第一章论 传染病(communi cabl e d i seases)是指由病原微生物，如朊粒(prion)、病毒(viru s)、衣原体(c hlamydi a)、立克次体(ricketts i a)、支原体（mycoplasma)细菌(bacteria)真菌(fungus)、螺旋体(spi rochete)和寄生虫(parasite)，如原虫(protozoa)、蠕虫(helminth)、医学昆虫(medical insect)感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病(infectious diseases)是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。 传染病学是一门研究各种传染病在人体内外发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。重点研究各种传染病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法，同时兼顾流行病学和预防措施的研究，做到防治结合。 传染病学与其他学科有密切联系，其基础学科和相关学科包括病原生物学、分子生物学、免疫学、人体寄生虫学、流行病学、病理学、药理学和诊断学等。掌握这些学科的基本知识、基本理论和基本技能对学好传染病学起着非常重要的作用。 在人类历史长河中，传染病不仅威胁着人类的健康和生命，而且影响着人类文明的进程，甚至改写过人类历史。人类在与传染病较量过程中，取得了许多重大战果，19世纪以来，病原微生物的不断发现及其分子生物学的兴起，推动了生命科学乃至整个医学的发展；疫苗的研究诞生了感染免疫学，奠定了免疫学的理论基础，已用来研究各种疾病的发生机制及防治手段；抗生素的发现和应用被誉为20世纪最伟大的医学成就；“Koch法则“明确了传染病与病原微生物之间的因果关系，建立了病原学理论，已被广泛应用到其他许多疾病的研究，奠定了现代医学发展的基石。 正是由于上述辉煌战果，加上社会文明的推进和物质生活水平的提高，人类逐渐在与传染病的斗争中占了上风。20世纪70年代西方医学界一度认为，传染病正在消亡。然而，1981年的艾滋病、2003年的传染性非典型肺炎、2012年的中东呼吸综合征、2013年的人感染H7N9禽流感、2014年的埃博拉出血热等新的传染病相继出现，不断给人类敲响警钟；与此同时，登革热、结核病、症疾及性传播疾病等老传染病再度肆虐，严重影响世界经济发展和社会和谐。20世纪90年代国际上提出了“eme1一ging infectiou s diseases(EID)"的概念，起初被我国学者翻译为“新发传染病”，此后随着人们对感染性疾病认识的不断深入，该定义得到了修订，“新发传染病”逐渐演变为“新发感染病”，不仅包括由新种或新型病原微生物引起的新发现的感染病，而且包括近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的再发的老感染病(re-emerging infectious diseases, REID)。新传染病的出现，老传染病的复燃，病原体对抗菌药物耐药性的增加，构成了对人类健康的巨大威胁。目前，世界卫生组织(Worlcl Heal th Organization, WHO)及各国政府均高度重视传染病防控工作，不断推出全球性的疾病诊断和指南，并使得传染病研究工作更容易得到跨地区、跨部门、跨领域的合作，研究成果也能更快地得到全球分享。 新中国成立后，在“预防为主、防治结合”的卫生方针指引下，卫生条件明显改善，医药水平大幅提高，围生期保健工作不断加强，免疫接种覆盖率逐年提高，天花得到消灭，脊简灰质炎已接近被消灭，许多传染病如乙型脑炎、白喉、百日咳和新生儿破伤风等的发病率也明显下降。但是有些传染病如病毒性肝炎、出血热、狂犬病、结核病和感染性腹泻等仍然广泛存在；新发感染病包括变异病原体感染多次出现流行，如传染性非典型肺炎及甲型H1Nl流感的肆虐，国外流行的传染病亦有可能传入我国；烈性传染病还有可能成为生物恐怖的主要工具。因此，对传染病的防治研究仍需加强。传染病研究一直是国家重大科研项目和药物开发的重点领域，是当前国家重大科技需求。 2第一章总论 祖国医学对传染病的防治有丰富的经验，深入发掘和发展祖国医学研究将对中西结合防治传染病发挥重要作用。 第一节感染与免疫—、感染的概念 感染（l可ection)是病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程。引起感染的病原体有500种以上，可来自宿主体外，也可来自宿主体内（包括在黏膜腔内移行移位或潜伏在组织器官）。来自宿主体外病原体引起的感染称为传染，传染主要指病原体通过一定方式从一个宿主个体到另一个宿主个体的感染。构成传染和感染过程必须具备三个因素，即病原体、人体和它们所处的环境，三者之间此消彼长。在漫长的生物进化过程中，病原体与宿主形成了相互依存、相互斗争的关系。有些微生物、寄生虫与人体宿主之间达到了互相适应、互不损害对方的共生状态(commensalism)，如肠道中的大肠埃希菌和某些真菌。但是，这种平衡是相对的，当某些因素导致宿主的免疫功能受损（如应用大剂量皮质激素或抗肿瘤药物、放射治疗及艾滋病等），或大量应用抗菌药物引起的菌群失调症(clysbacterios i s)，或机械损伤使寄生物离开其固有的寄生部位而到达其他寄生部位（如大肠埃希菌进入泌尿道或呼吸道），平衡就不复存在而引起宿主损伤，这种情况称为机会性感染(opportunisti c infec tion)。这些共生菌在特定条件下可以成为致病菌，称为条件致病菌(cond山onal pathogen)。在病原体与宿主的相互斗争过程中，宿主逐步形成了特异的免疫防御机制。 20世纪70年代以来，相继出现一些新的病原体，如人免疫缺陷病毒(HIV)、新型冠状病毒、H7N9禽流感病毒、新型布尼亚病毒等，分别引起艾滋病、传染性非典型肺炎、中东呼吸综合征、人感染H7N9禽流感、发热伴血小板减少综合征等新发感染病；一些已经被控制的传染病，如性病、登革热、结核病等，由千种种原因又在局部地区流行。广谱抗生素的滥用诱发葡萄球菌、部分肠杆菌科细菌等病原菌发生耐药基因突变，引起难治性耐药菌株感染。 临床上可碰到多种形式的感染情况。人体初次被某种病原体感染称为首发感染(pri mary infec tion)。有些传染病很少出现再次感染，如麻疹、水疫、流行性腮腺炎等。人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染(re-infection)，较常见千疤疾、血吸虫病和钩虫病等。人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染(co-in fect i on)，这种情况临床上较为少见。人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为蜇叠感染(super infection)，这种情况临床上较为多见，如慢性乙型肝炎病毒感染重叠戊型肝炎病毒感染。在重叠感染中，发生千原发感染后的其他病原体感染称为继发性感染(seconda1"f infec tion)，如病毒性肝炎继发细菌、真菌感染。此外，住院患者在医院内获得的感染称为医院获得性感染(h ospit al acq uired infections, HAis)，即医院感染(nosocomial infection, NI)，这类感染的来源不同，有医院内通过患者或医护人员直接或间接传播引起的交叉感染(cross infection)、患者自己体内正常菌群引发的自身感染或内源性感染(endogenous infec ti on)以及诊疗过程中或因医疗器械消毒不严而造成的医源性感染(i atrogenic infection)等。医院感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得但在出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染，后者称为社区获得性感染(community acq uired infection)，指的是在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期而在入院后平均潜伏期内发病的感染。 二、感染过程的表现 病原体通过各种途径进入人体后就开始了感染的过程。在一定的环境条件影响下，根据入体防御功能的强弱和病原体数量及毒力的强弱，感染过程可以出现五种不同的结局，即感染谱(i nfec tiono,. spect1c1m)。这些表现可以移行或转化，呈现动态变化。 （－）病原体被清除 病原体被清除(elimin ation of pathogen)是通过以下两种机制来实现的。病原体进入人体后，首先可被机体非特异性防御能力所清除，这种防御能力有皮肤和黏膜的屏障作用、胃酸的杀菌作用、正常体液的溶菌作用、组织内细胞的吞噬作用等。这些综合性的能力就是所谓人体的非特异性免疫，是人类在长期进化过程中，不断与病原生物斗争而逐渐形成的，并可遗传给后代。同时，亦可由事先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质（特异性免疫球蛋白与细胞因子）将相应的病原体清除。 （二）隐性感染 隐性感染(covert画ection)又称亚临床感染(sub-clinical infection)，是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。在大多数病毒性传染病中（如脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎），隐性感染是最常见的表现，其数量常远远超过显性感染(10倍以上）。隐性感染过程结束以后，大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带状态，病原体持续存在于体内，成为无症状携带者(asymptomatic carrier)，如伤寒沙门菌、志贺菌和乙型肝炎病毒感染等。隐性感染在传染病流行期间，对防止流行的扩散有积极意义，因为隐性感染者的增多，人群对某一种传染病的易感性就降低，该种传染病的发病率就下降。但另—方面，隐性感染者也可能处千病原携带状态，在传染病流行期间成为重要的传染源。 （三）显性感染 显性感染(overt infection)又称临床感染(clinical infect ion)，是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。在大多数传染病中，显性感染只占全部受感染者的小部分，好比海上冰山露出水面的一个小尖峰。但在少数传染病中，如麻疹、水痉等，大多数感染者表现为显性感染。在同一种传染病，由于病原体致病力与人体抗病能力的差异，显性过程又可呈现轻、重型，与急、慢性等各种类型。有些传染病在显性感染过程结束后，病原体可被清除，感染者可获得较为稳固的免疫力，如麻疹、甲型肝炎和伤寒等，不易再受感染。但另有一些传染病病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而发病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。小部分显性感染者亦可成为慢性病原携带者。 （四）病原携带状态 病原携带状态(carri er state)是指病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位，或侵入较远的脏器继续生长、繁殖，而人体不出现任何的疾病状态，但能携带并排除病原体，成为传染病流行的传染源。这是在传染过程中人体防御能力与病原体处于相持状态的表现。按病原体的种类不同，病原携带者可分为带病毒者、带菌者或带虫者等C按其发生和持续时间的长短可分为潜伏期携带者、恢复期携带者或慢性携带者。一般而言，若其携带病原体的持续时间短于3个月，称为急性携带者；若长于3个月，则称为慢性携带者。对乙型肝炎病毒感染，超过6个月才算慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即无明显临床症状而携带病原体，因而，在许多传染病中，如伤寒、细菌性痢疾、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等，成为重要的传染源。但并非所有传染病都有慢性病原携带者，如恙虫病、甲型病毒性肝炎、登革热和流行性感冒等，慢性病原携带者极为罕见。 （五）潜伏性感染 潜伏性感染(latent i啦ction)又称潜在性感染。病原体感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。常见的潜伏性感染有单纯疤疹病毒、水瘦病毒、疤原虫和结核分枝杆菌等感染。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。 除病原体被清除以外，另外四种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，但一旦出现，则容易识别。而且，上述感染的五种表现形＼配fii式不是一成不变的，在一定条件下可相互转变，同一种疾病的不同阶段可以有不同的表现形式。 三、感染过程中病原体的作用 病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力(pathogenicity)和机体的免疫功能这两方面因素。致病能力包括以下几方面：侵袭力(in vasive n ess)是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。有些病原体可直接侵入人体，如钩端螺旋体、钩虫丝状蚴和血吸虫尾蚴等。有些病原体则需经消化道或呼吸道进入人体，先黏附于肠或支气管黏膜表面，再进一步侵入组织细胞，产生毒素，引起病变，如志贺菌、结核分枝杆菌等。病毒性病原体常通过与细胞表面的受体结合再进入细胞内。有些细菌的表面成分（如伤寒沙门菌的V}抗原）有抑制吞噬作用的能力而促进病原体的扩散。引起腹泻的大肠埃希菌能表达受体和小肠细胞结合，称为定植因子(colonization fact01)。有些病原体的侵袭力较弱，需经伤口进入人体，如破伤风杆菌、狂犬病病毒等。 （二）毒力 毒力(virulen ce)包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素(exotoxin)与内毒素(endotoxin)。前者以白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌为代表。后者以伤寒沙门菌、志贺菌为代表。外毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内而起作用。内毒素则通过激活单核－吞噬细胞、释放细胞因子而起作用。其他毒力因子有：穿透能力（钩虫丝状蚴）、侵袭能力（志贺菌）、溶组织能力（溶组织内阿米巴）等。许多细菌都能分泌抑制其他细菌生长的细菌素(bac leriocin)以利于本身生长、繁殖。 （三）数量 在同一种传染病中，入侵病原体的数量(qu a n ti ty)一般与致病能力成正比。然而，在不同的传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异，如伤寒需要10万个菌体，而细菌性痢疾仅为10个菌体。 （四）变异性(variab小ty) 病原体可因环境、药物或遗传等因素而发生变异。一般来说，在人工培养多次传代的环境下，可使病原体的致病力减弱，如用于结核病预防的卡介苗(Bac i llus Calmette Guerin, BCG)；在宿主之间反复传播可使致病力增强，如肺鼠疫(pneumon ic plague)。病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感冒病毒、丙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒等。 四、感染过程中免疫应答的作用 机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应两大类。保护性免疫应答又分为非特异性免疫(nonspec ifi c imm u nity)应答和特异性免疫(spec i fic i mmun i ty)应答两类，都有可能引起机体保护和病理损伤。变态反应都是特异性免疫应答。 （一）非特异性免疫 非特异性免疫是机体对侵入病原体的一种清除机制。它不牵涉对抗原的识别和二次免疫应答的增强。 1天然屏障(natu ral barrier)包括外部屏障，即皮肤、黏膜及其分泌物，如溶菌酶、气管黏膜上的纤毛等；以及内部屏障，如血－脑屏障和胎盘屏障等。 2.吞噬作用(phagocytos i s)单核－吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞，肝、脾、淋巴结、骨髓中固有的吞噬细胞和各种粒细胞（尤其是中性粒细胞）。它们都具有非特异性吞噬功能，可清除机体内的病原体。 3体液因子(humeral facto rs)包括存在于体液中的补体、溶菌酶(lysozyme汃纤连蛋白(fibronectin汃各种细胞因子(cytokines)和细胞激素样肤类物质等。细胞因子主要是由单核－吞噬细胞(mononucle釭phagocyte)和淋巴细胞被激活后释放的一类有生物活性的肤类物质。这些体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。与非特异性免疫应答有关的细胞因子有白细胞介素(interle uki n)、Q－肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-ex, TNF飞）、丫－干扰素(inte1feron--y, IFN--y)、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)等。 （二）特异性免疫 特异性免疫是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。由于不同病原体所具有的抗原绝大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种病原体。感染后免疫都是特异性免疫，而且是主动免疫，通过细胞免疫(cell-mediated immunity)和体液免疫(humoral immunity)的相互作用而产生免疫应答，分别由T淋巴细胞与B淋巴细胞介导。 1细胞免疫致敏T细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性淋巴因子来杀伤病原体及其所寄生的细胞。对细胞内寄生病原体的清除作用，细胞免疫起重要作用。T细胞还具有调节体液免疫的功能。 2.体液免疫致敏B细胞受抗原刺激后，即转化为浆细胞并产生能与相应抗原结合的抗体，即免疫球蛋白(immunoglobulin, lg)。不同的抗原可诱发不同的免疫应答，因而抗体又可分为抗毒素、抗菌性抗体、中和抗体及调理素(opsonin)等，可促进细胞吞噬功能、清除病原体。抗体主要作用千细胞外的微生物。在化学结构上lg可分为5类，即IgG、IgA、IgM、JgD和IgE，各具不同功能。在感染过程中IgM首先出现，但持续时间不长，是近期感染的标志。lgG随后出现，并持续较长时期。IgA主要是呼吸道和消化道黏膜上的局部抗体。IgE则主要作用千入侵的原虫和蠕虫。 （李兰娟） 第二节传染病的发病机制 —、传染病的发生与发展 传染病的发生与发展都有一个共同的特征，就是疾病发展的阶段性。发病机制中的阶段性与临床表现的阶段性大多数是互相吻合的，但有时并不完全一致，例如，在伤寒第一次菌血症时还未出现症状，第4周体温下降时肠壁溃疡尚未完全愈合。 (—)入侵部位 病原体的入侵部位(position of inv as i on)与发病机制有密切关系，入侵部位适当，病原体才能定植、生长、繁殖及引起病变。如志贺菌和雀乱弧菌都必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感染，才能引起病变。 （二）机体内定位 病原体入侵并定植后，可在入侵部位直接引起病变，如恙虫病的焦痐；也可在入侵部位繁殖，分泌毒素，在远离入侵部位引起病变，如白喉和破伤风；也可进入血液循环，再定位于某一脏器（靶器官）引起该器官的病变，如流行性脑脊髓膜炎和病毒性肝炎；还可经过一系列的生活史阶段，最后在某脏器中定居，如蠕虫病。各种病原体的机体内定位(location in the body)不同，各种传染病都有其各自的特殊规律性。 （三）排出途径 各种传染病都有其病原体排出途径(ro ut e of exclu sio n)，是患者、病原携带者和隐性感染者有传染性的重要因素。有些病原体的排出途径是单一的，如志贺菌只通过粪便排出；有些病原体可有多种排出途径，如脊髓灰质炎病毒既可通过粪便排出又可通过飞沫排出；有些病原体则存在于血液中，当虫媒叮咬或输血时才离开人体（如疤原虫）。病原体排出体外的持续时间有长有短，因而，不同传染病组织损伤及功能受损是疾病发生的基础。在传染病中，导致组织损伤的发生方式有下列三种：(—)直接损伤(direct damage)病原体借助其机械运动及所分泌的酶可直接破坏组织（如溶组织内阿米巴滋养体），或通过细胞病变而使细胞溶解（如脊髓灰质炎病毒），或通过诱发炎症过程而引起组织坏死（如鼠疫）。（二）毒素作用(action of the toxin)有些病原体能分泌毒力很强的外毒素，可选择性损害靶器官（如肉毒杆菌的神经毒素）或引起功能紊乱（如霍乱肠毒素）。革兰阴性杆菌裂解后产生的内毒素则可激活单核－吞噬细胞分泌TNF-a和其他细胞因子，导致发热、休克及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)等现象。 （三）免疫机制(immunity mechanism) 许多传染病的发病机制与免疫应答有关。有些传染病能抑制细胞免疫（如麻疹）或直接破坏T细胞（如艾滋病），更多的病原体则通过变态反应而导致组织损伤，其中，以III型（免疫复合物）反应（如肾综合征出血热）及W型（细胞介导）反应（如结核病及血吸虫病）最为常见。 三、重要的病理生理变化 (—)发热 发热(pyrexia)常见千传染病，但并非传染病所特有。外源性致热原（病原体及其产物、免疫复合物、异性蛋白、大分子化合物或药物等）进入人体后，激活单核－吞噬细胞、内皮细胞和B淋巴细胞等，使后者释放内源性致热原，如白细胞介素－1(interleukin-I, IL-1)、TNF、IL-6和干扰素(IFN)等。内源性致热原通过血液循环刺激体温调节中枢，释放前列腺素E2(PGE2)。后者把恒温点调高，使产热超过散热而引起体温上升。 （二）急性期改变感染、创伤、炎症等过程所引起的一系列急性期机体应答称为急性期改变。它出现千感染发生后几小时至几天。主要的改变如下：1.蛋白代谢肝脏合成一系列急性期蛋白，其中C反应蛋白是急性感染的重要标志。红细胞沉降率加快也是血浆内急性期蛋白浓度增高的结果。由于糖原异生作用加速，能量消耗，肌肉蛋白分解增多，进食减少等均可导致负氮平衡与消瘦。 2.糖代谢葡萄糖生成加速，导致血糖升高，糖耐量短暂下降，这与糖原异生作用加速及内分泌影响有关。在新生儿及营养不良的想者，或肝衰竭患者，糖原异生作用也可下降导致血糖下降。 3.水电解质代谢急性感染时，氯化钠因出汗、呕吐或腹泻而丢失，加上抗利尿素分泌增加、尿最减少、水分游留而导致低钠血症，至恢复期才出现利尿。由千钾的摄入减少和排出增加而导致钾的负平衡。吞噬细胞被激活后释出的介质则导致铁和锌由血浆进入单核－吞噬细胞系统，故持续感染可导致贫血。由千铜蓝蛋白分泌增多可导致高铜血症。 4内分泌改变在急性感染早期，随着发热开始，由促肾上腺皮质激素(ad re no-corti co-tropi c-h ormone, ACTH)所介导的糖皮质激素和类固醇在血中浓度升高，其中糖皮质激素水平可高达正常的5倍。但在败血症并发肾上腺出血时则可导致糖皮质激素分泌不足或停止。酪固酮分泌增加可导致氯和钠的涨留。中枢神经系统感染引起的抗利尿激素分泌增加可导致水分渚留。在急性感染早期，胰高血糖素和胰岛素的分泌有所增加，血中甲状腺素水平在感染早期因消耗增多而下降，后期随着垂体反应刺激甲状腺素分泌而升高。 （李兰娟） 第一章总论 传染病的流行过程就是传染病在入群中发生、发展和转归的过程。流行过程的发生需要有三个基本条件，包括传染源、传播途径和人群易感性。这三个环节必须同时存在，若切断任何一个环节，流行即告终止。流行过程本身又受自然因素、社会因素和个人行为因素的影响。 —、流行过程的基本条件 （一）传染源传染源(source of infection)是指体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排出体外的人和动物。传染源包括下列四个方面：1患者是大多数传染病重要的传染源。不同病期的患者其传染强度可有不同，一般情况下，以发病早期的传染性最大。慢性感染患者可长期排出病原体，可成为长期传染源。2隐性感染者在某些传染病中，如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，隐性感染者在病原体被清除前是重要的传染源。3病原携带者慢性病原携带者无明显临床症状而长期排出病原体，在某些传染病中，如伤寒、细菌性痢疾等，有重要的流行病学意义。 4.受感染的动物以啃齿动物最为常见，其次是家畜、家禽。这些以动物为传染源传播的疾病，称为动物源性传染病。有些动物本身发病，如鼠疫、狂犬病、布鲁菌病等；有些动物不发病，表现为病原携带状态，如地方性斑疹伤寒、恙虫病、流行性乙型脑炎等。以野生动物为传染源传播的疾病，称为自然疫源型传染病，如鼠疫、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、森林脑炎等。由于动物传染源受地理、气候等自然因素的影响较大，动物源性传染病常存在于一些特定的地区，并具有严格的季节性。 （二）传播途径病原体离开传染源到达另一个易感者的途径称为传播途径(route of transmission)，同一种传染病可以有多种传播途径。1呼吸道传播病原体存在千空气中的飞沫或气溶胶(aerosol sta te)中，易感者吸入时获得感染，如麻疹、白喉、结核病、禽流感和严重急性呼吸综合征等。 2.消化道传播病原体污染食物、水源或食具，易感者于进食时获得感染，如伤寒、细菌性痢疾和霍乱等。 3接触传播易感者与被病原体污染的水或土壤接触时获得感染，如钩端螺旋体病、血吸虫病和钩虫病等。伤口被污染，有可能患破伤风。日常生活的密切接触也有可能获得感染，如麻疹、白喉、流行性感冒等。不洁性接触（包括同性恋、多个性伴侣的异性恋及商业性行为）可传播HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌等。 4.虫媒传播被病原体感染的吸血节肢动物，如按蚊、人乱、鼠圣、白蛉、硬蟀和恙蜡等，于叮咬时把病原体传给易感者，可分别引起疤疾、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、黑热病、莱姆病和恙虫病等。根据节肢动物的生活习性，往往有严格的季节性，有些病例还与感染者的职业及地区相关。 上述途径传播统称为水平传播(horizontal transmission)，母婴传播属于垂直传播(vertical transmissio n)。婴儿出生前已从母亲或父亲获得的感染称为先天性感染(congenital infecti on)，如梅毒、弓形虫病。（三）人群易感性对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者(suscep tibl e person)，易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性(susceptib山ty of the popu lation)。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。某些病后免疫力很巩固的传染病（如麻疹、水症、乙型脑炎），经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升至一定水平时，才会发生另一次流行。这种现象称为传染病流行的周期性(period ic ity)。在普遍推行人工主动免疫的情况下，可把某种传染病的易感者水平始终保持很低，从而阻止其流行周期性的发生。 二、影响流行过程的因素 (—)自然因素 自然环境中的各种因素，包括地理、气象和生态等，对传染病流行过程的发生和发展都有重要影响。寄生虫病和由虫媒传播的传染病对自然条件的依赖性尤为明显。传染病的地区性和季节性与自然因素(natural fac tors)有密切关系，如我国北方有黑热病地方性流行区，南方有血吸虫病地方性流行区，症疾、乙型脑炎的夏秋季发病率较高等都与自然因素有关。自然因素可直接影响病原体在外环境中的生存能力，如钩虫病少见于干旱地区。自然因素也可通过降低机体的非特异性免疫力而促进流行过程的发展，如寒冷可减弱呼吸道抵抗力，炎热可减少胃酸的分泌等。某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造了良好条件，如鼠疫、恙虫病和钩端螺旋体病等，人类进入这些地区时亦可受感染，称为自然疫源型传染病或人兽共患病(zoonosis)。 （二）社会因素 社会因素(social factors)包括社会制度、经济状况、生活条件和文化水平等，对传染病流行过程有重大影响。新中国成立后，社会制度使人民生活、文化水平不断提高，施行计划免疫，已使许多传染病的发病率明显下降或接近被消灭。由于改革开放、市场化经济政策的实施，在国民经济日益提高的同时，因人口流动、生活方式、饮食习惯的改变和环境污染等，有可能使某些传染病的发病率升高，如结核病、艾滋病、并殖吸虫病和症疾等。这应引起我们的重视。 （三）个人行为因素 人类自身不文明、不科学的行为和生活习惯，也有可能造成传染病的发生与传播，这些行为和习惯往往体现在旅游、打猎、集会、日常生活、豢养宠物等过程中。因此，个人旅游应有的防病准备、公共场合的卫生防范、居家卫生措施、自身健康教育均显示其重要性。 （李兰娟） 第四节传染病的特征—、基本特征 传染病与其他疾病的主要区别在于其具有下列四个基本特征：(—)病原体每种传染病都是由特异性病原体(path ogen)引起的。病原体可以是微生物或寄生虫。近年还证实一种不同于微生物和寄生虫，缺乏核酸结构的具有感染性的变异蛋白质，称为朊粒，是入类几种中枢神经系统退行性疾病一克－雅病(Creutzfeldt-J a k ob disease, CJD)、库鲁病及变异性克－雅病(va ri an t Creutzfeldt-Jakob disease, VCJD)即人类疯牛病等的病原。历史上许多传染病都是先认识其临床和流行病学特征，然后才认识其病原体。随着研究水平的不断提高和深入，对各种传染病病原体的认识也逐渐加深。特定病原体的检出在确定传染病的诊断和流行中有着重大意义。由于新技术的应用，有彸如，／可能发现新的传染病病原体。 第—章总论 （二）传染性 传染性(infectivity)是传染病与其他感染性疾病的主要区别。例如，耳源性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎，但前者无传染性，无须隔离，后者则有传染性，必须隔离。传染性意味着病原体能通过某种途径感染他人。传染病患者有传染性的时期称为传染期。它在每一种传染病中都相对固定，可作为隔离患者的依据之一。 （三）流行病学特征 传染病的流行过程在自然和社会因素的影响下，表现出各种流行病学特征(epidemiologic feature):1.流行性可分为散发、暴发、流行和大流行。散发(sporadi c occurrence)是指某传染病在某地的常年发病情况处千常年一般发病率水平，可能是由于人群对某病的免疫水平较高，或某病的隐性感染率较高，或某病不容易传播等。暴发(outbreak)是指在某一局部地区或集体单位中，短期内突然出现许多同一疾病的患者，大多是同一传染源或同一传播途径，如食物中毒、流行性感冒等。当某病发病率显著超过该病常年发病率水平或为散发发病率的数倍时称为流行(epidemic)。当某病在一定时间内迅速传播，波及全国各地，甚至超出国界或洲境时称为大流行(pandemic)或称世界性流行，如2003年的传染性非典型肺炎大流行、2009年的甲型HlNI流感大流行。 2.季节性不少传染病的发病率每年都有一定的季节性升高，主要原因为气温的高低和昆虫媒介的有无。如呼吸道传染病常发生在寒冷的冬、春季节，肠道传染病及虫媒传染病好发千炎热的夏、秋季节。 3地方性有些传染病或寄生虫病由于中间宿主的存在、地理条件、气温条件、人民生活习惯等原因，常局限在一定的地理范围内发生，如恙虫病、疤疾、血吸虫病、丝虫病、黑热病等。主要以野生动物为传染源的自然疫源性疾病也属千地方性传染病。 4.外来性指在国内或地区内原来不存在，而从国外或外地通过外来人口或物品传入的传染病，如霍乱。 （四）感染后免疫 感染后免疫(postinfection immunity)指免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。通过血清中特异性抗体的检测可知其是否具有免疫力。感染后获得的免疫力和疫苗接种一样都属千主动免疫。通过注射或从母体获得抗体的免疫力都属千被动免疫。感染后免疫力的持续时间在不同传染病中有很大差异。有些传染病，如麻疹、脊韵灰质炎和乙型脑炎等，感染后免疫力持续时间较长，甚至保持终生；但有些传染病则感染后免疫力持续时间较短，如流行性感冒、细菌性痢疾和阿米巴病等。在临床上，感染后免疫如果持续时间较短，可出现下列现象：1再感染指同一传染病在痊愈后，经过长短不等间隙再度感染，如感冒、细菌性痢疾。2重复感染指疾病尚在进行过程中，同一种病原体再度侵袭而又感染，此在蠕虫病（如血吸虫病、并殖吸虫病、丝虫病）中较为常见，是发展为重症的主要原因，因其感染后通常不产生保护性免疫。 二、临床特点 （一）病程发展的阶段性 急性传染病的发生、发展和转归，通常分为以下四个阶段：1.潜伏期(incubation period)从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。每一个传染病的潜伏期都有一个范围（最短、最长），并呈常态分布，是检疫工作观察、留验接触者的重要依据。潜伏期相当千病原体在体内定位、繁殖和转移、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程，其长短不一，随病原体的种类、数量、毒力与人体免疫力的强弱而定，短的仅数小时（如细菌性食物中毒），大多数在数天内（如白喉、猩红热、细菌性痢疾等），有的可延至数月（如狂犬病）甚或数年以上（如麻风、艾滋病）。潜伏期的长短通常与病原体的感染址成反比。如果主要由毒素引起病理生理改变，则与毒素产生和播散所需时间有关。如细菌性食物中毒，毒素在食物中已预先存在，则潜伏期可短至数十分钟。狂犬病的潜伏期取决千狂犬病毒进入人体的部位（伤口），离中枢神经系统越近则潜伏期越短。在蠕虫病，由于幼虫的移行，在潜伏期即可出现症状，因此潜伏期的计算应自病原体入侵人体至虫卵或幼虫出现为止这一阶段，通常较细菌性疾病的潜伏期要长得多（大多数在数月以上），如血吸虫病、丝虫病、并殖吸虫病等。潜伏期短的传染病，流行时往往呈暴发。有些传染病在潜伏期末已具传染性。 2.前驱期(prodromal period)从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期。在前驱期中的临床表现通常是非特异性的，如头痛、发热、疲乏、食欲下降和肌肉酸痛等，与病原体繁殖产生的毒性物质有关，为许多传染病所共有，一般持续l~3天。前驱期已具有传染性。起病急骤者，可无前驱期。 3症状明显期(period of apparent manifestation)急性传染病患者度过前驱期后，某些传染病，如麻疹、水疫患者往往转入症状明显期。在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分的表现，如具有特征性的皮疹、黄疽、肝脾肿大和脑膜刺激征等。然而，在某些传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者可随即进入恢复期，临床上称为顿挫型(abortive type)，仅少部分患者进入症状明显期。 4恢复期(convalescent period)当机体的免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程基本终止患者的症状及体征基本消失，临床上称为恢复期。在此期间，体内可能还有残余病理改变（如伤寒）或生化改变（如病毒性肝炎），病原体尚未能被完全清除（如霍乱、痢疾），但食欲和体力均逐渐恢复，血清中的抗体效价亦逐渐上升至最高水平。 有些传染病患者在病程中可出现再燃(recrudescence)或复发(relapse)。再燃是指当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发是指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。再燃和复发可见千伤寒、症疾和细菌性痢疾等传染病。 有些传染病在恢复期结束后，某些器官的功能长期未能恢复正常，留下后遗症(sequela)，后遗症多见千以中枢神经系统病变为主的传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎和流行性脑脊髓膜炎等。另一些传染病则由千变态反应，出现免疫性疾病，如猩红热后的急性肾小球肾炎。 （二）常见的症状与体征 1.发热(pyrexia, fever)大多数传染病都可引起发热，如流行性感冒、恙虫病、结核病和症疾等。 (1)发热程度：临床上可在口腔舌下、腋下或直肠探测体温。其中，口腔和直肠需探测3分钟，腋下需探测10分钟。以口腔温度为标准，发热的程度可分为：CD低热：体温为37.5-38宅；＠中度发热：体温为38~39t;＠高热：体温为＞39~41t;＠超高热：体温41°C以上。 (2)传染病的发热过程：可分为以下三个阶段。 l)体温上升期(effe1-vescence)：是指患者在病程中体温上升的时期。若体溫逐渐升高，患者可出现畏寒，可见于伤寒、细菌性痢疾等；若体温急剧上升并超过39°C，则常伴寒战，可见于症疾、登革热等。 (3)热型及其意义：热型是传染病的重要特征之一，具有鉴别诊断意义。较常见的有以下五种热型：l)稽留热(sustained fever)：体温升高超过39陀且24小时内相差不超过1°C，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。 2.发疹(eruption)许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病(eruptive communicable diseases)。发疹时可出现皮疹(rash)，分为外疹(exanthema)和内疹(enanthema，黏膜疹）两大类。出疹时间、部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。如水痉、风疹多千病程的第1天出皮疹，猩红热多于第2天，麻疹多于第3天，斑疹伤寒多千第5天，伤寒多千第6天等。水瘦的皮疹主要分布千躯干；麻疹的皮疹先出现于耳后、面部，然后向躯干、四肢蔓延，同时有黏膜疹（科氏斑，Koplik's spot)。 皮疹的形态可分为四大类： 3毒血症状(toxemic symptoms)病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏，全身不适，厌食，头痛，肌肉、关节和骨骼疼痛等。严重者可有意识障碍、澹妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等表现，有时还可引起肝、肾损害，表现为肝、肾功能的改变。 4单核吞噬细胞系统反应(reaction of mononuclear phagocyte system)在病原体及其代谢产物的作用下，单核－吞噬细胞系统可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝、脾和淋巴结肿大。 （三）临床类型(clinical form) 根据传染病临床过程的长短可分为急性(acute汃亚急性(subacute)和慢性(chronic)型；按病情轻重可分为轻型(mild form)、典型(typical form，也称中型或普通型）、重型(severe form)和暴发型(fulminant form)。 （李兰娟） 第五节传染病的诊断 早期明确传染病的诊断有利于患者的隔离和治疗。传染病的诊断要综合分析下列三个方面的全面而准确的临床资料来源千详尽的病史询间和细致的体格检查。发病的诱因和起病的方式对传染病的诊断有重要参考价值，必须加以注意。热型及伴随症状，如腹泻、头痛和黄疽等都要从鉴别诊断的角度来加以描述。进行体格检查时不要忽略有重要诊断意义的体征，如麻疹的口腔黏膜斑，百日咳的痉挛性咳嗽，白喉的假膜，伤寒的玫瑰疹，脊简灰质炎的肢体弛缓性瘫痪，霍乱的无痛性腹泻、米泪水样粪便，破伤风的严重肌强直、张口困难、牙关紧闭、角弓反张和苦笑面容等。 二、流行病学资料 流行病学资料在传染病的诊断中占重要地位。包括：心传染病的地区分布：有些传染病局限在一定的地区范围，如黑热病、血吸虫病，有些传染病可由一些特定的动物为传染源和传播媒介，在一定条件下才传给人或家畜；＠传染病的时间分布：不少传染病的发生有较强的季节性和周期性，如流行性乙型脑炎好发于夏、秋季；＠传染病的人群分布：许多传染病的发生与年龄、性别、职业有密切关系，如百日咳和猩红热多发千l~5岁儿童，林业工人易被婢叮咬而感染虫媒传播传染病（如森林脑炎、莱姆病等）。此外，了解传染病的接触史、预防接种史，也有助千建立诊断。 三、实验室及其他检查资料 实验室检查对传染病的诊断具有特殊的意义，因为病原体的检出或被分离培养可直接确定诊断，而免疫学检查亦可提供重要根据。对许多传染病来说，一般实验室检查(ordi nru"f laboratory examinat i on)对早期诊断也有很大帮助。 (—)—般实验室检查 血液常规检查中以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见千化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显甚至减少，例如布鲁菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等，但肾综合征出血热、流行性乙型脑炎患者的白细胞总数往往增加。原虫感染时患者的白细胞总数也常减少，如疤疾、黑热病等。中性粒细胞百分率常随白细胞总数的增减而增减，但在某些传染病中却有所不同，如肾综合征出血热患者在白细胞总数增加的同时，可见中性粒细胞百分率的减少而淋巴细胞百分率增加，并有异型淋巴细胞出现。如发现中性粒细胞百分率增加甚至出现幼稚细胞而白细胞总数不高，常提示严重感染。传染性单核细胞增多症患者的淋巴细胞增多并有异型淋巴细胞出现。蠕虫感染患者的嗜酸性粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫和并殖吸虫感染等。嗜酸性粒细胞减少则常见千伤寒、流行性脑脊韵膜炎等患者。 尿常规检查有助千钩端螺旋体病和肾综合征出血热的诊断，患者尿内常有蛋白、白细胞、红细胞，肾综合征出血热患者的尿内有时还可见到膜状物。粪便常规检查有助于肠道细菌与原虫感染的诊断，如黏液脓血便常出现在细菌性痢疾患者，果浆样便可见于肠阿米巴病患者。 血液生化检查有助千病毒性肝炎、肾综合征出血热等的诊断。（二）病原学检查(etiologic examination)根据病原体的大小和在体内的分布可做相应的检查。1.直接检查病原体许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断，如从血液或骨髓涂片中检出症原虫、利什曼原虫、微丝蚴及回归热螺旋体等；从粪便涂片中检出各种寄生虫卵及阿米巴原虫等；从脑脊液离心沉淀的墨汁涂片中检出新型隐球菌等。可用肉眼观察粪便中的绛虫节片和从粪便孵出的血吸虫毛蚴等。病毒性传染病难以直接检出病原体，但在皮肤病灶中检到多核巨细胞及核内包涵体时，可作为水煜带状疤疹病毒感染的辅助诊断。 2分离培养病原体细菌、螺旋体和真菌通常可用人工培养基分离培养，如伤寒沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、钩端螺旋体和新型隐球菌等。立克次体则需经动物接种或细胞培养才能分离出来，如斑疹伤寒、恙虫病等。病毒分离一般需用细胞培养，如登革热、脊髓灰质炎等。用以分离病原体的检材可采用血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓和皮疹吸出液等。标本的采集应注意无菌操作，尽屈于病程的早期阶段及抗病原体药物应用之前进行，尽可能采集病变部位明显的材料，例如细菌性痢疾患者取其有脓血或黏液的粪便，肺结核患者取其干酪样疲液等。怀疑败血症时，应在体温上升过程中有明显畏寒、寒战时采血，以提高阳性检出率。疤原虫的最佳检测时间应在体溫的高峰期或稍后一点时间。与此同时，应注意标本的正确保存与运送，标本采集后要尽快送检，多数可以冷藏运送，要在标本送检单上注明标本来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。 3.检测特异性抗原病原体特异性抗原的检测可较快地提供病原体存在的证据，特别是在病原体分离培养不成功或病原体难以检测的情况下帮助诊断，如乙型肝炎病毒抗原的检出即可提供明确诊断依据，其诊断意义往往较抗体检测更为可靠。常用于检测血清或体液中特异性抗原的免疫学检查方法有凝集试验(agglutination test)、酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)、酶免疫测定(enzyme immuno assay, EIA)、荧光抗体技术(fluorescent antibody technique, FAT)、放射免疫测定(radioimmunoassay, RIA)和流式细胞检测(flow cytometi-y, FCM)等。 4.检测特异性核酸可用分子生物学(molecular biology)检测方法，如用放射性核素或生物素标记的探针做DNA印迹法(Southern bl o t)或RNA印迹法(North ern blot)，或用聚合酶链反应(polymerase chain reac tion, PCR)或反转录－聚合酶链反应(reverse transcriptase-polymerase chain reaction, RT-PCR)检测病原体的核酸。必要时还可做原位聚合酶链反应(in-situ PCR)和基因芯片技术(gene chip technique)等检查。 （三）特异性抗体检测 特异性抗体检测(detection of specific antibody)又称血清学检查(serological test)。在传染病早期，特异性抗体在血清中往往尚未出现或滴度很低，而在恢复期或病程后期则抗体滴度有显著升高，故在急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上时有重要诊断意义。特异性lgM型抗体的检出有助于现存或近期感染的诊断，特异性IgG型抗体的检出还可以评价个人及群体的免疫状态。特异性抗体检测方法很多，其中酶标记技术具有特异性强、灵敏度高、操作简便、重复性好等优点，因此最为常用。蛋臼印迹法(Wes t ern blot, WB)的特异性和灵敏度都较高，较常用于艾滋病的确定性诊断。 （四）其他检查 其他检查包括支气管镜检查(bronchoscopy)、胃镜检查(gastroscopy)和结肠镜检查(colonoscopy)等内镜检查(endoscopy)，超声检查(ultrasonography)、磁共振成像(magneti c resonance imaging, MRI)、计算机断层扫描(computerized tomo伊·aphy, CT)和数字减影血管造影(digital sub tractio n angiography, DSA)等影像学检查，以及活体组织检查(biopsy)等。赏试验检测血清内毒素有助千革兰阴性菌感染的诊断。近年来，各种系统生物学技术包括基因组学(genomics)含表观遗传学(epigenomics汃转录组学(transcriptomics)、蛋白质组学(proteomics)、代谢组学(metabolomics)、生物芯片(biochip)技术、生物信息学(bioinfomiatics)技术，以及一些新发展的成像技术和手段已开始应用于传染病的研究工作，并使病原体检测进一步向高通址、自动化、标准化的方向发展。 （李兰娟） 第六节传染病的治疗—、治疗原则 治疗传染病的目的不仅在于促进患者康复，而且还在于控制传染源，防止进一步传播。要坚持综合治疗的原则，即治疗与护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则。 14第一章总论 二、治疗方法 （－）一般治疗及支持治疗 1.一般治疗(general treatment)(1)隔离和消毒：按其所患传染病的传播途径和病原体的排出方式及时间，隔离可分为空气隔离（黄色标志）、飞沫隔离（粉色标志）、接触隔离（蓝色标志）等，并应随时做好消毒工作。 (2)护理：保持病室安静清洁，空气流通，光线充沛（破伤风、狂犬病患者除外），温度适宜，使患者保持良好的休息状态。对休克、出血、昏迷、窒息、呼吸衰竭、循环障碍等患者有专项特殊护理。舒适的环境、良好的护理对提高患者的抗病能力，确保各项诊断与治疗措施的正确执行都有非常重要的意义。 (3)心理治疗：医护人员良好的服务态度、工作作风、对患者的关心和鼓励等是心理治疗的重要组成部分，心理治疗有助千提高患者战胜疾病的信心。 2.支持治疗(supportive treatment)(1)饮食保证一定的热量供应，根据不同的病情给予流质、半流质软食等，并补充各种维生素。对进食困难的患者，通过喂食、鼻饲或静脉补给必要的营养品。(2)补充液体及盐类：适量补充液体及盐类对有发热、吐泻症状的患者甚为重要，可维持患者水、电解质和酸碱平衡。(3)给氧：危重者如有循环衰竭或呼吸困难出现发组时，应及时给氧。这些措施对剌节患者机体的防御和免疫功能起着重要的作用。（二）病原或特异性免疫治疗病原治疗(eti ologic treatment)亦称特异性治疗(specific treatment)，是针对病原体的治疗措施，具有抑杀病原体的作用，达到根治和控制传染源的目的。常用药物有抗生素(antibi otics)、化学治疗制剂和血清免疫制剂等。 1.抗菌治疗针对细菌和真菌的药物主要为抗生素及化学制剂。应及早确立病原学诊断，熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学特点和不良反应，再结合患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。各种抗微生物药物的应用指征和方法可参阅第十章第四节“抗菌药物及抗真菌药物的临床应用＂。危重感染患者采用降阶梯治疗，起始采用经验性广谱治疗，防止患者病情恶化，获得可靠的细菌培养和药敏结果后，如果病情得到初步控制，及时换用有针对性的相对窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌的发生，并优化治疗成本。某些抗生素特别是青霉素有可能引起过敏反应，在使用前应详细询问药物过敏史并做好皮肤敏感试验。 2.抗病毒治疗目前有效的抗病毒药物尚不多，按病毒类型可分为三类：3.抗寄生虫治疗原虫及蠕虫感染的病原治疗常用化学制剂，如甲硝嗤、P比嗤酮和伯氨嗤等。氯嗤是控制疤疾发作的传统药物，自从发现抗氯嗤恶性症原虫以来，青嵩素类药物受到广泛关注。阿苯达嗤、甲苯达嗤是目前治疗肠道线虫病的有效药物。乙胺嗓及吠喃瞪酮用千治疗丝虫病。咄嗤酮是最主要的抗吸虫药物，对血吸虫病有特效。 第一章总论 4免疫治疗特异性免疫治疗(immunization therapy)也是传染病治疗的一个重要方面，因为感染的发生是病原体和人体相互作用的结果，这在缺少病原治疗手段的时候尤为重要。抗毒素用千治疗白喉、破伤风、肉毒中毒等外毒素引起的疾病，治疗前需做皮肤试验，因其属于动物血清制剂，容易引起过敏反应，对抗毒素过敏者必要时可用小剂量逐渐递增的脱敏方法。干扰素等免疫调节剂可调节宿主免疫功能，用于乙型肝炎、丙型肝炎的治疗。胸腺素作为免疫增强剂也在临床使用。免疫球蛋白作为一种被动免疫制剂，通常用于严重病毒或细菌感染的治疗。 （三）对症治疗 对症治疗(symptomatic treatment)主要针对传染病症状明显期出现的复杂的病理生理异常，不但有减轻患者痛苦的作用，而且可通过调节患者各系统的功能，达到减少机体消耗、保护重要器官、使损伤降至最低的目的。例如，在高热时采取的各种降温措施，颅内压升高时采取的脱水疗法，抽搞时采取的镇静措施，昏迷时采取的恢复苏醒措施，心力衰竭时采取的强心措施，休克时采取的改善微循环措施，严重毒血症时采用肾上腺糖皮质激素疗法等，能使患者度过危险期，促进康复。 （四）康复治疗 某些传染病，如脊髓灰质炎、脑炎和脑膜炎等可引起某些后遗症，需要采取针炎治疗(acupuncture and moxibustion therapy)理疗(physical therapy)高压氧(high pressure oxygen therapy)等康复治疗(re habilitation therapy)措施，以促进机体恢复。 （五）中医治疗中医治疗(trad山onal Chinese medicine treatment)对调节患者各系统的功能起着相当重要的作用。某些中药，如黄连、大蒜、鱼腥草、板蓝根和山豆根等还有一定的抗微生物作用。（李兰娟） 传染病的预防(prevention)也是传染病工作者的一项重要任务。作为传染源的传染病患者总是由临床工作者首先发现，因而及时报告和隔离患者就成为临床工作者不可推卸的责任。同时，应当针对构成传染病流行过程的三个基本环节采取综合性措施，并且根据各种传染病的特点，针对传播的主导环节，采取适当的措施，防止传染病继续传播。应将经常性的预防措施和在传染病发生后所采取的预防措施相结合，也就是平战结合的原则。 一、管理传染源 早期发现传染源才能及时进行管理，这对感染者个体及未感染的群体均很重要。 传染病报告制度是早期发现、控制传染病的重要措施，可使防疫部门及时掌握疫情，采取必要的流行病学调查和防疫措施。根据《中华入民共和国传染病防治法》以及《突发公共卫生应急事件与传染病监测信息报告》，将39种法定传染病依据其传播方式、速度及对人类危害程度的不同，分为甲类、乙类和丙类，实行分类管理。 甲类包括：CD鼠疫；＠霍乱。为强制管理的烈性传染病，要求发现后2小时内通过传染病疫情监测信息系统上报。 乙类包括：传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、肾综合征出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疤疾，2013年11月增加了人感染H7N9禽流感。为严格管理的传染病，要求诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统上报。 丙类包括：流行性感冒（含甲型HlNl流感）、流行性腮腺炎、风疫急性出血性结膜炎、麻风病、流＼On.4戊i行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、棘球蚴病、丝虫病、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，2008年5月增加了手足口病，2014年1月将甲型H INl流感由乙类调整到丙类（并入流行性感冒）。为监测管理传染病，采取乙类传染病的报告、控制措施。 值得注意的是在乙类传染病中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎必须采取甲类传染病的报告、控制措施。对传染病的接触者，应根据该种疾病的潜伏期，分别按具体情况采取检疫措施，密切观察，并适当做药物预防或预防接种。应尽可能地在入群中检出病原携带者，进行治疗、教育、调整工作岗位和随访观察。特别是对食品制作供销人员、炊事员、保育员，应做定期带菌检查，及时发现，及时治疗及调换工作。对被传染病病原体污染的场所、物品及医疗废弃物，必须按照法律法规相关规定，实施消毒和无害化处理。对动物传染源，如属有经济价值的家禽、家畜，应尽可能加以治疗，必要时宰杀后加以消毒处理；如屈无经济价值的野生动物则予以捕杀。 二、切断传播途径 对千各种传染病，尤其是消化道传染病、虫媒传染病和寄生虫病，切断传播途径通常是起主导作用的预防措施。其主要措施包括隔离和消毒。(—)隔离隔离是指将患者或病原携带者妥善地安排在指定的隔离单位，暂时与入群隔离，积极进行治疗、护理，并对具有传染性的分泌物、排泄物、用具等进行必要的消毒处理，防止病原体向外扩散的医疗措施。要特别重视医院内的标准预防。隔离的种类有以下几种：1严密隔离对传染性强、病死率高的传染病，如霍乱、鼠疫、狂犬病等，应住单人房，严密隔离。2.呼吸道隔离对由患者的飞沫和坋咽分泌物经呼吸道传播的疾病，如传染性非典型肺炎、流感、流脑、麻疹、白喉、百日咳、肺结核等，应作呼吸道隔离。 3.消化道隔离对由患者的排泄物直接或间接污染食物、食具而传播的传染病，如伤寒、菌痢、甲型肝炎、戊型肝炎、阿米巴病等，最好能在一个病房中只收治一个病种，否则应特别注意加强床边隔离。 4血液－体液隔离对于直接或间接接触感染的血及体液而发生的传染病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、钩端螺旋体病等，在一个病房中只住由同种病原体感染的患者。5接触隔离对病原体经体表或感染部位排出，他入直接或间接与破损皮肤或黏膜接触感染引起的传染病，如破伤风、炭疽、梅毒、淋病和皮肤的真菌感染等，应作接触隔离。6昆虫隔离对以昆虫作为媒介传播的传染病，如乙脑、症疾、斑疹伤寒、回归热、丝虫病等，应作昆虫隔离。病室应有纱窗、纱门，做到防蚊、防蝇、防蜡、防乱和防蛋等。 7.保护性隔离对抵抗力特别低的易感者，如长期大量应用免疫抑制剂者、严重烧伤患者、早产婴儿和器官移植患者等，应作保护性隔离。在诊断、治疗和护理工作中，尤其应注意避免医源性感染。详情参阅附表1-2“常见法定传染病的潜伏期、隔离期、检疫期”。 （二）消毒 消毒是切断传播途径的重要措施。狭义的消毒是指消灭污染环境的病原体而言。广义的消毒则包括消灭传播媒介在内。消毒有疫源地消霸（包括随时消毒与终末消毒）及预防性消毒两大类。消毒方法包括物理消毒法和化学消毒法等，可根据不同的传染病选择采用。 开展爱国卫生运动搞好环境卫生是预防传染病的重要措施。 三、保护易感人群 第一章总论 营养、锻炼身体和提高生活水平等，可提高机体的非特异性免疫力。在传染病流行期间，应保护好易感人群，避免与患者接触。对有职业性感染可能的高危入群，及时给予预防性措施，一旦发生职业性接触，立即进行有效的预防接种或服药。 特异性保护易感人群的措施是指采取有重点有计划的预防接种，提高人群的特异性免疫水平。人工自动免疫是有计划地对易感者进行疫苗、菌苗、类毒素的接种，使人体在1~4周内主动产生免疫力，维持数月至数年，免疫次数l~3次，主要用于预防传染病。动物实验证明加入适量的佐剂(adjuvant)，如氢氧化铝，可提高蛋白疫苗、DNA疫苗的免疫效果。人工被动免疫采用的是含特异性抗体的免疫血清，包括抗毒血清、入类免疫球蛋白等，给入体注射后免疫立即出现，但持续时间仅2~3周，免疫次数多为1次，主要用于治疗某些外毒素引起的疾病，或与某些传染病患者接触后的应急措施。预防接种对传染病的控制和消灭起着关键性作用。人类由千普遍接种牛疮苗，现已在全球范围内消灭了曾对人类危害很大的天花。由于我国在儿童中坚持实行计划免疫，全面推广服食脊髓灰质炎疫苗，目前我国已基本消灭脊髓灰质炎。2016年发布的国家免疫规划疫苗儿童免疫程序，更新了新生儿和儿童需要接种的疫苗种类和接种顺序。各种传染病的预防接种方法请参阅附录二“预防接种“。 （李兰娟） 第八节新发感染病概述 一、即 , 吉 f 在人类的历史长河中，感染病不仅威胁着人类的健康和生命，而且深刻并全面影响着入类文明的进程，甚至改写过入类历史。20世纪中期，由于抗菌药物的发展、疫苗的研制成功、社会文明的推进和物质生活水平的提高，多数感染病的发病率较前明显下降，人类才逐渐在与感染病的斗争中稍占上风。当时一些医学专家和卫生行政官员曾信心十足地认为＂医学领域中感染病的问题已初步解决了，今后人类与疾病斗争的重点应该转移至位居死因前列的非传染性慢性病方面＂。然而，随着时间的推移，感染病的控制并不像这些专家和官员所预期的“初步解决＂。严重急性呼吸综合征(SARS)、艾滋病(AIDS)挨博拉出血热、新变异型克雅病、人感染高致病性禽流感等新发现的感染病层出不穷，登革热、结核病、症疾等老感染病再度肆虐。人们逐渐认识到，感染病仍然是一个重要的公共卫生问题。因此，20世纪90年代学术界提出“emerging infectious小seases(EID)＂，即“新发感染病”的概念。值得注意的是，起初我国学者将“EID“翻译为“新发传染病”，此后随着入们对感染性疾病认识的不断提升，以及考虑到对传染病和感染病两者含义存在的差别及对英文原意的遵从，“新发传染病”逐渐演变为“新发感染病”。 二、基本概念和组成 新发感染病的概念最早于1992年由美国国家科学院医学研究所(Institute of Medicine, IOM)提出，当时给出的定义是“新的、刚出现的或呈现抗药性的感染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加或者有迹象表明在将来其发病有增加的可能性”。此后该概念不断修订和更新，美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)将新发感染病定义为过去20年发病率有上升的感染病或其发病率在不远的将来可能会增加的感染病。这类疾病不受国界限制，包括以下几种情况：现有的病原体进化或者改变所致的感染病；现有的感染病扩展到了新的地区或者人群，由于生态环境改变出现的新的以前未知的感染病；因对已知的抗菌药物耐药或者突破现有的公共卫生防控体系再度流行的老感染病。目前广为接受定义的是世界卫生组织(WHO)在2003年所提出的，即新发感染病(emerging infectious diseases, EID)是指由新种或新型病原微生物引起的感染病，以及近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的感染病。总结而言，新发感染病主要含了两大类疾病，即新发现的感染病和再发感染病(re-emerging infectious diseases, REID)，有人将两者合称为新发和再发感染病(emerging and reemerging infectio us diseases, ERI)，但目前多数学者习惯上用新发感染病指代两者。 而新发感染病定义所指的“近年来”，一般认为是指从20世纪70年代以来。 (—)新发现的感染病 新发现的感染病是指造成地区性或国际性公共卫生问题的新识别的和以往未知的感染病。新发现的感染病主要包括以下几种类型：某些疾病过去可能确实不存在，由千病原体发生的适应性变异和进化得以感染人类所致的新疾病，包括病原体来自动物的感染病，如艾滋病、SARS、人禽流感、西尼罗脑炎等；某些疾病早已存在，既往未被认为是感染病，但近年来发现该病的病原体并证实这些疾病为感染性疾病，如T细胞白血病、消化性溃疡；某些疾病过去已经存在，既往病因不清楚，但近年来发现该病的病原体并将其定性为感染病，如丙型或戊型病毒性肝炎等。由于部分新发感染病已得到控制，不再大规模流行，表1-1中列出了目前全球流行的主要新发现的感染病。目前在我国流行的主要新发现的感染病有：幽门螺杆菌感染、甲型HlNl流感、人禽流感(H5Nl、H7N9等）、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、甲型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、发热伴血小板减少综合征等。 表1-1当前全球流行的主要新发现的感染病 病原体疾病 病毒甲型肝炎病毒(hepat iti s A virus)甲型病毒性肝炎埃博拉病毒(Ebola virus)埃博拉出血热汉坦病毒(Hantaan virus, HTNV)肾综合征出血热丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)丁型病毒性肝炎人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus, HIV)获得性免疫缺陷综合征(A IDS)戊型肝炎病毒(Hepatiti s E virus)戊型病毒性肝炎丙型肝炎病毒(Hepati tis C virus)丙型病毒性肝炎禽流感病毒HSN!(Av ian in仆u enza virus HSNI)人禽流感尼帕病毒(N ip ah virus)脑炎、脑膜炎SARS冠状病毒(SARS coronavirus)严重急性呼吸综合征(SARS)甲型HIN!流感病毒(HI NI in仆uenza A virus)甲型HIN1流感Lujo病毒(Lujo virus)Lu」o病毒感染新布尼亚病毒(new Bunyamwera virus)发热伴血小板减少综合征中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-Cov)中东呼吸综合征禽流感病哥H7N9(Avian influenza virus H7N9)人禽流感细菌嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)军团病大肠埃希菌0157:H7(Escherichia coli0157:H7)出血性肠炎、溶血尿毒综合征幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)急慢性胃炎、消化性溃疡0139霍乱弧菌(Vibrio cholerae0139)霍乱螺旋体伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)莱姆病无形体嗜吞噬细胞无形体(Anaplasma phagocytophilum)入粒细胞无形体病朊粒朊粒(prion)朊粒病再发感染病是指那些早就为入们所知，并已得到良好控制，发病率已降到极低水平，但现在又重新流行再度威胁人类健康的感染病，如结核病、症疾、狂犬病、梅毒等（表1-2)。目前在我国流行的主要再发感染病有手足口病、结核病、登革热、梅毒、淋病、布鲁菌病、耶氏肺袍子菌病、各种真菌病、抗生素相关性腹泻等。 第—章总论 病原体疾病 病毒肠道病毒（柯萨奇A组16型(CoxAl6)、肠道病毒71型(EV7]等）手足口病麻疹病郡(Measl es virus)麻疹登革热病毒(Dengue virus)登革热寨卡病毒(Zika virus)寨卡病毒病黄热病毒(Yellow fever virus)黄热病马尔堡病毒(Marburg virus)马尔堡出血热脊恼灰质炎病毒(Polio virus)脊简灰质炎流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎细菌结核分枝杆菌(Mycobaclerium tuberculosis)结核病布鲁菌(Brucella)布鲁菌病淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)淋病艰难梭菌(Clostr心um difficile)抗生素相关性腹泻霍乱弧菌(Vibrio cholerae)霍乱真菌假丝酵母菌(Candida)念珠菌病隐球菌(C1-yptococcus)隐球菌病曲霉菌(Aspergillus)曲霉菌病耶氏肺袍子菌(Pneumocystis carinii)耶氏肺抱子菌肺炎螺旋体梅毒螺旋体(Trepo,砌ma Pallidu动梅毒寄生虫疤原虫(Plasmod ium)疤疾血吸虫(Schistosoma japomicum)血吸虫病细粒棘球绕虫(Acephalocys氐granulosus)棘球蚴病（三）特殊的新发感染病－多重耐药菌感染多重耐药菌(multi-dru g resistant organisms, MDROs)是指具有多重耐药性的细菌，较为明确的定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，广义的多重耐药菌也包括广泛耐药(extens i vely drug res ista nt, XDR)细菌和全耐药(pandrug比sistant, PDR)细菌。多重耐药菌具有双重特性，一方面，常见的多重耐药菌是常规的老的病原体，但近年来导致地区性或国际性公共卫生问题，符合再发老感染病病原体的特点；另一方面，多重耐药菌的产生源千基因突变、获得耐药质粒等遗传特性的改变，符合新发现的感染病病原体的特点，包括美国CDC在内的许多国际医学组织和权威学术期刊均已将多重耐药菌感染纳入新发感染病的范畴(Emerging and re-emerging infectious diseases, especially those caused by drug-resistant bacteria, are a major problem worldwide. Proc Natl Acad Sci U S A,2008,105(4):13271332)。为应对日益严峻的细菌对抗菌药物的耐药形势，美国疾控中心2013年9月16日发布《美国2013年抗生素耐药性威胁》的报告，首次对耐药细菌分出威胁等级，对18种对抗生素有耐药性的细菌进行了评估，根据健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生菜预防难易度这7个方面的因素，将它们分为＂紧急”“严重”和＂值得关注“3个级别。被列入最高的＂紧急“威胁级别的耐药细菌有3种，分别是艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌和淋病奈瑟菌。2017年2月25日世界卫生组织(WHO)发布了12种重要的耐药细菌名单，并根据这些细菌对新型抗菌药物需要的紧急程度将其分为以下三类，见表1-3。 多重耐药菌的产生是被人类强化的自然现象。细菌的生命周期短，发育迅速，容易通过突变产生新的耐药基因，且不同细菌之间可通过质粒传递耐药基因。抗菌药物和杀虫剂的滥用，在饲养业中使用过多抗菌药物等行为，使得在抗菌药物的选择压力之下，细菌耐药性得以不断积累，耐药谱越来越广。不同千其他新发感染病具有一定的流行时间和地域，多重耐药菌感染是一种世界范刚内持续存在的、且很可能继续加重的新发感染病。多重耐药菌可导致社区感染及医院感染，但以医院感染更为常见，常见危险因素有住院时间长、多次住院、前期抗菌药物暴露史、机械通气等侵袭性操作、免疫缺陷或者使用免疫抑制剂、年龄大、既往有多重耐药菌携带或感染病史。多重耐药菌感染不仅明显增加患者痛苦和病死率，同时还造成严重经济损失，影响医疗质量和患者安全。 紧急程度耐药菌优先1级（危急）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌耐三代头袍菌素肠杆菌优先2级（严重）耐万古霉素屎肠球菌耐万古霉素／甲氧西林金黄色葡萄球菌耐克拉霉素幽门螺杆菌耐瓬哇诺酮类弯曲菌、沙门菌、淋病奈瑟菌耐三代头抱淋病奈瑟菌优先3级（中等）耐青霉素肺炎链球菌耐氨苯西林流感嗜血杆菌耐氮嗤诺酮类志贺菌如何减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已经引起医学界、政府、社会的高度关注。2011年世界卫生日，WHO提出了＂抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”的主题，旨在提高公众对防范细菌耐药的认识和应对细菌耐药给人类健康带来的威胁。2012年，原国家卫生部颁布并实施了《抗菌药物临床应用管理办法》，2016年原国家卫计委等14个部门联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年）》，并切实开展了全国范围内的抗菌药物合理应用专项整治活动，通过整治，很大程度上规范了抗菌药物的使用，对千延缓耐药细菌的出现具有非常积极的作用。 三、流行病学特点 1病原体种类复杂以病毒及细菌为主要病原体，还有真菌、立克次体、衣原体、螺旋体及寄生虫等。 2.人兽共患性，宿主种类多样入兽共患病分布广泛，可源千与人类密切接触的家畜、家禽和宠物，还可源于远离人类的野生动物，其病原包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等250余种。有资料表明60.3％的新发感染病为人兽共患病，其中71.8％源自野生动物。近年来出现的SARS、人禽流感、埃博拉出血热等重要新发感染病均为人兽共患病（表1-4)。 疾病类型疾病举例 病寄性疾病B病毒感染、埃博拉出血热、马尔堡出血热、汉坦病毒疾病、淋巴性脉络丛脑膜炎病毒感染、灵长类鹰病毒病、麻疹、鸡新城疫、猿猴免疫缺陷病、狂犬病、流感、流行性乙型脑炎、病群性肝炎、肾综合征出血热、口蹄疫、尼帕病毒脑炎、SARS衣原体／立克次体病鹦鹉热、Q热、猫抓病、恙虫病细菌性疾病结核病、鼠咬热、鼠疫、布鲁菌病、沙门菌病、志贺菌病、肠炎耶尔森菌病、猪链球菌病、炭疽、空肠弯曲菌肠炎、类鼻疽螺旋体疾病钩端螺旋体病、莱姆病寄生虫病弓形虫病、梨形虫病、隐抱子虫病、阿米巴原虫病、大肠纤毛虫病、血吸虫病、旋毛虫病、兔热病、痰虫病、棘球蚴病、旋毛虫病、肉抱子虫病3人群对新发感染病缺乏免疫力，普追易感，因此其传播速度快，流行范围广SARS、人禽流感及甲型Hl Nl流感均在较短时间内形成了全球大流行。2014年2月埃博拉出血热疫情首先在几内亚暴发，此后迅速传播至利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚、塞内加尔、马里等国，截至2016年3月共导致28616入患病，11310入死亡，引起了全球的广泛关注。 4.传播途径多样，传染性较强，给防治带来极大难度如SARS传染性极强，可通过飞沫或近距离接触传播。2003年英国发现了因输血感染新变异型克－雅病的病例，打破了人们认为克－雅病仅经食物传播的认识。 5新发感染病的发生、流行深刻地受到了社会因素、人类行为的影响乱采滥伐森林会迫使野生动物离开生存领地，将病原体直接或间接带到人类社会。1999年马来西亚尼帕脑炎暴发就是由带有尼帕病毒的狐蝠将病毒传染给猪，猪又传给人引起的。 6不确定性由于无法预测会在何时何地发生何种新发感染病，且对新发感染病的病原体、发病机制、临床表现与传播规律认识不足，而且缺乏基线资料评估，因此在对其早期发现、诊断、治疗以及蔓延范围、发展速度、趋势和结局等方面的预测均存在一定程度的不确定性。 四、流行因素 (—)新发感染病发生的生物学因素 遗传和变异是生物体的基本特征之一，病原体可以出现自发的基因突变，或在外界环境的作用下，基因发生改变。此外，原核生物还可以通过接合、转化、转导等途径获得外源性基因。这些均可使原来的病原体出现新的毒力基因或耐药基因，或改头换面成为一种新的病原体，或其感染的宿主改变（如禽流感病毒从感染禽类到感染人类），引起人类疾病。如1992年印度和孟加拉国发生的霍乱暴发流行，研究发现新型毒株0139群霍乱弧菌为病原体，它可能为01群霍乱弧菌O基因突变，或是非01群霍乱弧菌获得毒力而来。人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)与猿猴免疫缺陷病毒(simian immunodeficiency讥rus,SIV)具有很高的同源性，目前学术界认为HIV可能来源于SIV。病原体的变异是其适应性生存表现，在相关药物的选择性压力下耐药株、变异株不断涌现，其耐药性不断增强，甚至出现对现有药物全部耐药的超级病原体。 （二）新发感染病发生的自然因素 1气候改变有资料表明，20世纪全球平均气温比19世纪上升了0.7°C；北半球中、高纬度地区降水址增加了5%～10%，热带、亚热带地区降水批却减少了3%。由于气候变化，媒介昆虫及宿主动物栖息环境及迁徙方式随之发生改变，原本以热带或者低海拔地区为主要流行区的感染病会随着气温的升高而向温带或者高海拔地区扩散。如由于温度的限制，伊蚊历来生活在海拔1000米高度以下地区，可由于气候变暖，在哥斯达黎加海拔1350米和哥伦比亚海拔2200米的高度上均已发现伊蚊的活动。此外，由于全球变暖，气温维持在高值的时间延长，因此部分感染病流行的时间延长。 2生态环境的破坏联合国环境规划署的报告曾指出，由于经济开发、开垦荒地、砍伐森林等人类活动，生态环境被破坏，人类与动物接触机会增加，从而导致新的感染病出现。如美国东北部荒芜农田植树后，出现莱姆病。 3.自然灾害自然灾害可造成生态环境的破坏，使人类生产、生活环境质量恶化，卫生设施破坏，人体处千应激状态、免疫功能紊乱，形成感染病易于发生和流行的条件。2003年10月墨西哥由千连续遭受腿风、热带风暴和暴雨的袭击，其后该地区的病毒性结膜炎和登革热发病率明显上升。 需要指出的是新发感染病发生的自然因素中也存在人类活动的社会因素参与，如全球气候变暖与入类的生产生活所排放的二氧化碳密切相关，生态环境破坏也是入类活动的结果。 （三）新发感染病发生社会因素 1城市化城市化导致人口居住过度集中，尤其在发展中国家，大量的乡村人口涌向城市，并在城乡之间反复流动，大大促进了感染病的流行和传播。城市化的另一特点是外来入口的大量涌入形成的＂贫民区”，这些区域卫生条件较差，是老鼠、蚊蝇孽生地，成为城市中感染病暴发的温床。 2环境污染环境污染使得人类的生产生活环境恶化，损伤人体的免疫系统和各其他各脏器叩Qi}的功能，并有利于某些病原体及其媒介生物大量生长和繁殖，使得人类发生感染病概率增大。例如饮用水源的污染是导致粪－口传播传染病暴发流行的主要因素。据WHO估计2017年全球现有近20亿人仍在使用受到粪便污染的饮用水源，并因此面临感染霍乱、痢疾和伤寒等疾病风险。 3人类生活方式的改变人类生活方式的改变或入类的一些特殊风俗习惯、行为方式，增加了人类与某些病原体接触可能性，导致了新发感染病的流行。如：饲养宠物、滥捕滥吃野生动物等行为，为动物病原感染人类提供了直接的机会。越来越多、越复杂的加工食品、家用电器为感染病流行提供了更多的新载体，如空调的使用可造成嗜肺军团菌的传播，冰箱是李斯特菌繁殖的良好基地等。同性恋异性性开放是导致艾滋病广泛流行的主要原因之一。埃博拉出血热的流行与非洲当地居民食用或接触被感染的果蝠等动物有关。 4.国际旅行与贸易全球化随着全球化的发展，国际旅行和贸易急剧发展，旅游人数迅猛增加，感染病也随之“周游列国”。2003年席卷全球的SARS最初仅仅在中国广州、香港等地局部流行，最后疫情扩大到全国24个省、市、自治区以及加拿大、新加坡、中国台湾、越南等多个国家和地区，一度引起全球恐慌。近年来我国确诊的寨卡病毒病患者、锥虫病患者全部为输入性病例，患者均为从国外旅行或务工的归国入员。 5战争战争是感染病的催化剂，直到20世纪，在历次战争中死于瘟疫的士兵几乎都比死千敌手的士兵更多。在很多时候，军队是被病菌而非敌人打败的。20世纪50年代以来撒哈拉以南的非洲多国战乱不断，卫生设施和卫生行政组织架构严重破坏，缺乏基本的医疗卫生服务，成为埃博拉出血热、艾滋病等多种新发感染病的发源地。 6生物武器生物武器是以生物战剂杀伤有生力量和破坏植物生长的各种武器、器材的总称。与常规武器、核武器、化学武器相比，生物武器具有成本低、使用简便、杀伤面广等特点，容易引起公众的恐慌，影响社会稳定，危害极大，历来为国际社会所禁用。目前作为国家行为的生物武器使用可能性相对较低，然而近年来生物恐怖主义的出现值得关注和警惕。依据生物武器的致病能力和致死能力、稳定性是否易于大规模生产及运输、人与入之间的传染性、产生公众恐惧和文明摧毁的可能性以及公共卫生系统的应对能力等，将其分为A、B、C类。A类的特点是传染性强，杀伤力大；B类传染性及致病力均相对弱于A类；C类则主要指新发病原体，目前虽缺乏大规模生产的条件，但因其有较强的潜在致病性和致死性，且公众对其缺乏足够的认识，故威胁较大（表1-5)。 7.医源性因素医学科学技术进步带来的一个副产品是医源性感染的增加。输血和血制品的广泛应用，使经血传播疾病增多，如艾滋病、丙型病毒性肝炎等。由于器官移植而造成的某些病毒性疾病的传播亦屡有报道。侵袭性诊疗操作技术和免疫抑制剂使得患者医院感染发病率升高，尤其是真菌、多重耐药菌所致的医院感染。此外，医疗机构对重复使用的医疗器械消毒不规范、不彻底，或重复使用一次性医疗用品，可造成医院感染暴发，例如某医疗机违反操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致5名患者感染艾滋病；由于消毒措施不严格，10名患者在宿州市某医院接受白内障手术后出现铜绿假单胞菌感染，其中9名患者单眼眼球被摘除。 8.不合理使用抗菌药物抗菌药物在人类与感染病的斗争中起到了举足轻重的作用，但是人类对抗菌药物的使用却并不规范，主要体现在无指征用药、疗程过长、选药不恰当、用法或用址错误、未送病原学检查。据报道2014年我国基层医疗机构住院患者抗菌药物使用率为77.5%，其中不合理使用比例为75.4%；门诊患者抗菌药物使用率为52.9%，其中不合理使用比例为60.6%。由千医疗及畜牧业滥用抗菌药物，在选择性压力下催生了许多多重耐药菌，甚至是对现有抗菌药物全耐药的“超级细菌＂。肺炎克雷伯菌原本对碳青霉烯类药物耐药率较低，而由于抗菌药物的不合理使用，现今我国某些医疗机构超过30％的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药，并且耐药率呈迅速上升的态势，已经引起了国内外的广泛关注。当今面对众多的多重耐药病原体，抗菌药物已显得越来越力不从心，抗菌药物的耐药问题已成为了一个世界性的大难题。此外长期大晟使用抗菌药物还是侵袭性真菌病、抗生素相关性腹泻的主要高危因素之一（表1-6)。 第一章总论 表1-5可能用作生物武器的生物因子 分类病原体疾病 A类（高危因子）天花病郡天花炭疽杆菌炭疽 鼠疫耶尔森菌鼠疫肉毒梭状芽胞杆菌肉毒中毒土拉热弗朗西丝菌兔热病丝状病毒和沙粒病毒（如埃博拉病毒和拉沙病毒）病毒性出血热B类（次高危因子）伯内特考克斯体Q热布鲁菌病布鲁菌病鼻疽伯克霍尔德菌鼻疽类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽甲病毒病毒性脑炎普氏立克次体斑疹伤寒毒素类（如能麻病毒，葡萄球菌肠毒素B)中毒综合征鹦鹉衣原体鹦鹉热威胁食物安全因素（如沙门菌属，0157:H7大肠埃希菌）威胁水安全因素（如霍乱弧菌，隐袍子虫等） C类（潜在的危险因子）尼帕病毒肺炎脑膜炎汉坦病毒汉坦病毒肺综合征SARS冠状病毒严重急性呼吸综合征社会因素生物学因素自然因素城市化基因突变气候改变环境污染转化生态环境破坏人类生活方式的改变转导自然灾害国际旅行与贸易全球化接合战争生物武器医源性因素不合理使用抗菌药物20世纪是人类同感染病进行艰苦斗争并取得巨大胜利的世纪，但进入21世纪以来感染病仍是人类死亡的重要原因，并且人类正面临着与感染病作斗争的新形势。人类与感染病的斗争不仅是一个卫生问题，也是一个社会问题。不同新发感染病的来源不同，影响其发生及出现的原因众多，影响因素复杂多样，且往往是在特定的条件下发生或流行。因而，只有很好地掌握其出现、发展规律，全球共同合作，才能彻底有效地控制各种感染病。其主要防治要点有：完善全球各级监控网络，形成全球性的新发感染病早期快速反应能力。加强相关法律法规的制定和落实，以立法的形式保障新发感染病的监测和防控，规范人类相关行为。加强生态的环境保护、搞好环境卫生、禁止乱捕野生动物、控制传\“E播媒介。加强抗菌药物管理和监督，减少临床和畜牧业不合理使用抗菌药物。严格落实计划免疫，提高人群抵抗力。建立和完善感染病防治队伍，重视专业人才的培养，提升感染病防治水平。加强新发感染病研究，掌握其发生发展规律，加快研发新的诊疗方法。加强新发感染病防控知识的宣传教育和人群普及工作，提倡健康的生活方式。 六、展望 在漫长的历史岁月中，人类的生命和健康一直受到感染病的威胁。随着科学技术的发展和对感染病认识的不断深入，特别是20世纪中叶以来感染病诊治取得诸多进展，人类才逐渐在与感染病的斗争中稍占上风。然而由于人类对自然的过度开发、城市化、全球化加速发展、不合理使用抗菌药物等原因，艾滋病、埃博拉出血热等新发现的感染病层出不穷，结核、性传播疾病等老感染病再度肆虐，使得人们逐渐认识到感染病难以完全消灭，在一定程度上人类和感染病的斗争将贯穿人类历史的始终，感染病的防治仍然任重道远。因而，我们只有加强感染病的研究和监控，掌握其发生、发展规律，全球协作，才能有效地预防、控制、诊断和治疗新发感染病。 （范学工） 第二章病毒性传染病 第一节病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疽。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪－口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。 【病原学】 病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，目前已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的主要致病因子。巨细胞病毒、EB病毒、单纯疤疹病毒、风疹病毒、黄热病毒等感染亦可引起肝脏炎症，但这些病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎＂的范畴内。 (—)甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus, HA V) HAV是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎患者的粪便中发现的，1987年获得HAV全长核甘酸序列。1981年HAV归类为肠道病毒属72型，但由千其在生化、生物物理和分子生物学的特征与肠道病毒有所不同，1993年将HAV归类千微小RNA病毒科(Picornavirus)中的嗜肝RNA病毒属(Heparnavirus)，该属仅有HAV一个种。 HAV呈球形，直径27-32nm（纳米），无包膜，由32个亚单位结构（称为壳粒）组成20面对称体颗粒。电镜下见实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，全长由7478个核昔酸组成。根据核背酸序列的同源性，HAV可分为7个基因型，其中I、II、IlI、Vll型来自人类，N、V、VI型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为I型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有1个抗原抗体系统，感染后早期产生IgM型抗体，是近期感染的标志，一般待续8~12周，少数可延续6个月左右，IgG型抗体则是既往感染或免疫接种后的标志，可长期存在。 许多灵长类动物，如黑猩猩、牙戎猴、拂拂、恒河猴、称猴、短尾猴等均对HAV易感。1979年Provost等在狱猴原代肝细胞中培养HAV获得成功。目前体外培养主要用亚历山大(Alexande1)肝癌细胞、二倍体成纤维细胞、猴肾细胞和Vero细胞等。细胞培养中HAV生长复制缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。滴度低，很少释放到细胞外，一般不引起细胞病变，经多次传代后，HAV的致病性大大减弱甚至消失，据此己制备出HAV减毒活疫苗。 HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温下可生存1周，干粪中25°C能生存30天，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能生存数月。能耐受60屯30分钟，80°C5分钟或100°C1分钟才能完全使之灭活。在－20~－70"C数年后仍有感染力，在甘油内－80°C可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在4"C20％乙酪中放置24小时仍稳定。对紫外线、氯、甲酸等敏感。 （二）乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV) 1965年Blumberg等报道澳大利亚抗原，1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原(hepatiti s associated antigen, HAA)。1970年Dane等在电镜下发现HBV完整颗粒，称为Dane颗粒。1972年世界卫生组织(WHO)将其命名为乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface anti25. 26第二章病毒性传染病 gen,HBsAg)。1979年Galibert完成了HBV全基因组序列测定。HBV是嗜肝DNA病毒科(Hepadna讥rus)正嗜肝DNA病毒属(Orthohepadnavirus)的一员，该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒(Woodchuck hepatitis virus, WHV)及地松鼠肝炎病毒(Ground squirrel hepatitis virus, GSHV)。鸭乙型肝炎病毒(Duck hepatitis B virus, DHBV)则是同科中禽嗜肝DNA病毒属(Avihepadnavirus)的一员。 1形态及生物学特性在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：心大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒，直径42nm，由包膜与核心组成：包膜厚7nm，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质；核心直径27nm，内含环状双股DNA、DNA聚合酶(DNA polymerase, DNAP)、核心抗原(hepat itis B core antigen, HBcAg)，是病毒复制的主体；＠小球形颗粒，直径22nm;＠丝状或核状颗粒，直径22nm，长100-lOOOnm。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。 对HBV易感的动物很局限，灵长类动物如黑猩猩是较理想的动物模型。体外培养HBV尚未取得满意效果，通过HBV DNA转染获得的一些细胞株（如HepG2等）可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。 HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37°C可存活7天，在血清中30~32'C可保存6个月，－20°C可保存15年。100°C10分钟、65°C10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，对0.2％新洁尔灭及0.5％过氧乙酸敏感。 2．基因组结构及编码蛋白见图2-1。 ·HBV基因组结构独特而精密，由不完全的环状双链DNApre-52组成，长链（负链）约含3200个碱基(bp)，短链（正链）的长度可变，相当于长链的50%-80%。HBV基因组中4个开放读码框(open reading frame, ORF)均位千长链，分别是S区，C区，P区和X区，其中S区完全嵌合于P区内，C区和X区分别有23％和39％与P区重叠，C区和X区有4%～5％重叠，ORF重叠的结果使HBV基因组利用率高达150%。 S区又分为前S1、前S2及S三个编码区，分别编码前S1蛋白(preSI)，前S2蛋白(preS2)及HBsAg。HBsAg为小分子蛋白或主蛋白；preS2与HBsAg合称为中分子蛋白；三者合称为大分子蛋白。前S蛋白有很强的免疫原性。HBsAg的抗原三性较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇"a”和至少两个图2-1HBV基因组结构及编码蛋白亚型决定簇“d/y”和“w/r"，据此将HBsAg分为10个亚型，其中两个为混合亚型，主要亚型是adw、adr、a”v和ayr。各地区的亚型分布有所不同，我国长江以北以adr占优势，长江以南adr和adw混存。根据HBV全基因序列差异全基因序列差异~8％或S区基因序列差异~4%，将HBV分为A~H8个基因型，各基因型又可分为不同基因亚型。A型主要见于美国和北欧，B、C型主要在亚洲及远东地区，D型世界各地均有，主要在地中海地区，E型仅限千非洲，G、H型尚不明。根据HBsAg抗原性表现进行的分型与基因分型并不完全一致，分型在流行病学及对治疗反应上有一定意义。 C区由前C基因和C基因组成，编码HBeAg(hepatitis B e antigen)和HBcAg(hepatit is B c antigen)。前C基因开始编码（含前C基因和C基因）的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为HBeAg,C基因开始编码（仅含C基因）的蛋白质为HBcAg。 P区是最长的读码框，编码多种功能蛋白，包括具有反转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的复制。X基因编码X蛋白，即HBxAg(hepatitis B x antigen), HBxAg具有反式激活作用(transacti vation),可激活HBV本身的、其他病毒或细胞的多种调控基因，促进HBV或其他病毒（如艾滋病病毒）的复制。另外，HBxAg在原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的发生中可能起重要作用。 HBV基因组易突变，大部分突变为沉默突变，无生物学意义。S基因突变可引起HBsAg亚型改变或HBsAg阴性乙型肝炎，HBsAg"a”决定簇(aal24-aal47)可出现多种变异，其中出现频率最高的是aal45R变异株，对乙型肝炎疫苗的预防效果有一定影响。PreS2区5'端的缺失变异株，使病毒形态发生明显改变，PreS区起始密码子变异株造成M蛋白缺失可能与疾病加重有关；前C区及C区启动子变异可引起HBeAg阴性／抗－HBe阳性乙型肝炎，PreC区1896位核昔酸是最常发生变异的位点之一。乙型肝炎病毒基本核心启动子(BCP)变异可使前基因组RNA转录增强，病毒复制能力增加。C区突变可致抗－HBc阴性乙型肝炎；P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低，同时，在核背类药物治疗患者中，P区突变株与耐药出现有密切关系。P基因突变有两类，一类为YMDD基因序列中的甲硫氨酸密码子(M)突变为继氨酸(U)，简称YMDD(rtM204V)变异，另一类为甲硫氨酸密码子(M)突变为异亮氨酸(I)，简称YIDD(rtm204I)变异。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、抗病毒药物耐药、重型肝炎和肝细胞癌的发生等有关。 在HBV复制过程中，病毒DNA进入宿主细胞核，在DNA聚合酶的作用下，两条链的缺口均被补齐，形成超螺旋的共价、闭合，环状DNA分子(covalently closed circular DNA, cccDNA)。cccDNA是乙肝病毒前基因组复制的原始模板，虽然基因含量较少，每个肝细胞内5~50拷贝，但其存在对病毒复制以及感染状态的建立十分重要，cccDNA从肝细胞核的清除，意味着HBV感染状态的中止。 3. HBV的抗原抗体系统 （三）丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)HCV是1989年经分子克隆技术发现的，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科(Flaviviridae)丙型肝炎病毒属(Hepacivirus)。1.形态及生物学特性HCV呈球形颗粒，直径30-60nm，外有脂质外壳、艇膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。 HCV对有机溶剂敏感，10％氯仿可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60°C10小时或1/1000甲酰溶液（福尔马林）37°C6小时可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80°C72小时或加变性剂使之灭活。 2.基因组结构及编码蛋白HCV基因组为单股正链RNA，全长约9.4kb。基因组两侧分别为5'和3'非编码区，中间为ORF，编码区从5'端依次为核心蛋白区(C)，包膜蛋白区(El,E2/NS I)，非结构蛋白区(NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS邓）。核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。包膜蛋白为病毒外壳兀岔主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位。NS3基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS3蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS5区编码依赖RNA的RNA多聚酶，在病毒复制中起重要作用。 HCV基因组具有显著的异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别。5'非编码区最保守，在设计用千诊断HCV感染的聚合酶链反应(PCR)引物1I寸，此区段是首选部位。E2/NSI区变异程度最大，此区含有两个高变区(HVRI/HVR2)。同一病例存在准种(quasispecies)，即HCV感染后，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。根据基因序列的差异，以Simmonds的分型命名系统，目前可将HCV分为11个不同的基因型，同一基因型可再分为不同亚型。基因型以阿拉伯数字表示，亚型则在基因型后加英文字母。基因型分布有显著的地区性差异，不同国家或地区的HCV基因组序列有所差异，1型是最常见的基因型，呈世界忖分布，中国、日本、美国以1型为主，lb型HCV RNA载量高，3型常见千印度、中国、巴基斯坦、澳大利业、苏格兰等，4型见于中东及非洲，5型常见于南非，6型常见于中国香港和中国懊门。HCV基因分型与直接抗病毒药物(DAA)有密切关系。 黑猩猩对HCV易感，是目前较理想的动物模型。体外细胞培养非常困难，尚无较满意结果。 3.抗原抗体系统 （四）丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus, HOV) 1977年在HB sAg阳性肝组织标本中发现8因子，1983年命名为HDV。HDV呈球形，直径35~37nm。HDV是一种缺陷病毒，在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV)的辅佐。但细胞核内的HDV RNA无须HBV的辅助能自行复制。HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，长1679bp，其二级结构具有核糖酶(ribozyme)活性，能进行自身切割和连接。黑猩猩和美洲土拨鼠为易感动物。HDV可与HBV同时感染人体，但大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。 抗原抗体系统： (I)HDAg：是HDV唯一的抗原成分，因此HDV仅有一个血清型。HDAg最早出现，然后分别是抗－HD lgM和抗－HD lgG，一般三者不会同时存在。抗－HD不是保护性抗体。 (2)HDV RNA：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。（五）戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus, HEV)1983年采用免疫电镜在患者粪便中观察到HEY,1989年通过分子克隆技术获得HEY cDNA。现认为HEV是a病毒亚组的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.2-7.6kb，含3个ORF,ORF-1编码非结构蛋白，O RF-2编码核壳蛋白，ORF-3与ORF-2部分重叠，可能编码部分核壳蛋白。根据同源性可将HEV分为至少4个基因型，基因1型和2型只感染人，其中基因1型主要来自卫生条件较差的中亚、东南亚、中东等地区，包括我国新疆HEV流行株，引起水源性流行，主要感染男性青壮年，孕妇感染后病死率高达20%；基因2型分离于墨西哥及少数非洲国家；基因3型和4型既可感染人，也可感染多种动物，可在人和动物之间传播，引起的戊型肝炎已被认为是一种人兽共患病，其中基因3型广泛分布千欧美和日本；基因4型流行千亚洲，是我国饲养的猪及我国人群散发HEV感染的优势基因型，容易感染老年及免疫力低下人群。 .,目前已发现黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等对HEV易感，HEV可在多种猴类中传代，连续传代后毒力无改变。 HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化绝敏感。 抗原抗体系统：采用免疫组织化学方法在约40％戊型肝炎病例肝组织标本中发现HEAg，它主要定位于丿－l干细胞质。血液中检测不到HEAg。抗－HEY IgM在发病初期产生，多数在3个月内阴转。因此，抗－HEY IgM阳性是近期HEV感染的标志。抗－HEV IgG持续时间在不同病例差异较大，多数千发病后6~12个月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者。 HEV RNA：戊型肝炎患者发病早期，粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长。 ［流行病学］ 我国是病毒性肝炎的高发区。甲型肝炎人群流行率（抗－HAV阳性）约80%。全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，我国1~59岁一殷人群HbsAg携带率为7.18%，约9300万，其中慢性HBV感染患者约2000万，每年约有65万人死千HBV感染所致肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。全球HCV感染率约为2.8%，估计1.85亿，我国1~59岁人群抗－HCV感染率约0.43%，约560万，如加上高危人群和高发地区约1000万。丁型肝炎入群流行率约1%，戊型肝炎约20%。 (—)甲型肝炎 1传染源甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者，后者数批远较前者多。粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)高峰期后1周，少数患者可延长至其病后30天。当血清抗－HAV出现时，粪便排毒基本停止。某些动物如长臂猿、黑猩猩等曾分离到HAV，但作为传染源意义不大。 2.传播途径HAV主要由粪－门途径传播。粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴发流行，如1988年上海暴发甲型肝炎流行，4个月内发生31万例，是由食用受粪便污染的未煮熟毛虾引起。日常生活接触多为散发性发病，输血后甲型肝炎极罕见。 3人群易感性抗－HAV阴性者均为易感人群。6个月以下的婴儿有来自母亲的抗－HAV抗体而不易感，6个月龄后，血中抗－HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，成入抗－HAY IgG的检出率达80%。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件改善，感染年龄有后移的趋向。感染后可产生持久免疫。 （二）乙型肝炎1传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中HBV DNA含址成正比关系。2传播途径人类因含HBV体液或血液进入机体而获得感染，具体传播途径主要有下列儿种：3.人群易感性抗－HBs阴性者均为易感人群。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。新生儿通常不具有来自母体的先天性抗－HBs，因而普遍易感。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）血液透析患者多个性伴侣者、静脉药口01第二章病毒性传染病瘾者接触血液的医务工作者等。感染后或疫苗接种后出现抗－HBs者有免疫力。 4流行特征少有地区性差异：按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区C低度流行区HBsAg携带率0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率2%-7%,以东欧、地中海、日本、俄罗斯为代表。高度流行区HBsAg携带率8%～20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表；＠有性别差异：男性高于女性，男女比例约为1.4:l;＠无明显季节性；＠以散发为主；＠有家庭聚集现象。此现象与母婴传播及日常生活接触传播有关；＠婴幼儿感染多见。 （三）丙型肝炎1传染源急、慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者有更重要的传染源意义。2传播途径类似乙型肝炎，由千体液中HCV含量较少，且为RNA病毒，外界抵抗力较低，其传播较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播。 (1)输血及血制品：曾是最主要的传播途径，输血后肝炎70％以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善，此传播方式巳得到明显控制，但抗－HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血、血制品者。 (2)注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：如静脉注射毒品、使用非一次性注射器和针头等。器官移植、骨髓移植及血液透析患者亦是高危人群。(3)性传播：多个性伴侣及同性恋者属高危人群。 3.人群易感性人类对HCV普遍易感。抗－HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。 （四）丁型肝炎 传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。我国西南地区感染率较高，在HBsAg阳性人群中超过3%。人类对HDV普遍易感。抗-HDV不是保护性抗体。 （五）戊型肝炎 传染源和传播途径与甲拟肝炎相似，但有如下特点：CD暴发流行均由千粪便污染水源所致。散发多由于不洁食物或饮品所引起；＠隐性感染多见，显性感染主要发生于成年；＠原有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高；＠有春冬季高峰；＠抗－HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。 ［发病机制与病理】 （一）发病机制 1.甲型肝炎HAV经口进入体内后，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症，约1周后进入肝细胞内复制，2周后由胆汁排出体外。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了，目前认为在感染早期，由千HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫起了重要作用，由千HAV抗原性较强，容易激活特异性CD8+T淋巴细胞，通过直接作用和分泌细胞因子（如丫干扰素）使肝细胞变性、坏死。在感染后期体液免疫亦参与其中，抗－HAV产生后可能通过免疫复合物机制使肝细胞破坏。 2乙型肝炎HBV感染自然史：HBV感染的自然病程是复杂和多变的，同时受到很多因素的影响，包括感染的年龄、病毒因素(HBV基因型、病毒变异和病毒复制的水平）、宿主因素（性别、年龄和免疫状态）和其他外源性因素，如同时感染其他嗜肝病毒和嗜酒等。慢性HBV感染的自然病程一般可分为四个阶段（图2-2)，第一阶段为免疫耐受期：其特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度水平通常＞200OOOIU(>105拷贝／ml)，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常或轻度升高，无或仅有缓慢肝纤维化进展。第二阶段为免疫清除期：表现为HBV DNA载量＞2000IU/ml, ALT持续或间接升高和肝组织学有中度或严重坏死炎症等表现，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化或肝衰竭。第三阶段为低（非）复制期：这一阶段表现为HBeAg阴性，抗－HBe阳性，HBV DNA低或检测不到(<2000IU/ml),ALT正常，肝细胞炎症轻微。第四阶段为再活跃期：低（非）复制期可以持续终生，但也有部分患者可能随后出现自发的或免疫抑制等导致HBV DNA复制，出现伴或不伴HBeAg血清转换，HBV DNA载翟升高和ALT持续或反复异常。并非所有HBV感染者都经过以上四个阶段，青少年或成年期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。 免疫耐受期免疫清除期低复制期再活跃期 HBeAg阳性HBeAg阴性／anti-HBe阳性 .. I, .(-)HBeAg细胞质(++～)细胞核(+++)I,HBsAg细胞膜（＋＋～）.细胞浆(+++), 育 正常I中／重度炎症 .,, ~ 正常／轻度炎症中／重度炎症轻度炎症j I..__f\i^肝硬化一：非活动性肝硬化肝硬化湔S细胞膜(+++)同上. 年龄（岁） 发病机制目前尚未完全明了。HBV侵入人体后，未被单核－吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏或肝外组织，如胰腺、胆管、脾、肾、淋巴结、骨储等。HBV通过肝细胞膜上受体（目前尚未确定，候选受体很多，其中肝脏胆汁酸转运体－~牛磺胆酸钠共转运多肤(NTCP)为可能受体之一）进入肝细胞后即开始其复制过程，HBV DNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA, cccDNA)，以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞质作为模板合成负链DNA,再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBV DNA。其一是HBV复制过程非常特殊：细胞核内有稳定的cccDNA存在；其二是有一个HBV mRNA反转录为HBV DNA的步骤。 肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。各种原因导致HBV复制增加均可启动机体免疫对HBV的应答反应。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎，成年感染HBV者常属于这种情况，大部分患者可彻底清除病毒；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；重症肝炎（肝衰竭）发生是基于机体处千超敏反应，大量抗原抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)、白细胞介素－l(interleukine-1, IL-I)、IL6等参与下形成的炎症风暴，使肝细胞遭受强烈免疫损伤打击（第一重打击），导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎，继之由炎症所致肝细胞肿胀，血管改变导致肝细胞缺血、缺氧、形成二次打击，大最肝细胞变性、坏死，导致肝脏解毒功能下降，肠道菌异位，形成腹腔、胆道系统及肺部等感染，内毒素释放，引起第三重打击。免疫损伤、缺血／缺氧及内毒素损伤等“三重打击“是导致HBV所致肝衰竭的主要机制。 乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。急性乙型肝炎早期偶尔出现的血清病样表现很可能是循环免疫复合物沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致，此时血清补体滴度通常显著下降；慢性乙型肝炎时循环免疫复合物可沉积在血管壁，导致膜性肾小球肾炎伴发肾病综合征，在肾小球基底膜上可检出HBsAg、免疫球蛋白和补体C3；免疫复合物也可导致结节性多动脉炎。这些免疫复合物多是抗原过剩的免疫复合物。 第二章病毒性传染病 HBV与HCC的关系密切。其发生机制现在认为首先由于HBV在肝细胞内与人体染色体整合，这是癌变的启动因素。整合后的肝细胞易于受到一系列的刺激而发生转化。HBV的X蛋白和截断的前S2/S多肤作为增强子可反式激活各种细胞促进因子，后者与各种生长因子的共同作用下，促进已整合的肝细胞转化。此外，某些原癌基因如N-ras基因可被激活，某些抑癌基因如p53基因可能产生突变，均可促进癌变的发生。大部分肝癌发生在HBV感染晚期，尤以肝硬化基础上发生多见，且与家系遗传背景有一定关系。 3丙型肝炎HCV感染的自然史：由千大多数HCV感染者在急性期及慢性感染早期症状隐匿，所以，确切的HCV感染后自然史很难评估。急性HCV憋染一般临床表现较轻，也可能出现较重的临床表现，但很少出现重型肝炎，且往往几周后随着ALT的降低症状更加隐匿。丙型肝炎的慢性化率为60%-85%，一旦慢性丙型肝炎发生后，HCV RNA滴度开始稳定，自发痊愈的病例很少见。除非进行有效的抗病毒治疗，否则HCV RNA很少发生自发清除。女性HCV感染者慢性化率低，特别是年轻女性。在感染l7~20年后，只有2%～4％发展为肝硬化。HCV相关肝细胞癌发生率在感染30年后平均为1%～3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，肝癌的年发生率约为1%～7%。 HCV进入体内后，首先引起病毒血症，病毒血症间断地出现于整个病程。第1周即可从血液或肝组织中用PCR法检出HCV RNA。第2周开始，可检出抗－HCV。少部分病例感染3个月后才检测到抗－HCV。目前认为HCV致肝细胞损伤有下列因素的参与：心HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性引起细胞病变；另外，HCV表达产物（蛋白）对肝细胞有毒性作用；＠宿主免疫因素：肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CD8+T细胞），可攻击HCV感染的肝细胞。另外，C D4+T细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤；＠自身免疫：HCV感染者楷伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似；常合并自身免疫性疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等，均提示自身免疫机制的参与；＠细胞凋亡：正常人肝组织无Fas分子的表达，HCV感染肝细胞内有较大扯Fas表达，同时，HCV可激活CTL表达FasL,Fas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，二者结合导致细胞凋亡。 HCV感染后，50%-80%患者转为慢性。慢性化的可能机制主要有：(D HCV的高度变异性：HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由千机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化；(VHCV对肝外细胞的泛嗜性：特别是存在于外周血单核细胞中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源；＠HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。 HCV与HC C的关系也很密切。HCV与HBV不同，它不经过与肝细胞染色体整合的过程。从HCV感染到HCC的发生通常要经过慢性肝炎和肝硬化的阶段。现在认为，慢性炎症导致肝细胞不断地破坏和再生是HCC发生的重要因素。 4丁型肝炎HDV的复制效率高，感染的肝细胞内含大员HDV。丁型肝炎的发病机制还未完全阐明，目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但尚缺乏确切证据。另外，HDAg的抗原性较强，有资料显示是特异性CD8+T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。 5戊型肝炎发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。HEV经消化道侵入人体后，在肝脏复制，从潜伏期后半段开始，HEV升始在胆汁中出现，随粪便排出体外，并持续至起病后1周左右。同时病毒进入血流导致病毒血症。（二）病理解剖“'`11基本病变病毒性肝炎以肝损害为主，肝外器官可有一定损害。各型肝炎的基本病理改变表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。 肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。病变早期以气球样变(ballooning degeneration)为主，表现为肝细胞肿胀，胞核浓缩，胞质颜色变浅透亮，状如气球。一些肝细胞体积缩小，胞核固缩甚至消失，由千核酸含揽减少，胞质嗜酸性染色增强，成伊红色圆形小体，称嗜酸性小体(eosinoph山c body)，此为嗜酸性变(acidophilic degeneration)。 肝细胞坏死根据坏死的形态、范围可分为单细胞坏死、点状坏死(spotty necrosis，肝小叶内数个肝细胞坏死）、灶状坏死(focal necrosis，肝小叶内小群肝细胞坏死）、碎屑状坏死(piecemeal necrosis, PN。肝实质与间质之间肝细胞的坏死）、桥接坏死(bridging necrosis, BN)。小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死）、融合坏死(conflu ent necrosis，多个小叶范围融合的坏死）。 炎症细胞浸润是判断炎症活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，以CD8十或CD4+的T细胞为主，其他尚有单核细胞，浆细胞和组织细胞。间质增生包括Kupffer细胞增生，间叶细胞和成纤维细胞增生，细胞外基质(extracellular matrix, ECM)增多和纤维化形成。再生的肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当网状支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱。最近有研究发现骨髓干细胞可诱导分化为肝细胞，其中间细胞可能为肝细胞索上的卯圆细胞。肝脏出现病变时卵圆细胞被激活并增殖。骨髓干细胞－卵圆细胞－肝细胞的演进关系有待阐明。2.各临床型肝炎的病理特点炎症活动度(G)纤维化程度(S)级汇管区及周围小叶期纤维化程度。无炎症无炎症0无汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸性2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小小体叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PN BN范围广，多小叶坏死4早期肝硬化病理诊断与临床分型的关系：轻度慢性肝炎时，Gl~2,SO~2期；中度慢性肝炎时，G3,Sl-:-3；重度慢性肝炎时，G4，S2~4。 (3)重型肝炎(severe hepat山s)：心急性重型肝炎：发病初肝脏无明显缩小，约1周后肝细胞大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占2/3以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞再生。肉眼观肝体积明显缩小，由千坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩；＠亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于矶011/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。肉眼肝脏表面见大小不等的小结节；＠慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。 病理改变与临床诊断符合率为40%-80%。（病理生理】(—)黄疽以肝细胞性黄疽为主。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍可引起黄疽，大多数病例有不同程度的肝内梗阻性黄疽。（二）肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)1血氨及其他毒性物质的猪积目前认为是肝性脑病产生的主要原因。大批肝细胞坏死时，肝脏解毒功能降低；肝硬化时门－腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（如色氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸等）的涨积，导致肝性脑病。 2.支链氨基酸／芳香氨基酸比例失调重型肝炎时芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸等）显著升高，而支链氨基酸（缎氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）正常或轻度减少；肝硬化时则芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。 3.假性神经递质假说肝功能衰竭时，某些胺类物质（如奥克巴胺）不能被清除，通过血－脑屏障取代正常的神经递质，导致肝性脑病。肝性脑病的诱因有：大队利尿引起低钾和低钠血症、消化道大出血、高蛋白饮食、合并感染、使用镇静剂、大扯放腹水等。（三）出血重型肝炎肝细胞坏死时凝血因子合成减少，肝硬化脾功能亢进致血小板减少，DIC导致凝血因子和血小板消耗，少数并发血小板减少性紫瘢或再生障碍性贫血等因素都可引起出血。（四）急性肾功能不全又称肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或功能性肾衰竭。重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容烘下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流址降低，引起急性肾功能不全。（五）肝肺综合征重型肝炎和肝硬化患者可出现肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等改变，统称为肝肺综合征，表现为低氧血症和高动力循环症，临床上可出现胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、发组、头晕等症状，严重者可致晕厥与昏迷。产生的根本原因是肺内毛细血管扩张，出现动－静脉分流，严重影响气体交换功能所致。肝功能衰竭导致门脉循环受阻、门－腔静脉分流，使肠道细菌进入肺循环释放内毒素也可能是原因之一。 （六）腹水重型肝炎和肝硬化时，由千醋固酮分泌过多和利钠激素的减少导致钠猪留。钠涨留是早期腹水产生的主要原因。门脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液生成增多是后期腹水的主要原因。 ［临床表现】 不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同，甲型肝炎2~6周，平均4周；乙型肝炎1~6个月，平均3个月；丙型肝炎2周～6个月，平均40天；丁型肝炎4~20周；戊型肝炎2~9周，平均6周。1急性肝炎包括急性黄疽型肝炎和急性无黄疽型肝炎。各型病毒均可引起，甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10％转慢性，丙型超过50%，丁型约70％转为慢性。 (1)急性黄疽型肝炎：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疽前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80％患者有发热、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸氨基酸转移酶(ALT)、天冬氨酸转移酶(AST)升高，本期持续5~7天。黄疽期：尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疽，1~3周内黄疽达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤播痒、心动徐缓等梗阻性黄疽表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续2~6周。恢复期：症状逐渐消失，黄疽消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续I~2个月。总病程2~4个月。 (2)急性无黄疽型肝炎：除无黄疽外，其他临床表现与黄疽型相似。无黄疽型发病率远高于黄疽型。无黄疽型通常起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽视。 急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，多无明显症状，少数病例有低热，血清ALT轻中度升高。无黄疽型占2/3以上，即使是急性黄疽型病例，黄疽亦属轻度。 急性丁型肝炎可与HBV感染同时发生（同时感染，coinfecti on)或继发于HBV感染者中（重叠感染，superinfection)，其临床表现部分取决于HBV感染状态。同时感染者临床表现与急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疽型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者病情常较重，ALT升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此种类型大多会向慢性化发展。 戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疽前期较长，平均10天，症状较重，自觉症状至黄疽出现后4~5天才开始缓解，病程较长。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，病死率增高。老年患者通常病情较重，病程较长，病死率较高。一般认为戊型肝炎无慢性化过程也无慢性携带状态，但临床观察、流行病学调查和肝组织检查均发现，3%~10％的急性戊型肝炎患者可有病程超过6个月的迁延现象。 2.慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。依据病情轻重可分为轻、中、重三度，依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎，分型有助于判断预后及指导抗病毒治疗。 (1)轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 (3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便塘等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痔、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低、免疫球蛋白明显升高。如发生ALT和AST大幅升高，血清总胆红素超出正常值，提示重症倾向，疾病可迅速向肝衰竭发展。 3重型肝炎（肝衰竭）病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠其他肝炎病毒感染）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。表现一系列肝衰竭综合征：极度乏力，严重消化道症状，神经精神症状（嗜睡、性格改变烦躁不安、昏迷等）有明显出血现象，凝血酶原时间显著延江{t;长（常用国际标准化比值INR>I.5)及凝血酶原活动度（门｀A)<40%。黄疽进行性加深，胆红素上升大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样被颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。 (1)分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分为四类。 3)晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：心有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；＠出现皿度以上肝性脑病；＠有严重出血倾向，P'"fA~20%（或INR~2.6)。 重型肝炎（肝衰竭）的临床时相划分实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，时间长短不一，与疾病发生机制密切相关，如及时有效的治疗，疾病可进入相对稳定的“平台期”或“缓解期”，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标改善。 4淤胆型肝炎(cholestatic viral hepatitis)以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疽型肝炎，大多数患者可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。有梗阻性黄疽临床表现：皮肤报痒，粪便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，丫谷氨酰转肤酶(gamma gluLamyllranspeptidase,-y-GT或GGT)，碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP或AKP)，总胆汁酸(total bile acid,TBA)，胆固醇(cholesterol, CHO)等升高。有黄疽深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，门无明显延长，P'"fA>60%。 5肝炎肝硬化根据肝脏炎症悄况分为活动性与静止性两型：心活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疽，白蛋白下降。伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现；＠静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。 根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：心代偿性肝硬化：指早期肝硬化，属Child-Pugh A级。ALB;::35g/L, TBil<35µmol/L, P1、A>60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血；＠失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB<35g/L,A/G35µmol/L, PTA<60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化。主要根据组织病理学作出诊断，瞬时弹性波扫描(FibroScan)及血清学指标如透明质酸(hyaluronic acid, HA)、皿型前胶原肤(procollagen皿peptide,P川P)、W型胶原(collagen N, C-N)、层粘连蛋白(laminin, LN)等可供参考。 几种特殊人群的肝炎：心小儿病毒性肝炎：小儿急性肝炎多为黄疽型，以甲型肝炎为主。一般起病较急，黄疽前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明显，早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病。婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。因小儿免疫系统发育不成熟，感染HBV后易形成免疫耐受状态，多无症状而成为隐性感染，或成为无症状HBV携带者。＠老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见，黄疽型为主。老年慢性肝炎较急性者为多，特点是黄疽较深，持续时间较长，易发生淤胆；合并症较多；肝衰竭发生率高，预后较差。＠妊娠期合并肝炎：病情常较重，尤其以妊娠后期为严重，产后大出血多见，较易发展为肝衰竭，病死率较高。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30％以上。 【实验室及其他检查】 (—)血常规 急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疽期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少“现象。 （二）尿常规 尿胆红素和尿胆原的检测有助千黄疽的鉴别诊断。肝细胞性黄疽时两者均阳性，溶血性黄疽以尿胆原为主，梗阻性黄疽以尿胆红素为主。 （三）肝功能检查 1.血清酶测定 (4)'Y－氨酰转肤酶(-y-GT)：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管炎症、阻塞的情况下更明显。 (5)胆碱酸酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞巳有较明显损伤，其值愈低，提示病悄愈重。 (6)碱性磷酸酶(ALP或AKP)：正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。儿童生长发育期可明显增加。 2血清蛋白主要由白蛋白(A)及a,,0'2,13及订求蛋白(G)组成。前4种主要由肝细胞合成，Y,II Qi}球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长，约21天。急性肝炎时，血清蛋白质和掀可在正常范围内。慢性肝炎中度以七、肝硬化、（亚急性及慢性）重型肝炎时白蛋白下降，丫球蛋白升高，白／球(A/G)比例下降甚至倒骰。 3胆红素急性或慢性黄疽型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171µmo]/L。胆红素含批是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红索中的比例尚可反映淤胆的程度。 4. PT（凝血酶原时间）、PTA（凝血酶原活动度）、INR（国际准化比率）PT延长或PTA下降与肝损害严重程度密切相关。PTA~40％是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。INR(interna tional normalized ratio)是根据PT与ISI(国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人I NR大约为1.0,INR值越大表示凝血功能越差。 5血氨肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见千重型肝炎，肝性脑病患者。 血氨升高常见于重型肝炎，提示肝性脑病存在。6.血糖超过40％的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。7血浆胆固醇60%~80％的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疽时胆固醇升高。8补体当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CHSO和C3补体对预后有评估作用。9胆汁酸血清中胆汁酸含扯很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。 10时1啋菁绿(ICG)清除试验以上肝功能测定为静态检测，ICG清除试验屈动态检测，它是在一定时间内通过分析肝功能特定指示物(ICG)在受试者体内的动态变化检测。可评估受试者肝脏摄取、代谢、合成、甘物转化和排泌等生理功能的有效状态（又称有效肝功能或肝储备功能），主要影响因素为功能性肝细胞扯和肝血液的有效灌输扯(effective hepatic blood flow, E HBF)，对肝硬化肝衰竭、肝叶切除和肝移植前后预后评估有重要价值。 （四）甲胎蛋白(AFP)AFP含址的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法，但应注意有假阴性的情况。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应动态观察。（五）肝纤维化非侵袭性诊断1瞬时弹性成像(transient elastography, TE)操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其成功率受肥胖、肋间间院大小及操作者经验等影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等影响。 2. HA（透明质酸酶）、PillP（皿型前胶原氨基端肤）、CL-N(N型胶原）、LN（板层素或层粘连蛋臼）、PH（脯氨酰轻化酌）等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。（六）病原学检查1.甲型肝炎(I)抗－HAY IgM：是新近感染的证据，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数天即可阳性，3~6个月转阴。临床上多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。 (2)抗－HAY IgC：出现稍晚，千2~3个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。单份抗－H AY IgG阳性表示受过HAV感染或疫苗接种后反应。如果急性期及恢复期双份血清抗－HAY lgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断巾型肝炎的依据。 具他检测方法如免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，体外细胞培养分离病毒，cDNA-RNA分子杂交法检测HAY RNA，反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测HAY RNA等，临床少用，只用于实验研究。2.乙型肝炎(l)HBsAg与抗－IIBs:HBsAg在感染HBV2周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。抗－HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。少部分病例始终不产生抗－HBs。HBsAg和抗－HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg尚未消失，抗－HBs已产生；另一情形是S基因发生变异，原型抗－HBs不能将其清除；或抗－HBs阳性者感染了免疫逃避株等。 抗－HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体，在发病第1周即可出现，持续时间差异较大，多数在6个月内消失。高滴度的抗－HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。抗－HBc IgM的检测受类风湿因子(RF)的影响较大，低滴度的抗－HBc IgM应注意假阳性。抗－HBc IgG在血清中可长期存在，高滴度的抗－HBc IgG表示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗－HBc IgG表示过去感染，常与抗－HBs并存。单一抗－HBc IgG阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。 (4)组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCV RNA。4.丁型肝炎(1)HDAg抗－HD IgM及抗－HD IgG:HDAg是HDV颗粒内部成分，阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天，随着抗－HD的产生，HDAg多以免疫复合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗－HD,HDAg多为阴性。抗－HD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗－HD lgG之间的窗口期时，可仅有抗-HD lgM阳性。抗HD lgG不是保护性抗体，高滴度抗－HD lgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。 。吓岔 40第二章病毒性传染病 (2)HDV RNA：血清或肝组织中HOV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。可采用分子杂交和及肝内占位性病变。能反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆襄异常变化，腹水等。彩色超声尚可观察到血流变化，CT、MRI的对肝脏组织结构变化，如出血坏死、脂肪变性及鉴别肝内占位病变优于US。 （八）肝组织病理检查对明确诊断、衡扯炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。［并发症】肝内并发症多发生于HBV和（或）HCV感染，主要有肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状腺功能亢进，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒等。不同病原所致重犁肝炎均可发生严正并发症，主要有：1肝性脑病肝功能不全所引起的神经精神综合征，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食感染、大量排钾利尿、大址放腹水、使用镇静剂等，其发生可能是多因素综合作用的结果。 肝性脑病根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为四度：I度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。II度，中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震颤可引出，肌张力增强，j健反射亢进，嗜睡，脑电图有异常0波，性格行为异常，属昏迷前期。皿度，重度肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常0波和三相慢波，屈昏迷期。W度，深昏迷状态，对剌激无反应，健反射消失。如未达到I度，但有智力下降，反应时间延长，操作能力减退等表现者，称为亚临床型肝性脑病。 2.上消化道出血病因主要有：心凝血因子、血小板减少；＠胃黏膜广泛糜烂和溃疡；＠门脉高压。上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。3肝肾综合征(hepato rena l syndrome)往往是严重肝病的终末期表现。约半数病例有出血放腹水、大簸利尿、严重感染等诱因。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。 4感染重型肝炎易发生难于控制的感染，以胆道、腹膜、肺多见，革兰阴性杆菌为主，细菌主要来源千肠道，且肠道中微生态失衡与内源性感染的出现密切相关，应用广谱抗生素后，也可出现真菌感染。 ［诊断】（一）流行病学资料甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产如毛咄甘、蛉蜊及饮用污染水。乙型肝炎：输血、不洁注射史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸群、血液透析、多个性伴侣不洁注射及文身等病史。丁型肝炎：同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多见于成年人。（二）临床诊断1急性肝炎起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疽型肝炎血清胆红素正常或＞17. Iµ,mol/L，尿胆红素阳性。黄疽型肝炎可有黄疽前期、黄疽期、恢复期三期经过，病程不超过6个月。 2.慢性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛恁、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病悄轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、蜇三度。 3重型肝炎（肝衰竭）主要有肝衰竭综合征表现。急性黄疽型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Il度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝哀竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。 4淤胆型肝炎起病类似急性黄疽型肝炎，黄疽持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。5.肝炎肝硬化多有慢性肝炎病史。有乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛恁，脾大，腹水，双下肢水肿，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，AIG倒骰等肝功能受损和门脉高压表现。（三）病原学诊断1甲型肝炎有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗－H AV IgM阳性；抗－HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。2乙型肝炎急性乙型肝炎现已少见。慢性HBV感染可分为：(1)慢性乙型肝炎根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和讥度。 (2)HBV携带者 3丙型肝炎抗－BCV IgM或（和）IgG阳性，HCV RNA阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。 4.丁型肝炎有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗－HD lgM或高滴度抗－HD lgG或HDV RNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。低滴度抗－HD IgG有可能为过去感染。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。 5戊型肝炎急性肝炎患者抗－HEV IgM高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或硕Qi}第二章病毒性传染病由高滴度到低滴度甚至阴转，或血HEY RNA阳性，或粪便HEY RNA阳性或检出HEV颗粒，均可诊断为戊型肝炎。抗－HEY lgM阳性可作为诊断参考，但须排除假阳性。【鉴别诊断】（一）其他原因引起的黄疽1溶血性黄疽常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疽大多较轻，主要为间接胆红素升高。 2.肝外梗阻性黄疽常见病因有胆毅炎、胆石症，胰头癌，壶腹周围癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。（二）其他原因引起的肝炎1.其他病毒所致的肝炎巨细胞病毒感染(CMV)、传染性单核细胞增多症(EBV)等。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。 2.感染中毒性肝炎如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。3.药物性肝损害有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。4.酒精性肝病有长期大储饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。5自身免疫性肝炎主要有原发性胆汁性肝硬化(PBC)和自身免疫性肝病(AIH)。PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。 6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疽深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。 7.肝豆状核变性(Wilson disease)血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现凯弗环(Kayser-Fleischer ring)。［预后］（一）急性肝炎多数患者在3个月内临床康复。甲型肝炎预后良好，病死率约为0.01%；急性乙型肝炎60%~90％可完全康复，l0%～40％转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性；戊型肝炎多为急性经过，病情较甲型肝炎重，病死率为1%~5%，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10%～40%。 （二）慢性肝炎轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，约80%5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌(HCC)。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。（三）重型肝炎（肝衰竭）预后不良，病死率50%-70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎（肝衰竭）存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化；亚急性重型肝炎（肝衰竭）存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可达80％以上。（四）淤胆型肝炎急性者预后较好，一般都能康复。慢性者预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化代偿性肝硬化可较长时间维持生命。失代偿性肝硬化预后不良。 【治疗】病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原＠勹I,则均以足够的休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。 第二章病毒性传染病 (—)急性肝炎 急性肝炎一般为自限性多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疽者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。 一般不采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎则例外，只要检查HCV RNA阳性，尽快开始抗病毒治疗可治愈。 （二）慢性肝炎 根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。 1.一般治疗 (I)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。 (2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利千肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。 (3)心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。 2.药物治疗 (I)改善和恢复肝功能：心非特异性护肝药：维生素类，还原型谷胱甘肤，葡萄糖醋酸内酷（肝泰乐）等。＠降酶药：五味子类（联苯双酷等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物，垂盆草，齐墩果酸，双环醇等有降转氨酶作用。双环醇通过NF-KB抑制TNF-a, IL-1~、TGF－阳等炎症因子的表达与活性，减少氧应激与脂质过氧化，同时抑制肝细胞凋亡，抑制肝星状细胞活化，从多个方面保护肝细胞免受损害，防治肝纤维化，安全性好。降酶药停用后，部分患者可能ALT反跳，故显效后逐渐减截至停药为宜。＠退黄药物：丹参、茵枙黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素El、腺昔蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山茛若碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。 (2)免疫调节：如胸腺肤或胸腺素，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。某些中草药提取物如猪笭多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫调节效果。(3)抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、1干扰素等。丹参抗纤维化作用体现在其能提高肝胶原酶活性，抑制I、皿、N型胶原合成。 (4)抗病毒治疗：目的是最大限度地长期抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；改善生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长生存时间，对部分适合患者尽可能追求临床治愈。 抗病毒治疗的一般适应证包括：心HBV DNA;,,105拷贝／ml(HBeAg阴性者为>104拷贝／ml);@ALT芦x正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应,;;;lOxULN，血TBil,;;;2xULN;＠如ALT<2倍正常值上限，但组织病理学Knodell HAI指数;,,4，或中度(G2~3)及以上炎症坏死和（或）中度(S2)以上纤维化病变。注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常；＠丙型肝炎HCV RNA阳性。 抗病毒治疗疗效判断：CD完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换；＠部分应答：介于完全应答和无应答之间者；＠无应答：HBV DNA或HCV RNA, ALT, HBeAg均无应答者。 I)干扰素a(IFNa)：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利千干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期，ALT升高；病程短；女性；年轻；HBV DNA滴度低；HCV非lb基因型；组织病理有活动性炎症存在等。 第二章病毒性传染病 i. IFN-a治疗慢性乙型肝炎：治疗方案（成年）：普通干扰素每次3~5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程半年，根据病情可延长至1年。长效于扰素(pegylated interferons，聚乙二醇化干扰素）每周l次，疗程1年。长效干扰素治疗慢性乙型肝炎，多数认为其抗病毒效果优于普通干扰素。 有下列情况之一者不宜用IFN-a:CD血清胆红素>正常值上限2倍；＠失代偿性肝硬化；＠有自身免疫性疾病；＠有重要器官病变（严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等）。 IFN-a的不良反应类流感综合征、骨髓抑制、神经精神症状、脱发。少见的不良反应如癫痛、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常及诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫瘢、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等。 ii. IFN-a治疗慢性丙型肝炎：只要血清HCV RNA阳性伴无论ALT升高与否均应给予IFN-a治疗，联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：普通IFN-a3~5MU／次或复合干扰素9~15µg/次，3次／周或PEG-IFNa-2a135~180µg/次，或PEG-IFNa-261.0~1.5µg/kg/次，1次／周。疗程6~12个月。利巴韦林用量为10~15mg/d。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕6个月。 皿干扰素治疗的监测和随访：治疗前应检查：心生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；＠血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；＠病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV DNA的基线状态或水平；＠对千中年以上患者，应做B超心电图检查、测血压及检查眼底；＠排除自身免疫性疾病。 治疗过程中应检查：中开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查l次血常规，以后每个月检查l次，直至治疗结束；＠生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每个月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；＠病毒学标志：治疗开始后每3个月检测l次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV DNA;＠其他：每3个月检测l次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每个月检查甲状腺功能；＠应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症的患者，应立即停药并密切监护。 治疗结束后，不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3~6个月检测l次ALT、AST、HBV血清标志和HBV DNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。 n恩替卡韦(entecavir, ETV)：是环戊酰鸟昔类似物。成人每天口服0.5mg能有效抑制HBV DNA复制；对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。 iii.替比夫定(telbivudine, Ldt)：是一种合成的胸腺瞪唗核昔类似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。可迅速降低患者HBV病毒载量HBeAg血清转换率较高，而耐药率2年HBeAg阳性为21.6%, HBeAg阴性为8.6%。用于乙型肝炎的剂噩为600mg，每天一次口服，不受进食影响。 彷；，替比夫定常见的不良反应（发生率1%～10%）有：头晕、头痛、疲劳腹泻恶心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、丙氨酸氨基转移酶升高和血肌酸激酶升高。极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物，在动物试验中无致畸性。 iv拉米夫定(la皿vudi ne,LAM)：拉米夫定属L－核昔类，剂量为每天100mg，顿服。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适，疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，1~5年的耐药率分别为14%、38%、49%、67%、69%，因而不作首选。 乙型肝炎耐药突变及其处理：所有耐药基因突变位点都位于反转录酶区，耐药基因突变位点的定位命名，即从反转录酶区的起始的第1个氨基酸起，分别为rtl~rt344。其中又再分为A、B、C、D、E、F、G等亚区。目前已知常见的耐药突变位点主要见于反转录酶区的A、B、C、D区。一般来说，核昔类似物具有相近的耐药基因突变位点，如拉米夫定的耐药基因突变位点主要是M204V和（或）L180M,恩替卡韦的耐药突变位点主要是S2021和（或）184G，替比夫定的耐药突变位点是M204I，可能存在交叉耐药。阿德福韦酣的耐药突变位点主要是N236T和（或）181T，与其他核昔类似物无明显交叉耐药。发生基因耐药到出现病毒学反跳要间隔一段时间，病毒学反跳到肝炎发作又要间隔一段时间，定期密切监测可以把握耐药治疗的最佳时机。 丙型肝炎DAA耐药：与DAA耐药相关突变位点主要有：心NS3/4A靶点相关：V36M、T54A、Q80K、Rl55K、Al56T和Dl68V;@NS5A靶点相关：M28T、Q30E/H/R、Lllm、H58D和y93HIN;@NS5B靶点相关：S282T、C316N/H/F、M414T、P4951/S和S55G等。这些耐药相关氨基酸多态性称为RAVs(resistance associated vari an ts)。RAVs可以在初次DAA前就存在（预存耐药）或抗病毒治疗压力下出现，可影响DAA抗病毒疗效。 应用核昔类似物治疗时的监测和随访如下。 治疗前检查：心生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等；＠病毒学标志包括HBeAg、抗－HBe和HBV DNA的基线状态或水平；＠根据病情需要，检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等；＠有条件时，治疗前后各行1次肝穿刺检查。 治疗过程中定期监测和随访：心生化学指标治疗开始后每个月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；＠病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV DNA;＠根据病情需要，检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。 治疗结束后：不论有无治疗应答，停药后前3个月每个月检测l次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，治疗24周时HBV DNA仍可检测到，或HBV DNA下降~2个log值以内者，应加用其无交叉耐药的药物治疗。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。 特殊情况HBV感染患者核昔（酸）类似物的抗病毒治疗：中应用化疗和免疫抑制剂治疗，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前至少1周开始服用，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定停药时间；＠肝移植患者，应千肝移植术前1~3个月开始服用，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用核昔类抗病毒药和小剂量HBIG（第1周每天800IU，以后每周800IU)，并根据抗－HB s水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗－HBs值浓度至少大于100~150mIU/ml，术后半年内最好大千500mIU/ml）。但理想的疗程有待进一步确定。 （三）重症肝炎（肝衰竭）重症肝炎（肝衰竭）因病情发展快、病死率高(50%~70%），应积极抢救。重症肝炎（肝衰竭）治疗原则：依据病情发展的不同时相予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中、后期预防并发症及免疫调节为主，辅以入工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植治疗。 1支持和对症治疗患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。由于重症肝炎患者食欲极差，肝脏合成能力低下，热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液址约1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当多补。注意维待电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。 2抗病毒治疗乙型重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBV DNA;,,104拷贝／ml)，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择以核昔类药物为主，一般不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对降低病死率及长期预后有重要意义。 3免疫调节重症肝炎（肝衰竭）发生、发展过程中，机体免疫子变化明显。早起多以免疫亢进为主，后期免疫抑制为主。故早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的。激素使用要慎重，必须严格掌握适应证，对发病时间较早，ALT水平较高，无肝硬化及其他激素禁忌证患者，可短程使用。 4.促进肝细胞再生 (3)肝细胞及肝干细胞或千细胞移植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。但有效性和安全性有待进一步证实。 5.入工肝支持系统非生物型人工肝支持系统，包括血浆置换(plasma exchange, PE)／选择性血浆置换(fractional PE, EPE)／血浆（血液）灌流(plasrna-or-hemoperfusion, PP/HP)／特异性胆红素吸附、血液滤过(hemofiltration, HF)、血液透析(hemodialysis, HD)及综合以上发展的李氏非生物型人工肝(Li-NBAL)，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝研究进展缓慢。 适应证：心各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%-40％之间和血小板＞50xl09/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；＠晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。 相对禁忌证：心严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；＠对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；＠循环功能衰竭者；＠心脑梗死非稳定期者；＠妊娠晚期。 并发症：人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。 6.并发症的防治 (I)肝性脑病：低蛋白饮食；保持粪便通畅，可通过口服乳果糖、诺氮沙星等抑制肠道细菌的措施减少氨的产生和吸收；也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH保持在5~6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收，达到降低血氨的目的；在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂，调节肠道微环境，肠道微生态制剂主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症；静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；纠正假性神经递质可用左旋多巴，左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代奥克巴胺等假性神经递质，静脉滴注0.2~O.6g/d；维持支链／芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂；出现脑水肿表现者可用20％甘露醇和吠塞米（速尿）滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。 (2)上消化道出血：预防出血可使用组胺凡受体拈抗剂，如雷尼替丁(ranitidine汃法莫替丁(famotidine)、西米替丁(cimitidine)等，有消化道溃疡者可用奥美拉嗤；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如特里加压素等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素，reptilase（注射用血凝酶），生长抑素，卡巴克络等。必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。肝硬化门脉高压引起出血还可用介入及手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，并给氧。 (3)继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹腔，呼吸道，泌尿道等。一旦出现，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头抱菌素类或嗤诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素；肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素；厌氧菌可用甲硝嗤（metroni dazole)；严重感染可选用强效广谱抗生素如头抱他唗(ceftaz心me)、头抱曲松(cephtriaxone)，头抱咄肪(cefotaxime汃亚胺培南等，或联合用药，同时要瞥惕二重感染的发生；有真菌感染时，可选用氛康陛等。 (4)肝肾综合征：避免肾损药物，避免引起血容扯降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可应用前列腺素E或多巴胺静脉滴注并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低千1000ml，大多不适宜透析治疗。早期隔天腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物，并积极补充人血白蛋白，有一定效果。对难治性腹水进行大楹腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。 7肝移植目前该技术基本成熟。近年采用核昔类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。肝移植是晚期肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达70％以上。由千肝移植价格昂贵，供肝来源困难，排斥反应，继发感染（如巨细胞病毒）等阻碍其广泛应用。 (1)适应证 l)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。 2)各种类型的终末期肝硬化。 (2)禁忌证 第二章病毒性传染病 l)绝对禁忌证：也难以控制的全身性感染；＠肝外有难以根治的恶性肿瘤；＠难以戒除的酗酒或吸毒；＠合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；＠难以控制的精神疾病。 2)相对禁忌证：心年龄大千65岁；＠肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；＠合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；＠胆道感染所致的败血症等严重感染；＠获得性人类免疫缺陷病毒感染；＠明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。 （四）淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疽型肝炎，黄疽持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10-20mg/d,2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。（五）肝炎肝硬化参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。（六）慢性乙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和进行相应治疗。［预防】（一）管理传染源肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。符合抗病毒治疗情况的尽可能予抗病毒治疗。凡现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。对HBV感染育龄期及妊娠母亲的管理：l有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，如意外怀孕，应用IFN心者应终止妊娠，应用NAs者，应选择TDF或LdT抗病毒治疗。2.妊娠中、后期如果母亲HBV DNA载量＞2xl06IU/ml，在与患者充分沟通，知情同意基础上，于妊娠24~28周开始予TDF、LdT抗病毒，产后停药，可母乳喂养。3男性育龄期患者应用I FN-cx治疗应在停药后6个月方可生育，应用NAs治疗对生育影响及传播意义尚无证据表明利弊。（二）切断传播途径1甲型和戊型肝炎摘好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入“。 I触的易感者，可用入免疫球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期2~3个月。 2.乙型肝炎 (1)乙型肝炎疫苗：接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。易感者均可接种，新生儿应进行普种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。现普遍采用0、1,6个月的接种程序，每次注射l0~20µg（基因工程疫苗），高危人群可适量加大剂量，抗－HBs阳转率可达90％以上。接种后随着时间的推移，部分人抗－HBs水平会逐渐下降，宜加强注射一次。HBV慢性感染母亲的新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100-200IU,24小时内接种乙肝疫苗l0µg，出生后1个月重复注射一次，6个月时再注射乙肝疫苗，保护率可达95％以上。 目前对丙、丁型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。（高志良） 第二节肠道病毒感染 —、音髓灰质炎 脊髓灰质炎(poliomyeli ti s)是由脊髓灰质炎病毒(Poliovirus)所致的急性消化道传染病。好发于6个月至5岁儿童，经粪－口途径传播。感染后多无症状，有症状者临床主要表现为发热、上呼吸道症状、肢体疼痛，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症，俗称“小儿麻痹症”。 【病原学】 脊髓灰质炎病毒为小核糖核酸病毒科(Picornaviridae)，肠道病毒属(.Enterovirus)，直径27~30nm,核衣壳为立体对称20面体，含60个壳微粒，无包膜，属单股正链RNA。根据抗原性不同可分为I、lI、皿三个血清型，各型间很少交叉免疫，分别可用相应的免疫血清做中和试验定型，3型基因组核昔酸序列存在36%~52％的差异。脊髓灰质炎病毒在外界环境中有较强的生存力，在污水和粪便中可存活数月，冰冻条件下(-70"X::)可保存数年，在酸性环境中较稳定，不易被胃酸和胆汁灭活，耐乙酪和乙醇，但加热至56屯30分钟以上、紫外线照射1小时或在含氯0.05mg/L的水中10分钟以及甲醋、2％姨酌、各种氧化剂如过氧化氢溶液、含氯石灰、高猛酸钾等均能灭活。该病毒可用入胚肾、人胚肺、猴肾、HeLa、Vero等多种细胞培养分离病毒及制备疫苗。 【流行病学】 （一）传染源 人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然宿主，隐性感染和轻症瘫痪型患者是本病的主要传染源，其中隐性感染者即无症状病毒携带者占90％以上，携带病毒一般为数周，此类入群难以被及时发现和隔离，在传播过程中具有重要作用。瘫痪型在传播上意义不大。 （二）传播途径 主要通过粪－口途径传播，感染初期主要通过患者鼻咽排出病毒，随着病程进展病毒随之由粪便排出，粪便带毒时间可长达数月之久，通过污染的水、食物以及日常用品可使之播散。此外，口服的减毒活疫苗在通过粪便排出体外后，在外界环境中有可能恢复毒力，从而感染其他易感者。本病亦可通过空气飞沫传播，但时间短暂。0\第二章病毒性传染病（三）入群易感性人群普遍易感，感染后获持久免疫力并具有型特异性。血清中最早出现特异性IgM,2周后出现IgG和IgA。特异性IgG可通过胎盘、分泌型IgA通过母乳由母体传给新生儿，这种被动免疫在出生后6个月中逐渐消失。年长儿大多经过隐性感染获得免疫力，抗体水平再度增长，故6个月以上小儿发病率逐渐增高至5岁后又降低，到成人时多具一定免疫力。 （四）流行特征 本病遍及全球，多见千温带地区，但在普种疫苗地区发病率明显降低，也少有流行。我国自20世纪60年代开始服用减毒活疫苗以来，发病率迅速下降，到20世纪90年代大部分省市发病率均降至很低水平。2000年10月，世界卫生组织西太平洋地区宣布成为无脊髓灰质炎区域，标志着我国已达到无脊髓灰质炎目标。2003年，全球消灭脊髓灰质炎的进度减缓，个别区域仍存在一定的发病率、甚至出现反弹现象，例如阿富汗因社会安全问题，该国东南部不能开展接种，尼日利亚北部地区和巴基斯坦接种率较低(<50%），因此阿富汗、尼日利亚、印度和巴基斯坦等国脊髓灰质炎的发病率仍较高。多米尼加、海地和西太区的菲律宾发生了由脊髓灰质炎疫苗衍生病毒引起的脊髓灰质炎流行。 近几年我国也发现了脊髓灰质炎疫苗变异为病毒导致的病例。由此可见，脊髓灰质炎野病毒输入我国并引起流行的危险性依然存在。这些对千保待无脊箭灰质炎目标以及全球消灭脊髓灰质炎工作提出了新的挑战。 ［发病机制与病理】 发病机制分为两个阶段：第一阶段病毒经口咽或消化道进入体内，先在鼻咽部及胃肠道内复制，然后逐渐侵犯相关淋巴组织，此时多无症状，可刺激人体产生特异性抗体，形成隐性感染。若机体抵抗力低下，病毒入血先引起较轻的病毒血症（即第一次病毒血症），若病毒未侵犯神经系统，机体免疫系统又能清除病毒，患者可不出现神经系统症状，为顿挫型；少部分患者因病毒毒力强或血中抗体不足，病毒随血流扩散至全身淋巴组织或其他组织中进一步增殖，大量复制并再度入血形成较为严重的病毒血症（即第二次病毒血症），典型病例可进入发病机制的第二阶段，病毒通过血－脑屏障，侵入中枢神经系统，在脊髓前角运动神经细胞中增殖，引起细胞坏死，轻者不引起瘫痪（无瘫痪型）；重者可因运动神经元受损严重，则导致肌肉瘫痪，引起瘫痪期症状（瘫痪型）。引起瘫痪的高危因素包括过度疲劳、剧烈运动、肌内注射、扁桃体摘除术和遗传因素等。除神经系统病变之外，肠壁及其他淋巴组织亦可发生退行性或增生性病变，偶见局灶性心肌炎、间质性肺炎及肝、肾等其他脏器病变。 脊髓灰质炎病毒属嗜神经病毒，引起中枢神经系统广泛受损，以脊髓损害最严重，脑干次之。病灶呈散在、不对称及多发的特点。脊髓病变以前角运动神经元受损最显著，可引起运动神经元性麻痹；病变以颈段和腰段受损最重，尤其是腰段受损导致下肢瘫痪多见。病变可波及脊髓灰质、后角和背根神经节。病变严重时可累及大脑、中脑、延髓、小脑及脑干，引起相应症状。交感神经和周围神经亦可受累，大脑皮质运动区病变轻微，软脑膜可有病变。 早期镜检可见神经细胞内染色体溶解，尼氏体(Niss!'s bodi es)消失，出现嗜酸性包涵体，伴周围组织充血、水肿和血管周围单核细胞浸润。严重者细胞核浓缩，细胞坏死，最后为吞噬细胞所清除。瘫痪主要由神经细胞不可逆性严重病变所致。临床上是否瘫痪、瘫痪轻重及其恢复程度主要由神经细胞病变的程度和部位决定，并非所有受累神经元都坏死，且损伤是可逆性的。起病3~4周后，水肿、炎症消退，神经细胞功能可逐渐恢复。 [I际床表现】 本病潜伏期为5~35天，一般9~12天，临床上可表现多种类型：无症状型（隐性感染）、顿挫型、无瘫痪型、瘫痪型。（一）无症状型（隐性感染）该型多见，达90％以上。由于该型不出现临床症状，无法通过临床表现诊断。 但从咽部分泌物及粪便中可分离出病毒，间隔2~4周的血清中可检测出特异性中和抗体增长4倍以上方可确诊。（二）顿挫型该型占4%～8%，临床症状缺乏特异性，表现为上呼吸道症状：发热、咽部不适等；胃肠功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等；以及流感样症状。上述症状待续l~3天后可逐渐恢复。该型经病毒分离及血清中的特异性抗体变化方可诊断。一般不伴神经系统症状、体征。 （三）无瘫痪型 无瘫痪型与顿挫型相比，主要区别为脑膜刺激征的出现，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈病毒性脑膜炎性改变。患者可表现为头痛、背痛、呕吐和颈背部强直，克氏(Kernig)和布氏(Bmdzinski)征阳性。但其临床表现与其他肠道病毒引起的脑膜炎难以鉴别，需经病毒学和血清学确诊。此外，全身症状也较顿挫型为重。 （四）瘫痪型该型约占感染者的1%，其特征为在无瘫痪型临床表现基础上，出现瘫痪。按病变部位可分为脊髓型、延髓型、脑炎型和混合型，以脊髓型最常见。其临床过程可分为5期。 1.前驱期主要表现为发热、乏力、多汗、可伴咽痛、咳嗽等呼吸道症状或食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。 2.瘫痪前期可由前驱期直接进入，或在症状消失后1~6天出现体温再次上升，伴有头痛，恶心、呕吐，烦躁或嗜睡，感觉过敏，肢体强直灼痛。体检可有颈抵抗或克氏、布鲁津斯基征阳性。三脚架征，即患儿坐起时因颈背强直不能屈曲，坐起时需双手后撑床上而呈“三脚架＂样。吻膝试验阳性，患者坐起、弯颈时不能以下颌抵膝。可伴交感神经功能紊乱而出现面色潮红、多汗、括约肌功能障碍等表现。后期可有腮反射减弱或消失。 3瘫痪期通常千起病后3~10天出现肢体瘫痪，多千体温开始下降时出现，热退后瘫痪不再进展。根据病变部位可分以下几型：(1)脊髓型：最常见，因病变多在颈、腰部脊髓，故四肢瘫痪，尤以下肢瘫居多。表现为弛缓性瘫痪，不对称，健反射消失，肌张力减退，近端肌群较远端肌群受累重、出现早。躯干肌群瘫痪时头不能直立，颈背无力，不能坐起和翻身。颈胸部脊髓病变严重时可累及呼吸肌而影响呼吸运动，表现为呼吸浅速，咳嗽无力等。 (2)延髓型：即延髓性麻痹型，系延髓和脑桥受损所致。呼吸中枢受损时出现呼吸不规则，呼吸暂停，严重时发生呼吸衰竭。血管运动中枢受损时可有血压和脉率变化，乃至循环衰竭。脑神经受损时则出现相应的症状和体征，面神经及第X对脑神经损伤多见。 (3)脑炎型：少见。表现为高热、头痛、烦躁、惊厥或嗜睡，可有神志改变。 (4)混合型：以上几型同时存在为混合型。 4恢复期瘫痪通常从远端肌群开始恢复，持续数周至数月。轻型病例1~3个月内可基本恢复，重者需6~18个月或更长时间。 5.后遗症期瘫痪l~2年后仍不恢复为后遗症。若不积极治疗，则长期瘫痪的肢体可发生肌肉萎缩，肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后25~35年，发生进行性神经肌肉软弱、肌肉萎缩、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为脊髓灰质炎后综合征(post-poliomyelitis syndrome)。 ［实验室及其他检查】 （一）血常规 白细胞多正常，早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期1/3~l/2患者红细胞沉顿挫型脑脊液通常正常，无瘫痪型或瘫痪型患者脑脊液改变类似于其他病毒所致的脑膜炎。颅，I)兀OD压可略高，细胞数稍增，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。热退后细胞数迅速降至正常，蛋白可略高，呈蛋白－细胞分离现象。少数患者脑脊液可始终正常。（三）病毒分离起病1周内鼻咽部分泌物及粪便中可分离出病毒，也可从血液或脑脊液中分离病毒，多次送检可增加阳性率。早期从血液或脑脊液中检出病毒意义更大。（四）血清学检查用ELISA方法检测血及脑脊液中特异性lgM抗体，阳性率高，在第1~2周即可阳性，4周内阳性率达95%，可作早期诊断。用ELISA或放射免疫技术检测特异性lgG抗体，双份血清抗体滴度呈4倍及4倍以上增高有诊断意义，阳性率和特异性均较高。【并发症］ 脊髓灰质炎最主要的并发症为呼吸系统并发症，多见于延髓型呼吸麻痹患者，可继发肺炎、肺不张、急性肺水肿等。部分患者尸检可发现心肌病变，多由病毒直接引起，但仅根据临床表现较难诊断。消化系统并发症为消化道出血、肠麻痹、急性胃扩张等。其他并发症还包括尿猪留所致的尿路感染；长期卧床导致的压疮；氮、钙负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾衰竭等。病毒亦可侵犯心肌，导致心电图T波、ST段和P-R间期改变，见千l0%～20％的患者。 【诊断与鉴别诊断］ 根据当地流行病学资料，未服用疫苗者接触患者后出现多汗、烦躁，感觉过敏，颈背疼痛、强直、丿健反射消失等现象，应疑似本病。弛缓性瘫痪的出现有助千诊断。流行病学资料对诊断起重要作用，病毒分离和血清特异性抗体检测可确诊。 前驱期需和上呼吸道感染、流行性感冒、胃肠炎等鉴别。瘫痪前期患者可与各种病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。瘫痪患者还应和感染性多发性神经根炎（吉兰－巴雷综合征）、急性脊髓炎、家族性周期性瘫痪、假性瘫痪以及其他肠道病毒感染和骨关节病变引起的病变相鉴别。 ［治疗】本病无法治愈，目前也尚无特效抗病毒治疗方法。治疗原则主要是对症治疗、缓解症状、促进恢复、预防及处理并发症，康复治疗。(—)前驱期及瘫痪前期l.一般治疗卧床至热退后1周，避免各种引起瘫痪发生的因素，如剧烈活动、肌内注射、手术等。 保证补液蜇及热量的供给。2.对症治疗必要时可使用退热药物，镇静剂缓解全身肌肉痉挛和疼痛；适量的被动运动可减少肌肉萎缩、畸形发生。（二）瘫痪期1.保持功能体位卧床时保持身体成一直线，膝部略弯曲，鹘部及脊柱用板或重物使之挺直，踝关节成90°。疼痛消失后应积极做主动和被动锻炼，以防止骨骼肌肉萎缩、畸形。2营养补充予以充足的营养及充足的水分，维持电解质平衡。3药物促进功能恢复使用神经细胞的营养药物如维生素B!、见及促神经传导药物地巴嗤；增进肌肉张力药物，如加兰他敏等，一般在急性期后使用。 4延髓型瘫痪心保持气道通畅：采用头低位，避免误吸，最初几天可使用静脉途径补充营养。若气管内分泌物较多，应及时吸出，防止气道梗阻；©监测血气、电解质、血压等，发现问题及时处理；＠声带麻痹、呼吸肌瘫痪者，需行气管切开术，必要时使用呼吸机辅助通气。 （三）恢复期及后遗症期体温恢复正常、肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后应进行积极康复治疗。若畸形较严重，可行外科矫形治疗。此外还可通过中医按摩、针炎、康复锻炼及其他理疗措施促进功能恢复。 ［预防】 （一）管理传染源 早期发现患者，及时疫情报告，进行详细的流行病学调查。患者自起病日起至少隔离40天，最初1周强调呼吸道和胃肠道隔离。密切接触者应医学观察20天，对于病毒携带者应按患者的要求隔离。 （二）切断传播途径 急性期患者粪便用20％含氯石灰乳剂，将粪便浸泡消毒1~2小时或用含氯消毒剂浸泡消毒后再排放，沾有粪便的尿布、衣裤应煮沸消毒，被服应日光暴晒。加强水、粪便和食品卫生管理。（三）保护易感人群1本病流行期间，儿童应少去入群众多场所，避免过分疲劳和受凉，推迟各种预防注射和不急需的手术等，以免促使顿挫型变成瘫痪型。 2主动免疫是预防本病的主要而有效的措施。我国从1960年开始大规模生产减毒活疫苗供全国儿童服用，致使本病发病率逐年降低，目前已无新病例报告。常用的疫苗有口服脊髓灰质炎疫苗(ora l polio vaccine, OPV汃灭活脊髓灰质炎疫苗(inactivated polio vacci ne, IPV)，具有很好的免疫活性。目前国际上较多采用OPV，尤其是经济落后的发展中国家。 (1)减毒活疫苗(OPV)：口服，使用方便，95％以上接种者可产生长期免疫，但由于是活病毒，故不可用于免疫功能缺陷者或免疫抑制剂治疗者。脊髓灰质炎减毒活疫苗，一种是三型单价糖丸，另一种是混合多价糖丸，为I、Il、皿型混合物，目前普遍采用此型疫苗，中国目前由政府免费提供作为国家计划免疫疫苗之一。免疫程序一般首次免疫从2月龄开始，2、趴4月龄各服1次，4岁时再加强免疫一次。服用疫苗后2周，体内可产生特异性抗体，1～2个月可达有效水平，三剂服用完成后产生的免疫力可维持5年，加强免疫1次可维持终身。 (2)灭活疫苗(IPV)：较为安全，可用于免疫功能缺陷者及接受免疫抑制剂治疗者，但价格昂贵，免疫维持时间短，需重复注射。 3.被动免疫未服过疫苗的幼儿、孕妇、医务人员、免疫力低下者、扁桃体摘除等局部手术后或先天性免疫缺陷的患者及儿童。若与患者密切接触，应及早肌内注射免疫球蛋白。推荐剂量03~0. Smg/kg，每月1次，连用2次，免疫效果可维持2个月。 二、柯萨奇病毒感染 柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒(Coxsackievirus, CV)经呼吸道和消化道感染，好发生千15岁以下儿童。感染柯萨奇病毒后可引起急性上呼吸道感染、咽峡炎、心包炎、非化脓性脑膜脑炎、手足口病等疾病。妊娠期感染可引起非庥痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。本病在世界流行，发展中国家发病率高。 【病原学］ 柯萨奇病毒为微小RNA病毒科，肠道病毒属，为二十面体球形颗粒状，直径23~30nm，由核酸和蛋白质组成，核衣壳裸露，无包膜，属单股正链RNA病毒。根据柯萨奇病毒对乳鼠的致病特点及对细胞敏感性的不同，分为A组和B组两大类，其中A组病毒有24个血清型，即Al-A24;B组病毒有6个血清型，即Bl~B6，各病毒组和各型间很少交叉免疫。柯萨奇病毒耐乙酕、乙醇等一般消毒剂；耐低温，－20屯至－70"C仍可长期存活；能耐胃酸和肠液。56"C30分钟以上、紫外线照射0.5-1小时、各种氧化剂如高锐酸钾等均能灭活。 ［流行病学】 (—)传染源 入是柯萨奇病毒的唯一宿主，患者及隐性感染者是主要传染源。在感染后第2天至第28天可从粪便或鼻腔排出病毒，在第6天达高峰。感染后的2~8天为病毒血症期。血液、脑脊液、胸腔积液、骨髓、唾液、皮疹疤浆中均可分离出病毒。 第二章病毒性传染病 （二）传播途径主要通过消化道和呼吸道传播，亦可通过人与人之间直接接触或间接接触被病毒污染的食品、衣物、用具而传播。饮用水、游泳池污染可引起暴发流行，海水或河水中蛉类生物亦可携带病毒导致食源性暴发流行。孕妇感染后可通过胎盘传染给胎儿，导致胎儿畸形甚至死胎。 （三）人群易感性 儿童较成入易感，常发生于15岁以下儿童，5岁以下儿童发病居多，主要为散居及托幼机构儿童。免疫力随年龄增长而提高，成人感染后多表现为亚临床感染或隐性感染，而孕妇和老年人易受感染且并发症的发生率较高。柯萨奇病毒感染后产生的中和抗体可透过胎盘传给胎儿，故6个月内新生儿很少患病。 （四）流行特征 本病遍及全球，但其发生率与季节、地区、社会经济及卫生状况均有关。在热带和亚热带地区，且气候较为温暖、湿润的地区易流行。由于居住条件差、卫生状况不佳，因此柯萨奇病毒感染主要发生在发展中国家。一年四季均可发病，但高峰一般发生在温暖、湿润的季节，以夏秋季为主。50%~80％的成人感染后无临床症状，因此隐性感染较显性感染更多见。此外，柯萨奇病毒感染还存在家庭聚集现象。20%～25％的肠道病毒感染性疾病是由柯萨奇病毒引起的。 【发病机制与病理】 病毒自咽部或肠道进入体内，在局部淋巴结繁殖并进入血液循环形成第一次病毒血症，病毒经血液循环入侵体内网状内皮组织、深部淋巴结、肝、脾、骨髓等部位，再次大量繁殖并入血形成第二次病毒血症，病毒随血流广泛侵入全身各个脏器，如脑、心脏、肺脏、肝脏、肌肉、皮肤黏膜等，在相应的组织器官内繁殖并引起病变。 不同病毒株对组织的亲嗜性不同，宿主易感性亦不同，可导致广泛的病理损害。中枢神经系统病变多以脑膜炎为主，脑灰质、白质和脑干可发生变性和萎缩，有单核细胞浸润及退行性变。心肌炎多为间质性心肌炎，心肌组织有单核细胞浸润及心肌纤维水肿、变性、坏死，心包炎性浸润甚至出现渗出性心包炎等。还可引起肝炎、胰腺炎、胆痰炎、肾炎、膀胱炎，甚至侵及胰岛细胞引起I型糖尿病，可能与病毒的直接损伤和变态反应有关。 ［临床表现】 本病潜伏期为1~14天，一般为3~5天，隐性感染多见，临床表现极具多样化，以急性上呼吸道症状为多见。因柯萨奇病毒有不同血清型，而同型病毒可引起不同的临床综合征，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现，因此呈现系列疾病谱。显性感染或重症病例主要与宿主的年龄、性别、免疫状态以及病毒分组、血清型等有关。 （一）中枢神经系统疾病 1急性病毒性脑膜炎常由柯萨奇病毒A7、A9、B2~B5引起，夏秋季多发，14岁以下儿童多见。临床表现与其他病毒感染类似。可出现轻度发热，伴畏寒等前驱症状。头痛是突出且主要的症状，伴呕吐、肌痛，约1/3患者出现脑膜刺激征，表现为凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。多有咽炎或其他上呼吸道症状。严重者可并发高热性惊厥、运动障碍、昏睡、昏迷。病程多在5~10日，多数不发生瘫痪，成入较儿童症状重，病程更长。 2脑炎柯萨奇病毒A2、A5、A7、A9、B2、B3、B4均可导致，以小儿多见，较少发生。临床表现与其他病毒性脑炎相同，多为轻度发热、呕吐、头痛等，严重者表现为惊厥、麻痹性痴呆及不同程度的意识障碍。儿童发生局灶性脑炎表现为部分运动型癫病发作、偏侧舞蹈症及急性小脑共济失调。尤其是B组病毒可在新生儿及婴儿中引起严重广泛性的脑炎，起病急，病情危重，易发生中枢性的呼吸衰竭而致死。MRI和脑电图的异常信号可显示脑部病变的严重程度和范围。 3.瘫痪性疾病柯萨奇病毒A4、A5、A7、A9、AlO、Bl~B5均可引起类似脊髓灰质炎症状，但一般症状轻，很快恢复，极少留后遗症。肌无力较弛缓性瘫痪多，累及脑神经偶可引起单侧动眼神经麻痹。亦有引起吉兰－巴雷综合征(Guillain-Barree syndrome)、横贯性脊髓炎(transverse myelitis汃瑞氏综合征(Reye's syndrome)等疾病的报道。 （二）心肌炎和心包炎 主要由柯萨奇B1~B6引起，A4和A16亦可引起，主要侵犯心肌和心包，很少侵犯心内膜。临床表现轻重不一，主要以心肌炎或心包炎的表现或体征为主，轻者无症状，重者可表现为难治性心力衰竭，甚至导致死亡。心肌炎常发生于新生儿及婴幼儿，近年来成人及年长儿童发病有所增加。起病急，先出现短暂的发热、呼吸道症状、食欲缺乏，新生儿更易出现呼吸困难、口唇发组、面色苍白、心动过速、各种心律异常、心脏扩大、心音低钝等急性心衰表现。个别患儿可出现期前收缩、心动过速、各类传导阻滞等心律失常。心包可同时受累，亦可累及心内膜，出现心包摩擦音，心脏超声可发现心包积液。少数可引起慢性心肌病、缩窄性心包炎等。 （三）出疹性疾病 柯萨奇A2、4、9、16及Bl、3、5感染均可出现皮疹(exanthems)。初期表现发热及呼吸道症状，3~6日后出疹，皮疹呈多形性，可为斑疹、斑丘疹、疤疹、风疹样或麻疹样皮疹，蔷薇疹及淤点样皮疹等。口腔黏膜初为疤疹，破溃后形成溃疡。多在2~4天消退，不留痕迹。 （四）手足口病 手足口病(h and, foot and mouth disease, HFMD)主要由柯萨奇病毒A16、A5、A lO、B2~B5及肠道病毒71型等引起，尤其以A16最多见，但近年来EV71型病毒成为其主要病原体。5岁以下的儿童约占91%,5-7月发病较多。表现为发热，体温38~39"C，伴咽痛及口腔疼痛，小儿常拒食。尤以手、足、口腔、臀部出现疤疹为特征。口腔黏膜初为小庖疹，溃破后形成溃疡，多位于舌、颊黏膜及硬腮处。同时四肢，尤以手足（手心、指间）部可见斑丘疹或小疤疹，直径3~7mm，质稍硬，偶见腿、臂和躯干，离心性分布，2～3日自行吸收，不留痐。预后一般较好多自愈。近年来，CVA16和EV71混合感染的趋势日益严重，混合感染所致手足口病病情更重、病程更长，危重型的发生率较高。 （五）急性呼吸道感染 柯萨奇病毒A21、A24、A l6、B2~B5可导致上呼吸道感染，类似于感冒。也可引起婴儿肺炎和毛细支气管炎等下呼吸道感染。由千柯萨奇病毒组别和型别间少有交叉免疫，儿童可多次感染柯萨奇病毒。 （六）疮疹性咽峡炎 疤疹性咽峡炎(herpangina)主要由A组柯萨奇病毒引起，以A2、Al6、A9、A22型多见，偶见Bl~B5型感染引起。夏秋季常见，好发于3~10岁儿童。以喉部和软腮疤疹伴有发热、咽痛和肿胀为特征。在鼻咽部、扁桃体、软腮部出现散在数枚灰白色小疤疹，直径1~2mm，周边有红晕，逐步破溃呈黄色溃疡，通常4~6日可自愈，少数至2周。 （七）急性流行性出血性结膜炎 急性流行性出血性结膜炎即急性出血性结膜炎(acu te hemo1Thagic conju nctivitis, AHC)，主要由柯萨奇病毒A24和肠道病毒70感染引起，在世界各地均有流行。本病传染性强，主要经手或直接接触眼睛的污染物品而感染，儿童与成人均易感，尤其在家庭中传染性强。若眼科器械消毒不彻底或医务人员忽视手卫生，可引起医院内传播。 多数患者感染后潜伏1日左右即出现急性眼结膜炎，表现突然眼脸红肿、结膜充血、流泪、眼痛、畏光，可有脓性分泌物，可伴有结膜下出血及角膜炎，多数1~2周自愈。 （八）感染性腹泻 柯萨奇病毒A9、Al7、A l8、A20~A24、B2、B3均可引起婴幼儿腹泻。四季可见，尤以夏秋季为多，为婴幼儿腹泻的常见病因。临床症状与一般婴儿腹泻相似，粪便多为黄色或黄绿色稀便，每天5~6次，无脓及黏液，较少出现脱水。多数为轻症，在1~2天恢复。 第二章病毒性传染病 （九）新生儿全身感染 垂直传播感染，可能因孕期经胎盘感染，或出生时接触受染的宫颈分泌物及母体血液而感染。临床症状多在出生后3~10天内出现，亦可2天内出现，早期症状轻及无特征性。急骤起病，精神萎靡、拒食、呕吐、惊厥，可有或无发热。累及心脏可表现为呼吸困难、发组、心律失常，常伴有急性重型肝炎或脑炎。急性重型肝炎表现以低血压、大量出血、黄疽及多器官衰竭为特征，多由柯萨奇病毒B组感染所致，死亡率极高。尸检可见脑炎、心肌炎、肝炎、胰腺炎及肾上腺病变等。柯萨奇病毒A3型感染可引起新生儿肺炎。 【实验室及其他检查】（一）血常规白细胞计数多在正常范围，分类亦无明显变化。（二）脑音液脑膜炎、脑炎的脑脊液呈非化脓性炎症改变。压力轻度增高，白细胞计数轻度增多，多为(l00~500)x l06/L，初期以多核为主，2天后则淋巴细胞占90％左右。糖和氯化物无变化，蛋白轻度增加。（三）病原学检查1病毒分离实验室诊断金标准。在发病初期(l~4天）从采集的血液、咽拭子、肛拭子、脑脊液、心包液、庖疹液及组织中分离病毒，可作为确诊依据。如从粪便及呼吸道分泌物中分离出病毒则需结合血清学检查加以判断，以排除咽部和肠道无症状带毒者。该方法费时、费力，对样品要求高、敏感性差，不适宜在流行期间同时处理大量临床标本。 2.血清学检查ELISA法可以定量检测体液中的抗原或抗体成分。检测血消中柯萨奇病毒的特异性抗体IgM和lgG，是诊断的重要指标，该方法灵敏度高、特异性强。特异性IgM抗体阳性可作早期诊断。采集双份血清测定特异性抗体lgG水平，若抗体效价呈4倍以上升高，则具有较大诊断意义。 3分子生物学检查分子生物学方法则包括反转录聚合酶链反应(RT-PCR)和实时荧光定量聚合酶链反应(real-time PCR)技术和基因芯片技术。RT-PCR和real-time PCR具有较高的敏感性和特异性，实时定量检测病毒水平的优点，并可对病毒进行序列分析，目前已被临床采用。 ［诊断与鉴别诊断】(—)诊断婴幼儿出现庖疹性咽峡炎、急性心肌炎、无菌性脑膜炎、急性流行性眼结膜炎、流行性肌痛等感染性疾病时要想到柯萨奇病毒感染的可能。同时询问流行病学史，结合必要的实验室检查可考虑临床诊断确诊依赖于病毒学检查，血清学检查有助于诊断。血清中抗体效价较疾病早期有4倍以上升高及lgM抗体阳性有早期诊断的价值。脑脊液中检出柯萨奇病毒特异性lgM抗体亦有早期诊断意义。 （二）鉴别诊断1．无菌性脑膜炎需与流行性腮腺炎伴脑膜脑炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎相鉴别。2急性心肌炎、心包炎新生儿及小儿出现心肌炎、心包炎须与其他急性感染、肺炎、败血症等鉴别，如快速进展伴有皮疹、脑脊液改变或出现心力衰竭、心律失常等表现，应注意肠道病毒感染可能确诊依赖千病原学检查。 3.庖疹性咽峡炎、手足口病需与单纯性疤疹鉴别，后者多为散发，无流行性及季节性，瘛疹多出现在皮肤黏膜交界处，但口腔任何部位都可发生。 ［治疗】柯萨奇病毒感染目前尚无特效疗法，以对症治疗为主。（一）对症处理对急性期患者尤其新生儿应加强护理，卧床休息，保证营养。呕吐、腹泻者应及时补充水和电解质，维持酸碱平衡。颅内感染者注意观察神志、球结膜水肿情况、脑膜刺激征等，出现颅内高压表现及时用20％甘露醇脱水治疗。急性心肌炎伴心力衰竭应及时给予强心、利尿以减轻心脏负荷，吸氧及预防继发感染。对病清危重者加强重症监护及营养支持治疗。 （二）抗病毒治疗 目前尚缺乏有效的抗病毒药。免疫球蛋白中存在多种肠道病毒的中和抗体，对高危患儿（母亲在围生期疑有肠道病毒感染，或新生儿室有肠道病毒感染患儿）出生后肌注人血免疫球蛋白3~6ml，可减少发病及减轻病情。 ［预防］ 预防重点以切断传播途径为主。对柯萨奇病毒感染者应采取消化道及呼吸道隔离措施。流行期间注意环境卫生消毒及个人卫生，养成良好个人卫生习惯。加强饮食、饮水卫生，做好粪便管理。医院和诊室医务人员做好手卫生，医疗器械及病室做好随时消毒和终末消毒，防止医院感染。目前尚无可用的疫苗。 三、手足口病 手足口病(hand, foot, and mouth disease, HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型(Coxsackie virus AJ6, Cox A16)和肠道病毒71型(Enterovirus71, EV71)感染最常见。主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，一年四季都可发病，以夏秋季节最多。多发生千学龄前儿童，尤其以3岁以下儿童发病率最高。临床表现以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、庖疹、溃疡为典型表现，多数症状轻，病程自限，1周左右自愈，部分EV71感染者可引起无菌性脑膜炎、脑千脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等严重并发症导致死亡。目前EV71灭活疫苗已经运用千临床，但治疗上仍缺乏特效治疗药物，以对症治疗为主，本病传染性强，易引起暴发或流行，我国卫健委（原卫生部）千2008年5月2日起，将之列为丙类传染病管理。 ［病原学】 手足口病病原体多样，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。其中引起手足口病的肠道病毒有EV71型、柯萨奇病毒(Cox)和埃可病毒的某些血清型，如Cox A16、A4、A5、A6、A9、AIO、B2、B5、B13和埃可病毒11型等。其中EV71和CoxA16为引起手足口病最常见的病原体。病毒颗粒呈立体对称的二十面体球形结构，无包膜，直径20-30nm，其衣壳由VPl、VP2、VP3、VP4蛋白拼装而成，VPl、VP2、VP3位于病毒外壳表面，VP4位于病毒衣壳内部。其基因组为单股正链RNA，长7.4-7.5kb。 手足口病病毒对外界环境的抵抗力较强，室温下可存活数日，污水和粪便中可存活数月。在pH3~9的环境中稳定，不易被胃酸和胆汁灭活。病毒对乙酰、脱氧胆酸盐、去污剂、弱酸等有抵抗力，能抵抗70％乙醇和5％甲酚皂溶液。对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂（1％高猛酸钾、1％过氧化氢溶液、含氯消毒剂等）、甲酸和碟酒等也都比较敏感。病毒在50"C可被迅速灭活，在4"C时可存活I年，－20"C时可长期保存。 【流行病学］ (—)传染源 本病的传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源，无明显前驱期，病毒主要存在于血液、鼻咽分泌物及粪便中，其中粪便中病毒排毒时间为4~8周，一般以发病后1周内传染性最强；散发期间，隐性感染者为主要传染源。 （二）传播途径 手足口病主要经粪－口途径传播，其次是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播（口鼻分泌物、疤疹液及被污染的手及物品）。本病传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物及患者的黏膜庖疹液中含有大量病毒，接触由其污染的手、日常用具、衣物以及医疗器具等均可感染。其中，污染的手是传播中的关键媒介。在流行地区，苍蝇蟀螂可机械携带病毒，在传播中起一定作用。1998年台湾报道发生的EV71流行中，家庭内传播和幼儿园内传播是EV71最主要的传播方式，且儿童传播病毒能力比成人患者强。（三）人群易感性人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，隐性感染与显性感染之比约为100:1，显性及隐性感染后可获得一定免疫力，持续时间不明确。低年龄组儿童(5岁以下儿童为主，3岁以下发病率最高）最为易感，成人大部分为隐性感染。感染后可诱生具有型和亚组特异性的中和抗体及肠道局部抗体，各型之间鲜有交叉免疫保护，也可发生再次感染(3%），因此，机体可先后或同时感染多种不同血清型或亚组病毒。由于肠道病毒分布广泛、传染性强，多数人在婴幼儿时期已经感染当地流行着的几种肠道病毒，到青少年和成年时期，多数巳通过感染获得相应的免疫。 （四）流行特征 手足口病流行形式多样，无明显地区性，世界各地广泛分布，热带和亚热带地区一年四季均可发生，温带地区冬季感染较少，夏秋季5~7月可有一明显的感染高峰。引起本病的肠道病毒型别众多，传染性强，感染者排毒期较长，传播途径复杂，传播速度快，控制难度大，故在流行期间，常可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病，有时可在短时间内造成较大范围的流行。EV71和CoxA16为主要病原体，重症及死亡病例中EV71占大多数；EV71短期内易造成暴发流行，因其传染性强、传播快及隐性感染比例大；大规模流行多发生于暴发后，周期为2~4年。 【发病机制与病理】(—)发病机制人肠道病毒从呼吸道或消化道侵入，在局部黏膜上皮细胞或淋巴组织中复制，并由此从口咽部分泌物或粪便中排出。继而病毒又侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症。随后，病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大噩复制，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症。最终病毒可随血流播散至全身各器官，如皮肤黏膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝、脾等处，在这些部位进一步复制并引起病变。肠道病毒在人体内具有广泛的受体，病毒感染人体后可与不同靶组织的受体相结合，在各个组织和器官的细胞中复制并引起一系列组织病理改变和应激反应，从而可出现各种各样的临床表现。 EV71具有高度的嗜神经性，侵入中枢神经系统后常导致大脑、中脑、小脑及脑干损伤，引起无菌性脑膜炎(aseptic mening山s)、脑脊髓膜炎、急性迟缓性麻痹(acute flaccid paralysis, AFP)以及感染后神经系统综合征。其中脑于脑炎(brainstem encephaliti s)引起的临床症状较重，以肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹和延髓性麻痹，伴有或无影像学改变为特征。 一般情况下柯萨奇病毒A组不引起细胞病变，故症状多较轻；而柯萨奇病毒B组、肠道病毒71型、埃可病毒引起细胞病变，可表现为严重病例。（二）病理解剖皮疹或疮疹是手足口病特征性组织学病变。光镜下表现为表皮内水疤，水庖内有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞碎片；水庖周围上皮有细胞间和细胞内水肿；水庖下真皮有多种白细胞的混合型浸润，电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。 脑膜脑炎、心肌炎和肺水肿是手足口病的严重并发症。少数危重患者有脑组织水肿或脑茄形成。组织学见以中枢神经系统炎症为主，其中以脑干脑炎及脊髓灰质炎症最明显，神经元变性、坏死或消失，中性粒细胞浸润，脑及脊髓内小血管内皮细胞变性、坏死、血栓形成，血管周围可见单核淋巴细胞呈套袖样浸润。脑膜脑炎表现为淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、局灶性出血和局灶性神经细胞坏死以及胶质反应性增生。心脏受累表现为心肌肥大，局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润，无病毒包涵体。肺部受累表现为多灶性出血的水肿和局部透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生及片状肺不张，一般无明显炎性细胞浸润及弥漫性肺泡损伤，无病毒包涵体。 彷，七 ［临床表现］手足口病潜伏期多为2~10天，平均3~5天。(—)普通病例表现急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疮疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疤疹，庖疹周围可有炎性红晕，疮内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状。部分病例仅表现为皮疹或疮疹性咽峡炎。 多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（二）重症病例表现少数病例（尤其是小千3岁者）病情进展迅速，在发病l~5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、澹妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腿反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发组，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿嗳音或痰鸣音。3循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发组；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。【实验室及其他检查］（一）血常规轻症病例一般无明显改变，或白细胞计数轻度增高，以淋巴细胞增多为主。重症病例白细胞计数可明显升高(>15x l09/L）或显著降低(<2xl09/L)，恢复期逐渐降至正常。（二）血生化检查部分病例可有轻度丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CKMB)升高，恢复期逐渐降至正常，若此时仍升高可能与免疫损伤有关。并发多器官功能损害者还可出现血氨、血肌酐、尿素氮等升高。病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高，乳酸水平升高。 （三）脑沓液检查中枢神经系统受累时，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。（四）血气分析轻症患儿血气分析在正常范围。重症患儿并发肺炎、肺水肿，在呼吸频率增快时可表现为呼吸性碱中毒，随病情加重会出现低氧血症、代谢性酸中毒；并发脑炎、脑水肿引起中枢性呼吸功能不全时还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。（五）病原学检查临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（六）影像学1胸部X线检查手足口病轻症患儿肺部无明显异常，重症患儿早期常无明显异常或仅有双肺纹理增租模糊。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，影像进展迅速。极少数病例并发气胸、纵隔气肿，个别病例迅速发展为白肺，预后极差。 2.胸部CT检查手足口病患儿胸部CT检查早期无明显特异性，可见肺纹理明显增强或斑片状阴影。出现神经源性肺水肿时，CT扫描可见磨砂玻璃样改变小结节样影、小片状实变等。肺水肿\I)l oi}进展到中后期，出现高密度结节，逐渐发展到团絮状或斑片状大片实变边界模糊的密度增高影。少量肺出血时CT表现为肺泡密度增高影，大量出血时CT表现为斑片状、大片状的云絮样改变，比一般炎症密度增高。随着病情进展，CT表现为实变，密度较炎性渗出性改变增高。恢复期患儿间质纤维化，CT表现为网格状阴影。 3.磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，受累部位多表现为TIW l增强扫描显示强化，而T2Wl序列可无明显强化信号。（七）脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（八）心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 ［并发症及后遗症】手足口病并发症根据累及不同脏器表现不一，常见的呼吸系统、循环系统和神经系统并发症详见“临床表现”部分。神经系统并发症以脑干脑炎最严重。脑干脑炎又分为三级：I级表现为肌震颤、无力或两者皆有；II级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20％的儿童留下后遗症；皿级迅速出现心肺功能衰竭，80%的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。 【诊断与鉴别诊断l(—)临床诊断1流行病学资料心好发于5~7月；＠常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；＠常在婴幼儿聚集场所发生，发病前有直接或间接接触史。 2.临床表现典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热；口腔、手、足皮肤斑丘疹及疤疹样损害臀部也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疤疹性咽峡炎。病程短，多在1周内痊愈。 如手足口病或疤疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例。(I)脑炎：有意识障碍，严重病例可表现为频繁抽揣、昏迷、脑水肿及脑庄，脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停，迅速死亡。(2)无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征，脑脊液有核细胞＞10xl06/L，脑脊液细菌培养阴性。(3)迟缓性瘫痪急性发作，一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。 (4)肺水肿或肺出血：有呼吸困难、呼吸节律不稳、心动过速、粉红色泡沫痰，胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。(5)心肌炎：心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。具有以下临床特征，年龄<3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例：心持续高热不退，体温（腋温）大千39"C，常规退热效果不佳；＠精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽擂；＠呼吸、心率增快；＠出冷汗、末梢循环不良；＠高血压或低血压；＠外周血白细胞计数明显增高，超过15x l09IL;(])高血糖，大于8.3mmol/L。 （二）实验室确诊临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室确诊病例。1.病毒分离自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疤疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。 2.血清学检测血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。3核酸检测自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、庖疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴彸吓·4结等组织标本中检测到病毒核酸。 （三）临床分类手足口病临床可分为普通病例和重症病例两种临床类型，其中重症病例根据病情严重程度有重型和危重型两种临床分型。 1.普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、澹妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜剌激征，腿反射减弱或消失。(2)危重型：出现下列情况之一者：心频繁抽擂、昏迷、脑茹；＠呼吸困难、发组、血性泡沫痰、肺部暧音等；＠休克等循环功能不全表现。 （四）临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第1期（手足口出疹期），即普通病例，病程多在1周，绝大多数病例在此期痊愈；第2期（神经系统受累期），即重症病例的重型，可持续数天，至此大多数病例仍可治愈；第3期（心肺功能衰竭前期），即重症病例的危重型，及早识别和干预可阻止病情发展至第四期，降低死亡率；第4期（心肺功能衰竭期），可出现脑茄、神经源性肺水肿、肺出血，迅速死亡；第5期（恢复期），体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 （五）鉴别诊断 1普通病例需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疤疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痉、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 2重症病例常表现为高热、惊厥、昏迷、迟缓性麻痹及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊箭灰质炎鉴别。发生神经源性肺水肿者，还应与重症肺炎鉴别。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 3散发或不典型病例鉴别应与以下疾病鉴别：心口蹄疫：一般发生于畜牧区，主要通过接触病畜，经皮肤黏膜感染，成入牧民多见，四季散发。皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疤，疤疹易溃破，继发感染成脓庖，然后结痐、脱落。＠疤疹性口炎：由单纯疤疹病毒感染引起，多发于3岁以下。典型表现为口腔黏膜多个针头大小、壁薄透明、成簇分布的小水疤，常累及齿跟，一般无皮疹，常伴颉下或颌下淋巴结肿痛。＠脓疤疮：多发生于夏秋季节，儿童多见。传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行。皮疹好发于颜面、颈、四肢等暴露部位；形态初起时为红斑、丘疹或水疤，迅速变成脓疤，庖壁菏易破，痛痒。重者可伴有高热、淋巴结肿大或引起败血症。实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。 ［预后】绝大多数手足口病患者仅表现为发热及手足口部位皮疹，无严重器官系统功能损害，预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患者表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，尤其是脑干脑炎患者可能发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，甚至危及生命，导致死亡。 【治疗】 （一）一般治疗 1消毒隔离，避免交叉感染应隔离至体温正常、皮疹消退，一般需2周。患儿所用物品应彻底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可置千日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。2.休息及饮食注意休息多饮温开水。饮食宜清淡易消化、富含维生素。口腔有糜烂时进流质食物，禁食刺激性食物。 （二）对症治疗1.低热或中度发热，可让患儿多饮水，如体温超过38.5"C，可使用解热镇痛药，高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。2.有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。3.呕吐、腹泻者予补液，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。4注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。（三）病原治疗手足口病目前还缺乏特异、高效的抗病毒药物，可采用广谱抗病毒药物进行治疗，如利巴韦林、a干扰素。（四）重症病例的治疗除上述治疗外，应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗，并严密观察病情变化。 20~30分钟，据病情调整给药间隔时间及剂量。(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给药。(3)酌清应用糖皮质激素：甲泼尼龙每天1-2mg/kg；氢化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2-0.5mg/kg。病情稳定后，尽早减量或停用，是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。(4)其他对症治疗如降温、镇静、止惊，必要时应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节背脂20mg/d，静脉滴注。 2.呼吸、循环衰竭(1)保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气。(2)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。(3)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。(4)保护重要脏器功能，维持内环境稳定。(5)监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素。(6)应用西咪替丁、奥美拉挫等抑制胃酸分泌。(7)抗生素防治继发肺部细菌感染。【预防］目前EV71灭活疫苗己应用于临床，但仅能预防EV71所致手足口病，并不能预防其他肠道病毒所致手足口病的流行。手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。搞好儿童个入、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。在本病流行期间，尽量不带婴幼儿和儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。同时，根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病发病患儿接触的密切程度，采取不同的预防措施。 四、病毒感染性腹泻 病毒感染性腹泻是一组由多种病毒引起的，以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的急性肠道传染病，故又被称为病毒性胃肠炎(viral gastroenteritis)。可发生在各年龄组，婴幼儿多见；临床上可出现发热、恶心、厌食腹痛等中毒症状，免疫力正常者病程多呈自限性。其中轮状病毒(Rotavirus汃诺罗病毒(Norovirus)和肠腺病毒(Entertadenovirus, EAV)是引起病毒性腹泻最常见的病原体。 【病原学］ （一）轮状病毒 人类轮状病毒为双股RNA病毒，属千呼肠病毒科，呈球形，直径70~75nm，有双层衣壳，从内向外呈放射状排列，似车轮状故称为轮状病毒。具有双层衣壳结构的完整病毒颗粒（光滑型）有传染性。轮状病毒基因组长约18550bp，为分子量不一的11个RNA基因片段，编码6种结构蛋白(VPl~VP4、VP6和VP7)和5种非结构蛋白(NSPl~NSP5)。VPl编码核糖核酸聚合酶；VP2是病毒骨架蛋白，位于病毒的核心；VP3为鸟昔酸转移酶，也称为加帽酶(capping enzyme)，参与病毒的复制。VP4为外壳蛋白，构成轮状病毒表面的棘突，与宿主细胞表面的受体分子连接，是病毒附着宿主细胞的主要蛋白，故与病毒的感染性和宿主特异性密切相关，根据其抗原性不同可将轮状病毒进行血清学分型。VP6为病毒内衣壳蛋白，根据其抗原性不同可将轮状病毒分为A~G7个组，仅A组、B组和C组与人类感染有关。其中A组主要感染婴幼儿，B组主要感染成人，还可感染猪、牛、羊、大鼠等动物，该型迄今仅限于中国内地流行；C组主要引起散发病例，其余主要引起动物疾病。VP7是病毒表面的糖蛋白，VP4和VP7决定人轮状病毒的血清型，VP4决定的血清型为P型，至少有20个血清型(Pl~P20)，各型之间无交叉免疫保护作用。VP7决定的血清型为G型，现已证实G型至少有14个血清型(Gl~G14)，其中Gl~G4血清型对人类致病而被用于制备疫苗。另外VP4和VP7可激发宿主产生中和抗体。 非结构蛋白中NSPl和NSP2是核糖核酸结合蛋白，而NSP3可与宿主细胞的eIF4G结合，抑制宿主细胞的蛋白质合成功能。NSP4具有肠毒素的作用，可诱导宿主细胞处千分泌状态，是轮状病毒导致腹泻的重要致病机制之一。NSP5和NSP6与NSP2一起调节病毒转录。轮状病毒侵入宿主细胞需要肠道胰蛋白酶的参与，并与宿主细胞膜上的受体结合，经细胞膜融合后以内吞方式进入细胞质内形成内涵体(endosome)开始复制。 婴幼儿轮状病毒在外界环境中比较稳定，对理化因子的作用有较强的抵抗力，在粪便中可存活数天或数周，耐酸、耐碱、耐乙酪，在室温中可存活7个月。95％乙醇、酚、漂白粉等对轮状病毒有较强的灭活作用，56"C30分钟可灭活病毒。成人轮状病毒很不稳定，极易降解。组织培养尚不成功。 （二）诺罗病毒 诺罗病毒为无包膜的单链RNA病毒，属千嵌杯病毒科(Caliciviridae)，诺沃克样病毒属，表面粗糙，呈对称的二十面体球形，直径27~30nm。基因组长约7.5kb，有3个开放读码区(ORFl~ORF3), ORFl编码194kD的非结构多聚蛋白，含有RNA多聚酶等酶类。ORF2编码60kD的衣壳蛋白（也称VPl)。ORF3则编码23kD的碱性蛋白(VP2)。诺罗病毒易变异，可因变异或重组形成新的病毒株。诺罗病毒目前还不能体外培养，无法进行血清学分型。根据ORF2的氨基酸序列，将其分为5个基因群（分别称GI、GII、Gill、GIV和GV)和至少31个基因型。GI和G II是引起入类急性胃肠炎的两个主要基因群，GIV也可感染人，但很少被检出。分子流行病学研究显示诺罗病毒引起的暴发性胃肠炎70％是G Il4型感染所致。 诺罗病毒感染性很强，在较低剂量(DI50<20病毒颗粒）即可引起感染，在粪便中数量众多(10仁1010病毒颗粒／g粪便），持续约2周，但免疫力低下的感染者排病毒可长达8个月。诺罗病毒耐热、耐酸，对乙酰和常用消毒剂抵抗力较强，加热至60"C30分钟仍有传染性，含氯10mg/L30分钟方可灭活。常温下在物体表面可存活数天，冷冻数年仍有感染性。因此，诺罗病毒被美国疾病控制与预防中心(CDC)列为需要防范的B类生物恐怖病原体。 （三）肠腺病毒 肠腺病毒是双链线形DNA病毒，呈球形，无包膜，其形态与普通腺病毒相同，呈20面体对称，直\,, o径70~90nm，核心40-45nm。根据其血凝素特性分为6个亚群(A~F)以及根据其中和抗体特点分为51个血清型。F亚群的40型、41型和30型可侵袭小肠而引起腹泻，故称肠腺病毒。肠腺病毒是继轮状病毒后无论是发达国家还是发展中国家引起婴幼儿病毒性胃肠炎的第二个重要病原体。 肠腺病毒耐酸、耐碱，4°C可存活70天，36°C存活7天，但加热56"C2~5分钟即灭活，紫外线照射30分钟可灭活。对甲酪敏感。但在室温，pH6.0-9.5时可保持最强感染力。由于不含脂质对脂溶剂如胆盐等也有较强的抵抗力，可在肠道中存活。对紫外线敏感，30分钟照射后，丧失感染性。 ［流行病学】 病毒性腹泻的传染源有人和动物，传播途径以粪－口传播和人－人的接触感染为主，人群普遍易感。主要引起旅行者腹泻和各年龄段病毒性胃肠炎。由于病原体不同，流行病学特征有些差异。(—)轮状病毒1.传染源患者及无症状带毒者是主要的传染源。许多家畜、家禽可携带轮状病毒，是人类潜在的传染源。急性期患者的粪便中有大量病毒颗粒，病后可持续排毒4~8天，极少数可长达18~42夭C患病婴儿的母亲带病毒率高达70%。 2传播途径主要为粪－口途径传播，也有通过水源污染或呼吸道传播的可能性。成人轮状病毒胃肠炎常呈水型暴发流行。家庭密切接触也是传播的一种方式。轮状病毒是造成医院感染的重要病原体。 3易感人群儿童较成人易感，病后免疫力短暂，可反复感染。A组轮状病毒主要感染婴幼儿，以6~24月龄发病率最高。6月龄以下婴儿由于有来自母体的抗体，因此较少发病。新生儿和成人也可感染，成人感染后多无明显症状或仅有轻症表现。B组轮状病毒成人普遍易感，主要感染青壮年，以20~40岁人群最多。C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。感染后均可产生抗体，特异性IgG持续时间较长，有无保护性尚未肯定。有再次感染而发病的报道。不同血清型的病毒之间缺乏交叉免疫反应。 4流行特征秋冬季多见，儿童多于成人；是发达国家住院婴幼儿急性感染性腹泻的主要原因，是发展中国家婴幼儿秋冬季腹泻的主要原因。A组轮状病毒感染呈世界性分布，全年均可发病。在温带和亚热带地区以秋冬季为多见，在热带地区无明显季节性。B组轮状病毒感染主要发生在中国，以暴发性流行为主，有明显季节性多发生于4~7月份。C组轮状病毒感染多为散发，偶有小规模流行。 （二）诺罗病毒1.传染源主要为患者、隐性感染者和病毒携带者。病后3~4天内从粪便排出病毒，其传染性持续到症状消失后2天，免疫功能低下的感染者排毒时间可长达8个月。2传播途径主要传播方式为粪－口途径，可散发，也可通过污染的水、食物常引起暴发流行，而人与人接触及含病毒气溶胶也可传播。接触传播及食物亦可引起散发。 3.易感入群人群普遍易感，发病者以成人和大龄儿童多见。在人群中有基因易感性差异，GI群诺罗病毒性胃肠炎多见于学龄儿童和成人，Gil群胃肠炎主要见于儿童和婴幼儿，尤以5岁以下儿童发病为主。感染后患者血清中抗体水平很快上升，通常感染后第3周达高峰，但仅维持到第6周左右即下降。儿童期诺罗病毒的特异性抗体水平不高，而成入血清特异性抗体的阳性率可达50o/o~90%。诺罗病毒抗体无明显保护性作用，故可反复感染。 4流行特征全球广泛流行，全年均可发病，秋冬季流行较多。常出现暴发流行。诺罗病毒引起的腹泻占急性非细菌性腹泻的1/3以上。 （三）肠腺病毒 1传染源患者和隐性感染者是唯一传染源。 2传播途径消化道传播和入－人接触为主要途径，亦可通过呼吸道而感染。水及食物传播未见报道。 3易感人群人群普遍易感。绝大多数患儿在3岁以下，以6~12月龄幼儿多见。成人很少发病。感染后可获得一定的免疫力，持续时间尚不清楚。 4流行特征呈世界性分布，全年均可发病，夏秋季发病率较高。多为散发或地方流行。在我国婴幼儿腹泻病因中，肠腺病毒的患病率居第二位，仅次于轮状病毒，也是医院感染导致的病毒性腹泻的主要病原体。 【发病机制与病理】 病毒性腹泻的发生机制与细菌引起腹泻的发生机制有所不同。有些病毒具有肠毒素样作用，使肠黏膜细胞内腺昔酸环化酶(adenylate cyclase)被激活，提高环腺背酸(cAMP)水平，导致肠黏膜对水电解质的过度分泌。但大多数与腹泻有关的病毒是通过其他途径引起腹泻。因此，在诊断急性胃肠炎时，首先必须明确是侵袭性腹泻还是水样泻。 (—)轮状病毒 目前认为轮状病毒感染人体后，通过肠上皮刷状缘的乳糖酶脱去衣壳进入上皮细胞，乳糖酶因此被认为是轮状病毒的受体，婴儿肠黏膜上皮细胞含大量乳糖酶，故易感染轮状病毒。乳糖酶的含量随年龄增长而减少，易感性亦下降。某些人种的乳糖酶不随年龄增长而发生变化，这些人群中的成入也易发生轮状病毒感染。轮状病毒感染部位主要为十二指肠及空肠，致使上皮细胞变性、坏死，肠黏膜微绒毛变短，固有层有单核细胞浸润。轮状病毒在上皮细胞内复制，致肠绒毛上皮细胞受损，乳糖酶等二糖酶减少，乳糖转化为单糖减少，因此乳糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，水分进入肠腔，导致腹泻和呕吐。此外，轮状病毒的非结构蛋白NSP4类似千肠毒素，可引起肠道上皮细胞分泌增加，也是导致腹泻的重要机制之一。频繁吐泻可丢失大量的水和电解质，导致脱水、酸中毒和电解质紊乱。 动物研究发现，胃肠道神经系统在轮状病毒性胃肠炎的发病中也起一定作用。 感染轮状病毒后，是否发病取决于侵入病毒的数量和机体的免疫状态，也取决于患者的生理特征。研究显示轮状病毒特异性血清lgA和粪便中的lgA与保护性免疫有关，而血清中和抗体不能完全阻止再次感染。机体循环中和肠道的特异性CTL在清除侵入肠道的轮状病毒机制中也起着重要的作用。当机体发生免疫功能低下时，病毒容易感染并发病。 （二）诺罗病毒 诺罗病毒主要在肠道黏膜细胞质中复制，可引起十二指肠及空肠黏膜的可逆性病变，空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变短、变钝，线粒体受损，未见细胞坏死。肠固有层有单核细胞浸润。病变在2周左右完全恢复。诺罗病毒感染的致病机制不详。可能因病毒感染致上皮细胞刷状缘上多种酶的活力下降而引起空肠对脂肪、D－木糖和乳糖等双糖的一过性吸收障碍，引起肠腔内渗透压上升，液体进入肠道，引起腹泻和呕吐症状。肠黏膜上皮细胞内酶活性异常致使胃的排空时间延长，加重恶心和呕吐等临床症状。 （三）肠腺病毒 肠腺病毒主要感染空肠和回肠。病毒感染致肠黏膜绒毛变短变小，细胞变性、溶解，小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。肠固有层有单核细胞浸润，隐窝肥大。【临床表现】不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，无明显特征性，故临床上难以区分。本节仅介绍轮状病毒、诺罗病毒和肠腺病毒性胃肠炎。 (—)轮状病毒性胃肠炎 轮状病毒腹泻的临床类型多样，从亚临床感染和轻型腹泻至严重的脱水、电解质紊乱。 1婴幼儿轮状病毒性胃肠炎婴幼儿感染轮状病毒后潜伏期为1~3天。其中6~24月龄患儿症状较重，大龄儿童或成人多为轻型。临床特征为急性起病，伴有低热和恶心、呕吐，继而腹泻，粪便多为水样或黄绿色稀便，无黏液及脓血便，每天十次至数十次不等。严重者可出现脱水及代谢性酸中毒、电解质紊乱甚至导致死亡。部分患儿可伴有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。本病为自限性，一般呕吐与发热持续2天左右消失，普通患者症状轻微，多数患者腹泻持续3~5天，总病程约1周。免疫功能低下的患儿可出现肠道外症状及慢性腹泻，甚至引起呼吸道感染、坏死性肠炎、肝脓肿、心肌炎、脑膜炎等。 2成人轮状病毒性胃肠炎成人感染轮状病毒多无症状，少数患者出现急性胃肠炎表现，与婴幼儿感染的表现相似。以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状。多无发热或低热，重者症状明显。病程多为3~6天，偶可长达10天以上。使用免疫抑制剂者或艾滋病患者亦可出现严重症状。 （二）诺罗病毒及诺罗样病毒性胃肠炎 潜伏期一般l~2天，约30％的感染者可无症状。临床特征为急性起病，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要症状，粪便多为黄色稀水便或水样便，无黏液脓血，每日数次至十数次，有时腹痛呈绞痛。部分患者可伴有轻度发热、头痛、寒战或肌肉痛等症状，严重者出现脱水。死亡罕见。病程一般1~3天自愈。成人以腹泻为主，儿童患者先出现呕吐，而后出现腹泻。体弱、老年人及免疫功能低下者症状多较重。 （三）肠腺病毒性胃肠炎 潜伏期3~10天，平均7天。大多数感染者无症状，但可从粪便中分离出腺病毒40型或41型。发病者多为5岁以下儿童，腹泻为主要临床表现，多为稀水样便，每日十数次，伴低热及呕吐。部分患者因腹泻、呕吐导致脱水，个别严重者可因水电解质紊乱而死亡。少数患者还伴有咽痛、咳嗽等呼吸道感染的症状。肠腺病毒感染可引起肠系膜淋巴结炎，表现类似于阑尾炎，亦可引起婴幼儿肠套叠。研究显示22%-61％婴幼儿肠套叠病例有肠腺病毒感染的证据。发热通常持续2~3天而恢复正常。少数患者腹泻延至3~4周，平均病程8~12天，极少数患儿发展为慢性腹泻，以致引起营养不良，影响正常发育。 ［实验室及其他检查］ （一）血常规外周血白细胞总数多为正常，少数可稍升高。（二）粪便常规粪便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少掀白细胞。 （三）病原学检查 4凝胶电泳分析从粪便提取液中提取的病毒RNA进行聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)，可根据A、B、C三组轮状病毒11个基因片段特殊分布图进行分析和判断，来进行轮状病毒感染诊断。应用PCR技术检测粪便标本中的肠腺病毒核酸，可进行肠腺病毒测序、定量及分型。 5.粪便培养无致病菌生长。（四）血清抗体的检测通过ELISA法检测发病初期和恢复期双份血清特异性抗体，若抗体效价呈4倍以上增高则有诊断意义。血清特异性抗体通常在感染后第3周达峰值，延续至第6周，随后抗体水平下降。其中轮状病毒IgA抗体检测的临床价值大。［诊断与鉴别诊断］(—)诊断"',.综合流行季节、发病年龄、临床表现及粪便检查可诊断该病。在我国秋冬季节，往往有集体发病的特征，患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院过程中突发原因不明的腹泻，病程短暂，而末梢血白细胞无明显变化，粪常规仅发现少量白细胞时应怀疑本病。但确诊需电镜下找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗体，抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。 （二）鉴别诊断本病必须与细菌、真菌、寄生虫感染引起的腹泻鉴别，也应与婴儿喂养不当及其他疾病导致的水样泻进行鉴别。和其他病毒性腹泻的鉴别依赖千特异性病原学检测，对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义。 ［治疗】 目前无特效治疗药物，主要是针对腹泻及脱水的对症和支持治疗，抗菌药物无效。重症患者需纠正酸中毒和电解质紊乱。 由于多数患者病情轻，病程短且多为自限性，因此绝大多数可在门诊治疗，3％～10％的婴幼儿腹泻患者因脱水严重而需住院治疗。 轻度脱水及电解质紊乱可口服加盐的米汤、糖盐水或口服补液盐(oral rehydration salts, ORS)。严重脱水者应接受静脉补液，注意补钾，酸中毒时予以碳酸氢钠纠正。情况改善后应改为口服。 WHO推荐蒙脱石散剂用作腹泻的辅助治疗，对各种腹泻及新生儿腹泻有良好疗效，尤其在治疗轮状病毒腹泻疗效显著，不良反应小。消旋卡多曲是近年上市的新型止泻剂，对水样泻有较好疗效。 中医中药等也可用千止泻。 吐泻较重者，可予以止吐剂及镇静剂。有明显的痉挛性腹痛者，可口服山茛若碱(654-2)或次水杨酸柲制剂以减轻症状。由于小肠受损害，其吸收功能下降，故应给予富含水分的清淡饮食。吐泻频繁者应禁食8~12小时，然后逐步恢复正常饮食。可应用肠黏膜保护剂。 【预防】 采取以切断传播途径为主的综合预防措施。 1管理传染源早发现、早诊断、早隔离患者及隐性感染者；积极治疗。减少与腹泻患者的接触。对密切接触者及疑似患者实行严密的观察。2切断传播途径是预防该病的最重要而有效的措施。加强饮水和食品卫生，保护水源不被粪便污染。对环境和分泌物及时消毒，注意加强手卫生，保持良好的个人卫生习惯，不吃生冷变质食物。 3保护易感人群对6~24月龄婴幼儿口服减毒轮状病毒疫苗是目前预防轮状病毒性胃肠炎的最有效方法，其有效率达80％以上。免疫功能低下以及急性胃肠炎者为接种禁忌证。诺罗病毒的重组疫苗尚未获得批准。肠腺病毒尚无疫苗可供推广应用。 母乳喂养可减轻婴幼儿轮状病毒性腹泻的症状和发病率。经牛轮状病毒免疫后牛的奶中含有IgA及IgG抗体，用此种牛奶喂养婴儿也有一定的保护作用。（党双锁） 第三节流行性感冒病毒感染 —、流行性感冒 流行性感冒(influ enza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒的传染性强，主要是通过呼吸道传播，流感病毒特别是甲型流感病毒易发生变异，而使人群普遍易感，发病率高，已多次引起全世界的暴发流行。临床特点为上呼吸道卡他症状较轻，而高热、头痛、乏力等全身中毒症状较重。 ［病原学】 人流感病毒为单链负链RNA病毒，属于正黏病毒科，病毒颗粒呈球形或杆状，直径80-120nm。 68第二章病毒性传染病 病毒表面有一层包膜，由基质蛋白(matrix protein, M)、脂质双层膜和糖蛋白突起组成，膜上的糖蛋白突起由植物血凝素(hemagglutinin,H或HA)和神经氨酸酶(neuraminidase,N或NA)构成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亚型的主要依据。病毒的核心由核蛋白(NP)、多聚酶和核糖核酸(RNA)组成，其中NP和病毒核酸共同组成核糖核蛋白复合体(ribonucleoprotein, RNP)。 根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同，将流感病毒分为甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原决定簇HA和NA均为跨膜糖蛋白。基千HA和NA抗原性的不同，现可将甲型流感分为18个H亚型(Hl~Hl8)和11个N亚型(NJ~Nll)。其中，人类流感主要与Hl、H2、H3和Nl、N2亚型有关。感染人和动物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之间不发生交叉感染。但是，近些年发现禽流感病毒某些亚型如H5Nl,H9N2、H7N7、H7N9型可通过抗原变异后直接感染人类。针对HA的抗体为中和性抗体，能够结合宿主细胞的病毒受体或阻止病毒包膜与细胞膜融合来抵抗流感病毒感染。NA可以促进子代病毒从宿主细胞内释放，抗NA抗体虽不具有保护性但能在一定程度上限制病毒的复制，减轻感染后病情的严重程度。 易千发生变异是流感病毒的一大特点，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神经氨酸酶NA的变异。流感病毒发生变异的形式主要是抗原漂移(antigenic drift)和抗原转换(antigen ic shift)两种形式。抗原漂移是由于基因组发生突变导致抗原发生小幅度的变异，不产生新的亚型，屈于亚型内变异，其出现频率较高有累积效应，当达到一定程度后可引起中小型的流感流行。而抗原转换是由于编码基因变异福度大，往往产生强致病株，人体原免疫力对变异产生的新亚型可完全或部分无效，可引起大流行。不过发生抗原转换的频率较低，发生过程缓慢。病毒抗原变异发生很快，导致人类无法获得对流感病毒的持久的免疫力，同时这也为疫苗的研制带来了困难。 流感病毒不耐热，在l00气1分钟或56°C30分钟即可将其灭活，对酸和乙酪不耐受，对紫外线及乙醇、碳伏、殃酐等常用消毒剂均很敏感。但对于燥及低温有相当强的耐受力，能在真空干燥下或-20"C以下长期存活。流感病毒在鸡胚及活体组织或细胞培养生长良好，可引起明显的细胞病变效应。 ［流行病学】(—)传染源主要为流感患者，其次为隐性感染者。症状出现前2天到症状出现后大约l周均可传播流感病毒，儿童达10天或更长时间。以病初2~3天的传染性最强。患者以儿童和青少年多见。（二）传播途径主要经飞沫传播。也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。（三）人群易感性入群对流感普遍易感，感染后对同一亚型会获得一定程度的免疫力，但不同亚型间无交叉免疫，故人体可反复患病。（四）流行特征流感病毒传入人群后，具有较强的传染性，且抗原极易发生变异，加之以呼吸道传播为主，极易引起流行和大流行。流感大流行时无明显季节性。在我国温带或寒温带地区，流感的散发流行一般多发生于冬春季，在亚热带地区或热带地区，则更多是在夏季流行。流行往往突然发生，迅速荽延，于2~3周内病例数达高峰，一次流行可持续6~8周。发病率较高，流行过程持续时间较短。一般流感流行在我国北方重千南方。流感在入群荽延的速度和广度与人口密度有关。流行后人群重新获得一定的免疫力。乙型流感与甲型相似，亦可引起流行。而丙型流感多为散发感染。 【发病机制与病理】 流感病毒经呼吸道吸入后，病毒表面HA特异性识别并结合宿主细胞表面受体，侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，在细胞内复制，借助NA的作用，使病毒从细胞内释放，再侵入其他纤维柱状上皮细胞，引起细胞变性坏死和脱落从而发生局部炎症，进而出现全身毒性反应。单纯流感时主要损害呼吸;~道的上部和中部。变形脱落的细胞随呼吸道分泌物排出体外引起传播流行。同时病毒亦可向下侵犯气管、支气管，直至肺泡，导致流感病毒性肺炎。当病毒在呼吸道上皮增殖时，也会感染单核－巨噬细胞及粒细胞。受感染细胞产生会引起炎症性的细胞因子、趋化因子、黏附分子等的表达与活化，引起机体对病毒的特异免疫反应，但同时也会反作用于宿主，导致免疫系统功能失调，而损伤宿主的组织器官，甚至导致死亡，与患者出现的全身中毒症状有关。病毒在上呼吸道存在的时间与年龄有关，成人一般3~5天，儿童则可持续到第2周。 流感病毒性肺炎的病理特征为肺充血，黏膜下层局部炎性反应，细胞间质水肿，周围巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血、脱落，重者可见支气管黏膜坏死、肺水肿以及毛细血管血栓形成。 ［临床表现］ 潜伏期为1~3天，最短为数小时，最长可达4日。流感的症状通常较普通感冒重，在临床上可分为单纯型屑肠型、肺炎型和中毒型四种表现类型。 1单纯型主要表现为起病急，高热、寒战、头痛、乏力、食欲减退、全身肌肉酸痛等全身中毒症状，上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显，少数病例可有咳嗽、鼻塞、流涕、咽干痛、声嘶等上呼吸道症状，体温l~2天达高峰，3～4天后逐渐下降，热退后全身症状好转，乏力可持续1~2周，上呼吸道症状持续数日后消失。此型最为常见，预后良好。 2胃肠型主要症状为呕吐、腹泻腹痛、食欲下降等，多见千儿童，较少见。 3肺炎型患者可表现为高热不退、气急、发组、咯血、极度疲乏等症状，甚至呼吸衰竭，此型少见，主要发生于婴幼儿、老年人、孕妇、慢性心肺疾病患者和免疫功能低下者。病初与单纯型流感相似，l～2天后病情加重。体检双肺呼吸音低，布满湿暧音，但无实变体征。痰液中可分离到流感病毒。对抗菌药物治疗无效。本型病死率高，最后多因呼吸及循环衰竭千5~10天内死亡。 4中毒型有全身毒血症表现，可有高热或明显的神经系统和心血管系统受损表现，晚期亦可出现中毒型心肌损害，严重者可出现休克，弥散性血管内凝血，循环衰竭等，病死率较高，预后不良，极少见。 此外，在流感流行时，有相当数噩的轻型患者，症状与普通感冒极为相似，常难于区别。 ［实验室及其他检查】 (—)血常规 白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对升高。若合并细菌感染，白细胞总数与中性粒细胞百分比升高。（二）血清学检查应用血凝抑制试验或补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中抗体，其中急性期血清标本应在发病7天内留取，恢复期血清标本可在发病后2~4周或更长时间留取。如有4倍以上升高或单次检测抗体滴度＞1:80，则有诊断意义。 （三）病原学检查 1病毒分离在疾病的第2~3天，可从鼻咽部、气管分泌物中直接分离流感病毒。上呼吸道标本应在发病3天内留取，下呼吸道标本可随时留取。2蛋白水平检查采用鼻甲黏膜印片或荧光抗体技术检测病毒抗原，但其敏感性及特异性尚不理想。3核酸检测用普通反转录聚合酶链反应(RT-PCR)或者real-tim e RT-PCR直接检测患者上呼吸道分泌物中的病毒RNA，该检测方法快速、敏感且特异。 （四）影像学检查 肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。 【并发症】 可并发细菌性上呼吸道感染、气管炎或支气管炎，细菌性肺炎，中毒性休克，中毒性心肌炎或脑肝脂肪变综合征等。其中脑－肝脂肪变Reye综合征，系感染甲型和乙型流感病毒的患者肝脏、神经系统所发生的并发症，机制不清，认为可能与服用阿司匹林有关。 【诊断与鉴别诊断］（一）诊断当未出现流感流行时，散发病例不易诊断，甚至在有典型流感样症状时，亦难确诊。流感流行时，临床较易诊断。特别是短时间出现较多数量的相似患者，呼吸道症状轻微而全身中毒症状较重，再结合发病季节等流行病学资料，可基本判定流感。确诊需要病原学或血清学检查。（二）鉴别诊断轻型流感及散发流感很难与普通感冒鉴别。临床上与其他呼吸道病毒感染亦难区分。此时，病毒的分离鉴定是唯一可靠的方法。血清学检测有一定鉴别诊断价值。钩端螺旋体病早期的感染中毒症状酷似流感，故被称为“流感伤寒型”。流行病学资料、病原学及血清学检测对两者鉴别诊断具有重要价值。 ［预后】患者预后与自身健康和免疫状况以及病毒毒力有关，单纯型流感预后好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差，甚至出现死亡。［治疗】（一）一般治疗患者应卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给予吸氧和补充液体。（二）对症治疗包括解热、镇痛、止咳、祛痰及支持治疗。但儿痲患者应避免应用阿司匹林，以免诱发致命的Reye综合征。（三）抗病毒治疗应用金刚烧胺(aman tadin e)和金刚乙胺(rim an tad in e)有抑制甲型流感病毒的作用，但现在发现流感病毒对其基本耐药，现临床上已很少使用。流感病毒对神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦、扎那米韦）较敏感。奥司他韦能特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂矗为成人每天2次，每次75mg，连服5天。儿童体重15kg者推荐剂量30mg,15-23kg者为45mg,24-40kg者为60mg，大于40kg者可用75mg,1岁以下儿童不推荐使用。 （四）抗菌药物治疗并不常规使用，但当出现继发性细菌感染时，抗菌药物对其控制十分重要，可根据送检标本培养结果合理使用抗菌药物，因老年患者病死率高，故应积极给予适当治疗。［预防］(—)管理传染源隔离患者，可在病后1周或退热后2日解除隔离，疑似患者进行适当隔离与治疗，减少大型集会与集体活动。（二）切断传播途径流行期在公共场所及室内应加强通风与环境消毒，可选用漂白粉或其他消毒液喷洒消毒。（三）保护易感人群接近患者时应当戴口罩，避免密切接触，注意个人卫生。对易感入群及尚未发病者，可给予疫苗及金刚烧胺、奥司他韦等药物预防，但是药物预防不能代替疫苗接种。目前，预防人类流感致病和流行的最有效方法仍是疫苗接种，也是预防流感的基本措施。我国目前使用全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，均有很好的免疫原性及安全性。 二、甲型H1N1流感彸，甲型HlNl流感在2009年出现全球暴发，它是由变异后的新型甲型流感病毒HINI亚型所引起的急性呼吸道传染病。原称人感染猪流感，之后在2009年4月世界卫生组织(WHO)建议用“甲型HlNl流感＂替代“猪流感”，并沿用至今。主要通过呼吸道传播，多数患者病情温和，少数病例病情重，进展迅速，甚至出现死亡。 【病原学】 甲型HlN l流感病毒属千正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(influenza A virus)，遗传物质为单股负链RNA，包含8个基因片段。其病毒结构与其他甲型流感病毒相似。甲型HlN l流感病毒与以往流行的季节性流感病毒不同，该病毒是一个新变种的病毒，包含有禽、猪、人流感三种流感病毒的基因片段，是人流感病毒、猪流感病毒、禽流感病毒通过感染猪后发生基因重组而形成的“混合体”。 ［流行病学】 （一）传染源 甲型HlNl流感病毒在人与人之间传播，患者和无症状感染者为传染源，人可传染给猪，但目前尚无动物传染人类的证据。 （二）传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品直接或间接接触传播。不会通过猪肉类产品传播，也不会通过食物传播。通过气溶胶经呼吸道传播的途径有待进一步确证。 （三）人群易感性 人群普遍易感。新型甲型HlNl重症患者主要以青年人居多，肥胖者或病态肥胖者更易发展为重症。 （四）流行特征 2009年3~4月，墨西哥和美国出现了甲型HlNl流感病毒引起的暴发流行。全球大多数人对此新病毒没有免疫力，随后疫情很快在全球蔓延，2009年5月11日我国也发现首例病例。2009年6月11日，WHO将流感大流行的警告级别宣布为最高级6级，即正式宣告新的流感大流行已经在全球开始。到2010年8月10日，WHO宣布甲型HlN l流感大流行已经结束，步入后流感大流行时代。此后，病毒的活动回归于季节性水平。 ［临床表现］ （一）潜伏期 甲型HlNl流感潜伏期一般为l~7天。 （二）临床表现 通常表现为流感样症状，包括：发热、咳嗽、流涕、喉咙痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻和呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。一般症状较轻。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39°C，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官功能衰竭甚至导致死亡。原有基础疾病亦可加重。发病入群多为青壮年。 ［实验室及其他检查】 （一）外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。合并细菌感染时可出现白细胞或中性粒细胞升高。 （二）血生化检查 部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。 第二章病毒性传染病（三）病原学检查 心病毒核酸检测：以R'F-PCR（最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型HINl流感病毒核酸，结果可呈阳性；＠病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型HINl流感病毒。 （四）血清抗体检查 动态检测双份血清甲型HIN!流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 （五）胸部影像学检查 影像学上主要表现为磨玻璃影，单发或多发的斑片状实变影，病灶多分布在中下肺野中外带，气道较少受累。合并肺炎时肺内可见片状阴影，多表现为全肺叶、肺段或亚肺段实变影。 【并发症和后遗症】 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39"C，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。患者原有的基础疾病亦可加重。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 在甲型HIN l流感流行时，有发病7天内曾到过疫点，与感染者有密切接触者等流行病学史，并结合临床表现和病原学检查易千诊断。从患者呼吸道标本中分离出甲型HINl流感病毒或检测到甲型H1N1流感病毒核酸，或双份血清甲型H l N1流感病毒的特异性抗体水平有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。 （二）鉴别诊断应与普通流感、禽流感、上呼吸道感染、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、支原体肺炎、SARS等鉴别。［预后】轻症患者一般预后较好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差甚至出现死亡。 【治疗】 （一）隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离治疗，强调早期治疗，防止病情恶化和疾病扩散。 （二）对症支持 注意休息，多饮水，注意营养，密切观察病清变化；对高热病例可给予退热治疗。 （三）抗病毒治疗 研究显示，此种甲型HlNI流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦(zanamivi1)敏感，对金刚烧胺和金刚乙胺耐药。对千临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型HIN!流感病例，无须积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内。对千较易成为重症病例的高危入群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。 （四）抗菌治疗 并不常规使用，合并细菌和（或）真菌感染时，则给予相应抗菌和（或）抗真菌药物治疗。 （五）支持治疗 出现其他脏器功能损害或休克时，给予相应支待治疗。对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型Hl N I流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 【预防】 (—)监测与控制传染源 对患者和疑似病例应当进行呼吸道隔离，确诊的住院病例可多人同室。病例居家休息和隔离治疗期间，应密切监控陪护及其他家庭成员的健康状况。一旦家庭成员出现继发的发热和急性呼吸道感染等异常症状，应远离公共场所并及时向当地疾病预防控制机构报告。 （二）切断传播途径 应当及时消毒处理可能被患者使用或污染的用品。接触病例脏衣物、日用品等后必须用肥皂洗手。 （三）保护易感人群 我国在2009年下半年开始应用国产甲型Hl N l流感灭活疫苗对流行区人群进行接种，证明是一种安全有效的疫苗。 三、人感染高致病性禽流感 人感染高致病性禽流感(hi ghly pathogenic avian influenza, HPAI)（简称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。目前报道的有H7、H5、H9及Hl O亚型病毒中的一些毒株。病情随感染亚型不同而异，轻者似普通感冒，严重可引起败血症、休克、多脏器功能衰竭、Reye综合征及肺出血等并发症而致人死亡。 ［病原学】 禽流感病哥属正黏病毒(orthomyxovirns)科甲(A)型流感病毒属。病毒结构与其他甲型流感病毒类似。根据对禽的致病性的强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性。其中H5和H7亚型毒株（以H5N l和H7N7为代表）能引起严重的禽类疾病，是高致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒引起的大流行才称作禽流感暴发。甲型禽流感病毒具有宿主特异性，并不是所有的禽流感病毒都能引起人类患病。目前，已证实可感染人的禽流感病毒亚型主要有H5Nl、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N l亚型的患者病情重，病死率高。 ［流行病学】 （一）传染源 传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽类，野禽在禽流感的自然传播中发挥了重要作用。人类直接或间接接触受禽流感病毒感染的家禽或其分泌物、排泄物或组织而感染，目前尚无人传人的确切证据。 （二）传播途径 人禽流感可经呼吸道传播，也可通过密切接触病禽的分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等而被感染。有些禽流感病毒亚株，如H7N7、H7N3亚型毒株可通过眼结膜、胃肠道或皮肤损伤感染。（三）入群易感性人群对禽流感病毒普遍缺乏免疫力。儿童病例居多，病情较重，无明显性别差异。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。 【发病机制与病理】 禽流感病毒的受体特异性是限制禽流感病毒直接感染人类的首要因素，禽流感病毒主要识别G2,3唾液酸受体，而入流感主要识别cx-2,6唾液酸受体。禽流感病毒可以经过不断的抗原漂变、抗原转换突破种间屏障，逐渐获得感染人的能力。宿主细胞中有枯草杆菌蛋白酶类，该酶只能裂解高致病性毒株的HA蛋白，并且在体内广泛存在，使得高致病性毒株能在大部分组织和细胞内复制，从而引起广泛的组织和器官损伤。禽流感病毒介导呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-cx、IFN-a、IFN书、IFN--y、CXCLlO、CXCL9和CCL-2等），造成“细胞因子风第二章病毒性传染病暴”这在禽流感的发病机制占有重要地位。人禽流感患者被感染的靶细胞主要是II型肺泡上皮细胞，病理解剖显示，支气管黏膜严重坏死；肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见散在的出血灶和肺不张；肺透明膜形成。［临床表现】（一）潜伏期人感染高致病性禽流感的潜伏期为1~7天，通常为2~4天。患者在潜伏期末即有传染性，在病初的2~3天传染性最强。（二）临床症状H5N l亚型人禽流感多呈急性起病，始发症状一般表现为流感样症状，出现高热，体温大多在39°C以上，热程一般l~7天不等，常伴有咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、鼻塞、呼吸困难、头痛、肌肉酸痛和全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状，个别患者可出现精神神经症状，如烦躁、澹妄。轻症病例预后良好，但重症患者病情发展迅速，患者一般均有肺炎表现，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、肾衰竭、Reye综合征等多种并发症，严重者可致死亡病死率高达50%，若体温持续超过39°C，应警惕重症倾向。H7亚型人禽流感病毒感染者症状较轻多数患者只出现眼结膜炎或上呼吸道卡他症状，H9N2和H10N7亚型人禽流感病毒感染者仅出现一过性流感样症状。 ［实验室及其他检查】(—)血常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降；血小板出现轻到中度下降。（二）生化检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等升高。（三）病原学及血清学检查病毒核酸检测、病毒分离及血清学检测同甲型HlNl流感。病毒抗原检测，取患者呼吸道样本，采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。（四）影像学检查X线胸片可见肺内斑片状、弥漫性或多灶性浸润，但缺乏特异性。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃状或肺实变影像，少数可伴有胸腔积液。［并发症和后遗症］轻症病例预后良好，且不留后遗症。H5Nl禽流感患者容易出现重症肺炎，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、多脏器功能衰竭及Reye综合征等多种并发症，甚至导致死亡。【诊断与鉴别诊断】在禽流感流行时，发病前1周内曾到过疫点，有明确的病、死禽及其分泌物、排泄物接触史，或与人禽流感患者有密切接触者，结合临床表现、实验室检查、病毒分离和血清学抗体检测易于诊断。应注意从患者呼吸道分泌物中分离出特定病毒或采用RT-PCR检测到禽流感H亚型病毒基因，且双份血清抗禽流感病毒抗体滴度恢复期较发病初期有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。 临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、传染性非典型肺炎(SARS汃肠道病毒感染、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等疾病进行鉴别诊断，鉴别诊断主要依靠病原学检查。 ［预后】入禽流感的预后与感染的病毒亚型相关。其中感染H5Nl亚型者预后相对较差，感染H9N2、H7N7亚型者预后大多良好。本病预后还与患者的年龄，患者是否有基础性疾病等相关。 第二章病毒性传朵病 ［治疗】 （一）隔离防护及一般治疗 同甲型HlNl流感治疗。 （二）抗流感病毒治疗 应在发病48小时内应用抗流感病毒药物。方法见“流行性感冒＂。 （三）重症患者治疗 注意营养支持，加强血氧监测和呼吸支持，防治继发细菌感染，防治其他并发症。目前WHO指南上暂不推荐用糖皮质激素类药物治疗流感肺炎、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或急性呼吸衰竭。当出现以下情况时，可考虑使用糖皮质激素：少短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势；＠合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。糖皮质激素的用量不宜过大，以免诱发感染。 对发病2周内的重症人禽流感患者，及时给予人禽流感患者恢复期血浆有可能提高救治的成功率。 （四）出院标准 13岁（含13岁）以上患者的出院，原则上需同时具备下列条件且持续7天以上：O体温正常；＠临床症状消失；＠胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。12岁（含12岁）以下儿童的出院，不仅应同时具备上述条件，而且要求病程满21天。 【预防］ （一）监测及控制传染源 加强禽类疾病的检测，受感染动物立即销毁，将高致病性禽流感疫点周围半径3km范围划为疫区，捕杀疫区内的全部家禽，对疫源地进行封锁消毒，并对疫区5公里范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员的检疫，加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒。 （二）切断传播途径 一旦发生人禽流感疫情，对病鸡群进行严格隔离、封锁、扑杀、销毁并对场地进行全面清扫、清洗、彻底消毒。医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；避免接触禽类，接触时应戴手套和口罩，医护人员要做好个人防护。同时，加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，进行禽流感病毒(HSN l)分离的实验室应达到生物安全三级标准。 （三）保护易感人群平时应养成良好的个人习惯，勤洗手，注意卫生。目前，尚无人用HSNl疫苗，对千密切接触者或高危人群，可以试用口服抗流感病毒药物进行预防。 四、人感染H7N9禽流感 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，在2013年3月首次报道后，随后在我国陆续出现感染病例。这种病毒是一种新的甲型流感病毒，属千新型三重重配体病毒。大部分病例曾直接或间接暴露千受感染活禽或带毒禽类污染的环境。肺炎为主要临床表现，患者病情发展迅速，常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克和多器官功能障碍综合征。仅少数患者表现为轻症。H7N9病例早期发病无特异性表现，后期重症病例治疗效果差，病死率高。 【病原学］ H7N9禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，呈多形性，其中球形直径80-120nm，平均为100nm有包膜，新分离的或传代不多的毒株多为丝状体，长短不一，最长可达4000n m。与其他甲型流感病毒类似，呈短杆状或球状，基因组亦为8个片段结构，与其他甲型流感病毒类似。现有证据表明新型H7N9病毒可能至少有三种起源，均来源于禽流感病毒，不含任何人流感病毒的基因片段。HA。 第二章病毒性传染病 和NA片段分别与浙江鸭H7N3和韩国野鸟H7N9病毒高度同源，其余六个片段从同源性比较中发现，与从鸡分离出来的至少两种H9N2病毒的序列高度同源，是一种三源重配的新型禽流感病毒。有研究发现，H7N9禽流感病毒受体结合位点的某些关键氨基酸已发生突变，如Gl86V及Q226L突变等，这些突变增强了禽流感病群与人上呼吸道上皮细胞SA cv.-2,6Gal受体的结合能力，促使病毒能直接从禽类传播到人，并在较大范围内传播。另外，PB2片段中出现E627K、K526R等使病毒能够更有效地复制及生长。 （流行病学】 (—)传染源 H7N9禽流感病毒感染的禽类，特别是鸡、鸭、鹅等家禽，感染后病毒主要存在于禽类的体液、分泌物、排泄物中。大部分病例发病前曾直接或间接暴露于受感染活禽或带毒禽类污染的环境。大量研究表明活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，活禽市场可能是传染源之所在。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 （二）传播途径 人主要通过直接或间接暴露千感染的家禽或被病毒污染的环境而感染。但从家庭聚集性疫情来看，不排除有限的人与人密切接触传播，目前尚无人与人之间传播的确切证据。是否存在空气传播（飞沫传播或气溶胶传播）途径，尚未证实。 （三）入群易感性 人群对禽流感病毒并不易感，但入群普遍缺乏免疫力。直接接触禽类的职业人群，包括宰杀、饲养、加工、贩卖禽类的人群，老年男性及患基础病的人群是本病的高危人群，特别是发病1周内接触过禽类或者到过活禽市场者。家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员，与病、死禽及禽流感患者的密切接触者等为感染的高危人群。其他宿主因素如吸烟和肥胖是发生重症流感的高危因素。 （四）流行特征 截至2017年7月，人感染H7N9禽流感已经经历了5个流行季。2013年3月，全球首次发现人感染H7N9病例。根据WHO报道人感染H7N9禽流感的发病特征与人感染HSNl禽流感以及季节性流感类似，主要发生在冬春季，存在明显的季节性。从2013年开始至今，疫情的地区分布呈现有中国东部逐渐往南部再往北部发展的趋势。病例主要聚集在我国的长三角和珠江三角地区。截至2017年7月1日，人感染H7N9禽流感输出性病例一共29例，其中，中国香港21例，中国台湾5例，马来西亚1例及加拿大2例，除了这些输出性病例外，其他国家和地区尚未发现有人感染H7N9禽流感病毒本地病例的发生。人感染H7N9禽流感患者以老年人为主，男性比例高千女性，而且老年人一旦感染，其临床症状要比青少年更为严重。截至2017年7月1日，我国内地共报道1554例H7N9禽流感患者，病死率可高达40%。 【发病机制与病理】 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸cv.-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸cv.-2,6型受体（人禽流感病毒受体），获得了“双受体”结合能力，易于入侵下呼吸道的黏膜上皮细胞以及Il型肺泡上皮细胞。病毒HA蛋白裂解为HA l和HA2是病毒感染宿主细胞的先决条件。HA2亚基的N末端有一个融合肤，介导病毒包膜与溶酶体膜的融合。该病毒较H5N l禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸cv.-2,6型受体为主）结合。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a, IFN-cv.等），造成细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS，休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。 疾病早期，肺部弥漫性肺泡上皮损伤，伴肺泡内出血、透明膜形成；晚期可见纤维组织增生。除表现为弥漫性肺损伤外，高致病性禽流感病毒感染患者后，可引起多系统损伤，如心脏、肝脏、肾脏等组织器官。 【临床表现】(—)潜伏期潜伏期一般为7天以内，个别病例可达2周。（二）临床表现患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身不适症状，大多数患者有肺炎表现。其临床特征与H5Nl禽流感及2009年新甲型HlNl流感严重病例相似。重症患者病情发展迅速多在发病5~7天出现重症肺炎，体温大多持续在39"C以上，可出现呼吸困难，可伴有咳血痰并常常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能障碍，严重者可死亡。 受累肺段可有实变体征，叩诊实音，语颤增强，可出现期末细湿嗳音及支气管呼吸音等。病程初期常出现在肺一侧的局部，随病情进展可扩展至两肺的多个部位。 【实验室及其他检查】(—)外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血小板出现轻到中度下降，DIC时可重度下降。骨髓细胞学检查显示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。（二）血生化检查大部分病例会出现有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。在H7N9禽流感病毒感染患者的急性血清中，会出现细胞因子IP-10、MIG、MIP-1~、MCP-1、IL-6、IL-8和IFN-a水平增高。部分患者会出现高血糖（可能与肾上腺皮质激素有关） （三）病原学相关检测同人感染高致病性禽流感检查。（四）影像学检查发生肺炎的病例肺内出现不同范围的片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液，病变的严重程度与临床表现基本一致。对有流行病学史，临床上怀疑有肺炎的患者，需及时行胸部X线或者CT检查。【诊断与鉴别诊断】诊断主要结合流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果。早发现、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是提高治愈率、降低病死率的关键。(—)流行病学史发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。（二）诊断标准1疑似病例发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，出现流感样临床症状者；与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系并出现流感样临床症状者；出现流感样症状，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型者。对于上述3种情况，应安排H7N9禽流感病原学检查。 2确诊病例符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道标本中分离出H7N9禽流感病毒或者病毒核酸检测呈阳性或者动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 3.重症病例符合下列1项主要标准或;?:3项次要标准者可诊断为重症病例。 第二章病毒性传染病 年龄大于60岁或有严重基础疾病（如心脏病、糖尿病等）或合并妊娠、肿瘤、免疫抑制状态、肥胖等情况的患者是高危患者，应当积极关注，另外患者若出现连续3天或以上持续高热（体温＞39气），淋巴细胞计数持续降低，CRP、LDH及CK持续升高，影像学提示肺炎，有以上征象的患者极易发展为重症甚至死亡，临床上应当高度重视。 应注意与人感染HSNl禽流感等其他禽流感、季节性流感、细菌性肺炎、腺病毒肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、衣原体肺炎、支原体肺炎、中东呼吸综合征(MERS)等疾病进行鉴别诊断。主要通过病原学检查结果来进行鉴别诊断。 【并发症和后遗症］重症患者病情进展迅速，来势凶猛、出现严重肺炎，继而迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，感染性休克，呼吸衰竭，多器官损伤，最后导致死亡。［预后］人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57％的患者会发展为ARDS，病死率可高达40%。影响预后的因素包括年龄＞60岁，有基础疾病如肺气肿、肺间质纤维化、糖尿病等，存在肥胖、免疫抑制状态、肿瘤、妊娠等临床情况，抗病毒治疗是否及时等。【治疗］早诊断、早报告、早诊断、早治疗是有效防治、提高治愈率、降低病死率的关键。治疗具体措施如下：（一）隔离对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热给予退热治疗。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨澳索等止咳祛痰药物。注意营养，密切观察病情变化。（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物。实验室资料显示，此种H7N9禽流感病毒一般对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，有条件者做药敏试验；对金刚烧胺和金刚乙胺等离子通道M2阻滞剂耐药。不过在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。另外，抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用，对于临床上认为需要抗病毒治疗的患者，即使发病超过48小时也应使用。 人感染H7N9禽流感确诊病例、疑诊病例、聚集性流感样病例、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例、病清快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例、其他不明原因肺炎病例，对于以上情况，应当及时进行抗病毒治疗。 （四）重症病例的治疗 高病死率是新发传染病导致社会恐慌的重要原因，也是世界性难题，一直缺乏有效的救治技术体系。针对重症化和死亡的关键因素，可采用抗病毒、抗低氧血症和多脏器功能衰竭、抗休克、抗继发感染（“四抗”)，维持水电解质平衡和微生态平衡（“二平衡”)的“四抗二平衡“救治策略和“李氏入工肝”为代表的独特有效的救治技术。 1.抗病毒抗病毒治疗，尤其是早期抗病毒治疗是人感染H7N9禽流感治疗的关键，强调“早期“治疗，去除“细胞因子风暴＂始动因素。药物首选神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦（口服片剂），扎那米韦（喷雾剂），帕拉米韦（针剂），必要时可联合中医药治疗。具体用药方法同前。 第二章病毒性传染病 2抗休克治疗重症入感染H7N9禽流感患者可发生休克，需加强对患者评估，尤其是有高危因素的患者，及时发现休克患者。抗休克治疗的目的是通过维持全身脏器的有效灌注，避免发生进一步的多脏器损害。抗休克治疗的主要手段即循环支持，目标是维持全身脏器的有效灌注。要动态地进行血流动力学监测，包括CVP、MBP、PICCO、尿量、混合静脉血氧饱和度、血乳酸等；要充分有效地进行液体治疗，争取6小时内达标；血管活性药物首选去甲肾上腺素；同时要针对休克原发病因进行治疗。 3抗低氧血症及多脏器衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)及时有效地清除细胞因子是抗低氧血症、预防MODS发生的关键。包括呼吸机辅助通气、ECMO维持氧交换、人工肝清除细胞因子。仍有争议的救治手段：激素治疗，推荐在疾病进展期，小剂量，短时使用；人免疫球蛋白，确切疗效还需要验证。 (1)吸氧：当患者吸入空气，Sp02~92%，呼吸困难或窘迫时，需要进行氧疗。 (2)呼吸功能支持：重症病例病情发展迅速，可较快发展为ARDS，应及时进行机械通气。无创正压通气2小时后，若患者氧合指数仍小于150、呼吸困难或窘迫改善不明显、或影像学检查发现病变进展很迅速时，应该及时行有创正压通气，策略为小潮气扯(6-8mls/kg), PEEP通常为10-20cmH20。若这些措施仍不能达到满意效果，推荐使用体外膜氧合(ECMO)，应用指征为：CD严重通气／换气功能障碍；＠在吸纯氧条件下，氧合指数(Pa02/Fi02)<100;＠肺泡动脉氧分压差[P(A-a)02]>600mmHg;@Murray肺损伤评分匀O;@pH<7.2;＠年龄<65岁；＠传统机械通气时间<7天。 (3)人工肝清除细胞因子：重症人感染H7N9禽流感患者尽早应用人工肝等血液净化、人工器官支持及时纠正多器官功能衰竭。人工肝治疗的作用：迅速清除炎症因子；抗休克，维持脏器功能：肾功能不全，肝功能不全，MODS；抗低氧血症：ARDS，急性肺水肿，心功能不全，为ECMO患者提供便捷的容量调节手段；纠正电解质紊乱。人工肝治疗目的：减少炎症因子，阻断“细胞因子风暴＂；补充白蛋白、免疫球蛋白、调理素、补体等；调整容显负荷，维持内环境的稳定。入工肝治疗指征：疾病快速进展，同时检测到“细胞因子风暴”。人工肝治疗方法：以非生物人工肝治疗为主。人工肝治疗适应证：H7N9重症患者、高细胞因子血症、重度炎症反应、ARDS、多脏器衰竭(MODS)。 (4)糖皮质激素：不推荐常规应用，当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。 4.抗继发感染治疗原则要慎用抗生素、精准治疗。早期慎用抗生素，避免广谱抗菌药物的应用；所有患者都应检测血、痰培养，及时明确合并感染；一旦发生继发感染应积极选择敏感抗生素治疗，重症人感染H7N9患者在疾病后期常出现继发感染，根据临床可能病原选择抗生素。 5维持水、电解质平衡监测血电解质、血渗透压、动静脉混合血气分析等，维持出入量平衡。推荐50ml/(kg·d)的补液量，一般2500-3000ml/d；肺部渗出明显患者，适当的负平衡，可减轻肺部渗出，改善氧合。 6维持微生态平衡人体正常菌群种类1000余种，数量100万亿个（人体体细胞仅10万亿个），平均重约1.5kg，主要分布于肠道、皮肤、口腔、呼吸道、泌尿生殖道，大多定植肠道。正常菌群对机体具有肠道屏摩免疫调节、定植抗力、降血氨、降低胆固醇、营养、抗衰老等重要作用。新突发传染病重症化与人体微生态失衡产生恶性循环，人感染H7N9禽流感患者存在严重微生态失衡，调节微生态平衡能有效预防继发感染，益生菌抗微生态失衡治疗，降低人感染H7N9禽流感患者内源性感染率。 （五）中医药辨证论治l热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔菏，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g连翘15g、炒杏仁15g、生石吁30g、知母10g、桑白皮15g、全瓜萎30g、青嵩15g、黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g。水煎服，每日1~2剂，每4~6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加批把叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶裂、连花清瘟胶袭、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。2热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏澹语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜萎30g、炒草房子30g、入参15g、生石吁30g、枙子l0g、虎杖15g、制附子10g、山萸肉15g。水煎服，每日1~2剂，每4~6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏澹语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加缎龙骨、缎牡蜗；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。（六）支持治疗，预防并发症注意营养，多饮水，维持水电解质平衡。穿线低钠血症或低钾血症者，应及时补充氯化钠或氯化钾、门冬氨酸钾等。应当密切观测病情，积极预防并发症。（七）转科或出院标准心因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。＠体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。［预防】(—)监测外环境，控制传染源禽类感染H7N9病毒后临床症状轻微，故无法通过监测禽类发病来控制人感染H7N9禽流感。所以各部门应当加强合作，构建完整的外环境监测体系，从而开展有针对性的防控措施。对于疑诊病例应当单独病房隔离，对确诊病例应当在通风良好的房间进行隔离，多个确诊病例可居千一室。另外，应当密切监控患者陪护及其他家庭成员的健康状况。一旦有成员出现流感样症状，应当及时向当地疾病预防控制部门报告。 （二）关闭管理活禽市场，切断传播途径 关闭活禽市场是降低人感染H7N9禽流感病例发病率的重要防控手段。一旦发生疫情应当对病禽严格隔离、封锁、扑杀、销毁，对鸡场进行全面清扫、清洗、彻底消毒。对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋，医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；医护入员要做好个人防护。 （三）保护易感人群 注意良好个入习惯及提倡健康的生活方式。经常使用肥皂洗手，酒精类洗手液同样有效；应当避免接触病死禽畜，避免去活禽市场；避免接触活禽病禽，不过目前尚没有证据显示任何人会因为食用煮熟的禽肉类产品而感染上H7N9禽流感病毒。若出现流感样症状，应当尽量避免与他人接触，尽早窟0';，就医。 免疫接种是预防禽流感病毒最快也是最有效的措施。但目前虽然已有针对H7N9禽流感病毒的疫苗的研制工作，但是疫苗的安全性和有效性尚待进一步临床试验验证。（李兰娟） 第四节麻疹 麻疹(measles)是由麻疹病毒(measles virus)引起的急性呼吸道传染病，在我国法定的传染病中属于乙类传染病。主要临床表现为发热、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他症状及眼结膜炎，口腔麻疹黏膜斑(Kop lik's spots)及皮肤斑丘疹。我国自1965年婴幼儿广泛接种麻疹疫苗以来，特别是1978年列入计划免疫实施以后，麻疹的发病率显著降低。 【病原学］ 麻疹病毒属于副黏液病毒(paramyxovirus)科、麻疹病毒属，呈球状或丝状，直径150-200nm，外有脂蛋白包膜，中心是单股负链RNA，只有1个血清型。病毒包膜含有3种结构蛋白，即血凝素(H)、融合蛋白(fusion protein,F)和基质蛋白(M)，是主要的致病物质。其中血凝素能够识别靶细胞受体，促进病毒黏附于宿主细胞；融合蛋白在病毒扩散时使病毒与宿主细胞融合；基质蛋白与组合病毒成分及病毒繁殖有关。这3种结构蛋白可以刺激机体产生相应的抗体，用于临床诊断。麻疹病毒在体外抵抗力较弱，对热、紫外线及一般消毒剂敏感，56"C30分钟即可灭活。但对寒冷及干燥环境有较强的抵抗力，室温下可存活数天，－70"C可存活数年。 ［流行病学） （一）传染源 人是麻疹病毒的唯一宿主，因此麻疹患者是唯一的传染源。急性期的患者是最重要的传染源，发病前2天至出疹后5天内均具有传染性。病毒主要存在千患者的口、鼻、咽、眼结膜分泌物中。无症状病毒携带者和隐性感染者较少见，作为传染源意义不大。 （二）传播途径 经过呼吸道飞沫传播是主要的传播途径。患者咳嗽、打喷嗖时，病毒随排出的飞沫经口、咽、鼻部或眼结合膜侵入易感者。密切接触者亦可经污染病毒的手传播，通过第三者或衣物间接传播很少见。（三）人群易感性人群对麻疹病毒普遍易感，如果对麻疹病毒没有免疫力的人群接触病毒后，90％以上均可发病，病后可获得持久免疫力。6个月以内婴儿可从母体获得抗体很少患病，该病主要在6个月至5岁小儿间流行。近些年在年长儿和成人中也可见一些轻型麻疹病例，其主要原因为婴幼儿时未接种过麻疹疫苗或未再复种，使体内抗体的水平降低而成为易感者。 （四）流行特征 麻疹是一种世界范围流行的传染病，也是导致儿童死亡最主要的传染病之一，2016年全球仍有89780个患者死千麻疹。自20世纪60年代麻疹疫苗问世以来，婴幼儿普种麻疹疫苗的国家发病率大大降低。我国自1965年起婴幼儿广泛接种麻疹疫苗，到1978年麻疹疫苗接种列入计划免疫项目，麻疹流行得到了有效控制。近年来由于少数儿童没有接种麻疹疫苗或没有强化麻疹疫苗再接种，时有麻疹的局部地区小流行发生。WHO确定到2020年要消除麻疹这种可预防性疾病。麻疹一年四季均可发病，但以冬春季节为高峰。 【发病机制与病理） 麻疹病毒经空气飞沫到达上呼吸道或哏结膜，在局部上皮细胞内复制，病毒迅速大量复制后入血，并侵入局部淋巴组织。病毒感染后第2~3天引起第一次病毒血症，随后病毒进入全身单核－巨噬细胞系统并进行大扯增殖。感染后第5~7天病毒再次入血，形成第二次病毒血症，然后随血流播散至全身各组织器官。病毒主要侵犯口咽部、眼结膜、皮肤、胃肠道等。病毒复制导致组织损伤，引起一第二章病毒性传染病系列临床表现。随着机体特异性免疫应答清除病毒，疾病进入恢复期。感染麻疹病毒后，机体可产生补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。前者为lgM型抗体，表示近期感染。后二者为lgG型抗体，表示对麻疹病毒具有免疫力。 麻疹的病理特征是感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，可见于皮肤、眼结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等处。皮疹为病毒直接或免疫损伤使皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。由于崩解的红细胞和血浆渗出，使皮疹消退后遗留色素沉着，表皮细胞坏死及退行性变形成疹后皮肤脱屑。口腔麻疹黏膜斑的病理改变与皮疹相似，是口腔黏膜内血管内皮细胞肿胀、坏死及淋巴细胞浸润所致。病理改变以呼吸道病变最重，肠道黏膜病变相对较轻。并发脑炎时脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。 【临床表现】潜伏期为6~21天，平均为10天左右。接种过麻疹疫苗者可延长至3~4周。(—)典型麻疹典型麻疹临床过程可分为三期：1前驱期从发热到皮疹出现为前驱期，一般待续3~4天。此期主要为上呼吸道和哏结膜炎症所致的卡他症状，表现为急性起病，发热、咳嗽、流涕、流泪，眼结膜充血、畏光等。婴幼儿可出现胃肠道症状如呕吐、腹泻。发病2~3天后，90％以上患者口腔可出现麻疹黏膜斑（科氏斑），它是麻疹前驱期的特征性体征，具有诊断意义。科氏斑位于双侧第二磨牙对面的颊黏膜上，05~1mm针尖大小的白色点状突起，周围有红晕。初起时仅数个，l～2天内迅速增多融合，扩散至整个颊黏膜，形成表浅的糜烂，似鹅口疮，2～3天后很快消失。前驱期一些患者颈、胸、腹部可出现一过性风疹样皮疹，数小时即退去，称麻疹前驱疹。 2.出疹期从病程的第3~4天开始，持续1周左右。此时患者体温持续升高至39~40t，同时感染中毒症状明显加重，开始出现皮疹。皮疹首先见于耳后、发际，然后前额、面、颈部，自上而下至胸、腹、背及四肢，2～3天遍及全身，最后达手掌与足底。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，直径2~5mm，压之退色，疹间皮肤正常。之后皮疹可融合成片，颜色转暗，部分病例可有出血性皮疹，压之不退色。出疹同时可有嗜睡或烦躁不安，甚至澹妄、抽描等症状。还可伴有表浅淋巴结及肝、脾大。并发肺炎时肺部可闻及干、湿晖音，甚至出现心功能衰竭。成人麻疹感染中毒症状常常比较重，但并发症较少见。 3恢复期皮疹达高峰并持续l~2天后，疾病迅速好转，体温开始下降，全身症状明显减轻，皮疹随之按出疹顺序依次消退，可留有浅褐色色素沉着斑，l～2周后消失，皮疹退时有棣敖样细小皮肤脱屑。 无并发症的患者病程一般为10-14天。麻疹过程中，呼吸道病变最显著，可表现为鼻炎、咽炎、支气管炎及肺炎，还可并发脑炎和心肌炎。此外，麻疹病毒感染过程中机体免疫功能明显降低，可使原有的变态反应性疾病如湿疹、哮喘、肾病综合征得到暂时缓俯，但患者易继发细菌感染，结核病灶可复发或恶化。 （二）非典型麻疹由于患者的年龄和机体免疫状态不同、感染病毒数拭及毒力不同和是否接种过麻疹疫苗及疫苗种类不同等因素，临床上可出现非典型麻疹。 1轻型麻疹多见于对麻疹具有部分免疫力的人群，如6个月前婴儿、近期接受过被动免疫者，或曾接种过麻疹疫苗者。临床表现为低热且持续时间短，皮疹稀疏色淡，无口腔麻疹黏膜斑或不典型，呼吸道卡他症状轻。一般无并发症，病程在1周左右，但病后所获免疫力与典犁麻疹患者相同。 2重型麻疹多见千全身状况差和免疫力低下人群，或继发严重感染者，病死率高，包括：(1)中毒性麻疹：表现为全身感染中毒症状重，突然高热，体温可达40°C以上，伴有气促和发组，心率加快，甚至澹妄抽筒昏迷，皮疹也较严重，可融合成片。 (2)休克性麻疹：除具有感染中毒症状外，很快出现循环衰竭或心功能衰竭，表现为面色苍白、发细四肢厥冷、心音弱、心率快、血压下降等。皮疹暗淡稀少或皮疹出现后又突然隐退。(3)出血性麻疹：皮疹为出血性，形成紫斑，压之不退色，同时可有内脏出血。(4)疤疹性麻疹：皮疹呈疤疹样，融合成大庖，同时体温高且感染中毒症状重。3异型麻疹多发生在接种麻疹灭活疫苗后4~6年。表现为突起高热，头痛、肌痛或腹痛，而上呼吸道卡他症状不明显，无麻疹黏膜斑，病后2~3天出现皮疹，从四肢远端开始，逐渐扩散到躯干。皮疹为多形性，常伴四肢水肿，肝、脾均可肿大。异型麻疹病情较重，但多为自限性。其最重要的诊断依据是恢复期检测麻疹血凝抑制抗体呈现高滴度，但病毒分离阴性。一般认为异型麻疹无传染性。 【实验室及其他检查］(—)血常规白细胞总数减少，淋巴细胞比例相对增多。如果白细胞数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发细菌感染。若淋巴细胞严重减少，常提示预后不好。（二）血清学检查酶联免疫吸附试验(ELISA)或化学发光法测定血清麻疹特异性IgM和IgG抗体，其中IgM抗体在病后5~20天最高，阳性即可确诊麻疹，IgG抗体恢复期较早期增高4倍以上即为阳性，也可以诊断麻疹。（三）病原学检查1病毒分离取早期患者眼、鼻、咽分泌物或血、尿标本接种于原代人胚肾细胞，分离麻疹病毒，但不作为常规检查。2.病毒抗原检测取早期患者鼻咽分泌物、血细胞及尿沉渣细胞，用免疫荧光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如阳性，可早期诊断。上述标本涂片后还可见多核巨细胞。3核酸检测采用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)从临床标本中扩增麻疹病毒RNA，是一种非常敏感和特异的诊断方法，对免疫力低下而不能产生特异抗体的麻疹患者，尤为有价值。【并发症］（一）喉炎以2~3岁以下小儿多见，继发于细菌感染导致喉部组织水肿，分泌物增多，极易引起喉梗阻。表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发组等，严重时须及早做气管切开。（二）肺炎为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下患儿，占麻疹患儿死亡的90％以上。麻疹病毒本身引起的肺炎多不严重，而继发的肺部感染较为严重，病原体可为细菌或病毒，也可是多种细菌混合感染。表现为病情突然加重，咳嗽、咳脓痰，患儿可出现机翼扇动、口唇发组，肺部有明显的嘐音，肺CT可见大片或多段炎症。 （三）心肌炎2岁以下婴幼儿易致心肌病变，表现为气促、烦躁、面色苍白、发组，听诊心音低钝、心率快。皮疹不能出全或突然隐退。心电图示T波和ST段改变。（四）脑炎麻疹脑炎的发病率为0.01%-0.5%，可发生千出疹后2~6天，亦可发生于出疹后3周左右。主要为麻疹病毒直接侵犯脑组织所致。临床表现与其他病毒性脑炎类似，病死率约15%，多数可恢复正常，部分患者留有智力低下、癫病、瘫痪等后遗症。（五）亚急性硬化性全脑炎(subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)是麻疹的一种远期并发症，为慢性或亚急性进行性脑炎，发病率仅为(1~4)／l00万。其机制主要与病毒基因变异有关，病毒变异后机体不能产生对基质蛋白的抗体，导致病毒在脑细胞中长期潜伏。病理变化为脑组织退行性变。本病常在原发麻疹后2~17年（平均7年）发病，患者逐渐出现智第二壅病毒性传染病力障碍性格改变运动不协调语言和视听障碍、癫病发作等症状最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。［诊断］典型麻疹根据临床表现即可以做出诊断。包括询间当地是否有麻疹流行，是否接种过麻疹疫苗，是否有麻疹患者的接触史。同时出现典型麻疹的临床表现，如急起发热、上呼吸道卡他症状、结膜充血、畏光、口腔麻疹黏膜斑及典型的皮疹等即可诊断。非典型患者主要依赖于实验室检查确定诊断。［鉴别诊断】麻疹主要与其他出诊性疾病相鉴别，如风疹、幼儿急诊、猩红热、药物热，见表2-2。 结膜炎咽痛麻疹黏膜斑出疹时间皮疹特征 麻疹+++发热3~4天红色斑丘疹由耳后开始风疹土士发热l~2天淡红色斑丘疹，由面部开始幼儿急疹热骤降后出疹散在，玫瑰色，多位千躯干猩红热土+发热l~2天全身出现针尖大小红色丘疹疹间皮肤充血药物疹用药后出疹多形性、停药后疹退1风疹前驱期短，全身症状和呼吸道症状较轻，无口腔麻疹黏膜斑，发热l~2天出疹，皮疹分布以面、颈、躯干为主。1~2天皮疹消退，疹后无色素沉着和脱屑，常伴耳后、颈部淋巴结肿大。2.幼儿急疹突起高热，持续3~5天，上呼吸道症状轻，热骤降后出现皮疹，皮疹散在分布，呈玫瑰色，多位于躯干，l～3天皮疹退尽，热退后出皮疹为其特点。 3.猩红热前驱期发热，咽痛明显，l～2天后全身出现针尖大小红色丘疹，疹间皮肤充血，压之退色面部无皮疹，口周呈苍白圈，皮疹持续4~5天随热降而退，出现大片脱皮。外周血白细胞总数及中性粒细胞增高显著。 4.药物疹近期服药史，皮疹多有痛痒，低热或不发热，无黏膜斑及卡他症状，停药后皮疹渐消退。末梢血嗜酸性粒细胞可增多。［预后】无并发症的单纯麻疹预后良好，重型麻疹病死率较高。【治疗】麻疹为自限性疾病，目前对麻疹病毒尚无特效药物。麻疹的治疗主要为对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。（一）一般治疗患者应单病室按照呼吸道传染病隔离至体温正常或至少出疹后5天；卧床休息，保持室内空气新鲜，温度适宜；眼、鼻、口腔保持清洁，多饮水。（二）对症治疗高热可酌用小剂量解热药物或物理降温；咳嗽可用祛痰镇咳药；剧烈咳嗽和烦躁不安者可用少量镇静药；体弱病重患儿可早期注射免疫球蛋白；必要时可以吸氧，保证水电解质及酸碱平衡等。（三）并发症治疗1喉炎蒸气雾化吸入稀释痰液，使用抗菌药物，对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素。梗阻严重时及早行气管切开。2.肺炎治疗同一般肺炎，合并细菌感染较为常见，主要为抗菌治疗。3.心肌炎出现心力衰竭者应及早静脉注射强心药物，同时应用利尿药，重症者可用肾上腺皮质激素。4脑炎处理同一般病毒性脑炎。SSPE目前无特殊治疗。 ［预防l 预防麻疹的关键措施是婴幼儿广泛接种麻疹疫苗。 (—)管理传染源 对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗，患者隔离至出疹后5天，伴呼吸道并发症者应延长到出疹后10天。易感的接触者检疫期为3周，并使用被动免疫制剂。流行期间，儿童机构应加强检查，及时发现患者。 （二）切断传播途径 流行期间避免去公共场所或人多拥挤处，出入应戴口罩；无并发症的患儿在家中隔离，以减少传播和继发医院感染。（三）保护易感人群1.主动免疫主要对象为婴幼儿，但未患过麻疹的儿童和成人均可接种麻疹减毒活疫苗。目前发达国家初种麻疹疫苗的年龄大多定在15个月，而发展中国家由于仍常有麻疹流行，初种年龄为8个月。第1次皮下注射0.2ml，儿童和成人剂量相同。易感者在接触患者2天内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。接种后12天出现IgM抗体，阳性率可达95%~98%,2-6个月后渐降；IgG抗体仍维持一定水平，4~6年后部分儿童已完全测不出抗体，故需复种。接种疫苗的禁忌为妊娠、过敏体质、免疫功能低下者（如肿瘤、白血病、使用免疫抑制剂及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者应暂缓接种；凡6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟3个月接种。 2被动免疫体弱、妊娠女性及年幼的易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫。在接触患者5天内注射人血免疫球蛋白3ml，可预防发病。若5天后注射，则只能减轻症状，免疫有效期3~8周。 （窦晓光） 第五节水痐和带状疤疹 水癒（v虹icella, chickenpox)和带状庖疹(herpes zoster)是由同一种病毒即水瘦－带状疤疹病毒(Va ricella-zosler virus, VZV)感染所引起的、临床表现不同的两种疾病。水瘛为原发性感染，多见于儿童，临床特征是全身同时出现丘疹、水疤及结伽。带状庖疹是潜伏于感觉神经节的水癒－带状庖疹病毒再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的庖疹为特征，多见于成人。 【病原学】 水疮－带状疤疹病毒属庖疹病毒科，仅有一个血清型。病毒呈球形，直径150-200nm。病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20面体，外层为脂蛋白包膜，核心为双链DNA。病毒含有DNA聚合酶(DNA polymerase)和胸腺晓唗激酶(thymidine kinase)，前者为合成DNA所必需的酶，系痀疹病毒属共有，后者仅存在于单纯庖疹病毒和水瘛－带状疤疹病毒。一般认为不能产生胸腺啥唗激酶的病毒不能造成潜伏感染，即感染后不能引起带状疤疹。病毒感染细胞后，多个受感染的细胞可融合形成多核巨细胞，细胞核内还可以出现嗜酸性包涵体。病毒本身对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痐皮中存活，能被乙酪等消毒剂灭活。人是已知自然界中的唯一宿主。 一、水痐 ［流行病学】(—)传染源 水瘦患者是唯一的传染源。病毒存在千上呼吸道黏膜和疤疹液中，发病前1~2天至皮疹完全结＼I)在1t}痐为止均有传染性。易感儿童接触带状疤疹患者后，也可发生水痐。（二）传播途径主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具间接传播。（三）人群易感性本病传染性强，人群对水瘦普遍易感。易感儿童接触水瘦患者后90%可以发病，6个月以下婴儿较少见。孕妇患水瘛时，胎儿和新生儿也可被感染而发病。病后可获得持久免疫，再患水疮极少见，但可反复发生带状庖疹。本病一年四季均可发生，以冬春季为高峰。【发病机制与病理】病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道黏膜细胞中增殖，2～3天后进入血液，形成病毒血症，然后在单核－巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变。主要累及皮肤，偶尔也可以累及其他脏器。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关，其出现的时间与间隙性病毒血症发生相一致。皮疹出现1~4天后，机体出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。 水瘦的皮肤病变主要在表皮棘细胞层，细胞肿胀伴气球样变性，组织液渗入形成瘛疹，内含大量病毒。水癒疤疹以单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体。水疤疤液开始时透明，当上皮细胞脱落加之炎性细胞浸润，使庖内液体变浊并减少，最后下层的上皮细胞再生，形成结痐，结痐脱落后一般不留痕迹。小儿初次感染水瘦－带状疤疹病毒时，临床表现为水癒，痊愈后可获得持久免疫力。但部分病毒经感觉神经纤维传入，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，形成慢性潜在性感染，成年后可反复发生带状庖疹。免疫功能缺陷者则可出现播散性水癒，病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润，病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。 ［临床表现】潜伏期为10~21天，以14-16天为多见。典型水痐可分为两期：（一）前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹或拒乳，同时出现皮疹。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1~2天后才出现皮疹。（二）出疹期皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成庖疹。疤疹为单房性，椭圆形直径3~5mm凋围有红晕，庖疹壁薄易破，疤液先为透明，很快变混浊，庖疹处常伴盛痒。l~2天后疤疹从中心开始干枯、结痐，红晕消失。1周左右痐皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则成脓疤，结痐和脱痐时间延长。水痉皮疹为向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疤疹，破裂后形成溃疡。水疽皮疹多分批出现，故病程中在同一部位同时可见斑丘疹、水疤和结痐，后期出现的斑丘疹未发展成疤疹即隐退。水癒多为自限性疾病，10天左右可自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻，成入患者症状较重，易并发水癒肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水应，皮疹融合形成大庖。妊娠期感染水瘦，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水疮，可发生新生儿水瘛，病情常较危重。 除了上述典型水痉外，可有疹内出血的出血型水痉，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、黏膜有痪点、淤斑和内脏出血等系因血小板减少或弥散性血管内凝血(DIC)所致。还可有因继发细菌感染所致的坏疽型水痉，皮肤大片坏死，可因脓毒症而死亡。 【实验室及其他检查】（一）血常规血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞分数升高。 （二）血清学检查常用酶联免疫吸附法或补体结合试验检测特异性抗体。补体结合抗体千出疹后1~4天出现，2~6周达高峰，6～12个月后逐渐下降。血清抗体检查可与单纯疤疹病毒发生交叉反应而成假阳性。（三）病原学检查1．病毒分离取病程3~4天疤疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定。2抗原检查对病变皮肤刮取物，用免疫荧光法检查病毒抗原。其方法敏感、快速，并容易与单纯疤疹病毒感染相鉴别。 3.核酸检测用聚合酶链反应(PCR)检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA,系敏感、快速的早期诊断方法。［并发症］（一）皮疹继发细菌感染如皮肤化脓性感染、丹毒和蜂窝织炎等。（二）肺炎原发性水疮肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检查显示肺部有弥漫性结节性浸润；重者出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难和发组等症状；严重者可于24~48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。（三）脑炎发生率小于1%，多发生于出疹后1周左右。临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，病死率为5％左右，重者可遗留神经系统后遗症。（四）肝炎多表现为转氨酶轻度升高，少数可出现肝脏脂肪性变，伴发肝性脑病即出现Reye综合征。【诊断】典型水瘛根据临床皮疹特点诊断多无困难，非典型患者须依赖于实验室检查确定。 【鉴别诊断l（一）手足口病由多种病毒引起，其中以EV71病毒感染病情较重。多见于年长儿，3岁以内婴幼儿病情较重。 皮疹主要见于手、足和口腔，皮疹特点多为红色丘疹，部分丘疹顶部呈疤疹状。（二）脓疮疹为儿撞常见的细菌感染性疾病。常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疮疹，继成脓疤，最后结痐，皮疹无分批出现特点，无全身症状。（三）丘疹样荨麻疹为皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢和躯干部皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疤，周围无红呆，不结痐，不累及头部和口腔。［预Fo l水疽预后一般良好，结痐脱落后不留瘢痕。重症或并发脑炎者，预后较差，甚至可导致死亡。【治疗l（一）一般治疗和对症治疗患者应隔离至全部疮疹结痴为止。发热期卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分。加强护理，保持皮肤清洁避免播抓疤疹处以免导致继发感染。皮肤痛痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疤疹破裂后可涂甲紫或抗生素软旮。（二）抗病毒治疗早期应用阿昔洛韦(acyclovir)有一定疗效，是治疗水痉－带状疤疹病毒感染的首选抗病毒药物。 第二章病毒性传染病每天600~800mg，分次口服，疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复。此外，阿糖腺甘和干扰素也可试用。（三）防治并发症继发细菌感染时应用抗菌药物，合并脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗，水癒不宜使用糖皮质激素。【预防】患者应予呼吸道隔离至全部疤疹结痴，其污染物和用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒。对千免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂治疗的患者或孕妇，如有患者接触史，可肌注免疫球蛋白0.4~0.6mVkg，或注射带状疤疹免疫球蛋白0. lmVkg，以预防或减轻病情。 二、带状疤疹 带状庖疹是潜伏在人体感觉神经节的水梪－带状庖疹病毒再激活后所引起的以皮肤损害为主的疾病，免疫功能低下时易发生带状庖疹。临床特征为沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤区域出现呈带状的成簇水疤，伴有局部剧烈疼痛。 ［流行病学］(—)传染源水疮和带状疤疹患者是本病传染源。（二）传播途径病毒可通过呼吸道飞沫或直接接触传播，但一般认为带状疤疹主要不是通过外源性感染，而是婴幼儿期患水瘦后病毒潜伏性感染的再激活所致。（三）入群易感性人群普遍易感，带状疤疹痊愈后仍可复发。 【发病机制与病理】 初次感染水痉－带状疤疹病毒后，多表现为水痐，水瘦痊愈后部分患者病毒沿神经纤维进入感觉神经节，呈潜伙性感染。当免疫功能下降时，如恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、其他病毒感染或患艾滋病等时，潜伏的病毒被激活而复制，使受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疤疹，同时受累神经分布区域产生疼痛c主要病变部位在末梢神经和皮肤，病理变化主要是受累神经节炎症。局部可见单个核细胞浸润，神经细胞变性，核内可发现包涵体，皮疹病变与水痉相同。【临床表现】起病初期，可出现低热和全身不适。随后出现沿着神经节段分布的局部皮肤灼痒、疼痛或感觉异常等。1~3天后沿着周围神经分布区域出现成簇的红色斑丘疹，很快发展为水疤，庖疹从米粒大至绿豆大不等，分批出现，沿神经支配的皮肤呈带状排列，故名“带状疤疹＂，伴有显著的神经痛是该病突出特征。带状疤疹3天左右转为疤疤，1周内干凅，10~12天结痐，2~3周脱痐，疼痛消失，不留瘢痕。免疫功能严重受损者，病程可延长。带状疤疹可发生于任何感觉神经分布区，但以脊神经胸段最常见，皮疹部位常见于胸部，约占50%，其次为腰部和面部。带状疤疹皮疹多为一侧性，很少超过躯体中线，罕有多神经或双侧受累发生。 水疽带状疤疹病毒也可侵犯三叉神经眼支，发生眼带状庖疹，病后常发展成角膜炎与虹膜睫状体炎，若发生角膜溃疡可致失明。病毒侵犯脑神经，可出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻痹等。50岁以上带状庖疹患者易发生疤疹后神经痛，可持续数月。 本病轻者可以不出现皮疹，仅有节段性神经疼痛。重型常见千免疫功能缺损者或恶性肿瘤患者。还可发生播散性带状疤疹，表现为除皮肤损害外，伴有高热和奇血症，甚至发生带状疤疹肺炎和脑膜;,脑炎，病死率高。 【实验室及其他检查】 同水瘦，当出现带状疤疹脑炎、脑膜炎、脊髓炎时，脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加，糖和氯化物正常。【诊断l典型患者根据单侧、呈带状排列的疤疹和伴有神经痛，诊断多无困难。非典型病例有赖于实验室检查。 【鉴别诊断】 该病有时须与单纯疤疹鉴别，后者常反复发生，分布无规律，疼痛不明显。 【治疗l 该病系自限性疾病，治疗原则为止痛、抗病毒和预防继发感染等。 (—)抗病毒治疗 抗病毒治疗的适应证包括：患者年龄大千50岁；病变部位在头颈部；躯干或四肢严重的疤疹；有免疫缺陷患者；出现严重的特异性皮炎或严重的湿疹等。可选用阿昔洛韦，400~800mg口服，每4小时1次，疗程7~10天。阿糖腺昔每天15mg/kg，静脉滴注，疗程10天。 （二）对症治疗 疤疹局部可用阿昔洛韦乳剂涂抹，可缩短病程。神经疼痛剧烈者，给镇痛药。保持皮损处清洁，防止继发细菌感染。【预防l主要是预防水痉，目前尚无有效办法直接预防带状庖疹。 （窦晓光） 第六节流行性腮腺炎 流行性腮腺炎(mumps)是由腮腺炎病毒(Paramyxovirus parot心）引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。主要发生在儿童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及各种腺体组织，引起儿童脑膜炎、脑膜脑炎，青春期后可引起睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。 【病原学】 腮腺炎病毒属于副黏病毒科副黏病毒属(Paramyxovims)的单股RNA病毒。呈球形，大小悬殊，直径在85-300nm之间。该病毒抗原结构稳定，只有一个血清型。但依据S抗原基因变异已发现12种基因型。此病毒有6种主要蛋白，即核蛋白(NP)、多聚酶蛋白（P）和L蛋白，均为可溶性抗原，即S抗原。2种包膜糖蛋白，即含血凝素和神经氨酸酶(HN)糖蛋白，以及血溶－细胞融合(F)糖蛋白（又称V抗原），此外还有基质蛋白(M)在包装病毒中起作用。发病后1周即可出现S抗体，可用补体结合法检测，此抗体无保护作用，但可用千诊断。无论发病与否，人感染腮腺炎病毒后，V抗原能诱导机体产生保护性抗体，一般感染后2~3周才出现，1～2周后达高峰，但其于体内存在时间长，可用补体结合法、血凝抑制法和中和抗体法进行检测，是检测感染后免疫应答的较好指标。人是腮腺炎病毒唯一的宿主。在体外实验中，腮腺炎病毒能在许多哺乳类动物细胞和鸡胚中培养生长。腮腺炎病毒抵抗力低，暴露千紫外线下迅速死亡。对甲酪、乙醇敏感，加热至55~60"C时10~20分钟即可灭活。但耐寒，在4°C时活力能保持2个月，在－70°C可存活数年。 【流行病学】 （一）传染源 早期患者及隐性感染者均为传染源。患者腮腺肿大前7天至肿大后2周时间内，可从唾液中分离出病毒，此时患者具高度传染性。有脑膜炎表现者能从脑脊液中分离出病毒，无腮腺肿大的其他器第二章病毒性传染病官感染者亦能从唾液和尿中排出病毒。（二）传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播，也能通过接触被病毒污染的物品传播。妊娠早期可经胎盘传至胚胎导致胎儿发育畸形。（三）人群易感性人群普遍易感，但由于1岁以内婴儿体内尚有经胎盘获得的抗腮腺炎病毒特异性抗体，同时成人中约80％曾患显性或隐性感染而在体内存在一定的抗体，故约90％病例为1~15岁的少年儿童，易在幼儿和小学生(5~9岁）中流行。（四）流行特征本病呈全球性分布，全年均可发病，但以冬、春季为主。患者主要是学龄儿童，无免疫力的成人亦可发病。感染后一般可获较持久的免疫力，再次感染极为罕见。【发病机制与病理】 腮腺炎病毒从呼吸道侵入人体后，在局部黏膜上皮细胞和局部淋巴结中复制，然后进入血流，播散至腮腺和中枢神经系统，引起腮腺炎和脑膜炎。病毒进一步繁殖复制后，再次侵入血流，形成第二次病毒血症，并侵犯第一次病毒血症时未受累的器官，如颌下腺、舌下腺、睾丸、胰腺等，引起相应的临床表现。因此流行性腮腺炎实际上是一种系统性、多器官受累的疾病，临床表现形式多样。 腮腺炎的病理特征是腮腺非化脓性炎症。腺体呈肿胀发红，可见渗出物，出血性病灶和白细胞浸润。腮腺导管有卡他性炎症，其壁细胞肿胀，导管周围及腺体壁有淋巴细胞浸润。周围间质组织水肿等病变可导致腮腺导管的阻塞、扩张和淀粉酶猪留。淀粉酶排出受阻，则经淋巴管进入血液循环，使血和尿中淀粉酶增高。睾丸、胰腺等受累时亦可出现淋巴细胞浸润和睾丸炎、胰腺炎等病变。但本病毒易累及成熟睾丸，幼年患者则很少出现睾丸炎。 腮腺炎病毒所致脑膜脑炎的发病机制目前考虑是腮腺炎病毒的血溶－细胞融合糖蛋白所致。动物实验表明应用此蛋白的单克隆抗体能预防脑炎和脑细胞坏死的发生。病理变化包括细胞的变性、坏死和炎性细胞浸润。 ［临床表现l 潜伏期8~30天，平均18天。部分病例有发热、头痛、无力、食欲缺乏等前驱症状，但大部分患者无前驱症状。发病l~2天后出现额骨弓或耳部疼痛，然后唾液腺肿大，体温上升可达40°C。腮腺最常受累通常一侧腮腺肿大后1~4天又累及对侧。双侧腮腺肿大者约占75%。腮腺肿大是以耳垂为中心，向前后、下发展，使下颌骨边缘不清。由千覆盖于腮腺上的皮下软组织水肿使局部皮肤发亮，肿痛明显，有轻度触痛及感觉过敏；表面灼热，但多不发红；因唾液腺管的阻塞，当进食酸性食物促使唾液分泌时疼痛加剧。腮腺肿大2~3天达高峰，持续4~5天后逐渐消退。腮腺管口早期常有红肿。 虽然腮腺肿胀最具特异性，但颌下腺或舌下腺可以同时受累，有时是单独受累。颌下腺肿大时颈前下颌处明显肿胀，可触及椭圆形腺体。舌下腺肿大时，可见舌下及颈前下颌肿胀，并出现吞咽困难。 有症状的脑膜炎发生在15％的病例，患者出现头痛、嗜睡和脑膜刺激征。一般发生在腮腺炎发病后4~5天，有的患者脑膜炎先于腮腺炎。一般症状在1周内消失。脑脊液白细胞计数在25x l06/L左右，主要是淋巴细胞增高。少数患者脑脊液中糖降低。预后一般良好。脑膜脑炎或脑炎患者，常有高热、澹妄、抽搞、昏迷，重症者可致死亡。可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。 睾丸炎常见千腮腺肿大开始消退时患者又出现发热，睾丸明显肿胀和疼痛，可并发附睾炎，鞘膜积液和阴痪水肿。睾丸炎多为单侧，约1/3的病例为双侧受累。急性症状持续3~5天，10天内逐渐好转。部分患者睾丸炎后发生不同程度的睾丸萎缩，这是腮腺炎病毒引起睾丸细胞坏死所致，但很少引起不育症。 卯巢炎发生于5％的成年妇女，可出现下腹疼痛。右侧卵巢炎患者可酷似阑尾炎。有时可触及。；肿大的卵巢。一般不影响生育能力。 胰腺炎常于腮腺肿大数天后发生，可有恶心、呕吐和中上腹疼痛和压痛。由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，因此需做脂肪酶检查，若升高则有助于胰腺炎的诊断。腮腺炎合并胰腺炎的发病率低于10%。 其他如心肌炎、乳腺炎和甲状腺炎等亦可在腮腺炎发生前后发生。【实验室及其他检查】（一）常规检查白细胞计数和尿常规一般正常，有睾丸炎者白细胞可以增高。有肾损害时尿中可出现蛋白和管型。（二）血清和尿液中淀粉酶测定发病早期90％患者血清和尿淀粉酶增高。淀粉酶增高的程度往往与腮腺肿胀程度成正比。无腮腺肿大的脑膜炎患者，血和尿中淀粉酶也可升高。血脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。（三）脑音液检查有腮腺炎而无脑膜炎症状和体征的患者，约半数脑脊液中白细胞计数轻度升高，且能从脑脊液中分离出腮腺炎病毒。（四）血清学检查1.抗体检查特异性抗体一般要在病程第2周后方可检出。用ELISA法检测血清中NP的lgM抗体可作出近期感染的诊断，用放射免疫法测定患者唾液中腮腺炎病毒lgM抗体的敏感性和特异性亦很高。 2抗原检查近年来有应用特异性抗体或单克隆抗体来检测腮腺炎病毒抗原，可作早期诊断。 应用PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，可明显提高可疑患者的诊断率。（五）病毒分离应用早期患者的唾液、尿或脑膜炎患者的脑脊液，接种于原代猴肾、Vero细胞或HeLa细胞可分离出腮腺炎病毒，3～6天内组织培养细胞可出现病变形成多核巨细胞。【并发症】尽管主要病变在腮腺，但流行性腮腺炎实际上是一种全身性感染，可累及中枢神经系统或其他腺体、器官出现相应的症状和体征，约75％的腮腺炎患者有并发症。某些并发症可因无腮腺的肿大而误诊，只能以血清学检测确诊。常见并发症包括神经系统并发症、生殖系统并发症以及胰腺炎、肾炎等。【诊断】主要根据有发热和以耳垂为中心的腮腺肿大，结合流行情况和发病前2~3周有接触史，诊断一般不困难。没有腮腺肿大的脑膜脑炎、脑膜炎和睾丸炎等，确诊需依靠血清学检查和病毒分离。【鉴别诊断］1.化脓性腮腺炎主要是一侧性腮腺肿大，不伴睾丸炎或卵巢炎。挤压腮腺时有脓液自腮腺管口流出。外周血中白细胞总数和中性粒细胞计数明显增高。 2.其他病毒性腮腺炎甲型流感病毒、副流感病毒、肠道病毒中的柯萨奇A组病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等均可以引起腮腺炎，需根据血清学检查和病毒分离进行鉴别。3其他原因的腮腺肿大许多慢性病如糖尿病、慢性肝病、结节病、营养不良和腮腺导管阻塞等均可引起腮腺肿大，一般不伴急性感染症状，局部也无明显疼痛和压痛。4局部淋巴结炎耳前、耳后、下颌淋巴结炎，多伴局部或口腔、咽部炎症，淋巴结肿大不以耳垂为中心，血白细胞及中性粒细胞增高。［预后】腮腺炎大多预后良好，病死率为0.5%-2.3%。主要死于重症腮腺炎病毒性脑炎。［治疗l（一）—般治疗卧床休息，给予流质或半流质饮食，避免进食酸性食物。注意口腔卫生，餐后用生理盐水漱口。 第二章病毒性传染病 （二）对症治疗头痛和腮腺胀痛可应用镇痛药。睾丸胀痛可局部冷敷或用棉花垫和丁字带托起。发热溫度较高、患者食欲差时，应补充水、电解质和能槛，以减轻症状。（三）抗病毒治疗发病早期可试用利巴韦林l g/cl，儿童15mg/kg静脉滴注，疗程5~7天，但效果有待确定。亦有报道应用干扰素治疗成人腮腺炎合并睾丸炎患者，能使腮腺炎和睾丸炎症状较快消失。（四）肾上腺皮质激素的应用对重症或并发脑膜脑炎、心肌炎患者，可应用地塞米松每天5~10mg，静脉滴注，3～5天。（五）颅内高压处理若出现剧烈头痛、呕吐疑为颅内高压的患者，可应用20％甘露醇l~2g/kg静脉推注，隔4~6小时一次，直到症状好转。（六）预防睾丸炎男性成人患者，为预防睾丸炎的发生，早期可应用已烯雌酚每次2~5mg,3次／日口服。［预防】患者应按呼吸道传染病隔离至腮腺消肿后5天。由于症状开始前数天患者已开始排出病毒，因此预防的重点是应用疫苗对易感者进行主动免疫。 目前国内外应用腮腺炎、麻疹、风疹三联减毒活疫苗，进行皮下或者皮内接种，亦可采用喷鼻或气雾方法。95％以上可产生抗体。潜伏期患者接种可以减轻发病症状。由于可能有致畸作用，故孕妇禁用。严重系统性免疫损害者为相对禁忌，但应用腮腺炎疫苗免疫无症状的人免疫缺陷病毒(HIV)感染的儿童，是被认可的。 （阮冰） 第七节肾综合征出血热 肾综合征出血热(hemon加gic fever with renal syndrome, HFRS)，又称流行性出血热(epid emi c hemorrhagic fever)，是由汉坦病毒属(Ranta-viruses)的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。 本病呈世界性流行，全世界78个国家已报告本病发生或发现存在汉坦病毒。本病最早见于1913年苏联海参威（现称符拉第里沃斯克）地区，1931—1932年在黑龙江流域中俄边境的侵华日军和俄国军队中有HFRS发生。1935年日本士兵在东北森林草原地带发生的HFRS曾被误诊为“出血性紫斑”“异型猩红热”“急性肾炎”“出血性斑疹伤寒”等。1938—1942年在东北绥芬河流域二道岗、孙吴、黑河和虎林地区训练演习的日军先后有300多人患病，死亡数十人，时称“二道岗热”“孙吴热”“黑河病”和｀虎林热＂。据文献报道，仅在当时侵驻中国东北的百万日军中，即先后有12000人患HFRS，病死率高达30%。1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为＂肾综合征出血热”。1955年在我国内蒙古大兴安岭林区及陕西秦岭北坡山区暴发HFRS。1980年以来HFRS流行强度逐渐加大，全国年报告病例数逾10万，危害严重，目前除青海省缺乏疫情资料外，其余33个省、市、自治区包括台湾省和香港、澳门特区均巳报告本病发生或流行，近80年累计发病人数已达165万，死亡4万余人。2004—2012年全国31个省市均有出血热病例发生，发病趋势呈现先下降后小幅回升趋势，累计报告病例123476例，发病重灾区位千黑龙江省、吉林省、辽宁省和陕西省。2017年美国和加拿大报道了11例汉坦病毒感染病例。 本病既往在我国、日本朝鲜、韩国和俄罗斯远东地区称为肾综合征出血热，在欧洲国家称为流行彸“1，性肾病(~ephropat~ia.epidemica)。1982年WHO建议统称为肾综合征出血热，我国学术界千20世纪90年代末统称为肾综合征出血热。 【病原学］ 汉坦病毒属布尼亚病毒科(Bunyaviridae)，为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卯圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。直径78~210nm，平均120nm，表面包有毅膜，内质在电镜下呈颗粒丝状结构。 其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S，其中S基因编码核衣壳蛋白，M基因编码膜蛋白，可分为Gl和G2,L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白是病毒主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段，Gl和G2糖蛋白构成病毒的包膜。 汉坦病毒的核衣壳蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，宿主感染后核衣壳蛋白抗体出现最早，在病程第2~3天即能检出，有助千早期诊断。一般认为核衣壳蛋白中含补体结合抗原，而不含中和抗原。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，前者能诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体，（膜蛋白具有血凝活性，可产生）后者可引起低pH依赖性细胞融合，对病毒颗粒吸附于受感染宿主的细胞表面及随后病毒脱衣壳进入胞质可能起重要作用。 由千抗原结构的不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。不同鼠类携带不同血清型，临床表现轻重程度也不一致。其中1型汉滩病毒(Hantaan virus, HTNV)、II型汉城病毒(Seoul virus, SEOV)、III型普马拉病毒(Puumala virus, PUUV)和W型希望山病毒(Prospect hill virus, PHY)是经世界卫生组织(WHO)认定的。其余包括多布拉伐病毒贝尔格莱德病毒(Dobrava-belgrade virus, DOBY)、泰国病毒(Thai virus, TV)、索托帕拉雅病毒(Thottapalayam virus, TPMV)、辛诺柏病毒(Sinnombre virus, SNV)、纽约病毒(New York virus, NYV)，长沼病毒(Bayou virus, BAYV)、黑渠港病毒(Black creek canal virus, BCCNK)、安第斯病毒(Andes virus, ANY)和图拉病毒(Tula virus, TUL V)等。其中I、II、III型和DOBV能引起人类肾综合征出血热。在我国流行的主要是I型和II型病毒。近年来在我国还发现了III型PUUV。而SNV等主要引起以呼吸窘迫和呼吸衰竭为主要表现的汉坦病毒肺综合征(hantavirus pulmona1-y syndrome, HPS)。由于病毒型别不同，引起人类疾病的临床症状轻重有所不同其中I型较重，II型次之，III型多为轻型，DOBV类似I型。 汉坦病毒对乙酪、氯仿、去氧胆酸盐敏感，不耐热和不耐酸，高千37°C及pH5.0以下易被灭活，56°C30分钟或100屯1分钟可被灭活。对紫外线、乙醇和硕酒等消毒剂敏感。 【流行病学】 (—)传染源 据国内外不完全统计，有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国发现53种动物携带本病毒，主要宿主动物是嗤齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠(Apodemus agrar四）、褐家鼠(Mus norvegicus)为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠(Apodemus sylvaticus)为主。由于肾综合征出血热患者早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触后发病的个别病例报道，但人不是主要传染源。 （二）传播途径 1呼吸道传播鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶(aerosol)能通过呼吸道而感染人体。 2.消化道传播进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物可经口腔或胃肠道黏膜感染。3接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。4垂直传播孕妇感染本病后病毒可以经胎盘感染胎儿，曾从感染肾综合征出血热孕妇的流产儿脏器中分离到汉坦病毒。5虫媒传播尽管我国从恙蜡和柏次禽刺蜡中分离到汉坦病毒，但其传播作用尚有待进一步证实。（三）入群易感性人群对本病普遍易感，以男性青壮年为主。在流行区隐性感染率可达3.5%-4.3%。发病后\il9i}3~5天便可从感染者外周血中检出抗汉坦病毒lgM抗体，第2周达高峰；lgG抗体多于病后1周末检出，高峰在第2~3周后，以后滴度逐渐下降，部分患者可保持终生。（四）流行特征1.地区性主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最重，除青海和新疆外，均有病例报告。本病好发千我国海拔500米以下的地区，疫区主要分布于丰水带、多水带和过渡带的农业区（如山东、陕西、湖北、湖南、浙江、江苏、江西及安徽等省）及东北林区（如黑龙江省）。目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。 2季节性和周期性虽本病四季均能发病，但有较明显的高峰季节，其中姬鼠传播者以11~1月份为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者以3~5月为高峰。林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。本病非高峰季节发病较过去明显增多，并呈现出老疫区轻患者较多，新疫区重患者较多的特点。 本病发病率有一定周期性波动，以姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行，以家鼠黄鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。实验用老鼠也有感染实验人员的疫情发生，不受季节的影响。 3.人群分布以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。［发病机制与病理】（一）发病机制肾综合征出血热的发病机制至今仍未完全阐明，汉坦病毒进入人体后随血液到达全身，通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的队整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于汉坦病寄对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。 1病毒直接作用临床上患者均有病毒血症期，且有相应的中毒症状，不同血清型的病毒所引起的临床症状轻重不同；在肾综合征出血热患者几乎所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中，而且有抗原分布的细胞往往发生病变；体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染汉坦病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害。 2.免疫损伤作用 (1)免疫复合物引起的损伤（皿型变态反应）：本病患者早期血清补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物。近年来发现用免疫组化方法证明患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，同时有补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。 (2)其他免疫反应 l)变态反应：汉坦病毒侵入入体后可引起机体一系列免疫应答：O本病早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率成正相关，提示存在I型变态反应；＠患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状lgG沉着外，肾小管基底膜存在线状lgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与II型变态反应有关；＠电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在W型变态反应。至于以上存在的I、II、m、W型变态反应在本病发病机制中的地位尚有待进一步研究。 2)细胞免疫反应：多数报道肾综合征出血热患者急性期外周血CD8十细胞明显升高，CD4/CD8比值下降或倒置，抑制性T细胞(Ts)功能低下，细胞毒T淋巴细胞(CTL)明显升高，且重型患者比轻、中型显著增加，CTL的功能为分泌细胞毒素诱导细胞凋亡以及直接杀死表面具有抗原的靶细胞导致靶b细胞的损伤，说明CTL在灭活病毒的同时，也大量损伤了感染汉坦病毒的靶细胞。Ar心等曾报道，在啃齿类宿主，持续病毒感染与缺乏病毒特异性CD8+T细胞有密切关系。在患者的肾脏尸检标本中发现有大量CD8飞TL的积聚。 3)各种细胞因子和介质的作用：汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害。如白细胞介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF和丫干扰素是血管渗透性升高的重要因素，能引起休克和器官功能衰竭。此外，血浆内皮素、血栓素化、血管紧张素1I等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰竭的发生。 （二）病理生理 1.休克本病病程的3~7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由千病毒及免疫反应广泛损伤全身小血管与毛细血管，加上血管活性物质的作用，导致血管扩张、血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效循环血量进一步降低。继发性休克的原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效循环血撮不足。 2出血血管壁的损伤、血小板减少和功能异常，肝素类物质增加和DIC导致的凝血机制异常原因。 (3)凝血机制障碍：5～7病日时约50％患者可发生DIC，主要是病毒及DIC损伤血管内皮细胞，导致血管壁基底膜胶原的暴露和广泛组织细胞坏死，释放组织凝血酶，激活血浆XIl因子和VlI因子，启动内源性与外源性凝血系统所致。加上血液浓缩、血流缓慢、代谢性酸中毒以及脂质过氧化损伤，花生四烯酸代谢产物释放炎性介质，均可加重血管内皮和胃肠黏膜损伤，促进DIC形成，广泛微血管栓塞、凝血因子大量消耗而出血。DIC后期继发性纤溶亢进，血中类肝素物质增多，均可加重出血。 3急性肾衰竭主要是由千有效循环血量减少、肾血流量不足，导致肾小球滤过率下降所致；肾素－血管紧张素增加肾小球微血栓形成和抗原抗体复合物引起的基底膜损伤也是肾小球滤过率下降的重要原因。肾小管变性坏死、肾间质出血、水肿压迫和肾小管腔被肾脱落细胞和蛋白凝块阻塞等可进一步加重少尿。 （三）病理解剖 本病的基本病理改变为全身小血管和毛细血管广泛损害、血管内皮细胞肿胀变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂崩解。内脏毛细血管高度扩张，充血淤血，管腔内可见血栓形成，引起各组织器官充血、出血、变性甚至坏死。上述病变在肾脏、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下和皮肤黏膜等部位尤为显著。各脏器和体腔都有不同程度的水肿和积液，以后腹膜、肺及其他组织疏松部最严重；少尿期可并发肺水肿和脑水肿。炎性细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，但不明显。 （临床表现】潜伏期4~46天，一般为7~14天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期多尿期和恢复期的五期经过，但非典型病例明显增加。如轻型病例可出现越期现象，而重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。 第二章病毒性传染病（一）发热期 主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。患者多起病急，畏寒，体温常在39~40"C之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型。热程多数为3~7天，少数达10天以上。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重。 全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为＂三痛＂。头痛为脑血管扩张充血所致，腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关，眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻，腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而手术。此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可出现嗜睡、烦躁、澹妄或抽擂等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。 毛细血管损害征主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸部等部位重者呈酒醉貌。黏膜充血见千眼结膜、软腾和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈播抓样、条索点状痪点。黏膜出血常见于软腮，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程4~6天，腰、臀部或注射部位出现大片疲斑和腔道大出血可能为DIC所致，是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出脸裂。部分患者出现眼脸和脸部水肿，亦可出现腹水，一般渗出水肿越重，病情越重。 肾损害主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等。重症患者尿中可排出膜状物，镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型。部分患者尤其是家鼠型HFRS疫区的患者，可出现黄疽、肝脾肿大和肝功能异常。（二）低血压休克期一般发生于第4~6病日，迟者8~9病日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1~3天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。一般血压开始下降时四肢尚温暖。当血容量继续下降则出现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、澹妄、神志恍惚。少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发组，并促使DIC，并发心、肝、脑、肺和肾等重要脏器衰竭或功能障碍，预后不良。低血压休克期多不超过24小时。一般认为休克出现越早，待续时间越长，病清越重。 （三）少尿期 常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入本期。与低血压休克期重叠的少尿应和肾前性少尿相鉴别。一般认为24小时尿量少于400ml为少尿，少千50ml为无尿，少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。少尿期一般发生千第5~8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为2~5天。少尿期的主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食恶心、呕吐腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、澹妄，甚至昏迷和抽擂等症状。一些患者出血现象加重，表现为皮肤痪斑增加、鼻出血、便血、呕吐、咯血、血尿或阴道出血，少数患者可出现颅内出血或其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快或库氏(Kussmaul)深大呼吸。水钠游留，使组织水肿加重，可出现腹水和高血容晕综合征，后者表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏洪大，脸部胀满和心率增快。电解质紊乱主要表现为高血钾、低血钠和低血钙，少数亦可发生低血钾和高血镁，高血钾和低血钾均能引起心律失常，低血钠表现为头晕、倦怠。严重者彷，.，1.可有视力模糊和脑水肿。低血钙可引起手足擂榻。本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。 （四）多尿期 此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等渚留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分以下1移行期每天尿量由400ml增至2000ml，此期虽尿量增加，但血尿素氮(BUN)和肌酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。 2多尿早期每天尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。 3多尿后期尿揽每天超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转，此期每天尿量可达4000-8000ml，少数可达15000ml以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。 （五）恢复期 经多尿期后，尿量恢复为2000m]以下，精神食欲基本恢复，一般尚需l~3个月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。 临床分型：根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害严重程度的不同，临床上可分为五型：心轻型：体温39"C以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿；＠中型：体温39~40"C，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压小千30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白(+++）；＠重型：体温＞40"C，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤淤斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内；＠危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/L(l)Omg/dl)；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑茄等中枢神经合并症；严重继发感染；＠非典型：发热38"C以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（土），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。 【实验室及其他检查】 1血常规病程1~2天白细胞计数多属正常，第3病日后逐渐升高，可达(15-30)xl09/L，少数重型患者可达(50-100)X109/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4~5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。由于血浆外渗，血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日起开始减少，并可见异型血小板。 2.尿堂规病程第2天可出现尿蛋白，第4~6病日尿蛋白常达（＋＋＋）~（＋＋＋＋），突然出现大植尿蛋白对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。镜检可见红细胞、白细胞和管型，此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合，这些融合细胞中能检出汉坦病毒抗原。 3血液生化检查BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高崖多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高。血钾在少尿期升高，但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。肝功能检查可见转氨酶升高、胆红素升高。 4凝血功能检查发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低，若出现DIC，血小板常减少至50xl09/L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。 5免疫学检查特异性抗体检测：在第2病日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗。 体1:40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。常用的检测方法有间接免疫荧光法和lgM抗体捕获ELISA法(MacELISA)，近年已发展了胶体金技术用于抗汉坦病毒lgM和lgG抗体检测，据报道采用lgM捕获胶体金标记试纸条快速检测法5分钟即可判读结果，灵敏度与ELISA相当，但特异性略差。 细胞免疫方面，外周血淋巴细胞亚群CD4+/CD8十比值下降或倒置。体液免疫方面，血清lgM、lgG、lgA和lgE普遍增高，总补体和分补体C3和C4下降，可检出特异性循环免疫复合物。 6.分子生物学方法应用巢式RT-PCR方法可以检出汉坦病毒的RNA，敏感性较高，具有诊断价值。7病毒分离将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离汉坦病毒。 8其他检查心电图可出现窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常和心肌受损表现，此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等。部分患者眼压增高，若明显增高者常为重症。脑水肿患者可见视盘水肿。胸部X线约30％患者有肺水肿表现，约20％患者出现胸腔积液和胸膜反应。 ［并发症］ （一）腔道出血 以呕血、便血最为常见，咯血、腹腔出血、鼻出血和阴道出血等均较常见。 （二）中枢神经系统并发症 包括由汉坦病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，因休克、凝血机制异常、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，CT颅脑检查有助于以上诊断。（三）肺水肿1急性呼吸窘迫综合征(ARDS)由于肺毛细血智损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成ARDS，可表现为呼吸急促，出现发组，肺部可闻及支气管呼吸音和干湿暇音，X线表现为双侧斑点状或片状阴影，呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压降低至60mmHg以下，常见于休克期和少尿期。新近美国报道发生在新墨西哥州等地的汉坦病寄感染，以ARDS为主要表现，常于发病2~6天内因呼吸窘迫导致急性呼吸衰竭而死亡，病死率高达67%。 2心源性肺水肿可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心肌受损所引起。 （四）其他 包括继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等。 【诊断】 诊断依据主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学资料进行诊断。 (—)流行病学资料 包括发病季节，病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。 （二）临床特征 包括早期三种主要表现和病程的五期经过，前者为发热中毒症状，充血、出血、外渗征和肾损害。 患者热退后症状反而加重。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可越期或前三期之间重叠。 （三）实验室检查 包括血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高、白细胞计数增高、血小板减少。尿蛋白大量出现和尿中带膜状物有助于诊断。血清、血细胞和尿中检出肾综合征出血热病毒抗原和血清中检出特异性lgM抗体可以明确诊断。特异性lgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者才有诊断意义。反转录－聚合酶链反应(RT-PCR)检测汉坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的诊断。 ［鉴别诊断】典型病例诊断并不困难，不典型病例应注意鉴别诊断。(—)发热期应与下列疾病鉴别1.上呼吸道感染／流行性感冒多有受凉史或流感接触史，或正值流感流行期。上呼吸道症状较突出，全身疾病随热退而明显好转。除咽红外，少有其他阳性体征。 2流行性脑音髓膜炎多流行千冬、春季，儿童多见，具有脑膜炎特有症状与体征如头痛显著，可有喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性；皮肤淤点以下身为主，血象呈细菌感染相，脑脊液呈化脓性脑膜炎改变。 3流行性斑疹伤寒多发于卫生条件不良者，以发热伴头痛最为突出，自然热程多长于2周，可有一过性低血压，但无渗出体征。多于第5病日出皮疹，皮疹数量较多。肾损轻，仅有一过性蛋白尿。外斐反应(Weil Felix)OX,9效价1:160以上，或双份血清效价递增4倍以上可确诊。高发于夏、秋季的地方性斑疹伤寒与本病表现相似，也应注意鉴别。两种斑疹伤寒出血热IgM抗体检测应为阴性。 4伤寒发热期长，多无低血压，少见出血及尿量变化，中毒症状以面色苍白、表情淡漠、相对缓脉为主。白细胞正常或减少，尤以嗜酸性粒细胞减少为著。肥达反应(Wi dal),"0”与“H“抗体效价递增有诊断价值，而ELISA测特异性IgM抗体诊断价值更大。血或骨髓培养出伤寒杆菌可确诊。 5.钩端螺旋体病多发千夏、秋季节，有疫水接触史，高热、乏力显著，同时伴胖肠肌压痛和全身淋巴结肿大，异型淋巴细胞少见。血液镜检查出钩端螺旋体或培养阳性可确诊。6败血症常有原发病灶，寒战高热，全身中毒症状重，但无渗出体征。血象呈细菌感染相，异型淋巴细胞少见。血培养阳性可确诊。（二）低血压休克期应与下列疾病鉴别1急性中毒性菌痢好发于夏秋季，儿童多发，多有不洁饮食史。起病急骤，以高热、畏寒、精神萎靡或惊厥为主，可迅即出现中毒性休克、呼吸衰竭或昏迷。肛拭或诊断性灌肠采集粪便标本检测有助于诊断。而出血热病程进展较缓慢，罕见24小时即发生休克者，且出血倾向和肾损害更为明显。 2休克型肺炎多有受凉史，病初有咳嗽、咳拔、胸痛、气急等呼吸道症状，多于2~3病日即发生低血压休克，无明显渗出体征，也无异型淋巴细胞增高、血小板减低和严重蛋白尿。若能行X线胸片检查有助确诊。 出血倾向严重者应与急性白血病、过敏性和血小板减少性紫瘢等进行鉴别。肾损为主的出血热应与肾脏疾病如原发性急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎等相鉴别。少数有剧烈腹痛伴明显腹膜剌激征者应排除外科急腹症。 ［预后】本病病死率与临床类型、治疗迟早及措施是否正确相关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进，目前病死率由10％下降为3%~S％以下。【治疗】本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就＂仍然是本病治疗原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克、肾衰竭和出血。(—)发热期治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC。 1.抗病毒可早期给予利巴韦林（病毒嗤）800~1200mg（成人）或15~30mg/k g（儿童）溶千葡萄糖液内，每天1次或分两次静脉滴注，疗程3~S天；也可选用a干扰素300万～S00万U肌注，每天1次，疗程同上。抗病毒治疗宜早期进行，最好在起病3~5天内用药；进入少尿期后病毒血症多已消退，抗病毒治疗为时已晚。 2减轻外渗应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等，每天输注平衡盐溶。 100第二章病毒性传染病 液或葡萄糖盐水1000ml左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。 3改善中毒症状高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量，中毒症状重者可给予地塞米松5-10m g静脉滴注，呕吐频繁者给予甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg肌内注射。 4预防DIC适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝，一般用员05~1m]/kg体重，6～12小时1次缓慢静脉注射。 5—般治疗卧床休息，给予营养丰富、易于消化的饮食。高热者可予物理降温，慎用退热药物。每日静脉补入1000-1500ml平衡盐和葡萄糖等液体，发热期末输液扯可增至1500-2500m]/d,并及时根据体温、血压、尿噩及血液浓缩情况予以调整。 （二）低血压休克期治疗原则：积极补充血容拢、注意纠正酸中毒和改善微循环。1补充血容量宜早期、快速和适械，争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。平衡盐液所含电解质、酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似。临床上对休克较重患者，常用双渗平衡盐液（即每升各种电解质含量加一倍）能达到快速补充血容械的目的C这是由千输入高渗液体后能使外渗千组织的体液回流血管内达到快速扩容作用。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。10％低分子右旋糖酐每天输入拭不宜超过1000ml，否则易引起出血。由千本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。补充血容量期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。 2纠正酸中毒主要用5％碳酸氢钠溶液，可根据二氧化碳结合力结果分次补充或每次60~100ml，根据病情每天给予l~4次，5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的4倍，既能纠酸亦有扩容作用。 3血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用经补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺100-200mg/L静脉滴注。山茛若碱(654-2)具有扩张微血管、解除血管痉挛的作用，可酌情应用。也可同时用地塞米松l0~20mg静脉滴注。 （三）少尿期治疗原则为＂稳、促、导、透＂，即稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。1.稳定内环境由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致肾前性少尿相鉴别，若尿比重＞l.20，尿钠<40mmo]/L，尿尿素氮与血尿素氮之比＞10:I，应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液500-lOOOml，并观察尿矗是否增加，亦可用20％甘露醇100-125ml静脉注射，观察3小时，若尿量不超过100ml，则为肾实质损害所致少尿，此时宜严格控制输入扭。每天补液量为前一天尿量和呕吐量再加500-700ml。纠正酸中毒应根据C02CP检测结果，用5％碳酸氢钠溶液纠正。减少蛋白分解，控制氮质血症，可给予高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食，不能进食者每天输入葡萄糖200-300g。必要时可加入适量胰岛素。 2.促进利尿本病少尿原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20％甘露醇125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿，用后若利尿效果明显者可重复应用1次，若效果不明显，应停止应用。常用利尿药物为吠塞米（速尿），可从小拢开始，逐步加大剂乱至100-300mg/次，静脉注射。效果不明显时尚可适当加大剂量，4～6小时重复一次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山茛若碱lO~20mg静脉滴注，每天2~3次。 3透析疗法可应用血液透析、持续性肾脏替代治疗(co ntinuous renal replacement therap y, CRRT)或腹膜透析。透析疗法的适应证：少尿持续4天以上或无尿24小时以上，或出现下列情况者：心明显氮质血症，血BUN>28.56mmo]/L，有严重尿毒症表现者；＠高分解状态，每天BUN升高＞7.14mmo]/L;＠血钾＞6mmo]/L,EKG有高耸T波的高钾表现；＠高血容扭综合征经保守治疗无效，彸'.;，伴肺水肿、脑水肿及肠道大出血者，可与药物治疗同时进行。由千本病水肿主要由千血管损伤，血浆外渗所致，与慢性肾炎肾功能不全所致水肿机制不同。若在透析治疗中进行超滤，应注意超滤总量与超滤速度不宜过大过快，以免在透析过程中发生低血压。对千血压或血流动力学不稳定、心力衰竭或呼吸衰竭等不宜搬动的重危患者，CRRT应为首选。为避免和减少因透析时血液肝素化导致的出血，应尽批选用无肝素透析或应用小分子揽肝素。 4导泻为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻。但必须是无消化道出血者。常用甘露醇25g，亦可用50％硫酸镁40ml或大黄10~30g煎水，每天2~3次口服。（四）多尿期治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。1维持水与电解质平衡给予半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。2防治继发感染由于免疫功能下降，易发生呼吸道和泌尿系感染，若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。（五）恢复期治疗原则为补充营养，逐步恢复工作，出院后应休息1~2个月，定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。（六）并发症治疗管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。5自发性肾破裂进行千术缝合。【预防l(—)疫情监测由千新疫区不断扩大，因此应做好鼠密度、鼠带病毒率、易感人群监测工作。（二）防鼠灭鼠应用药物、机械等方法灭鼠，一般认为灭鼠后11型病毒的发病率能较好地控制和下降。（三）作好食品卫生和个人卫生防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时要防止被实验鼠咬伤。（四）疫苗注射目前我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗(I型），金地鼠肾细胞灭活疫苗(II型）和乳鼠脑纯化汉滩病毒灭活疫苗(I型），这些单价疫苗已在流行区使用，88%~94％能产生中和抗体，但持续3~6个月后明显下降，1年后需加强注射。有发热、严重疾病和过敏者禁用。近年研制的由沙鼠肾原代细胞、金地鼠肾细胞和Vero-E6细胞制备的纯化精制双价（含I型和II型）也在应用中，不仅副作用轻，且仅需注射2针即可取得良好的保护效果。其他的新型疫苗如减毒活疫苗、重组瘦苗疫苗(VACV)、基因工程疫苗和DNA疗苗等国内外正在研究中。 （龚国忠） 102第二章病毒性传朵病 流行性乙型脑炎(epidemi c encephalitis B)简称乙脑，又称日本脑炎(Japanese encephalitis)，是由乙型脑炎病毒(Japanese encephalitis virus, JEV)引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊传播，常流行于夏秋季，主要分布千亚洲。临床上以高热、意识障碍、抽描、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，部分病例可留有严重后遗症。 ［病原学】 乙脑病毒属虫媒病毒(A rborvi心）乙组的黄病毒科(Flaviviridae)，直径40-50nm，呈球形，有包膜，其基因为含10976碱基对的单股正链RNA,RNA包被于单股多肤的核衣壳蛋白中组成病毒颗粒的核心。包膜中镶嵌有糖基化蛋白(E蛋白）和非糖基化蛋白(M蛋白）。其中E蛋白是病毒的主要抗原成分，由它形成的表面抗原决定簇，具有血凝活性和中和活性，同时还与多种重要的生物学活性密切相关。 乙脑病毒易被常用消毒剂所杀灭，不耐热，100°C2分钟或56°C30分钟即可灭活，对低温和干燥抵抗力较强，用冷冻干燥法在4°C冰箱中可保存数年。乙脑病毒为嗜神经病毒，在细胞质内繁殖，能在乳鼠脑组织内传代，亦能在鸡胚、猴肾细胞和HeLa细胞中生长繁殖。在蚊体内繁殖的适宜温度为25~30t。 乙脑病毒的抗原性稳定，较少变异，具有较好的免疫原性。人与动物感染乙脑病毒后，可产生特异性的中和抗体、补体结合抗体及血凝抑制抗体，对这些抗体的检测有助于临床诊断和流行病学调查。 ［流行病学】(—)传染源乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病，人与许多动物（如猪、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅等）都可成为本病的传染源。人被乙脑病毒感染后，可出现短暂的病毒血症，但病毒数量少、且持续时间短，所以人不是本病的主要传染源。动物中的家畜、家禽和鸟类均可感染乙脑病毒，特别是猪的感染率高，仔猪经过一个流行季节几乎100％受到感染，感染后血中病毒数量多，病毒血症期长，加上猪的饲养面广，更新率快，因此猪是本病的主要传染源。病毒通常在蚊才者－蚊等动物间循环。一般在入类乙脑流行前1~2个月，先在家禽中流行，故检测猪的乙脑病毒感染率可预测当年在入群中的流行趋势。亦有报道从编蝠中分离出乙脑病毒，认为编蝠可作为本病的传染源和长期储存宿主。 （二）传播途径 乙脑主要通过蚊叮咬而传播。库蚊、伊蚊和按蚊的某些种都能传播本病，而三带喙库蚊是主要传播媒介。三带库蚊在我国分布广泛，是最重要的蚊种之一，对人畜危害大。近年来，我国北方及云南先后从三带库蚊中分离到数十株乙脑病毒，是带病毒率最高的蚊种。在家禽的圈里，这种蚊最多，当它们叮咬感染乙脑病毒的动物尤其是猪后，病毒进入蚊体内迅速繁殖，然后移行至唾液腺，并在唾液中保持较高浓度，经叮咬将病毒传给人和动物。由千蚊可携带病毒越冬，并且可经卵传代，所以蚊不仅为传播媒介，也是长期储存宿主。此外，被感染的候鸟、镌蠓、编蝠也是乙脑病毒越冬宿主。 （三）人群易感性 入对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染，显性与隐性感染之比为1:(300-2000)。感染后可获得较持久的免疫力。病例主要集中在10岁以下儿童，以2~6岁组发病率最高，大多数成入因隐性感染而获得免疫力，婴儿可从母体获得抗体而具有保护作用。近年来由于儿童和青少年广泛接种疫苗，成入和老年人的发病率则相对增加。 （四）流行特征 ·o.东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区，我国除东北、青海、新疆及西藏外均有本病流行，发病农村高于城市。随着疫苗的广泛接种，我国的乙脑发病率巳逐年下降。某些国家如日本等国的乙脑流行正在被消灭，但近年来也出现了一些新的流行区，并引起了暴发流行。 乙脑在热带地区全年均可发生，在亚热带和温带地区有严格的季节性，80%-90％的病例集中在7、8、9三个月，这主要与蚊繁殖、气温和雨量等因素有关。本病集中发病少，呈高度散发性，家庭成员中很少有多人同时发病者。 ［发病机制与病理】 带有乙脑病毒的蚊叮咬人后，病毒进入人体内，先在单核－吞噬细胞系统内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症。感染病毒后是否发病及引起疾病的严重程度一方面取决于感染病毒的数量及毒力，而更重要的则是取决于人体的免疫力。当被感染者机体免疫力强时，只形成短暂的病毒血症，病毒很快被清除，不侵入中枢神经系统，临床上表现为隐性感染或轻型病例，并可获得终身免疫力。当被感染者免疫力弱，而感染的病毒数量大及毒力强，则病毒可侵入中枢神经系统，引起脑实质病变。 脑寄生虫病、颜病、高血压、脑血管病和脑外伤等可使血－脑脊液屏障功能降低，使病毒更易侵入中枢神经系统。 乙脑脑组织的损伤机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关，致神经细胞坏死、胶质细胞增生及炎性细胞浸润。细胞凋亡现象是乙脑病毒导致神经细胞死亡的普遍机制，此外在脑炎发病时，神经组织中大量一氧化氮(NO)产生所诱发的脂质过氧化是引起脑组织损伤的一个重要因素。脑损伤的另一机制则与免疫损伤有关，当体液免疫诱导出的特异性IgM与病毒抗原结合后，就会沉积在脑实质和血管壁上，激活补体及细胞免疫，引起免疫攻击，导致血管壁破坏，附壁血栓形成，脑组织供血障碍和坏死。免疫反应的强烈程度与病情的轻重及预后密切相关。 乙脑的病变范围较广，可累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，脊髓的病变最轻。肉眼可见软脑膜充血、水肿、出血，镜检可出现以下病变。 1神经细胞变性、坏死乙脑病毒在神经元内增殖，形成病毒包涵体，可见细胞肿胀、细胞质空泡形成、尼氏体消失、核偏位，神经元坏死（核固缩、溶解、消失）、周围有大量的炎性细胞和少量胶质细胞环绕。 2.软化灶形成灶性神经细胞的坏死、液化形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊断具有一定的特征性。 3血管变化和炎症反应血管高度扩张充血，管腔内血流明显淤滞，血管周围间隙增宽，脑组织水肿。呈灶性浸润的炎症细胞以淋巴细胞、浆细胞和单核细胞为主。在脑实质中，炎性细胞浸润多以变性坏死的神经元为中心；在脑间质中，浸润的炎性细胞围绕血管周围间隙形成血管套。 4.胶质细胞增生小胶质细胞（属千单核吞噬细胞系统）明显增生，形成小胶质细胞结节，该结节多位千小血管旁或坏死的神经细胞附近。在亚急性和病程较长的病例中，可见星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成。 ［临床表现］ 潜伏期为4~21天，一般为10~14天。 (—)典型的临床表现 可分为四期。 1初期病初的1~3天，相当千病毒血症期。起病急，一般无明显前驱症状，体溫在1~2天内上升至39~40"C，伴有精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏，大儿童可诉有头痛，婴幼儿可出现腹泻，体温持续不退，此时神经系统症状及体征常不明显而误为上呼吸道感染，少数患者出现神志淡漠，激惹或颈项强直。 2极期病程的第4~10天，除初期症状加重外，突出表现为脑实质受损的症状。 (1)高热：体温常高达40°C，一般待续7~10天，重型者可达3周以上。发热越高，热程越长，病情越重。104第二章病毒性传染病(2)意识障碍：表现为嗜睡、澹妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见千病程第1~2天，但多发生于第3~8天，通常持续1周左右，重型者可长达1个月以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重程度和预后成正相关。 (3)惊厥或抽擂：发生率为40%-60%，是病情严重的表现，主要系高热、脑实质炎症及脑水肿所致。表现为先出现面部、眼肌、口唇的小抽揣，随后肢体抽播、强直性痉挛，可发生千单肢、双肢或四肢，重型者可发生全身强直性抽擂，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。长时间或频繁抽擂，可导致发组、脑缺氧和脑水肿，甚至呼吸暂停。 (4)呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重型患者，由千脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑加和低血钠脑病等所致，其中以脑实质病变，尤其是延髓呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。此外，因脊髓病变导致呼吸肌瘫痪可发生周围性呼吸衰竭。脑庙患者除前述呼吸异常外，尚有其他的临床表现。小脑幕切迹茄（颖叶知）表现为患侧瞳孔先变小，随病情进展而逐渐散大，患侧上眼脸下垂、眼球外斜，病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性；由于脑干受压，可出现生命体征异常。而枕骨大孔茄（小脑扁桃体庙）的生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，患者早期可突发呼吸骤停而死亡。 高热抽搞和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因。 (5)其他神经系统症状和体征：多在病程10天内出现，第2周后就很少出现新的神经系统表现。常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性。还可出现脑膜刺激征，但婴幼儿多无脑膜刺激征而有前因隆起。由千自主神经受累，深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹，表现为大小便失禁或尿湘留。昏迷患者尚可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较单瘫多见，或者全瘫，伴有肌张力增高。 (6)循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血。产生原因多为心功能不全有效循环血量减少、消化道失血、脑水肿和脑茹等。 3.恢复期患者体温逐渐下降，神经系统症状和体征日趋好转，一般患者于2周左右可完全恢复，但重型患者需1~6个月才能逐渐恢复。此阶段的表现可有持续性低热、多汗、失眠、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、肢体强直性瘫痪或不自主运动，以及癫病样发作等。经积极治疗大多数患者能恢复，如半年后上述症状仍不能恢复，称为后遗症。 4后遗症期5%-20%的重型乙脑患者留有后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。癫病后遗症有时可持续终身。 （二）临床分型 1轻型体温在39"C以下，神志清楚，可有轻度嗜睡，无抽搞，头痛及呕吐不严重，脑膜刺激征不明显。约1周左右可恢复。 2.普通型体温在39~40"C之间，有意识障碍如昏睡或浅昏迷，头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，偶有抽擂，病理征可阳性。病程约7~14天，多无恢复期症状。 3.重型体温持续在40°C以上，昏迷，反复或持续抽擂，瞳孔缩小，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理征阳性，常有神经系统定位症状和体征，可有肢体瘫痪和呼吸衰竭。病程多在2周以上，常有恢复期症状，部分患者留有不同程度后遗症。 4极重型（暴发型）起病急骤，体温千l~2天内升至40"C以上，反复或持续性强烈抽播，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑茄，病死率高，多在极期中死亡，幸存者常留有严重后遗症。流行期间以轻型和普通型患者多见。【实验室及其他检查］(—)血象白细胞总数增高，一般在(10-20)X109/L，个别甚至更高，中性粒细胞在80％以上，部分患者血象始终正常。 （二）脑沓液 压力增高，外观无色透明或微混，白细胞数多在(50-500)xl06/L，少数可＞1000xl06/L。早期以中性粒细胞为主，随后则淋巴细胞增多。脑脊液中白细胞数不反映病清严重程度。免疫功能严重受损者（如HIV/AIDS、应用皮质激素、应用免疫抑制剂、淋巴网状细胞恶性疾病、接受化疗等的患者），白细胞数可始终不升高。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物基本正常。部分病例在病初脑脊液检查正常，故如有疑诊，可在过后重复脑脊液检查。 （三）血清学检查 1特异性lgM抗体测定该抗体在病后3~4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天即可检测到，2周时达高峰，可作为早期诊断指标。检测的方法有酶联免疫吸附试验(ELISA汃间接免疫荧光法、2－琉基乙醇(2-ME)耐性试验等c2补体结合试验补体结合抗体为IgG抗体，具有较高的特异性，多在发病后2周出现，5～6周达高峰，抗体水平可维待1年左右，不能用千早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。 3.血凝抑制试验血凝抑制抗体出现较早，一般在病后第4~5天出现，2周时达高峰，抗体水平可维持1年以上。该试验阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于临床诊断及流行病学调查。由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒登革热病毒和黄热病病毒等有弱的交叉反应，故可出现假阳性。 （四）病原学检查1病毒分离由于乙脑病毒主要存在于脑组织中，血及脑脊液中不易分离出病毒，在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒。2.病毒抗原或核酸的检测在组织、血液或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应(PCR)可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。 ［并发症】 约10％的乙脑患者发生不同并发症，其中以支气管肺炎最常见，多因患者昏迷呼吸道分泌物难以排出或因机械通气发生呼吸机相关肺炎。其次因支气管分泌物堵塞发生肺不张，败血症、尿路感染、压疮等也可发生，重型患者可因应激性胃黏膜病变致上消化道大出血。 【诊断】 （一）流行病学资料 严格的季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见，但近年来成入病例有增加趋势。 （二）临床特点 起病急，高热、头痛、呕吐，意识陇碍，抽描，病理反射及脑膜刺激征阳性等。 （三）实验室检查 血象白细胞及中性粒细胞增高；脑脊液检查呈无菌性脑膜炎改变；对乙脑诊断主要是依赖血清或脑脊液中的抗体检测，病原分离等。乙脑患者病毒血症期短，血清和脑脊液中病毒、分离阳性率低，所以临床早期诊断多使用ELISA法检测IgM。发病4~7天就可进行血清学检查，特异性IgM抗体阳性可助确诊。另外如恢复期血清中抗乙脑病毒lgG抗体或中和抗体滴度比急性期有大于4倍升高者，或急性期抗乙脑病毒lgM/lgG抗体阴性，而恢复期阳性者；或检测到乙脑病毒抗原、特异性核酸者均可确诊。 ［鉴别诊断］ (—)中毒性菌痢 乙脑与中毒性菌痢均多见于夏秋季，且10岁以下儿童的发病率高，故需特别鉴别。后者起病较乙脑更急，常于发病24小时内出现高热、抽擂、昏迷和感染性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。做肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞。卢ofi化脓性脑膜炎的中枢神经系统表现与乙脑相似，但多以脑膜炎的表现为主，脑实质病变的表现不突出，脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片和培养可找到细菌。其中流脑多见于冬春季，大多有皮肤、黏膜淤点，其他细菌所致者多有原发病灶。 （三）结核性脑膜炎 无季节性。常有结核病史，起病较缓，病程长，脑膜刺激征较明显，而脑实质病变表现较轻。脑脊液蛋白明显增高，氯化物明显下降，糖降低，其薄膜涂片或培养可检出结核分枝杆菌。必要时可行X线胸片和眼底检查以发现结核病灶。 （四）其他病毒性脑炎 可由单纯疤疹病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒等引起，临床表现相似，确诊有赖于血清学检查和病毒分离。森林脑炎与流行性乙型脑炎表现相似，应注意鉴别。乙脑与常见中枢神经系统感染性疾病的鉴别要点总结千表2-3。 流行临床脑脊液(CSF)检查 病种 病史表现压力外观WBC蛋白质糖氯化物病原体流脑冬春季皮肤淤点淤f f f脓样＞数千或f f L L L脑膜炎双斑上万球菌其他化脑无季节原原发病灶T T T脓样似流脑r r L L l其他化脓发病细菌结脑无季节结缓起，结核f f微混，有菏数十或数f f L j i i结核分枝核史中毒症状膜百杆菌乙脑夏秋季脑实质损害r清亮或微似结脑f正常正常特异性混IgM+【预后】轻型和普通型大多可顺利恢复，重型和暴发型患者的病死率可高达20％以上，主要为中枢性呼吸衰竭所致，存活者可留有不同程度的后遗症。［治疗l目前尚无特效的抗病毒治疗药物，早期可试用利巴韦林、干扰素等。应采取积极的对症和支持治疗，维持体内水和电解质的平衡，密切观察病情变化，重点处理好高热、抽描、控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状，降低病死率和减少后遗症的发生。(—)一般治疗患者应隔离于有防蚊和降温设施的病房，室温控制在30"C以下。注意口腔和皮肤清洁，昏迷患者应定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，以防止肺部感染和压疮的发生。昏迷、抽搞患者应设栏以防坠床。重型患者应静脉输液，但不宜过多，以免加重脑水肿。一般成人每天补液1500-2000ml，儿童每天50-80ml/kg，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒。昏迷者可采用鼻饲。 （二）对症治疗 高热抽揣及呼吸衰竭是危及患者生命的三大主要症状，且互为因果，形成恶性循环。高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞病变，使抽擂加重；抽搞又加重缺氧，导致呼吸衰竭并进一步加重脑组织病变，使体温升高。因而及时控制高热、抽描及呼吸衰竭是抢救乙脑患者的关键。 1.高热应以物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温保持在38"C左右。具体措施有：心物理降温：包括冰敷额部、枕部和体表大血管部位，如腋下、颈部及腹股沟等处，用30%-50％乙醇或温水擦浴，冷盐水灌肠等。降温不宜过快、过猛，禁用冰水擦浴，以免引起寒战和虚脱；＠药物降温适当应用退热药，应防止用药过量致大量出汗而引起循环衰竭；＠亚冬眠疗法：适用千持续高热伴反复抽擂者，具有降温、镇静、止痉作用。以氯丙唉和异丙唉每次各0.5~lmg/kg肌注，每4~6小时1次，疗程一般为3~5天。因为该类药物可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，故用药过程中应保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变化。 2抽描应去除病因及镇静解痉：心因高热所致者，以降温为主；＠因脑水肿所致者，应加强脱水治疗，可用20％甘露醇静脉滴注或推注(20~30分钟内），每次1~2g/kg，根据病情可每4~6小时重复使用，必要时可加用50％葡萄糖、吹塞米、肾上腺皮质激素静脉注射；＠因脑实质病变引起的抽擂，可使用镇静剂。常用的镇静剂有地西洋，成人每次10~20mg，儿童每次0.1~0.3mg/kg（每次不超过10mg)，肌注或缓慢静脉注射；还可用水合氯酘鼻饲或灌肠，成人每次1~2g，儿童每次60~80mg/kg（每次不超过lg)；亦可采用亚冬眠疗法。巴比妥钠可用千预防抽擂，成人每次0.1~0.2g，儿童每次5~8mg/kg。 3呼吸衰竭应根据引起的病因进行相应的治疗：心氧疗，可通过增加吸入氧浓度来纠正患者的缺氧状态，可选用鼻导管或面罩给氧。＠因脑水肿所致者应加强脱水治疗。＠因呼吸道分泌物阻塞者应定时吸痰、翻身拍背，必要时可用化痰药物（a-糜蛋白酶、沐舒坦等）和糖皮质激素雾化吸入，并可适当加入抗生素防治细菌感染；对千有严重排痰障碍者可考虑用纤维支气管镜吸痰。经上述处理无效，病情危重者，可采用气管插管或气管切开建立入工气道。人工呼吸器是维持有效呼吸功能，保证呼吸衰竭抢救成功，减少后遗症的重要措施之一，因而必要时应适当放宽气管切开的指征。＠中枢性呼吸衰竭时可使用呼吸兴奋剂，首选山梗茶碱，成人每次3~6mg，儿童每次0.15~0.2mg/kg，肌注或静脉滴注；亦可选用尼可刹米，成人每次0.375~0.75g，儿童每次5~IOmg/kg，肌注或静脉滴注；其他如盐酸眽甲酣（利他林）、二甲弗林（回苏林）等可交替或联合使用。＠改善微循环，使用血管扩张剂可改善脑微循环、减轻脑水肿、解除脑血管痉挛和兴奋呼吸中枢。可用东茛若碱，成人每次0.3~0.5mg，儿童每次0.02~O.03mg/kg；或山茛若碱(654-2)，成人每次20mg，儿童每次0.5~1mg/kg，加入葡萄糖液中静脉注射，10~30分钟重复l次，一般用1~5天；此外，还可使用阿托品、酚妥拉明等。纳洛酮是特异性的吗啡受体拈抗剂，对退热、止痉、神志转清、纠正呼吸衰竭等方面有较好的作用，可早期应用。 4循环衰竭可根据情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿药等，并注意维持水及电解质的平衡。 5肾上腺皮质激素的使用目前对激素的使用还没有统一的意见。有人认为激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性和渗出，降低颅内压、防治脑水肿等作用。也有人认为它抑制机体的免疫功能，增加继发感染机会，且疗效不显著，不主张常规使用。临床上可根据具体情况在重型患者的抢救中酌情使用。 （三）恢复期及后遗症治疗 应加强护理，防止压疮和继发感染的发生；进行语言智力吞咽和肢体的功能锻炼，还可结合理疗、针炎推拿按摩、高压氧、中药等治疗。［预防】乙脑的预防应采取以防蚊、灭蚊及预防接种为主的综合措施。（一）控制传染源及时隔离和治疗患者，患者隔离至体温正常。但主要的传染源是家畜，尤其是未经过流行季节的幼猪，故应搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开；近年来应用疫苗免疫幼猪，以减少猪群的病毒血症，从而控制人群中乙脑的流行。 （二）切断传播途径 防蚊和灭蚊是预防乙脑病毒传播的重要措施。应消灭蚊孽生地，灭越冬蚊和早春蚊，重点做好牲畜棚（特别是猪圈）等场所的灭蚊工作，减少人群感染机会，使用蚊帐、蚊香，涂擦驱蚊剂等措施防止被蚊叮咬。 108第二章病毒性传染病（三）保护易感入群 预防接种是保护易感人群的根本措施。我国已经有十几个省、直辖市将乙脑疫苗纳入了计划免疫。目前我国使用的是地鼠肾细胞灭活和减毒活疫苗，保护率可达60%-90%。接种对象为10岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员，一般接种2次，间隔7~10天，第2年加强注射1次，连续3次加强后不必再注射，可获得较持久的免疫力。疫苗接种应在流行前1个月完成。接种时应注意不能与伤寒三联菌苗同时注射，以免引起过敏反应；有中枢神经系统疾病和慢性乙醇中毒者禁用。我国目前大规模生产的减毒活疫苗价格低廉，不良反应少，抗体产生率高。近年来一些新型疫苗如基因工程亚单位疫苗、合成肤疫苗以及核酸疫苗等尚在研究当中。 （龚国忠） 第九节登革热 登革热(dengu e fever, DEN)是由登革病毒(Dengue virus)引起的由伊蚊传播的急性传染病。临床特点为突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少。重症登革热(dengue hemonhagi c fever, DHF)是登革热的一种严重类型。起病类似典型登革热，发热2~5天后病情突然加重，多器官大量出血和休克，血液浓缩，血小板减少，白细胞增多，肝大。多见于儿童，病死登革热主要在热带和亚热带地区流行，多在城市和半城市地区，其发病率近几十年在全球大幅度上升。占世界人口40％以上的约25亿人面临患病危险。据WHO估计，每年世界上可能有5000万至1亿登革热感染病例。20世纪70年代，仅有9个登革热流行较重的国家，而目前登革热已经分布在非洲、美洲、东地中海地区、东南亚和西太平洋地区等区域，流行国家已经超过100个，美洲、东南亚和西太区是发生最严重的地区。2008年，美洲、东南亚和西太平洋区域有120多万病例，2010年为230多万。近来，报告病例数持续增长。随着疾病向新的地方荽延，不仅病例数量出现上升，而且还发生暴发性疫情。现在欧洲存有可能出现登革热疫情的威胁，2010年法国和克罗地亚首次报告出现了登革热地方传播情况。另有三个欧洲国家发现了输入性病例。2012年，在葡萄牙马德拉岛发生的疫情造成2000多人患病。除了葡萄牙之外，还在欧洲其他10个国家发现了输入性病例。2013年，仅美洲就报告了235万登革热病例，其中37687属于重症登革热。2013年，在美国佛罗里达和中国云南出现了病例。2014年，发病趋势表明：库克群岛、马来西亚、斐济和瓦努阿图的病例数会有上升，3型登革热(DEN-3)在经历了十多年下降之后会对太平洋岛国带来影响。最近一次世界范圃内的大流行发生在2016年。 我国首次经病原学证实的登革热流行发生千1978年的广东省佛山市。我国广东省、台湾省、香港特别行政区、澳门特别行政区是登革热流行区，随着气候变暖和交通便利，近年发现病例的省区有向北扩展的趋势。2014年广东全年报告病例超过4万例，预示我国登革热的防治工作仍面临着巨大挑战。近年来，我国登革热主要发生在广东省、云南省、福建省、广西壮族自治区、浙江省等。已知的4个血清型登革病毒均已在我国发现。 重症登革热1950年在泰国首先发现，以后在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本病流行。［病原学】登革病毒归为黄病毒科中的黄病毒属(Flavivirus)。病毒颗粒呈哑铃状、棒状或球形，直径40~50nm。基因组为单股正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基因组与核心蛋白一起装配成20面对称体的核衣壳。外层为脂蛋白组成的包膜，包膜含有型和群特异性抗原。根据抗原性的差异，登革病毒可分为4个血清型(DEN-1、DEN-2、DEN-3和DEN-4)。各型之间及与乙型脑炎彸杠一病毒之间有部分交叉免疫反应。4型登革热病毒均可引起重症登革热而以第2型最常见。1985年在我国海南省出现的重症登革热也是由第2型登革病毒引起的。 登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小白鼠脑中生长良好，病毒在细胞质中增殖，可产生恒定的细胞病变。目前最常用C6/36细胞株来分离登革病毒。 登革病毒不耐热，60宽30分钟或100°C2分钟即可灭活，但耐低温，在人血清中保存于－20屯可存活5年，－70屯存活8年以上。登革病毒对酸、洗涤剂、乙酪、紫外线、0.65％甲醒溶液（福尔马林）敏感。 ［流行病学】 (—)传染源 患者和隐性感染者是主要传染源。患者在潜伏期末及发热期内有传染性，主要局限千发病前6~18小时至发病后第3天，少数患者在病程第6天仍可在血液中分离出病毒。在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。本病尚未发现慢性患者和病毒携带者。在野外捕获的猴子、编蝠等动物体内曾分离出登革病毒，但作为传染源的作用还未肯定。 （二）传播途径 埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介。在东南亚和我国海南省，以埃及伊蚊为主；在太平洋岛屿和我国广东、广西，则以白纹伊蚊为主。在非流行期间，伊蚊可能是病毒的储存宿主。（三）入群易感性在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。在地方性流行区，当地成年居民，在血清中几乎都可检出抗登革病毒的中和抗体，故发病以儿童为主。感染恢复后对同型病毒有巩固免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有部分免疫力，但只维持数月；对其他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，有一定的交叉免疫力。此外，初次感染恢复后若再感染其他血清型的病毒会增加罹患重症登革热或登革休克综合征的风险。 （四）流行特征 1.地理分布登革热主要在北纬2乎到南纬25°的热带和亚热带地区流行，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生千海南省、台湾省、广东省、广西壮族自治区和香港、澳门特别行政区。登革病毒常先流行千市镇，后向农村蔓延。由于现代交通工具的便利与人员的频繁流动，登革热的远距离（如城市间、国家间）传播巳逐渐引起重视。重症登革热多发生千登革热地方性流行区的当地居民之中，外来人很少发生。可能由于多数当地居民血液中存在促进性抗体(e nhancing antibody)之故。在东南亚，本病好发于1~4岁儿童，在我国海南省则以15~30岁占多数。 2.季节性登革热流行与伊蚊孽生有关，主要发生于夏秋雨季。在广东省为5~11月，海南省为3~12月。 3周期性在地方性流行区有隔年发病率升高的趋势，但近年来流行周期常不规则。 ［发病机制与病理】 (—)登革热 登革病毒经伊蚊叮咬进入人体，在毛细血管内皮细胞和单核－巨噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症。然后再定位于单核－巨噬细胞系统和淋巴组织中复制，再次释入血流形成第二次病毒血症，引起临床症状。机体产生的抗登革病毒抗体与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加；同时抑制骨髓中白细胞和血小板系统，导致白细胞、血小板减少和出血倾向。 病理改变表现为：肝、肾、心和脑的退行性变，心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠黏膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血，皮疹活检见小血管内皮细胞肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润，淤斑中有广泛血管外溢血。脑型患者可见蛛网膜下隙和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。重症患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等。 110第二章病毒性传染病（二）重症登革热 发病机制尚未完全明了。机体感染登革病毒后可产生特异性抗体，婴儿则可通过胎盘获得抗体，这些抗体具有弱的中和作用和强的促进作用，故称为促进性抗体。它可促进登革病毒与单核细胞或巨噬细胞表面的Fe受体结合，使这些细胞释放活性因子，导致血管通透性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克。凝血系统被激活则可引起DIC，加重休克，并与血小板减少一起导致各系统的出血。 病理变化主要是全身毛细血管内皮损伤，导致出血和血浆蛋白渗出。微血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润，单核－巨噬细胞系统增生。 ［临床表现】 潜伏期3~14天（平均7天）。登革病毒感染后，可导致隐性感染、登革热、重症登革热，重症登革热我国少见。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。重症登革热是登革热的一种严重类型，起病类似典型登革热，发热2~5天后病情突然加重，多器官大量出血和休克，病死率高。 (—)登革热 1.急性发热期一般持续2~7天。成入病例通常起病急骤，畏寒、高热，24小时内体温可达40"C，持续5~7天后骤退至正常。部分病例发热3~5天后体温降至正常，1天后再度上升，称为双峰或马鞍热(saddle feve1)。发热时伴头痛，眼球后痛，骨、肌肉及关节痛，极度乏力，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状。脉搏早期加速，后期可有相对缓脉。早期体征有颜面潮红，结膜充血及浅表淋巴结肿大。恢复期常因显著衰弱需数周后才能恢复健康。儿童病例起病较慢，体温较低，毒血症较轻，恢复较快。 病程第3~6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见千四肢的针尖样出血点及“皮岛＂样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位淤点淤斑、牙限出血、鼻出血及束臂试验阳性等。皮疹分布千全身、四肢、躯干或头面部，多有痒感，大部分不脱屑，持续3~4天消退。 2极期部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗淜，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在疾病的第3~8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗淜的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。血细胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血浆渗淜的严重程度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、澹妄、抽描、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。 3.恢复期极期后的2~3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤痛痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。（二）重症登革热潜伏期同登革热，临床上可分为较轻的无休克的重症登革热及较重的登革休克综合征(dengue shock syndrome, DSS)两型。 前驱期2~5天，具有典型登革热临床表现。在发热过程中或热退后，病情突然加重，表现为皮肤变冷、脉速，昏睡或烦躁，出汗，淤斑，消化道或其他器官出血，肝大，束臂试验阳性。部分病例脉压进行性下降，如不治疗，即进入休克，可于4~6小时内死亡。仅有出血者为重症登革热，同时有休克者为登革休克综合征。 ［并发症］ 以急性血管内溶血为最常见，发生率约1%，多发生于G6-PD缺乏的患者。其他并发症包括精神异常、中毒性肝炎、心肌炎、尿毒症、肝肾综合征、输液过掀、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性脊箭炎、格林－巴利综合征及眼部病变等。 【诊断］ 凡是具有发热、皮疹、白细胞和血小板减少等表现的病例均应考虑此病的可能。 (—)个人史 在登革热流行区的居住史或近期旅游史，尤其是夏秋雨季。 （二）临床特征 起病急高热、全身疼痛、明显乏力、皮疹、出血、淋巴结肿大束臂试验阳性。 （三）实验室检查 1血常规白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4~5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10x l09/L以下。 2尿常规可见少揽蛋白、红细胞等，可有管型出现。 3血生化检查超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子1I、V、VII、IX和X减少。 4血清学检测可采集急性期及恢复期血液标本送检。初次感染患者，发病后3~5天可检出lgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2~3个月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病l周内，在患者血清中检出高水平特异性lgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的lgM/IgG抗体比值进行综合判断。 5病原学检测急性期可应用登革热病毒核酸检测进行早期诊断，有条件的可进行病毒分离。 (l)反转录聚合酶链反应(RT-PCR)：检测急性期血清，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴定。(2)病毒分离：将急性期患者血清接种于乳鼠脑内或C6/36细胞系可分离病毒。以C6136细胞系常用，其分离阳性率为20%-65%。 6影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸腔积液，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆袋壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。 ［鉴别诊断】 登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如肾综合征出血热鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其他中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。 重症登革热的诊断标准：心有典型登革热临床表现；©多器官较大址出血；＠肝大。具备其中2~3项，同时血小板在100x l09/L以下，血细胞容积增加20％以上者，为重症登革热。同时伴有休克者，为登革休克综合征。重症登革热应与黄疽出血型钩端螺旋体病，败血症，肾综合征出血热等疾病鉴别。 ［预后】登革热通常预后良好，病死率为3/10000，死亡病例绝大多数属于重型，主要死因为中枢性呼吸衰竭。重症登革热病死率1%～5%，登革休克综合征预后不良。【治疗］ 目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支待及对症治疗措施。治疗原则是早发现早治疗、qi早防蚊隔离。（一）登革热治疗1—般治疗急性期应卧床休息，流质或半流质饮食，防蚊隔离至完全退热。监测神志、生命体征尿拭、血小板、HCT变化等。重型病例应加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持粪便通肠。 2.对症治疗(1)高热时先用物理降温，慎用止痛退热药物，以防在G6-PD缺乏患者中诱发急性血管内溶血。 高热不退及毒血症状严重者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服泼尼松5mg，每天3次。(2)出汗多、呕吐或腹泻者，应及时口服补液，非必要时不滥用静脉补液，以避免诱发脑水肿。(3)镇静止痛：可给予地西洋、颅痛定等对症处理。（二）重症登革热治疗除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。 1补液原则重症登革热补液原则是维持良好的组织器官淮注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数址在尿量达约O.Sml/(kg·h)的前提下，应尽量减少静脉补液屾。 2.抗休克治疗出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液扯见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。 3.出血的治疗(l)出血部位明确者，如严重鼻出血给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽批避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗。(2)严重出血者，根据病悄及时输注红细胞。(3)严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。4其他治疗在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。【预防】（一）管理传染源地方性流行区或可能流行地区要做好登革热疫情监测预报工作，早发现，早诊断，及时隔离治疗。 同时尽快进行特异性实验室检查，识别轻型患者。加强国境卫生检疫。（二）切断传播途径防蚊灭蚊是预防本病的根本措施。改善卫生环境，消灭伊蚊孽生地。喷洒杀蚊剂消灭成蚊。（三）保护易感人群首个登革热疫苗CYD-TDV已登记注册并于2015年12月首先在墨西哥推广应用，可供登革热广泛流行地区的9~45岁人群使用。（龚国忠） 第十节传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症(infecti ous mononucleosis, IM)是主要由EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)原发感染所致的急性传染病。典型临床三联症为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞比例增高。病程常呈自限性。多数预后良好。 ［病原学】EBV是疤疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，基因组为DNA。1964年Epstein和Ban等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤(Burkitt l y mphoma)组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现，1968年确定为本病的病原体。EBV结构与疤疹病毒相似，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成，电镜下呈球形，直径150-180nm，病毒核酸为170k b的双链DNA，主要侵犯B细胞。EBV生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。 EBV基因组编码5个抗原蛋白：衣壳抗原(viral capsid antigen, VCA)、早期抗原(e扣ly antigen, EA)、膜抗原(membrane antigen, MA)、EBV核抗原(EBY nuclear antigen, EBNA)和淋巴细胞检出的膜抗原(lymphoc y te detected membrane antigen, LYDMA)。VCA可产生lgM和lgG抗体，lgM抗体在早期出现，持续l~2个月，提示新近感染，lgG出现稍迟，可持续数年，不能区别既往或新近感染。EA是EBV进入增殖周期初期时形成的抗原，其lgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。EBNA、LYDMA和MA的lgG抗体均于发病后3~4周出现，持续终身，是既往感染的标志。 【流行病学］ 本病世界各地均有发生，通常呈散发性，一年四季均可发病，秋末春初高发。亦可引起流行。 (—)传染源 人是EBV的贮存宿主，患者和EBV携带者为传染源。病毒在口咽部上皮细胞内增殖，唾液中含有大批病毒，排毒时间可持续数周至数月。EBV感染后长期病毒携带者，可待续或间断排毒达数年之久。 （二）传播途径 主要经口密切接触而传播（口－口传播），飞沫传播并不重要。偶可通过输血传播。 （三）人群易感性 本病多见千儿童和少年。西方发达国家发病高峰为青少年，我国儿童发病高峰在学龄前和学龄儿童，体内出现EBV抗体，但常无嗜异性抗体。15岁以上青年中部分呈现典型发病（临床与亚临床感染之比为1.4~l·2)，EBV病毒抗体和嗜异性抗体均阳性。10岁以上EBV抗体阳性率达86%，发病后可获得持久免疫力。 ［发病机制与病理］ 其发病机制尚未完全阐明。EBV进入口腔后先在咽部淋巴组织内复制，导致渗出性咽扁桃体炎，局部淋巴管受累、淋巴结肿大，继而侵入血液循环产生病毒血症，进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。B细胞表面有EBV受体，EBV感染B细胞后，在B细胞内将其基因上的各不同片段所编码的特异抗原表达在B细胞膜上，继而引起T细胞的强烈免疫应答，直接破坏携带EBV的B细胞。患者血中的大量异常淋巴细胞就是这种具杀伤能力的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)。因此，CTL细胞在免疫病理损伤形成中起着重要作用。它一方面杀伤携带EBV的B细胞，另一方面破坏许多组织器官，致临床发病。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具特征性，如Pawl-Bunnell嗜异性抗体。 本病基本病理特征为淋巴组织的良性增生，淋巴结肿大，无化脓。淋巴细胞及单核－巨噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。 ［临床表现］ 潜伏期：儿童9~11天，成人通常为4~7周。 起病急缓不一，症状呈多样性，约40％有全身不适、头痛、畏寒、鼻塞、食欲缺乏、恶心、呕吐、轻度腹泻等前驱症状。本病病程2~3周，少数可延至数月。 发病期典型表现有： 1发热除极轻型病例外，均有发热，体温38.5-40.0"C不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程不一，数天至数周，也有长达2~4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗。病程早期可有相对缓脉。 2.淋巴结肿大70％患者有明显淋巴结肿大，在病程第1周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，直径1~4cm，中等硬度，无粘连及明显压痛。以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及。肠系膜淋巴结受累可引起腹痛等症状，常在热退后数周消退。 3.咽峡炎半数以上患者有咽痛及咽峡炎症状，患者咽部扁桃体、悬雍垂充血肿胀，少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的奶油色分泌物，在24~36小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜（图2-3)。咽和鼻图2-3扁桃体、悬雍垂充血肿胀，黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难扁桃体上被覆分泌物及气道阻塞。 4肝、脾大大约10％病例肝大，多在肋下2cm以内，ALT升高者可达2/3，部分患者有黄疽，半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。5皮疹约10％的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，常在起病后l~2周内出现，3～7天消退，无色素沉着及脱屑。6其他患者可出现神经症状，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎。【实验室检查】(—)血象血象改变是本病的特征之一。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，一般为(IO-20)x109/L，亦有高达(30-so)X109/L者，异型淋巴细胞增多可达10%-30%（图2-4)。异型淋巴细胞超过10％或其绝对数超过1.0x l09/L，具有诊断价值。异型淋巴细胞多在病后数天出现，通常持续2周。其他病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞，但百分比一般低千10%。 （二）血清学检查 1. EB病毒抗体测定EBV感染的血清学 反应复杂多样。原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原的抗体lgM和IgG（抗CA-lgM/lgG)；随后，抗早期抗原(EA)抗体出现，IgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。在恢复期，抗核抗原(NA)抗体产生。抗CA-IgG和抗NA lgG可持续终身。抗CA-lgM阳性是原发EB病毒感染的诊断依据。但有的病例抗CA-lgM产生延迟，甚至持续缺失或长时间存在，给诊断造成一定困难。机体在受到病原体入侵时首先产图2-4血涂片可见异型淋巴细胞(HE染色）生低亲和力抗体，随着感染的持续，抗体亲和力升高。因此低亲和力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究显示90％以上的原发性急性EBV感染患者在临床症状出现10天内可检测到抗CA-IgG的低亲和力抗体，因此结合抗CA-lgG抗体为低亲和力抗体和抗NA-IgG阴性，可增加诊断的敏感性和特异性。 2.嗜异性凝集试验患者血清中常含有属千lgM嗜异性抗体，可和绵羊或马红细胞凝集。该抗体在病程第1~2周出现，持续约6个月。检测效价高于l:64有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以上则意义更大。本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素则均可被牛细胞和豚鼠肾细胞吸附，可做吸附试验以鉴别。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80%-90%，小于5岁的儿童嗜异性抗体水平不高，试验多为阴性。 （三）病毒核酸检查 real-time PCR检测标本中的EBY DNA有较高的敏感性和特异性。患者外周血中EBY DNA载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程3周左右后消失。EBY DNA阳性提示机体存在活动性EBV感染，但不能判断是原发感染还是既往感染再激活。 ［并发症l 约30％患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染。急性肾炎的发生率可高达13%，临床表现与一般肾炎相似。脾破裂发生率约0.2%，通常多见千疾病的10~21天内。约6％的患者并发心肌炎。 ［诊断l 主要依据临床表现、特异血象、EBV抗体、EBV核酸检测进行诊断，嗜异性凝集试验也是诊断方法之一。有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值。【鉴别诊断】注意与巨细胞病毒(CMV)、腺病毒、甲型肝炎病毒、风疹病毒等所致的单核细胞增多相区别。其中以CMV所致者最常见，免疫抑制治疗患者中更需鉴别。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊价值。儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别，后者多见千幼儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大及脾大少见。 【预后】 本病预后大多良好。病程一般为2~3周，可有复发。病死率为1％以下，死因主要为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。［治疗l本病多为自限性，预后良好。主要为抗病毒治疗及对症治疗。早期应用更昔洛韦有明确的疗效，阿昔洛韦、干扰素等抗病毒制剂亦有一定治疗作用。抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，一般采用青霉素C，疗程7~10天；避免使用氨苯西林或阿莫西林等，可显著增加出现多形性皮疹的机会。重型患者，如咽喉严重病变或水肿时，有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫瘢等并发症时，应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及人免疫球蛋臼[200~400mg/(kg·d)］，能有效改善症状，缩短病程。脾破裂若能及时确诊，迅速处理常可获救。 ［预防）本病尚无有效的预防措施。急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒。目前研究者正在努力开发EBV疫苗。 （赵英仁） 巨细胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)属千疮疹病毒科，人巨细胞病毒(Human cytomegalovirus, HCMV)属于B疤疹病毒亚科，又称人疤疹病毒5型，在人群中感染广泛。常可引起肺及肝脏的损伤，亦可累及泌尿生殖系统、中枢神经系统、血液系统、循环系统等，并且与动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及潜在的致癌性有一定的关联。目前还没有疫苗上市。 ［病原学】 HCMV是人类疤疹病毒组中最大的一种病毒直径为200nm，呈球形。内核由分子量为(150~＼卫fi}160)xl06k0的线状双股DNA所组成。外壳由162个壳粒(capsomer)构成对称20面体，具有典型的疤疹病毒结构。HCMV在人成纤维细胞中增殖，具特点为细胞膨胀、变圆、细胞及核变大，核周围出现一轮＂晕＂的大型嗜酸性包涵体，因而又称“巨细胞包涵体病”(cytomegalic inclusion disease)。 HCMV不耐酸，亦不耐热，在20％乙酪中最多可存活2小时，当pH<5时，或置千56"C30分钟，或紫外线照射5分钟可被灭活。【流行病学】本病遍布世界各地。多数人在幼年或青年时期获得感染。随着年龄增长，抗体阳性率也随之增高。来自上海瑞金医院的数据提示我国东部地区1~3岁一般人群的HCMV血清学阳性率为60.37%,25岁以上人群则可高达97.03%。我国北京地区对孕妇的HCMV流行病学调查发现，HCMVlgG阳性率94.7%,lgM阳性率l.28%。男女无明显差异。(—)传染源传染源是患者及无症状感染者。已发现在血液、唾液、泪液、尿液、精液、粪便、宫颈和阴道分泌物、乳汁等中存在HCMV。病毒可由乳汁、唾液及尿排出，可持续数周到数年。（二）传播途径1.垂直传播妊娠期，HCMV可通过胎盘传播给胎儿，是宫内感染最常见的病毒之一。分挽时，可经产道传播给新生儿。新生儿若经抗体阳性母亲母乳喂养1个月以上，感染率可达40%-60%。 2.水平传播HCMV在人群中的感染大多为隐性感染，其传播途径较难确定。目前认为的传染源有以下几种：唾液、尿液、宫颈和阴道分泌物、精液、乳汁。 3.医源性感染可通过输血、器官移植、体外循环和心脏手术等传播并发生感染。免疫功能正常的受血者接受污染血制品后有95％的感染属千亚临床型；而在血液病患者、肿瘤患者、移植受者等免疫功能低下者中则可引起严重感染，甚至危及生命。抗体阳性者的组织器官移植给抗体阴性者可引起80％受体发生原发性HCMV感染。 4性传播病毒常常存在于泌尿生殖道的分泌物、精液或宫颈分泌物中，所以通过性交可直接传播。（三）人群易感性入是HCMV的唯一宿主。机体对HCMV的易感性取决千年龄、免疫功能状态、社会经济情况等因素。宫内未成熟胎儿最易感，可导致多种畸形，甚至死亡。年长儿童及青壮年，以隐性感染居多。 而当宿主免疫力低下时，潜伏的病毒会被激活而致病。获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)患者的HCMV感染发病率高。 【发病机制和免疫应笞】 1发病机制HCMV主要是通过与细胞膜融合或经吞饮作用进入细胞，可见于各组织器官；HCMV可通过淋巴细胞或单核细胞播散，各种体液均可分布。在健康人中，HCMV可在宿主体内呈潜伏感染，当免疫受损、缺陷等情况下则可活化并复制，引起间质炎症或灶性坏死等病变，脑内可有坏死性肉芽肿及广泛钙化。在无症状者中，也常见CD4+／CD8+T淋巴细胞比值降低、淋巴细胞亚群发生变化。从宫颈癌、前列腺癌、成纤维细胞癌等组织中发现HCMV序列和相应抗原成分，提示HCMV可能与某些肿瘤发生有关。2.免疫应答细胞。另外，HCMV感染可引起受染细胞表面的MHC-I类、II类抗原表达下降，而造成HCMV的持续感染。 ［临床表现】 1.先天感染出生后14天内证实有HCMV感染，为先天感染。常有多系统器官受损，可出现黄疽、肝脾肿大、痪点疲斑、小头畸形、运动障碍、脉络膜视网膜炎、血小板减少性紫瘢、视神经萎缩和肺炎，大脑钙化亦可见到。合并肺炎所致的呼吸衰竭是致死的主要原因。 2围生期感染出生后14天内证实无HCMV感染，在出生后3~l2周内有感染证据，称围生期感染。大多数无症状，此种感染可能是由母体内潜在病毒激活所致，对早产儿和体弱儿危险性较大，以神经肌肉受损为主。 3后天获得性感染儿童感染后多无症状，正常成入多表现为隐性感染，或呈单核细胞增多症表现，与传染性单核细胞增多症相似，偶尔有持续高热或伴有明显的肝炎症状以及全身淋巴结肿大，肺炎、心肌炎、心包炎、神经炎／神经根炎、脑炎、无菌性脑膜炎、血小板减少性紫殿、溶血性贫血和视网膜炎等较少见。而对于免疫抑制患者，巨细胞病毒感染可无症状，亦可呈各种不同的临床表现，可出现肺炎、肝炎、胃肠道溃疡、视网膜炎、脑膜脑炎等，在AIDS患者中尤为多见，其严重程度与CD4+T淋巴细胞计数相关。另外，在实体器官移植患者中，HCMV感染可增加移植排斥，其发病率取决于免疫抑制的程度以及器官移植的种类。 ［实验室及其他检查l1血常规检查白细胞计数升高，淋巴细胞增多，出现异型淋巴细胞，常占白细胞总数的10%以上。 2.生化检查肝功能检测：可出现转氨酶升高，严重者可出现胆红素升高。 3.病毒分离诊断HCMV感染，病毒分离是最直接的诊断方法，可从体液如：尿液、泪液、乳汁、唾液、精液及阴道或宫颈分泌物等，血液和活检或尸检的各种组织中分离得到。因操作复杂，故该法不适用千临床检测，主要用于科研。 4.抗体检测主要通过酶免疫分析技术(EIA)检测人血清中CMV的IgM和IgG抗体。HCMV的IgM抗体一般在感染后10~14天出现，6～8周达高峰，12~16周消失，阳性则提示有活动性感染。HCMV的IgG抗体阳性说明过去有HCMV感染，若恢复期HCMV IgG抗体滴度较疾病期呈4倍以上升高，亦提示为急性感染。抗体检测方便、快捷，是目前临床常用的检测手段。 5抗原检测 (1)早期抗原免疫荧光检查(DEAFF)：是在传统的细胞培养的基础上发展起来的，利用荧光标记的单克隆抗体检测HCMV的早期抗原，可用千HCMV的早期快速诊断。 (2)HCMV的pp65抗原检测：pp65抗原是外周血白细胞中HCMV的基质磷蛋白(pp65)，目前可通过免疫酶染技术、免疫荧光技术及流式细胞计数测定外周血白细胞中的pp65抗原。抗原血症出现明显早千临床症状出现，因此，HCMV的pp65抗原血症检测已成为常用的HCMV感染的早期诊断方法，是HCMV活动性感染的重要标志。 6.核酸的检测采用PCR技术检测血清、血浆或外周血白细胞中HCMV DNA，可用千HCMV疾病的快速诊断。 【并发症和后遗症］ HCMV宫内感染是导致流产、死胎以及先天性残障儿的一个重要原因。先天性HCMV感染严重时可累及多脏器，最严重的后果是中枢神经系统受累，可出现先天畸形，遗留不同程度的听力、视力减退及智力迟钝、行为异常、运动失调等躯体和精神发育障碍。【诊断与鉴别诊断】本病的诊断主要依靠流行病学、临床表现及实验室检测作出。血液中特异性IgM抗体阳性及恢复期IgG抗体4倍以上升高有助于诊断。HCMV核酸检测和HCMVpp65抗原检测可用千HCVM疾病tOt}的快速诊断。具有下列情况者，需考虑HCMV感染：(1)婴幼儿患者的母亲于妊娠期有可疑巨细胞病毒感染史（表现为肝炎、肺炎、异常淋巴细胞增多等）；先天性畸形；新生儿黄疽延迟消退，肝、脾大，重度溶血性贫血；白细胞增多伴异常淋巴细胞增多；有颅内钙化、脑部症状而原因不明。(2)年长儿童及成人单核细胞增多而嗜异凝集试验阴性；发生间质性肺炎或原因不明的肝炎。(3)器官移植后接受免疫抑制治疗者以及艾滋病患者，发生间质性肺炎、肝炎。先天性巨细胞病毒感染应与弓形虫病、风疹、单纯庖疹及其他病毒感染、新生儿败血症等鉴别；后天获得性巨细胞病毒感染应与传染性单核细胞增多症、其他病毒所致的病毒性肝炎和肺炎等鉴别。［预后］取决于患者的年龄和免疫功能状态。一般成人和儿童感染巨细胞病毒后，常为自限性。【治疗】对于有临床症状或先天性HCMV感染者可进行抗病毒治疗。进行免疫抑制治疗的患者应定期监测HCMV激活情况，一旦激活，尽早进行抗病毒治疗。一般选用下列药物：1更昔洛韦(ganciclovir)是目前抗HCMV治疗的首选药物。对免疫抑制HCMV患者的治脊有效率高达80%。因该药口服利用度差，故静脉给药，常用剂量为5mg/kg，每天2次，疗程14-21天，免疫缺陷者疗程需更长32颌吏昔洛韦(valganciclovi r)为更昔洛韦的前体，口服后迅速转化为更昔洛韦，口服利用度高，用千治疗AIDS患者的HCMV视网膜炎，以及预防高危移植受体的HCMV病。 3.賸甲酸钠(foscarnet)常用于不能耐受更昔洛韦或用更昔洛韦治疗无效的HCMV患者的治疗。常用初始剂量为60mg/kg,8小时一次，2～3周，维持剂拢90-120mg/(kg·cl)，免疫缺陷者疗程需更长。 对于妊娠期活动性HCMV感染的孕妇，推荐转至具有进一步侵入性产前诊断能力的医院诊治，进行妊娠期的咨询和随访。对于明确为孕期活动性HCMV感染者，因抗病毒治疗对预防或减轻宫内感染均无效，故通常不建议使用。抗病毒药物仅对获得性免疫缺陷综合征或器官移植后的孕妇使用，目的不是防治宫内感染，而是为了减轻CMV对孕妇的损害，保护孕妇自身。 【预防］ 鉴于HCMV感染广泛，传播途径不易控制，至今尚无HCMV疫苗，并且缺乏特别有效的治疗药物，因此积极预防十分重要。对千高危人群（孕妇，婴幼儿，HCMV IgG阴性者）进行个入卫生和手卫生的教育，要避免暴露。对千实体器官移植后有感染HCMV高危风险的患者，除了避免暴露外，可采用抗病毒药物进行普遍预防和抢先治疗两种方案进行预防。 （赵英仁） 第十二节狂犬病 狂犬病(rabies)是由狂犬病毒(Rabies virus)引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。狂犬病毒通常由病兽通过唾液以咬伤方式传给人。临床表现有狂躁型和麻痹型，狂躁型症状为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，狂躁型因有典型的恐水症状又名恐水症(hydrophob i a)。至今该病尚无特效药物治疗，一旦发病，病死率达100%。法国学者巴斯德在1885年发明了狂犬病减毒活疫苗并应用于该病的预防。 ［病原学］狂犬病毒属弹状病寄科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属(Lyssavirus)，形似子弹，大小大约75nmx180nm，病毒中心为单股负链RNA，外面为核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。病毒易为紫外线、苯扎澳按（新洁尔灭）、碟酒、高猛酸钾、乙醇、甲酸等灭活，加热100"C，2分钟可灭活。病毒可接种于鸡胚、鼠脑等，也可在地鼠肾细胞、入二倍体细胞培养中增殖、传代。从患者或患病动物直接分离得到的病毒称为野毒株(wild virus)或街毒株(street strain)，致病力强，能在唾液腺中繁殖。街毒株在动物脑内传代50代后其毒力减弱，对入和犬失去致病力，但仍然保持其免疫原性，可供制备疫苗，称为固定毒株(fixed s trai n)。 狂犬病毒含5个结构基因，为G、N、L,P和M基因，分别编码糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性；能刺激抗体产生保护性免疫反应；狂犬病毒的致病性与糖蛋白的表达水平及诱导细胞凋亡的能力有密切关系。核蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。 【流行病学】 (—)传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染源，我国狂犬病的主要传染源是病犬，其次为猫、猪、牛、马等家畜。在发达国家地区由于对流浪狗控制及对家养狗的强制免疫，编蝠、浣熊、臭队叭狼、狐狸等野生动物成为主要传染源。一般来说，狂犬病患者不是传染源，不形成人与人之间的传染，因其唾液中所含病毒量较少。一些貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，也能传播狂犬病。 （二）传播途径 病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口和抓伤、婖伤的黏膜和皮肤入侵，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。编蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。器官移植也可传播狂犬病。 （三）入群易感性 人群普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感。人被病犬咬伤后发病率为15%~20%。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关：心咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多；＠咬伤的严重性：创口深而大者发病率高；＠局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少；＠及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低；＠被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。 【发病机制与病理l 狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，致病过程可分三阶段：心组织内病毒小量增殖期：病毒先在伤口附近的肌细胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后入侵人体近处的末梢神经；＠侵入中枢神经期：病毒以较快的速度沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞；＠向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味雷、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起患者心血管功能紊乱或者猝死。 狂犬病毒侵犯神经系统的原因：病毒侵犯的神经细胞的凋亡被抑制，被病毒感染的细胞继续存活，病毒得以不断传递到下一个神经细胞。特异性免疫T细胞虽可进入中枢神经系统但被破坏，使抗病毒免疫不能有效控制病毒，因此病毒不断被传递到新的神经元，并沿脊髓传到中枢神经系统。 病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。具有特征性的病变是嗜酸性包涵体，称内基小体(negri body)，为狂犬病毒的集落，最常见于海马以及小脑普肯耶细胞(purkinje cell)中。该小体位于细胞质内，呈圆形或椭圆形，直径3~lOµm,HE染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。Oi}［临床表现】潜伏期长短不一，大多在3个月内发病，潜伏期可长达十年以上，潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素相关。典型临床经过分为3期。(—)前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。具有诊断意义的早期症状是在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，发生千50%~80％的病例。本期持续2~4天。（二）兴奋期表现为高度兴奋、恐惧不安、恐水、恐风。体温常升高(38~40°C甚至超过40°C)。恐水为本病的特征，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水，或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽擂，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发组。患者常出现流涎、多汗、心率快血压增高等交感神经功能亢进表现。因同时有吞咽困难和过度流涎而出现“泡沫嘴”。患者神志多清晰，可出现精神失常、幻视、幻听等。本期大约I~3天。 （三）麻痹期患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般6~18小时。 本病全程一般不超过6天。除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型（静型）。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、胞反射消失、肢体软弱无力，共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因全身弛缓性瘫痪死亡。 ［实验室及其他检查】（一）血、尿常规及脑沓液外周血白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞一般占80％以上。尿常规可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脊液压力稍增高，细胞数轻度增高，一般不超过200xl06/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。（二）病原学检查病毒。3.内基小体检查动物或死者的脑组织做切片染色，镜检找内基小体阳性率70%~80%。4核酸测定取新鲜唾液和皮肤活检组织行反转录聚合酶链反应(RT-PCR)法测定狂犬病存活1周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体、效价上升者有诊断意义。此外，中和抗体还是评价疫苗免疫力的指标。国内多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中特异性抗体，该抗体仅在疾病晚期出现。 ［并发症］可并发肺炎、气胸、纵隔气肿、心律失常、心功能衰竭、动静脉栓塞、上消化道出血、急性肾衰竭等。［诊断与鉴别诊断］依据有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史。出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于检查病毒抗原，病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。 本病需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。 ［预后l 狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，病死率达100%。 ［治疗l 狂犬病发病以后以对症支持等综合治疗为主。 (—)隔离患者 单室严格隔离患者，防止唾液污染，尽量保持患者安静，减少光、风、声等刺激。 （二）对症治疗 包括加强监护，镇静，解除痉挛，给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，补液，维持水、电解质平衡，纠正心律失常，稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂等。 （三）抗病毒治疗 临床曾应用a－干扰素、阿糖腺音、大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均未获成功。还需进一步研究有效的抗病毒治疗药物。 ［预防l (—)管理传染源 以犬的管理为主。捕杀野犬，管理和免疫家犬，并实行进出口动物检疫等措施。病死动物应予焚毁或深埋处理。 （二）伤口处理 应用20％肥皂水或0.1％苯扎淏按（新洁尔灭）彻底冲洗伤口至少半小时，力求去除狗涎，挤出污血。彻底冲洗后用2％殡酒或75％酒精涂擦伤口，伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。此外，尚需注意预防破伤风及细菌感染。 （三）预防接种 1疫苗接种可用于暴露后预防，也可用于暴露前预防。我国为狂犬病流行地区，凡被犬咬伤者，或被其他可疑动物咬伤、抓伤者，或医务人员的皮肤破损处被狂犬病患者唾液沾污时均需做暴露后预防接种。暴露前预防主要用千高危人群，即兽医、山洞探险者，从事狂犬病毒究人员和动物管理人员。世界卫生组织(WHO)推荐使用的疫苗有：心人二倍体细胞疫苗，价格昂贵；＠原代细胞培养疫苗，包括地鼠肾细胞疫苗、狗肾细胞疫苗和鸡胚细胞疫苗等；＠传代细胞系疫苗，包括Vero细胞（非洲绿猴肾传代细胞）疫苗和BHK细胞(baby hamste1如dney cell，幼仓鼠肾细胞）疫苗。 我国批准的有地鼠肾细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗和Vero细胞疫苗，暴露前预防：接种3次，每次1ml，肌内注射，千0、7、28天进行；1～3年加强注射一次。暴露后预防：接种5次，每次2ml，肌内注射，千0、3、7、14和28天完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当天至第6天每天一针，随后千10、14、30、90天各注射一针。部分Vero细胞疫苗可应用2-1-1免疫程序：于0天在左右上臂三角肌肌内各注射一剂（共两剂），幼儿可在左右大腿前外侧区肌内各注射一剂（共两剂），7天、21天各注射本疫苗1剂，全程免疫共注射4剂，儿童用量相同。对下列情形之一的建议首剂狂犬病疫苗剂量加倍给予：心注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者；＠先天性或获得性免疫缺陷患者；＠接受免疫抑制剂（包括抗疤疾药物）治疗的患者；＠老年人及患慢性病者；©暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员。2免疫球蛋白注射常用的制品有人抗狂犬病毒免疫球蛋白(human anti-rabies immunoglobulin, HRIG)和抗狂犬病马血清两种，以人抗狂犬病免疫球蛋白为佳。抗狂犬病马血清使用前应做皮肤过敏试验。（宁琴）TE岔艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的简称，系由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏C D4+T淋巴细胞(C D4+T lymphocytes)，导致机体免疫细胞功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。 【病原学】 HIV为单链RNA病毒，属于反转录病毒科(Retroviridae)，慢病毒(Lentivirus)属中的人类慢病毒组。HIV为直径100-120nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成，核心包括两条正链RNA（与核心蛋白P7结合在一起），病毒复制所需的酶类，主要有反转录酶(RT, P51/P66)，整合酶(INT,P32)和蛋白酶(PI,PlO),RNA酶H，互补DNA(cDNA)、病毒蛋白R(virion protein R, VPR)。核心蛋白P24、蛋白P6及P9等将上述成分包裹其中，膜与核心之间的基质由基质蛋白P17组成。病毒的最外层为类脂包膜，其中嵌有gpl20（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白），还包含多种宿主蛋白，其中MHC II类抗原和跨膜蛋白(transmembrane protein)gp41与HIV感染进入宿主细胞密切相关（图2-5)。HIV主要感染CD4+T细胞，CD4十分子作为病毒受体，因此，除CD4+T细胞外，表达有CD4分子的宿主细胞均有可能作为靶细胞受到HIV侵袭感染。 基质p17 核壳p24基因组RNA反转录酶整合酶 根据HIV基因的差异，可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。HIV-1和HIV-2的氨基酸序列同源性为40%-60%。全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限千西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。我国以HIV-1为主要流行株。已发现的有A、B（欧美B)、B'（泰国B)、C、D、E、F和G8个亚型，此外还有不同的流行重组型。1999年在我国部分地区发现有少数HIV2型感染者。HIV是变异性很强的病毒，尤以env基因变异率最高，根据env基因核酸序列差异性，HIV-1可分为M、N、03个亚型组13个亚型。M亚型组包括A、B、C、D、E、F,G、H、I、J和K共11个亚型，N亚型组只有N亚型，O亚型组只有0亚型，各亚型env基因核酸序列差异性平均为30%。HIV-2至少有A、B、C、D、E、F,G7个亚型。 岔＂，HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能而导致的随机变异宿主的免疫选择压力、不同病毒之间及病毒与宿主之间的基因重组以及药物选择的压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。HIV变异株在细胞亲和性、复制效率、免疫逃逸、临床表现等方面均有明显变化。及时发现并鉴定HIV各种亚型对于追踪流行趋势、及时作出诊断、开发诊断试剂和新药研制、疫苗升发均具有重要意义。 HIV-I基因组长9181bp, HIV-2基因组长10359bp。HIV基因除包括两端长末端重复序列(LTR)外，中间有9个开放性读框(ORF)，包括组抗原基因(group specific ant igen gene, gag)、多聚酶(polymerase, pol)基因、包膜蛋白(envelop gene, env)基因等三个结构基因；反式激活(transacti valor, tat)基因、病毒蛋白调节因子(regul at or of virion proteins, rev)基因两个调节基因；病毒颗粒感染因子基因(v irion infectivi ty factor, v i f)；负凋节因子(negative regulatory factor, nrf)基因；病毒蛋白R(virion protei n R, vrp)基因；HIV-1病毒蛋白U(v irion prote in U gene, vpu)基因等4个辅助基因；HIV-2无VPU基因，但有病毒蛋白X(virion protein X, vpx)基因。HIV基因与编码的病毒蛋白及其功能见表2-4。 基因缩码的蛋白及其功能 组特异性抗原基因(gag)其编码的核心蛋白前体P55裂解后为成熟P'24、Pl7、P9和P6多聚酶基因(pol)编码RNA酶H、反转录酶和整合酶，即P66、PS l、P32包膜蛋白基因(env)编码分子扭为88kD的蛋白质，糖基化后成为包膜蛋白前体gp l60，成熟裂韶成gpl20和跨膜蛋白gp41反式激活(tat)能反式激活HIV末端重复序列启动的基因表达，增强其他基因表达能力，对HIV复制有重要作用病毒蛋白调节因子rev)能增加gag和env基因表达病毒颗粒感染因子(vi[)编码的蛋白质在其他细胞因子协同下促进HI V细胞内复制负调节子(n rf)编码的蛋白质有抑制HIV增殖作用病毒蛋白R基因(vpr)编码的R蛋白能使HIV在吞噬细胞中增殖HIV-I病毒蛋白U(vpu)促进HIV-1从细胞膜上释放HIV-2病毒蛋白X(vpx)编码的X蛋白是HIV-2在淋巴细胞和吞噬细胞增殖、促进病毒颗粒形成的必需HIV对外界抵抗力低。对热敏感，56°C30分钟能使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV;100°C20分钟可将HIV完全灭活。能被75％乙醇、0.2％次氯酸钠及漂白粉灭活。0.1％甲酸、紫外线和丫射线均不能灭活HIV。HIV侵入人体可刺激产生抗体，但并非中和抗体，血清抗体阳性的HIV感染者仍有传染性。 【流行病学】(—)传染源HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源。无症状血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源，血清病毒核酸(HIV RNA)阳性而抗－HIV抗体阴性的窗口期(window phase, window pe ri od)感染者亦是重要的传染源，窗口期通常为2~6周。（二）传播途径HIV的传染途径主要是性接触、血液接触和母婴传播。1性接触传播HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）。HIV通过性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病。精液含HIV显(100万～1000万个／叫）远高于阴道分泌物。与发病率有关的因素包括性伴数噩、性伴的感染阶段、性交方式和性交保护措施等。 2.经血液和血制品传播共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可导致感染。O3母婴传播感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿。HIV阳性孕妇11%~60％会发生母婴传播。 4.其他接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，医务入员被HIV污染的针头剌伤或破损皮肤受污染也可受感染。目前无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。（三）人群易感性入群普遍易感，15~49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。男－男同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、多次接受输血或血制品者为高危人群。（四）流行特征2017年，我国艾滋病的报告病例数57194例，发病率为4.145/100000，死亡数15254例，死亡率1.1053/100000。2013一2017年，艾滋病患者的报告死亡数均居我国乙类传染病死亡数首位。全球统计显示，在过去的40年里，艾滋病已经导致3500万人死亡。随着抗病毒和机会性感染防治，每年的死亡人数都在急剧下降。 联合国艾滋病署(UNAIDS)公布的全球报告提示，随着以抗病毒治疗为主的一系列控制措施的逐渐普及，截至2016年，全球存活的艾滋病患者为3670万，这一数字比2015年的3610万有所上升。截至2017年7月，接受抗病毒治疗并存活的艾滋病患者为2090万。2016年新感染HIV入数仅为180万，较2010年以来下降了16%。导致新感染的一个重要因素是15岁至24岁的青年人在艾滋病毒和检测、治疗和预防方面的知识落后于其他人群。 【发病机制与病理】(—)发病机制HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫功能缺陷。引起各种机会性感染和肿瘤的发生。 1病毒动力学HIV进入入体后，24~48小时内到达局部淋巴结，约5天在外周血中可以检测到病毒成分。继而产生病毒血症，导致以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特征的急性感染。大多数感染者未经特殊治疗CD4+T淋巴细胞可自行恢复至正常或接近正常水平。因病毒并未被清除，随后形成无症状和有症状的慢性感染期。无症状感染期持续时间可数月至十余年不等，平均约8年，表现为CD矿淋巴细胞数量持续、缓慢减少（多在800~350/µl之间）；进入有症状期后，CD4+T淋巴细胞再次较快速地减少，多数感染者CD4+T淋巴细胞数<350/µl，部分晚期患者甚至降至200/µl以下，CD4+T淋巴细胞数的减少，导致CD4+T淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。 2. HIV感染与复制HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，HIV-1的gp120首先与第一受体(CD4分子，为主要受体）结合，然后与第二受体（嗜淋巴细胞受体CXCR4、趋化因子受体CCRS等，为辅助受体）结合，根据HIV与第二受体结合的特性，HIV可分为R5和X4毒株。R5毒株只利用CCR5受体，而X4毒株可同时利用CCRS、CXCR4和CCR3受体，还可能利用CCR2b受体。HIV感染复制周期包括4个环节：CD吸附与穿入：HIV和受体结合后，gpl20构象改变与gp41分离，与宿主细胞膜融合进入细胞。＠环化与整合：在反转录酶作用下HIV RNA链反转录成cDNA。在胞核内经DNA聚合酶(DNAP)作用下复制成双链DNA。后者部分存留千胞质，部分在整合酶的作用下整合入宿主细胞染色体DNA中，这种整合的双链DNA即前病毒(provirus)。＠转录和翻译：前病毒潜伏2~10年后，被活化而进行自身转录，病毒DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽、加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类。＠装配、成熟及出芽：Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞质膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。HIV感染宿主免疫细胞后以每天产生109~1010颗粒的速度繁殖，并直接使CD4+T细胞溶解破坏。病毒复制产生的中间产物及gpl20、vpr等可诱导细胞凋亡。芽o·'生释出后可再感染并破坏其他细胞（图2-6)。 1．吸附病毒表面的GP120蛋白与宿主细胞的C04受体结合，导致其空间结构发生变化，从而与第二受体(CCR5或cxcr4)结合，启动穿人过程7．释放和成熟病毒以出芽的方式出胞。病毒蛋白酶分离Gag蛋白，使其2穿人成为功能蛋白，病毒包膜与细胞膜融合，成熟的病毒能病毒RNA和酶进人胞质感染其他正常5转录和翻译前病毒转录出病RNA，翻译出病在病毒反转录的参与下，的双链DNA整形成RNA-DNA中间体，并最终形成双链DNA主细胞基因组3. CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍(1)HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤；gp l20与未感染HIV的CD4+T细胞结合成为靶细胞被CD8十细胞毒性T细胞(CTL)介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒(ADCC)作用攻击而造成免疫损伤破坏，致CD4+T细胞减少；HIV可感染骨髓于细胞，使CD4+T细胞产生减少。 (2)CD4+T淋巴细胞的极化群Thl/Th2失衡：T凡呈极化优势，而抗病毒免疫应答弱化，抗原提呈功能受损、IL-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失，使HIV/AIDS患者易发生各种感染。 4.单核吞噬细胞(MP)功能异常MP表面也有CD4分子，也可被HlV感染。吞噬细胞有对抗H l V感染所致细胞病变作用，但部分MP功能异常，抗HIV和其他病原体感染能力下降。HIV感染后，诱导产生与NF-KB核因子抗原性相结合因子，防止细胞凋亡，使HIV在MP中持续复制而成为病毒贮存场所，并可携带HIV透过血－脑脊液屏障，引起中枢神经系统感染。 5. B细胞功能异常B淋巴细胞表面低水平CD4分子表达，可被HIV感染。感染HIV的B细胞功能异常，出现多克隆化，循环免疫复合物和外周血B淋巴细胞增高，对新抗原刺激反应降低等。 6自然杀伤细胞(NK细胞）异常HIV感染者早期即有NK细胞数量减少。可因细胞因子产生障碍或HIV通过gp4L直接抑制NK细胞的监视功能，使HIV感染者易出现肿瘤细胞。 7异常免疫激活HIV感染后，免疫系统可出现异常激活，CD4+, CD8+T细胞表达CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活标志物水平的异常升高，异常升高与HIV血浆病毒载量具有相关性，随着疾病的进展，免疫异常激活水平也不断升高。 （二）病理解剖 AIDS的病理特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变可以为反应性，如滤泡增生性淋巴结肿；也可以是肿瘤性病变，如卡波西肉瘤(Kaposi's sarcoma, KS)及非霍奇金淋巴瘤、伯基特(Burk山）淋巴瘤等。胸腺可萎缩、退行性或炎性病。 126第二章病毒性传染病 变。中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死血管周围炎及脱髓鞘等。［临床表现］临床分期潜伏期平均8~9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，与HIV相关的临床表现呈多种多样，根据我国有关艾滋病的诊疗标准和指南，将艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期。 1急性期(primary infection)通常发生在初次感染HIV的2~4周，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续l~3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出HIV RNA及P24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置，部分患者可有轻度白细胞和或血小板减少或肝功能异常。 2无症状期(asymptomatic infection)可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6~8年，其时间长短与感染病毒的数量、病毒型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养及卫生条件及生活习惯等因素有关。此期由于HIV在感染者体内不断复制，具有传染性。因免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。 3.艾滋病期为感染HIV后的终末期。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/µl, HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。 ［实验室及其他检查］ （一）—般检查白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度减少。尿蛋白常阳性。（二）免疫学检查1. CD4•T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞是HIV侵犯感染的主要靶细胞，HIV导致CD4+T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8十比例倒置。采用流式细胞术检测CD4+T淋巴细胞绝对数量，可以了解HIV感染者机体免疫状况和病清进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和临床合并症。 o·.2其他链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、队微球蛋白可升高。 （三）血生化检查可有血清转氨酶升高及肾功能异常等。（四）病毒及特异性抗原和（或）抗体检测1分离病毒患者血浆、单核细胞和脑脊液可分离出HIV。因操作复杂，主要用于科研。 4病毒载量测定病毒载量的测定可了解疾病进展、提供抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及为早期诊断提供参考。常用的方法有反转录PCR、核酸序列依赖性扩增、分支DNA信号放大系统和实时荧光定噩PCR扩增。 5.耐药检测通过测定HIV基因型和表型的变异了解药物变异情况。目前国内外主要采用基因型检测。一般在抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时进行耐药检测。如条件允许也可以在抗病毒治疗开始前进行耐药检测，有助于选用合适的抗病毒药物。 6.蛋白质芯片近年蛋白芯片技术发展较快，能同时检测HIV、HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体，有较好的应用前景。（五）其他检查X线检查有助于了解肺并发肺抱子菌、真菌、结核分枝杆菌感染及卡波西肉瘤等情况。疚、支气管分泌物或肺活检可找到肺抱子菌包痪、滋养体或真菌抱子。粪涂片可查见隐抱子虫。隐球菌脑膜炎者脑脊液可查见隐球菌。弓形虫、肝炎病毒及CMV感染可以ELISA法测相应的抗原或抗体。血或分泌物培养可确诊继发细菌感染。组织活检可确诊卡波西肉瘤或淋巴瘤等。 ［诊断】(—)诊断原则HIV/AIDS的诊断应注意如下原则，需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。诊断HIV/AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性，HIV RNA和P24抗原的检测能缩短抗体”窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。 （二）诊断标准 1.急性期患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。2无症状期有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。3艾滋病期有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加之以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。(1)原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38°C。(2)慢性腹泻l个月以上，次数＞3次／日。(3)6个月内体重下降10％以上。(4)发复发作的口腔白念珠菌感染。(5)反复发作的单纯庖疹病毒感染或带状疮疹感染。(6)肺抱子菌肺炎。 128第二章病毒性传染病 (7)反复发生的细菌性肺炎。 (8)活动性结核或非结核分枝杆菌病。 (9)深部真菌感染。 (10)中枢神经系统病变。 (11)中青年人出现痴呆。 (12)活动性巨细胞病毒感染。 (13)弓形虫脑病。 (14)青霉菌感染。 (15)反复发生的败血症。 (16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数<200µ1，也可诊断为艾滋病。 【鉴别诊断】 (—)原发性CD矿淋巴细胞减少症(ICL) 少数ICL可并发严重机会性感染与AIDS相似，但无HIV感染流行病学资料，以及HIV-I和HIVIl病原学检测阴性可与AIDS区别。 （二）继发性CD矿细胞减少 多见于肿瘤及自身免疫性疾病(a u toimmune d i sease)经化学或免疫抑制治疗后，根据病史常可区别。［预Fol AIDS病死率很高。平均存活期12-18个月。同时合并卡波西肉瘤及肺抱子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50%,3年为80%,5年几乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病进展加快，预后差。 【治疗l (—)高效抗反转录病毒治疗(highly active anti-retrov ira l therapy, HAART)抗反转录病毒治疗是针对病原体的特异治疗，目标是最大限度地抑制病毒复制，重建或维持免疫功能。降低病死率和HIV相关疾病的罹患率，改善患者的生活质址，提高期望寿命；减少异常免疫激活所致病理损害；减少HIV的传播风险，预防母婴传播。 目前国际上抗反转录病毒制剂(anti-retrov i ral, ARV)有六类30余种（包括复合制剂），分为核甘类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTis)、非核昔类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inh屾ors, NNRTis)、蛋白酶抑制剂(protease inhibitor, Pls)、融合抑制剂(Fls)、整合酶抑制剂(ralteg团vir)和CCRS抑制剂(maraviroc)。国内的ARV药物目前有NRTis、NNRTis、Pls和整合酶抑制剂四类18种。鉴千仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前主张联合用药，称为高效抗反转录病寄治疗(HAART)。根据目前的ARV药物，可以组成2NRTis为骨架的联合NNRTI或PI方案，每种方案都有其优缺点，如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据患者的具体情况来掌握。 HAART治疗选用药物和组成方案须注意以下几点：心注意成人剂品和儿童＼婴幼儿剂量的区别，＠常见药物不良反应有头痛、恶心、呕吐、腹泻。毒副作用可能包括骨髓抑制、肝肾损害，糖、脂肪代谢异常应注意监测，避免产生严重后果。＠注意药物配伍的禁忌和相互作用。 各类药物的特点： 1. NRTls选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。常用下列几种：(I)叠氮胸甘(azidothymidine, AZT)，又名齐多夫定(zidovudine, ZDV)；成人300mg/次，2次／日。儿童160mg/m2,3次／日。新生儿／婴幼儿2mg/kg,4次／日。注意该药不能与司他夫定(d4T)合用。 (2)拉米夫定(lami vudine, LAM)：又名3TC(2',3'-dideoxy-3'伽acytidine)，用蜇为150mg,2次／日。新生儿：2mg/kg,2次／日。儿童：4mg/kg,2次／日。LAM与AZT合用有协同作用。 (3)阿巴卡韦(abacavir, ABC)：成人300mg/日，2次／日，儿童：8mg/kg,2次／日，新生儿／婴幼儿不建议用本药。最大剂量300mg,2次／日。HLA-5701阳性者，不推荐使用。 2. NNRTls主要作用于HIV反转录酶特定位点使其失去活性。 (1)耐韦拉平(nevirapine, NVP)：成人200mg/次，2次／日。新生儿／婴幼儿Smg/kg,2次／日。儿鸾8岁以下，4mg/kg,2次／日；8岁以上，7mg/kg,2次／日，奈韦拉平有导入期，在开始治疗的最初14日，需先从治疗量的一半开始（每天1次），如果无严重的不良反应才可以增加到足量（每天2次）。 (4)阿扎那韦(atazanavir, ATV):400mg/日，每日1次。与食物同时服用可增加生物利用度。避免与抑酸剂同时服用。 (5)达茹那韦(d釭unavir,DRV)：成人600mg/次，每日2次，同时服用利托那韦100mg，每日2次。 与食物同服提高血药浓度。4整合酶抑制剂拉替拉韦(raltegravir, RAV),400mg/次，2次／日。5治疗时机(1)成入及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机见表2-5。 临床分期CD4十细胞计数（个／mm勹推荐意见 急性感染期无论CD4细胞计数为多少建议治疗 无症状感染期<350/µ,l，无论血浆病毒载量的值为建议治疗多少习50/µ,l,<500/µ,l建议治疗CD4细胞计数匀00叫考虑治疗，存在以下情况时建议治疗：高病毒载督(>lOOx103拷贝／ml)、CD4+T淋巴细胞计数下降较快（每年降低＞100／叫）、心血管疾病高风险、合并活动性乙型和丙型肝炎病毒感染、人类免疫缺陷病毒相关肾脏疾病、妊娠Q在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病悄待稳定后再进行抗病毒治疗。 (2)婴幼儿和儿鸾开始抗反转录病毒治疗的指征和时机：人类免疫缺陷病毒疾病进展在年幼患儿非常迅速且不可预期，延迟治疗将造成包括生长发育迟绥、免疫功能及神经认知功能障碍等严重且不可逆的损害。对所有人类免疫缺陷病毒感染的婴幼儿，无论其CD4+T淋巴细胞水平如何，都应尽早开始抗病毒治疗。 对于<12月龄的婴幼儿，无论CD4计数结果或世界卫生组织临床分期如何，均应启动抗病毒治疗。 l~5岁的儿童，无论CD4计数结果或世界卫生组织临床分期如何，均应启动抗病毒治疗。以下悄况应优先启动治疗：所有l~2岁人类免疫缺陷病毒感染患儿、重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3或4期）、CD4+T淋巴细胞计数~750／叫或<25％者（以两者数值较低者为准）。 5岁及以上的儿童和青少年，CD4+T淋巴细胞计数~500/µl时应当启动抗病毒治疗。以下情况应优先启动治疗重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3或4期）或CD4+T淋巴细胞计数~350／叫。 其他应该启动治疗的情况还有：活动性结核病患者，合并感染乙型肝炎病毒的重症慢性肝病患者。对千年龄大的青少年，建议启动治疗的情况还包括：感染人类免疫缺陷病毒的孕妇和哺乳期女性人类免疫缺陷病毒单阳配偶（指一对伴侣中，一人为HIV感染者，另一人为未感染者）的感染方。 6.治疗方案成人及青少年初治患者推荐方案为2种NRT!s+l种NNRTis或2种\IRTis+l种加强型Pis（含利托纳韦），基千我国的药物悄况，推荐的一线治疗方案见表2-6。 一线推荐治疗方案 替诺福韦（阿巴卡韦）＋拉米夫定（恩曲他＋基于非核背类反转录酶抑制剂：依非韦伦或基千蛋白酶抑制滨）剂：洛匹那书／利托那韦或阿扎那韦或其他：拉替拉韦替代方案齐多夫定＋拉米夫定＋依非韦伦或奈韦拉平或利匹韦林对千基线CD4+T淋巴细胞大千250/µl要尽扯避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案。利匹韦林仅用千病毒载址38"C，偶有畏寒；可伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状；部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；常无上呼吸道卡他症状。发病3~7天后出现下呼吸道症状，可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿暇音，或有肺实变体征。 （二）进展期 病情于10~14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸、胸闷，肺实变体征进一步加重，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发性感染。少数患者(10%～l5%）出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而危及生命。 （三）恢复期病程进入2~3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症改变的吸收和恢复较为缓慢，体温正常后仍需要2周左右才能完全吸收恢复正常。轻型患者临床症状轻病程短。重型患者病情重进展快，易出现ARDS。儿童患者的病情较成人轻。孕妇患者，在妊娠的早期易导致流产，妊娠晚期孕妇的病死率增加。老年患者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。【实验室及其他检查】(—)血常规病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少。T淋巴细胞亚群中CD3\CD矿及CD8+T淋巴细胞均减少，尤以CD矿亚群减低明显。疾病后期多能恢复正常。（二）血液生化检查丙氨酸氨基转移酶(ALT汃乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶等均有不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。（三）血清学检查常用酶联免疫吸附法(ELISA)和免疫荧光法(IFA)检测血清中的SARS-CoV抗体。这两种方法对IgG抗体检测的敏感性与特异性均超过90%, IFA法的特异性高于ELISA法。lgG抗体在起病后第1周检出率低或检测不到，第2周末检出率80％以上，第3周末95％以上，且效价持续升高，在病后第6个月仍保持高滴度。IgM抗体发病l周出现，在急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失。另外，也可采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-CoV特异性抗原，可用于早期诊断，特异性与敏感性也超过90%。 （四）分子生物学检测以反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测患者呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中的SARS-CoV的RNA。（五）细胞培养分离病毒将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到Vero细胞中进行培养，分离到病毒后用RT-PCR或免疫荧光法进行鉴定。（六）影像学检查绝大多数患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶改变，短期内病灶迅速增多，常累及单肺多叶或双肺。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空泡形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑本病的患者，l～2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查可见局灶性实变，毛玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变程度范圉可与临床症状体征不相平行。 ［并发症】常见并发症包括肺部继发感染，肺间质改变，纵隔气肿、皮下气肿和气胸，胸膜病变，心肌病变，骨。 质缺血性改变等。 ［诊断l (—)流行病学资料 心与SARS患者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据；＠发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。 （二）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38°C，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿l罗音，或有肺实变体征。 （三）实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。 （四）胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，l～2天后应予复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。 （五）血清学检查 用IFA或ELISA法检测患者血清特异性抗体，特异性IgM抗体阳性，或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以上时，可作为确定诊断的依据。检测阴性结果，不能作为排除本病诊断的依据。 ［鉴别诊断】 临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、肾综合征出血热、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。 ［预后］ 大部分患者经综合治疗后痊愈。少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫健委公布的资料，我国患者的病死率约为6.55%；根据WHO公布的材料，全球平均病死率为10.88%。重型患者、患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重型病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化。 【治疗】 该病目前还缺乏特异性治疗手段。以综合疗法为主，强调在疾病的整个治疗中，针对疾病发生的病理生理异常加以纠正，进行对症治疗，以促进疾病的恢复；在疾病早期可以采取适当的抗病毒治疗。 治疗总原则为：早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似病例与临床诊断病例分开收治。重型患者治疗中要注意防治急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征(mu ltipl e organ disfunction syndrome, MODS)。做好护理工作和心理治疗在治疗中具有很重要的作用。 (—)监测病情变化 多数患者在发病后14天内都可能属千进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、Sp02或动脉血气分析血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2~3天）、心、肝、肾功能等。 （二）一般和对症治疗 1.卧床休息，避免劳累、用力。 2咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。 3.发热超过38.5气者，可给予物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，并酌情使用解热镇痛药。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。 136第二章病毒性传染病 4.有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。5加强营养支持、注意水电解质、酸碱平衡。6出现气促或Pa02<70mmHg或Sp02<93％给予持续枕导管或面罩吸氧。7糖皮质激素的应用有以下指征之一即可早期应用：＄有严重中毒症状，高热3日不退；＠48小时内肺部阴影进展超过50%；＠有急性肺损伤或出现ARDS。 一般成人剂盐相当于甲泼尼龙每天80-320mg，必要时可适当增加剂扯，大剂址应用时间不宜过长。具体剂垃及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减址停用。一般每3~5天减扯1/3，通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周。 应用激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止和减轻后期的肺纤维化。建议采用半衰期短的激素。注意糖皮质激素的不良反应，可同时给予制酸剂与胃黏膜保护剂，应警惕继发感染。在SARS的治疗中，激素的应用没有绝对禁忌证，儿童慎用糖皮质激素；其他的相对禁忌证包括中度以上的糖尿病、重型高血压、活动性胃炎、十二指肠溃疡、精神病、癫病以及处于妊娠期的患者。 8预防和治疗继发细菌感染主要用于治疗和控制继发细菌或真菌感染。根据临床情况，可选用嗤诺酮类等适当的抗感染药物。9早期抗病毒药物目前尚无针对SARS-CoV的特异性抗病毒药物。早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物洛匹那韦及利托那韦等。利巴韦林的疗效仍不确切。10增强免疫功能的药物重型患者可以试用免疫增强的药物，如胸腺肤、静脉用免疫球蛋白等。但是，疗效尚未肯定，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效和风险尚有待评估。11.中药辅助治疗本病屈千中医学瘟疫、热病的范畴，治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。（三）重型病例的处理必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。1加强对患者的动态监护包括对生命体征、出入液沁、心电图及血糖的检测。有条件，尽可能收入重症监护病房。 2使用无创正压机械通气(NPPV)应用指征为：心呼吸频率＞30次／分；＠吸筑51/min条件下，Sp02<93%。禁忌证为：少有危及生命的情况，需要紧急气管插管；＠意识障碍；＠呕吐、上消化道出血；＠气道分泌物多和排痰障碍；＠不能配合NPPV治疗；＠血流动力学不稳定和有多器官功能损害。 模式通常使用持续气道正压通气(CPAP)，压力水平一般为4-10cmH20；吸入氧流扯一般为5~81/min，维持血氧饱和度＞93%，或压力支持通气＋呼气末正压(PSV+PEEP), PEEP水平一般为4~IOcmH20，吸气压力水平一般为10-20cmH20。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。 3若患者不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。具体插管通气的指征为：心经无创通气治疗病情无改善，表现为Sp02<93%，面罩氧浓度51/mi n，肺部病灶仍增加；＠不能耐受无创通气，明显气促；＠中毒症状明显，病情急剧恶化。 使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护。谨慎处理呼吸机废气，吸痰、冲洗导管均应小心对待。 4出现休克或MODS，予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭、消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率越高，2个或2以上脏器衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。 ［预防】 (—)管理传染源 1.疫情报告2003年4月我国将SARS列入法定传染病管理范畴。2004年12月新《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。发现或怀疑本病时应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。 2.隔离治疗患者对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。同时具备下列3个条件方可考虑出院：心体温正常7天以上；＠呼吸系统症状明显改善；＠X线胸片有明显吸收。 3隔离观察密切接触者对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14天。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触。 （二）切断传播途径 1.社区综合性预防加强科普宣传，流行期间减少大型集会或活动，保持公共场所通风换气、空气流通；注意空气水源、下水道系统的处理消毒。 2保持良好的个人卫生习懊不随地吐痰，流行季节避免去人多或相对密闭的地方。有咳嗽、咽痛等呼吸道症状及时就诊，注意戴口罩；避免与人近距离接触。 3.严格隔离患者医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道。收治SARS的病区应设有无交叉的清洁区、半污染区和污染区；病房、办公室等均应通风良好。疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治。住院患者应戴口罩，不得随意离开病房。患者不设陪护，不得探视。病区中病房、办公室等各种建筑空间、地面及物体表面、患者用过的物品、诊疗用品以及患者的排泄物、分泌物均须严格按照要求分别进行充分有效的消毒。医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实做好个人防护工作。须戴12层面纱口罩或N95口罩，戴帽子和眼防护罩以及手套、鞋套等，穿好隔离衣，以期无体表暴露于空气中。接触过患者或被污染的物品后，应洗手。 4.实验室条件要求必须在具备生物安全防护条件的实验室，才能开展SARS患者入体标本或病毒株的检测或研究工作，以防病毒泄湍。同时实验室研究人员必须采取足够的个人防护措施。（三）保护易感人群尚无效果肯定的预防药物可供选择。灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员及其他入员进入病区时，应注意做好个人防护工作。（李强） 第十五节发热伴血小板减少综合征新型布尼亚病毒感染发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome, SITS)由我国新发现的发热伴血小板减少综合征病毒（一种新布尼亚病毒，简称SITS病毒）引起，是一种主要经婢传播的自然疫源性疾病，我国河南、湖北、山东等17个省份报告了本地病例。临床表现主要为发热、血小板减少、白细胞减少、消化道症状及多脏器功能损伤等，病情严重者可出现抽擂、昏迷、休克、全身弥散性血管内凝血等，甚至导致死亡，目前报道病死率达IO%，并可引起人－人传播。 【病原学】 布尼亚病毒科(Bunyaviridae)是1975年命名的一组有包膜的负链RNA病毒，因首先从乌干达西部的布尼亚韦拉(Bunyamwera)分离到而得名。由该科病毒引起的人类自然疫源性疾病中，重要的有肾综合征出血热(HFRS)、汉坦病毒肺综合征(HPS汃裂谷热(RVF)、克里米亚－刚果出血热(CCHF，即新疆出血热，XHF)和白蛉热(SF，又名“三日热”)等。SITS病毒是我国于2011年首次发现和命名的，是导致发热伴血小板减少综合征的病毒，属于布。 138第二章病毒性传朵病 尼亚病毒科白蛉病毒属(Phlebovirus)。SITS病毒为分节段的单股、负链RNA病毒。病毒颗粒呈球形，直径80-lOOnm，外有脂质包膜，表面有棘突（图2-7)。SFTS病毒基因组包含三个单股负链RNA片段(L,M和S),L片段全长为6368个核昔酸，包含单一读码框架编码RNA依赖的RNA聚合酶；M片段全长为3378个核昔酸，含有单一的读码框架，编码1073个氨基酸的糖蛋白前体，即包膜糖蛋白(Gn和Ge);S片段是一个双义RNA，基因组以双向的方式编码病毒核蛋白和非结构蛋白(NSs)。S片段以双向编码的方式编码病毒核蛋白(NP)和非结构蛋白。病毒基因组末端序列高度保守，与白蛉病毒属的裂谷热病毒的氨基酸同源性约为30%。 图2-7SFTSV A细胞培养；B荧光显微镜下病毒抗原；C透射电锐图；D电镜下病衍颗粒（箭头所示） SITS病毒对热敏感，60"C30分钟能够完全灭活病毒，不耐酸，对紫外线、乙酰、氯仿、B－丙内酷、甲酸等敏感，对次氯酸等常用含氯消毒剂亦敏感。［流行病学］(—)传染源（宿主和传播媒介）在SITS流行地区，羊、牛、狗和鸡等动物的S门S病毒感染率较高，但感染后不发病，引起的病毒血症滴度较低，且维持时间短，可能为扩散宿主。患者可做传染源。研究发现，患者的血液和血性分泌物具有传染性，有出血表现的患者可以作为传染源造成感染。哺乳动物是否为储存宿主尚不清楚。SITS病毒的主要传播媒介为长角血婢(H. longicomis)。 （二）传播途径 本病主要通过婢叮咬传播。目前，已从病例发现地区的长角血婢中分离到该病毒，人被携带病毒的婢叮咬而感染，部分病例发病前有明确的婢叮咬史。此外，本病可以发生人－人传播，人直接接触患者血液、分泌液或排泄物可引起感染。初步流行病学研究显示，长角血婢体内S门S抗体阳性率2. l%～5.4％微小牛婢也可检出SITS抗体提示长角血婢是该病毒传播的主要媒介。在不同流行区域羊、牛、狗、鸡和猪等家畜中SITS抗体阳性率差别较大，分别为羊67%-95%，牛57%-80%，狗6%～55%，鸡l%～36%，猪5%。 （三）人群易感性 贫0;,入群普遍易感。在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。血清监测提示在河南、山东等丘陵地区人群检测SITSV抗体阳性率为1.0%-3.8%，提示该病存在轻型病例或隐性感染可能。（四）流行特征目前病例报告分布在主要分布在山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。疾病的流行季节为3~11月，发病高峰的出现时间与当年的气象条件及婢密度有关，一般出现在5~7月。 目前在河南、山东、湖北、安徽、浙江、江苏、辽宁、湖南、江西、北京、云南、广西、福建、广东、四川、噩庆、贵州等17个省市自治区发现本病。其中河南、山东、湖北、安徽、辽宁、浙江和江苏等省发病较多。日本、韩国也相继报告了SITS病例，美国报告了类似病例。 2011—2012年，中国共有2047例SFTSV感染（其中有129例死亡，病死率6.3%），感染主要分布在中国东部和中部的206个县。河南、湖北和山东的病例数最多，分别占总数的48%、22％和16%。【发病机制与病理］该病发病机制尚不清楚。在鼠动物模型中脾、肝、肾可检测到病毒RNA和组织病理的改变，然而只在脾脏中发现病毒复制，提示脾脏可能是SITSV重要的靶器官；脾内巨噬细胞和血小板的数量有很大程度地增高，在脾脏的红恼中发现SITSV与巨噬细胞胞质内的血小板共定位；体外细胞检测发现鼠的血小板容易与SITSV黏附，进而被初始的巨噬细胞吞噬，这与动物体内检测相吻合，提示外周血血小板的减少，可能是由于黏附血小板的SITSV被巨噬细胞吞噬所致。另有研究发现在感染SITSV的昆明鼠肝脏内发现大片坏死，而在其他器官中未发现明显的病理损伤。 “细胞因子风暴”被认为是很多病毒感染致病性与致死性的重要因素。对49例患者的研究（其中8例死亡病例）发现，患者血清中白细胞介素－6(IL-6)、白细胞介素－lO(IL-10)、丫干扰素(IFN--y)、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、纤维蛋白原(fibrinogen)、铁调素(hepcidin)和磷脂酶A2(p hospholipa se A2)明显高于健康人，且死亡病例明显高于生存者。生存者血清白细胞介素－8(IL-8)、单核细胞趋化蛋白－1(MCP-1)和巨噬细胞炎症蛋白1[3(MIP-1[3)和健康人比较降低或无明显差别，但在死亡者中明显升高。死亡病例病毒载量、血清转氨酶水平明显高于存活者。 细胞因子的表达模式与急性期SFTS患者病毒载量相关，病毒载量与细胞因子IL-IRA、IL-6、IL10、MCP-1、G-CSF、IL-8、MIP-la、MIP-1[3和IP-10成正相关，与PDGF-BB和RANTES成负相关。在SITS患者中，低水平的RANTES和PDGF-BB可能反映外周血中血小板浓度的降低，血小板是这两种细胞因子存储的重要靶位。低水平的RANTES与病毒感染的严重程度具有一定关系，细胞因子ILI RA、IL-6、IL-10,MCP-1, G-CSF和IP-10在SITS患者中表达比健康人群高，死亡患者组高于存活患者；PDGF-BB和RANTES在死亡和非死亡患者均减少；IL-1[3、IL-8、MIP-la和MIP-1[3可以作为预测SITS生存预后的生物分子标志。 日本学者对SITS死亡患者行尸检病理研究，发现右腋前线的肿大淋巴结，右侧腋前线和颈部淋巴结炎症坏死，以小淋巴细胞的缺失和组织细胞的增生为主。镜下发现核碎裂、非粒细胞、坏死的鬼影细胞，通过淋巴窦道从淋巴结的皮质区浸润到淋巴结的脂肪组织区域，存在微小坏死物、上皮样组织和肉芽肿散在分布。其他内脏器官未发现明显病变；SITSV病毒的核心蛋白在出芽裂殖的细胞质中以及人的腋前线淋巴结的皮质区表达，病毒抗原在右颈部淋巴结有表达，但纵隔淋巴结无表达；在右腋窝和颈部淋巴结的切片中SITSV RNA在每个细胞中的病毒载量较高，而骨髓、肝、脾中每个细胞中病毒载批较低。 ［临床表现】 本病潜伏期一般为5~l5天。根据疾病进展可以分为发热期、极期和恢复期。 (—)发热期 急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38"C左右，重者持续高热，可达40"C以上，部分病例热程可长达lO天以上，伴乏力、全身酸痛、头痛及食欲缺乏，以及恶心、呕吐和腹泻等消化道症状。 140第二章病毒性传染病 体格检查常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛，上腹部压痛等。可有相对缓脉。部分患者伴有肝脾肿大。（二）极期此时仍可有发热期的各种表现，少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤痪斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。（三）恢复期该病为自限性疾病，病程2周左右，大部分患者预后良好。伴有慢性基础性疾病的患者以及出现神经系统症状、出血倾向明显、病毒载槛持续增高、LDH、AST、ALT及CK等血清酶活性持续增高者预后较差。【实验室检查】(—)血常规80％以上外周血白细胞计数减少，多为(1.0-3.0)X109IL，重症可降至1.0xl09/L以下，中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常；90％以上血小板降低，多为(30-60)x109IL，重症者可低千30x109/L。（二）尿常规半数以上病例出现蛋白尿(+~＋＋+），少数病例出现尿潜血或血尿。肌酐尿素氮增高等。（三）生化检查可表现为不同程度的LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。（四）病原学检查1.核酸检测采用RT-PCR和real-time PCR病毒核酸诊断方法进行检测和诊断，患者血清中特异性核酸检测阳性，可确诊新型布尼亚病毒感染。核酸定量检测可以动态监测病情变化，持续高病毒载量常常是重症病例的特点。 2病毒分离患者急性期血清标本经处理后，可采用Vero、Vero E6等细胞或其他敏感细胞，分离到病毒可确诊。SITS病毒分离应在生物安全三级实验室进行。SITS病毒可感染多种细胞系，包括Vero、Vero E6、L929和DH82，但是其仅在DH82和Vero E6细胞内引起细胞病变。 （五）血清学检查新型布尼亚病毒抗体检测：(1)血清特异性IgM抗体，一般在感染后4个月就检测不出。 (2)血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光(IFA)抗体测定、中和试验等方法检测，新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者，可确认为新近感染。特异性IgG在感染5年后仍可检测到。 (3)血清特异性总抗体：可采用双抗原夹心ELISA法检测，血清特异性总抗体阳性表明曾受到病毒感染。【诊断】依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被婢叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者可以临床诊断。确诊需要具备下列之一者：(1)病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性。 (2)病例标本检测新型布尼亚病毒IgM阳性或IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者。(3)病例标本分离到新型布尼亚病毒。 ［鉴别诊断】需与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫瘢和钩端螺旋体病等疾病相鉴别。［治疗】本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热噩，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低（如低于30x109/L)者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者（低千1X109/L)，建议使用粒细胞集落刺激因子。 继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。利巴韦林在体外试验中可抑制病毒复制，但初步临床研究为获得显著疗效，仍有待于随机对照多中心研究评价其有效性和安全性。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。［预防】l传染源可能是家畜或野生动物，患者血液或血性分泌物具有传染性，因此，一般患者不需隔离，但有出血表现者尽量安排单间隔离。患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。 2.户外活动时注意个人防护，防止婢虫叮咬。医务及陪护人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴乳胶手套。从事气管插管或其他可能接触患者血液或血性分泌物的操作时，应穿隔离衣并戴护目镜（或防护面罩）和外科口罩。 （王贵强） 琴氢曹 第三章立克次体病 流行性斑疹伤寒(epidem ic typhus)又称乱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)，是由普氏立克次体(R ickettsia prowaze如）引起通过人乱传播的急性传染病。临床上以急性起病、稽留高热、剧烈头痛、皮疹与中枢神经系统症状为主要特征。病程2~3周，40岁以上患者病情相对较重。 ［病原学】 普氏立克次体属立克次体属、斑疹伤寒群，呈多形性球杆状，大小为(0.3-1)µ,mx(0.3-0.4)µm。革兰染色阴性，可在鸡胚卵黄痪及组织中繁殖。接种雄性豚鼠腹腔引起发热，但无明显阴裂红肿，以此可与地方性斑疹伤寒病原体相鉴别。病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类及内毒素样物质。其胞壁的脂多糖有内毒素样作用。主要有两种抗原：一是可溶性耐热型特异性抗原，为群特异性抗原，可与斑疹伤寒以外的立克次体病相鉴别；二是不耐热型颗粒性抗原，具有种特异性，可用来区分莫氏立克次体引起的地方性斑疹伤寒。 普氏立克次体耐冷不耐热，56°C30分钟或37宽5~7小时即可灭活，对紫外线及一般消毒剂均较敏感。但对于燥有抵抗力，干燥乱粪中可存活数月。 【流行病学】 (—)传染源 患者是唯一的传染源。自潜伏期末至热退后数日患者的血液中均有病原体存在，病程第1周传染性最强，一般不超过3周。个别患者病后立克次体可长期隐伏于单核－巨噬细胞内，当机体免疫力降低时引起复发，称为复发性斑疹伤寒，亦称为Brill-Zinsse1病。1975年国外报道从东方船鼠以及牛、羊、猪等家畜体内分离出普氏立克次体，表明哺乳动物可能成为贮存宿主。但作为传染源尚待证实。 （二）传播途径 入乱是本病的传播媒介，以体乱为主，头乱次之。当乱叮咬患者时，病原体随血入乱肠，侵入肠壁上皮细胞内增殖，约5天后细胞胀破，大量立克次体溢入肠腔，随乱类排出，或因乱体被压碎而散出，可通过损痒的抓痕侵入人体。乱粪中的立克次体偶可随尘埃经呼吸道、口腔或眼结膜感染。乱习惯生活千29屯左右当患者发热或死亡后即转移至健康人体而造成传播。 （三）人群易感性 人群普遍易感，病后可获较持久免疫力。少数患者因免疫力不足偶尔可再次感染或体内潜伏的立克次体再度繁殖引起复发。（四）流行特征本病流行与人乱密切相关，故多发生于寒冷地区的冬春季节。战争、灾荒及卫生条件不良易引起流行。 ［发病机制与病理】 主要为病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症及变态反应。立克次体侵入人体后，先在小血管内皮细胞内繁殖，细胞破裂，立克次体释放入血形成立克次体血症，侵袭全身小血管内皮细胞。病原体死亡，释放大蜇毒素可引起全身中毒症状。病程第2周随着机体抗感染免疫的产生出现变态反应，使血管病变进一步加重。 基本病变是小血管炎，典拟病理变化是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的斑疹伤寒结节。这种增生性、血栓坏死性血管炎可分布全身各组织器官。多见于皮肤、心肌、中枢神经系统。中枢神经系统以大脑皮质、延箭、基底节的损害最重，脑桥、脊髓次之。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症和支气管肺炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞可有不同程度的脂肪变性及灶性坏死与单核细胞浸润。脾可因单核－巨噬细胞、淋巴母细胞及浆细胞增生而呈急性肿大。肾脏主要呈间质性炎性病变。肾上腺可有出血、水肿和实质细胞退行性变，并有斑疹伤寒结节。 ［临床表现】 潜伏期5~23天，平均10~14天。可分为以下临床类型：常急性发病，主要临床表现为发热、皮疹及中枢神经系统症状。 1.发热起病多急骤，体温千1~2日内达39~40"C，呈稽留热型，少数呈不规则或弛张热型，可伴寒战。高热持续2~3周后，于3~4天体温迅速降至正常。伴剧烈头痛、烦躁不安、面部及眼结膜高度充血等全身毒血症症状。 2.皮疹90％以上患者有皮疹，为本病的重要特征。在病程第4~5日出现皮疹。先见于躯干、很快荽延至四肢，数小时至1日内遍及全身。严重者手掌及足底均可见到，但面部无皮疹，下肢较少。皮疹大小形态不一，l～5mm，边缘不整，多数孤立，偶见融合成片。初起常为充血性斑疹或丘疹、压之退色，继之转为暗红色或出血性斑丘疹，压之不退色，皮疹持续1周左右消退。 退后留有棕褐色色素沉着（图3-1)。 3中枢神经系统症状发病早期有剧烈头痛，伴头晕、耳鸣及听力减退。随着病情的加重，患者的神经系统症状也加剧，可出现烦躁不安、澹妄、嗜睡。少数患者出现四肢僵硬、颈项强直及脑膜刺激症状等。 4肝脾肿大约90％患者出现脾大，少数患者肝大。 5.心血管系统脉搏常随体温升高而加速，血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。 6.其他有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系图3-1流行性斑疹伤寒皮疹统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。严重者可发生肾衰竭。（二）轻型斑疹伤寒近年来，我国发生的散发病例多为此型。其特点为：心全身中毒症状轻，但全身酸痛，头痛仍较明显；＠热程短，持续7~14日，平均8~9日，体温一般39"C左右，可呈弛张热；＠皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹，1~2天即消退；＠神经系统症状较轻。兴奋、烦躁、澹妄、听力减退等均少见；＠肝、脾大少见。 （三）复发型斑疹伤寒 又称Brill-Zi n sse1病，是指初次感染流行性斑疹伤寒病后因复发所引起的疾病，多呈轻型表现。我国很少见。其特点是：心病程短，7~10日。＠发热不规则，病情轻。＠皮疹稀少或无皮疹。＠外斐试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。初次感染后，部分患者病原体可长期潜伏体内，机体免疫力下降、外科手术和免疫抑制剂的应用使其再度繁殖而引起复发。 144第三章立克次体病 ［实验室及其他检查l （一）血、尿常规 白细胞计数多正常，嗜酸性粒细胞减少或消失，血小板减少。尿蛋白常阳性。 （二）血清学检查 1外斐反应(Weil-Felix reaction)血清ox19菌株凝集效价大于1:160，并且随病程增长后其血清凝集效价4倍或4倍以上升高，为斑疹伤寒现症感染抗体检测阳性。 2.立克次体凝集试验以普氏立克次体颗粒抗原与患者血清做凝集反应，特异性强，阳性率高。效价1:40以上即为阳性。病程第5日阳性率达85%，第16~20病日可达100%；此方法虽然与莫氏立克次体有一定交叉，但后者效价较低，故仍可与莫氏立克次体相鉴别。 3.补体结合试验补体结合抗体在病程第1周内即可达有意义的效价(;:::1:32)，第1周阳性率为50%-70%，第2周可达90％以上，低效价可维持10~30年，故可用于流行病学调查。以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原做补体结合试验，不仅有组特异性，且有种特异性，故可用以区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。 4间接血凝试验用斑疹伤寒立克次体可溶性抗原致敏化后的绵羊或家兔的红细胞，进行微量间接血凝试验。其灵敏度较外斐反应及补体结合试验高，特异性强，与其他群立克次体无交叉反应，便于流行病学调查及早期诊断。 5间接免疫荧光试验采用普氏立克次体已知抗原对患者血清做间接免疫荧光试验。普氏立克次体血清抗体效价IgM;=::1:40或IgG;=::1:160，或两次血清标本的抗体效价提高4倍或4倍以上为斑疹伤寒现症感染抗体检测阳性。 （三）核酸检测 采用PCR方法从患者血液标本扩增出普氏立克次体DNA片段为普氏立克次体核酸检测阳性。 （四）病原体分离 有条件的实验室可采集患者血液标本直接接种豚鼠，分离普氏立克次体。 ［并发症l 肺炎、心肌炎、中耳炎及腮腺炎，可并发感染性精神病及指、趾端坏疽，现已少见。 ［诊断】 流行病学资料：当地有斑疹伤寒流行或1个月内去过流行区，多发生在冬、春季，患者身上或衣服上常有体乱存在；临床表现：出现发热、皮疹、中枢神经系统症状；实验室检查：外斐反应血清oxl9菌株凝集效价大于1:160或效价逐渐升高即可诊断。有条件也可做间接免疫荧光试验检测普氏立克次体抗体及核酸检测等其他检测。 ［鉴别诊断】 1其他立克次体病恙虫病患者恙蜡叮咬处可有结痐和淋巴结肿大，变形杆菌OXK凝集试验阳性；Q热除发热及头痛外无皮疹，主要表现为间质性肺炎，外斐试验阳性，贝纳立克次体的血清学试验阳性；地方性斑疹伤寒临床表现酷似轻型流行性斑疹伤寒，变形杆菌ox19凝集试验也阳性。但无乱叮咬史，可能有鼠蛋叮咬史，立克次体凝集试验、补体结合试验及豚鼠阴痰试验可鉴别。 2伤寒伤寒夏秋季节发病较多，起病较缓慢，头痛及全身痛不甚明显，皮疹出现较晚，淡红色数址较少多见于胸腹。可有相对缓脉。神经系统症状出现较晚、较轻。常有较明显的腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。白细胞数多减少。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳性结果。3回归热体乱传播，冬春发病，皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时患者血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。4钩端螺旋体病夏秋季节发病，有疫水接触史。无皮疹，多有腹股沟及腋窝淋巴结肿大，胖肠肌压痛明显。可有黄疽、出血或咯血。钩端螺旋体补体结合试验或钩端螺旋体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。 5肾综合征出血热有明显的区域性。早期也出现发热、头痛及出血点。以发热、出血和肾损害为主要表现，典型患者有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。血清学检测特异性IgM抗体可明确诊断。 【预后】 预后与病情轻重、年龄、治疗早晚、有无并发症等有关。早期诊断及有效的治疗预后良好。老年人孕妇及合并严重并发症者预后不良，及时治疗的病死率<1.5%。未经治疗的典型斑疹伤寒患者病死率为10%～60%。 ［治疗］ (—)一般治疗 卧床休息，供给足够的热量，维持水、电解质平衡。做好护理防止并发症的发生。 （二）病原治疗 病原治疗是本病的主要治疗措施。可用多西环素(doxycycline)，成人每日0.2-0.3g，顿服或分2次服用。若合用甲氧茉唗(TMP)疗效更好，成人每日0.2-0.4g，分两次服用。治疗需持续至体温正常后2~3天。成人患者也可选择嗤诺酮类药物进行治疗。 （三）对症治疗 剧烈头痛等神经系统症状明显时，可用止痛镇静剂；中毒症状严重者可应用肾上腺皮质激素，输液补充血容量。慎用退热剂，以防大汗虚脱。［预防］改善卫生条件、个人卫生知识的普及、灭乱是预防本病的关键措施。(—)管理传染源早期隔离患者，灭乱治疗。灭乱、洗澡、更衣后可解除隔离。对密切接触者，医学观察21天。（二）切断传播途径发现患者后，同时对患者及接触者进行灭乱，并在7~10日重复一次。（三）保护易感人群疫苗有一定效果，但不能代替灭乱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第1年注射3次，以后每年加强1次，6次以上可获较持久的免疫力。 二、地方性斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒(endemic typhus)亦称鼠型斑疹伤寒(murine typhus)。由莫氏立克次体(Rickettsia rrwosen)引起，以鼠蛋为媒介传播的急性传染病。其临床特征与流行性斑疹伤寒相似，但症状较轻，病程较短，病死率低。 ［病原学】 莫氏立克次体的形态、染色特点、生化反应、培养条件及抵抗力均与普氏立克次体相似。但在动物实验上可以区别：心莫氏立克次体接种雄性豚鼠腹腔后，豚鼠除发热外，阴娱高度水肿，称之为豚鼠阴毅现象。莫氏立克次体在睾丸鞘膜的浆细胞中繁殖甚多，其鞘膜渗出液涂片可查见大械立克次体。普氏立克次体仅引起轻度阴娱反应。＠莫氏立克次体可引起大白鼠发热或致死，并在其脑内存活数月，故可用之保存菌种或传代。而普氏立克次体仅使大白鼠形成隐性感染。＠莫氏立克次体接种于小白鼠腹腔内可引起致死性腹膜炎及败血症。 莫氏立克次体与普氏立克次体有共同的可溶性抗原，故二者有交叉反应，均能与变形杆菌0X19发生凝集反应。但二者的颗粒性抗原不同，用凝集试验和补体结合试验可将其区别。 轻；外斐反应有筛选价值，进一步诊断依赖千补体结合试验、立克次体凝集试验或间接免疫荧光试验。 本病应与流行性斑疹伤寒鉴别，参阅“流行性斑疹伤寒”。 【预后】 预后良好，病死率低。 ［治疗】 同“流行性斑疹伤寒”。 ［预防】 灭鼠、灭圣为重要措施。对相关实验室或灭鼠工作人员可用灭活鼠肺疫苗或减毒活疫苗接种。 （李强） 第二节恙虫病 恙虫病(tsuts u gamushi小sease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus)，是由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamus加）引起的一种急性自然疫源型传染病。鼠类是主要的传染源。本病通过恙蜡幼虫(ch igge r)叮咬传播给人。临床上以叮咬部位焦痐或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周厮血液白细胞数减少等为特征。 （病原学】 恙虫病东方体呈球形或球杆状，大小为(0.3-0.6)µm x(0.5-1.5)µm。专性细胞内寄生，在细胞质内靠近细胞核旁成堆排列。革兰染色呈阴性，但以吉姆萨染色显色较好，呈紫蓝色。恙虫病东方体呈二分裂方式进行繁殖，在原代鼠肾细胞、原代鸡胚细胞、HeLa细胞中生长良好，用鸡胚卵黄痰接种可分离本病病原体，亦可通过动物实验如小鼠腹腔内接种来分离病原体。 恙虫病东方体与变形杆菌OX K株有交叉免疫原性，临床上利用变形杆菌OXK的抗原与患者的血清进行凝集反应，有助于本病的诊断。 恙虫病东方体抵抗力弱，有自然失活、裂解倾向，不易保存，即使在液氮中亦仅存活l年左右。对各种消毒方法都很敏感，如在0.5％苯酚溶液中或加热至56't:,10分钟即死亡。能耐寒，－20屯可存活5周。对氯霉素、四环素类和红霉素类均极敏感，但能耐受青霉素类、头抱菌素类及氨基糖昔类抗生素。 【流行病学］ 本病主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚多见。在我国，本病流行区包括广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省、自治区，以东南沿海地区为多发。 (—)传染源 鼠类是主要传染源。我国广东省的市镇以家鼠为主，而农村以社鼠、黄毛鼠为主。此外，兔、猪、猫和家禽等也能感染本病。人患本病后，虽然血液中也有恙虫病东方体，但被恙端幼虫叮咬的可能性极小，故患者作为传染源的意义不大。 （二）传播途径 恙蜡(m心）是本病的传播媒介，也是恙虫病东方体的原始贮存宿主。能传播本病的恙蜡有数十种，在我国最主要的是地里纤恙蜡和红纤恙蜡。恙蜡的生活周期包括卵、幼虫拽面稚虫和成虫5期，其中只有幼虫是寄生性，当人在疫区的草地上工作、活动或坐卧时，被带有病原体的幼虫叮咬而得病。 （三）人群易感性 入对本病普遍易感。从事野外劳动、较多接触丛林杂草的青壮年因暴露机会多而发病率较高。 （四）流行特征 本病一般为散发，但亦可发生流行。我国南北流行的季节有差异，南方省区多发生于夏秋季，见Oi}于5~10月，以6~8月为高峰，与此期间降雨集中引起地面恙蜡扩散有关。但北方省份多发千秋、冬季，发病以9~12月为多，10月为流行高峰，与恙蜡及野鼠的密度增加有关。【发病机制与病理］病原体从恙蜡幼虫叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血流，形成恙虫病东方体血症。恙虫病东方体死亡后所释放的毒素是引起全身寄血症状和多脏器病变的主要因素。 本病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生。被恙蜡叮咬的局部皮肤先有充血、水肿，形成小丘疹，继成小水疮，水疤中央坏死、出血，形成圆形或椭圆形的黑色痐皮，称为焦伽。珈皮脱落可呈溃疡。焦痐或溃疡附近的淋巴结显著肿大，并可伴全身淋巴结肿大。肝脾因充血及单核吞噬细胞增生而肿大，可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等。 ［临床表现】 潜伏期4~21天，常为10~14天。一般无前驱症状，起病急骤，体温迅速上升，l～2天内达39~41"C，多呈弛张热型，亦可呈持续热型或不规则热型，持续l~3周。常伴有寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐等，体征可有颜面及颈胸部潮红、结膜充血、焦痐或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。病程进入第2周后，病情常加重，可出现神经系统、循环系统、呼吸系统的症状。少数患者可有广泛的出血现象，如掉出血、胃肠道出血等。危重病例呈严重的多器官损害，出现心、肝、肾衰竭及循环衰竭，还可发生弥散性血管内凝血。第3周后，患者体温渐降至正常，症状减轻至消失，并逐渐康复。但如未及时得到有效的病原治疗，部分患者可病重死亡。 恙虫病具有一些特征性体征，对于诊断有重要价值，分述如下：(—)焦痐与溃疡焦痐与溃疡为本病之特征，对临床诊断最具意义。可见于70％以上的患者。焦痐呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2~15mm，多为4~l0mm。其边缘突起，如堤围状，周围有红晕，如无继发感染，则不痛不痒，也无渗液。痴皮脱落后即成溃疡，其基底部为淡红色肉芽创面，起初常有血清样渗出液，而后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。多数患者仅有1个焦痐或溃疡，偶见2~3个，亦有多至11个的报道。焦痐可见于体表任何部位，但由于恙蜡幼虫喜好叮咬人体湿润、气味较浓以及被压迫的部位，故焦痴多见于腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰背等处。患者发病时通常巳有焦痐，因此体查时应细致，以免遗漏。 （二）淋巴结肿大 焦伽附近的局部淋巴结常明显肿大（可借此寻找焦痐），大者如核桃，小者如蚕豆，可移动，常伴疼痛和压痛，不化脓，多见千腹股沟、腋下、耳后等处，消退较慢，在疾病的恢复期仍可们及。全身表浅淋巴结常轻度肿大。 （三）皮疹 皮疹多出现千病程的第4~6天，少数病例可于发病时即出现，或迟至第14天才出现。发生率各地报道差别较大(35.34%-100%），可能与就诊时病期不同及病情轻重程度不同有关。皮疹常为暗红色充血性斑丘疹，少数呈出血性，不痒，大小不一，直径为2~5mm，压之不退色，多散在分布于躯干和四肢，面部少见，手掌和脚底部更少，极少数可融合成麻疹样皮疹。皮疹持续3~7天后消退，不脱屑，可遗留少许色素沉着。有些患者于病程第7~10天可在口腔软、硬腮及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。 （四）肝脾肿大肝大占10o/o~30%，脾大占30%-50%，质软，表面平滑，可有轻微触痛。【实验室及其他检查］ （一）血象周即血白细胞数多减少或正常，重型患者或有并发症时可增多，分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多。 （二）血清学检奎 1变形杆菌0凡凝集试验（外斐反应）患者血清中的特异性抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应，为诊断提供依据。外斐反应最早可千发病第4日出现阳性，到病程第1周末约30％阳性，第2周末约为75%，第3周可达90％左右，效价自1:160-1:1280不等。第4周阳性率开始下降，至第8~9周多转为阴性。效价在1:160或以上有诊断意义。若在病程中隔周进行检查，如效价升高4倍以上，则诊断意义更大。本试验的特异性较低，其他疾病如钩端螺旋体病也可出现阳性。 2.补体结合试验阳性率较高，特异性较强。补体结合抗体在体内的持续时间可达5年左右。 最好选用当地流行株做抗原或采用多价抗原，这样可提高检测的阳性率。 3.免疫荧光试验用间接免疫荧光试验检测血清中特异性抗体IgM或IgG，在病程的第1周末开始出现阳性，第2~3周末达高峰，2个月后效价逐渐下降，但可持续数年。 4.斑点免疫测定(dot immunoassay)用千检测患者血清中的特异性IgM或IgG抗体，其中特异性IgM抗体的检测有早期诊断价值。该法敏感性高，特异性强，可区分各种血清型。5酶联免疫吸附试验(ELISA)与酶免疫测定(EIA)可做各种血清型恙虫病东方体的特异性IgM或IgG抗体检测，敏感度和特异性与斑点免疫测定相仿，亦可用于血清分型，但操作更简便。（三）病原学检查1.病原体分离可采用动物实验、鸡胚卵黄褒接种或HeLa细胞培养等方法分离恙虫病东方体。2分子生物学检查采用聚合酶链反应(PCR)技术可检测细胞、血液等标本中的恙虫病东方体基因，具有敏感度高、特异性强的特点，对千本病诊断及血清型的鉴定有一定价值。 ［并发症］ 较常见的并发症是中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾衰竭等。 【诊断】 (—)流行病学资料 发病前3周内是否到过恙虫病流行区，在流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧等。 （二）临床表现 起病急、高热、颜面潮红、焦痐或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痐或特异性溃疡最具临床诊断价值。对怀疑患本病的患者应仔细寻找焦痐或溃疡，它多位于肿大、压痛的淋巴结附近。 （三）实验室及其他检查 《恙虫病预防控制技术指南（试行）》规定，外斐反应凝集效价~1:160有辅助诊断价值。检测患者血清特异性抗体IgM具早期诊断价值，PCR技术可检测细胞、血液标本中的恙虫病东方体DNA，小白鼠腹腔接种可培养并分离病原体。【鉴别诊断］本病主要与钩端螺旋体病、斑疹伤寒、伤寒进行鉴别，其他如流行性感冒、疤疾、败血症、登革热和肾综合征出血热等均应注意鉴别。［预后】若能早期诊断及进行有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好。应用有效抗生素治疗后病死率为1%～5%。死亡病例多发生于病程第3周后，因多器官功能衰竭、肺或消化道大出血而死亡。【治疗］(—)一般治疗宜卧床休息，进食易于消化的食物，加强护理，注意口腔卫生，定时翻身。重症患者应加强观察，及时发现各种并发症和合并症，采取适当的治疗措施。高热可用冰敷、乙醇拭浴等物理降温，酌情使咄oi用解热药物，但慎用大蜇发汗的解热药。烦躁不安时可适址应用镇静药物。重症患者可给予糖皮质激素，以减轻毒血症状。（二）病原治疗多西环素有特效，每日0.2g，连服5~7天。氯霉素(chloramphenicol)、四环素和红森素对本病有良好疗效，用药后大多在I~3天内退热。氯霉素剂址，成人2g/d，儿童25~40mg/(kg·d)，分4次服，口服困难者可静脉滴注给药。热退后剂撮减半，再用7~10天，以防复发。四环素的剂址与氯霉素相同，但四环素对儿童的不良反应较多，宜慎用。红高素的成人剂量为l g/d。 此外，罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、诺颌沙星(norfloxacin)、甲氧苯唗(TMP)等，对本病亦有疗效。然而，青霉素类、头抱菌素类和氨基糖昔类抗生素对本病无治疗作用。少数患者可出现复发，用相同的抗生素治疗同样有效。［预防】（一）控制传染源主要是灭鼠。应采取综合措施，用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合。常用的灭鼠药物有磷化锌、安妥和敌鼠等。患者不必隔离，接触者不检疫。（二）切断传播途径关键是避免恙蜡幼虫叮咬。不要在草地上坐卧，在野外工作活动时，必须扎紧衣袖口和裤脚口，并可涂上防虫剂，如邻苯二甲酸二苯酷或苯甲酸茉酷等。此外，应改善环境卫生，除杂草，消除恙端滋生地，或在丛林草地喷洒杀虫剂消灭恙蜡。（三）保护易感人群目前恙虫病疫苗尚处于实验研究阶段。（阮冰） 第三节人无形体病 人粒细胞无形体病(human granulocytic anaplasmosis, H CA)也称无形体病，是由嗜吞噬细胞无形体(Anap lasma phagocytophilum)侵染人末梢血中性粒细胞引起的一种急性、发热性的全身性疾病，以头痛、肌痛、全血细胞减少和血清转氨酶升高为主要表现，是经婢传播的人兽共患自然疫源性疾病。该病呈世界性分布。本病在我国是新发传染病。2006年起，我国先后在安徽、浙江、江苏、湖北等地发现人粒细胞无形体病病例。该病的临床症状是非特异性的，虽然通常表现为轻症，但如果误诊、误治或在免疫抑制的患者，可能会导致严重甚至致命的结果。 ［病原学】 嗜吞噬细胞无形体是引起人粒细胞无形体病的病原，屈于立克次体目无形体科。嗜吞噬细胞无形体曾被命名为＂人粒细胞埃立克体(human granulocytic ehrli chiosis, HE)”，后来的系统发育学研究发现，应该将其单独列为无形体科、无形体属中的一新种，于2003年命名为入粒细胞无形体。 嗜吞噬细胞无形体为革兰染色阴性专性细胞内寄生菌；菌体呈球形、卵圆形、梭镖形等多形性，菌体平均长度为0.2-1. Oµm。无形体感染中性粒细胞后，以膜包裹的包涵体形式生存和繁殖，用如msa法染色，其包涵体在胞质内被染成紫色，在光学显微镜下呈桑其状，每个包涵体含有数个到数十个菌体，多见于嗜吞噬细胞无形体感染早期的血涂片中。 ［流行病学l（一）传染源嗜吞噬细胞无形体的储存宿主有白足鼠(Peromyscus leucopus)、野鼠类(Clethri dnomysgapperi)等。在欧洲，发现红鹿、牛、羊等可持续感染嗜吞噬细胞无形体。动物宿主持续感染是病原体维持自然循彷·i，环的基本条件。人也是嗜吞噬细胞无形体的宿主。 近年来的研究发现，在美国的部分地区及欧洲大多数国家中，有婢类存在的地区，往往嗜吞噬细胞无形体感染率比较高。国外嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是硬婢属的某些种（如肩突硬婢、笸子硬婢等）。我国曾在黑龙江、内蒙古和新疆等地的全沟硬婢中检测到嗜吞噬细胞无形体，除了全沟硬婢群外，在森林革婢、嗜群血婢、草原革蟀中均扩增出人粒细胞无形体16S rRNA基因序列。 （二）传播途径 无形体病主要通过婢叮咬传播。婢叮咬携带病原体的宿主动物（主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家养动物）后再叮咬人，病原体可随之进入人体。此外，直接接触危重患者或带菌动物的血液等体液也会导致本病传播。 （三）人群易感性 入对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可发病。至于病后或隐性感染后可否获得免疫力，目前还不完全清楚。高危人群主要为接触婢等传播媒介的人群，如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的居民、劳动者及旅游者等。与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触患者血液或呼吸道分泌物等的入员，如不注意防护，也有感染的可能。 （四）流行特征 人粒细胞无形体病主要分布在欧美国家，但在中东和亚洲也有该病的存在。该病的地理分布与莱姆病的地区分布相似，在我国莱姆病的流行区亦应关注此病。该病全年均有发病，夏季婢活动频繁的月份(5~7月）为发病高峰。 【发病机制与病理】 嗜吞噬细胞无形体通过婢的叮咬进入体内，并经微血管或淋巴管进入有关的脏器。无形体结构上无菌毛和荚膜，缺乏脂多糖和肤聚糖，因此推测无形体进入粒细胞主要通过受体介导的内吞途径。 无形体感染粒细胞后可导致细胞功能明显改变，例如使内皮细胞的黏附功能、循环移动功能、脱颗粒作用以及吞噬功能明显下降，可影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，使细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤。 另外，嗜吞噬细胞无形体感染后可诱发机体的免疫应答，产生的抗无形体抗体可与宿主细胞表面的无形体抗原结合，介导免疫活性细胞对宿主细胞的攻击。由千该类病原体属于细胞内寄生菌，故细胞免疫（特别是CD4+T淋巴细胞）在清除病原体的同时，在机体的组织损伤中也发挥着重要作用。 人粒细胞无形体病主要病理改变为全身性、多器官淋巴细胞浸润、肝脏、脾脏和淋巴结单核细胞增生，外周血淋巴细胞减少。嗜吞噬细胞无形体的主要靶细胞为成熟的粒细胞，免疫组化检查发现血液、脾脏、肺脏、肝脏等器官的中性粒细胞中存在嗜吞噬细胞无形体，感染器官组织有较明显的病理改变。 ［临床表现】 潜伏期为5~21天，平均9天。 临床表现是非特异的，包括发热、畏寒、头痛、肌痛、乏力等。在大多数情况下，人粒细胞无形体病一般表现为轻度、自限性疾病，大多数患者甚至无须抗生素治疗，在30天内所有的临床症状和体征消失。然而，严重的感染病例，则表现为致命的结果。在老年患者、免疫抑制剂治疗患者，慢性炎症性疾病或潜在的恶性疾病患者，可伴有心、肝肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。 重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征以及继发细菌、病毒及真菌等感染。少数患者可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥散性血管内凝血死亡。 体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数患者可有浅表淋巴结肿大及皮疹。 152第三章立克次体病 ［实验室及其他检查】（一）血常规检查白细胞减少、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。其中白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。起病后5~7天白细胞最低，为(1.0-3.0)X109/L，血小板减少明显，为(30-50)xl09/L，半数患者有贫血。（二）尿常规检查可发现蛋白尿、血尿、管型尿。（三）生化检查合并脏器损害的患者，起病1周可出现肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；肝功转氨酶轻度升高，少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。（四）血清学检查采用酶联免疫吸附测定(ELISA)和间接免疫荧光抗体(IFA)法检测急性期和恢复期血清（仅检测急性期的血清是不够敏感的）。对已经接受抗菌治疗的患者血清检测是诊断的唯一方法。（五）病原学检查在抗生素治疗开始前，血标本可通过涂片检测、PCR、用人粒细胞白血病细胞(HL60)进行培养来检测人粒细胞无形体。在血涂片中发现中性粒细胞内的特征性桑其状包涵体是最快速的诊断方法，但这样的包涵体通常数址少且有时不存在。全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸，是目前早期诊断的有效方法之一。 粒细胞无形体抗原免疫组化染色不是一个常用的诊断方法。体外细胞培养分离到病原体是确诊本病最可靠的方法。［诊断］依据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行诊断。(—)流行病学史1.发病前2周内有被婢叮咬史。2.在有婢活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史。3.直接接触过危重患者的血液等体液。（二）临床表现急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40"C以上）、寒战、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤痪斑、出血，伴多脏器损伤、弥散性血管内凝血等。 （三）实验室及其他检查 前述的血常规、生化检查，血清及病原学检测结果有助千诊断。（四）诊断标准1.疑似病例具有上述流行病学史、临床表现和血常规及生化检查。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。2临床诊断病例疑似病例同时在血涂片中发现中性粒细胞内的特征性桑其状包涵体和间接免疫荧光抗体(IFA)检测急性期和恢复期血清抗体阳性。3.确诊病例疑似病例或临床诊断病例同时具备下述三项中的任意一项：(1)恢复期血清抗体滴度较急性期抗体有4倍及以上升高。(2)全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性。 第三章立克次体病 (3)细胞培养分离到病原体。 ［鉴别诊断］ （一）其他婢传疾病、立克次体病 人单核细胞埃立克体病(HME)、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等，可通过相应的抗体和病原学检测来鉴别。 （二）发热、血白细胞、血小板降低的疾病 伤寒，血液系统疾病，如血小板减少性紫瘢、粒细胞减少、骨髓异常增生综合征等，可通过血培养、骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。还需与免疫系统疾病相鉴别，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热，可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。 （三）发热、出血及酶学升高的疾病 肾综合征出血热、登革热等，可通过临床经过及实验室检查鉴别。 （四）新型布尼亚病毒感染引起的发热伴血小板减少综合征该病毒为新发现的布尼亚病毒科白蛉病毒属，部分病例发病前有明确的婢叮咬史，病原学检测有助千鉴别。 （五）其他 如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。 ［预后］ 大多数感染的患者没有更多的临床症状而恢复，发病患者中的l/3~l/2需要住院接受治疗。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。病死率为0.5%。如出现脓毒血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾功能不全、呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，预后差。 ［治疗］ （一）病原治疗 所有怀疑为人粒细胞无形体病且有症状的患者应该用抗生素治疗，避免出现并发症。抗生素治疗应早期进行。 1.多西环素为首选药物。成人口服：每次100mg,1天2次，疗程10天，必要时首剂加倍。对重症患者可考虑静脉给药。10天疗程的方案也适用于儿童，但为减少多西环素对儿童的毒性，建议儿童剂量为：4mg/(kg·d)，分两次（最大剂量为每次100mg)口服（对不能口服的患儿采取静脉给药）。8岁以上儿童采用10天的疗程即可。对于病情严重、小于8岁的不伴有莱姆病的儿童可缩短疗程为4~5天（即发热缓解后3天）。采用短疗程治疗的儿童应密切观察，确保临床和实验室异常的恢复。 使用多西环素超过48小时发热仍持续，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断，或同时感染其他疾病。2.利福平对多西环素过敏、妊娠、小千8岁的儿童轻症人粒细胞无形体病患者，可选用利福平口服，成人每次300mg，每天2次，儿童lOmg/kg，每天2次（最大剂量为每次300mg)。疗程7~10天。 对于血清粒细胞无形体抗体阳性但无症状的个体不建议进行病原治疗。 （二）对症治疗 对于发热患者可进行物理降温，对头痛、肌痛患者可酌清应用解热镇痛药物；如出现机会性感染，可用相应病原体敏感的抗菌药物。人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素。 154第三章立克次体病 ［预防】《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》指出，针对人无形体病确诊或疑似病例，应参照乙、丙类传染病，于24小时内进行网络直报。具体预防措施包括：1.避免婢叮咬是降低感染风险的主要措施。2.发现婢叮咬后尽快除去婢。3.媒介与宿主动物的控制。4患者的管理。对患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处理。一般不需要对患者实施隔离。（阮冰） 第四章细菌性传染病 第一节伤寒与副伤寒一、伤寒 伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌(Salrrwnella typhi)引起的一种急性肠道传染病。临床特征为待续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰皮疹、肝脾肿大和白细胞少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。 【病原学】 伤寒杆菌属沙门菌属D组，革兰染色阴性，在（0.6-1)µm x(2-3)µm之间。伤寒杆菌于普通培养基中即可生长，但于含胆汁的培养基中则生长更好。伤寒杆菌具有脂多糖(l i popolysaccharide汃菌体抗原(0抗原）和鞭毛抗原(flagellar, H抗原），可剌激机体产生特异性、非保护性IgM和IgG抗体。此外，该菌还有多糖毒力抗原（V!抗原），W抗原的抗原性较弱，当伤寒杆菌从入体中清除，V）抗体也随着消失。伤寒杆菌不产生外毒素，其菌体裂解所释放的内毒素在发病机制中起重要作用。 ［流行病学】 （一）传染源 带菌者或患者为伤寒的唯一传染源。带菌者有以下几种情形：CD潜伏期带菌者，即伤寒患者在潜伏期巳经从粪便排菌；＠暂时带菌者，即恢复期仍然排菌但在3个月内停止者；＠慢性带菌者，即恢复期排菌超过3个月者。原先有胆石症或慢性胆搅炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排出细菌，是伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程2~4周排菌量最大，每克粪便含菌械可达数十亿个，传染性强。而轻型患者由于难以被及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能性大，具有重要的流行病学意义。 （二）传播途径 伤寒杆菌通过粪－口途径传播。水源被污染是本病最重要的传播途径，常可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒散发流行的传播途径；苍蝇和蝉螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。 （三）入群易感性 未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体，均属易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。（四）流行特征伤寒主要在亚洲和非洲地区饮水卫生条件较差的地区暴发或流行。在发达国家，伤寒的发病率维持在低水平。近10年来，我国伤寒、副伤寒整体发病水平呈下降趋势，但2004—2014年平均每年报告10起暴发疫情。伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。发病以学龄期儿童和青年多见。 ［发病机制与病理】 人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于所摄入细菌的数呈、致病性以及宿主的防御能力。例如，当胃酸的pH小于2时伤寒杆菌很快被杀灭。伤寒杆菌摄入矗达105以上才能引起发病，超过107或更多时将引起伤寒的典型疾病经过。而非特异性防御机制异常，如胃内胃酸减少和原先有幽门螺旋杆菌感染等有利于伤寒杆菌的定位和繁殖，此时引起发病的伤寒杆菌数温也相应降低。临床观察提示被激活的巨噬细胞对伤寒杆菌的细胞内杀伤机制起重要作用，巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为＂伤寒细胞”(typhoid cell)。伤寒细胞聚集成团，形成小结节，称为＂伤寒小结”(typhoid nodule）或“伤寒肉芽肿"(typhoid granuloma)，具有病理诊断意义。 未被胃酸杀灭的部分伤寒杆菌将到达回肠下段，穿过黏膜上皮屏障，侵入回肠集合淋巴结(P eyer's patches)的单核吞噬细胞内繁殖形成初发病灶；进一步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进入血液循环，形成第一次菌血症。此时，临床上处千潜伏期。伤寒杆菌被单核－巨噬细胞系统吞噬、繁殖后再次进入血液循环，形成第二次菌血症。伤寒杆菌向肝、脾、胆、骨髓、肾和皮肤等器官组织播散，肠壁淋巴结出现髓样肿胀、增生、坏死，临床上处于初期和极期（相当千病程第1~3周）。在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，一部分随粪便排出体外，一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁淋巴结使原先致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应，可引起溃疡形成，临床上处千缓解期（相当于病程第3~4周）。在极期和缓解期，当坏死或溃疡的病变累及血管时，可引起肠出血(intestinal bleeding);当溃疡侵犯小肠的肌层和浆膜层时，可引起肠穿孔(enteric perforation)。随着机体免疫力的增强，伤寒杆菌在血液和各个脏器中被清除，肠壁溃疡愈合，临床上处千恢复期。 伤寒杆菌释放脂多糖内毒素可激活单核－吞噬细胞释放白细胞介素－1和肿瘤坏死因子等细胞因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克和白细胞减少等表现。［临床表现】潜伏期长短与伤寒杆菌的感染量以及机体的免疫状态有关，波动范围为3~60天，通常为7~14天。(—)典型伤寒的临床表现1.初期为病程的第1周。起病缓慢，最早出现的症状是发热，发热前可伴有畏寒，寒战少见；热度呈阶梯形上升，在3~7天后逐步到达高峰，可达39~40°C。还可伴有全身疲倦、乏力、头痛、千咳、食欲减退、恶心、呕吐胃内容物、腹痛、轻度腹泻或便秘等表现。右下腹可有轻压痛。部分患者此时已能们及增大的肝脏和脾脏。 2极期为病程的第2~3周。出现伤寒特征性的临床表现。 (1)持续发热：体温上升到达高热以后，多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上。 (2)神经系统中毒症状：由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳乌重听或听力下降，严重患者可出现澹妄颈项强直（虚性脑膜炎的表现）甚至昏迷。儿童可出现抽擂。 (3)相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉不明显。 (4)玫瑰疹：大约一半以上的患者，在病程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹(rose spots)。直径2~4m m，压之退色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2~4天内变暗淡、消失，可分批出现。有时可变成压之不退色的小出血点。 (5)消化系统症状：大约半数患者可出现腹部隐痛，位千右下腹或呈弥漫性。便秘多见。仅有10％左右的患者出现腹泻多为水样便。右下腹可有深压痛。(6)肝脾肿大：大多数患者有轻度的肝脾肿大。3缓解期为病程的第4周。体温逐步下降，神经、消化系统症状减轻。应注意的是，由千本期小肠病理改变仍处千溃疡期，还有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。4.恢复期为病程的第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾恢复正常。由千多数患者能得到及时诊断和有效的抗菌治疗，或在病初患者使用抗生素，所以，目前具典型表现患者较少见。（二）其他类型根据不同的发病年龄，机体免疫状态，是否存在基础疾病，所感染伤寒杆菌的数量和毒力以及使用有效抗菌药物的早晚等因素，除典型伤寒之外，还有以下各种临床类型。 1轻型全身毒血症状轻，病程短，1~2周可恢复健康。多见于儿童或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预防的患者。由于临床特征不典型，容易出现淜诊或误诊。 2暴发型急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。 3迁延型起病初期的表现与典型伤寒相似，但发热可持续5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显。常见千原先有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。 4逍遥型起病初期症状不明显，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。 （三）特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点1小儿伤寒年龄越小临床表现越不典型。一般起病比较急，呕吐和腹泻等胃肠症状明显，热型不规则，便秘较少。多数患儿无相对缓脉，玫瑰疹较少见，肝脾肿大明显。外周白细胞计数可不减少。容易并发支气管炎或肺炎，肠出血和肠穿孔少见。 2.老年伤寒发热通常不高，多汗时容易出现虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高。 3再燃部分患者于缓解期，体温还没有下降到正常时，又重新升高，持续5~7天后退热，称为再燃。此时血培养可再次出现阳性，可能与伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。 4复发10%~20％用氯霉素治疗的患者在退热后1~3周临床症状再度出现，称为复发。此时血培养可再获阳性结果，与病灶内的细菌未被完全清除，重新侵入血流有关。少数患者可有2次以上的复发。 ［实验室及其他检查］ (—)常规检查 1.外周血象白细胞计数一般在(3~5)x l09/L之间，中性粒细胞减少，可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后逐渐回升到正常，复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降，应警惕出现溶血尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。 2.尿常规从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。 3粪便常规腹泻患者粪便可见少许白细胞。并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便。 （二）细菌学检查 1血培养病程第1~2周阳性率最高，可达80%~90%，第2周后逐步下降，第3周末50％左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。 2骨髓培养在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由千骨髓中的单核吞噬细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%~95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，骨髓培养更有助千诊断。 3粪便培养病程第2周起阳性率逐渐增加，第3~4周阳性最高，可达75%。 4尿培养初期多为阴性，病程第3~4周的阳性率仅为25％左右。 5其他十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时亦可进行。 （三）血清学检奎 肥达试验(Widal test)，其原理是采用伤寒杆菌菌体抗原(0)、鞭毛抗原(H)、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周。 158第四章细菌性传染病 起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4~5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。评价结果时，应注意以下特点：1伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，当0抗体效价在1:80以上，H抗体效价在1:160以上；或者0抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。2.伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有部分0抗原相同，能刺激机体产生相同的0抗体，所以，O抗体升高只能支持沙门菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。 3.伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种杆菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。 4伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3~6个月后消失。而H抗体明显升高可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而0抗体不受影响e因此，单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大。 5.试验必须动态观察，一般5~7天复查l次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高。6.伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有0和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交叉反应。 7少数伤寒、副伤寒患者肥达试验效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达试验阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中出现肥达试验阳性，也不能因此而误诊为伤寒。 8伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。但是，带菌者常有高水平的V i抗体，并且持久存在，对慢性带菌者的调查有一定意义，效价大千1:40时有诊断参考价值。［并发症和后遗症】（一）肠出血为常见的严重并发症。多出现在病程第2~3周，发生率2%~15%。成人比小儿多见，常有饮食不当、活动过多，腹泻以及排便用力过度等诱发因素。大量出血时，常表现为体温突然下降，头晕、口渴、恶心和烦躁不安等症状；体检可发现患者有面色苍白、手足冰冷、呼吸急促，脉搏细速、血压下降等休克体征。 （二）肠穿孔 为最严重的并发症。发生率1%~4%。常发生于病程第2~3周，穿孔部位多发生在回肠末段，成人比小儿多见。穿孔可发生在经过病原治疗，患者的病情明显好转的数天内。穿孔前可有腹胀、腹泻或肠出血等前兆。临床表现为右下腹突然疼痛，伴恶心、呕吐，以及四肢冰冷、呼吸急促、脉搏细速、体温和血压下降等休克表现（休克期）。经过1~2小时后，腹痛和休克症状可暂时缓解（平静期）。但是，不久体温迅速上升，腹痛持续存在并加剧；出现腹胀，腹壁紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性等腹膜炎体征；白细胞较原先升高，腹部X线检查可发现隔下有游离气体（腹膜炎期）。 （三）中毒性肝炎常发生在病程第1~3周。发生率为10%~50%。体检可发现肝大和压痛。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻至中度升高，仅有部分患者血清胆红素轻度升高，发生肝功能衰竭少见。（四）中毒性心肌炎常出现在病程第2~3周。患者有严重的毒血症状，主要表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝心律失常。心肌酶谱异常。心电图检查可出现P-R间期延长、ST段下降或平坦、T波改变等异常。（五）其他并发症支气管炎及肺炎包括支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆娱炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎等。 ［诊断】(—)流行病学特点当地的伤寒疫情，是否有过伤寒史，最近是否与伤寒患者有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。（二）临床症状及体征持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。（三）实验室依据血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失3肥达试验阳性有辅助诊断意义。【鉴别诊断］伤寒病程第1周临床症状缺乏特征性，需与其他急性发热性疾病相鉴别：（一）病毒性上呼吸道感染患者有高热、头痛、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大，病程不超过1~2周等临床特点与伤寒相鉴别。（二）细菌性痢疾患者有发热、腹痛、腹泻等表现与伤寒相似。可借助患者腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，粪便可培养到痢疾杆菌等临床特点与伤寒相鉴别。（三）疤疾患者有发热、肝脾肿大、白细胞减少与伤寒相似。可借助患者寒战明显、体温每天波动范围较大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到症原虫等临床特点与伤寒相鉴别。伤寒病程1~2周以后，临床特征逐渐得以表现，需要与以下长期发热性疾病进行鉴别。（四）革兰阴性杆菌败血症患者高热、肝脾肿大、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者可有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶存在，寒战明显，弛张热多见，常有皮肤痪点、淤斑，血培养找到相应的致病菌等临床特点与伤寒相鉴别。（五）血行播散性结核病患者有长期发热、白细胞降低与伤寒相似。可借助患者常有结核病史或结核患者接触史，发热不规则伴有盗汗，X线胸部照片或CT可见粟粒性结核病灶等临床特点与伤寒相鉴别。［预后】伤寒的病死率在抗菌药物问世之前大约为12%，使用氯霉素治疗之后下降至4％左右。尽管在发展中国家巳有抗菌药物供应，仍然有病死率超过10％的报道，伤寒住院患者的病死率在巴基斯坦、越南大约为2%，而巴布亚新几内亚和印度尼西亚则高达30%～50%。相反，发达国家病死率已下降至1％以下。 ［治疗】(—)—般治疗1消毒和隔离患者入院以后应按照肠道传染病常规进行消毒隔离。临床症状消失后，每隔5~7天送粪便进行伤寒杆菌培养，连续2次阴性才可解除隔离。2休息发热期患者应卧床休息，退热后2~3天可在床上稍坐，退热后1周才由轻度活动逐渐过渡全正常活动釐。 3.护理观察体温、脉搏、血压和粪便性状等变化。注意口腔和皮肤清洁，定期更换体位，预防压疮和肺部感染。 160第四章细菌性传染病 4饮食发热期应给予流质或无渣半流饮食，少量多餐。退热后饮食仍应从稀粥、软质饮食逐渐过渡，退热后2周才能恢复正常饮食。饮食的质量应包括足量的碳水化合物、蛋白质和各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。过早进食多渣、坚硬或容易产气的食物有诱发肠出血和肠穿孔的危险。 （二）对症治疗1.降温措施高热时可进行物理降温，使用冰袋冷敷和（或）25%-30％乙醇四肢擦浴。发汗退热药如阿司匹林有时可引起低血压，以慎用为宜。2便秘可使用生理盐水300-500ml低压灌肠。无效时可改用50％甘油60m]或液体石蜡100ml灌肠。禁用高压灌肠和泻剂。3腹胀饮食应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气。禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。4腹泻应选择低糖低脂肪的食物。酌情给予小襞碱（黄连索）0.3g，口服，每天3次，一般不使用鸦片制剂，以免引起肠蠕动减弱，产生腹中积气。 5肾上腺皮质激素仅适用于出现澹妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者，应在有效足量的抗菌药物配合下使用，可降低病死率。可选择地塞米松(dexamethasone),5000mg静脉滴注，每天1次。或者氢化可的松(hydrocorti son e),50-100mg静脉滴注，每天1次。疗程一般3天。使用肾上腺皮质激素有可能掩恙肠穿孔的症状和体征，在观察病情变化时应给予重视。 （三）病原治疗 自1948年以来，氯霉素治疗伤寒已有50余年的历史，曾被作为治疗伤寒的首选药物。20世纪50年代已发现耐氯霉素的伤寒菌株；有些伤寒菌株则呈现多重耐药性。因此，氯霉素、氨节西林和复方磺胺甲噫嗤仅用于敏感菌株的治疗。 第三代嗤诺酮类药物具有口服吸收良好，在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，能渗透进入细胞内作用于细菌DNA旋转酶影响DNA合成发挥杀菌的药效，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株均有良好的抗菌活性等优点。故此，20世纪90年代后，国内外许多报道推荐第三代嗤诺酮类药物为治疗伤寒的首选药物。但随着第三代哩诺酮类药物的广泛应用，巳报道伤寒菌株对第三代哇诺酮类药物出现耐药，耐药机制与伤寒杆菌DNA螺旋酶(gyrase enzyme)83和87位发生点突变有关。相反，在一些地区由千近年减少对氨韦西林、庆大霸素和复方磺胺甲噫嗤等抗菌药物的应用，伤寒杆菌对这些抗菌药物的敏感性有所恢复。 第三代头抱菌素的抗菌活性强，对伤寒杆菌的最小抑菌浓度多郔0.25µg/ml，而且胆汁浓度高，不良反应少。尽管有报道称第三代头抱菌素治疗伤寒的退热时间比第三代嗤诺酮类药物稍长，但是，在治疗氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株中都能获得满意的疗效，治愈率达90％以上，复发率低于5%。 据国内监测数据显示，2005—2014年沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率无规律性改变，在所检测抗菌药物中对氨茉西林耐药率最高，为33.3%-64.8%，对头抱眽酮－舒巴坦，环丙沙星耐药率低，分别为0-5.3%,2.4%-14.3%。因此，在没有药物敏感性试验结果之前，伤寒经验治疗的首选药物仍推荐使用第三代哇诺酮类药物，儿童和孕妇伤寒患者宜首先应用第三代头抱菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗效，尽快取得药物敏感性试验的结果，以便决定是否需要进行治疗方案的调整。 1第三代哩诺酮类药物 (3)环丙沙星(ci profloxacin)：每次0.5g，口服2次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每天2次，症状控制后改为口服，疗程14天。 其他第三代哇诺酮类药物有培氛沙星(pefloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和司氯沙星(spai-floxacin)等均有令人满意的临床疗效。 2.第三代头抱菌素 (1)头抱嗟肪(cefotaxime)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。 (2)头抱眽酮(cefoperazone)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。 (3)头抱他唗(ceftaz心me，头抱嗟甲狻肘）：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。 (4)头袍曲松(ceftriaxone)：每次l~2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。（四）带菌者的治疗根据药敏试验选择治疗药物，一般可选择：氧颌沙星、左氧氛沙星或环丙沙星：氧氮沙星，每次0.2g，口服，每天2次；左氧娠沙星每次0. S g，每天1次；或者环丙沙星，每次0. Sg，口服，每天2次，疗程4~6天。 （五）复发治疗 根据药物敏感试验选择抗菌药物，用足剂量和疗程。 （六）并发症的治疗 1肠出血心绝对卧床休息，密切监测血压和粪便出血量。＠暂时禁食。＠如果患者烦躁不安，应给地西洋（安定），每次10mg，肌内注射，必要时隔6~8小时可重复1次；或者苯巴比妥(phenoba由talum)，每次0. l g，肌内注射，必要时隔4~6小时可重复1次。＠补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。＠止血药，维生素K1(v itamin K,)每次10mg，静脉滴注，每天2次。卡巴克络(adrenosem,安络血），每次10mg，肌内注射，每天2次。酚磺乙胺（如ynone，止血敏），0. Sg/次，静脉滴注，每天2次。＠按照出血情况，必要时给予输血。©内科止血治疗无效，应考虑手术治疗。 2.肠穿孔心局限性穿孔者应给予禁食，使用胃管进行胃肠减压；除了对原发病给予有效的抗菌药物治疗之外，应加强控制腹膜炎症，如联合氨基糖昔类、第三代头抱菌素或碳青霉烯类等抗菌药物。瞥惕感染性休克的发生；＠肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术治疗，同时加用足量有效的抗菌药物控制腹膜炎。 3.中毒性心肌炎心严格卧床休息；＠保护心肌药物：高渗葡萄糖、维生素B!、三磷酸腺昔和l,6－二磷酸果糖等；＠必要时加用肾上腺皮质激素；＠如果出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。 4溶血性尿毒综合征CD足矗有效的抗菌药物控制伤寒杆菌的原发感染；＠肾上腺皮质激素，如地塞米松或泼尼松龙；＠输血，碱化尿液；＠小剂撮肝素或（和）低分子右旋糖酐进行抗凝；＠必要时进行血液透析，促进肾功能的恢复。 5肺炎、中毒性肝炎、胆誕炎和DIC采取相应的内科治疗措施进行治疗。 ［预防】 （一）管理传染源 患者应按肠道传染病隔离。体温正常后的第15天才解除隔离。如果有条件，症状消失后5天和10天各做尿、粪便培养，连续2次阴性，才能解除隔离。慢性携带者应调离饮食业，并给予治疗。接触者医学观察15天。（二）切断传播途径应做好水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作。要避免饮用生水，避免进食未煮熟的肉类食品，进食水果前应洗净或削皮。（三）保护易感入群对易感人群进行伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种，皮下注射3次，间隔7~10天，各0.5ml、1.0ml、1.0ml；免疫期为1年。每年可加强l次，1.0ml，皮下注射。伤寒Ty21a活疫苗，第l、趴5和7天各口服l个胶襄。以上疫苗仅有部分免疫保护作用。因此，已经进行免疫预防的个体，仍然需要注意饮食卫生。 二、副伤寒 副伤寒(paratyphoid fever)是副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病。副伤寒的临床疾病过程和处理措施与伤寒大致相同，以下为副伤寒与伤寒不同的临床特点：(—)副伤寒甲、乙副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈世界性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙患者肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。潜伏期比较短，2~15天，一般为8~10天。起病常有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，2~3天后减轻，接着体温升高，出现伤寒样症状。体温波动比较大，稽留热少见，热程短，副伤寒甲大约3周，副伤寒乙2周左右。皮疹出现比较早，稍大、颜色较深，量稍多可遍布全身。副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低。 （二）副伤寒丙 可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1~3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。 副伤寒甲、乙、丙的治疗与伤寒相同，当副伤寒丙出现脓肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗。（任红） 第二节细菌性食物中毒 细菌性食物中毒(bacteri al food poi soning)是指由千进食被细菌或细菌毒素所污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。根据临床表现的不同，分为胃肠型食物中毒和神经型食物中毒。 细菌性食物中毒的特征为：心在集体用膳单位常呈暴发起病，发病者与食入同一污染食物有明显关系；＠潜伏期短，突然发病，临床表现以急性胃肠炎为主，肉毒杆菌中毒则以眼肌、咽肌瘫痪为主；＠病程较短，多数在2~3天内自愈；＠多发生于夏秋季。 —、胃肠型食物中毒 胃肠型食物中毒夏秋季较多见，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状为主要特征。 ［病原学］引起胃肠型食物中毒的细菌很多，常见的有以下几种：（一）沙门菌属沙门菌(Salmonella)为革兰阴性杆菌，需氧，不产生芽胞，无荚膜，绝大多数有鞭毛，能运动。对外界的抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，粪便中能存活1~2个月，在冰冻土壤中能越冬。不耐热，55"C1小时或60t l0~20分钟即被灭活，5％苯酚或1:500氯化采5分钟内即可将其杀灭。以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、鸭沙门菌和猪霍乱沙门菌较为多见。 （二）副溶血性弧菌 副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)为革兰阴性杆菌，有荚膜，为多形性球杆菌。菌体两端浓染，一端有单根鞭毛，运动活泼。本菌嗜盐生长，广泛存在千海水中，偶尔亦存在于淡水。在海水中能存活47天以上，淡水中生存l~2天。在37屯pH7.7含氯化钠3o/0~4％的环境中生长最好。对酸敏感，食醋中3分钟即死亡。不耐热，56"C5~10分钟、90"C1分钟灭活。对低温及高浓度氯化钠抵抗力甚强。本菌以菌体(0)抗原和鞭毛(H)抗原可分25个血清型，其中B、E、H是引起食物中毒的主要血清型。致病性菌株能溶解人及家兔红细胞，称为“神奈川“试验(Kanagawa test)阳性。带鱼、黄鱼、乌贼、梭子蟹等海产品带菌率极高。 （三）变形杆菌 变形杆菌(Proteus species)为革兰阴性，两端钝圆，无芽胞多形性小杆菌，有鞭毛，运动活泼。其抗原结构有菌体(0)及鞭毛(H)抗原2种。依生化反应的不同，可分为普通变形杆菌(P. vulgar岱＼奇异变形杆菌(P. mirab心）、产黏变形杆菌(P. myxofaciens)和潘氏变形杆菌(P. penneri)4种。前三种能引起食物中毒。本菌广泛存在千水、土壤、腐败的有机物及人和家禽、家畜的肠道中。变形杆菌在食物中能产生肠毒素，还可产生组氨脱狻酶，使蛋白质中的组氨酸脱狻成组胺，从而引起过敏反应。 （四）葡萄球菌 主要是能产生血浆凝固酶的金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)。该菌为革兰阳性，不形成芽胞，无荚膜。在乳类、肉类食物中极易繁殖，在剩饭菜中亦易生长，30"C经1小时后即可产生耐热性很强的外毒素（肠毒素，enterotoxin)，此种毒素属千一种低分子量可溶性蛋白质，可分8个血清型(A、B、Cl、C2、C3、D,E、F)，其中以A、D型引起食物中毒最多见，B、C型次之。此菌污染食物后，在37"C经6~l2小时繁殖而产生肠毒素。此毒素对热的抵抗力很强，经加热煮沸30分钟仍能致病。 （五）蜡样芽胞杆菌 蜡样芽胞杆菌(Bacillus cereus)为厌氧革兰阳性租大芽胞杆菌，常单独、成双或短链状排列，芽胞常位于次极端；在体内形成荚膜，无鞭毛，不活动。芽胞体外抵抗力极强，能在110"C存活l~4天，能分泌强烈的外毒素，依毒素性质可分六型(A、B、C、D、E、F)，引起食物中毒者主要是A型和F型，其中以A型（能产生肠毒素）为多，C及F型偶可引起出血坏死性肠炎。本病在自然界分布较广，污水、垃圾、土壤、人和动物的粪便、昆虫以及食品等均可检出。 （六）大肠埃希菌 为两端钝圆的革兰阴性短杅菌，多数菌株有周鞭毛，能运动，可有荚膜。体外抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，在阴凉处室内尘埃可存活1个月，含余氯0.2ppm的水中不能生存。本菌属以菌体(O)抗原分群，以荚膜(K)抗原(A、B、L)和鞭毛(H)抗原分型，目前已发现170多个血清型。本菌为人和动物肠道正常寄居菌，特殊条件下可致病。在大肠埃希菌中，能引起食物中毒的菌种有16个血清型，亦称为肠致病性大肠埃希菌(Enteropathogenic E. coli, EPEC)，其中常见的血清型为0111、0114、0128、055、020、0119、086、0125、0127等。 ［流行病学】 （一）传染源 被致病菌感染的动物如家畜、家禽、鱼类及野生动物和入为本病主要传染源。 （二）传播途径 进食被细菌污染的食物而传播。 （三）人群易感性 人群普遍易感，病后通常不产生明显的免疫力，且致病菌血清型多，可反复感染发病。 （四）流行特征 本病在5~10月较多，7～9月尤易发生，与夏季气温高、细菌易于在食物中大量繁殖相关。常因食物不新鲜、食物保存与烹调不当而引起。病例可散发，有时集体发病。潜伏期短，有进食可疑食物史病情轻重与进食量有关，未食者不发病，停止食用可疑食物后流行迅速停止。各年龄组均可发病。［发病机制与病理】 细菌性食物中毒可分为感染型、毒素型和混合型三类。病原菌在污染的食物中繁殖，并产生毒素（肠毒索类物质或菌体裂解释放的内群素）。发病与否及病情轻重与摄入食物被细菌和毒素污染的程度、进食量的多少及人体抵抗力强弱等有关。致病因素有：上述细菌中大多数能产生肠毒素或类似的毒素，尽管其分子撮、结构和生物学性状不尽相同，但致病作用基本相似。由于肠毒素刺激肠壁上皮细胞，激活其腺昔酸环化酶，在活性腺昔酸环化酶的催化下，使细胞质中的三磷酸腺昔脱去二个磷酸，而成为环磷酸腺昔(cAMP), cAMP浓度增高可促进胞质内蛋白质磷酸化过程，并激活细胞有关酶系统，促进液体及氯离子的分泌，抑制肠壁上皮细胞对钠和水分的吸收，导致腹泻。耐热肠毒素是通过激活肠黏膜细胞的鸟昔酸环化酶，提高环磷酸鸟昔(cGMP)水平，引起肠隐窝细胞分泌增强和绒毛顶部细胞吸收能力降低而引起腹泻。 （二）侵袭性损害沙门菌、副溶血弧菌、变形杆菌等，能侵袭肠黏膜上皮细胞，引起黏膜充血、水肿、上皮细胞变性、坏死、脱落并形成溃疡。侵袭性细菌性食物中毒的潜伏期较毒素引起者稍长，粪便可见黏液和脓血。（三）内毒素除鼠伤寒沙门菌可产生肠毒素外，沙门菌菌体裂解后释放的内毒素致病性较强，能引起发热、胃肠黏膜炎症、消化道蠕动并产生呕吐、腹泻等症状。（四）过敏反应莫根变形杆菌能使蛋白质中的组氨酸脱狻而成组织胺，引起过敏反应。其病理改变轻微，由于细菌不侵入组织，故可无炎症改变。［临床表现］潜伏期短，常在进食后数小时发病。金黄色葡萄球菌引起的食物中毒潜伏期一般为1~5小时、沙门菌4~24小时、蜡样芽胞杆菌1~2小时、副溶血弧菌6~12小时、变形杆菌5~18小时。 临床症状大致相似，以急性胃肠炎症状为主，起病急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。腹痛以上、中腹部持续或阵发性绞痛多见，呕吐物多为进食之食物。常先吐后泻，腹泻轻重不一，每天数次至数十次，多为黄色稀便、水样或黏液便。葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌食物中毒呕吐较剧烈，呕吐物含胆汁，有时带血和黏液。侵袭性细菌引起的食物中毒，可有发热、腹部阵发性绞痛，里急后重和黏液脓血便。鼠伤寒沙门菌食物中毒的粪便呈水样或糊状，有腥臭味，也可见脓血便。部分副溶血弧菌食物中毒病例粪便呈血水样。变形杆菌还可发生颜面潮红、头痛、荨麻疹等过敏症状。病程短，多在1~3天恢复，极少数可达1~2周。 腹泻严重者可导致脱水、酸中毒、甚至休克。［实验室及其他检查］(—)血象沙门菌感染者血白细胞计数多在正常范围。副溶血弧菌及金黄色葡萄球菌感染者，白细胞数可增高达10xl09/L以上，中性粒细胞比例增高。（二）粪便检查粪便呈稀水样镜检可见少最白细胞，血水样便镜检可见多数红细胞，少量白细胞；血性黏液便则可见到多数红细胞及白细胞，与痢疾样便无异。（三）血清学检查患病早期及病后2周的双份血清特异性抗体4倍升高者可明确诊断。由于患病数天即可痊愈，血清检查较少应用。但确诊变形杆菌感染应采患者血清，进行对OX19及OXK的凝集反应，效价在1:80以上有诊断意义，因变形杆菌极易污染食物及患者的吐泻物，培养阳性亦不足以证明为真正的病。 原患者血清凝集效价增高，则可认为由于变形杆菌感染引起。（四）分子生物学检查近年有采用特异性核酸探针进行核酸杂交和特异性引物进行聚合酶链反应以检查病原菌，同时可做分型。（五）细菌培养将患者的呕吐排泄物以及进食的可疑食物做细菌培养，如能获得相同病原菌有利于确诊。【并发症和后遗症】(—)急性肾衰竭其中大部分为肾前性衰竭，与肾血流急剧障碍有关；小部分为肾性衰竭，是由千肾单位损害所致，主要是肾小管上皮损害。（二）肺炎其中80％以上为坠积性肺炎，75％肺炎位于肺底后段，75％为老年人，若延误诊断可导致死亡。（三）急性血脑循环障碍均有程度不同的脱水，绝大部分为老年人，超过50％有高血压病史。将近50％患者发生出血性脑卒中，缺血性脑卒中占小部分，另有约1/3患者为短暂性脑血液循环障碍。（四）心肌梗死老年人占大多数，其中85％以上有冠心病史。发病隐匿。有血流动力学障碍、水电解质代谢紊乱和酸碱失衡的背景。（五）肠系膜血管血栓形成发生肠坏死，病死率高，达90％以上。（六）休克感染中毒性休克预后差，病死率高；血容量减少性休克预后较好。［诊断】（一）流行病学资料患者有进食变质食物、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类、蛋制品等病史。共餐者在短期内集体发病，有重要的参考价值。（二）临床表现主要为急性胃肠炎症状，病程较短，恢复较快。（三）实验室检查收集吐泻物及可疑的残存食物进行细菌培养，重症患者做血培养，留取早期及病后2周的双份血清与培养分离所得可疑细菌进行血清凝集试验，双份血清凝集效价递增者有诊断价值。怀疑细菌毒素中毒者，可做动物实验，以检测细菌毒素的存在。［鉴别诊断】(—)非细菌性食物中毒食用发芽马铃薯、苍耳子、苦杏仁、河豚鱼或毒簟等中毒者，潜伏期仅数分钟至数小时，一般不发热，以多次呕吐为主，腹痛、腹泻较少，但神经症状较明显，病死率较高。采珅中毒者有咽痛、充血、吐泻物中含血，经化学分析可确定病因。（二）霍乱及副霍乱为无痛性泻吐，先泻后吐为多，且不发热，粪便呈米泭水样，因潜伏期可长达6天，故罕见短期内大批患者。粪便涂片荧光抗体染色镜检及培养找到霍乱弧菌或爱尔托弧菌，可确定诊断。（三）急性细菌性痢疾偶见食物中毒犁暴发。一般呕吐较少，常有发热、里急后重，粪便多混有脓血，下腹部及左下腹明显压痛，粪便镜检有红细胞、脓细胞及巨噬细胞，粪便培养约半数有痢疾杆菌生长。 166第四章细菌性传染病 （四）病毒性霄肠炎病毒性胃肠炎可由多种病毒引起，以急性小肠炎为特征，潜伏期24~72小时，主要表现有发热，恶心、呕吐，腹胀，腹痛及腹泻，排水样便可稀便，吐泻严重者可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。【预后】病程一般较短，预后良好。【治疗】本病病程较短，应以对症治疗为主。暴发流行时应做好思想工作和组织工作，将患者进行分类，轻者在原单位集中治疗，重症患者送往医院治疗，即时收集资料，进行流行病学调查及细菌学的检验工作，以明确病因。（一）一般治疗卧床休息，早期饮食应为易消化的流质或半流质饮食，病情好转后可恢复正常饮食。沙门菌食物中毒应床边隔离。（二）对症治疗呕吐、腹痛明显者，可口服丙胺太林（普鲁本辛）15-30mg，或皮下注射阿托品0.5mg，亦可注射山茛若碱10mg。能进食者应给予口服补液盐口服。剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者，给予葡萄糖生理盐水静脉滴注。出现酸中毒酌情补充5％碳酸氢钠注射液。脱水严重甚至休克者，应积极补充液体，保持电解质平衡并给予抗休克处理。 （三）病原治疗一般可不用抗菌药物。伴有高热的严重患者，可按不同的病原菌选用抗菌药物。如沙门菌、副溶血弧菌可选用嗤诺酮类抗菌药物。【预防】(—)管理传染源一旦发生可疑食物中毒后，应立即报告当地卫生防疫部门，及时进行调查、分析、制订防疫措施，及早控制疫情。（二）切断传播途径认真贯彻《食品卫生法》，加强食品卫生管理。对广大群众进行卫生宣传教育，不吃不洁、腐败、变质食物或未煮熟的肉类食物。 二、神经型食物中毒（肉毒中毒） 神经型食物中毒又称肉毒中毒(botulism)，是因进食含有肉毒杆菌外毒素的食物而引起的中毒性疾病。临床上以中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现。抢救不及时，病死率较高。［病原学］肉毒杆菌(Clostr心um botulinum)亦称腊肠杆菌，属革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌，次极端有大形芽胞，有周鞭毛，能运动。按抗原性不同，肉毒杆菌可分A、B、C(Ca、Cb)、D、E、F~G8种血清型，对人致病者以A、B、E型为主，F型较少见，C、D型主要见千禽畜感染。各型细菌均能产生一种剧毒的嗜神经外毒素一肉毒素，对人的致死量仅为0.01mg左右。 肉毒杆菌广泛存在于自然界，以芽胞形式存在于土壤或海水中，可存在于牛羊、猪等粪便中，也可附着千蔬菜、水果上，极易污染食物。本菌芽胞体外抵抗力极强，干热180"C15分钟、湿热100"C5小时、高压灭菌120"C20分钟则可灭活。5％苯酚、20％甲醋24小时才能将其杀灭。肉毒素对胃酸有抵抗力，但不耐热。肉毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。此毒素的毒性强，且无色、无臭、无味、不易察觉。 ［流行病学］（一）传染源O1肉毒杆菌存在千变质肉食品、豆制品及动物肠道中，芽胞可在土壤中存活较长时间，但仅在缺氧时才能大扯繁殖。引起肉毒中毒的食品在我国多为变质的牛、羊肉类和发酵的豆、麦制品，国外主要主要通过进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物传播，如腌肉、腊肉及制作不良的罐头食品。部分地区曾因食用豆鼓、豆瓣酱、臭豆腐及不新鲜的鱼、猪肉、猪肝而发病。肉毒杆菌的繁殖，不一定需要严格的缺氧条件及适当的温度，E型菌可在6°C低温繁殖并产生毒素；A型及B型菌能产生蛋白水解酶，使食物变质；而E型菌不产生此酶，食物可不变质，易疏忽而致病。 （三）易感人群 肉毒杆菌外毒素有很高致病力，人群普遍易感。患者无传染性，亦不产生病后免疫力。 【发病机制与病理】 人摄入肉毒毒素后，胃酸及消化酶均不能将其破坏。毒素由上消化道吸收入血后，主要作用于脑神经核、外周神经、肌肉接头处及自主神经末梢，抑制胆碱能神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍，发生软瘫。 脑及脑膜显著充血、水肿，并有广泛的点状出血和血栓形成。显微镜下可见神经节细胞变性。脑神经核及脊髓前角产生退行性变，使其所支配的相应肌群发生瘫痪，脑干神经核也可受损。 ［临床表现】 潜伏期为12~36小时，可短至2小时，最长可达8~10天。潜伏期长短与外毒素的量有关，潜伏期越短，病情越重。但也可先起病轻，后发展成重型。 临床症状轻重不一，轻型仅有轻微不适，重者可于24小时内死亡。一般起病突然，以神经系统症状为主。病初可有头痛、头晕、眩晕、乏力、恶心、呕吐；继而，眼内外肌瘫痪，出现眼部症状，如视力模糊、复视、眼险下垂、瞳孔散大或两侧瞳孔不等大，光反应迟钝或对光反射消失。当胆碱能神经的传递作用受损时，可出现便秘、尿游留及唾液和泪液分泌减少，重症者腮、舌、呼吸肌呈对称性弛缓性轻瘫，出现咀嚼困难、吞咽困难、语言困难、呼吸困难等脑神经损害症状。四肢肌肉弛缓性瘫表现为深腮反射减弱和消失，但不出现病理反射，肢体瘫痪较少见，感觉正常，意识清楚。 患者不发热。可千5~9天内逐渐恢复，但全身乏力及眼肌瘫痪持续较久，有时视觉恢复需数月之久。重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30%-60%。4~26周婴儿食入少量肉毒杆菌芽胞，细菌在肠内繁殖，产生神经毒素出现中毒综合征。首发症状为便秘、拒奶、哭声低沉、颈软不能抬头及脑神经损害。病情进展迅速，可因呼吸衰竭死亡。 ［实验室及其他检查］ （一）细菌培养 将可疑食物、呕吐物或排泄物加热煮沸20分钟后，接种血琼脂做厌氧培养，可检出肉毒杆菌。 （二）毒素检查 1动物试验将检查标本浸出液饲喂动物，或作豚鼠、小白鼠腹腔内注射，同时设对照组，以加热80°C30分钟处理的标本或加注混合型肉毒抗毒素于标本中，如实验组动物肢体麻痹死亡，而对照组无此现象，则本病的诊断可成立。2中和试验将各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔内，随后接种检查标本0.5ml，同时设对照组，从而判断毒素有无并做型别鉴定。 3禽眼脸接种试验将含有毒素的浸出液，视禽类大小，采用0.1-0.3ml不等注入家禽眼内角下方眼脸皮下，出现眼脸闭合或出现麻痹性瘫痪和呼吸困难，经数10分钟至数小时家禽死亡，可作快速诊断。 ［并发症和后遗症］ 重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30%-60%，死亡原因多为延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。 168第四章细菌性传染病 ［诊断】(—)流行病学资料有特殊饮食史，进食可疑食物，特别是火腿、腊肠、罐头等食品。同餐者集体发病。（二）临床表现有特殊的神经系统症状与体征，如复视、斜视、眼险下垂、吞咽困难、呼吸困难等。（三）实验室检查确诊可用动物实验检查患者血清及可疑食物中的肉毒毒素，亦可用可疑食物进行厌氧培养，分离病原菌。（四）婴儿肉毒中毒的确诊主要依据检测患儿粪便中肉毒杆菌或肉毒杆菌毒素，因血中毒素可能已被结合而不易检出。创伤性肉毒中毒，主要检测伤口肉毒杅菌或血清中毒索。［鉴别诊断】早期由于咽干、红、痛，应与咽炎鉴别；呕吐、腹痛、便秘，应与肠梗阻、肠麻痹相鉴别；黏膜干燥、瞳孔扩大应与阿托品或曼陀罗中毒相鉴别；还需与河豚或草簟所致的食物中毒鉴别，这两种生物性食物中毒亦可产生神经麻痹症状，但河豚中毒轻者为指端麻木，重者则为四肢瘫痪。明显无力及瘫痪须与多发性神经炎重症肌无力、白喉后神经麻痹、脊髓灰质炎等相鉴别。 ［预后】 病死率较高，A型为60%~70%, B型为10%~30%,E型为30%~50%。E型死亡较快。近年来由千早期使用抗毒血清，A型病死率已降至10%~25%,B型为1.5％左右。多死于发病后10天内。存活者经积极治疗后逐渐恢复健康，一般无后遗症。 【治疗】（一）一般及对症治疗卧床休息，并予适当镇静剂，以避免瘫痪加重。外毒素在碱性溶液中易被破坏，在氧化剂作用下毒力减弱。因此应尽早（进食可疑食物4小时内）用5％碳酸氢钠或1:4000高猛酸钾溶液洗胃及灌肠。对没有肠麻痹者，可服导泻剂或灌肠以清除未吸收的毒素，但不能用镁剂。吞咽困难者宜用鼻饲及输液补充每天必需的营养及水分。呼吸困难者应予吸氧，及早气管切开，给予人工呼吸器。加强监护、密切观察病情变化，防止肺部感染的发生。继发肺炎时给予抗菌药物治疗。 （二）抗毒素治疗 早期用多价抗毒素血清(A、B、E型）对本病有特效，在起病后24小时内或瘫痪发生前注射最为有效，剂量每次5万～10万U，静脉或肌内注射（先做血清敏感试验，过敏者先行脱敏处理），必要时6小时后重复给予同样剂量1次。如已知毒素型别，可用单价抗毒素血清，每次1万～2万U。 （三）其他治疗盐酸胀唗有促进周围神经释放乙酰胆碱作用，被认为对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用，剂揽为每天15~50mg/kg，可鼻饲给予，但可出现胃肠反应、麻木感、肌痉挛、心律不齐等。 为防止肉毒杅菌在肠道内繁殖产生神经毒素，可用青霉素消灭肠道内肉毒杆菌。［预防】（一）管理传染涸一旦发生可疑食物中毒，应立即报告当地卫生防疫部门，及时进行调查、分析，制订防疫措施，及早控制疫情。（二）切断传播途径与胃肠型食物中毒相同，尤应注意罐头食品、火腿、腌腊食品、发酵豆制品的卫生检查。禁止出售。 变质食品，不食用变质食品。 （三）保护易感人群 如果进食食物已证明有肉毒杆菌或其外毒素存在，或同进食者已发生肉毒中毒时，未发病者应立即注射多价抗毒血清1000-2000U，以防止发病。（李家斌） 第三节细菌感染性腹泻 细菌感染性腹泻(bacterial dianh ea)是指由细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病，一般为急性表现，也有病程超过14天的为迁延性腹泻。常伴有脱水和或电解质紊乱。本章节是指除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻。该病发病呈全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现以胃肠道症状为主，轻重不一，多为自限性，但少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。 【病原学】 常见细菌有沙门菌属、志贺菌属、大肠埃希菌、弯曲菌、耶尔森菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艰难梭菌等，本节介绍其他章节未涉及且近年来较受重视的病原菌。 （一）大肠埃希菌(Escherichia coli) 属千埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽胞，大多有鞭毛，运动活跃。在15~46"C均能生长最适宜温度为37"C，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存。对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75"C以上1分钟死亡。该菌是国际公认的卫生监测指示菌，在现代遗传工程中也被用作主要的工程菌。与人类腹泻有关的大肠埃希菌包括：肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌(En troloxigenic E. coli)、肠侵袭性大肠埃希菌(Enteroinvasive E. coli)、产志贺毒素大肠埃希菌(Shiga toxin-producing E. c汕包括0157:H7和非157株）、肠集聚性大肠埃希菌(Enteroaggregative E. coli)及弥漫黏附性大肠埃希菌(Diffusely adherent E. coli)。近年来造成美国、日本等许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为0157:H7所致，该菌显著的特点是能产生志贺样毒素，此毒素对非洲绿猴肾异倍体细胞(Vero细胞）有毒性，故又称为VT毒素(verotoxin)，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。 （二）耶尔森菌(Yersinia) 为革兰阴性短小杆菌，无芽胞，兼性厌氧，在30~42"C均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121"C经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，经常可以从入类、动物、土壤、水及各种食品中分离出，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。常见的腹泻病原菌是小肠结肠炎耶尔森菌(Yersinia属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃，最适温度为37"C，能产生肠毒素。该菌对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速，存在于人及各种野生动物肠内，也存在千粪肥、土壤及水中，在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。 （四）艰难梭菌(Clostridium difficile) 为革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽胞。能产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。 （五）类志贺邻单胞菌(Plesiomonas shigelloides) 革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽胞和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构，但毒力比志贺菌低得多。不耐高盐，存在于淡水、温血及冷血动物体内。 （六）气单胞菌(Aeromonas) 革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。广泛存在千自然界，河水、海水、供水系统中均可检测到本菌。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。 【流行病学】（一）传染源患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传染病传播中有重要意义，如牛是产志贺毒素大肠埃希菌的贮存宿主，猪和牛是小肠结肠耶尔森菌的贮存宿主。（二）传播途径粪口途径，可通过食用污染的食品、水而传播，引起食源性细菌性腹泻。人与动物的密切接触也可传播。苍蝇、蝉螂等昆虫因其生活习性特殊，在一些细菌性腹泻的传播中发挥了重要作用。通过医务人员的手或污染公共物品可造成医院感染引起医院内腹泻(nosocomial diarrhea)传播。（三）人群易感性普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，并且容易发生严重并发症，一些正使用抗生素的患者是抗生素相关性腹泻的高危人群。另外，旅游者易发生细菌性腹泻，称为旅游者腹泻。患病后一般可获得免疫力，但持续时间较短。（四）流行特征1地区性广泛流行于世界各地，欧美国家细菌性腹泻主要病菌为非伤寒沙门菌，其次为弯曲菌和志贺菌属。发展中国家以志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主，我国各个地区的报道结果差异较大，有的以志贺菌属为主，有的地区以大肠埃希菌为主，沿海地区则以沙门菌属、副溶血性弧菌更常见。 2季节性全年均可发病，好发于夏秋季，部分细菌性腹泻如耶尔森菌肠炎好发于冬季。 3.年龄分布可侵犯各年龄组，最易感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。 4.可散发、暴发或流行一般为散发感染，也可发生暴发流行，危害非常大。 【发病机制与病理】（－）发病机制 1.分泌性腹泻病原菌进入肠道后，并不侵入肠上皮细胞，仅在小肠内繁殖，黏附于肠黏膜，释放肠毒素与肠黏膜表面的受体结合，刺激肠黏膜分泌过多的水和Na十到肠腔，当分泌量超过吸收能力时可导致腹泻，故称为分泌性腹泻。此类细菌包括产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌等。 2.侵袭性腹泻细菌通过菌毛等直接侵入肠上皮细胞，生长繁殖并分泌外毒素，导致细胞蛋白合成障碍，造成细胞的功能障碍和黏膜的坏死、溃疡形成以及炎性渗出，肠内渗透压升高，从而使电解质、溶质和水的吸收发生障碍，并产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。脓血便为其特征表现，又称之为渗出性腹泻。沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌等均能引起侵袭性腹泻。耶尔森菌既能引起侵袭性腹泻，又可释放肠毒素而引起分泌性腹泻。 EHEC0157:H7毒力强，很少量细菌即可使人发病，对黏膜细胞破坏力大，一旦侵入入的肠内，依靠其黏附因子－~紧密黏附素依附肠壁滋生并释放VT毒素，引起肠上皮损伤，VT毒素可穿越肠上皮细胞进入血液循环，造成肠道、中枢神经系统及肾脏损伤。 （二）病理解剖 1.分泌性腹泻作用千空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突起伸向隐窝腔内。上皮杯状细胞的黏膜分泌增加，黏膜上皮固有层毛细血管充血，上皮细胞出现线粒体肿胀和暗的消失、高尔基体泡毅增加及内质网的扩张和毅泡形成等。 但艰难梭菌相关性腹泻主要发生在大肠，偶见千小肠。病变肠段黏膜早期充血、水肿、糜烂、溃疡，周围有红晕，不久便形成典型的假膜。病变进展时假膜可由点状融合成不规则片状，严重时可出现剥脱性改变及渗血。假膜在艰难梭菌相关性腹泻具有特征性，是确诊依据之一。 2侵袭性腹泻主要病变部位在小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样痰泡增多及核固缩，上皮细胞内可见病原菌。部分病原菌可侵入黏膜固有层和肠系膜淋巴结，引起固有层大量多形核白细胞聚积的趋化反应和炎性病变，并可在肠系膜淋巴结内繁殖，甚至引起全身感染或菌血症。 EHEC0157:H7的VT毒素除了作用于肠上皮细胞外，还可作用于血管内皮细胞、肾脏、脾脏和神经组织细胞等，引起微血管病性溶血性贫血、血小板减少、广泛肾小管坏死，还可累及胰腺、肾上腺、心脏、中枢神经系统等部位。 ［临床表现］ 潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病，少数起病较缓慢。临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至十几、二十多次，甚至不计其数，粪便呈水样便、黏液便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕等表现，病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱、甚至休克。病程为数天至1~2周，常为自限性，少数可复发。超过14天的腹泻，称为迁延性腹泻。不同细菌所致腹泻的临床类型不同，现将常见类型分述如下：1.产志贺毒素大肠埃希菌感染病前多有食用生或半生肉类、生乳等不洁饮食史。往往急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，发生腹痛、腹泻、低热或不发热，极易被误诊为痢疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染1周后可合并溶血性尿毒综合征(hemolyticuremic syndrome, HUS汃血栓性血小板减少性紫畿脑神经障碍等，危及生命。严重者可导致死亡，病死率达5%～10%。 2.耶尔森菌感染由于本菌易在低温下生长，所以在一些寒冷的国家和地区或在寒冷的季节较为常见，因此有人称其为“冰箱病”。近年来，随着人们生活水平的提高，暴发较为少见，以散发为主。婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主。起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为2~3天，腹泻一般l~2天，重者达1~2周，粪便多水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，并且伴肌紧张和反跳痛，容易误诊为阑尾炎，尤其是幼儿患者。虽然小肠结肠炎耶尔森菌感染属千自限性疾病，但值得关注的是由它感染会引发多种肠外疾病，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎等。 3变形杆菌感染变形杆菌属千条件致病菌，是医院感染的常见机会致病菌，特别是抵抗力下降后使用广谱抗生素者。在一定条件下可引起多种感染，如化脓性感染、尿路感染、胃肠炎、急性胃炎、心内膜炎、败血症等。主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹和肪周，腹泻轻者每日数次，重者20~30次。 4.医院内腹泻多由艰难梭菌引起，称为艰难梭菌相关性腹泻(Clostridium difficile associated di一arrhea,CDAD)，即假膜性肠炎，其发生率近年来不断升高，是医院感染性腹泻的主要病因。与住院或门诊患者使用抗生素后引起肠道菌群紊乱、高龄或有其他基础疾病以及可能和患者的遗传背景有关。大多数表现为轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。严重者也见黏液便，血便少见，严重的并发症有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，其死亡率为2%～5%，但老年人和衰弱患者死亡率达10%～20%，甚至达30%-80%，与死亡相关的唯一原因是延误诊断。 5旅游者腹泻是出国旅行者中报道的最主要感染性疾病，在致病微生物中，细菌占61%，肠毒素性大肠埃希菌是最重要的病原，其他包括肠集聚性大肠埃希菌、弥漫黏附性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。发病率在发达国家和工业化国家为4%，在以色列、日本、南非以及某些加勒比海岛屿国家大约为20%，在其他发展中国家及近发达国家为20%-70％不等。通常情况下该病起病较急（数小时至数天），约40％的旅游者腹泻患者症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心、呕吐以及发热等症状。. 172第四章细菌性传朵病 【实验室及其他检查】（一）外周血常规检查一般白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多或伴核左移。（二）粪便常规肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。如怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染，应用粪便悬滴检查，霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动，弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。（三）粪便培养确诊依据，一般培养阳性率低，提高阳性率的方法包括：心应用抗生素之前取材；＠取新鲜粪便的黏液脓血部分；＠标本保温及时送检；＠连续多次培养；＠结肠镜检时取材；＠除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。（四）免疫学检查常用方法有乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)、被动血凝集试验(PHA汃免疫荧光法(IFA汃免疫磁球法、酶免疫荧光法等，用于粪便中细菌及毒素、血清中特异性抗原抗体的检测。（五）核酸检测基因探针技术和聚合酶链反应技术，检测病原菌特异性基因片段，该法简便、迅速、灵敏。DNA指纹图谱、脉冲凝胶电泳等可追踪医院感染的播散，有利于流行病学调查。［并发症】（一）脱水、酸中毒和电解质紊乱腹泻时大量水和电解质丢失，进而引起脱水、电解质紊乱、酸中毒，严重者可能致死，如果数小时内腹泻丢失液体2000-3000ml以上而得不到补充，脱水、酸中毒和电解质紊乱很容易发生，尤其是儿童老年入及体弱者更易致死。（二）菌血症常见千沙门菌、胎儿弯曲菌引起。（三）溶血性尿毒综合征可以由多种病原引起，如大肠埃希菌、伤寒杆菌、志贺菌属等，尤以产志贺毒素大肠埃希菌0157H7多见。通常发生于腹泻开始后的1~2周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫．血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状。 （四）吉兰巴雷综合征(GBS)常见于弯曲菌腹泻引起。（五）反应性关节炎和虹膜炎(reactive arthritis and呻s)常见千弯曲菌、沙门菌、福氏志贺菌及耶尔森菌引起。（六）感染后肠易激综合征(postinfectious irritable bowel syndrome)见于多种细菌感染，腹泻开始后5~15天。空肠弯曲菌感染后较常见，且较其他原因所致的GBS重，病死率高。通常表现为急性或亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪。（七）其他肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫瘢等。［诊断】 根据流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄，有无不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用、手术史，结合发病症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌，确诊有赖千粪便病原菌的分离培养及特异性检查。 ［鉴别诊断】 应与其他感染性腹泻鉴别：如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻；与非感染性腹泻鉴别：如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹泻。 【预后】 多为自限性疾病，预后良好，但儿童、老年入、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。 ［治疗】 （一）—般及对症治疗 腹泻时一般不禁食，可进流食或半流食，忌多渣、油腻和刺激性食物，暂时停饮牛奶及其他乳制品，避免引起高渗性腹泻。腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，并鼓励多饮水。 腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂，因其能强烈抑制肠蠕动，使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠。也有主张使用肠黏膜保护制剂如蒙脱石散等，可吸附病原菌和毒素，并能通过与肠道黏液分子间的相互作用，增强黏液屏障，以防御病原菌的侵入。另外小襞碱（黄连素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作用。 （二）补充水和电解质 1口服补液盐(ORS)治疗适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗，WHO推荐的ORS配方（于2001年纽约发布）含Na.75mmo]/L、Cl-65mmo]/L、K•2ommo]/L、拧檬酸根lOmmo]/L、葡萄糖75mmo]/L，总渗透压为245m0sm/L，较以前ORS液渗透压低，更适合非霍乱腹泻。服用剂量和次数根据患者腹泻次数和脱水程度掌握。 （三）抗菌治疗 不同病原菌所使用抗菌药物不同，耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，不必应用抗菌药物治疗，重症或并发败血症者根据药物敏感试验选用，疗程2~3天，该菌一般对氨基糖昔类抗生素、氯霉素、磺胺类和娠嗤诺酮类等敏感。侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠埃希菌引起的腹泻一般可选用娠哇诺酮类或磺胺类药物口服，疗程3~5天。 值得重视的是肠出血性大肠埃希菌感染所致腹泻治疗中，由千抗生素可促使0157菌释放VT毒素，从而使患者并发HUS的危险性增加。因此2002年原卫生部规定：肠出血性大肠埃希菌0157患者和疑似患者禁止使用抗生素，疫区内的其他一般腹泻患者应慎用抗生素。 CDAD轻症患者停用抗菌药即可使正常菌群恢复，症状缓解，如果停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上，应当考虑选用抗菌药。重症患者，应立即予以有效抗菌药治疗。95％以上的艰难梭菌对甲硝嗤和万古霉素敏感，二者疗效相仿。 AIDS相关性腹泻治疗应该及时早期足量应用抗菌药物，如头抱菌素及氝嗤诺酮类药物。使用青霉素或氯霉素治疗鼠伤寒沙门菌可能会导致多重耐药株的出现，使病程延长和出现菌血症。因此对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏试验，选用敏感抗菌药物治疗，疗程较普通人的感染性腹泻时间长。（四）微生态疗法由于引起细菌性腹泻的原因在于外源细菌的侵入或正常细菌的易位、比例失调等，均导致肠道正。 174第四章细菌性传染病 常菌群的破坏，肠道微生态的失衡，故近年来细菌感染性腹泻的治疗中推广微生态疗法，目的是恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，桔抗病原菌定植侵袭，有利千腹泻的控制。常用制剂有益生菌和益生元，益生菌如双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。 【预防］(—)管理传染源设置肠道专科门诊，早期发现患者并对部分感染性腹泻患者进行隔离与治疗。对从事饮食业、保育员和给水人员定期体检，以检出慢性患者、带菌者；对吐泻物及饮食用具要严格消毒；受感染动物就地处理。对千多发或暴发疫情，要立即隔离、治疗患者，采样做病原学和（或）血清学检查，尽快查明病原菌确定传染来源。 （二）切断传播途径 是预防和控制腹泻的重要措施，包括养成良好个人卫生习惯，加强饮食、饮水卫生管理，以及对媒介昆虫的控制。处理好污物、污水，对患者的粪便等排泄物加入粪便量1/5的漂白粉或等量的10%漂白粉乳剂，处理后倒入便池。对于重点人群、集体单位、临时大型工地，要积极采取综合性预防措施，预防暴发和流行。 （三）保护易感人群采用预防接种的方法能使急性细菌性腹泻的暴发和流行得到控制，有关疫苗在研究中。对于医源性的细菌性腹泻的预防，应当隔离患者，严格执行消毒隔离措施，如医务人员严格洗手，接触患者时戴手套，使用一次性医疗器械，以防止交叉感染。保持医院环境清洁，对内镜等反复使用的设备及易于被粪便污染的场所，采用有效的消毒剂，充分消毒。由于艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点在于正确使用抗菌药，尤其是林可霉素、克林霉素、第三代头抱菌素及其他广谱抗菌药等易引起CDAD的药物。 （韦嘉） 第四节霍乱 霍乱(cholera)是由霍乱弧菌(Vibrio cholerae)引起的烈性肠道传染病，为我国甲类传染病，也是国际检疫传染病。通过污染的水或食物传染，在亚洲、非洲、拉丁美洲等地区为高发的感染性腹泻病因之一。霍乱患者典型的临床表现为：起病急，腹泻剧、多伴呕吐，并由此所致的脱水、肌肉痉挛，严重者可发生循环衰竭和急性肾衰竭。 ［病原学］(—)霍乱弧菌的分类霍乱弧菌于1883年由Koch发现。WHO腹泻控制中心根据霍乱弧菌的菌体(0)抗原特异性、生化性状、致病性等不同，将其分为以下三群。 1.01群霍乱弧菌本群是霍乱的主要致病菌。可分为古典生物型(Vibrio cholerae class ica l biotype,CVC)和埃尔托生物型(V加o cholerae El Tor biotype, EVC)。根据三个不同0抗原血清型又可分为心小川型（异型，Ogawa)：含A、B抗原；＠稻叶型（原型，Inaba)：含A、C抗原；＠彦岛型（中间型，叭ojima)：含A、B与C三种抗原。B、C抗原可因弧菌的变异而互相转化，如小川型和稻叶型之间可以互相转化。 2非01群霍乱弧菌不被01群霍乱弧菌的多价血清所凝集，故统称为不凝集弧菌(non-agglutinable Vi bro, NAG V加o)。目前非01群霍乱弧菌巳从02群编排至0220以上血清群，其中，在1992年孟加拉霍乱流行时新发现的血清群，不被01群和非01群的02-0138群霍乱弧菌诊断血清所凝集，命名为0139群。因其含有与01群霍乱弧菌相同的毒素基因，能引起流行性腹泻，故WHO确定0139群所引起的腹泻与01群霍乱弧菌引起的腹泻同样对待。 3.不典型01群霍乱弧菌本群弧菌可被多价01群血清所凝集，但在菌体内外均不产生肠毒素，因此没有致病性。（二）霍乱弧菌生物学特点霍乱弧菌为革兰染色阴性呈弧形或逗点状的杆菌，一般长1.5-3.0µm，宽0.3-0.4µm，尾端有一鞭毛，菌体运动活跃，在暗视野悬滴镜检呈穿梭状运动，粪便直接涂片时可见弧菌纵列呈“鱼群”样。另外在0139群霍乱弧菌的菌体外还有荚膜。霍乱弧菌属兼性厌氧菌，能在普通培养基中良好生长，在碱性环境中繁殖更快，可采用pH8.4-8.6的1％碱性蛋白脉水行增菌培养。 雀乱弧菌有耐热的菌体(0)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有；O抗原特异性高，有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。 霍乱弧菌的致病力包括鞭毛运动、霍乱肠毒素(cholera entero toxin, CT)、内毒素、黏蛋白溶解酶、黏附素、弧菌的代谢产物以及其他毒素。霍乱弧菌菌体有一种特殊的菌毛，能与CT协同调节表达，故称之为毒素协同调节菌毛(tox in coregulated pilus, Tep)，其主要亚单位为TcpA和TcpA，在霍乱弧菌定居于人类肠道中起重要作用，被称为“定居因子”。 雀乱弧菌对加热、干燥、酸性环境和消毒剂均敏感，在煮沸的开水仅存活l分钟，干热消毒需2小时，在正常胃酸中存活5分钟，在加有0.5ppm氯的自来水及深井水中可生存15分钟。但弧菌在自然环境中存活时间较长，如在河水、海水和井水中，埃尔托生物型一般可存活l~3周，在鱼、虾和贝类食物中，存活1~2周，在合适的外环境中可存活1年以上。 ［流行病学】霍乱在入群中流行巳有两个多世纪。自1817年以来，霍乱发生了七次世界性大流行。霍乱全球流行史见表4-1。 ／｀人时间（年）地区霍乱弧菌（分群） 1817-1823从印度恒河三角洲蔓延到欧洲01群古典生物型21826—1837穿越俄罗斯后扩散到整个欧洲01群古典生物型31846—1863波及整个北半球OJ群古典生物型41865-1875亚、欧非、美01群古典生物型51883—1896亚、欧、非、美01群古典生物型61899一1923亚、欧美01群埃尔托生物型71961—印度尼西亚、波及五大洲140多个国家和地区0139群1820年霍乱传入我国。我国自1924—1948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告患者数达数万至十余万，病死率也常达30％以上。1949年后，我国未再出现古典型霍乱。1961年起在南部地区流行埃尔托型霍乱，此后，埃尔托型霍乱在我国由南而北、由东而西逐渐播散，流行时起时伏，至今尚无停息的迹象，其间先后发生过3次较大流行。1993年5月我国新疆南部的柯坪县出现0139霍乱暴发，发病以青壮年为主，至9月15日两个地区的5个县共报告200例患者，4例死亡，检出带菌者225例。新疆这次0139霍乱流行地区较为局限。其后在其他一些地区也报告发生0139霍乱病例。从疫区及东南亚一些国家进口的海（水）产品，如甲鱼、牛蛙、鱼、虾等曾查出0139霍乱弧菌。 (—)传染源 主要传染源为患者和带菌者。患者发病期一般可连续排菌5天，也有2周以上者。其吐泻物中可有大揽霍乱弧菌，可达lO7~109个／ml。值得重视是，霍乱的轻型患者和隐性感染者因诊断较困难得不到及时隔离和治疗，对疾病的传播有重要作用。 （二）传播途径 被霍乱弧菌污染的水源和食物可引起霍乱暴发流行，日常生活接触和苍蝇亦引起间接传播。此外，弧菌能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。（三）人群易感性人群对霍乱弧菌普遍易感，本病隐性感染较多。病后可获一定免疫力，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，但亦有再感染的报道。（四）流行季节与地区在我国霍乱流行季节为夏秋季，以7~10月为多。流行地区主要是沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为多。（五）0139群霍乱的流行特征病例无家庭聚集性，发病以成人为主，男多千女。主要经水和食物传播，0139群是首次发现的新流行株，人群普遍易感。在霍乱地方性流行区，人群对01群霍乱弧菌有免疫力，但不能保护免受0139群霍乱弧菌感染。现有的霍乱菌苗对0139群霍乱无保护作用。 ［发病机制与病理］（一）发病机制机体是否发病，取决于自身免疫力、弧菌的入侵数量和致病力。正常人体分泌的胃酸可杀灭相当数量的霍乱弧菌，不引起发病。但在胃酸分泌减少情况下，如胃大部切除、进食大量水或食物使胃酸稀释，或者食入霍乱弧菌的量超过108~lO9均能引起发病。霍乱弧菌经胃抵达肠道后，通过鞭毛运动以及弧菌产生的蛋白酶作用，穿过肠黏膜上的黏液层，在毒素协同调节菌毛TcpA和霍乱弧菌血凝素的作用下，黏附于小肠上段肠黏膜上皮细胞刷状缘，定居于人类肠道中，并不侵入肠黏膜下层，故霍乱弧菌本身对肠道的致病力有限。在小肠碱性环境中细菌大量繁殖，产生霍乱肠毒素(CT)，引起发病。 霍乱肠毒素CT有A、B两个亚单位，前者为毒性部分，后者为结合部分，是引起霍乱症状的主要致病物质。当肠毒素与肠黏膜接触后，其B亚单位通过识别肠黏膜上皮细胞上的受体－神经节甘脂(ganglioside, GMl)，并与之结合。继而具有酶活性的A亚单位进入肠黏膜细胞内，其中A l肤链能从烟酰胺腺嗦呤二核昔(NAD)中转移二磷酸腺节(ADP一核糖至靶蛋白磷酸鸟嗦呤核昔调节酶(GTP酶或称G蛋白）中并与之结合，使GTP酶活性受抑制，导致腺昔酸环化酶(AC)持续活化，使三磷酸腺昔不断转变为环磷酸腺昔(cAMP)。当细胞内cAMP浓度升高，刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸盐。同时抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收，使水和NaCl等在肠腔聚集，引起本病特征性的剧烈水样腹泻。CT还能促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增加，使水样便中可含大量黏液。当腹泻导致的失水，胆汁分泌减少，腹泻出的粪便可成为“米泭水”样。 除肠毒素外，霍乱弧菌还产生其他毒素及代谢产物，也有一定的致病作用，如内毒素。已有0139霍乱弧菌引起败血症、脑膜炎的报道，尤其见千婴幼儿。（二）病理生理霍乱患者的粪便为等渗性，电解质的含量：钠135mmo]/L、氯lOOmmo]/L，钾15mmo]/L，碳酸氢盐45mmo]/L，其中钾和碳酸氢盐浓度为血浓度的2~5倍。霍乱引起的剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。1水和电解质紊乱在剧烈的腹泻与呕吐情况下，患者大量丧失水和电解质，导致脱水和电解质紊乱。严重者因血容量锐减出现循环衰竭，进一步由于肾灌注量不足引起急性肾衰竭。虽然霍乱患者丢失的液体是等渗液体，但其中含钾的量是血清钾的4~6倍，而钠和氯稍低千血清，故补液时，在有尿的时候应及时补钾，否则严重低血钾可导致心律失常。 2代谢性酸中毒主要由千腹泻丢失大量碳酸氢盐所引起。此外，失水导致的周围循环衰竭，组织因缺氧进行无氧代谢，因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒。急性肾衰竭，不能排泄代谢产生的酸性物质，也是引起酸中毒的原因。 （三）病理 ,本病主要病理改变为严重脱水，脏器实质性损害不重。可见小肠仅有轻微炎症，绒毛细胞有变形的微绒毛或无微绒毛相伴的大伪足样胞质突起，自尖端细胞表面伸入肠腔内。上皮细胞有线粒体肿胀，睹的消失、高尔基体泡弱数增加，内质网的扩张和袭泡的形成。可见皮肤苍白、干疼、无弹性，皮下组织和肌肉脱水，心、肝、脾等脏器因脱水而缩小。肾小球和肾间质毛细血管扩张，肾小管变性和坏死。唯独小肠明显水肿，色苍白暗淡，黏膜面粗糙。 曲丰i叮 潜伏期l~3天（数小时～5天）。多为急起发病，古典生物型和0139型霍乱弧菌引起的疾病，症状较重；埃尔托生物型所致者常为轻型，隐性感染较多。典型病例病程分三期。（一）泻吐期1腹泻常为首发症状，无痛性剧烈腹泻，不伴有里急后重，粪便性状由泥浆样或水样含粪质，见黏液，速转为米泭样水便或洗肉水样血便，无粪质，便次逐增，每日数次至十余次，重则从肛门直流而出，每次便握超过1000ml，无粪臭，稍有鱼腥味。0139群霍乱的患者发热、腹痛比较常见（达40%~50%），可并发菌血症等肠道外症状。 2.呕吐发生在腹泻之后，多不伴恶心，呈喷射性呕吐。呕吐物初为胃内容物，后为水样，严重者可呕吐“米泭水”样液体，与粪便性质相似。轻者可无呕吐。（二）脱水期频繁吐泻导致机体大量丢失水分和电解质，内环境紊乱，甚至发生循环衰竭。本期持续时间为数小时至2~3天，治疗是否及时和正确是缩短本期病程的关键。1脱水可分轻、中、重三度。脱水的分度见表4-2。 芜4-2霍乱患者脱水分度表 症状及体征轻度中度重度 一般情况口渴不明显口渴、不安、嗜睡极度口渴、嗜睡、昏迷、肢体发组尿显正常减少<400叫／24h无尿50ml/24h体重减轻2%-3%4%-8%9％或更多估计体液减少40~50叫／kg60-90mVkg100-1lOmVkg挠动脉搏动速、充盈正常快而弱快无力测不到收缩期血压正常正常或低<80mrnHg呼吸正常深、稍快深快黏膜潮湿干燥很干燥皮肤弹性立即回缩<2s回缩慢回缩很慢眼眶正常凹陷深度凹陷前因（儿童）正常凹陷深度凹陷眼泪存在无无音哑无有有可失声指纹不皱皱癒洗衣工手发组无轻度明显肌痉挛无有严重补液总址90-120mVkg120-150mVkg150-180叫／kg2.肌肉痉挛由于吐泻使钠盐大量丢失，低钠可引起胖肠肌和腹直肌痉挛，表现为痉挛部位的疼痛，肌肉呈强直状态。 3.低血钾频繁地腹泻使钾盐大量丧失，低血钾可引起肌张力减低，胞反射消失，鼓肠，甚至心律失常。4尿毒症、酸中毒临床表现为呼吸增快，严重者除出现Kussmaul大呼吸外，还可有意识障碍，如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。 5循环衰竭是严重失水所致的低血容量休克。出现四肢厥冷，脉搏细速甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。 （三）恢复期或反应期 腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，体温、脉搏、血压恢复正常，尿量增加，体力逐步恢复。有约1/3病例由于血液循环的改善，残留千肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引起轻重不一的发热，一般患者体温高达38~39"C，持续1~3日后自行消退。尤以儿童多见。 典型病例常见临床分型，见表4-3。 临床表现轻型中型重型便次与性状10次以下10~20次无粪质20次以上有粪质米泭样意识正常淡漠烦躁皮肤正常或弹性略低干燥缺乏弹性无弹性眼窝／指纹稍陷／不皱下陷／皱疼深陷／干瘛肌痉挛无有严重脉搏正常细速微弱而速或无脉收缩压正常70-90mmHg70mmHg以下尿量不明显500ml以下50ml以下除典型病例外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱(cholera si cca)＂。本型起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。【实验室及其他检查l（一）一般检查1血凿规脱水患者可表现为红细胞和白细胞计数均升高。2尿常规可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。 3.粪便常规可见黏液和少许红细胞、白细胞。4生化检查可有尿素氮、肌酐升高，而碳酸氢离子下降。电解质可受治疗因素影响，治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。（二）病原菌检查1.粪便涂片染色粪便涂片并做革兰染色，显微镜下可见革兰染色阴性的弧菌，呈“鱼群”样排列。 2动力试验和制动试验取发病早期的新鲜粪便或碱性陈水增菌培养6小时后，做暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性。随后加上1滴01群抗血清，如细菌停止运动，提示标本中有01群霍乱弧菌；如细菌仍活动，再加1滴0139抗血清，细菌活动消失，则证明为0139霍乱弧菌。 3增菌培养所有怀疑霍乱的患者均应留取粪便，除做显微镜检外，还要进行增菌后分离培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，并尽快送到实验室做培养。增菌培养基一般用pH8.6的碱性蛋白脉水，置37"C培养6~8小时后，再转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，如庆大霉素琼脂、TCBS、四号琼脂和碱性营养琼脂等，l8~24小时后菌落生长，然后与01群、0139群特异性的单克隆抗体或诊断血清进行玻片凝集试验。4快速辅助检测目前使用较多的是霍乱弧菌胶体金快速检测法，该方法主要检测01群和0139群霍乱弧菌抗原成分，操作简单。应用纯化的弧菌外膜蛋白抗血清，采用ELISA方法，可快速检测粪便中的弧菌抗原，用千快速诊断。 5. PCR检测通过PCR方法识别霍乱弧菌毒素基因来诊断霍乱，该方法的特异性和灵敏度均较高，需要在符合PCR实验条件的实验室中进行，同时需要严格的核酸提取操作。（三）血清免疫学检查霍乱弧菌感染后，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集素抗体一般在发病第5天出现，病程8~21天达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑患者的诊断。抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。【并发症］（一）急性肾衰竭由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后7~9天。（二）急性肺水肿代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发组、咳粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿嘐音等。【诊断】在霍乱流行地区，流行季节，任何有腹泻和呕吐的患者均应疑及霍乱可能，因此，均需做排除霍乱的粪便细菌学检查。凡有典型症状者，应先按霍乱处理。（一）诊断标准具有下列之一者，可诊断为霍乱：l有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。2.霍乱流行期间，在疫区内发现典型的霍乱腹泻和呕吐症状，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，滴度4倍上升者可诊断。3疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内，有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。（二）疑似诊断具有以下之一者：1.具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。2.霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻、吐症状，而无其他原因可查者。疑似患者应进行隔离、消毒，并每日做粪便培养，若连续2次粪便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。（三）带菌者无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌者。［鉴别诊断］本病应与其他病原微生物引起的腹泻相鉴别，主要包括以下疾病：（一）细菌性食物中毒主要病原菌包括副溶血性弧菌、葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杅菌等，由于细菌在食物中产生肠毒素，入进食后发病。起病急骤，有食用海（水）产品或不洁食物史，潜伏期短，常先吐后泻，排便前往往有肠呜、阵发性腹部剧痛，粪便为黄色水样便，偶带脓血。收集患者粪便、呕吐物或可疑食物可检出相应的病原菌。（二）急性细菌性痢疾由志贺菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并排出炎性渗出物。临床表现以发热、腹痛、腹泻里急后重、黏液脓血便为主要特征，有全身中毒症状。急性中毒性细菌性痢疾可出现高热，在儿童。 180第四章细菌性传朵病 患者早期出现烦躁、澹妄、惊厥等，初期肠道症状不明显，成人患者主要表现为脓血便频繁、循环系统症状明显。从粪便或肛拭子等标本中检出志贺菌可确诊。（三）大肠埃希菌性肠炎分为：也产肠毒素大肠埃希菌(ETEC)性肠炎，潜伏期4~24小时，有发热、恶心呕吐及腹部绞痛，黄水或清水样便，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水，婴幼患儿常因此而危及生命；＠肠致病性大肠埃希菌(EPEC)性肠炎，主要症状为腹泻，粪便为黄色或黄绿色蛋花样便，量较多，常有特殊腥臭味，重者也会有脱水及全身症状。两者粪便培养均可获得相应的大肠埃希菌。 （四）病毒性肠炎 常见病原体为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常为自限性，粪便稀软或黄水样，临床表现与轻型霍乱相似。粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。其他如诺如病毒、腺病毒、冠状病毒和星状病毒等也可引起腹泻。 【预后］本病的预后与所感染霍乱弧菌的生物型、临床病情轻重、治疗是否及时和正确有关。此外，年老体弱、婴幼儿或有并发症者预后差。死亡原因主要是循环衰竭和急性肾衰竭。【治疗］治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。重症患者应加强护理，密切观察病情，监测生命体征变化，记录出入让变化。（一）严格隔离患者应按甲类传染病进行严格隔离，及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离，患者排泄物应彻底消毒。患者症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次粪便培养阴性方可解除隔离c（二）补液疗法及时正确地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键，可以使病死率从5％以上降低到1％以下。轻度脱水患者以口服补液为主，中、重型脱水患者或呕吐剧烈不能口服补液的患者进行静脉补液，待病情稳定、脱水程度减轻、呕吐停止后尽快开始口服补液。 1.口服补液霍乱肠毒素虽能抑制肠黏膜对Na十和Cl一的吸收，但霍乱患者肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动Na十的配对吸收和K＼碳酸氢盐的吸收，而且葡萄糖还能增进水的吸收。WHO推荐的口服补液盐(ORS)配方为葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾I.5g，溶于1000ml可饮用水内。配方中各电解质浓度均与患者排泄液的浓度相当。 口服补液不仅适用于轻、中度脱水患者，而且适用千重度脱水患者，因其能减少中度脱水患者的静脉补液量，从而减少静脉输液的不良反应及医源性电解质紊乱，这对年老体弱的患者、心肺功能不良的患者以及需要及时补钾的患者尤为重要。ORS用量在最初6小时，成人每小时750ml，儿童（＜20kg)每小时250ntl，以后的用扯约为腹泻扯的1.5倍。呕吐不一定是口服补液的禁忌，只是速度要慢一些，特别是儿童病例。 2静脉补液适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的患者。补液原则是：早期、迅速、足蜇，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾，对老人、婴幼儿及心肺功能不全的患者补液不可过戾边补边观察治疗反应。 药液种类的选择，应以维持人体正常电解质与酸碱平衡为目的。目前国内常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液（每升含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾lg，另加50％葡萄糖20ml，以防低血糖），其配制可按以下比例组合：0.9％氯化钠550ml, I.4％碳酸氢钠300ml,10％氯化钾lOml，以及10％葡萄糖l40Inl。幼儿由于肾脏排钠功能较差，为避免高血钠，其比例调整为每升液体含氯化钠2.65g碳酸氢钠3.75g、氯化钾lg、葡萄糖10g。补液扯宜根据失水程度决定（表4-4)。最初l~2小时宜快速滴入，中型者输液速度为每分钟。 5~10ml，重型者开始按每分钟40~80ml的速度快速输入，以后按每分钟20-30ml的速度滴入，为此需使用多条输液管和（或）加压输液装置，视脱水情况改善，逐步减慢输液速度。在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾，剂量按0.1-0.3g/kg计算，浓度不超过0.3%。及时补充钾盐对儿童病例尤为重要，因其粪便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血症。开始治疗24小时后的补液量和补液速度应根据病情再作调整，输液过快易致急性心功能衰竭。 （三）抗菌治疗抗菌治疗仅作为液体疗法的辅助治疗。目的在于缩短病程、减少腹泻频次和迅速清除粪便中病原菌。目前常用药物见表4-5。 药物成人单次剂量频率环丙沙星250~500mg2次／日诺颌沙星200mg3次／日多西环素100mg2次／日复方磺胺甲嗯嗤片2片2次／日重症患者补足液体酸中毒纠正后，血压仍较低者，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物。注意发现急性肺水肿和心力衰竭的临床表现时，应调整输液速度，给予镇静剂、利尿剂及强心剂，可应用地塞米松或氢化可的松，静脉滴注。严重低钾血症者应静脉滴注氯化钾治疗，浓度不能超过0.3%。对急性肾衰竭者应纠正酸中毒及电解质紊乱，如出现高血容量、高血钾、严重酸中毒，必要时可采用透析治疗。氯丙唉和小架碱（黄连素）有抗肠毒素作用，目前认为氯丙唉能抑制上皮细胞腺昔酸环化酶的活性，而小架碱能抗菌及抑制霍乱肠毒素的毒性作用，临床应用可减轻腹泻。 ［预防l（一）管理传染源建立、健全肠道门诊，对腹泻患者进行登记和采便培养是发现霍乱患者的重要方法。对患者隔离治疗，并做好疫源检索，对接触者应严密检疫5天，留粪便培养并服药预防。 （二）切断传播途径 加强饮水消毒和食品管理，建立良好的卫生设施。对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外，应消灭苍蝇等传播媒介。（三）保护易感人群国内、外学者对霍乱疫苗的研究工作已经开展100多年了。随着对致病机制以及对人群免疫反应的研究深入，认识到肠道黏膜免疫在霍乱免疫保护中起主要作用，霍乱疫苗的研制已转向口服疫苗方向。口服菌苗可使肠道产生特异性IgM、lgG和lgA抗体，亦能阻止弧菌黏附千肠壁而免千发病。目前，此类苗主要用于保护地方性流行区的高危入群。2017年10月，由50多个联合国机构、学术和非政府组织等组成多元化的技术合作网络—一全球霍乱控制任务小组(Global Task Force on Cholera Control)发布《结束霍乱：2030年全球路线图》(Ending Cholera-A Global Roadmap to2030)，制定了在未来十年让霍乱致死人数减少90％的目标，将帮助多达20个国家在相同的时间框架内根除霍乱传播。 182第四章细菌性传染病 该路线图基于三个关键点：早期监测、集中预防以及国家和合作伙伴间的合作。引入口服霍乱疫苗是控制霍乱进程中具有决定性的一步。（范学工） 第五节细菌性痢疾 细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称菌痢，是由志贺菌引起的肠道传染病。菌痢主要通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。其主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡，主要表现为腹痛腹泻排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。由于志贺菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。一般为急性，少数迁延成慢性。 ［病原学】志贺菌属(Shigella)俗称痢疾杅菌，属于肠杆菌科，革兰阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，无动力，兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。（－）抗原结构志贺菌血清型繁多，根据生化反应和0抗原的不同，将志贺菌属分为4个血清群（即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌，又依次称为A、B、C、D群），共47个血清型或亚型（其中A群15个、B群13个、C群18个、D群l个）。我国以福氏和宋内志贺菌占优势。福氏志贺菌感染易转为慢性；宋内志贺菌感染引起症状轻，多呈不典型发作；痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。 （二）抵抗力 志贺菌存在千患者与带菌者的粪便中，抵抗力弱，60"C加热10分钟可被杀死，对酸和一般消毒剂敏感。在粪便中数小时内死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10~20天。D群宋内志贺菌抵抗力最强，A群痢疾志贺菌抵抗力最弱。 （三）毒素 志贺菌侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到邻近细胞，由毒素作用引起细胞死亡。志贺菌可以产生内毒素和外毒素，内毒素是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。外毒素又称为志贺毒素(Shiga toxin)，有肠毒性、神经毒性和细胞毒性，分别导致相应的临床症状。 【流行病学】（一）传染源包括急、慢性菌痢患者和带菌者。非典型患者、慢性菌痢患者及无症状带菌者由千症状不典型而容易误诊或漏诊，在流行病学中具有重要意义。（二）传播途径本病主要经粪－口途径传播。志贺菌随患者粪便排出后，通过手、苍蝇、食物和水，经口感染。另外，还可通过生活接触传播，即接触患者或带菌者的生活用具而感染。（三）人群易感性人群普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫易反复感染。（四）流行特征菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年志贺菌感染人次估计为1.67亿，其中绝大部分在发展中国家。2015年数据表明，志贺菌感染是全世界腹泻死亡的第二大原因，是5岁以下儿童腹泻死亡的第三大原因。我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家，但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大，终年散发，有明显的季节性。本病夏秋季发病率高可能和降雨戴多、苍蝇密度高以及。 进食生冷瓜果食品的机会多有关。 ［发病机制与病理】 （一）发病机制 志贺菌进入机体后是否发病，取决于三个要素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。志贺菌进入消化道后，大部分被胃酸杀死，少数进入下消化道的细菌也可因正常菌群的拈抗作用、肠道分泌型IgA的阻断作用而不能致病。致病力强的志贺菌即使l0~100个细菌进入人体也可引起发病。当人体抵抗力下降时，少量细菌也可致病。 志贺菌经口进入，穿过胃酸屏障后，侵袭和生长在结肠黏膜上皮细胞，经基底膜进入固有层，并在其中繁殖、释放毒素，引起炎症反应和小血管循环障碍，炎性介质的释放使志贺菌进一步侵入并加重炎症反应，导致肠黏膜炎症、坏死及溃疡。由黏液、细胞碎屑、中性粒细胞、渗出液和血液形成黏液脓血便。 志贺菌释放的内毒素入血后，可以引起发热和毒血症，并可通过释放各种血管活性物质，引起急性微循环衰竭，进而引起感染性休克、DIC及重要脏器功能衰竭，临床表现为中毒性菌痢。外毒素是由志贺菌志贺毒素基因编码的蛋白，它能不可逆地抑制蛋白质合成，从而导致上皮细胞损伤，可引起出血性结肠炎和溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)。 （二）病理解剖 菌痢的病理变化主要发生千大肠，以乙状结肠与直肠为主，严重者可以波及整个结肠及回肠末端。 急性菌痢的典型病变过程为初期急性卡他性炎，随后出现特征性假膜性炎和溃疡，最后愈合。肠黏膜的基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。早期可见点状出血，病变进一步发展，肠黏膜上皮形成浅表坏死，表面有大量的黏液脓性渗出物。渗出物中有大量纤维素，与坏死组织、炎症细胞、红细胞及细菌一起形成特征性的假膜。1周左右，假膜开始脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结肿大，肝、肾等实质脏器损伤。中毒性菌痢肠道病变轻微，突出的病理改变为大脑及脑干水肿、神经细胞变性。部分病例肾上腺充血，肾上腺皮质萎缩。 慢性菌痢可出现肠黏膜水肿和肠壁增厚，肠黏膜溃疡不断形成和修复，导致瘢痕和息肉形成，少数病例出现肠腔狭窄。【临床表现】潜伏期一般为1~4天，短者数小时，长者可达7天。根据病程长短和病情轻重可以分为下列各型：根据毒血症及肠道症状轻重，可以分为4型：1普通型（典型）起病急，有畏寒、发热，体温可达39"C以上，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛、腹泻，多先为稀水样便，1～2天后转为黏液脓血便，每天排便10余次至数十次，便最少，有时为脓血便，此时里急后重明显。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。自然病程为l~2周，多数可自行恢复，少数转为慢性。 2.轻型（非典型）全身毒血症状轻微，可无发热或仅低热。表现为急性腹泻，每天排便10次以内，稀便有黏液但无脓血。有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻或缺如。1周左右可自愈，少数转为慢性。 3.重型多见于老年、体弱、营养不良患者急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭。部分病例以中毒性休克为突出表现者，则体温不升，常有酸中毒和水、电解质平衡失调，少数患者可出现心、肾功能不全。 4中毒性菌痢以2~7岁儿童为多见，成入偶有发生。起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险，。 184第匹章细菌性传染病 全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷及抽搞，迅速发生循环和呼吸衰竭。临床以严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主，而局部肠道症状很轻或缺如。开始时可无腹痛及腹泻症状，但发病24小时内可出现痢疾样粪便。按临床表现可分为以下三型：(1)休克型（周围循环衰竭型）：较为常见，以感染性休克为主要表现。表现为面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发组、心率加快、脉细速甚至不能触及，血压逐渐下降甚至测不出，并可出现心、肾功能不全及意识障碍等症状。重型病例不易逆转，可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命。 (2)脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿、颅内压增高，甚至脑茄。患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭等临床表现。此型较为严重，病死率高。 (3)混合型：此型兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高(90％以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。（二）慢性菌痢菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者，即为慢性菌痢。根据临床表现可以分为3型：1.慢性迁延型急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。2.急性发作型有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症状不明显。3慢性隐匿型有急性菌痢史，无明显临床症状，但粪便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变。【实验室及其他检查］（一）一般检查1.血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达(I0-20)xl09/L。慢性患者可有贫血表现。2粪便常规粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞(;:,15个／高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断。（二）病原学检查1细菌培养粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。2特异性核酸检测采用核酸杂交或聚合酶链反应(PCR)可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床较少使用。（三）免疫学检查采用免疫学方法检测抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由千粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性。［并发症和后遗症］并发症和后遗症都少见。并发症包括菌血症、溶血性尿毒症综合征和瑞特(Re i ter)综合征等。后遗症主要是神经系统后遗症，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等症状。［诊断与鉴别诊断］(—)诊断通常根据流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊依赖于病原学检查。菌痢多发千夏秋季，有不洁饮食或与菌痢患者接触史。急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢患者则有急性痢疾史，病程超过2个月而病情未愈。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。粪便镜检有大翟白细胞(;:,15个／高倍视野）、脓细胞及。 红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。（二）鉴别诊断菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别，中毒性菌痢则应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。1急性菌痢与下列疾病相鉴别：(1)急性阿米巴痢疾：鉴别要点参见表4-6。 (2)其他细菌性肠道感染：如肠侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌(Campylobacter)以及产气单胞菌(Aerorrwnas)等细菌引起的肠道感染也可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。 (3)细菌性胃肠型食物中毒：因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或它们产生的毒素污染的食物引起。有进食同一食物集体发病病史，粪便镜检通常白细胞不超过5个／高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。 (4)其他急性菌痢还需与急性肠套叠及急性出血坏死性小肠炎相鉴别。2中毒性菌痢(1)休克型：其他细菌亦可引起感染性休克，故需与本型鉴别。血及粪便培养检出不同致病菌有助千鉴别。(2)脑型：流行性乙型脑炎（简称乙脑）也多发千夏秋季，且有高热、惊厥、昏迷等症状。乙脑起病后进展相对较缓，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性IgM阳性可资鉴别。3.慢性菌痢慢性菌痢需与直肠癌、结肠癌、慢性血吸虫病及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别确诊依赖于特异性病原学检查、病理和结肠镜检。 【预后】 大部分急性菌痢患者千I~2周内痊愈，只有少数患者转为慢性或带菌者。中毒性菌痢预后差，病死率较高。 ［治疗】（一）急性菌痢1.一般治疗消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。毒血症状重者必须卧床休息。饮食以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物。2抗菌治疗轻型菌痢患者可不用抗菌药物，严重病例则需应用抗生素。近年来志贺菌对抗生素的耐药性逐年增长，因此，应根据当地流行菌株药敏试验或粪便培养的结果进行选择。抗生素治疗的疗程一般为3~5天。常用药物包括以下几种：(1)嗤诺酮类药物：抗菌谱广，口服吸收好，不良反应小，耐药菌株相对较少，可作为首选药物。 首选环丙沙星，其他嗤诺酮类也可酌情选用，不能口服者也可静脉滴注。儿童、孕妇及哺乳期妇女如非必要不宜使用。 3对症治疗只要有水和电解质丢失，均应口服补液盐(ORS)，只有对严重脱水者，才可考虑先静脉补液，然后尽快改为口服补液。高热可物理降温为主，必要时适当使用退热药；毒血症状严重者，可给予小剂量肾上腺糖皮质激素；腹痛剧烈者可用颠茄片或阿托品。 （二）中毒性菌痢应采取综合急救措施，力争早期治疗。1.对症治疗(1)降温止惊：高热应给予物理降温，必要时给予退热药；高热伴烦躁、惊厥者，可采用亚冬眠疗法。 (2)休克型：少迅速扩充血容量纠正酸中毒：快速给予葡萄糖盐水、5%碳酸氢钠及低分子右旋糖酐等液体，补液量及成分视脱水情况而定，休克好转后则继续静脉输液维持；＠改善微循环障碍：可给予山茛若碱(654-2汃酚妥拉明、多巴胺等药物，以改善重要脏器血流灌注；＠保护重要脏器功能：主要是心脑肾等重要脏器的功能；＠其他：可使用肾上腺皮质激素，有早期DIC表现者可给予肝素抗凝等治疗。 (3)脑型：可给予20％甘露醇每次l~2g/kg快速静脉滴注，每4~6小时注射一次，以减轻脑水肿。应用血管活性药物以改善脑部微循环，同时给予肾上腺皮质激素有助于改善病情。防治呼吸衰竭需保持呼吸道通畅、吸氧，如出现呼吸衰竭可使用洛贝林等药物，必要时可应用呼吸机。 2.抗菌治疗药物选择基本与急性菌痢相同，但应先采用静脉给药，可采用环丙沙星、左旋氧氛沙星等嗤诺酮类或三代头抱菌素类抗生素。病情好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。（三）慢性菌痢由于慢性菌痢病因复杂，可采用全身与局部治疗相结合的原则。1一般治疗注意生活规律，进食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油腻及剌激性食物，积极治疗可能并存的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病。 2病原治疗根据病原菌药敏结果选用有效抗菌药物，通常联用2种不同类型药物，疗程需适当延长，必要时可给予多个疗程治疗。也可药物保留灌肠，选用0.3%小襞碱液、5％大蒜素液或2%磺胺晚唗银悬液等灌肠液1种，每次100-200ml，每晚1次，l0~14天为一疗程，灌肠液中添加小剂盘肾上腺皮质激素可提高疗效。抗菌药物使用后，菌群失调引起的慢性腹泻可给予微生态制剂，包括益生菌和益生元。 3.对症治疗有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。 ［预防l采取以切断传播途径为主的综合预防措施，同时做好传染源的管理。（一）管理传染源急慢性患者和带菌者应隔离或定期进行访视管理，并给予彻底治疗，直至粪便培养阴性。（二）切断传播途径养成良好的卫生习惯，特别注意饮食和饮水卫生。 （三）保护易感入群根据世界卫生组织报告，目前尚无获准生产的可有效预防志贺菌感染的疫苗。我国主要采用口服活菌苗，如F2a型依链株。活菌苗对同型志贺菌保护率约为80%，而对其他型别菌痢的流行可能无保护作用。（李用国） 布鲁菌病(brucellosis)又称波状热，是布鲁菌(Brucella)引起的自然疫源性疾病，临床上以长期发热多汗乏力、肌肉和关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为主要特点。［病原学］布鲁菌属是一组革兰阴性短小杆菌，兼性细胞内寄生。没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜。根据储存宿主、生化、代谢和免疫学的差异分类，布鲁菌属至少包括6个种19个生物型，牛种（流产布鲁菌，B. abortus)、猪种(B. suis汃羊种（马尔他布鲁菌，B. melitensis)、犬种(B. canis)、绵羊附睾种(B. ovis)及沙林鼠种(B. neotomae)，其中前四种对人类致病，其致病力有所差异，近年来不断发现新的生物种。 布鲁菌含20余种蛋白抗原和脂多糖，其中脂多糖在致病中起重要作用。该菌在自然环境中生存力较强，在乳及乳制品、皮毛中能生存数月，在病畜的分泌物、排泄物及死畜的脏器中能生存4个月左右。对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感，湿热60"C或紫外线照射20分钟即死亡。 【流行病学】（一）传染源目前已知有60多种家畜、家禽、野生动物是布鲁菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。布鲁菌病首先在染菌动物间传播，造成带菌或发病，然后波及入类。（二）传播途径1经皮肤及黏膜接触传染直接接触病畜或其排泄物、阴道分泌物、挽出物；在饲养、挤奶、剪毛、屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护，可经受损的皮肤或眼结膜感染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而感染。2经消化道传染食用含菌的乳类、水和食物而受到感染。3经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶，可经呼吸道感染。4其他如苍蝇携带，婢叮咬也可传播本病。人与入之间罕有传播。（三）人群易感性人群普遍易感，病后可获较强免疫力。因不同种布鲁菌之间存在交叉免疫，因此再次感染者很少。疫区居民可因隐性感染而获免疫。（四）流行特征该病为全球性疾病，来自100多个国家每年上报WHO的布鲁菌病超过50万例，实际发病数远高于上报数。我国于20世纪60年代到70年代曾进行大规模的动物布鲁菌感染防治，使发病率显著降低，但自20世纪90年代中期起疫情持续快速上升，布鲁菌病成为报告发病率上升速度最快的传染病之一。2016年报告47139例，主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。变化趋势体现为由牧区向半牧半农区甚至农区转变，聚集暴发向散在发病转变。每年该病高峰位于春夏之间，与动物产仔季节有关。我国以牛种菌和羊种菌为主要的病原体。 【发病机制与病理］本病的发病机制较为复杂，细菌、毒素以及变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程。布鲁菌自皮肤或黏膜侵入人体，随淋巴液到达淋巴结，细菌在胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。 细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血液循环形成菌血症。 188第四章细菌性传染病 在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核－吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。在机体各因素的作用下，病原菌释放出内毒素及菌体其他成分，可造成临床上的菌血症、毒血症和败血症。内毒素在病理损伤、临床症状方面起着重要作用。机体免疫功能正常，通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈。如果免疫功能不健全，或感染的菌量大毒力强，则部分细菌被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶，感染灶的细菌生长繁殖再次入血，导致疾病复发，如此反复成为慢性感染。此外，变态反应可引起病理损伤。 本病的病理变化极为广泛，几乎所有组织器官均可被侵犯，其中以单核－吞噬细胞系统最为常见。在急性期常有弥漫性细胞增生，慢性期则可出现由上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。其他如心血管系统、运动系统、生殖系统、神经系统等均常有轻重不等的病变。 ［临床表现】 潜伏期一般l~3周，平均2周，也可长至数月甚至1年以上。临床上可分为急性感染和慢性感染，病程6个月以内为急性感染，超过6个月则为慢性感染。(—)急性感染多缓慢起病，主要症状为发热、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛、睾丸肿痛等。发热多为不规则热，仅5%～20％出现典型波状热。波状热热型特点为：发热2~3周后，间歇数天至2周，发热再起，反复多次，故本病又曾被称为“波状热＂。多汗亦为本病突出的症状之一，常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓。几乎全部病例都有乏力症状。肌肉和关节痛常较剧烈，为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛，也可表现为滑膜炎、健鞘炎、关节周围炎。部分患者脊柱受累，腰椎为主，主要表现为腰痛。另外，布鲁菌病可累及泌尿生殖系统，男性表现为睾丸炎及附睾炎，女性可为卵巢炎。睾丸肿痛具特征性，占男性患者的20%～40%，多为单侧。肝、脾、淋巴结肿大常见。其他尚可有头痛、神经痛、皮疹等。 （二）慢性感染 可由急性期发展而来，也可无急性期病史而直接表现为慢性。本期表现更是多种多样，基本上可分两类：一类是全身性非特异性症状，类似神经症和慢性疲劳综合征；另一类是器质性损害，其中以骨骼肌肉系统最为常见，如大关节损害、肌健挛缩等。神经系统病变也较常见，如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到，如睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。此外，布鲁菌病可以局限在几乎所有的器官，最常局限在骨、关节、中枢神经系统，表现为相应临床症状和体征，如脊柱炎、肝脓肿、脾脓肿、肺炎、肾小球肾炎、胸膜炎等均有报道，胸腔积液的改变类似结核性胸膜炎。 ［实验室及其他检查】（一）外周血象白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加，可出现少数异型淋巴细胞。红细胞沉降率在急性期加快，慢性期则正常或偏高，持续增高提示有活动性。 （二）病原学检查取血液、骨髓、组织、脑脊液等做细菌培养，急性期培养阳性率高。（三）免疫学检查1平板凝集试验虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性，用于初筛。 2.试管凝集试验(SAT)滴度为1:100(+＋）及以上；或病程1年以上滴度1:50(＋＋）及以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1:100(＋＋）及以上者。3补体结合试验(CFT)滴度1:10(+＋）及以上。4.布鲁菌病抗－人免疫球蛋白试验滴度1:400(＋＋）及以上。5酶联免疫吸附试验(ELISA)1:320为阳性，可分别定量检测特异性IgG、lgM和lgA型抗体水平，灵敏性和特异性均较好。（四）特殊检查并发骨关节损害者可行X线、CT、MRI等影像学检查。有心脏损害可查心电图和心肌酶。有肝损伤做肝功能检查。对千肿大的淋巴结必要时可做淋巴结活检。有脑膜或脑实质病变者可做脑脊液及脑电图检查。脑膜炎时脑脊液的变化类似结核性脑膜炎：脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白质增多，葡萄糖轻度减少，细菌培养及抗体检测均可出现阳性。 ［并发症和后遗症］(—)血液系统可见贫血、白细胞和血小板减少、血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血以及噬血细胞综合征。（二）眼睛可见葡萄膜炎、视神经炎、视神经盘水肿及角膜损害，多见于慢性布鲁菌病。（三）神经及精神系统3%～5％患者可出现脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根神经病(polyradieuloneu-ropathy)等神经系统并发症。部分患者还可出现精神症状。（四）心血管系统主要为心内膜炎，病死率较高。此外，偶可见心肌炎、心包炎、主动脉炎等。（五）运动系统部分患者表现为关节疼痛、畸形和功能障碍等，骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈，有的发展成为关节强直、肌肉挛缩、畸形和瘫痪等。（六）其他妊娠妇女罹患布鲁菌病如不进行抗菌治疗，流产、早产、死产均可发生。【诊断与鉴别诊断】急性感染可通过流行病学史、临床表现和实验室检查诊断：心流行病学接触史：有传染源密切接触史或疫区生活接触史；＠具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病；＠实验室检查：病原分离、试管凝集试验、ELISA等检查阳性。凡具备心、＠项和第＠项中的任何一项检查阳性即可确诊为布鲁菌病。慢性感染者和局灶性感染者诊断有时相当困难，获得细菌培养结果最为可靠。 本病急性感染应与长期发热性疾病进行鉴别，特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾肿大者，如伤寒、结核、类风湿关节炎、淋巴瘤、胶原病等。慢性感染则需与慢性骨关节病、神经症、慢性疲劳综合征等进行鉴别。 【预后］ 本病一般预后良好，经规范治疗大部分可治愈，但部分患者因诊治不及时、不彻底会导致复发和慢性化。急性感染者经抗菌治疗后约10％患者出现复发，往往发生在初次治疗结束后3~6个月，与细菌的耐药性、细菌在细胞内的定位以及不规范治疗有关。慢性病例治疗较为复杂，部分患者治疗效果较差。少数病例可遗留骨和关节的器质性损害，使肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症。在死亡病例中，主要的致死原因是心内膜炎和严重的神经系统并发症等。 【治疗］(—)急性感染1对症和一般治疗注意休息，在补充营养的基础上，给予对症治疗。高热者可用物理方法降溫，持续不退者可用退热剂；合并睾丸炎者，可短期加用小剂量糖皮质激素；合并脑膜炎者需给予脱水治疗。2病原治疗应选择能进入细胞内的抗菌药物，并且治疗原则为早期、联合、规律、适量、全程，必要时延长疗程，防止复发和慢性化，减少并发症的发生。(1)成人及8岁以上儿童：WHO首选多西环素（又称强力霉素）（每次100mg，每天2次，口服，6周）联合利福平（每次600-900mg，每天1次，口服，6周）或多西环素（每次100mg，每天2次，口服，6周）联合链霉素（每次1000mg，每天1次，肌内注射，2～3周）。如果不能使用上述药物或效果不佳，可采用多西环素联合复方新诺明或利福平联合氮嗤诺酮类药物。(2)8岁以下儿童：可采用利福平联合复方新诺明治疗，也可采用利福平联合氨基糖昔类药物治疗。 (3)孕妇：可采用利福平联合复方新诺明治疗。如果在妊娠12周内发生布鲁菌病，可选用三代头抱菌素类药物联合复方新诺明治疗，可减少妊娠中断的发生；药物治疗对孕妇存有潜在的危险，应权衡利弊使用。 (4)并发症：存在合并症者一般可考虑应用三联或三联以上药物治疗，并需适当延长疗程。合并中枢神经系统并发症，需采用易于透过血－脑屏障的药物，可应用多西环素、利福平联合复方新诺明或头抱曲松；合并心内膜炎，也可采用上述治疗方案，但常需同时采取瓣膜置换术，疗程也应适当延长；合并脊柱炎，可采用多西环素、利福平联合链霉素（2～3周）或庆大霉素(I周），总疗程至少3个月或以上，必要时外科手术治疗。 （二）慢性感染治疗较为复杂，包括病原治疗、脱敏治疗及对症治疗。1病原治疗与急性感染者治疗相同，必要时需要重复治疗几个疗程。2脱敏治疗采用少楹多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。3.对症治疗根据患者的具体情况采取相应的治疗方法。［预防】对疫区的传染源进行检疫，治疗或捕杀病畜，加强畜产品的消毒和卫生监督，做好高危职业人群的劳动防护和菌苗接种。对流行区家畜裨遍进行菌苗接种可防止本病流行。必要时可用药物预防。（李用国） 第七节以北疫 鼠疫(plague)是鼠疫耶尔森菌(Yersinia pestis)引起的烈性传染病，主要流行于鼠类、旱獭及其他啃齿动物，属千自然疫源性疾病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。人间主要通过带菌的鼠圣为媒介，经人的皮肤传入引起腺鼠疫；经呼吸道传入发生肺鼠疫，均可发展为败血症。传染性强，病死率高，属国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。我国有12种类型鼠疫自然疫源地，分布于19个省区，近十年人间鼠疫病例数逐年增多，以腺鼠疫为主，需引起高度重视。 【病原学］ 鼠疫耶尔森菌亦称鼠疫杆菌，属肠杆菌科，耶尔森菌屈，革兰染色阴性。外观为两端钝圆，两极浓染的椭圆形小杆菌（图4-1)。长1~1.5µ,m，宽0.5-0.7µ,m，有荚膜，无鞭毛、无芽胞。在普通培养基上生长，培养的适宜温度为28~30"C，酸碱度为pH6.9-7.2。 细菌的抗原成分：心荚膜FI(fract ion I)抗原，分为两种，一种是多糖蛋白质(F-I)，另一种为蛋白质(F-IB)。抗原性较强，特异性较高，有白细胞吞噬作用，可通过凝集试验、补体结合试验或间接血凝试验检测。＠毒力V/W抗原，为菌体表面抗原，V抗原可使机体产生保护性抗体，W抗原为脂蛋白，不图4-1鼠疫杆菌。 能使机体产生有保护力的抗体。V/W抗原结合物有促使产生荚膜，抑制吞噬作用，与细菌的侵袭力相关。 鼠疫杆菌产生两种毒素，一种为鼠毒素或外毒素（毒性蛋白质），对小鼠和大鼠有很强毒性。另一种为内毒素（脂多糖），能引起发热、DIC、组织器官内溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼(Shwartzman)反应。较其他革兰阴性菌内毒素毒性强。 本菌对外界抵抗力较弱，对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感。日光直射4~5小时即死，加热55°C15分钟或100°C1分钟、5％苯酚、5％甲酚皂，0. l氯化采、5%～l0％氯胺均可将病菌杀死。但在潮湿、低温与有机物内存活时间则较久，在痰和脓液中可存活l0~20天，在圣粪中可存活l个月，在尸体中可存活数周至数月。［流行病学］(—)传染源鼠疫为典型的自然疫源性疾病，自然感染鼠疫的动物都可作为鼠疫的传染源，主要是鼠类和其他啃齿动物。黄鼠属和旱獭属为主要储存宿主。褐家鼠、黄胸鼠是次要储存宿主，但却是人间鼠疫的主要传染源。其他如猫、羊、兔、骆驼、狼、狐等也可能成为传染源。各型患者均为传染源，以肺型鼠疫最为重要。败血症型鼠疫早期的血液有传染性。腺鼠疫仅在脓肿破溃后或被圣叮咬时才起传染源作用。（二）传播途径1.动物和人间鼠疫的传播主要以鼠圣为媒介，构成“II齿齿动物－鼠圣－人＂的传播方式。鼠圣叮咬是主要传播途径。2经皮肤传播少数可因直接接触患者的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或黏膜受染。3呼吸道飞沫传播肺鼠疫患者痰中的鼠疫耶尔森菌可借飞沫构成人)人之间的传播，造成人间的大流行。（三）人群易感性入群对鼠疫普遍易感，无性别年龄差别，存在一定数址的隐性感染。病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力，可降低易感性。（四）流行特征1流行请况人间鼠疫耶尔森菌感染以非洲、亚洲、美洲发病最多。亚洲主要在越南、尼泊尔、缅甸、印度、俄罗斯和蒙古有流行或病例发生。我国近年有19个省区发生鼠疫疫情，发病最多的是滇西黄胸鼠疫源地和青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地。2流行性本病多由疫区通过交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行。3人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系人间鼠疫流行，均发生千动物间鼠疫之后。人间鼠疫多由野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。4季节性与鼠类活动和鼠圣繁殖情况有关。人间鼠疫多在6~9月。肺鼠疫多在10月以后流行。5隐性感染职业感染性差异与接触传染源的机会和频次有关。【发病机制与病理］鼠疫耶尔森菌经皮肤侵入后，首先在局部被中性粒细胞和单核－巨噬细胞吞噬，迅速经由淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。鼠疫耶尔森菌的组织破坏性和抗吞噬作用使其易进入血液循环，形成败血症。鼠疫耶尔森菌可经血液循环进入肺组织，引起“继发性肺鼠疫＂。由呼吸道排出的鼠疫耶尔森菌通过飞沫传入他入体内，则引起“原发性肺鼠疫＂。不同千大多数细菌，鼠疫杆菌通过一系列逃避天然免疫系统成分的作用而致感染。逃逸过程与其pCD l质粒编码的皿型分泌系统T3SS和分泌的6种毒力蛋白Yops(YopE、YopJ、YopH、YopO、YopT、YopM)密切相关。这6。 192第四章细菌注传染病种毒力蛋白分别从破坏细胞骨架、诱导细胞凋亡、抑制细胞因子分泌、抵抗细胞吞噬及破坏肌动蛋白微丝等多方面干扰宿主细胞的正常免疫功能，实现逃逸体内免疫反应而导致持续感染。 鼠疫的基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。腺鼠疫为淋巴结的出血性炎症和凝固性坏死。肺鼠疫肺部病变以充血、水肿、出血为主。发生鼠疫败血症时，全身各组织、脏器均可有充血、水肿、出血及坏死改变，多浆膜腔发生血性渗出物。 ［临床表现］ 潜伏期：腺鼠疫2~5天。原发性肺鼠疫数小时至3天。曾经接受预防接种者，可长达9~12天。 临床上有腺型、肺型、败血型及轻型等。鼠疫的主要表现为发病急剧，寒战、高热、体温骤升至39~4l"C，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸急促、心动过速、血压下降。重症患者早期即可出现血压下降、意识不清、澹妄等。 （一）腺鼠疫 最为常见，除具有鼠疫的全身表现以外，受侵 部位所属淋巴结肿大为其主要特点。好发部位依次为腹股沟淋巴结、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧（图4-2）。淋巴结肿大与发热同时出现，表现为迅速的弥漫性淋巴结肿胀，典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血。由千疼痛剧烈，患者常呈被动体位。 （二）肺鼠疫图4-2腹股沟淋巴结肿大 根据传播途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。原发肺鼠疫起病急骤，寒战高热，在起病24~36小时内可发生剧烈胸痛、咳嗽、咳大瘟泡沫粉红色或鲜红色血拔；呼吸急促并呼吸困难；肺部仅可闻及少量散在湿暧音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称。X线胸片检查呈支气管肺炎改变。 继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血症型鼠疫症状基础上，病悄突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现。 （三）败血症型鼠疫 亦称暴发型鼠疫。为最凶险的一型，病死率极高。亦可分为原发性和继发性两种类型。继发性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的相应表现而病情进一步加重。主要表现为寒战高热或体温不升、神志不清，澹妄或昏迷，进而发生感染性休克。病情进展异常迅猛，常于1~3天死亡。因皮肤广泛出血、痪斑、发组、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。原发败血症型鼠疫少见。 （四）轻型鼠疫 又称小鼠疫，发热轻，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见千流行初、末期或预防接种者。（五）其他类型鼠疫如皮肤鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、脑膜炎型鼠疫、扁桃体鼠疫等，均少见。 【实验室检查】(—)常规检查1血常规外周血白细胞总数大多升高，常达(20-30)x109/L以上。初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。 2.尿常规有蛋白尿及血尿。尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。3粪常规粪便潜血可阳性。4凝血功能肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期即可出现弥散性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于2g/L)，凝血酶原时间和部分疑血激酶时间明显延长，D－二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。 5.脑帣液脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大千4000xl09/L，中性粒细胞为主蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲨(Limalus)试验阳性。（二）涂片检查用血尿粪及脑脊液做涂片或印片，革兰染色，可找到0两端浓染的短杆菌。阳性率为50%-80%。（三）细菌培养动物的脾、肝等脏器或患者的淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等，接种于普通琼脂或肉汤培养基可分离出鼠疫耶尔森菌。［血清学检查】血清学应以恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为诊断依据。(—)间接血凝法（旧A)用FI抗原检测患者或动物血清中FI抗体。FI抗体持续l~4年，常用于流行病学调查及回顾性诊断。（二）酶联免疫吸附试验(ELISA)较IHA更为敏感。适合大规模流行病学调查。（三）荧光抗体法(FA)用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。特异性、灵敏性较高。 【分子生物学检测l 主要有DNA探针和聚合酶链反应(PCR)，检测鼠疫特异性基因，近来应用较多。环介导等温扩增技术(LAMP)作为一种新型基因检测方法，具有快速、敏感、特异的优点，为鼠疫耶尔森菌的检测提供了新的发展方向。 ［诊断l对10天内到过鼠疫流行区，有与可疑鼠疫动物或患者接触史。起病急骤，病情迅速恶化的高热患者，且具有下列临床表现之一者，应做出鼠疫的疑似诊断。1起病急骤，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。2.急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。 据前或该区域有人间鼠疫流行，亦可对继发病例做出疑似鼠疫的诊断。【鉴别诊断】（一）腺鼠疫1急性淋巴结炎常继发千其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，常有淋巴管炎，全身症状较轻。2丝虫病淋巴结肿大本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。 194第四簟细菌性传染病 （二）肺鼠疫1大叶性肺炎临床特点为咳铁锈色埮；肺部可有肺实变体征，痰液培养可获相应病原体诊断。2.炭疽发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2~3天后突然加重。而肺鼠疫病例临床表现重，进展快。（三）败血症型鼠疫应及时检测疾病的病原或抗体，并根据流行病学、症状体征与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病肾综合征出血热、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。【预Fo]以往的病死率极高，近年来，由于抗生素的及时应用，病死率降至10％左右。［治疗】凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。(—)一般治疗及护理1.严格的隔离消毒患者病区内必须做到无鼠无圣。入院时对患者做好卫生处理（更衣、灭圣及消毒）。病区、室内定期进行消毒，患者排泄物和分泌物应用含氯石灰或甲酚皂液彻底消毒。2饮食与补液急性期应卧床休息，给予患者流质饮食，或葡萄糖和生理盐水静脉滴注，维持水、电解质平衡。（二）病原治疗治疗原则是早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。1腺鼠疫链霉素成人首次l g，以后0.5-0.75g，每4小时或6小时肌注(2~4g/d)。治疗过程中可根据体温下降至37. S'C以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。患者体温恢复正常，全身症状和局部症状消失，按常规用量继续用药3~5天。疗程一般为10~20天，链霉索使用总量一般不超过60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。 2肺鼠疫和败血症型鼠疫链霉素成人首次2g，以后lg，每4小时或6小时肌注（4～6g/d)。全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10~20天，链霉素使用总显一般不超过90g。儿童参考剂量为30mg/(kg·cl)，每12小时1次。 3皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软音。4有脑膜炎症状的患者在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/(kg·cl)，儿童(>l岁）50mg/(kg·cl)，每6小时1次，静脉滴注，疗程10天，注意氯霉素的骨髓毒性等不良反应。亦可选用氨基糖昔类、娠嗤诺酮类、第三代头抱菌素及四环素等。（三）对症治疗高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。发热＞38. S'C，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭或休克者，及时强心和抗休克治疗。有DIC者在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝索抗凝治疗。中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。 ［预防】(—)管理传染源应灭鼠、灭圣，监控鼠间鼠疫。加强疫情报告。严格隔离患者，患者和疑似患者应分别隔离。腺鼠疫隔离至淋巴结肿大完全消散后再观察7天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医学观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天。患者的分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。死于鼠疫者的尸体应用尸袋严密包扎后焚化。（二）切断传播途径加强国际检疫与交通检疫，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并灭鼠灭圣。对可疑旅客应o·',隔离检疫。 （三）保护易感人群1加强个人防护参与治疗或进入疫区的医护人员必须穿防护服和高筒靴、戴面罩、厚口罩、防护眼镜橡皮手套等。2预防性服药药物可选用四环素、多西环素、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌内注射链施素进行预防性治疗，疗程均为7天。 3.预防接种主要对象是疫区及其周围的人群，参加防疫工作人员及进入疫区的医务工作者。 非流行区人员应在鼠疫菌苗接种10天后方可进入疫区。（赵英仁） 炭疽(anthrax)是由炭疽杆菌引起的动物源性传染病，属于自然疫源性疾病，为乙类传染病。主要发生千草食动物，特别是牛、马和羊。人主要通过接触病畜及其排泄物或食用病畜的肉类而被感染。临床上主要为皮肤炭疽，其次为肺炭疽和肠炭疽，严重时可继发炭疽杆菌败血症和炭疽脑膜炎。 ［病原学】 炭疽杆菌(Bac illus anthracis)是革兰阳性需氧芽胞杆菌，菌体较大，（5-10)µm x(1-3)µm，两端钝圆，芽胞居中呈卵圆形，排列成长链，呈竹节状。细菌在宿主体内形成荚膜，荚膜具有抗吞噬作用和很强的致病性。细菌可产生三种毒性蛋白（外毒素），包括保护性抗原(protective antigen, PA)，水肿因子(ede ma factor, EF)和致死因子(lethal factor, LF)。单独注射这些毒素，对动物不致病，混合注射后可致小鼠死亡。细菌在有氧条件下普通培养基上生长良好，在体外可形成芽胞。芽胞抵抗力极强，可在动物尸体及土壤中存活数年，而细菌的繁殖体对热和普通消毒剂都非常敏感。 【流行病学】 炭疽在牧区仍呈地方性流行，发达国家由于动物普遍接种疫苗和广泛动物类医疗工作的施行，动物及入类炭疽病几乎消灭。炭疽杆菌的芽胞抵抗力极强，常被恐怖分子用千制作生物武器，威胁人类健康。在经济欠发达国家，炭疽仍在一定范围内时有流行，WHO发布每年仍有约20万左右病例。我国每年炭疽发病数波动在40到1000人左右，以皮肤炭疽为主，主要集中在贵州、新疆、甘肃、四川、广西和云南等西部地区。 （一）传染源 主要为患病的草食动物，如牛、羊、马和骆驼等，其次是猪和狗。动物的皮、毛、肉和骨粉均可携带细菌。炭疽患者的痰、粪便及病灶渗出物中虽然可检出细菌，但人与人之间的传播极少见，因此，炭疽患者作为传染源意义不大。 （二）传播途径1直接或间接接触传播直接或间接接触病畜或其排泄物和有菌的动物皮毛、肉、骨粉等均可引起皮肤炭疽。2.吸入传播吸入带芽胞的粉尘或气溶胶可引起肺炭疽。 3.消化道传播进食被炭疽杆菌污染的肉类和乳制品可引起肠炭疽。（三）入群易感性人群对炭疽杅菌普遍易感，特别是参与动物屠宰、制品加工、动物饲养以及兽医等高危人群更容易感染。大部分炭疽为散发病例，大规模的流行较少见，病后可获得持久的免疫力。 ［发病机制与病理】 炭疽杆菌通过皮肤而侵入入体，细菌一旦侵入皮下组织，炭疽芽胞迅速繁殖，产生并释放外毒素和抗吞噬作用的荚膜物质。炭疽毒素可引起明显的细胞水肿和组织坏死，形成原发性皮肤炭疽。局部吞噬细胞吞噬细菌后使之播散至局部淋巴结，细菌经淋巴管或血管扩散，引起局部淋巴结出血、坏。t,死、水肿，形成淋巴结炎，细菌在血液循环中繁殖引起败血症。 炭疽的特征性病理改变为受侵袭组织和脏器的出血、坏死和水肿。皮肤炭疽呈拥样肿胀、溃疡和出血性焦痐，形成凝固性坏死区，其周围组织呈高度水肿和渗出。肺炭疽为小叶出血性肺炎，常累及胸膜和心包。肠炭疽主要病变在回盲部，表现为出血性炎症伴周围组织高度水肿，以及肠系膜淋巴结炎，腹腔有血性浆液性渗出液，上述病灶内均可检出炭疽杆菌。 ［临床表现】 潜伏期因细菌侵入途径不同而不同，皮肤炭疽的潜伏期相对较长，一般为l~5天，也可短至几小时，长至2周左右，肺和肠炭疽的潜伏期较短，一般都在几小时之内。(—)皮肤炭疽皮肤炭疽(cutaneous anthrax)为最常见的临床类型，约占90％以上。病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位的皮肤。初期为斑疹或丘疹，次日出现水疤，内含淡黄色液体，周围组织肿胀。第3~4天中心呈现出血性坏死而稍下陷，四周有成群小水疤，水肿区不断扩大，第5~7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痐，伽内有肉芽组织（即炭疽拥）。焦痐坏死区直径大小不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大。由千局部末梢神经受压而疼痛不明显，稍有痒感，无脓肿形成。此后水肿消退，黑痐在1~2周内脱落，逐渐愈合成疤。病程中常有轻至中度发热、头痛和全身不适等中毒症状。 （二）肺炭疽 肺炭疽(p ulmonary an th rax)较少见，但病情危重，病死率高，而且诊断较困难。病初有短暂和非特异流感样表现，2～4天后出现持续高热、呼吸困难、发组、咯血、喘呜、胸痛和出汗。肺部可有少量湿嘐音、哮呜音和胸膜摩擦音。X线胸部检查可见纵隔影增宽、胸腔积液和支气管肺炎等征象。可发生休克并在24小时内死亡，常并发败血症和脑膜炎。 （三）肠炭疽 肠炭疽(intestinal anthrax)极罕见。主要表现为高热、剧烈腹痛、腹泻、呕血、黑便，并很快出现腹水。腹部可有明显的压痛、反跳痛、甚至腹肌紧张，易并发败血症休克而死亡。（四）炭疽败血症常继发千肺、肠和严重皮肤炭疽。除原发局部炎症表现加重外，全身毒血症症状更为严重，持续高热寒战和衰竭。易发生感染性休克、DIC和脑膜炎等，后者表现为澹妄、抽描与昏迷，病情迅速恶化而死亡。 ［实验室及其他检查】 (—)血常规 末梢血白细胞增高，一般为(I O-20)x I09/T』，甚至达(60-80)X109/L，中性粒细胞显著增多。 （二）病原学检查 分泌物、水疮液、血液、脑脊液细菌培养阳性是确诊依据。涂片染色可见粗大的革兰阳性、呈竹节样排列的杆菌有助于临床诊断。 （三）血清学检查 主要用于炭疽的回顾性诊断和流行病学调查。抗荚膜抗体和PA外毒素抗体的免疫印迹试验对未及时获得病原学诊断依据的病例是特异和敏感的方法。 （四）动物接种 上述标本接种千豚鼠或小白鼠皮下，出现局部肿胀、出血等阳性反应。接种动物多于48小时内死亡。 ［诊断】 流行病学资料在诊断中至关重要，特别是对散发病例的诊断更有意义。患者多有与病畜接触史或从事与动物及其产品接触的工作。临床上皮肤出现无痛性非凹陷性水肿、水庖和焦痴溃疡等典型皮肤炭疽改变即可诊断皮肤炭疽。肺炭疽的特点是肺部X线表现为出血性肺炎和纵隔影增宽，肠炭疽的特点为出血性肠炎。实验室检查涂片和培养阳性即可确定诊断，但如果没有明确的流行病学资料，肺炭疽和肠炭疽的诊断异常困难，主要依靠细菌性检查阳性才能确定诊断。 【鉴别诊断】皮肤炭疽应同瘫、蜂窝织炎和恙虫病等鉴别；肺炭疽应与大叶性肺炎、钩端螺旋体病和肺鼠疫等鉴别；肠炭疽须与出血坏死性肠炎、肠套叠等鉴别。【预后】预后与就诊时间的早晚有直接关系。若不及时诊治，炭疽病死率较高。皮肤型炭疽的病死率一般为5%～11%，肺炭疽的病死率高达80％以上，肠炭疽的病死率为25%-75%。未经及时治疗的皮肤炭疽的病死率也可高达20%～25%，炭疽败血症病死率最高，可达80%～l00%。［治疗】(—)一般治疗和对症治疗患者应严格隔离，卧床休息。多饮水及给予流食或半流食，对呕吐、腹泻或进食不足者给予适量静脉补液。对有出血、休克和神经系统症状者，应给予相应处理。对皮肤恶性水肿和重症患者，可应用肾上腺皮质激素，对控制局部水肿的发展及减轻毒血症有效。皮肤炭疽局部可用1:20000高猛酸钾溶液温敷，切忌挤压和切开引流。重度颈部肿胀导致呼吸困难者，可考虑气管插管或气管切开。 （二）病原治疗 青霉素C是治疗炭疽的首选药物，尚未发现耐药菌株。皮肤型炭疽用青霉素C，每天240万～320万U，静脉注射，疗程7~10天；肺、肠炭疽和并发脑膜炎者，应用大剂量青霉素G,400万～800万u，每6小时1次，静脉滴注。还可用头抱菌素和氨基糖甘类抗生素，新近证实嗤诺酮类抗菌药物对本病亦有疗效。 【预防】（一）管理传染源皮肤炭疽的患者按照传染病防治法规定的乙类传染病进行管理，其中肺炭疽按照甲类传染病管理，患者严密隔离至痊愈，其分泌物和排泄物应彻底消毒，接触者医学观察8天。对疫区草食动物进行包括动物减毒疫苗接种、动物检疫、病畜治疗和焚烧深埋等处理。（二）切断传播途径对从事可疑污染物接触人群加强劳动保护，染菌的皮毛可用甲酸消毒处理。牧畜收购、调运、屠宰加工要有兽医检疫。防止水源污染，加强饮食、饮水及乳制品的监督。（三）保护易感人群对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业、兽医等工作人员及疫区的人群注射炭疽杆菌活疫苗。 我国使用的是“人用皮上划痕炭疽减毒活疫苗＂，接种后2天可产生免疫力，可维持1年，在发生疫情时应进行应急接种。方法为0.1ml皮肤划痕法接种，每年1次。在流行区动物的预防接种也十分重要。 （窦晓光） 白喉(d iphth eria)是由白喉杆菌(Bacillus diphtheria)引起的急性呼吸道传染病，属千乙类传染病。 临床主要表现为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。［病原学】白喉杆菌属棒状杆菌属，大小为(I-8)µmx(0.3-0.8)µm，革兰阳性，一端或两端膨大，内有异染颗粒。菌体排列不规则，常呈Y、L,V形或栅栏样，不能运动，无芽胞。在奈瑟(neisser)染色时菌体呈黄褐色，异染颗粒为蓝黑色；阿伯特(albert)染色菌体呈绿色，异染颗粒为深蓝黑色；庞氏(ponder)染色菌体呈淡蓝色，异染颗粒呈深蓝色。在0.033％亚梯酸钾培养基上生长时可使梯盐还原，使菌落呈灰黑色。细菌分泌的外毒素是主要的致病物质，有A、B两个片段，A片段无直接毒性，在B片段携带下与细胞膜受体结合后，转位到胞质内发挥毒性作用。抗A片段的抗体无中和外毒素作用，但针对C末端分子量为17kD的多肤（相当于B片段受体结合区）的抗体具有阻断外毒素作用。外毒素的毒性强，豚鼠最小致死量仅为0. lµg。携带产毒基因(tox+）溶原性噬菌体且分泌外毒素的白喉杆菌才有致病性。白喉杆菌外毒素不稳定，以0.3%~0.5％甲酸处理成为类毒素，可用于预防接种或制备抗毒素血清。白喉杆菌对冷冻、干燥抵抗力强，在干燥假膜中可生存12周；在玩具、衣物上可存活数天。对湿热及化学消毒剂敏感，56°C10分钟或5％苯酚l分钟即可死亡，阳光直射下仅能存活数小时。 【流行病学】（一）传染源传染源包括患者和白喉带菌者。在潜伏期末即开始从呼吸道分泌物中向外排菌，具有传染性。 健康带菌者约占总人口0.1%-5%，流行期带菌率可达10%~20%，恢复期带菌率在10％左右。因此，轻型、不典型患者和健康带菌者作为传染源在流行病学上更有意义。（二）传播途径主要经呼吸道飞沫传播，也可经食物、玩具及物品间接传播。偶尔可经破损的皮肤传播。（三）人群易感性人群普遍易感，新生儿可经胎盘及母乳获得免疫力，抗体水平在生后3个月后明显下降，1岁后基本消失。患病后可产生针对外毒素的抗体，免疫力持久。预防接种或隐性感染可获得特异性免疫力。锡克试验(Schick test)可测人群免疫水平，也可用间接血凝或ELISA法测人群血清抗毒素抗体水平。 （四）流行特征世界各地均有臼喉报道，以散发为主。实施计划免疫后儿童发病数明显下降，发病年龄向后推迟。—年四季均可发病，以冬春季多发。居住拥挤，卫生条件差，容易发生该病流行。【发病机制与病理l白喉杆菌侵袭力较弱侵入上呼吸道后仅在黏膜表层繁殖，不侵入深部组织和血流。白喉杆菌外毒素具有强烈毒性，可破坏细胞，导致周围组织纤维蛋白渗出和白细胞浸润。大量渗出的纤维蛋白与坏死组织、炎症细胞、细菌等凝结而形成特征性白喉假膜(diphtheri c pseudomembrane, DPM)。假膜覆盖于病变表面，与组织粘连紧密不易脱落，强行剥脱易出血。但喉及气管黏膜上皮有纤毛，假膜与黏膜的粘连不紧，因此喉及气管白喉的假膜易脱落引起梗阻窒息。白喉杆菌外毒素吸收入血引起全身毒血症状，毒素吸收量与假膜所在部位及广泛度有关。假膜范围大，毒素吸收多，症状重。喉及气管黏膜白喉，毒素吸收较少，全身症状较轻；鼻白喉毒素吸收量最大，症状最重。 除局部呼吸道黏膜改变外，病理改变以中毒性心肌炎和白喉性神经炎最显著。可见心脏扩大，心肌常有脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性，心肌纤维断裂并可累及传导系统。神经炎以周围运动神经为主，其中第IX、X对脑神经受损较常见，常为髓鞘变性、神经轴肿胀。还可有肾浊肿、肾小管上皮细胞脱落及肾上腺退行性变等，肝脏也可出现脂肪浸润和肝细胞坏死3［临床表现l潜伏期1~7天多为2~4天。按假膜所在部位将其分为咽臼喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉。（一）咽白喉咽白喉最常见，约占白喉的80%。按假膜大小及病情轻重将其分为四型：1.普通型起病缓慢，表现为咽痛、中度发热、食欲缺乏、全身不适等。咽部充血，扁桃体肿大。 24小时后即可有灰白色片状假膜形成，假膜边缘清楚，不易剥离，强行剥离则基底裸面出血，可伴有颌下淋巴结肿大压痛。2轻型全身症状轻，可仅有轻微发热、咽痛。假膜多限于扁桃体，呈点状或小片状，假膜也可不明显但白喉杆菌培养阳性。 3重型全身感染中毒症状重，体温常超过39"C，面色苍白、恶心、呕吐。假膜广泛而厚，可扩大至聘弓、腮垂及咽后壁。假膜颜色灰黄污秽，伴口臭。可有淋巴结周围软组织水肿、心肌炎或周围神经麻痹。 4.极重型假膜较重且范围更广泛，污黑色，伴有腐败口臭味。颈部因软组织水肿而似“牛颈＂。体温可高达40°C，伴有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇发组。可有心脏扩大、心律失常或中毒性休克等，抢救不及时常易死亡。 （二）喉白喉 喉白喉约占白喉的20%，其中原发性喉白喉约占25%，其余为咽白喉延续而成。特征性表现为＂犬吠样＂咳嗽，声音嘶哑或失声，甚至吸气时有喉梗阻，表现为鼻翼扇动、“三凹“现象、发组等。假膜可延至气管、支气管，假膜脱落可因窒息而死亡。 （三）鼻白喉多见于婴幼儿，继发性鼻白喉多来自咽白喉，原发性鼻白喉较少见。表现为鼻塞、浆液血性鼻涕，鼻孔周皮肤受累发红、糜烂、结痐，鼻前庭可有假膜。全身症状轻，有张口呼吸或觅乳困难等。（四）其他部位臼喉皮肤白喉多见于热带地区，伤口白喉、眼结膜白喉及耳、口腔、食管、外阴、新生儿跻带等部位均可发生白喉。常表现为局部假膜，而全身症状轻。［实验室及其他检查】(—)血象外周血白细胞升高，多在(10-20)xl09/L，中性粒细胞增高，严重时可出现中毒颗粒。（二）细菌学检查取假膜与黏膜交界处标本涂片可见排列不规则的两端着色较深的棒状杆菌，标本也可接种于Loeffler血培养基，8～12小时可见白喉杆菌生长。还可用2％亚梯酸钾涂抹在假膜上，l0~20分钟后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示有棒状杆菌感染。荧光标记特异性抗体染色查白喉杆菌，阳性率和特异性均较高，可用于早期诊断。 【并发症】(—)中毒性心肌炎是本病最常见的并发症，也是本病死亡的主要原因。常见千重型白喉，多发生在病程的第2~3周。临床上表现为极度乏力、面色苍白、呼吸困难。听诊心率加快或减慢、心律不齐。ECG显示T波或ST改变，或传导阻滞、心律失常，严重者出现心力衰竭。（二）周围神经麻痹多见于病程的第3~4周。常表现为软腮麻痹，鼻音重、进食呛咳及腮垂反射消失等症状。其次为颜面肌、眼肌及四肢肌肉麻痹等。一般在数周内恢复，多不留有后遗症。（三）支气管肺炎多见千婴幼儿，常为继发感染。（四）其他化脓性感染白喉可继发其他细菌感染，造成颈部淋巴结炎、中耳炎、败血症等。［诊断】 白喉的诊断主要依据流行病学资料和典型的鼻咽部白喉假膜即可作出临床诊断，细菌学检查阳性即可确定诊断。 第四章细菌性传染病 【鉴别诊断】咽白喉应与樊尚(Vincent)咽峡炎、急性扁桃体炎及鹅口疮等相鉴别；喉白喉应与急性喉炎、变态反应性喉水肿及气管内异物相鉴别。鼻白喉应与慢性鼻炎、鼻内异物相鉴别。［预Fo】预后与年龄、治疗早晚、临床类型、并发症及是否接受预防接种等有关。应用抗毒素和抗生素治疗后，病死率已降至5％以下，多死于心肌炎。【治疗】（一）一般治疗严格卧床2~6周。高热扯流质饮食，维持水与电解质平衡，注意口腔护理，保持室内通风和湿度。（二）病原治疗早期使用抗毒素和抗生素治疗是治疗成功的关键。1抗毒素(OTA)治疗是本病的特异性治疗方法。由于白喉抗毒素不能中和进入细胞内的外毒素，宜尽早（病后3~4天内）使用。用量按假膜部位、中毒症状、治疗早晚而定，轻中犁为3万～5万U，重型6万～10万U；治疗晚者加大剂量；喉白喉适当减拭。DAT静脉注射30分钟达血峰浓度，肌内注射需24小时。重型及治疗晚者常将其稀释千100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注。注意用DAT后假膜很快脱落可堵塞气道，注射前皮试过敏者采用脱敏疗法。 2.抗生素可抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间。首选药物为青霉素G，对各型白喉均有效。每天80万～160万U，分2～4次肌内注射；也可用红霉素或头抱菌素治疗。疗程7~10天，并发细菌性肺炎应根据药敏试验选用相应抗生素控制感染。 （三）对症治疗并发心肌炎或中毒症状重者可用肾上腺皮质激素，并酌情用镇静剂。喉梗阻或脱落假膜堵塞气道者可行气管切开或喉镜取膜。咽肌麻痹者鼻饲，必要时呼吸机辅助治疗。［预防】(—)管理传染源患者应按呼吸道传染病隔离至临床治愈，咽拭培养阴性2次（隔天1次）者可解除隔离。接触者检疫7天，带菌者隔离7天，并用青霉素或红霉素治疗。（二）切断传播途径患者鼻咽分泌物及所用物品应严格消毒。呼吸道分泌物用双倍5％煤酚皂（来苏）或苯酚处理1小时；污染衣物或用具煮沸15分钟，不能煮沸的物品用5％煤酚皂浸泡l小时。（三）保护易感人群新生儿生后3个月注射“百白破(pertussis-diphtheria-tetanus, PDT)“三联疫苗。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者，接种吸附精制白喉类毒素(diphtheria toxoid, OT)或吸附精制白喉和破伤风类毒素。密切接触的易感者可肌内注射精制DAT1000-2ooo·u（儿童lOOOU)，有效预防期为2~3周，1个月后再行类毒素全程免疫。 （窦晓光） 第十节百日咳 百日咳(pertu ss i s)是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，病程较长，未经治疗，咳嗽症状可持续2~3个月，故名“百日咳＂。临床特点为阵发性、痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。本病在不同年龄组均有发病，但多发生于儿童，尤其是5岁以下的小儿。虽然计划免疫接'o•·i种早已推广，其发病率明显下降，但百日咳尚未能在全球得到控制，近年来有复燃趋势。 ［病原学】 病原菌为鲍特菌属(Bordetella)的百日咳鲍特菌(B. pertussis），又称百日咳杆菌。是革兰染色阴性，两端着色较深的短杆菌，长1.0-1.5mm，宽0.3-0.5mm。该菌为需氧菌，最适生长温度为35~37°C，最适pH为6.8-7.0。本菌初次分离时，常需用含甘油、马铃薯和新鲜血液的鲍金(BorderGengo us)培养基。 百日咳鲍特菌能够产生以下物质：外膜蛋白中的凝集抗原（丝状血凝素，filamentous hemagglutinin, FHA)、百日咳鲍特菌黏附素(pertacti n, PRN，分子量69kD)。其他毒性物质还包括百日咳外毒素(PT)、内毒素(ET)、不耐热毒素(HLT汃腺背酸环化酶毒素(ACT)、气管细胞毒素(TCT)和皮肤坏死毒素(DNT)等。目前认为外膜蛋白中的凝集抗原、黏附素与外毒素等具有诱导宿主产生保护性抗体的作用。 本菌对理化因素抵抗力弱，56°C经30分钟或干燥3~5小时可死亡，对紫外线和一般消毒剂敏感。 ［流行病学］ 百日咳是全球性疾病，各年龄组均可发病。世界卫生组织(WHO)报告2012年全球约有200868例百日咳患者，其中95％来自发展中国家，未接种或疫苗接种不全的婴幼儿病死率高达3%，加拿大一项2004年至2015年的流行病学调查显示发病入群多与未接种或未按时接种疫苗有关。由百日咳疫苗控制的百日咳发病率出现了上升趋势。我国卫健委疾控局年报百日咳发病数，2013年仅1712例，2015年升为6658例，2016年为5584例，另据国家CDC多项家庭接触百日咳传播研究中发现，无症状感染在较大儿童和成人中普遍存在，已被证实为儿童感染百日咳的重要传染源。疫苗接种对控制百日咳的暴发和流行起着尤为重要的作用。 (—)传染源百日咳患者、隐性感染者以及带菌者为本病的传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2~3周内传染性最强。（二）传播途径主要由呼吸道飞沫传播，咳嗽、说话、打喷嗖时分泌物散布在空气中形成气溶胶，通过吸入传染，所以家庭内传播较为多见，间接传染的可能性小。 （三）人群易感性 人群对百日咳普遍易感，5岁以下小儿易感性最高。由于母体缺乏足够的保护性抗体传递给胎儿，所以6个月以下婴儿发病率较高，新生儿也可以发病。儿童经菌苗接种若超过12年，体内抗体水平下降，其发病率仍可达50％以上，近年来国外报告为数不少的成人百日咳患者。 （四）流行特征 百日咳无明显季节性。全年均可发病，但较多见于冬春季节。地理分布以温寒带多发。现一般散发，而在集体机构中可发生流行。［发病机制与病理】百日咳鲍特菌侵入呼吸道后，通过分泌FHA及PRN等作用能黏附于纤毛上皮并在此增殖和产生毒素。毒素如PT、ACT、TCF及ENF导致黏膜纤毛上皮细胞变性、纤毛麻痹、蛋白合成减少，细胞器破坏。由千纤毛运动障碍，使炎症产生的黏稠分泌物排出障碍，滞留的分泌物刺激呼吸道末梢神经，反射性地引起连续痉挛性咳嗽，直至分泌物排出为止。痉挛时患儿处千呼气状态，痉咳末，由于吸入大量空气通过痉挛的声门而发出高音调似鸡呜样的吸气声。长期咳嗽刺激大脑皮质的咳嗽中枢可疑形成持久的兴奋灶，即使在恢复期或病初愈，一旦受到烟尘、蒸气、冷空气等诱因，均可引起痉挛性咳嗽发作。百日咳鲍特菌主要引起支气管和细支气管黏膜的损害，但鼻咽部、喉和气管亦可见到病变，主要是黏膜上皮细胞基底部有中性粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死。支气管和肺泡周围间质炎性浸润明显，气管和支气管旁淋巴结常肿大，分泌物阻塞支气管时可引起肺不张或支气管扩张。并发脑病者脑组织可有水肿、充血或弥散性出血点、神经细胞变性等。（临床表现】潜伏期2~21天，平均7~10天。典型临床经过可分为以下三期。(—)卡他期从起病到阵发性痉咳的出现。此期可有低热、咳嗽、喷哫、流泪和乏力等症状，类似感冒，持续7~10天。咳嗽开始为单声干咳，3~4天后热退，但咳嗽加剧，尤以夜晚为甚。此期传染性最强，若及时有效地治疗，能够控制病情发展。由于本期缺乏特征性症状，如不询问接触史及做相关检查常易涌诊。 （二）痉咳期 该期2~6周或更长。此期已不发热，但有特征性的阵发性、痉挛性咳嗽，简称痉咳。阵咳发作时连续10余声至20~30声短促的咳嗽，继而深长地吸气。吸气时由于声带仍然处于紧张状态，空气通过狭窄的声带而发出鸡鸣样吸气声，接着连续阵咳，如此反复，直至排出大量黏稠痰液和吐出胃内容物为止。痉咳一般以夜间为多，情绪波动、进食、检查咽部等均可诱发痉咳。痉咳发作前可有喉痒、胸闷等不适。痉咳发作时儿童表情痛苦，面红耳赤，部分患者因胸腔压力增高影响静脉回流，出现颈静脉怒张，痉咳频繁者可出现颜面水肿，毛细血管压力增高破裂可引起球结膜下出血、从出血或眼脸下皮下出血，表现为局部淤斑。痉咳时舌外伸，舌系带与下门齿摩擦引起系带溃疡。无并发症者肺部无阳性体征。 婴幼儿和新生儿由于声门较小，可无痉咳就因声带痉挛使声门完全关闭，加以黏稠分泌物的堵塞而发生窒息，出现深度发组，亦可因脑部缺氧而发生抽榴，称为窒息性发作。此发作常在夜晚发生，若抢救不及时，常可因窒息而死亡。 （三）恢复期阵发性痉咳次数减少至消失，持续2~3周后咳嗽好转痊愈。若有并发症，病程可长达数周。（实验室及其他检查】(—)血象检查白细胞总数增高，常达(20~50)X109/L，其中淋巴细胞占60%~80%，多为成熟的小淋巴细胞。 甚至出现类白血病反应。淋巴细胞增多为本病特点。（二）细菌学检查目前常用鼻咽拭培养法。培养越早阳性率越高，卡他期培养阳性率可达90%，发病第3~4周培养阳性率下降，仅50％左右。（三）血清学检查ELISA检测特异性lgM，可作早期诊断。双份血清凝集试验或补体结合试验若抗体效价递增4倍可确诊。（四）分子生物学检查检测患者鼻咽分泌物的百日咳鲍特菌DNA，敏感度、特异度均高，具有快速、敏感、特异的诊断价值。［并发症】最常见并发症是支气管肺炎，严重者可并发肺不张、肺气肿及皮下气肿和百日咳脑病，由千诊断水平提高和抗菌药物的应用，近年来这些并发症少见。（诊断与鉴别诊断】根据当地流行病学史，若患儿有发热，体温下降后咳嗽反而加剧，尤以夜间为甚，且无明显肺部体征，结合白细胞计数和淋巴细胞分类明显增高可以作出临床诊断。确诊需靠细菌学、分子生物学或血清检查。痉咳期患者较易诊断，但需与百日咳综合征、痉挛性支气管炎、肺门结核等疾病鉴别。 【预后】 与年龄、原有健康状况及有无并发症等有关。年长儿经治疗预后良好。年龄越小，预后越差。新生儿和婴儿易并发肺炎及脑病预后较差。侚倭病或营养不良患儿百日咳病情重，预后也差。 ［治疗】 （－）一般治疗和对症治疗 按呼吸道传染病隔离，保持室内安静、空气新鲜和适当温度、湿度。半岁以下婴儿常突然发生窒息，应有专人守护。痉咳剧烈者可给镇静剂，如苯巴比妥钠、地西洋等。沙丁胺醇亦能减轻咳嗽，可以试用。 （二）抗菌治疗 百日咳鲍特菌对大环内酷类抗生素仍较敏感，治疗的目的是清除鼻咽部的病原体，减少传播，通常不能缩短病程。但近年来也有研究指出早期治疗可降低重症患儿的死亡率。阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素等不良反应较少。此外SMZ-TMP亦可应用。疗程为2周。我国已有大环内醋类耐药的百日咳鲍特菌的报道。 ［预防】 （一）管理传染源 在流行季节，确诊的患者应立即隔离至病后40天，对密切接触者应观察至少3周，若有前驱症状应尽早治疗。（二）切断传播途径保持室内通风，对痰液和口鼻分泌物进行消毒处理。（三）提高人群免疫力所有儿童都应进行百日咳的预防接种。接种疫苗的起始年龄为~6周龄，且不晚千8周龄，并保持至少3剂有质量保证的百日咳疫苗高水平覆盖率（~90%）。我国原卫生部于2007年印发了《扩大国家免疫规划实施方案》，其中百白破三联疫苗中原是wP即DTwP，现以aP即DTaP替代，免疫程序共4剂不变，即婴儿生后3、4、5月龄和18~24月龄间，各1剂。 随着年龄的增长而免疫水平逐渐下降，应该注意对年长儿、成人以及孕前进行加强免疫，提高其抵抗力。近年国外已推荐婴儿6~8周龄初种，对青少年和成人实施加强免疫。（张文宏） 第十一节猩红 猩红热(scarl e t fever)是A组B型链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后明显脱屑。少数患者病后可出现变态反应性心、肾、关节损害。【病原学】A组B型溶血性链球菌(group A{3-hemolytic streptococcus, GAS)，也称化脓链球菌(Streptococcuspyogenes)直径0.5-2. Oµm，革兰染色阳性。刚从体内检出时常带有荚膜，无鞭毛、芽胞，易在含血的培养基上生长，并产生完全(B型）溶血。按该细菌细胞壁表面所含的抗原不同，可分为A~U（无I、J)19组，猩红热主要由A组引起。已知该细菌有M、R,T、S四种表面抗原，M蛋白是细菌的菌体成分，由GAS emm基因编码的M蛋白是GAS的主要致病因子，对中性粒细胞和血小板都有免疫毒性作用。M蛋白抗原变异是M分型的基础。到目前为止，根据M蛋白抗原特异性可将GAS分为100多个型别，不同的型别其致病性不同，部分菌株感染可引起严重并发症，如风湿热／风湿性瓣膜性心脏病(RF/RnD)及急性肾小球肾炎等。而脂壁酸(lipo teichoic acid,LTA)对生物膜有较高的亲和力，有助千链球菌黏附于人的上皮细胞。0A组B型溶血性链球菌的致病力来源千细菌本身及其产生的毒素和蛋白酶类。细菌产生的毒素有：心致热性外毒素(pyrogenic exotoxin)，即红疹毒素(erythrogenic toxins)，链球菌能产生A、B、C、D4种抗原性不同的致热性外毒素，其抗体无交叉保护力，均能致发热和猩红热皮疹，并能抑制吞噬系统和T细胞的功能，触发Schwartzman反应；＠溶血素(streptolysin)有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损伤心脏的作用，可分为0和S两种溶血素。 A组B型溶血性链球菌产生的蛋白酶有：心链激酶（溶纤维蛋白酶，streptokinase)，可溶解血块并阻止血浆凝固；＠透明质酸酶（扩散因子，hyaluronidase)，能溶解组织间的透明质酸，最终有利于细菌在组织内扩散；＠链道酶，又称为脱氧核糖核酸酶(DNase)，能裂解具有高黏稠度的DNA，从而破坏宿主的组织和细胞；＠茫酰胺腺嗦呤二核甘酸酶，可损害含有这种成分的组织和细胞；＠血清混浊因子(opacity factor, OF)是一种a脂蛋白酶，可使马血清混浊，对机体产生特异性和非特异性免疫反应有抑制作用，有利千细菌的感染和扩散。 该菌对热及干燥抵抗力不强，56"C30分钟及一般消毒剂均能将其杀灭，但在痰和脓液中可生存数周。（流行病学】（一）传染源患者和带菌者是主要传染源。A组B型溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大且不易被重视，是重要的传染源。（二）传播途径主要经空气飞沫传播，也可经皮肤创伤处或产妇产道而引起“外科型猩红热”或“产科型猩红普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免疫和抗毒素免疫。抗菌免疫主要来自抗M蛋白的抗体，具有型特异性，可抵抗同型菌的侵犯，但对不同型的链球菌感染无保护作用。抗红疹毒素的免疫力较持久，但由千红疹毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一种红疹毒素的A组链球菌仍可再发病。 （四）流行特征 本病多见千温带地区，寒带和热带少见。全年均可发生，但冬春季多，夏秋季少。可发生千任何年龄，但以儿童最为多见。中华人民共和国成立后，该病发病率下降，病死率已下降到1％以下，重型者已很少见。但1986—1987年江苏如东地区猩红热流行时住院患者100例中，中毒型占44例。本病流行轻重的演变，除与机体免疫力及社会因素有关外，菌种及其毒力变化也起着很大的作用。2011年，中国香港特别行政区发生猩红热暴发，导致两名儿童死亡，发现当年流行的菌株发生变异，导致传染性致病性增强，以及对多种抗生素耐药。同年引起上海猩红热暴发的GAS菌株也显示出对大环内酷类和克林霉素耐药。2017年我国的猩红热发病率为5.3897/10000，报告病例数74369例。2013—2017年报告死亡病例1例。 【发病机制与病理］猩红热的临床表现主要由化脓性、中毒性和变态反应性病变综合而成，并引起相应的病理改变。(—)化脓性病变A组B型溶血性链球菌在LTA的辅助下黏附于黏膜上皮细胞，随后侵入组织引起炎症，通过M蛋白和细菌荚膜抵抗机体吞噬细胞的作用，在链激酶、透明质酸酶等作用下，使炎症扩散并引起组织坏死。（二）中毒性病变链球菌产生的毒素进入血液循环后，引起全身毒血症表现，如发热、头晕、头痛等。红疹毒素使皮肤血管充血、水肿，上皮细胞增殖，白细胞浸润，以毛褒周围最为明显，形成典型的猩红热样皮疹。最。 后表皮死亡而脱落，形成“脱屑＂。黏膜亦可充血，有时呈点状出血，形成“内疹＂。肝、脾、淋巴结等间质血管周围有单核细胞浸润，并不有同程度的充血及脂肪变性。心肌可有混浊肿胀和变性，严重者可坏死。肾脏呈间质性炎症。中毒型患者的中枢神经系统可见营养不良变化。 （三）变态反应性病变 个别病例于病程第2、3周时，可出现变态反应性变化，主要见于心、肾及关节滑艇浆液性炎症。其原因可能第A组链球菌某些型与受感染者心肌、肾小球基底膜或关节滑翍的抗原产生交叉免疫反应，也可能是形成了抗原－抗体复合物沉积在上述部位而致免疫损伤。 ［临床表现】 潜伏期为1~7天，一般为2~3天。 （一）普通型 在流行期间大多数患者属于此型。典型临床表现为：心发热：多为持续性，体温可达39°C左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状；＠咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液，颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变；＠皮疹：发热后24小时内开始发疹，始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身；典型的皮疹为在皮肤上出现均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。部分患者可见带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，称为＂粟粒疹＂。严重的患者出现出血性皮疹。在皮肤皱褶，皮疹密集或由于摩擦出血呈紫色线状，称为＂线状疹＂（又称Pastia线，帕氏线）。如颜面部位仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，称为＂口周苍白圈＂，腮部可见有充血或出血性黏膜内疹。病程初期舌覆白苔，红肿的乳头凸出于白苔之外，称为“草苺舌＂。2~3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，此称“杨梅舌＂。多数情况下，皮疹于48小时达高峰，然后按出诊顺序开始消退，2～3天内退尽，但重者可持续1周左右。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明显，尤以粟粒疹为重，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾）处可呈套状，而面部、躯干常为棣屑状。近年来以轻症患者较多，常常仅有低热、轻度咽痛等症状；皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻，但仍可引起变态反应性并发症。 （二）脓毒型 咽峡炎中的化脓性炎症，渗出物多，往往形成脓性假膜，局部黏膜可坏死而形成溃疡。细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈淋巴结炎，甚至颈部软组织炎，还可引起败血症。目前已罕见。 （三）中毒型 临床表现主要为毒血症明显。高热、头痛、剧烈呕吐，甚至神志不清、中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显，可为出血性。但若发生休克，则皮疹常变成隐约可见。病死率高，目前亦很少见。 （四）外科型 包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入而致病，故没有咽峡炎。皮疹首先出现在伤口周围，然后向全身荽延。一般症状较轻，预后也较好。可从伤口分泌物中培养出病原菌。［实验室及其他检查】(-)—般检查1.血象白细胞总数升高可达(10-20)xl09/L，中性粒细胞在80％以上，严重患者可出现中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多占5%～10%。 2尿液常规检查一般无明显异常。如果发生肾脏变态反应并发症，则可出现尿蛋白、红细胞、白细胞及管型。（二）血清学检查可用免疫荧光法检测咽拭子涂片进行快速诊断。 206第四章细菌性传朵病 （三）病原学检查可用咽拭子或其他病灶的分泌物培养溶血性链球菌。［诊断】临床上具有猩红热特征性表现，实验室检查白细胞数高达(10-20)X109/L，中性粒细胞占80%以上，胞质内可见中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多，可占5％甚至10%。咽拭子、脓液培养获得A组链球菌为确诊依据。结合病史中有与猩红热或咽峡炎患者接触者或当地有流行的流行病学史，有助千诊断。 ［鉴别诊断】（一）其他咽峡炎 在出皮疹前咽峡炎与一般急性咽峡炎较难鉴别。白喉患者的咽峡炎比猩红热患者轻，假膜较坚韧且不易抹掉，猩红热患者咽部脓性分泌物容易被抹掉。但有时猩红热与白喉可合并存在，细菌学检查有助于诊断。 （二）其他发疹性疾病猩红热皮疹与其他发疹性疾病的鉴别要点：1.麻疹有明显的上呼吸道卡他症状。皮疹一般在第4天出现，大小不等，形状不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。 2风疹起病第1天即出皮疹。开始呈麻疹样，第2天躯干部增多且可融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红，此时四肢皮疹仍为麻疹样，面部皮疹与身上一样多。皮疹于发病3天后消退，无脱屑。咽部无炎症，耳后淋巴结常肿大。 3药疹有用药史。皮疹有时可呈多样化表现，既有猩红热样皮疹，同时也有荨麻疹样疹。皮疹分布不均匀，出疹顺序也不像猩红热那样由上而下，由躯干到四肢。无杨梅舌，除因患者咽峡炎而服药引起药疹者外，一般无咽峡炎症状。 4.金黄色葡萄球菌感染有些金黄色葡萄球菌能产生红疹毒素，也可以引起猩红热样的皮疹。 鉴别主要靠细菌培养。由于此病进展快，预后差，故应提高警惕。应根据药敏试验给予抗生素治疗。【治疗】（一）一般治疗包括急性期卧床休息，呼吸道隔离。（二）病原治疗目前多数A组链球菌对青霉素仍较敏感。可用青霉素，每次80万U,2~3次／日，肌内注射，连用5~7天。80％左右的患者24小时内即可退热，4天左右咽炎消失，皮疹消退。脓毒型患者应加大剂量到800万～2000万U/d，分2～3次静脉滴入，儿童20万U/(kg·cl)分2~3次静脉滴入，连用10天，或热退后3天。对青霉素过敏者，可用红霉素，剂量成人l5~2g/d，分4次静脉滴入，儿童30~50mg/(kg·cl)，分4次静脉滴入。也可用复方磺胺甲噫嗤(SMZ-TMP)，成人每日4片，分2次口服，小儿酌减。 对带菌者可用常规治疗剂扯青霉素连续用药7天，一般均可转阴。（三）对症治疗若发生感染中毒性休克，要积极补充血容量，纠正酸中毒，给血管活性药等。对已化脓的病灶，必要时给予切开引流或手术治疗。［预防】（一）隔离患者住院或家庭隔离至咽拭子培养3次阴性，且无化脓性并发症出现，可解除隔离（自治疗日起不少o.于7天）。收患者时，应按入院先后进行隔离。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期。 （二）接触者的处理 儿童机构发生猩红热患者时，应严密观察接触者（包括儿童及工作人员）7天。认真进行晨间检查，有条件可做咽拭培养。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给予隔离治疗。疾病流行期间，儿童应避免到公共场所活动。 （韦嘉） 流行性脑脊髓膜炎(meningococcal meningitis)简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌(Neisseria mening皿心，Nm)引起的急性化脓性脑膜炎。其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，皮肤黏膜淤点、淤斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分患者暴发起病，可迅速致死。 ［病原学】 脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，0.6~O.8µm大小。常呈凹面相对成对排列或呈四联菌排列。有荚膜，无芽胞，不活动。为专性需氧菌，在普通培养基上本菌不易生长，在巧克力或血培养基或卵黄培养基上生长良好。 脑膜炎奈瑟菌具有下列主要抗原：血清群特异性荚膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖及菌毛抗原等。按表面特异性荚膜多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X,Y、Z、29E、W135、H、I,K、L13个群(90%以上为A、B、C3个群）。A群可导致全球性大流行，B和C群可引起地区性流行，C群毒力较强，可导致暴发型流脑。 本菌对干燥、湿热、寒冷、阳光、紫外线及一般消毒剂均极敏感，在体外易自溶而死亡。 在全球范围内脑膜炎奈瑟菌对磺胺类药物的耐药情况比较严重，1983年以后发现青霉素对其最低抑菌浓度有所升高。尚无对氯霉素耐药报道。【流行病学】（－）传染源带菌者和流脑患者是本病的传染源，入是本菌唯一的天然宿主。本病隐性感染率高，流行期间人群带菌率高达50%，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，无症状不易被发现，而患者经治疗后细菌很快消失，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。 （二）传播途径 病原菌主要经咳嗽、打喷嗖借飞沫由呼吸道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少，但密切接触如同睡、怀抱、接吻、哺乳等对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。（三）人群易感性人群普遍易感，本病隐性感染率高。人群感染后仅约1％出现典型临床表现。新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，在6个月～2岁时抗体降到最低水平，以后因隐性感染而逐渐获得免疫力。因此，以5岁以下儿童尤其是6个月～2岁的婴幼儿的发生率最高。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。 （四）流行特征 本病遍布全球，流行具有明显的地区性、季节性和周期性。在温带地区可出现地方性流行，全年经常有散发病例出现，但在冬、春季节会出现发病高峰。我国曾先后发生多次全国性大流行，流行菌株以A群为主，带菌率达50％以上，自1985年开展A群疫苗接种之后，发病率持续下降，未再出现全国性大流行。近几年有上升趋势，尤其是B群和C群有增多的趋势，在个别省份先后发生了C群引起的局部流行。 208第四章细菌性传染病 ［发病机制与病理］（一）发病机制病原菌自鼻咽部侵入人体，脑膜炎奈瑟菌的不同菌株的侵袭力不同。最终是否发病以及病情的轻重取决于细菌和宿主间的相互作用。 细菌释放的内毒素是本病致病的重要因素。内毒素引起全身的施瓦茨曼反应，激活补体，血清炎症介质明显增加，产生循环障碍和休克。脑膜炎奈瑟菌内毒素较其他内毒素更易激活凝血系统，因此在休克早期便出现弥散性血管内凝血(DIC)及继发性纤溶亢进，进一步加重微循环障碍、出血和休克，最终造成多器官功能衰竭。 细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，释放内毒素等引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑茹，可迅速致死。（二）病理解剖败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血。也常见心肌炎和肺水肿。脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连引起脑神经损害。暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，严重者出现脑茹，天幕裂孔症及枕骨大孔茹。 ［临床表现］潜伏期一般为1~2天，最短l天，最长7天。按病情可分为以下各型：(—)普通型普通型约占发病者的90%。按发病过程可分为以下四期。 1.前驱期（上呼吸道感染期）主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、咽痛等，持续I~2天，但因发病急，进展快，此期常被忽视。 2.败血症期多数起病后迅速出现此期表现，高热、寒战、体温迅速升高达40°C以上，伴明显的全身中毒症状，头痛及全身痛，精神极度萎靡。幼儿常表现哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏和惊厥。70%~90％的憩者皮肤黏膜出现淤点，初呈鲜红色，迅速增多，扩大，常见千四肢、软l荨眼结膜及臀等部位，严重者出血疹可迅速扩大中央呈紫黑色坏死或水疤。本期持续1~2天后进入脑膜炎期。 3脑膜炎期除败血症期高热及中毒症状外，同时伴有剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安以及颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性等脑膜刺激征，重者诡妄、抽擂及意识障碍。有些婴儿脑膜刺激征缺如，前因未闭者可隆起，对诊断有很大意义，应注意因呕吐、失水等可造成前因下陷。本期经治疗通常在2~5天内进入恢复期。 4恢复期经治疗体温逐渐下降至正常，意识及精神状态改善，皮肤疲点、淤斑吸收或结痐愈合。神经系统检查均恢复正常。病程中约有IO％的患者可出现口周疤疹。患者一般在I~3周内痊愈。 由免疫复合物反应引起的表现，多见于病后7~14天，以关节炎较明显，可同时出现发热，亦可伴有心包炎。（二）暴发型少数患者起病急骤，病情变化迅速，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。 儿童多见。又可分为以下三型： 1.休克型严重中毒症状，急起寒战、高热、严重者体溫不升，伴头痛、呕吐，短时间内出现淤点、痪斑，可迅速增多融合成片。24小时内迅速出现循环衰竭，面色苍白、唇周与肢端发组，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。若抢救不及时，病情可急速恶化，周围循环衰竭症状加重，血压显著下o降，尿量减少，昏迷。 2.脑膜脑炎型主要表现为脑膜及脑实质损伤，常于l~2天内出现严重的神经系统症状，患者高热、头痛、呕吐，意识障碍，可迅速出现昏迷。颅内压增高，脑膜刺激征阳性，可有惊厥，锥体束征阳性，严重者可发生脑症。3混合型可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状，病情更凶险，病死率极高。（三）轻型多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，可见少数出血点。脑脊液多无明显变化，皮肤出血点及咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长。（四）慢性型不多见，成人患者较多，病程可迁延数周甚至数月。常表现为间歇性发冷、发热，每次发热历时12小时后缓解，相隔l~4天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹，亦可出现淤点。常伴关节痛、脾大、血液白细胞增多，血液培养可为阳性。［实验室及其他检查］（一）血象白细胞总数明显增加，一般在(10-20)xl09/L以上，中性粒细胞升高在80%-90％以上。并发DIC者血小板减少。（二）脑沓液检查脑脊液检查是确诊的重要方法。病初或休克型患者，脑脊液多无改变，应l2~24小时后复查。 典型的脑膜炎期，压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1. Oxl09/L以上，以多核细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。须强调的是临床上表现为脑膜炎时脑脊液检查应是影像学检查之前的选择。 （三）细菌学检查细菌学检查是确诊的重要手段。应注意标本及时送检、保暖、及时检查。1.涂片皮肤淤点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。阳性率约60%-80%。疲点涂片简便易行，应用抗生素早期亦可获得阳性结果，是早期诊断的重要方法。2细菌培养取淤斑组织液、血或脑脊液进行培养。应在使用抗菌药物前收集标本。如有脑膜炎奈瑟菌生长，应做药物敏感性试验。（四）血清免疫学检查常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血凝试验、ELISA法等进行脑膜炎奈瑟菌抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率在90％以上。（五）其他脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测、鲨试验等。【并发症和后遗症］早期抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已极少见。并发症包括继发感染或病灶迁移引起的中耳炎化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、眼病等。后遗症是因脑及周围组织粘连引起的脑积水、硬脑膜下积液、肢端坏死等，也可有瘫痪、癫病和精神障碍等。［诊断】(—)疑似病例1有流脑流行病学史冬、春季节发病(2~4月为流行高峰），1周内有流脑患者密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎的表现。（二）临床诊断病例1.有流脑流行病学史。2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜淤点、淤斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜淤点、疲斑。（三）确诊病例在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。［鉴别诊断】 从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其他疾病的，前3位分别为上呼吸道感染、其他原因的败血症、各种原因的紫瘢。而其他疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。还应与隐球菌性脑膜炎、流行性乙型脑炎、其他病毒性脑膜炎和脑炎、中毒型细菌性痢疾鉴别。 1其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克(1)肺炎链球菌感染多见千成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。(2)流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。(3)金黄色葡萄球菌引起的多继发千皮肤感染。(4)铜绿假单胞菌脑膜炎常继发千腰穿、麻醉、造影或手术后。(5)革兰阴性杆菌感染易发生千颅脑手术后。此外，上述细菌感染均无明显季节性，以散发为主，无皮肤淤点、痪斑。确诊有赖千细菌学检查。 2.结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史，无季节性，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无淤点、淤斑，脑脊液以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可检查抗酸染色阳性杆菌。 ［预后】 本病普通型如及时诊断，合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见。暴发型病死率较高，其中脑膜脑炎型及混合型预后更差。小于2岁的婴幼儿及老年入预后差。如能早期诊断，及时予以综合治疗，病死率可显著下降。 ［治疗】(—)普通型1.病原治疗一旦高度怀疑流脑，应在30分钟内给予抗菌治疗。尽早、足量应用细菌敏感并能透过血－脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物：(1)青霉素：目前青霉素对脑膜炎奈瑟菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，国内偶有耐药报道。虽然青霉素不易透过血－脑屏障，即使在脑膜炎时也仅为血中的10%~30%，但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度。成人剂量为800万U，每8小时一次。儿童剂量为20万～40万U/kg，分3次加入5％葡萄糖液内静脉滴注，疗程5~7天。对青霉素过敏者禁用。 (2)头袍菌素：第三代头抱菌素对脑膜炎奈瑟菌抗菌活性强，易透过血－脑屏障，且毒性低，适用于不能使用青霉素和氯霉素的患者。头抱嗟肪钠剂量，成人2g，儿童50mg/kg，每6小时静脉滴注1次；头抱曲松成人2g，儿童50~lOOmg/kg，每12小时静脉滴注1次。疗程7天。 (3)氯霉素；较易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%-50%，除对脑膜炎奈瑟菌有良好的抗菌活性外，对肺炎链球菌和流感杆菌也敏感，但需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素的患者。成人剂量为2~3g，儿童剂量为50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静脉滴注，疗程5~7天。 近年来脑膜炎奈瑟菌巳出现耐药菌株，应引起注意。疑耐药菌存在，应在体温正常后3~5天，症状、体征消失，复查脑脊液正常后停药。 2一般对症治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，是本病治疗的基础。做好护理，预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予20％甘露醇1~2g/kg，快速静脉滴注，根据病情4~6小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。（二）暴发型流脑的治疗(1)尽早应用抗菌药物：可联合用药，用法同前。 (2)迅速纠正休克：CD扩充血容扯及纠正酸中毒治疗：最初l小时内成年人1000ml，儿童l0~20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5％碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液址2000-3000tnl之间，儿童为50~80叫／kg，其中含钠液体应占1/2左右，补液批应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢＂。用5％碳酸氢钠液纠正酸中毒。＠血管活性药物应用：在扩充血容蜇和纠正酸中毒基础上，使用血管活性药物。常用药物为茛若类，首选不良反应较小的山茛若碱(654-2)，每次0.3-0.5mg/kg，重者可用lmg/kg，隔l0~15分钟静脉注射1次，见面色转红，四肢温暖，血压上升后，减少剂址，延长给药时间，一般需维持6小时，待病情稳定后逐渐停药。阿托品可替代山茛若碱。 (3)DIC的治疗：高度怀疑有DIC宜尽早应用肝素，剂址为0.5-1. Omg/kg，以后可4~6小时重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，要求凝血时间维持在正常值的2.5~3倍为宜。多数患者应用1~2次即可见效而停用。高凝状态纠正后，应输入新鲜血液、血浆及应用维生素K，以补充被消耗的凝血因子。 (4)肾上腺皮质激素的使用：适应证为毒血症症状明显的患者。地塞米松，成人每天l0~20mg,儿童0.2-0.5mg/(kg·d)，分l~2次静脉滴注。或用氢化可的松，成人每天300-500mg，儿童8~lOmg/(kg·d)静脉滴注，一般不超过3天。 (5)保护重要脏器功能：注意心、肾功能，根据情况对症治疗。2脑膜脑炎型的治疗(1)抗菌药物的应用：用法同前。(2)防治脑水肿、脑茹：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防脑茄。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、甘油果糖、吠塞米、激素等药物治疗。(3)防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。3混合型的治疗此型患者病情复杂严重，应积极治疗休克，又要注重脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，两者兼顾。 ［预防l （一）管理传染源 早期发现患者就地隔离治疗，隔离至症状消失后3天，一般不少于病后7天。密切观察接触者，应医学观察7天。（二）切断传播途径搞好环境卫生，保持室内通风。流行期间加强卫生宣教，应避免大型集会或集体活动，不要携带婴儿到公共场所，外出应戴口罩。 （三）保护易感人群 疫苗预防以15岁以下儿痲为主要对象，新兵入伍及免疫缺陷者均应注射。国内多年来应用脑膜炎奈瑟菌A群流脑多糖疫苗，保护率达90％以上。近年由于C群流行，我国已开始接种A+C群流脑多糖疫苗，也有很高的保护率。药物预防：对密切接触者，除作医学观察外，可用磺胺甲噫嗤进行药物预防，剂量均为每天2g，儿童50-lOOmg/kg，连用3天。另外，头抱曲松、氧娠沙星等也能起到良好的预防作用。（阮冰）o结核病(tuberculosis)是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器，以肺结核(pulmonary tuberculosis)最为常见，占各器官结核病总数的80%-90%,是最主要的结核病类型。痰中排菌者称为传染性肺结核病，除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。【病原学】(—)生物学分类结核分枝杆菌在分类学上属千放线菌目(Actinomycetes)、分枝杆菌科、分枝杆菌属(Mycobacterium)。 分枝杆菌属包含结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌。分枝杆菌所致感染中，结核分枝杆菌感染约占90%。结核分枝杆菌再分为人结核分枝杆菌、牛结核分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。其中人结核分枝杆菌为人类结核病的病原体，而免疫接种常用的卡介苗(Bacillus Calmette Gu如n,BCG)则来源千牛结核分枝杆菌，利用人结核分枝杆菌与牛结核分枝杆菌的抗原交叉免疫原性提供免疫保护。 （二）生物学特性结核分枝杆菌细长而稍弯，约0.4µmx40µm，两端微钝，不能运动，无鞭毛或芽胞。不易染色，但经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色，故称抗酸杆菌。 结核分枝杆菌是专性需氧菌，最适宜生长温度为37"C。结核分枝杆菌对营养要求较高，在特殊的培养基中才能生长。常用的培养基为罗氏培养基。结核分枝杆菌培养生长缓慢，增殖周期为15~20小时，至少需要2~4周才有可见菌落，培养是确诊结核病的重要手段，但往往耗时过长，给临床工作带来了较大的影响。 结核分枝杆菌细胞的结构十分复杂，它含有许多结合成大分子复合物的不同蛋白质、糖类和脂类。结核分枝杆菌的脂质成分中磷脂、索状因子、蜡质D和硫酸脑昔脂与感染致病特点密切相关。除脂质外，荚膜和蛋白质亦是致病性物质3【流行病学】 （一）流行环节1.传染源开放性肺结核患者的排菌是结核传播的主要来源。2传播途径主要为患者与健康人之间经空气传播。患者咳嗽排出的结核分枝杆菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。其他途径如饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴间传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种均极罕见。3易感入群生活贫困、居住拥挤、营养不良等因素是社会经济落后地区人群结核病高发的原因。免疫抑制状态患者尤其好发结核病。（二）流行概况世界卫生组织《2017年全球结核病报告》指出目前罹患结核病的人数不断下降，但全球的结核病负担仍然很重，2016年全年新发病例1040万，167万人死于结核病，估计仍有40％的患病者未获得诊断和治疗。艾滋病与结核病共感染以及耐药结核病是目前威胁全球结核病防控的两大主要问题。 据世界卫生组织估计，目前我国结核病年发患者数约为90万，占全球年发病患者病例数的8.6%，仅次千印度和印度尼西亚，居世界第三。我国每年新发生的耐药结核病患者数仅次千印度，高耐药率是我国结核病难以控制的原因之一。我国虽不属于艾滋病高发地区，但耐多药结核(m ul t i一drug resistant tuberculosis, MDR-TB)问题日益严重。2016年我国新发肺结核患者中MDR-TB比例为7.1%，而复治肺结核患者中MDR-TB比例高达24%。 ［发病机制与病理】 （一）发病机制 吸入肺泡的结核分枝杆菌可被吞噬细胞吞噬和杀灭，巨噬细胞与树突状细胞吞噬结核分枝杆菌后可以提呈结核抗原，并且释放细胞囚子，引起局部免疫反应。结核分枝杆菌可以继续感染新的吞噬细胞并逐渐深入肺泡上皮。此后炎症细胞被募集至病灶处，巨噬细胞逐渐分化并最终形成分层结构的结核结节或结核肉芽肿(granulo ma)。随着肉芽肿外周的纤维致密化，进入肉芽肿的血管消失，加剧了巨噬细胞的泡沫化，形成千酪样坏死(caseous necrosis)，大部分感染者体内的结核分枝杆菌可以处于静止状态持续存活，处于结核潜伏感染状态。 结核感染的发病机制中，由T细胞介导的细胞免疫(cell meruated immunity, CMl)对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。迟发性变态反应(delay type hype区ens山vity,DTH)则是宿主对结核分枝杆菌形成免疫应答的标志。DTH是德国微生物学家Robert Koch在1890年观察到的重要现象，简称为Koch现象。 （二）病理 结核病是一种慢性病变，其基本病变包括：心渗出型病变，常常是病变组织内菌屈多、致敏淋巴细胞活力高和变态反应强的反映。＠增生型病变，当病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多，则形成结核病的特征性病变结核结节。中央为巨噬细胞衍生而来的朗汉斯巨细胞(Langhans giant cell)，周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。增生型病变的另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生型病变。＠干酪样坏死，为病变进展的表现。坏死区域逐渐出现肉芽组织增生，最后成为纤维包裂的纤维干酪性病灶。上述三种基本病理改变可以互相转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 ［临床表现】 原发结核感染后结核菌可向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常的宿主往往将病灶局限在肺脏或具他单一的脏器，而免疫功能较弱的宿主往往造成播散性结核病或者多脏器的累及。除结核病患者外，一般人群中的结核病约80％的病例表现为肺结核，15％表现为肺外结核，而5％则两者均累及。 (—)肺结核的症状和体征 1全身症状发热为肺结核最常见的全身毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。 2呼吸系统症状浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰批增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮呜或喘鸣。l/3~l/2患者在不同病期有咯血。此外，重度毒血症状和高热可引起气急，广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时也常发生气急，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。 3体征取决于病变性质、部位、范圉或程度。粟粒性肺结核偶可并发急性呼吸窘迫综合征，表现严重呼吸困难和顽固性低氧血症。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿暧音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩脾间区闻及细湿暇音有较大提示性诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿椤音；巨大空洞可闻带金属调空瓮音。慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿嘐音，以及肺气肿征象。支气管结核患者可闻及局限性哮鸣音，于呼气或咳嗽末较为明显。 （二）肺外结核的临床类型和表现 肺结核是结核病的主要类型，此外，其他如淋巴结结核、骨关节结核、消化系统结核、泌尿系统结核病、生殖系统结核以及中枢神经系统结核构成整个结核病的疾病谱。腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。肾结核(renal tuberculosis)则占肺外结核的15%，系结核分枝杆菌由肺部等原发病灶经血行播散至肾脏所引起，起病较为隐匿，多在原发性结核感染后5~20年才发病。多见千成年人，儿童少见。女性生殖系统结核则可在出现不明原因月经异常、不育等情况下发现。结核性脑膜炎则可表现出头痛、喷射性呕吐、意识障碍等中枢神经系统感染症状。总之，结核病是一个全身性的疾病，肺结核仍是结核病的主要类型，但其他系统的结核病亦不能忽视。 ［诊断与鉴别诊断】 （一）诊断依据和方法 1.病史和临床表现凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：心反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3~4周仍无改善；＠痰中带血或咯血；＠长期低热或所谓“发热待查”;＠体检肩脾间区有湿暇音或局限性哮鸣音；＠有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖激素和免疫抑制剂治疗者；＠关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；＠有渗出性胸膜炎、肛搂、长期淋巴结肿大既往史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者。 2.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑间时培养尤其重要。 3影像学检查X线影像取决千病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点（片）结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。X线影像对千诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。 4.特异性结核抗原多肤剌激后的全血或细胞IFN－寸测定相较于结核分枝杆菌素试验，近年来在临床上应用更多的是以T细胞为基础的丫－干扰素释放试验(interferon gamma release assays, IGRAs)，比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生丫－干扰素，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核感染。IGRAs中代表性的是T-SPOT. TB试验，通过检测被结核分枝杆菌特异的早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)分别刺激后释放丫－干扰素的效应T淋巴细胞，以辅助诊断结核感染。当阴性对照孔斑点数0~5时，任意实验孔的斑点数减去当阴性对照孔斑点数0~5时，任意一实验孔的斑点数减去阴性对照孔斑点数大千等于6，结果判为阳性；当阴性对照孔斑点数6~10个时，任意一实验孔的斑点数大千等于阴性对照孔斑点数的两倍，结果判为阳性；如果上述标准不符合且阳性对照孔正常时，结果则判为阴性。T-SPOT. TB试验阳性反映患者体内存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞，结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶，可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染。除了海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及戈登分枝杆菌外，其余非结核分枝杆菌T-SPOT反应均为阴性，因此，T-SPOT. TB对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。 5结核分枝杆菌素（简称结素）试验(tuberculin skin test, TST)目前我国推广的方法系国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物(purified protein derivat ive, PPD)皮内注射法(Mantoux法）。将PPD SIU(O.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48~96小时（一般为72小时）观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据：＜5mm阴性反应，5～9mm一般阳性反应，10-19mm中度阳性反应乏20mm或不足20mm但有水疤或坏死为强阳性反应。然而，PPD与卡介苗(BCG)存在交叉反应，在接种卡介苗的人群中虽无结核感染亦可出现PPD皮试阳性，因此特异性低。此外，在免疫缺陷患者中，特别是合并HIV感染患者、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者，缺乏足够的灵敏度。 6分子生物学检测技术聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。结核病近年来出现了突破，其标志就是以Xpert MTB/RIF为代表的盒式诊断技术，可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性，全程约2小时即获得结果。Xpe1t MTB/RIF以半套式实时定拢聚合酶链反应扩增技术为基础，能自动抽提DNA并扩增rpo B基因。由于95％以上的利福平耐药菌株有rpo B基因变异，而大部分利福平耐药菌株同时对异烟阱耐药，因此不仅可鉴定是否为利福平耐药菌株，又可在一定程度上判断是否为MDR-TB菌株。据多中心研究结果表明，以培养法为参考标准，Xpe1t MTB/RIF的灵敏度为92.2%，特异度为99.2%。 （二）结核病的诊断标准 1.潜伏性结核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)的诊断潜伏性结核感染是宿主感染结核分枝杆菌后尚未发病的一种特殊状态，以皮肤结素试验或丫干扰素释放试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。接种BCG的地区由于皮肤结核菌素试验出现假阳性的比率较高，丫－干扰素释放试验更适宜用于诊断潜伏结核感染。 2.活动性结核的诊断肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。 (1)确诊病例：包括干酪样坏死(smear-pos山ve pulmonary tuberc ulosi s汃仅培阳肺结核和仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一：心2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；®1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；＠l份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项：CD痰涂片阴性；＠肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 (2)临床诊断病例：亦称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一：心胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳疚、咯血等肺结核可疑症状；＠胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或丫－干扰素释放试验阳性；＠胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者；＠三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 (3)疑似病例：以下两种清况属于疑似病例：心5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史；＠仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 3肺外结核的诊断肺外结核累及的系统、脏器、部位及病变类型多样，确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据，因上述标本获取过程困难，同时结核分枝杆菌阳性率较痰标本低，因此肺外结核较难实现病原学确诊。为提高早期诊断率，通常需结合病史、临床表现、实验室及其他检查、诊断性抗结核治疗效果综合诊断。 4结核病的诊断分类在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。目前我国肺结核分类法（按病变部位）见表4-7。 第四章细菌性传染病 （三）结核病的鉴别诊断 1.肺癌中央型肺癌常用痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周圉型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和进行性消瘦。胸片上结核球周即可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT对鉴别有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。肺癌和肺结核可有并存，需注意发现。 2肺炎原发复合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与细菌性肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数和中性粒细胞增多，抗生素治疗有效可协助鉴别；肺结核须与其他病原体肺炎鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学检测是重要的鉴别证据。 5非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。 6.其他疾病伤寒、白血病、纵隔淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处。具体需要结合患者临床表现、体征及辅助检查加以鉴别。［治疗】(—)结核治疗的原则化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称化疗。其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。 当前国际公认的化疗原则是：早期、联合、适诚、规律、全程。（二）结核化疗药物抗结核药物按效力和不良反应大小分为两类：心一线（类）抗结核药物，指疗效好，不良反应小，如链霉素(streptomycin, SM, S)、异烟阱(i soniaz id, INH, H)、利福平(1ifampin, RFP, R)、I比喽酰胺(pyrazinamide, PZA, Z)、乙胺丁醇(ethambatal, EB, E)。＠二线（类）抗结核药物，效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或者不良反应不能耐受时被选用。包括卡那高素(kanamyci n, Km)、阿米卡星(amikacin,Amk)、对氨基水杨酸(p-aminosal icylic ac id,PAS)、左氧氛沙星(levofloxacin,Lvx)、莫西沙星(moxifloxacin, Mfx)等。 1.异烟阱具有强杀菌作用、价格低廉、副作用少、可口服的特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。异烟阱对于胞内、外代谢，活跃待续繁殖和近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的异烟阱能渗入全身各组织中，可通过血－脑屏障，通透比例90%-95%，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度高。异烟阱常规剂量不良反应发生率低，主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒和肝脏损害(ALT升高为主）。 2利福平对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，属千利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要从肝脏代谢，胆汁排泄。RFP在组织中浓度高，能穿透干酪样病灶，进入巨噬细胞内。正常情况下不易通过血－脑屏障，通透比例仅5%～25%，脑膜炎症时可增加药物渗透能力。主要不良反应为胃肠道不适、肝功能损害(ALT升高、黄疽）和药物热。·o·.3阰嗓酰胺是类似千异烟阱的烟酸衍生物，咙唉酰胺能杀灭巨噬细胞内，尤其是酸性环境中的结核菌，成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。P比唉酰胺被结核菌摄入后经咄唉酰胺酶转变为咄嗟酸，发挥杀菌作用。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，易通过血－脑屏障，通透比例高达95%~100%。常见的不良反应为药物性肝炎(ALT升高和黄疽）、高尿酸血症，而皮疹和胃肠道反应相对少见。 4.乙胺丁醇通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，不易通过血－脑屏障，通透比例10%~50%。常见不良反应为球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。（三）标准化的抗结核治疗1.初治方案初治患者的定义是既往未接受抗结核治疗或正在接受标准化疗方案用药而治疗短于疗程者以及不规则化疗不足l个月的患者。初治病例的标准化治疗方案分为2个阶段，即2个月的强化期和4个月的巩固期治疗。如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。标准方案为2H3凡Z3E/4H3凡（右下角阿拉伯数字代表每周服药次数，斜杠前的“2”代表强化期2个月，斜杠后的“4”代表巩固期继续治疗4个月，后同）或2HRZE/4HR。 2.复治方案复治标准方案为2H3R3Z3E心／1H3凡Z3E3/5H3凡凡或2HRZES/lHRZE/5HRE。以下患者适用千复治方案心初治失败的患者；＠规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；＠不规则化疗超过1个月的患者；＠慢性排菌患者。 （四）耐药肺结核的治疗 耐药结核病按照耐药程度的不同依次分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药四种。单耐药(mo n ores istance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。多耐药(polyresi s tance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟阱、利福平的情况。同时对异烟阱和利福平耐药的结核病称为耐多药结核病。在耐多药结核病基础上同时对氛嗤诺酮类药物耐药且对二线注射类抗结核药物（卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素以及链霉素）中的一种耐药则称为广泛耐药结核病(extensively drng-resistant tuberculosis, XDR TB)。目前WHO推荐的用千耐药结核治疗的药物共分为4组，见表4-8。 218第四章细菌性传染病 WHO目前推行的孟加拉短程疗法总疗程9~12个月，首先为4~6个月的强化治疗阶段：使用加替沙星（或莫西沙星），卡那霉素，丙硫异烟胺，氯法齐明，高剂量异烟朋，咙唉酰胺和乙胺丁醇的七联药物；接下来为5个月的巩固治疗阶段：使用加替沙星（或莫西沙星），氯法齐明，咄嗓酰胺和乙胺丁醇的四联药物，但该短程方案仅适用于对嗤诺酮及二线注射类药物敏感患者。对于组成药物不敏感的人群，仍然采用至少20个月的长程疗法。核心方案中至少包括5种以上有效的药物，一般以咄唉酰胺和四种核心二线药物组成A、B组中各选用一种，配以两种C组药物。如果有效抗结核药物不能达到5种，可以从D2组选择l种，并从D3组中选择其他药物，以达到药物数量。开始治疗之前，应先对人群进行严格的药敏试验。 （五）手术治疗 化疗的发展使外科治疗在结核治疗中的比值和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，如一侧肺毁损，不能控制的大咯血等，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。 （六）对症治疗 糖皮质激素抗炎治疗有助于改善结核病严重毒性症状，亦可促进渗出液的吸收，减少粘连，降低远期并发症的发生风险，但需在有充分有效抗结核药物保护下才能予以应用。对于肺结核的大咯血，药物治疗可用垂体后叶素。药物控制无效时可考虑纤支镜止血、支气管动脉栓塞或手术切除。肺结核的大咯血会导致窒息危及生命，应尽早发现窒息征象，立即畅通气道、予以生命支持。 （七）潜伏性结核的预防性治疗 潜伏性结核感染活动或者再活动是活动性结核流行的重要来源。目前在需要应用TNF-a等炎症因子或其受体的拈抗剂以治疗炎症性疾病时，需要予以排除是否存在结核潜伏性感染，对拟使用生物制剂的LTBI者需采取预防性治疗。 （八）结核病的预后 早期诊断的患者接受正规的抗结核治疗多可痊愈。随着耐药结核病以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。无法控制的大咯血是肺结核患者常见的死因。而肺外结核病，如肾结核未经治疗可导致肾毁损，脊柱结核则是造成波特病的主要病因，生殖系统结核未能得到早期有效的治疗则是造成不孕不育的关键病因。 ［预防】(—)建立防治系统根据我国结核病疫情，为搞好防治工作，仍须强调建立、健全和稳定各级防捞机构，负责组织和实施治、管、防、查的系统和全程管理，按本地区疫情和流行病学特点，制订防治规划，并开展防捞宣传，教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防捞业务技术人员，推动社会力量参与和支持防痀事业。（二）早期发现和彻底治疗患者从当地疫情实际出发，对服务性行业、学校、托幼机构及儿童玩具工作人员等定期健康检查，每l~2年1次。在疫情已经控制的地区可开展重点线索调查，而主要应该是门诊因症就诊病例的及时发现和诊断，避免漏诊和误诊。查出必治，治必彻底，只有彻底治疗患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。 （三）疫苗 结核是慢性感染性疾病，化学治疗很难治愈而不复发，因此采用疫苗预防是最好的策略。但目前尚无理想的结核病疫苗。广泛使用的疫苗是卡介苗，是一种无毒牛型结核分枝杆菌活菌疫苗，自1921年用于预防结核病以来，虽被积极推荐和推广，但迄今对它的作用和价值仍有争论。目前比较普遍的看法是BCG尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性，特别是结核性脑膜炎等严重结核病减少，并可减少此后内源性恶化的可能性。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。我国结核病感染率和发病率仍高，推行BCG接种仍有现实意义，规定新生儿出生时即接种BC G。由于疫苗。 的预防价值有限，根据我国结核病疫情，建立完善的防治系统至关重要。各级防治系统着眼于早期发现和彻底治疗患者。查出必治，治必彻底，只有及时正确治疗，防止耐药慢性病例的形成和积累，不仅是临床治疗的目标，亦是预防工作的中心环节。（张文宏） 败血症(septicemia)是病原菌侵入血液循环并在其中生长繁殖产生大量毒素并诱发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的急性全身性感染。病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除，未引起明显全身炎症反应者称为菌血症(bacteremia)。病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖，其产生的毒素侵入血液循环，而病原菌不入血者称为毒血症(toxemia)。若病原菌与机体防御系统之间失去平衡，在菌血症基础上发展并出现毒血症即为败血症。败血症和菌血症统称为血流感染(bloodstream infection s, BSLs)。败血症是严重的血流感染。当败血症患者存在原发性／迁徙性化脓性病灶则称为脓毒败血症(septicopyemia)。 1991年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)和美国重症医学会(Socie ty of Critical Care Medicine, SCCM)首次提出SIRS概念，临床上有下列2项或2项以上表现：心体温＞38°C或<36°C;＠心率＞90次／分；＠呼吸急促，呼吸频率＞20次／分；或通气过度，PaCO产4.27kPa(32mmHg)；＠白细胞数＞12xl09/L或<4xl09/L；或白细胞总数正常但中性杆状核粒细胞（未成熟中性粒细胞）＞10%。引起SIRS的原因除病原菌感染之外，还有机械性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、恶性肿瘤等多种非感染因素。其中由感染（明确的或可疑的）引起的SIRS也被称为脓毒症(sepsis)。 现有倾向以脓毒症取代败血症，但从感染性疾病原学和感染性疾病发生、发展及转归的全过程角度出发，菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症的概念较脓毒症更为全面。［病原学］(—)革兰阳性球菌主要是葡萄球菌、肠球菌和链球菌。以金黄色葡萄球菌最为常见，尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，耐万古霉素金黄色葡萄球菌(vancomyci n比sistant Staphylococcus aureus, VRSA)，耐药凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus, MRCNS)等。肺炎链球菌可导致免疫缺陷者及老年人败血症，B组溶血性链球菌可引起婴幼儿败血症。近年耐青霉素的肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP)、肠球菌属（如粪肠球菌、屎肠球菌等）细菌败血症的报道呈逐年增高趋势。 （二）革兰阴性杆菌 以肠杆菌科细菌为常见，如埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属；流感嗜血杆菌；非发酵革兰阴性菌，如假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属等。近年来产超广谱B－内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases, ESBLs)；多重耐药(multi-drug resistant, MDR)，即对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感；泛耐药(extensively drug resistant, XDR)，即除l~2类抗菌药物主要指多黏菌素和替加环素外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感）；全耐药(pan drug resistant, PDR)，即对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感）革兰阴性菌的检出率呈逐年增长趋势。最常见的产ESBLs和XDR的肠杆菌科细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他常见细菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。 （三）厌氧菌主要是脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属，其次为消化链球菌及产气荚膜杆菌等。 220第四章细菌性传染病 （四）真菌白色假丝酵母菌占绝大多数，热带假丝酵母菌、毛霉菌等均可引起败血症。肝、肾等器官移植后、肿瘤及免疫抑制患者可发生曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌(Penicillium marneffi们败血症。（五）其他细菌单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌及腐生葡萄球菌等致病力低的细菌所致败血症也有报道。 偶可发生分枝杆菌败血症。 近年来，需氧菌与厌氧菌、革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐增加。在同一血标本或3日内从同一患者不同血标本培养出两种或两种以上致病菌为复数菌败血症。 【发病机制与病理】（－）发病机制病原菌进入血液循环后是否引起败血症，取决于人体的免疫功能和细菌种类、数量及其毒力等多1.入体因素机体免疫功能缺陷或下降是败血症的重要诱因。防御功能受损时局部或全身屏障功能丧失等均易诱发败血症。皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因。各种原因引起的中性粒细胞缺乏，尤其中性粒细胞低于0.5xl09/L时败血症发生率明显增高，常见于急性白血病、肿瘤接受化疗后等患者。细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用；重要器官大手术；气管插管、人工呼吸机；静脉导管，保留尿管；内镜检查、内引流管安置等，均可使局部机械防御屏障或全身防御功能破坏，利千病原菌入侵。严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。存在两种或两种以上诱因发生败血症的危险性明显增加。 静脉导管或内引流装置导致葡萄球菌败血症在医院感染败血症中占重要地位，留置72小时以上即可发生静脉炎，进而诱发导管相关性败血症(cathe ter-related bacteriemia, CRB)；留置导尿管可诱发大肠埃希菌败血症等。长期使用免疫抑制剂、广谱抗菌药物等可诱发真菌败血症。 2病原菌因素革兰阳性菌生长过程中分泌外毒素等蛋白质对机体靶细胞起毒性作用。金黄色葡萄球菌可产生释放多种酶和外毒素，其中主要是血浆凝固酶、a－溶血素、杀白细胞素、肠毒素(A、B、C、D、E，以A型多见）、剥脱性毒素、红疹毒素等，可导致严重毒血症状。肠毒素F与中毒性休克综合征(TSS)的发生有关。革兰阴性杆菌产生的内毒素可损伤心肌及血管内皮细胞，激活补体、激肤系统、凝血与纤溶系统、ACTH/内啡肤系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞。产生TNF-a、IL-1、IL-8等细胞因子，以及炎症介质、心血管调节肤等，导致微循环障碍、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)或MOF。铜绿假单胞菌可产生蛋白酶、磷脂酶C及外毒素A等多种物质，外毒素A是一种很强的蛋白合成抑制物，可导致组织坏死；外毒素A与弹性蛋白酶同时存在时其毒力明显增强。肺炎链球菌致病主要依赖其荚膜抗吞噬作用，也可与其产生的溶血素及神经氨酸酶有关。肺炎克雷伯菌等也有荚膜，可拈抗吞噬和体液中杀菌物质。 （二）病理改变 病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性，出现水肿、脂肪变性和坏死。毛细血管损伤造成皮肤和黏膜疲点、淤斑及皮疹。细菌随血流至全身引起的迁徙性脓肿，多见千肺、肝、肾及皮下组织等。可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等。单核吞噬细胞增生活跃，肝、脾均可肿大。 ［临床表现］ （一）败血症共同表现 1.毒血症状常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，少数为稽留热、不规则热，伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。严重患者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。 2.皮疹常有淤点，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量少。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疤疹、淤斑等。球菌所致疲斑可触合成片。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。3.关节损害多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，常表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。 4肝脾肿大常为轻度大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著肿大，伴压痛，也可有黄疽。 5.原发病灶原发感染病灶多为毛襄炎、痀或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖系统感染，开放性创伤感染等。 6.迁徙性病灶常见千病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自第2周起可不断出现转移性脓肿，如皮下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。少数可发生急性或亚急性感染性心内膜炎。 （二）常见败血症临床特点 1.革兰阳性细菌败血症多见千严重疽、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症，以及大面积烧伤时。主要表现为发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型；多形性皮疹、脓点常见，也可有脓疤疹；约1/4病例伴大关节红肿疼痛；迁徙性病灶常见千腰背、四肢，以及肺炎、肺脓肿、肝脓肿等；有心脏瓣膜病或其他基础病的老年人和静脉药瘾者易并发心内膜炎；感染性休克较少见。 2.革兰阴性杆菌败血症患者病前一般情况常较差，多有严重基础疾病或有影响免疫功能的药物千预。原发感染包括肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染等。中毒症状明显，可出现心动过速、血管阻力下降、心射血分数降低、管壁通透性增加而发生感染性休克。休克发生率高、发生早、持续时间长；临床常以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。 3厌氧菌败血症厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38°C；约30%可发生感染性休克或DIC；可出现黄疽、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。病情轻重不一，轻者未经治疗亦可暂时好转；重者可呈暴发性，部分出现溶血或多器官功能衰竭等。 4真菌败血症常见于老年、体弱久病者。临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，病情严重，可有寒战、发热、出汗、肝脾肿大等。偶可仅为低热，甚至不发热，毒血症可被合并细菌感染所掩盖，有的病例死后才被确诊。病死率可达20%-40%。 （三）特殊类型败血症 1老年人败血症机体免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易发生败血症，由压疮侵入者常见。致病菌以大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主。病程中容易并发心内膜炎。可因心、肺脑、肾等重要器官功能衰竭而死亡。 2.新生儿败血症新生儿免疫功能未健全，皮肤、黏膜柔嫩，易受伤感染并扩散，单核细胞和白细胞吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平低，均与败血症发生有关。常由母亲产道感染，吸入感染羊水或肪带、皮肤等感染而入侵，病原菌以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主。常表现为食欲减退、呕吐、精神萎靡、呼吸困难、惊厥等。部分有发热，新生儿血－脑屏障功能不健全易并发颅内感染。 3烧伤败血症大面积烧伤后常发生败血症。早期多为单一细菌，晚期常为多种细菌混合感染，也可为真菌所致。常发生于烧伤后2周，也可发生千烧伤后36小时，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少。致病菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主。临床表现较一般败血症为重，可为过高热(>4°C）或低体温，多为弛张热，心动过速，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克等。常发生麻痹性肠梗阻或意识障碍。 4医院感染败血症也称医院血流感染，占败血症的30%-50%。常有严重基础疾病，或接受过胸腔、心脏腹部盆腔等较大手术或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂或广谱抗生素等。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等革兰阴性耐药菌为主，革兰阳性球菌中MRSA较多见，真菌引起者逐年增加。输液引起的败血症与液体污染和导管置留有关。液体污染以肺炎克雷伯菌和聚团肠杆菌多见，高营养液中白色假丝酵母菌等真菌易千生长。临床表现常不典型，可发热或低温、寒战，白细胞增高或正常。病情危重，预后差，包括医院金黄色葡萄球菌血流感染在内均有较高的病死率。 5免疫功能低下患者的败血症也可称为免疫功能受损患者的败血症(septicemia in the immuno-compromis ed host)。引起免疫功能受损的原因包括遗传性（原发性）免疫缺陷和后天获得性（继发性）免疫功能缺陷。原发性免疫缺陷多由遗传相关的先天异常所致，常见于婴幼儿，包括B细胞系统、T细胞系统、吞噬系统和补体系统缺陷等。继发性免疫功能受损多见千恶性肿瘤、器官移植、长期激素或细胞毒药物或抗菌药物应用、放射性损伤等所致的体液与细胞免疫受损；各种创伤、外科手术及各种侵入性诊疗操作引起的皮肤黏膜防御屏障破坏；老年入胸腺退化致外周血T细胞数量减少；小儿免疫系统发育不完善等。导致免疫功能低下者败血症的病原菌主要是耐药葡萄球菌（如MRSA)、肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜水气单胞菌、假丝酵母菌等。临床表现常不典型，可有发热，有时是唯一的症状，也可呈低体温状态；或出现低血压；或感染性休克；或MOF表现。如未能早期诊断并及时有效的治疗，预后较差。 ［实验室及其他检查】(—）一般检查外周血白细胞增高，常为(10-30)X109/L，中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。并发DIC时血小板减少。病程长者可有贫血。尿中可见蛋白或少量管型。（二）病原学检查1血培养抗菌药物应用前、寒战、高热时采血，不同部位采血，多次送检、每次采血量5~10ml,可提高培养阳性率。尽可能同时做需氧菌、厌氧菌和真菌培养。已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁、B内酰胺酶或对氨苯甲酸等，以破坏某些抗菌药物，或采用血块培养法。2骨髓培养骨髓中细菌较多，受抗菌药物影响较小，培养阳性率高于血培养。因此，可以骨髓培养代替血培养或血培养加骨储培养以提高阳性率。3.体液培养脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液或淤点挤液涂片或培养也有检出病原菌的机会。分离病原菌后做药物敏感试验指导选用抗菌药物。必要时测定最低抑菌浓度(MIC)、最低杀菌浓度(MBC)或血清杀菌试验有重要参考意义。疑L型细菌败血症者宜作高渗盐水培养。 对于生长缓慢的细菌或真菌可以行抗原抗体检测。采用气相色谱法、离子色谱法等技术测定标本中病原菌代谢产物有助千真菌和厌氧菌定性诊断。血清真菌细胞壁成分1,3-[3-D葡聚糖(glucan)检测(G试验）有助千真菌败血症的诊断。血清真菌半乳甘露聚糖试验(galactomannan, GM试验）有助于诊断曲霉菌败血症。免疫荧光法可快速、敏感鉴定厌氧菌；免疫酶标组化可快速鉴定产氧荚膜杆菌。基因芯片根据病原菌16S rRNA保守区设计探针可高通量快速检测标本中的微生物。PCR检测细菌DNA对外伤或烧伤后败血症的病原诊断有参考意义。 （三）其他检查 血清降钙素原(procalc i lonin, PCT)割定对败血症早期诊断有参考意义，同时也有助千评估败血症患者抗生素的疗效和缩短其使用疗程。鲨试验(li mulus lysate test, LLT)阳性可提示血清中存在内毒素，有助于诊断革兰阴性杆菌败血症。病程中如出现心、肝、肾等器官损害，发生感染性休克、DIC时应做相关检查。骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后X线检查可发现相应病变。可酌情进行超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声心动图及心电图等检查。 ［并发症】本病可并发肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝损害、肠麻痹或ARDS。革兰阳性细菌败血症可并发多处脓肿及化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。革兰阴性杆菌败血症可并发感染性休克o及DIC。 【诊断与鉴别诊断］ (—)诊断依据 急性高热，白细胞及中性粒细胞明显增高，不限千某一系统感染时应考虑败血症的可能性。新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮痄史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者；或尿路、胆道、呼吸道或局部感染，有效抗菌药物治疗不能控制者；或急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙病灶者；或有严重基础疾病、静脉或动脉放置器械或导管而出现发热(T>38°C)或低体温，低血压（收缩压<90mmHg)或少尿(<20mVh)，原有疾病或其他原因不能解释者，均应疑诊败血症。血培养或（和）骨髓培养阳性是确诊的依据。 （二）鉴别诊断 1成人Still病为变态反应性疾病，发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾肿大，白细胞和中性粒细胞增高等，与败血症表现相似。但不同于败血症的是：CD高热，病程可达数周或数月，毒血症状不明显，可有缓解期；＠皮疹短暂，反复出现；＠多次血及骨髓培养均无细菌生长；＠抗菌药物按败血症正规治疗无效，而肾上腺皮质激素或非笛体类药物如时1啋美辛（消炎痛）可使症状缓解。 2伤寒发热、脾大、白细胞数不高等，与革兰阴性杆菌败血症相似。但伤寒多无寒战，常有相对缓脉、反应迟钝、表情淡漠、嗜酸性粒细胞减少等。确诊有待于病原菌分离。 3粟粒型结核病败血症伴明显呼吸道症状时应与粟粒型结核病相鉴别。粟粒型结核病常有结核病史或家族史，毒血症状较轻，高热不规则、盗汗、潮热、咳嗽等。胸片可见肺部均匀分布的粟粒状病灶，但早期常阴性，重复胸片检查可获阳性结果。 4其他酌情与病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤等疾病相鉴别。 ［预后］ 本病预后因免疫状态、病原菌种类、有无并发症而异。病死率30%-40%，肺炎链球菌、溶血性链球菌败血症预后较好，肠球菌败血症病死率为15%-35%，革兰阴性杆菌败血症病死率约40%，医院感染败血症、真菌败血症病死率为40%-80%。年龄过大过小，存在血液病、肿瘤等基础疾病，以及并发昏迷、休克、心内膜炎、DIC等预后极差。 ［治疗］ (—)病原治疗 1.治疗原则败血症病原治疗应个体化，重视药动学、药效学，以确保安全有效。根据药物敏感试验选择抗菌药物。在未获得病原学资料前可行经验性抗菌治疗，严重病例采用降阶梯治疗。 经验性治疗是根据患者年龄、原发疾病、免疫状态、可能的入侵途径等推测病原菌种类，结合当地病原菌耐药流行状况，针对性地选用抗菌药物。原发感染在肺部多为肺炎链球菌或流感杆菌等所致，可选用青霉素或半合成青霉素或第一代头抱菌素等；原发感染在脯肌以下多为革兰阴性细菌所致，可选用第三代头抱菌索等B－内酰胺类（或加氨基糖甘类）抗菌药物；免疫力低下者败血症多为产ESBLs革兰阴性细菌所致，可采用第三代头袍菌素／酶抑制剂或广谱碳青霉烯类抗生素治疗。 降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例，以迅速控制病原菌。对细菌学未明的严重败血症应经验性应用疗效好的抗菌药物，获得致病菌后根据药物敏感试验调整方案，或临床症状改善后改用窄谱抗菌药物。降阶梯治疗的核心是发挥碳青霉烯类、糖肤类等抗菌活性强和（或）抗菌谱广的优势。缺点是易致二重感染、菌群失调，引发铜绿假单胞菌耐药，诱导耐碳青霉烯类菌株。为了避免上述缺点，选用碳青霉烯类应定位在重症患者，且用药果断，停药及时。 败血症也常采用抗菌药物联合治疗。联合用药是希望获得“相加”或“协同”作用，增强疗效。但也可导致菌群失调而增加治疗困难。败血症早期或病原菌未明前可两种抗生素联合应用，病情好转后单一抗菌药物可以达到有效治疗时，应避免不必要的联合。 2常见败血症的病原治疗 (1)革兰阳性球菌败血症：社区获得革兰阳性菌败血症多为不产青霉素酶的金葡菌，或A组溶血。 224第四章细菌性传染病 性链球菌所致，可选用普通青霉素或半合成青霉素如苯嗤西林等，或第一代头抱菌素如头抱嗟吩或头抱嗤林等。B组溶血性链球菌败血症宜选用第一代头抱菌素，或与氨基糖节类抗菌药物联合。医院感染葡萄球菌败血症90％以上为MRSA所致，多数凝固酶阴性葡萄球菌呈多重耐药性，故金黄色葡萄球菌败血症可选用糖肤类抗菌药物如万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林，或嗯陛烧酮类药物如利奈嗤胺，或与利福霉素类抗菌药物利福平联合应用。肠球菌败血症可用糖肤类抗菌药物或半合成青霉素类如氨茉西林联合氨基糖甘类治疗，或半合成青霉素类与链阳霉素联合治疗等。 (2)革兰阴性细菌败血症：非多重耐药革兰阴性菌败血症可根据药敏结果选用三代头抱菌素类如头抱嗟肘、头抱曲松或第四代头抱菌素如头抱咄肪等。然而，目前多数革兰阴性菌耐药性突出，产ESBLs肠杆菌科细菌败血症可根据药敏或经验性选用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南、帕尼培南和厄他培南），或头抱眽酮／舒巴坦和眽拉西林／他嗤巴坦等。 MDR革兰阴性杆菌败血症可选用头抱眽酮／舒巴坦、氨茉西林／舒巴坦，或敏感的碳青霉烯类抗菌药，可联合氨基糖甘类如阿米卡星、四环素类如米诺环素，或嗤诺酮类如莫西沙星或左氧氮沙星等。 XDR革兰阴性杆菌败血症可供选择的抗菌药物很少，主要为替加环素、多黏菌素B或E、头抱眽酮／舒巴坦或氨茉西林／舒巴坦、氨基糖昔类如阿米卡星、四环素类如米诺环素等。通常需要采用2种或3种抗菌药物的联合治疗方案：心XDR肠杆菌科细菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、磷霉素、碳青霉烯类和氨基糖甘类等联合；~XDR鲍曼不动杆菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、头抱眽酮／舒巴坦或氨节西林／舒巴坦、碳青霉烯类（不包括厄他培南）等抗联合；＠XDR铜绿假单胞菌败血症可选用多黏菌素、环丙沙星、抗假单胞菌B－内酰胺类：包括碳青霉烯类（不包括厄他培南）、头抱他唗、头抱阰肪氨曲南、眽拉西林／他陛巴坦、头抱眽酮／舒巴坦等抗菌药物的联合；＠XDR嗜麦芽窄食单胞菌可以甲氧茉唗－磺胺甲嗯嗤为首选，联合多黏菌素、氛啥诺酮类如环丙沙星和左氧颌沙星、头抱眽酮／舒巴坦等抗菌药物。 近年来携带多黏菌素耐药基因(mer-])质粒在革兰阴性细菌中的发现将给临床败血症的治疗带来新的严峻挑战。 (3)厌氧菌败血症：可用化学合成类药物如替硝嗤或奥硝嗤。半合成头霉素类头抱西丁、头抱替坦及碳青霉烯类药物亚胺培南／西司他丁等，对常见脆弱杆菌属均敏感。因需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，故在抗厌氧菌治疗的同时，有必要进行抗需氧菌治疗。 (4)真菌败血症：可选用三嗤类如抓康嗤、伊曲康挫、伏立康嗤，或多烯类如两性霉素B，或棘白菌素类如卡泊芬净等。两性霉素B抗真菌作用强，但毒性反应较大，必要时可采用两性霉素脂质体等治疗。 3剂量与疗程根据药动学／药效学(PK/PD)原理优化药物剂量，抗菌药物治疗败血症的剂量（按体重或体表面积计算）可达治疗矗的高限。抗菌药物治疗的疗程取决于感染的严重程度、患者的基础疾病等综合因素，一般疗程为2周左右，如有原发性或转移性感染病灶者适当延长，通常用至体温正常及感染症状、体征消失后5~10天。合并感染性心内膜炎者疗程应为4~6周。建议治疗期间动态监测PCT水平来评估败血症患者抗菌药物使用的疗程。 （二）去除感染病灶 对于脓肿应切开引脓，胸腔、腹腔或心包腔等脓液均应穿刺抽脓或手术切开引流。胆道或泌尿道梗阻者应手术治疗。导管相关性败血症应及早去除或更换导管等。（三）其他治疗对高热患者应物理降温。感染性休克者扩容、纠酸、血管活性药物或肾上腺皮质激素治疗等。维护心、脑、肾肺、肝等重要器官功能。补充多种维生素。维持水、电解质、酸碱、能量及氮平衡。严重败血症酌清输入新鲜血浆、血或白蛋白等。医院感染败血症应积极治疗原发基础疾病，器官移植后或免疫功能低下者败血症应酌情减量或停用免疫抑制剂。抗内毒素抗体、抗TNF-a.单克隆抗体、血清免疫球蛋白以及血浆交换等疗效均有待进一步评价。 【预防】 尽可能避免外伤，创伤者及时消毒处理；积极治疗局部感染；避免挤压痄疮；减少血管内装置和监护装置使用时间及频率；静脉插管及时更换，注意长期留置导管的操作和保护；合理应用广谱抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染；对粒细胞缺乏、免疫缺陷患者严格消毒，必要时可预防性服抗菌药物；隔离治疗耐药菌感染者；掌握创伤性诊治适应证；严格无菌操作，接触患者前后洗手，使用一次性医疗用品或保证XDR革兰阴性细菌感染患者使用专用的血压计、体温计或血压计等，对医患频繁接触的环境表面进行定期和充分的消毒处理等，对于预防败血症均具有重要意义。 （唐红） 滔狡焙 喝盘 仔名归一回 第五章深部真菌病 第一节新型隐球菌病 新型隐球菌病(cryptococcosis neoformans)是由新型隐球菌(Cryptococcus neoformans)感染引起的一种深部真菌病，可侵犯人体脑膜、肺、皮肤、骨骼等组织器官。好发千细胞免疫低下者，由于艾滋病的流行和免疫抑制剂的广泛应用，近年，该病发病有明显增高的趋势。隐球菌脑膜炎为最常见的临床类型，占隐球菌感染的80％以上，其临床特点为慢性或亚急性起病，剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，脑脊液的压力明显增高，呈浆液性改变。肺新型隐球菌病是另一个常见临床类型，其临床特点为慢性咳嗽、黏液痰、胸痛等。 ［病原学】 新型隐球菌是隐球菌属(Cryptococcus)的一个种，属于酵母型真菌，隐球菌属至少有38个种，对人致病的主要是新型隐球菌，90％以上的隐球菌病由该菌引起。已报道可引起人类疾病的还有浅黄隐球菌、浅白隐球菌和罗伦特隐球菌等，但很少见，故我们常说的隐球菌主要是新型隐球菌。新型隐球菌的形态在病变组织内呈圆形或卵圆形，直径为5~lOµm，外周围绕着一层宽厚的多糖荚膜(capsule)。新型隐球菌以芽生方式进行繁殖，有新型变种(variety neoformans)与盖特变种(variety ga ttii)两个变种。根据荚膜多糖抗原特异性的差异可分为A、B、C、D和AD五种血清型，以A型最常见。血清型A、D和AD属千新型隐球菌新型变种，血清型B和C属千新型隐球菌盖特变种。A、D型呈全球性分布，艾滋病患者对这两型隐球菌易感，B和C型感染较少见，主要分布于热带和亚热带地区，易侵犯免疫功能正常者，侵犯脑实质后可形成隐球菌结节。 采用葡萄糖蛋白陈琼脂37°C培养，新型隐球菌新型变种在几天内可形成光滑的褐色菌落，新型隐球菌盖特变种生长较为缓慢，而非致病性的隐球菌菌种生长不良或几乎不生长。可以根据隐球菌在刀豆氨酸－甘氨酸－淏麝香草酚蓝培养基(CGB培养基）上的颜色反应对其变种进行鉴定。 隐球菌对紫外线敏感，日晒可以杀死隐球菌。 【流行病学】 (—)传染涌 新型隐球菌为环境腐生菌，广泛存在于土壤、鸽粪中，也可从健康入的皮肤、黏膜、粪便中以及桉树等树木分离到新型隐球菌，偶可在蔬菜、水果、牛乳等处分离到新型隐球菌。鸽粪中新型隐球菌的密度高，被认为是最重要的传染源。 （二）传播途径 环境中的病原体主要通过呼吸道，也可通过皮肤伤口或消化道进入人体引起疾病，或成为带菌者。人通常是通过吸入环境中气溶胶化的新型隐球菌抱子而感染。尚未证实存在动物与人或人与入之间的直接传播。 （三）人群易感性 一些正常人体内存在新型隐球菌感染，但只有严重基础疾病或免疫功能异常者才易感染和发病，如糖尿病、肾衰竭、肝硬化、恶性淋巴瘤、白血病、结节病、系统性红斑狼疮、器官移植以及长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂等患者。艾滋病患者对新型隐球菌的易感性增加，5%~10％的艾滋病患者并发新型隐球菌病，已成为艾滋病患者最常见的四种机会性感染之一。高危指标为CD4+T细胞小于50／叫其临床特点为急性起病，容易播散至多个器官，病情进行性恶化。在接受高效抗反转录病毒治疗(HAART)后，其发病率明显降低。 （四）流行特征 新型隐球菌病呈世界性分布，呈高度散发。青壮年多见，男女比例约为3:1，没有明显的种族和职业发病倾向。［发病机制与病理】新型隐球菌病的发病机制尚未完全阐明，目前认为隐球菌感染的发病机制是多因素所致，与病原体的数量、毒力、致病力以及宿主的免疫状态等相关，其中，宿主的免疫状态对发病与否起重要作用。 1宿主因素机体的非特异性免疫和特异性免疫在隐球菌感染中均发挥重要作用。吸入气溶胶化的新型隐球菌抱子之后，多数感染从无症状的肺部定位开始。这一时期宿主的防御功能发挥了重要作用，由补体、致炎症细胞因子（丫－干扰素、肿瘤坏死因子、IL-8和IL-12等）介导中性粒细胞和巨噬细胞发挥对新型隐球菌的吞噬作用。自然杀伤细胞、CD4十和CD8+T淋巴细胞等非吞噬效应细胞通过氧化和非氧化机制杀伤新型隐球菌，其中，以抗新型隐球菌抗体和补体为这些细胞机制的主要成分。最终，T淋巴细胞免疫功能的发挥是限制新型隐球菌复制的最重要宿主因素，使新型隐球菌被局限千肺，不发生活动性病变，最后呈自限经过。如果宿主免疫防御功能不全，则可引起肺部出现侵袭病灶，或者经血行播散至肺外其他器官。艾滋病患者由于T细胞免疫功能缺陷，对新型隐球菌尤为易感。 2病原体因素新型隐球菌在体外无荚膜，进入人体后很快形成荚膜。荚膜多糖为新型隐球菌的主要毒力因子，参与抑制机体免疫功能、增强免疫耐受性。荚膜多糖还能抑制补体参与粒细胞的吞噬过程，削弱T细胞特异性抗隐球菌的免疫应答，使隐球菌能够在体内存活，发挥致病性。 新型隐球菌的另一致病因子是黑色素，系由隐球菌的酚氧化物酶将人体的左旋多巴、多巴胺等酚化而来，黑色素能清除宿主效应细胞产生的过氧化物和其他氧化物，以保护隐球菌免受攻击。黑色素缺如的隐球菌致病性明显低下，易被宿主细胞吞噬。 由于正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球菌因子（在血清中则存在）以及脑组织中缺乏对新型隐球菌的炎症细胞，再加上脑组织具有高浓度的儿茶酚胺介质，通过酚氧化酶系统为新型隐球菌产生黑色素，促进新型隐球菌的生长，所以，肺外播散一般先累及中枢神经系统。 中枢神经系统新型隐球菌病常表现为脑膜炎，脑膜增厚，以颅底为明显，蛛网膜下隙充满含大量新型隐球菌的胶冻样物质和少址的巨噬细胞，有时出现血管内膜炎、形成肉芽肿，脑膜和脑组织可出现粘连。新型隐球菌可沿着血管周围间隙进入脑组织形成小娱肿，严重时发展为脑膜脑炎。 肺新型隐球菌病表现为自限性感染的病灶时，病灶直径多在1.5cm以内，而表现为活动性感染病灶时，直径多在1.5-7cm，呈胶冻样或肉芽肿，多靠近胸膜，有时中心可坏死液化形成空洞。显微镜下，肉芽肿内可见大量新型隐球菌和少量巨噬细胞。 皮肤新型隐球菌病多表现为小丘疹、斑疹、表皮下坏死形成溃疡，溃疡的炎症反应较轻，周围的淋巴结不肿大。 骨骼新型隐球菌病可出现溶骨性病变，形成冷脓肿。 ［临床表现】 潜伏期为数周至数年不等。临床表现轻重不一，变化多样。 （一）中枢神经系统新型隐球菌病 以新型隐球菌脑膜炎最常见。患者起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位千前额、双侧颖部枕后或眼眶后多为胀痛或钝痛，呈间歇性，伴低热或不发热。以后头痛程度逐渐加重，发作频率和持续时间增加。在数周之内，随着颅内压的进一步增加，患者的头痛加剧，可伴恶心、呕吐、烦躁和性格改变等表现，体检可发现步态跳珊，颈项强直、布鲁津斯基征或凯尔尼格征等脑膜刺激征阳性。老年人可仅表现为痴呆，其他神经系统的表现不明显。 228第五章深部真菌病 如果得不到有效的治疗，患者病情恶化，病变累及脑实质，可出现淡漠、意识障碍、抽揣或偏瘫，病理神经反射阳性。病灶累及视神经和听神经时，可出现视力模糊、畏光、复视、眼球后疼痛，听力下降或丧失等表现。垂危的患者可发生颇叶沟回茄或小脑扁桃体加而危及生命。 艾滋病患者继发中枢神经系统新型隐球菌病，发热和抽擂的表现比没有免疫抑制的患者更为常见，病程呈进行性发展。（二）肺新型隐球菌病新型隐球菌虽主要通过呼吸道进入人体，但肺新型隐球菌病的发病率常不足15%，远不及中枢神经系统新型隐球菌病多见。肺新型隐球菌病可发生在无肺外病变的情况下，同样，中枢神经系统新型隐球菌病等肺外感染，肺也可没有感染病灶。 肺新型隐球菌病临床症状轻重不一，可以从无症状的自限性感染，乃至在艾滋病患者中表现为暴发性经过，出现成人呼吸窘迫综合征而迅速死亡。大多数肺新型隐球菌病患者，症状轻微，表现为低热、乏力和体重减轻等慢性消耗症状，咳嗽、黏液痰和胸痛常见，但咯血少见。 艾滋病患者如继发肺新型隐球菌病，其病程常呈进展性，更容易发生血行播散，或者发展为急性呼吸窘迫综合征。（三）皮肤新型隐球菌病新型隐球菌发生血行播散时，大约有5％患者出现皮肤病变，可表现为座疮样皮疹，皮疹出现破溃时可形成溃疡或痪管。（四）骨骼、关节新型隐球菌病约占新型隐球菌病的10%，表现为连续数月的骨骼、关节肿胀和疼痛，出现溶骨性病变时，通常以冷脓肿形式出现，并可累及皮肤。（五）播散性或全身性新型隐球菌病由肺原发性病灶血行播散所引起，除了中枢神经系统之外，几乎可波及全身各组织器官，如肾、肾上腺、甲状腺、心、肝、脾、肌肉、淋巴结、唾液腺和眼球等。一般症状类似结核病，出现肉芽肿病变时，个别患者在组织学上与癌性病变类似。【实验室及其他检查］(—)常规实验室检查血常规多正常，部分患者可出现淋巴细胞比例增高，轻至中度贫血，红细胞沉降率可正常或轻度增加。艾滋病患者白细胞计数降阰，不同程度的贫血。病变不累及泌尿系统时，尿常规无异常。（二）T淋巴细胞检测T淋巴细胞绝对计数降低，CD4+T淋巴细胞计数也下降，CD4+/CD8飞l。（三）脑沓液检查大多数中枢神经系统新型隐球菌病患者的脑脊液压力明显升高，病情严重的患者可高达600mmH20以上。在腰椎穿刺之前，用20％甘露醇250ml快速静脉滴注可降低发生脑症的危险性。脑脊液外观澄清或稍为混浊，细胞数一般在(40-400)X106/L之间，以淋巴细胞为主，但在疾病早期也可呈现中性粒细胞为主，个别患者在症状明显期偶尔大千500x106/L，蛋白水平轻至中度升高，葡萄糖和氧化物水平下降。 （四）病原学检查 1.直接检查脑脊液墨汁涂片直接镜检是诊断隐球菌脑膜炎最简便、最快速的方法，约70％的隐球菌脑膜炎患者可以获得阳性结果。印度墨汁涂片直接镜检，可发现出芽的酵母样菌，外周有透亮的厚壁荚膜，或者用黏蛋白腮脂红染色酵母样菌的荚膜呈深玫瑰红色时，强烈提示新型隐球菌病。 2分离培养从脑脊液、痰液、皮肤病灶的分泌物、冷脓肿穿刺液和血液等标本培养分离出新型隐球菌仍是确诊的“金标准＂。沙氏琼脂培养基、血液或脑心浸液琼脂均可用千培养新型隐球菌，培养2~3天可见到菌落。由于脑脊液中隐球菌的含量较少，故需增加脑脊液培养次数才能提高阳性率，若连续培养6周仍没有菌落出现可视为培养阴性。 凡从人体的各种组织活检标本、尿液、血液、骨髓或脑脊液中发现新型隐球菌，均提示有侵袭性隐球菌感染。从痰液中分离到新型隐球菌，除提示侵袭性肺新型隐球菌病可能，也提示处于共生状态可能，如血清隐球菌荚膜抗原阳性或者有浸润性或结节性肺部病变存在时，则支持侵袭性肺新型隐球菌病的诊断。 （五）病理检查 在新型隐球菌感染组织形成的角质样团块及肉芽肿病变内均可检出新型隐球菌。皮肤、骨骼和关节新型隐球菌病的病原学诊断除了依靠分泌物或脓液的涂片和培养外，还可从病理活检标本中找到病原学诊断依据。 （六）血清学检查 与多数真菌病的血清学试验缺乏特异性和敏感性截然不同，针对新型隐球菌荚膜抗原的乳胶隐球菌凝集试验及酶联免疫吸附测定具有高达90％以上的特异性和敏感性，且在感染的早期，就能在患者的血清和脑脊液中检测到隐球菌荚膜抗原。中枢神经系统新型隐球菌病患者，其脑脊液中的隐球菌荚膜抗原的阳性率几乎达100%，血清为75％左右，且抗原的滴度与感染的严重性平行，还可以作为疗效的观察指标。艾滋病合并中枢神经系统新型隐球菌病患者，其脑脊液中的隐球菌荚膜抗原滴度常大于1:1000，血清的阳性率大于90%，可作为艾滋病患者是否并发中枢神经系统新型隐球菌病的筛查工具。值得注意的是中枢神经系统以外的新型隐球菌病，隐球菌荚膜抗原的阳性率仅有25%-50%。 （七）分子生物学检测 采用PCR方法检测痰液、支气管肺泡灌洗液、经支气管吸出物等的新型隐球菌DNA具有很高的特异性和敏感性，不仅可以用于新型隐球菌感染的早期诊断，还可以区别变种，且不受治疗的影响。（八）影像学检查肺新型隐球菌病患者的X线检查，可发现单个或多个结节性阴影；也可表现斑点状肺炎，浸润性肺结核样阴影或空洞形成；如果出现血行播散时，可出现粟粒性肺结核样的影像，一般不出现纤维性变和钙化，肺门淋巴结肿大和肺萎陷少见。中枢神经系统新型隐球菌病患者的头颅CT和MRI，有助千了解肉芽肿病变的大小和部位以及脑室系统受累扩张情况。骨骼新型隐球菌病患者的X线照片、CT或MRI检查可显示溶骨病变的部位和范围。 ［并发症和后遗症l 部分艾滋病患者肺部新型隐球菌病呈现暴发性经过，可并发成人呼吸窘迫综合征。胸椎和腰椎的新型隐球菌病可并发截瘫。部分中枢神经系统新型隐球菌病患者治愈后留有严重的后遗症，包括听力和视力降低或丧失、脑积水、性格改变和痴呆等。 ［诊断与鉴别诊断J 新型隐球菌病是一种临床疾病谱复杂多变的全身性真菌病。诊断可依据以下资料综合分析：应注意患者是否有暴露于鸟粪，特别是鸽粪史；是否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素，如恶性肿瘤、结缔组织病、器官移植和使用糖皮质激素或免疫抑制剂等，其中，HIV感染是本病重要的易感因素。即使没有流行病学资料也不能排除本病可能。 （二）临床表现 典型的肺新型隐球菌病有咳嗽、黏液痰、胸痛等表现。中枢神经系统新型隐球菌病有逐渐加重的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；严重时，可有意识障碍、抽揣、病理神经反射阳性等表现。皮肤新型隐球菌病有座疮样皮疹，皮疹中间坏死形成溃疡等表现。骨骼新型隐球菌病有胀痛、冷脓肿形成等表现。 第五章深部真菌病 （三）实验室检查 脑脊液、血液、皮肤病灶、全身其他组织和体液标本墨汁涂片、培养分离以及组织病理标本找到有荚膜的酵母菌是新型隐球菌病的确诊依据。对千确诊为肺新型隐球菌病的患者均应进行一次腰椎穿刺脑脊液检查，以明确是否发生了中枢神经系统感染。新型隐球菌荚膜抗原检测对中枢神经系统新型隐球菌病有辅助诊断意义。影像学检查可发现新型隐球菌病引起的浸润或肉芽肿病灶。 新型隐球菌病的临床表现缺乏特征性，一次的病原学检查阴性不能排除新型隐球菌病，部分患者需2~5次标本送检才发现新型隐球菌，所以，应进行细心的鉴别诊断。中枢神经系统新型隐球菌病需与其他病原体如病毒性、细菌性、结核性引起的中枢神经系统感染进行鉴别，有时还需与颅内肿瘤鉴别。中枢神经系统新型隐球菌病最易误诊为结核性脑膜炎（简称结脑），除病因学检查外，以下几点有助于鉴别诊断，如该病的发病年龄较结脑患者偏大；起病和病情进展较结脑缓慢；早期多无发热，颅内压增高、视神经受累比结脑常见；正规抗结核治疗无效。 肺新型隐球菌病应与肺结核和肺恶性肿瘤等疾病相鉴别。皮肤新型隐球菌病应与粉刺、基底细胞瘤和类肉瘤等疾病相鉴别。骨骼、关节新型隐球菌病应与骨骼、关节结核以及骨肿瘤等疾病相鉴别。播散型新型隐球菌病应与粟粒性肺结核、结缔组织病和转移癌等疾病相鉴别。 【预后】 未经治疗的隐球菌脑膜炎病死率100%，治疗后仍有10%~40％的病死率，存活者有20%~25%的复发率。艾滋病患者继发新型隐球菌病与非艾滋病患者的预后截然不同，前者有很高的复发率并最终以不治告终。在非艾滋病新型隐球菌病患者中，如存在出现以下情况，常提示预后不良：少有糖尿病、恶性肿瘤等严重基础疾病；＠中枢神经系统新型隐球菌病急性起病、出现意识障碍及明显的神经系统定位体征；＠脑脊液培养和（或）涂片治疗后始终不转阴；＠脑脊液新型隐球菌荚膜抗原的滴度＞1:1024，且治疗后滴度持续不下降。 ［治疗］新型隐球菌病的治疗方案根据感染部位和患者免疫功能的不同而有所不同。所有中枢神经系统以及肺外的新型隐球菌病均需要治疗。(—)中枢神经系统隐球菌病两性霉素B脂质体(liposomal amphotericin B, L-AMB)是两性霉素B与脂质体的结合物，其突出优势在于不良反应低千两性霉素B，尤其是肾毒性。脂质体增加了对真菌细胞膜内麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，提高了药物作用的靶向性，降低对宿主器官的损伤，与两性霉素B相比，该药半衰期长(26~38小时），在单核巨噬细胞系统、肝、脾和肺组织中的药物浓度高，在血浆肾脏、淋巴结、脑组织及心脏中浓度低，肾内药物浓度较两性霉素B低3~8倍，肾毒性明显下降。两性霉素B脂质体通过抑制中性粒细胞、巨噬细胞炎症反应介质的释放，减少其所致高热、寒战、血栓。 形成等不良反应。对于不能耐受两性霉素B的患者，可选用两性霉素B脂质体。 (2)5－氪胞瞪唗：属啼唗类抗真菌药物，该药通过抑制臭菌细胞内DNA合成而达到杀菌作用，脑脊液的通透性良好，脑脊液浓度可达到血液浓度的75%。本药因抗真菌谱窄、毒性作用较多和易快速产生耐药性，不宜单独应用，临床常与两性霉素B联合应用。5－娠胞啥唗的不良反应有食欲缺乏、恶心、呕吐和腹泻等胃肠反应，以及骨髓抑制、肝损害和皮疹等，但停药后可缓解。有条件时应监测氮胞晓唗的血清浓度，维持在SO-lOOmg/L的范围。 (3)三嗤类药物：目前该类药物种类较多，作用机制均是通过与菌体胞膜结合，使胞质外渗，菌体溶解死亡：心氮康挫：血－脑屏障通透性良好，在脑脊液中浓度高、起效快，在中枢神经系统中的半衰期长，不良反应有粒细胞减少、消化道症状以及皮疹等。该药不单用于中枢神经系统隐球菌病的诱导期，而常用千巩固期和维持期治疗。＠伏立康嗤(voriconazole)：对隐球菌的作用较强，脑脊液浓度较高。＠伊曲康嗤(itraconazol e)：为亲脂性制剂，在脑脊液中浓度低，但在脑膜和脑组织中浓度可达有效水平。氪康嗤治疗中枢神经系统新型隐球菌病的疗效优于伊曲康嗤。 2治疗方案目前各种指南仍推荐两性霉素B联合5－氮胞啥唗为治疗首选方案，尤其适用于中、重型的患者，以及出现昏迷、失明、脑神经麻痹和脑积水等并发症的患者。隐球菌脑膜炎的治疗分诱导期、巩固期以及维持期三个阶段。诱导期经典方案为两性霉素B联合5－娠胞啼唗。两性霉素B不良反应较大，不能耐受者可选择两性霉素B脂质体。诱导治疗期至少2周，在脑脊液培养阴转后改用氮康嗤每天400-800mg进行至少8周的巩固治疗，尔后续用氮康哩每天200mg进行维持期治疗，非HIV感染者维持治疗至少12个月，艾滋病患者需终生维持治疗以预防复发。患者若不能耐受颌康嗤，可换用伊曲康嗤每天400mg或两性霉素B静脉滴注，每周l~3次，每次lmg/kg。艾滋病患者在有效抗病毒治疗后，如果患者CD4+T细胞计数持续1年在100/µl以上，且无脑膜炎复发表现，可停用抗真菌药物维持治疗，但需密切观察病情变化，一旦CD4+T细胞降至100/µl以下，则需恢复维持治疗以防复发。诱导期替代治疗方案：心氮康嗤每天800-1200mg，每天1次，联合5－颌胞啼唗每天l00~150mg/kg，分4次口服，疗程6周；＠氛康嗤每天1200-2000mg，每天1次，疗程l0~12周。 目前，鞘内注射两性霉素B已经较少使用，通常仅用于静脉使用高剂噩和长疗程的两性霉素B仍无效的难治性或者复发患者、存在严重肾功能不全等严重基础疾病不适宜全身用药的患者。两性霉素B加地塞米松2mg，用脑脊液稀释后，缓慢鞘内注射。两性霉素B首次剂量0.05mg，以后逐渐增加剂扯至0.2-0. Smg/次，每2~3天进行一次，鞘内注射两性霉素B的总剂量在15mg为宜。颅内高压或小脑茹者慎用。 3.对症支持治疗 (1)降低颅内压：是降低早期病死率的关键。首选20％甘露醇（每次1-2g/kg)快速静脉滴注，按颅内压的升高程度决定每天的脱水次数，严重时每天4~6次，可加用吠塞米与白蛋白等加强脱水效果，糖皮质激素不宜常规应用。颅压不易控制者可行腰椎穿刺术降低颅压，重症者可行侧脑室外引流或脑脊液脑室腹腔分流术。 (2)纠正电解质紊乱：患者由于食欲缺乏，钾摄入减少，加之大址使用脱水药物以及使用两性霉索B等原因，易发生顽固性低钾血症，故在病程中需密切注意监测血钾，及时补充钾离子。(3)支持治疗：加强营养支持，必要时可静脉输注脂肪乳、新鲜血浆或全血。免疫功能低下者，可给予免疫增强剂治疗。(4)外科治疗：在病原治疗的过程中，如果影像学提示脑积水并伴有反应迟钝或昏迷的患者，在脱水降低颅内压治疗效果不明显时，应施行脑室腹腔内引流术。(s)随访：中枢神经系统新型隐球菌病临床缓解出院后，应争取每3~6个月复查脑脊液一次，持续2年，以便及早发现复发。 （二）其他部位的隐球菌感染 1肺新型隐球菌病对免疫功能正常的无症状者，可临床观察随访。对于存在其他免疫抑制因。 232第五章深部真菌病 素、肺部病灶呈侵袭性发展的患者以及艾滋病患者合并肺新型隐球菌病均需要进行抗真菌治疗。可选用氮康挫、伊曲康嗤或两性霉素B，疗程为6~l2个月。氛康挫一般用于轻、中型肺新型隐球菌病，重症患者尤其是合并中枢神经系统新型隐球菌病者可联合两种抗真菌药物治疗，如两性霉素B联合氛胞啼唗治疗。治疗应进行至临床症状、肺部影像学病灶消失以及病原学检查阴性。出现广泛的肺叶实变和大块状病变时，应进行手术切除并辅予抗真菌治疗。艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART。 2.皮肤、黏膜隐球菌病可单用两性霉素B或合并氛胞啥唗进行治疗。氛康嗤、伊曲康挫等三挫类药物抗真菌药在皮肤、黏膜分布良好，不良反应轻微，虽然是抑菌剂，也足以治愈皮肤、黏膜的隐球菌病。 3骨骼隐球菌病除了用两性霉素B进行治疗外，尚需进行外科清创术。三嗤类药物抗真菌药物在治疗骨骼新型隐球菌病的疗效还需进一步评价。［预防】防止吸入带鸽粪的尘埃；做好家鸽和广场鸽子饲养的卫生管理，及时处理鸽粪，防止鸽粪污染空气。高危人群如恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂、慢性消耗性疾病、艾滋病等患者，应避免与流行区鸟粪接触。 艾滋病防治也极为关键，艾滋病的患病率与该病的发生率密切相关，艾滋病的有效控制能降低隐球菌脑膜炎的发生。艾滋病患者CD4+T细胞计数小千200/µl，抓康嗤每天200mg，口服，能有效地减少全身性真菌感染的发病率，然而，在进展性艾滋病患者中用氛康嗤预防新型隐球菌病仍未列为常规。迄今为止，尚无用千预防本病的疫苗。 （程明亮） 第二节念珠菌病 念珠菌病(cand呻asis)是由各种致病性假丝酵母菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下的患者。近年来，随着侵袭性诊疗技术的广泛开展，加上艾滋病、糖尿病、恶性肿瘤等高危人群的增多，念珠菌病的发病率呈明显上升趋势，是目前发病率最高的深部真菌病，其中念珠菌菌血症已成为最常见的血流感染之一。该病早期诊断、早期治疗，预后较好，延误治疗或播散性感染预后不佳。 ［病原学］ 念珠菌(Candida albicans)属于酵母菌，又称假丝酵母菌，假丝酵母菌有300余种。假丝酵母菌为条件致病菌，至少有20余种可致人类疾病，其中以白色假丝酵母菌(C. albicans)最为常见，占假丝酵母菌感染的50%~70%，其他如热带假丝酵母菌(C. tropicalis)、克柔假丝酵母菌(C. krusei)、光滑假丝酵母菌(C. glabrata)、高里假丝酵母菌(C. quilter励udii)等也可致病，但少见。白色假丝酵母菌及热带假丝酵母菌致病力最强。 假丝酵母菌体在显微镜下呈圆形或卵圆形酵母细胞，直径为4~6µm，革兰染色阳性，发（出）芽繁殖，又称芽生抱子。菌体能发育伸长成假菌丝，少数形成厚膜袍子及真菌丝，但光滑假丝酵母菌不形成菌丝。在血琼脂及沙氏琼脂上生长良好，适宜溫度25~37"C。 【流行病学］假丝酵母菌广泛存在于自然界的土壤、医院环境、各种用品表面及水果、奶制品等食品上，亦广泛存在于正常人体的皮肤、口腔、鼻咽部、胃肠道和阴道等处。(—)传染源念珠菌病患者、带菌者以及被假丝酵母菌污染的食物、水等均为传染源。 （二）传播途径 1.内源性较为多见，因假丝酵母菌是人体正常菌群，在一定条件下大屈增殖并侵袭周围组织，引起自身感染，常见部位是消化道及肺部。2.外源性主要通过直接接触感染，包括性传播、母婴垂直传播、亲水性作业等；也可通过医护入员、医疗器械等间接接触感染；还可通过饮水、食物等方式传播。（三）人群易感性好发于有严重基础疾病及免疫功能低下患者，如患有糖尿病、恶性肿瘤等严重基础疾病、应用细胞毒性免疫抑制剂、长期大址使用广谱抗生素以及长期导管留置的患者，其中各种类型的导管留置是假丝酵母菌感染的主要入侵途径之一。（四）流行特征本病遍及全球，全年均可发病，无性别差异。免疫功能正常的患者，以皮肤黏膜感染为主，各年龄段均可发生，最常见于婴幼儿，治疗效果好。免疫功能低下或缺陷的患者则好发系统性念珠菌病。近20年来，深部念珠菌病的发病率呈明显上升趋势，且随着抗真菌药物的广泛应用，临床耐药菌株的产生也日益增多。 ［发病机制与病理】念珠菌病的发生取决于病原体本身和宿主相关因素。(—)病原菌本身相关因素1.黏附和入侵黏附是假丝酵母菌侵入人体的第一步。假丝酵母菌大量繁殖首先形成芽管，并借助于胞壁最外层的黏附素等结构黏附于宿主细胞表面，以白色假丝酵母菌及热带假丝酵母菌黏附性最强。随后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，并穿入宿主细胞，在宿主细胞内菌丝又直接形成新的菌丝，菌丝形成可避免白细胞的吞噬作用，导致假丝酵母菌进一步扩散。 2.毒力作用假丝酵母菌能产生水解酶、磷脂酶、蛋白酶等多种酶，促进病原菌的黏附、侵袭，造成细胞变性、坏死及血管通透性增加，导致组织器官损伤。 3.激发炎症菌丝侵入机体后，可激发补体系统及抗原－抗体反应，导致炎症介质的大量释放，产生特异性免疫反应及迟发超敏反应。 4耐药假丝酵母菌可通过改变其多药外排载体功能，或改变嗤类药物的靶酶基因而对嗤类药物耐药；也可通过改变其胞膜结构而影响两性霉素B与麦角固醇及磷脂的结合，从而导致对非嗤类药物的耐药。 （二）宿主相关因素1.宿主防御功能减退(l)局部防御屏障受损：烧伤、创伤、手术、某些介入性操作，使病原体易千透过受损的皮肤、黏膜而入侵入体。(2)免疫系统功能缺陷：免疫系统先天性发育障碍或后天性受破坏，如放射治疗、长期使用免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒（如HIV)感染，均可造成假丝酵母菌的机会感染。2医疗操作各种手术、导管留置、内镜检查、机械通气、介入治疗等，为病原体入侵机体提供了通路。3抗生素的广泛应用广谱抗菌药物的大量使用，不仅抑制了人体内的正常菌群，有利于假丝酵母菌的定植；同时抑制了对抗生素敏感的菌株，使假丝酵母菌这种条件致病菌大狱繁殖，造成医院感染。 根据不同器官和发病阶段，组织病理改变可呈炎症性（如皮肤、肺）、化脓性（如脑、肺、肾）或者肉芽肿性（皮肤）。食管及小肠病变一般为浅表性糜烂或小溃疡，侵及心内膜可引起瓣膜增生性改变及赘生物附着，而急性播散性病例常可形成多灶性微脓肿。 ［临床表现】（一）皮肤念珠菌病1念珠菌性间擦疹又名擦烂红斑，是最为常见的皮肤念珠菌病，多见于健康体胖的中年妇女或儿童。假丝酵母菌感染皮肤皱褶处（间擦部位），如腋窝、腹股沟、乳房下、会阴部、肛门周围，自觉痛痒表现为界限清晰的皮肤红斑及糜烂，周围散在丘疹、水疤和脓疤，呈卫星状分布。2念珠菌性甲沟炎和甲床炎多发千手足经常泡水者，为假丝酵母菌侵犯甲沟、甲床所致，表现为甲沟红肿化脓，可伴有糜烂及渗出，指（趾）甲变厚，呈淡褐色。 3念珠菌性肉芽肿好发于婴幼儿面部、头皮、指甲、甲沟等，为假丝酵母菌感染皮肤所致组织增生、结节、溃疡或肉芽肿形成，特点为富含血管的丘疹，上毅黄棕色痴，刮除痐皮可见新鲜的肉芽组织。 4.慢性皮肤黏膜念珠菌病又称Hausen-Rothman肉芽肿，可能为常染色体隐性遗传病，儿童好发，常伴有多种全身疾病或免疫功能障碍，表现为皮肤、黏膜及甲沟的复发性持久性假丝酵母菌感染。（二）黏膜念珠菌病1.口腔念珠菌病为最常见的浅表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）、念珠菌性口角炎急慢性萎缩性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。鹅口疮最为常见，好发于新生儿，系白色假丝酵母菌的菌丝及袍子组成的灰白色薄膜附着于口腔黏膜上，边界清楚，周围有红晕，散在或融合成块，擦去假膜可见红色湿润面，也可累及喉、食管、气管等。成人如发生该病多有免疫缺陷或免疫功能减退，并常同时伴有消化道念珠菌病甚或播散性假丝酵母菌感染，应予重视。 2.念珠菌性唇炎由假丝酵母菌感染引起的口唇慢性炎症，多见于下唇，可分为糜烂性及颗粒性。前者于唇红的中央呈鲜红糜烂，周边角化过度，表面脱屑类似黏膜白斑；后者于下唇出现弥漫性肿胀，唇红及与皮肤交界处的边缘有小颗粒，微凸于皮肤表面。 3.念珠菌性口角炎好发于儿童或体弱者，表现为单侧或双侧口角浸渍发白，糜烂或结痴，若长期不愈可发生角化增殖及翍裂。 4念珠菌性阴道炎孕妇好发，阴道黏膜附有灰色假膜，形似鹅口疮。阴道分泌物浓稠，呈黄白色凝乳状或奶酪样，有时杂有豆腐渣样白色小块，但无恶臭。局部可红肿、强痒、糜烂甚至形成溃疡。皮损可扩展至外阴及肛周。 5.念珠菌性包皮炎多无自觉症状，常表现为阴茎龟头包皮轻度潮红，龟头冠状沟处白色奶酪样斑片以及鳞屑性丘疹，严重者可局部红肿、糜烂及渗出，出现尿频及刺痛，注意与慢性包皮炎鉴别。（三）系统性念珠菌病1.呼吸系念珠菌病假丝酵母菌从口腔直接柲延或者经血行播散，引起支气管和肺部感染。表现为慢性支气管炎和肺炎悲者常出现低热、咳嗽、咳痰，痰液黏稠呈“拉丝”状，甚至咯血，肺部听诊可闻及湿嗳音，X线检查可见支气管周围致密阴影或双肺弥没性结节性改变。用纤维支气管镜获取支气管分泌物做真菌培养结果较为可靠。 2消化系念珠菌病多为鹅口疮下行感染，导致食管炎及肠炎。食管念珠菌病以进食不适、吞咽困难为主要症状，内镜可见食管壁下段充血水肿，假性白斑或表浅溃疡；肠道念珠菌病多发于儿童，以长期腹泻多见。肝脾念珠菌病及腹腔念珠菌病多继发于播散型念珠菌病。 3泌尿系念珠菌病原发感染多由导尿管留翌后假丝酵母菌上行感染引起，患者表现为尿频、尿急排尿困难甚至血尿等膀胱炎症状。肾脏感染多为血行播散，可累及肾皮质和髓质，局部坏死、脓肿，可导致肾功能损害，患者表现为发热、寒战、腰痛和腹痛。尿常规检查可见红细胞和白细胞，直接镜检可发现菌丝和芽胞，培养阳性有助确诊。 4.念珠菌菌血症多为局灶感染发生血行播散所致，又称为播散性念珠菌病，可累及全身各组织和器官，以肾脏和心内膜损害多见。临床表现为长期发热，抗生素治疗无效，多器官同时受累，病死率高。确诊有赖于血培养，但阳性率不到50%。 5念珠菌性心内膜炎常继发于心脏瓣膜病、人工瓣膜、心脏手术或心导管检查术后患者，临床表现类似其他感染性心内膜炎，瓣膜赘生物通常较大，栓子脱落易累及大动脉，预后差。6念珠菌性脑膜炎少见，由血行播散所致。可致脑膜炎及脑脓肿，表现为发热、头痛、呕吐、烦躁、颈项强直，但颅内压增高不明显。脑脊液中细胞数轻度升高，糖含量偏低，蛋白含扯升高，真菌培养阳性。 ［实验室及其他检查】 （一）直接镜检 标本直接镜检发现大盘菌丝和成群芽胞有诊断意义，菌丝的存在提示假丝酵母菌处千致病状态，如只见芽胞，特别是在痰液或阴道分泌物中，可能为正常定植，无诊断价值。（二）培养常采用沙氏培养基。由于假丝酵母菌为口腔或胃肠道的正常定植菌，因此，从痰培养或粪便标本中分离出假丝酵母菌不能作为确诊依据。若标本是在无菌条件下获得的，如来自血液、脑脊液、腹水、胸腔积液、中段清洁尿液或活检组织，可作为诊断深部假丝酵母菌感染的可靠依据。同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离到同一病原菌，也提示深部假丝酵母菌感染。所有怀疑深部念珠菌病的患者均应做血真菌培养。虽血培养对侵袭性念珠菌病的敏感性仅50%，但绝大多数活动性念珠菌血症的血培养阳性。 （三）组织病理学检查正常无菌部位组织中同时存在芽胞和假菌丝或真菌丝可诊断为念珠菌病，但不能确定感染的种，必须进行培养再根据菌落形态、生理、生化特征作出鉴定。（四）血清学检查1.13-1,3-D葡聚糖试验(13-1,3-D-glucan test, G试验）属假丝酵母菌抗原检测试验。B1,3-D－葡聚糖是真菌的细胞壁成分，广泛存在于除隐球菌和接合菌外的各类真菌细胞壁中，占细胞壁成分的50％以上，尤以酵母菌为高，细菌、病毒、人体细胞及其他病原菌无此成分，故作为真菌抗原有较高的特异性。人体吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高。通过检测血清阳，3-D－葡聚糖含量能够反映侵袭性真菌感染情况，其敏感性及特异性分别为76％和85%。G试验虽比培养阳性早，但存在假阳性，如连续~2次G试验阳性，对侵袭性真菌病早期诊断有一定价值。假丝酵母菌定植G试验不会升高，抗真菌治疗不影响其敏感性。 2假丝酵母菌特异性抗体检测可采用ELISA等方法检测。由千健康人群也可检测到不同滴度的假丝酵母菌的特异性抗体，且患者在疾病早期或由于深部真菌病患者多有免疫力低下等因素致抗体滴度低，使其临床应用受到限制。 （五）分子生物学检查 假丝酵母菌菌种鉴定可采用聚合酶链反应(PCR)方法，但方法的标准化尚待建立。 （六）其他 胸片、B超、CT或MRI等影像学检查，虽无特异性，但对发现肺、肝、肾、脾侵袭性损害有一定的帮助。［诊断与鉴别诊断］ 念珠菌病的临床表现常无特异性，较难与细菌感染相鉴别。在原发病的基础上出现病悄波动，经抗生素治疗病情反而加重且无其他原因可解释，结合用药史及存在的诱因，应考虑假丝酵母菌感染的可能确诊有赖千病原学检查。 皮肤黏膜念珠菌病需注意与细菌性、病毒性、过敏性等皮肤黏膜病鉴别。消化系念珠菌病应与其他原因引起的消化道炎症鉴别。念珠菌脑炎、肺炎、心内膜炎需与结核性、细菌性及其他真菌性炎症鉴别。 b而后］ 局部念珠菌病预后尚好。然而，假丝酵母菌在任何部位的出现，均是引起潜在致命性播散性或全身性念珠菌病的危险因素。尽管有时假丝酵母菌数噩并不多，但如果是存在严重的慢性基础疾病或免疫功能低下等高危因素，则极有可能发生全身性播散。一旦发现侵袭性念珠菌病，其归因病死率成Q236第五章深部真菌病人为15%~25%，最高达47%，新生儿及儿童为10%~15%。 【治疗l(—)—般治疗1.对症、支持治疗首先去除各种诱发因素，积极治疗原发病，加强营养，使用免疫调节剂以增强机体的免疫力，如粒细胞减少患者应提高白细胞总数，大面积烧伤患者应促进伤口的愈合等。 2清除局部感染灶一旦考虑导管相关性念珠菌菌血症，应尽早拔除或更换导管。化脓性血栓性静脉炎需行外科手术治疗，如节段性静脉切除术。念珠菌心内膜炎患者，因内科保守治疗效果较差，需行瓣膜置换术。 （二）病原治疗 3.用药方式包括局部用药和全身用药。心局部用药：适用千部分皮肤和黏膜念珠菌病。除口服制霉菌素或嗤类抗真菌药外，可同时用制霉菌素软贲、洗剂、阴道栓剂或制霉菌素甘油，也可用咪嗤类霜剂或栓剂。局部避免用肥皂和热水洗浴，保持干燥。＠全身用药：适用千系统性念珠菌病以及局部用药无效的皮肤黏膜念珠菌病，包括口服或静脉滴注。 4.治疗疗程皮肤和黏膜念珠菌病疗程一般1~2周，系统性念珠菌病的疗程相对较长，至少1~2周，严重感染患者可延长至1~2个月。念珠菌菌血症患者抗真菌治疗应持续至症状和体征消失，且血培养（隔日或每日1次）转阴后2周以上。播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治疗至少应持续至血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收，常需数月时间。中枢神经系统念珠菌病治疗应待续至临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少4周。心内膜炎患者应在瓣膜置换术后继续治疗6周以上；眼内炎患者术后应继续治疗至少6~7周。 ［预防】对易感人群应经常检查，并采取以下积极措施：l尽量减少各种导管留置及监护设施的使用次数及时间，并加强留置导管的护理及定期更换，同时注意口腔卫生，保持皮肤黏膜完整及生理屏障完善。ICU患者每日氯已定沐浴，可减少念珠菌菌血症的发生。2合理应用抗生索及免疫抑制剂，长期大剂量使用者可予抓康嗤或伊曲康嗤等预防性治疗，疗程不宜超过3周。3加强和规范医护人员手卫生，控制医用生物材料及周围环境的污染，防止医院感染的发生。（程明亮） 第三节曲霉病 曲霉病(aspergillosis)是由各种曲霉所致的一组疾病，主要包括变态反应综合征和侵袭性感染。可侵犯人体皮肤、黏膜、肺、脑、哏、耳等全身各组织器官，以肺和棘窦最为常见。因免疫状态不同，其临床表现也各异，主要表现为过敏性、腐生性（或慢性）及侵袭性曲霉病(invas i ve aspergillosis)三种临床类型。 【病原学】曲霉属丝状真菌，分为18个群和132个种，绝大多数为非致病性菌，引起人类疾病的曲而有20贫。乒1，余种，包括烟曲霉(AfumLgatus)黄曲霉(A. flavus)黑曲霉(A. niger)等，其中以烟曲霉最常见。每种曲霉都有各自的形态学特征。一些曲霉毒素可引起急性中毒或有致癌作用，其中黄曲霉素致癌作用最强。 ［流行病学】 (—)传染源 曲霉菌广泛分布于自然界，曲霉抱子存在于尘埃及土壤中，是主要的传染源。 （二）传播途径 外界环境中的曲霉分生抱子较小，且容易脱落，悬浮于空气中。人主要通过呼吸道吸入大械含曲霉抱子的尘埃而受染。部分患者可通过皮肤创伤直接接触感染。免疫功能低下者可发生血行播散至全身。医院空气污染可引起暴发流行。人与人之间的传播未见报道。 （三）人群易感性 健康人对曲霉有极强的抵抗力，感染后不发病，只有当免疫功能低下时才发病。有严重慢性基础疾病、长期大扯使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、烧伤和器官移植等患者为主要的高危人群。艾滋病患者极易感染发病，侵袭性曲霉病是艾滋病患者常见的机会性感染之一。 （四）流行特征 本病散发，呈世界性分布，近年发病率有增多趋势。 ［发病机制与病理】曲霉是条件致病菌。曲霉主要致病方式有两种，一种为变态反应，另一种为侵袭性致病。免疫功能正常者，以非侵袭性曲霉病为主，免疫功能低下者，以侵袭性曲霉病为主。 曲霉抱子吸入肺内可不侵入组织，对于过敏性体质患者，曲霉抗原可致机体过敏，通过IgE介导的I型和lgG介导的IlI型变态反应导致过敏性曲霉病。当肺部有基础疾病时，曲霉可寄生于这些疾病所致的空洞中，破坏空洞壁及周围的肺组织，导致慢性炎症性改变。当免疫功能低下时，曲霉抱子大址繁殖，产生菌丝并侵入组织。侵入组织的曲霉菌丝具有嗜血管性，菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏死。曲霉侵入血管可导致血行播散，累及全身其他脏器。 曲霉菌最常侵犯支气管和肺，可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各器官。侵袭性曲霉病的特点是整个组织的弥漫性浸润。病变早期为弥漫性渗出性改变；晚期为坏死、化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。 ［临床表现】 （一）过敏性曲霉病 多见于过敏性体质患者，长期、反复接触含有曲霉抱子的霉变谷物、干草以及从事某些发酵工作者发病率高。 1过敏性支气管肺曲霉病为一种过敏性肺病，与曲霉引起的气道炎性破坏有关。可有哮喘、咳嗽、疲乏、胸痛等症状，体检可闻及哮鸣音，胸部X线检查可见节段性阴影，外周血及痰中嗜酸性粒细胞增加，血清IgE>lOOOIU/ml。长期接触者可发生过敏性肺炎、不可恢复的肺纤维化或肺组织肉芽肿。短期接触者病情差别较大，常在吸入霉变物质后6小时左右发病。可有咳嗽、呼吸困难，有时发热、寒战，胸部X线检查可见广泛间质性浸润，血中嗜酸性粒细胞增加。停止接触过敏原后可自行恢复。 2过敏性曲霉鼻窦炎最为常见，好发于青壮年，常有反复发作的鼻窦炎、鼻息肉或哮喘史。表现为间歇性单侧或双侧鼻塞、头痛；鼻腔、鼻窦内存在呈黄绿色、极其黏稠的分泌物，含变应性黏蛋白；真菌涂片或培养阳性，是该病的重要特征。CT扫描示鼻窦中央密度增高影。随着变应性黏蛋白的不断堆积，可导致窦壁骨质变薄、变形和扩张。病变波及眼眶时可出现突眼症状、波及颅内可引起相应包括慢性空洞型曲霉病和曲霉球。曲霉球(aspergilloma)也称真菌球(fungus ball)，是本病的特有类型。可以由慢性过敏性曲霉病发展而来，也可以由曲霉栖生于其他疾病引起的空洞或一些空腔发展而来。以肺部最为常见，也见于鼻窦。症状有咳嗽、咳痰、咯血等，部分患者疲乏、消瘦，有的咳出菌块，其中有大量菌丝，偶见分生抱子头(conidial head)。此外，也可见于泌尿系统，尿中可排出絮状物或块状物，也可见到菌丝及分生抱子头。肺曲霉球多无全身症状，随着肺曲霉球缓慢增大、侵及血管，可出现刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低热。部分肺曲霉瘤不与气管连通，不咳出菌块，痰真菌检查难以发现。X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。鼻窦曲霉球多见于女性，病程较长多单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻腔分泌物恶臭等。鼻内镜检查见黏膜肿胀、黏稠或块状分泌物，CT扫描见鼻腔内有密度不均的结节状或团块状高密度影，部分患者可见钙化灶。 （三）侵袭性曲霉病 1侵袭性肺曲霉病是侵袭性曲霉病最常见的类型，病情较为凶险。多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死、坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急及呼吸困难，甚至呼吸衰竭。 4脑曲霉病较少见，可由眼或邻近组织如耳、鼻、鼻窦等直接蔓延，或由肺原发病灶经血液循环引起。多表现为脑脓肿，其他还可出现皮质及皮质下梗死。临床表现为癫病发作或局灶性神经系统体征。预后极差。 5.泌尿生殖系统曲霉病以肾为主，可达40%，有时前列腺也可受累。生殖器曲霉病男女均可发生，但较少见。 6皮肤黏膜曲霉病原发性较少见，多继发于播散性曲霉病。皮损表现为红斑、丘疹、结节、脓肿及肉芽肿，严重可致溃疡及坏死。曲霉败血症患者的皮损常表现为皮下脓肿、真皮内蜂窝织炎或脓肿。 7曲霉败血症多继发于肺曲霉病，通过血行播散而累及全身各组织器官。临床表现与念珠菌或革兰阴性败血症极为相似，起病急骤，进展迅速，病死率高。8其他耳曲菌病是曲菌病中最常见的一种，在耳辦中曲霉引起的约占80%，大都为继发性。 眼曲菌病以角膜损害为最常见，表现为深浸润溃疡或表浅结节，主要由外伤引起。［实验室及其他检查】（一）一般检查曲霉败血症或侵袭性肺曲霉病外周血白细胞总数增高；过敏性曲霉病外周血嗜酸性粒细胞增高，血清IgE水平常增高。（二）病原学检查1直接镜检是诊断侵袭性曲霉病最简单的方法之一。对所获得的临床标本进行直接涂片镜检，镜下见45°分枝分隔曲霉菌丝。痰标本中出现烟曲霉不具诊断价值，而来自无菌部位的标本如支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)涂片阳性，诊断价值较大，更常见于感染而非定植。 2.培养曲霉在37°C的沙氏培养基上生长迅速，菌落呈毛状，黄绿色；镜下可见分生抱子头和足细胞等曲霉特征性结构。培养阳性率通常只有10o/o~30%。 3. PCR方法临床尚未广泛开展。只有在培养出非典型生长的菌株或考虑存在耐药时，才采用该法进行菌种鉴定。 （三）组织病理学 深部曲霉感染常表现为组织坏死、出血、多发性脓肿或肉芽肿形成等，病灶边缘可有小动脉栓塞，组织内查见菌丝及抱子为诊断本病的金指标，组织学检查阴性不能排除侵袭性曲霉病。（四）血清学诊断1曲霉抗原检查抗原检测中以G试验、GM试验方法值得推广，两者联合检查可提高曲霉的检出率。 血清GM和BALF-GM特异性相当，但后者诊断敏感性高于血清GM，也高千组织学、细胞学及培养，故在条件允许的情况下，对疑似侵袭性肺曲霉病患者均应行纤维支气管镜检查，将标准化采集的BALF常规送真菌培养、细胞学检查及GM试验。 2曲霉抗体检测应用千免疫功能正常者，用于诊断过敏性曲霉病、肺曲霉球、慢性坏死性曲霉病及其他免疫功能正常者的侵袭性曲霉感染，包括心内膜。 （五）影像学检查 侵袭性肺曲霉病患者X线胸片可见以胸膜为基底的多发樑形、结节、肿块阴影或空洞。胸部CT利于早期检出病灶，早期表现为晕轮征(halo sign)，即肺结节影（水肿或出血）周围环绕有低密影（缺血），后期为新月体征(c rescen t sign)。临床疑诊侵袭性肺曲霉病时，均应行胸部CT检查，当结节或肿块靠近大血管时，需行胸部增强CT。除非患者病情恶化，一般在治疗2周以后才复查CT以评估侵袭性曲霸病对治疗的反应。 ［诊断与鉴别诊断】 本病临床表现无特异性，有时诊断较难。除询问病史，尤其是职业史外，需结合临床症状及胸部影像学检查结果进行诊断，确诊有赖千多次真菌镜检、培养和活体组织检查。如血清学试验阳性或非无菌体液分离出曲霉，仅可临床诊断曲霉病，如果从临床无菌标本分离出曲霉或在病理组织中发现曲霉菌丝，可确诊侵袭性曲面病。 肺曲霉病应与一般支气管炎、细菌性或病毒性肺炎、肺结核鉴别。曲霉球尚需与结核球、肺脓肿及肺癌等鉴别。 【预后】 非侵袭性曲霉病进展缓慢，病情相对较轻，而侵袭性曲森病进展较快，尤其是免疫功能严重低下患者，病情可迅速恶化，病死率极高。［治疗】(-)—般治疗去除各种感染诱因、治疗基础疾病、增强机体免疫功能。过敏性曲霉病治疗除抗真菌治疗外，需联合应用肾上腺皮质激素。局部曲霉球可手术摘除。 （二）抗病原治疗 伏立康嗤、伊曲康嗤、泊沙康嗤(posaconazole汃两性高素B、卡泊芬净及米卡芬净均可用于侵袭性曲霉菌病的治疗，其中伏立康嗤为首选治疗药物，疗程至少6~l2周。抗曲霉治疗多以单药治疗为主，但对千单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药曲霉感染的患者，可选择两种作用机制不同药物联合抗曲霉菌治疗，联合治疗可发挥药物的协同或加强作用，伏立康嗤联合棘白菌素类治疗时，其疗效较单药治疗明显提高。［预防】（一）减少高危患者曲霉菌的暴露侵袭性曲霉病高危患者，需采取合理的防护措施，减少真菌暴露机会，如避免园艺、施肥劳作，避免接触施工或翻修场所。对住院治疗的异基因造血干细胞移植受者应安置于防护病房中，如无法提供防护病房，应入住单人病房，且病房应远离施工场地，杜绝将绿色植物或鲜花带入病房。（二）严格消毒病房空气定期消毒，手术器械必须严格消毒，规范无菌操作规程，防止被曲霉污染的器械接触人体。（三）减少各种诱因及预防性治疗在患者病清允许的情况下，可适当减停免疫抑制剂。合理使用抗生素、糖皮质激素等药物，对高危人群应定期做咽鼻拭子及痰真菌培养以早期诊疗。高危入群可选择泊沙康哩、伏立康嗤和（或）米卡芬净预防性治疗。（程明亮） 第四节肺抱子菌病 肺抱子菌病(pne umocytos is)是由肺抱子菌(pneumocysis)在机体免疫抑制或受损时大量繁殖，引起的间质性肺炎，即肺抱子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia, PCP)，临床主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难等，单纯吸氧不能缓解，经对因治疗后可迅速恢复。PCP发生于免疫功能低下者，尤其多见千艾滋病患者。PCP是艾滋病患者常见的机会性感染和致死病因，其发病率高达70%~80%。近年，随着器官移植、免疫抑制药物的广泛开展和应用，非HIV感染者的PCP发病率明显增高。 【病原学］ 肺抱子菌因其生物学特征与原虫相似，曾被划属原虫类，称为耶氏肺抱菌或耶氏肺猴虫。随着分子生物学的深入研究，近年，证实它是一种不典型的真菌，命名为肺袍子菌，目前尚无法体外成功培养。 肺抱子菌在自然界广泛寄生千人和许多哺乳动物的肺泡内，整个生活史可在同一宿主内完成，其繁殖及生长过程中表现为包艇、滋养体和包痰前体三种形态。包碌形态稳定呈球形，直径5~8µm，繁殖期包骰内有多形性单核薄壁的痰内小体，包埏破裂后，娱内小体释放出发育为滋养体。滋养体直径为2~6µm，为单细胞，其形态多变不固定，通过无性增殖和有性生殖形成包痰前体（包痰和滋养体之间的中间体）。患者体内肺抱子菌主要以滋养体形态为主，包翋仅占10％左右。 真菌细胞壁中的麦角固醇是抗真菌药物的重要作用靶点。由千肺抱子菌的细胞壁含有胆固醇，不含麦角固醇，因此，常用的抗真菌药物对其无效。肺袍子菌对干燥、日光及紫外线耐受性较强，对甲酰较敏感，一般60"C l小时可杀灭。［流行病学】(—)传染源传染源为患者及健康带菌者。健康成人呼吸道常有该菌存在，当机体的免疫功能降低时，即可使菌体激活而发病。（二）传播途径通过空气飞沫在人和人之间传播。（三）入群易感性PCP主要发生在C D4+T细胞减少的患者，如艾滋病、淋巴瘤、白血病及长期应用大剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，因此，细胞免疫功能低下是发生PCP的主要危险因素。 （四）流行特征 肺抱子菌呈世界性分布，广泛存在于啃齿类动物和其他哺乳类动物，但宿主不同其基因有所不同，因此，肺抱子菌可能有多种亚型。PCP以散发为主，尚无人群暴发流行的报道。发病无季节性和性别差异。 【发病机制与病理l 肺抱子菌毒力较弱，生长缓慢。健康人感染后多呈隐性感染，多无病理损伤，且只有在宿主免疫功能缺陷或低下时，潜伏的肺抱子菌才大量繁殖，导致PCP发生。 目前肺抱子菌的发病机制尚不明确。认为被吸入下呼吸道的肺袍子菌，黏附寄生千人体I型肺泡上皮细胞表面，当免疫功能低下时大量繁殖，直接导致I型肺泡上皮细胞损伤并坏死，肺泡毛细血管通透性增加，肺泡内充满肺抱子菌和泡沫状嗜酸性物质，使肺泡的表面活性物质减少，影响气体交换，出现低氧血症。为清除肺泡内渗出物，肺泡II型上皮细胞代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落，同时间质内巨噬细胞和浆细胞增生，间质纤维化，造成肺功能严重障碍。 肺部病变可为局限性或弥散性。肺脏表面呈灰褐色，体积增大，触之较硬，可有不规则的结节。切面见肺泡结构模糊，富含有蛋白、细胞碎片及表面活性物质的泡沫样渗出物；显微镜下可见肺泡间隔增宽，淋巴细胞及浆细胞浸润，偶见上皮样肉芽肿和多核巨细胞，肺泡腔内少量渗出物，用乌洛托品银染色可见其中含有成团的菌体阻塞肺泡腔。 【临床表现】 潜伏期多为1~2个月。通常分为两种临床类型。 (—)流行型或经典型 多发于早产、营养不良儿，年龄多在2~6个月之间，易在育婴机构或居住拥挤环境中流行。隐袭性起病，进展缓慢。初期常有拒睡、食欲下降、低热、腹泻、体重较轻，逐渐出现气促、干咳，并进行性加重，出现呼吸困难、鼻翼扇动、发组。有时可发生脾大。病程一般3~8周，不及时治疗，可死千呼吸衰竭，病死率高达20%～50%。 （二）散发型或现代型 多见于有免疫缺陷者，最常见于艾滋病患者，偶见于健康者。化疗或器官抑制患者并发PCP时病情进展迅速，而艾滋病患者并发PCP时病情进展较缓慢。初期表现有食欲缺乏、体重减轻。继而出现干咳、发热、发组、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫，未及时诊断和治疗的患者其病死率高达70%~100%。 症状与体征分离是PCP的重要特征，即症状重，肺部体征常缺如。少数患者可有数次复发，尤其多见于艾滋病患者。 ［实验室及其他检查】 (—)血常规及血生化 血象白细胞计数多在正常范围或稍增高，通常在(15~20)xl09/L之间。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸性粒细胞数可轻度增加。常有血清乳酸脱氢酶常升高，虽为非特异性指标，但可反映肺间质损伤的程度。 （二）血气分析 表现为低氧血症。低氧血症是PCP患者主要的临床特点，故疑为PCP的患者，入院时需行血气分析以评估病情。（三）病原体的直接检查在下呼吸道分泌物或肺组织中发现肺抱子菌的包裂和滋养体是确诊本病的金指标。常用的染色方法有吉姆萨染色、环六亚甲基四氨银染色和甲苯胺蓝染色。1痰涂片常规痰液检查阳性率低(6%-30%）。对千不易咳拔的患者，可用超声雾化器吸入242第五章深部真菌病高张盐水气雾剂诱导咳痰，将痰标本用2％的N－乙酰半胱氨酸处理，取沉淀涂片、染色镜检，可将检出率提高至60%-70%。 2支气管肺泡灌洗液(BALF)和经支气管镜肺活检BALF离心后沉渣染色镜检，阳性检出率可达79%-89%。如患者能耐受纤维支气管镜检，应考虑在灌洗后经支气管镜取肺组织标本检查，检测阳性率可提高至94%-JOO%。 3.经皮肺穿剌或开胸肺组织活检仅限千痰液及纤维支气管镜检查阴性而临床高度怀疑又必须进一步检查的患者，获取标本的阳性率较高。由千开胸肺组织活检对患者损伤较大，并发症较多，已很少应用。 （四）血清学检查1特异性抗原检测运用免疫荧光法或免疫组织化学染色法，对衱液、BALF、肺活检组织中的肺袍子菌滋养体或包痰进行检测，敏感性高、特异性强。血清G试验阳性率也高。2血清特异性抗体检测常用的方法有ELISA、间接荧光试验和免疫印迹试验。抗体滴度4倍以上递增有诊断意义，阳性率为50%-90%。（五）PCR方法对痰液、BALF、肺组织活检标本以及血清／全血标本内的肺抱子菌均可进行检测，其敏感性高，但特异性较低。（六）肺部影像学检查1. X线检查可见从双肺门开始的弥漫性网状结节状阴影，呈毛玻璃样，以双下肺为主；病变晚期呈密度增高实变影。疾病的早期，X线检查可能完全正常。 2.胸部CT可早期发现病变，可有斑片、磨玻璃样、间质型改变，或非典型表现如肺部局限性或多发结节灶、大叶实变、肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等。［诊断和鉴别诊断】诊断依据如下：l缓慢或亚急性起病，发热、干咳、发组进行性呼吸困难。 2.临床症状重，但肺部阳性体征少，症状与体征的严重程度不成比例。3影像学检查符合间质性肺炎改变。胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，胸部CT显示双肺毛玻璃状改变。4血气分析示低氧血症。5血乳酸脱氢酶常升高。6确诊依靠病原学检查如痰液、BALF、肺组织活检等发现肺抱子菌的包痪或滋养体。凡免疫功能低下或缺陷的患者以及长期接受免疫抑制药物治疗的患者，在出现上述症状时，应高度警惕该病。对于临床高度怀疑本病而未找到病原学证据时，应尽快进行经验性治疗。本病应与细菌（包括结核菌）、病毒、衣原体、真菌感染引起的肺部疾病进行鉴别。［预后］预后决定于基础疾病，如艾滋病患者一旦发生PCP，呈进行性恶化，未经治疗患者的病死率为50％以上。一般人群若能早期诊断、早期抗病原治疗，大多数患者可治愈，否则病死率高达100%。通常在发病l周内确诊疗效较好。［治疗】(—)一般治疗卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，如呼吸困难进行性加重，可予人工辅助呼吸，加强支持治疗，维持水和电解质平衡。减少或停用免疫抑制剂以恢复患者的免疫功能。对合并细菌感染者应给予合适的抗生素治疗。 （二）病原治疗 有效抗病原治疗是PCP治疗的关键。甲氧茉唗－磺胺甲基异噫挫(trimethoprim-sulphamethoxazole, SMZ-TMP)亦称复方新诺明，是PCP首选的治疗或试验性治疗药物。SMZ-TMP通过干扰叶酸的代谢起到杀灭肺抱子菌的作用，具有高效、抗菌、价廉等优点。轻－中度患者SMZ每天75~lOOmg/kg,口服，分3~4次，TMP每天15~20mg/kg，疗程21天，必要时可延长疗程。重度患者静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。如对SMZ-TMP耐药或过敏，可用氨苯砚（或联合甲氧节唗）、克林霉素（或联合伯氨嗤）、喷他眯等替代治疗。 近年，国内外均有文献报道棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净治疗PCP，获得很好的疗效，尤其是与SMZ-TMP合用药时，起效快且不良反应明显少于SMZ-TMP单药治疗，SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP有望成为一种趋势。 （三）肾上腺皮质激素的使用 对中重度患者(Pa02<70mmHg或肺泡动脉血氧分压差＞35mmHg)在抗PCP治疗的同时或诊断72小时内使用肾上腺皮质激素，改善低氧血症，减少肺纤维化，降低病死率。泼尼松40mg，每天2次，口服5天，减为20mg，每天2次，口服5天，然后20mg，每天1次，口服至抗PCP结束，如静脉用甲泼尼龙，用蜇为上述泼尼松的75%。 （四）高效抗反转录病毒治疗(HAART) 艾滋病患者尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的2周内进行。 ［预防］ 呼吸道隔离确诊的PCP患者，避免发生院内交叉感染，并做好病房的通风及消毒。维持性免疫抑制方案选择应个体化，避免免疫抑制过度，是预防本病的关键。 对高危人群如长期使用免疫抑制剂的非HIV感染者或CD4+T淋巴细胞计数<200个／µl的HIV感染者，包括孕妇及接受HAART者均应预防性用药。首选SMZ-TMP，每天2片，对该药不能耐受者，可用氨苯砚替代。PCP患者经HAART后，如CD4+T淋巴细胞计数＞200个／µl并持续~3个月时，可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到<200个／µl时，应重新开始预防用药。 （程明亮） 第六章螺旋体病 第一节钩端螺旋体病 钩端螺旋体病(leptosp订OSIS)简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体）所引起的急性动物源性传染病。该病几乎遍及世界各地，我国的绝大部分地区有本病散发或流行。鼠和猪是主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的疫水而感染。主要临床特征早期为钩端螺旋体血症，中期为各脏器损害和功能障碍，后期为各种变态反应性后发症，重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血，甚至危及生命。 ［病原学】 钩体呈细长丝状，有l2~18个螺旋，长6~20µm，菌体的一端或两端弯曲成钩状。钩体革兰染色阴性，但不易着色，锁银染色易查见。在暗视野显微镜或相差显微镜下，可看见钩体沿长轴旋转运动，有较强的穿透力。电镜观察到钩体结构包括圆柱形菌体、轴丝（又称鞭毛）和外膜3部分，外膜具有抗原性和免疫原性，其相应抗体为保护性抗体。 钩体需氧，常用含兔血清柯氏培养基培养，培养的适宜温度为28~30t，生长缓慢，需1周以上。用幼龄豚鼠腹腔内接种分离，可显著提高分离阳性率。钩体抵抗力弱，在干燥环境下数分钟死亡，对常用的各种消毒剂敏感，极易被稀盐酸、70%乙醇、漂白粉、苯酚和肥皂水所灭活，但在pH7.0-7.5的潮湿土壤和水中，可存活l~3个月。 钩体的抗原结构复杂，全世界已发现25个血清群，200多个血清型，新血清型仍在不断发现中。我国已知有19群75型，波摩那群分布最广，是洪水型和雨水型的主要菌群；黄疽出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群。钩体的型别不同，其毒力和致病性也不同，某些钩体的细胞壁含有内毒素样物质，有较强的致病作用。 ［流行病学］ （一）传染源 钩体的动物宿主相当广泛，鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。鼠类是我国南方稻田型钩体病的主要传染源。鼠类所带菌群主要为黄疽出血群，其次为波摩那群、犬群和流感伤寒群。猪是我国北方钩体病的主要传染源，易引起洪水型或雨水型流行。猪携带钩体主要是波摩那群，其次是犬群和黄疽出血群。犬的带菌率也较高，是造成雨水型流行的重要传染源。犬所带钩体主要是犬群，其毒力较低，所致钩体病较轻。牛、羊、马等亦能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要。人带菌时间短，排菌量小，入尿为酸性不适宜钩体生存，作为传染源的意义不大。 （二）传播途径 1.直接接触传播此为主要传播途径。带钩体动物排尿污染周围环境，人通过皮肤、尤其是破损的皮肤和黏膜，接触受污染的水是本病的主要感染方式。如南方收割水稻、洪水、暴币时接触疫水易受感染。在饲养或屠宰家畜过程中，可因接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和脏器等而受感染。 2消化道传播进食被鼠尿污染的食物和水，经口腔和食管黏膜也可感染。 3.其他有报道经鼠、犬咬伤后可感染，也有护理者和实验室工作人员感染的报道。 （三）人群易感性 人群普遍易感，感染后可获较强同型免疫力，部分型间或群间也有一定的交叉免疫，可二次感染。 新入疫区人口的发病率往往高于疫区居民，病情也较重。（四）流行特征1地区分布本病分布广泛，几乎遍及世界各地，热带、亚热带地区流行较为严重。但由于对本病缺乏认识，常忽视其存在或低估实际发病率。世界卫生组织2013年报告钩体病年发病873000例，死亡48600例。我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行，尤以西南和南方各省多见。 2.季节分布全年均可发病，主要流行千夏秋季，6～10月发病最多。3年龄、性别及职业分布青壮年为主，男性高千女性，疫区儿童亦易感染。多发生于农民、渔民、屠宰工人、野外工作者和矿工等。4流行形式主要为三个类型：稻田型、雨水型和洪水型，其主要特征见表6-1。 稻田型雨水型洪水型 主要传染源鼠类猪与犬猪主要菌群黄疽出血群波摩那群波摩那群传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没感染地区稻田、水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况较集中分散较集中国内地区南方水稻耕作区北方和南方北方和南方临床类型流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型黄疽出血型少数脑膜脑炎型肺出血型【发病机制与病理】 钩体经皮肤与黏膜侵入人体后，经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素，形成钩端螺旋体血症(leptospiremia)，引起感染中毒症状。其后，钩体进入内脏器官，使其受到不同程度损害，造成中期多个器官损伤。各脏器损害严重程度因钩体血清型、毒力和人体免疫反应不同而异，表现为相应不同的临床类型。多数患者为单纯败血症，内脏器官损害轻，少数患者有较重的内脏损害，出现肺出血、黄疽、肾衰竭、脑膜脑炎等。起病后数天至数月为恢复期或后发症期，因免疫病理反应，可出现后发热、眼后发症和神经系统后发症等。 钩体病病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。毒力强的钩体常引起黄疽、出血或其他严重表现；而毒力弱者很少引起黄疽与出血。但病情轻重更决定千机体的免疫状态，初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区者或接受免疫接种者，病情多较轻。同一菌型可引起不同的临床表现，不同菌型也可引起相同的临床表现。本病临床表现复杂，病情轻重不一，临床上因某一器官病变突出，而出现不同临床类型。 钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。病理改变的突出特点是器官功能障碍较为严重，而组织形态变化轻微。轻症者常无明显组织器官损伤或损伤较轻，重症者则可有下列病理改变：(—)肺脏常见病变为肺弥漫性点状出血。光镜下可见肺毛细血管广泛充血，支气管腔和肺泡充满红细胞。 电镜可观察毛细血管未见裂口，但血管内皮细胞间隙增宽。肺弥漫性出血的机制是非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血。钩体及其毒素作用于肺毛细血管导致肺微循环障碍，因凝血机制不正常，形成双肺弥漫性大出血。 （二）肝脏可有肝大，包膜下出血；肝细胞浊肿、脂肪变性、坏死，炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。 笫六章螺旋体病 （三）肾脏间质性肾炎是钩体病肾脏的基本病变：可有肾肿大，肾小管上皮细胞变性坏死，间质水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血。（四）其他脑膜与脑实质有血管损伤和炎性浸润，表现为脑膜炎和脑炎。心脏包膜有出血点，间质炎症和水肿，心肌坏死及肌纤维溶解。肌肉以排肠肌病变明显，表现为肿胀、横纹肌消失、出血及炎性细胞浸润。［临床表现l潜伏期多为7~14天，可长至28天，短至2天。典型的临床经过可分为3期：早期、中期和后期。(—)早期（钩体血症期）起病后1~3天内，急性起病，表现为发热和全身感染中毒症状。1发热急起发热，伴畏寒或寒战，体温39"C左右，多为稽留热，热程约7天，亦可达10天。2头痛、身痛头痛症状有时突出，可至恢复期仍有症状。全身肌肉酸痛明显。 3.全身乏力乏力显著，特别是腿软明显，甚至不能站立和行走。4眼结膜充血发病第1天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，可发生结膜下出血。5胖肠肌疼痛第1病日即可出现胖肠肌疼痛，轻者仅感小腿胀，轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，甚至拒按，有一定的特征性。6淋巴结肿大一般病后第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴结。一般为黄豆或蚕豆大，个别也可大如鸽蛋。质较软，有压痛，但无红肿和化脓。其他还可有咽部疼痛和充血，扁桃体肿大，软腮小出血点，恶心、呕吐、腹泻和肝脾轻度肿大等。（二）中期（器官损伤期）起病后3~10天，为症状明显阶段，其表现各异，分为以下五型：1流感伤寒型是早期钩体血症症状的继续，主要表现为感染中毒症状，无明显器官损害，是钩体病的轻型。经治疗热退或自然缓解，病程一般5~10天。此型最多见。2肺出血型在早期感染中毒表现的基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，临床上分为以下两型：(1)肺出血普通型：痰中带血或咯血，肺部无明显体征或闻及少许晖音，X线胸片仅见肺纹理增多点状或小片状阴影，经及时而适当治疗较易痊愈。 (2)肺弥漫性出血型(massive pulmonm-y hemorrhage)：原称肺大出血型，以肺出血缺氧、窒息为特点。本型是在渐进性变化的基础上突然恶化，病情重，进展快，是近年无黄疽型钩体病的常见死因，其进展可分为3期：］）先兆期悲者气促、心鹰烦躁，呼吸、脉搏进行性增快；肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在而逐渐增多的湿嘐音，可有血痰或咯血。X线胸片可见散在点片状阴影或小片融合。此期治疗及时，病情尚可逆转。 2)出血期：若患者在先兆期未得到及时有效治疗，数小时内出现面色极度苍白或青灰，气促发组，烦躁迅速加重；有窒息和恐惧感；呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿椤音多数有不同程度的咯血。X线胸片双肺广泛点片状阴影或大片融合。救治难度很大。 3)垂危期：如病情未得到控制，可在1~3小时或稍长时间内迅速加重，表现为极度烦躁、神志模糊或昏迷；呼吸不规则，高度发组；大岱咯血，继而可从口抻涌出不凝泡沫状血液，迅即窒息死亡。亦有患者咯血不多，而在进行人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大噩血液。 以上3期演变，短则数小时，长则24小时，有时3期难以截然划分。偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血而死亡。3黄疽出血型此型又称外耳病(Weil's d i sease)。于病程4~8天出现进行性加重的黄疽、出血和肾损害。(1)肝损害：患者食欲减退，恶心、呕吐；血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高，黄疽于病程第10天左右。 达到高峰；肝脏轻至中度肿大，触痛；部分患者有轻度脾大。轻症者预后较好；重型者黄疽达正常值10倍以上，可出现肝性脑病多有明显出血倾向和肾衰竭，预后较差。(2)出血：常见为鼻出血，皮肤黏膜淤点、淤斑，咯血，血尿，阴道流血，呕血，严重者有消化道大出血导致休克或死亡。少数患者在黄疽高峰期出现肺弥漫性出血而死亡。 (3)肾脏损害：轻者仅少量蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型。重者出现肾衰竭，表现为少尿、大扯蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症。肾衰竭是黄疽出血型的主要死亡原因，占死亡病例的60%-70%。 4肾衰竭型各型钩体病都可有不同程度肾损害，黄疽出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。 5.脑膜脑炎型出现严重头痛，烦躁，颈强直、Kernig征、Brudzins如征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、澹妄、瘫痪、抽摘与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑茹及呼吸衰竭。（三）后期（恢复期或后发症期）多在起病10天后，多数患者热退之后各种症状逐渐消失，趋于痊愈。少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征，称钩体后发症。1.后发热热退后l~5天，再次出现发热，体温38°C左右，不需抗生素治疗，经1~3天而自行退热。后发热与青霉素剂量、疗程无关，主要与迟发性变态反应有关。2眼后发症多发生于波摩那群钩体感染，退热后1周至1个月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见，也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。3反应性脑膜炎少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。4.闭塞性脑动脉炎病后半个月至5个月出现偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。 ［实验室及其他梒查】 (—)一般检查 血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移，血小板数蜇下降。约2/3的患者尿常规有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。 （二）血清学检查 1显微凝集试验(microscopic agglutination test, MAT)检测血清中特异性抗体，一般在病后1周出现阳性，l5~20天达高峰。1次凝集效价~1:400，或早、晚期两份血清比较，效价增加4倍即有诊断意义。此法是目前国内最常用钩体血清学诊断方法。 2.酶联免疫吸附试验(ELISA)近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。该法还可用于检测脑脊液中的钩体IgM抗体，在鉴定原因不明脑膜炎的病因方面有较高的价值。 （三）病原学检查 1.血培养发病l周内抽血接种于柯氏培养基，28°C培养l~8周，阳性率20%-70%。由于培养时间长，对急性期患者帮助不大。2分子生物学检查应用聚合酶链反应(PCR)可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液（发病7~10天）或尿液（发病2~3周）中的钩体DNA。适于钩体病发生血清转换前的早期诊断。3暗视野镜检法病程第1周取血，有脑膜炎者取脑脊液，第2周取尿为检材。离心后取沉淀涂片，可直接镜检或经锁银染色后镜检，阳性率50％左右，有助于早期诊断。（四）其他检查约70％的脑膜脑炎型患者脑脊液检查可见压力增高，蛋白增加，白细胞多在500x l06/L以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。肺出血型X线胸片可。 248第六章螺旋体病 见双肺呈毛玻璃状或有弥散性点、片状或融合性片状阴影。 【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1流行病学资料流行地区、流行季节，易感者在28天内有接触疫水或接触病畜史。2.临床表现急起发热，全身酸痛，肺肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疽、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。 3.实验室及其他检查特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断。（二）鉴别诊断根据不同的临床类型进行鉴别。流感伤寒型需与上感、流感、伤寒、败血症等鉴别；肺出血型应与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别；黄疽出血型与急性黄疽型病毒性肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血相鉴别；脑膜脑炎型需与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别；肾衰竭型与急性肾炎及肾综合征出血热相鉴别。 ［预后】 与病情轻重治疗早晚和正确与否有关。轻症者预后良好，起病2天内接受抗生素和对症治疗者，恢复快，病死率低。重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者，其预后不良，病死率高。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统后遗症。 【治疗］治疗原则为＂三早一就＂，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗。治疗措施包括一般治疗、病原治疗与对症治疗。(—)一般治疗早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热者可给予物理降温，并加强病情观察与护理。（二）病原治疗杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施，因此强调早期应用有效的抗生素。轻症者可应用多西环素、阿莫西林、氨苯西林或阿奇霉素口服；重症者可应用青霉素、头抱曲松或头抱嗟肪钠静脉注射，疗程一般为7天。其他抗生素可能有潜在治疗作用，如氯霉素、嗤诺酮类及大环内酷类等。 青霉素治疗国外常用大剂最，国内常用剂量为40万U／次，每6~8小时肌内注射1次，疗程7天，或至退热后3天，重症者需根据病情调整用量。青霉素首剂后患者半小时至4小时易发生赫氏反应。赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，由大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时，容易发生。表现为突然出现寒战、高热，头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，部分患者出现体温骤降、四肢厥冷，一般持续30分钟至1小时。少数可诱发肺弥漫性出血。赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。 （三）对症治疗对于较重钩体病患者均宜常规给予镇静剂，如地西洋、苯巴比妥、异丙唉或氯丙唉，必要时2~4小时可重复1次。1赫氏反应尽快使用镇静剂，并静脉滴注氢化可的松。2肺出血型尤其是肺弥漫性出血型，应及早使用镇静剂，并给予氢化可的松缓慢静脉注射，严重者每天用量可达1000-2000mg。根据心率、心音情况，可给予强心药。应注意慎用升压药和提高血容量的稿渗溶液，补液不宜过快过多，以免加重出血。3黄疽出血型加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾衰竭，可参照急性肾衰竭治疗。（四）后发症治疗1.后发热、反应性脑膜炎一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。 2.葡萄膜炎可采用1％阿托品或10％去氧肾上腺素滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。 3.闭塞性脑动脉炎大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。 ［预防］ 采取综合性预防措施，改善环境和预防接种是控制钩体病流行和减少发病的关键。 （一）控制传染源 1灭鼠鼠类是钩体病的主要储存宿主，疫区应因地制宜，采取各种有效办法尽力消灭田间鼠类，同时也要消灭家舍鼠类。2.猪的管理开展圈猪积肥，不让畜尿粪直接流入附近的水沟、池塘、稻田，防止雨水冲刷，加强检疫及预防接种等。 3.犬的管理消灭野犬，拴养家犬，进行检疫。（二）切断传播途径1改造疫源地开沟排水，消除死水，在许可的情况下，收割水稻前1周放干田中积水。兴修水利，防止洪水泛滥。2环境卫生和消毒牲畜饲养场所、屠宰场等应搞好环境卫生和消毒工作。 3.注意防护流行地区、流行季节，人们不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳、嬉戏，减少不必要的疫水接触。工作需要时，可穿长筒橡皮靴，戴胶皮手套。（三）保护易感人群1.预防接种在常年流行地区采用多价钩体菌苗接种，目前常用的钩体疫苗为灭活全菌疫苗。应在钩体病流行前1个月对易感人群完成菌苗接种，一般是4月底或5月初。接种后约1个月产生免疫力，该免疫力可保持1年左右。 2药物预防对进入疫区短期工作的高危人群，可服用多西环素预防，0.2g/次，每周1次。对高度怀疑已受钩体感染但尚无明显症状者，可每天肌内注射青霉素80万～120万U，连续2~3天。（李用国） 第二节挴 梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，主要通过性接触传播。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官，是一种复杂的全身性疾病。 【病原学］ 梅毒螺旋体(Treponema pallidum, TP),1905年由Schaudi n n与Hoffmann鉴定，属于密螺旋体属，是一种小而纤细的螺旋状微生物，长4-14µm直径0.1-0.2µm，有8～14个规则紧密的螺旋，用普通染料不易着色，故又被称为苍白螺旋体。有旋转、蛇行、伸缩三种运动方式，借此可与其他螺旋体区别。Tp的抵抗力极弱，在体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如苯酚、酒精等很容易将其杀死。但在低温(-78"C）下保存数年，仍能保持其形态。对青霉素敏感。 ［流行病学】 梅毒呈世界性流行，据WHO估计，全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。千1505年经印度传入我国广东省，至今已近500年。 （一）传染源 梅毒是人类特有的疾病，显性和隐性梅毒患者均是传染源，感染者的皮肤分泌物、血液、精液、乳汁和唾液均含有TP。 （二）传播途径 1性接触传染是主要的传染途径，约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。 250第六章螺旋体病 2.垂直传播在怀孕的任何阶段梅毒螺旋体均可轻易通过胎盘及肪静脉由母体传染给胎儿，分挽过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处发生接触性感染。3.其他途径少数患者可经医源性途径、接吻、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。（三）入群易感性人群对梅毒螺旋体普遍易感，卖淫、嫖娼、同性恋、双性恋等性乱行为者及吸毒者均为梅毒的高危人群。［发病机制与病理】梅毒的免疫反应极其复杂，在梅毒螺旋体感染的不同病期，细胞免疫和体液免疫均部分地涉及。 组织病理变化为：心闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎：闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小血管周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。＠树胶样肿：又称梅毒瘤(syph iloma)。该肉芽肿质韧而有弹性，如树胶，故得名树胶样肿(gumma)。 镜下结构似结核结节，中央为凝固性坏死，形态类似干酪样坏死，但坏死不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存。 【临床表现】（一）临床分型与分期根据传播途径不同分为胎传（先天性）梅毒与获得性（后天）梅毒，又可根据病程的发展分为早期梅毒、晚期梅毒（表6-2)。 （二）潜伏期表6-2梅毒临床分型与分期 获得性梅毒一般为9~90天，此期血清反应 呈阳性，但无明显症状。婴儿大多数会在出生5获得梅毒（后天）胎传挴毒（先天）周后出现症状。早期（病程<2年）早期（年龄<2岁）一期硬下疽（三）临床症状二期早发、复发1.潜伏梅毒感染梅毒后经过一定的活动早期潜伏期，由于机体免疫力增强或不规则治疗的影响，症晚期（病程＞2年）晚期（年龄＞2岁）状暂时消退，但未完全治愈，梅毒血清反应仍阳皮肤黏膜骨梅毒皮肤黏膜骨梅毒性，且脑脊液检查正常，此阶段称为潜伏梅毒，感心血管梅毒心血管梅毒（少见）染2年以内者称早期潜伏梅毒，感染2年以上者神经梅毒神经梅毒（少见）称晚期潜伏梅毒。先天性梅毒未经治疗，无临床晚期潜伏先天潜伏症状，而血清反应呈阳性，为先天潜伏梅毒。 2.获得性梅毒 (1)一期梅毒：主要表现为硬下疽，发生千不洁性交后2~4周，典型的硬下疽初为单个无痛性丘疹，迅速发展为糜烂，形成具有特征性的溃疡，上有少量渗出物，触之边缘及基底软骨样硬度。好发千龟头冠状沟和包皮及女性阴唇、阴唇系带、尿道和会阴。硬下疽出现1周内，大部分患者还可有腹股沟或患部近处淋巴结肿大，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，表面皮肤无红肿，称为硬化性淋巴结炎。疽疮不经治疗，可在3~8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。 (2)二期梅毒：硬下疽如不治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮疹、骨关节病变、眼部病变、神经系统病变及其他脏器病变等多系统表现，称二期梅毒。大约25％的患者在初次感染4~10周后就会出现二期梅毒征象，通常发生在感染后3个月。 l)皮疹：大约有90％的患者出现皮疹，最常见的为斑疹和斑丘疹。皮疹泛发，80％累及躯干，约半数的患者有掌距受累，皮疹不痒、铜红色和对称分布是其特征。可同时伴有脱发，多为虫蚀状脱发，多是暂时性的，也可以是二期梅毒的唯一表现。在肛周、阴唇、腹股沟、阴茎、大腿内侧等潮湿部位，常可见到扁平湿究，其中还有大量梅毒螺旋体，极具传染性。此外，在口腔、鼻腔和生殖器黏膜等部位，可出现表浅的糜烂斑，有较强的传染性。上述各种二期梅毒表现常重叠出现。不管治疗与否，一般在。 2~l0周消退，不留瘢痕。2)骨关节病变：骨膜炎最为常见，关节炎次之，亦可见骨炎、骨髓炎、健鞘炎或滑膜炎。3)眼部病变：表现为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络炎、视神经视网膜炎、视神经炎等，眼房水中可找到梅毒螺旋体。4)神经系统病变：多无明显症状，但至少25％二期梅毒患者的脑脊液异常，脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)阳性。5)其他：肾小球肾炎、肌炎、肝炎、脾大、胃肠疾病等表现。二期梅毒症状一般在在3~12周内自行恢复，之后进入无症状潜伏期。(3)三期（晚期）梅毒：发生在感染梅毒后2年，大约1/3的患者会出现三期梅毒表现。此期梅毒主要表现为皮肤黏膜的溃疡性损害或内脏器官的肉芽肿病变。 l)梅毒性树胶肿：树胶肿是晚期梅毒发生的非特异性肉芽肿样损害。皮肤树胶肿表现为结节或结节溃疡。结节损害表现为豌豆大或更小的深在硬结，棕红色，好发于面部、肩脾和四肢，皮疹可以持续数周或数月，不破溃而愈合，可留瘢痕。如结节破溃则成结节溃疡型，需数年才会愈合，形成萎缩性瘢痕，结节－溃疡－愈合病变过程，最后可见大片瘢痕形成。皮肤树胶肿治疗后可吸收很快，可以完全痊愈。骨骼树胶肿X线表现有骨膜炎、骨膜增厚成层、密度增高；骨炎、结构或骨髓破坏；硬化性骨炎。临床症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨肿块、僵直和活动受限。上颗及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上颗及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。 2)晚期心血管梅毒：好发于升主动脉，引起主动脉瓣关闭不全和冠状动脉狭窄，其次为主动脉弓横部，肾动脉水平以下的腹主动脉很少受累。3)晚期神经梅毒：发生率约10%，神经梅毒分为5种主要类型，即无表现神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒和树胶肿性神经梅毒。3先天梅毒分为早期(2岁内诊断）和晚期(2岁之后）。(1)早期先天梅毒：多在生后2~10周发病，病变类似于成人的严重二期梅毒，有传染性。皮肤黏膜损害如皮肤干燥、皱纹、斑疹、丘疹、水疤或大疤、脓疤、表浅脱屑、淤点、黏膜斑和扁平湿犹等c(2)晚期先天梅毒：2岁后发病，无传染性，骨骼、感觉器官（眼、耳）受累多见。 1)Hutchinson三联症：包括间质性角膜炎、Hutchinson齿和神经性耳聋。2)无表现神经梅毒。 3)其他病变：包括前额圆凸、上颌骨短小、马鞍鼻、下颌骨突出、高弓腮、桑甚齿、比goumenakis征（锁骨内1/3增厚）、佩刀胫、舟形肩脾、Clutton关节、腔口周围裂纹、皮肤黏膜树胶肿、精神发育迟缓和脑积水。 ［实验室及其他检查】（－）暗视野显微镜检查暗视野显微镜下，典型的梅毒螺旋体呈白色发光，其螺旋体较密而均匀，其运动方式包括旋转式、蛇形式、伸缩移动。此检查对梅毒有病原学诊断的价值。（二）梅毒血清检测1.非螺旋体抗原血清试验用心磷脂加卯磷脂及胆固醇为抗原，用来检测抗心磷脂抗体。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察。如快速血清反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circlecard test, RPR)。2螺旋体抗原血清试验用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分检测抗螺旋体抗体。［并发症和后遗症】 黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎，是一种癌前病变，应严格观察；心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等；神经梅毒发病缓慢，可发生脊髓膜炎，可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。 252第六章螺旋体病 ［诊断与鉴别诊断l（一）流行病学史主要包括不洁性交史，婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。巳婚妇女有无早产、流产、死产史，父母兄弟姐妹有无性病。（二）临床表现皮肤、黏膜、外阴、肛门、口腔等处皮疹或硬下疽，梅毒不同分期，表现有各自的特点，对感染较长的患者除检查其皮肤黏膜外应注意检查心血管、神经系统、眼、骨骼等。潜伏梅毒患者缺乏临床表现，主要依靠梅毒血清学检查。（三）实验室检查暗视野显微镜检：早期梅毒皮肤黏膜损害可查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验：用非螺旋体抗原试验做初试，如阴性，若怀疑为梅毒患者，应进一步检查；如果阳性，结合病史及体格检查符合梅毒，可以确定诊断。 鉴别诊断：主要与梅毒硬下疽同软下疽（杜克莱嗜血杆菌）、固定性药疹以及生殖器庖疹并发局部感染相鉴别。由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。 ［预后l 早期梅毒经过规范的治疗，硬下指可达到根治，二期梅毒疹经规范治疗，皮疹消失，无功能性障碍；晚期皮肤黏膜、骨、关节梅毒经规范治疗能够痊愈，形成瘢痕，功能障碍部分得到恢复，有些损害如鼻骨的树胶肿、上腮穿孔等则不能恢复；心血管梅毒如出现心力衰竭、心绞痛发生则不能达到根治。主动脉弓降段的梅毒性动脉瘤，经抗TP治疗，可使病情稳定，不再恶化；早期神经梅毒的脑顶部脑膜炎、脑底部脑膜炎、横断性脊髓炎、脑动脉炎如不严重，经治疗后可望全部或部分恢复功能，严重者治疗则多无裨益。 ［治疗］（－）一般原则强调早诊断、早治疗，疗程规则，剂量足够。应注意不规则治疗可增加复发及促使晚期损害提前发生。青霉素为首选药，常用茉星青霉素、普鲁卡因青霉素G及水剂青霉素C。头抱曲松近年来证实为高效的抗TP药物，可作为对青霉素过敏者的优先选择药物。四环素和大环内酷类疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。治疗后应定期随访，一般至少检查3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查l次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；梅毒孕妇分挽出的婴儿应在生产后第1、2、趴6和12个月进行随访。如有血清复发或临床症状复发，除应即加倍剂筐进行复治外，还应考虑是否需要做腰椎穿刺进行脑脊液检查。 （二）治疗方案 1.早期梅毒茉星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，1次／周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续10~15天。对青霉素过敏用以下药物：头抱曲松钠l g/d，静脉滴注，连续10~14天。或多西环素100mg，每日2次，连服15天；或米诺环素100mg，每日2次，连服15天；或口服大环内酷类。2晚期挴毒及二期复发梅毒苯星青霉素，1次／周，3～4次；或普鲁卡因青霉素，同上，连续20天，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。对青衙素过敏用以下药物：多西环素或大环内酷类连服30天，剂量同上。 3心血管梅毒住院治疗心力衰竭，控制心力衰竭后再行驱梅治疗。注射青霉素，需从小剂量开始，且不宜用苇星青霉素，以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。首选水剂青霉素G，剂量第1天10万U；第2天20万U（分2次）；第3天40万U（分2次）；第4天起肌内注射普鲁卡因青霉素G80万U/d，连续15天为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；对青霉素过敏者处理同上。 4.神经梅毒水剂青霉素G1800万～2400万U静脉滴注，分4~6小时1次，连续10-14天。必要时，继以茉星青霉素，用法同前。或普鲁卡因青霉素G,240万U/d,1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每天4次，共10~14天。必要时，继以节星青霉素，用法同前。替代方案：头抱曲松2g,每日1次静脉给药，连续l0~14天。对青霉素过敏者处理同上。 5早期胎传梅毒(<2岁）脑脊液异常者，水剂青霉素G10万～15万U/(kg·cl)，分2~3次静脉滴注，疗程10~14天。或普鲁卡因青霉素G,5万U/(kg·cl)，肌内注射，每日1次，l0~14天。脑脊液正常者茉星青霉素G,5万U/kg,1次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。 6.晚期胎传梅毒(>2岁）水剂青霉素G,20万～30万U/(kg·cl)，分4~6次静脉滴注，l0~14天，可用］～2个疗程；或普鲁卡因青霉素C，每日5万U/k g，肌注，10~14天为1个疗程；对较大儿童的青霉素用植，不应超过成人同期患者的治疗拉。脑脊液正常者：茉星青森素G,5万U/kg, l次分两侧臀肌注射。对青霉素过敏者选用红霉素，20-30mg/(kg·cl)，分4次口服，连续30天，也可选用头抱曲松，注意交叉过敏，用药前应进行皮试。 7妊娠期梅毒按相应梅毒分期治疗。用法及用猛与同期其他梅毒患者相同，妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。禁用四环素、多西环素。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。治疗后每个月做一次定扯非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。 ［预防】 洁身自爱，杜绝不正当的性行为。若有可疑梅毒接触史，应及时进行梅毒血清试验，及时发现，及时治疗；对可疑患者均应行梅毒血清试验检查；发现梅毒患者必须强迫进行隔离治疗；对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗，以防胎儿受染。 （张缭云） 第三节 回归热(relapsing feve1)是由回归热螺旋体(Borrelia recurrentis，包柔螺旋体）引起的急性虫媒性传染病。临床特点是阵发性高热伴全身疼痛、肝脾肿大，重症可出现黄疽和出血倾向，短期内热退呈无热间歇，数日后又反复出现发热，发热期与间歇期反复交替出现，故称回归热。根据不同的传播媒介，又分为乱传（流行性）回归热及婢传（地方性）回归热。我国流行的主要是乱传回归热。 【病原学】 回归热螺旋体属于疏螺旋体属，以乱为传播媒介的包柔螺旋体仅有一种，为回归热包柔螺旋体。以婢为传播媒介的包柔螺旋体有10余种，亚洲及中国流行的为波斯包柔螺旋体(B. persica)及拉迪什夫包柔螺旋体(B. tatysh四）等。两种回归热的包柔螺旋体，从形态上很难区分，都为纤细的疏螺旋体，两端尖锐。长8~30µm，宽02~0.5µm，有3～10个粗而不规则的螺旋（图6-1)。在暗视野中可见旋转弯曲的螺旋活动（图6-2)。回归热包柔螺旋体革兰染色呈阴性，吉姆萨染色呈紫红色，较红细胞染色略深。回归热包柔螺旋体需用含有血液、腹水或组织（兔肾）碎片的培养基，其在普通培养基上不能生长，在微需氧环境下，37°C,2-3天螺旋体即可生长繁殖，但不易传代保存。在鸡胚绒毛尿森膜上生长良好。敏感的实验动物有大白鼠、小白鼠。豚鼠仅对婢传回归热包柔体敏感，此点有鉴别意义。回归热包柔螺旋体具有内毒素样活性。含有类属抗原和特异性抗原，体表抗原极易变异。 回归热包柔螺旋体耐低温，在离体组织中，0～8屯环境下存活7天；在凝血块中，0°C至少可存活100天。但对热、干燥和一般消毒剂均较敏感。在56°C时30分钟即可杀灭。 ［流行病学］ （一）传染源 患者是乱传回归热的唯一传染源，以人－体乱－人的方式传播。婢传回归热是一种自然疫源型传染病，借婢叮咬人时将螺旋体带入人体而感染。鼠类等咄齿动物既是婢传同归热主要传染源又是贮存宿主。牛、羊、马、驴等家畜及狗、狼、编蝠等亦可成为婢传回归热传染源。患者亦可为婢传回归热的传染源，但作为传染源的意义不大。 （二）传播途径 体乱是乱传回归热的主要媒介。乱吸患者血后，回归热包柔体穿过乱的肠壁进入体腔繁殖增生，经4~5天成熟，在乱体腔中，包柔体可终生（约30天）存活，但不能进入胃肠道和唾液腺，故乱叮咬及乱粪不是传播本病的途径。入被乱叮咬后因抓痒将乱体压碎，螺旋体自体腔内逸出，随皮肤创面进入人体，也可因污染手指接触眼结膜或林黏膜而感染。 婢传回归热因婢叮咬入时将螺旋体带入入体而感染。婢的体腔、唾腺和粪便内均含有病原体，当婢吸血时可直接将病原体从皮肤创口注入人体，其粪便和体腔内（压碎后）的病原体也可经皮肤破损处侵入体内。亦可经眼结膜、胎盘或输血感染。 发作间歇期患者的血液中含有病原体，故输血亦可传播本病。 （三）人群易感性 人群普遍易感，两种回归热之间无交叉免疫力，病后免疫力均不持久。乱传回归热病后免疫力持续2~6个月，最长2年。婢传回归热感染后第1周即可出现lgM型抗体，1个月后逐渐下降，继之出现IgG型抗体，持续约1年。 （四）流行特征 乱传回归热分布于世界各地，冬、春季流行。在贫困、灾荒、战争和居住拥挤、卫生条件差的情况下容易流行。新中国成立后，我国已很少有本病报道。婢传回归热散发于世界各国的局部地区，以热带、亚热带地区为多。发病以春、夏季(4~8月）为多，国内主要见于新疆、山西等地。 ［发病机制与病理】 回归热的中毒症状与螺旋体血症有关。其发作及间歇之“回归”表现与机体免疫应答和螺旋体体表抗原变异有关。螺旋体侵入人体进入血流繁殖，产生大揽代谢产物，导致发热和毒血症症状。机体对侵入的螺旋体产生特异性抗体如溶解素、凝集素、制动素等，单核－巨噬细胞系统可吞噬和溶解螺旋体，当螺旋体从周围血流中消失，高热骤退，转入间歇期。但血流中病原体并未完全被杀灭，故此期仍具传染性。少数未被杀灭的螺旋体通过螺旋体表面蛋白抗原结构发生变异，其变异类似千基因重组或基因重排的机制进行，以逃避机体的免疫清除。抗原性发生变异的螺旋体隐匿于肝、脾、骨髓、脑及肾等脏器中，经繁殖达一定数址再次入血流，引起发热等临床症状，但较前次为轻。每次“回归”发作，螺旋体的抗原蛋白发生一次新的变异，导致新的免疫应答，如此反复抗原蛋白变异和新的免疫应答，引起发热间歇表现的回归热。复发次数愈多，产生特异性免疫范围愈广，病原体抗原变异范围愈加有限直至其抗原变异不能超越特异免疫作用的范围时，终将螺旋体消灭，疾病不再复发。 螺旋体产生的代谢产物能破坏红细胞和损伤小血管内皮细胞以及激活补体、活化疑血因子等，导致溶血性黄疽、贫血、出血性皮疹及严重的腔道出血，甚或发生DIC。 病变主要见于脾、肝、肾、心、）j向骨髓等，以脾的变化最为显著。脾大，质软，有散在的梗死、坏死灶及小脓肿，镜检可见巨噬细胞、浆细胞浸润和单核－巨噬细胞系统增生。肝细胞可见变性、坏死、充血和浊肿。心脏有时呈弥漫性心肌炎。肾混浊肿胀、充血。肺出血。脑充血水肿，有时出血。上述脏器中均可检出回归热螺旋体。 【临床表现］ (—)乱传回归热 潜伏期为7~8天(1-14天），个别可长达3周。 1前驱期1~2天，可有畏寒、头痛、关节肌肉疼痛及乏力等前驱症状。 2发热期多数患者起病急骤，最初有畏寒、寒战，数小时后体温达38"C左右，伴有剧烈头痛及四肢背部肌肉疼拥。l~2天内迅速高达40"C左右，多呈稽留热，少数为弛张型或间歇型。剧烈头痛及全身肌肉骨骼疼捅为本病突出症状，尤以胖肠肌为著。部分患者可有昴出血。高热可伴澹妄、抽描、神志不清等症状。严重者可有呕血、黑便等出血症状。面部及眼结膜充血、呼吸次数增加、肺底闻及嗳音、脉快，可有奔马律及室性期前收缩，心脏扩大及心力衰竭也非罕见。半数以上的病例脾脏明显增大，约2/3的病例肝大伴压痛，重症病例可出现黄疽。淋巴结可肿大。皮肤有时出现一过性点状出血性皮疹。少数病例可发生DIC。高热一般持续6~7天。后体温下降，并伴有大扯出汗，呈虚脱状态。 3间歇期高热一般持续6~7天后体温骤降，伴大垃出汗，呈虚脱状态，随着体温下降，症状逐渐消失，肝、脾大及黄疽随之消退。仍感乏力、食欲及精神差。 4复发期经7~9天的无热间歇期后，体温再次上升，各种症状又重复出现。如此每次发作，发热期逐渐缩短而间歇期则愈见延长。一般在重复发作前血中即可查到螺旋体，但数批常较初发期为少。乱传回归热病例发作1~2次的为最多。 （二）婢传回归热 潜伏期4~9天(2~15天）。 临床表现与乱传回归热基本相同，但较轻。发病前在婢叮咬的局部有炎症改变，初为斑丘疹，刺口有出血或小水疤，伴痒感，局部淋巴结可肿大。肝、脾增大较乱传回归热为少且缓慢。一般发作2~4次，多者可达10余次。 ［实验窒及其他检查】 （一）血常规 乱传回归热患者白细胞多增高，在(10-20)X109/L，中性粒细胞比例增加，间歇期恢复正常或偏低。婢传回归热白细胞多正常。发作次数多者贫血常较严重，血小板可减少。 （二）尿和脑沓液 尿中常有少挝蛋白、红白细胞及管型。少数患者的脑脊液压力可稍增高，蛋白质和淋巴细胞中等度增多。（三）血生化试验血清中丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，严重者血清胆红素上升，可达170µmol/L以上。（四）病原学检查1暗视野检查在发热期采血暗视野检查可查到螺旋体。在滚动的红细胞附近很容易发现活动的螺旋体。尿和脑脊液亦可查到螺旋体。2涂片染色检查血液、骨简或脑脊液同时涂厚片或沛片，吉姆萨或瑞特染色可查到红色或紫色螺旋体。 3动物接种取血l~2ml接种小鼠腹腔，逐日尾静脉采血，l～3天内即可检出螺旋体。 ［并发症和后遗症］ 最常见的并发症为支气管肺炎，可有虹膜睫状体炎、中耳炎、关节炎，偶见脑炎、脑膜炎及脾破裂出血等。［诊断与鉴别诊断】根据典型临床表现，结合有否体乱或野外作业和婢叮咬史等流行病学资料，应考虑本病诊断。凡在流行地区和流行季节，有体乱或婢叮咬，又有不规则间歇发热者，均应考虑有本病之可能。确诊有赖于查获病原螺旋体。国内巳多年消灭本病，应警惕首发病例被忽略。回归热应与布鲁菌病、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、症疾、伤寒、登革热和肾综合征出血热等疾病相鉴别。疾病反复“回归”发作，是本病鉴别诊断的要点，最终鉴别诊断依赖千病原学检查。［预后】取决于治疗早晚、年龄及有无并发症。病死率为2%～6%，婢传回归热病死率略低。儿童患者预后良好。本病痊愈后免疫力维持时间不长，1年以后可再次感染。【治疗】(—)一般治疗及对症治疗卧床休息。给予高热量流质饮食。补充足量液体和所需电解质。毒血症状严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。（二）病原治疗四环素为首选药物，成人2g/d，分4次服，热退后减扯为l.Sg/d，疗程7~10天。可用多西环素，第1日0.2g，以后每日0. l g，连用7天。孕妇及7岁以下儿童禁用四环素，可用红霉素或头抱菌素治疗。应用抗生素治疗时，首次剂扭不宜过大，以免发生赫氏反应，需及时采用肾上腺皮质激素治疗。【预防】本病最有效的预防措施是消灭体乱、改善个人卫生条件，流行区野外作业时须穿防护衣。（一）管理传染源患者必须住院隔离及彻底灭乱。隔离至体温正常后15天C接触者灭乱后医学观察14天。（二）切断传播途径灭乱、蟀及鼠等是预防回归热的关键措施。（三）保护易感人群主要做好个入防护，防止被乱、婢叮咬。在野外作业时必须穿防婢衣，必要时可口服多西环素或四环素以防发病。对进入疫区而确被婢叮咬者可口服多西环素0. l g预防发病。（张缭云） 第四节莱姆病 莱姆病(Lyme disease)是伯氏疏螺旋体(Bolrelia burgdorferi)通过硬婢虫叮咬人而传播的自然疫源性疾病。本病病程长，临床上以发热、头痛、乏力、慢性游走性红斑、关节炎、心脏异常、神经系统等多脏器、多系统受损为主要表现。本病l9l0年由欧洲最早报道。1975年在美国东北部康涅狄格州莱姆(Lyme)镇发生流行，1980年将本病命名为莱姆病，并确定硬婢虫叮咬是引起本病的原因。该病在世界各地分布广泛，近70个国家有病例报告。1992年世界卫生组织(WHO)将其列为重点防治疾病。自1985年黑龙江省海林县首次发现莱姆病疑似病例以来，国内相继出现此病病例报告。 【病原学l 1982年B urgdo1fer从婢和患者的标本中分离并证实为疏螺旋体，1984年命名为伯氏疏螺旋体，在分类上屈为螺旋体的一种，是单细胞的螺旋体。其形态较小，长4~30µm，横径在0.22µm左右，有3~10个以上大而稀疏的螺旋，电镜下可见每端有7~15条鞭毛。由表层、外膜、鞭毛及原生质4部分组成。革兰染色阴性，吉姆萨染色呈淡蓝色，微嗜氧，属发酵型菌。在含发酵糖、酵母、矿盐和还原剂的固体和液体BSK JI培养基内生长良好。伯氏疏螺旋体蛋白至少有30种，A、B、C、D和4lkD等五种蛋白为外膜蛋白的主要成分。4lkD蛋白为鞭毛抗原，在各分离株间无差别，感染人体后6~8周产生特异性的lgM抗体达高峰，以后下降，可用于诊断。A和B为两种主要外膜抗原，株间变异较大，可致机体在感染2~3个月后出现特异性lgG及lgA抗体并持续多年，用做流行病学调查。伯氏疏螺旋体对热、于燥、紫外线和一般消毒剂如酒精、戊二酸、漂白粉等均较敏感；对潮湿、低温有较强抵抗力；对青霉素、氨茉西林、四环素、红霉素等抗生素均敏感，对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。 【流行病学］ (—)传染源 本病主要传染源和保存宿主是咽齿目的小鼠。中国以黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠、褐家鼠等为主。 此外，还发现鹿、免、狗等30余种哺乳类动物和49种鸟类可作为本病的保存宿主。鸟类对莱姆病的远距离传播有重要作用。患者仅在感染早期血液有伯氏疏螺旋体，作为传染源的意义不大。 （二）传播途径 莱姆病为婢媒传染病，硬婢是主要传播媒介，中国主要是全沟硬婢和嗜群硬婢。此外蚊、马蝇和鹿蝇等可成为本病的传播媒介；患者感染早期血中存在伯氏疏螺旋体，也可传播本病。伯氏疏螺旋体是通过某些硬婢的吸血活动等多途径、多方式传播到人和动物的。另外，莱姆病在人、牛、马、鼠等动物中也可通过胎盘垂直传播；动物与动物间可通过尿液相互感染，甚至可以传染给接触密切的人；皮下注射及输血也可能引起本病的传播。 （三）人群易感性 人群对本病普遍易感，以散发为主。感染后显性感染与隐性感染之比例为1:I。发病年龄以青壮年居多。感染者体内均可产生特异性IgM和lgG抗体，特异性lgG抗体可长期存在，但对人体无保护作用。 （四）流行特征 本病在世界各地均有流行，全球70多个国家有此病例报告，广泛分布于美国东北部、欧洲、俄罗斯、日本和我国。我国巳有29个省、自治区报告伯氏疏螺旋体感染病例，包括东北林区、内蒙古林区和西北林区等主要流行地区在内的19个省、区存在本病的自然疫源地。人群感染率林区为5%~10%、平原地区在5％以下。全年均可发病，6～10月高发，以6月最高。感染者以青壮年、从事野外工作的人员为主，与接触机会多少有关。 ［发病机制与病理】 (—)发病机制 婢叮咬人体时，伯氏疏螺旋体随唾液进入宿主皮肤，经3~32天由原发性浸润灶向外周迁移，并经淋巴或血液蔓延到其他部位皮肤及器官（如中枢神经系统、关节、心脏和肝、脾等）。伯氏疏螺旋体游走至皮肤导致慢性游走性红斑，同时螺旋体入血引起全身中毒症状。伯氏疏螺旋体黏附在细胞外基质、内皮细胞和神经末梢上，诱导免疫反应，活化与神经、心脏和关节的等大血管闭塞发生有关的特异性T和B淋巴细胞；同时螺旋体的脂多糖具有内毒素的生物学活性，非特异性激活单核－巨噬细胞、滑膜纤维细胞、B淋巴细胞和补体，产生多种细胞因子，两者共同作用引起脑膜炎、脑炎、心脏和关节受损。HLA-2、DR3及DR4等免疫遗传因素与本病的发生有关。 莱姆病螺旋体的致病机制比较复杂，可由伯氏疏螺旋体的蛋白抗原和脂多糖导致局部损伤、病原体菌株的异质性及免疫损伤等多种机制引起。 （二）病理解剖 皮肤病变：早期可见充血，表皮淋巴细胞浸润，浆细胞、巨噬细胞浸润等非特异性的改变，偶见嗜酸细胞，生发中心的出现有助千诊断。晚期出现表皮和皮下组织浆细胞为主的细胞浸润，明显的皮肤静脉扩张和内皮增生。 神经系统病变：主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变。 关节病变：主要表现为滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润等。 258第六章螺旋体病 此外，还可出现心脏、肝、脾、淋巴结、眼等部位的受累。［临床表现】潜伏期为3~32天，平均为7天。本病临床表现多种多样，是以某一器官或某一系统的反应为主的多器官、多系统受累的炎性综合征。主要特征为慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans, ECM)，根据病程经过可将莱姆病分为三期，患者可仅有一个病期，也可同时具有三个病期。个别患者可以出现后遗症。 (—)第一期（局部皮肤损害期） 莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。70%-80％的患者发生慢性游走性红斑或丘疹，一般发生在婢叮咬后3~32天。起初为充血性红斑，由中心逐渐向四周呈环形扩大，直径8~52mm，边缘色鲜红而中心色淡，扁平或略隆起，表面光滑，偶有鳞屑。有轻度灼热和盛痒感。皮疹中心有时呈深色红斑、水痉或坏死。慢性游走性红斑不仅出现在婢虫叮咬处，全身各部位的皮肤均可发生红斑，多见于腋下、大腿、腹部和腹股沟等部位，儿童多见千耳后发际。红斑一般在3~4周内消退。有些患者在慢性游走性红斑出现后几天，螺旋体经血行播散常再发生继发性慢性游走性红斑。约25％的患者不出现特征性的皮肤表现。伴随皮肤表现的有发热、寒战、肌肉、关节痛、剧烈头痛、颈强直等。未经治疗的患者早期症状亦可在几周内自限。 （二）第二期（播散感染期）出现在病后2~4周，主要表现为神经和心血管系统损害。1神经系统表现可出现明显的脑膜炎、脑炎、舞蹈病、小脑共济失调、脑神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等神经系统受累表现，病变可反复发作，偶可发展为痴呆及人格障碍。发生率为l5%～20%。神经炎可见于半数患者，面神经损害最为常见，眼神经、视神经、听神经及周围神经均可受损伤。面神经损害表现为面肌不完全麻痹，麻木或刺痛，但无明显的感觉障碍。青少年多可完全恢复，中、老年常出现后遗症。 2循环系统表现约80％患者在皮肤病变后3~10周发生房室传导阻滞、心肌炎、心包炎及左心室功能障碍等心血管系统损害。主要表现为急性发病、心前区疼痛、呼吸短促、胸痛、心音低钝、心动过速和房室传导阻滞，严重者可发生完全性房室传导阻滞、心肌病和心功能不全。心脏损害一般持续数日至6周，但可反复发作。 （三）第三期（持续感染期） 此期主要特点是关节损害。60％的患者在发病几周至2年出现关节病变。膝、踝和肘等大关节受累多见，表现为反复发作的单关节炎，出现关节和肌肉僵硬、疼痛、关节肿胀、活动受限，可伴随体溫升高和中毒症状等。受累关节的滑膜液出现嗜酸性粒细胞及蛋白含扯升高，并可查出伯氏疏螺旋体。 莱姆病晚期可出现慢性萎缩性肢端皮炎，主要见于老年妇女前臂或小腿皮肤，初期表现为皮肤微红，数年后出现萎缩硬化。少数患者千第二、三期可有间质性角膜炎、弥漫性脉络炎、全眼炎、缺血性视神经病、视神经炎、正常颅压或假脑瘤的视盘水肿、皮质性盲和眼的运动性麻痹。莱姆病可通过母婴传播引起先天性感染，影响胎儿发育，可导致婴儿畸形。 【实验室及其他检查】(—)血常规外周血白细胞总数正常，红细胞沉降率快。（二）病原学检查1伯氏疏螺旋体检查取患者病损皮肤、滑膜、淋巴结及脑脊液等标本，用暗视野显微镜或银染色镜检发现伯氏疏螺旋体即可诊断，但检出率低。还可用游走性红斑周围皮肤培养分离螺旋体，阳性即可诊断，但培养需1~2个月。 2. PCR检测检测血液及其他组织标本中的伯氏疏螺旋体DNA，具有高的敏感性和特异性，皮肤的检出率高千脑脊液。 第六章螺旋体病259 （三）血清学检查 1. ELISA测特异性抗体检测血清或脑脊液中的特异性抗体，主要用千初筛检查。特异性IgM抗体多在游走红斑发生后2~4周出现，6~8周达高峰，4~6个月降至正常水平；特异性IgG抗体多在病后6~8周开始升高，4~6个月达高峰，持续至数年以上。 2.免疫印迹法检测特异性抗体免疫印迹法(immu nobl ot,1B)用于ELISA法筛查结果可疑者，用做确认试验。 3两步检测法(two-tier testing)为减少ELISA法假阳性结果的影响，用免疫印迹法进行核实诊断。对ELISA法阳性结果者，用1B法进行确认试验，称为两步检测法。ELISA法检测阴性结果，则不需进行1B法确认试验。 【并发症和后遗症】部分莱姆病患者在进行有效抗生素治疗后，仍留有疲劳、肌肉骨骼疼痛和神经认知困难等后遗症，持续症状平均达6.2年。【诊断与鉴别诊断】莱姆病主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查进行诊断。流行病学资料：生活在流行区或数月内曾到过流行区，或有婢虫叮咬史。临床表现：疾病早期出现皮肤慢性游走性红斑损害有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累。实验室检查：分离培养到伯氏疏螺旋体或检测特异性抗体可以确诊。 本病临床表现复杂，出现多系统损害，需与下列疾病进行鉴别。(—)鼠咬热发热、斑疹、多发性关节炎并可累及心脏等临床表现与本病相似，但都有鼠或其他动物咬伤史，血培养小螺菌阳性，并可检出特异性抗体可以与本病鉴别。（二）恙虫病发热、淋巴结肿大等临床表现与本病相似，但可见恙蜡叮咬处皮肤焦痐、溃疡，周围有红晕等特征表现；进行血清学检测可帮助鉴别。（三）风湿病发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等临床表现与本病相似，但抗溶血性链球菌“0“抗体、C反应蛋白阳性，并可分离出链球菌等可帮助鉴别。此外，本病还应与病毒性脑炎、脑膜炎、神经炎及皮肤真菌感染等疾病进行鉴别。【预后】本病早期发现、及时抗病原治疗，其预后一般良好。能在播散感染期进行治疗，绝大多数能在1年或1年半内获痊愈。若在晚期或持续感染期进行治疗，大多数也能缓解，但偶有关节炎复发；也可能出现莱姆病后综合征(post-Lyme disease syndrome)，即患者经抗病原治疗后，螺旋体死亡残留细胞引起皮炎及自身免疫反应等表现。对有中枢神经系统严重损害者，少数可能留后遗症或残疾。 【治疗】尽早应用抗菌药物治疗是本病的最主要的治疗措施。(—)病原治疗及早应用抗菌药物治疗，既可使典型的游走性红斑迅速消失，也可以防止后期的心肌炎、脑膜炎或复发性关节炎等并发症出现。约6％患者应用青霉素时可出现赫氏反应，应密切观察并及时处理。 1第一期成人：可应用多西环素0. lg/次，2次／天，或阿莫西林500mg/次，3次／天，或红霉素0.25g/次，4次／天，或头抱吠辛酷500mg/次，2次／天，口服，疗程3~4周。儿童首选阿莫西林治疗，剂扯为40mg/(kg·d)，也可按红霉素30mg/(kg·d)进行治疗，分4次口服；头抱吠辛酷20~30mg/(kg·d)，分2次口服，每日最大剂趾为lOOOmg/d。疗程3~4周。 2第二期无论是否伴有其他神经系统病变，出现脑膜炎的患者应静脉用药，成人可选用头抱,o/@曲松钠2g/天治疗，也可应用头抱嗟肪钠3g/次，2次／天或青霉素G2000万U／天，分6次给药进行治疗；儿童可给予头抱曲松钠75-lOOmg/(kg·d)或头袍嗟肪钠90-180mg/(kg·d)治疗，疗程均为2~4周。 3第三期有严重心脏、神经或关节损害者，可采用静脉滴注青霉素2000万U/d或头袍曲松钠2g/d治疗，疗程均为14-21天。（二）对症治疗患者应卧床休息，维持热储及水电解质平衡。发热、皮损部位疼痛者，给予解热止痛剂治疗；高热及全身症状重者，可给肾上腺皮质激素治疗；出现完全性房室传导阻滞时，可应用起搏器治疗。关节损伤应避免关节腔内注射治疗。［预防】莱姆病的预防应采用环境防护、个体防护和预防注射相结合的综合措施。应加强卫生宣教，搞好环境卫生，清除驻地及生产地区环境及道路的杂草和枯枝落叶，防止婢类滋生。进入森林、草地等疫区的人员要做好个入防护，可穿防护服，扎紧裤脚、袖口、颈部等。裸露部位可捺防蚊油或全身喷洒驱婢剂，防止硬婢虫叮咬。被婢虫叮咬时，可用点燃的熏香或香烟头点灼婢体，也可用氯仿、乙酿、煤油等滴盖婢体，使其口器退出皮肤。不要用手捻碎取下的婢，以防感染。在24小时内可用针挑出残留在皮肤内的婢的口器并涂上酒精或磺酒，可防止感染。因为婢虫叮咬吸血，婢虫叮咬后给予抗生素，也可达到预防目的。重组外表脂蛋白A莱姆病疫苗注射具有良好的预防效果。 （张缭云） 第七章原虫 第一节阿米巴病 由溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)感染所致疾病统称为阿米巴病(amebiasis)。按病变部位和临床表现的不同，可分为肠阿米巴病(intestinal ameb团sis)和肠外阿米巴病(extraintestinal ameb坻SIS)。肠阿米巴病的主要病变部位在结肠，表现为痢疾样症状；肠外阿米巴病的病变可发生在肝、肺或脑，表现为各脏器的脓肿。 一、肠阿米巴病 肠阿米巴病又称阿米巴痢疾(amebic dysentery)，是由溶组织内阿米巴寄生于结肠引起的疾病，主要病变部位在近端结肠和盲肠，典型的临床表现有果酱样粪便等痢疾样症状。本病易复发，易转为慢性。 【病原学］ 溶组织内阿米巴生活史有滋养体和包娱两个期。 （一）滋养体(trophozoite) 是溶组织内阿米巴的致病形态，大滋养体20~40µm大小，依靠伪足作一定方向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞噬组织和红细胞，故又称组织型滋养体。小滋养体6~20µm大小，伪足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞噬红细胞，亦称肠腔型滋养体。其胞质分内外两层，内外质分明。内质呈颗粒状，可见被吞噬的红细胞和食物颗粒。只有溶组织内阿米巴可吞噬红细胞，其吞噬的红细胞数，一至数个不等。外质透明，运动时外质伸出，形成伪足，能做定向变形运动侵袭组织，形成病灶，有时亦可自组织内落入肠腔，逐渐变成包艇，随粪便排出体外。 （二）包嘉(cyst) 是溶组织内阿米巴的感染形态，包袭抵抗力强，能耐受人体胃酸的作用，在潮湿的环境中能存活数周或数月。包痰呈无色透明的类圆形，直径为10~16µm，碟染色后呈黄色，外周包围一层透明的损壁，内含1~4个核，每个核具有1个位于中央的核仁。未成熟包襄有l~2个核，常见含有染成棕色的糖原泡和透明的杆状拟染色体；成熟包袭具有4个核，糖原泡和拟染色体不易见到。包毅能起传播作用，如果感染人体后，包毅在小肠下端受碱性消化液的作用，袭壁变薄，虫体活动，并从艇壁小泡逸出而形成滋养体。在回盲肠部黏膜皱褶或肠腺窝处分裂繁殖，重复其生活过程。 迪斯帕内阿米巴(Entamoeba dispar)的滋养体和包翍都和溶组织内阿米巴极为相似。然而，迪斯帕内阿米巴感染人类时只能寄生于肠腔而无致病能力。目前有许多方法可用于鉴别溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴，如同工酶分析、酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应(PCR)等。 ［流行病学］ (—)传染源 慢性患者、恢复期患者及无症状包袭携带者粪便中持续排出包襄，为主要传染源。 （二）传播途径 经口感染是主要传播途径。阿米巴包娱污染食物和水，人摄入被包翍污染的食物和水而感染。水源污染引起地方性流行。生食污染包痪的瓜果蔬菜亦可致病。苍蝇、幛螂也可起传播作用。 262第七章原虫病 （三）人群易感性 人群对溶组织内阿米巴包艇普遍易感，但婴儿与儿童发病机会相对较少。营养不良、免疫力低下及接受免疫抑制剂治疗者，发病机会较多，病情较重。人群感染后特异性抗体滴度虽高，但不具保护作用，故可重复感染。 （四）流行特征本病分布遍及全球，以热带、亚热带及温带地区发病较多，感染率高低与当地的经济水平、卫生状况及生活习惯有关。近年来我国仅个别地区有病例散发。【发病机制与病理］(—)发病机制被溶组织内阿米巴包载污染的食物和水经口摄入后，经过胃后未被胃液杀死的包痪进入小肠下段，经胰蛋白酶作用脱袭而逸出4个滋养体，寄生丁结肠腔内。被感染者的免疫力低下时，滋养体发育并侵入肠壁组织，吞噬红细胞及组织细胞，损伤肠壁，形成溃疡性病灶。 溶组织内阿米巴对宿主损伤主要通过其接触性杀伤机制，包括变形、活动、黏附、酶溶解、细胞毒和吞噬等作用，大滋养体的伪足运动可主动靠近、侵入肠组织，数秒钟内滋养体通过分泌蛋白水解酶、细胞毒性物质使靶细胞千20分钟后死亡。滋养体亦可分泌具有肠毒素样活性的物质，可引起肠蠕动增快、肠痉挛而出现腹痛、腹泻。 （二）病理表现 病变主要在结肠，依次多见千盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾和回肠末段。典型的病变初期为细小、散在的浅表糜烂，继而形成较多孤立而色泽较浅的小脓肿。脓肿破溃后形成边缘不整、口小底大的烧瓶样溃疡，基底为结肠肌层，腔内充满棕黄色坏死物质，内含溶解的细胞碎片、黏液和滋养体。溃疡由针帽大小至3~4cm，圆形或不规则，溃疡间黏膜正常。如继发细菌感染时黏膜广泛充血水肿。当溃疡不断深入，破坏黏膜下层时，有大片黏膜坏死脱落，若溃疡累及肌层及浆膜层时可并发肠穿孔，溃疡累及血管并发肠出血。慢性期病变，组织破坏与修复并存，局部肠壁肥厚，可有肠息肉、肉芽肿或呈瘢痕性狭窄等。 【临床表现】潜伏期一般3周，亦可短至数天或长达年余。(—)无症状型（包囊携带者）此型临床常不出现症状，多次粪检时发现阿米巴包襄。当被感染者的免疫力低下时此型可转变为急性阿米巴痢疾。（二）急性阿米巴痢疾1轻型临床症状较轻，表现为腹痛、腹泻，粪便中有溶组织内阿米巴滋养体和包森。肠道病变轻微，有特异性抗体形成。当机体抵抗力下降时，可发生痢疾症状。 2.普通型起病缓慢，全身症状轻，无发热或低热、腹部不适、腹泻。典型表现为黏液血便、呈果酱样，每天3~10余次，便掀中等，粪质较多，有腥臭，伴有腹胀或轻中度腹痛，盲肠与升结肠部位轻度压痛。粪使镜检可发现滋养体。典型急性表现，历时数天或几周后自发缓解，未经治疗或治疗不彻底者易复发或转为慢性。 症状轻重与病变程度有关，如病变局限千盲肠、升结肠，黏膜溃疡较轻时，仅有便次增多，偶有血便。溃疡明显时表现为典型阿米巴痢疾。若直肠受累明显时，可出现里急后重。 3.重型此型少见，多发生在感染严重、体弱、营养不良、孕妇或接受激素治疗者。起病急、中毒症状重、高热、出现剧烈肠绞痛，随之排出黏液血性或血水样粪便，每天10余次，伴里急后重，粪便拟多，伴有呕吐、失水，甚至虚脱或肠出血、肠穿孔或腹膜炎。如不积极抢救，可千1~2周内因毒血症或并发症死亡。（三）慢性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾患者的临床表现若持续存在达2个月以上，则转为慢性。慢性阿米巴痢疾患者常表现为食欲缺乏、贫血、乏力、腹胀、腹泻，体检肠鸣音亢进、右下腹压痛较常见。腹泻反复发作，或与便秘交替出现。症状可持续存在或有间歇，间歇期内可无任何症状，间歇期长短不一。 （四）其他型阿米巴病可见泌尿道、生殖系统、皮肤等处感染，但极少见。亦可以并发症起病，容易误诊。【实验室及其他检查］(—)血象亟型与普通型阿米巴痢疾伴细菌感染时，血白细胞总数和中性粒细胞比例增高，轻型、慢性阿米巴痢疾白细胞总数和分类均正常。少数患者嗜酸性粒细胞比例增多。（二）粪便检奎粪便呈暗红色果酱样，腥臭、粪质多，含血及黏液。在粪便中可检到滋养体和包痰。粪便标本必须新鲜，因为滋养体在被排出后半小时就会丧失活动能力，发生形态改变。粪便做生理盐水涂片检查可见大社聚团状红细胞、少址白细胞和夏科－莱登品体(Ch扣cot-Leyden crystals)；检到仲展伪足活动、吞噬红细胞的阿米巴滋养体具有确诊意义。成形的粪便可先直接涂片找包戏，也可经过碟液或苏木素染色后观察包戏结构。 （三）血清学检查 1.检测特异性抗体人感染溶组织内阿米巴后可产生多种抗体，即使肠阿米巴已治愈，阿米巴原虫已从体内消失，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在感染。常用酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接血凝试验(IHA)、间接荧光抗体试验(IITA)等。血清学检查IgG抗体阴性者，一般可排除本病。特异性lgM抗体阳性提示近期或现症感染，阴性者不排除本病。 2检测特异性抗原单克隆抗体、多克隆杭体检测患者粪便溶组织内阿米巴滋养体抗原灵敏度高、特异性强，检测阳性可作明确诊断的依据。（四）分子生物学检查DNA探针杂交技术、聚合酶链反应(PCR)可应用于检测或鉴定患者粪便、脓液或血液中溶组织内阿米巴滋养体DNA，也是特异和灵敏的诊断方法。（五）结肠镜检查必要时做结肠镜检查，可见肠壁大小不等散在性溃疡，中心区有渗出，边缘整齐，周边围有一圈红晕，溃疡间黏膜正常，取溃疡边缘部分涂片及活检可查到滋养体。［并发症和后遗症】(—)肠道并发症1肠出血肠黏膜溃疡侵袭肠壁血管引起不同程度肠出血。小址出血多由于浅表溃疡渗血所致，可有血便。大械出血因溃疡达黏膜下层，侵袭大血管，或由肉芽肿破坏所致。大谜出血虽少见，但一日发生，病情危急，常因出血而致休克。 5.直肠－肛周喽管溶组织内阿米巴滋养体自直肠侵入，形成直肠－肛周喽管，也可为直肠－阴道痰管，管口常有粪臭味的脓液流出。若只做手术不作病原治疗，常复发。 264第七章原虫病 （二）肠外并发症阿米巴滋养体自肠道经血液或淋巴癹延至肠外远处器官，形成相应各脏器脓肿或溃疡，如阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、阿米巴脑脓肿、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋养体还可侵犯泌尿生殖系统，引起阿米巴尿道炎、阴道炎等。【诊断】(—)流行病学资料询问发病前是否有不洁食物史或与慢性腹泻患者密切接触史。（二）临床表现起病较缓慢，主要表现为腹痛、腹泻，每天排暗红色果酱样粪便3~10次，每次粪便械较多，腥臭味浓。患者常无发热或仅有低热，常无里急后重感，但腹胀、腹痛、右下腹压痛常较明显，肠鸣音亢进。（三）实验室检查粪便中检测到阿米巴滋养体和包痰可确诊。可在血清中检出抗溶组织内阿米巴滋养体的抗体。 粪便中可检出溶组织内阿米巴滋养体抗原与特异性DNA。（四）乙状结肠镜检查可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间黏膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。（五）X线钡剂灌肠检查对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。【鉴别诊断】（一）细菌性痢疾急性起病，临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及黏液脓血便为特征，每次排便扯少，呈黏液脓血样，粪质少，左下腹压痛常见。血中白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。粪便镜检有大械红细胞、白细胞，并有脓细胞。培养可有痢疾杆菌生长。（二）细菌性食物中毒有不洁食物进食史，同食者常同时或先后发病，潜伏期较短，多为数小时。急性起病，呕吐常见，肪周压痛，每次排便敬较多，中毒症状较重。剩余食物、呕吐物或排泄物培养可有致病菌生长。（三）血吸虫病有疫水接触史。急性血吸虫病有发热、尾蚴皮炎、腹痛、腹泻、肝大，每天排便10次以下，粪便稀蒲，黏液血性便。血中白细胞总数与嗜酸性粒细胞显著增多。慢性与晚期血吸虫病，有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大，粪检出血吸虫虫卯或孵出毛蚴，血血吸虫循环抗原或抗体阳性。（四）肠结核长期低热、盗汗、消瘦，粪便多呈黄色稀糊状，带黏液而少脓血，腹泻与便秘交替。大多数患者有原发性结核灶存在。（五）直肠癌、结肠癌直肠癌患者常有腹泻，每天排便次数多，每次址少，带黏液、血液。左侧结肠癌常有排便习惯改变，粪便变细含血液伴渐进性腹胀。右侧结肠癌有不规则发热，进行性贫血，排便不畅，粪便糊状伴黏液，隐血试验可阳性，很少有鲜血。晚期们及腹块。结肠镜检查和钡剂灌肠有助于诊断。（六）慢性非特异性溃疡性结肠炎临床表现与肠阿米巴病相似。粪便多次病原体检查阴性，血清阿米巴抗体阴性，病原治疗无效时常需考虑本病，结肠镜检查有助于诊断。【预后】无并发症患者及达到有效病原治疗患者预后良好。重型者预后差。肠道内形成不可逆转的广泛性病变及屡经不彻底治疗、病情顽固者预后差。 ［治疗l （一）一般治疗 急性患者应卧床休息，给流质或少渣软食，慢性患者应加强营养，注意避免进食剌激性食物。腹泻严重时可适当补液及纠正水与电解质紊乱。重型患者给予输液、输血等支持治疗。（二）病原治疗目前常用的抗溶组织内阿米巴药物有硝基咪嗤类如甲硝嗤、替硝哩(tin i dazole)、奥硝嗤(ornidazo le)塞克硝嗤(secn idazole)和二氯尼特(diloxanide furoate)。 1.硝基咪陛类对阿米巴滋养体有强大杀灭作用，是目前治疗肠内、外各型阿米巴病的首选药物。该类药物偶有一过性白细胞减少和头晕、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠（尤其最初3个月）、哺乳期以及有血液病史和神经系统疾病者禁用。 (1)甲硝嗤：成人口服每次0.4g，每天3次，10天为一疗程。儿童每天35mg/kg，分3次服，10天为1个疗程。重型阿米巴病可选甲硝嗤静脉滴注，成人每次0.5g，每隔8小时1次，病情好转后每12小时1次，或改口服，疗程10天。 (2)替硝嗤：成人每天2g,1次口服，连服5天为1疗程。重型阿米巴病可静脉滴注。(3)其他硝基咪嗤类：成人口服奥硝嗤每次0.5g，每天2次，10天为1疗程。成入口服塞克硝嗤每天2g,1次口服，连服5天为1疗程。2二氯尼特又名棣酷酰胺(furamid e)，是目前最有效的杀包痰药物，口服每次0.5g，每天3次，疗程10天。3.抗菌药物主要通过作用于肠道共生菌而影响阿米巴生长，尤其在合并细菌感染时效果好。可选用巴龙霉素或1座诺酮类抗菌药物。 ［预防l 针对本病的流行环节进行预防。做好卫生宣教工作。 （一）管理传染源 检查和治疗从事饮食业的排包毅者及慢性患者，治疗期间应调换工作。 （二）切断传播途径 防止食物被污染，饮水应煮沸，不吃生菜。平时注意个入卫生，饭前便后洗手。做好卫生宣教工作。 二、阿米巴肝脓肿 阿米巴肝脓肿(amebic liver abscess)由溶组织内阿米巴通过门静脉到达肝脏，引起细胞溶化坏死，形成脓肿，又称为阿米巴肝病。肝脓肿也可在没有阿米巴痢疾的患者中出现。目前有特效的治疗药物和方法，治愈率较高。疗效欠佳或病死者多数是未经正规治疗或未及时接受治疗者、病情危重或有并发症、伴有其他疾病者。 【发病机制与病理】 (—)发病机制 阿米巴肝脓肿可发生在溶组织内阿米巴感染数月或数年后。侵入肠壁的溶组织内阿米巴滋养体可经门静脉、淋巴管或直接荽延侵入肝脏。如果侵入肝脏的原虫数楹不多，且人体抵抗力强，可将原虫消灭而不造成损害。若机体抵抗力下降，并有肝组织营养障碍、淤血及细菌感染时，少数存活的原虫继续繁殖，引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞造成该部位肝组织缺血、缺氧，大滋养体从被破坏的血管内逸出，借助溶组织及原虫的分裂作用造成肝组织局灶性坏死，局部液化形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿，脓肿的中央为大址巧克力酱样坏死物质。自原虫入侵到脓肿形成需l个月以上。脓肿可因不断扩大，逐渐浅表化，向邻近体腔或脏器穿破。慢性脓肿可招致细菌继发感染。细菌感染后，脓液失去其典型特征，呈黄色或黄绿色，有臭味，并有大扯脓细胞，临床。 266第七童原虫病 上可出现毒血症表现。（二）病理表现肝脓肿通常为单个大脓肿，也可为多发性，大多位于肝右叶顶部，与盲肠及升结肠血液汇集千肝右叶有关。部分位于左叶，少数可累及左、右两叶。脓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质，含红细胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏科莱登晶体。脓肿有明显的蒲壁，附着有尚未彻底液化的坏死组织，外观似棉絮样。 ［临床表现】 临床表现的轻重与脓肿的位置、大小及有否继发细菌感染等有关。起病大多缓慢，体温逐渐升高，热型以弛张热型居多，清晨体温较低，黄昏时体温最高，常夜间热退而盗汗，可持续数月。常伴食欲减退恶心呕吐腹胀腹泻及体重下降等。肝区疼痛为本病重要症状，疼痛的性质和程度轻重不一，可为钝痛、胀痛、刺痛、灼痛等，深呼吸及体位变化时疼痛加重。当肝脓肿向肝脏顶部发展时，剌激右侧雁肌，疼痛可向右肩部放射。脓肿位于右肝下部时可出现右上腹痛或腰痛。部分患者右下胸部或上腹部饱满，肝区有叩击痛。体检可发现肝大，边缘多较钝，有明显的叩击痛。脓肿位于肝的中央部位时症状常较轻，靠近肝包膜者常较疼痛，而且较易发生溃破。左叶肝脓肿，疼痛出现早，类似溃疡病穿孔样表现或有中、左上腹部包块。脓肿压迫右肺下部发生肺炎、反应性胸膜炎时，可有气急、咳嗽、右胸腔积液。少数患者由于脓肿压迫胆小管、较大的肝内胆管或肝组织受损范围过大而可出现黄疽，但多为隐性或轻度黄疽。 【实验室及其他检查］(—)血白细胞计数阿米巴肝脓肿者血白细胞总数及中性粒细胞数往往增多，以急性期增多较著，平均高达50x10劝L以上。慢性期则血白细胞总数接近正常甚或减少。有细菌继发感染者白细胞总数常高千单纯阿米巴肝脓肿，有的可达80xl09/L。通常白细胞总数超过30x109/L，多提示有细菌继发感染的可能。但若血白细胞总数不太高，并不能否定肝脓肿的存在，文献报道的143例阿米巴肝脓肿，白细胞总数在lOx109/L以下者占20%，尤其见于起病隐匿或老年患者。 （二）溶组织内阿米巴的检查 在粪便中可检查滋养体和包娱，在组织中只能检查滋养体。滋养体多见于流质或半流质样粪便，或带脓血的痢疾粪便中。标本需新鲜，滋养体排出后半小时就丧失活动能力，发生形态改变，1~2小时内死亡。容器不可加消毒药物，且不要混有尿液，因消毒药及尿液可杀死滋养体，并有形态改变。成形粪便可在20~22cc保存24小时，在冰箱保存10天，仍可保留包艇的鉴别特性。 （三）免疫学血清试验 分抗原检测和抗体检测。检测到血中的抗原提示肠外阿米巴病。而抗体只有在阿米巴接触到宿主组织，引起免疫应答时才能产生；当只局限于肠管时，结果多属阴性；而阿米巴巳从体内消失以后，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在受到阿米巴侵袭。 【并发症和后遗症］ 脓肿穿破与病程长、脓肿靠近肝脏边缘、脓肿较大、穿刺次数较多及腹压增高等因素有关。脓肿穿破并发症中，以向肺实质和胸腔穿破最为多见，向右胸腔溃破可致脓胸，肝脓肿向腹腔溃破可引起急性腹膜炎，向心包溃破可发生心包填塞和休克，是阿米巴肝脓肿的严重并发症。有时可穿破至胃、胆等处，尚可引起隔下脓肿、肾周脓肿和肝－肺－支气管疫等，肝－肺－支气管搂患者可出现咳血痰或咳出含滋养体的坏死组织。 继发细菌感染是阿米巴肝脓肿的重要并发症。寒战、高热，中毒症状明显，血白细胞总数及中性«}夕，，粒细胞均显著增多，单用抗阿米巴药物治疗无效，必须加用有效的抗菌药物。 【诊断】（一）流行病学背景患者所居住的地区阿米巴病的流行情况，就诊时的季节，有无疫区旅居史，卫生条件，近期有无肠阿米巴史等。当然不少患者肠阿米巴病轻微，甚至为携滋养体状态而无明显症状。（二）症状和体征患者体温逐日上升，血白细胞总数增多，肝区疼痛，粪便中找到溶组织内阿米巴，表示开始形成肝脓肿。若体温升高，伴有寒战及出汗，血白细胞总数增多，肝区疼痛明显，出现肝大和压痛，提示肝脓肿的存在。粪便中未找到溶组织内阿米巴，并不反映无阿米巴肝脓肿，因脓肿可发生千肠道感染自行消失，或经治疗消失之后。 （三）影像学检查 1. X线检查由于本病多位于肝脏右叶，故肝大明显时向上扩大，可刺激右侧隔肌或压迫右肺底，在X线上表现为右侧横隔抬高、活动受限或伴右肺底云雾状阴影、胸膜反应或积液。2超声波检查B型超声常用，脓肿形成后可见液性病灶，可了解脓肿的数目、部位、大小，以指导临床医师做肝穿刺排脓或手术治疗。3.其他CT可检出脓肿小于1cm的病灶；肝动脉造影、放射性核素肝扫描及磁共振检查均可发现肝内占位性病变。影像学检查虽有助千脓肿的诊断，但必须与其他肝脏占位性疾病作鉴别。［鉴别诊断】(—)细菌性肝脓肿见表7-l。 阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴肠病史常继败血症或腹部化脓性疾患后发生症状起病较慢、病程长起病急，群血症状显著，如寒战、高热、休克、黄疽肝脏肿大与压痛较显著，可有局部隆起，脓肿大不显著，局部压捅亦较轻，一般无局部隆起，脓肿肿常为大型单个，多见于右叶以小型、多个为多见肝穿刺脓噩多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴脓液少，黄白色，细菌培养可获阳性结果，肝组织病理滋养体检查可见化脓性病变血象白细胞计数轻、中度增高，细菌培养白细胞计数，特别是中性粒细胞显著增多，细菌培养可阴性获阳性结果阿米巴抗体阳性阴性治疗反应甲硝陛、氯嗤、吐根碱等有效抗菌药物治疗有效预后相对较好易复发（二）原发性肝癌临床表现酷似阿米巴肝脓肿。一般不发热，可有慢性肝炎或肝硬化病史，进行性消瘦，肝大质硬有结节。经AFP测定及影像学检查可明确诊断。（三）胆襄炎、胆石症本病起病急骤，右上腹阵发性绞痛，急性发作时可有发热、寒战、恶心、呕吐、黄疽，右上腹局部性肌紧张，墨菲征阳性，B超可发现胆道结石或胆燧肿大，抗菌药物治疗有效。（四）其他应与肝棘球蚴病、先天性肝媒肿、肝血管瘤、肝结核、继发性肝癌等相鉴别。［预后l与脓肿的大小、部位，患者的体质，治疗的效果及有无并发症有关。早期诊治预后较佳。晚期及。 268第七章原虫病 并发多处穿孔者预后较差。治疗不彻底者易复发。 ［治疗】阿米巴肝脓肿的治疗多主张以内科治疗为主。（一）病原治疗抗阿米巴治疗应选用组织内杀阿米巴药，并辅以肠腔内抗阿米巴药，以达根治。 1硝基咪陛类 (1)甲硝嗤：为国内外首选药物，每次0.4g，每天3次，连服10天为1疗程，必要时可酌情重复。一般病情在2周左右恢复，脓腔吸收需4个月左右。重者可选甲硝咄静脉滴注，成人每次0.5g，每隔8小时1次，疗程10天。 (2)替硝嗤：口服吸收良好，药物能进入各种体液。成人每天2g,1次口服，连服5天为1疗程。重者可静脉滴注。2氯哩少数对硝基床坐类无效者应换用氯嗤。口服磷酸氯I座，成人每次0.5g（基质0.3g)，每天2次，连服2天后改为每次0.25g（基质0.15g)，每天2次，以2~3周为1个疗程。对有继发细菌性感染者应选用对病原菌敏感的抗菌药物。（二）肝穿剌引流B型超声显示肝脓肿直径3cm以上、靠近体表者，可行肝穿刺引流，应于抗阿米巴药治疗2~4天后进行。穿刺应在B型超声波探查定位下进行。超声引导下穿刺并向脓肿内注射抗阿米巴药物比单独内科或外科治疗更有效。脓液稠厚、不易抽出时，注入生理盐水或用a糜蛋白酶5mg溶于生理盐水50ml内，抽取1/2盘注入脓腔，可使脓液变稀。较大脓肿在抽脓后注入甲硝哩0.5g，有助于脓腔愈合。 （三）对症与支持治疗患者应卧床休息，给予高蛋白，高热量饮食，补充维生素，营养不良者应加强支持治疗。（四）外科治疗对肝脓肿穿破引起化脓性腹膜炎者、内科治疗疗效欠佳者，可做外科手术引流。同时应加强抗阿米巴药物和抗菌药物的应用。【预防】阿米巴病的传播，主要是摄入被溶组织内阿米巴包毅污染的食物所致。蝇及幛螂等昆虫亦可作媒介。预防阿米巴病必须保护水源，扑灭苍蝇、幛螂，注意饮食卫生，不吃生冷蔬菜，不喝生水，饭前便后洗手，杜绝阿米巴包痰传播的机会。 溶组织内阿米巴常隐伏于肠腺窝和绒毛间隙之间，肠腔和组织内的药物不易发挥作用，故常难根治而迁延寄居。抗阿米巴用药需针对原虫的生物特性，注意选择与配伍、给药途径、剂址及疗程，并加强宿主防御功能。对无症状的阿米巴携带者亦需彻底治疗，消灭肠道寄生的病原体，杜绝传染源，防止后患。 （李家斌） 疤疾(malaria)是由入类疤原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊(anopheles, anophe line mosqu i to)叮咬传播。症原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗后缓解为特点。间日症及卵形疤可出现复发，恶性疤发热常不规则，病情较重，并可引起脑型症等凶险发作。 疤疾是人类一种古老的疾病。我国早在3000多年前的殷商时代就已有疤疾流行的记载，《黄帝b内经·素问》中《疤论》和《刺症论》就是两篇症疾专论，全面总结了秦汉及其以前人们对症疾的认识，形成了较为系统的症疾医学理论。中国研究团队在中医古籍的启发下从植物中提取高效抗疤药青篱素和双氢青茜素，为此做出突出贡献的科学家屠哟哟获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。 ［病原学】 疤疾的病原体为症原虫。症原虫属于真球虫目(Eucoccidiida)症原虫科(Plasmodidae)症原虫属(Plasnwdium)。疤原虫种类繁多，虫种宿主特异性强。可感染人类的疤原虫共有4种，即间日疤原虫(Plasnwdium vivax)、恶性疤原虫(P. falciparum)、三日疤原虫(P. malariae)和卵形疤原虫(P. ovale)，分别引起间日疤、恶性症、三日疤和卵形症。在我国主要有间日症原虫和恶性症原虫，三日疤原虫少见，卵形症原虫罕见。 疤原虫的生活史包括在人体内和在蚊体内两个阶段。 （一）人体内阶段 症原虫在入体内的裂体增殖阶段为无性繁殖期(asexual stage)。寄生于雌性按蚊体内的感染性子袍子(sporozoite)于按蚊叮人吸血时随其唾液腺分泌物进入人体，经血液循环迅速进入肝脏。在肝细胞内经9~16天从裂殖子(merozoite)发育为成熟的裂殖体(schizont)。当被寄生的肝细胞破裂时，释放出大扭裂殖子。它们很快进入血液循环，侵犯红细胞，开始红细胞内的无性繁殖周期。裂殖子侵入红细胞后发育为早期滋养体，即环状体(ring form)，经滋养体(trophozoite)发育为成熟的裂殖体C裂殖体内含数个至数十个裂殖子，当被寄生的红细胞破裂时，释放出裂殖子及代谢产物，引起临床上典型的疤疾发作。血中的裂殖子再侵犯未被感染的红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖，形成临床上周期性发作。间日症及卵形疤于红细胞内的发育周期约为48小时。三日症约为72小时。恶性疤的发育周期为36~48小时，且发育先后不一，故临床发作亦不规则。 间日症和卵形症既有速发型子袍子(tachysporozoite)，又有迟发型子抱子(bradysporozoite)。速发型子抱子在肝细胞内的发育较快，只需经12~20天就能发育为成熟的裂殖体。迟发型子抱子则发育较缓慢，需经6~11个月才能发育为成熟的裂殖体。迟发型子抱子亦叫休眠子(hypnozoite)，是间日症与卵形症复发的根源。三日疤和恶性疤无迟发型子抱子，故无复发。 部分疤原虫裂殖子在红细胞内经3~6代增殖后发育为雌性配子体(female gametocyte)与雄性配子体(male gametocyte)。配子体在人体内的存活时间为30~60天。 （二）按蚊体内阶段 疤原虫在按蚊体内的繁殖阶段为有性繁殖期(sexual stage）。当雌性按蚊吸血时，配子体被吸入其体内，开始其有性繁殖期。雌、雄配子体在蚊体内分别发育为雌、雄配子(gamete)，两者结合后形成合子(zygote)，发育后成为动合子(ookinete)，侵入按蚊的肠壁发育为燧合子(oocyst)。每个毅合子中含有数千个子抱子母细胞(sporoblast)，发育后形成具感染能力的子抱子。这些子抱子可主动地移行到按蚊的唾液腺中，当按蚊再次叮人吸血时，子抱子就进入人体，并继续其无性繁殖周期（图7-1)。 【流行病学】 (—)传染源 症疾患者和带疤原虫者。 （二）传播途径 疤疾的传播媒介为雌性按蚊，经叮咬人体传播。少数病例可因输入带有症原虫的血液或经母婴传播。母婴传播的症疾称为先天性疤疾(congenital malaria)或经胎盘传播的症疾(transplacen tal malaria)。 在我国，最重要的症疾传播媒介是中华按蚊(Anopheles sinensis)，是平原地区间日疤的主要传播媒介。山区的疤疾传播以微小按蚊(Anopheles minimus)为主。在丘陵地区则以嗜人按蚊(Anopheles anthropophagus)为重要媒介。在海南省的山林地区，主要的传播媒介是大劣按蚊(Anopheles drius)。此外，我国传播症疾的媒介尚有多斑按蚊(Anopheles maculates)、巴拉巴按蚊(Anopheles balabacensis)和嵌斑按蚊(Anopheles tessellates)等。 270第七壅原虫病 /＠一飞？------@ \/令/-----？＼尸｀4/ 图7-1间日疤原虫和卵形疤原虫生活史图中示雌性按蚊叮咬入体时子抱子进入人体。1速发型子抱子；2迟发型子抱子；3肝细胞内滋养体；4肝细胞内裂殖体；5被寄生的肝细胞破裂、释出裂殖子；6裂殖子侵入红细胞；7红细胞内环状体；8、滋养体；9裂殖体；10.被寄生的红细胞破裂、释出裂殖子，再侵入新的红细胞；I I红细胞内的雌、雄配子体；12在按蚊消化道中雌＼雄配子结合；13合子；14动合子；15妓合子，内含数千个子袍子母细胞；16谈合子发育成熟、破裂，释出子抱子，侵入按蚊唾液腺，千按蚊叮咬时再次进入人体人对疤疾普遍易感。感染后虽可获得一定程度的免疫力，但不持久。再次感染同种症原虫，临床症状较轻，甚至可无症状。当来自非症疾流行区的人员感染症原虫时，临床表现常较严重。各型疤疾之间无交叉免疫性。 （四）流行特征 疤疾主要流行于热带和亚热带，其次为温带。与按蚊的生活及繁殖环境密切相关。间日疤的流行区最广，恶性疤主要流行于热带，三日症和卵形症相对较少见。我国云南和海南两省为间日症及恶性症混合流行区，其余地区主要以间日症流行为主。热带地区全年均可发病，其他地区发病以夏秋季较多。 疤疾在全球致死性寄生虫病中居第一位C目前全球约有93个国家27亿入居住在疤疾流行区，每年新发的疤疾为1.4亿～2.9亿例，病死21万～63万例，死亡病例中约2/3为5岁以下的幼儿。超过85％的死亡病例发生在撒哈拉以南的非洲地区。随着我国出境旅游和对外人员交流的迅速发展，出现不少在境外疤疾流行区感染的输入性病例。 目前，症原虫对各种抗症药的耐药性在增多、增强，其中包括对青嵩唬酷的耐药性。【发病机制与病理】疤原虫在红细胞内发育时一般无症状。当成批被寄生的红细胞破裂、释放出裂殖子及代谢产物时，它们作为致热原，可刺激机体产生强烈的保护性免疫反应，引起寒战、高热、继之大汗的典型发作(paroxysm)症状。释放出来的裂殖子部分被单核－吞噬细胞系统吞噬而消灭，部分则侵入新的红细胞，并继续发育、繁殖，不断循环，因而导致周期性临床发作。患者可获得一定的免疫力，此时虽仍有少量，疤原虫增殖，但可无症疾发作的临床表现，成为带症原虫者。 疤疾患者临床表现的严重程度与感染疤原虫的种类密切相关。恶性症原虫在红细胞内的繁殖周期较短，只有36~48小时，并且能侵犯任何年龄的红细胞，可使20％以上的外周血红细胞（相当于每。乒，立方毫米血液中106个红细胞）受感染，血液中症原虫密度很高。因此，贫血和其他临床表现都较严重。间日症和卯形妒原虫常仅侵犯较年幼的红细胞｀红细胞受感染率较低，每立方毫米血液中受感染的红细胞常低于25000个。三日疤仅感染较衰老的红细胞，每立方毫米血液中受感染的红细胞常低千IO000个，故贫血和其他临床表现都较轻。 恶性症原虫在红细胞内繁殖时，可使受感染的红细胞体积增大成球形，胞膜出现微孔，彼此较易黏附成团，并较易黏附于微血管内皮细胞上，引起微血管局部管腔变窄或堵塞，使相应部位的组织细胞缺血性缺氧而变性、坏死。若此种病理改变发生千脑、肺、肾等重要器官，则可引起相应的严重临床表现，如脑型症疾(cerebral malaria)。进食较少和寒战、高热消耗较多能拭引起的低血糖，以及细胞因子亦可能在脑荆症疾的发生过程中起一定作用。 大队被症原虫寄生的红细胞在血管内裂解，可引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疽，甚至发生急性肾衰竭，称为溶血－尿毒综合征(hemoly ti c uremic syndrome),亦称为黑尿热(black waler fever)。此种情况也可由抗症药物如伯氨嗤所诱发。 在单核－吞噬细胞系统的吞噬细胞中可有明显的症色素沉着。细胞因子在症疾发病机制中的作用尚未完全明确，但已发现a－肿瘤坏死因子(TNF-a)在恶性疤患者的血清中含凰明显升高，并与脑型疤的发生和死亡相关。丫－千扰素对肝细胞内疤原虫的繁殖有抑制作用，但对红细胞内症原虫的繁殖则没有抑制作用。 症疾的病理改变随症原虫的种类、感染时间而异，主要有：脾大、肝大、软脑膜充血、脑组织水肿，由千脾脏有充血性改变及网状内皮细胞的增生，症疾患者常有脾大，反复感染者可导致脾脏纤维化。其他器官如肾和胃肠道黏膜也有充血、出血和变性。 ［临床表现】 间日症和卵形疤的潜伏期为13~15天，三日症为24~30天，恶性症为7~12天。 症疾的典型症状为突发寒战、高热和大最出汗。寒战常持续20分钟～l小时。随后体温迅速上升，通常可达40°C以上，伴头痛、全身酸痛、疲乏，但神志清楚。发热常持续2~6小时。随后开始大量出汗，体温骤降，持续时间为30分钟～1小时。此时，患者自觉明显好转，但常感乏力、口干。各种疤疾的两次发作之间都有一定的间歇期。病程早期的间歇期可不规则，但经数次发作后即逐渐变得规则。间日症和卵形症的间歇期约为48小时，三日疤约为72小时。恶性症为36~48小时。反复发作造成大批红细胞破坏，可使患者出现不同程度的贫血和脾大。 脑型症主要是恶性症的严重临床类型，亦偶见于重度感染的间日症。主要的临床表现为发热、剧烈头痛、呕吐、抽描，常出现不同程度的意识障碍。脑型症的病情凶险，如未获及时诊治，病情可迅速发展，病死率较高。 恶性疤患者千短期内发生大量被症原虫感染的红细胞破坏，大最血红蛋白尿可导致肾损害，甚至引起急性肾衰竭。输血后疤疾的潜伏期多为7~10天，国内主要为间日疤，临床表现与蚊传疤疾相同。经母婴传播的疤疾较常于婴儿出生后1周左右发病。再燃是由血液中残存的症原虫引起的，因此，四种症疾都有发生再燃的可能性。多见于病愈后的I~4周，可多次出现。 复发是由寄生于肝细胞内的迟发型子袍子引起的，只见千间日症和卵形疤。复发多见千病愈后的3~6个月。输血后疤疾及母婴传播的症疾因无肝细胞内繁殖阶段，缺乏迟发型子抱子，不会复发。 ［诊断】 （一）流行病学资料 患者发病前有疤疾流行区生活史，蚊子叮咬史，近期有输血史等。 （二）临床表现 疤疾的典型临床发作对诊断有很高的特异性。典型症疾的临床表现是间歇发作性寒战、高热、大。 272第七盎原虫病 扯出汗，贫血和脾大。间歇发作的周期有一定规律性，如间日症为隔天发作一次，三日症为隔2天发作一次。每次发作都经过寒战、高热，继之大汗热退的过程。一般较易与其他疾病相鉴别。但应注意在各型症疾的发病初期以及恶性症发作常不规则，使临床诊断有一定困难。脑型症多在症疾发作时出现神志不清、抽擂和昏迷。 （三）实验室检查 1血液的厚、薄涂片经吉姆萨染色(Giemsa stain)后用显微镜油镜检查，寻找症原虫，是目前最常用的方法，具有确定诊断及判断症原虫密度的重要意义。菏血涂片中疤原虫形态完整、典型，容易识别和鉴别虫种，但原虫密度低时，易淜检。厚血涂片由千原虫比较集中，易检获，但染色过程中红细胞溶解，原虫形态有所改变，虫种鉴别较困难。因此，最好同时制作厚、蒲两种血涂片。评价是否为恶性疤疾或同时伴恶性症疾，对治疗方案的选择具有重要意义。恶性疤疾患者的症原虫密度常较高，在一个红细胞内常同时有一个以上的恶性疤原虫寄生。于寒战早期患者的血液涂片中，较常发现环状体。发作数次后可发现配子体。间日症原虫的环状体、大滋养体和裂殖体都较恶性疤原虫大，而且红细胞胀大、疤色素较明显。骨髓涂片的阳性率稍高于外周血液涂片。 2. a丫哫橙荧光染色法具有检出速度较快、检出率较高的优点，但需用荧光显微镜检查。检测特异性DNA的聚合酶链反应灵敏度高，每毫升血液中含10个以上症原虫即可检出。 3.免疫学方法如酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等，检测血液中症原虫的特异性抗原与特异性抗体，具有方便、快速、敏感的特点。鉴于患者常千感染后3~4周才有特异性抗体出现，因而特异性抗体的检测临床应用价值较小，仅用于流行病学调查。 【鉴别诊断】 疤疾应与多种发热性疾病相鉴别，如败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、恙虫病、胆道感染和尿路感染等。脑型症应与乙型脑炎、中毒型菌痢、散发病毒性脑炎等相鉴别。发病季节、地区等流行病学资料对鉴别诊断有一定帮助。上述疾病的特殊临床表现以及有关的实验室检查亦有较大帮助。然而，最重要的鉴别诊断依据是确定其病原体。大多数临床上误诊的症疾病例都是由于医生对本病缺乏警惕所造成的。恶性症临床表现为不规则发热，如果忽视流行病学资料，则常致延误诊断。凡是不明原因发热，尤其是发作性、间歇性发热，都应及时做血液或骨髓涂片的症原虫检查，绝大多数症疾可获得明确的诊断。 【预后】 症疾的病死率因感染的虫种不同而差异较大，间日症、三日症和卵形症病死率很低，而恶性症的病死率较高。婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疤药虫株感染的病死率较高。脑型疤病死率达9%~31%，而且可出现偏瘫、失语、斜视、失明、小脑共济失调和精神异常等多种后遗症。 【治疗】(—)基础治疗发作期及退热后24小时应卧床休息。注意补足水分，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期予高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；贫血者可辅以铁剂。寒战时注意保暖；大汗应及时用毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者可药物降温；凶险发作者应严密观察生命征，记录出入拭，做好基础护理。按虫媒传染病做好隔离。 在症疾的治疗中，最重要的是杀灭红细胞内的症原虫。（二）抗症原虫治疗1.选药原则根据诊断是否为恶性症疾，血中原虫密度大小，病情轻重，是否来自耐药流行区、当地症原虫的耐药类型，当地药物的可及性来选择药物。在全球大多数地区，恶性疤原虫己对氯嗤、周效磺胺－乙胺啥哫和单独使用的其他抗症疾药物等传统治疗产生耐药性。世界卫生组织建议使用青篱素衍生物与另一种有效抗疤疾药物的联合方案，这是目前最有效，并且可以避免疤原虫产生耐药性的方法。 2.常用药物 (1)杀灭红细胞内裂体增殖期疤原虫的药物：控制临床发作。 l)青嵩素及其衍生物：以青嵩素为基础的联合药物治疗在所有症疾流行区有效，是近年来全球疤疾控制取得成功的重要因素。可根据病情轻重或急缓选用口服、肌注或静脉注射。青篱素(artemisi nine)片，成人首次口服l.Og,6-8小时后服0.5g，第2、3天各服0.5g,3天总剂量为2.5g。青嵩素的衍生物，如双氢青嵩素(dihydroartemisinin)片，成入第1天口服120mg，随后每天服60mg，连用7天；或嵩甲酪（釭temether)注射剂，首剂300mg肌内注射，第2、3天各再肌内注射150mg；或青嵩唬酣(arte sunate)，成人第一天每次服IOOmg，每天服2次，第2~5天每次服50mg，每天服2次，总剂扯为600mg。 2)氯哇：用于对氯嗤敏感的症原虫感染治疗，具有高效、耐受性好、不良反应轻的优点。一般成人首次口服磷酸氯晊lg(0.6g基质），6～8小时后再服0.5g（基质0.3g)。第2、3天再各服磷酸氯啥0.5g。3天总剂噩为2.5g。 3)盐酸甲氮哇：该药的血液半衰期较长，约为14天。成人顿服750mg即可。对耐氯嗤的恶性症原虫感染亦有较好的疗效。然而，近年来已有耐药株较广泛存在的报道。 4)磷酸咯祡唗(pyron缸idine phosphate)：是我国20世纪70年代研制的抗疤新药，能有效地杀灭红细胞内裂体增殖的症原虫。 5)眽嗤(piperaquine)：本品作用类似氯嗤，半衰期为9天，是长效抗症药。耐氯哩的虫株对本品仍敏感。 6)盐酸氨酚哇啾(amodiaquine d ih ydrochloridum)：作用与氯哩相似，副反应较氯嗤少。 7)其他：新近研制或目前国内临床上较少应用的抗症药物，包括奎宁、仆奎宁麦克斯(quinimax)、苯芴醇(benflumetolum)、柏鲁捷特(pal uj ect)、常山素(arteflene)、阿托华君（atovaquone)、磷酸蔡酚哇(naphthoqu ine phosphate)等。 (2)杀灭红细胞内症原虫配子体和肝细胞内迟发型子抱子的药物：防止症疾的传播与复发。 ］）磷酸伯氨嗤：成人每次口服磷酸伯氨嗤13.2mg(7.5mg基质），每天服3次，连服8天。虽然恶性疤和三日症无复发问题，但是为了杀灭其配子体，防止传播，亦应服用伯氨哩2~4天。由于伯氨嗤可使红细胞内6磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺陷的患者发生急性血管内溶血(acute intravascular hemolysis)，严重者可因发生急性肾衰竭而致命，因此，于应用前应常规做G-6PD活性检测，确定无缺陷后才给予服药治疗。 2)特芬哇(tafenoquine)：是美国研制的8氨嗤类杀灭红细胞内症原虫配子体和迟发型子抱子的药物。临床试验显示，成人每天口服300mg，连服7天，预防症疾复发效果良好。 3.特殊情况的抗茫治疗 (I)耐药的疤原虫感染者抗疤治疗：因青嵩骁酷和甲氮嗤杀灭耐氯哇疤原虫效果好、不良反应轻、价格便宜，用于妊娠妇女及儿童安全性高，前者为我国首选，后者为欧美无青嵩唬酣国家治疗耐氯啥症疾的首选药物。应采用联合用药，如甲氮哇加周效磺胺、嵩甲酪加苯芴醇、青嵩唬酣加苯芴醇、乙胺啥唗加周效磺胺、咯蔡唗加乙胺啥唗等。 对耐氯哇恶性症疾：可选用不同类型的青蒋素类联合、甲颌嗤联合青篱唬酷、奎宁联合多西环素或克林而素。(2)妊娠妇女症疾的治疗：与非妊娠妇女比较，妊娠妇女对疤疾易感，并易发展为重症。可导致流产或胎儿先天性感染。妊娠早期：氯嗤敏感者选用氯啥。耐氯嗤或恶性症感染者可选用奎宁联合克林霉素；妊娠中晚期：青諒唬酷联合克林霉素，或奎宁联合克林霉素。(3)脑型疤疾的治疗：可选用以下四种杀灭红细胞内裂体增殖症原虫的药物，但国内最常应用的是青茼唬酷的静脉注射剂型。 第七章原虫病 l)青嵩唬酣：成人用60mg加入5％碳酸氢钠0.6ml，摇匀2分钟至完全溶解，再加5％葡萄糖注射液5.4ml，使最终为lOmg/ml青嵩唬酣溶液，作缓慢静脉注射。或按1.2mg/kg计算每次用挝。首剂注射后4、24、48小时分别再注射1次。若患者的神志恢复正常，可改为口服，每天服100mg，连服2~3天。 2)氯嗤：可用于敏感疤原虫株感染的治疗。用量为16mg/kg，加入5％葡萄糖注射液中，千4小时内静脉滴注，继以8mg/kg，于2小时内滴完。每天总用量不宜超过35mg/kg。 3)奎宁：用千耐氯哇症原虫株感染患者。二盐酸奎宁500mg加入5％葡萄糖注射液中，于4小时内静脉滴注。12小时后可重复使用。清醒后可改为口服。静脉滴注过快可导致心律失常、低血压，甚至死亡。 4)磷酸咯荼唗：按3-6mg/kg计算，用生理盐水或等渗葡萄糖注射液250-500ml稀释后作静脉滴注，12小时后可重复应用。神志清醒后可改为口服。（三）对症及支持治疗脑型疤常出现脑水肿与昏迷，应及时给予脱水治疗。监测血糖，以及时发现和纠正低血糖。应用低分子右旋糖酐，有利于改善微血管堵塞或加用血管扩张剂已酮可可碱(pentoxi fyline)治疗，可提高脑型症疾患者的疗效。高热者可加醋氨酚(acetaminoph e n)、布洛芬(ibuprofen)等解热镇痛药治疗可加快退热速度。对超高热患者可短期应用肾上腺皮质激素。 【预防】(—)管理传染源健全疫情报告制度，根治症疾现症患者及带症原虫者。（二）切断传播途径主要是消灭按蚊，防止被按蚊叮咬3清除按蚊幼虫孽生场所及广泛使用杀虫药物。个人防护可应用驱避剂或蚊帐等，避免被蚊叮咬。（三）保护易感入群疤疾疫苗接种与药物千预相结合将有望大大降低疤疾的发病率和病死率，但由于症原虫抗原的多样性，给疫苗研制带来很大困难。 目前研制的RTS,S症疾疫苗是一种针对恶性疤原虫的重组抗原，在非洲进行11I期临床试验显示该疫苗对儿童和婴幼儿有部分保护作用。世界卫生组织计划将千2018年开始在撒哈拉以南非洲进行全球首个症疾疫苗试点项目。 化学药物预防是目前较常应用的措施。间断预防性服药(intermittent preventive treatment, IPT),每周1次，有助于减少高危人群的感染，对高疤区的健康人群及外来人群可酌情选用。成入常用氯嗤，口服0. Sg。在耐氯啥症疾流行区，可用甲颌嗤0.25g。亦可选用乙胺晚唗25mg，或多西环素0.2g。孕妇、儿童宜服用氯嗤、甲氛嗤或联合使用这两种药物作预防。 （张晓红） 第三节黑热病 黑热病(Kala-azar)又称内脏利什曼病(visceral leishmaniasis)，是杜氏利什曼原虫(leishmania donovani)感染引起的慢性地方性传染病，经白蛉(sandfly)叮咬传播。临床上以长期不规则发热、消瘦、肝脾肿大（尤以脾大更为显著）、全血细胞减少及血清球蛋白增多为特征，此外，可出现面部、手、足及腹部皮肤色素沉着。黑热病即因发热及皮肤色素沉着而得名。黑热病在世界流行，主要分布于中国、印度北部和中东地区。近几年，在西部六省（区）（新疆维吾尔自治区、甘肃省、内蒙古自治区、陕西省、山西省和四川省）呈散发态势，每年新发生的病例数在400例左右，其中新疆维吾尔自治区、01甘肃省和四川省三省（区）新发病例占90％以上。 ［病原学】 引起内脏利什曼病的病原体是杜氏利什曼原虫，其为细胞内寄生的鞭毛虫，属锥体科动基体目鞭毛纲，生活史有前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)两个时期。杜氏利什曼原虫的前鞭毛体见千白蛉消化道，在22~25"C培养基中，呈纺锤形，前端有一游离鞭毛，其长度与体长相仿，为11~16µm。无鞭毛体（利杜体，Leishman-donovan body)见于人和哺乳动物单核－吞噬细胞内，在37°C组织培养中呈卯圆形，大小约4.4µmx2.8µm。 当雌白蛉叮咬患者或被感染动物时，血中利杜体被吸入白蛉胃中，经2~3天后发育为成熟前鞭毛体，活动力加强并迅速繁殖，1周后具有感染性的前鞭毛体大垦聚集于白蛉口腔和喙部。当白蛉再叮咬人或其他动物宿主时，成熟前鞭毛体随唾液侵入，在皮下组织鞭毛脱落成为无鞭毛体（利杜体）。有些利杜体被吞噬细胞吞噬，有些则可侵入血流，到达身体各部位如肝、脾、骨髓和淋巴结等的单核吞噬细胞系统中大量繁殖引起病变。杜氏利什曼原虫的生活周期见图7-2。 一份苍了令＿ 体入屯 殖鞭毛§造踝前 在人和保虫宿主体内 白蛉传播白蛉吸入胃内 固7-2杜氏利什曼原虫生活周期 ［流行病学］ (—)传染源 患者与病犬为主要传染源。不同地区传染源可不同，城市平原地区以患者为主，丘陵山区主要为病犬，在边远荒漠地区主要为野生动物。（二）传播途径主要通过雌性白蛉叮咬传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。我国传播媒介有以下四种白蛉：CD中华白蛉(Phlebotomus chinesis)：为我国黑热病的主要传播媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有存在；＠长管白蛉(P. longiductus)：仅见于新疆；＠吴氏白蛉(P. Wui)：为西北荒漠内最常见的蛉种，野生野栖；＠亚历山大白蛉(P. alexandri)：分布千甘肃和新疆。 276第七章原虫病 吐鲁番的荒漠。（三）人群易感性人群普遍易感，随年龄增长易感性逐渐降低。病后有较持久的免疫力。免疫缺陷者，如骨髓、器官移植及接受其他免疫抑制治疗人群，为特别需要关注的易感入群。（四）流行特征本病为地方性传染病，但分布较广，亚、欧、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行于印度及地中海沿岸国家。随着气候的改变，人与动物的迁徙，低流行区病例增多。 我国长江以北17个省市自治区均有流行。发病无明显季节性。男性较女性多见。农村较城市多发。人源型主要见于平原地区，以较大儿童及青壮年发病居多。犬源型主要见于丘陵山区，10岁以下儿童多见。自然疫源型见于新疆、内蒙古某些荒漠地区，以2岁以内婴儿多见。近10余年来，后两型疫区成人病例增多，可能与非流行区人员进入该地区有关。 ［发病机制与病理】 当受感染白蛉叮咬人时，将前鞭毛体注入皮下组织，部分被中性粒细胞破坏，部分被单核－吞噬细胞系统的巨噬细胞所吞噬并在其中寄生、分裂并繁殖，随血流至全身。寄生的细胞破裂后，原虫释放，又被其他单核－吞噬细胞所吞噬，如此反复，导致机体单核－巨噬细胞大量增生，肝、脾及淋巴结肿大，骨髓增生。细胞增生和继发的阻塞性充血是肝脾、淋巴结肿大的基本原因。由千脾功能亢进及细胞毒性变态反应所致免疫性溶血，可引起全血细胞减少，血小板显著降低，患者易发生鼻出血、齿限出血。由于粒细胞及免疫活性细胞的减少，机体免疫功能低下，易引起继发感染。因浆细胞大量增加，引起血清球蛋白增高。 基本病理变化为巨噬细胞及浆细胞明显增生，主要病变部位在富有巨噬细胞的脾、肝、骨髓及淋巴结。脾常显著增大，重量可达4~5kg，髓质内巨噬细胞极度增生，内含大量利杜休，浆细胞亦增生。脾内静脉血行受阻而充血，小动脉受阻可出现梗死。肝可轻至中度大，库普弗细胞(Kupffer cell汃肝窦内皮细胞内有大量利杜体，肝细胞受压而萎缩。骨髓巨噬细胞显著增生，内有大量利杜体，中性粒细胞嗜酸性粒细胞及血小板生成均显著减少。淋巴结轻至中度肿大，病变相似。 【临床表现】潜伏期长短不一，10天至9年，平均3~5个月。(—)典型临床表现1.发热为本病主要特征，起病缓慢，症状轻而不典型。长期不规则发热为多，部分(1/2-1/3)体温在1日内有2次升高，即双峰热型。可伴畏寒、盗汗、食欲下降、乏力、头晕等症状。发热虽持续较久，但全身中毒症状不明显，部分患者仍能坚持工作。 2脾、肝及淋巴结肿大脾脏呈进行性增大，自起病2~3周即可触及，质地柔软，随病期延长，肿大逐渐明显且变硬，甚至可达盆腔。若脾内栓塞或出血，则可引起脾区疼痛和压痛。肝轻度至中度大，质地软，表面光滑边缘锐利，偶有黄疽和腹水。淋巴结亦为轻度至中度肿大，无压痛。 3.贫血及营养不良病程晚期可出现，有精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、水肿及皮肤粗糙，面部、手、足及腹部皮肤色素沉着故称黑热病。亦可因血小板减少而出现鼻出血、牙跟出血及皮肤出血点等。 4病程呈反复发作病程中症状缓解与加重可交替出现，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，血象好转，持续数周后又可反复发作，病程迁延数月。病程愈长缓解期愈短，终至症状持续而无缓解。 （二）特殊临床类型 1皮肤型黑热病大多分布于平原地区，多数患者有黑热病史，亦可发生在黑热病病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见退色斑，表面光滑，不破溃亦很少自愈，结节可连成片（图7-3)。皮损可见千身体任何部位，但面颈部多见（图7-4)，结节内可查到无鞭毛体。皮肤型黑热病易与瘤型麻风混淆。患者一般情况良好，大多数能照常工作及劳动，病程可长达数年之久。2.淋巴结型黑热病较少见，多无黑热病病史，亦可与黑热病同时发生。表现为浅表淋巴结大，尤以腹股沟部多见，其大小不一，无红肿或压痛。全身情况良好，肝脾多不大或轻度增大。【实验室检查l（一）血常规及血清蛋白全血细胞减少，白细胞数减少最明显，一般为(l.5-3)X109/L，重者可少于1X109/L，主要是中性粒细胞减少甚至完全消失，嗜酸性粒细胞数亦减少，淋巴结型患者血象多正常，嗜酸性粒细胞常增高。贫血常为中度。血小板数明显降低，一般为(40-50)X109/L。血清白蛋白减低，球蛋白显著增加，AJG可倒置，球蛋白沉淀试验阳性。 （二）病原学检查 1涂片检查从利什曼原虫丰富的脾脏、肝脏、骨髓、淋巴结等组织穿刺标本染色后检出利什曼原虫是确诊本病的金标准。骨髓涂片检查利杜体（图7-5)临床最为常用，阳性率80%~90%。脾脏穿刺涂片阳性率高达90%-99%,但有一定危险性而很少采用。淋巴结穿刺涂片阳性率亦高达46%-87%，可用于检查治疗后复发患者。外周血厚涂片阳性率60%。皮肤型图7-5杜氏利什曼原虫患者骨髓涂片及淋巴结型患者，可从皮损处及肿大淋巴结中取材涂片。2培养法如原虫垃少涂片检查阴性，可将穿刺物做利什曼原虫培养。将上述穿剌物接种千NNN培养基，经22~25"C、培养7~10天，若查见活动的前鞭毛体，则判为阳性结果。（三）血清免疫学检测1.检测特异性抗体间接免疫荧光抗体试验(IFA)、酶联免疫吸附法(ELISA)及间接血凝(IHA)等方法检测特异性抗体，敏感性及特异性均较高，其中IFA法及ELISA法阳性率几乎达100%,但可有假阳性。 2.检测特异性抗原单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)及单克隆抗体斑点ELISA(DotELISA)检测循环抗原，特异性及敏感性高，用于早期诊断，亦可用千疗效评估。采用重组抗原rK39的直接凝集反应(IDT)和免疫色谱法(ICT)因其快速及敏感性高在现场筛选中应用多，但不能区分现症感染及既往憋染。新的重组抗原K28可望进一步提高检测的特异性。（四）分子生物学检测属于病原学诊断方法。用PCR技术从血液或骨髓穿刺标本中检测利什曼原虫DNA的敏感性高，尤其对无症状感染者具有诊断价值。实时PCR可定輩检测原虫用于早期疗效评价，检测DNA可鉴别原虫种类。［并发症】多见于疾病晚期。（一）继发细菌性感染易并发肺部炎症、细菌性痢疾、齿限溃烂、走马用等。（二）急性粒细胞缺乏症表现为高热、极度衰竭、口咽部溃疡与坏死、局部淋巴结肿大及外周血象中性粒细胞显著减少，甚至消失。【诊断］（一）流行病学资料有白蛉叮咬史或千白蛉活动季节（5～9月）在流行区居住或逗留史。（二）临床表现起病缓慢，长期反复不规则发热、盗汗、消瘦、进行性肝脾肿大、贫血及营养不良等。（三）实验室检查全血细胞减少，甚至中性粒细胞缺乏；血红蛋白呈中度贫血改变，血小板减少；血清球蛋白显著增高，白蛋白下降。血清特异性抗原抗体检测阳性有助诊断。尽早行骨髓、淋巴结或脾、肝组织穿刺涂片；找到病原体是确诊的主要依据。检测利什曼原虫核酸可确诊并评估疗效。（四）治疗性诊断对高度疑似而未检出病原体者，可用梯剂试验性治疗，若疗效显著有助于本病诊断。【鉴别诊断］本病需与其他长期发热、脾大及白细胞减低的疾病鉴别，如白血病、疤疾、慢性血吸虫病、恶性组织细胞病、结核病、伤寒、布鲁菌病、霍奇金病等。［预后】预后取决于早期诊断、早期治疗及有无并发症。如未予治疗，患者可于2~3年内因并发症而死亡。自采用葡萄糖酸梯钠以来，病死率减少，治愈率达95％以上。少数可复发。有并发症者预后较差。［治疗］（一）一般治疗卧床休息，进高热从高蛋白、高维生素饮食。应加强口腔卫生及护理，严重患者特别是合并急性粒细胞缺乏或走马疽者，预防和治疗继发感染。一般情况差者可予输血或输注粒细胞，抗感染治疗等。（二）病原治疗首选5价梯制剂葡萄糖酸梯钠(sodium stibogluconate)，一般成人一次6ml(1支，含五价梯0.6g),一天1次，连用6~l0天；或总剂噩按体重90-130mg/kg（以50kg为限），等分6~10次，每天1次。小儿总剂量按体重150-200mg/kg，分为6次，每天1次。对敏感性较差的虫株感染，可重复l~2个疗程，间隔l0~l4天。对全身情况较差者，可每周注射2次，疗程3周或更长。对新近曾接受梯剂治疗者，可减少剂桩。5价梯制剂对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用。疗效迅速而显著，不良反应少，病原体消除率93%-99%,2年复发率低千10%。复发病例可再用本品治疗。病情重危或有心'o脏、肝脏疾病患者慎用或改用3周疗法。梯剂治疗无效或有禁忌证者可选下列非梯剂药物：米替福新(miltefosine)：是近年来合成的一种口服治疗内脏利什蛉病的新药，疗效好而且安全。成人总剂证按2.5mg/(kg·d)，最大剂队为150mg,28天为1个疗程。其疗效优千肌内注射葡萄糖酸梯钠，近期治愈率可达100%，但复发率较高(2%~10%）。目前认为口服米替福新可作为肌内注射葡萄糖酸锦钠的替代治疗。 两性霉素B脂质体(L-AMB)：对于本病具有良好的疗效，但价格过高阻止了其在低收入国家的广泛应用，新提出的短疗程、大剂扯方案有望改善这一现状。有研究显示单剂品lOmg/kg的L-AMB与传统的两性霉素B方案（每次剂址为lmg/kg，每2天用药一次，15次为1个疗程）在疗效上无明显差异，且不良反应较轻。巴龙衙素(paromomycin)：在印度及一些国家经过三期临床试验已经批准用于黑热病的治疗。成人按l5mg/(kg·cl),21天为1个疗程，可达到与葡萄糖酸锦钠剂相似的效果，且安全、便宜。 为了进一步缩短疗程，增强难治性病例的临床治愈率，有研究者提出联合治疗方案。一项联合治疗的效价比研究显示米替福新联合巴龙霉素优千两性霉素B脂质体与巴龙宙素。两性霜素B脂屈休与巴龙祝素、两性霉素B脂质体与米替福新或米替福新联合巴龙森索均可达到97％的治愈率。 治愈标准：体温正常，症状消失，一般情况改善；增大的肝脾回缩；1仙象恢复正常；原虫消失；治疗结束助访半年以上无复发。患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，一般不会再次感染，可获得终生免疫。 （三）脾切除 巨脾或伴脾功能亢进，或多种治疗无效时应考虑脾切除。术后再给予病原治疗，治疗1年后尤复发者视为治愈。［预防】应采取综合措施。(—)管理传染源治疗患者、控制病犬：在流行区白蛉繁殖季节前，应普查及根治患者。山丘地带应及时查出病犬，并捕杀掩埋。（二）消灭传播媒介灭蛉、防蛉：在平原地区采用敌敌畏、美曲腊酷（敌百虫）、223(I.5~2. Og纯药／m2)或淏氢氯醋12.5~25mg纯药／m2)进行喷洒杀灭白蛉、防止其孽生。在山区、丘陵及荒涣地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮咬。 （三）加强个人防护 用细孔纱门纱窗或蚊帐。用邻苯二甲酸二甲酷涂皮肤，以防白蛉叮咬。 （赵英仁） 第四节弓形虫病 弓形虫病(toxoplasmos i s)是由刚地弓形虫(Toxoplasma gondii)引起的人兽共患性疾病。入可以通过先天性和获得性两种途径被感染。感染后多呈隐性感染，临床表现复杂，易造成误诊。它广泛寄生在人和动物的有核细胞内，主要侵犯II凡脑、心、肝、淋巴结等。孕妇感染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重。它是艾滋病患者重要的机会性感染之一。 【病原学］ 刚地弓形虫，属千球虫目、弓形虫科、弓形虫属。弓形虫有5个发育期：速殖子期、缓殖子期、裂殖子期、配子体期、子抱子期；根据其发育阶段的不同有五种形态，包括滋养体、包弱、裂殖体、配子体和卵袋。前3期为无性生殖，后2期为有性生殖，完成需双宿主。在终宿主（猫与猫科动物）体内，上述5种形态俱存；在中间宿主（包括哺乳动物、鱼类、鸟类、昆虫类等动物和入类）体内则仅有无性生殖。无性生殖常可造成全身感染，有性生殖仅在终宿主肠黏膜上皮细胞内发育造成局部感染。 不同发育期弓形虫的抵抗力有明显差异。滋养体与临床表现有关，是主要的致病形态。其对温度和消毒剂较敏感，加热54°C能存活10分钟，但对寒冷有抵抗力；在1％甲酚皂溶液（来苏）或盐酸溶液中1分钟即死亡。包痪的抵抗力较强，4°C可存活68天，胃液内可耐受3小时，但不耐干燥及高温，56°C10分钟即可死亡。卯毅具有高度的传染性，对酸、碱和常用消毒剂的抵抗力较强，但对热、干燥及氨水的抵抗力弱。因此，加热是防止卵裴传播最有效的方法。 ［流行病学］(—)传染源传染源主要是动物，尤其是感染弓形虫的猫和猫科动物，其粪便中排卯痪数量多，且待续时间长，是本病最重要的传染源。其次为猪、羊、狗、鼠等。（二）传播途径有先天性和获得性两种。前者指胎儿在母体经胎盘而感染；后者包括经口传播、接触传播、输血或器官移植传播，其中以经食物传播最广泛。可因食入未煮熟的含弓形虫的肉、蛋、奶类品；接触被卵襄污染的土壤、水源；经损伤的皮肤和黏膜而感染；此外，尚可通过输血及器官移植传播。节肢动物携带卵娱也具有一定的传播意义。（三）入群易感性人类对弓形虫普遍易感，动物饲养员、屠宰厂工作人员以及医务人员等较易感染。新感染的孕妇，其胎儿感染率较高。免疫功能低下者如接受免疫抑制治疗者、肿瘤、器官移植和艾滋病等患者易感染本病，且多呈显性感染。（四）流行特征本病分布遍及全球，动物和人的感染均极普遍。根据血清流行病学调查，国内弓形虫在家畜中流行很普遍：以猫为最高，余依次为猪、犬、羊、牛、马等；发展中国家约2.5亿人感染，但多数为隐性感染或原虫携带状态。【发病机制与病理】弓形虫主要从消化道侵入人体，进入血液后散布全身并迅速进入单核－巨噬细胞以及宿主的各脏器或组织细胞内繁殖，直至细胞胀破，逸出的原虫（速殖子）又可侵入邻近的细胞，如此反复，造成局部组织的灶性坏死和周刚组织的炎性反应，此为急性期的基本病变。如患者免疫功能正常，可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫、形成隐性感染；原虫亦可在体内形成包痰、长期潜伏；一旦机体免疫功能降低，包毅内缓殖子即破袋逸出，引起复发。如患者免疫功能缺损，则弓形虫大量繁殖，引起全身播散性损害。弓形虫并可作为抗原，引起过敏反应、形成肉芽肿性炎症。此外，弓形虫所致的局灶性损害，尚可引起严重继发性病变、如小血栓形成、局部组织梗死，周围有出血和炎症细胞包绕，久而形成空腔或发生钙化。弓形虫可侵袭各种脏器或组织，病变的好发部位为中枢神经系统、眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉等。 肠系膜淋巴结肿大，有点状出血、坏死灶。肺内可见坚硬的白色结节、坏死斑。脾脏肿大、坏死，血管周围有浸润现象。眼内可见局部坏死灶，脑部表现为局灶性或弥漫性脑膜炎。［临床表现】多数是没有症状的带虫者，仅少数人发病。临床上轻型多为隐性感染，重者可出现多器官功能损害。(—)先天性弓形虫病主要发生在初次感染的孕妇，呈急性经过。母体感染如发生在妊娠早期，多引起流产、死产或生下发育缺陷儿；妊娠中期感染，多出现死胎、早产和严重的脑、眼疾患；妊娠晚期感染，胎儿发育可以正常，但可有早产，或出生数月或数年后才逐渐出现症状，如心脏畸形、心脏传导阻滞、耳聋、小头畸形或智力低下。 （二）获得性弓形虫病获得性弓形虫病可因虫体侵袭部位和机体反应性而呈现不同的临床表现。淋巴结肿大是获得性弓形虫病最常见的临床类型，多见千颌下和颈后淋巴结。其次弓形虫常累及脑、眼部，引起中枢神经系统异常表现，在免疫功能低下者，常表现为脑炎、脑膜脑炎、癫病和精神异常。眼弓形虫病多数为先天性、后天所见者可能为先天潜在病灶活性所致。眼病表现以脉络膜视网膜炎为多见。 ［实验室及其他检查】（一）病原检查1直接涂片取患者血液、骨髓或脑脊液、胸腹水、痰液、支气管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等做涂片，用常规染色或免疫细胞化学法检测，可发现弓形虫花环、链条和簇状群体，位于细胞质内。淋巴结、肌肉、肝、胎盘等活组织切片，做瑞氏或姬氏染色镜检可找到滋养体或包痰，但阳性率不高。2.动物接种取待检体液或组织悬液，接种小白鼠腹腔内，可造成感染并找到病原体，第一代接种阴性时，应至少盲目传代3次。3细胞培养弓形虫速增殖子适应多种传代细胞系。已有HeLa细胞、鸡胚成纤维细胞与兔睾丸单层成纤维细胞培养的报道。 4. DNA杂交技术国内学者首次应用“P标记含弓形虫特异DNA序列的探针，与患者外周血内细胞或组织DNA进行分子杂交，显示特异性杂交条带或斑点为阳性反应。特异性和敏感性均高。 （二）免疫学检查 1检测血清中的抗虫体表膜抗体所用抗原主要有速殖子可溶性抗原（胞质抗原）和胞膜抗原。前者的抗体出现较早（用染色试验、间接免疫荧光试验检测），特异、敏感、重复性好，是检测的首选方法，而后者的抗体出现较晚（用间接血凝试验等检测）。采用多种方法同时检测可起互补作用而提高检出率。 2检测血清或体液中的弓形虫循环抗原常用ELISA法，具有较高的特异性，能检出血清中0.4µg/m1的抗原，是弓形虫急性感染的可靠指标。3皮肤试验弓形虫素皮内试验(loxoplasm i n les t)较为特异，感染后阳性出现较晚，但持续时间很久，适用于流行病学调查。（三）其他外周血白细胞略有增高，淋巴细胞或嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见异型淋巴细胞。［并发症和后遗症】主要并发症为继发细菌感染。胎儿、婴幼儿、肿瘤、艾滋病患者及长期使用免疫抑制剂者患弓形虫病后，极易继发细菌感染，出现寒战、高热、毒血症状。［诊断l如有视网膜脉络膜炎、脑积水、头小畸形、眼球过小或脑钙化者，应考虑本病的可能，确诊则必须找到病原体或血清学试验阳性。【鉴别诊断］先天性弓形虫病应与TORCH综合征（风疹、巨细胞病毒感染、单纯庖疹和弓形虫病）中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他感染性脑病、胎儿败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结核等鉴别。病原体应与利杜体和荚膜组织胞浆菌相鉴别。［预后】取决千宿主的免疫功能状态以及受累的器官。孕期感染可致妊娠异常或胎儿先天畸形。先天性弓形虫病的预后较差，未治疗者病死率约12%。免疫功能低下者患弓形虫病易发生全身播散，有相当高的病死率。单纯淋巴结肿大型预后良好。 282第七章原虫病 【治疗】(—)病原治疗成人弓形虫感染多呈无症状带虫状态，一般不需抗虫治疗。只有以下几种情况才进行抗虫治疗：心急性弓形虫病；＠免疫功能缺损，如艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等患者发生弓形虫感染；＠确诊为孕妇急性弓形虫感染；＠先天性弓形虫病（包括无症状感染者）。弓形虫病治疗药物的选择和持续时间取决千弓形虫病的临床表现和免疫状态。目前公认的药物有乙胺啥唗、磺胺啼唗、阿奇霉素、乙酰螺旋衙素(acetylspiramycin)克林霉素等。乙胺啥唗和磺胺晚唗联合治疗有协同作用，免疫功能正常的急性感染者疗程l个月，免疫功能低下者应适当延长疗程，伴艾滋病的患者应给予维持晶长期服用。因乙胺晓唗有致畸可能，孕妇在妊娠4个月内可选用乙酰螺旋霉素进行治疗。 （二）支持疗法可采取加强免疫功能的措施，如给予胸腺肤等药物。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激索以防治脑水肿。［预防］（一）开展卫生宣教，提高医务人员和群众对弓形虫病的认识搞好环境卫生，做好水源、粪便及禽畜管理。不吃生肉及不熟的肉、蛋及乳类。不要与猫、狗等动物接触。对易感人群，如屠宰场及肉类加工人员等，要做好个人卫生，定期检测血清抗体。（二）妊娠前定期检查孕妇应定期检测血清抗体，首次检测的孕期为10~12周，阴性者须在20~22周时复查，不论首次检查还是复查，如能确定有孕期感染，均应考虑治疗性人工流产，以免产后约半数新生儿出现先天性弓形虫病。复查阴性者，应于足月时再行第3次检测。首次检测lgM阳性提示为近期感染。对孕妇进行治疗可降低新生儿出生时的亚临床感染率。 （李家斌） 第八章蠕病 第一节吸虫病 —、日本血吸虫病 血吸虫病(schistosomiasis)是由血吸虫寄生于人体所致的疾病。目前公认寄生于人体的血吸虫主要有五种，即日本血吸虫(Schistosoma japonicum)、曼氏血吸虫(S. mansoni)、埃及血吸虫(S. haematobium)、间插血吸虫(S. intercalatum)与消公血吸虫(S. mekongi)。血吸虫病广泛分布于非洲、亚洲、南美和中东78个国家。据世界卫生组织估计，目前全球约6亿人受血吸虫感染威胁，全球每年有超过2亿血吸虫病患者需要接受治疗。 日本血吸虫病(schi stosomiasis japonica)是日本血吸虫寄生于门静脉系统所引起的疾病。由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为虫卵沉积于肠道和肝脏等组织而引起的虫卯肉芽肿。急性期患者有发热、腹痛、腹泻或脓血便，肝大与压痛等，血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性期以肝脾肿大或慢性腹泻为主。晚期则以门静脉周围纤维化病变为主，可发展为肝硬化、巨脾与腹水等。有时可发生血吸虫病异位损害。 日本血吸虫病流行于中国、菲律宾与印尼。20世纪50年代我国约有1000万人受感染。2005—2012年全国共报告急性血吸虫病例数呈明显下降趋势，2015年中国血吸虫患者数为7.72万人，比2004年的84.25万人下降了90.84%。 ［病原学】 日本血吸虫雌雄异体，寄生在门静脉系统。成虫在血管内交配产卵，一条雌虫每天可产卵1000个左右。大部分虫卵滞留千宿主肝及肠壁内，部分虫卯从肠壁穿破血管，随粪便排至体外。从粪便中排出的虫卵入水后，在适宜温度(25~30"C）下孵出毛蚴，毛蚴侵入中间宿主钉螺(O几c01nelania hupensi~)体内，经过母胞蚴和子胞蚴二代发育，7～8周后即有尾蚴不断逸出，每天数十条至百余条不等。尾蚴从螺体逸出后，随水流在水面漂浮游动。当人、畜接触含尾蚴的疫水时，尾蚴在极短时间内从皮肤或黏膜侵入，然后随血液循环流经肺而到达肝脏，在肝内经30天左右发育为成虫，又逆血流移行至肠系膜下静脉中产卵，完成其生活史。 日本血吸虫生活史中，人是终末宿主；钉螺是必需的唯一中间宿主。在自然界除入以外，尚有牛、猪、羊、狗、猫等41种哺乳动物可以作为日本血吸虫的保虫宿主。 ［流行病学］ 据湖北江陵西汉古尸的研究表明，血吸虫病在我国存在2100年以上。 (—)地理分布 根据地形、地貌、钉螺生态及流行特点，我国血吸虫病流行区可分为湖沼、水网和山丘三种类型。 疫情以湖沼区最为严重，如湖北、湖南、江西等省，有着大面积洲滩，钉螺呈片状分布，有螺面积最广。目前，我国血吸虫主要分布在江苏、浙江、安徽、江西、湖北、湖南、广东、广西、福建、四川、云南及上海12个省、市、自治区。经过60多年大规模综合防治取得了很大成就。截至2015年底，全国共有453个血吸虫病流行县（市、区），总人口2.52亿人。上海、浙江、福建、广东、广西5省（市）已达到传播阻断标准，其余7省巳达到传播控制标准。血吸虫病流行范围也大幅度缩小。 284第八章蠕虫病 （二）传染源 日本血吸虫病是人兽共患病，传染源是患者和保虫宿主。保虫宿主种类较多，主要有牛、猪、犬、羊马、狗猫及鼠类等。传染源视流行地区而异。在水网地区患者是主要传染源，在湖沼地区除患者外，感染的牛与猪也是重要传染源。而山丘地区野生动物，如鼠类也是本病的传染源。在流行病学上患者和病牛是重要的传染源。 （三）传播途径 造成传播必须具备下述三个条件：即带虫卵的粪便入水；钉螺的存在、孽生；以及人、畜接触疫水。 1粪便入水血吸虫病患者的粪便可以各种方式污染水源：如河、湖旁设置厕所，河边洗刷马桶，粪船渗淜，用新鲜粪便施肥。有病畜随地粪便亦可污染水源。2钉螺莘生钉螺是日本血吸虫必需的唯一中间宿主，是水陆两栖的淡水螺类，生活在水线上下，孽生在土质肥沃、杂草丛生，潮湿的环境中。钉螺感染的阳性率以秋季为高。3接触疫水当水体中存在感染血吸虫的阳性钉螺时，便成为疫水。本病感染方式可因生产（捕鱼、种田、割湖草等）或生活（游泳戏水、洗漱、洗衣服等）而接触疫水，导致感染。饮用生水时尾蚴也可自口腔黏膜侵入。 （四）人群易感性 人群普遍易感，患者的年龄、性别、职业分布均随接触疫水的机会而异，以男性青壮年农民和渔民感染率最高，男多于女，夏秋季感染机会最多。感染后有部分免疫力，儿童及非流行区人群如遭受大量尾蚴感染，易发生急性血吸虫病。有时集体感染发病，呈暴发流行。 ［发病机制与病理】 （一）发病机制 血吸虫发育的不同阶段尾蚴、幼虫、成虫、虫卵均可引起宿主一系列免疫反应。尾蚴穿过皮肤可引起局部速发与迟发型变态反应。幼虫移行过程中，其体表抗原决定簇逐渐向宿主抗原转化，以逃避宿主的免疫攻击，因此不引起严重组织损伤或炎症。成虫表膜具抗原性，可激发宿主产生相应抗体，发挥一定的保护作用。成虫肠道及器官的分泌物和代谢产物作为循环抗原，可与相应的抗体形成免疫复合物出现于血液或沉积于器官，引起免疫复合物病变。虫卵是引起宿主免疫反应和病理变化的主要因素。通过卯壳上微孔释放可溶性虫卯抗原，使T淋巴细胞致敏，释放各种淋巴因子，吸引大量巨噬细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞等聚集于虫卵周围，形成虫卵肉芽肿，又称虫卵结节。在日本血吸虫虫卯肉芽肿中可检测出高浓度可溶性虫卵抗原。虫卵周围有嗜酸性辐射样棒状物，系抗原与抗体结合的免疫复合物，称为何博礼现象(Hoeppli ph enomena)。急性血吸虫病患者血清中检出循环免疫复合物与嗜异抗体的阳性率甚高，故急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现；而慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化被认为属于迟发型变态反应，近年来认为主要与细胞因子网络紊乱有关。 血吸虫病引起肝纤维化是在肉芽肿基础上产生的。虫卯释放的可溶性虫卯抗原、巨噬细胞与T淋巴细胞产生的成纤维细胞刺激因子，均可促使成纤维细胞增殖与胶原合成。血吸虫性纤维化胶原类型主要是I、III型。晚期血吸虫病肝内胶原以1型为主。 人体感染血吸虫后可获得部分免疫力。这是一种伴随免疫，针对再感染的童虫有一定杀伤作用，但原发感染的成虫不被破坏，这种原发感染继续存在而对再感染获得一定免疫力的现象称为＂伴随免疫＂。因此，血吸虫能逃避宿主的免疫效应，这种现象称免疫逃逸(immune evasion)，其机制很复杂，例如血吸虫表面覆盖有宿主抗原，由千其抗原伪装，可逃避机体免疫的攻击而长期寄生。 （二）病理过程虫卯肉芽肿反应是本病的基本病理改变。但自尾蚴钻入皮肤至成虫产卯，每个发育阶段均可造成人体损害。1第一阶段尾蚴钻入皮肤部位，其头腺分泌的溶组织酶和其死亡后的崩解产物可引起组织局部周围水肿，毛细血管扩张、充血，中性粒细胞和单核细胞浸润，局部发生红色丘疹，称＂尾蚴性皮炎”(cercar ial dermati tis)，持续1~3天消退。2.第二阶段幼虫随血流经右心到达肺，部分可穿破肺毛细血管引起组织点状出血及白细胞浸润，严重时可发生”出血性肺炎”。3第三阶段成虫及其代谢产物仅产生局部轻微静脉内膜炎，轻度贫血，嗜酸性粒细胞增多。虫体死后可引起血管壁坏死和肝内门静脉分支栓塞性脉管炎，较轻微，不造成严重病理损害。 4.第四阶段虫卵引起形成典型的虫卵肉芽肿和纤维化病变，是本病主要病理损害。 （三）病理改变 日本血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内。虫卵沉积于宿主肠壁黏膜下层，并可顺门静脉血流至肝内分支，故病变以肝与结肠最显著。 1结肠病变以直肠、乙状结肠、降结肠为最重，横结肠、阑尾次之。早期黏膜充血水肿、片状出血、浅表溃疡等。慢性患者由于纤维组织增生，肠壁增厚，可引起肠息肉和结肠狭窄。肠系膜增厚、缩短，淋巴结肿大与网膜缠结成团，可发生肠梗阻。虫卵沉积于阑尾，易诱发阑尾炎。 2肝脏早期肝脏充血肿胀，表面可见黄褐色粟粒样虫卵结节；晚期由于虫卵结节形成纤维组织，在肝内门静脉周围出现广泛的纤维化，肝切面可见白色的纤维素，从不同角度插入肝内，呈典型的干线状纤维化。因血液循环障碍，导致肝细胞萎缩，表面有大小不等结节，凹凸不平。由于门静脉血管壁增厚，门静脉细支发生窦前阻塞，引起门静脉高压，致使腹壁、食管、胃底静脉曲张。 3.脾脏早期轻度充血、水肿、质软，晚期肝硬化引起门静脉高压、脾淤血、组织增生、纤维化、血栓形成，呈进行性增大，可出现巨脾，继发脾功能亢进。 4异位损害指虫卵或（和）成虫寄生在门静脉系统之外的器官病变。以肺、脑较多见。肺部病变为间质性虫卵肉芽肿伴周围肺泡炎性浸润。脑部病变主要是顶叶与颇叶的虫卵肉芽肿，多发生在感染后6个月至1年内。 ［临床表现】 从尾蚴侵入至出现临床症状的潜伏期长短不一，80％患者为30~60天，平均40天。感染重则潜伏期短，感染轻则潜伏期长。血吸虫病临床表现复杂多样，轻重不一。根据患者感染的程度、时间、免疫状态、治疗是否及时等不同，临床表现各异。我国现将血吸虫病分以下四型。 (—)急性血吸虫病 发生千夏秋季，以7~9月为常见。男性青壮年与儿童居多。患者常有明确疫水接触史，如捕鱼、抓蟹、游泳等，常为初次重度感染。约半数患者在尾蚴侵入部位出现圣咬样红色皮损，2～3天内自行消退。 1发热患者均有发热。热度及热程与感染程度成正比，轻症发热数天，一般2~3周，重症可迁延数月。热型以间歇型、弛张型多见，早晚波动可很大。一般发热前少有寒战。高热时偶有烦躁不安等中毒症状，热退后自觉症状良好。重症可有缓脉，可以出现消瘦，贫血，营养不良和恶病质，甚至死亡。 2过敏反应除皮炎外还可出现荨麻疹，血管神经性水肿，淋巴结肿大，出血性紫瘢，支气管哮喘等。血中嗜酸性粒细胞显著增多，对诊断具有重要参考价值。 3消化系统症状发热期间，多伴有食欲减退，腹部不适，轻微腹痛、腹泻、呕吐等。腹泻一般每天3~5次，个别可达10余次，初为稀水便，继而出现脓血、黏液。热退后腹泻次数减少。危重患者可出现高度腹胀、腹水、腹膜刺激征。经治疗退热后6~8周，上述症状可显著改善或消失。 4肝脾肿大90％以上患者肝大伴压痛，左叶肝大较显著。半数患者轻度脾大。 5其他半数以上患者有咳嗽、气喘、胸痛。危重患者咳嗽较重、咳血痰，并有胸闷、气促等。呼吸系统症状多在感染后两周内出现。重症患者可出现神志淡漠、心肌受损、重度贫血、消瘦及恶病质等，亦可迅速发展为肝硬化。 急性血吸虫病病程一般不超过6个月，经杀虫治疗后常迅速痊愈。如不治疗，则可发展为慢性甚或晚期血吸虫病。（二）慢性血吸虫病在流行区占绝大多数。在急性症状消退而未经治疗或疫区反复轻度感染而获得部分免疫力者，病程半年以上，称慢性血吸虫病。病程可长达10~20年甚至更长。临床表现以隐匿型间质性肝炎或慢性血吸虫性结肠炎为主。1无症状型轻度感染者大多无症状，仅粪便检查中发现虫卵，或体检时发现肝大，B超检查可呈网络样改变。 2有症状型主要表现为血吸虫性肉芽肿肝病和结肠炎。两者可出现在同一患者身上，亦可仅以一种表现为主。最常见症状为慢性腹泻，脓血黏液便，这些症状时轻时重，时发时愈，病程长者可出现肠梗阻，贫血，消瘦，体力下降等。重者可有内分泌紊乱，性欲减退，女性有月经紊乱，不孕等。早期肝大、表面光滑，质中等。随病程延长进入肝硬化阶段，肝脏质硬、表面不平，有结节。脾脏逐渐增大。下腹部可触及大小不等的包块，系增厚的结肠系膜，大网膜和肿大的淋巴结，因虫卯沉积引起的纤维化，粘连缠结所致。 （三）晚期血吸虫病 反复或大量感染血吸虫尾蚴，未经及时抗病原治疗，虫卯损害肝脏较重，发展成肝硬化，有门静脉高压，脾显著增大和并发症。病程多在5~15年以上。儿童常有生长发育障碍。根据主要临床表现，可分为以下4型。同一患者可具有2~3个型的主要表现。 1巨脾型最为常见，占晚期血吸虫病绝大多数。脾进行性增大，下缘可达盆腔，表面光滑，质坚硬，可有压痛，经常伴有脾功能亢进。肝脏逐渐缩小，可并发上消化道出血及腹水。 2.腹水型是严重肝硬化的重要标志，约占25%。可长期存在少到中量腹水，但多数腹水进行性增多，腹部极度膨隆，下肢高度水肿，呼吸困难，难以进食，腹壁静脉怒张，出现跻庙和巨脾。患者多囚上消化道出血、肝衰竭、肝性脑病或感染导致败血症死亡。 3结肠肉芽肿型以结肠病变为突出表现。病程3~6年以上，亦有10年者。患者经常腹痛、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现，有时水样便、血便、黏液脓血便，有时出现腹胀、肠梗阻。左下腹可触及肿块，有压痛。纤维结肠镜下可见黏膜苍白、增厚、充血水肿、溃疡或息肉，肠狭窄。较易癌变。 4.{朱儒型极少见。为幼年慢性反复感染引起体内各内分泌腺出现不同程度的萎缩，功能减退，以腺垂体和性腺功能不全最常见。患者除有慢性或晚期血吸虫病的其他表现外，尚有身材矮小，面容苍老，生长发育低于同龄人，性器官与第二性征发育不良，但智力多正常。 （四）异位血吸虫病见千门脉系统以外的器官或组织的血吸虫虫卯肉芽肿称为异位损害(ectopic lesion)或异位血吸虫病。人体常见的异位损害在肺和脑。 1肺型血吸虫病为虫卯沉积引起的肺间质性病变。呼吸道症状大多轻微，且常被全身症状所遮盖，表现为轻度咳嗽与胸部隐痛、疚少，咯血罕见。肺部体征也不明显，有时可闻于、湿暇音。但重型患者肺部有广泛病变时，胸部X线检查可见肺部有弥漫云劣状、点片状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊多位于中下肺，肺部病变经病原学治疗后3~6个月内逐渐消失。 2脑型血吸虫病临床上可分为急性与慢性两型，均以青壮年患者多见，发病率为1.7%~4.3%。临床表现酷似脑膜脑炎，常与肺部病变同时发生，出现慈识降碍、脑膜刺激征、瘫痪、抽揣、j健反射亢进和锥体束征等。脑脊液嗜酸性粒细胞可增高或有蛋白质与白细胞轻度增多。慢性型的主要症状为癫病发作，尤以局限性癫病为多见。颅脑CT扫描显示病变常位于顶叶，亦可见于枕叶，为单侧多发性高密度结节阴影。 3其他机体其他部位也可发生血吸虫病，如胃、胆娱、肾、睾丸、子宫、心包、甲状腺、皮肤等，实属罕见，临床上出现相应症状。 【实验室及其他检查］ (—)血常规 患者急性期以嗜酸性粒细胞显著增多为主要特点。臼细胞总数在10xl09/L以上，嗜酸性粒细胞一般占20%～40%，最多可达90％以上。慢性患者嗜酸性粒细胞一般轻度增多，在20％以内，而极重型急性血吸虫病患者常不增多，甚至消失。晚期患者常因脾功能亢进引起红细胞、白细胞及血小板减少。 （二）粪便检查 粪便内检查虫卯和孵出毛蚴是确诊血吸虫病的直接依据。一般急性期检出率较高，而慢性和晚期患者的阳性率不高。常用改良加藤厚涂片法或虫卵透明法检查虫卵。 （三）肝功能试验 急性血吸虫病患者血清中球蛋白增高，血清ALT、AST轻度增高。晚期患者出现血清白蛋白减少，球蛋白增高，常出现白蛋白与球蛋白比例倒置现象。慢性血吸虫病尤其是无症状患者肝功能大多正常。 （四）免疫学检查 免疫学检查方法较多，而且敏感性与特异性较高，微量采血，操作简便。但由于患者血清中抗体在治愈后持续时间很长，本方法不能区分既往感染与现症患者，并有假阳性、假阴性等缺点。近年来采用单克隆抗体检测患者循环抗原的微量法有可能作为诊断和考核疗效的参考。 1皮内试验(IDT)若受试者曾感染过血吸虫，则有相应抗体。当受试者皮内注射少量血吸虫抗原后，抗原即与细胞表面上的相应抗体结合，产生局部组织反应，呈现红、肿、痒现象，即阳性反应。此法简便、快速，通常用于现场筛查可疑病例，阳性者需做进一步检查。 4.酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者血清中的特异性抗体，使之成为抗原－抗体复合物，经与特殊的酶结合后显色。此法有较高的敏感性和特异性，可用作综合查病方法之一。 5循环抗原酶免疫法(EIA)从理论上讲，循环抗原的存在表明有活动性感染，血清和尿中循环抗原水平与粪虫卯计数有较好的相关性。本方法敏感、特异、简便、快速，对血吸虫病的诊断、疗效考核都有参考价值。但是，影响循环抗原检测的因素较多，有待研究和解决。 （五）直肠黏膜活检 是血吸虫病原诊断方法之一。通过直肠或乙状结肠镜，自病变处取米粒大小黏膜，置光镜下压片检查有无虫卯。以距肛门8~10cm背侧黏膜处取材阳性率最高。这种方法一般能检获的虫卵大部分是远期变性虫卵。 （六）肝影像学检查 厚、钙化等特异图像。重度肝纤维化可表现为龟背样图像。【并发症］(—)上消化道出血晚期患者重要并发症，发生率为10％左右。出血部位多为食管下段和胃底冠状静脉。多由机械损伤用力过度等而诱发。表现为呕血和黑便。出血量一般较大。 288第八章蠕虫病（二）肝性脑病 晚期患者并发肝性脑病多为腹水型。多由于大出血、大盘放腹水、过度利尿等诱发。 （三）感染 由于患者免疫功能减退、低蛋白血症、门静脉高压等，极易并发感染，如病毒性肝炎、伤寒、自发性腹膜炎、沙门菌感染、阑尾炎等。 （四）肠道并发症 血吸虫病引起严重结肠病变所致肠腔狭窄，可并发不完全性肠梗阻，以乙状结肠与直肠为多。血吸虫病患者结肠肉芽肿可并发结肠癌。 ［诊断与鉴别诊断】 (—)流行病史 有血吸虫疫水接触史是诊断的必要条件，应仔细追问。 （二）临床特点 具有急性或慢性、晚期血吸虫病的症状和体征，如发热、皮炎、荨麻疹、腹痛、腹泻、肝脾肿大等。 （三）实验室检查 粪便检出活卯或孵出毛蚴即可确诊。一般粪便检查的诊断方法有一定局限性。轻型患者排出虫卵较少，而且间歇出现，需反复多次检查。晚期血吸虫病由于肠壁纤维化，虫卵不易从肠壁中排出，故阳性率低。免疫学方法特异性、敏感性较高，血液循环抗原检测阳性均提示体内有活的成虫寄生。其他血清免疫学检查阳性均表示患者感染过血吸虫，但应注意假阳性与假阴性。 急性血吸虫病需要与伤寒、阿米巴肝脓肿、粟粒性结核等相鉴别。血象中嗜酸性粒细胞显著增多有重要鉴别价值。慢性血吸虫病肝脾肿大应与无黄疽型病毒性肝炎鉴别，后者食欲减退、乏力，肝区疼痛与肝功能损害均较明显。血吸虫病患者有腹泻、便血、粪便毛蚴孵化阳性，而且毛蚴数较多，易与阿米巴痢疾、慢性菌痢鉴别。晚期血吸虫病与门脉性及坏死后肝硬化鉴别，前者常有慢性腹泻、便血史，门静脉高压引起巨脾与食管下段静脉曲张较多见，肝功能损害较轻、黄疽、蜘蛛恁与肝掌较少见，但仍需多次病原学检查与免疫学检查才能鉴别。此外，在流行区的癫病患者均应除外脑血吸虫病的可能。 【预后】 本病预后与感染程度、病程长短、年龄、有无并发症、异位损害及治疗是否及时彻底有明显关系。急性患者经及时有效抗病原治疗多可痊愈。慢性早期患者接受抗病原治疗后绝大多数患者症状消失，体力改善，粪及血清学检查转阴，并可长期保持健康状态。晚期患者虽经抗病原治疗，但肝硬化难以恢复，预后较差。 【治疗】 (—)病原治疗 动物及临床实验证明咄嗤配(praziquantel)的毒性小、疗效好、给药方便、适应证广，可用于各期各型血吸虫病患者，是目前用千治疗日本血吸虫病最有效的药物。1.原理咙哩酮对血吸虫各个发育阶段均有不同程度的杀灭效果。有显著杀灭血吸虫成虫的作用。I即座酮破坏虫体内的钙离子平衡，使虫体兴奋、挛缩，虫体皮层受损，呈空泡变性，影响虫体蛋白和糖代谢等。同时暴露虫体表抗原决定簇，使宿主的免疫系统得以识别并攻击。对发育成熟的虫卵有效，含毛蚴的虫卯治疗后呈空泡样变性。对水中尾蚴杀伤作用强。 咄嗤酮口服后迅速吸收，l～2小时达血药峰值。经肝代谢，主要分解成轻基代谢产物，门静脉血浓度较外周血高数倍至数十倍以上，主要分布在肝，其次为肾、肺、脑、垂体等。半衰期为1~15小时。80％药物千4天内以代谢产物形式由肾排出，其中90％在24小时内排出。 2毒副作用咄嗤酮毒性较低，治疗矗对人心血管、神经、造血系统及肝肾功能无明显影响，无致畸、致癌发生。少数患者出现心脏期前收缩，偶有室上性心动过速，房颤等，心电图可见短暂的T波改变，ST段压低等。神经肌肉反应以头晕、头痛、乏力较常见。消化道反应轻微，可有轻度腹痛与恶心，偶有食欲减退、呕吐等。少数患者可见胸闷、心悸、黄疽。主要不良反应一般于用药后05~1小时出现，不需处理，数小时内消失。 3.用法和疗效心急性血吸虫病：总噩按l20mg/kg,6天分次服，其中50％必须在前2天服，体重超过60kg者仍按60kg计；＠慢性血吸虫病：成人总扯按60mg/kg,2天内分4次服，儿童体重低于30kg者总址可按70mg/kg计算体重30kg以上者与成人相同剂痲；＠晚期血吸虫病：如患者一般情况较好，肝功能代偿，总量可按40-60mg/kg,2天分次服。年老、体弱、有其他并发症者可按总显60mg/kg,3天内分次服。感染严重者可按总量90mg/kg,6天内分次服；＠预防性服药：在重疫区特定人群，如防洪、抢险人员，能有效预防血吸虫感染。青嵩素衍生物嵩甲酪和青嵩唬酷能杀灭感染尾蚴后5~21天的血吸虫童虫。在接触疫水后15天口服篱甲酪，按6mg/kg，以后每15天一次，连服4~10次；或者在接触疫水后7天口服青嵩唬酷，剂量为6mg/kg，顿服，以后每7天一次，连服8~l5次。 规范使用咄哇酮治疗后，3～6个月粪检虫卵阴转率达85%，虫卵孵化阴转率为90%-100%。血清免疫诊断转阴时间需l~3年。 （二）对症治疗 1急性期血吸虫病高热、中毒症状严重者给予补液、保证水和电解质平衡，加强营养及全身支持疗法。合并其他寄生虫者应先驱虫治疗，合并伤寒、痢疾、败血症、脑膜炎者均应先抗感染，后用咄嗤酮治疗。 2慢性和晚期血吸虫病除一般治疗外，应及时治疗并发症，改善体质，加强营养。巨脾、门脉高压、上消化道出血等患者可选择适当时机考虑手术治疗。有侁儒症时可短期、间歇、小剂批给予性激素和甲状腺素制剂。 (—)控制传染源 在流行区每年对患者、病畜进行普查普治。 （二）切断传播途径 消灭钉螺是预防本病的关键，可采取改变钉螺孽生环境的物理灭螺法（如土埋法等），同时可结合化学灭螺法，采用氯硝柳胺等药物杀灭钉螺。粪便须经无害处理后方可使用。保护水源，改善用水。 （三）保护易感人群 严禁在疫水中游泳，戏水。接触疫水时应穿着防护衣裤和使用防尾蚴剂等。 并殖吸虫病 并殖吸虫病(paragonimi as i s)又称并殖吸虫病(lung fluke i nfecti on)，是并殖吸虫(Paragonimus)寄生于人体各脏器所致的一种慢性人兽共患寄生虫病。在我国以卫氏并殖吸虫(P. westernami)、斯氏狸殖吸虫(P. sk叮ab四）感染为主。由于虫种、寄生部位、发育阶段和宿主反应性不同，临床表现差异较大。卫氏并殖吸虫寄生千肺部常表现为咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰等；寄生千脑、脊髓、腹腔、肠、肾、皮下等组织可以引起相应脏器受损症状。斯氏狸殖吸虫也称四川并殖吸虫(P. szechuanensis)，同样可寄生千上述器官或组织，但不能发育成熟，其童虫、幼虫在体内移行可引起一系列过敏反应和皮下游走性包块，包块内无成虫，痰中也无虫卯，肺部症状轻微。 ［病原学】 全球巳知并殖吸虫超过50种，其中分布在亚洲达31种。我国已发现28种（含同物异名的种），9种有致病性。在亚洲对人致病的有卫氏、斯氏（四川）、会同、异盘、团山、宫崎、肺生、太平等虫种，还有卫氏并殖吸虫四川变种和伊春变种。其中卫氏与四川并殖吸虫分布较广泛，感染人数最多，也是我国最重要的致病虫种。 290第八章蠕虫病 并殖吸虫分类复杂，可根据成虫形态、生活史、生态学和致病力等作类型鉴别。 （一）形态学 成虫为雌雄同体，有口吸盘和腹吸盘各一个，睾丸与卯巢并列。虫体富有肉质，褐黄色。卫氏并殖吸虫外形呈椭圆形，长宽比例约为2:1，其大小为(8.1-12.8)mmx(3.8-7.7)mm，背部稍隆起，似半粒花生米。皮棘为单生，腹吸盘位千虫体中横线之前。四川并殖吸虫狭长，前宽后窄，大小为(12. l-15.5)mmx(3.8-7.7)mm，长宽比约为2.8:1。皮棘为混生（其前部多为单生，后部多为重生），腹吸盘位千虫体前1/3处，稍大于口吸盘。 虫卯呈卵圆形，壳较厚，为金黄色，大小为(80-1l8)µm x(48-60)µm，卯内含一个半透明的卯细胞和10~20个卵黄细胞及颗粒。痪蚴为圆球形，直径为300-400µm，乳白色。隄壁结构因虫种而异，或为内外两层或三层痰壁，或仅一层袋壁。后尾蚴挤缩或折叠卷曲于嵌内。 （二）生活史各虫种生活史及其与宿主的关系基本相同，需要两个中间宿主，但对中间宿主种类要求和在各宿主体内的适应性因虫种而异。 1.在中间宿主体内发育与繁殖卫氏并殖吸虫常寄生在人或动物肺部，以血液和组织液为食物，可存活6~20年。虫卵随痰排出或吞入消化道由粪便排入水后，在25~30"C经15~20天，卵细胞发育孵出毛蚴。毛蚴破卯盖钻出，侵入第一中间宿主螺科体内。毛蚴在螺类体内经抱蚴、母雷蚴及子雷蚴的发育和无性增殖阶段，历经约12周发育为尾蚴，并从螺体内逸出。尾蚴的尾部呈球形，在水中活动范围小，遇第二中间宿主即可钻入体内。卫氏并殖吸虫第二中间宿主主要是华溪蟹屈；四川并殖吸虫主要是锯齿华溪蟹、景洪锯溪蟹、云南近溪蟹、中国石蟹等。尾蚴从第二中间宿主体表关节之间或腹部体节间钻入蟹或蜊姑体内，或由其口侵入，常在蟹或蜊姑的胸肌、足肌、肝和腮等部位形成襄蚴（后尾蚴），碌蚴是并殖吸虫的感染期。 2在终末宿主体内寄生终末宿主生食含裂蚴的蟹或喇姑后，娱蚴在十二指肠内经胆汁和消化液作用，千30~60分钟脱溪，后尾蚴逸出并穿过肠壁达腹腔，在各脏器间游走，约经2周后沿肝向上穿过滕肌到胸腔，侵入肺，移行至细支气管附近，逐渐破坏肺组织形成虫毅，虫体在痪内发育为成虫。从嵌蚴经口感染至成虫产卵，需60~90天（图8-1)。虫体在宿主体内移行，是发育成熟过程必不可少的。 四川并殖吸虫主要寄生于果子狸、犬、猫等哺乳动物（为保虫宿主）；人并非其适宜的终末宿主，一般不能发育成熟，多以童虫形式在体内移行，偶见成虫寄生千人肺。【流行病学】(—)传染源患者、病兽及病畜是卫氏并殖吸虫的终末宿主。患者（含隐性感染者）是主要传染源。四川并殖吸虫和会同并殖吸虫(P. hueitungensis)一般不能在人体内发育为成虫，因而病畜、病兽等是主要传染源。鼠类野猪兔等动物是并殖吸虫的不适宜宿主，其体内可携带童虫称为转续宿主(paratenic host)，是重要的传染源。虎、豹等因捕食体内带堇虫的动物（转续宿主）而有较高的感染度，也是传染源。 （二）传播途径因生食或半生食（如腌吃、醉吃或烤吃）含袋蚴的蟹或蜊姑是人体感染的主要途径。也可因蟹换壳或死亡时痪蚴坠入水中，饮用含娱蚴的生水而感染。进食含活娱蚴的转续宿主的肉也可被感染。（三）入群易感性普遍易感，儿童与青少年感染率较高。学龄儿童可能因接触溪蟹或蜊咕等机会较多而患病者较多。流行区入群感染率平均约20%，其中30％为隐性感染者。（四）流行特征本病流行千全世界，主要分布千亚洲、非洲和美洲，包括中国、朝鲜、日本、菲律宾、美国、加拿大、墨西哥、巴西等国家。我国有24个省、区、市农村有病例报道，如江苏、浙江、福建、广东、广西、江西、贵州、河南、湖北、湖南、四川、吉林、辽宁、黑龙江、陕西、安徽、甘肃、山东、台湾、山西、云南及上海等。浙江与东北以卫氏并殖吸虫病为主，四川、云南、江西等地以四川并殖吸虫病较多。主要分布在直接捕食溪蟹的地区，夏秋季感染为主；喜食醉蟹的地区四季均可发病。 ［发病机制与病理】(—)发病机制与演变过程成虫定居、蚴虫游走及虫卵均可造成机械性损伤，虫体代谢产物等抗原物质可造成机体的免疫病理反应。 1童虫引起的病变痰蚴被吞食后，在小肠上部脱艇，尾蚴随即穿过肠壁进入腹腔脏器间移行，发育为童虫。虫体伸缩活动力强，具有分泌酸性、碱性物质的腺体，可引起机体免疫反应，破坏组织。尾蚴穿过局部肠黏膜、肠壁浆膜及腹膜引起炎症与出血，可导致器官组织广泛纤维素性炎症和粘连，并伴有混浊或血性积液，内含大址嗜酸性粒细胞。多数童虫可穿过脯肌游动于胸腔，引起胸膜炎或胸腔积液。童虫进入肺可产生窦道，形成娱肿。四川并殖吸虫童虫在人体内移行造成的损害较卫氏并殖吸虫更显著，常在寄生部位形成嗜酸性肉芽肿，幼虫极少进入肺形成毅肿，而以游走性皮下包块与渗出性胸膜炎较为多见，也可有肝脏、脊髓等损害。 2.成虫引起的病变成虫导致的病变范围较大，可固定于某一部位，也可游走千多脏器。卫氏并殖吸虫常固定千肺，或沿疏松组织游走，使病变波及多个脏器。虫体沿颈内动脉经破裂孔进入颅内，侵犯脑组织。产生相互沟通的痪肿，其周围因纤维包膜形成和神经胶质细胞增生形成结节状肿块。虫体多侵犯脑基底结、内娱和视丘，也可侵入侧脑室引起偏瘫或脑茄。成虫的基本病变可分为下列三期，三期病变可同时存在。 (l)脓肿期：虫体穿破组织导致出血与坏死，病变呈线状或窟穴状，内有出血。其后有炎性渗出，继之病灶周围肉芽组织形成蒲膜状脓壁，逐渐形成脓肿。(2)痪肿期：脓肿周厮肉芽组织增生，逐渐形成纤维状娱壁，构成娱肿。由千炎症渗出，大址细胞聚集浸润、死亡、崩解液化，毅内渐变为棕色黏稠液体，并可找到虫体。娱肿常为多房性，房与房之间有隧道或空穴相通。(3)纤维瘢痕期：嵌内虫体游走或死亡后，毅内容物排出或吸收，周围肉芽组织及纤维组织向中心发展，使整个誕肿完全被纤维组织取代而形成瘢痕。3虫卵引起的病变虫卯可见千袋肿间的隧道内以及成虫穿行经过的各种组织中。虫卯引起组织反应轻微，虫卵结节无明显坏死，属于机械性或异物刺激型肉芽肿反应。（二）主要脏器病理改变1.腹腔虫体在腹腔脏器间移行，引起广泛炎症和粘连的同时形成痪肿。痪肿可分散或聚集成团块。肠浆膜充血，可有少批腹水。肝脏受损时，肝表面可见童虫移行穿过的窦道，肝组织可见急性嗜酸性粒细胞脓肿与片状或带状出血性坏死；汇管区细胞浸润及间质纤维组织轻微增多。 2胸腔虫体进入胸腔常导致胸膜炎，胸膜增厚，胸膜表面可见分散或聚集成团的大小不等的碌肿。虫体侵犯支气管可导致支气管扩张。四川并殖吸虫患者肺内很难找到虫卯。 3脑与沓髓虫体侵入大脑，以右侧多见，常侵犯白质、内襄、基底节及侧脑室。可有脑组织破坏、出血及炎细胞浸润。艇性占位可致脑室通路阻塞，脑室萎陷或扩大、视神经受压等。娱肿内可查见大量虫卵，也可见虫体。虫体进入椎管可致硬膜或硬膜内碌肿，以第10胸椎平面以下多见。 【临床表现］本病表现复杂多样，起病多缓慢。潜伏期可短至数日，也可长达10年以上，多为3~6个月。大量感染者可表现为急性并殖吸虫病。(—)急性并殖吸虫病起病急骤，全身症状明显。病初表现为腹痛、腹泻、稀便或黏液脓血便等。可有食欲减退，低热，部分为弛张热伴畏寒，可反复出现荨麻疹。稍后出现胸痛、胸闷、气短、咳嗽等症状。（二）慢性并殖吸虫病早期症状多不明显，发现时已为慢性期。卫氏并殖吸虫病主要表现为咳嗽、胸痛、咯血等呼吸道症状，侵犯脑脊髓、肝脏和皮下，可出现相应器官损害的表现。四川并殖吸虫病以游走性皮下结节为主要表现，如侵犯肝脏、心包、眼、脊髓，也可出现相应症状。卫氏与四川并殖吸虫病表现特点见表8-1。 卫氏并殖吸虫病四川（斯氏）并殖吸虫病感染方式生食或半生食淡水蟹或蜊咕生食或半生食淡水蟹全身症状轻度常见荨麻疹等过敏症状少见常见咳嗽，咯血痰明显，常为典型铁锈色轻咳，偶有血丝痰贫血无轻至中度颅脑受损脑脓肿多见蛛网膜下隙出血多见血白细胞增高轻度中至重度嗜酸性粒细胞增高轻度重度皮下结节与包块少见，结节内可见虫卵，偶可见成虫常见，游走性强，包块内可见窊虫胸部X线片可见肺纹增粗，结节性或多房性阴影正常或轻微改变，肺部阴影常见按被侵及的主要器官可分为下列几型：1胸肺型最常见。主要由卫氏并殖吸虫感染所致，以咳嗽、胸痛、气短等为主要表现。病初为干咳，继之痰址逐渐增多，咳嗽加剧，痰中可混少瞿血丝，或为铁锈色或烂桃样血痰。痰中可查见虫卵及夏科－莱登晶体。胸膜受累可出现渗出性胸膜炎、胸腔积液、胸膜增厚或胸膜粘连。 2腹型约占30%，多见千感染早期。表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。全腹或右下腹隐痛。排黄色或淡黄色稀便，每天2~4次。偶可们及腹部结节与肿块。虫体侵犯肝脏可形成嗜酸性肝脓肿，出现肝功能异常等。 3皮肤型主要为皮下结节或包块。卫氏并殖吸虫病皮肤型占10%，一般不游走；斯氏并殖吸虫病皮肤病型占50%~80%，游走性为主要特点。可在腹部、胸部、腰背及四肢的皮下深层肌肉内们及结节或包块，直径I~6cm，表面皮肤正常，触之有痒感或疼痛感，活检可见童虫。 4脑沓髓型多见于儿觉卫氏并殖吸虫病。脑型常有颅内压增高，伴颅内占位病变表现，可反复癫病发作，视、幻觉及肢体感觉异常，或瘫痪、失语，偏盲等。四川并殖吸虫病可表现为蛛网膜下隙出血。脊髓型可有下肢麻木感或刺痛，或肢体瘫痪、大小便失禁等。 5.其他类型可出现阴毅肿块，大如鸡蛋或拳头，局部轻微疼痛，肿块内可查见虫卵或成虫。隐性感染者并无明显症状及脏器损害表现（亚临床型），而仅皮内试验或血清学检测阳性，血嗜酸性粒细胞增高。 ［实验室及其他检查】 (—)—般检查 急性患者外周血白细胞总数增多，嗜酸性粒细胞比例明显增高，可占30%~40%；脑脊液、胸腔积液、腹水及痰中嗜酸性粒细胞也可增高；红细胞沉降率明显加快。（二）病原检查1痰液卫氏并殖吸虫病患者清晨痰涂片或经10％氢氧化钾溶液消化浓集后，镜检可见虫卵，以及夏科－莱登晶体。 2.粪便15%~40％患者粪便中可查见并殖吸虫虫卵c3体液脑脊液等各种体液可查见并殖吸虫虫卵，嗜酸性粒细胞增高及夏科－莱登晶体。 4活组织检查皮下结节或包块病理检查可见并殖吸虫虫卵、童虫或成虫。四川并殖吸虫引起的皮下包块可见典型的嗜酸性肉芽肿。（三）免疫学检查早期或轻度感染的亚临床型及异位损害病例，常根据特异性免疫学方法诊断。1皮内试验以l2000成虫抗原0. l ml注射千前臂皮内，20分钟后皮丘＞12mm、红晕＞20mm者为阳性反应，阳性率可达95%，常用于现场流行病学调查，简便易行，但与华支睾吸虫、血吸虫等吸虫有部分交叉反应而出现假阳性。2.后尾蚴膜试验痰并殖吸虫卵阳性患者中此试验阳性率较高，特异性较强，具有早期诊断价值，但须注意与其他吸虫有部分交叉反应。 3. ELISA检测可采用间接法、双抗体夹心法、斑点法等检测，阳性率达95％以上，特异性较强，可作为诊断参考。有报道，以ELISA法将噬菌体随机肤库筛选获得的卫氏并殖吸虫模拟抗原表位用千卫氏并殖吸虫病的诊断具有潜在的应用前景。 4免疫印迹试验由凝胶电泳、转移电泳、固相免疫3种方法构成的免疫印迹试验，是分析蛋白抗原和鉴别生物学活性抗原组分的有效方法。是高度特异性、敏感性的诊断方法，有条件的单位可以开始应用。 （四）影像学检查 X线胸片对胸肺型有重要参考价值，早期可见中下肺野大小不等、边缘不清的类圆形炎性浸润影；后期可见痪肿及胸腔积液，可伴胸膜粘连或增厚。CT或MRI检查可显示胸膜、肺、腹部、脑、脊髓等部位病变，或阻塞病变部位等。有报道，采用荧光脱氧葡萄糖－阳电子放射体层摄影／计算机扫描(FDG-PET/CT)对肝、肺等并殖吸虫病变的诊断有一定参考意义。 294第八塑坛虫病 ［诊断与鉴别诊断］ （一）诊断 并殖吸虫病临床表现复杂而且缺乏特异性，导致诊断较困难。需从以下三个方面进行考虑。 1流行病学资料生活在流行区或进入流行区的人员，有生食或半生食溪蟹、蜊咕或饮用溪流生水史等。 2.临床表现腹泻、腹痛、咳嗽、咳铁锈色痰、胸腔积液，或有游走性皮下结节或包块。 3.实验室检查在痰、粪及体液中查见并殖吸虫卯，或皮下结节查到虫体是确诊的依据。血清学、免疫学检查有辅助诊断意义。 （二）鉴别诊断 1结核病肺型并殖吸虫病早期表现与肺结核相似，痪肿期肺部病变与肺结核球相似，并殖吸虫侵犯胸膜引起胸腔积液时又常与结核性胸膜炎相混淆，并殖吸虫侵犯腹膜引起腹腔积液时又类似于结核性腹膜炎。但结核病患者低热、盗汗等症状常较明显，结核菌素试验阳性，胸片显示病变多位于上肺，可见空洞，痰抗酸杆菌检查等有助于鉴别。 2颅内肿瘤脑型并殖吸虫病可有头痛、呕吐、颈强直等，与颅内肿瘤表现相似，并殖吸虫感染史、发热、肺部病变、痰虫卵阳性，以及脑脊液嗜酸性粒细胞增多与免疫检查阳性等均有助于鉴别。 3原发性癫病脑型并殖吸虫病癫厢发作时与原发性癫病表现相似，但前者过去无癫病病史，癫捅发作后头痛及肢体无力等可持续数日，原发性癫痛发作后症状常于数小时内消失。痰并殖吸虫虫卵检查、脑脊液免疫学检查阳性等是鉴别诊断的依据。 4其他疾病腹型并殖吸虫病出现发热、腹泻、肝大等表现，与肝脓肿相似。腹型并殖吸虫病也可出现食欲缺乏、乏力、球蛋白升高、白蛋白与球蛋白比例降低，与病毒性肝炎相似。但并殖吸虫病患者肝区压痛常不明显，血嗜酸性粒细胞显著升高，肝炎病毒标记物阴性，驱虫治疗后症状、体征及肝功能迅速改善等有助于诊断。此外，个别胸肺型病例可表现为肺部占位病变，应注意与肺癌等相鉴别。 预后常因致病虫种、感染程度及病变部位而异。一般病例预后较好，脑型可致残或死于脑茹。四川并殖吸虫病侵犯脑组织较卫氏并殖吸虫病轻，较易恢复，后遗症少，预后较好。［治疗】(—)病原治疗1阰哩酮对卫氏与四川并殖吸虫病均有良好的疗效，不良反应少而轻，疗程短，服用方便，是目前首选的药物。剂址为25~30mg/kg，每天3次，疗程为2~3天。脑型患者一疗程后，间隔1周，再重复1个疗程。如果患者对本品过敏，可采用脱敏疗法。 2硫氯酚(b叩onol sulfoxide)成人剂蓝每天3g，儿童每天SOmg/kg，分3次口服，连续用10~15天或间日服用，20~30天为1个疗程，近期治愈率84%~95%。脑脊髓型常需2~3个疗程。不良反应为腹泻、恶心、呕吐等。可因虫体杀死后释放大量异体蛋白而出现赫氏反应，表现为呼吸急促、烦躁不安、发组、喉头水肿、血压下降等，应立即停用，并给予肾上腺皮质激素等对症治疗。孕妇慎用。 3.三氯苯昵嗤(tri c l abendazo l e)为一种新的苯并咪嗤类衍生物，对并殖吸虫有明显杀灭作用，剂拭为每天Smg/kg，顿服，疗程3天。疗效与咄嗤酮相似，不良反应轻微。（二）对症治疗颅内高压者使用脱水剂；咳嗽、胸痛者酌情给予镇咳、镇痛剂；癫病发作可给予苯妥英钠或地匹坢治疗等。（三）外科治疗脑脊髓型出现压迫症状，经积极内科治疗无效者可外科手术；皮下包块可手术切除；胸膜粘连明。 显时可行胸膜剥离术等。 【预防l (—)管理传染涸 彻底治疗患者、隐性感染者，以及病猫病犬等牲畜。调查、管理动物传染源，捕杀对人有害或为保虫宿主（含转续宿主）的动物。不用生溪蟹、生蜊姑喂猫和犬等，以防动物感染。（二）切断传播途径不吃生的或未煮熟透的溪蟹、蜊姑等，也不饮用生溪水，不随地吐痰。（三）保护易感入群流行区人群及到深山密林、荒野地区等自然疫源地作业或旅行者，要警惕感染此病，应广泛进行本病防治知识的宣传教育，加强粪便和水源管理。 三、华支睾吸虫病 华支睾吸虫病(clonorchia sis sinensis)俗称肝吸虫病，是由华支睾吸虫(Clonorchis sinensis)寄生在人体肝内胆管引起的寄生虫病。其临床特征为精神不振、上腹隐痛、腹泻、肝大等，严重者可发生胆管炎、胆石症及肝硬化等，感染严重的儿童常有营养不良和发育障碍。 ［病原学］ 华支睾吸虫属千吸虫类。外形似葵花籽仁，虫体狭长、扁平状，前端较窄，后端钝圆，大小为(10~25)mmx(3~5)mm，半透明，雌雄同体，有口腹两个吸盘。雄性生殖器官有1对分支状睾丸，前后排列在虫体后1/3处。雌性生殖器官有1个分叶状的卯巢，位于睾丸之前。其虫卵是寄生人体最小的蠕虫卵，大小为(27.3~35. l)µmx(ll.7~19.5)µm，黄褐色，形似灯泡状，前端较窄，后端钝圆，卵前端卵盖明显，卯盖周缘隆起呈肩峰状，后端有一逗点状突起，卯壳厚，内含发育基本成熟的毛蚴。 成虫寄生于入或哺乳动物肝内的中、小胆管内，有时移居较大胆管或胆总管。产卵后，虫卵随胆汁进入肠道，随粪便排出体外。虫卵入水后被第一中间宿主（淡水螺）吞食后，在螺消化道内孵出毛蚴，并穿过肠壁向肝脏移行，经胞蚴、雷蚴的无性增殖阶段产生大批尾蚴。尾蚴成熟后自螺体逸出，在水中侵入第二中间宿主（淡水鱼、虾）体内发育为毅蚴。终宿主（人或哺乳动物）因食入未煮熟的淡水鱼、虾而受染。毅蚴在人或哺乳动物胃肠内经消化液的作用后，幼虫在十二指肠内脱襄逸出，继而从胆总管或穿过肠壁经腹腔进入肝脏，在肝内的中、小胆管内发育为成虫。从感染痰蚴到成虫成熟产卵约需1个月，成虫在人体内的寿命可长达2~30年。 ［流行病学］ 华支睾吸虫病主要分布于东亚和东南亚，如中国、朝鲜半岛、日本、越南等，目前估计全球有超过2亿人生活在华支睾吸虫流行区。约85％病例在中国，我国已有27个省市自治区有本病的发生或流行，以南方广东、广西及东北各省多见。根据2005年全国人体重要寄生虫病现状调查报道，我国华支睾吸虫流行区平均感染率为2.40%，推算流行区感染人数为12.49万人。其中广东感染率最高，可达16.4%。 (—)传染涸 感染华支睾吸虫的哺乳动物（猫、犬、猪等）和人为主要传染源。 （二）传播途径 人因进食未煮熟而含有华支睾吸虫翍蚴的淡水鱼如麦穗鱼或虾而感染。感染方式因生活习惯、饮食嗜好而有所不同。但多因生食淡水鱼、虾，也有由于烤、烧、炒、煎小型鱼类不熟而感染。此外，用切生鱼肉的刀及估板切熟食，用盛生鱼的器皿盛熟食，甚至饮用砓蚴污染的生水也可受染。 （三）入群易感性 人对本病普遍易感。感染率与居民的生活、卫生习惯及饮食嗜好有密切关系，而与年龄、性别、种族无关。 296第八童蠕虫病 【发病机制与病理］华支睾吸虫主要寄生在人肝内中小胆管，但也可在胆总管、胆娱、胰管甚至十二指肠或胃内发现。寄生于人体的虫数一般为十数条至数百条。感染较重者，虫数可达数千条以上，肝内胆管及其分支均充满虫体和虫卵，可发生胆管阻塞、胆汁淤积等病变。成虫以胆管的上皮细胞为食并且吸血，从而导致胆管的局部损害和黏膜脱落，虫体代谢产物和虫体直接刺激引起局部胆管的炎症、继发性红Ii菌感染。发病与虫体的机械性阻塞及宿主的年龄、营养、抵抗力以及其他疾病的并存等有关。病变主要在肝内中小胆管。早期或轻度感染可无明显病理变化，感染较重时，胆管可发生痰状或圆柱状扩张，管壁增厚，周围有纤维组织增生。严重感染时，管腔内充满虫体和淤积的胆汁。病变以肝左叶较明显，可能与左叶胆管较平直，童虫易于侵入有关。本病一般不引起肝硬化，但是严重感染者，肝细胞可有变性坏死，儿童尤甚，如同时合并营养不良，可发展为肝硬化，成为死亡的原因。［临床表现】本病多起病缓慢。潜伏期一般为1~2个月。 轻度感染者不出现症状或仅在进食后上腹部有重压感、饱胀、食欲缺乏或有轻度腹痛，容易疲劳或精神欠佳。 普通感染者常有不同程度的乏力、食欲缺乏、腹部不适，肝区隐痛、腹痛、腹泻。24%～96％的病例有肝大，以左叶明显，表面不平，有压痛和叩击痛。部分患者伴有贫血、营养不良和水肿等全身症状。 较重感染者还可伴有头晕、失眠、疲乏、精神不振、心悸、记忆力减退等神经衰弱症状。个别患者因大量成虫堵塞胆总管而出现梗阻性黄疽。 严重感染者常可呈急性起病。潜伏期短，仅l5~26天。患者突发寒战及高热，体温高达39"C以上，呈弛张热。食欲缺乏、厌油腻食物、肝大伴压痛，有轻度黄疽，少数出现脾大。数周后急性症状消失而进入慢性期，表现为疲乏、消化不良等。 慢性重复感染的严重病例发展为肝硬化时，可出现黄疽及门脉高压表现，如腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。严重感染的儿童可出现营养不良和生长发育障碍，甚至可引起侁儒症。【并发症】（一）急性胆管炎和胆襄炎为最常见的并发症。有疫区居住、旅游史且生食鱼（虾）史的患者，粪检即使没有发现虫卵，也不能排除华支睾吸虫感染导致的胆管炎。（二）胆结石华支睾吸虫与胆结石的形成有明显的关系。虫卵、死亡的虫体、脱落的胆管上皮细胞可成为结石的核心或诱发结石形成。 （三）胰腺炎及糖尿病成虫阻塞胰管可引起胰腺炎，少数患者伴有糖尿病。（四）肝癌及胆管癌长期成虫寄生可诱发肝胆管癌。原发性肝癌尸检，其中约23％有肝吸虫寄生，并确定系由肝吸虫引起的原发性肝癌。【实验室及其他检查】(—)血常规白细胞总数及嗜酸性粒细胞轻、中度增加，嗜酸性粒细胞一般在10%-40％之间。个别病例出现粒细胞类白血病反应。可有轻度贫血。 第八章蠕虫病 （二）肝功能试验肝功能轻度损害。多为轻至中度转移酶升高，黄疽少见。在重度感染者及有肝、胆并发症者，特别是儿童营养不良时，丫－谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶升高。（三）虫卵检奎粪便和十二指肠引流胆汁检查发现虫卵是确诊华支睾吸虫病的直接依据。十二指肠引流胆汁发现虫卵机会多于粪检。但前者操作较为困难，临床多不使用。因虫卵较小，直接粪便镜检阳性率较低，临床多用集卵法检查。并多次检查，至少每天一次，连续3天。（四）免疫学检查主要用于感染程度较轻者，或用千流行病学调查。常用的方法有成虫纯C抗原皮内试验(ID)、间接细胞凝集试验(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)。因有假阳性，且不能排除既往感染，不应仅根据抗体阳性诊断为现症感染。（五）其他超声波检查、CT和磁共振可显示肝内中小胆管多处扩张，胆管内有虫体及胆管炎症表现。但影像学改变多属非特异性，不能作为确诊的依据。 ［诊断］（一）流行病学资料居住或到过流行区，有生食或食未煮熟淡水鱼虾史。 （二）临床表现有腹胀、腹泻等消化不良及头晕、失眠等神经衰弱的症状，并伴有肝大或其他肝胆系统表现。（三）实验室检查确诊有赖千粪便或十二指肠引流液中找到虫卵。IHA、ELISA等免疫学方法可辅助诊断。［鉴别诊断】（一）异形吸虫病由异形吸虫或横川后殖吸虫等引起。这些吸虫也是通过生食或食未煮熟的淡水鱼而感染，虫卵与华支睾吸虫卯极相似，可通过粪检虫卵鉴别。临床上，当反复驱虫治疗后，虫卵仍不转阴时，可考虑进行十二指肠液引流检查，如未获得虫卵，应考虑异形吸虫感染。（二）病毒性肝炎、肝炎后肝硬化消化道症状及肝功能损害明显，病毒性肝炎血清标记物阳性，粪检找不到华支睾吸虫卵可鉴别。（三）单纯性消化不良单纯性消化不良患者，无生食或食未煮熟鱼虾史，进食后胃部不适，亦伴有腹泻，但多无肝大，粪中无虫卵，但可见未消化的食物残渣。（四）胆积炎、胆石症华支睾吸虫所引起的胆痪炎、胆石症应与胆石症合并细菌感染引起的胆毅炎相鉴别，它们的临床症状相似，但后者感染中毒症状多较明显。粪便检查虫卵是最重要的鉴别手段。［预后】 轻症患者经过治疗，预后良好。合并病毒性肝炎者，可加重肝炎的症状、延长病程，肝功能不易恢复正常。重度感染和病程较长的重症患者、出现肝硬化、腹水或伴有病毒性肝炎时，治疗比较困难，但经驱虫治疗后，一般情况和肝脏病变也可好转。 ［治疗】（一）一般治疗和对症治疗对重症感染并伴有较重的营养不良和肝硬化患者，应先予以支持疗法，如加强营养、保护肝脏、纠正贫血等，待全身情况好转时再予以驱虫治疗。 298第八章蠕虫病 （二）病原治疗 1.□比嗤酮是本病的首选药物，具有疗效高，毒性低，反应轻，在体内吸收、代谢、排泄快等优点。治疗剂量为每次20mg/kg，每天3次，连服2~3天。此药物的不良反应一般轻微而短暂，但当胆管内华支睾吸虫被大矗杀灭时，有可能引起胆绞痛或慢性胆痪炎急性发作。虫卵阴转率几乎达100%。 2.阿苯昵挫又名肠虫清，对本病亦有较好疗效。每天10~20mg/kg，分2次服，7天为1个疗程。虫卵阴转率可达95％以上。3外科治疗患者并发急性或慢性胆艇炎、胆石症或胆道梗阻时，应予手术治疗。继发细菌感染者，同时加用抗菌药物，术后应继续给予病原治疗。［预防】（一）管理传染源应开展对本病的流行病学调查，及时治疗患者及病畜，以控制或消灭传染源。（二）切断传播途径加强粪便及水源管理，不用未经处理的新鲜粪便施肥，不随地排便；不在鱼塘上或河旁建厕所。 应禁止用粪便喂鱼，防止虫卯污染水源。（三）保护易感染入群开展卫生宣教，改变不良饮食习惯不食生的或未熟透的淡水鱼、虾。 四、姜片虫病 姜片虫病(fasciolopsiasis)为由布氏姜片吸虫(Fasciolopsis bus如）寄生在人、猪小肠内所致的人兽共患寄生虫病C临床主要表现为腹痛、腹泻、消化功能紊乱。【病原学】布氏姜片吸虫，属千片形科片形属。活虫呈椭圆形、扁平似生姜片，虫体大而肥厚，呈肉红色，雌雄同体，是寄生千人体最大的吸虫，虫体长达20-75mm，宽8～20mm，厚达0.5-3mm。成虫有口及腹吸盘各一个，口吸盘位于虫体前端，腹吸盘呈漏斗状、较大，虫体凭借发达的腹吸盘吸附在宿主的小肠。成虫每天产卵较多，约25000个。虫卵为椭圆形，为人体蠕虫卵中最大者，约130µmx80µm，卵内含有一未分裂的卯细胞和20~40个卵黄细胞，呈棕黄色或淡黄色。 姜片虫需有两个宿主（扁卷螺和人或猪）才能完成其发育、繁殖的生活史。虫卯随粪便排出体外后，在自然界水中的适宜温度(26-32°C)与湿度下，经3~7周发育成毛蚴孵出。毛蚴侵入其中间宿主扁卷螺，经胞蚴、母雷蚴、子雷蚴等阶段而发育成尾蚴，尾蚴从螺体内逸出吸附在水生植物如菱角、哱莽、藕节的表面，脱去尾部成毅蚴。当终宿主人或猪生食受染的水生植物时，痰蚴进入人体或猪体，在小肠经消化液和胆汁作用，痰壁破裂，尾蚴逸出，借吸盘吸附于十二指肠或空肠上段的黏膜上吸取营养，经1~3个月发育成为成虫并产卯。成虫的寿命在人体内一般为4~45年，在猪体内约为1年。［流行病学】本病是地方性传染病，流行于亚洲的溫带与热带地区，如东南亚各国。我国除东北、内蒙古、新疆西藏青海和宁夏外，其余18个省（自治区）均有人或猪姜片虫病流行，以南部及中部的水乡为主要流行区，并取决于居民是否有生食水生植物的习惯。姜片虫感染有明显的季节性，一般发生在9~11月份。(—)传染源患者和受感染的猪为本病主要传染源，猪又是姜片虫的保虫宿主。（二）传播途径粪便污染水源是造成本病流行的重要因素。流行区人群因生食含有损蚴的水生植物而被感染，也可能因饮用带有媒蚴的水而被感染。常见的水生植物有大红菱、大菱、四角菱、学荐和荌白。流行区多以水浮莲等喂猪，故猪的感染率很高。（三）人群易感性人群普遍易感，5～20岁的儿童与青少年发病率最高。在重流行区，60岁以上人群感染率也很高。感染后无明显保护性免疫，故可重复感染。［发病机制与病理］主要为机械性损伤及虫体代谢产物被吸收后引起的变态反应和毒性反应。成虫以强大的腹吸盘吸附在十二指肠和空肠上段的黏膜上，可引起被吸附的黏膜及邻近组织炎症，致使患者的消化功能障碍。病变部位点状充血、水肿，甚至形成溃疡或脓肿。黏膜与黏膜下层可见淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。虫体大最摄取肠道内养分，加之遮盖肠壁黏膜，妨碍肠道对营养物质的消化与吸收，导致营养不良。虫数很多时，可成团堵塞肠腔，形成肠梗阻。虫体代谢产物可引起过敏反应，血中嗜酸性粒细胞增多。 ［临床表现】潜伏期1~3个月。轻症感染多无症状或症状轻微，如食欲下降，偶有上腹部不适。中、重度感染可有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道症状。常有间歇性上腹部隐痛，少数为肪周痛，发生于早晨空腹或饭后，偶有剧痛或绞痛。可有腹泻、或腹泻与便秘交替出现。腹泻每天数次、量多、奇臭，内含未消化的食物。严重感染者或儿童，可出现全身营养不良，如乏力、精神萎靡、消瘦、贫血，有不同程度的水肿。不少患者有自动排虫史或吐虫史。儿童常有神经症状如夜间睡眠不好、磨牙、抽描。少数患者由于长期慢性腹泻水样便或黏液血便，引起严重营养不良、继发肠道和肺部感染而发热，并可发展至全身衰竭而死亡。大量感染者（虫体数可达数千条）可因虫体成团而并发肠梗阻。 ［实验室及其他检查】（一）血常规白细胞计数稍高，嗜酸性粒细胞增高可达l0%～20%。可有轻度贫血。（二）粪便检奎直接涂片法或沉淀集卵法可找到姜片虫卵，因姜片虫卵大，易千发现。 ［诊断］凡在姜片虫流行区有生食水生植物史，伴有消化不良、上腹部隐痛、慢性腹泻、食欲减退等胃肠道症状及营养不良者，应考虑本病。粪便中查出姜片虫卯或在呕吐物中发现成虫时可确诊。［治疗】（一）—般治疗本病一般预后良好。重症患者应先加强支持疗法，改善营养，纠正贫血，然后进行驱虫治疗。（二）驱虫治疗1阰哩酮可作为治疗本病的首选药物，具有高效、低毒、使用方便等优点，且不良反应轻微。 常用总剂量为10-20mg/kg,1天内分三次口服。治疗后1个月虫卵阴转率为97.5%-100%。2硫氯酚成人剂量为3g，儿童为50mg/kg，晚间顿服或连服2晚，便秘可加服泻剂，一次服药后疗效可达70％以上。3.其他核椰煎剂、硝硫氢胺亦有一定的疗效。［预防］（一）管理传染源普查、普冶患者。流行区内的猪应圈养并定期给予药物如咄嗤酮等进行驱虫治疗。（二）切断传播途径猪食的青饲料或其他水生植物应煮熟后喂食。加强粪便管理，尤其管好猪粪，粪便应经无害化灭卯处理后方可使用。积极开展养鱼养鸭生物学灭螺或化学灭螺。 300第八章蠕虫病 （三）保护易感染人群教育儿童不要生食菱角、学荐等水生植物，不喝生水。（张晓红） 第二节丝虫病 丝虫病(filariasis)是由丝虫寄生于入体淋巴组织、皮下组织或浆膜腔所引起的寄生虫病。目前已知能寄生于人体的丝虫有八种：班氏丝虫(Wuchereria bancrofti汃马来丝虫(Brugia mala”)、帝纹丝虫(Brugia timori)寄生千人体的淋巴系统；盘尾丝虫(Onchocerca volvulus)、罗阿丝虫(Loa loa汃链尾丝虫(Mansonella streptocerca)寄生于人体皮下组织；常现丝虫(Mansonella perstans)、奥氏丝虫(Mansonella ozzardi)寄生于人体体腔。丝虫病临床特征在早期主要为淋巴管炎与淋巴结炎，晚期为淋巴管阻塞及其产生的系列症状。本节重点介绍班氏丝虫病和马来丝虫病。 1997年世界卫生组织通过决议，到2020年要在全球消灭淋巴丝虫病。2008年11月初，时任原卫生部部长陈竺郑重宣布：经世界卫生组织审核认可，我国率先在全球83个丝虫病流行国家和地区中消除了丝虫病，为全球消除丝虫病树立了典范。这是我国继宣布消灭天花和实现无脊髓灰质炎目标以来，在公共卫生领域取得的又一项重大成就。但在原丝虫病流行区，目前仍有数十万慢性丝虫病患者。 ［病原学］(—)成虫班氏和马来丝虫成虫形态相似，外形乳白细长，表面光滑，雌雄异体，但常缠绕在一起。班氏雄虫(28.2~42)mmx0.1mm，马来雄虫身长稍短；马来雌虫(80-100)mmx(O.24-0.30)mm，两种雄虫的结构相似，差别甚微，主要区别为肛孔周围的乳突数目及分布不同，班氏雄虫肛孔两侧有8~10对乳突，马来丝虫仅有4对，在肛孔至尾端班氏雄虫有1~2对乳突，而马来雄虫则无。成虫估计可活l0~15年。 （二）微丝蚴 雌虫胎生幼虫，称微丝蚴(microfilariae)，主要出现在外周血液，呈丝状活动，微丝蚴从淋巴系统进入血液循环后，有明显的夜现周期性(nocturnal periodicity)，即白天多藏匿千肺的微血管内，夜间进入周围血液循环；通常马来微丝蚴为晚8时至次日晨4时，班氏微丝蚴为晚10时至次日晨2时。微丝蚴夜现周期性的机制尚未完全清楚。微丝蚴在人体内一般可存活2~3个月，长者可达数年。班氏丝虫微丝蚴在实验动物身上可活9个月以上。 （三）生活史班氏和马来丝虫生活史分为两个阶段：一个阶段在蚊虫（中间宿主）体内，另一阶段在人（终宿主）体内。 1.在蚊体内含有微丝蚴的入血被蚊虫叮咬吸入蚊胃，微丝蚴经1~7小时脱鞘，穿过胃壁经腹腔进入胸肌，发育为寄生期幼虫，l～3周经两次蜕皮，发育为感染期幼虫，离开胸肌，移行到蚊下唇，再叮咬人时，侵入人体。 2.在人体内感染期幼虫侵入人体后，部分幼虫在组织内移行和发育过程中死亡，部分幼虫到达淋巴管或淋巴结，发育为成虫。班氏丝虫主要寄生在浅表淋巴系统，以及下肢、阴砐、精索、腹股沟、腹腔等处的深部淋巴系统；马来丝虫多寄生于上、下肢浅表淋巴系统。从幼虫侵入人体至微丝蚴出现于外周血液，班氏丝虫需8~12个月，马来丝虫需3~4个月。两种丝虫的寿命一般为4~10年，个别可长达40年。［流行病学】 丝虫病呈世界分布，班氏丝虫病分布极广，主要流行于亚洲、非洲、大洋洲及美洲的一些地区。马。 来丝虫病仅流行于亚洲。帝汶丝虫病流行于印度尼西亚东南部的一些岛屿。曾于我国流行的仅有班氏丝虫病和马来丝虫病，遍及中南部的16个省、自治区、直辖市（包括台湾省），其地理分布北起山东省乐陵市（北纬37.8度），南至海南省三亚市（北纬48度），东以沿海为界，西至四川省雅安市。我国丝虫病发病率曾居世界第一位，威胁几亿人的健康。通过40多年的努力防治，我国取得了一系列令世界瞩目的成果。其中，最著名的是“传播阙值理论”，即消除丝虫病并不是要把病原、蚊虫完全消灭，而是把病原控制到一个极低的临界水平，就足以阻断传播，这个临界水平就是＂闾值＂。在我国的研究表明，当入群微丝蚴感染率约为1％时，微丝蚴血症可于数年内陆续转阴，在未转阴前虽然仍可使蚊虫感染，但其感染率和感染度都相当低，从而使得丝虫病传播巳无流行病学意义。基于此研究成果，2007年5月9日，世界卫生组织审核认可：中国成为全球第一个消除丝虫病的国家。 （－）传染源 班氏丝虫只感染人，微丝蚴血症者为唯一传染源（包括患者和无症状带虫者），自然界尚未发现班氏丝虫有贮存宿主。马来丝虫除感染人外，还可感染猴、猫等多种哺乳动物，感染动物亦可成为传染源。 （二）传播途径 通过蚊虫叮咬传播。班氏丝虫病的传播媒介主要是淡色库蚊、致乏库蚊，其次是中华按蚊，马来丝虫病以中华按蚊为主要媒介。沿海地区东乡伊蚊也能传播班氏和马来丝虫病，而微小按蚊是海南省班氏丝虫病流行区的媒介蚊种之一。 （三）人群易感性 人群普遍易感。男女发病率无显著差异，以20~25岁的感染率与发病率最高。病后可产生一定免疫力，但不能阻止再次感染。 （四）流行特征 男女老幼皆易感，20~50岁人群感染率和发病率最高，1岁以下极少。夏秋季节适千蚊虫繁殖及微丝蚴在蚊体内发育，故发病率以每年5~11月为高。人体感染丝虫后仅产生低水平免疫力，故可反复感染，并具有家庭聚集性。［发病机制与病理】 丝虫病的发病和病变主要由成虫引起，感染期幼虫也起一定作用，但血中微丝蚴作用不大。病变的发展与感染的虫种、频度、感染期幼虫进入人体的数量、成虫寄生部位、机体的免疫反应及继发感染等有关。目前认为，免疫机制是产生病理改变的主要原因。在感染期幼虫侵入人体发育为成虫的过程中，幼虫和成虫的分泌及代谢产物可引起局部淋巴系统的组织反应与全身过敏反应，表现为周期性的丝虫热、淋巴结炎和淋巴管炎，可能由I型或皿型变态反应所致。后期表现为淋巴管阻塞性病变及继发感染，与W型变态反应相关。 丝虫病的病变主要在淋巴管和淋巴结。急性期表现为渗出性炎症，淋巴结充血、淋巴管壁水肿，嗜酸性粒细胞浸润，纤维蛋白沉积。继之，淋巴管和淋巴结内逐渐出现增生性肉芽肿，肉芽中心为变性的成虫和嗜酸性粒细胞，周围绕有纤维组织和上皮样细胞，此外尚存大量聚集的淋巴细胞和浆细胞，形成类结核结节。病变严重者，可因组织坏死、液化、大蜇嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿。慢性期淋巴管内皮细胞增生，内膜增厚及纤维化，管腔内有息肉或纤维栓子，形成闭塞性淋巴管内膜炎。淋巴管和淋巴结的阻塞可致远端淋巴管内压增高，形成淋巴管曲张和破裂。淋巴液侵入周围组织及器官，不断刺激局部组织，使纤维组织大量增生，皮下组织增厚、变粗、皱褶、变硬，形成象皮肿。由于局部血液循环障碍，易继发细菌感染，使象皮肿加重及恶化，甚至形成溃疡。 ［临床表现l 本病的临床表现轻重不一，无症状感染者（仅血中可查到微丝蚴）约占半数。班氏及马来丝虫病潜伏期为4个月至1年不等。 302第八章蠕虫病 (—)急性期 1淋巴结炎和淋巴管炎好发于四肢，以下肢多见。淋巴结炎可单独发生，而淋巴管炎则一般都伴有淋巴结炎。临床表现为不定时周期性发作的腹股沟和腹部淋巴结肿大、疼痛，继之淋巴管肿胀疼痛，沿大腿内侧向下荽延，形成离心性发展的红线，称＂逆行性淋巴管炎＂，每月或数月发作一次，一般持续1~3天。当炎症波及皮内微细淋巴管时，局部皮肤出现弥漫性红肿、发亮，有灼热压痛，类似丹毒，称“丹毒样性皮炎＂，俗称“流火”，持续约1周消退。此外，尚有全身症状，如乏力、食欲缺乏、肌肉关节酸痛、四肢痛及头痛等。 2丝虫热周期性发热，伴畏寒、寒战，体温可达40°C，部分患者仅发热无寒战，2～3天消退。 3.精囊炎、附睾炎、睾丸炎主要见于班氏丝虫病。表现为一侧腹股沟疼痛，向下蔓延至阴痰，可向大腿内侧放射。睾丸及附睾肿大，有压痛，精索上可触及一个或多个结节，压痛明显，炎症消退后缩小变硬，反复发作后肿块可逐渐增大。由于丝虫病极少引起输精管本身病变，精液内仍存在精子，因此，丝虫病很少引起不育。 4.肺嗜酸性粒细胞浸润综合征又称“丝虫性嗜酸性粒细胞增多症(filarial hypereosinoph山a)”。表现畏寒、发热、咳嗽、哮喘、淋巴结肿大等。肺部有游走性浸润灶，胸片可见肺纹理增粗和广泛粟粒样斑点状阴影，痰中有嗜酸性粒细胞和夏科－莱登晶体。外周血嗜酸性粒细胞增多，占白细胞总数20%-80%。血中有时可找到微丝蚴，少数还可出现荨麻疹及血管神经性水肿等。如不治疗，微丝蚴血症可持续10年左右。 （二）慢性期多为淋巴系统增生、阻塞所引起的症状，往往炎症与阻塞的症状交叉或同时出现。1淋巴结肿大和淋巴管曲张肿大淋巴结内淋巴窦扩张，其周围的淋巴管向心性曲张形成肿块，见于一侧或两侧腹股沟和股部，触诊似海绵状包艇，中央发硬，穿刺可抽出淋巴液，有时可找到微丝蚴。淋巴管曲张常见千精索、阴痰及大腿内侧。精索淋巴管曲张常相互粘连成索状，易与精索静脉曲张混淆，且两者可并存。 2鞘膜腔积液多见千班氏丝虫病。系精索及睾丸淋巴管阻塞，淋巴液淤滞于鞘膜腔内所致，积液少时无症状；积液多时，患者可有重垂或下坠感，阴袭体积增大，皱褶消失，透光试验阳性，积液常呈草绿色，也可为乳白色，穿刺液离心沉淀可找到微丝蚴。 3.乳糜尿(chyluria)为班氏丝虫病晚期的主要表现之一。乳糜尿患者淋巴管破裂部位多在肾盂及输尿管，很少在膀胱。临床上常突然出现，发作前可无症状，也可伴有畏寒、发热，腰部、盆腔及腹股沟处疼痛，继之出现乳糜尿。乳糜尿易凝固，可堵塞尿道，致排尿困难，甚至出现肾绞痛。乳糜尿呈乳白色，混有血液时呈粉红色，静置可分三层：上层为脂肪，中层为较清的液体，混有小凝块，下层为粉红色沉淀物，含红细胞、淋巴细胞及白细胞等，有时能找到微丝蚴。 4淋巴水肿与象皮肿两者常同时存在，临床上难以鉴别。淋巴水肿可因淋巴液回流改善后自行消退。若淋巴回流持久不畅，则发展为象皮肿，表现为凹陷性坚实性水肿，皮肤变粗增厚、皮皱加深，有苔薛样、症状结节，易继发细菌感染，形成慢性溃疡。国际淋巴学会(1985)根据程度不同，将其分为三度：心一度淋巴液肿：以凹陷性水肿为主，少许纤维化，抬高患肢能自然恢复；＠二度淋巴液肿：以非凹陷性水肿为主，纤维化多，抬高患肢不能自然恢复；＠三度淋巴液肿（象皮肿）：在二度的基础上有畸形增大，且伴有硬皮症和抚状增生。象皮肿最多见于下肢，极少超过膝部，易千导致继发感染（细菌或真菌）发生小腿溃疡。此外，也见有阴茎、阴唇、阴蒂、乳房等处象皮肿。 5乳房丝虫性结节较少见系因成虫寄生千乳房组织内或周围扩张的淋巴管所致。多为单发结节，大多位千表浅的乳腺外上方，直径多数为1~2cm。结节生长缓慢，质地中硬，境界不清，不活动，皮肤增厚似象皮肿。 6丝虫性心包炎与其他原因所致急性心包炎相似，有呼吸困难、心前区痛、发热、乏力等表现。体征有心音遥远、心界扩大，有时可闻及心包摩擦音。 ［实验室及其他检查l （一）白细胞总数和分类 白细胞总数在(10-20)xl09/L之间，嗜酸性粒细胞显著增高，占白细胞总数的20％以上，如继发感染，中性粒细胞亦显著增高。（二）微丝蚴检查1周围血检查微丝蚴血液中找到微丝蚴是诊断早期丝虫病唯一可靠的方法。自夜10时至次晨2时阳性率最高。(1)厚血片法：取耳垂血三大滴（约60µ1)置千洁净的玻片上，制成厚薄均匀的厚血片，干后溶血，染色镜检。(2)鲜血片法：取耳垂血一大滴（约20叫）置玻片上，或加一滴水溶血稀释，加盖玻片在低倍镜下找微丝蚴。方法简单，但阳性检出率低。(3)离心浓集法：自静脉采血l~3ml注入含抗凝剂的试管内，加蒸熘水10ml溶血后摇匀，离心沉淀，取其沉渣镜检。此法阳性率高。(4)微丝蚴臼天诱出法：白天口服乙胺唉（海群生）100mg,15-30分钟后微丝蚴出现接近高峰，故在15、30和60分钟取外周血液，可找到微丝蚴。因诱出的微丝蚴少，检出率不高。 (5)沥膜过滤法：抗凝静脉血2ml经孔径3µm的核孔淜膜过滤后取下薄膜，用热的苏木素染色5分钟后，镜检。此法对微丝蚴的检出率和检出数均高于厚片法和浓集法，尤其对低密度微丝蚴阳性者更为显著，对流行病学调查、考核防治效果均有重要意义。 2各种体液检查微丝蚴可在鞘膜积液、淋巴液、乳糜尿、乳糜腹水、乳糜胸腔积液、心包积液及骨倘等标本中检查微丝蚴。检查乳糜液时，可加乙酰使脂肪溶解-，去除上面的脂肪层，加水稀释10倍后，离心取沉渣涂片，染色镜检。 （三）活组织检查 皮下结节、浅表淋巴结、附睾结节等处均可进行活组织检查，查找成虫并观察相应的病理变化。 （四）免疫学检查 包括皮内试验、间接免疫荧光抗体检查、补体结合试验、酶联免疫吸附试验等。但因与其他线虫有交叉反应，特异性不高。（五）分子生物学检查DNA杂交试验及PCR等技术可用于丝虫病的诊断。（六）淋巴管造影常显示输入淋巴管扩张和输出淋巴管狭小，淋巴结实质缺损显影。［并发症和后遗症l主要并发症为继发细菌感染。长期应用免疫抑制剂者患丝虫病后，极易继发细菌感染，出现畏寒寒战、高热、毒血症状等。 【诊断与鉴别诊断l (—)流行病学与临床诊断 有蚊虫叮咬史，结合典型的周期性发热、离心性淋巴管炎、淋巴结肿痛、乳糜尿、精索炎、象皮肿等症状和体征，应考虑为丝虫病。 （二）实验室诊断 外周血中找到微丝蚴即可确诊。 （三）治疗性诊断 对于疑似丝虫病而血中找不到微丝蚴者，可试服乙胺唉，药物作用于丝虫成虫，部分患者可在2~14天后出现淋巴系统反应和淋巴结结节，有助于丝虫病的诊断。 304第八章蠕虫病 （四）鉴别诊断丝虫病所致的淋巴管炎及淋巴结炎应与细菌感染相鉴别。丝虫性附睾炎、鞘膜积液应与结核病相鉴别。丝虫病晚期出现的腹股沟肿块要与腹股沟茄相鉴别。淋巴象皮肿应与局部损伤、肿瘤压迫、手术切除淋巴组织后引起的象皮肿相鉴别。丝虫性乳糜尿需与结核、肿瘤等引起者鉴别。［预后】本病早期一般不危及生命，及时诊断，早期治疗，预后良好。晚期对患者的劳动力影响较大，易合并感染而危及生命，预后相对较差。［治疗】（一）病原治疗(3)长程疗法：每次0.5g，每周l次，连服7周。(4)间歇疗法：每次0.3g，每个月1次，12次为1个疗程。本法疗效可靠，不良反应少。(5)乙胺唉普治：为了解决普查普治中漏查和查漏等问题，我国推荐在流行区实行全民服用乙胺嗓治疗。班氏丝虫病为3. Og3天或5天疗法，或4.2g7天疗法；马来丝虫病0.5-1. Og,1次或2次分服，第2年重复1次。20世纪70年代开始用乙胺嗦药盐，采用双疗程间隔服用。药盐的乙胺唉为2吠喃晚酮(furapyrimidone)本药是我国1979年创制的抗丝虫新药。对班氏与马来丝虫成虫和微丝蚴均有杀灭作用，可作为乙胺唉的补充药物使用。用量为每日20mg/kg分3次口服，连用7天为1个疗程。不良反应与乙胺唉相似。 3.左旋咪挫(levamisole)本药对成虫和微丝蚴均有杀灭作用。常用剂量为每日4~8mg/kg,3天为1个疗程，10天后用第2个疗程。治疗结束第1天微丝蚴转阴率达91.4％以上。因复发率高故现已少用。 4伊维菌素(ivermectin)对微丝蚴有与乙胺喷同样的效果，但不良反应明显减轻，最近也发现有杀成虫效果。该药为大环内酣类药物，对班氏及马来丝虫均有相当的疗效。成人100~200µg/k g，单剂或连续或服用2天。 5多西环素(doxycycline)200mg/d治疗8周可抑制班氏微丝蚴产生达14个月，可减少但不能清除成虫。6阿苯达陛(albendazol e)成入单剂400mg/kg，常与乙胺唉和伊维菌素联用。（二）对症治疗1淋巴管炎及淋巴结炎可口服泼尼松、保泰松、阿司匹林，疗程2~3天。有细菌感染者加用抗菌药物。 第八草蠕虫病 2乳糜尿发作期间应卧床休息，多饮水，少食脂肪类食物；可用经门静脉系统吸收的中链脂肪酸如已酸、辛酸、癸酸的合成品；补充营养以减轻腰淋巴干内的负荷、改善乳糜回流淤积为主，使症状得到缓解。对乳糜尿反复发作患者可试用20％碳化钠或1%～2％硝酸银，每次应用6~10ml做肾盂内冲洗。术前进行膀胱镜检查，分别从两侧肾盂导尿，检查乳糜及蛋白质，然后将硝酸银或镇化钠注入患侧肾盂内。治疗后60%-97％患者乳糜尿消失。随访l~2年复发率为11%-51%。对反复发作的顽固性乳糜尿患者行肾蒂淋巴管结扎剥脱术或淋巴转流术可能会有较满意的效果。也可用中药乳糜汤治疗，乳糜血症时可单用三七或云南白药。 3淋巴水肿与象皮肿 (1)软化组织：可采用电热烘绑及远红外线烘绑、微波透热等。烘绑疗法可促进下肢血液循环，加速组织间隙水肿的吸收和炎症的消退，改善组织营养，恢复皮肤正常功能，将患肢放在高温(80~100气）电烘器或土坑内，热烘30分钟，每日或隔日1次，1个月为1个疗程。烘烤后绑扎腿部，1年内可间歇进行2~3次。 (2)肢体加压：以缩小腿围。一般用氯丁胶松紧带或布带自下而上绑扎患肢。宜日绑夜松，长期坚持。 (3)药物治疗：用不抗凝的香豆素400mg/d，连续口服1年，对淋巴水肿有一定疗效。不良反应有ALT增高和胃肠道症状。苯并咄喃酮具有加强巨噬细胞活力，增加蛋白质分解，抑制产生胶原酶而使纤维组织溶解，结合按摩治疗有一定疗效。象皮肿患者合并真菌感染发生率高，可用酮康嗤、达克宁或制霉菌素治疗，并发细菌感染者则采用敏感的抗菌药物治疗。 (4)手术治疗：包括：心切除病变组织：适用于皮肤及皮下组织病变明显，肢体周径比健侧增粗在10cm以上者。＠重建淋巴管手术：适于中度病例。皮肤尚柔软，周径增粗小千10cm，感染轻的病例。方法有：深筋膜切除开窗手术、真皮瓣成形术、正常组织移植到水肿肢体近端术以及淋巴管移植手术等。巨大阴裴或乳房象皮肿可手术整形。患肢微静脉－淋巴管吻合显微外科手术治疗下肢象皮肿可获满意效果。 4.鞘膜积液积液较多者可施行睾丸鞘膜翻转术，并切除大部分壁层鞘膜，将残余鞘膜翻转缝合于睾丸、精索后，可降低精索部的淋巴回流。积液少千500ml者可注射硬化剂。 应包括消灭传染源（治愈微丝蚴血症者）、消灭传播媒介（灭蚊）和保护易感者（防蚊）三个方面。 （一）管理传染源 在流行区培训专业人员。进行群众性普查，全民服用乙胺唉药盐。对微丝蚴血症者全部进行治疗。（二）防蚊灭蚊稿好环境卫生，减少蚊虫孽生地，应用有效或高效杀蚊剂。消灭传播媒介，加强个人防蚊措施。 （任红） 第三节线虫病 线虫(nematodes)属千线虫动物门，是动物界中数显最多者之一，绝大多数自由生活于土壤、淡水和海水环境中，而营寄生生活者，只有极少部分寄生千人体并导致疾病。入类线虫感染包括钩虫病、蛔虫病跷虫病、鞭虫病、旋毛虫病等。此类寄生虫病流行于热带和温带地区，特别是卫生境况较差、居住拥挤的地区。随着社会经济发展、衣村城市化、环境变迁以及气候等的变化，这些常见寄生虫病的发病率、流行病学、临床表现等都在不断发生变化。在我国，总的趋势是发病率越来越低，以散发为主，临床表现不典型。本节仅介绍钩虫病、蛔虫病、绕虫病、旋毛虫病的病原学、临床表现和诊断治疗等悄况，其他线虫感染疾病请参见相关文献。 306第八章蠕虫病 一、钩虫病 钩虫病(ancylostomiasis, hookworm disease)是由十二指肠钩虫和（或）美洲钩虫寄生人体小肠所致的疾病，俗称“黄种病”"懒黄病＂。钩虫感染轻症患者可无症状，而出现严重贫血者可致心功能不全，儿童发育营养不良等。临床常见表现为贫血、营养不良、胃肠功能失调，劳动力下降。 【病原学］ 寄生千入体的钩虫主要有十二指肠钩口线虫(Ancylostoma duodenale，简称十二指肠钩虫）和美洲板口线虫(Necator americanus，简称美洲钩虫），雌虫较粗长，雄虫细短，尾部有交合伞。成熟十二指肠钩虫雌虫每天产卯10000~30000个；美洲钩虫5000~10000个。两者虫卯相似，呈椭圆形，无色透明，卯壳薄，内含2~8个细胞。虫卯随粪便排出，在温暖、潮湿、疏松土壤中，24~48小时内发育为杆状蚴。杆状蚴经5~7天发育为丝状蚴，活动力强，可生存数周。当接触人体皮肤或黏膜时，丝状蚴侵入人体，从微血管随血流经右心至肺，穿破肺微血管进入肺泡，沿支气管上行至咽部，随吞咽活动经食管进入小肠。在小肠内形成口痰，再经3~4周发育为成虫，附着于肠黏膜，寄生在小肠上段。自幼虫侵入皮肤至成虫成熟产卵的时间一般为4~7周。钩虫成虫寿命可长达5~7年，但大多数成虫在1~2年内排出体外。［流行病学】钩虫感染遍及全球，有10亿人以上有钩虫感染，尤以热带和亚热带地区最普遍，农村感染率明显高于城市，感染高度流行区感染率在80％以上，一般感染率为5%~30%。国内除黑龙江、青海、西藏新疆、内蒙古等省外，其他地区均有不同程度流行，尤以四川、浙江、湖南、福建、广西、广东等较重。（一）传染源主要是钩虫感染者与钩虫病患者C钩虫病患者粪便排出的虫卵数最多，其作为传染源的意义更大。（二）传播途径农村钩虫感染主要经皮肤感染。使用未经无害化处理的新鲜粪便施肥，从而导致污染土壤和农作物，农田成为重要的感染场所，是引起传播的重要因素。亦可生食含钩蚴的蔬菜、黄瓜等经口腔黏膜侵入体内。住宅附近地面被钩蚴污染，是儿童感染的主要途径。（三）人群易感性任何年龄与性别均可感染，尤其是与土壤、粪便等接触机会多的农民感染率为高，感染者大多数为菜农、桑民、茶农、棉农、矿工和砖瓦厂工人。儿童较少，男性高于女性，而且可重复感染。【发病机制与病理］(—)皮肤损害由钩虫幼虫引起皮炎，丝状蚴侵入皮肤后数分钟至1小时，局部皮肤出现红色丘疹，1~2天出现充血、水肿以及细胞浸润的炎症反应。感染后24小时，大多数幼虫仍滞留在真皮层及皮下组织内，然后经淋巴智或微血智到达肺部。（二）肺部病变当钩虫幼虫穿过肺微血管到达肺泡时，可引起肺间质和肺泡点状出血和炎症。感染严重者可产生支气管肺炎。当幼虫沿支气管向上移行至咽部，引起支气管炎与哮喘。（三）小肠病变钩虫口襄咬附在小肠黏膜绒毛上皮，以摄取黏膜上皮与血液为食，且不断更换吸附部位，并分泌抗疑血物质，引起黏膜伤口持续渗血。渗血量远较钩虫吸血量为多。并在小肠黏膜上产生散在的点状或斑点状出血。严重者黏膜下层可出现大片出血性淤斑，甚至引起消化道大出血。慢性失血是钩虫病贫血的主要原因。贫血程度取决于钩虫虫种、负荷虫数、感染期，并与饮食中的铁含蜇，体内铁贮.,'存械有关。长期小量失血可消耗体内铁质贮存，产生低色素性小红细胞贫血。 长期严重缺铁性贫血可引起心肌脂肪变性、心脏扩大、长骨骨髓显著增生、脾骨髓化、指甲扁平、反甲、毛发千燥脱落和食管与胃黏膜萎缩等病理变化。儿童严重感染可引起生长发育障碍。 ［临床表现】 轻度感染大多数无临床症状，感染较重者可出现轻重不一的临床表现。 (—)幼虫引起的临床表现 主要是钩蚴性皮炎和咳嗽、咳痰等呼吸道症状。皮炎多发生于手指和足趾间、足缘、下肢皮肤或臀部，产生红色点状庖丘疹，奇痒。钩虫所致皮炎俗称＂粪毒”"粪疤塔”或“地痒疹”等。一般3~4天后炎症消退，7～10天后皮损自行愈合。重复感染又可发生钩蚴皮炎，若皮肤抓破，可继发细菌感染、形成脓疮。 感染后1周左右，由于大噩钩蚴移行至肺部，患者可出现咳嗽、咳痰、咽部发痒等症状，尤以夜间为甚。重者痰中带血，伴有阵发性哮喘、声音嘶哑等症状与低热，持续数周。肺部检查可闻及干嗳音或哮鸣音。X线检查显示肺纹增粗或点片状浸润阴影，数天后自行消退。 （二）成虫所致的临床表现 主要包括慢性失血所致的贫血症状和肠黏膜损伤引起的多种消化道症状，少数患者出现上消化道出血，极个别患者出现精神症状。 大多数患者千感染后1~2个月出现上腹隐痛或不适，食欲减退、消化不良、腹泻、消瘦、乏力等。重度感染者常有异嗜癖，如食生米、泥土等。偶有发生消化道出血者，表现为持续黑便，常被误诊为十二指肠溃疡出血。贫血是钩虫病的主要症状。重度感染后3~5个月后逐渐出现进行性贫血，表现为头晕、眼花、耳鸣、乏力，劳动后心悸与气促。患者脸色蜡黄，表情淡漠。心前区收缩期杂音，血压偏低，脉压增大，心脏扩大，甚至出现心力衰竭。重症贫血伴低蛋白血症者，常有下肢水肿，甚至出现腹水与全身水肿。 孕妇钩虫病易并发妊娠高血压综合征。在妊娠期由千需铁量增加，钩虫感染更易发生缺铁性贫血，引起流产、早产或死胎，新生儿病死率增高。 【实验室及其他检查】 （一）血象 常有不同程度贫血，属小细胞低色素性贫血，血清铁浓度显著降低，一般在9µmol/L以下。网织红细胞数正常或轻度增高，白细胞数大多正常，嗜酸性粒细胞数略增多，严重贫血患者嗜酸性粒细胞数常不增多。 （二）骨髓象 显示造血旺盛现象，但红细胞发育受阻千幼红细胞阶段，中幼红细胞显著增多。骨髓游离含铁血黄素与铁粒细胞减少或消失，当骨髓内贮铁耗尽，血清铁显著降低时，才出现周围血中血红蛋白明显减少。 （三）粪便检查 粪便隐血试验可呈阳性反应。 1直接涂片和饱和盐水漂浮法可查见钩虫卵，因钩虫卵的比重(1.056-1.000)较饱和盐水(1.20)低，漂浮法可提高检出率。但需与东方毛圆线虫卯鉴别。后者较长而大，卯内细胞数远较钩虫卯(2~8个）为多。2虫卵计数用Stoll稀释虫卯计数法和改良加藤(Kato-Katz)法测定钩虫感染度，以每克粪虫卯数表示(EPG)。EPG<3000为轻度感染，3001-10000为中度感染，＞10000为重度感染。 3钩蚴培养法采用沾纸条试管法，将定妞的粪便涂在洗纸上，然后置千含水试管中培养(20~30"C，3~5天），对孵出丝状蚴进行虫种鉴别和计数，此方法耗时较长，不能用于快速诊断，现在很少应用。 4淘虫法主要用于新药驱虫的疗效考核。方法在驱虫治疗后收集24~48小时内全部粪便，用水冲洗淘虫并按虫种计数。（四）雷、肠镜、胶襄内镜等物理检查胃肠镜检查时在十二指肠、盲肠等有时可见活的虫体。呈细长线条状，长1.0~1.5cm，粗0.05~O.1cm，鲜红、暗红或咖啡色半透明，蛇样盘曲，蚚虳样蠕动，一端吸咬于肠黏膜，呈C形弯曲，游离部分可见蠕动。胃肠道钡餐X线检查有时可见十二指肠下段和空肠上段黏膜纹理紊乱、增厚、蠕动增加，被激惹而呈节段性收缩现象等。 ［诊断与鉴别诊断］在流行区有赤足下田和＂粪毒“史以及贫血等临床表现，应怀疑钩虫病。通过粪便检查有钩虫卵者即可确诊。 钩虫患者有上腹隐痛，尤其有黑便时应与十二指肠溃疡、慢性胃炎等相鉴别，胃肠钡餐与胃镜检查有助于鉴别诊断。钩虫病贫血需与其他原因引起的贫血相鉴别，如妊娠期因生理性铁质需要增加而摄入不足以及其他原因胃肠道慢性失血所致的贫血等。凡是失血程度与粪便虫卯不相称时，应寻找其他原因。［预后】及时治疗者预后好。【治疗］包括病原学治疗与对症治疗。（一）钩蚴皮炎在感染后24小时内局部皮肤可用左旋咪嗤涂肤剂（左旋咪嗤750mg，绷酸1.3g，薄荷1.3g加50％乙醇溶液至100ml)或15％阿苯达嗤软吁1天2~3次，重者连续2天。皮炎广泛者口服阿苯达嗤，每天10~15mg/kg，分2次服，连续3天，有止痒、消炎及杀死皮内钩虫幼虫的作用，也可阻止或预防呼吸道症状的发生。 （二）驱虫治疗 目前国内外广泛使用的阿苯达嗤和甲苯达挫，为广谱驱肠道线虫药物，其机制是选择性和不可逆性抑制其摄取葡萄糖的作用，使虫体糖原耗竭和抑制延胡索酸脱氢酶，阻碍三磷酸腺节产生，导致虫体死亡，具有杀死成虫和虫卵的作用。但其驱虫作用缓慢，于治疗后3~4天才排出钩虫。 阿苯达嗤剂量为400mg，每天1次，连服2~3天。甲苯达嗤为200mg，每天1次，连续3天；2岁以上儿童与成人剂量相同，I~2岁儿童剂量减半。感染较重者需多次反复治疗。药物不良反应轻而短暂，仅少数患者有头晕、腹痛、恶心等。 复方甲苯达咄（每片含甲苯达嗤100mg，盐酸左旋咪嗤25mg)，成人每天2片，连服2天。4岁以下儿童的剂量减半。孕妇忌用。治后15天复查，钩虫卵阴转率93%。复方阿苯达哩（每片含阿苯达嗤67mg，嗟啥唗250mg)。成人和7岁以上儿童2片，顿服，治疗后2周复查钩虫卵阴转率69.91%，十二指肠钩虫77.14%，美洲钩虫为68.29%。（三）对症治疗补充铁剂，改善贫血。贫血一般在治疗2个月左右得以纠正。血象恢复正常后，再继续服用小剂量铁剂2~3个月。孕妇和婴幼儿钩虫病贫血严重者，给予小员输血，滴速要慢，以免发生心力衰竭与肺水肿。严重贫血者应予高蛋白和维生素等营养丰富的饮食。 二、蛔虫病 蛔虫病(ascariasi s)是似虳蛔线虫(Ascaris lumbricoides)寄生于人体小肠或其他器官所致的寄生虫病e本病流行广泛，儿童发病率高。临床表现依寄生或侵入部位、感染程度不同而异。仅限千肠道者称肠蛔虫病(intestinal ascari asis)，可有不同程度消化道表现。蛔虫成虫钻入胆管、胰腺、阑尾及肝脏等脏器，或幼虫移行至肺、眼、脑及脊髓等器官，可引起相应的异位病变，并可导致严重并发症。 【病原学］ 蛔虫寄生于小肠上段，活体为乳白色或粉红色。雄虫长15-30cm，雌虫长20-35cm。雌虫日产卵13万～30万个，分受精卵和未受精卵。未受精卵不能发育，受精卵随粪便排出，在适宜环境发育为含杆状蚴虫卵（感染性虫卵），此时被吞食后即可受感染。幼虫在小肠孵出经第一次蜕皮后，侵入肠壁静脉，经门静脉至肝、右心、肺。在肺泡及支气管经第2、3次蜕皮逐渐发育成长3感染后8~10天向上移行随唾液或食物吞入，在空肠经第4次蜕皮发育为童虫，再经数周发育为成虫。整个发育过程为10~11周。宿主体内一般有成虫一至数十条，多者达1000条以上。蛔虫寿命为10~12个月。［流行病学］(—)传染源患者及带虫者粪便含受精卵，是主要传染源。猪、犬、鸡、猫、鼠等动物，以及苍蝇等昆虫，可携带虫卵或吞食后排出存活的虫卵，也可成为传染源。（二）传播途径主要是吞入感染期蛔虫卵感染。衣田劳动等接触污染的泥土，经手入口或生食带活虫卵的拌鲜菜、瓜果等容易感染，亦可随灰尘飞扬吸入咽部吞下而感染。（三）人群易感性普遍易感。儿童喜好地上爬行、吸吮手指等致其易受感染，尤以学龄期儿童感染率高。使用未无害化处理的人粪施肥的农村，人口感染率达50%。（四）流行特征本病是最常见的蠕虫病，世界各地温带、亚热带及热带均有流行。发展中国家发病率高。根据WHO专家委员会流行区分级，我国大部分农村属重度（感染率超过60%)和中度（感染率20%~60%）流行区。常为散发，也可发生集体感染。【发病机制与病理］吞入感染期虫卵后，在小肠孵出幼虫，随血流经肺时其代谢产物和幼虫死亡可诱发人体炎症反应。幼虫损伤毛细血管可导致出血及细胞浸润，严重感染者肺病变可融合成片，支气管黏膜嗜酸性粒细胞浸润、炎性渗出与分泌物增多，导致支气管痉挛与哮喘。成虫寄生在空肠及回肠上段，虫体可分泌消化物质附着于肠黏膜，引起上皮细胞脱落或轻度炎症。大量成虫可缠结成团引起不完全性肠梗阻。蛔虫钻孔可引起胆道、胰管、阑尾蛔虫病等，胆道蛔虫病可并发急性或慢性胰腺炎。蛔虫卵和蛔虫碎片可能与胆石形成有关。 ［临床表现］(—)蛔蚴移行症短期内食入大量感染期虫卵污染的食物，蛔蚴肺移行时可有低热、咳嗽或哮喘样发作，嗜酸性粒细胞增多，痰少，偶有血丝。双肺有干嘐音。胸片可见肺门阴影增粗、肺纹增多与点状、絮状浸润影。（二）肠蛔虫病多无症状，少数有腹痛与胳周压痛，不定时反复发作。严重感染者有食欲减退、体重下降与贫血等。蛔虫致肠梗阻者常有阵发性腹部绞痛、呕吐，停止排气、排便。可随粪便排出蛔虫。（三）异位蛔虫病蛔虫离开寄生部位至其他器官引起相应病变及临床表现称为异位蛔虫病。除了常见的胆道蛔虫病、胰管蛔虫病、阑尾蛔虫病以外，蛔虫还窜入脑、眼、耳鼻喉、气管、支气管、胸腔、腹腔、泌尿生殖道等。蛔虫某些分泌物作用千神经系统可引起头痛、失眠、智力发育障碍，严重时出现癫病、脑膜刺激征或昏迷。蛔虫性脑病多见于幼儿，经驱虫治疗后病情多迅速好转。 （四）过敏反应蛔虫代谢产物可引起宿主的肺、皮肤、结膜、肠黏膜过敏，表现为哮喘、荨麻疹、结膜炎或腹泻等。 310第八章蠕虫病 ［实验室及其他检查］（一）血常规幼虫移行、异位蛔虫病及并发感染时血白细胞和嗜酸性粒细胞增多。（二）病原学检查粪涂片或饱和盐水漂浮法可查到虫卯。改良加藤法(Ka t o-k a tz)虫卯查出率较高。超声检查及逆行胰胆管造影有助于胆、胰、阑尾蛔虫病的诊断。（三）影像学检查胆道蛔虫病腹部彩超可显示蛔虫位于扩张的胆总管内或胆总管内见一至数条2~5mm宽的双线状强回声带。蛔虫病胃X线钡餐检查，可见胃内有可变性圆条状阴影。十二指蛔虫病X线检查可见弧形、环形、弹簧形或8字形影像等。CT或MRI检查主要对胰管内微小蛔虫诊断有一定帮助。（四）内镜检查近期也有胶痰内镜发现蛔虫感染的报道。［诊断与鉴别诊断】根据流行病学史，哮喘样发作、肺部炎症、嗜酸性细胞增高、腹痛等表现，应考虑蛔虫病可能。粪便查见蛔虫卯，经粪便排出或呕出蛔虫均可确诊。出现胆绞痛、胆管炎、胰腺炎时应注意异位蛔虫病的可能，超声及逆行胰胆管造影有助于诊断。蛔虫性肠梗阻者腹部有条索状肿块，影像学发现蛔虫阴影即可诊断。 【预后】及时治疗者预后良好。［治疗】(—)驱虫治疗苯咪哩类药物广谱、高效、低毒，常用阿苯达嗤治疗，用法为400mg，一次顿服，虫卵阴转率达90%。严重感染者需多个疗程。治疗中偶可出现蛔虫躁动甚至发生胆道蛔虫症。广谱驱虫药伊维霉素(ivemec tin)每天服lOOµg/kg，连续2天，治愈率近100%。（二）异位蛔虫病及并发症的治疗胆道蛔虫病以解痉止痛、驱虫、抗炎治疗为主；蛔虫性肠梗阻可服豆油或花生油，蛔虫团松解后再驱虫治疗，如无效应及时手术治疗。凡蛔虫所致阑尾炎、急性化脓胆管炎、肝脓肿、出血性坏死性胰腺炎均需及早外科治疗。 三、跷虫病 烧虫病(enterobias is)是由蠕形住肠线虫(Enterob凶vermicularis，烧虫）寄生于人体肠道而引起的传染病。该病分布于世界各地，全球估计有2亿多患者，患者和感染人群主要是儿童。主要症状为肛门周围和会阴部痛痒。 ［病原学】 骁虫成虫细小，呈乳白色。雌虫长8-13mm，宽0.3-0.5mm，体直，尾部尖细；雄虫大小约是雌虫的1/3，尾部向腹部卷曲，有一交合刺。虫卯为椭圆形，不对称，一侧扁平，一侧微凸，无色透明。在刚排出的虫卵内常有蜊料形胚胎，在适宜环境下发育为含幼虫的虫卵，即感染性虫卵。 蜕虫的生活史简单，无外界土壤发育阶段。成虫主要寄生于人体回盲部，头部附着在肠黏膜或刺入黏膜深层，吸取营养，并可吞食肠内容物。雄虫交配后死亡，雌虫在盲肠发育成熟后向下移动，在宿主入睡后爬出肛门产卯，每次产卵约1X[04个，产卯后多数雌虫死亡，少数可再回到肛门内，甚至可进入尿道、阴道等。刚排出的虫卯在宿主体温条件下，6小时即发育为含杆状蚴的感染性虫卵，烧虫不需中间宿主。虫卯随污染的手、食物等进入人体肠道并发育为成虫。这种自身感染是烧虫病的特征，也是需多次治疗才能治愈的原因。虫卯亦可在肛门周刚孵化，幼虫经肛门逆行进入肠内并发育为成虫，这种感染方式称为逆行感染。 蜕虫虫卵对外界环境的抵抗力较强，一般消毒剂不易将其杀死。在室内阴凉、潮湿不通风的环境中可存活数2~3周以上。煮沸、5％苯酚、IO％来苏液及10％煤酚皂可杀灭虫卵。［流行病学】骁虫病为世界性疾病，发展中国家的发病率高于经济发达的国家；温带、寒带地区感染率高千热带，尤以居住拥挤、卫生条件差的地区多见。儿童是主要的感染人群，根据流行病学调查，幼儿园儿童的感染率为40％左右，有的高达60%。（一）传染源人是蜕虫唯一的终宿主，患者是唯一的传染源，排出体外的虫卵即具有传染性。（二）传播途径绕虫主要经消化道传播。 1.直接感染虫卵多经手从肛门至口入而感染，为自身感染的一种类型。2间接感染虫卵经生活用品及受污染的食品而感染。3通过呼吸道感染虫卵可漂浮于空气尘埃中，从口鼻吸入而咽下感染。4.逆行感染虫卵在肛门周围孵化，幼虫从肛门逆行入肠内而感染。（三）人群易感性人对本病普遍易感，但以儿童感染率高。有家庭聚集性。［发病机制与病理】蜕虫头部可刺入肠黏膜，偶尔可深入黏膜下层，引起炎症及微小溃疡。由于蜕虫寄生期短暂，故肠黏膜病变轻微。蜕虫偶尔可穿破肠壁，侵入腹腔或阑尾，诱发急性或亚急性炎症反应。极少数女性患者可发生异位寄生，如侵入阴道、子宫、输卵管等，引起相应部位的炎症。雌虫在肛门周围爬行、产卵导致局部痛痒，长期慢性刺激及播抓产生局部皮肤损伤、出血和继发感染。 ［临床表现］ 蜕虫病的主要症状为肛门周围和会阴部痛痒，夜间更甚。轻度感染者一般无症状。由于播抓致局部炎症、破溃和疼痛。儿童患者常有睡眠不安、夜惊、磨牙等表现，有时有食欲缺乏、腹痛、恶心等消化道症状。侵入尿道可出现尿急、尿频、尿痛与遗尿。侵入生殖道可引起阴道分泌物增多和下腹疼痛不适。偶尔蜕虫可经子宫与输卯管侵入盆腔，形成肉芽肿，易误诊为肿瘤。 ［实验室及其他检查］1成虫检奎根据雌虫的生活习性，于患者入睡后l~3小时，可在其肛门、会阴、内衣等处找到成虫，反复检查多可确诊。2.虫卵检查最常用棉签拭子法及透明胶纸粘贴法。一般于清晨便前检查，连续检查3~5次，检出率可接近100%。由于雌虫多不在肠道内产卵，因此粪虫卵检出率小于50%。【诊断与鉴别诊断］凡有肛门周围及会阴部痛痒者均应考虑蜕虫病。家庭内曾有烧虫感染病例的疑似异位损害患者，也应想到骁虫病的可能，查到成虫或虫卵可确诊。 【预后】及时治疗者预后好，重复感染者则需要多次治疗。［治疗】 驱烧虫治疗可快速有效治愈，由千感染途径和生活史的特性治疗需重复l~2次。(—)内服药可选用以下药物之一进行治疗1阿苯达挫100mg或200mg顿服，2周后重复一次，可全部治愈。2甲苯达陛主要是抑制虫体摄入葡萄糖。成人与儿童剂址相同，剂晶为lOOmg/d，连服3天，治愈率达95％以上。3哩晇哫、双轻萦酸哩晇唗（抗虫灵）为广谱驱虫药，抑制虫体胆碱脂酶。小儿30mg/kg，成人每次l.2~l.5g，睡前顿服，疗效80％以上。2周重复一次。伊维菌素、三苯双脉也可选用。4中医中药以百部、川棵、嫔椰等为主的驱烧汤，每天1剂，连服3天，有效率95％以上。（二）外用药物如绕虫荀2％氯化氨基采（白降采）软奇涂于肛门周围，有杀虫和止痒双重作用。 四、旋毛虫病 旋毛虫病(trichinosis)是旋毛线虫所致的动物源性人畜共患寄生虫病，因生食或半生食含旋毛虫幼虫的肉类而感染。临床主要特征为胃肠道症状、发热、肌肉剧烈疼痛、嗜酸性粒细胞明显增高。幼虫移行至心、肺、脑时，可引起心肌炎、肺炎或脑炎等。 ［病原学］ 旋毛虫(Trichinella spiralis)属于线形动物门，线虫纲，旋毛线虫属(T兀chinella)。虫体细小，雌雄同体。常寄生千十二指肠及空肠上部，在宿主体内发育过程分为成虫、脱弱期幼虫、移行期幼虫和成痰期幼虫4个阶段。人或动物吞食含活幼虫包毅的肉类后，包痰被胃液消化，旋毛虫幼虫自袭中逸出，侵入小肠黏膜绒毛上皮吞食血浆及细胞液，经5~7天，4次蜕皮发育为成虫。雌雄交配后雄虫即死亡。雌虫于交配后第5~7天胎生幼虫。雌虫产幼虫l500~2000条，约4周后从粪便排出。少数幼虫从肠腔排出体外，多数经血液循环达全身，此谓为移行期幼虫。幼虫只能在横纹肌发育成长。幼虫穿破微血管进入肌纤维逐渐长大，约4周后在其周围形成梭状包艇，称为袭虫期幼虫。包襄内含2条或以上幼虫，6～l8个月后钙化，幼虫死亡，平均寿命5~l0年。活成艇期幼虫被宿主吞食后重复其生活史。不同地区的旋毛虫，生物学特性与致病力差异明显。 旋毛虫包埏对外界抵抗力很强，猪肉中的包痰在－15°C环境能存活20天，在－12°C可生活57天。 熏烤、腌制、暴晒等加工肉制品不能杀死旋毛虫幼虫。【流行病学】（一）传染源宿主包括家畜与100余种野生动物。家畜中以猪为主，鼠也是重要的传染源。我国东北与中原地区野外散放养猪，猪食含幼虫包毅的肉屑而感染。狗感染率较高，鼠、猫、熊、野猪、狐、狼等是保虫宿主。（二）传播途径多因生食被感染动物的肉类及其制品而感染，其中生食猪肉感染者超过90%。有部分地区居民将生猪肉丝拌作料调味后食用易受感染。带旋毛虫幼虫或包艇的粪便污染食物或水，被食入后也可导致感染。近年来，由千一些猎奇进食生冷食物原因，在城市引起旋毛虫病也屡有报道。（三）人群易感性普遍易感染，主要与生食肉类的饮食习惯有关。感染后有一定免疫力，再感染可无或仅有轻度症状。（四）流行特征本病广泛分布于世界各地。西欧与北美发病率较高。我国云南、西藏、广东、湖南、福建、河北、四川、辽宁、黑龙江、吉林、河南、湖北、广西及香港特区均有发生或流行。【发病机制与病理】旋毛虫的致病作用及病悄轻重与感染数益、发育阶段、人体免疫反应状态有关。仅吞食l0~20个包溪者可不发病，若吞食数千个者则可发生严重感染，甚至可危及生命。主要病变是移行期幼虫侵入血流至内脏器官，其机械及代谢产物刺激所致。感染早期患者血液中IL-3、IL-4等增多，提示还可能与细胞因子有关。在各脏器中由于旋毛虫引起血管损伤，继而诱发急性炎症与间质水肿。在空肠引起黏膜充血、水肿、灶性出血，但病变常较轻。旋毛虫病心肌炎表现为细胞浸润与灶性坏死，继以肌束纤维化，但尚未见其形成包襄，心肌炎并发心力衰竭是本病死亡的主要原因。重度感染者幼虫可侵入中枢神经系统引起脑膜脑炎，皮质下可见肉芽肿性结节。脑脊液偶可查见幼虫。幼虫损伤肺毛细血管可引起灶性出血、水肿甚至支气管肺炎。 感染2~3周后幼虫定居于骨骼肌引起旋毛虫病肌炎，常侵犯脯肌、舌肌、咀嚼肌、肋间肌、颈肌、胧二头肌与胖肠肌等3主要病变依次为：肌肉纤维变性，肌横纹消失，嗜酸性颗粒和肌浆溶解；幼虫死亡后引起肉芽肿反应；在视网膜、胰腺、肝、肾、胎盘、胆援、乳腺、骨髓及淋巴结等组织内偶可发现旋毛虫幼虫，并造成一定损害并出现相应症状。 ［临床表现】 潜伏期为2~45天，多为10~15天。症状轻重与感染虫量成正比。根据临床症状可分3期。 （一）早期 为成虫在小肠的阶段，多为肠炎症状，起病第1周可有腹泻水样便、腹痛、恶心等表现。本期症状轻而短暂。 （二）急性期 为幼虫移行阶段，千起病第2周起，幼虫移行导致中毒过敏症状。畏寒、发热，体温达38~40°C，弛张热或不规则热，持续2~4周，重者可达6周。发热时80％的患者多有眼脸与面部水肿，严重者下肢水肿。约20％病例有荨麻疹或猩红热样皮疹。可有结膜下或指甲下线状出血。突出的是全身肌肉剧烈疼痛、肿胀，硬节感，压痛触痛明显，以胖肠肌为甚。多为强迫屈曲状态，不敢活动而呈瘫痪样。严重者咀嚼、吞咽、呼吸和动眼时感疼痛，可出现声哑，眼部症状可有视力模糊、复视甚至失明。可并发心肌炎、脑膜脑炎及支气管肺炎。心肌炎者常有心音弱、心动过速、舒张早期奔马律，血压降低或休克，可因心力衰竭突然死亡。脑膜脑炎可有头痛、脑膜刺激征、澹妄，甚至昏迷、抽描、瘫痪等。合并肺炎可有咳嗽、肺部晖音、呼吸困难等；X线胸片显示肺实质浸润及肺门阴影增大。 （三）恢复期 为成襄期，病程1个月左右，随着肌肉包援形成，急性期症状逐渐消退，但肌肉疼痛、乏力可持续数月。少数患者仍可并发心力衰竭与神经系统后遗症。【实验室及其他检查］（一）—般检查幼虫移行期白细胞达(10-20)xl09/L，嗜酸性粒细胞占20%～40％或更高。重症者可因免疫功能低下或伴细菌感染而嗜酸性粒细胞无明显增高。 （二）血生化检查 血清肌酸磷酸激酶(CKP)及醒缩酶活性均明显升高。 （三）病原体检查 病程10天后胖肠肌或三角肌等压片，镜下可见梭形包痰和活动幼虫。1％胃蛋白酶和1％盐酸消化肌肉组织，离心后检查比压片法阳性率高。肌活检准确，但阳性率仅50%，尤其病程早期及轻度感染者常为阴性。查见钙化的包埏或幼虫，提示陈旧性感染。 （四）免疫学检查 1特异性抗原检测单抗与多抗双抗体夹心ELISA法测患者血清循环抗原，可作为早期诊断、有无活虫及疗效考核的指标。 2特异性抗体检测病程早期IgM抗体阳性，后期或恢复IgG抗体阳性。IgG抗体可存在较长时间，不能区分现症患者和既往感染。 （五）核酸检测 PCR扩增血中旋毛虫DNA，可望有助千早期诊断和监测。 314第八章蠕虫病 ［诊断与鉴别诊断】根据病前1~2周生食或半生食感染动物肉类及典型临床表现即可疑诊本病，病原学检查阳性即可明确诊断。早期应与食物中毒、菌痢、伤寒、钩端螺旋体病等鉴别；肌肉疼痛剧烈者需与皮肌炎、血管神经性水肿等鉴别。［预后】及时治疗者预后好，常于1~2个月恢复。重度感染并发心肌炎、脑膜脑炎者预后不良。 【治疗］（一）病原治疗阿苯达嗤为首选药物。对各期旋毛虫均有较好的杀虫作用。成人剂量为400-500mg，每天2~3次；儿童按20mg/(kg·cl)，每天2次，疗程5~7天。常于治疗开始2天后体温下降，4天后体温恢复正常、水肿消失、肌痛减轻。不良反应少而轻，少数于服药后第2~3天因虫体死亡出现异蛋白反应，表现为体温升高（类赫氏反应）。 （二）一般治疗急性期应卧床休息，维持水、电解质平衡。应用肾上腺皮质激素可以改善症状并防止类赫氏反应。（三）对症治疗重症者在病原治疗的同时可用。肾上腺皮质激素减轻症状，并可防止类赫氏反应。预防、处理心衰等。【预防】（一）管理传染源对于钩虫病、蛔虫病和蜕虫病，应积极治疗新发病例；同时宜根据当地感染率高低，采取普遍治疗或选择性人群重点治疗，如对中小学学生，用复方甲苯达嗤或阿苯达嗤每年进行驱虫，有利于阻断疾病的传播。对千旋毛虫病，应提倡生猪圈养，饲料加热防猪感染；隔离治疗病猪。做好防鼠、灭鼠工作，避免其污染猪圈。 （二）切断传播途径 对于钩虫病、蛔虫病和烧虫病，应加强粪便管理，推广粪便无害化处理。改变施肥和耕作方法，尽量避免赤足与污染土壤密切接触，防止钩蚴侵入皮肤。养成良好卫生习惯，做到饭前、便后洗手，不吃未洗净的蔬菜、瓜果。对于旋毛虫病，有关机构应加强对屠宰场的检验检疫工作，未经检验的肉类不得出售，避免私宰猪肉。 （三）保护易感人群 目前预防线虫感染的疫苗均处于实验研究阶段，无市售产品可用。故重点在于广泛开展卫生知识宣传，提高广大群众对包括线虫病在内的肠道传染病的认识，注意个人卫生习惯，避免为猎奇而生食猪肉或其他动物肉类及其制品。 （蔡大川） 第四节肠绛虫病 肠绛虫病(intestinal cestod团sis)是由寄生于人体小肠中的各种绛虫(cestode, tapeworm)所引起的一类肠道寄生虫病。其中以猪带绛虫(Taenia solium)和牛带绕虫(Taenia saginata)最为常见。人大多因生食或进食未煮熟的含有裂虫的猪肉或牛肉而被感染。 ［病原学】 ·o.绛虫属扁平动物门的绛虫纲(Class cestode)，寄生千人体的绕虫属于多节绛虫亚纲中的圆叶目(Cyclophyllidae)和假叶目(Pseudophyllidea)。人是猪带绛虫、牛带绕虫和短膜壳绛虫的终宿主。在我国最常见的是猪带绛虫和牛带绛虫，其次为膜壳绕虫。 猪或牛带绛虫成虫为乳白色，背腹扁平、左右对称、大多分节，长如带状，无口和消化道，缺体腔，绛虫雌雄同体，分为头节、颈节、体节三部分。头节为其吸附器，上有四个吸盘，猪带绛虫头节上还有两排小钩，颈节为其生长部分，体节分为未成熟、成熟和妊娠三种节片。猪带绛虫成虫长2~4m，牛带绛虫为4~8m。成虫寄生于人体小肠上部，头节多固定于十二指肠或空肠，妊娠节片内充满虫卵，可随粪便一同排出，中间宿主猪或牛吞食后，虫卯在十二指肠内经消化液作用24~72小时后孵出六钩蚴(oncosphere)，六钩蚴钻破肠壁，随淋巴、血液散布至全身，主要在骨骼肌内经60~72天发育成艇尾蚴(cysti cerc i)。含袭尾蚴的猪肉俗称“米猪肉”。人进食含活毅尾蚴的猪肉或牛肉后，袭尾蚴在体内经l0~l2周发育为成虫。人体也可成为猪带绕虫的中间宿主，误食其虫卵后，可患艇尾蚴病(cysti cercos1s)。 猪带绛虫与牛带绕虫生活史相同。猪带绛虫在人体内可存活25年以上。牛带绛虫可达30~60年以上。 短膜壳绛虫成虫体长数十至数百毫米，寄生于人体小肠内，无须中间宿主，虫卯从粪便中排出后即具有传染性，可致人与人之间传播，也可引起人体内源性自身感染。虫卯被吞入后经2~4周发育成熟，成虫寿命2~3个月。 ［流行病学l （一）传染源 感染猪或牛带绛虫病的患者是该病的传染源。从粪便中排出的虫卵分别使猪或牛感染而患艇尾蚴病，鼠是短膜壳绛虫的保虫宿主，也是短膜壳绛虫病的传染源。（二）传播途径人进食生的或未熟的含活毅尾蚴的猪肉或牛肉而感染，或因生尝肉馅、生肉，吃火锅肉片、未熟透烤肉而感染。生、熟食炊具不分也可致熟食被污染活袭尾蚴而使人感染。短膜壳绛虫可因手或饮食污染而传播。 （三）入群易感性 普遍易感，猪或牛带绛虫病以青壮年居多，男多于女，短膜壳绛虫病多见于儿童。 （四）流行特征 呈世界性分布，在我国分布较广，猪带绛虫病散发于华北、东北、西北一带，地方性流行仅见于云南；牛带绛虫病千西南各省及西藏、内蒙古、新疆等地均有地方性流行；短膜壳绛虫病主要见于华北和东北地区。肠绛虫病有家庭聚集现象。 ［发病机制与病理】 猪带绛虫头节具有小钩，对肠黏膜损伤较重，甚至可穿透肠壁引起腹膜炎。成虫移行可致异位寄生。牛带绛虫仅以吸盘吸附于小肠黏膜上，吸盘可压迫并损伤肠黏膜，局部有轻度亚急性炎症反应。多条绛虫寄生偶可因虫体结团造成部分性肠梗阻。短膜壳绕虫寄生千人体小肠，其头节吸盘、小钩及体表的微毛对肠黏膜均有明显损伤，成虫可致肠黏膜坏死、出血、浅表溃疡，幼虫可致肠微绒毛肿胀引起小肠吸收与运动功能障碍，本病可致反复自身感染，故感染严重。 【1侣床表现】 各绛虫病潜伏期各不相同。猪或牛带绛虫病潜伏期8~l2周，短膜壳绛虫病2~4周。感染猪或牛带绛虫后症状多轻微，一般以粪便中出现白色带状妊娠节片(gravid proglottid)为最初的唯一症状，常在内裤、被褥或粪便中发现白色节片，或伴肛门癒痒。临床症状在绛虫病初期，由千成虫居于肠中，可有上腹部或肪周疼痛，常伴恶心、呕吐、消化不良、倦怠乏力、腹泻、食欲改变等消化系统症状，偶见神经过敏、失眠、磨牙癫病样发作与晕厥等神经精神系统症状。猪肉绛虫的痪尾蚴，可以在身体的任何部位发育，猪带绛虫病患者中有2.3%-25％因自身感染而并发艇尾蚴病。牛带绛虫妊娠节片蠕动能力强，常自患者肛门自行爬出，在肛周短时间蠕动，滑落至会阴或大腿部，几乎所有患者都有肛门憬痒不适感。牛带绛虫病重要的并发症有肠梗阻与阑尾炎，多因链体或节片阻塞所致。牛肉绛虫的弱尾蚴不在人体寄生，所以牛肉绕虫感染，不会引起毅尾蚴病。短膜壳绛虫病症状较轻，但感染严重时，特别是儿童患者，除消化系统症状与上述相同，常有头晕、失眠、烦躁、易激动、惊厥、腹痛、腹泻、恶心、食欲下降、轻度乏力等症状。 ［实验室及其他检查】（一）血象白细胞总数大多正常，血嗜酸性粒细胞可轻度增高，多出现在病程早期。（二）虫卵检查粪便或肛门拭纸检测阳性率较低，不能鉴别虫种。（三）妊娠节片检查以粪检见有排出绛虫节片为主要依据。采用压片法检查绕虫妊娠节片内子宫的分支数目及形状可鉴别虫种，猪带绛虫为7~13个，呈树枝状，牛带绛虫为15~30个，呈对分支状。（四）头节检查驱虫治疗后24小时后，留取全部粪便检查头节可帮助考核疗效和鉴别虫种，头节被驱出表明治疗彻底，据头节形状及小钩有无可区分虫种。（五）免疫学检查用虫体匀浆或虫体蛋白质作抗原进行皮内试验、环状沉淀试验、补体结合试验或乳胶疑集试验可检测出体内抗体，阳性率73.7%~99.2%；用酶联免疫吸附试验可检测宿主粪便中特异性抗原，敏感性达100%，且具有高度特异性，与蛔虫、钩虫和鞭虫无交叉反应。（六）分子生物学检查DNA-DNA斑点印迹法可用千检测绛虫卯，近年来，聚合酶链反应(PCR)可扩增粪便中虫卵或虫体的种特异性DNA序列，用于检测人体内的猪或牛带绛虫成虫。近年来，新发展的环状介导等温DNA扩增(LAMP)技术是一种新的核酸扩增方法，它能够高特异性、高效、快速地进行虫卵或虫体核酸的扩增，大大提高了特异性与敏感性。 ［诊断】 有生食或半生食猪肉或牛肉史，尤其是来自流行地区者应注意，呕吐或粪便排出白色带状节片者，即可诊断。粪便或肛拭涂片检查发现绛虫卯时即可确诊为绛虫病，检查妊娠节片内子宫分支数目及形状有助于鉴别虫种。 【鉴别诊断】 主要为各型绛虫病间的鉴别，免疫学与分子生物学检查亦可协助诊断。【治疗】目前治疗肠绛虫病的药物较多，主要为驱虫治疗，疗效多显著，可痊愈。 1.□比哩酮广谱驱虫药物，对各种绛虫病疗效均好，为首选药物。其杀虫机制主要作用于虫体颈部，损伤破坏虫体皮层表面细胞，使其体表膜对钙离子通透性增高，引起虫体肌肉麻痹与痉挛，颈部表皮损伤，进而破溃死亡。I即座酮治疗猪或牛带绛虫病剂蜇为15~20mg/kg，短膜壳绕虫按25mg/kg,清晨空腹顿服，有效率达95％以上。不良反应轻，如头晕、腹痛、恶心等，停药后自行缓解。 2苯咪陛类药物能抑制绛虫摄取葡萄糖，使虫体内源性糖原耗竭，导致能量不足，虫体死亡而随肠蠕动从粪便排出。甲苯达嗤，又称甲苯咪嗤，剂量为300mg/次，每天2次，疗程3天，疗效较好，不良反应少。阿苯达嗤又称丙硫咪嗤或肠虫清，其疗效优于甲苯达嗤，剂量为每天8mg/kg，疗程3天，不良反应轻。但动物实验表明该类药有致畸作用，故孕妇不宜使用。 3.氯硝柳胺(niclosam ide)即灭绛灵，抑制绛虫线粒体氧化磷酸化，直接口服不易吸收，成人清晨空腹1次口服2g，儿童lg，嚼碎后小量开水送服用，服药后2~3小时服硫酸镁导泻，使死亡节。 片在未被消化前即迅速排出，此药连服2天。氯硝柳胺对孕妇的安全性尚不明确。 4中医药治疗殡梆对绛虫的头部及前段有麻痹作用，南瓜子主要使绛虫的中、后段节片麻痹，殡椰及南瓜子联合疗法可有效驱虫。服用方法为：空腹口服南瓜子仁粉50~90g, l小时后服棕梆煎剂（殡椰片80g，儿童酌减，加水500ml，浸泡1夜，煎1小时后浓缩成150-200ml的滤液），再过半小时服50％硫酸镁60ml。一般在3小时内即有完整虫体排出，少数患者可有恶心、呕吐、腹痛等反应。 不论应用何种驱虫药，应注意下列几点：心驱虫后均应留取24小时全部粪便，淘洗检查头节以确定疗效。＠治疗猪肉绛虫病时，先服止吐药，以免虫卵反流入胃，进入小肠，孵化成为六钩蚴，进入肠壁血管，随血液分布全身，发育为狐虫，形成各部位的艇虫病。＠治疗后继续随访3个月，对又排节片或虫卵者则应复治。 【预防］ (—)管理传染源 在流行区开展普查普治，对绛虫病患者进行早期和彻底驱虫治疗，加强人粪管理和猪牛管理，防止猪牛感染。 （二）切断传播途径 严格进行肉类检疫，禁止带痪尾蚴的肉类上市。改变生食或进食未熟肉类的不良习惯，生、熟祜板、厨具应分开。在绛虫病地方性流行区，可对猪和牛采用氯硝柳胺进行预防性治疗，化学预防效果显著。（谢青） 第五节囊尾蚴病 痰尾蚴病(cysti cercosis)，又称毅虫病、猪袋尾蚴病，由猪带绛虫幼虫（裴尾蚴，cysticerc i)寄生于人体各组织器官所致的疾病，为较常见的人兽共患病。青壮年发病率高。人因吞食猪带绛虫卵而被感染。患痰尾蚴病的猪肉被称为“米肉”或“豆肉”或“米猪肉＂。褒尾蚴可侵入人体各器官引起病变，其临床症状常因寄生部位及感染程度不同而异，其中以脑襄尾蚴病最为严重，甚至危及生命，该病危害性极大。 ［病原学】 人既是猪带绕虫的唯一终宿主，又是其中间宿主。猪带绛虫成虫可引起肠绛虫病，而猪带绛虫幼虫又称猪娱尾蚴或猪娱虫可引起娱尾蚴病。猪禄尾蚴呈白色半透明的小痪泡，长6~l0mm，宽约5mm，损内含有痪液，毅壁上有一乳白色的小结，其中嵌藏着一个头节。猪带绛虫卵经口感染后在胃和小肠经消化液作用后，卯胚膜内的六钩蚴(oncosphere)脱毅孵出，钻入肠壁，经血液散布于全身，约3周后在组织内发育至1-6mm大小，并出现头节，9～10周时发育成为有感染性的嵌尾蚴。毅尾蚴按其形态和大小可分为3型：纤维素型(cysticercus celluloses)、葡萄状型(cysticercus racemosus)和中间型(intermed i ate form cysticercus)。纤维素型最常见，位千皮下结缔组织而得名，脑娱尾蚴患者中以该型多见。葡萄状型较大，直径4-12cm，其特征是肉眼看不见头节。仅见千人的脑部，其中间宿主（猪）中未见。寄生于人体的森尾蚴寿命一般在3~10年，长者可达20年或更久，虫体死后多发生纤维化和钙化。 ［流行病学】 本病呈世界性分布，以中非、南非、拉丁美洲、东亚、南亚的发展中国家为甚，东欧与西欧次之e我国分布广泛，31个省、市、自治区均有不同程度的发生和流行，其中以东北、西北、华北和西南等地发病率较高。衣村发病率高于城市，以散发病例居多。含森尾蚴的肉制品流入非流行区时可导致居民感染猪带绛虫病、继而发生家畜娱尾蚴病，形成新的流行区。本病在有吃生猪肉习惯的地区或民族中甚为流行，因此，该病的流行与饮食习惯卫生环境等密切相关。近几年来由千国家加强了肉食品的o. 318第八章蠕虫病 安全检查和人民生活条件大为改善，本病的发生率已呈逐步下降的趋势。（一）传染源猪带绕虫病患者是翋尾蚴病的唯一传染源。患者粪便排出的虫卵对其自身和周围人群均具有传染性。人体既是猪绛虫的终宿主，也是中间宿主。通过污染食物和自身感染使虫卵进入人肠道后，卵内的六钩蚴即脱壳而出，穿过肠壁进入血流，在人体不同部位发生裂虫病。其中以脑艇虫病最为常见。 （二）传播途径吞食猪带绛虫卵经口感染为主要传播途径。感染方式分为两种：1自体感染患者手指污染本人粪便中虫卵再经口感染（外源性感染）；或患者因呕吐等逆蠕动使绛虫妊娠节片或虫卵反流至十二指肠或胃，虫卯经消化液作用，六钩蚴孵出所致（内源性感染）。2异体感染患者因食用被猪带绛虫虫卵污染的蔬菜、生水、食物或与猪带绛虫患者密切接触经口吞食虫卵所致。（三）人群易感性人群普遍易感，患者以21~40岁青壮年为主，男女比为(2~5)]，以农民居多，近年来儿童和城市居民患病率有所增加。（四）流行特征本病呈世界分布，特别是在有吃生猪肉习惯的地区或民族中流行，以拉丁美洲、非洲北部及东南亚洲等发展中国家为多见。我国分布相当广泛，31个省、市、自治区具有不同程度的发生和流行，全国有200万～300万艇虫病患者。猪带绛虫流行地区均可见檄尾蚴病的散发病例。农村发病率高于城市，多为散发病例。发病与食肉习惯饮食卫生及个人卫生习惯有密切关系。 （发病机制与病理］ 猪带绛虫卯通过自体感染或异体感染的方式进入宿主的胃、十二指肠，在消化液和胆汁的作用下，六钩蚴自胚膜孵出，钻入肠黏膜，通过小血管进入血液循环至全身各组织器官，一殷从吞食虫卵到痰尾蚴形成需2~3个月。六钩蚴侵入组织后引起局部炎症反应，初期为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，之后以浆细胞和淋巴细胞为主，伴有炎症介质的释放，如IL-2、IL-12、IFN等，出现成纤维细胞增生。随后巨噬细胞及上皮样细胞开始出现，但炎性细胞仍以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主，在炎性细胞外层开始出现结缔组织增生。细胞因子及内源性炎症介质同时进入虫体痰壁，袋壁增厚，痰液变浑浊，头节消失，虫体进一步胀大，死亡，被纤维被膜包裹，形成肉芽肿或液化为脓肿，最终形成肉芽肿，钙盐沉着形成钙化灶。痪尾蚴在生活过程中不断向宿主排泄代谢产物及释放毒素类物质，使宿主产生不同程度的损害。另外，痰尾蚴在生长发育过程中需要从宿主体内获取一定量的糖、蛋白质、脂肪、维生素及其他一些物质，从而引起宿主营养缺乏，影响机体的正常生长发育。六钩蚴一般在体内经2~3个月形成誕尾蚴。艇尾蚴的形成是翋尾蚴与宿主组织炎症反应相互间不断作用的病理生理演变过程。病变程度因痰尾蚴的数量、寄生部位及局部组织反应不同而异，整个过程为10~20年。同一患者反复感染可同时出现不同的感染阶段。 脑组织是娱尾蚴寄生的常见部位，病变也最为严重。多发生在灰质、白质交界处，以额、颖、顶、枕叶为多，常引起癫病发作。可分为四型：大脑型娱尾蚴由脉络丛进入脑室及蛛网膜下隙可引起脑室扩大，病变多位千灰质、白质交界处，较大的娱尾蚴呈占位性病变；脑室型病变寄生在脑室，常为多个，多发生间歇性脑积水；脑膜型痪尾蚴位于软脑膜下、蛛网膜下隙或颅底，颅底的葡萄状艇尾蚴易破裂引起脑膜炎，炎症引起脑膜粘连，可阻塞脑底池导致脑积水；混合型则是包括了前三种类型，即大脑型、脑室型或脑膜型同时存在。近年来发现脑痪尾蚴的毅液内异体蛋白抗原可达较高水平，其释放的异体蛋白在脑组织中可产生明显炎症反应，石灰小体是裂尾蚴崩解后形成脓肿的重要依据，可作为脑艇尾蚴病的诊断依据。寄生于眼部的娱尾蚴常在视网膜、玻璃体、眼肌、哏结膜下等处引起相应病变和功能失常。 【临床表现】 潜伏期为3个月至数年，5年内居多。大多数被感染者在临床上无明显症状。临床表现根据翋尾蚴寄生部位、数量及人体组织局部反应而不同。根据寄生部位不同可分为脑毅尾蚴病、眼痰尾蚴病及皮下组织和肌肉襄尾蚴病。 （－）脑襄尾蚴病 临床表现轻重不一，复杂多变，取决于溪虫数目和位置所致的机械效应及毅虫引起的炎性和中毒反应。表现为颅内压增高、局灶神经体征、癫病、精神障碍等，以癫病发作最为常见。占痰尾蚴病总数的60%-90%，根据毅尾蚴寄生部位及病理变化的不同分为以下4型。 1皮质型占脑痪尾蚴病84%-100%，多寄生在运动中枢的灰质与白质交界处，多无症状。若寄生在运动区，以癫病为突出症状，可出现局限性或全身性短暂抽摇或持续状态。严重感染者颅内压升高，出现恶心、呕吐、头痛等症状。病程达数月至数年不等。 2脑室型以第四脑室多见，毅尾蚴阻塞脑室孔，早期表现为颅内压升高，袋尾蚴悬于室壁，患者在急转头时刻突发眩晕、呕吐或循环呼吸障碍而猝死，或发生小脑扁桃体茹，称活瓣综合征（又称布伦斯征，Brun征）或体位改变综合征。 3蛛网膜下隙型或颅底型主要病变为痰尾蚴性脑膜炎，局限在颅底后颅凹。初期低热、头痛、呕吐、颈强直等颅内压增高症，以及眩晕、听力减退、耳鸣及共济失调等，预后较差。 4混合型以上三型混合存在，其中以皮质型和脑室型混合存在的症状最重。 （二）眼襄尾蚴病 眼翍尾蚴病占襄尾蚴病的1.8%～l5%，可寄生在眼内的任何部位，常为单侧感染，以玻璃体及视网膜下多见，症状轻者可有视力下降、视野改变、结膜损害、虹膜炎、角膜炎等，重者可致失明，裂隙灯或B超检查可见视网膜下或玻璃体内的艇尾蚴蠕动。痪尾蚴存活时症状轻微，若虫体死亡则产生严重视网膜炎、脉络膜炎、化脓性全眼炎等，发生视网膜脱离、白内降等。 （三）皮下组织和肌肉囊尾蚴病 约1/2的痰尾蚴患者有皮下或肌肉痪尾蚴结节，多呈圆形或卯圆形，直径0.5-1.0cm，质地较硬有弹性，数目少者几个，多者成百上千个，与周围组织无粘连和压痛，表面也无色素沉着和炎症反应。结节可陆续出现或自行消失。以头颈和躯干较多，四肢较少，手足罕见。少数严重感染者可感觉肌肉酸痛、发胀，并引起假性肌肥大。娱尾蚴死后发生钙化，X线检查可见钙化阴影。 【实验室及其他检查】 （一）常规检查 1血象多数患者外周血象正常，少数患者嗜酸性粒细胞轻度升高。 2.脑音液脑痰尾蚴病颅内压升高型患者脑脊液压力明显升高，细胞数(10-100)xl06/L，以淋巴细胞增多为主，蛋白含盟升高，糖和氯化物多正常。 （二）病原学检查 1粪便检查在合并猪绛虫病的患者粪便中可找到虫卵或节片。 2皮下结节活组织检查皮下及肌肉娱尾蚴病患者可做皮下结节活检，找到猪袭尾蚴可直接确诊。（三）免疫学检查采用猪艇尾蚴液纯化后作为抗原与患者血清或脑脊液行皮内试验(ID)、间接血凝试验(IHA汃酶联免疫吸附试验(ELISA)、酶免疫测定（EIA)等，检测短程特异性IgG4抗体具有较高的敏感性和特异性，但亦有假阳性和假阴性结果，并与棘球蚴病有交叉反应，故临床诊断应慎重，其中ID敏感性较好，但特异性不高，常用于临床初筛或流行病学调查。治疗前后血清及脑脊液进行IHA、ELISA、艇尾蚴循环抗原(CAg)、短程抗体IgG4检测，结果表明以上方法对袋虫病诊断具有一定敏感性，但由千抗体可持续数年，因此，IHA、ELISA不可作为疗效考核指标，而Cag和短程抗体IgG4可作为疗效考核指标。 320第八章蠕虫病 （四）分子生物学检查采用基因重组技术，构建来源千猪溪尾蚴mRNA的cDNA文库，以患者和病猪的血清为探针，从cDNA文库中筛选出目的克隆cCL等，以cC L融合蛋白作为抗原，具有高度特异性和敏感性。（五）影像学检查3.脑室造影脑室型患者可见梗阻性脑积水，第匹脑室梗阻部位有充盈缺损，残影随体位改变。 4检眼镜、裂隙灯或B超检查对疑诊眼袭尾蚴病患者应行检眼镜、裂隙灯或B超检查，若发现视网膜下或眼玻璃体内毅尾蚴蠕动，即可确诊。B超检查皮下组织和肌肉痪尾蚴结节可显示圆形或卵圆形液性暗区，轮廓清晰，誕壁完整光滑，袭内可见一强回声光团，居中或位千一侧。 （六）病理检查皮下结节应常规做活组织检查，病理切片中见到痪腔中含襄尾蚴头节可确诊。【诊断］流行病学资料是本病的重要参考，并根据临床特征及影像学检查做出诊断。（一）流行病学资料在流行区进食生的或未熟透猪肉，询问患者既往有无肠绛虫病史，曾否在粪便中发现带状节片等。（二）临床表现皮下组织和肌肉艇尾蚴病及眼痰尾蚴病较易诊断。脑袋尾蚴病临床表现多样且无特异性，诊断较困难，凡有颜痛发作、颅内压增高表现及其他神经精神系统症状者，特别是有在流行区逗留和生活史者应考虑本病。（三）实验室及影像学检查外周血可见嗜酸性粒细胞升高，脑脊液中可见嗜酸性粒细胞及异常粒细胞有参考意义。粪便中发现节片或虫卵者有诊断价值。皮下和肌肉痰尾蚴病通过皮下结节活组织病理检查可确诊。眼痪尾蚴病通过检眼镜、裂隙灯或B超检查可发现。头颅CT或MRI检查的特征性改变有助千脑痰尾蚴病的诊断。各项免疫学检查也可作为诊断的参考和疗效考核的指标。 ［鉴别诊断】 本病临床表现多样，脑袋尾蚴病应与原发性癫病、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑血管疾病、神经性头痛等相鉴别。皮下组织和肌肉痪尾蚴病应与皮脂痪肿、多发性神经纤维瘤、并殖吸虫病皮下结节、神经纤维瘤等鉴别。眼痪尾蚴病应与眼内肿瘤、眼内异物、葡萄膜炎、视网膜炎等鉴别。 【治疗］ 目前，大量临床研究结果证实咄嗤酮和阿苯达1座是抗毅尾蚴的主要药物，适用千活动期及部分退化死亡期的褒尾蚴，对皮下肌肉型及脑娱尾蚴病均有较好效果。在非活动期及部分退变期的森尾蚴无须抗虫治疗。眼毅尾蚴病以手术摘除为宜，不应采取药物治疗。在用药治疗脑痪尾蚴、皮下肌肉型娱尾蚴之前需除外眼痪尾蚴病，并行头颅CT或MRI检查，以明确脑内毅尾蚴的数蜇、部位，制订合适的治疗方案。即使对没有脑檄尾蚴病症状的皮肤、肌肉损尾蚴病患者，也不能绝对排除脑组织中袭尾蚴的存在，因此，对袋尾蚴病患者应常规做头颅CT或MRI检查，患者必须住院并在严密监测下进行杀虫治疗。 (—)病原治疗 1阿苯达嗤本药以影响虫体的正常代谢为主，药效缓和，疗程略长，不良反应较小，对皮下组织和肌肉、脑痪尾蚴病均有良好疗效，目前巳成为治疗重型脑毅尾蚴病的首选药物。常用剂械与疗程为每天15-20mg/kg，分2次口服，治疗10天为1个疗程。脑型患者间隔2~3周后重复l个疗程，一殷需要2~3个疗程。治疗后随访4~6个月皮下结节仅剩0.7%-3.5%，脑型患者治疗后随访临床症状好转或消失者占84.57%。不良反应主要有头痛、低热，少数有视力障碍、癫病等，个别患者反应较重，可发生脑茄或过敏性休克。上述不良反应多发生在服药后2~7天，持续2~3天，也有少数患者在第1个疗程结束后7~10天才出现反应。第2个疗程不良反应发生率明显减少且减轻。 2.□比嗤酮本药可穿过嵌尾蚴的毅壁，具有强烈杀死毅尾蚴的作用，疗效较阿苯达嗤强而迅速，疗程短，但不良反应发生率高且严重。当虫体大量死亡后可释放异体蛋白，引起强烈变态反应，尤其在脑痰尾蚴病患者中反应更为强烈，有发生脑茹的危险。根据不同类型痪尾蚴病可采取不同的治疗方案。治疗皮下肌肉型患者，成人总剂址为120mg/kg，每天址分3次口服，连用3~5天为1个疗程。经治疗后皮下结节逐渐缩小，1～2个月内消失。痰尾蚴性假性肥大者，可重复l~2个疗程。脑娱尾蚴病患者的治疗剂量与脑内毅尾蚴的部位及数量有关。通常治疗脑型患者，总剂量为200mg/kg，每夭址分3次口服，连用10天为1个疗程。若为多发性或弥漫性者同时伴有皮下肌肉娱尾蚴病、颅内压升高时，应谨慎应用，先进行眼底检查及颅内压测定，不宜过早用药。颅内压升高者先用地塞米松及甘露醇静脉滴注，降低颅内压，待眼底视神经盘水肿明显好转后再运用咙嗤酮小剂噩治疗。间隔3~4个月重复l个疗程，通常需治疗2~3个疗程。该法疗效较好，疗程结束后随访6个月约2/3的患者癫病停止发作，神经精神症状多得到控制及改善。但此药的缺点是不良反应太大，因其杀虫作用迅速，虫体死亡后，载结周刚的炎症反应和水肿明显加重，出现原有症状加剧，颅内压明显增高，甚至个别病例治疗后因发生脑茄而死亡，因此在运用该药的过程中，应密切观察，注意颅内压的增高，在给药前应先测颅压，必要时先给予降颅内压的药物，有人主张同时应用肾上腺皮质激素。不良反应主要有头痛、恶心、呕吐、皮疹、精神异常等。少数可出现心悸、胸闷等症状，心电图显示T波改变和期外收缩，一过性转氨酶升高C偶见室上性心动过速、心房纤颤。 最近研究显示以上两药可联合应用治疗脑袋尾蚴病，可显著提高治愈率。 3甲氧达陛(methoxazole)对猪猴尾蚴的实验研究表明，其疗效明显优于咄嗤酮和阿苯达鸭且未见明显的不良反应。可能是治疗艇尾蚴病最有前途的药物，尚待扩大临床验证。（二）对症治疗对颅内压增高者，可先给予20％甘露醇250ml静脉滴注，加用地塞米松5~l0mg，每天1次，连用3天后再行病原治疗，病原治疗期间应常规使用地塞米松和降颅内压药物，必要时应行颅脑开窗减压术或脑室分流术降低颅内压。发生过敏性休克时可用0. l％肾上腺素I mg皮下注射，儿童酌减，同时用氢化可的松200-300mg加入葡萄糖液中静脉滴注。对癫病发作频繁者，可酌量使用地西洋、异戊巴比妥钠及苯妥英钠等药物。 （三）手术治疗 脑嫘尾蚴病患者，尤其第三、第四脑室内袭尾蚴多为单个者应采用手术摘除。眼袋尾蚴病患者应予手术摘除眼内痰尾蚴，以免虫体被咙嗤酮等药物杀死后引起全眼球炎，加重视力障碍或失明。皮下组织和肌肉檄尾蚴病发生部位表浅且数摄不多时，也可采用手术摘除。 ［预防】针对毅尾蚴病，应采取预防为主，预防、治疗相结合的综合防治措施。 322第八章蠕虫病 （一）管理传染源在流行区开展普查普治，彻底治疗猪带绛虫病患者，并对感染绕虫病的猪尽早行驱虫治疗，这是消灭传染源和预防艇尾蚴病发生的最根本措施。（二）切断传播途径猪带绛虫是本病的唯一传染源，需彻底切断人与猪之间的传播途径，加强开展健康教育宣传工作，改变不良卫生习惯，不吃生的或未熟透的猪肉，不喝生水，饭前便后勤洗手，同时相关部门应加强屠宰场的管理及卫生检疫制度，防止“米猪肉“流入市场，并加强粪便的无害化处理、改善生猪的饲养方法，以彻底切断本病的传播途径。 （谢青） 第六节棘球蚴病（包虫病） 棘球蚴病(echi nococcosis)是棘球绛虫的蚴虫感染人体所致的寄生虫病，也称包虫病(hydatidosis)。棘球绛虫有16种，寄生千人体的有细粒棘球绕虫(Echinococcus granulosus)、多房棘球绛虫(E. multilocularis)、伏氏棘球绛虫(E. vogeli)和少节棘球绛虫(E. oliga rthrus)4种，其幼虫分别引起娱型棘球蚴病、泡型棘球蚴病、伏氏棘球蚴病和少节棘球蚴病。棘球蚴病分布千全球广大牧区，在人与动物之间传播。伏氏棘球蚴病和少节棘球蚴病主要分布于中美洲及南美洲。我国流行的人体棘球蚴病有2种，即痪型棘球蚴病和泡型棘球蚴病。 一、囊型棘球蚴病 翍型棘球蚴病(cystic echinococcosis)是感染细粒棘球绕虫的幼虫所引起的疾病，又称娱型包虫病(cyst ic hydatidosis)。多见肝脏，其次是肺部、大脑、肾脏等。［病原学］细粒棘球绛虫寄生于终宿主犬、狼等动物的小肠内，虫体长3~6mm，有头节、颈节及幼节、成节、孕节各1节。头节有顶突及4个吸盘。顶突上有两圈钩。孕节的子宫内充满虫卵。虫卵圆形，棕黄色，两层胚膜，内有辐射纹。成熟孕节自宿主肠道排出前后，其子宫破裂排出虫卵。虫卵对外界抵抗力较强，在室温水中可存活7~16天，干燥环境可存活ll~12天；在水果、蔬菜中不易被化学消毒剂杀死。 细粒棘球绕虫的终宿主与中间宿主的范围很广。在我国，犬是主要终宿主，羊、牛及骆驼等是主要的中间宿主c人因摄入虫卵也可成为其中间宿主。虫卵随犬粪排出体外，污染皮毛、牧场、蔬菜、水源等，被羊或人摄入后在消化液作用下，在十二指肠内孵化成六钩蚴。六钩蚴穿入肠壁末梢静脉，随血流进入肝脏，发育成损状的棘球蚴。受染动物的新鲜内脏被犬吞食后，痪中的头节在犬小肠内经3~l0周发育为成虫，完成其生活循环。 棘球蚴袭壁由内层生发层和外层角质层组成。角质层为宿主组织反应形成的纤维包膜。生发层是有生殖能力的胚膜组织，其内壁可芽生出多个小突起，逐渐发育成生发痰，其脱落后即为子毅；子痰内有几个头节，称为原头蚴；从毅壁破入嵌液的原头蚴称为艇砂；子翍内可产生孙褒。毅内同时存在三代棘球蚴，并充满狐液。棘球蚴寄生部位组织特点影响其大小，通常直径为5cm左右，也可达15~20c m。棘球蚴在体内可存活数年至20年。 ［流行病学】(—)传染源犬是细粒棘球绛虫最适终宿主和主要传染源。流行区犬感染率达30%～50%。野生动物中间的传染源主要是狼和狐等。牧区绵羊是主要的中间宿主，绵羊感染率为50%～90%。羊群需要养犬防狼。犬－羊循环株是最主要的病原。犬因吞噬绵羊等含棘球蚴的内脏而感染严重，肠内的虫可达数百至数千条，粪便中的虫卵常污染皮毛，与其密切接触容易被感染。（二）传播途径消化道传播。人与流行区犬接触密切，虫卯污染手经口感染。如犬粪中虫卵污染蔬菜、水源、食物，也是增加感染的危险因素。虫卵随风飘扬吸入也有感染的可能性。（三）人群易感性人群普遍易感，多与环境状况和不良卫生习惯有关。常在儿童期感染至青壮年发病。以与犬接触密切的牧民或农民为多。发病率无性别差异。（四）流行特征呈世界性分布，以畜牧业为主的国家多见。我国主要流行或散发于西北、华北、东北、西南牧区23个省区，以新疆、青海、西藏、宁夏、内蒙古、甘肃、四川等省区多见。在西北5省区的流行区，人群患病率为0.6%~4.5%。【发病机制与病理】人体吞入虫卵后在肝脏形成棘球蚴战，少数经肝静脉和淋巴液到达肺、心、脑、肾等器官。棘球蚴致病主要是机械性压迫，以及羁破坏引起的异蛋白过敏反应。随着病变体积增大，压迫周围组织和细胞逐渐明显，影响其功能或压迫邻近脏器产生相应症状。 宿主体内的棘球蚴生长缓慢。六钩蚴在肝内沉着后第4日发育至40µm左右；第3周直径约250µm，可见翍泡；第20周达1cm，分化为角质层与生发膜。此后生长约每年1cm，通常达10cm可出现症状，20cm可出现痰性包块。从感染到出现症状为10年或以上。肝棘球蚴长大过程中肝内胆小管被压迫，并可被包入外痪中；胆小管可因压迫而坏死，胆汁可经破裂处进入埏腔，使子袭与翍液呈黄色，也可继发细菌感染。 肺艇型棘球蚴包嵌生长较快，1年可增长4~6cm。棘球蚴破入支气管时，角皮层旋转收缩使内面向外翻，偶有生发层与头节及痰液一起咳出；棘球蚴破入细支气管，空气进入内外襄之间可呈新月状气带。大量痰液与头节破入体腔，可引起过敏性休克及继发性痪肿。 【临床表现l痰型棘球蚴病潜伏期为10~20年或更长。(—)肝蠹型棘球蚴病约占棘球蚴病的75%。常位于肝右叶近肝表面。可有肝区不适、隐痛，肝大，表面隆起无痛性痪性肿块；肝门附近棘球蚴可压迫胆管引起梗阻性黄疽，也可压迫门静脉发生门静脉高压症。合并感染时与肝脓肿或隔下脓肿症状相似。可因棘球蚴破入腹腔、胸腔，发生弥漫性腹膜炎、胸膜炎及过敏反应，甚至过敏性休克，可因痰液中头节播散至腹腔或胸腔引起继发性棘球蚴病。 （二）肺襄型棘球蚴病 右肺较左肺多，下叶、中叶较上叶多，常无症状，可有胸隐痛或咳嗽，与支气管相通时可咳出大量液体，并带粉皮样痪壁和痪砂。继发感染可有高热、胸痛、咳脓拔等。偶可因大拢娴液溢出与堵塞而导致窒息。 （三）脑襄型棘球蚴病常见千儿童，以顶叶为常见，多伴有肝或肺棘球蚴病。表现为头痛、视神经盘水肿等颅内高压症，可有癫病发作等。（四）其他誕型棘球蚴病肾脏脾脏、心肌、心包、肠系统等偶可寄生细粒棘球蚴，也可累及胸主动脉，而出现相应的压迫症状。【实验室及其他检查l（一）血常规白细胞数大多正常。部分嗜酸性粒细胞轻度增高。继发细菌感染时白细胞及中性粒细胞增高。 324第八章蠕虫病 （二）免疫学检查1皮内试验(Casoni试验）可作为初筛试验。但应注意与猪誕尾蚴、并殖吸虫、结核病有部分交叉反应性C2.血清免疫学包括琼脂扩散、对流免疫电泳、间接血凝、ELISA及斑点酶联免疫吸附试验。ELISA敏感性与特异性均较高。血清免疫试验与猪痰尾蚴可呈部分交叉反应。因细粒棘球绛虫虫体抗原与原头节虫体抗原有很高的交叉反应性，以细粒棘球绛虫成虫单克隆抗体法检测成虫及棘球蚴抗原，作为筛选试验可能有应用前景。 （三）影像学检查 B超检查可见边缘明确的森状液性暗区，其内可见散在光点或小光圈；CT检查对肝、肺、脑、肾褒型棘球蚴病诊断有重要意义，MRI与CT相比无更多优越性；腹部X线平片见禄壁的圆形钙化阴影及骨X线片上袋性阴影有助于诊断。 【诊断与鉴别诊断］(—)诊断依据流行区有肝、肺、肾或颅内占位病变者，应高度疑诊而进行相关检查。影像学检查发现痰性病变、血清免疫试验阳性有助于诊断。如肺痰型棘球蚴病破入支气管，咳出粉皮样膜状物质，尤其显微镜下查见头节或小钩即可确诊。（二）鉴别诊断应与先天性多褒肝、肝损肿、多禄肾、肝脓肿、肺脓肿、肺结核、脑握尾蚴病、肺转移癌及脑转移癌等相鉴别。【预后］本病预后多较好。痪型棘球蚴包褒破裂发生休克者预后较差。［治疗］ （－）手术治疗 手术治疗是根治棘球蚴病的最有效方法。应尽可能剥除或切除包虫外痰，减少并发症，降低复发率。手术方式首选根治性外毅剥除术或肝部分切除术，其他手术方式包括内褒摘除术、腹腔镜外襄完整剥除术等。 （二）药物治疗 抗棘球蚴病药物主要包括苯并咪嗤类化合物，其中甲苯达嗤和阿苯达哩最为常用，以阿苯达嗤片为首选。阿苯达陛片剂量：10-15mg/(kg·cl)或0.8g/d，分早、晚餐后两次服用。药物不良反应少而轻，偶可发生可逆性白细胞减少及一过性ALT升高等。本品有致畸作用，孕妇禁用。 根治性切除者（包括外艇完整剥除和肝叶切除）和痰肿实变型和钙化型者无须用药。内襄摘除或准根治术后口服用药3~12个月，作为术后预防复发用药。对于有手术禁忌或术后复发且无法再行手术治疗者，采用抗棘球蚴病药物治疗，具体用药疗程应根据患者临床症状和体征，结合超声等影像学检查结果而定。（三）对症治疗肝淜扒脑、肾艇型棘球蚴病出现相应器官损害时，酌情治疗，维护器官功能；继发细菌感染时抗菌治疗；过敏反应时对症处理等。［预防］（一）管理传染源对流行区的犬进行普查普治，可用咄嗤酮驱除犬的细粒棘球蚴绛虫。（二）加强健康知识宣传使广大群众了解棘球蚴病防治，避免与犬接触，注意饮食和个人防护。 （三）加强屠宰场管理 深埋病畜内脏，防止被犬吞食，避免犬粪污染水源等。 二、泡型棘球蚴病 泡型棘球蚴病(alveolar echinococcosis)是多房棘球绕虫(E. multilocularis)的幼虫感染入体引起的疾病，又称泡型包虫病(alveolar hydatidosis)。泡型棘球蚴病在生物学、流行病学、病理学和临床表现等方面，均明显不同千艇型棘球蚴病。 ［病原学］ 多房棘球绛虫较细粒棘球绕虫略小。多房棘球蚴呈球形，由许多小襄泡组成，埋在致密的结缔组织内，无纤维性包膜。艇壁由外层的匀质层与内层的生发膜组成。生发膜富含细胞，增生活跃，产生胚芽和原头节。匀质层内无细胞，不含角蛋白，与细粒棘球蚴角质层不同。娱泡内含黏液性基质。生发层主要向外芽生繁殖，呈浸润性增生，破坏器官实质；也可向痰腔内增生呈棘状突出，并延伸至泌泡对壁。 多房棘球绛虫的终末宿主一般为狐狸、犬和狼。中间宿主为田鼠等鼠类小型哺乳类动物。终末宿主感染28天后，成虫随粪便向体外排出虫卵。人因摄入多房棘球蚴绛虫虫卵而感染成为中间宿主。 【流行病学】 泡型棘球蚴病多为散发，主要分布在中南欧、北美、俄罗斯、日本北海道、英国、加拿大等地区。我国青海、宁夏、新疆、甘肃、西藏、内蒙古、黑龙江及四川甘孜州等地均有病例报道。终末宿主是野犬、狐、狼、猫和猫等；被其捕食的田鼠等啃齿动物为中间宿主。人可因接触犬、狐，或误食被虫卯污染的食物或水而感染，感染后也可成为中间宿主。以农牧民与野外狩猎人员为多，男性青壮年为主。 ［发病机制与病理】 虫卵被吞食后在小肠孵出六钩蚴，穿过肠黏膜达门静脉，到达肝后发育为泡球蚴。病变为单个大块型或几个坚硬肿块，周围界限不清。表面可见多数散在灰白色大小不等的结节，切片可见坏死组织和空腔，光镜下可见形状不规则的串珠状小袭泡，艇泡间及周围有肉芽组织增生。严重者可破坏整个肝叶，中心区可形成假腔。病变向邻近器官组织扩散，可侵及下腔静脉、门静脉、胆总管等；从泡球蚴脱落入血液循环的生发膜细胞可类似千恶性肿瘤转移至肺、脑等远处器官，引起相应的病理改变。 ［临床表现】 泡型棘球蚴病潜伏期达10~20年以上。 (—)肝泡型棘球蚴病 可表现为下列3种类型：心单纯肝大型：以上腹隐痛或肿块为主，或食欲缺乏，腹胀，消瘦，肝大；＠梗阻性黄疽型：以梗阻性黄疽为主要特点，也可有腹水、脾大、门脉高压等；＠巨肝结节型；也称类肝癌型，表现为上腹隆起，肝左右叶均极度肿大，表面可有大小不等的结节，质硬。可因肝功能衰竭而死亡。 （二）肺泡型棘球蚴病 可因肝右叶病变侵蚀横滕至肺，或经血液循环引起。临床可有少量咯血，少数可并发胸腔积液。胸部X线摄片可见双肺大小不等的结节性病灶等。（三）脑泡型棘球蚴病常表现为颅内占位病变，多发生局限性癫痛或偏瘫。常伴肝或肺泡型棘球蚴病。脑泡型棘球蚴病是死亡的常见原因。 【实验室及其他检查】 （一）一般检查 可有轻至中度贫血，部分血嗜酸性粒细胞轻度增高。红细胞沉降率明显加快。约30％患者血清叩{ti丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)升高，晚期可有白蛋白与球蛋白比例倒置。（二）免疫学检查皮内试验常为阳性，IHA、ELISA检测多房棘球蚴抗原Ern2（泡球蚴角质层的一种抗原成分）有高度敏感性和特异性。但与细粒棘球蚴、猪襄尾蚴患者血清l0%～20％交叉反应。（三）影像学检奎超声与CT检查可见肝脏边缘不规则、结构不匀质的大块占位性病变，中央坏死时可见液性暗区。 腹部X线检查可见肝区有局限或弥漫性无定型点状或多数细小环状钙化影。【诊断与鉴别诊断】诊断依据包括流行病学史，临床表现及免疫学检查，结合影像学特点等。应与原发性肝细胞癌、结节性肝硬化、肺结核球、肺癌、脑肿瘤等相鉴别。【治疗】根治性肝切除术是目前治疗肝泡型棘球蚴病的首选方法。晚期肝泡型棘球蚴病无法行肝根治性切除术者可选择内镜ERCP、介入或肝移植等治疗方式。 泡型棘球蚴病手术不易根除，故常需辅助化学治疗，药物为阿苯达嗤10-15mg/(kg·d)，分早、晚餐后两次服用。药物疗程：根治性切除或肝移植者需服用至少2年以上，具体用药疗程应根据患者临床症状和体征，结合超声、CT或MRI等影像学检查结果而定；姑息性手术患者或不能耐受麻醉和手术患者，则需终生服药。少数患者可出现皮疹、蛋白尿、黄疽、白细胞减少等不良反应，停药后多可恢复正常。【预防】与娱型棘球蚴病相同。 （唐红） 第七节蠕虫蚴移行症 蠕虫蚴移行症(1扣-va migran s)是指一些动物寄生蠕虫的幼虫侵入人体并在组织中移行所致的疾病。这些蠕虫幼虫在人体内多不能发育为成虫，即使偶尔发育为成虫也无繁殖能力。在幼虫移行过程中可使被侵犯组织产生局部病变，出现炎症、肉芽肿，同时可使被寄生的宿主出现持久的以嗜酸性粒细胞增多、发热、高球蛋白血症等为主的变态反应表现。 根据蠕虫蚴移行症病变部位及临床表现，大体上可分为皮肤蠕虫蚴移行症(cutaneou s larva m1grans)和内脏蠕虫蚴移行症(visceral larva migrans)两大类。皮肤蠕虫蚴移行症是指动物蠕虫蚴经皮肤感染后长期在皮肤组织中移行，以皮肤损害为主要表现，可出现婉蜓弯曲前进的匐行线状红色疹，称为匐行疹(creeping eruption)。内脏蠕虫蚴移行症是指动物蠕虫经口感染，在小肠内孵出蠕虫蚴，入侵肺、肝等脏器并在其中移行引起局部组织病变及全身性表现。 【病原学】（一）皮肤蠕虫蚴移行症的病原体可以引起皮肤蠕虫蚴移行症的病原体种类很多，最常见的是巴西钩口线虫(Ancylostomabraziliense)的幼虫，其次是犬钩口线虫（A. caninum)、狭头弯口线虫、管形钩口线虫、羊仰口线虫、牛仰口线虫、四川并殖吸虫、粪类圆线虫、重翼吸虫、棘颗口线虫等的感染性幼虫可引起游走性皮下结节或包块。尚有毛毕吸虫屈(Trichobilharzia)、鸟毕吸虫属(Ornithobilharzia)、东毕吸虫属(Orientobilharzia)以及巨毕吸虫(Gigantb ilharzia)和小毕吸虫寄生千兽类或家畜的吸血尾蚴也会引起人类皮炎。 （二）内脏蠕虫蚴移行症的病原体可以引起内脏蠕虫蚴移行症的病原体主要有动物线虫、绛虫和吸虫三大类。 岔'L1动物线虫以犬弓首线虫(Toxocara canis)为代表。此外，犬钩口线虫、猪弓首线虫、猫弓首线虫、小兔唇蛔线虫、海异尖线虫、粪类圆线虫及广州管圆线虫的幼虫等也可引起内脏蠕虫蚴移行症。 广州管圆线虫幼虫所致内脏蠕虫蚴移行症主要表现为嗜酸性粒细胞性脑膜炎和脑炎。幼虫存在千大脑、脑膜、小脑、脑干、脊髓及眼前房等组织中。人因食用未煮熟的陆生或淡水生螺类、鱼、蜗牛等中间宿主而被感染；也有报道通过食用淡水蟹、虾、蜊姑等甲壳动物及蛙、蟾捈等而被感染。本病主要见于我国、东南亚及太平洋岛屿。 动物钩虫，如犬钩口线虫的幼虫，可侵入所有哺乳动物，甚至蟀螂。幼虫侵入这些作为其转续宿主的动物（如小白鼠）体内后，可长期寄生在肌肉组织中，当被犬、猫等吞食后，便可继续发育为成虫。此种幼虫侵入人体除可引起匐行疹外，还曾在眼前房中见到。有人认为由某些动物钩虫引起的皮肤蠕虫蚴移行症，皮肤症状可自行消退，但这并不意味着幼虫已死亡，而是移行入深部组织，特别是进入肺脏引起内脏蠕虫蚴移行症，可出现肺部症状、嗜酸性粒细胞增多，可在痰中发现幼虫。 2.动物综虫曼氏迭宫绕虫(Spirometra mansoni)的裂头蚴（中绛期幼虫）具有较强的游走性，不仅引起皮肤蠕虫蚴移行症，也可引起内脏蠕虫蚴移行症。可因饮用含原尾蚴的剑水圣的生水，或生食含裂头蚴的转续宿主（鸟类、兽类）或第二中间宿主（蛙、蛇）而感染。裂头蚴可以引起眼部、体表皮下、口腔颌面和内脏病变，特别是以体表较为多见。本病在我国分布甚广，南方各省特别是东南沿海一带已有较多病例报道。但曼氏迭宫绛虫的成虫极少寄生千人体。 3动物吸虫斯氏狸殖吸虫(Pagumogonimus sk叮ab四）在我国分布广泛，以童虫在体内各脏器间游走为主要特点。从中间宿主螺类如川卷螺中逸出的叉尾蚴钻入蜊蚂体内发育为中尾蚴，当姐蚌成为蛙时，中尾蚴并不发育，可转入其转续宿主小哺乳动物体内寄生。这些含中尾蚴的动物一旦被终宿主犬或猫吞食后，中尾蚴可发育为成虫。如人感染中尾蚴，也可以像蛙及小哺乳动物等转续宿主那样，中尾蚴不发育为成虫而游离于组织中表现为幼虫移行症。 【发病机制与病理］ 某些寄生虫的幼虫在中间宿主体内发育为感染期幼虫后，如能进入适宜的宿主体内便进一步发育为成虫；如进入非适宜的宿主体内则处在停滞发育状态，这种虫体一旦有机会转入适宜宿主体内又可进一步发育为成虫。这种停滞发育状态的幼虫称为等待期幼虫，而含有等待期幼虫寄生的非适宜宿主称为转续宿主或等待宿主。这种寄生现象称为转续寄生。通过转续宿主传播寄生虫病的方式称转续传播，这是某些寄生虫病的另一种感染途径。 感染期幼虫被入吞食之后，在人体内不能发育为成虫，但可以在人体内长期移行，表现为蠕虫蚴移行症。 （临床表现】 引起蠕虫蚴移行症的病原涉及多种蠕虫，对人体的感染方式、损害部位等也可因虫种而异，临床表现也具有多样性。（一）皮肤蠕虫蚴移行症的主要表现由巴西钩口线虫的丝状蚴钻入人体皮肤后，造成损害初为皮肤红斑，其后迅速演变成线状或痊疮样隆起。幼虫的移动和组织反应可引起强烈痒感；可因抓痒等继发细菌感染，出现发热、食欲减退、淋巴结肿及荨麻疹等全身症状，同时嗜酸性粒细胞增多及血中lgE水平增高。病程可持续数周。皮肤病变常见于与泥土接触的手、足等部位。 由斯氏狸殖吸虫童虫、棘颗口线虫及曼氏迭宫绛虫裂头蚴等引起的皮肤蠕虫蚴移行症，常出现在皮层深部或肌层中，呈移动性皮下肿块。局部皮肤表面正常或稍红肿，疼痛多不明显，可有痒感、烧灼痛或刺痛。包块间歇出现于不同部位。多并发内脏蠕虫蚴移行症出现相应表现。 由血吸虫尾蚴引起的尾蚴性皮炎，初次感染时症状轻微但可使人体致敏，再次感染时症状增剧，出现丘疹疤疹及水肿，奇痒，或继发感染而累及淋巴管和淋巴结。尾蚴不能持久地在皮肤中存活，通常不侵入真皮层，数天后即可死亡，但所致局部病变可待续2周，最后结痴脱落而痊愈。, oi}（二）内脏蠕虫蚴移行症的主要临床表现内脏蠕虫蚴移行症的基本特征是嗜酸性粒细胞明显增多，伴有各受损脏器的相应表现，有时可伴高热、乏力等全身症状，红细胞沉降率可加快。 弓首线虫蚴病(toxocariasis)是较常见的内脏蠕虫蚴移行症，其中以犬弓首线虫蚴病较多见。其幼虫较人似蛛蛔线虫的幼虫小，可经肺分布到全身，在进行“体移行“过程中，可刺激组织形成嗜酸性肉芽肿。肝脏为其最常见的寄生部位。病程长达1~12个月以上。80％的患者有肝大和持久嗜酸性粒细胞增多症。50％病例肺部表现为吕氏综合征(Loeffier's syndro m e)，有咳嗽、发热、呼吸困难等，伴血浆球蛋白显著增高和红细胞沉降率增快。蠕虫蚴侵及脑部可引起癫病等神经症状。还可发生慢性肉芽肿性眼内炎称为眼幼虫移行症(opht h a l mal1扣-va m i grans)，或引起视网膜炎及视神经盘炎，需与视网膜母细胞瘤相鉴别。 棘颗口线虫幼虫可在许多器官组织移行而使临床表现多样化。多数病例可在体表检出虫体被确诊，也可在眼、子宫颈部、尿或痰液中发现虫体。感染当天和次日出现恶心、呕吐、上腹不适，伴有皮肤症痒、荨麻疹以及明显的嗜酸性粒细胞增多；继之出现右上腹疼痛和压痛，表明虫体已进入肝内；以后症状多变，虫体可在胸腹部器官或体壁中移动。可被误诊为急腹症、肺结核等。棘颗口线虫尚可引起嗜酸性脑膜炎，临床表现为严重的神经根痛、四肢麻痹，瘫痪，或突然从嗜睡到深度昏迷。脑脊液多为血性或黄色。大多数患者于感染后4周内出现皮肤蠕虫蚴移行症表现。斯氏狸殖吸虫童虫引起的内脏蠕虫蚴移行症表现与前者颇相似，也可有肝大及腹部、胸膜和肺部症状，可侵犯神经系统、眼及心包等重要器官。曼氏迭宫绛虫的裂头蚴病多见于体表，但也可见于腹腔、淋巴结等处，其移行性不及前两种蠕虫蚴。广州管圆线虫幼虫性内脏蠕虫蚴移行症主要表现为嗜酸性脑膜脑炎，可出现低热、瘫痪嗜睡、昏迷甚至危及患者的生命。 ［诊断］ 蠕虫蚴移行症的共同特征是持续性的嗜酸性粒细胞增多，以及幼虫在皮肤和各器官中移行引起的以嗜酸性粒细胞浸润为主的肉芽肿性损害。临床诊断需结合流行病学资料，如动物粪便污染泥土的接触史、饮食习惯及特异的饮食史等，并需与相似的疾病相区别。 (—)皮肤蠕虫蚴移行症的诊断 动物钩虫蚴引起的匐行疹最为常见，不易与人体钩虫及粪类圆线虫幼虫所致的皮炎相区别。人体钩虫所致皮炎症状消退后不久，即可从粪便中查见钩虫卵；粪类圆线虫病不仅有皮肤损害，而且幼虫移动迅速，并可有肠道症状，粪便查见幼虫是确诊的依据。 （二）内脏蠕虫蚴移行症的诊断 1弓首线虫病诊断根据包括患者年龄，不洁饮食史，与动物如犬、猫密切接触史，长期间歇中等发热，支气管哮喘样症状，肝大、肝内占位病变，X线检查显示肺炎性变，以及持续性嗜酸性粒细胞增多，血清IgG、IgM或IgE水平升高等。 (1)病原学诊断：粪便中不能查见弓首线虫虫卵，因弓首线虫幼虫在人体内不能发育为成虫。对疑似患者可行肝脏或其他罹患脏器穿刺或剖腹取标本小块连续切片，观察组织病变并找到弓首线虫幼虫即可确诊。 (2)免疫学诊断：对内脏蠕虫蚴移行症具有较强的诊断意义，应用标准化弓首线虫抗原液作皮内试验具有高度敏感性和特异性。血清学方法更为常用，以第二期犬弓首线虫作抗原进行间接血凝试验，有较高特异性和敏感性。沉淀试验、荧光抗体试验等也有一定的诊断意义。采用弓首线虫含胚的提取物做抗原，进行酶联免疫吸附试验(ELISA)，可与丝虫病和旋毛虫病等进行血清学鉴别。 2.异尖线虫病(anisak旧SIS)以胃肠道症状为主要表现，饮食史可以提示诊断，胃镜检出幼虫可以确诊。但并非所有病例均能检获虫体。肠外的异尖线虫病，需活组织检查发现虫体而确诊。采用异尖线虫幼虫切片作抗原，进行荧光抗体试验有一定的辅助诊断意义。 3管圆线虫病诊断依据包括脑膜脑炎表现及嗜酸性粒细胞增多，同时有吞食或接触此寄生虫的中间宿主或转续宿主的历史。用广州管圆线虫成虫制备的纯化抗原做皮内试验，可用于流行病学调查。采用ELISA检测患者血清抗体的灵敏度和特异性均较高。 4棘额口线虫病、裂头蚴病及斯氏狸殖吸虫病这3种内脏蠕虫蚴移行症的病原体虽分属于不同的纲，但所引起的症状极为相似，根据临床表现常难以鉴别。由于虫体检出率低，故常依赖于免疫学诊断。采用棘颗口线虫成虫或幼虫抗原对已确诊病例做对流免疫电泳，可呈阳性反应。对斯氏狸殖吸虫病的诊断巳广泛应用成虫抗原做皮内试验，进行流行病学调查及病例初选。采用ELISA试验对斯氏狸殖吸虫病诊断具有很高的敏感性。 【治疗l （一）皮肤蠕虫蚴移行症的治疗 普通皮肤损害，仅需对症治疗，以止痒、消炎、抗过敏防止感染为原则。可用热水反复泡洗以杀灭幼虫。局部可用炉甘石洗剂或1%～5％樟脑醋；或左旋咪嗤软裔或霜剂局部涂敷。匐行疹可采用透热疗法或冷冻疗法，还可用液氮、氯乙烧或二氧化碳霜局部喷雾，以杀死幼虫。局部使用嗟苯达嗤也很有效，该药能进入皮肤，对幼虫直接发挥作用，如用2％嗟苯达嗤于90％二甲亚砚中涂擦患处；或用嗟苯达嗤lOOmg/ml的混悬液涂布于皮肤上，再涂一层1％地塞米松油衬，上覆聚乙烯薄膜封闭。也有用0.5g嗟苯达嗤千5g凡士林中，涂布5天。 对于由巴西钩口线虫、棘鄂口线虫引起的广泛皮肤损害，可用阿苯达嗤400mg/d顿服，连续3~5天。对于由各种吸虫引起的广泛皮肤损害，可应用咄哇酮每天20mg/kg，连服3~4天。由斯氏狸殖吸虫蚴和裂头蚴等扁形蠕虫蚴引起的皮下包块型损害，可以手术摘除并结合抗虫药物治疗。继发感染加用抗菌药物治疗。 （二）内脏蠕虫蚴移行症的治疗 主要是病原治疗。常用千杀灭吸虫类、绕虫类蠕虫蚴的药物是咄嗤酮，剂量为每次20-25mg/kg，每天3次口服，疗程3天（裂头蚴病）或5天（斯氏狸殖吸虫病），必要时可于间隔2~4周后重复治疗；常用于杀灭线虫类蠕虫蚴的是阿苯达嗤。阿苯达嗤对犬弓首线虫病、猫弓首线虫病、广州管圆线虫病、海异尖线虫病、颗口线虫病等均有效，每天20mg/kg，分2～3次口服，疗程15天。必要时可于间隔2~4周后重复治疗。疗程中应密切观察和及时处理可能发生的过敏性休克、颅内压增高等不良反应。 ［预防l 与人有较密切关系的家养动物（犬、猫、猪、牛、羊等）和野生动物（鼠、狐、虎、豹等）多为蠕虫蚴移行症所涉及的寄生虫的适宜宿主。人们常因生产或生活等活动被感染。犬弓首线虫病常见于西方国家喜欢饲养犬、猫的儿童和妇女。钩虫蚴性皮炎及尾蚴性皮炎常见于生产者，也好发千赴浴场避暑或旅游区度假及野营活动者。由千开发山区、林区或湖区，人们有较多机会吃到可作为寄生虫转续宿主的鱼、虾、蟹、蛙、蛇、螺、鸟禽及兽类等被感染。因此，预防蠕虫蚴移行症应从多方面着手。首先是提高人们的卫生知识水平，了解这些寄生虫的感染方式及预防措施，改善居住条件及卫生设施，不吃生螺、生虾，不喝生水，生熟餐具分开使用等，以免污染。同时，要提高医疗卫生工作者的专业知识和技术水平，识别和治疗这类疾病。 （唐红） 第九章朊 病粒 由朊粒所致的疾病称之为朊粒病(prion diseases)。朊粒是一类特殊的传染性蛋白粒子，可引起传染性海绵状脑病(transmiss i ble spongiform encephalopathies, TSE)。TSE是一类累及人类和动物中枢神经系统的退行性脑病，其潜伏期长，临床主要表现为痴呆、共济失调、震颤，呈慢性进行性发展，最终导致死亡。目前人类认识的TSE有5种朊粒病：库鲁病(Kuru disease)，克－雅病(CJD)，新变异型克雅病(vCJD)，格斯特曼综合征(Gerstmann-Straiissler-Schei n ker syndrome, GSS)和致死性家族性失眠症(fa tal familial insomnia, FFI)。常见的动物TSE有牛海绵状脑病(bovine spongiform encephalopath y, BSE)、羊釐痒病。 【病原学】 朊粒的本质是一种不含核酸、有感染性的蛋白质。朊粒蛋白(prion protein, PrP)由253个氨基酸组成，分子量为33~35kD，含盘最多的为甘氨酸、天门冬氨酸／门冬酰胺和谷氨酸／谷氨酰胺。1982年美国学者Dr. Stanley Prusiner首先提出朊粒是TSE的病原体，并对PrP的生物学特性及其与TSE的关系进行了大量的研究。朊粒的生物学分类仍未定论，因其无细胞形态曾被命名为朊病毒。PrP有2种异构体，分别为细胞朊粒蛋白(PrP')和羊痛痒症朊粒蛋白(PrP"), PrP"是PrP'在蛋白酶作用下切去67个氨基酸的产物，是它的致病性异构体。PrP由宿主染色体上一个单拷贝基因编码，人Prp基因位于20号染色体的短臂上，小鼠Prp基因则位于2号染色体上，入和大鼠、小鼠的Prp基因同源性高达90%。人Prp基因突变常发生在第32、48、56、72位密码子处，多为重复片段的插入或点突变，突变的结果使PrP'转变成PrP"，从而导致遗传性朊粒病。朊粒的增殖是一个指数增长的过程。PrP“首先与P于结合形成PrP"-PrP'复合物，随后转变成2个分子的PrP"，在下一周期两分子PrP"与PrP'纣结合，随后形成4分子PrP"。依此复制出更多的PrP"分子。 朊粒缺乏核酸，能耐受灭活核酸的物理方法（如煮沸、紫外线照射、电离辐射等）和化学方法（如核酸酶）；然而蛋白酶k和氨基酸化学修饰剂处理可降低其感染性，蛋白质变性剂（如尿酸、｝狐胺、苯酚等）可将其灭活。从羊痛痒症动物脑组织提纯的致病性朊粒蛋白(PrP”)可以被高压蒸汽灭菌法、化学试剂如氢氧化钠(NaOH)、异硫氮酸肌溶液等灭活。 【流行病学］ (—)传染漁 感染PrP"的动物和人，或由于Prp基因变异产生Pr尸的动物和人均可成为传染源。 （二）传播途径 1.消化道传播人和动物均可通过进食含有朊粒的宿主组织及其加工物而感染，尤其是脑组织。例如健康牛吃了含朊粒的病畜内脏加工物而感染牛海绵状脑病；人通过进食库鲁病患者的内脏和恼组织而感染库鲁病；人类新变异型克－雅病可能是因为食用患有BSE病牛的牛肉所致。 2医源性传播人体的各种组织含有朊粒的可能性不同，危险性也不同，其中脑、脊髓、眼组织具有较高传染性。部分克－雅病患者就是通过医源性途径而感染，如器官移植（角膜、硬脑脊膜）、应用垂体来源激素（如生长激素、促性腺激素等）、接触污染的手术器械。 （三）入群易感性 普遍易感。感染朊粒后，尚未发现保护性免疫产生。 （四）流行特征 1库鲁病是第一种被发现并详细研究的传染性神经退行性变疾病，也是人朊粒病研究的模型。库鲁病曾流行于巴布亚新几内亚的原始部落，当地有食用已故亲人的脑组织以示对死者尊敬的习俗。19世纪50年代这种习俗被禁止后，库鲁病一度销声匿迹；对巴布亚新几内亚的强化监视系统在1996年7月和2004年6月发现了11例新发的库鲁病，提示一些病例的潜伏期可长达50余年之久。 2克雅病是最常见的人朊粒病，包括散发性(sCJD)、家族性(fCJD汃医源性(iCJD)。绝大部分(85%-95%)CJD病例是散发性，其余5%-15％是fCJD，而iCJD病例不足1%。世界范围内散发性CJD发病率为每年1例／l百万人。平均发病年龄是57~62岁，少数年轻或80岁以上病例也见报道。 3新变异型克－雅病1996年，因为与牛海绵状脑病(BSE)有关，vCJD的相关报道很快引起全社会对人朊粒病的广泛关注。截至2005年4月，全球共报道165例vCJD，其中155例来自英联邦，7例来自法国，爱尔兰、意大利、加拿大和美国各1例。除了意大利的25岁女患者并没有到过英联邦或其他已知发生BSE的国家，其他病例都是出生于已知发生BSE的国家。vCJD的发病率尚无一致的统计结果。 4.格斯特曼综合征是一种少见的人朊粒病，发病率为每年1~10例／1亿入。好发年龄集中于中年（平均年龄43~48岁），老年病例也可见报道。5致死性家族性失眠症最早发现于意大利家庭，目前全世界均有报道。FFI是一种迅速致死性的疾病，平均病程13个月，多见千中年人（平均35~61岁）。 【发病机制与病理】 PrP'c具有神经毒性；这种蛋白或其片段在神经元内的积聚导致凋亡和细胞死亡。折叠不正确的PrP被以一种逆行形式运输至细胞质降解。细胞质中即使少量的这种蛋白也具有高度的神经毒性，这种积聚是朊粒病发病机制的重要步骤。 朊粒的致病过程是：首先经一定传播途径（如进食患病动物的肉和内脏）侵入机体并进入脑组织，经神经细胞轴突在脑组织内播散。PrP'c抵抗蛋白酶的消化，并按指数形式复制和增长，PrPSC沉积于神经元溶酶体内，导致被感染的脑细胞损伤、凋亡和坏死，释出的朊粒又侵犯其他脑细胞，使病变不断发展。病变的神经细胞死亡后，脑组织中留下大鼠小孔呈海绵状，并出现相应的临床症状，这就是所称的海绵状脑病。研究表明只有PrP'c蓄积的区域发生神经变性改变，PrP'c蓄积量较高的区域，其相应的空泡形成数量亦较多。朊蛋白通过自身构象转变，形成可传播的介质，并引发个体内和群体间相关事件延续的现象，称为朊粒现象(prion phenomenon)。在上述基础上，研究者们正在进一步探讨机体如何监控蛋白质构型、如何处理错误折叠的蛋白质，在治疗中又如何稳定正常蛋白质中的Q螺旋，抑制它向B－折叠转化，以保持蛋白质构型的稳定不变，从而有效控制这种致死性感染。 朊粒有不同的株型，形成不同的疾病，但大体具有类似的或共同特点的神经病理变化，包括弥漫性神经细胞丢失，反应性胶质细胞增生，淀粉样斑块形成和神经细胞空泡形成。这些变化使病理切片上观察到的脑组织呈海绵状改变，故此类疾病亦称为“传染性海绵状脑病”。大体形态改变是非特异性的，主要为脑皮质和小脑的萎缩。 1库鲁病病理特征是Pr尸阳性斑块，最常见千小脑。Kuru斑呈单中心圆形伴放射状小剌，过磺酸希夫(PAS)染色阳性。也可观察到神经元丢失和肥大的星形胶质细胞。 2克雅病大部分患者的脑组织发生一定的萎缩。但也有些临床病程较长的患者脑组织大体正常。萎缩的脑通常是脑室增大。萎缩包括深灰色结构如尾状核、壳核和丘脑。与阿尔茨海默病不同的是，海马不受影响。小脑也可由千缺乏灰质而见菏层萎缩。 3新变异型克－雅病许多神经病理改变使vCJD区别于sCJD。最显著的就是遍布于大脑和小脑PrP'c高密度斑块，基底节和丘脑的较低密度斑块。这些斑块的红色中心含有大量嗜酸性粒细胞，苍白外周是海绵状改变（＂亮红”和＂簇状＂的斑块）。 4.格斯特曼综合征基本神经病理改变与其他朊粒病是一致的。除了小脑部位有最高密度的Kuru样斑外，脑组织其他部位也有类似斑块。这些斑块是多中心性的，也有放射状小刺，伴有小神经胶质细胞改变；染色亦显示PrP'c并且PAS阳性。在一些家族中患者脑组织神经纤维交错成神经纤维网，与阿尔茨海默病的病理改变类似。 5致死性家族性失眠症绝大多数朊粒病具有的病理改变一一海绵状退行性变很少在FFI患者中检测到。特征性的神经元丢失和神经胶质增生改变主要发生在FFI患者的丘脑部位，也可见千小脑皮质、小脑核及橄榄核。脑组织染色示PrP'c，但其与蛋白含量相关染色强度比其他入朊粒病相比要弱。 【临床表现】 朊粒病是一类侵犯人类和动物中枢神经系统的人兽共患性疾病。目前已知的人朊粒病有5种。该病可为散发性、遗传性或传染性。朊粒病的临床特点为：心潜伏期长，可达数年或十数年至数十年；＠临床上主要表现为中枢神经系统的异常；＠病情可进展迅速，很快导致死亡。 （一）库鲁病 库鲁病是一种亚急性、进行性小脑和脑干退行性病，潜伏期4~30年或更长，通常较少累及大脑皮质，发病后常在6~9个月内死亡。此病多发于妇女和儿童，主要由千妇女和儿童食用已故亲人的脑组织所致。 库鲁病的临床过程亦可分为三个阶段：心可行动期：表现为小脑症状群，如躯体颤抖、瞒珊或共济失调步态，开始出现构语障碍，继续进展可出现言语减退、眼球运动失调、内斜视，但无眼球震颤。为维持站立时身体平衡，脚趾紧贴地面。患者不能以单脚站立数秒钟常是早期诊断的线索。这一阶段的早期，大部分患者能继续从事日常的活动和工作，后期患者行走时需要拐杖。＠静坐期：患者如无支撑不再能行走，震颤及共济失调加重，肢体僵硬伴广泛的阵挛，手足舞蹈样运动。情感不稳定，常发出病理样狂笑，大部分患者有欣快感，亦有表现为抑郁，思维迟缓突出。此期无严重的痴呆，感觉正常。＠终末期：患者不能坐起，严重的痴呆、颤抖和构语障碍，有些患者出现特征性的锥体外系姿态和运动的缺失。最后出现大、小便失禁、吞咽困难、聋哑、对刺激无反应、压疮和坠积性肺炎。患者死亡时常有严重的营养不良。 （二）克雅病 CJD是最常见的人类朊粒疾病，男、女性之比为1:1.2，常累及50~75岁人群，平均发病年龄为65岁左右，潜伏期15个月至10年。典型临床表现为进展迅速的痴呆、肌阵挛、皮质盲、小脑共济失调及锥体系及锥体外系征。其典型病程可分为以下三个阶段：1.前驱期为数周，主要为细微的性格改变和非特异性的主诉，如头晕、失眠、偏执行为，意识模糊、食欲和体重下降、抑郁，少数患者可有视觉或听觉的异常。 2进展期主要为进行性的神经系统病情恶化，以小脑、锥体系和锥体外系的症状和体征为主。可表现为肢体僵直和震颤、感觉异常、共济失调、眼球簇颤、语言障碍和失语等，并迅速进展为明显的精神衰退、半瘫、运动性失语，随之发生惊厥与昏迷。部分患者可出现大范围视觉异常，表现为视觉麻痹、变形和皮质盲。 3终末期患者进行性全身衰竭，最终往往死于肺炎或自主神经功能衰竭。克－雅病患者的平均存活时间为6个月，约90％的患者于发病后1年内死亡。（三）新变异型克－雅病新变异型克－雅病与克－雅病的主要区别为：CD人感染后潜伏期较长，可长达15年以上；＠新变异型克雅病患者均较为年轻，中位年龄29岁，范围14~48岁；＠临床表现为神情恍惚、口齿不清、共济失调、幻听、幻视、生活不能自理，进展性痴呆仅在后期出现；＠平均存活时间14个月，范围为7.5~22.5个月；＠无CJD特征性脑电图波；＠神经病理改变亦与克－雅病不一样，表现为脑组织发生神经细胞变性、减少或消失，形成广泛的空泡样改变，使脑组织呈海绵体化，星形胶质细胞和微小胶质细胞形成，有致病性蛋白积累，无炎性细胞浸润。最终脑功能衰退，导致死亡。目前认为新变异型克－雅病的发生与食用患有BSE的牛肉有关。 （四）格斯特曼综合征 是一种罕见的常染色体显性遗传朊粒病，其流行率仅于万分之一，患者存活时间相差较大，从2个月到12年不等，一般5年左右发展至死亡。特征是小脑退行性变症状伴有不同程度的痴呆。小脑性症状包括动作笨拙、动作失调和共济失调步态。感觉迟钝、反射减退、下肢近端肌肉无力也常是早期症状。GSS一般无肌阵挛表现。由于家族和个体的差异，患者是否出现痴呆及痴呆的程度也不一样。 （五）致死性家族性失眠症 是1986年新发现的一种常染色体显性遗传性朊粒病，非常罕见，呈亚急性经过，通常见于成人，发病年龄在25~61岁之间（平均48岁）。临床表现为进行性难治性失眠，患者失去正常生理节律的睡眠模式。失眠可长达数周至数月，随之出现进行性脑神经功能紊乱和运动障碍，还可出现高血压、高热等交感神经极度活跃及泌乳素、生长激素生理节律丧失等内分泌紊乱的临床表现。从发病到死亡通常为6~32个月，平均14个月。 ［实验室及其他检查］ （一）脑沓液 脑脊液(CSF)常规和生化检查基本正常：无细胞数增多，葡萄糖含蜇正常，约40％患者CSF蛋白可有轻微升高。一种异常蛋白一14-3-3蛋白已成为sCJD敏感性和特异性均较好的诊断指标。143-3蛋白是一种神经元蛋白，能维持其他蛋白构型的稳定性，正常脑组织中含痲丰富，而正常脑脊液中不存在。当感染朊粒后，大最脑组织被破坏，可使脑蛋白泄涌于脑脊液中，其含量与脑组织破坏成正比，该方法的灵敏度和特异性均在92％以上。此外，脑脊液中神经元烯醇酶、S100胶质蛋白和肌酐激酶也可升高。 （二）脑电图 脑电图(EEG)可以为CJD诊断提供较可靠的依据。绝大部分sCJD患者病程中可出现一种特异性的EEG波形一—周期性同步二或三相尖锐复合波。这种波形的特点有：严格的周期性脑电位，长度100~600毫秒，间歇500~2000毫秒；允许有泛平或侧向波形；要排除半周期性电活动，必须有连续5个间歇的长度差异<500毫秒。其他朊粒病的EEG也有异常，但缺乏特异性。 （三）影像学 头颅MRI可见局灶性信号增强，与病变部位有关。DWI在显示病灶方面优于常规MRI。头颅CT一般无明显异常。尽管诊断意义不大，但常规MRI或CT是必需的，因为可以排除缺血性脑梗死、脑出血、原发性和继发性脑肿瘤以及某些炎症性和代谢性疾病。 （四）组织病理学 尸检或活检脑组织切片观察，可发现脑组织呈海绵状改变，如空泡形成、淀粉样斑块、胶质细胞增生、神经细胞丢失等，有较大的临床诊断价值C电镜检查可发现异常脑纤维即羊痛痒症相关纤维(scrapie-assoc iated fibrils, SAF)的存在，具辅助诊断价值。 （五）免疫组织化学 通过免疫组化染色检查脑组织抗蛋白酶的PrPsc的存在，目前被认为是诊断朊粒病的金标准。 （六）分子生物学 从患者外周血白细胞提取DNA来对PrP进行分子遗传学分析，通过检测PRNP基因突变，可以诊断家族性的朊粒病。【诊断】 朊粒病的生前诊断较为困难，绝大部分病例经死后病理检查才获确诊。 334第九章朊粒病 （一）流行病学资料 BSE牛肉食用史；有神经外科手术史或接受过植入性电极脑电图；供者被发现有朊粒病的器官移植受者；使用过垂体来源激素；或有朊粒病家族史者等。这些资料对朊粒病的诊断有较大帮助。（二）临床表现朊粒病本质上均为中枢神经系统的进行性退行性疾病，具有相似又独特的临床表现，如共济失调、肌阵挛、痴呆、锥体系或锥体外系阳性征等。 （三）实验室检查 特征性的脑电图改变和病理学检查有重要的辅助诊断价值。结合临床表现，如有脑组织的海绵状改变，可作出朊粒病的临床诊断；若通过免疫组织化学或分子生物学检验证实患者脑组织中PrP sc的存在，则能确立朊粒病的诊断。 WHO对于散发性CJD的诊断标准如下： 1疑似病例诊断标准心进行性痴呆；＠肌阵挛，视觉或小脑性障碍，锥体束或锥体外束功能障碍，运动不能或缄默；＠病程中典型的EEG改变，和（或）2年内死亡并且CSF中14-3-3蛋白阳性；＠常规检查未提示其他诊断。出现上述临床特征4项中的2项以上。 2.确诊标准除需要以上4项均符合外，还需有以下神经病理学指标5项中的1项以上：心神经元丢失，胶质细胞增生，海绵状退行性变，或脑组织免疫组化Pr广阳性斑块；＠预先用蛋白激酶k处理（消除正常PrPC反应）后，染色见PrP沈阳性；＠预先用蛋白激酶处理后，脑组织行组织印迹见PrP'c阳性；＠患者脑组织注射到实验动物后可引起特征性神经退行性疾病；＠检测到PRNP基因突变的存在。 ［鉴别诊断】 朊粒感染本质上均为中枢神经系统的进行性退行性疾病，具有相似又独特的临床表现（见临床表现）。病理学检查及通过免疫组化或分子生物学技术证实患者脑组织中PrPsc的存在，则能确诊朊粒病。朊粒感染应注意与其他神经系统疾病，如：阿尔茨海默病、多发性硬化等相鉴别，其鉴别要点在千脑组织是否存在海绵状改变和PrP勹［预后】 迄今为止，对朊粒病缺乏有效治疗，此类疾病均为致死性。 ［治疗】 朊粒病尚缺乏特效治疗，主要措施为支持治疗。有关金刚烧胺、阿糖腺昔等可以稳定或改善病情的个别报道，尚待进一步证实。已报道阿昔洛韦、干扰素和两性霉素B对入朊粒病无效。［预防】鉴于朊粒病目前尚无有效治疗，预防就显得尤为重要。(—)管理传染源由于医源性CJD大多是通过器官移植或使用生物制品所致，因此必须严格器官捐献的标准。朊粒病患者或任何神经系统退行性疾病息者曾接受垂体来源激素治疗者、有朊粒病家族史者均不能作为器官、组织或体液的供体，不能作为献血员。对遗传性朊粒病家族进行监测，给予遗传咨询和产前筛查。 （二）切断传播途径 医务工作者和科研人员，尤其是那些护理、治疗朊粒病或怀疑有朊粒病患者的医务人员，以及外科医生和病理科医生应该保持皮肤无破损，并严格遵守安全程序。常规用千处理患者血液和体液的预防措施均应该遵循。欧美国家有关机构已提出，神经外科的手术器械应为一次性使用器械，以免导致CJD的传播。严格掌握输血指征，采用成分输血或输注去白细胞血。对可能感染朊粒人的血液、组织或器官不得用于生物制品的生产。 手术和病理器械应该进行严格消毒，以减少该病的传播。重复使用的医疗器械消毒的方法有：物理方法为132"C高压蒸汽灭菌60分钟；化学试剂有氢氧化钠、次氯酸盐和浓甲酸均可显著地减低污染物的传染性，常用lmoVL氢氧化钠(NaOH)浸泡污染物1小时，可完全灭活感染因子。被朊粒患者或疑似感染朊粒患者组织污染的环境表面应采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15分钟。 对从有疯牛病流行的国家进口活牛或牛肉或其制品，必须进行严格和特殊的检疫。禁止用牛羊等反刍动物内脏，包括脑、脊髓、骨、肉等作为饲料喂养牛等动物。 鉴千朊粒感染危害严重且无有效治疗方法，应坚持积极预防为主。包括各相关部门仔细查找和消除有可能导致朊粒传入的隐患，积极采取防范措施。同时也需要对我国的牛、羊等偶蹄动物进行更大范围的朊粒感染的风险因子调查。 （三）保护易感入群 目前疫苗尚在研制之中，也没有可供被动免疫的免疫球蛋白。 （宁琴） 第十章他 医院感染(heal thcare associated infections, HAis)是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得感染而在出院后出现临床表现的感染，可以是局部或系统感染，但不包括入院前已存在的感染或入院时已处千潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。以往医院感染被称为医院内感染(NI汃医院获得性感染(HAis)。医源性感染指诊疗过程中由于病原体传播造成的感染。医院感染按临床诊断报告，应力求作出病原学诊断。 医院感染的发生既可以由皮肤、鼻腔、消化道等部位的内源性常驻菌引起，也可以由医疗环境、医疗设备和器械、访客、医务人员带给患者的外源性病原体引起，亦称交叉感染。新生儿经产道获得的感染也属于医院感染。 事实上，至少1/3的医院感染可以通过有效措施控制而不发生，因此有效控制医院感染不仅对于保障患者医疗安全、减少医疗费用支出非常重要，同时对当今十分复杂的医疗环境下减少医疗纠纷亦有着重要的作用。 医院感染虽不是传染病，但与传染病同属千感染病范畴，不仅对患者个体造成伤害，而且有可能在医院内形成暴发流行。因此，应加以重视。医学生学习医院感染有关知识，也是我国传染病学科接轨国际，从传染病学走向感染病学的一种体现。 【病原学】 细菌、病毒、真菌和原虫等均可引起医院感染。 （一）细菌 细菌是引起医院感染的主要病原体，90％以上的医院感染为细菌所致。根据CHINET监测结果，近10年间革兰阴性菌与革兰阳性菌比例约为7:3，呈现“阴盛阳衰＂的状态。因此，在医院感染病例的临床诊疗工作中，革兰阴性菌是主要挑战，其中大肠埃希菌位居第一，其次常见的包括肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。革兰阳性菌中常见的包括金黄色葡萄球菌、疑固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等。 近年来，多重耐药菌医院感染日益突出，给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。多重耐药菌(mul ti drng resistance bacteria, MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，也包括泛耐药(extensive drug resistance, XDR)和全耐药(pan-drug resistance, PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B－内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)等。 （二）真菌由千广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术以及移植治疗的开展和免疫抑制剂的应用，医院内真菌感染的发病率明显上升，其中最常见的是念珠菌属，其中白假丝酵母菌约占80%，成为医院感染常见部位中的血流感染、肺部感染等的常见病原体，与中心静脉导管相关的血流感染常导致严重后果。 （三）病毒 病毒也是医院感染的重要病原体。医院感染常见的病毒包括：主要经呼吸道途径传播的流感病毒、SARS病毒等，常可导致医院感染的暴发流行。在医院内主要经接触途径传播的诺如病毒等，常导致住院患者的感染性腹泻暴发。主要经血源途径传播的肝炎病毒、艾滋病病毒等，常导致血液透析患者的肝炎暴发流行。［流行病学】（一）感染源感染患者是重要的感染源。细菌定植或寄居者亦称带菌者，医院工作人员、陪护入员都可以是带菌者而成为感染源。医院环境中的任何物体包括医疗设备等被病原体污染后均可成为感染源。2014年全国医院感染横断面调查报告显示，医院感染现患率为2.67%，抗菌药物使用率为35.01%。医院感染部位主要为下呼吸道(47.53%）、泌尿道(11.56%）和手术部位(10.41%）。共分离病原体13784株，居前5位的病原体为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌。I类手术患者手术部位感染现患率为1.01%。 （二）传播途径在医院感染中，接触传播是最主要的传播途径，其次是血液传播、医疗器械传播和空气飞沫传播，生物媒介传播较少。1接触传播病原体可经患者或医院工作人员的手、医疗用品、室内物品直接或间接接触传播。新生儿经产道获得的感染也属接触传播。2血液传播是近年来较受重视的一种传播方式，主要见于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒传播。3医疗器械传播侵袭性诊疗器械或设备，如手术器械、导管、内镜、呼吸机、输液器、透析装置等受病原体污染导致感染传播，一旦发生，可在短期内甚至同时引起多人感染。4.空气飞沫传播空气中含病原微生物的气溶胶微粒和尘埃为其传播媒介。空调传播是空气传播的特殊形式，常与军团菌感染有关。吸氧和雾化吸入装置也可传播病原菌。5消化道传播主要见于因饮水、食物被污染而引起感染性腹泻。（三）入群易感性住院患者对条件致病菌和机会病原体的易感性较高，但下列患者更易发生医院感染：心所患疾病严噩影响了机体的细胞免疫或体液免疫功能，如恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病患者；©新生儿、婴幼儿和老年人；＠烧伤或创伤患者；＠接受免疫抑制治疗、移植治疗、各种侵袭性操作、异物的植入、污染手术或长期使用广谱抗生素的患者。 【发病机制］（一）侵袭性诊疗操作导致宿主皮肤黏膜等解剖屏障破坏，创伤、烧伤、手术、留置尿管、留置血管内导管、机械通气和各种内镜检查等侵袭性操作造成患者皮肤黏膜等解剖屏院的破坏，为病原体入侵提供了直接的机会。（二）宿主免疫功能降低导致免疫屏障破坏，免疫抑制药治疗、肿瘤放射治疗、化学治疗、器官移植、艾滋病以及糖尿病、肝病、血液病、恶性肿瘤、慢性基础疾病等，造成机体的免疫屏障受损，免疫功能低下成为医院感染的重要因素。 （三）不合理使用抗菌药物导致宿主微生物屏啼破坏，长时间、大剂蜇或多种广谱抗菌药物使用导致体内正常菌群受到抑制而削弱了定植抵抗力，那些有毒力的耐药菌株被选择出来而得以繁殖，或者由于抗菌药物和免疫抑制剂的使用，使得微生态变化导致细菌移位引起内源性医院感染。 338第十章其他 【医院感染的临床特点与诊断】 医院感染在临床上既具有一般感染的特点，又具有不典拟性、隐蔽性的特点。如患者的基础疾病和原有感染掩盖医院感染的症状体征，免疫功能低下患者发生感染时临床表现可以不典型，甚至可以缺如，实验室检查和影像学检查也可以不典型，甚至缺如。由千多为条件致病菌感染，临床上有时难以区分污染菌、定植菌和致病菌，这些都增加了及时发现和诊断医院感染的难度。医院感染的诊断主要依据患者的临床表现（症状、体征）、实验室检查，流行病学资料可以作为参考。流行病学资料在医院感染流行或暴发时更有意义，特别是发生传染病医院感染暴发（如SARS)时。 根据我国原卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准（试行）》和美国疾病控制预防中心(CDC)医院感染的诊断标准，下述情况属于医院感染：也无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；＠本次感染与上次住院密切相关，是上次住院期间获得的感染；＠在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁延病灶），或在原有感染基础上又分离出新的病原体（除外污染和原来的混合感染）的感染；＠新生儿在分挽过程当中或产后获得的感染；＠医务人员在其工作期间获得的感染。 下列情况不属千医院感染：心皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；＠新生儿经胎盘获得的感染（多为出生48小时内发病），如单纯庖疹、弓形虫病、水疮等；＠由千物理化学因素刺激而产生的炎性反应；＠患者入院时已存在的感染在住院期间出现并发症或扩散；＠潜在感染激活（如带状疤疹、梅毒、结核）。 在医院感染诊断中，必须重视病原学诊断，包括细菌培养、血清学检查、分子生物学检查如PCR方法检测病原体基因等，但务必正确采集标本，不要把污染或定植的微生物作为感染的病原体纳入诊断依据，否则不仅导致诊断错误，还会贻误治疗。同时，医院感染诊断还可以借助病理学检查，如非结核分枝杆菌感染、肺部真菌感染时，组织病理学检查具有重要意义，可以弥补病原学检查需要时间长、存在假阴性或假阳性的不足。 [I卧床常见的医院感染】 虽然医院感染发生的部位不同，病原体亦有多种，但严重影响患者医疗安全、有措施可以控制的常见医院感染主要包括四种：心中心导管相关血流感染(ce ntral line associated bloodstream infect10n, CLABSI);＠呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)；＠尿管相关尿路感染(ca theter associated urinai-y tract infection, CAUTI)；＠手术部位感染(surg ical site infect ion, SSI)。本章主要介绍CLABSI、VAP,CAUTI、SSI四个重点部位医院感染的诊断标准。 （一）中心导管相关血流感染 血流感染包括原发血流感染和继发血流感染。原发血流感染指有细菌学证据的血流感染，而没有明确的其他部位感染。CLABSI特指留置中心导管＞2天，留置期间或拔除导管48小时内发生的原发血流感染。原发血流感染诊断标准：1标准1患者有1个或多个血培养检出致病菌，且与其他部位感染无关。 2.标准2患者具备以下症状或体征之一．发热(>38"C）、寒战、低血压；而且上述症状、体征以及实验室阳性结果与其他部位感染无关，并具备以下标准之一：不同时间(48小时内）采集的2次或以上血培养发现常见皮肤污染菌，如类白喉杆菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表葡）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。 （二）呼吸机相关肺炎 呼吸道感染一直占我国医院感染的首位，但呼吸机相关肺炎(VAP)的具体发病率尚不清楚。由于机械通气显著增加了患者发生肺炎的机会，欧美等国家对VAP进行了主动监测。美国国家医疗安全网络(National Healthcare Safety Network, NHSN)报告，2012年共监测到VAP3957例，感染率为0.0-4.4／千置管日，且多数病原菌为耐药细菌。因此，临床对VAP应高度重视。 肺炎的诊断依赖于影像学、临床和实验室检查结果。VAP特指气管插管患者机械通气＞2天，患者插管期间或拔除插管48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎诊断标准：1.症状／体征／实验室证据至少符合下列之—心发热(>38"C），无其他已知的原因；＠白细胞增多(>12xl09/L)或白细胞减少(<4xl09/L)；＠年龄~70岁者，精神状态改变，无其他已知的原因。 且至少具备以下2项：少新出现的脓灰，或痰的性质改变，呼吸道分泌物增加，或吸痰增加；＠新发或加重的咳嗽、呼吸困难、呼吸急促；＠嘐音或支气管呼吸音；＠换气恶化（如氧饱和度降低、需氧量增加或通气需求增加）。 2.影像学证据2套或多套胸片至少符合下列之一CD新发或进行性或持续性浸润、实变、空洞形成；＠若患者无心肺基础疾病（如呼吸窘迫综合征、肺水肿、慢性阻塞性肺病），一次确定的胸片即可。 （三）尿管相关尿路感染 尿管相关尿路感染是常见的医院感染之一，尿路感染处理不及时，常导致膀胱炎、肾盂肾炎、革兰阴性菌血症、前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等并发症。因此，我们必须充分重视尿管相关尿路感染，特别是有尿路操作时，应采取有效措施，预防感染发生。 临床上尿路感染常分为有症状尿路感染(symptomatic urinary tract infection, SUTI)、无症状细菌性尿路感染(asymptomatic bacteremic urinru"j tract infection, ABUTI)和其他尿路感染(oth e r urinary tract infection, OUTI)。CAUTI特指留置导尿管＞2天，留置期间或拔除导尿管48小时内发生的尿路感染。首先尿路感染是诊断的基础，而OUTI不属于CAUTI的诊断范畴。 1.有症状尿路感染诊断标准，必须符合以下任一标准(1)标准l：少留置尿管，留取尿标本时存在以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38"C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，且尿培养阳性（细菌~l05CFU/ml，但细菌不超过2种）；＠拔除尿管48小时以内留取尿标本并具备以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38"C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，且尿培养阳性（细菌~l05CFU/ml，但细菌不超过2种）。 (2)标准2:CD留置尿管，留取尿标本时存在以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38°C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，尿液检查具备以下任一条件：白细胞酷酶或亚硝酸盐阳性；脓尿~10个白细胞／mm3或非离心尿~3个白细胞／高倍视野；非离心尿涂片发现细菌，且尿培养阳性（细菌蜇103-105CFU/ml，但细菌不超过2种）；＠拔除尿管48小时以内留取标本并具备以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38"C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，尿液检查具备以下任一条件：白细胞酣酶或亚硝酸盐阳性；脓尿匀0个白细胞／mm3或非离心尿~3个白细胞／高倍视野；非离心尿涂片发现细菌，且尿培养阳性（细菌量103-105CFU/ml，但细菌不超过2种）。 2无症状细菌性尿路感染诊断标准留置尿管，无任何症状或体征，如体温未超过38"C、无尿急尿频排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，尿培养阳性（细菌习05CFU/ml，但细菌不超过2种），且血培养至少发现一种与尿培养一致的细菌。 （四）手术部位感染 手术部位感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等，不包括术后与手术操作无关的感染，如术后肺炎、尿路感染等。手术部位感染是外科常见的并发症，美国NHSN2014年监测数据显示，SSI总体感染率为0.743%，我国学者报道的感染率因手术部位不同而呈现显著不同。虽然手术室空气层流技术、灭菌技术、保护屏障、手术技巧、围术期抗菌药物使用等控制措施不断改善，但SSI依然是重要的医院感染，造成的发病率、病死率仍是外科面临的难题。 手术部位感染分为表浅切口感染、深部切口感染和器官／腔隙感染（图10-1)。1.表浅切口感染发生在术后30天内，感染仅累及切口处皮肤和皮下组织，并符合以下任一(1)表浅切口有脓性引流物。 (2)无菌方法获取的浅表切口分泌物或皮下组织培养出致病菌。皮肤表皮切口手(3)至少有以下一项症状或体征：局术部位感染部红、肿、热、痛，外科医师再次切开伤口。 皮下组织2深部切口感染发生在术后30天或90天内（不同手术监测时间要求不同），感染累及筋膜或肌层，并符合以下任深部软组织深部切口手一条件：（筋膜＆肌肉）术部位感染(l)深部切口有脓性引流物。-----------(2)深部切口自然裂开或外科医师怎勹 再次切开伤口、培养阳性或未送检；并具备以下任一症状或体征：体温超过38"C、 局部疼痛或压痛。图10-1手术部位感染(SSI)诊断示意图(3)再次进行手术检查、组织病理学或放射影像学检查，发现脓肿或其他累及深部切口感染的证据。3器官／腔隙感染发生在术后30天或90天内（不同手术监测时间要求不同），累及手术中打开或进行操作的深于筋膜和肌肉层的感染，并符合以下任一条件：(1)通过切口放置在器官／腔隙的引流管有脓性引流物。(2)无菌方法获取的器官／腔隙分泌物或组织细菌培养阳性。(3)再次手术检查、组织病理学或放射影像学检查，发现脓肿或其他累及器官／腔隙感染的证据。［治疗】(—)病原治疗根据病原体种类、药敏结果、感染部位、患者基础疾病、免疫功能状态、抗菌药物PK/PD特点，选择适当的抗菌药物，同时强调正确的给药途径、剂量、次数、疗程，合理地联合用药等原则。（二）对症治疗根据患者病情酌情处理：心积极治疗基础疾病；＠维持水、电解质的平衡和补充必要热量和营养；＠维护心、脑、肺、肾等重要的器官功能；＠有脓肿或炎性积液者应及时采取有效的引流措施等。【医院感染的预防与控制］目前，国内外在预防医院感染方面推出了一系列规范和指南，本章仅就常见医院感染的预防与控制通用原则和关键措施进行简要介绍，其中标准预防、接触隔离、手卫生是最常用也是至关重要的通用原则，手卫生贯穿于医院感染预防与控制的全部过程，是关键措施。（－）标准预防基千所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物、非完整皮肤和黏膜均有潜在传染性的原则，穿戴适宜的防护用品，也包括手卫生和安全注射。标准预防的概念强调的是双向防护的理念，既要防止疾病从患者传播至医务人员，也要防止从医务人员传播至患者和从患者传播至医务入员再传播至患者。 标准预防的措施包括：O医务人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物时必须采取防护措施，如戴手套、口罩，穿隔离衣；©在进行有可能产生喷溅的操作时，应穿防护服或防水围裙、戴眼罩或防护面具；＠严格执行手卫生；＠重复使用的医疗用品和设备应该确保在下一患者使用前清洁消毒（灭菌）；＠小心处置锐器和针头，防止锐器伤。 （二）接触隔离适用于预防病原体通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而引起的感染性疾病，如手足口、多重耐药菌、诺如病毒感染等。隔离要求：少患者安置于单人病房，或同病种患者安置于同一病房，并在医疗、护理单元最后完成该患者的相应工作；＠接触患者需穿隔离衣、戴手套、戴口罩，接触不同的患者需更换不同的隔离衣并进行手卫生；＠为患者换药时应戴橡胶手套，患者用过的医疗器械要严格清洁消毒（灭菌）；＠患者转科、出院或死亡，病室须进行终末消毒。 （三）手卫生 是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生应该遵循的基本原则：手部有可见污染时应用肥皂／皂液和流动水洗手；手部无可见污染时可用速干手消毒剂揉搓双手；外科手消毒必须先洗手、后消毒，不同患者之间、手套破损或手被污染时，应该重新进行外科手消毒。世界卫生组织(WHO)提倡手卫生的五个重要指征（“二前三后”)：接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。执行手卫生方法遵循国内外通用的六步洗手法。 医院感染控制的核心是控制”可控＂的感染，也就是控制那些具有明显危险因素并通过医务人员、诊疗流程等环节改变而可以少发生甚至不发生的感染。虽然目前还不能将医院感染的发生率降低至零，但是我们至少在应对每一次医院感染时应该抱有“怎样才能不发生”的“零容忍＂态度作为对患者的承诺，“至少不能给患者带来伤害”。 （魏来） 第二节感染性休克 感染性休克(septic s h ock)也称脓毒性休克或败血症休克，是指病原微生物侵入血液循环繁殖并产生毒素等激活宿主的细胞和体液免疫系统，导致一系列细胞因子和内源性炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征(SIRS)，进而引起机体各个器官、系统损伤，造成组织缺氧、细胞损害及代谢和功能障碍甚至多器官功能衰竭，导致以休克为突出表现的危重综合征。 感染性休克是致病微生物和机体防御机制间相互作用的结果，致病微生物的毒力和数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克发生、发展的重要因素。 ［病原学】 （一）致病微生物 感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌等）、非发酵菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）、脑膜炎球菌、类杆菌等。革兰阳性细菌（如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌）、艰难梭菌以及真菌等也可引起休克。近年来，真菌导致的败血症有增加趋势。 （二）宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受糖皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细胞毒类药物和放射治疗，或留置导尿管或静脉导管等，在继发细菌感染后易并发感染性休克。因此，感染性休克也常见于医院感染患者，老年人、婴幼儿、分挽妇女、大手术后免疫功能受损者更易发生。 ［发病机制与病理］ 感染性休克的发病机制复杂，其发生、发展是多种因素相互作用、互为因果的综合结果。20世纪60年代提出的微循环障碍学说，为明确休克的发病机制奠定了基础。目前的研究已深入到细胞和分子水平，为进一步阐明感染性休克的发病机制提供了可能。 (—)微循环障碍 在休克发生、发展过程中，微血管经历痉挛、扩张和庥痹三个阶段：1初期一缺血缺氧期通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因子增加，其中有儿茶酚胺、肾素－血管紧张素－睦固酮系统的激活、血栓素A2(TXA2)和血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸代谢产物白三烯(LT)以及内皮素等，上述因子的共同作用使由a受体支配的微血管（主要有皮肤、骨骼肌、肾、肺、肝、胃肠道等）强烈收缩，引起外周阻力增高，造成毛细血管网灌注不足，导致缺血、缺氧以及毛细血管静脉压降低，由B受体支配的动－静脉短路开放。 2中期—一淤血缺氧期随着休克的发展，微循环血液灌注减少、组织缺血缺氧、无氧代谢酸性产物（乳酸）增加、肥大细胞释放组胺、缓激肤形成增多，致微动脉对儿茶酚胺的敏感性降低而舒张，毛细血管开放；而微静脉端仍持续收缩，加上白细胞附壁黏着、嵌塞，致流出道阻力增大，微循环内血液淤滞，毛细血管流体静压增加，其通透性增加，血浆外渗，造成组织水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量进一步降低，血压明显下降。此期缺氧和酸中毒更明显，氧自由基生成增多，引起广泛的细胞损伤。 3晚期一微循环衰竭期血液进一步浓缩、血细胞聚集、血液黏滞度增高，加之因血管内皮损伤等原因致凝血系统激活而引发DIC，导致组织细胞严重缺氧、大量坏死，出现多器官功能衰竭。（二）细胞和分子水平的发病机制微循环障碍在休克的发病机制中固然重要，但现在认为细胞损伤可能发生在血流动力学改变之前。细胞代谢障碍可为原发性，由病原微生物及其产物直接引起。炎症失控学说认为感染性休克是脓毒症发生、发展过程中的并发症，是严重感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)的一部分。SIRS的本质是在病原体及其产物刺激下机体发生失控的、自我持续放大和自我破坏的炎症反应，表现为播散性炎症细胞活化。TNF-a、IL-1, IL-6、IL-8、IL-12等炎症介质大量产生和释放，形成级联反应导致“细胞因子风暴＂。目前已知，革兰阴性菌的内毒素、蛋白酶，革兰阳性菌的外毒素、肠毒素，以及病毒及其产物等均可激活全身炎症级联反应。大量的炎症介质释放，一方面对控制病原体感染有一定的作用，另一方面引起宿主过度的炎症反应，导致组织细胞功能受损，如血管内皮细胞受损导致微循环障碍、组织缺血缺氧，最终引发各种组织器官功能衰竭。 休克发生时细胞膜功能的障碍出现最早，胞膜损伤使细胞膜上的Na+-K+-ATP酶运转失灵，致细胞内N旷增多、伈降低，细胞出现水肿。休克时细胞内最先发生变化的是线粒体，包括：CD呼吸链功能发生障碍，造成代谢紊乱；＠氧化磷酸化功能降低，致三狻酸循环不能正常运行，ATP生成减少，乳酸积聚；＠胞膜上的离子泵发生障碍，k+和Ca2+从线粒体丢失，胞质内Ca“增多。此外，胞膜上的磷脂酶A2被激活，使胞膜磷脂分解，造成胞膜损伤，通透性增高，N旷和水进入线粒体，使之肿胀、结构破坏3溶酶体含多种酶，休克时溶酶体膜通透性增高，溶酶释出，造成细胞自溶死亡。 近年来感染性休克分子水平发病机制的研究成为热点。研究发现人体通过一系列的模式识别受体来识别病原微生物的保守结构，即病原相关分子模式，这种先天性模式识别受体包括Toll样受体(to ll-lik e receptors, TLRs)核甘酸结合寡聚化结构域(nucleotide-binding oligomerization domain, NOD)、蛋白质和解旋酶中的维A酸诱导基因1(retinoic acid inducibl e genel, RIG-1)，广泛参与细胞内病原微生物的识别和介导信号转导，其中Toll样受体研究最为深入。已知革兰阴性菌脂多糖(LPS)能和血清中一种糖蛋白LBP形成LPS-LBP复合物，与效应细胞（吞噬细胞、内皮细胞、中性粒细胞）细胞膜上的LPS-LBP受体CD14结合后，在接头分子MyD88的参与下，被TLRs所识别。TL民主要识别革兰阴性菌，TL民主要识别革兰阳性菌，由此将LPS信号从细胞膜转导入细胞内，激活酪氨酸激酶(tyrosi ne kinases, TK)、蛋白激酶C以及丝裂原活化蛋臼激酶(mitogen-activated protein kinas e, MAPK)等信号通路，进一步使NF-KB转录因子激活和核易位，从而启动各种炎症反应蛋白mRNA，如TNF-a、IL-2、IL6、[L-8等的合成与分泌，从而在转录和翻译水平上调控细胞因子的表达。而转录因子NF-KB的激活与信号转导所起作用最重要，大多数炎症反应的诱导是由肿瘤坏死因子(TNF)依赖的NF-KB活化而产生。 （三）休克时的代谢改变在休克应激情况下，糖原和脂肪代谢亢进，初期血糖、脂肪酸、甘油三酣增加；随着休克的进展，出现糖原耗竭、血糖降低、胰岛素分泌减少、胰高血糖素分泌增多。休克早期，由于细菌毒素对呼吸中枢的直接刺激或有效循环血批降低的反射性刺激，引起呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒；继而因脏器氧合血液不足，生物氧化过程障碍，线粒体三狻酸循环受抑制，ATP生成减少，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，呼吸深大而快。休克后期，可因肺、脑等脏器功能损害，导致混合性酸中毒，可出现呼吸幅度和节律的改变。ATP生成不足使细胞膜上钠泵运转失灵，细胞内外离子分布失常，Na•内流（带入水），造成细胞水肿、线粒体明显肿胀，基质改变；Ca“内流，胞质内钙超载，激活磷脂酶，水解胞膜磷脂产生花生四烯酸，进而经环氧化酶和脂氧化酶途径生成前列腺素、前列环素(PGI2)、TXA2以及白三烯等炎症介质，引发一系列病理生理变化，使休克向纵深发展。 （四）主要脏器的病理变化1肺休克时肺的微循环灌注不足，肺表面活性物质减少，使大、小肺泡不能维持一定张力，从而发生肺萎陷。当肺部发生DIC时，微血栓形成致肺组织淤血、出血，间质水肿，肺泡有透明膜形成，进而发展为肺实变。2.心休克时心肌纤维变性、坏死或断裂，间质水肿，心肌收缩力减弱，冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧。亚细胞结构发生改变，肌浆网摄Ca2＋能力减弱，Na•-K•-ATP酶失活，代谢紊乱、酸中毒等均可影响心肌功能。 3肾休克时为保证心脑的血供，血液重新分配而致肾小动脉收缩，使肾灌注储减少。因此在休克早期就可出现少尿甚至间隙性无尿。在严重而持续性休克时，可造成肾小管坏死，间质水肿，导致急性肾衰竭。并发DIC时，肾小球血管丛有广泛血栓形成，导致肾皮质坏死。 4.脑脑组织需氧量很高，但其糖原含量甚低，主要依靠血流不断供给。休克时脑灌注不足，星形细胞发生肿胀而压迫血管，血管内皮细胞亦肿胀，造成微循环障碍而加重脑缺氧，引起脑水肿。 5.肝和胃肠休克时易致缺氧，持久的缺氧使肝脏代谢氨基酸和蛋白质分解产物的功能受损，糖原耗竭。肝小叶中央区出现肝细胞变性、坏死。胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化，缺血的黏膜损伤可以形成溃疡。 【临床表现】 （一）全身炎症反应综合征 严重感染可引起SIRS，明确SIRS诊断有助于感染性休克的早期预警和及时治疗干预，降低多脏器功能衰竭发生率和病死率。1991年美国胸科学会和急救医学会制定的SIRS临床诊断依据为：心体温＞38"C或<36"C；＠心率＞90次／分；＠呼吸急促，呼吸频率＞20次／分；或通气过度，PaC02<4.27kPa(32mmHg)；＠外周血白细胞计数＞12x l09/L或<4xl09IL；或白细胞总数虽然正常，但未成熟中性粒细胞＞10%。在除外运动、贫血、失血等生理和病理生理因素影响下，由损伤因子导致上述;,,2项指标，临床即可诊断SIRS。 （二）快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)对感染性休克预后的判断2016年脓毒症及脓毒性休克国际共识将SOFA评分作为定义器官衰竭的指标（表10-1)，并从影响脓毒症预后的众多指标中筛选出3个最有效的指标，即呼吸频率、格拉斯哥昏迷评分和收缩压形成了qSOFA评分（表10-2)。最新研究显示，和SIRS比较，qSOFA预测脓毒症转归特异性较好，但敏感性下降，而包含qSOFA评分的英国国家早期预警评分(the National W釭ning Score, NEWS)显示更好的预测价值。 临床上SIRS和qSOFA可以联合应用，有助于早期干预。 （三）感染性休克的临床分期 1休克早期机体应激产生大址儿茶酚胺，除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，患者大多有交感神经兴奋症状。患者神志尚清，但烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发组，肢端湿冷；可有恶心、呕吐、心率增快、呼吸深而快，此期患者血压尚正常或偏低、脉压小，尿量减少。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。 344第十查其他 序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)器官系统i指标得分2Fi02/F i02mmHg(KPa)<200(26.7)＋机械通气413-141神经系统10~122Glasgow昏迷评分6~93<64平均动脉压(MAP)<70mmHg1心血管系统多巴酚丁胺（任何剂量）O R多巴胺~52药物剂批µ,g/kg·min多巴胺＞5OR（去甲）肾上腺素<0013多巴胺＞50R（去甲）肾上腺素＞0.0141.2~1.9(20~32)1肝脏2.0-5.9(33-101)2胆红素mg/dl(µmoVL)6.0-11.9(102-204)3>12(>204)4<1501凝血系统5(>440)OR<200叫／d42休克中期随着休克的发展，患者出现低血压，收缩压下降至80mmHg以下，脉压小；心率增表10-2快速序贯性器官功能衰竭评分(qSOFA)快，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，表浅静qSOFA标准评分脉萎陷；呼吸表浅且快，发组；皮肤湿冷可见花斑；呼吸频率~22次／分烦躁不安或嗜睡或意识不清；尿量进一步减少，甚神志改变或无尿。动脉血压:;;:lOOmmHg3休克晚期发生DIC，患者有顽固性低血压和广泛出血（皮肤黏膜、内脏、腔道出血等），并出现多器官功能衰竭，主要包括以下几点：心急性肾功能不全：尿量明显减少或无尿，血尿素氮、肌酐和血钾增高。＠急性心功能不全：患者常有呼吸突然增快、发组、心率加速、心音低钝，可有奔马律等心律失常，亦有患者心率不快或呈相对缓脉，面色灰暗，中心静脉压和（或）肺动脉樑嵌压升高。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常等改变。 t~i!＠急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：表现为进行性呼吸困难和发组，吸氧亦不能使之缓解，无呼吸节律不整。肺底可闻及细湿暧音或呼吸音减低。X线胸片示散在小片状浸润阴影，逐渐扩展、融合。血气分析示Pa02<60mmHg，重者10时，抑菌活性最强，当浓度低于MIC时，仍有一定抑菌作用（抗菌药物后效应或亚抑菌浓度效应）。由千浓度依赖性抗菌药物决定药效因素是浓度，而不是保持时间长短，因此l天一次给药更有利于感染治疗。时间依赖性抗菌药物(time-dependent antibiotics)包括B－内酰胺类，大环内酷类，磺胺甲噫嗤／甲氧茉唗等；此类药物特点为药物浓度超过MIC时间与抗菌效果相关，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性，当浓度低千MIC时无抑菌作用，保证这类药物临床疗效的关键是延长、维持有效浓度超过MIC的时间(T>MIC)，一般B－内酰胺类T>MIC需要超过给药间歇的40％以上才能取得治疗效果；时间依赖性抗菌药物又根据有无抗菌药物后效应分为两组（表10-3)。 抗菌药物类别PK/PD目标参数药物时间依赖性（短PAE)T>MIC青霉素类、头抱菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大多大环内酷类、克林霉素、氪胞啼唗时间依赖性（长PAE)AUC。~24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氮康嗤、阿奇霉素、利奈嗤胺浓度依赖性AUC。~24/MIC或Cmax/MIC氨基糖昔类、狱嗤诺酮类、达托霉素、甲硝1座、两性霜素B、棘白霉素（抗假丝酵母菌作用） 4根据患者的生理、病理及免疫状态选择用药经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用口服抗菌药物。对医院感染或感染病情严重者如血流感染（败血症）、感染性休克、中枢神经系统感染、重度烧伤及其他重症感染者、免疫状态低下患者发生感染等，应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况选择和调整抗菌药物的给药方案。 肾功能减退患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物药动学的影响，血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等（表10-4)，同样重症感染者由于器官功能改变以及大量液体补充等，可能导致药物代谢过程改变，一般所用剂拭较同类非重症患者为大。 肾功能减退时的应用抗菌药物可应用，按原治疗拢或略红霉素、阿奇祝素等大环内酷类、利福平、克林霉素、多西环素、氨韦西林、阿莫西减显林、＂辰拉西林、美洛西林、苯嗤西林、头抱眽酮、头抱曲松、头袍噬｝厉、头抱眽酮／舒巴坦、氨茉西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、替卡西林／克拉维酸、眽拉西林／他嗤巴坦、氯霉索、两性霉素B、异烟阱、甲硝1座伊曲康嗤口服液可应用，治疗且需减少青霉素、狻苯西林、阿洛西林、头抱嗤林、头抱嗟吩、头抱氨荣、头抱拉定、头抱吹辛、头抱西丁、头抱他唗、头抱嗤肘、头抱nlt肪、氨曲南、亚胺培南／西司他丁、美罗培南、氧狱沙星、左氧氮沙星、环丙沙星、磺胺甲噫嗤、甲氧茉唗、氛康嗤、nlt嗦酰胺、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁避免使用，确有指征应用庆大霸素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素、氮胞瞪唗、伊曲康嗤者调整给药方案和伏立康嗤静脉注射剂不宜选用四环素、土霉素、吹喃妥因、萦唗酸、特比萦芬肝脏是大部分药物的代谢器官，肝功能不全患者选用抗菌药物时应考虑肝功能不全患者使用此t?~勹1类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药动学的影响等（表lO-5)。 新生儿生理病理变化迅速，选用抗菌药物时应考虑新生儿抗菌药物药动学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌内注射。 老年入器官功能退化，免疫力下降，使用抗菌药物应根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效用药的目的。 妊娠是人体特殊生理时期，选择抗菌药物应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药动学变化等因素，避免不必要的用药，选择其风险／效果之比最小的药物。哺乳期使用抗菌药物时应选择安全性高的药物，调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低（表10-6)。 美国FDA分类抗微生物药 A.在孕妇中研究证实无危险性，可安全使用B动物中研究无危险性，但人类研究资料不充青霉素类、头抱菌素类、青霉素类＋B－内酰胺酶抑制剂、氨曲分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性；南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉明确指征时慎用素、两性霉素B、特比蔡芬、利福布汀、乙胺丁醇、甲硝嗤、吠喃妥因C动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但亚胺培南／西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、熊康挫、用药时可能患者的受益大于危险性；有指征伊曲康嗤、酮康嗤、颠胞啥唗、磺胺药／甲氧节唗、娠嗤诺酮时，权衡利弊作出决定类、利奈嗤胺、乙胺啥唗、利福平、异烟朋、I比唉酰胺D已证实对人类有危险性，但仍可能受益多；避氨基糖昔类、四环素类免使用E对人类致畸，危险性大于受益；禁用奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林1非手术患者抗菌药物预防应用的原则明确为单纯性病毒感染者不需预防性应用抗菌药物；对涉及各科患者出现的昏迷、短暂中性粒细胞减少、免疫缺陷、插管等情况应用抗菌药物并无感染预防效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。预防用药的目的在于防止一、两种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。有关内科情况下的预防用药还存在较多不同意见。对具有心脏病基础，特别是风湿性心脏病患者在进行各种侵袭性操作前，如拔牙、插尿管等，需要应用抗菌药物预防心内膜炎，这已成为临床常规，但缺乏研究证据。2外科围术期预防用药围术期应用抗菌药物主要目的在于预防手术切口部位可能发生的感染，必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。在预防应用抗菌药物的同时，必须重视围术期管理、无菌技术、手术技巧，抗菌药物不是预防感染的唯一要素；消化道局部去污染一般选择口服不吸收抗菌药物。围术期或外科感染预防用药以全身应用为主，不建议局部用抗菌药物。 按照卫健委“抗菌药物临床应用指导原则”规定，围术期预防用药在术前05~1小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500m1)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效裂盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时（表10-7)。 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术（清洁，无植入物）第一、二代头抱菌素；MRSA高发单位可用万古霉素颈部外科（含甲状腺）手术第一、二代头抱菌素经口咽部黏膜切口的大手术第一、二代头抱菌索，可加用甲硝陛乳腺手术第一、二代头抱菌素周围血管外科手术第一、二代头袍菌素腹外茄手术第一、二代头抱菌素胃十二指肠手术第一、二代头袍菌素阑尾手术第一、二代头袍菌素或头抱嗟肪；可加用甲硝哩；或单用头霉素类结、直肠手术第一、二代头袍菌索或头抱曲松；可加用甲硝挫；或单用头霉素类肝胆系统手术第一、二代头抱菌素，或头袍曲松，可加甲硝嗤；单用头霉素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头袍菌素心脏大血管手术第一、二代头袍菌素；MRSA高发单位可用万古霉素泌尿外科手术第一、二代头抱菌素，嗤诺酮类一般骨科手术第一、二代头抱菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固第一、二代头抱菌素，MRSA高发单位可用万古森素定术、脊柱融合术、关节置换术）妇科手术第一、二代头抱菌素；涉及阴道时可加用甲硝陛剖宫产第一、二代头抱菌素（四）抗菌药物临床应用策略面对耐药菌感染，近年来抗菌治疗策略研究取得了较多成就，诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了可能。 1抗感染治疗降阶梯策略(de-escalating therapy)病原菌不明确感染者，初始治疗应采取广谱抗菌药物或联合治疗，尽可能裂盖可能的感染病原体；在一旦病原学诊断明确后(48~72小时后）应立即改为敏感和针对性强的窄谐抗菌药物。在改善预后同时，减小耐药菌产生，此为降阶梯治疗。 2抗菌药物短程治疗策略随着抗菌药物基础研究的深入，抗菌药物药动学和药效学研究取得进步，合理用药剂量的确定使得细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。抗菌药物短程治疗除减少医疗费用外，更主要作用在千可以减缓细菌耐药压力，对控制耐药具有重要价值。 3抗菌药物联合应用体外研究发现，两种抗菌药物联合应用可能产生协同、相加、无关与拈抗作用，可见联合用药并不一定全部取得比单一用药更好的效果，临床联合用药主要用于病原不明确的严重感染、长时间用药避免耐药产生、复数菌感染以及毒性大需要减少剂量使用的药物等。体外研究表明具有明确协同抗菌作用的联合有B－内酰胺类联合氨基糖甘类、磺胺联合甲氧茉哫以及两性霉素B联合颌胞瞪唗。 4减少细菌耐药的抗菌药物应用策略面对细菌耐药，如何控制耐药菌流行与治疗耐药菌感染同样重要。近年来，在如何减少与降低医院或病房内耐药菌流行也进行了较多的尝试，取得了一定成绩，其中抗菌药物限制、抗菌药物轮换、策略性抗菌药物干预以及抗菌药物多样性使用具有一定临床意义。 （五）临床常见耐药菌感染治疗药物选择 细菌耐药巳经成为全球关注的公共卫生问题，耐药菌感染导致治疗失败、患者住院时间延长、医疗费用增加，更为严峻的在于患者病死率增加。全社会需要积极参与抗菌药物合理使用工作，减少耐药菌产生与传播。临床常见耐药菌感染治疗药物选择见表10-8。 （肖永红） 第五节人工肝脏 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。肝衰竭属临床危急重症，常规内科治疗效果很不理想，病死率高达60％以上。为了攻克肝衰竭高病死率的难题，应用人工肝脏(artific i al Ii ver, AL)治疗肝衰竭的手段应运而生。学习人工肝脏有关知识，不仅有助于引导医学生注重宽口径、多学科潜能的专业培养，也是我国传染病学科发展的要求。 一、人工肝脏概念 人工肝脏（简称人工肝）是指借助一个体外的机械、理化或生物反应装置，清除因肝衰竭产生或增加的各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必需物质，改善患者水、电解质、酸碱平衡等内环境，暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功能得以恢复，从而提高患者的生存率；而对肝细胞再生不良的晚期肝病患者，入工肝脏则能改善症状，成为肝移植的＂桥梁”。 二、人工肝脏分型 人工肝脏有三大类型，即：非生物型人工肝(non-bioartific ial liver, NEAL汃生物型入工肝(bioartifi-1飞otcial liver, BAL)和混合型人工肝(hybrid artificial liver, HAL)（表10-9)。表10-9人工肝脏的分型注：Li-NBA L, Li's non-bioartificial liver; MARS, molecular adsorbenl recycling sys Lem; Li-BAL, Li's bioarlificial liver; ELAD, extracorporeal liver assist device; BLSS, bioartificial liver suppo1t system; RFB, radial flow bioreactor; Li-HAL, Li's hybrid artificial liver; AMC,academic medical center; MELS, modular extracorporeal liver support从1986年起，浙江大学医学院附属第一医院李兰娟团队就开始研究人工肝治疗肝衰竭原理，设计各种人工肝方案。30余年来，创建了一系列根据不同病情进行不同组合、暂时替代肝脏主要功能、改善肝衰竭并发症、明显提高患者生存率的新型人工肝系统，统称为李氏人工肝系统(Li's artificial liver system, Li-ALS)。Li-ALS包括李氏非生物型人工肝(Li's11011-bioartificial liver, Li-NB AL)、李氏生物型人工肝(Li's bioartific ial liver, Li-BAL)和李氏混合型人工肝（L广s hybrid artificial liver, Li-HAL)。 （一）非生物型入工肝(NBAL) 非生物型人工肝(NBAL)是指在肝衰竭治疗中能清除有害物质，补充有益物质，暂时替代肝脏主要功能的各类血液净化装置。基本血液净化技术包括血浆置换(plasma exchange, PE汃血浆灌流(p lasma pe1fusion, PP)、胆红素吸附(bi l irubin absorption, BA)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis, HD)等。临床上应用往往以多种基本血液净化技术组合为主，包括了根据不同病情进行不同组合治疗的Li-NBAL，分子吸附再循环系统(molecular adsorbents recirculating system, MARS)、连续白蛋白净化系统(continu ous albumin purificat ion system, CAPS)、普罗米修斯系统(Prome theus system)等。 （二）生物型人工肝(BAL) 生物型人工肝脏的基本原理是：将培养的外源性肝细胞放置或继续培养千体外生物反应器中，当患者血液或血浆流经反应器时，通过半透膜或直接接触的方式与培养的肝细胞进行物质交换，其中的肝细胞发挥清除毒素和中间代谢产物、参与生物合成和生物转化以及分泌具有促进肝细胞生长的活性物质等功能，从而达到暂时的支持作用。生物型人工肝脏研究的核心部分是细胞源和生物反应器。 自1987年以来，有30多种生物型入工肝系统的设计和治疗结果得以报道。目前，主要有以下几种生物型人工肝：Li-BAL系统、ELAD(extracorporeal Ii ver assist device)系统、BLSS(bioartificial liver support sys tem)系统、RFB(radical flow bioreac tor)系统等。 总的来说，各种生物型人工肝装置在细胞来源、细胞用量、血浆或全血的应用、灌注率、治疗所需时间（持续或间断）等方面各不相同。细胞量为每柱l00~500g不等，流速为20-200mV min。每种以细胞为基础的生物型人工肝系统均存在相应优点和缺点。系统看来都安全，但没有任何一种系统被FDA批准在美国应用。有关生物型人工肝的循证医学总结认为，这些系统对急性肝衰竭患者生存率的影响有待进一步证实。 （三）混合型人工肝(HAL)混合型入工肝(HAL)指将非生物型人工肝和生物型人工肝装置结合的系统。理想的人工肝脏应该与原来的生物器官接近或类似，基本上能够担任及完成正常肝脏的解毒、合成、生物转化三项基本功能。因此，将血液透析滤过、血浆置换、血液灌流等偏重于解毒作用的装置与生物型人工肝相结合，组成混合型入工肝脏，有望能更好地代替肝脏功能。目前，主要的混合型入工肝系统有Li-HAL系统、HepatAss i s t系统、MELS(modular extraco1poreal liver suppo1t, MELS)系统和AMC(aca demic medical centel)系统等。 三、非生物型人工肝原理和疗法 人工肝目前在临床上成熟应用的是非生物型入工肝，生物型人工肝和混合型人工肝尚处在研究阶段。下面扼要介绍系统地应用和发展了血浆置换、血浆灌流、白蛋白透析、血液滤过、血液透析等血液净化技术的Li-NBAL及MARS、Prometheus等其他非生物型人工肝。(—)Li-NBAL理论基础Li-NEAL用到的基本血液净化方法有：血浆置换、血浆灌流、白蛋白透析、血液滤过、血液透析等。这些血液净化技术均有各自的特点。血液透析对分布容积大、弥散性强的小分子（如氨）清除能力最强；而分子蜇在5~50kD之间的物质，血液滤过的效果好；内毒素以及与白蛋白结合物质只有血浆置换能清除，且血浆置换除了解毒功能外，还能补充白蛋白、凝血因子以及其他生物活性物质。白蛋白透析主要清除白蛋白结合毒素。血浆灌流是利用活性炭或树脂等吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的有害物质吸附并清除。表l0-l0列出了基本血液净化技术在治疗肝衰竭时可清除的有害物质。由于肝衰竭患者体内的有害物质涉及白蛋白结合毒素、水溶性中小分子毒素，因此，需要根据患者的具体病因、病情，将不同的血液净化技术有机组合，以便最大程度清除肝衰竭相关有害物质，提高治疗浙大一院李兰娟团队于20世纪80年代中期开始研究人工肝脏，提出了入工肝治疗肝衰竭的设计原理，经过多年的努力，创建了一系列根据不同病情进行不同组合、能暂时替代肝脏的主要功能、改善肝衰竭并发症、明显提高患者生存率的Li-NBAL1.0。这套技术针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者，将Li-NBAL的基本血液净化技术，血浆置换、血液／血浆灌流、血液滤过、血液透析单独或联合应用，取得了良好的疗效。 在此基础上发展的Li-NBAL2.0系统将血浆置换、血浆灌流、血浆滤过等多种净化手段模块化集成，可根据患者个体化的病情需要，采取不同的参数设置，治疗过程中先进行血浆置换，接着进行血浆吸附及血浆滤过，从而有效地拓宽毒素的清除范围，实现各治疗手段之间的优势互补。血浆置换模块能有效去除肝衰竭患者体内的主要毒素，补充凝血因子、调理素等有益成分。血浆置换后联合血液滤过模块，能有效地纠正血浆置换过程中的血清拧檬酸浓度明显上升、高钠血症、代谢性碱中毒等不足，同时活性炭及阴离子树脂吸附模块的加入则进一步地增强了对血氨、细胞因子等的清除能力。临床经验表明血浆置换联合血浆吸附、血浆滤过这两个模块治疗后，既有效地维持了终末期肝衰竭患者的水电解质、酸碱平衡，同时还清除了促炎因子，对于患者的肝性脑病、肝肾综合征的防治有着较好的效果。 对比国际上一些基于全面清除蛋白结合毒素和水溶性毒素的血液净化新系统，如MARS、普罗米修斯系统等，Li-NBAL2.0系统费用更为低廉，在高效清除水溶性及蛋白结合毒素的同时兼顾肝脏合成功能替代，能有效维持人体水－电解质平衡及免疫稳态，更加适合肝功能衰竭患者肝脏功能的替代治疗。Li-NBAL2.0既可为肝衰竭患者提供系化治疗方案，也可针对不同病情患者的治疗需要，提供不同治疗模块的选择组合，以满足个体化治疗需要，有着广阔的推广引用前景。 （三）其他非生物型人工肝 其他的非生物型人工肝应用比较广泛的是以MARS和普罗米修斯系统为代表的白蛋白透析吸附系统。MARS系统在欧洲千1999年正式进入临床，是白蛋白透析、吸附以及普通透析的组合应用。MARS系统包括3个循环，即血液循环、白蛋白再生循环和透析循环，当血液流经MARS FLUX透析器时，白蛋白结合毒素及水溶性毒素被转运至白蛋白循环透析液；在白蛋白循环中，活性炭和树脂吸附柱联合吸附蛋白结合毒素和中、小分子毒素；最后通过透析循环纠正水、电解质酸碱紊乱。普罗米修斯系统由费森尤斯公司和多瑙河大学联合研制，是一个基千成分血浆分离吸附系统以及高通量血液透析的体外肝脏解毒系统。普罗米修斯系统采用Alb uflow白蛋白可通透性膜，所有白蛋白及白蛋白结合毒物均经过该膜分离并进入一个包含有中性树脂吸附器及阴离子交换器的特殊吸附器进行解毒，解毒后的白蛋白再次入血并进入高通量血液透析器进行净化后返回体内。 此外，还有一些其他的血液净化技术联合模式。血浆滤过透析(PDF)，是应用血浆成分分离器进行滤过透析，血浆对流弥散过程中，既有中、小分子溶质的清除，也有白蛋白结合毒素的清除。治疗中丢失的血浆蛋白成分用新鲜冰冻血浆从后稀释液中补充，在透析滤过的同时完成了血浆交换，是血浆置换和血液透析滤过联合治疗的简化和革新。 四、非生物型人工肝治疗适应证 近年来的系列研究证实，人工肝治疗能去除毒素和代谢中间产物，包括胆红素、肿瘤坏死因子、内毒素，改善肝功能，促进肝细胞再生，减少肝细胞坏死。这些优势决定了其有如下的适应证：1.各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%-40％之间和血小板＞50xl09/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估分险和利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，一旦内科综合治疗效果不佳，也可考虑早期人工肝治疗。 2.晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排斥反应、移植肝无功能期的患者。3各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。4肝衰竭的各种并发症的治疗。(1)肝肾综合征：此综合征往往伴有严重的水、电解质平衡紊乱，大量含氮代谢产物和炎症介质渚留体内，人工肝治疗通过稳定血容量，平衡水、电解质，清除毒性物质，改善内循环，有利肝、肾功能恢复。(2)肝性脑病患者：入工肝治疗通过清除血氨等含氮物质，清除一些中小分子物质，清除过多水分改善脑水肿，改善肝性脑病症状。 (3)严重水、电解质平衡失调：肝衰竭患者常出现水肿，低血钠、高血钾、低血氯、低血钙、低血镁并伴有酸碱平衡失调。人工肝治疗可通过调整置换液中电解质和缓冲剂成分比例，有效减轻体液负荷，纠正电解质和酸碱平衡失调。 (4)全身炎症反应综合征(SIRS)：肝衰竭患者由于继发严重感染、肠道细菌或毒素移位、NO及氧化应激等原因激活单核－巨噬细胞系统释放TNF-a、白细胞介素及前列腺素等多种炎症介质进入全身循环，引起广泛的炎症反应，导致机体代谢和血流动力学异常，造成自身细胞、组织广泛损害，形成多脏器功能不全甚至多脏器功能衰竭。人工肝治疗可去除多种炎症介质，改善血流动力学和临床贫6;，症状。 五、非生物型人工肝禁忌证 随着血液净化技术提高和体外循环材料的更新，人工肝治疗没有绝对的禁忌证，但为了减少并发症和治疗意外，以下为人工肝治疗的相对禁忌证：1严重活动性出血和DIC患者，出血及DIC未得到控制。 2.对治疗过程中所用的药物和血浆高过敏者。3.血流动力学不稳定者。4心、脑梗死非稳定期患者。5.血管外溶血者。 六、非生物型人工肝并发症 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。 七、非生物型人工肝治疗的疗效和评估 临床上一般用生存率作为主要疗效判断标准，同时将症状和生化指标的改善作为次要疗效指标。(—)主要疗效指标一般以4周(30天）和12周(90天）非肝移植生存率为主要疗效判断标准。（二）次要疗效指标1.临床症状和体征的改善包括乏力、食欲缺乏、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状和体征的改善。 2血液生化学检查的改善白／球蛋白比值改善，血胆红素下降，胆碱酷酶活力增高，凝血酶原活动度改善；血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链氨基酸比值改善等。 八、小结 人工肝脏发展至今巳有50多年的历史，取得了很大的进展和成绩。这些成果将是一个新的起点。我们相信，随着材料学、细胞学、工程学、基础医学与临床医学的不断进展，现有人工肝脏的技术和装置将不断改进和完善，人们终将开发出更加符合临床需要的人工肝脏。 （李兰娟） 感染性发热(infect i ve fever)是指感染性疾病所致体温调节中枢功能障碍引起的发热。发热是感染性疾病较为常见的临床表现，但并非所有发热都是感染性发热。因此，针对发热，我们首先要区分是生理性发热还是病理性发热，对于病理性发热，再进一步辨别是感染性发热还是非感染性发热。感染性发热一般具有特殊的热型，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、血清铁蛋白和D－二聚体等常规检查可以初步判定是否为感染性发热，确诊有待于体液培养、分离、分子生物学等病原检查。由于技术和认知水平的限制，并非所有感染性发热目前都可以分离出病原体。学习感染性发热的诊断思维，是传染病学教学内容与临床实际相结合的需要。 ［病原学］ 几乎所有的病原体感染均可能引起感染性发热，包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、原虫、蠕虫等。 368第十章其他 【流行病学】不同的病原体感染，具有不同的流行病学特征。具体请参见本书各病原体相应章节。【发病机制与病理］人体的体温调节中枢位于下丘脑。致热原可以引起下丘脑体温调定点上升，人体产热增加，散热减少，从而出现发热症状。致热原可分为内源性和外源性，感染性发热大多是由于病原体产生外源性致热原导致人体出现发热症状。最典型的外源性致热原为革兰阴性菌产生的脂多糖内毒素。内毒素属于Toll样受体(TLR)配体，通过与人体巨噬细胞的TLR结合、激活巨噬细胞，后者产生IL-1、IL-6、TNF等致热性细胞因子导致发热。革兰阳性菌也会产生外源性致热原。例如，引起中毒性休克综合征的中毒性休克综合征毒素(tox i c shock syndrome toxin, TSST-1)，由金黄色葡萄球菌产生，既可以产生直接毒性作用，也可以作为超抗原(superantigen)，与T细胞作用产生致热性细胞因子。 不同的病原体作用于人体的机制各不相同，具体请参见本书各病原体相应章节。［临床表现］不同病原体引起的感染性发热通常具有不同的热型特点，常见的热型包括稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等，根据不同热型可初步判定感染类型。稽留热可见千肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等；弛张热可见于败血症、局部脓肿、感染性心内膜炎、粟粒性肺结核等；波状热可见于布氏菌感染；间歇热可见于症疾、腔道感染。但是，随着临床上抗菌药物、退热药物的普遍使用，典型的热型已较少见。另外，热程也可为我们提供一部分诊断信息。多数感染性发热热程短，而结核、布氏菌、多数寄生虫病等热程中等。 另外，发热时伴随症状可帮助判定感染的部位。畏寒、寒战基础上出现恶心、呕吐，伴肤黄、尿黄要注意胆道感染可能；咳嗽咳痰、胸闷气促、心慌心悸等症状要考虑呼吸系统和循环系统感染可能；头晕头痛、喷射性呕吐、耳鸣、眼睛胀痛、神志改变等症状要注意中枢神经系统感染可能；腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲改变的消化道症状要考虑消化系统感染可能；腰酸、胀痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿等要考虑泌尿系统感染；午后潮热、盗汗等中毒症状要注意结核可能。 皮疹是感染性发热疾病重要的伴随症状，有助于初步判定感染类型，根据皮疹形态可分为充血疹、出血疹和庖疹，而充血疹又包括斑丘疹、荨麻疹等。一般情况下斑丘疹可见于风疹、麻疹、EB病毒等病毒感染和猩红热、伤寒等细菌感染；荨麻疹可见于病毒性肝炎；疤疹可见千疤疹病毒（包括单纯疤疹病毒和带状疤疹病毒）、水痉、天花等病毒感染和立克次体，其他还可见千金黄色葡萄球菌等细菌感染；出血性皮疹可见于流行性出血热、登革热等病毒感染，恙虫病、斑疹伤寒等立克次体感染和败血症等细菌感染。 ［实验室及其他检查】 包括常规性检查和特殊性检查。其中常规性检查主要用于对发热性疾病的初步筛查，包括血常规、尿常规、粪便常规＋隐血、肝肾功能电解质、CRP、ESR、D－二聚体、白介素和体液培养等。一般情况下培养尤其是血培养要尽械双管双抽，即入院后左、右手同时采血，每管采血蜇在10ml。必要时反复做血培养，其他培养包括拻培养、尿培养、粪便培养、胸腹水培养、脑脊液培养、骨髓培养、引流液培养等。除采血外的其他常规检查包括心电图、肺部、腹部、泌尿系及全身影像学检查。 ［并发症和后遗症】不同病原体所致的感染引起的并发症和后遗症各不相同，具体请参见本书各病原体相应章节。【诊断与鉴别诊断】感染性发热的诊断，关键在于详细询问病史。间诊的要点包括起病时间、季节、起病缓急、体温的高低、发热症状的持续或间接性，起病时伴随症状、诊治经过、发病时一般状况等。还要注意有无特殊的既往史、家族史、预防接种史等，尤其是有无疫区生活、工作史。在临床上诊断感染性发热，一般分三步走，即先定性，再定位，最后确定病原体。定性即通过常规检查初步判定是否是感染性发热；定位是结合临床症状和X线、超声、脑电图、CT、MRI、PET/CT等检查进一步确定哪个部位的感染；最后根据病原学培养或分子生物学方法确定感染的具体病原体。 (—)细胞内感染 细胞内感染常见的病原体包括病毒、立克次体、支原体、衣原体和部分细菌和部分寄生虫等。细胞内感染患者白细胞、CRP、ESR等常见的炎症指标升高并不明显，难与非感染性发热疾病鉴别，但白介素－8、前降钙素等炎性指标有助于与非感染性发热疾病鉴别。 1病毒感染引起的发热由于病毒必须在活细胞中增殖分裂，因此目前发现的病毒都属于细胞内感染。根据2017年国际病毒分类委员会第十次会议公布的分类报告，目前病毒包含7个目、131个科、46个亚科、803个属和4853个种。其中感染人体或动物病毒超过50%。病毒感染引起的发热多呈急性起病有自限性，热程2周左右；但乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒等部分DNA病毒和反转录病毒可隐匿感染，慢性起病，表现为反复发热，迁延不愈或机会性感染。病毒感染除了畏寒、发热、皮疹等全身症状外，根据不同病毒的易嗜性不一样还可表现不同系统症状，如腺病毒、流感病毒、冠状病毒等还可引胸闷、气急、咳嗽、流涕等呼吸系统症状，轮状病毒、大部分肠道病毒等可引起腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状，狂犬病毒、流行性乙型脑炎病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等可引起头晕头痛、喷射性呕吐、神志改变等中枢神经系统症状。 病毒感染性发热患者白细胞、CRP等常规炎症指标可以正常或轻度升高，但血常规中部分患者可出现淋巴细胞升高，病毒分离难度较大，目前针对病毒性发热确诊较好的技术是免疫检测技术和基因检测技术，包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、聚合酶链反应(PCR)以及两者相结合的基因芯片。 2胞内菌感染引起的发热细菌多为细胞外感染，少部分细菌为细胞内感染，常见细胞内感染的细菌包括结核分枝杆菌、布氏菌、、沙门菌等，其感染机体后病原菌进入淋巴细胞、单核－巨噬细胞等细胞内增殖引起相应疾病，临床表现为稽留高热、弛张热或不规则发热，血常规多白细胞正常，嗜酸性粒细胞多降低，淋巴细胞可升高，CRP和血沉轻度升高。 (1)结核分枝杆菌：结核是常见的再现传染病，据WHO官方统计，在2016年，全球共有1040万人患有结核病，死亡人数高达170万；而亚洲新发感染占总感染人口的45%。我国结核新发感染率仅次于印度和印度尼西亚。目前肺外结核的比例逐渐升高，临床表现多样，同时现在对本病的诊断非常有限，因此本病易漏诊误诊。结核分枝杆菌是引起感染性发热尤其是慢性感染性发热常见的病原菌，尤其是农村地区。同时结核病患者并发HIV感染的比例可高达10%,2016年结核合并HIV阳性死亡患者高达37.4万。因此WHO建议对确诊或疑似活动性结核感染的患者常规筛查HIV，推荐艾滋病预防干预措施。 结核分枝杆菌引起的发热多为反复低中度发热，可以出现潮热、盗汗、消瘦，同时结核分枝杆菌感染不同部位可引起不同的结核病，结核可感染人体所有器官，肺外结核可见于消化系统（肝结核、肠结核、结核性腹膜炎、肠系膜结核、盆腔结核）、中枢神经系统［结核性脑或（和）脑膜炎］、运动系统（骨与关节结核）、循环血液系统（心包炎、淋巴结结核）等。常规检查血常规白细胞不高，可有淋巴细胞比例升高，同时血沉中度升高，但较少超过lOOmm/h。X线、脏器超声、CT、MRI、PET/CT等影像学检查有助千帮助本病定位，对于本病较为特异的诊断方法包括传统的结核菌涂片、培养、PPD、U-千扰素释放T细胞斑点试验(T-SPOT. TB)等方法外，2016年WHO推荐使用Xpert MTB/RIF快速检测仪检测耐药结核，但对于T-SPOT. TB、Xpert MTB/RIF试剂的选择对于结果的诊断尤为关键。因此不明原因性发热的患者要注意结核可能，要考虑行结核方面检测进一步明确。但对千临床考虑结核但缺乏明显病原学依据的患者，条件许可时要考虑局部穿刺病理活检进一步明确。 (2)沙门菌：包括伤寒沙门菌和非伤寒沙门菌。主要通过食物、水源经口感染人体。伤寒沙门菌引起人类的疾病主要包括伤寒和副伤寒，其中伤寒多表现为急性起病，自然病程长达1个月；热型多为稽留高热、弛张热和不规则发热，发热前多有畏寒寒战；同时伴恶心呕吐、乏力食欲缺乏、腹痛腹泻、黄疽便血等消化道症状，玫瑰疹、肝脾肿大、相对缓脉等；血常规检查白细胞升高不明显，嗜酸性粒细胞明显减低甚至缺失，CRP和血沉升高不明显；传统肥达反应特异性差，目前应用较少；血液、骨髓、胆汇尿液和粪便培养方法简单、特异性高，临床应用仍然较为广泛，但由于早期不规则应用抗生素、耐。 370第十章其他 药株出现等，目前临床培养率仍不高；ELISA和核酸PCR方法其敏感性和特异性均较高，尤其是核酸PCR是目前公认最敏感和特异的检测方法。副伤寒包括副伤寒甲、乙和丙型，其中甲、乙型与伤寒表现相似，但毒血症状和胃肠道症状较伤寒轻；而丙型副伤寒消化道和发热症状相对较轻，可以并发其他地方的脓肿，血常规检查可伴白细胞升高，中性粒细胞升高为主，CRP、前降钙素等严重指标升高明显。非伤寒沙门菌感染方式与伤寒沙门菌相似，但症状相对较轻，病程相对较短，实验室检查和确诊方法与伤寒沙门菌相似。治疗方面沙门菌感染一般选用容易透过细胞膜的嗤诺酮类和第三代头抱菌素类抗生素，一般用药4~7天后体温开始降低，体温正常后再用药1~2周。对于慢性沙门菌感染，适当延长对应口服药疗程，若有胆艇等基础疾病，在抗感染的同时要考虑处理胆痰原发病，对千沙门菌引起的心内膜炎、骨关节炎等其疗程更长。 (3)布鲁菌：通过接触、吸入或进食含有布鲁菌污染物引起感染，多见于牧区居民，临床表现为长期发热，病程可长达数年。因此来自疫区或曾到过疫区或从事畜牧相关工作的人员慢性发热要考虑本病可能。本病典型热型为波状热，发热时中毒症状轻而热退后反而中毒症状重；其他还可表现为关节疼痛、肝脾肿大、睾丸炎、反复慢性组织器官炎症、神经症等。血常规检查白细胞一般不高，而淋巴细胞比例可升高；CRP、血沉升高，骨髓血液、脓液、脑脊液等组织体液培养阳性可以确诊，其中尤以骨髓培养阳性率最高，血清凝集试验和ESILA等方法特异性和敏感性较高。治疗方面可考虑多西环素联合利福平治疗，疗程一般长达6周。 3立克次体感染引起的发热立克次体感染人体主要通过节肢动物叮咬人体经皮肤进入入体引起感染，应详细询问有无节肢动物叮咬，查体注意全身皮肤有无结痐、破损、溃疡等。立克次体感染热型多为稽留热和弛张热，多有自限性，但贝纳科斯塔引起的Q热可以表现为慢性发热，病程可持续数月，常见于免疫力低下人群，可并发心内膜炎、肝炎、间质性肾炎、骨关节炎、无菌性脑炎等。血常规检查发现白细胞升高不明显，多伴有血小板降低，嗜酸性粒细胞降低或消失，但汉赛巴通体引起的猫抓病多为嗜酸性粒细胞升高。血沉、D-二聚体、铁蛋白等升高明显，而CRP升高多不明显。治疗方面以多西环素、氯霉素等治疗有效。 4支原体感染引起发热目前发现引起入类治病的支原体包括肺炎支原体、溶脉脉原体和人型支原体，其中肺炎支原体主要引起肺炎，其病理改变主要为间质性损害，表现为间质性肺炎和支气管肺炎，轻症者可无明显临床症状，典型表现可为干咳，少痰等。而溶脉脉原体和人型支原体主要引起尿频、尿急等泌尿系统感染，也可引起盆腔炎、输卵管炎和产后热等。治疗上青霉素类、头抱菌素等B内酰胺类抗生素治疗无效，红霉素、阿奇霉素、嗤诺酮类抗生素治疗有效。 5部分寄生虫临床较为常见的细胞内感染的寄生虫包括症原虫、弓形虫等，其中症原虫既有细胞内感染阶段，又有细胞外感染阶段，而弓形虫为专性细胞内寄生。 (1)疤原虫：引起人类症疾的症原虫包括间日症原虫、恶性疤原虫、三日疤原虫和卵形症原虫。其中又以恶性疤原虫对入体危害最大。本病主要通过按蚊叮咬人体致病。症原虫在增殖周期中需要人体内和蚊内两个阶段，而人体内又包括红细胞外期和红细胞内期，因此症原虫既有细胞内感染的特点，又具有细胞外感染的特点。目前国内本土疤原虫感染非常罕见，多为输入型疤疾，其中以非洲、东南亚等地输入为主。因此上述地区入员或曾到过上述疫区人员出现畏寒发热要考虑本病可能。本病发热表现为突发畏寒、寒战、高热，可有乏力、头晕头痛，持续数小时后大汗淋漓，间隔2~3天后再次出现上述症状。恶性症和极少部分间日疤可引起脑型疤，在上述症状基础上伴剧烈头痛、神志改变、昏迷等，病情凶险，病死率高；而其他疤疾患者神志多清楚。血常规检查可有白细胞升高或正常，部分患者可有贫血、溶血表现，网织红细胞计数升高，CRP和血沉升高。最简单有效的检测方法是外周血厚血涂片干后进行溶血、G i emsa染色涂片显微镜下镜检，其检出率高，但分型较困难，因此建议结合外周血薄层血涂片检测效果更佳。对千到过疫区高度怀疑本病的患者，必要时需要反复血涂片检查，尤其是高热寒战或夜间患者熟睡后血涂片检出率更高。本病治疗特效药主要是氯哇、青嵩素及其衍生物、磷酸咯蔡唗和伯氨哇等，治疗关键是杀灭红细胞内的症原虫。 (2)弓形虫：是刚地弓形虫的简称，为专性细胞内寄生原虫。人类为其中间宿主，其感染途径包括垂直传播、输血或器官移植传播、粪－口途径和接触传播。弓形虫感染成人后多为无症状带虫者，少数引起发热，热型不规则，伴有咽痛、全身不适、肌肉酸痛、肝脾肿大、皮疹等，部分患者可出现肺部、肝脏、眼睛、心血管系统和中枢神经系统感染；免疫力低下患者可引起重症弓形虫病，病死率极高；而胎儿期感染后可引起流产、死胎，成功分挽后随着婴儿的不断成长多伴有不同程度的发育异常。 其他细胞内感染的病原体还包括衣原体、非典型分枝杆菌等。 （二）细胞外感染 细胞外的感染主要包括大部分细菌、真菌、部分寄生虫感染等。这些感染性发热又根据病原体侵袭不同部位具有不同临床特点。 大部分细菌属于细胞外感染，这类感染性发热多伴有血常规白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，同时可有血小板升高；CRP、血沉、D－二聚体、血清铁蛋白、白介素－8等炎症因子指标升高明显。经过临床表现和上述常规炎症指标检查多可考虑感染性发热。而真菌感染和部分寄生虫感染白细胞升高并不明显，CRP、血沉等炎症指标升高不明显，在部分寄生虫感染病例中，常伴有嗜酸性粒细胞升高；随后经过影像学检查大部分患者可初步明确感染部位，确诊病原体有待于不同体液培养、相应血清学检查或分子生物学检查。一般认为感染性发热中全身感染是主要病因，近年来局部感染引起的感染性发热逐渐重视，临床较易误诊、漏诊的局部感染包括感染性心内膜炎，腹腔、心包、盆腔、胆道、尿道等腔道感染，中枢神经系统感染和骨与关节等部位感染。 1.感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)典型的感染性心内膜炎表现为弛张热、欧氏结节、Janeway结节、心瓣膜杂音、反复多脏器栓塞等，结合口腔、心脏疾病史、血培养和心脏超声检查等多可诊断。目前认为日常咀嚼、刷牙、牙签牙线的清洁活动等比常规牙科手术更易引起感染性心内膜炎。同时抗生素的不合理应用和非细菌病性原体感染等使得部分IE缺乏典型临床表现，部分仅表现为长期不明原因性发热，因此对这部分患者诊断较为困难。对于这部分患者，除了追问有无口腔疾病、手术操作和心脏疾病史，查体注意心脏杂音、肢体末端和颅脑栓塞等依据外，有必要反复血培养（包括常规培养、厌氧菌和L型细菌等）和有经验的心脏超声医生反复行心脏超声、食道超声检查、循环CT等检查，对于非天然瓣膜常规筛查仍不能诊断IE但高度怀疑时，可考虑心脏PET/CT等检查明确。同时涉及牙跟、牙根周围、口腔黏膜破溃部位的牙科手术或需要心脏植入人工物时应常规应用抗生素预防IE发生。 2腔道感染临床上较为隐秘，包括空腔脏器感染和管道感染，常见的空腔脏器感染包括腹腔、胸膜腔、心包、鼻窦等，而管道感染包括胆道感染、泌尿系感染等，其临床表现多为反复间歇性发热，伴畏寒寒战，局部疼痛；血常规多提示白细胞升高，中性粒细胞升高为主，CRP、血沉、血清铁蛋白等明显升高。 腹腔感染包括腹膜和腹腔脏器感染，常见的是肝脓肿、隔下脓肿、盆腔脓肿。临床上出现反复发热、肝大、右上腹疼痛、恶心呕吐、黄疽等要考虑肝脓肿可能；而肋下疼痛、反复呃逆、胸痛、咳嗽等表现，要考虑隔下脓肿可能，而盆腔脓肿可有邻近脏器刺激表现，常见的是尿路和直肠刺激症状，也可无发热之外的其他表现。结合B超、CT和MRI等检查多可诊断，病原菌方面以肠杆菌科细菌多见，可通过血培养、B超或CT引导下脓肿穿刺培养进一步明确。而腹膜炎包括原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，其中原发性腹膜炎多全身中毒症状明显，腹部症状相对较轻，腹部症状可有腹胀、腹痛、腹腔积液等表现，确诊有待于腹水或腹腔盟洗液常规和培养检查。 细菌性心包炎，可以反复发热，伴畏寒寒战，胸骨后、心前区疼痛，胸闷气急等表现，心脏B超诊断价值大，可有心包积液、心包膜渗出增厚等表现。 典型胆道感染除上述症状外，还可出现右上腹、腰背部不同程度疼痛，部分患者可有恶心呕吐、黄疽休克等表现，血肝功能异常，尤其碱性磷酸酶、谷氨酰转肤酶等胆系酶升高明显；胆道超声有助千诊断，血培养可明确，但少数不典型患者需要MRCP、ERCP等检查或诊断性治疗进一步明确。 泌尿系感染根据感染部位可以分为上尿道感染和下尿道感染，一般上尿道感染多表现为腰部酸胀、疼痛，而下尿道感染可伴有尿频、尿急、尿痛、尿不尽等尿道刺激征，尿常规、尿培养和泌尿系B超检查多可明确。但少部分慢性尿道感染上述症状不典型，尿常规可以正常，要注意有无尿道结构、功能异常，必要时反复查尿常规、尿培养和尿沉渣检查。 鼻窦炎多数由病毒感染引起，不需要抗细菌治疗，但对千持续发热大于10天，体温大于38.9°C,明显流涕、面部疼痛等患者要考细菌感染可能。考虑化脓性鼻窦炎的患者可考虑纵轴位和冠状位的增强CT检查，病原菌培养方面，成入可考虑内镜取组织培养。 3中枢神经系统感染除病毒、结核分枝杆菌和真菌等感染外，常见的细菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感杆菌、葡萄球菌等。细菌引起的脑膜脑炎多见于婴幼儿，典型的表现为高热、头痛、恶心呕吐、伴有神志改变，查体可见脑膜刺激征阳性、高颅压表现，部分患者可有疲斑、淤点，脑脊液常规提示白细胞升高，中性粒细胞升高为主，脑脊液蛋白明显升高，脑脊液涂片和培养可以确诊。 ［预后］大部分感染性发热疾病的预后较好。［治疗］由千培养、分离病原体需要一定的时间，而且并非所有感染性发热目前都可以分离出病原体，就需要对感染性发热的患者进行经验性抗感染治疗。同时，患者对于经验性抗感染治疗的反应也反过来有助于我们鉴别诊断各种感染性发热疾病。［预防］不同病原体预防方式不同，具体请参见本书各病原体相应章节。 （盛吉芳） 附录 附录一传染病的消毒与隔离—、传染病的消毒 消毒(disinfections)是指通过物理、化学或生物学方法，消除或杀灭体外环境中病原微生物的一系列方法。其目的在千通过清除病原体来阻止其向外界传播，达到控制传染病发生与荽延的目的。（一）消毒的种类1疫源地消毒是指对目前或曾经存在传染源的地区进行消毒。目的是杀灭由传染源排到外界环境中的病原体。疫源地消毒又分为：(1)终末消毒：即患者痊愈或死亡后对其居住地进行的一次彻底消毒。(2)随时消毒：指对传染源的排泄物、分泌物及其污染物品进行随时消毒。2预防性消毒是指在未发现传染源的情况下，对可能受病原体污染的场所、物品和人体所进行的消毒。如饮用水消毒、餐具消毒、空气消毒、手术室及医护人员手的消毒等。（二）消毒方法1物理消毒法(1)热力灭菌法：通过高温使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固，新陈代谢发生障碍而死亡。具体的l)煮沸消毒：本方法主要适用于食物、器皿、衣物及金屈器械等。在水中100"C煮沸10分钟左右即可杀死细菌繁殖体，但不能杀灭细菌芽胞。煮沸法杀死芽胞需要数十分钟甚至数小时。对千被乙肝病毒等病毒污染的物品，煮沸的时间也应该延至15~20分钟。 2)高压蒸汽灭菌：效果可靠，既可杀灭细菌的繁殖体，也可杀灭细菌的芽胞。本方法适用于一切耐热、耐潮物品的消毒。通常压力为98kPa，温度为121-126"C，时间15~20分钟。3)真空型压力蒸汽灭菌：即先机械抽为真空使灭菌器内形成负压，再导入蒸汽，蒸汽压力达205.8kPa(2. lkg/cm勹，温度达132"C，2分钟内能杀灭芽胞。4)火烧消毒：对被细菌芽胞污染器具，先用95％乙醇火烧后再行高压蒸汽灭菌消毒，以防止细菌芽胞污染的扩散。5)巴氏消毒法：即利用热力灭菌与蒸汽消毒，温度65~75"C，l0~15分钟，能杀灭细菌繁殖体，但不能杀死芽胞。(2)辐射消毒法l)非电离辐射：包括紫外线、红外线和微波。紫外线常用于室内空气、水和一般物品表面消毒。紫外线为低能屈电磁波辐射，光波波长200-275nm。杀菌作用强，杀菌谱广，可杀灭细菌繁殖体、真菌、分枝杆菌、病毒、立克次体和支原体等。但此法穿透力差，对真菌抱子、细菌芽胞效果差，照射不到的部位无杀菌作用。因此只能对小件物品消毒，有机物品应避免高温(>170"C），以免有机物炭化。直接照射人体可发生皮肤红斑、紫外线眼炎和臭氧中毒。红外线和微波主要靠产热杀菌。 2)电离辐射：有订射线和高能电子束(B射线）两种。可在常温下对不耐热物品灭菌，又称“冷灭菌＂，该方法杀菌谱广，剂量易控制，对入及物品有一定损害。多用于精密医疗器械、生物医学制品（入工器官、移植器官等）和一次性医用品等灭菌。 374附录 2.化学消毒法是指用化学消毒药物使病原体蛋白质变性而致其死亡的方法。根据消毒效能可将其分为三类：(1)高效消毒剂：能杀灭包括细菌芽胞、真菌抱子在内的各种微生物。如2％碟酐、戊二醋、过氧乙酸、甲酪、环氧乙烧、过氧化氢等消毒剂。(2)中效消毒剂：能杀灭除芽胞以外的各种微生物，如乙醇、部分含氯制剂、氧化剂、澳剂等消毒剂。含氯制剂和碳伏则居于高效与中效消毒效能之间。(3)低效消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体和亲脂类病毒，对真菌有一定作用，如采、氯已定（洗必泰）及某些季按盐类消毒剂，对皮肤黏膜无刺激性，对金属和织物无腐蚀性，稳定性好。常用的化学消毒剂有以下几类：(1)含氯消毒剂：常用的有漂白粉、次氯酸钠、氯胺及二氯异氖尿酸钠等。这类消毒剂在水中产生次氯酸，有杀菌作用强、杀菌谱广、作用戾余氯毒性低及价廉等特点，但对金屈制品有腐蚀作用。适用于餐（茶）具、环境、水、疫源地等消毒。(2)氧化消毒剂：如过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、高猛酸钾等。主要靠其强大的氧化能力灭菌，其杀菌谱广、速效，但对金属、织物等有较强腐蚀性与刺激性。(3)睦类消毒剂：常用的有甲醒和戊二醒等，有广谱、高效、快速杀菌作用。戊二睦对橡胶、塑料、金属器械等物品无腐蚀性，适用于精密仪器、内镜消毒。但对皮肤黏膜有刺激性。 (4)杂环类气体消毒剂：主要有环氧乙烧、环氧丙烧等。为广谱高效消毒剂，杀灭芽胞能力强，对一般物品无损害。常用于电子设备、医疗器械、精密仪器及皮毛类等消毒。有时可将惰性气体和二氧化碳加入环氧乙烧混合使用，以减少其燃爆危险。 (5)姨类消毒剂：常用2%磺酐及0.5％碟伏，有广谱、快速杀菌作用。碟伏是殡与表面活性剂、灭菌增效剂经独特工艺络合而成的一种高效、广谱、无毒、稳定性好的新型消毒剂。该产品对有害细菌及繁殖体等具有较强的杀灭作用，并对创伤具有消炎、止血、加快黏膜再生的功能，对皮肤及黏膜无刺激性、易脱碟。碟伏适用于手术前手消毒、手术及注射部位的清洗，皮肤烧伤、烫伤、划伤等伤口的清洗消毒，还包括妇产科黏膜冲洗、感染部位消毒、器皿消毒等。 (6)醇类消毒剂：主要有75％乙醇及异丙醇，乙醇可迅速杀灭细菌繁殖体，但对HBV及细菌芽胞作用较差。异丙醇杀菌作用大于乙醇，但毒性较大。(7)其他消毒剂：酚类：如来苏、苯酚等。季按盐类：为阳离子表面活性剂，如新洁尔灭、消毒净等。氯已定：可用于手、皮肤、医疗器械等消毒。这些消毒剂均不能杀灭细菌芽胞，属低效消毒剂。各种物品常用消毒方法见附表1-1。 附表1-1常用物品消毒方法表 消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注 患者排泄物漂白粉l0%～20％乳液IOOg稀粪便加漂白2h肝炎及真菌感染者粪便浓，（粪、尿）粉20g，搅拌消毒时间6h痰、脓，便器过氧乙酸0.5%加等量充分搅拌搅2h石灰20％乳剂拌，淹没痰、脓澄清2h焚烧法1%-2%液浸泡30-60min漂白粉痰盂过氧乙酸0.2%浸泡2h30-60min痰杯来苏1%-2%浸泡2h30~60min食具过氧乙酸0.5%浸泡完全淹没30~60mm1食具均要洗净后消毒，消漂白粉0.3%消毒物品30-60min毒后清水洗净后使用新洁尔灭0.5%同上30-60min2煮沸时可放2％苏打或煮沸同上IOmin肥皂液，增强消毒效果高压消毒压力15磅(121屯）3煮沸从水沸腾时计算消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注残余食物煮沸20mm肝炎患者剩食煮沸30min浴水，污水漂白粉20%污水10ml加20％漂·2h容器加盖20mJ搅匀病室地面墙甲醋1%-3%熏蒸12-24h1甲酘消毒肠道病室用晶壁，用具过氧乙酸0.2%-0.3%熏蒸(lg/m3)90min80m1/m3来苏2%擦洗或喷雾30-60mm2.病室家具洗擦法消毒漂白粉上消液10%擦洗或喷雾30-60min（金屈或油漆家具部用新洁尔灭0.5%擦洗或喷雾60mm漂白粉）乳酸l2ml/100m3加等扯水熏蒸30-60m in运输家具过氧乙酸0.2%-0.3%擦拭30-60min炭疽、结核者1％过氧乙酸来苏1%-3%喷雾或擦拭。病毒性肝炎新洁尔灭0.5%·,用0.5％过氧乙酸。时间均漂白粉1%~2%同左消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注用具甲醒1%-3%熏蒸(l25mVm3)3h蒸笼代替煮沸法煮沸30min高压蒸汽法温度100宅压力l-1.2kg/c m3湿度80%-100%衣服、被单过氧乙酸1%-3%熏蒸(lg/n产）lh来苏1%-3%浸泡30~60min书籍文件环氧乙烧l.5g/L熏蒸3h(20"C)消毒物应分散堆放，不能扎甲醒125mg/m3熏蒸(80'C)湿2h(80'C)紧，无保存价值的焚烧度90%医疗器械过氧乙酸0.5%浸泡JO-20min金属类不用过氧乙酸戊二哇2%浸泡l~20min器械应擦去黏液及血渍清洗必泰0. I%-0.2%洁后消毒。氯已定对炭疽、煮沸法70%结核菌、真菌消毒应2~1Oh酒精0.04%过氧乙酸皮肤（手或其来苏2%浸泡l-20min消毒后最好用流水冲洗干他污染部位）新洁尔灭0.1%浸泡1-20rnin净，洗手后每人用小毛巾肥皂水流水刷洗擦手体溫表过氧乙酸0.5%没泡15min炭疽患者用过的体温表先乙醇75%浸泡用2％碳酐消毒l~5mm后70％乙醇浸泡化粪池漂白粉3％澄清液浸泡2h化粪池沉底粪便出粪时用20％漂白粉充分搅拌2h后排放垃圾漂白粉1%-3%喷雾来苏3%~5%喷雾焚烧法焚烧生吃瓜菜高猛酸钾1:5000浸泡15mm隔离(isolation)是指把处在传染期的患者或病原携带者，置于特定医疗机构、病房或其他不能传染给别人的环境中，防止病原体向外扩散和传播，以便于管理、消毒和治疗。隔离是预防和控制传染病的重要措施，一般应将传染源隔离至不再排出病原体为止。 (—)隔离原则与方法1单独隔离传染源，避免与周厮人群尤其易感者不必要的接触，必须与传染源接触时应采取防护措施，如戴口罩、帽子、穿隔离衣、靴子、手清洁与消毒等，还要严格执行陪护和探视制度。2.根据传染病传播途径的不同，采取相应的隔离与消毒措施。如呼吸道传染病患者的隔离应注意室内空气及痰液等呼吸道分泌物的消毒，消化道传染病应注意水源、食物等的消毒。3根据隔离期或连续多次病原检测结果，确定隔离者不再排出病原体时才能解除隔离。（二）隔离的种类根据传染病传播的强度及传播途径的不同，采取不同的隔离方法。1严密隔离适用于霍乱、肺鼠疫、肺炭疽、SARS等甲类或传染性极强的乙类传染病。具体隔离方法是：(1)患者住单间病室，同类患者可同住一室，关闭门窗，禁止陪伴和探视患者。(2)进入病室的医务人员戴口罩、帽子，穿隔离衣，换鞋，注意手清洗与消毒，必要时戴手套。(3)患者分泌物、排泄物、污染物品、敷料等严格消毒。(4)室内采用单向正压通气，室内的空气及地面定期喷洒消毒液或紫外线照射。2呼吸道隔离适用于流行性感冒、麻疹、白喉、水癒等通过空气飞沫传播的传染病。具体隔离方法是：(1)同类患者可同住一室，关闭门窗。(2)室内喷洒消毒液或紫外线照射进行定期消毒。(3)患者口鼻、呼吸道分泌物应消寄。(4)进入病室的医务人员戴口罩、帽子，穿隔离衣。3消化道隔离适用于伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等通过粪－口途径传播的传染病。具体隔离方法是：(l)同类患者可同住一室。(2)接触患者时穿隔离衣、换鞋，手清洗与消毒。(3)患者粪便严格消毒，患者用品、餐具、便器等单独使用并定期消毒，地面喷洒消毒液。(4)室内防杀苍蝇和幛螂。 4.接触隔离适合于狂犬病、破伤风等经皮肤伤口传播的疾病。具体隔离方法是：(1)同类患者可同居一室。(2)医务人员接触患者穿隔离衣、戴口罩3(3)患者用过的物品和敷料等严格消毒。5昆虫隔离适用于通过蚊子、圣、乱、婢、恙蜡等昆虫叮咬传播的疾病，如症疾、斑疹伤寒等。具体的隔离方法主要是病室内有完善防蚊设施，以预防叮咬及杀灭上述医学昆虫。常见法定传染病的隔离期见附表1-2。 附表1-2常见法定传染病的潜伏期、隔离期、检疫期潜伏期（天） 病毒性肝炎 病名 甲型 乙型 丙型 丁型戊型脊储灰质炎 霍乱 细菌性痢疾 伤寒 副伤寒甲、乙副伤寒丙沙门菌食物中毒 阿米巴痢疾 流行性感冒 麻疹 风疹 流行性腮腺 流行性脑脊简膜炎白喉 猩红热 百日咳 传染性非典型肺炎 一般 最短～最长 数小时～7d 2~15d2-15d数小时～3d 数小时～4d 隔离期 发病日起21d 急性期隔离至HBsAg阴转，恢复期不阴转者按病原携带者处理至ALT恢复正常或血清HCV RNA阴转至血清HDVRNA及HDAg阴转自发病日起消化道隔离40d，第1周同时呼吸道隔离症状消失后，隔日大便培养I次，3次阴性或症状消失后14d至症状消失后7d或大便培养2~3次阴性症状消失后5d起大便培养2次阴性或症状消失后15d症状消失后连续2~3次大便培养阴性可解除隔离症状消失后连续3次粪查溶组织阿米巴滋养体及包翋阴性至出疹后5d，合并肺炎至出疹后JOd至症状消失后3d，但不少千发病后7d症状消失后连续2次咽培养（间隔2d，第1次于第14病日）阴性或症状消失后14d至症状消失后，咽培养连续3次阴转或发病后7d检疫45d，观察期间可注射免疫球蛋白检疫180d，观察期间可注射乙肝疫苗及HBIG。疑诊乙肝的托幼和饮食行业人暂停原工作医学观察20d，观察期间可用减毒活疫苗快速预防免疫留观5d，便培养连续3次阴性后解除检疫，阳性者按患者隔离医学观察7d，饮食行业人员大便培养1次阴性解除隔离饮食工作者发现溶组织阿米巴滋养体或包弱者应调离工作医学观察3d，出现发热等症状应早期隔离易感者医学观察21d。接触者可肌注免疫球蛋白一般不检疫，对孕妇尤其孕3个月内者，可肌注免疫球蛋白一般不检疫，幼儿园及部队密切接触者医学观察30d医学观察7d，可做咽培养，密切接触的儿意服磺胺或利福平预防医学观察21d，儿觅可用红霉素预防接触者隔离3周，流行期间来自疫区人员医学观察2周潜伏期（天）病名隔离期接触者检疫期及处理一般最短～最长人感染高致病性2~4d I~7d体温正常，临床症状消失，胸部密切接触者医学观察的期限为最后禽流感X线影像检查显示病灶明显吸一次暴露后7d收7d以上流行性乙型脑炎7-14d4~2l防蚊设备室内隔离至体温正常不需检疫森林脑炎10-15d7~30d不隔离不需检疫流行性斑疹伤寒l0~l4d5~23d彻底灭乱隔离至退热后12d彻底灭乱后医学观察14d地方性斑疹伤寒7-14d4-18d隔离至症状消失不衙要检疫，进入疫区被婢咬伤者可服多西环素预防恙虫病10~14d4~20d不需隔离不需检疫乱传回归热7~8d2~l4d彻底灭乱隔离至退热后15d彻底灭乱后医学观察14d流行性出血热14~21cl4~60d隔离至热退不需检疫艾滋病15-60d9d~10年HIV感染／AIDS隔离至H IV或医学观察2周，HIV感染／AIDS者以上P24核心蛋白血液中消失不能献血钩端螺旋体10d2~28d可以不隔离疫水接触者检疫2周腺鼠疫2~4d l~l2d隔离至肿大的淋巴结消退，鼠疫接触者检疫，可服四环素或SD预败血症症状消失后培养3次（每防，发病地区进行疫区检疫隔3d)阴性肺鼠疫l~3d3h~3d就地隔离至症状消失后痰培养同腺鼠疫连续6次阴性狂犬病4~l2周4d-10年病程中应隔离治疗被可疑狂犬病或狼咬伤者医学观察，并注射疫苗及免疫血清布鲁菌病14d7~360d可不隔离不需检疫炭疽l~5d12h-12d皮肤炭疽隔离至创口愈、痐皮脱医学观察12d，肺炭疽密切接触者可落，其他型症状消失后2次（间用青霉素、四环素、氧狱沙星等预防隔3~5d)培养阴性淋病1~5d患病期间性接触隔离对性伴侣检查，阳性者应治疗梅毒l4-28d10-90d不隔离对性伴侣检查间日疤10~15d I I-25病室应防蚊、灭蚊不需检疫长6~-9月恶性症7~l2d病室防蚊、灭蚊不需捡疫三日疤20~30d8~45d病室防蚊、灭蚊不需检疫班氏丝虫病约1年不盂隔离，但病室防蚊、灭蚊不希检疫马来丝虫病约12周黑热病3~5个月l0d~2年不需隔离，病室防蛉、灭蛉不衙检疫（窦晓光） 附录379 品名性质保存和有效期接种对象剂量与用法免疫期及复种乙型肝炎疫苗自／抗原2~8"C，暗处，新生儿及全程免疫：l0~30µg，按注射后抗体产生不佳者（重组酵母疫苗）严防冻结，有效易感者0、I,6月各肌内注射l可加强免疫一次。有抗期2年次；新生儿出后24小时体应答者免疫期一般可内注射，越早越好。HB-达12年sAg阳性母亲的婴儿出生后12小时内注射HBlG;:;;,lOOU，同时在不同部位注射乙肝疫苗每次lOµg,共3次，间隔时间同上甲型肝炎减毒活活／自／病2~8'C，暗处保1岁以上儿三角肌处皮下注射1.0ml免疫期4年以上疫苗毒存，有效期3个童及成人月；－20"C以下有效期1年脊髓灰质炎糖丸活／自／病-20屯保存22月龄婴儿出生后冬春季服三价混免疫期3~5年，4岁时疫苗毒年，2~10°C保4岁合疫苗（白色糖丸），每隔加强l次存5个月，20~1个月服1剂，共3剂。22'C保存12每年服l全程，连续2天，30~32'C保年，7岁时再服l全程存2天麻疹疫苗活／自／病2~10"C暗处保8月龄以上三角肌处皮下注射0.2ml免疫期4~6年，7岁时毒存，液体疫苗2的易感儿复种1次个月，冻干疫苗童1年，开封后1小时内用完麻疹、腮腺炎、风活／自／病2~8°C避光保8月龄以上三角肌处皮下注射0.5ml免疫期11年，ll~l2岁疹减毒疫苗毒存的易感儿时复种1次童流行性乙型脑炎死／自／病2~10"C暗处保6月龄至皮下注射2次，间隔7~免疫期1年，以后每年疫苗毒存，冻干疫苗有10岁10天，6~12月龄每次加强1次，剂址同左效期1年，液体0.25ml; I-6岁0.5ml;疫苗3个月7~15岁1.0ml;16岁以上2.0ml甲型流感疫苗活／自／病2~10"C暗处保健康成人疫苗1ml加生理盐水免疫期6~10个月毒存，液体疫苗有4ml，混匀喷入鼻内，每侧效期3个月，冻从孔0.25ml，稀释后4小干疫苗1年时内用完人用狂犬病疫苗死／自／病2~10t暗处保被狂犬或接触后预防：先处理伤免疫期3个月；全程免（地鼠肾组织培毒存，液体疫苗有可疑动物口，继之0、3、7、14及30疫后3~6个月再被咬养疫苗）效期6个月，冻咬伤或抓天各肌内注射2ml,2~5伤，需加强注射2针，间干疫苗1年伤；被患者岁1ml,2岁以下0.5ml,隔1周；6个月以后再被唾液污染伤重者注射疫苗前先注咬伤，全程注射伤口者射抗狂犬病血清品名性质保存和有效期接种对象剂量与用法免疫期及复种森林脑炎疫苗死／自／病2~10"C暗处保流行区居皮下注射2次，间隔7~10免疫期1年；每年加强毒存，有效期8个民及进入天，2～6岁每次0.5ml;注射1年，剂榄同初种月，25"C以下1该区的非7~9岁1.0ml;10-15岁个月流行区者1.5ml;16岁以上2.0ml黄热病冻干疫苗活／自／病-20"C保存有效出国进入用灭菌生理盐水5ml，溶免疫期10年毒期1.5年；2~流行区或解后皮下注射0.5ml，水10"C有效期6从事黄热溶液保持低温，1小时内个月病研究者用完腮腺炎疫苗活／自／病2~8°C或0°C以8月龄以上三角肌皮下注射0.5ml免疫期10年毒下保存，有效期易感者1.5年流行性斑疹伤寒死／自／立2~10屯暗处保流行区人皮下注射3次，相隔5~免疫期1年，每年加强1疫苗克次体存，有效期1群10天，1~6岁分别注射次，剂量同第3针年，不得冻结0.3-0.4ml、0.6-0.8ml、0.6-0.8ml,15岁以上分别注射0.5ml、1.0ml及1.0ml钩端螺旋体菌苗死／自／螺2~8"C暗处保流行区7皮下注射2次，相隔7~接种后1个月产生免疫旋体存有效期1年岁以上人10天，分别注射1.0ml及力，维持期1年半群及进入2. Oml,7-13岁减半该区者卡介苗活／自／细2~10"C液体菌新生儿及于出生后24~48小时皮免疫期5~10年，城市7菌苗有效期6个结核菌素内注射0.1ml岁，农村7岁、12岁加强月，冻于菌苗1试验阴性注射年儿童伤寒、副伤寒、死／自／细2~10"C暗处保重点为军皮下注射3次，间隔7~10免疫期1年，每年加强甲、乙三联菌苗菌存，有效期1年队、水陆口天，1~6岁分别注射注射1次，剂量与第3岸及沿线0.2nu、0.3ml、0.3ml;7-14针同人员、环卫岁0.3ml、0.5ml、0.5ml;15及饮食行岁以上0.5ntl、1.0ml、1.0ml业人员霍乱、伤寒、副伤死／自／细2~10"C暗处保重点为军皮下注射3次，间隔7~10免疫期1年，每年加强寒甲、乙四联菌菌存，有效期1年队、水陆口天，1~6岁分别注射注射1次，剂量与第3苗岸及沿线0.2ml、0.3ml、0.3ml;7-14针同人员、环卫岁0.3ml、0.5ml、0.5ml;15及饮食行岁以上0.5ml、1.0ml、1.0ml业人员霍乱菌苗死／自／细2~10屯暗处保重点为水皮下注射2次，间隔7~免疫期3~6个月，每年菌存有效期1年陆、口岸、10天，6岁以下分别注射加强注射l次，剂翟同环境卫生0.2ml、0.4ml;7~14岁第2针饮食服务0.3ml、0.6ml;15岁以上行业及医0.5ml、1.0ml。应在流行务人员前4周完成品名性质保存和有效期接种对象剂量与用法免疫期及复种布氏菌苗活／自／细2~10"C暗处保疫区牧民、皮上划痕法，每人免疫期1年，每年复种菌存，有效期1年屠宰、皮毛0.05ml，儿童划l个“#＂加工人员、字。成人划2个“#”字，兽医、防疫长1~15cm，相距2~及实验室3cm，划破表皮即可。严人员禁注射鼠疫菌苗活／自／细2~10"C暗处保用于流行区皮肤划痕法：每人0.05ml。免疫期1年，每年复种菌存，有效期1年人群，非流2~6岁划1个“#”字，7～行区人员接12岁划2个“#＂，14岁以上种10天才划3个“#"，长1-1.5cm,可进入疫区相距2~3cm炭疽菌苗活／自／细2~10t暗处保流行区人皮上划痕法，滴2滴菌苗免疫期1年，每年复种菌存，有效期1群，牧民、于上臂外侧，相距3~年；25"C以下有屠宰、皮4cm，每滴划”#”字，长1~效期1年毛、制革人I.5cm，严禁注射冻干A群流脑多死／自／细2~lO"C暗处保15岁以下三角肌皮下注射1次，免疫期0.5-1年糖菌苗菌存，有效期1年儿童及少25~50µg年，流行区成人百、白、破混合制死／自／细2~10"C保存，3月龄～6全程免疫，第1年间隔6岁时用白破或百白二剂（百日咳菌苗菌和毒素有效期1.5年岁4~8周肌内注射2次，第联制剂加强免疫，全程及白喉、破伤风2年1次。剂噩均为免疫后不再用百白破混类毒素）0.5ml合制剂吸附精制白喉类自／类毒素25°C以下暗处6月龄至皮下注射2次，每次免疫期3~5年，第2年毒素保存，有效期312岁儿童0.5ml；相隔4~8周加强1次0.5ml，以后每年，不可冻结3~5年复种1次0.5ml吸附精制破伤风自／类毒素25°C以下暗处发生创伤全程免疫：第1年相距免疫期5~JO年，每10类毒素保存，有效期3机会较多4~8周肌内注射2次，第年加强注射1次0.5ml年，不可冻结的人群2年1次，剂量均为0.5ml精制白喉抗毒素被／抗毒素2~10°C保存，白喉患者，治疗：根据病情，肌内或免疫期3周液状品保存2未预防接静脉注射3万U~10万年，冻干品3~5种的密切U；预防接触者皮下或肌年接触者内注射1000-2000UQ热疫苗死／自／立2~10屯暗处保畜牧、屠宰、皮下注射3次，每次间隔7克次体存制革、肉乳天，剂蜇分别为0.25ml、加工及有关0.5ml、1. Om!实验室医务人员精制破伤风抗毒被／抗毒素2~10°C保存，破伤风患治疗：肌内或静脉注射5免疫期3周素液状品有效期者及创伤万～20万U。儿童剂扯3~4年，冻干品后有发生相同。新生儿24小时内5年本病可能用半盘者预防：皮下或肌内注射1500-3000U，伤势严重者加倍注：活：活疫（菌）苗；死：死疫（菌）苗；自自动免疫；被·被动免疫儿童免疫规划疫苗接种时间表初种____4|复种年龄疫苗种类年龄疫苗种类出生24小时内乙型肝炎疫苗第1针、卡介苗8月龄麻疹疫苗、流行性乙型脑炎疫苗1月龄乙型肝炎疫苗第2针9月龄流脑疫苗2月龄脊髓灰质炎三型混合疫苗l8~24月龄麻疹疫苗、百白破疫苗3月龄脊髓灰质炎三型混合疫苗2周岁流行性乙型脑炎疫苗百白破疫苗第1针3周岁流脑疫苗4月龄脊髓灰质炎三型混合疫苗百白破疫苗第2针4周岁脊简灰质炎三型混合疫苗5月龄百白破疫苗第3针6周岁白破疫苗、流脑疫苗流行性乙型脑炎疫苗6月龄乙型肝炎疫苗第3针（宁琴） 附录三中华人民共和国传染病防治法 1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订2013年6月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第三次会议作出修改2013年11月4日回家卫生计生委网站发布《关于调整部分法定传染病病种管理工作的通知》甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、症疾、人感染H7N9禽流感。 丙类传染病是指：流行性感冒（含甲型HlNl流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。 国务院卫生行政部门根据传染病暴发、流行情况和危害程度，可以决定增加、减少或者调整乙类、丙类传染病病种并予以公布。 第四条对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。 需要解除依照前款规定采取的甲类传染病预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门报经国务院批准后予以公布。省、自治区、直辖市人民政府对本行政区域内常见、多发的其他地方性传染病，可以根据情况决定按照乙类或者丙类传染病管理并予以公布，报国务院卫生行政部门备案。第五条各级入民政府领导传染病防治工作。县级以上入民政府制定传染病防治规划并组织实施，建立健全传染病防治的疾病预防控制、医疗救治和监督管理体系。第六条国务院卫生行政部门主管全国传染病防治及其监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内的传染病防治及其监督管理工作。县级以上人民政府其他部门在各自的职责范围内负责传染病防治工作。军队的传染病防治工作，依照本法和国家有关规定办理，由中国人民解放军卫生主管部门实施监督管理。第七条各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作。医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。第八条国家发展现代医学和中医药等传统医学，支持和鼓励开展传染病防治的科学研究，提高传染病防治的科学技术水平。 384附录 国家支持和鼓励开展传染病防治的国际合作。第九条国家支持和鼓励单位和个人参与传染病防治工作。各级人民政府应当完善有关制度，方便单位和个人参与防治传染病的宣传教育、疫情报告、志愿服务和捐赠活动。居民委员会、村民委员会应当组织居民、村民参与社区、农村的传染病预防与控制活动。第十条国家开展预防传染病的健康教育。新闻媒体应当无偿开展传染病防治和公共卫生教育的公益宣传。各级各类学校应当对学生进行健康知识和传染病预防知识的教育。医学院校应当加强预防医学教育和科学研究，对在校学生以及其他与传染病防治相关人员进行预防医学教育和培训，为传染病防治工作提供技术支持。疾病预防控制机构、医疗机构应当定期对其工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。第十一条对在传染病防治工作中做出显著成绩和贡献的单位和个人，给予表彰和奖励。对因参与传染病防治工作致病、致残、死亡的人员，按照有关规定给予补助、抚恤。第十二条在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。卫生行政部门以及其他有关部门、疾病预防控制机构和医疗机构因违法实施行政管理或者预防、控制措施，侵犯单位和个入合法权益的，有关单位和个人可以依法申请行政复议或者提起诉讼。 第二章传染病预防 第十三条各级人民政府组织开展群众性卫生活动，进行预防传染病的健康教育，倡导文明健康的生活方式，提高公众对传染病的防治意识和应对能力，加强环境卫生建设，消除鼠害和蚊、蝇等病媒生物的危害。 各级人民政府农业、水利、林业行政部门按照职责分工负责指导和组织消除农田、湖区、河流、牧场、林区的鼠害与血吸虫危害，以及其他传播传染病的动物和病媒生物的危害。铁路、交通、民用航空行政部门负责组织消除交通工具以及相关场所的鼠害和蚊、蝇等病媒生物的危害。第十四条地方各级人民政府应当有计划地建设和改造公共卫生设施，改善饮用水卫生条件，对污水、污物、粪便进行无害化处置。 第十五条国家实行有计划的预防接种制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门，根据传染病预防、控制的需要，制定传染病预防接种规划并组织实施。用于预防接种的疫苗必须符合国家质量标准。 国家对儿童实行预防接种证制度。国家免疫规划项目的预防接种实行免费。医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种。具体办法由国务院制定。第十六条国家和社会应当关心、帮助传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人，使其得到及时救治。任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。传染病病人、病原携带者和疑似传染病病入，在治愈前或者在排除传染病嫌疑前，不得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作。第十七条国家建立传染病监测制度。国务院卫生行政部门制定国家传染病监测规划和方案。省、自治区、直辖市入民政府卫生行政部门根据国家传染病监测规划和方案，制定本行政区域的传染病监测计划和工作方案。各级疾病预防控制机构对传染病的发生、流行以及影响其发生、流行的因素，进行监测；对国外发生、国内尚未发生的传染病或者国内新发生的传染病，进行监测。第十八条各级疾病预防控制机构在传染病预防控制中履行下列职责：（一）实施传染病预防控制规划、计划和方案；（二）收集、分析和报告传染病监测信息，预测传染病的发生、流行趋势；（三）开展对传染病疫情和突发公共卫生事件的流行病学调查、现场处理及其效果评价；（四）开展传染病实验室检测、诊断、病原学鉴定；（五）实施免疫规划，负责预防性生物制品的使用管理；（六）开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识；（七）指导、培训下级疾病预防控制机构及其工作人员开展传染病监测工作；（八）开展传染病防治应用性研究和卫生评价，提供技术咨询。国家、省级疾病预防控制机构负责对传染病发生、流行以及分布进行监测，对重大传染病流行趋势进行预测，提出预防控制对策，参与并指导对暴发的疫情进行调查处理，开展传染病病原学鉴定，建立检测质量控制体系，开展应用性研究和卫生评价。 设区的市和县级疾病预防控制机构负责传染病预防控制规划、方案的落实，组织实施免疫、消毒、控制病媒生物的危害，普及传染病防治知识，负责本地区疫情和突发公共卫生事件监测、报告，开展流行病学调查和常见病原微生物检测。 第十九条国家建立传染病预警制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府根据传染病发生、流行趋势的预测，及时发出传染病预警，根据情况予以公布。第二十条县级以上地方人民政府应当制定传染病预防、控制预案，报上一级人民政府备案。传染病预防、控制预案应当包括以下主要内容：（一）传染病预防控制指挥部的组成和相关部门的职责；（二）传染病的监测、信息收集、分析、报告、通报制度；（三）疾病预防控制机构、医疗机构在发生传染病疫情时的任务与职责；（四）传染病暴发、流行清况的分级以及相应的应急工作方案；（五）传染病预防、疫点疫区现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调用。地方人民政府和疾病预防控制机构接到国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市人民政府发出的传染病预警后，应当按照传染病预防、控制预案，采取相应的预防、控制措施。第二十一条医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。 医疗机构应当确定专门的部门或者入员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处悝工作。 疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传染病预防工作进行指导、考核，开展流行病学调查。 第二十二条疾病预防控制机构、医疗机构的实验室和从事病原微生物实验的单位，应当符合国家规定的条件和技术标准，建立严格的监督管理制度，对传染病病原体样本按照规定的措施实行严格监督管理，严防传染病病原体的实验室感染和病原微生物的扩散。 第二十三条采供血机构、生物制品生产单位必须严格执行国家有关规定，保证血液、血液制品的质址。禁止非法采集血液或者组织他人出卖血液。疾病预防控制机构、医疗机构使用血液和血液制品，必须遵守国家有关规定，防止因输入血液、使用血液制品引起经血液传播疾病的发生。第二十四条各级人民政府应当加强艾滋病的防治工作，采取预防、控制措施，防止艾滋病的传播。具体办法由国务院制定。 386附录 第二十五条县级以上人民政府衣业、林业行政部门以及其他有关部门，依据各自的职责负责与人畜共患传染病有关的动物传染病的防治管理工作。与人畜共患传染病有关的野生动物、家畜家禽，经检疫合格后，方可出售、运输。第二十六条国家建立传染病菌种、毒种库。对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、保藏、携带、运输和使用实行分类管理，建立健全严格的管理制度。对可能导致甲类传染病传播的以及国务院卫生行政部门规定的菌种、毒种和传染病检测样本，确需采集、保藏、携带、运输和使用的，须经省级以上人民政府卫生行政部门批准。具体办法由国务院制定。 第二十七条对被传染病病原体污染的污水、污物、场所和物品，有关单位和个人必须在疾病预防控制机构的指导下或者按照其提出的卫生要求，进行严格消毒处理；拒绝消毒处理的，由当地卫生行政部门或者疾病预防控制机构进行强制消毒处理。 第二十八条在国家确认的自然疫源地计划兴建水利、交通、旅游、能源等大型建设项目的，应当事先由省级以上疾病预防控制机构对施工环境进行卫生调查。建设单位应当根据疾病预防控制机构的意见，采取必要的传染病预防、控制措施。施工期间，建设单位应当设专人负责工地上的卫生防疫工作。工程竣工后，疾病预防控制机构应当对可能发生的传染病进行监测。 第二十九条用于传染病防治的消毒产品、饮用水供水单位供应的饮用水和涉及饮用水卫生安全的产品，应当符合国家卫生标准和卫生规范。饮用水供水单位从事生产或者供应活动，应当依法取得卫生许可证。生产用于传染病防治的消毒产品的单位和生产用于传染病防治的消毒产品，应当经省级以上人民政府卫生行政部门审批。具体办法由国务院制定。 第三章疫情报告、通报和公布 第三十条疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。 军队医疗机构向社会公众提供医疗服务，发现前款规定的传染病疫情时，应当按照国务院卫生行政部门的规定报告。第三十一条任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。 第三十二条港口、机场、铁路疾病预防控制机构以及国境卫生检疫机关发现甲类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人时，应当按照国家有关规定立即向国境口岸所在地的疾病预防控制机构或者所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门报告并互相通报。 第三十三条疾病预防控制机构应当主动收集、分析、调查、核实传染病疫情信息。接到甲类、乙类传染病疫情报告或者发现传染病暴发、流行时，应当立即报告当地卫生行政部门，由当地卫生行政部门立即报告当地人民政府，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。 疾病预防控制机构应当设立或者指定专门的部门、人员负责传染病疫情信息管理工作，及时对疫情报告进行核实、分析。 第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当及时向本行政区域内的疾病预防控制机构和医疗机构通报传染病疫情以及监测、预警的相关信息。接到通报的疾病预防控制机构和医疗机构应当及时告知本单位的有关人员。 第三十五条国务院卫生行政部门应当及时向国务院其他有关部门和各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门通报全国传染病疫情以及监测、预警的相关信息。毗邻的以及相关的地方人民政府卫生行政部门，应当及时互相通报本行政区域的传染病疫情以及监测、预警的相关信息。县级以上人民政府有关部门发现传染病疫情时，应当及时向同级人民政府卫生行政部门通报。中国人民解放军卫生主管部门发现传染病疫情时，应当向国务院卫生行政部门通报。第三十六条动物防疫机构和疾病预防控制机构，应当及时互相通报动物间和人间发生的人畜共患传染病疫情以及相关信息。第三十七条依照本法的规定负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员，不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。第三十八条国家建立传染病疫情信息公布制度。国务院卫生行政部门定期公布全国传染病疫情信息。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门定期公布本行政区域的传染病疫情信息。传染病暴发、流行时，国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息，并可以授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息。公布传染病疫情信息应当及时、准确。 第四章疫情控制 第三十九条医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满搅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。第四十条疾病预防控制机构发现传染病疫情或者接到传染病疫情报告时，应当及时采取下列措施：（一）对传染病疫情进行流行病学调查，根据调查情况提出划定疫点、疫区的建议，对被污染的场所进行卫生处理，对密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施，并向卫生行政部门提出疫情控制方案；（二）传染病暴发、流行时，对疫点、疫区进行卫生处理，向卫生行政部门提出疫情控制方案，并按照卫生行政部门的要求采取措施；（三）指导下级疾病预防控制机构实施传染病预防、控制措施，组织、指导有关单位对传染病疫情的处理。 第四十一条对巳经发生甲类传染病病例的场所或者该场所内的特定区域的人员，所在地的县级以上地方人民政府可以实施隔离措施，并同时向上一级人民政府报告；接到报告的上级人民政府应当即时作出是否批准的决定。上级人民政府作出不予批准决定的，实施隔离措施的人民政府应当立即解除隔离措施。 在隔离期间，实施隔离措施的人民政府应当对被隔离人员提供生活保障；被隔离人员有工作单位的，所在单位不得停止支付其隔离期间的工作报酬。隔离措施的解除，由原决定机关决定并宣布。第四十二条传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力员，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径，必要时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施并予以公告：（一）限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动；（二）停工、停业、停课；（三）封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品；（四）控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽；（五）封闭可能造成传染病扩散的场所。上级人民政府接到下级人民政府关千采取前款所列紧急措施的报告时，应当即时作出决定。紧急措施的解除，由原决定机关决定并宣布。第四十三条甲类、乙类传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府报经上一级人民政府决定，可以宣布本行政区域部分或者全部为疫区；国务院可以决定并宣布跨省、自治区、直辖市的疫区。县级以上地方人民政府可以在疫区内采取本法第四十二条规定的紧急措施，并可以对出入疫区的人员、物资和交通工具实施卫生检疫。 省、自治区、直辖市人民政府可以决定对本行政区域内的甲类传染病疫区实施封锁；但是，封锁大、中城市的疫区或者封锁跨省、自治区、直辖市的疫区，以及封锁疫区导致中断千线交通或者封锁国境的，由国务院决定。 疫区封锁的解除，由原决定机关决定并宣布。第四十四条发生甲类传染病时，为了防止该传染病通过交通工具及其乘运的人员、物资传播，可以实施交通卫生检疫。具体办法由国务院制定。 第四十五条传染病暴发、流行时，根据传染病疫情控制的需要，国务院有权在全国范围或者跨省、自治区直辖市范削内，县级以上地方人民政府有权在本行政区域内紧急调集人员或者调用储备物资，临时征用房屋交通工具以及相关设施、设备。 紧急调集人员的，应当按照规定给予合理报酬。临时征用房屋、交通工具以及相关设施、设备的，应当依法给予补偿；能返还的，应当及时返还。第四十六条患甲类传染病、炭疽死亡的，应当将尸体立即进行卫生处理，就近火化。患其他传染病死亡的，必要时，应当将尸体进行卫生处理后火化或者按照规定深埋。为了查找传染病病因，医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定，对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属。第四十七条疫区中被传染病病原体污染或者可能被传染病病原体污染的物品，经消毒可以使用的，应当在当地疾病预防控制机构的指导下，进行消毒处理后，方可使用、出售和运输。第四十八条发生传染病疫情时，疾病预防控制机构和省级以上人民政府卫生行政部门指派的其他与传染病有关的专业技术机构，可以进入传染病疫点、疫区进行调查、采集样本、技术分析和检验。 第四十九条传染病暴发、流行时，药品和医疗器械生产、供应单位应当及时生产、供应防治传染病的药品和医疗器械。铁路、交通、民用航空经营单位必须优先运送处理传染病疫情的人员以及防治传染病的药品和医疗器械。县级以上人民政府有关部门应当做好组织协调工作。 第五章医疗救治 第五十条县级以上人民政府应当加强和完善传染病医疗救治服务网络的建设，指定具备传染病救治条件和能力的医疗机构承担传染病救治任务，或者根据传染病救治需要设置传染病医院。第五十一条医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。第五十二条医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。、医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度，对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法由国务院卫生行政部门规定。 第六章监督管理 第五十三条县级以上人民政府卫生行政部门对传染病防治工作履行下列监督检查职责：（一）对下级人民政府卫生行政部门履行本法规定的传染病防治职责进行监督检查；（二）对疾病预防控制机构、医疗机构的传染病防治工作进行监督检查；（三）对采供血机构的采供血活动进行监督检查；（四）对用于传染病防治的消毒产品及其生产单位进行监督检查，并对饮用水供水单位从事生产或者供应活动以及涉及饮用水卫生安全的产品进行监督检查；（五）对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、保藏、携带、运输、使用进行监督检查；（六）对公共场所和有关单位的卫生条件和传染病预防、控制措施进行监督检查c省级以上人民政府卫生行政部门负责组织对传染病防治重大事项的处理。第五十四条县级以上人民政府卫生行政部门在履行监督检查职责时，有权进入被检查单位和传染病疫情发生现场调查取证，查阅或者复制有关的资料和采集样本。被检查单位应当予以配合，不得拒绝、阻挠。 第五十五条县级以上地方人民政府卫生行政部门在履行监督检查职责时，发现被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品，如不及时采取控制措施可能导致传染病传播、流行的，可以采取封闭公共饮用水源、封存食品以及相关物品或者暂停销售的临时控制措施，并予以检验或者进行消毒。经检验，属于被污染的食品，应当予以销毁；对未被污染的食品或者经消毒后可以使用的物品，应当解除控制措施。 第五十六条卫生行政部门工作人员依法执行职务时，应当不少于两人，并出示执法证件，填写卫生执法文书。卫生执法文书经核对无误后，应当由卫生执法人员和当事人签名。当事人拒绝签名的，卫生执法人员应当注明情况。第五十七条卫生行政部门应当依法建立健全内部监督制度，对其工作人员依据法定职权和程序履行职责的情况进行监督。上级卫生行政部门发现下级卫生行政部门不及时处理职责范围内的事项或者不履行职责的，应当责令纠正或者直接予以处理。 第五十八条卫生行政部门及其工作人员履行职责，应当自觉接受社会和公民的监督。单位和个人有权向上级人民政府及其卫生行政部门举报违反本法的行为。接到举报的有关人民政府或者其卫生行政部门，应当及时调查处理。 第七章保障措施 第五十九条国家将传染病防治工作纳入国民经济和社会发展计划，县级以上地方人民政府将传染病防治工作纳入本行政区域的国民经济和社会发展计划。 第六十条县级以上地方入民政府按照本级政府职责负责本行政区域内传染病预防、控制、监督工作的日常经费。国务院卫生行政部门会同国务院有关部门，根据传染病流行趋势，确定全国传染病预防、控制救治、监测、预测、预警监督检查等项目。中央财政对困难地区实施重大传染病防治项目给予补助。 雀自治区、直辖市人民政府根据本行政区域内传染病流行趋势，在国务院卫生行政部门确定的项目范围内，确定传染病预防、控制、监督等项目，并保障项目的实施经费。第六十一条国家加强基层传染病防治体系建设，扶持贫困地区和少数民族地区的传染病防治工作。地方各级人民政府应当保障城市社区、农村基层传染病预防工作的经费。 390附录 第六十二条国家对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院财政部门等部门制定。第六十三条县级以上人民政府负责储备防治传染病的药品、医疗器械和其他物资，以备调用。第六十四条对从事传染病预防、医疗、科研、教学、现场处理疫情的人员，以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员，有关单位应当按照国家规定，采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施，并给予适当的津贴。 第八章法律责任 第六十五条地方各级人民政府未依照本法的规定履行报告职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情，或者在传染病暴发、流行时，未及时组织救治、采取控制措施的，由上级人民政府责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第六十六条县级以上人民政府卫生行政部门违反本法规定，有下列情形之一的，由本级人民政府、上级人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未依法履行传染病疫情通报、报告或者公布职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；（二）发生或者可能发生传染病传播时未及时采取预防、控制措施的；（三）未依法履行监督检查职责，或者发现违法行为不及时查处的；（四）未及时调查、处理单位和个人对下级卫生行政部门不腹行传染病防治职责的举报的；（开）违反本法的其他失职、渎职行为。第六十七条县级以上人民政府有关部门未依照本法的规定股行传染病防治和保障职责的，由本级人民政府或者上级人民政府有关部门责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第六十八条疾病预防控制机构违反本法规定，有下列悄形之一的，由县级以上入民政府卫生行政部门责令限期改正，通报批评，给予瞥告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未依法履行传染病监测职责的；（二）未依法履行传染病疫情报告、通报职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；（三）未主动收集传染病疫情信息，或者对传染病疫情信息和疫情报告未及时进行分析、调查、核实的；（四）发现传染病疫情时，未依据职责及时采取本法规定的措施的；（五）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。 第六十九条医疗机构违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任入员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的；（二）未按照规定报告传染病疫悄，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；（三）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的；（四）未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的；（五）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的；（六）在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的；（七）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。 第七十条采供血机构未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情，或者未执行国家有关规定，导致因输入血液引起经血液传播疾病发生的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管入员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销采供血机构的执业许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 非法采集血液或者组织他人出卖血液的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收违法所得，可以并处十万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第七十一条国境卫生检疫机关、动物防疫机构未依法履行传染病疫情通报职责的，由有关部门在各自职责范围内责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第七十二条铁路、交通、民用航空经营单位未依照本法的规定优先运送处理传染病疫情的人员以及防治传染病的药品和医疗器械的，由有关部门责令限期改正，给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。 第七十三条违反本法规定，有下列情形之一，导致或者可能导致传染病传播、流行的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，没收违法所得，可以并处五万元以下的罚款；已取得许可证的，原发证部门可以依法暂扣或者吊销许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）饮用水供水单位供应的饮用水不符合国家卫生标准和卫生规范的；（二）涉及饮用水卫生安全的产品不符合国家卫生标准和卫生规范的；（三）用千传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的；（四）出售、运输疫区中被传染病病原体污染或者可能被传染病病原体污染的物品，未进行消毒处理的；（五）生物制品生产单位生产的血液制品不符合国家质蜇标准的。第七十四条违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告，已取得许可证的，可以依法暂扣或者吊销许可证；造成传染病传播、流行以及其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）疾病预防控制机构、医疗机构和从事病原微生物实验的单位，不符合国家规定的条件和技术标准，对传染病病原体样本未按照规定进行严格管理，造成实验室感染和病原微生物扩散的；（二）违反国家有关规定，采集、保藏、携带、运输和使用传染病菌种、毒种和传染病检测样本的；（三）疾病预防控制机构、医疗机构未执行国家有关规定，导致因输入血液、使用血液制品引起经血液传播疾病发生的。第七十五条未经检疫出售、运输与人畜共患传染病有关的野生动物、家畜家禽的，由县级以上地方人民政府畜牧兽医行政部门责令停止违法行为，并依法给予行政处罚。 第七十六条在国家确认的自然疫源地兴建水利、交通、旅游、能源等大型建设项目，未经卫生淜查进行施工的，或者未按照疾病预防控制机构的意见采取必要的传染病预防、控制措施的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，给予警告，处五千元以上三万元以下的罚款；逾期不改正的，处三万元以上十万元以下的罚款，并可以提请有关人民政府依据职责权限，责令停建、关闭。 第七十七条单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。 392附录 第九章附则 第七十八条本法中下列用语的含义：（一）传染病病人、疑似传染病病人：指根据国务院卫生行政部门发布的《中华入民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。（二）病原携带者：指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。（三）流行病学调查：指对人群中疾病或者健康状况的分布及其决定因素进行调查研究，提出疾病预防控制措施及保健对策。（四）疫点：指病原体从传染源向周邯播散的范围较小或者单个疫源地。（五）疫区：指传染病在人群中暴发、流行，其病原体向周围播散时所能波及的地区。（六）人畜共患传染病：指人与脊椎动物共同罹患的传染病，如鼠疫、狂犬病、血吸虫病等。（七）自然疫源地：指某些可引起人类传染病的病原体在自然界的野生动物中长期存在和循环的地区。（八）病媒生物：指能够将病原体从入或者其他动物传播给人的生物，如蚊、蝇、圣类等。（九）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（十）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作入员在医院内获得的感染也属医院感染。（十一）实验室感染：指从事实验室工作时，因接触病原体所致的感染。（十二）菌种、毒种：指可能引起本法规定的传染病发生的细菌菌种、病毒毒种。（十三）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（十四）疾病预防控制机构：指从事疾病预防控制活动的疾病预防控制中心以及与上述机构业务活动相同的单位。（十五）医疗机构：指按照《医疗机构管理条例》取得医疗机构执业许可证，从事疾病诊断、治疗活动的机构。第七十九条传染病防治中有关食品、药品、血液、水、医疗废物和病原微生物的管理以及动物防疫和国境卫生检疫，本法未规定的，分别适用其他有关法律、行政法规的规定。第八十条本法自2004年］2月1日起施行。 参考文献 l李兰娟，任红传染病学8版北京：人民卫生出版社，20132李兰娟传染病学学习指导及习题集2版北京：人民卫生出版社，20143李兰娟，王宇明感染病学3版北京：人民卫生出版社，20154李兰娟，王宇明感染病学学习指导及习题集北京：人民卫生出版社，20175李兰娟，李刚感染病学2版北京．入民卫生出版社，20146魏来，李太生感染病学北京：人民卫生出版社，20167. 12.一，＿，．．，，．，，一，．．-_,_.-·一，，．，，．.. 13 中 , 华 , 医学会感染病 ． 学分会肝衰竭 一 与人工肝学组非生 一 物型 一 人工肝支待示经a会月\今价广屑(2016年版）中华临床感16中国;泗曰问控制甲卢五石王滋9彷了五;l中;/｀上豕LK?兹问抗病毒药一物治疗手册4版北京人民卫生出版l8中曰匡师五｀｀飞多入五玉妇众[``>石会肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015版）中华消化外科杂19，知缸．心i月．t赖群．um rfnV肆病的诊沁湘鄂赣专家共识．中国血吸虫病防治杂志2015.27(5):451-4561麟1：七荨荨三勹勹：厂厂厂：：us:eals:s(8)32. 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