第一篇
医学的起源与发展
什么是医学？古今中外不少的哲学家、医学家及其他科学家都给医学下过不同的定义。其中给医学下定义较早的是中世纪伟大的阿拉伯医学家阿维森纳(Avicenna)。他在《医典》这部名著中给医学所下的著名定义是：＂医学是科学，我们从中学到：少人体的种种状态：在健康时，在不健康时；＠通过什么方式：健康易千丧失，丧失健康时使之恢复健康。换言之，医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失时使之恢复健康的技艺。”尽管阿维森纳给医学所下的这个定义写于数百年前，但对医学的本质还是阐述得较全面、较深刻的。这个医学定义的意义在于：心明确指出医学是科学，使医学彻底摆脱了中世纪盛行的宗教影响；＠既指出了医学的科学性又指出了医学的实践性（技艺），使医学理论与实践紧密结合；＠立足于“健康”而不是立足于“疾病”来阐明医学的内涵；＠在基础医学和预防医学尚未形成之前，这个定义已包含了属千基础医学与预防医学的内容，孕育着基础医学、临床医学、预防医学和康复医学的结构体系。
在近代，相继给医学下了许多定义。例如，前苏联医史学家彼德罗夫指出：＂医学是一种实践活动，同时也是人们在各种条件下保持健康、预防和治疗疾病的一个科学知识体系。“英国《简明大不列颠百科全书》给医学的定义是：＂医学是研究如何维持健康及预防、减轻、治疗疾病的科学，以及为上述目的而采用的技术。”这个定义基本上与阿维森纳的定义相似，并且有关预防疾病和促进康复的观念更加明确、精练，但仍不够确切与全面。
医学的研究对象是人。因为人的自然属性，医学当然属千自然科学范畴，然而人又具有社会属性，人生活在社会中，社会的环境、经济、文化等因素对人类的健康和疾病有着重要的影响。我国的《科学技术辞典》给医学的定义是：＂医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。医学与自然科学（生物学、物理学、化学）和社会科学有着密切联系，因为医学所研究的是与自然和社会相互联系着的人。”这一定义既概括了阿维森纳的医学定义中的基本内容，又表述了医学的本质属性，更充分地体现了现代医学模式的转变，反映了当今医学领域的内涵与发展。
综上，医学的发展史是人类对自身疾病与健康及其关系的认识史，也是一部伴随着社会生产的发展，由经验到科学，由低级到高级逐渐发展的历史。医学生应了解医学的发展规律，明确医学发展的方向，在汲取前人经验和教训的基础上，不断扩宽知识，加强实践，提升自身素质，为民众幸福、健康中国作贡献。
第一章古代医学
医学在其漫长而又复杂曲折的发展过程中，大致经历了古代医学、近代医学和现代医学的阶段。古代医学的形成和发展伴随着奴隶制的产生、生产力的发展及劳动分工的出现。宗教文化和文学促进了古代医学的发展。在古埃及，各地的神庙都设有医学校，有利千信众学医及交流。古印度的诗集（如吠陀）既是文学作品，也是医学书籍。古代医学渗透着较浓厚的为奴隶主阶层服务的色彩。统治者拥有御医或其他职业医生专门为其治疗，还从法典（如古巴比伦法典）上确立统治者所享有的特权。由千受古代生产力及科学技术水平的限制，古代医学知识多来源千医疗实践经验的积累，并与当时的社会需要相适应。虽然能用一些自然哲学知识解释人体和疾病现象，但是大多数早期的医学理论缺乏实验根据，而且夹杂着唯心主义和迷信思想，妨碍了医学的发展。
第一节原始医学
医学起源于原始社会。历史证明，自从有了入类就有了医和药。在没有用火以前，入类主要靠采集植物充饥。在有了火以后相当一段时间，还是靠植物的果实和根茎为生。在以植物为生的长期生活体验中，人类根据自身的体验，逐渐了解了多种可食植物的营养价值，也认识了某些植物的毒性，以及某些植物的催吐、泻下和止痛作用。例如中国入发现大黄能泻下，麻黄能平喘、止咳；秘鲁人用金鸡纳治疗热病；石器时代的印第安人也能用草药百多种。有人认为，茄科植物是最早被认识的止痛药。我国古代称药物为“本草”；欧洲古代称药物为“如g"（即干燥的草木），都有力地说明了人类最早使用、最早认识的药物是植物。
由于火的使用和打制石器的发明，使入类增加了食物的来源，改善了居住条件，提高了狩猎和自身防护能力，并由生食变为熟食。熟食使类人猿获得更多的营养，促进了食物的消化和吸收，减少了消化道疾病的发生。入类在认识了肉类食物的营养价值的同时，也逐渐发现了一些动物的内脏（如肝脏）、血液和骨髓等可以治疗某些疾病，开始了动物药的应用。
随着狩猎和畜牧业的发展，人类积累了不少简陋的创伤救护疗法，例如对骨折、脱臼等损伤的治疗。另外，部落之间或氏族间经常发生殴斗，死伤在所难免，也促进了创伤外科和外伤救治疗法的发展。例如，用草药敷贴、烧灼或压迫方法止血等。在原始社会末期，又逐渐创造了断肢术、阉割术、穿颅术等外科手术，并相继发现和发明了许多适合外伤治疗的外用药物。牧入在饲养动物的生产过程中，亦发现了一些植物对动物的作用，从而加深了对植物药的认识。据希腊史家的记载，牧入米拉姆皮发现了黎芦（一种具有催吐、杀虫作用的药物）。
随着矿物的开采及金属冶炼技术的发展，人类又发现一些矿物质的治疗作用；又由千长期在矿泉中沐浴，体会到矿泉的疗效，确立了矿物药的地位。在治疗工具方面，基本上是生产与生活用具。例如骨、角、甲壳等物常被用来切开脓肿。陶器和黏土器的发明，也为原始药物的制备和炮制药物提供了新工具，使药效得以提高。
可以看出，原始医学的起源是人类在同疾病斗争的过程中，不断地对自身和环境有所认识而逐渐发展起来的。原始社会的发展，特别是生产工具的发明和改进又进一步促进原始医学水平的提高，并为古代医学的产生打下了基础。
第二节古代东方医学
古代东方国家是人类文明的摇篮，主要是指位千尼罗河流域的古埃及、印度河流域的古印度、两河（西南亚幼发拉底河和底格里斯河）流域的美索不达米亚以及黄河流域的古代中国。这些国家比其他国家较早地从原始社会过渡到奴隶制社会。
在奴隶社会，医学中的宗教和迷信色彩也比较浓厚。例如在古埃及，常把迷信与治病混为一谈，常通过祈祷或请一些僧侣医生为病人治病。奴隶社会的医学文献也多半出自僧侣之手，所以，在分析这些文献时，应把这些因素考虑在内。
一、中国古代医学
中华民族是世界上最古老的民族之一。距今五千年前，聪明勤劳的中国人已经在生产、生活及与疾病作斗争的过程中，积累了一定的医药学知识，处于古代医药学发展的前列。由中国古代医药学知识发展起来的中医学已成为世界科技之林的一块瑰宝，为入类的医药学发展作出了杰出贡献。
夏商西周时期，从出土的甲骨文中可以看出商朝入对人体已有一定的认识。甲骨文包含有大量的象形、会意文字。该时期人们对人体的认识，是处在一个以直观的外部形态为主，并已由表入里，认识到内脏器官的某些结构，由局部认识开始而涉及入身整体及其生理活动的一些现象，反映了商周时期的医学对解剖与生理的认识日益深化。
春秋时期（公元前770一公元前476，是属于东周的一个时期）和战国时期（公元前475一公元前221，是东周后期至秦统一中原前）的中国医药情况主要从文献资料中去了解。一是出土医书中记载的药物，如阜阳汉简《万物》所载药物，马王堆帛书《五十二病方》所载药物，从这两部文献看，战国时期巳经发现了众多药物，而且对药物的性味功能有了初步认识。二是《山海经》《吕氏春秋》等书籍对药物的论述，还有约在这一时期成书的非医药专著，如《管子》《离骚》《吕氏春秋》《礼记》《尔雅》等，也都从不同的角度论及了不少的药用植物、动物、矿物等。春秋战国时期，随着用药知识的积累，逐渐由使用单方过渡到使用复方，并且不断探索组方的原则和理论，显示出方剂学已经萌芽。冠以中华民族先祖“黄帝”之名的巨著、中国传统医学四大经典著作之一的《黄帝内经》对方剂理论和组方配伍原则作出了出色的归纳总结，对后世医学发展有很大的影响。
秦汉是中国医学史上承前启后、继往开来的发展时期。有神医之称的华伦(145—208)创用麻沸散施行外科手术。有医圣之称的张仲景(150一215，一说154—219)著述《伤寒杂病论》，论述了外感热病和内科杂病等辨证论治方面的理论与实践，建立了辨证论治的基本规范，确立了四诊、八纲、脏腑、经络、三因、八法等辨证论治的基本理论，被历代医家奉为圭杲。《神农本草经》简称《本经》，是现存最早的中药学专著，作者不详，约成书于秦汉时期，对历代本草学和方剂学发展有着深远的影响。
三国两晋南北朝时期，战争连绵、社会动荡，民族融合、文化交流，临床医学迅速发展，各科诊治经验进一步充实。该时期问世的医方书籍近200种，在内科、外科、骨伤科、妇儿科以及各种急救处理等方面均有很大进步。作为诊断学和针炎学的基础理论和实践推向规范化的代表作，晋朝王叔和(201—280)的《脉经》和魏晋间皇甫谧(215—282)的《针炎甲乙经》等著作，对后世产生了深远影响。本时期本草著作达70余种，最有影响的是南北朝时期的陶弘景(456—536)的《本草经集注》。雷教（生卒之年不详）所撰《雷公炮炙论》是我国现知药物炮炙的最早专著。本时期在玄学思想影响下，服石之风盛行，使炼丹术迅速发展，由此既引起许多新的疾病的产生，也推动了药物学的发展。
隋唐时期特别是唐代，是中国封建社会的鼎盛时期，医药文化绚丽纷呈，医药学思维活跃，内外交流频繁。国家的统一，交通的发达，促进了民族医药文化的融合，如唐代文成公主、金城公主入藏，带去大批医书药物，对藏医学的形成和发展产生重要影响。唐代从中央到地方形成了较为完整的医学教育体系，吸收外国留学生入学，如日、朝留学生来华，中国医学对日、朝医学的形成和发展产生了重要作用。中外医学交流得到发展，如在唐代医学著作中有明显的印度医学的影响。这一时期，对每一类疾病和每一症候的病因、病理、临床表现在更深的层次提高了认识，治疗的针对性更强也更为有效。唐代先后编簇的《广济方》《广利方》得到颁行，对普及医药知识、促进卫生事业发展起到了良好作用。
金元时期战争仍频，疫病广泛流行，过去对病因、病机的解释和当时盛行的经方、《局方》等医方，已不能适应临床需要，当时一些医家产生了“古方不能治今病”的思想。刘完素、张元素、张从正、李师枭王好古、朱震亨等医学家相继兴起，他们从实践中对医学理论作出新的探讨，阐发各自不同认识，创立各具特色的理论学说，形成了以刘完素（约1110—1200)为代表的河间学派和以张元素（生卒之年不详）为代表的易水学派，展开了学术争鸣，延续至明清两代，开拓了中医学发展的新局面。
清前中期的医学发展局面错综复杂。一方面，中医学传统的理论和实践经过长期的历史检验和积淀，至此已臻于完善和成熟，无论是总体的理论阐述，抑或临床各分科的实际诊治方法，都已有了完备的体系，而且疗效在当时的条件下是卓著的。另一方面，由千长期的闭关自守，浓厚的尊经风气使这一时期的医学停滞于既有的“完美”。西医传入的势头在清初之后不久就低落下来，新鲜的知识和观念没有机会进入中医社会，这种冲击直到清晚期才真正到来。
二、古埃及医学
埃及是最早出现阶级和奴隶制的国家之一。大部分有关医学的史料都记录在以“纸草文”(papyrus)书写的纸草文献中。所谓的纸草文就是书写在一片片草本植物根茎上的文字。现存的用纸草文书写成的医书有五六种，都是以发现者的名字来命名的。其中著名的卡亨(Kahun)纸草文约写于公元前2000—公元前1800年，主要记载妇科资料；史密斯(Smith)纸草文约写于公元前1700年，是介绍外科知识的文献；埃伯斯(Ebers)纸草文约写千公元前1550年，是医学通论。上述的纸草文中，既记载了数百种药物，例如吸入药、止咳药、熏蒸药、坐药及灌肠药等的作用，且常把一些动物的分泌物和其身体的一部分作为药物；又记录了一些带有迷信色彩的咒文和魔术。
古埃及入迷信，认为人死亡后，如果把其尸体保存下来，则可使其灵魂回归。因此，约在公元前3000年，便实行尸体干化法，即清除尸体内除心脏以外所有脏器，并用香料等药物涂抹在尸体里面，然后使尸体风干，即为“木乃伊。”这对于认识人体结构有较大的帮助，而且现代人可利用木乃伊研究古代人所患的一些疾病，如动脉硬化、肿瘤、关节炎等。此外，木乃伊的存在说明古埃及人在尸体保存、防止尸体腐烂方面巳具有较科学的知识，值得后人深入研究。
在古埃及，随着宗教文化的兴起，宗教与非宗教的医学经验常混杂在一起。神庙不仅是祭祀的地方，也是哲学、医学活动中心。各地的神庙也设有医学校，较著名的是设在希利奥利斯(Heliopolis)的伊姆霍泰普神庙的医学校。公元前6世纪，许多希腊人、犹太人、菲尼基人、波斯人等都来此学习。
三、古印度医学
古印度的医学记载，可追溯到吠陀时期（约公元前2000—前1000年）。共有《梨俱吠陀》、《娑摩吠陀》《耶桑吠陀》和《阿阔婆吠陀》四种吠陀，其中《梨俱吠陀》最早被撰写，是赞诵神的诗集，但也提及药用植物、麻风病和结核病。《阿阔婆吠陀》则是巫祝及祭祀的诗集，其中除记载攘除灾害的礼仪外，也记录了77种病名及创伤毒虫的病例，以及治疗这些疾病的有关草药，还提及兽医学、解剖学、妇人病和保健术等。
除上述四吠陀外，还有四种续吠陀，是四吠陀的续集。其中《阿输吠陀》(Ayur-veda)记载了相当数量的药物和对疾病的诊治经验，提出了较系统的医学理论，首次将医学分为8科：CD拔除医方，包括拔除异物、敷裹绷带等外科治疗；＠利器医方，指用利器治疗头部五官等疾病；＠身病医方，类似现代的普通内科；＠鬼病医方，意指精神病，印度人认为精神病是受鬼困扰的结果；＠小儿方，涉及为胎儿、幼童、产妇的治疗；＠解毒剂论；©长寿药科；＠强精药科。所以，《阿输吠陀》被视为古印度的圣学之一，婆罗门教也定其为学习的三十二明之一。
在《阿输吠陀》中阐述到一种关于健康与疾病的三体液(prabhava)学说，即气、胆、痰必须均衡才能维持人体的健康。此外，还要有七种成分(dhatus)，即乳糜（消化之食物）、血、肉、脂、骨、骨髓和精。此后，三体液说又增加了血液这一要素，成为四体液学说，但其基本理论没有改变。从医学发展的角度来看，三体液学说是可以与中国传统医学的五行学说及希腊的四要素学说相娥美。
在古印度，医生最早是僧侣们兼职的，那时正处于神医学的医学时期，人们认为只有僧侣与神最接近，所以只有他们才有资格为众生解除病痛。后来随着医学的发展，渐渐地出现了一批专门从医的人，他们的工作经验和实际操作技术都比僧侣们强。久而久之，医生这一职业就独立出来，但医生的地位也就从最高层婆罗门级降到吠舍级，仅强千奴隶。由于毒蛇多，印度还有专门治蛇咬伤的医生。
四、古巴比伦和亚述的医学
美索不达米亚亦称两河流域，巴比伦和亚述是建立在这片肥沃土地上的国家。巴比伦和亚述约在公元前3000年末到公元前2000年初，建成为奴隶制国家。
巴比伦和亚述的占星术，与医学密切相关。所谓占星术，即认为天体的变化和星体的运行，与人体的疾病和祸福的发生都有关系。并认为入体的构造符合天体的运行。这种人体是小宇宙的观点，与我国古代的有关观点十分相似。现代的科学知识提示，大阳黑子的变化会影响地球上流行病的暴发，从而表明，天体与人体之间的变化可能存在某种微妙的关系。因此，要以一分为二的观点对待古入提出的问题。
古巴比伦和亚述非常重视肝脏的作用，认为肝脏是入体最重要的器官，并用千占卜（肝卜）。他们也认为肝脏是非常神圣的物品，常以动物肝脏作为祭祀用品，并把陶器制成肝脏模型。
公元前1800年，汉谟拉比王制定、颁布的古巴比伦法典，其中有不少条文涉及医疗活动，规定了医生行医治病时应得的报酬及在医疗事故中应负的法律责任。例如该法典的第218条规定：如医生用青铜刀给自由民割治，造成患者死亡或致眼损伤者，则应罚以断指之罪。第219条规定：如医生用青铜刀治疗奴隶而致死亡时，应赔偿一个奴隶。法典中还体现出统治者保护其阶级的私心。例如规定，如果盲目或死亡者为绅士时，则将医生的两手切落作为惩罚。此外，法典中还规定了割舌、挖眼、断肢甚至处死等惩罚方式。
巴比伦和亚述的医生分类与埃及的情况相似，一种是僧侣医生，通过咒文和祈祷为病入治病；另一种是有治病经验的医生，由平民担任。另外，医生还分为内科和外科医生。
第三节古代西方医学—、古希腊的医学
谈及西方历史，则”言必希腊。“回顾西方医学史，也必须言必希腊。古代希腊位千欧洲南部的巴尔干半岛的南端。约在公元前7一公元前6世纪，古希腊就从原始社会进入奴隶制社会。这使当时的唯物主义哲学得到很大的发展，涌现出一批敢向神灵医学（即将医学技艺和知识委之于神）挑战的无神论者。例如哲学家德谟克利特是原子论的创始入，提出物质由极小的、看不见的、不可再分的微粒组成。并指出：＂人们用祷告向神求健康，而不知道自己拥有保持健康的方法。”又如哲学家恩培多克勒反对神创造宇宙一切的观点，提出一切物体都是由火、空气（风）、水和土（地）等四种元素按不同数噩比例混合而成，与我国的五行学说相似。他也是一位著名的医生，认为骨骼是由两分水、两分土和四分火混合而成。汗和眼泪是由一部分血液变来的，因为这部分血液在温度作用下流动性较大、更精细，所以能够外流。
另一位与生物学和医学有重要联系的是古代著名思想家亚里士多德（公元前384—公元前322年）。他对生物学有较深入的研究，在其著作《自然之阶梯》中，早已提出类似达尔文进化论的观点。后世生物学的发展，可以说是以他的一些发现为基础的。亚里士多德解剖过不少动物的尸体，较详细地以图介绍动物的内脏和器官，是最早的解剖图谱的制作者。
古希腊有众多的医学学派，其中科斯学派最具影响力，原因是该学派拥有古希腊医学的代表人物希波克拉底(H ippocrates，公元前460一公元前377年）。希波克拉底出生于科斯岛的医生世家，是一位博学多才的医生，被誉为西方医学之父。他和他的学生将“四元素”（火、空气、水和土）论发展为“四体液病理学说。”他认为血、黏液、黄胆汁和黑胆汁这四种体液决定有机体的生命，而每一种液体又与一定的“气质”相适应，每一个人的气质决定于其体内哪种液体占优势。如热是血的基础，来自心，如果血占优势，则属于多血质。四种液体平衡，则身体健康，反之则多病。
希波克拉底的主要著作《希波克拉底文集》是目前研究古希腊医学的最重要典籍。书中涉及面~OTE很广，既论述医生的道德修养，行医的经典格言，又对医学技术及某些疾病的发病过程等等均有较详细的记载。例如，书中的《誓词》侄镕有力：＂……，尊敬我师如同父母，祸福与共。…...我竭力忠实为病人筹算，严禁对病人的一切毒害与妄为。不论何人所请，新局面不投以毒害药物，亦不作此种授意；……我以虔敬高洁为怀，施行医术终生，决不自己操作截石术（译注：膀胱结石切开术），而委托此为业者（译注：熟练的专业匠人）。无论进入谁家，始终以病人安危为念，远避不善之举，不论对男女、自由民或奴隶均戒随心所欲的行为和诱惑。我必严守业务上获知的见闻以及有关人们私生活方面的秘密，不予外传。我恪守此誓，愿终生以我术广施惠泽，永享生活、技艺的欢乐与世人的尊敬。如有违此誓，请赐以相应的处罚。”书中的＂簸言论”，经典格言屡见不鲜，如生命短、医术长；学说如没有实验做基础，就等千无根之花。
书中较详细地记载了外科关于骨折、脱臼、头部损伤等方面的治疗。还观察到一侧脑损伤可引起对侧肢体麻痹。如左侧大脑受损，右侧肢体麻痹。脑卒中的好发年龄是40~60岁；黄疽病人发生肝硬化，提示愈后不良。文集中也记录了数百种药物，包括藻粟、曼陀罗花、天仙子、鼠李皮等。
总的说来，作为古希腊罗马文明重要组成部分的古希腊医学对于后世西方医学以及世界医学的发展有着重要的影响，被公认为是现代医学的重要渊源之一。
二、古罗马的医学
古罗马主要是指意大利半岛及其周围岛屿。约在公元前510年，罗马在意大利半岛建立了共和国。罗马时代的医学发展，和古代希腊的医学有密切联系。公元前二世纪，罗马征服了希腊后，使许多希腊医生涌入罗马，他们带来了高超的医术和丰富的医学经验，使罗马医学有了长足的进步。
罗马帝国的建立及长年累月的征战，使军队不得不设立专门的机构收容伤兵和患病士兵，并给予相应治疗。这些机构后来发展为军医院。以后又逐渐出现了专门为达官贵人服务的医院及带有慈善性质的公共病院。
古罗马较重视公共卫生，修建了城市的水道（用于从城外向城内输送饮用水）、下水道和浴场，并禁止市内埋葬。在古罗马众多的著名医学家中，有一位在医学成就上仅次于希波克拉底的医生，他就是盖伦(Ga!en，约公元130—200年）。在盖伦时期，罗马医学达到高峰。
盖伦原籍希腊，14岁开始学习数学和哲学，17岁学医，曾师从著名解剖学家萨提拉斯(Satgrus)和希波克拉底学派的斯特拉托尼克斯(Stratonics)等不同学派的医学家。他曾当过角斗士的医生，从事过护理工作。32岁时来到罗马，由于医术精湛，被聘为御医。
盖伦除从事医疗工作外，还对解剖学和生理学做了许多研究，被誉为最早用实验方法研究动物生理机能的实验生理学大师。他在离断脊髓实验中，首次用实验证实了脊髓的节段性功能。他的实验结果表明，在第一、第三椎骨间切断脊髓，动物立即死亡；在第三、第四椎骨间切断脊髓，会导致呼吸停止；在第六椎骨以下切断脊髓，造成胸部肌肉麻痹；在颈下方切断脊髓，只引起下肢、膀胱和肠道瘫痪。盖伦对解剖学很重视，有关研究较深入。他在猿的解剖中证明，胃壁、肠壁、动脉壁和子宫壁等不是均匀同质的，而是分层的；肌肉内有结缔组织和神经分支，而不单是一种肌肉物质。
在治疗方面，盖伦除了继承希波克拉底学派的观点外，更重视药物治疗。他有自己的专用药房，利用植物药制成丸剂、散剂、硬裔剂、浸剂、煎剂、配剂、洗剂等各种剂型的制剂，储备待用。迄今，药房制剂仍被称为“盖伦制剂＂，就是为了纪念他的缘故。他还证明草药中既含有利于治病的有效成分，也有含有应该去除的有害成分。
尽管盖伦写过颇多著作，有较丰富的医学经验，特别是在解剖生理学方面，成就超过希波克拉底，但是他的朴素唯物主义观点中夹杂有“目的论”的观点，即认为自然界中的一切都是有目的的，人的构造，也是由于造物者的目的而设的。这种天定命运的说法，后来被中世纪经院哲学所利用，被奉为教条，妨碍了科学和医学的进步。
芼记（王淑珍）
第二章近代医学
中世纪(5—15世纪）的欧洲，鼠疫和麻风流行，死者众多。为了控制鼠疫，在1370—1374年，意大利在港口加强检疫，严禁患者入境，开创了世界“海港检疫＂的先河；为了预防麻风病的传染扩散，设立了隔离医院。上述两项预防传染病的重要措施，是中世纪欧洲医学对世界医学的重要贡献。
在15世纪后半叶，欧洲文艺开始复兴，以后的400年间为近代医学时期，并逐渐达到医学的兴起。
第一节近代医学的发展
—、文艺复兴时期的近代医学
在15世纪末16世纪初，由于哥伦布发现了新大陆(1492年），达伽马发现好望角(1497年），麦哲伦环绕地球一周(1519—1522年），使入们眼界开阔，地理知识增多，不仅为新兴的资产阶级开拓了市场，加快资本主义的发展，也增加了药物的来源。当时从东方传入欧洲的药物有鸦片、樟脑、松香及许多其他药物；从美洲传入欧洲的药物有金鸡纳、愈创木和可可果等。
资本主义的兴起，使意大利首先形成了资产阶级的知识分子。他们反对宗教迷信的束缚，敢千向封建教会挑战。他们一方面传播新文化，另一方面竭力钻研和模仿古希腊文化，因此此时期被称为“文艺复兴。“文艺复兴运动再现了古代文明，使古希腊时期以希波克拉底为代表的医学遗产在被忘却一千多年以后又复兴；创造了资产阶级的古典文学和艺术；也孕育了近代自然科学。
(—)医学观念的更新在文艺复兴运动中，医学界同其他领域一样，也兴起开拓创新，反对传统陈规旧习的运动。其中帕拉塞尔苏斯(Paracels u s, P. A. T. B,1493—1541)医生是这个时期最具代表性的人物之一。
帕拉塞尔苏斯，出生于瑞士，是一位医生兼化学家。在巴塞尔大学任教期间，他打破用古老的拉丁文写作和授课的旧习惯，率先用当时通用的德语来写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一项伟大的改革。他反对理论脱离实际，指出：“没有科学和经验，谁也不能当医生。“教学时，他在病人床边讲授，而不是在课堂上。他敢于向墨守成规、盲目崇拜的恶习挑战，公开焚毁了盖伦和阿维森纳的著作。他嘲笑经院哲学的医生，说他们：＂终生在炉边坐拥书城，而乘在一只愚套的船上。”帕拉塞尔苏斯注意用矿泉水治疗疾病，这与他特别重视化学有关，他提倡应用化学品，如铅、硫黄铁、石荆硫酸铜甚至采剂作为药物，对应用采剂治疗梅毒起了积极作用。他提倡用鸦酌剂和酒制浸砰，反对中世纪以来复杂的处方，主张简化处方。
但是帕拉塞尔苏斯却相信神创造世界，相信占星术，认为“木星影响肝脏，火星影响胆痰、月球影响脑、太阳影响心脏、土星影响脾脏、水星影响肺脏、金星影响肾脏。”因此反映了文艺复兴时期医学家们世界观的二元性和矛盾性。
（二）人体解剖学的建立
科学的人体解剖学是由一批科学家首先在意大利建立的，代表人物是维萨里(Vesalius,1514—1564)。他29岁在意大利帕多瓦大学教授解剖学时出版了《人体结构》一书，书中有大量的精美的解剖学插图。这本书奠定了解剖学的科学基础，在医学史的历史地位中至今无人可超过。在科学的解剖学与古老的盖伦体系的激烈论战中，维萨里被迫辞去了帕多瓦大学的职务，应召分别任查理五世、菲利普二世的御医。尽管其对人体结构的研究受到反动势力的攻击，但他的革新精神和先进方法，却促进了人体解剖学和近代医学的发展。（三）外科学的改革中世纪时，医生是分等级的。外科医生的地位比内科医生低得多，而且又再分二等。不同等级的医生所穿的衣服及法律地位也不相同。事实上，当时不少具有较丰富的临床经验和实际操作技能的外科医生，处于较低的地位。法国的理发师医生、军医巴累(Pare, A.1517-1592)就是这样的医生。他根据长期的外科实践，改革了传统的外伤疗法。他用软裔代替沸油处理火器伤；用结扎法取代烧灼法进行止血。他做过异位胎儿倒转术，提出过人造假肢和关节的设想。他不懂拉丁文，于是顶着传统压力，用他本国的文字法文写成专著《创伤治疗》。巴累用自己精湛的医术和创新精神，促进了外科学的发展，提高了外科医生的地位。
（四）传染病新见解的提出
文艺复兴时期，内科学没有太大的进步。除了有关医学书籍增多以外，内科学的一个较大进步就是对传染病提出新见解。1546年，意大利医生夫拉卡斯托罗(Fracas tro, G.1483—1553)在他的名著《论传染和传染病》一书中，把传染病的传染途径分为三种：第一种是单纯接触，如济辫、麻风病等；第二种为间接接触，如经衣服、被褥等传染；第三种为远距离传染。他认为传染病是由一种能繁殖的微小＂粒子”引起的，这种想法与19世纪后期的细菌学观点非常相似。此外，夫拉卡斯托罗第一个把梅毒命名为Syphili s，该名称沿用至今。
文艺复兴时期的医学成就主要是建立了人体解剖学，这是一个划时代的突破。西医学就是在16世纪人体解剖学的基础上，经过17世纪的生理学，18世纪的病理解剖学，19世纪的细胞学、细菌学的发展，以及19世纪末和20世纪的临床医学的发展，才成为当今的医学科学。
二、17世纪的医学
17世纪，随着社会的变革，新兴资产阶级为了发展工商业，提倡宽容，促进了当时自然科学的兴起和发展，17世纪的医学进步也得益于伽利略和刻卜勒等一批杰出科学家的成就。例如帕多瓦大学的教授桑克托留斯(Sanctorius,1561—1636)所设计的最早的体温计和脉搏计是根据伽利略的发明而加以改制的。波义耳对化学研究的贡献推动了医学化学的进步。
(—)哈维发现血液循环哈维(Harvey,1578—1657)出生于英国，先在剑桥大学攻读医学专业，后到意大利帕多瓦大学学习，师从著名解剖学家法布里修。回国后被任命为伦敦解剖学校的教授，曾任伦敦皇家学会会员、英王詹姆土一世和查理一世的御医。
哈维博学多才，既从事临床治疗工作，也十分重视基础实验研究，特别是有关血液循环的问题。在他以前的许多学者，诸如盖伦、达·芬奇、塞尔维特(Servet u s，西班牙人）、法布里修等人，虽然对血液循环都进行过一些研究，提出过不同的观点与看法，但对体内的血液是怎样循环的以及心脏与静脉瓣的功能等问题没有确切论述。
为探讨血液循环的真正通路，哈维首先应用活体解剖的实验方法，并应用度噩的概念，精确地计算出每分钟心搏出血量和每小时心搏出血量。经过反复进行动物实验和计算分析，哈维认为血液绝不可能来自饮食，也不可能滞留在体内组织而不返回心脏。所以他明确指出：“生物体内的血液是循环地推动而且不息地运动的。心脏以其搏动造成动作和功用，推动血液循环是心脏的运动及收缩的唯一目的。”哈维于1628年发表了名作《心血运动论》(The Movementof the Heart ancl the Blood)。在这本仅有67页的著作里，哈维以实验结果修正了旧观念，把前人关于心脏和血液的错误理论暴露无遗。他在书中论述到：“无论从理论及实验方面都已证明血液因心室的动力流经肺脏，心脏将血输送到身体各心七部，继之从肌肉中的小孔渗入静脉，先自小静脉搏汇到大静脉，最后流到心房。“此书的面世标志着血液循环理论的建立。恩格斯对哈维的发现作出这样的评价：”由千哈维发现血液循环，而把生理学确立为一门科学。”如同当时的一切新发现一样，哈维的发现不可避免地遭到保守势力的讥笑和打击。爱丁堡大学的一位教授嘲笑说：”以前的医生不知道血液循环，但也会治病。“巴黎大学的教授们长期拒绝承认哈维的发现。人们诽谤他，说他是疯子。对此哈维早有预料，以坦荡的胸怀，顽强的斗志面对习惯势力的攻击。
真理终究是真理。随着时间的推移，哈维关于血液循环的理论最终得到公认和支持。从此，生理学成为一门独立的科学。
（二）显微镜的应用
显微镜是在17世纪初出现的，伽利略是最早使用显微镜的人，但由于他制造的显微镜的放大倍数小，应用价值不大。直到英国人虎克(Hook e, R.1635-1705)和格鲁(Grew,N.）、意大利人马尔皮基(Malp ighi, M.1628—1694)、荷兰人列文虎克(Leeuwenhoek Anton Van,1632—1723)等对显微镜的进一步研究和应用，才使显微镜的应用有了新的突破。
马尔皮基在1661年应用显微镜证实了毛细血管的存在，这一发现填补了哈维血液循环理论中留下的空白。此外，马尔皮基发现了皮肤上的马尔皮基小体，观察了肝、脾、肾等脏器的组织学结构，还研究了生物体内的红细胞，因而马尔皮基被视为组织学的创始人。荷兰业余科学家雷文虎克的学识完全是靠自学获得的。在90多年的生涯中，他致力于显微镜的研究，收集了250个显微镜和400多个透镜，阐明了毛细血管的功能，补充了红细胞形态学的研究，观察了精子和肌肉组织，更为有意义的是，他在观察蜊斜的尾巴时，发现了红细胞从毛细血管中流过的过程。
由千显微镜的应用，使人们能从微观上观察到动物体内的微细结构，开阔了视野，为19世纪细胞学的建立打下了良好的基础。
（三）医学的三个学派
在17世纪，由千物理学、化学和生物学的进步，使一些学者主张应用上述单一学科的理论来解释生命现象和病理现象。千是这一时期的医学理论主要分为三个学派：1物理医学派物理医学派也称为自然科学派。顾名思义，这一学派主张用物理学理论阐明生命现象。代表入物是法国数学家、物理学家笛卡尔。他认为：＂宇宙是一个庞大的机械，人的身体也是一部精细的机械，从宏观到微观，所有物体无一不是可用机械原理来阐明。“身体的一切疼痛、恐怖表现都是机械的反应。伽利略的学生波累利认为肌肉运动是一种力学原理，人心脏的搏动、胃肠运动都符合力学原理。他甚至认为胃的消化功能就是摩擦力作用的结果。
2.化学医学派与物理学派的主张相反，化学派完全用化学变化来解释生命现象。该学派的创始人海尔蒙特认为，生理机能纯粹是化学现象。另一代表人物希尔维阿斯认为身体存在水银、硫黄和食盐这三种要素；人体的疾病是由酸性和碱性物质平衡失调引起，强调恢复它们之间的平衡是治病之所在。化学派在当时医学界影响较大，他们用化学变化理论来分析唾液、胃液和胰液的生理功能是正确的。另外，化学派人物英国的威利斯(Willis,1612一1675)是西方第一个证实糖尿病的尿是甜的学者，所以糖尿病也称为威利斯病(Wi ll is disease)。
3活力论学派活力论学派认为生命现象是由生命特有的生命力来维持的，不受物理、化学原则所支配，这种生命力就是活力(Anima)。化学的功能是受活力控制。这个学派的代表人物斯塔尔认为，生命力减少会导致疾病，生命力消失就是死亡。
（四）近代临床医学之父西登哈姆
在17世纪，不少的医生热衷于解剖学和生理学的研究，而忽视了临床治疗，似乎忘记了医生的职责。针对这种现象，西登哈姆(Sydenham, T.1624—1689)医生指出，”与医生最有直接关系的既非解剖学之实习，也非生理学之实验，乃是被疾病所苦之患者。故医生的任务首先要正确探明痛苦之本质，也就是应多观察患者的情况，然后再研究解剖、生理等知识，以导出疾病之解释和疗法。”当时像西登哈姆这样十分重视临床医学的医生不多，他们大多数是江湖医生，符咒等迷信手段常被用来治疗疾病。西登哈姆强调临床医学的呼吁，赢得了人们的支持，医生们开始回到病人床边，从事临床观察和研究。由于西登哈姆对推动临床医学发展的贡献，他被誉为近代临床医学之父。
另一方面，西登哈姆非常重视人体本身的抗病能力。1666年，他在《对热性病的治疗法》一书中强洞，无论致病因素对身体多么有害，人体内总有一种自然抵抗力，可将这种致病因素驱出体外，以恢复健康。他的这种观点与古希腊医学之父希波克拉底的“自然治愈力“学说非常吻合。
三、18世纪的医学
（一）机械唯物主义对医学的影响
机械唯物主义萌芽于文艺复兴时期，它是一种比古代朴素唯物主义更高级的唯物主义。机械唯物主义是以反对神学和经院哲学为己任的哲学，它的产生和发展是科学技术不断进步的表现。在17和18世纪，自然科学的研究首先是从最简单的运动形式——机械运动，即力学开始的。牛顿的力学将这一研究推进到顶峰。当时的科学家习惯用力学定律来解释一切自然现象，这使自然科学带有机械论的色彩。
尽管机械唯物主义具有机械的、形而上学的性质，但它对西方医学的影响深远。特别是18世纪法国的许多机械唯物主义者都是医生。马克思谈到机械唯物主义学派时曾说过：＂这个学派是从列鲁医生开始，在卡巴尼斯医生时达到它的顶峰。拉美特利医生是其中心。”人体解剖学在18世纪巳发展到十分完善。凡是肉眼能看得到的正常器官，几乎解剖无遗。通过大量的尸体解剖，解剖学家和外科医生除了加深对正常器官的认识外，还结合死者的病史认识到疾病过程中器官的异常变化，标志着病理解剖学研究的开始。为病理解剖学的建立作出杰出贡献的是意大利人莫干尼(Morgagn i, G. B.1682-1771)。他是意大利著名的解剖学教授，也是临床医生。他发现一些生前有咳嗽、吐痰、咳血等症状的病人，死后的肺脏常有异常改变。他在《论疾病的位置和原因》这本杰作中指出，所有疾病的发生都有一定的定位，脏器变化是疾病的真正原因。他把尸解发现的“病灶”与临床症状联系起来，从中找出产生疾病的原因，这种思想对其后的整个医学界有极大的影响，西医诊断学从此重视找“病灶。“莫干尼也就成为病理解剖学的创始人。
（三）发明叩诊法
叩诊法的发明是一个十分有趣的故事。发明人是奥地利医生奥恩布鲁格(Auenbrugger, L.1722—1809)。他的父亲是位酒店的老板。幼年时，奥恩布鲁格常看到父亲用手指敲击大酒桶，根据敲出的声音推测桶内的储酒量。这种敲击测酒量法既实用又方便。后来，奥恩布鲁格当了医生，对通过叩击胸壁能否发现胸部病变这项研究很有兴趣。他借鉴父亲的做法，用手指末端轻叩胸壁，然后通过仔细比较叩击声音的变化和不同，判断有无疾病。经过反复的实践和验证，他终于发明了沿用至今的叩诊法，并于1761年发表了论文《由叩诊胸部而发现的不明疾病的新考察》。但直至19世纪，临床上才应用推广了他的叩诊法。（四）开展临床教学17世纪以前，欧洲的医校没有实施临床教学。学生在医校读书，只要成绩及格就可领到毕业证书。17世纪中叶，荷兰的莱顿大学开始实行临床教学。18世纪，临床教学兴盛起来，莱顿大学在医院设立了用千临床教学的教学病床，使医学生有了医学实践的环境。当时世界上最著名的临床医学家布尔哈夫(Boerh aave, H.1668-1738)博学多才，临床教学经验丰富，教学方式新颖。他充分利用教学病床开展床边教学。他在病理解剖之前，充分给学生提出临床症状与器官病理改变的关系，开创了临床病理讨论会(C. P. C)的先河，促进了临床教学的开展。
（五）发明牛痐法预防天花
1980年，世界卫生组织宣布，天花在全世界范围内已被消灭了。这是人类依靠自己的智慧和力量战胜的第一种传染病。为此作出丰功伟绩的人就是英国乡村医生詹纳(Jenner, E.1749-1823)。在18世纪，由中国经阿拉伯国家，再传入欧洲的种入瘦法已被用来预防天花，收到一定的效果。詹纳心已在总结前人经验的基础上，发明了种牛症预防天花的方法。这项发现一是得益于中国种人瘦预防天花的启发；二是得益千挤牛奶女工患过牛痉后，不会再染上天花的说法。他在老师亨特（英国著名医生）的鼓励下，在1788—1796年期间，呕心沥血地开展牛疮法的研究。他于1796年把牛瘛接种在一名儿童身上，两个月后，又给儿童接种天花病毒，结果这名儿童没有发病。詹纳终于发明了比接种人癒更安全的种牛瘦法，并发表了著名论文《关于牛痉的原因及其结果的研究》。
四、19世纪的医学
19世纪，资本主义国家已进入成熟发展时期。继英国完成产业革命之后，西方各主要资本主义国家如法、德、俄、美等国也相继完成产业革命。资产阶级革命和产业革命促进了社会发展和生产关系变革，大大提高了生产力，从而促进了自然科学的发展。这一时期的物理学、光学、电学、化学、生物学和医学等均有长足的进步，其中进化论、细胞学说、能量守恒和转化定律被恩格斯称为19世纪自然科学的三大发现。下述部分介绍欧洲医学的主要进展：由千显微镜的不断改进(1823年复式接物镜、1830年无色镜片、1886年油浸装置等），使人们对动植物体内的微细内部结构有了进一步的认识。植物学家施莱登(Sc hl eiden, MJ,1804—1881)发现许多植物细胞内含有细胞核，认识到细胞核是细胞的重要组成部分。生物学家施旺(Schwann, TH,1810—1882)认为动植物的组织都是由细胞构成，不过动物的细胞比植物细胞复杂得多；复杂动物体内的每一部分都是由单一细胞组成的。1839年，他发表了《关于动植物结构和生物相似性的显微研究》一文，建立了细胞学说。
光学显微镜技术的发展和细胞学说的建立，促进一些学科分化出新的学科，如细胞病理学等。18世纪建立的病理解剖学只是对器官的病理形态作了较详细的描述，提出病灶的概念。而19世纪德国的病理学家魏尔啸(Virchow,R.1821—1902)却从细胞水平开展病理学研究，提出细胞病理学。他认为细胞的形态改变和功能障碍是一切疾病的基础，并指出了形态学改变与疾病过程和临床症状之间的关系。他在代表作《细胞病理学》中，把入体比喻成一个国家，人体细胞就是这个国家的公民，疾病是外界因素影响人体的结果；又指出机体的病理就是细胞的病理。虽然细胞病理学从细胞的角度充实和发展了形态病理学，但是它片面强调局部变化，而忽视了病理现象是一个发展过程，这是机械唯物论的一种反映。
（二）比较解剖学和胚胎学
比较解剖学是19世纪的一门新兴学科，法国的曲维尔(C u vier G.1779一1832)率先开展这方面的研究，他对脊椎动物与无脊椎动物的解剖结果进行了系统的比较。受他的影响，英、德、美各国都先后有了比较解剖学家，开展异体同功（如蝴蝶的翅膀与编蝠的翼）、异体同源（如编蝠的翼和狗的前肢）等方面的研究。
胚胎学在19世纪有了较大的发展，成为一个明确的学科。德国人贝尔(Baer,K.1792-1876)对胚胎学的研究有很深的造诣。他提出＂胚层说”；认为除极低等的动物外，一切动物的发育初期都产生叶体的胚层，随后由胚层发育成动物器官。他的胚胎学专著《动物的发育》是一本很出名的书。
（三）药理学
由于化学技术的进步，在19世纪，已能把一些植物药的有效成分提取出来，例如1806年从鸦片中提取出吗啡；1817年从吐根中提取出叶根碱；1818年从马钱子中提取出士的宁；1819年从金鸡纳树皮提取出奎宁(q ui n i num);1821年从咖啡中提取出咖啡因(caffeini u m)等。19世纪初，在德国建立了第一个药理实验室，出版了第一本药理教科书，标志着独立的药理学科的建立。19世纪中叶，已能人工合成一些药物。人们在取得上述成效以后，以临床医学和生理学为基础，以动物实验为手段，开始探讨药物的性能、作用及其作用机制，从而建立了实验药理学。
（四）诊断学的进步
19世纪，诊断学进步的一个表现是诊断手段和辅助诊断工具的多样化。其中叩诊法的推广和应响用以及听诊法的发明，成为19世纪初诊断学的两大进步。
正如上述，叩诊法是由奥恩布鲁格发明的，由千受到保守派医生的轻视，未能在18世纪推广应用。直到19世纪初，法国医生高尔维沙尔(Corvisart,1755—1821)经20年研究后，对叩诊进行推广，促进了其在临床上的应用。
听诊的发明者是法国病理学家、医生雷奈克(Laennec, R.1781—1826)。他从古希腊医学的代表入物希波克拉底的著作中得到心肺可以听诊的启发后，潜心研究听诊法。开始时他通过耳朵在胸部直接听诊，后来研制听诊器，先用纸制作，后来用木制作。他用听诊器对许多病人进行间接听诊，并详细记录了有关心肺听诊的微小变化。为了验证听诊的科学性，雷奈克又解剖了许多尸体，分析解剖结果与听诊结果及临床症状之间的关系，积累了大量听诊知识，为不断改进听诊法打下基础。1819年，他发表了《间接听诊法》一文，提出可以通过听诊协助诊断心脏和肺脏的疾病。
辅助诊断方法的多样性体现在：血压测量、体温测量及体温曲线等在临床上的应用，特别是体腔镜的发明和应用，如喉镜、膀胱镜、食道镜、胃镜和支气管镜等，使体腔内的治疗成为可能，也为临床诊断提供了客观依据。
在化学检验诊断方面，能通过化学分析方法测定血液成分的变化，丰富了诊断手段。此外，在临床化验中还有物理诊断法（如尿和血液的冰点）及化学诊断法（如氢离子浓度测定）等。至19世纪末和20世纪初，由于微生物学和免疫学的发展，临床诊断方法更丰富。（五）细菌学19世纪的细菌学研究硕果累累，法国的巴斯德和德国的科赫是众多细菌学家中的佼佼者。巴斯德(1822—1895)博学多才，不仅是法国著名的自然科学家、化学家，也是一位杰出的细菌学家。他发明了能消灭酒中微生物的巴氏消毒法，即把酒加热到约60°C，持续20~30分钟。这样既杀死了致酒发酵的微生物，又不使酒因高温而蒸发。
巴斯德千1881年研制成功减弱炭疽杆菌毒力的疫苗，这是经典免疫学的雏形。与此类似，他在晚年时研制出狂犬疫苗，有效地预防了狂犬病的发生并及时注射疫苗而救活了一名被疯狗咬伤的儿童梅斯特。
科赫在细菌学上的一项重要贡献是千1882年发现了结核分枝杅菌。1905年，他获得诺贝尔医学或生理学奖。（六）免疫学的进步免疫的起源很早。中国的种人痐预防天花以及18世纪詹纳发明的牛疮接种法都可以说是免疫学的先驱。但是自动免疫和被动免疫模式的建立是从19世纪开始的。这两种免疫也称为特异免疫，因为它们是针对特定的病原体或是其产生的毒素而使机体产生免疫效应，达到防病或治病的目的。巴斯德把毒力减弱的炭疽杅菌注射到健康的牛羊，预防发生炭疽病，这是属千自动免疫。1890年贝林(Behring, EA.）和北里柴三郎用白喉抗毒素防治白喉，使白喉患者的死亡率大幅度降低，这是被动免疫。他们用被动免疫的方法防治白喉的成功，使其他学者很兴奋，希望以类似的方法防治其他一些疾病。但只在破伤风等疾病的防治上如愿以偿。由于贝林和北里柴三郎防治白喉的突出贡献，他们于1901年成为诺贝尔医学或生理学奖的首次获得者。
此外，梅契尼柯夫(Me tchnikoff, E.1845—1916)在发现白细胞的吞噬作用及乳酸杆菌抑制肠道内有害细菌产生的作用等方面均作出了杰出的贡献。（七）外科学的进步19世纪中叶，由于解剖学的发展、麻醉法、无菌法的进步，促进了外科学的发展。首先是麻醉法的发明。19世纪中叶，一氧化二氮（又称笑气）、乙醋、氯仿先后在临床上被用作全身麻醉药，提高了止痛和手术效果，这是外科学的一大进步。在这些全身麻醉药被发现不久，人们又在寻找只使手术部位失去感觉而不影响全身知觉的麻醉药。1884年，维也纳医生科勒(Koll e r, C)成功地在眼、鼻等部位的手术应用可卡因(coca in e)作为局部麻醉药。以后美国人科宁(Corning, L)把可卡因注射到脊椎管内，发现可使下半身的感觉丧失，减轻了患者的痛苦。
第二章近代医学
手术无菌法的研究也是一个从实践到理论的过程。匈牙利产科医生塞麦尔威斯(Semmelw eis, JP1818—1865)虽然不知道什么是微生物，但是他凭着实践和经验，有效地预防了产褥热。他发现由医学生接生的产妇的死亡率比由医生和护士接生的高得多，原因是医学生们常常在上完解剖课后，没有洗干净手就去给产妇接生。因而他认为产褥热主要是由于接生医生的手不干净引起的。于是塞麦尔威斯提议，从1847年5月中旬起，第一病房的医生在检查孕妇或产妇之前，都要用漂白粉溶液清洗双手，并用刷子仔细刷洗手指甲。这项简单的措施实行了两个月，就使第一病房的产褥热死亡率骤降。
1861年，塞麦乐威斯发表了关千产褥热的病因和预防的论著，介绍了预防产褥热的办法。
英国外科医生利斯特(Li s t er, L.1807—1912)对伤口感染的认识比塞麦尔威斯的深刻得多。他从巴斯德有关发酵是由微生物引起的理论中得到启发，提出了＂伤口中的腐烂和分解过程，是由微生物引起”的见解，猜想败血症等疾病是由微生物引起的。1865年，他应用苯酚消毒法千复杂的骨折手术中获得成功。他还用苯酚消毒手术台、手术室及伤口等，大大地减少了创伤化脓症和手术后的死亡率，但是还没有完全解决伤口感染的问题。直到1886年，德国人别格曼(von Bergmann, E.18361907)采用热压消毒器进行消毒，外科才真正进入无菌手术时代。
（八）预防医学的兴起
18世纪开始，人们已开始重视预防医学，特别是英国产业革命以后，城市人口集中，卫生环境恶化，促使预防医学向群体疾病防治迈进了一步，但是实施的程度和范围很有限。到了19世纪，预防医学进入了环境卫生阶段。人们注意对流行病学和环境卫生学方面的调查研究，例如英国于霍乱大流行期间，开展对该病传染来源的调查，经过统计分析，显示霍乱的传染媒介是饮用水。于是从保证水源清洁着手，防止霍乱进一步蔓延。当时的一些社会事业家也深入到工人阶层，了解他们的生活和工作状况，并把搜集到的资料向社会公布，促使社会卫生改善。1856年，英国的大学率先开设了公共卫生课程，使预防医学从医学中独立出来。
德国的公共卫生学家佩腾科费尔(Pettenkofer, M.1818—1901)在公共卫生学方面开展了许多研究。他探讨了空气、土壤对人体健康的影响；研究了住宅的通气和暖气设施；发明了测定大气中二氧化碳含量的方法等。他著有《卫生学指南》一书。
19世纪的下半叶，研究职业病的劳动卫生学、研究食品的食品卫生学、食品营养学等也相继建立。由于19世纪对环境卫生的重视及改进，有人把此阶段的预防医学工作称为第一次卫生革命的重要组成部分。
（九）护理学
19世纪，弗利德纳(Fliedner, T.1800-1864)夫妇在德国的莱茵河畔建立了一间小医院。医疗实践使他们认识到护理的必要性，于是让医生指导护士学习护理知识，提高护理质量。英国人南丁格尔(N ightingale, F.1820一1910)曾在这家小医院学习过有关的护理知识。回到英国后，她到过不少的医院了解护理工作情况，并写了一本书。在1854年爆发的克里米亚战争期间，南丁格尔组织了32名护士参加了战地救护，赢得了士兵和英国政府的好评。1860年，南丁格尔通过募捐设立了以她名字命名的南丁格尔基金，并成立护士学校正式培养专职护士。南丁格尔有一旬名言：＂人生要像蜡烛一样，燃烧自己，照亮别人。”南丁格尔向世人展示了护理工作在医学中的重要性，提高了护士的地位，使护理学被确立为一门科学。受南丁格尔的影响，1873年，美国设立了第一间护士学校。
第二节近代医学的特点与启示
近代医学经历了400年漫长的发展时期。它伴随着社会制度的变革、生产力的发展、自然科学的进步、社会发展的需要等而不断发展和完善。有的学科从无到有，有的从较原始发展到较高级，有的从较肤浅发展到较深入，其中有不少的发明是开创性的，填补了这一时期医学科学的空白，为随后的现代医学发展打下了基础。NOTE一、实验医学是近代医学的奠基石16世纪和17世纪是近代实验医学的奠基时期。由于资本主义生产的迅速发展，人文主义思潮的兴起和地球上的新发现，为医学的发展提供了必要的物质基础和大量的科学材料。人们开始摆脱中世纪经院哲学的束缚，对自然界进行了系统的实验观察，所以近代医学也称之为实验医学。
16世纪的比利时学者维萨里通过对人尸体的系统解剖，获得大量科学的解剖学知识，建立了人体解剖学为17世纪哈维创立血液循环理论打下了基础。哈维的发现又首先创立了实验生理学，使生理学成为独立学科。18世纪的病理学在生理学基础上再得以建立，近代基础医学和临床医学得以开始。
二、医学的三个学派促进了近代医学的发展
随着物理学、化学和生物学的进步，在17世纪，旧医学理论已不能完全解释人体的各种生理和病理变化在这种背景下，出现了分别与物理学、化学和生物学理论有关的三个医学学派，即物理医学派，化学医学派和活力论医学派。物理医学派主张用物理学原理解释一切生命现象和物理变化。将物理知识应用到医学上，确使不少的医学理论研究获得成功，哈维的发现就是一个很好的例子。化学医学派把生命现象完全解释为化学变化，虽有机械片面性，但来解释唾液、胃液和胰液的功能是正确的，有利于对消化功能的阐明。活力论医学派则强调活力对生命力的作用。
三个学派的这种争鸣更有利千百花齐放，使对生命现象的解释更加科学、全面和合理，促进了近代医学的发展。直到20世纪，各种医学派中还能找到它们的痕迹。
三、自然科学进步是近代医学发展的动力
在近代医学的发展过程中，每一时期的自然科学进步都有力地推进医学的发展。值得强调的是，19世纪自然科学的三大发现由于揭示了自然界的辩证性质，促进了辩证唯物主义自然观的确立，这不仅对于自然科学本身，而且对于医学科学的发展都有重要的意义。
能量守恒与转化定律证明了能釐守恒与转化，不但可以论证物理学中的机械运动，也可以阐明包括人在内的生物界的物质代谢运动。这为生理学、生物化学等对人体机能的深入研究指出了明确的方向。
由英国著名生物学家达尔文(Darwin, C. R.1809一1882)建立的生物进化论，证明了自然界的各种生物均为自然选择的结果，第一次解决了人类的起源问题，为今后的胚胎学和遗传学的发展提供了动力。
细胞学说的建立，使人体能从微观的细胞水平去阐明正常的生理及异常的病理过程，并分化出细胞病理学、病理微生物学等新学科，也为机体发育学的发展打下了基础。
四、医学交流架起了近代医学发展的桥梁
在古代医学发展时期，虽然埃及、印度、中国、犹太以及希腊、罗马等的医学都流传到附近的一些地区和国家，但这仅仅是一种简单的学术渗透形式，各国的医学家与科学家之间没能进行任何交流与合作。在文艺复兴时期，拉丁语是权威的语言，只有在讲拉丁语的大学才设有高等医学教育和科学教育这限制了医学和科学的发展，一些先进的国家已意识到要发展医学和科学技术，必须进行国际间的医学交流。英国生理学家哈维在对血液循环的惊人发现，几乎同时在英国和德国被公众传播，并很快就在欧洲展开广泛的大讨论。另外，由于交通运输日益发展，阿拉伯和南美洲国家与欧洲国家之间的药用植物交流也日益增多，丰富了药物的品种提高了治病效果。1864年，国际红十字会在瑞士的成立，一方面宣扬国际人道主义，另一方面也促进了国际间的医学交流及国与国之间的互相支持。笔记（王淑珍）
第三章现代医学
从20世纪40年代开始，以原子能、电子和航天技术等为代表的一系列高科技先后问世，形成了第三次科技革命，使世界经济飞跃发展。正是由千科技革命推动了医学与现代科学技术的紧密结合，特别是物理学、化学、生物学技术、工业技术和网络信息技术等在医学中的应用，才使医学在基础理论、临床诊断和治疗等各方面都发生了深刻的变化，包括了医学观念的变化、医学模式的转变、医学各学科的分化和综合、医学研究技术的改进、医学科学的社会化趋势等，形成了现代医学体系。
第一节现代医学的形成与发展
在第三次技术革命的带动下，20世纪的医学技术也发生了三次革命。第一次发生在30年代到50年代。1935年，磺胺被证实具有杀菌作用，在40年代又实现了人工合成磺胺类药物，促进了医药化工技术的快速发展；第二次世界大战期间，发明了带有通气和搅拌装置的大型发酵罐，打开了大规模生产青霉素的局面。这次医学技术革命使人类第一次获得了特效治疗细菌感染性疾病的手段和方法，开辟了抗生素化学治疗的新时代。第二次医学技术革命发生在20世纪70年代。最重要的标志是电子计算机X线断层扫描仪(CT)和磁共振诊断技术的发明和应用，能快速、准确地检测出早期肿瘤和许多早期的病变。这是一次诊断学技术的革命，开创了无创性诊断的新路子。第三次革命发生在20世纪70年代后期，科学家运用遗传工程技术先后生产出生长抑制素、人胰岛素、人体生长素、干扰素、乙型肝炎疫苗等多种生物制品，使传统的药物治疗法面临＂蛋白质类药物”的有力挑战，开拓了生物学治疗的新概念。
综上所述，现代科学技术的迅猛发展，极大地推动了现代医学的进步，使现代医学技术具有高科技的特色。在现代医学技术领域中，并不是全部以医学理论为基础的，它主要建立在现代科学技术的基础上，出现一大批以满足医学发展需要为目的的工程技术，例如人工器官、各种自动分析仪、医学图像的计算机处理、医用光导纤维技术等，标志着高科技是医学技术发展的重要基础与强大动力。
以下介绍现代医学的一些主要进步。
—、药物学与治疗学的飞跃
1910年，化学家埃尔利希(Ehrlich P.,1854—1915)与细菌学者秦佐八郎从近千种有机碑化合物中筛选并研制出治疗梅毒有效的新肿凡纳明（简称914)，使长期流行的梅毒得到较有效的控制，开创了化学疗法，推进了化学药物的研究。1928年，细菌学家弗莱明(Fleming A.,1881-1955)发现青霉菌的代谢物即青霉素具有很强的抑制葡萄球菌、链球菌等多种细菌的作用，被广泛用于治疗多种传染性疾病和细菌感染性疾病。1935年，化学家多马克(Domagk G.,1895—1964)发现氨苯磺胺具有杀死葡萄球菌作用。20世纪40年代又实现人工合成磺胺类药物，从此开辟了人工合成具有高效杀菌作用但对入体无害的药物的新途径。1944年，生物化学家和微生物学家瓦克斯曼(Waksman S. A.,1888—1974)证实链霉素能显著地杀死结核分枝杆菌，使链霸素成为沿用至今的抗结核病的特效药。随后又先后发现金霉素、四环素、土霉素等多种抗生素。目前，在临床上可供应用的抗生素达百余种，使感染性疾患得到有效的治疗，降低了死亡率。因此，化学疗法的建立，抗生素的发现、应用和发展是20世纪药物学和治疗学的重大进步。
近些年来，药物学得到飞速发展，新型药物不断涌现，抗癌药、抗精神病药、抗高血压药、抗组胺药、抗肾上腺素药等药物极大改变了这些疾病的治疗状况。胰岛素、各种细胞因子等生物药物广泛应用于临床。结构生物学的发展促进了药物研发从大规模筛选向靶向药物设计发展。药物的临床应用推动了药效学的发展，阐明了许多药物作用的分子机制也促进了分子生物学本身的发展。缓释技术、纳米材料等新技术新材料的出现，改变了传统药物治疗的给药方式。药物学与治疗学的发展，正以前所未有的方式影响入类的生活和健康。
二、分子生物学的发展
分子生物学(molecular biology)是从分子水平来研究生命现象的科学，其核心是通过对生物大分子（蛋白质眉趴核酸等）的结构及其相互作用的运动规律的研究来认识生命现象的本质，其内容可大致分为三个部分：心生物大分子的结构与功能；＠分子遗传学基础；＠生物膜的结构与功能。
分子生物学的概念最早由洛克菲勒基金会的Warren Weaver于1938年提出，但直到20世纪50年代，分子生物学的研究才有了实质性的发展。1953年，分子生物学家沃森(Wa t son J. D)和克里克(Crick F. H. C)以及物理学家威尔金斯(W ilkin s M. H. F.）发现并阐明了DNA分子的双螺旋结构，分享了1962年的诺贝尔生理学或医学奖，奠定了分子生物学的基础。随着多种聚合酶的发现、遗传密码子的破解，DNA复制、RNA转录和蛋白合成的机理得到初步阐明，逐步建立和完善了遗传信息传递的中心法则。在此期间，我国科学家在世界上首次用化学方法合成了牛胰岛素，美国科学家也合成了含有206个核昔酸的DNA大分子，体现了分子生物学发展的重要成果。70年代反转录酶和限制性内切酶等工具酶的发现，直接导致基因重组和基因工程技术的建立。利用这些技术，可以在酵母、植物和动物体内生产药用蛋白。80年代初临床开始应用基因工程技术治疗疾病和开展分子诊断，开创了基因治疗和基因诊断的时代。转基因和基因剔除也是基因工程技术发展的结果。随着非编码RNA的发现、高通量测序技术和CRISPR/Cas9等基因编辑技术的发展，分子生物学的研究日益渗透到生物学和医学的各个领域，推动了神经分子生物学、发育分子生物学、免疫系统分子生物学、分子药理学、分子遗传学、分子病理学等新兴学科的发展和交叉。
近些年分子生物学最重要的标志性成果之一就是破译人类全部遗传信息，完成人类全基因组的测序工作；对疾病基因和功能基因的研究将成为今后研究的重点。值得注意的是，由于分子生物功能的体现者是蛋白质，而蛋白质有其自身特有的活动规律，所以仅从基因的角度进行研究是远远不够的。为此，1994年有人首先提出“蛋白质组”的概念，旨在研究细胞内所有蛋白质及其动态变化规律，以便更深入地认识生命活动规律。
三、免疫学的发展
免疫学是研究人体免疫现象的原理和应用的一门基础和应用学科。随着细菌学的进步，19世纪的免疫学在自动免疫、被动免疫和侧链学说等方面的研究都取得了较大的进展。但是，由于受到抗感染免疫概念的影响，人们对机体免疫效应的认识是比较片面的，对感染以外的免疫反应及有关免疫能否产生耐受的问题毫不了解。直到20世纪，免疫学研究的进展才比较明确地回答了这些问题。
1907年多纳特(Donath)和兰德茨坦纳(Landsteiner)在阵发性血红蛋白尿病人中发现了抗自身红细胞的抗体；1938年，多梅什克(Domeshek)又发现了自身溶血性贫血病例。这些研究表明机体存在自身免疫，免疫反应并不是机体对外源性抗原的特有反应，这就丰富了传统的抗感染免疫的概念。1942年，孔斯(C oo n s)还发明了能测定血清自身抗体的免疫荧光技术，推动了自身免疫的研究。
1945年，欧文(Owen)在异卵双生的两只小牛体内，发现存在抗原性不同的两种血型细胞，其在彼此体内不引起免疫反应，这是一种天然耐受现象。为了解释这种在胚胎早期接受异型抗原剌激，不产生免疫反应而出现的免疫耐受现象，1949年，伯纳特(B urn e t)从生物学角度提出了宿主淋巴细胞有识红丿别自己和非己的能力的假说。1953年，麦德微尔(Medawer)成功地进行了人工免疫耐受实验。他观察到，当把一种纯系小鼠的淋巴细胞注入另一种遗传性不同的纯系胚胎鼠内，后者出生后可接受供体的皮肤移植而不出现移植排斥反应。在人工诱导免疫成功的启发下，1959年伯纳特(Burnet)又提出了关于抗体形成的细胞选择学说。
随后，在细胞免疫和体液免疫方面也取得了较大的进展，发现了与免疫反应有重要关系的T淋巴细胞和B淋巴细胞。70年代中期又发明了单克隆抗体技术，为免疫学开辟了广阔的前景。随着对淋巴结、脾、骨髓等免疫器官的认识，胸腺又被确认为中枢免疫器官。
免疫与炎症、自身免疫、肿瘤等疾病密切相关，人们提出通过诱导、增强或抑制免疫反应来治疗疾病，称为免疫治疗。近年来嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunothera py, CAR-T)是最成功的免疫疗法。2010年，5岁的急性淋巴细胞白血病(A LL)患者Emily Whi tehead在多方诊治无效的情况下，成为了接受宾夕法尼亚大学和诺华公司(Novrutis)CAR-Tl9治疗的第一位儿童病人。2017年8月，CAR-T疗法CTLOl9(tisagenlecleucel-T)获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市，用千治疗儿童、青少年复发或难治性B细胞ALL。而此时的Emily已经12岁，正在健康成长，且她的体内仍然能检测到存活的CA R-T细胞。这给困境中的白血病患者带来一线曙光，也为肿瘤的免疫治疗展现了光明的前景。
目前，免疫学已成为生物学、医学的重要基础学科之一，正从整体水平、细胞水平向分子水平、基因水平发展，并逐渐形成了免疫生物学、免疫化学、免疫病理学、肿瘤免疫学、分子免疫学、移植免疫学和免疫遗传学等分支学科。
四、医学遗传学的发展
医学遗传学是研究人类疾病与遗传的关系，研究人类遗传病形成的机制和遗传方式、诊断、治疗、预后、复发危险和预防的科学，是医学与遗传学相结合的交叉学科。医学遗传学早期受孟德尔、摩尔根经典遗传学的指引，对遗传病的来源及传递方式作了朴实的描述。21世纪初，随着染色体制备技术和观察方法的建立，生物化学理论和实验手段的发展，入类细胞遗传学和生化遗传学才迅速成长。
回顾现代遗传学的发展，可被划分为三个时期：
1.细胞遗传学时期(1900—1939)虽然早在1865年，奥地利孟德尔(Mendel G. J.,1822—1884)在豌豆杂交实验中，发现了遗传分离规律和自由组合规律，包括遗传因子＂颗粒性”概念，但当时未受重视。直到1900年，欧洲的三名生物学家各自重新发现了孟德尔定律，才奠定了遗传学的发展基础。1901年，人类ABO血型被证实是按孟德尔定律遗传的。1906年，正式提出“遗传学”这个名称。此时期，已初步建立了染色体遗传理论。
2遗传学从细胞水平向分子水平过渡时期(1940一1952)20世纪40年代中期，人体细胞的染色体数目已被证实，其后又发现唐氏综合征的染色体发生改变。40年代末，一些研究结果提示DNA是遗传的物质基础。
3分子遗传学时期(1953年至现在）1953年，Watson和Cri ck提出了DNA结构的双螺旋(double h e lix)模式。1961年，Jacob和Monod提出了操纵子学说，促进了基因表达调控研究。70年代，在分子遗传学的基础上，又建立了体细胞遗传学和遗传工程学。80年代，应用重组DNA技术，开展了基因诊断学研究。基因诊断的深远意义不仅在于解决临床诊断上的疑难问题，还在千能较深刻地揭示某些严重疾病的发病机制，例如冠心病、肿瘤、糖尿病、原发性高血压、精神分裂症等已被认为与遗传有密切关系。
目前基因工程巳扩大为生物工程。基因工程在20世纪取得了很大的进展，这至少有两个有力的证明。一是转基因动植物，一是克隆技术。转基因动植物由千植入了新的基因，使得动植物具有了原先没有的全新的性状这引起了一场衣业革命。1996年英国克隆羊成功，克隆羊多利的诞生揭开了世界迈向生命科学时代的序幕。
近年，医学遗传学最重要的成果之一就是在人的基因组中发现了癌基因和抑癌基因。当体内的吭抑癌基因或癌基因发生突变、缺失等遗传学缺陷，便会引起细胞分化机制紊乱，形成肿瘤，这为开展肿瘤基因治疗提供了重要的理论依据。人们可以从基因分子水平上调控细胞中缺陷基因的表达，或以正常基因来替代缺失基因等方式治疗肿瘤。基因治疗还可应用千遗传病、免疫缺陷等疾病的治疗。
总之，医学遗传学的这些重大突破，不但推动分子生物学的发展，而且为遗传病和一些严重疾病的防治以及优生优育开辟了新途径。目前，利用基因工程技术生产的药物，如细胞因子、新型乙肝疫苗胰岛素等在临床治疗上起到了重要的作用。
五、器官移植与人造器官
临床上，一些病人常常由于某器官严重受损而影响生活质量甚至危及生命。因此，器官移植已成为治疗这些疾病的重要手段，并成为现代医学发展最快的领域之一。
早在1933年，异体角膜移植成功。1954年，美国的医生首次成功进行挛生兄弟间肾移植。随后，由于血管显微外科技术的进步、离体器官保存方法的改进以及免疫抑制剂的发展等，使器官移植出现了新的飞跃，先后进行了肝移植(St扣认，1963)、肺移植(Hardy,1963)、胰腺移植(Lillehei,1966)和心脏移植(Barnard C. N.,1967)。进入20世纪80年代后，器官移植的疗效大为提高。1989年，世界首例肝心肾移植成功，美国匹兹堡大学的一位器官移植专家，经过21个半小时的努力，成功地为一名患者进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。目前，在器官移植研究的基础上，细胞移植（如肝、脾、脑细胞等）、胚胎器官移植和转基因器官移植已成为移植学中的新热点。例如：造血于细胞移植近20年来取得了较大的进展，成为治疗许多血液病的有效方法之一。
人工器官(artificial organs)是用人工材料制成，能部分或全部代替人体自然器官功能的部件。1945年，荷兰学者柯尔夫(Kolff W. J)研制了人工肾，入工肾由透析器及透析液组成，可允许低分子物质如电解质、葡萄糖、水及其他代谢废物（如尿素）等通过，血细胞、血浆蛋白、细菌、病毒等则不能通过，从而调节机体电解质、体液和酸碱平衡，维持内环境的相对恒定，主要应用于急、慢性肾衰竭和急性药物、毒物中毒等。1953年，人工心肺机、人工低温术在体外循环心内直视术获得成功。目前，不少人工制造的器官已经成功地用千临床，较为著名的人工制造器官包括人工肾、入工心脏、入工肺、人工子宫、人工晶体、人工耳蜗、人工喉等，这些人工器官修复了病人病损器官功能，挽救了病人的生命。
在生物医用材料和内置体方面，特别是医用高分子材料有了飞速的发展，大量基于生物组织工程学原理的心脏瓣膜、心脏起搏器、人造皮肤、人造血管、人造骨骼等研制日臻完善，并得到广泛临床应用。2017年，世界首个3D打印柔性心脏在瑞士诞生，是3D打印技术引入人造器官领域的一个缩影。近年来人造器官的研究飞速发展，美国生物学家、诺贝尔奖获得者吉尔伯特预测，在未来50年内，人类将能够培育出所有人体器官的人造器官。人造器官将是21世纪具有巨大潜力的高技术产业，必将产生巨大社会效益和经济效益，为器官短缺的患者带来福音。
六、医学模式的转变
医学模式(medical model)是指人们用什么观点和方法研究和处理健康和疾病问题，是对健康和疾病的总体观。医学模式是医学科学和卫生发展的历史总结，是在医学实践和医学科学发展过程中逐步形成的。
从理论上说，医学产生后医学模式也随之产生。从近代医学时期到20世纪70年代以前，占统治地位的医学模式是生物医学模式(biomedical mod e l)，是由神灵医学模式和自然哲学医学模式演变成机械论医学模式后，再由后者发展而形成的。
生物医学模式把健康看作宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，认为当宿主的抵抗力降低、环境变化、致病因子的致病能力增强时，导致这种平衡破坏便会发生疾病；而每一种疾病都可以从器官、笔记细胞、生物大分子上找到可测量的形态和（或）化学变化，并确定其生物的和（或）物理的特定原因，从而采取相应的治疗手段。
在生物医学模式的推动下，近代医学进入了实验医学时代。在形态学方面，促进了从器官、组织、细胞和分子水平上对入体结构和生理、病理过程的深入研究；在功能学方面，从定性研究发展到精确的定量研究；在应用自然科学研究成果方面，加强了医学与现代科学新技术（特别是计算机、电子学、光学技术等方面）的紧密结合，促进了医学技术的进步，大大地提高了临床诊断和治疗水平。
尽管生物医学模式极大地推动近代医学的发展，是近代医学研究的一个重要标志，然而，必须同时看到这种模式受”还原论”和“心身二元论”的影响，有很大的片面性和局限性：心仅仅从生物学的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物属性，忽视了人的社会属性；＠在临床上只注重人的生物机能，而忽视了人的心理机能及心理社会因素的致病作用；＠在科学研究中较多地着眼千躯体的生物活动过程，很少注意行为和心理过程；＠思维的形式化往往是“不是、就是＂（不是病，就是健康）。
因而对某些功能性或心因性疾病，无法得出正确的解释，更无法得到满意的治疗效果，这样就必然不能阐明人类健康和疾病的全部本质。且随着社会的进步，科学技术的飞速发展，当疾病谱、死因谱和病因等都发生了很大变化的时候，生物医学模式忽视人的社会属性、心理因素、行为因素以及忽视整体的变化等内在缺陷却妨碍了现代医学的发展。
正是在这种状况下，1977年，美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔(Enge l G. L.)在《科学》(Science)杂志上发表了一篇题为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》的文章，率先提出生物医学模式应转变为生物－心理－社会医学模式(bio-psycho-social medical model)，他的这一新颖观点受到世界各国医学家的关注。恩格尔指出，传统的生物医学模式只根据病人身体检查和检验参数是否偏离正常值来诊治疾病，而忽视了心理和社会因素对这些参数的影响。
事实上，心理因素、社会因素对人体的健康和疾病的发生有着重要的影响。例如许多精神病，多由千心理刺激和社会因素而引起，较难检测到明显的神经生理和生物化学方面的改变；又如第二次世界大战期间，伦敦每遭一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血的病人。因此，恩格尔指出：＂生物医学逐渐演变成生物－心理－社会医学是医学发展的必然。”他还指出：”为了理解疾病的决定因素，以及实现合理的治疗和卫生保健的目标，医学模式必须考虑到病人、病人生活的环境和生活因素，以真正消除疾病的破坏作用。”由于生物－心理－社会医学模式是一种既从生物学方面，又从心理和社会因素方面看待人类健康和疾病的新医学模式，因此，生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，标志着以健康为中心的医学科学巳迈进一个崭新的发展时期，促进了社会医学、医学社会学和整体医学的建立和发展。
社会医学的形成是医学科学的一次革命。社会医学立足于生物－心理－社会医学模式，主要研究社会因素与健康的保持与增进的关系；研究社会因素与疾病的产生发展、治疗和预防疾病的社会措施。目前，社会医学的基本思想已渗透到疾病预防、治疗、康复和医学教育的各个环节。
七、传染病的新动态
20世纪对重大急性传染病的防治取得了显著成效：天花绝迹，麻疹、脊髓灰质炎等得到控制，传染病的发病率及病死率下降，城乡的疾病谱和死因明显改变。但是，人类与病原生物及病原微生物的斗争永无止境，我们对国内外传染病的新动向不可掉以轻心。其主要表现在下述几个方面：一方面，新的严重的传染病时有发生。近半个世纪以来，新发现的传染病巳达数十种。人类免疫缺陷病毒(h u man immunodeficiency virus, HIV)感染者超过7000万人，其中3000多万人被它夺去了生命；埃博拉病毒以及中东呼吸道综合征等对入类健康和生命的威胁已超出所在地区；禽流感己波及人类；人们对传染性非典型肺炎(SARS)的流行仍然记忆犹新。
另一方面，一些古老的传染病仍然在全球蔓延。全球约20亿人感染了结核菌，每年数百万入被诊断为活动性结核病，近百万人被它夺去生命。古老的结核病与新疾病艾滋病的双重感染对人类造成了更大危害。另外，每年有50万儿童死于症疾，加之耐药性的存在，防治症疾仍然是人类面临的重吭要公共卫生问题。在中国，梅毒已卷土重来，人畜共患的布鲁菌病的流行已超出传统的流行地区，阻断血吸虫病等寄生虫病的传播尚须作出不懈的努力。
此外，传染病菌对抗生素产生耐药性。抗生素等抗菌药物的问世，开辟了抗生素化学治疗的新时代，但不合理的使用甚至滥用抗生素促进了病原菌产生耐药性。多重耐药的结核菌，使结核病的治愈率下降，病死率增高。每年约70万人死于致命的耐药菌感染。为了对付耐药菌，采取联合使用多种药物并延长给药时间的办法，这使医疗费用成倍增加。耐药菌特别是“超级细菌“感染已成为当今人类健康的重大威胁。对包括传染病在内的感染性疾病的防治，值得高度重视。
八、医学影像学的发展
1895年，物理学家伦琴(Roentgen)发现了X线，从此开创了现代放射诊断技术的新纪元。距今才百年，医学影像学迅猛发展，令人叹为观止。
X线诊断的基本原理是利用X线穿透入体时不同组织的不同吸收特性。早期的X线装置应用的是离子X线管，由于焦点太大，影像质量较差。20年代，电子X线管的应用使X线影像质量显著提高，诊断范围扩大。30年代末旋转阳性X线管的问世以及40年代出现微焦点，更使X线装置发展到比较完善的程度。
1935年，X线断层技术的发明解决了病灶与前后组织重叠、影像模糊的问题。1952年，X线装置使用了影像增强技术，其亮度比荧光屏增大了几千倍。在使用X线电视后，操作人员可明显减少接受损伤人体的X线剂量。1961年，减影技术的应用进一步提高了血管造影的影像质量。血管数字减影已在肝癌血管造影、肾动脉狭窄扩张术及主动脉弓畸形等临床诊治中广泛被应用。X线诊断技术的最大发展是于1972年出现的电子计算机体层摄影技术(computed tomography, CT),CT不仅促进了医学影像学的发展，也促进现代临床医学的进步。CT图像的最大优点是其密度分辨率极高，可以显示常规X线影像无法显示的器官和病变，因此，病变的检出率及诊断的准确率较高。为了奖励英国电气工程师豪斯菲尔德(Ho un sfield C. N.）和美国物理学家科马克(Co rmac k A.M.）在研究CT方面所作出的贡献，诺贝尔奖委员会千1979年授予他们诺贝尔生理学或医学奖。
在磁共振频谱学与CT基础上发展起来的医学影像学的又一高新技术就是磁共振成像技术(magnetic resonance imaging, MRI)。磁共振现象是由美国斯坦福大学学者费利克斯·布洛克(Felix Bloch)和哈佛大学学者爱德华·米尔斯·珀塞尔(Edw扣·d Mills Purcell)于1946年首先发现的，为此他们获得了1952年诺贝尔物理学奖。1971年，美国医生达马丁提出了利用磁共振原理用于医学诊断的可能性。1973年，美国另一学者劳德伯(Laut erb UI·P. C.）提出了MRI的方法，随后研制成功磁共振成像的实验样机。80年代初，M RI样机试制成功，并开始临床试用。
虽然MRI被广泛应用于临床的时间不太长，但已显示出广阔应用前景及独特的优点与潜力。与CT相比，MRI没有放射性损害，可以直接得到任意方位截面图像，容易显示CT无法检查出的某些疾病。MRI的另一个最突出的优点是能够用千心脏、大血管疾病的检查。近年来，MRI在临床应用上已获得巨大成功，为医学影像学的发展开拓了一个新领域，使人们将其视之为继X线发现和CT之后的又一重大突破。
在X线诊断技术不断发展的同时，超声诊断技术的发展也日新月异。50年代初，A型超声诊断法开始应用于临床，以后，B型、M型和D型超声诊断法相继问市。70年代，B型快速成像法兴起，80年代初脉冲及彩色D型超声研制成功，显像方式从最初的黑白双稳定型、灰阶体层型发展到高对比实时超声。目前，超声诊断技术已朝着超声波CT、介入性超声、超声全息和F型超声方面迈进。
超声诊断的特点是无损伤，对内脏及软组织鉴别有充分特长，可用于探测内脏或肿块的大小、形状、心L厚度、、深度以及组织的物理特性（如液体、实性、含气等），并可检测心脏及血管的功能和活动规律等。
第三章现代医学
放射性核素诊断在临床诊断疾病方面占有重要的地位。放射性核素示踪技术已在医学上应用40多年，揭示了体内和细胞内理化过程的秘密，相比形态学诊断具有一定的优点。
单光子发射计算机化断层显像和正电子发射断层显像(PET)在放射核医学上的应用大大促进了放射核医学的发展。前一技术把所有方向的放射性核素强度投影记录，并根据这些投影建立放射性核素浓度分布的图像，用来测定心肌梗死的范围、脑扫描等。后者是集核物理、核化学、核医学和计算机等多学科的新影像技术。与其他诊断技术不同的是PET所显示的是器官的功能，而不仅是器官的形态，因此又称之为“生理与生化的体层扫描"。PET是目前最先进的核医学显像设备，但由于其图像分辨力低、缺乏解剖学细节，故结合几种影像学设备优势的融合设备应运而生，如PET-CT和PET MRI，它们结合了CT\MRI具备高分辨率、可提供解剖信息、器官灌注功能等优点，与PET能提供细胞代谢、酶受体和基因表达等信息的优势有机整合千一体，越来越多地应用于肿瘤学、神经病学、脑科学等临床及基础研究。
随着21世纪基因组学、蛋白组学、生物化学等学科的发展，作为分子医学的组成部分，于20世纪90年代初，分子影像学(molecular imaging)应运而生。二十余年来，分子影像学以惊人的速度向前发展，主要表现在以下几个方面：l在细胞水平，用分子成像活体示踪影像探针标记的细胞，已成功用于如动脉粥样硬化病变内的炎性细胞浸润和细胞移植治疗中移植干细胞（如间充质干细胞、心肌干细胞、胰岛干细胞）在活体内的迁移、分化等生物学行为的显示。
2在分子水平，通过标记能与靶组织特异性识别并能与之结合的某种分子，通过PET-CT、MRI或光学等手段，在影像学上动态观察疾病的发生、发展过程，从而有助千疾病发病机制及病理生理学方\面的研究。具体可涵盖：细胞异常代谢、细胞表面受体表达异常、细胞凋亡、酶活性改变以及肿瘤血管生成等。3.在基因水平，运用报告基因成像，可间接反映目的基因的表达情况，并可实现对靶基因治疗的活体分子影像学检测，可广泛应用千各种肿瘤的发生、生长、转移等生物学行为的基础研究。
近年来，分子影像成像除了可用千研究肿瘤的基因表达、监测基因治疗，还可用千优化肿瘤患者治疗药物的个体化研究等。在心血管分子成像领域，分子成像在血栓形成、动脉粥样硬化和心功能不全方面也得到成功运用。分子影像技术有着巨大的潜力，将为疾病的精准医疗、个体化医疗提供广阔的应用前景。
随着精准医疗时代的来临，计算机、脑科学和人工智能的飞速发展，大数据时代对图像的冲击，使得放射组学或放射基因组学(ra dio ge nomi cs)随之出现。放射组学或影像组学是指从CT、MRI及PET等医学影像图像中高通量的提取并分析大量高级和定量的多种影像学特征，其核心是通过提取三维感兴趣区(volum e of interest, VOI)内的高维度特征数据来定量表述病变的属性。
目前的初步临床研究证实放射组学可揭示实体肿瘤在时间和空间上的异质性。随着影像特征数据的规范管理和高效利用、计算机仿真技术的不断发展，放射组学结合人工智能、大数据整合，未来将在反映疾病的病理生理基础、评估肿瘤预后和基因标记个性化医疗中扮演越来越重要的角色。
第二节现代医学的特点一、医学分科专门化
随着现代高新科学技术在医学上的应用，研究手段更加新颖，分析更加精确，研究更加深入，产生了许多新的概念、新的理论、新的医学技术及新的研究方向。于是，现代医学在近代医学分科发展的基础上，分科越来越精细，专业化程度越来越高。
现代医学的分科主要有两种基本形式：
1.纵向分化即在原有学科的基础上建立子学科，例如病理学分化出细胞病理学、分子病理学哪和超微病理学等。
2.横向分化即在原有学科的基础上对同层次的各个领域分别进行单独研究，形成独立的分支学科，例如外科学分化出普通外科学、神经外科学、胸外科学、心血管外科学、泌尿外科学、骨外科学和烧伤整形外科学等。内科学分化出心血管内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、血液内科、内分泌科等。据统计，医学领域仅新兴学科和边缘学科就有219个。目前，医学各学科的分化仍在继续，这是现代医学不断发展的一个重要标志，有利于加深对人体机能与疾病的发生、发展的认识，提高对疾病的防治水平。
二、医学发展国际化
从某种意义来说，所谓现代医学是指世界的医学，没有人种、国界之分，已成为全球共享的宝贵财库。医学发展趋向国际化是现代医学的一大特点。
医学杂志的发行是推进医学发展国际化的动力之一。20世纪以前，世界各国有关医学的杂志数量较少。20世纪以来，各国大大增加了医学杂志的数量及发行量，其中英文医学杂志已成为国际医学信息交流的重要来源。通过各种类型、各个学科、不同文字的医学杂志交流，各国医务人员、医学教育家、科研人员获取了大楹最新的医学科学信息，开阔了视野，促进了医学新技术、新理论、新知识的应用和交流。
与医学杂志的作用相似，各种国际会议也是推动医学国际化的另一动力。自从1867年在法国巴黎举行第一次国际医学会议以来，各种国际医学会议逐渐增多，国际会议交流的形式也多样化，有大会报告、小组发言、文字展览等。另外，国际性的医学会，如结核病学会、生理学会、疼痛学会、热带病学会及其他专科学会也相继成立。这些学会定期组织的学术活动也进一步推动了国际医学科学交流。
为了表彰为医学科学作出杰出贡献的科学家，根据瑞士化学家诺贝尔(Nobel A.,1833—1896)的遗愿，20世纪还设立了诺贝尔生理学或医学奖。1901年以来，几乎每年都有学者获此殊荣，这从另一个侧面反映了现代医学的创新和发展，并推动了医学的进步。
近年来，随着电子、计算机与网络技术的飞跃发展，通过网络进行国际交流已成为快捷、有效的重要途径。学者们可坐在家里，从网络上浏览各种最新的医药信息和世界大事；也可足不出国门，通过网络进行跨国医疗远程会诊或进行国际学术交流。
三、医学技术逐渐现代化
现代医学的另一个特点是：以医用工程学和生物工程学为主要内容的医学技术革命，促进了医学研究、疾病的诊断、治疗和预防水平的提高。
在基础医学研究方面，由于医学技术的进步，使医学认识从细胞水平推进到分子水平。例如X射线衍射技术和磁共振的发明和应用，使入们能进一步研究生物大分子的内部结构与功能；放射性核素标记和荧光标记技术，为研究活细胞表面及内部代谢过程提供了有效的工具；各种高性能显微技术，如扫描电镜、扫描航向电镜、分析电镜等为分子生物学的诞生打下了物质基础。目前，正应用分子生物学和生物工程技术研究影响遗传的各种因素、基因的微细结构及相互作用的机理，并能有目的地分离出遗传功能单位，未来有望能用健康的基因代替病态和受损的基因以治疗遗传病和某些血液病。
在临床诊断技术方面，自动化分析仪器可在3分钟内检测出血、尿常规检查的各项结果，自动微生物诊检仪能直接从临床标本中检查出特殊的细菌；心电图、超声心动图、脑电图、肌电图仪器等的应用，为心脑血管疾患、肌肉神经疾患提供了无创性的诊断手段；电子计算机断层摄影(CT)与磁共振能够快捷较准确地探测出早期肿瘤和组织器官的其他许多早期病变；各种医用内窥镜可对食管、胃、十二指肠、胆管、腹腔、膀胱、子宫、鼻咽、支气管、心脏、声带、关节等进行较精细的检查。
笔记在治疗技术方面，外科手术方法与新技术结合，形成了现代外科技术。例如人工心肺机、长效抗凝剂及人工低温术的应用开拓了心脏外科技术的新领域，使手术治疗不同类型的心脏病成为可能；用遗传工程技术生产出人胰岛素、干扰素、乙肝疫苗等多种生物制品，使长期沿用的药物疗法发生根本的变革，为＂蛋白质类药物”开辟了一条崭新的治疗途径；无痛无血的激光手术刀、超声波手术刀，甚至机器人已应用于外科手术，既降低了手术创伤，又提高了手术精度和安全性；在放射治疗中，通过应用计算机使治疗方案的设计更合理，治疗靶向的位置更准确，从而提高疗效。
综上所述，医学技术的现代化为医学的发展提供了新手段和方法，医学技术若不与高科技紧密结合，就不可能使现代医学取得突破性的进展。
四、医学学科交叉渗透产生新学科
医学科学在不断分化的同时，各学科之间又不断地互相渗透与融合，形成新的边缘学科，这是现代医学的又一显著特点。人的各种组织、器官、系统的结构虽然不同，功能各异，但是它们之间相互作用相互影响、相互调节，这就决定了医学内部各学科、医学与其他相关学科之间必然相互渗透、相互结合。另一方面，由千学科越分越细，不可避免地产生了专业的局限性，限制了对生命过程和疾病过程的全面深入研究。因此，医学多学科之间、医学与其他学科之间交叉渗透、综合是现代医学发展的需要与必然。
医学多学科的综合，主要有三种途径：心医学内部学科间的相互交叉渗透，形成新的边缘学科。例如免疫学与遗传学相互渗透、综合，形成遗传免疫学。由于这种相互渗透、综合反映了相关学科的最新进展与成就，往往会产生新的重大突破，因而边缘学科被称为学科的生命点。＠与自然科学相互渗透、综合。例如化学与医学相互渗透、综合产生了生物化学；数学与医学交叉、渗透产生了卫生统计学。＠与人文社会科学彼此渗透。由千社会的不断进步，医学高新技术的发展（体外受精、器官移植、克隆技术等），使医学面临着社会因素和心理因素对健康的影响、医学道德和法律问题等众多的问题，从而促进了人文社会科学与医学的相互渗透，产生了新的边缘学科，例如社会医学、医学社会学、医学伦理学和医学法学等。
第三节现代医学发展的启示
—、临床必须与预防相结合
20世纪，传统的生物医学模式转变为生物－心理－社会医学模式。如果要控制疾病的发生、发展和转归，单靠控制生物、理化因素是很难达到此目的的，还必须控制心理、社会因素。这给医学界一个重要的启示就是医学服务必须从着重治疗扩大到预防，从生理扩大到心理，从技术活动扩大到社会活动，从医院内扩大到医院外。现代医院必须在病因预防、发病预防、病残预防中发挥作用，医生也必须在日常医疗工作的各个环节树立预防观念、贯彻预防措施、完成预防任务。今后，医院应该在提高诊治水平的同时，扩大其服务范圉，从技术上、管理上、配置上成为社会预防医学的服务和指导中心。
二、技术的转移与综合是医学技术发展的主要动力前述的大量事实足以证明，现代医学之所以能跃上新高峰，一个主要因素是医学技术的发展。促进医学技术的发展主要有两大因素：一是技术转移，即某一高新技术从别的领域向医学科学转移。例如激光技术、计算机技术及光纤技术等在医学上的应用，均是技术转移的体现。另外，技术转移还体现在掌握专业技术的人才加入到医学科研队伍，加快了医学与其他学科的交叉、融合与渗透，更新了医学技术。二是技术综合，形成一种新的医学技术。例如有学者将胰岛素与抗体之间的免疫反应和放射性核素技术结合起来，发明了放射免疫测定技术，使这种技术既有放射技术的高度灵敏性，又有免疫反应的高度特异性，成为一种新型的超微量检测技术。
三、既要重视延长寿命又要重视生命质量
当今，由千医学技术的进步，许多在以前无法救治的病入，在先进的医疗设备、有效的药物的救治下都存活了下来。但是他们当中的一些人，却处在一息尚存而极度痛苦的生活状态中。例如脑死亡者在人工心肺机及其他先进医疗技术的支待下，虽能维持呼吸和循环功能却成为植物人，毫无生命质量。这种现实给人们一个重要的启示就是要更新观念，建立生命质量观念，在医疗服务中强化生命质量意识。在宏观上不要追求生命质量低下的长寿，在微观上则要提高个体的生命质量。生命质量有别千生存质量与生活质量，它是后两者的基础。因此，医学科学要综合考虑个体生命不同阶段的生命质量问题，特别是老年人的生命质量问题；还要考虑如何应付由于滥用药物导致生命质量退化、如何合理使用延长呼吸和心搏的先进设备与药物等问题。
第四节21世纪医学的发展趋势
21世纪是生命科学、信息科学的世纪，也必将是生命科学与信息科学融合、交汇发展的世纪。作为生命科学最重要组成部分并与诸多学科相汇合的医学科学的发展趋势如何，这是全世界普遍关注的问题。据专家们预测，21世纪的医学将进入高科技时代，医学的理论和技术将有更大的发展，从根本上解除危害人类的最严重的疾病的威胁。健康需求猛增，人们对健康长寿、健身健美、社区和家庭医学服务的需求越来越大，以强调优化生存环境、提高生命质釐和增进身心健康为重点的第三次卫生革命方兴未艾。以下简述21世纪医学的重要发展趋势。
一、分子生物学将成为新世纪医学发展的龙头
现代医学的发展史揭示，分子生物学研究是医学的重大前沿课题如肿瘤治疗、脏器移植、组织器官再生等向前发展的不可替代推动力；分子生物学在新世纪将继续成为医学发展的带头学科。(—)人类基因组计划和后基因组时代自从1953年由克里克(Crick, F.）和沃森(Watson, J.）发现了生命的遗传物质、基因的载体一核酸是双螺旋结构以后，揭开了人类基因研究的序幕。1990年美国正式启动”入类基因组计划”(Hu man Genome Project, HGP)。基因组(genome)是指某物种的全部基因。人类的基因组一共约有三十亿碱基对(base p扣rs,bp)。HGP最终将绘制出4张图谱，即得到遗传图谱、物理图谱、序列图谱和转录图谱，从分子水平上揭示出人体的奥秘。2002年2月12日，历时10载、耗资27亿美元的人类基因组计划终于以人类基因组序列图提前绘制完成告一段落，巳完成的序列图覆盖了人类基因组区域的99%，精确率高达99.9%。基因组计划的完成有助于人类认识许多遗传疾病及癌症的致病机制；人类基因组遗传信息的解码是个体化医疗和精准医疗的物质基础，为基因诊断、基因治疗、疾病易感基因的识别等提供准确的“参考书”，深深地影响了现代医学的发展。
后基因组时代到底从何时算起至今仍无定论，基因组时代与后基因组时代就其研究手段、研究内容本身存在着交叉、重叠，没有严格的界限。目前，普遍将Collins F宣布入类基因组序列图绘制成功，人类基因组计划的所有目标全部实现的2003年4月14日作为后基因组时代正式来临的标志。该阶段所面临的主要问题是阐明由基因组内基因编码产生的蛋白质的功能，揭示基因组内核昔酸序列所蕴藏的生物学功能和意义，即以基因和基因产物的结构和功能研究以及以开发应用为主要研究方向的阶段。人们将开展组织器官特异性的基因表达、基因表达与调控、基因结构与功能等方面的研究。
（二）蛋白组计划
Proteome（蛋白质组）一词源于protein（蛋白质）与genome（基因组）两词的组合，是由澳大利亚学者Wi l kins和Williams于1994年首次提出。蛋白质组被定义为一个基因组、一个细胞或组织或一种炉已生物体所表达的全部蛋白质。2001年2月，Nature和Science杂志在公布人类基因组序列草图的同时，分别发表了“And Now For the Proteome”和“Proteomics in Genomeland"的评述与展望，对蛋白质组学研究发出了时代呼唤。蛋白质组学(proteomics)则是指应用多种技术手段来研究蛋白质组的一门新兴学科，其研究内容主要包括两方面：一是表达蛋白质组学，指在整体水平上研究生物体蛋白质表达的变化；二是功能蛋白质组学(protei n function proteomi cs)，主要研究蛋白质的细胞定位、修饰、相互作用等，以揭示基因和蛋白质的功能，阐明相关疾病的分子机制。
中国科学家团队于2002年在国际上率先提出了＂入类肝脏蛋白质组计划”，并提出了蛋白质组“两谱＂（表达谱、修饰谱）、两图（连锁图和定位图）、三库（样本库、抗体库和数据库）的科学目标，获得国际学术同行的认同与响应。这是第一个人体组织／器官的蛋白质组研究计划。美国、加拿大、欧盟、日本、韩国等国家和地区都已将蛋白质组学作为优先支持发展的领域，相继启动各具特色的大型蛋白质组学研究计划。如日本启动了＂蛋白质3000计划”(Protei n3000Proj ec t)，在结构蛋白质组研究项目上已投入7亿美元的研究经费。近年，蛋白质组学技术已在对癌症、老年痴呆等人类重大疾病的临床诊断、治疗和发病机制以及新药物的开发等领域显示出十分诱入的应用前景。蛋白质组学研究必将成为21世纪生命科学研究的前沿和支柱。
二、再生医学将促进21世纪的医疗革命
再生医学(regenerative medi c in e)是指利用生物学和工程学的理论与实践方法，创造出原本功能丢失或损害的组织和器官，使其具备正常组织和器官的结构和功能。全世界每年约有上亿人遭受不同形式的组织器官创伤，人们对千各种用于移植的组织器官需求巨大。再生医学就是一门研究组织器官受损后修复和再生的学科。而干细胞(stem cell)则是再生医学的基础和核心，因为干细胞，即人体的起源细胞，具有自我更新和多向分化的能力。所谓自我更新，即细胞通过有丝分裂产生的两个子代细胞仍具有分裂前的增殖和发育潜力；所谓多向分化，即具有向多种细胞发育的潜力。由受精卵发育分化而成的干细胞，最初形成原始胚胎干细胞，然后分化增殖为能形成人体各组织的全能干细胞，并逐步分化为亚全能、多能干细胞，最终分化为具有特定功能的组织专能干细胞。例如在造血组织中，存在血液、血管和间质3种组织的千细胞，分别称为造血干细胞、血管干细胞和间质千细胞。目前，千细胞疗法已成为生物医学的基础研究与临床研究的热点课题。2009年，美国一家生物技术公司开展了世界上首例基于人胚胎干细胞的临床试验。该公司首先把人胚胎干细胞分化成运动神经元，再将这些细胞移植到瘫痪病人体内，并观察这些细胞能否恢复损伤的脊髓功能。近年，也有研究人员把由入胚胎干细胞分化成的视网膜细胞或心肌细胞分别应用于视力障碍的病人或心脏病病人的临床研究。值得注意的是，经过几十年的发展，造血干细胞移植已成为血液恶性疾病等人类疾患的一种规范化治疗手段，引领了整个于细胞临床应用的潮流。鉴千再生医学的诱人前景及干细胞技术的飞速发展，人们有理由相信千细胞治疗将会为人类许多目前难治之病，如神经退行性疾病（帕金森病、老年痴呆等）、脑梗死、糖尿病、肾病综合征等，提供有效的治疗途径。
三、医学与众多学科融合发展为疾病诊断与治疗带来新突破自20世纪30年代开始，物理学、化学的新概念和新方法被大量地引入生物学和医学，使生物学和医学有了长足的进步和发展。21世纪的医学将更广泛地与自然科学、社会科学、工程技术和信息技术等多学科交叉渗透，呈现高度综合的趋势，其交汇融合的结果将会产生一些崭新的学科及高新的疾病诊治技术。例如，生物信息学是基于生物学与数学、物理学、化学以及计算机科学等诸多学科交叉发展而成，是随着基因组测序数据迅猛增加和蛋白质组计划实施而逐渐兴起的，其核心是基因组信息学和蛋白质组学。生物信息学的发展，极大地促进了分子生物学的发展。
在诊断方面，由于基因芯片(ge ne chips，又叫DNA微阵列，芯片上集成着数以万计的基因探针，可在同一时间内分析大量的基因）等高新技术的应用，可通过对个体基因组的分析，全面检测出与遗传因素和遗传性有关的疾病，并做到可靠预测、早期发现和准确诊断；各种内镜和导管技术等无创或低创性直视检查将深入到人体各个脏器和部位，获得精确的形态、功能和病理诊断；生物技术将提供多种多样的、敏感性和特异性都非常高的检测试剂，检测有关疾病的性质和程度；医学影像学发展，如X线、CT、MRI、超声及核医学等技术以及相关设备的迅速发展，使得形态与功能共同成像，诊断与治疗兼而有之成为临床常用手段之一；新型的电子计算机等人工智能(artificial Intelligence)技术将在远程会诊、快速准确诊断中发挥重要作用。
在治疗方面，免疫反应这一器官移植的最大难题将被攻克，甚至可以实现异种移植和自体体外培养移植；基因治疗将被广泛应用，不仅可以治疗由基因缺陷与变异而引起的疾病，例如先天性疾病、恶性肿瘤等，还可以通过基因重组与修补，改造人体的生理，甚至是心理功能；在外科方面，将通过内镜或机器人完成许多手术，手术创伤将降低至最低限度；应用遗传工程生产的＂蛋白质类药物”逐渐增多，开辟了一条崭新的防治途径。精准的个体化医疗将不再是梦想。
值得重视的是，纳米技术(nanotechnology)是指在纳米尺度下对物质进行制备、研究和工业化，以及利用纳米尺度物质进行交叉研究和工业化的一门综合性的技术体系，它将会在医学领域内有宽广的应用开发前景。纳米生物学(nanobiology)将会促进基础医学理论的深入发展；利用纳米技术制成的“生物导弹”可导向定点给药，将肿瘤杀灭在萌芽状态；纳米细胞修复器可用千修复细胞内的各种病变，如线粒体、细胞核的病变。
四、预防医学发展将促进卫生革命
预防医学(preventive medicine)是从医学分化出来的一个独立学科群。预防医学以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，研究疾病发生的分布规律以及影响健康的各种因素，制订预防措施和对策，以达到预防疾病、促进健康和提高生命质最的目的。
以前，健康的标准只要求不生病。20世纪50年代以后，世界卫生组织对健康的定义是：＂健康是一种身体上、精神上、社会适应上完好的状态，而不仅是没有疾病和虚弱＂。这打破了传统的健康观念要求从身心健康的角度去审视健康。新的健康观使预防医学的任务发生了相应的改变。现在，预防医学已不仅仅是为预防而预防，而要求治疗与预防相结合，预防为主；求助与自助相结合，自我保健为主；医学与社会相结合，社会为主；生理与心理相结合，心理为主。
21世纪的预防医学必然在防治结合、预防与保健相结合的基础上，向以增强体质、提高生命质量和人口素质为主的方向发展，体现社会大卫生战略，推动第三次卫生革命。另一方面，预防医学将在分子生物学和生物技术的促进下，生产出高效安全的新型预防药物以及多种高效疫苗；将根据基因图谱分析等先进方法和技术预测疾病，并采取相应的预防措施。总之，21世纪将为疾病的预防开辟新纪元。
五、老年医学将成为新世纪的重要医学课题
由千社会进步、经济的发展以及现代医学技术的创新，人类的寿命明显延长。根据WHO报告，2015年全球人类平均寿命71.4岁。由于人类平均寿命的延长，加上出生率下降，就全球范围而言，早已进入人口老龄化社会。1995年，65岁以上的老年人占全球总人口的6.5%,2015年已达到8.5%,预计到了2050年，65岁及以上人口将占全球总入口的17%。因此，除老龄化带来的一系列社会问题外，老年医学已经成为21世纪医学研究的重要课题。
目前，对人体老年性变化、老年病的防治以及老年人卫生与保健等领域的研究有较大进展，但对衰老机制还缺乏深刻的了解，尚不能有效地控制、延缓衰老。据专家估计，21世纪将会掌握抑制衰老过程的医学技术，对衰老过程进行控制将会有重大突破。
六、全科医学
笔记全科医学(general practice)又称家庭医学(family medicine)是一个面向个体、家庭与社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其专业领域涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
全科医学诞生于20世纪60年代，是西方国家通科医生在长期实践经验的基础上，综合了现代生物学、临床医学、行为科学和社会科学的学科成果，用以指导医生从事基层医疗保健第一线服务的知识技能体系。
1968年美国家庭医疗委员会成立，于1969年成为美国第20个医学专科委员会，家庭医学也成为与内科、外科并列的临床二级学科。这意味着家庭医学专业学科的诞生，是该学科建立的一个重要的里程碑。这一学科与20世纪80年代后期传入中国内地，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国内地全科医学学科的诞生。
七、系统生物学与系统生物医学
系统生物学(sys tems biology)是研究生物系统组成成分的构成与相互关系的结构、动态与发生，以系统论和实验、计算方法整合研究为特征的生物学。它不同千以往仅仅关心个别的基因和蛋白质的分子生物学，是一个试图整合不同层次信息，研究各不同部分的相互作用和关系，以理解生物系统如何行使功能的学术领域。系统生物学是在基因组学、蛋白质组学、转录组学和代谢组学等大规模测定技术以及生物信息学快速发展到一定高度以后发展起来的，是生物医学发展中多学科融合的一种必然性结果，被认为是“21世纪医学和生物学的核心驱动力”。系统生物学的基本工作流程包括四个阶段：首先是对选定的某一生物系统的所有组分进行了解和确定，描绘出该系统的结构，包括基因相互作用网络和代谢途径，以及细胞内和细胞间的作用机制，以此构造出一个初步的系统模型；第二步是系统地改变被研究对象的内部组成成分（如基因突变）或外部生长条件，然后观测在这些情况下系统组分或结构所发生的相应变化，包括基因表达、蛋白质表达和相互作用、代谢途径等的变化，并把得到的有关信息进行整合；第三步是把通过实验得到的数据与根据模型预测的清况进行比较，并对初始模型进行修订；第四步是根据修正后的模型的预测或假设，设定和实施新的改变系统状态的实验，重复第二步和第三步，不断地通过实验数据对模型进行修订和提升，目标就是要得到一个理想的模型，使其理论预测能够反映生物系统的真实性。
系统生物医学(system bio-medicine)是系统生物学的医学应用研究，采用组学生物技术、计算机数学建模和基因生物技术等规模化、系统化与高通量化研究生物医学的学科，包括生物系统理论和系统生物技术在生物医学研究中的应用。系统生物医学直接以临床面临的重大科学问题为切入点，在系统理论指导下，把人体作为一个系统来进行研究，借鉴反向工程学的思路，采用“自下而上”的研究策略，通过大规模提取反映人体系统特性的各类生物信息和数学建模，深入研究基因组信息与环境信息在人体水平上的相互作用。系统生物医学不仅可以描述和预测生物结构、功能、表型、行为、作用途径、网络模型和整个生命活动的路线图，而且可以模拟疾病发生、发展的过程，指导疾病筛查与诊断、预防和治疗、发展和设计新的药物，为引领现代医学进入3P医学，即预测性(predictive汃预防性(preventive)和个性化(personalized)的时代作出贡献。
我们在讨论系统生物学与医学的联系时，不应忘记我国传统的中医中药。中医学所提倡的阴阳平衡和辨证论治的思想正与系统生物学和系统生物医学的论点不谋而合。中医在治病用药过程中强调整体平衡和阴阳平衡，而不局限于一个疾病、一个细胞或一个分子。如对传染病治疗的指导思想是在强调祛邪的同时更强凋扶正；在中药的使用上重视配伍，讲究不同手段和不同用药方法的结合；中医学所提出的“君臣佐使”的概念则是一个完整的系统论的思想。
八、微创外科
微创外科(minimally invasive surgery, MIS)是通过微小创伤、微小入路甚至是无创的自然腔道，将硕手术器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内手术目标的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，从而以达到治疗目的的外科技术分支。
狭义的微创外科特指腹腔镜外科，即通过连接镜头的摄像系统和特制腹腔镜器械进行的外科手术。在其发展过程中有儿个重要节点：1910年由瑞典医师Jacobaeus发明了近代的气腹机及观察镜；1938年由匈牙利医师Veress发明了气腹针并沿用至今，是安全有效地建立气腹的方式；1963年德国Se1nrn医师发明了腹腔镜下的基本手术器械；而1987年法国Moure t医师首次完成腹腔镜下胆裂切除术，标志着腹腔镜手术时代的开始。
广义的微创外科是指腔镜外科和内镜外科。它包括一切小切口及微小创伤的外科治疗手段，如胸腔镜、关节镜、椎间孔镜、经皮肾镜、输尿管镜及各种介入技术等，几乎覆盖到所有的外科专业。相对千传统开放手术而言，微创外科成为一种外科的思维方式与哲学。其飞速发展受益千观念、器械的更新。20世纪60年代，开放手术视野良好，切除干净，被认为是解决外科问题尤其是治疗肿瘤的金标准术式。近年来，得益于循证医学的发展，大样本数据证明了许多腹腔镜手术的疗效可以达到甚至超过开放手术，且手术安全性更高，患者的术后并发症更少，恢复更快。
如果说微创外科是外科技术的皇冠，那么机器人外科则是皇冠上的明珠。从2001年起，美国达芬奇手术机器人投入临床使用。与标准腹腔镜相比，手术机器人的优点体现在3D视野，坐姿手术，过滤无效操作，器械多角度的自由活动范围等，其操作更为精细，设计更符合人体工学要求。近五年来，全世界机器人手术的业务量迅猛发展。机器人外科与人工医学智能结合，将成为未来微创外科发展的主要方向之一。
微创外科的问世绝非偶然。患者创伤小、恢复快，节省大量人力物力，社会、经济效益满足了社会发展的需要。手术机器人微创技术的出现，是精准医学与高科技发展相结合的必然结果。手术学发展的总体趋势是器官移植、组织替代与微创技术。微创技术将由小创伤代替大创伤，无创伤方法代替有创伤。人类终将由微创外科进入无创外科时代。
九、循证医学
随着20世纪后半叶疾病谱的改变、全球医疗资源有限且分布不均、医疗模式的改变、临床流行病学等方法学的发展和信息化技术的实用化，循证医学(evidence-based medicine, EBM)在这种背景下诞生。循证医学自其提出就是一个系统化的理念，迄今最广为接受的定义是：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合医生的个入专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制订出患者的治疗措施。2014年Gordon H. Guyatt进一步完善循证医学的定义为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据“，该定义明确了何为“最佳的研究证据＂。从定义可以看出，＂证据”及其质量是实践循证医学的决策依据，专业技能和经验是实践循证医学的基础，充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
实践循证医学的步骤为5步：提出问题，查找证据，评价证据，应用证据和后效评价。循证医学的研究方法包括二次研究、原始研究和转化研究这三类研究方法。二次研究方法包括系统评价、Meta分析、汇总评价、Meta整合等。原始研究方法包括病因及危险因素研究、诊断性试验及筛查研究、治疗性试验研究、预后研究、不良反应及危害研究、患者生存质量研究、制定研究的报告规范、证据分级及推荐强度标准研究、方法学质量评价工具的研发和卫生经济研究，亦有学者将卫生经济学研究归类在转化研究中。转化研究方法包括临床实践指南、临床路径、临床决策分析、卫生技术评估、循证卫生决策研究和知证卫生决策工具。
四川大学中国循证医学中心创始人李幼平研究员认为循证医学应遵循“基于问题的研究、遵循证据的决策、关注实践的结果和后效评价、止千至善“这四大原则。当下，循证医学已经发展为循证科学(evidence-based science, EBS)，在各个领域得到了广泛的研究、传播与应用，如循证教育学、循证司法笔记与犯罪学、循证生态学、循证天文学、循证情报学等。
第三章现代医学
十、转化医学
转化医学(translational medicine)是连接基础学科与临床学科的桥梁，是从基础学科到临床应用的双向过程，连接基础与临床的循环式的研究体系，其本质是＂缩短研究至应用之间的鸿沟，加快研究成果转化到临床＂，即“从实验台到病床(bench to bedside)和从病床到实验台(bedside to bench)”的一种连续循环模式。它通过现代分子生物技术等各种方法将实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术，同时通过临床的观察与分析帮助实验室更好的认识人体与疾病、进行更优化的实验设计来促进基础研究，从而最终实现整体医疗水平的提高、帮助患者解决健康问题。转化医学意味着整个医学模式的转变。这种新的医学模式是将预测、预防、早期干预和个体化治疗作为将来临床医学发展的方向。
转化研究(translational research)是开展转化医学的具体路径，可分为Tl型和T2型。Tl型是指通过对发病机制的新认识，从实验室研发新的诊断、治疗和预防的方法以及应用到临床前期，即“从实验台到病床＂，是将基础研究应用到临床前期或者临床研究，主要解决基础研究成果如何进行转化的问题。T2型是指将临床研究的结果应用于日常的临床实践和卫生决策中，即将研究证据在循证基础上的应用推广，主要解决如何在疾病的临床及预防进行应用推广的问题。
如何有效转化到临床？循证医学在此中发挥着不可替代的作用。循证实践是转化医学的一个重要步骤，属千转化医学的第二阶段(T2)，转化的手段是通过实施临床实践指南和临床路径，将临床干预研究最终应用到临床诊疗决策中。有学者认为循证临床实践是最大的转化医学。
十一、精准医学
长期以来，人们已习惯了针对同一种疾病按照相同的剂量服用同样的药物。但科学的发展已经使人们认识到，药物反应（包括疗效和毒性）存在着极大的个体差异。因此，了解此类个体差异的机制，对于临床合理用药和新药开发均具有重要的意义。个体化医学(personalized medicine)就是在这种背景下被提出的，是指根据每个人的疾病基因组信息进行疾病风险预测和疾病治疗，即个体化医疗。
精准医学(prec ision medicine)是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。与个体化医疗相比，精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性；是在对人、病、药深度认识基础上，形成的高水平医疗技术。
目前，精准医学的短期目标为治疗癌症。癌症精准医学计划希望进一步借助基因组测序和信息分析，来解释癌症药物抗性的原因，阐明癌症基因组的异质性，解析癌症复发和转移的机制，建立癌症联合用药新的应用指南等，最终形成对癌症精确诊断、分子分型、治疗应答预测的标志物等一套精准医学指标。在新的医疗发展体系下，精准医学必然成为发展的大趋势，也逐渐成为现代医学中难以替代的新方向。
十二、医学整合
医学整合的概念最早在20世纪70年代由美国学者恩格尔提出，他认为医学模式应该从单纯的生物医学模式转化为生物－心理－社会医学模式，也就是生物学医学与行为科学、社会科学的整合。医学整合的基本内容是“立足千生物、心理、社会等各种学科，认识疾病和健康不仅应从生物学的变量来测定，而且必须结合心理、社会因素来分析综合，并且必须从生物的、心理的、社会的水平采取综合措施来防治疾病、增进健康＂。医学整合是医学发展适应于整体化趋势的反映，也是推动医学模式转变的本质要求。
医学整合的出发点，是将人、人体生命、身与心、疾病与健康的知识视为一个系统，而不是彼此隔离、互不相关的专业学科或知识片段。医学整合的目标是充分发挥医学的科学－人文价值潜能，使医学协调、均衡、科学地发展，以适应医学发展的内在需要，满足社会对医学和卫生保健服务的需求。
目前从医学科学发展和卫生体系变革的视角出发，医学整合主要包括八个方面：心学科之间的整合，主要是指基于医学门类下的分支学科的整合，如公共卫生与临床医学、临床医学与预防医学、入文学科与医学的整合等；＠卫生保健服务的整合，主要是指从改善和提高人群健康的角度，在医疗、预防、保健、康复服务和健康促进等方面的整合，如通过初级卫生保健整合基本医疗、预防卫生保健服务和公共卫生服务，全科服务与专科服务的整合等；＠服务体系与组织结构层面的整合，如基本卫生保健服务体系与二、三级医疗卫生服务体系及机构的整合，医疗机构的纵向整合与横向整合等；＠服务理念与服务模式的整合，如建立“以病人为中心”和将病人和疾病作为一个整体来考虑的理念，以改善健康为卫生系统最终目的，通过入文、精神、心理和社会医学与生物医学的整合提供整体化服务的模式；＠医学技术和干预的整合，即不同医学技术之间、干预措施之间的整合，包括诊疗技术、预防保健干预技术、保健康复技术等方面的整合，如对慢性病、出生缺陷采取多学科诊治的融合和综合干预等；＠服务提供部门的整合，主要是指对不同的医疗卫生服务提供部门的整合，如在基本医疗卫生服务中整合公立、私立部门；©管理体制的整合，主要涉及卫生系统内部管理职能、管理体制之间的整合，以及卫生系统与其他相关部门的整合；＠医疗卫生资源的整合；＠医学教育的整合，为培养大批具有创新能力的复合型医学人才，进行必要的医学教育整合是至关重要的。
医学整合可以促进医学系统各组成部分的相互作用、相互联系，增进了彼此互动、功能协同，产生“1加1大千2”的“非加和＂效应，由此形成系统整体性，这将有助于实现“卫生保健是安全的、有效的、及时的、公平的和以病入为中心的“基本理念。
但是，我们也应清醒地看到，医学整合是医学的重新建构和再造，在医学整合理念和实践的磨合中，各学科各组织将会出现新的不平衡，整合后的医学与外部环境在不同方面和不同层次上也会产生新的问题甚至矛盾或冲突，所以，医学整合将是医学发展的一种长期态势。
（王行环）
笔记
第四章中医学的形成与发展
春秋战国时代至三国时期（公元前770一公元265年），《黄帝内经》《神农本草经》和《伤寒杂病论》等中医名著相继问世，标志着中医学的理论体系初步形成。此后，历代医家不断总结临床实践经验，并升华为新的中医理论或学说。中医学在发展中形成了多个专科。中华人民共和国成立以来，国家重视中西医结合，优势互补，促进了现代医学的繁荣。
第一节中医学的基本理论
中医学(traditional Chinese medicine, TCM)的理论体系是一种自成系统的医学理论体系，以古代唯物论的辩证法思想为基本方法，研究及论述中医学的基本知识、基本理论及基本规律。中医学的理论体系主要由阴阳五行、脏腑经络、病因病机、诊法辨证、治则治法以及预防养生等部分组成。
一、阴阳五行学说
阴阳学说起源千商、周之际，是古人在解释宇宙万物本原和联系的尝试中产生的。阴阳学说认为世界统一于物质，世界的本原是物质性的元气。元气分为阴气和阳气两大类，阴气与阳气的相互作用产生了万事万物。但是，阴阳并不代表某种具体的事物，只是一种属性概念，如明亮、温热称作阳，暗晦、寒凉称作阴。在《易经》中，阴阳学说已经形成，用以观察自然现象，说明万物对立统一的两个方面及其相互转化的关系。战国时期的医家在认识人体的过程中引用并发展了阴阳学说，用以说明人体的生理、病理现象，并指导诊断与治疗，从而使阴阳学说成为中医理论体系的重要组成部分。
五行学说形成于战国时期。所谓五行，即金、木、水、火、土，是自然界中的五种基本物质，它们之间存在着生化、制约的关系：金生水，金克木；木生火，木克土；水生木，水克火；火生土，火克金；土生金，土克水。《内经》利用五行之间相生、相克的变化规律来解释人体的生理、病理现象，指导诊治疾病和判断预后。
《内经》指出“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”,“阳胜则热，阴胜则寒＂，认为人体在生理情况下阴阳是相对平衡的，一旦平衡失常，就会出现病变。而五行生克制化则用以说明脏腑的相互关系，如肺金制约肝木、肾水制约心火、脾土生万物、肾水滋肝木等。
阴阳学说和五行学说虽然同为中医学理论体系的重要组成部分，但两者仍有不同的渊源，各有自己的特殊研究领域，所以仍然是两种学说。作为一种哲学思想，阴阳学说是中国古代的一种对立统一理论，认为宇宙万物均存在两种对立的力量，即一方面存在阴性特征，另一方面存在阳性特征，它们相互排斥又彼此转化，由此演生出自然界。五行学说不同于阴阳学说，它是研究事物内部以及事物之间的功能结构关系。中医学理论认为，阴阳是五行的基础，五行关系受阴阳对立统一决定和制约。
二、脏腑学说
脏腑，是中医学对内脏的总称，包括五脏（心、肝、脾、肺、肾）、六腑（胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦）和奇恒之腑（脑、髓、骨、脉、胆和女子胞即子宫）。脏腑学说以五脏为中心，探讨人体各脏腑、组织器官的生理功能、病理改变及其相互影响。古人将脏腑学说称之为“藏象”，以“藏”代表＂脏”字，“象”是代表征象或现象。《内经》中最早出现脏腑一词，如《素问·阴阳应象大论》指出，“人有五脏，化五气”,“生喜怒悲忧恐＂，反映当时的中医学已掌握粗浅的解剖学和生理学知识。
脏腑学说的形成主要包括三方面：心解剖学基础：早在公元前一千四百年巳有耳、目、口、鼻等多种人体器官的名称记载。《难经．四十二难》更明确指出，＂肾有两枚，重一斤一两……肝独有两叶”。清朝的王清任在其所著的《医林改错》中还描绘了脏腑的图形。所有这些对脏腑的形态学方面的认识，都是通过对人尸体解剖而获得的。＠生理和病理基础：《内经》指出“心主血脉”,＂肝藏血”,＂肺主气”,"肾主水”,“大肠主传导糟粕＂，＂胃为水谷之海”等，反映当时对心、肝、肾、肺、胃和大肠的生理功能已有朴素的认识与了解。东汉医家张仲景在其所著的《金匮要略》中更明确指出脏腑功能失调是疾病发生和转归的重要因素。＠丰富的临床经验：在长期的临床实践中，历代医家在应用理、法、方药时密切联系脏腑，提高了治疗效果，表明脏腑学说对指导临床实践具有重要作用。
但是，中医学所指的脏腑，其名称虽然与现代医学的相同，但其生理作用和病理生理的内涵则不完全相同。例如，中医学认为，肾主骨，生髓，主水，主纳气，肾藏精，开窍于耳，其华在发等。
三、经络学说
经络学说是中医学理论的重要组成部分，对阐明人体的生理、病理以及指导临床诊断与治疗均具有重要意义。《灵枢．经别》中指出：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难也。”《医学入门》亦指出：＂医而不知经络，犹人夜行无烛。”经络系统主要由十二经脉、十二经别、十二经筋、奇经八脉、十五络、十二皮部等组成。中医学认为，经络有通行气血，联系人体内外表里、脏腑器官和各种组织，调节平衡，对抗外邪，保护机体等作用。
四、病因病机
《内经》中对病因的论述己比较全面，不仅论述了风、寒、暑、湿、燥、火的性质及致病特点，也很重视情态变化，即喜怒、忧思悲恐、惊的致病作用。同时，还重视饮食不节房劳过度等致病因素。
《金匮要略》中将病因归为三类：＂一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”这为宋代陈言更系统化、理论化的三因学说奠定了基础。
中医对病机即病变的机制也早有描述。《内经》强调内因，即正气的强弱在疾病发生发展中的作用。“正气存内，邪不可干”,“邪之所凑，其气必虚＂，已成为中医的警句名言。
五、诊法与辨证
中医的诊法包括望诊、闻诊、间诊、切诊四诊。通过四诊可了解病人的病史、症状、体质、病因等，继而进行综合分析，对疾病的性质、病变部位、邪正虚实等作出较客观的判断，为治疗提供依据。中医诊法的特点是整体观，不是孤立地看待每一诊法所获得的临证资料，有时甚至采用＂弃脉从症”的诊断方法。同时，诊法还结合季节气候、地理、节令、性别和职业差异等情况。经过历代的总结和发展，诊法已成为中医学的一个学科一一中医诊断学。辨证，就是分析、辨别疾病的症候，也就是把望诊、闻诊、间诊、切诊所获得的病史、症状和体征等资料，运用中医学的脏腑、经络、病因、病机等基本理论和方法，综合分析病人的症状、体征产生的病因及其之间的相互关系，从而作出明确诊断。目前，中医临床常用的辨证方法有八纲辨证（即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）、气血津液辨证、脏腑经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，适用于不同疾病的诊断。在辨证的基础上，中医学的另一特点就是论治，即根据辨证的结果确定相应的治疗手段，因此，辨证和论治是中医学理、法、方、药具体运用不可分割的两部分。张仲景在《伤寒杂病论》中以六经论伤寒，以脏腑论杂症，并提出了辨证论治的基本原则，使中医理论和临床实际紧密结合。
六、治则与治法
治则是治疗疾病时必须遵循的基本原则。中医学的治疗原则有调整阴阳、扶正祛邪、标本缓急、三因制宜、正治与反治等。中医学认为，疾病的发生是人体阴阳失调的结果，所以调整阴阳是治疗疾病的根本法则，方法是补其不足、泻其有余。疾病的过程就是正气与邪气相互斗争的过程，治疗疾病就要扶助正气、祛除邪气。治疗求本是重要原则，但在运用时要根据标本缓急不同，急则治其标，缓则治其本，标本俱急则标本兼顾。三因制宜指因人、因时、因地制宜。因人制宜，就是要根据病人的年龄、性别、体质等情况，区别对待。因地制宜，就是根据不同地区的地理环境特点来处方用药。因时制宜，就是根据不同季节的气候特点来考虑处方用药的差别。正治是指一般的常规治疗方法，即针对疾病的性质病机而治，例如，以寒药治热证，以热药治寒证，以补药治虚证，以攻法治实证。由千所用药物的药性与疾病的证象相反，故又称＂逆治”。反治是指顺从病症外在假象的治疗原则。一些复杂的疾病，其临床表现只是一种假象，与主要的内在发病原因不相符，例如“真寒假热证”“真热假寒证”等。如果以寒药治疗前者，以热药治疗后者，则会加重病情，故应透过现象，辨清真假，治其本质，即“以热治热”,“以寒治寒＂。由千反治所用药性与疾病的假象相顺，故又称“从治”。
治法是对治则的具体体现和实施。医生根据辩证的结果，在治则的指导下，对不同病证采取的具有针对性的治疗方法。例如滋阴补阳、益气养血、发汗解表等就是扶正祛邪这一治则指导下的治法。
七、养生与预防
养生即保养生命，又称摄生、道生、养老等，其基本原则包括顺应自然、神形共养、摄养有常、调养脾肾。中医学很早便重视养生，《内经》指出“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去＂。先秦诸子中，《老子》提出天人相应的养生法则，《庄子》中提出“吹嘘呼吸，吐故纳新，熊径鸟伸＂。此后，东汉华伦创五禽戏，晋代葛洪提倡气功摄生。《于金要方》中的《养性》一篇则是这一时期最具代表性的养生论著。
中医预防以治未病(preventative treatment)为核心，采取各种措施防治疾病的发生与发展。战国时期，《内经》提出了“中医治未病”的基本理论。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将“既病防变”和“病后防复“纳入了治未病的范畴，丰富了中医治未病理论的内涵。唐代孙思邈将疾病分为未病、欲病和巳病三个阶段，提出“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治已病之病”。明清时期，治未病理论在实践中得到了广泛的应用。清代叶天士在《温热论》中指出“务在先安未受邪之地”，并针对病邪提出了具体的防治手段。吴鞠通在《温病条辨》中提出保津液、防伤阴的治疗原则，这也是治未病思想的体现。近年来，“中医治未病”的思想在建立我国预防保健体系的过程中发挥了重要作用。
第二节中医学各专科的形成和发展
—、中医诊断学
西晋王叔和搜集有关脉法资料，结合临证经验，著成《脉经》十卷，成为我国第一部脉学专著。《脉经》确立了寸口诊脉法，解决了寸关尺定位及脏腑分配等关键问题。同时，还详述了24种脉象的鉴别方法，成为我国脉学发展的基础。
宋代崔嘉彦于1189年撰《崔氏脉诀》，以浮、沉、迟、数为纲，以风、气、冷、热主病，将《脉经》的二十四脉，《脉诀》的长、短脉加以论述，精炼了脉学。施发于1241年撰《察病指南》3卷，其内容以脉诊为主，卷下载有审诸病生死脉法。除脉诊外，尚有听声察色考味等诊法，为现存较早的诊断学专著。
元代杜本在《敖氏伤寒金镜录》中描述了36种验舌法，并附舌图及所主证候与治法，是我国最早的验舌专书。明代李时珍《濒湖脉学》摘取诸家脉学精华，详辨27脉之异同，编有歌诀，便于记诵。
二、中医内科
《诸病源候论》所载内科疾病27卷，详列内科病症达784条，对病因和证候作了具体的分析和细致的描述，其中对绕虫病、恙虫病、消渴、麻风等的认识已达到很高水平。宋元时期，关千内科杂病方面的理论和医疗实践都有新的发展。《圣济总录》一书，以18卷分为86个子目，专题讨论“诸风”的辨证论治。元代葛可久的《十药神书》一卷，是治疗肺捞病的专著。
明、清时期，中医内科的发展主要有以下三个方面：1.人疽接种术的发明16世纪，我国在出疹性传染病方面积累了不少经验，发明了预防天花的人癒接种术，方法有瘦衣法、症浆法、旱苗法、水苗法四种。17世纪种瘦术已传到日本、俄罗斯等国，18世纪传遍欧亚各国。
2.温病学说的创立和完善明代吴有性千1642年著《温疫论》，创立＂戾气“学说，论述了戾气的特殊性、物质性、传染性、选择性、偏中性，充分阐述了传染病的特点。清代叶天士创立了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论，以卫气营血作为温病的辨证纲领，创造性地发展了辨舌、验齿、观察斑疹等温病特殊诊法，提出了辛凉解表、清热解毒、凉血滋阴等治法及药物，成为温病学说的奠基人之一。
3.产生了许多医家及治疗方法此时医家林立、互有论争，促进了理论的发展。同时，也产生了补气活血、活血逐疲等治疗方法。
三、中医外科
中医外科远在周代己独立成科，当时四科之一的＂疡医”就相当于外科。
公元479-502年间，南齐龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》是现存最早的外科专书。该书记述了金疮、疽疽等外科疾病，为后世外科“消、托、补”三法的确立奠定了基础。《诸病源候论》中关于肠吻合、血管结扎术等的记载，从另一方面展示了外科的发展。宋代《太平圣惠方》最早提出了治疗痐疽疮疡的两大内治法则一内消、托里，在外科治疗上很有价值。而《仁斋直指方论》（公元1264年）则最早叙述了癌的特征。
明、清时期外科又有了很大进展，主要表现在三个方面：心外科理论的提高：如薛己的《外科枢要》将全身疮疡分为30余种，并对各种瘤病作了描述。王维德的《外科全生集》将外科病症分为阴阳两大类，施以不同治法。＠外科手术的进展：王肯堂的《疡医证治准绳》（公元1608年）记载了多种外科手术方法，有许多是中医外科史上最早应用的。＠专病专书的出现：公元1632年陈司成撰写的《霉疮秘录》是最早的梅毒病专书。他在书中记述了梅毒不同病期的症候，提出了用丹砂、雄黄等含珅药品治疗，这是世界医学史上最早应用碑剂治疗梅毒的记载。
四、中医骨伤科学
中医骨伤科学是我国人民在长期与各种伤病作斗争中形成与发展起来的一门独特的中医学科，主要防治气血、脏腑、皮肉、筋骨及经络损伤等疾患。骨伤科学又被称为接骨、正骨、金疡、折疡和伤科等。早在殷商时代，人们已对一些骨伤科疾患，如疾手、疾足、疾胫、疾止等有所认识，并使用金属的刀针治骨伤疾病。周代的疡医己对创伤作了分类，即“皮曰伤，肉曰创，骨曰折，骨肉皆绝曰断＂，并应用内治和外治的疗法治疗创伤骨折，去腐生肌和药物治疗伤口感染，甚至能完成一些病灶清除手术。
马王堆汉墓发掘的医学帛书保存了春秋战国时期诊治骨折、创伤及骨病的丰富经验，包括手术、练功及方药等。《足臂十一脉炎经》记载了＂折骨绝筋＂（即闭合性骨折），《阴阳脉死候》记载了＂折骨列（裂）肤＂（即开放性骨折），《五十二病方》载有＂骨疽＂＂骨瘤”等骨伤病症。《神农本草经》载有中药365种，其中应用于骨伤科的药物约近100种。魏晋、南北朝时期，医家对骨伤疾病的诊断与治疗技术明显提高，如发明了颇颌关节脱位口内整复方法：＂令入两手牵其颐己，暂推之，急出大指，或咋伤也”（肘后救卒方）。这种手法复位方法至今沿用。该医书还记载了竹筒夹板固定骨折技术。
隋唐时期，骨伤科得到更大的发展，巳居为一门独立的学科。唐代孙思邈著《备急千金要方》《千金翼方》在骨伤科方面总结了补髓、生肌、坚筋、固骨类药物，介绍了复苏、止血、镇痛、活血化淤等疗法。
宋元时期中医学学术争鸣，促进了中医骨伤科的迅速发展。宋朝“太医局”设立＂疮肿兼折疡科”，元代“太医院”设“正骨科”和“金嫉兼疮肿科”。元代危亦林所著《世医得效方》中的正骨金锻科，是我国现存文献中水平很高的骨科专论。元代对脊椎骨折采用的悬吊复位法是骨科史上的创举，早于英国达维斯600余年。
随着年代的更替，历代医家不断创新。中华人民共和国成立以后，国家重视中医学的发展，骨伤科的专业队伍迅速壮大，逐步形成了具有中西医结合特色的骨伤科学，诊治技术日益精湛。
五、中医妇产科
我国很早就注意妇女的妊娠胎产问题。甲骨文已有关千妇女生育的记载，战国时已有专治妇女病的“带下医＂，马王堆出土的《胎产书》论及妊娠十月养胎法。
《诸病源候论》中载有妇人病8卷，总计283论，探讨妇产科多种疾病的病因病机。《千金要方》更将妇产一门列千卷首。唐末《经效产宝》中对妊娠、难产、产后等妇女常见病的诊疗方法都有论述，是我国现存最早的妇产科专书。
宋元时期妇产科发展快，出现了一批妇产科专著。如杨子建于1098年撰《十产论》一书，详述横产、倒产、坐产、碍产等各种难产的处理方法，其中转胎手法是异常胎位倒转术的最早记载。明清时期妇产科的证治，积累了不少新经验，著述也很多，现存者约100种。
六、儿科
两晋南北朝时儿科著作约有几十种。《备急千金要方》将儿科分为9门，对小儿的发育、护理、哺乳、卫生等均有论述。隋唐间的《颅因经》是现存最早的儿科专著。
宋元时期的儿科领域，以钱乙及其《小儿药证直诀》为著名。
明、清时期儿科全面发展。薛恺的《保婴撮要》强调母儿同治。万全的《万密斋医书十种》，半数为儿科著述。清代夏禹铸的《幼科铁镜》是影响较大的儿科专著，以望面色、审苗窍、从外知内方面见长。
七、五官科
甲骨文时代已有＂疾目”“疾耳＂＂疾齿＂＂疾自（鼻）”的记载，战国的扁鹊也曾作“耳目痹医”。晋代已有关千兔唇修补术的记载。隋代《诸病源候论》除详论口齿疾患36种外还载有45种目病。
明、清时期，五官科的发展比较显著。明代《普济方》中耳鼻咽喉口齿科共18卷，内容相当丰富。清初傅宇仁的《审视瑶函》是一部内容全面的眼科专著，全书记载眼科病症108种，300多个方剂，附有插图。还论述了眼与脏腑的关系，眼科病症的证治，介绍了针炎在眼科的应用，专门谈及金针拨障手法。薛己的《口齿类要》记载了口、齿、舌、唇、喉疾病的辨证治疗，是现存早期的中医齿科专书。喉科名医郑梅涧的《重楼玉钥》，介绍了咽喉部解剖生理，论述了咽喉部疾患的证治和预后，还对口、齿、耳部疾患的证治经验作了介绍，对针炎术在咽喉部疾病的治疗作了专卷论述，是一部实用的喉科重要医书。
八、针炙科
针炎术是中医学中独具一格的治疗方法。作为秦汉以前临证实践最常使用的技术，在《内经》`OTE~《难经》中已有详细描述，在实践中还产生了扁鹊、华伦等针炎圣手。魏晋时皇甫谧对针炎学进行了首次大总结，完成了我国现存最早的针炎专著——《针炎甲乙经》。该书12卷，128篇，系统整理人体胸穴，定脸穴349个，提出了分部划线布穴的排列穴位的方法，阐明了针炎操作方法和针炎禁忌，总结了临床针炎的经验和按病论穴的原则。
五代及宋金元时期针炎学有很大发展。宋代王惟一制造了针炎铜人两具，体表刻穴657个，还撰成《新铸铜人脸穴针炎图经》3卷。元代滑寿的《十四经发挥》在经络理论上提出奇经八脉的任、督二脉，皆有专穴，与其他奇经不同，应与十二经脉相提并论而成为十四经，为后世所遵循。
明代是针炎发展的高潮，主要成就是对前代针炎文献进行广泛的收集整理，出现了《针炎大成》等汇总之作；在单式针刺手法基础上形成了20多种复式手法；炎法也从艾灶的烧灼法向用艾卷的温热炎发展，后又加药炎辨证施炎；对千历代不属经脉循行部位的穴位进行整理，形成奇穴一类。
清代，针炎转入低潮，公元1822年，清王朝竟以＂针刺火炎，究非奉君之所宜”为由命太医院永停针炎一科。
九、药物学
晋唐盛行的炼丹术为化学制药的产生创造了条件，此时期药物著作大量增加。南朝陶弘景的《本草经集注》，是对汉魏以来本草学的一次较为全面的总结。书中载药730种，改上、中、下三品分类为玉石、草木、虫兽、果、菜、米食及有名未用七类，这是药物分类上的一大进步。由苏敬等20余人编撰、唐政府颁行全国的《新修本草》是我国第一部药典，比西方第一部药典——《纽伦堡药典》早800多年。该书载药844种，书中有关药物的图谱、图经，是我国本草学史上的创举。宋朝对本草著作非常重视，在200多年间先后9次组织编修和颁行国家药典性质的本草专著。公元1058年完成的《本草图经》有药物插图933幅，是我国第一部刻版印刷的药物图谱。唐慎微的《经史证类备急本草》，收药1558种，附方3000余首，代表了宋代药物学的最高成就。
明代李时珍经过27年的艰苦努力，终于完成药物学巨著《本草纲目》。全书52卷，具有多方面的重要成就：总结了16世纪以前我国的药物学，收载药物1800余种，附图1000余幅，药方1万多个；纠正了以往本草书中的错误；提出了当时最先进的药物分类法，把药物分为16部，60类，纲目清晰；系统地记述了各种药物的知识；纠正了一些反科学的见解；丰富了世界科学宝库；辑录保存了大最古代文献。该书问世不久即传到国外，先后被译成B、法、德、俄等多种文字，在国外产生了重大影响。
十、方剂学
方剂学的发展是在孙思邈＂人命至贵，有重于金，一方济之，德逾千此＂的观点影响下，以方剂数量的大量增长为标志的。
孙思邈积数十年之心血，著成《备急千金要方》，后又花了30年时间著《千金翼方》，共载方6500多首。宋代《太平圣惠方》载方16834首，是我国第一部由政府组织编写的方书。明代朱棉等编写的《普济方》载方61739首，是中国医学史上最大的一部方书。
在方剂学理论方面，北齐徐元才的《药对》，根据药物的功效，提出“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥湿＂的分类方法，成为后人以功能分类的基础。金代成无己的《伤寒明理论》中的“药方论”，开方论之先河，是方剂学理论的一大发展。公元1682年汪昂的《医方集解》，按功能将方剂分为21门，末尾附救急良方，使方剂学分类更趋完善。
第三节中西医结合与中医学的发展
—、中医学外传国外
t记早在秦汉时期，中医学就流传国外。据越南史书记载，公元前257年，中国医生崔伟曾在越南行医。三国时名医董奉在越南治愈了交趾太守杜燮的重病。唐代，中国与越南的医药交流进一步加强。唐代诗入与医学名家刘禹锡和沈全朝在越南访问期间也传播了中国医药知识。元代医生邹庚曾用针炎治好了越南裕宗皇帝及皇子的疾病，被封为御医，官至宣徽院大使兼太医史。
公元562年，中国医学已流传日本，吴人知聪携《明堂图》等医书160卷到日本，唐代扬州高僧鉴真到日本与佛教同道交流的同时也传播医学知识。明清时代，中日的医学交流进一步发展。例如，日本人竹田昌庆到中国向道士金翁学习中医学与针炎术。钱塘人戴曼公于1652年赴日传授医学，把人疮接种法传授给日本人。1752年中医学名著《医宗金鉴》传入日本。
中朝两国的医学交流源远流长，514年，梁武帝应百济国（朝鲜的“三国时代”之一）的要求，派遣医工等人才到百济国交流。在宋代两国的医学交流达到新的高峰，中国先后两次派遣医官赴高丽教授中国医学。在医事制度上，高丽国也仿效宋朝，设立药局、医官、典医监和内医院等。
中国和印度都是文明古国，自古以来便有医药学交流。东汉时代，两国人民以佛教为桥梁，开展文化与医药等方面的交流。唐朝高僧义净到印度求佛法时，常用中医药为印度人治病。
据药物史记载，中国药物最早在公元10世纪通过阿拉伯传入欧洲。宋代开宝元年(968年），我国的药物由阿拉伯人运到西方的约有58种。我国的土获芩曾被欧洲入作为治疗梅毒的良药，称为“中国根＂。我国的大黄在欧洲享有良好的声誉。李时珍的《本草纲目》于18世纪已传入欧洲，译成多国文字。英国名医弗洛伊尔发明用表计数脉搏来诊断疾病，与他受中医脉学的影响密切相关。17世纪，欧洲人已注意到我国的针炎和艾炎疗法，荷兰人率先应用针炎治疗疾病，然后向其他国家传播。18世纪以后，对针炎认识的欧洲人逐渐增多，介绍针炎的书籍多达50余种，法国还出现针炎学会、针炎研究会，举办国际针炎研讨会。加拿大名医奥斯勒主张用针炎治疗坐骨神经痛。
中华人民共和国成立以后，随着国际医学交流的增多，中医药的成果在国际上的影响越来越大。
国外出版有关中医药的书籍日益增多，应用针炎治病的国家或地区已有120多个。我国学者研制的中药提取物青茼素被世界卫生组织推荐为治疗症疾的首选药，并获得多项国际医学大奖。
二、西洋医学传入中国
早在汉唐时期西洋医学已传入我国。唐贞观年间，“大秦＂（即罗马帝国）的景教在长安、洛阳、成都等地建有景教寺，景教徒除传教外还从事医疗活动。但当时，他们的医术不及中医学。清代传教士继续借医药之名从事宗教活动。1827年，东印度公司传教医生哥利支(T. P. College)来中国澳门开设诊所，他主张英美教会派遣医生来中国，以医病的方式推动在中国的传教活动。1835年，美国教会派传教医士伯驾(Peter Parker)来广州设立“眼科医局”，这是我国现存最早的西医医院。
1842年后，外国教会在中国开办的教会医院和医学校数量逐渐增多，如英国基督教开办的医院有：广州金利埠医院(1848年）、上海仁济医院(1844年）、武昌仁济医院(1885年）等；美国教会开设的医院有：上海同仁医院(1866年）、南京鼓楼医院(1892年）等；法国教会在上海开办了上海公济医院(1864年）。此外，还有英美合办的医院，如成都的华西协和大学医院和内地一些教会医院等。
19世纪末，中国开始发行西医药刊物。1880年，美国传教医生嘉约翰(Dr. John Kerr）主编了我国最早的西医药刊物《西医新报》，国人尹端模千1886年在广州创办了中国人自办最早的西医刊物《医学报》。1911年辛亥革命后，随着新文化运动的兴起，西医药刊物的数量猛增，在1912至1937年期间出版的西医药刊物约130种，其中在上海出版的约占50%。此外，医药院校也出版了数十种校刊，介绍世界医学知识。
综上所述，西洋医学，包括医疗、医学学校及西医药刊物的流入，使我国存在中医学与西洋医学两大医学体系，西洋医学的传入为我国带来了新的医学知识与技术，为中国人民的防病治病作出了不可磨灭的贡献。
三、中医药的发展和中西医结合
中华人民共和国成立后，中医药和中西医结合得到国家和政府的大力支持，获得空前的发展良机。1950年，北京中医学会成立；1955年，卫生部中医研究院成立，全国第一届西医学习中医研究班同时开学；1956年，成都、北京、上海、广州四所中医学院相继成立，中医学院的学生除学习传统的中医药学理论知识与技能外，也同时学习西医的基础理论知识与技能。1958年，毛泽东在卫生部党组关千“西学中“学习班总结报告上批示：＂中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”1982年，“发展现代医学和传统医学“正式载入宪法，使中医药学的发展有了法律保证。1986年，成立了国家中医药管理局，加强了对全国中医药工作的统一领导。
随着中西医结合研究队伍的不断壮大，中西医结合研究观念的创新，1949年以后，我国的中西医结合研究成果累累，其中中西医结合治疗骨折是一项新成果，已经形成一套以小夹板局部外固定为特点，以手法整复和病人自觉进行功能锻炼为主要康复形式的中西医结合治疗骨折的新疗法，居世界领先水平。
中西医结合治疗烧伤成效显著。烧伤湿润暴露疗法是按照中医的“创伤溃疡＂论治思想，并结合现代烧伤局部微循环理论提出的一种新的烧伤局部疗法，具有减轻损伤、止痛、保持引流通畅、减轻感染、促进愈合及减少瘢痕等作用。
四、中华人民共和国成立后中医药的科学研究取得突出的成果20世纪50年代后期起，许多单位对脏象学说的部分实质进行了广泛、系统的研究，其中对“肾＂＂脾＂的研究较为突出。此外，对“心气虚＂＂肺气虚＂＂肝郁证”的研究也有较大进展。许多学者还致力千证候规范化及阴虚、阳虚、寒证、热证和血淤证的研究。
诊法的研究集中于脉诊和舌诊。脉诊研究，从利用脉象仪器辨别常见脉象发展到利用电脑处理数据、绘制脉象，并开始对脉象出现的机制进行探讨。舌诊研究，采用现代基础医学的理论和方法以及舌象仪等现代科学技术，已确定若干种多发病、常见病的一般舌象，明确了在这些疾病中舌象的变化规律，并对一些舌象变化规律和一些舌象的形成原理作出阐述。
治法的研究表明，扶正固本可增强免疫功能，清热解毒具有抑菌作用，通里攻下能调整胃肠道功能、改善血液循环，活血化淤能改善血液运行、增强纤溶酶活性。
中医临床研究促进了临床疗效的提高。中药补肾治疗慢性再生障碍性贫血，活血化淤治疗视网膜静脉阻塞，中医药治疗晚期癌症、乙脑、流行性出血热等病取得较好疗效。通腑化痰治疗缺血性脑卒中，益气活血治疗急性心肌梗死也取得了进展。
针刺麻醉是我国针炎临床研究的重大成果。利用针炎可治疗多种疾病，已成为临床一种常用的治疗方法。目前我国的针炎学已传播到世界120多个国家和地区，有力地促进了中医药向世界各地的传播。
对中药的研究也取得丰硕成果。目前，已对150余种常用中药进行了一定程度的化学和药理学的现代研究，从中分离出活体性单位500余种，发现了一批活性强的新结构成分。其中，从中药黄花嵩中提取的青嵩素(artemisinin)，是抗症药物史上继嗤啾之后的又一个重大突破，我国中医药学家屠哟坳由此获2015年诺贝尔生理学或医学奖。此外，还从中药的有效成分及其衍生物中研制出新药150余种，占全国各类创新药总数的一半以上。
（董健）
笔记
第二篇医学教育与医学学习
医学生的知“`、
知识、能力和素质作为培养医学生的三要素，是实现医学生培养目标的核心内容。医学教育要促进医学生知识、能力、素质协调发展，其根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为医学生毕业后继续深造和在各类卫生保健机构执业奠定必要的基础。医学生应树立正确的世界观、价值观，热爱祖国，忠于人民，遵纪守法，愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生；应掌握人文社会科学知识、自然科学知识和医学专业知识；具备分析问题和解决问题的能力、实践能力、自主学习能力、创新能力、交流能力、信息管理能力、组织和管理能力、团队协作能力、批判性思维能力；培养思想道德素质、文化素质、专业素质和身心素质。
第一节医学生的知识结构
知识是人们对客观事物认知的总和，是人类智能活动的结果，又是智能的基础。医学生的知识结构以医学专业知识为主，多学科、多层次知识相互联系构成。包括人文社会科学知识、自然科学知识和医学专业知识。
—、人文社会科学知识
人文社会科学知识是适应医学模式从“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”转变的需要。广博的入文社会科学知识有利于医学生素质的提高，有利于医学生对专业知识和技能的掌握，有利千医学生创新精神的培养，有利于医学社会化的需要。各高校应以马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的教育方针，落实立德树人根本任务，切实办好思想政治理论课，发挥好哲学社会科学育人功能，不断提高学生思想水平、政治觉悟、道德品质、文化素养，让学生成为德才兼备、全面发展的入才。医学生应掌握的人文社会科学知识包括：1思想德育教育包括马克思主义基本原理、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想、中国近现代史、思想道德修养与法律基础等等。
4文化修养知识包括中国传统文化、大学语文、音乐欣赏、美学概论、中外名著欣赏、中外美术鉴赏等。
二、自然科学知识
自然科学知识包括数学、物理、化学、生命科学和信息科学等学科。广博的自然科学知识，能为医学专业基础理论、基本知识、基本技能的掌握和能力的培养奠定坚实的基础。由于科学技术的发展，第五章医学生的知识、能力和素质41几乎整个自然科学学科都和医学直接或间接地发生联系。
三、医学专业知识
对医学生来说，医学专业知识是其知识结构的最重要的部分。熟练掌握现代医学学科专业知识，能更好地开展医疗、教学、科研等工作，提高自身的服务水平。
3.预防医学知识预防医学以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学、社会医学和行为医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生的分布规律及影响健康的环境因素、社会因素及行为心理因素，制订预防措施和对策，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。
此外，医学生还要掌握外语、计算机等知识并提升应用能力，能够利用现代信息技术研究医学问题及获取医学新知识与相关信息，为医学实践服务。从事不同专业的医学生还要掌握相应的医学专业知识。
第二节医学生的能力结构
能力是用知识能动地改造客观世界和主观世界的本领，具体地说，是一个人运用知识来完成一定活动的本领和技巧。知识是能力的基础，可提高人的能力，但不能代替能力。能力的表现形式多种多样，一般来说，医学生应具有分析问题和解决问题的能力、实践能力、自主学习能力、创新能力、交流能力、信息管理能力、组织和管理能力、团队协作能力、批判性思维能力等。能力只有通过实践或活动才能产生和体现出来。
一、分析问题和解决问题的能力
掌握知识的目的是解决实际问题。这些实际间题包括常规问题和新问题。常规问题一般是指已经基本认识的，且已有了具体解决该问题的原则和方法的问题。临床上的疾病诊治问题大多属这一类的问题。新问题是过去实践中尚未遇到过的问题。分析问题就是分析问题构成的要素、问题的性质解决问题的具体方法和手段、对实践操作结果的预计和评估等。分析问题的能力实质上是融合多种专业知识经过转化形成的一种能力。相对千分析能力而言，解决问题的能力是一种再造性活动能力，是经过反复练习，熟练掌握的一种技能。
由于医学的特殊性，医生经常面对的是没有唯一结论的临床问题，需要通过全面、系统、正确地采集病史，并结合体格及精神检查、实验室检查结果等内容，得出较为合理的结论。这需要医生具有很强的临床思维和分析问题、解决问题的能力，具体体现在各类常见病、多发病的诊断和处理能力，合适的临床技术选择、经济的治疗手段运用，采用循证医学(evidence-based medicine)的方法对临床问题进行查证、用证的初步能力。
二、实践能力
实践能力包括实验操作技能和临床操作技能，是医学生必须具备的基本功。由于大学生的文化劝TE~戊i素养、社会阅历、年龄层次以及智能发展都有一定基础，所以具有一定的独立操作能力。医学重要特征之一是实践性强，这就要求医学生具有较强的动手能力。《教育部关千进一步做好”5+3”一体化医学人才培养工作的若干意见》（教高(2017J4号）也提出：推动临床实践教学体系改革，实施早临床、多临床、反复临床，加强医学生临床思维能力和临床操作的规范化培养。
三、自主学习能力
自主学习能力强调以学生为中心的教育理念，突出学生的主体地位。自主学习者能够对自己的学习作出选择和决策、有效的自我管理和自我调控。学习的自立性、自为性和自律性是学习自主性的三个方面的体现。自主学习一般包括制定学习目标、选择学习策略和方法、自我确定学习时间和进度、自我选择学习材料、自我监控学习过程、自我评价学习效果等。
在有限的教育时间内，学校不可能将所有新知识传授给学生，而随着医学研究的深入，医学知识的不断更新，要求医学生要具备利用各种教育资源主动获取知识的能力，使学生在学习中处千主体地位，培养学生自主学习能力，为终身学习提供保障。
四、创新能力
创新能力是认识与实践能力的总和，表现为在扎实和广博的基础知识、深厚的专业知识基础上丰富的想象力和发散性思维。创新能力需要认知领域的知识、智能因素和非认知领域的动机、情感、意志、性格等因素的有机结合，共同作用，才能有效发挥。
要充分注意医学生学习过程中创新精神、创新思维的培养。创新思维是指在探索未知领域时，充分发挥认知的能动作用，突破固有的逻辑通道，不断以新颖方式和多维的思维转化来寻求获得新成果的思维活动，即敏锐地发现问题的能力、提出解决方案的能力及综合评价的能力。因此，在学习过程中，学生不能只是被动地接受知识，而是要独立思考，敢于提出新问题，培养批判性思维，探索未知。此外，积极参加社会实践活动有利于创新精神和创新思维的培养。
五、交流能力
人是生活在群体中的，在社会生活中人际关系良好、社交广泛可以使工作顺利开展。医生是与人打交道的职业，应具有与病人及其家属进行有效交流的能力。了解病人的身心状态，才能作出正确的诊断和处理，解除病人的疾苦。另外，医学生还要具有与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流能力、协调能力。提高交流能力能更好地与国内外同行进行广泛的交流，开阔视野，拓展空间，了解最新的国际医学学术动态，走在医学的前列。
六、信息管理能力
医学领域每年产生大量的医学文献和资料，一名合格的医学从业人员必须掌握现代信息技术，具备从数据库和数据源中检索、收集、组织和分析有关卫生和生物医学信息的能力；具备从临床医学数据库中检索特定病人的信息；具备运用信息和通信技术帮助诊断、治疗和预防，以及对健康状况进行调查和监控；了解信息技术的运用及其局限性，并能在解决医疗间题和决策中合理使用这些技术；保存医疗工作记录，以便进行分析和改进。
七、组织和管理能力
组织和管理能力是人际关系活动能力，也称之为社会活动能力。医疗卫生工作是在人际关系中运行的，组织和管理能力是医学生一种重要的职业能力。医生不但需要协调与病人和服务人群之间的关系，还要协调与工作有关的各种关系。从事预防保健和社区医学工作的医学工作者，还必须承担红一定的组织管理任务，医学生要具备在需要时进行领导的能力，成为所服务对象的良师益友，要取得第五章医学生的知识、能力和素质他们的信赖，获得他们的支持，影响他们的行为。
八、团队协作能力
团队协作能力是团队精神的核心和具体体现。团队精神是大局意识、协作精神和服务精神的集中体现。所谓团队协作能力，是指建立在团队的基础之上，发挥团队精神、互补互助以达到团队最大工作效率的能力。由千医学专业的分科很细，而医生在对待疾病时又要将人作为一个整体来全面考虑，所以在医学领域，团队协作能力显得尤为重要。
九、批判性思维能力
批判性思维(critical thinking)是一种有目的的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情境运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。批判性思维是创新思维的基础和前提。由于医学问题的复杂性和不确定性，决定了对医学生批判性思维培养的重要性。医学生应能够在职业活动中表现出分析批判的精神，有根据的怀疑和对事物进行研究的态度；运用科学思维去识别不同来源获得的相关信息，阐明和解决临床问题；理解医疗决定中应考虑问题的复杂性和不确定性；收集并评价各种资料，从而解决实际问题。加强批判性思维能力的培养，将有利于在我国传统文化和教育思想的基础上，培养出具备更高素质的医学人才。
第三节医学生的素质
素质是指在先天禀赋的基础上，受后天环境、教育的影响，通过个体自身的认识和社会实践养成的比较稳定的身心发展的基本品质。素质与知识、能力有天然的联系。知识与能力的内化是素质，素质的外现便是能力，是人的生理、心理和社会文化等方面构成的长期、稳定、内在的基本品质和潜能。
随着医学的发展和社会的进步，人们对医学入才的要求越来越高。单纯地依靠医学知识为病人治病疗伤，已满足不了服务对象的需要。概括起来，医学生的素质有四个方面，即思想道德素质、文化素质、专业素质和身心素质。其中，文化素质是基础，思想道德素质是根本。
一、思想道德素质
思想是思维活动的结果。人们的社会存在决定人们的思想。医学生要将个人命运与国家前途联系在一起，要有强烈的民族意识；要热爱祖国、热爱医学事业、服务于人民；要用科学的观点看待世界；把促进人类健康和为社会服务作为自己人生价值的取向。
道德是一种社会意识形态，是一定社会调整人们之间以及个人和社会之间关系的行为准则和规范的总和。历史唯物主义认为，道德作为社会意识形态，作为上层建筑的组成部分，是由经济基础决定的，其内容和形式受一定物质生活条件的制约，随人类生活的演变而发展。
医学生的道德主要是指医学生的职业道德，是医学生与其服务对象之间、医学生之间、医学生与工作部门之间以及医学生与社会之间的关系行为规范的总和。我国自古以来就有“医无德者，不堪为医”之说。古希腊的希波克拉底(Hippocrates)是西方医学伦理学的创始人，1949年世界医学会上通过决议，将他著名的“希波克拉底誓言”作为国际医务道德准则，影响至今。中华入民共和国的开创人毛泽东的著名题词“救死扶伤，实行革命的人道主义“体现了社会主义医务工作者职业道德的基本原则。
国务院办公厅《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发(2017]63号）提出，把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，引导医学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职业责任。
医生的职业道德一般应包括：
二、文化素质
文化素质是以专业领域以外的一切人文社会科学知识、自然科学知识为基础的。这些知识通过情感作用于入的精神境界，最终内化为主体精神深处的一种内在的品质。可以说文化素质是一个人所具有的知识、能力和素质的总和。
医学生要有广博的知识面，有合理的知识结构，有深厚的文化底蕴。具体来说，语言文学方面，能正确使用祖国的语言，有较强口头表达能力和写作能力；了解古今中外的主要名家、名著；有鉴赏文学作品的能力。历史方面，具有正确的历史观，能对历史入物作出正确的评析；熟悉中国历史（尤其是近现代史）的发展进程及主要的历史事件；懂得中华民族的文化精神和优秀的思想传统，树立民族自豪感；了解外国历史的基本常识。在哲学方面，能概略了解中外哲学的基本知识；有辩证思维能力和思维方法；能正确处理人与自然、人与社会和人与自我的关系。在艺术方面，具有一定的审美能力和艺术鉴赏力；能欣赏古今中外的经典艺术作品；具有一定的音乐、绘画的表现能力。在自然科学方面，了解与经济发展密切相关的新知识、新技术及当代科学发展趋势；能较为熟练地使用计算机和现代化办公技术。
三、专业素质
专业素质是指从事专业活动所应具备的素养和能力，是指医学专业理论知识及相关医学知识的掌握，以及运用这些知识解决临床实际问题的能力。
具有较高专业素质的医生应具有以下学科知识和能力：心广泛的自然科学知识，包括数学、物理学、化学、生命科学和信息科学等基本知识；＠扎实的基础医学知识，包括人体解剖学、生物化学、生理学、病理学、药理学等学科知识；＠丰富的临床医学知识，包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科知识；＠各种能力，包括分析问题和解决问题的能力、实践能力、自主学习能力、创新能力、交流能九信息管理能力组织和管理能力、团队协作能力、批判性思维能力等。
WHO卫生入力开发教育处Boelen博士于1992年在《医学教育改革需采取全球行动》一文中，结合近年来对21世纪医学人才培养的讨论，提出了“五星级医生(five star doctor)"的概念，指出未来医生应具备以下五个方面的能力：心卫生保健提供者(cru·e provider)，即能根据病人预防、治疗和康复的总体需要，提供卫生服务；＠决策者(deci sion maker)，即能根据伦理、费用与病人等多方面的情况，综合考虑和合理选择各种诊疗新技术；＠健康教育者(health educat or)，即医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识；＠社区领导者(community leader)，即能参扣L与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求；＠服务管理者(service manager),第五章医学生的知识、能力和素质即协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，真正做到人入享有卫生保健。
四、身心素质
身心素质包括身体素质和心理素质，前者是其他各种素质的载体，后者则是其他各种素质的灵魂。
作为医学生，首先应该是一个身心健康的人。健康的身体和良好的心理状态是医生事业成功的前提和基本保证。良好的身心素质应包括坚强的意志、稳定的情绪、良好的性格心理品质、待人处事能力和人际关系。医生每天都要医治大量的病人，有的外科手术要待续十几个小时，这需要有健康的身体才能完成。同时，医生在与病人交往的过程中，由千病人或病人家属对病痛的折磨或是对疾病和治疗过程缺乏正确的认识，往往会情绪激动，产生过分的语言或行为，这就需要医生具有良好的心理素质，正确对待出现的间题，妥善加以解决。医学生的理想、信念、追求；谦虚、谨慎、诚实；热情、执著、勤奋；无私、无畏、毅力等，既是职业素质的综合表现，也直接关系到创新能力的发挥。
（孔英）
汕兀
第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想
医学教育体系是一个多维的立体网络结构体。医学教育体系包括院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三个部分，但其终身性特点日益明显。医学教育中的各种教学活动，统称为医学教育教学过程。医学教育教学过程的主要任务是传授基本知识和基本技能、培养智能和发展个性。医学教学过程具有很强的实践性，因而必须将教学、医疗、科研有机结合。医学教学管理要求注重对医学课程和医学生学业成绩的考核。为应对21世纪医学教育面临的新挑战，加强和改善卫生体系，必须不断推进医学教育教学改革。医学教育思想是教育思想的一个组成部分，但它受到医学模式及其观念变迁等的深刻影响，因而有其自身的特殊性。
第一节我国医学教育体系
医学教育系统的结构相当复杂：既有宏观结构体系，又有微观结构体系；既有纵向结构体系，又有横向结构体系。这些宏微渗透、纵横交错的结构，使医学教育体系形成一个多维的立体网络结构体。医学教育体系的宏观结构是医学教育体系的总体构成及其规律，属于这一范畴的主要结构有：4类型结构主要包括院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育。还包括成人医学教育、远程医学教育（广播电视教育、函授教育、网络教育等）等。5管理体制结构包括中央直属、部门直属、地方所属、社会或个人集资举办医学教育等。医学教育的微观结构是各级各类医学院校的内部构成及其规律，属于这一范畴的主要结构有：课程结构、人员及其组成结构、组织结构等。医学教育系统就是由上述一系列纵横交错、宏观微观互相渗透的子系统，按照一定的规律所组成的立体网络结构体系。
一、医学教音体系的层次结构
（一）研究生教育研究生教育是以培养高级专门人才为目标的，是继大学本科教育之后的高一层次教育。医学研第六章医学教音教学概论与现代医学教音思想究生教育属于毕业后医学教育范畴，我国的研究生培养分为硕士和博士两个层次，学术型学位和专业学位两种学位类型。
医学硕士研究生教育是培养掌握本门学科坚实的基础理论和系统的专门知识，具有从事医学科学研究工作或独立担负专门技术工作能力的高级卫生技术人才。招生对象是高等医药院校或其他高等学校有关专业本科毕业或具有同等学力者。学习年限一般为3年。
医学博士研究生教育是培养掌握本门学科坚实宽广的基础理论和系统深入的专门知识，具有独立从事医学科学研究工作能力，在医学科学或专门技术上作出创造性成果的高级卫生技术人才。招生对象是已获得硕士学位或具有同等学力者。学习年限一般为3~5年。
（二）高等本科医学教育
高等本科医学教育是以培养高级医学人才为目标的医学教育。医药本科教育总的目标为：培养适应我国社会主义建设实际需要的，德、智、体、美全面发展的，具有从事医药科学技术或管理工作理论知识和实际能力的高级医药专门人才。
高等本科医学教育招生对象为高中毕业或同等学力者。学生按教学计划完成全部课程和毕业实习，成绩合格，准予毕业。凡符合《中华人民共和国学位条例》规定者，同时授予学士学位。（三）高等专科医学教育与高等医学职业技术教育高等专科医学教育是培养面向基层医院的高级卫生技术人才。培养目标强调实际工作能力，对基本知识、基础理论和科学研究的要求不高。招生对象为高中毕业生或具有同等学力者，学制一般为3年。学生按教学计划完成全部课程和毕业实习，成绩合格，准予毕业。高等职业技术教育是一种岗位针对性很强的专门技术教育，更加强调毕业学生的实践能力。后者主要举办医学相关类专业。
（四）中等医学教育和初等医学教育
中等医学教育是培养面向我国城乡各级医疗卫生机构第一线的中等卫生技术人才。招生对象一般为初中毕业生或具有同等学力者。学制为3年或4年。学生按教学计划完成全部课程和毕业实习，成绩合格，准予毕业。初等医学教育主要是培养农村初级卫生保健人员，培训对象主要是具有初中文化程度者。培训期限一般为3~6个月，经考试合格，发给岗位合格证书。
二、医学教育体系的专业结构
专业是指高等学校和中等专业学校根据学科分类或生产部门的分工把学业分成的门类。医学教育专业结构是以医学学科的分类或社会卫生服务的分工为依据所组成的门类结构体系。（一）本科医学教育专业结构中华人民共和国成立以来，我国普通高等学校各种专业目录几经调整和修订，在一定程度上拓宽了专业口径，增强了学生适应性。全国普通高等学校设置的医药本科专业，1955年有5种，1963年有10种。1978年至1986年，已有50余种。1987年调整为9类，47种正式专业，10种试办专业。1993年，调整为9类，37种专业。1998年调整为8大类，16个专业（不含分布到其他科类中的专业）。2010年，教育部启动新一轮本科专业目录修订工作，新的《普通高等学校本科专业目录和专业介绍》于2012年9月正式颁布。医学门类下设专业类11个，44种专业，分为基本专业和特设专业两种。具体的本科高等医学教育专业结构如下：1．基本专业1001基础医学类IOOIOIK基础医学1002临床医学类100201K临床医学1003口腔医学类100301K口腔医学1004100401K1004021005100501K100502K100503K100504K100505K100506K100507K1006100601K100710070110070210081008011008021009100901K1010101001101002101003101004公共卫生与预防医学类预防医学食品卫生与营养学（注：授予理学学士学位）中医学类中医学针炎推拿学藏医学蒙医学维医学壮医学哈医学中西医结合类中西医临床医学药学类药学（注：授予理学学士学位）药物制剂（注：授予理学学士学位）中药学类中药学（注：授予理学学士学位）中药资源与开发（注：授予理学学士学位）
法医学类法医学
医学技术类医学检验技术（注：授予理学学士学位）医学实验技术（注：授予理学学士学位）医学影像技术（注：授予理学学士学位）眼视光学（注：授予理学学士学位）康复治疗学（注：授予理学学士学位）口腔医学技术（注：授予理学学士学位）卫生检验与检疫（注：授予理学学士学位）
护理学类护理学（注：授予理学学士学位）
基础医学类
临床医学类麻醉学医学影像学眼视光医学精神医学放射医学公共卫生与预防医学类妇幼保健医学卫生监督第六章医学教音教学概论与现代医学教育思想49100405TK全球健康学（注：授予理学学士学位）1005中医学类1006中西医结合类1007药学类100703TK临床药学（注：授予理学学士学位）100704T药事管理（注：授予理学学士学位）100705T药物分析（注：授予理学学士学位）100706T药物化学（注：授予理学学士学位）100707T海洋药学（注：授予理学学士学位）1008中药学类100803T藏药学（注：授予理学学士学位）100804T蒙药学（注：授予理学学士学位）100805T中药制药（注：可授理学或工学学士学位）100806T中草药栽培与鉴定（注：授予理学学士学位）1009法医学类1010医学技术类101008T听力与言语康复学1011护理学类（二）研究生医学教育专业结构国务院学位委员会于2011年新修订了《学位授予和人才培养学科目录》。新目录扩大了学位授予单位办学自主权，二级学科由学位授予单位自主设置与调整。此举有利于创新人才培养，有利于学科结构调整，有利千学科特色形成。新的《学位授予和人才培养学科目录》如下：1001基础医学1002临床医学1003口腔医学1004公共卫生与预防医学1005中医学1006中西医结合l007药学1008中药学1009特种医学1010医学技术1011护理学（三）高职高专医学教育专业结构现行的高职高专医药卫生大类分为临床医学类、护理类、药学类、医学技术类、卫生管理类等5个类别。
三、医学教育体系的类型结构
医学教育分为院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三个阶段。
1.院校医学教育是指根据社会的需求有目的、有计划、有组织地在医学院校培养医药卫生入才的教育活动。院校教育具有传播知识的信息量大，传授的知识标准规范一致，受教育的普及率高等特点。
2．毕业后医学教育是医学生大学毕业后根据工作需要接受的一种专业化教育。目前最主要＼。对i}的形式是研究生教育和住院医师规范化培训。
3.继续医学教育是在职在岗卫生专业技术人员根据行业发展和职业需求，结合所从事专业领域的特点，巩固完善基本理论、基本知识、基本技能和接受以新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身教育制度。
到2020年，我国要基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖。
第二节医学教育教学过程
医学教育中的各种教学活动统称为医学教育教学过程。正确地认识医学教育教学过程，对教育者和受教育者实现教学和学习目标都有极大的帮助。
一、医学教育教学过程的概念
教学过程发生各种教学活动。教师、学生、教学内容、教学方法与手段是教学过程中相互联系的四种构成因素。其中，教师和学生是构成教学过程的主要因素。以下是几种主要观点：传统教学观认为教学过程作为特殊的认识过程，是由传递人类的科学文化知识与技能这一教学最基本的任务所决定的。教师在教学过程中选择教学内容，运用教学方法与教学手段，都是为了更有效地传授知识与技能，在有限的时间内把人类社会已有的知识与技能顺利地转化为学生所掌握的知识与技能，使学生能够深入理解、牢固掌握，并能在必要时运用所学的知识以解决相应的实际问题。能够做到这一点，就是成功的教学。这是传统的教学观。
现代教学观则认为，教学过程不应理解为学生被动接受教师所传授的知识技能的过程，而应是学生自我发现知识的过程。学生可以在教师的指导、帮助下，通过自学和研究去发现自己所未知的新知识。这一教学观主张，传统的教学观只是把教学过程作为智育的过程，所重视的都只是学科的系统知识的传授，在教学过程中忽视或不重视学生智能的发展。现代教学观则认为，教学过程不只是智育的过程，而是学生整个身心发展的过程。
综上所述，教学过程的基本规律可以作如下表述：教学过程是在教师有目的、有计划的引导下，学生主动积极地掌握知识技能，发展智力能力，形成正确的世界观、价值观、人生观，全面发展个性的统一过程。
二、医学教育教学过程的主要任务
(—)传授基本知识和基本技能
无论哪种教学过程观，都把传授基本知识和基本技能作为一个最基本的任务。同时，传授基本知识和基本技能是培养学生智力、能力和发展个性的基础，而智力、能力和个性的发展又能促进知识的增长。
（二）培养学生的智能
学校不但向学生传授基本的知识和技能，还要培养学生的智力和能力，这是教学过程的重要任务。培养智能是在传授基本知识和技能的基础上，并在传授基本知识和技能的统一过程中进行的。除了在掌握基本知识和技能的基础上发展智力和能力外，掌握学习方法和思维方法，学会如何学习是发展智力和能力的另一重要途径。（三）发展个性教学过程基本上是学生的认识过程，但也是学生的个性心理、行为习惯发展的过程。形成独特的心已知识技能和智能结构是个性发展的基础。同时，学生个性发展还取决于其他几个方面，即思想、品第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想51德价值体系情感动机态度意志的培养。身体素质好也是个性发展的一个重要组成部分。
三、医学教育教学过程的特点
教学过程也是学生的认识过程，具有人类一般认识过程的特点，同时具有自己的认识规律。医学教育教学过程也具有一定的特殊性。人类的一般认识过程是：从实践到认识，从感性认识到理性认识，再从认识到实践。学生的认识过程遵循人类的一般认识过程规律。医学教育教学过程具有以下几个特点：（一）学生所学知识从接受间接经验开始学生所接受的知识，在学生主观认识上是新的东西，但在科学上一般已不是新的东西，而是前人已经发现了、总结了的东西。这就使得学生的学习活动可以不必都从亲自实践以获得直接经验开始。我们鼓励学生在教学过程中发挥“创造性”，不是要求学生直接去创造新文化、发明或发现新原理，而是要求学生对已经获得的知识进行独立思考、深刻领会、联系实际，“创造性”地运用所学的知识千专业实践或社会实践，以解决学习中或社会实践中所提出的实际问题。
（二）学校教学过程必须发挥教师的主导作用和学生的主体作用在教学过程中，学生既是教育的对象又是学习的主体。教师的教，只有通过调动学生的主动性和积极性，才能取得较好的实际效果。尤其是在高等学校教学过程中，发挥学生的自觉能动性更为重要。学生的主动性和积极性，还是需要教师的激发和引导的。所以要把教师的主导作用与调动学生的主动性和积极性很好地结合起来，这也是教学过程区别于一般认识过程的一个特点。
（三）教学过程是以认识为基础的德、智、体、美以及个性心理发展的过程教师在传授知识、技能的同时，必然会对学生的思想品格的形成产生广泛而深刻的影响。学生在掌握科学文化知识的同时，其世界观、道德品质以及个性心理特点也在形成与发展中。所以，教学过程不仅是学生的认识过程，而且是学生个性心理培养和发展的过程，是以认识为基础的德、智、体、美全面发展的过程。
（四）医学教育教学过程的特殊性医学教育是整个教育系统中的一个组成部分，因此，具有普通教育系统的共同属性和特点。医学教育教学过程理论与普通教育教学过程理论具有共同的特点，也有其自身的特殊性。
1.医学教育具有很强的实践性不论是传统的医学教育还是现代的医学教育，对实践性教学都非常重视。医学生要通过大量的实验来理解人体的形态、生理功能、生化过程、病理变化过程；通过实习接触大量的临床病人，认识各种致病因素使病入产生的临床表现，并观察医生如何正确诊断和处理病人。同时，在与病人接触的过程中锻炼自己的各种技能。因此，在教学过程中要安排学生有充分的实践机会。
但是，医学教学过程作为一个以认识为基础的多方面的活动过程，一方面要积极地重视实践，同时也要明确，医学教学过程是以训练学生为主要目的，是以培养人为宗旨，而不是以产生一些物质的成果为目的。如果把这种教学实践活动和生产劳动、社会实践等完全等同起来，就违背了教学过程的规律。
2医学教育更加重视职业道德、人文素质教育接受医学教育的学生，毕业后主要是与“人“打交道。医生的医德和人的生命安危直接关联。因此，对学生的职业道德品质、人文素质具有较高的要求。在教学过程中，教师应言传身教，学生要在临床实践中深刻体会病人的感受。在教学中，学生掌握广博的入文社会科学知识，将十分有益于培养学生较高的职业道德品质，也有利千学生掌握与病人的沟通技能。
3.医学教育的整体性特点要求教师在教学过程中必须从入的整体出发去与学生共同研讨生命活动的规律。同时也必须从人的整体出发去分析、研究病人的局部症状和体征，才能作出正确的诊断。因此在传授各学科知识时不能过分强调本学科的特点和完整性，教学过程中的重要目的是让学硕生学会综合运用各学科知识去解决个体和群体疾病防治中的实际问题。
第三节医学教学管理
医学教学管理涉及的内容很多，这里只对与学生关系较大的医学课程和医学生学业成绩的考核加以介绍。
—、医学课程
课程作为一种广义的概念，是指教学科目及其内容按照一定的结构和顺序组合起来的一种体系。美国新教育百科辞典将课程解释为“在学校教师的指导下，学习者学习活动的总体”。课程也可作为一种狭义概念，泛指一门课。
(—)医学课程结构我国医学课程按其层次来说，分为公共基础课、基础课和专业课；按学科的类型可分为自然科学课、人文社会科学课、医学基础课、医学专业课；按学科的地位和作用又可分为必修课和选修课。
1.公共基础课此类课是高等学校所有专业的学生必修的课程，是成为德、智、体、美全面发展医学人才必不可少的内容。一般包括马克思主义理论课和思想政治教育课、外语课、计算机课、体育课、国防教育课等。
2.基础课基础课包括一般基础课和专业基础课。一般基础课通常是指生物学、物理学、化学、高等数学等。专业基础课包括人体解剖学、组织学与胚胎学、人体生理学、生物化学、微生物学、寄生虫学医学免疫学、病理学、病理生理学、药理学等。
3.专业课临床医学课程包括诊断学、内科学（含神经病学、传染病学等）、外科学（含外科学总论、麻醉学等）、妇产科学、儿科学、精神病学、眼科学、耳鼻咽喉与头颈外科学、皮肤性病学、口腔科学、中医学或其他民族医学、全科医学等课程；以及急诊医学、康复医学、老年医学、肿瘤学、舒缓医学、物理治疗、放射治疗学、临床药学（含抗生素合理使用）等课程。
（二）医学课程模式课程模式是学校为实现培养目标，为学生构建知识、能力和素质结构以及实现这种结构的具体方式。随着医学教育的发展，医学课程已出现多种模式。
1.以学科为基础的课程模式(discipline-based curriculum)以学科为基础的课程模式是一种传统模式，是以学科为中心组织医学教学内容，所有学科都按照一定的逻辑顺序排列，一般都是前期课程为后期打基础。教学注重系统学科知识的学习，这种模式的缺点是过于强调学科知识。在设计上强调学科自成一体，分成较为明显的基础、临床和临床实习三段。目前，我国大部分医学院校都采用此种模式。
笔记2.整合课程模式(integrated curriculum)整合课程一般是指打破学科界限，将不同的学科数的限制。论述题和限制型论述题都可自由发挥，但后者将大的间题分解为多个相互关联的相对小的问题，限制了回答范围，提高了客观性。2.口试口试是一种教师和学生面对面的考试形式。口试可以了解学生的思维过程，可以考核学生分析问题和解决问题的能力。
3.实践性考试医学是一门实践性很强的科学，故实践性考试在学业成绩考核中占有重要地位。目前大多数学校应用的实践考试主要在学生实习现场进行。临床医学专业在医院考核学生对病人的实际管理，如病史的收集、病历书写、身体检查技能、诊疗操作技能以及医德医风等。近些年来，我国一些医学院校已采用结构化客观临床考试(OSCE)，即多站考试，考核学生的临床技能。
4.标准化病人考试标准化病人(standardized patient, SP)，即经过培训的模拟病人考核学生，一般由标准化病人根据事先制定的标准为学生打分。结构化客观临床考试(OSCE)中重视使用标准化病人。此外，标准化病人也应用于临床教学之中。
5.计算机模拟考试计算机模拟的基本特点是让计算机充当病入的角色，回答学生提出的问题。计算机模拟可以是一系列相互联系的、动态的并与图像相结合的病人模拟。目前，计算机模拟主要用于临床教学，同时已成为医学考试的一种重要形式。
（四）考核成绩评定
1.绝对评分法是以专业的培养目标或以课程教学目标为评分的依据。学生的成绩，是根据该生对上述目标达到的数量和质量来衡量。目前，绝对评分法主要采用百分制，我国习惯以60分作为及格线。一般的医学考试都以百分制评定成绩。另外，医学考试成绩的评定也采用等级制，通常使用三、四、五级分制。采用的级数越多，对学生的区分程度越高。选修课一般采用二级制，即及格或不及格。
合理地运用评价方式有利千促进课程教学目标的完成，目前，医学教育较为广泛的使用形成性评价和终结性评价。形成性评价又称过程评价，是为改进现行的课程计划或为进行中的教学活动提供反馈信息而开展的评价。形成性评价强调教学过程与评价过程相结合，重视教与学过程中的及时反馈和改进。形成性评价既有利千教师了解教学效果并优化教学过程，又有助于学生及时了解自己的学生状况并调整学习策略。终结性评价又称总结性评价，是在课程计划完成后关于其效果的评价。终结性评价是在教学活动结束后进行，用千判断教学目标是否达到预期的评价手段。终结性评价侧重于学生成绩和学习结果的评定。医学教育教与学的评价应合理地把形成性评价与终结性评价相结合。
第四节医学教育的改革与发展一、医学教育所面临的挑战（一）人们的健康需求对医学教育提出了更高的要求随着经济、社会、科技的发展，人们对健康的要求的不断提高，对医学人才培养提出了更高的笔记要求。
第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想
经济的发展促进了卫生服务需求的增长。国内外研究表明，经济发展水平与卫生服务需求不仅呈明显正相关，而且还表现出一定的增量效应，即人均国内生产总值(GDP)每增加1%，卫生服务消费增加1.04%。近年来，我国经济发展迅速，人们的生活水平不断提高，对卫生服务的质量要求越来越高，预防、医疗、保健、康复观念不断增强，这对医学入才的培养质量也提出了更高的要求。
随着社会的发展，在世界范围内医学不断面临新的问题，主要表现为：环境污染、人口剧增、生态破坏，相当一部分人群得不到基本的卫生服务；一部分传染病得到控制，但另一部分及新的传染病仍在肆虐，艾滋病对人类健康的威胁日益严重；心脑血管疾病、肿瘤及精神疾病等与人的行为和生活方式有关的非传染性疾病已成为威胁人类健康的主要间题，疾病谱和医学模式在发生变化；医疗费用的急剧增长和卫生资源的不足；医学与伦理道德、法律之间错综复杂的关系已引起广泛关注，如“安乐死”“生殖辅助技术”“同／异体器官移植”“克隆技术”。如何正确解决“生与死”“优与劣＂＂供与求“之间的矛盾等全球性的讨论仍将待续。
我国社会年龄结构已形成老龄化。按照世界卫生组织1978年颁布的标准，65岁以上人口的比例超过7％为“老龄化社会＂。据统计局数据显示，2015年中国65岁及以上人口为14434万人，近十年65岁及以上人口逐年增加，人口老龄化的高峰即将到来，人口老龄化将带来疾病谱和卫生需求的变化。
（二）医学科学的发展对医学教育不断提出新的要求科学技术的发展极大地推动了生命科学的进步，而生命科学的高度发展及其与其他科技的结合正在改变着整个世界的面貌。作为生命科学最重要组成部分的医学科学在这场革命的带动下，从基础理论到临床诊断和治疗等各方面都发生了深刻的变化。这种变化表现是多方面的，如医学观念的变化，医学模式的转变；医学各学科的分化和综合，以及由此带来的整体网络化趋势；医学研究的方式、方法的改进；医学科学的社会化趋势等。
（三）卫生事业发展对医学教育提出了现实的要求经过长期发展，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。但是，医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等问题依然突出。
一是与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，医疗卫生资源总量相对不足，质量有待提高。每千人口执业（助理）医师数、护士数、床位数相对较低。执业（助理）医师中，大学本科及以上学历者占比仅为45%；注册护士中，大学本科及以上学历者占比仅为l0%。
二是资源布局结构不合理，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。西部地区医疗卫生资源质量较低。基层医疗卫生机构服务能力不足，利用效率不高。中西医发展不协调，中医药（含民族医药，下同）特色优势尚未得到充分发挥。公共卫生服务体系发展相对滞后。公立医疗机构所占比重过大，床位占比近90%。资源要素之间配置结构失衡，医护比仅为l:l，护士配备严重不足。专科医院发展相对较慢，儿科精神卫生康复老年护理等领域服务能力较为薄弱。
三是医疗卫生服务体系碎片化的问题比较突出。公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全、缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构合作不够、协同性不强，服务体系难以有效应对日益严重的慢性病高发等健康问题。
四是公立医院改革还不到位，以药补医机制尚未完全破除，科学的补偿机制有待完善，存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部机制建设等粗放式发展问题，部分公立医院单体规模过大，挤压了基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间，影响了医疗卫生服务体系整体效率的提升。
五是政府对医疗卫生资源配置的宏观管理能力不强，资源配置需要进一步优化。区域卫生规划实施过程中存在权威性与约束性不足、科学性和前瞻性不够等问题，规划的统筹作用和调控效力有待增强。
（四）医学教育的发展提出了自我革新的要求
我国医学教育得到不断发展，但是仍存在不少弊病。课程体系方面，仍然以生物医学学科为主，以学科为中心，以传授知识为宗旨。课程门数多，学生负担重。教学内容方面，人文社会科学、新兴学科、边缘学科少。教学计划安排多为基础、临床、实习三段式，基础与临床分离，理论脱离实际。教学方法和手段方面，以教师、课堂、书本为中心，以注入式为主，创造力、自学能力培养和个性发展不足，现代化教学技术手段应用不足。评价方法方面，评价质量标准不高，以考知识记忆、认知能力为主，对实践能力考核的现代方法应用不足。
二、医学教音的改革与发展
多年来，我国在医学教育改革方面已经做了许多工作，并且正在不断深入。为了应对21世纪医学教育面临的新挑战，在《Flexner报告》发表一百年之际，又开始了“第三代医学教育改革”，提出在全球高度相互依存的条件下，为加强卫生系统而改革医学教育，推动转化式学习。2017年，国务院办公厅发布了《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》。
(—)加快构建标准化、规范化医学入才培养体系，全面提升人才培养质量1.提高生源质量。本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生，采取措施吸引优秀生源报考医学专业，提高生源质量。严格控制医学院校本科临床医学类专业单点招生规模。鼓励举办医学教育的中央部门所属院校适度扩大本科医学类专业招生规模，增加优质人才供给。
2.提升医学专业学历教育层次。中职层次衣村医学、中医专业要逐步缩减初中毕业生招生规模，逐步转向在岗乡村医生能力和学历提升。2020年后，逐步停止中职层次农村医学、中医专业招生。根据行业需求，严格控制高职（专科）临床医学专业招生规模，重点为农村基层培养助理全科医生。稳步发展医学类专业本科教育。调整优化护理职业教育结构，大力发展高职护理专业教育。
3深化院校医学教育改革。穷实5年制临床医学、中医学教育基础地位。把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，引导医学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职业责任。统筹优化通识教育、基础教育、专业教育，推动基础与临床融合、临床与预防融合，加强面向全体医学生的全科医学教育，规范临床实习管理，提升医学生解决临床实际间题的能力，鼓励探索开展基千器官／系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学。
4.建立完善毕业后医学教育制度。落实并加快完善住院医师规范化培训制度，健全临床带教激励机制，加强师资队伍建设，严格培训过程管理和结业考核，持续加强培训质量建设，培训合格证书在全国范围内有效。保障住院医师培训期间待遇，积极扩大全科、儿科等紧缺专业培训规模，探索建立培训招收计划与临床岗位需求紧密衔接的匹配机制，增补建设一批住院医师规范化培训基地，2020年前基本满足行业需求和人才培养需要。
5健全继续医学教育制度。强化全员继续医学教育，健全终身教育学习体系。将继续医学教育合格作为医疗卫生人员岗位聘用和定期考核的重要依据，作为聘任专业技术职务或申报评定上一级资格的重要条件。以基层为重点，以岗位胜任能力为核心，圃绕各类人才职业发展需求，分层分类制订继续医学教育指南，遴选开发优质教材，健全继续医学教育基地网络，开展有针对性的教育培训活动，强化规范管理。
6.强化医学教育质量评估。建立健全医学教育质量评估与认证制度，到2020年建立起具有中国特色、国际实质等效的院校医学教育专业认证制度，探索实施高职临床医学、护理等专业质量评估，加强医学类博士、硕士学位授权点合格评估，推进毕业后医学教育和继续医学教育第三方评估。
（二）促进医学入才供给与需求有效衔接，全面优化入才培养结构1.建立健全医学入才培养供需平衡机制。统筹卫生与健康事业各类医学人才需求，制定卫生与健康人才培养规划，加强全科、儿科、妇产科、精神科、病理、老年医学、公共卫生、护理、助产、康复、心理健康等紧缺人才培养。制定服务健康事业和健康产业入才培养的引导性专业目录，推动医学院校第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想57进一步优化学科专业结构。严格医学教育准入标准，规范医学专业办学，强化监督管理，新增医学类专业布点重点向中西部医学教育资源匮乏的地区倾斜。
2.加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养。通过住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养力度。对在岗基层卫生人员（含乡村医生）加强全科医学、中医学基本知识技能和适宜技术培训。
3.加强中医药入才培养。分类推进中医药教育改革，适度增加具有推荐优秀应届本科毕业生免试攻读研究生资格的中医类院校为“5+3”一体化招生院校，促进中医药院校教育与中医住院医师规范化培训的衔接。构建服务生命全周期的中医药学科专业体系，推进中医药养生保健、健康养老等人才培养。
4.促进区域医学教育协调发展。以中西部地区为重点，加强薄弱地区医学院校教育、毕业后教育和继续教育能力建设。在中西部高等教育振兴计划实施过程中，加大对中西部医学院校的政策和资金支持力度。
（三）创新体制机制，加强医教协同管理
l.建立医学教育宏观管理协调机制。国家和各省（区、市）分别建立教育、卫生健康、机构编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、中医药等多部门共同参与的医学教育宏观管理协调机制，统筹医学教育改革发展，共同研究协商重大政策与问题。
2.强化医学教育统筹管理。教育部、国家卫健委、国家中医药局进一步加强医学教育综合管理和统筹协调。成立医学教育专家委员会，充分发挥专家智库作用，为医学教育改革与发展提供智力支持。支持行业学（协）会参与学科专业设置、人才培养规划、标准制修订、考核评估等工作，相关公共服务逐步交由社会组织承担。
3.深化综合性大学医学教育管理体制改革。遵循医学教育规律，完善大学、医学院（部）、附属医院医学教育管理运行机制，保障医学教育的完整性。
第五节现代医学教育思想的形成及其主要内容一、教育思想的概念教育思想和观念是人们对教育现象、本质、特点、规律以及如何实施教育的理解、认识和看法。教育思想和观念渗透于教学活动的各个方面，贯穿于教学工作的全过程。教育思想是决定“培养什么样的人”“怎样来培养”等一系列大问题的根本。因此，转变教育思想、更新教育观念是医学教育改革的先导。一般来说，教育思想包括三个层次的内容：1.教育指导思想反映某一社会和国家办教育的根本性质、目的、基本方向等，其表现形式是教育方针、教育目的和任务以及某一时期教育工作的重大决策，多由国家行政机构确定。2教育观念指教育者及其他社会成员对教育的看法，如教育质批观、人才观、教师观、学生观和教学观等。
3.教育理论是系统化的教育思想的一部分，可以揭示教育规律、概括教育原理、提高教育工作者的理论修养，进而指导教育实践。所以，也可以将其视为专业化的教育思想。
二、教育思想的形成
（一）传统教育思想的产生我国传统教育思想形成的历史悠久，一般把孔子作为传统教育思想的创始人。孔子首先提出设置课程的理论，提倡因材施教，强调以“诗、书、礼、乐”分科教育学生，并指出课程设置必须有侧重点。传统教育思想是经历了一个漫长的历史时期而逐渐形成的。追溯西方教育历史，多数将德国资产阶级教育家赫尔巴特的教育思想，特别是他的教学论思想视为传统教育思想形成的代表。赫尔巴特传统的教育思想主张：分科教学、系统讲授，重视知识和知识的传授；提倡教学的教育性，注重强制性纪律；主张教学过程阶段化；发展学生多方面的兴趣等。
赫尔巴特的教育思想随着鸦片战争的爆发传入我国，与孔子的教育思想共同构成了对我国教育发展具有深刻影响、具有中国特色的传统教育思想。中国近代著名教育家蔡元培、陶行知的教育思想，绝大部分归属于传统教育思想范畴，并对某些理论做了进一步发挥。
（二）实用主义教育思想的出现
20世纪开始，美国心理学教授、教育家约翰·杜威提出了“实用主义教育思想”的理论体系，向传统教育思想发起了挑战。杜威的“实用主义教育思想”主张：“教育即是生活”，最好的教育就是“从生活中学习＂。因此，生活就是教育，生活就是教材，生活就是学习，“学校即是社会”。
杜威的实用主义教育思想于20世纪初，在世界各国都产生了较大的影响。但其从实用主义哲学和自然经验论出发，全面否定了传统教育思想，否定学校、课堂、书本、教师在知识传授中的主导作用，这是该理论体系的主要缺点。
三、传统教育思想的强化
前苏联“十月革命”胜利之后，教育上由千缺乏经验，加之受到实用主义教育思想的影响，致使当时对教育曾采取一些“左”的做法，如“打倒教科书”，采用”活页课本”，设置”综合课程”，提倡实验和设计教学法，取消班级授课，否定教师主导作用等，其结果导致教学质量严重下降，难以培养出合格人才。在这种社会背景下，凯洛夫的教育思想应运而生。
伊凡·安德烈耶维奇·凯洛夫(1903—1978)是前苏联著名的教育家，其教育思想的主要内容是：主张培养全面发展的建设者，提出智育、综合技术教育、德育、体育、劳动教育和美育；强调知识和智育，认为没有基本知识，学生的注意力、记忆力、想象力和思维能力也难以得到发展；重视书本知识，认为知识是以书本形式组织起来的；强调课堂教学，认为教学是实现教育的基本途径，而课堂教学又是教学的基本组织形式；重视教师的主导作用；强调”讲授＂的记忆，认为在一切教学方法中，＂讲授”是最重要的，认为记忆可以把人类的经验变成自己的智慧和财富。凯洛夫的教育思想有不少正确、积极的东西，但也有不少严重的缺点，主要是过分强调书本知识，不注意发挥学生的独立思考和创新精神；把学生的注意力、记忆力、想象力、思维能力等都片面的看成是只为学习书本知识服务的；在教学活动中不注意调动学生的积极性，不强调发挥学生的主体作用。因此，只重视“教”，不重视“学”。
从教育思想的内容、体系上分析，凯洛夫教育思想基本属于传统教育思想的范畴。凯洛夫教育思想在我国教育界有广泛影响。中华人民共和国成立初期，在全面学习前苏联的总形势下，我国在教学实践中逐渐形成的主要框架基本属于传统教育思想的范畴。
四、当代教音思想的形成
在当代国外教育思想的发展中，赞科夫、布鲁纳、霍姆林斯基和布卢姆等人是主要代表，对我国影响较大的是前两位教育家的教育思想。列．符．赞科夫(1901—1977)提出“一般发展”和“发挥教学”的教育观，他认为教学的本质是促进学生的发展。布鲁纳提出“认知发展“教学观，他认为教学应帮助每个学生获得最好的智力发展。两者都有以下观点：3强调使学生“学会学习”重视学生在教学活动中的重要地位和作用，强调充分挖掘学生的笔记最大潜能。不仅要向学生传授知识与技能，而且要向他们传授学习方法，培养自学能力。
第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想
五、医学模式及其观念对现代医学教育思想形成的影响医学教育思想是在社会政治、经济、科学、文化、教育以及医学的发展过程中逐渐形成的，必然受医学模式及其观念等各种因素的影响。
（一）医学模式
医学模式(m ed i cal model)是对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括，是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学与健康问题的思维和行为方式。进入18世纪之后，医学的发展深受机械唯物论的思想影响，形成生物医学模式。生物医学模式对健康和疾病的认识是建立在疾病与病因的单因单果模式上，即健康是宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，当环境变化、致病因子的致病能力增强、人群抵抗力下降、易感者增多时，使这种平衡破坏，疾病由此产生。进入20世纪后，人们逐步认识到疾病的发生发展和转归与自然环境、社会环境、人的行为和生活方式有着密切的关系，进而提出生物－心理－社会医学模式。这种现代医学模式的提出和实现，对现代医学以及医学教育的发展将产生进一步的推动作用。
（二）医学观念
随着生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，入们的健康观、疾病观、治疗观、预防观等都相应的获得了新的理解。这些医学观念的变化对医学教育思想的更新产生了重要的作用。
1健康观医学模式的核心是健康观。1978年“阿拉木图宣言”提出了”到2000年人人享有卫生保健＂，并把健康这一概念精确地定义为：＂健康不仅仅是免千疾病和衰弱，而且是机体、精神和所处的社会诸方面均处于完美状态。“新的健康观念强调精神和环境因素对健康的影响。
2.预防观强化预防观念是现代医学的显著特点之一。1988年，世界医学教育联合会通过的“爱丁堡宣言”提出：＂医学教育必须适应当今时代新的挑战和新的健康要求，必须将更多的注意力放到预防疾病和促进健康的措施上来。“现代预防应彻底扭转过去单纯生物的、疾病的、个体的预防观念，实现预防观的转移。由自然致病因素预防扩大到社会致病因素的预防；由生理预防扩大到心理预防；由技术预防扩大到社区预防；由重点预防扩大到全面预防等。
3保健观旧有的保健观认为保持健康必须依靠医生、药物和先进的医疗技术。当今的保健观认为，保健应从教育入手，让人们懂得自我保健，使保健工作从个体扩大到群体，从生理、病理扩大到心理行为，从医院扩大到社会，从人类社会扩大到生物圈，采取综合措施，调节和保持生态平衡，以达到增进和保持健康的目的。
4治疗观长期以来，一直把对疾病的治疗视为保障健康的重要手段。所以，在治疗观念上表现为重治轻防，在治疗过程中又表现为：重视治病，忽视治人；重视生物因素，忽视心理、行为与社会因索；重视技术与药物治疗，忽视心理治疗；重视院内治疗，忽视院外治疗；重视疑难病症治疗，忽视多发病常见病治疗等。现在大家的共识是：诸如上述种种治疗观中的偏见必须纠正，建立起符合生物－心理社会医学模式的整体治疗观念，以充分发挥治疗在卫生保健事业中应有的作用。
5康复观随着经济发展和社会的进步，人们的生活质量不断提高，存活病人对生活质量的要求也不断提高。从现代医学的角度来看，医学不仅要治病救人，而且要考虑存活后的身、心、社会、职业能力，疾病治愈后的整体功能要达到尽可能高的水平。所以，以克服功能障碍为中心的康复医学巳成为所有医生必须掌握的一门学科。
6.道德观由千健康与疾病的概念发生变化，生命与死亡的定义及其标准也发生变化。基因工程等新技术的产生与应用，使旧有医学伦理、道德观受到强烈的冲击而变革。医疗道德观将由单纯义哪务论向义务、功利、价值、公益论相结合的方向转化。医疗部门的医疗效益、经济效益和社会效益的关系问题，卫生政策与生命价值、医院管理、生命质量、社会发展等相关问题，都将渗透到道德观之中，促进医学道德观的变化。
六、现代医学教育思想的主要内容
教育思想和观念的更新是教育改革的前提，教育改革的实践又是教育思想建设的过程。目前，我国现代医学教育思想和观念的更新主要有以下几个方面：（一）树立拓宽专业口径、增强学生适应性的思想从高质量医学入才成长规律和医学生毕业后的社会适应性来看，医学本科生在校教育应实行宽口径的通科医学教育。此阶段是为医学生毕业后成为一名合格的卫生工作者进行基础培训阶段。卫生工作者所需要的专业能力则要通过毕业后医学教育阶段的严格规范化专业培训来完成。在学校基础教育过程中，要注意拓宽医学生的基础知识，加强素质教育和能力培养，淡化专业意识，增强学生的社会适应性。
（二）树立加强素质教育，融传授知识、培养能力和提高素质为—体的思想面对新世纪，高等医学院校要贯彻教育方针，按照培养基础扎实、知识面宽、能力强、素质高的高级专门人才的总体要求，逐步构建起注重素质教育，融传授知识、能力培养与提高素质为一体，富有时代特征的多样化的人才培养模式。在传授知识的同时，培养学生的各种能力，使学生的思想道德素质、文化素质、业务素质和身心素质全面发展。要将素质教育和能力培养贯穿于人才培养全过程，培养出高质量的医学人才。
（三）树立学生为教学活动主体、加强学生创新精神培养的思想现代教育思想认为教学过程是学生认识的过程，在此过程中，学生是主体，教师发挥主导作用。因此，学生应该在教师的指导下积极主动地学习，不仅要获取知识，而且要学会如何学习，掌握科学的学习方法，培养自学能力和创新精神。同时，学生也要重视教师的主导作用，注意教师在教学过程中的思维方法和经验。
（四）树立因材施教、鼓励学生个性发展的思想
由千学生受遗传、社会阅历、文化基础等因素的影响，表现出智能水平的不同，另外，学生的个人兴趣和爱好也存在差异。因此，教学过程中，教师应充分注意学生间的差异，因材施教。既要从大多数学生的实际出发，又要注意发挥每个学生的聪明才智。学生在学习过程中，要充分利用各种机会发挥自己的个性。
（五）树立“教学、科研、服务”为一体的培养人才途径的思想当今社会，产、学、研之间的联系越来越密切。就医学教育而言，把教学、科研和服务有机地结合起来，必然会激发学生的社会参与意识、使命感和责任感；有利千学生对知识的获取；有利于学生实践能力、创新精神的培养；有利于学生进一步了解社会，了解服务对象，为未来的工作奠定坚实的基础。
（六）树立医学入才“终身学习＂的思想
如今，教育必须应对快速变化的劳动力市场、技术进步、人口结构挑战等因素带来的问题。联合国教科文组织第38次教科文组织大会发布“教育2030行动框架＂，教育的使命被扩大至全民终身学习。“终身学习＂的思想要求各国应通过制度策略和政策，将所有人的终身学习嵌入教育系统，并渗透到教育的各个类别和层级，这要求医学教育在所有阶段和各个层级上提供多样、灵活的学习途径、入学机会和继续医学教育的机会，加强正式和非正式医学教育机构之间的联系，加强通过非正式医学教育机构获得知识、技能和能力的验证和认证，并得到相应的质量保证。
（周典）
笔记
第七章学习的理论与医学学习
本章首先介绍学习的内涵，然后分别介绍各种学习理论流派的起源、发展，以及各流派代表人物提出的学习理论观点；其次介绍大学学习的特点、医学学习的特点以及应遵循的原则；最后介绍了医学知识的记忆技巧和医学思维的训练策略，以及医学生的学习方法。
第一节学习的理论概述—、学习的内涵
学习是一项十分复杂的心理活动。广义的学习是指入和动物在生活过程中，通过反复练习和训练，凭借经验而产生的行为或行为潜能的相对持久的变化。狭义的学习专指学校学生的学习，是入类学习中的一种特殊形式，是在教师的指导下，有目的有计划有组织有系统地进行的，在较短时间内接受文化科学知识，并以此来充实和发展自己的过程。尽管入们对学习概念的理解不完全一致，但对学习的本质有着以下共同的认识。
（一）学习意味着行为或行为潜能的变化
学习以行为或行为潜能的变化为标志，学习的变化有时可以通过操作观察到，如：会驾驶飞机、会游泳、会操作计算机等；有时未必能够立即付诸于行动，如：对现代艺术的鉴赏或对东方哲学的领悟，这种习得的态度和价值观，是一种心灵和思维深处的变化，是一种改变行为潜能的变化。需要注意的是，学习必然会引起行为的变化，但是不能简单地认为凡是行为的变化都意味着学习的存在，其他因素也会导致行为的变化。有机体的行为变化不仅可以由学习引起，也可以由本能、疲劳、适应和成熟等引起。
（二）学习是一种后天习得行为
如动物中的幼鸟试飞、狮子滚绣球、小白鼠走迷津等习得行为，人类对语言知识的掌握、心智技能的获得、人际关系的建立、态度和品德的养成等均属千习得行为。行为或行为潜能的改变是学习发生的基本标志，这与通过遗传而获得种族经验（如鸭子会游水、婴儿会吸奶等）的本能行为相区别。
（三）学习主要通过经验或实践而获得
个体在与环境相互作用的过程中，通过感知、体验、练习和操作等活动，获得习惯、知识、技能、态度等，并以观念的形式储存于大脑，这些主观经验即学习所得，并通过反复实践或经验，不断调整、充实和完善，并支配个体不断产生新的经验。
（四）学习导致的变化相对持久
药物疲劳疾病损伤等因素均能引起行为或行为潜能的变化，如运动员服用兴奋剂可提高运动成绩，学生过度疲劳会降低学习效率，驾驶员饮酒过量易发生交通事故，病人的轻度脑震荡会出现短暂意识障碍等。这些变化都非常短暂，一旦原因消除，行为表现就恢复从前。学习则不同，习得的知识技能态度等几乎终生不忘，即使发生遗忘或被新的知识和技能所影响也不会完全消失，保持的时间比较持久。
二、行为主义学习理论
行为主义学习理论在20世纪初产生于美国，又称为联结派学习理论，是当今学习理论的主要流派之一，该理论继承了英国的联想主义心理学系统的理论，受洛克的经验论影响，更重视环境和经验的作用，强调学习中的各种要素。
行为主义学习理论认为，学习是可测量和可观察的；学习复杂的行为是渐进地且一步步发生的；学习为刺激影响反应所致。该理论发展过程中的代表人物及其主要理论有巴甫洛夫的经典性条件反射理论与华生的行为主义、桑代克的联结说、斯金纳的操作性条件作用理论、班杜拉的社会学习理论等。
(...:...)巴甫洛夫的经典性条件反射理论与华生的行为主义1901年，俄国诺贝尔奖获得者巴甫洛夫用狗作为实验对象，提出了广为人知的条件反射理论。巴甫洛夫还发现了条件反射的保持与消退。在动物建立条件反射后继续让铃声与无条件刺激（食物）同时呈现，狗的条件反射行为（唾液分泌）会持续地保持下去。但当多次伴随条件刺激物（铃声）的出现而没有相应的食物时，则狗的唾液分泌量会随着实验次数的增加而自行减少，这便是反应的消退。
华生将学习定义为以一种刺激代替另一种剌激建立条件作用的过程。他认为个体的行为大多是后天经过经典条件反射而习得的，也可以通过学习来更改、增强或消除已习得的行为。刺激与反应联结的形成遵循频因律和近因律。频因律是指某种行为练习得越多，习惯形成也就越快，练习的次数在习惯形成中起着重要作用；近因律是指当反应频繁发生时，如果某一刺激与所引发的各种反应存在时间差异，若再遇到该剌激时，最近的反应比较早的反应更容易得到加强，也就是说有效的反应总是最后一个反应。
（二）桑代克的联结说
美国心理学家桑代克被誉为现代教育心理学的奠基人，他根据著名的＂饿猫迷笼实验”得出联结理论。他的实验发现动物通过尝试错误而偶然获得成功，从而得出学习是情境剌激(S)与反应(R)之间形成联结的过程，即学习是联结的形成和巩固。他经过不断实验研究及理论补充最终形成联结说的基本观点：心理是人的联结系统，人面临一种特定情境中的刺激所作出相应反应，这种刺激与反应即构成了联结。他还提出学习需要遵循的三条重要学习原则，将对动物行为的研究推广到人类学习上。
1准备律指学习者在学习开始时的预备定势。学习者准备以某种方式反应且能实现此反应则会满意，学习就有效；有准备而不让其行动，则会烦恼；无准备而强制活动也会感到烦恼。
2.练习律指反应重复的次数越多，刺激－反应之间的联结便越牢固。练习律是由使用律和失用律构成的，它们是练习律的两个方面。一个已形成的联结，若加以应用，多次练习，这种联结的力最便会增强，即使用律；若不予使用，不再练习，这种联结的力量便会减弱，即失用律。
3.效果律指在情境与反应间的一种可以改变的联结，既可因导致满意的结果而加强，也可因导致烦恼的结果而减弱。例如，要是猫逃出迷笼后得到的是惩罚而不是奖励的话，那么猫就不会努力逃出迷笼了。但桑代克后期的实验发现，满意或奖励的促进作用积极而显著，烦扰或惩罚的制止作用则不甚明确，两者的效果是不对称的。
（三）斯金纳的操作性条件反射理论
美国行为主义心理学家斯金纳用白鼠作为实验对象，设计了“斯金纳箱”，从中得出了操作性条件反射建立的规律：如果一个操作发生后，接着给予一个强化刺激，那么其强度就增加。斯金纳发现，进一步激发有机体采取某种行为的程序或过程称为强化，凡是能增强有机体反应行为的事件或刺激叫做强化物。斯金纳按照强化实施以后学习者的行为反应，将强化分为正强化和负强化两种方式。正强化是指学习者受到强化刺激以后，加大了某种学习行为发生的概率，如：由千教师表扬学生做出的正确行为，从而使学生能在以后经常保持这种行为。负强化是指对学习者消除某种讨厌剌激以后，学习者的某种正确行为发生的概率增加，如：教师取消全程监控的方式以后，学习者良好的学习习惯笔记能够保持。
第七章学习的理论与医学学习
斯金纳在对动物研究的基础上，把有关成果推广运用到人类的学习活动中，主张在操作性条件反射和积极强化原理的基础上设计程序化教学。程序教学要求教师在教学时，必须把教科书的内容编成按程序分为小单元的教材，然后按先浅后深、先易后难、先简后繁的顺序，分层次排列起来，并借助机器设备或以书本形式把教材提供给学生。学完第一小单元，就按程序学习第二小单元，依次按程序前进。
（四）班杜拉社会学习理论
20世纪40年代，教育心理学家们开始致力千探索儿童如何获得社会行为，这些行为包括合作、竞争、攻击、伦理道德和其他社会反应。面对这一系列问题，美国心理学家班杜拉提出了一套综合且广为接受的模仿理论。这一理论最初被称为社会学习理论，后来又称为社会认知理论。社会学习理论是阐明人怎样在环境中学习，从而形成和发展他的个性的理论。班杜拉认为儿童通过观察他们生活中重要人物的行为而学得社会行为，这些观察以心理表象或其他符号表征的形式储存于大脑，来帮助他们模仿行为。班杜拉认为社会学习分为直接学习和观察学习两种形式。直接学习是个体对刺激做出反应并受到强化而完成的学习过程。观察学习是指个体通过观察榜样在处理刺激时的反应及其受到的强化而完成学习的过程。
班杜拉对观察学习进行了大量研究，观察学习一般经过注意、保持、动作复现、动机这四个过程。观察学习起始于学习者对示范者行动的注意。观察学习的第二个过程是对示范行为的保持过程。观察学习的第三个阶段是把记忆中的符号和表象转换成适当的行为，即再现以前所观察到的示范行为。能够再现示范行为之后，观察学习者（或模仿者）是否能够经常表现出示范行为要受到行为结果因素的影响。
社会学习理论接受很多行为主义的理论，但更注意线索对行为和内在心理过程的作用，强调思想对行为和行为对思想的作用。该理论被认为是行为主义与认知主义之间的纽带，且对于认知－行为治疗方面作出巨大贡献。
三、认知主义学习理论
认知主义学习理论的先驱是20世纪初在德国出现的格式塔学派。在行为主义学习理论盛行之际，认知主义学习理论是被忽视的，直到20世纪60年代，认知主义学习理论开始了快速发展。认知主义学习理论认为，学习是个体对事物经认识、辨认、理解从而获得新知识的过程，在此过程中，个体所学到的是思维方式，即认知心理学家所讲的认知结构。个体在学习情境中运用其已有认知结构去认识辨认以至理解各个刺激之间的关系，增加自己的经验，从而改变（扩大或提高）自己的认知结构。认知主义学习理论认为学习不是在外部环境的支配下被动地形成刺激－反应联结，而是主动地在头脑内部构造认知结构；有机体当前的学习依赖于他原有的认知结构和当前的刺激情境；学习受主体的预期所引导，而不受习惯所支配。
(—)格式塔心理学的顿悟学习理论
格式塔学派认为，学习的实质是主体主动地在头脑内部构造与组织一种完形，而不是在外部环境的支配下被动地形成刺激－反应联结。所谓完形，亦称“格式塔”，实际上是一种心理结构，是在机能上相互联系和相互作用的整体结构，是对事物关系的认识。格式塔心理学还认为，学习是通过顿悟实现的，而不是通过盲目的试误。该派的代表人物有韦特海墨、考夫卡、苛勒等。其中，德国心理学家苛勒提出的解释学习的过程和学习的迁移现象的顿悟说，对以后的认知主义学习理论产生了深刻影响。
1913一1917年间，苛勒进行了一系列大猩猩解决问题的实验，从而提出了＂顿悟说”。在第一个代表性实验中，黑猩猩必须利用工具来克服障碍，达到够到香蕉的目的。在第二个实验中，黑猩猩必须通过某些动作，对工具进行“加工＂，也就是“制造“工具来克服障碍。黑猩猩经过长时间的停顿后，出现了一个不间断的动作序列，形成了一个连续的“完整体”，正确地解决了问题。根据这些实验，苛勒认为：黑猩猩在未解决难题之前，它对面前的情境的知觉是模糊的、混乱的。在行动前的停顿期间，硕它先在“头脑”中进行一番“思考＂，领会自己的动作与目的物的关系，突然发现正确的解决问题的途径，产生了顿悟。因此，学习就是在主体内部构造一种完形，学习就是知觉的重新组织；这种知觉经验变化的过程不是盲目的试误，而是顿悟，是在头脑中积极主动地对情境进行组织的过程。
（二）布鲁纳的认知－发现理论美国心理学家布鲁纳通过对行为主义学习理论的质疑，以及对格式塔学习理论的借鉴，提出了认知发现理论。布鲁纳的认知发现理论的基本观点主要包括以下几个方面。
1.学习是主动地形成认知结构的过程人的认识活动按照一定的顺序形成，发展成对事物结构的认识后，就形成了认知结构，这个认知结构就是类目及其编码系统。一个类目是指一组有关的对象或事件。它可以是一个概念，也可以是一条规则。编码系统的形成过程是从一个低层次的类目逐渐向高层次的类目发展的过程。学习的过程就是学生形成类别化，并且不断地调整、修改类别化的过程。
2学习包括新知识的获得、知识的转化和知识的评价三个几乎同时发生的过程个体运用已有的认知经验，使用新输入的信息与原有的认知结构发生联系，理解新知识所描绘的事物或现象的意义，与已有的知识建立各种联系。对新知识进行转化，运用各种方法变成另外的形式，或者用新知识对原有的认知结构进行重构。通过评价来核查处理知识的方法是否运用得当、正确。
3学习应掌握各门学科的基本结构，包括学科的基本知识结构及其基本态度和方法布鲁纳认为，所有的知识都是一种具有层次的结构，这种结构性知识可以通过个体发展的编码系统或认知结构表现出来。人脑的认知结构与学科的基本结构相结合，学生掌握了学科的基本结构，就容易掌握学科的具体内容，容易学习学科知识，产生强大的学习效益。
4.发现学习是学习知识的最佳方式发现学习是指学生主动利用教材和教师提供的资料进行独立地思考，自行发现知识，掌握原理和规律，是在学习情境中经独立探索寻找而获得问题答案的一种学习方式。布鲁纳认为，发现的实质就是把现象重新组织或转化，超越现象本身再进行组合，从而获得新的领悟。
（三）加涅的信息加工学习理论
美国心理学家加涅侧重人类学习中加工知识的过程和规律，认为学习是一个有始有终的过程，这一过程可分成若干阶段，每一阶段需进行不同的信息加工。在各个信息加工阶段发生的事件，称为学习事件。学习事件是学生内部加工的过程，它形成了学习的信息加工理论的基本结构。与此相应，教学过程既要根据学生的内部加工过程，又要影响这一过程。因而，教学阶段与学习阶段是完全对应的。在每一教学阶段发生的事情，即教学事件，这是学习的外部条件。教学就是由教师安排和控制这些外部条件构成的，而教学的艺术就在千学习阶段与教学阶段的完全吻合。
四、建构主义和人本主义学习理论
（一）建构主义学习理论
建构主义学习理论经历了一个较长的产生、形成和发展的历史演变过程。广义的建构主义思想最早起源于古希腊时期。到20世纪70年代，俄国心理学家维果茨基的思想为当代建构主义学习理论的形成奠定了基础，经过美国学者的引进与推广，建构主义得到了极大的发展。自20世纪90年代以来，建构主义学习理论越来越引起人们的重视。
建构主义是学习理论中认知主义的进一步发展。建构主义主张世界是客观存在的，但是对于世界的理解却是由每个人自己决定的。建构主义者关注人们如何以原有的经验、心理结构和信念为基础来构建知识，强调学习的主动性、社会性和清境性。建构主义学习理论认为，学习是学生从原有经验和知识出发，主动建构起新的经验和知识，通过新旧知识经验之间反复和双向的相互作用、与外部环境因素的相互作用，形成和调整自己的经验结构和对知识的理解。目前对教育实践具有一定影响笔记的建构主义学习理论主要有以下四个。
第七章学习的理论与医学学习
1.激进建构主义激进建构主义是基于瑞士心理学家皮亚杰的思想发展起来的，以美国哲学家格拉塞斯费尔德和美国教育学家斯特菲为代表。格拉塞斯费尔德认为，只要某种知识能帮助我们解决具体间题，或能提供关于经验世界的一致解释，那它就是适应的，就是有“生存力”的，不用去追求经验与客体一致。为了适应不断扩展的经验，个体对世界的知觉理解和思考的方式会不断进化，所有的知识都是在这种个体与经验世界的对话中建构起来的，而这要以个体的认知过程为基础。可以看出，激进建构主义主要关注个体与其物理环境的相互作用，而对学习的社会性的一面则重视不够。
2.社会建构主义社会建构主义是基于维果茨基理论发展起来的，以德国教育学家鲍尔斯费尔德和美国教育学家库伯为代表。社会建构主义认为，世界是客观存在的，对每个认识世界的个体来说是共通的。知识是在人类社会范即里建构起来的，又在不断地被改造，以尽可能与世界的本来面目相一致，尽管永远无法达成一致。与激进建构主义相比，社会建构主义也把学习看成是个体建构自己的知识和理解的过程，但它更关注这一建构过程的社会性的一面。它主张知识不仅是个体与物理环境相互作用内化的结果，语言等符号还在其中具有极为重要的意义，使这一过程具有社会建构的性质。
3社会文化取向社会文化取向与社会建构主义比较相似，也受到维果茨基理论的影响，不仅把学习看成是建构过程，还关注学习的社会性方面。但不同的是，它主要关注学习和知识建构的社会文化机制，认为知识建构不可避免地要受到当时社会文化因素的影响。社会文化取向主张心理活动是与一定的文化、历史和风俗习惯背景密切联系在一起的。知识与学习都是存在于一定的社会文化背景中，不同的社会实践活动是知识的来源。因此，社会文化取向着重研究一定文化背景下的个体为达到某种目的而进行的实际活动，并认为这些实际活动是以一定的社会交往、社会规范、社会文化产品为背景。个体以自己原有的知识经验为基础，通过一系列的活动，解决所出现的各种问题，最终达到活动的目标。
4.信息加工建构主义信息加工建构主义也称为“温和建构主义”，以美国教育心理学家斯皮罗等人为代表。信息加工建构主义比信息加工理论大大前进了一步，既坚持了信息加工的基本范式，即学习不是被动地形成剌激－反应联结，而是信息的选择、加工和存储的复杂过程，同时也完全接受了“知识是由个体建构而成的“观点，强调外部信息与已有知识之间存在双向的、反复的相互作用。新经验意义的获得要以原有的知识经验为基础，从而超越所给的信息，而原有的经验又会在此过程中被调整或改造。
（二）人本主义学习理论
人本主义心理学是20世纪60年代兴起千美国的一种心理学思潮。人本主义心理学的学习观认为，学习就是学习者发挥潜能和自我实现的过程。即学习者获得知识、技能，发展智力，探究自己的情感，学会与教师和班集体成员进行交往，阐明自己的价值观和态度，实现自己的潜能，达到最佳的境界的过程。人本主义学习理论的代表人物及重要理论有库姆斯的全人教育思想和罗杰斯的自由学习观。
1.库姆斯的全人教育思想美国心理学家库姆斯认为教育的目的不仅限于教学生知识或谋生技能，更重要的是针对学生的情意需求，使他们能在知识、情感、意志或动机三方面均衡发展，从而培养其健全的人格。学生的情意需求指他们在情绪、悄操、态度、道德及价值判断等多方面的需求。此等行为关系到人与人的关系，是人在社会生活方面律己、待人、处事所需要的能力。
1981年库姆斯提出七项教育目标：心针对学生各方面（指知、情、意）的需求，配合学生经验，设计学校教育，使学生所具有的各种潜力得以充分地发展；＠要使每个学生均能在教育环境中，不但在智能方面得以自我实现，而且在情意方面也能学到自立立人的观念和能力；＠针对目前及未来生活需求，能使每个学生学习必要的知识、技能以及处理人际关系和职业生活的能力，皆能适应多元化而又多变化的社会；＠学校的一切教育措施，必须遵守因材施教原则，使教育效果对每个学生都发生个人化的意义；＠在所有教育活动历程中，必须将知、情、意三者贯穿其中，以期发挥全入教育功能；＠营造学校的教育气氛，使整个校园变成一个虽有挑战，但却充满自由活泼关怀支持而不具威胁的学习10欢f§情境；©培养学生纯真而开放的气质和认识自我的能力，既能学会在团体生活中尊重别人，也能学会在个人生活中解决自己心理上的问题。
2.罗杰斯的自由学习观美国心理学家罗杰斯的教育理想是要培养＂躯体、心智、情感、心力融会一体”的人，也就是既用情感的方式也用认知的方式行事的清知合一的人。罗杰斯主张教育目标应是促进变化和学习，培养能够适应变化和知道如何学习的人，而不是再像过去一样只注重学生知识内容的学习及知识结果的评判，即中国古人所言＂授人以鱼，不如授人以渔＂的道理。在《学习的自由》一书中，罗杰斯提出了他所坚持的以自由为基础的自由学习原则。
此外，罗杰斯不仅是人本主义心理学的创始人之一，而且是心理治疗中人本治疗学派的鼻祖，是当事人中心疗法的创始人。采用当事人中心疗法时，对千如何扮演优良治疗者角色的问题，罗杰斯提出了三个基本条件：心真诚一致；＠无条件积极关注；＠同理心。罗杰斯在教育上的主张仍然秉持这一理念，将学生视为教育的中心，学校为学生而设，教师为学生而教。故而罗杰斯的教育主张一向被称为学生中心教育。在罗杰斯的治疗理论中，他认为患者本入具有健康成长的潜在条件，只需设置一个良好的心理环境，就能够不医而愈。罗杰斯也以同样的理念，认为学生皆有求其向上的潜能，关键是要给他们设置一个良好的学习环境，使他们的潜能得以充分发展。罗杰斯将他的非指导性治疗移植到教学过程中，提出了非指导性教学的理论与策略。
第二节大学学习与医学学习的特点—、大学学习的特点高等教育的性质决定了大学学习具有更加鲜明的特点，掌握大学学习的特点对于更好地制订学习策略和采取正确、有效的学习方法具有非常重要的意义。结合现代高等教育思想的转变和对高等教育内在规律的探索，大学学习的特点可以归纳为以下五点：我国的高等教育必须贯彻国家的教育方针，为社会主义现代化建设服务，使受教育者成为德、智、体等方面全面发展的社会主义事业的建设者和接班人。因此，决定了大学学习的内容更加全面，要求大学生必须学习和掌握自然科学、社会科学、信息科学知识和与专业相关的基础理论、基本知识和基本技能；掌握和应用所学知识分析和解决与专业、社会相关联的各种间题；掌握终身学习、创新学习、成功学习的各种原理、方法和技巧；学会生存，学会关心，学会发展，学会合作，学会沟通等。高标准的学习要求决定了大学学习的内容更多，口径更宽，渠道更广，必须一切为了学习，学习一切和向一切学习，而且是高效率地学习，快节奏地学习。
（二）学习的专业性
高等教育的任务是培养具有创新精神和实践能力的高级专门人才。虽然高等教育具有基础性和专业性双重属性，但专业性特点更为突出。鉴于此特点，大学学习的主要策略应该紧紧围绕专业和与专业相关联的知识、技能、态度的要求组织学习内容，有目的地选择学习对象，有重点地投入学习精力，不能主次颠倒和盲目地学习。当然，不能错误地认为自然科学基础知识（如数学、物理、化学、生物学等课程）与专业无关而忽视其学习；也不能片面地认为社会、人文科学知识与专业无关而放弃其学习。现代科学发展的重要趋势就是文、理、工、医等多学科的交叉、融合和渗透，专业知识和技能的学习尽管十分重要，但基础学科、边缘学科、新兴学科，尤其社会人文学科对激活和增强专业知识、技能具有强大的作用，也有利千大学生的全面素质教育，有利千大学生今后的工作和成才。
（三）学习的自主性
大学学习需要的是自主和自觉，这是由高校的性质、高等教育的规律及大学灵活的管理制度所决定。大学生离开了父母而且大学教师不会过多地监督大学生的具体学习，只是在某些方面给予指笔记导。所以，在学习时间的安排、学习内容的选择、学习策略的制订、学习方法的应用等方面全靠大学生第七章学习的理论与医学学习自己决定。另一方面，大学为学生的学习提供了良好的自学条件。在实行学分制的高等学校，大学生还可以根据自己的实际情况，自主制订学习计划和学习目标，如自主选择课程、自主制订学习进程、自主选择教师、自主选择所学专业等。以上这些条件都增强了大学生学习的自主性。
（四）学习的实践性
所谓实践就是指人们改造自然和改造社会的有意识的活动。大学学习的专业性特点以及大学的课程特点等决定了大学学习具有十分明显的实践性，表现为：实践性教学环节占有较大比重；学习理论知识是为实践服务，知识必须转化为能力和内化成素质；实践的目的是为了巩固和加深理解理论知识，并从实践中学习知识、掌握技能和培养素质；实践能力是大学生学习效果评价最核心的指标。大学学习离开了实践，就成为不完整的学习，甚至是偏离了学习的目的和方向。
（五）学习的探究性
随着科学技术的飞速发展，知识经济日渐端倪，继承式教育已被创新教育所取代，要求大学生必须学会探究、学会创新，探索是学习的真谛。大学生在人才、知识、信息密集的高等学校学习，由千受到教师的影响，探求真理、追求创新的意识特别强烈，乐于钻研，喜欢标新立异，喜欢参加科研活动，向往发明创造。另一方面，高等教育教学过程中，特别强涸对学生创新意识、创新思维、创新能力和创新精神的培养和训练，教师不再是单纯地传授知识、技能，而是有目的地启发和激励学生积极思考，并在实践性教学环节有意识地增加科研设计内容，在课外有计划地组织学生参加科研活动以培养大学生的科研能力。
二、医学学习的特点
医学科学所具有的自然科学和社会科学双重属性，以及医药卫生职业的神圣性、经验性、艰苦性、风险性和人格化等特点，决定了医学学习除具有大学学习的特点外，还具有自身的特点。
（一）在学习的目标上更加注重培养职业道德素质医学具有特殊的服务对象，即人和社会。医学要求各级各类医学专门人才必须具备高尚的职业道德；要求医务工作者时刻牢记救死扶伤、全心全意为病人服务的宗旨；在医疗卫生工作实践中关心和爱护病人，视病人如亲人，具备高尚的医德。医学职业道德素质的培养贯穿千医学学习的全过程。在基础教学阶段，尤其在公共基础和基础医学实验课学习中，医学生要有意识地培养严谨求实的科学态度和不怕苦、累、脏的献身精神，把实验动物视作病人，珍惜生命，具有同情心。实验过程的每一步都要按规范的程序操作，养成科学、严谨、认真和细心的习惯。完成实验报告时要实事求是，不弄虚作假。要爱护公物，讲究实验室卫生，培养勤俭节约的良好品质。同时，要学会与教师、教学辅助人员以及同学合作。在临床教学阶段，尤其是在临床见习和临床实习中，对医学生的职业道德要求很高，如：在询问病史、临床体检时，医学生向病人询间病史的态度要和蔼，语言要亲切，体格检查要细心；对于年老体弱者、重病及婴幼儿等病入要注意保护其身体；医学生不得收受病人给予的任何“好处”，也不得向病人索取任何财物；医学生要时刻牢记为病人服务的思想，减轻病人的身心痛苦和经济负担等。
（二）在学习的内容上更加注重拓宽知识面和训练实践技能医学既具有自然科学属性也具有社会科学属性，同时兼有科学性、实践性和艺术性特征。医学科学的发展离不开其他科学的发展，现代医学更加依赖千基础科学、信息科学、社会科学和其他应用性学科。所以，医学生所应具备的知识面较其他科类大学生的知识面更宽、更广，从而表现为医学学制较长、所学课程数目多、教材信息量大、总学时偏高和学习负担较重等等。伴随医学科学发展和医学模式、卫生服务方式的重大转变，要求医学生不仅要具有广博的自然科学基础知识，如数学、物理、化学及生命科学与信息科学的知识，而且必须熟练掌握基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、药学和医学人文科学知识，尤其是与社会、经济、哲学、法律、伦理、心理、管理等社会科学相关联的知识也必须具备。医学是一门实践性很强的学科，从实践中产生也在实践中不断总结、发展和提高，这决定了医学硕学习特别注重工作实践技能的训练。为了使医学生的实践技能能够得到较好的训练，医学实践学习的时间一般长千其他专业实践学习时间。大多数的医学课程的实验或实习学时均高于理论课学时，而且理论与实践的结合特别紧密。学习理论的目的主要是为医学实践服务，实践环节的学习除验证和加深对医学理论知识的理解外，更重要的是训练学生对常规医学仪器的使用、对实验现象的观察和描述能力，对实验结果的处理、分析和总结能力，以及实验技能的综合能力和初步的科研能力。医学学习的实践教学特别重视观察能力、动手能力、分析能力、创新能力和人际交流能力的培养，尤其重视观察的全面性和细微性，重视实践操作的规范性和准确性，重视思维的立体性和扩散性，重视人际交流的技巧性和医疗实践的艺术性。
（三）在学习方法上更加注重对知识的理解记忆和对经验的积累医学的学科特点使记忆在学习中表现得更为突出。对医学知识的记忆是学好医学和从事医学实践活动的基础，学习内容中的许多最基本的知识，如正常的人体解剖学、组织学和影像学形态，器官和组织的病理形态和影像改变，各种测量常数，各种药物的剂量、药理作用、副作用和用法、配伍等，要求医学生必须牢记在心。
医学学习特别强调经验的积累，经验的多与少、正确与否在很大程度上来源千自己长期的工作实践。实践的机会越多，积累的经验也就越多，这一点在实习环节中显得尤为重要。另外，医学生要虚心向带教老师学习，尤其是向老教师学习，学习他们的医德、技艺和工作技巧，不断丰富自己的经验。
（四）在学习的对象上主要以有生命的动物和人为主医学的主要任务是促进人类健康。为了实现医学的任务和目的，医学学习、医学研究、医疗卫生服务实践等必须通过动物实验和对人体疾病的预防、治疗、保健和康复等来进行。动物和人都是有生命的，为了揭开生命的奥秘，医学生必须对动物进行各种实验，但却不能对人体进行各种具有风险性的医学实验。另一方面，可以允许动物实验的失败，但对人体的医疗实践却不允许出现任何差错。所以，同时具有生命的动物和人，对于医学而言两者的处理态度是不相同的。但对于模拟人体实验的动物实验（如手术学），则要求医学生、医学工作者应将动物视为入。这就要求医学生在医学学习的过程中，不管是进行动物实验、尸体解剖，还是进行临床疾病诊治，都必须具有同理心，认真对待和珍惜每一次实验、实习机会，细心观察，积极思考。
三、医学学习应遵循的原则
学习的原则是学习规律的反映，是医学生在学习过程中应当遵循的基本法则，要求医学生必须遵循，并加以灵活应用。（－）学习的目标性原则医学生必须把服务于我国社会主义卫生事业及其发展作为根本的学习目的。应按照医学教育目标的要求，结合个人的实际情况，明确医学学习的总目标及各个分阶段目标，设置具体详细的要求和量化指标，制订学习计划，组织学习任务，使整个学习过程始终有良好的导向并能有序地进行。医学生在制定学习目标时，要注意做到以下几点：心明确性和具体性，主要是指目标设定不能过于宽泛，目标设定不能完全主观；＠可衡量性，目标可包括一组明确的数据，而且这组数据要具备渐进性，作为定期追踪和衡量是否达成目标的依据；＠可达成性，指目标要能在目前的状况下得以实现，同时目标必须要有挑战性；＠时限性，指目标是有时间限制的，要根据学习任务的权重、事情的轻重缓急，拟定出完成各个阶段目标的时间要求，定期检查任务的完成进度，随时根据异常情况变化及时地调整计划，实现学习目标。
（二）理论与实践相结合的原则
理论来源千实践，同时又指导实践。医学是人类长期同自然界和疾病作斗争的过程中产生和发展起来的，其理论最初来自千人类对自然界和疾病的浅显认识。伴随自然科学技术的发展和医学长芼记期的探索实践，人类不断揭示自身的生命奥秘和发现影响健康的各类因素，对疾病的病因、发病机制、第七章学习的理论与医学学习69病理表现以及疾病的诊断、治疗和预防等方面的了解不断深入，医学逐渐形成了自身的科学理论体系。医学实践的意义在很大程度上是加深对医学理论的理解和应用，并不断积累实践经验以丰富医学理论。医学科学的特殊性决定了医学生在学习的过程中必须将理论知识与医学实践相结合。在学习医学理论时，要结合医学实验、实习等加深对理论知识的理解，并使用形象、直观的电子类教材、医学图谱类书籍、人体标本和模型等教具，方能取得较好的学习效果。在进行医学实验、实习的学习时，在注重培养医学实践技能的同时，要将医学实践中的各种感知自觉地与医学理论知识进行比较、分析和总结，以发挥医学实践的多种功效。
（三）循序渐进的原则
医学知识和技能的学习是一项日积月累、逐步深入的认知过程，特别强调学习中的循序渐进，而且前期课程的学习对后续课程的学习具有重要影响。如果正常人体形态、机能课程学习不好，在学习异常人体形态、机能课程时会遇到很大的困难；如果基础医学知识掌握不牢，就会影响未来临床医学相关课程的学习。正是由于医学科学具有特殊的认知规律，要求医学生在学习时必须重视每一门课程和教学环节的学习，尤其要重视基础课程的学习。既要发挥兴趣、爱好对学习的积极作用，又不能完全受兴趣、爱好等非智力因素的制约，而放松甚至放弃对不感兴趣、不喜爱的知识的学习，出现偏科现象。同时也不能存在“过去未学好，后来再居上＂的想法，否则将会不断增加和积累后续课程的学习难度。医学学习的循序渐进原则还要求医学生科学、合理地制订自己的学习计划，学习计划要切合自己的实际，不能好高弩远，要脚踏实地，有计划、有步骤地努力实现自己的学习目标。
（四）整体性原则
医学生要学会运用整体与部分的这种辩证关系来把握学校开设的课程。医学生需要牢固树立医学的整体观，了解自己所学课程与整个学科体系间的关系，从整体上构建起符合素质教育要求的知识体系的框架。同时，医学生需要自觉地消除课程之间、学科之间和专业之间的严格界限，将基础课程的学习与临床或专业的学习融为一体，相互融合、渗透。
第三节医学学习的策略与方法
一、医学知识的记忆技巧
（一）影响记忆力的重要因素
所谓记忆，就是指对经历过的事物能够记住，并能在以后再现（或回忆），或在其重新呈现时能再认识的过程，包括识记、保持、再现或再认三个方面。个体记忆力的高低受到多种因素的影响，除先天智力因素外，更重要的是与自身其他的能力和心理素质有关。下列因素较为重要：1.自信与决心记忆时最重要的就是要有能够记忆的自信心和决心。如果缺少了这种自信，脑细胞活动将会受到抑制，记忆便会迟钝。学习者在记忆活动中，首先要树立“我一定要记住，也一定能够记住＂的信念，要相信自己的记忆能力，时常暗示自己“我的记忆力不比别人差”“我能记住＂，不断鼓励和坚定自己的信心，逐渐使自已由害怕记忆到喜欢记忆，由怀疑自己的记忆力到相信自己的记忆力。.
牢。研究发现：对一些事物如果“视而不见，听而不闻”或“熟视无睹＂，不仅不能记住，甚至不能觉察TE~到其存在。古人曰：“心一疏忽，万事不入耳目；心一松散，万事不可收拾＂，讲的就是学习记忆时要集中注意力。
4.感知与思考感知能力是记忆力的前提。不善千运用感官或感觉迟钝的人，通过感官所获得的东西大多是模糊、笼统、肤浅和分散的，在大脑中留下的“印痕“很不深刻。研究发现，在人的记忆中，通过视觉记忆的占85％左右，通过听觉记忆的占11％左右，通过味觉、嗅觉和触觉记忆的占4％左右。绝大多数知识的记忆是通过多种感官的配合而进行的。记忆以思维为条件，对接触的新知识或新经验，如不通过思考过程给予咀嚼消化，就很难变成记忆并保持下来。记忆的过程实际上就是苦思、巧思、多思和精思的过程，“学而不思则罔思而不学则殆＂讲的就是这个道理。
5.知识与环境知识是记忆的基础，记忆力与知识的丰富程度成正相关。提高记忆力，必须不断地积累知识和经验，通过“学习迁移”与其他相同、相近、相反的知识和经验发生联系，从而达到记忆的目的。社会环境、自然环境的好坏与记忆的效率直接相关，古人读书特别讲究环境的安静，因为安静的环境能够使学习者的注意力更加集中。在喧闹的环境中学习时要学会“抗干扰＂，增强对记忆环境的适应性，变”闹”为“静”。
（二）医学知识的记忆方法学习记忆的方法有许多种，采取何种记忆方法要根据记忆的材料而定，不同的人也有自己的记忆习惯和记忆方法。以下五种记忆法，可供医学生学习记忆医学知识时灵活选用：1.理解记忆法就是在积极思考和进行思维加工的基础上深刻理解记忆材料的记忆方法。对医学中的科学概念、生理或病理生理机制、化学物质的反应过程、药物的作用机制等复杂的、抽象的、记忆难度较大的科学理论知识，宜采取理解记忆法。在记忆此类材料时，应该先理解其基本含义，借助巳有的知识经验，通过思维进行分析综合，把握材料各部分的特点和内在的逻辑联系，使之纳入巳有的知识结构。理解的程度越高，知识的记忆就越全面、牢固、精确和迅速有效。如果对此类材料进行机械性记忆、死记硬背，既不能准确地掌握和应用该理论知识，也会很快遗忘。
2归纳记忆法就是对学习材料进行提炼、概括，抓住关键进行记忆，包括概括记忆法（指用几个字或几句短语对一段内容、一个章节的内容进行高度概括）、提纲记忆法（指通过分析、总结，把学习材料归纳成提纲的形式进行记忆）两种基本记忆形式。概括记忆法包括主题概括、内容概括、简称概括、顺序概括、数字概括、字头概括、图表概括等记忆技巧。
(I)主题概括：就是把内容的主题提炼出来，概括地记住全部内容，如在段落前冠上小标题或归纳成更加简练的几句话等。
(2)内容概括：就是对看似零散的内容，通过选取关键性的字句进行记忆，达到化多为少、浓缩记忆的目的。如记忆某种疾病的治疗方案时，可以将其概括为：心一般治疗（包括注意休息、营养等）；＠对因治疗（如感染性疾病进行抗感染等）；＠对症治疗（如退热、镇咳、镇痛、祛校、利尿、升或降血压等）；＠手术治疗；＠中医治疗等。这一治疗原则基本上可以适用几乎所有的疾病治疗方案。
(3)简称概括：就是用一个字或词语将较长的词语、名称、概念进行高度简化。如将急性炎症的临床表现归纳、概括为红、肿、热、痛，将慢性支气管炎的临床表现概括为咳、痰、喘。
(4)顺序概括：就是把许多有关联的事物按时间、空间或内在联系的顺序排列好。如将眼球的结构归纳、概括为一孔（瞳孔）、二体（晶状体、玻璃体）、三层膜（外、中、内膜）。数字概括就是用数字来概括识记材料。如糖尿病病人典型的临床表现可概括为＂三多一少＂（即多饮、多尿、多食、体重减少）。
(5)字头概括：就是对并列的几条识记材料提取字头进行概括记忆，一般还配合韵语法将识记对象编成顺口溜或有意义的语句。如把十二对脑神经编成一段顺口溜：＂一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷以后副舌下”。又如人体必需的八种氨基酸可以用韵语法编成一句话“借一两本淡色书来”，分别代表颌氨酸异氨酸异亮氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、色氨酸、苏心七氨酸、赖氨酸。
第七章学习的理论与医学学习
(6)图表概括：就是用表格、示意图或箭头等符号将复杂、难记的内容直观化、形象化。
二、医学思维的训练策略
（一）批判性思维及其训练
1.批判性思维的含义美国哲学家恩尼斯提出，批判性思维是指对做什么和相信什么作出合理决策的能力。美国尼德勒认为，批判性思维是一系列特殊思维技能的总和，包括识别中心论题或问题，比较异同点确定哪些信息是相关的，形成适当的疑间，区别事实、观点和合理的判断，核查一致性，识别字里行间的假设，识别原型和套话，识别偏见、情感因素、宣传以及语义倾向性，识别不同的价值系统和意识形态，识别材料的适当性，预测可能的后果。”20世纪90年代美国哲学协会把批判性思维定义为：通过观察、体验、思考、交流收集和产生的信息，经过积极地分析、综合、评价和应用的智力活动。概括起来，批判性思维就是对接触的事或物的性质、价值、精确性和真实性等方面作出个人的判断，包括批判精神和智力技能两个组成部分。
2.批判精神的培养
(1)不唯书：书本知识是一种系统化、理论化的知识和经验积累，是人类最伟大的发明。有了书本知识，使得后人能够一开始就站在前人的＂肩膀”之上，不断继承、探索和创新，不断发展和充实书本知识。书籍作为一种知识和经验的载体，在人们认识自然、改造自然的过程中起到了重要作用。但是，如果在思维过程中一切照搬照套书本上的理论，迷信书本，就会影响人们的识别判断能力。有时，＼吭{ti书本并不能完全反映客观现实，加上著书者对客观现实认识的有限性和自身能力的局限性，会出现片面的、错误的描述或结论。另外，书本知识反映着一定时期人们的认识水平，与科技发展的现状并不完全相适应，许多书本知识是过时、陈旧的。培养不唯书的批判精神，必须首先摆脱书本知识对自己思维的束缚，要批判性地继承书本知识，敢于向书本知识提出质疑，并善于用实践去检验书本知识的对与错，做到｀爱书”而不“尽信书”。
(2)不迷信权威：权威是指在某一知识领域具有较高造诣和重大贡献的人。在思维领域，不少人习惯千引证权威的观点，一旦发现与权威相违背的观点或理论，便会不加思考地认为其必错无疑。培养不迷信权威的批判精神，必须克服思维的权威定势，要充分认识到权威在时间、地点、经验、认知、研究领域和学术水平等方面具有相对性，要相信自己的才能和判断，敢于向权威“挑战”，善千与权威交流、沟通和合作。要有“青出千蓝而胜千蓝＂的精神品质，既要虚心向权威学习，又对权威”服”而不＂盲从＂，勇于超过权威。
(3)不照搬经验：在思维过程中，不少人一切凭自己的经验或照搬他人的经验去认识、思考和解决问题。这种思维方式夸大、｀｀泛化”了经验的作用，常会束缚思维的广度和深度。从思维的角度来看，经验具有很大的时空狭隘性和主体狭隘性，任何经验都有其相适应的时空范围，超出了这个范围，也许会变成无效；另外，经验随着其拥有主体的知识、经验的增长而不断完善，因而经验自身也具有相对性和发展性。所以，培养批判性思维必须主动地摆脱经验的束缚，不要过分依赖经验，而是具体情况具体分析，实事求是，辩证地发挥经验对于思维的积极作用，并不断丰富和完善自己的经验。
(4)不盲目从众：思维上的“从众定势”，可使个人有一种归宿感和安全感，也是一种比较保险的处世态度。“从众“思维有利于惯常思维，有利于群体一致的行动，但不利于个入独立思考和判断，盲目“从众”者将永远不会脱颖而出。培养批判性思维，必须克服思维的“从众“定势，既要认识到群体的作用，又不能盲目从众。要培养自己的独创和首创精神，经常提出与众不同的观点，善于从与众人相反的方面思考问题，将会使思维更加广阔。
(5)不狂妄自大：批判性思维是一种自主性思维，强调自主思考、自主判断。但现实中不少人在思维和解决问题的过程中却表现出过分自信、自我，这不仅会造成对思维有益的外界信息自然流失和浪费，也会使自己更加孤立。培养批判精神，必须克服思维的自我定势，需要充分认识到群体力量的无限性，既要高度地自信，又不能目中无人。
3.医学批判性思维技能的训练策略对现有的知识、技术、信息进行批判性评价，是解决医学问题所必须具备的能力。关千医学毕业生的批判性思维最基本要求标准，国际医学教育专门委员会认为应该能够做到以下几点：在职业活动中表现出有分析批判的精神、有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度；懂得根据从不同信息源获得的信息在确定疾病的病因、治疗和预防中进行科学思维的重要性和局限性；应用个入判断来分析和评论问题，主动寻求信息而不是等待别人提供信息；根据从不同来源获得的相关信息，运用科学思维去识别、阐明和解决病人的问题；理解在作出医疗决定时应考虑到问题的复杂性、不确定性和概率；提出假设、收集并评价各种资料从而解决问题。医学生要达到以上最低要求标准，应在学习的全过程有意识地进行批判性思维训练，可采取以下策略：(1)设问：从某种角度上讲，医学就是一门问题解决型的学科。医学思维的导向就是发现与健康相关的各类间题，分析问题产生的原因，探寻解决问题的有效途径和具体办法。医学生在学习过程中要经常向自己或向他人发出“是什么(what)”“为什么(why)”“怎么办(how)”等疑问。通过设问，向大脑发出必须思考的对象、范围和任务，使思维的方向更明确，提高思维的针对性和有效性。
(2)反思：批判性思维强调举一反三、深思熟虑，也就是思维必须全面、广阔。由于医学学科的特殊性，“反思”对于医学生和医学工作者而言至关重要。尤其是在临床诊治过程中，临床医生必须结合病入的临床表现、医学检验结果以及各种相关信息进行反复推敲，才能作出科学、准确的判断。医学生在学习过程中，要学会“反思＂训练，遇到任何新的知识，都要善千将其“泛化”，用已掌握的知识对其进行科学解释和说明，并善千从正反方面或与其相近、相似、相关方面进行关联分析，使思维更加第七章学习的理论与医学学习73宽泛广阔，提高思维能力的准确性。
(3)求异：求异对千训练批判性思维能力具有较好效果。医学生在学习过程中要学会求异思维，变换思维方向，上升到新的思维层次进行深入的批判活动，如可经常向自己提出“能否用另外一种方法代替这种方法？”等命题，供自已进行深入思考。并通过比较分析，权衡多种方法的优缺点，既对原方法进行了重新审视，又有可能进行创新发现。
（二）创造性思维及其训练
创造性思维是人类的高级思维形式，与一般思维的区别在于其具有新颖性、独创性和突破性。一般思维主要指逻辑思维，即在某个范围内按照已知的知识规律进行判断和推理，并从中得出结论。创造性思维除了有逻辑思维的某些内容外，还加入了某些看来不合逻辑的思维和直观、猜疑和想象。一般思维的特点和培养方法在许多教材中已有详述，在此不予重复。以下主要阐述医学生创造性思维能力的自我培养方法：1.创造性思维的特征创造性思维主要由基础型思维、方法型思维、辅导型思维和核心型思维构成。基础型思维包括直观思维和逻辑思维，方法型思维主要包括求同思维、求异思维、扩散思维、集中思维、联接思维、分解思维和联想思维，辅导型思维包括立体思维、逆向思维、水平思维、转换思维、回转思维、交叉思维和相对思维等，核心型思维包括想象和灵感。创造性思维一般具有以下显著特征：(1)想象、幻想、联想和类比：想象是在已知事实和观念的基础上，借助大脑的加工、改造而形成超前千经验事实的新事实和新意念。想象是创造性思维的重要特征，没有想象就不会有创造。如牛顿从苹果落地这个常见的现象中展开了广阔的想象，发现了“万有引力定律”。幻想是思维摆脱现实的束缚去塑造未知的事物，如爱因斯坦断然否定传统的“以太说”，提出了“光速不因光源的运动而变”的一条基本假设，建立了轰动世界的”相对论”。联想是根据事物之间的某些方面的相似，由此及彼地推测其在其他方面也可能相似的一种思维技巧。如魏格纳从世界地图上发现大西洋两岸轮廓线有惊人的相似性进而提出了“大陆漂移说＂。类比是把陌生、未知的对象和熟悉、已知的对象相比，获得新知的思维方式。如勒内克把儿童在长木棍的一端倾听另一端大头针的敲击声与医生用耳听诊病人进行类比，发明了听诊器。
(2)多维、发散和聚合：多维是指思维从点到面、从面到体、点面并存、多路互补，具有立体性。如医学模式是生物、心理、社会、环境因素的统一，诊断、治疗和预防疾病时要全方位地思考，不能片面地“头痛医头、脚痛医脚＂。发散是指思维的方向在纵向上具有高度的流畅性，在横向上具有高度的变通性，包括侧向、逆向、转向等。如从研究异丙唉的镇静作用到发现氯丙唉用于治疗精神病；从研究长期食用粗制棉籽油导致不孕现象到棉酚作为男用避孕药等。聚合是根据已有的知识经验，向着一个方向去思考，得出一个认为是最好的结论。如从研究溶菌酵素抗菌到研究磺胺类药物抗菌，最后到发现青霉素抗菌。
(3)好奇、质疑和冒险：好奇使创新人才能够获取创新的机遇，是创造性思维的第一步。如班廷对摘除胰脏的狗的尿招来了满地的苍蝇产生了好奇，最终发现了胰岛素；凯库勒对梦中所见的＂蛇咬自己的尾巴“好奇，发现了苯结构式。质疑是一种批判性思维，是不迷信权威和书本的思想素质。如哈维对盖伦学说中关于“人体血液只能作直线运动”的观点产生了怀疑，经过研究得出了“心脏的血液从动脉流向全身，再通过静脉返回心脏＂的结论。冒险是一种创新精神，是创新人才较显著的特征之一。如诺贝尔冒着生命的危险积极从事火药的发明，终于取得成功。医学中许多的创新都是通过医学工作者冒着极大的风险实现的。
2.医学创造性思维及其训练创造性思维以扩散思维、联想思维、想象思维、直觉思维最为常见，而医学创造性思维中以立体思维和联想思维的训练最为重要。
(1)立体思维：是指从各个不同的角度思考问题的思维方法。该思维具有流畅性、广阔性、灵活性和独特性等特点，在所有创造性思维中最为多见、最为重要，主要在列举法中具体应用。列举法包括缺点列举法和特性列举法。缺点列举法，即专门找缺点、挑毛病，最终解决问题。特性列举法，即将响{t}事物的特性全部列举出来，针对各特性列举若干设想。一般按名词特性（如材料、制造方法、操作方式等）、形容词特性（如产品或事物的性质、状态等）、动词特性（如产品、方法的用途、功能等）进行列举。在进行立体思维时，可多问以下五个“能否“以拓宽创造思路：CD能否发挥其他用途？如某种药物除了治疗某种（类）疾病外，有没有预防疾病和卫生保健的作用？和其他药物联合使用还能发挥别的作用吗？＠能否改变颜色、味道、形状、大小等取得所期望的效果？如为了降低或控制药物的苦味，可采用加糖浆制成合剂，或制成胶襞等。为了防止＂润喉片＂滑入气管，可以制成“耳环”形状等。＠能否增加一些成分？如在牙膏中渗入不同成分的药物制成药物牙膏，可以收到治疗不同疾病的功效。＠能否用其他方法替代？如可用“血管栓塞法＂替代手术治疗某些肿瘤疾病。＠能否改进现有程序和方法？如为了减少外科手术对组织的直接创伤，可采用“激光手术刀”“X－刀”和“'Y－刀”进行治疗等。
(2)联想思维：是指一种在创新过程中运用概念的语义、属性的衍生、意义的相似性进行思维的方法，即“由此即彼＂。联想思维包括五种基本类型：CD相似联想：性质上或形式上相似的事物之间所形成的联想。如从敲击啤酒桶判断桶内啤酒有无产生联想，发现了医学诊断学中的＂叩诊法＂。＠接近联想：时间或空间上接近的事物之间形成的联想。如从研究用农药杀灭害虫，联想到用生物学方法抑制害虫繁殖，进而联想到人体的药物避孕。＠对比联想：具有相反特征或相互对立的事物之间形成的联想。如从酒精有害健康联想到酒精也会有益健康（如医学上的“酒精消毒法”)；一些毒物也会成为药物等。＠因果联想：从某种现象联想到它们之间的因果关系。如广东地区鼻咽癌患病率较高，进而发现与人们习惯吸“水烟”具有一定的关联；吃了某种食物（或药物）后产生过敏症状，进而联想为食物或药物过敏。医学中的职业病、地方病、心身疾病等的病因学研究一般都采用因果联想思维方法。＠强制联想：把看起来无关联的事物强制地相互联系。如“安慰剂”对疾病本无作用，但通过暗示疗法可以治疗许多心理疾病；音乐与疾病治疗本无关联，但强制联系后发现了“音乐疗法”；另外，医学中的许多药物”合剂＇＼药物的不同颜色、形状和剂型的变化等都可采用强制联想进行研制创新。
联想思维以记忆为前提条件，但不是单纯的回忆，而是通过想象力在两个不同的表象之间建立联系，进而分析这种“联系”的科学性和合理性。联想思维普遍存在千各个体，但思维的广度、深度、速度与层次存在差异。培养联想思维必须牢记以下基本原则：丰富的知识和经验是进行联想思维的前提，如果知识贫乏、经验缺乏，则无法进行有效的联想；创新欲望是进行联想思维的推动力，没有创新意识，不可能进行积极地联想，也会错过许多重要的发现和发明机会；对任何现象都要好奇、感兴趣，并追根求源，找准产生该现象的原因和相同、相似的特征、规律；深信任何事物和现象之间都是普遍联系的，善于比较分析；经常性地训练联想思维，无论是学习、工作还是生活方面，即使是浅显的联想也会使思维更加灵敏。
三、医学的学习方法
（一）医学课程的学习方法
1.理论课学习理论课学习是医学学习的重要组成部分，它的特点主要包括：CD医学理论课程复杂且重点难点较多，知识点分布零散。©医学课程种类繁多，所有学科各有所侧重但又存在较强联系。在临床诊疗中，除了要考虑生物因素外，还需综合考虑社会、心理等因素。因此，只有注重各学科间联系并整体分析、综合运用才能加深对实际问题的理解，帮助解决临床问题。＠医学学科发展快，知识更新迅速，应以发展变化的眼光看问题。
医学理论课程常见的学习方式包括：教师主讲，学生听讲；教师主导，学生参与；学生课堂自学或讨论为主，教师参与；学生课外自学为主，教师课外辅导。不管采取哪种方式，学生永远是学习的主体，是学习的主动者。医学生在学习中要积极、主动地学习，这就要求医学生必须掌握主动学习的方法和策略：(1)课前要主动预习：通过课前预习，了解将要学习的内容及其重点和难点，为课堂上听讲和寻求教师的指导做好充分的准备；也可通过预习将已学相关知识与将学知识进行比较和分析，借以加深第七章学习的理论与医学学习理解和巩固巳学知识，并将它们有机地联系组成新的知识体系。课前预习有助千培养和提高自学能力记忆能力和分析问题能力，是提高课堂学习效果的重要环节。课前预习的资料主要为教材、相关参考资料及教学大纲，也可以在预习后做一些习题；预习方法主要为泛读，上网检索相关资料，直到了解学习内容的基本要点为止。预习要避免流于形式，也要防止在疑难知识点上过多纠缠，要讲究学习效率。对于一些“以学生为中心”的教学方法，如：以案例为基础的教学方法、以问题为基础的教学方法和以团队为基础的教学方法，课前预习的要求较高，医学生必须自学与学习内容相关的知识，而且要带着问题学习，掌握知识点，并为在课堂上的发言、讨论做好准备。
(2)课堂上要认真听讲、积极思考：课堂学习是理论学习的主要环节。通过课堂学习，培养科学思维，准确地理解科学的概念、原理和原则等。医学生在课堂学习中，必须全神贯注，在教师的启发下积极思考，使自己的思维尽可能地活跃，并将知识的重点难点或疑点记录下来。在自学式、讨论式的教学中，学生们要踊跃发言，多向教师提问，积极和同伴讨论。下课后及时向教师提出自己的疑问，以寻求教师的指导。
(3)课后要勤奋复习：课后复习是加深理解所学知识的根本环节。通过复习，达到完全掌握学习内容的目的。课后复习要讲究学习方法，先对学习的内容进行自测，评价自己对知识的掌握程度；精读教材内容，查阅有关文献资料，根据自己的思维方式将学习的内容重新进行整理，为知识的理解和记忆做好准备，还可以利用思维导图等促进学习的方式进行知识的归纳，提高学习效率，锻炼思考能力；应经常性地、反复地复习，与他入交流和讨论，将正在学习的知识与己学知识或将学知识联系起来，使知识逐渐系统化。
2.实验课的学习方法实验课在医学学习中也占据重要地位。实验课学习的目的是掌握医学实验方法、加深理解医学理论和培养医学科学精神。提高实验课的学习效果，要求医学生必须做到：实验课学习前要了解实验的目的、意义，复习与实验课相关的理论知识和基本实验技能，预习实验讲义，了解实验课的基本内容和实验方法，准备学习用具，充分运用学校提供的虚拟仿真等实验平台进行操作练习；在实验课学习的过程中，要认真听取教师的讲授，仔细观察教师的示范操作；在自己动手做实验时，先做好实验前的各项准备工作，全面、准确地了解实验的步骤，并深入思考为什么要按照这样的实验步骤进行操作；严格按照实验步骤进行实验，遇到问题尽可能自己去解决，必要时向教师请求帮助；实验过程中，要仔细、认真，细心观察，深入思考，及时做好实验记录；做完实验后，按实验要求拆除实验装置，并将所用过的仪器设备回归原处；要树立严谨求实的科学态度，科学地分析实验结果，写出真实的实验报告；并要养成爱护公共财物的品质，自觉培养与他人合作的能力。
（二）医学实习阶段的学习方法
医学实习阶段的学习对于培养合格医药卫生人才具有十分重要的意义。医学生通过各种实习（如：临床课间见习、临床集中见习、临床实习、毕业实习等），加深巩固、理解和应用医学理论知识，进一步了解专业特点和职业工作规范，提高综合实践能力和社会适应能力，培养职业道德观念等。以下主要介绍医学临床实习的基本要求和方法：1.要把职业道德的要求和自觉培养放在首位在临床实习中，医学生主要在病入身上学习临床知识和技能。这就要求医学生必须树立全心全意为病人服务的思想，一方面，学会关心病人，不能为了自己的学习而有损千病人的身心健康；另一方面，要积极主动地为病人服务，学会与病人进行沟通，赢得病人对你的信任；同时还要严格约束自己的从医行为，时刻为病入的利益着想。高尚的医德医风培养贯穿于实习的全过程和各个具体实习环节。除了自我要求外，医学生要主动地向医德高尚、医技精湛的临床教师和医护人员学习。
2.明确学习目的，加强临床实践学习医学生必须明确实习的真正目的和意义，端正学习态度，切实重视实习环节的学习，学会自律。在实习阶段要加强临床实践学习。首先要眼勤，多看、多观察，学习和领会临床教师规范、准确的诊断手法和手术方法；其次要口勤，多向教师提出问题，经常性地与病人沟通，全面了解病人及其家庭的有关疾病的基本情况；最后要手勤，及时做好各种记录，积极＼吭{ai主动地承担医生助手的各项工作，争取各种动手的机会，学习更多书本上没有的知识。总之，在临床实习阶段要创造一切条件和机会接触更多的病人、病种和参加更多的动手机会，不断加强自己的临床实践知识和能力。
3.将临床实践与医学理论紧密结合为了增强实习效果，要求医学生必须将临床实践与理论的学习结合起来，针对临床中遇见的各种问题，全面复习与疾病或问题相关联的各种理论知识，将理论与实践进行比较、分析、归纳和总结。同时，要重视临床病例讨论课的学习，全面提高分析问题、解决问题的实际能力。
（三）医学生科研能力的训练方法
培养医学生的科研能力是医学教育的一项重要任务。医学院校主要通过组织学生参加各种科研活动，使医学生了解科学研究的基本程序和方法，并结合科研活动的开展，将科研、教学、服务等相结合。医学生要积极参加学校组织的各种科研活动，并在科研活动中努力做到：3.科研工作尽可能独立完成科研过程中的仪器设备调试，试剂、动物的准备，调查表的设计、印制和实测，研究结果的记录和分析，调查报告或科研论文的撰写等，都要尽可能地独立完成，必要时向教师和同学请教。
4.对科研活动要进行科学的分析评价在完成科研任务后，要对科研成果的科学性、先进性、可行性进行分析，对其社会效益、经济效益进行科学评价，对其推广、应用前景进行准确的预测，对自己在科研活动中的得与失进行合理地判断，并及时地进行总结。
5.通过科研活动培养自己的科研素养在科研活动中，要不怕苦、累、脏，学会与他入合作，要培养自己的创新意识，勤于思考，严谨求实。
（四）医学生综合素质的培养方法
医学生综合素质的培养是医学教育永恒的主题。综合素质包括思想道德素质、业务素质、文化素质和身心素质等，素质的培养渗透于所有学习和校园文化活动的各个环节。素质既相对独立于知识和能力，又是知识、能力内化为自己的品质和个性的结果。医学生除了学习教学计划所规定的学习内容外，还要通过以下途径和方式进一步提高综合素质：（曲波）
第三篇卫生人员与卫生服务工作
第八章卫生人员
卫生人员是对一类职业群体的总称，是指从事医疗卫生、预防保健、卫生管理及卫生工勤等工作的各类人员总称。在医疗卫生事业的改革发展中，卫生人员是极为重要的社会角色，他们不仅是各级医疗卫生机构和组织的主体，也是完成医疗卫生保健任务，为广大人民群众提供医疗卫生服务的基本力量，更是实现健康中国战略的主力军。作为卫生人员队伍后备力量的医学院校学生，充分了解和正确认识卫生人员的职业特点和职业要求，对千更好地学习和掌握专业知识、培养职业素质、树立正确的理想和人生目标、毕业后尽快地完成角色转换有着极为重要的意义。
第一节卫生人员的分类与准入
卫生人员所从事的工作都与人类的健康有关，但根据具体的工作内容和岗位的不同，可以分为几类；由于这些职业都关系人的生命与健康，所以在职业准入上有着严格的要求和标准，这些标准通常是由国家有关部门或行业提出和制定的。
一、卫生人员的分类
由于医疗卫生工作本身的复杂性，卫生人员的分类也很复杂，按分类依据的不同可有多种分类。
(—)按工作性质分类
根据工作性质可以把卫生人员分为卫生技术人员和非卫生技术人员两大类。为了更好地反映业务水平及开展卫生工作，原卫生部1963年颁发了《卫生技术人员职务名称及晋级暂行条例》，1979年又重新颁发了《卫生技术人员职称及晋级暂行条例》（试行），规定我国卫生技术入员依据业务性质分为四类，即医疗防疫人员、药剂入员、护理人员和其他技术人员。医院的业务科室正副主任、护理部主任、护士长等均为行政职务，一般由相应业务职称的人员担任。
（二）按工作场所分类
卫生入员根据工作的地点不同，可分为医院内卫生入员和医院外卫生人员。
医院内卫生人员主要有医生、护士、医院管理人员等，常按业务性质分入各科室，如内科、外科、儿科、妇产科、麻醉科、辅助科室等，主要从事临床医疗工作。在医院内，按行政管理层次的不同，医院管理人员设院长、副院长、业务科室主任及副主任、行政科室科长及副科长、各类职员等。工勤人员包括护理员，清洁工作入员，水、电工等后勤服务入员。
医院外卫生人员主要指预防人员、社区卫生服务人员，包括社区医生、护士、社区保健人员及农村的乡村医生等。他们都在指定的社区或乡村工作，主要从事预防保健和社区、农村卫生服务等基层卫生工作。
（三）按从事中西医学分类
根据从事中医还是西医，又可以把卫生入员分为中医（药）卫生人员和西医（药）卫生入员。西医（药）卫生人员一般都在各级综合性医院和专科医院工作，也有相当一部分在中医院工作；中医（药）卫生人员主要在中医院工作，但也有一部分人在综合性医院的中医科和中药房工作。
二、卫生人员的准入
由于工作的特殊性，卫生行业的许多（岗位）职业根据相关的法律规定实行准入制度，这些职业包括：各类医师必须依照《中华入民共和国执业医师法》的规定参加资格考试，通过后进行执业注册才能行医；药师必须依照《执业药师资格制度暂行规定》，经过全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册才能在医药行业工作；护士必须依照《中华人民共和国护士管理办法》，通过卫健委统一组织的护士执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》方可从事护理工作。其他卫生人员，如卫生执业技师、卫生营养师等，国家根据其行业要求和工作性质，已经制定了相关的法律法规进行管理，但还没有实行专门的准入制度。本章以医师的准入制度与相关考试为例作一介绍。
（一）《中华人民共和国执业医师法》关千医师准入的有关规定根据国家《执业医师法》和有关规定，我国从事临床、中医、口腔、公共卫生的卫生人员要参加进入行业工作的准入资格考试。在《执业医师法》第二章考试和注册中明确规定：国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。
《执业医师法》还规定了参加执业医师资格考试者必须具备下列条件之一，即：心具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年；＠取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年；＠具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年。
具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。
以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。
医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。
此外，根据《执业医师法》第十三条国家实行医师执业注册制度的规定，取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
（二）国家医师资格考试医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的专业知识与技能的考试。医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。
考试分为两级四类，即执业医师和执业助理医师两级，每级分为临床、中医、口腔、公共卫生四类。中医类包括中医、民族医和中西医结合，其中民族医又含蒙医、藏医和维医三类，其他民族医医师暂不开考。到目前为止，我国医师资格考试共有24种类别。
实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。
医师资格考试医学综合笔试千9月中旬举行，具体时间以国家卫健委医师资格考试委员会公告时间为准。执业医师考试时间为2天，分4个单元；执业助理医师考试时间为1天，分2个单元，每单元均为两个半小时。
医学综合笔试全部采用选择题形式。采用A型和B型题，共有Al、A2、A3、A4、Bl五种题型e助理医师适当减少或不采用A3型题。医师资格考试总题量约为600题，助理医师资格考试总题量为300题。
我国医师资格考试已经实施了近20年，为保证医师队伍质量发挥了重要作用，但考试与医学教育的发展和卫生体制改革的要求还有很多不适应。为更切合医学教育的宗旨与目的，更符合医学人才培养的规律，也和国际高等教育日益重视社会需求，大力培养应用性人才的改革趋势相吻合，国家医学考试中心自2011年开始研究探索医师资格分阶段考试。从2015年到2017年有100多所医学院哪{ti校参加了实证研究。
实证研究期间由国家卫健委医师资格考试委员会办公室（以下简称医考办）负责与国家卫健委、教育部国家中医药管理局相关司局及中医师资格认证中心的沟通联络；医考中心承担医师资格考试（临床类别）分阶段考试实证研究第一阶段考试（以下简称“实证研究”)的具体工作。
实证研究实行两阶段考试模式，包括临床执业医师资格第一阶段考试（简称第一阶段考试）和临床执业医师资格第二阶段考试（简称第二阶段考试）。第一阶段考试在医学生完成临床见习时进行，若成绩合格获得实习医师执照，并可参加第二阶段考试。第二阶段考试在大学毕业后住院医师培训满一年或医疗机构试用满一年时进行，若成绩合格获得临床执业医师资格。考试以评价申请医师资格者是否具备执业所必须的专业知识与技能为目的，以临床执业医师基本要求和临床执业医师资格考试大纲为考试标准。
第一阶段考试主要测试医学生是否具备执业所必须的医学基础理论、基本知识和临床基本技能，是否能够在上级医师指导下，对重要的医学知识能够理解并应用到临床实践中。分为医学基本知识考试（以下简称“理论考试”)和临床基本技能考试（以下简称“技能考试”)。
理论考试：以2017年为例，理论考试总题量为400题。其中，基础医学占40%~45%，医学人文占5%~10%，预防医学占5%~10%，临床医学占40%~45%。理论考试分为2个单元，每单元200题，每题1分。题型比例为：Al型题占30%~35%;A2型题占50%~55%;Bl型题占10%~15%。
考试形式：计算机化考试。考试时间长度：分为两个单元，每单元考试2.5小时，共5小时。
技能考试：主要考查病史采集、体格检查和基本操作技能，同时对沟通交流能力与人文关怀进行评价。其中，第一站，病史采集(20分）；第二站病史采集(20分）；第三站，体格检查(15分）；第四站，体格检查(15分）；第五站，基本操作(15分）；第六站，基本操作(15分），总分合计为100分。沟通能力、人文关怀等职业素质的考核融合到各站，分值约占15%。考试形式：面试。病史采集需要SP或者模拟病人配合，体格检查需要标准体检者配合。基本操作在模拟人或者模具上进行。考试时间长度：分为6站，每站10分钟，共1小时。合格标准：累计60分即为合格。
国家执业医师考试现有制度与实证研究的分阶段考试制度具有较大的差别，对比分析见表8-1。
-．、,：，·心:"，召气.-笘•.:．,心,~.,·斗••,•-分阶段考试制度（正在做实证研究）
现有的考试制度（居藕正容实拖｝...
阶段数目1次2次1,;考试时机毕业医疗单位试用一王年`第一阶段：实习开始前考试时间~,第二阶段：毕业医疗单位试用满一年考试形式实践技能：每年7月第一阶段：理论1天，技能2天（临床：6月；中医：5月）
理论考试：同年9月第二阶段：9月，理论1天，技能2天理论：笔试(150题x4单元）理论：机考(100题／90题x4单元）
技能：笔试＋操作＋机考技能：OSCE(6站）已考试人员符合《医师资格考试报名资格规定》的相分阶段试点院校符合报考条件的人员?','关人员考试结果同年12月左右公布考试结束后短时间内公布相关政策考试合格后办理执业证书，获得执业资格第一阶段：合格后方可实习,第二阶段：合格后办理执业证书，获得执业资格国家医师资格考试临床类别分阶段考试的实证研究将为我国执业医师考试制度的改革提供重要笔记依据。
第八章卫生人员
第二节临床医生
临床医生是指具有一定专业知识技能，履行医学入道主义职责，行使临床医疗权利，以对病人进行检查诊断治疗为主要工作内容的职业。这里所说的临床医生是广义的，包括临床的各科医生，也包括全科医生、社区医生、通科医生等，还包括在基层社区卫生服务中心或卫生所工作的临床医生和助理医生。随着社会的进步，以人为本、和谐发展已经成为共识，与之相应的是医学模式转变和社会对卫生保健服务要求的提高。人们对卫生服务的提供者一临床医生的要求也越来越高了，尤其是卫生服务模式的转变，人们更注重社区基层的全科医疗和可及性的卫生服务，强调预防为主，重视生理心理牡会等方面的全方位服务，因此对医生和卫生服务人员的综合素质、知识、能力等方面有了更高的要求。
一、临床医生的使命与职责
（一）临床医生的使命
从古至今，医生都因为治病救人、救死扶伤而受到入们的高度赞誉。把医生比作“白衣天使”不仅蕴涵着人们对医生的期望和要求，也承载着社会赋予医生的神圣使命和职责。1991年国家教育委员会高等教育司颁布的“医学生誓言”中就强调：＂健康所系，性命相托……竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发展和入类身心健康奋斗终生。”这是对医生神圣使命的最好概括。
（二）临床医生的职责
医生的职责就是在全部临床医疗工作中，无条件地维护病人的利益，把病人的利益放在首位，在力所能及的范围内去做每一件事来治疗病人疾病，增进病人的健康。同时，每个医生还必须承担对他人、社会的责任，增进公众的健康，促进社会的发展。具体地说，临床医生的职责分为以下几个方面：1.医生应当承担对病人开展诊疗工作，帮助其恢复健康的职责医生应当把帮助病人解除患病的痛苦、挽救病人的生命、促进病人早日康复作为自己的崇高职责和首要任务。其内容包括：心积极为病人治疗的职责。医生必须以其所掌握的全部医学知识和治疗手段，尽最大努力为病入服务。＠解除病入痛苦的义务。病人痛苦包括躯体性痛苦和精神性痛苦。躯体性痛苦一般可用药物等医疗手段加以控制，但心理、精神痛苦则需要医生以同清心理解病人，做好心理疏导工作才能奏效。＠向病人及家属解释说明的义务。医生有义务向病人说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况。这种说明不仅仅是为了争取病人的合作、接受医生的治疗，更重要的是尊重病人的知情权和自主权利。＠为病人保密的义务。保密是医务入员的一种传统道德。《国际医学伦理准则》中规定：”由于病人的信任，一个医生必须绝对保守所知病人的隐私。“我国原卫生部1985年颁发的《医务人员医德规范及实施办法》中也规定：”为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。”这就要求医生在为病人检查、诊断、治疗过程中，严格保守医密，维护病人的合法权利。近年来，医生的工作范围进一步扩大，除了帮助照顾病人外，还有责任针对健康入群和亚健康人群开展体格检查、健康管理和健康教育等工作。2.医生应当承担发展医学科学的职责医生除了做好临床医疗工作外，还有责任以献身科学，追求真理和实事求是的精神积极参加医学科学研究，特别是临床科学研究工作，推动医疗卫生事业的发展。
3医生应当承担开展预防卫生保健工作的职责医生的工作不仅限于治疗疾病、服务病人，更重要的是预防疾病，积极开展社区的卫生保健工作和健康教育。预防疾病，提高人群的健康水平一方面有赖于社会经济状况的改善，另一方面也有赖于广大卫生人员开展的宣传、普及卫生保健知识，使人们了解和掌握基本的医学知识，积极开展自我保健，提高生活质量，减少疾病的发生。作为卫生人NOTE员主体的医生，也应当积极参与，履行自己的神圣使命。
二、临床医生的社会声望、权利与岗位要求
（一）临床医生的社会声望
职业社会声望是对职业地位、职业声誉和名望的综合评价和反映。医疗活动是一种具有复杂关系的社会互动过程，是医学与社会文化相互作用的直接表现。临床医生在医疗活动中扮演着具有较高专业知识技能，以对病人进行检查、诊断、治疗为主要内容的职业的社会角色。这种高风险、高技术含量的专业特殊性对医生的综合素质提出了较高的要求，除要求具备良好的个人品质、身体素质、医德外，还必须精通专业知识，具有一定的观察能力、记忆能力、注意力、思维能力、想象能力、操作能力、自学能力、表达能力、管理能力、应急能力和很强的临床操作技能等。这种较高的职业素养决定了临床医生具有较高的社会声望。在许多国家，医生的职业声望很高，医生在社会中享有特殊地位，他们几乎比其他任何职业的人员声望都高，占据整个医疗保健等级的最高层。在中国，随着医疗卫生事业的发展，防病治病水平的提高，一直以来中国临床医生的职业声望和社会地位也都比较高。报考医学院校的人数和录取分数线一直居高不下，一定程度上反映了社会对医生职业地位的充分肯定。但也应当看到，近年来由千种种原因，我国临床医生的社会声望受到一定的影响，医患矛盾和医患关系紧张也影响着医务人员的正常工作，这需要我们高度重视，认真研究，寻找积极的对策，维护医务人员的良好社会形象。
（二）临床医生的权利
由于医疗卫生工作的需要，临床医生除了享有公民的基本权利外，职业的专业性和特殊性还赋予了他们特殊的权利。《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在注册的执业范围内，有进行医学诊查疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。临床医生的职业特权可分为行医权与证明权。行医权包括诊断权、处方权和处置权。诊断权指的是医生具有诊断病人是否有病或患什么病的权利；处方权指具有开具处方药的权利；处置权指的是直接接触病人，对病人进行检查、处置等诊疗的权利；证明权包括开具各种业务证明的权利。需要强调的是，诊疗过程中的最终决定权还是病人自己或其委托人（授权人）。
1.临床医生的职业权利具体地说，与临床医生职业相关的特殊权利为：(I)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。(2)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件。(3)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体。(4)参加专业培训，接受继续医学教育。(5)在执业活动中人格尊严、人身安全不受侵犯。(6)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇。(7)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。众所周知，权利与责任义务是相互联系的。作为临床医生，拥有一系列职业权利，就必须承担相应的义务和责任，没有义务和责任的权利是不存在的。同时，职业权利还必须受到相关法律和制度的保护和制约。
2.对医生权利的制约由千医生权利的确认与行使往往与社会其他机构相关联，包括司法、保险等，所以其权利也显得更加重要。一般情况下，临床医生大都能正确地行使权利，为病人和社会提供卫生保健服务。但也应该看到，假如医生不负责任，被金钱、物质所收买，受人情关系影响，则可能造成一系列无法预料的后果，如开假诊断证明、作伪证等。因此，医生权利的背后往往隐含着一系列的社会作用以及利益冲突，这就要求医生在行使权利时，做到公正、合理、准确。为此，还需要相应的机制对医生的权利加以监督，这些机制包括：(I)明确医疗卫生工作的法律责任：《医疗事故处理条例》《执业医师法》等专业法规，以及《民法》《合同法》等普通法律法规等都对医疗卫生工作具有重要的指导意义，同时也明确了医务人员应承担的法律责任。
(2)建立道德约束机制：为了加强医德医风建设，1992年10月14日中华入民共和国国务院第106号令发布中华人民共和国医务人员道德规范及实施办法，明确指出：医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的行为准则。
医务人员在行医过程中应遵循的医德规范有：心救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。＠尊重病人的人格与权利。对待病人，无论民族、性别、职业和地位、财产状况都应一视同仁。＠文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。＠廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。＠为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。＠互学互尊，团结协作。正确处理同行和同事间的关系。©严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
世界医师联合会也提出了21世纪医师必须遵循的基本道德原则，包括：把病人利益放在首位；尊重病人自主权；坚持医疗服务的社会公平性。这些规范对医务人员提出了很高的要求，也是指导医务人员在工作中正确行使权利、开展诊疗实践的重要准则。
(3)加强社会监督：应当建立由群众、有关部门、社会共同参与的监督体系，以指导、监控医生正确地行使职业权利。(4)加强医院管理：制定严格的规章制度并加以落实，使医生在临床工作中行使权利有法可依，有章可循。
（三）工作岗位对临床医生的知识、能力、素质要求临床医生是指具有良好职业素养和一定专业知识、技能，以对病人进行检查、诊断、治疗为主要工作内容的职业。作为一名医生，在知识、能力、素质这三方面又有怎样的要求呢？1.对临床医生的素质要求首先，医生必须具有做人的基本品质和良好的职业道德素养，也就是要有一颗对病人的“爱心”。同时，根据医学发展的特性和社会的要求，医生应当具有如下素质：(1)良好的形象素质：医生庄重严肃、整洁大方的穿着，礼貌慎重的语言，稳重端庄的举止，高雅适度的行为能赢得病人的信任。
(2)扎实的专业素质：医生应当具有渊博的包括医学理论在内的科学知识和科学的思维方法，要有扎实的临床技能和严谨的工作作风，保证诊治的及时性、准确性、有效性，从而实现自己的医学价值。
(3)高尚的品德素质：这也是成为合格医生的灵魂。要通过医德教育和医德修养等方式，使医生在临床工作中具有高尚的医德情操、高度的责任感、热情的服务态度，为病人提供真诚周到的服务，以取得良好的社会效益。
(4)健全的心理素质：特殊的职业特点要求医生必须有良好的身心状态。一方面，在工作中，要沉着、冷静、果断地处理各种临床问题；另一方面，面对各种利益的诱惑和工作中的矛盾，要不断调整情绪，以适应医疗工作的特殊需要。
2.对临床医生的知识要求医生从事医疗卫生工作需要精通自己的专业知识，掌握医学的基本概念、基本原理和基本技能，并且要适时地跟踪本专业领域的最新进展，掌握医学前沿知识，不断更新自己的知识。一名优秀医生的知识结构应当呈倒T字形，横向部分应当是宽厚的自然科学知识和人文社会科学知识，纵向部分则是精深的专业知识。这样的医生才能适应21世纪社会卫生保健发展提出的更高要求。此外，医生不仅要有渊博的知识、精湛的技术，还要及时地掌握本专业领域的最新知识和学术动态要有作为21世纪医生的国际视野。同时也要弥补以往只重视专业理论学习，轻视人悄兀{ti文社会科学知识学习所造成的缺陷，不断提高人文素养，以满足病人生理、心理、社会等多层次的需要，以适应现代医学发展和社会卫生保健需求增长的需要。
3对临床医生的能力要求为适应医学发展的新趋势，医生不仅要具有广博的知识，而且还必须具备较强的能力。其能力至少应包括四个方面：社会交往的能力（主要为语言表达能力、交际能力、协调关系的能力等），其中的临床沟通能力不仅能够保证与病人的有效交流，而且也是给予病人及家属人文关爱、照顾安慰以及治疗疾病的重要手段；信息获得、加工、处理、应用的能力（分析综合能力、逻辑推理能力、处理问题的能力等）；动手操作的能力（包括实验操作能力、各种临床操作技能等）；终身学习的能力，即学会学习，能够根据工作需要和自身的发展坚持自主学习，不断更新专业理论知识，只有这样才能跟上社会和医学发展的步伐。
20世纪末，世界卫生组织(WHO)Boelen博士提出了“五星级医生(five star doctor)”概念，即未来医生应具备以下五个方面的能力：心医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；＠保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；＠健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；＠社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；＠健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。这五个方面也是现代医生应具备的能力标准，值得我们学习借鉴。
第三节护理人员
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分。随着社会的发展，护理由传统上的照顾病人发展到现在的救死扶伤以及提供各种卫生服务，提高人们的健康水平和生活质量。护理人员也由医生的助手变成医生的合作者，其社会地位也逐步提高。
—、护理人员的产生和社会地位
护理既是一门古老的艺术，又是一门年轻的学科，其经历了漫长的历史演变过程。作为从事这项工作的社会角色-护理人员也经历了同样的过程。
（一）护理人员的产生与历史
1近代护理的产生最早的护理是在教堂、养老院、济贫所开展的，承担这项工作的人一般都是修女或没有经过专业训练的妇女。埃及在很早的时候就使用了催吐、下泄、利尿、发汗、灌肠等护理技术。中世纪时宗教战争频繁，妇女从事救护工作主要是简单的生活护理，如铺床、洗澡、烧饭，而且受神父的控制。中国的中医在早期是不分医和护的，以唯物主义、对立统一的整体观对待人体的疾病，根据阴阳五行、四诊八纲的理论和方法对病人综合分析，针对不同对象进行不同的治疗和护理，强调三分治、七分养，充分体现了中医对护理工作重要性的认识。但也没有专门的护理人员，出现专业护理人员这一职业角色还是很久以后的事。
1854年3月，克里米亚战争期间，出生于英国富有家庭的南丁格尔获准带领护理人员到前线配合医疗工作。在她们的努力下，受伤士兵的死亡率大幅度下降，她们的功绩受到广泛赞誉，护理工作也开始进入了人们的视野。1856年战争结束，南丁格尔在英国伦敦圣托马斯医院创办了世界上第一所护士学校，使护士进入了正规教育的体系，护理工作作为一种专业也在此基础上得到了迅速发展。南丁格尔也因此被称为现代护理学的奠基人。继南丁格尔创办护士学校后，欧美各国的正规护理人员学校和培训机构如雨后春笋般纷纷成立，护理事业得到迅速发展。20世纪护理专业发展更为迅速，教学、管理、科研等护理领域都得到了迅猛发展和壮大，护理学发展为一门独立的学科。美国护士协会(American Nurses Association, ANA)和国际护士理事会(International Council of Nurses, ICN)相继成立。护理入员的培养也有了自己的大学教育和研究生培养体系。
2我国的近代护理我国近代护理专业的兴起是在鸦片战争后，随军队、宗教、西医学等一起进入中国。188~年美国人约翰逊在福州创办了我国的第－所护士学校。那时的护理人员只是服务于宗教与战争。中华人民共和国成立后，1950年，护理教育被确定为中等专科教育层次，护理教育得到了很快的发展。为了更好地提高护理人员的素质，1983年，天津举办了护理本科教育，1992年全国有3所高校增设了护理硕士生学位点。21世纪以后，我国的护理教育逐步完善了由中专、大专、本科到研究生的教育体系，也形成了由学士、硕士到博士的学位体系。护理学已经被确定为一级学科，与临床医学、基础医学等并列。护理教育层次逐年提高和不断完善，护理人才培养的专业类别与专业方向也越来越多。目前国内除了有传统的护理专业外，还出现了涉外护理专业、社区护理专业、老年护理专业等。护理人员队伍也逐步壮大，以适应当代护理发展的需要，并与国际接轨。
（二）护理人员的社会地位和工作特点
在许多的欧洲语言中，＂姐妹”这单词不仅指修女，更广泛的意义上是指护士。在英语中，“护士”还有“母亲与孩子的关系”的含义。
19世纪晚期以前，护理被看成是缺乏专业训练的妇女从事的、未经官方正式认可的辅助性职业。
护理工作的社会地位很低。自从南丁格尔在伦敦圣托马斯医院内建立了世界上第一所正式的护士学校后，强调要培养的护士即富有责任心、清洁干净、富有自我牺牲的精神，有勇气、冷静、工作勤奋、服从于医生，并且拥有母亲般温柔的品性。但她的思想和职业理念是要求护士的社会角色定位于女性护士服从男性医生的监督和领导。此后的长期医学实践已经使人们认识到，传统的护士从属千医生的观念已经过时，护理作为临床工作的重要组成部分已经有了极大的发展。随着社会的进步，医护间的性别不平等状况正在被改变，护士的社会地位逐步提高。
为了便千各国护士交流学术成就和工作经验，1899年，国际护士理事会(ICN)成立。ICN不仅能代表护士利益，而且在改善护理工作条件和提高专业水平等方面发挥着重要作用。1911年，在国际护士理事会上设立了南丁格尔奖章作为各国护士的最高荣誉奖，每两年颁发一次。现在，全世界的许多国家中，护理专业的社会地位和科学地位已经确立，不少国家制定了护士法，以规定护理的各项制度和保护护士的合法权益。
近年来，由于老龄化社会的到来，慢性疾病及与不良生活方式相关的疾病增多，人们对家庭护理和社区护理的需求也逐渐增多。在这种形势下，许多护士正走出医院，深入到家庭和社区开展护理工作，使护理工作走向了社会。同时，由于健康教育的广泛开展，预防为主的观点将成为护理走向社会的又一特点。而护理人员也将为这种护理工作社会化的实现提供必需的健康教育和指导，与其他医务人员一起担负起维护人类健康的重任。
二、护理模式转变对护理人员的素质要求
随着现代医学的发展，传染性疾病得到了很好的控制。但是，由于生活节奏的加快、生存环境的恶化，与心理、行为、环境相关的疾病日益突出，即疾病谱发生了改变，医学模式由生物医学模式向生物－心理社会医学模式转变。护理学界经过不断探索，一种兼顾病人心理、生理、现有的和潜在的等多方面健康问题的新的护理模式也应运而生，并逐渐取代传统的功能制护理，即护理模式发生了改变。同时，护理工作也从传统的医院内走向社区和家庭，出现了社区护理、老年护理、家庭护理等护理专业方向，使护理工作的内容不断增加，内涵不断深化。
（一）护理模式的转变
1.功能制护理模式的建立我国在20世纪80年代引进的功能制护理模式，是与生物医学模式相适应的一种模式。在功能制护理模式下，护理工作以疾病为中心；护理是一门技术或技艺，甚至是一种单纯照顾病人的劳务性工作；没有自己的系统化理论，为病人所做的治疗计划完全听从医生的安排；护士的工作仅限于发药、注射、生活料理等方面。护理附属于医学，护士只是医生的助手，护理只不过是一种熟练工或单纯的技术操作，不能称为一种专业。这种观念极大地影响着护士的思维，束缚着护士的手足，护士的主观能动性和创造性受到制约，护士总体素质处于较低的水平，护理专业的发哪{ti展受到了限制。
2.护理模式的转变随着人们文化水平的提高，群众就医不单局限于疾病的本身，还渴望了解更多的医学知识和保健知识。在治疗过程中，不再被动地服从于医护人员，而是更多地想了解自己的病情转归及预后要求护理人员从生物角度转变成从社会、心理的角度来对待病人。临床的实践使人们认识到，心理和社会因素对健康与疾病有着重要影响，做好心理护理是促进身心健康的重要手段。20世纪80年代初兴起、90年代传入我国的新的护理模式一整体护理模式，是社会需要和学科进步的共同产物，是适应现代病人、现代社会需要的一种护理模式。所谓整体护理，是指以病人为中心，将特定的护理程序系统地应用到临床护理和护理管理的护理模式；它注重人的整体性、人与环境的整体性以及在促进健康、预防疾病、治疗疾病方法上的整体性，要求护理工作的重心转向以入为中心，不单是病人，也包括健康人。
护理学科是医学科学的重要组成部分，同时又是一门独立的科学体系，其本身包含了生物－心理社会等相互联系的系统性内容，这就是整体性护理的学科基础。正如南丁格尔指出的“人是各种各样的，由于社会地位、职业、民族、信仰、生活习惯文化程度不同，所得的疾病与病情也不同，要使千差万别的人都能达到治疗或康复所需要的最佳身心状态，本身就是一项最精湛的艺术”。要达到“最精湛＂的水平，首先要提高护理人员的素质，有效地实现角色转变，从单纯的技术操作者、医生的助手向护理教育者、护理管理者、科研工作者及临床专业者等多角色方向转变。
（二）护理人员应具备的基本职业素质职业素质是指从事本专业所需要的特殊要求，内容主要包括政治思想素质、业务素质和身心素质三个方面，也即事业心、责任心和同清心”三心”的有机统一。
1.政治思想素质热爱祖国，热爱护理事业，有高尚的职业道德修养和崇高的献身和服务精神；对病人满腔热情，对工作认真负责，始终把病人的生命和健康放在第一位，全心全意地为人民群众的健康服务。
2.加强业务理论知识的学习和护理实践能力培养社会偏见认为，护士只要学会打针、发药等操作就够了，其实护理学无论在理论还是在实践上都有很强的科学性。以人为中心的新的工作重点＠笔记需要从心理、社会、生物等各方面对病人进行护理，这就需要护理人员不仅有基础医学、临床医学、预防医学等专业知识，还应具备涉及自然科学、人文社会科学等方面的知识，培养综合分析、解决问题的能力。
3重视、加强护理科研素质的培养护理专业的发展离不开系统的理论指导及科研的发展。
护士应高度重视科研的发展，彻底转变旧的观念，提高专业知识水平，发展自己的学术水平，提高写作能力，将丰富的临床经验上升到理论水平，促进护理专业的发展。
4.培养团结协作精神责任制护理改变了以往功能制护理的流水线分工方法，使护理责任更明确。新的护理模式，要求护士发扬团结协作精神，做到治疗的连续性、协调性。
第四节临床卫生技术人员
20世纪以来，由于医学事业的发展，防病治病水平的提高，医疗卫生服务的分工越来越细。现代临床医疗活动的主体，已不仅仅包括传统意义上的医生和护士，还包括药剂、检验、影像、理疗等技术人员和管理入员。虽然这些卫生人员在临床医学中的地位和作用各不相同，但他们的工作同样是卫生服务的重要组成部分，对于推动医疗卫生事业的发展也起到了积极作用。
一、临床卫生技术人员的特点
在临床医疗工作中，卫生技术人员类别主要有药剂人员、医学检验人员、医学影像技术人员等。他们的共同特点是：二、对临床卫生技术人员的素质要求临床卫生技术人员根据其工作的性质又可以分成很多种类，专业技术的要求也千差万别。从现代医院发展的趋势看，对临床卫生技术人员都有如下专业技术和业务水平要求：1．应具有深厚的公共基础理论知识从事临床技术类工作的卫生入员一方面要掌握一定的人文社会科学知识，以便确立“以病人为中心“基本观念，并把这一思想贯穿到临床技术实践之中；另一方面，临床技术工作本身也要求临床技术类卫生人员应具有扎实数、理、化学科知识，并能够把这些知识应用到今后的专业知识学习和专业工作中去。
4.要有良好的职业道德素养与其他临床医务工作者一样，临床卫生技术人员也应当具有良好的医德，要有对病人满腔热情的服务态度，对工作认真负责的职业素养，对事业和专业精益求精的奋斗精神。NOTE卫生防疫监督人员是卫生防疫人员和卫生执法监督人员的简称，分别在疾病预防控制中心和卫生监督机构工作。
一、卫生防疫人员
卫生防疫人员主要从事疾病预防控制中心的工作。疾病控制中心一词来自美国主管国家疾病预防控制的业务机构，现更名为疾病控制与预防中心(Center for Disease Control and Preven t ion，简称CDC或CDCP)。目前，我国已建立“中国疾病预防控制中心(China CDC)”，并且在各省、自治区、直辖市设立了相应的分支机构。中国疾病预防控制中心（以下简称中国疾控中心），是由政府举办的实施国家级疾病预防控制与公共卫生技术管理和服务的公益事业单位。
目前，各级疾病预防控制中心的职责有所不同，以省级疾病预防控制中心为例，其职责主要有：(1)接受上级主管部门的指导，制定管辖区域内（全省）的疾病预防控制技术，预防对策和措施，并加以实施或组织、指导基层机构实施。(2)负责重大疾病和疫情及危害公共卫生的中毒等重大突发事件的调查处理。(3)开展各类疾病的监测，负责疾病预防控制信息的收集、分析、反馈和疫情的预测、报告工作；负责管辖区域内（全省）的卫生防病信息网络的建设和管理。(4)制定管辖区域内（全省）免疫接种技术规划，负责疫苗的使用管理、技术指导，开展免疫效果的监测和分析评价。(5)负责管辖区域内（全省）的救灾防病的业务指导和相应的消毒杀虫药品的管理。(6)负责对化学性物理性、生物性、社会性、心理性、环境性、职业性等因素所致疾病的流行病学调查和危险因素的监测、评价，开展生物媒介的监测和消、杀灭技术的指导。(7)承担卫生检验检测任务，开展有关疾病的病因检测、预防性体检、健康相关产品和场所的卫生质量检验、出证；并为社会提供检验服务。(8)按照疾病预防控制的要求，制订全省健康教育工作的技术规范及专题工作计划；组织指导开展健康教育、健康促进工作。(9)开展疾病预防控制及公共卫生相关领域的科学研究，并对科研成果进行推广应用和转化。(10)指导参与社区卫生服务及初级卫生保健工作。(11)负责对下级疾病预防控制机构的业务指导；承担全省疾病预防控制系统入员的省级培训和进修、实习任务。(12)承担上级主管部门交付的其他任务。近年来，疾控中心的工作任务日益繁重，专业分工也越来越细化，以县级疾控中心“传染病预防与控制工作＂的岗位为例，其工作职责与任务有：负责制定传染病预防控制工作计划并组织实施；负责设置传染病监测点，落实各项监测工作；负责指导、参与传染病疫情调查与现场处置；负责收集、整理、分析、上报辖区传染病疫情信息及监测资料，撰写工作总结；负责检查、指导辖区传染病预防控制工作，开展业务培训和防制知识宣传；协助相关岗位开展工作，完成上级交办的其他工作。有如，以市级疾控中心“公共卫生舆情监测“工作岗位为例，其工作职责与任务有：负责制定中心公共卫生舆情监测工作计划或方案并组织实施；负责公共卫生舆情信息的收集、分析与报告；编制舆情简报，通报相关科室、部门和基层疾控中心；协助相关岗位开展工作，完成上级交办的其他工作。
各个省市县疾控中心由千人员编制等具体情况不同，所以岗位任务也会有差别，但基本的专业工作任务是相似的，作为公共卫生专业的学生，以及有可能到基层医疗机构（主要指卫生院及以下的医釭丿疗机构）工作的临床医学专业学生应当全面了解这些岗位的工作职责和任务，并以此指导自己的学习相关的基础知识和专业知识，培养相关的专业能力和素质。
二、卫生执法监督人员
卫生执法活动是专指各级卫生行政部门的卫生行政管理活动和各级卫生监督机构的卫生检查监督活动，以及依法对违反卫生法律规范的行为人所作出的处理和追究，即通常所说的卫生监督和卫生行政执法。卫生执法机构是指依据宪法和法律的授权，对管辖区域的企事业生产经营单位、各种医疗单位、社会组织和公民执行卫生法的情况进行管理和检查监督，对违反卫生法的单位和个入追究法律责任的专门机构。我国卫生执法机构主要有：各级政府卫生主管部门、卫生监督机构、司法机关。在卫生执法监督机构工作的人员统称为卫生执法监督人员，目前都属于国家公务员系列。
(2)健康相关产品的监督管理：包括食品、化妆品、饮用水、卫生保健用品等健康相关产品生产经营企业的监督管理；食品、化妆品、饮用水、卫生保健用品等健康相关产品的卫生监测与评价；就相关产品污染事件的卫生学调查处理；自然灾害条件下健康相关产品及其生产经营企业的监督检查。
(3)环境卫生的管理：学校、公共场所、有毒有害作业、放射工作场所的审查及从业人员的监督管理；环境有害因素的监督评价；环境污染事件的卫生学调查与处理；自然灾害条件下各种公共卫生设施的监督检查。
(4)健康相关事件的监测管理：包括食物中毒、化妆品损害、职业中毒、医源性疾病、医疗事故等与健康相关事件的监测；重大、跨区域或其他由所属区域管辖的健康相关事件的流行病学调查与控制；协助调查健康相关事故涉嫌的违法行为。
(5)卫生案件的稽查工作：包括重大、跨区域或其他由区域卫生监督所管辖的违法案件的调查、取证与查处；卫生行政处罚案件的听证、复议；卫生行政诉讼案件的应诉；本单位及下级卫生监督机构的执法行为的监督。
总之，卫生监督是国家管理卫生事务的重要形式，是社会主义法制建设的重要组成部分。经过中华入民共和国成立特别是改革开放40年来的发展，我国巳形成以社会公共卫生、与健康相关产品、卫生机构和专业人员监督管理为主要内容的卫生法律、法规体系。各级卫生防疫、防治机构和其他卫生机构承担着大量的卫生监督工作，在保障人民健康、维护社会稳定和促进国民经济发展方面发挥了重要作用。
第六节基层卫生人员与全科医生
本节所讨论的基层卫生人员主要指在城镇社区、农村地区工作的卫生人员，如社区卫生人员、乡村医生在社区城镇卫生院和村卫生所工作的全科医生等。前者是区域的定位，指在社区或农村工作的医务人员；后者是专业和工作性质的定位，全科医生可以在大医院工作，但大多是在社区或乡村基层工作。随着我国卫生保健事业的发展，特别是卫生体制改革的深入，基层社区卫生服务工作已经显得越来越重要，对从事这些工作的相关专业人员职业素质也提出了更高的要求。
—、全科医生
《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》明确指出：”改革城市卫生服务网络，积极开展社区卫生服务，逐渐形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”同时要求“发展全科医学、培养全科医生”。这是我国面对21世纪卫生发展机遇与挑战所作出的战略性变革，是为了满足人民日益增长的卫生服务需求，建立与社会主义市场经济体制相适应的新型卫生服务体系，促进社会经济发展的重大举措；是加强社会主义精神文明建设，为人民办好事、办实事的德政民心工程。因此开展全科医学教育、培养全科医生已成为我国医疗卫生事业发展的新趋势。从国内外的卫生服务的发展趋势和工作性质来看，全科医生主要在社区、乡村等基层从事预防保健和医疗卫生服务，而且已经在基层卫生服务工作中发挥着越来越重要的作用。
1.发展全科医学，培养全科医生的重要性与必要性20世纪80年代末至90年代初，我国医学界意识到全科医生在国家卫生工作中的作用，已有学校开始全科医学学历教育，培养全科医生。但由千受当时社会经济发展、卫生服务体制和模式、居民健康消费习惯等条件制约，全科医生难以发挥作用，发展全科医学被认为是超前的尝试c如今，我们必须从战略高度认识到发展全科医学教育、培养全科医师是落实卫生改革任务、实现科教兴国战略的要求，是解决教育和社会脱节、培养面向社会、面向市场、能提供方便及经济可及的卫生服务的基层医师的重要途径，其重要性表现在：(1)国家卫生体制改革的需要：在我国新的历史时期，卫生工作改革的重点之一是建立与社会经济发展和社会保障体系相适应的城市卫生服务体系。这一改革将使城市卫生服务机构形成两大格局以大医院为医疗中心，诊治疑难杂症，从事医学研究；以基层医院为基础，承担常见病、多发病、慢性病的预防、医疗、保健工作。同时在基层建立社区卫生服务机构，改变以往基层卫生服务的模式，开展预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务。因此，社区基层需要大量的全科医生。
(2)城镇职工基本医疗保障制度改革的需要：为使城镇职工基本医疗保障制度改革顺利进行，根据“低水平、广覆盖＂的原则，为职工提供基本医疗服务，需要全科医生在基层帮助职工合理使用医院服务，实现“小病在社区，大病进医院”，有效利用卫生资源。
(3)是满足人民群众日益增长的卫生服务需求的需要：随着入口老龄化及疾病谱的改变，医学模式从生物医学转变为生物－心理－社会医学模式，卫生服务模式从关心“病”转为关心”人”，从治疗为主转为防、治、保、康、教结合，需要全科医师开展全面的卫生服务。
(4)是促进城乡居民树立正确健康观念的需要：全科医生为居民提供多样化的卫生服务及健康教育，能够加强居民的健康保健意识，树立新的正确的健康观念，使有条件的居民增加对自身健康的投入，以获得良好的保健服务，提高生活质量。
2全科医生及其职业要求全科医生(ge n eral practitioner)称家庭医生(family physician)，是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。美国的家庭医疗学会(AAFP)对家庭医生的定义“家庭医生是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生”。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。这些家庭医生由千其背景和家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并且作为所有健康相关事务的组织者，包括适当的利用顾问医生、卫生服务以及社区资源，是家庭和其成员的健康＂守门入“。
虽然全科医学发展的历史不长，但在实践中已逐步形成了自己的基本特征，这也是对全科医生工笔记作的具体要求，即：(I)人格化服务：全科医学把病入看作是有个性、有感情的人，而不仅仅是疾病的载体。因此，全科医生在处理病入问题的时候，应充分了解病人的个性，对于不同个性的病人，即使是患有同一类疾病，在处理上也会有所不同。
(2)综合性服务：全科医学就服务对象而言，不分年龄、性别；就服务内容而言，包括医疗、预防、康复；就服务范围而言，涉及生理、心理、社会、文化等各个方面；就服务范围而言，包括个人、家庭和社会。因此，综合性服务是全科医学的一个很重要的特性。
(3)持续性服务：持续性服务的含义是指：对人生各个阶段进行照顾；对健康和疾病发展的各个阶段进行照顾；对各种健康问题进行医疗照顾；健康责任具有连续性。
(4)协调性服务：全科医生就像医疗保健网络中的枢纽，一旦病人需要，全科医生即有条件调动医疗保健体系和社会力量，通过会诊、转诊等措施，为病入提供医疗、护理、精神等多方面的援助。
(5)可及性服务：全科医生作为社区的一员，生活在自己服务的社区中，熟悉社区存在的卫生问题，社区居民对全科医生同样熟悉。全科医生永远向病人敞开大门，对病人的任何医疗需求都能作出恰当的反应。
这里还要注意全科医学与社区医学的共性与区别。首先，两者都是在社区的基础上，以家庭为单位来考虑个人的医疗卫生需求问题，注重个入、家庭、社区等三个方面；其次，两者都突出预防为主的思想，强调以整体论为思想基础，坚持生物心理社会医学模式。但两者在实践中又有一定的区别：社区医学强调对社会整体卫生资源的开发和利用，而全科医学则更强调以家庭为单位来实现社区卫生水平的提高；前者侧重宏观的因素，政府行为占的比重较多，后者侧重微观的作用，医务人员的个人的行为占的比重比较大。社区医学由千侧重宏观因素，因此在实施过程中常常采用社会医学、预防医学、卫生统计学、卫生管理学等方面的知识和技术；全科医学由于侧重微观作用，因此在实施过程中则更多地采用临床医学、医学心理学、康复医学、护理学等方面的知识和技术。社区医学主要适用千经济不发达、卫生资源匮乏、人民生活水平低下、传染病及地方病肆虐的社区。因此，社区医学在20世纪20—30年代主要在美国等西方国家兴起，而现在社区医学则是许多发展中国家和偏远地区实施基层医疗保健的主要模式。全科医学主要适用于经济较为发达、卫生资源较为丰富、人民生活水平较高、心血管疾病及慢性病发病率较高、人群的医疗保健意识较强的社区。因此，全科医学在20世纪60年代以后主要在美国、英国等西方发达国家兴起，是当今世界许多发达国家和地区实施基层医疗保健的主要模式。当然，随着社会的进步和全科医学的发展，今后的全科医生也会出现在经济水平并不发达的社区和农村。目前，国内已有很多省市的社区和农村积极推进和开展全科医疗服务。
3.全科医生的培养与使用全科医学人才的培养在欧美巳有50多年的历史，其培养模式大体有三种，即医学本科阶段的全科医学教育，主要指设立家庭医学系或专业（国外全科医学即为家庭医学）；医学生毕业后的全科医学教育，这是国外全科医学教育的重点；全科医学的继续教育，这是对全科医生更新知识，提高医疗、教学、科研能力的一种职业终身教育。
我国的全科医学教育开展实践与尝试的有以下几种：(I)以具有一定临床实践经验的医学本科生为起点的全科医学教育（即毕业后教育）：重点加强全科医学的基础理论、基本知识和基本技能学习，培养能独立开展社区卫生保健服务和科研工作的全科医生。这是今后培养全科医生的主要途径和重点发展方向。
(2)以具有一定临床实践经验的大专生为起点，开办本科层次（专升本）的全科医学教育：这种做法是考虑到我国目前的国情而采取的一种全科医学人才培养途径，其培养目标是：巩固基础医学有关知识，重点加强临床医学基础理论、基本知识和基本技能的学习，掌握全科医学的理论、知识和技能，培养能独立开展社区卫生保健服务和卫生管理的助理全科医生。
(3)部分地区实施的以具有一定临床实践经验的中专医士（师）为起点的大专层次助理全科医学教育：这一培养途径有着较大的争议。但有些省、市考虑到当地人才紧缺的客观情况和实际工作的需要，也在尝试这一培养途径，其培养目标是：通过系统学习基础医学、临床医学和全科医学的基础理论基本知识和基本技能，培养助理全科医生。随着本科或本科以上层次全科医学人才的大量出现，以中专医士（师）为起点的大专层次全科医学教育将会逐步结束。
为了全面加强全科医生的职业吸引力，积极推进社区基层卫生工作，2018年1月24日，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，提出到2020年，我国要基本建立适应行业特点的全科医生培养制度，显著提高全科医生职业吸引力，城乡每万名居民拥有2~3名合格的全科医生；到2030年，每万名居民拥有5名合格的全科医生。自2018年起，新增临床医学、中医硕士专业学位研究生，招生计划重点向全科等紧缺专业倾斜。其要点包括：(1)全面改革全科医生培养制度：要建立健全适应行业特点的全科医生培养制度。高等医学院校要面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习实习；鼓励有条件的高校成立全科医学教研室、开设全科医学概论等必修课程。继续实施农村订单定向医学生免费培养；改革完善高职临床医学、中医学等相关专业人才培养模式，推进教育教学标准与助理全科医生培训标准有机衔接。扩大全科专业住院医师规范化培训（简称住培）招收规模，力争到2020年招收数量达到当年总招收计划的20%，并逐年增加；认定为培训基地的综合医院要加强全科专业建设，独立设置全科医学科；将全科专业基地建设和作用发挥情况作为基地考评的核心指标；探索完善全科专业住培人员取得硕士专业学位的办法。扩大全科医生转岗培训实施范围，鼓励二级及以上医院有关专科医师参加转岗培训，培训合格的增加全科医学专业执业范围；实行乡村医生全员全科基本知识技能培训；鼓励具有执业（助理）医师资格的乡村医生参加全科医生转岗培训。
(2)改革与完善全科医生薪酬制度：合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层全科医生工资水平，与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接；内部绩效工资分配可设立全科医生津贴。政府办基层医疗卫生机构在核定的编制内要保证全科医生的配备，对本科及以上学历或经住培合格的全科医生要优先安排；住培合格到农村基层执业的全科医生，可实行“县管乡用＂。基层医疗卫生机构住培合格的本科学历全科医生，在人员招聘、职称晋升、岗位聘用等方面，与专业学位研究生同等对待。增加基层医疗卫生机构中高级专业技术岗位比例，重点向住培合格的全科医生倾斜；本科及以上学历毕业、全科专业住培合格并到基层工作的，可直接参加中级职称考试，通过后直接聘任中级职称；基层全科医生申报高级职称实行单独分组、单独评审。增强全科医生职业荣誉感，在享受国务院政府特殊津贴人员推选和全国杰出专业技术人才、全国五一劳动奖章等评选中，向基层全科医生倾斜。
(3)加强贫困地区全科医生队伍建设：对集中连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县，加大农村订单定向医学生免费培养力度。继续推进全科医生特岗计划试点工作，到2020年，逐步将试点覆盖所有贫困县的乡镇卫生院，所需资金由中央和地方财政共同承担并适当提高补助标准。职称晋升政策向贫困地区进一步倾斜，对长期扎根贫困县农村基层工作的全科医生，可突破学历等限制，破格晋升职称。全科专业住培合格、取得中级职称后在贫困县农村基层连续工作满10年的，可经认定直接取得副高级职称，取得副高级职称原则上应限定在基层医疗卫生机构聘任，由基层医疗卫生机构向上级流动时，应取得全省（区、市）统一的高级职称。
二、社区卫生人员
随着我国人均期望寿命的延长，卫生保健需求的增加，社区卫生服务已经成为社区人群生活、家庭照顾及卫生保健的重要依托。在新的卫生保健服务体系中，社区卫生保健服务显得尤为突出，它不仅能满足社区人群的卫生保健需求，同时，也减轻了大医院的门诊负担。
1.社区卫生工作社区是卫生服务的基层组织，也是开展卫生服务的基本单位。社区卫生服务是卫生部门通过一定的方法与途径向一定区域内的人群提供适宜的医疗、预防、保健、康复、健康教育等服务的过程。与社区卫生服务最直接相关的医学学科是社区医学，该学科的重点是开展社区内的卫生组织管理及提供卫生服务。
芼记社区卫生服务是一项关系到人群基本健康状况的重要工作，无论作为临床医生还是社区卫生人员都应当全面了解，其基本内容有：(1)社区诊断：所谓社区诊断即运用社区医学的基本理论，对社区存在的或潜在的社会卫生问题、人群健康水平及个体健康状况作出判断。社区诊断的目的在于确定社区中最常见、最严重、最为社区人群关心的健康问题和所需要的卫生服务，以决定处理问题的时序。
(2)实现初级卫生保健：初级卫生保健指“人人享有卫生保健＂，世界卫生组织对其规定了具体的内容。对照这些内容我们不难看出，其中许多内容都必须靠社区医学去完成。因此，如何实现这些内容也是社区医学研究的重要方面。
(3)建立、健全三级医疗预防保健网：我国的社区医疗服务体系主要实施的是三级医疗服务，健全的三级医疗预防保健网是实施三级医疗服务的必要条件。(4)建立社区合理的医疗保健制度：建立合理的医疗保健制度，是社区人群能够合理有效地享受医疗卫生服务的重要保证。所以，社区医学还要研究社区医学保健制度的形式、内容、管理制度等。
(5)开展健康教育，做好各年龄段人群的保健：社区医学给社区人群提供一种连续全面的医疗卫生服务。因此，社区医学要研究各年龄段人群保健有什么特点，其具体内容是什么，应该采取什么样的形式，如何实施、如何评价等。
总之，社区卫生服务就是利用预防医学、临床医学所提供的理论和技术，针对社区存在的健康问题，对社区群众和个体提供有效的卫生服务，并促使他们的身心健康得到充分发展。
2.社区卫生人员由于上述的工作内容，社区卫生人员不仅要掌握临床医学的基本知识、理论和方法，而且还要掌握更多的预防医学、社会医学、医学社会学、全科医学知识，掌握社会学和社区工作的基本方法，具有良好的责任心和吃苦耐劳的工作态度。这一工作和职业的基本特征有：(1)具体性：社区卫生人员职业特征的具体性表现在工作地域的具体性、服务人群的具体性、服务设施的具体性、文化素质的具体性和情感互动方式的具体性。正因为这一职业的具体性特征，使得社区卫生人员必须了解不同社区卫生服务需求所具有的不同内涵与要求，具有良好的社会适应性。
(2)综合性：社区卫生人员的职业素质要求具有综合性，原因在千社区卫生服务工作本身的综合性，具体表现在以下三个方面：心强调防治结合；＠实现卫生工作的社会化；＠兼顾生物、心理、社会因素，实行综合治理。因此，要求社区卫生人员以医学专业知识为基础，集预防、保健、康复、健康教育等知识为一体，并在此基础上形成较高的综合素质。
(3)操作性：社区卫生服务涉及人群卫生保健的许多方面，要求卫生人员既要具备预防、卫生、保健的科学知识、理论，能对服务人群开展健康教育，也要具有防病治病的多种操作技能，能直接为社区群众提供基本的卫生保健服务。因此，社区卫生服务工作的性质要求从事这一职业的人必须具备较强的实践操作能力。
三、农村基层卫生人员
我国是一个拥有13亿多人口的大国，农村常住人口就有5亿多。农村基层卫生人员在农村医疗卫生工作的最前线，与农村人群紧密接触，是人们实现健康的第一指导者。但由于我国的国情及卫生事业发展的不平衡，我国农村卫生工作还处于较落后的状态，衣村基层卫生人员肩负着更为艰巨的历史使命。
（一）农村卫生工作的现状与问题
1.农村卫生工作的现状中国是一个发展中的国家，农村人口占总人口的40％以上。中华人民共和国成立以来，党和政府十分关心农村居民的健康，农村卫生工作一直是我国卫生工作战略的重点之一。经过60多年的努力，特别是改革开放以来，衣村卫生事业发展很快，广大农村地区基本建成了县乡村三级医疗保健网，农村居民的健康水平有了明显提高。同时，农村卫生的发展和农村居民健康水平的提高又促进了农村经济发展和社会进步。｀OTEt戊｝2.农村卫生工作中存在的问题(1)由于经济等方面的原因，部分地区缺医少药的情况十分严重：即便有卫生机构，也常常是卫生人才匮乏、经费不足、技术条件落后，医疗卫生服务还不能满足农村的卫生保健需要。虽然部分农村地区的卫生服务提供的规模不断扩大，人员也有所增多，但基础设施不完善，人员素质仍然较低，服务能力有限，服务效率不高。
(2)农村地区的交通、信息联络较差，这不仅给卫生事业的发展和业务技术交流带来了不利影响，而且也给农村病人的就医、会诊和转诊带来了困难。(3)在市场经济条件下，不同地区之间的卫生服务利用和健康水平的差距还是很大，卫生资源配置不合理。因病致贫、因病返贫等问题依然存在。
3.农村基层卫生人员在业务素质方面存在的问题
(1)从事农村基层卫生工作的人员数量不足，专业素质较差，学历结构以大中专科为主，其中还有相当部分没有学历。
(2)由于一部分在基层工作的医护人员缺少系统的专业教育，业务水平不高，与目前国家卫生体制改革要求构建的社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的社区医疗卫生服务网络体系和健康档案管理的要求有较大差距。
(3)由于农村基层的医疗卫生条件较差，许多病入都到城市大中型医院就诊，使实际到基层卫生机构看病的人数有限，基层卫生工作人员的业务技术发展受到限制。
(4)卫生人才外流严重。由千乡村卫生资源所限，医护人员工资低、福利差，不少卫生基层工作者离开乡村医疗机构。总的流动趋势是山区流向平原，衣村流向城市，小医院流向大医院，从而影响了乡村卫生事业的发展。虽然近年来随着卫生体系改革的深入，大多数卫生院（所）基层医务人员的基本收入有了保障，但人员外流的情况并没有从根本上得到遏制。
（二）对农村基层卫生入员的职业要求针对目前我国农村基层卫生工作的现状，尤其是国家推行的以新型合作医疗为重点的农村卫生保障体制改革，对基层卫生人员提出的要求是：(3)义与利的辩证观：医务人员的“利”应当受到保护，但不能违背医学人道主义的宗旨，要把服务病人这个大“义“放在首位，以此为原则处理好义与利的关系。
第七节卫生管理人员
卫生管理人员可以分为两类，一类是由专业人员兼职的管理人员，如医院院长、各临床科室主任及副主任、护士长等；另一种是专职的管理人员，如主管后勤或行政的副院长、行政科室的科长及科员等。随着医学的发展，医院的管理水平越来越高，对医院管理人员的要求也越来越高，一批学历层次商综合素质好的专业管理人员正逐步进入现代医院的各级管理层。
随着卫生管理和医院管理水平的不断提高，人们对临床管理人员素质、知识、能力要求大致包括以下几个方面：1．对思想品德的要求良好的思想品德是临床管理者的灵魂。对于一名优秀的临床管理者来说，良好的品德就是指要具有为医学人道主义事业奋斗、全心全意为人民群众健康利益服务的远大理想；具有先人后已、克己奉公、一切为病人着想的高尚道德；要具有坚定的社会主义信念和科学的世界观。在具体的管理工作中要努力做到宽以待人，严于律己，处理问题要做到公平、公正，这一切都是临床管理人员做好本职工作的最基本条件。
(1)决策能力：决策能力是制定政策和行动方案等一系列综合能力的表现。决策包括经营决策、管理决策、业务决策等。无论哪一级临床管理入员在管理实践中都经常需要进行决策活动，尤其在医疗行业竞争激烈、社会期望又很高的今天，临床管理者的决策将关系到医院的生存和发展。
(2)协调能力：是指能够消除管理过程中各要素之间的不和现象和因素，以加强各方面的配合，使医疗群体达到协调一致的本领。在临床工作中临床科室之间、管理科室与临床科室之间、管理层的上下级之间都有可能发生矛盾或不协调，此时管理者的协调能力就显得非常重要。
(3)指挥能力：是指不同层次的领导者依靠组织领导权威来指导、命令、组织下属从事某种活动、完成某项任务、达到某个目标的本领。在临床实践中，管理层次越高，对指挥能力的要求就越高，这与管理工作本身所承担的权利、义务和责任是分不开的。
(4)组织管理能力：是指临床管理人员，尤其是担任相当职务的管理人员善于运用组织的力量、科学的管理方法，合理地综合协调各方的入、财、物和信息资料，把国家的需要和卫生系统的总体目标以及卫生人员的需求结合起来，贯彻决策、实现目标的能力。
(5)用人的能力：是指担任领导的管理人员善千在工作中选好人、用好人的一种能力。实践证明，一个医院要立于不败之地，如何用人是关键。因此，担任领导工作的管理者要知人善任，也就是关心人才，爱护人才；要善千用人之长，容人之短，做到人尽其才；要善千发现人才，培养人才，大胆选拔、推荐和使用人才。只有这样，才能充分调动广大医疗卫生人员的积极性，把工作做好。
(6)社交能力：现代医疗机构已变成为开放型的组织系统，与政府和社会各界有着广泛的联系。这就要求管理者（尤其是领导者）应具备善于与社会和他人交往的能力，善于倾听各方面的意见，使临床工作真正得到政府和社会的理解和支持。
职业是随着社会的进步、行业的发展而不断变化的。就医疗行业来看，从早期的只有医生和护士，到今天的多种医疗职业共存互补，如健康管理师、心理咨询师、营养师等，与其他卫生人员共同承担着为社会、个人提供卫生保健服务的重任。新的医疗职业的出现，反映了行业的进步和发展。可以相信，随着人们对卫生保健的要求越来越高，今后还会有各种新的医疗职业产生，这些职业都将为人类的健康和安宁作出贡献。
（郭永松）
第九章病人
病人与医疗卫生系统、医护人员有着密切的联系。有疾病行为并寻求医疗帮助且被医生诊断为患有疾病者称为病人。病人的行为模式包括疾病行为、求医行为、遵医行为。病人具有不同层次的需要与期望，熟知这些需要和期望有助于医务人员改善和提高医疗行为与服务技巧。病人在就医过程中具有依法行使的权利，还在医疗活动中承担病人义务，当病人的权利与义务出现矛盾时，尊重病人的权利应当放在首位。病人在躯体发生病理改变的同时，会产生一系列心理变化，这些心理变化需要得到医务人员的充分了解与重视。在对这些病人相关概念充分理解的基础上，医务人员应在临床工作中建立“一切为病入，为病人一切，为一切病人”的思想，努力实践以人为本、以病人为中心的思维理念和服务模式。
第一节病人角色
一、病人概念与病人角色
有疾病行为并寻求医疗帮助且被医生诊断为患有疾病者称为病人(patient)，也称患者。在现实生活中，病入与医疗卫生系统、医护人员有着密切的联系，病人是有疾病行为、求医行为和治疗行为的社会人群。因此，并非所有有疾病行为的人都是病人，如患有近视、龋齿、皮肤轻微外伤等疾病的人，虽然患病但并未就医，其本人和社会均不认为其属于病人范畴；并非有求医行为的人都是病人，有些人虽然主动寻医，但实际上并不患有疾病，如妄想者和诈病者不能算作病人；不是所有到医院寻求医疗服务的人都是病入，如健康体检、孕产妇正常分挽等，都不是严格意义上的病人。
当病人被诊断患病后，就由一个健康人角色转变成了病人角色(sick ro le)，即获得了病人身份。病人角色是社会赋予病入的社会位置、权利与义务的总和。一旦确定为病人，其在社会中的原有角色就会全部或部分地被病人角色所取代，并被要求表现出与病人角色相符合的行为模式。
二、疾病行为
疾病行为也称病患行为(illness behavior)，是指身体自觉异常或出现结构和功能改变时，病人以理解、评判与行动体现出来的行为。疾病行为的表达和判断随病情不同而有所差异，也受到社会文化、经济条件、性格素质、民族宗教等许多因素的影响。一般而言，自觉症状明显的急性病或严重疾病，其疾病行为较易显现；而慢性疾病往往不易被觉察，疾病行为也不易显现出来。疾病行为主要有：1.病征由于疾病时机体组织器官的正常结构或功能破坏而产生的客观性表现，如腹泻、肝（脾）大、外周血白细胞增高等。在许多情况下，病征是需要通过各种检查才能发现的异常，病人自身未必能体验到。病征主要从生物医学的机体功能结构改变上体现病人的疾病(disease)状态。
2.病感疾病对上述身体异常或在社会心理因素影响下所产生的某些主观性自我感受，如疼痛、乏力、注意力不集中、周身不适等症状。医生往往比较注重病人的病征而忽视病人的病感。病感主要是从自我体验和判断的角度来体现病人的病患(i lln ess)状态。
3病态指机体与外环境协调方面显示出的社会功能异常，如社会活动能力下降、孤独、烦躁、行为异常等。病态主要是从社会位置的角度体现病人的患病(s ickn ess)状态。病征、病感和病态三者可以分别体现、相继存在或共同具备。病征、病感和病态间既有区别，又有联系，是从不同侧面对疾病现象及疾病行为的表达。通常病征是病感和病态的客观基础；病感是病征等疾病行为的主观感受，个体差异较大；而病态导致的社会功能异常则是疾病行为的社会学评价。从系统论角度来分析，医学、病人和疾病的地位和关系见图9-1。
三、求医行为生态学I宇宙、地球1
求医行为(help-seek ing be havior for H medical care)是病人在觉察自己患病后所乌1国家、社会1采取的寻找医学帮助的行为。除了病人H医I心理学I社区、家庭1病态I疾之外，常规体检、心理咨询、孕妇正常分挽（患病，sickness)等与医疗系统的无病性接触，有时也可被社会学i t视为广义的求医行为。
I病人1一病感


（一）求医行为的类型按照求医行为发出者的不同，求医行

H（病患，illne ss)为可分为主动求医、被动求医和强制求医学1生物学巨还J邑］


三种。1．主动求医由病人本人发出的求

三病征医行为，是正常情况下人们大多数采取的＿归生物学1细胞、分子1（疾病，disease)求医方式。图9-1医学、病人和疾病的地位和关系2被动求医病入无法或无能力做出而由第三者代为做出的求医行为，如幼儿、处于休克或昏迷等危重状态的病人等，其求医行为可由父母亲友或监护人做出。
3.强制求医强制求医行为也是一种被动求医行为，但具有非意愿性，是指社会卫生机构、病人的亲友或监护人，为了维护社会人群和病人本人的健康和安全而强制施行的求医行为，如精神病、性病及其他传染病病人的收容治疗和隔离治疗等。
（二）求医行为的原因1为满足生理需要由千器质性或功能性疾病或自感躯体生理不适而求医，如疼痛、腹泻、关节活动障碍等。2为满足心理需要由于某种心理障碍或缺陷而求医，如多疑、紧张、惊恐、焦虑等。3为满足社会需要因病人对社会人群产生现实的或潜在的危害而求医，如传染病、精神病病人被社会及政府卫生行政部门采取的强制求医行为。（三）求医行为的影响因素求医是一种复杂的社会行为，病人年龄性别、民族宗教、社会经济状况、医疗费用以及个人思维方式（特别是健康和疾病观念）等，都可影响求医行为。
1对疾病的觉察和感知程度疾病及其症状的频度、危害、预后判定等，均可影响病人的求医行为。对病征、病感不熟悉，病情发展迅速，预后判定不明确，或自认为病情较重且危险较大时，大多数人采取求医行为。反之，像感冒、近视、皮肤轻微外伤这类常见病，则往往不采取求医行为。
2社会经济地位病人的社会地位、经济能力及受教育程度等社会经济因素对其求医行为有直接影响。经济富裕、受教育水平较高和对医疗知识了解较多的患者，对自己健康的关心也越多，往往采取主动求医行为。社会地位低，医疗费无保证的病人多采取被动求医或选择短期求医行为。
对求医行为带来影响。
四、遵医行为
遵医行为(patient co mpli ance)是病人按照医务人员的医嘱进行疾病治疗和预防保健的行为，遵医行为的好坏常常是影响疾病疗效和转归的决定性因素。在医疗实践中，不遵医行为十分普遍，据估计至少有1/2的病人因为没有遵从医嘱而未得到应有的疗效。
（一）影响遵医行为的因素
影响病人遵医行为的因素既有病人自身的原因，更与医护人员的态度、行为有关，有人将其称为四个“M"，即误解(misunderstanding)、动力(motivation)、用药(medication)和经济因素(money)，主要体现在以下儿方面：1.病人对疾病的看法及对治疗的期望一般来说，病人对所患疾病及其治疗都有自己的解释、意愿和习惯。若医生的解释及处理措施与病人的主观解释和意愿不吻合，就可能导致病入的不遵医行为。如某病人因头部受到外伤同时又患感冒而感头痛，他本人认为头痛由外伤所致，而医生则诊断头痛是因感冒引起，病人会拒服医生开予的感冒药或重新就医。
2.病人所患疾病的种类、症状及就医方式慢性病病人由千长期患病，看过许多医生，吃过不少药，治疗效果却不理想，故遵医率较低；轻症病人和门诊病人不遵医情况也很多；重症病人、住院病人因对疾病重视及有医务人员监督，对医嘱有较高遵从率。
3.病人对医务人员和医疗服务的满意与认可程度病人求医是将医务人员看作可为其提供帮助的对象，医务人员的服务态度、服务质量甚至其知名度、年龄、仪表等，都会成为病人满意或不满意的原因。病人对医疗机构服务环境和服务规则的认可程度，也影响其遵医行为。
4.病人对医嘱的理解和记忆能力医生在为病人开医嘱时交代不清，或服用药物太多、服用方法和剂量变化过于复杂，再加上病人的理解、记忆能力有差别，出现错服、多服或少服药物的现象，病人尤其是老年人、儿童、文化水平低下以及智力残障者遵医率下降。
5.病人经济承受能力和消费心理病人经济支付能力以及与之相关联的消费心理是影响遵医行为的最重要因素之一。经济发展程度较低的国家、地区和人群只能承担最基本的医疗服务消费，而无法接受价格昂贵的药物或其他诊疗方法。节俭心理可能使保健、预防类医嘱施行受限，而一些人则愿意多支付费用以享受特殊医疗服务。
（二）提高遐医率的途径1.改革医疗制度，提高医德修养、业务水平和医疗质量，增进病入对医务人员的尊重及对医疗工作的信任度和满意度。2.关心体贴病人，了解并满足病人的需求，耐心详细地回答病人的询问，提高病人对医嘱的理解、记忆和执行程度。3.引导提倡“理解合作型”和”相互参与型”的医患关系模式，鼓励病人随时向医务人员提出医疗反馈意见，以改进医患关系，提高遵医率。
4.简化医疗程序，减少大处方，减少对贵重药品和精尖医疗设备的追逐，让公众生得起病也看得起病。
第二节病人需要与期望
一、病人需要
人的需要(requirement)是个体内部环境对外部条件比较稳定的要求，是人对某种目标的渴求和欲望。需要是人的一切活动的起因和动机，没有需要也就没有所谓的行为与活动。从医学的角度来心己说，则是没有病人需要也就没有医疗活动。
第九章病人99
美国著名的心理学家和行为科学家马斯洛认为，人的需要可从物质和精神两方面由低级至高级依次分为生理需要、安全需要、社交需要、自尊与被尊重的需要、自我实现的需要等五个层次（图9-2)。在这些需要中，先产生低级的需要，然后再产生高级的需要；越是低级的需要往往越强烈，但也有高级需要压倒低级需要的情况。病人除了有上述各种基本需要外，还有一些因病产生的特殊需要。
1．生理需要又称生存需要，是人类本能行为的生理驱动社交需要力。最基本的生理需要有进食、睡眠、求偶、生育、治疗疾病、运动安全需要生理需要以及追求刺激和兴奋等。只有满足了生理需要，才能产生其他的需要。生理需要反应在病人身上，就是病人对健康甚至生命的渴图9-2需要的层次理论求，他们希望保持自身机体的完整和功能的正常运转。因此，当某些生理需要过分受抑或受挫时，就会对躯体功能、精神活动和社会行为产生负面影响。如体内缺乏某物质时，人们会产生获取此物质的行为动机，不能达到时就会导致机体结构功能障碍，并引起焦虑和不安。
2安全需要指人们希望自身的各方面安全都有所保障，希望自己免于灾难。通常情况下，在人的生理需要得到相对满足后，就会产生诸如稳定、依赖、免受惊吓等的安全需要，体现出对制度、法律、秩序和界限的要求。如在医疗过程中，病人要求医院提供明确的安全保障，如医院的环境要给入以安全、舒适的感觉，医院的设备要有保障，医务人员要有高超的技术和良好的医德，特别是要有高度的责任心。病人安全感的建立，不仅需要消除病痛不适，还有赖于良好的医患关系。
二、病人期望
病人总是带着期望(expectation)来求医的，病人对医疗服务的满意度实际上主要取决于病人期望被满足的程度。通常是病人的期望值越高，就越容易产生不满和失望。了解病人的期望，有助于医务人员不断地、有针对性地改善和提高自己的医疗行为和服务技巧。
1对医务人员医疗服务技能和水平的期望病人对医务人员医疗技术、服务技巧和诊疗结果的期望是第一位的，病人不希望听到医生说“你的问题不属于我这个专科”“你的病我看不明白”或“你的病我已经没有办法了”之类的话。病入期望通过就医得到的结果是自己的病情是清楚的，诊断是明~OTEtl确的，处置是得当的，效果是明显的。医生对疾病病情、疗效、预后等的错误判断，不仅会使病人对医生个人感到失望，而且会影响其对医院的印象，严重者甚至会给病人本身带来不同程度的健康或生命损害。
2.对医务人员入格和品性的期望与医务人员平等互动的交往，让对方充分倾听自己的诉说，往往是病人就医时最直接的愿望。病人希望医务人员工作认真、耐心和蔼、情操高尚、平等待患。医务人员任何不耐烦、厌恶、高傲的表情或语言，以及含糊其辞、拖延或推辞等行为，都会使病人感到不愉快而丧失与其合作的基础。
3.对医疗条件和医疗环境的期望在接受医疗帮助过程中，病人希望医疗服务的软、硬件服务都能满足自身的需要。如病人希望就医环境舒适隐秘，就医流程简捷合理，诊治结果明显有效。同时，病人更加期望能够在较低的消费水平上享受更完善、有效的医疗服务。
第三节病人的权利与义务
病人角色如同一切社会角色一样，不但享有权利，而且要有相应的义务。这既来源于病人的主观需要和社会的客观要求，也体现了病人的行为模式或角色规定性。
—、病人权利
病人权利(right and interest of patient)是病入在就医过程中依法行使的权利和享受的利益，主要体现在：者在场。
4.享受评判医疗服务质量并提出建议要求的评判监督权病人有权就医疗水平、医疗态度、医疗措施等，对医疗单位、部门和个人提出批评、要求和建议，并有权对医疗费用进行审查和监督。对医疗单位或个人不符合社会规范和职业道德的行为与后果，病人有权提起诉讼等司法介入；构成违法犯罪如医疗事故时，可追究过错者法律责任，并有在经济上获得补偿的权利。
笔记5.享受减免社会责任和义务的豁免权患病后病人原有的社会角色由病人角色所取代，其在正常情况下所担负的社会责任和社会义务便不能完全体现。然而疾病是超越个人自控能力的状态，病人对陷入疾病状态是没有责任的。因此，应该豁免或减轻病人日常所负的社会责任和义务，如患病期间病人可离岗休息，精神病人对自身的行为可根据病情程度相应免责，某些疾病可免服兵役等。
医务人员掌握病人的权利、熟知病入的需要和期望在临床实践中很重要，是现代医学模式对医务入员在职业价值、态度、行为和伦理上主动适应社会发展的必然要求；是实现医疗活动根本宗旨的需要；是树立良好职业道德的需要；是加强医患沟通、促进医生主动自觉地尊重病人、建立和谐的医患关系以及从基础上“实现以病人为中心”的需要。总之，医务人员掌握病人的权利、熟知病人的需要和期望是完成医务人员的职责和提高医疗效果所必需的。
二、病人义务
病人义务(obli gation of patient)是病入在医疗活动中所应承担的责任，是对病人提出的与权利相对应的要求，主要有：1及时就医、配合治疗的义务保持健康是社会成员应尽的义务，病人应主动、诚实、全面、及时地向医务人员提供病清经过、症状体征、诊疗效果等信息，实现医务人员的知情权。病人要遵从医务人员的医嘱进行诊察、护理和治疗。疾病康复后应及时出院，并协助医务人员完成随诊。消极或过度积极地对待疾病，都是对社会人力资源和医疗投资的极大浪费。
2.尊重医务人员、湮守医院规定的义务医务人员在医疗活动中承担治病救人的使命，依法履行医疗裁量权。病人要理解和尊重医务人员在医疗活动付出的辛勤劳动。像医务人员对待病人一样，病人对待医务人员也应不分年龄、性别、专业一视同仁。病人应遵守医院各项规章制度，如门诊制度、病房制度、陪诊制度、出入院制度等，以保证医疗工作有序进行。
3依法按章缴纳医疗费用的义务我国目前医疗机构投资主要为国家补助资金、自有资金和外来资金相互结合的方式，大部分医院的性质已由单纯福利性事业单位改变为国家实施一定福利政策的公益性事业单位，医院所需的各种资源要素（如资金、设备、入员）也已主要从要素市场获得。因此，在享受到相应医疗服务之后，病人有义务及时依法按章缴纳所发生的所有费用，也可利用参加社会保险和商业保险的形式，由承保者全部或部分负担医疗费用。
4主动参与医学研究和服从强制性医学措施的义务在知情和不损害本人利益的前提下，病人有参与和接受医学研究的义务，如接受某些新药的疗效观察、接受医学生的教学实践等，以便为其他社会成员提供间接的医疗帮助。在发生传染病、中毒等突发性公共卫生事件时，病人有义务接受和服从政府和医疗行政部门依法采取的强制性医学措施，如医学隔离、医学检疫等，以保障社会入群的整体健康。
最后对病人的权利与义务需要作出说明的是病人的权利与病人的义务有时会出现矛盾。由千病人的权利更多是民众的基本权利，而病入的义务是基于其为一个病人的特殊身份，因此尊重病人的权利应当放在首位。当病人的权利与病人的义务出现矛盾时，应该首先尊重病人的权利，或通过尊重病人的权利合理处理病人的义务问题。例如，在临床教学实践中，当需要暴露病人的隐私部位而病人不同意时，病人的“隐私权”和病人“支持医学教育”的义务就产生了矛盾，这时我们应该首先尊重病人的隐私权要求或者通过知情同意后，才能要求病人配合；在临床急救过程中，病人的“有维持生命，享受公正医疗的权利”与病人“有交纳医疗费用”的义务会发生冲突，此时，应该首先尊重病人的“有维持生命，享受公正医疗＂的权利，而“有交纳医疗费用＂的义务可以通过完善基本医疗保健制度、商业医疗保险制度或社会救助基金解决医疗服务补偿问题。
第四节病人心理变化
一个健康人在躯体发生病理改变时会同时产生一系列心理变化。心理变化的类型及强弱与医学\OTE102第三篇卫生人员与卫生服务工作文化知识、疾病性质程度、个性心理特点以及社会经济状况有关。了解病人心理变化的特点和规律，并针对性采取有效措施，会对改善医患关系、提高诊治效果，促进病人躯体和心理的全面康复起到积极作用。
—、认知变化
患病后病人的感觉、知觉、思维、注意力、记忆力等发生变化，对千身体、疾病、医疗等有关信息比较敏感，对其他事情略显淡漠。病人常常猜疑心加重，总是怀疑别人在谈论与自己疾病有关的事，对诊断、治疗等与其疾病有关的行为总是表示疑问或总是以为医务人员隐瞒和歪曲了疾病的真情。有的病人变得任性和放纵，只顾及自己的体验和需要而不管他人。有的病人采取逃避和拒认的办法，长期不接受患病现实，对疾病诊治造成贻误。有的病人则认为疾病是天命注定，从而产生了悲观厌世情绪且放弃治疗。有的病人过度迷信某位医务人员、某种疗法或某项检查，无法适应医疗上的变化，对诊治过程不予以配合甚至抗对等。
二、情感变化
患病后病人有时情绪反常，看到别人高兴自己反觉痛苦。严重的焦虑和抑郁，甚至可导致其他疾病如癌症的产生及病人的自杀、自残行为。病人往往缺乏安全感，担心漏诊误诊，害怕治疗失败。病人常烦躁易怒，有失去控制自身和失去他入关爱的感觉。也常因患病而产生孤独感、自卑感和悲痛感，癫痛、性病、麻风病等传染病病人还常有被抛弃、被隔离和被羞辱的感觉。
三、意志行为变化
患病后病人意志力明显减弱，在日常生活中原本惯于独立自主的人也变得优柔寡断、情感脆弱。许多病人自尊心病态增强，对医务人员、家入及医院都显示出很强的攻击性，认为大家没有为他的健康尽心尽责。另一些病人则表现为退化状态，对医务人员、家属和社会的依赖性增加，自信心不足，事事依赖别人去做，行为变得被动顺从；高度的以自我为中心，对自己身体关注过多，以为自己理应受到他人特殊照料，而对环境、对他人的兴趣减弱等。
四、人格变化
如果说上述认识、情感和意志行为等代表了疾病时病人心理活动的共性，那么人格个性所体现的则是这三个心理过程因人、因病而异的具体表现。当面临疾病痛苦，病人处于动机冲突的矛盾之中，往往会产生人格变化，兴趣、爱好、理念等个入倾向性及情感反应心境都会有所不同。如冠心病、高血压病人的人格常为A型行为，情绪难以自控；而癌症、溃疡病病人则为C型行为，常过分自我克制忍让。
第五节以病人为中心
疾病和病入是两个密切相关的医学概念。医生应先理解病人，然后才能理解病人所患疾病。因此，了解患病的人是一个什么样的人要比了解病入得什么病更为重要。医生应该建立“一切为病人，为病人一切，为一切病人＂的思想，努力实践以人为本、以病人为中心的思维理念和服务模式。
一、以病人为中心的意义
（一）体现医疗活动的根本宗旨芼记以病入为中心强调了病人是医疗卫生工作主体的思想。只有深刻理解“以病人为中心”的内涵，才能坚持把病人放到第一和最高的地位；才能树立全心全意为病人服务的思想，做到想病人所想，急病人所急，帮病人所需，一切为了病人，一切方便病人；才有可能满足病人生理、社会心理、环境等多方面、多层次的需求。医护人员不仅应该了解病人的诊断治疗经过，还应该知道病人为什么来看病，病人的想法、顾虑和期望是什么，真正做到治病救入。只有从病人长远和根本利益出发，才能透过疾病现象洞察病人存在问题的本质，才能正确把握医疗活动中医务人员的主导作用。
（二）顺应现代医学模式的转变
生物－心理－社会医学模式构成了以病人为中心的理论基础。随着医学科学的进步和社会经济水平的提高，人们对生活质量和健康状况给予更多的关注，对医疗服务的期望值更大，要求也更高。以病人为中心开展医疗服务，是医院根据健康新观念和现代医学模式的转变，从而在医疗服务思想观念和工作方式上进行调整，最大限度地满足病人的需求。医疗服务工作必须以病人为中心，才能从根本上调整服务的观念和方式。
（三）符合医疗卫生事业长远的发展方向
以病人为中心开展医疗服务，就是要强调合理利用整体医疗资源，实现从追求数量规模的粗放型经营转为讲究效益内涵的集约型经营，使医疗卫生机构驶上可持续性发展的良性轨道。以病人为中心符合社会主义市场经济发展的客观需要，医院必须以病人为中心，深化改革，不断提高医疗质量，降低医疗成本，让病人满意。
二、以病人为中心的内涵
以病人为中心的思维理念和服务模式内涵体现在以下几方面：（－）倾听理解，开放引导，以人为本以病人为中心的要点是要求医务人员进入病人的世界，用病人的眼光来看待其疾病。医务人员应该充分聆听病人的诉说，理解并接受病人的症状和体验；采取开放式引导的办法，让病人自己扮演决定者的角色，把有问题的人变成解决问题的人。病人的诉说、尊重、接受本身就具有放松和治疗作用，对于改善医患心理壁垒极有好处。现代化医院中，医务人员必须转变观念，坚持以病人为中心，实行人性化、高品质的服务，倾听病人的心声，努力构建和谐医患关系。
（二）增强意识，提高质量，完善服务
一种疾病的治疗原则是非个体化的，但对一个病人的照顾却完全是个体化的。因此，医务人员在诊治疾病时应于方百计为病入提供优质的技术和心理服务，医院也要根据病人的实际需要，为病人提供方便，简化医疗流程，减轻病人经济负担。如实行分科挂号、划价、收款、取药一条龙服务，方便病人选择诊病医师，开放急、门诊绿色通道，开展导医服务等，努力创造医德高尚、医术精湛、收费合理、舒适高效的医疗服务环境。医务人员应该树立崇高的职业道德，增强为人民服务的意识，加强制度建设，提高医疗服务质量，把以病人为中心的观念贯穿到医院的各项工作之中，落实到医疗服务的每一个岗位和环节上。
（三）整体医疗，全面健康，全程监督
整体医疗观念是以病人为中心的医学思维方式。医务人员要围绕病人最关心、最迫切的问题，应用医学、生物学、社会学、心理学、伦理学等相关学科知识，形成集保健、预防、医疗、康复一体化的卫生服务理念，建立医院前、门诊和急诊、住院和医院后服务机构和流程，实现由表象性、被动性、单一性服务向功能性、主动性、全程性服务的转变。以病人为中心的服务需要有各项规章制度

的强有力支持，通过分析、测量、审核、改进等程序，完善医疗质量检查评估、医疗成本核算、医德医风投诉查办制度等制度，全面提升医疗服务水平。以病人为中心的思维理念和医疗服务模式总结

@见图9-3。
开放式地用感情去倾社会背景、社区背景、家庭在完整背景上了解病人听病人的诉说，与病背景、个人背景、疾患背景人建立全面合作交流病人求医的原因、患病体在了解病人的基础上验和疾病行为不是健康与疾病问题利用非医学资源与病人及家庭一起共商最佳治疗处理方案全面利用医学资源，提供全方位整体性服务、支待与帮助通过是否满足病人期望和需要，评价医疗过程和服务质量（闻德亮）
第十章医学人际关系与沟通
人际沟通与人际关系有着密切的联系。人际沟通是建立人际关系的起点，是形成入际关系的根本，是改善和发展人际关系的重要手段与途径，人际沟通状况决定入际关系的状况，有效的人际沟通可以使人际关系更加和谐、持久与稳定。现代医学的发展，同样需要良好的医患关系，医患沟通是十分重要的途径。
第一节沟通概述
—、沟通的概念与类型
（一）沟通的概念
沟通(communication)是指发送者凭借一定渠道（又称媒介或通道），将信息发送给既定对象（接收者），并寻求反馈以达到理解的过程。现代意义上的沟通指的是个人、组织、社会之间的信息传递、接收、交流、分享和双向交流的过程。
沟通随着入类的诞生而出现，是人类赖以生存与发展的基本活动，已经成为人们社会生活中一个重要的组成部分。其含义包括四个层面：1.沟通是信息的传递在沟通过程中，人们不仅传递信息，而且还表达赞赏、不悦等情感，或提出自己的观点和意见。因此，沟通传递的信息包括语言信息和非语言信息。沟通包含意义的传递，如果信息未传递到既定对象，则没有沟通可言。例如，一个演讲者如果没有听众，即便其信息量再大，也无法构成沟通。
2沟通的信息需要被传递到且被充分的理解完美的沟通应该是经过信息传递后，接收者感知到的信息与发送者发出的信息完全一致。然而，信息是无形的，沟通者之间相互传递的只是一些符号，而不是信息本身。传送者需要把信息翻译成符号，接收者则需要将符号正确地翻译为能够理解的信息。
3.有效沟通是准确地理解信息的含义，并非双方达成一致意见很多人认为有效沟通就是使别入接受自己的观点。实际上，人们有时候会明确理解对方所说的意思，但并非一定同意对方的看法。沟通双方能否达成一致意见，是否接受对方的观点，往往并不是单纯取决于沟通是否有效，它还受到双方利益是否一致、价值观是否相似等其他关键因素的影响。准确理解信息的含义才是有效沟通的关键。
4沟通是双向、互动的信息传递和反馈过程人们每天都在与别入沟通，但这并非意味着每个人都是一个成功的沟通者。沟通不是单纯的单向活动，而是双向信息传递的过程。在沟通过程中，虽然发送者将所要表达的信息已经传达给接受者，但接受者并没有对此信息作出反馈，这就意味着双方没有完成沟通，也不能说接受者已经与发送者进行了沟通。沟通的目的不是沟通行为本身，而是沟通产生的结果。如果沟通没有产生预期的结果，则无沟通可言。
（二）沟通的类型
由于划分标准不同，沟通可有不同的分类。根据信息载体的不同，将沟通划分为语言沟通与非语言沟通。根据沟通渠道的不同，将沟通分为正式沟通与非正式沟通。根据沟通的流向，将沟通分为纵向沟通与横向沟通。根据沟通内容的不同，将沟通分为思想沟通、信息沟通和心理沟通。根据沟通目的不同，将沟通分为告知型沟通、征询型沟通和说服型沟通。在此仅述语言沟通与非语言沟通。1.语言沟通语言沟通建立在语言文字的基础上，又可细分为口头沟通和书面沟通两种形式。(1)口头沟通：指采用口头语言的形式进行沟通。它是人们最常用的沟通方式。最常见的口头沟通有以“听、说“为主要形式的口头汇报、讨论、交谈、演讲等。
(2)书面沟通：指利用文字的形式进行沟通，一般比较正式、准确，具权威性，同时具有备查功能。书面沟通包括一切传递和接收书面文字或符号的手段，其中最常见的书面沟通有以“读、写“为主要形式的文件、报告、信件、书面合同等。
2.非语言沟通非语言沟通是指通过某些媒介而不是讲话或文字来传递信息。非语言沟通的内涵十分丰富，包括副语言沟通、身体语言沟通等多种形式。
(1)副语言：心理学家称非语词的声音信号为副语言。很多情况下，一句话的含义不仅取决于其字面意义，而且还取决于其“弦外之音＂。副语言又分为口语中的副语言和书面语中的副语言。口语中的副语言是通过非语言声音来实现的，如重音、声调、哭、笑、停顿等。语音表达方式的变化，尤其是语调的变化，可以使字面意义相同的一句话具有完全不同的含义。书面语中的副语言是通过字体变换标点符号的特殊运用以及印刷艺术的运用来实现的。
(2)身体语言：在沟通过程中，入们无时不处于特定的情绪状态，这种情绪除了可以直接表达或用副语言的形式告知对方外，还可委婉地以身体语言表达。身体语言沟通是通过动态无声的目光、表情、手势等身体运动或静态无声的身体姿势、衣着打扮等形式来传递或表达沟通信息。
(3)空间关系：空间关系即沟通双方所处位置的远近，属千一种非语言沟通形式，会影响沟通效果。美国人类学家爱德华·霍尔将日常生活中入与人之间的空间关系分为以下四类：心亲密空间：距离范围为0~45cm，通常情况下，只允许较亲密的人，如情侣、孩子和家人进入这一范围；＠个人空间：距离范围为45~120cm，是朋友之间进行交谈的适当距离；＠社交空间：距离范围为120~360cm，适合千正式社交活动、一般商务、外交会议上的交往；＠公共空间：距离范围为360cm以上，是人际交往中约束感最弱的距离，在公共场所人与人之间的距离属千此类。
二、沟通的基本要素与模式
(—)沟通的基本要素
人与人的沟通过程包括发送者、接收者、信息、沟通渠道和文化背景等5个主要因素。
3信息发送者和接收者是沟通活动中的主体，而信息是沟通传递的客体。信息是指在沟通过程中发送者传给接收者的消息。由于接收者不能直接领悟发送者内心的思想和观点，所以只能通过接受发送者传递的信息理斛对方的真正意图。同样的信息，发送者和接收者可能有着不同的理解，其原因可能是发送者和接收者在经验、知识、沟通技能、文化背景等方面因素的差异，也可能是发送者传递了过多的不必要信息造成的。
4沟通渠道又称媒介或通道。指由发送者选择、用于传递信息的工具或手段。沟通渠道选择恰当与否直接关系到信息传递和沟通的效果。如果沟通渠道不通畅，信息发送者和接收者之间就无法或不能有效交流。不同的信息内容要求采取不同的渠道传递。各种沟通方式中，影响力最大的为面对面沟通。在面对面沟通中，除了词语本身的信息外，还有沟通者整体心理状态的信息传递，这些彸1-，七信息可以使信息发送者和接收者在清绪上相互感染。
第十章医学人际关系与沟通107
5文化背景文化背景是指沟通者长期的文化积淀，也是沟通者较稳定的价值取向、思维模式和心理结构的总和。由于文化已转变为人们精神的核心部分，并成为思考和行动的内在依据，所以人们通常体会不到文化对沟通的影响。实际上，文化影响着每个人的沟通过程和沟通的各个环节。所以说，沟通总是发生在一定的社会文化背景中。文化的差异性可导致不同文化背景下的沟通者出现不同程度的沟通障碍。
（二）沟通模式沟通是一个双向、互动的过程，它不仅是发送者将信息通过渠道传递给接收者，同时接收者还要将其理解的信息反馈给发送者。因此，沟通是一个反复循环的过程。图10-1显示了沟通的一般循环过程。沟通模式包括了沟通的5个要素，同时还包括沟通双方的反应活动，即发送者的编码、接收者的解码和双方的反馈。
沟通渠道
＼三］／三
三、沟通的特点与功能
（一）沟通的特点
1.互动性沟通是发送者和接收者之间的相互活动。沟通要有两入或两人以上的沟通主体参加，是发送者和接收者相互作用的活动，即参加沟通的一方都试图影响另一方；每一方既是发送者又是接收者，各自不断发出信息，期待对方作出某种反应。
2.动态性沟通双方不断地受到来自他人信息的影响，始终处于动态变化之中。同时，信息本身就具有流动的性质。它从事实本身转变为符号信息的传递过程，就是一个动态的过程。
3不可逆性沟通过程一旦完成，所发出的信息是不能收回的。首先，一旦信息发出并被接收者获取就无法收回。其次，接收者一旦被某一信息影响，其后果也不可能收回。虽然可以发出其他信息修正以前信息的影响，但无法消除已实现的效果。
4.社会性沟通的社会性就在于人类能够运用符号系统沟通彼此的思想，词节各自的行为，结成一个有机的整体，去从事各种社会活动。（二）沟通的功能联合国教科文组织国际交流委员会综合了各国学者的意见，认为沟通的主要功能有：1信息收集储存处理和传递必要的新闻、数据、图片、事实、意见、评论，以便了解所处的周围环境，并作出明智的反应和决定。
2社会化提供大众化的知识，使人们在社会中有效地发挥作用，增强社会凝聚力和社会意识，积极参与公共生活。\. OTE3.动力促进社会近期目标和最终目标的实现，激励个人的选择与目标的制定；鼓励开展个体或群体的活动，以期达到共同的目标。
4.辩论和讨论提供和交换必要的事实，以便达成一致意见或澄清不同观点；促进公众关心和参与本国及国际事务。
5.教育传授知识，以促进在人生各个阶段智力的发展、品格的培养、技术与能力的获取。
四、沟通的基本原则
要进行有效的沟通，就必须遵循一定的原则，沟通才能及时、准确、有效。一般说来，沟通应遵循以下基本原则：（一）诚信性原则诚信是沟通的基础和前提。沟通最基本的心理保证是安全感，没有安全感的沟通交往是难以发展的。只有抱着真诚的态度与人沟通，才能使对方有安全感，从而容易引起情感上的共鸣。（二）明确性原则当信息沟通所用的语言和传递方式能够被接收者所理解时，就可以认为它是明确的信息。明确的信息能保证沟通的效果，所以沟通过程中要使用通俗易懂的、相互理解的文字、语言、口气来传递信息。（三）简明性原则简明是指表达同样多的信息，要尽可能占用较少的信息载体容量。这样做既可以降低信息保存、传输和管理的成本，也可以提高信息使用者处理和阅读信息的效率。（四）连续性原则有效沟通还必须具有时间、沟通内容与方式上的连续性。即沟通主体之间要达成有效的沟通，必须考虑相互之间沟通的历史情形。如果不了解沟通对象的过去，会影响预测他现在或将来的行为，而这种预测将会影响与之沟通对象的沟通行为。
第二节人际关系一、人际关系的内容
社会学将入际关系(interpersonal relationships)定义为人们在工作或生活活动过程中所建立的一种社会关系。心理学将人际关系定义为人与人在交往中建立的直接的心理上的联系。
人际关系的概念主要包括3个层次内容：心互动性。人际关系不是一种虚无的关系，它存在于人与人之间的现实沟通中，它是人际沟通的实质，表现为人们之间的思想和行为的互动过程。©情意性。入是有情感和意志的，因此人际关系是现实生活有情感、有意志的入之间所形成的一种沟通关系。＠社会性。人本身不能离开社会而生存。人际关系也具有社会性，它是社会交往的联结点。总之，人际关系就是人们在社会生活中的交往关系。
二、人际关系的特点
（一）层次性人际关系的建立需要一个认识过程。许多研究者和专家指出，入际关系的发展需要经过一系列相当有规律的阶段或顺序C如果建立的人际关系没有按照预料的顺序发展，这种关系就会引起当事人的惶恐不安。（二）变动性人际关系并不是一成不变的。一个人从出生起，都要经过少年、青年、成年等不同阶段，无论是人心七还是人际关系都不会停滞不前。相反，随着人们及其所处的环境的变化，入们之间的关系也在不断第十章医学人际关系与沟涌109变化。
（三）复杂性
人际关系之所以复杂，部分原因是由千它的多面性所致，而且它的每个方面又都处于变化之中。
另一个原因是它们（指关系）存在千社会之中，存在千某个特殊的背景之中，而且它们中的人各自目的不尽相同，对交际准则也各抒己见。
三、人际关系的作用
美国著名人际关系专家戴尔·卡耐基说过：一个成功的企业家只有15％是靠他的专业知识，而85％是靠他的人际关系与领导能力。因此，人际关系对每个人来说都是重要的。人们之所以要与其他人建立关系，至少出千以下5个方面的原因：（一）了解自己通过与其他人建立关系来了解自己，增强良好的自我感觉。如果不通过别人的看法来证实自我评价，自我评价就不会可靠；当自我评价得到别入的支持时，这种评价也就得到了强化。（二）控制环境良好的人际关系有利千人们建立良好的人际环境。和谐、融洽、友爱、团结的入际关系，能够使人们在工作中互相尊重、互相关照、互相体贴、互相帮助，充满友情和温暖。在这种人际环境中工作，会使人们感到心情舒畅，促进身心健康。
（三）提高效率
良好的人际关系有利于提高工作效率。在工作中建立良好的人际关系，不仅可以与其他人协调一致，而且还可以获得他人的支持和帮助，从而极大地减轻工作压力。同时，与周围人保持良好的关系，还有利千形成内部融洽的群体氛围，增进群体的团结合作，便千发挥出群体的整体效能。
（四）增进身心健康
人际关系与身心健康有密切关系。人际关系好，心清愉快，有安全感，就能促进身心健康。改善人际关系对身心疾病的防治有很大作用。当你与他人建立友好关系后，你对自己的良好感觉就会增强。当你发现自己处处受欢迎，甚至得到他人关心时，自我感觉会更佳。
（五）促进行为改变入际关系对促进入的行为改变有很大作用。人们在交往中，彼此的行为相互作用，相互模仿。人际关系好，一方的行为会对另一方有很大的暗示作用。
第三节医学人际关系
—、医学人际关系特征
医学服务的本质就是满足社会人群的健康需求和人际沟通需求。医学服务是一种基千道德文化和职业文化的医疗卫生服务。由于医学服务的对象是人，医学服务不同于一般意义上的社会服务活动，在功能和运作上都具有其特殊性。
（一）道德效应和经济效应的统一
医疗卫生服务活动，从制度、社会背景以及社会入群需求来看，在形式和内容上都表现出道德性。从社会学的角度看，社会人群的医疗卫生首先是一种社会公益事业。同时，医疗卫生事业发展要求和我国医疗卫生体制又赋予医疗卫生服务机构另一种经济效益的内涵。这种融道德效应与经济效应于一体的特征，是医疗卫生服务产生道德价值和经济价值双重效应的基础。因此，要求医护人员在实际工作过程中既要重视服务的道德性，又要注意服务的经营性。
（二）有形服务与无形服务的统一
医疗卫生提供的服务与产品一样既是有形的，又是无形的。有形服务，如各种具体的检查、治疗、\OTE护理等活动，是医务人员为社会人群提供的一种以实际形态存在的物质服务，使社会人群能实际感觉到和获得治疗疾病、维护健康等服务的实惠内容。无形服务，如医院文化、人员理念、医生进行的病情分析、诊断等，是医务入员以一些临床”活动”为患者提供的服务和帮助，不以具体的“实物或产品”形式呈现，这种无形服务的存在与提供这些服务的医务人员密切相关。对千医院而言，无形服务是一种特殊带有利他主义色彩服务的劳动。在服务过程中，医院既要树立医护技术质量形象，又要树立医务道德人格形象。
（三）综合服务与卫生服务的统—
随着社会的进步和科学技术的发展，人们对医疗护理服务的需求已逐步从单一的治疗护理疾病转向多样化的要求，如健康知识的获取、治疗方法的知情选择、方便的流程、舒适的环境等。由此可见，医疗卫生服务是治病救人、健康服务和综合服务的统一。虽然医疗卫生行业由千其职能的局限性，不可能满足服务对象所有方面的需求，但医护人员也应从尽量满足患者需求角度出发，使服务既注重提高技术方面的水平，同时又注重提供精神层面等多方面的综合服务。
二、医患关系
（一）医患关系的定义
医患关系(doctor-patient relationships)，是在医学实践活动中产生的人际关系。狭义的医患关系是指医生与病人之间的关系。广义的医患关系是指医务人员（包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤管理人员等）与患者一方（包括患者本人、患者的亲属、监护人、单位组织等）之间的关系。
医患关系表现为两个层面：心医患关系的非技术层面，即与医生诊疗技术和方法无关的医生与患者“纯“人际关系确切地说，就是医务人员的服务态度、医德医风的表现而引发的医患关系。＠医患关系的技术层面，是指在诊疗过程中，医务人员与患者（及家属）围绕诊疗技术性的问题建立的关系。如征求病人对治疗的意见、讨论治疗方案等等。
（二）医患关系的模式
医患关系模式是对医患间不同交往状况的概括性描述。1956年萨斯和荷伦德(Szasz and Holl e nder)在《医患关系的基本模式》一文中根据医患双方主动性的不同，提出了医患关系的三种基本模式。
（三）医患关系的影响因素医患关系是建立在一定的社会、文化、经济、伦理道德和宗教信仰基础之上的，自然会受到这些因素的影响。除此之外，还受以下因素的影响。
1.医务入员方面的因素包括：心道德水平和职业志向；＠人格特征、交际能力和个人品质；妇已＠医学观念、服务模式、服务态度；＠心理状态、对事业和生活的满意度、自我能力；＠服务能力，医疗过失、纠纷的处理方式。
《民法》规定“公民有生命健康权”,“享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护＂。公民的人格和维护生命健康的要求必须受到医务人员的尊重。但人是社会的人，病人的权利不可能脱离一定的社会条件和社会所能提供的医疗服务而单独地存在和实现。其次，在医疗活动中，医生亦具有一定的独立、自主的权利，病人虽然可以对疾病的诊治提出各种参考意见，但这些不能干预和代替医生根据医学科学作出的决定。
5.建立和谐的沟通氛围良好、融洽的医患关系是在医患双方沟通的基础上建立起来的。医生要完成诊治任务，就必须认真倾听病人的主诉，善于提出问题。这就要求医生既要有丰富的自然和社会科学知识、合作处世方面的技巧，还要有真诚、耐心、理解和同情，才能进入病人的内心世界，使病人敞开心廉，畅所欲言。在建立和谐气氛的同时，准确了解病情，达到正确诊断和治疗的目的。
三、医务人员的人际关系
医务人员的人际关系是医学人际关系的另一个重要方面。它主要指医疗系统内部，个体与个体、个体与群体、群体与群体之间的心理关系，是以医疗实践和医院管理为基础的医疗人际关系的重要组成部分。
（一）医际关系
医际关系主要指医生之间的相互关系。从总体上看，医际关系是平等的。但从具体的工作、业务角度看，又包含着合作指导师承、协助、领导等交往方式。从现实出发，可以把医际关系概括为以下几种模式：1.家庭型医际关系模式在传统私人开业的医疗诊所中，这种模式比较多见，它以血缘关系为基础，年长者常常兼业务上的指导者（老师）和血缘关系上的长辈双重身份。血缘关系是联系双方的重要纽带。2师徒型医际关系模式这是从家庭型医际关系模式演变而来。由于双方没有血缘上的联系，而以师徒关系为纽带，作为学生或徒弟的医生一般须绝对服从老师（师父）的指导，双方没有或很少有学术上的讨论。作为师父的医生对徒弟的要求很严格，但一般不愿传授自己的全部经验和技术，有些则视双方的亲疏程度而定。
以上两种模式在中国的少数医院或诊所中尚能见到。
医际关系的发展受到种种因素的影响，它与其他人际关系一样，必然要受到社会政治、经济、文化等多种因素的影响。因此，在建立医际关系中，尤其值得强调和推崇的是严于律己、宽以待人、谦虚谨慎、不骄不躁的品质。
（二）医护关系
医护关系是指医生与护士的关系。传统的医护观认为医护关系是一种主从关系，实际上成了一种支配与被支配的关系。医学的发展促进了护理专业的诞生，护士经过系统学习、训练，以自已出色的工作改变了护士职业在社会中的地位和形象，人们不得不重新认识医护之间的关系。
从本质上讲，医护关系是一种行业内的专业分工关系，医生和护士之所以从事两种不同的医疗职业，完全是社会分工以及医疗系统内部分工的结果，也是医疗活动和医学发展的需要。从人格上讲，医护关系应当是完全平等的，主要是工作内容、专业性质方面的不同。
在临床实际工作中，医护之间更是一种相互协作、相互配合的共事关系。根据医疗规范规定，对千医生医嘱，护士既有执行的义务，也有监督和参与决策的权力。护士应当尊重和执行医生的决策，医生也应当尊重护士的意见。
（三）医疗专业人员与医疗行政管理人员的关系
医疗专业人员主要指直接参与医疗实践的医务人员，如医生、护士等。医疗行政管理入员是指不直接参与医疗实践，主要从事医院行政管理工作的人员。这两个群体的关系往往会影响一个医院的工作水平和工作效率。处理好二者之间的关系应该做到：心达成共识，“一切从病人出发，一切为病人着想”;＠平等合作，相互支持、相互配合、相互尊重；＠增强工作的透明度，建立各种信息沟通渠道；＠提高医院管理人员能力与水平，加强临床管理和有效运行；＠医疗专业人员应积极参与医院的管理与建设，同时也要理解和体谅管理人员的工作。
四、医患沟通
(—)医患沟通信息的特殊性
医患沟通的信息是有特殊意义的信息。其特殊性在千信息不仅仅是患者的伤病信息和医者的诊疗信息，还包括与之相关的价值信念、伦理观念、经济利益、法律规章、文化习俗、情感意志等，这些复杂的信息交织在一起，相互影响，组成了医患沟通既有人际共性又有特殊性的信息群，并通过语言、行为及环境以多途径多形式进行传递。
1.医方需要患者的主要信息医生需要的患者信息分为三类，一是病史和个人相关（生活和职业等）信息，这需要医生有正确的医学观和良好的语言沟通能力；二是体格检查信息，这同样需要医生有正确的医学观和沟通能力，同时还必须具备较强的体格检查技能；三是实验室检查信息，这需要医笔记生具有一定的临床思维能力和临床经验。在三类信息中，重要程度和获取难度均属前两类，实验室检第十章医学人际关系与沟通113查信息得出的结论一般是直接的较为准确的技术信息。
2.患者需要医方的主要信息患者需要医方的信息包括实际病情、治疗方案、医技状况、安全保障、费用选择、风险评估、预后转归、医学知识、治疗辅导、积极鼓励、公平仁爱、健康指导等。
医生在诊疗工作中，既要依赖高科技的实验室诊断技术，更要重视采集病史和体格检查等最基本的诊断技能。如果不能很好地依靠医患沟通获取患者的相关信息，而仅仅依靠实验室检查结果作出诊断结论，可能会造成错诊、误诊或漏诊，进而就是错治、误治。所以，从一定程度上说，医患沟通能力是临床思维能力的一个重要组成部分，临床思维能力的增强有赖于医患沟通能力的提高，医护人员提高医患沟通能力就是提高临床诊疗能力。
（二）医患沟通的目的
4.妥善解决医患纠纷由于医疗过程中的风险和种种不确定因素，医患纠纷古今中外都有，随着社会进步和人们维权意识的增强，医患纠纷会一直存在下去。问题在千发生医患纠纷后，采取何种方法来化解，冷漠、对立、冲突、妥协都不是解决纠纷的良方。近些年来，国内外许多医疗机构在处理大量医患纠纷的实践中得出的一条基本经验是：强化医患沟通（医患关系）在医疗工作中的作用和要求，培训医护人员提升沟通能力通过医患沟通的途径妥善解决纠纷，避免矛盾激化。实际上这也是医患双方共同承担医疗风险的有效方法。
五、治疗性沟通
治疗性沟通是指医患之间、各医务人员之间，围绕病人的治疗问题并能对治疗起积极作用而进行的信息传递和理解。治疗性沟通是一般沟通在医疗实践中的应用，除一般沟通的特征外，还具有其自身的特征。
(—)治疗性沟通的特征
1以病人为中心在日常生活中，沟通的双方处于平等互利的地位，在沟通中关注对方的动机、情绪，并能根据对方的反应作出相应的改变，无主动与被动之分。而在治疗性沟通中信息传递的焦点是围绕病人进行，沟通的主要目的是满足病人生命及健康的需求。
2.有明确的目的性治疗性沟通的目的在千：CD建立和维护良好的医患关系，有利于医护工作的顺利进行；＠收集病人的资料，进行健康评估，确定病人的健康问题；＠针对病人存在的健康问题实施医护活动；＠了解病人的心理精神状态，对病人实施心理治疗，促进心理健康；＠共同讨论、确定、解决病人的医疗问题。医疗活动中所有的沟通内容都是为了解决病人的健康间题，达到恢复、促进、维~OTE持病人健康的目的，这是治疗性沟通的一个重要特征。
3.促进病人自我暴霜这是与一般性沟通的重要区别。自我暴露是一种人们自愿地、有意地把自己的真实情况，包括情感思想和经验等暴露给别人的行为。一般说来，在社交性沟通中，沟通双方虽然在暴露的量和程度上不一定对等，但都会有一定程度和内容的自我暴露。在治疗性沟通中，比较注重的是促进病人的自我暴露，以增进病入对自我问题的理解，便千医护人员全面了解病人的实际情况和评估病人的需求。而医护人员在病人面前应尽量减少自我暴露，以免病人反过来担心医护人员而增加压力。（二）一般性沟通与治疗性沟通的区别治疗性沟通具有一般性人际沟通的特点，但由千沟通对象的特殊性，又与一般性沟通有所区别，见表10-1。
一般性沟通治疗性沟通目的加深双方了解，建立人际关系，增进友谊了解病人的情况确定病人的健康问题和需求，健康教育地位双方对等以病人为中心结果可有可无建立良好的医患关系，促进病人的康复`L贮王』.
场所无限定医疗机构以及与健康有关的场所
内容无限定与健康有关的医学范畴内的信息
六、常用的医患沟通技巧
（一）蓉重关心病人
1.了解病人的价值观、情感、态度及文化背景病人的文化程度、生活环境、文化背景、信仰和价值观，直接影响病人对某些事件的看法和采取的行为。医护人员只有在充分了解病人情况的基础上，才能与病人很好地进行沟通，避免误解。
2.传递温暖的感觉尊重病人是与病人进行良好沟通并建立良好医患关系的先决条件。病重的病人，可能存在着生活部分或完全不能自理等问题，易产生孤独、焦虑、自卑的感觉，医护人员更应主动关心病人，多与其沟通，了解和满足病人的需要。对病人而言，生病后总认为自己的病痛很严重，希望得到医护入员的特别关注和照顾。
3.获得病人的信任在日常医护工作中，表现出愿意帮助病人、关心病人的行为和态度，使其感到被尊重、被关心和被重视。真诚对待病人，赢得病入的信任。医患之间只有建立较深的信任感，才能达到较高层次的沟通。
（二）理解病人的感觉
医生和护士在医疗实践过程中积累了丰富的临床经验，是理解和同情病人的前提。但是，由千受年龄、阅历和生活视野等因素的限制，人们亲身体验、亲眼所见的事物总是不够的，这就需要靠＂移情”来补偿。移情不是指情感的转移，而是对人更高一层的理解与同情。其含义包括：心用对方的眼光来看待对方世界；＠用对方的心来体会对方的世界。如果我们能设身处地的从病人的角度理解他们的疾苦，给予真诚的关怀，就能使医疗工作更有成效。
（三）倾听病人的意见
1积极的倾听态度积极的倾听态度，表示出对病人的述说感兴趣，是鼓励病人继续进行医患沟通的动力。如果是正式谈话，应事先安排合适的时间，不要让其他事情分散自己的注意力。在倾听病入的述说过程中，不轻易打断病人的陈述；尽扯在各方面使病人感到舒适，如谈话的时间及地点、沟通的方式等。t记2巧用非语言沟通在倾听病人意见时，医生的手势、面部表情、语调等能传递出对病人的关心第十章医学人际关系与沟通115和对沟通的关注等信息。在病人行走时搀扶他，痛苦时抚慰他，紧张时握住他的双手以及帮助病人整理用品，将其用品放在病人易于取拿之处等，这些行为都是无声的语言，传递着医护人员的关心和爱心。医护人员也可以通过观察病人的表情得到一些信息，如医护人员从病人痛苦的表情和捂住腹部的姿势，能够判断出病人可能有腹部不适。
3.使用开放式谈话方式开放式谈话原则上是向病人提出问题即询问病人，病人根据其实际情况回答，而不是由医护人员提供答案，让病入在几个答案中选择。（四）提供积极的帮助1.对病人的需要及时做出反应在绝大多数情况下，医护人员与患者交谈都带有一定的目的性。病人的一般需要和情感需要应得到及时回应。如病人诉说某处疼痛，护士应立即评估患者的疼痛情况，并给予及时处理；如问题严重，护士不能单独处理时，应及时通知医生进行处理，不能因忙其他事情而怠慢。
2保护患者的隐私若谈话的内容涉及病入的隐私，不要传播给予治疗和护理无关的医务人员，更不能当笑料或趣闻四处播散。如有必要转达给他人时，应征得病人的同意。
3向病人提供健康教育医疗活动中，应尽最利用与病人接触的时间，向病人提供有关信息，解答病人的疑问，进行健康教育。在向病人提供信息时，应使用通俗易懂的语言，尽鼠不用或少用医学专业术语。
交谈是医患间沟通与交往的主要形式之一，其内容和形式也是多种多样的。根据不同的病人，不同的谈话内容，采用不同的交谈方式对获取医患交往的成效是至关重要的。在注意交谈方式的同时，还必须注意交谈的语言内容。具体为：语言因人因病而异：对不同职业、不同文化程度的人，或有不同疾病的人，语言内容应有所不同，有所选择；语言因事因情而异：针对病人的不同情况，不同情绪，应选择不同的语言内容，如情绪低者设法开导，情绪激动者应设法加以稳定；语言因时因地而异：根据交谈的次数、时间长短来确定语言内容，如第一次问病史应细致、全面，以后交谈时则可以进一步了解病人的心理状态及其他情况。
（曹德品）
第十一章健康与疾病
健康与疾病是人类个体生命过程中的不同状态，在致病因素作用下，体内、外环境相对平衡的状态受到破坏，健康机体的结构、功能与代谢发生改变，随之产生疾病。而医学则是保护和加强人类健康，预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。医学不仅涉及生物学问题，还涉及重要的社会学问题。医学不仅要从个体、系统、器官、组织、细胞、分子等微观层面，还应从家庭、社区、社会、生物界、地球、宇宙等宏观视角，去理解和揭示生命、健康、疾病、衰老和死亡等基本生物医学现象的本质和相互联系。
第一节生
生命(l iving)、健康(h eal th)与疾病(d i sease)是医学最重要的概念。生命是人类一切活动的前提，研究生命的特征和进化，了解生命的标准和价值，对于理解健康和疾病间题的本质及其调控问题有极大的裨益。
一、生命的定义
生命是由核酸、蛋白质等生物大分子所组成的生物体进行的，以物质、信息和能量三种要素为代表的综合运动形式。
地球上，生物种类繁多、数量庞大，生命现象错综复杂，随着对生命现象研究的不断深入，可归纳出从最简单的原核生物到最复杂的高等动物的所有生命（除病毒以外）都有以下的基本特征：CD具有特定的物质结构（细胞）；＠通过物质和能械交换维持生存（新陈代谢）；＠有对内外刺激产生反应并进行自我调节的能力（应激）；＠可通过特定的方式产生与自己相同的个体（生殖与发育）；＠在漫长的物种生存中，其生活形态和方式既保持相对恒定又会发生相应变化（遗传与变异）；＠生命的发展经历了由简单到复杂、由低级到高级的漫长过程（进化）。人的生命是自觉和理性的存在，是生物属性和社会属性高度统一的整体。
二、生命的进化
在距今38亿年前的原始海洋中，出现了含有蛋白质、类脂等有机物的团聚体微粒，之后酶性核糖核酸形成了最初的生命遗传物质。距今34亿～15亿年前期间，原始生物是地球上仅有的生物物种。某些原始生物经光合作用获得碳原子形成自养生物，另一些原始生物则形成了从甲烧、硫等物质获取能量的异养生物。逐渐地，生物演变成为具有外膜但没有完整细胞核的原核生物。到距今15亿～11亿年前，出现了拥有完整细胞壁和细胞器的真核生物。早期真核生物都是单细胞生物，在距今5亿～2亿年前出现了多细胞植物和动物。距今500万～400万年间，古代猿类中的一支演化成人类。
如果把地球生命的进化史形象化地浓缩到一天，那么地球的诞生是24小时的零点，地球上首批正式居民厌氧细菌在早晨7点诞生，午后13点出现了需氧性异养细菌，鱼和陆生植物产生千晚上22点，而人类这个目前为止宇宙中唯一已知的智慧生物，则是在这一天最后一分钟才开始出现。
三、生命的标准
有两种关于人的生命标准的理论体系，即个体／生物学标准和承认／授权标准。个体／生物学标准认为从受精卵着床时起，或者从28周孕龄胎儿离开母体时起，生命就开始了。承认／授权标准是社会学标准，强调胎儿必须得到父母和社会的接受，生命才算开始。由于入的社会性是人区别于其他动物的最本质特征，因此人的生命开始的时间显然不能只从生物、遗传、发育等自然科学范畴来判断，还必须考虑到政治、经济、文化、道德等人文社会因素。
四、生命的价值
人类生命具有物质价值、精神价值和入性价值。生命的物质价值体现在人是创造物质和精神财富的主体；生命的精神价值即心理学价值，体现在生命的存在是某些个体的心灵慰藉和精神寄托；生命的入性价值或称道德价值，体现在所有生命均应受到人道主义善待。全部医疗活动，包括人工流产试管婴儿克隆生命安乐死等，都必须完整体现生命的物质价值精神价值和入性价值的高度统一。
第二节
健康是人类社会生存和发展的基本条件，对健康的认识涉及医学的根本目的。医学不仅是研究疾病的科学，更是研究健康的科学。联合国环境和发展大会将保护和增进人类健康写入《21世纪议程》。中华人民共和国宪法明确规定：国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书中也明确提出：中国坚持为人民健康服务，把提高人民的健康水平、实现人人得享健康作为发展的重要目标；实现全民健康是中国共产党和中国政府对人民的郑重承诺。2016年我国政府印发了《“健康中国2030”规划纲要》，实施健康中国战略已经写入中国共产党第十九次全国代表大会报告中。推进健康中国建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，是积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措。未来15年，是推进健康中国建设的重要战略机遇期。
—、健康的定义
健康的定义随着社会的发展而不断变化和完善，不同的学科也有不同的认识（表11-1)。
学科观点健康定义
流行病学宿主对环境致病因素具有抵抗力的状态
生态学人和生态适应协调的产物
社会学个人身体和（或）行为状态符合社会规范
生物医学身体在结构、功能上的良好状态
生物心理－社会医学身体结构功能正常，精神和社会适应能力良好经济学通过购买健康服务而获得的商品现代人的健康内容包括：身体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等。只有包容和体现健康的各方面，才能对其有更加全面科学的理解。世界卫生组织定义：＂健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱(Health is a sta te of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)"。一个人在身体、心理、社会适应良好和道德四方面都健康，才是完全健康的人。世界卫生组织对健康概念的描述是广义的、科学的、理想化的。对健康，有三点应特别指出：~OTE1.健康不仅是身体上的完好，还包括精神（心理、道德）上和社会适应上的完好，后两者对千人类尤为重要。精神和社会适应上长期不健康也会引起躯体疾病。全面健康须以生理健康为基础，心理健康为条件，环境健康作保障。
2.健康与疾病是对立存在的，但没有疾病并不等同千健康。健康和疾病之间存在既非健康也无疾病的状态，称为亚健康状态。每个人都在健康一—疾病连续体之间占有一个位置，并随时间推移和机体状态环境变化而处于变动之中。
3健康是人类生存的基本权利之一。维护个体和群体的健康，是社会组织和每个社会成员的共同义务。社会组织有责任优质、公正地为社会成员提供使其保持健康的必要条件；社会成员也应增强健康意识，自觉参与到保障社会大众健康的工作中。
二、健康的标准
健康标准包括躯体健康标准和社会心理健康标准两部分。（一）躯体健康标准1.精力充沛，睡眠良好，能从容担负日常工作。2.身体适应外界环境变化能力强。3.能抵抗感冒和普通传染病。4体重适当，身体匀称，头、肩、四肢功能协调。5.眼睛明亮，反应敏锐，眼险不发炎。
个体健康直接关系到整个社会的繁荣稳定和民族的繁衍进步。健康是人的基本权利，让所有人对健康拥有平等权利、平等义务和共同责任，是社会和经济发展的最终目的。
三、亚健康状态
亚健康状态(sub-health)是指人体处于健康和疾病之间的中间状态。处于亚健康状态者，不能达到健康的标准，表现为一定时间的活力降低、功能和适应能力减退的症状，但不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准。除了损伤可以使人体在瞬间从健康状态进入疾病状态外，人体的代谢、功能、形态从健康到疾病的转变，大都有一个从量变到质变的或长或短的亚健康过程。在这个过程中，机体各系统的生理功能和代谢过程活力降低，适应与恢复能力减退，周身疲乏无力，情绪低落颓丧，肌肉关节酸痛，消化功能减退，可导致接近临界水平的血压、血脂、血黏度等的升高及免疫功能的紊乱。有资料估计，全部人群中健康者仅占5%～10%，疾病者约占20%-25%，亚健康人群可占60%-70%。衰老、慢性疲劳综合征、经前期综合征、更年期综合征等均属于亚健康状态。
人体亚健康状态具有动态性和两重性，或回归健康或转向疾病。医务人员的责任就是自觉研究第十一章健康与疾病119人体亚健康问题，积极促进其向健康转化。亚健康人群个体也应通过自我洞控，强化营养、伦理、心理社会等因素对健康的正面影响。此外，亚健康状态需要与疾病的无症状现象（疾病亚临床状态，或称亚临床疾病）相鉴别。疾病的无症状现象在本质上属千疾病，虽未见明显的疾病症状和体征，但机体内巳存在病理性改变及实验室、影像或病理检查证据，例如临床上常见的无症状性（隐匿性）缺血性心脏病癌症前期等。从某种意义上说，人体亚健康状态可能是疾病无症状现象的更早期形式。
第三节疾病
医学不仅涉及生物学问题，还涉及社会学问题。因此，从生物大系统和社会大环境来研究疾病的基本性质（定义），发生原因（病因），发展过程（机制），结构、功能、代谢变化（病变）以及相应症状、体征和行为异常（临床表现）等的规律与本质，是疾病预防、诊断、治疗和康复的基础，对培养医学生有关健康与疾病问题的综合认知能力有十分重要的意义。
—、疾病的定义
疾病是有别于健康的生命运动方式与状态e人类对疾病的认识，经历了漫长的历史过程。古希腊医学家希波克拉底的液体病理学说提出，疾病是由于体内血液、黏液、黑胆汁、黄胆汁等四元素失衡而致。我国中医学说则认为，自然界皆由木、火、土、金、水五种基本物质构成，经由“六淫＂（风、寒、暑、湿燥、火）和“七情”（喜怒忧思悲恐惊）等导致疾病的发生。
与健康的定义相类似，不同学科对疾病的定义也各有其代表性的观点（表11-2)。
学科观点疾病定义
解剖学细胞超微结构的改变生理学稳态的破坏遗传学遗传性代谢紊乱病因学特殊病因引起的异常生命过程生态学个体在进化过程中获得的灵活性不能面对改变了的环境心理学是生物、心理和社会因素综合的产物哲学机体损伤与抗损伤的斗争过程系统论调节代偿机制的破坏从而使机体定态丧失控制论低墒稳态的破坏，从而使摘的增加和机体自由能的减少现代医学认为，疾病是机体在外界和体内某些致病因素作用下，因自稳态调节紊乱而发生的生命活动异常，此时机体组织、细胞产生相应病理变化，出现各种症状、体征及社会行为的异常。病理变化(patholog ical change)是指疾病时机体发生的功能、代谢和形态结构的异常改变，如炎症、损伤、休克、心力衰竭等。症状(symptom)是指病人主观上的异常感觉和病态改变，如疼痛、乏力、注意力不集中、周身不适、恶心畏寒等。体征(sign)是疾病的客观表现，如腹泻、肝脾肿大、心脏杂音、神经反射、周围血白细胞增高等。广义的症状可以包括体征。社会行为(socia l b e havi01)是指人际交往、劳动等作为社会成员的活动，如社会活动能力下降、孤独、烦躁及行为异常等。
二、疾病的原因
引起或促进疾病发生的原因称为病因(cau se of disease)。病因是医学研究的核心问题，涉及生物学医学、心理学、社会学等众多学科。广义上讲病因包括危险因素和发病机制。危险因素包括内在因素（机体）和外在条件（致病因子和环境），机体(organ ism)、致病因子(pathogen ic factors)和环境(en-X\ITEvironmen t)构成了病因的三要素，三个要素同时存在、相互作用，在一定条件下平衡失调才能发生疾病。各类病因要素相互影响，共同决定疾病的产生、演变和转归（图11-1)。而发病机制则是指病理生理反应和病理解剖的变化等，更多地从基础医学和临床医学的角度来研究，目的是为了治疗疾病。
物机用千生触击添因硝原生出作用体接电品病和衣体、螺旋体、放线菌、原虫、蠕虫、医学昆虫）及各种有害的动植物（毒蛇、蝎子、麦角等）。生物因子是传染病最主要的致病因子，同时也参与某些非传染病的致病过程。
1)病原生物：是引起感染性疾病的致病因子。微生物和机体相互作用有几种可能结果：心微生物大量繁殖，产生毒性物质，损害机体并导致疾病或死亡；＠微生物与机体处千平衡状态，形成隐性感染或慢性感染，也可造成终身携带病原体状态（慢性乙肝病毒携带者）；＠微生物侵入机体后，其基因组与机体的基因组整合持续终身（病毒基因的DNA整合）；＠宿主通过自身的防御机制或借助外源物质的帮助，消除侵入的病原体，恢复到发病前的状态，并具有特异的保护性免疫力。临床上将由致病病原生物侵袭所致的疾病统称感染性疾病。感染性疾病根据其是否具有传染性又分为传染病和非传染病。传染病的流行过程必须具备传染源、传染途径和入群易感性三个基本条件。这三个条件被称为流行过程的三个基本环节。只有当三个环节同时存在时，才会出现传染病的传播蔓延。非传染性感染性疾病是指病原体可以在机体内生产繁殖导致机体功能障碍和组织破坏，但不能将病原菌排出体外传给他人（非传染性）的感染性疾病。
2)有害的动植物：生物性致病因子还包括有害的动植物，这些因素引起的疾病主要是中毒性疾病。有毒的植物引起的中毒包括：心毒辈中毒，有80余种簟有毒，其中最毒的有10种。毒簟种类多，有毒成分复杂，往往一种毒簟含有多种毒素，有时相互协同，有的相互拈抗。＠含氮昔植物中毒，如杏、桃、李和批把等果实中的核仁，木薯、酸竹笋、高粱嫩叶等都含有氮甘。＠含硝酸盐植物中毒，大量施用含硝酸盐的化肥时，可增加蔬菜中硝酸盐的含量，如芹菜、大白菜、韭菜、萝卜和疲菜等。＠棉酚中毒，主要是习惯食用棉籽油而引起的。＠其他还有马桑、豆薯子、夹竹桃、乌头、红茜香与莽草子（实）等引起的中毒。动物性中毒有：心蛇毒中毒；＠河豚中毒；＠蟾蛉中毒；＠鱼胆中毒；＠其他还有昆虫毒素中毒、海洋水生物中毒等。
2.环境人类生活和工作的环境对疾病的发生具有重要作用。环境因素一般分为两类，即自然环境和社会环境。
(1)自然环境的影响：自然环境包括地理、气候和生物因素等。地理因素是指地形、地貌、土壤、水文等。地方病的发生与流行，与特定的地理因素有密切的联系。例如，地方性甲状腺肿的地理分布，主要集中在内地山区，与当地饮水及土壤中含碟量过低有关；食管癌高发于太行山两侧，并以河南、河北、山西三省交界为中心向四周扩散，发病率逐渐降低；克山病也具有地域性，目前认为该病可能也与硒等某种微量元素和营养物质缺乏有关；地方性氮中毒则发生于饮水、土壤及食物中含氛量高的区域。气候因素包括温度、湿度、雨量、风向、大气压等，它与某些疾病的关系十分密切。例如，长期日照不足，可使小儿维生素D合成减少而引起侚倭病，反之，日照过度可发生皮肤癌；气温下降可使慢性阻塞性肺疾病发作增加；季节转换时可引起消化性溃疡发病。生物因素是指自然界的一切动植物，包括疾病的媒介（如蚊蝇等）和病原体的储宿主（哺乳动物）。自然因素对传染病的影响，主要是通过影响病原体的生长繁殖和媒介昆虫消长调节传染病的发生与流行强度。
(2)社会环境的影响：社会环境是政治、经济、文化等因素的综合。影响健康和疾病的社会因素可大致分成如下七类：心社会制度，如家庭、宗教、经济和卫生保健制度；＠社会经济情况，主要指一个国家和地区社会经济的发展水平；＠社会文化变迁，如价值观念、风俗习惯、道德标准的变化；＠社会结构，如社会阶层城乡婚姻等；＠生活方式或行为，即人们的物质和精神的消费活动，以及自杀、吸毒酗酒、性乱、赌博等社会变态行为；＠社会性灾害，如洪水、地震等自然灾害，以及战争等人为灾害；＠社会心理状态，是指在社会心理刺激、社会歧视、社会隔离状态下造成的人格、精神和心理障碍。
（二）疾病发生的内在因素
1机体内在条件和状况疾病的发生与机体内在条件和状况密切相关。其中，神经内分泌、免疫和遗传因素的作用较为突出。
(1)神经内分泌因素：神经内分泌状态对疾病的发生十分重要。例如当垂体～肾上腺皮质功能下降时，机体防御能力降低易发生炎症；甲状腺功能亢进时，抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌，增强＼吭{ai机体对感染和毒物等的敏感性。又如胰岛素分泌不足引起糖尿病，也易伴发细菌感染；而高血压、溃疡病的发生，则与迷走神经长期过度兴奋有关；雌激素水平绝对或相对过高，可造成女性乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等的发生。
(2)免疫因素：当免疫系统对某些抗原刺激发生过度反应时，称为变态反应或过敏反应。如支气管哮喘、过敏性休克和2003年曾流行的传染性非典型肺炎等。有些机体对自身抗原产生免疫反应，引起自身组织损伤，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。有些机体的体液免疫或细胞免疫缺陷，易伴发肿瘤和感染，如获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等。免疫增生病的特征是免疫细胞异常增生，如传染性单核细胞增生症等。
(3)遗传因素：遗传对于疾病的作用体现在两方面：心基因突变或染色体畸变造成遗传物质缺陷直接引起子代遗传病，如唐氏综合征、血友病等，这类疾病又称分子病和染色体病。如6－磷酸葡萄糖脱氢酶基因缺乏者，可在服用氧化物药物或蚕豆后诱发急性溶血性贫血（蚕豆黄／蚕豆病）。＠遗传缺陷使子代具有易诱发某些疾病的倾向称为遗传易感性，见于精神分裂症、糖尿病等。
(4)先天性因素：先天性因素指能损害正在发育的胚胎和胎儿的因素。由先天性因素引起的疾病称为先天性疾病。有的先天性疾病是遗传性疾病，如唐氏综合征；但大部分先天性疾病是非遗传性的，如风疹病毒引起的先天性心脏病等。
(5)年龄因素：许多疾病的发生与年龄有关。如麻疹、水痐、百日咳、腮腺炎等易传播且发病后有较强免疫力的传染病，均在儿童中发病率较高，这是因为儿童缺乏对这类疾病的免疫力。一些慢性疾病，如糖尿病、骨质增生症冠心病、前列腺增生症、恶性肿瘤等，则在老年人中多发，可能与老年人接触有害因素时间较长和代谢物质积累有关。
(6)性别因素：许多疾病的分布存在性别差异。如恶性肿瘤及动脉粥样硬化症的发病率和死亡率均以男性为高；而胆石症、胆毅炎、地方性甲状腺肿则以女性多见。疾病发生的性别差异，可能与两性解剖生理特点、内分泌状况、生活劳动环境的不同有关。
(7)种族因素：不同种族人群中某些疾病的患病率可受到遗传、地理、生活习惯等因素的影响而有差异。以肿瘤为例，马来人易患淋巴瘤，印度人易患口腔癌，中国人易患肝癌和鼻咽癌，而乳腺癌、大肠癌、前列腺癌则以欧美人种为多。我国新疆地区哈萨克族与维吾尔族混杂居住，但前者恶性肿瘤发病率为后者的两倍。不同种族骨量和骨折的发生率也有显著差别，美国白人骨量仅为黑人的90%，白人骨折危险性则是黑人的2~3倍。
2心理活动因素心理活动包括心理过程和人格两部分3心理过程是指感觉、知觉、学习、思维、语言、情感、目的性和自制性等。人格又称个性，包括气质、性格、能力、理想、需要、欲望、世界观等。心理活动是在生理活动基础上产生的，但反过来又通过喜悦、苦恼、嫉妒、痛恨等内心感受的中介作用，影响人体的代谢功能和行为过程。消极的心理活动能损害健康，提高对躯体性疾病的易感性。良好的人格特征，不仅是工作、交往、生活所必需的，也是身体健康的前提条件。而入格是先天与后天结合所塑造的，即人格特征是在先天遗传基础之上经过后天长期生活实践形成的。所以，加强人格修养，形成良好的人格特征是身体健康的必要条件。例如，在同样精神打击，有人患了精神病，而有人安全无恙，就显示了不同的精神心理素质。还有癌症的发生同心理状态相关，不善于表达和宣泄、严重的焦虑和抑郁、过分压制自己的负性情绪等行为可从分子，水平上引起细胞DNA自然修复功能的减退，促成原癌基因向癌基因转化；同时，神经内分泌系统的功能改变，使机体免疫系统功能下降，失去清除癌变细胞的能力，最终导致癌症发生。
3入的行为因素不良或不健康的行为生活方式与人的多种疾病。特别是慢性非传染性疾病密切相关。不良行为的表现多种多样，例如：不良的嗜好、不良的饮食习惯、不良的文体活动习惯、不健康的性行为、营养结构不合理、不良的医疗习惯、不良的心理因素、不遵守法律和交通法规。不良行为并非生活所必需，也并非无法戒除，但是戒除往往很困难。不良行为的产生原因极其复杂，主要与霆人的自身素质差、教育水平低下及愚昧无知有关，此外还与社会的伦理理道德修养有关。要改变人们的不良行为，除进行广泛的宣传教育之外，还必须提高全民族的文化水平和道德修养。
（三）医源性疾病
由于医疗卫生服务不当引起的疾病称为医源性疾病。造成医源性疾病的因素主要有：少诊断因素，如误诊漏诊；＠治疗因素，如误治、不合理用药；＠器械因素，如使用内镜引起的损伤；＠预防因素，如免疫接种方式不当；＠防护因素，如对医用核素或射线防护不周；＠服务行为因素，如医护人员用语不当引起病人心理伤害等。常见的医源性疾病包括医院获得性感染、药源性疾病、医源性营养不良、医务人员职业病等。
应该指出，疾病的病因只是说明某些因素在疾病发生发展过程中起到重要作用，甚至可能是引起疾病的必需因素，但这并不意味着该因素单独存在时也是引起某种疾病的充分病因。例如年龄、性别、既往史、心理素质、遗传易感性等主要构成疾病的易感因素，而营养状态、经济水平、居住条件、医疗保健等则构成疾病的诱发因素，接触病原体、药物应用不当、职业暴露等形成疾病发生的促进因素，而多次暴露千相同的生物、化学、物理因子以及过度劳累则有可能成为加重疾病的强化因素。必须强涸，大多数疾病都是多种病因综合作用的结果，其中既包括遗传和体质方面的原因，也含有社会环境和自然环境方面的原因。可以是许多因素共同引起一种疾病，如吸烟、高血压、高胆固醇症均为导致冠心病的病因；也可以是一种因素与多种疾病有关，如EB病毒可引起传染性单核细胞增多症、鼻咽癌和伯基特淋巴瘤等。或者是多种因素联合、相继或叠加作用致病，如有文献报道，吸烟引起的肺癌死亡率为123人／10万；若仅暴露于石棉尘死亡率为58人／10万；而既吸烟又暴露于石棉尘，肺癌死亡率可高达602人／10万。
三、疾病的自然进程
发生疾病时，机体内环境稳定性与对自然和社会外环境的适应性受到破坏，进入与健康状态完全不同的失衡运动态势，其自然进程(n a tural process)大致可分为以下四个时期（图11-2):竺空空I I并发症和继发症... I1.完全恢复二|健康致病囚"－了作'用千、，…“”“”=-，口一I2.不完全恢易感期发病前期一尸发病期＿寸＿＿发病后期,健康携带者（潜伏期）（临床期）（转归期）
5.死亡
（一）易感期
易感期(s usceptibl e p e riod)为尚未发病，但是已具备发病基础和条件的时期。一旦致病因素齐备并达到一定强度，或机体防御功能低下处千亚健康状态，构成充分病因便可发病。例如血清胆固醇、甘油三酷增高会导致冠心病，有高血压家族史的青年容易患高血压等。易感期是疾病预防的最佳时期。（二）发病前期从病因开始产生作用到出现最早临床症状、体征前这段时期称为发病前期(eai·l y onset period)，在传染病此期称为潜伏期(inc ub at io n period)。不同疾病甚或同一疾病不同个体的发病前期差别很大，少则数小时，如食物中毒；多则数十年，如艾滋病。此期虽无明显疾病临床表现，但可借助生化、影像、内镜等检查找到疾病发生的征兆。本期是早期发现和治疗疾病的良好时机。
（三）发病期
发病期(onse t period)机体在形态、功能、代谢等方面已经出现明显的病理改变和相关的临床症状、体征，故又称临床期(clinical period)。此期疾病处于高潮时期，如急性阑尾炎呈现出发热、呕吐和转移性右下腹痛等典型临床症状和体征，周围血检查可见中性粒细胞数量增多，显微镜下可见阑尾充血、黏膜坏死等。此期疾病诊断已不困难，当务之急是针对病情采取有效的个性化治疗。对传染病而言，此期是最重要的传染期，应实施严格隔离措施。
（四）发病后期
发病后期(late onset period)又称转归期，可有以下六种走向：1.完全恢复健康完全恢复健康又称为痊愈，是指疾病的症状和体征完全消失，各系统器官代谢结构、功能均已恢复至正常，人的躯体、精神和心理状态与社会环境间重新达到平衡。某些传染病痊愈后还使机体获得免疫力。
2不完全恢复健康不完全恢复健康是指疾病发病期的主要症状和体征已经消失，但机体的功能、代谢和结构并未恢复正常，在存在某些病变的情况下，通过代偿康复来维持相对正常的生命过程。如烧伤后产生的瘢痕、脊髓灰质炎或脑血管意外引起的肢体运动障碍等，故发病后期有时也称为残障期。
3.迁延不愈或转为慢性致病因素持续作用或治疗不彻底时，可使急性疾病迁延不愈转为慢性。如急性肝炎转变为慢性肝炎急性肾炎转变为慢性肾炎等。当致病因素减弱或抵抗力增强时，慢性病可逐步痊愈。慢性病也可急性发作，如慢性阑尾炎急性发作等，急性发作常常使慢性疾病病情恶化。
4.蔓延扩散在致病因素较强、机体免疫力抵抗力较差的情况下，某些疾病的致病因子可经血管、淋巴管、组织间隙等，由局部向邻近组织蔓延或向全身播散，这些致病因子包括细菌、病毒、肿瘤细胞、化学毒物等。例如结核分枝杆菌在肺内形成结核病灶，可沿淋巴管蔓延，引起肺门淋巴结结核；肿瘤细胞也可侵入局部血管随血流运行至他处，形成远隔器官转移性肿瘤。疾病的蔓延扩散还可导致疾病并发症和继发症的产生。
5并发症、继发症和后遗症并发症(complicat ion)是指在某一疾病基础上同时患有的另一种独立疾病；继发症(secondary disease)是指在某一疾病基础上引发的新疾病；而后遗症(sequel a如ease)系某一疾病结束后所遗留的相对永久性的结构与功能障碍。例如大叶性肺炎可伴有纤维素性胸膜炎等并发症；也可在纤维素性炎症基础上继发肺脓肿，或在败血症基础上继发感染性休克；而脊髓灰质炎则可引起下肢运动障碍。
6死亡病情未能得到有效控制，有可能造成病人死亡。此外，死亡也可以由衰老和意外伤害引起。
四、疾病过程的共同规律
疾病过程的共同规律是指疾病发生、发展、转化过程中，疾病的病因、发病机制、机体代谢、结构、功能改变及其临床表现之间的相互关系，是从生物学、医学和哲学角度出发，解析疾病矛盾运动的性心已质、特点与规律。
第十一章健康与疾病125
（一）自稳与紊乱动态平衡
通过神经和体液的调节作用，机体各系统之间及机体与外界自然环境之间保持适应关系，这种状态成为自稳态。疾病时，自稳调节的某一方面先发生紊乱，进而通过连锁反应使自稳态调节的其他方面也相继发生紊乱。例如殡摄入不足首先引起甲状腺素分泌减少，通过反馈机制，垂体促甲状腺素分泌增多，促使甲状腺滤泡增生、肥大。如缺碟时间过长，滤泡上皮细胞因功能过度而衰竭，滤泡腔内充满不能碟化的甲状腺球蛋白胶质，随之发生甲状腺肿。
（二）损伤与抗损伤责穿始终
致病因素可引起机体损伤，同时机体也动员各种防卫代偿功能对抗所受的损伤。当损伤占据优势时，疾病趋于恶化；反之，当抗损伤占据优势时，疾病就缓解。例如大叶性肺炎时，一方面出现高热缺氧、肺泡壁毛细血管通透性异常、肺泡腔纤维蛋白渗出等损伤性变化，另一方面机体也产生周围血白细胞增多、特异性抗体形成等一系列抗损伤反应。损伤与抗损伤反应在一定条件下可向相反的方向转化。例如急性喉炎时，喉头黏膜的水肿、充血、白细胞渗出等本是机体的防御反应，但喉头黏膜高度肿胀又可导致喉头狭窄甚至窒息，从而转为损伤性变化。因此在临床实践中，只有周密观察损伤与抗损伤矛盾的相互转化，才能采取正确的诊断和治疗措施。
（三）因果关系交替转化
因果关系中的每一环节，既可能是前一种变化的结果，又可能是后一个变化的原因。例如外伤性出血时急性大量出血作为“因“，可引起有效循环血量减少这个“果”。有效循环血量减少又可作为“因”，产生重要器官缺氧和血压下降的“果”；缺氧和低血压再次成为“因“，最终引起循环和呼吸功能障碍的“果＂。如能在疾病发展的主导环节上中止因果转化和恶性循环，也就掌握了疾病发展趋向的主动权。
（四）局部与整体相互影响
疾病的局部病变可以通过神经和体液的途径影响整体功能，机体全身状态也可以通过这些途径影响局部病变。以痄（毛痰炎）为例，它在局部引起充血、水肿等炎症反应，也可以通过神经体液途径引起白细胞增高、发热、寒战等全身性反应。有时痄是糖尿病的局部表现，只有治疗糖尿病后局部毛襄炎病变才会得到控制。全面分析疾病的全身和局部病变的内在联系，是医疗实践中必须把握的基本原则之一。
（五）外因和内因共同作用
影响疾病发生的外部因素和内部因素共同决定疾病的产生、发展和结局。如没有脑膜炎奈瑟菌感染的外因，机体就不会发生流行性脑脊髓膜炎。但该病流行期间却只有少数个体发病，说明还是内因起着主导作用。只有辩证地认识外因和内因在疾病发生发展中的作用，对具体疾病进行具体分析，才能全面正确地预防和诊治疾病。
（六）本质与表象相对应
疾病发生时机体必有代谢、功能或结构上的异常构成了疾病的内在本质，并表现出症状、体征或其他化学、物理检查所能观察到的变化。例如病毒性肝炎时，如果没有肝炎病毒引起的肝细胞变性坏死，临床上出现恶心、黄疽、乙型肝炎病毒抗原及其抗体阳性等都成了无本之源；如果没有上述临床症状、体征或理化检查阳性的外在显露，我们也无法判断乙型肝炎的存在和程度。
五、疾病发生的—般机制
疾病发生的一般机制是指各种疾病形成的共同机制，是个别疾病特有机制的总和。近年来随着医学基础理论的发展，各种新的实验技术的广泛应用，不同学科的交融，使人们对于疾病的发生机制有了新的认识。
（一）神经体液机制
正常机体维持内环境的自我稳定是通过神经体液调节来实现的。有的致病因子直接损伤神经系硕统，有的致病因子通过神经反射来抑制或促进神经递质发挥作用。同时，体液调节也可通过内分泌激素起作用，而内分泌腺的活动则受到神经机制的调节。例如原发性高血压时，精神或心理的刺激可引起大脑皮质和皮质下中枢功能紊乱，使调节血压的血管运动中枢反应性增强，交感神经兴奋，去甲肾上腺素释放增加，小动脉收缩；同时也刺激肾上腺髓质使其兴奋释放肾上腺素，使心率加快、心输出扯增加；由千肾小动脉收缩，肾素－血管紧张素－酸固酮系统激活，血压升高。溃疡病、创伤、休克等许多疾病，也都有神经体液因素的参与。
（二）细胞机制
致病因素可直接导致机体细胞代谢、功能和结构障碍，从而引起疾病。某些病因非选择性地直接损伤组织细胞，如机械力可引起各种外伤、低温可引起冻伤。另一些病因则可对组织细胞产生选择性直接损伤，如四氯化碳中毒主要引起肝细胞变性坏死；乙型脑炎病毒则损伤中枢神经细胞。致病因素还可引起细胞膜和细胞器功能障碍。如当细胞膜离子主动转运功能失调时，细胞内Na\Ca2＋大量积聚，导致细胞水肿。线粒体功能障碍时氧化还原电位下降，各种酶系统受到抑制，同时使依赖cAMP作为第二信使的激素不能发挥其调节作用，最终导致细胞死亡。
（三）分子机制
在分子水平上研究疾病发生机制，使人类对千疾病本质的认识进入了新阶段。近年来，入类基因组学、蛋白组学、糖组学研究对阐述疾病的分子机制起到极大的推进作用。如濂状细胞贫血，现已知是由千血红蛋白珠蛋白分子中B－肤链氨基端第六位的谷氨酸被绸氨酸取代，导致血红蛋白稳定性被破坏，造成红细胞变形溶血。一些蛋白质、酶、受体等的缺失则是基因的异常所造成的，如LDL受体基因缺失可引起家族性高胆固醇血症。近年来发现，生长因子、癌基因、抑癌基因等在维持细胞内环境稳态调节中发挥重要作用，对于正常细胞繁殖、分化乃至肿瘤发生、演进等，都是决定性的影响因素。例如在结肠癌形成过程中，从正常上皮转变为增生上皮，可能与ape抑癌基因丢失或突变有关；早期腺瘤发展为中期腺瘤及晚期腺瘤，分别涉及K-ra,s癌基因突变和dee抑癌基因丢失；而晚期发生的dee和p53两种抑癌基因丢失，则促发了肿瘤从良性腺瘤到恶性腺癌的进展。
六、疾病的分类
根据疾病的病因学、病理学、解剖学、遗传学、生理学、社会学等，对疾病的特点、性质、归属进行分类有利千疾病的预防、治疗和预后。世界卫生组织“疾病和有关健康问题的国际分类”(ICD, ICD-11将千2018年正式公布）是全球疾病损伤及死亡原因的统一标准化分类，目前ICD一直处于更新过程中，2017年1月世界卫生组织公布了当前提案和更新情况，一级分类为：5.性健康相关问题6.内分泌、营养和代谢疾病7精神和行为障碍8睡眠一觉醒障碍9限和附器疾病10神经系统疾病11耳和乳突疾病12.循环系统疾病13.呼吸系统疾病14.消化系统疾病15.皮肤疾病16.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病17.泌尿生殖系统疾病疾病在人群中有较高发病率时称为常见病或多发病，如一些慢性病、传染病、寄生虫病、地方病和职业病等。慢性病（慢性非传染性疾病，noncommunicabl e disease, NCD)，主要包括：心心脑血管病，如高血压、冠心病、脑卒中；＠肿瘤，特别是各种恶性肿瘤；＠代谢性疾病，如糖尿病；＠神经精神障碍与精神病；＠遗传性疾病；＠慢性职业病及公害病，如硅沉着病（又称硅肺）；＠慢性阻塞性肺疾病，如慢性支气管炎和肺气肿；＠其他慢性病，如肝硬化、营养障碍等。传染病(infectious disease)是指由各种致病微生物或其他病原体所引起的具有传播流行特性的疾病。根据《中华人民共和国传染病防治法》，有甲、乙、丙三类，实行分类管理，如鼠疫、霍乱（甲类），传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病性禽流感等（乙类），流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹等（丙类）。流行病(epidemic disease)是指能在较短时间内感染众多人口并引起广泛蔓延的传染病，如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、艾滋病等。寄生虫病(parasitic disease)是由寄生虫引起的疾病，常见的有阿米巴病、症疾、丝虫病、蛔虫病等。地方病(end e mic dis ease)是宿主长期暴露于当地特定的自然和社会致病因素而形成的地方性流行性疾病，如克山病、碟缺乏病、血吸虫病等。职业病(occupational disease)是指劳动者在生产劳动及其他职业活动中因接触职业性有害因素引起的疾病，如肺尘埃沉着病（又称尘肺）等。有的疾病可兼有上述多类疾病的特点，如血吸虫病同时属于寄生虫病、地方病、传染病和流行病。此外，有较明确病理形态学损害的疾病称为器质性疾病(organic小sease)，而以功能调节紊乱为主的疾病则称为功能性疾病(functional di sease)，由思想情感障碍引发的器质性疾病称为心身疾病(psychosomatic disease)。
七、疾病谱变化
疾病谱(spectrum of d i sease)是指某一地区危害人群健康的诸多疾病中，按其发生频率及危害程度顺序排列而成的疾病谱带。疾病谱在不同时期不同人群中的发病率、死亡率有时会发生较大变化，称为疾病谱变化。有人把近百年来工业化国家疾病谱的变化分为三个阶段：第一阶段为20世纪早期，传染病、寄生虫病和营养不良十分流行，人们主要通过改善生活条件和采取预防接种等公共卫生措施，解决所面对的健康与疾病问题；第二阶段是20世纪中叶，随着生活和生产方式的优化及医疗技术水平提高，天花、鼠疫、脊制灰质炎等传染病不断减少，与环境社会状况相关的慢性非传染性疾病，如恶性肿瘤、心脑血管病慢性呼吸系统疾病、糖尿病、精神疾患等则有明显增加，主要是通过加强健康教育、改变不良生活习惯，减少和缓解慢性病的发生发展；第三阶段是近二、三十年以来，淫乱、暴力、酗酒、吸毒等家庭、社会因素逐渐成为致病的主要原因，由此而引起的疾病称为社会病。发达国家这三个阶段经历了约100年，现巳普遍进入第三阶段；而发展中国家则同时应付着三个阶段的挑战，因此面临更大的困难。
需要特别指出的是，人类疾病谱由传染病为主逐渐转向慢性非传染性疾病为主，是当代疾病谱变化的总趋势。慢性非传染性疾病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点，不仅是全球疾病致死和致残的首位原因，还导致了全球疾病经济负担的持续加重。非传染性疾病（包括心脏病、脑卒中、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）和损伤每年造成约4300万例死亡，约占全球所有死亡数的80%，每年约有1600万人在70岁之前死千慢性非传染性疾病。慢性非传染性疾病占我国入群死因构成比，也已从1973年的53％上升至2012年的80%。据预测，到2030年，我国慢性非传染性疾病的患病率将至少增加40%。我国城市人群主要疾病构成比，传染病由2003年的2.4%o降到2013年的2.2%o，而恶性肿瘤在此期间则从2.5%o上升到3.5%o。而人口老龄化愈趋严重的压力，又进一步加速了我国疾病谱的变化，例如，循环系统疾病患病率由从2003年的50.0%o上升到2013年的180.3%o等。我们要科学、动态、全面地掌握疾病谱变化及其规律，充分认识社会因素和心理因素与疾病的发生、特别是与慢性病发生的密切关系，从生物－心理－社会几方面全方位多层次加以研究，有针对性地提高预防与战胜疾病的能力。
八、疾病的价值与意义
疾病是生命中的另一种常态，也是整个生命历程中最艰苦的部分，是人类苦难的重要根源所在。在生命过程中，疾病一方面意味着部分功能的丧失，另一方面伴随着痛苦。疾病反映了人在自然中的有限和柔弱，健康、治愈和幸福生活是人类社会之美好对疾病的颠覆，在双方的对抗中，抵抗疾病、增进健康成为人类守护生命也即医学的原动力。
在生物维度上，各种类型的疾病对人的躯体、精神造成了各种各样的损伤，妨碍了生命的维护和延长，对主体和他人、群体和社会产生伤害，最终表现为对自由、平等、公平、正义的侵害，充分显示了疾病的负性价值。在人文维度，疾病带来个体身体失控、道德误判、社会关系紊乱、物质精神财富消耗等的同时又不断激发人类社会的潜能，促进入性的回归，引发人性的多元思考等。
疾病在生命中的重要意义和价值在于指引入类社会懂得如何从人的角度来理顺和管理疾病带来的无序状态，从伦理角度进行探究生命，以科学文明的心态对待疾病和生命，以生命的维护和延长为指向开展医学研究和医学实践，引导现代入对“有时去治疗，常常去帮助，总是去安慰＂的理性认识，对生命的自主、人的终极关怀等方面的审慎，具有重要启示意义。
第四节衰老
生命过程就是生长、发育向衰老、死亡转化的过程。科学辩证地看待衰老与死亡问题，无论对于医学工作者还是对于普通民众，都具有十分重要的意义。
—、衰老的定义
衰老(senescence)是生物体随着年龄增长而发生的组织结构、生理功能和心理行为的退行性变化。在细胞水平和个体水平分别表现为细胞衰老和个体衰老，导致器官重量减轻，细胞萎缩丢失，胞质色素（如脂褐素）沉着，间质增生硬化，功能代谢降低，适应能力减弱。所有的生物体从生命一开始就会逐渐衰老，会不可逆地随着时间推移不断进展，其原因不是由于外伤、事故等外因的作用，而是受制于基因代谢等内在因素，导致成年后患病率和死亡率随年龄增加。
二、衰老的机制
衰老的机制是人类长期以来一直探索的课题，引起衰老的因素主要可分为两部分，分别是程序性与损伤因素导致的衰老，主要的学说也分为两大类：(—)遗传基因的程序化表达笔记遗传基因的程序化表达(pro织·ammed expression of gene genetics)学说认为生物的衰老是由遗传因素决定的，即生物的生长、发育、成熟和衰老都是细胞基因库中的既定基因按事先安排好的程序依次表达完成的。最终的衰老死亡是遗传信息耗竭的结果。现已知道，控制细胞分裂次数的机制与细胞内染色体末端的端粒结构有关。端粒及其合成酶具有维持染色体结构完整性和解决其末端复制的作用，正常体细胞每分裂一次，染色体的端粒就会逐次变短一些，直到细胞不再分裂，导致衰老与死亡。男性平均年龄低千女性，可能与男性端粒长度缩短较快有关。将端粒酶加入正常细胞内，可能延长细胞的生命。此外，动物体内某些基因组DNA的丢失率与动物最长寿命成反比，老年动物脑中DNA甲基转移酶也较年轻动物为少。
（二）细胞代谢损伤的长期积累
细胞代谢损伤的长期积累(long-term accumulat ion of cell metabolic damage)学说认为，机体由千自由基等有害物质的损害，可诱导正常脂质过氧化反应，使线粒体等细胞器的膜的流动性、通透性和完整性受损，DNA断裂突变，正常修复和复制过程因此发生错误，p53、p l6、p27等抑制性基因过度激活。随着错误的积累，生成异常蛋白质，原有蛋白多肤和酶的功能丧失，细胞分裂停止。由千理化因素诱发或自发的体细胞突变，可破坏细胞的基因和染色体，积累到一定程度也会导致细胞衰老。线粒体缺陷、蛋白畸变、抗氧化酶和蛋白溶解清除剂等也可形成网络，从而影响衰老过程。
综上可见，当机体细胞的衰老能按照遗传规定的速度依序进行，便可达到应有的自然寿限（自然衰老）；如果有害因素妨碍了细胞的代谢功能，则衰老进程加快（早衰）。
第五节死亡
—、死亡的定义
生命的本质是机体同化、异化运动演变的过程，死亡(death)就是生命的终止和丧失。多细胞动物个体死亡时，并不是所有细胞都同时死亡。如人心搏停止后，气管上皮细胞还可进行纤毛摆动，表皮细胞甚至可再存活120小时。活体内细胞也并非全部生存，血细胞、上皮细胞和生殖细胞都在不停地衰老死亡。
人类个体的死亡分为生理性死亡和病理性死亡两种。生理性死亡是由于机体的自然老化所致，又称自然死亡、衰老死亡（老死）。据估测人类自然寿命应为120-160岁，因此人的生理性死亡并不常见。病理性死亡原因有：CD重要生命脏器，如脑、心、肝、肾等严重不可逆性功能损伤；＠慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、严重肺结核、重度营养不良等引起的机体极度衰竭；＠由于中毒、窒息、出血等意外事故所引起的严重急性功能失调。
一般而言，死亡的发生是一个从健康的”活”的状态过渡到“死”的状态的渐进过程，可分为以下几个阶段：CD濒死期(ago nal s tage)，又称临终状态，是生命活动的最后阶段和死亡过程的开始阶段。此时脑干以上的中枢神经系统处千深度抑制，临床上表现为意识模糊或丧失，反射迟钝或减弱，心搏和呼吸微弱。部分病人经抢救或可延续生命。＠临床死亡期(clinica l death stage)，主要标志是自主呼吸和心搏停止，瞳孔散大固定，对光反射消失。此时延髓处于极度抑制状态，但整体生命并没有真正结束，若采取恰当措施，尚有复苏可能。＠生物死亡期(cl ini c death s tage)，是死亡过程的最终不可逆阶段。此期各器官系统的新陈代谢相继停止，虽然在一定时间内某些组织仍然存活，但整个机体已不能复活。
二、脑死亡
脑死亡(brain death)是包括大脑、间脑，特别是脑干各部分在内的全脑功能不可逆性丧失，是医学法律学、伦理学都能接受的人类死亡标准，目前世界上已有80多个国家和地区承认并实行脑死亡标准。2013年，我国卫生与计生委脑损伤质控评价中心在中华神经科杂志和中华医学杂志（英文版）~OTEf8上刊登了《脑死亡判定标准（成人质控版）》和《脑死亡判定技术规范（成人质控版）》o.-.-..-.
脑死亡的提出突破了关于死亡认定的传统观念。一旦大脑和脑千功能终结，不管是否仍有心脏跳动或肺脏呼吸，其作为人的生命本质已不复存在。脑死亡既是生物学死亡，也是社会学死亡，具有人类个体生命终结的全部含义。脑死亡概念对于准确判断个体死亡的发生、确立终止复苏抢救时间、特别对将仍存活的器官用作移植供体都具有十分重要意义。但脑死亡这个术语不应被滥用或混淆，如大脑皮质死亡、不可逆昏迷和永久性植物状态等，均与脑死亡有本质的区别，将植物人或长期昏迷者知觉和意识的恢复看成是脑死亡的复苏是不正确的。
三、安乐死
“安乐死(euthanasia)”一词源千希腊文，意思是“幸福”地死亡。安乐死是指患有不治之症者在危重濒死状态时，为了免除其精神和躯体上的极端痛苦，经病人或其亲友要求并由医生认可，用人道的方法使其终结生命。安乐死包括两层含义，一是安乐地死亡，二是无痛致死术。其中因停止人工抢救措施以缩短其生命过程者称为消极安乐死（听任死亡）；使用加速死亡的药物和方法者称为积极安乐死（主动死亡）。对于安乐死目前仍有许多医学、社会学和伦理学问题尚未得到解决，除荷兰、日本、瑞士等少数国家外，包括我国在内的绝大多数国家还未对安乐死立法。因此目前对安乐死须持十分慎重的态度，避免引起医疗纠纷。
四、临终关怀
临终关怀(hospic e)是为疾病终末期病人在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严离世。临终关怀学是医学中一门新兴的交叉学科，以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等，充分体现了“生物－心理－社会“现代医学模式的特色。我国目前针对临终关怀服务也制定了相关的管理规范和实践指南，加强指导各地安宁疗护中心的建设和管理，规范临终关怀服务行为。
（蔡建辉）
芼记
第十二章临床诊断与治疗
临床诊断是认识主体（医生和护士）运用医学知识、技能，依据诊疗规范，对病情作出的判断。诊断方法和诊疗技术多种多样，综合运用才能更有利千病人病情的判断。临床治疗的方法和手段在日益增多、提高和优化，制定出符合病人实际情况的治疗方案才是最佳的。病历作为疾病诊断、治疗的载体，对临床治疗、临床科研及保护医患双方的权益，有着最为基础的作用。在医学实践中，卫生法规对促进医学进步和保护医患双方权益起着重要作用。而循证医学则是帮助医方不断提高诊断和治疗水平。
第一节临床诊断
—、临床诊断的思维过程及基本原则
诊断是认识主体（医生和护士）按照内在思维范式对客体（病人）的表现做出斛释和说明，是一切临床医疗工作的前提。医生从接触病人的瞬间开始，诊断的思维过程就已在进行之中，无论是问病史、查体征，还是开检查单或任何一种检查，统统都受临床思维的支配。围绕治疗而开展的病因分析、预后分析和临床治疗这三项工作都必须以准确的诊断为前提。这三项工作也是不同时代、不同文化背景的医师们都要开展的，不论临床实践的理论基础是来源千信念、理性主义还是科学。他们都需要回答病人三个基础的问题：心我患了什么病？为什么？＠所患疾病对我有何不良影响？＠能够采取哪些治疗手段，以及它们对疾病的干预都体现在哪些方面？
在临床医学中，诊断这个词使用极其频繁，以致其确切意义变得模糊不清，例如临床诊断、校验诊断病理诊断、实验室诊断、X线诊断、心电图诊断等，每个词组中的诊断一词都有经特殊方法进行观察分析的含义。尽管这些方法常常具有决定性的诊断意义，例如心电图对于心律失常，但其与广义上的诊断是不同的。
广义概念上的诊断通常包括诊、断和验证诊断三个基本过程。
对病人进行病史询问、体格检查和有选择地进行辅助检查，尽可能真实全面地搜集临床资料，属千＂诊＂的过程。经过正规训练的医生，通常不会忽视与病悄直接相关的病史和检查，但有可能不注意了解完整的背景资料，包括病入是一个怎样的人及其社会背景、家庭背景和个人背景等。而了解这些资料对于准确地诊断疾病、提高治疗效果十分重要，在慢性病及精神心理疾病中尤其如此。漏诊会使一些本可以治愈的疾病耽误治疗时机，进而发展到让我们无计可施的阶段。而另一方面，对一些不伴有其他危险症状、体征的健康人群的主诉，则能放心判定其预后是良好的，便不必追究其出现的原因，如上呼吸道感染。
对已经获得的资料进行综合分析形成结论，则是“断”的过程。需要指出，医生不可能等待一切资料完备后才去下诊断，因为许多资料的获得需要时间，还有些资料不到病情的一定阶段是无法获得的，而病人通常急切需要治疗不允许等待，急危重症病人更是如此。所以，依据已有资料，对病情进行假定推断并在此基础上作出初步诊断非常必要。初步诊断可以进一步引导医生去思考，去追查线索，并在对症处理或试验性治疗的过程中积累更多资籵进而修改或证实原有的诊断。有时，在一个诊断后面打个“问号“比画个＂句号”可能会使你更接近于正确的结论。一般而言，医生在刚接触一个病人时，对他的问题可能考虑到15~20种可能，但很少会在印象诊断中多于五或六个可能性。
用治疗或其他手段对诊断结论进行检验则是验证诊断过程。任何一个诊断，不管依据多么充分而全面，分析多么合理，也只是在一定条件下对疾病过程中的某一阶段上的认识，即使是临床上的最后诊断，通常也只是相对的。诊断是否正确，必须通过治疗结果来验证或较长时间的观察。临床上常有病人死亡乃至死后解剖都不能形成诊断意见的情况。
要实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具有正确的临床思维方法。受个人临床和社会经验、文化背景和综合素质的影响，每位医生的思维过程不可能完全相同。但面对着就医者，应谨慎严肃，时刻警惕自己的判断或者措施是否尽职，是否有疏淜或缺失，且以下问题是必须要回答的：1.就医者是否为病人众所周知，就医者不一定都是病人。声称自己有病的不一定有病，反之亦然。
2.疾病是器质性的还是功能性的有病理解剖学改变的称为器质性疾病，相反则为功能性疾病。不过，所谓功能性疾病不可能绝对没有病理解剖学的改变，只是现有的认识水平对其尚不了解而已。
8辅助检查是否必要可行每个病人都要获取其全部信息，既无必要也无可能，在什么范围内收集信息取决于临床医生的经验和智慧。但可以肯定，不管病情如何，给病人进行大量检查显然不妥。检查必须根据病人的症状体征加以选择，而且要考虑到病人的经济承受能力。原则上，能够用简心己单廉价的检查解决问题的，不应该运用复杂昂贵的检查。病入情况不允许时，即使必要的检查也不能施行或暂缓进行，例如一个怀疑为肺癌但伴有严重心脏病的人，纤维支气管镜检查要十分慎重。当检查不能为病人提供更多地帮助时，即使病因未完全明确，也要适可而止。例如以转移癌为首发表现的病人当常规检查相应的B超、CT、MRI或PET-CT检查及内镜检查还不能明确原发病灶时，就应该给予针对癌症的治疗。因为再做其他检查以找出原发病的概率很小，给病人更多地痛苦和更严重的焦虑甚至延误病情却是切实可期的，不如在治疗过程中继续观察，原发病灶或许就会暴露出来。
(4)综合诊断：诊断应尽可能为治疗提供详尽的信息，例如酒精中毒性肝硬化，就包含了病因、解剖及病理生理诊断。治疗措施则随之相应提出另外还有临时诊断。许多情况下，上述诊断难以在短时间内建立，则只能形成一个暂时的印象诊断。例如临床上最常见的“发热待查＂。病因不明，病理生理学改变不明显，更不可能形成病理形态学诊断。在对症处理后诊断有可能明确，也完全有可能在症状消失或恶化后还是不能明确诊断。这是因为医学对疾病的本质还没有完全认识，期望对所有的疾病都做到明确诊断是不现实的。
要实现正确的临床诊断，需做到以下方面：CD具备高尚的医疗服务素质；＠做到可信的疾病资料搜集；＠不断提升自身的医学专业知识；＠累积丰富的临床工作经验；＠掌握科学的临床思维方法。
二、临床诊断中常用的思维方法
临床医学既是一门科学又是一门艺术，决定了医生的思维方法是千变万化丰富多彩的，我们只能就其常用并经临床实践证明是行之有效者作出归纳。医学生要在将来的临床实践中体会这些思维方法，逐步形成自己的思维方式。临床诊断思维方法从总的来说，可以从以下2个方面建立起印象诊断。
1.从症状入手(1)刻画诊断法：详细问诊，对症状特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性找到倾向某一疾病的个性。
(2)归缩诊断法：一个症状的背后可能隐藏着数种、数十种甚至上百种疾病，需要医生凭借临床经验，首先确定哪些是最有可能的，哪些是最无可能的，以最大限度地缩小检查诊断范围，这就是归缩诊断法。以头晕为例，如果病人是中老年人，一般情况尚好，不伴头痛及天旋地转的感觉，无呼吸困难，其病因最大的可能是疲劳紧张颈椎病、脑肿瘤、动脉硬化等，而贫血梅尼埃综合征、心脏病的可NOTE能性不大。这时就可以按照主次先后和难易程度，运用相应检查去证实或排除可能性最大的疾病，而其他方面的检查则可暂缓或不予进行。(3)菱形诊断法：是以一个主要症状入手，作出包含了各种重要的可能性疾病的假设，再重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法。
2.从疾病入手(1)程序诊断法：上一节提及的在临床实践中需要时刻予以回答的问题是典型的程序诊断法。这种诊断方法最为常用，应该在临床实践中形成一种习惯。
(2)除外诊断法：是根据现有的诊断资料，通过否定其他，间接肯定某一疾病存在的思维方法，常用于诊断难度大的疾病。对病情十分复杂、表现又不典型的病例，在运用了现有手段全面检查后诊断仍不明确，只能在尽可能大的范围内逐一进行比较、分析，按照不同层次依此否定某些疾病，留下无法排除的暂作为假定诊断。
(3)目录诊断法：与归缩诊断法有相通之处。运用目录诊断法，必须要把相关疾病的临床表现铭记在心，病人来诊时就可以迅速地在脑子中“过电影”，再结合归缩诊断法做出结论。(4)经验诊断法：可能未掌握充分的证据，但凭借大量的临床经验，与就诊病例比较，以启发思路。
三、临床诊断方法、技术及其评价
临床诊断方法不外乎采集病史、体格检查及必要的辅助检查。（－）病史采集病史主要通过问诊和阅读以往的病历获得。问诊是有艺术的，并不是机械的，它是医生对患者或陪诊者进行的一种有目的的询问，以获取病人的病情资料。间诊在临床工作中的作用举足轻重，病人申述的各种不适称为症状，但有时症状与体征是相同的，例如巩膜黄染，既可由病人主诉又可由医生查出。患者的人际关系、家族背景、社会角色等与病情有关的资料则主要是通过问诊获得。有人估计，诊断和治疗方案的线索中，60%-80％的信息来自间诊。也就是说，有经验的医生通过问诊，诊断意见已经基本形成，剩下来要做的事情就是通过相应检查或治疗来验证自己的印象诊断。有效的问诊首先来自与病人良好的沟通，其方法、技巧及注意事项可参阅本书第十章”医学人际关系与沟通”。
（二）体格检查
体格检查是医生运用自己的感官、手法或借助于传统的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），对患者进行细致的观察与系统的检查，找出机体的正常或异常征象，其主要方法有望诊、触诊、叩诊、闻诊和听诊，骨科、神经科等专科检查中还有一些特别的手法。体格检查所发现的问题称为体征。体格检查时，要明确查什么、怎么查、为什么查。
望诊适用范围很广，能提供重要的诊断资料，有些病仅用望诊即可明确诊断（如浅在的血管瘤、白化病营养不良某些先天畸形等）。但望诊必须要有丰富的医学知识和临床经验，否则会出现视而不见的情况。
触诊、叩诊可遍及身体的各部位，可以进一步明确望诊所不能明确的体征，如体温、震颤、波动、摩擦感以及肿物的大小、形态、质地、压痛、表面性质等。
闻诊兼有嗅和听的含义，病人的气味、声音变化通过闻诊可以感知，有时能提供具有诊断意义的线索，例如喉返神经麻痹时的声音嘶哑、肝性脑病病人的肝臭味等。听诊通常是指用耳朵直接或用听诊器间接听取的呼吸音、心音、血管搏动音、肠鸣音等，是体格检查的重要手段。
（三）必要的辅助检查辅助检查通常包括实验室检查、影像学检查、内镜检查、病理学检查。有些不能归屈千这四类，如心电图检查、心音图检查、脑电图检查、肌电图检查、肺功能检查等称之为其他特殊检查。辅助检查不可过分依赖，要与临床结合，并分析其可信度。
第十二章临床诊断与治疗135
1.实验室检查(laboratory examination)是通过物理学、化学和生物学等实验室方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物等进行检查，为临床诊断、治疗提供直接和间接依据。各种实验室检查的临床意义不尽相同，有些可据以直接作出疾病诊断，如乙肝表面抗原阳性即可认为患者受过乙肝病毒感染。绝大多数的实验室检查仅具有辅助诊断价值，因此在申请检查项目和阅读实验室报告时需要注意以下问题：心实验室检查基本上只提供数据不给诊断，需要医生根据数据结合临床情况作出相应的诊断。＠绝大多数实验室检查项目都非只反映一种疾病，经常是好几种病具有同样的化验异常。实验室检查结果必须和病史、体检及其他辅助检查结合起来综合分析才能得出正确的结论。切忌先入为主，以避免单凭检验异常即作出疾病诊断。＠检验项目众多，要熟悉每种检查的指征及容易导致假阳性、假阴性的因素。根据病情适当选用才能得到预期效果。不要以为化验检查多多益善，否则只会徒增患者身心痛苦和经济负担。＠同一个化验项目，各个地区和医院使用的方法可能不同，正常值也就有差异，书本提供的正常值仅供参考。＠任何化验都有一定的误差。如果其他检查无特殊发现，仅一次某项化验不正常，不一定说明多少问题。因为检查时的身体情况、饮食、天气、送检的标本是否合乎要求、检验中的失误等，都可能影响检验结果，需要全面分析。
临床上常存在这样的情况，对符合自己意愿的结果盲目相信，对不符合自己意愿的结果则要求推倒重来，再次检查的结果符合自己的心愿就认为上一次是弄错了。此种可能当然存在，但也不能截然除外第一次是对的而第二次是错的清况。这是造成临床偏差和实验研究偏性的一个重要原因。
2.影像学检查影像学检查一般包括普通X线、CT、DSA、MRI、核素检查、PET-CT和超声检查。
(1)普通X线检查有透视、摄片和造影三种：透视经济简便，最重要的是能动态观察各器官的活动情况，通过改变体位观察病变所在位置；缺点是较小的病灶易被忽略，不能留下永久记录，无法与日后的检查进行比较。摄片恰好能弥补透视之不足，故两者常结合应用。从透视和摄片中获益最多的当推肺部和骨的疾病。
对于缺乏自然对比的组织或器官，尤其是中等密度的组织或器官，可用人为的方法引入适量的密度高于或低千该组织或器官的物质（造影剂），使之产生对比，即所谓的造影检查。造影检查最常用于消化道和输尿管病变。
部位。
(5)核素检查可用于诊断甲状腺、肝、肾、肾上腺、骨等部位的病变。骨扫描是核素检查方法之一，它使用放射性核素99n'铸或“3m锄来标记磷化合物，并观察这些化合物沉积于骨组织的情况。骨扫描可用千诊断原发性骨肿瘤、骨髓炎、代谢性骨病、关节病等，了解骨折后的愈合及监测移植骨成活情况，发现肿瘤骨转移比一般X线照片要早，甚至在病人尚无自觉症状时就能发现问题。骨扫描对胸骨、肋骨、骨盆的病变尤其敏感，而普通的X线照片由于受到周围组织的干扰，常容易造成漏诊。此外，骨扫描一次就能很方便地观察到全身骨组织，而X线检查只能一个部位一个部位地拍片，这是病人难以承受的。
PET-CT也属于核素检查。其是将发射正电子的放射性核素如18F标记葡萄糖注入体内，根据不~OTE,a同病变摄取量的差异，用PET-CT进行局部断层扫描或全身扫描，从而灵敏、准确地分析病灶的性质。该技术在肿瘤临床应用最多，如肿瘤良恶性的鉴别诊断、肿瘤转移灶尤其软组织淋巴结转移灶的发现及定位、肿瘤治疗效果监测以及肿瘤复发与治疗后的坏死、瘢痕的鉴别。PET-CT同样存在假阳性和假阴性的间题。
(6)超声检查主要用于诊断胸腹部脏器的疾患，确定胸腔、腹腔及心包腔的积液，超声比其他影像学检查都要来得准确。它的另一突出优点是无创，可以随时进行。与实验室不同，上述影像学检查可以确定病灶的大小、数目、位置并且给出诊断。但影像学检查不能提供病理资料。
影像学专业的医生一般与病人接触少，没有更多的机会观察病情变化，而且影像专业医生要面对所有临床科室，不可能像专科医生那样了解自己的专业。所以，影像学的诊断报告往往并不十分正确，临床医生不能对其盲目相信，而应该结合病人的情况综合考虑，但这不能成为轻视影像学的理由。
每种影像学诊断都各有其局限性，例如MRI诊断脑出血的能力不如CT，装有心脏起搏器或金属人工关节的患者禁止做MRI检查。骨扫描显示骨的结构不如X线照片、磁共振、CT照片那样清晰，肿瘤骨转移、原发性骨肿瘤、骨髓炎、代谢性骨病（如骨质疏松症）都可以表现出核素浓聚。当病灶与周围组织缺少对比时，即使临床检查能发现的，超声不一定能够查出。
3.内镜检查内镜是通过光学装置，对深部或与外界相通的器官进行直接观察的医疗器械。依据其用途的不同，内镜有鼻咽镜、喉镜、食管镜、支气管镜、纵隔镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜等。多数内镜柔软可以随器官的解剖走向自由弯曲，称为纤维内镜，例如纤维支气管镜、纤维结肠镜等。
各种内镜检查的最大优点是可以通过它们直接观察病灶的位置、大小、形态、色泽，同时获取组织做病理检查，从而能得到确诊的依据。这是实验室检查和影像学检查所无法比拟的。内镜的另一突出优点是能早期发现癌症。癌在刚开始时一般仅限千黏膜层，体积只能以毫米计。在这个阶段，最先进的影像学检查也无能为力。而内镜不仅能发现它们，还能同时毫不费力地将其切除。
内镜检查的局限性在于，不少病人由于身体状况的限制无法接受相应检查。内镜只能观察到器官表面，如果病灶位千黏膜之下，检查可能得出假阴性结果。有时病灶表面存在炎症，内镜可能取不到实质性病变部位，同样也可能得到假阴性结果。此外，内镜检查结果也受操作医生的经验影响。
4.病理检查病理检查包括组织病理学检查和细胞病理学检查，后者依据标本的来源不同，尚可再分为脱落细胞学检查和针吸细胞学检查。病理检查可以确定病变的性质，在各种辅助检查中准确度最高。一般而言，病理检查确定病变为恶性时错误的概率极小，报告为良性时错误的概率较大。这是因为：病理医生报告病变为恶性需要承当很大的风险，不能不慎；临床医生或病理技术员没能为病理检查提供合适的标本；检查手段及病理医生的学识、经验有限。
如果说病理检查确定病变为恶性相对容易，确定恶性病变的组织类型常有较多的困难，这时就需要用到免疫组化和分子生物学检查。例如，滤泡性恶心淋巴瘤与淋巴结的反应性增生有时仅凭显微镜很难分别，但两者免疫组化特征不同，前者只表达k和丫（免疫球蛋白的轻链），而后者同时表达k和丫。有时恶性淋巴瘤与未分化癌不易区别，但如果采用免疫组化技术，即可发现前者白细胞共同抗原(leukocyte common antigen, LCA)阳性、角蛋臼(keratin)阴性，未分化癌则正好相反；在各种上皮细胞来源的癌，细胞角蛋白阳性而波形蛋白(vimentin)阴性，肉瘤则相反；恶性淋巴瘤可分为T细胞型、B细胞型，这种分型对决定用药、估计预后的意义甚大，但单靠临床表现来区分它们常不可靠，采用相应的抗体标记组织标本就可予以辨别；组织中能查到AFP，原发肿瘤可能在肝脏或性腺（卵巢、睾丸），查到人绒毛膜促性腺激素(hum an chorionic gonadotropin, HCG)说明原发肿瘤可能系绒毛膜上皮癌或睾丸癌。近年来，分子生物学方法如核酸分子杂交、聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)和DNA测序等，已逐步应用于肿瘤的基因分析和基因诊断，对肿瘤的个体化治疗正在发挥越来越大的影响。但免疫组化和分子生物学检查本质上属于实验室检查，假阳性与假阴性结果在所难免。当检查结果与临床相矛盾而自己又有把握不同意病理检查结果时，临床医生一方面要向病理专家反映情况，一方面要做好继续观察的工作。
（四）诊断性问题的循证实践
面对每一名患者，医生都需要借助问诊和体格检查获得的临床资料、实验室检查、影像诊断结果以及由临床专家制定的各种公认诊断标准进行诊断和鉴别诊断，用来明确患者是否患有疾病？患何种疾病？以确保下一步选择有效的干预措施。准确的诊断是给予患者循证医学治疗的前提，即给予患者的治疗方案已经被按照相关诊断标准纳入的病人证明有效。
第二节临床治疗
—、治疗的思维过程及基本原则
对病人作出初步诊断之后，紧接着的考虑如何治疗。一般而言，决定治疗方案的时候，总要遵循1.治疗能实现什么样的目标，是治愈，还是姑息性治疗、对症治疗，抑或巩固性治疗、预防复发、减少功能丧失、预防并发症。对于急性阑尾炎之类的疾病，治疗目标当然是尽可能获得治愈并且不留后遗症和并发症，是临床追求的最高境界；但对千相对多数内科慢性疾病，特别是晚期癌症，治愈在多数情况下还是不切实际的，这时就要降低治疗目标。
2.应用全部能够获得的证据，选择最适合的治疗手段。3.优先处理对病人生命和健康影响最大的疾病。病人往往患有多种疾病，需要判断轻重缓急、孰先孰后。需急诊处理的各种疾患，尤其要尽快决定是否手术干预、是否采取维持生命体征的措施。4.各种治疗手段之间，特别是各种药物之间，作用是相加还是相减，还是各自起作用。
8.治疗结果是否支持原先诊断，如果疗效不好，则要考虑是病情过千严重无可挽回，还是治疗方法选择不当或药物剂量偏差，亦或诊断有误，是否需要根据新的诊断在进行试验性治疗。一般而言，疗效好是支持初步诊断的。但也要注意，疗效好并非就一定能肯定原先的诊断无误。例如一个腹泻病人，大便检验有少数白细胞而诊断为细菌性肠炎，给予抗生素治疗症状很快消失。这似乎可以说明诊断是正确的，事实上，这个病入可能是细菌性肠炎、病毒性肠炎、消化不良等，而后两者是自限性疾病，用或不用抗生素都可痊愈。在这样的病例中，用治疗结果反证诊断的准确性比较勉强。
治疗在临床实践中具有重要地位。治疗过程中，医生既要理解疾病又要理解病人。只有做到两个理解，才能保证质量、有效的救治。为达此目的，需遵循下列原则：1.以人为本的原则医生的服务对象是人，看病不看人将会使效果大打折扣。病人有特殊的情感和需要，医护人员要以维护病人的最大利益为准则，时刻注意建立良好的医患关系，掌握熟练的情感交流技巧，让病人产生安全、信任和认同感，从而在治疗中积极配合。否则将严重影响治疗效果。
2.职业道德原则“我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”这是我国医学生誓言的一部分，也是医师的职业道德要求。
3.重视心理治疗的原则很多疾病的表现不是一个或几个器官局部的病理变化所能简单说明的，大都还受心理精神因素、家庭、社会、人际关系和环境影响。病人从得病一直到诊察、治疗、康复、预防，都有复杂的心理过程，每个医生都要学会从精神上、心灵上为病人解除病痛。医生不仅要了解病情，而且要理解病人及其家属甚至朋友、同事、亲戚的喜怒哀乐和工作状况，其效果是单纯医疗技术难以实现的。
4.整体性和统一性原则须处理好各种治疗方法之间的关系，如全身与局部、治标和治本、心理与躯体。医生应针对疾病及病情，采取综合治疗，以期最佳效果和最小并发症。
5.个体化原则人在身体素质、心理素质、个性特点及生活工作环境等方面均有个体差异，以致疾病相同而临床表现各异，治疗方法相同而效果迥异。医生不仅要掌握疾病和治疗的普遍规律，还应考虑到个体差异，治疗手段如治疗方法、治疗方案、药物剂量、用药途径、疗程等均应个体化，切不可简单从事，犯教条主义一刀切的毛病。
二、常用治疗方法及其评价
（一）根据治疗目的的分类治疗方法很多，根据治疗目的可将其分为根治性治疗、支持性治疗、姑息性治疗、预防性治疗、康复治疗和诊断性治疗。
7.诊断性治疗诊断未完全明确但估计某种疾病可能性最大时，针对该病的实验性治疗并观察临床效果，如果有效，该病的诊断即有可能成立。“发热待查”是最多用到诊断性治疗的清况。（二）根据治疗手段分类治疗方法还经常根据治疗手段分类，主要有：1.手术疗法一般是指运用手术器械治疗疾病的方法，治疗的疾病包括外伤、感染、肿瘤、畸形、某些功能性疾病、器官移植或置换等六个方面。按手术时间可分为急症手术和择期手术，按手术范围则可分为根治性手术和姑息性手术，按手术内容可分为修补手术、切除手术、引流手术、解除梗阻手术、移植手术等。
2.介入疗法介入疗法的途径有经血管和不经血管两种，前者是以医学影像设备(X线、D SA、CT或超声）为导向，将特制的穿刺针连同导管经血管插入到病变部位，然后通过导管注入药物或以物理手段直接治疗局部病灶；后者通常是在影像设备的引导下用穿刺针经皮肤直接到达病灶位置开始治疗。
7.药物疗法是应用合成或天然的化学物质治疗疾病的一种方法。药物疗法的分类方法较多，如按照医学体系（中药疗法、西药疗法、中西医结合疗法）、作用部位（消化系统、呼吸系统等）、药物作用（抗生素、抗肿瘤等）等等。药物疗法也是最常使用的治疗手段。
8.放射治疗是利用X射线、B射线、中子射线和质子射线的生物学作用，移植和破坏病变组织，达到治疗目的的一种治疗方法。
9.生物反应调节剂治疗是运用各种治疗手段来调整机体免疫应答，治疗免疫功能异常性疾病的方法，也经常称之为免疫疗法。一般可分为以下几种：化学药物如糖皮质激素、微生物制剂如卡介苗、细胞产物如干扰素、抗体如免疫球蛋白、抗原如各类减毒疫苗、免疫细胞如淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞。
10.干细胞移植治疗干细胞是指具有多向分化能力的细胞，发现最早、研究最多的是造血干细胞。造血干细胞的发现为白血病的治疗提供了可靠的保障，大剂量化疗能够根除某些类型的白血病细胞，但因此产生的严重骨髓抑制也可致病人于死地。刺激干细胞增殖的细胞刺激因子以及广谱有效抗生素的使用、细胞分离鉴定扩增技术的成熟，使骨髓抑制的问题在很大程度上得到了解决。目前，大剂量化疗／造血干细胞移植已经成为白血病一种安全的治疗方法，并且逐步扩展到恶性淋巴瘤以及其他对化疗相对敏感的肿瘤，如多发性骨髓瘤的治疗等。针对其他疾病的干细胞治疗，效果还有待于进一步观察。
11．基因治疗与基因疗法基因治疗是用正常或野生型基因（统称为目的基因）校正或置换致病基因的一种治疗方式，其目的是让目的基因与被治疗者（宿主）体内特定细胞的基因发生整合，成为宿主遗传物质的一部分，进而表达目的基因的产物而实现治疗效果。当然，目的基因也可以不与宿主的基因整合，而只是通过其表达产物起作用，但这种疗效只能是暂时的，医学上将其称为基因疗法，以有别于基因治疗。
在基因治疗及基因疗法中，根据针对宿主病变细胞基因采取的措施不同，可进一步分为以下四种方法：(1)基因置换：将致病基因整个地换以正常基因，使致病基因永久地得到更正。(2)基因修正：将致病基因的突变碱基序列纠正，而正常部分予以保留。(3)基因修饰：将目的基因导入病变细胞或其他细胞，让目的基因的表达产物改变缺陷细胞的功能或使原有的功能得到加强。(4)基因失活：应用反义技术准确地封闭宿主体内某些有害基因的表达。基因治疗及基因疗法基本上仍然处于试验阶段，通过此疗法治愈的目前只限千个别疾病（如血友病）。此外，其疗效性及安全性，主要是宿主的长远作用和人类基因的影响如何，还需要时间观察。
12.血液净化疗法从肾外途径，用净化技术排除循环血液中的代谢废物、药物毒物及其他有哪{ti害过剩物质，同时以人工手段辅助完成某些脏器功能，实现治疗目的，称为血液净化治疗，血液净化疗法适应证主要为：肾衰竭、重症药物和毒药中毒、重症肝病、肝功能不全等。
13.心理治疗又称精神治疗，是通过语言或非语言的方式对病人进行治疗，以期减轻或消除症状，促进疾病治愈和康复的一种疗法。心理精神障碍可能是疾病的原因，也可能是疾病的后果。特别是在较为严重的慢性疾病如癌症的病人中，几乎每个病人均有不同程度的心理精神问题。面对病人的医务人员也每天都自觉或不自觉地以自己的技术、行为影响着病人的心理和精神状态。绝大多数的心理和精神问题通过心理咨询就能基本得到解决，但要将其作为一门可以灵活运用的治疗技术，仍然需要系统的学习。
14.自然疗法、物理疗法和作业疗法见第三篇十四章＂疾病的康复”。
15.饮食疗法饮食疗法是用食品及其膳食形式防治疾病的方法。在某些疾病中，饮食疗法有重要的辅助作用，例如糖尿病病人的低糖饮食，病情不重的病人可以借此而避免药物治疗；肾炎病人可以通过低盐饮食而减轻症状。
第三节病历记录与表达
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总合。传统医学对患者的诊疗记录称为诊籍、医案或者脉案。现代医学则称之为病案、病历或病史。目前，临床对医疗记录通常用病案和病历这两个术语。病案是指患者出院后，经过整理，装订成册的病历资料。病历则指患者正在治疗中，医务人员正在书写、医疗记录尚未完成的文件资料。病历与病案的区别在于前者是指患者正在医院接受治疗中医务人员书写的医疗记录，而后者是指已经完成的医疗记录。
病历书写是指医师通过间诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历记录是最重要的医疗档案和最基本的原始资料。考核临床诊断治疗效果、了解病情变化及转归、总结临床经验教训、开展临床科研等，都离不开病历记录，也是反映医务人员的业务水平、文学水平、工作态度，体现医务人员的临床思维和操作历程；还为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。当发生医疗事故或法律诉讼时，病历记录是不可或缺的原始资料，是协助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历则是相关医疗付费的凭据。因此，医学生从进入临床的那一天起，必须牢固树立记录病历是临床生涯中一项重要基本功的概念，要不断完善病历记录的技巧。
一、病历记录的基本要求
病历记录应力求文字通顺、简练、准确，字迹要清楚、整洁，内容要如实反映诊断治疗项目及其过程和病情变化而伪造病历则是违法行为。病历记录用蓝黑水或蓝黑墨水书写，完成后不得随意涂改，上级医师修改病历要用红墨水，各级医师都要签全名。
随着国家逐步加快对外开放的步伐，病历书写的某些外在要求势必会有相应变化。病历过去一律采用中文书写，然而在华的外国人或在国外生活的中国人回国治疗时往往要求病历用英文或其他文字书写，以便于国外医师参考。电脑和网络的普遍应用，使电子病历和数据信息化成为必然的发展趋势，越来越多的医院已经或正在做这方面的工作，用笔书写病历在不久的将来或许将成为历史。病历分为门（急）诊病历、住院病历、出院及转诊病历，不同的病历在内容和格式上有所不同：1.门（急）诊病历病入姓名、性别、年龄不可或缺，最好包括职业、籍贯、工作单位、家庭地址等。门诊病历记录相对简明扼要，但必须要有就诊日期，危重急诊要具体到时、分，主诉、现病史、必要的既往史、各种阳性体征和有意的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均记载于病历上。请求其他科会诊应将会诊的目的及本科室初步意见在病历上填写清楚。最后是医生的签名。复诊及门诊观察病人则需要记录治疗后的病情变化、新的诊断治疗措施等。门诊病人需要住院检查和治疗时，有医师签署住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
2.住院病历基本内容和格式与门诊病历相同，但要求更为详尽和严格：(1)时间：所有新入院病人应在当日完成入院病历，急诊病人则要立刻书写。原卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》规定，由经治医师或值班医师书写的病人入院后第一次记录即首次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。首次入院记录和危重病人病程记录的时间要求具体到时和分，以便其他医师能够准确的了解到病情变化的时间历程，发生医疗纠纷时可提供重要线索。
(2)联系人：治疗不管是成功还是失败，病人不管是康复还是未愈，都需要对病人进行随访，这是总结临床经验、提高诊疗的重要一环。随访需要可靠的联系入，病人之外的联系人尤其不能忘记，因为病人出院后可能去外地疗养、家庭离单位较远或治疗后不幸死亡而失去联系。有时，病人家属要求对病人或其他人保密病情，也需要可靠的联系人。因此，住院病历中记录可靠联系人及其联系方式（单位，家庭住址、电话及邮箱）十分重要。
(3)现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经生育史、体格检查、已经做过的实验室检查、特殊检测、本次病史小结、初步诊断、治疗处理意见等，均要在入院病历和首次病程记录中得到反映，其具体要求和意义参考诊断学教材。再次入院者应写再次入院病历、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经生育史可以从略了解，但要确切地记录所实施的治疗及其结果。
(4)病程记录（病程日志）：包括当前的全部治疗，治疗后原有症状及体征是好转、消失、不变还是加重，是否出现了新的症状和体征，病程中所做的检查及其结果，自己或者上级医师对病情的分析及诊疗意见，需提醒其他医师注意观察的内容。实施新的处理时要记清施行方案和时间。病程记录一般应逐日书写，病情稳定者三日记录一次，重危病人和病情骤然变化应随时记录，长时间住院者还需要每个月做一次病情小结，实习医师换岗时要做好交接班记录。病程记录应由上级医师进行检查、提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。手术病人的术前准备、术前讨论和治疗的知情同意书、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应完整的置于病历中。
3.出院及转诊病历出院病历及出院总结的内容包括病例摘要及各项检查要点，住院期间的治疗过程、病情转变和治疗效果，出院时情况和最终诊断，出院后处理方针和随诊计划，病人需要注意的事项。出院总结应该当日完成。病人死亡，记录除病历摘要、诊疗经过外，应记录抢救措施、死亡时间、死亡时的情况、死亡原因等。死亡病历讨论也应该详细记录。凡做病理解剖的病人应附有详细的病理解剖记录以及病理诊断。
需要转院的病入，病历记录与出院病历相同，但需要列出转诊原因与目的，并经上级医师审核签字。
二、病历保存与管理
病人出院后，病历必须及时按照统一的要求整理归档。注意各种检查汇报单应按照顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书也应附于病历上。门（急）诊病历档案的保存时间为病人最后一次就诊之日起不少千15年。住院病历保存时间自患者最后一次住院至出院之日不少千30年。
除涉及对病人实施医疗活动的医务工作人员及医疗服务治疗监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该病人的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经病人就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归还。
病人本人及其代理人、死亡病人近亲属或其代理入要求复印病历时，必须提供有效身份证明或与病人代理人关系的法定证明材料。申请复印的保险机构，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明病人本人或其代理人同意的法定证明材料等；病人死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、病人本人或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定的除外）；公安、司~法机关因办理案件需要查阅、复印、病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关部门出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务治疗监控的部门或者专职兼职入员通知负责保管门急诊病历档案的部门或者人员或者病区，将需要复印的或者复制的病历资料在规定时间送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
门急诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验单（报告）、医学影像学检测资料、特殊检测或治疗同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等属于客观性病历资料，允许病人或家属随时复印；而病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病历讨论、死亡病例讨论记录等属于主观性病历资料，不允许病人及家属查阅复印。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
第四节临床实践中的法律问题
在临床实践中，由于医疗行为的高度专业性和不确定性，病人和家属不可能充分了解医务人员的临床思维和具体诊疗行为；同时，医务人员可能由千条件限制、经验不够、处置不当甚或不负责任等原因，给病人造成意想不到的严重后果，致使医疗纠纷和诉讼明显增多。医学生学习一些与医疗有关的法律知识，对日后走上工作岗位严格依法行医，维护患者和自己合法权益十分必要。
一、卫生法律与法规
卫生法律是我国法律体系的重要组成部分，其内容主要有以下三方面：心保障公民身体健康和生命安全。除《宪法》《刑法》《民法》《侵权责任法》等法律中有相应条款外，我国已经颁布的一些卫生单行法律，如《药品管理法》《食品安全法》《国境卫生检疫法》《传染病防治法》《职业病防治法》《母婴保健法》《献血法》《红十字会法》等法律都充分体现了这一点。＠规定医疗机构、医务人员的权利义务、从事医疗活动所必须遵循的行为规范。《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国刑法》中的相关规定等反映了这方面的内容。＠维护和改善社会生态环境。社会生态环境工作与医药卫生事业有着密不可分的联系，而卫生立法正是将这种联系纳入了法制轨道，使其得到法律的保障，如我国已经颁布实施的《环境保护法》《海洋环境保护法》《水污染法》等。
在卫生法体系中，法规是应用广泛、数量最多的一类法律规范。国务院以及中央有关主管部门、各省市的人民代表大会及其常务委员会和国家行政机关等都曾颁发过一系列卫生法规，如国务院发布的《全国医院工作条例》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《血液制品管理条例》等，以及国家有关部门颁布的《公共场所卫生管理条例》《艾滋病监测管理的若于规定》《放射性核素工作卫生防护管理办法》等，这些法规对保障医疗活动的有序进行起到了重要作用。
非法律形式的医疗规范是指医疗行业的公认规则和通行惯例、医疗职业道德以及特殊职业所规定的其他注意义务。这些规范虽然不具有法律上的强制约束力，但往往反映着具体医疗机构及其医务人员在医疗活动中应尽的谨慎和合理注意义务以及有无违反这些义务的情况。非法律形式的医疗规范在其适用的范围内具有相对的法律或行政上的约束力，医疗机构及其医务人员违反时可以直接作为认定医疗行为过失的依据。
非法律形式的医疗规范主要来源于国家及地方主管部门、全国性行业协（学）会制定的各种标准、规程、规范和制度，也包含各医疗机构内部制定的各种规范。国家卫生健康主管部门颁布的《医院笔记工作制度》《医院工作人员职责》等就具体规定了医疗、护理、检验、医技等诊疗活动的工作方法。
第十二章临床诊断与治疗143
二、卫生法中的法律责任
卫生法律责任是指卫生法主体由于违法行为、违约行为或者由千法律规定而应承担的某种不利后果。卫生法律责任具有以下特点：心与违法行为相联系，只有存在违法行为，才能追究法律责任；＠内容是法律明确规定的；＠具有国家强制性，由国家司法机关和国家授权的行政机关依法追究法律责任，并由国家强制力保证其执行，其他组织和个人无权行使这项权力。
根据违法行为的情节、动机、性质和和后果不同，违法者所承担的法律责任相应有行政责任、民事责任和刑事责任。1.行政责任卫生法中的行政责任是指从事与卫生事业有关的企事业单位和工作入员，违反卫生法中有关行政管理方面的法律法规所应承担的法律责任。
2.民事责任卫生法中的民事责任指从事与卫生事业有关的机构和工作入员违反法律规定侵害公民健康权益时，应对受害人承担损害赔偿的责任。
3.刑事责任卫生法中的刑事责任是指行为人实施了刑事法律在医药卫生方面禁止的行为而所必须承担的法律后果。
三、医疗损害和纠纷的现场处置
医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗损害、出现可能引起医疗纠纷的医疗过失行为时，一方面要立即采取有效措施，避免或者减轻对病人身体健康的损害，防止损害扩大；另一方面要立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控和（或）投诉管理的部门或者专（兼）职人员报告（个体开业的医务人员应立即向当地的卫生行政部门报告），负责医疗服务质量监控和（或）投诉管理的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构负责人报告，并向病人通报、解释，见图12-1。
向纠纷管理部门／行政值班人员报告
纠纷管理部门启动应急程序
视情况向公安机关报案
四、医疗损害及其分类
医疗损害是指医务人员在进行诊疗活动时，使患者的生命健康权、财产权受到侵害的客观事实，以及由此引起的患者及其家属的精神伤害。由千医疗损害内涵和外延远远大千医疗事故，因此医疗哪{戊i诉讼中一般使用医疗损害，不再区分医疗事故和医疗过错。(—)医疗损害的特征l.医疗机构及其医务人员存在医疗过错。2.患者有一定的损害后果。
3.医疗机构及其医务人员的医疗过错与患者受到损害间存在因果关系。（二）医疗损害的类型3.医疗伦理损害医疗伦理损害主要是医务人员在进行诊疗活动的过程中违反了告知义务、保密义务等作为医务人员所应当遵循的良心和职业上的规则，并造成了患者生理上和心理上的各种损害。医疗伦理损害责任中尤其关注患者的知情权、同意权、隐私权三项权利的保护。
（三）医疗损害责任的责任承担
五、医疗行为中的告知义务
医疗告知义务，一般是指为保障患者知情同意权的实现，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，依法应将患者的有关疾病诊断、诊疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其近亲属进行说明或告知的义务。
（一）告知的内容
l.医疗机构的医疗水平、设备、技术状况等基本情况的告知义务。
为保障患者知情同意权的有效行使，我国《侵权责任法》的相关规定指出，患者知情同意权的行使主体是患者本人、患者近亲属、患者授权人、医疗机构负责人。（四）违反告知义务的行为实践中违反告知义务的行为主要有4中常见类型：未履行告知义务、未充分履行告知义务、虚假笔记告知及错误告知。
理）等。如果法院裁定案件为医疗损害发生，就要根据医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度给病人以赔偿。《侵权责任法》规定了患者有损害，但医疗机构不承担赔偿责任的情形，对千医疗机构及其医务人员在诊疗过程中特殊情况的处理提供了一定的保障：1.患者或者其亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。
仍有许多难以治愈的疾病。如果法院栽定案件不属于医疗损害发生，医疗机构不承担赔偿责任。
七、减少医疗损害和纠纷的措施
在临床实践中，努力减少、避免医疗损害，不仅是对医务人员的自我保护，也会给病人带来最大的利益。减少、避免医疗损害，不可能有固定的程式，但遵循下列规则是十分有用的：1.熟悉医疗卫生法律法规，遵纪守法要增强学法、守法、用法的自觉性，特别要认真学习《侵权责任法》《执业医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规，加强自我保护意识，提高预防差错的警觉性和责任感。相关规章制度要严格执行，各种医疗规章制度是全世界医务人员多年经验和教训的总结，有其必然的合理性。大部分医疗过失的背后都有违背医疗规章的原因。
2牢固树立全心全意为病人服务的思想时刻记住，病人以他的疾病和痛苦为你提供临床经验，你的业务能力和经济收益中也有病人的一份贡献。
5.任何时候都不能把自己工作和生活中的不快带进临床活动中要记住，病人理解你今天的不愉快情绪，那是他的宽容；不理解不容忍你的恶劣情绪，则是他的权利。
6任何时候说话都要有分寸，即使你很有把握治愈的疾病，也不能轻易许诺，只能给以有限度的保证。因为，临床上意外的事情时刻都有可能，这种意外一旦发生，你将无法收回你的承诺而导致医疗纠纷。
9.时刻记住不要在病入面前评价同事在诊治方面的不足，如果你有意无意地通过贬低别人抬高自己，你实际上已经在为医疗纠纷准备弹药。
第五节循证医学
一、循证医学的定义
循证医学(evidence-based medicine, EBM)是以证据为基础的医学。著名的临床流行病学家David Sack e tt教授将其定义为＂慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来确定病人的治疗妇己措施“。
第十二意临床诊断与治疗147
循证医学实质上是一种方法学，包括获取信息的方法、评价信息可靠性的方法、制定临床医疗决策的方法。循证医学和传统的临床医学的区别在于，循证医学是一种理性的医学，而传统临床医学则是一种经验的医学。但应该指出的是，传统医学并非不重视或不遵循证据，而是对证据的收集和处理方式不同，主要表现在：少循证医学模式强调证据主要来源千临床，而传统学医学则较重视动物实验的结果，并将其应用千临床。＠传统医学的证据多是依据医生临床经验的积累，并且重视专家的经验和意见，而循证医学则更重视最大限度地收集已有的经过规范、严格的评价所得到的研究结果作为证据。＠传统医学模式以疾病和医生为中心，由医生做出对病人处理的决策，而循证医学模式重视病人的意愿，强调以病人为中心，由医生和病人共同参与临床处理的决策。此外，循证医学更关注群体的卫生保健决策。＠传统医学模式很少考虑成本效益问题，而循证医学将成本效益分析作为临床决策的重要依据。
二、循证医学的历史
循证医学是西方循证文化在医学领域中的体现。早在1769年，Morgagni用尸体解剖研究疾病时就已经有了循证医学的萌芽。19世纪在法国唯结果论盛行时期，循证医学的理念臻于成熟。唯结果论主张，某一行为的正确与否应该用其结果来衡量。在医学上，就是要关注医学于预的临床实际效果，强调干预手段只有经过大量的临床实践证实有效才是正确可取的。因此，循证医学又被称为求证医学、实证医学。然而，唯结果论有一定的局限性，因为结果的好坏不一定有公认的标准，错误的作为有时可能有好的结果。循证医学过分强调证据，有可能阻碍科学创新，限制了把最新的科学发现尽快地用于临床。此外，世界各地的医生没有统一的行为规范，有些人可能受利益驱动和政治因素影响，很难保证每个结果都能真实、客观地反映必然性，在不同利益持有者有争议的观点之间做出抉择有时是不可能的。由于这些原因，加之临床医生被基础医学科学的迅猛发展弄得应接不暇，使循证医学长时间未能受到应有的重视。
直到20世纪70年代，以Cochrane为代表的一些流行病学家通过大量工作，提出在现有的临床诊治措施中，仅不足20％被证明有效。典型的例子是硝苯地平等第一代钙通道阻滞剂可以扩张动脉血管，降低血压，从而减低心脏后负荷，所以长期以来被想当然地用于急性心肌梗死的治疗。但是随机对照试验(randomized-con t ro ll ed trial, RCT)研究却表明此类药物反而增加急性心肌梗死病人的死亡率。这使临床医生开始怀疑习惯常用的诊治方法是否合适，认识到通过循证医学对这些方法再验证的必要性。由于Cochrane对循证医学的重要贡献，他的名字成为循证医学的代名词。
三、循证医学的基本过程和研究方法
1.循证医学的基本过程循证医学的基本过程包括：O提出问题。＠收集解决问题的最佳研究证据。证据是循证医学的基石，其主要来源于设计合理、方法严谨的RCT，以及对这些研究的萎萃分析(Meta analysis)。医学文献检索数据库(MEDLINE)是医学界公认的最权威的生物医学文献检索数据库，也是收集循证医学证据的重要途径。美国国立医学图书馆(NLM)1998年在因特网上向公众开放了公众医学文献数据库(PubMed)，利用PubMed可以进行免费MEDLINE检索。应当注意，全世界每年约有200多万篇医学论文在22000多种生物医学杂志上刊发，而MEDLINE仅收录了其中的30%-80%。这一比例因RCT所在地区和研究内容不同而有显著差异，中文文献收录尤为不足。中国医学科学院信息研究所研制的中文生物医学文献数据库也可作为我们从事循证医学工作的信息来源。＠评价证据的可靠性与可行性。检索医学文献时不难发现。不同文献所采用的诊治手段可能互有矛盾，对某一方法的评价存在冲突，这需要读者根据自己的认识对其可靠性予以判断（表12-2)。＠将证据用千待解决问题的决策，即形成指南或共识。＠对临床实践作出后效评价，包括接受临床实践的检验和临床医师的评价，接受成本－效益评价。\OTE可靠性分级·证据类型I证据来自良好的多中心随机对照研究的苔萃分析Il--证据至少来自一个设计良好的实验研究·----皿设有对照组但未用随机方法分组。即证据来自设计良好的准实验研究，如队列研究、病例配无对照组的病例观察，证据来自设计良好的非试验研究专家意见。证据来自个案报道和临床病例2.循证医学的研究方法循证医学的研究方法主要有随机对照试验(RCT)、系统评估(systematic review, SR)和临床指南(clinical guideline)。
(1)RCT：一般是前瞻性研究，其基本原则是对照、随机分组、盲法试验，通过比较干预组与对照组的结果来确定某项干预措施的效果和价值。
一个诊疗方法进入RCT，首先要确定该方法应是实验室研究或多年临床实践证明有效，并对人体毒性不大；其次，进行小规模临床试验，评价其作用大小，计算RCT研究的样本量，同时再次确认其毒性和有效性。在此基础上，进一步完善RCT研究的实施方案，包括研究对象、诊断标准、观察例数、随机分组、给药方法以及评定指标的标准化、预期结果等。由于要研究的诊疗手段的效果尚不肯定，并存在潜在危险性，所以应该考虑到病人知清同意、病情允许、经济承受能力、何时终止试验、受试对象的继续治疗等问题。需要注意的是，临床实践中纯粹的随机双盲试验很难做到，因实验设计或执行不好的随机对照研究仍然存在着各种偏倚，结果也并不都真实、可靠。
(2)系统评估：是全面收集所有相关RCT并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠结论的过程。系统评估最常用的方法是荼萃分析。萎萃分析是对传统综述的一种改进，通过回顾性和观察性将多个研究结果合并，变相地增大了样本含量，增大了检验效能，在现有资料基础上产生新知识的综合，从而对某一问题的综合研究提供系统的、可接受的客观方法。荼萃分析是综述、分析而不是具体研究，是把已有的报告被动地接受下来，这些报告的质量可能参差不齐。系统评价者常犯的两个主观性错误是：心把没有证据表明有效的治疗手段解释为无效；©文章中掺杂个人意见，有意无意得出超出文章范围的结论。荼萃分析还有可能对一些有争议的课题过早地做出结论，从而抑制了对课题的深入研究。总之，作者和读者应牢记系统评价的文章是在提供信息，而不是在提供建议。萎萃分析不能等同于循证医学，把两者混为一谈是错误的。
(3)临床指南：是用系统方法建立起来的对某一特定临床问题的描述，其作用是帮助医患双方正确选择诊断和治疗决策，以让病人得到最适当的医疗照顾。指南还有可能影响公共的健康保健政策。临床指南的制定有三种方法，即基千专家意见(expert opinion)、基千一致性方法(consensus methods)和基于证据的方法(evidence-based methods)。制定临床实践指南的目的，在于使医生和病人能对某种疾病如何处理达到一致。这种在大量的系统性综述、苔萃分析和决策分析的基础上，由专家组制定的临床处理意见或建议不是一成不变的，其要随医学科学技术的发展而不断改进。
四、循证医学的价值
循证医学在以下四方面有重要价值：心医学信息几乎是在爆炸性增长，承担繁忙临床工作的医生时间有限难以对其消化吸收。循证医学能用正确的方法，整理和集中介绍有意义的证据，供临床医生选择从而缩短研究成果转化为临床应用的时间。＠许多医学文献存在严重的缺陷，并可能对临床造成误导。循证医学应用临床流行病学方法，可以从异质性研究结果中发现问题，并提出进一步研究和观察的内容。＠世界各国都存在着消费无限制增长和医疗资源供应不足的矛盾。各国政府必然要致力千控制逐渐增长的卫生保健费用，使有限的资源得到最佳利用。循证医学非常重视成本－效益分析(cas t-benefit＠笔记analysis)，通过系统分析、荼萃分析和决策分析，可以为政府的公共卫生保健决策提供比较科学的依据。
第十二章临床诊断与治疗149
＠公众受教育程度越高，越希望能得到最好的诊断与治疗，公众有能力、有权利了解公共保健政策如何确定、各种临床实践指南与政府的规定有何异同，公众可以快速地获得大量相对最准确的信息。
五、循证医学的局限性
循证医学是当前的热门话题，建立在循证医学基础上的“临床实践指南”得到了许多人的推崇，但应该注意到：1.研究者偏倚及发表偏倚。研究者和编辑多希望发表“阳性最新成果”而不愿发表阴性结果，这种发表偏倚和研究者的偏倚，可能导致所依赖的证据从一开始就有误差。在阅读有关文献时需要注意研究的实验设计是否明确，包括研究人群、研究手段和结果判定方法；实验对象是否随机分组；病人的随访率是否理想及每组病人是否经过统计分析；受试对象、研究人员及其他研究参与者是否在研究过程中实行＂盲法”；各组病人的年龄、性别职业等是否相似；除进行研究的诊疗手段不同外，其他的诊疗方法是否一致；干预作用大小及干预效果的评价是否准确；试验结果是否适用于当地的人群，种族差异是否影响试验结果；是否描述了所有重要的试验结果；治疗取得的效益是否超过了治疗的危险性和费用；文章作者的工作单位、专业、权威性等，是否有声誉较高的专家审稿。
2.有些千预的结果并非是干预本身造成的，而是由病人的社会经济环境或健康状况造成的。绝大多数研究在纳入病人时都没有提及病人的合并症，但这些合并症可能影响研究结果，尤其是在研究组和对照组的生存差别不大时。不同文化背景和价值取向也可能严重影响研究结果的推广。
3.将循证医学得到的一般性结论应用于具体的病人时，存在着普遍性与特殊性之间的矛盾。以统计学为基础的临床流行病学方法所提供的证据，只是给出一个在人群中平均的、趋势性的结果。如何将这些证据应用于每个具体的病人，需要医生和病人共同决定，循证医学只是在医生与病人之间架起了一座桥梁。
6.各种指南看起来非常专业，但其或多或少也反映了社会各阶层的利益分配，包括医生、劳动保障部门和政治家的业务之外的需要，对此应有所觉察。对某一诊疗方法进行系统评价之前，必须全面检索到相关的文献，避免遗漏有价值的信息。
循证医学从收集证据到制定新的临床诊治原则应用于日常临床工作，需要很长的时间，但临床事件每天都在发生，所以循证医学的发现总是落后千最新的科学发现。况且至今医学很大程度上仍然属千经验科学，这种现象并没有因为科学技术的高度进步而发生本质性的变化，相对千数学、物理学、化学等学科，医学远不是一门理论科学，其最基本的特征是许多现象往往不能进行严格的科学证明。大多数疾病至今“发病机制不清'“病因不明”，医疗工作不可能坐等指南。过分强调证据，将会限制医生的创造性劳动。
现代循证医学不可能对所有临床问题进行全方位的验证，没有循证医学证据或在循证医学中对总体病人效果不佳的治疗不代表对个别病人无效。循证医学的结论可以指导但无法替代临床实践，无论是现在还是将来，经验对千医师都是必要的和重要的。


各种指南、共识只是为医生和病人的抉择提供参考，熟悉乃至尽可能地采用是应有之意，但其不能成为处理具体病人的唯一准则，更不应教条地将其作为判断医疗行为正确与否的唯一法律证据。

@（夏保京）
第十三章疾病预防与卫生保健
随着对人类和环境认识的不断深化，人们逐渐发现主动预防疾病比被动治疗疾病更具有实际意义，逐步树立了多层面、全方位的大健康、大卫生、大医学观念。医学工作者应当承担起向社会提供整体卫生服务的责任，医疗机构也应拥有集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的功能。疾病预防是现代医学的重要部分和终极目标。
第一节疾病预防概论
疾病预防的思想来源于人类与疾病长期斗争的实践。人们对千医疗服务的需求不仅是有病就医，而且是预防疾病、促进健康提高生命质量，其中疾病的预防是第一位重要的。
一、疾病预防与预防医学
早在我国春秋时代的《易经》《黄帝内经》等医籍中，就有了“君子以思患而豫（豫同预）防之”“圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱”的疾病预防思想。唐代医学家孙思邈在《备急千金要方》中指出，“上医医未病之病、中医医欲病之病、下医医巳病之病”，强调了预防为主、预防为上的思想。在西方，古希腊医学家希波克拉底在《气候水土论》中详细阐述了气候、空气、水质、城市方位、土壤及居住条件等环境因素对健康的影响，要求医生应当研究病人的生活环境、生活方式和生活习惯等，预测可能会发生的疾病，从而做到心中有数。18世纪初，英国医生爱丁伯格将加强对传染病患者进行检疫，防止公众得病的措施称为“政策医学”。后来又出现了维护和促进个体健康措施的观点，促使了“卫生学(hygiene)”的产生。在20世纪初叶战胜天花、霍乱、鼠疫、白喉等烈性传染病的基础上，人们逐渐认识到在疾病控制中公众对卫生健康的关心和政府为公众提供卫生服务的重要性，强调个人、家庭、社会等各方面对千疾病均应采取积极主动的预防措施。20世纪50年代诞生了研究疾病预防的性质、任务、方法和规律的专门学科预防医学(preve nti ve medicine)。
预防医学是以入类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生与分布规律以及影响健康的各种因素，制订预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量为目的的一门医学学科。预防医学作为医学的重要组成部分，是在人类为求生存和发展，与危害健康的各种因素斗争的过程中产生和发展起来的。预防医学是整个医学大厦的顶端和先导，其角度、对象、方法以预先采取措施防止疾病发生和进展为特色，与基础医学、临床医学、康复医学一起构成了现代医学四大支柱。
二、预防医学的基本任务
预防医学主要研究人群的健康状况及其影响因素、预防疾病和促进健康的集体效果以及防治疾病的组织和管理方式等，其学科领域涵盖流行病学、卫生统计学、卫生毒理学、营养与食品卫生学、儿童少年卫生学、环境卫生学、劳动卫生与职业病学、社会医学与卫生管理学等。预防医学的基本任务是：l研究环境因素与人群健康的关系，阐明环境因素对人群健康影响的规律，提出利用有益的环境因素和控制有害的环境因素的卫生要求及预防对策的理论根据和实施原则。
第十三章疾病预防与卫生保健
2.利用人群健康研究中的卫生统计学、流行病学和生态学等的原理和方法，客观定量地描述和分析各种环境因素对健康的影响，以及与心身疾病的内在联系和规律，力求获得对健康与疾病本质的认识。
3.提出促进健康、预防疾病的宏观政策和策略，为制定卫生政策和策略、调整资源分配原则、设置卫生组织机构等的决策提供科学依据。
4.采取有效的个体和群体预防措施，提出控制致病因子的具体卫生要求，预防疾病的发生、蔓延和恶化。这是疾病预防最本质的功能所在。
三、疾病预防的主要特点
疾病预防与疾病诊断、治疗、康复、保健相比，有以下几个鲜明的特点：1.前瞻性和全程性以某种形式防止或延缓疾病发生和发展所采取的预防措施，其功效应全面覆盖于疾病之前、疾病之中和疾病之末，这是疾病三级预防全程化的真谛所在。疾病预防是从病因的源头开始防止疾病发生，因此具有前瞻性和全程性。例如通过儿童的计划免疫，有效地控制了结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹等疾病的发生。
2群体性和全民性疾病预防包括个体预防和群体预防。在预防工作中所采取的治疗或隔离患者等措施，其目的在于保护更多的正常人群免受传染。因此，如果说临床医学注重病入个体，那么疾病预防更侧重于包括正常人、亚健康人群和患者在内的全体人群。
第二节疾病预防的宏观策略
疾病预防的宏观策略是指全国各地指导全面疾病预防工作的方针。有了正确的政策和策略的指导再加上科学合理的具体措施，才能达到预防疾病、促进健康提高生命质量之目的。
—、“预防为主”的卫生与健康工作方针
预防为主始终是我国卫生工作的战略重点。中华人民共和国成立之初，我国政府于1952年就提出了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的卫生工作方针。现代医学科学发展和疾病防治实践证明，一切疾病都是可以全部或部分预防的。特别是对千一些当今尚无有效治疗与康复办法的疾病，如艾滋病、心脑血管疾病等，预防工作更显示出其投入少、效益高、影响深广等显著优势。党的十八届五中全会从维护全民健康和实现长远发展出发，提出“推进健康中国建设“新目标。为适应新形势新任务，2016年8月全国卫生与健康大会提出了以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享的新时期我国卫生与健康工作的新方针。始终坚持“预防为主”“人人享有卫生保健＂的原则，必将使我国疾病预防工作有新的发展。
当前我国疾病预防的重点是：心传染性疾病和慢性非传染性疾病的防控：现在传染病的挑战依然严峻，慢性非传染性疾病死亡率占总死亡率的比例还在上升，心脑血管疾病、恶性肿瘤和其他慢性退行性疾病成为我国城乡居民最主要的死亡原因；＠环境卫生工作：随着工业和经济的快速增长，以煤烟和汽车尾气为主的传统空气污染和工业废水排放引起的水污染是我国面临的重要问题，加强环境污染的监测和提高环境污染对健康影响的关注是我国当前的主要任务；＠劳动卫生和职业病防治：生产环境中的劳动职业危害随着新行业、新工艺的涌现而增加；＠放射卫生防护：对江河湖海和陆地的放射性水平进行监测，提高放射病的诊断、治疗和防护水平；＠食品卫生与营养工作：保证食品的卫生、安全和合理营养，是人类维持健康、预防疾病的需要；＠儿童少年卫生工作：关心青少年身心健康和发育成长，提高青少年营养状况。
二、医学模式与疾病预防模式的转变
医学模式反映了人们在某个特定时期对健康和疾病现象的哲学认识。神灵主义医学模式产生千人类社会早期，当时由千对发生在人体的生育、疾病、死亡等重大事件无法理解，人们就通过求神、占＼拜神等手段来解除病痛。随着社会的发展和人们对自然界的不断深入了解，产生了自然哲学医学模式。18世纪以后，由于微生物学、免疫学、病理学等的重大发现，使医学进入了生物医学时代。生物医学模式偏重注意疾病与病因间的单因单果关系，虽然在传染病等疾病的控制和医学发展史上功不可没，但有一定的局限性。20世纪70年代以后，人们越来越认识到社会因素和心理因素与疾病的发生有关，特别是与慢性非传染性疾病的发生密切相关，必须从生物－心理－社会多方面、全方位、多层次的加以综合分析。这标志着生物－心理－社会医学模式的诞生。
疾病预防模式的改变也从一个侧面反映出医学模式的变迁。有人把工业化国家疾病及其预防模式的转变分为三个阶段。第一阶段（第一次卫生革命）以防治传染病、寄生虫病和地方病为主要目标，采取抗生素免疫接种、消毒、杀虫，灭鼠等社会卫生措施，使传染病发病率和死亡率大幅度下降。第二阶段（第二次卫生革命）以慢性非传染性疾病为主攻目标，通过发展早期诊断技术、提高治疗效果加强疾病和健康危险因素监测、改变不良的行为生活方式、合理营养和体育锻炼等措施，努力降低慢性非传染性疾病的发病率和死亡率。第三阶段（第三次卫生革命）以提高生命质量，促进全入类健康长寿和实现人人健康为奋斗目标，通过树立大健康和大卫生观念，加强健康促进和健康教育，坚持可持续发展策略，保护环境，推行自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务等综合性措施，实现目标。发达国家这三个阶段经历了约100年，现已普遍进入第三阶段；而发展中国家则同时应付着三个阶段的挑战，因此面临更大的困难。
生物－心理－社会医学模式各因素间的关系参见图13-1。该模式将影响人类健康的因素分为四大类，各种因素对疾病的影响在不同的疾病及疾病的不同时期是不同的，如心脑血管疾病以行为生活方式为主、意外事故以环境因素为主、传染病则以卫生服务为主等。由千医学模式的变化，对维护健康、防治疾病等问题的思维方式、工作方式、管理方式和操作方式等也要发生一系列的转变。始终笔记将人作为一个整体来看待，无论健康还图13-1生物心理－社会医学模式各因素间的关系第十三章疾病预防与卫生保健153是疾病时，都应该既要考虑入的生物因素（系统、组织、细胞、分子、原子等），也要考虑其生活的家庭、社区、社会等环境因素；既要考虑人的生物属性，也要考虑人的社会属性和心理环境。
三、社会大卫生观念
社会大卫生观念是相对千小卫生观念而言的。所谓小卫生观是指以医生独立行医为特征的卫生服务。而大卫生观则认为，卫生工作不单纯是卫生部门的专业技术工作，它必须与社会经济同步发展，动员和依靠全社会的力量来推进。大卫生观是随着社会化大生产的发展而产生的，卫生事业也逐渐成为社会化的产物，体现了疾病预防需要全社会多层面参与的特点。
1.大卫生是具有大规模社会建制的卫生活动防治疾病与社会进步和改革联系在一起，并且与人民利益息息相关。由千卫生知识的普及和卫生需求的提高，医疗卫生保障日益成为社会各系统广泛参与的自觉行为。卫生部门与环境保护、教育、政法、食品、商业和金融保险等部门，共同形成广泛的卫生服务网络，促进卫生事业自身与整个社会协调发展。
2.大卫生是整体化医学指导下的卫生活动人是自然属性、社会属性和生理活动、心理活动的统一体。医学及其预防保健体系将人特别是人群作为服务对象，融合自然科学和社会科学诸多学科领域，如生物医学、心理学、社会学、数学、工程技术学等，整合建立新的疾病预防学科群。整体化、系统化的医学进步，奠定了大卫生的理论基础。
3.大卫生是具备福利和生产二重性的卫生活动卫生事业的福利性体现在卫生事业必须满足整个社会和所有入群不断增长的包括预防、保健、医疗以及康复在内的医疗卫生需求。卫生事业又具有生产性，不仅表现在能增进和提高劳动生产率（因此卫生对劳动力的保护被称为“健康投资”)，还表现为卫生事业本身还是第三产业，必须服从于总的经济发展目标和基本经济规律。卫生总费用占GDP比例是一个国家整体对卫生领域投入高低的标准。卫生总费用占GDP的比重不低于5％是世界卫生组织的基本要求。2014年全世界平均卫生费用支出占GDP比重9.9%，美国为17. I%、瑞典为11.9%、德国为11.3%，我国2016年为6.2%，卫生总费用为46344.9亿元。因此必须研究以有限的卫生资源通过合理调配和使用，达到公平、公正、有效为健康服务的目标。
第三节疾病预防的主要措施
疾病预防是指防止疾病在人群中的发生。疾病控制是指减少疾病在人群中的发生和发展。预防是指疾病未发生前的一些措施。控制是指疾病在人群中发生后所采取的一些措施。每一种疾病的发生发展都有其本身的规律，可采取三级预防的策略和措施，第一级预防措施是预防疾病的发生，第二、三级预防措施是控制疾病的发展。充分发挥个体预防和群体预防在疾病预防中的作用，同时通过公共卫生监测所获得的信息，为疾病预防提供重要依据。
—、个体预防和群体预防
疾病预防包括个体预防和群体预防，分别研究个体和群体的健康与疾病状况，以及预防疾病和增进健康的个体和群体效应。
（一）个体预防
个体预防(individual prevention)是指针对个体所采取的预防疾病的措施。古代人们就已认识到健康和疾病的发生与外界因素有密切关系，并创造了许多预防疾病和保障自身健康的方法。如火的使用不仅缩短了人体消化食物的过程，还减少了中毒和胃肠病的发生；东汉名医华伦创造模仿动物动作的五禽戏来强身健体等。近代西方科学技术的进展，詹纳发明种牛瘦、巴斯德发明病原消毒法等，对预防和控制疾病发挥了巨大作用。人们越来越认识到，强化个人健康责任，是疾病预防是否发生效应的关键。
强化健康意识，建立良好生活方式与行为习惯，是疾病个体预防的重要方面。要有均衡饮食习惯，限制高脂肪、高蛋白、高糖和高盐摄入，控制体重，不吃不洁净的食物。要加强身体锻炼，保持稳定的生活规律。适量饮酒或不饮酒，避免吸烟，防止药物依赖和毒品。要掌握自我保健知识，避免生活和生产意外伤害。克服性格弱点，提倡愉快、积极的情绪，提高对重大事件的耐受和排解能力，加强与社会人群的和谐交往。
周期性健康检查是疾病个体预防的另一重要形式。周期性健康检查是由医生根据受检者健康危险因素为个体制订的健康检查计划，这些健康危险因素包括个人的年龄、性别、职业、家庭、生活事件、个性特征、行为方式、社会经济状况、宗教文化、健康信念和就医行为等方面。周期性健康检查的优点是具有个体化倾向和时效性。要把常见病、多发病和高危人群，作为周期性健康检查的重点。
（二）群体预防群体预防(colony prevention)是指包括健康入在内的整个人群的疾病预防。群体预防主要通过改善社会环境、消除潜在危险因素等方式，达到保持健康、预防疾病的目标。
19世纪末20世纪初以来，入类积累了战胜天花、霍乱、鼠疫、白喉等烈性传染病的经验，并掌握了一整套系统的群体预防的方法。我国甲乙类法定报告传染病发病率在1955年为2139.69人／10万，1985年为874.82人／10万，2016年为215.70人／10万。在全球消灭天花和脊髓灰质炎后，又将麻疹、狂犬病、结核病、麻风病列为有望全球消灭的传染病。
尽管如此，加强群体预防，在人群中控制传染病的流行和传播，仍是我国现阶段卫生工作的重点。首先，传染病仍是危害我国人民健康的主要因素之一，尤其是农村地区，传染病是疾病和死亡的重要原因之一，如病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴痢疾、艾滋病、狂犬病等；其次，一些已被控制的传染病如结核病、血吸虫病、淋病、梅毒等死灰复燃或卷土重来，发病率有抬头趋势；再次，近年又发现了一些新的人类传染病和病原体，如艾滋病及HIV病毒、埃博拉出血热及其病毒、疯牛病、传染性非典型肺炎及变异的冠状病毒、人感染高致病性禽流感等。因此传染病的预防仍然任重道远，群体预防在疾病预防中的作用还应该进一步深化。
建立适合所有人群的公共卫生政策是搞好群体预防的关键。这包括公共卫生的立法、监督管理及财政投入等，以确保整个人群都有依法享受基本预防、医疗和保健服务的权利。城乡社区卫生活动的开展是群体预防实施的重要保证，越来越多的预防、医疗、保健、康复、计划生育、健康教育等活动在社区内进行。以社区为单位的群体预防包括社区全部人群的预防和重点人群的预防，前者涵盖了社区中的健康人、病人、亚健康状态者及病原携带者，后者则为儿童、老年人、妇女及其他高危入群。预防工作的社区化将极大提高疾病预防的覆盖面和效益。
二、三级预防
根据疾病发生、发展和健康状态的变化规律，Leavell HR、C l ark EC在1953年提出了疾病预防控制的三级预防概念，将预防策略分为三个不同等级称为三级预防(preventions at three levels)，又称三水平预防。第一级预防是病因预防，即防止疾病的发生；第二级预防是“三早＂预防，即早期发现、早期诊断、早期治疗，对于传染病增加早期报告和早期隔离，为“五早＂预防；第三级预防是合理治疗疾病，防止伤残，延长生命。三级预防是疾病预防的核心，每一种疾病都有其三级预防的措施。在疾病的预防控制中，不同的疾病所采取的策略和措施是不同的；即使是同一种疾病，在不同的地区或不同的人群采取的策略和措施也是不同的。三级预防体现了对个体和群体在疾病发生前后各个阶段的预防，它是在对疾病的病因、自然进程和转归等了解的基础上分阶段、全方位进行的，重点强调在疾病发生和发展的每一阶段，都可以采取适当的措施来预防疾病的产生与恶化。
(—)第一级预防
第一级预防(prima1-y prevention)又称病因预防，指在疾病尚未发生时针对病因或危险因素等所采取的综合性预防措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。第一级预防的目标是防止或减少疾病霆发生，即无病防病，是疾病预防的最高目标。第一级预防的基本原则是适量运动、戒烟限酒、合理膳第十三章疾病预防与卫生保健155食、心理平衡。其主要措施为健康促进和健康保护。
1健康促进健康促进是一级预防的基础。通过创造促进健康的环境使人们避免或减少暴露于各种行为、心理、社会环境的危险因素，从而改变机体的易感性，保护健康入免于发病。健康促进作为预防措施不是针对某个疾病，而是要避免产生和形成增加发病危险的因素，而这些因素广泛地存在千社会、经济和文化生活的方方面面。在人群基础上采取信息传播、行为干预等多种手段，提高入群的自我保健意识和能力，消除或减轻影响健康的危险因素，不断改善不良行为与生活方式，全面增进健康素质。健康促进包括以下内容：(1)健康教育：是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念、自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。施行健康教育，消除或减轻影响健康的危险因素，促进个人或群体改变不良行为与生活方式，从而达到预防疾病、促进健康和提高生活质掀的目的。不良行为与生活方式给个人、群体乃至社会的健康带来直接或间接的危害，它对机体具有潜袭性累积性和泛影响性的特点。不良行为与生活方式涉及范围十分广泛，如吸烟、酗酒、不健康饮食、久坐而不锻炼、滥用药物、性紊乱、运动缺乏、驾车与乘飞机不系安全带等。通过提倡戒烟禁毒、计划生育、合理性生活、加强体育锻炼、弘扬环保意识、保持饮食卫生等健康的行为与生活方式，可以降低恶性肿瘤、心血管疾病、病毒性肝炎、艾滋病等慢性病和传染病的发病率。
(2)自我保健：是指个人在发病前进行干预以促进健康、增强机体生理及心理素质和社会适应能力。自我保健包括不吸烟、不饮酒、不性乱、远离毒品、注意合理营养和饮食卫生、加强体育锻炼、减少精神紧张等。例如合理营养是指全面均衡的营养，在入体代谢过程中，各种营养素都具有其独特的生理功能，不能摄入过多或过少。《中国居民膳食指南》(2016年版）提倡：食物多样，谷类为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖限酒；杜绝浪费，兴新食尚。体育锻炼对于促进生长发育、提高机体素质和防病水平有积极的意义。体育锻炼应有计划、有系统、循序渐进地进行，使身体在力量、速度、协调和耐力上都得到发展。体育锻炼的内容、方式、方法要因人因时而异，良好的体育锻炼习惯使人受益终生。
(3)环境保护和监测：由于人为因素的影响，全球环境恶化问题日渐突出。工业污染、食品污染、家居污染使人类的生命及繁衍质量都受到极大威胁。雾霾、沙尘暴、大气污染、水污染、荒漠化、森林退化、生物物种多样性消失等，对人们生活和经济发展已显示出相当的负面影响。应广泛采取物理、化学和生物检测手段，做好环境监测工作，充分治理工业”三废＇＼生活”三废”和农药、化肥等的污染，确保生态环境向良性循环方向发展。国家对大气、水体、土壤、居所、家用化学品及环境卫生的标准等都作出了明确的规定，以期作为改善环境、保护居民不受致病因子危害的根本保证。
2.健康保护健康保护是对于病因明确的疾病，或者具备特异预防手段的疾病所采取的措施。健康保护在预防和消除病因上起主要作用。
(1)针对病因的特异性预防：针对病因的特异性保护措施在预防疾病上发挥决定性作用。根据传染病的疫情监测或人群免疫水平分析，有计划地进行预防接种，可使机体产生特异性免疫力，阻断传染病的传播。我国在儿童中通过“五苗＂（卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗）的接种，对麻疹、结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和乙型肝炎等七种传染病进行强制性计划免疫。应该说，半个多世纪以来全世界传染病发病率迅速下降，主要得益于疾病的第一级预防，特别是免疫接种的作用。
对千病因巳经明确的某些化学元素性地方病，可通过人为补充或减少某些元素的供给，预防和治疗这类疾病。如通过服用含殡食盐来防治地方性甲状腺肿，通过增加饮用水中含颌量来预防龋齿。对于肺硅沉着症等职业病，可以通过改善工艺流程，清除有害物质，减少疾病的发生。
(2)特殊入群的重点预防：在对整个人群进行全面预防保健的基础上，应注重高危人群、高危环境高危反应在疾病预防中的重要地位。高危人群是指易受到致病因素危害发生某些疾病的特殊人群。如残疾人在重要生活事件中易受伤害；吸烟、血胆固醇过高者易患冠心病；有癌症家族史或有癌前病变者易发癌症等。噪声、环境污染、重大灾祸等被称为高危环境，常常诱发某些职业病、地方病和身心疾病等。机体对各种刺激的反应过度可引起高危反应，如精神紧张的人易患心动过速、高血压等病症。
老年人、妇女、儿童的预防保健是高危人群预防的重要组成部分。老年入预防保健主要注重老年人生理、心理和社会因素对其健康的影响，延缓衰老、孤独和死亡的来临，避免或减轻意识、记忆、语言和行为的障碍，提高老年人生命质量。妇幼保健是加强青春期、婚前期、孕产期、哺乳期、更年期的保护，做好生殖生育调节，保证母婴安全。儿童及青少年预防保健是依据儿童及青少年发育规律，探索遗传和教育生活环境对少年儿童的影响，为其成年期和老年期生命质掀的提高奠定基础。
开展一级预防常采用双向策略，即把对整个人群的普遍预防和对高危入群的重点预防结合起来，两者相互补充，提高效率。前者称为全人群的预防策略，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，是通过健康促进实现的；后者称为高危人群的预防策略，旨在针对疾病高风险的个体采取预防干预措施来降低其将来发病的风险，是通过健康保护实现的。
（二）第二级预防
第二级预防(seconda1-y prevention)是指发病前期和发病早期实施的疾病预防措施，目的是在发病前期或发病的早期阶段就使疾病得到早期发现、早期诊断和早期治疗，又称“三早＂预防。第二级预防不仅有利于终止个体疾病的进一步演进，而且有利千防止群体疾病的蔓延。对于致病因素尚不完全明确的疾病，如各种慢性非传染性疾病等的预防，特别应以第二级预防为重点。
尽管目前结核病、梅毒等传染病有复燃的趋势，又出现了艾滋病、传染性非典型肺炎、禽流感人间感染等新兴传染病，但应该清醒看到，人类正面临着从传染病猖獗向慢性病为主的转变，后者已成为人类死亡的主要原因。世界卫生组织公布了2015年全世界死亡排前十位的疾病依次为缺血性心脏病脑卒中、呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病、肺癌、糖尿病、阿尔茨海默病、腹泻、肺结核和交通伤害。对慢性病的治疗和预防是第二次卫生革命的首要目标。
慢性病具有患者多损害广、治愈率低等特点，而且病因机制不明者居多，因此完全做到第一级预防十分困难。慢性病的发生发展是一个相当漫长的过程，是致病因素长期作用的结果，因此慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗是完全可能的。例如宫颈癌，从原位癌发展到浸润癌可长达十余年；冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生，也是经过一个较长的静止期才于中老年期逐渐发病的。由千慢性病与传染病在病因、传播方式、发病机制、病程及预后等各方面都有所不同，慢性病的预防工作亦与传染病有所不同（表13-1)。掌握慢性病预防的这些特点，对于疾病预防的顺利开展非常有意义。
内容传染病预防慢性病预防
病因有特异性的生物学病因，一定的潜伏期和明病因多样，有些病因不明，病程起点不确定确的传播途径病因预防特异性预防措施有效，直接效果明确、迅速、综合性预防措施可有效，直接效果不明确，需长时可测量间评价观察发病机制单纯、容易阻断复杂、不易阻断病程短，或治愈或死亡长，甚至终生带病，需连续性的三级预防传播有传染性，群体预防的效果极佳，以公共卫无传染性，群体预防的效果不突出，以个体的责任生人员和政府的责任为主为主预后后遗症少而单纯，单一的功能康复即可多器官多系统损害，需要综合性功能康复实现疾病”早期发现、早期诊断”的主要方法是提高群众的防病意识，发展灵敏有效的诊断方法和技术，提高医务人员的诊断治疗水平。可根据人力、物力和财力的具体情况，参照费用－效益分析，分别选用普查、筛查、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专门防治机构等方法来实现第二级预防。例如普查是早期发现疾病的方法之一，但耗费较大。因此可先进行筛检，列出重点检查对釭』象，然后对结果阳性者再做进一步诊断。此外，还可采用重点登记的办法。例如防治高血压、脑血管第十三童疾病预防与卫生保健157病和冠心病时，重点登记脑卒中和急性心肌梗死两种疾病，据此来反映和判断高血压和冠心病的严重程度。向妇女传授乳房自检知识，从而提高乳腺癌早期发现率。
“早期治疗、合理用药”是第二级预防的重要内容。早期治疗有助千防止传染病蔓延传播，例如给结核病人及时的抗结核药物治疗等。对高危人群或患过某种疾病容易复发者进行预防性治疗，也是第二级预防常采取的方法。譬如注射青霸素可预防溶血性链球菌的再感染，防止风湿热的复发。
尽早、尽快对病人进行个体化、最优化治疗是实现第二级预防的关键。要选择风险损伤最少、毒副作用最轻、医疗费用最低、治疗效果最佳者作为首选治疗手段。同时注意处置相关疾病，力求做到治病求本、标本兼治、缓急相宜、及时妥当。早期治疗和合理用药也是防止急性期病人转变为病原携带者或慢性阶段的主要手段，对于降低因病致伤、因病致残等不良后果也起到重要的预防作用。
（三）第三级预防
第三级预防(tertiary prev ention)又称临床预防，是对已病的患者进行适时、有效的处置，加速生理、心理和社会康复，减少并发症和后遗症的发生，避免因病致残。第三级预防主要是对症治疗和康复治疗措施。对症治疗可以改善症状，减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等；康复治疗是对已丧失劳动力或伤残者通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，争取病而不残或残而不废，保存其创造经济价值和社会价值的能力。例如及时治疗肝硬化，可阻止其恶变为肝癌；提早发现并处置癌症病入肿瘤的转移，可延长病人带瘤生存期。
综上所述，三级预防是预防疾病发生、控制疾病发展的基本措施，其基本原则是未病先防、已病防变、病后防复。疾病的自然进程和疾病三级预防措施之间的关系归纳总结见图13-2。三级预防内容涉及预防、保健、医疗、康复、心理、行为、社会等多个领域，需要多学科协同分担完成。若同时提供第一、二、三级预防服务，可产生更理想的综合预防效应，节省许多卫生资源。三级预防措施的落实，可根据其干预对象是群体或个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作；临床预防服务是在临床场所，以个体为对象实施个体的预防干预措施。
发病前期发病期发病后期（潜伏期）（临床期）（康复期）
|第二级预防I·I·I第三级预防
促进健康1.健康教育特殊保护
2.合理营养1.预防接种早期诊断
3.良好生活2.保护高危1.定期体检早期治疗
行为方式人群2.自我检查1.合理用药防止残疾4.保护环境3.改进环境3.筛查检定2.防止成为1.防复发、防积极康复5.生活与劳4.避免伤害4.及早就医病原携带者转移1.医学康复动卫生5.职业防护5.下牛监测3.避免疾病2.力求病而2.教育康复6.心理卫生6.提高免疫转为慢性不残3.职业康复功能4.避免合并3.力求残而4.社会康复7.慎防过敏症、继发症不废5.心理康复8.下牛监测5.避免疾病4.避免合并6.家庭及社公共卫生监测是指有计划、连续和系统地收集疾病或其他公共卫生事件的资料，经过综合、分析、解释后及时将信息发送或反馈给相关的机构和人员，用于计划、实施和评估公共卫生实践的过程。公共卫生监测是制订、实施、评价疾病和公共卫生事件预防控制策略与措施的重要信息来源。
公共卫生监测根据监测范围分为疾病监测和与健康相关问题的监测两部分。疾病监测包括传染病监测和非传染病监测（如恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、出生缺陷、职业病、伤害等）；与健康相关问题的监测包括出生缺陷、计划生育、行为危险因素、药物不良反应、环境和职业危害、营养和食品安全、突发公共卫生事件等的监测。
公共卫生监测的基本过程有四个方面：心收集资料：包括入口学资料，如疾病的发病与死亡资料；实验室检测资料，如病原学报告；危险因素调查资料，如吸烟、职业暴露史；千预措施资料，如食盐加碳、药物使用记录等；个体和群体专题调查报告，如暴发调查、媒介昆虫分布等。根据监测内容不同，所收集资料侧重点有所不同；＠分析和评价资料：对收集到的原始资料进行核实整理、分析、解释、评价，提炼出有价值的信息；＠反馈信息：将所获得的资料及其分析结果及时反馈给卫生行政部门、医疗卫生单位及社区居民等，以便对重要疫情做出反应，有利于医务入员和科研人员确定进一步工作重点和研究方向；＠利用信息：充分利用监测资料是公共卫生监测的最终目的，为制定公共卫生策略和措施提供科学依据。
公共卫生监测工作有专门的监测组织机构和监测系统，世界范围的公共卫生监测任务主要由世界卫生组织的有关机构承担，国家及全国各级疾病预防控制中心是负责管理全国和地方公共卫生监测系统的机构。公共卫生监测系统有以人群、实验室、医院等为基础的监测系统和以高危入群为对象的哨点监测系统等。目前，中国疾病监测体系主要包括疾病报告管理信息系统、重点传染病监测系统、病媒生物监测系统、死因监测系统、症状监测系统和健康相关危险因素监测系统，形成了由中国疾病预防控制中心负责，辐射全国各级疾病预防控制中心和医疗机构的监测网络。
传染病是目前大多数国家疾病监测的主要对象。疤疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热被列为国际监测传染病。我国根据国情增加了登革热和艾滋病为国境卫生检疫监测的传染病。根据《中华人民共和国传染病防治法》，我国将法定传染病分为甲、乙、丙三类共39种，实行分类管理。凡发现有法定传染病病例，所有法定报告人都有义务向有关部门报告。此外，我国部分地区对恶性肿瘤、心血管疾病、出生缺陷等进行了监测，国外还开展了职业病、流产、吸烟、营养、围生期、医学水文气象等监测项目，实现了由单纯生物学－医学监测向生物－心理－社会综合监测的转变。
四、突发公共卫生事件的应对
我国《突发公共卫生事件应急条例》中规定，突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。引起突发公共卫生事件的原因大致可分为三种：心病原生物因素，包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等，如2003年发生的SARS和其后发生的人感染高致病性禽流感；＠食物中毒或有毒有害因素污染造成的中毒，如2002年南京汤山投毒事件；＠放射性元素，如2011年3月日本地震引发的福岛核电站核泄漏事件。
（一）突发公共卫生事件的特点
1.突发性突发公共卫生事件由于发生的时间、地点、对象等都具有一定的不可预见性，往往是突然发生，出乎意料且很难预测。
2.群体性突发公共卫生事件危害的对象不是特定的个体，而是社会群体，往往同时波及多人甚至整个工作或生活的群体。3严重性突发公共卫生事件往往涉及范围大，影响严重，不仅对人类的健康和生命造成重大第十三章疾病预防与卫生保健159损失而且对经济和社会发展也具有重要影响。据专家估计，2003年我国SARS流行至少造成数千亿元人民币的损失。（二）应对突发公共卫生事件需建立的四种机制1.预警机制提前识别危机，对可能发生的危机与后果进行事先估计，作好应急准备。
2.快速反应机制提高政府和社会处理危机事件的能力，协调各方面及时果断处理突发性事件，减少危机引起的损失和负面社会影响。
综上所述，当今的预防医学已从以疾病为中心转向以人的健康为中心；从分别注重个体病人或群体病人，转变为个体和群体预防并重，以社会预防为主；从以诊断治疗为重点，转变为防治结合、促进健康、提高生活质量和人口素质为重点；从主要依靠医学科技和卫生部门自身，转变为依靠个入、家庭、社区、全社会的共同参与；从身心健康为目标，转向以身心健康与自然环境及社会环境的和谐一致为目标。在生物－心理－社会医学模式指导下，现代预防医学把生物学预防和医学预防的范围和视野扩大到社会预防和心理预防；将疾病预防的原则和理念渗透到疾病发生、发展、转归的每一个环节；将疾病预防的策略和措施贯穿到卫生防疫部门、医院、家庭、社区、社会中，走预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体，以预防为主的道路，使预防医学真正成为一个开放、前沿、综合、高效的医学分支。
第四节卫生保健
保健是指疾病出现之前所采取的有利于保持健康的措施和行为的总和。从广义上讲，卫生保健是疾病预防的先导。疾病预防特别是第一级预防的许多原则和方法，也为卫生保健所遵循和使用，但保健比预防的作用更积极、更主动。如果预防主要是针对疾病，那么保健的目的则在于增进健康。
一、卫生保健的主要形式
实施保健的主体主要有五种形式：
1.自我保健自我保健是指个体在日常生活中采取的有利于自我身心健康的活动。自我保健是最充分、最经济、简便易行、效果显著的保健形式。自我保健需建立科学的生活习惯和生活方式，注意合理营养，加强个人卫生和饮食卫生，坚持体育锻炼，保持良好的人际关系，提高维护健康、预防疾病、自我诊断、自我治疗的能力，并合理利用医务人员和社会机构提供的保健服务等。
2家庭保健家庭是以婚姻和血缘关系组成的社会基本单位，是个人健康和疾病发生发展最重要的背景，是开展社会卫生保健最优规模单位。家庭结构、功能和关系处于完好状态的健康家庭有利于增进家庭成员的健康，家庭成员生活上的相互照顾、心理上的相互支持、患病时的关心与护理等是家庭保健的重要内容。家庭生活周期所处的阶段不同，存在的家庭问题也会不同，相应地卫生保健的重点也会不同。
3.社区保健社区是群体医疗保健活动的基本场所。社区保健是社区卫生服务的重要组成部分，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范圉、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足人的基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复健康教育、计划生育技术服务等为一体，有效、经济、方便综合连续的基层卫生服务。
4社会保健社会保健又称国家保健，即国家和地方政府根据各地社会经济发展情况，组织制定合理可行的卫生发展计划、政策和法律，综合协调社会各部门、各阶层力量，抓住重点，为解决个入、家庭和社区保健问题提供强大的社会支待。
5.国际保健“人入享有卫生保健”不仅是卫生保健的全球战略目标，并且是世界各国均应遵循的长期可持续性卫生发展战略。
在施行保健的客体方面，根据保健的对象不同，可分为围生期保健、新生儿保健、少儿期保健、青春期保健、围婚期保健、更年期保健、妇女保健、老年人保健等；根据保健内容的不同，分为膳食保健、气功按摩保健、药物保健、心理保健、休闲保健、运动保健以及康复保健等。世界卫生组织根据人的生命过程和生命特征，将卫生保健行动又分为生命准备期、生命保护、生命质量三个方面。
二、卫生保健的全球战略
第二次世界大战后，世界各国经济发展极不平衡，卫生资源配备不合理，卫生体制不健全，造成了人口剧增、老龄化、环境污染、社会心理性疾病增多等问题。为了解决这些难题，世界卫生组织陆续通过了一系列宣言和决议，1977年5月第30届世界卫生大会将“2000年人人享有卫生保健(health for all by the yeru·2000, HFA/2000)”，作为各国政府和世界卫生组织在20世纪内的主要卫生目标，也是一项具有全球意义的卫生战略目标。在此目标下，全球卫生工作有了长足的进步，但也存在健康公平性、疾病谱转变和健康问题复杂性等新的挑战。世界卫生组织及其成员国在总结自1948年世界卫生组织成立50年来世界卫生工作经验教训的基础上，在1998年第51届世界卫生大会上提出了“21世纪人人享有卫生保健(health for all in the twenty-first century)”的总目标和具体目标，并再次确认实现人人享有卫生保健的目标需要通过初级卫生保健来实施。
1.21世纪人人享有卫生保健的价值准则实现21世纪人人享有卫生保健的战略目标需要社会共同认定的价值准则有四点：一是承认享有最高可能的健康水平是一项基本人权；二是将伦理的原则用于卫生政策的制定、科学研究和卫生服务；三是实施以公平为导向的卫生政策和策略；四是将性别观纳入卫生政策和战略。
2.21世纪人人享有卫生保健的总目标使全体人民增加期望寿命和提高生活质量，在国家之间和国家内部促进健康公平，使全体人民得到可持续发展的卫生服务。3.21世纪人人享有卫生保健的具体目标(1)卫生公平：2005年在国家内和国家间使用卫生公平指数作为促进和检测卫生公平的基础，以测蜇儿童发育为基础来评价公平。(2)生存指标：到2020年孕产妇死亡率100/10万以下，5岁以下儿童死亡率45%0以下，期望寿命所有国家均在70岁以上。(3)扭转五大流行病的上升趋势：到2020年全世界疾病负担将极大减轻，这将通过实施降低结核病、HIV／艾滋病、疤疾、烟草相关疾病和暴力／损伤等引起的发病率和残疾率上升的疾病控制规划得以实现。(4)根除和消灭一些疾病：2010年消灭麻风、阻断美洲锥虫病（又称恰加斯病）的传染；2020年前消除维生素A和殡缺乏症；到2020年根除麻疹、消灭淋巴丝虫病和沙眼。(5)改造生存环境（水、环境卫生、食品和住房）：到2020年所有国家将通过部门间行动在提供安全饮用水、适当环境卫生、数量充足和质量良好的食物和住房方面取得进展。(6)促进健康：到2020年所有国家将通过行政管理、经济、教育、组织和以社区为基础的综合规划，采纳有利于健康的生活方式并积极管理和检测减少有损健康的生活方式的战略。(7)国家政策：2005年所有成员国将已经制定、实施和监测与人人享有卫生保健政策相一致的各项具体业务规范和运行机制。(8)连续性：2010年全体人民在其一生中获得由基本公共卫生设施支持的综合、基本、优质卫生妇己服务。
第十三章疾病预防与卫生保健161
(9)信息监测：2010年建立适宜的全球和国家卫生信息监测和警报系统。(10)卫生政策与体制研究：2010年在世界、区域和国家等各级均要实施卫生政策和体制运作机制方面的研究。
4.21世纪人人享有卫生保健的实施策略21世纪人人享有卫生保健是2000年人人享有卫生保健的继续与发展，各国政府、相关组织机构和全体人民应共同采取行动。其基本实施策略是：一是将与贫困作斗争成为工作重点，二是全方位促进健康，三是动员各部门合作，四是将健康列入可持续发展规划。
三、初级卫生保健
1978年9月由世界卫生组织和联合国儿童基金会在前苏联哈萨克斯坦首府阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议，这次会议发布了著名的《阿拉木图宣言》，提出了初级卫生保健(primary health care)是实现“2000年人入享有卫生保健＂的基本途径和基本策略。初级卫生保健是一种基本的卫生保健，它依靠切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术，是社区的个人和家庭通过积极参与能够普遍享有的，费用也是社区或国家依靠自力更生能够负担的卫生保健。初级卫生保健是国家卫生体系和整个社会经济发展的组成部分，是国家卫生系统的中心职能和主要环节。
初级卫生保健的四大基本任务是：健康促进、预防保健、基本医疗和社区康复。初级卫生保健的八项基本内容是：针对本国当前存在的主要卫生问题以及预防、控制疾病的方法开展健康教育；保证合理的营养，供应充足的安全饮用水和提供清洁卫生的环境条件；开展妇幼卫生保健和计划生育；针对主要传染病开展预防接种；预防和控制地方病；常见病和意外伤害的妥善处理；提供基本药物；通过影响生活方式和控制自然及社会心理环境来预防和控制慢性非传染性疾病和促进精神卫生。
2008年10月24日世界卫生组织为纪念阿拉木图国际初级卫生保健会议30周年发布了《2008年世界卫生报告》。该报告的主题为“初级卫生保健：过去重要，现在更重要“，回顾了30年来全球卫生工作所取得的成绩和经验，审视了当今全球卫生工作所面临的挑战，再次重申了初级卫生保健所提出的价值观和原则，提出了初级卫生保健改革的四项目标：全民保健、以人为本的服务、有益的公共政策和领导力。通过该目标的实现，使得国家卫生系统能够变得更加连贯、更具效率和更加公平，并可极大地提高其有效性。
世界卫生组织提出的“21世纪人人享有卫生保健”是一个全球性卫生战略目标，由于各国主要卫生问题、经济发展水平不同，初级卫生保健的侧重点也不相同，但达到初级卫生保健目标是世界各国必须完成的最基本任务，也是实现完整的卫生预防保健过程的首要因素。因此，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出我国到2020年建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，健康素养水平持续提高，健康服务体系完善高效，人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系，主要健康指标居于中高收入国家前列。到2030年主要健康指标进入高收入国家行列。到2050年建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。
（厉岩）
第十四章疾病的康复
现代康复与康复医学的形成与发展经历了漫长的历史。康复医学与预防医学、临床医学、保健医学共同构成完整的医学体系，康复医学是医学的第四方面，在整个医学体系中占有十分重要的地位。临床医师在病入的全面康复中起着非常重要的作用，应该掌握康复医学理论与实践，为病人提供及时有效的康复服务。
第一节康复医学概述一、康复
(—)定义
康复(rehab山talion)是综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平，增强自立能力，使其能重返社会，提高生存质量。（二）内涵康复的各种措施包括医学、工程、教育、社会、职业的一切手段，分别称为医疗康复(medicalrehab山talion)康复工程(rehabilitation en驴neering)教育康复(educational rehab血ation)、社会康复(social rehab山tation)、职业康复(vocational rehab山talion)，以上这些措施构成全面康复(comprehen s i ve rehabilitation)。
康复以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍，以提高局部与整体功能水平为主线，以提高生活质量最终回归社会为目标。康复工作应尽早进行，使病、伤、残者所丧失或削弱的身心、社会功能尽快、最大限度地恢复、代偿或重建，以达到最佳状态，使病、伤、残者能担负起可负担、应负担的社会职能。康复不仅是训练残疾、残障者提高其功能以适应环境，还需要环境和社会作为一个整体来参与，以利于残疾、残障者重返社会。康复服务计划的制订和实施，要求病人本人、其家庭及所在社区参与。康复也是一种理念、指导思想，必须渗透到整个医疗系统，包括预防、早期识别、门诊、住院和出院后的病人的医疗计划中。
（三）康复服务的方式
世界卫生组织提出康复服务的方式有三种：心专业机构康复(institution-based-rehab山tation, IBR)，包括综合医院中的临床相关科室、康复医学科、康复医院（中心）以及特殊的康复机构等。其特点是有较完善的康复设备，有经过正规训练的各类较高专业技术水平的专业人员，能解决病、伤、残者各种康复问题。＠上门康复服务(out-reachin g rehab山tation service, ORS)，具有一定水平的康复人员，走出康复机构到病、伤、残者家庭或社区进行康复服务。＠社区康复(community-based-reh ab山tation, CBR)，依靠社区资源（人力、财力、物力、技术等）为本社区病、伤、残者就地服务。三种服务相辅相成。
（四）有关政策法令
康复涉及许多社会学的内容，其发展依靠社会、政府和国际合作。联合国在1971年第26次大会通过了2856号决议《精神迟滞者权利宣言》；1975年第30次大会通过了3447号决议《残疾人权利宣言》；1982年第37次大会通过了3752号决议，确定1983—1992年为联合国残疾人十年，制定了《关于残疾人世界行动纲领》；1993年，联合国通过了《残疾人机会均等的标准条例》，规定每年12月3日为“国际残疾人日”。世界卫生组织千1980年制定了《国际残疾分类》方案，2000年进行了修订；1981年发表了《残疾的预防与康复》，2003年着手修订；1994年国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织发表了联合意见书《社区康复一—残疾人参与、残疾人受益》，2004年又发表了新的联合意见书。2005第十四章疾病的康复163年第五十八届世界卫生大会通过了WHA58.23决议《残疾，包括预防、管理和康复》；2006年12月联合国大会通过了《残疾入权利国际公约》。这些文件对推动康复事业的发展，起了极为重要的作用。
我国现代康复起步较晚，自20世纪80年代初以来迅速引起政府重视。1988年国务院批准颁布实施了《中国残疾人事业五年工作纲要》(1988-1992)，有创见地提出了三项康复（白内障复明、小儿麻痹后遗症矫治、聋儿听力语言训练），取得了很大成绩，引起了国际关注。1990年12月28日全国人大常委会通过了我国第一部《中华人民共和国残疾人保障法》，于1991年5月15日起生效，2008年4月24日通过修订；我国制定了《残疾人教育法》；制定了中国残疾人事业计划纲要；规定每年五月第三个星期天是该年全国助残日；建设部、民政部和中残联在1988年发布了《方便残疾入使用的城市道路和建筑物设计规范》；2008年3月28日国家公布了《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》，将残疾人康复纳入国家基本医疗卫生制度和基层医疗卫生服务内容，逐步实现残疾人人人享有康复服务。2009年4月，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，首次提出了“预防治疗康复三结合”的三位一体方针；2010年，原卫生部、人力资源部、民政部、社会保障部、财政部、中国残联等部委联合发布了《关千将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》；2011年5月3日，原卫生部发布了《综合医院康复医学科建设与管理指南》。2016年10月25日中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确指出维护残疾人健康。
（五）康复组织
关心支持康复事业的国际组织有：联合国教科文组织(UNESCO汃联合国儿童基金会(UNICEF)、国际劳工组织(ILO)、联合国粮农组织(FAO)、联合国发展总署(UNDP)、联合国经济社会理事会(UNESC)等。一些非政府的国际组织有康复国际（RI）、残疾人国际(DPI)、国际物理医学与康复医学学会(ISPRM)、世界物理治疗联盟(WCPT)以及世界作业治疗师联盟(WF门）等。我国康复学术组织有中国康复医学会、中国医学会物理医学与康复学会、中国残疾人康复协会等。从中央到各省市县都有相应的残病人联合会。
二、康复医学
(—)定义
康复医学(rehab山talion medicine)是具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。康复医学研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治疗、训练）等问题，与保健、预防、临床共同组成全面医学(comprehe nsiv e medicine)。
（二）对象、范围
康复医学的对象主要是由千损伤以及急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者、先天发育障碍者。功能障碍是指身体、心理不能发挥正常的功能。这些功能障碍问题，临床医学难以解决，康复医学实际涉及临床各专科。康复介入的时间，不仅在功能障碍以后，而应在出现之前，进行预防康复(p reventive rehab山tation)，这是一个重要的医疗思想。康复医学着眼于整体康复(total rehab山tation),因而具有多科性、广泛性、社会性，充分体现了生物心理－社会的医学模式。
临床医学是以疾病为主导，康复医学是以功能障碍为主导。功能障碍又分为器官水平的病损(impairment)、个体水平的残疾(disab山ty)和社会水平的残障(handicap)三个层次，WHO据此制定了国际残疾分类法。针对不同层次的障碍有不同的康复对策，对于形态功能障碍要促进功能恢复，对并发症、继发症要进行预防和治疗；对于个体能力障碍，采取适应和代偿的对策，为了发挥瘫痪肢体残存的功能，可利用辅助器、自助具以提高日常生活及活动能力，配置矫形器、假肢、轮椅等代偿功能装备；对社会活动发生障碍的对策是改善环境，对家属、单位、社区进行教育及指导工作，确保对残障者进行照顾，改造公共设施（如房屋、街道、交通等）和社会环境，使残障者能方便、平等地参与活动。
康复医学发展初期以骨科和神经系统的伤病为主，随着康复医学的不断发展，心肺疾病、癌症、慢性疼痛的康复也逐渐展开。随着康复概念的更新、全面康复思想的传播，康复医学范围逐渐扩大，有与临床工作融合的趋势。21世纪的康复医学不仅注意功能恢复或重建的康复处理，还必须对引起功能改变的病理变化进行千预，使其逆转或终止。
三、康复医学的工作方式
（一）工作方式
康复医疗是需要多种专业服务的，所以常采用多专业合作的方式，共同组成康复治疗团队，由康复医师(physiatrist)领导，成员包括物理治疗师(physical therapist, PT)、作业治疗师(occupational therapist, OT)、言语矫治师(speech therapist, ST)、心理治疗师(psyc hological therapist)、假肢与矫形器师(prosthetist and orthotist therapist, P&O)、文体治疗师(recreation therapi st, RT)、康复护士(rehabilitation nurse,RN)、社会工作者(social worker, SW)等。各种专业人员对病人进行检查评定，讨论病入功能障碍的性质部位、严重程度、发展趋势、预后、转归等，提出各自方案（包括近期、中期、远期治疗方法与目标），形成完整的治疗计划，由各专业人员分头付诸实施。治疗中治疗团队定期对治疗计划的执行结果进行评价、修改、补充。治疗结束时，对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见。
（二）康复流程
病伤痊愈往往不能马上恢复工作，因为痊愈出院不等千康复，康复工作必须从伤病的早期进行，直至回归社会或家庭。急性期的康复一般l~2周，其后需要经过相对长时间的慢性阶段康复治疗，时间可能为数周至数月，使病人能达到生活、行动自理，进一步可以回归原来家庭或社区，直至恢复工作。而在回归家庭或社区之前，往往还需要一个过渡阶段。
有些病伤者可能只经历某一阶段即可恢复工作，而有些伤残者虽经努力仍不能生活自理，终生需要他人帮助。所以，整个流程中的各种机构均应设置良好的康复服务设施，以满足伤病者的需要。从医疗和社会结构方面，应该有相应的机构来解决伤病者的问题。
四、残疾学
（一）定义
1.残疾(disability)是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。广义的残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。
2功能障碍者（残疾者）(people with disab山ty, disabled person)是指心理、生理、人体结构上某种组织缺失、功能丧失或者异常，使得部分或全部失去以正常方式从事个人或社会生活能力的人，包括视力障碍（残疾）、听力障碍（残疾）、语言障碍（残疾）、肢体障碍（残疾）、智力障碍（残疾）、精神障碍（残疾）、内脏障碍（残疾）、多重障碍（残疾）和其他障碍（残疾）的人。
3.残疾学研究残疾的各种原因、流行、表现特点、发展规律、后果及评定、康复与预防的学科，是自然科学与社会科学结合的产物。（二）致残原因2011年世界卫生组织在《世界残疾报告》中指出，全世界带有各类功能障碍的残疾入数占总人口的15％左右，80％在发展中国家。常见致残原因有：1疾病心传染病：如脊髓灰质炎、乙型脑炎、脊椎结核等；＠孕期疾病：如风疹、宫内感染、妊娠高血压综合征等；＠慢性病和老年病：如心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、肿瘤等。
2.营养不良如蛋白质严重缺乏可引起智力发育迟缓，维生素A严重缺乏可引起角膜软化而致盲，维生素D严重缺乏可引起骨畸形等。
3.遗传可致畸形、精神发育迟滞、精神病等。
4.意外事故如交通事故、工伤事故、运动损伤、产伤等，可致颅脑损伤、脊髓损伤、骨骼肌肉系统损伤等。
5.物理、化学因素如噪声、烧伤、链霉素或庆大霉素中毒、酒精中毒等。心已6．社会、心理因素可致精神病等。
第十四章疾病的康复165
（三）残疾预防
残疾预防应在国家、地方、社区、家庭等不同层次进行，应在胎儿、儿童、青年、成年、老年等不同时期进行。
1．一级预防应放在首位。目的：减少各种病损的发生；效果：最为有效，可降低残疾发生率70%;措施：预防各种致残因素。优生优育、严禁近亲结婚、加强遗传咨询、产前检查、孕期及围生期保健；预防接种，积极防治老年病、慢性病；合理营养；合理用药；防止意外事故；加强卫生宣传教育、注意精神卫生。
2.二级预防目的：限制或逆转由身体结构损伤造成的活动受限或残疾；效果：可降低残疾发生率10%～20%；措施：早期发现、早期治疗。适当的药物治疗：如治疗结核、高血压等；基本的手术治疗：如创伤、骨折、白内障手术等。
3.三级预防目的：防止活动受限或残疾转化为参与受限或残障；效果：减少残疾残障给个人、家庭和社会所造成的影响；措施：康复医疗。如运动治疗、作业治疗、心理治疗、语言治疗以及假肢、支具辅助器、轮椅等；教育康复；职业康复；社会康复；还包括应有的社会教育。
五、社区康复
社区康复又称社基康复，是世界卫生组织在20世纪70年代所倡导的一种行之有效的康复服务形式，1994年由世界卫生组织(WHO)、国际劳工组织(ILO)和联合国教科文组织(UNESCO)共同制定了关于社区康复的联合意见书，提出社区康复的定义、目标、方法、持续发展的条件、加强部门间的合作等要点，强调残疾人参与，残疾人受益。其目标为“确保残疾人能充分发挥其身心能力，能够获得正常的服务与机会，能够完全融入所在社区与社会之中＂。联合意见书对社区康复所下的定义是“社区康复是社区发展的一项策略，使所有残疾人得到康复，具有平等的机会和达到社会一体化”。所以，社区康复应该纳入社区发展的计划之中，社区康复应该是社区所有，由社区的力量进行，为了社区。我国在1987年开始引入并推行社区康复项目，在原卫生部、民政部和残疾人联合会领导下，已经进行了多个地区、不同规模的实践，也建立了一些相应的机构。1999年我国10个部委联合制定城区“社区卫生服务“文件，将康复纳入其中。卫生健康主管部门为社区卫生服务的主体，发布了一系列的社区卫生服务规范，明确规定了康复服务的内容、方法、措施、方针、政策、步骤。
第二节康复医学的发展与作用
—、康复与康复医学的形成与发展
现代康复与康复医学的形成与发展经历了漫长的历史过程，20世纪20年代以前为初创期，20—40年代末是建立期，50—80年代是成熟期，80年代以后是发展壮大时期。
我国1949年中华人民共和国成立后成立了一些荣军疗养院、荣军康复院，开办了盲、聋哑学校和残疾人工厂及福利院。综合医院中成立了物理治疗科、针炎按摩科等，许多医学院校开设了理疗学、物理医学课程等。现代康复医学引进我国是在20世纪80年代初期，原卫生部规定二级以上医院必须建立康复医学科。此外，还批准建立了一些独立的康复医院。
康复医学的发展是人们在医学观念上的一大进步，从单纯的生物学观点，只注意器官与系统的病理变化，研究其消除、治疗技术，进步到对病人局部和整体功能的恢复与提高，从而为病人的伤病痊愈后回归社会和工作打下良好的基础。这符合生物－心理－社会医学新模式。
二、康复医学发展的基础
（一）社会和病人的迫切需要在医学取得巨大进展的今天，目前人类的死因主要是心肌梗死、脑卒中、癌症和创伤。这些病人除急性死亡外，还有很大部分可以长时期存活，对于存活病人生存质量的提高，就有待千康复医学的发展。＼叩{ti（二）经济发展的必然结果1.人类平均寿命延长，老年人的比重明显增多，60％的老年人患有多种老年病或慢性病，迫切需要进行康复，因而近年来老年人康复问题越来越突出。2.工业和交通日益发达，工伤和车祸致残的绝对人数比以往增多。这部分残疾人同样迫切需要积极的康复治疗，使其残而不废。
3.文体活动日益发展，杂技、体操、跳水、赛车、摔跤、攀岩等难度较高或危险性大的文体活动，无论在训练还是竞赛过程中，每时每刻都有可能出现受伤致残的危险，同样需要康复医学为这些参与者进行康复治疗。
（三）应付巨大自然灾害和战争
目前人类还不能完全控制自然灾害和战争根源，腿风、地震、水火灾害和战争都是难以避免的，地震造成大噩的残疾人，战争也产生许多伤残者。这也是必须重视发展康复医学的主要原因之一。（四）医学愈进步康复需求愈大随着科技的不断进步，医学能早期识别、诊断、治疗许多原来认为不可能治疗的疾病，存活率不断提高，存活者往往需要进一步的康复治疗。（五）慢性疾病增加随着疾病谱的变化，慢性病的比例增加，许多慢性病伴随着各种程度的功能减退或丧失，更加需要康复服务。
三、康复医学的作用
康复医学是医学的第四方面，在整个医学体系中占有十分重要的地位。随着经济、文化的发展，人们对生活质量的要求不断提高，不仅要治好病，疾病治愈后整体功能也应达到尽可能高的水平，在社会上发挥应有的作用。
(—)康复医学与临床医学
康复医学不是医疗的延续，也不是临床医疗的重复，应该从治疗的第一阶段就开始进行。康复医学除应用一般的医疗技术外，还要实施综合的治疗。康复医学非常重视入的整体，不仅关心躯体病变，还关心其心理、社会经济等方面运用专门技术进行综合服务，加速恢复功能。在伤病的抢救期后应立即得到康复医师的诊治，及时地实施物理疗法、作业疗法、康复护理等。
（二）临床医师与康复临床医师在病人的全面康复中起着非常重要的作用，应该掌握康复医学理论与实践，为病人提供及时有效的康复服务。
1观念更新作为现代临床医师应该逐步具有：CD完整的医学体系概念。医学是由预防、临床、康复、保健四个方面构成的完整体系。如果病人的功能不能很好地发挥，不能正常的生活和工作，这意味着医疗工作并没有结束。康复的观点和技术，应成为医疗计划的一个组成部分，应当是所有临床医师医疗手段的一个组成部分。＠康复不仅是康复医学专科医师的责任，而且也应该是每位临床医师的责任。＠临床医师的工作处在一个最有利、有效的康复阶段。康复工作进行得愈早，效果愈好，可以节省以后的许多精力、经费。＠临床医师是二级预防的组织者和执行者。＠合格的临床医师不仅应对住院、门诊病人负责，还应为出院后的病人负责。不仅是治病救人，还要为病人功能恢复负责。
2临床医师的康复职责临床医师既应是临床专科医师，也应是该专科的康复医师，临床阶段是康复的最佳时期，康复是所有医师的责任。（三）医学生与康复21世纪医学生应该掌握康复医学的基本概念与技能。随着医学科技的进步，入们伤病后的存活率不断提高，康复的人数必然增加。而对愈来愈多的伤病、慢性病和老年病病入，他们不仅要生存，而且要高质噩地生活下去。所以未来医师将面临社会与病人的全面而更加强烈的康复需求，康复医学必将成为医学的前沿学科。未来的医师必须要识别、了解及解决这些问题，医学生要尽快、尽可能多地掌握康复知识，以便能为将来工作积累知识和能力，所有的毕业生都应该成为病人康复过程中的积极而有成效的专家。医学生经过学习以后应了解康复治疗方法，应能：心选择适当的疾病、恰当的时机进行或送诊康复；＠采用恰当的方法在床边早期开始康复治疗；＠能早期作二级预防；＠能选用适当的矫形器。
第三节康复医学评定与康复治疗技术一、康复医学评定康复医学评定又称康复评定(re habilitation evaluation, assessment)，是用客观、量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归。康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确的康复治疗的基础。康复医疗过程中可能多次进行康复评定，且往往以康复评定开始，又以康复评定结束。
康复评定的内容包括躯体功能、精神状态、言语功能和社会功能等，涉及器官或系统水平、个体水平和社会水平等不同层次的功能评定，也可以是以上各层次功能综合评定。
康复评定的目的和作用：少了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范阶、严重程度、发展趋势、预后和结局；＠为制订康复治疗计划提供客观的依据；＠动态观察残疾的发展变化；＠评定康复治疗的效果；＠开发新的更有效的康复治疗手段。
康复评定的方法包括：心运动功能评定，如肌张力评定、肌力评定、关节活动范围评定、步态分析、平衡与协调功能评定、感觉功能评定、心肺运动功能试验；＠言语与吞咽功能评定，如言语功能评定、吞咽功能评定；＠心理与认知功能评定，如心理功能评定、认知功能评定；＠电诊断，如肌电图、神经传导速度测定、神经反射检查、诱发电位；＠活动能力与生存质量评定，如日常生活活动能力评定、生存质量评定。具体举例简述如下：（一）肌力测定肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，以评定肌肉的功能状态。肌力测定的主要目的是评价各种原因引起的肌肉功能损害的范围及程度，评定康复治疗的疗效。（二）关节活动范围测定关节活动范围测定的主要目的：发现关节活动范围障碍的程度；根据整体的临床表现大致分析可能的原因；为选择治疗方法提供参考；作为治疗效果的评定手段。（三）平衡与协调功能评定1.平衡评定平衡主要是了解有尤平衡障碍，找出引起平衡障碍的环节，确定是否需要给予必要的治疗。评定方法包括主观评定（以观察和量表为主）和客观评定（通过平衡测试仪测试）。2协调评定协调主要是判断有无协调障碍，为制订治疗方案提供客观依据。评定方法主要是观察被测试对象在完成指定的动作中有无异常，如果有异常即为共济失调。（四）言语功能评定言语功能评定主要是通过交流、观察或使用通用的量表（必要时还可以通过仪器对发音器官进行检查）来评定病人有无言语－语言功能障碍并确定是否需要给予言语－语言治疗，以及采取何种有效的治疗方法；治疗前、后评定以了解治疗效果，以及预测言语－语言功能恢复的可能性。（五）心理功能评定康复心理学(rehab山tation psychology)是医学心理的一个分支，随着康复医学的发展而形成。康复心理学将医学心理学知识与技术运用于康复医学的评定与治疗中，治疗对象主要是残疾人与一些心身疾病病人。常用的心理功能评定方法包括智力测验、人格测验、情绪测验。（六）电诊断电诊断是一种神经生理学诊断，一般来说生理学和生化学的变化远早于形态学改变。电诊断为临床神经肌肉疾病功能障碍评定提供指标，并且能够对病人预后进行评价，方法包括肌电图、神经传导测定、神经反射检查诱发电位等。~OTE'i（七）日常生活活动能力评定日常生活活动能力反映了人们在家庭（或医疗机构内）和社区中的最基本能力，因此在康复医学中是最基本、最重要的内容。日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。日常生活活动能力的评定对确定病人能否独立及独立的程度、判定预后、制订和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。
（八）生存质量评定
在医学领域，生存质量是指个体生存的水平和体验，这种水平和体验反映了病、伤、残者在不同程度的伤残情况下，维持身体活动、精神活动和社会活动处于良好状态的能力和素质，即与健康相关的生存质量。生存质量评定至少包括六大方面：身体功能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托。
二、康复治疗技术
康复治疗(rehab山talion treatment, rehab山tat ion care)是康复医学的重要内容，是使病、伤、残者身心健康与功能恢复的重要手段，也是病、伤、残综合治疗的一个组成部分。康复治疗常与药物疗法、手术疗法等临床治疗综合进行。康复治疗前应先对病、伤、残者进行康复评定，然后根据其康复需要与客观条件，制订一个切实可行的综合康复治疗方案(rehabilitation program)。康复治疗以团队方式进行工作，贯彻早期介入、综合措施、循序渐进、主动参与的原则。
康复治疗的内容丰富，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、文体治疗、中国传统医学治疗康复工程康复护理社会服务等多种疗法。本节着重概述5种基本的康复疗法。（一）物理疗法应用物理因子治疗病、伤、残的方法称为物理疗法(physical therapy, physiotherapy，门）。物理疗法既包括利用力、电、光、声、磁、热、冷等人工物理能进行治疗的方法，也包括利用空气、日光、气候、海水、矿泉水、泥、沙等自然因素进行治疗的方法。物理疗法包括运动治疗、物理因子治疗（电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法、冷疗法、生物反馈疗法、压力疗法、石蜡疗法等）、手法治疗（西方关节松动技术、传统手法治疗）等。（二）作业疗法作业疗法(occupation therapy, OT)是采取生活、工作或生产劳动、休闲游戏、社会交往等活动形式，使用工具／设备来进行作业训练，以增强躯体、心理、社会功能，促进发育，使病人达到最大的生活自理，恢复工作学习和适应社会，提高其生存质量。（三）言语与吞咽障碍治疗言语治疗(speech therapy)又称为言语训练或言语再学习，是指通过各种手段对有言语障碍的病人进行针对性治疗。言语治疗的目的主要是改善言语功能，使其获得最大的沟通与交流能力，手段是言语训练，或借助于交流替代设备如交流板、交流手册、手势语等。吞咽障碍治疗的目的是恢复或提高病人的吞咽功能，改善身体的营养状况；改善因不能经口进食所产生的心理恐惧与抑郁；增加进食的安全，减少食物的误咽、误吸入肺的机会，减少吸入性肺炎等并发症发生的机会。
（四）心理治疗心理治疗(psychotherapy)又称精神治疗，是应用心理学的原则和方法，通过治疗者与被治疗者的相互作用，医治病人的心理、情绪、认知行为等问题。心理治疗作用是通过语言、表情动作、行为来向病人施加心理上的影响，解决心理上的矛盾达到治疗疾病的目的。（五）康复工程康复工程是工程学在康复医学领域中的应用，利用工程学的原理和手段，通过对所丧失的功能进行代偿或补偿来弥补功能缺陷，使病人能最大限度地实现生活自理和回归社会。随着康复工程的不断发展，矫形器、假肢、助行器、轮椅、自助具、升阳运输系统、环境控制系统及机器人等在康复医学范畴得到广泛应用。（马建辉）
第十五章中国卫生国情
本章主要介绍我国卫生健康事业改革发展基本情况。通过教学，医学生可全面准确掌握我国医药卫生体制改革的背景、目标任务及重要举措，熟悉实施健康中国战略的主题、目标和任务，了解我国卫生健康事业所取得的重大成就、卫生服务现状及相关方针政策。
第一节卫生与健康工作方针
一、中华人民共和国成立后卫生工作方针的形成和发展1950年8月中央人民政府卫生部和军委卫生部在北京召开第一届全国卫生工作会议，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”作为中华人民共和国卫生工作方针，同年9月得到中央人民政府政务院第49次政务会议正式批准。
1952年12月全国第二届卫生工作会议，总结了爱国卫生运动的经验，增加了“卫生工作与群众运动相结合”这一条款，形成了我国卫生工作的四大方针。
二、新时期卫生工作方针的形成及意义
1990年3月，在原卫生部召开的全国卫生厅、局长会议上，讨论制定了《中国卫生发展与改革纲要》，提出了“在当前和今后相当长的时期内，各级政府和广大卫生人员必须全面贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务的基本方针”。
1991年3月全国人大七届四次会议批准的《国民经济和社会发展规划和第八个五年计划纲要》，确定上述方针为我国“八五”期间卫生工作方针。
1996年3月八届人大四次会议批准的《国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》，对上述方针进行了修改、完善，提出了“坚持以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技进步，为入民健康和经济建设服务”的方针。
1996年12月9日，党中央、国务院在北京召开了中华人民共和国成立以来的第一次全国卫生工作会议。1997年1月颁发了《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，确立了新时期的卫生工作方针是“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。
新时期卫生工作方针，是中华人民共和国成立以来卫生工作历史经验的总结，是建设有中国特色的社会主义卫生事业的指南，指引我国卫生事业在21世纪取得更大发展，为我国建设富强民主文明和谐的社会主义现代化国家发挥重要作用。
三、卫生与健康工作方针的内涵
2016年8月，全国卫生与健康大会提出：“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”较新时期卫生工作方针，卫生与健康工作方针中，“以基层为重点“比原来”以农村为重点”的提法更加全面，既涵盖农村又包含城镇基层社区，进一步强调基层卫生工作是深化医改和卫生工作的重点，有利千健全完善基层医疗卫生服务体系，有利于推动建立基层卫生运行新机制，有利于提升基层医疗卫生服务能力。“以改革创新为动力”是我国卫生与健康工作方针的新内容，也是新时代促进卫生与健康事业发展的必然选择。满足人民群众多层次多样化个性化的健康需求，不以改革的方式、不用创新的模式是无法实现的，只有不断改革和持续创新才能破解当前医疗卫生领域中的诸多难题。“预防为主”不仅是我国卫生工作宝贵经验的总结和继承，也是世界卫生与健康工作发展的潮流，必须坚定不移贯彻，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全方位全生命周期的卫生与健康服务。“中西医并重”是我国卫生与健康工作的独特之处，有利千推动中医药振兴发展，有利于推动中医药和西医药相互补充、协调发展，有利千实现中医药健康养生文化的创造性转化和创新性发展。“将健康融入所有政策”是新增内容，是推进健康中国建设的新举措，必须从大健康的高度出发，将健康融入经济社会发展各项政策，促进形成共同支持的大健康环境。“人民共建共享”是新增内容，卫生与健康工作是一项系统工程，需要社会各有关部门协作配合和人民群众广泛参与。
第二节卫生资源与卫生服务一、卫生资源
（一）卫生机构1.医疗卫生机构2016年末，全国医疗卫生机构总数达983394个，其中：(1)公立医院：指经济类型为国有和集体办的医院（含政府办医院），共12708个。(2)民营医院：指公立医院以外的其他医院，包括联营、股份合作、私营、境外投资和国外投资等医院，共16432个。
(3)基层医疗卫生机构：包括社区卫生服务中心（站）、街道（乡镇）卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室），共926518个，其中社区卫生服务中心（站）34327个、街道（乡镇）卫生院36795个、诊所和医务室201408个、村卫生室638763个。
(4)专业公共卫生机构：包括疾病预防控制中心、专科疾病防治机构、妇幼保健机构、健康教育机构、急救中心（站）、采供血机构、卫生健康监督机构、计划生育技术服务机构，共24866个（其中疾病预防控制中心3481个、专业疾病防治机构1213个、妇幼保健机构3063个、卫生健康监督机构2986个）。
2.卫生健康行政组织指行使国家行政权力、管理卫生健康行政事务的机构体系，包括各级政府卫生健康行政部门，也包括卫生健康部门直属的行使部分卫生健康行政管理职能的事业单位及社会团体。我国卫生健康行政组织体系主要为：(1)国家卫生健康委员会：为国务院组成部门之一，主管全国卫生健康工作。(2)地方卫生健康行政部门：一般指地方各级政府中负责卫生健康行政工作的部门，如省（自治区、直辖市）卫生健康委员会、市（自治州）卫生健康委员会、县（自治县、区）卫生健康委（局）等。
(3)其他卫生健康行政组织。包括各级党委、政府的议事协调机构，其工作机构有的单独设置，有的作为地方卫生健康行政部门的内设机构，如干部保健委员会办公室、爱国卫生运动委员会办公室等；设在政府其他部门的临时机构，如深化医药卫生体制改革领导小组办公室等。
3.卫生健康社会组织指经卫生健康行政部门审查同意成立，并经民政部门登记的具有法人资格的卫生健康行业社会团体、基金会、民办非企业等民间组织。
(1)社会团体：主要包括从事人道主义工作的社会救助团体，如红十字会；由医学科学技术工作者自愿组成并依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社会团体，如医学会、预防医学会等；由卫生健康工作者自愿组成的并依法登记成立的行业性、学术性、非营利性法人社会团体，如医师协会、基层卫生健康协会等。
(2)基金会：指利用自然人、法人或者其他组织捐赠的财产，以从事卫生健康公益事业为目的，依法成立的非营利性法人，如癌症基金会、预防性病艾滋病基金会等。(3)民办非企业：卫生健康类民办非企业主要指各类民办医疗机构、疗养机构、与健康有关的职业培训中心、与卫生健康事业发展有关的研究中心等。
4.其他卫生机构指除卫生健康机构、卫生健康行政组织和卫生健康社会组织之外的与卫生健康事业密切相关的各类机构，主要包括具有教育及卫生健康机构属性的各级各类医学院校、科学研究机构的重要分支医学研究机构和服务医学教育、医学科研和卫生健康工作的教材、报刊、媒体等专业机构。2016年末，全国共有922所高等院校、1564所中等学校开办医学教育，硕士授予单位238个，博士授予单位92个，在校学生总数达395万人。
（二）卫生人员
卫生人员包括卫生技术人员、乡村医生和卫生员、其他技术人员、管理人员、工勤技能人员。2016年末，全国卫生人员总数达1117.3万人。其中：1.卫生技术人员包括执业（助理）医师、注册护士、药师（士）、技师（士）、卫生监督员、其他卫生技术人员。共有卫生技术人员845.4万人，其中执业（助理）医师319. I万人、注册护士350.7万人、药师（士）43.9万人、技师（士）45.3万人。每于人口执业（助理）医师2.31人、每千人口注册护士2.54入每万人口专业公共卫生机构人员6.31人、每万人口全科医生1.51人。
2.非卫生技术人员包括乡村医生和卫生员、其他技术人员、管理人员、工勤技能人员等，共271.9万人，其中乡村医生和卫生员100.0万人、其他技术人员42.6万人、管理人员48.3万人、工勤技能人员80.9万人。
（三）卫生费用
2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元，其中：政府卫生支出13910.3亿元（占30.0%),社会卫生支出19096.7亿元（占41.2%），个人卫生支出13337.9亿元（占28.8%）。人均卫生总费用3351.7元，卫生总费用占GDP百分比为6.2%。
二、卫生服务
以《2016年我国卫生事业发展统计公报》中的数据为例，我国卫生服务的主要内容和基本状况如下。
（一）医疗服务
1.门诊工作量2016年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达79.3亿人次，居民到医疗卫生机构平均就诊5.8次。在总诊疗人次中，医院32.7亿人次（占41.2%），基层医疗卫生机构43.7亿入次（占55.1%)，其他医疗机构2.9亿人次（占3.7%）。
2住院工作量2016年，全国医疗卫生机构入院人数22728万人，年住院率为16.5%。在入院入数中，医院17528万人（占77. I%），基层医疗卫生机构4165万人（占18.3%），其他医疗机构1035万人（占4.6%）。
3病床使用2016年末，全国医疗卫生机构床位741.0万张，其中医院568.9万张（占76.8%）、基层医疗卫生机构144.2万张（占19.5%），每千人口医疗卫生机构床位数5.37张，医院病床使用率85.3%，医院出院者平均住院日为9.4日。
（二）基层医疗卫生服务
1.农村卫生服务2016年，全国县级（含县级市）医院诊疗人次达10.8亿人次，入院人数7849.4万人，病床使用率82.0%；乡镇卫生院诊疗人次为10.8亿人次，入院入数3800万人，病床使用率60.6%；村卫生室诊疗量达18.5亿人次，平均每个村卫生室年诊疗量2900人次。
2社区卫生服务2016年，全国社区卫生服务中心诊疗人次为5.6亿入次，入院人数313.7万人，平均每个中心年诊疗量6.3万入次、年入院量352人；社区卫生服务站诊疗人次l.6亿人次，平均每站年诊疗量6139人次。
（三）公共卫生服务
1.传染病报告发病和死亡2016年，全国甲乙类传染病共报告发病295.7万例，死亡17968人。\OTE报告发病率为215.7/10万，死亡率为1.3/10万。全国丙类传染病共报告发病398.8万例，死亡269人。报告发病率为290.9/10万，死亡率为0.02/10万。2.血吸虫病防治2016年底，全国血吸虫病流行县（市、区）451个；达到消除、传播阻断、传播控制的县（市、区）分别为159个、191个、101个，年底现有病人5.5万人。
3.地方病防治2016年底，全国克山病病区县数328个，现症病人3.8万人；大骨节病病区县379个，现症病人61.1万人；碳缺乏危害县数2787个。地方性娠中毒（饮水型）病区县数1055个，氛斑牙病人1816.1万人，抓骨症病人127.3万入；地方性氮中毒（燃煤污染型）病区县数171个，氪斑牙病人1453.7万人，氛骨症病人188.2万人。
4.妇幼卫生2016年，全国孕产妇产前检查率96.6%，产后访视率94.6%，住院分挽率为99.8%;5岁以下儿童死亡率10.2%o，婴儿死亡率7.5%o；孕产妇死亡率为19.9/10万。
5.卫生监督2016年，全国设置食品安全风险监测点2660个，在8481个医疗卫生机构设置监测点。对公共场所进行监督检查196.1万户次，依法查处案件57353件；对生活饮用水卫生（供水）监督检查13.3万户次依法查处案件3092件；对消毒产品监督检查40309户次，依法查处案件2492件；对餐具饮具集中消毒监督检查11014户次，依法查处案件789件；对19.7万所学校实施卫生监督，依法查处案件4608件；对50097个单位实施放射诊疗卫生监督，依法查处案件3076件；依法对医疗机构或医务人员作出卫生行政处罚37279件，行政处罚无证行医12994件，依法对血液安全作出行政处罚55件，依法查处传染病防治案件26645件；依法查处计划生育案件266件。
6.计生服务2016年，全国新出生婴儿数为1846万人，总和生育率提升至1.7以上；全国流动入口基本公共卫生计生服务覆盖率达87.4%。
第三节我国健康事业发展成就
国务院新闻办公室于2017年9月29日发表的《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书指出，中华人民共和国成立以来，经过长期不懈奋斗，我国显著提高了人民健康水平，公共卫生整体实力、医疗服务和保障能力不断提升，全民身体素质、健康素养待续增强，被世界卫生组织誉为“发展中国家的典范”；除形成“健康优先、预防为主、公益主导、公平普惠、共建共享＂符合国清的健康权保障模式外，还取得以下主要成就：—、健康环境与条件持续改善(—)健康生活方式全面推行国家启动全民健康生活方式行动，推进居民营养与健康状况监测，推行全民减盐倡议，开展农村义务教育学生营养改善计划和贫困地区儿童营养改善项目。持续加大控烟力度，履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》规定。（二）全民健身运动蓬勃开展将全民健身事业提升为国家战略，各市（地）、县（区）、街道（乡、镇）、社区（行政村）普遍建有体育场地，配有健身设施。截至2015年底，全国经常参加体育锻炼的人数比例达到33.9%，人均体育场地面积达到1.57平方米。（三）全民健康教育持续推进充分利用各类宣传媒介开展公众健康宣传教育咨询，实施基本公共卫生服务项目，开展健康素养促进行动、健康中国行、中医中药中国行、重大卫生主题宣传日等活动，城乡居民健康素养水平由2008年的6.48％上升至2015年的10.25%。
（四）环境治理深入开展国家颁布实施《大气污染防治行动计划》《土壤污染防治行动计划》和《水污染防治行动计划》。
笔记
第十五章中国卫生国清173
2016年，全国地表水国控监测断面I～皿类水体比例达67.8%，劣V类水体比例降至8.6%。
（五）城乡环境卫生综合整治成效明显
截至2015年底，全国城市污水处理率提高到92%，城市建成区生活垃圾无害化处理率达到94. I%。截至2016年底，全国农村生活垃圾处理率在60％左右，农村卫生厕所普及率从2012年的71.7％提高到2016年的80.4%。
（六）农村饮用水安全问题基本解决
截至2016年底，全国农村饮水安全卫生监测乡镇覆盖率达85％以上，农村集中式供水覆盖人口比例提高到82%。
（七）职业健康管理不断加强
2011年，国家修订《中华人民共和国职业病防治法》，大力开展重点领域尘毒危害专项治理，督促企业改进生产工艺，完善防护设施，加强个体防护。（八）食品安全监管更加严格2015年，国家修订《中华人民共和国食品安全法》。各级监管机构加大对食品及食品添加剂生产企业、食品加工作坊、销售及服务环节经营主体、食品样品检查力度，妥善处置食品安全突发事件。
二、公共卫生服务能力稳步提升
（一）基本公共卫生服务覆盖率进一步提高
截至2015年底，疫苗接种率以乡镇为单位总体保持在90％以上，多数免疫规划疫苗可预防传染病的发病与死亡率降至历史最低水平。2010年至2017年，人均基本公共卫生服务经费财政补助标准从15元提高到50元，服务项目从最初的9类41项扩大到12类47项。截至2016年底，全国居民电子健康档案建档率达到76.9%，高血压、糖尿病患者健康管理人数分别达到9023万人和2781万人，孕产妇和3岁以下儿童系统管理率分别达到91.6％和91.1%。
（二）重大公共卫生服务的惠及面不断扩大
2012年，国家实现消除新生儿破伤风的目标。2014年，通过新生儿接种乙肝疫苗，5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率从1992年的9.67％降至0.32%。实施重大公共卫生服务项目，为15岁以下人群补种乙肝疫苗、贫困地区儿童改善营养、农村孕产妇提供住院分挽、农村妇女”两癌＂筛查、农村建设无害化卫生厕所等，累计覆盖近2亿人。
（三）传染病疫清控制水平持续提升
法定传染病报告发病率平均降低19.4%，传染病信息报告系统覆盖近7.1万家医疗机构。2016年，全国甲乙类传染病报告发病率、死亡率分别控制在215.7/10万和1.31/10万以下，艾滋病整体疫情控制在低流行水平，结核病成功治疗率保持在90％以上，80％以上的症疾流行县基本消除疤疾，453个流行县均达到血吸虫病传播控制或以上标准。
（四）慢性病防控效果显著增强
截至2016年底，脑卒中高危人群筛查和干预项目累计筛查610余万人，发现高危人群82万人，开展随访干预95.2万人次；心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目累计筛查338.9万人，发现高危人群77.6万人，随访管理52.4万人次；儿童口腔疾病综合干预项目为1亿儿童提供免费口腔检查，516.8万儿童免费窝沟封闭，222.9万儿童免费局部用氪癌症早诊早治项目累计筛查214万高危人群，发现患者5.5万人，整体早诊率高于80%。
（五）地方病流行趋势得到有效控制
截至2015年底，全国94.2％的县保持消除碟缺乏病状态，95.4％的大骨节病病区村达到消除标准，94.2％的克山病病区县达到控制标准。（六）精神卫生服务不断完善截至2015年底，全国共有精神卫生服务机构2936家，开设床位数43.3万张，分别比2010年增长77.9%、89.9%；共有精神科执业（助理）医师2.77万人，比2012年底的2.31万人增加20.2%。2012年至2016年，全国在册的严重精神障碍患者数由308万例增加到540万例，患者管理率由59.1％提高到88.7%。（七）突发公共卫生事件应急能力全面加强在全国分区域设置4类36支国家级和近2万支、20多万人的地方卫生应急处置队伍。近年来，国家有效地应对了入感染H7N9禽流感、埃博拉出血热、中东呼吸综合征、寨卡病毒等突发急性传染病疫情，以及四川汶川地震、天津港火灾爆炸事故等一系列重大灾害事故的紧急医学救援和灾后卫生防疫。
三、医疗卫生服务质量大幅提高
(—)基层和农村医疗条件进一步改善在每个县（市）建好l至2所县级医院（含中医医院）基础上，基本实现每个乡镇建好l所卫生院、平均每个行政村设有1个村卫生室、每千农村居民配有1名乡村医生。（二）医疗卫生服务供给更具层次性全面建立分级诊疗制度，引导形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。开展家庭医生签约服务，群众就医感受得到明显改善。（三）医疗质量安全水平持续提高推进医疗机构临床路径管理，综合治理细菌耐药问题，加强处方和用药监管，推进无偿献血和临床合理用血。（四）药品供应保障体系进一步完善基本药物销售价格平均下降30％左右，并在基层医疗卫生机构实行零差率销售。启动首轮国家药品价格谈判试点，用于治疗慢性乙肝、非小细胞肺癌的三种药物采购价格下降50％以上。增加艾滋病防治等特殊药物免费供给。（五）传统医药发展更受国家支持2013年至2015年，国家投入专项资金46亿元支持中医药服务能力建设。2016年，国家印发《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年）》。中药工业规模以上企业主营业务收入8653亿元，约占全国医药工业规模以上企业主营业务收入的三分之一。青嵩素及治疗急性早幼粒细胞白血病等中西医药研究成果获全球关注。
四、全民医疗保障体系逐步健全
（一）基本医疗保险实现全覆盖
截至2016年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，参保覆盖率稳固在95％以上。2016年，国家正式启动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。
（二）基本医疗保险保障能力进一步增强
2016年，全年职工基本医疗保险基金收入和支出分别为10274亿元和8287亿元，年均增长率分别为15.7％和15.6%；全年城镇居民基本医疗保险基金收入和支出分别为2811亿元和2480亿元。2017年，城乡居民基本医疗保险各级财政人均补助标准达到每人每年450元。
（三）基本医疗保险待遇水平逐步提高
2016年，职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险基金的最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年人均可支配收入的6倍，政策范围内住院费用基金支付比例分别为80％和70％左右。2017年，新型农村合作医疗门诊和住院费用的报销比例分别稳定在50％和70％左右。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）》西药、中成药部分共收载药品2535个，比笔记旧版目录增加339个，增幅约15%，基本涵盖了《国家基本药物目录(2012年版）》中的治疗性药品。
《关千”一带一路”卫生领域合作的谅解备忘录》《关于“一带一路”卫生领域合作的执行计划》。
（三）国际医疗卫生交流合作不断扩大
2015年12月，在中非合作论坛约翰内斯堡峰会上宣布中非公共卫生合作计划。2016年10月，与埃塞俄比亚等15个亚非国家建立对口医院合作关系。2017年4月，与马拉维等非洲国家签署医药卫生合作协议。从2005年开始，中国已培训数千名来自发展中国家的官员和技术服务人员。
（四）对外医疗卫生援助成绩卓著
1963年以来，中国先后向69个发展中国家派遣了援外医疗队，累计派出医疗队员2.5万人次，治疗患者2.8亿人次。（五）全球应急处置有效开展先后加入应对安哥拉、圭亚那的黄热病、寨卡病毒等疫情。2014年，西非暴发埃博拉出血热疫情，中国连续4轮向疫区国家和国际组织提供现汇和物资等援助，共计价值l.2亿美元。
（六）中医药的国际认同度持续提升
中医药已传播到全球183个国家和地区，“中医针炎”列入联合国教科文组织人类非物质文化遗产代表作名录，《黄帝内经》《本草纲目》入选世界记忆名录，已有103个会员国认可使用针炎。
第四节我国医药卫生体制改革—、2009一2011年期间医改的基本情况2009年3月17日，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），正式启动实施新一轮医药卫生体制改革（简称“医改”)。《意见》指出，深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。《意见》将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，明确为深化医药卫生体制改革的总体目标；提出建立公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系”和医药卫生管理运行投入、价格、监管、科技和人才、信息、法制等“八项支撑＂的改革任务。
2009年3月18日，国务院印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年）》，进一步明确2009—2011年重点抓好的五项改革，即：加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。
自2009年3月深化医药卫生体制改革启动实施以来，在党中央、国务院领导下，各地区、各有关部门认真贯彻落实中央的决策部署，按照保基本、强基层、建机制的基本原则，完善政策、健全制度、加大投入，统筹推进五项重点改革，取得了明显进展和初步成效，实现了阶段性目标。主要表现在：（一）覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度框架初步形成职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保入数达到13亿人，筹资和保障水平明显提高，保障范围从大病延伸到门诊小病，城乡医疗救助力度不断加大。
（二）国家基本药物制度初步建立
政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售，药品安全保障得到明显加强；以破除“以药补医“机制为核心的基层医疗卫生机构综合改革同步推进，开始形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。（三）覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善，中医药服务能力逐步增强，全科医生制度建设开始启动。
元提高到2016年45元，项目类别达到了12大类，基本覆盖居民生命全过程。重大公共卫生服务项目覆盖范围不断扩大。（六）不断完善综合监管制度在深化医改中着力用法治思维建立政府为主体、社会多方参与的医药卫生监管体制。加强医疗卫生服务属地化和全行业监管，重点强化医疗卫生服务行为和质量监管，不断完善医疗卫生服务标准和质量控制评价评估体系。强化事中事后监管。
通过不懈努力，群众负担实现“一优两降＂，即医院收入结构持续优化，全国公立医院药占比已从2010年的46.33％降至40％左右，政府办医疗机构收入增幅由2010年的18.97％降至10％左右，个人卫生支出占卫生总费用比重降到30％以下，为近20年来最低水平。与此同时，人民健康水平实现＂一升两降＂，即人均期望寿命从2010年的74.83岁提高到2015年的76.34岁，提高了1.51岁，孕产妇死亡率从31.9/10万降为20.1/10万，婴儿死亡率从13.8%0降为8.1%0，人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平，用较少的投入取得了较高的健康绩效。
三、“十三五”期间医改的目标和任务
2016年12月27日，国务院印发《“十三五“深化医药卫生体制改革规划》（国发(2016]78号，以下简称《规划》沁《规划》提出，“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。《规划》指出，当前，人民生活水平不断提高，健康需求日益增长，但我国卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、供给主体相对单一、基层服务能力薄弱等问题比较突出，维护和促进人民健康的制度体系仍需不断完善。特别是随着医改进入攻坚期和深水区，深层次体制机制矛盾的制约作用日益凸显，利益格局调整更加复杂，改革的整体性、系统性和协同性明显增强，任务更为艰巨。同时，我国经济发展进入新常态，工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，以及疾病谱变化、生态环境和生活方式变化、医药技术创新等，都对深化医改提出了更高要求。《规划》要求，在巩固前期改革成果、认真总结经验的基础上，进一步统一思想、坚定信念、增强定力，进一步加强组织领导、制度创新和重点突破，推动医改由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向系统集成和综合推进，用中国式办法破解医改这个世界性难题，为保障人民健康、促进经济社会发展增添新动力。
(—)主要目标
l.到2017年，基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架。分级诊疗政策体系逐步完善，现代医院管理制度和综合监管制度建设加快推进，全民医疗保障制度更加高效，药品生产流通使用政策进一步健全。
2.到2020年，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系和综合监管体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。经过持续努力，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，我国居民人均预期寿命比2015年提高1岁，孕产妇死亡率下降到18/10万，婴儿死亡率下降到7.5%o,5岁以下儿童死亡率下降到9.5%o，主要健康指标居于中高收入国家前列，个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28％左右。
（二）重点任务“十三五”期间，医改的重中之重是在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。
1.建立科学合理的分级诊疗制度坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，逐步建立符合国清的分级诊疗制度。重点做好五方面工作：笔记(l)健全完善医疗卫生服务体系。优化医疗卫生资源布局，明确各级各类医疗卫生机构功能定位，加强协作，推动功能整合和资源共享。
(2)提升基层医疗卫生服务能力。强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设，加强县级公立医院综合能力建设和学科建设，完善基层管理和运行机制。
(3)引导公立医院参与分级诊疗。完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，引导三级公立医院逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。推动医疗联合体建设，实现医疗资源有机结合、上下贯通。
(4)推进形成诊疗—康复一长期护理连续服务模式。建立健全分工协作机制，畅通医院、基层医疗卫生机构、康复医院和护理院等慢性病医疗机构之间的转诊渠道。逐步推行日间手术，探索建立长期护理保险制度，加强残疾人专业康复机构建设。
(5)科学合理引导群众就医需求。建立健全家庭医生签约服务制度，通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施，鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。
2.建立科学有效的现代医院管理制度到2020年，基本建立具有中国特色的权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制。重点做好五方面工作：(1)完善公立医院管理体制。妥善处理医院和政府关系，实行政事分开和管办分开，推动医院管理模式和运行方式转变；加强政府宏观管理，合理界定政府的举办监督职责和公立医院的自主运营管理权限；实行院长负责制，完善院长选拔任用制度，实行院长任期制和任期目标责任制；建立健全公立医院全面预算管理制度、成本核算制度、财务报告制度、总会计师制度、第三方审计制度和信息公开制度。
(2)建立规范高效的运行机制。取消药品加成（不含中药饮片），通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制；逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格；通过规范诊疗行为、医保控费等降低药品、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用。
(3)建立符合医疗卫生行业特点的编制人事和薪酬制度。在地方现有编制总量内确定公立医院编制总量，逐步实行备案制；结合实际合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例；探索实行目标年薪制和协议薪酬；对院长年度工作情况进行考核评价，确定院长薪酬水平。
(4)建立以质量为核心、公益性为导向的医院考评机制。健全医院绩效评价体系，机构考核应涵盖社会效益、服务提供、质量安全、综合管理、可持续发展等内容。医务人员考核突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等指标；考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。
(5)控制公立医院医疗费用不合理增长。设定全国医疗费用增长控制目标；以设区的市为单位向社会公开辖区内各医院的价格、医疗服务效率、次均医疗费用等信息，对医疗机构费用指标进行排序，定期公示排序结果；卫生健康等有关部门对公立医院药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等情况实施跟踪监测。
3.建立高效运行的全民医疗保障制度加大改革力度，建立高效运行的全民医疗保障体系，推动全民基本医保制度提质增效，建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。重点做好五方面工作：(1)健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制。完善医保缴费参保政策，逐步建立稳定可持续的多渠道筹资机制及动态筹资机制；健全与筹资水平相适应的基本医保待遇动态调整机制；改进个人账户，开展门诊费用统筹；加快建立异地就医直接结算机制。
(2)深化医保支付方式改革。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(D RGs)方式；健全各类医疗保险经办机构与医疗卫生机构之间的谈判协商机制和风险分担机制；建立结余留用、合理超支分担的激励哪约束机制；落实对中医药服务的支持政策。
(3)推动基本医疗保险制度整合。在城乡居民基本医保实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六统一＂的基础上，加快整合基本医保管理机构，统一基本医保行政管理职能，统一基本医保经办管理；加快推进医保管办分开，创新经办服务模式。
(4)健全重特大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险基础上，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性；完善职工补充医疗保险政策；全面开展重特大疾病医疗救助工作；积极引导社会慈善力量等多方参与；全面提供“一站式”服务。
(5)推动商业健康保险发展。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，承办城乡居民大病保险；按照政府采购的有关规定，选择商业保险机构等社会力量参与医保经办；加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险；大力发展消费型健康保险；制定和完善财政税收等相关优惠政策，支持商业健康保险加快发展。
4.建立规范有序的药品供应保障制度实施药品生产、流通、使用全流程改革，破除以药补医，建设符合国情的国家药物政策体系，保障药品安全有效、价格合理、供应充分。重点做好五方面工作：(1)深化药品供应领域改革。通过市场倒逼和产业政策引导，推动企业提高创新和研发能力，推动中药生产现代化和标准化，实现药品医疗器械质量达到或接近国际先进水平；建立更加科学、高效的药品审评审批体系；加快重大传染病用药、儿童用药的研发和生产，解决好低价药、｀｀救命药”“孤儿药”以及儿童用药的供应问题。
(2)深化药品流通体制改革。加大药品、耗材流通行业结构调整力度，加快构建药品流通全国统一开放、竞争有序的市场格局，形成现代流通新体系；推动流通企业向智慧型医药服务商转型，支持流通企业向供应链上下游延伸开展服务；支持药品、耗材零售企业开展多元化、差异化经营；健全中药材现代流通网络与追溯体系。
(3)完善药品和高值医用耗材集中采购制度。完善以省（区、市）为单位的网上药品集中采购机制，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购；实施药品采购”两票制”改革（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票）；建立统分结合、协调联动的国家、省两级药品价格谈判制度；开展高值医用耗材、检验检测试剂、大型医疗设备集中采购。
(4)巩固完善基本药物制度。推动基本药物在目录、标识、价格、配送、配备使用等方面实行统一政策；加强儿童、老年人、慢性病人、结核病人、严重精神障碍患者和重度残疾人等特殊人群基本用药保障；完善基本药物优先和合理使用制度。
(5)完善国家药物政策体系。建立国家药物政策协调机制；采取综合措施切断医院和医务人员与药品、耗材间的利益链；探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药。
5.建立严格规范的综合监管制度健全医药卫生法律体系，加快转变政府职能，完善监管模式，提高综合监管效率和水平，建立健全职责明确、分工协作、运行规范、科学有效的综合监管长效机制。重点做好五方面工作：(1)深化医药卫生领域“放管服”改革。推进医药卫生领域行政审批制度改革，对确需保留的行政审批事项，建立清单制度并向社会公示；创新监管机制和监管方式，更加注重加强事中事后监管，提升监管效能。
(2)构建多元化的监管体系。完善政府监管主导、第三方广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系；加强部门联动，引导第三方依法依规参与监管工作，建立医疗卫生机构自我管理制度；利用信息化手段开展全程监控和智能审核；健全全国药品信息公共服务平台；建立健全社会共治机制，拓宽公众参与监管的渠道。
芼记(3)强化全行业综合监管。健全医药卫生法律法规和标准，加快出台基本医疗卫生法，建立健全（一）人民健康水平持续提升入民身体素质明显增强，2030年人均预期寿命达到79.0岁，人均健康预期寿命显著提高。
（二）主要健康危险因素得到有效控制
全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有利于健康的生产生活环境基本形成，食品药品安全得到有效保障，消除一批重大疾病危害。（三）健康服务能力大幅提升优质高效的整合型医疗卫生服务体系和完善的全民健身公共服务体系全面建立，健康保障体系进一步完善，健康科技创新整体实力位居世界前列，健康服务质量和水平明显提高。
（四）健康产业规模显著扩大
建立起体系完整、结构优化的健康产业体系，形成一批具有较强创新能力和国际竞争力的大型企业，成为国民经济支柱性产业。（五）促进健康的制度体系更加完善有利于健康的政策法律法规体系进一步健全，健康领域治理体系和治理能力基本实现现代化。
到2050年建成与社会主义现代化强国相适应的健康国家。
三、战略任务
《“健康中国2030”规划纲要》坚持以人民健康为中心，站在大健康、大卫生的高度，紧紧围绕健康影响因素（包括遗传和心理等生物学因素、自然与社会环境因素、医疗卫生服务因素、生活与行为方式因素），按照从内部到外部、从主体到环境的顺序，依次针对个人生活与行为方式、医疗卫生服务与保障、生产与生活环境等健康影响因素，提出普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业等五个方面的战略任务，这五项战略任务概述如下：从健康促进的源头入手，强调个入健康责任，通过加强健康教育，提高全民健康素养，广泛开展全民健身运动，塑造自主自律的健康行为，引导群众形成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式。
（二）优化健康服务
以妇女儿童、老年人、贫困人口、残疾人等人群为重点，从疾病的预防和治疗两个层面采取措施，强化覆盖全民的公共卫生服务，加大慢性病和重大传染病防控力度，实施健康扶贫工程，创新医疗卫生服务供给模式，发挥“中医治未病”的独特优势，为群众提供更优质的健康服务。
（三）完善健康保障
通过健全全民医疗保障体系，深化公立医院、药品、医疗器械流通体制改革，降低虚高价格，切实减轻群众看病负担，改善就医感受。加强各类医保制度整合衔接，改进医保管理服务体系，实现保障能力长期可持续。
（四）建设健康环境
针对影响健康的环境问题，开展大气、水、土壤等污染防治，加强食品药品安全监管，强化安全生产和职业病防治，促进道路交通安全，深入开展爱国卫生运动，建设健康城市和健康村镇，提高突发事件应急能力，最大程度减少外界因素对健康的影响。
（五）发展健康产业
区分基本和非基本，优化多元办医格局，推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展。加强供给侧结构性改革，支持发展健康医疗旅游等健康服务新业态，积极发展健身休闲运动产业，提升医药产业发展水平，不断满足人民群众日益增长的多层次多样化健康需求。
（彭厚鹏）
附录1诺贝尔与诺贝尔生理学或医学奖
瑞典化学家诺贝尔一生有不少重要发明，尤以炸药发明最为著名，他本人也因此积累了巨大财富。在诺贝尔去世的前一年，即1895年11月27日，他在巴黎用瑞典文写下遗嘱，将其一生积蓄大约800万美金作为奖励基金，要求遗嘱执行人对这笔遗产进行安全可靠的投资，以每年的利息作奖金，奖励本年度全世界在物理学、化学、生理学或医学、文学及人类和平事业上作出了巨大贡献的人士。1896年12月10El，诺贝尔在意大利去世。为了纪念这位先哲，诺贝尔奖便在每年的12月10日颁发。瑞典皇家科学院和皇家卡罗琳医学研究所将在斯德哥尔摩分别为本年度杰出的物理学家、化学家及生理学或医学家戴上这一领域最为荣耀的桂冠。瑞典国王也会出席这一盛大典礼。
诺贝尔奖从1901年开始颁发至今，先后有近千名科学家获得了物理学、化学和生理学或医学奖。时至今日，诺贝尔奖仍是这三个领域最权威也是奖额最高的奖项，激励着一代又一代科学家为了入类的美好未来发奋创造。同时，诺贝尔奖也推进了科学事业的国际合作和交流。1969年，又增设了诺贝尔经济学奖。迄今为止，有5位华裔科学家获得了诺贝尔奖，他们是杨振宁、李政道、丁肇中、李远哲和朱棣文，中国科学家屠哟坳于2015年获得诺贝尔奖。
1901一2017年诺贝尔生理学或医学奖获奖者一览表
年份获奖者获奖成果1901年E.A. V.贝林（德国人）制成白喉抗毒素1902年R.－罗斯（英国人｝从事有关疤疾的研究1903年N. R.芬森（丹麦人）发现利用光辐射治疗狼疮1904年I. P;巴甫洛夫（俄国人）从事有关消化系统生理学方面的研究1905年--R.柯赫（德国人）从事有关结核的研究1906年C.高尔基（意大利人）
s.拉蒙·卡哈尔（西班牙人）从事有关神经系统精细结构的研究1907年C. LA.拉韦朗（法国人）发现并阐明了原生动物在引起疾病中的作用1908年P.埃尔利希（德国人）
E.梅奇尼科夫（俄国人）从事有关免疫学方面的研究1909年E.T.科歇尔（瑞士人）从事有关甲状腺的生理学、病理学以及外科学的研究.
1910年A.科塞尔（德国人）从事有关蛋白质、核酸方面的研究1911年A.古尔斯特兰德（瑞典人）从事有关眼睛屈光学方面的研究1912年A.卡雷尔（法国人）从事有关血管缝合以及脏器移植方面的研究1913年C.R.里歇（法国人）从事有关抗原过敏的研究1914年R.巴拉尼（奥地利人）从事有关内耳前庭装置生理学与病理学方面的研究1919年J.博尔德特（比利时人）作出了有关免疫方面的一系列发现1920年S. A. S.克劳（丹麦人）发现了有关体液和神经因素对毛细血管运动调节的机制1921年未颁奖1922年A. V.希尔（英国人）
迈尔霍夫（德国人）从事有关肌肉能量代谢和物质代谢问题的研究年份获奖者获奖成果1923年F.G班廷（加拿大人）
J. J. R麦克劳德（加拿大人）发现胰岛素1924年w.爱因托文（荷兰人）发现心电特性1925年未颁奖1926年J. A.G.菲比格（丹麦人）发现菲比格氏鼠癌（鼠实验性胃癌）1927年J.瓦格纳－姚雷格（奥地利人）发现治疗麻痹的发热疗法1928年C. J. H.尼科尔（法国人）从事有关斑疹伤寒的研究1929年C艾克曼（荷兰人）发现可以抗神经炎的维生素F. G霍普金斯（英国人）发现维生素B，缺乏病并从事关于抗神经炎药物的化学研究1930年K.兰德斯坦纳（奥地利人）_.__--,··-发现血型1931年0. H.瓦尔堡（德国人）发现呼吸酶的性质和作用方式1932年C. S.谢林顿（英国人）
E. D.艾德里安（英国人）t发现神经细胞活动的机制1933年T. H.摩尔根（美国人）发现染色体的遗传机制，创立染色体遗传理论1934年G. R.迈诺特（美国人）
W. P.墨菲（美国人）
G. H.惠普尔（美国人）发现贫血病的肝脏疗法1935年H.施佩曼（德国人）发现胚胎发育中背唇的诱导作用1936年H. H.戴尔（英国人）
0.勒韦（奥地利人）发现神经冲动的化学传递1937年阿尔伯特．森特·焦尔季（匈牙利人）发现肌肉收缩原理1938年C.海曼斯（比利时人）-....._......发现呼吸调节中颈动脉窦和主动脉的作用机制1939年G.多马克（德国人）研究和发现磺胺药1940—1942年未颁奖1943年C. P. H.达姆（丹麦人）
G. T科里（美国人）贝尔纳多·奥赛（阿根廷人）发现脑下垂体前叶激素对糖代谢的作用1948年P. H.米勒（瑞士人）发现并合成了高效有机杀虫剂DDT-----－呵，一·..－一1949年W.R．赫斯（瑞士人）发现动物间脑的下丘脑对内脏的调节功能1950年E.C.肯德尔（美国人）
P. S.亨奇（美国人）T.赖希施泰因（瑞士人）发现肾上腺皮质激素及其结构和生物效应M.蒂勒（南非人）
-----J.莱-德伯格（美国人）
一一铲
K.E．布洛赫（美国人）
F.吕．配南（德国人）一
F.雅各布（法国人）
J. L莫诺（法国人）A.M.雷沃夫（法国人）
,. F.P.劳斯（美国人）-．嗣C. B.哈金斯（美国人）
R.A.格拉尼特（瑞典人）
H.K.哈特兰（美国人）
G.沃尔德（美国人）
M. W.尼伦伯格（美国人）M.德尔布吕克（美国人）
附录1诺贝尔与诺贝尔生理学或医学奖185
续表
获奖成果发现黄热病疫苗
发现链霉素
发现高能磷酸结合在代谢中的重要性，发现辅酶A，发现三狻酸循环研究脊髓灰质－炎病毒的组－织－培养与组织技术的应用发现氧化酶的性质和作用方式从事合成类箭毒化合物的研究发现生物体内的生化反应都是由基因逐步控制的-从-事基-因--重组＿以眉及细菌遗传物质方面的研究确立“行波_学__说”，发现耳蜗感音的物理机制___发现与神经的兴奋和抑制有关的离子机制从事有关胆固醇和脂肪酸生物，合成方面的研究研究有关酶和细菌合成中的遗传调节机制发现肿-瘤诱导病毒发-现内-分泌对于癌的干扰作用发现眼睛的生理和化学的视觉处理过程研究遗传信息的破译及其在蛋白质合成--中的-作用发现病毒的复制机制和遗传结构年份获奖者回获奖成果1970年B卡茨（英国人）
U.S. V.奥伊勒（瑞典人）
J阿克塞尔罗行（美国人）发现神经末梢部位的传递物质以及该物质的贮藏、释放、受抑制机制1971年E. w.萨瑟兰（美国人）发现激素的作用机制1972年G. M.埃德尔曼（美国人）R.R波特（英国人）从事抗体的化学结构和功能的研究1973年K.V弗里施（奥地利人）K.洛伦兹（奥地利人）N.廷伯根（英国人）发现个体及社会性行为模式（比较行为动物学）
1974年A.克劳德（比利时人）
C. R德·迪夫（比利时人）G.E帕拉德（美国人）从事细胞结构和功能的研究1975年D.巴尔摩（美国入）H.M.特明（美国人）R.杜尔贝科（美国人）从事肿瘤病毒与细胞遗传物质相互作用的研究1976年8. s.布隆伯格（美国人）
D. C.盖达塞克（美国人）发现澳大利亚抗原从事慢性病毒感染症的研究1977年R. C. L吉尔曼（美国人）发现下丘脑激素开发放射免疫分析法1978年W阿尔伯（瑞士人）H.0.史密斯（美国人）D．内森斯（美国人）发现限制性内切酶及其在分子遗传学方面的应用1979年A.M.科马克（美国人）
G. N.蒙斯菲尔德（英国人）发明电子计算机X射线断层扫描仪1980年B.贝纳塞拉夫（美国人）G.D.斯内尔（美国人）J.多塞（法国人）从事细胞表面调节免疫反应的遗传结构的研究1981年R.W.斯佩里（美国人）
D.H.休伯尔（美国人）
T. N.威塞尔（瑞典人）从事大脑半球职能分工的研究从事视觉系统的信息加工研究1982年s.K.贝里斯德伦（瑞典人）B.I.萨米埃尔松（瑞典人）
J. R.范恩（英国人）发现前列腺素1983年B.麦克林托克（美国人）发现移动的基因1984年N. K.杰尼（丹麦人）
G. J. F.克勒（德国人）C.米尔斯坦（英国人）确立有关免疫抑制机制的理论，研制出了单克隆抗体附录1诺贝尔与诺贝尔生理学或医学奖1871985年M. S.布朗（美国人）
J. L.戈德斯坦（美国人）从事胆固醇代谢及与此有关的疾病的研究1986年R.L蒙塔尔西尼（意大利人）
S．科恩（美国人）发现神经生长因子以及上皮细胞生长因子1987年利根川进（日本人）阐明与抗体生成有关的遗传性原理1988年J. W.布莱克（英国人）
G.B.埃利昂（美国人）
G. H.希钦斯（美国人）对药物治疗原理作出重要贡献1989年J.M.毕晓普（美国人）
H. E.瓦慕斯（美国人）发现了原癌基因
憾嗣嘎「它。
1990年J.E.默里（美国人）
E. D.托马斯（美国人）从事对人类器官移植、细胞移植技术的研究1991年E.内尔、B.萨克曼（德国人）发明了膜片钳技术1992年E. H.费希尔（美国人）
E.G.克雷布斯（美国人）发现蛋白质可逆磷酸化耄作户用1993年P.A.夏普（美国人）
R. J.罗伯茨（美国人）发现断裂基因1994年A.G.吉尔曼（美国人）
M.罗德贝尔（美国人）发现G蛋白及其在细胞中转导信息的作用1995年E. B.刘易斯（美国人）
E. F.维绍斯（美国人）C.N福尔哈德（德国人）发现了控制早期胚胎发育的重要遗传机制1996年P. C.多尔蒂（澳大利亚人）
RM．青克纳格尔（瑞士人）发现细胞的中介免疫保护特征1997年S. B布鲁西纳（美国人）发现朊蛋白(prion)及其致病机制1998年R.F.佛契哥特（美国人）
LJ.路伊格纳洛（美国人）
F.慕拉德（美国人）发现一氧化氮在心血管系统中作为信号分子1999年布洛贝尔（美国人）发现控制细胞运输和定位的内在信号蛋白质2000年阿尔维德·卡尔松（瑞典人）
保罗·格林加德（美国人）
埃里克·坎德尔（奥地利人）在“人类脑神经细胞间信号的相互传递”方面获得重要发现2001年利兰·哈特韦尔（美国人）蒂莫西·亨特（英国人）
保罗·纳斯（英国人）-•-『一血志．一．，．l发现了细胞周期的关键分子调节机制2002年悉尼·布雷内（英国人）罗伯特·霍维茨（美国人）约翰·苏尔斯顿（英国人）发现了控制程序性细胞死亡的关键基因2003年保罗·劳特布尔（美国人）彼得·曼斯菲尔德（英国人）磁共振成像技术领域的突破性成就年份获奖者2004年理查德·阿克塞尔（美国人）琳达·巴克（美国人）2005年巴里·•··马歇尔（澳大利亚人）罗宾·沃伦（澳大利亚人）
2006年安德鲁·法尔（美国人）克雷格·梅洛（美国人）
一它一L.-
2007年马里奥·卡佩奇（美国人）奥利弗·史密斯（美国人）马丁·伊文思（英国人）
2008年哈拉尔德·楚尔·豪森（德国人）弗朗索瓦丝·巴尔·西诺西（法国人）吕克·蒙塔尼（法国人）
2009年伊丽莎白·布莱克本（美国人）卡罗尔·格雷德（美国人）杰克·绍斯塔克（美国人）
2010年罗伯特·爱德华兹（英国人）
2011年布鲁斯·博伊特勒（美国人）朱尔斯·霍夫曼（法国人）拉尔夫·斯坦曼（加拿大人）
呻J..，➔.....-..九，上出…＂汇，＿＿2012年约翰·格登（英国人）山中伸弥（日本人）
2013年詹姆斯·罗斯曼（美国人）兰迪·谢克曼（美国人）托-马,-苏___一'斯-·－德霍夫（德国人）一12014年约翰·欧基夫（美国人）迈·布里特·莫泽（挪威人）
爱德华·莫索尔（挪威人）....`-..．尸盲宝2015年屠哟坳（中国人）大村智（日本人）威廉·坎贝尔（爱尔兰人）·-·2016年大隅良典（日本人）-J__2017年杰弗里·霍尔（美国人）迈克尔·罗斯巴什（美国人）迈克尔·杨（美国人）续表发现了导致人类罹患胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡的罪魁——幽门螺杆菌发现了核糖核酸(RNA)干扰机制在胚胎干细胞和哺乳动物的DNA重组方面的开创性研究，基因打靶技术问世发现人乳突淋瘤病毒引发子宫颈癌发现人类免疫缺陷病毒发现了端粒和端粒酶保护染色体的机制创立了体外受精技术发现免疫系统激活的关键原理，革命性地改变了人们对免疫系统的理解发现“体细胞重新编程”，即成熟细胞可被重写成多功能细胞发现细胞内部痪泡运输调控机制发现构建大脑定位系统的细胞-GPS细胞发现治疗丝虫寄生虫喟新疗法发现了控制昼夜节律的分子机制附录2本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版）
·定义世界医学教育联合会(WFME)建议采用以下本科医学教育全球标准。本标准共有9个领域和36个亚领域。领域指大的范畴，涵盖医学教育的结构、过程和结果等方面，包括：1.宗旨及结果或展示其实现计划。其中，达成情况随着不同医学院校的发展阶段、资源和教育政策有所不同。即使最优秀的院校也可能达不到所有标准的要求。质量改进标准用“应当'(should)来表达。此文件总共包括100条基本标准和91条质量改进标准注释共计121条，对标准予以明确、扩展和举例说明。应当特别强调，注释内容并非是对院校的强制规定，注释本身并不是新增加的标准或要求。注释中的举例各不相同，有的非常详尽，有的比较简单。此外，应当注意没有哪一个医学院校具备举例中所提及的所有实施方法或设施。宗旨及结果『1:::::.
.1示曰基本标准：医学院校必须
·明确办学宗旨，并让自己所服务的对象及卫生部门知晓。(B l.1.1)·在宗旨中概述培养临床医生的目标及策略，使培养的医生：·具备行医的基本能力。(B1.1.2)质量改进标准：医学院校应当·确保宗旨中包括·医学研究目标。(Ql.1.1)·全球卫生视角。(Ql.1.2)注释：·宗旨提供了一个总体框架，将教育机构的所有其他方面及其教育计划联系在一起。宗旨的陈述涵盖与院校、国家、地区和全球政策及需求相关的总体和特别方面，应当体现院校的远景。
·该标准中，医学院(m e dical sc hool)是指提供本科医学教育的教育机构，可以视为与medi cal faculty、medical college或medical academy同义。医学院可以是一个独立的机构，也可以附属千某一大学。通常，它不仅能够开展研究、提供临床服务，还可以为医学教育的各阶段或其他医疗卫生行业提供教育方案和实施保障。医学院还包括大学附属医院和其他附属临床机构。
·服务对象包括医学院领导、教工和学生及其他利益相关方（见注释1.2)。·卫生部门即医疗服务体系，包括公立、私立和医学研究机构。·医学教育的基本能力指本科医学教育，大多数国家的本科医学教育在学生完成中学学业后开始。在有些国家和学校，则是在学生获得一个非医学本科学位之后，才开始本科医学教育。·医学任一分支领域是指所有类型的医学实践、医疗管理和医学研究。·毕业后医学培训包括取得执业医师注册之前的培训、职业培训和专科医师培训。
·终身学习是指通过评估、审核、反思及认可的继续职业发展(CPD)／继续医学教育(CME)等方式获取最新知识和技能的一种职业责任。CPD包括医生根据患者的需求，为保持、更新、发展或提高自身知识、技能和职业素质而从事的各种正式与非正式活动。CPD比CME在概念上更为宽泛。CME专指医学实践范畴内知识和技能的继续教育。
·满足社区公众的健康需求是指与当地社区尤其是卫生及其相关部门进行沟通，通过调整课程计划以展示对当地社区健康问题的了解和关注。
·社会责任是指有意愿及能力通过培养医疗、医学教育及研究人员来满足社会、患者、卫生及其相关部门的需要，促进国家和国际医学事业的发展。这以对医学院校办学自主权的尊重为基础，不能违背各院校的办学原则。社会责任(social accountab山ty)一词有时与社会职责(social respons伽lity)及社会响应(social responsiveness)同义。医学院校对于自己没有决定权的问题，仍然可以通过支待受影响的人群、分析因果关系和报告相关政策后果等方式展现社会责任。
·医学研究包含生物医学、临床、行为和社会科学领域的所有科学研究。详见6.4。
·全球卫生层面包括对全球主要健康问题、不平等与不公平引起的健康间题的认识。1.2宗旨制定过程的参与基本标准：医学院校必须·保证学校主要利益相关方参与宗旨的制定。(B1.2. l)质量改进标准：医学院校应当附录2本科医学教音质置改进全球标准(2012年修订版）191·确保宗旨的制定考虑了其他利益相关方的意见。(Q1.2.1)注释：·主要利益相关方包括院长、教师委员会、课程委员会、教师和学生代表、校领导和行政管理人员、相关政府机构和主管部门。·其他利益相关方包括学术和管理部门的其他代表、社区和公众（如包括患者组织在内的医疗服务体系的服务对象）代表、教育和卫生部门、专业机构、医学科研组织和毕业后教育工作者。1.3院校自主权和学术自由基本标准：医学院校必须拥有自主权以·制定、实施教职工和管理者负责的政策，尤其是有关·课程计划的设计。(B1.3.1)·实施课程计划时所需教育资源的配置使用。(B I.3.2)质量改进标准：医学院校应当保证教师和学生下述层面的学术自由：·讲授实际课程内容。(Q1.3.1)·在不扩展课程计划的前提下，探索使用新的研究成果来讲解具体问题。(Q I.3.2)注释：·院校自主权是指适当独立于政府或是其他相关部门（区域及地方权威部门、宗教团体、私人合作组织、联盟、同行和其他利益相关组织），以便在关键领域做出决策。例如，课程的设计（见2.1和2.6)、评估（见3.1)、招生（见4.1和4.2)、教师聘任、遴选（见5.1)和待遇、科研（见6.4)和资源配置（见8.3)。·学术自由包括教师和学生在言论、学术探究及出版方面的自由。·按照讲授实际课程需要，允许教师和学生从不同角度描述和分析医学问题。·课程计划，见2.1注释。
1.4教育结果
基本标准：医学院校必须
·明确设定学生毕业时在如下方面应当展现的预期教育结果·知识技能和态度在基本层面的表现。(B1.4.1)·在各类医疗服务系统执业的适当基础。(B1.4.2)·在医疗服务领域的未来角色定位。(B1.4.3)·后续的毕业后培训。(B I.4.4)·终身学习的决心和能力。(B1.4.5)·社区的医疗需求，卫生系统和其他社会责任的要求。(B1.4.6)·确保学生具备与同学、教师、其他卫生领域从业者、患者及其家属相处时应有的良好方式。
质量改进标准：医学院校应当
·明确设定并协调本科教育的结果和毕业后培训结果之间的关系。(Q I.4. I)·明确学生参与医学研究的结果。(Q1.4.2)·关注全球卫生相关的结果。(Q1.4.3)注释：·教育结果，学习结果或能力是指对一个阶段学习结束后，学生具备的知识、技能和态度的陈述。教育或学习目标经常用这些术语来描述。医学院需要明确在医学和医疗实践范畴的教育结果，包括掌握和理解以下相关知识：（a）基础生物医学；（b）行为和社会科学，包括公共卫生和群体医学；（c）与行医密切相关的医学伦理学、人权和医学法学；（d）临床科学，包括诊疗操作、沟通技巧、疾病的治疗和预防、健康教育、康复、临床思维和解决问题方面的临床技能；以及(e)行医所需要的终身学习能力和胜任医生多重角色的专业素质。医学生毕业时呈现的能力和特点，可以分为：（a）学者或科学家；（b）从医者；（c）善于沟通者；（d）教师；(e)管理者及(f)专业人士。·学生的良好品行需要在书面的行为准则中有具体设定。
教音计划2.1课程计划模式和教学方法基本标准：医学院校必须·明确设定课程模式。(B2. I.1)·明确设定所要采用的教学与学习的方法。(B2. I.2)·确保课程计划培养学生具有终身学习的能力。(B2-l·3)·确保以平等的原则实施课程计划。(B2. I.4)质量改进标准：医学院校应当·按照所设定的课程计划教学与学习的方法，激发、培和支持学生对自己的学习负责。(Q2.1.1)注释『m=_L.I丘皿勹7斤寸口．如斗示白二2.2科学方法基本标准：医学院校必须·在整个课程计划中教授·科学方法的原理包括分析性和批判性思维。(B2./2.1)·医学研究方法。(B2.2.2)·循证医学。(B2.2.3)质量改进标准：医学院校应当·把原创的或前沿的研究纳入到课程计划中。(Q2.2.11)注释：·要教授科学方法、医学研究方法和循证医学的原则，需要教师具备科学能力，这方面的培养是课程计划必须具有的内容，·原创的或前医学科研的能力。
附录2本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版）1932.3基础生物医学课程基本标准：医学院校必须·在课程中明确并涵盖·基础生物医学的内容，以便学生更好地理解科学知识。(B2.3.1)·基础概念和方法，用于学习和运用临床知识。(B2.3.2)质量改进标准：医学院校应当·调整并修改课程中生物医学所占比重，以适应·科学、技术和临床发展。(Q2.3.1)·社会和医疗卫生体系当前及预期的需求。(Q2.3.2)注释：·根据当地的需求、利益和传统，基础生物医学可以包括解剖学、生物化学、生物物理学、细胞生物学、遗传学、免疫学、微生物学（包括细菌学、寄生虫学和病毒学）、分子生物学、病理学、药理学和生理学。
2.4行为和社会科学以及医学伦理学课程基本标准：医学院校必须·在课程计划中明确并涵盖下列学科：·行为科学。(B2.4.1)·社会科学。(B2.4.2)·医学伦理学。(B2.4.3)·医学法学。(B2.4.4)质量改进标准：医学院校应当·调整并修改课程计划中行为、社会科学和医学伦理学所占比重，以适应·科学、技术和临床医学发展。(Q2.4.1)·社会和医疗卫生体系当前和预期的需求。(Q2.4.2)·不断变化的人口和文化环境。(Q2.4.3)注释：·根据当地的需求、利益和传统，行为和社会科学可以包括生物统计学、社区医学、流行病学、全球卫生、保健学、医学人类学、医学心理学、医学社会学、公共卫生学和社会医学。·医学伦理学主要涉及与医疗实践相关的伦理问题，如医生的行为准则和医疗决策制定的价值、权利和义务等。·医学法学涉及医疗卫生系统及专业医疗实践过程中法律及规章制度，包括制造和使用药物和医学技术（装置和设备等）的相关规则。
·明确并涵盖行为与社会科学、医学伦理与医学法学将为学生从社会经济学、人口统计学和文化等方面理解健康问题的起因、分布、后果以及有关国家卫生系统的知识和患者的权利提供必要的知识、概念、方法技能和素养。这有助于对社区和社会健康需求进行分析、有效交流和进行临床决策和伦理学实践的分析。
2.5临床科学和技能基本标准：医学院校必须·在课程计划中明确并涵盖临床科学内容，确保学生：·获得充足的知识和临床职业技能，在毕业后能够承担适当的临床责任。(B2.5.1)·按照合理的课程设计，在有关临床环境中有计划地与患者接触。(B2.5.2)·获得健康教育推广和预防医学的体验。(B2.5.3)·明确用千临床主要分支学科培训的时间。(B2.5.4)·组织临床训练时适当关注患者安全。(B2.5.5)医学院校应当·调整并修改课程中临床科学所占比重，以适应：·科学、技术和你床科学的发展。(Q2.5. I)·社会以及卫生系统的现阶段和预期需求。(Q2.5.2)·确保每个学生都能够尽早逐步接触患者，包括参与医疗服务。(Q2.5.3)·根据不同的学习阶段，合理安排学生不同内容的临床技能培训。(Q2.5.4)·根据地方需求、利益和传统，临床科学可以包括麻醉学、皮肤病学、放射诊断学、急诊医学、全科医学（家庭医学）、老年医学、妇产科学和内科学（及亚专科）、实验室医学、医学技术、神经学、神经外科学、肿瘤学和放射疗法、眼科学、骨科学、耳鼻喉科学、儿科学、姑息医疗、物理疗法、康复医学、精神病学和外科学（及亚专科）和性病学（由性传播的疾病）。临床科学也包括为医生注册前和实习医师的培训部分。
·临床技能包括病史采集、体格检查、沟通技能、医疗操作、临床检验、急诊、制定处方和治疗措施。·职业技能包括病人处置技能、团队合作／领导技能和跨学科训练技能。·适当的临床责任包括与健康教育推广、疾病预防和医疗服务相关的各种活动。·合理的课程设计指在本科医学教育全部课程中大约有三分之一的课程，可以用于学生在临床环境中有计划地与患者接触。·有计划地与患者接触是指足够频繁地、有目的地将所学的知识在临床实践中运用。·培训的时间包括临床各科室轮转的时间和实习时间。·临床主要分支学科包括内科学（及亚专科）、外科学（及亚专科）、精神病学和全科医学（家庭医学）、妇产科学和儿科学。·患者安全要求学生在监督下开展临床实践。·早期接触临床部分应该在初级卫生保健机构完成，主要包括病史采集、体格检查和医患沟通。·参与医疗服务指学生在指导监督下开展部分临床检验和（或）患者治疗，一般在有关社区医疗机构开展。2.6课程计划的结构、组成和期限基本标准：医学院校必须·在课程计划中描述课程的内容、范围、讲授顺序和其他课程因素，以保证基础生物医学、行为与社会科学和临床学科内容之间的协调。(B2.6.1)质量改进标准：医学院校应当在课程计划中：·确保相关专业、学科和课程的横向整合。(Q2.6. l)·确保临床医学与基础生物医学和行为与社会科学的纵向整合。(Q2.6.2)·设置选修课程，作为教育计划的一部分，平衡核心课程和选修课程。(Q2.6.3)·描述与补充医学的衔接内容。(Q2.6.4)注释：·横向整合，如将基础科学的解剖学、生物化学和生理学进行整合；或将内科学与外科学进行整合，如附录2本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版）195消化内科学与胃肠外科学的整合或肾脏内科和泌尿外科学的整合。·纵向整合，如将新陈代谢紊乱和生物化学整合或将心脏病学和心血管生理学进行整合。·核心和选修课程内容是指一种包含必修课程和选修课程或其他特殊课程选择的课程模式。·补充医学包括非传统、传统或其他可供选择的医疗实践。
2.7教育计划管理基本标准：医学院校必须·设置课程委员会，在教学领导（院长）的管理下，权威性地制定和实施课程计划，实现预期教育结果。
·在课程委员会中必须设有教师和学生代表。(B2.7.2)质量改进标准：医学院校应当·通过课程委员会制定和实施课程改革。(Q2.7.1)·在课程委员会中设有其他利益相关方的代表。(Q2.7.2)注释：·课程委员会的权限包括协调各具体部门和学科的利益，在学校管理层和政府部门法规条例的允许范围内管理课程。课程委员会可以负责安排配置的资源，制定并实施教学方法，对学生和课程进行评估（具体可见8.3)。
·其他利益相关方应该包括其他教学过程的参与者、实习医院和其他临床机构的代表、医学院校毕业生代表以及其他参与教学的医学专业人员、或综合大学的其他学院。其他利益相关方还可以包括社区及公众代表（如包括患者组织在内的医疗服务体系的服务对象）。
2.8与医疗服务单位和卫生机构的衔接基本标准：医学院校必须·保证教育计划与毕业后各阶段培养和实践的有效衔接。(B2.8.1)质量改进标准：医学院校应当·保证课程委员会·从学生毕业后的工作环境中获取信息，并且据此修改相应的教学计划。(Q2.8.1)·根据社区和社会的意见，考虑修订教学计划。(Q2.8.2)·有效衔接指课程委员会能够确定医疗卫生中存在的问题及需要达到的教育结果。这就要求明确设定、说明教育计划的相关内容及其在培训和实习各阶段之间的关系，并关注当地、国家、区域和全球环境。它包括与卫生部门的相互反馈，教师和学生参与医疗团队的活动。同时，有效衔接也可以意味着与毕业生的潜在用人单位开展建设性对话，以此作为指导学生职业发展的基础。
·后续培训阶段包括毕业后培训（注册前培训、职业培训和专科医师培训）和继续职业发展(CPD)I继续医学教育(CME)。3学生考核3.1考核方法基本标准：医学院校必须·对学生考核的原则、方法和实施要有明确的定义、说明并予公布，包括确定及格分数、成绩等级界限、允许重修次数的标准。(B3.1.1)·确保考核覆盖知识、技能和态度各个方面。(B3.1.2)·根据不同的“考核效用”，采用广泛多样的考核方法和方式。(B3.1.3)·确保考核的方法和结果避免各种利益冲突的干扰。(B3.1.4)·确保考核得到校外专家的监督。(B3.1.5)质量改进标准：医学院校应当·记录并评价考核方法的信度与效度。(Q3.1.1)·适当地整合使用新的考核方法。(Q3.1.2)·建立并实施考核结果申诉制度。(Q3.1.3)注释：·考核原则、方法和措施包括安排考试和其他测试的数量，平衡笔试和口试的比例，根据规范和标准进行评判，使用特殊类型的考试，如客观结构化临床考试(OSCE)或者微型临床评估演练(MiniCEX)。·考核方法包括采用校外考官进行考核，从而提高考核的公平性、质量和透明度。·“考核效用”是考核方法和形式的效度、信度、教育影响力、接受度与效率的综合体现。·记录并评价考核方法的信度和效度要求考核过程中有适当的质量保障措施。
3.2考核和学习之间的关系基本标准：医学院校必须·采用具有如下特征的考核原则、方法及措施·与预期教育结果和教学方法有明显的匹配关系。(B3.2.1)·确保学生能够实现预期教育结果。(B3.2.2)·促进学生学习。(B3.2.3)·提供适当比例的形成性评价和终结性评价，以便指导学生学习和就学业进展做出决策。(B3.2.4)质量改进标准：医学院校应当·调整课程计划内容的考核次数和方式，鼓励掌握基础知识以及整合性学习。(Q3.2.1)·基于考核结果，确保为学生提供及时、具体、有建设性、公平的反馈意见。(Q3.2.2)注释：·考核原则、方法及措施指对学业成就的评价，包括各个方面：知识、技能和态度。·就学业进展做出决策要求制定有关学生学业进程的规则，阐明这些规则与评价过程的关系。·调整考核次数和方式要避免对学习产生负面影响，这也意味着避免学生学习和记忆过量的信息，防止课程负荷过重。
·鼓励整合性学习可以在确保对单个学科或单门课程领域的知识进行合理考核的同时，实施综合性考核。4学生4.1招生政策及录取基本标准：医学院校必须·根据客观性原则，制定和实施招生政策，包括明确陈述学生选拔过程。(B4.1.1)·制定并实施残疾学生的录取政策。(B4.1.2)·制定并实施学生从其他专业或机构转入的政策。(B4.1.3)质量改进标准：医学院校应当·阐明学生录取原则与学校宗旨、教育计划及毕业生应当达到的质量标准之间的关系。(Q4.1.1)附录2本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版）197·根据相关的社会和行业资料，定期审核招生政策，以满足社区和社会在卫生健康方面的需求。
(Q4.1.2)·采用针对录取结果的申述制度。(Q4.1.3)注释：·招生政策应当符合国家有关法规及当地情况。如果医学院校无权制定招生政策，学校则有责任阐明招生与诸多因素的关系及该政策产生的相应后果，如招生数与教学能力之间失衡的问题。
·陈述学生选拔过程应当包括录取的基本原则和方法，如中学成绩、其他相关的学业或教育经历、入学考试和面试成绩，包括对申请人做医生的动机进行评价。录取还将考虑到不同医学领域需要在录取标准上有所差异。
·对残疾学生的录取政策应当符合国家法规。·学生转学包括从其他医学院校转来的学生以及从其他专业转来的学生。·社区和社会在卫生健康方面的需求指可以从性别、种族和其他社会需求（人群的社会文化和语言特点）方面考虑新生录取，包括为弱势学生及少数民族学生制定特殊的招生、录取、入学教育和就业政策。
4.2学生录取规模基本标准：医学院校必须·依据不同培养阶段的接收能力确定招生规模。(B4.2.1)质量改进标准医学院校应当·定期与利益相关方协商，审核招生规模和录取标准，并根据社区和社会的卫生健康需求进行调整。
注释：·学生录取规模的设定应当根据国家对医务工作者的需求进行适当调整。如果医学院无权决定学生录取规模，学校有责任阐明招生规模与其他诸多因素的关系及其产生的相应结果，如招生数与教学资源之间失衡的问题。·其他利益相关方应当包括国家卫生部门负责人力资源规划与发展的权威机构以及全球卫生人力资源方面的专家和组织，如熟悉医生短缺及分布不均、新医学院的建立和医生流动等方面问题的专家和组织。·社区和社会的卫生健康需求指可以从性别、种族和其他社会需求（人群的社会文化和语言特点）方面考虑学生录取规模，包括为弱势学生及少数民族学生制定特殊的招生、录取、入学教育和就业政策。
4.3学生咨询与支持基本标准：医学院和（或）其所属大学必须·建立针对其学生的学业咨询体系。(B4.3.1)·提供支待学生的服务，帮助其解决社会、财务和个人的需求。(B4.3.2)·配置学生支持服务所需资源。(B4.3.3)·确保学生的咨询和支持的相关隐私权不受侵犯，不泄露学生的机密。(B4.3.4)质量改进标准：医学院校应当：·提供学业咨询·基于对学生学业进展的观测。(Q4.3.1)·包括职业指导和规划。(Q4.3.2)注释：·学业咨询应当包括与选修课程选择、住院医师阶段的准备，以及职业指导等相关的问题。咨询组织包括为每个学生或学生小组指定学术导师。
·解决社会、财务和个人需求意味着就学生的社会和个人问题（如个人困难、健康及财务问题）提供支持，包括如何获得健康诊疗、免疫接种健康／残疾保险，以及获得助学金、奖学金和贷款等形式的经济帮助。
4.4学生代表基本标准：医学院校必须·制定和实施有关政策，确保学生代表能够参与课程计划的设计、管理和考核以及其他与学生有关的事宜。(B4.4.1)质量改进标准：医学院校应当·鼓励和帮助学生开展活动及成立学生组织。(Q4.4.1)注释：·学生代表的参与包括学生的自我管理和在课程委员会、其他教育委员会、科学团体和其他相关团体，以及社会活动和当地医疗服务项目中设立代表（见B2.7.2)。
·帮助学生开展活动包括考虑为学生组织提供技术和资金支持。5教师5.1聘任与遴选政策基本标准：医学院校必须·制定和实施有如下特点的教师聘任及遴选政策·描述能够充分胜任生物医学基础科学、行为和社会科学以及临床科学课程教学要求的教师类型、职责与比例，确定医学和非医学专业人员之间、全职和兼职专业人员之间、专业入员和非专业人员之间的平衡。(B5.1.1)·阐明对教师科研、教学和临床服务的业绩标准，设定其职责范围内教学、科研和服务之间的平衡。
·为基础生物医学、行为和社会科学以及临床科学领域的教师制定具体的职责范围，并加以监督。
质量改进标准：医学院校应当·在制定教师的聘任及遴选政策时·考虑与其办学宗旨包括重大当地需求的关系。(Q5. l. I)·考虑经济方面的间题。(Q5.1.2)注释：·教师聘任及遴选政策要确保足够数量和高质量的基础生物医学专业人员、行为与社会科学专业人员以及临床医生参与完成课程计划规定的授课任务，各个学科或专业拥有足够数量的高质量研究入员。·教师比例的平衡包括受大学和卫生医疗部门兼聘任职的基础生物医学、行为和社会科学以及临床科学领域的教师，以及双职位的教职工。·医学与非医学专业教师的平衡也应当考虑要求非医学教育背景教师对医学有足够的了解。·业绩标准可以依据正式资格证书、专业经验、科研成果、教学奖励、同行评价认可等方面衡量。·服务职能包括在医疗卫生系统提供临床服务，以及参与领导和管理工作。·重要的区域需求可以包括性别、种族、宗教、语言和与学校及其课程计划相关的其他需求。·经济方面的考虑包括考虑学校人员经费及有效利用学校资源。
附录2本科医学教育质置改进全球标准(2012年修订版）1995.2教师活动和师资发展政策基本标准：医学院校必须·制定和实施教师活动与发展政策，这些政策应当：·均衡教学、科研和服务职能。(B5.2.1)·确保对教师学术业绩的认可，并适当侧重教学、科研和服务业绩资格。(B5.2.2)·确保医疗服务职能和科研应用于教与学。(B5.2.3)·确保每位教师对整个课程都有充分的了解。(B5.2.4)·包括教师培训、发展、支持和评价。(B5.2.5)质量改进标准：医学院校应当·考虑与课程计划中不同部分有关的师生比例。(Q5.2.1)·制定和实施员工晋升政策。(Q5.2.2)注释：·均衡教学、科研和服务职能可以包括根据医学院校和专业教师资格的需求，为每项职能提供专用时间。·对教师学术业绩的认可包括奖励、晋升和（或）酬金等方式。·对整个课程计划都有充分的了解包括了解其他学科和专业领域中教与学的方法以及全部课程内容，从而促进学科之间的合作和课程内容的整合。·教师培训、支持和发展涉及全体教师，不仅包括新教师，也包括供职于医院和诊所的教师。
教音资源6.1基础设施基本标准：医学院校必须·有足够的基础设施供教职工与学生使用，确保课程计划得以实施。(B6.1.1)·确保教职工、学生、患者及其看护人员都有安全的学习环境。(B6.1.2)质量改进标准：医学院校应当·定期更新、添加及拓展基础设施以改善学习环境，并与教育项目的开展相匹配。(Q6.1.1)注释：·基础设施应当包括讲演厅、教室、小组学习室、示范教室、教学与研究实验室、临床技能实验室、办公室、图书馆、信息技术设施以及学生设施，如充足的学习空间、休息室、交通设施、饮食服务、学生公寓、即时住宿服务、个人储物柜、运动及娱乐设施等。
·安全的学习环境应当包括提供针对有害物质、标本和微生物的必要信息提示与保护措施、实验室安全条例及安全设备。6.2临床教学资源基本标准：医学院校必须·确保具备必要的资源为学生提供充分的临床体验，包括足够的·病人和病种数量。(B6.2.1)·临床培训设施。(B6.2.2)·对学生临床实践的指导和监督。(B6.2.3)质量改进标准：医学院校应当·评价、调整并改进临床培训设施以满足其所服务入群的需要。(Q6.2.1)注释：·临床培训设施包括医院（适当配置一级、二级和三级医院）、门诊服务（包括初级保健医疗服务）、诊所、初级卫生保健机构、卫生保健中心和其他社区卫生保健机构及技能实验室，保证多种临床环境中进行的临床培训及轮转涵盖所有主要学科。·评价临床培训设施包括从环境、设备、病人和病种数量、医疗卫生服务及其监督与管理等方面评价培训项目的适宜性和质量。6.3信息技术基本标准医学院校必须·制定并实施相关政策，保证教育计划中有效使用并评价适宜的信息和通讯技术。(B6.3.1)质量改进标准：医学院校应当·保证师生能够利用现有的信息和通讯技术，并开发新技术以：·独立自主地学习。(Q6.3.1)·获取信息。(Q6.3.2)·管理患者。(Q6.3.3)·在医疗服务体制内从业。(Q6.3.4)·保证学生能够最大限度地获取患者的相关信息及使用医疗信息系统。(Q6.3.5)·关千有效使用信息和通讯技术的政策应当包括计算机、内部与外部网络及其他手段的使用，应当与学校的图书馆资源和信息技术服务相协调，使学生能够通过一种学习管理系统利用所有的教学资源。信息和通讯技术有助于学生循证医学和终身学习意识的培养，为学生接受未来的继续职业发展(CPD)或继续医学教育(CME)做好充分准备。
6.4医学研究与学术成就基本标准：医学院校必须·将医学研究和学术成就作为制定与实施教育计划的基础。(B6.4.1)·制定并实施相关政策，促进医学研究与教学之间建立良好关系。(B6.4.2)·明确描述学校的科研设施及优先研究领域。(B6.4.3)质量改进标准：医学院校应当·保证医学研究和教学之间的良性互动，使其·对现行的教学活动产生影响。(Q6.4. l)·鼓励并培养学生参与医学研究和促进医学发展的活动。(Q6.4.2)注释：·医学研究包括在基础生物医学、临床医学、行为与社会科学领域的科研活动。医学学术成就指在医学知识和探索方面所取得的学术成果。在课程计划中所设定的医学研究是指在学校内部或其附属机构所从事的科研活动，它以教职工科研能力和学术水平为保障。医学研究对现行的教学活动产生影响体现在对科研方法和循证医学教学的促进作用（见B2.2)。
6.5教育专家基本标准：医学院校必须
附录2本科医学教育质童改进全球标准(2012年修订版）201·在有需要的地方能够得到教育专家的帮助。(B6.5.1)·制定并实施教育专家的聘用政策：·用于制订教学计划。(B6.5.2)·用千制定教学与评价方法。(B6.5.3)质量改进标准：医学院校应当·提供在教师发展和培训中聘用了内部或外部教育专家的证据。(Q6.5.1)·关注在教育评价和医学教育学科研究方面培育教育专家资源。(Q6.5.2)·鼓励教师开展出千其自发兴趣的教育研究。(Q6.5.3)注释：·教育专家是指熟悉医学教育过程、实践及相关问题的专门人才，可以包括具有医学教育研究经历的医生、教育心理学家和社会学家等。教育专家可以由学校的教育发展部门提供，也可以来自校内有相关兴趣和经验的教师团队，甚至可以从其他国家或国际机构聘请。·医学教育学科研究主要对医学教育理论、实践和社会等层面的问题进行研究。
6.6教育交流基本标准：医学院校必须
·制定并实施涵盖如下内容的相关政策：·与国内或国际其他教育机构合作。(B6.6.1)·学分转换。(B6.6.2)质量改进标准：医学院校应当·提供适当资源，促进教师和学生进行地区之间及国际之间的交流。(Q6.6.1)·考虑教师及学生的需求，尊重各方的伦理原则，有目的地组织交流活动。(Q6.6.2)注释：·其他教育机构包括其他医学院校或从事健康专家教育的相关院校，如公共卫生学院、口腔医学院、药学院和兽医学院等。·学分转换政策需要考虑限定可以从其他学校转换课程学分的比例。学分转换可以通过学校之间签署教学内容双边互认协议及积极开展教育计划协调加以推动；此外，透明的学分体系和对课程要求的灵活阐释也有助千学分互换政策的实施。·教师包括学术、管理和技术人员。7教育评价7.1教育监督与评价机制基本标准：医学院校必须·有针对教育过程及结果的常规监督体系。(B7.1.1)·建立和采用有如下特点的教育评价机制·针对课程计划及其主要要素。(B7.1.2)·针对学生学习进展。(B7.1.3)·及时发现并解决问题。(B7.1.4)·保证相关评价结果有助千课程计划的改进。(B7.1.5)质量改进标准：医学院校应当·针对以下方面，定期对教育计划进行全面评估·实施教学过程的环境。(Q7.l.1)·课程计划的具体内容。(Q7.l.2)·总体结果。(Q7.1.3)·社会责任。(Q7.J.4)注释：·教育监督指针对课程主要环节的日常资料收集，其目的在千保证教育活动的正常运行，并及时发现需要干预的环节。这种资料收集往往是与招生、学生考核评价、毕业等相关联的行政管理过程的一部分。
·教育评价指系统地收集信息，并据此判断学校及其教育计划的有效性和充分性的过程。它需要使用可靠而有效的资料收集和分析方法，以考证教育计划或与办学宗旨和课程计划相关的关键内容（包括预期教育结果）的质扯。医学教育专家的参与能够为学校医学教育质量的改进提供更多的借鉴。
·课程计划的要素包括课程模式（见B2. I. I汃课程结构、组成部分和持续时间以及核心课程和选修课程的设置（见B2.6.2)。·发现的问题包括未能充分实现预期的教育结果。对教育结果的测量和获取的信息（找出的问题和不足）可以作为反馈信息，促进相应千预措施和改进计划的落实，以利于教育项目的发展和课程计划的完善。·实施教学过程的环境包括医学院校的组织架构和资源以及学习环境和文化氛围。·课程计划的具体内容包括课程描述、教学与学习的方法、临床轮转和学生考核方法。·总体结果通过如国家医师执照考试、达标考试、国际考试、职业选择及毕业后表现等指标来衡量，可以作为课程改进的基础，但同时也应当避免教育计划的单一化。
·社会责任的描述详见1.1注释。7.2教师和学生反馈基本标准：医学院校必须·系统地搜集、分析教师和学生的反馈并作出答复。(B7.2.1)质量改进标准：医学院校应当·将反馈结果用于教育计划的改进。(Q7.2. I)注释：·反馈应当包括有关教育计划过程和人才培养结果方面的信息，还应当包括不论是否已经造成法律后果的教师或学生的不端行为等相关信息。
7.3学生成绩和毕业生表现基本标准：医学院校必须·将学生成绩和毕业生表现与以下内容联系起来分析：·办学宗旨和预期教育结果。(B7.3. I)·课程计划。(B7.3.2)·所提供的资源。(B7.3.3)质量改进标准：医学院校应当·将学生成绩和毕业生表现与学生的如下方面联系起来分析：·背景和条件。(Q7.3.l)·入学资格。(Q7.3.2)·并将学生成绩的分析结果反馈给负责以下事务的委员会：附录2本科医学教育质量改进全琼标准(2012年修订版）203·学生录取。(Q7.3.3)·学生成绩的测量和分析包括实际学习期限、考试分数、考试通过率、学业完成率和辍学率及原因、学生对教学条件的看法以及学生用于特别感兴趣领域的时间等方面的信息，还应当包括与经常重修课程或退学的学生的面谈记录。
·毕业生表现的测量应当包括毕业生的职业选择、临床实践的表现和晋升等信息。·学生的背景和条件包括社会、经济和文化方面的情况。
7.4相关利益方的参与基本标准：医学院校必须·使以下群体参与对教育计划的监督与评价：·对其他相关利益方参与对教育计划的监督与评价：·允许其了解课程及教育计划评估的结果。(Q7.4.1)·征询其对毕业生表现的反馈意见。(Q7.4.2)·征询其对课程计划的反馈意见。(Q7.4.3)注释：·其他相关利益方包括其他学术和管理人员代表、社区和公众代表（如医疗服务的对象）、教育和卫生行政主管部门、职业团体以及医学科研机构和毕业后教育工作者等。
管理与行政8.1管理基本标准：医学院校必须·明确设定办学管理的结构和功能，包括各管理部门在大学内部的相互关系。(B8.1.1)质量改进标准：医学院校应当·在管理框架下设立委员会，其应当包含以下各方代表·教师(Q8.1.1)·学生(Q8.1.2)·其他相关利益方(Q8. l.3)·保证管理工作和决策过程的透明性。(Q8.1.4)注释：·管理指医学院校管理的行为和（或）实施管理行为的组织结构。管理主要涉及政策制定、建立学校和教育教学总方针政策的程序及政策执行的监管。学校政策和教育教学政策通常涵盖设立有关医学院校宗旨课程计划、招生、员工招聘与选拔等方面的规定，以及与实习部门、卫生部门和校外机构的联系与合作方面的决策。
·如果医学院是大学的一部分或者附属千大学，则大学内部的相互关系应当予以明确界定。·委员会机构应当包含课程计划委员会（见B2.7)，并明确委员会的权责分工。
·其他相关利益方包括来自教育部和原卫生部、卫生部门、医疗服务体系及公众（如医疗服务的对象）的代表。·透明度可以通过简讯、网页信息和会议信息披露得以实现。
8.2学术领导基本标准：医学院校必须
·描述学术领导的职责，以便制定和管理医学教育计划。(B8.2. I)质量改进标准：医学院校应当·定期评估学术领导在达成办学宗旨和预期教育结果方面的业绩。(Q8.2.1)·学术领导指管理机构和行政机构内部，负责教学、科研和服务等方面学术事宜决策的人员，包括院长副院长教务长系和科室主任、课程负责人、研究所和研究中心负责人以及（负责学生录取、课程规划、学生咨询）常务委员会主任。
8.3教育预算和资源配置基本标准：
医学院校必须·明确设立课程资源配置中的权责分工，包括专门的教育预算。(88.3.1)·结合教育需求，配置充足的教学资源实施课程计划。(88.3.2)医学院校应当·自主决定如何配置资源，包括合理分配教职工薪资以达到预期教育结果。(Q8.3.1)·在资源配置时应当考虑到医学的发展和社会的卫生健康需求。(Q8.3.2)·应当根据每所学校及其所在国家的预算方式制定教育预算，学校的预算方案应当透明。·资源配置的前提是院校自治。（见1.3注释）·有关学生支持与学生组织的教育预算与资源配置，请见注释4.3.2和4.4。
8.4行政人员和管理基本标准：
医学院校必须
·合理设置行政和专业人员，以·保障教育计划和相关活动得以有效实施(88.4.1)·确保良好的管理和资源配置措施(88.4.2)质量改进标准：医学院校应当·制定并实施内部管理质量保证计划，并定期对其进行评估。(Q8.4.1)注释：·行政人员指管理与行政部门内，负责为政策、计划的制定与执行提供行政支持的岗位人员。根据不同管理部门的组织结构特点，可以包含院长办公室或秘书处主任及员工、财务部门主管、预算与计财部门员工以及招生办公室、规划、人事及IT部门的主管和员工。
·管理主要指与学校政策和教育教学政策实施相关的行为和（或）组织结构，包括政策的经济和组织影响，如医学院校内部资源的实际配置和使用。实施学校政策和教育教学政策包括有效实施与学校宗旨、教育计划、招生、教师招聘和对外联系等方面相关的政策和计划。
·合理设置行政人员指根据人员的资历确定规模和人员构成。
·内部质量保证计划包括考虑改进管理工作的需要和对管理工作的评估。
附录2本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版）2058.5与卫生部门的相互关系基本标准：医学院校必须·与社会和政府的卫生及卫生相关部门建立建设性的互动关系。
质量改进标准：医学院校应当·正式确立与其他卫生相关部门的合作伙伴关系，并包括教师与学生的参与。(Q8.5. I)注释·建设性的互动关系指信息交流、合作、有组织的活动等，这有助于培养满足社会需求的医生。·卫生部门包含公立或者私立医疗服务机构以及医学研究机构。·根据地方机构设置的不同，卫生相关部门包括致力千健康教育推广和疾病预防的研究和监管机构（如肩负环境、营养和社会责任的机构）。·正式确立合作关系指达成正式协议，明确合作的内容与形式以及（或者）建立合作联系和协调委员会，或开展合作项目。持续更新作为一个充满活力及肩负社会责任的机构，医学院校必须·建立相应程序，定期评估、更新其结构与功能。(B9.0. I)·修正已经证实的缺陷。(B9.0.2)·合理配置资源，确保能够持续更新。(B9.0.3)质量改进标准：医学院校应当·在前瞻性调查分析、地方情况评估结果和医学教育研究文献的基础上，设置旨在不断更新的机制。
·在综合以往经验、当前情况和未来展望的基础上，确保更新和重建过程能够促进政策和实践的修订。
·在不断更新的过程中应当致力千解决以下问题：·调整医学院校宗旨和结果，使之与社会的科学、经济和文化发展相适应。(Q9.0.3)（见1.1)·根据毕业生工作环境的真实需求调整预期教育结果。根据学生毕业后即将承担的工作责任，调整教育结果中临床技能、公共卫生培训、医疗服务参与等内容。(Q9.0.4)（见1.4)·调整课程计划模式和教学方法，保证其合理性和相关性。(Q9.0.5)（见2.1)·调整课程计划的内容及各部分之间的关系，使之与基础生物医学、临床医学、行为和社会科学的发展以及人口特点、人群健康与疾病模式、社会经济和文化环境的改变相适应。通过调整，使相关知识、概念和方法得到更新，过时的则加以淘汰。(Q9.0.6)（见2.2~2.6)·根据预期教育结果以及教学方法的变化，确定学生考核的原则、方法及考试次数。(Q9.0.7)（见3.1和3.2)·洞整招生政策、选拔方法与录取规模，使之适应不断变化的预期结果与环境、人力资源需求以及医学预科教育体系的变化和教育计划的需求。(Q9.0.8)（见Q4.1)·优化组织结构以及管理与行政工作，以更好地适应不断变化的环境与需求，并适时地协调各方的利益。(Q9.0.12)（见8.1~8.5)附录3全球医学教育最低基本要求国际医学教育专门委员会(IIME)制定的“全球医学教育最低基本要求”由下述7个宏观教育目标领域组成。（一）职业价值、态度、行为和伦理敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心。敬业精神不仅包括医学知识和技能，而且也包括对一组共同价值的承诺、自觉地建立和强化这些价值以及维护这些价值的责任等。医科毕业生必须证明其已达到以下各点：l.认识医学职业的基本要素，包括这一职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任。2.正确的职业价值包括：追求卓越、利他主义、责任感、同情心、移情、负责、诚实、正直和严谨的科学态度。3懂得每一名医生都必须促进、保护和强化上述医学职业的各个基本要素，从而能保证病人、专业和全社会的利益。4认识到良好的医疗实践取决千在尊重病人的福利、文化多样性、信仰和自主权的前提下医生、病人和病人家庭之间的相互理解和关系。
5.用合乎情理的说理以及决策等方法解决伦理、法律和职业方面的问题的能力，包括由千经济遏制、卫生保健的商业化和科学进步等原因引发的各种冲突。6.自我调整的能力，认识到不断进行自我完善的重要性和个人知识和能力的局限性，包括个人医学知识的不足等。7.尊重同事和其他卫生专业人员，并具有和他们建立积极的合作关系的能力。8.认识到提供临终关怀，包括缓解症状的道德责任。9.认识有关病人文件、知识产权的权益、保密和剽窃的伦理和医学问题。10能计划和处理自己的时间和活动，面对事物的不确定性有适应各种变化的能力。11.认识对每位病人的医疗保健所负有的个人责任。（二）医学科学基础知识毕业生必须具备坚实的医学科学基础知识，并且能够应用这些知识解决医疗实际问题。毕业生必须懂得医疗决定和行动的各种原则，并且能够因时、因事而宜地作出必要的反应。为此，医学毕业生必须掌握以下的知识：l.人体作为一个复杂的、具有适应性的生物系统的正常结构和功能。
2.疾病发生时机体结构和功能的异常改变。3.正常和异常行为。4.决定健康和疾病的各种重要因素和影响健康的危险因素，人类同自然和社会环境之间的相互影响。5.维持机体平衡的分子、细胞、生化和生理机制。6.人类的生命周期及生长、发育、衰老对个人、家庭和社会的影响。7.急、慢性疾病的病因学和发生发展过程。8.流行病学和卫生管理。
附录3全球医学教育最低基本要求207
9.药物作用的原理和使用药物的原则，不同治疗方法的效果。10.在急慢性疾病防治康复和临终关怀中，恰当地采取生化的、药物的、外科的、心理的、社会的和其他各种干预措施。（三）沟通技能医生应当通过有效的沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间进行相互学习的环境。为了提高医疗方案的准确性和病人的满意度，毕业生必须能够做到：1.注意倾听、收集和综合与各种间题有关的信息，并能理解其实质内容。
2.会运用沟通技巧，对病人及其家属有深入的了解，并使他们能以平等的合作者的身份接受医疗方案。3.有效地与同事、教师、社区、其他部门以及公共媒体之间进行沟通和交流。4通过有效的团队协作与涉及医疗保健的其他专业人员合作共事。5.具有教别人学习的能力和积极的态度。6.对有助于改善与病入及社区之间的关系的文化和个人因素的敏感性。7有效地进行口头和书面的沟通。8.建立和妥善保管医疗档案。9能综合并向听众介绍适合他们需要的信息，与他们讨论关千解决个人和社会重要问题的可达到和可接受的行动计划。（四）临床技能毕业生在诊断和处理病例中必须讲求效果和效率。为此，毕业生必须能够做到：1.采集包括职业卫生等在内的相应病史资料。2.进行全面的体格和精神状态检查。3.运用基本的诊断和技术规程，对所获得的观察结果进行分析和解释，确定问题的性质。4.运用循证医学的原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段。
5.进行临床思维确立诊断和制订治疗方案。6.识别危及生命的紧急情况和处理常见的急症病例。7.以有效果、有效率和合乎伦理的方法，对病入作出包括健康促进和疾病预防在内的处理。8.对病人的健康问题进行评价和分析，并指导病人重视生理、心理、社会和文化的各种影响健康的因素。
9.懂得对人力资源和各种诊断性干预、医疗设备和卫生保健设施的适宜使用。10.发展独立、自我引导学习的能力，以便在整个职业生涯中更好地获取新知识和技能。（五）群体健康和卫生系统医学毕业生应当知道其在保护和促进人类健康中应起的作用，并能够采取相应的行动。医学毕业生应当了解卫生系统组织的原则及其经济和立法的基础，也应当对卫生保健系统的有效果和有效率的管理有基本的了解。毕业生应当能证明其已达到以下各点：1.掌握对一个群体的健康和疾病起重要作用的生活方式、遗传、人口学、环境、社会、经济、心理和文化等各种因素的知识。2懂得其在预防疾病、伤害和意外事故中，以及在维持和促进个人、家庭和社区健康中应起的作用和应能采取的行动。
6.了解卫生系统的各种基本要素，如政策、组织、筹资、针对卫生保健费用上升的成本遏制、卫生保健服务的有效管理原则等。
7.了解保证卫生保健服务的公平性、效果和质量的各种机制。8.在卫生决策中运用国家、地区和当地的调查资料以及人口学和流行病学的资料。9.在卫生工作中，当需要和适宜时乐于接受别人的领导。（六）信息管理医疗实践和卫生系统的管理有赖于有效的、源源不断的知识和信息。计算机和通信技术的进步为教育和信息的分析和管理提供了有效的工具和手段。使用计算机系统有助千从文献中寻找信息，分析和联系病人的资料。因此，毕业生必须了解信息技术和知识的用途和局限性，并能够在解决医疗问题和决策中合理应用这些技术。毕业生应该能够做到以下各点：1.从不同的数据库和数据源中检索、收集、组织和分析有关卫生和生物医学信息。2.从临床医学数据库中检索特定病人的信息。3运用信息和通讯技术帮助诊断、治疗和预防，以及对健康状况的调查和监控。4.懂得信息技术的运用及其局限性。5.保存医疗工作的记录，以便进行分析和改进。（七）批判性思维和研究对现有的知识、技术和信息进行批判性的评价是解决问题所必须具备的能力，因为医生如果要保持行医的资格，就必须不断地获取新的科学知识和新的技能。进行良好的医疗实践，必须具有科学思维能力和使用科学的方法。因此，医学毕业生应该能够做到以下几点：1.在职业活动中表现出分析批判的精神、有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度。2.懂得根据从不同信息源获得的信息在确定疾病的病因、治疗和预防中进行科学思维的重要性和局限性。3.应用个人判断来分析和评论问题，主动寻求信息而不是等待别人提供信息。4.根据从不同来源获得的相关信息，运用科学思维去识别、阐明和解决病人的问题。5.理解在作出医疗决定时应考虑到问题的复杂性、不确定性和概率。6.提出假设，收集并评价各种资料，从而解决问题。总之，在完成本科医学教育学习时，毕业生应能显示出：1.专业能力，这些专业能力将确保在所有环境中领会和关注病人的适应性，在卫生保健监控下提供最佳服务。2.把对疾病和损伤的处理与健康促进和疾病预防相结合的能力。3.团队中协作共事和在需要时进行领导的能力。4.对病人和公众进行有关健康、疾病、危险因素的教育、建议和咨询的能力。5.能认识自身不足、自我评估和同行评估的需要，能进行自导学习和在职业生涯中不断自我完善的能力。
6.在维护职业价值和伦理的最高准则的同时，适应变化中的疾病谱、医疗实践条件和需求、医学信息技术发展、科技进步、卫生保健组织体系变化的能力。
附录4中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016版）
言前
医学教育承载着培养医学卫生人才的使命，与全民健康息息相关。自2008年教育部和原卫生部颁布《本科医学教育标准—临床医学专业（试行）》以来，我国的本科临床医学教育认证工作逐步开展，成立了教育部医学教育认证专家委员会和教育部临床医学专业认证工作委员会，颁布了《临床医学专业认证指南（试行）》，初步建立了中国临床医学专业认证制度。在临床医学专业认证工作委员会与国际权威医学教育认证机构广泛交流与合作中，中国临床医学专业认证工作得到国际同行的关注与支待。
根据2012年《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高(2012J6号），我国将在2020年前“建立起具有中国特色与国际医学教育实质等效的医学专业认证制度”。为实现这一目标，进一步完善我国医学教育标准，教育部医学教育研究基地千2014年成立了＂中国临床医学专业认证实施战略研究”课题组（以下简称课题组）。课题组根据国际医学教育发展趋势，并结合十年来积累的认证经验，对中国《本科医学教育标准—临床医学专业（试行）（2008版）》进行全面修订。此次标准的修订，主要依据世界医学教育联合会(World Federation for Medical Education, WFME)2012年修订的《本科医学教育质量改进全球标准》Basic Medical Education:WFME Global Standards for Quality Improve叩nt(The2012Revis ion)，保留了中国《本科医学教育标准—临床医学专业（试行）（2008版）》中适用的内容，并参照了澳大利亚医学理事会(Australian Medical Council, AMC)《本科临床医学专业评估与认证标准(2012版）》（Standards for Assess叩nt and Accreditation of Primary Medical Programs by the Australian Medical Council2012)、英国医学总会(Ge ne ral Medical Council, GM C)2009版《明日医生》(ToTTWrrow's Doctors)和美国医学教育联络委员会(The Liaison Committee on Medical Education, LCME)2013版《医学院校的职能与结构—临床医学专业认证标准》(Functions and Structure of A Medical School)等资料。课题组经过广泛的调研、专家咨询，历时两年，完成了《中国本科医学教育标准一临床医学专业(2016版）》的修订工作。
与2008版标准相比，本版标准分为基本标准和发展标准。基本标准为医学院校必须达到的标准，用“必须”来表达。发展标准为国际所倡导的本科临床医学教育高标准，体现了医学教育发展的方向，用“应当”来表达，达成情况因各医学院校的不同发展阶段、资源状况和教育政策不同而有所不同。2016版标准的主领域仍为l0个，亚领域由原来的44个调整为40个。条目包括113条基本标准和80条发展标准。为增加可读性，新标准采用了数字索引方式，同时为便于理解和操作，注释内容增加至92条。
本标准适用于临床医学专业本科教育阶段，是教育部临床医学专业认证的依据。本科医学教育是医学教育连续体中的第一阶段，其根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生。本科医学教育为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健机构执业奠定必要的基础。医学毕业生胜任临床工作的专业能力需要在毕业后医学教育、继续职业发展和持续医疗实践中逐渐形成与提高。
本标准反映医学教育的国际趋势、国内现状和社会期待，是制订教育计划和规范教学管理的依据，各医学院校应参照此标准确立自身的办学定位，制订专业教育目标和教育计划，建立教育评价体系和质量保障机制。
本标准承认不同地区和学校之间的差异，尊重学校办学自主权。在遵循医学教育基本规律的前提下，除必要的要求外，不对教学计划提出过多具体的、强制性的规定，为各校的发展及办学留下充分的空间。
应该着重强调的是，本标准以社会主义核心价值观（富强、民主、文明、和谐、自由、平等、公正、法治、爱国、敬业、诚信、友善）为基本准则，指导中国临床医学教育办学的全过程。
第—部分临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求中国临床医学专业本科毕业生应树立正确的世界观、人生观、价值观，热爱祖国，忠于人民，遵纪守法，愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。中国临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求分为四个领域：科学和学术、临床能力、健康与社会、职业素养。每所院校可根据自己的情况，对毕业生的预期结果提出更具体的要求。
医学教育是一个包括在校教育、毕业后教育和继续职业发展的连续过程。本科毕业生具备了一定的从业基础，为毕业后进一步发展做好充分的准备。但是医学生毕业时尚不具备丰富的临床经验，这就要求他们在日新月异的医学进步环境中保持其医学业务水平的持续更新，毕业生在校期间获得的教育培训以及掌握的科学方法将为他们终生学习与发展提供支撑。
毕业生结果也会在毕业后早期培训以及整个医学职业生涯中有进一步的体现。1.科学和学术领域1.1具备自然科学、人文社会科学、医学等学科的基础知识和掌握科学方法，并能用于指导未来的学习和医学实践。1.2能够应用医学等科学知识处理个体、群体和卫生系统中的问题。1.3能够描述生命各阶段疾病的病因、发病机制、自然病程、临床表现、诊断、治疗以及预后。1.4能够获取、甄别、理解并应用医学等科学文献中的证据。
2.5能够根据患者的病清、安全和成本效益等因素，选择适宜的临床检查方法并能说明其合理性，对检查结果能做出判断和解释。
2.6能够选择并安全地实施各种常见的临床基本操作。2.7能够根据不断获取的证据作出临床判断和决策，在上级医生指导下确定进一步的诊疗方案并说明其合理性。
2.8能够了解患者的问题、意见、关注点和偏好，使患者及其家属充分理解病情；努力同患者及其家属共同制定诊疗计划，并就诊疗方案的风险和益处进行沟通，促进良好的医患关系。
2.9能够及时向患者及其家属／监护人提供相关信息，使他们在充分知清的前提下选择诊疗方案。2.10能够将疾病预防、早期发现、卫生保健和慢性疾病管理等知识和理念结合到临床实践中。2.11能够依据客观证据，提出安全、有效、经济的治疗方案。2.12能够发现并评价病清程度及变化，对需要紧急处理的患者进行急救处理。2.13能够掌握临终患者的治疗原则，沟通患者家属或监护人，避免不必要的检查或治疗。用对症、心理支持等方法来达到人道主义的目的，提高舒适度并使患者获得应有的尊严。2.14能够在临床数据系统中有效地检索、解读和记录信息。
附录4中国本科医学教音标准一一临床医学专业(2016版）
3.健康与社会领域3.1具有保护并促进个体和人群健康的责任意识。
3.2能够了解影响人群健康、疾病和有效治疗的因素，包括健康不公平和不平等的相关间题，文化、精神和社会价值观的多样化，以及社会经济、心理状态和自然环境因素。3.3能够以不同的角色进行有效沟通，如开展健康教育等。
限资源的原则，以满足个人、群体和国家的健康需求。3.7能够理解全球健康问题以及健康和疾病的决定因素。4.职业素养领域4.1能够根据《中国医师道德准则》为所有患者提供人道主义的医疗服务。
4.2能够了解医疗卫生领域职业精神的内涵，在工作中养成同理心、尊重患者和提供优质服务等行为，树立真诚、正直、团队合作和领导力等素养。
4.3能够掌握医学伦理学的主要原理，并将其应用于医疗服务中。能够与患者及其家属、同行和其他卫生专业人员等有效地沟通伦理问题。
第二部分临床医学专业本科医学教育办学标准
1.宗旨与结果
l. l土，已
示目
基本标准：
医学院校必须：·具有明确的办学宗旨，并让全校师生员工、医疗卫生机构等社会相关利益方知晓。(Bl.1.1)·在宗旨中阐述医学生培养的目标及策略，使医学生在毕业时达到本科临床医学专业毕业生的基本要求。(Bl.1.2)·确保宗旨在相关法律框架内满足医疗服务体系和公众健康的需求，同时兼顾其他方面的社会责任。
发展标准：医学院校应当：
·在宗旨中包括：·医学研究目标。(Ql.1.1)·全球卫生观念。(Ql.1.2)注释：·宗旨阐述医学院校及临床医学专业的总体框架，包括办学定位、办学理念、人才培养目标等。宗旨的制定应与学校的资源、管理相适应，同时考虑地方与国家、区域与全球对医学的期望和发展的需要，并体现学校历史文化积淀和发展愿景。办学定位应体现学校的办学类型、办学层次、服务面向、发展目标等；办学理念应体现学校人才培养的教育思想和观念。
·医学院校是指提供本科临床医学教育的教育机构，可独立建制，也可是综合性大学的一部分。医学院校还应包括附属医院及其他临床教学基地。医学院校不仅提供本科医学教育、开展研究、提供医疗服务，还可为医学教育的其他阶段或其他卫生相关行业提供教育方案和实施保障。
·医疗卫生机构包括公立、非公立医疗卫生服务机构和医学研究机构。·满足公众健康的需求是指与当地卫生及其相关部门进行沟通，通过调整课程计划来表明对当地公众健康问题的了解和关注。
·社会责任是指有意愿和能力通过提高医疗服务、医学教育及医学研究能力来满足社会、患者、卫生及其相关部门的需要，促进国家和国际医学事业的发展。社会责任应以尊重医学院校办学自主权为基础。超出医学院校权限的问题，尤其是健康卫生相关问题，医学院校可以通过表明态度、分析因果关系以及提出相应建议等方式展现其社会责任。
·医学研究包含生物医学、临床、行为和社会科学领域的所有与医学相关的科学研究。
·全球卫生观念是指对世界范围内主要健康间题的认知，包括对因种族差异、地域差别、贫富不均等所引起的不平等与不公平的健康问题的认识，以及为应对这些健康问题的挑战而需要开展的跨学科、跨部门、多行为参与的全球卫生治理的认识。
1.2宗旨制定过程的参与
基本标准：
医学院校必须：
·保证学校校内主要利益相关方参与宗旨的形成。(B1.2.1)·具有确保宗旨的制定有校外其他利益相关方参与的机制。(Q1.2.1)注释：·校内主要利益相关方包括教师、学生、校／院领导和行政管理人员。·校外其他利益相关方包括相关政府机构和主管部门、用人单位、社区和公众代表、学术和管理部门、专业学术团体、医学科研组织和毕业后教育机构的代表等。l.3院校自主权和学术自由基本标准：医学院校必须：·拥有在相关法律、法规下，制定和实施各项政策的自主权，尤其是在以下方面：·课程计划的制定。(B l.3.1)·课程计划实施所需资源的配置与使用。(B1.3.2)·得到大学自然科学、人文社会科学等学科的学术支持。(B l.3.3)发展标准：医学院校应当：·保证教师和学生有如下学术自由：·在教学过程中从不同角度阐述和分析医学相关问题。(Q l.3.1)·在教学过程中选择适宜的教学资源。(Q l.3.2)·使用新的研究成果来说明具体间题。(Q l.3.3)·加强大学人文社会学科及自然学科与医学学科间的融合。(Q1.3.4)注释：·院校自主权是指医学院校相对独立千政府或其他相关部门（区域及地方行政部门、私人合作方、行业协会联盟和与临床医学专业相关的其他利益相关组织等），对招生、课程计划、评价考核、教师聘任附录4中国本科医学教育标准｀~临床医学专业(2016版）
及待遇、科研和资源配置等关键问题可以自主决策。院校自主权应以遵循法律法规和医学教育基本发展规律为前提。
·学术自由包括在法律允许下的教师和学生享有言论、学术探究及出版方面的自由。
1.4教育结果
基本标准：
医学院校必须：
·明确规定医学生毕业时在如下方面应达到的预期教育结果或表现：·科学和学术、临床能力、健康与社会、职业素养四大领域的基本要求。(B1.4.1)·在医疗服务领域从业的必要基础。(B1.4.2)·在医疗服务领域的未来角色定位。(B1.4.3)·与后续住院医师规范化培训相关的要求。(B1.4.4)·终身学习的意愿和能力。(B1.4.5)·与社区健康、医疗服务领域需求和社会责任相关的其他要求。(B1.4.6)·阐明学生在与同伴、教师、医疗服务领域其他从业者、患者及其家属相处时应有的恰当的行为方式。
发展标准：
医学院校应当：·明确建立在校教育结果和毕业后教育之间的关系。(Q1.4.1)·明确学生参与医学相关研究的要求以及期望的结果。(Q1.4.2)·关注学生对于全球卫生状况认识的水平。(Q1.4.3)·教育结果是指对学生在各阶段学习结束后所应具备的科学和学术、临床能力、健康与社会、职业素养四方面的要求。包括掌握和理解以下相关知识：心生物医学基础；＠包括公共卫生和健康促进在内的预防医学；＠包括医学伦理学、卫生法学在内的行为和社会科学；＠临床医学，包括临床基本操作、沟通技能、疾病治疗和预防、健康促进、康复、临床思维和解决问题等方面的临床能力；＠行医所需要的终身学习能力和胜任医生多重角色的职业素质。学生恰当的行为方式应在行为准则、学生手册或相关文件中有具体要求。
·终身学习是保持知识和技能不断更新的一种学习能力，可以通过评估和反思、参加继续医学教育(continuing medical education, CME)或继续职业发展(continuing professional development, CPD)等各类学习来实现。CME专指针对医学实践知识和技能的继续教育，而CPD的概念更为宽泛，包括医生根据患者的需求，为保持、更新、发展或提高自身知识、技能和职业素质而从事的各种正式与非正式活动。
·全球卫生是指超越国界范畴、需各国共同合作来解决的卫生相关问题。
2.教育计划2.1课程计划与教学方法基本标准：医学院校必须：·依据医疗卫生服务的需要、医学科学的进步和医学模式的转变，制定与本校宗旨、目标、教育结果相适应的课程计划。(B2.1.1)·课程计划体现加强基础、培养能力、注重素质和发展个性的原则。(B2.1.2)·明确课程模式。(B2.1.3)·阐明所采用的教学方法。(B2.1.4)·培养学生自主学习和终身学习的能力。(B2.1.5)·以平等的原则实施课程计划。(B2.1.6)发展标准：医学院校应当：·确保课程计划和教学方法能够激发、培养和支持学生自主学习。(Q2. l. l)注释：·教育计划包括培养目标、预期结果、课程模式、课程设置（课程结构、组成、学分和时间分配）和考核方法等。·课程模式可以以学科、器官系统、临床问题、案例等为基础。·教学方法含教与学两个方面，包括课堂讲授、小组讨论、基于问题或案例的学习、同伴学习、实验、见（实）习床旁教学、临床示教、临床技能训练以及社区实践和网络教学等。
·平等的原则是指所有提供教学和实践的人，都必须遵守公平性和多样化的原则，在保持教育和标准的稳定性时，院校教学管理、学生评价、培训的规章制度要充分考虑到学生的性别、民族、宗教、性取向、文化、社会背景等。
·课程计划和教学方法需要以现代学习理论为基础。
2.2科学方法教育基本标准：医学院校必须：
·在整个课程计划中体现：·科学方法原理，强调分析性、批判性思维能力的培养。(B2.2.1)·科学研究方法的训练。(B2.2.2)·循证医学思想的建立。(B2.2.3)发展标准：医学院校应当：·鼓励学生参与科学研究，并将学生科研训练纳入课程计划。(Q2.2.1)·将原创的或前沿的研究纳入教学过程中。(Q2.2.2)·将科学方法原理、医学研究方法包括循证医学观念的教育贯穿整个人才培养过程。(Q2.2.3)2.3人文社会科学和自然科学课程基本标准：医学院校必须：·在整个课程计划中覆盖下列领域的内容：·人文社会科学，特别强调思想道德修养、医学伦理、卫生法学。(B2.3.1)·自然科学。(B2.3.2)发展标准：医学院校应当：·将人文社会科学等融入医学专业教学中，重视职业素质的培养。调整并优化课程计划中人文社会科学的内容和权重，以适应：·科学技术和临床医学发展。(Q2.3.1)·社会和医疗卫生体系当前和未来的需求。(Q2.3.2)·不断变化的人口和文化环境的需要。(Q2.3.3)注释：·根据当地的需求、利益和传统，入文社会科学可以包括医学伦理学、卫生法学、医学心理学、医学社会学卫生管理学等，每门课程涵盖内容和深度取决千医学院校的教育目标。·鼓励将人文社会科学知识内容有机地融入专业课程教学。
附录4中国本科医学教育标准一—临床医学专业(2016版）215·自然科学包括数学、物理、化学等。
2.4生物医学课程基本标准：医学院校必须：
·在课程计划中开设生物医学基础课程，使学生全面了解医学科学知识，掌握基本概念和方法，并了解在临床中的应用。(B2.4. I)发展标准：医学院校应当：·根据科学技术和医学发展以及社会对卫生保健服务的需求调整生物医学课程。(Q2.4.1)注释：·生物医学课程包括入体解剖学、组织学与胚胎学、病理学、病原生物学、细胞生物学、医学遗传学、生物化学、生理学、医学免疫学、药理学、病理生理学等核心课程；以及分子生物学、神经生物学、生物物理生物信息等拓展课程。以上课程也可以整合的形式呈现。核心课程通常应列为必修课程，拓展课程依培养目标的不同，可列为必修或选修课程。
2.5公共卫生课程基本标准：医学院校必须：
·安排公共卫生相关内容，培养学生的预防战略和公共卫生意识，使其掌握健康教育和健康促进的知识和技能。(B2.5.1)发展标准：医学院校应当：·使学生了解全球卫生的状况，具有全球卫生意识。(Q2.5.1)注释：·公共卫生相关内容包括医学统计学、流行病学、全球卫生、健康促进与健康教育、妇幼与儿少卫生学、社会医学、环境卫生、营养与食品卫生、劳动卫生与职业病学等。
2.6临床医学课程基本标准：医学院校必须：·在课程计划中明确并涵盖临床学科内容，确保学生获得全面的临床知识、临床技能和职业能力，在毕业后能够承担相应的临床工作。(B2.6.1)·根据合理的教学安排，在临床环境中安排临床医学课程，确保学生有足够的时间接触患者。
(B2.6.2)·保证理论授课和临床见习紧密结合。(B2.6.3)·确保学生在与本校签有书面协议、具有教学资质的临床教学基地完成实习。(B2.6.4)·保证毕业实习时间不少于48周，合理安排临床主要二级学科实习轮转即内、外、妇、儿的实习的时间。(B2.6.5)·在临床实践中关注患者和学生的安全。(B2.6.6)·课程计划包括与医生职责有关的交流技能的专门指导，包括与患者及其家属、同行及其他卫生行业人员的交流。(B2.6.7)·安排适当的中国传统医学的基本思想和理论的相关课程。(B2.6.8)·提倡早期接触临床。(B2.6.9)发展标准：医学院校应当：·使每位学生都能够早期接触临床并更多的接触患者。(Q2.6.1)·根据不同学习阶段，合理安排学生进行不同内容的临床技能培训。(Q2.6.2)·为医学生与其他专业的医疗人员及学生团队合作提供跨专业(interprofessional education, IPE)的学习机会。(Q2.6.3)注释：·临床医学课程包括诊断学、内科学（含神经病学、传染病学等）、外科学（含外科学总论、麻醉学等）、妇产科学、儿科学、精神病学、眼科学、耳鼻咽喉与头颈外科学、皮肤性病学、口腔科学、中医学或其他民族医学、全科医学等核心课程；以及急诊医学、康复医学、老年医学、肿瘤学、舒缓医学、物理治疗、放射治疗学、临床药学（含抗生素合理使用）等拓展课程。临床医学课程也可以整合的形式呈现。核心课程与拓展课程的含义见2.4生物医学课程注释。
·临床技能包括病史采集、体格检查、沟通技能、辅助检查、诊断与鉴别诊断、制定和执行诊疗计划、临床基本操作等。·职业能力包括病人处置能力、团队协作与交流能力、领导力、跨学科／专业合作能力等。·合理的教学安排是指临床教学时间不少于整个课程计划时间的二分之一，在临床教学中实际接触患者的时间不少千整个课程计划时间的三分之一。·具有教学资质的临床教学基地是指通过教育和（或）卫生主管部门评估合格的临床教学基地。·临床主要二级学科实习轮转包括内科（其中呼吸、心血管、消化应分别不少于3周）、外科（其中普外时间不应少于6周，且需同时包括胃肠外科和肝胆外科）、妇产科和儿科等科室轮转。·患者和学生的安全指保证学生只承担他们能够胜任并符合相关规定的临床实践任务，并在过程中对学生进行监督管理，以保护患者的安全；同时保证学生安全的学习环境。·早期接触临床指在基础医学学习阶段，有计划地在临床环境中安排临床相关内容的学习，主要包括医患沟通病史采集体格检查等。2.7课程计划的结构、组成基本标准：医学院校必须：·在课程计划中描述每门课程的内容、课程安排的先后顺序以及其他课程元素，以保证生物医学课程、人文社会科学课程和临床科学课程之间的协调。(B2.7. I)·课程设置应包括必修课程和选修课程，两者之间的比例可由学校根据实际情况确定。(B2.7.2)发展标准：医学院校应当：·在课程计划中：·进行相关学科课程的横向整合。(Q2.7.1)·进行临床医学与生物医学（基础医学）和人文社会科学的纵向整合。(Q2.7.2)·描述与替代医学的相互关系和作用。(Q2.7.3)·横向整合指生物医学基础学科之间或临床学科之间店整合，如将生物医学基础学科的人体解剖学、生物化学和生理学进行整合；或将内科学与外科学进行整合，如消化内科学与胃肠外科学的整合或肾脏内科和泌尿外科学的整合。·纵向整合指生物医学基础学科与临床学科的整合，如将新陈代谢紊乱和生物化学整合，或将心脏病学和心血管生理学整合。·替代医学是现代医学之外的医学理论与技术的总称。广义上包括蒙医、藏医等，也包括诸如保健食品、食疗等非属传统医学的内容。
2.8课程计划管理
附录4中国本科医学教音标准一临床医学专业(2016版）217基本标准：医学院校必须：·设置教学（指导）委员会，在教学校／院长的领导下，负责审核和（或）制定课程计划，以实现预期教育·在教学（指导）委员会中设有教师和学生代表。(B2.8.2)发展标准：医学院校应当：·通过教学（指导）委员会制定课程改革方案并加以实施。(Q2.8.1)·在教学（指导）委员会中设有其他相关利益方的代表。(Q2.8.2)注释：·教学（指导）委员会在学校法规条例的允许范围内权衡各学科利益，宏观调控课程。教学（指导）委员会有权指导教学资源的配置，推进课程计划实施，评估学生和课程。
·其他相关利益方应该包括其他教学过程的参与者、实习医院和其他临床机构的代表、医学院校毕业生代表、社区及公众代表（如包括患者团体和组织在内的医疗服务体系的服务对象）或综合大学的其他学院。
2.9与毕业后教育和继续医学教育的联系基本标准：医学院校必须：·确保课程计划与毕业后医学教育的有效衔接，并使毕业生具备接受继续医学教育的能力。
发展标准：医学院校应当：·根据毕业生质量调查结果和社会医疗服务需求等信息，及时修订、完善相应的课程计划。(Q2.9.1)注释：·有效衔接指根据医疗卫生问题，调整应达到的教育结果。有效衔接需要明确课程计划与毕业后各阶段医疗实践之间的关系；建立与卫生行政部门、用人单位、教师和学生的双向反馈机制。3.学业成绩考核3.1考核方法基本标准：医学院校必须：·围绕培养目标制定并公布学生学业成绩考核的总体原则和实施方案。内容包括考核的方式和频次、成绩记录方式、通过考核的分数、界定成绩等级的标准、允许重修次数等。(B3.l.1)·确保考核覆盖科学和学术、临床实践能力、健康与社会、职业素养各个方面。(B3.1.2)·根据不同的考核目的，采用广泛多样的考核方法和方式。(B3.1.3)·建立并实施考核结果申诉制度。(B3.1.4)发展标准：医学院校应当：·积极开展考核体系与方法的研究，探索新的、有效的考试方法并加以应用。(Q3.1.1)·确保考核得到校外专家的指导与监督。(Q3.1.2)3.2考核和学习之间的关系基本标准：医学院校必须：·明确采用的考核原则、方法与措施，能够达到以下要求：·确保学生能够实现预期的教育结果。(B3.2. I)·有利于促进学生的学习。(B3.2.2)·做好终结性评价的同时，加强形成性评价的应用，并及时进行反馈，以便指导学生更好地学习。
发展标准：医学院校应当：·调整考核频次和类型，既鼓励基础知识的掌握又促进整合性学习。(Q3.2. I)·基千考核结果，及时向学生提供具体的、有建设性的反馈意见。(Q3.2.2)注释：·考核原则、方法与措施需对应培养目标整体设计，包括安排考试和其他测试的数最、时间，平衡笔试和口试的比例，根据规范和标准进行评判，鼓励使用客观结构化临床考试(OSCE)、微型临床评估演练(M ini CEX)操作技能直接观察(DOPS)、计算机模拟病例考试(ccs)等。·终结性评价是在教学活动结束后进行，用于判断教学目标是否达到预期结果的评价手段。终结性评价侧重于学生成绩和学习结果的评定。
·形成性评价强调教学过程与评价过程相结合，重视和强调教与学过程中的及时反馈和改进。形成性评价既有助于教师了解教学效果并优化教学，又有助千学生及时了解自己的学习状况并调整学习策略。
·整合性学习可以通过实施综合性考核来促进，同时应确保对单个学科或单门课程领域的知识进行合理覆盖。3.3考试结果分析与反馈基本标准：医学院校必须：·在考试完成后进行基千教育测量学的考试分析。(B3.3.1)·将考试分析结果及存在的问题以适当方式反馈给学生、教师和教学管理人员。(B3.3.2)发展标准：医学院校应当：·将考试分析结果用千改进教与学。(Q3.3. I)·加强考试的改革与研究(Q3.3.2)注释：·考试分析包括试题难度和区分度、考试信度和效度，专业内容分析以及对考试整体结果的分析等。
4.学生
4. I招生政策及录取基本标准：医学院校必须：
·根据国家的招生政策制订本校招生方案，并定期审核和调整。(B4.1.1)·在保证招生质储的前提下，注意学生群体的多样性。(B4.1.2)·在满足专业要求的前提下，不存在歧视和偏见。(B4. I.3)·向社会公布招生章程，内容包括院校简介、专业设置、招生计划、收费标准、奖学金、申诉及监督机制等方面内容，明确说明学生选拔过程并通过网络向考生公布课程计划。(B4.1.4)·制定并实施学生转专业的制度。(B4. I.5)发展标准：医学院校应当：·阐明学生录取原则与学校宗旨、课程计划及毕业生应达到的质量标准之间的关系。(Q4. l. l)附录4中国本科医学教育标准一临床医学专业(2016版）219·具有明确的针对录取结果的申诉制度。(Q4. l.2)注释：·招生方案应关注国家的相关政策，保证教育过程的同质性和公平性。·学生选拔过程包括录取的基本原则和方法，如中学成绩、高考成绩、教育经历及学业状况、面试成绩、学习医学的动机、参加的社会实践活动、心理测试等。还应考虑到民族多样性、医疗实践多样性所导致的录取标准上的差异。
4.2招生规模基本标准：医学院校必须：
·依据国家相关政策、社会医疗需求和学校的教育资源合理确定招生规模。(B4.2.1)发展标准：医学院校应当：«在审核和调整招生规模时，考虑相关利益方的意见。(Q4.2.1)注释：·社会医疗需求包括国家和区域对医学人才的需要，也包括性别、民族和其他社会需求（人群的社会文化和语言特点），如为弱势学生及少数民族学生制定特殊招生和录取政策等。·教育资源应考虑到医学相关专业学生对临床教育资源的占用。·相关利益方包括教育和卫生行政部门人员、医疗卫生机构人员、教师、学生和公众代表等。
4.3学生咨询与支持基本标准：医学院校必须：
·建立有效的学业咨询与支持体系。(B4.3.1)·对学生学习、生活、勤工助学、就业等方面提供必需的支持服务。(B4.3.2)·建立有效的心理咨询体系。(B4.3.3)·配置学生支持服务所需的资源。(B4.3.4)·确保学生接受咨询与支持的隐私权不受侵犯，不泄露学生的隐私。(B4.3.5)发展标准：医学院校应当：·根据学生学业进展情况，提供个性化学业指导和咨询。(Q4.3.1)·为学生提供职业指导和规划。(Q4.3.2)注释：·学业咨询应包括课程的选择、住院医师阶段的准备以及就业指导等方面的内容。·学生支持服务包括医疗服务、就业指导、为学生包括残障学生提供合理的住宿，执行奖学金、贷学金、助学金、困难补助等助学制度，为学生提供经济帮助。
·个性化学业指导和咨询除学习指导外，包括为每位学生或学生小组指定学术导师。4.4学生代表基本标准：医学院校必须：·制定和实施有关政策，确保学生代表能够参与课程计划的设计、管理和考核以及其他与学生有关的事宜。(B4.4.1)·支持学生依法成立学生社团组织，指导鼓励学生开展有益的社团活动，并为之提供必要的设备和场所技术和资金支持。(B4.4.2)发展标准：医学院校应当：·在学校的相关委员会、团体和相关社会机构中设立学生代表并发挥作用。(Q4.4.1)注释：·学生社团组织包括学生自我管理、自我教育、自我服务的相关团体。
5.教师5.1教师聘任与遴选政策基本标准：医学院校必须：·制定和实施教师资格认定制度和教师聘任制度，确保师资适应教学、科研、社会服务的需求。
·根据学校的目标定位和办学规模，配备数量足够、结构合理的具有教学资质的教师队伍。(B5.1.2)·聘任教师时应设定其职责范困，并确保职责范围内教学、科研和社会服务之间的比例与平衡。
(B5.1.3)·阐明教师在教学、科研和社会服务的业绩标准，定期对教师的业绩进行评价。(B5.1.4)·有相应的机制保证教学业绩的评价结果在职称评定、职务晋升、岗位聘任等环节发挥作用。
发展标准：医学院校应当：·在制定教师的聘任政策时考虑学校办学宗旨、改革与发展的需求。(Q5.1.1)·在制定教师的聘任政策时考虑人员经费和资源的合理有效利用，以利于教学、科研和社会服务均衡发展。(QS.1.2)注释：·教师聘任及遴选政策要确保足够数量和高质量的生物医学基础专业人员、行为与社会科学专业人员以及临床医生参与完成课程计划规定的授课任务。
·具有教学资质的教师指的是被聘任教师必须具有良好的职业道德及与其学术等级相称的学术水平和教学能力，能够承担相应的课程和规定的教学任务，并得到相关教育部门的认可。非医学教育背景教师对医学教育应有所了解。
·业绩标准可以依据教师资质、专业经验、教学奖励、科研成果、学生评价、同行评价等方面衡量。
5.2教师活动与教师发展政策基本标准：医学院校必须：·制定教师培训、晋升、支持和评价等政策并能有效实施，确保人才培养的中心地位。这些政策应当：·保障教师的合法权利。(B5.2.1)·认可和支持教师的专业发展活动。(B5.2.2)·鼓励教师将临床经验和科研成果应用于教学。(B5.2.3)·保证教师直接参与课程计划和教育管理决策的制订。(B5.2.4)·保证教师对人才培养目标、课程计划有充分的了解。(B5.2.5)·努力促进教师的交流。(B5.2.6)·努力使教师具备并保持胜任教学工作的能力。(B5.2.7)·保证教师的教学、科研和社会服务职能的平衡。(B5.2.8)发展标准：医学院校应当：·重视课程和教学模式的差异性，根据课程的需求，配置合理的师资。(Q5.2.1)附录4中国本科医学教育标准一临床医学专业(2016版）221·建立教师参与学校／院管理和政策制定的机制。(QS.2.2)注释：·教师活动与教师发展涉及全体教师，不仅包括新教师，也包括所有基础和临床的教师。·教师发展应强调教师教学能力的提升，可由专门的教学支持和发展部门为教师提供教育理念、课程设计教学方法教学评价等方面的培训。·教育管理决策应包括招生、学生事务等。除此之外，教师也应当参与学校其他重要任务的决策。·教师对课程计划有充分的了解包括了解教学方法、全部课程内容、考核方式，从而促进学科间的合作和整合，对学生进行适当的学习指导。·教师的交流应包括教师在本学科领域内、学科领域间的交流，重视医学院内临床医学与基础医学教师间的沟通交流。·胜任教学工作的能力表现为能够适应学校的教育目标，遵守教学的基本原则，设计适当的教学活动和学生成绩评定方式。·教学、科研和社会服务职能的平衡指教师合理安排相关工作的时间，社会服务职能包括卫生保健系统中的临床服务、学生指导、行政管理及其他社会服务工作。6.教育资源6.1教育预算与资源配置基本标准：医学院校必须：·有可靠的经费筹措渠道，保证稳定的教育经费来源。(B6.1.1)·教育经费与资源足以支持完成医学教育计划，实现学校的办学目标。(B6. l.2)发展标准：医学院校应当：·能够多渠道筹措教育经费。(Q6. l.1)·教育经费可以支持对医学教育改革和发展的探索。(Q6. l.2)注释：·教育经费中学校收取的学费应当按照国家有关规定管理和使用，其中教学经费及其所占学校当年财务决算的比例必须达到国家有关规定的要求。鉴于医学教育高成本的特点，应增加医学生人均拨款，以满足教学要求。·多渠道筹措教育经费包括政府拨款、学费收入、社会团体和公民个人投入、捐赠和基金收入、附属／教学医院支持、校办产业和社会服务收入等多元化筹资方式。
6.2基础设施基本标准：医学院校必须：·提供足够的基础设施，确保课程计划得以实施。(B6.2.1)·提供安全的学习环境，保证师生和患者的安全。(B6.2.2)·为学生提供进行临床模拟训练的场所和设备。(B6.2.3)发展标准：医学院校应当：·定期更新、添加和拓展基础设施以改善学习环境，并使其与开展的教育项目相匹配。(Q6.2.1)·更新并有效利用临床模拟设备，开展临床模拟情境教学。(Q6.2.2)注释：·基础设施应包括各类教室及多媒体设备、小组讨论（学习）室、基础实验室（含实验设备、材料和标本）、临床技能中心及设备、临床示教室、图书馆、信息技术和网络资源等，并为学生提供住宿、饮食、文体活动等设施。·安全的学习环境应包括提供针对有害物质、标本和微生物的必要信息提示与保护措施、实验室安全条例及安全设备。并公布其处理突发事件和防灾状态的制度和程序。6.3临床教学资源基本标准：医学院校必须：·拥有直属的综合性三级甲等附属医院。(B6.3.1)·确保足够的临床教学基地和资源，满足临床教学需要，医学类专业在校学生与病床总数比应小千］•l。(B6.3.2)·有足够的师资对学生的临床实践进行指导。(B6.3.3)发展标准：医学院校应当：·持续评价、调整并更新临床教学资源，以满足教学与社会卫生服务需求。(Q6.3.1)注释：·直属附属医院是医学院的组成部分，与医学院校有隶属关系。·临床教学基地除附属医院以外，还包括教学医院（含非直属附属医院）、实习医院和社区卫生实践基地。教学医院必须符合下列条件：有省级政府部门认可作为医学院校临床教学基地的资质；学校和医院双方有书面协议；有能力、有责任承担包括临床理论课、见习和实习在内的全程临床教学任务；有完善的临床教学规章制度、教学组织机构和教学团队等。·临床教学资源除临床教学设施和设备之外，还包括足够的病人和病种数量。·医学类专业包括临床医学、口腔医学、麻醉学、医学影像学、眼视光医学、精神医学、放射医学、中医学、中西医临床医学、基础医学、法医学、预防医学等授予医学学士学位的专业。医学类专业在校学生包括上述专业的本科生、中／英文授课的留学生和专科生。·病床总数指直属附属医院床位数与教学医院（含非直属附属医院）床位数之和，其中直属附属医院床位数是指参与临床专业教学的直属附属综合医院和直属附属专科医院的床位数之和。教学医院（含非直属附属医院）床位数是指承担全程临床教学并有一届临床医学专业毕业生的教学医院（含非直属附属医院）的床位数之和，但不包括承担部分教学的专科医院的床位数。医院的床位数为医院上一年向卫生部门呈报的年终统计报表床位数，如实际开放的床位数低于编制床位数，则按实际计算。
·评价临床教学资源包括从环境、设备、病人和病种数韶、医疗卫生服务及其监督与管理等方面进行评价，衡量是否满足教学需求。还需要考虑附属医院或者教学医院承担外校医学类专业学生占用资源情况。
6.4信息技术服务
基本标准：医学院校必须：
·拥有足够的信息技术基础设施和支待服务系统，方便学生使用。(B6.4.1)·制定并实施相关政策，确保现代信息技术与资源能有效地服务千教学，保证课程计划的落实。(B发展标准：医学院校应当：·保证师生能够有效利用现有的信息技术并探索新技术，以支持自主学习。(Q6.4. I)·保证学生能够最大程度地获取患者的相关信息及使用医疗信息系统。(Q6.4.2)附录4中国本科医学教音标准一—临床医学专业(2016版）223·有效利用现有的信息技术是指通过现代信息技术手段构建校园数字化学习平台，使学生能够利用所有的教学资源，为学生利用信息技术提供支持。信息和通讯技术有助于学生循证医学和终身学习意识的培养，为学生接受未来的继续职业发展(CPD)或继续医学教育(CME)做好充分准备。
6.5教育专家基本标准：医学院校必须：
·有制度和措施保证教育专家参与医学教育重要间题的决策，包括课程计划的制定、教学方法和考核方式的选择与调整改革等。(B6.5.1)发展标准：医学院校应当：·充分发挥教育专家在教师成长中的作用。(Q6.5. I)·重视培养校内教育专家医学教育研究和评价的能力。(Q6.5.2)注释：·教育专家是指熟悉并研究医学教育问题、过程和实践并具有先进教育理念的人才，可以包括具有不同学科背景的教师、医生、管理者、研究人员等。教育专家可来自校内，也可以从其他高校或机构聘请。
6.6教育交流基本标准：医学院校必须：
·制定并实施与国内或国际其他教育机构合作的相关政策。(B6.6. I)·提供适当资源，促进学生、教师和管理人员等进行地区间及国际间的交流。(B6.6.2)发展标准：医学院校应当：·制定并实施课程学分转换的相关政策。(Q6.6. I)·考虑教师及学生的需求，尊重各方的风俗习惯和文化背景等伦理原则，有目的地组织交流活动。
注释：·课程学分转换需在学校之间签署双方互认协议，确保满足本校课程计划的要求。制定公开透明的学分体系、详细描述课程要求有利千推进课程学分转换和学生交流。
7.教育评价
7. I教育监督与评价机制基本标准：医学院校必须：·使学校师生与管理人员了解教育监督与评价体系。(B7.1.4)发展标准：医学院校应当：·定期对教育计划进行全面评估，包括实施教学的环境、课程计划的具体内容、总体结果和社会责任等。(Q7.l.l)·对学生的学习进行跟踪评价，如学习过程、学习能力变化、生活和学术上的支持等，并及时反馈给学生。(Q7.1.2)·培训相关评价人员，使其能够选择和使用合适、有效的评价方法。(Q7.1.3)注释：·教育评价指根据相应的标准，运用科学手段，通过系统的收集信息资料和分析整理，对教育计划、教育过程和教育结果进行的质量判断，为提高教育质量和教育决策提供依据的过程。信息资料可包括大学或医学院的质量评估文件，如政策条例、手册、会议纪要、与其他教育机构的联合协议、监督报告和学生评价结果等。
·教育监督指针对课程主要环节的日常资料收集，目的在于保证教育活动的正常运行，并及时发现需要千预的环节。·实施教学的环境包括医学院校的组织架构和资源以及学习环境和文化氛围。·课程计划的具体内容包括课程描述、教学与学习的方法、临床轮转和学生考核方法。·总体结果通过如国家医师资格考试、住院医师规范化培训合格考试、职业选择、就业单位及毕业后表现等指标来衡量，可作为课程改进的基础。
7.2教师和学生反馈基本标准：医学院校必须：
·采用多种评价方式，系统地搜集信息，分析教师和学生的反馈并作出回复。(B7.2.1)·将反馈结果用千教育计划的改进并取得成效。(Q7.2.1)注释：·反馈不仅包括教育过程、教育结果方面的信息，还应包括学校的政策措施、教师和学生的各种违纪行为的处理等。
7.3学生表现基本标准：医学院校必须：
·将学生在校期间和毕业后的表现与学校办学宗旨、预期教育结果、课程计划和提供的教育资源联系起来。(B7.3.1)发展标准：医学院校应当：·将在校生和毕业生质量的分析结果作为制定招生政策、课程计划修订、学生咨询服务的依据。
注释：·毕业生质量的分析应围绕毕业生基本要求的内容进行，包括毕业生的职业选择、临床实践的表现和晋升等信息的收集、整理和分析。7.4相关利益方的参与基本标准：医学院校必须：·有教师和学生、主管部门和行政管理部门人员等校内相关利益方参与教育监督与评价。(B7.4.1)发展标准：医学院校应当：·鼓励校外相关利益方参与对课程计划的监督与评价，了解评估的结果。(Q7.4.1)·征询校外相关利益方对毕业生质量、课程计划的反馈意见。(Q7.4.2)附录4中国本科医学教音标准一临床医学专业(2016版）225·校外相关利益方包括其他学术和管理人员代表、社区和公众代表（如医疗服务的对象）、教育和卫生行政部门以及医疗卫生机构和毕业后教育工作者等。8.科学研究8. I教学与科学研究基本标准：医学院校必须：·制定并实施相关政策，促进科研与教学协调发展。(B8. I. I)·将科学研究和学术成果作为制定与实施教育计划的支撑。(B8. I.2)·加强对医学教育及管理的研究，为教学改革与发展提供理论依据。(B8. I.3)发展标准：医学院校应当：·将科研活动、科研成果引入教学过程，以培养学生的科学思维、科学方法及科学精神，保证科学研究和教学之间的良性互动。(Q8. I. I)注释：·科学研究包括在生物医学、临床医学、行为与社会科学领域的科研活动。科学研究促进教学体现在教学中加强科研方法和循证医学的学习。
8.2教师科研基本标准：医学院校必须：
·为教师提供基本的科学研究条件，鼓励教师开展科学研究，促进科研与教学相结合。(B8.2. I)·要求教师具备相应的科学研究能力。(B8.2.2)发展标准：医学院校应当：·鼓励教师积极参与医学教育研究，提升教学能力。(Q8.2. l)8.3学生科研基本标准：医学院校必须：·将科学研究活动作为培养学生科学素养和创新思维的重要途径，采取积极、有效措施为学生创造参与科学研究的机会与条件。(B8.3. l)·在课程计划中安排综合性、设计性实验，开设学术讲座、组织科研小组等，开展有利千培养学生科研能力的活动。(B8.3.2)发展标准：医学院校应当：·为学生提供科学研究经费，以满足学生参与科学研究的需要。(Q8.3.1)9.管理与行政9. I管理基本标准：医学院校必须：·明确阐述管理结构，界定管理职能，建立大学、医学院及附属医院之间的有效管理机制，确保医教研的协调发展。(B9. I.1)·设立相应委员会，审议课程计划、教学改革及科学研究等重要事项。委员会应该包括院校领导、师生代表和管理人员等校内相关利益方代表。(B9.1.2)发展标准：·在相应委员会中包含上级行政主管部门、医疗卫生机构及社会公众等校外相关利益方代表。(Q9.1.1)·保证医学教育管理工作和决策过程的透明性。(Q9.1.2)注释：·管理主要涉及政策制定、决策过程及政策执行的监管。学校政策和教育教学政策通常涵盖医学院校办学宗旨课程计划、招生政策、员工招聘与选拔等方面的规定以及与医疗卫生部门及其他校外机构的联系与合作方面的决策。·委员会组成人员应有广泛的代表性。委员会的活动应明确组织者或召集入，相关人员参与活动的时间、内容应有记录。·透明性可通过简讯、网络信息和会议报道等方式得以实现。
9.2医学院校与教学管理部门领导基本标准：医学院校必须：·明确阐述医学院校领导对医学教育的管理职责和权限，并确保执行。(B9.2.1)·保证教学管理部门领导任职时间相对稳定。(B9.2.2)·重视医学教育主管领导的专业教育背景。(B9.2.3)医学院校应当：·定期评估医学院校领导在实现办学目标和预期教育结果等方面的业绩。(Q9.2.1)注释：·医学院校领导指管理机构和行政机构内部，负责教学、科研和服务等方面学术事宜决策的入员，包括院长、副院长、教务处长等。·管理职责和权限特别强调医学院校教学主管领导在组织制定和实施课程计划、合理调配教育资源方面的权利。
9.3行政人员及管理
基本标准：医学院校必须：4·建立结构合理、理念先进的行政管理队伍，确保课程计划及其他教学活动的顺利实施。(B9.3.1)·建立科学的管理制度及操作程序，确保资源合理配置。(B9.3.2)发展标准：医学院校应当：·建立内部管理质量保障机制，并定期审核。(Q9.3.1)注释：·内部管理质量保障机制包括对管理工作的评估，以改进管理工作。
9.4与医疗卫生机构、行政管理部门的相互关系基本标准：医学院校必须：·与行政管理部门加强联系和交流，争取各方面对人才培养的支待。(B9.4.1)·与相关医疗卫生机构签署协议，保证教学的顺利实施。(B9.4.2)发展标准：医学院校应当：·与医疗卫生机构和行政管理部门开展更广泛的合作与交流，保证可持续发展。(Q9.4.1)附录4中国本科医学教育标准一一临床医学专业(2016版）
注释：·相关医疗卫生机构包含公立或私立医疗服务机构、医学研究机构、健康促进组织、疾病防控机构。·广泛的合作与交流指达成正式协议，明确合作的内容与形式并开展合作项目等。
10．持续改进
基本标准：医学院校必须：·定期回顾和评估自身发展，明确自身存在的问题并持续改进。(B10.0.1)发展标准：医学院校应当：·基于前瞻性研究、医学教育文献回顾、各类评估评价结果等不断反思，持续改进。(Q10.0.1)·通过改革形成相应的政策和措施，并与既往经验、现状和未来发展相适应。(Q10.0.2)·在持续发展中主要关注以下方面：·调整医学院校的办学宗旨和预期教育结果，使之与科学、社会经济和文化发展相适应。
·根据毕业生工作岗位的需求调整预期教育结果，调整内容应包括临床技能、公共卫生培训和医疗实践等。(Q10.0.4)·调整课程模式和教学方法，保证两者之间的合理性和相关性。(Q10.0.5)·调整课程内容及各部分之间的关系，使之与生物医学、临床医学、行为和社会科学的发展以及人口特点群体健康与疾病模式、社会经济和文化环境的改变相适应。通过调整，使相关知识、概念和方法得到更新。(Q10.0.6)·根据预期教育结果以及教学方法的变化，确定学生考核的原则、方法及措施。(Q10.0.7)·调整招生政策、选拔方法与录取规模，使之适应预期结果、人力资源需求和医学教育体系改变的需求。(Q10.0.8)·根据改革和发展的需求，调整教师聘用和教师发展政策，更新教育资源，优化组织结构以及管理行政工作。(Q10.0.9)·完善对教学过程的监督和评价，使评价结果及时展现教学目标的达成情况。(Q10.0.10)[I]程之范中外医学史北京：北京医科大学出版社，1997[2]陆志刚医学导论．北京：人民卫生出版社，1999[3]程志，沃震钟，李志平，等医学导论大连：大连出版社，1997[4]傅维廉中国医学史上海：上海中医学院出版社，1990[]李志平，刘武顺，张福利医学史哈尔滨：黑龙江人民出版社，1994[6]陈熙，唐志哈临床医学导论．北京：科学出版社，2017[7]唐志啥，王淑珍医学人文素质教育导论北京：人民卫生出版社，2017[8]肖海鹏临床医学导论．北京：高等教育出版社，2015[9]祝培珠全科医学概论4版北京：人民卫生出版社，2013[]任应秋中医基础理论上海：上海科学技术出版社，1989[11]蔡荣中医骨伤科学上海：上海科学技术出版社，1986[12]高鹏翔中医学8版北京：人民卫生出版社，2013[13]教育部临床医学专业认证工作委员会中国本科医学教育标准一临床医学专业(2016版）北京：北京大学医学出版社，2017.[14]孙宝志实用医学教育学北京：人民卫生出版社，2011[]宫福清医学伦理学北京：科学出版社，2013[16]雷寒，胡大一临床医学导论北京：人民卫生出版社，2012[17]赵秀路素质创新教育与医学教学论北京：人民军医出版社，2000.[18]张大均．教育心理学北京：人民教育出版社，2015[19]陈琦，刘儒德当代教育心理学北京：北京师范大学出版社，2007[]董毓批判性思维原理和方法——走向新的认识和实践北京：高等教育出版社，2017.[21]张宝荣创新思维及其培养石家庄：河北教育出版社，2008[22]王锦帆，尹梅．医患沟通北京：人民卫生出版社，2013[23]孙宝志临床医学导论4版北京：高等教育出版社，2013[24]张玉龙疾病的价值南宁：广西师范大学出版社，2014[]国家卫生和计划生育委员会2017中国卫生和计划生育统计年鉴北京：中国协和医科大学出版社，2017[26]中共中央国务院“健康中国”规划纲要北京：人民出版社，2016[27]刘学政，周文敬全科医学概论北京：科学出版社，2016[28]李幼平循证医学北京：高等教育出版社，2013[29]费勤福病历书写规范合肥：安徽科学技术出版社，2015[]傅华．预防医学6版北京：人民卫生出版社，2013[3I]孙贵范．预防医学2版北京：人民卫生出版社，2010[32]朱启星卫生学8版北京：人民卫生出版社，2013[33]吕姿之．健康教育与健康促进2版北京：北京大学医学出版社，2002[34]黄晓琳，燕铁斌康复医学5版北京：人民卫生出版社，2013