一、神经病学的概念和范畴
神经病学(neurology)是研究神经系统疾病和肌肉疾病病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、预防和治疗以及康复等内容的一门临床学科。
神经系统按解剖结构分为中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（脑神经、脊神经）两部分，前者主管分析综合内外环境传来的信息并做出反应，后者主管传导神经冲动；按功能分为躯体神经系统和自主神经系统，前者负责调整人体适应外界环境，后者负责稳定内环境。
肌肉包括横纹肌、平滑肌和心肌，横纹肌又称随意肌或骨骼肌（有些横纹肌如口轮匝肌和眼轮匝肌就不是附着在骨骼上），本教材涉及的肌肉疾病主要是指骨骼肌疾病。
神经病学是神经科学(neuroscience)中的一门临床分支，与神经科学的其他分支彼此渗透，相互促进。
神经解剖学、神经病理学、神经生物化学、神经影像学、神经遗传学、神经分子生物学等的进步为神经病学带来迅猛的发展，已经成为医学科学领域中令入关注的热点学科。
神经病学和精神病学是两门不同的学科。
神经系统疾病的主要临床症状为运动、感觉和反射障碍。
精神疾病则主要是由于大脑高级皮质功能紊乱导致的情感、意志、行为和认知等精神活动障碍。
但在神经系统疾病中，如病变累及大脑时，常常有精神症状。
二、神经病学的特性及医学生的学习目标
神经系统是人体最精细，结构和功能最复杂的系统，因此与身体其他系统疾病相比，有独特的诊断方式及学习方法。
医学生要具备神经系统疾病诊疗临床决策能力和临床预见能力，除了要在临床实践中不断地思考、总结和提炼，还需要掌握其独特之处。
1定向诊断即是否属千神经科疾病。
神经系统与全身其他各个系统相依相伴，使得经常与其他系统疾病相混杂。
如“昏迷＂症状，可为神经科的脑出血、蛛网膜下腔出血、颅高压所致，也可为内分泌科＂糖尿病高渗性昏迷＂。
有时一种疾病在某一阶段属于内科范畴，另一阶段又属于神经科范畴，如一氧化碳中毒急性期属于急诊内科疾病，到了迟发性脑病阶段即归为神经内科疾病。
又如：＂腹型癫痛”以腹痛收住消化科而实为神经科＂癫病”。
所以学习神经病学时要有整体观，以及广博的相关学科知识。
2.定位诊断是查明病变的部位，最能体现神经科的特点。
定位分为临床定位（病史＋体格检查）及综合定位（临床定位＋辅助检查）。
定位分为三个步骤：第一，确定病变是否位千神经系统或骨骼肌；第二确定空间分布是局灶性、多灶性、弥散性还是系统性；第三，确定具体的位置，例如：病变位千大脑的哪个区、基底节的哪个核团、脊髓的哪个节段和区域等。
先根据病史、症状、阳性体征得出临床定位，再结合针对性的辅助检查进一步证实和鉴别，得出综合定位。
准确定位是神经内科医师综合能力的体现，除了掌握神经病学的基础知识、基本理论，还需具有神经系统解剖学及生理学知识及相应的辅助检查（如：神经影像学、神经电生理学）结果判读能力。
3定性诊断是确定病变的性质，又称病因诊断。
神经系统疾病繁多，千变万化，是最能体现神经科临床功底的环节，这需要反复实践，积累总结。
对于刚入门的医学生建议记住一个单词“MIDNIGHTS","M”即营养障碍(malnutrition);"I”即炎症(inflammati on);"D”即变性(degeneration);"N"即肿瘤(neoplasm);"I”即感染(infection);"G”即内分泌腺体(gland);"H”即遗传(hereditary);"T"即中毒(toxication)或外伤(trauma);"S”即卒中(stroke)。
记住这个单词，可对神经系统疾病的常见大病因逐一排查，以避免遗漏。
神经疾病定性诊断中，除了遵循重视病史采集及体格检查外，还应注意：心一元论原则，即尽量用一个病灶或一种原因去解释患者的全部临床表现与经过。
＠辅助检查符合临床思维，而不能主宰临床诊断。
神经科医师与影像科医师的区别在于前者是先形成临床逻辑推理，再在影像资料中印证；而影像科医师是阅片同时结合临床。
＠注意排除假性定位体征，例如颅高压患者出现展神经麻痹体征，并没有临床定位意义。
＠重视共病，如脑血管病可与阿尔茨海默病等退行性疾病共存，需要综合考虑治疗策略，单一治疗，恐难达到疗效。
4培养科研思维作为新时代的医学生，除了全面掌握神经病学的基本理论、常见疾病诊治方法，还需要学会从临床实践中提炼科学问题。
神经病学的诊治近年来虽已日新月异，但未解决的临床问题还很多，相对于其他临床学科，对临床研究的需求比重更大，是一个临床实践与临床研究并重的学科。
其研究的活跃度在国际上日益凸显。
医学生学会透过现象抓住事物的本质和规律，再回到临床实践中解决问题，适应当前从经验医学、循证医学到精准医学的转化，已成为＂医学精英＂的必经之路。
三、神经病学的实践现状及发展趋势
当前，社会老龄化趋势不断加剧，疾病谱发生了巨大的变化，脑血管病和老年变性病也逐年增多。
人类的进化及社会结构组成和环境因素的改变，以及新的检查手段的涌现，使先前已经存在的但当时没有发现的疾病，现在逐渐认识了，使先前不存在的疾病现在发生了，这些疾病的相关研究迅速增长、热点开始转移。
因此，神经科医师需要及时更新知识，紧跟时代的脉搏才能更好地适应临床需求。
神经病学的总体目标是：发展神经科学，提高对疾病的认识水平，及时对疾病进行合理的诊断，同时尽可能针对病因恰当治疗，提高治愈率，降低死亡率和致残率。
为了实现这个目标，不断打破学科边界，促进学科间相互渗透、交叉，掌握现代医学手段及方法，成为＂卓越医师”的必备素质。
神经疾病诊断方法的进步，特别是神经影像学，如：CT血管造影(CTA), CT灌注(CTP)，功能性磁共振成像[fMRI，包括弥散加权成像(DWI)、灌注成像(PWI)、血氧水平依赖成像(BOLD)、磁共振波谱(MRS)］，数字减影血管造影(DSA)的直观定位和正电子发射断层显像(PET)技术（示踪剂Abeita、Tau成像在阿尔茨海默病中的应用），使以往不能诊断的疾病，有可能得到进一步诊治。
神经遗传病的基因诊断也独树一帜，利用分子生物学技术直接探查基因的存在和缺陷，进一步从转录或翻译水平分析基因的功能，对一些疾病作出确切的诊断。
这些技术正在为临床诊断提供更多的证据，提高诊断的精准程度，发挥着越来越大的作用。
神经疾病治疗技术的发展，除了大量新药涌入临床，其他新的治疗手段也大量出现。
如：功能神经外科技术运用各种手术或技术对中枢神经系统的某些结构进行刺激、破坏或重建，实现新的系统平衡，达到缓解症状，恢复神经功能，改善神经系统的功能失调；脑立体定向技术对治疗靶点的准确定位；神经导航技术在神经系统术前术中确定病变的位置及边界，精确定位保证手术的微创化及实现既要全切病灶，又要保留脑功能和结构；缺血性脑血管病的血管内治疗（颈动脉内膜剥脱术、脑供血动脉的血管成形术和动脉内溶栓、器械取栓或碎栓术）；溶栓治疗在急性脑梗死静脉的应用正在为临床疗效最佳化发挥着作用；基因治疗也正在进行临床实验，通过基因水平修饰，将正常基因代替致病基因，或采用特定方式关闭或抑制异常基因表达，或修复被损害基因，起到治疗作用。
人工智能的发展为神经科疾病诊治领域带来新的希望，无论在预防、诊治、预后和康复各方面，都有无可比拟的优越性。
例如：头颅MRI、CT影像入工智能诊断；神经病理切片人工智能判断；根据患者医疗数据智能制订治疗方案；脑神经疾病患者的智能护理；神经系统疾病的肢体及语言康复训练等。
（贾建平）
概述
神经系统疾病的诊断包括定位诊断（病变部位诊断）和定性诊断（病因诊断）两个部分。
临床医师根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位，称为定位诊断；在此基础上确定病变的性质和原因，这一过程称为定性诊断。
定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，正确完成定位诊断取决千三个因素，一是对神经系统解剖、生理和病理的理解，二是对这些结构病损后症状的掌握，三是临床基本功的扎实运用。
本章主要讨论神经结构病损与临床症状之间的关系，为临床定位诊断提供理论基础。
神经结构病损后出现的症状，按其表现可分为四组，即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状。
CD缺损症状：指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失。
例如一侧大脑内痰区梗死时，破坏了通过内裂的运动和感觉传导束而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失；面神经炎时引起面肌瘫痪等。
＠刺激症状：指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现，例如大脑皮质运动区受肿瘤、瘢痕刺激后引起的癫病；腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛等。
＠释放症状：指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。
如上运动神经元损害后出现的锥体束征，表现为肌张力增高、腿反射亢进和病理征阳性；基底核病变引起的舞蹈症和手足徐动症等。
＠断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失。
如较大量内毅出血急性期，患者出现对侧肢体偏瘫、肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性，称脑休克；急性脊髓横贯性损伤时，损伤平面以下表现弛缓性瘫痪，称脊髓休克。
休克期过后，多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状。
第一节中枢神经
中枢神经系统(central ne1-vussystem, CNS)包括脑和脊髓，脑分大脑、间脑、脑干和小脑等部分，脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。
不同的神经结构受损后，其临床症状各有特点。
—、大脑半球
大脑半球(cerebral hemisphere)的表面由大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑沟和脑回，内部为白质基底核及侧脑室。
两侧大脑半球由阱胀体连接。
每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颓叶和枕叶，根据功能又有不同分区（图2-1)。
此外，大脑还包括位千大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等组成的边缘系统（图2-2、图2-3)。
两侧大脑半球的功能不完全对称，按功能分优势半球和非优势半球。
优势半球为在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球，多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断运动前区中灾前沟中灾前回（皮质运动区）
中央沟
中央后回（皮质感觉区）
中央后沟
顶上小叶
顶间沟顶下小叶缘上回（运用中枢）角回（阅读中枢）
顶枕沟
嗅沟
海马旁回
乳头体核图2-3边缘叶构成
第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断
可能在右侧。
非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。
不同部位的损害产生不同的临床症状。
（－）额叶
【解剖结构及生理功能］
额叶(frontal lobe)占大脑半球表面的前1/3，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一。
前端为额极，外侧面以中央沟与顶叶分界，底面以外侧裂与颇叶分界，内侧面以扣带沟与扣带回分界。
中央沟前有与之略平行的中央前沟，两沟之间为中央前回，是大脑皮质运动区。
中央前回前方从上向下有额上沟及额下沟，将额叶外侧面的其余部分分为额上回、额中回和额下回（图2-1)。
额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。
其主要功能区包括：CD皮质运动区：位千中央前回，该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部，支配对侧半身的随意运动。
身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状＂（图2-4)，头部在下，最接近外侧裂；足最高，位于额叶内侧面。
＠运动前区：位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮质中枢，发出纤维到丘脑、基底核和红核等处，与联合运动和姿势调节有关；该区也发出额桥小脑束，与共济运动有关；此外，此区也是自主神经皮质中枢的一部分；还包括肌张力的抑制区。
此区受损瘫痪不明显，可出现共济失调和步态不稳等症状。
＠皮质侧视中枢：位于额中回后部，司双眼同向侧视运动。
＠书写中枢：位于优势半球的额中回后部，与支配手部的皮质运动区相邻。
＠运动性语言中枢(Broca区）：位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区，管理语言运动。
＠额叶前部：有广泛的联络纤维，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。
【病损表现及定位诊断】额叶病变时主要引起以下症状和表现：1外侧面以脑梗死、肿瘤和外伤多见。
(I)额极病变：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒。
(2)中央前回病变：刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽撞(Jackson癫病）或继发全身性癫病发作；破坏性病变多引起单瘫。
中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面、舌第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断或上肢的瘫痪；严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫。
(3)额上回后部病变：可产生对侧上肢强握和摸索反射。
强握反射(grasp reflex)是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象；摸索反射(groping reflex)是指当病变对侧手掌碰触到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。
(4)额中回后部病变：刺激性病变引起双眼向病灶对侧疑视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视；更后部位的病变导致书写不能。
(5)优势侧额下回后部病变：产生运动性失语。
2.内侧面以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见。
后部的旁中央小叶(paracentral lobule)病变可使对侧膝以下瘫痪，矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍，临床上可凭膝关节以下瘫痪严重而膝关节以上无瘫痪与脊髓病变相鉴别。
3.底面以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤和蝶骨蜡脑膜瘤较为多见。
病损主要位千额叶眶面，表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状。
额叶底面肿瘤可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特－肯尼迪综合征(Foster-Kennedy syndrome)。
（二）顶叶
［解剖结构及生理功能】
顶叶(parietal lobe)位千中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。
前面以中央沟与额叶分界，后面以顶枕沟和枕前切迹的连线与枕叶分界，下面以外侧裂与颇叶分界。
中央沟与中央后沟之间为中央后回，为大脑皮质感觉区。
中央后回后面有横行的顶间沟，将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶。
顶下小叶由围绕外侧裂末端的缘上回和围绕颖上沟终点的角回组成（见图2-1)。
顶叶主要有以下功能分区：心皮质感觉区：中央后回为深浅感觉的皮质中枢，接受对侧肢体的深浅感觉信息，各部位代表区的排列也呈“倒人状＂（图2-4)，头部在下而足在顶端。
顶上小叶为触觉和实体觉的皮质中枢。
＠运用中枢：位于优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。
＠视觉性语言中枢：又称阅读中枢，位千角回，靠近视觉中枢，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。
［病损表现及定位诊断l
顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等。
1中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失。
刺激性病变可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫病，如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽撞及意识丧失。
(3)失用症：优势侧缘上回是运用功能的皮质代表区，发出的纤维至同侧中央前回运动中枢，再经阱胀体到达对侧中央前回运动中枢，因此优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症。
失用症分类及特点详见第三章。
（三）颗叶
［解剖结构及生理功能】
颖叶(temporal lobe)位千外侧裂的下方，顶枕沟前方。
以外侧裂与额、顶叶分界，后面与枕叶相邻。
颐叶前端为颖极，外侧面有与外侧裂平行的颇上沟以及底面的颖下沟，两沟界限了颇上回、颖中回和颇下回（见图2-1)。
颖上回的一部分掩入外侧裂中，为颖横回。
颐叶的主要功能区包括：心感觉性语言中枢(Wernicke区）：位千优势半球颖上回后部；©听觉中枢：位千颇上回中部及颖横回；＠嗅觉中枢：位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入；＠颇叶前部：与记忆、联想和比较等高级神经活动有关；＠颖叶内侧面：此区域属边缘系统，海马是其中的第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关。
［病损表现及定位诊断】颐叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍。
1优势半球颠上回后部(Wernicke区）损害患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语(Wernicke aphasia)。
2优势半球颗中回后部损害患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称。
如对钥匙，只能说出它是“开门用的＂，但说不出＂钥匙“名称。
如果告诉他这叫＂钥匙＂，患者能复述，但很快又忘掉，称之为命名性失语(anomic aphasia)。
3.颗叶钩回损害可出现幻嗅和幻味，做婖舌、咀嚼动作，称为＂钩回发作”。
限盲。
（四）枕叶
【解剖结构及生理功能】
枕叶(occipital lobe)位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方，为大脑半球后部的小部分。
其后端为枕极，内侧面以距状裂分成模回和舌回（见图2-2)。
围绕距状裂的皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动。
距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动，下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动。
枕叶主要与视觉有关。
【病损表现及定位诊断】
枕叶损害主要引起视觉障碍。
1视觉中枢病变剌激性病变可出现闪光、暗影、色彩等幻视现象，破坏性病变可出现视野缺损。
视野缺损的类型取决千视皮质损害范围的大小：心双侧视觉中枢病变产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在；＠一侧视中枢病变可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避(mac ular sparing)；＠距状裂以下舌回损害可产生对侧同向性上象限盲；距状裂以上樱回损害可产生对侧同向性下象限盲。
2优势侧纹状区周围病变患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助千触觉方可辨认。
如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认。
3.顶枕颗交界区病变可出现视物变形。
患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫病的先兆。
（五）岛叶
岛叶(insular lobe)又称脑岛(insula)，呈三角形岛状，位于外侧裂深面，被额、顶、颓叶所翋盖。
岛叶的功能与内脏感觉和运动有关。
刺激人的岛叶可以引起内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等。
岛1叶损害多引起内脏运动和感觉的障碍。
（六）边缘叶
边缘叶(li mbic lobe)由半球内侧面位于朋抵体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构构成，包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回（见图2-2、图2-3)。
边缘叶与杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构共同组成边缘系统。
边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动。
边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍。
二、内囊
【解剖结构及生理功能】
内襄(i nternal caps ule)是宽厚的白质层，位于尾状核、豆状核及丘脑之间，其外侧为豆状核，内侧为丘脑，前内侧为尾状核，由纵行的纤维束组成，向上呈放射状投射至皮质各部。
在水平切面上，内嫘2部分性内襄损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1~2个或更多症状。
三、基底神经节
【解剖结构及生理功能】
基底神经节(basal gangli a)亦称基底核(basal nu cleus)，位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图2-6、图2-7)，另外红核、黑质及丘脑底核也参与基底核系统的组成。
尾状核和豆状核合称为纹状体，豆状核又分为壳核和苍白球两部分。
尾状核和壳核种系发生较晚，称为新纹状体；苍白球出现较早，称为旧纹状体；杏仁核是基底神经节中发生最古老的部分，称为古纹状体。
基底核是锥体外系统的中继站，各核之间有密切的纤维联系，其经丘脑将信息上传至大脑皮质，又经丘脑将冲动下传至苍白球，再通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元。
基底神经节与大脑皮质及小脑协同洞节随意运动、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。
［病损表现及定位诊断】基底核病变主要产生运动异常（动作增多或减丘脑少）和肌张力改变（增高或降低）。
苍白球尾状核1新纹状体病变可出现肌张力减低－运动过壳核多综合征，主要产生舞蹈样动作、手足徐动症和偏身杏仁核投掷运动等。
壳核病变可出现舞蹈样动作，表现为不重复、无规律和无目的急骤运动；尾状核病变可出现手足徐动症，表现为手指、足趾的缓慢如蚔虳蠕动图2-6基底核结构样动作；丘脑底核病变可出现偏侧投掷运动，表现为第二童神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断一侧肢体大幅度、有力的活动。
此类综合征可见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病、肝豆状核变性等（详见第三章）。
2.旧纹状体及黑质病变可出现肌张力增高－运动减少综合征，表现为肌张力增高、动作减少及静止性震颤。
此多见千帕金森病和怕金森综合征。
四、间脑
间脑（如ncephalon)位于两侧大脑半球之间，是脑干与大脑半球连接的中继站。
间脑前方以室间孔与视交叉上缘的连线为界，下方与中脑相连，两侧为内嵌。
左右间脑之间的矢状窄隙为第三脑室，其侧壁为左右间脑的内侧面。
间脑包括丘脑(thalamus)、上丘脑(epithalamus)、下丘脑(hypothalamus)和底丘脑(sub th alamus)四部分（图2-8)。
室间孔
前连合
丘脑中间块下丘脑沟
终板视隐窝视交叉
丛纹核
络悯细
脉脑
室丘
三脚第隆穹
脑丘上
果合松连后
｀乎汾—导水管
下丘脑{漏斗隐窝垂体
神经垂体灰白结节乳头体
间脑病变多无明显定位体征，此区占位病变与脑室内肿瘤相似，临床上常称为中线肿瘤。
主要表现为颅内压增高症状，临床定位较为困难，需要全面分析。
（一）丘脑
【解剖结构及生理功能】
丘脑(thalamus)是间脑中最大的卵圆形灰质团块，对称分布千第三脑室两侧。
丘脑前端凸隆，称丘脑前结节；后端膨大，为丘脑枕，其下方为内侧膝状体和外侧膝状体（图2-9)。
丘脑被菏层Y形白质纤维（内髓板）分隔为若干核群，主要有前核群、内侧核群、外侧核群。
丘脑是各种感觉（嗅觉除外）
挥着重要影响。
丘脑间黏合
心霄［核＼I~早艾f内：！
l:丘脑前核
外侧核丘脑前结节丘脑网状核前核
内侧膝状体
外侧膝状体腹后外侧核
1.前核群位于丘脑内简板分叉部的前上方，为边缘系统的中继站，与下丘脑、乳头体及扣带回联系，与内脏活动有关。
2内侧核群位于内髓板内侧，包括背内侧核和腹内侧核。
背内侧核与丘脑其他核团、额叶皮质悔马和纹状体等均有联系；腹内侧核与海马和海马回有联系。
内侧核群为躯体和内脏感觉的整合中枢，亦与记忆功能和情感悯节有关。
3外侧核群位于内髓板外侧，分为背侧核群和腹侧核群两部分，其中腹侧核群包括：CD腹前核：接受小脑齿状核、苍白球、黑质等的传入，与额叶运动皮质联系，调节躯体运动；＠腹外侧核：接受经结合臂的小脑丘脑束或红核丘脑束的纤维，并与大脑皮质运动前区联系，与锥体外系的运动协调有关；＠腹后外侧核：接受内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维，由此发出纤维形成丘脑皮质束的大部，终止于大脑中央后回皮质感觉中枢，传导躯体和四肢的感觉；＠腹后内侧核：接受三叉丘系及味觉纤维，发出纤维组成丘脑皮质束的一部分，终止千中央后回下部，传导面部的感觉和味觉。
另外，靠近丘脑枕腹侧的外侧膝状体和内侧膝状体也属于丘脑特异性投射核团，可以看做是腹侧核群向后方的延续。
内侧膝状体接受来自下丘臂的传导听觉的纤维，发出纤维至颖叶的听觉中枢，参与听觉冲动的传导。
外侧膝状体接受视束的传入纤维，发出纤维至枕叶的视觉中枢，与视觉有关。
【病损表现及定位诊断］丘脑病变可产生丘脑综合征，主要为对侧的感觉缺失和（或）刺激症状，对侧不自主运动，并可有悄感与记忆障碍。
丘脑受损主要产生如下症状：1丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，具有如下特点：少各种感觉均发生障碍；＠深感觉和精细触觉陌碍重于浅感觉；＠肢体及躯干的感觉障碍重千面部；＠可有深感觉啼碍所导致的共济失调；＠感觉异常；＠对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛），疼痛部位弥散、不固定；疼痛的性质多难以描述；疼痛可因各种悄绪刺激而加剧；常伴有自主神经功能障碍，如血压增高或血糖增高。
2丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累产生面部表情分离性运动啼碍，即当患者大哭大笑时，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪。
3丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作。
4丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损产生悄感障碍，表现为情绪不稳及强哭强笑。
（二）下丘脑【解剖结构及生理功能】下丘脑(h叩othalamus)又称丘脑下部。
位千丘脑下沟的下方，由第三脑室周围的灰质组成，体积很小，占全脑重量的0.3％左右，但其纤维联系却广泛而复杂，与脑干、基底核、丘脑、边缘系统及大脑皮质之间有密切联系。
下丘脑的核团分为4个区：心视前区：视前核所在，位于第三脑室两旁，终板后方。
分为视前内侧核和视前外侧核，与体温调节有关。
＠视上区：内有两个核，视上核在视交叉之上，发出视上垂体束至神经垂体，与水代谢有关；室旁核在第三脑室两旁，前连合后方，与糖代谢有关。
＠结节区：内有下丘脑内侧核群的腹内侧核和背内侧核及涌斗核，腹内侧核是位于乳头体之前视上核之后的卯圆形灰质块，与性功能有关；背内侧核居于腹内侧核之上、第三脑室两旁及室旁核腹侧，与脂肪代谢有关。
＠乳头体区：含有下丘脑后核和乳头体核，下丘脑后核位于第三脑室两旁，与产热保温有关。
下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢，下丘脑的某些细胞既是神经元又是内分泌细胞。
下丘脑对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进行调节，同时也参与情绪活动。
［病损表现及定位诊断】
下丘脑损害可出现一系列十分复杂的症状和综合征。
1视上核、室旁核及其纤维束损害可产生中枢性尿崩症。
此症是由于抗利尿激素分泌不足引起的，表现为多饮烦渴、多尿、尿比重降低（一般低于1.006)、尿渗透压低于290m0sm/L，尿中不含糖。
2下丘脑的散热和产热中枢损害可产生体温调节障碍。
散热中枢在前内侧区，尤其是视前区，对体温的升高敏感。
当体温增高时，散热功能被发动，表现为皮肤血管扩张和大址出汗，通过热辐射和汗液的蒸发散失多余的热从，以维持正常的体温。
此区病变破坏了散热机制，表现为中枢性高热和不能忍受高溫环境。
下丘脑的产热中枢在后外侧区，对低温敏感，受到低于体溫的温度刺激时，可发动产热机制，表现．血管收缩、汗腺分泌减少、竖毛、心率增加和内脏活动增强等，通过这些活动来减少散热和产生热扯，以维待正常的体温。
如此区病变破坏了产热机制，则可表现体温过低。
3下丘脑饱食中枢和摄食中枢受损可产生摄食异常。
饱食中枢（下丘脑腹内侧核）损害，表现为食欲亢进、食揽增大，往往导致过度肥胖，称下丘脑性肥胖；摄食中枢（灰结节的外侧区）损害，表现为食欲缺乏、厌食，消瘦甚至恶病质。
4.下丘脑视前区与后区网状结构损害可产生睡眠觉醒障碍。
下丘脑视前区与睡眠有关，此区损害可出现失眠。
下丘脑后区属网状结构的一部分，参与上行激活系统的功能，与觉醒有关，损害时可产生睡眠过度、嗜睡，还可出现“发作性睡病”(narcolepsy)。
5.下丘脑腹内侧核和结节区损害可产生生殖与性功能障碍。
腹内侧核为性行为抑制中枢，病损时失去抑制，可出现性早熟、智力低下等。
下丘脑结节区的腹内侧核是促性腺中枢，损害时促性腺激索释放不足，有时病损波及相近的询节脂肪代谢的神经结构，常同时出现向心性肥胖、性器官发育迟缓、男性睾丸较小、女性原发性闭经等，称为肥胖性生殖无能症。
6下丘脑的后区和前区损害可出现自主神经功能啼碍。
下丘脑的后区和前区分别为交感神经与副交感神经的高级中枢，损害时可出现血压不稳、心率改变、多汗、腺体分泌障碍及胃肠功能失调等，还可出现严重的胃肠功能障碍，有时可导致胃和十二指肠溃疡和出血。
（三）上丘脑
上丘脑(ep i thalamus)位于丘脑内侧，第三脑室顶部周围。
主要结构有：心松果体：位千两上丘之间，长约1cm，呈锥体形，其基底附名于细连合；＠缰连合：位千两上丘中间，松果体前方，由横行的纤维束组成；＠后连合：位于松果体下方，亦由桢行的纤维束组成。
上丘脑的病变常见于松果体肿瘤，可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征(Par inaud syndrome)，表现为：CD瞳孔对光反射消失（上丘受损）；＠眼球垂直同向运动蹄碍，特别是向上的凝视麻痹（上丘受损）；＠神经性聋（下丘受损）；＠小脑性共济失调（结合臂受损）。
症状多为底丘脑(subthalamus)外邻内溪，位于下丘脑前内侧，是位于中脑被盖和背侧丘脑的过渡区域，红核和黑质的上端也伸入此区。
主要结构是丘脑底核，属于锥体外系的一部分，接受苍白球和额叶运动前区的纤维，发出的纤维到苍白球、黑质、红核和中脑被盖。
参与锥体外系的功能。
丘脑底核损害时可出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动，称偏身投掷运动(hemiballismus)。
五、脑干
脑干(brain stem)上与间脑下与脊髓相连，包括中脑、脑桥和延髓。
内部结构主要有神经核、上下行传导束和网状结构。
［解剖结构及生理功能l
1脑干神经核为脑干内的灰质核团（图2-10、图2-11)。
中脑有第皿、W对脑神经的核团；脑桥有第V、VI、VII、Vlil对脑神经的核团；延髓有第IX、X、XI、XII对脑神经的核团。
除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核（薄束核和樑束核）及与锥体外系有关的红核和黑质等。
2脑干传导束为脑干内的白质，包括深浅感觉传导束、锥体束、锥体外通路及内侧纵束等。
3.脑干网状结构脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域，称网状结构(reticular formation)，其中细胞集中的地方称为网状核，与大脑皮质、间脑、脑干、小脑、边缘系统及脊髓均有密切而广泛的联系。
在脑干网状结构中有许多神经调节中枢，如心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等，这些中枢在维持机体正常生理活动中起着重要的作用。
网状结构的一些核团接受各种信息，又传至丘脑，再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮质的广泛区域，以维持人的意识清醒，因此被称为上行网状激活系统。
如网状结构受损，可出现意(V)三叉神经运动核三叉神经脑桥核(V)r脑桥..一般躯体运动核一－般和特殊内脏感觉核二一般内脏运动核二－吵退觉核匕特殊内脏运动核..特殊躯体感觉核图2-10脑干内脑神经核团（背面）
第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断
动眼神经副核红核中脑导水管松果体上丘动眼神经三叉神经中脑核动眼神经核滑车神经核滑车神经三叉神经运动根上简帆三叉神经感觉根三叉神经脑桥核三叉神经运动核面神经膝面神经核展神经孤束核面神经上、下泌涎核迷走神经背核舌咽神经疑核下橄榄核迷走神经舌下神经核副神经舌下神经三叉神经脊束核口一般内脏运动核副神经核匕特殊内脏运动核-－般和特殊内脏感觉核仁二］一般躯体感觉核图2-11脑干内脑神经核团（侧面）
识障碍。
【病损表现及定位诊断】脑干病变大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。
病变水平的高低可依受损脑神经进行定位，如第ill对脑神经麻痹则病灶在中脑；第V、VI、VII、VIlI对脑神经麻痹则病灶在脑桥；第1X、X、XI、XII对脑神经麻痹则病灶在延髓。
脑干病变多见千血管病、肿瘤和多发性硬化等。
1.延髓(med ulla oblongata)
2.脑桥(pons)
(1)脑桥腹外侧部损害：可出现脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler syndrome)，主要累及展神经、小脑下脚舌下神经核内侧纵束迷走神经背核内侧丘系孤束核中枢交感神经束蜗神经核网状结构三叉神经脊束核面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。
主要表现为：心病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害）；＠对侧中枢性偏瘫（锥体束损害）；＠对侧偏身感觉障碍（内侧丘系和脊髓丘脑束损害）。
多见于小脑下前动脉阻塞（图2-13)。
内侧纵束顶核栓状核孤束球状核顶盖脊髓束齿状核中枢交感神经束前庭上核小脑中脚前庭外侧核前庭下核三叉神经脊束前庭内侧核脊髓小脑前束展神经核中央被盖束红核脊髓束面神经核外侧丘系面神经内侧丘系桥横纤维上橄榄核脊悯丘脑侧束皮质脊佃束脑桥核二Millar盓雷婪e坛综合征
Raymond-Cestan综合征损伤区域
Millard-Gubler综合征表现Raymond-Cestan综合征表现巨荨
痉挛性瘫痪合并深浅感觉障碍基底动脉脑桥分支双侧闭塞。
患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，意识清醒，语言理解无障碍，出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，构音及吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷。
脑电图正常或有轻度慢波有助千和真性意识障碍区别。
又称动眼神经交叉瘫，多见于小脑幕裂孔剂。
表现为：心患侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大（动眼神经麻痹）；＠对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪（锥体束损害）（图2-14)。
和内侧丘系，而锥体束未受影响。
表现为：心患侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大（动眼神经麻痹）；＠对侧肢体震颤、强直（黑质损害）或舞蹈、手足徐动及共济失调（红核损害）；＠对侧肢体深感觉和精细触觉障碍（内侧丘系损害）（图2-14)。
第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断
上丘核三叉神经中脑核导水管周围灰质脊髓丘脑侧束中脑导水管中枢交感神经束网状结构内侧纵束动眼神经核内侧丘系红核颖枕桥束［解剖结构及生理功能】
小脑(cerebellum)位于颅后窝，小脑幕下方，脑桥及延髓的背侧。
上方借小脑幕与枕叶隔开，下方为小脑延髓池，腹侧为脑桥和延髓，其间为第四脑室。
小脑以小脑下脚（绳状体）、中脚（脑桥臂）、上脚（结合臂）分别与延髓、脑桥及中脑相连。
（－）小脑的结构
小脑的中央为小脑细部，两侧为小脑半球。
根据小脑表面的沟和裂，小脑分为三个主叶，即绒球小结叶、前叶和后叶（图2-15）。
小脑表面覆以灰质（小脑皮质），由分子层、浦肯野(Purkinj e)细胞层和颗粒层三层组成。
皮质下为白质（小脑髓质）。
在两侧小脑半球白质内各有四个小脑核，由内向外依次为顶核、球状核、栓状核和齿状核（图2-15)。
顶核在发生学上最为古老，齿状核是四个核团中最大的一个。
（二）小脑的纤维及联系
小脑系统的纤维联系分传入和传出两组。
1.传入纤维小脑的传入纤维来自大脑皮质、脑干（前庭核、网状结构及下橄榄核等）和脊髓，组成了脊髓小脑束、前庭小脑束、脑桥小脑束和橄榄小脑束等。
所有传入小脑的冲动均通过小脑的3个脚而进入小脑，终止于小脑皮质和深部核团：心脊髓小脑束：肌腮、关节的深感觉由脊髓小脑前、后束顶核球状核齿状核小脑皮质栓状核分别经小脑上脚和小脑下脚传至小脑虳部；＠前庭小脑束：将前庭细胞核发出的冲动经小脑下脚传入同侧绒球小结叶及顶核；＠脑桥小脑束：大脑皮质额中回、颖中下回或枕叶的冲动传至同侧脑桥核，再组成脑桥小脑束交叉到对侧，经小脑中脚至对侧小脑皮质；＠橄榄小脑束：将对侧下橄榄核的冲动经小脑中脚传至小脑皮质。
2传出纤维小脑的传出纤维发自小脑深部核团（主要是齿状核、顶核），经过小脑上脚（结合臂）离开小脑，再经过中间神经元（前庭外侧核、红核、脑干的网状核和丘脑核团）而到达脑干的脑神经核及脊髓前角细胞。
主要有：CD齿状核红核脊髓束：自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核，再组成红核脊髓束后交叉至同侧脊髓前角，参与运动的调节；＠齿状核红核丘脑束：自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核，再至丘脑，上传至大脑皮质运动区及运动前区，参与锥体束及锥体外系的调节；＠顶核脊髓束：小脑顶核发出的纤维经小脑下脚至延髓网状结构和前庭核，一方面经网状脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角细胞，参与运动的调节，另一方面经前庭核与内侧纵束和眼肌神经核联系，参与眼球运动的调节。
（三）小脑的功能小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力和协调随意运动的准确性。
小脑的传出纤维在传导过程中有两次交叉，对躯体活动发挥同侧协调作用，并有躯体各部位的代表区，如小脑半球为四肢的代表区，其上半部分代表上肢，下半部分代表下肢，划部则是躯干代表区。
【病损表现及定位诊断］小脑病变最主要的症状为共济失调，详见第三章。
此外，小脑占位性病变压迫脑千可发生阵发性强盲性惊厥，或出现去大脑强直状态，表现为四肢强直，角弓反张，神志不清，称小脑发作。
小脑虳部和半球损害时可产生不同症状：心小脑蜕部损害：出现躯干共济失调，即轴性平衡障碍。
表现为躯于不能保持直立姿势，站立不稳、向前或向后倾倒及闭目难立征(Romberg sign)阳性。
行走时两脚分开、步态瞒珊、左右摇晃，呈醉酒步态。
睁眼并不能改善此种共济失调，这与深感觉障碍性共济失调不同。
但肢体共济失调及眼震很轻或不明显，肌张力常正常，言语障碍常不明显。
多见于儿痲小脑蛹部的髓母细胞瘤等。
＠小脑半球损害：一侧小脑半球病变时表现为同侧肢体共济失调，上肢比下肢重，远端比近端重，精细动作比粗略动作重，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙，常有水平性也可为旋转性眼球震颤，眼球向病灶侧注视时震颤更加粗大，往往出现小脑性语言。
多见千小脑脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等。
小脑慢性弥漫性变性时，虳部和小脑半球虽同样受损，但临床上多只表现躯干性和言语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由千新小脑的代偿作用所致。
急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。
C1七、音髓C2
［解剖结构及生理功能】c3颈神经~C4
脊髓(spinal corrl)呈微扁圆柱体，位千椎管内，为脑千向c5下延伸部分。
脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导c6C1-;（丘~11束的白质组成。
脊髓发出31对脊神经分布到四肢和躯干；同c8时也是神经系统的初级反射中枢。
正常的脊髓活动是在大脑TIT2的控制下完成的。
T3(—)沓髓外部结构T4T5脊髓是中枢神经系统组成部分之一，是脑干向下延伸的T6部分，全长42-45cm，上端于枕骨大孔处与延髓相接，下端至胸神经~T1T8第一腰椎下缘，占据椎管的上2/3。
脊髓自上而下发出31对T9脊神经，与此相对应，脊髓也分为31个节段，即8个颈节(C l~T10--仁泌生沁-T,2C8),12个胸节(T1-T12),5个腰节(L l~L5)，5个祗节(Sl~T11S5)和1个尾节(C。
)。
每个节段有两对神经根－前根和后根。
T12三＼Ll在发育过程中，脊髓的生长较脊柱生长慢，因此到成入时，脊11S1髓比脊柱短，其下端位置比相应脊椎高（图2-16)。
颈髓节段C。
较颈椎高1个椎骨；上中段胸髓较相应的胸椎高2个椎骨，下腰神经~L3胸髓则高出3个椎骨；腰髓位于第10~12胸椎；祗髓位千第12胸椎和第1腰椎水平。
由千脊髓和脊柱长度不等，神经根L由相应椎间孔穿出椎管时，愈下位脊髓节段的神经根愈向下倾斜，腰段的神经根几乎垂直下降，形成马尾，由L2至尾节10对神经根组成。
怔神经{i
脊髓呈前后稍扁的圆柱形。
全长粗细不等，有两个膨大尾神经｛S5部，颈膨大部始自C5~T2，发出支配上肢的神经根。
腰膨大始C。
往。
自LI-s2，发出支配下肢的神经根。
脊髓自腰膨大向下逐渐图2-16脊髓节段与椎骨序数的关系第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断细削，形成脊髓圆锥，圆锥尖端发出终丝，终止千第1尾椎的骨膜。
脊髓表面有6条纵行的沟裂，前正中裂深达脊髓前后径的1/3，后正中裂伸入脊髓，将后索分为对称的左右两部分，前外侧沟与后外侧沟左右各一，脊神经前根由前外侧沟离开脊髓，后根由后外侧沟进入脊骼。
与脑膜相对应的脊髓膜，也有三层膜，最外层为硬脊膜，是硬脑膜在椎管内的延续，在低髓节段水平硬脊膜形成盲端；硬脊膜下面是一层簿而透明的蛛网膜；最内层为富有血管的薄膜，称为软脊膜，紧包于脊髓的表面。
硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中有静脉丛与脂肪组织；硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔，其间无特殊结构；蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，与脑的蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。
软脊膜包绕脊神经穿过蛛网膜附着于硬脊膜内面称为齿状韧带，脊神经和齿状韧带对脊髓起固定作用。
（二）沓髓内部结构
脊髓由白质和灰质组成。
灰质呈灰红色，主要由神经细胞核团和部分胶质细胞组成，横切面上呈蝴蝶形或“H”形居千脊髓中央，其中心有中央管；白质主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成，包绕在灰质的外周。
1.沓髓的灰质可分为前部的前角、后部的后角及C8~L2和s2-4的侧角。
此外还包括中央管前后的灰质前连合和灰质后连合，它们合称中央灰质（图2-17)。
灰质内含有各种不同大小、形态和功能的神经细胞，是脊髓接受和发出冲动的关键结构。
前角主要参与躯干和四肢的运动支配；后角参与感觉信息的中转；C8~L2侧角是脊髓交感神经中枢，支配血管、内脏及腺体的活动（其中，C8~T1侧角发出的交感纤维支配同侧的瞳孔扩大肌、脸板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺），s2-4侧角为脊髓副交感神经中枢，支配膀胱、直肠和性腺。
簿束
后索
胶状质
脊髓小脑后束皮质脊简侧束网状结构红核脊髓束外侧索脊髓顶盖束网状脊简束脊简丘脑前束前庭脊韶束／内侧纵束皮质脊恸前束顶盖脊简束2沓髓的白质分为前索、侧索和后索三部，前索位于前角及前根的内侧，侧索位于前后角之间，后索位千后正中裂与后角、后根之间。
此外灰质前连合前方有白质前连合，灰质后角基底部的灰白质相间的部分为网状结构。
白质主要由上行（感觉）、下行（运动）传导束及大量的胶质细胞组成（图2-17)，上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑，下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊简。
(l)上行纤维束：又称感觉传导束，将躯干和四肢的痛温觉、精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢进行加工和整合。
主要有：O蒲束和樑束：走行在后索，传导肌肉、肌腿、关节的深感觉（位置觉、运动觉和振动觉）和皮肤的精细触觉至延髓的菏束核和模束核，进而传至大脑皮质；©脊髓小脑束：分前后束，分别位千外侧索周边的前后部，将下肢和躯干下部的深感觉信息经小脑上、下脚传至小脑皮质，与运动和姿势的调节有关；＠脊髓丘脑束：可分为脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束，分别走行千外侧索的前半部和前索，两束将后根的传入信息向上传至丘脑腹后外侧核（侧束传导痛温觉，前束传导触压觉），进而传至中央后回和旁中央小叶后部进行整合，是感觉传导通路的重要部分。
(2)下行纤维束：又称运动传导束，将大脑皮质运动区、红核、前庭核、脑干网状结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角，继而支配躯干肌和四肢肌，参与锥体束和锥体外系的形成，与肌肉的随意运动、姿势和平衡有关。
主要有：心皮质脊髓束：分皮质脊髓侧束和皮质脊骼前束，分别走行千脊髓侧索和前索，将大脑皮质运动区的冲动传至脊髓前角的运动神经元，支配躯干和肢体的运动；＠红核脊髓束：下行于脊髓的侧索，将红核发出的冲动传至脊髓前角，支配屈肌的运动神经元，协调肢体运动；＠前庭脊髓束：走行于前索，将前庭外侧核发出的冲动传至脊髓中间带及前角底部，主要兴奋躯干和肢体的伸肌，以调节身体平衡；＠网状脊髓束：走行于前索及外侧索，连接脑桥和延髓的网状结构与脊髓中间带神经元，主要参与躯干和肢体近端肌肉运动的控制；＠顶盖脊髓束：在对侧前索下行，将中脑上丘的冲动传至上颈髓中间带及前角基底部，兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌活动，是头颈反射（打睦睡时颈部过低会反射性抬头）及视听反射（突然的光声刺激可引起转颈）的结构基础；＠内侧纵束：位于前索，将中脑及前庭神经核的冲动传至脊髓上颈段中间带，继而支配前角运动神经元，协同眼球的运动和头颈部的运动，是眼袁和头眼反射（头部向左右、上下转动时眼球向头部运动的相反方向移动）的结构基础。
（三）沓髓反射
许多肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢均在脊髓，脊髓对骨骼肌、腺体和内脏传入的刺激进行分析，通过联络神经元完成节段间与高级中枢的联系，支配骨骼肌、腺体的反射性活动。
主要的脊髓反屈肌活动时，牵张反射便被抑制，伸肌的肌张力降低。
（四）沓髓的功能脊髓的功能主要表现在两方面：其一为上、下行传导通路的中继站，其二为反射中枢。
脊髓中大量的神经细胞是各种感觉及运动的中转站，上、下行传导束在各种感觉及运动冲动的传导中起重要作用。
此外，脊髓的独特功能即脊髓反射，分为躯体反射和内脏反射，前者指骨骼肌的反射活动，如牵张反射、屈曲反射和浅反射等，后者指一些躯体－内脏反射、内脏－内脏反射和内脏－躯体反射，如竖毛反射、膀胱排尿反射和直肠排便反射等。
【病损表现及定位诊断】脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍，前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。
（一）不完全性沓髓损害1.前角损害呈节段性下运动神经元性瘫痪，表现为病变前角支配的肌肉萎缩，腮反射消失，无感觉障碍和病理反射，常伴有肌束震颤，肌电图上出现巨大综合电位。
常见于进行性脊肌萎缩，脊髓前角灰质炎等。
2.后角损害病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍，常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。
3.中央管附近的损害由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉，该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留，常见于脊髓空洞症，脊髓中央管积水或出血等疾病。
4.侧角损害C8-L2侧角是脊髓交感神经中枢，受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等，C8～飞病变时产生Horner征（眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面部少汗或无汗）。
s2-4侧角为副交感中枢，损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。
5.前索损害脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下粗触觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏。
6后索损害薄束、樑束损害时出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图形。
后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。
7侧索损害脊髓侧索损害导致肢体病变水平以下同侧上运动神经元性瘫痪和对侧痛温觉障碍。
8.音髓束性损害以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点，薄束、樑束损害可见深感觉障碍，锥体束损害可见中枢性瘫痪，脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。
9沓髓半侧损害引起脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)，主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。
由千后角细胞发出的纤维先在同侧上升1~2个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。
（二）音髓横赁性损害
脊髓横贯性损害多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症。
主要症状为受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。
急性期往往出现脊髓休克症状，包括损害平面以下弛缓性瘫痪，肌张力减低，／健反射减弱，病理反射阴性及尿猪留。
一般持续2~4周后，反射活动逐渐恢复，转变为中枢性瘫痪，出现肌张力增高、反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。
慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。
不同节段横贯性损害的临床表现如下：1.高颈髓(C1-4)损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干多无汗。
常伴有枕部疼痛及头部活动受限。
C3~5节段受损将出现隔肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。
此外，如三叉神经脊束核受损，则出现同侧面部外侧痛、温觉丧失。
如副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩。
如病变由枕骨大孔波及颅后窝，可引起延髓及小脑症状，如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球混颤等。
2.颈膨大(C5～飞）两上肢呈下运动神经元性瘫痪，两下肢呈上运动神经元性瘫痪。
病灶平面以下各种感觉缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障碍。
C8～飞节段侧角细胞受损产生Horner征。
上肢腿反射的改变有助千受损节段的定位，如胧二头肌反射减弱或消失而胧三头肌反射亢进提示病损在C5或c6；胧二头肌反射正常而胧三头肌反射减弱或消失，提示病损在C703.胸髓(T3-L2)T仁5脊箭节段是血供较差而最易发病的部位，损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，受损节段常伴有束带感。
如病变位于TIO-I)时可导致腹直肌下半部无力，当患者于仰卧位用力抬头时，可见跻孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动，称比弗征(Beevor sign)。
如发现上(T7-8汃中(T9_10)和下(T I I-12)腹壁反射消失，亦有助于各节段的定位。
4.腰膨大(L1-S2)受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍。
腰膨大上段受损时，神经根痛位千腹股沟区或下背部，下段受损时表现为坐骨神经痛。
如损害平面在L2~4则膝反射往往消失，如病变在SI-2则踝反射往往消失。
如SI-3受损则出现阳痪。
5沓髓圆锥(S3~5和尾节）支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。
肛门周围和会阴部感觉缺失，呈鞍状分布，肛门反射消失和性功能障碍。
髓内病变可出现分离性感觉障碍。
脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁。
见于外伤和肿瘤。
6.马尾神经根马尾和脊髓圆锥病变的临床表现相似，但马尾损害时症状和体征可为单侧或不对称。
根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，括约肌障碍常不明显。
见于外伤性腰椎间盘脱出(LI或L2以下）和马尾肿瘤。
第二节脑与脊髓的血管一、脑的血管
［解剖结构及生理功能］（一）脑的动脉脑的动脉来源千颈内动脉和椎动脉（图2-18)。
以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎－基底动脉供应。
由此，脑的动脉分为颈内动脉系和椎－基底动脉系。
两系动脉又都可分为皮质支和中央支，前者供应大脑皮质及其深面的髓质，后者供应基底核、内艇及间脑等。
1.颈内动脉起自颈总动脉，供应大脑半球前2/3和部分间脑（图2-18)。
行程中可分四段：颈部、岩部、海绵窦部和前床突部，后两者合称虹吸部，常弯曲，是动脉硬化的好发部位。
主要分支有：心眼动脉：颈内动脉在穿出海绵窦处发出眼动脉，供应眼部；＠后交通动脉：在视束下分出，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎－基底动脉系的吻合支；＠脉络膜前动脉：在视束下从颈内动脉分出，供应外侧膝状体、内襄后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构；＠大脑前动脉：在视神经上方由颈内动脉分出，皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部，中央支供应尾状核、豆状核前部和内嫘前肢；＠大脑中动脉：为颈内动脉的直接延续，皮质支供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，中央支（豆纹动脉）供应尾状核、豆状核、内褒膝和后肢的前部，因其行程弯曲，在高血压动脉硬化时容易破裂，又称为出血动脉。
2椎动脉起自锁骨下动脉，两椎动脉经枕骨大孔入颅后合成基底动脉，供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑（图2-18）。
主要分支有：（二）脑的静脉脑的静脉分为大脑浅静脉和大脑深静脉两组（图2-20)。
第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断
颈内动脉
动眼神经大脑后动脉小脑上动脉
中央后沟动脉中央前沟动脉
角回动脉
大脑中动脉
颍叶前动脉外侧面观
额叶后内侧古阱｝低体周围动脉额叶
额叶前内樑前动脉
距状沟支
颖叶后支大脑后动脉颖叶前支颁叮中间支内侧面观大脑大静脉脉络丛静脉大脑内静脉1大脑浅静脉分为大脑上静脉、大脑中静脉（大脑中浅静脉和大脑中深静脉）及大脑下静脉三组，收集大脑半球外侧面、内侧面及脑岛的血液，汇入脑各静脉窦（图2-20)，并与大脑内静脉相吻合。
2大脑深静脉包括大脑内静脉和大脑大静脉（图2-20)。
大脑内静脉由脉络膜静脉和丘脑纹静脉合成，两侧大脑内静脉汇合成大脑大静脉(Galen静脉），收集半球深部髓质、基底核、间脑和脉络丛等处的静脉血，汇入直窦。
（病损表现及定位诊断】
脑血管疾病以动脉受累的疾病居多，其症状繁多复杂，不同血管分支的病变因损害不同区域而表现各异。
（一）颈内动脉主干受累颈内动脉主干受累可出现患侧单眼一过性黑朦、患侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍。
（二）大脑中动脉受累1.主干少三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲；＠优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍；＠可有不同程度的意识障碍。
2.皮质支心上分支分布于眶额部、额部、中央前回及顶叶前部，病损时出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）；＠下分支分布于颖极、颖叶前中后部及颐枕部，病损时出现Wernicke失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫。
3.深穿支心对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫；©对侧偏身感觉障碍；＠可有对侧同向性偏盲；＠优势半球可出现皮质下失语。
（三）大脑前动脉受累反射及精神症状。
3.深穿支对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。
（四）大脑后动脉受累1．主干出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，丘脑综合征，优势半球病变可有失读。
征，详见第九章第二节；＠中脑支受累出现Weber综合征或Benedikt综合征，详见本章第一节。
（五）基底动脉受累
1．主干引起脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑，出现眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡。
2基底动脉尖部基底动脉尖分出了小脑上动脉和大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颓叶内侧及枕叶，受累时可出现基底动脉尖部综合征，表现为：心眼球运动及瞳孔异常；＠对侧偏盲或皮质盲；＠严重的记忆障碍；＠少数患者可有脑干幻觉，表现为大脑脚幻觉（以视幻觉为主，常白天消失，黄昏或晚上出现）及脑桥幻觉（罕见，主要表现为空间知觉障碍）；＠可有意识障碍。
3.内听动脉表现为病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤。
6.脑桥旁正中动脉可出现Foville综合征。
7小脑上动脉可出现脑桥上部外侧综合征。
（六）椎动脉受累椎动脉发出小脑下后动脉，此两动脉受累可出现Wallenberg综合征。
二、沓髓的血管
［解剖结构和生理功能】（一）音髓的动脉脊髓的动脉供应来自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉及来自根动脉（根前动脉和根后动脉）。
在椎动脉下行过程中，不断得到根动脉的增强，共同提供脊髓的血液（图2-21)。
1音髓前动脉起源于两侧椎动脉的颅内部分，在达延髓的锥体交叉处合成一条，沿脊髓前正中裂下行，每1cm左右即分出3~4支沟连合动脉，左右交替地深入脊髓，供应脊髓横断面前2/3区域，包括脊髓前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索和侧索前部。
沟动脉系终末支，易发生缺血性病变。
2沓髓后动脉起源于同侧椎动脉颅内部分，左右各一根，沿脊髓全长后外侧沟下行，分支主要供应脊髓横断面后1/3区域，包括脊髓后角的其余部分、后索和侧索后部。
脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好，故较少发生供血障碍。
3.根动脉脊髓颈段还接受来自椎动脉及甲状腺下动脉分支供应，胸、腰、祗段分别接受来自肋间动脉、腰动脉、骼腰动脉和祗外动脉等分支供应。
这些分支均沿脊神经根进入椎管，统称为根动脉，进入椎间孔后分为前后两股，即根前动脉、根后动脉，分别与脊髓前动脉与脊髓后动脉吻合，构成围绕脊髓的动脉冠，此冠状动脉环分出小分支供应脊髓表面结构，并发出小穿通支进入脊髓，为脊髓实质外周部分供血。
大多数根动脉较细小，但c6、T心匕三处的根动脉较租大。
由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血。
根据脊髓动脉分布的特点，循环最不充足的节段常位于相邻的两条根动脉分布区交界处，飞和Ll最易发生供血不足。
（二）沓髓的静脉脊髓的静脉主要由脊髓前静脉和脊髓后静脉引流至椎静脉丛，后者向上与延髓静脉相通，在胸段与胸内奇静脉及上腔静脉相通，在腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多处相通。
椎静脉丛内压力很低，没有静脉瓣，血流方向常随胸、腹腔压力变化（如举重、咳嗽、排便等）而改变，是感染及恶性肿瘤转移入颅的可能途径。
【病损表现及定位诊断】脊髓血管可发生缺血性病变和出血性病变，常发生千脊髓动脉系统，而血管畸形可发生在动静脉系统。
因脊髓内结构紧密，较小的血管病变就可造成严重的后果。
（一）沓髓前动脉损害脊髓前动脉损害为供应脊髓前2/3区域的脊髓前动脉发生闭塞所致，主要表现为病灶水平以下的上运动神经元性瘫痪，分离性感觉障碍（痛温觉缺失而深感觉正常）及膀胱直肠功能障碍，称为脊髓前动脉综合征。
（二）沓髓后动脉损害脊髓后动脉损害为供应脊髓后1/3区域的脊髓后动脉闭塞所致，主要表现为病变水平以下的深感觉障碍，痛温觉及肌力保存，括约肌功能常不受累，称为脊髓后动脉综合征。
（三）根动脉损害病变水平相应节段的下运动神经元性瘫痪，肌张力减低，肌萎缩，多无感觉障碍和锥体束损害，称为中央动脉综合征。
基底动脉
脊髓后动脉椎动脉
脊简前动脉
颈升动脉
肋间后动脉
腰动脉
终丝
纵向观
冠状动脉环脊髓前动脉横断面图2-21杳髓的血液供应脊髓出血可表现为截瘫、病变水平以下感觉缺失、括约肌功能障碍等急性横贯性脊髓损害表现。
脊髓动静脉畸形可如占位性病变一样对脊髓产生压迫症状，表现为病变节段以下的运动障碍和感觉障碍，也可破裂发生局灶性或弥漫性出血，出现脊髓局部损害的症状或横贯性脊髓损害的表现。
而｀i}脑神经(cranial nerves)为与脑相连的周围神经，共12对。
它们的排列序数是以出入脑的部位前后次序而定的，其中第I、II对脑神经属于大脑和间脑的组成部分，在脑内部分是其2和3级神经元的纤维束，第11I神经对脑神经与脑干相连（图2-22)。
脑干内有与各脑神经相应的神经核，一般运动核靠近中线，感觉核在其外侧（见图2-11)。
其中第11I、W对脑神经核在中脑，第V、VI、vn、VIlI对脑神经核在脑桥，第IX、X、XI、XII对脑神经核在延髓。
只有副神经的一部分从颈髓的上4节前角发出。
额叶
垂体嗅球(I)
嗅束｝
颖叶
视神经(II)
大脑脚嗅三角
脑桥视束
闱）面神经
动眼神经（皿）
渭）前庭蜗神经
滑车神经(N)(IX)舌咽神经
三叉神经(V)(X)迷走神经
展神经(VI)(XI)副神经
舌下神经(Xll)小脑
锥体交叉
脑神经按功能可分为：心运动性神经（第皿、N、VI、XI、XII对）；＠感觉性神经（第I、II、VIII对）；＠混合性神经（第V、vn、IX、X对）。
有些脑神经（第皿、训、IX、X对）中还含有副交感神经纤维。
12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配。
脑神经的主要解剖及生理功能见表2-1。
脑神经性质进出颅部位连接脑部位功能
嗅神经(I)感觉性筛孔端脑（嗅球）传导嗅觉视神经(II)感觉性视神经孔间脑（视交叉）传导视觉动眼神经(III)运动性眶上裂中脑（脚间窝）支配提上脸肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌滑车神经(N)运动性眶上裂中脑（前髓帆）支配上斜肌三叉神经(V)混合性眶上裂（第一支）脑桥（脑桥臂）传导面部、鼻腔及口腔黏膜感觉，支卵圆孔（第三支）展神经(VI)运动性眶上裂脑桥延髓沟（中部）支配外直肌面神经(Vil)混合性内耳门－茎乳孔脑桥延髓沟（外侧部）支配面部表情肌、泪腺、唾液腺，传导舌前2/3味觉及外耳道感觉前庭蜗神经(VllI)感觉性内耳门脑桥延髓沟（外侧端）传导听觉及平衡觉第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断脑神经性质进出颅部位连接脑部位功能舌咽神经(IX)混合性颈静脉孔延髓橄榄后沟（上部）传导舌后1/3味觉和咽部感觉，支配咽肌、腮腺迷走神经(X)混合性颈静脉孔延髓橄榄后沟（中部）支配咽、喉肌和胸腹内脏运动副神经(XI)运动性颈静脉孔延髓橄榄后沟（下部）支配胸锁乳突肌和斜方肌舌下神经(XII)运动性舌下神经管延髓前外侧沟支配舌肌［解剖结构及生理功能］
嗅神经(olfactory nerve, I)为特殊内脏感觉神经，传导气味刺激所产生的嗅觉冲动，起于鼻腔上部（并向上鼻甲及鼻中隔上部延伸）嗅黏膜内的嗅细胞(1级神经元）。
嗅细胞是双极神经元，其中前穿质枢突集合成约20条嗅丝（嗅神经），穿过筛板的筛内侧嗅纹及中间嗅纹孔和硬脑膜达颅前窝，终止于嗅球(2级神经元）。
嗅球神经元发出的纤维再经嗅束至外侧嗅纹而终止于嗅中枢（颇叶钩回、海马回前部及杏仁核）。
一部分纤维经内侧嗅纹及中间嗅纹分别终止千阱胀体下回及前穿质，与嗅觉的反射联络有关。
嗅觉传导通路是唯一不在丘脑换神经元，而将神经冲动直接传到皮质的感觉通路（图2-23)。
筛板【病损表现及定位诊断】（一）嗅中枢病变嗅中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维。
但嗅中枢的刺激性病变可引起嗅黏膜内嗅细胞外侧嗅纹嗅中枢幻嗅发作，患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭图2-23嗅觉传导通路鸡蛋、烧胶皮的气味。
可见千颐叶癫痛的先兆期或颇叶海马附近的肿瘤。
（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变
颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔；额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失。
（三）奥腔局部病变鼻腔局部病变往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关，见千鼻炎、鼻部肿物及外伤等。
二、视神经
［解剖结构及生理功能］
视神经(optic nerve'rr)为特殊的躯体感觉神经，是由视网膜神经节细胞的轴突聚集而成，主要传导视觉冲动。
视网膜内的神经细胞主要分三层：最外层为视杅细胞和视锥细胞，它们是视觉感受器，前者位千视网膜周边，与周边视野有关，后者集中于黄斑中央，与中央视野（视敏度）有关；第二层为双级细胞(1级神经元）；第三层为视网膜神经节细胞(2级神经元）。
神经节细胞的轴突在视乳头处形成视神经，经视神经孔进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉(opti c ch i asma)，来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，而颖侧的纤维不交叉，继续在同侧走行。
不交叉的纤维与来自对侧视网膜的交叉纤维合成视束(optic tract)，终止于外侧膝状体(3级神经元）。
在外侧膝状体换神经元后再发出纤维，经内襄后肢后部形成视辐射(optic radiation)，而终止于枕叶视皮质中枢（距状裂两侧的揆回和舌回），此区也称纹状区。
黄斑的纤维投射于纹状区的中央部，视网膜周围部的纤维投射于纹状区的周边部。
在视觉径路中，尚有光反射纤维，在外侧膝状体的前方离开视束，经上丘臂进入中脑上丘和顶盖前区，与两侧动眼神经副核联系，司瞳孔对光反射。
视神经从其构造来看，并无周围神经的神经鞘膜结构，因此视神经不属于周围神经。
由于其是在胚胎发育时间脑向外突出形成视器的一部分，故视神经外面包有三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围，因此当颅内压增高时，常出现视乳头水肿；若视神经周围的蛛网膜下腔闭塞（炎症粘连等）则不出现视乳头水肿。
【病损表现及定位诊断】（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损视觉径路在脑内经过的路线是前后贯穿全脑的，视觉径路的不同部位损害，可产生不同程度的视力障碍及不同类型的视野缺损（图2-24）。
一般在视交叉以前的病变可引起单侧或双侧视神经麻痹，视交叉受损多引起双颐侧偏盲，视束病变多引起两眼对侧视野的偏盲（同向性偏盲）。
1.视神经损害产生同侧视力下降或全盲。
常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起。
视神经病变的视力障碍重千视网膜病变。
眼动脉或视网膜中央动脉闭塞可出现突然失明；视神经乳头炎或球后视神经炎可引起视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍经数小时或数天达高峰；高颅压所致视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大；视神经压迫性病变，可引起不规则的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲璋症和视觉疲劳可引起重度周边视野缺损称管状视野（图2-24A)。
2视交叉损害视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损（图2-24B)，见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部；视交叉正中部病变，可出现双眼颇侧偏盲（图2图2-24视觉传导通路及各部位损伤表现24C)，常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内A.视神经损害；B.视交叉外侧部损害；C视交叉正中肿瘤的压迫等；整个视交叉损害，可引起全部损害；D视束损害；E视辐射全部损害；F视辐射下部损害；G视辐射上部损害；H.视中枢损害盲，如垂体瘤卒中。
3.视束损害一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲（图2-24D)，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失。
常见于颖叶肿瘤向内侧压迫时。
4.视辐射损害视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲（图2-24E)，见于病变累及内痰后肢时。
部分视辐射受损出现象限盲，如视辐射下部受损，出现两眼对侧视野的同向上象限盲（图224F)，见于颇叶后部肿瘤或血管病；视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲（图2-24G),见千顶叶肿瘤或血管病。
5.枕叶视中枢损害一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲；一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象（图2-24H)；枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视；枕叶前部受损引起视觉失认。
多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等。
（二）视乳头异常1.视乳头水肿(papi lledema)是颅内压增高的主要客观体征之一，其发生是由千颅内压增第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断高影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致。
眼底检查早期表现为视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血；严重时视乳头隆起、边缘完全消失及视乳头周边或视网膜上片状出血。
见千颅内占位性病变（肿瘤、脓肿或血肿）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦血栓等引起颅内压增高的疾病。
视乳头水肿尚需与其他眼部疾病鉴别，见表2-2。
2.视神经萎缩(optic atrophy)表现为视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。
视神经萎缩可分为原发性和继发性。
原发性视神经萎缩表现为视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰，常见于视神经受压、球后视神经炎、多发性硬化及变性疾病等；继发性视神经萎缩表现为视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板，常见千视乳头水肿及视神经乳头炎的晚期。
外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩。
三、动眼、滑车和展神经
（解剖结构及生理功能］
动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动，合称眼球运动神经（图2-25)，其中动眼神经还支配瞳孔括约肌和睫状肌。
（一）动眼神经上斜肌（滑车神经）
动眼神经(oc ulomotor nerve, Ill)为支配眼肌的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维两种成分。
动眼神经起自中脑上丘的动眼神经核，此核较大，可分为三部分：O外侧核：为运动核，左动眼神经l内直肌（展神经）右各一，位于中脑四叠体上丘水平的导水管周围外直肌腹侧灰质中；发出动眼神经的运动纤维走向腹侧，经过红核组成动眼神经，由中脑脚间窝出脑，在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过，向前与后交通图2-25眼球运动神经动脉伴行，穿过海绵窦之侧壁经眶上裂入眶，支配上脸提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。
＠正中核或称佩利阿(Perlia)核：位于中线上，两侧埃－魏(Edinger-Westphal,E-W)核之间，不成对，发出动眼神经的副交感纤维到达两眼内直肌，主管两眼的辐辏运动。
＠E-W核：位于正中核的背外侧，中脑导水管周围的灰质中，发出动眼神经的副交感神经节前纤维入睫状神经节交换神经元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶状体变厚而视近物，参与缩瞳和调节反射（图2-26)。
（二）滑车神经滑车神经(trochlear ne1-ve, N)含运动性纤维，起自中脑动眼神经核下端、四叠体下丘的导水管周围腹侧灰质中的滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，在顶盖与前髓帆交界处交叉，经下丘下方出中脑，再绕大脑脚至腹侧脚底，穿过海绵窦外侧壁，与动眼神经伴行，经眶上裂入眶后，越过上直肌和上脸提,.
背侧腹侧
埃魏(E-W)核正中核(Perlia核）下直肌核
内直肌核
正｝外侧核
背侧
肌向前走行，支配上斜肌。
（三）展神经展神经(abdu cent nerve, VI)含运动性纤维，起自脑桥中部被盖中线两侧的展神经核，其纤维从脑桥延髓沟内侧部出脑后，向前上方走行，越颇骨岩尖及鞍旁海绵窦的外侧壁，在颅底经较长的行程后，由眶上裂入眶，支配外直肌。
眼球运动是一项精细而协调的工作，在眼外肌中只有外直肌和内直肌呈单一水平运动，其他肌肉都有向几个方向运动的功能（图2-27)，既可互相抵消，又可互相协同，以完成眼球向某一方向的运动，保证影像投射在两侧视网膜的确切位置。
如上直肌与下斜肌同时收缩时眼球向上，而其内收与外展的力量及内旋与外旋的力量正好抵消；上斜肌与下斜肌协同外直肌外展时，向下与向上的力量及内旋与外旋的力量正好抵消。
眼球运动过程中眼外肌的功能也进行相应的协调。
如眼球外旋23°时，上直肌变成了纯粹的提肌，下直肌变为纯粹的降肌；眼球极度内旋时，上斜肌则变为降肌，下斜肌变成了提肌。
各眼外肌的主要收缩方向是复视检查的基础。
两眼的共同运动无论是随意性运动还是反（外上）下斜肌上直肌（内上）射性运动永远都是同时和协调的，这就要求与眼球运动有关的所有神经核团间的相互紧密联系，（外展）外直肌内直肌（内收）这一功能是通过内侧纵束来实现的。
两侧的内侧纵束，上自中脑背盖，下抵颈髓，紧靠中线，沿脑干下行，与皮质下的视觉中枢及听觉中枢（四（外下）上斜肌下直肌（内下）叠体上丘及下丘）联系，并连接双侧动眼神经核和对侧展神经核，完成视听刺激引起头及眼向剌激侧不随意的反射性转动。
内侧纵束还接受来自颈髓、前庭神经核、网状结构以及来自皮质和基底核的神经冲动。
［病损表现及定位诊断】（一）不同部位的眼肌损害根据损害部位不同可分为周围性、核性、核间性及核上性四种眼肌麻痹。
如眼肌麻痹仅限于眼外肌而瞳孔括约肌功能正常，称眼外肌麻痹；相反瞳孔括约肌麻痹而眼外肌正常，称眼内肌麻痹；哏内肌与眼外肌均麻痹，称全眼肌麻痹。
1.周围性眼肌麻痹(peripheral ophthalmoplegia)
(1)动眼神经麻痹：完全损害时表现为上脸下垂，眼球向外下斜视（由千外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。
常见千颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。
(2)滑车神经麻痹：单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹。
其单纯损害表现为眼球位置«}，＇，七稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视。
(3)展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视。
常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑脚肿瘤或糖尿病等。
因展神经在脑底行程较长，在高颅压时常受压于颐骨岩尖部，或受牵拉而出现双侧麻痹，此时无定位意义。
动眼、滑车及展神经合并麻痹很多见，此时眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失。
常见千海绵窦血栓及眶上裂综合征。
2.核性眼肌麻痹(nuclear ophthalmoplegia)是指脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动神经核（动眼、滑车和展神经核）损害所引起的眼球运动障碍。
核性眼肌麻痹与周围性眼肌麻痹的临床表现类似，但有以下三个特点：心双侧眼球运动障碍：动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼神经核的部分受累，引起双侧眼球运动障碍；＠脑千内邻近结构的损害：展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻痹；同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉神经麻痹和对侧偏瘫；＠分离性眼肌麻痹：核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害，如动眼神经核亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，称为分离性眼肌麻痹。
动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，见表2-3。
3核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia)病变主要损害脑干的内侧纵束，故又称内侧纵束综合征。
内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要联络通路，它连接一侧动眼神经的内直肌核与对侧展神经核，同时还与脑桥的侧视中枢相连，而实现眼球的水平同向运动。
核间性眼肌麻痹多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。
可表现为以下三种类型：(1)前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维（图228)。
表现为双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震。
辐辏反射正常，支配内聚的核上通路位置平面高些而未受损。
由于双侧内侧纵束位置接近，同一病变也可使双侧内侧纵束受损，出现双眼均不能内收。
(2)后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维（图2-28)。
表现为两眼向病灶同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；刺激前庭，患侧可出现正常外展动作；辐辏反射正常。
(3)一个半综合征(one and a half syndrome)：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累（图2-28)。
表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。
4核上性眼肌麻痹(supranuclear ophthalmoplegia)核上性眼肌麻痹亦称中枢性眼肌麻痹，是指由于大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。
临床可表现出以下凝视麻痹：(1)水平注视麻痹：心皮质侧视中枢（额中回后部）受损：可产生两眼侧视麻痹。
破坏性病变（如脑出血）出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视；刺激性病变（如癫病）
外直肌外直肌皮质侧视中枢皮质侧焊中枢
;.I展神经展神经\
前核间性眼肌麻痹＜二）后核间性眼肌麻痹一－个半综合征损伤部位损伤部位损伤部位可引起双眼向病灶对侧共同偏视；＠脑桥侧视中枢受损：位千展神经核附近的副展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制。
此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视（图2-29)。
皮质侧视中枢皮质侧视中枢淆K刺激性病灶沸K破坏性病灶脑桥侧视中枢脑桥侧视中枢一麻痹(2)垂直注视麻痹：上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动。
上丘病变时可引起眼球垂直运动障碍。
上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征(Parinaud syndrome)，常见于松果体区肿瘤。
上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方，称动眼危象。
上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。
核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：心双眼同时受累；＠无复视；＠反射性运动仍保存，即患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧，这是由于颖叶有纤维与ill、N和VI脑神经联系的缘故。
（二）不同眼肌麻痹导致的复视复视(diplopia)是眼外肌麻痹时经常出现的表现，是指某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影。
复视产生的原因主要是：当眼肌麻痹时患侧眼轴偏斜，注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上，视网膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，患者则感到视野中有一实一虚两个影像，即所谓的真像和假像。
健眼能使外界物体的影像投射到黄斑区，视物为实像（即真像）；有眼肌麻痹的患眼则使外界物体的影像投射到黄斑区以外的视网膜上，视物为虚像（即假像）。
复视成像的规律是：一侧外直肌麻痹时，眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧；一侧内直肌麻痹时，眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧；支配限球向上运动的眼肌麻痹时，眼球向下移位，虚像位于实像之上；支配眼球向下运动的眼肌麻痹时，眼球向上移位，虚像位千实像之下。
复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的方向上。
临床上可根据复视最明显的方位结合实、虚像的位置关系来判断麻痹的眼外肌，如右侧外直肌麻痹，虚像在实像外侧，双眼向右侧转动时复视最明显。
（三）不同部位损害所致的瞳孔改变1.瞳孔的大小是由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔散大肌）共同调节的。
当动眼神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大，而交感神经纤维损伤时出现瞳孔缩小。
在普通光线下瞳孔的直径约3~4mm，一般认为瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，大千5mm为瞳孔散大。
(1)瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害。
交感中枢位于下丘脑(1级神经元），发出的纤维至c8～飞侧角的脊髓交感中枢(2级神经元），交换神经元后纤维经胸及颈交感干至颈上交感神经节(3级神经元），交换神经元后节后纤维经颈内动脉交感神经丛至上脸板肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺和血管（图2-30)。
一侧颈上交感神经径路损害常见于Horner综合征。
如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。
上脸板肌
脊髓交感中枢(2级）T2
36第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断(2)瞳孔散大：见于动眼神经麻痹。
由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颖叶钩回茄时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。
视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。
2.瞳孔光反射异常见千光反射通路损害。
瞳孔对光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射，分为直接光反射和间接光反射。
其传导通路为：光线一视网膜一视神经一视交叉一视束一上丘臂一上丘一中脑顶盖前区一两侧E-W核一动眼神经一睫状神经节一节后纤维一瞳孔括约肌（图2-视束31)。
传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。
但由千司瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视辐射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。
中脑顶盖前区自主神经纤维3.辐辏及调节反射异常辐辏及调节反射是视觉纤维指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）光反射纤维的反射，两者也合称集合反射。
辐辏及调节反射的图2-31光反射通路传导通路是：（辐辏反射）两眼内直肌-动限神经正中核7视网膜-视神经一视交叉一视束一外侧膝状体-枕叶纹状区一顶盖前区（调节反射）瞳孔括约肌、睫状肌一动哏神经E-W核_j调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）。
辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由千肌强直）及中脑病变。
四、三叉神经
【解剖结构及生理功能］三叉神经(trigeminal ne1ve, V)为混合性神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种神经纤维。
感觉神经司面部、口腔及头顶部的感觉，运动神经支配咀嚼肌的运动。
（一）感觉神经纤维第1级神经元位千三叉神经半月节，三叉神经半月节位千颇骨岩尖三叉神经压迹处，颈内动脉的外侧和海绵窦的后方。
三叉神经半月节与脊髓后根神经节相似，含假单极神经细胞，其周围突第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断分为眼神经、上颌神经和下颌神经三个分支，分布于头皮前部和面部的皮肤及眼、鼻、口腔内黏膜，分别经眶上裂、圆孔及卵圆孔入颅。
其中枢突进入脑桥后，深感觉纤维终止千三叉神经中脑核；触觉纤维终止于三叉神经感觉主核；痛温觉纤维沿三叉神经脊束下降，终止于三叉神经脊束核。
三叉神经脊束核是最长的脑神经核，从脑桥至第二颈髓后角，来自面部中央区（口周）的痛温觉纤维止于脊束核的上部；来自面部周围区（耳周）的纤维止于此核的下部。
这种节段特点，在临床上有较重要的定位意义。
由感觉主核及脊束核的2级神经元发出的纤维交叉至对侧组成三叉丘系上升，止于丘脑腹后内侧核，从丘脑3级神经元发出的纤维经内痰后肢最后终止于中央后回感觉中枢的下1/3区（图2-32)。
前央中
脑丘系丘
感觉障碍分布特点皮质脑干束
三叉神经周围支损伤
三叉神经脊束核
三叉神经核损伤
运动纤维
痛觉纤维
触觉纤维
1.眼神经（第1支）接受来自颅顶前部头皮、前额、鼻背、上脸的皮肤以及鼻腔上部、额窦、角膜与结膜等处的黏膜感觉，经眶上裂入颅。
眼神经是角膜反射的传入纤维。
2.上颌神经（第2支）分布于眼与口裂之间的皮肤、上唇、上颌牙齿和齿跟、硬腮和软腮、扁桃体窝前部、鼻腔、上颌窦及鼻咽部黏膜等，经圆孔入颅。
3.下颌神经（第3支）是混合神经，与三叉神经运动支并行，感觉纤维分布千耳颐区和口裂以下的皮肤、下颌部的牙齿及牙齿队舌前2/3、口腔底部黏膜、外耳道和鼓膜，经卵圆孔入颅。
（二）运动神经纤维三叉神经运动纤维起自脑桥三叉神经运动核，发出纤维在脑桥的外侧出脑，经卵圆孔出颅，走行于下颌神经内，支配咀嚼肌（颐肌、咬肌、翼内肌、翼外肌）和鼓膜张肌等。
主要司咀嚼运动和张口运动。
翼内、外肌的功能是将下颌推向前下，故一侧神经麻痹时，张口时下颌向患侧偏斜。
三叉神经运动核受双侧皮质脑干束支配。
（三）角膜反射通路
刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：角膜一三叉神经眼支一三叉神经半月神经节一三叉神经感觉主核一两侧面神经核一面神经一眼轮匝肌（出现闭眼反应）。
角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的。
当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失。
\I I.I［病损表现及定位诊断］(—)三叉神经周围性损害周围性损害包括三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支的病变。
剌激性症状主要表现为三叉神经痛；破坏性症状主要表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。
多见千颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移及三叉神经节带状疤疹病毒感染等。
1.三叉神经半月节和三叉神经根的病变表现为三叉神经分布区的感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪。
多数合并有第VII、VIII对脑神经和同侧小脑损伤的症状和体征。
2三叉神经分支的病变表现为三叉神经各分支分布范围内的痛、温、触觉均减弱或消失。
如为眼神经病变可合并角膜反射减弱或消失；如为下颌神经病变可合并同侧咀嚼肌无力或瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。
（二）三叉神经核性损害
1感觉核三叉神经脊束核损害表现为同侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍，特点为：心分离性感觉障碍：痛温觉缺失而触觉和深感觉存在；＠洋葱皮样分布：三叉神经脊束核很长，当三叉神经脊束核上部损害时，出现口鼻周围痛温觉障碍，而下部损害时，则面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍，可产生面部洋葱皮样分布的感觉障碍。
常见于延髓空洞症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等。
2.运动核一侧三叉神经运动核损害，产生同侧咀嚼肌无力或瘫痪，并可伴肌萎缩，张口时下颌向患侧偏斜。
常见于脑桥肿瘤。
五、面神经
【解剖结构及生理功能】
面神经(facial nerve, VII)为混合性神经，其主要成分是运动神经，司面部的表情运动；次要成分为中间神经，含有内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维和躯体感觉纤维，司味觉和腺体（泪腺及唾液腺）的分泌，以及内耳、外耳道等处的皮肤感觉（图2-33)。
脑桥
三叉神经半月节展神经核
面神经核上泌涎核中间神经
j孤束核三叉神经脊束核翼腾面神经运动纤维鼓索神经膝状神经节舌神经橙骨肌神经躯体运动纤维躯体感觉纤维－－－－－－－－－．．内脏运动纤维-－-－－一特殊内脏感觉纤维运动纤维发自位千脑桥下部被盖腹外侧的面神经核，其纤维行于背内侧，绕过展神经核，再向前面神经的感觉纤维为中间神经，分为以下两种：39神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断第二章。
此后与位听神经并行，共同进入内耳孔，在内听道底部，面神经下行，于脑桥下缘邻近听神经处出脑与位听神经分离，再经面神经管下行，在面神经管转弯处横过膝状神经节，沿途分出橙骨肌神经和鼓孔出颅，穿过腮腺，支配除了咀嚼肌和上险提肌以外的面部诸表情肌及耳部肌、枕索神经，最后经茎乳经元受双侧皮质脑干束控制及眼轮匝肌）的神眉肌肌（额肌、皱等。
支配上部面肌、颈阔肌及橙骨肌，。
经元受对侧皮质脑干束控制肌（颊肌及口轮匝肌）的神支配下部面1级神经元在膝状神经节，周围突沿面神。
味觉的第是感觉纤维中最主要的部分1.味觉纤维。
3级神经元），再发出纤维终止于中央后回下部脑外侧核（第止于丘丘系的内侧上行，终于内侧感觉细胞也位于膝状神经节内，接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤2一般躯体感觉纤维。
从脑桥上泌涎核发出的副交感神经，经中间神副交感神经纤维司泪腺、舌下腺及颌下腺的分泌。
司泪腺分泌的纤维神经至颌下神经节，其节后纤维支配舌下腺及颌下腺的分泌神经一舌经一鼓索。
神经，至翼腮神经节，节后纤维支配泪腺经加入岩浅大经中间神。
面神经损伤根据不同部位分中枢性及周围性，各有其特点唇沟变病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束，临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻2-34)。
浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍（图肌瘫痪，即患侧额纹变浅或消失，不能皱同侧面神经核或核以下周围神经，临床表现为病变在面灶经下行，在面神经管内，离开面神经向前走，形成鼓索神经，参加到舌神经（三叉神经下颌支的分支）中，终止于舌前2/3味蕾，司舌前2/3味觉；中枢突形成面神经的中间神经，在运动支的外侧进入脑桥，与舌咽神经的味觉纤维一起，终止于孤束核（第2级神经元）。
从孤束核发出纤维交叉至对侧，位的感觉冲动。
这些纤维病变时则产生耳痛。
（三）副交感神经纤维【病损表现及定位诊断】
（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹常见千脑血管病等。
（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹侧皮质脑干束病灶对侧皮质脑干束面神经核（上部）
灶病
正常
－－－－麻痹中枢性面瘫医瘫痪区域周围性面瘫
固2-34中枢性和周围性面神经麻痹
上外方转动，显露白色巩膜，称为贝尔(Bell)征，患者鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧，鼓腮漏气不能吹口哨，食物易残存千颊部与齿跟之间（图2-34)。
周围性面神经麻痹时，还可以进一步根据伴发的症状和体征确定病变的具体部位（图2-35)。
1.面神经管前损害
(1)面神经核损害：表现周围性面神经麻痹外，常伴有展神经麻痹，对侧锥体束征，病变在脑桥。
常见于脑干肿瘤及血管病。
(2)膝状神经节损害：表现为周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（橙骨肌神经受累），耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疤疹，称亨特综合征(Hunt syndrome)。
见于膝状神经节带状庖疹病毒感染。
2.面神经管内损害表现为周围性面神经
内耳
中间
经神
动面神经管前面神经管内茎乳孔以外运
岩浅大神经
锈骨肌神经
颈支
麻痹伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，—躯体运动纤维为面神经管内鼓索神经受累；如还伴有听觉过-------内脏运动纤维躯体感觉纤维敏，则病变多在镜骨肌神经以上。
下颌缘支-－－-－－－特殊内脏感觉纤维3.茎乳孔以外病变只表现为周围性面神图2-35面神经各节段经麻痹。
面神经麻痹的定位诊断，首先要区别是周围性面神经麻痹，还是中枢性面神经麻痹（表2-4)。
如为周围性面神经麻痹，还要区分是脑干内还是脑干外。
这种明确的定位对疾病的定性诊断有重要【解剖结构及生理功能］
前庭蜗神经(vestibulocochlear ne1"ve, VIII)又称位听神经，是特殊躯体感觉性神经，由蜗神经和前庭神经组成。
(—)蜗神经蜗神经(cochlear n erve)起自内耳螺旋神经节（蜗神经节）的双极神经元(1级神经元），其周阶［病损表现及定位诊断］（一）蜗神经蜗神经损害时主要表现为听力障碍和耳鸣。
详见第三章。
（二）前庭神经前庭神经损害时可表现为眩晕、眼球震颤及平衡障碍。
详见第三章。
七、舌咽、迷走神经
舌咽神经(glossopharyn geal nerve, IX)和迷走神经(vagus ne1-ve,X)均为混合性神经，都包括特殊内脏运动、一般内脏运动（副交感）、一般内脏感觉和躯体感觉四种成分，另外，舌咽神经还包含特殊内脏感觉纤维。
两者有共同的神经核（疑核和孤束核）、共同的走行和共同的分布特点。
疑核发出的纤维随舌咽神经和迷走神经支配软腮、咽、喉和食管上部的横纹肌，舌咽神经和迷走神经的一般内脏感觉纤维的中枢突终止于孤束核。
［解剖结构及生理功能］（一）舌咽神经1感觉神经心特殊内脏感觉纤维：其胞体位千下神经节，中枢突止千孤束核，周围突分布千舌后1/3味蕾，传导味觉；＠一般内脏感觉纤维：其胞体亦位于下神经节，中枢突止于孤束核，周围突接受咽扁桃体、舌后l／趴咽鼓管和鼓室等处黏膜，接受黏膜的感觉；分布于颈动脉窦和颈动脉小球的纤维（窦神经）与呼吸、血压和脉搏的调节有关；＠一般躯体感觉纤维：其胞体位于上神经节，其周削突分布于耳后皮肤，中枢突到三叉神经脊束核，接受耳部皮肤的一般感觉（图2-38)。
下泌涎核
疑核
上神经节
下神经节
至耳后皮肤
至腮腺，一一一一一一一一一
至咽、扁桃
至舌后1/3特殊内脏运动纤维至茎突咽肌
-－-－－－－一般内脏运动纤维
躯体感觉纤维至静脉窦-－－-－－－一般内脏感觉纤维•,1,-----------2特殊内脏运动纤维起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成吞咽动作（图2-38)。
第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断
3.副交感纤维为一般内脏运动纤维，起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌（图2-38)。
（二）迷走神经迷走神经是行程最长、分布范围最广的脑神经。
1.感觉纤维叩一般躯体感觉纤维：其胞体位于上神经节（颈静脉神经节）内，中枢突止千三叉神经脊束核，周困突分布于外耳道、耳廓凹面的一部分皮肤（耳支）及硬脑膜；＠一般内脏感觉纤维：其胞体位于下神经节（结状神经节）内，中枢突止千孤束核，周围突分布于咽、喉、食管、气管及胸腹腔内诸脏器（图2-39)。
孤束核
神经脊束核节脑膜
经节
L一，,一
特殊内脏运动纤维,,--－－－-－一般内脏运动纤维-－-－-－－内脏感觉纤维2特殊内脏运动纤维起自疑核，由橄榄体的背侧出延髓，经颈静脉孔出颅，支配软腮、咽及喉部的横纹肌（图2-39)。
3副交感纤维为一般内脏运动纤维，起自迷走神经背核，其纤维终止千迷走神经丛的副交感神经节，发出的节后纤维分布于胸腹腔诸脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动（图2-39)。
`,i}【病损表现及定位诊断l(—)舌咽、迷走神经共同损伤舌咽迷走神经彼此邻近，有共同的起始核，常同时受损，表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失，称延髓麻痹（真性延髓麻痹），临床上也习惯称为延髓麻痹。
一侧损伤时症状较轻，张口时可见瘫痪一侧的软腮弓较低，腮垂偏向健侧，患者发“啊”音时患侧软腮上抬受限，患侧咽部感觉缺失，咽反射消失，见于吉兰－巴雷综合征及Wallenberg综合征等。
舌咽、迷走神经的运动核受双侧皮质脑干束支配，当一侧损害时不出现延髓麻痹症状，当双侧皮质延髓束损伤时才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性延髓麻痹，常见千两侧大脑半球的血管病变。
真性延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别见表2-5。
特征真性延髓麻痹假性延髓麻痹
病变部位舌咽、迷走神经，（一侧或两侧）双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双锥体束征无常有（二）舌咽、迷走神经单独受损舌咽神经麻痹主要表现为咽部感觉减退或丧失、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失和咽肌轻度瘫痪。
迷走神经麻痹时出现声音嘶哑、构音障碍、软腮不能提升、吞咽困难、咳嗽无力和心动过速等。
出现舌咽神经或迷走神经单独受损的症状，而无脑千受损的长束体征，提示脑千外神经根病变。
八、副神经
［解剖结构及生理功能］
副神经(accessory nerve, XI)为运动神经，由延髓支和脊髓支两部分组成，分别包括特殊内脏运动纤维和躯体运动纤维。
延髓支起自延髓疑核，颅内部分在颈静脉孔处与脊髓部分相分离，加入迷走神经，构成喉返神经，支配声带运动；脊髓支起自颈髓第1~5节段前角腹外侧细胞柱，其锥体束纤维经枕大孔入颅，与延髓支汇合，再经颈静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌和斜方肌（图2-40)。
胸锁乳突肌的功能是使头转向对侧，斜方肌支配耸肩动作。
双侧胸锁乳突肌同时收缩时颈部前屈，双侧斜方肌同时收缩时头向后仰。
【病损表现及定位诊断l(-)—侧副神经核或其神经损害一侧副神经核或其神经损害表现为同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力。
颅后窝病变时，副神经常与迷走神经和舌咽神经同时受损（颈静脉孔综合征）。
出颈静脉孔后，副神经主干和分支可因淋巴结炎、颈部图2-40副神经的分支及分布第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断穿刺以及外科手术等受损。
由千副神经受两侧皮质脑干束支配，故一侧皮质脑干束损害，不出现副神经受损症状。
（二）双侧副神经核或其神经损害
双侧副神经核或其神经损害表现为双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头。
九、舌下神经
【解剖结构及生理功能］
舌下神经(hypogl ossal nerve, XIl）为躯体运动神经，支配舌肌运动。
位于延髓第四脑室底舌下神经三角深处的舌下神经核发出轴突在橄榄体与锥体之间出脑，经舌下神经管出颅，分布于同侧舌肌。
舌向外伸出主要是频舌肌向前牵拉的作用，舌向内缩回主要是舌骨舌肌的作用。
舌下神经只受对侧皮质脑干束支配。
【病损表现及定位诊断】
(—)舌下神经核上性病变
一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧。
此因正常时两侧颊舌肌运动将舌推向前方，若一侧颊舌肌肌力减弱，则健侧肌运动将舌推向偏瘫侧，无舌肌萎缩及肌束颤动，称中枢性舌下神经麻痹。
常见于脑血管病等。
（二）舌下神经及核性病变
一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧；两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩。
舌下神经核的病变可伴有肌束颤动，见千肌萎缩侧索硬化或延髓空洞症等。
第四节周围神经
周围神经(peripheral nerve)是指脊髓及脑干软脑膜以外的所有神经结构，即除嗅、视神经以外的所有脑神经和脊神经。
其中与脑相连的部分为脑神经(cran ial ne1-ves)，与脊髓相连的为脊神经(spinal nerves)。
分布于体表、骨、关节和骨骼肌的为躯体神经(somatic nerves)；分布于内脏、血管、平滑肌和腺体的为内脏神经(v isceral nerves)。
多数周围神经为混合神经，包含感觉纤维、运动纤维、交感纤维、副交感纤维，还包被有结缔组织膜、血管及淋巴管等。
在脑神经、脊神经和内脏神经中，各自都含有感觉和运动成分。
感觉传入神经由脊神经后根、后根神经节和脑神经的神经节构成，将皮肤、关节、肌腮和内脏神经的冲动由感受器传向中枢神经系统；运动传出神经由脊髓前角和侧角发出的脊神经前根和脑干运动核发出的脑神经构成，将神经冲动由中枢神经系统传出到周围的效应器。
由于内脏神经的传出部分专门支配不直接受人意识控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，故又将内脏传出神经称为自主神经(autonomic ne1-ve)。
自主神经又根据形态和功能分为交感神经(sympathetic nerve)和副交感神经(parasympathetic nerve)两部分。
脑神经已在本章脑神经一节中详述，本节主要叙述脊神经和自主神经。
－－、音神经
【解剖结构及生理功能］
与脊髓相连的周围神经即脊神经，每对脊神经借前根和后根连于一个脊髓节段。
前根属运动纤维，后根属感觉纤维，因此脊神经为混合性，一般含有躯体感觉纤维、躯体运动纤维、内脏传入纤维和内脏运动纤维4种成分。
31对脊神经可分为5部分：8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经，5对胀神经和1对尾神经。
每条脊神经干在出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支和交通支。
前支分别交织成丛，即颈丛臂丛、腰丛和祗丛，由各丛再发出分支分布千躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤，司肌肉运动和皮肤感觉；后支分成肌支和皮支，肌支分布于项、背和腰抵部深层肌，司肌肉运动，皮支分布千。
t}第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断枕项背腰、低及臀部皮肤，司皮肤感觉；脊膜支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处，司一般感觉和内脏运动；交通支为连于脊神经与交感干之间的细支。
脊神经在皮肤的分布有明显的节段性，尤其是颈神经和胸神经的分布。
如飞分布于胸骨角水平；兀分布于乳头平面；飞分布于剑突水平；飞分布于肋弓下缘；吓分布千肪水平；兀和LI分布千腹股沟水平。
四肢的皮神经分布也有一定规律性。
如分布到上肢的臂丛中C5和Tl神经分布到上肢近端外侧和内侧，C企8神经分布千上肢远段及手部。
这种分布规律对临床上判断损伤的节段定位具有重要的应用价值。
【病损表现及定位诊断】周围神经损伤的临床表现是受损神经支配范围内的感觉、运动、反射和自主神经功能异常。
其部位及范围随受损神经的分布而异，但有其共同的特性。
（一）脊神经病变导致的运动障碍前根损害表现为支配节段下运动神经元性瘫痪，不伴有感觉障碍；神经丛和神经干损害为支配区内的运动、感觉、自主神经功能障碍；神经末梢损害为四肢远端对称性下运动神经元性瘫痪。
如与呼吸肌有关的脊神经根受累，会出现呼吸肌麻痹引起呼吸困难。
运动障碍也可分刺激性和麻痹性两类症状。
1.刺激性症状可表现为肌束震颤、肌痉挛和肌肉痛性痉挛等。
(1)肌束霞颤：为肌肉静息时观察到的肌肉颤动，可见于正常人，伴有肌肉萎缩时则为异常，见千运动神经元损伤导致的各种疾病。
(2)肌痉挛：为一个或多个运动单位短暂的自发性痉挛性收缩，较肌束震颤缓慢，持续时间长，邻近的运动单位常呈交替性、间断性收缩，如面神经损伤引起的偏侧面肌痉挛。
(3)肌肉痛性痉挛：为一块肌肉或一个肌群短暂的伴有疼痛的收缩，是一种生理现象，病理状态下出现频率增加，常见于活动较多的肌肉如排肠肌，肌肉用力收缩时可诱发，按摩可减轻。
2麻痹性症状为下运动神经元性瘫痪，可出现肌力减弱或丧失、肌萎缩、肌张力低。
(1)肌力减弱或丧失：四肢对称性肌无力可见千多发性神经病及吉兰－巴雷综合征。
前者的肌无力多出现在肢体远端，下肢重于上肢；后者的肌无力多出现在肢体和躯干，可伴有呼吸肌麻痹。
(2)肌萎缩：轴突变性或神经断伤时，由千肌肉失去神经营养作用而发生萎缩。
临床上，数周内出现肌肉萎缩并进行性加重，如能在12个月内建立神经再支配，则有完全恢复的可能；多数情况下，肌萎缩与肌无力平行出现，但脱髓鞘性神经病时，虽有肌无力，但一般无轴突变性（轴索型除外），肌肉萎缩不明显。
（二）沓神经病变导致的感觉障碍
脊神经病变可出现分布区内的感觉障碍。
后根损害为节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛；神经丛和神经干损害为分布区的感觉障碍，常伴有疼痛、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍；神经末梢损害为四肢远端对称分布的手套－袜套样感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍。
感觉障碍可分刺激性和麻痹性两类症状，详见第三章。
（三）音神经病变导致的反射变化可出现浅反射及深反射减弱或消失。
健反射消失为神经病的早期表现，尤以踝反射丧失为最常见。
在主要损伤小纤维的神经病后期才出现胞反射消失。
（四）音神经病变导致的自主神经障碍可出现多汗或无汗、黏膜苍白或发组、皮温降低、皮肤水肿、皮下组织萎缩、角化过度、色素沉着、皮肤溃疡、毛发脱落、指甲光泽消失、甲质变脆、突起增厚及关节肿大。
其他可有性功能障碍、膀胱直肠功能障碍、直立性低血压及泪腺分泌减少等。
自主神经症状在病程较长或慢性多发性周围神经病中较为常见，如遗传性神经病或糖尿病性神经病。
（五）沓神经病变导致的其他症状其他症状包括：O动作性震颤：可见千某些多发性神经病；＠周圉神经肿大：见于麻风、神经纤维第二甄神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断。
瘤、施万细胞瘤、遗传性及慢性脱髓鞘性神经病；＠畸形：慢性周围性神经病若发生在生长发育停止前可致手足和脊柱畸形，出现马蹄足、爪形手和脊柱侧弯等；＠营养障碍：由千失用、血供障碍和感觉丧失，皮肤、指（趾）甲、皮下组织可发生营养性改变，以远端为明显，加之肢体远端痛觉丧失而易灼伤，可造成手指或足趾无痛性缺失或溃疡，常见于遗传性感觉性神经病。
遗传性神经病或慢性周围神经病由于关节感觉丧失及反复损伤，可出现Charcot关节。
二、自主神经
【解剖结构及生理功能】
自主神经支配内脏器官（消化道、心血管、呼吸道及膀胱等）及内分泌腺、汗腺的活动和分泌，并参与调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢，以及体温、睡眠和血压等。
自主神经包括交感神经和副交感神经，两者在大脑皮质的调节下通过下丘脑、脑干及脊髓各节段既拈抗又协调地共同调节器官的生理活动，所有调节活动均在无意志控制下进行。
自主神经可分为中枢部分和周围部分（图2-41)。
上＼颈
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诵、｀五
颈段
胸段
腰段
蛔...,......
----..多....,:::::.----下神经节...._______-----··中枢自主神经包括大脑皮质、下丘脑、脑千的副交感神经核团以及脊髓各节段侧角区。
大脑皮质各区均有自主神经的代表区，如旁中央小叶与膀胱、肛门括约肌调节有关；岛叶、边缘叶与内脏活动有关。
下丘脑是自主神经的皮质下中枢，前区是副交感神经代表区，后区是交感神经代表区，共同调节机体的糖、水、盐、脂肪代谢，以及体温、睡眠、呼吸、血压和内分泌的功能。
（二）周围自主神经
1.交感神经系统节前纤维起始于C8~L2脊髓侧角神经元，经脊神经前根和白交通支到脊髓旁交感千的椎旁神经节和腹腔神经节并换元。
节后纤维随脊神经分布到汗腺、血管、平滑肌，而大部分节后纤维随神经丛分布到内脏器官。
交感神经兴奋时引起机体消耗增加、器官功能活动增强。
2.副交感神经系统节前纤维起自脑干和S2~4脊髓侧角核团，发出纤维在其支配的脏器附近或在脏器内神经节换元。
节后纤维支配瞳孔括约肌、睫状肌、颌下腺、舌下腺、泪腺、鼻腔黏膜、腮腺、气管、支气管、心脏、肝、胰、脾、肾和胃肠等。
副交感神经与交感神经作用互相拈抗，兴奋时可抑制机体耗损、增加储能。
自主神经的功能是通过神经末梢释放的神经递质来完成的，可分为胆碱能神经和肾上腺素能神经，前者包括交感神经及副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维，以及支配血管扩张、汗腺和子宫的交感神经节后纤维；后者包括支配心脏、肠道、血管收缩的交感神经节后纤维。
内脏器官均受交感神经和副交感神经双重支配，两者既相互桔抗又相互协调，维持机体功能的平衡性、完整性，使机体适应内外环境的变化，任一系统功能亢进或不足都可引起机体功能失调。
【病损表现及定位诊断］
自主神经功能紊乱也称植物神经功能紊乱，交感神经系统病损可表现副交感神经功能亢进的症状，而副交感神经病损可表现为交感神经功能亢进的症状。
(—)交感神经病损交感神经病损可出现副交感神经功能亢进的症状，表现为瞳孔缩小、唾液分泌增加、心率减慢、血管扩张、血压降低、胃肠蠕动和消化腺分泌增加、肝糖原储存增加以增加吸收功能、膀胱与直肠收缩促进废物的排出。
可见于任何可导致交感神经功能降低或副交感神经功能亢进的疾病。
（二）副交感神经病损
副交感神经病损可出现交感神经功能亢进的症状，表现为瞳孔散大、眼裂增宽、眼球突出、心率加快、内脏和皮肤血管收缩、血压升高、呼吸加快、支气管扩张、胃肠道蠕动分泌功能受抑制、血糖升高及周围血容量增加等。
可见于任何可导致副交感神经功能降低或交感神经功能亢进的疾病。
三、周围神经损伤的病理类型
周围神经由神经元及其发出的纤维组成，不同病理变化可导致不同的临床表现，常见的周围神经病理变化可分为四种（图2-42)。
(—)沃勒变性
沃勒变性(Wallerian degeneration)是指任何外伤使轴突断裂后，远端神经纤维发生的一切变化。
神经纤维断裂后，由千不再有轴浆运输提供维持和更新轴突所必需的成分，其断端远侧的轴突自近向远发生变化和解体。
解体的轴突和髓鞘由施万细胞和巨噬细胞吞噬。
断端近侧的轴突和髓鞘可有同样的变化，但一般只到最近的一两个郎飞结而不再继续。
再生阶段，施万细胞先增殖，形成神经膜管，成为断端近侧轴突再生支芽伸向远端的桥梁。
接近细胞体的轴突断伤则可使细胞体坏死（图242B)。
（二）轴突变性轴突变性(axonal degeneration)是常见的一种周围神经病理改变，可由中毒、代谢营养障碍以及免疫介导性炎症等引起。
基本病理生理变化为轴突的变性、破坏和脱失，病变通常从轴突的远端向近端b.
运动终
肌肉A B C D E
A.正常；B沃勒变性；C.轴突变性；D神经元变性；E节段性脱髓鞘发展，故有＂逆死性神经病”(dying-back neuropathy)之称（图2-42C)。
其轴突病变本身与沃勒变性基本相似，只是轴突的变性、解体以及继发性脱髓鞘均从远端开始。
（三）神经元变性
神经元变性(neuronal dege neration)是神经元胞体变性坏死继发的轴突及髓鞘破坏，其纤维的病变类似千轴突变性，不同的是神经元一旦坏死，其轴突的全长在短期内即变性和解体，称神经元病(neuronopathy)（图2-42D)。
可见千后根神经节感觉神经元病变，如有机采中毒、大剂量维生素B6中毒或癌性感觉神经病等；也可见千运动神经元病损，如急性脊髓灰质炎和运动神经元病等。
（四）节段性脱髓鞘(segmenta l demyelination)
髓鞘破坏而轴突相对保存的病变称为脱髓鞘，可见于炎症、中毒、遗传性或后天性代谢障碍。
病理上表现为神经纤维有长短不等的节段性脱髓鞘(segmental demyelination)破坏，施万细胞增殖（图242E）。
在脱髓鞘性神经病时，病变可不规则地分布在周围神经的远端及近端，但长的纤维比短的更易千受损而发生传导阻滞，因此临床上运动和感觉障碍以四肢远端为重。
细胞体与轴突、轴突与施万细胞都有密切关系，因此四种病理变化相互关联。
神经元病导致轴突变性接近细胞体的沃勒变性可以使细胞坏死。
轴突变性总是迅速继发脱髓鞘，轻度节段性脱髓鞘不一定继发轴突变性，但严重的脱髓鞘则可发生轴突变性。
第五节肌肉
【解剖结构及生理功能】
肌肉(muscle)根据构造不同可分为平滑肌、心肌和骨骼肌。
平滑肌主要分布千内脏的中空器官及血管壁，心肌为构成心壁的主要部分，骨骼肌主要存在于躯干和肢体；前两者受内脏神经支配，不直接受意识的管理，属于不随意肌；而骨骼肌直接受人的意识控制，属随意肌。
本节主要讨论骨骼肌。
骨骼肌是执行运动功能的效应单位，也是机体能量代谢的重要器官。
每块骨骼肌由数个至数百个肌束所组成，而肌束又是由数根至数千根并行排列的肌纤维（肌细胞）外包裹肌膜构成。
一根肌纤维即是一个肌细胞，由细胞膜（肌膜）、细胞核（肌核）、细胞质（肌浆）和细胞器（线粒体和溶酶体）
组成。
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骨骼肌受运动神经支配。
一个运动神经元发出一根轴突，在到达肌纤维之前分成许多神经末梢，每根末梢到达一根肌纤维形成神经肌肉接头（突触），一个运动神经元同时支配许多肌纤维（图2-43)。
来自运动神经的电冲动通过神经肌肉接头的化学传递引起骨骼肌收缩，进而完成各种自主运动。
因此运动神经、神经肌肉接头及肌肉本身病变都可引起骨骼肌运动的异常，后两者引起的疾病统称为骨骼肌疾病。
（病损表现及定位诊断］
肌无力是肌肉疾病最常见的表现，另外还有病态性疲劳、肌痛与触痛、肌肉萎缩、肌肉肥大及肌强直等。
神经肌肉接头及肌肉本身病变都可引起骨骼肌运动的异常，可见于重症肌无力累及神经肌肉接头，或炎症、离子通道或代谢障碍等累及肌肉本身的疾病等。
（一）神经肌肉接头损伤突触前膜、突触间隙及突触后膜的病变影响了乙酰胆碱功能而导致运动冲动的电－化学传递障碍，可导致骨骼肌运动障碍。
特点为病态性疲劳、晨轻暮重，可累及单侧或双侧，甚至全身肌肉都可无力。
病程长时可出现肌肉萎缩。
见千重症肌无力、癌性类肌无力综合征、高镁血症、肉毒杆菌中毒及有机磷中毒等。
（二）肌肉损伤
肌肉本身病变多表现为进行性发展的对称性肌肉萎缩和无力，可伴肌肉假性肥大，不伴有明显的失神经支配或感觉障碍的表现。
由于特定肌肉萎缩和无力，出现特殊的体态（翼状肩）及步态（鸭步），可见于肌营养不良。
伴有肌肉酸痛可见于肌炎；伴有肌强直可见于强直性肌病；伴有皮炎或结缔组织损害见于多发性皮肌炎。
第六节运动系统
本节运动一词是指骨骼肌的活动，包括随意运动和不随意运动。
随意运动指随本人意志而执行的动作，又称“自主运动”；不随意运动为不经意志控制的自发动作。
运动系统(movement system)由上运动神经元（锥体系统）、下运动神经元、锥体外系统和小脑组成，要完成各种精细而协调的复杂运动，需要整个运动系统的互相配合与协调。
此外所有运动都是在接受了感觉冲动以后所产生的冲动，通过深感觉动态地感知使动作能准确执行。
运动系统的任何部分损害均可引起运动障碍。
【解剖结构及生理功能】（－）上运动神经元（锥体系统）上运动神经元包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞(Betz细胞）及其轴突组成的皮质脊髓束（从大脑皮质至脊髓前角的纤维束）和皮质脑干束（从大脑皮质至脑干脑神经运动核的纤维束）。
上运动神经元的功能是发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动（图2-44)。
上运动神经元损伤后可产生中枢性（痉挛性）瘫痪。
皮质脊髓束和皮质脑干束经放射冠分别通过内痰后肢和膝部下行。
皮质脊髓束经中脑大脑脚中3/5、脑桥基底部，在延髓锥体交叉处大部分纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束下行，终止于脊髓前砍O1：角；小部分纤维不交叉形成皮质脊髓前束，在下行过程中陆续交叉，止千对侧脊髓前角；仅有少数纤维第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断51始终不交叉直接下行，陆续止于同侧前角。
皮质脑干束在脑干各个脑神经核的平面上交叉至对侧，分别终止于各个脑神经运动核。
需注意的是：除面神经核下部及舌下神经核受对侧皮质脑干束支配外，余脑千运动神经核均受双侧皮质脑千束支配。
尽管锥体束主要支配对侧躯体，但仍有一小部分锥体束纤维始终不交叉，支配同侧脑神经运动核和脊髓前角运动神经元。
如眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、额肌、颈肌及躯千肌等这些习惯左右同时进行运动的肌肉有较多的同侧支配。
所以一侧锥体束受损，不引起以上肌肉的瘫痪，中枢性脑神经受损仅出现对侧舌肌和面肌下部瘫痪。
而---且，因四肢远端比近端的同侧支配更少，锥体束损害导致的四肢瘫痪一般远端较重。
锥体
另外，在大脑皮质运动区即Brodmann
锥体交叉第四区，身体各部分均有相应的代表位置，皮质脊简前束皮质脊简侧束其排列呈手足倒置关系，即头部在中央前回最下面，大腿在其最上面，小腿和足部则在大脑内侧面的旁中央小叶，这种“倒人形”排列见图2-4。
代表区的大小与运动精细和复杂程度有关，与躯体所占体积无图2-44锥体束传导通路关。
上肢尤其是手和手指的区域特别大，躯干和下肢所占的区域最小。
肛门及膀胱括约肌的代表区在旁中央小叶。
（二）下运动神经元下运动神经元包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。
它是接受锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面冲动的最后通路，是冲动到达骨骼肌的唯一通路，其功能是将这些冲动组合起来，通过周围神经传递至运动终板，引起肌肉的收缩。
由脑神经运动核发出的轴突组成的脑神经直接到达它们所支配的肌肉。
由脊髓前角运动神经元发出的轴突经前根、神经丛（颈丛：cl-4；臂丛：c5~Tl；腰丛：L1~4；祗丛：S5~C。
)、周圉神经到达所支配的肌肉。
每一个前角细胞支配50~200根肌纤维，每个运动神经元及其所支配的一组肌纤维称为一个运动单位，它是执行运动功能的基本单元。
下运动神经元损伤后可产生周围性（弛缓性）瘫痪。
人体要执行准确的随意运动，还必须维持正常的肌张力和姿势，它们与牵张反射有关。
当肌肉被动牵拉引起梭内肌收缩时，其传入冲动经后根进入脊髓，激动脊髓前角a运动神经元使梭外肌收缩，肌张力增高，即牵张反射。
维持肌张力的初级中枢主要在脊髓，但又受脊髓以上的中枢调节。
脑部多个区域（如大脑皮质、前庭核、基底核、小脑和脑干网状结构等）可分别通过锥体束、前庭脊髓束或网状脊髓束等对牵张反射起着易化或抑制作用。
锥体束和前庭脊髓束主要起易化作用，而网状脊髓束主要起抑制作用。
由锥体束下行的冲动先激动脊髓前角丫运动神经元使梭内肌收缩，然后传入冲动经后根进入脊髓，一方面激动脊髓前角a运动神经元使梭外肌收缩，肌张力增高；另一方面激动其他节段的中间神经元，使支配拈抗肌的a运动神经元受到抑制，使桔抗肌的张力降低，以此形成了一组随意肌调节的完善反馈系统，使各种随意运动执行自如。
正常情况下这些易化和抑制作用保持着平衡，维持正常的肌张力当牵张反射的任何结构和脊髓以上的中枢及下行纤维受到损害这种平衡则凡}i}受到破坏，引起肌张力改变。
当中枢下行纤维对脊髓丫运动神经元的抑制作用减弱或消失时，就引起肌张力增高；而脊髓参与牵张反射的结构受损则出现肌张力降低。
（三）锥体外系统广义的锥体外系统(extrapyramidal system)是指锥体系统以外的所有躯体运动的神经系统结构，包括纹状体系统和前庭小脑系统。
目前锥体外系统的解剖生理尚不完全明了，其结构复杂，纤维联系广泛，涉及脑内许多结构，包括大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及它们的联络纤维等。
这些结构共同组成了多条复杂的神经环路：心皮质—新纹状体—苍白球—丘脑—皮质环路；＠皮质一脑桥—小脑—皮质环路；＠皮质—脑桥—小脑一丘脑—皮质环路；＠新纹状体一黑质—新纹状体环路；＠小脑齿状核—丘脑—皮质—脑桥一小脑齿状核环路等。
狭义的锥体外系统主要指纹状体系统，包括纹状体（尾状核、壳核和苍白球）、红核、黑质及丘脑底核，总称为基底核。
大脑皮质（主要是额叶）发出的纤维，止于新纹状体（尾状核和壳核），由此发出的纤维止于旧纹状体（苍白球），旧纹状体发出的纤维分别止于红核、黑质、丘脑底核和网状结构等处。
由红核发出的纤维组成红核脊髓束，由网状结构发出的纤维组成网状脊髓束，均止于脊髓前角运动细胞，调节骨骼肌的随意运动（图2-45)。
锥体外系统的主要功能是：调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作及反射性运动，如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应和饮食动作等。
锥体系统和锥体外系统在运动功能方面是相互不可分割的整体，只有锥体外系统使肌肉保持稳定协调的前提下，锥体系统才能完成某些精确的随意运动，如写字、绘画及刺绣等。
另外锥体外系统对锥体系统有一定的依赖性，如有些习惯性动作先由锥体系统发动起来，再在锥体外系统的管理下完成，如上述走路时两臂摆动的联合动作及表情动作等。
锥体外系统损伤后主要出现肌张力变化和不自主运动两大类症状：苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高综合征，如帕金森病；尾状核和壳核病变多表图2-45纹状体系统纤维联系现为运动增多和肌张力减低综合征，如小舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。
（四）小脑小脑是协调随意运动的重要结构，它并不发出运动冲动，而是通过传入纤维和传出纤维与脊髓、前庭、脑千、基底核及大脑皮质等部位联系，达到对运动神经元的调节作用。
小脑的主要功能是维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。
小脑受损后主要出现共济失调与平衡障碍两大类症状。
小脑的解剖生理功能及损伤定位详见本章第一节“六、小脑”。
［病损表现及定位诊断】运动系统病变时，临床上常常产生瘫痪、肌萎缩、肌张力改变、不自主运动和共济失调等症状（详见第三章）。
其中运动传导通路受损可以分为上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪两大类，本节主要叙述两种瘫痪的定位诊断。
（－）上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪的特点为肌张力增高，胞反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现失用性肌肉萎缩。
上运动神经元各部位病变时瘫痪的特点为：1.皮质型因皮质运动区呈一条长带，故局限性病变时可出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪，称单瘫。
可见于肿瘤压迫、动脉皮质支梗死等。
2.内襄型内毅是感觉、运动等传导束的集中地，损伤时出现“三偏＂综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
多见千急性脑血管病。
3.脑干型出现交叉性瘫痪，即病变侧脑神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪。
多见于脑干肿瘤和（或）脑千血管闭塞。
4脊髓型脊髓横贯性损害时，因双侧锥体束受损而出现双侧肢体的瘫痪，如截瘫或四肢瘫。
多见于脊髓炎、外伤或肿瘤产生的脊髓压迫症等。
（二）下运动神经元性瘫痪
下运动神经元性瘫痪的特点为肌张力降低，健反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射。
下运动神经元各部位病变时瘫痪的特点为：1.沓髓前角细胞表现为节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍。
如C5前角损害引起三角肌瘫痪和萎缩，C8~T损害引起手部小肌肉萎缩，L3损害使股四头肌萎缩无力，L5损害则使踝关节及足趾背屈不能。
急性起病多见千脊髓灰质炎；缓慢进展性疾病还可出现肌束震颤，见于运动神经元病等。
2.前根损伤节段呈弛缓性瘫痪，亦无感觉障碍。
常同时损害后根而出现根性疼痛和节段性感觉障碍。
见千髓外肿瘤的压迫、脊膜的炎症或椎骨病变。
3神经丛神经丛含有运动纤维和感觉纤维，病变时常累及一个肢体的多数周围神经，引起弛缓性瘫痪感觉障碍及自主神经功能障碍，可伴有疼痛。
4.周围神经神经支配区的肌肉出现弛缓性瘫痪，同时伴有感觉及自主神经功能障碍或疼痛。
多发性周围神经病时出现对称性四肢远端肌肉瘫痪，伴手套－袜套样感觉障碍。
第七节感觉系统
感觉(sensory)是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。
感觉包括两大类：特殊感觉（视觉、听觉、味觉和嗅觉）和一般感觉（浅感觉、深感觉和复合感觉）。
感觉障碍是神经系统疾病常见的症状和体征，并对神经系统损伤的定位诊断有重要意义。
特殊感觉在本章第三节＂脑神经”中已分别介绍，本节仅讨论一般感觉。
一般感觉可分为以下3种：
1浅感觉指来自皮肤和黏膜的痛觉、温度觉及触觉。
2深感觉指来自肌腿、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位置觉和振动觉。
3.复合感觉又称皮质感觉，指大脑顶叶皮质对深浅感觉分析、比较、整合而形成的实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等。
【解剖结构及生理功能】（一）各种感觉传导通路各种一般感觉的神经末梢分别有其特异的感受器，接受剌激后经周围神经、脊髓（脊神经）或脑干（脑神经）、间脑传至大脑皮质的感觉中枢。
1.痛觉、温度觉传导通路第1级神经元位于脊神经节内，周围突构成脊神经的感觉纤维，中枢突从后根外侧部进入脊髓后角，起始为第2级神经元，经白质前连合交叉至对侧外侧索，组成脊髓丘脑侧束，终止于丘脑腹后外侧核，再起始第3级神经元，轴突组成丘脑皮质束，至中央后回的中上部和旁中央小叶的后部（图2-46)。
2.触觉传导通路第1级神经元位于脊神经节内，周围突构成脊神经的感觉纤维，分布于皮肤触觉感受器，中枢突从后根内侧部进入脊髓后索，其中传导精细触觉的纤维随薄、樱束上行，走在深感觉传导通路中。
传导粗略触觉的纤维入后角固有核，其轴突大部分经白质前连合交叉至对侧前索，小部分在同侧前索，组成脊髓丘脑前束上行，至延髓中部与脊髓丘脑侧束合成脊髓丘脑束（脊髓丘系），以后行程同脊髓丘脑侧束（图2-46)。
3深感觉传导通路由三级神经元组成，第1级神经元位于脊神经节内，周圃突分布于躯干、四肢的肌肉、肌腿、骨膜、关节等处的深部感受器；中枢突从后根内侧部入后索，分别形成薄束和樑束。
薄束核和樑束核起始第2级神经元，交叉后在延髓中线两侧和锥体后方上行，形成内侧丘系，止于丘脑腹后外侧核。
由此发出第3级神经元，形成丘脑皮质束，经内襄后肢，投射于大脑皮质中央后回的中上部及旁中央小叶后部（图2-47)。
（二）沓髓内感觉传导束的排列
脊髓内感觉传导束主要有传导浅感觉的脊髓丘脑束（脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束）、传导深感觉的薄束和樑束及脊髓小脑束等。
感觉传导束在髓内的排列不尽相同。
脊髓丘脑侧束的排列由内向外依次为来自颈、胸、腰、胀的纤维；薄束和樑束位于后索，薄束在内，模束在外，由内向外依次由来自祗、腰、胸、颈的纤维排列而成（见图2-17)，髓内感觉传导束的这种层次排列特点对脊髓的髓内、髓外病变的诊断具有重要价值。
如颈段的髓内肿瘤，浅感觉障碍是按颈、胸、腰、祗的顺序自上向下发展；t~ti'而如为颈段的髓外肿瘤，感觉障碍的发展顺序则相反。
樑束
（三）节段性感觉支配
每个脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域，该区域称为皮节。
共有31个皮节，与神经根节段数相同。
绝大多数的皮节是由2~3个神经后根重叠支配，因此单一神经后根损害时感觉障碍不明显，只有两个以上后根损伤才出现分布区的感觉障碍。
因而脊髓损伤的上界应比查体的感觉障碍平面高出1~2个节段。
这种节段性感觉分布现象在胸段最明显，如乳头平面为T4、跻平面为TIO、腹股沟为兀和L1支配。
上肢和下肢的节段性感觉分布比较复杂，但也仍有其节段性支配的规律，如上肢的挠侧为C5~7，前臂及手的尺侧为C8及T1，上臂内侧为T2，股前为LI-3，小腿前面为L4~5，小腿及股后为SI-2，肛周鞍区为s4_5支配。
脊髓的这种节段性感觉支配，对临床定位诊断有极重要的意义（图2-48)。
（四）周围性感觉支配
若干相邻的脊神经前支在颈部和腰祗部组成神经丛，如颈丛、腰丛和祗丛。
再通过神经纤维的重新组合和分配，从神经丛发出多支周围神经，每支周围神经含多个节段的脊神经纤维，因此周围神经在体表的分布与脊髓的节段性分布不同。
这是临床上鉴别周围神经损害和脊髓损害的一个重要56第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断【病损表现及定位诊断］感觉传导通路受损导致感觉障碍，可以分为抑制性症状和刺激性症状两大类。
详见第三章。
感觉传导通路不同部位受损感觉障碍的分布和特征不同，为定位诊断提供了重要的线索。
根据受损部位，可分类如下（图2-49)。
（－）神经干型感觉障碍神经干型感觉障碍表现为受损害的某一神经干分布区内各种感觉减退或消失，如挠神经麻痹、尺神经麻痹、排总神经损伤和股外侧皮神经炎等单神经病。
（二）末梢型感觉障碍末梢型感觉障碍表现为四肢对称性的末端各种感觉障碍（温、痛、触觉和深感觉），呈手套－袜套样分布，远端重于近端，常伴有自主神经功能障碍，见于多发性神经病等。
（三）后根型感觉障碍后根型感觉障碍为单侧节段性感觉障碍，感觉障碍范围与神经根的分布一致。
常伴有剧烈的放射性疼痛（神经痛），如腰椎间盘脱出、髓外肿瘤等。
（四）髓内型感觉障碍第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断3.侧索型因影响了脊髓丘脑侧束，表现为病变对侧平面以下痛、温觉缺失而触觉和深感觉保存（分离性感觉障碍）。
4.前连合型前连合为两侧脊髓丘脑束的交叉纤维集中处，损害时出现受损部位双侧节段性分布的对称性分离性感觉障碍，表现为痛、温觉消失而深感觉和触觉存在。
见于脊髓空洞症和髓内肿瘤早期。
5沓髓半离断型病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元性瘫痪，对侧损伤平面以下l~2个节段痛、温觉缺失，亦称脊髓半切综合征(Brown-Seq uard syndrome)。
见于髓外占位性病变、脊髓外伤等。
6横贯性沓髓损害即病变平面以下所有感觉（温、痛、触、深）均缺失或减弱，平面上部可能有过敏带。
如在颈胸段可伴有锥体束损伤的体征，表现为截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍。
常见千脊髓炎和脊髓肿瘤等。
7.马尾圆锥型主要为肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失，马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛，见于肿瘤、炎症等。
（五）脑干型感觉障碍
脑于型感觉障碍为交叉性感觉障碍。
延髓外侧和脑桥下部一侧病变损害脊髓丘脑侧束及三叉神经脊束和脊束核，出现同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍（痛、温觉缺失而触觉存在），如Wallenberg综合征等；延髓内部病变损害内侧丘系引起对侧的深感觉缺失，而位于延髓外侧的脊髓丘脑束未受损，故痛、温觉无障碍，即出现深、浅感觉分离性障碍；而脑桥上部和中脑的内侧丘系、三叉丘系和脊髓丘脑束已合并在一起，损害时出现对侧面部及半身各种感觉均发生障碍，但多伴有同侧脑神经麻痹，见于炎症、脑血管病、肿瘤等。
（六）丘脑型感觉障碍
丘脑为深浅感觉的第3级神经元起始部位，损害时出现对侧偏身（包括面部）完全性感觉缺失或减退。
其特点是深感觉和触觉障碍重于痛、温觉，远端重于近端，并常伴发患侧肢体的自发性疼痛（丘脑痛）。
多见于脑血管病。
（七）内囊型感觉障碍
内痪型感觉障碍为偏身型感觉障碍，即对侧偏身（包括面部）感觉缺失或减退，常伴有偏瘫及偏盲，称三偏综合征。
见于脑血管病。
（八）皮质型感觉障碍
大脑皮质中央后回和旁中央小叶后部为皮质感觉中枢，受损时有两个特点：心出现病灶对侧的复合感觉（精细感觉）障碍，如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和对各种感觉强度的比较障碍，而痛、温觉障碍轻；＠皮质感觉区范围广，如部分区域损害，可出现对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉缺失或减退，称为单肢感觉减退或缺失。
如为刺激性病灶，则出现局限性感觉性癫痛（发作性感觉异常）。
第八节反射
反射(reflex)是最简单也是最基本的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应，如触觉、痛觉或突然牵引肌肉等剌激。
反应可为肌肉的收缩，肌肉张力的改变，腺体分泌或内脏反应。
临床上主要研究肌肉收缩的反射。
［解剖结构及生理功能］
反射的解剖学基础是反射弧。
反射弧的组成是：感受器一传入神经元（感觉神经元）一中间神经元一传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）一周围神经（运动纤维）一效应器官（肌肉、分泌腺等）。
反射活动需依赖于完整的反射弧而实现，反射弧中任何一处中断，均可引起反射的减弱和消失。
同时反射弧还接受高级神经中枢的抑制和易化，因此当高级中枢病变时，可使原本受抑制的反射（深反射）增强，受易化的反射（浅反射）减弱。
每个反射弧都有其固定的脊髓节段及周围神经，故临床上可通过反射的改变判定病变部位。
反射活动的强弱在正常个体间差异很大，但在同一个体两侧上下基本相同，因此在检股四查反射时要本身左右侧或上下肢对比。
一侧或单个反射减弱、消失或增强，则临床意义更大。
反射的普遍性消失、减弱或增强不一定是神经系统受损的表现。
生理反射是正常人应具有的反射，包括深反射和浅反射两大类。
1.深反射(deep reflex)是刺激肌腿、骨膜的本体感—运动纤维受器所引起的肌肉迅速收缩反应，亦称健反射或肌肉牵张反—感觉纤维射，其反射弧是由感觉神经元和运动神经元直接连接组成的图2-50深反射（膝腿反射）传导通路单突触反射弧。
通常叩击肌健引起深反射，肌肉收缩反应在被牵张的肌肉最明显。
临床上常做的腿反射有胧二头肌反射(C5~6汃胧三头肌反射(C7~8汃挠骨膜反射(C5~6汃膝腮反射(L2_4)（图2-50汃跟腿反射(S1~2)等。
2浅反射(superfici al reflex)是刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。
浅反射的反射弧比较复杂，除了脊髓节段性的反射弧外，还有冲动到达大脑皮质（中央前、后回），然后随锥体束下降至脊髓前角细胞。
因此中枢神经系统病变及周围神经系统病变均可出现浅反射的减弱或消失。
临床上常用的有腹壁反射(T7~12)（图2-51汃提睾反射(L1~2)、距反射(S1~2)、肛门反射(S4~5)、角膜反射和咽反射等。
皮质
运动纤维
感觉纤维
后根神经节
皮质脊简束
脊髓后角脊髓前角
1.深反射减弱或消失
腹壁反射检查法
反射弧径路的任何部位损伤均可引起深反射的减弱或消失，如周围神经脊髓前根、后根、后根节脊髓前角、后角脊髓后索的病变。
深反射减弱或消失是下运动神经元性``OT60第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断瘫痪的一个重要体征。
在脑和脊髓损害的断联休克期可使深反射消失；肌肉本身或神经肌肉接头处发生病变也影响深反射，如重症肌无力或周期性瘫痪等；精神紧张或注意力集中在检查部位的患者也可出现深反射受到抑制；镇静安眠药物、深睡、麻醉或昏迷等也可出现深反射减弱或消失。
2.深反射增强正常情况下，运动中枢对深反射的反射弧有抑制作用，当皮质运动区或锥体束损害而反射弧完整的情况下，损害水平以下的腿反射弧失去来自上运动神经元的下行抑制作用而出现释放症状，表现为腮反射增强或扩散现象（刺激肌胞以外区域也能引起腿反射的出现）。
深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。
在神经系统兴奋性普遍增高的神经症、甲状腺功能亢进、手足描据症及破伤风等患者虽然也可出现胞反射增强，但并无反射区的扩大。
霍夫曼征(Hoffmann sign)和罗索里莫征(Rossolimo sign)的本质应属牵张反射，一侧出现时有意义，常提示锥体束损害，双侧对称出现无意义。
临床上深反射的节段定位见表2-6。
节段
反射检查法反应肌肉神经
定位
下颌反射轻叩微张的下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经下颌支脑桥肩脾反射叩击两肩肿间脾骨向内移动大圆肌、肩脾肩脾下神经C5~6下肌胧二头肌反射叩击置于胧二头肌肌腿肘关节屈曲胧二头肌肌皮神经C归上的检查者的手指胧三头肌反射叩击鹰嘴上方胧三头肌肘关节伸直胧三头肌挠神经C6-8肌腮挠骨膜反射叩击挠骨茎突肘关节屈曲、旋挠肌正中神经CS-6前和手指屈曲胧三头肌挠神经旋前肌肌皮神经胧二头肌膝反射叩击膝盖下嫔韧带膝关节伸直股四头肌股神经½-4跟腿反射叩击跟胞足向距面屈曲｝排肠肌坐骨神经s,-2Hoffmann征弹刮中指指盖其余各指屈曲指深屈肌正中神经c7~T, Rossolimo征叩击足趾基底部拓面足趾向距面屈曲足底肌胫神经L5-S,3.浅反射减弱或消失脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失。
故上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。
需注意昏迷、麻醉、深睡、一岁内婴儿浅反射也可消失，经产妇、肥胖者及老人腹壁反射往往不易引出。
每种浅反射均有与节段相当的反射弧，因此浅反射减弱或消失在临床上有一定的节段定位作用。
临床上常用的浅反射及节段性定位见表2-7。
提睾反射刺激大腿上部内侧皮肤睾丸上举提睾肌生殖股神经114--225拓反射轻划足底外侧足趾及足向拓面屈曲趾屈肌坐骨神经肛门反射轻划或针刺肛门附近肛门外括约肌收缩肛门括约肌肛尾神经-第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断4.病理反射是锥体束损害的指征，常与下肢胞反射亢进、浅反射消失同时存在。
Babinsk!（巴宾斯基）征是最重要的病理征，可由刺激下肢不同部位而产生。
有时巴宾斯基征虽为阴性，但可引出其他形式的病理反射，包括Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Schaeffer征和Gonda征等。
病理反射的检查法及表现详见第四章。
脊髓完全横贯性损害时可出现脊髓自动反射，它是巴宾斯基征的增强反应，又称防御反应或回缩反应。
表现为刺激下肢任何部位均可出现双侧巴宾斯基征和双下肢回缩（鹘膝屈曲、踝背屈）。
若反应更加强烈时，还可合并大小便排空、举阳、射精、下肢出汗、竖毛及皮肤发红，称为总体反射。
（贾建平）
l．额叶具有哪些功能区？
病损的表现有哪些？
2.走行内囊的纤维有哪些？
内囊不同部位病损的表现如何？
3.基底核病损主要临床表现及其结构基础是什么？
4.丘脑综合征的表现及病损结构如何？
5.延髓病损的综合征及其结构基础是什么？
6.脑桥病损的综合征及其结构基础是什么？
7.中脑病损的综合征及其结构基础是什么？
8.小脑蜊部及小脑半球病损的表现有何异同？
9.不同节段的脊髓横贯性损害的表现如何？
10.不同分支的脑血管病损的表现如何？
概述
神经系统疾病常见症状包括意识障碍、认知障碍、运动障碍、感觉障碍和平衡障碍等多种表现。
第二章中，对神经系统的解剖生理进行了比较详细的介绍，同时也对结构损害所产生的临床症状进行了描述，为掌握结构损害与临床症状的关系提供了理论基础。
在神经科实践中，就诊患者提供的信息往往是症状，这就需要临床医师从症状入手，结合病史和查体，对症状进行定位和定性，以指导诊断和治疗。
因此，应当培养医学生对神经科纷繁复杂的临床症状具有独立分析、去伪存真、抓主删次的能力，建立良好的临床科学思维。
本章主要从神经科常见症状入手，沿着从症状到疾病这一分析思路叙述，以符合临床实际，提高医学生对神经科疾病的诊断能力。
第一节意识障碍
意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。
意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。
前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和澹妄等。
意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。
脑干上行网状激活系统(ascending reticular activating system)接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑千向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。
因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。
—、以觉醒度改变为主的意识障碍＠
（－）嗜睡
嗜睡(somnolence)是意识障碍的早期表现。
患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。
（二）昏睡
昏睡(sopor)是一种比嗜睡较重的意识障碍。
患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。
（三）昏迷
昏迷(coma)是一种最为严重的意识障碍。
患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。
昏迷按严重程度可分为三级：1浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。
对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。
吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。
生命体征无明显改变。
2.中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。
对强剌激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便洈留或失禁。
此时生命体征已有改变。
3.深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。
眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。
生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。
第三童神经系统疾病的常见症状
大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑千反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。
二、以意识内容改变为主的意识障碍＠
（一）意识模糊意识模糊(confusion)表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。
（二）澹妄
澹妄(delirium)是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。
病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。
引起澹妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。
其他系统性疾病也可引起澹妄，如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。
澹妄的常去皮质综合征(decorticated syndrome, apallic syndrome)多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。
患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。
光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。
大小便失禁。
四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。
身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticate rig心ty)。
该综合征常见千缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。
（二）去大脑强直去大脑强直(decerebrate rig吐ty)是病灶位于中脑水平或上位脑桥时出现的一种伴有特殊姿势的意识障碍。
表现为角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直距屈，病理征阳性，多有双侧瞳孔散大固定。
随着病变损伤程度的加重，患者可表现为意识障碍的程度加深，本征较去皮质状态凶险，其特殊姿势、呼吸节律、瞳孔改变成为二者临床鉴别的关键。
（三）无动性缄默症无动性缄默症(akinetic mutism)又称睁眼昏迷(coma vigil)，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受64第三章神经系统疾病的堂见症状损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。
患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。
肌张力减低，无锥体束征。
强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒－睡眠周期。
本症常见于脑千梗死。
（四）植物状态
植物状态(vegetative state)是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。
患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒－睡眠周期，大小便失禁。
持续植物状态(pe rsistent vegetative state)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。
四、意识障碍的鉴别诊断
以下各综合征易被误诊为意识障碍，临床上应加以鉴别。
（一）闭锁综合征
闭锁综合征(locked-in syndrome)又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。
患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。
本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。
（二）意志缺乏症
意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颊反射、吸吮反射等。
本症多由双侧额叶病变所致。
（三）木僵
木僵(stupor)表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便涨留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。
见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。
五、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断
意识障碍可由不同的病因所引起，临床宜对具体问题具体分析，尤其是伴发不同症状或体征时对病因诊断有很大提示，详见表3-2。
伴随症状或体征可能病因
头痛脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤视乳头水肿高血压脑病、颅内占位病变瞳孔散大脑茄、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中霸肌震颤乙醇或镇静药过盘、拟交感神经药物中毒偏瘫脑梗死、脑出血、脑外伤脑膜刺激征脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血肌强直低钙血症、破伤风、弥漫性脑病痛性发作脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低血糖发热脑炎、脑膜炎、败血症体温过低低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退血压升高脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病心动过缓甲状腺功能减退、心脏疾患第三章神经系统疾病的常见症状认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。
它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。
认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或2项以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可考虑为痴呆。
—、记忆障碍
记忆是信息在脑内储存和提取的过程，一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。
瞬时记忆为大脑对事物的瞬时映象，有效作用时间不超过2秒，所记的信息内容并不构成真正的记忆。
瞬时记忆的信息大部分迅速消退，只有得到注意和复习的小部分信息才转入短时记忆中，短时记忆时间也很短，不超过1分钟，如记电话号码。
短时记忆中的信息经过反复的学习、系统化，在脑内储存，进入长时记忆，可持续数分钟、数天，甚至终生。
临床上记忆障碍的类型多是根据长时记忆分类的，包括遗忘、记忆减退、记忆错误和记忆增强等不同表现。
（一）遗忘
遗忘(amnesia)是对识记过的材料与清节不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆。
根据遗忘的具体表现可分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘和暂时性遗忘等多种类型，其中前两者最为重要。
1.顺行性遗忘指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，不能保留新近获得的信息，而远期记忆尚保存。
常见于阿尔茨海默病的早期、癫病、双侧海马梗死、间脑综合征、严重的颅脑外伤等。
2.逆行性遗忘指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失。
常见于脑震荡后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病的中晚期、癫痛发作后等。
（二）记忆减退
记忆减退指识记、保持、再认和回忆普遍减退。
早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代、专有名词、术语概念等的回忆发生困难，以后表现为近期和远期记忆均减退。
临床上常见于阿尔茨海默病、血管性痴呆、代谢性脑病等。
（三）记忆错误1.记忆恍惚包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误等，与记忆减退过程有关。
常见于颖叶癫病、中毒、神经症、精神分裂症等。
2.错构指患者记忆有时间顺序上的错误，如患者将过去生活中所经历的事件归之千另一无关时期，而患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确。
常见千更年期综合征、精神发育迟滞、乙醇中毒性精神病和脑动脉硬化症等。
3.虚构指患者将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，患者不能自己纠正错误。
常见千柯萨科夫综合征(Korsakoff syndrome)，可以由脑外伤、乙醇中毒、感染性脑病等引起。
（四）记忆增强记忆增强指对远事记忆的异常性增加。
患者表现出对很久以前所发生的、似乎已经遗忘的时间和体验，此时又能重新回忆起来，甚至一些琐碎的毫无意义的事情或细微情节都能详细回忆。
多见千躁狂症、妄想或服用兴奋剂过最。
二、视空间障碍
视空间障碍指患者因不能准确地判断自身及物品的位置而出现的功能障碍，表现为患者停车时\找不到停车位，回家时因判断错方向而迷路，铺桌布时因不能对桌布及桌角的位置正确判断而无法使桌布与桌子对齐，不能准确地将锅放在炉灶上而将锅摔到地上。
患者不能准确地临摹立体图，严重时连简单的平面图也无法画出。
生活中，可有穿衣困难，不能判断衣服的上下和左右，衣服及裤子穿反等。
三、执行功能障碍
执行功能是指确立目标、制订和修正计划、实施计划，从而进行有目的活动的能力，是一种综合运用知识、信息的能力。
执行功能障碍与额叶－皮质下环路受损有关。
执行功能障碍时，患者不能作出计划，不能进行创新性的工作，不能根据规则进行自我调整，不能对多件事进行统筹安排。
检查时，不能按照要求完成较复杂的任务。
执行功能障碍常见千血管性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病痴呆、进行性核上性麻痹、路易体痴呆和额颖叶痴呆等。
四、计算力障碍
计算能力取决千患者本身的智力、先天对数字的感觉和数学能力，以及受教育水平。
计算力障碍指计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出。
如“黄瓜8角l斤，3元2角能买几斤”这样的问题，患者难以回答，或者要经过长时间地计算和反复地更正。
日常生活中，患者买菜购物不知道该付多少钱，该找回多少。
随着病情的进展，患者甚至不能进行如2+3、1+2等非常简单的计算，不能正确列算式，甚至不认识数字和算术符号。
计算障碍是优势半球顶叶特别是角回损伤的表现。
五、失语
失语(aphasi a)是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失，如患者构音正常但表达障碍，肢体运动功能正常但书写障碍，视力正常但阅读障碍，听力正常但言语理解障碍等。
不同的大脑语言功能区受损可有不同的临床表现。
迄今对失语症的分类尚未取得完全一致的意见，国内外较通用的是以解剖－临床为基础的分类法。
由于汉语的特殊性，我国学者制定了汉语失语症分类法。
下面简要介绍主要的失语类型：（一）外侧裂周围失语综合征外侧裂周围失语综合征包括Broca失语、Wemicke失语和传导性失语，病灶位千外侧裂周围，共同特点是均有复述障碍。
3.传导性失语多数传导性失语患者病变累及优势侧缘上回、Wemicke区等部位，一般认为本症是由于外侧裂周围弓状束损害导致Werni cke区和Broca区之间的联系中断所致。
临床表现为流利性口语悲者语言中有大量错词，但自身可以感知到其错误，欲纠正而显得口吃，听起来似非流利性失语，但表达短语或句子完整。
听理解障碍较轻，在执行复杂指令时明显。
复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成比例，是本症的最大特点。
命名、阅读和书写也有不同程度的损害。
（二）经皮质性失语综合征经皮质性失语综合征又称为分水岭区失语综合征，病灶位于分水岭区，共同特点是复述相对保留。
1经皮质运动性失语病变多位于优势侧Broca区附近，但Broca区可不受累，也可位千优势侧额叶侧面，主要由于语言运动区之间的纤维联系受损，导致语言障碍，表现为患者能理解他入的言语，但自己只能讲一两个简单的词或短语，呈非流利性失语，类似于Broca失语，但程度较Broca失语轻，患者复述功能完整保留。
本症多见千优势侧额叶分水岭区的脑梗死。
2.经皮质感觉性失语病变位于优势侧Wernicke区附近，表现为听觉理解障碍，对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍，讲话流利，语言空洞、混乱而割裂，找词困难，经常是答非所间，类似千Wernicke失语，但障碍程度较Wernicke失语轻。
复述功能相对完整，但常不能理解复述的含义。
有时可将检查者故意说错的话完整复述，这与经皮质运动性失语患者复述时可纠正检查者故意说错的话明显不同。
本症多见于优势侧颖、顶叶分水岭区的脑梗死。
3经皮质混合性失语又称语言区孤立，为经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存，突出特点是复述相对好，其他语言功能均严重障碍或完全丧失。
本症多见千优势侧大脑半球分水岭区的大片病灶，累及额、顶、颇叶。
（三）完全性失语
完全性失语也称混合性失语，是最严重的一种失语类型。
临床上以所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失为特点。
患者限于刻板言语，听理解严重缺陷，命名、复述、阅读和书写均不能。
（四）命名性失语命名性失语又称遗忘性失语，由优势侧颖中回后部病变引起。
主要特点为命名不能，表现为患者把词“忘记”，多数是物体的名称，尤其是那些极少使用的东西的名称。
如令患者说出指定物体的名称时，仅能叙述该物体的性质和用途。
别人告知该物体的名称时，患者能辨别对方讲的对或不对。
自发谈话为流利型，缺实质词，赘话和空话多。
听理解、复述、阅读和书写障碍轻。
常见于脑梗死、脑出血等可引起优势侧颇中回后部损害的神经系统疾病。
（五）皮质下失语皮质下失语是指丘脑、基底核、内襄、皮质下深部白质等部位病损所致的失语。
本症常由脑血管病、脑炎引起。
1丘脑性失语由丘脑及其联系通路受损所致。
表现为急性期有不同程度的缄默和不语，以后出现语言交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，音量减小，可同时伴有重复语言、模仿语言、错语、命名不能等。
复述功能可保留。
2.内囊、基底核损害所致的失语内翍、壳核受损时，表现为语言流利性降低，语速慢，理解基本无障碍，常常用词不当。
能看懂书面文字，但不能读出或读错，复述也轻度受损，类似千Broca失语。
壳核后部病变时，表现为听觉理解障碍，讲话流利，但语言空洞、混乱而割裂，找词困难，类似于Wernicke失语。
六、失用
失用(apraxia)是指在意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力。
临床上，失用可大致分为以下几种：观念性失用(ideational apraxia)常由双侧大脑半球受累引起。
观念性失用是对复杂精细的动作失去了正确概念，导致患者不能把一组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动作的前后次序混乱，目的错误，无法正确完成整套动作。
如冲糖水，应是取糖一入杯一倒水一搅拌，而患者可能直接向糖中倒水。
该类患者模仿动作一般无障碍。
本症常由中毒、动脉硬化性脑病和帕金森综合征等导致大脑半球弥漫性病变的疾病引起。
（二）观念运动性失用
观念运动性失用(ideomotor aprax团）病变多位千优势半球顶叶。
观念运动性失用是在自然状态下悲者可以完成相关动作，可以口述相关动作的过程，但不能按指令去完成这类动作。
如向患者发出指令命其张口，患者不能完成动作，但给他苹果则会自然张嘴去咬。
（三）肢体运动性失用
肢体运动性失用(melokinetic apraxia)病变多位于双侧或对侧皮质运动区。
主要表现为肢体，通常为上肢远端，失去执行精细熟练动作的能力，自发动作、执行口令及模仿均受到影响，如患者不能弹琴、书写和编织等。
（四）结构性失用
结构性失用(constructional apraxia)病变多位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。
结构性失用是指对空间分析和对动作概念化的障碍。
表现为患者绘制或制作包含有空间位置关系的图像或模型有困难，不能将物体的各个成分连贯成一个整体。
（五）穿衣失用穿衣失用(dressing apraxia)病变位于非优势侧顶叶。
穿衣失用是指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力。
表现为患者穿衣时上下颠倒，正反及前后颠倒，扣错纽扣，将双下肢穿入同一条裤腿等。
七、失认
失认(agnosia)是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物。
临床上，失认可有以下几种：（－）视觉失认视觉失认病变多位于枕叶。
患者的视觉足以看清周围物体，但看到以前熟悉的事物时却不能正确识别、描述及命名，而通过其他感觉途径则可认出，如患者看到手机不知为何物，但通过手的触摸和听到电话的来电立刻就可辨认出是手机。
这种视觉性失认不是由于视力方面的问题导致的，多与枕叶视中枢损害有关。
视觉失认包括：物体失认，不能辨别熟悉的物体；面容失认，不能认出既往熟悉的家人和朋友；颜色失认，不能正确地分辨红、黄、蓝、绿等颜色。
（二）听觉失认听觉失认病变多位于双侧颖上回中部及其听觉联络纤维。
听觉失认指患者听力正常但却不能辨认以前熟悉的声音，如以前能辨认出来的手机铃声、动物叫声、汽车声、钢琴声等。
（三）触觉失认触觉失认病变多位于双侧顶叶角回及缘上回。
触觉失认即实体觉缺失，患者无初级触觉和位置觉障碍，闭眼后不能通过触摸辨别以前熟悉的物品，如牙刷、钥匙、手机等，但如睁眼看到或用耳朵听到物体发出的声音就能识别。
本症患者一般少有主诉，临床医师如不仔细检查很难发现。
（四）体象障碍体象障碍病变多位于非优势半球顶叶。
体象障碍指患者基本感知功能正常，但对自身躯体的t~·t才，存在、空间位置及各部位之间的关系失去辨别能力，临床可表现为：心偏侧忽视：对病变对侧的空第三章神经系统疾病的堂见症状间和物体不注意、不关心，似与已无关；＠病觉缺失：患者对对侧肢体的偏瘫全然否认，甚至当把偏瘫肢体出示给患者时，仍否认瘫痪的存在；＠手指失认：指不能辨别自己的双手手指和名称；＠自体认识不能：患者否认对侧肢体的存在，或认为对侧肢体不是自己的；＠幻肢现象：患者认为自己的肢体已不复存在，自己的手脚已丢失，或感到自己的肢体多出了一个或数个，例如认为自己有三只手等。
八、轻度认知障碍和痴呆
（－）轻度认知障碍
轻度认知障碍(mild cognitive impairm e nt, MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合征。
与年龄和教育程度匹配的正常老人相比，患者存在轻度认知功能减退，但日常能力没有受到明显影响。
轻度认知障碍的核心症状是认知功能的减退，根据病因或大脑损害部位的不同，可以累及记忆、执行功能、语言、运用、视空间结构技能等其中的一项或一项以上，导致相应的临床症状，其认知减退必须满足以下两点：1.认知功能下降符合以下任一条：心主诉或者知情者报告的认知损害，客观检查有认知损害的证据；＠客观检查证实认知功能较以往减退。
2.日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。
根据损害的认知域，轻度认知障碍症状可以分为两大类：心遗忘型轻度认知障碍：患者表现有记忆力损害。
根据受累的认知域数量，又可分为单纯记忆损害型（只累及记忆力）和多认知域损害型（除累及记忆力，还存在其他一项或多项认知域损害），前者常为阿尔茨海默病的早期导致，后者可由阿尔茨海默病、脑血管病或其他疾病（如抑郁）等引起。
＠非遗忘型轻度认知障碍：患者表现为记忆功能以外的认知域损害，记忆功能保留。
也可以进一步分为非记忆单一认知域损害型和非记忆多认知域损害型，常由额颐叶变性、路易体痴呆等的早期病变导致。
（二）痴呆
痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征，可由脑退行性变（如阿尔茨海默病、额颇叶变性等）引起，也可由其他原因（如脑血管病、外伤、中毒等）导致。
与轻度认知障碍相比，痴呆患者必须有两项或两项以上认知域受损，并导致患者的日常或社会能力明显减退。
痴呆患者除以上认知症状（如记忆、语言、视觉空间技能、执行功能、运用、计算等）外，还可以伴发精神行为的异常。
精神情感症状包括幻觉、妄想、淡漠、意志减退、不安、抑郁、焦躁等；行为异常包括徘徊、多动、攻击、暴力、捡拾垃圾、藏匿东西、过食、异食、睡眠障碍等。
有些患者还有明显的人格改变。
痴呆是一种综合征，按其不同原因可有如下分类，见表3-3。
变性病性痴呆(degenerati ve dementing disorders)阿尔茨海默病(Alzheimer's disease)额颓叶痴呆(Frontotemporal dementia)路易体痴呆病(Lewy body disease)帕金森病合并痴呆(Parkinson's disease with dementia)关岛型帕金森病－肌萎缩侧索硬化痴呆症皮质基底节变性(corticobasal degeneration)苍白球黑质色素变性(Hallerverden-Spatz disease)亨廷顿病(Huntington diseas e)进行性核上性麻痹(progressi ve supranuclear palsy)血管性痴呆(vascular dementia)脑缺血性痴呆脑出血性痴呆皮质下白质脑病(B i nswanger病）合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)淀粉样血管病炎性动脉病（如结节性多动脉炎、红斑狼疮等）正常颅压脑积水脑外伤性痴呆抑郁和其他精神疾病所致的痴呆综合征感染性疾病所致痴呆神经梅毒、神经钩端螺旋体病、莱姆病等艾滋病痴呆综合征病毒性脑炎朊蛋白病(prion disease)霉菌和细菌性脑膜炎／脑炎后进行性多灶性白质脑病脑肿瘤或占位病变所致痴呆脑内原发或转移脑瘤慢性硬膜下血肿代谢性或中毒性脑病类脂质沉积病心肺衰竭慢性肝性脑病慢性尿毒症性脑病贫血慢性电解质紊乱维生素B,2缺乏、叶酸缺乏药物、酒精或毒品中毒co中毒重金属中毒头痛(headache)指外眺、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，而面痛(facial pain)指上述连线以下到下颌部的疼痛。
头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等。
临床上，多种疾病均可引起不同种类的头部疼痛，根据发生的速度、疼痛的部位、发生及持续的时间、疼痛的程度、疼痛的性质及伴随症状等可对头部疼痛加以鉴别诊断（详见第八章头痛）。
头痛的部位和发病快慢对病灶的诊断有一定的参考价值，详见表3-4和表3-5。
痛头
第三章神经系统疾病的常见症状
头痛的发病形式病因
急性头痛蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血、脑炎、脑膜脑炎、癫痛、高血压脑病、腰穿导致的低颅压青光服急性虹膜炎亚急性头痛颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压性头痛慢性头捅偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛、林窦炎痛性发作和晕厥是临床上较为常见的发作症状，两者均可导致短暂的可逆性意识丧失，但两者具有不同的病理基础及临床特点，临床上需加以鉴别。
一一、病性发作
病性发作(seizure)是指由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。
根据病性发作时的大脑病灶部位及发作时间的不同，病性发作可有多种临床表现（详见第十五章癫病），在此仅作概述：CD意识障碍：发作初始，可有突发意识丧失，发作结束后，可有短暂的意识模糊，定向力障碍等；＠运动异常：常见有肢体抽擂、阵挛等，依发作性质（如局限性或全面性）可有不同表现，如单手不自主运动、口角及眼脸抽动、四肢强直阵挛等；＠感觉异常：发作时感觉异常可表现为肢体麻木感和针刺感，多发生于口角、舌、手指、足趾等部位；＠精神异常：有些发作的类型可有精神异常，表现为记忆恍惚，如似曾相识和旧事如新等，情感异常如无名恐惧和抑郁等，以及幻觉错觉等；＠自主神经功能异常发作时自主神经功能异常可表现为面部及全身苍白、潮红、多汗、瞳孔散大及小便失禁等。
临床上，病性发作的病因多种多样，可由原发性神经系统疾病引起，也可由其他系统疾病引起，表3-6列出了发作的常见病因。
分类病因原发性神经系统疾病特发性癫病、脑外伤、脑卒中或脑血管畸形、脑炎或脑膜炎系统性疾病低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态、尿毒症、肝性脑病、高血压脑病、药物中毒、高热晕厥(syncope)是由千大脑半球及脑干血液供应减少导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。
其病理机制是大脑及脑干的低灌注，与病性发作有明显的不同。
晕厥的临床表现有：CD晕厥前期：晕厥发生前数分钟通常会有一些先兆症状，表现为乏力、头晕、恶心、面色苍白、大汗、视物不清、恍惚、心动过速等；＠晕厥期：此期患者意识丧失，并伴有血压下降、72第三章神经系统疾病的常见症状脉弱及瞳孔散大，心动过速转变为心动过缓，有时可伴有尿失禁；＠恢复期：晕厥患者得到及时处理很快恢复后，可留有头晕、头痛、恶心、面色苍白及乏力的症状。
经休息后症状可完全消失。
晕厥不是一个单独的疾病，是由多种病因引起的一种综合征，其常见病因见表3-7。
分类病因
反射性晕厥血管迷走性晕厥直立性低血压性晕厥颈动脉窦性晕厥排尿性晕厥吞咽性晕厥咳嗽性晕厥舌咽神经痛性晕厥心源性晕厥心律失常心瓣膜病冠心病及心肌梗死先天性心脏病原发性心肌病左房黏液瘤及巨大血栓形成心脏压塞肺动脉高压脑源性晕厥严重脑动脉闭塞主动脉弓综合征高血压脑病基底动脉型偏头痛其他哭泣性晕厥过度换气综合征低血糖性晕厥严重贫血性晕厥痛性发作与晕厥有着完全不同的病因及发病机制，但其临床表现存在一定的相似之处，有时两者容易混淆。
由千痛性发作与晕厥的治疗差别很大，因此对它们的鉴别尤为重要。
表3-8列出了痛性发作与晕厥的鉴别要点。
临床特点病性发作晕厥
先兆症状无或短（数秒）可较长
与体位的关系无关通常在站立时发生
发作时间白天夜间均可发生，睡眠时较多白天较多伴尿失禁或舌咬伤常见无或少见发作后头痛或意识模糊常见无或少见第三章神经系统疾病的常见症状眩晕(verti go)是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。
眩晕与头昏不同，后者表现为头重脚轻、步态不稳等。
临床上按眩晕的性质可分为真性眩晕与假性眩晕。
存在自身或对外界环境空间位置的错觉为真性眩晕，而仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空间位置错觉称假性眩晕。
按病变的解剖部位可将眩晕分为系统性眩晕和非系统性眩晕，前者由前庭神经系统病变引起，后者由前庭系统以外病变引起。
(—)系统性眩晕
系统性眩晕是眩晕的主要病因，按照病变部位和临床表现的不同又可分为周围性眩晕与中枢性眩晕。
前者指前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）病变而引起的眩晕，眩晕感严重，持续时间短，常见于梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎、迷路卒中等病；后者指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕，眩晕感可较轻，但持续时间长，常见千椎－基底动脉供血不足、脑干梗死、小脑梗死或出血等病。
两者鉴别见表3-9。
临床特征周围性眩晕中枢性眩晕
病变部位前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、听道）内侧纵束、小脑、大脑皮质常见疾病迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、梅尼埃椎－基底动脉供血不足、颈椎病、小脑肿瘤、病、乳突炎、咽鼓管阻塞、外耳道盯聆等脑干（脑桥和延髓）病变、听神经瘤、第四脑室肿瘤、颁叶肿瘤、颖叶癫痛等眩晕程度及持续时间发作性、症状重、持续时间短症状轻、持续时间长眼球霖颤幅度小、多水平或水平加旋转、眼震快幅度大、形式多变、眼震方向不一致平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关倾倒方向不定、与头位无一定关系前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常听觉损伤伴耳鸣、听力减退不明显自主神经症状恶心、呕吐、出汗、面色苍白等少有或不明显脑功能损害无脑神经损害、瘫痪和抽描等非系统性眩晕临床表现为头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境或自身旋转感或摇摆感，很少伴有恶心、呕吐，为假性眩晕。
常由眼部疾病（眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍）、心血管系统疾病（高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭）、内分泌代谢疾病（低血糖、糖尿病、尿毒症）、中毒、感染和贫血等疾病引起。
第六节视觉障碍
视觉障碍(di sturbance of v i s i on)可由视觉感受器至枕叶皮质中枢之间的任何部位受损引起，可分为两类：视力障碍和视野缺损。
(—)视力障碍
视力障碍是指单眼或双眼全部视野的视力下降或丧失，可分为单眼视力障碍及双眼视力障碍两种。
1.单眼视力障碍
(1)突发视力丧失：可见于：心眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。
＠一过性单眼视力障碍，又可称、，飞i}74第三章神经系统疾病的常见症状为一过性黑朦。
临床表现为患者单眼突然发生短暂性视力减退或缺失，病情进展快，几秒钟内达高峰，持续l~5分钟后，进入缓解期，在10~20分钟内恢复正常。
主要见千颈内动脉系统的短暂性脑缺血发作。
(2)进行性单眼视力障碍：可在几小时或数分钟内持续进展并达到高峰，如治疗不及时，一般为不可逆的视力障碍。
常见于：O视神经炎：亚急性起病，单侧视力减退，可有复发缓解过程；＠巨细胞（颇）动脉炎：本病最常见的并发症是视神经前部的供血动脉闭塞，可导致单眼失明；＠视神经压迫性病变：见千肿瘤等压迫性病变，可先有视野缺损，并逐渐出现视力障碍甚至失明。
Foster-Kennedy综合征是一种特殊的视神经压迫性病变，为额叶底部肿瘤引起的同侧视神经萎缩及对侧视乳头水肿，可伴有同侧嗅觉缺失。
2.双眼视力障碍
(1)一过性双眼视力障碍：本症多见于双侧枕叶视皮质的短暂性脑缺血发作，起病急，数分钟到数小时可缓解，可伴有视野缺损。
由双侧枕叶皮质视中枢病变引起的视力障碍又称为皮质盲(cortical blindness)，表现为双眼视力下降或完全丧失、眼底正常、双眼瞳孔对光反射正常。
(2)进行性视力障碍：起病较慢，病情进行性加重，直致视力完全丧失。
多见于原发性视神经萎缩、颅高压引起的慢性视乳头水肿、中毒或营养缺乏性视神经病（乙醇、甲醇及重金属中毒，维生素B12缺乏等）。
（二）视野缺损当眼球平直向前注视某一点时所见到的全部空间，叫做视野。
视野缺损是指视野的某一区域出现视力障碍而其他区域视力正常。
视野缺损可有偏盲及象限盲等。
1.双眼颗侧偏盲多见于视交叉中部病变，此时，由双眼鼻侧视网膜发出的纤维受损，患者表现为双眼颐侧半视野视力障碍而鼻侧半视力正常。
常见于垂体瘤及颅咽管瘤。
2双眼对侧同向性偏盲视束、外侧膝状体、视辐射及视皮质病变均可导致病灶对侧同向性偏盲。
此时，由双眼病灶同侧视网膜发出的纤维受损，患者表现为病灶对侧半视野双眼视力障碍而同侧半视力正常。
枕叶视皮质受损时，患者视野中心部常保留，称为黄斑回避(macu如sparing)，其可能原因是黄斑区部分视觉纤维存在双侧投射，以及接受黄斑区纤维投射的视皮质具有大脑前－后循环的双重血液供应。
3双眼对侧同向上象限盲及双眼对侧同向下象限盲双眼对侧同向上象限盲主要由颇叶后部病变引起，表现为病灶对侧半视野上半部分视力障碍。
双眼对侧同向下象限盲主要由顶叶病变引起，表现为病灶对侧半视野下半部分视力障碍。
常见于颖、顶叶的肿瘤及血管病等。
第七节听觉障碍
听觉障碍可由听觉传导通路损害引起，表现为耳聋、耳鸣及听觉过敏。
（一）耳聋耳聋(deafness)即听力的减退或丧失，临床上有两个基本类型：传导性耳聋和感音性耳聋。
1.传导性耳聋是由于外耳和中耳向内耳传递声波的系统病变引起的听力下降，声波不能或很少进入内耳Corti器从而引起神经冲动。
临床特点为：低音调的听力明显减低或丧失，而高音调的听力正常或轻微减低；Rinn e试验阴性，即骨导大于气导；Weber试验偏向患侧；无前庭功能障碍。
多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道盯聆堵塞等。
2感音性耳聋是由于Corti器、耳蜗神经和听觉通路病理改变所致。
临床特点为：高音调的听力明显减低或丧失，低音询听力正常或轻微减低。
Rinne试验阳性，即气导大于骨导，但两者都降低；Weber试验偏向健侧；可伴有前庭功能障碍。
多见于迷路炎或听神经瘤等。
双侧蜗神经核及核上听觉中枢径路损害可导致中枢性耳聋，如松果体瘤累及中脑下丘时可出现中枢性听力减退，一般程度第三章神经系统疾病的常见症状较轻。
传导性耳聋和感音性耳聋的鉴别见表3-10。
检查方法正常传导性耳聋感音性耳聋
Rinn e试验气导＞骨导气导＜骨导气导＞骨导（均缩短）Weber试验居中偏向患侧偏向健侧耳鸣(tinnitus)是指在没有任何外界声源刺激的情况下，患者听到的一种鸣响感，可呈发作性，也可呈待续性，在听觉传导通路上任何部位的刺激性病变都可引起耳鸣。
耳鸣分主观性耳鸣和客观性耳鸣，前者指患者自己感觉而无客观检查发现，后者指患者和检查者都可听到，用听诊器听患者的耳、眼、头、颈部等处常可听到血管杂音。
神经系统疾病引起的耳鸣多表现为高音调（如听神经损伤后、脑桥小脑脚处听神经瘤或颅底蛛网膜炎），而外耳和中耳的病变多为低音调。
（三）听觉过敏
听觉过敏(hyperacusis)是指患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大。
中耳炎早期三叉神经鼓膜张肌肌支刺激性病变，导致鼓膜张肌张力增高而使鼓膜过度紧张时，可有听觉过敏。
另外，面神经麻痹时，引起错骨肌瘫痪，使橙骨紧压在前庭窗上，小的振动即可引起内淋巴的强烈振动，产生听觉过敏。
第八节眼球震颤
眼球蔑颤(nystagmus)是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动，简称眼震。
按照眼震节律性往复运动的方向可将眼窟分为水平性眼震、垂直性眼震和旋转性眼震。
按照眼震运动的节律又可分为钟摆样眼震和跳动性眼震。
钟摆样眼震指眼球运动在各个方向上的速度及幅度均相等，跳动性眼震指眼球运动在一个方向上的速度比另一个方向快，因此有慢相和快相之分，通常用快相表示眼震的方向。
神经系统疾病出现的眼震大多属于跳动性眼震。
眼震可以是生理性的，也可由某种疾病引起，脑部不同部位的病变产生的眼震表现不同，下面介绍几种常见的眼震类型。
（一）眼源性眼震眼源性眼震是指由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起的眼霞，表现为水平摆动性眼震，幅度细小，持续时间长，可为永久性。
本症多见于视力障碍、先天性弱视、严重屈光不正、先天性白内障、色盲、高度近视和白化病等。
另外长期在光线不足的环境下工作也可导致眼源性眼震，如矿工井下作业等。
（二）前庭性眼震前庭性眼震是指由于前庭终末器、前庭神经或脑干前庭神经核及其传导通路、小脑等的功能障碍导致的眼震，分为周围性和中枢性两类（表3-11)。
前庭中枢性眼震。
另外，脑干、小脑等结构与前庭神经核有密切的联系这些部分的损害也可以导致\111..
第三章神经系统疾病的常见症状
前庭中枢性眼震。
表现为眼震方向具有多样性，可为水平、垂直、旋转等，持续时间长，幅度大。
除前庭神经核病变以外，眩晕程度轻，但持续时间长。
听力及前庭功能一般正常。
Romberg征阳性，但倾倒方向无规律，与头位无一定的关系。
注视一点时不能抑制眼震，常有脑干和小脑受损体征。
常见千椎基底动脉系统血管病多发性硬化蛛网膜炎、脑桥小脑脚肿瘤、脑干肿瘤、梅毒等。
特点病变部位眼震的形式
持续时间与眩晕的关系闭目难立征
听力障碍前庭功能障碍
前庭周围性眼震内耳或前庭神经内听道部分病变多为水平眼震，慢相向患侧较短，多呈发作性一致向眼震的慢相侧倾倒，与头位有一多数为脑干或小脑，少数可为中脑为水平（多为脑桥病变）、垂直（多为中脑病变）、旋转（多为延髓病变）和形式多变（多为小脑病变）较长不一致倾倒方向不定，与头位无一定关系不明显不明显或正常常有脑干和小脑受损体征在前庭中枢性眼震的范畴中，脑干和小脑病变导致的眼震有其特征性，简述如下：(1)脑干病变的眼震：CD延髓病变：多呈旋转性自发性眼震，例如左侧延髓部病变时，呈顺时针性旋转性眼震，右侧延髓部病变时，呈逆时针性眼震。
常见千延髓空洞症、血管性病变、延髓肿瘤或感染性疾病。
＠脑桥病变：多呈水平性，少数可为水平旋转性眼震，为内侧纵束受损所致。
常见于脑桥肿瘤、血管性病变、多发性硬化等。
＠中脑病变：多为垂直性眼震，常常在后仰时眼震明显，向下垂直性眼震较向上者多见。
见于中脑松果体肿瘤或血管病、脑炎、外伤等。
还有一种垂直旋转性眼震，称为跷板性眼震，表现为一眼上转伴内旋，同时另一眼下转伴外旋，交替升降。
多为鞍旁肿瘤所致，也见于间脑－中脑移行区的病变。
(2)小脑病变的眼震：小脑顶核、绒球和小结与前庭神经核联系密切，所以当小脑病变时眼震极为多见。
小脑型眼震具有两个特点：一是眼震与头位明显相关，即当头处于某一位置时出现眼震；另一个特点是眼震方向不确定，多变，如由水平性变成旋转性等。
小脑型眼震向病灶侧侧视时眼震更明显，速度更慢，振幅更大。
小脑蚽部病变可出现上跳性眼震，即快相向上的跳动性垂直眼震。
绒球病变常出现水平性眼震，伴下跳性眼震成分，追随运动时明显。
小结病变可出现快相向下下跳性眼震。
小脑型眼震见于Wernicke脑病、延髓空洞症、Chiari畸形、颅底凹陷症和延髓泾如连接区域的疾病。
第九节构音障碍
构音障碍(dysarthria)是和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。
患者具有语言交流所必备的语言形成及接受能力，仅表现为口语的声音形成困难，主要为发音困难、发音不清，或者发声、音调及语速的异常，严重者完全不能发音。
不同病变部位可产生不同特点的构音障碍，具体如下：单侧皮质脊髓束病变时，造成对侧中枢性面瘫和舌瘫，主要表现为双唇和舌承担的辅音部分不清晰，发音和语音共鸣正常。
最常见于累及单侧皮质脊髓束的脑出血和脑梗死。
双侧皮质延髓束损害.1L导致咽喉部肌肉和声带的麻痹（假性延髓麻痹），表现为说话带鼻音、声音嘶哑和言语缓慢。
由于唇、第三章神经系统疾病的常见症状舌、齿功能受到影响，以及发音时鼻腔漏气，致使辅音发音明显不清晰，常伴有吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进和强哭强笑等。
主要见于双侧多发脑梗死、皮质下血管性痴呆、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、进行性核上性麻痹等。
（二）基底核病变
此种构音障碍是由千唇、舌等构音器官肌张力高、震颤及声带不能张开所引起，导致说话缓慢而含糊，声调低沉，发音单调，音节颤抖样融合，言语断节及口吃样重复等。
常见于帕金森病、肝豆状核变性等。
（三）小脑病变
小脑虳部或脑干内与小脑联系的神经通路病变，导致发音和构音器官肌肉运动不协调，又称共济失调性构音障碍。
表现为构音含糊，音节缓慢拖长，声音强弱不等甚至呈暴发样，言语不连贯，呈吟诗样或分节样。
主要见于小脑蛹部的梗死或出血、小脑变性疾病和多发性硬化等。
（四）下运动神经元损害
支配发音和构音器官的脑神经核和（或）脑神经、司呼吸肌的脊神经病变，导致受累肌肉张力过低或张力消失而出现弛缓性构音障碍，共同特点是发音费力和声音强弱不等。
面神经病变影响唇音和唇齿音发音，在双侧病变时更为明显；舌下神经病变使舌肌运动障碍，表现为舌音不清、言语含糊，伴有舌肌萎缩和舌肌震颤；迷走神经喉返支单侧损害时表现为声音嘶哑和复音现象，双侧病变时无明显发音障碍，但可影响气道通畅而造成吸气性哮鸣；迷走神经咽支和舌咽神经损害时可引起软腮麻痹，说话带鼻音并影响声音共鸣；脯神经损害时造成滕肌麻痹，使声音强度减弱，发音费力，语句变短。
该类型构音障碍主要见于进行性延髓麻痹、急性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑干肿瘤、延髓空洞、副肿瘤综合征以及各种原因导致的颅底损害等。
（五）肌肉病变发音和构音相关的肌肉病变时出现此类型构音障碍，表现类似下运动神经元损害，但多同时伴有其他肌肉病变，如重症肌无力、进行性肌营养不良和强直性肌病等。
第十节瘫痪
瘫痪（p釭alys is)是指个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性及肌源性等类型（表3-12)。
本节主要叙述神经源性瘫痪。
神经肌肉接头性及肌源性瘫痪的特点见第十九章。
按瘫痪的病因神经源性神经肌肉接头性肌源性按瘫痪的程度不完全性完全性按瘫痪的肌张力状态痉挛性弛缓性按瘫痪的分布单瘫偏瘫交叉瘫截瘫四肢瘫按运动传导通路的不同部位上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪也称痉挛性瘫痪(spasti c paralysis)，是由于上运动神经元，即大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致。
其临床表现有：1.肌力减弱一侧上运动神经元受损所致瘫痪可表现为一侧上肢或下肢的瘫痪，称为单瘫；也可表现为一侧肢体的上下肢瘫痪，称为偏瘫。
双侧上运动神经元受损时表现为双下肢瘫痪，称为截瘫；也可表现为四肢瘫（图3-1)。
上述由上运动神经元受损导致的瘫痪一般只表现在受单侧上运动神经元支配的肢体，而一些双侧支配的运动可不受影响，如眼、下颌、咽喉、颈、胸和腹部等处的运动。
该类型瘫痪还有一些特点：瘫痪时肢体远端肌肉受累较重，尤其是手、指和面部等，而肢体近端症状较轻，这是由于肢体近端的肌肉多由双侧支配而远端多由单侧支配；上肢伸肌群比屈肌群瘫痪程度重，外旋肌群比内收肌群重，手的屈肌比伸肌重，而下肢恰好与上肢相反，屈肌群比伸肌群重。
单瘫截瘫交叉瘫偏瘫
2肌张力增高上运动神经元性瘫痪时，患侧肢体肌张力增高，可呈现特殊的偏瘫姿势，如上肢呈屈曲旋前，下肢则伸直内收。
由千肌张力的增高，患肢被外力牵拉伸展时，开始时出现抵抗，当牵拉持续到一定程度时，抵抗突然消失，患肢被迅速牵拉伸展，称之为＂折刀“现象(clasp-knife phenomenon)。
3.腿反射活跃或亢进上运动神经元性瘫痪时，腿反射可活跃甚至亢进。
还可有反射扩散，如敲击挠骨膜不仅可引出胧挠肌收缩，还可引出胧二头肌或指屈肌反射。
此外，腮反射过度亢进时还可有阵挛，表现为当牵拉刺激持续存在，可诱发节律性的肌肉收缩，如骸阵挛、踝阵挛等。
4.浅反射的减退或消失浅反射通路经过皮质，并通过锥体束下传，因此，上运动神经元瘫痪时，损伤可导致浅反射的减退和消失，包括腹壁反射、提睾反射及拓反射等。
5.病理反射正常情况下锥体束对病理反射有抑制作用，当上运动神经元瘫痪时，锥体束受损，病理反射就被释放出来，包括Babinsk]征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等。
6.无明显的肌萎缩上运动神经元性瘫痪时，下运动神经元对肌肉的营养作用仍然存在，因此肌肉无明显的萎缩。
当长期瘫痪时，由千肌肉缺少运动，可表现为失用性肌萎缩。
（二）下运动神经元性瘫痪
下运动神经元性瘫痪又称弛缓性瘫痪(flacc id paralysis)，指脊髓前角的运动神经元以及它们的轴突组成的前根、神经丛及其周围神经受损所致。
脑干运动神经核及其轴突组成的脑神经运动纤维损伤也可造成弛缓性瘫痪。
下运动神经元瘫痪临床表现为：心受损的下运动神经元支配的肌力减退；＠肌张力减低或消失，肌肉松弛，外力牵拉时无阻力，与上运动神经元瘫痪时“折刀“现象有明显不同；＠腿反射减弱或消失；＠肌肉萎缩明显。
上运动神经元和下运动神经元性瘫痪的比较见表3-13。
第三章神经系统疾病的常见症状
第十一节肌萎缩
肌萎缩(musc ular atrophy)是指由于肌肉营养不良而导致的骨骼肌体积缩小，肌纤维变细甚至消失，通常是下运动神经元病变或肌肉病变的结果。
临床上，可分为神经源性肌萎缩和肌源性肌萎缩。
（－）神经源性肌萎缩神经源性肌萎缩是指神经肌肉接头之前的神经结构病变所引起的肌萎缩，此类肌萎缩常起病急、进展较快，但随病因而异。
l.当损伤部位在脊髓前角细胞时，受累肢体的肌萎缩呈节段性分布，伴肌力减低、胞反射减弱和肌束震颤，一般无感觉障碍；延髓运动神经核病变时，可出现延髓麻痹、舌肌萎缩和肌束震颤。
常见于急性脊髓灰质炎、进行性脊肌萎缩症和肌萎缩侧索硬化症等。
颤电位或高大运动单位电位，肌肉活检可见肌纤维数量减少并变细、细胞核集中和结缔组织增生。
（二）肌源性肌萎缩肌源性肌萎缩指神经肌肉接头突触后膜以后，包括肌膜、线粒体、肌丝等病变所引起的肌萎缩。
肌萎缩分布不能以神经节段性、干性、根性或某一周围神经支配所能解释，多不伴皮肤营养障碍和感觉障碍，无肌束颤动。
实验室检查血清酶如肌酸磷酸激酶等不同程度升高。
肌电图呈肌源性损害。
肌肉活检可见病变部位肌纤维肿胀、坏死、结缔组织增生和炎细胞浸润等。
常见于进行性肌营养不良、强直性肌营养不良和肌炎等。
除上述两种肌萎缩外，临床上还可见到由千脑血管病等上运动神经元损害引起的失用性肌萎缩以及肌肉血管病变引起的缺血性肌萎缩。
第十二节躯体感觉障碍
躯体感觉(soma tic sensation)指作用千躯体感受器的各种刺激在人脑中的反映。
一般躯体感觉包括浅感觉、深感觉和复合感觉。
感觉障碍可以分为抑制性症状和刺激性症状两大类。
（一）抑制性症状感觉径路破坏时功能受到抑制，出现感觉（痛觉、温度觉、触觉和深感觉）减退或缺失。
一个部位各种感觉缺失，称完全性感觉缺失。
在意识清醒的情况下，某部位某种感觉障碍而其他感觉保存者称分离性感觉障碍。
患者深浅感觉正常，但无视觉参加的清况下，对刺激部位、物体形状、重量等不能辨别者，称皮质感觉缺失。
当一神经分布区有自发痛，同时又存在痛觉减退者，称痛性痛觉减退或痛性麻痹。
（二）刺激性或激惹性症状
感觉传导径路受到刺激或兴奋性增高时出现刺激性症状，可分为以下几种：1.感觉过敏指在正常人中不引起不适感觉或仅有轻微感觉的刺激，而在患者中却引起非常强烈甚至难以忍受的感觉。
常见于浅感觉障碍。
2.感觉过度一般发生在感觉障碍的基础上，具有以下特点：心潜伏期长：剌激开始后不能立即感知，必须经历一段时间才出现；＠感受性降低，兴奋闾增高：刺激必须达到一定的强度才能感觉到；＠不愉快的感觉患者所感到的刺激具有暴发性，呈现一种剧烈的、定位不明确的、难以形容的不愉快感；＠扩散性：刺激有扩散的趋势，单点的刺激患者可感到是多点刺激并向四周扩散；＠延时性：当刺激停止后在一定时间内患者仍有刺激存在的感觉，即出现“后作用”，一般为强烈难受的感觉，常见于烧灼性神经痛、带状疤疹疼痛、丘脑的血管性病变。
3.感觉倒错指对刺激产生的错误感觉，如冷的刺激产生热的感觉，触觉刺激或其他刺激误认为痛觉等。
常见千顶叶病变或癒症。
4感觉异常指在没有任何外界刺激的情况下，患者感到某些部位有蚁行感、麻木、痛痒、重压、针刺、冷热、肿胀，而客观检查无感觉障碍。
常见于周圉神经或自主神经病变。
5.疼痛是感觉纤维受刺激时的躯体感受，是机体的防御机制。
临床上常见的疼痛可有以下几种：心局部疼痛：是局部病变的局限性疼痛，如三叉神经痛引起的局部疼痛；＠放射性疼痛：中枢神经、神经根或神经干刺激病变时，疼痛不仅发生在局部，而且扩散到受累神经的支配区，如神经根受到肿瘤或椎间盘的压迫，脊髓空洞症的痛性麻痹；＠扩散性疼痛：是刺激由一个神经分支扩散到另一个神经分支而产生的疼痛，如牙疼时，疼痛扩散到其他三叉神经的分支区域；＠牵涉性疼痛：内脏病变时出现在相应体表区的疼痛，如心绞痛可引起左胸及左上肢内侧痛，胆袭病变可引起右肩痛；＠幻肢痛：是截肢后，感到被切断的肢体仍然存在，且出现疼痛，这种现象称幻肢痛，与下行抑制系统的脱失有关；＠灼烧性神经痛：剧烈的烧灼样疼痛，多见于正中神经或坐骨神经损伤后，可能是由于沿损伤轴突表面产生的异位性冲动，或损伤部位的无髓鞘轴突之间发生了神经纤维间接触。
第十三节共济失调
共济运动指在前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。
共济失调(ataxi a)指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。
临床上，共济失调可有以下几种：小脑本身、小脑脚的传入或传出联系纤维、红核、脑桥或脊髓的病变均可产生小脑性共济失调。
小脑性共济失调表现为随意运动的力量、速度、幅度和节律的不规则，即协调运动障碍，可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。
1.姿势和步态异常小脑躬1部病变可引起头和躯千的共济失调，导致平衡障碍，姿势和步态的异常。
患者站立不稳，步态跳珊，行走时两腿分开呈共济失调步态，坐位时患者将双手和两腿呈外展位分开以保持身体平衡。
上虳部病变时患者向前倾倒，下蚽部病变时患者向后倾倒。
小脑半球控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，一侧小脑半球受损，行走时患者向患侧倾倒。
2随意运动协调障碍小脑半球病变可引起同侧肢体的共济失调，表现为动作易超过目标（辨距不良），动作愈接近目标时震颤愈明显（意向性震颤），对精细运动的协调障碍，如书写时字迹愈来第三章神经系统疾病的常见症状愈大，各笔画不匀等。
3言语障碍由千发声器官如口唇、舌、咽喉等肌肉的共济失调，患者表现为说话缓慢、发音不清和声音断续、顿挫或暴发式，呈暴发性或吟诗样语言。
4.眼球运动障碍眼外肌共济失调可导致眼球运动障碍。
患者表现为双眼粗大眼震，少数患者可见下跳性眼震、反弹性眼震等。
5肌张力减低小脑病变时常可出现肌张力降低，健反射减弱或消失，当患者取坐位时两腿自然下垂叩击健反射后，小腿不停摆动，像钟摆一样（钟摆样腿反射）。
（二）大脑性共济失调
大脑额、颖、枕叶与小脑半球之间通过额桥束和颇枕桥束形成纤维联系，当其损害时可引起大脑性共济失调。
由于大脑皮质和小脑之间纤维交叉，一侧大脑病变引起对侧肢体共济失调。
大脑性共济失调较小脑性共济失调症状轻，多见于脑血管病、多发性硬化等损伤额桥束和颖枕桥束纤维联系的疾病。
1额叶性共济失调由额叶或额桥小脑束病变引起。
患者症状出现在对侧肢体，表现类似小脑性共济失调，如体位性平衡障碍，步态不稳，向后或一侧倾倒，但症状较轻，Romberg征、辨距不良和眼能很少见。
常伴有肌张力增高，病理反射阳性，精神症状，强握反射等额叶损害表现。
见于肿瘤、脑血管病等。
2颗叶性共济失洞由颖叶或颖桥束病变引起。
患者表现为对侧肢体的共济失调，症状较轻，早期不易发现，可伴有颖叶受损的其他症状或体征，如同向性象限盲和失语等。
见于脑血管病及颅高压压迫颖叶时。
3顶叶性共济失调表现对侧肢体不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性；两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及大小便障碍。
4枕叶性共济失调由枕叶或枕桥束病变引起。
患者表现为对侧肢体的共济失调，症状轻，常伴有深感觉障碍，闭眼时加重，可同时伴有枕叶受损的其他症状或体征，如视觉障碍等。
见于肿瘤、脑血管病等。
（三）感觉性共济失调
深感觉障碍使患者不能辨别肢体的位置及运动方向，出现感觉性共济失调。
深感觉传导路径中脊神经后根、脊髓后索、丘脑至大脑皮质顶叶任何部位的损害都可出现深感觉性共济失调。
表现为站立不稳，迈步的远近无法控制，落脚不知深浅，踩棉花感。
睁眼时有视觉辅助，症状较轻，黑暗中或闭目时症状加重。
感觉性共济失调无眩晕、眼震和言语障碍。
多见千脊髓后索和周围神经病变，也可见千其他影响深感觉传导路的病变等。
（四）前庭性共济失调
前庭损害时因失去身体空间定向能力，产生前庭性共济失调。
临床表现为站立不稳，改变头位可使症状加重，行走时向慰侧倾倒。
伴有明显的眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。
四肢共济运动及言语功能正常。
多见千内耳疾病、脑血管病、脑炎及多发性硬化等。
第十四节步态异常
步态(gait)是指行走、站立的运动形式与姿态。
机体很多部位参与维持正常步态，故步态异常的临床表现及发病因素多种多样。
一些神经系统疾病，虽然病变部位不同，但可出现相似的步态障碍。
步态异常可分为以下几种：痉挛性偏瘫步态为单侧皮质脊髓束受损所致，表现为患侧上肢通常屈曲、内收、旋前，不能自然摆动，下肢伸直、外旋，迈步时将患侧盆骨部提的较高或腿外旋画一半圈的环形运动，脚刮擦地面（图3-V叩兑§2A)。
常见于脑血管病或脑外伤恢复期及后遗症期。
（二）痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态又称＂剪刀样步态”，为双侧皮质脊髓束受损步态。
表现为患者站立时双下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分开，双足下垂伴有内旋。
行走时两大腿强烈内收，膝关节几乎紧贴，足前半和趾底部着地，用足尖走路，交叉前进，似剪刀状（图3-2B)。
常见于脑瘫的患者。
慢性脊髓病变也表现典型的剪刀样步态，如多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓压迫症、脊髓外伤或血管病及炎症恢复期、遗传性痉挛性截瘫等。
（三）慌张步态
慌张步态表现为身体前屈，头向前探，肘、腕、膝关节屈曲，双臂略微内收于躯干前；行走时起步困难，第一步不能迅速迈出，开始行走后，步履缓慢，后逐渐速度加快，小碎步前进，双上肢自然摆臂减少，停步困难，极易跌倒；转身时以一脚为轴，挪踏转身（图3-2C)。
慌张步态是帕金森病的典型症状之一。
（四）摇摆步态
摇摆步态又称＂鸭步”，指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态。
是由于躯干及臀部肌群肌力减退，行走时不能固定躯干及臀部，从而造成摆臀现象（图3-2D)。
多见于进行性肌营养不良症，也可见于进行性脊肌萎缩症、少年型脊肌萎缩症等疾病。
（五）跨阔步态跨阙步态又称“鸡步”，是由于胫前肌群病变或肺总神经损害导致足尖下垂，足部不能背屈，行走第三章神经系统疾病的常见症状时，为避免上述因素造成的足尖拖地现象，向前迈步抬腿过高，脚悬起，落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样（图3-2E)。
常见于排总神经损伤、脊髓灰质炎或进行性胖骨肌萎缩等。
（六）感觉性共济失调步态感觉性共济失调步态是由于关节位置觉或肌肉运动觉受损引起，传入神经通路任何水平受累均可导致感觉性共济失调步态，如周围神经病变、神经根病变、脊髓后索受损、内侧丘系受损等病变。
表现为肢体活动不稳，晃动，行走时姿势屈曲，仔细查看地面和双腿，寻找落脚点及外周支撑（图3-2F)。
腿部运动过大，双脚触地粗重。
失去视觉提示（如闭眼或黑暗）时，共济失调显著加重，闭目难立征阳性，夜间行走不能。
多见千脊髓捞脊髓小脑变性疾病、慢性乙醇中毒、副肿瘤综合征、脊髓亚急性联合变性脊髓压迫症多发性神经病及多发性硬化等。
（七）小脑步态
小脑步态是由于小脑受损所致。
小脑步态表现为行走时两腿分开，步基宽大，站立时向一侧倾倒，步态不稳且向一侧偏斜（图3-2G)。
倾倒方向与病灶相关，一般当一侧小脑半球受损时，患者行走向患侧倾倒，双足拖地，步幅、步频规律性差。
小脑步态多见千遗传性小脑性共济失调、小脑血管病和炎症等。
第十五节不自主运动
不自主运动(involuntary movement)指患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的异常运动。
不自主运动主要包括以下几种：（－）恚颤震颤(tremor)是主动肌与桔抗肌交替收缩引起的人体某一部位有节律的振荡运动。
节律性是震颤与其他不随意运动区别，主动肌和桔抗肌参与的交替收缩可与阵挛（一组肌肉肌肉短暂的、闪电样的收缩）区别。
震颤可为生理性、功能性和病理性，详见表3-14。
本节主要叙述病理性震颤。
分类特点见千
生理性震颤震颤细微老年人
功能性裳颤强生理性震颤震颤幅度较大剧烈运动、恐惧焦虑、气愤癒症性震颤幅度不等，形式多变癒症其他功能性震颤精细动作或疲劳时出现精细工作如木匠、外科医生病理性裳颤静止性旋颤静止时出现，幅度小帕金森病等动作性宸颤特定姿势或运动时出小脑病变等1.静止性震颤(static tremor)是指在安静和肌肉松弛的情况下出现的震颤，表现为安静时出现，活动时减轻，睡眠时消失，手指有节律的抖动，每秒约4~6次，呈＂搓药丸样”，严重时可发生千头、下颌、唇舌、前臂、下肢及足等部位。
常见于帕金森病。
2动作性震颤(action tremor)
(1)姿势性震颤(postural tremor)：这种震颤在随意运动时不出现，当运动完成，肢体和躯干主动保持在某种姿势时才出现，如当患者上肢伸直，手指分开，保持这种姿势时可见到手臂的震颤。
肢体放松时震颤消失，当肌肉紧张时又变得明显。
姿势性震颤以上肢为主，头部及下肢也可见到。
常见于特发性震颤、慢性乙醇中毒、肝性脑病、肝豆状核变性等。
＼II飞岔}(2)运动性震颤：又称意向性震颤(intention tremm)，是指肢体有目的地接近某个目标时，在运动过程中出现的震颤，越接近目标震颤越明显。
当到达目标并保持姿势时，震颤有时仍能持续存在。
多见于小脑病变，丘脑、红核病变时也可出现此种震颤。
（二）舞蹈样运动
舞蹈样运动(choreic movement)多由尾状核和壳核的病变引起，为肢体不规则、无节律和无目的的不自主运动，表现为耸肩转颈、伸臂、抬臂、摆手和手指伸屈等动作，上肢比下肢重，远端比近端重，随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻，入睡后消失。
头面部可出现挤眉弄眼、I厥嘴伸舌等动作。
病情严重时肢体可有租大的频繁动作。
见千小舞蹈病或亨廷顿病等，也可继发于其他疾病，如脑炎、脑内占位性病变、脑血管病、肝豆状核变性等。
（三）手足徐动症
手足徐动症(a th eto si s)又称指划动作或易变性痉挛。
表现为由于上肢远端的游走性肌张力增高或降低，而产生手腕及手指做缓慢交替性的伸屈动作。
如腕过屈时，手指常过伸，前臂旋前，缓慢过渡为手指屈曲，拇指常屈至其他手指之下，而后其他手指相继屈曲。
有时出现发音不清和鬼脸，亦可出现足部不自主动作。
多见于脑炎、播散性脑脊髓炎、核黄疽和肝豆状核变性等。
（四）扭转痉挛
扭转痉挛(tors ion spasm)病变位于基底核，又称变形性肌张力障碍，表现为躯干和四肢发生的不自主的扭曲运动。
躯干及脊旁肌受累引起的围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动是本症的特征性表现。
颈肌受累时出现的痉挛性斜颈是本症的一种特殊局限性类型。
本症可为原发性遗传疾病，也可见于肝豆状核变性以及某些药物反应等。
（五）偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)为一侧肢体猛烈的投掷样的不自主运动，运动幅度大，力量强，以肢体近端为重。
为对侧丘脑底核损害所致，也可见于纹状体至丘脑底核传导通路的病变。
（六）抽动症抽动症(tics)为单个或多个肌肉的快速收缩动作，固定一处或呈游走性，表现为挤眉弄眼、面肌抽动、鼻翼扇动、I厥嘴。
如果累及呼吸及发音肌肉，抽动时会伴有不自主的发音，或伴有秽语，故称＂抽动秽语综合征＂。
本病常见于儿童，病因及发病机制尚不清楚，部分病例由基底核病变引起，有些是与精神因素有关。
第十六节尿便障碍
尿便障碍包括排尿障碍和排便障碍，主要由自主神经功能紊乱所致，病变部位在皮质、下丘脑、脑干和脊髓。
—、排尿障碍
排尿障碍是自主神经系统病变的常见症状之一，主要表现为排尿困难、尿频、尿洈留、尿失禁及自动性排尿等，由排尿中枢或周圉神经病变所致，也可由膀胱或尿路病变引起。
由神经系统病变导致的排尿障碍可称为神经源性膀胱，主要有以下类型：病变损害脊髓后索或抓神经后根，导致脊髓排尿反射弧的传入障碍，又称感觉性无张力膀胱（图3-3A)。
早期表现为排尿困难，膀胱不能完全排空，晚期膀胱感觉丧失，毫无尿意，尿猪留或尿液充盈至一定程度不能排出而表现为充盈性尿失禁。
尿动力学检查，膀胱内压力很低，为5-10cmH20，容量显著增大，达500-600ml，甚至可达600-lOOOml以上，残余尿增多，为400-lOOOml。
本症多见千多发性硬化、亚急性联合变性及脊髓捞损害脊髓后索或后根，也可见于昏迷、脊髓休克期。
第三章神经系统疾病的常见症状
（二）运动障碍性膀胱
病变损害祗髓前角或前根，导致脊髓排尿反射弧的传出障碍，又称运动性无张力膀胱（图3-3B)。
膀胱冷热感和膨胀感正常，尿意存在。
早期表现为排尿困难，膀胱不能完全排空，有膀胱冷热感和膨胀感，尿意存在，严重时有疼痛感，晚期表现为尿猪留或充盈性尿失禁。
尿动力学检查发现膀胱内压低，为10-20cmH20，容量增大，达400-500ml，残余尿增多，为150-600ml。
本症多见于急性脊髓灰质炎、吉兰－巴雷综合征等。
传出纤维传入纤维
眨芝习损伤部位
圈3-3排尿障碍的发生机制A感觉障碍性膀胱；B.运动障碍性膀胱；C自主性膀胱；D反射性膀胱；E无抑制性膀胱病变损害脊髓排尿反射中枢(S2~4)或马尾或盆神经，使膀胱完全脱离感觉、运动神经支配而成为自主器官（图3-3C)。
临床表现为尿不能完全排空，咳嗽和屏气时可出现压力性尿失禁，早期表现为排尿困难、膀胱膨胀，后期为充盈性尿失禁。
如不及时处理，膀胱进行性萎缩，一旦合并膀胱感染，萎缩加速发展。
患者常诉马鞍区麻木，查体发现感觉消失。
尿动力学检查发现膀胱冷热感及膨胀感消失，膀胱内压随容量增加直线上升，膀胱容量略增大，约300-400ml，残余尿增多，为100ml以上。
本症多见于腰祗段的损伤、肿瘤或感染导致的S2~4（膀胱反射的脊髓中枢）、马尾或盆神经损害而排尿反射弧中断。
（四）反射性膀胱
当胀髓以上的横贯性病变损害两侧锥体束时，完全由祗髓中枢控制排尿，并引起排尿反射亢进，又称为自动膀胱（图3-3D)。
由于从排尿高级中枢发出至祗部的传出纤维紧靠锥体束，故不仅丧失了控制外括约肌的能力，而且引起排尿动作所需的牵张反射亢进，导致尿频、尿急以及间歇性尿失禁。
除急性偏瘫可出现短暂性的排尿障碍外，一侧锥体束损害一般不引起括约肌障碍。
尿动力学检查，膀胱冷热感及膨胀感消失；膀胱内压随容量增加，不断出现无抑制性收缩波，且收缩压力逐渐升高，至一定压力时即自行排尿。
膀胱容量大小不定，一般小于或接近正常；有残余尿，一般100ml以内。
本症为祗段以上脊髓横贯性损害所致，多见千横贯性脊髓炎、脊髓高位完全性损伤或肿瘤。
（五）无抑制性膀胱
是由于皮质和锥体束病变使其对胀髓排尿中枢的抑制减弱所致（图3-3E)。
临床表现为尿频、尿急、尿失禁，常不能抑制，每次尿量少，排完后膀胱膨胀感存在。
尿动力学检查发现膀胱冷热感及膨胀感正常，膀胱内压高于10cmH20，膀胱不断出现无抑制性收缩波，膀胱内压随之升高，膀胱容量小于正常，无残余尿。
本症病变部位位于旁中央小叶、内载或为弥漫性病变，多见于脑肿瘤特别是旁中央小叶附近的中线肿瘤、脑血管病、多发性硬化、颅脑手术后及脊髓高位损伤恢复期。
二、排便障碍
排便障碍是以便秘、便失禁、自动性排便以及排便急迫为主要表现的一组症状，可由神经系统病变引起，也可为消化系统或全身性疾病引起。
本节主要叙述由神经系统病变引起的排便障碍。
(—)便秘便秘是指2~3日或数日排便1次，粪便干硬。
表现为便量减少、过硬及排出困难，可伴有腹胀、食欲缺乏、直肠会阴坠胀及心情烦躁等症状，严重时可有其他并发症，如排便过分用力时可诱发排便性晕厥、脑卒中及心肌梗死等。
便秘主要见于：中大脑皮质对排便反射的抑制增强，如脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤等；＠s2-4以上的脊髓病变，如横贯性脊髓炎、多发性硬化、多系统萎缩等。
（二）大便失禁
大便失禁是指粪便在直肠肛门时，肛门内、外括约肌处于弛缓状态，大便不能自控，粪便不时地流出。
在神经系统疾病中，大便失禁常见于深昏迷或癫病发作患者。
另外，大便失禁也是先天性腰祗部脊膜膨出、脊柱裂患者的主要表现之一c（三）自动性排便当脊髓病变时，由于中断了高级中枢对脊髓排便反射的抑制，排便反射增强，引起不受意识控制的排便，患者每日自动排便4~5次以上。
主要见于各种脊髓病变，如脊髓外伤、横贯性脊髓炎等。
（四）排便急迫由神经系统病变引起的排便急迫较为罕见，本症多由躯体疾病引起，有时可见于腰祗部神经刺激性病变，此时常伴有鞍区痛觉过敏。
第十七节颅内压异常和脑痐
颅内压(intracranial pressure)是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力。
脑脊液循环通畅时，通常以侧卧位腰段蛛网膜下腔穿刺所测的脑脊液静水压力为代表，正常为80-180mmH20，女性稍低，儿童40-lOOmmH20。
颅腔内容物与颅腔容积相适应是维持正常颅内压的条件。
颅腔内容物主要为脑组织、脑脊液和血液，三者的体积分别占颅腔容积的80%-90%、10％和2%-11%。
脑脊液是颅内三种内容物中最易改变的成分，因此在颅腔空间代偿功能中发挥着较大的作用；脑的自动调节功能（压力自动调节和代谢自动调节）主要是通过改变脑血流量来发挥作用的；而脑组织是相对恒定的，不会迅速改变体积来适应颅内压力的改变。
三种内容物中任何一种体积变化必然导致其他两种内容物代偿性改变，以确保颅内压力的稳定。
但是，这种空间的代偿能力是有限的，当超过一定范围后，即会导致颅内压的异常。
—、颅内压异常
（一）颅内压增高颅内压增高(intracranial hypertension)是指在病理状态下，颅内压力超过200mmH20。
常以头痛、彸，1，呕吐视乳头水肿为主要表现多为颅腔内容物的体积增加并超出颅内压调节代偿的范围，是颅内多第三章神经系统疾病的常见症状种疾病所共有的临床综合征。
以下从颅内压增高的病因及临床表现方面进行叙述。
1.颅内压增高的常见机制和病因(l)脑组织体积增加：是指脑组织水分增加导致的体积增大，即脑水肿，是颅内压增高的最常见原因。
根据脑组织水肿机制的不同分为以下两种：(2)颅内占位性病变：为颅腔内额外增加的颅内容物。
病变可为占据颅内空间位置的肿块，如肿瘤（原发或者转移）、血肿、脓肿、肉芽肿等。
此外，部分病变周围也可形成局限性水肿，或病变阻塞脑脊液通路，进一步使颅内压增高。
(3)颅内血容量增加：见千引起血管床扩张和脑静脉回流受阻的各种疾病。
如各种原因造成的血液中二氧化碳蓄积，严重颅脑外伤所致的脑血管扩张，严重胸腹挤压伤所致上腔静脉压力剧增以及颅内静脉系统血栓形成等。
(4)脑脊液增加（脑积水）：可由脑脊液的分泌增多、吸收障碍或循环受阻引起。
分泌增多见千脉络丛乳头状瘤、颅内某些炎症；吸收障碍见千蛛网膜下腔出血后红细胞阻塞蛛网膜颗粒等；循环受阻除了可由发育畸形（导水管狭窄或闭锁，枕大孔附近畸形等）引起外，尚可因肿瘤压迫或炎症、出血后粘连、脑脊液循环通路阻塞所致。
(5)颅腔狭小：见千颅缝过早闭合致颅腔狭小的狭颅症等。
2颅内压增高的类型
(1)弥漫性颅内压增高：多由弥漫性脑实质体积增大所致，其颅腔部位压力均匀升高而不存在明显的压力差，故脑组织无明显移位，即使颅内压力很高，也不至于发生脑茹。
解除压力后，神经功能恢复也较快。
见于弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水、蛛网膜下腔出血等。
(2)局限性颅内压增高：多由颅内局灶性病变所致，其病变部位压力首先增高，与邻近脑组织形成压力差，脑组织通过移位将压力传递至邻近部位，故易发生脑沺。
压力解除后，神经功能恢复较慢。
见于颅内占位性病变、大量脑出血、大面积脑梗死等。
3颅内压增高的临床表现临床上根据颅内压增高的速度将颅内压增高分为急性和慢性两类。
具体临床特点见表3-15。
临床表现急性颅内压增高慢性颅内压增高
头痛极剧烈持续钝痛，阵发性加剧，夜间痛醒
视乳头水肿不一定出现典型而具有诊断价值
单或双侧展神经麻痹多无较常见
意识障碍及生命体征改变出现早而明显，甚至去脑强直不一定出现，如出现则为缓慢进展癫病多有，可为强直阵挛发作可有多为部分性发作脑症发生快，有时数小时即可出现缓慢发生甚至不发生常见病因蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎、脑炎等颅内肿瘤、炎症及出血后粘连4.良性颅内压增高(benign intracrania l hypertension)是指以颅内压增高为特征的一组综合征，又称为“假脑瘤＂。
临床表现为颅内压增高，伴头痛、呕吐及视力障碍，神经系统检查除视乳头水肿、展神经麻痹外，无其他神经系统定位体征，腰穿压力＞200mmH20，头颅CT或MRI显示无脑室扩大或颅内占位病变。
需排除颅内占位性病变、梗阻性脑积水、颅内感染、高血压脑病及其他脑内器质性病变才可诊断。
多数患者可自行缓解，预后良好。
飞i}第三章神经系统疾病的第见症状主要病因包括：心内分泌和代谢紊乱，如肥胖、月经不调、妊娠或产后（除外静脉窦血栓）、肾上腺功能亢进、甲状旁腺功能减退等；＠颅内静脉窦血栓形成；＠药物及毒物，如维生素A、四环素等；＠血液及结缔组织病；＠脑脊液蛋白含量增高，如脊髓肿瘤和多发性神经炎；＠其他疾病，如假性脑膜炎、空蝶鞍综合征及婴儿期的快速增长等；©原因不明。
（二）颅内压降低颅内压降低又称低颅压(intracranial hypotension)，是指脑脊液压力降低(<60mmH20)而出现的一组综合征。
具体病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗详见第八章第五节。
二、脑痐
脑茄(brain herniation)是颅内压增高的严重后果，是部分脑组织因颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界限时则称之为脑茄。
脑茄是神经系统疾病最严重的症状之一，如不及时发现或救治，可直接危及生命。
临床上最常见、最重要的是小脑幕裂孔症和枕骨大孔如。
（一）小脑幕裂孔痐因颅内压增高而移位的脑组织由上而下挤入小脑幕裂孔，统称为小脑幕裂孔拙(tentorial herniation)。
可分为外侧型（钩回茄）和中央型（中心茄）。
的症状明显加重，意识障碍进行性恶化，动眼神经麻痹可为早期症状（尤其瞳孔改变），出现双侧锥体束损害体征，继而可出现去脑强直及生命体征的改变。
最常继发于大脑半球的脑卒中。
2.中心症中线或大脑深部组织病变使小脑幕上内容物尤其是丘脑、第三脑室、基底核等中线及其附近结构双侧性受到挤压、向下移位，并压迫下丘脑和中脑上部，通过小脑幕裂孔使脑干逐层受累。
表现为明显的意识障碍，进行性加重，呼吸改变较明显，瞳孔可至疾病中晚期才出现改变，较易出现去皮质或去脑强直。
多见于中线或大脑深部占位性病变，也可见千弥漫性颅内压增高。
（二）枕骨大孔茹
小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔茄入颈椎管上端称为枕骨大孔庙(herniation of foramen magnum)。
可分为慢性和急性枕骨大孔茄。
慢性枕骨大孔如症状相对轻，而急性枕骨大孔症多突然发生或在慢性脑沺基础上因某些诱因，如用力排便、不当的腰穿等导致。
枕骨大孔茹表现为枕、颈部疼痛，颈强直或强迫头位，意识障碍，伴有后组脑神经受累表现。
急性枕骨大孔茄可有明显的生命体征改变，如突发呼吸衰竭、循环功能障碍等。
主要见千后颅窝占位性病变，也可见于严重脑水肿的颅内弥漫性病变。
幕上病变先形成小脑幕裂孔茄，随病情进展合并不同程度的枕骨大孔茄。
第十八节睡眠障碍
睡眠是生命过程中不可或缺的部分。
睡眠－清醒节律受3个系统因素调节，即：内稳态系统、昼夜生物节律系统和次昼夜生物节律系统。
睡眠障碍是一种常见的疾病，它不仅引起患者的苦恼，影响日常生活活动能力，还会导致严重的并发症。
睡眠障碍可以分为如下几种类型：1失眠症(insomnia)是常见的睡眠障碍，是指睡眠的深度、时间长短或觉醒出现问题，表现为入睡困难、维持睡眠困难、早醒和醒后不能恢复精神和体力。
失眠可分为两大类，一类为原发性失眠；另一类为继发性失眠，继发于躯体疾病或心理障碍。
2.睡眠节律障碍(circadian rhythm sleep disorder)是指患者睡眠作息节律紊乱，易千在日间入睡，而在夜间正常睡眠时间段难以成眠。
3睡眠相关的呼吸障碍(sleep related breathing disorders)是一组仅发生于睡眠期间的呼吸障碍，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、上气道高阻力综合征和肥胖低气道综合征。
其中最为常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
第三章神经系统疾病的常见症状
4.异态睡眠(parasomnias)不是睡眠和觉醒过程本身的疾病，而是在睡眠过程中表现出的中枢神经系统、自主神经系统活动改变和骨骼肌的活动干扰了正常睡眠。
主要发生在部分唤醒、完全唤醒或睡眠不同阶段的转醒期，包括夜惊和梦魔、睡行症、遗尿、REM期睡眠行为障碍。
5睡眠相关运动障碍(sleep-related movement disorder)是指睡眠中出现的相对简单刻板的运动，造成睡眠紊乱和日间功能障碍的一组疾病。
包括不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、睡眠相关的腿部痉挛、睡眠相关的磨牙、睡眠相关的节律性运动障碍。
（贾建平）
1.简述意识障碍的分级及临床表现。
2.简述失语的分类及主要临床特点。
[I]贾建平神经病学第6版北京：人民卫生出版社，2009.[2]贾建平神经病学北京：北京大学医学出版社，2003.[3]贾建平．临床痴呆病学北京：北京大学医学出版社，2008.
概述
神经系统的临床检查包括病史采集、神经系统体格检查以及各种辅助检查，其中病史采集和体格检查是神经系统疾病正确诊断的关键。
通过详细询间病史，获得疾病的起病形式、演变特点、既往治疗反应等病史信息，可以提供疾病定性／病因诊断的线索。
神经系统体格检查则对于确定病变的部位至关重要。
完成病史采集和神经系统体格检查后，结合既往病史、个入史和家族史资料进行综合分析，提出一系列可能疾病的诊断，必要时有针对性地选择辅助检查手段明确诊断。
一个医生临床水平的高低，不仅仅在于是否掌握了丰富的理论知识，更重要的是通过病史和查体，能否快速、高效的获取诊断所必需的临床信息，后者更加依赖于认真、踏实的临床经验的积累。
随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，大大地提高了临床诊断水平。
但是，任何辅助检查手段都有局限性，不能替代详细的病史和体格检查。
只有辅助检查的阴性结果和患者的临床表现相符合时，才能认为与疾病有特定关系。
当然必要的阴性辅助检查结果对排除诊断也非常重要。
毋庸置疑，神经系统查体永远不会过时，任何仪器设备的检查都无法将其替代；而且，随着检查技术的进步，需要更加准确的神经系统病史和查体信息来指导辅助检查的选择。
神经系统（包括内科情况）的病史和查体仍处于无法替代的重要地位。
神经科诊断技术应是对临床的补充，而非取而代之。
对千所有的临床病史和体征以及其他特殊检查结果的意义，均需要神经科医师来综合做出最终的判断。
第一节病史采集
对于神经系统疾病的诊断，病史采集是最重要的。
在很多情况下，医生可以从患者的主诉中获得其他方式无法得到的重要诊断信息。
如果病史采集准确，甚至可以在进行体格检查或辅助检查之前，就能提示出最后的诊断。
相反，病史不准确或不完善往往是导致错误诊断的关键因素。
某些神经系统疾病，如偏头痛、三叉神经痛、晕厥以及原发性癫痛发作等，病史可能是诊断的唯一线索和依据，这些疾病往往仅表现为主观症状，而没有任何体征，对此只能通过患者或知情者的描述来了解病变的特点和演变过程，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。
神经系统病史采集的基本原则与一般病史采集相同。
医生首先向患者简单问候，然后请患者充分表达就诊目的。
病史包括一般情况：年龄、性别、职业、居住地、左利手／右利手、主诉、现病史、发育情况（儿童）、系统回顾、既往病史、个入史和家族史。
病史采集中应注意：心系统完整，在患者叙述中尽量不要打断，必要时可引导患者按症状出现先后顺序描述症状的发生和演变情况，阳性症状要记录，重要的阴性症状也不能忽视；＠客观真实，询问过程中应注意患者提供病史的可靠性，对于关键信息，医生应加以分析，并向亲属或知清者进一步核实；＠重点突出，尽量围绕主诉提问，引导患者减少无关情况和琐碎情节的叙述；＠避免暗示，不要进行诱导性询问病史，更不能根据自己主观推测来让患者认同。
最后，病史采集初步完成后，医生应当归纳患者最有关联的症状特点，必要时还应进一步核对。
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查
—、主诉
采集病史过程中，最重要的一点就是注意倾听患者的主诉。
主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、发病时间和疾病变化或演变情况。
医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。
询问问题时应为开放式提问，避免提示性问题。
记录主诉时应该尽量使用患者自己的语言。
主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。
二、现病史
现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。
通常让患者用自己的语言描述自己的症状。
如果有患者使用诸如＂眩晕”“视物模糊”等“术语“描述症状时，应询问具体表现，以免产生误解。
某些患者习惯描述以往就诊时其他医生的诊断用语，这时可根据患者的主诉适当提问，但避免诱导患者。
某些患者对自身疾病缺乏认识，或表达能力受到疾病影响，或发病时意识状态不清，如病性发作，晕厥等，此时通过家属或旁观者获得的信息尤其重要。
在采集现病史时，应将精力集中在患者本次就诊的主要问题上，重点了解目前困扰患者的主要症状。
提问患者时应该采用开放式问题，比如“您来看病需要解决的主要问题是什么？”
或“是什么原因促使您前来看病的？”，这样从患者的回答中就可以了解到主要的问题；如果问患者“您有哪些不舒服？”，患者的回答则可能也含糊不清。
当明确患者的主诉或就诊的主要原因之后，则可进一步让患者按照时间顺序从头开始讲述病情经过。
不同患者表达能力不同，是否能够快速获得准确的病史，依赖千医生的经验和水平，而不应责怪患者表达不清。
有些患者需要直接提示后才会按照要求去讲述病史的经过。
对于出现症状之前一段时间的情况也应该进行了解，以便能够发现某些前驱症状或诱发因素，特别是与免疫相关的因素，比如在吉兰－巴雷综合征发病前常有腹泻，蟀叮咬前常有野外露营史。
许多患者往往主观地认为某些原因肯定与目前的疾病有关，对此，医生应该持谨慎态度，注意时间上的先后关系并不一定为因果关系。
在采集病史过程中，还要注意挖掘患者自己可能不会主动诉说的重要信息。
对于现病史中的每一个症状都应该系统、清晰地描述，这往往需要医生进行针对性的提问。
要准确地描述症状出现的时间；是持续存在，还是间断发生；如果是间断发生，还要描述其发生时的表现、每次持续时间、频率、严重程度和诱发因素。
注意记录每一个症状加重和缓解的情况，比如是否受到季节变化的影响，一日之间有无波动，夜间是否加重，以及对治疗的反应等。
一般而言，患者自己对症状的主动描述更有价值，不建议采用引导性提问，但必要时也可以给予一定的提示供其选择。
对于神经科的患者，要特别注意疾病的病程特点，这对于病因的判断具有重要提示作用。
不同疾病的病程特点不同，有的稳定不变，有的时轻时重，有的间断出现，有的持续进展，有的发病后逐渐好转。
急性发病之后不同程度的好转往往提示外伤或血管病。
变性病则隐袭起病，逐渐进展，在不同时期发展速度可能有所不同。
肿瘤也缓慢起病，持续加重，不同肿瘤加重的速度有所不同。
某些肿瘤如出现出血或自发性坏死往往急性起病或恶化。
多发性硬化通常表现为复发缓解的特点，而总体上逐渐加重，也有患者或长期稳定、或间断发作、或持续进展。
感染性疾病起病相对较快，但并非急骤，之后逐渐好转，部分或完全恢复。
在许多情况下，症状的出现往往早千体征，甚至神经系统的辅助检查也还不能发现异常。
医生必须要了解患者主要症状的发展过程，明确患者有哪些异常及其严重程度，比如让患者确认最近何时还完全正常，何时不得不停止工作，何时开始使用支具，何时被迫卧床；另外还要明确促使患者就诊的主要原因。
一份详细的病史应注意挖掘者已经忘记或未重视的前期症状。
如果患者既往有血管病、外伤或脱髓鞘疾病等病史，则可能会对目前症状的诊断有所帮助。
对于一个出现脊髓病症状的患者，如果发吓91}现5年前有一过性视力减退的病史，诊断无疑会变得豁然开朗。
在实际工作中，不要忘记询问患者他自己最担心的是什么病，有时患者所担心的疾病根本不在医生考虑范围之内。
神经科患者经常认为自己可能患了某种严重的疾病，比如脑肿瘤、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化或肌营养不良等。
这些疾病往往是众所周知的，患者或其家入有时会简单地认为患者的症状就是某种疾病所致。
在某些情况下，只需要简单地告诉患者肯定不是某种疾病就可以了。
在临床工作中，常常需要多次询问病史，以便对以前采集的病史进行补充和修正。
当诊断出现疑问时这一过程显得更为重要。
在一个或多个实习医生采集病史之后，主治医生仍需要再次追问病史进行核实，并使得内容更加深入。
经验丰富的医生所采集的病史更加深入、准确，因为在病史采集过程中，医生会根据自己的经验，针对患者的病清得出初步诊断，并能够从病史中寻找支持或否定的依据。
在主治医师询问病史时，常常会得到许多新的重要信息，以致令实习医生和住院医生感到尴尬不安甚至埋怨患者为何不告诉自己。
导致这一现象的原因，除了主治医生采集病史的经验更加丰富以外，也还有其他一些因素。
比如，当患者初次面对医生时，往往会忽略自己病史中某些重要的内容；也可能患者正感觉疼痛不适或困倦思睡，患者入院后实习医生采集病史时，已经较晚，时间往往比较仓促。
而患者经过一定时间的休息、早餐之后，正处于良好状态，对于实习医生以前问过的问题，也经过了一段时间的思考；此时，主治医生开始查房，患者的回答也就更加准确。
因此可以将上一次采集病史的过程看作一次“热身过程”。
在经过一段时间之后，住院医生或实习医生自己还可以再次采集病史，重复并核对病史中的关键内容。
另外，很多患者就诊时携带以往的多种辅助检查结果，要客观地分析这部分资料的价值，选择有价值的关键内容，组成现病史的一部分。
但应避免在现病史中笼统地写入大量的辅助检查结果，导致现病史混乱不清，对展示疾病的演变过程并无价值，且干扰书写者和阅读者的诊断思路。
（一）病史采集过程中的重点
及疗效等。
6.与现病有关的其他疾病情况是否合并存在其他系统疾病，这些疾病与现病的关系。
7病程中的一般膺况包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及大小便的情况等。
对儿童患者或幼年起病的成人患者还需了解营养和发育情况。
（二）神经系统疾病常见症状的问诊
神经系统的常见症状包括头痛、疼痛、感觉异常、眩晕、抽撞、瘫痪、视力障碍、睡眠障碍和意识丧失等，必须重点加以询问。
1.头痛头痛是神经系统最常见的症状，几乎是每个人都有过的体验，询问时应重点了解以下内容：(1)头痛部位：整个头部疼痛、局部头痛还是部位变幻不定的头痛。
如为局部疼痛，应询问是哪一侧，是前额、头顶还是枕后。
颅外结构病变引起的头痛部位可以相对精确，如三叉神经痛、枕神经痛引起的头痛。
幕上病灶常导致额、颓部疼痛，后颅窝病灶引起的疼痛多位千枕部和颈背部。
部位变幻不定的疼痛高度提示良性病变。
(2)头痛发生形式：心突然发生还是缓慢加重：动脉瘤破裂引起的头痛可突然发生并立即达到高峰，而颅内肿瘤引起的头痛呈缓慢进展；＠发作性还是持续性：偏头痛、三叉神经痛呈发作性，颅内占位性病变引起的头痛呈持续性；＠头痛发作在一天中的变化：颅高压引起的头痛经常在凌晨发生，丛集性头痛多在夜间睡眠后发作；＠头痛如有周期性发作，应注意与季节、气候、饮食、睡眠的关系，女性患者应询问与月经周期的关系。
(3)头痛性质：是胀痛、钝痛、跳痛还是刀割样、烧灼样、爆裂样或雷击样疼痛。
血管性头痛常为跳痛，颅内占位多为钝痛或胀痛，蛛网膜下腔出血多为爆裂样或雷击样痛，三叉神经痛呈闪电刀割样疼痛。
(4)头痛加重因素：过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因。
洗脸、咀嚼诱发颜面疼痛提示三叉神经痛；吞咽引起的咽后壁痛可能为舌咽神经痛；用力、低头、咳嗽和喷咙可使颅高压引起的头痛加重。
(5)头痛程度：应询问疼痛强度，但应注意头疼程度缺少客观的评价标准，易受主观因素影响，应具体问题具体分析。
(6)头痛伴随症状：伴有闪光感常提示偏头痛，剧烈头痛伴有颈部发僵常提示蛛网膜下腔出血，伴有喷射样呕吐应考虑是否为颅高压。
(7)头痛先兆症状：眼前闪光、亮点和异彩等视觉先兆是诊断典型偏头痛的重要依据之一。
2疼痛疼痛也是神经系统疾病的常见症状，询问时应注意：(1)疼痛部位：是表浅还是深部，是皮肤、肌肉、关节还是难以描述的部位，是固定性还是游走性，有无沿着神经根或周围神经支配区放射的现象。
(2)疼痛性质：是酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛还是闪电样疼痛，是放射性疼痛、扩散性疼痛还是牵涉痛。
(3)疼痛的发生情况：急性还是慢性，发作性还是持续性。
(4)疼痛的影响因素：触摸、握压是否加重疼痛，活动是否诱发或加重疼痛，疼痛与气候变化有无关系等。
(5)疼痛的伴随症状：是否伴有肢体瘫痪、感觉减退或异常，是否伴有皮肤的变化。
3.感觉异常如麻木、冷热感、蚁走感、针刺感和电击感等，注意分布的范围、出现的形式（发作性或持续性），以及加重的因素等。
4.眩晕眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。
询问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的错觉。
头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。
对眩晕的患者，应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变，以及发作的诱因、持续的时间以及眩晕与体位的关系等。
5.瘫痪应注意询问下述情况：(1)发病形式：急性还是慢性起病，起病的诱因，以及症状的波动和进展情况。
(2)瘫痪的部位：四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应注意远端和近端的比较。
(3)瘫痪的性质和程度：痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、进食、言语、呼吸或上下楼等动作，或是否影响精细动作。
(4)瘫痪的伴随症状：有无肢体感觉麻木、疼痛、抽搞和肌肉萎缩等，以及括约肌功能障碍和阳痪等。
6.抽摘应注意询问下述情况：(1)最初发病的年龄。
(2)诱发因素抽搞发作与睡眠、饮食、情绪和月经等的关系。
(3)发作的先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉以及不自主咀嚼等。
(4)抽描的部位：是全身抽撞、局部抽擂还是由局部扩展至全身的抽撞。
(5)抽擂的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，有无颈部或躯干向一侧的扭转等。
(6)伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。
(7)抽擂后症状：有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫痪。
(8)发作的频率：每年、每月、每日、每周或每天的发作次数，以及最近一次发作的时间。
(9)以往的诊断和治疗情况。
7.意识丧失询间患者有无意识丧失，要让患者理解其真正含义。
(1)发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，有无外伤。
(2)发生的频率和持续时间。
(3)有无心血管和呼吸系统的症状。
(4)有无四肢抽搞、舌咬伤、尿便失禁等伴随体征等。
(5)转醒后有无后遗症。
8.视力障碍应注意询问下述情况：
(1)发生的情况急性、慢性、渐进性。
是否有缓解和复发。
(2)发生后持续的时间。
(3)视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降的程度，视野缺损的范围是局部还是全部，是否伴有复视或眼震。
9.睡眠障碍思睡还是失眠，如有失眠，是入睡困难、易醒还是早醒，是否有多梦或醒后再次入睡困难，以及失眠的诱因或影响睡眠的因素，睡眠中有无肢体不自主运动以及呼吸暂停等。
三、既往史
因为神经系统症状很可能与某系统性疾病相关，所以在临床工作中，既往史的内容也很重要。
既往史的采集同内科疾病，但应特别注意与神经系统疾病有关的病史，着重询问以下内容：心头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史等；＠感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等；＠内科疾病史如心脑血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢和血液病等；＠颈椎病和腰椎管狭窄病史等；＠过敏及中毒史等。
除了曾经明确诊断的疾病，还应注意询问曾经发生但未接受诊治的情况。
对婴幼儿患者还应询问母亲怀孕期情况和出生情况。
认真询问患者目前的服药情况非常重要，包括处方药和非处方药。
许多药物都有很强的神经系统方面的副作用。
例如：老年患者仅仅使用含有B受体阻滞剂的眼药水后，就有可能出现意识模糊；非肖体类解热镇痛药可能会导致无菌性脑膜炎；许多药物都能导致头昏、痉挛、感觉异常、头痛、乏力以及其他不良反应。
质子泵抑制剂最常见的副作用为头痛。
了解患者所服用的药物以及具体服用方法非常重要，临床工作中经常可以发现患者并未按照要求服药，比如在帕金森综合征的患者，有可能发现其长期大剂量服用氮桂利唉。
对于从柜台处购买的非处方药，许多患者并不将其看作是药品，此时往往需要一份有关该药物的说明书。
有些患者为了保健而服用多种维生素，过量时也会出现某些神经系统的副作用。
有些患者喜欢从其他的卫生保健人员或健康食品药品商店购买药物，认为这些药物是纯天然的，所以很安全，而实际上并非如此。
让患者将所服用的所有处方或非处方药的药瓶都带来，仔细检查，往往会提示病因线索。
四、个人史
个人史询问的基本内容包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯、性格特点左利手／右利手等。
女性患者应询问月经史和婚育史等。
儿童应注意围生期、疫苗接种和生长发育情况等。
要常规询问患者的职业史。
详细的职业史往往可以提供重要的诊断信息。
包括患者现在和过去第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查的职业情况，尤其要重点了解是否接触某种神经毒物、有无防护、工作环境、接触时间，以及与其共同工作的其他人患病的情况。
如果发现患者经常更换工作或患者的工作环境较差，可能会提示重要的诊断线索；如果患者已经不再工作，则要明确患者何时停止工作以及停止工作的原因。
在某些情况下，还要注意了解患者的业余爱好，尤其是有无接触毒物，或反复的运动损伤。
另外还要注意记录患者既往的居住史，特别是曾否到过热带地区或患有某种地方病的地区。
取得患者信任后，可根据需要进一步询问可能接触到的化学物质，有无烟酒嗜好和具体情况，是否存在吸毒和药物滥用史，如果患者已经改变原来的习惯，要追间其改变的原因。
还要注意有无冶游史，是否有过应激事件。
大部分患者不会坦陈其吸毒习惯，此时可以采用开放性提问，小心试探。
比如可以询问患者：除了患病时服药外，是否还曾经服用其他药物，是否曾经大量服用医生所开药物之外的其他药物；除了口服方式外，是否采用过其他的用药方式。
对某些患者需要重点询间有无不洁性行为。
许多医生往往不知道如何以恰当的方式进行提间，患者通常也不愿与检查者谈论这一问题。
为了不让这一话题显得过于突兀，可以先尝试询问患者有无性伴侣，性生活次数，对性生活是否满意，有无性功能障碍，之后可以询问有无不洁性交史，是否曾经感染过性传播疾病。
五、家族史
有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传相关，询问家族史对于确定诊断有重要价值。
神经系统遗传病发生在有血缘关系的家族成员中，如两代以上出现相似疾病，或同胞中有两个在相近年龄出现相似疾病，应考虑到遗传病的可能。
但患者家庭中其他成员基因异常的表型可能存在很大差异，由此造成疾病的严重程度、发病年龄均有所不同。
发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考。
此外还要注意患者所提供家族史的准确性。
有些患者家族中很多人可能患有某种疾病，但患者本人却没有意识到。
以Charcot-M叩e-Tooth疾病为例，很多家庭成员患有弓形足和鹤腿畸形，但患者本人并不认为有何异常。
另外，还会遇到家族史中有患者患有某些慢性神经功能残疾，却可能被归因为其他疾病如“关节炎＂。
有时，还会遇到家族成员故意拒绝承认有某种疾病家族史的情况。
另外，还要询问患者父母之间有无血缘关系，是否为近亲结婚。
在某些情况下，还要注意患者的种族背景，因为有些神经系统疾病具有特定的种族和地区性分布趋势。
六、病史采集的注意事项和技巧
想要采集到一份高质量的病史并非易事。
病史采集需要一定的技巧和经验，这也能反映医生临床实践的水平高低。
经常有医生对于患者记不住病程中的详细情况进行抱怨，甚至责备患者，需要注意的是，在病史采集中发挥主要作用的应该是病史采集者，而非患者。
采集病史不仅需要时间，还需要沟通的技巧、亲切的态度，要耐心、含蓄，让患者感受到对他的理解和同情。
医生应该对患者友好、热情，让患者体会到医生在关心他、并乐于为其提供帮助，整个交谈过程要自然，语言要得体。
交谈开始时，应使患者尽量放松，而不要显得匆忙急躁。
交谈可从一些小的问题开始，如“家住在哪里？
做什么工作？”
等，不但可以让患者放松，还可以获得一些有价值的个人史方面的信息。
病史采集过程也是建立良好医患关系的过程，医生和患者可以借此互相了解，逐步建立起友好和信任的关系。
患者提供病史的方式，可以反映出患者理解力、观察力、注意力和记忆力。
在检查过程中，不要过早地给出结论，因为有些患者很敏感，会认为医生的处理过于轻率，从而产生反感。
应该反复核实病史中的关键问题，保证其准确性；并让患者体会到，在整个过程中，医生确实一直在认真倾听他们的诉述。
临床病史的重要性是毋庸置疑的，将病史采集过程看作一门艺术也不为过。
在病史采集时，扎实的基础理论知识无疑很重要，但更重要的是反复的临床实践，只有通过不断的磨炼，才能真正掌握病史采集的技巧。
在病史采集过程中，对于不同年龄、教育程度和文化背景的患者，医生提问的语气应该有所不同；并且要注意保证所采用的语言和词汇能被患者听懂，必要时可以使用与患者相同的方言，避免用高人Vl3岔}一等的口气同患者谈话。
整个谈话交流过程中，应该注意保护患者隐私，让患者感到舒适、放松。
记录病史时应该字迹清楚、内容准确、思路清晰，重点突出，去伪存真。
诊断过程中，对于一个复杂的病例，首先是对临床资料进行筛选，只有抓住重点，才能得出正确的结论。
在记录阳性症状的同时，也要记录重要的阴性症状，以此向以后的检查者表明，病史采集者没有忽视疾病的其他方面的症状。
对于初次就诊的患者应该注意收集以下几个方面的信息：患者对自身症状的描述，以前其他医生的诊断和处理，既往的医疗记录和护理人员提供的信息。
这些资料都具有一定的价值。
其中，患者对自身症状的介绍最为重要，有条件时应尽可能从患者本人处获得有关病情的第一手资料，这些原始资料对于得出正确的诊断非常重要。
许多患者往往反复描述以前的治疗，而忽略自己病情的具体细节，此时，医生要善千调整话题，引导患者更多的叙述自己的病情。
由于记忆力下降、理解错误或其他因素的影响，对于患者所提到的有关以前的治疗和诊断过程，检查者应该持谨慎的态度来对待和分析。
不要相信患者所转述的其他医生的话；而应鼓励患者详细描述自己的症状，从中获取详细的病史资料。
一般而言，医生应尽量避免打断患者的诉述。
然而当患者在某些明显无关的话题上啋嗅不休时，医生则要及时地转换话题，引导其对病史中一些模糊的或不完整的细节进行更加详细地介绍，从而用最少的时间获取最多的有价值的信息。
要允许患者尽可能用自己的语言进行叙述，但医生一定要确保理解患者所使用语言的准确含义，对于一些可能产生歧义的地方，一定要及时澄清。
比如当患者说“头晕”时要进一步追问究竟是＂头昏”还是＂眩晕＂。
病史采集过程中，在医生和患者之间，究竟应该由谁来控制谈话的节奏和内容，并无固定的规则。
患者自身不会练习如何更好地叙述病史，某些人可能叙述的比其他人要好，能够简略地介绍出病情的重点，而更多的患者往往会出现长篇累牍地诉述一些无关紧要的清况。
此时如果医生不加干涉，显然会浪费不必要的时间，导致病史采集时间过长。
当情况许可时，在病史采集的开始，可以先让患者说出自己的主要症状和问题，医生暂不加干涉。
最佳的病史采集方式应该是既要避免生硬的＂审问方式”，又能保证患者的话题集中在关键的内容上。
当想者停下来回想某些无关的细节时，可适当的引导他回到主题上。
当患者的诉述条理清楚、重点突出时，可以鼓励患者一直说下去，尽量避免打断其思路，最后再就某些重要的细节进行核实。
经验丰富的临床医生通常会一边问病史，一边推断，从而得出诊断。
有些患者可能比别入需要医生更多的引导。
有经验的临床医生通常会通过一个假说验证的过程来做出诊断。
在病史采集中，医生会对某些关键的问题进行询问，以确认病史中可用来进行诊断和鉴别诊断的依据。
在采集病史过程中，针对不同类型的患者应该采取不同的方法。
有些患者非常羞涩，不善表达，或清绪低落，对这样的患者应该尽量给予安慰和鼓励；对于啋哄不休的患者，要及时转换话题，避免将时间浪费在无关紧要的琐事上；对于闪烁其词、有意隐瞒的患者要细心追问；对于恐惧、有抵触情绪或偏执妄想的患者，提间时言语要谨慎，避免诱发患者产生疑惧；对于主诉繁多含糊的患者，要进一步要求其深入明确关键问题；欣快的患者往往会掩盖或忽略自己的症状；而抑郁焦虑的患者则往往会夸大其词；敏感或疑病的患者会过度关注自身的病情，反复诉述自身的不适。
临床中所遇到患者的清况多种多样，采集病史时的方式要有所区别。
同样的病症，抑郁焦虑的患者可能会感到明显的疼痛，并反复诉说，而对其他患者可能仅是极轻微的症状。
若患者对于自身的病情漠不关心，某些患者可能是因为病理性欣快而另一些患者则可能是保护性反应。
同样一个问题，可能会使某些患者感到不快或愤怒，而另一些患者可能会觉得无所谓。
即使是同一个患者，由于受到不同因素的影响，如疲劳、疼痛、情感冲突、性格或情绪的日夜波动等，对于同一个问题，也会有不同的反应。
有些患者可能会故意隐瞒某些重要信息，有些则可能是并没有意识到这些信息的重要性，还有一些患者可能是由千尴尬，因而无法透露某些细节。
通过采集病史，医生可以了解到患者的言谈举止、行为和情感反应是否正常。
患者的一言一行、一举一动，均有可能提供重要的诊断信息，比如：患者的语调、神态、眼神、面部表情是否正常，哭或笑的神态是否自然，是否有面色苍白、潮红、多汗，颈部是否有红斑皮疹，额纹是否对称，口角有无下垂，第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查有无张口困难，瞳孔是否扩大，有无肌肉强直等。
在叙述症状或回答家族史、婚姻史等问题时，要注意并记录患者有无坐立不安、踌躇犹豫，言谈举止和情感反应是否正常。
上述这些表现以及患者对问题的反应对于判断患者的性格、人格以及情绪状态非常重要。
需要注意的是，患者所提供的病史并不一定完全准确。
有些患者可能并不了解病情的全部情况，有些对于症状的理解可能会存在错误，有些则是别人对其症状的看法，有些可能故意更改或隐瞒某些信息。
有些患者淡漠或反应迟钝，无法正常地表述主要的症状；有些患者则哄嗅不休，所提供的病史杂乱无章；有些患者主诉繁多、模糊不清，难以理出头绪。
婴幼儿、儿童、昏睡或意识模糊的患者，不能提供任何病史。
躯体疼痛不堪或内心悲痛欲绝的患者，存在言语障碍表达困难的患者，智力低下或不懂检查者语言的患者，均难以提供满意的病史。
在非优势半球顶叶病变的患者，往往存在症状忽略的表现，其所提供的病史也欠准确。
对于上述采集病史存在困难或所提供病史可能不准确的患者，往往需要进一步从其他人那里获得更多的信息来进行补充或纠正，包括发病现场的目击者、患者家属、朋友或陪护人员；有时甚至整个病史都只能由其他入来提供。
通过询问患者的家人，可以了解到患者行为记忆力、听力、视力、语言能力等方面的变化。
这些信息非常重要，但患者自身往往意识不到。
因此，在许多情况下，为了获得完整准确的病史资料，不仅要询间患者本入，还需要向知情者来了解更多的情况。
在采集病史时患者往往有家人或知情者陪同，他们可以提供很多重要的补充信息；但是应该注意尽量避免完全让家属来代替患者诉述病情，除非患者自己无法提供病史。
在采集病史时，最好先不要阅读患者既往的病史记录。
因为在获得诊断之前，如果已经知道患者过去的诊断结果，难免会影响自己的判断。
因此应该先看患者，之后再查看过去的病历记录。
当根据患者的具体情况得出诊断之后，再与先前医生得到的结论比较，如果二者相似，则可以进一步印证自已诊断的准确性。
对于先前医生的诊治过程，不管是来自病历资料还是患者提供的信息，一般有三种处理方式。
第一种方式，完全接受以前的诊治思路，认为以前的诊断处理都是很正确的。
第二种方式则完全相反，认为先前医生的诊治过程是完全错误的，他们的结论不可能正确，实际工作中相当一部分人会采用这样的处理方式；此时，即使以前的诊断是正确的，这些医生也不得不寻找其他的可能，做出不同的诊断。
第三种方式是采用中立的观点，合理的应用这些信息。
对以前医生的诊治不要妄下结论，而应将其与患者所提供的信息或其他来源的信息进行分析比较，既不完全相信，也不彻底否定。
面对患者对过去的诊治过程的抱怨进行劝阻，也不要对其他医生妄加评论。
对千涉及赔偿或法医学问题的患者，一份详细准确的病历记录尤其重要。
为了提高效率，在直接询问病史的同时，可以适当参考过去的病历记录。
如果原来的记录条理清楚、资料完整，可以将其内容读给患者听，进行核实，对于病史较长的患者，采用这种方法可以节约大量的时间。
在总结过去的检查结果时，可以画一个表格，分成两列：一列为结果均正常的检查项目，另一列为结果异常的检查项目，这样看起来就一目了然。
在采集病史时，许多医生喜欢一边提问，一边进行记录，这对于保证最后病史的准确性确实会有所帮助。
在患者叙述病情时，可以选择关键内容，简单地记录下患者的原话，不要掺杂自己的意见。
在以后据此分析病情时，往往具有很好的启发性。
但需要注意的是，不要把精力都放在记录上，避免让患者认为你只是忙千记录而不关心他本人。
最好是一边与患者谈话，一边随手记录。
在书写病历时再对这些资料进行总结整理。
第二节体格检查
神经系统体格检查是神经科医生最重要的基本技能，检查获得的体征可为疾病的诊断提供重要的临床依据。
病史采集完成后，应对患者进行详细的神经系统体格检查和全身体格检查，熟练地掌握神经系统体格检查方法及其技巧是非常重要的。
在本节中，将体格检查分为九部分：一般检查、意识顷oij98第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查障碍、精神状态和高级皮质功能、脑神经、运动系统、感觉系统、腮反射、脑膜刺激征以及自主神经系统功能的检查。
神经系统检查需要一定的技巧和耐心，并且要边检查边思考。
在检查过程中，许多环节还需要患者的配合。
只有通过严格的训练，检查者才能具备敏锐的观察力，并做出准确的判断。
体格检查应该按照一定的顺序进行，并且要认真、细致，只有这样才能获得细微的异常体征。
每个临床医生在工作中最终都会根据经验形成一套固定的查体模式，但对于初学者，还是应该遵循一套固定的、系统的常规方法，直到对检查方法已经非常熟练。
如果开始时即试图省略某些检查步骤，日后临床工作中极有可能因为涌检体征而做出不正确的诊断。
至千究竟采用哪一种检查顺序并不重要，重要的是要严格按照所采用的检查模式进行系统的检查。
检查者必须要时刻意识到：轻微偏离异常的体征和明显异常的体征具有同样的意义，某些体征出现与否，尽管意义不同，但均具有重要的价值。
通过观察患者的日常行为或不经意的动作，有时可以得到常规查体所得不到的体征或诊断线索，如穿脱衣服、系鞋带、在房间内张望，走进检查室的状态等。
另外还要注意患者的态度、面部表情、对问题的反应、身体的动作以及语言表达等。
对于神经系统体征的理解和判断非常重要，这需要反复、深入、细致的检查和认真、准确的观察，比如：胞反射是否活跃，构音是否正常，感觉是否存在变化，不同人可能会有不同的结论。
只有结合自已既往的经验，检查者才能做出正确的判断。
然而，在这一判断过程中，无疑会存在个体误差，结论也会有所不同。
对于所见体征的定量描述其实并非最重要的因素，关键在于如何将查体所见与整体相结合进行理解和判断。
在神经科的临床工作中，病史和体征的密切结合对于诊断最为重要。
只有通过系统的检查和准确的判断，才能得出正确的结论。
有些医生思维敏锐，通过直觉即可得出正确的诊断结论，但是在多数情况下，对于疾病的认识需要一个过程，需要在科学原则指导下深入细致地进行临床检查。
—、—般检查
一般检查是对患者全身健康状况的概括性观察，是体格检查过程中的第一步。
一般检查包括一般情况（性别、年龄、发育、营养、面容表情）、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、意识状态（详见意识障碍检查部分）、体位、姿势、步态、皮肤黏膜、头面部、胸腹部和脊柱四肢等检查；同时也要注意患者服饰仪容、个人卫生、呼吸或身体气味，以及患者精神状态、对周圉环境中人和物的反应、全身状况等。
一般状况检查以视诊为主，当视诊不能满意地达到检查目的时，应配合使用触诊、叩诊和听诊。
检查者可在交谈及全身体检过程中完成一般情况检查。
1生命体征包括体温、脉搏、心率、呼吸和血压，是评估人体生命活动的存在和质量的重要征象，是体格检查时必须检查的项目之一。
(1)体温：正常人体温平均为37°C（口测法：36.3-37.2°C),24小时内体温波动一般不超过1°C。
高热提示感染性或炎症性疾病（如脑炎、脑膜炎、肺炎或败血症等）、中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）；体温过低提示为休克、革兰阴性菌败血症、一氧化碳中毒、低血糖、第三脑室肿瘤、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退以及冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量。
(2)脉搏：脉搏是指动脉搏动。
检查时必须选择浅表动脉，如挠动脉、颖动脉、股动脉、足背动脉等，一般检查挠动脉。
脉搏增快见千感染性疾病或甲亢危象；细数或不规则见于中毒与休克；急性颅内压增高时脉搏缓慢而有力；严重的脉搏过缓、过速或节律不齐提示心源性因素。
(3)心率：指每分钟心搏次数。
正常成人在安静、清醒状态下心率范围为60~100次／分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，小于3岁儿童多在100次／分以上。
查体时可同时触诊脉搏及听诊心率，警惕心房颤动（脉率少于心率、心律绝对不规则、第一心音强弱不等），房室传导阻滞等与神经科密切相关的心律失常。
(4)呼吸：观察患者的呼吸方式、节律和频率等。
深而快的规律性呼吸常见千糖尿病酸中毒、尿毒症、败血症等，称为Kussmual呼吸；浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭，肺炎等缺氧性疾病可伴发组和鼻翼扇动；吗啡、巴比妥类药物中毒时呼吸缓慢；中枢神经系统病变导致呼吸中枢抑制时，可有呼吸节律的改变。
不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律异常：心潮式呼吸(C heyne-Stokes breathing)：表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随后出现一段呼吸暂停后，然后重复上述周期性呼吸。
潮式呼吸的周期可以长达30秒～2分钟，暂停时间可长达5~30秒。
＠中枢神经源性过度呼吸：呼吸深、均匀、持久，可达40~70次／分。
＠长吸式呼吸：吸2~3次呼1次或吸足气后呼吸暂停。
＠丛集式呼吸：频率、幅度不一的周期性呼吸。
＠共济失调式呼吸：呼吸频率和时间均不规律（图4-1)。
昏迷患者呼吸形式的变化，有助于判断病变部位和病情的严重程度。
其表现和定位见表4-1。
图4-1脑干损害的呼吸节律改变A潮式呼吸；B.中枢神经源性过度呼吸；C长吸式呼吸；D丛集式呼吸；E共济失调式呼吸呼吸模式损害水平瞳孔反射性眼球运动疼痛反应潮式呼吸间脑小，对光反应（＋）头眼反射存在伸展过度神经源性过度呼吸中脑被盖部不规则，对光反应（土）病变侧头眼反射消失去皮质强直长吸气呼吸中脑下部和针尖大小，对光反应（士）病变侧头眼反射消失去大脑强直脑桥上部丛集式呼吸脑桥下部针尖大小，对光反应（土）眼前庭反射消失去大脑强直共济失调性呼吸延箭上部针尖大小，对光反应（土）眼前庭反射消失弛缓或下肢屈曲(5)血压：血压显著升高见于颅内压增高、高血压脑病或脑出血，脑梗死、尿毒症或蛛网膜下腔出血血压也可升高；血压过低可能为脱水、休克、心肌梗死、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退以及镇静安眠药中毒等。
2.体味或呼吸气味患者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义。
酒味提示饮酒或乙醇中毒；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒；肝臭味提示肝性脑病；氨味或尿味提示尿毒症；111O100第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查敌敌畏中毒等。
3.发育和体型通常以年龄、智力、身高、体重和第二性征之间关系来判断，包括体格发育（身高和体重）、智力发育与性征发育。
发育正常的成年人，其胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢长度。
身材矮小可见千线粒体脑肌病和某些遗传代谢病的患者。
4.营养状态营养状态的评估，通常是根据皮肤、皮下脂肪、毛发及肌肉发育情况等综合判断。
营养状态的检查方法，用拇指和示指将前臂内侧或上臂背侧下1/3的皮下脂肪捏起观察其充实程度。
观察全身营养状况，注意有无消瘦、恶病质或明显肌肉萎缩，有无肥胖或不均匀的脂肪沉积。
5面容表情正常人表情自然，神态安怡。
当某些疾病困扰，或当疾病发展到一定程度时可出现某些特征性面部表情，对某些疾病的诊断有重要价值，如表情呆板见于帕金森病；斧状脸见于强直性肌营养不良等。
6.体位指患者在卧位时所处的状态，常见有：身体活动自如的自主体位，不能调整和变换肢体位置的被动体位，以及被迫采取某种体位以减轻痛苦的强迫体位。
7语言、语调、语态和构音语言是思维和意识的表达形式，由语言中枢支配，大脑半球受损（卒中等）可致失语（详见认知检查部分）。
语调指语言过程中的语音和声调，发音器官及其支配的神经病变可引起语调异常。
语态异常是指语言节奏紊乱，表达不畅，快慢不均，见千帕金森病、舞蹈病、肝豆状核变性和口吃等。
构音障碍为发声困难、发音不清，但对语言文字的理解正常，见千延髓麻痹、小脑病变和帕金森病等。
8.姿势与步态姿势指举止的状态，步态指行走时的姿态。
当患某些疾病时，可使姿态发生改变，并具有一定特征性（详见运动系统检查部分），体格检查时应予以注意。
9皮肤黏膜皮肤、黏膜黄染提示肝性脑病或药物中毒；发组多为心肺疾患；苍白见千休克、贫血或低血糖；樱红色提示一氧化碳中毒；潮红为阿托品类药物中毒、高热、乙醇中毒等；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；面部黄色瘤提示可能为结节硬化病；皮下瘤结节和皮肤牛奶咖啡斑见千神经纤维瘤病。
10.头颈部
(1)头颅部：心视诊：观察头颅大小，有否大头、小头畸形，外形是否对称，有无尖头、舟状头畸形，以及肿物、凹陷、手术切口及瘢痕等；透光试验对儿童脑积水有诊断价值。
＠触诊：头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿需检查因门是否饱满，颅缝有无分离等。
＠叩诊：头部有无叩击痛，脑积水患儿叩击颅骨有空瓮音(Macewen征）。
＠听诊：颅内血管瘤、血管畸形、大动脉部分阻塞时，病灶上方可闻及血管杂音，如闻及杂音，应注意其强度、音调及传导方向(2)面部及五官：观察有无面部畸形、面肌抽动或萎缩、色素脱失或沉着，面部血管恁见于脑－面血管瘤病，面部皮脂腺瘤见千结节性硬化。
观察眼部有无眼脸下垂、眼球内陷或外凸、角膜溃疡，以及角膜缘绿褐色的色素环（见于肝豆状核变性）等；有无鼻部畸形、鼻窦区压痛，口部唇裂、庖疹等。
双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒；双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态；双瞳孔不等大可能有脑拙形成。
眼底视乳头水肿为颅内压增高表现。
(3)颈部：观察双侧是否对称，有无疼痛、颈强、活动受限、姿态异常（如痉挛性斜颈、强迫头位）和双侧颈动脉搏动是否对称等。
强迫头位及颈部活动受限见于后颅窝肿瘤、颈椎病变；颈项粗短、后发际低、颈部活动受限见于颅底凹陷症和颈椎融合症；严重颈肌无力患者于坐立位时可表现为头部低垂，见千重症肌无力、肌病运动神经元病等；颈动脉狭窄者颈部可闻及血管杂音。
性肠梗阻。
12躯干和四肢注意有无脊柱前凸、后凸、侧弯畸形、脊柱强直和脊膜膨出（如脊髓空洞症和脊髓型共济失调可见脊柱侧凸），棘突隆起、压痛和叩痛；有无翼状肩脾；四肢有无肌萎缩、疼痛、压痛等；有无指趾发育畸形、弓形足。
肌束震颤见于运动神经元病、有机磷中毒，双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。
二、意识状态的检查
意识是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行认识和做出适宜反应的基础，包括觉醒状态与意识内容两个组成部分。
觉醒状态是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活。
意识内容是指人的知觉、思维、记忆、注意、智能、情感、意志活动等心理过程（精神活动），还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保待联系的机敏力，属大脑皮质的功能。
正常意识是指觉醒水平和意识内容都处千正常状态，语言流畅、思维敏锐、表达准确、行为和情绪正常，对刺激的反应敏捷，脑电生理正常。
意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态，表现为人对自身及外界认识状态以及知觉、记忆、定向和清感等精神活动不同程度的异常。
脑和脑干功能活动的不同抑制程度决定了不同的意识障碍水平。
意识障碍可根据以觉醒度改变为主（嗜睡、昏睡、昏迷），以意识内容改变为主（意识模糊、澹妄状态），以意识范围改变为主（朦胧状态、漫游性自动症），及特殊类型（最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态）等进行分类。
临床上常用的分类为以觉醒度改变为主的意识状态和以意识内容改变为主的意识状态。
对于意识障碍的患者，采集病史要简明扼要，重点询问昏迷发生的缓急、昏迷前是否有其他症状、是否有外伤史、中毒史、药物过量以及癫病、高血压、冠心病、糖尿病、抑郁症或自杀史等。
在进行全身和神经系统检查时，应当强调迅速、准确，不可能做得面面俱到，一方面注意生命体征是否平稳，另一方面应尽快确定有无意识障碍及其临床分级：先通过视诊观察患者的自发活动和姿势，再通过问诊和查体评估意识障碍程度，明确意识障碍的觉醒水平如嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷，以及是否有意识内容的改变如意识模糊或澹妄。
意识障碍时的神经系统查体主要包括以下几个方面的检查：眼征、对疼痛刺激的反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征和脑膜刺激征等。
国际上常用Glasgow昏迷评定量表评价意识障碍的程度（表4-2)，最高15分（无昏迷），最低3分，分数越低昏迷程度越深。
通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3～5分者有潜在死亡危险。
但此量表有一定局限性：对眼肌麻痹、眼脸肿胀者不能评价其睁眼反应，对气管插管或切开者不能评价其语言活动，四肢瘫患者不能评价其运动反应。
此后该量表被修订为Glasgow-Pittsburg量表，增加了瞳孔光反应、脑干反射抽擂、自发性呼吸四大类检查，总分35分。
在临床工作使用中要注意总分相同但单项分数不同者意识障碍程度可能不同，须灵活掌握量表的使用。
1眼征包括以下几个方面：心瞳孔：检查其大小、形状、对称性以及直接、间接对光反射。
一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回茹所致；双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒等；一侧瞳孔缩小见于Homer征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉夹层等。
＠眼底：是否有视乳头水肿、出血。
水肿见千颅高压等；玻璃体膜下片状或块状出血见于蛛网膜下腔出血等。
＠眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。
突出见千甲亢、动眼神经麻痹和眶内肿瘤等；凹陷见于Homer征、颈髓病变以及瘢痕收缩等。
＠眼球运动：眼球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向性偏斜在肢体瘫痪的同侧提示脑干病变；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或下丘脑病变；眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼球运动可为小脑损害表现；眼球浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。
M)宁，t}102第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查检查项目临床表现评分A睁眼反应自动睁眼432呼之睁眼疼痛引起睁眼不睁眼B言语反应定向正常5432应答错误言语错乱对刺激能定位对刺激能躲避刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体过伸反应无动作2.对疼痛剌激的反应用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度。
出现单侧或不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，病侧则无提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。
观察面部疼痛表情时，可根据面肌运动，判断有无面瘫。
疼痛引起去皮质强直(decorticate rig汕ty)，表现为上肢屈曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；去大脑强直(decerebrate rig油ty)表现为四肢伸直、肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功能障碍程度更为严重，但这两种反应都不能精确地定位病变部位。
脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲（脊髓反射）。
3.瘫痪体征先观察有无面瘫，一侧面瘫时，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，脸裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。
通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏迷瘫痪者瘫痪侧肌张力多降低。
坠落试验可检查瘫痪的部位：检查上肢时将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重，无瘫痪肢体则向外侧倾倒，缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能自动伸直，并向外倾倒，无瘫痪肢体则呈弹跳式伸直，并能保待足垂直位（图4-2)。
检查开始
4脑干反射可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动等脑千反射来判断是否存在脑干功能损害，其中反射性眼球运动包括头眼反射和眼前庭反射两种检查方法：心睫脊反射(c山ospinal reflex)：给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。
＠角膜反射(corneal reflex)：角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的当三叉神经第l支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失。
如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在；一侧角膜反射消失见于同侧面神经病变（同侧脑桥），双侧角膜反射消失见千一侧三叉神经受损或双侧面神经受损，提示中脑或脑桥受累，双侧角膜反射消失提示昏迷程度较深。
＠头眼反射(oculocephalic reflex)：又称玩偶眼试验(dolls eye test)，轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位。
婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制。
该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束和眼球运动神经核，此反射在大脑半球弥漫性病变和间脑病变导致昏迷时出现并加强；脑干病变时此反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在。
＠眼前庭反射(oculovestibular reflex)：或称冷热水试验，用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑千功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反应完全丧失。
5脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征、Brudzins如征等，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。
脑膜刺激征伴发热常提示中枢神经系统感染，不伴发热合并短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。
6意识障碍的其他体征意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力均发生了改变，尤其是昏迷者。
由于患者的咳嗽、吞咽等各种反射减弱或消失，无自主运动，患者不能控制排便、排尿以及留置导尿等多种因素，患者除生命体征常有改变外，可出现营养不良、肺部或泌尿系统感染、大小便失禁、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡和压疮等，久卧者还可发生关节僵硬和肢体挛缩畸形等。
三、精神状态和高级皮质功能检查
精神状态和高级皮质功能检查用于判断患者所患的是神经性疾病还是精神性疾病，明确精神症状背后潜在的神经疾病基础，并协助确定是局灶性脑损害还是弥漫性脑损害。
除原发性精神疾病外，在神经疾病中，精神状态和高级皮质功能异常可由以下原因导致：卒中或肿瘤引起的额、颖叶病变，颅内感染，代谢性脑病，以阿尔茨海默病为代表的神经变性病等。
检查患者的精神状态时要注意观察其外表行为、动作举止和谈吐思维等。
高级皮质功能可分为认知功能和非认知功能两大部分，认知功能检查主要包括记忆力、计算力、定向力、失语、失用、失认、抽象思维和判断、视空间技能等方面；非认知功能检查包括人格改变、行为异常、精神症状（幻觉、错觉和妄想）和情绪改变等。
本节主要介绍认知功能障碍的检查方法。
（一）记忆
记忆是获得存储和再现以往经验的过程，包括信息的识记、保持和再现三个环节。
一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。
记忆障碍可仅涉及一段时期和部分内容，检查记忆应当注意全面分析检查结果。
1.瞬时记忆检查方法顺行性数字广度测验是用于检测注意力和瞬时记忆的有效手段。
检查者给出患者若干位的数字串，一般从3或4位数字开始给起，一秒钟给出一个，让患者重复刚才的数串。
然后逐渐增加给出数串的长度，直到患者不能完整重复为止。
所用的数串必须是随机、无规律可循的，比如不能使用电话号码。
逆行性数字广度试验则是让患者反向说出所给出的数串，这是一种更为复杂的测试，需要保存和处理数串的能力。
一般顺行性数字广度试验的成绩优于逆行性数字广度试验，后者成绩不应低于前者2个以上。
2.短时记忆检查方法先让患者记一些非常简单的事物，比如皮球、国旗或树木，或更为复杂一些的短旬比如＇张三复兴路42号，上海”其中各条目应属千不同的类别确认记住这些条目后再继续进行其他测试，约5分钟后再次询问患者对这些词条的回忆情况。
有严重记忆障碍的患者不仅不能回忆起刚才的词条，可能连所问所指是什么都想不起来。
有些患者在提醒下可以想起来，或者在词表中可以找出。
在提示或词汇表的帮助下回忆起来的患者提示能储留信息但有提取障碍；当提醒及词汇表都没有作用时，提示有存储障碍。
早期痴呆的患者可能仅表现提取障碍。
3长时记忆检查方法包括在学校学习的基础知识，如国家首都、著名入物；当前信息如在位主靡总理及相关公众人物；自己的相关信息，如家庭住址和电话号码等。
（二）计算力计算力可通过让患者正向或反向数数、数硬币、找零钱来进行检查。
一般常从最简单的计算开始，如2+2=？
；或者提出简单的数学计算题，如：芹菜2元1斤，10元买几斤？
检查计算能力更常用的方法是从100中连续减7（如果不能准确计算，则让患者从100连续减3)。
此时还需注意力和集中力的参与协助。
（三）定向力检查时可细分为时间定向力（星期几、年月日、季节）、地点定向力（医院或家的位置）和人物定向力（能否认出家属和熟悉的人）。
该检查需要患者在注意力集中的状态下进行。
（四）失语(aphasia)检查前应首先确定患者意识清楚，检查配合。
临床检查包括六个方面：口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写能力，对其进行综合评价有助于失语的临床诊断。
1.口语表达检查时注意患者谈话语械、语调和发音，说话是否费力，有无语法功能或语旬结构错误，有无实质词或错语、找词困难、刻板语言，能否达义等。
具体分如下几种：(1)言语流畅性：有无言语流利程度的改变，可分为流利性言语和非流利性言语。
(2)语音障碍：有无在发音、发声器官无障碍的情况下言语含糊不清，是否影响音调和韵律。
(3)找词困难：有无言语中不能自由想起恰当的词汇，或找词的时间延长。
(4)错语、新语、无意义杂乱语及刻板言语：有无表达中使用：O语音或语义错误的词；＠无意义的新创造出的词；＠意义完全不明了的成串的音或单词；＠同样的、无意义的词、词组或句子的刻板待续重复。
(5)语法障碍：有无难以组成正确旬型的状态：心失语法症：常表现为表达的句子中缺乏语法功能词，典型表现为电报式语言；＠语法错乱：表现为助词错用或词语位置顺序不合乎语法规则。
2.听理解障碍指患者可听到声音，但对语义的理解不能或不完全。
听理解具体检查方法：要求患者执行简单的口头指令（如：“张嘴＂＂睁眼”“闭眼”等）和含语法的复合旬（如：＂用左手摸鼻子”“用右手摸左耳朵”等）。
3.复述要求患者重复检查者所用的词汇或短语等内容，包括常用词（如铅笔、苹果、大衣）、不常用词、抽象词、短语、短句和长复合句等。
注意能否一字不错或不漏地准确复述，有无复述困难、错语复述、原词句缩短、延长或完全不能复述等。
4.命名让患者说出检查者所指的常用物品如手电、杯子、牙刷、钢笔或身体部分的名称，不能说出时可描述物品的用途等。
5阅读通过让患者朗读书报的文字和执行写在纸上的指令等，判定患者对文字的朗读和理解能力。
6.书写要求患者书写姓名、地址、系列数字和简要叙事以及听写或抄写等判定其书写能力。
（五）失用(apraxia)失用症通常很少被患者自己察觉，也常被医生忽视。
检查时可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力等。
注意观察患者穿衣、洗脸、梳头和用餐等动作是否有序协调，能否完成目的性简单的动作如伸舌、闭眼、举手、书写和系纽扣等。
可先让患者做简单的动作（如刷牙、拨电话号码、握笔写字等），再做复杂动作（如穿衣、划火柴和点香烟等）。
（六）失认(agnosia)失认是指感觉通路正常而患者不能经由某种感觉辨别熟识的物体，此种障碍并非由千感觉、言语智能和意识障碍引起，主要包括视觉失认、听觉失认、触觉失认。
体象失认也为失认的一种，系自身认识缺陷，多不作为常规体检。
1视觉失认给患者看一些常用物品，照片、风景画和其他实物，令其辨认并用语言或书写进行表达。
2.听觉失认辨认熟悉的声音，如铃声、闹钟、敲击茶杯和乐曲声等。
3触觉失认令患者闭目，让其触摸手中的物体加以辨认。
（七）视空间技能和执行功能可让患者画一个钟面、填上数字，并在指定的时间上画出表针，此项检查需视空间技能和执行功能相互协助，若出现钟面缺失或指针不全，提示两者功能障碍。
四、脑神经检查
在临床工作中，脑神经检查对神经系统疾病定位诊断有重要意义。
对脑神经进行检查时，应确定是否有异常、异常的范围及其关联情况。
（－）嗅神经属千中枢神经，是特殊的感觉神经。
1检查方法首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍，然后让患者闭目，先后堵塞一侧鼻孔，用带有花香或其他香味（非挥发性、非刺激性气味）的物质如香皂、牙裔和香烟等置于患者受检鼻孔。
患者应该能够区分有无气味，并说出牙衬与香烟的气味不同即可。
醋酸、乙醇和甲醋溶液等刺激性物质可刺激三叉神经末梢，不宜被用于嗅觉检查。
鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。
2异常表现和定位(1)嗅觉丧失或减退：头面部外伤累及嗅神经常导致双侧嗅觉丧失；嗅沟处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失；嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。
(2)嗅觉过敏：多见于癒症。
(3)幻嗅：嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作，如颐叶癫病。
幻嗅还可见千精神分裂症、乙醇戒断和阿尔茨海默病等。
（二）视神经属于中枢神经，主要检查视力、视野和眼底。
1视力代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度，分为远视力和近视力。
(1)远视力：通常采用国际标准视力表，自上而下分为12行，被检者距视力表5m，使1.0这一行与被检眼在同一高度，两眼分别检查，把能分辨的最小视标记录下来，例如右眼1.5，左眼1.2。
视力的计算公式为V=d/D, V为视力，d为实际看见某视标的距离，D为正常眼看见该视标的距离，如5/10指患者在5m处能看清正常人在10m处能看清的视标，视力为0.5。
戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。
(2)近视力：常用的有标准视力表，被检眼距视标30cm测定，在充足的照明下，分别查左眼和右眼，自上而下逐行认读视标直到不能分辨的一行为止，前一行标明的视力即代表患者的实际视力。
正常远视力标准为1.0，如在视力表前lm处仍不能识别最大视标，可从l m开始逐渐移近，辨认指数或眼前手动，记录距离表示视力。
如在50cm处能说出指数，则视力＝指数／50cm；如不能辨认眼前手动，可在暗室中用电筒照射眼，记录看到光亮为光感，光感消失为失明。
＼归82.视野是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围，分为周边视野和中心视野（中央30°以内）。
4.异常表现和定位
(1)视力障碍和视野缺损：单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退，如双侧视皮质病变可导致皮质盲。
视觉传入通路上的病变可引起视野缺损，如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避。
视交叉中部病变（如垂体瘤、颅咽管瘤）使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损，引起双颇侧偏盲，视束或外侧膝状体病变引起对侧同向性偏盲；视辐射下部受损（颇叶后部病变）引起对侧同向性上象限盲，视辐射上部受损（顶叶肿瘤或血管病变）引起对侧同向性下象限盲。
(2)视乳头异常（图4-3)：心视乳头水肿(papilledema)：是最常见的视乳头异常，表现为视乳头异常粉红或鲜红，边缘模糊，血管被肿胀的视乳头拱起，静脉扩张，可见出血和渗出，是颅内压增高的客观体征；＠视神经萎缩(opt i c atrophy)：根据病因分为原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩。
前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚，见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球后视神经炎、视神经脊骼炎、部分变性病等。
继发性视神经萎缩表现为视乳头普遍苍白而边界不清楚，常见千视乳头水肿和视乳头炎的晚期等。
（三）动眼、滑车和展神经此三对脑神经共同支配眼球运动，可同时检查。
1外观观察脸裂是否对称，是否有上脸下垂。
观察眼球有否前突或内陷、斜视和同向偏斜、眼震等自发运动。
2眼球运动让患者头部不动，检查者将示指置于患者眼前30cm处向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8个方向移动，嘱患者两眼注视检查者的手指并随之向各方向转动，并检查辐辏动作。
观察有无眼球运动受限及受限方向和程度，有无复视和眼球震颤。
＠3.瞳孔及其反射观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称。
正常瞳孔呈规则圆形，双侧等大，位置居中，直径3~4mm。
小千2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大，但儿童的瞳孔稍大，老年人稍小。
需要在亮处和暗处分别观察瞳孔大小以及以下内容：(1)对光反射(light reflex)：是光线刺激引起的瞳孔收缩，感光后瞳孔缩小称为直接对光反射，对侧未感光的瞳孔也收缩称为间接对光反射。
检查时嘱患者注视远处，用电筒光从侧方分别照射瞳孔，观察收缩反应是否灵敏和对称。
如受检侧视神经损害，则直接和间接光反射均迟钝或消失；如受检侧动眼神经损害，则直接光反射消失，间接光反射保留。
＠(2)调节反射(accommodation reflex)：患者两眼注视远方，再突然注视面前20cm处正上方的近物（辐辏动作），出现两眼会聚、瞳孔缩小。
＠综合征可引起双侧眼脸下垂。
单侧或双侧眼脸下垂也可见于某些肌病和神经肌肉接头疾病，需注意鉴别。
(2)眼外肌麻痹(extraoculm muscle palsy)：心中枢性眼肌麻痹：如核上性水平凝视麻痹见于脑外
伤、丘脑出血及累及脑桥的血管病、变性病和副肿瘤性脑病；垂直凝视麻痹见于影响到中脑被盖区的广泛病变。
核间性
(\"'I雇/声眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑卒中和多发性硬化。
~-)(`＠周围性眼肌麻痹：可见于动眼、滑车和展神经核性和神经本身的损害（图4-4)，如各种脑干综合征、海绵窦病变、脑动A脉瘤和小脑幕裂孔症等。
(3)眼震(nystagmus)：可表现为钟摆样、急跳性、凝视诱发性垂直样、跷跷板样和旋转性眼震等，见于多种病因，如前庭（中枢性或周围性）和小脑性病变等。
检查时应记录`\(`\出现眼震时的凝视位置、方向、幅度，是否有头位改变等诱发B因素和眩晕等伴随症状。
(4)瞳孔(pupil)：单纯瞳孔不等大可见于20％的正常人群，通常这种差异<1mm。
瞳孔异常通常为一侧性，扩大见于中脑顶盖区病变、动眼神经麻痹、睫状肌及其神经节内副交感神经病变；缩小见于交感神经通路病变、阿－罗瞳孔等。
除大小不等外，瞳孔异常表现还包括反应差和形状不规则c等。
检查瞳孔的大小、反应性和形状可为评价自视神经到中脑的神经系统通路病变提供信息。
（四）三叉神经
为混合神经，主要支配面部感觉和咀嚼肌运动。
1面部感觉用圆头针、棉签末端搓成的细毛及盛冷
热水试管（或音叉表面）分别测试面部三叉神经分布区皮肤D的痛、温和触觉，用音叉测试振动觉，两侧及内外对比。
＠图4-4右眼完全性动眼神经麻痹2.咀嚼肌运动首先观察是否有颇肌、咬肌萎缩。
检A.上脸下垂；B上视不能；C.外展查肌容积时，嘱患者张闭口，同时用双手触诊双侧颐肌或咬正常；D内收不能肌。
检查咬肌和颇肌肌力时，用双手压紧双侧颐肌或咬肌，让患者做咀嚼动作，感知两侧肌张力和肌力是否对称等。
检查翼状肌时，嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼状肌瘫痪，健侧翼状肌收缩使下颌推向病侧（图4-5)。
@(1)角膜反射(corneal reflex)(V1-VII反射）：检查者用细棉絮轻触角膜外缘，注意勿触及睫毛、巩膜和瞳孔前面。
正常表现为双眼瞬目动图4-5右侧三叉神经损害作，受试侧瞬目称为直接角膜反射，对侧瞬目为间接角膜反射。
细棉絮致张口时下颌偏向右侧轻触结合膜也可引起同样反应，称为结合膜反射。
叩击眉间区，正常表现为双眼瞬目动作不超过10次，称为眉间反射。
＠(2)下颌反射(jaw reflex)(V3-V3反射）：嘱患者略张口，检查者将拇指置于患者下颌中央，然后轻叩拇指，引起患者下颌快速上提，正常入一般不易引出。
4.异常表现及定位三叉神经眼支、上颌支或下颌支区域内各种感觉缺失见于周围性病变；洋葱皮样分离性感觉障碍见于核性病变；咀嚼肌无力或萎缩见于三叉神经运动纤维受损；前伸下颌时，中枢性三叉神经损害下颌偏向病灶对侧，周围性（核性及神经本身）三叉神经损害下颌偏向病灶同侧；检查一侧角膜反射发现双侧角膜反射消失，见于受试侧三叉神经麻痹，此时健侧受试则双侧角膜反射存在；下颌反射亢进，见于双侧皮质脑干束病变。
（五）面神经为混合神经，主要支配面部表情肌运动，尚支配舌前2/3味觉纤维。
1面肌运动先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称、有无肌痉挛，然后让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，可分别检查面神经的五个周围分支：心颖支：皱眉和蹙额；＠额支：用力闭目，使眼脸不被检查者扒开；＠颊支：笑、露齿和鼓腮；＠下颌缘支：獗嘴、吹哨；＠颈支：使口角伸向外下，冷笑。
观察有无瘫痪及是否对称。
＠2感觉首先检查患者的味觉。
嘱患者伸舌，检查者以棉签醮少许食糖、食盐、醋或奎宁溶液，轻涂于一侧舌前2/3，患者不能讲话、缩舌和吞咽，然后让患者用手指出事先写在纸上的甜、咸、酸、苦四个字之一。
患者于测试前要禁食和禁烟数小时，测试时需屏气以避免嗅觉的干扰。
先试可疑侧，再试对侧，每试一种溶液需用温水漱口。
面神经损害可使舌前2/3味觉丧失。
此外，尚需检查外耳道和耳后皮肤的痛、温和触觉及有无疤疹；询问患者是否有听觉过敏现象。
＠(1)角膜反射：见第V对脑神经。
(2)眼轮匝肌反射：检查者的拇、示指将患者的外毗拉向一侧，用诊锤敲击拇指可引起同侧眼轮匝肌明显收缩（闭目），对侧眼轮匝肌轻度收缩。
周围性面瘫时眼轮匝肌反射减低，中枢性面瘫面肌痉挛时此反射增强。
＠(3)掌颊反射：敲击或划手掌引起同侧颊肌收缩，该病理反射提示皮质脑干束受损。
双侧掌颊反射阳性也可见千正常老年人。
＠4.副交感膝状神经节或其附近病变可导致同侧泪液减少，膝状神经节远端病变可导致同侧泪液增多。
5.主要异常表现及定位(l)周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪，右侧面神经麻痹时的睫毛征（图4-6)。
@表现为患侧鼻唇沟变浅，瞬目减慢、皱纹减少以及眼脸闭合不全，睫毛征阳性。
正常人在强力闭眼时，睫毛多埋在上下眼脸图4-6右侧面神经麻痹时的睫毛征之中；当面神经麻痹时，嘱患者强力闭眼，则睫毛外露（图4-6),称睫毛征阳性，可见千面神经管病变、Bell麻痹等。
剌激性病变可表现为面肌痉挛。
(2)中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪。
可见于脑桥小脑脚肿瘤，颅底、脑干病变等。
（六）位听神经位听神经分为蜗神经和前庭神经两部分。
1蜗神经蜗神经常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另侧耳比较，并与检查者比较。
用电测听计检测可获得准确资料。
(1)Rinne试验：比较骨导(bone conduction, BC)与气导(air conduc tion, AC)的听敏度，将振动的音叉（频率128Hz)置于受试者耳后乳突部（骨导），听不到声音后速将音叉置于该侧耳旁（气导），直至气导听不到声音，再检查另一侧。
正常情况下，气导能听到的时间长于骨导能听到的时间，即气导＞骨导，称为Rinne试验阳性。
传导性耳聋时，骨导＞气导，称为Rinne试验阴性；感音性耳聋时，虽气导＞骨导，但两者时间均缩短。
＠(2)Webe1试验：将振动的音叉置于患者额顶正中，比较双侧骨导。
正常时两耳感受到的声音相同，传导性耳聋时患侧较响，称为Weber试验阳性；感音性耳聋时健侧较响，称为Weber试验阴性。
＠2.前庭神经检查时可观察患者的自发性症状如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等，也可进行冷热水试验和转椅试验，分别通过变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受冲动不平衡而诱发眼震。
冷热水试验时患者仰卧，头部抬起30°，灌注热水时眼震快相向同侧，冷水时快相向对侧，正常时眼震待续l.5~2秒，前庭神经受损时该反应减弱或消失。
转椅试验让患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80°，向一侧快速旋转后突然停止，让患者睁眼注视远处，正常应出现快相与旋转方向相反的眼能，持续约30秒，如<15秒提示前庭功能障碍。
3.异常表现和定位蜗神经的刺激性病变出现耳鸣，破坏性病变出现耳聋。
传导性耳聋见于外耳或中耳病变；感音性耳聋主要见于内耳或耳蜗神经病变。
眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍见于前庭神经病变；冷热水试验和转椅试验有助于前庭功能障碍的评价。
（七）舌咽神经、迷走神经二者在解剖与功能上关系密切，常同时受累，故同时检查。
1运动检查患者发音是否有声音嘶哑、带鼻音或完全失音。
嘱患者发“啊“音，观察双侧软腮抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜＠。
一侧麻痹时，病侧腮弓低垂，软腮上提差，悬雍垂偏向健侧（图4-7)；双侧麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腮抬举受限，甚至完全不能。
此外需询问患者是否有饮水呛咳。
2感觉用棉签或压舌板轻触患者两侧软腮及咽后壁黏膜，询问其有无感觉。
3味觉舌咽神经支配舌后1/3味觉，检查法同面神经。
4反射(1)咽反射(gag reflex)：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常出现咽肌收缩和舌后缩（作呕反应），舌咽、迷走神经损害时，患图4-7右侧舌咽、迷走神侧咽反射减弱或消失。
＠经麻痹致悬雍垂偏向左侧(2)眼心反射(oculocru小ac reflex)：检查者用中指与示指对双侧眼球逐渐施加压力20~30秒，正常人脉搏可减少l0~12次／分。
此反射由三叉神经眼支传入，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者反射加强（脉搏减少12次／分以上），迷走神经麻痹者反射减退或消失。
(3)颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)：检查者用示指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢，反射由舌咽神经传入，由迷走神经传出。
颈动脉窦过敏患者按压时可引起心率过缓、血压下降和晕厥，须谨慎行之。
面｀岔}(1)真性延髓麻痹：一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害引起腮、舌和声带麻痹或肌肉本身的无力被称为真性延髓麻痹。
一侧舌咽、迷走神经麻痹时吞咽困难不明显。
(2)假性延髓麻痹：双侧皮质脑干束受损产生假性延髓麻痹，咽反射存在甚至亢进，而肌肉萎缩不明显，常伴有下颌反射活跃和强哭强笑等。
(3)迷走神经受刺激时可出现咽肌、舌肌和胃痉挛。
（八）副神经
为运动神经，司向对侧转颈及同侧耸肩。
检查时让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩（图4-8)，检查胸锁乳突肌和斜方肌上部功能，比较双侧的肌力和坚实度＠。
副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈。
（九）舌下神经
为运动神经，常与舌咽、迷走神经一起引起真性延髓麻痹。
观察舌在口腔内位置及形态，然后观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。
嘱患者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力。
异常表现及定位：心核下性病变伸舌偏向病侧，伴同侧舌肌萎缩。
双侧舌下神经麻痹时舌不能伸出口胸锁乳突肌检查法外，出现吞咽困难和构音障碍。
＠核性损害除上述核下性病变的表现外，还可见舌肌束颤＠。
＠一侧核上性损害伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩或束颤。
五、运动系统检查
运动系统检查包括观察肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势和步态等。
可检测患者主动运动或对抗阻力的能力，并观察肌肉的运动幅度和运斜方肌检查法动持续时间。
观察和比较双侧对称部位肌肉体积，有无肌萎缩、假性肥大，若有观察其分布范围。
除用肉眼观察外，还可以比较两侧肢体相同部位的周径，相差大于1cm者为异常。
观察有无束颤，还可以用叩诊锤叩击肌腹诱发束颤。
下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩；进行性肌营养不良可见肌肉假肥大，表现为外观肥大、触之坚硬，但肌力弱，常见于胖肠肌和三角肌。
（二）肌张力(muscle tone)肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。
检查时嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉硬度，并被动屈伸肢体感知阻力＠。
1肌张力减低表现为肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围扩大。
见千下运动神经元病变（如多发性神经病、脊髓前角灰质炎）、小脑病变、某些肌源性病变以及脑和脊髓急性病变的休克期等。
2.肌张力增高表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见千锥体系和锥体外系病变。
前者表现为痉挛性肌张力增高，上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显，被动运动开始时阻力大，结束时变小，称为折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，伸肌与屈肌张力均增高，向,各方向被动运动时阻力均匀，也称为铅管样（不伴震颤）或齿轮样肌张力增高（伴震颤）（图4-9)。
尸丁··
折刀样肌张力增高
齿轮样肌张力增高
固4-9肌张力增高
（三）肌力(muscle strength)
肌力是指肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前和旋后等功能，适用于上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪。
但对单神经损害（如尺神经、正中神经、挠神经、胖总神经）和局限性脊髓前角病变（如脊髓前角灰质炎），需要对相应的单块肌肉分别进行检查。
1六级(0~5级）肌力记录法检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力（表4-3)。
0级完全瘫痪，肌肉无收缩
1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做抗阻力动作，但不完全5级正常肌力2.肌群肌力测定可分别选择下列运动：心肩：外展、内收；＠肘：屈、伸；＠腕：屈、伸；＠指：屈、伸；＠鹘：屈、伸、外展、内收；＠膝：屈、伸；＠踝：背屈、距屈；＠趾：背屈、拓屈；＠颈：前屈、后伸；吩躯干：仰卧位抬头和肩，检查者给予阻力，观察腹肌收缩力；俯卧位抬头和肩，检查脊旁肌收缩力。
3.各主要肌肉肌力检查方法见表4-4。
4轻瘫检查法不能确定的轻瘫可用以下方法检查：O上肢平伸试验：双上肢平举，掌心向上，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向内）（图4-lOA)@;@Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲；＠小指征：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指常轻度外展；＠Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位；＠下肢轻瘫试验：俯卧位，双膝关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落（图4-10B)。
（四）不自主运动(involuntary movement)
观察患者是否有不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、肌痉挛、震颤（静止性、动作性和姿势性）和肌张力障碍等＠，以及出现的部位、范闱、程度和规律，与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系，并注意询问既往史和家族史。
（五）共济运动(coordination movement)首先观察患者日常活动，如吃饭、穿衣、系纽扣、取物、书写、讲话、站立及步态等是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫等，然后再检查以下试验：1.指鼻试验(finger-to-nose test)嘱患者用示指尖触及前方距其0.5m检查者的示指，再触自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较＠。
小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现动作（意向）性震颤，常超过目标（过指），称为辨距不良(dysmetria)。
感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍（图4-11)。
2.反击征也称为Holmes反跳试验。
嘱患者收肩屈肘，前臂旋后、握拳，肘关节放于桌上或悬空-
-,','
----，夕2,＇-----＿一',、，．一一,',,,,,,,-—-B,,',-----,己-',2'，'',A.正常；B．感觉性共济失调；C小脑性共济失调114第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查靠近身体，检查者用力拉其腕部，受试者屈肘抵抗，检查者突然松手。
正常情况下屈肘动作立即停止，不会击中自己。
小脑疾病患者失去迅速调整能力，屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部（图4-12)。
@3.踉膝－胫试验(heel-knee-shintest)取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移（图4-13)。
小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。
＠4轮替试验嘱患者用前臂快速旋前和旋后（图,·,',,-,.·,•4-14)，或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌，或,-----,-,------`---------,/,',,, A'、、、，.._,:＇用足趾反复快速叩击地面等。
小脑性共济失调患者动.,·-B--作笨拙，节律慢而不协调，称轮替运动障碍(dysdiado'
''`
,'.`, ch okinesia)。
＠,,/'`,,,5.起坐试验取仰卧位，双手交叉置于胸前，不用支撑设法坐起。
正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者骸部和躯干屈曲，双下肢向上抬离床面，起坐图4-13跟膝－胫试验A上举一侧下肢；B．用足跟触及对侧下肢；困难，称联合屈曲征。
雹C.沿胫骨前缘下移6.闭目难立征试验（Romberg test)患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目（图4-15)。
闭眼时出现摇摆甚至跌倒，称为Romberg征阳性，提示关节位置觉丧失的深感觉障碍＠。
后索病变时出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳；小脑或前庭病变时睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。
小脑虳部病变向前后倾倒，小脑半球和前庭病变向病侧倾倒＠。
（六）姿势与步态(stance and gait)
检查者须从前面、后面和侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等。
要求患者快速从坐位站起，以较慢然后较快的速度正常行走，然后转身。
要求患者足跟或足尖行走，以及双足－前一后地走直线。
走直线时可令患者首先睁眼然后闭眼，观察能否保持平衡。
站立时的阔基底和行走时的双足距离宽提示平衡障碍，可见于小脑和感觉性共济失调、弥漫性脑血管病变和额叶病变等。
＠常见异常步态包括痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、慌张步态、摇摆步态、跨阙步态、感觉性共济失调步态、小脑步态等，详见第三章步态异常。
图4-14轮替试验第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查感觉系统检查主观性强，宜在环境安静、患者情绪稳定的情况下进行。
检查者应耐心细致，尽量使患者充分配合。
检查时?
r,.
..:.....--;~自感觉缺失部位查向正常部位，自肢体远端查向近端，注意左右、..
....'远近端对比，必要时重复检查，切忌暗示性提问，以获取准确的.....
.资料。
（一）浅感觉(superficial sensation)
3.温度觉用装冷水(O~lO"C）和热水(40~50°C）的玻璃试管，分别接触皮肤，辨别冷、热感。
如痛、触觉无改变，一般可不图4-15闭目难立征必再查温度觉。
如有感觉障碍，应记录部位、范围和是否双侧对称等。
＠（二）深感觉(deep sensation, proprioceptive sensation)1.运动觉患者闭目，检查者用拇指和示指轻轻夹住患者手指或足趾末节两侧，上下移动50左右，让患者辨别”向上”“向下“移动，如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大关节。
＠2位置觉患者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。
3振动觉将振动的音叉柄置千骨隆起处，如手指、挠尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、足趾、内外踝、胫骨、膝、骼前上棘和肋骨等处，询问有无振动感和持续时间，并两侧对比。
＠（三）复合（皮质）感觉(synesthesia sensation, cortical sensation)1定位觉患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，让其指出接触的部位。
＠2.两点辨别觉患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉为两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力相等。
正常值指尖为2~4mm，手背2~3cm，躯干6~7cm。
@3圈形觉患者闭目，用钝针在皮肤上画出简单图形，如三角形、圆形或l、2、3等数字，让患者辨出，应双侧对照。
＠4实体觉患者闭目，令其用单手触摸常用物品如钥匙、纽扣、钢笔、硬币等，说出物品形状和名称，注意两手对比。
＠反射(reflex)检查包括深反射、浅反射、阵挛和病理反射等。
反射的检查比较客观，较少受到意识活动的影响，但检查时患者应保持安静和松弛状态。
检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称，后者尤为重要。
根据反射的改变可分为亢进、活跃（或增强）、正常、减弱和消失。
（一）深反射深反射为肌腿和关节反射。
1眩二头肌反射(biceps reflex)由C5~6支配，经肌皮神经传导。
患者坐位或卧位，肘部屈曲成直角，检查者左拇指（坐位）或左中指（卧位）置于患者肘部胧二头肌肌腿上，用右手待叩诊锤叩击左手指，反射为胧二头肌收缩，引起屈肘（图4-16)＠。
2眩三头肌反射(triceps reflex)由c6-7支配，经挠神经传导。
患者坐位或卧位，患者上臂外116第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查展，肘部半屈，检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方胧三头肌肌胞，反射为胧三头肌收缩，引起前臂伸展（图4-17)@。
坐位检查法卧位检查法
坐位检查法卧位检查法图4-18挠骨膜反射
坐位检查法卧位检查法加强检查法
仰卧位检查法俯卧位检查法跪位检查法
右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持续压于足底，跟腿发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作（图4-21)@。
脓阵挛踝阵挛
（二）浅反射浅反射是刺激皮肤、黏膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应。
角膜反射、咽反射和软腮反射见脑神经检查。
1腹壁反射(abdominal reflex)由T7~12支配，经肋间神经传导。
患者仰卧，双下肢略屈曲使腹肌松弛，用钝针或竹签沿肋弓下缘(T7~8汃跻孔水平(T沪10)和腹股沟上(TI I-12)平行方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，反应为该侧腹肌收缩，肪孔向刺激部分偏移，分别为上、中、下腹壁反射（图4-24)＠。
肥胖者和经产妇可引不出。
2.提睾反射(cremasteri c reflex)由L I-2支配，经生殖股神经传导。
用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。
年老体衰患者可引不出。
3.拓反射(plantar reflex)由S I-2支配，经胫神经传导。
用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，反射为足趾拓屈（图4-25A)＠。
4肛门反射(ana l reflex)由S仁5支配，经肛尾神经传导。
用竹签轻划肛门周围皮肤，正常反射表现为肛门外括约肌收缩。
（三）病理反射(patholog i c reflex)1.
Babinski征是经典的病理反射，提示锥体束受损。
检查方法同拓反射，阳性反应为：趾背屈，可伴其他足趾扇形展开（图4-25B)@，也称为伸性坏反射。
A.正常拓反射；B.
Babins如征
2. Babinski等位征（图4-26)包括：(DChaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧；＠Oppenheim征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；＠Scheffer征：用手挤压跟健；＠Gordon征：用手挤压排肠肌；＠Gonda征：用力下压第4、5Oppenheim足趾，数分钟后突然放松；＠Pussep征：轻划足背外侧缘。
阳性反应均为趾背屈。
至于这些等位征阳性反应的病理意义，临床上一般认为同Chaddock Babins如征。
＠3.强握反射指检查者用手指触摸患者手图4-26Babinski等位征掌时被强直性握住的一种反射。
新生儿为正常反射，成人见千对侧额叶运动前区病变。
4.沓髓自主反射脊髓横贯性病变时，针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧鹘、膝、踝部屈曲（三短反射）和Babi ns灼征阳性。
若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空，以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称为总体反射。
八、脑膜刺激征检查
脑膜刺激征包括颈强直、Kerni g征和Brudzins如征等，颈上节段的脊神经根受刺激引起颈强直，腰胀节段脊神经根受刺激，则出现Kern ig征和Brudzins如征。
脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。
检查方法包括：1屈颈试验患者仰卧，检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强，被动屈颈受限，称为颈强直，但需排除颈椎病。
正常人屈颈时下颊可触及胸骨柄，部分老年人和肥胖者除外。
＠2.
Kernig征患者仰卧，下肢于鹘、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿（图427)，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角<135°，为Kemig征阳性＠。
如颈强（＋）而Kernig征{t::、、、、、、、－----`····夕，一夕夕一---（－），称为颈强－Kemig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体师等。
3. Brudzinski征患者仰卧屈颈时出现双侧鹘、膝部屈曲（图4-28)；一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲（下肢征），均为Brudzins如征（＋）。
九、自主神经检查
自主神经系统由交感神经和副交感神经系统组成。
交感神经系统受刺激产生：心动过速、支气管扩张、肾上腺素和去甲肾上腺素释放（维持血压）、胃肠道蠕动减弱、排尿抑制、排汗增加和瞳孔扩大。
副交感神经系统受刺激产生：心动过缓、支气管收缩、唾液和泪液分泌增加、胃肠蠕动增加、勃起亢进、排尿增加和瞳孔缩小。
自主神经检查包括一般检查，内脏和括约肌功能、自主神经反射和相关的实验室检查等。
（一）一般检查注意皮肤黏膜和毛发指甲的外观和营养状态、泌汗情况和瞳孔反射等情况。
1.皮肤黏膜颜色（苍白、潮红、发组、红斑、色素沉着、色素脱失等）、质地（光滑、变硬、增厚、变薄、脱屑、干燥、潮湿等）、温度（发热、发凉）以及水肿、溃疡和压疮等。
2.毛发和指甲多毛、毛发稀疏、局部脱毛，指（趾）甲变厚、变形、松脆、脱落等。
3.出汗全身或局部出汗过多、过少或无汗等。
汗腺分泌增多时，可通过肉眼观察；无汗或少汗可通过触摸感知皮肤的干湿度，必要时可进行两侧对比。
4.瞳孔正常的瞳孔对光反射和调节反射见脑神经部分。
（二）内脏及括约肌功能注意胃肠功能（如胃下垂、腹胀、便秘等），排尿障碍及性质（尿急、尿频、排尿困难、尿洈留、尿失禁、自动膀胱等），下腹部膀胱区膨胀程度等。
（三）自主神经反射4.血压和脉搏的卧立位试验让患者安静平卧数分钟，测血压和一分钟脉搏，然后嘱患者直立，2分钟后复测血压和脉搏。
正常人血压下降范圉为lOmmHg，脉搏最多增加10~12次／分。
特发性直立性低血压和Shy-Drager综合征的患者，站立后收缩压降低;,,:20mmHg，舒张压降低;,,:lOmmHg，脉搏次数增加或减少超过10~12次／分，提示自主神经兴奋性增高。
5.汗腺分泌发汗试验（磺淀粉法）先将殡2g、鹿麻油10ml与96％乙醇100ml配制成碳液，涂满全身，待干后均匀涂淀粉，皮下注射毛果芸香碱10mg使全身出汗。
淀粉遇湿后与碟发生反应，使出汗处皮肤变蓝，无汗处皮色不变。
该试验可指示交感神经功能障碍范围。
头、颈及上胸部交感神经支配来自C8～飞脊髓侧角，节后纤维由颈上（至头）和颈中神经节（至颈、上胸）发出；上肢交感神经支配来自T2~8，节后纤维由颈下神经节发出；躯千交感神经支配来自T5~12；下肢来自T10~L3。
但此节段性分布可以有较大的个体差异。
在本节中，详细介绍了神经系统的查体内容，在临床实际工作中，并非需要对每项内容均按部就班的全部进行检查。
随着经验的积累，每个医生可能会形成自己的查体风格，在结合病史进行高效、快速查体的基础上，根据具体情况，按照临床思路，有选择性的再进行重点筛查，寻找有临床意义的体征。
并根据查体过程中的所见，动态调整诊断思路，和进一步的查体方向，乃至重新询问病史，以获得正确诊断疾病的依据。
（崔丽英）
1.如何通过呼吸节律异常的特点判断颅内病变的部位？
2.简述昏迷患者脑干反射的检查方法。
6.简述Babinski征的梒查方法和临床意义，以及其等位征的栓查方法。
[l]贾建平．神经病学7版北京：人民卫生出版社，2013第五章神经系统疾病的辅助检查经过详细询问病史和仔细查体之后，临床医师能得出部分疾病的临床诊断。
但是，多数情况下，还需要进行实验室检查。
实验室检查在某种意义上来说是为了求证病史和查体而进行的，这些辅助检查对疾病的临床诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义。
随着技术的进步，检查的手段越来越多，目前临床比较常用的辅助检查包括：脑脊液、神经影像学、神经电生理学、血管超声、放射性核素、病理、基因诊断等检查。
本章主要介绍临床比较常用的检查技术及其临床应用。
第一节腰椎穿刺和脑脊液检查
脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内，对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。
CSF产生千各脑室脉络丛(plexus chorioideus)，主要是侧脑室脉络丛，其产生的量占CSF总量的蛛网膜粒95％左右。
CSF经室间孔(Monro孔）进入第室间孔第三脑室脉络丛三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四视交叉池昙
脑室正中孔(Magendie孔）和两个侧孔(Luschka孔）流到脑和脊髓表面的蛛网膜下
脚间池中脑水管桥延池~•.腔和脑池。
大部分CSF经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦(superio r sagittal sinus)，小部分经脊神经根间隙吸收（图5-1)。
成人CSF总量平均为130ml，其生成速度为0.3-0.5ml/mi n，每日生成约500ml。
正常情况下血液中的各种化学成分只能选择性地进入CSF中，这种功能称为血脑屏障(blood-brain barrier, BBB)。
在病理情况下，图5-1脑脊液循环BBB破坏和其通透性增高可使CSF成分发生改变。
CSF生理、生化等特性的改变，对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要的价值。
通常经腰椎穿刺采集CSF，特殊情况下也可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺；诊断性穿刺还可注入显影剂和空气等进行造影；治疗性穿刺(therapeutic puncture)主要是注入药物或行内外引流术等。
一、腰椎穿剌
腰椎穿刺(lumbar puncture)是神经内科应用非常普遍的辅助检查，对于疾病的诊断有重要价值，应正确掌握其适应证、禁忌证和并发症。
病和脱髓鞘疾病、脑膜癌病等的诊断。
(2)怀疑颅内压异常。
3.并发症及其防治
(1)低颅压综合征：指侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60-80mmH20以下，较为常见。
患者于坐起后头痛明显加剧，平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解。
多因穿刺针过粗、穿刺技术不熟练、过度引流脑脊液或术后起床过早等，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流。
故应使用较细的无创针穿刺，术后至少去枕平卧4~6小时。
一旦出现低颅压症状，宜多饮水和卧床休息，严重者可每日滴注生理盐水1000-1500ml。
(2)脑症形成：在颅内压增高时，当腰椎穿刺放脑脊液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑加，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。
因此，须严格掌握腰椎穿刺指征，怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿。
如腰穿证实压力升高，应不放或少放脑脊液，并即刻给予脱水、利尿剂治疗以降低颅内压。
(3)神经根痛：如针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根痛，一般不需要特殊处理。
(4)其他：包括少见的并发症，如感染、出血等。
对于强直性脊柱炎或严重的局部钙化等，不当的操作可能造成脊神经根的损害，甚至诱发脊髓损害。
以上问题，应在术前做充分评估，必要时行腰椎影像学检查和外科处理。
(1)操作：通常取弯腰侧卧位（多左侧卧位）（图5-2)，患者屈颈抱膝，脊背尽量靠近床面。
背部要与检查床垂直，脊柱与床平行。
穿刺部位的确定是沿双侧骼棘最高点做一连线，与脊柱中线相交处为第四腰椎棘突，然后选择第4~5或第3~4椎间隙进针。
局部常规消毒铺巾后，用2％的利多卡因在穿刺点局部做皮内和皮下麻醉，然后将针头刺入韧带后，回抽无血液，边退针，边注入麻醉剂。
麻醉生效后，一手固定穿刺部位皮肤，一手持穿刺针沿棘突方向缓慢刺入。
进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。
成人进针约4~6cm时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和留取脑脊液后，再放入针芯拔出穿刺针。
穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。
术后平卧4~6小时。
＠图5-2腰椎穿剌体位（左侧卧位）
(2)压力：一般采用测压管进行检查，腰椎穿刺成功后接上压力管，嘱患者充分放松，并缓慢伸直下肢。
脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。
放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压。
侧卧位的正常压力一般成人为80-180mmH20,>200mmH20提示颅内压增高，＜80mmH20提示颅内压降低。
压力增高见千颅内占位性病变、脑外伤、颅内感染、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高等。
压力降低主要见于低颅压、脱水、休克、脊髓蛛网膜下腔梗阻和脑脊液漏等。
二、脑脊液检查
1.常规检查
(3)氯化物：正常CSF含氯化物120-130mmol/L，较血氯水平为高，约为血的l.2~1.3倍。
氯化物含量降低常见于结核性、细菌性、真菌性脑膜炎及全身性疾病引起的电解质紊乱患者，尤以结核性脑膜炎最为明显。
高氯血症患者其CSF的氯化物含量也可增高。
3.特殊检查
(1)细胞学检查：通常采用玻片离心法收集脑脊液细胞，经瑞－吉常规染色后可在光学油镜下进行逐个细胞的辨认和分类，还可根据需要进行有关的特殊染色，为多种中枢神经系统疾病的病理、病因诊断提供客观依据。
CSF化脓性感染可见中性粒细胞增多；病毒性感染可见淋巴细胞增多；结核性脑膜炎呈混合性细胞反应；中枢神经系统寄生虫感染以嗜酸性粒细胞增高为主。
CSF中发现肿瘤细胞对于中枢神经系统肿瘤和转移瘤有确定诊断价值。
因此，细胞学检查对于脑膜癌病、中枢神经系统白血病等的诊断有非常重要的意义。
蛛网膜下腔出血时，如在吞噬细胞胞质内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪色的红细胞、含铁血黄素和胆红素，则为出血未止或复发出血的征象。
如系腰椎穿刺损伤者则不会出现此类激活的单核细胞和吞噬细胞。
(2)蛋白电泳：正常脑脊液蛋白电泳图的条区与血清电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、也球蛋白、a2球蛋白心球蛋白、队球蛋白与丫球蛋白等。
CSF中蛋白量增高时，前白蛋白比例降低，甚至可消失，常见千各种类型的脑膜炎；血清来源的白蛋白容易通过血脑屏障，CSF蛋白增高常伴随白第五章神经系统疾病的辅助检查蛋白的增高。
a球蛋白增加主要见于颅内感染和肿瘤等。
B球蛋白增高常见于肌萎缩侧索硬化和某些退行性疾病如帕金森病、外伤后偏瘫等。
丫球蛋白增高而总蛋白量正常见于多发性硬化和神经梅毒等。
2)新型隐球菌检测：临床常用脑脊液墨汁染色的方法，阳性提示新型隐球菌感染，墨汁染色虽然特异性高，但敏感性不够高，常需多次检查才有阳性结果；新型隐球菌感染的免疫学检查包括特异性抗体和特异性抗原的测定，特异性抗体检测一般采用间接酶联免疫吸附法，可采用乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原，该方法简便、快速、敏感性高。
(6)特殊蛋白的检测：CSF中特殊蛋白的检测有助于疾病的识别。
例如，脑脊液14-3-3蛋白的检测，虽然并非特异性，却可以支持散发型克雅病(Creutzfeldt-Jakobdisease, CJD)的诊断。
CSF中总tau蛋白、磷酸化tau蛋白及B淀粉样蛋白(Af342）的检测对阿尔茨海默病(Alzheimer diseas e, AD)的早期诊断有一定价值，AD患者CSF中A肚水平下降，总tau蛋白或磷酸化tau蛋白升高。
近年来，对免疫相关性疾病的研究有较大进展，催生了新的临床检测项目。
例如神经节昔脂抗体的检测，有助千急性吉兰－巴雷综合征和神经节背脂抗体谱系疾病的诊断。
水通道蛋白抗体的检测，有助于视神经脊髓炎谱系疾病的诊断。
Hu、Yo和比等副肿瘤相关抗原抗体指标，对千肿瘤相关的中枢性损害有重要意义。
N－甲基－D－天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid, NMDA)受体抗体的检测，已经在临床用千诊断抗NMDA受体脑炎。
第二节神经系统影像学检查一、头颅平片和沓柱X线平片由千X线检查价格便宜，对头颅骨、脊椎疾病的诊断价值较大，因此，目前仍不失为神经系统基本以及信息的数字化程度。
1头颅X线检查(X-rays examination of sku||)头颅平片包括正位和侧位，还可有颅底、内听道、视神经孔、舌下神经孔及蝶鞍像等特殊部位影像。
头颅平片主要观察颅骨的厚度、密度及各部位结构，颅缝的状态，颅底的裂和孔，蝶鞍及颅内钙化灶等。
2.沓柱X线检查(X-rays examination of spine)脊柱X线检查主要观察脊柱的生理弯曲，椎体有无发育异常、骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生、椎弓根的形态及椎弓根间距有无变化，椎间孔有无扩大、椎间隙有无狭窄、椎板及棘突有无破裂或脊柱裂、脊椎横突有无破坏、椎旁有无软组织阴影等。
通常包括前后位、侧位和斜位。
二、数字减影血管造影
数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA)是将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的一项影像技术，具有重要的实用价值，尤其在脑血管疾病的诊断和治疗方面。
其原理是将X线投照人体所得到的光学图像，经影像增强视频扫描及数模转换，最终经数字化处理后，骨骼、脑组织等影像被减影除去，而充盈造影剂的血管图像保留，产生实时动态的血管图像。
1全脑血管造影术全脑血管造影是经胧动脉或股动脉插管，在颈总动脉和椎动脉注入含磺造影剂（泛影葡胺等），然后在动脉期、毛细血管期和静脉期分别摄片，即可显示颅内动脉、毛细血管和静脉的形态、分布和位置。
(1)适应证：颅内外血管性病变，例如动脉狭窄、侧支循环评估、动脉瘤、动静脉畸形、颅内静脉系统血栓形成等；自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查；观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。
(2)禁忌证：碳过敏者（需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碳的造影剂）；有严重出血倾向或出血性疾病者；严重心、肝或肾功能不全者；脑沺晚期、脑干功能衰竭者。
(2)禁忌证簇过敏者；有严重出血倾向或出血性疾病者；严重心、肝或肾功能不全者；严重高血压或动脉粥样硬化患者。
3.正常脑血管DSA表现常规脑血管造影常根据颅骨的自然标志来描述脑血管形态及走向。
DSA已将颅骨及软组织影减去，仅显示脑血管影像（图5-3)，描述血管影像通常入为地将每条血管分成若干段。
DSA被认为是血管成像的“金标准”，但其费用较昂贵，为有创性检查，有放射性辐射。
DSA和其他血管成像技术如CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)具有一定的互补性。
(2)脑动静脉畸形：动静脉畸形的供应动脉可为单一增粗的动脉，也可见多支动脉供血。
供应动脉常扩张迂曲，而病变周圃的脑动脉可因“盗血“现象而显影很差。
引流静脉可分为三组：浅表引流、深部引流和双向引流。
(3)颅内外动脉狭窄：DSA可清楚地显示其狭窄的部位、程度以及有无溃疡形成。
动脉狭窄或闭塞多发生在颈内动脉起始部，可见动脉迂曲，管腔不规则狭窄。
出现溃疡时，可见狭窄区有龛影形成。
DSA能准确地评估侧支循环情况，可以用来很好地预测卒中患者的病情进展及预后情况。
根据动态血流情况将侧支循环分为5级：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区图5-3正常脑血管DSA影像A颈内动脉及其分支（前后位）；B.颈内动脉及其分支（侧位）；C椎基底动脉主要分支（前后位）；D椎基底动脉主要分支（侧位）
域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
(4)静脉窦血栓形成：经动脉顺行性造影，不仅能显示各静脉窦的充盈形态、病变静脉窦闭塞程度，还能通过对比剂测定静脉窦显影时间，一般超过6秒为静脉窦显影延迟。
(5)DSA对动脉夹层的诊断：DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段，最常见的表现是线样征（指从颈动脉窦以远开始逐渐变细，通常为偏心且不规则），还有“珍珠”征（指管腔）、局灶性狭窄、远端扩张为夹层动脉瘤、“火焰＂征、管腔内血栓形成、血管＂串珠样＂狭窄（通常提示存在肌纤维营养不良或其他血管病）。
DSA诊断夹层有一定的局限性，即动脉壁的厚度及外形不可见，不能显影管壁内的血肿形态，有时需要结合血管壁高分辨磁共振等影像手段明确诊断。
三、电子计算机断层扫描
电子计算机断层扫描(computed tomograph y, CT)是以电子计算机数字成像技术与X线断层扫描技术相结合的一项医学影像技术。
其扫描检查方便、迅速、安全，密度分辨率明显优于传统X线图像，可大大提高病变诊断的准确性，对中枢神经系统疾病有重要的诊断价值。
1基本原理与装置CT的基本原理是利用各种组织对X线的不同吸收系数，通过计算机处理获得断层图像。
CT装置主要由数据收集、计算机图像处理、终端图像显示三大部分组成，另外尚有图像储存、输出装置、控制台和可移动诊断床。
2. CT扫描技术以下是临床比较常用的扫描技术：(1)CT平扫：又称非强化（非增强）扫描，即未用血管内对比剂的普通扫描。
CT扫描可诊断早期脑出血。
脑内血肿的CT表现和病程有关。
新鲜血肿为边缘清楚、密度均匀的高密度病灶，血肿周围可有低密度水肿带；约1周后，高密度灶向心性缩小，周边低密度带增宽；约4周后变成低密度灶。
脑梗死为低密度病灶，低密度病灶的分布与血管供应区分布一致。
继发出血时可见高、低密度混杂。
值得注意的是，CT扫描对于幕下病变显示效果较差，脑梗死发生后24小时内，由千梗死灶尚未完全形成，CT扫描也往往不能发现明显异常。
对于疑似脑梗死的超早期(6小时之内）患者，可行CTP联合CTA检查。
可根据CTP区分梗死组织和缺血半暗带，CBF轻度下降、CBV正常、TIP明显延迟的组织为缺血半暗带，而CBF下降伴CBV下降、TIP无延迟的组织为梗死区。
而CTA能够很好显第五章神经系统疾病的辅助检查示缺血区供血动脉的狭窄或闭塞，明确脑缺血的原因。
CTP和CTA联合检查对于超早期脑梗死的诊断和治疗有重要价值（图5-4)。
四、磁共振成像
磁共振成像(magn eti c resonance imaging, MRI)是20世纪80年代初用于临床的一种生物磁学核自旋成像技术。
与CT相比，MRI能显示人体任意断面的解剖结构，对软组织的分辨率高，无骨性伪影，\\It@130第五章神经系统疾病的辅助检查可清楚显示脊髓、脑干和后颅窝等处的病变。
而且MRI没有电离辐射，对人体无放射性损害。
但MRI检查时间较长，并且体内有磁性金属置入物的患者不能接受MRI检查。
1.各种磁共振成像技术介绍近年来除常规的磁共振成像外，出现了多种新的磁共振成像技术，包括磁共振动脉造影(magnetic resonance angiography, MRA)、磁共振静脉造影(magnetic resonan ce venography, MRV)、磁共振灌注加权成像(perfusion-weighted imaging, PWI)和磁共振弥散加权成像(diffusion-weight ed imaging, DWI)、磁共振波谱成像(magnetic resona nce spectroscopy, MRS)、弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)、磁敏感加权成像(sensitivity weighted imaging, SWI)、高分辨磁共振(high resolution magnetic resonance imaging, HRMRI)以及功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)等，大大推进了神经科学的发展。
以下将各种成像技术进行简要介绍。
(1)磁共振成像及增强扫描：MRI主要包括三个系统，即磁体系统、谱仪系统和电子计算机图像重建系统。
检查时，患者被置于磁场中，其磁矩取向按磁力线方向排列接受一系列的射频脉冲后，低能级的原子核吸收射频能量并跃迁至高能级，打乱组织内的质子运动，脉冲停止后，质子的能级和相位恢复到激发前状态，该过程称为弛豫(relaxation)。
所用的时间为弛豫时间，分为纵向弛豫时间（简称Tl)和横向弛豫时间（简称T2）。
兀加权像(T1weight imaging, T1WI)可清晰显示解剖细节，飞加权像(T2weight imaging, T2WI)更有利千显示病变。
MRI的黑白信号对比度来源于患者体内不同组织产生MR信号的差异，飞短的组织（如脂肪）产生强信号呈白色，m长的组织（如体液）产生低信号为黑色；飞长的组织信号强呈白色，飞短的组织信号低为黑色。
空气和骨皮质无论在Tl和飞上均为黑色。
Tl WI上，梗死、炎症、肿瘤和液体呈低信号，在T2WI上，上述病变则为高信号。
液体衰减翻转恢复序列(fluid-attenuated inver sion recove1y, FLAIR)是一种脑脊液信号被抑制的T2加权序列，由于抑制了脑室及脑裂内的脑脊液信号，FLAIR成像可以更加清晰地显示侧脑室旁及脑沟裂旁的病灶，对于脑梗死、脑白质病变、多发性硬化等疾病敏感性较高，已经成为临床常用的成像技术。
增强扫描是指静脉注入顺磁性造影剂轧－二乙三胺五醋酸(gadolinium-di ethylenetriamine pentaace tate, Gd-DTP A)后再进行MR扫描通过改变氢质子的磁性作用可改变弛豫时间，获得高MRI信号，产生有效的对比效应，增加对肿瘤及炎症病变的敏感性。
(2)磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)：血管由于血流速度快，从发出脉冲到接收信号时，被激发的血液已从原部位流走，信号已经不存在，因此，在T1WI和T2WI上均呈黑色，此现象称流空效应。
MRA是根据MR成像平面血液产生“流空效应”的一种磁共振成像技术。
通过抑制背景结构信号将血管结构分离出来，可显示成像范围内所有大血管及主要分支（图5-5)。
目前的MRA序列技术包括三维时间飞跃(3division time of flight,3D TOF)序列、多块重叠蒲层采集和增强MRA(co ntrast enhan ced MRA, CE-MRA)等。
MRA优点是不需要插管、方便省时、无创及无放射损伤。
缺点是信号变化复杂，易产生伪影，对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。
临床主要用千颅内血管狭窄或闭塞、颅内动脉瘤、脑血管畸形等的诊断。
CE-MRA对血管壁内血肿敏感度很高，可以显示血管腔的不规则，血管直径或血管阻塞的变化，以及假性动脉瘤的形成，能够准确地评估动脉夹层，监测血管再通、血管阻塞的进程。
磁共振通过不同的成像方法，还可以显示静脉和静脉窦，即磁共振静脉血管成像(magneti c resonance venography, MRV)。
临床主要用千颅内静脉、静脉窦血栓的诊断。
优图5-5MRA显示正堂血管点是无辐射、无需造影剂，应用方便，尤其对孕妇、肾功能第五章神经系统疾病的辅助检查不全患者。
缺点是易受伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确。
MRI联合MRV是诊断静脉窦血栓形成的首要检查方法，并且也是随诊的主要检查方法。
(3)磁共振弥散加权与灌注加权成像：MRI弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)是广义的功能性MRI技术，是在常规基础上施加一对强度相等、方向相反的弥散敏感梯度，利用回波平面等快速扫描技术产生图像。
DWI多数在缺血2小时内（最早在缺血数分钟后）即可出现异常信号，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术，对超急性期脑梗死的诊断价值远优于CT和常规T2WI。
目前对超急性和急性脑梗死的诊断，DWI已属不可缺少的手段。
DWI也可用千辅助区分新旧脑梗死病灶，对于多发性硬化新旧脱髓鞘病灶的判断也有一定价值。
MRI灌注加权成像(perfusion-weighted imaging, PWI)是利用快速扫描技术及对Gd-DTPA的首次通过脑组织进行检测，通过MR信号随时间的改变评价组织微循环的灌注情况。
从原始数据还可以重建出相对脑血容量(rCBV)、相对脑血流量(rCBF)、平均通过时间(MTI)等反映血流动力学状态的图像，弥补常规MRI和MRA不能显示的血流动力学和脑血管功能状态的不足。
PWI能判断缺血区域及程度，对识别低灌注区域优于CTP，常用于短暂性脑缺血发作(transi ent ischemic attack, TIA)、超急性和急性期脑梗死的诊断。
DWI和PWI对缺血半暗带(ischemic penumbra)的临床界定具有重要意义。
PWI低灌注区可反映脑组织缺血区，而DWI异常区域可反映脑组织坏死区，DWI与PWI比较的不匹配(mismatch)区域提示为脑缺血半暗区，是治疗时间窗或半暗带存活时间的客观影像学依据，可为临床溶栓治疗以及脑保护治疗提供依据（图5-6)。
A. PWI示右侧颖枕交界区低灌注（箭头所示红色区域）；B.
DWI示右侧颐枕交界区高信号（箭头所示），范围明显小千PWI的低灌注区，存在PWI和DWI不匹配平依赖效应敏感的对比增强技术，采用三维采集、菏层重建、完全流动补偿及长回波时间的梯度回波序列。
SWI序列可早期诊断脑出血、发现缺血性脑卒中出血转化及微出血，为缺血性脑卒中血流动力学改变提供信息（图5-7)。
SWI也用于静脉血栓或静脉窦血栓形成的诊断。
图5-7磁敏感加权成像(SWI)A、B.
FLAIR显示双侧半卵圆、放射冠、基底节区多发斑点、斑片、条片状高信号，为缺血、梗死灶及软化灶；C、0.
SWl显示双侧基底节区、丘脑、双侧颐叶、枕叶、脑干、右侧小脑多发小圆形低信号，为多发微出血灶2.磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用与CT比较，MRI有如下优势：可提供冠状位、矢状位和横位三维图像，图像清晰度高，对人体无放射性损害，不出现颅骨伪影，可清楚显示脑干及后颅窝病变等。
MRI主要用于脑梗死、脑炎、脑肿瘤、颅脑先天发育畸形和颅脑外伤等的诊断；除此之外，A.
DWI显示左侧延髓背外侧急性梗死灶（箭头）；B.30TOF MRA显示左侧椎动脉夹层，真腔较细，信号较高；假腔信号相对较低（箭头）；C.
TOF原始轴位图像显示左侧椎动脉被管腔内线状低信号分为右前方的真腔和左后方的假腔（箭头）；D～F分别为HRMRI T,加权像、飞加权像以及质子密度加权像显示假腔内壁间血肿呈明显高信号（箭头）
MRI图像对脑灰质与脑白质可产生明显的对比度，常用于脱髓鞘疾病、脑白质病变及脑变性疾病的诊断；对脊髓病变如脊髓肿瘤、脊髓空洞症、椎间盘脱出、脊椎转移瘤和脓肿等诊断更有明显的优势。
然而，MRI检查急性颅脑损伤、颅骨骨折、急性出血性病变和钙化灶等不如CT。
(1)脑梗死：不同时期信号有所变化：心超急性期：发病12小时内，血管正常流空消失，TIWI和飞WI信号变化不明显，但出现脑沟消失，脑回肿胀，灰白质分界消失，DWI可出现高信号；＠急性期：发病后12~24小时，梗死灶呈等Tl或稍长Tl、长飞信号，DWI可高信号（图5-9)；＠起病后1~3天：长飞长飞信号，DWI高信号，出现水肿和占位效应，可并发梗死后出血；＠病程4~7天：水肿及占位效应明显，显著长T1、长飞信号，DWI信号开始降低；＠病程l~2周：水肿及占位效应逐渐消退，病灶呈长兀信号，飞信号继续延长，DWI信号继续降低，T2WI信号强于DWI信号；＠2周以上：由千袭变与软化，T与飞更长，边界清晰，呈扇形，出现局限性脑萎缩征象，如脑室扩大、脑沟加宽。
MRA在诊断闭塞性脑血管疾病方面优势较大，可以发现颅内和颅外较大血管分支的病变，但对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。
MRV联合MRI是诊断颅内静脉窦血栓形成的无创、敏感和准确的检查方法，并且是随诊的主要手段。
第三节神经电生理检查—、脑电图
脑电图(electroencephalography, EEG)是脑生物电活动的检查技术，通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态，是癫病诊断和分类的最客观手段。
1.脑电图电极的安放
(1)电极的安放方法：目前国际脑电图学会建议使用的电极安放方法是采用国际10-20系统电极放置法，其特点是电极的排列与头颅大小及形状成比例，电极名称与脑解剖分区相符。
放置方法：以顶点为圆心，分别向颇侧的各等分点（分10等份）引直线，然后以矢状线各等分点为半径作同心圆，寸之按相交点确定电极放置位置（图5-10)。
参考电极通常置于双耳垂或乳突。
共放置21个电极，可根据需要增减电极。
电极可采用单极和双极的连接方法。
额(2)特殊电极l)蝶骨电极：将不锈钢针炎针作为电极，在耳屏切迹前1.5-3.0cm，额弓中点下方2cm垂直刺入4~5cm进行记录。
该方法与常规方法比较可明显提高颇叶癫病脑电图诊断的阳性率。
2)鼻咽电极：主要用于检测额叶底部和颇叶前内侧的病变，但因易受呼吸和吞咽动作影响，而且患者有明显的不适感而限制了该技术的应用。
3)深部电极：将电极插入颇叶内侧的海马及杏仁核等较深部位进行记录。
主要用千癫病的术前定位，属非常规的检测方法，其主要并发症是出血和感染。
枕2.脑电图的描记和诱发试验脑电图的描记要图5-10国际10-20系统电极位置在安静、闭目、觉醒或睡眠状态下进行记录，房间温度不宜过高或过低。
常采用诱发试验提高脑电图的阳性率。
常用的诱发方法及临床意义如下：(I)睁闭眼诱发试验：主要用千了解a波对光反应的情况，方便易行，是常规的诱导方法。
其操作为在描记中嘱受检者睁眼，持续5秒后再令其安静闭目，间隔5~10秒后可再重复，一般连续做2~3次。
睁眼后a节律抑制，闭目后恢复正常或增强为正常反应。
(2)过度换气：其原理是让患者加快呼吸频率和深度，引起短暂性呼吸性碱中毒，使常规检测中难以记录到的、不明显的异常变得明显。
过度换气频率一般为20~25次／分，持续时间通常为3分钟，检查时应密切观察患者有无任何不适反应，如头痛及肢端麻木等，一旦EEG上出现病性放电最好停止过度换气，以免临床上出现癫痛发作。
儿童过度换气时出现对称性慢波可为正常反应，成人则应视为异常。
过度换气时出现痛样放电、节律异常、不对称性反应均应被视为异常。
(3)闪光刺激：方法是将闪光刺激器置于受检者眼前20-30cm处，刺激光源给予不同频率的间断闪光刺激，每种频率刺激10~20秒，间歇l0~15秒后更换刺激频率，观察脑波有无变化。
闪光刺激是EEG的常规检查项目之一，特别是对光敏性癫病具有重要价值。
(4)睡眠诱发试验：通过自然或药物引起睡眠诱发脑电图异常。
主要用千清醒时脑电图正常的癫痛患者，不合作的儿童及精神异常患者。
半数以上的癫痛发作与睡眠有关，部分患者在睡眠中发作，因此睡眠诱发试验可提高EEG检查的阳性率，尤其对夜间发作和精神运动性发作更适用。
睡眠EEG记录时间一般在20分钟以上，最好为整夜睡眠记录。
(5)其他：包括药物诱发等，常用的致病药物有戊四氮和贝美格等静脉注射，目前临床上已经很少应用。
3.正常EEG
(1)正常成人EEG：在清醒、安静和闭眼放松状态下，脑电的基本节律为8-13Hz的a节律，波幅为20~l00µV，主要分布在枕部和顶部；B活动的频率为14-25Hz，波幅为5~20µV，主要分布在额叶和颖叶；部分正常入在大脑半球前部可见少量4~7Hz的0波；频率在4Hz以下称为8波，清醒状态下的正常人几乎没有该节律波，但入睡可出现，而且由浅入深逐渐增多。
频率为8Hz以下的脑电波称为慢波。
睡期）第3期在睡眠纺锤波的基础上出现高波幅慢波(o波），但其比例在50％以下；第4期睡眠纺锤波逐渐减少至消失，8波的比例达50％以上。
tzfeldt-Jakob病(CJD)、肝性脑病和其他原因所致的中毒代谢性脑病。
(4)癫病样放电l)棘波：突发一过性顶端为尖的波形，持续20~70毫秒，主要成分为负相，波幅多变，典型棘波上升支陡峭，下降支可有坡度。
见于癫病。
2)尖波：波形与棘波相似，仅时限宽千棘波，为70~200毫秒，常为负相，波幅100-200µV。
常见于癫痛。
3)3Hz棘慢波综合：一个棘波继之以一个慢波易为过度换气诱发，常见千典型失神发作。
4)多棘波：两个以上高幅双相棘波呈节律性出现，常见于肌阵挛及强直阵挛发作。
5)尖慢复合波：由一个尖波及其后的慢波组成，见于癫病发作。
6)多棘慢复合波：一个以上棘波随之一个慢波，频率为2~3Hz，常为散在单个出现，两侧同步对称，常见千肌阵挛癫病。
7)高幅失律：为高波幅的尖波、棘波发放，然后有一电活动静止期。
见千婴儿痉挛、苯丙酮酸尿症等患者。
50％以上患者在癫病发作的间期记录到癫痛样放电，放电的不同类型则通常提示不同的癫病综合征，如多棘波和多棘慢复合波通常伴有肌阵挛，见于全身性癫痛和光敏感性癫病等。
双侧同步对称，每秒3次、重复出现的高波幅棘慢复合波提示失神发作。
常见的正常及异常脑电图波形如图5-11所示。
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三、活动
负相棘波一上－p活动—+一＾～四、::活动M七扩＼州＼多棘－慢节律-yww\双相棘波＋a活动一弘小E气B节律一如~-心～尖－慢节律～飞扩}八多相棘波十0活动心忒八汃＾a节律心叭心严～高度失律＾心V^＼5.
EEG的临床应用EEG检查主要用于癫病的诊断、分类和病灶的定位；对区别脑部器质性或功能性病变和弥漫性或局限性损害以及脑炎、中毒性和代谢性等各种原因引起的脑病等的诊断均有辅助诊断价值。
二、脑磁图
脑磁图(magnetoencephalography, MEG)是对脑组织自发的神经磁场的记录。
用声音、光和电刺激后探测和描记的脑组织神经磁场称为诱发脑磁场。
该技术始千20世纪70年代，随着计算机技术和影像学信息处理技术的进展，特别是超导量子干涉装置(superconducting quantum interference device, SQUID)的应用，使脑磁图仪的设计和性能方面发生了根本的改变，90年代开始用于临床研究，但因价格昂贵等原因尚未作为常规辅助检查手段应用于临床。
MEG的工作原理是使用SQUID多通道传感探测系统，探测神经元兴奋性突触后电位产生的电流形成的生物电磁场。
与EEG比较，前者有良好的空间分辨能力，可检测出直径小千3.0mm的癫病灶，定位误差小，灵敏度高，而且可与MRI和CT等解剖学影像信息结合进行脑功能区定位和癫病放电的病灶定位，有助于难治性癫痛的外科治疗。
但因为该检查价格昂贵，目前仅少数医院应用。
三、诱发电位
诱发电位(evoked potential, EP)是神经系统在感受外来或内在刺激时产生的生物电活动。
绝大多数诱发电位（又称信号）的波幅很小，仅0.1-20µV，湮没在自发脑电活动（波幅25~80µV)或各种伪迹（统称噪声）之中，必须采用平均技术与叠加技术：即给予重复多次同样刺激，使与刺激有固定时间关系（锁时）的诱发电活动逐渐增大而显露。
目前能对躯体感觉、视觉和听觉等感觉通路以及运动通路、认知功能进行检测。
1躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)SEP是刺激肢体末端感觉神经，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位。
SEP起源于周围神经中直径较大的快速传导的有髓传入纤维。
SEP能评估周围神经及其近端（例如神经根）、脊髓后索、脑干、丘脑及皮质感觉区的功能状态。
(1)检测方法：刺激电极置于周围神经干体表部位。
常用的刺激部位为上肢的正中神经和尺神经，下肢的胫后神经和排总神经等。
2.视觉诱发电位(visual evoked potential, VEP)VEP是对视神经进行光刺激时，经头皮记录的枕叶皮质产生的电活动。
A.正常VEP：双侧PlOO对称；B异常VEP:PlOO潜伏期显著延长3脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentia l, BAEP)BAEP指耳机传出的短声(click)刺激听神经，经头皮记录的电位。
BAEP不受受试者意识状态的影响。
(1)波形命名：正常BAEP通常由5个波组成，依次以罗马数字命名为I、II、ill、W和V。
(2)BAEP异常判断标准：心各波潜伏期延长＞平均值＋3SD，和（或）波间期延长＞平均值＋3SD;＠波形消失或波幅l/V值＞200%;@(ill-V)/(I-ill)>l.
o。
(3)BAEP的临床应用：主要用千客观评价听力、脑桥小脑脚肿瘤、多发性硬化(MS)、脑死亡的诊断、手术监护等。
4.运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)MEP包括电刺激以及磁刺激。
磁刺激近年来被广泛应用于临床，经颅磁刺激运动诱发电位(transcranial magnetic stimulation motor evoked potential, TMS-MEP)指经颅磁刺激大脑皮质运动细胞、脊神经根及周围神经运动通路，在相应的肌肉上记录的复合肌肉动作电位。
MEP的主要检测指标为各段潜伏期和中枢运动传导时间(central motor conduction time, CMCT)。
5事件相关电位(event-related potent ia l, ERP)ERP指大脑对某种信息进行认知加工（注意、记忆和思维等）时，通过叠加和平均技术在头颅表面记录的电位。
ERP主要反映认知过程中大脑的电生理变化。
ERP中应用最广泛的是P300电位。
(1)检测方法：将能区分开的两种或两种以上的感觉刺激随机编排成剌激序列，小概率、不规律第五章神经系统疾病的辅助检查139出现的刺激称为靶刺激，另一种为非靶刺激。
受试者选择性注意靶刺激，在靶刺激呈现后约250~500毫秒内从头皮上记录的正性电位称为P300。
(2)P300检查的注意事项：受试者必须保持清醒状态，睦睡和注意力不集中均影响P300检查的结果。
(3)P300电位的影响因素：P300潜伏期与年龄呈正相关，波幅与年龄的关系尚不肯定，但70岁以后波幅逐渐降低。
(4)P300检查的临床应用：用于各种脑部疾病（包括痴呆、帕金森病、抑郁症、乙醇中毒等）引起的认知功能障碍的评价。
四、肌电图和神经传导速度
肌电图(electromyo驴·aphy,EMG)和神经传导速度(nerve conduction velocity, NCV)是神经系统的重要辅助检查，两者通常联合应用，其适应证是脊髓前角细胞及以下病变，主要用于周围神经、神经肌肉接头和肌肉病变的诊断。
肌电图包括常规肌电图、运动单位计数、单纤维肌电图等；广义的神经传导速度包括运动神经传导速度、感觉神经传导速度、F波、H反射以及重复神经电刺激等，通常意义的神经传导速度主要指运动神经传导速度和感觉神经传导速度。
A正常MUAP（右拇短展肌记录）；B神经源性损害时MUAP表现（右拇短展肌记录）：MUAP时限增宽，波幅增高及多相波百分比增高；C肌源性损害时MUAP表现（右三角肌记录）：MUAP时限缩短，波幅降低及多相波百分比增高注：图中100µ,V为电压，I.
I和1等数字为MUAP的序号慢。
正常情况下，大力收缩时肌电图上呈密集的相互重叠的难以分辨基线的许多运动单位电位，即为干扰相。
(2)异常EMG
l)插入电位的改变：插入电位减少或消失见于严重的肌肉萎缩、肌肉纤维化和脂肪组织浸润以及肌纤维兴奋性降低等；插入电位的延长或增多提示肌肉易激惹或肌膜不稳定，见于失神经支配的肌肉或炎性肌病。
2)异常自发电位：心纤颤电位(fibrillation potential)：由失神经支配的肌纤维对乙酰胆碱的敏感性增高或肌肉细胞膜电位的稳定性下降所致的单个肌纤维的自发放电。
纤颤电位多呈双相，起始为正相，后为负相，时限l~2毫秒，波幅20~200µV，频率2-30Hz，声音为尖而高调的咯咯声。
见于神经源性损害和肌源性损害。
＠正锐波(positive shap e potential)：其产生机制及临床意义同纤颤电位；为一正相尖形主峰向下的双相波，形似“V”字形，时限l0~l00毫秒，波幅差异很大，一般为50~200µV，频率4~lOHz，声音呈遥远的雷鸣样音。
＠束颤电位(fasciculation potential)：指在安静的时候出现单个或部分运动单位电位支配肌纤维的自发放电，波形与正常的运动单位电位类似，见于神经源性损害。
＠其他：例如复合重复放电(complex repetiti ve dischru·ges, CRD)和肌颤描(myokymia)电位。
5)异常募集相：心单纯相：指肌肉大力收缩时，参加发放的运动单位数量明显减少，在肌电图上表现为单个独立的电位，见千神经源性损害；＠病理干扰相：肌纤维变性或坏死使运动单位变小，在肌肉大力收缩时参与募集的运动单位数量明显增加，表现为低波幅干扰相，被称为病理干扰相，见于各种原因导致的肌源性损害；＠混合相：参加发放的运动单位数量部分减少，大力收缩时相互重叠的运动单位电位的密集程度较干扰相稍有降低，基线部分可分辨，即为混合相，可见千神经源性损害。
测定。
(1)测定方法
'o间的距离除以潜伏期为SCV。
第五章神经系统疾病的辅助检查
3. F波与H反射
4.重复神经电刺激(repeating nerve electric stimulation, RN ES)RNES指超强重复剌激神经干后在相应肌肉记录复合肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能的重要手段。
RNES可根据刺激的频率分为低频(:e:::=5Hz)RNES和高频(10-30H z)RNES。
(1)测定方法：心电极放置：刺激电极置千神经干，记录电极置千该神经所支配的肌肉，地线置于两者之间；＠神经和肌肉的选择：临床通常选择面神经支配的眼轮匝肌、腋神经支配的三角肌、尺神经支配的小指展肌。
高频刺激通常选用尺神经。
(2)正常值的计算和异常的判断：确定波幅递减是计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分·o142第五童神经系统疾病的辅助检查比；波幅递增是计算最高波幅比第1波波幅上升的百分比。
正常入低频刺激波幅减低在10%-15%（图5-15A)，高频刺激波幅减低在30％以下，而波幅增加在50％以下。
低频波幅减低＞15%（部分定为10%）（图5-15B)和高频刺激波幅减低＞30％为异常，称为波幅递减；高频刺激波幅增加＞100％为异常，称为波幅递增。
图5-15低频重复神经电刺激(RNES)（左尺神经记录，2Hz)A正常低频RNS;B异常低频R NS：第5波较第1波波幅递减15％以上，见于重症肌无力患者(3)RNES的临床意义：检测神经肌肉接头的功能状态，主要用于重症肌无力的诊断以及和Lambert-Eaton综合征的鉴别。
重症肌无力表现为低频或高频刺激波幅递减；而后者表现为低频刺激波幅递减，高频刺激波幅递增。
第四节头颈部血管超声检查—、颈动脉超声检查颈动脉超声检查是广泛应用千临床的一项无创性检测手段，可客观检测和评价颈部动脉的结构、功能状态或血流动力学的改变。
对头颈部血管病变，特别是缺血性脑血管疾病的诊断具有重要的意义。
颈动脉超声检测技术包括二维显像、彩色多普勒血流影像及多普勒血流动力学分析等技术。
颈部血管的超声检测一般采用高频线阵5.0-10.0MHz探头。
颈部血管的检测通常包括：双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉、椎动脉颅外段、锁骨下动脉、无名动脉等。
1颈动脉彩色多普勒超声观察指标(1)二维图像的检测指标1)血管的位置：观察血管的起源、走行及与周围血管的关系，有无变异、移位、受压及动静脉畸形等。
2)血管壁结构：观察内膜、中膜和外膜三层结构，内膜是否光滑、增厚或动脉粥样硬化斑块的位置、大小、形状及超声性质，有无夹层动脉瘤等。
3)血管内径的测址：通过管径的检测及血流动力学的改变以判断血管结构及功能状态的改变，评价血管狭窄的程度。
(2)彩色多普勒血流显像检测指标l)血流方向：正常血流方向的判断取决于红细胞与探头发射声波之间的相对运动。
当红细胞朝向探头运动时，为正向，以红色表示，反之，背离探头的血流以蓝色显示。
2)彩色血流的显像与血管病变的观察：由千血流在血管腔内的流动为层流状态，因此，正常颈动脉血流的彩色显像为中间明亮周边相对减弱。
血流的明亮状态与充盈状态，可以反映血管壁结构的变化当发现血流”充盈缺损“特征时，往往提示血管狭窄性病变的存在。
正常颈动脉二维及彩色血流显像见图5-16。
图5-16正常颈动脉超声显像A正常颈动脉二维显像；B正常颈动脉彩色血流显像2临床应用(1)颈动脉粥样硬化：表现为内膜不均匀增厚、斑块形成、血管狭窄或闭塞等，根据血管的残余管径及血流动力学参数变化，计算血管狭窄的程度（图5-17)。
A.颈动脉粥样硬化斑块的纵切面超声显像，箭头显示斑块的位置；B颈动脉粥样硬化斑块的横切面超声显像，箭头显示斑块的位置；C颈动脉狭窄，箭头显示狭窄的血管腔，血流充盈不全观察斑块的部位、形态、表面纤维帽的完整性及斑块内声学特征，测量斑块大小。
识别斑块的形态学特点对于临床治疗可能有一定价值：斑块内新生血管、复杂斑块、斑块溃疡、低回声、斑块内运动等斑块特征可能与症状性颈动脉狭窄患者相关；而不均质回声及不伴溃疡的表面不规则斑块与症状无相关性。
应注意客观评估斑块的易损性。
单纯以“软斑”或“硬斑”提示为易损或非易损斑块是不客观的，并且斑块受血流剪切应力的影响，易损性不是一成不变的。
检查结果的解释应科学客观，应告知患者针对危险因素的治疗控制。
有卒中危险因素的患者应该考虑接受颈部动脉超声检查。
推荐对颈动脉狭窄高危患者进行筛查，以发现有血流动力学意义的狭窄；对有短暂缺血性视网膜病变或者短暂神经系统症状及脑梗死的患者，应进行颈动脉超声，以发现颈动脉狭窄。
值得注意的是超声检查可能无法区分血管的不全闭塞和完全闭塞，其结果的最终确定通常要进行其他检查如CTA、MRA或DSA。
(2)锁骨下动脉盗血综合征：由千锁骨下动脉或无名动脉起始部狭窄或闭塞，导致病变远端肢体血液供应障碍及椎基底动脉系统缺血，超声显示病变血管狭窄，患侧椎动脉血流方向部分或完全逆转。
(3)先天性颈内动脉肌纤维发育不良：超声显示动脉管腔粗细不均，内膜和中膜结构显示不清，管腔内血流充盈不均呈＂串珠样”改变。
(4)颈内动脉瘤：根据动脉瘤的病理基础和结构特征可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。
夹层动脉瘤是由千动脉内膜与中膜之间分离，使病变血管出现双腔结构（真腔与假腔），假腔内血流的灌注与血栓的形成造成真腔管径减小，血管狭窄。
(5)大动脉炎：表现为血管壁内膜、中膜及外膜结构分界不清，动脉内膜和中膜的结构融合，外膜表面粗糙，管壁均匀性增厚，管腔向心性狭窄等。
二、经颅多普勒超声检查
经颅多普勒超声(transcranial doppler,TCD)是利用颅骨薄弱部位作为检测声窗，应用多普勒频移效应研究脑底动脉主干血流动力学的一种无创的检测技术。
1982年Rune Aaslid首先建立了TCD诊断方法。
由于实时、便携、无创、可反复检查、可长程监测的优点，TCD在临床上得到广泛应用，在神经系统疾病诊断中占有重要地位。
（一）检测方法和观察指标
1.颅内动脉检查方法2MHz探头用于检查颅内动脉。
最常用的检查部位是颖窗、枕窗和眼窗。
心颖窗：位于额弓上方的眼眶外缘与耳屏之间，可以探测到大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉终末段和前后交通动脉。
在＞50岁的患者中，5％～10％颐窗缺如。
＠枕窗：位于枕骨粗隆下，可以探测到椎动脉颅内段、小脑后下动脉和基底动脉。
＠眼窗：位于闭合眼脸上方，可探测到眼动脉和颈内动脉虹吸段。
TCD对于颅内血管的识别主要通过探头的位置、检查深度、超声声束的角度、血流方向及颈动脉压迫试验等确定。
2.颅外动脉检查方法使用4MHz探头在颈部检查颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉、锁骨下动脉近端、椎动脉近端及椎动脉寰枢段，必要时还需检查颈外动脉的分支枕动脉、颇浅动脉以及滑车上动脉等。
3. TCD检测参数和临床意义(1)检测深度：检测深度是识别颅内各血管的重要依据。
(2)血流方向：被检测血管血流朝向探头时血流方向定义为正向，血流频谱位千基线上方；背离探头时定义为负向，频谱位于基线下方。
当多普勒取样容积位于血管的分支处或血管走向弯曲时，可以检测到双向血流频谱。
第五章神经系统疾病的辅助检查145
也见于闭塞或严重狭窄的近端低速高阻血流。
(5)频谱形态：频谱形态反映血液在血管内流动的状态。
正常情况下血液在血管内流动呈规律的层流状态，处于血管中央的红细胞流动最快，周边逐渐减慢。
正常层流状态TCD频谱周边显示为明亮的色彩，表示血管腔中心高流速细胞的运动状态；频谱中间接近基线水平为蓝色的＂频窗＂，表示血管腔周边相对低流速细胞的运动状态。
当血管管腔狭窄时，狭窄部位的血流速度会增高，会出现低频增强、｀｀频窗“消失、涡流或湍流等紊乱的频谱形态（图5-18)。
图5-18大脑中动脉TCD血流频谱A.正常大脑中动脉血流频谱：平均流速73cm/s，近基线处＂频窗“清晰；B大脑中动脉狭窄血流频谱：平均流速高达172cm/s,＂频窗“消失，出现涡流(6)声频信号：正常层流状态的血流声频信号柔和悦耳；当出现血管狭窄、动静脉畸形或动静脉喽时，血流紊乱，并产生粗糙的血管杂音。
（二）TCD的临床应用1.颅内、外动脉狭窄或闭塞的诊断TCD可以诊断颅内、颅外动脉狭窄或闭塞。
(1)TCD诊断动脉狭窄的主要依据：心血流速度增高：收缩期血流速度最直观，而平均血流速度诊断狭窄的特异度更高，参见表5-1;＠频谱形态异常：正常的层流状态消失，出现紊乱的血流频谱是血管狭窄的重要依据；＠声频改变：正常血流的声频信号柔和悦耳，而狭窄处血流声频粗糙、出现机械146第五章神经系统疾病的辅助检查值得注意的是在血管迂曲的部位血流速度也会增高，也会出现异常的血流频谱，应仔细加以鉴别。
此外，当血管狭窄节段较长或狭窄极为严重时，血流速度可以不增快，因此不能仅凭血流速度的增高诊断狭窄，应该注意进行综合分析给出诊断。
TCD诊断血管狭窄的特异度和敏感度，按高低顺序依次是大脑中动脉Ml段、颈内动脉末端、大脑后动脉Pl和P2段，对椎基底动脉颅内段狭窄的特异度和敏感度较低。
TCD不能直接观察到颈内动脉水平段、大脑中动脉M2段及其远端的血流。
50岁以上的受检者有5%～10％没有颐窗。
(2)在急性缺血性卒中诊断和治疗中的应用：TCD检查无创、操作方便、可以床边进行、能反复多次实时操作，还可以实时监测血管再通情况。
在缺血性卒中的急性期进行TCD检查对于发现血管闭塞或狭窄的位置、明确脑缺血发病机制、了解侧支循环建立情况、指导临床选择合理的治疗决策起到重要作用。
因此，对于急性缺血性卒中患者应尽早进行TCD检查。
(3)对血管事件高危患者进行头颈部血管狭窄、闭塞的筛查：对于有卒中危险因素的患者可以用TCD筛查颅内及颈部血管狭窄或闭塞。
对千无症状颅内动脉狭窄或闭塞患者，应定期进行TCD随访。
(4)对脑侧支循环的评价及意义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管达到缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。
人脑侧支循环代偿一般通过三级侧支循环途径来建立：一级侧支循环指通过趴llis环的血流代偿。
它作为最重要的代偿途径，可迅速使左右侧大脑半球及前后循环的血流互相沟通。
二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿。
三级侧支循环属于新生血管，部分病例在缺血后一段时间才可以形成。
对千不同个体、不同病变，侧支循环的建立和代偿能力差异较大。
TCD可以提供血流速度、血流方向、频谱形态等血流动力学信息，配合颈总动脉压迫试验对侧支循环进行评估。
此外，还可以结合二氧化碳或血管扩张剂的刺激观察脑血流变化，间接判定侧支循环功能状态。
2.微栓子监测微栓子信号(mi croembolic signals, MES)是由于微栓子与循环血流的声阻抗不同，产生不同于循环血流的声频特征，表现为血流频谱中与血流方向一致、短时程的高强度音频信号。
第九届国际脑血流动力学会议调查委员会对MES的特征规定如下：短时程，通常短于300ms；高强度，通常高于背景血流3dB或以上；单方向，与血流方向一致，出现千血流频谱中；伴有尖锐＂鸟鸣”或“哨音”或＂呻吟＂的高音频信号。
采用双或多深度探头监测时，MES存在双深度时间差，有利于MES的识别。
出现栓子信号提示相关动脉的粥样硬化斑块的易损性或者急性卒中进展的可能性。
微栓子监测的临床应用包括：判断栓子的来源；鉴别固体或者气体性质的栓子；对存在潜在栓子来源的心脏疾病的监测；对颅内外大动脉疾病的监测；评估抗栓治疗的效果。
3评价右向左分流(ri ght to left shunt, RLS)评估右向左分流的TCD发泡试验，又称对比增强TCD，是通过肘静脉推注对比剂进入右心房，如果存在右向左分流，则微气泡通过分流进入左心和体循环，TCD即可监测到进入脑动脉的气泡微栓子信号（图5-19)。
对千隐源性卒中患者，建议进行TCD发泡试验以发现RLS。
TCD发泡试验提示RLS存在时，应考虑经食管超声或胸部CT血管造影以进一步检查。
4评价脑血管舒缩反应性TCD脑血管舒缩反应性检测技术已用于评价有症状或无症状颈内动脉颅外段狭窄或闭塞、脑内小动脉病变、脑外伤和动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
该检测技术可以反映血管狭窄后脑内小动脉和毛细血管床血管容积代偿潜力，可以帮助临床诊断和评估治疗效果。
脑血管舒缩反应能力的下降是血管狭窄性病变患者临床预后差的依据之一。
5.评估卧立位血压变化与脑血流动态调节观察蹲立体位改变或者倾斜床体位改变过程中血压改变和脑血流速度改变及其两者之间的关系，可以评估脑血流自动调节潜力。
主动直立或倾斜试验过程中出现无症状的或者头晕、晕厥前兆的血压下降，且血压下降幅度＞20/lOmmHg的标准，或收,缩压<90mmHg，即可诊断直立性低血压。
结合TCD监测，可以提前预警短暂脑缺血发作的发生，提高图5-19TCD发泡试验监测双侧大脑中动脉血流TCD双通道双深度监侧到RLS进入双侧大脑中动脉的大噩气泡微栓子信号，显示为血流频谱中雨帘状的大员亮黄色高强度信号检查的安全性。
6诊断和监测自发性蛛网膜下腔出血所致血管痉挛蛛网膜下腔出血患者常规进行TCD检查，动态观察双侧半球动脉和颅外段颈内动脉血流速度、搏动指数及Lindega狙·d指数的变化。
当大脑中动脉或前动脉平均血流速度＞120cm/s或者血流速度迅速增加（每天平均血流速度增加＞25cm/s)，椎基底动脉平均血流速度＞80cm/s，都提示血管痉挛的可能。
Lindegaard指数（即血管痉挛指数，为颅内大脑中动脉平均血流速度与颅外段颈内动脉平均血流速度比值）：健康人为1．五0.4，当Lindegaard指数＞3时，常提示发生血管痉挛，而~3则认为其血流动力学改变为全脑充血状态。
7判断脑血流循环停止TCD可以通过探测脑血流循环停止来帮助诊断脑死亡。
我国脑死亡判定标准中将TCD列为脑死亡三项确认试验之一。
脑死亡时TCD的变化为脑血流信号消失、呈振荡波或者钉子波。
注意应对双侧大脑中动脉、颈内动脉虹吸部、椎基底动脉进行检测，仅一条动脉血流信号改变不能诊断脑死亡。
第五节放射性核素检查
某些神经疾病可能仅表现为脑功能的变化，而脑结构和形态变化不明显或无变化，因此临床上需要应用显示脑功能的显像方法。
核医学显像即放射性核素显像，是一类能反映功能和代谢的显像方法，包括单光子发射计算机断层(singl e photon emission computed tomography, SPECT)和正电子发射计箕机断层(position emission tomo护·aphy,PET)。
SPECT大多使用能通过血脑屏障的放射性药物，显示局部脑血流的分布；PET主要使用正电子放射性核素及其标记化合物，显示局部脑葡萄糖代谢、脑受体分布与数量和脑血流分布。
一、单光子发射计算机断层
SPECT提供的三维显像方法为脑血流储变化的显示和测定提供了比较准确、安全和价廉的方法，可辅助某些神经科疾病的诊断。
1.基本原理静脉注射可通过血脑屏障的放射性显像剂，应用设备采集信息和重建图像。
由千脑组织摄取和清除显像剂的量与血流量成正比，从而可获得脑内各部位局部血流量的断层图像。
SPECT的主要不足之处是组织解剖结构显示欠清晰。
148第五章神经系统疾病的辅助检查
目前常用99"'Tc－双半胱乙酷(99"'Tc-ECD)作为放射性示踪剂。
显像方法为静脉注射99'"Tc-ECD后l5~60分钟进行数据采集，用计算机重建横断面、冠状面及矢状面断层影像，对图像进行客观的定量分析、测定，并计算出脑血流量(CBF)和局部脑血流量(rCBF)。
2临床应用与CT和MRI等结构性影像相比，SPECT显像可获得前两者无法获得的脑功能资料，对于某些疾病诊断有一定的优越性。
二、正电子发射计算机断层
PET是显示脑代谢和功能的图像，如局部脑葡萄糖代谢、氨基酸代谢、氧代谢和脑血流，还可显示神经受体的位置、密度及分布。
随着PET/CT和PET/MRI等具有同时反映解剖结构和功能代谢的先进仪器的问世以及多模态显像和新型显像剂的成功应用，PET能够做到更精确地定位和定翟，从分子水平上展示脑内生理、病理变化状态。
1基本原理将发射正电子的放射性核素如18F标记的氝代脱氧葡萄糖(18F-FDG)引入体内，通过血液循环到达脑部而被摄取。
利用PET系统探测这些正电子核素发出的信号，用计算机进行断层图像重建。
常用脑显像包括：脑葡萄糖代谢显像，神经递质、受体和转运蛋白显像，B淀粉蛋白(amyloid, A[3)或tau蛋白显像以及脑血流灌注显像。
(3)帕金森病：联合应用多巴胺转运蛋白(dopam in e transporter, DAT)和多巴胺D2受体(dopamin e D2receptor, D2R)显像能完整地评估帕金森病的黑质－纹状体通路变性程度，对帕金森病的早期诊断、鉴别诊断和病情严重程度评估均有一定价值。
(4)肿瘤：主要用千脑肿瘤放射治疗后辐射坏死与肿瘤复发或残存的鉴别诊断，前者表现为代谢减低，后者则为代谢增高。
在检查脑部原发性肿瘤方面也很有价值，能敏感地发现早期病灶，帮助判断肿瘤的恶性程度。
PET的主要不足是仪器设备和检查费用昂贵，仅在少数大型医院应用。
必｀，户
第六节脑、神经和肌肉活组织检查
脑、神经和肌肉活组织检查的主要目的是为了明确病因，得出病理诊断，并且通过病理检查的结果进一步解释临床和神经电生理的改变。
但是活组织检查受取材的部位、大小和病变分布的限制，也有一定的局限性，有时即使病理结果阴性，也不能排除诊断。
—、脑活组织检查
脑活组织检查(biopsy of hr印n ti ssue)是通过取材局部脑组织进行病理检查的一种方法，可为某些脑部疾病的诊断提供重要的依据。
脑活检取材方式分为手术活检和立体定向穿刺活检，取决于病变的部位。
脑深部或功能区的局灶性病变，宜采用立体定向穿刺活检，在头部CT或MRI指导下，不同深度多点取材，尽可能反映疾病病理变化的全貌。
较浅的、靠近皮质的局灶性病变，切除后对脑功能影响不大，或立体定向穿刺未能明确诊断时可以手术活检。
脑活检后的标本要根据临床需要和组织特性，选择恰当的病理技术处理。
通常将标本制成不同的切片，采用不同的染色技术显示病变。
还可从脑活检组织中分离病毒或检测病毒抗原，应用聚合酶链反应(PC R)检测病毒特异性DNA或原位杂交技术确定病毒的类型等。
脑活检主要用于：心脑感染性疾病抗感染治疗效果不好需要进一步查明病因；＠临床疑诊为某些遗传代谢性疾病，如脑白质营养不良、神经节昔脂沉积病、肌阵挛性癫痛、线粒体脑病和溶酶体病等；＠神经影像学提示的脑内占位性病变诊断，鉴别肿瘤、炎症和胶质增生等；＠不明原因进行性痴呆，如路易体痴呆、Creutzfeld-Jakob病等的诊断与鉴别诊断。
＠炎症性疾病如亚急性硬化性全脑炎、肉芽肿、结节病及血管炎等。
脑活检是一种创伤性检查，有可能造成脑功能缺失，有时即使进行活检也难以确定诊断，须权衡利弊，严格掌握适应证。
二、神经活组织检查
肺肠神经活组织检查是最常用的神经活组织检查(ne1-ve biopsy)，有助于确定周围神经病变的性质和病变程度的判断，是周围神经疾病病因诊断的重要依据。
经取材后，标本可经过石蜡和树脂包埋，切片后根据诊断的要求，进行常规组织学染色(HE,Masson三色）、刚果红染色、俄酸染色以及各种免疫组织化学染色等，电镜样品还需铅、铀染色。
在神经活检的切片上，光镜下可观察到有髓纤维的密度、大中小纤维的比例和分布、髓鞘有无脱失、轴索有无变性、有无＂洋葱球”和再生簇形成，从而了解周围神经损害的程度和性质，判断病变性质是脱髓鞘性还是轴索性或神经元性神经病，病程处于急性或慢性过程；除了神经纤维的变化，还可以观察到神经间质是否存在炎性反应和新生血管，有无异常物质的沉积等。
电镜观察可了解胞质内细胞器的超微结构，如线粒体、溶酶体、糖原、脂滴的数量、分布以及功能状态，所以电镜是观察轴索内部、施万细胞，尤其是无髓纤维所必需的，对病因诊断十分重要。
神经活检的适应证是各种原因所致的周围神经病，儿童的适应证还可包括疑诊异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良和Krabbe病等。
周围神经病的原因十分复杂，排肠神经活检也有局限性，因为肺肠神经为纯感觉神经，对千纯运动神经病变或以运动神经损害为主的神经病变，胖肠神经活检不能或不能全面反映神经病理的变化及程度，需要做尺神经活检。
一些中毒、代谢及遗传性周围神经病缺乏特异性病理改变，因此周围神经病的诊断仍需结合临床和其他实验室检查结果进行综合考虑。
三、肌肉活组织检查
肌肉活组织检查(muscle biopsy)是临床常用的病理检查手段，主要的临床适应证包括：心肌肉疾病的诊断与鉴别诊断，如炎症性疾病包括多发性肌炎、皮肌炎等，肌营养不良，先天性肌病，代谢性肌病如脂质沉积病、糖原累积病、线粒体疾病等、Lafora病、蜡样脂褐素沉积症等；＠鉴别神经源性或肌源性肌损害，如脊肌萎缩症的鉴别；＠确定系统性疾病（如内分泌性肌病等）伴有肌无力者是否有肌肉组织受累、肌肉间质有无血管炎症或异常物质沉积等。
关千肌肉活检的取材，慢性进行性病变时应选择轻至中度受累的肌肉急性病变应选择受累较重甚至伴疼痛的肌肉。
切忌选择肌力低下非常明显，已有严重萎缩的肌肉，因为这样的肌肉肌纤维残存较少或已经被脂肪或结缔组织所代替，难以获得充分的病理信息；同时应避免在肌电图检测部位附近取材，因针剌部位可能伴有炎细胞浸润而易导致误诊为肌炎。
原则上选择肌肉丰富、操作简便、损伤较轻的胧二头肌作为取材部位，其次是股四头肌、三角肌和胖肠肌等。
肌肉活检标本可根据需要进行处理和染色，光镜或电镜下观察。
冷冻切片可以很好地进行组织化学染色，已经替代了过去的甲醋固定、石蜡包埋切片。
染色方法有很多种，主要有组织学染色、组织化学染色、免疫组化染色和生物化学染色等。
选择何种染色主要取决千所患疾病。
常规进行苏木素伊红(HE)染色、改良Gomori染色和NADH-TR染色，以上三种染色可以提供绝大多数肌肉病理信息，绝大部分肌肉疾病都可以借此确诊。
除此之外一般还进行染糖原的PAS染色，染脂肪的油红0染色，染神经肌肉接头和小角化纤维的非特异性酷酶染色，鉴别肌纤维类型的ATP酶染色等。
根据病情需要还可进一步行免疫组化染色，如用于肌营养不良的抗肌萎缩蛋白及相关蛋白染色，用千炎症肌病的淋巴细胞亚群和免疫球蛋白染色等。
肌肉病理检查因受取材和方法学等方面的限制，虽然可以为临床诊断提供很大的帮助，但仍有一定的局限性，只有结合家族史、临床表现和其他检查的结果才能对疾病作出最后诊断。
第五章神经系统疾病的辅助检查151
第七节基因诊断技术
神经系统遗传病约占人类遗传病的60%，具有家族性和终生性的特点。
以往对其诊断主要依靠病史、体征、家系调查、生化和酶学等辅助检查，但这些常规诊断方法难以对遗传病作出早期诊断、症状前诊断或产前诊断。
基因诊断(gene d iagnosis)又称分子诊断，指运用分子生物学的技术方法来分析受检者的某一特定基因的结构(DNA水平）或功能(RNA水平）是否异常，以此来对相应的疾病进行诊断，是重要的病因诊断技术之一。
基因诊断不仅能对一些疾病作出确切的诊断，也能确定与疾病有关联的状态，如对疾病的易感性、发病类型和阶段的确定等。
基因诊断的途径主要包括：DNA检测、基因连锁分析和mRNA检测。
常用的基因诊断的技术包括：核酸分子杂交技术、聚合酶链反应(PCR)、基因测序和基因芯片等。
—、基因诊断常用的技术和方法
根据原理通常分为以下几类：
3. DNA测序DNA测序是分离并扩增患者相关基因片段后，测定其核昔酸序列，探究DNA变异性质，是基因诊断最直接、最准确的技术。
目前第二代测序技术应用四种荧光标记的双脱氧核昔酸确定DNA序列，自动化程度高，更省时直观。
4.基因芯片技术基因芯片技术是将DNA寡核昔酸有序的排列形成二位DNA探针阵列，与荧光标记样品杂交，然后通过共聚焦显微镜检测杂交信号的强度，获得待测样品的大量基因序列信息。
生物芯片技术与其他学科的交叉融合，可用于基因表达水平的检测、药物筛选、个体化医疗、DNA序列分析及生物信息学研究等。
5外显子捕获技术外显子组捕获技术通过全外显子组的扫描，结合生物信息分析技术，找到遗传病患者特异的单核昔酸多态性(single nucleotide polymorphisms, SNPs)，经过验证即可发现某种单基因病的致病基因。
6.全基因组关联分析(genome wide associa tion study, GWAS)全基因组关联分析是指在全基因组层面上，开展多中心、大样本、反复验证SNPs与疾病的关联研究，以揭示遗传病的相关基因。
GWAS将在多基因遗传病和肿瘤易感基因的检测以及相关疾病的诊断中发挥重要作用。
二、基因诊断的临床意义
基因诊断可以弥补神经系统遗传性疾病临床（表型）诊断的不足，利于早期诊断，并为遗传病的分类提供新的方法和依据，为遗传病的治疗提供新的出路。
1.遗传性疾病根据受累遗传物质的不同分类，神经系统遗传性疾病主要包括单基因遗传病、多基因遗传病、线粒体遗传病、染色体病和体细胞遗传病（主要为癌症）。
目前基因诊断在神经系统遗传性疾病中的应用主要包括：心单基因遗传病的诊断、鉴别诊断及病因的确定：如Duchenne型进行性肌营养不良、亨廷顿病、遗传性脊髓小脑共济失调、脊髓性肌萎缩、Charcot-Marie-Tooth病、家族性淀粉样变性、Wilson病、遗传性肌张力障碍、Leigh病、强直性肌营养不良等；＠为表型多样性疾病的基因分型提供依据：如脊髓小脑共济失调主要为基因分型；＠对单基因和多基因遗传性疾病易感人群进行早期诊断和干预：如检测Wilson病基因和阿尔茨海默病的载脂蛋白E基因，确定易感人群进行早期干预，阻止或延缓出现临床症状；＠神经系统遗传性疾病的产前诊断和咨询。
性神经系统疾病的遗传方式及基因定位。
伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传型脑动脉病(CADASIL)AD神经系统变性疾病脊髓小脑性共济失调AD Friedreich共济失调AR齿状核红核苍白球路易体萎缩症AD亨廷顿舞蹈症AD帕金森病AD帕金森病AR早发性阿尔茨海默病AD脊髓性肌萎缩症AR X连锁隐性遗传性脊简延髓肌萎缩XLR运动障碍性疾病高钾性周期麻痹AD多巴反应性肌张力障砃AR发作性运动诱发性运动烧碍AD癫痛全面性癫病伴热性惊厥附加症AD良性新生儿家族性惊厥AD青少年肌阵挛性癫症AD周围神经病排骨肌萎缩症IA剧AD X－连锁排骨肌萎缩症XLD自主神经疾病红斑性肢痛病AD神经－肌肉接头及肌肉疾病Duchenne型肌营养不良XLR强制性肌营养不良1型AD强制性肌营养不良2型AD先天性肌强直AD/AR智力缺陷综合征Re ll综合征XLD脆性X综合征XLR神经皮肤综合征周酣神经纤维瘤AD双侧听神经纤维瘤病AD结节性硬化症AD线粒体病线粒体脑肌病(MELAS)mtDNA mtDNA Leber遗传性视神经病mtDNA mtDNA类脂质沉积病脑昔脂沉积病AR lq21神经鞘磷脂沉积病AR11pl5/18ql l-ql2/14q24脑半乳糖昔沉积病AR14p21-p31异染性白质脑病AR22ql3神经节昔脂沉积病AR15q23-q24/5ql3肾上腺脑白质营养不良XLD Xq28氨基酸代谢病Fabry病XLR Xq22.
l苯丙酮尿症AR12q22-12q24同型胱氨酸尿症AR2lq22.3重金属代谢障碍疾病肝豆状核变性AR13q14.3Menkes病XLR Xql3.3Cockayne综合征AR lOqll,5ql2注：AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传；XLD:X连锁显性遗传；XLR:X连锁隐性遗传；mtDNA：线粒体DNA2.感染性疾病病原体的检测应用基因诊断方法来检测血液、脑脊液、其他体液、组织标本的病原体，有利于早期、快速、准确地诊断神经系统感染性疾病。
目前常用的包括：病毒感染（单纯庖疹病毒、E-B病毒等）、细菌感染（结核、新型隐球菌、脑膜炎双球菌等）、螺旋体感染（神经莱姆病）、弓形虫感染和Prion蛋白病。
3.药物基因组学的临床应用药物基因组学是在药物遗传学的基础上发展起来的、以功能基因组学与分子药理学为基础的一门学科，采用基因组学的信息和研究方法，通过分析DNA的遗传变异和监测基因表达谱，探讨对药物反应的个体差异，从分子水平证明和阐述药物疗效以及药物作用的靶位、作用模式和毒副作用。
神经科常将药物基因组学应用千癫病、抗凝药、免疫抑制药、心脑血管病药物、抗抑郁药物等的筛选和个体化治疗。
合理用药的核心是个体化用药。
药物基因组学通过对患者的基因检测指导临床个体化用药，使患者既能获得最佳治疗效果，又能避免药物不良反应，真正达到个体化用药的目的。
随着越来越多神经遗传疾病的基因被克隆，不仅为其分子发病机制的探讨奠定了基础，也使得遗传病的诊断由临床水平过渡到基因水平（包括产前基因诊断、症状前基因诊断、临床基因诊断等不同层次），从而大大地提高了诊断速度和准确性。
同时，我们也要注意，基因诊断的基础仍然是临床诊断，对许多遗传疾病在明确其基因突变类型及其分布规律之前尚不能进行基因诊断。
只有在临床诊断正确的基础上建立的基因诊断方法才是可靠的。
第八节神经系统主要辅助检查的选择原则
目前神经系统辅助检查种类很多，大体上可归纳为以下几类：心脑脊液检查：腰椎穿刺压力、脑脊液常规、生化及其他检查；＠结构影像学检查：X线平片、CT、常规MRI等；＠功能影像学检查：SPECT、PET、fMRI等；＠血管方面的检查：颈部血管超声检查、TCD、CTA、MRA和DSA;＠电生理检查：脑电图和脑磁图反映脑部电活动，肌电图和神经传导速度则检查周围神经和肌肉，而诱发电位既可检查中枢汇oi154第五章神经系统疾病的辅助检查也可检查周围神经系统；＠基因诊断：主要适用于遗传性疾病的诊断；©病理检查：主要用于其他检查难以明确诊断时。
选择合理恰当的辅助检查有利千神经系统疾病的定位和定性诊断。
然而，必须清楚地认识到，任何辅助检查均有其局限性，绝不能以辅助检查代替详尽的病史询问和全面、仔细的体格检查，更不能以辅助检查代替临床思维。
临床医师必须熟悉或了解各项辅助检查方法的适应证和优缺点（表53)，才能正确选择检查项目，明确检查结果的可靠性及其意义，对检查结果作出合理的解释。
检测方法适应证优点缺点
脑脊液检查中枢神经系统感染、蛛网膜简便，费用低，对于中枢神有创检查下腔出血、脑膜癌病、吉兰－经系统炎症的定性很有价巴雷综合征等，以及颅内压值，其他检查难以取代的判断头颅X线平片颅骨病变，如头颅畸形、骨简便，价廉组织影像重叠，分辨率低折、颅颈畸形等CT扫描颅内疾病，如脑出血、脑梗快速，安全，显示组织结构存在骨伪影，对幕下结构死、脑内钙化病灶、脑肿瘤比较清晰。
对于钙化和出分辨差等。
螺旋CT可以血管成像血显影清楚磁共振成像(MRI)颅内、脊髓疾病，如脑梗死、无放射线辐射，显示组织结较耗时，费用较高。
体内脑肿瘤、脑白质病变、椎管构清晰，对幕下和椎管内病有金属置入物时患者不能内占位病变等。
可以血管灶分辨率高检查。
对钙化灶和急性期成像脑出血的诊断不如CT单光子发射计算机体癫病、痴呆等血流变化能显示结构性影像尚不能组织结构显示不满意，接层扫描成像(SPECT)显影的病灶触放射性物质正电子发射计算机体帕金森病、癫痛、痴呆等疾可反映脑功能情况费用高，组织结构显示不层扫描成像(PET)病的血流、代谢和受体变化满意，接触放射性物质数字减影血管造影颅内外血管狭窄、动静脉畸显示血管结构清楚，是很多有创检查，费用高，需用造(DSA)形、动脉瘤、动脉夹层、脑静脑血管性疾病诊断的“金标影剂脉系统血栓等血管性疾病准”经颅多普勒超声脑血管疾病、颅内高压、重简便，费用低，无创性检测结果受操作者和操作(TC D)症监护等过程影响较大脑电图(EEG)对癫病、脑炎、代谢性脑病简便，无创，费用低，可作动诊断特异性较差等有诊断价值态监测脑磁图癫病病灶的确定，认知活动对脑内生理和病理活动的临床资料尚需积累，费用的研究等空间定位较好白自]主肌电图和神经传导鉴别肌源性疾病或神经源是周围神经和肌肉病必不对定性诊断帮助较小，往速度性疾病，鉴别前角病变或周可缺的检查，能帮助定位和往需要结合临床和其他辅围神经病变发现亚临床病变助检查才能作出诊断诱发电位(EP)帮助诊断神经传导通路病简便，无创，费用低对定性诊断无价值变，特别是对定位有帮助基因诊断遗传性疾病的诊断使得遗传病的诊断由临床许多遗传疾病基因突变类水平过渡到基因水平，大大型不明或多变，基因诊断地提高了诊断速度和准不能脱离临床诊断确性活组织检查某些脑、周围神经和肌肉对定性诊断帮助大有创性，有些疾病即使依病变靠病理检查尚不能确定诊断（王伟）
1.腰椎穿刺的适应证、禁忌证和并发症是什么？
2.临床常用的脑脊液桧查有哪些？
有什么临床意义？
3.脑CT、MRI及DSA的适应证有哪些？
8. TCD的临床应用范围是什么？
9.肌活栓和神经活检的适应证是什么？
10.基因诊断的临床意义是什么？
11.针对一位急性脑梗死患者，应该选择哪些可能的辅助栓查来帮助进行病因分型诊断、指导治疗和判断预后？
12针对一位疑诊颅内感染的患者，应该如何选择合适的辅助检查帮助明确诊断、指导治疗？
概述
神经心理学是研究行为表现和脑功能损害关系的一门新兴学科，是神经科学和心理学的完美结合。
神经心理检查是神经心理学的重要组成部分，在神经科及精神科等临床医学领域有着广泛的应用，为许多脑部疾病的诊断提供帮助，如痴呆、帕金森病、脑外伤、脑血管病等。
随着世界人口的老龄化，痴呆日益为人们所重视，神经心理学检查成为痴呆诊断不可缺少的工具。
第一节神经心理学检查在神经科的应用及意义—、神经心理学的概念及历史发展神经心理学是心理学与神经科学交叉的一门学科，它从神经科学的角度来研究心理学的问题，把脑当作心理活动的物质本体来研究脑与心理或脑与行为的关系。
它综合了神经解剖学、神经生理学、神经药理学、神经化学和实验心理学及临床心理学的研究成果，把心理和脑的功能结构建立量的关系，用代表脑功能结构的解剖、生理生化的术语来解释心理现象或行为。
近代的神经心理学起源于19世纪后叶Broca、Wernicke等入对语言表达、理解的神经机制的临床研究。
“神经心理学”一词最早由Bori ng于1929年提出。
20世纪60年代，Sperry等入利用＂割裂脑”手术研究大脑两半球功能分工及协同活动，深入了优势半球的概念，推动了神经心理学的发展。
Luria于1973年出版了《神经心理学原理》，正式创立了神经心理学这一门学科。
1974年，Davison将神经心理学的研究分为三个领域，即实验心理学、行为神经病学与临床神经心理学，采用不同的对象和方法研究脑和心理（行为）的关系。
我国神经心理学发展历史较短，20世纪80年代引入了一批量表，如韦氏记忆测验、韦克斯勒成人智力量表、Halstead-Reitan成套神经心理测验，并根据汉语特点制定了一些本土量表，如汉语失语症检查法、临床记忆量表等，这些测验工具被广泛用于痴呆的诊断及鉴别诊断。
近年来，神经心理学得到越来越多的关注，已逐渐扩展到认知障碍相关疾病（如帕金森病、亨廷顿病和运动神经元病等）的研究，丰富了各种脑病的症状谱，并为诊断和鉴别诊断提供依据，也越来越多用于受损脑功能的康复评估和指导。
神经心理学巳经成为当今＂脑科学时代“最为活跃的学科之一，而我国神经心理学起步晚，目前神经心理学的专业人才不足，修订的量表版本差异大，临床应用范围相对局限等，仍然需要更多的重视。
二、神经心理学的意义
神经心理学是用脑的功能结构来解释心理现象或行为的学科，临床神经心理学通过利用各种标准化和数量化的神经心理测验方法来测定大脑损伤患者的记忆、智力、语言等，从而进行疾病的诊断，判断药物或手术治疗的疗效，并能帮助制定促进功能恢复的康复计划。
1.为认知功能障碍患者的诊断和治疗提供依据认知功能障碍是神经科重要的临床症状，认知功能的评估目前仍主要依靠神经心理学检查。
通过详细的临床检查以及多种有针对性的神经心理学量表测定，可以客观地对患者认知功能损伤的部位及性质进行初步诊断，并可根据病情的严重程度来制定临床治疗方案，从而为临床诊治提供客观依据。
三、神经心理学检查方法
传统神经心理学检查方法以行为学检查为主，检查方法简单易行，部分检查在患者床边即可完成。
心理评估的计算机化突破了传统神经心理学测验的局限性，在心理评估领域的用途越来越广。
1.问诊及体格检查细致全面的问诊和体格检查是神经心理学检查的重要内容和环节，有助于患者认知功能障碍的诊断。
通过与患者交谈，可全面了解各认知域的损害情况，如记忆障碍（近事遗忘、远事遗忘、语义性遗忘）、语言障碍（感觉性、运动性、混合性、命名性等）、定向障碍（时间、地点、入物）、计算力、判断力、精神行为症状（如淡漠、退缩、抑郁、激越、幻觉等）等。
通过观察患者的表情，有助千发现患者是否存在抑郁等症状；口头指令、动作模仿、实物模仿等可以了解患者有无失用及失用的形式；患者向右侧凝视，提示患者可能存在左侧空间忽视；额叶释放症状阳性，提示患者可能存在额叶认知功能减退。
2.神经心理学量表神经心理测验是最主要，也是最有成效的临床神经心理学检查方法。
目前我国已经编制或者翻译的涉及认知障碍的神经心理测验种类繁多，大多数神经心理测验需由经过专业培训的测评人员一对一完成。
某些耗时短、不需要或只需要纸和笔即可完成的单项或筛查测验可在床边或门诊就诊时完成，而耗时较长的成套测验则不适合。
自评量表一般操作简单，如Zung抑郁自评量表，不需要专门训练；他评量表是他人对受试者进行评定，可以由医师直接评定，如Hamilton抑郁量表，也可根据知情者提供的信息进行评定，如神经精神间卷、日常生活能力量表等。
心理测验实施过程中通常要结合行为观察，以对个体进行全面的评估，以保证结果解释的准确性。
3.基于计算机的神经心理测查计算机的发展实现了心理评估的计算机化。
计算机技术不仅替代了某些传统的纸－笔测验，还使传统量表难以测查的认知功能障碍相关检查得以实现，如通过电脑屏幕快速呈现图像，可以检测视觉对消障碍的患者；同时还促进了新的测验方法的产生，如将项目反应理论方法与计算机结合编制而成的计算机化自适应测验，计算机会根据受试者的前后回答自动给出相应难度的问题，从而达到在最短的时间内，准确地测量受试者心理特征的目的。
目前这类心理学实验范式越来越多，能更灵活更有目的地测查患者的某一认知功能，对发现和理解认知功能障碍的产生机制具有重要的意义。
第二节常用的神经心理学量表及其检查方法—、认知功能评定评定认知功能损害的特征和严重程度，是认知障碍和痴呆在临床及科研中的重要环节。
总体认知功能评定能够：心为认知障碍和痴呆诊断提供客观证据；＠明确认知损害特征，帮助判断认知障碍和痴呆的类型及原因；＠通过定期评估，评价认知障碍和痴呆的治疗效果及转归；＠通过选择合适的测验和指标，能够客观反映早期轻微的认知损害，并能较准确地筛查和评估轻度认知功能损害(mild cognitive impairment, MCI)患者。
通过对总体认知功能的评估能较全面地了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断、亚型判断和病因分析有重要作用。
目前记忆、计算力、注意力等认知主诉在临床非常常见，因此熟练掌握认知评估量表特别重要。
1．简易精神状态评价量表(mini-mental state examinat ion, MMSE)也被称为Folstein测试，是由Folstein等入于1975年编制的一份广泛应用千国内外临床及科研的认知筛查量表，是目前世界上最有影响力、最普及、最常用的量表之一。
主要用千整体认知功能的简单评定和痴呆的筛查（附表6-1)。
该量表由20个间题共30项组成，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算能力、语言能力和视空间认知能力6个方面，共计30分。
目前世界不同地区的不同研究中应用多种分界值，我国现有的分界值各地差异也较大：北京医科大学精神卫生研究所制定的文盲组界定值::::;14分，非文盲组::::;19分；上海精神卫生中心制定的文盲组界定值::::;17分，小学组::::;20分，初中或以上组::::;24分；北京协和医院神经内科阿尔茨海默病(Alzheimer's disease, AD)课题组制定的文盲组界定值::::;19分，小学组::::;22分，初中及以上组::::;26分。
首都医科大学宣武医院神经变性病与记忆障碍疾病临床诊疗与研究中心制定的文盲组界定值16-17分，小学组l9~20分，初中及以上组23~24分。
该量表的测验成绩与文化水平密切相关，使用该量表时应予以注意。
以上海精神卫生中心界值为例，在初中以上文化人群中，正常认知：25~30分；轻度痴呆：21~24分；中度痴呆：14~20分；重度痴呆：0～13分。
MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别MCI患者作用有限。
2.蒙特利尔认知评估量表(Montreal cogni tive assessment, MoCA)由Ziad Nasreddin在1996年千蒙特利尔创立，主要用于MCI患者和早期AD患者的筛查。
内容覆盖8个认知域，共计30分，包括短时记忆与延迟回忆、视空间能力、执行能力、注意力、计算力和工作记忆、语言、定向。
首都医科大学宣武医院神经变性病与记忆障碍疾病临床诊疗与研究中心制定的文盲组界定值l3~14分，小学组l9~20分，初中及以上组24~25分（附表6-2)。
贫01,6．临床痴呆评定量表(Cl inica l Dementia Rating sca le, CDR)包括记忆、定向、判断和解决问题、工作及社交能力、家庭生活和爱好、独立生活能力六个项目组成，可以作出“正常CDR=O、可疑痴呆CDR=O.5、轻度痴呆CDR=l、中度痴呆CDR=2、重度痴呆CDR=3“五级判断。
其使用简单，广泛应用于痴呆分级与分期，并可用于评估AD的进展。
（二）记忆功能评定
1记忆的分类记忆指信息在脑内的编码、存储和提取三个基本过程。
根据记忆保持时间的不同，可将记忆分为短时记忆（又称工作记忆）和长时记忆；长时记忆又可分为外显记忆（又称陈述性记忆，指可以被有意识地获取和回忆的记忆，包括情景记忆和语义记忆）和内隐记忆（又称程序性记忆，指不能被有意识地回忆的习得性反应，包括运动技能习得、经典条件反射和预习）。
记忆功能的评定对于痴呆的诊断与鉴别诊断非常重要，不同类型的痴呆记忆损害的类型与特点不同，例如情景记忆障碍是AD早期诊断与鉴别诊断的重要依据。
回忆。
(2)California词语学习测验(California verbal learning test)：与RAVLT相似，测试材料为A、B两个词表，各包括4种语义类别（如花朵类、国名类）的16个名词（如牡丹、巴西）。
检查者先读出词表A的16个名词，要求受试者听完后立即回忆，如此重复5次，再读出词表B，也要求立即回忆，再自由和以语义类别为线索分别回忆词表A，即为短时延迟自由及线索回忆。
接下来的20分钟请受试者完成一些非言词测验，再对词表A作自由和以语义类别为线索的回忆及再认，即为长时延迟自由及线索回忆、长时延迟再认。
分析指标包括：语义串连程度、首因和近因效应、学习效率、5次学习重复词语数、前摄和倒摄千扰作用、短时和长时延迟记忆储存、插入错误和重复数、再认鉴别能力等。
Figure Test, CFT)、凡vermead行为记忆测验(Rivermead behavioral memory test, RBMT)、Hopkins词语学习测验、WHO-UCLA词语学习测验等。
（三）失语症检查失语(aphasia)是指在意识清楚、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能病变导致的言语交流能力障碍，表现为口语表达、听理解、阅读、书写四个基本方面能力残缺或缺失。
其中，口语表达包括自发谈话、复述、命名；听理解包括语音辨认和语义理解。
国外常用的失语症检查量表有美国的波士顿诊断性失语症测验(The Boston diagnostic aphasia Examination, BDAE)、加拿大的西部失语症成套测验(Western Aphasia Battery, WAB)和日本的标准失语症检查(Standard Language Test of Aphasia,SLTA)。
为适应汉语语言特点和我国的文化特色，国内研究者在国外失语症检查量表的基础上进行改进，并制定了适合于国内的失语症检查量表。
目前国内常用的失语症检查量表有汉语失语成套测试和波士顿诊断性失语症检查汉语版。
1.汉语失语成套测试(Aphasia Battery of Chinese, ABC)是1992年高素荣教授等在国外失语症成套测验的基础上制定的。
检查内容包括以下几个方面：(I)口语表达：心谈话：鼓励受试者自发谈话，包括回答一些简单的问答、看图说话。
过程中注意受试者的语量、语调、发音、用力程度、用词是否正确以及是否有错语、语法错误和强迫言语；＠复述：包括词复述和句复述，注意复述中有无构音错误、词序错误、语音错误；＠命名：包括词命名（指实物，问受试者是什么汃列名（如尽可能列举蔬菜的名称）、颜色命名（如天空是什么颜色的等）和反应命名（如切菜用什么等）。
(2)听理解：O判断题，即向受试者提出问题，并要求其回答”是”或“否”;©听辨认，将实物或图片摆在受试者视野范围内，让受试者指出提到的东西；＠口头指令，发布口头指令，让受试者按照指令去做，如摸一下铅笔，再摸一下钥匙＂。
(3)阅读：包括视－读、听字－辨认、字－画匹配、读指令并执行、读句选答案填空。
(4)书写：包括写姓名、地址，抄写，系列书写数字“I~24"，听写，看图写字，写病情。
(5)其他神经心理学检查：包括意识、近事记忆、结构与视空间、运用、计算及利手检查。
2.波士顿诊断性失语症检查汉语版是在原版检测工具BDAE基础上进行修订的。
它包括对话及自发谈话、听理解、言语表达、阅读、书写五个测试。
（四）视觉失认症检查失认(agnosia)，可粗略的理解为“不能识别＂。
失认症可分为视觉失认症、听觉失认症、触觉失认症。
视觉失认症(visual agnosia)临床上最常见，表现为在视力和语义功能正常的情况下，不能辨认或命名视觉可见的物体，但却可以通过触觉或语言描述辨识出物体。
从症状学的角度，视觉失认可分为物体失认、面孔失认、颜色失认、空间失认等。
1.物体失认物体失认指患者在视力正常、语言功能完好的情况下，不能辨认简单的物体。
常用临床测试方法有Addenbrookes认知功能检查、形状匹配测验与功能匹配测验。
(I)Addenbrookes认知功能检查：通过素描画像来检测受试者的视觉辨别与命名能力。
(2)形状匹配测验：要求受试者从右边四个图形中选出一张与左侧图形一样的图，失认症患者无法正确匹配图形模板。
(3)功能匹配测验（图6-1)：要求受试者从上面两个物体图形中选出一张与下图物体功能一样的物体。
2.面孔失认表现为患者不能识别原来熟悉的面孔，但能够通记过人物特性如声音、步态或衣着来正确辨认，严重时可影响对他人图6-1功能匹配测验性别的区分，甚至难以区分镜像中的自己与他人。
面孔失认主要通过描述、识别、命名、配对等任务测查。
（五）失用症检查
失用(aprax田）又称为运用不能症，是指在意识清楚、语言理解能力和运动功能正常情况下，患者不能准确执行有目的的复杂活动。
失用症包括观念性失用、观念运动性失用、肢体运动性失用、颊面性失用、结构性失用、穿衣失用等，按照从难到易的原则，分3个水平进行测定：1.床边检查患者运动身体不同部位（头部和四肢）作出有意义和无意义的姿势，可让患者按照指令用各种姿势完成一个任务，让患者不仅能够理解指令，并能够在没有采用真实物品的前提下完成动作。
如：让患者用手势演示如何使用牙刷、用剪刀剪纸、用锤子将钉子敲入墙中。
观念性失用患者表现为动作步骤错误，不能组织每个步骤成为系列活动。
观念运动性失用患者表现为动作重复、笨拙，不能完成简单具体的动作。
颊面性失用患者表现为不能完成眨眼、桥唇、伸舌、吹灭火柴、咳嗽等口面部动作。
肢体性失用患者不能按照指令完成任务。
2动作模仿模仿检查者的动作。
当患者不能用姿势完成指令时，检查者可做示范性动作，让患者进行模仿。
观念性失用患者能够很好地模范各种动作，而观念运动性失用患者不能正确模仿检测者的手势或动作。
3.实物操作使用实物操作检查是最容易实现的操作。
让患者使用真实的实物。
如牙膏牙刷、信封、邮票、剪刀、纸等完成指令。
观念性失用患者表现为动作步骤顺序和挑选工具错误。
其他神经心理检查方法有：MMSE中的五边形测试、韦氏成人智力测试中的方格设计测试、Ben ton线条方向测试、视觉物体和空间感知成套测试等，可用千检测结构性失用患者，表现为不能按照要求完成图像制作。
（六）忽视症检查
忽视症，即单侧空间忽视症(unilateral spatial neglect)，是突出的注意障碍之一，通常指脑损伤（多见于右侧的顶枕颇交界区的损伤）后以对侧空间刺激不能注意、报告、表征为主要表现的认知功能障碍。
根据性质可分为感觉忽视和运动忽视，其中感觉忽视又可分为视觉、听觉、触觉等忽视，患者可表现一种或多种模式的忽视。
其中以视觉忽视最常见。
忽视症的临床检查方法通常较简单易行，只需要笔和纸在床边即能完成。
常用的检查方法包括线段划消、线段等分、自发画钟、临摹图画等（图6-2)。
临床中常联合应用来提高对忽视症的甄别率，对忽视症严重程度及病程的评估具有重要临床意义。
1.线段划消(Albert test)患者正对测试用纸，纸上呈现指向不同的线段数十条，要求受试者尽可能无遗涌的划去所有线段。
忽视症患者常常划掉右侧空间线段而不划或少划左侧空间线段。
2自发画钟(clock drawing by memory)要求患者凭记忆画出完整钟面并在正确位置标注出12个刻度。
患者常画出完整的轮廓，但只标出右半部分钟面的刻度；或者虽然标出了12个刻度，但全部标在右半个钟面上。
3.线段等分(line bisection test)测试纸中央呈现一条水平线段（长度大于5cm)，要求患者根据自己的主观判断并标出线段中点。
这是一个检测忽视症的常用方法，左侧空间忽视症患者的主~/I/—\_;\/-__t＼名勺又v..
A.线段划消；B.自发画钟；C线段等分；D临幕画花观中点常常向右侧偏移，即主观中点位于客观中点右方。
偏移程度与忽视严重程度相关。
4.临摹画花(da isy copying)要求患者尽可能正确的临摹出呈现在测试纸上的雏菊简图。
忽视症患者常常遗涌左半部分的花瓣或叶子。
忽视症应与失认症相鉴别，患者不存在视觉、听觉、躯体感觉及意识障碍，需要神经系统检查排除其他原因所引起的异常。
（七）执行功能检查执行功能(executive function, EF)指有效地启动并完成有目的的活动的能力，是一项复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反应抑制等。
执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者语量减少、刻板言语，还可导致思维固化、提取障碍、注意缺陷等。
目前常用的检查方法包括：1.威斯康星卡片分类测验(Wisconsin card sorting test, WCST)首先由Berg于1948年应用，目前已成为广泛使用的执行功能评价工具。
主要检测抽象概括、工作记忆、认知转移等方面的1.
能力。
测验中，给受试者呈现5张卡片，包括1张随测验题目改变的应答卡和4张代表不同类型的刺激卡。
要求受试者按照指导语提示的对错，找出当前卡片的分类标准，并据此选出与应答卡图案相匹配的刺激卡。
连续进行10次正确分类后，转换到下一个分类标准。
如果连续完成6组正确分类或者用完128张卡片，测试结束。
评定指标包括总正确应答次数、错误应答次数、坚持性错误次数、非坚持性错误数、总应答执行次数等。
2. Stroop测试(stroop test)该测验反映选择性抑制和冲动控制能力。
测试共包括3张卡片：A卡用黑色字体写有红、绿、蓝、黄四个字；B卡标有红、绿、蓝、黄4种颜色的斑点；C卡以不同千字的颜色写成红、绿、黄、蓝四个字；字数或点数均为50。
要求被试者：心试读A卡上的字；＠读B卡上斑点的颜色：＠读C卡上的字；＠读C卡文字的颜色。
记录受试者读C卡上字的颜色时的错误次数和反应时间。
3词语流畅性测验(verbal fluency test)该测验主要对额叶执行功能障碍及轻度语义记忆损害较敏感。
要求受试者在规定类别中说出尽可能多的词汇，限时60秒。
记录正确词语数和重复数。
4数字广度测验(digit span test)该测验广泛应用千测试听觉词语短期记忆（工作记忆）。
测试者读出一组数字，要求患者在听完后立即按顺序或倒序复述。
数字的数目由少到多（一般从3位到9位），完全正确复述则得分，以能正确复述的最高位数计分。
正序复述可反映短时记忆功能，倒序复述反应执行功能。
5伦敦塔测验(tower of London test, TOL)该测验主要检测受试者解决问题的能力。
受试者会同时看到两幅图片，每幅图片上有三种不同颜色的球摆放在三个桩上，但两幅图中球的排列不同。
移动其中一幅图中的球，就可使其排列与另一幅中相同，要求受试者说出最少的移动次数。
注意每次只能移动一个球。
记录规定时间内答对的题目数目，如果被试连续五次不正确，则停止测试。
（八）视空间能力检查
视空间能力主要是指对物象的识别及空间定位，其广义上包括视空间感知功能、视空间结构能力、视空间工作记忆、视空间执行能力以及视空间注意力等，普遍认为狭义上指视空间感知功能。
其检查方式多样，侧重点不一，包括：画钟试验、绘制连锁图形（例如数字“8"＼积木测验等。
画钟试验(the Clock Drawing Test, CDT)是最常用的检测手段，要求受试者独立画出一个表盘，标记12位阿拉伯数字，并标出指定的时间（例如8点20分）。
国际上普遍采用4分法计分：画出完整闭锁的表盘，1分；表盘上12个数字顺序正确，无遗漏，1分；在表盘上数字分配的位置正确，1分；指针分配的位置正确，1分。
0~2分表明认知功能水平下降。
图积木测验(block design)和临摹立体图形主要检测受试者的三维空间能力。
根据不同实际情况，临床上选择应用相应的视空间能力检查方式（图6-2B)。
（九）社会认知检查
社会认知是个人对他人的心理状态、行为动机、意向等做出推测与判断的过程。
社会认知研究的目的是通过认知加工理论理解社会心理学现象的内在逻辑，它涉及社会刺激的感知、判断和记忆，信息加工的社会与感情因素的作用，认知过程的行为预后与人际关系结局。
常用的检查方法包括错误信念任务、失言察觉任务、眼区阅读测验成人版和复杂入际间情绪识别测验等。
二、非认知功能评定量表
认知功能障碍在临床和科研中非常重要，非认知功能障碍在临床实践中的意义也不可忽视，往往表现为疾病的原发障碍或伴随疾病共生的状态，已经成为协助神经内科疾病诊疗的一个重要方面。
其中精神行为症状是常见的非认知功能障碍之一，常表现有焦虑、抑郁、冷漠、激越、惊恐、妄想、幻觉、睡眠障碍等，因此做好非功能认知障碍的评估，对疾病的诊断及用药有着重要作用。
1神经精神症状问卷(the neuropsychiatric inventory, NPI)千1994年由Cummings等人编制的由照料者回答的量表，它主要评价痴呆患者10项常见的行为障碍，1997年原作者进行了修订，增加为12项题目。
NPI有很好的信度和效度，不同项目的评定者间信度为0.93-1.0，频率和严重程度的重测信度分别为0.79和0.86，而且受文化背景影响较小，在国内外广泛应用于各种痴呆的精神行为症状的评估、药物疗效的判定等方面。
该量表由主试者根据知情者提供的信息进行评定，首先询问患者出现智能或记忆障碍后是否有该项症状，如有，评价其出现的频率、严重程度和该项症状引起照料者的苦恼程度。
频率为4级评定(I~4分）：1分＝偶尔，每周少于一次；2分＝经常，每周约一次；3分＝频繁，每周数次但不是每天都有；4分＝十分频繁，每天一次或更多。
严重程度为3级评定(l~3分）：1分＝轻度，可以觉察但不明显；2分＝中度，明显但不十分突出；3分＝重度，非常突出的变化。
该项症状引起照料者的苦恼程度为6级评定(0~5分）：0分＝不苦恼；1分＝极轻度的苦恼，照料者无需采取措施应对；2分＝轻度苦恼，照料者很容易应对；3分＝中度苦恼，照料者难以自行应对；4分＝重度苦恼，照料者难以应对；5分＝极度苦恼，照料者无法应对。
对患者的评分和照料者的评分分开计算。
2.日常生活活动量表(activity of daily living, AOL)是常用的评价老年人日常活动能力的工具，不同的专家或协作组织编制了多个ADL量表，如AD协作研究ADL问卷(Alzheimer disease co。
operative study-ADL inventory, ADCS/ADL)、Lawton等制定的ADL等，一般都包括对BADL和IADL的评测，在国内外临床和研究中广泛使用。
下面介绍国内常用的日常生活活动量表。
该量表共20项，前8项测查BADL，后12项评估IADL，每项评分标准为4级，1分＝自已完全可以做；2分＝有些困难，自己尚能完成；3分＝需要帮助；4分＝根本没法做。
总分20~80分，分数越高能力越差。
研究提示划界分在23分时对痴呆的敏感度和特异度兼顾最好，分别为63％和86%。
研究者建议应当根据年龄或文化程度制定不同的划界分：40~65岁年龄段建议以21分为划界分，75岁以上为25分；文盲组划界分为23分，大学及以上者21分。
HIS对痴呆的病因鉴别是可靠的，鉴别多发梗死性痴呆和AD的敏感性和特异性均大于70%。
但也存在不足，对识别单纯的血管性痴呆(vascular dementia, V aD)和非VaD的效果较好，对其他病因或混合性病因所致的痴呆难以鉴别。
5.抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)由Zung千1965年编制的广泛应用于国内外临床及科研的抑郁量表。
SDS由20个陈述句和相应问题条目组成，每一条目相当于一个有关症状，均按四级评分。
20个条目反应抑郁症状的四组特异性症状：O精神性一般情感症状，包括抑郁心境和哭泣两个条目；＠躯体性症状，包括情绪日间差异、睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重减轻便秘、心动过速易疲劳共八个条目；＠精神运动性障碍，包括精神运动性迟滞和激越两个条目；＠抑郁的心理障碍，包括思维紊乱，无望感、易激惹、犹豫不决、自我贬值、空虚感、反复思考自杀和不满足，共八个条目。
SDS的评分不受年龄、性别、经济状况等因素的影响，但如果受试者文化程度较低或智力水平稍差则不能进行自评。
映患者的实际特点。
＠区HAMD适用千具有抑郁症状的成年患者。
一般采用交谈与观察的方式，由经过培训的两名评定者进行评定，检查结束后，两名评定者分别独立评分。
总分可以评价病情的严重程度及治疗效果，即病情越轻，总分越低；病情愈重，总分愈高；总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于8分，患者就没有抑郁症状。
HAMD17项版本划界分分别为24分、17分和7分。
在临床工作中，评定的量表种类繁多，不同种类和功能的量表，其内容各不相同，评定方法、应用对象都不尽相同，一般而言，作为量表使用者，应根据自己的研究目的来选择最合适患者、信效度高的量表。
临床评定量表的使用为我们全面分析患者资料、建立诊断和协助用药提供参考，也使临床工作和科研更加快速和简便，更加具有科学性。
（杜怡峰张杰文）
1.简述神经心理学的概念。
2.常用的记忆功能检测量表有哪些？
进行记忆量表测试的意义有什么？
3. Rey听觉词语测验和California词语学习测验的异同点有哪些？
附表6-1MMSE简易智能精神状态检查量表（中文版）姓名：性别：年龄：文化程度照料者姓名：家庭住址：电话：评定时间：既往病史：I定向力星期几。
1(10分）几号。
1几月。
1什么季节。
1哪一年。
I省市。
1区县。
1街道或乡。
1什么地方。
1第几层楼。
1II记忆力皮球。
1(3分）国旗。
1皿注意力和计算力100-7。
1(5分）。
1-7-7。
1-7。
1-7。
1IV回忆能力皮球。
1(3分）国旗。
1V语言能力命名能力手表。
1(9分）铅笔。
1复述能力四十四只石狮子。
1三步命令右手拿纸。
1两手对折。
1放在大腿上。
1阅读能力请闭上您的眼睛。
1书写能力。
1结构能力。
1附表6-2MoCA量表（中文版）
姓名：性别：一出生日期：教育水平：检查日期：画钟表(11点过10分）（3分）
体制方复立
］廓［轮
指针
读出下列词语，而后由患者重复面孔天鹅绒教堂菊花红色上述过程2次第一次不计分5分钟后回忆读出下列数字，请患者重复（每秒一个）顺背[]21854读出下列数字，每当数字1出现时，患者必须用手敲打一下桌面，错误数大千或等于2不给分<>52139411806215194511141905112100连续减7<>93[>86<>79<>72<>654~5个正确给3分，2～3个正确给2分，1个正确给1分，全都错误给的}.
I_J3重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人［】狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面【］l—/2[l—(N匀1名称）—丿l－自行车[］手表－尺子
回忆时不能提示流畅性：在1分钟内尽可能多的说出动物的名字词语相似性：如香蕉－桔子＝水果[］火车
_J2_J5
匾曰尸i|?
鹅r|f气~I仅根据非耘[]<]回忆计分分类提示多选提示[】日期[］月份[］年代[］星期几【］地点【］城市_f6[l]贾建平中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版）．北京：人民卫生出版社，2016[2]贾建平，陈生弟神经病学北京：入民卫生出版社，2016[3]Hodges JR临床神经心理学认知评估手册2版武汉：华中科技大学出版社，2013[4]贾建平．临床痴呆病学北京：北京大学医学出版社，2007[5]汤慈美神经心理学北京：人民军医出版社，2001.
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概述
医学是一门复杂的科学，任何一种疾病的临床表现都不尽相同。
疾病的诊断是临床医师对患者病情进行调查研究的过程，要求临床医师运用所学的知识进行正确地分析、综合和推理。
临床医师从实践中积累知识，从误诊中得到教益，并通过周详的病史采集、细致的体格检查以及有关的辅助检查后，根据收集来的资料，进行全面的综合分析，才能对疾病作出初步诊断。
只要遵循疾病诊断的基本原则运用正确的临床思维方法、并且在诊断过程中重视证据、重视调查研究及验证，这样我们就能够尽早地作出正确的临床诊断，减少误诊的发生，从而为临床医师选择适当的治疗方法提供依据，并可以初步判断疾病的转归和预后。
第一节诊疗程序
确定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统是神经科医师首先需要解决的问题。
许多神经系统症状是由其他系统疾病引起，某些神经系统的疾病也可能以其他系统或器官的症状作为主诉。
一些内、外、妇、儿科疾病常合并有神经系统损害，还有些疾病，例如骨、关节、周围血管结缔组织等疾病，其症状也可类似神经系统疾病。
因此，临床医师确定神经系统疾病诊断时，要强调整体观念，避免只重视局部而忽视整体的片面观点，要全面了解病情和病损可能累及的器官和系统、确定诊断方向，这样才能作出正确的诊断。
同时神经病学作为一门独立的学科，其病变损害可涉及的范围十分广泛，包括了中枢神经系统（脑、脊髓）、周围神经系统和全身骨骼肌，而且它们相互之间的联系非常密切。
所以，神经病学的临床诊断更为强调定位的内容，通常以病变部位作为划分疾病的主线，然后再以定性的方式串联各种疾病。
—、定位诊断
定位诊断是根据疾病所表现的神经系统症状、体征，再结合神经解剖、神经生理和神经病理等方面的知识确定疾病损害的部位。
而许多神经系统病变的发生都具有与一定解剖部位相关的特性，定位诊断一旦确定，也为定性诊断提供了重要的诊断信息。
神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性多灶性、弥漫性和系统性病变。
局灶性病变指只累及神经系统的单一局限部位，如面神经麻痹、尺神经麻痹、脊髓肿瘤等。
多灶性病变指病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化、视神经脊髓炎等。
弥漫性病变常比较广泛侵犯中枢和（或）周围神经系统、肌肉，如中毒性脑病、病毒性脑炎等。
系统性病变指病变选择性地损害某一特定功能解剖系统或传导束，如肌萎缩性侧索硬化症、亚急性脊髓联合变性等。
需要注意的是定位诊断通常要遵循一元论的原则，尽量用一个局灶性病变解释患者的全部症状和体征，如果无法解释，再考虑多灶性（包括播散性）或弥漫性病变的可能。
在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，现将大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经病变的主要特点分述千下，以便于临床定位思考：（一）大脑病变临床主要表现有意识水平和内容及精神障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫病发作等。
各脑叶病变亦有各自不同的特点，如额叶损害主要表现为随意运动障碍、局限性癫病、运动性失语、认知功能障碍等症状；顶叶损害主要表现为皮质型感觉障碍、失读、失用等；颇叶损害主要表现为精神症状、感觉性失语、精神运动性癫痛等；枕叶损害主要表现为视野受损、皮质盲等。
此外，大脑半球深部基底核的损害，可以出现肌张力改变，运动异常及不自主运动等锥体外系症状。
（二）脑干病变
一侧脑干病变多表现有病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫痪，或病变同侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍，其病变的具体部位根据受损脑神经平面而作出判断。
脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损症状。
（三）小脑病变
小脑蚧部损害主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。
有时可出现小脑性语言和辨距不良。
（四）沓髓病变脊髓横贯性损害常有受损部位以下的运动、感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全的或不完全的截瘫或四肢瘫、传导束型感觉障碍和尿便功能障碍。
可根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围。
脊髓的单侧损害，可出现脊髓半切损害综合征，表现为病变平面以下对侧痛、温觉减退或丧失，同侧上运动神经元性瘫痪和深感觉减退或丧失。
脊髓的部分性损害可仅有锥体束和前角损害症状如肌萎缩侧索硬化症，亦可仅有锥体束及后索损害症状如亚急性脊髓联合变性，或可因后角、前联合受损仅出现节段性痛觉和温度觉障碍，但轻触觉保留，呈分离性感觉障碍，如脊箭空洞症。
（五）周围神经病变
由于脊神经是混合神经，受损时在其支配区有运动、感觉和自主神经的症状。
运动障碍为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致。
前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病出现四肢远端的运动、感觉障碍。
（六）肌肉病变病变损害肌肉或神经－肌肉接头时，最常见的症状是肌无力，另外还有病态性疲劳、肌痛与触痛、肌肉萎缩、肌肉假性肥大及肌强直等，无明显的感觉障碍。
二、定性诊断
定性诊断是确定疾病病因（性质）的诊断，它建立在定位诊断的基础上，将年龄、性别、病史特点、体检所见以及各种神经影像学等辅助检查结合在一起进行综合分析。
病史中特别要重视起病急缓和病程特点这两方面资料。
一般而言，当急性发病，迅速达到疾病的高峰，应考虑血管病变、炎症、外伤及中毒等；当发病缓慢隐匿且进行性加重，病程中无明显缓解现象，则多为肿瘤或变性疾病；发病形式呈间歇发作性，则多为癫痛、偏头痛或周期性瘫痪等。
现将神经系统几类主要疾病的临床特点列述于下，为临床定性诊断作参考：(—)血管性疾病起病急骤，症状在短时间内（数秒、数分钟、数小时或数天）达到高峰。
多见千中、老年入，既往常有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病或高脂血症等病史。
神经系统症状表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、失语等。
计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)、数字减影血管造影(DSA)等影像学检查可获得比较确切的中枢神经系统损害的证据，如各类脑血管病。
（二）感染性疾病
起病呈急性或亚急性，病情多于数日、少数于数周内达到高峰，伴有畏寒发热、外周血白细胞增加或血沉增快等全身感染中毒的症状，神经系统症状和体征较广泛。
针对性地进行血及脑脊液的微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查可进一步明确感染的性质和原因。
（三）变性疾病
起病及病程经过缓慢，呈进行性加重。
各年龄段均可发病，如阿尔茨海默病常于60岁以后起病，但有些变性疾病也可于青壮年发生，如运动神经元病。
临床症状各异，如阿尔茨海默病主要为认知功能障碍，帕金森病主要为肌张力增高和运动障碍，运动神经元病主要为延髓麻痹、肢体无力和肌肉萎缩。
（四）外伤
有外伤史，呈急性起病；但也有外伤较轻，经过一段时间以后发病，如慢性硬膜下血肿。
需详细询问外伤经过，以区别其是否先发病而后外伤，如癫病发作后或脑卒中后的头部外伤。
X线及CT检查有助于诊断。
（五）肿瘤
起病缓慢，病情呈进行性加重。
但某些恶性肿瘤或转移瘤发展迅速，病程较短。
颅内肿瘤除常有的癫病发作、肢体瘫痪和麻木等局灶定位症状外，尚有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的征象。
除原发于中枢神经系统的肿瘤外，还应注意部分癌肿的颅内转移。
可呈弥漫性分布，早期除颅内压增高症状外，可无局灶性神经系统受累症状。
脑脊液检查可有蛋白质含量增加，有时可检出肿瘤细胞。
CT、MRI等检查可以发现转移瘤来源。
（六）脱髓鞘性疾病
常呈急性或亚急性起病，有缓解和复发的倾向，部分病例起病缓慢，呈进行性加重。
常见疾病有多发性硬化急性播散性脑脊髓炎等。
MRI、脑脊液和诱发电位检查有助千诊断。
（七）代谢和营养障碍性疾病常发病缓慢，病程相对较长；大多数临床表现无特异性，多在全身症状的基础上出现神经功能障碍的体征，可依据组织、体液中相应酶、蛋白质、脂质等的异常作出诊断。
有些疾病常引起较固定的神经症状，如维生素B1缺乏常发生多发性神经病，维生素B12缺乏发生亚急性脊髓联合变性，糖尿病引起多发性周围神经病。
（八）其他
包括中毒和遗传性疾病等。
神经系统中毒性疾病呈急性或慢性发病，其原因有化学品、毒气、生物毒素、食物、药物中毒等，诊断中毒时需要结合病史及必要的化验检查方能确定。
神经系统遗传病多于儿童及青年期发病，家族中可有同样疾病，其症状和体征繁多，部分具有特征性，如先天性肌强直症出现的肌强直、肝豆状核变性的角膜色素环等，为这些疾病的诊断提供了重要依据。
第二节临床思维方法
作为自然科学领域中生物应用科学的医学，其任务是防病治病，保障人类健康。
在科技日新月异的今天，神经科学已成为医学和生命科学的前沿学科，时代要求培养一支基础扎实、临床能力好、技术水平高科研能力强的高素质技术队伍，为此培养神经科医师临床思维方法十分重要。
当今世界科学技术迅猛发展，极大地促进了医学科学的发展，从而给临床医疗奠定了坚实的科学基础。
现代技术的发展也使临床医学日趋形象化、客观化、数字化。
使科学分析更加精密，使临床诊治疾病的水平大大提高。
但是，现代技术永远不能完全取代传统的体格检查和科学的临床思维。
由于神经科有其发展的特殊性，使之有别于其他医学学科，因此，建立符合神经科本身特点的临床思维方法对神经科疾病的诊断及治疗至关重要。
临床思维的培养应以循证医学理念为指导，要求临床医师应用已掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、逻辑推理。
从错综复杂的线索中，找出主要矛盾，并加以解决，这是一个观察事物并思考问题的过程。
正确的临床思维是医师长期从事临床实践的经验总结，也是临床医师的基本功。
应对神经科医师按照如下步骤进行临床思维的培养锻炼：心养成全面细致的习惯，通过详细的间诊、查体及实验室检查，收集可靠翔实的临床资料，剔除一些无关紧要的体征和不可靠的临床资料，以避免其分散我们临床判断的注意力心将上述资料综合分析，利用神经解剖学生理学的基本知识，尽\"i}可能合理地解释出病变的部位，确定疾病相关的功能与解剖结构的异常，进行定位诊断；＠根据病变的部位、病史与体征及相关的实验室检查结果，最终分析判断疾病的病因，作出定性诊断；＠明确疾病性质后，制订一个合理的治疗方案；＠根据疾病的性质、部位、患者的综合状态等因素评估疾病对患者生理功能、心理状况、社会适应能力等方面的影响，评估患者的预后。
上述培养神经科医师临床思维的过程绝不是一成不变的教条，要始终把握“具体问题具体分析”的原则，善于抓住疾病的主要矛盾，透过现象抓住其本质特征。
随着医学科学的发展，疾病的诊断也显露出一些不可避免的局限性，遵循上述的临床思维方法，在大多数情况下，神经病学的诊断可以作出解剖学诊断。
然而，即使是最严格地运用临床方法和实验室检查，仍然有许多患者诊断不明。
通常在这种情况下，我们可以遵循以下的经验：心集中分析主要的可靠而肯定的症状和体征，通常检查到的体征要比询问到的主观症状来得更可靠，而运动系统或反射等体征要比感觉系统的体征更肯定。
＠避免过早地下结论和作出诊断，思路过早地局限于病史或体检中的某些体征，会忽略了其他诊断的可能性。
诊断应当随着新资料的获得而加以调整；病情在不断变化，随着时间的推移，诊断将会进一步明确。
＠当临床表现不符合所考虑的疾病特点时，就应该考虑另一种疾病的可能。
一般情况下遇到常见病不典型表现的概率，要比遇见罕见病典型表现的概率大得多。
＠临床医师不要根据自己对主要症状和体征的经验性认识作出诊断，而要通过对临床现象的归类和分析进行判断。
＠尽可能进行组织活检，获取细胞病理学资料，这样不仅有利于诊断，也有利于为以后的临床研究做准备。
临床医学是一个非常复杂的过程，不仅有诊断过程的内环境，而且与外环境密切相关；不仅有技术间题，而且还包含有精神、社会文化背景等方面的问题。
其次，医学已从生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，疾病已表现为一个多系统、多结构、多层次的病理状态。
不仅许多疾病的概念在变化，而且对疾病的病理机制的认识也在发展。
疾病的认识过程日趋复杂，有自然、社会、心理等多方面因素的参与。
此外，医学基础科学不断进展，大量新的检测手段应用于临床，疾病诊断标准也在不断发展。
这些因素导致疾病的诊断存在着不可避免的局限性，因此在临床实践中，十分强调对临床资料的综合分析，提倡辩证思维的分析方法，避免对疾病认识的片面性和不真实性，减少误诊、误治，提高诊断率和治愈率。
医学是一门实践性很强的科学，青年医师只有在日常的医疗工作中不断实践，才能真正地掌握各种临床检查技术，为日后工作打下坚实的基础。
青年医师还要善于学习，不断总结。
医学知识的更新速度日益加快，文献资料浩如烟海，来自本书的系统知识远远不能满足临床实践的需要，所以必须紧密地结合临床实践，勤奋学习，尽快掌握新的理论和知识，只有穷实基础理论，才能不断提高医疗水平。
另外，青年医师还要向专家学习，学习他们在长期实践中积累的丰富经验、检查技巧、严谨与灵活的思维以及分析解决问题的方法等，这一切都有助于临床能力和自我素质的提高。
同时在平常的临床工作中，要勤于思考，注重观察，不断总结经验教训，增强处理疑难间题的能力，努力探索，不断培养和增强临床科研意识和能力。
（陈生弟）
l神经系统疾病诊断的基本步骤是什么，需要注意哪些要点？
2.神经系统病变按其损害的部位或病灶的分布，主要分为哪几种类型，有何临床特征？
3.神经系统疾病的性质主要有哪几种类型，需要重视哪些特点？
---------------－-----------------------－－---一一一－-－--------------------------－一一一一一一一一一-------------------------------------------------------------------------------------[l]贾建平神经病学7版北京：人民卫生出版社，2013[2]陈生弟神经病学2版北京：科学出版社，2010.
概述
头痛(headache)是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。
头痛大致可分为原发性和继发性两类。
前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛；后者由某些疾病诱发，病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，全身性疾病，如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。
【头润的发病机制］
头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮质而引起。
颅内痛敏结构包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经(V)、舌咽神经(IX)和迷走神经(X)、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等；颅外痛敏结构包括颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腿膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2和第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。
机械、化学、生物刺激和体内生化改变等均可作用于颅内外痛敏结构而引起头痛。
如颅内、外动脉扩张或受牵拉，颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引，脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或炎症刺激，颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创伤，各种原因引起的脑膜刺激，颅内压异常，颅内5－胫色胺能神经元投射系统功能紊乱等。
【头痛国际分类］
各国对头痛的分类和诊断曾使用不同的标准。
国际头痛协会(international headac he society, IHS)千1988年制定了头痛的分类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范。
2004年，IHS推出了国际头痛疾病分类第2版(the international classification of headache disorders2nd edition, ICHD-2),2013年IHS推出国际头痛疾病分类第3版试用版(the internat ional classification of headache disorders3nd ed山on, ICHD-3(beta version))，为头痛诊断和分类的最新版本（表8-1)。
原发性头痛
1.1偏头痛(migraine)
1.2紧张型头痛(tension-type headache)l.3三叉自主神经头面痛1.4其他原发性头痛2继发性头痛2.1头和（或）颈部外伤引起的头痛2.2头颅和颈部血管疾病引起的头痛2.3非血管性颅内疾病引起的头痛2.8精神疾病引起的头痛3痛性脑神经病及其他面痛和其他头痛【头润的诊断与治疗】
详细的病史能为头痛的诊断提供第一手资料。
在病史采集中应重点询问头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素。
另外，还应全面了解患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等一般情况对头痛发病的影响＠。
在头痛的诊断过程中，应首先区分是原发性或是继发性。
任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础之上。
全面详尽的体格检查尤其是神经系统和头颅、五官的检查，有助千发现头痛的病变所在。
适时恰当地选用神经影像学或腰穿脑脊液等辅助检查，能为颅内器质性病变提供客观依据。
头痛的防治原则包括病因治疗、对症治疗和预防性治疗。
病因明确的病例应尽早去除病因，如颅内感染应抗感染治疗，颅内高压者宜脱水降颅压，颅内肿瘤需手术切除等。
对于病因不能立即纠正的继发性头痛及各种原发性头痛急性发作，可给予止痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状，同时亦应对头痛伴随症状如眩晕、呕吐等予以适当的对症治疗。
对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗，以防头痛频繁发作。
第一节偏头痛
偏头痛(m屯·aine)是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4~72小时，可伴有恶心、呕吐，声、光剌激或日常活动均可加重头痛，处千安静环境、休息可缓解头痛。
偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，患病率为5%～l0%。
（病因】
偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：
1内因偏头痛具有遗传易感性，约60％的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。
家族性偏瘫性偏头痛(fam山al hemiplegic migraine, FHM)呈高度外显率的常染色体显性遗传，根据突变基因FHM分为三类，突变基因依次为CACNAlA基因、ATP1A2基因和SCN l A基因。
此外，与神经系统兴奋性相关的基因突变与偏头痛的常见类型有关，提示偏头痛与大脑神经细胞的兴奋性紊乱相关。
本病女性多千男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。
这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。
2外因环境因素也参与偏头痛的发作。
偏头痛发作可由某些食物和药物所诱发。
食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等；药物包括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。
另外，强光、过劳、应激以及应激后的放松、睡眠过度或过少、禁食、紧张、情绪不稳等也是偏头痛的诱发因素。
【发病机制】
偏头痛的发病机制尚不十分清楚，目前主要有以下学说：1.血管学说该学说认为偏头痛是原发性血管疾病，由血管舒缩功能障碍引起。
颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。
颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛支持这一理论。
但是，新近的多个影像学研究包括氝CT脑血流成像、SPECT、PET及fMRI等证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张。
目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。
2神经学说该学说认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病。
偏头痛先兆是由皮质扩展性抑制(c ortical spreading depressing, CSD)引起。
CSD是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以2-5mm/min的速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血量减少(spreading oli gemia)；两者均不按照脑动脉分布扩展，而是按大脑皮质细胞构筑模式进行，向前扩展一般不超越中央沟。
CSD能很好地解释偏头痛先兆症状。
另外，5-轻色胺(5-HT)能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体激动剂或部分激动剂起作用，这提示神经功能紊乱参与偏头痛的发作过程。
3三叉神经血管学说该学说近年来受到广泛重视。
颅内痛觉敏感组织的周围神经纤维随三叉神经眼支进入三叉神经节，或入第1、2颈神经(C1、乌）后根至C1、c2脊神经节，然后发出神经纤维至三叉神经血管复合体(trigeminovascular complex)，换元后发出神经纤维，经脑干交叉后投射至丘脑。
当三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肤(calci tonin gene-related peptide, CGRP)和其他神经肤释放增加。
这些活性物质作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛，还可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环。
已有研究显示，5-HT受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经血管复合体和丘脑腹后内侧核的5-HT受体，终止偏头痛急性发作；CGRP受体桔抗剂微量渗入三叉神经血管复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递。
提示三叉神经血管复合体与丘脑的神经功能紊乱也参与偏头痛的发病。
4.视网膜－丘脑－皮质机制偏头痛是一种与感觉模式失调有关的疾病，如偏头痛患者在发作前后对光、声、触觉和嗅觉敏感。
近来，对盲人偏头痛的研究发现从视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一。
【临床表现］偏头痛多起病千儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，男女患者比例约为1:2-1:3,常有遗传背景。
ICHD-3的偏头痛分型见表8-2。
无先兆偏头痛(migraine without aura)2有先兆偏头痛(migrain e with aura)下面介绍偏头痛主要类型的临床表现：1无先兆偏头痛(m i graine without aura)是最常见的偏头痛类型，约占80%。
临床表现为反复发作的一侧或双侧额颍部疼痛，呈搏动性，疼痛待续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。
常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。
本型发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗，易合并出现新的头痛类型－药物过度使用性头痛(medi cat ion oveiuse headache, MOH)。
本型偏头痛常与月经有明显的关系。
5.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征可视为偏头痛等位症，临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕。
发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。
【诊断l
根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查，通常可作出临床诊断。
脑部CT、CTA、MRI、MRA检查可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。
下面介绍ICHD-3偏头痛诊断标准。
1无先兆偏头痛诊断标准(1)符合(2)～（4)特征的至少5次发作。
(2)头痛持续4~72小时（未经治疗或治疗无效）。
(3)至少有下列中的2项头痛特征：心单侧性；©搏动性；＠中或重度头痛；＠日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。
(4)头痛过程中至少伴有下列1项：心恶心和（或）呕吐；＠畏光和畏声。
(5)不能归因于其他疾病。
2.有先兆偏头痛诊断标准(1)符合(2)~(4)特征的至少2次发作。
(2)至少出现以下一种完全可逆的先兆症状：心视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）
和（或）阴性表现（如视野缺损）；＠感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；＠言语和（或）语言功能障碍；＠运动症状＠脑千症状＠视网膜症状。
(3)至少满足以下2项：心至少l个先兆症状逐渐发展时间~5分钟，和（或）至少2个先兆症状连续出现；＠每个先兆症状持续5~60分钟；＠至少1个先兆症状是单侧的；＠头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟。
(4)不能归因于其他疾病，且排除短暂性脑缺血发作。
3.慢性偏头痛诊断标准
(1)每月头痛（紧张型头痛性或偏头痛性)~15天，持续3个月以上，且符合标准(2)和(3)。
(2)患者至少有5次发作符合无先兆偏头痛标准的(2)~(4)和（或）有先兆偏头痛诊断标准的(2)和(3)。
(3)头痛持续3个月以上，每月发作~8天且符合下列任1项：心无先兆偏头痛标准的(3)和(4)；＠有先兆偏头痛诊断标准的(2)和(3)。
(4)不能归因于其他疾病。
【鉴别诊断】
3症状性偏头痛(symptomatic migraine)缘千头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的襄状动脉瘤和动静脉畸形；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等。
这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。
缘千内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子病或先兆子病等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。
4.药物过度使用性头痛属于继发性头痛。
头痛发生与药物过度使用有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。
药物过度使用性头痛对预防性治疗措施无效。
（治疗l偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。
治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
非药物治疗主要是加强宣教，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。
药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。
1.发作期的治疗临床治疗偏头痛通常应在症状起始时立即服药。
治疗药物包括非特异性止痛药如非笛体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物（表8-3)。
药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，可采用阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。
药物用法用量日最大剂量半衰期（小时）
麦角类制剂麦角胺1~2mg PO/SI/PR6mg PO/SI/PR2.0双氢麦角胺I~2mg IM;l~3mg PO4mg IM;9mg PO2.5曲普坦类舒马曲普坦6mg SC;25-100mg PO12mg SC;300mg PO2.0那拉曲普坦2.5mg PO5mg PO5.0-6.3利扎曲普坦5~lOmg PO30mg PO2.0佐米曲普坦2.5-5mg PO10mg PO3.0阿莫曲普坦6.25-12.5mg PO25mg PO3.5注PO：口服；SL：舌下含服；PR．经直肠给药；IM：肌内注射；SC：皮下注射(1)轻－中度头痛：单用NSAIDs如阿司匹林(aspirin)、蔡普生(naproxen)、布洛芬(ibuprofen)、双氯芬酸（如lofenac)等有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。
阿片类制剂如眽替唗对偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规应用，但对千有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予眽替唗治疗以终止偏头痛急性发作。
(2)中－重度头痛：严重发作可直接选用偏头痛特异性治疗药物（表8-3)以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDs反应良好者，仍可选用NSAIDs。
麦角类制剂为5HT l受体非选择性激动剂，半衰期长、头痛的复发率低，适用千发作持续时间长的患者，曲普坦类为5-HTl B/1D受体选择性激动剂。
复方制剂如麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中－重度的偏头痛发作。
麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。
因具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。
另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，建议每周用药不超过2~3天。
近年来发展起来的CGRP受体拈抗剂有望成为终止偏头痛急性发作安全有效的特异性药物。
(3)伴随症状：恶心、呕吐者有必要合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射），严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗓。
伴有烦躁者可给予苯二氮革类药物以促使患者镇静和入睡。
2.预防性治疗适用于：心频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；＠急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；＠可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。
药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。
偏头痛发作频率降低50％以上可认为预防性治疗有效。
有效的预防性治疗需要持续约6个月，之后可缓慢减量或停药。
临床用于偏头痛预防的药物见表8-4。
、药物用法用量不良反应注意事项B肾上腺素能受体阻滞剂【预后］大多数偏头痛患者的预后良好。
偏头痛症状可随年龄的增长而逐渐缓解，部分患者可在60~70岁时偏头痛不再发作。
第二节丛集性头痛
丛集性头痛(cluster headache)是一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼脸下垂以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月。
（发病机制】
发病机制尚不明确。
丛集性头痛患者发作期脑静脉血中CGRP明显增高，提示三叉神经血管复合体参与丛集性头痛的发病，但不能解释头痛发作的昼夜节律性。
丛集性头痛发作存在昼夜节律性和同侧颜面部的自主神经症状，推测可能与下丘脑的神经功能紊乱有关。
功能神经影像学fMRI和PET研究证实丛集性发作期存在下丘脑后部灰质的异常激活，而下丘脑后部灰质的深部脑刺激术可缓解难治性丛集性头痛，这更支持丛集性头痛可能原发于下丘脑神经功能紊乱。
因此，丛集性头痛可能是下丘脑神经功能障碍引起的、三叉神经血管复合体参与的原发性神经血管性头痛。
（临床表现】
平均发病年龄较偏头痛晚，约为25岁，部分患者可有家族史。
以男性多见，约为女性的4~5倍。
头痛突然发生，无先兆症状，几乎发生千每日同一时间，常在晚上发作，使患者从睡眠中痛醒。
头痛位千一侧眶周、眶上、眼球后和（或）颖部，呈尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛。
头痛持续15分钟至3小时不等。
发作频度不一，从一日8次至隔日1次。
疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或瞳孔缩小和眼脸下垂等交感神经麻痹症状，较少伴有恶心、呕吐。
部分患者的交感神经麻痹症状（瞳孔缩小、眼脸下垂）可持续存在，且在发作期加重。
头痛发作几乎均为单侧，近15％的患者下一次发作可转移至另一侧。
头痛发作可持续数周至数月（常为6~12周），在此期间患者头痛呈成串发作，故名丛集性头痛。
丛集发作期常在每年的春季和（或）秋季；丛集发作期后可有数月或数年的间歇期。
在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作，而在间歇期，两者均不会引起头痛发作。
【诊断】
根据中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和（或）颓部严重或极度严重的疼痛，可伴有同侧结膜充血、流泪、眼脸水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼脸下垂等自主神经症状，发作时坐立不安、易激惹，并具有反复密集发作的特点，神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。
当至少有两次丛集期，且每期持续7~365天，两次丛集期之间无痛间歇期;;::::1个月，则称为发作性丛集性头痛(episodic cluster head ache)；一旦丛集期＞1年，无间歇期或间歇期<1个月，则称为慢性丛集性头痛(chroni c cluster headache)。
［鉴别诊断】
1发作性偏侧头痛(paroxysmal hemicrania)好发于女性，也表现为一侧眶周、眶上和（或）颐部剧烈头痛，可伴同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼脸下垂等。
本病头痛发作持续时间为2~30分钟，发作频率常为每天5次以上，治疗剂量的时1啋美辛能完全控制头痛发作。
2. SUNCT综合征(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunc tiva injection and tearing syndrome, SUNCT syndrome)为短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪，其特点是在眶颇区域出现短暂严重单侧疼痛伴同侧脑神经自主神经功能障碍，表现为同侧结膜充血、流泪、鼻塞或鼻溢及不明显出汗。
发作持续时间以秒计算，时1啋美辛效果不佳是SUNCT的特征性表现。
【治疗】
1.急性期的治疗吸氧疗法为头痛发作时首选的治疗措施，给予吸入纯氧，流速10-121/m in, l0~20分钟，可有效阻断头痛发作，约70％患者有效。
吸氧疗法无禁忌证，并且安全而无明显不良反应。
舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入，可迅速缓解头痛，心脑血管疾病和高血压病是禁忌证。
若吸氧或曲普坦类药物效果不佳或不耐受，可予以4%～10％利多卡因1ml经患侧鼻孔滴入或双氢麦角胺静脉注射。
2.预防性治疗急性期治疗并不能缩短丛集性发作持续时间及减少发作次数，因此一旦诊断丛集性头痛应立即给予预防性治疗。
预防性药物包括维拉帕米、糖皮质激素和锥制剂等。
维拉帕米240-320mg/d可有效预防丛集性头痛发作，可在用药2~3周内发挥最大疗效。
糖皮质激素如泼尼松60-lOOmg/d至少持续5天，后以lOmg/d逐渐减量。
锥制剂同样可预防丛集性头痛发作，起效较维拉帕米缓慢，治疗窗窄，仅适用于其他药物无效或有禁忌证者。
锥制剂主要不良反应为甲状腺功能亢进、震颤和肾功能损害等。
其他用千丛集性头痛的预防药物还包括托咄酷、丙戊酸、苯嗟唗、时1啋美辛和褪黑激素(melatonin)等。
第三节紧张型头痛
紧张型头痛(tension-type headache, TIH)以往称紧张性头痛(tension headache)或肌收缩性头痛(muscle contraction headache)，是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。
约占头痛患者的40%，是t~·勹，原发性头痛中最常见的类型。
［病因与发病机制】
病理生理学机制尚不清楚，目前认为“周围性疼痛机制”和“中枢性疼痛机制”与紧张型头痛的发病有关。
前者在发作性紧张型头痛的发病中起重要作用，是由于颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血、细胞内外钾离子转运异常、炎症介质释放增多等导致痛觉敏感度明显增加，引起颅周肌肉或肌筋膜结构的紧张和疼痛。
“中枢性疼痛机制”可能是引起慢性紧张型头痛的重要机制。
慢性紧张型头痛患者由于脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质等功能和（或）结构异常，对触觉、电和热刺激的痛觉闾明显下降，易产生痛觉过敏。
中枢神经系统功能异常可有中枢神经系统单胺能递质慢性或间断性功能障碍。
神经影像学研究证实慢性紧张型头痛患者存在灰质结构容积减少，提示紧张型头痛患者存在中枢神经系统结构的改变。
另外，应激、紧张、抑郁等与持续性颈部及头皮肌肉收缩有关，也能加重紧张型头痛。
［临床表现】
典型病例多在20岁左右发病，发病高峰40~49岁，终身患病率约为46%，两性均可患病，女性稍多见，男女比例约为4:5。
头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颖部等。
通常呈持续性轻中度钝痛，呈头周紧雒感、压迫感或沉重感。
许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，也可出现恶心、畏光或畏声等症状。
体检可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。
头痛期间日常生活与工作常不受影响。
传统上认为紧张型疼痛与偏头痛是不同的两种疾病，但部分病例却兼有两者的头痛特点，如某些紧张型头痛患者可表现为偏侧搏动样头痛，发作时可伴呕吐。
【诊断】
根据患者的临床表现，排除头颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等，通常可以确诊。
ICHD-3最新紧张型头痛诊断标准如下：1偶发性紧张型头痛(infrequent episodic tension-type headache)(1)符合(2)～(4)特征的至少10次发作；平均每月发作<1天；每年发作<12天。
(2)头痛持续30分钟至7天。
(3)至少有下列中的2项头痛特征：心双侧头痛；＠性质为压迫感或紧雒样（非搏动样）；＠轻或中度头痛；＠日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。
(4)符合下列2项：心无恶心和呕吐；＠无畏光、畏声，或仅有其一。
(5)不能归因于ICHD-3的其他诊断。
根据触诊颅周肌肉是否有压痛可分为伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛、不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛两类。
2.频发性紧张型头痛(frequent episodic tension-type headache)
(1)符合(2)~（4)特征的至少10次发作；平均每月发作~1天且<15天，至少3个月以上；每年发作习2天且<180天。
(2)头痛持续30分钟至7天。
(3)至少有下列中的2项头痛特征：心双侧头痛；＠性质为压迫感或紧雏样（非搏动样）；＠轻或中度头痛；＠日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。
(4)符合下列2项：也无恶心和呕吐；＠无畏光、畏声，或仅有其一。
(5)不能归因于ICHD-3的其他诊断。
根据触诊颅周肌肉是否有压痛可分为伴颅周压痛的频发性紧张型头痛、不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛两类。
3.慢性紧张型头痛(chronic tension-type headache)
(1)符合(2)~(4)特征；平均每月发作~15天，3个月以上；每年发作~180天。
(2)头痛持续数小时或数天或持续不断。
吓岔(3)至少有下列中的2项头痛特征：心双侧头痛；＠性质为压迫感或紧雏样（非搏动样）；＠轻或中度头痛；＠日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。
(4)符合下列2项：O无畏光、畏声及轻度恶心症状，或仅有其一；＠无中－重度恶心和呕吐。
(5)不能归因于其他疾病。
根据触诊颅周肌肉是否有压痛可分为伴颅周压痛的慢性紧张型头痛、不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛两类。
4.很可能的紧张型头痛很可能的偶发性紧张型头痛：的(2)、（3)项。
(1)对症治疗：对发作性紧张型头痛，特别是偶发性紧张型头痛患者，适合对症治疗。
治疗可采用非肖体类抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，可单一用药或复合制剂。
但需注意切勿滥用镇痛药物，因其本身可引起药物性过度使用性头痛。
(2)预防治疗：对于频发性和慢性紧张型头痛应采用预防性治疗，包括三环类抗抑郁药如阿米替林多塞平，也可试用5轻色胺再摄取抑制剂；肌肉松弛剂如盐酸乙眽立松、巴氯芬等。
2.非药物疗法包括松弛治疗、物理治疗、生物反馈和针炎治疗等，也可改善部分病例的临床症状。
第四节药物过度使用性头痛
药物过度使用性头痛(medication overuse headache, MO H)，曾被称为药源性头痛(drug-in duced headache汃药物误用性头痛(medication-misuse headache)。
MOH是仅次于紧张型头痛和偏头痛的第三大常见头痛类型，患病率约1%~2%。
头痛患者在发作期过度使用急性对症药物（通常超过3个月），促使原有头痛如偏头痛或紧张型头痛转为慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高。
【发病机制】
目前，MOH的发病机制尚不清楚，研究表明药物过度使用本身并不足以导致MOH，可能与个人因素及遗传因素有关，个人因素包括原有头痛类型及特点，低收入、低教育水平、女性、已婚等。
遗传因素包括慢性头痛家族史，脑源性神经营养因子(brain-deri ved neurotrophic factor, BDNF)Val66Met及多巴胺转运体基因(SLC6A3，也称为DATl)的多态性有关。
发病机制的研究主要仍基千动物实验，可能的机制包括三叉神经节中降钙素基因相关肤(CGRP)、神经元型一氧化氮合酶(nNOS)、P物质上调；中枢三叉神经元感受野扩大、伤害感受性闾值降低；弥散性有毒物质抑制性控制作用(diffu senoxious inh伽tory control)减弱，以及皮质扩展性抑制(cortically spreading depression, CSD)易感性增加等。
［临床表现］
女性多见，男女患病比率约为1:3.5多见于30岁以上患者。
患者常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物。
MOH患者原发性头痛为偏头痛者最多见，约占65%，其次为紧张型头痛，占27%，偏头痛合并紧张型头痛或其他类型原发性头痛者占8%。
头痛每天发生或几乎每天发生，原有头痛的特征包括程度、部位、性质等发生变化，常伴有所使用止痛药物的其他副作用。
患者往往有焦虑抑郁等情绪障碍或药物滥用的家族史。
［诊断】
ICHD-3药物过度使用性头痛的诊断标准见表8-5。
(1)头痛;;,;15天／月
(2)规律过度使用一种或多种用千头痛急性治疗和（或）对症治疗的药物超过3个月(3)不能归因于ICHD-3的其他诊断注：MOH患者最常见的原发性头痛病史是偏头痛或（和）紧张型头痛，其他原发性头痛只占小部分，如慢性丛集性头痛或新发每日持续头痛临床上诊断药物过度使用性头痛十分重要。
在头痛天数~15天／月，大于3个月的患者中，近一半有药物过度使用性头痛。
研究表明，大多数MOH患者撤除过度使用的药物后头痛好转。
教育患者药物过度使用性头痛的原因和后果是治疗的基础手段。
对头痛有频发倾向的患者预防药物过度使用十分重要。
部分药物过度使用性头痛患者与其他药物成瘾患者有相似性。
依赖程度量表(Severity of Dependence Scale, SDS)可以评估头痛患者药物过度使用风险。
【治疗】
MOH的复发率高，1年内复发率达22%～44%，4~6年累计复发率约为40%-60%。
治疗目标包括减轻头痛程度、减少发作频率，减少急性对症药物的使用量，提高急性对症药物及预防性药物的疗效，减轻残疾和提高生活质量。
1.撤去过度使用的药物治疗MOH首先要撤去过度使用的药物，大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、对乙酰氨基酚、阿司匹林等。
有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，需缓慢撤药，包括阿片类、苯巴比妥类，尤其是苯二氮革类药物。
对千过度使用巴比妥类药物，院外难以停止服药以及伴有严重抑郁患者建议住院治疗。
自律性高、具有强烈撤药动机、非巴比妥类药物过度使用、过度使用单种药物，不伴有精神障碍等患者可选择门诊治疗。
撤药后至少随访1年，1年后头痛仍有改善，提示撤药治疗成功。
2.预防性治疗应尽早给予预防性治疗，可减少头痛发作频率从而减少止痛药物的用量。
托阰酣和局部注射A型肉毒毒素治疗有效。
还可考虑丙戊酸盐、加巴喷丁、嗤尼沙胺、左乙拉西坦、氯硝西洋等。
3.治疗戒断症状常见的戒断症状包括：恶心、呕吐、焦虑、睡眠障碍、戒断性头痛、低血压、心动过速等。
戒断症状通常持续2~10天，平均3.5天，也可持续达4周。
曲坦类药物最短（平均4.1天），其次是麦角类，镇痛药。
恶心、呕吐者可选用甲氧氯普胺，呕吐明显者及时补液。
苯二氮革类用于镇静，戒断性头痛可参考治疗慢性、难治性头痛的药物，新近有研究表明泼尼松能有效减轻戒断性头痛。
4.行为治疗包括生物反馈、松弛训练、压力管理和认知行为治疗等。
5.治疗原发性头痛应当有效治疗原发性头痛，如慢性偏头痛和慢性紧张型头痛等。
［预后】
多数患者在撤药第一年后头痛缓解。
病程长多种镇痛药物联合使用、药物使用剂量大、过度使＼叽Qi用巴比妥类药物或阿片类药物以及紧张型头痛容易复发，往往迁延不愈。
第五节低颅压性头痛
低颅压性头痛(i ntracrani al hypotension headache)是脑脊液压力降低(<60mmH20)导致的头痛，多为体位性。
患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。
【病因与发病机制】低颅压性头痛包括自发性（特发性）和继发性两种。
自发性病因不明，既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液分泌减少或吸收增加有关，目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏(spo ntaneous CSF leak)有关。
继发性可由多种原因引起，其中以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见，头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术等使CSF漏出增多等也会导致低颅压头痛。
另外，脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使CSF生成减少。
由于脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经受到牵张从而引起头痛。
【临床表现】本病见于各种年龄，自发性者多见千体弱女性，继发性者无明显性别差异。
头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颖部或全头痛，但很少为单侧头痛，呈轻至中度钝痛或搏动样疼痛。
头痛特点是与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位后l5~30分钟内出现。
可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏声、耳鸣、眩晕等。
脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊或视野缺损（视神经或视交叉受压）、面部麻木或疼痛（三叉神经受压）、面瘫或面肌痉挛（面神经受压）。
部分病例可并发硬膜下出血，极少数病例可出现意识障碍、帕金森样症状、痴呆等。
【辅助检查］
1.脑音液检查腰穿脑脊液压力<60mmH20；部分病例压力测不出，甚至放不出CSF，称“干性穿刺＇。
少数病例CSF细胞数轻度增加，蛋白质、糖和氯化物正常。
对于颅脑MRI检查已显示弥漫性硬脑膜强化的患者，应慎行腰穿检查。
2.神经影像学颅脑MRI检查可表现为弥漫性硬脑膜强化、硬膜下积液、脑静脉窦扩大、垂体增大、小脑扁桃体下汕畸形(Arnold-C hi ari畸形）等。
脊髓造影和放射性核素脑池造影能准确定位脑脊液漏出的部位。
大多数自发性脑脊液漏发生在颈、胸椎连接处水平或在胸椎处。
【诊断】
根据体位性头痛的典型临床特点应疑诊低颅压头痛，腰穿测定脑脊液压力降低(<60mmH20)可以确诊。
根据病因可将低颅压头痛分为硬脊膜穿刺后头痛、脑脊液喽性头痛(CSF fistula headache)和自发性（或特发性）低颅压性头痛三类。
［鉴别诊断］本病应注意与产生体位性头痛的某些疾病相鉴别，如体位性心动过速综合征(POTS)、脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合征、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性硬膜下血肿等。
［治疗］1.病因治疗针对病因进行治疗，如控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等。
对手术或创伤后存在脑脊液漏者可行痰口修补术等。
低颅压头痛。
4.对症治疗包括卧床休息（平卧或头低脚高位）、大量饮水(5000ml/d汃静脉补液（生理盐水3500-4000ml/d;5％葡萄糖液2800-3000ml/d汃穿紧身裤和束腹带，给予适量镇痛剂等。
【预后】部分自发性低颅压头痛患者能在2周内自发缓解，部分持续数月甚至数年。
（罗本燕）
l.头痛的诊断思路有哪些？
[1]王维治临床神经病学8版．北京：人民卫生出版社，2015[2]头痛分类和诊断专家共识组．头痛分类和诊断专家共识．中华神经科杂志，2007,40;439-495.
概述
脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称。
它包括血管腔闭塞或狭窄、血管破裂、血管畸形、血管壁损伤或通透性发生改变等各种脑血管病变引发的局限性或弥漫性脑功能障碍，但不包括血流动力学异常等因素导致的全脑缺血或缺氧所引发的弥漫性脑功能障碍。
脑卒中(stroke)为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。
［流行病学】
脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，给患者、家庭和社会带来沉重的负担和痛苦。
脑卒中是目前导致人类死亡的第二位原因，它与心脏病、恶性肿瘤构成人类三大致死疾病。
脑卒中也是成人首要的致残疾病，约2/3幸存者遗留有不同程度的残疾。
全世界每6个人在一生中就有1个人患有脑卒中；每6秒钟就有1个入死千脑卒中；每6分钟就有1个人因脑卒中而永久致残。
脑血管疾病的发病率、患病率和死亡率随着年龄的增长而增高。
随着人口老龄化的加剧，脑血管疾病造成的危害日趋严重。
我国脑血管疾病的发病呈现北高南低、东高西低的地理分布特征。
与西方发达国家不同，我国脑卒中的发病率和死亡率明显高千心脏病。
近年来卒中在我国全死因排名中的顺位明显前移。
2008年国家卫生部公布的第三次全国死因调查，卒中(136.64/10万）已超过恶性肿瘤(135.88/10万）成为中国第一致死病因。
根据2017年发表的Ness-China中国脑卒中流行病学调查研究，我国卒中发病率为345.1/10万人年，死亡率为159.2/10万人年，患病率为1596.0/10万入年，每年新发病例约240万，每年死亡病例约110万，存活者约1100万。
【脑血管病的病因】
各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血流动力学改变都可引起急性或慢性的脑血管疾病。
根据解剖结构和发病机制不同，可将脑血管疾病的病因归为以下几类：1.血管壁病变以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见，其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动脉炎，再次为先天性血管病（如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄）和各种原因（如外伤、颅脑手术、插入导管、穿剌等）所致的血管损伤，另外还有药物、毒物、恶性肿瘤所致的血管病损等。
2.心脏病和血流动力学改变如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心脏瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤（简称房颤）。
3.血液成分和血液流变学改变包括各种原因所致的血液凝固性增加和出血倾向，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等高黏血症，抗凝血酶皿、蛋白C、蛋白S缺乏和第V因子基因突变等遗传性高凝状态，应用抗凝剂、抗血小板药物、弥散性血管内凝血和各种血液系统疾病等导致的凝血机制异常。
4.其他病因包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。
【脑血液锤环调节及病理生理］
脑是机体代谢最旺盛的器官。
正常成人的脑重为1500g，占体重的2%～3%，但在安静状态下流经脑组织的血液为50-IOOmV(100g·min)，占每分心搏出量的20%。
脑组织氧消耗量为3.5mV(lOOg·min)，占全身耗氧量的20%-30%。
脑葡萄糖消耗量为5mg/(100g·min),24小时约需108g。
脑的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感。
脑组织的血流量分布不均，通常灰质的血流量高千白质，大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。
不同脑组织细胞对缺血、缺氧性损害的敏感性不同：神经元最不能耐受，其次为神经胶质细胞，最后为血管内皮细胞。
不同部位的神经元对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同：大脑新皮质（第3、5、6层）的锥体神经元、海马CAI锥体神经元和小脑Purkinje细胞对缺血、缺氧性损害最敏感，脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。
脑血流具有自身调节功能。
在正常情况下，平均动脉压在50-150mmHg范围内脑血流保持不，变。
脑血流的自身调节功能在许多病理清况下发生紊乱，如高血压患者脑血流自身调节的上、下限均上移，故对低血压的耐受能力减弱；多数重症急性脑卒中患者脑血流自动调节的下限上移至平均动脉压120mmHg左右，故在血压<180/lOOmmHg时，尤其是在合并高颅压时，不能满足最低50-70mmH g的脑灌注压需要，导致脑缺血加重。
脑细胞缺血缺氧性损害分为2个时相。
第1个时相称“突触传递衰竭＂，其局部脑血流(rCBF)的阙值为20mV(IOOg·min)。
此时，脑自发电活动消失，脑细胞功能完全丧失，但仍有血氧连续进入脑细胞内，只要及时增加脑供血供氧，脑细胞功能仍可恢复，脑损害是可逆的。
第2个时相为＂膜泵衰竭＂，其rCBF闹值为lOmV(IOO g·min)。
此时，从毛细血管释放的氧弥散到脑细胞线粒体所需的有效氧分压梯度消失，脑细胞停止获氧，因细胞膜离子泵功能衰竭导致细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿、坏死等一系列不可逆的损害。
如果全脑的血供完全中断6秒，患者即出现意识丧失，10秒自发脑电活动消失，5分钟最易损的特定神经元出现不可逆性损伤。
心搏骤停时，如果持续时间超过5~10分钟，体温正常的患者难以恢复意识；如果心肺复苏超过10~20分钟，通常大脑皮质会出现广泛性的选择性神经元坏死。
在正常血糖水平时，一般rC BF<16mV(100g·min)持续达l~2小时，脑组织即发生梗死；但在高血糖时，出现脑梗死的时间<1小时；但rCBF为16-20mV(100g·min)时，发生脑梗死则需数小时，甚至更长时间。
【诊断与处理原则】
根据突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑损害的症状和体征，临床可初步考虑脑卒中。
结合脑部血管病变导致疾病的证据，如神经功能缺损符合血管分布的特点，脑CT、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据，以及伴有的卒中危险因素，如高龄、高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病和吸烟等，一般较容易作出诊断。
以下症状突然出现时应考虑脑卒中的可能：O－侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；＠一侧面部麻木或口角歪斜；＠说话不清或理解语言困难；＠双眼向一侧凝视；＠一侧或双眼视力丧失或模糊；＠眩晕伴呕吐；©既往少见的严重头痛、呕吐；＠意识障碍或抽摘。
但单纯依靠症状和体征等临床表现不能完全区别缺血性或出血性脑血管病，必须依靠脑CT等神经影像学检查才能作出鉴别诊断。
过去，急性脑卒中一直缺少针对卒中原发脑损害的有效治疗方法，因此急性脑卒中的治疗主要是一般内科支持治疗和处理卒中合并症。
1996年美国NINDS试验证实，对有选择的发病3小时以内的急性缺血性脑卒中患者采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓治疗可以非常有效减少患者残障和改善预后，从此开创了急性脑卒中治疗的新时代。
由千急性脑卒中约70%-80％为缺血性脑卒中，且目前缺少其他针对卒中原发脑损害的治疗方法，因此开展急性缺血性脑卒中的超早期溶栓治疗成为了当前急性脑卒中的一个主要医疗任务。
为开展超早期溶栓治疗急性缺血性脑卒中，人们提出了”时间就是大脑”的口号，并进行了一系列医疗体制的改革。
卒中是急症，患者发病后是否及时送达医院并获得早期诊断和早期治疗，是能否达到最好救治效果的关键。
有条件的城市应组建和完善院前卒中快速转运系统，卒中发病后应拨打120或999急救电话，通过急救车将患者快速安全地转运到最近的能提供急性缺血性脑卒中溶栓治疗的医院。
急诊室对疑似卒中患者应像对急性心肌梗死或严重外伤那样予以优先分诊和处理。
能治疗急诊脑卒中的医院应开通卒中绿色通道，最大限度减少卒中治疗的院内延误。
对疑似卒中患者的初始评估包括气道、呼吸及循环，以便发现需要立即干预抢救的情况。
如果患者生命体征平稳，对初步诊断卒中的患者，首先应了解卒中发病时间及溶栓治疗的可能性。
对于不能提供卒中发病时间或者睡醒后发现卒中症状者，发病时间定义为最近的处于清醒且无症状的时间或者知道”正常＂的最后时间。
如果患者在溶栓治疗的时间窗内且有潜在溶栓治疗的指征，应尽快做脑CT，进行溶栓筛查、准备和治疗。
卒中单元(stroke un it)是一种多学科合作的组织化病房管理系统，其核心工作人员包括临床医师专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。
卒中单元虽然不是卒中的一种治疗方法，但它显著改善住院卒中患者管理，为卒中患者提供全面和优质的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。
因而，患者在卒中单元进行治疗较非卒中单元能明显地提高治疗的效果和满意度。
目前，卒中单元已被循证医学证实是卒中治疗的最佳途径。
有条件的医院，所有急性脑血管病患者都应收入到卒中单元进行治疗。
脑血管病的治疗应以循证医学的证据为基础，但目前临床上采用的许多脑血管病的治疗方法尚缺少足够的循证医学证据。
临床医师应将个人经验与循证医学证据有机地结合起来，重视临床指南的指导作用，并充分考虑患者的要求，制订患者经济可承受的有效、合理和实用的个体化诊疗方案。
第—节脑血管疾病的分类
—、脑血管疾病的分类
脑血管疾病的分类方法对临床进行疾病诊断、治疗和预防有很大的指导意义，中华医学会神经病学分会和脑血管病学组结合1995年中国脑血管病分类方法及近年来国内外对脑血管病分类的新认识，对以往的脑血管病分类经过多次讨论、修订，重新改写成了《中国脑血管疾病分类2015》。
该分类主要根据脑血管病的病因和发病机制、病变血管、病变部位及临床表现等因素将脑血管病归为13类。
本版分类包括了几乎所有相对常见的脑血管疾病，是系统全面了解脑血管病的重要参考，为临床医师提供了一种清晰、全面、实用的脑血管病分类方法。
具体分类方法见表9-1。
一、缺血性脑血管病(1)心源性
（一）短暂性脑缺血发作(2)动脉源性
1.颈动脉系统(3)脂肪性
2椎基底动脉系统(4)其他（反常栓塞、空气栓塞）
（二）脑梗死（急性缺血性脑卒中）3.小动脉闭塞性脑梗死1大动脉粥样硬化性脑梗死4脑分水岭梗死(1)颈内动脉闭塞综合征5.出血性脑梗死(2)大脑前动脉闭塞综合征6.其他原因所致脑梗死(3)大脑中动脉闭塞综合征7.原因未明脑梗死(4)大脑后动脉闭塞综合征（三）脑动脉盗血综合征(5)椎基底动脉闭塞综合征l.锁骨下动脉盗血综合征(6)小脑后下动脉闭塞综合征2.颈动脉盗血综合征(7)其他3椎基底动脉盗血综合征2脑栓塞（四）慢性脑缺血二、出血性脑血管病（一）蛛网膜下腔出血1.动脉瘤破裂2.脑血管畸形3中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血4.其他原因5原因未明（二）脑出血1.高血压脑出血2.脑血管畸形或动脉瘤脑出血3淀粉样脑血管病脑出血4.药物性脑出血5.瘤卒中6脑动脉炎脑出血7其他原因脑出血8.原因未明脑出血（三）其他颅内出血1.硬膜下出血2硬膜外出血三、头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）1头颈部动脉粥样硬化2颈总动脉狭窄或闭塞3颈内动脉狭窄或闭塞（八）硬脑膜动静脉痰（九）其他七、脑血管炎（一）原发性中枢神经系统血管炎（二）继发性中枢神经系统血管炎l.感染性疾病导致的脑血管炎2.免疫相关性脑血管炎3.其他八、其他脑血管疾病（一）脑底异常血管网症(moyamoya病）（二）肌纤维发育不良（三）脑淀粉样血管病（四）伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病和伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（五）头颈部动脉夹层（六）可逆性脑血管收缩综合征（七）其他九、颅内静脉系统血栓形成（一）脑静脉窦血栓形成I．上矢状窦血栓形成5.出血性痴呆6.其他十三、脑卒中后情感障碍对缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于预后判断、指导治疗和二级预防决策。
目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是比较类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(the trial of org10172in acute stroke treatmen t, TOAST)分型和中国缺血性卒中亚型(Chinese ischemi c stroke subcl assification, CISS)分型。
(-)TOAST分型
1.大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis, LAA)具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄(>50%），或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
(1)临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑于、小脑损害体征；间歇性跋行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。
(2)头部影像学(CT或MRI)表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径＞1.5cm。
(3)辅助检查：颈部血管彩色超声或DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄＞50%，但应排除心源性栓塞的可能。
若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。
4有其他明确病因(stroke of other determined cause)除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑卒中。
如凝血障碍性疾病，血液成分改变（红细胞增多症），各种原因引起的血管炎（结核、钩体病、梅毒等），血管畸形（动－静脉畸形、烟雾病等）。
临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示有关病因。
但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。
5不明原因型(stroke of undetermined cause)经全面检查未发现病因者，辅助检查不完全者或存在两种或多种病因，不能确诊者。
（二）CISS分型主动脉弓斑块::;;::4mm和（或）表面有血栓］。
(2)颅内外大动脉粥样硬化MRI)或任何程度的粥样硬化性狭窄(TCD、MRA、CTA或DSA)。
3)需排除心源性卒中。
4)排除其他可能的病因。
2.心源性卒中(cardiogenic stroke, CS)(1)急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮质在内的梗死灶。
(2)无相应颅内外大动脉粥样硬化证据。
(3)不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。
(4)有心源性卒中证据。
(5)如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。
心源性卒中的潜在病因包括：二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合征，扩张性心肌病，射血分数<35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭(PFO)，在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭(PFO)。
3.穿支动脉疾病(penetrating artery disease, PAD)由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。
诊断标准：(1)与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小。
(2)载体动脉无粥样硬化斑块(HR-MRI)或任何程度狭窄(TCD、MRA、CTA或DSA)。
(3)同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或＞50％的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）。
(4)有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）。
(5)排除了其他病因。
4.其他病因(other etiologies, OE)存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。
5.病因不确定(undetermined etiology, UE)(1)未发现能解释本次缺血性卒中的病因。
(2)多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关。
(3)无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。
(4)检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。
（许予明）
第二节短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作(t ransient ischemic attack, TIA)是由千局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。
凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。
传统的TIA定义，只要临床症状在24小时内消失，且不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。
近来研究证实，对千传统TIA患者，如果神经功能缺损症状超过1小时，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部小梗死灶。
因此，许多传统的TIA病例实质上是小卒中。
［病因及发病机制】TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因有关，其发病机制主要有以下两种类型：1.血流动力学改变是在各种原因（如动脉硬化和动脉炎等）所致的颈内动脉系统或椎－基底动脉系统的动脉严重狭窄基础上，血压的急剧波动和下降导致原来靠侧支循环维持血液供应的脑区发生的一过性缺血。
血流动力型TIA的临床症状比较刻板，发作频率通常密集，每次发作待续时间短暂，一般不超过10分钟。
2.微栓塞主要来源千动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。
微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎移向远端或自发溶解时，血流恢复，症状缓解。
微栓塞型TIA的临床症状多变，发作频率通常稀疏，每次发作待续时间一般较长。
［临床表现］
1.一般特点TIA好发于中老年入，男性多于女性，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素。
发病突然，局部脑或视网膜功能障碍历时短暂，最长时间不超过24小时，不留后遗症状。
由于微栓塞导致的脑缺血范围很小，一般神经功能缺损的范围和严重程度比较有限。
偶见新鲜松散的大血栓（如阵发性房颤）阻塞颈动脉后栓子很快破碎、自溶和血管再通，表现短暂性、大面积严重脑缺血症状。
TIA常反复发作。
血流动力学改变导致的TIA，因每次发作缺血部位基本相同，而临床表现相似或刻板；微栓塞导致的TIA，因每次发作受累的血管和部位有所不同，而临床表现多变。
2.颈内动脉系统TIA神经功能缺损的中位持续时间为14分钟。
临床表现与受累血管分布有关。
大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。
大脑前动脉(anterior cerebral artery, ACA)供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。
颈内动脉(internal carotid artery, ICA)的眼支供血区缺血表现眼前灰暗感、云雾状或视物模糊，甚至为单眼一过性黑朦、失明。
颈内动脉主干供血区缺血可表现为眼动脉交叉瘫［患侧单眼一过性黑朦、失明和（或）对侧偏瘫及感觉障碍］，Horner交叉瘫（患侧Homer征、对侧偏瘫）。
3.椎基底动脉系统TIA神经功能缺损的中位持续时间为8分钟。
最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。
可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。
此外，椎－基底动脉系统TIA还可出现下列几种特殊表现的临床综合征：(3)双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲。
．值得注意的是，椎－基底动脉系统TIA患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡或癫病等症状，往往合并有其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状和（或）体征。
【辅助检查】
发病l周内的患者建议就诊当天进行急诊脑CT平扫或MRI检查。
脑CT平扫或MRI可以排除小量脑出血及其他可能存在的脑部病变，是最重要的初始诊断性检查。
脑CT平扫或普通MRI（兀加权、飞加权及质子相）检查大多正常，但部分病例弥散加权MRI(DWI)可以在发病早期显示一过性缺血灶，缺血灶多呈小片状，一般体积1~2ml。
初始检查内容：血常规（包括血小板计数），凝血功能，血糖，血脂，血电解质，肝肾功能，心电图，经胸超声心动图，脑CT或MRI，及无创性颅内、外血管病变检查（颈部血管超声、经颅多普勒超声、CTA或MRA)。
初始检查项目一般要求在48小时内完成，最好24小时内完成。
为进行鉴别诊断和排除需要特殊治疗的TIA病因，以及评估预后，还可能需要动态心电图监测、经食管超声心动图、DSA等检查，以及蛋白C、蛋白S、抗凝血酶皿等易栓状态的筛查。
对千多次发生单眼一过性黑朦的老年高血压患者，应该直接关注同侧颈动脉；而对于有自然流产、静脉血栓和多次TIA发作史的年轻女性，则应该初始评估抗磷脂抗体（抗磷脂抗体综合征）。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断大多数TIA患者就诊时临床症状巳消失，故诊断主要依靠病史。
中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎－基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1小时），应高度怀疑为TIA。
如果神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶，临床即可诊断TIA。
TIA的诊断还应区分不同类型的发病机制，明确是否脑缺血由低灌注等血流动力学改变所致，并需寻找微栓子的来源和病因。
如果患者存在高度或中度心源性脑栓塞危险栓子来源（详见本章第三节有关心源性脑栓塞部分），而没有脑缺血责任血管的栓子来源或其他病因，通常考虑TIA的微栓子来源于心脏。
2.鉴别诊断
(1)脑梗死：TIA在神经功能缺损症状消失前需与脑梗死鉴别。
脑梗死在发病早期脑CT、普通M RI等神经影像学检查也可正常，但DWI在发病早期可显示缺血灶，有利千进行鉴别诊断。
如果患者神经功能缺损症状已持续存在超过1小时，因绝大部分患者均持续存在神经功能缺损对应的缺血灶，通常应考虑脑梗死诊断。
由微栓子所致的TIA，脑组织局部缺血的范围较小，其神经功能缺损的程度一般较轻；因此，对于神经功能缺损范即广泛且程度严重的患者，即使急性脑血管病的发病只有数分钟，也基本不考虑TIA的诊断，而应诊断急性脑梗死，积极进行溶栓筛查和治疗。
(2)癫病的部分性发作：特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽撞或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展，可有脑电图异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。
发现。
(5)其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫、低血糖等亦可出现类似TIA发作症状。
原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍。
基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除。
【治疗】
TIA是急症。
TIA发病后2天或7天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。
临床医师还应提前做好有关的准备工作，一旦TIA转变成脑梗死，不要因等待凝血功能等结果而延误溶栓治疗。
TIA发病l周内，具备下列指征者建议入院治疗：进展性TIA；神经功能缺损症状持续时间超过1小时；栓子可能来源于心脏（如心房颤动）；已知高凝状态；TIA短期卒中风险评估（如ABC扩评分，见表9-2)为高危患者。
如果症状发作在72小时内，建议有以下情况之一者也入院治疗：心ABCD气平分＞2;(2.)ABC矿评分0~2，但门诊不能在2天之内完成TIA系统检查；＠ABC扩评分0~2，但DWI已显示对应小片状缺血灶或缺血责任大血管狭窄率＞50%。
1和f§(1)抗血小板治疗：非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。
发病24小时内，具有卒中高复发风险(ABC扩评分亥4)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分:,:;;3)，应尽早给予阿司匹林联合氯咄格雷治疗21天。
发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%)的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯咄格雷治疗90天。
其他TIA或小卒中一般单独使用：O阿司匹林(50-325mg/d)；＠氯咄格雷(75mg/d)；＠阿司匹林和缓释的双啼达莫（分别为25mg和200mg,2次／天）。
(4)溶栓治疗：对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，即使神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，目前也不作为溶栓治疗的禁忌证。
若TIA再次发作，临床有脑梗死的诊断可能，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗。
(5)其他：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。
活血化淤性中药制剂对TIA患者也可能有一定的治疗作用。
2. TIA的外科治疗和血管介入治疗对适合颈动脉内膜切除术(caroti d endart erectomy, CEA)或颈动脉血管成形和支架置入术(carotid angioplasty and stentin g, CAS)者，最好在48小时之内手术，不应延误治疗（详见第十章）。
3.控制危险因素详见本章第六节。
【预后］
TIA患者早期发生卒中的风险很高，发病7天内脑梗死的发生率为4%～10%，发病90天内发生率为l0%～20%（平均11%）。
发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。
TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。
最终TIA部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分自行缓解。
第三节脑梗死
脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
脑梗死是卒中最常见类型，约占70%-80%。
依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成(cerebral thrombosis)、脑栓塞(cerebral embolism)和血流动力学机制所致的脑梗死。
脑血栓形成和脑栓塞均是由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄所致，约占全部急性脑梗死的80%-90%。
前者急性闭塞或严重狭窄的脑动脉是因为局部血管本身存在病变而继发血栓形成所致，故称为脑血栓形成；后者急性闭塞或严重狭窄的脑动脉本身没有明显病变或原有病变无明显改变，是由于栓子阻塞动脉所致，故称为脑栓塞。
血流动力学机制所致的脑梗死，其供血动脉没有发生急性闭塞或严重狭窄，是由于近端大血管严重狭窄加上血压下降，导致局部脑组织低灌注，从而出现的缺血坏死，约占全部急性脑梗死的10%～20%。
在分析脑梗死病因时，目前国内外广泛使用脑梗死的TOAST分型。
TOAST分型按病因分为5种类型：心大动脉粥样硬化型；＠心源性栓塞型；＠小动脉闭塞型；＠其他病因型：指除以上3种明确病因的分型外，其他少见的病因，如各种原因血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等所致的脑梗死；＠不明原因型：包括两种或多种病因、辅助检查阴性未找到病因和辅助检查不充分等情况。
尽管临床上进行了全面和仔细的评估，约30％的脑梗死患者仍然病因不明。
本节将以大动脉粥样硬化型脑梗死为重点，介绍不同类型脑梗死的相关问题。
—、大动脉粥样硬化型脑梗死
动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因，但符合TOAST分型标准的大动脉粥样硬化型脑梗死患者并不是很多。
在美国43万例首次脑梗死发病研究中，大动脉粥样硬化型脑梗死约占16%。
白种人颅内动脉粥样硬化性狭窄较少，近2/3大动脉粥样硬化型脑梗死由颈动脉病变所致。
与白种人不同，中国人颅内动脉粥样硬化性狭窄较常见，甚至比颈动脉粥样硬化性狭窄还要多见。
［病因及发病机制】
动脉粥样硬化是本病的根本病因。
脑动脉粥样硬化主要发生在管径500µm以上的动脉，以动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。
动脉粥样硬化随着年龄增长而加重，高龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等是其重要的危险因素。
脑动脉粥样硬化的病理变化，从动脉内中膜增厚，形成粥样硬化斑块，到斑块体积逐渐增大，血管狭窄，甚至闭塞。
粥样硬化斑块分为易损斑块和稳定斑块两种类型。
易损斑块又称不稳定斑块，或“罪犯斑块＂。
其特点为斑块表面溃疡、破裂、血栓形成，斑块内出血，薄纤维帽，大脂质核，及严重血管狭窄等。
目前认为易损斑块破裂是动脉粥样硬化导致血栓栓塞事件的重要原因。
斑块破裂导致血管胶原暴露，血小板黏附于胶原表面，被胶原激活后发生肿胀和变形，随后释放血小板颗粒，再从颗粒中释放出ADP、血小板第W因子、血栓素A2、5-HT等物质，使血液中的血小板不断在局部黏附和聚集，并随着内源性和外源性凝血途径的启动，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者与受损内膜基质中的纤维连接蛋白结合，使黏附的血小板堆固定于受损的内膜表面，形成不可逆血小板血栓。
动脉粥样硬化血管内皮损伤及血小板激活并在受损的内皮上黏附和聚集是动脉血栓形成的基础，血流缓慢（尤其是产生涡流时）和血液凝固性增高在血栓形成中也起着重要作用。
脑动脉阻塞后是否导致脑梗死，与缺血脑组织的侧支循环和缺血程度有关，也与缺血持续时间和缺血脑组织对缺血的耐受性有关。
大动脉粥样硬化型脑梗死有多种发病机制：心原位血栓形成：是大动脉粥样硬化型脑梗死最主要的发病机制。
血栓性阻塞导致大动脉急性闭塞或严重狭窄，发展相对较慢，其症状常在数小时或数天不断进展，临床主要表现为大面积脑梗死。
＠动脉－动脉栓空：相当常见，为动脉粥样硬化血管壁上的血栓栓子发生脱落，阻塞远端的动脉。
脑梗死在主干病变血管的供血区域内，一般梗死灶较小症状较局限。
＠斑块内破裂出血：单纯斑块内破裂出血导致血管急性完全。
(i}闭塞较少，常合并局部血栓形成导致脑梗死，或导致血管严重狭窄，在合并低灌注时出现局部脑缺血核心区梗死，或在缺血核心区发生梗死的同时出现血管交界区分水岭梗死。
＠低灌注：大动脉粥样硬化导致的严重血管狭窄没有明显改变，但合并低灌注导致血管交界区发生分水岭梗死。
＠载体动脉病变堵塞穿支动脉：动脉粥样硬化病变或血栓形成累及载体动脉分支开口，导致穿支动脉闭塞发生脑梗死。
【病理】
颈内动脉系统脑梗死占80%，椎－基底动脉系统脑梗死占20%。
闭塞好发的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎－基底动脉等。
闭塞血管内可见动脉粥样硬化改变、血栓形成或栓子。
局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死（即贫血性梗死）。
如果闭塞的血管再开通，再灌流的血液可经已损害的血管壁大量渗出，使白色梗死转变成红色梗死（即出血性梗死）。
脑梗死首先表现为凝固性坏死，然后是坏死组织液化，最后有可能形成袭腔。
脑细胞死亡有坏死性细胞死亡和细胞凋亡（程序性细胞死亡）两种方式。
最早的形态学改变发生在细胞死亡12~24小时后，其典型神经元凝固性坏死的形态学改变为神经元核裂解，细胞质嗜伊红，称红色神经元。
与凋亡性细胞死亡不同，缺血坏死性细胞死亡与细胞质和线粒体肿胀相关联，并在随后出现细胞膜的分解。
这两种细胞死亡方式可以并存，通常坏死性细胞死亡主要发生在脑梗死发病数小时内，而凋亡在发病数周内都可出现。
脑梗死1天后，梗死灶开始出现边界模糊水肿区，并出现大量炎性细胞浸润。
梗死1~2天后，大量毛细血管和内皮细胞增生，中性粒细胞被巨噬细胞替代。
脑梗死3~5天脑水肿达高峰，大面积梗死时脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑茄形成。
在脑梗死发生的数天内，巨噬细胞数量迅速增加，吞噬大量细胞和组织碎片，并最终返回血液循环。
7~14天脑梗死的坏死组织转变为液化的蜂窝状痰腔。
3~4周后，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶可形成中风襄。
【病理生理】
局部脑缺血由中心坏死区及周围缺血半暗带(ischemic penumbra)组成。
中心坏死区由千脑缺血非常严重，已达到致死性缺血缺氧程度，因而脑细胞很快出现死亡；缺血半暗带的神经功能受损，且随着缺血时间延长和缺血程度加重，将会进一步发生梗死；但如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血供或采用其他有效治疗，则该区脑组织的损伤是可逆的，神经细胞有可能存活并恢复功能。
一般中心坏死区定义为血流量在＂膜泵衰竭＂的血流闾值以下［即rCBF<lOmV(100g·min)］的缺血区域；而缺血半暗带为“突触传递衰竭＂的血流阙值以下［即rCBF<20mV(100g·min)］的缺血区域。
缺血半暗带具有动态的病理生理学过程。
随着缺血时间的延长和严重程度的加重，中心坏死区越来越大，缺血半暗带越来越小。
大部分缺血半暗带存活的时间仅有数小时，因此急性脑梗死的治疗必须在发病早期进行。
如果脑组织已经发生坏死，这部分脑组织的功能必然出现损害，以后所有的治疗方法都将无济千事，或只能让周围健存的脑组织进行有限的部分功能代偿。
脑梗死闭塞的血管发生自然再开通十分常见。
脑组织一旦发生缺血，即使很快恢复供血，还会发生一系列｀瀑布式＂缺血级联反应，继续造成脑损害。
目前已明确一系列导致神经细胞损伤的神经生化学和分子生物学机制，如神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用、自由基(free radical)和再灌注损伤(reperfusion injury)、神经细胞凋亡等，并针对这些机制设计了许多神经保护药物。
挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的一个主要目的；而恢复缺血脑组织的供血和对缺血脑组织实施保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径。
有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗(therapeutic time window, TTW)。
目前研究表明，在严格选择病例的条件下，急性缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过6小时；机械取栓的治疗时间窗一般不超过8小时，个别患者可延长至24小时。
如果血运重建的时间超过其TTW，则不能有效挽救缺血脑组织，甚至可能因再灌注损伤和继发脑出血而加重脑损伤。
【临床表现］
岔'/-i.'.1一般特点动脉粥样硬化型脑梗死多见于中老年。
常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或l~2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位，以及侧支循环和血管变异。
患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。
2.不同脑血管闭塞的临床特点
(1)颈内动脉闭塞的表现：严重程度差异较大。
症状性闭塞可表现为大脑中动脉和（或）大脑前动脉缺血症状。
当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，这种血管变异可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血。
颈内动脉缺血可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明（视网膜动脉缺血）或Homer征（颈上交感神经节后纤维受损）。
颈部触诊可发现颈动脉搏动减弱或消失，听诊有时可闻及血管杂音，高调且待续到舒张期的血管杂音提示颈动脉严重狭窄，但血管完全闭塞时血管杂音消失。
(2)大脑中动脉闭塞的表现
l)主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏），伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍，并可以出现意识障碍，大面积脑梗死继发严重脑水肿时，可导致脑师，甚至死亡。
2)皮质支闭塞：心上部分支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累，双眼向病灶侧凝视程度轻，伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），通常不伴意识障碍；＠下部分支闭塞较少单独出现，导致对侧同向性上四分之一视野缺损，伴Wernicke失语（优势半球），急性意识模糊状态（非优势半球），无偏瘫。
3)深穿支闭塞：最常见的是纹状体内溪梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲。
优势半球病变出现皮质下失语，常为底节性失语，表现为自发性言语受限、音显小、语调低、持续时间短暂。
(3)大脑前动脉闭塞的表现
l)分出前交通动脉前的主干闭塞：可因对侧动脉的侧支循环代偿而不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致双下肢截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语和额叶人格改变等。
2)分出前交通动脉后的大脑前动脉远端闭塞：导致对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累。
感觉丧失以辨别觉丧失为主，也可不出现。
可以出现尿失禁（旁中央小叶受损）、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等（额极与肘抵体受损），对侧出现强握及吸吮反射和痉挛性强直（额叶受损）。
3)皮质支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍（阱周和阱缘动脉闭塞）；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）。
4)深穿支闭塞：导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫（内埏膝部和部分内褒前肢受损）。
(4)大脑后动脉闭塞的表现：因血管变异多和侧支循环代偿差异大，故症状复杂多样。
主干闭塞可以出现皮质支和穿支闭塞的症状，但其典型临床表现是对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴有偏瘫，除非大脑后动脉起始段的脚间支闭塞导致中脑大脑脚梗死才引起偏瘫。
l)单侧皮质支闭塞：引起对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累（黄斑区的视皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应）。
优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失认等。
2)双侧皮质支闭塞：可导致完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损（累及颓叶）、不能识别熟悉面孔（面容失认症）等。
3)大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑中央和下丘脑综合征，包括垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中动脉综合征，主要表现是同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber综合征（病变位于中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累）；同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤，即Claude综合征（病变位于中脑被盖部，动眼神经和结合臂）；同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤，即Bened如综合征（病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂）。
4)大脑后动脉深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，表现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征（丘脑的感觉中继核团梗死），表现为对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈－手足徐动症等。
(5)椎基底动脉闭塞的表现：血栓性闭塞多发生于基底动脉起始部和中部，栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖。
基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。
脑桥病变出现针尖样瞳孔。
(1)大面积脑梗死：通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支闭塞所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。
病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑茄死亡。
(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI)：是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带(border zone)脑梗死，多因血流动力学原因所致。
典型病例发生千颈内动脉严重狭窄伴全身血压降低时；此时，局部缺血脑组织的血供严重依赖千血压，小的血压波动即可能导致卒中或TIA。
通常症状较轻，纠正病因后病情易得到有效控制。
可分为以下类型：l)皮质前型：见千大脑前、中动脉分水岭脑梗死，病灶位于额中回，可沿前后中央回上部带状走行，直达顶上小叶。
表现为以上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍，伴有情感障碍、强握反射和局灶性癫痛，优势侧半球病变还可出现经皮质运动性失语。
2)皮质后型：见于大脑中、后动脉或大脑前、中、后动脉皮质支分水岭区梗死，病灶位千顶、枕、颓交界区。
常见偏盲、象限盲，以下象限盲为主，可有皮质性感觉障碍，无偏瘫或瘫痪较轻。
约半数病例有情感淡漠、记忆力减退或Gerstmann综合征（优势半球角回受损）。
优势半球侧病变出现经皮质感觉性失语，非优势半球侧病变可见体象障碍。
3)皮质下型：见千大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭区梗死或大脑前动脉回返支(Heubner动脉）与大脑中动脉豆纹动脉分水岭区梗死，病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。
表现为纯运动性轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动等。
(3)出血性脑梗死：是由千脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础上如果血管腔内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使已损伤血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死，常见千大面积脑梗死后。
(4)多发性脑梗死(multiple infarction)：指两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死。
当存在高黏血症和高凝状态时，患者的多个脑动脉狭窄可以同时形成血栓，导致多发性脑梗死。
一般由反复多次发生脑梗死所致。
【辅助检查】
对初步诊断脑卒中的患者，如果在溶栓治疗时间窗内，最初辅助检查的主要目的是进行溶栓指征的紧急筛查。
血糖化验对明确溶栓指征是必需的。
如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，还必需化验全血细胞计数（包括血小板）、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)。
脑CT平扫是最重要的初始辅助检查，可排除脑出血和明确脑梗死诊断。
卒中常规实验室检查的目的是排除类卒中或其他病因，了解脑卒中的危险因素。
所有患者都应做的辅助检查项目：心脑CT平扫或MRI;＠血糖；＠全血细胞计数、PT、INR和APTT;＠肝肾功能，电解质，血脂；＠肌钙蛋白、心肌酶谱等心肌缺血标志物；＠氧饱和度；©心电图；＠胸部X线检查。
部分患者必要时可选择的检查项目：心毒理学筛查；＠血液酒精水平；＠妊娠试验；＠动脉血气分析（若怀疑缺氧）；＠腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT没显示，或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；＠脑电图（怀疑癫病发作）等。
1.脑CT急诊脑CT平扫可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
多数病例发病24小时后脑CT逐渐显示低密度梗死灶，发病后2~15日可见均匀片状或樱形的明显低密度灶（图9-1)。
大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死呈混杂密度。
病后2~3周为梗死吸收期，由千病灶水肿消失及吞噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度，CT上难以分辨，称为“模糊效应＂。
增强扫描有诊断意义，梗死后5~6日出现增强现象，l～2周最明显，约90％的梗死灶显示不均匀强化。
头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段，缺点是对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差。
4.血管病变检查常用检查方法包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈动脉血管病变，特别是狭窄和斑块，很有帮助。
TCD对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或侧支循环有一定帮助，也用千检查微栓子和监测治疗效果，缺点是受操作人员技术水平和骨窗影响较大。
CTA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、脑底异常血管网病（烟雾病）（moyamoya disease)、动脉瘤和动静脉畸形等，及评估侧支循环状态，为卒中的血管内治疗提供依据。
但MRA对远端或分支显示不清。
DSA是脑血管病变检查的“金标准＂，缺点为有创和存在一定风险。
5.其他检查对心电图正常但可疑存在阵发性心房纤颤的患者可行动态心电图监测。
超声心动图和经食管超声可发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤、二尖瓣脱垂和卵圆孔未闭等可疑心源性栓子来源。
蛋白C、蛋白S、抗凝血酶皿等化验可用于筛查遗传性高凝状态。
糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、抗凝脂抗体等其他化验检查有利于发现脑梗死的危险因素，对鉴别诊断也有价值。
【诊断及鉴别诊断］
1.诊断第一步，需明确是否为卒中。
中年以上的患者，急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，临床应考虑急性脑卒中。
第二步，明确是缺血性还是出血性脑卒中。
CT或MRI检查可排除脑出血和其他病变，帮助进行鉴别诊断。
当影像学检查发现责任梗死灶时，即可明确诊断。
当缺乏影像学责任病灶时，如果症状或体征持续24小时以上，也可诊断急性脑梗死。
第三步，需明确是否适合溶栓治疗。
卒中患者首先应了解发病时间及溶栓治疗的可能性。
若在溶栓治疗时间窗内，应迅速进行溶栓适应证筛查，对有指征者实施紧急血管再灌注治疗。
此外，还应评估卒中的严重程度（如NIHSS卒中量表），了解脑梗死发病是否存在低灌注及其病理生理机制，并进行脑梗死病因分型。
大动脉粥样硬化型脑梗死的TOAST分型诊断标准：心血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50％或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄＞50％或闭塞的间接证据，如影像学(CT或MRI)显示大脑皮质、脑千、小脑或皮质下梗死灶的直径＞1．5cm，临床表现主要为皮质损害体征，如失语、意识改变、体象障碍等，或有脑于、小脑损害体征。
©有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据。
＠排除心源性栓塞所致脑梗死，具体见本章有关心源性脑栓塞部分。
2.鉴别诊断主要需与以下疾病相鉴别：(1)脑出血：脑梗死有时与脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明贫0气七显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断（表9-3)。
脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中动态起病（活动中或情绪激动）
起病速度10余小时或1~2天症状达到高峰10分钟至数小时症状达到高峰全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底核区）CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明可有血性(2)脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。
大脑中动脉栓塞最常见。
(3)颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊。
［治疗】挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，是急性脑梗死治疗的最根本目标。”
时间就是大脑”，对有指征的患者，应力争尽早实施再灌注治疗。
临床医师应重视卒中指南的指导作用，根据患者发病时间、病因、发病机制、卒中类型、病情严重程度、伴发的基础疾病、脑血流储备功能和侧支循环状态等具体情况，制定适合患者的最佳个体化治疗方案。
1.一般处理
(1)吸氧和通气支持：必要时可给予吸氧，以维持氧饱和度＞94%。
对脑干梗死和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。
轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧。
(2)心脏监测和心脏病变处理：脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，有条件者可根据病情进行24小时或更长时间的心电监护，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(3)体温控制：对体温＞38°C的患者应给予退热措施。
发热主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水等情况。
体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率。
对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或乙醇擦浴），必要时予以人工亚冬眠治疗，如存在感染应给予抗生素治疗。
(4)血压控制：约70％脑梗死患者急性期血压升高，主要原因：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、尿涨留、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24小时内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平。
急性脑梗死血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。
心准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<lOOmmHg。
＠发病72小时内，通常收缩压;;:200mmHg或舒张压习lOmmHg，或伴有急性冠脉综合征、急性心衰、主动脉夹层、先兆子病／子病等其他需要治疗的合并症，才可缓慢降压治疗，且在卒中发病最初24小时内降压一般不应超过原有血压水平的15%。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降和不易调控血压的药物，如舌下含服短效硝苯地平。
＠卒中后若病情稳定，持续血压习40mmHg/90mrnHg，可千发病数天后恢复发病前使用的降压药物或开始启动降压治疗。
＠对卒中后低血压和低血容量，应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施，可静脉输注0.9％氯化钠溶液纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常。
(5)血糖：脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。
血糖超过`q份}lOmmoVL时应给予胰岛素治疗，并加强血糖监测，注意避免低血糖，血糖值可控制在7.7-lOmmoVL之间。
发生低血糖(<3.36mmoVL)时，可用10%～20％的葡萄糖口服或静脉注射纠正。
(6)营养支持：卒中后呕吐、吞咽困难等可引起脱水及营养不良，导致神经功能恢复减慢。
应重视卒中后液体及营养状况评估。
急性脑卒中入院7天内应开始肠内营养，对营养不良或有营养不良风险的患者可使用营养补充剂。
不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者(>2~3周）可行经皮内镜下胃造口术(PEG)管饲补充营养。
2.特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。
(1)静脉溶栓：是目前最主要的恢复血流措施，rtPA和尿激酶(urokinase)是我国目前使用的主要溶栓药。
1)rtPA静脉溶栓：发病3小时内或3-4.5小时，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快给予rtPA静脉溶栓治疗。
使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg)静脉滴注，其中10％在最初l分钟内静脉推注，其余持续滴注l小时。
溶栓药用药期间及用药24小时内应严密监护患者，定期进行血压和神经功能检查。
如出现严重头痛、高血压、恶心和呕吐，或神经症状体征明显恶化，考虑合并脑出血时，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
迄今为止，发病3小时内rtPA标准静脉溶栓疗法是唯一被严格的临床科学试验证实具有显著疗效并被批准应用于临床的急性脑梗死药物治疗方法。
每溶栓治疗100例急性脑梗死，就有32例在发病3个月时临床完全或基本恢复正常，溶栓较安慰剂增加了13例完全恢复，但同时也增加了3例症状性脑出血，净获益29例。
适应证：心有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；＠症状出现<3小时；＠年龄~18岁；＠患者或家属签署知情同意书。
禁忌证：中既往有颅内出血史；＠近3个月有重大头颅外伤史或卒中史超）可疑蛛网膜下腔出血；＠巳知颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；＠近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺，或近期颅内、椎管内手术史；＠血压升高：收缩压~180mmHg，或舒张压~lOOmmHg;＠活动性内出血；＠急性出血倾向，包括血小板计数低千100x l09/L或其他情况，如48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限）；已口服抗凝药，且INR>l.7或PT>15秒；目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当的Xa因子活性测定等）；＠血糖<2.7mmoVL;@CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。
相对禁忌证：心轻型卒中或症状快速改善的卒中；＠妊娠；＠病性发作后出现的神经功能损害症状；＠近2周内有大型外科手术或严重外伤；＠近3周内有胃肠或泌尿系统出血；＠近3个月内有心肌梗死史。
国内外卒中指南对发病3~4.5小时rtPA标准静脉溶栓疗法均给予了最高推荐，但目前循证医学的证据还不够充分。
因时间延长，其疗效只有3小时内rtPA标准静脉溶栓疗法的一半；因入选溶栓的标准更严格，其症状性脑出血发生率相似。
适应证：心有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；＠症状待续时间在发病3~4.5小时；＠年龄l8~80岁；＠患者或家属签署知情同意书。
禁忌证同3小时内rtPA静脉溶栓。
相对禁忌证：心年龄＞80岁；＠严重卒中(NIHSS>25)；＠口服抗凝药（不考虑INR水平）；＠有糖尿病和缺血性卒中病史。
2)尿激酶静脉溶栓：我国“九五”攻关课题研究结果表明，尿激酶静脉溶栓治疗发病6小时内急性脑梗死相对安全、有效。
如没有条件使用rtPA，且发病在6小时内，对符合适应证和禁忌证的患者，可考虑静脉给予尿激酶。
使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶千生理盐水l00~200ml，持续静脉滴注30分钟。
适应证：心有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；＠症状出现<6小时；＠年龄l8~80岁心意识清楚或嗜睡；＠脑CT无明显早期脑梗死低密度改变；＠患者或家属签署知情同意书。
禁忌证同3小时内rtPA静脉溶栓。
(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等，详见第十章第四节。
采用rtPA标准静脉溶栓治疗，大血管闭塞的血管再通率较低(ICA<10%,MCA<30%），疗效欠佳。
对rtPA标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者，在发病6小时内给予补救机械取栓，每治疗3~7个患者，就可多l个临床良好结局。
对最后看起来正常的时间为6~24小时的前循环大血管闭塞患者，在特定条件下也可进行机械取栓。
对非致残性卒中患者（改良Rankin量表评分0~2)，如果有颈动脉血运重建的二级预防指征，且没有早期血运重建的禁忌证时，应在发病48小时～7天之间进行颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉血管成形和支架置入术(CAS)，而不是延迟治疗。
(3)抗血小板治疗：常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯咄格雷。
未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林(150-325mg/d)，但在阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯咄格雷替代。
一般2周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量。
如果发病24小时内，患者NIHSS评分幻，应尽早给予阿司匹林联合氯阰格雷治疗21天，以预防卒中的早期复发。
由于目前安全性还没有确定，通常大动脉粥样硬化型脑梗死急性期不建议阿司匹林联合氯咄格雷治疗，在溶栓后24小时内也不推荐抗血小板或抗凝治疗，以免增加脑出血风险。
合并不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是特殊情况，可能需要双重抗血小板治疗，甚至联合抗凝治疗。
(4)抗凝治疗：一般不推荐急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。
但对于合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者，可以使用预防剂量的抗凝治疗。
对千大多数合并房颤的急性缺血性脑卒中患者，可在发病后4~14天之间开始口服抗凝治疗，进行卒中二级预防。
(5)脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、镁离子和他汀类药物等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。
大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，但目前还没有一种脑保护剂被多中心、随机双盲的临床试验研究证实有明确的疗效。
他汀类药物在内皮功能、脑血流、炎症等方面发挥神经保护作用，近来研究提示脑梗死急性期短期停用他汀与病死率和致残率增高相关。
推荐急性脑梗死病前己服用他汀的患者，继续使用他汀。
(6)扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死。
(7)其他药物治疗：心降纤治疗：疗效尚不明确。
可选药物有巴曲酶(batroxobin)、降纤酶(defibrase)和安克洛酶(ancrod)等，使用中应注意出血并发症；＠中药制剂：临床上常应用丹参、川笃喽、三七和葛根素等，以通过活血化淤改善脑梗死症状，但目前尚缺乏大规模临床试验证据；＠针炎：中医也有应用针刺治疗急性脑梗死，但其疗效尚需高质量大样本的临床研究进一步证实；＠丁基苯猷、人尿激肤原酶是近年国内开发的两个新药，对脑缺血和微循环均有一定改善作用。
3.急性期合并症处理
(1)脑水肿和颅内压增高：治疗目标是降低颅内压、维待足够脑灌注（脑灌注压＞70mmHg)和预防脑茄发生。
推荐床头抬高20°-45°，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力发热、癫病、呼吸道不通属咳嗽、便秘等。
可使用20％甘露醇每次125-250ml静滴，每6~8小时一次；对心、肾功能不全患者可改用吠塞米20-40mg静脉注射，每6~8小时一次；可酌情同时应用甘油果糖每次250-500ml静滴，l～2次／日；还可用注射用七叶皂昔钠和白蛋白辅助治疗。
对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，施行去骨瓣减压术是有效挽救生命的措施。
60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。
对具有占位效应的小脑梗死患者施行去骨瓣减压术可有效防治脑茄和脑干受压。
去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确，一般将脑水肿引起的意识水平降低作为选择手术的标准。
(2)梗死后出血：脑梗死出血转化发生率约为8.5%-30%，其中有症状的约为1.5%～5%。
症状性出血转化应停用抗栓治疗等致出血药物，无症状性脑出血转化一般抗栓治疗可以继续使用。
需抗栓治疗时，应权衡利弊，一般可于症状性出血病情稳定后数天或数周后开始抗血小板治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
除非合并心脏机械瓣膜，症状性脑出血后至少4周内应避免抗凝治疗。
(3)癫病：不推荐预防性应用抗癫病药物。
孤立发作一次者或急性期痛性发作控制后，不建议长(4)感染：脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系等感染，感染是导致病情加重的重要原因。
应实施口腔卫生护理以降低卒中后肺炎的风险。
患者采用适当的体位，经常翻身叩背及防止误吸是预防肺炎的重要措施。
肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染。
一旦发生感染应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素。
(5)上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时输注新鲜全血或红细胞成分输血，及进行胃镜下止血或手术止血。
(6)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embol ism, PE)：高龄、严重瘫痪和房颤均增加DVT风险，DVT增加PE风险。
应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。
对发生DVT和PE风险高的患者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防性抗凝治疗，如低分子肝素4000IU左右，皮下注射，1次／日。
(7)吞咽困难：约50％的卒中患者入院时存在吞咽困难。
为防治卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。
患者开始进食、饮水或口服药物之前应筛查吞咽困难，识别高危误吸患者。
对怀疑误吸的患者，可进行造影、光纤内镜等检查来确定误吸是否存在，并明确其病理生理学机制，从而指导吞咽困难的治疗。
(8)心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。
应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。
措施包括：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心脏损伤。
4.早期康复治疗应制定短期和长期康复治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。
卒中发病24小时内不应进行早期、大晕的运动。
在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。
卧床者注意良肢位摆放，尽量减少皮肤摩擦和皮肤受压，保待良好的皮肤卫生，防止皮肤翍裂，使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行走能力。
应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，常规进行卒中后抑郁的筛查，并对无禁忌证的卒中后抑郁患者进行抗抑郁治疗，目的是尽量恢复患者日常生活自理能力。
5.早期开始二级预防不同病情患者卒中急性期长短有所不同，通常规定卒中发病2周后即进入恢复期。
对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防（详见本章第六节），并向患者进行健康教育。
［预后】本病发病30天内的病死率约为5%～15%，致残率达50％以上。
存活者中40％以上复发，且复发次数越多病死率和致残率越高。
预后受年龄、伴发基础疾病、是否出现合并症等多种因素影响。
近来研究表明，NIHSS基线评分是早期死亡风险最强的预测指标之一。
NIHSS基线评分在0~7、8~13、14-21、22~42不同区间时，其急性脑梗死30天病死率分别为4.2%、13.9%、31.6%和53.5%。
溶栓治疗前，如果NIHSS基线评分＞20，溶栓合并症状性脑出血的发生率高达17%，如果基线脑CT显示早期脑梗死低密度改变大于1/3大脑中动脉分布区，症状性脑出血的发生率则高达31%。
大动脉粥样硬化型脑梗死复发风险与其血管狭窄程度直接相关。
如果症状性颅内动脉狭窄＞70%，其年卒中发生率为18%，而动脉狭窄<70％者，仅为6%。
一般症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险高于颈动脉狭窄患者。
二、心源性脑栓塞
脑栓塞(cerebral embolism)是指各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。
脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种类型。
动脉粥样硬化性血栓栓子脱落导致脑栓塞比较常见，其他非心源性脑栓塞如脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓等均较少见。
脑栓塞在临床上主要指心源性脑栓塞。
近来研究表明，心源性脑栓塞较大动脉粥样硬化型脑梗死可能更常见，约占全部脑梗死的20%。
【病因及发病机制］
心源性脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物，少数来源于心房黏液瘤，也见于静脉栓子经未闭合的卵圆孔和缺损的房间隔迁移到脑动脉（称为反常栓塞）。
导致脑栓塞的病因有：非瓣膜性心房颤动(atrial fibrillation, AF，简称房颤）、风湿性心脏病、急性心肌梗死、左心室血栓、充血性心力衰竭、人工心脏瓣膜、扩张性心肌病及其他较少见的原因，如感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、病态窦房结综合征、左心房黏液瘤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动、二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、心内膜纤维变性等。
非瓣膜性心房颤动是心源性脑栓塞最常见的病因，约占心源性脑栓塞50%。
栓子主要来源于左心耳。
其主要发病机制是房颤导致血流缓慢淤滞，在低剪切率和其他因素作用下激活凝血级联反应，最后形成红细胞－纤维蛋白血栓（红色血栓），导致脑栓塞。
风湿性心脏瓣膜病患者约10%～20％发生脑栓塞，栓子主要成分为红色血栓和血小板－纤维蛋白血栓（白色血栓）。
狭窄的瓣膜表面不规则，逐渐出现粘连、钙化等心脏瓣膜病变，均可以激活血小板，导致血栓形成。
风湿性心脏瓣膜病常合并房颤，导致心房和心室扩大，这些因素均显著增加了血栓形成的可能性。
急性心肌梗死导致的脑栓塞约占心源性脑栓塞的10%。
大多数栓子来源于左心室心肌梗死形成的附壁血栓，心尖部尤为多见；少数来源于左心房。
急性心肌梗死还可以继发高凝状态，促进心脏血栓形成。
这种继发高凝状态甚至还可在心梗后数天或数周内导致静脉血栓形成或诱发动脉血栓形成，导致血栓栓塞事件。
感染性心内膜炎约20％发生脑栓塞。
其瓣膜和心内膜赘生物栓子主要由血小板、纤维蛋白、红细胞和炎性细胞组成。
病原体通常由很厚的纤维素包裹，这给抗生素治疗带来很大困难。
栓子一般较小，尸检时常见皮质和皮质下多发小梗死，较大的梗死多见于金黄色葡萄球菌性心内膜炎患者。
少数患者出现梗死后出血转化。
与心房黏液瘤或癌栓子一样，感染栓子可破坏动脉引起脑出血或蛛网膜下腔出血。
非细菌性血栓性心内膜炎是导致脑栓塞的重要病因，主要见于癌症、系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合征等高凝状态疾病。
虽然本病没有细菌性心内膜炎的证据，但纤维瓣膜增厚，心脏瓣膜和邻近的心内膜上出现许多赘生物。
这些赘生物主要是血小板和纤维蛋白的混合物。
［病理］
80％以上心脏来源的栓子导致脑栓塞。
栓子常停止于颅内血管的分叉处或管腔的狭窄部位。
80％心源性脑栓塞见千颈内动脉系统，其中大脑中动脉尤为多见，特别是上部的分支最易受累，但大脑前动脉很少发生脑栓塞；约20％心源性脑栓塞见千椎－基底动脉系统，其中基底动脉尖部和大脑后动脉较多见。
因穿支动脉从载体动脉分出时几乎成90°角，故很少发生栓塞。
心源性脑栓塞病理改变与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但由于栓塞性梗死发展较快，没有时间建立侧支循环，因此栓塞性脑梗死较血栓性脑梗死临床发病更快，局部脑缺血常更严重。
脑栓塞引起的脑组织坏死分为缺血性、出血性和混合性梗死，其中出血性更常见，约占30%-50%，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生破裂出血。
除脑梗死外，有时还可发现身体其他部位如肺、脾、肾、肠系膜、四肢、皮肤和巩膜等栓塞证据。
【临床表现】
心源性脑栓塞可发生于任何年龄，风湿性心脏病引起的脑栓塞以青年女性为多，非瓣膜性心房颤＼平fii动急性心肌梗死引起的脑栓塞以中老年人为多。
典型脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经功能缺损体征在数秒至数分钟即达到高峰。
临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现多个血管支配区的脑损害。
因大多数栓子阻塞大脑中动脉及分支，临床常表现为上肢瘫痪重，下肢瘫痪相对较轻，感觉和视觉功能障碍不明显。
栓子移动可能最后阻塞皮质分支，表现为单纯失语或单纯偏盲等大脑皮质功能缺损症状。
不同部位血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征，详见大动脉粥样硬化型脑梗死部分。
心源性脑栓塞容易复发和出血。
病情波动较大，病初严重，主干动脉阻塞或继发血管痉挛时，可在发病早期出现意识障碍，但因为血管的再通，部分病例临床症状可迅速缓解；有时因并发出血，临床症状可急剧恶化；有时因栓塞再发，稳定或一度好转的局灶性体征可再次加重。
发病时出现头痛或癫病发作相对多见。
反常栓塞多在促进右向左分流的活动过程中发病，如用力排便、咳嗽、喷嗤、性交等。
患者常有久坐、近期手术等诱发下肢深静脉血栓形成的因素，或存在脱水、口服避孕药等导致高黏血症或高凝状态的原因，有些患者在发生脑栓塞的前后并发了肺栓塞（表现为气急、发组、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等）。
近1/6卒中由房颤导致，房颤引起的心源性脑栓塞是80岁以上人群脑梗死的首要病因。
阵发性房颤患者在房颤出现时容易引起脑栓塞，总体发生脑栓塞的风险与持续性房颤和永久性房颤相似。
单纯风湿性二尖瓣关闭不全引起脑栓塞相对较少，而二尖瓣狭窄则较多，但房颤导致栓子脱落仍是二尖瓣狭窄引起脑栓塞的主要原因。
约2％急性心肌梗死在发病3月内发生心源性脑栓塞，发病l~2周内栓塞风险最高。
大多数心脏附壁血栓在急性心肌梗死发病2周内形成；前壁心肌梗死导致左室射血分数<40％的患者约18％出现左心室血栓，而左室射血分数较高的心梗患者左心室血栓形成率低于10%。
感染性心内膜炎常见于各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、阻塞性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素患者，发生脑栓塞主要在抗生素治疗之前或第1周内。
脑栓塞并发颅内感染，常出现头痛、发热和弥漫性脑部症状（如记忆力下降、嗜睡、澹妄等）。
有时感染性心内膜炎发生脑出血或蛛网膜下腔出血，颅内出血发生前数小时或数天可出现TIA或缺血性卒中（感染性栓子栓塞所致）。
大多数心源性脑栓塞患者伴有房颤、风湿性心脏病、急性心肌梗死等提示栓子来源的病史。
大约1％心源性脑栓塞同时并发全身性栓塞，出现肾栓塞（腰痛、血尿等）、肠系膜栓塞（腹痛、便血等）和皮肤栓塞（出血点或淤斑）等疾病表现。
［辅助检查］
有关卒中的常规辅助检查部分详见本节大动脉粥样硬化型脑梗死。
患者有发热和白细胞增高时，应进行血培养，排除感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎产生含细菌栓子，一般脑脊液白细胞数增高，蛋白多增高，发生出血性梗死时，脑脊液可呈血性或镜下检出红细胞。
部分感染性心内膜炎进行GRE-T2•WI和SWI检查时可以发现脑沟和皮质多发性微出血。
怀疑非细菌性血栓性心内膜炎时，应进行抗磷脂抗体等免疫学自身抗体检测。
有卵圆孔未闭和不明原因的脑梗死时，应探查下肢深静脉血栓等静脉栓子来源，化验蛋白C、蛋白S、抗凝血酶皿等筛查高凝状态。
经胸超声心动图(TIE)、经食管超声心动图(TEE)以及经颅多普勒超声发泡实验可用千探查卵圆孔未闭和右向左分流通道。
心电图检查可作为确定心肌梗死、房颤和其他心律失常的依据。
阵发性房颤有时可能需要长时程连续动态心电图监测才能发现。
探查心脏栓子的来源首选TIE和TEE，但心脏MRI优于超声心动图检查。
一般心脏MRI检查指征：(DTIE诊断可疑左心室血栓；＠进一步评估TIE发现的心脏肿块；＠TEE检查结果不一致；＠不能耐受或不能进行TEE检查。
［诊断及鉴别诊断】心源性脑栓塞是由不同疾病导致的一个临床综合征。
除了明确脑梗死和心源性脑栓塞的诊断外，还需明确导致心源性脑栓塞的病因。
有关脑梗死的诊断详见本节大动脉粥样硬化型脑梗死章节。
心源性脑栓塞的诊断主要基于：O有潜在的心源性栓子来源，要求至少存在一种高度或中度心源性脑栓塞危险因素；＠已排除大动脉粥样硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死以及明确的其他原因脑梗死；＠临床表现和神经影像学改变支持脑栓塞诊断。
心源性脑栓塞高度危险因素：二尖瓣狭窄伴心房颤动、心房颤动（非孤立汃机械心脏瓣膜、病态窦房结综合征、4周内心肌梗死、左心房或左心耳血栓、左心室血栓、扩张型心肌病、左室壁节段性运动异常、左心房黏液瘤、感染性心内膜炎。
心源性脑栓塞中度危险因素：二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、二尖瓣狭窄不伴心房颤动、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动、孤立性心房颤动、生物心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭、4周～6个月的心肌梗死等。
根据骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，既往有栓子来源的基础疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，CT或MRI检查排除脑出血和其他病变，即可初步作出心源性脑栓塞诊断。
脑梗死发病时出现意识障碍，或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善，则更支持诊断。
血管影像学检查证实没有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大血管动脉粥样硬化性狭窄(>50%），或同时出现多个血管支配区的梗死灶，或合并身体其他脏器栓塞，则可明确诊断。
［治疗】
1.脑栓塞治疗与大动脉粥样硬化型脑梗死治疗原则基本相同（详见本节有关内容）。
心源性脑栓塞急性期一般不推荐抗凝治疗急性期的抗凝不比抗血小板更有效，但显著增加了脑出血和全身出血的风险。
对大部分房颤导致的卒中患者，可在发病4~14天开始口服抗凝治疗，预防卒中复发。
存在出血转化的高危患者（如大面积梗死、早期影像学出血转化表现、血压控制不佳或出血倾向），抗凝一般推迟到14天以后。
无症状性脑出血转化的抗凝或抗血小板治疗一般不受影响。
症状性出血转化或合并脑出血时，应权衡利弊，一般可在病情稳定后数天或数周后启动抗血小板治疗，除非心脏机械瓣膜，症状性脑出血发病至少4周内应避免抗凝治疗，但下肢深静脉血栓和肺栓塞的高危患者可在脑出血停止后1~4天开始给予预防剂量的抗凝治疗。
2原发病治疗针对性治疗原发病有利千脑栓塞病情控制和防止复发。
有心律失常者，应予以纠正。
对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散；对非细菌性血栓性心内膜炎，口服抗疑剂（如华法林）治疗其高凝状态的疗效欠佳，可采用肝素或低分子肝素治疗。
心房黏液瘤可行手术切除。
反常栓塞在卵圆孔未闭和深静脉血栓并存的清况下，可以考虑经导管卵圆孔封堵术治疗。
［预后】
总体来说，心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差，致残率高。
这主要与来源于心房和心室腔的血栓较大有关。
急性期病死率为5%~15%，多死千严重脑水肿、脑加、肺部感染和心力衰竭。
如栓子来源不能消除，l0%～20％的脑栓塞患者可能在病后1~2周内再发，再发病死率更高。
三、小动脉闭塞型脑梗死
小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性缺血性脑卒中(lacunar ischemic stroke)，是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致动脉供血区脑组织发生缺血性坏死（其梗死灶直径<1.5~2.0cm)，从而出现急性神经功能损害的一类临床综合征。
约占全部脑梗死的20%~30%。
腔隙性脑梗死(lacu_nar infarct)主要指小动脉闭塞型脑梗死，累及的部位包括脑深部白质、基底核、丘脑和脑桥等。
部分小病灶位于脑的相对静区，与1个穿支动脉供血区内的皮质下小梗死或出血相一致，放射学检查或尸检时才得以证实，推测为血管源性的腔隙,, ot:(lacun es)。
还有部分皮质小梗死也无明显的神经缺损症状，与大动脉疾病、心源性脑栓塞或其他非小血管病机制相关。
脑内无症状性小腔隙很多见，患病率是有症状者的5~6倍，不属千小动脉闭塞型脑梗死范畴。
【病因及发病机制】
目前认为小动脉硬化是其主要病因。
小动脉硬化为年龄相关或血管危险因素相关的小血管病。
高龄、高血压、糖尿病、吸烟和家族史是本病发病的主要危险因素，而高胆固醇血症、过量饮酒、既往卒中病史等因素，与本病的发病相关性较小。
脑的深部小梗死灶或皮质下小梗死是单个小穿通动脉闭塞引起的。
小穿通动脉通常直径小千500µm，从大脑中动脉主干、觅llis环血管（大脑前动脉Al段、前交通动脉、大脑后动脉Pl段、后交通动脉）、椎基底动脉等发出，深入到大脑或脑干的灰质和白质。
这些穿通动脉靠近主干动脉且血管较小，在高血压等因素的作用下容易出现脂质透明变性(lipohyali一nosis)和微粥样硬化斑(microatheroma)等小动脉硬化病理改变。
早先认为脂质透明变性是导致小穿通动脉闭塞的主要原因。
但现在认为微粥样硬化斑才是导致小穿通动脉闭塞或狭窄的最主要原因。
其他发病机制还有载体动脉粥样硬化病变或血栓形成累及小穿通动脉开口。
当小穿通动脉狭窄时，低灌注是导致脑组织缺血坏死的重要机制。
偶尔，责任小穿通动脉的组织病理学检查显示没有明显的血管病变，推测动脉－动脉栓塞或心源性栓塞阻塞小穿通动脉可能是其发病机制。
【病理］从组织病理学上来看，小动脉闭塞型脑梗死与其他脑梗死没有不同，开始表现为凝固性坏死，随后出现巨噬细胞，并通过吞噬作用去除坏死组织，最后形成由增生的星形胶质细胞所包围的痪腔。
腔隙性梗死灶呈不规则圆形、卵圆形或狭长形，直径在0.2-20mm，多为3~4mm。
病灶常位于脑深部核团（壳核约37%、丘脑14%、尾状核10%)、脑桥(16%）和内痰后肢(10%)，较少发生在大脑脚、锥体、内艇前肢和小脑。
小动脉病变主要表现为纤维素样坏死、微粥样硬化斑、脂质透明变性、微动脉瘤等小动脉硬化改变。
微粥样硬化斑是最常见的引起小穿通动脉闭塞或狭窄的病变，通常见于小动脉的起始段至前半段。
从组织病理学上来看，微粥样硬化斑与大血管动脉粥样硬化相似。
脂质透明变性引起小穿通动脉闭塞或狭窄主要见于直径<200µm的深穿支，且几乎只见于高血压患者。
闭塞的小穿通动脉具有动脉粥样硬化形成和纤维素样坏死的特征，伴有动脉内中膜脂质和嗜酸性纤维蛋白沉积。
［临床表现】
1.—般特点多见于中老年患者，男性多于女性。
中国人发病率较白种人高。
本病首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多。
半数以上的病例有高血压病史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状。
通常症状较轻、体征单一、预后较好，一般无头痛、颅内压增高和意识障碍等表现。
2.常见的腔隙综合征Fisher根据临床和病理学资料，将本病归纳为21种临床综合征，其中常见的5种如下：(4)构音障碍－手笨拙综合征(dys釭thric-clumsy hand syndrome, DCHS)：约占20%，起病突然，症状迅速达高峰，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙（书写时易发现），指鼻试验不准，轻度平衡障碍。
病变位于脑桥基底部、内痰前肢或膝部。
(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS)：以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶位于丘脑腹后核及邻近内褒后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致。
腔隙状态(lacunar state)是本病反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。
【辅助检查】
辅助检查同大动脉粥样硬化型脑梗死，详见本章节的相关内容。
神经影像学检查是确诊的主要依据。
CT可见内褒基底核区、皮质下白质单个或多个圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，直径<l.5~2.0cm，边界清晰，无占位效应。
MRI呈兀低信号、飞高信号（图9－趴图9-4)，可较CT更为清楚地显示腔隙性脑梗死病灶。
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210第九章脑血管疾病
［诊断及鉴别诊断］
1诊断中老年发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征，即可初步诊断本病。
如果CT或MRI检查证实有与神经功能缺失一致的脑部腔隙病灶，梗死灶直径<1.5~2.0cm，且梗死灶主要累及脑的深部白质、基底核、丘脑和脑桥等区域，符合大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，即可明确诊断。
2.鉴别诊断需与小量脑出血、感染、襄虫病、moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等鉴别。
［治疗］
本类型脑梗死与大动脉粥样硬化型脑梗死治疗类似，详见本章节的有关内容。
少数脑梗死患者发病早期表现为小卒中，但实际最后是严重卒中，甚至是致死性卒中，临床上难以区别。
溶栓治疗对这些患者同样是至关重要的。
近来的研究表明，对于神经系统症状轻微或快速自发缓解的急性脑梗死患者，溶栓治疗也有较好的疗效。
虽有研究提示严重脑白质病变和微出血及多发性腔隙性脑梗死是溶栓后脑出血的独立危险因素，但不是溶栓治疗的禁忌证。
对发病24小时内、NIHSS评分~3的急性脑梗死患者，阿司匹林短期联合氯咄格雷较单用阿司匹林有更好的疗效；但长期联合抗血小板治疗增加出血风险，没有益处。
高血压是小动脉闭塞型脑梗死最重要的危险因素，降压治疗能有效预防卒中复发和认知功能衰退，尤其要强调积极控制高血压。
【预后】
小动脉闭塞型脑梗死比其他类型脑梗死一般预后好，死亡率和致残率较低。
发病后1年内，约70%~80％患者临床完全恢复或基本恢复正常，而其他类型脑梗死仅50％恢复良好。
发病30天的病死率<4%，其他类型脑梗死约为5%~15%。
国外报道本病卒中年复发率<10%，可能低千或相似千其他类型脑梗死。
但研究表明，我国的小动脉闭塞型脑梗死患者有相对较高的复发率。
（贺茂林）
第四节脑出血
脑出血(in tracerebral hemonhage, ICH)是指非外伤性脑实质内出血，发病率为每年(60-80)/10万，在我国约占全部脑卒中的20%-30%。
虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%-40%。
【病因及发病机制］
1病因最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动－静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、血友病、红细胞增多症和锁状细胞病等）、抗凝或溶栓治疗等。
2.发病机制高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。
颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失的特点。
长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。
豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。
非高血压性脑出血，由千其病因不同，故发病机制各异。
一般高血压性脑出血在30分钟内停止出血，血肿保持相对稳定，其临床神经功能缺损仅在出血后30~90分钟内进展。
近年研究发现72.9％的脑出血患者出现不同程度的血肿增大，少数高血压性脑出血发病后3小时内血肿迅速扩大，血肿形态往往不规则，密度不均一，尤其是使用抗凝治疗及严重高血压控制不良时，其临床神经功能缺损的进展可延长至24~48小时。
多发性脑出血多见千淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。
第九章脑血管疾病211
【病理］
绝大多数高血压性ICH发生在基底核的壳核及内痰区，约占ICH的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核出血各占约l0%。
壳核出血常侵入内嫘，如出血量大也可破入侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外也可损伤内襄；脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。
高血压性ICH受累血管依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颇叶白质分支。
非高血压性ICH出血灶多位于皮质下。
病理检查可见血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围水肿，并有炎细胞浸润。
血肿较大时引起颅内压增高，可使脑组织和脑室移位、变形，重者形成脑拙。
幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位，并常常出现小脑幕茄。
如下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心茄，如小脑大量出血可发生枕大孔痐。
1~6个月后血肿溶解，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成椭圆形中风痰，艇腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物和黄色透明黏液。
［临床表现］
1一般表现ICH常见于50岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，多有高血压病史。
多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。
少数也可在安静状态下发病。
前驱症状一般不明显。
ICH患者发病后多有血压明显升高。
由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。
3)尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。
常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。
(2)脑叶出血：约占脑出血的5%～10%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。
出血以顶叶最常见，其次为颖叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例。
如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颖叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫病；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。
(3)脑干出血
l)脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位千脑桥基底部与被盖部之间。
大量出血（血肿＞5ml)累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。
小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或｀｀［们所礼第九章脑血管疾病核间性眼肌麻痹。
2)中脑出血：少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。
3)延简出血：更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。
轻症患者可表现不典型的Wallenberg综合征。
(4)小脑出血：约占脑出血的l0%。
多由小脑上动脉分支破裂所致。
常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。
出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑纫部出血，病情迅速进展，发病时或病后l2~24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。
暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。
(5)脑室出血：约占脑出血的3%～5%，分为原发性和继发性脑室出血。
原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。
常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。
临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。
（辅助检查】
1. CT和CTA检查颅脑CT扫描是诊断ICH的首选方法，可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。
病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚（图9-5)，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。
1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或痰性变。
脑室积血多在2~3周内完全吸收，而较大的脑实质内血肿一般需6~7周才可彻底消散。
脑出血后动态CT检查还可评价出血的进展情况，并进行及时处理，减少国9-5CT显示不同部位高密度出血灶A左侧壳核出血；B右丘脑出血；C左侧枕叶出血；D脑桥出血；E左小脑出血；F脑室出血因血肿扩大救治不及时给患者转归所带来的影响。
2. MRI和MRA检查对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。
MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。
脑出血时MRI影像变化规律如下：(I)超急性期(<24小时）为长T!、长飞信号，与脑梗死、水肿不易鉴别。
(2)急性期(2~7天）为等飞短飞信号。
(3)亚急性期(8天至4周）为短T!、长飞信号。
(4)慢性期(>4周）为长T!、长飞信号。
MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。
3.脑脊液检查脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑茄形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。
4. DSA脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。
DSA可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。
5.其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。
外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。
［诊断及鉴别诊断l1.诊断中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。
2.鉴别诊断(I)首先应与其他类型的脑血管疾病如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血等鉴别。
(2)对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒（乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒）及代谢性疾病（低血糖、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症等）
鉴别。
(3)对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。
【治疗】治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1．内科治疗(I)一般处理：一般应卧床休息2~4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。
有意识障碍、消化道出血者宜禁食24~48小时，必要时应排空胃内容物。
注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。
明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。
(2)降低颅内压：脑水肿可使颅内压增高，并致脑症形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。
积极控制脑水肿、降低颅内压(intracranial pressure, ICP)是脑出血急性期治疗的重要环节。
不建议应用激素治疗减轻脑水肿。
(3)调整血压：一般认为ICH患者血压升高是机体针对ICP为保证脑组织血供的一种血管自动调节反应，随着ICP的下降血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。
但如果血压过高，又会增加再出血的风险，因此需要控制血压。
调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。
一般来说当收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60~80mmHg；如果没有颅磷:~内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压l lOrnmHg。
降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。
脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。
(4)止血治疗：止血药物如氨基已酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大。
如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K l拈抗。
(5)亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床当中试用。
(6)其他抗利尿激素分泌异常综合征，又称稀释性低钠血症，可发生于约10％的ICH患者。
因经尿排钠增多，血钠降低，从而加重脑水肿。
应限制水摄入噩在800-lOOOml/d，补钠9-12g/d。
脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。
低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。
中枢性高热大多采用物理降温，有学者提出可用多巴胺能受体激动剂如淏隐亭进行治疗。
下肢深静脉血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。
2.外科治疗严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命；但如果患者预期幸存，外科治疗较内科治疗通常增加严重残疾风险。
主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。
目前对千外科手术适应证、方法和时机选择尚无一致性意见，主要应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄意识状态、全身状况决定。
一般认为手术宜在早期（发病后6~24小时内）进行。
通常下列情况需要考虑手术治疗：(l)基底核区中等量以上出血（壳核出血~30ml，丘脑出血~15ml)。
(2)小脑出血习0ml或直径~3cm，或合并明显脑积水。
(3)重症脑室出血（脑室铸型）。
(4)合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。
3.康复治疗脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。
早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。
【预后】脑出血总体预后较差。
脑水肿、颅内压增高和脑茄形成是致死的主要原因。
预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关。
脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。
与脑梗死不同，不少脑出血患者起初的严重神经功能缺损可以相对恢复良好，甚至可以完全恢复正常。
如果血压控制良好，一般高血压脑出血的复发相对较低，但动－静脉血管畸形所致脑出血例外，年再发率接近2%。
第五节蛛网膜下腔出血
颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)。
分为外伤性和自发性两种情况。
自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入到蛛网膜下腔，占急性脑卒中的10％左右；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔。
本节重点介绍先天性动脉瘤破裂所致的原发性蛛网膜下腔出血，即动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
［病因及发病机制】
1.病因
(1)颅内动脉瘤：是最常见的病因（约占75%-80%）。
其中艇性动脉瘤占绝大多数，还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。
(2)脑动静脉畸形：是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂。
(3)其他：如肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出血。
【病理及病理生理】
1病理动脉瘤主要位千Wi llis环及其主要分支血管，尤其是动脉的分叉处，80%-90％位千脑底动脉环前部，特别是后交通动脉和颈内动脉的连接处（约40%）、前交通动脉与大脑前动脉分叉处（约30%）、大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处（约20%）。
后循环动脉瘤最常见千基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处，动脉瘤多为单发，约20％为多发，多位于两侧相同动脉（又称为＂镜像动脉瘤＂）。
动脉瘤随着年龄的增长，破裂的概率增加，高峰年龄为35~65岁，动脉瘤的大小与破裂有关，直径大于10mm极易出血；不规则或多艇状，位于穹隆处的动脉瘤易破裂。
动静脉畸形由异常血管交通形成，常见于大脑中动脉分布区。
蛛网膜下腔出血可见呈紫红色的血液沉积在脑底池和脊髓池中，如鞍上池、脑桥小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。
出血匾大时可形成菏层血凝块覆盖千颅底血管、神经和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应及软膜增厚，导致脑组织与血管或神经粘连。
脑实质内广泛白质水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。
(3)颅底或脑室内血液凝固使CSF回流受阻，30%-70％的患者早期出现急性阻塞性脑积水，血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒也可导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水和脑室扩张。
(4)蛛网膜下腔血细胞崩解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎，CSF增多使ICP增高。
(5)血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱，如发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等。
(6)血液释放的血管活性物质如5-HT、血栓烧A2(TXA2)和组胺等可刺激血管和脑膜，引起血管痉挛，严重者致脑梗死。
(7)动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，一般不造成局灶性脑损害，神经系统检查很少发现局灶体征，但大脑中动脉动脉瘤、动静脉畸形破裂较常见局灶性异常。
［临床表现】1一般症状SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。
以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生），多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动过度疲劳、用力排便、情绪激动等）。
一般症状主要包括：(1)头痛：动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛＂，头痛不能缓解或呈进行性加重。
多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。
约1/3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周有轻微头痛的表现，这是小量前驱（信号性）出血或动脉瘤受牵拉所致。
动脉瘤性SAH的头痛可持续数日不变，2周后逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再次出血。
但动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。
局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位。
(2)脑膜刺激征：患者出现颈强、Kerni g征和Brud z in s如征等脑膜刺激征，以颈强直最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。
脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3～4周后消失。
(3)眼部症状：20％患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病l小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。
此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。
(4)精神症状：约25％的患者可出现精神症状，如欣快、澹妄和幻觉等，常于起病后2~3周内自行消失。
(5)其他症状：部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦痰。
(2)颈内动脉－后交通动脉瘤：患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。
(3)大脑中动脉瘤：患者出现偏瘫、失语和抽擂等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。
(4)大脑前动脉－前交通动脉瘤：患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。
(5)大脑后动脉瘤：患者出现同向偏盲、Weber综合征和第皿脑神经麻痹的表现。
(6)椎基底动脉瘤悲者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状。
3血管畸形的定位症状动静脉畸形患者男性发生率为女性的2倍，多在10~40岁发病，常见的症状包括病性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。
4常见并发症(4)其他：5％～10％的患者发生癫痛发作，不少患者发生低钠血症。
【辅助检查】1头颅CT临床疑诊SAH首选头颅CT平扫检查。
出血早期敏感性高，可检出90％以上的SAH，显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象（图96)。
但出血量较少时，CT扫描显示不清。
根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤，但5％病例可由后循环动脉瘤引起。
动态CT检查有助千了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度。
2.头颅MRI当SAH发病后数天CT检查的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。
由于血红蛋白分解产物如去氧血红蛋白和正铁血红蛋白的顺磁效应，对千亚急性期出血，尤其是当出血位于大脑表面时，MRI比CT敏感，通过磁共振梯度回波飞加权成像等方法常可显示出血部位。
在动静脉畸形引起的脑内图9-6CT显示蛛网膜下腔出血血肿已经吸收后，MRI检查可以提示动静脉畸形存在。
对确诊SAH而DSA阴性的患者，MRI用来检查其他引起SAH的原因。
当颅内未发现出血原因时，应行脊柱MRI检查排除脊髓海绵状血管瘤或动静脉畸形等。
3. CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访，及DSA不能进行及时检查时的替代方法。
CTA检查比DSA更为快捷、创伤较小，尤为适用千危重患者，同时已被证实对较大动脉瘤的灵敏度接近于DSA，并可补充DSA的结果，较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系。
目前，随着CTA检查设备的不断改进，国际高水准的卒中中心CTA已逐步取代DSA成为诊断有无动脉瘤的首选方法。
MRA检查不使用对比剂和放射线，对直径3-15mm动脉瘤检出率达84%～l00%，但急诊应用受许多因素的限制，其空间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉。
4. DSA条件具备、病清许可时应争取尽早行全脑DSA检查，以确定有无动脉瘤、出血原因、决定治疗方法和判断预后。
DSA仍是临床明确有无动脉瘤的诊断“金标准”，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系（图9-7)、有无血管痉挛等解剖学特点。
但约20%～25％的SAH患者DSA不能发现出血来源或原因。
5腰椎穿刺如果CT扫描结果阴性，强烈建议行腰穿CSF检查。
通常CT检查已明确诊断者，腰穿不作为临床常规检查。
均匀血性CSF是SAH的特征性表现。
腰穿误伤血管所致的血性CSF，其颜色从第1管至第3管逐渐变淡。
血性CSF离心后上清液发生黄变，或者发现吞噬的红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞，这些均提示CSF中红细胞已存在一段时间，支持SAH的诊断。
血性CSF每1000个红细胞约导致蛋白增高lmg/dl；最初白细胞与红细胞的比例与周围血相似，约为1:700；数天后，由于血液引起的无菌性化学性脑膜炎，可能出现反应性白细胞增多。
6. TCD可作为非侵入性技术监测SAH后脑血管痉挛情况。
7其他血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找其他出血原因；心电图可显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短和出现高U波等异常。
图9-7脑动脉瘤DSA0218第九章脑血管疾病（诊断及鉴别诊断】
1诊断突然发生的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。
同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。
2.鉴别诊断
(1)高血压性脑出血：也可出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。
原发性脑室出血与重症SAH患者临床上难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显的肢体瘫痪临床上也易与SAH混淆，但CT和DSA检查可以鉴别（表9-4)。
蛛网膜下腔出血脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发千40~60岁，动静脉畸形青50~65岁多见少年多见，常在10~40岁发病常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分钟至数小时达到高峰血压正常或增高通常显著增高,头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷常为一过性昏迷重症患者持续性昏迷局灶体征颈强直、Kernig征等脑膜刺激征阳性，常无局灶偏瘫偏身感觉障碍及失语等局灶性体征性体征眼底可见玻璃体膜下片状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性均匀一致血性(2)颅内感染：细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，故应注意与SAH鉴别。
SAH后发生化学性脑膜炎时，CSF白细胞增多，易与感染混淆，但后者发热在先。
SAH脑脊液黄变和淋巴细胞增多时，易与结核性脑膜炎混淆，但后者CSF糖、氯降低，头部CT正常。
(3)脑肿瘤：约1.5％的脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH；癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白血病也可见血性CSF，但根据详细的病史、CSF检出瘤或（和）癌细胞及头部CT可以鉴别。
（4)其他：如偏头痛、颈椎疾病、鼻窦炎、酒精中毒、co中毒等由于部分症状与SAH类似，容易造成误诊。
特别是某些老年SAH患者，头痛、呕吐不显著，以突发精神障碍为主要症状，临床工作中应予注意。
【治疗］急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，减少并发症，治疗原发病和预防复发。
SAH应急诊收入院诊治，需要遵循分级管理、多模态检测、优化脑灌注和脑保护以及预防脑血管痉挛的原则，并尽早查明病因，决定是否外科治疗。
手术治疗选择和预后判断主要依据SAH的临床病情分级，一般可采用Hunt-Hess分级（表9-5)。
Hunt-Hess分级<m级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞治疗。
建议同时在医院内提供外科或血管内治疗。
级别标准0级未破裂动脉瘤1级无症状或轻微头痛II级中－重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹皿级嗜睡、意识混沌、轻度局灶性神经体征W级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱V级昏迷、去大脑强直、濒死状态1.—般处理(1)保持生命体征稳定：有条件时应收入重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。
(2)降低高颅压：主要使用脱水剂，如甘露醇、味塞米、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。
(3)避免用力和情绪波动，保持大便通畅：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药。
注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非肖体类消炎镇痛药物或吗啡、眽替唗等可能影响呼吸功能的药物。
(4)其他对症支持治疗：包括维持水、电解质平衡，给予高纤维、高能量饮食，加强护理，注意预防尿路感染和吸入性肺炎等。
2.预防再出血(1)绝对卧床休息：4～6周。
(2)调控血压：防止血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注压。
如果平均动脉压＞125mmHg或收缩压＞180mmHg，可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药。
最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等降压药。
一般应将收缩压控制在160mmHg以下。
若患者出现急性神经系统症状，则最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。
5.癫病的防治可在SAH出血后的早期，对患者预防性应用抗惊厥药。
不推荐对患者长期使用抗惊厥药，但若患者有以下危险因素，如癫病发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤，可考虑使用。
6.低钠血症及低血容量的处理某些患者可能需要联合应用中心静脉压、肺动脉樑压、液体平衡和体重等指标来监测血容量变化。
应避免给予大剂星低张液体和过度使用利尿药。
可用等张液来纠正低血容量，使用醋酸颁氢可的松和高张盐水来纠正低钠血症。
7.放脑沓液疗法每次释放CSF10-20ml，每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血管痉挛和脑积水发生。
但应警惕脑狐颅内感染和再出血的危险。
8预防
(I)控制危险因素：包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等。
(2)筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤：破裂动脉瘤患者经治疗后每年新发动脉瘤的概率为1%～2%，对此类患者进行远期的影像学随访具有一定的意义。
若在动脉瘤破裂前就对其进行千预，则有可能避免SAH带来的巨大危害。
但预防性处理未破裂动脉瘤目前的争议很大，应谨慎处理，充分权衡其获益和风险。
【预后］SAH总体预后较差，其病死率高达45%，存活者亦有很高的致残率。
SAH预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。
动脉瘤性SAH死亡率高，约12％的患者到达医院前死亡，20％死千入院后，存活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。
未经外科治疗者约20％死于再出血，死亡多在出血后最初数日。
90％的颅内AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。
第六节脑血管疾病的危险因素及其预防
脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素。
对CVD危险因素的识别和干预，是CVD预防和治疗的重要基础，是降低其发病率和死亡率的关键。
［脑血管病的危险因素l
CVD往往是多种危险因素共同作用的结果，单一危险因素与CVD的发病并不一定有着必然的因果关系。
对任何个体来说，一个或多个危险因素存在，虽不能预测脑血管病的发病，但将增加脑血管病发病的概率。
CVD的危险因素分为可干预危险因素和不可于预危险因素两大类，其中可干预危险因素是CVD预防的主要针对目标。
1.不可干预的危险因素(1)年龄：脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。
55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。
(4)种族：黑入比白种人发生卒中的风险高，中国人和日本人发生卒中的风险也较高。
2.可干预的危险因素
(1)高血压：是脑卒中最重要的可干预的危险因素。
收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。
研究表明收缩压＞160mmHg和（或）舒张压＞95mmHg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍。
在控制了其他危险因素后，收缩压每升高l OmmHg，卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的相对危险增加46%。
(2)吸烟：可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。
尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。
吸烟者与不吸烟者相比，其缺血性卒中的RR值是1.9，蛛网膜下腔出血的RR值是2.9。
另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高2~4倍。
长期被动吸烟者比不暴露千吸烟环境者发生卒中的相对危险增加1.82倍。
(3)糖尿病：是缺血性卒中的独立危险因素，其RR值波动在1.8-6.0，但不是出血性卒中的独。
立危险因素。
(4)心房颤动：在询整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加3~4倍。
(5)其他心脏病：如心脏瓣膜修补术后、心肌梗死、扩张型心肌病、心脏病的围术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率。
(6)血脂异常：与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。
总胆固醇每增加lmmoVL，缺血性卒中相对风险升高25%。
高密度脂蛋白每增加lmmoVL，缺血性卒中相对风险降低47%。
多数研究显示低胆固醇水平出血性卒中的相对风险升高。
(7)无症状性颈动脉狭窄：是明确的卒中独立危险因素，其RR值是2.0。
短期(2~3年）随访研究显示，无症状颈动脉狭窄(50%-99%）脑卒中发生率为每年1%-3.4%；长期随访研究显示，无症状颈动脉狭窄(50%-99%)10年脑卒中发病率为9.3%,15年脑卒中发病率为16.6%。
(8)锁状细胞贫血：基因异常的纯合子患者，20岁前脑卒中累计发病率超过11%，且大部分在儿童期发病。
(9)绝经后雌激素替代治疗：研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性脑卒中的风险。
(10)膳食和营养：每天增加摄入蔬菜和水果，脑卒中相对危险度减少。
每日维生素C、维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性。
低钠、高钾摄入可降低脑卒中风险，可能与降低血压有关。
(11)运动和锻炼：与缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中或死亡风险27%；与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险20%。
(12)肥胖：肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。
国内研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的RR值是2.0。
(13)饮酒过量：轻、中度饮酒对卒中有保护作用，而过量饮酒使卒中风险升高。
(14)其他：包括代谢综合征、口服避孕药、药物滥用、睡眠呼吸障碍病、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、高脂蛋白相关的磷脂酶A2升高、高凝、炎症、感染、血流动力学异常、血黏度增高、纤维蛋白原升高及血小板聚集功能亢进等。
［脑血管病的预防】
循证医学证据表明，对CVD的危险因素进行早期千预，可以有效地降低CVD的发病率。
1脑血管病的一级预防指首次脑血管病发病的预防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。
主要预防措施包括：(1)高血压：防治措施包括限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗。
普通高血压应控制在140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病者血压一般应控制在130/80mmHg以下。
老年人（年龄＞65岁）收缩压一般应降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。
(2)吸烟：吸烟者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药。
(3)高脂血症：血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。
主要以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为血脂的调控目标，将LDL-C降至2.59mmoVL以下或使LDL-C水平比基线下降30%~40%。
但已发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmoVL以下。
血脂调控首先应进行治疗性生活方式改变，改变生活方式无效者采用药物治疗。
(4)糖尿病：糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。
理想血糖控制为糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖及血糖波动均控制良好，一般目标为糖化血红蛋白小于7%。
2~3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。
糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类药物可有效降低卒中的风险。
糖尿病合并高血压患者降压药物首先选择ACEI或ARB。
(5)心房颤动：应根据心房颤动患者的卒中危险分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。
有任何一种高度危险因素（如风湿性心脏瓣膜病人工心脏瓣膜置换、动脉栓塞）或;:,.:2种中度危险因素（如年龄超过75岁、高血压、糖尿病、心力衰竭等）的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗。
对于无其他卒中危险因素者，建议使用阿司匹林抗血小板治疗；仅有一种中度危险因素者，建议使用阿司匹林或华法林抗凝治疗。
(6)无症状性颈动脉狭窄：卒中高危患者（狭窄＞70%、预期寿命＞5年），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3％的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术；但CAS是否可以替代CEA治疗目前尚不明确。
对千行CEA风险较高的患者，可以考虑做CAS。
(7)阿司匹林：推荐在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6%～10%）的个体中使用小剂量阿司匹林（每日50-150mg)进行心脑血管病的一级预防。
不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防。
不推荐其他抗血小板药物用于卒中一级预防。
(8)膳食和营养：每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。
建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐的食盐摄入量:::;6g/d。
每日总脂肪摄入量应＜总热量的30%，饱和脂肪<10%。
(9)运动和锻炼：采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。
中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。
成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有5天，每天30~45分钟的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。
(10)饮酒过量：不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。
饮酒者应适度，不要酗酒；男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。
(11)其他：对于有心肌梗死、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥胖等脑血管病危险因素者，应采取相应措施，进行干预和处理。
(2)抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板治疗。
可单独应用阿司匹林(50-325m g/d)，或氯咄格雷(75mg/d)，或小剂量阿司匹林和缓释的双啼达莫（分别为25mg和200mg,2次／天）。
(3)抗凝治疗：对已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者一般推荐使用华法林抗凝治疗。
(4)干预短暂性脑缺血发作：反复TIA发作患者发生卒中风险极大，应积极寻找并治疗TIA的病因。
（宋海庆）
第七节其他动脉性疾病
—、脑底异常血管网病
脑底异常血管网病又称烟雾病(moyamoya disease)，是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，软脑膜动脉、穿通动脉等小血管代偿增生形成脑底异常血管网为特征的一种脑血管疾病。
1955年由日本学者最早报道，其脑血管造影可见脑底密集成堆的小血管，酷似烟雾，故称为烟雾病。
患病率为(3.16-10.5)/10万，女性多发。
【病因及发病机制】病因复杂，遗传因素和获得性环境因素均与其发病有关。
烟雾病多发生在亚洲，日本报道最多。
部分烟雾病有家族史，有些合并其他先天性疾病（如濂状细胞贫血、Down综合征等），提示遗传因素在其病因中可能起重要作用。
多数为散发，且部分患者病前有上呼吸道感染或扁桃体炎、血管炎、颅脑外伤等病史，获得性环境因素可能与烟雾病的发生和发展有关。
我国研究报道部分病例与钩端螺旋体感染有关。
发病机制是Willis环主要分支血管狭窄或闭塞后侧支循环形成代偿，逐渐形成脑底异常血管网。
【病理】Willis环及其分支动脉变细、变硬，切面可见狭窄或闭塞。
脑底和半球深部可见畸形增生及扩张的血管网，管壁菲薄，偶见动脉瘤形成。
受累动脉内膜明显增厚、内弹力纤维层高度迂曲断裂，中膜萎缩变薄，外膜改变不明显，无炎症细胞浸润和动脉硬化改变。
可见脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血等病理改变。
【临床表现】多见于儿童及青壮年，存在5岁和40岁左右两个发病年龄高峰。
常见的临床表现有：TIA、脑卒平头痛、癫病发作和智能减退等。
可分为缺血型和出血型两组症状，不同年龄发病的临床表现不同。
儿童患者以缺血性卒中或反复发生的TIA为主。
常见偏瘫、偏身感觉障碍和（或）偏盲，优势侧半球受损可有失语，非优势侧半球受损多有失用或忽视。
TIA反复发作可表现为两侧肢体交替出现的轻偏瘫等。
约10％病例出现脑出血或SAH。
头痛是其常见症状，可能与脑底形成的异常血管网中的血管舒缩功能异常有关。
部分有智能减退和癫病发作等。
成年患者常表现为出血性卒中，如脑室出血、SAH、脑内出血等，多由于侧支血管或动脉瘤破裂所致，常无动脉硬化的证据，可反复发生。
也有约20％表现为缺血性卒中，部分病例也可表现为反复晕厥。
【辅助检查】1.实验室检查免疫和感染病原学方面的检查，有助于进一步明确病因。
2. CT或MRI出现脑出血、脑梗死、SAH图9-8DSA示烟雾病等相应的CT、MRI影像学表现。
烟雾病患者的MRI可见多数异常血管流空影；CTA或MRA可能发现烟雾病特征性的血管狭窄和颅底异常血管网。
3脑血管造影DSA显示双侧颈内动脉虹吸段、大脑前、中动脉起始段狭窄，甚至闭塞，伴颅底异常血管网（图9-8)，可伴发动脉瘤。
［诊断及鉴别诊断】儿童和青壮年患者，反复发生不明原因的TIA、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，而无高血压及动脉硬化证据，考虑本病诊断。
DSA、CTA和MRA显示特征性的烟雾状颅底血管病变可以确诊本病。
实验室检查对确定有无结缔组织疾病、钩端螺旋体感染是必要的。
【治疗］1对症治疗根据不同的卒中类型（出血性、缺血性）给予相应的治疗。
癫病发作者应给予抗癫病药物治疗。
2.病因治疗如发病与钩端螺旋体、结核和病毒感染有关，应针对病因进行治疗。
对发作频繁、颅内动脉狭窄严重或闭塞者可考虑血管重建等外科手术治疗，如颖上动脉－大脑中动脉直接搭桥术等C血管重建可以改善脑部血供，但远期疗效尚待证实。
二、脑动脉盗血综合征
脑动脉盗血综合征(steal syndrome)是指各种原因引起的主动脉弓及其附近大动脉血管严重狭窄和闭塞，狭窄远端的动脉内压力明显下降，邻近的脑动脉血流逆流至压力较低的动脉代偿其供血，导致被盗血的脑动脉供血显著减少，引起脑组织缺血，出现相应的临床症状体征。
［临床表现】
临床上主要包括以下3种类型：
1锁骨下动脉盗血综合征(subclavi an steal syndrome)指当一侧锁骨下动脉或无名动脉在其近心端发出椎动脉前狭窄或闭塞时，颅内血流经患侧椎动脉逆流进入锁骨下动脉，代偿患侧上肢的血液供应。
临床上活动患侧上肢可诱发出现椎－基底动脉供血不足的症状，如发作性头晕、视物旋转复视、共济失惆构音障碍吞咽困难晕厥等；严重时也可经后交通动脉从颈内动脉盗血，出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。
动脉粥样硬化是其最常见原因，其次为特异性或非特异性动脉炎。
【诊断】
患侧上肢动脉搏动显著减弱或消失，患侧血压低于健侧20mmHg以上，同侧颈部闻及收缩期杂音，超声检查发现血管狭窄或闭塞，活动患肢可诱发或加重椎－基底动脉供血不足症状等，临床可诊断锁骨下动脉盗血综合征。
血管造影检查发现造影剂逆流入患侧血管可确诊动脉盗血综合征。
［治疗】治疗根据病变部位及病因而定。
若缺血症状严重可以考虑手术治疗，如血管内膜剥离、血管内支架或血管重建术等。
不宜使用扩血管和降血压药物。
三、脑淀粉样血管病
脑淀粉样血管病(ce rebral amyloid angiopat hy, CAA)是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积导致的脑血管疾病。
临床特点是反复多部位的血管破裂导致的多灶性自发性的脑实质出血。
CAA是老年脑血管病的一种类型，患病率随着年龄的增加而增高，55岁以前较少发病，90岁以上人群患病率高达50%。
其病因不清楚，可能与遗传、感染及免疫有关。
病理特征是大脑皮质、脑膜的小血管和毛细血管管壁内有纤维淀粉样物沉着，刚果红染色后在偏振显微镜下呈特殊的黄绿色双折光，也称嗜刚果红性血管病。
可伴有微血管瘤形成和纤维素样坏死。
［临床表现】
1脑出血以反复发生的多发性脑叶出血最为多见。
CAA与高血压无关，因其血管非常脆弱，轻微的外伤或剧烈活动均可导致脑出血，出血的好发部位是脑叶，尤其是枕叶、枕顶区或额叶皮质和皮质下白质，而脑干及大脑深部结构很少受累。
血肿可同时或相继发生于不同脑叶，较易破入蛛网膜下腔。
2痴呆30％的CAA患者晚期表现为痴呆。
患者有不同程度的认知障碍和行为异常，表现为记忆力、定向力、计算力、综合分析能力和语言障碍，或伴有各种精神症状。
3. TIA和脑梗死CAA也可以表现为反复发作的TIA和脑梗死。
TIA以颈内动脉系统多见，表现为一过性偏身感觉障碍、轻偏瘫或命名性失语。
也可有椎－基底动脉系统TIA，表现为发作性眩晕、耳鸣、共济失调等。
脑梗死多见于枕叶、颇叶、顶叶与额叶，并出现相应的症状和体征。
［辅助检查】CT、MRI显示呈点、片或大块状的多灶性脑叶出血，可同时伴有缺血性病灶。
MRI梯度回波发现多发脑叶陈旧的点状出血灶提示CAA可能。
脑活检可见动脉壁内淀粉样物质广泛沉积。
【诊断］老年患者、无高血压病史、CT或MRI证实的复发性、多灶性脑叶出血，排除其他原因后，可临床拟诊CAA。
神经病理学检查是诊断CAA最可靠的方法。
【治疗］CAA的治疗与其他原因脑出血的内科治疗大体相似。
继发癫病患者应予抗癫病治疗。
表现为脑梗死的CAA避免应用抗凝药物，慎用抗血小板类药物。
第八节颅内静脉窦及脑静脉血栓形成
颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病，统称脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis, CVT)。
与动脉血栓形成相比，CVT的发病率相对较低，约为每年(1.5-2.5)/100万，占所有卒中的1%。
多见于老年入和产褥期妇女。
其临床症状因病因、病变部位不同而表现各异。
（病因与发病机制】CVT绝大部分归结于各种原因所致的血凝异常，极少数与硬膜穿刺和外伤有关。
另有约20％的患者原因不明。
其中血凝异常主要包括以下几个方面：综合征等。
5.药物引起口服避孕药、皮质醇激素和雄激素等。
6.感染或肿瘤浸润中耳炎、鼻窦炎、牙脓肿、扁桃体炎、肿瘤栓子、结节病、慢性脑膜炎、硬膜下积脓和癌性脑膜炎等。
（病理】静脉和静脉窦内可见红色血栓。
血栓性静脉窦闭塞使静脉回流受阻，静脉压升高，导致脑组织淤血肿胀，引起脑细胞变性、坏死；脑脊液吸收降低，引起颅内压增高，脑皮质及皮质下出现点片状出血灶，部分患者可发生出血性梗死，加重脑水肿和颅内高压。
感染引起者以海绵窦和横窦急性血栓形成多见，重者可发生脑膜炎和（或）脑脓肿；非感染者以上矢状窦多见。
【临床表现】由千CVT发生的部位、范围、阻塞速度、发病年龄、病因不同，其临床表现多种多样。
但共同的常见临床表现包括高颅压症状、卒中症状以及脑病样症状。
头痛是颅内压增高最常见的临床表现，可见于75%-95％的患者，有时是唯一的表现。
头痛严重而持续，呕吐多为喷射性，可见视乳头水肿。
卒中症状包括出血性或缺血性静脉梗死的症状，以多发性小出血多见。
脑病样症状虽然少见，但最为严重，临床表现有癫病、精神异常、意识混乱、意识模糊、甚至昏迷等。
1.上矢状窦血栓形成(superior sagittal sinus thrombosis)上矢状窦是非感染性静脉窦血栓形成最常见的部位。
最常见于脱水和衰弱的婴儿，也见于创伤、肿瘤、口服避孕药、妊娠、血液病和免疫系统疾病等，有时原因不明。
感染性上矢状窦血栓少见。
一般症状包括：急性或亚急性起病、全身衰弱、发热、头痛、视乳头水肿等。
局灶体征：婴幼儿可见颅缝分离、因门隆起、额浅静脉怒张迂曲。
有时可并发颅内出血、癫痛、偏瘫、失语、偏盲等。
有时无局灶体征，颅内高压为唯一的症状。
老年患者症状轻微，仅有头痛、头晕等。
2海绵窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis)多见于眶部、鼻窦及上面部化脓性感染或全身性感染，非感染性的海绵窦血栓罕见。
多从一侧急骤起病，迅速扩散至对侧，出现脓毒血症、发热等全身中毒症状，眼球疼痛和眼眶部压痛。
主要表现为脑神经受损和眼静脉回流受阻征象。
多有m、W、VI、V尸2脑神经受损，出现眼脸下垂、眼球运动受限或固定、复视、瞳孔扩大、对光反应消失、角膜反射消失等。
眼静脉回流受阻可出现眼脸、眶周、球结膜水肿和眼球突出等。
眼底可见视乳头水肿及出血，视力通常不受累。
可并发脑膜炎或脑脓肿，若垂体受累发生脓肿和坏死，可引起水盐代谢紊乱。
CSF检查可见细胞数增高。
如病情进展快，累及脑深静脉，出现昏迷则提示预后不良。
3侧窦血栓形成(lateral sinus thrombosis)包括横窦(transverse portion of lateral s i nus)和乙状窦(sigmoid portion of lateral s in us)血栓形成，常由化脓性乳突炎或中耳炎引起。
主要的症状包括：(3)高颅压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等，严重者出现昏迷和癫病发作。
腰穿时压颈试验患侧压力不升，健侧压力迅速升高，CSF细胞数和蛋白增高。
4.直窦血栓形成(straight sinus thrombosis)多与海绵窦、上矢状窦、横窦和乙状窦血栓同时发生，单独发生者少见，病情较重。
可因急剧的颅内高压，出现昏迷、抽擂和去大脑强直。
如累及到大脑大静脉，会造成明显的脑静脉回流障碍，脑内可发生大量出血甚至破入脑室。
5.大脑大静脉血栓形成(Galen vein thrombosis)大脑深静脉引流脑深部的白质、基底核和间脑的静脉。
大脑大静脉(Galen静脉）接受大脑深静脉回流。
Galen静脉血栓形成常见于产褥期、脱水和血液病等非感染性疾病，多因静脉窦血栓形成所致，累及间脑和基底核等脑深部结构。
早期可出现颅内压增高，精神症状，病情严重时出现昏迷、高热、病性发作、去脑强直等。
存活患者可遗留手足徐动症、舞蹈症等。
［辅助检查］
(1)直接征象：包括：CD空delta征(empty delta sign):图9-9CT增强扫描显示上矢状窦增强时可显示脑静脉窦壁强化呈高密度与腔内低密度形血栓形成的空delta征',成对比，又称“空三角征＂（图9-9)，见千25%-30％的患箭头所示低密度为血栓者；＠高密度三角征(dense triangle sign)：在非增强的冠状层面显示出上矢状窦的后部为高密度的三角形影像，提示为新鲜血栓；＠束带征(cord sign)：与扫描平面平行的血管显示高密度影，提示新鲜血栓形成，特异性较低。
3.磁共振静脉血管造影(magnetic resonance venography, MRV)MRV主要直接征象为脑静脉（窦）内血流高信号缺失，间接征象为病变远侧侧支循环形成、深静脉扩张或其他引流静脉显现，为临床诊断的主要手段。
4. DSA是诊断CVT的“金标准”，表现为病变的静脉窦在静脉时相不显影。
5.脑沓液检查早期主要是颅内压增高，细胞数和生化指标常在正常范围，中、后期脑脊液蛋白常轻、中度增高。
伴有出血者，脑脊液可见红细胞，蛋白可以明显升高。
化脓性血栓形成可见中性粒细胞数增多。
【诊断与鉴别诊断］诊断主要根据典型的病史、高颅压症状，以及CT、MRI、MRV等影像特征。
DSA颅内静脉血管造影可以明确诊断。
本病需要与良性颅内压增高、中枢神经系统感染、颅内肿瘤以及脑出血等相鉴别。
［治疗］本组疾病治疗的原则包括针对基础病因的治疗，静脉血栓本身的治疗及对症治疗等。
1病因治疗是CVT的根本治疗之一，主要有：(1)感染性患者，应根据不同的病原体及早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗。
(2)严重脱水者，应进行补液，维持水电解质平衡。
(3)有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、白塞病者可予以激素治疗。
(4)对千血液系统疾病应给予相应的治疗。
(5)血黏度增高者，采用扩容、降低血黏度等治疗。
2.抗血栓治疗
(1)抗凝治疗：越早越好，即使有小量颅内出血或产后1个月也可酌情使用，可以明显降低死亡率和改善患者的预后。
可选用低分子肝素，但应注意存在颅内出血的危险，故用药前和用药期间应监测凝血时间和部分凝血活酶时间。
远期治疗可选用口服抗凝药华法林，应检测INR，根据情况调整剂量，目标INR为2.0-3.0，维持6~l2个月。
(2)溶栓治疗：可应用尿激酶和rt-PA静脉溶栓，但尚无证据表明其治疗优千抗凝治疗，可以作为抗凝治疗后仍继续恶化的第二选择。
有条件可行血管介入局部溶栓。
(3)介入治疗：血管介入静脉内导管机械性溶栓治疗和血管成形术等。
3.对症治疗(1)降颅压治疗可应用甘露醇、甘油果糖、吠塞米、白蛋白等药物。
CVT所致的急性高颅压在药物无效时考虑相应的手术治疗，如脑室引流术、静脉搭桥术等。
(2)有癫病发作时可进行抗癫病治疗。
［预后】CVT总体预后较好，一半以上的患者能够痊愈，死亡率不超过10%，少数有复发。
预后不良的因重或出现新发病灶、中枢神经系统感染或肿瘤等。
（汪凯）
第九节遗传性脑血管病
目前研究认为：脑血管病是遗传和环境因素相互作用的一类多因素疾病。
随着分子生物学技术的飞速发展及人类基因组计划的全面实施，脑血管病的遗传学研究也取得了重大进展。
目前已报道多个单基因致病的遗传性脑血管病，包括CADASIL, CARASIL, Fabry病等。
—、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteri apathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL)是一种中年发病的、非动脉硬化性、·遗传性小动脉脑血管疾病。
临床上以反复皮质下缺血性脑卒中发作、痴呆、假性延髓性麻痹和偏头痛为特征。
其发病与19号染色体上Notch3基因突变有关。
（病理】
脑室旁及半卵圆中心白质脱髓鞘，基底核区、皮质下多发性腔隙性梗死以及脑小动脉特异性改变，皮质一般正常。
脑小动脉特异性改变表现为脑及软脑膜小动脉壁增厚，管腔明显变窄。
动脉平滑肌细胞之间间隙疏松，血管内皮细胞可正常或肿胀；血管的内弹力膜断裂，中膜嗜伊红样物质沉积。
电镜下可见小动脉和毛细血管平滑肌细胞的基底膜上有颗粒状嗜俄物质的沉积，主要见于脑血管，其他器官（如肝、脾、肾、肌肉、皮肤等）的动脉也可出现。
（临床表现】一般在20岁之后出现有先兆的偏头痛，中年时表现为反复发作的TIA和缺血性脑卒中，50~60岁逐渐出现皮质下痴呆，多数在65岁左右死亡。
1.偏头痛约40％的患者有偏头痛发作史，绝大多数为有先兆的偏头痛。
其中首次发作的平均年龄为26岁，发作频度不等。
2.脑卒中CADASIL最常见的临床表现是缺血性卒中和TIA发作，见于85％有症状的患者。
多在40~50岁发病，无其他的脑卒中危险因素，2/3表现为腔隙综合征，反复发作可导致严重的步态障碍、尿失禁和假性延髓性麻痹。
3.痴呆见千60％有症状的患者。
痴呆多在50~60岁出现，可早至35岁。
起病形式隐匿，进行性加重，也可突然起病多为皮质下痴呆。
4.其他症状可有精神症状，如人格改变和严重的抑郁。
10％的患者可发生癫病。
有时也可见可逆性急性脑病样的症状，也可有亚临床的周围神经病或视网膜病变。
（辅助检查】MRI显示双侧大脑半球白质内多发的大小不等的、斑片状长T l、长飞信号病灶，常位千双侧颖叶、顶叶、额叶皮质下及脑室周围基底核区，脑干亦常受累。
CADASIL早期的白质病变特征性地见于颖极，称0'Sullivan征。
【诊断】诊断要点如下：1.有家族史。
2.中年发病，出现原因不明的、反复发作的缺血性卒中，呈进行性加重，早期有先兆的偏头痛发作，晚期出现痴呆。
3. CT或MRI显示广泛的脑白质病变及多发的基底核区腔隙性梗死灶。
4皮肤或周围血管活检发现颗粒状嗜俄物质，遗传学发现Notch3基因的突变有助诊断。
【治疗】
主要是对症治疗，尚无有效的病因治疗。
二、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal recessive ruteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CARASIL)是一种神经系统隐性遗传性血管病，以青年期早发的痴呆、卒中、腰痛、脱发为主要临床表现。
其发病与10号染色体的HtrAl基因突变有关。
［病理】
CARASIL的病理学改变主要累及白质，表现为脑白质的小动脉呈现明显的动脉硬化性表现，而其他脑区小动脉病变并不突出，皮质下U型纤维保存。
镜下可见中膜严重玻璃样变，内膜纤维化增厚，平滑肌细胞脱失，内弹力层增厚、断裂及管腔向心性狭窄。
有研究认为CARASIL的动脉硬化性病变不及CADASIL明显。
【临床表现】
青中年期发病，约半数患者的父母为近亲血缘，符合常染色体隐性方式遗传，部分病例无家族史，病程一般为5~20年。
［辅助检查】
MRI扫描表现为双侧大脑半球脑室旁深部白质对称性病变以及多发性皮质下梗死，约半数患者行DSA检查可见轻度小动脉管壁不整及蛇行样改变。
CADASIL特征性的0'Sullivan征在CARASIL中少见，有助千影像学鉴别。
【诊断］
诊断要点如下：
l具有符合常染色体隐性遗传特点的家族史，无家族史亦不能排除CARASIL可能。
2.青中年发病，反复出现缺血性卒中发作，呈进行性加重伴有强哭强笑、易激惹等性格改变，晚期出现痴呆。
3. CT或MRI显示广泛的脑白质病变及多发的基底核区腔隙性梗死灶。
4.早期出现脱发及急性复发性腰痛，腰椎M RI等检查显示脊柱僵直和椎间盘病变。
5.临床高度怀疑CARASIL，需经HtrAl基因检测确诊。
【治疗］主要是对症治疗，尚无有效的病因治疗。
三、Fabry病
Fabry病是一种X连锁不完全性显性遗传的溶酶体贮积病，致病基因位于Xq22，为GLA基因。
GLA基因编码a－半乳糖昔酶，该酶位于溶酶体内，为神经酰胺三已糖昔(Gb3)分解代谢所必需。
GLA。
基因突变引起的酶功能缺失可导致Gb3在全身器官的血管内皮细胞内积聚，造成多系统损害，往往在儿童至青少年时期出现临床症状，并随病程进展而逐渐加重，许多患者尤其是男性患者常在中青年死于严重的肾衰竭或心脑血管并发症。
流行病学研究显示：全部卒中患者中约有1%～2％伴有Fabry病。
由于典型Fabry病患者通常伴有心脏、肾脏和血管的损害，部分患者合并高血压病，因此，即使对那些病因巳明的卒中患者，仍有相当部分的比例可能合并Fabry病。
（病理】
病理检查：有助于Fabry病诊断，可获取肾脏、皮肤、心肌或神经组织。
光镜下可见相应的组织细胞空泡改变，电镜下相应的组织细胞（如肾小球足细胞、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞、心肌细胞、神经束衣细胞以及皮肤的汗腺等）胞质内充满嗜饿＂髓样小体”，为Fabry病特征性病理表现。
【临床表现】Fabry病常为多器官、多系统受累，出现神经系统、皮肤、眼、心脏、肾脏等症状，男性患者临床表型多重于女性患者。
1脑卒中一般表现为早发卒中，可以短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中形式出现，随受累部位不同表现为偏瘫、偏盲、眩晕、共济失调和构音障碍等，以后循环受累多见，预后较差。
非特异性症状包括注意力不集中、头痛、认知功能障碍等。
2周围神经系统神经疼痛约出现在2/3以上的患者，是儿童时期早期和较为常见的症状之－多数患者青春期后疼痛程度可能会减轻，表现为下肢远端为主的肢端疼痛，具有慢性或间断发作的特点，少汗或无汗是早期和较为常见的临床症状之一。
3.其他系统表现心皮肤血管角质瘤：Fabry病典型表现，表现为皮肤小而凸起的红色斑点，多分布千＂坐浴＂区（生殖器、阴艇、臀部和大腿内侧），也可出现在背部、口周等其他部位；＠肾脏：表现为肾功能受累合并蛋白尿，30岁左右可能出现终末期肾衰竭；＠心脏：多为疾病的晚期表现，常表现为肥厚性心肌病、心脏瓣膜病变、快速性心律失常等，严重者可导致心力衰竭、心肌梗死；＠眼：多数患者可有眼部受累，主要表现为角膜沉积物，晶状体混浊，结膜血管和视网膜血管迁曲病变，严重者可导致视力降低甚至丧失。
【辅助检查】
GLA基因检测是Fabry病诊断的“金标准”。
高度怀疑Fabry病患者a－半乳糖昔酶酶活性检测最为简易快速，可采取外周血白细胞、血浆、血清或培养的皮肤成纤维细胞等。
血、尿Gb3检测可作为Fabry病的一项生化诊断指标，Fabry病男性患者血、尿Gb3均明显高于健康人，部分女性患者血、尿Gb3可高千健康人。
近半数Fabry病患者可在头部MRI检查中发现室周、皮质下或深部白质病变。
约1/3的Fabry病患者可在丘脑枕部发现对称的短飞信号。
Fabry病卒中发生时的影像学改变无特异性，与动脉粥样硬化不同，Fabry病患者MRA常见血管扩张、迂曲。
这种改变可出现千任何大动脉，但以基底动脉最为明显。
患卒中的Fabry病患者，其基底动脉直径较其他病因所致的卒中患者及不伴卒中的Fabry病患者均明显增粗。
有学者认为基底动脉直径可作为预测Fabry病患者卒中风险的指标之一。
（诊断】诊断要点如下：
1.符合X连锁遗传特点的家族史，无家族史亦不能排除Fabry病可能。
2.神经系统、心脏、肾脏、皮肤、眼和外周血管的多系统受累，卒中发病时通常年龄较轻，男性多见排除其他病因引起的卒中后应考虑Fabry病可能。
3. GLA基因检测，a－半乳糖昔酶酶活性检测，血、尿Gh3检测可作为Fabry病的诊断依据。
【治疗】
1.酶替代疗法使用外源性酶制剂替代体内缺失的a－半乳糖甘酶是目前治疗Fabry病的主要手段。
多个随机对照及开放扩展临床试验结果均显示重组人类a－半乳糖昔酶替代治疗Fabry病可减少患者细胞内Gb3的沉积，有效减轻患者的肢端疼痛、胃肠道症状，改善心肌肥厚，稳定肾功能，从而改善患者的生活质量和预后。
2.对症治疗对症治疗主要针对各脏器受累情况给予相应的处理。
（许予明）
第十节血管性认知障碍
血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, VCI)是指脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的，从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征，涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程。
VCI的概念是在重新认识血管性痴呆(vascular dementia, VaD)概念的基础上提出的，旨在及早发现血管病变导致的认知变化，进行早期千预，以延缓甚至阻止痴呆的发生。
流行病学研究表明，我国65岁以上老年人VaD的患病率约为1.1%~3.0%，年发病率在(5~9)/1000人，但还缺乏完整可靠的VCI流行病学资料。
随着人口老龄化的提高，若不采取干预措施，1/3的人将会患卒中和（或）痴呆。
卒中后64％的患者存在不同程度的认知障碍，1/3的人会发展为明显的痴呆。
VaD已成为仅次于阿尔茨海默病的导致老年期痴呆的第二大病因，长期以来受到广泛关注。
［病因与发病机制］
缺血性卒中出血性卒中、白质疏松、慢性脑缺血、脑血管病危险因素（高血压、糖尿病和高血脂等）均可导致VCI。
发病机制一般认为是脑血管病或其危险因素引起的病变涉及额叶、颇叶及边缘系统，或病变损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的受损。
【分类］
VCI按照病因可分为五大类，具体见表9-6。
分类包括疾病
l危险因素相关性高血压病、糖尿病、高脂血症等
2.缺血性
(1)大血管性多发性脑梗死、关键部位梗死等
(2)小血管性Bingswanger病，伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)、腔隙性脑梗死等(3)低灌注性血容童不足、心脏射血啼碍或其他原因导致血压偏低等3.出血性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑淀粉样血管病、慢性硬膜下血肿等4.其他脑血管病性脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等5.脑血管病合并AD脑血管病伴AD、AD伴脑血管病【临床表现】
VCI临床表现具有明显的异质性，按照起病形式可以分为：O急性或突然起病，如多发梗死性、关键部位梗死性或颅内出血所致的认知障碍；＠慢性或隐袭起病，如脑小血管病所致认知障碍。
按照认知损害程度可以分为非痴呆型血管性认知障碍(vasculru·cognitiv e imp扣rment no dementia, VCIND)和VaD。
1.非痴呆型血管性认知障碍(vascular cognitive impairment no dementia, VCIND)多有脑血管病危险因素，如高血压和糖尿病等或有明显或不明显的脑血管病史。
表现为认知功能轻度损害，但未达到痴呆的诊断标准。
认知损害可以突然出现，也可隐袭起病，表现为记忆力下降，抽象思维判断力损害，伴个性改变，但日常生活能力基本正常。
2血管性痴呆(vascular dementia, VaD)多在60岁以后发病，有卒中史，呈阶梯式进展，波动病程，表现为认知功能显著受损达到痴呆标准，伴有局灶性神经系统受损的症状体征。
但部分皮质下小血管病导致的痴呆可以缓慢起病，持续进展，临床缺乏明确的卒中病史。
VaD患者的认知障碍表现为执行功能受损显著，如制订目标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及解决冲突的能力下降；常有近记忆力和计算力的减低。
可伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等精神症状。
依据病灶特点和病理机制的不同，临床上将VaD分为多种类型，不同类型痴呆临床表现不同。
(4)出血性痴呆：脑实质内出血、蛛网膜下腔出血后引起的痴呆。
出血病灶常累及壳核、内痪、丘脑、脑叶等部位，导致痴呆。
丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见。
脑淀粉样血管病(cereb叫amyloid angiopathy, CAA)是老年人出血性痴呆比较常见的病因，详见本章第六节。
硬膜下血肿也可以导致痴呆，常见千老年人，部分患者认知障碍可以缓慢出现。
管病，晚期发展为血管性痴呆。
【辅助检查】
1实验室检查包括：少查找VC I的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。
＠排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、维生素Bl2缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。
2神经心理检查常见特征为额叶－皮质下功能损害，抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出，而记忆力相对保留，但执行功能障碍不能作为VCI的特征性诊断指标，应对VCI进行全面的神经心理学评估。
Hachins如缺血量表(Hachinsk i ischemic score, HIS)237分支持VaD诊断，可与AD等神经变性疾病鉴别。
3神经影像学检查提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等。
MRI对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。
神经影像学检查还能帮助对VC I进行分型诊断，并排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等。
［诊断】
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组在VC I病因分类的基础上，提出以下VCI及其分类诊断标准（表9-7)。
一、VCI的诊断
(-)VCI诊断诊断VCI需具备以下3个核心要素：I认知损害主诉或知清者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据；或（和）客观检查证实认知功能较以往减退。
2血管因素包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。
3认知障碍与血管因素有因果关系通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因。
（二）VCI的程度诊断I.
VCIND日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊断标准。
2. VaD认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。
二、VC I诊断成立后需进行以下分类诊断I危险因素相关性VCI(I)有长期血管危险因素（如高血压病、糖尿病、血脂异常等）。
(2)无明确的卒中病史。
(3)影像学无明显的血管病灶（关键部位无血管病灶，非关键部位大于1cm的血管病灶等于或少千3个）。
2.缺血性VCT
3.出血性VCI
的认知损害加重。
2)影像学有海马和内侧颇叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据。
［鉴别诊断］
激越和冲动攻击行为等，可短期使用非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮等。
［预后】预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关。
平均生存时间为8~10年，主要死亡原因为肺部感染和心脑血管疾病。
（贾建平）
1.颈内动脉系统和椎－基底动脉系统TIA的主要临床表现有何不同？
2.脑血栓形成急性期的治疗方法有哪些？
静脉溶栓的适应证是什么？
3.腔隙性脑梗死最常见的5种临床类型是什么？
有哪些表现？
4.脑出血的治疗原则是什么？
5.蛛网膜下腔出血的并发症有哪些？
如何预防？
6.脑血管病有哪些可控危险因素？
如何预防？
7.简述血管性认知障碍的定义及病因分类。
8.简述脑血管病分类。
一一--一一----一--一---一一一一一-·[1]罗祖明．脑血管疾病治疗学北京：人民卫生出版社，1999.[2]饶明俐．中国脑血管病防治指南北京：人民卫生出版社，2007[3]王维治．神经病学5版北京：人民卫生出版社，2004份入[4]吴江神经病学2版北京：人民卫生出版社，2012[5]中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组．血管性认知障碍诊治指南．中华神经科杂志，2011,44:142-147.
[6]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国脑血管病疾病分类2015中华神经科杂志，2017,50(3):168-171[IO]Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al.
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概述
近年来，随着神经影像学(CT、MR、DSA等）、导管技术、材料、计算机等科学的迅速发展，血管内介入技术巳成为脑血管病的重要防治手段之一。
其基本原理是在X线透视监视下，经入体血管的自然通道，在导引器械（如导管、导丝等）的帮助下，递送造影剂或特殊材料进入中枢神经系统血管病变区域内，以达到诊断和（或）治疗的效果。
诊疗对象可以是颅内、头面颈部、椎管内的血管性病变，主要包括脑动脉瘤(cerebral anemysm)、脑动静脉畸形（釭teriovenous malformation,AVM)、硬脑膜动静脉搂(dural釭teriovenous fistul a, DA VF)、动脉狭窄或闭塞性病变等。
相关治疗技术包括：血管内病变栓塞术、血管成形术、支架置入术、机械取栓术等。
因整个诊疗过程均在病变相关的血管腔内发生，故称为血管内介入诊疗。
与传统外科诊疗方法相比，具有微创、高效等优点，是脑血管病防治的一个重要手段。
第一节脑血管病的介入诊断
一、全脑血管造影术
数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)，是一项通过计算机进行辅助成像的X线血管造影技术，20世纪70年代以来逐渐应用于临床。
在检查过程中，应用计算机对两帧不同时相的数字化图像进行减影处理，消除两帧图像中骨骼、软组织等相同成分，得到只有造影剂充盈的血管图像（图10-1)。
由于DSA能全面、精确、动态地显示脑血管的结构和相关病变，被认为是诊断脑血管病的“金标准”。
OSA作为一种有创性检查，存在一定操作风险及术后并发症可能，严重时可危及生命。
随着医生操作技术的提高、器材和造影剂质扯的改善，目前血管造影导致的并发症发生率约为0.1%-0.3%,但仍未完全杜绝。
因此，进行全脑血管造影需严格掌握其指征。
【适应证］
l脑血管疾病的诊断和疗效随访，如动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉疫、烟雾病、大动脉狭窄或闭塞、静脉窦狭窄或阻塞等。
2了解肿瘤的血供情况，如脑膜瘤、血管母细胞瘤、颈静脉球瘤等。
3.颈面限部和颅骨、头皮及脊髓的血管性病变。
（禁忌证］
1.对造影剂和麻醉剂严重过敏者。
鞘＠，然后以不同的造影导管，根据患者的检查目的分别在不同的血管进行造影成像。
对于部分患者，也可以选择挠动脉或直接经颈动脉进行穿刺造影。
2.注意事项(l)造影术前及术后应严格进行体格检查和神经系统查体，及时发现造影可能带来的并发症。
(2)全脑血管造影时，为预防血栓形成或栓子脱落，常应用肝素，具体的剂量根据不同的疾病进行选择。
(3)全脑血管造影应包括主动脉弓造影，双侧颈动脉颅外段造影，双侧颈动脉颅内段造影，双侧锁骨下动脉造影，及双侧椎动脉颅内段造影。
(4)造影前后应密切注意患者的肝肾功能，观察患者的尿量，以防造影剂性肾脏损害的发生。
(5)全脑血管造影后，局部穿刺点予以压迫止血，该侧下肢制动，必要时可使用穿剌点的封堵或缝合止血器材。
二、前循环系统
前循环系统向脑前部供应血流，由颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及各级分支组成。
供血范围约占脑的3/5，包括眼部、大脑半球的额叶、颖叶、岛叶、顶叶皮质和白质以及基底神经节等。
1颈总动脉(common carotid artery, CCA)双侧起点不同，右侧千胸锁关节后方起自头臂干，左侧起自主动脉弓。
右颈总动脉平均长度约9.5cm，左颈总动脉平均长约12.5cm，内径约5~7mm，男女略有差别。
约50％的人群其颈总动脉在C4-s水平分为颈内、颈外动脉，颈总动脉分叉处是动脉粥样硬化斑块形成的好发部位。
2颈外动脉(external carotid artery, ECA)一般自甲状软骨上缘(c4)水平由颈总动脉发出，先行于颈内动脉的前内侧，而后经其前方转至外侧，上升并发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、耳后动脉、枕动脉、颖浅动脉及上颌动脉。
颈外动脉变异较常见，并且与颈内动脉之间存在广泛的潜在吻合。
这些吻合在颈内动脉闭塞性病变时，可为颅内结构提供代偿性供血。
3颈内动脉(internal carotid artery, ICA)是颈总动脉两个终末分支中较大的一支，内径约4~5mm，其起始部位千颈外动脉的后外侧，之后转向其后内侧，经颈动脉管入颅，穿过海绵窦，止千前床突上方，分出大脑前动脉和大脑中动脉。
其他重要的分支还包括眼动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉。
4.大脑前动脉(anterior cerebral artery, ACA)为颈内动脉的终末分支之一。
在视神经上方向前内走行，进入大脑纵裂，与对侧同名动脉借前交通动脉(anterior communicating釭te1-y, AComA)相连，然后沿阱胀体沟向后行。
主要为额顶叶内侧面、尾状核、基底节、阱胀体及额叶底面供血。
5大脑中动脉(m i ddle cerebral artery, MCA)可视为颈内动脉的直接延续，从大脑外侧裂深部发出，在脑岛的表面走向后外方，为整个大脑半球外侧面广泛区域包括颐叶、额叶的前外侧、岛叶、顶叶以及基底节区供血。
三、后循环系统
后循环系统又称椎－基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其各级分支组成，供血范围约占脑部的2/5，包括脑干、小脑、枕叶、颖叶后部和丘脑等（图10-2)。
1椎动脉(vertebral artery, VA)左右各一条，是锁骨下动脉的第一个大的分支。
一般千第6颈椎进入横突孔，上行于c6-c2的横突孔内，出第2颈椎横突孔后向外侧行走，穿寰椎横突孔，向后内行于寰椎后弓上的水平沟内，穿过枕部硬膜，经枕骨大孔入颅，斜行于脑桥下缘，双侧椎动脉合并成一条基底动脉。
分支包括脑膜后动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉、小脑后下动脉。
椎动脉直径为2~5mm，约90％的双侧椎动脉管径不对称，或仅有单侧发育。
2.基底动脉(basilar artery, BA)由双侧椎动脉于脑桥下缘汇合而成，沿脑桥基底沟上行至脑桥上缘，分为左右大脑后动脉两个终支。
主要分支有脑桥穿支、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉。
基底动脉平均直径约4mm。
四、侧支循环
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
正确认识和评估侧支代偿有助于临床决策及预后判断。
按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可分为三级：一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿；二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环属于新生血管即毛细血管，部分病例在缺血一段时间后才可形成。
其中，Willis环是脑血管主要的侧支循环途径。
Willis环又称脑底动脉环，位于大脑底部下方，蝶鞍上方，由前交通动脉和双侧大脑前动脉起始段、颈内动脉末端、后交通动脉及大脑后动脉近段组成，可使两侧半球和前、后循环联系起来。
当构成Willi s环的近心端主干血管闭塞或两侧灌注压不等时，Willis环可在一定程度上使脑血流重新分布，以维持脑的血液供应。
据统计，国人中约有48％存在Willis环发育不全或异常。
五、颅内外静脉系统
1.颅外静脉系统主要包括头皮静脉、导静脉、板障静脉、眼眶静脉、面静脉、颈内静脉、颈外静脉及椎静脉等。
2.颅内静脉系统颅内静脉系统包括静脉窦和脑静脉，其中脑静脉包括大脑静脉及小脑静脉（图10-3)。
(1)静脉窦：位于硬脑膜的骨膜层（外层）及脑膜层（内层）之间。
窦壁由坚实的纤维性硬膜构成，没有瓣膜，壁内不含肌组织。
其管道多为复杂的小梁状结构，内含许多交叉的带状、索状及桥状结构。
静脉窦收集浅部及深部大脑静脉、脑膜及颅骨的血液，并通过导静脉网状结构与颅外静脉系统相通。
主要的静脉窦有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、海绵窦、岩上窦及岩下窦。
(2)大脑的静脉：不与动脉伴行，分为浅、深两组。
浅静脉收集皮质及皮质下白质的静脉血，并直接注入邻近的静脉窦。
深静脉收集大脑深部白质、基底节、间脑、脑室脉络丛等处的静脉血，最后汇成一条大脑大静脉（又称Galen静脉），向后注入直窦。
在脑表面或白质内，浅、深两组间存在广泛吻合。
(3)小脑的静脉：位于小脑表面的软膜内，分为上、下两组。
小脑上静脉由小脑上面的小静脉汇合而成，其中部分向前、向内注入直窦和大脑内静脉，部分向外注入横窦和岩下窦。
小脑下静脉较粗大，注入乙状窦和枕窦。
（焦力群）
第二节脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药介入诊疗已经成为脑血管病不可或缺的检查和治疗手段，但其犹如一把双刃剑，如果术前评估不全面、围手术期治疗不规范，可能将给患者带来灾难性的伤害C术前评估是保证脑血管介入手术安全的前提，通过对患者基础状况、脑功能储备的评估，可以筛查出真正需要手术、能够耐受手术的患者；通过病变局部情况及手术入路的评估，可以准备手术器材、合理设计手术方案。
1基础状况患者基础状况在很大程度决定了患者是否能够耐受手术及手术的必要性。
心一般状况：年龄过大、恶性肿瘤晚期或其他恶病质、期望寿命小于2年，责任血管已导致严重的改良Rankin量表评分(mod山ed Rankin scale, mRS)变化(mRS~3)、或影像显示责任血管供血区大面积脑梗死，手术风险较大，患者获益小。
血糖控制不佳的糖尿病、未控制的甲状腺功能亢进症及体内有明显活动性炎症者，均暂时不宜手术。
＠心肺功能：心功能皿级以上、明显肺功能异常者全麻耐受差，手术风险大；基础心率,::;;50次／分，阿托品试验阳性或动态心电图监测有长间歇者，需在临时心脏起搏器保护下手术。
合并严重冠状动脉狭窄者，应避免术中、术后长时间低血压，以防低血流灌注诱发急性冠脉综合征。
＠肾功能：可根据患者的基础肾功能采取相应的防治措施：对单纯血肌酐升高者，术前、术中、术后应充分静脉补液加强水化；减少肾毒性药物，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用；选择合适的造影剂，如低渗或等渗含碟造影剂；尽量限制造影剂用量；术后监测肾功能。
对正在服用二甲双肌者，若肾小球滤过率估计值(estimated glomerul釭filtration rale,eGFR)~60ml/(min·1.73m勹，术前不需停用二甲双肌，用造影剂后停用2~3天，根据复查肾功能恢复用药；若eGFR为30~59ml/(min·1.73m2)者，术前需停服二甲双肌48小时，术后48小时根据重新评估的肾功能决定是否恢复应用；当eGFR<30ml/(min·1.73m勹，避免使用二甲双肌及碟造影剂。
有研究认为，维生素C、维生素E、N－乙酰半胱氨酸及他汀类药物有利于预防造影剂肾病发生。
＠出血风险评估：需要考虑患者术后能否耐受双联抗血小板药物治疗，患者是否存在未控制的消化性溃疡，或不明原因的大便隐血，或未控制的其他出血性疾病等。
对长期口服华法林者，通常在术前5天左右停用华法林，并使INR降至1.5以下；若患者存在较高血栓风险，可采用低分子肝素或普通肝素过渡。
2.病变血管的评估通过多种影像学检查，对病变的性质、长短、形态、与周围血管间的关系、手术入路等进行评估，有助于手术器材的准备及手术方案的设计。
(1)评估方法l)超声检查：简便、经济。
颈动脉彩色超声可提供颈部各大动脉的走形、直径、血管内膜、有无斑块、斑块的形态、回声、有无引起血管狭窄、狭窄的程度、有无反常血流等。
低回声提示软斑，斑块的稳定性较差；强回声提示硬斑，其稳定性较好，若斑块内发生出血，可见极低回声区，高度提示斑块不稳定。
经颅多普勒(TCD)可提供颅内动脉的血流速度、血流频谱、侧支代偿，并可监测有无微栓子脱落。
超声检查的缺点是结果受操作者技术水平影响较大，客观性较差，只能作为筛查手段。
近年来开展的颈动脉斑块超声造影，通过注射造影剂观察斑块周围造影剂分布，判断斑块的稳定性，血流丰富者多提示斑块稳定性差。
sound, IVUS)等近年来也逐渐用千临床。
(2)狭窄程度的测量：由于各种无创检查的缺陷，支架术前血管狭窄率的计算必须以DSA为标准，并以狭窄表现最严重的角度投照、测量；狭窄程度是对病变血管实施手术及材料选择的重要依据。
图10-4颅内动脉狭窄率的测量困10-5颅外动脉狭窄率的测量狭窄率(%)=(l-B/A)x l00%狭窄率(%)=(l-B/A)xl00%(3)病变的性质、形态及与周围血管的关系：各种血管炎的活动期、先天性血管发育不良及烟雾病都是介入治疗的禁忌，术前应该根据病史及辅助检查对病变性质进行评估。
另外，病变的形态与手术的成功率、近远期并发症密切相关。
颅外动脉狭窄可参考血管超声、斑块超声造影、CTA及DSA对病变评估：斑块内出血或钙化严重、溃疡性斑块、斑块周边血供丰富均增加手术风险。
颅内动脉狭窄可参考DSA及HRMRI对病变评估：病变动脉直径<2mm，血管狭窄~20mm，狭窄处明显成角或富含穿支，手术成功率低，并发症和再狭窄的风险高。
也可根据DSA的Mori分型预测手术的成功及风险。
该分型依据狭窄血管的结构和颅内血管成形的经验，结合狭窄血管长度和几何形态，将狭窄的颅内动脉分为三型：A型指狭窄长度<5mm，狭窄同心和中等程度的偏心；B型指狭窄长度<10mm，狭窄极度偏心，中等成角；C型指狭窄长度＞10mm，极度成角(>90°)。
其中A型病变手术成功率高，C型病变手术难度及风险增加。
另外，如果实施动脉瘤填塞手术，应该依据瘤体的形状、瘤颈与瘤体的比值、动脉瘤与载瘤动脉及其周围结构的关系，选择合适的治疗手段及方案。
(4)手术路径的评估：手术路径是指动脉穿刺点至预计导丝头端着陆点间的行程。
是决定手术器材（导丝、导管、支架、球痰、弹簧圈等）能否安全到位，减少主千血管的移位及分支血管的牵拉、撕裂的重要依据。
路径全程的血管走形及形态：从穿刺血管至导丝头端着陆点的全程明显迂曲，尤其局部迂曲角度为锐角者，均可造成导管、导丝、支架到位困难，可给予导丝近端支撑或同轴中间导管套管技术作为解决方案。
还应关注病变血管段是否有成角、病变远端血管能否满足保护装置或微导丝头端着陆。
对颅内血管病变实施手术时，在减少对远端血管牵拉的前提下，应尽量将微导丝置千相对较直、内径较o粗、分支较少的血管。
侧支代偿级别DSA表现
0级没有侧支血流到缺血区域1级有缓慢侧支血流到缺血周边区域，但部分区域持续无血流2级快速的侧支血流到缺血周边区域，伴待续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域3级静脉晚期可见缓慢但完全的侧支血流到缺血区域4级通过侧支逆向灌注血流迅速且完全地灌注整个缺血区域注：0～1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好前后缺血区CBF均低，提示侧支循环不足；若用药前缺血区CBF下降，用药后改善，提示侧支循环代偿不足，但血管反应性良好。
也可采用PET、氝CT等方法评价脑代谢功能。
二、围手术期用药
1.抗血小板治疗是预防围手术期脑缺血事件的重要举措，但抗血小板药物的安全性、剂量和药物联用时间尚不统一。
目前临床研究所采取的方案均为：择期手术至少术前3~5天联合应用阿司匹林100-300mg和氯咄格雷75mg；如患者需行急诊介入，则应口服负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg和氯咄格雷300mg)。
术后应继续口服阿司匹林300mg联合氯咄格雷75mg至少3个月，然后改为阿司匹林或氯咄格雷单药治疗终生。
2.抗凝治疗缺血性脑血管病的造影手术多推荐一次性静脉推注肝素2000U，是否需要全程肝素盐水导管滴注尚无共识。
支架、球艇扩张及动脉瘤填塞等治疗手术全程应全身肝素化，肝素初始剂量为肝素70U/kg体重，以后手术时间每延长1小时追加初始剂量肝素的1/2。
急诊取栓一般不推荐肝素化。
静脉窦血栓介入术后需抗凝。
3.控制血压术前、术中均应控制血压接近正常。
为防止过度灌注综合征的发生，对重度狭窄或闭塞病变的患者，术后血压应低于术前基础血压20-30mmHg（但须大于90/60mmHg)；对双侧颈动脉重度狭窄，而此次手术仅解除了单侧血管狭窄者，血压不能太低；对长期血压偏高合并重度血管狭窄者，也要兼顾患者对降压的耐受性。
术后控制血压可选用乌拉地尔等，避免选用尼莫地平等扩张脑血管的药物。
4他汀类治疗对动脉粥样硬化血管狭窄，常规术前及术后终生应用他汀类药物，大多选择高强度他汀类药物，如阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀钙，并根据治疗后LDL达标情况调整用药（一般推荐LDL为1.8mmol/L)。
5.其他术前常规应用苯巴比妥钠注射液0.
l-0.2mg肌注镇静。
术中血管痉挛时，可用维拉帕米(5mg稀释到20ml生理盐水中，1-2ml/min，每根血管5mg)或罄粟碱（稀释为lmg/ml，每次l~5ml，总量<90mg)导管内推注，注意器粟碱作用时间短，可导致低血压、颅内高压、癫病甚至血管痉挛加重。
（张桂莲）
第三节脑血管疾病介入诊疗设备及器材一、血管造影机血管造影机是进行血管内介入操作的基础设备，目前使用的是数字减影血管造影(DSA)系统（图10-6)。
DSA系统主要由五部分组成：1.
X线发生和显像系统包括X线机、光学系统、电视摄像机和监视器、影像增强器等。
5计算机系统主要用千系统控制和图像后处理，包括流程控制系统和图像后处理、储存、传输系统等。
二、介入器材
1.血管鞘包含一个单向阀和注射端的导管，是介入诊疗中器材导入撤出、抽取血样、压力监测和药物注射等操作的路径（图10-7)。
通过血管鞘可以快速交换介入器材，而不造成血管穿刺点的损伤。
短导丝侧管—>
<－三通阀
2导丝作为将其他介入器材输送至目标血管的载体，通常由一根坚硬的轴心金属丝外面紧密缠绕弹簧圈组成（图10-8)。
导丝表面裂有一层光滑的亲水涂层，以减少导丝与导管的摩擦力，增加导丝通过病变的能力。
导丝的直径以英寸(in)为单位，换算关系为Imm=0.039in，常用导丝的直径有0.014in、0.018in、0.035in等，不同导丝长度包括145cm、260cm、300cm等。
3.导管导管可在导丝的引导下到达目标部位，选择性进入分支血管，继而经导管注射造影剂明确血管情况，或输送介入治疗装置到达目标位置（图10-9)。
根据不同功能，又分为诊断导管、导引导管及微导管等。
导管的直径一般以外径作为标准，采用法制单位标准F(Frenc h)，换算关系为lmm=3F。
一般情况下，导管外径图10-8导丝在5F-9F之间，长度范围在65-125cm之间。
4.附件包括三通阀、Y型阀、灌注线输液管、穿刺针、扩张器、加压输液袋等。
个鞘
第四节缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病(ischemic cerebrovasculai小sease,ICVD)主要是指由于颅内外动脉狭窄或闭塞导致的脑血管病，占所有脑血管病的80％以上。
缺血性脑血管病的治疗，关键在于早期诊断、早期干预。
近年来，随着神经血管影像诊断技术和介入治疗技术的发展，通过介入手段恢复脑组织血运已成为预防和治疗缺血性脑血管病的重要方法之一。
—、大动脉狭窄的介入治疗
(—)颈动脉狭窄与介入治疗颈动脉狭窄颈动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化、动脉夹层、肌纤维发育不良、炎症、放疗、肿瘤等原因导致的颈动脉管腔变细变窄，其中以动脉粥样硬化最为常见。
【流行病学特点】动脉粥样硬化性颈动脉狭窄好发于中老年人，男性多千女性。
据报道，国人缺血性脑血管病患者中存在颈动脉狭窄;:,:50％的约占26%。
患者可合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病、长期吸烟和（或）饮酒史等动脉硬化的危险因素。
［好发部位及狭窄程度判定］
病变部位多位千颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。
目前有多种狭窄程度计符方法，临床应用最为广泛的是北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)所采取的方法。
计算公式为：狭窄程度（％）＝（l－最窄处管径／狭窄病变远端正常颈内动脉管径）xlOO%（图10从10)。
依照颈动脉狭窄程度分为4级：＜50％为轻度狭窄，50%-69％为中度狭窄，70%-99%为重度狭窄，99%-100％为极重度狭窄或次全闭塞。
图10-10NASCET［临床表现】颈动脉狭窄程度计算根据临床表现可分为症状性和非症状性两大类。
症状性患者可表现方式为颈内动脉供血区的TIA或脑梗死，包括同侧一过性黑朦或视力丧失、失狭窄程度（％）=(I-语对侧面部、肢体感觉和（或）运动功能障碍等。
非症状性患者可以完全al b)x100%无症状，也可以表现为头痛、头昏、头晕记忆力减退等不典型症状。
`Hot}246第十章脑血管病的介入诊疗【影像学检查】主要的检查方法包括颈动脉超声、MRA、CTA、DSA等。
【治疗］目前常用的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和介入治疗。
其中药物治疗包括危险因素干预、抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯咄格雷等，他汀类药物据研究也具有一定的稳定斑块作用；手术治疗主要是指颈动脉内膜切除术(carot id endarterectomy, CEA)；介入治疗主要是指颈动脉支架置入术(carotid artery stenting, CAS)。
20世纪90年代初，开展了多项国际多中心随机对照研究，证实CEA在降低颈动脉中重度狭窄患者卒中风险方面优于药物治疗，自此CEA被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准＂。
但近年来，随着介入技术和材料科学的迅猛发展，CAS逐渐成为治疗颈动脉狭窄的另一重要替代手段。
目前大量研究表明，在长期卒中预防方面，CAS和CEA无显著差别，CAS更适用于外科手术高危的患者。
颈动脉内膜切除术(CEA)【适应证］1.绝对指征有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度;::.;:,70％或血管造影发现狭窄超过50%。
2.相对指征O无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度;::.;:,70％或血管造影发现狭窄;::.;:,60%;＠无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处千不稳定状态；＠有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%。
【禁忌证］l.12个月内颅内自发出血。
2.30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死。
3.3个月内有进展性脑卒中。
颈动脉支架置入术(CAS)（图10-11、图10-12)@【适应证】1.症状性患者6个月内有过病变血管责任供血区非致残性缺血性卒中或TIA，血管造影证实图10-11颈动脉支架置入术流程图图10-12颈动脉支架置入术病变颈动脉狭窄超过50%；或无创性血管成像证实病变颈动脉狭窄超过70%。
2无症状性患者虽然没有神经系统定位症状，血管造影证实病变颈内动脉狭窄超过60%；或无创性血管成像证实病变颈动脉狭窄超过70%。
［禁忌证］l.3个月内颅内出血。
2.3周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死。
3.伴有颅内动脉瘤或血管畸形等病变，不能提前处理或同时处理者。
4胃肠道疾病伴有活动性出血者。
变为相对禁忌证。
【并发症】常见的并发症包括：脑栓塞、脑出血、过度灌注综合征、术中心率血压下降、心肌梗死、动脉夹层、血管痉挛、支架后再狭窄等。
（二）颅内动脉狭窄与介入治疗颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄(intracranial arte1y stenosis, ICAS)是指由千动脉粥样硬化、Moyamoya病、中枢神经系统血管炎、动脉夹层等原因导致的颅内动脉管腔变细变窄，其中以动脉粥样硬化最为常见。
【流行病学特点］动脉粥样硬化性ICAS存在明显的人种差异，黄种人和黑人较白入更容易发生颅内动脉粥样硬化。
在我国，33%-50％的脑卒中和50％以上的TIA患者存在ICAS。
其他可能的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、冠心病、吸烟史、卒中家族史等。
【好发部位及狭窄程度判定］病变部位多发生于中等管径的颅内动脉及其主要分支，包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底动脉等。
颅内动脉狭窄程度计算多采取WASID研究中的方法进行评定（详见本章第二节）。
［临床表现】部分患者可无症状。
症状性ICAS依据责任血管供血区域不同，可表现为前循环TIA或脑梗死症状，如同侧一过性黑朦或视力丧失、失语、对侧面部、肢体感觉和（或）运动功能障碍等；以及后循环TIA或脑梗死症状，如眩晕、晕厥、复视、双眼黑朦、视力下降、视野缺损、后组脑神经功能障碍、共济失调、肢体麻木和（或）无力等。
［影像学检查】主要的检查方法包括TCD、MRA、CTA、DSA等。
【治疗】包括规范药物治疗和介入治疗。
规范药物治疗主要包括抗血小板聚集、强化降脂、控制危险因素等；介入治疗包括颅内动脉狭窄球毅成形术或支架置入术。
现有的临床证据表明药物治疗的安全性优于支架治疗，因此欧美和国内指南并不推荐症状性颅内动脉狭窄患者首选介入治疗，而是作为优化内科药物治疗失败患者的备选。
颅内动脉支架置入术（图10-13)@【适应证］国际上对于颅内动脉支架置入术的适应证存在一定的争议，一般认为，症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄(70%-99%），规范药物治疗无效的患者可以实施。
对千支架置入困难或风险高的患者，可行颅内动脉球娱成形术。
【禁忌证］基本同颈动脉支架置入术。
【并发症］常见并发症包括：蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑栓塞、穿支动脉闭塞、动脉夹层、支架内血栓形成、血管痉挛、支架后再狭窄等。
（三）其他脑供血动脉狭窄与介入治疗颅外段椎动脉狭窄岔Q记颅外段椎动脉狭窄发病原因与颅外段颈动脉狭窄类似，均以动脉粥样硬化性狭窄多见，但有第十章脑血管病的介入诊疗249其解剖及病理学特点：心椎动脉走行常扭曲且直径相对较小，两侧椎动脉发育多不对称；＠与颈动脉斑块相比，椎动脉起始段处多为质地较硬、光滑的斑块，发生溃疡及斑块内出血概率较低。
［流行病学特点】
占颅外脑供血动脉狭窄的25%~40%，仅次于颈内动脉颅外段。
有国外研究表明，20％的后循环缺血患者合并有椎动脉起始段狭窄，颅外段椎动脉狭窄导致的TIA患者，其5年内后循环卒中发生率可达30%。
其危险因素与颈动脉粥样硬化性狭窄病变基本一致。
［好发部位及狭窄程度判定］
好发于椎动脉起始段。
狭窄程度计算多采取椎动脉支架试验(vertebral artery sten ting trial, VAST)中的方法，狭窄图10-14VAST椎动脉起始程度（％）＝（l－椎动脉最窄处管径／狭窄病变远端正常椎动段狭窄程度计算方式脉管径）x lOO%。
狭窄程度分级与颈动脉狭窄相同（图10-狭窄程度（％）＝(1-a/b)xl00%14)。
【临床表现】可表现为后循环TIA或脑梗死，如眩晕、呕吐、晕厥、复视、双眼黑朦、视力下降、视野缺损、饮水呛咳构音障碍、共济失调、肢体麻木和（或）无力等。
也可完全无症状。
［诊断方法】主要的检查方法包括颈部血管超声、CTA、DSA等。
［治疗】包括药物治疗、手术治疗和介入治疗。
首选药物治疗，包括抗血小板聚集、调脂、控制危险因素等；手术治疗包括椎动脉内膜切除术等；介入治疗因操作简单，安全性高，目前已成为症状性颅外段椎动脉狭窄的重要治疗手段。
椎动脉起始段含有大量弹性纤维和平滑肌，球痰血管成形术后容易因弹性回缩而导致再狭窄，故多采用支架置入术。
颅外段椎动脉支架置入术（图10-15)@［适应证】药物治疗无效的症状性颅外段椎动脉重度狭窄(70%~99%）。
［禁忌证】同颈动脉支架置入术。
［并发症】与颈动脉支架相比，颅外段椎动脉支架置入术并发症相对少见，但因为局部解剖差异及受血管搏动影响，支架术后再狭窄及支架断裂发生率更高。
锁骨下动脉狭窄
锁骨下动脉狭窄是指由动脉粥样硬化、大动脉炎、肌纤维发育不良等原因导致的锁骨下动脉管腔变细变窄，同样以动脉粥样硬化性狭窄最为常见。
【流行病学特点】
性脑血管病患者中，约11.6％存在锁骨下动脉狭窄，左侧较右侧多见。
与其他动脉粥样硬化性血管疾病相比，此病患者相对年轻，男性略多于女性。
【临床表现］多无症状，少数严重病变可引起血流动力学异常，导致锁骨下动脉盗血综合征(s ub clavian steal syndrome, SSS)（图1016)。
可表现为：中后循环缺血：眩晕、晕厥、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、肢体感觉或运动异常等；＠上肢缺血：上肢活动后无力而休息后好转、感觉异常、挠动脉搏动减弱或消失患侧血压较健侧低20mmHg以上等。
【诊断］主要的检查方法包括双上肢血压差测量、颈部血管超声、CTA、DSA等。
【治疗】
包括药物治疗、手术治疗和介入治疗。
药物治疗包括抗血小板聚集、调脂、控制危险因素等；手术治疗包括动脉旁路移植术等；介入治疗主要指锁骨下动脉支架置入术，因其技术简单、安全性高而逐渐成为锁骨下动脉狭窄的主要治疗手段。
锁骨下动脉支架置入术（图10-17)@［适应证】药物治疗无效的症状性锁骨下动脉重度狭窄(70%-99%）。
［禁忌证】同颈动脉支架置入术。
［并发症】锁骨下动脉支架置入术并发症相对少见，但需警惕术后椎动脉闭塞、支架术后再狭窄、支架断裂等。
二、急性脑梗死的介入治疗
急性脑梗死是临床常见的脑血管急危重症之一，一旦发生，必须尽快合理的干图10-17锁骨下动脉支架置入术预，才能最大限度地降低其危害。
急性脑梗死发病4.5小时内，除一般内科治疗外，应在排除禁忌证的情况下，尽快通过静脉途径给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓治疗。
但该治疗有严格的时间窗限制，并且对颈内动脉末段、大脑中动脉、基底动脉等大血管闭塞再通率较低。
近年来，在静脉溶栓基础上，动脉溶栓和一些新型血管内治疗器械（如血栓抽吸系统、可回收取栓支架等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管再通率。
常用的介入治疗方法主要包括动脉溶栓、机械取栓等。
（－）动脉溶栓
是指在DSA的监视下，通过血管内介入技术，将溶栓药物经微导管直接注入责任血管闭塞处，以达到血管再通的目的。
与静脉溶栓相比，这种方法能提高血栓部位的溶栓药物浓度，增大溶栓药物与血栓的接触面，并且能实时控制给药并评价循环情况，从而在减少溶栓药物用量的同时提高血管再fio少1/通率。
（二）机械取栓
是指在DSA的监视下，通过血管内介入技术，使用特殊装置如可回收支架或血栓抽吸系统去除血栓，以达到血管再通的目的＠。
近年来，已有数项大型随机对照研究证实，对于急性大动脉闭塞的患者，应用可回收支架进行机械取栓具有很好的效果，目前已成为部分急性脑梗死首选的介入治疗手段（图10-18)。
［适应证】
急性缺血性脑卒中，无创影像学检查证实为大动脉闭塞，静脉溶栓效果不佳的患者；目前认为，前循环大动脉闭塞发病时间在6小时以内，后循环大动脉闭塞发病时间在24小时内可采用机械取栓，但随着该领域的快速发展，在精准影像指导下，时间窗正逐步延长。
［禁忌证］1.活动性出血或已知有出血倾向者。
2. CT或MRI显示大面积脑梗死（梗死体积超过1/3大脑中动脉供血区）。
3血小板计数低于100x l09/L。
4严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
5.近2周内进行过大型外科手术。
6近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
7.血糖<2.7mmol或＞22.2mmoVL。
8.药物无法控制的严重高血压。
9.预期生存期<90天。
10.妊娠。
【并发症］常见并发症包括：脑出血、脑栓塞、缺血再灌注损伤、过度灌注综合征、动脉夹层、再通后二次闭塞等。
第五节出血性脑血管病的介入治疗
出血性脑血管病(hemorrhagic cerebrovasc ular·disease, HCVD)是指能引起蛛网膜下腔出血或脑实质出血的脑血管病，包括动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈内动脉海绵窦痪、硬脑膜动静脉喽等。
出血性脑血管病虽然在发病率上低于缺血性脑血管病，但预后差，致残率和死亡率较高。
近年来，针对出血性脑血管病的介入治疗发展迅速，随着各种新材料、新技术的出现，治疗范围不断扩大，疗效也在逐渐提高。
—、脑动脉瘤的介入治疗
脑动脉瘤是指颅内动脉管壁上的异常膨出，是引起自发性蛛网膜下腔出血的首位病因（约占75%-80%）。
造成脑动脉瘤的病因尚不明确，多数学者认为是在颅内动脉管壁局部先天性缺陷的基础上，合并腔内压力增高引起，高血压、脑动脉硬化与动脉瘤的发生发展有关。
另外，感染、外伤等也可以导致动脉瘤的发生。
（流行病学］
颅内动脉瘤世界范围内的患病率约为02%～9%，多为单发，约20%～30％为多发，可发生千任何年龄，发病高峰在40~60岁，女性稍多。
颅内动脉瘤在我国具有患病率高、破裂风险不明、破裂后致死率和致残率高等特点。
（好发部位及分类］
颅内动脉瘤好发千Willi s环及其主要分支血管，尤其是动脉分叉处或血流动力学改变的部位。
其中，80%-90％位千前循环，10%-20％位于后循环。
根据动脉瘤形态，可以分为痰性动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤。
根据载瘤动脉不同可分为前交通动脉瘤、颈内动脉－后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤和基底动脉瘤等。
根据动脉瘤大小可分为小型动脉瘤(<5mm)、中型动脉瘤(5~10mm)、大型动脉瘤(11-25mm)和巨大动脉瘤(>25mm)。
（临床表现】
未破裂动脉瘤可无症状，较大的动脉瘤可压迫邻近的脑组织或脑神经出现相应的局灶症状，如癫痛偏瘫、失语、动眼神经麻痹、视力视野障碍等。
动脉瘤破裂前可有先兆症状，如头枕背部疼痛、眩晕眼外肌麻痹运动感觉障碍等。
动脉瘤一旦破裂，可引起蛛网膜下腔出血表现为突发持续性剧烈头痛恶心、呕吐畏光意识障碍、脑膜刺激征、偏瘫等，严重者可导致死亡。
（影像学检查】主要的检查方法包括CT、MRI、CTA、MRA、DSA等。
（治疗】主要包括显微手术夹闭和介入治疗。
应根据不同病情选择个体化的治疗方案。
介入治疗包括多种方法，其中，颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术是目前首选的介入治疗方式（图10-19、图10-20)。
在DSA的监视下，经微导管向动脉瘤腔内送入弹簧圈后解脱留置，通过弹簧圈的机械闭塞及继发的腔内血栓形成，将动脉瘤隔绝于载瘤动脉的血液循环之外，从而达到图10-19颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术示意图防止动脉瘤破裂的目的。
在单纯弹簧圈栓塞技术的基础上，根据动脉瘤大小、部位、瘤颈宽度等不同又发展出球艇辅助栓塞、支架辅助栓塞、弹簧圈联合液体栓塞剂栓塞等技术。
近年来应用血流导向装置（如密网支架等）治疗颅内大型宽颈动脉瘤取得了满意的效果，但长期疗效仍需进一步观察。
【并发症】颅内动脉瘤介入栓塞术常见并发症包括动脉瘤破裂出血、载瘤动脉闭塞、血管痉挛、弹簧圈移位、动脉瘤复发等。
二、脑血管畸形的介入治疗
脑血管畸形是指脑血管的先天性非肿瘤性发育异常，包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症和静脉畸形，以动静脉畸形最为常见。
脑动静脉畸形(arteriovenous malformation, AVM)在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动力学的紊乱。
目前病因尚不明确，可能与胚胎期血管生成的调控机制障碍有关。
【流行病学特点】
AVM是脑血管畸形中最常见的类型，在成人中总体发生率约为18/10万，多见千40岁以下人群，男性发病率高于女性，可发生千脑的任何部位，绝大多数位于小脑幕上。
［临床表现】
［影像学检查】
包括CT、MRI、CTA、MRA、DSA等。
【治疗】包括显微手术切除、介入治疗、放射治疗及联合治疗等。
治疗方式的选择应结合病变大小、部位及结构综合考虑，单一治疗方法无法达到理想效果时，常联合应用两种或三种治疗手段。
目前介入栓塞治疗可分为手术前栓塞术、放射性治疗前栓塞术、根治性栓塞术和姑息性栓塞术，常用的液体栓塞材料包括ONYX胶（图10-21)和NBCA胶等。
【并发症】AVM介入栓塞并发症包括脑出血、误栓正常脑供血动脉、栓塞材料易位等。
（焦力群）
第六节静脉性脑血管病的介入治疗
静脉性脑血管病最常见的是颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CYST)，病变部位可原发千脑内浅静脉、深静脉或静脉窦。
除了针对各种不同的病因治疗外，各国指南目前推荐首选肝素及华法林全身抗凝治疗，而且大部分患者可获得病情缓解，但抗凝治疗仅可阻止血栓的发展及改善侧支循环，对巳形成的血栓，单纯抗凝无效，静脉窦血栓的病死率仍高达5%-15%。
然而，彸勹，前尚无循证医学证据支持全身静脉溶栓治疗CVST。
根据一些非随机对照临床研究发现，介入治疗
部分经内科规范化药物治疗不缓解的严重静脉窦血栓患者具有治疗价值，其中主要包括经导管动脉溶栓术、接触性静脉溶栓术、经导管机械碎栓或取栓术、球娱扩张及支架置入术等。
对于复杂的重症患者，或许要采用多模式治疗。
—、静脉窦血栓的介入治疗
1溶栓治疗术包括经导管接触性静脉溶栓术和经导管动脉溶栓术。
(1)经导管接触性静脉溶栓术：是指通过导管介入技术，将微导管经颈静脉送入到颅内静脉窦血栓内，经微导管团注单剂量溶栓药，使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，达到溶栓目的。
对血栓形成时间较长、一次性溶栓效果不佳者，可将微导管置于静脉窦血栓远端，术后持续微量泵泵入溶栓药物数小时至数天。
接触性静脉溶栓的优点是可增加血栓局部药物浓度，提高溶栓效果；同时，减少了溶栓药物用量，降低了全身系统性出血的风险。
由于CVST发病率低，起病隐袭，进展缓慢，症状持续时间不等，目前尚无溶栓与安慰剂或抗凝治疗RCT研究证实其安全性及有效性。
l)适应证：经足量抗凝治疗无效，且无颅内严重出血、病程<1周的不伴静脉窦狭窄的重症患者，可在严密监护下慎重实施静脉窦局部溶栓。
2)用法用量：溶栓的最佳药物种类、剂量和给药方式仍在探索中。
部分临床观察发现，尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)可能均有效；与尿激酶相比，rt-PA可能具有一定优势，如生物半衰期短(7~8分钟），抗原性小；但有文献报道，rt-PA增加脑出血风险。
尿激酶的用法：每天50万～150万U，分2～4次，静脉窦脉冲式喷射，可3~7天；rt-PA的用法：总剂量23-300mg，单次注射后持续输注；具体用药疗程依患者症状及影像学检查证实静脉窦基本通畅来确定。
(2)经导管动脉溶栓术：是指采用导管介入技术，沿颈动脉顺行将导管送入颅内动脉，后经导管注射溶栓药的溶栓方式。
适于脑部深静脉、脑皮质静脉血栓及静脉窦溶栓不能接触到的颅内静脉窦血栓患者。
由于动脉溶栓药物需要经过正常的血液循环通路，经过动脉系统、毛细血管系统到达静脉端的血栓位置，才能发挥溶栓效果，因此，在静脉窦完全闭塞，静脉窦内无有效的循环通路时，溶栓药不能到达静脉系统，经动脉给药，不能产生有效的溶栓作用。
因此，对颅内静脉血栓实施动脉溶栓，是建立在静脉部分开通的基础上，是对静脉途径溶栓的有效补充。
2.经导管机械碎栓或取栓术经导管机械碎栓或取栓术是指通过神经介入技术，采用微导丝、微导管、微球襄、可回收支架等辅助材料对静脉窦血栓进行血管内碎解或取出体外，以实现血管再通的方法。
对千病程较短的患者，也可以同时配合溶栓技术。
对抗凝治疗开始后症状持续加重或经溶栓治疗出现新发症状性出血或入院时有意识障碍或严重颅内出血的急性及亚急性CVST患者，在有神经介入条件的医院，可作为一种选择性的治疗。
但其安全性及有效性尚需大样本进一步研究证实。
3.球囊扩张及支架置入术对慢性静脉窦血栓、经过正规药物治疗＞6个月，而症状无改善，影像学检查发现有静脉窦局部狭窄的患者，在有条件的医院可进行逆行静脉造影，测量狭窄两端的压九当狭窄远近端压力差＞10-12mmHg时，可考虑实施狭窄部位静脉窦内球毅扩张及支架成形术。
但目前研究多为回顾性病例观察，其长期疗效和安全性仍需进一步评估。
二、静脉窦狭窄的介入治疗
近年来的研究发现，静脉窦狭窄造成颅内高压是特发性颅内高压综合征（心opathic intracranial hypertension, IIH)的重要原因之一；随着MRV及静脉窦内逆行造影及测压技术的发展，静脉窦狭窄的诊断及其在IIH的作用备受关注，研究发现，大于90％的IIH患者合并静脉窦狭窄，静脉窦狭窄可以改变部分IIH患者脑静脉系统的血流动力学状况，加重脑循环障碍。
但是，术前需要综合影像检查，尤其DSA循环周期延长可与先天性静脉窦发育异常鉴别。
静脉窦球艇扩张及支架置入术＠除了手术入路选择颈静脉入路，其他手术的操作要点与动脉内球袭扩张及支架置入相似，这里不再赘述。
关键点是术前必须确认局限性静脉窦狭窄在颅内压增高，匕0中的关键作用，也就是静脉窦狭窄两侧存在明显的压力差。
目前，多数学者认为，对症状持续加重的IIH应尽早行DSA检查及窦内压力测定，测压可采用微导管末端接脑压管或压力传感器的方法，当压力差＞12mmHg时，应实施支架置入术（图10-22、图10-23)。
但是，与动脉血管结构明显不同，颅内静脉窦存在小梁等特殊结构，支架成形术是否破坏小梁结构影响静脉窦功能，有待进一步观察。
图10-22乙状窦狭窄支架术前图10-23乙状窦狭窄支架术后箭头示狭窄处箭头示狭窄消失总之，由于静脉性脑血管病少见，静脉窦结构特殊，目前静脉窦的介入治疗证据尚不充分，其有效性及安全性需进一步研究证实。
第七节脑血管病介入诊疗并发症及其处理
脑血管病介入诊疗手术并发症包括围手术期并发症及远期并发症，前者是指术后30天内发生的神经功能缺失症状和其他血管病（如冠心病），后者是指手术30天后和手术有直接联系、导致神经功能缺失症状的并发症，主要为手术血管的再狭窄。
本节主要阐述围手术期的并发症。
一、围手术期并发症及其防治措施
(—)造影剂相关并发症
造影剂也叫对比剂，是脑血管介入手术必备药物，可提供必要的影像学信息，偶发下列不良反应。
3)预防和治疗：对高危患者，可预防性用抗组胺类药物、皮质类固醇激素；但也有人认为，更换造影剂可能更好。
值得注意的是，过敏性休克可发生千既往对造影剂未过敏者；术中一旦出现其他原因不可解释的休克，要警惕过敏性休克；一旦确诊，应尽快首选肾上腺素03~0.5mg/次，股外侧肌注射，必要时重复或静脉注射。
(2)迟发过敏反应：是指应用造影剂后1小时～7天内发生的不良反应。
1, l)发病机制：主要为T细胞介导的N型变态反应。
既往过敏史、系统性红斑狼疮、肾衰竭、接受白介素－2治疗、用阱驮嗓降压药及非离子型二聚体含碟造影剂等均可能是其危险因素。
2.造影剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)指用造影剂后72小时内血肌酐增加~25％或0.5mg/dl(44.2µmol/L)，排除其他原因者。
发生率为5%～14%。
(I)发病机制：目前认为，造影剂肾病是多因素共同作用的结果，主要包括：心造影剂通过调节内源性NO合成及内皮素、前列腺素、血管紧张素All的释放，引起肾血管先短暂扩张，后持久收缩，引起肾缺血；＠造影剂对肾小管上皮细胞的毒性作用；＠造影剂引起肾小管液体重吸收，导致氧耗量及活性氧(ROS)释放增加；＠造影剂促使组织细胞碎片管型产生，堵塞肾小管。
年龄大千70岁、糖尿病肾病、贫血、肾功能不全及充血性心力衰竭史、24小时内新发心肌梗死、围手术期低血压、脱水、应用肾毒性药、非肖体类抗炎药、ACEis或ARBs类药均是造影剂肾病的危险因素。
另外，动脉注射造影剂、造影剂用量过大、3天内使用多种造影剂及造影剂渗透压高等也是诱因。
(2)临床表现：多无明显不适，或表现为急性肾功能不全的症状，严重者危及生命。
(3)预防和治疗：注重危险因素识别及术后观察，做好术前评估（见本章第二节），尽量选择低渗或等渗造影剂并限制用量，术前术中术后充分静脉补充生理盐水或碳酸氢钠水化。
严重肾功损害者及时请肾病专科会诊，但术后即刻血液透析对预防CIN效果不确定。
3.造影剂脑病(contrast-induced encephalopathy, CIE)指应用碳造影剂后短时间内出现的精神行为异常、意识障碍、癫病发作、肢体瘫痪等中枢神经系统损害，并排除急性脑梗死、脑出血和其他脑部疾病者。
较少见。
其中以皮质盲伴意识模糊最常见，发生率为0.3%-2.9%。
(I)发病机制：目前尚不清楚，主要与下列因素有关：心血脑屏障的破坏。
认为生理状态下枕叶血脑屏障最薄弱，易受造影剂破坏，导致视力、视野损害。
＠与前循环相比，椎基底动脉的交感神经支配相对不完整，脑血管自动调节保护能力差。
＠脑血管痉挛。
认为高压快速注射造影剂，可引起血流动力学改变，导致脑血管痉挛。
＠机体的特异质反应。
另外，高血压、脑缺血、肾功能不全、造影剂过量、高渗性造影剂、后循环介入诊疗手术及患者情绪紧张等均可能促使发病。
(2)临床表现：患者突然烦躁不安、意识模糊、抽揣，对周围人及空间失去定向力，记忆障碍，视力或视野部分或完全损害，但瞳孔大小、形状及对光反射正常。
也可表现为各种形式的肢体瘫痪、失语、失用；或发热、头痛、颈抵抗等无菌性脑膜炎表现；多为一过性，可待续数小时至数日不等，偶见报道引起永久性瘫痪者。
发病时脑CT检查多见造影剂在后颅窝滞留，脑MRI-Flair可见顶枕区稍高点片状高信号病灶，随临床症状的好转，脑CT及MRI恢复至术前。
(3)预防和治疗：由千发生率低，目前尚无循证医学治疗证据。
主要是补液及对症处理，对无禁忌证者可适当应用类固醇激素。
4其他罕见，可为以唾液腺肿大为主的碟源性涎腺炎；以头面皮肤及口唇肿胀为主的血管源性水肿等。
（二）与操作相关的并发症
包括操作诱发原发病的改变及操作直接引起的并发症。
1.穿刺部位及邻近组织损伤包括穿刺局部血肿、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉喽及后腹膜血肿等，以局部血肿最多见，发生率约6%。
(I)主要原因：穿刺血管自身存在严重病变；重复穿刺；股动脉穿刺部位过高、穿刺损伤骼动脉、穿透股动脉后壁或同时累及股动脉分支；术后压迫不当或穿刺肢体未有效制动。
(2)临床表现：穿刺部位皮下淤血，并痛性包块者多为血肿；若包块搏动明显，且与脉搏一致，听, o1}诊可闻及吹风样血管杂音，可能为假性动脉瘤或动静脉搂；少数动静脉搂可伴胸闷、心悸等心力衰竭症状；超声检查可鉴别以上三种诊断。
后腹膜血肿时，患者腰痛，胸腰部肌肉紧张，有压痛及叩击痛，大量出血时，血压可下降，甚至休克；CT检查有助于确诊。
(3)预防和治疗：细致规范穿剌；穿刺导丝有阻力或通过肾动脉开口时要透视；术后依穿刺肢体的肤色及动脉搏动适度加压包扎；可依穿刺血管情况及患者意愿选择血管缝合或闭合，以缩短穿刺肢体的制动时间。
血肿、假性动脉瘤、动静脉喽经局部压迫（可在超声指导下），多可缓解或消失。
压迫无效的假性动脉瘤可在超声引导下经皮穿刺注射促凝物质（如凝血酶）。
上述方法仍无效或后腹膜血肿者，应及时请外科会诊。
2.脑缺血事件发作是神经介入常见并发症之一，发生率为3%-15%。
包括TIA及急性脑梗死。
(3)预防和治疗：CD规范手术操作，导管需冲洗并持续加压滴注；严防导管内空气存在；血管入路高度迂曲或管内存在不稳定斑块者，导管应在导丝引导下缓慢推进。
＠术前准备要充分，支架治疗前要有足够疗程的双联抗血小板治疗。
＠穿刺成功后术中需全程全身肝素化。
＠出现血管痉挛时，立即减少或停止操作，必要时应用维拉帕米或罄粟碱（详见第二节围手术期用药）等扩血管药。
＠颈内动脉起始部支架置入，可依病变状况选择近端或远端脑保护装置；该部位病变球襄扩张时，要快打快抽，避免血流阻断时间过长。
＠对富含穿支的颅内动脉狭窄，尽量选用小球痪预扩张，防止“雪犁效应”发生。
＠支架术后继续双联抗血小板治疗至少3个月。
＠一旦发现短暂性或持续性新发神经系统体征，应尽快评估治疗血管和其他脑血管。
对急性血栓形成或栓塞者，必要时可急诊溶栓或取栓；对空气栓塞者，应尽早高压氧治疗。
3.血管迷走反射是神经介入另一常见并发症。
(1)病因和发病机制：球壺扩张或支架释放后刺激颈动脉窦压力感受器；术中大血管明显受牵拉；拔除血管鞘时及拔鞘后加压过度等均可引起迷走神经兴奋性增加。
(2)临床表现：最常见于颈内动脉开口支架置入术，多发于术中及术后48小时内，可待续数分钟数天至2周。
主要表现为突发性低血压（发生率32.6%）及心率减慢（发生率15.9%）；严重者可一过性心脏骤停，出现意识不清、抽描等阿斯综合征表现。
(3)预防和治疗包括：心做好术前心脏评估，对心动过缓者，行阿托品试验或动态心电图检查，必要时术前安置临时心脏起搏器。
＠术中备用阿托品及多巴胺。
在球襄扩张和（或）支架置入前和（或）中，根据心率及血压，可预防性应用阿托品。
若术中单纯血压过低，补液及应用多巴胺即可。
＠若患者能够配合，必要时嘱其用力咳嗽。
＠拔鞘后包扎加压要适度。
＠注意颈动脉窦敏感性的个体差异。
4.脑过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome, CHS)是脑血管狭窄被解除后，成倍增加的脑血流超过了脑血管的自动调节范围而产生的一种综合征。
发生率约1.2%，其中0.3%-1.8％发生脑出血，死亡率高。
@0勹，（1)病因及发病机制：脑动脉狭窄导致脑血管长期处于低灌注状态，支架置入后使原来狭窄闭第十章脑血管病的介入诊疗259塞的血管恢复血流，血液重新分配，病灶周围组织自动调节功能丧失，导致血液过度灌注，引发脑水肿，严重者可脑出血。
危险因素包括高龄、长期高血压、手术侧血管高度狭窄、对侧血管高度狭窄或闭塞、Willis环不完整、术后血压管理不当等。
(2)临床表现：可发生于术后即刻或数周内，多于术后1周内。
常无前驱症状，表现为手术侧头痛、呕吐、欣快感、癫病、发热、局灶性神经功能障碍等；颈内动脉开口支架术后血压不降或上升；脑CT扫描显示半球肿胀、弥漫高密度征或脑出血。
(3)预防之和治疗包括：O重视高危患者的识别及早期临床症状的发现；＠术后采用TCD密切监测脑血流量，尤其注意MCA血流增加100％者；＠术后可用乌拉地尔、拉贝洛尔等适度控制血压，对高危患者血压应低于术前基础血压20~30mmHg，但应＞90/60mmHg，注意不宜选用增加脑血流的降压药；＠一旦发生CHS，主要是对症处理。
5颅内出血是颅内血管内治疗最严重的并发症之一，也是最主要的致死原因，包括脑出血及蛛网膜下腔出血。
(1)病因及发生机制：下列因素可增加颅内出血风险：高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形；动脉溶栓；动脉瘤填塞弹簧圈选择偏大；支架处狭窄段较长且明显成角；支架、球襄选择过大；支架后的高灌注；术中导丝导管穿破血管或牵拉穿支撕裂等。
（2)临床表现：突然剧烈头痛最常见，轻者伴局灶性神经功能障碍或脑膜刺激征，重者可伴发恶心、呕吐及意识水平快速下降。
怀疑颅内出血且病情许可者，应尽快行头颅CT扫描。
(3)预防和治疗：严格适应证，规范手术操作，选择合适的术式及器材。
术中一旦发现血管破裂，立即充盈球襄压迫止血；并立即鱼精蛋白中和肝素，停止应用抗血小板药；必要时输注新鲜冷冻血浆或血小板；控制高颅压。
如出血量较大，应请神经外科于预。
二、远期再狭窄及其防治策略
再狭窄是指支架术后血管内膜增生出现大于50％的支架内再狭窄。
随着术后时间的延长其发生率逐渐增加。
［病因及发生机制】
合并糖尿病等基础病变、狭窄部位病变性质；支架对管壁的刺激或支架未完全稷盖病变，导致血管内膜过度增生；颈部动脉过度钙化、扭曲，引起支架慢性折裂；球弱预扩时撕裂斑块下的平滑肌；支架前血管偏细、术后残余狭窄率高及颈内动脉床突段支架均可诱发再狭窄。
［临床表现】
可无症状，或表现为相应血管供血区的脑缺血性事件。
影像学发现支架内再狭窄。
［预防和治疗】
术中适度预扩；术后定期影像学（如CTA)随访；无症状再狭窄者可继续观察；对症状性再狭窄经综合评估后可再次球痪扩张、支架内支架置入、血管旁路术或颈动脉内膜剥脱术。
药物涂层支架或生物可降解支架有望用千再狭窄。
（张桂莲）
1. DSA的适应证和禁忌证有哪些？
260第十章脑血管病的介入诊疗
7.常见颈动脉支架置入术围手术期并发症有哪些？
8.急性脑梗死机械取栓适应证有哪些？
9.何为动脉溶栓？
与静脉溶栓相比有何荻益？
10.目前常用的动脉瘤介入治疗技术哪有几种？
11.简述脑血管畸形的定义及分类。
12.简述静脉窦血栓的介入治疗方法及适应证。
[1]凌锋，李铁林介入神经放射影像学．北京：人民卫生出版社，2002[2]陈左权，张鸿祺，高亮，等．神经介入技术上海：上海科学技术出版社，2017.
家共识中华神经科杂志，2018,51(1):7-13.[6]刘承基，凌锋脑脊髓血管外科学北京：中国科学技术出版社，2013[7]焦力群，马妍脑血运重建：颅内外血管搭桥手术技术北京：北京大学医学出版社，2015[18]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南中华神经科杂志，2015,48(10):830-837传统认为，神经变性疾病是一组原因不明的慢性进行性的损害中枢神经系统的疾病，有时可累及周围神经系统。
由于现在科技的发展，包括分子影像、分子病理、分子诊断和神经生物学的发展，使我们对许多变性疾病的病因和发展有了新的认识。
在当前社会老龄化加速的过程中，神经变性疾病已成为一个备受关注的热点领域。
神经变性疾病常具有下列特征：心多选择性损害特定的解剖结构和特定的神经元，如肌萎缩侧索硬化主要累及皮质－脑干－脊髓的运动神经元，表现为上运动神经元和下运动神经元损害的症状和体征；＠起病相对隐袭，缓慢进行性加重。
在疾病早期有较长的无症状期，当出现临床症状时多无缓解过程；＠多具有家族聚集性，可分为家族性和散发性，如阿尔茨海默病分为散发性和家族性；＠治疗相对困难，多无对因治疗药物。
但是目前对于神经变性疾病的药物临床试验巳成为一个热点研究领域，多分为对症治疗和病因修饰治疗，可能在将来有新的药物问世。
第一节运动神经元病
运动神经元病(motor neuron disease, MND)是一系列以上、下运动神经元损害为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。
临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征，通常感觉系统和括约肌功能不受累。
多中年发病，病程为2~6年，亦有少数病程较长者。
男性多千女性患病比例为(1.2-2.5):1。
年发病率为1.5/10万～2.7/10万，患病率约为2.7/10万～7.4/10万。
［病因与发病机制】
关于MND的病因和发病机制，目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、神经营养因子障碍、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等。
虽然确切致病机制迄今未明，但目前较为统一的认识是，在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性毒性作用共同损害了运动神经元，主要影响了线粒体和细胞骨架的结构和功能。
有资料显示，老年男性、外伤史、过度体力劳动（如矿工、重体力劳动者等）都可能是发病的危险因素。
此外，可能有关的因素还有：1感染和免疫有学者认为ALS发病与朊病毒、人类免疫缺陷病毒(human immunod eficiency virus,HIV)有关。
免疫功能测定有发现ALS患者CSF免疫球蛋白升高，血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成，抗神经节甘脂抗体阳性，甚至检测到乙酰胆碱受体的抗体，推测ALS的血清可能对前角细胞等神经组织存在毒性作用。
2.金属元素有学者认为ALS发病与某些金属中毒或某些元素缺乏有关。
有不少人注意到MND的患者有铝接触史，并发现患者血浆和CSF中铝含量增高。
Canarad i认为铝的逆行性轴索流动可引起前角细胞中毒，导致ALS。
环境中金属元素含量的差异可能是某些地区ALS地理性高发病率的原因。
3遗传因素本病大多为散发，5％～10％的患者有家族史，遗传方式主要为常染色体显性遗传。
最常见的致病基因是铜（锌）超氧化物歧化酶(superoxide dismutase1, SOD-1)基因，约20％的家族性ALS和2％的散发性ALS与此基因突变有关。
近年来，研究者又发现1号染色体上TAR DNA结合蛋白(TAR DNA binding protein, TDP-43)基因突变与家族性和散发性ALS均相关；9号染色体上的C9or:f72基因非编码区GGGGCC六核昔酸重复序列与25％左右的家族性ALS有关。
这些研究为揭示ALS的发病机制带来了新的希望。
4营养障碍Polon i等发现ALS患者血浆中维生素Bl及单磷酸维生素B)均减少，Ask-Upmark报道5例患者胃切除后发生ALS，提示营养障碍可能与ALS发病有关。
5.神经递质ALS患者CSF中抑制性神经递质GABA水平较对照组明显降低，而去甲肾上腺素较对照组为高，病情越严重，这种变化越明显。
近年来的研究认为兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用在ALS发病中起着重要作用。
总之，目前对本病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病。
（病理】肉眼可见脊髓萎缩变细。
光镜下脊髓前角细胞变性脱失，以颈髓明显，胸腰髓次之；大脑皮质运动区的锥体细胞也发生变性、脱失。
ALS患者的神经元细胞胞质内有一种泛素化包涵体，研究发现其主要成分为TDP-43，是ALS的特征性病理改变。
脑干运动神经核中以舌下神经核变性最为突出，疑核、三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性改变，动眼神经核则很少被累及。
病变部位可见不同程度的胶质增生，吞噬活动不明显。
脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少。
锥体束的变性自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性。
有时还可见到其他传导束的变化，如皮质的联系纤维、后纵束、红核脊髓束以及脑干和脊髓内多种其他传导束。
肌肉呈现失神经支配性萎缩。
在亚急性与慢性病例中可见肌肉内有神经纤维的萌芽，可能为神经再生的证据。
晚期，体内其他组织如心肌屑肠道平滑肌亦可出现变性改变。
（临床表现］
通常起病隐匿，缓慢进展，偶见亚急性进展者。
由千损害部位的不同，临床表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组合。
损害仅限于脊髓前角细胞，表现为无力和肌萎缩而无锥体束征者，为进行性肌萎缩(pro驴·essive muscular atrophy, PMA)。
单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、萎缩者，为进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy, PBP)。
仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征者为原发性侧索硬化(prim扣"i lateral sclerosis, PLS)。
如上、下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征者，则为ALS。
但不少病例先出现一种类型的表现，随后又出现另一类型的表现，最后演变成ALS。
因此，在疾病早期有时较难确定属哪一类型。
1.肌萎缩侧索硬化为最多见的类型，也称为经典型，其他类型称为变异型。
大多数为获得性，少数为家族性。
发病年龄多在30~60岁，多数45岁以上发病。
男性多于女性。
呈典型的上、下运动神经元同时损害的临床特征。
常见首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力，随后出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌，骨间肌炭i状肌为明显，双手可呈鹰爪形，逐渐延及前臂、上臂和肩胖带肌群。
随着病程的延长，肌无力和萎缩扩展至躯千和颈部，最后累及面肌和咽喉肌。
少数病例肌萎缩和无力从下肢或躯干肌开始。
受累部位常有明显肌束颤动。
双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腿反射亢进，Hoffmann征阳性；双下肢痉挛性瘫痪，肌萎缩和肌束颤动较轻，肌张力高，腿反射亢进，Babins灼征阳性。
患者一般无客观的感觉障碍，但常有主观的感觉症状，如麻木等。
括约肌功能常保持良好。
患者意识始终保持清醒。
延髓麻痹一般发生在本病的晚期，在少数病例可为首发症状。
舌肌常先受累，表现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力。
随后出现腮、咽、喉、咀嚼肌萎缩无力，以致患者构音不清，吞咽困难，咀嚼无力。
由千同时有双侧皮质延髓束受损，故可有假性延髓性麻痹。
面肌中口轮匝肌受累最明显。
眼外肌一般不受影响。
预后不良，多在3~5年内死千呼吸肌麻痹或肺部感染。
2.进行性肌萎缩发病年龄在20~50岁，多在30岁左右，略早于ALS，男性较多。
运动神经元变性仅限千脊髓前角细胞和脑干运动神经核，表现为下运动神经元损害的症状和体征。
首发症状常为单手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩脾带肌群。
少数病例肌萎缩可从下肢开始。
受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，健反射减弱，病理反射阴性。
一般无感觉和括约肌功能障碍。
本型进展较慢，病程可达10年以上或更长。
晚期发展至全身肌肉萎缩、无力，生活不能自理，最后常因肺部感染而死亡。
3.进行性延髓麻痹少见。
发病年龄较晚，多在40岁或50岁以后起病。
主要表现为进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力。
舌肌明显萎缩，并有肌束颤动，唇肌、咽喉肌萎缩，咽反射消失。
有时同时损害双侧皮质脑于束，出现强哭强笑、下颌反射亢进，从而真性和假性延髓麻痹共存。
病情进展较快，多在1~2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。
4.原发性侧索硬化临床上罕见。
多在中年以后发病，起病隐袭。
常见首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态。
缓慢进展，逐渐累及双上肢。
四肢肌张力呈痉挛性增高，健反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累。
如双侧皮质脑干束受损，可出现假性延髓麻痹表现。
进展慢，可存活较长时间。
既往认为MND是一种纯运动系统的疾病，没有智能、感觉系统、锥体外系及自主神经系统损害的临床表现。
但是，临床观察确实发现了一小部分MND患者出现了运动系统以外的表现，如痴呆、锥体外系症状、感觉异常和膀胱直肠功能障碍等，少部分患者中还可出现眼外肌运动障碍。
习惯上，将伴有这些少见表现的MND称为不典型MND。
其确切发病机制仍不清楚，可能MND患者伴有其他疾病，或者MND疾病累及其他系统。
［辅助检查］
1肌电圈有很高的诊断价值，呈典型的神经源性损害。
ALS患者往往在延髓、颈、胸与腰祗不同神经节段所支配的肌肉出现进行性失神经支配和慢性神经再生支配现象。
主要表现为静息状态下可见纤颤电位、正锐波，小力收缩时运动单位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力收缩时募集相减少，呈单纯相；运动神经传导检查可能出现复合肌肉动作电位(compound muscle action potential, CMAP)波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常，感觉神经传导检查多无异常。
2脑音液检查腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高。
3.血液检查血常规检查正常。
血清肌酸磷酸激酶活性正常或者轻度增高而其同工酶不高。
免疫功能检查，包括细胞免疫和体液免疫均可能出现异常。
4. CT和MRI检查脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），余无特殊发现。
5.肌肉活检可见神经源性肌萎缩的病理改变。
【诊断］根据中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程，临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、肌束震颤、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍，肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常，一般不难作出临床诊断。
世界神经病学联盟千1994年在西班牙首次提出该病的EI Escorial诊断标准，2000年又发表此标准的修订版，具体如下：1.诊断ALS必须符合以下3点(1)临床、电生理或病理检查显示下运动神经元病变的证据。
(2)临床检查显示上运动神经元病变的证据。
(3)病史或检查显示上述症状或体征在一个部位内扩展或者从一个部位扩展到其他部位。
2.同时必须排除以下2点
(1)电生理或病理检查提示患者有可能存在导致上下运动神经元病变的其他疾病。
(2)神经影像学提示患者有可能存在导致上述临床或电生理变化的其他疾病。
@3.进一步根据临床证据的充足程度，可以对ALS进行分级诊断（表11-1)。
264第十一意神经系统变性疾病
临床诊断确定性临床特点
确诊A区至少有3个部位的上、下运动神经元病变的体征很可能A区至少有2个部位的上、下运动神经元病变的体征，而且，某些上运动神经元体征必须位于下运动神经元体征近端（之上）实验室支持很可能A区只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或一个部位的上运动神经元体征，加肌电图显示的至少两个肢体的下运动神经元损害证据可能A区只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或有2处或以上的上运动神经元体征，或者下运动神经元体征位于上运动神经元体征近端（之上）
注：将ALS神经元变性的部位分为4个：延髓、颈制、胸韵、腰祗简［鉴别诊断］
MND需要与其他以上运动神经元和（或）下运动神经元病变为主要症状的疾病鉴别（表11-2)。
特发性脊肌萎缩症肌萎缩侧索硬化近端成人或青年起病型(Kugelberg-Welander肌萎缩侧索硬化的变异型disease)进行性延髓麻痹X－连锁的延髓脊髓肌萎缩(Kennedy disease)原发性侧索硬化远端脊肌萎缩症进行性肌萎缩已糖胺酶A缺乏症单肢肌萎缩（良性局灶性肌萎缩）其他需鉴别的疾病感染或感染后颈椎病或腰椎病脊髓灰质炎中毒（如铅中毒）脊髓灰质炎后综合征(poslpolio syndrome)放疗后综合征逆转录病毒相关综合征(retroviruses-associated syn免疫介导的脱髓鞘性运动神经病dromes)多灶性运动神经病伴传导阻滞西尼罗河脑炎(West Nile encephalitis)不典型的慢性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病遗传性淋巴瘤和其他恶性肿瘤相关的运动神经病家族性肌萎缩侧索硬化1.颈椎病或腰椎病颈椎病可有手部肌肉萎缩，压迫脊髓时还可致下肢腿反射亢进、双侧病理反射阳性等上、下运动神经元病变的症状和体征。
亦可呈慢性进行性病程，两者鉴别有时较困难。
但颈椎病的肌萎缩常局限千上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛，常伴上肢或肩部疼痛，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌障碍，无延髓麻痹表现；腰椎病也常局限千单下肢，伴有腰或腿部疼痛。
胸锁乳突肌及胸椎椎旁肌针极肌电图检查无异常。
颈椎X线片、CT或MRI显示颈椎骨质增生、椎间孔变窄、椎间盘变性或脱出，甚至脊膜禄受压，有助于鉴别。
对于老年人，颈椎病同时合并腰椎病时，临床与肌电图更易与ALS混淆，此时后者胸椎椎旁肌针极肌电图异常自发电位有助于鉴别。
2.延髓和音髓空洞症临床上也常有双手小肌肉萎缩，肌束颤动，可进展为真性延髓性麻痹，也可出现锥体束征。
但临床进展缓慢，常合并其他畸形，且有节段性分离性感觉障碍，MRI可显示延髓或脊髓空洞，有助于鉴别。
3多灶性运动神经病(multifoca l motor neuropathy, MMN)呈慢性进展的局灶性下运动神经元损害，推测是与抗神经节昔脂(GM l)抗体相关的自身免疫性疾病。
MMN临床表现多为非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，而感觉受累很轻。
健反射可以保留。
节段性运动神经传导测定可显示有多灶性运动传导阻滞，血清抗GMl抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效，可与之鉴别。
4颈段脊髓肿瘤可有上肢肌萎缩和四肢健反射亢进，双侧病理反射阳性。
但一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍。
腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高。
椎管造影、CT或MRI显示椎管内占位病变有助于确诊。
7脊肌萎缩症(spinal muscle atrophy, SMA)是一组遗传性疾病，大部分为隐性遗传，与5号染色体上的运动神经元存活基因相关。
临床上以进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累及下运动神经元，没有上运动神经元受累。
其中最严重的SMA发病在婴儿期(WerdnigHoffmann病）多数2岁内死亡。
起病于儿童青少年或成人的SMA(Kugelberg-W eland er病）则预后良好。
［治疗］
MND的治疗包括病因治疗、对症治疗和各种非药物治疗。
必须指出的是，MND是一组异质性疾病，致病因素多样且相互影响，故其治疗必须是多种方法的联合应用。
期望用单个药物或单种治疗完全阻断疾病的进展是不现实的。
当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经千细胞移植。
利鲁嗤(riluzole)具有抑制谷氨酸释放的作用，每次50mg，每天2次，服用18个月，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期。
自由基清除剂依达拉奉在一定条件下可以延缓疾病的进程。
也有试用泼尼松、环磷酰胺等治疗本病，但必须定期复查血象和肝功能，用药后延髓麻痹症状在部分病例中可改善，但对四肢无力、肌萎缩的患者帮助不大。
对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗。
吞咽困难者应鼻饲饮食。
有呼吸衰竭者可行气管切开并机械通气。
在对症治疗的同时，要充分注意药物可能发生的不良反应。
临床应用时需仔细权衡利弊、针对患者的情况个体化用药。
【预后】
运动神经元病的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。
原发性侧索硬化进展缓慢、预后良好；部分进行性肌萎缩患者的病情可以维持较长时间，但不会改善；肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹以及部分进行性肌萎缩患者的预后差，病情持续性进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。
第二节阿尔茨海默病
阿尔茨海默病(Alzheimer's disease, AD)是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。
临床上表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计箕力损害、入格和行为改变等。
AD是老年期最常见的痴呆类型，约占老年期痴呆的50%-70%。
随着对AD认识的不断深入，目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段，此阶段可有AD病理生理改变，但没有或仅有轻微临床症状。
【流行病学］
AD是老年期最常见的慢性疾病之一，世界卫生组织(WHO)估计全球65岁以上老年人群AD的患病率为4%-7%,AD患病率与年龄密切相关，年龄平均每增加6.1岁，患病率升高1倍；在85岁以上的老年人群中，AD的患病率可高达20%-30%。
2001年全球AD患者超过2000万，预计2040年将超过8000万。
AD是造成老年人失去日常生活能力的最常见疾病，同时也是导致老年入死亡的第五位病因。
AD不仅给患者带来巨大的痛苦，给家庭和社会也带来沉重精神压力和医疗、照料负担。
2010年全世界用于AD的费用估计为6040亿美元。
因此，AD已经成为影响全球的公共健康和社会［病因和发病机制】
AD可分为家族性AD和散发性AD。
家族性AD呈常染色体显性遗传，多于65岁前起病，最为常见的是位于21号染色体的淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein, APP)基因、位于14号染色体的早老素1(presenilin1, PSI)基因及位于1号染色体的早老素2(presenili n2, PS2)基因突变。
携带有APP和PS1基因突变的人群几乎100％会发展为AD，而携带有PS2基因突变的人群，发展为AD的概率约为95%。
对于占90％以上的散发性AD，尽管候选基因众多，目前认为载脂蛋白E(apolipoprotein E, APOE)基因最为有关。
AP0Ee4携带者是散发性AD的高危人群，研究显示携带一个APOEe4等位基因的人群，其罹患AD的风险约为正常人的3.2倍，而携带有两个APOEe4等位基因的人群，其罹患AD的风险约为正常人的8~l2倍。
有关AD的发病机制，现有多种学说，其中影响较广的有B－淀粉样蛋白([3-amyloid, A[3)瀑布假说(the amyloid cascade hypothesis)，认为AB的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件。
家族性AD的三种基因突变均可导致AB的过度生成，是该学说的有力佐证。
而Down综合征患者因体内多了一个APP基因，在早年就出现AB沉积斑块，也从侧面证明了该学说。
另一重要的学说为tau蛋白学说，认为过度磷酸化的tau蛋白影响了神经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经原纤维缠结形变为B淀粉样物质在神经细胞外沉积形成的神经炎性斑和过度磷酸化的tau蛋白在神经细胞内聚集形成的神经原纤维缠结，神经元缺失和胶质细胞增生（图11-2)。
A.神经炎性斑；B神经原纤维缠结（箭头）
1.神经炎性斑(neu ri t ic plaques, NP)在AD患者的大脑皮质、海马、某些皮质下神经核如杏仁核、前脑基底神经核和丘脑存在大量的NP。
NP以A B沉积为核心，核心周边是更多的AB和各种细胞成分。
自20世纪70年代以来，相继有研究者制定了诊断AD所需大脑皮质NP数量的神经病理诊断标准，目前广泛使用的是美国学者Mirra等1991年提出的半定量诊断标准，用图像匹配的方法估计三个脑叶新皮质严重受累区NP的数量。
2.神经原纤维缠结(neurofib r illary tangles, NFT)大脑皮质和海马存在大量NFT,NFT主要在神经元胞体内产生，有些可扩展到近端树突千。
含NIT的神经元细胞大多已呈退行性变化。
NFT也常见于杏仁核、前脑基底神经核、某些下丘脑神经核、脑干的中缝核和脑桥的蓝斑。
轻度AD患者，NFT可能仅限于内嗅皮质和海马。
AD的病理改变可能先于症状多年出现，即有病理改变存在而无认知受损的表现。
病理改变和认知功能受损同时存在时，患者多为中度或重度的AD。
如果认知受损的情况下仅仅观察到了轻度的AD病理改变，很可能存在其他疾病，不诊断AD。
［临床表现］AD通常隐匿起病，持续进行性发展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。
按照最新分期，AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段。
(1)轻度：主要表现是记忆障碍。
首先出现的是近事记忆减退，常将日常所做的事和常用的一些物品遗忘。
随着病情的发展，可出现远期记忆减退，即对发生已久的事情和人物的遗忘。
部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路，不能精确地临摹立体图。
面对生疏和复杂的事物容易出现疲乏、焦虑和消极情绪，还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑。
(2)中度：除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退。
出现逻辑思维、综合分析能力减退，言语重复、计算力下降，明显的视空间障碍，如在家中找不到自己的房间，还可出现失语、失用、失认等，有些患者还可出现癫病、强直－少动综合征。
此时患者常有较明显的行为和精神异常，性格内向的患者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任何事情提不起兴趣，出现明显的人格改变，甚至做出一些丧失羞耻感（如随地大小便等）的行为。
(3)重度：此期的患者除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日常简单的生活事项如穿衣、进食。
终日无语而卧床，与外界（包括亲友）逐渐丧失接触能力。
四肢出现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍。
此外，此期患者常可并发全身系统疾病的症状，如肺部及尿路感染、压疮以及全身性衰竭症状等最终因并发症而死亡。
【辅助检查】
1.实验室检查血、尿常规，血生化检查均正常。
CSF检查可发现A阰水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。
2.脑电图AD的早期脑电图改变主要是波幅降低和a节律减慢。
少数患者早期就有脑电图a波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可逐渐出现较广泛的0活动，以额、顶叶明显。
晚期则表现为弥漫性慢波。
3.影像学CT检查见脑萎缩、脑室扩大；头颅MRI检查显示的双侧颖叶、海马萎缩（图113)。
SPECT灌注成像和氮脱氮葡萄糖PET成像可见顶叶、颇叶和额叶，尤其是双侧颇叶的海马区血流和代谢降低。
使用各种配体的PET成像技术（如PIB-PET、AV45-PET)可见脑内的A B沉积（图11-4)。
图11-3MRI显示阿尔茨海默病颗叶和海马萎缩A.兀加权像：双侧脑室颁角扩大，颇叶萎缩，以内颖叶、海马钩回萎缩明显（箭头）；B.
FLAIR像：萎缩的内颖叶、海马钩回呈高信号4神经心理学检查对AD的认知评估领域应包括记忆功能、言语功能、定向力、应用能九注意力、知觉（视、听、感知）和执行功能七个领域。
临床上常用的工具可分为：O大体评定量表，如简易精神状况检查量表(M MSE)、蒙特利尔认知测验(MoCA)、阿尔茨海默病认知功能评价量表(A D AS-cog)、长谷川痴呆滥表(HDS)、Matti s痴呆量表、认知能力筛查量表(CASI)等；＠分级量表，如临床痴呆评定量表(CDR)和总体衰退量表(GDS)；＠精神行为评定量表，如汉密尔顿抑郁械表(HAMD)、神经精神问卷(NPI)；＠用于鉴别的量表，Hach ins灼缺血量表。
还应指出的是，选用何种显表，如何评价测验结果，必须结合临床表现和其他辅助检查结果综合得出判断。
5.基因检查有明确家族史的患者可进行APP、PS l、PS2和APOEi,4基因检测，突变的发现有助于确诊和疾病的提前预防。
【诊断】应用最广泛的AD诊断标准是由美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会(the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Diseases and Related Disorders Associations,N INCDS-ADRDA)1984年制定的，2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默协会对此标准进行了修订，制定了AD不同阶段的诊断标准(NIA-AA)，并推荐AD痴呆阶段和MCI期的诊断标准用于临床。
1. AD痴呆阶段的临床诊断标准
(1)很可能的AD痴呆
3)支持标准：心在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；＠找到致病基因(APP、PS1或PS2)突变的证据。
(2)可能的AD痴呆：有以下任一情况时，即可诊断。
l)非典型过程：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1条和第4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。
2)满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：心伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；＠有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释。
2. AD源性MCl的临床诊断标准
在临床研究中，MCI和Pre-MCI期的诊断标准还采纳了两大类A D的生物标志物。
一类反映AB沉积，包括脑脊液A肚水平和PET淀粉样蛋白成像；另一类反映神经元损伤，包括脑脊液总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平、结构MRI显示海马体积缩小或内侧颇叶萎缩、氛脱氧葡萄糖PET成像、SPECT灌注成像等。
目前对这些生物标志物的理解有限，其临床应用还有待进一步改进和完善。
［鉴别诊断】
详见本章第五节＂痴呆的鉴别诊断”。
【治疗］
AD患者认知功能衰退目前治疗困难，综合治疗和护理有可能减轻病情和延缓发展。
1.生活护理包括使用某些特定的器械等。
有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。
2非药物治疗包括职业训练、音乐治疗等。
3.药物治疗
(1)改善认知功能：CD乙酰胆碱酷酶抑制剂(AChEI)：包括多奈眽齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等，主要提高脑内乙酰胆碱的水平，加强突触传递。
＠NMDA受体桔抗剂：美金刚能够拈抗N－甲基－D－门冬氨酸(NMDA)受体，具有调节谷氨酸活性的作用，现已用于中重度AD患者的治疗。
＠临床上有时还使用脑代谢赋活剂如奥拉西坦等。
(2)控制精神症状：很多患者在疾病的某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氛西汀、帕罗西江西猷普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、哇硫平等。
这些药物的使用原则是：CD低剂量起始；＠缓慢增量；＠增量间隔时间稍长；＠尽童使用最小有效剂益；＠治疗个体化；＠注意药物间的相互作用。
4.支持治疗重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。
目前，还没有确定的能有效逆转认知缺损的药物，针对AD发病机制不同靶点的药物开发尚处千试验阶段。
处于AD痴呆前阶段的患者，宜饮食调整（地中海饮食）、体力锻炼和认知训练结合起来延缓认知功能下降。
［预后】AD病程约为5~10年，少数患者可存活10年或更长的时间，多死千肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症。
第三节额颗叶痴呆
额颇叶痴呆(frontotemporal dementia, FTD)是一组与额颖叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征，其临床表现和病理学特征均具有明显的异质性。
通常包括两大类：以人格和行为改为主要特征的行为异常型FTD(be havioural-variant FTD, bvFTD)和以语言功能隐匿性下降为主要特征的原发性进行性失语(primary progressive aphasia, PPA)，后者又可以分为进行性非流利性失语(pro gressive non-flu ent apha sia, PNFA)和语义性痴呆(seman t ic deme ntia, SD)。
FTD在早发性痴呆中约占第二位，在45~65岁人群中患病率为15/10万～22/10万，约占AD在这个年龄段患病率的1/2。
【病因及发病机制】
门D的病因及发病机制尚不清楚。
研究显示FfD患者额叶及颖叶皮质5－胫色胺(5hydroxytryptamine,5-HT)能递质减少，脑组织及脑脊液中多巴胺释放亦有下降，胆碱能系统通常无异常。
但近年已有学者发现在不具有Pick小体的ITD患者的颖叶中，毒單碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少。
这种胆碱受体神经元损害比突触前胆碱能神经元受损更为严重，并且胆碱酷酶抑制剂治疗无效。
大约30%～50％的ITD患者有遗传家族史，其中约50%的家族性门D存在17号染色体微管结合蛋白tau基因(MAPT）和颗粒体蛋白(granulin, GRN)基因突变，在少数家系中还发现VCP、CHMP2B、TARDP和FUS基因突变。
17号染色体连锁伴帕金森病的ITD(ITDP-17)是一种重要的家族性ITD亚型，由tau基因突变所致。
tau是微管组装和稳定的关键蛋白，对神经系统的发育起重要作用。
在成人大脑中，tau蛋白有6种异构体，其中3种有3个微管结合域，称为3R-tau；另外3种异构体有4个微管结合域，称为4R-tau。
tau蛋白基因的突变可以导致tau蛋白过度磷酸化，影响微管形成，促使微管崩解，并在神经元内形成不溶性沉积物，引起神经元损害。
PGRN蛋白是广泛表达的多功能生长因子，对个体发育、细胞周期进展、损伤修复和炎症都起重要作用，PGRN基因突变可导致其功能下降或丧失。
【病理】
FTD的共同病理特征是额颖叶变性(frontotemporal lobe degeneration,FTLD)，在大体标本上的主要病理特征是脑萎缩，主要累及额叶和（或）颓叶，通常表现为双侧不对称性，多数患者左半球受累严重，杏仁核萎缩较海马明显，灰质和白质均可受累，侧脑室呈轻、中度扩大。
组织学可见萎缩脑叶皮质各层的神经元数目均明显减少，尤以II、皿层最为显著，残存神经元多呈不同程度的变性和萎缩；皮质以及皮质下白质星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变。
按细胞内的异常沉积蛋白质的不同，FTLD分为三种主要亚型：1.
FTLD-tau占所有FTLD病例的40%，又可以分为3R-tau和4R-tau两个亚组；3R-tau见千Pick病，4R-tau见于FTDP-17，均属于tau蛋白病的范畴，tau蛋白病还包括进行性核上性麻痹和皮质基底核变性综合征等。
2. FTLD-TDP占所有FTLD病例的50%，见于FTD-MND、SD和部分bvFTD。
3. FTLD-fus占所有FTLD病例的10%，也是额颖叶变性中的一个重要类型。
［临床表现】发病年龄在45~70岁，绝大部分患者在65岁以前发病，无明显性别差异。
起病隐匿，进展缓慢。
40％的bvFfD患者有家族史，而SD患者的家族史罕见。
临床上以明显的人格、行为改变和语言障碍为特征，可以合并帕金森综合征和运动神经元病症状。
1行为异常型FTD(bvFTD)是最常见的FTD亚型。
人格、情感和行为改变出现早且突出，并贯穿于疾病的全过程。
患者常常表现为固执、易激惹或者情感淡漠，之后逐渐出现行为异常、举止不当、刻板行为、对外界漠然、无同情心以及冲动行为。
部分患者可出现特征性的Kluver-Bucy综合征，表现为迟钝、淡漠；口部过度活动，把拿到手的任何东西都放入口中试探；易饥饿、过度饮食、肥胖等食性改变；性行为增加等。
90％患者部分或完全缺乏自知力，尤其是男性患者。
随着病情进展，患者会出现认知障碍，但较阿尔茨海默病的认知障碍轻，尤其是空间定向保存较好，但行为、判断和语言能力明显障碍。
患者变得不能思考，言语减少，词汇贫乏，刻板语言和模仿语言，甚至缄默。
晚期患者可以出现妄想以及感知觉障碍等精神症状，部分患者可以出现锥体系或锥体外系损害的表现。
2原发性进行性失语(PPA)包括PNFA和SD两种类型。
PFNA多在60岁缓慢起病，表现为语言表达障碍，对话能力下降，语言减少，找词困难，语音和语法错误。
患者不愿意交谈，喜欢听而不喜欢说，最后变得缄默不语，阅读和写作困难，但理解力相对保留，日常生活能力保留，行为和性格改变极为罕见。
SD以语义记忆损害出现最早，并且最严重，患者语言流利、语法正确，但是不能理解单词含义，找词困难，语言不能被他人理解，丧失物品常识，伴有不同程度面孔失认，命名性失语是特异性表现。
晚期可出现行为异常，但视空间、注意力和记忆力相对保留。
［辅助检查】
1实验室检查血、尿常规，血生化检查正常。
目前尚缺乏敏感性和特异性俱佳的识别早期FTD的标志物，有研究提示FTD患者血清或CSF的tau/A队水平降低，FTD-MND患者脑脊液TDP-43含量可能增高，GRN基因突变的FTD患者血清或CSF的颗粒体蛋白前体水平降低。
2.影像学检查可见CT或者MRI有特征性的额叶和（或）前颇叶萎缩，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角扩大，额叶皮质和前颖极皮质变薄，而顶枕叶很少受累。
上述改变可在疾病早期出现，多呈双侧不对称性。
SPECT多表现为不对称性额、颓叶血流减少；PET多显示不对称性额、颐叶代谢减低，有利千本病的早期诊断。
3.神经心理学检查可应用简易智能精神状态评估量表、额叶评估测验和剑桥认知功能评估量表等对FfLD进行初步筛查。
［诊断】诊断标准见表11-3～表11-5。
I. PNFA的临床诊断至少具有下列核心特征之一：
1.语言生成中的语法缺失。
2.说话费力、断断续续、带有不一致的语音错误和失真（言语失用）。
至少具有下列其他特征中的2个及以上：(1)对语法较复杂句子的理解障碍。
(2)对词汇的理解保留。
(3)对客体的语义知识保留。
Il有影像学检查支持的PNFA的诊断
应具有下列两项标准：
l符合PNFA的临床诊断。
2.影像学检查必须至少具有以下结果中的1个及以上：应符合下列标准1以及标准2或3l符合PNFA的临床诊断。
2.特定的神经退行性病变的病理组织学证据（例如，ITLD-tau、ITLD-TDP、AD相关的病理改变）。
3存在已知的致病基因突变。
注：AD：阿尔茨海默病；门LD额颇叶变性；PPA：原发性进行性失语症II有影像学结果支持的SD必须同时具有下列核心特征：必须存在行为和（或）认知功能进行性恶化才符合bvITD的标准II疑似bvITD必须存在以下行为／认知表现(A~F)中的至少3项，且为持续性或复发性，而非单一或罕见事件A.．早期脱抑制行为［至少存在下列Al~A3中的1个］
A l不恰当的社会行为A2.缺乏礼仪或社会尊严感缺失A3.冲动鲁莽或粗心大意B．早期出现冷漠和（或）迟钝C.．早期出现缺乏同情／移情［至少存在下列C l、C2中的1个］C l.对他人的需求和感觉缺乏反应C2缺乏兴趣、人际关系或个人情感F.神经心理表现：执行障碍合并相对较轻的记忆及视觉功能障碍［至少存在下列Fl~F3中的1个］：Fl执行功能障碍F2．相对较轻的情景记忆障碍F3．相对较轻的视觉功能障碍皿可能为bvITD必须存在下列所有症状(A~C)才符合标准A符合疑似bvITD的标准B生活或社会功能受损（照料者证据，或临床痴呆评定量表或功能性活动问卷评分的证据）
C.影像学结果符合bvITD［至少存在下列C l~C2中的1个］
Cl. CT或MRI显示额叶和（或）前颓叶萎缩C2.
PET或SPECT显示额叶和（或）前颐叶低灌注或低代谢W病理确诊为bvITD必须存在A标准以及B或C标准中的1项A符合疑似bvITD或可能的bvITDB活检或尸检有FTLD的组织病理学证据C.存在已知的致病基因突变V bvITD的排除标准诊断bvITD时标准A、B、C均必须为否定结果；疑似bvITD诊断时，标准C可为肯定结果A缺陷状态更有可能由其他神经系统非退行性疾病或内科疾病引起B.行为异常更符合精神病学诊断C生物标记物强烈提示AD或其他神经退行性病变注了作为一般指南，“早期”指症状出现后的3年内274第十一章神经系统变性疾病［鉴别诊断】详见本章第五节＂痴呆的鉴别诊断”。
［治疗】本病目前尚无有效治疗方法，主要以对症治疗为主。
乙酰胆碱酣酶抑制剂通常无效。
对于易激惹好动有攻击行为的患者可以给予选择性5-HT再摄取抑制剂、小剂量地西洋等。
如患者出现Kluver-Bucy综合征，应注意控制饮食。
病程晚期主要是防止呼吸道、泌尿系统感染以及压疮等。
有条件者可以由经过培训的看护者给予适当的生活及行为指导和对症处理。
［预后】
预后较差，病程5~12年，多死于肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症。
第四节路易体痴呆
路易体痴呆(dementia with Lewy bodies, DLB)是一种神经系统变性疾病，临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出表现的精神症状。
20世纪80年代前，路易体痴呆的病例报道并不多，直至后来细胞免疫组化方法的诞生使之检出率大幅度提高。
有学者认为DLB发病仅次于AD，在神经变性病所致的痴呆中居第二位。
［病因与发病机制］
DLB的病因和发病机制尚未明确。
多为散发，虽然偶有家族性发病，但是并没有明确的遗传倾向。
病理提示Lewy体中的物质为a－突触核蛋白(a-synuclein)和泛素(ubiquiti n)等，这些异常蛋白的沉积可能导致神经元功能紊乱和凋亡。
（病理】
大体观察可以见到中脑黑质颜色变化、基底节区的萎缩。
大脑半球的萎缩程度与正常老人相近。
1912年德国病理学家Lewy首先发现路易体。
这是一种见于神经元内圆形嗜酸性(HE染色）的包涵体，它们弥漫分布千大脑皮质，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其他核团。
20世纪80年代通过细胞免疫染色方法发现Lewy体内含有泛素蛋白，以后又用抗a－突触核蛋白抗体进行免疫标记，使诊断率进一步提高。
Lewy体并不为DLB所特有，帕金森病等神经退行性疾病也可出现；另外DLB神经元中或脑内可能还有以下非特异性变化：神经炎性斑、神经原纤维缠结、局部神经元丢失、微空泡变、突触消失、神经递质枯竭等，这些变化在帕金森病和AD也可见到，但分布和严重程度不一，因此可以鉴别。
[I的床表现】DLB发病年龄在50~85岁，临床表现可归结为3个核心症状：波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征。
1波动性认知障碍(fluctuating cogn ition)认知功能损害常表现为执行功能(executive function)和视空间功能障碍(visuospatial impairment)，而近事记忆功能早期受损较轻。
视空间功能障碍常表现得比较突出，患者很可能在一个熟悉的环境中迷路，比如在吃饭的间隙去洗手间，出来后可能无法找到回自己餐桌的路。
相对于AD渐进性恶化的病程，DLB的临床表现具有波动性。
患者常出现突发而又短暂的认知障碍，可持续几分钟，几小时或几天，之后又戏剧般地恢复。
比如一个患者在和别人正常对话，突然沉默不语，两眼发直，几小时后突然好转。
患者本人对此可有特征性的主观描述“忽然什么都不知道了，如同坠入云里雾里”，在此期间患者认知功能、定向能力、语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降。
2视幻觉(visual hallucination)50%-80％的患者在疾病早期就有视幻觉。
视幻觉的内容活灵活现，但不一定是痛苦恐怖的印象，有时甚至是愉快的幻觉，以至患者乐意接受。
早期患者可以分辨出幻觉和实物，比较常见的描述包括在屋子内走动的侁儒和宠物等。
视幻觉常在夜间出现。
听幻觉、嗅幻觉也可存在，出现听幻觉时患者可能拿着未连线的电话筒畅聊，或者拿着亲友的照片窃窃私语。
后期患者无法辨别幻觉，对于旁人否定会表现得很激惹。
3帕金森综合征(Parkinsonism)主要包括运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，详细可参见第十四章第一节。
与经典的帕金森病相比，DLB的静止性震颤常常不太明显。
4.其他症状有睡眠障碍、自主神经功能紊乱和性格改变等。
快速动眼期睡眠行为障碍(rapid eye movement sleep behavior d isorder)被认为是DLB最早出现的症状。
患者在快速动眼期睡眠会出现肢体运动和梦吃。
自主神经功能紊乱常见的有体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿滞留、多汗、少汗、晕厥限干口干等。
自主神经紊乱可能由千脊髓侧角细胞损伤所致。
性格改变常见的有攻击性增强、抑郁等。
［辅助检查】
1.实验室检查DLB没有特异性的实验室检查方法，因此检查的目的是鉴别诊断。
需要进行的检查有：血常规、甲状腺功能、维生素Bl2浓度、梅毒抗体、莱姆病抗体、HIV抗体检查等。
画一幢立体的小屋，虽然各个部件齐全，但是空间关系错误，患者完全不顾及透视关系（图11-5)。
【诊断］2005年McKei t h等对DLB诊断标准进行了修订，具体如下：1.诊断DLB必须具备的症状(1)进行性认知功能下降，以致明显影响社会或职业功能。
(2)认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显。
276第十一章神经系统变性疾病(3)疾病早期可以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆障碍越来越明显。
2.三个核心症状如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能的DLB，如只具备一个，则诊断为可能的DLB。
(1)波动性认知功能障碍，患者的注意和警觉性变化明显。
(2)反复发作的详细成形的视幻觉。
(3)自发的帕金森综合征症状。
3提示性症状具备一个或一个以上的核心症状，同时还具备一个或一个以上的提示性症状，则诊断为很可能的D LB；无核心症状，但具备一个或一个以上的提示性症状可诊断为可能的DLB。
(8)间碟茉肌(MIBG)闪烁扫描提示心肌摄取率降低。
(9)脑电图提示慢波，颇叶出现短阵尖波。
5.不支持DLB诊断的条件
对于明确的帕金森病患者合并的痴呆，应诊断为帕金森病痴呆。
如果需要区别帕金森病痴呆和DLB,则应参照“1年原则”(1-year rule)，即帕金森症状出现后1年内发生痴呆，可考虑DLB，而1年后出现的痴呆应诊断为PDD。
［鉴别诊断】详见本章第五节＂痴呆的鉴别诊断”。
【治疗】目前尚无特异性治疗方法，用药主要是对症治疗。
对于改善认知，目前疗效比较肯定的是胆碱酷酶抑制剂，可作为首选药物，多奈眽齐对改善视幻觉有一定作用，利斯的明对改善淡漠、焦虑、幻觉和错觉有效。
同时，胆碱酷酶抑制剂对改善运动障碍也有一定效果。
美金刚对于临床整体情况和行为障碍有轻度缓解作用。
当胆碱酷酶抑制剂对精神症状无效时，可谨慎选用新型非典型抗精神病药物如奥氮平、氯氮平、嗤硫平，这些药物相对安全。
经典抗精神病药物如氯眽唗醇和硫利达唉可用于A D，但禁忌用千DLB。
这类药物会加重运动障碍，导致全身肌张力增高，重者可出现抗精神药物恶性综合征(neurolep tic malignancy syndrome)而危及生命。
选择性5-HT受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用。
彸吓4左旋多巴可加重视幻觉，对于改善DLB患者的帕金森症状疗效并不显著，故应当慎用。
当运动障碍影响日常生活能力时，可酌情从最小剂量、缓慢增量给药。
［预后］
本病预后不佳。
寿命预期为5~7年，较AD短。
患者最终死因常为营养不良、肺部感染、摔伤、压疮等。
第五节痴呆的鉴别诊断
不同类型的痴呆，临床表现各不相同。
除认知功能缺损外，精神行为的异常也常有出现，且在多种痴呆综合征中各有侧重，了解这些疾病的精神症状可帮助鉴别诊断（表11-6)。
阿尔茨海默病是老年期痴呆的最常见类型，在本章第二节中已有详述，在此仅简述其他几类常见痴呆与之相比的特点。
1.血管性痴呆(vascular dementia, VaD)包括缺血性或出血性脑血管病，或者是心脏和循环障碍引起的低血流灌注所致的各种临床痴呆，是痴呆的常见类型之一。
AD与VaD在临床表现上有不少类似之处，但病因、病理大相径庭，治疗和预后也不相同（表11-7)。
VaD常常相对突然起病（以天到周计），呈波动性进程，这在反复发生的皮质或皮质下损害的患者（多发梗死性痴呆）中常见。
然而，希要注意的是，皮质下小血管性痴呆起病相对隐匿，发展进程较缓慢。
神经心理学测验如Stroop色词测验、言语流畅性测验、MMSE、数字符号转换测验、结构模仿、迷宫测验等有助千两者的鉴别。
Hachinski缺血评分量表~7分提示VaD,~4分提示AD,5分或6分提示为混合性痴呆。
这一评分标准简明易行，应用广泛。
但缺点是未包含影像学指标。
性别女性多见男性多见病程进展性，待续进行性发展波动性进展自觉症状少常见，头痛、眩晕、肢体麻木等认知功能全面性痴呆，人格损害斑片状损害，入格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征神经心理学检查突出的早期情景记忆损害情景记忆损害常不明显，执行功能受损常见CT/MRI脑萎缩脑梗死灶或出血灶PET/SPECT颁、顶叶对称性血流低下局限性、非对称性血流低下2.额颖叶痴呆(frontotemporal dementia, FTD)门D的形态学特征是额极和颇极的萎缩。
但疾病早期，这些改变并不明显，随着疾病的进展，MRI、SPECT等检查上才可见典型的局限性脑萎缩和代谢低下。
在视觉空间短时记忆、词语的即刻、延迟、线索记忆和再认、内隐记忆、注意持续性测验中，门D患者的表现比AD患者要好，而Wisconsin卡片分类测验、Stroop测验、连线测验B等执行功能表现比AD患者差。
ITD记忆缺损的模式属于＂额叶型”遗忘，非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、反社会行为、淡漠、意志缺失等，是鉴别ITD与AD的重要依据（表11-8)。
自知力丧失常见，早期即出现常见，疾病晚期出现进食改变食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质厌食、体重减轻更多见刻板行为常见罕见言语减少常见疾病晚期出现失抑制常见可有，但程度较轻欣快常见罕见情感淡漠常见，严重常见，不严重自我忽视（自我照料能力差）常见较少，疾病晚期出现记忆损害疾病晚期才出现早期出现，严重执行功能障碍早期出现，进行性加重大部分患者晚期才出现视空间能力相对保留早期受累3路易体痴呆(dementia with Lewy bodies, DLB)DLB患者与AD相比，回忆及再认功能均相对保留，而言语流畅性、视觉感知及操作任务的完成等方面损害更为严重。
在认知水平相当的情况下，DLB患者较AD患者功能损害更为严重，运动及神经精神障碍更重。
同时，该类痴呆患者的生活自理能力更差。
4帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia, PDD)PDD指帕金森病患者的认知损害达到痴呆的程度。
相对于其他认知领域的损害，PDD患者的执行功能受损尤其严重。
PDD患者的短时记忆、长时记忆能力均有下降，但严重度比AD轻。
视空间功能缺陷也是常见的表现，其程度较AD重。
PDD与DLB在临床和病理表现上均有许多重叠。
反复的视幻觉发作在两种疾病中均较常见。
但帕金森病患者痴呆表现通常在运动症状10年甚至更长时间以后方才出现。
然而，除了症状出现顺序起病年龄的不同以及对左旋多巴胺制剂反应的些微差别外，DLB与PDD患者在认知损害领域、神经心理学表现、睡眠障碍、自主神经功能损害、帕金森病症状、神经阻断剂高敏性以及对胆碱醋酶抑制剂的疗效等诸多方面均十分相似。
因此有学者指出，将两者截然分开是不科学的。
DLB与PDD可能是广义Lewy体疾病谱中的不同表现。
5.其他
(1)正常颅压性脑积水：以进行性智能衰退、共济失调步态和尿失禁三大主征为特点。
部分老年期正常颅压性脑积水可与血管性痴呆混淆，但前者起病隐匿，亦无明确卒中史。
正常颅压性脑积水是可治性痴呆的常见病因，除了病史问询和详细体检外，确定脑积水的类型还需结合CT、MRI、脑室脑池扫描等才能作出判断。
对于痴呆及其亚型的诊断，需综合临床、影像、神经心理、实验室检查、病理等多方面检查共同完成。
第六节多系统萎缩
多系统萎缩(multiple system atrophy, MSA)是一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。
由于在起病时累及这三个系统的先后不同，所以造成的临床表现各不相同。
但随着疾病的发展，最终出现这三个系统全部损害的病理和临床表现。
国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3/10万，中国尚无完整的流行病学资料。
［病因和发病机制】
病因不清。
目前认为MSA的发病机制可能有两条途径：一是原发性少突胶质细胞病变假说，即先出现以a－突触核蛋白(a-synuclein)阳性包涵体为特征的少突胶质细胞变性，导致神经元髓鞘变性脱失，激活小胶质细胞，诱发氧化应激，进而导致神经元变性死亡；二是神经元本身a－突触核蛋白异常聚集，造成神经元变性死亡。
a－突触共核蛋白异常聚集的原因尚未明确，可能与遗传易感性和环境因素有关。
MSA患者很少有家族史，全基因组单核昔酸多态性关联分析显示，a－突触核蛋白基因(SNCA)rsl1931074、rs3857059和rs3822086位点多态性可增加MSA患病风险。
其他候选基因包括：tau蛋白基因(MAPT)、Parkin基因等。
环境因素的作用尚不十分明确，有研究提示职业、生活习惯（如有机溶剂塑料单体和添加剂暴露重金属接触、从事农业工作）可能增加MSA发病风险，但这些危险因素尚未完全证实。
［病理］MSA的病理学标志是在神经胶质细胞胞质内发现嗜酸性包涵体，其他特征性病理学发现还有神经元丢失和胶质细胞增生。
病变主要累及纹状体－黑质系统、橄榄－脑桥－小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。
MSA包涵体的核心成分为a－突触核蛋白(a-synuclein)，是特有的病理特征。
因此，MSA和帕金森病、路易体痴呆一起被归为突触核蛋白病(synucleinopathy)。
【临床表现】
成年期发病，50~60岁多见，平均发病年龄为54.2岁(31~78岁），男性发病率稍高，缓慢起病，逐渐进展。
首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病的。
不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群。
既往MSA包括Shy-Drager综合征(Shy-Drager syndrome, SDS汃纹状体黑质变性(striatonigral degeneration, SND)和橄榄脑桥小脑萎缩(olivopontocerebellar atrophy, OPCA)。
目前MSA主要分为两种临床亚型，其中以帕金森综合征为突出表现的临床亚型称为MSA-P型，以小脑性共济失调为突出表现者称为MSA-C型。
1.自主神经功能障碍(autonomic dysfunction)往往是首发症状，也是最常见的症状之一。
常见的临床表现有：尿失禁、尿频、尿急和尿渚留、男性勃起功能障碍、体位性低血压、吞咽困难、瞳孔大小不等和Horn er综合征、哮喘、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。
斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性。
男性最早出现的症状是勃起功能障碍，女性为尿失禁。
2帕金森综合征(parkinsonism)是MSA-P亚型的突出症状，也是其他亚型的常见症状之一。
MSA帕金森综合征的特点主要表现为运动迟缓，肌强直和震颤，双侧同时受累，但可轻重不同。
抗胆碱能药物可缓解部分症状，多数对左旋多巴(l-dopa)治疗反应不佳，1/3患者有效，但维持时间不长，且易出现异动症(d ysk i nesi as)等不良反应。
3小脑性共济失调(cerebellar ataxia)是MSA-C亚型的突出症状，也是其他MSA亚型的常见症状之一。
临床表现为进行性步态和肢体共济失调，从下肢开始，以下肢的表现为突出，并有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调。
检查可发现下肢受累较重的小脑病损体征。
当合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑体征的发现。
4.其他(1)20％的患者出现轻度认知功能损害。
(2)常见吞咽困难、发音障碍等症状。
(3)睡眠障碍，包括睡眠呼吸暂停、睡眠异常和REM睡眠行为异常等。
(4)其他锥体外系症状：肌张力障碍、腮阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。
(5)部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、｝健反射亢进和巴宾斯基征，有时出现视神经萎缩。
少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹。
【辅助检查】1.立卧位血压测址平卧位和直立位的血压和心率，站立3分钟内血压较平卧时下降~30/15mmHg，且心率无明显变化者为阳性（体位性低血压）。
2.膀胱功能评价有助于早期发现神经源性膀胱功能障碍。
尿动力学实验可发现逼尿肌反射兴奋性升高，尿道括约肌功能减退，疾病后期出现残余尿增加。
膀胱B超有助于膀胱排空障碍的诊断。
3.肛门括约肌肌电图往往出现失神经改变，此项检查正常有助于排除MSA。
4.123卜间磺干抓(1231-MIBG)心肌显像此检查有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变。
帕金森病患者心肌摄取123I-MIBG能力降低，而MSA患者交感神经节后纤维相对完整，无此改变。
5.影像学检查MR1发现壳核、脑桥、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。
高场强(1.
ST以上）MRI飞加权像可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部“十字征”（图11-6)和小脑中脚高信号。
I SF－脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢。
［诊断］
根据成年期缓慢起病、无家族史、临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调等症状及体征，应考虑本病。
临床诊断可参照2008年修订的Gilman诊断标准。
1.很可能的MSA成年起病(>30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现：(1)自主神经功能障碍：尿失禁伴男性勃起功能障碍，或体位性低血压（站立3分钟内血压较平卧时下降匀0/15mmHg)。
(2)下列两项之一：心对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征（运动迟缓，伴强直、震颤或姿势反射障碍）；＠小脑功能障碍：步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失图11-6M RI示脑桥基底部“十调或小脑性眼动障碍。
字征＇，2.可能的MSA成年起病(>30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现：(1)下列两项之一：心帕金森综合征：运动迟缓，伴强直、震颤或姿势反射障碍；＠小脑功能障碍：步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。
(2)至少有1项提示自主神经功能障碍的表现：无其他原因解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍，男性勃起功能障碍，或体位性低血压（但未达很可能MSA标准）。
(3)至少有1项下列表现l)可能的MSA-P或MSA-C：心巴氏征阳性，伴胞反射活跃；©喘鸣。
2)可能的MSA-P：心进展迅速的怕金森综合征；＠对左旋多巴类药物不敏感；＠运动症状之后3年内出现姿势反射障碍；＠步态共济失调、小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍；＠运动症状之后5年内出现吞咽困难；＠MRI显示壳核、小脑脑桥脚、脑桥或小脑萎缩;(J)FDG-PET显示壳核、脑干或小脑低代谢。
4. MSA的支持点和不支持点见表l l-9。
支持点不支持点1口面部肌张力障碍l经典的搓丸样静止性震颤2不相称的颈项前屈2.临床符合周围神经病3脊柱严重前屈或（和）侧屈3.非药物所致的幻觉4.手足挛缩4.75岁以后发病5.叹气样呼吸5有共济失调或帕金森综合征家族史6.严重的发音障碍6符合DSM-N痴呆诊断标准7.严重的构音障碍7.提示多发性硬化的白质损害8.新发或加重的打妍9手足冰冷10.强哭强笑11肌阵挛样姿势性或动作性震颤282第十一章神经系统变性疾病【鉴别诊断】在疾病早期，特别是临床上只表现为单一系统症状时，各亚型需要排除各自的相关疾患。
在症状发展完全，累及多系统后，若能排除其他疾病则诊断不难。
1. MSA-P应与下列疾病鉴别
(1)血管性帕金森综合征(vascular pa如nsonism, VP)：双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性延髓性麻痹。
(2)进行性核上性麻痹：特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹。
(3)皮质基底节变性(corticobasal degeneration, CBD)：有异己手（肢）综合征(alien hand syndrome)、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现。
(4)路易体痴呆：肌强直较运动缓慢和震颤更严重，较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出，自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应。
2. MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别。
【治疗】目前尚无特异性治疗方法，主要是针对自主神经障碍和帕金森综合征进行对症治疗。
1.体位性低血压首选非药物治疗，如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头等。
无效可选用药物治疗：心血管a－受体激动剂盐酸米多君，能迅速升高血压(30~60分钟），给予2.5mg，每日2~3次，最大剂量是40mg/d，忌睡前服用（以免卧位高血压）；＠氛氢可的松；，可口服，O.
l-0.6mg/d，也有改善低血压的效应；＠另外有麻黄碱、非肖体抗炎药如时1啋美辛等。
然而鉴千后两类药物副作用较多，不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗。
2.排尿功能障碍曲司氯按(20mg，每日2次）、奥昔布宁(2.5-5mg，每日2~3次）、托特罗定(2mg，每日2次）能改善早期出现的逼尿肌痉挛症状。
3.帕金森综合征左旋多巴对少数患者有效，多巴胺受体激动剂无显著疗效；帕罗西汀可能有助千改善患者的运动功能；双侧丘脑底核高频刺激对少数MSA-P亚型患者可能有效。
4.其他肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素。
［预后】诊断为MSA的患者多数预后不良。
从首发症状进展到运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年(l~l0年）；从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3年、5年、8年和9年。
研究显示，MSA对自主神经系统的损害越重，患者的预后越差。
（贾建平）
1.除运动系统表现外，不典型运动神经元病还可有哪些临床特点？
[1]贾建平神经病学北京：人民卫生出版社，2009[2]李焰生，黄坚，庄建华运动神经元疾病上海·第二军医大学出版社，2001第十二章中枢神经系统感染性疾病病原微生物侵犯中枢神经系统(central nervous system, CNS)的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病。
这些病原微生物包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等。
临床中依据中枢神经系统感染部位的不同可分为：心脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质；＠脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜；＠脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
病原微生物主要通过三种途径进入CNS:CD血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤损伤皮肤黏膜后进入血液或使用不洁注射器、输血等直接进入血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行入颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿；＠直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内；＠神经干逆行感染：嗜神经病毒(neurotropic vi ru s)如单纯疤疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道黏膜，经神经末梢进入神经干，然后逆行进入颅内。
第一节病毒感染性疾病
神经系统病毒感染是指病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变。
根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为DNA病毒和RNA病毒。
能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的引起人类神经系统感染的病毒有：DNA病毒中的单纯疮疹病毒、水瘦－带状瘛疹病毒、巨细胞病毒等；RNA病毒中的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒等。
病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和（或）脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态和持续感染状态，造成复发性和慢性感染。
—、单纯痀疹病毒性脑炎
单纯庖疹病毒性脑炎(h erpes simplex virus encephalit is, HSE)是由单纯疤疹病毒(herpes simplex vi一rus,HSV)感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。
本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病。
国外HSE发病率为(4~8)/l0万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。
在中枢神经系统中，HSV最常侵及大脑颖叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。
未经治疗的HSE病死率高达70％以上。
【病因及发病机制】
HSV是一种嗜神经DNA病毒，有两种血清型，即HSV-1和HSV-2。
患者和健康携带病毒者是主要传染源，主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播。
HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，而不引起临床症状。
神经节中的神经细胞是病毒潜伏的主要场所，HSV-1主要潜伏在三叉神经节，HSV-2潜伏在祗神经节。
当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染。
成入超过2/3的HSV-1脑炎是由再活化感染而引起，其余由原发感染引起。
而HSV-2则大多数由原发感染引起。
在人类大约90%HSE由HSV-1引起。
仅10％由HSV-2所致，且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致。
【病理】
病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受累，常呈不对称分布，以颖叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，其中脑实质中出血性坏死是一重要病理特征。
镜下血管周围有大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死。
神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有庖疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变。
【临床表现】
1.任何年龄均可患病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人。
原发感染的潜伏期为2~21天，平均6天，前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。
多急性起病，约1/4患者有口唇疤疹史，病后体温可高达38.4~40.0"C。
病程为数日至1~2个月。
［辅助检查】
1.血常规检查可见白细胞计数轻度增高。
2脑电图检查常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颇、额区异常更明显，甚至可出现颐区的尖波与棘波。
3.头颅CT检查大约有50％的HSE患者出现局灶性异常（一侧或两侧颓叶和额叶低密度灶），若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有出血。
在HSE症状出现后的最初4~5天内，头颅CT检查可能是正常的。
4.头颅MRI检查头颅MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大，典型表现为在颖叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI飞加权像上为高信号，在FLAIR像上更为明显（图12-1)。
尽管90％的患者在1周内可以出现上述表现，但一周内MRI正常不能排除诊断。
5.脑沓液常规检奎压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；有核细胞数增多为(50~100)X106/L，可高达1000xl06/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
6.脑沓液病原学检查包括：心检测HSV特异性IgM、IgG抗体：采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法，采用双份血清和双份做HSV-1抗体的动态观察，双份抗体有增高的趋势，滴度在1:80以上，病程中2次及2图12-1单纯痀疹病毒性脑炎MRI次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值FLAIR像<40，均可确诊；＠检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。
7.脑活检是诊断单纯疤疹病毒性脑炎的“金标准”。
可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。
【诊断及鉴别诊断】
1.临床诊断O口唇或生殖道疤疹史，或本次发病有皮肤、黏膜瘛疹；©起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；＠明显精神行为异常、抽描、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；＠脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常；＠脑电图以颇、额区损害为主的脑弥漫性异常；＠头颅CT或MRI发现颇叶局灶性出血性脑软化灶；＠特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断。
确诊尚需选择如下检查：O双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；＠脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；＠脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA;＠脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定。
2.本病需要与下列疾病鉴别
(1)带状疤疹病毒性脑炎：带状疤疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。
本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疤疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疤疹病史。
临床表现包括发热、头痛、呕吐、意识模糊、共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失体征。
病变程度相对较轻，预后较好。
患者多有胸腰部带状疤疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。
(2)肠道病毒性脑炎：该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。
多见千夏秋季，呈流行性或散发性发病。
表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫病发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病2~3周后症状即自然缓解。
病程初期的胃肠道症状、脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。
(3)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。
临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。
约25％患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。
脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高。
因患者有艾滋病或应用免疫抑制剂的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PC R检测出脑脊液中该病毒核酸可资鉴别。
(4)急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。
因病变主要在脑白质，癫病发作少见。
影像学显示皮质下脑白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。
而HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疤疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。
【治疗】早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。
1.抗病毒药物治疗(1)阿昔洛韦(acyclovir)：为一种鸟嗦呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。
阿昔洛韦首先在病毒感染的细胞内，经病毒胸昔激酶作用转化为单磷酸阿昔洛韦，再经宿主细胞中激酶作用转变为三磷酸阿昔洛韦，与DNA合成的底物2'－脱氧尿昔发生竞争，阻断病毒DNA链的合成。
常用剂量为15~30mg/(kg·d)，分3次静脉滴注，连用14-21天。
若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程。
不良反应有澹妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。
对临床疑诊又无条件作病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。
近年巳发现对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可试用賸甲酸钠和西多福韦治疗。
（2,）更昔洛韦(ganciclovir)：对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦敏感。
用量是5-lOmg/(kg·d)，每12小时一次，静脉滴注，疗程l4~21天。
主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关，停药后可恢复。
2肾上腺皮质激素对肾上腺皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。
地塞米松10-15mg，静脉滴注，每日1次，l0~14天；或甲泼尼龙800-1000mg，静脉滴注，每日1次，连用3~5天后改用泼尼松口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。
3对症支持治疗对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通肠。
必要时可小量输血或给予静脉高营养；高热者给予物理降温，抗惊厥；颅内压增高者及时给予脱水降颅内压治疗。
并需加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症。
恢复期可进行康复治疗。
【预后］
预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。
本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%-80%。
如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻多数患者可治愈。
但约10％患者可遗留不同程度的瘫痪、智能下降等后遗症。
二、病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎(viral meningi ti s)是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。
本病大多呈良性过程。
［病因及发病机制】
85%～95％病毒性脑膜炎由肠道病毒引起。
该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60多个不同亚型，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，其次为流行性腮腺炎、单纯疤疹病毒和腺病毒。
肠道病毒主要经粪－口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播；大部分病毒在下消化道发生最初的感染，肠道细胞上有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道入血，产生病毒血症，再经脉络丛侵犯脑膜，引发脑膜炎症改变。
【病理】
脑膜弥漫性增厚，镜下可见脑膜有炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有炎性细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎。
［临床表现】1本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热带地区可终年发病。
儿童多见，成入也可罹患。
多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。
病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。
2临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如；手－足－口综合征常发生于肠道病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。
【辅助检查］
脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，可达(10-1000)xl06/L，早期以多形核细胞为主，8～48小时后以淋巴细胞为主。
蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。
【诊断】
本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、脑脊液淋巴细胞数轻、中度增高，除外其他疾病等，确诊需脑脊液病原学检查。
［治疗l本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。
对症治疗如头痛严重者可用止痛药，癫病发作可选用卡马西平或苯妥英钠等抗癫病药物，脑水肿在病毒性脑膜炎不常见，可适当应用甘露醇。
抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，目前针对肠道病毒感染临床上使用或试验性使用的药物有免疫血清球蛋白(immune serum globulin, ISG)和抗微小核糖核酸病毒药物普来可那立(pleconari l)。
三、其他病毒感染性脑病或脑炎
除单纯庖疹病毒性脑炎外，下面简单介绍由特定病毒引起的几种脑炎或脑病，包括进行性多灶性白质脑病、亚急性硬化性全脑炎和进行性风疹性全脑炎。
(—)进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leucoe ncep halopathy, PML)是一种由人类多瘤病毒中的JC病毒，又称乳头多瘤空泡病毒引起的罕见的亚急性致死性的脱髓鞘疾病。
常发生于细胞免疫功能低下的患者。
病理改变以中枢神经系统脑白质内广泛多灶性部分融合的脱髓鞘病变为主。
亚急性或慢性起病，常以人格改变和智能减退起病，其他神经系统症状和体征包括偏瘫、感觉异常、视野缺损、共济失调等。
脑电图显示非特异的弥漫性或局灶性慢波；CT可发现白质内多灶性低密度区，无增强效应；MRI可见病灶部位飞均质高信号，飞低信号或等信号。
本病缺乏有效的治疗方法，a-干扰素可试用于本病治疗。
病程通常持续数月，80％的患者于9个月内死亡。
（二）亚急性硬化性全脑炎亚急性硬化性全脑炎(subacute scleros ing panencephal八is, SSPE)是由麻疹缺陷病毒感染所致，发病率约为(5~10)/100万儿童。
本病多见于12岁以下的儿童，患儿2岁前常患麻疹，经6~8年的无症状期后隐匿起病，缓慢进展，不发热。
临床可分为：少早期：表现为认知和行为改变，如健忘、学习成绩下降、淡漠、注意力不集中、性格改变、坐立不安等；＠运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵挛（响声可诱发）、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，也可有癫病发作；＠强直期：肢体肌强直，胞反射亢进，Babinski征阳性，去皮质或去大脑强直，可有角弓反张，最终死于合并感染或循环衰竭。
辅助检查脑脊液细胞数、蛋白质、糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出现寡克隆带；血清和脑脊液麻疹病毒抗体升高。
脑电图可见2~3次／秒慢波同步性暴发，肌阵挛期5~8秒出现一次。
CT示皮质萎缩和多个或单个局灶性白质低密度病灶，脑室扩大。
目前尚无有效的治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主，加强护理，预防并发症。
患者多在1~3年内死亡，偶有持续10年以上的病例。
（三）进行性风疹全脑炎进行性风疹全脑炎(progressi ve rubella panencephalitis, PRP)是由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎。
多为先天性风疹感染，在全身免疫功能低下时发病，少数为后天获得性感染。
自风疹疫苗应用以来，本病发病已非常罕见。
本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，小脑性共济失调明显，癫病和肌阵挛不明显，无头痛、发热和颈强直等症状。
病程与SSPE相似，发展至昏迷、脑千受累于数年内死亡。
脑电图为弥漫性慢波，无周期性。
CT可见脑室扩大。
脑脊液淋巴细胞增多和蛋白升高；血清和脑脊液抗风疹病毒抗体滴度升高。
本病应注意与SSPE鉴别。
目前无特异治疗。
第二节细菌感染性疾病
由千各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。
细菌感染是神经系统常见疾病之一，病原菌常常侵袭力强，可侵犯中枢神经系统软脑膜，脑、脊髓实质，或感染邻近的组织如静脉窦、周围神经等。
本节将对神经系统常见的细菌感染性疾病进行讨论和叙述。
—、化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(purulent mening山s)是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。
通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童。
【病因及发病机制】
化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杅菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。
感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见。
致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子剌激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。
【病理］
基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。
表现为：CD软脑膜及大脑浅表血管充血，脑表面被蛛网膜下腔的大量脓性渗出物所覆盖，脑沟及脑基底池脓性分泌物沉积；＠脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，成纤维细胞明显增多；＠蛛网膜下腔出现大量多形核细胞及纤维蛋白渗出物，蛛网膜纤维化，渗出物被局部包裹；＠室管膜和脉络膜有炎性细胞浸润，血管充血，严重者有静脉血栓形成；＠脑实质中偶有局灶性脓肿存在。
【临床表现】
各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似，主要如下：1感染症状发热、寒战或上呼吸道感染表现等。
2.脑膜刺激征表现为颈项强直，Kernig征和Brudzin如征阳性。
但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。
3颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。
腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑茄。
4局灶症状部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。
5其他症状部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤疲点，主要见千躯千、下肢、黏膜以及结膜，偶见千手掌及足底。
【辅助检查】
1血常规检查白细胞计数增加，通常为(10-30)xl09/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40xl09/L。
2.脑沓液检查压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为(1000-10000)xl06/L；蛋白质升高；糖含量下降，通常低于2.2mmol/L；氯化物降低。
涂片革兰染色阳性率在60％以上，细菌培养阳性率在80％以上。
`{t}3.影像学检查MRI诊断价值高千CT，早期可正常，随病情进展MRI的飞加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，飞加权像呈脑膜高信号。
后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。
4.其他血细菌培养常可检出致病菌；如有皮肤淤点，应活检并行细菌染色检查。
【诊断］根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，颅压升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。
确诊须有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。
（鉴别诊断］1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000xl06/L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。
2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。
3隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞计数通常低于500xl06/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。
【治疗】1.抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素。
(1)未确定病原菌：三代头抱的头袍曲松或头抱嗟肪常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。
(2)确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。
l)肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万～2400万U，儿童每天40万U/k g，分次静脉滴注。
对青霉素耐药者，可考虑用头抱曲松，必要时联合万古霉素治疗。
2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24~36小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。
2)脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头抱嗟肪或头抱曲松，可与氨苯西林或氯霉素联用。
对青霉素或B－内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。
3)革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头抱他唗，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头抱曲松、头抱唾肪或头抱他唗，疗程常为3周。
2.激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。
对病清较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。
通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3~5天。
3.对症支持治疗颅内压高者可脱水降颅内压。
高热者使用物理降温或使用退热剂。
癫痛发作者给予抗癫病药物以终止发作。
【预后】病死率及致残率较高。
预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。
少数患者可遗留智力障碍、癫病、脑积水等后遗症。
二、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎(tuberculous mening山s,TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。
在肺外结核中大约有5%~15％的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%。
近年来，因结核杆菌的基因变异、抗结核药物研制相对滞后和AIDS患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
【病因及发病机制】TBM约占全身性结核病的6%。
结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃＠勹：后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。
【病理］
脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散，至基底池和外侧裂。
光镜下渗出物由纤维蛋白网络中带有不同数量细菌的多形核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细胞组成。
随着疾病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。
渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。
慢性感染时，结核性渗出物可使基底池第四脑室流出通路阻塞，引起脑积水。
［临床表现】多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1.结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2脑膜刺激症状和颅内压增高早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。
颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。
颅内压多为轻、中度增高，通常持续l~2周。
晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。
严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
3.脑实质损害如早期未能及时治疗，发病4~8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、澹妄或妄想，部分性、全身性癫病发作或癫病持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
4.脑神经损害颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
5老年人TBM的特点头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多。
【辅助检查】
血常规检查大多正常，部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素异常分泌综合征的患者可出现低钠和低氯血症。
约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据。
脑脊液压力增高可达400mmH20或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞数显著增多，常为(50-500)xl06/L；蛋白质增高，通常为1~2g/L，糖及氯化物下降，典型脑脊液改变可高度提示诊断。
脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。
CT和MRI可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高及糖含蜇减低等特征性改变，脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。
2.鉴别诊断与隐球菌脑膜炎鉴别，两者的临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。
还需要与脑膜癌病相鉴别，后者系有身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致，通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。
极少数患者合并脑结核瘤，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴有病性发作及急性局灶性脑损伤，增强CT和MRI显示大脑半球等部位的单发病灶，脑脊液检查通常多为正常，此时需要与脑脓肿及脑肿瘤相鉴别。
［治疗］本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。
1.抗结核治疗异烟阱(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、P比嗟酰胺(pyrazinamide,PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM)是治疗TBM最有效的联合用药方案（表12-l)，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。
药物儿童日用量成人日用量用药途径用药时间异烟阱10-20mg/kg600mg,1次／日静脉滴注，口服l~2年利福平10~20mg/kg450~600mg, l次／日口服6~l2个月咄唉酰胺20~30mg/kg1500mg/d,500mg,3次／日口服2~3个月乙胺丁醇15-20m g/kg750mg,l次／日口服2~3个月(3)咄嗟酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，pH5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。
咄唉酰胺渗入吞噬细胞后进入结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为咄唉酸而发挥杀菌作用。
咄喷酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。
主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。
(4)乙胺丁醇：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核节酸的合成，抑制结核杆菌的生长。
对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。
主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。
(5)链霉素：为氨基糖昔类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。
主要通过干扰氨酰基－tRNA与核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肤链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。
链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。
主要不良反应有耳毒性和肾毒性。
WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟阱、利福平和咄唉酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用咄唉酰胺，再继续用异烟阱和利福平7个月。
耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。
利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗l8~24个月。
由千中国人为异烟阱快速代谢型，成年患者每日剂量可加至900-1200mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害。
2皮质类固醇激素用于脑水肿引起的颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。
成人常选用泼尼松60mg口服，3～4周后逐渐减量，2～3周内停药。
3药物鞘内注射蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用慢性复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟阱50mg、地塞米松5~10mg、a－糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔2~3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1~2周1次，直至脑脊液检查正常。
脑脊液压力较高的患者慎用此法。
4降颅内压颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20％甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。
5.对症及全身支持治疗对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。
必要时可小量输血或给予静脉高营养；高热者给予物理降温，抗惊厥；并需加强护理，预防压疮等并发症。
［预后】
预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的白细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。
即使经过适当的治疗，仍有约1/3的TBM患者死亡。
第三节新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis mening山s)是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，病情重，病死率高。
本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，故临床常易误诊。
【发病机制］
新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中，为条件致病菌，当宿主的免疫力低下时致病。
鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高出几倍。
新型隐球菌CNS感染可单独发生，但更常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等。
最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入体内。
.［病理】大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。
镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应。
【临床表现】I.起病隐匿，进展缓慢。
早期可有不规则低热或间歇性头痛，后持续并进行性加重；免疫功能低下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。
2.神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kern ig征。
少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。
大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。
大多数患者出现颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，不同程度的意识障碍，脑室系统梗阻出现脑积水。
由千脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累及听神经、面神经和动眼神经等。
［辅助检查】
1.脑沓液检查压力常增高，淋巴细胞数轻度、中度增多，一般为(10-500)X106/L，以淋巴细胞为主，蛋白质含量增高，糖含量降低。
脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断。
脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。
2.影像学检查CT和MRI可帮助诊断脑积水。
多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隐匿病程，临床表现脑膜炎的症状和体征，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。
2.鉴别诊断由千本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似，故临床常常容易误诊，脑脊液病原体检查可鉴别。
也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎、其他的真菌感染性脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别。
根据临床特点及病原学检测，结合影像学检测手段不难进行鉴别。
【治疗］
1.抗真菌治疗
(1)两性霉素B：是目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5－颌胞啼唗联合治疗，以减少其用量；成入首次用两性霉素B1-2mg/d，加入5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，6小时滴完；以后每日增加剂量2~5mg，直至lmg/(kg·d)，通常维持12周；也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。
该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫病发作、白细胞或血小板减少等。
2.对症及全身支持治疗颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑症；有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。
因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理，防治肺部感染及泌尿系统感染。
【预后］本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。
未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。
治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重。
第四节自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎(antoimmune encephalitis)是一类由自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的脑炎，临床主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痛等。
自身免疫性脑炎约占所有脑炎病例的10%～20%，其中以抗N－甲基－D－天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎最为常见，约占所有自身免疫性脑炎病例的80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白l(leucine-rich glioma inactivated1, LGI1)抗体相关脑炎、抗丫－氨基丁酸B型受体(GABABR)相关脑炎。
这些脑炎主要累及边缘系统。
【病理】病理上主要表现为以淋巴细胞为主的炎细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样改变。
根据主要受累部位的不同，病理上可以分为三型：灰质受累为主型、白质受累为主型和血管炎型。
［临床表现】抗NMDAR脑炎常有发热、头痛等前驱症状。
自身免疫性脑炎发病时主要表现为精神行为异常、认知功能障碍、近事记忆力下降、急性或亚急性癫痛发作、语言功能障碍、运动障碍、不自主运动、自主神经功能障碍以及不同程度的意识障碍甚至昏迷等。
自身免疫性脑炎可出现睡眠障碍，主要表现为嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱、和白天过度睡眠等。
［辅助检查】脑脊液有核细胞可以正常或增多，脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。
影像学检查：头颅MRI飞或者FLAIR可见边缘系统有异常信号。
脑电图检查：可见癫病样放电、弥漫性或者多灶分布的慢波节律。
【诊断及鉴别诊断】诊断主要是根据患者的临床表现，结合脑脊液、影像学及脑电图检查，确诊主要依据为脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。
需与下列疾病鉴别：1病毒性脑炎病毒性脑炎急性期脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性，可检测到相关病毒核酸。
少数单纯庖疹病毒性脑炎患者在恢复期可重新出现脑炎的症状，此时脑脊液单纯疤疹病毒核酸检测已为阴性，而抗NMDAR抗体阳性，属于感染后自身免疫性脑炎。
2.代谢性脑病包括肝性脑病、尿毒症脑病等，鉴别主要依靠有相关病史，且脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性。
【治疗及预后】
为甲泼尼龙500mg/d，连续滴注3天之后改为泼尼松口服逐渐减量。
(2)免疫球蛋白：总剂量按患者体重2g/kg计算，分3~5天静脉滴注。
对于重症患者，可联合使用免疫球蛋白与糖皮质激素。
2对症支持治疗癫病发作者可给予抗癫病治疗。
精神症状明显者可给予相关抗精神症状治疗。
3预后大部分患者预后良好，部分患者病情好转或稳定后可以复发。
第五节朊蛋白病
朊蛋白病(prion d isease)是一类由具传染性的朊蛋白(pri on protein, PrP)所致的中枢神经系统变性疾病，由于这类疾病的特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称为海绵状脑病。
它是一种人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病。
自1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD)以来，迄今已在许多国家流行，新的人类海绵状脑病变异型的发现再次引起了国际医学界的极大重视。
Prusine1研究证实，该类疾病是由一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致。
PrP高度耐受高压消毒或甲醒溶液等常规理化处理，须采用特殊高压消毒程序或次氯酸钠（漂白粉）消毒3人类PrP由位于第20号染色体短臂上的PRNP基因所编码，有两种异构体，分别是存在千正常细胞的PrPc和引起动物及人类朊蛋白病的PrPsc。
两种异构体的序列并无差别，但蛋白的空间构型不同，P心是一种细胞内膜结合蛋白，是保持神经系统信息传递不可缺少的重要物质。
若PrPc基因发生突变，则可使可溶性的PrPc转化为PrPsc。
PrPsc不仅存在于细胞内膜，在细胞外的淀粉样蛋白丝和斑块中也有发现，PrPsc还可促进PrPc转化为PrPsc。
人体内PrPsc的增殖可能是一个PrPc分子与一个PrPsc分子结合，形成一个杂合二聚体（或三聚体），此二聚体会转化成两个PrPsc分子，依此呈指数增殖。
人类朊蛋白病病因有两个方面：一方面为外源性朊蛋白的感染，主要为携带朊蛋白的动物和少数的医源性感染，途径主要是通过破损的皮肤黏膜侵入人体，而新近的研究结果提示消化道也可能是朊蛋白的感染途径之一；另一方面为遗传的朊蛋白基因突变引起。
目前已知的人类朊蛋白病主要有克－雅病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)、格斯特曼综合征(Gerstmann syndrome, GSS)、致死性家族性失眠症(fa tal familial insomnia, FFI)、Kuru病。
—、克雅病
Creu tzfeld t-Jakob病(CJD)是最常见的人类朊蛋白病，主要累及皮质、基底核和脊拙，故又称皮质纹状体－脊髓变性(corticostriatospinal degeneration)。
临床以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状为主要表现。
本病呈全球性分布，发病率为1/100万。
患者多为中老年人，平均发病年龄60岁。
［病因及发病机制】
脑膜移植，经肠道外给予人生长激素制剂和埋藏未充分消毒的脑电极等而传播。
手术室和病理实验室工作人员以及制备脑源性生物制品者要提高警惕，医务人员应避免身体破损处、结膜和皮肤与患者的脑脊液、血液或组织相接触。
变异型C JD患者脑组织的动物传染实验证实，其与疯牛病(MCD)具有相似的种系特异性，变异型CJD被认为是牛海绵状脑病即疯牛病传播给人类所致。
内源性发病原因为家族性CJD患者自身的朊蛋白基因突变导致，为常染色体显性遗传。
健康人体内存在的正常的朊蛋白，即PrPc，在外来致病的朊蛋白或遗传性突变导致PrPc变为PrPsc时，PrPsc会促进PrPc转化为越来越多的PrPsc，致使神经细胞逐渐失去功能，导致神经细胞死亡，而引起中枢神经系统发生病变。
【病理】
大体可见脑呈海绵状变，皮质、基底核和脊髓萎缩变性；显微镜下可见神经元丢失、星形胶质细胞增生、海绵状变性，即细胞胞质中空泡形成和感染脑组织内可发现异常PrP淀粉样斑块，无炎性反应。
变异型CJD的病理学改变为海绵状变性以丘脑最为明显，且海绵状区域出现的PrP阳性的淀粉样斑块与传统的类型不同。
【临床表现】CJD分为散发型、医源型（获得型）、遗传型和变异型四种类型。
80%~90％的CJD呈散发型。
发病年龄为25~78岁，平均58岁，男女均可罹患。
1患者多隐匿起病，缓慢进行性发展，临床可分为以下三期：(1)初期表现为易疲劳、注意力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等类似神经衰弱和抑郁症的表现，可有头痛、眩晕、共济失调等。
(2)中期：大脑皮质、锥体外系、锥体束及小脑受损的症状交替或相继出现。
大脑皮质受损表现为进行性痴呆，一旦出现记忆障碍，病情将迅速进展，患者外出找不到家，人格改变，痴呆，可伴有失语、皮质盲；锥体外系受损的表现为面部表情减少、震颤、动作缓慢、手足徐动、肌张力增高等。
小脑受损出现共济失调、步态不稳。
脊髓前角细胞或锥体束损害可引起肌萎缩、肌张力增高、健反射亢进、Babins如征阳性。
此期约2/3患者出现肌阵挛，最具特征性。
(3)晚期：出现尿失禁、无动性缄默、昏迷或去皮质强直状态，多因压疮或肺部感染而死亡。
2变异型CJD特点是发病较早（平均约30岁），病程较长(>1年），小脑必定受累出现共济失调，早期突出的精神异常和行为改变，痴呆发生较晚，通常无肌阵挛和特征性脑电图改变。
【辅助检查】1.免疫荧光检测脑脊液中14-3-3蛋白可呈阳性。
脑组织大量神经元破坏可导致14-3-3蛋白释出至脑脊液，如CJD、脑梗死急性期及脑膜脑炎发病过程中。
排除其他病可作为临床诊断可疑CJD患者的重要指标；也可检测血清S100蛋白，因CJD患者S100蛋白随病情进展呈持续性增高。
2疾病中晚期脑电图可出现弥漫性慢波，伴有典型的周期性每秒1~2次的尖波或棘波。
3.脑部CT和MRI早期可无明显异常，中、晚期可见脑萎缩；MRI显示双侧尾状核、壳核兀加权像呈对称性均质高信号，很少波及苍白球，无增强效应，T l加权像可完全正常，此征象对CJD的诊断颇有意义。
【诊断及鉴别诊断】
1诊断可采用以下标准：心在2年内发生的进行性痴呆；＠肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等四项中具有其中两项；＠脑电图周期性同步放电的特征性改变。
具备以上三项可诊断为很可能(probable)CJD；仅具备叩＠两项，不具备第＠项诊断可能(possible)CJD；如患者脑活检发现海绵状态和PrPsc者，则为确诊的CJD。
2.鉴别诊断CJD的精神和智力下降需与Alzheime1病、进行性核上性麻痹、遗传性进行性舞蹈病相鉴别，前者病清进展迅速，有其他局灶性损害表现，而后几种疾病多进展缓慢，脑电图检查无典型的周期性三相波。
锥体外系损害需与橄榄脑桥小脑萎缩、肝豆状核变性、帕金森病鉴别，这些病无肌阵挛，脑电图检查中无典型周期性三相波。
结合CJD的临床特点，再结合影像学、脑电生理、免疫学等方面的检查不难与其他神经系统疾病鉴别。
【治疗及预Fo】
本病尚无有效治疗。
90％病例于病后1年内死亡，病程迁延数年者罕见。
二、格斯特曼综合征
格斯特曼综合征(Gerstmann syndrome, GSS)是一种以慢性进行性小脑共济失调、构音障碍和痴呆为主要表现的疾病。
其病因为人朊蛋白基因－PRNP的遗传性基因突变所致，能引起GSS特征性的临床和病理综合征的突变有P l02L、A117V、F198S和Q217R，其中P l02L亚型最常见。
病理特点为大脑弥漫性PrP淀粉样蛋白斑块，且形态多种多样，部分病例大脑皮质出现海绵状变性，以217亚型最明显。
好发年龄为15~79岁，以小脑共济失调、锥体束征和痴呆为主要表现，病程较长可持续5年左右，常见步态不稳、失明、耳聋、肌阵挛、下肢肌肉无力萎缩和远端感觉减退、胞反射减低、记忆力下降等症状。
最有价值的辅助检查是脑电图，在疾病晚期与CJD有相似特征性改变，即在慢波背景上出现l~2Hz周期性棘波、尖波或三相波。
本病无特殊治疗，患者存活时间为1~11年，是朊蛋白病中存活时间最长的一种。
三、致死性家族性失眠症
致死性家族性失眠症(fa tal familial insomnia, FFI)是一种常染色体显性遗传性朊蛋白疾病，其病因亦为人朊蛋白基因178位密码子中的天冬氨酸(Asp)被天冬酰胺(As n)替换所致。
病理部位主要在丘脑前腹侧和背内侧核。
皮质常显示轻至中度的星形胶质细胞增生，常累及深层。
有的病例可累及海马回下脚、下橄榄体、小脑皮质。
临床表现为：心顽固性失眠悲者入睡困难、夜间易醒、多梦、梦游，并进行性加重，伴有惊恐发作、恐怖等；＠随意运动障碍，主要为共济失调、构音障碍、吞咽困难、肌阵挛等；＠自主神经功能障碍，可有多汗、流涎、多泪、血压升高、发热和心动过速等。
晚期可出现呼吸急促、反常呼吸、情感障碍、皮质性痴呆、木僵、运动减少、震颤、不能站立，最后进入昏迷，突然死亡。
本病脑电图可有特殊表现，即：睡眠期间表现为梭形波，快速眼运动相异常；在觉醒期间表现为进行性扁平背景活动，不能用药物诱导出睡眠活动。
本病亦无特殊治疗，死亡率100%，平均存活时间为14个月。
第六节螺旋体感染性疾病
螺旋体在自然界和动物体内广泛存在，是介千细菌和原虫之间的单细胞微生物，其中对人类有致病性并可累及中枢神经系统的螺旋体主要有：心密螺旋体：主要代表性疾病为梅毒，导致真皮、皮下组织和血管内皮炎症和坏死；＠疏螺旋体：代表性疾病为莱姆病，可引起发热和自身免疫反应性损伤；＠钩端螺旋体：代表性疾病为钩端螺旋体病，导致炎症、发热和坏死。
本节将重点介绍此三种疾病。
—、神经梅毒
神经梅毒(neurosyph山s)系由苍白密螺旋体(treponema pallidum)感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征，是晚期(ill期）梅毒全身性损害的重要表现。
20世纪50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但70年代后发病率又有上升趋势，目前在世界范围内艾滋病的流行使罹患神经梅毒患者有所增加。
［病因和发病机制】
神经梅毒的病因为感染了苍白密螺旋体，感染途径有两种，后天感染主要传播方式是不正当的性行为，男同性恋者是神经梅毒的高发人群。
先天梅毒则是通过胎盘由患病母亲传染给胎儿。
约10%未经治疗的早期梅毒患者最终发展为神经梅毒。
感染后脑膜炎改变可导致蛛网膜粘连从而引起脑神经受累或循环受阻发生阻塞性脑积水。
增生性动脉内膜炎可导致血管腔闭塞，脑组织的缺血、软化，神经细胞的变性、坏死和神经纤维的脱髓鞘。
［病理］
神经梅毒病理改变可分为间质型和主质型两类病变，间质型病理包括脑膜炎、增生性动脉内膜炎和梅毒样树胶肿。
脑膜炎肉眼可见脑膜增厚，镜下可见软脑膜组织血管周围和蛛网膜下腔大量淋巴细胞和浆细胞浸润。
增生性动脉内膜炎以脑底动脉环、豆纹动脉、基底动脉和脊髓动脉病变为主，可见动脉周厮炎性细胞浸润，并可见小动脉闭塞引起脑、脊髓局灶性缺血坏死。
梅毒样树胶肿分布在大脑的硬膜和软膜处，镜下表现为小血管周围组织增生，中央区坏死，外周单核及上皮样细胞围绕。
主质型病理主要表现为脑组织神经细胞弥漫性变性、坏死和脱失，伴有胶质细胞的增生及神经纤维的斑块样脱髓鞘。
脊髓捞可见脊髓后索和后根变性萎缩，镜下可见明显的脱髓鞘，腰祗段最明显。
梅毒性视神经萎缩可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化。
【临床表现】本病常见类型有无症状型神经梅毒，脑膜神经梅毒，脑膜、脊髓膜血管梅毒，脊髓捞和麻痹性神经梅毒及先天性神经梅毒。
1.无症状型神经梅毒瞳孔异常是唯一提示本病的体征，根据血清学试验和检查白细胞数超过5xl06/L可诊断，MR]可发现脑膜有增强信号。
2脑膜神经梅毒常发生于原发性梅毒感染后1年内，主要为青年男性，发热、头痛和颈强等症状颇似急性病毒性脑膜炎。
亚急性或慢性起病者以颅底脑膜炎多见，脑神经Il、皿、W、V、VI、VlI、VIII可受累，偶见双侧面瘫或听力丧失；若影响脑脊液通路可致高颅压、阻塞性或交通性脑积水。
,3.脑膜、音髓膜血管梅毒脑脊膜与血管的联合病变出现于原发感染后5~30年，神经症状缓慢出现或突然发生，体征取决于闭塞的血管。
脑内囊基底核区Heubne1动脉、豆纹动脉等最常受累，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和失语等，颇似脑梗死的症状体征，发病前可有持续数周的头痛、人格改变等前驱症状。
脊髓膜血管梅毒可表现横贯性（脊膜）脊髓炎，运动、感觉及排尿异常，需与脊髓捞鉴别。
4沓髓滂见千梅毒感染后15~20年，起病隐匿，表现脊髓症状，如下肢针刺样或闪电样疼痛、进行性感觉性共济失调、括约肌及性功能障碍等。
阿－罗瞳孔(Argyll-Robertson pupil)是其重要体征，其他体征可见膝反射和踝反射消失，小腿震动觉、位置觉缺失和Romberg征阳性。
10%-15％的患者可出现内脏危象，胃危象表现为突然胃痛，伴呕吐，持续数天，钡餐透视可见幽门痉挛，疼痛可迅速消失；肠危象表现为肠绞痛、腹泻和里急后重；咽喉危象表现为吞咽和呼吸困难；排尿危象表现为排尿痛和排尿困难。
病情进展缓慢，可自发或经治疗后缓解，针刺样疼痛和共济失调常持续存在。
5麻痹性神经梅毒也称麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎。
多见千初期感染后的10~30年，发病年龄通常在40~50岁，以进行性痴呆合并神经损害为主，常见记忆力丧失、精神行为改变，后期出现严重痴呆、四肢瘫，可出现癫病发作。
6先天性神经梅毒梅毒螺旋体在妊娠期4~7个月时由母体传播给胎儿，可为除脊髓据以外的其他所有临床类型，多表现为脑积水及哈钦森三联症（间质性角膜炎、畸形齿、听力丧失）。
［辅助检查］
脑脊液淋巴细胞数显著增多(100-300)X106/L，蛋白质含量增高达0.4-2g/L，糖含量减低或正常。
临床上常检查非特异性螺旋体检测实验包括性病检查实验(venereal disease research laboratory,岔O妇＇，VDRL)、快速血浆抗体实验(rap id plasma regain, RRR)、梅毒螺旋体凝集实验（treponema pallidum agglutinati on assay, TPHA)，如实验阳性，则提示可能为神经梅毒。
特异性螺旋体血清学实验包括螺旋体固定术实验(treponema pallidum immob山zation,TPI)和荧光密螺旋体抗体吸附试验(fluoresce nt treponemal antibody-absorption tes t,FTA-ABS)，可作为神经梅毒的确诊实验，但不能用作疗效评价。
胎传梅毒产前诊断可采用羊膜穿刺抽取羊水，用单克隆抗体检测梅毒螺旋体。
【诊断及鉴别诊断】
1诊断神经梅毒的诊断主要根据性混乱、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史，神经系统受损的临床表现，如脑膜和脑血管损害症状体征，特别是阿－罗瞳孔，脑脊液检查淋巴细胞数增多，血清和脑脊液梅毒试验阳性。
2鉴别诊断本病需与其他各种原因的脑膜炎、脑炎、脑血管病、痴呆、脊髓病和周围神经病等鉴别，血液密螺旋体抗体效价增高及脑脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价值。
【治疗】
1.病因治疗本病的治疗应早期开始。
心青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防晚期梅毒的发生，剂量为1800万～2400万U/d，每次300万～400万U，每4小时一次，静脉滴注，10~l4天为一疗程；＠头抱曲松钠2g/d静脉滴注，连用14天；＠对B－内酰胺类抗生素过敏者可选多西环素200mg,每日2次，连用30天。
治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验，在第6个月脑脊液白细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗。
2对症治疗闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象用阿托品和吩嗟嗓类有效。
【预后］大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。
但神经梅毒的预后与梅毒的类型有关。
35%-40％麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可千3~4年死亡；脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展。
二、神经莱姆病
神经莱姆病(Lyme neuroboITeliosis)是伯氏疏螺旋体引起的神经系统感染。
我国自1985年首次报道，目前经流行病学询查及病原学证实23个省（直辖市、自治区）存在Lyme病自然疫源地。
［病因及发病机制］
病原体伯氏包柔螺旋体(Borreli a burgdorferi)通过婢咬虫媒传递，感染人和动物，但被感染的婢咬后不一定患病。
婢叮咬人体后，伯氏包柔螺旋体侵入皮肤并在局部孵育(I期），多数在局部皮肤播散，形成慢性游走性红斑(erythema chronic migrans, ECM)；数日至数周内(II期），螺旋体经淋巴管进入淋巴结或经血液播散到各个器官，此时机体产生针对伯氏包柔螺旋体鞭毛蛋白的IgG和IgM抗体进而诱导机体的特异性免疫反应，通过循环免疫复合物的形成而致血管损伤，引起心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变；约10％患者转变为严重的慢性病变（川期），且治疗效果不佳。
［临床表现】本病多发生在夏季，病程分三期。
I期在婢叮咬后3~32天，除ECM外，可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在3~4周后消失。
II期自发生股部、腹股沟或腋窝ECM后数周，出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，表现为脑膜刺激征如头痛、颈强，常同时出现或先后出现双侧面神经麻痹以及畏光、眼球活动疼痛、疲劳、易怒、情绪不稳定、记忆和睡眠障碍、关节或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周困神经、多个和单个神经根，出现剧烈神经根痛或肢体无力，脑脊液淋巴细胞数增多。
可出现心脏传导障碍、心肌炎、心包炎、心脏扩大或心功能不全等。
300第十二童中枢神经系统感染性疾病
皿期常见于原发感染后数月，特征是出现慢性关节炎，常见于HLA-DR2阳性患者。
少数患者可见慢性脑脊髓病，如记忆和认知障碍、视神经和括约肌功能异常等。
【辅助检查】
血常规正常，血沉快，血清GOT、GPT及LDH增高。
脑脊液检查可见淋巴细胞数增多(l00~200)x l06/L，蛋白质轻度增高，糖含量正常。
用ELISA法可迅速检出脑脊液和血清中伯氏包柔螺旋体特异性抗体。
患者血液、脑脊液和皮肤可分离培养伯氏包柔螺旋体，但不作为常规检查。
脑电图、头颅CT和MRI检查多为正常，慢性期CT及MRI可显示脑部的多灶性病变及脑室周围损害。
（诊断】
1诊断主要根据流行病学、脑膜炎、神经根炎、脑病和脊髓病等临床表现和特异性血清学诊断试验，婢咬伤史和ECM等可高度提示诊断。
2.鉴别诊断本病应与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、多发性硬化等鉴别，血清学试验对鉴别诊断有帮助。
（治疗】
l伯氏疏螺旋体对四环素、氨荣西林和头抱曲松高度敏感。
早期治疗：CD四环素：250mg口服，每日4次，每疗程l0~30天；＠多西环素，100mg口服，每日2次，或阿莫西林500mg，每日4次，3～4周；＠克拉霉素：250mg口服，每日2次，l0~30天。
2.脑膜炎或中枢神经系统受累可用头抱曲松(2g/d)，青霉素(2000万U/d，分次静滴）或头抱嗟肪(2g，每日3次），疗程3~4周。
三、神经系统钩端螺旋体病
钩端螺旋体病(l eptospirosis)是由各种不同型的致病螺旋体引起的自然疫源性人畜共患急性传染病。
神经系统钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的临床综合征。
【病因及发病机制］
入类钩端螺旋体病是由细螺旋体(Leptospira)中的单独类别L.
interrogan引起，分三个亚型：犬型(Can icola)、波摩那型(Pomona)和黄疽出血型。
受染动物的组织、尿液或被污染的地下水、土壤或蔬菜等为主要传染源。
钩端螺旋体可以通过皮肤、呼吸道、消化道和生殖系统进入人体，一方面在组织、血液和脏器中增殖引起直接损伤，另一方面引发机体的非特异性免疫反应导致间接损害。
（临床表现］
患者常在感染后1~2周突然发病。
临床经过分为三个阶段：1.早期（钩体血症期）有发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、胖肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等感染中毒症状，一般待续2~4天。
2中期（钩体血症极期及后期）病后4~10日，表现为脑膜炎的症状和体征，剧烈头痛、频繁呕吐、颈强直和脑膜刺激征；个别病例可见大脑或脑干损害，脑脊液中可分离出钩端螺旋体。
3后期（后发症期或恢复期）大部分患者完全恢复，部分患者则出现以下类型神经系统损害的症状和体征，称为神经系统后发症。
包括：CD后发脑膜炎型：多为急性期后变态反应，表现脑膜刺激征，脑脊液淋巴细胞数增多，蛋白质含量可超过l g/L，可检测到钩端螺旋体IgM抗体，但不能分离出螺旋体；＠钩体脑动脉炎：是常见的神经系统严重并发症，急性期退热后半个月至5个月发病；病理改变为多发性脑动脉炎，血管内膜增厚致血管阻塞，引起脑梗死；头颅血管造影显示脑动脉闭塞或狭窄，头颅CT或MRI示大脑半球多发性或双侧梗死灶；由于大脑动脉主干闭塞和侧支循环的建立，个别病例可逐渐形成脑底异常血管网，表现为烟雾病；＠脊髓损害：表现为双下肢麻木无力和尿便障碍，查体可有横贯性脊髓损害的体征；＠周围神经病：可出现多脑神经损害、臂丛炎和坐骨神经炎的表现。
【治疗及预Fo】
疾病早期应给予青霉素治疗，疗程至少1周。
对青霉素过敏者，可用四环素，疗程不得少于1周。
脑膜炎和有变态反应性脑损害患者可加用糖皮质激素治疗，脑梗死患者可予血管扩张剂治疗。
无并发症的青年患者通常预后良好。
50岁以上患者病后常有严重肝病和黄疽，病死率达50%。
第七节脑寄生虫病
神经系统寄生虫感染(nervous system paras仆ic infection)是指寄生虫引起的脑、脊髓及周围神经的损害，可以分为中枢神经系统寄生虫感染和周围神经系统寄生虫感染。
本节重点介绍以脑损害为主的常见中枢神经系统寄生虫感染。
一、脑囊虫病
脑褒虫病(cerebral cysticercosis)是由猪绛虫蚴虫（痰尾蚴）寄生脑组织形成包毅所致。
50%~70％的患者可有中枢神经系统受累，是最常见的CNS寄生虫感染。
本病主要发生于东北、华北、西北和山东一带，目前呈下降趋势。
［病因及发病机制】
人是猪绛虫（有钩绕虫）的中间和终末宿主。
感染途径有两种，最常见的是外源性感染，即人体摄入带有被虫卵污染的食物，或是因不良卫生习惯虫卵被摄入体内致病；少见原因为内源性感染即肛门－口腔转移而形成的自身感染或者是绛虫的节片逆行入胃，虫卵进入十二指肠内孵化溢出六钩蚴，蚴虫经血液循环分布全身并发育成襄尾蚴，寄生在脑实质、脊髓、脑室和蛛网膜下腔形成褽肿。
【病理】
典型的包埏大小为5~10mm，有薄壁包膜或多个褒腔。
儿童常见由数百个襄尾蚴组成的粟粒样包艇。
森虫寄生在脑部，产生异体蛋白和异物反应，出现病灶周围炎性细胞浸润、水肿、血管增生和成纤维细胞增生，随后幼虫被纤维包裹产生脑组织肿胀、坏死和神经纤维脱髓鞘改变。
慢性期产生脑萎缩、视神经萎缩、痰虫机化和钙化。
机化和钙化的襄虫可以使慢性炎症继续，成为对周围脑组织机械和化学刺激的根源。
［临床表现】脑痰虫病自感染到出现症状，数日至30年不等，临床表现与娱虫数量、大小及感染部位有关。
根据包襄存在的位置不同，临床表现分为四种基本类型：1脑实质型临床表现与包囊的位置有关。
皮质的包誕引起全身性和部分性病性发作，可突然或缓慢出现偏瘫、感觉缺失、偏盲和失语；小脑的包褒引起共济失调；血管受损后可引发卒中，出现肢体无力、瘫痪、病理反射阳性。
极少数患者包痪的数目很多，并分布千额叶或颇叶等部位可发生精神症状和智能障碍。
罕见的情况是，在感染初期发生急性弥漫性脑炎，引起意识障碍直至昏迷。
2蛛网膜型脑膜的包襄破裂或死亡可引起脑膜刺激症状、交通性脑积水和脑膜炎等表现；包裂在基底池内转化为葡萄状后不断扩大，引起阻塞性脑积水；脊髓蛛网膜受累出现蛛网膜炎和蛛网膜下腔完全阻塞。
3脑室型在第三和第四脑室内的包痪可阻断循环，导致阻塞性脑积水。
包翍可在脑室腔内移动，并产生一种球状活瓣(ball-valve)作用，可突然阻塞第四脑室正中孔，导致颅内压突然急骤增高，引起眩晕、呕吐、意识障碍和跌倒，甚至死亡，即布龙征(Brun s i gn)发作，少数患者可在没有任何前驱症状的情况下突然死亡。
4.音髓型非常罕见，可在颈胸段出现硬膜外的损害。
【辅助检查】1血和脑沓液检查血常规检查嗜酸性粒细胞数增多。
脑脊液检查可能正常或淋巴细胞数增多和压力升高蛋白质含量正常或轻度升高，糖、氯化物正常。
ELISA检测血清和脑脊液褒虫抗体肿或脑脓肿鉴别；多发娱泡型裳虫需与多发性脑转移瘤、多发性腔隙性脑梗死鉴别。
另外还须与各种脑膜炎及其他病因所致的癫病鉴别。
［治疗】常用药物有咄喳酮和阿苯达哩。
心咄嗤酮(praziquantel)：是广谱抗寄生虫药，应先从小量开始，每日剂量为200mg，分2次口服，根据用药反应可逐渐加量，每日剂量不超过l g，成人总剂量为300mg/kg，损虫数量少病情较轻者，加量可较快；誕虫数盘多、病清较重者，加量宜缓慢；2～3个月后再进行第二疗程的治疗，共治疗3~4个疗程；＠阿苯达嗤(albendazole)：又称丙硫咪嗤，广谱抗寄生虫药，从小量开始逐渐加量，成人总剂量为300mg/kg,1个月后再进行第2疗程，共治疗3~4个疗程。
用药后，死亡的襄尾蚴可引起严重的急性炎症反应和脑水肿，可导致颅内压急骤增高，并可引起脑茄，用药过程中必须严密监测，应给予皮质类固醇或脱水剂治疗。
对单个病灶（尤其是在脑室内者）可手术摘除，有脑积水者可行脑脊液分流术以缓解症状，有癫痛者可使用抗癫病药物控制发作。
二、脑型血吸虫病
我国脑型血吸虫病(cerebral schistosom团SIS)大多数由日本血吸虫引起，3%～5％的日本血吸虫患者中枢神经系统受累，多发千青壮年，男性多于女性，主要流行千长江中下游流域及南方十三省。
中华人民共和国成立后我国血吸虫病曾得到基本控制，但近年来发病率又有增高趋势。
［病因及发病机制］
血吸虫卯由粪便污染水源，在中间宿主钉螺内孵育成尾蚴，人接触疫水后经皮肤或黏膜侵入人体，在门静脉系统发育为成虫，成虫侵入末梢小血管或淋巴管，逆行到达肠系膜上、下静脉，在肠壁黏膜下产卯，部分产卯异位于脑的小静脉可引起大脑损害，或经血液循环进入脑内。
［病理］脑血吸虫病虫卯以卵栓的方式沉积于脑引起脑病理变化，另外成虫或虫卵分泌的代谢产物引起中枢神经系统中毒或过敏反应。
主要病理改变为虫卯寄生后引起脑实质细胞坏死和钙沉积，炎性渗出物含有嗜酸性粒细胞和巨大细胞，形成肉芽肿，多侵犯大脑皮质。
［临床表现］
临床可分急性型和慢性型两型。
心急性型：较少见，常暴发起病，在感染后4~6周出现症状，以脑膜脑炎为主要表现，如发热、头痛、意识模糊、嗜睡、昏迷、偏瘫、部分性及全身性病性发作等；亦可表现为急性脊髓炎型，与常见的急性脊髓炎表现相同；＠慢性型：一般发生千感染后3~6个月，长者可达1~2年，主要表现为慢性血吸虫脑病，虫卵所致肉芽肿形成。
临床表现可为肿瘤型，出现颅内压升高症状如头痛、呕吐，视乳头水肿，以及局灶性神经系统损害体征；可为癫痛型，出现部分性及全身性痛性发作也很常见；亦可为脊髓压迫型，肉芽肿形成可引起急性不完全性横贯性脊髓损害的症状和体征。
［辅助检查】
急性脑型血吸虫病患者的外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞数均增多。
便检可以直接查到血吸虫的虫卵。
如脑内肉芽肿病灶较大或由脊髓损害引起部分性蛛网膜下腔梗阻，使脑脊液压力升高，脑脊液可有轻至中度淋巴细胞数增多和蛋白质增高。
免疫学检查可检测出特异性抗原。
CT和MRI可见脑和脊髓病灶。
［诊断】
诊断可根据患者来自血吸虫病疫区，并有疫水接触、有肖肠不适史，临床表现有颅内压增高、癫病发作等，血中嗜酸性粒细胞增多，粪便和尿液中检出血吸虫卯。
血清学试验和直肠活检亦有助于诊断。
【治疗］
药物治疗首选咄嗤酮，对人类的三种血吸虫（日本、埃及和曼氏血吸虫）感染都有效。
常用二日疗法，每次剂量为lOmg/kg,1日3次口服。
急性病例需连服4日。
硝硫氝胺是近年来新合成的抗血吸虫药，可部分通过血脑屏障进入脑组织，成人总剂量20-26mg/kg，分3次口服，每日1次。
癫病可给予抗癫痛药物。
巨大肉芽肿病灶可行外科手术切除。
若有蛛网膜下腔阻塞时常需用糖皮质激素和椎板切除减压术治疗。
本病经治疗后预后较好。
三、脑棘球蚴病
脑棘球蚴病(cerebral echinococcosis)又称脑包虫病，是一种由细粒棘球绛虫的幼虫（棘球蚴）侵入颅内，形成包虫袭肿所致疾病。
本病主要见于畜牧地区，我国西北、内蒙古、西藏、四川西部、陕西、河北等地均有散发。
任何年龄都可罹患，农村儿童多见。
【发病机制及病理］
细粒棘球绛虫寄生于犬科动物的小肠内，人、羊、牛、马和猪等为中间宿主。
人类误食被犬粪中排出的虫卵污染的饮水和蔬菜后而被感染。
虫卯在人的十二指肠孵化成六钩蚴后，穿入门静脉，随血至肝、肺、脑等处，数月后发育成包虫袭肿。
脑内包虫褒肿常见千两侧大脑半球的大脑中动脉供血区，多为单发，也可见于小脑、脑室和颅底部。
多数包虫可千数年后死亡，娱壁钙化，少数包虫娱肿继续生长，形成巨大艇肿。
［临床表现］
临床常见头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的症状，颇似脑肿瘤，以及局灶性神经系统体征、癫病发作等，病情缓慢进展，并随着脑内翍肿的增大病情逐渐加重。
【辅助检查】CT和MRI通常可发现单一的非增强的、与脑脊液密度相当的类圆形痰肿。
娱肿未破裂时，嗜酸性粒细胞计数正常。
60%-90％包虫补体结合试验阳性。
裂肿的破裂可导致过敏反应，通常不做脑穿刺活检。
【诊断及鉴别诊断］
诊断主要依据：少有畜牧区居住史；＠出现颅内压增高的症状或局灶性神经系统症状及体征；304第十二章中枢神经系统感染性疾病＠包虫补体结合试验阳性；＠血和脑脊液中嗜酸性粒细胞数增高；@CT/MRI上发现肺包虫森肿。
此外，还需与脑肿瘤、脑艇虫病、脑脓肿等鉴别。
【治疗】
治疗需采取手术彻底摘除娱肿，但不宜穿破袭肿，否则引起过敏性休克和头节移植复发。
阿苯达嗤可使痪肿缩小、阻止过敏性反应和外科手术后的继发性棘球蚴病，剂量为每次400mg，每日2次，连用30日。
四、脑型肺吸虫病
脑型肺吸虫病(cerebral p釭agonim团sis)是由卫氏并殖吸虫和墨西哥并殖吸虫侵入人体，移行入脑导致的中枢神经系统损害所引起的疾病。
我国华北、华东、西南、华南的22个省、直辖市、自治区均有流行。
【发病机制及病理】
通常在食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或蜊姑（均为肺吸虫的第二中间宿主）后被感染，幼虫在小肠脱襄而出，穿透肠壁进入腹腔中移行，再穿过隔肌而达肺内发育为成虫。
成虫可从纵隔沿颈内动脉周围软组织上行入颅，虫体在脑内移行时可直接引起脑组织的损害，且虫体所产生的代谢产物及大量沉积，可导致组织和异物反应。
病理为脑实质内出现互相沟通的多房性小襄肿，呈隧道式破坏，为虫体移行破坏脑组织引起，多位于颖、枕、顶叶，邻近的脑膜呈炎性粘连增厚；镜下可见病灶内组织坏死和出血，坏死区见有多数虫体或虫卵。
［临床表现］
10%～15％的肺吸虫病患者可累及中枢神经系统，依据临床症状可为：急性脑膜炎型、慢性脑膜炎型急性化脓性脑膜脑炎型、脑梗死型、癫痛型、亚急性进展性脑病型、慢性肉芽肿型（肿瘤型）和晚期非活动型（慢性脑综合征）。
可表现为发热、头痛、呕吐、部分性及全身性癫病发作、偏瘫、失语、共济失调、视觉障碍、视乳头水肿、精神症状和痴呆等症状和体征。
［辅助检查］
急性期脑脊液检查可见多形核细胞增多，慢性期以淋巴细胞增多为主；蛋白质和球蛋白增高，糖降低。
可有贫血、外周血嗜酸性粒细胞增多、血沉增快和血-球蛋白升高。
CT可见脑室扩大和钙化的肿块。
疚液和粪便中查到虫卯、肺吸虫补体结合试验和皮肤试验阳性有助于诊断。
【诊断及鉴别诊断】
诊断主要依据：心在疫区有食用河蟹或饮生水史；＠有颅内压增高的症状和体征；＠肺吸虫补体结合试验或皮内试验阳性；＠血中嗜酸性粒细胞增高，脑脊液中可检出嗜酸性粒细胞；©影像学可发现肺吸虫损肿或钙化灶。
此外，尚需与蛛网膜下腔出血、脑脓肿、结核性脑膜炎、脑肿瘤、脑痰虫病及原发性癫病鉴别。
【治疗】
急性和亚急性脑膜脑炎患者可用咄嗤酮或硫氯酚治疗。
每次口服咄哇酮IOmg/kg，每日3次，总剂量为120-150mg/kg；硫氯酚的成人剂量为3g/d，儿童50mg/(kg·d)，分3次口服，10-15日为一疗程，通常需重复治疗2~3疗程，疗程间隔为1个月。
慢性肿瘤型需要外科手术治疗。
［预后］
在早期进展过程中，病死率可达5%～10%；晚期慢性肉芽肿形成则预后较好。
第八节艾滋病所致神经系统障碍
艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，是由入类免疫缺陷病毒－1(HIV-1)感染所致。
10o/o~27％的艾滋病患者出现神经系统损害综合征。
【流行病学］
自1981年美国首次报道艾滋病以来，全球已有200多个国家和地区有报道，目前发病率还在逐年上升，成为严重威胁人类健康和生存的全球性问题。
目前，我国的艾滋病疫情处千总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势。
我国艾滋病流行具有艾滋病疫情上升速度有所减缓，性传播逐渐成为主要传播途径，疫情地区分布差异大，流行因素广泛存在等特点。
【病因及发病机制］
病原体是一种有包膜的，含RNA依赖的DNA聚合酶（反转录酶）的RNA反转录病毒(re trovirus)。
有两个亚型，HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2仅在非洲西部和欧洲的非洲移民及其性伴中发生，很少引起免疫缺陷和AIDS。
本病的高危人群包括同性恋和混乱性交、异性性接触、药瘾、血友病、多次输血和HIV感染者的婴儿。
HIV感染后细胞免疫系统缺陷和中枢神经系统的直接感染是艾滋病神经系统损害的病因。
病毒进入血液后与细胞表面CD4受体结合，破坏CD4十淋巴细胞，引起机体严重的细胞免疫缺陷，导致机体对许多机会性致病菌（真菌、病毒、寄生虫）和某些肿瘤（如Kapos)肉瘤和淋巴瘤）的易感性增高，使HIV感染者继发脑弓形虫病、新型隐球菌性脑膜炎、系统性淋巴瘤等中枢神经系统疾病。
HIV病毒也是一种危险的嗜神经病毒，可以透过血脑屏障直接进入中枢神经系统。
病毒损害的途径包括持续性的胞内感染、免疫介导的间接损伤、由受染单核细胞和巨噬细胞释放的细胞因子、兴奋性毒性氨基酸、胞内钙超载、自由基、脂质炎性介质（花生四烯酸和血小板活化因子）、HIV基因产物如包膜糖蛋白gp120的间接细胞毒性等引起组织的炎症损害。
［临床表现】
临床上依据起病快慢、病程长短、病毒侵及神经系统的部位不同及是否伴有其他病原体感染可将AIDS的神经系统感染分为以下三类：306第十二章中枢神经系统感染性疾病(2)真菌感染：以新型隐球菌感染引起脑膜炎最常见。
(3)病毒感染：单纯疤疹病毒、巨细胞病毒、带状疤疹病毒等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎，乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病。
(4)细菌感染：分枝杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等引起各种脑膜炎，以结核性脑膜炎较多见。
(5)寄生虫感染：一般很少见，但近来有脑卡氏肺袋虫感染的报道。
3继发性中枢神经系统肿瘤A IDS患者细胞免疫功能被破坏使对某些肿瘤的易感性增加，原发性淋巴瘤是AIDS中最常见的一种肿瘤，发生率为0.6%-3%。
Kapos i肉瘤罕见。
4.继发性脑卒中肉芽肿性脑血管炎可引起多发性脑血管闭塞；非细菌性血栓性心内膜炎继发脑栓塞；血小板减少导致脑出血或蛛网膜下腔出血。
［辅助检查】
根据病情应进行皮肤、淋巴结、骨髓及胸膜活检、病毒和真菌血培养等检查，以排除机会性感染和肿瘤。
脑脊液病原学检查可帮助诊断CMV感染、弓形体病或PML，但阴性结果也不能排除。
无症状HIV感染中常有脑脊液异常，须严格除外其他疾病方可诊断。
患者可出现脑电图的局灶性异常。
CT和MRI可识别弥漫性脑损害病灶。
MRS和钝－SPECT可鉴别肿瘤和感染。
【诊断及鉴别诊断】
1艾滋病神经综合征的诊断需根据流行病学资料、患者临床表现、免疫学和病毒学检查综合判定，CT显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆的诊断；确诊主要靠脑活检、HIV抗原及抗体测定，可行立体定向进行脑活检，ELISA法测定p24核心抗原具有实用价值。
脊髓病可做轧增强脊髓MRI检查；脑脊液检查可帮助诊断脊髓病、周围神经病；肌电图和神经传导速度检查有助于诊断周围神经病和肌病，必要时辅以肌肉和神经组织活检。
2.鉴别诊断儿童艾滋病患者须与先天性免疫缺陷鉴别，前者常见腮腺炎及血清IgA增高，后者则少见，病史和HIV抗体也有助于鉴别；成人需要与应用皮质激素、血液或组织细胞恶性肿瘤等引起的获得性免疫缺陷及其他病原微生物引发的脑膜炎、脑炎等进行鉴别。
【治疗】本病治疗原则是积极抗HIV治疗、增强患者免疫功能和处理机会性感染及肿瘤等神经系统并发症。
1抗HIV治疗目前临床常用的抗HIV药物包括：心核昔反转录酶抑制剂：齐多夫定、拉米夫定等；＠非核昔反转录酶抑制剂：奈韦拉平等；＠蛋白酶抑制剂：印地那韦等。
主张用高效抗反转录病毒疗法治疗，在患者C D4细胞计数~350x l06/L时开始治疗，采用“鸡尾酒疗法”，各类药物通过不同的组合以增强疗效。
由于抗HIV药物的抗病毒能力、依从性、耐药性和毒性，加之药物还不能将病毒完全从体内清除，最近有学者主张采用间断疗法。
2.增加免疫功能可应用异丙肌昔、甘草酸、香菇多糖、白介素－2、胸腺刺激素等或进行骨髓移植、胸腺移植、淋巴细胞输注等免疫重建。
3治疗机会性感染针对脑弓形体病用乙胺啼唗和磺胺啼唗，单纯疤疹病毒感染用阿昔洛韦，真菌感染用两性霉素B。
巨细胞病毒所致的神经根病的进行性疼痛可用更昔洛韦及三环类抗抑郁药如阿米替林等治疗。
4其他如中医药及针炎治疗，研究证实部分中药和针炎可提高AIDS患者免疫系统功能，并能一定程度的抑制HIV。
［预Fo】病情稳定进展或因伴发机会性感染急剧恶化，半数AIDS患者在1~3年内死亡。
（谢鹏）
1.临床如何确诊单纯疤疹病毒性脑炎？
如何进行病因治疗？
2.结核性脑膜炎与新型隐球菌脑膜炎如何鉴别诊断和治疗？
3.简述自身免疫性脑炎的诊断和治疗。
4.何为朊蛋白？
CJD的临床诊断标准是什么？
5.神经梅毒的临床表现是什么？
如何治疗？
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概述
髓鞘(myelin sheath)是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成。
中枢神经系统(central ne1-vous system, CNS)的髓鞘形成细胞是少突胶质细胞(oligodendrocytes)，周围神经系统的是施万细胞(Schwann cells)。
髓鞘的主要生理作用是：少有利于神经冲动的快速传导；＠对神经轴突起绝缘作用；＠对神经轴突起保护作用。
中枢神经系统脱髓鞘疾病(CNS demyelin ating diseases)是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现，包括遗传性（髓鞘形成障碍性疾病）和获得性两大类。
前者主要是由于遗传因素导致某些酶的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱，统称为脑白质营养不良。
包括异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良、球样细胞脑白质营养不良和类纤维蛋白脑白质营养不良等。
此类疾病比较罕见，临床表现各异，多有发育迟滞、智能进行性减退、惊厥、进行性瘫痪、肌张力变化、共济失调、视神经萎缩、眼球震颤、感音性耳聋及家族史等，确诊需要病理或酶学等检查。
获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病又分为继发千其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。
前者包括缺血－缺氧性疾病（如一氧化碳中毒后迟发性白质脑病）、营养缺乏性疾病（如亚急性联合变性）、脑桥中央髓鞘溶解症、病毒感染引起的疾病（如麻疹病毒感染后发生的亚急性硬化性全脑炎和乳头多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑病）等。
后者是临床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病，主要包括中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病（心opath ic inflammato ry demyelinating小seases, IID Ds)。
IIDDs是一组在病因上与自身免疫相关，在病理上以中枢神经系统髓鞘脱失及炎症为主的疾病。
由千疾病之间存在着组织学、影像学以及临床症候上的某些差异，构成了脱髓鞘病的一组疾病谱。
除了多发性硬化(multiple sclerosis, MS)、视神经脊髓炎(neuromyeli tis optica, NMO)、同心圆性硬化(Balo病）、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)等外，还包括临床孤立综合征(clinically isolated syndromes, C IS)等。
常见的临床症状有肢体麻木、视力下降、肢体无力、大小便障碍等。
这类疾病主要病理特点：心神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶；＠脱髓鞘病损分布千中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎症细胞的袖套状浸润；＠神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无沃勒变性或继发传导束变性。
这部分疾病是本章的主要内容。
第一节多发性硬化
多发性硬化(multiple scleros is, MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。
本病最常累及的部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑。
主要临床特点为病灶的空间多发性(dissemination of lesions in space, DIS)和时间多发性(d i ssemination of lesions in time, DIT)。
（病因学及发病机制］
1.病毒感染与自身免疫反应MS病因及发病机制迄今不明，MS与儿童期接触的某种环境因素如病毒感染有关，曾高度怀疑一些病毒如EB病毒、人类疤疹病毒6型(HHV-6)、麻疹病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型(human T lymphotropic virus-I,HTLV-I)，但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。
目前的资料支持MS是自身免疫性疾病。
MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein, MBP)产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱失，临床上出现各种神经功能的障碍。
分子模拟(molecular mimicry)学说认为患者感染的病毒可能与MBP或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP、MOG等神经髓鞘组分的某段多肤氨基酸序列相同或极为相近。
推测（外界病原体）感染（机体）后体内激活T细胞并生成相应抗体，在攻击外界病原体的同时，其可与神经髓鞘多肤片段发生交叉（免疫）反应从而导致脱髓鞘病变。
2遗传因素MS有明显的家族倾向，两同胞可同时罹患，约15％的MS患者有一个患病的亲属。
患者的一级亲属患病风险较一般人群大l2~15倍。
MS遗传易感性可能受多数微效基因的相互作用影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关。
3环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道越远发病率越高，南北半球皆然。
提示日照减少和维生素D缺乏可能会增加罹患MS的风险。
MS高危地区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部，患病率为40/10万或更高。
赤道国家发病率小千1/10万，亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/10万。
我国属于低发病区，与日本相似。
［病理l
MS病理特点为炎性脱髓鞘进展阶段主要病理为神经元变性。
病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块多位于侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。
病变可累及大脑白质视神经脊髓、脑干和小脑。
脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径为1-20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。
镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润。
病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。
［临床表现】
1年龄和性别起病年龄多在20~40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1:2。
2.起病形式以急性／亚急性起病多见，隐匿起病仅见于少数病例。
3.临床特征绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性。
空间多发性是指病变部位的多发，时间多发性是指缓解－复发的病程。
少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。
单相病程多见于以脊髓症候起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。
4临床症状和体征由千多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床症状和体征多种多样，主要特点如下：(1)肢体无力：最多见，大约50％的患者首发症状包括一个或多个肢体无力。
运动障碍一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。
胞反射早期正常，以后可发展为亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性。
(2)感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、痛痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。
疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具有显著特征性。
亦可有深感觉障碍。
(3)眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累。
眼底检查早期可见视乳头水肿或正常，以后出现视神经萎缩。
约30％的病例有眼肌麻痹及复视。
眼球震颤多为水平性或水平加旋转性。
病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑(4)共济失调：30%-40％的患者有不同程度的共济运动障碍，但Charcot三主征（眼震、意向性震颤和吟诗样语言）仅见千部分晚期多发性硬化患者。
(5)发作性症状：是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。
发作性的神经功能障碍每次持续数秒至数分钟不等，频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发，是多发性硬化比较特征性的症状之一。
强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫病和疼痛不适是较常见的多发性硬化发作性症状。
其中，局限千肢体或面部的强直性痉挛，常伴放射性异常疼痛，亦称痛性痉挛，发作时一般无意识丧失和脑电图异常。
被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，自颈部沿脊柱放散至大腿或足部，称为莱尔米特征(Lh~rmitte s i gn)，是因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高、脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起。
(6)精神症状：在多发性硬化患者中较常见，多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现欣快、兴奋，也可表现为淡漠嗜睡、强哭强笑、反应迟钝智能低下重复语言猜疑和被害妄想等。
可出现记忆力减退、注意力损害。
(7)其他症状：膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿频、尿急、尿涨留、尿失禁，常与脊髓功能隙碍合并出现。
此外，男性多发性硬化患者还可出现原发性或继发性性功能障碍。
CIS定义为因首次发生的中枢神经系统脱髓鞘事件所导致的一组临床综合征，临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后症状体征（通常不包括脑干脑炎以外的其他脑炎），亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。
常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、大小便降碍等；病灶特点表现为时间上的孤立，且临床症状持续24小时以上。
多发性硬化尚可伴有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。
多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。
（临床分型】
美国多发性硬化协会1996年根据病程将MS分为以下四种亚型（表l3-l)：复发缓解型MS(relapsing-remitting MS, RR-MS)、继发进展型MS(seco nd扣-y prog:r·essiveMS, SP-MS)、原发进展型MS(primary progressive MS, PP-MS)和进展复发型MS(progressive-rel aps in g MS,PR-MS)。
该分型与MS的治疗决策有关：复发缓解型MS最俏见，80%-85％的MS患者最初表现为复发缓解病程，以神经系统症状急性加重，伴完全继发进展型MS大约50％的RR-MS患者在发病约10年后，残疾持续进展，无复发，或伴有复发和不完全缓解原发进展型MS约占10%，发病时残疾持续进展，且持续至少1年，无复发进展复发型MS约占5%，发病时残疾持续进展，伴有复发和不完全缓解注：复发型MS(relapsing MS)包括RR-MS、PR-MS及伴有复发的SP-MS【辅助检查】
脑脊液检查、磁共振成像和诱发电位三项检查对多发性硬化的诊断具有重要意义。
1脑沓液(CSF)检查可为原发进展型MS临床诊断以及MS的鉴别诊断提供的重要依据。
心CSF-IgG指数：是lgG鞘内合成的定量指标，约70％以上MS患者增高，测定这组指标也可计算CNS24小时IgG合成率，意义与IgG指数相似；＠CSF-IgG寡克隆区带(oligoclon al bands, OB)：是lgG鞘内合成的定性指标，OB阳性率可达95％以上。
应同时检测CSF和血清，只有CSF中存在OB而血清缺如，且OB检测需用等电聚焦法检测方视为有效。
才支持MS诊断。
2.诱发电位包括视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)等，50%-90％的MS患者可有一项或多项异常。
3. MR I检查分辨率高，可识别无临床症状的病灶，使MS诊断不再只依赖临床标准。
可见大小不一类圆形的飞低信号、飞高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及阱胀体，或为融合斑，多位千侧脑室体部，视神经可见水肿、增粗（图13-1～图13-5)；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则兀低信号及飞高信号斑块；病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
图13-1多发性硬化MR I表现匣13-2多发性硬化MRI表现脑MRI扫描飞加权像可见双侧脑室旁大脑MRI扫描T，加权像可见双侧侧脑室旁小不一类圆形高信号脱箭鞘病灶圆形类圆形低信号病灶图13-3多发性硬化患者MR I表现图13-4多发性硬化患者视神经损害飞加权像可见垂直于侧脑室长轴的高信MRI表现号病灶Dawson手指征压脂像可见右侧视神经水肿、增租（诊断及鉴别诊断】
1.诊断心从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶。
＠起病年龄在10~50岁之间。
＠有缓解与复发交替的病史，每次发作持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少l年以上。
＠可排除其他病因。
如符合以上四项，可诊断为“临床确诊的多发性硬化”；如CD、＠中缺少一项，可诊断为“临床可能的多发性硬化”;如仅为一个发病部位，首次发作，诊断为“临床可疑的多发性硬化”。
目前国内外普遍采用的诊断标准有Poser诊断标准（表13-2)和McDonald诊断标准（表13-3)。
图13-5多发性硬化患者视神经损害MRI表现2.鉴别诊断MS需与以下各类白质病变相飞压脂像可见左侧视神经增租鉴别：(1)非特异性炎症：主要与中枢神经系统其他类型的脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎(ADEM)和视神经脊髓炎(NMO)鉴别，具体见第二节和第三节。
还应注意与其他系统性疾病累及中枢神经系统鉴别，如桥本脑病、神经白塞病、神经系统结节病、狼疮脑病等。
诊断分类诊断标准（符合其中一条）
临床确诊MS(cl ini ca l definite MS, CDMS)O病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；＠病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据实验室检查支持确诊MS(laboratory supported CD病程中两次发作，一个病变临床证据，CSF OB/IgG(+);definite MS, LSD MS)＠病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSF OB/IgG(+）；＠病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG(+)临床可能MS(clinica l probable MS, CPMS)CD病程中两次发作，一处病变临床证据；＠病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；＠病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支待可能MS(laboratmy supported病程中两次发作，CSF OB/IgG(＋），两次发作需累及CNS probable MS, LSPMS)不同部位，须间隔至少一个月，每次发作需待续24小时2次或2次以上发作a无c客观临床证据提示2个或2个以上CNS不同部位的病灶或提示1个病灶并有1次先前发作的合理证据h2次或2次以上发作“由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性(DIS):客观临床证据提示1个病灶心MS4个CNS典型病灶区域（脑室周即、近皮质、器下和脊髓）d中至少2个区域有习个飞病灶＠等待累及CNS不同部位的再次临床发作．第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病1次发作a由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性(DIT):客观临床证据提示2个或2个以上心任何时间MRI检查同时存在无症状的轧增强和非增强病灶CNS不同部位的病灶＠随访MRI检查有新发飞病灶和（或）轧增强病灶，不管与基线MRI＠）等待再次临床发作a1次发作飞客观临床证据提示l个病由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：灶（临床孤立综合征）(DMS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）d中至少2个区域有习个飞病灶＠等待累及CNS不同部位的再次临床发作'由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性心任何时间MRI检查同时存在无症状的轧增强和非增强病灶＠随访MRI检查有新发飞病灶和（或）轧增强病灶，不管与基线M RI扫描的间隔时间长短＠等待再次临床发作°提示MS神经功能障碍隐袭性进展疾病进展1年（回顾性或前瞻性确定）并具备下列3项中的任何2项d:(PP-MS)(DMS典型病灶区域（脑室周围、近皮质或幕下）有"'1个飞病灶，以证实脑内病灶的空间多发性＠脊髓内有;;,2个兀病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性@CSF阳性结果［等电聚焦电泳证据有赛克隆带和（或）IgG指数增高］
注：临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MS；当临床怀疑MS，但不完全满足上述诊断标准时，诊断为可能的MS”；当用其他诊断能更合理地解释临床表现时，可排除MS。
o．一次发作定义为：由患者报告的或客观观察到的，在没有发热或感染的情况下发生在当前或过去，持续24小时以上的一次典型的急性CNS脱随鞘事件。
发作应当由同时期的神经系统检查记录证实。
在缺乏神经系统检查证据时，某些具有MS典型症状和演化特征的过去事件亦可为先前的脱随鞘事件提供合理证据。
发作性症状的报告（既往或当前）应当是至少持续24小时的多次发作。
在确诊MS前，需确定至少有一次发作必须由以下三种证据之一所证实：心神经系统检查的客观发现；＠自诉先前有视力障碍患者的阳性VEP结果；＠MRI检查发现的脱韵鞘病灶与既往神经系统症状所提示的CNS脱简鞘区域一致。
I'根据2次发作的客观临床发现所作出的临床诊断最为可靠。
在缺乏客观神经系统检查所发现的证据时，证实一次既往发作的合理证据包括具有典型症状和炎性脱髓鞘事件演化特彻的过去事件。
但至少有1次发作必须被客观发现所支持。
＇不需要附加证据。
但基千这些标准对MS作出诊断时，仍需要影像学证据。
当所进行的影像学检查或其他检查（如CSF)结果为阴性时，诊断MS衙格外谨慎，需要考虑其他诊断。
对MS作出诊断前必须满足：临床表现无其他更合理的解释，且必须有客观证据来支持MS的诊断。
飞L增强病灶不作为诊断DIS的必须条件。
对有脑干或脊简综合征的患者，其责任病灶应被排除，不予计数可与MS相似，必要时需通过活检进一步鉴别。
(7)其他：可逆性脑病、颈椎病脊髓型等。
【治疗］
多发性硬化的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗即疾病修饰治疗(di sease-modify ingtherapies, DMTs)和对症治疗。
急性期治疗以减轻症状、尽快减轻神经功能缺失残疾程度为主。
疾病＼。
r{岔｝调节治疗以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、延缓残疾累积及提高生存质量为主。
1.急性发作期治疗
2.疾病免疫修饰治疗针对不同时期的MS病理特点，应用疾病修饰药物(disease-modify ing drugs,DMDs)进行长期治疗。
对复发型MS，目标在于抑制和调节免疫，控制炎症，减少复发；对进展型MS，一方面要控制复发，一方面神经保护和神经修复可能有效。
IFN-~la有两种规格，22µg(6MIU)和44µg(12MIU)，用法：44µg皮下注射，3次／周，不能耐受高剂量的患者，22µg(6MIU)皮下注射，3次／周。
IFN-~lb常用剂量为250µg皮下注射，隔日1次。
IFN但a和IFN-~16通常均需持续用药2年以上，因MS患者使用干扰素－B治疗能产生中和抗体，通常用药3年后临床疗效下降。
常见不良反应为流感样症状（疲倦、寒战、发热、肌肉疼痛、出汗）及注射部位红肿、疼痛，大多数症状可逐渐消失，采用逐渐增量的方法可减少流感样症状的发生，睡前注射或注射前服用非肖体类抗炎药可减轻流感样症状。
IFN书禁用千妊娠或哺乳期妇女。
2)醋酸格拉默：一种结构类似千髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物，可能通过激活其反应性Th2细胞，促进抗炎性细胞因子的产生，诱导髓鞘反应性T细胞的免疫耐受而发挥抗炎作用。
被批准用千治疗RR-MS患者。
用法：20mg皮下注射，1次／日。
此药耐受性较好，但可引起局部注射反应，包括红肿、硬结、压痛、发热、痛痒。
3)那他珠单抗：为重组a4－整合素（淋巴细胞表面的蛋白）单克隆抗体，a4－整合素与其在血脑屏障内皮细胞上的配体血管细胞黏附分子1结合后淋巴细胞方可进入中枢神经系统，因此那他珠单抗能阻止激活的T细胞通过血脑屏障。
因其增加进行性多灶性白质脑病发生的风险，通常被推荐用于对其他治疗效果不佳或不能耐受的患者。
用法：300mg静脉注射，每4周1次。
4)米托蔥酰：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蔥醋衍生物。
通过减少B淋巴细胞，抑制辅J助性T淋巴细胞功能，促进抑制性T细胞的活性而发挥免疫抑制作用。
推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者。
对心脏功能正常的患者，通常按12mg/m2给药，静脉滴注，每3个月一次，总累积剂量140mg/m2（大约为2~3年内8~12次给药剂量）。
常见副作用包括胃肠道反应、肝功能异常、脱发、感染、白细胞和血小板减少等，少见但严重的副作用包括心脏毒性和白血病，治疗期间需监测心脏功能、肝功能和血象。
置换治疗无效。
环抱素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效。
3.对症治疗(3)膀胱功能障碍：可使用抗胆碱药物解除尿道痉挛、改善储尿功能，如索利那新(solifenacin)、托特罗定(tolterodine)、非索罗定(fesoterodine)、奥昔布宁(oxybutynin)，此外，行为千预亦有一定效果。
尿液排空功能障碍患者，可间断导尿，3～4次／日。
混合性膀胱功能障碍患者，除间断导尿外，可联合316第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病抗胆碱药物或抗痉挛药物治疗，如巴氯芬(baclofen)、多沙嗤唉(doxazosin)、坦索罗辛(tamsulosin)等。
(4)疼痛：对急性疼痛如Lhermi tte sign，卡马西平或苯妥英钠可能有效。
度洛西汀(duloxetine)和普瑞巴林(pregabalin)对神经病理性疼痛可能有效。
对慢性疼痛如痉挛性疼痛，可选用巴氯芬或替扎尼定(tizanidine)治疗。
加巴喷丁(gabapentin)和阿米替林(amitriptyline)对感觉异常如烧灼感、紧束感、痛痒感可能有效。
配穿加压长袜或手套对缓解感觉异常可能也有一定效果。
(5)认知障碍：目前仍缺乏疗效肯定的治疗方法。
可应用胆碱酷酶抑制剂如多奈眽齐(do n epezil)和认知康复治疗。
克洛唉(meclizine)、昂丹司琼(ondanse tron)或东茛若碱(scopolamine)治疗。
【预Fo】急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难以预测。
提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2~5年的低复发率等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。
尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期可长达20~30年，但少数可于数年内死亡。
第二节视神经脊髓炎
视神经脊髓炎(neuromyel i tis optica, NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。
Devic(1894)首次描述了单相病程的NMO，称为Devic病。
视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的中枢神经系统脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。
［病因及发病机制】
NMO的病因及发病机制尚不清楚。
长期以来关千NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化(MS)的亚型一直存在争议。
2004年Lennon等在NMO患者血清中发现了一种较为特异的抗体，其靶抗原位千星形胶质细胞足突的水通道蛋白4(aquaporin-4, AQP4)，在NMO的发病机制中发挥了重要作用。
目前认为NMO的可能发病机制为，AQP4-Ab与AQP4特异性结合，并在补体参与下激活了补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，继而造成星形胶质细胞坏死，炎症介质释放和炎性反应浸润，最终导致少突胶质细胞的损伤以及髓鞘脱失。
由于NMO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异，故大部分学者认为NMO是不同于MS的疾病实体。
【病理］
NMO的病灶主要位于视神经和脊髓，部分患者有脑部非特异性病灶。
病理改变是白质脱髓鞘、坏死甚至娱性变，脊髓病灶长于3个椎体节段，病灶位千脊髓中央，脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。
浸润的炎性细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞（以B淋巴细胞为主），中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。
血管周围可见抗体和补体呈玫瑰花环样沉积，可见病灶血管透明性变。
［临床表现］
1多在5~50岁发病，平均年龄39岁，女性多发，女男比例5-10:1。
2.单侧或双侧视神经炎(op tic neuritis, ON)以及急性脊髓炎(acute myelitis)是本病主要表现，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。
3视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。
多起病急，进展快，视力下降可至失明，伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显。
眼底可见视乳头水肿，晚期可见视神经萎缩，多遗留显著视力障碍。
4横贯性脊髓炎症状常在几天内加重或达到高峰，表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿渚留，且程度较重。
累及脑干时可出现眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。
根性神经痛、痛性肌痉挛和Lhermitte征也较为常见。
5部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。
6经典Devic病为单时相病程，80%-90％的NMO患者呈现反复发作病程，称为复发型NMO，常见千亚洲人群。
此外，有一些发病机制与NMO类似的非特异性炎性脱髓鞘病，其NMO-lgG阳性率亦较高。
Wingerchuk将其归纳并提出了视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrnm disorders, NMOSDs)的概念。
NMOSDs有六组核心临床症状，除上述视神经炎、急性脊髓炎外，还可以有下列特征性表现的一项或多项：心最后区综合征：可为单一首发症状，表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐，不能用其他原因解释；＠急性脑干综合征：可发生在脑于及第四脑室周边，表现为头晕、复视、共济失调等；＠急性间脑综合征：病变主要位千下丘脑，可有嗜睡、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节异常等症状；＠大脑综合征：主要损害大脑半球白质或阱胀体，具体表现为意识水平下降、认知语言等高级皮质功能减退、头痛等。
部分病变无明显临床表现。
【辅助检查］1脑沓液细胞数正常或轻中度增高，约1/3的单相病程及复发型患者MNC>50xl06/L；复发型患者CSF蛋白轻中度增高，脑脊液蛋白电泳可检出寡克隆区带，但检出率较MS低。
2血清NMO-lgG(AQP4抗体）NMO血清AQP4抗体多为阳性，而MS多为阴性，为鉴别NMO与MS的依据之一。
血清NMO-IgG是NMO相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能性较大。
3. MRI检查NMO患者脊髓MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般习个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质（图13-6、图13-7)。
病灶主要见千颈段、胸段急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。
颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。
视神经MRI提示受累视神经肿胀增粗，T2加权像呈＂轨道样“高信号。
增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。
超过半数患者最初脑MRI检查正常，随病程进展，复查MRI可发现脑内脱髓鞘病灶，多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、第三脑室、第四脑室周围、大脑脚等部位，这些病灶不符合MS的影像诊断标准。
图13-6视神经沓髓炎MRI表现图13-7视神经沓髓炎颈段MRI表现颈段脊髓MRI扫描飞加权像示线样征：c,-5水平脊髓条片状高信号影，病灶处脊髓肿胀，STIR像可见c,-5椎间隙水平高信号病灶318第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病4视觉诱发电位PlOO潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。
在少数无视力障碍患者中也可见PlOO延长。
5.血清其他自身免疫抗体NMO患者可出现血清ANAs阳性，包括ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体(ACA)、抗SSA抗体、抗SSB抗体等。
【诊断及鉴别诊断］
1.诊断根据同时或相继发生的视神经炎、急性横贯性脊髓炎的临床表现，结合脑和脊髓MRI以及NMO-IgG血清学检测结果可做出临床诊断。
目前国内外普遍采用2006年W ingerchuk修订的NMO诊断标准（表13-4)和2015年国际NMO诊断小组(IPND)制定的NMOSD诊断标准（表13-5)。
新的诊断标准将NMO纳入NMOSD统一命名，着重强调了AQP4-IgG的诊断特异性。
必要条件：(2)头颅MRI不符合MS诊断标准
AQP4-lgG阳性的NMOSD诊断标准：
AQP4-IgG阴性或AQP4-lgG未知状态的NMOSD诊断标准·(l)在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件：l)至少1项核心临床特征为视神经炎、急性长节段横贯性脊髓炎或延髓最后区综合征AQP4-IgG阴性或未知状态下的NMOSD MRI附加条件：2)视神经长T，或T，增强信号＞1/2视神经长度，或病变累及视交叉(2)急性脊髓炎：长脊髓病变匀个连续椎体节段，或有脊韵炎病史的患者相应脊髓萎缩;;,3个连续椎体节段(3)最后区综合征：延髓背侧／鼓后区病变(4)急性脑干综合征：脑干室管膜周阶病变注NMOSD:视神经脊怕炎谱系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.鉴别诊断NMO主要与MS相鉴别，根据两者不同的临床表现、影像学特征、血清NMO-lgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别（表13-6)。
此外，还应与Leber视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性脊髓硬脊膜动静脉痰、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫脊髓｝j中瘤、脊髓血管病、热带痉挛性截瘫及某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤相鉴别。
［治疗l视神经脊髓炎的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗和对症治疗。
1急性发作期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目的，主要治疗方法有糖皮质激素、血浆置换以及静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)，对合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺治疗。
者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。
2缓解期治疗主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。
一线药物包括硫咄嗦呤、吗替麦考酚酷(mycophenolatemofetil, MMF)、利妥昔单抗(rituximab)和甲氨蝶呤。
二线药物可选用环磷酰胺、米托蔥酣、那他珠单抗等。
(7)那他珠单抗：一种选择性地与整合素cx4结合的重组人单克隆抗体，对其他治疗效果不佳的患者可能有效。
用法：300mg静脉注射，每4周1次。
长期应用会增加进行性多灶性白质脑病的发生风险。
3.对症治疗见本章第一节多发性硬化。
NMO的临床表现较MS严重，且多数NMO早期的年复发率高千MS，导致全盲或截瘫等严重残疾。
单相型病损重于复发型，但长期预后如视力、肌力、感觉功能均较复发型好，不复发且遗留的神经功能障碍不再进展。
单相型患者5年生存率约90%。
复发型NMO预后差，5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50％复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。
复发型患者5年生存率约68%,1/3患者死于呼吸衰竭。
与MS不同，NMO基本不发展为继发进展型。
第三节急性播散性脑脊髓炎
急性播散性脑脊髓炎(acu le clisseminated encephalomyeli tis, AD EM)是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后。
其病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失。
【病因及发病机制］
ADEM的发病机制不清。
可能的机制是机体在病毒感染、疫苗接种后机体免疫功能被过度激活，导致自身免疫反应，或是由千某种因素引起了隐蔽抗原的释放，机体错误识别这些抗原，从而导致机体发生针对自身髓鞘的免疫攻击。
［病理】病理表现主要是静脉周围出现炎性脱髓鞘，病变散布于大脑、脑干、小脑和脊髓的灰质和白质，以白质为主，病灶多围绕在小和中等静脉周围，自0.1mm至数毫米（融合时）不等，脱髓鞘区可见小神经胶质细胞，血管周围有炎性细胞浸润形成的血管袖套。
常见多灶性脑膜浸润，程度多不严重。
【临床表现】
该病好发儿童和青壮年，多为散发，无季节性，感染或疫苗接种后1~2周急性起病，患者常突然出现高热、头痛、头昏、全身酸痛，严重时出现病性发作、昏睡和深昏迷等；脊髓受累可出现受损平面以下的四肢瘫或截瘫；锥体外系受累可出现震颤和舞蹈样动作；小脑受累可出现共济运动障碍。
急性坏死性出血性脑脊髓炎(ac ute necrotizing hemorrhagic enceph alomyelitis)又称为急性出血性白质脑炎，亦称Weston-Hurst综合征，认为是ADEM暴发型。
常见于青壮年，病前1~2周内可有上呼吸道感染病史，起病急骤，病情凶险，症状体征2~4日内到高峰，死亡率高。
表现高热、意识模糊或昏迷进行性加深、烦躁不安、痛性发作、偏瘫或四肢瘫；CSF压力增高、细胞数增多；EEG弥漫慢活动；CT见大脑、脑干和小脑白质不规则低密度区。
【辅助检查】
1外周血白细胞增多，血沉加快。
脑脊液压力增高或正常，CSF单核细胞(MNC)增多，急性坏死性出血性脑脊髓炎则以多核细胞为主，红细胞常见，蛋白轻度至中度增高，以IgG增高为主，可发现寡克隆带。
2. EEG常见弥漫的0和8波，亦可见棘波和棘慢复合波。
3. CT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应。
MRI可见脑和脊简灰白质内散在多发的T,低信号、飞高信号病灶（图13-8)。
【诊断及鉴别诊断l
1诊断根据感染或疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害、脑膜受累和脊髓炎症状，CSF-MNC增多、EEG广泛中度异常、CT或MRI显示脑和脊髓内多发散在病灶等可作出临床诊断。
临床特征：心中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的首次临床发作；＠急性或亚急性起病；＠中枢神经系统的进行性多发脑白质病变；＠中枢神经系统的进行性多发脑白质病变；＠表现为多个神经系统受累症状；＠出现脑病症状：精神行为异常、刺激症状和（或）睡眠障碍及意识障碍；＠临床和（或）头颅MRI改变；＠排除其他原因。
头颅MRI FLAIR和飞像上的病变特征及变化：心严重的（病灶＞l～2cm)进行性多发脑白质病灶，呈高信号，双侧大脑半球均累及，左右可不对称，幕上、皮质下白质受累为主，头颅MRI图13-8急性播散性脑脊髓炎的偶尔也会只在脑白质产生严重的（病灶＞l～2cm)突发病变；MRI表现＠灰质基底节区、下丘脑也可出现病灶；＠由千头颅MRI的异T，加权像可见双侧大脑半球脑白常，各段脊髓MRI异常提示髓内病变。
头颅MRI无法显示出之质非对称分布片状病灶前所破坏的脑白质的变化过程。
2.鉴别诊断
(1)单纯疤疹病毒性脑炎：单纯疤疹病毒性脑炎高热、抽搞多见，急性播散性脑脊髓炎相对较少见，脑脊液检查前者单纯庖疹病毒抗体滴度增高，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，且单纯庖疹病毒性脑炎MRI表现大脑颖叶、额叶的长Tl、长飞异常信号，而ADEM则表现为弥漫性的长Tl、长飞异常信号，以白质损害为主。
(2)多发性硬化：ADEM与MS的鉴别要点见表13-7。
【治疗］
早期足量应用糖皮质激素是治疗ADEM的主要方法，作用机制是抑制炎性脱髓鞘的过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。
目前主张静滴甲泼尼龙500-lOOOm驴d或地塞米松20m驴d进行冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服。
对糖皮质激素疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗。
［预后】ADEM多为单相病程，病程历时数周，预后与发病诱因和病情的严重程度有关，多数患者可以恢复。
据报道死亡率为5%～30%，存活者常遗留明显的功能障碍，儿童恢复后常伴精神发育迟滞或癫痛发作等。
第四节弥漫性硬化和同心圆性硬化
—、弥漫性硬化
弥漫性硬化(diffuse sclerosis)是亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病。
Schilder(1912)首先以弥漫性轴周脑炎(enceph ali tis periaxalis d iffusa)报告，故又称为Schilder病。
【病因和病理］病因迄今未明确。
一般认为属于自身免疫性疾病，其依据是：脱髓鞘病灶内血管周围有淋巴细胞浸润，约半数患者的脑脊液lgG升高。
因此有人认为本病是发生千幼年或少年期严重MS的变异型。
脱髓鞘病变常侵犯大脑半球或整个脑叶，病变常不对称，多以一侧枕叶为主，也可对称性受累。
视神经、脑千和脊髓也可发现与MS相似的病灶，新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润和巨噬细胞反应，晚期胶质细胞增生，也可见组织坏死和空洞。
［临床表现】l幼儿或青少年期发病，男性较多。
多呈亚急性、慢性进行性恶化病程，停顿或改善极为罕见，极少缓解－复发。
2.视力障碍可早期出现如视野缺损、同向性偏盲及皮质盲等；也常见痴呆或智能减退、精神障碍皮质聋、不同程度偏瘫或四肢瘫和假性延髓麻痹等；可有癫病发作、共济失调、锥体束征、视乳头水肿、眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹、眼球震颤、面瘫、失语症和尿便失禁等。
【辅助检查】
1.脑沓液细胞数正常或轻度增多，蛋白轻度增高，一般不出现寡克隆带。
2脑电固可见高波幅慢波占优势的慢波出现。
多见视觉诱发电位(VEP)异常，与视野及视力。
障碍一致。
3. CT显示脑白质大片状低密度区，以枕、顶和颖区为主，累及一侧或两侧半球，多不对称。
MRI可见脑白质T低信号、飞高信号的弥漫性病灶。
［诊断及鉴别诊断］
1.诊断儿童或青少年发病，病程表现为进行性发展，临床多为视力障碍、智能障碍、精神衰退及运动障碍等脑白质广泛受损的表现，影像学上多为脑内白质，尤其是单侧枕叶的大片状脱髓鞘改变，根据这些病史病程及特征性临床表现，并结合神经影像学、CSF、EEG等辅助检查综合判定，可做出临床诊断。
2鉴别诊断本病临床上易与肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy, ALD)混淆，ALD为性连锁遗传，仅累及男性，肾上腺萎缩伴周围神经受累及神经传导速度(NCV)异常，血极长链脂肪酸(VLCFA)含量增高。
［治疗】
本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取对症及支持疗法，加强护理。
文献报告用糖皮质激素和环磷酰胺可使部分病例临床症状有所缓解。
【预后】
本病预后不良。
发病后呈进行性恶化，多数患者在数月至数年内死亡，平均病程6.2年，但也有存活十余年的病例。
死因多为合并感染。
二、同心圆性硬化
Balo同心圆性硬化(concentric sclerosis)又称Balo病，较
少见，是具有特异性病理改变的大脑白质脱髓鞘疾病，即病灶内髓鞘脱失带与髓鞘保存带呈同心圆层状交互排列，形成树1木年轮状改变，故名之。
镜下可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，病变分布及临床特点与多发性硬化相似，一般认为本病是MS的变异型。
本病临床表现：少患者多为青壮年，急性起病，多以精神障碍，如沉默寡言、淡漠、反应迟钝、无故发笑和重复语言等为首发症状，之后出现轻偏瘫、失语、眼外肌麻痹、眼球浮动和假图13-9同心圆性硬化的MRI表现性延髓麻痹等；＠体征包括轻偏瘫、肌张力增高及病理征等；脑MRI扫描飞加权像显示左额叶、双顶叶白质洋葱头样黑白相间类圆形病@MRI显示额、顶、枕和颐叶白质洋葱头样或树木年轮样黑白灶，低信号环为脱髓鞘区，等信号为正相间类圆形病灶直径I.5~3cm，低信号环为脱髓鞘区，等信常髓鞘区号为正常髓鞘区，共有3~5个环相间（图13-9)。
治疗上可试用糖皮质激素治疗，多数患者可恢复，部分患者死于并发症。
第五节脑白质营养不良
脑白质营养不良是一组由千遗传因素导致髓鞘形成缺陷，不能完成正常发育的疾病，代表性疾病有异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良等。
这组疾病儿童多见，神经系统受累广泛，智能、视力、听力、运动、共济、肌张力等均可受累。
一、异染性脑白质营养不良
异染性脑白质营养不良(metachromatic leukodystrophy)是一种神经鞘脂沉积病。
有家族倾向，为常染色体隐性遗传。
本病是22号染色体上芳基硫酷酶A（扣-ylsulfatase-A)基因发生变异，导致芳基硫。
酷酶A不足，不能催化硫脑昔脂水解而在体内沉积，引起中枢神经系统脱髓鞘。
发病率为(0.8~2.5)/10万。
［临床表现］
l幼儿型(1~4岁）多见，男多千女。
l~2岁发育正常，后出现双下肢无力、步态异常、痉挛和易跌倒，伴语言障碍及智能减退。
病初健反射活跃，但周围神经受累时腿反射减弱或消失。
可有视力减退、视神经萎缩、斜视、哏震、上肢意向性震颤和吞咽困难等。
2.少数为少年型，成人型极少。
常以精神障碍、行为异常、记忆力减退为首发症状。
晚期出现构音障碍、四肢活动不灵活、锥体束征、病性发作、共济失调、眼肌麻痹、周围神经病等。
晚期可见视乳头苍白萎缩，个别病例偶见视网膜樱桃红点。
3.尿液芳基硫酸酣酶A明显缺乏，活性消失，硫脑甘脂阳性支待本病诊断。
头部CT可见脑白质或脑室旁对称的不规则低密度区，无占位效应，不强化。
MRI呈兀低信号、飞高信号。
【诊断］
婴幼儿出现进行性运动障碍、视力减退和精神异常，CT或MRI证实两侧半球对称性白质病灶，尿芳基硫酸酣酶A活性消失，即可临床诊断。
【治疗】
目前本病无有效疗法，仍以支持和对症治疗为主。
基因疗法用腺病毒等载体将芳基硫酸酷酶A基因转染患者骨髓，但尚处千探索阶段。
由千维生素A是合成硫昔脂的辅酶，患儿应避免或限制摄入富含维生素A的食物。
【预后］
本病预后差。
婴幼患儿发病后1~3年常因四肢瘫而卧床不起，伴严重语言和认知障碍，可存活数年。
成人病例进展相对缓慢，存活时间较长。
二、肾上腺脑白质营养不良
肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy, ALD)是一种脂质代谢障碍病。
呈X性连锁隐性遗传基因定位在Xq28。
由于体内过氧化物酶缺乏、长链脂肪酸(C23-C30)代谢障碍，脂肪酸在体内尤其脑和肾上腺皮质沉积，导致脑白质脱髓鞘和肾上腺皮质病变。
【病理】枕叶、顶叶及颐叶白质可见对称的大片状脱髓鞘病灶，可累及脑干、视神经，偶累及脊髓，周围神经不受损。
本病血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央，是区别于多发性硬化的病理特点，并有肾上腺皮质萎缩、睾丸间质纤维化和输精管萎缩等。
脑内和肾上腺中含大量长链脂肪酸。
【临床表现】
1本病多在儿童期(5~14岁）发病，通常均为男孩，可有家族史。
脑部损害或肾上腺皮质功能不全均可为首发症状，病程缓慢进展。
2神经系统早期症状常表现学龄儿童成绩退步，个性改变，易哭、傻笑等情感障碍，步态不稳和上肢意向性震颤等；晚期出现偏瘫或四肢瘫、假性延髓麻痹、皮质盲和耳聋等；重症病例可见痴呆、癫病发作和去大脑强直等。
3肾上腺皮质功能不足表现，如色素沉着，肤色变黑，口周及口腔黏膜、乳晕、肘和膝关节、会阴和阴褽等处明显。
血清皮质类固醇水平、尿17孚圣类固醇下降。
4. CT或MRI所见酷似其他脑白质营养不良，CT可见两侧脑室三角区周围白质大片对称的低密度区，有增强效应。
MRI多显示两侧大脑白质、阱胀体、皮质脊髓束、视束等对称性异常，无占位效应，边缘可增强，双侧脑室后部白质病变为主，呈蝶样分布，小脑、脑干白质也可受累。
［诊断］男孩出现步态不稳、行为异常、偏瘫、皮质盲、耳聋等，缓慢进行性加重，应考虑本病可能，如伴肾上腺皮质功能减退表现如肤色变黑，ACTH试验异常可临床诊断。
血清或皮肤培养成纤维细胞中长链脂肪酸浓度高千正常具有诊断价值。
临床上本病须注意与其他类型脑白质营养不良和Schilde1病等鉴别。
【治疗】
1肾上腺皮质激素替代治疗可能延长生命，减少色素沉着，偶可部分缓解神经系统症状，但通常不能阻止髓鞘破坏。
2食用富含不饱和脂肪酸饮食，避免食用含长链脂肪酸食物。
65％的患者服用Lorenzo油（三芬酸甘油酣与三酸甘油酣按4:1混合）1年后，血浆长链脂肪酸水平显著下降或正常，但不能改变已发生的神经系统症状。
【预后】
本病预后差，一般在出现神经症状后1~3年死亡。
第六节脑桥中央髓鞘溶解症
脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis, CPM)是一种少见的可致死性的中枢神经系统脱髓鞘疾病，以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征。
患者通常有严重的营养不良、电解质紊乱等基础疾病。
【病因及病理】
本病的病因及发病机制尚未完全阐明，但临床发现绝大多数患者存在酒精中毒晚期或Wern icke脑病、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或肝移植后、进展性淋巴瘤、癌症晚期和严重烧伤等基础疾病，以及各种原因所致的恶病质、营养不良、严重感染及败血症、脱水及电解质紊乱、急性出血性胰腺炎等。
一般认为，CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调有关，推测低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高而导致脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质迅速透过血脑屏障而导致髓鞘脱失。
显微镜下，本病的特征性病理改变为脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维髓鞘完全溶解脱失，而轴突及桥核神经细胞相对完好，可见吞噬细胞和星形细胞反应，但无少突胶质细胞反应和炎症现象。
病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部，也可累及被盖部。
当病变累及脑桥外的其他部位如内毅、阱胀体、丘脑、基底神经节等部位时称脑桥外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis, EPM)。
【临床表现】
I.本病病例均为散发，男女皆可发病，可发生千任何年龄，儿童病例也不少见，特别是在严重烧伤的想儿。
本病的显著特点是悲者常为慢性酒精中毒晚期或常伴严重威胁生命的疾病，其临床表现常被其他症状所掩盖，故易误诊痛诊。
2患者常在原发疾病基础上突然发生脑桥基底部中线附近的皮质脊髓束、皮质延髓束、上行网状激活系统等受累的症状，出现假性球麻痹、中枢性四肢瘫和不同程度的意识障碍等典型临床表现。
患者首发症状经常为声音嘶哑和发音困难，有些患者可见眼球震颤以及眼球协同运动受限或眼球凝视障碍等，严重的患者可出现缄默症和四肢瘫，通常上肢症状重千下肢，而感觉和理解能力相对完整，可通过眼球活动示意，表现为假性昏迷和完全或不完全闭锁综合征(locked-in syndrome)。
病灶若波及中脑，则出现瞳孔对光反应消失、眼球运动障碍等。
【辅助检查］
1.神经影像CT有时可显示脑桥中央和脑桥外侧对称性低密度病灶，但检出率很低，常为阴性。
MRI是目前最有效的辅助检查手段，可显著提高CPM的生前诊断率。
CPM头颅MRI扫描显示脑桥基底部呈现长Tl、长飞异常信号，有时呈特征性的编蝠翅样，无明显占位效应，增强扫描强化不明显（图13-10)。
MRI往往在临床表现1~2周后才显示病变，因此最初的MRI正常并不能排除髓鞘溶解症。
EPM则对称性累及基底节、丘脑及小脑皮质下等部位，在FLAIR加权中异常信号更为清楚。
弥散加权像(d iffu s ion weighted imagine, DWI)对早期的脱髓鞘病变更为敏感。
2脑干听觉诱发电位(BAEP)也可发现脑桥被盖部病变，但不能确定病灶范围，可表现为I~V波间潜伏期的异常延长。
3.脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，且与意识状态有关，无特征性。
4.18－荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像(PET)显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢改变。
5.血离子化验常可发现低钠血症。
［诊断及鉴别诊断】1诊断慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症图13-10C PM的MR I表现纠正过快(24小时纠正幅度＞15mmol/L,48小时＞18mmol/L脑MRI扫描FLAIR像可见脑桥基底部特征性编蝠翅膀样病灶，呈对称分布高易出现CPM)的患者突然出现皮质脊髓束和皮质脑干束受信号，无增强效应损症状，如突发四肢弛缓性瘫、假性延髓麻痹，数日内迅速进展为完全性或不完全性闭锁综合征，应高度怀疑CPM的可能。
有的CPM患者的临床表现可能被代谢性疾病出现的昏迷所掩盖。
MRI有助千明确诊断。
2鉴别诊断本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别。
MRI显示CPM无显著占位效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常。
［治疗］目前CPM仍以对症支持治疗为主，积极处理原发病。
临床上在纠正低钠血症时应注意缓慢进行，不要用高渗盐水，升高血钠的幅度不得超过每小时l mmoVL,24小时升高不得超过lOmmoVL。
急性期可用吠塞米等利尿药，以及给予甘露醇等脱水剂控制和治疗脑水肿。
慢性酒精中毒患者应戒酒并给予维生素B l，如有营养不良可适当补充营养，如有感染可应用抗生素，全身衰竭的患者应给予静脉补液及能显支持疗法，如患者有严重贫血可酌情给予输血或红细胞。
早期应用大剂量糖皮质激素冲击疗法可能有利于抑制本病的进展，也可试用高压氧、血浆置换及免疫球蛋白静脉滴注等，但疗效有待于进一步观察和评价。
［预后］
CPM的预后与临床表现严重程度、原发病及影像学表现均无关。
多数CPM患者预后极差，病情进展可出现癫病发作、昏迷，死亡率极高，多千发病后数日或数周内死亡。
少数存活者遗留痉挛性四肢瘫等严重神经功能障碍，也有完全康复的患者。
（楚兰）
思考题
l.中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类有哪些？
临床孤立综合征是什么？
2.多发性硬化依据病程怎样进行临床分型？
分型的意义何在？
3多发性硬化的临床表现有哪些特点？
4.2010年修订的M cDonald多发性硬化诊断标准中，证实时间多发性和空间多发性的证据分别是什么？
5.复发缓解型多发性硬化如何治疗？
6. Wingerchuk(2006年）修订的视神经脊髓夫诊断标准和IPND(2015年）制定的视神经脊髓炎谱系疾病的诊断标准各是什么？
7.视神经脊髓炎如何治疗？
8.急性播散性脑脊髓炎的临床表现有哪些特点？
9.肾上腺脑白质营养不良的临床表现有哪些特点？
10.哪些情况下容易发生脑桥中央髓鞘溶解症？
．一可一`·一一一一一一．一..-----·--[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫分会中国多发性硬化诊断和治疗专家共识中华神经科杂志，2010,43:516-521.
[9]中国免疫学会神经免疫分会，中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南中国神经免疫学和神经病学杂志，2016,23:155-166.
71:887-892.[14]陈柳静．脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症的临床与影像学特征中国神经精神疾病杂志，2011,37:498-500运动障碍性疾病(movement d i sorders)，以往称为锥体外系疾病(extrapyramidal diseases)，是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底核病变有关。
基底核是大脑皮质下一组灰质核团，由尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质组成。
在人、猴等高等动物，基底核对运动功能的调节主要通过大脑皮质－基底核－丘脑－大脑皮质环路间的联系而实现。
在这一环路中，尾状核、壳核接受大脑感觉运动皮质的投射纤维（即传入纤维），其传出纤维经直接通路和间接通路抵达基底核传出纤维的发出单位一内侧苍白球／黑质网状部。
直接通路是指新纹状体一内侧苍白球／黑质网状部，间接通路是指新纹状体一外侧苍白球一丘脑底核一内侧苍白球／黑质网状部。
基底核传出纤维主要投射到丘脑（腹外侧核、腹前核），再由此返回到大脑感觉运动皮质，对皮质的运动功能进行调节（参见第二章第一节）。
尾状核、壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射，此通路对基底核输出具有重要调节作用。
基底核病变常导致大脑皮质－基底核－丘脑－大脑皮质环路活动异常。
例如，黑质－纹状体多巴胺能通路病变将导致基底核输出增加，皮质运动功能受到过度抑制，导致以强直－少动为主要表现的帕金森综合征；纹状体、丘脑底核病变可导致基底核输出减少，皮质运动功能受到过度易化，导致以不自主运动为主要表现的舞蹈症、投掷症。
在帕金森病的外科治疗上，损毁一侧丘脑底核或内侧苍白球，或施加高频电刺激作用千这两个核团，均可使帕金森病的对侧症状获得缓解，可能是纠正了基底核异常输出所致。
帕金森病的主要病理改变是黑质－纹状体多巴胺能通路变性。
以亨廷顿病为代表的各种舞蹈症的主要病变部位在纹状体，投掷症的病变部位在丘脑底核。
但某些以运动障碍为主要表现的疾病，其病变部位尚未明确，如特发性震颤、肌张力障碍等。
基底核病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体外系症状，大致可分为三类，即肌张力异常（过高或过低）、运动迟缓、异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）。
一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累。
根据临床特点，运动障碍性疾病一般可分为肌张力增高－运动减少和肌张力降低－运动过多两大综合征，前者代表性疾病为帕金森病，后者代表性疾病为亨廷顿病。
运动障碍性疾病具有明显的运动行为症状，症状诊断大多不难。
例如，一个面部表情缺乏、动作缓慢慌张步态、静止性霖颤的患者便会想到帕金森病；扭转痉挛和其他肌张力障碍所表现的广泛性或局限性姿势异常会使人过目难忘；舞蹈手足徐动症所表现的稀奇古怪的面部表情、手及头部不停地扭动、姿势变幻莫测，还有偏侧投掷症患者的租大快速的投掷样动作均有显著特点。
运动障碍性疾病早期或症状不典型的患者有时诊断并不容易。
病因诊断须依靠详细询问病史、体检和选择恰当的辅助检查。
第一节帕金森病
帕金森病(Park i nson disease, PD)，又名震颤麻痹（p釭al ysi s agi tan s)，是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。
由英国医师詹姆士·帕金森(James Parkinson)于1817年首先报道并系统描述。
我国65岁以上人群患病率为1700/10万，与欧美国家相似，患病率随年龄增加而升高，男性稍高于女性。
【病因及发病机制】
主要病理改变为黑质多巴胺(DA)能神经元变性死亡，但为何会引起黑质多巴胺能神经元变性死亡尚未完全明了。
1.环境因素20世纪80年代初发现一种嗜神经毒l－甲基4－苯基1,2,3,6－四氢咄唗(MPTP)在人和灵长类均可诱发典型的帕金森综合征，其临床、病理、生化及对多巴替代治疗的敏感性等特点均与人类帕金森病甚为相似。
MPTP在脑内经单胺氧化酶B(MAO-B)催化转变为强毒性的1－甲基－4-苯基－P比唗离子(MPP+)，后者被多巴胺转运体(DAT)选择性地摄入黑质多巴胺能神经元内，抑制线粒体呼吸链复合物I活性，使ATP生成减少，并促进自由基产生和氧化应激反应，导致多巴胺能神经元变性、丢失。
MPTP在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，有学者认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一，并且通过类似的机制造成多巴胺能神经元变性死亡。
机体内的物质包括多巴胺代谢也会产生某些氧自由基，而体内的抗氧化功能（如还原型谷胱甘肤、谷胱甘肤过氧化物酶等）可以有效地清除这些氧自由基等有害物质。
可是在帕金森病患者的黑质中存在复合物I活性和还原型谷胱甘肤含量明显降低，以及氧化应激增强，提示抗氧化功能障碍及氧化应激可能与帕金森病的发病和病情进展有关。
2.遗传因素20世纪90年代后期发现在意大利、希腊和德国的个别家族性帕金森病患者存在Cl.－突触核蛋白(a-synuclein)基因突变，呈常染色体显性遗传，其表达产物是路易小体的主要成分。
到目前至少发现有23个单基因(Park1-23)与家族性帕金森病连锁的基因位点，其中6个致病基因已被克隆，即a-synuclein(Park1,4q22.
l)、Parkin(Par k2,6q26)、UCH-Ll(Park5,4p13)、PINKl(Park6, l p36.12)、DJ-1(Park7, I p36.23)和LRRK2(Park8,12p12)基因。
a-synuclei n和LRRK2基因突变呈常染色体显性遗传，Pa·km、PINK l、DJ-1基因突变呈常染色体隐性遗传。
UCH-Ll基因突变最早报道千一个德国家庭的2名同胞兄妹，其遗传模式可能是常染色体显性遗传。
绝大多数上述基因突变未在散发性病例中发现，只有LRRK2基因突变见于少数(1.5%-6.1%）散发性帕金森病。
迄今已经发现许多基因易感性可能是帕金森病发病的易感因素。
目前认为约10％的患者有家族史，绝大多数患者为散发性。
3.神经系统老化帕金森病主要发生于中老年人，40岁以前发病少见，提示神经系统老化与发病有关。
有资料显示30岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元始呈退行性变，多巴胺能神经元渐进性减少。
尽管如此，但其程度并不足以导致发病，老年人群中患病者也只是少数，所以神经系统老化只是帕金森病的促发因素。
4多因素交互作用目前认为帕金森病并非单因素所致，而是多因素交互作用下发病。
除基因突变导致少数患者发病外，基因易感性可使患病概率增加，但并不一定发病，只有在环境因素、神经系统老化等因素的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能紊乱、蛋白酶体功能障碍、炎性和（或）免疫反应、钙稳态失衡、兴奋性毒性、细胞凋亡等机制导致黑质多巴胺能神经元大量变性、丢失，才会导致发病。
【病理】
1基本病变主要有两大病理特征，其一是黑质致密区多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失，出现临床症状时丢失至少达50％以上。
其他部位含色素的神经元，如蓝斑、脑干的中缝核、迷走神经背核等也有较明显的丢失。
其二是在残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体(Lewy bodies)，由细胞质蛋白质所组成的玻璃样团块，其中央有致密的核心，周围有细丝状晕圈。
a-突触核蛋白泛素热休克蛋白是形成路易小体的重要成分，阐明这些重要成分的改变在帕金森病发病机制中的作用已成为目前的研究热点。
近年来Braak提出了帕金森病发病的六个病理阶段，认为病理改变并非由中脑黑质开始，而是始于延髓1X、X运动神经背核、前嗅核等结构，随疾病进展逐西qi渐累及脑桥一中脑一新皮质。
近来的研究提示可能是始于肠腔，故提出脑肠学说，甚至基于a－突触核蛋白在外周多部位（包括胃窦部、结肠、下颌下腺、周围神经等）异常聚积而提出帕金森病可能是一全身性疾病。
这对千进一步深刻认识帕金森病的早期病理改变，了解其发病特征，寻找到该病的早期生物标志物，实现对疾病的早期预瞥和早期诊断及有效的神经保护治疗具有重要的意义。
2生化改变黑质多巴胺能神经元通过黑质－纹状体通路将多巴胺输送到纹状体，参与基底核的运动调节。
由千帕金森病患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失，黑质－纹状体多巴胺能通路变性，纹状体多巴胺递质水平显著降低，降至70%-80％以上时则出现临床症状。
多巴胺递质降低的程度与患者的症状严重度呈正相关。
纹状体中多巴胺与乙酰胆碱(ACh)两大递质系统的功能相互拈抗，两者之间的平衡对基底核运动功能起着重要调节作用。
纹状体多巴胺水平显著降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进。
这种递质失衡及皮质－基底核－丘脑－皮质环路活动紊乱和肌张力增高、动作减少等运动症状的产生密切有关。
中脑边缘系统和中脑－皮质系统的多巴胺水平的显著降低是智能减退、情感障碍等高级神经活动异常的生化基础。
多巴替代治疗药物和抗胆碱能药物对帕金森病的治疗原理正是基于纠正这种递质失衡。
［临床表现】发病年龄平均约55岁，多见千60岁以后，40岁以前相对少见。
男性略多千女性。
隐匿起病，缓慢进展。
(2)自主神经功能障碍：临床常见，如便秘、多汗、溢脂性皮炎（油脂面）等。
吞咽活动减少可导致流涎。
疾病后期也可出现性功能减退、排尿障碍或体位性低血压。
(3)精神和认知障碍：近半数患者伴有抑郁，并常伴有焦虑。
约15%-30％的患者在疾病晚期发生认知障碍乃至痴呆，以及幻觉，其中视幻觉多见。
［辅助检查】
1血、唾液、脑沓液常规检查均无异常。
在少数患者中可以发现血DNA基因突变；可以发现脑脊液和唾液中a－突触核蛋白、DJ-1蛋白含械有改变。
2.嗅棒及经颅超声嗅觉测试可发现早期患者的嗅觉减退；经颅超声(transcranial sonography, TCS)可通过耳前的听骨窗探测黑质回声，可以发现绝大多数PD患者的黑质回声异常增强（单侧回声面积＞20mm勹（图14-1)；心脏间殃茉肌（metaiodobenzylguanidine, MIBG)闪烁照相术可显示心脏交感神经元的功能，研究提示早期PD患者的总MIBG摄取量减少。
3分子影像结构影像如CT、MRI检查无特征性改变；分子影像PET或SPECT检查在疾病早期甚至亚临床期即能显示异常，有较高的诊断价值。
其中以1231-[3-CIT、“C-CFT、99"'Tc-TRODAT-l作示踪剂行多巴胺转运体(DAT)功能显像可显示显著降低（图14-2)，以18F－多巴作示踪剂行多巴摄取PET显像可显示多巴胺递质合成减少；以1231-IBZM作示踪剂行见多巴胺受体功能显像其活性在早期呈失神经超敏，后期低敏。
A为正常人；B为中晚期PD患者
邯。
常聚积。
（分类、诊断及鉴别诊断】（一）分类（表14-1)2.继发性（后天性、症状性）帕金森综合征药物：神经安定剂（吩嗟唉类及丁酰苯类）、利血平、甲氧氯普胺、a－甲基多巴、锥、抓桂唉、桂利嗓毒物：MPTP及其结构类似的杀虫剂和除草剂、一氧化碳、猛、采、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性多发性脑梗死、低血压性休克其他：甲状旁腺功能异常、甲状腺功能减退、肝脑变性、脑瘤、正常颅压性脑积水常染色体显性遗传路易小体病、亨廷顿病、肝豆状核变性、泛酸激酶相关性神经变性病(PKAN)、多系统萎缩小脑型(MSA-C汃脊髓小脑变性、家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经棘红细胞增多症4多系统变性（帕金森叠加综合征）
进行性核上性麻痹、多系统萎缩－帕金森症型(MSA-P)、帕金森综合征－痴呆－肌萎缩性侧索硬化复合征、皮质基底节变性、阿尔茨海默病、偏侧萎缩－偏侧帕金森综合征（二）诊断国际帕金森病及运动障碍学会及我国帕金森病及运动障碍学组和专委会制定了帕金森病临床诊断标准(2016版）（表14-2)。
诊断标准］．运动迟缓：启动或在持续运动中肢体运动幅度减小或速度缓慢；（必备条件）2.至少存在下列1项：肌强直或1心I::电颐。
支持标准1.患者对多巴胺能药物的治疗，！
一显著有效。
在初始治疗期间，患者的功能（支持条件）可恢复或接近正常水平。
在没有朋伽记求的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：a药物剂蜇增加时症状显著改善，剂擞减少时症状显著加重。
以上改变可通过客观评分（治疗后UPDRS-III评分改善超过30%）或主观描述（由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变）；b存在明确且显著的「开／关期」症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。
2.出现左旋多巴诱导的异动症；3.临床体检观察到单个肢体的静止性簇颤（既往或本次检查）；4以下辅助检测阳性有助于特异性鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm勹，或心脏间殡茉肌(MIBG)闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。
续表排除标准1存在明确的小脑性共济失调，如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常（不应存在下列情况）（持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）；2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢；3.在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颐叶痴呆或原发性进行性失语；4发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状；5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致；6尽管病情为中等严重程度（即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分），但患者对高剂量（不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答；7存在明确的皮质复合感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语；8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常；9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业评估医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。
警示征象1.发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅；（支持判断其他疾病）2运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关；3发病后5年内出现球部功能障碍，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难（需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造痰进食）；4发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘呜或者频繁的吸气性叹息；5发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：a.体位性低血压，即在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；b.发病后5年内出现严重的尿游留或尿失禁（不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁），且不是简单的功能性尿失禁（如不能及时如厕）。
对千男性患者来说，尿游留必须不是由于前列腺疾病引起的，且伴发勃起障碍。
6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>I次／年）跌倒；7发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩；8发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退，睡眠障碍（睡眠维待性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍），自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性体位性低血压），精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）；9.出现其他原因不能解释的锥体束征；10起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。
1临床确诊的帕金森病需要具备心不存在绝对排除标准；＠至少存在两条支持性标准；＠没有警示征象。
2临床很可能的帕金森病需要具备心不符合绝对排除标准；＠如果出现警示征象则需要通过支持性标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持性标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持性标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。
（三）鉴别诊断本病需与其他原因引起的帕金森综合征鉴别（表14-1)。
1继发性帕金森综合征共同特点是有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等，相关病史是鉴别诊断的关键。
继发于甲型脑炎后的帕金森综合征，目前已罕见。
多种药物均可引起药物性帕金森综合征，一般是可逆的。
拳击手中偶见头部外伤引起的帕金森综合征。
老年人基底核区多发性腔隙性梗死可引起血管性帕金森综合征，患者有高血压、动脉硬化及卒中史，步态障碍较明显，震颤少见，常伴锥体束征。
【治疗】
世界不同国家已有多个帕金森病治疗指南，在参照国外治疗指南的基础上，结合我国的临床研究和经验以及国情，我国帕金森病及运动障碍学组制定的中国帕金森病治疗指南如下。
（－）治疗原则1综合治疗应对PD的运动症状和非运动症状采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理。
药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充手段。
目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。
因此，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。
2用药原则以达到有效改善症状，提高工作能力和生活质量为目标。
提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能达到延缓疾病的进展。
坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率；治疗应遵循一般原则，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素。
尽量避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。
（二）早期PD治疗
1.疾病一旦发生将随时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段较后期阶段进展快。
目前的观点是早期诊断、早期治疗。
早期治疗可以采用非药物治疗（运动疗法等）和药物治疗。
一般开始多以单药治疗，但也可小剂量两药（体现多靶点）联用，力求疗效最佳，维持时间更长，而运动并发症发生率更低。
首选药物并非完全按照以上顺序，需根据不同患者的情况，而选择不同方案。
若顺应美国、欧洲治疗指南应首选心方案，也可首选＠方案，或可首选＠方案；若由千经济原因不能承受高价格的药物，则可首选＠方案；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选＠或＠方案，或可小剂量应用心、＠或＠方案时，同时小剂量合用＠方案。
(2)老年(~65岁）患者，或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。
苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多副作用，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力。
(3)治疗药物
l)抗胆碱能药：主要有苯海索(benzhexol)，用法1-2mg,3次／日。
此外有丙环定、甲磺酸苯扎托品、东茛若碱、环戊眽丙醇和比眽立登。
主要适用于震颤明显且年轻患者，老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
主要副作用有口干、视物模糊、便秘、排尿困难，影响认知，严重者有幻觉、妄想。
2)金刚烧胺(amantadine)：用法50~100m g,2~3次／日，末次应在下午4时前服用。
对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有帮助。
副作用有下肢网状青斑、踝部水肿、不宁、意识模糊等。
肾功能不全、癫病、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
3)复方左旋多巴（苯丝阱左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：是治疗本病最基本、最有效的药物，对强直、少动、震颤等均有良好疗效。
初始用量62.5-125mg,2-3次／日，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前1小时或餐后1个半小时服药。
以往主张尽可能推迟应用，因为早应用会诱发异动症；现有证据提示早期应用小剂量(400mg/d以内）并不增加异动症的产生。
复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。
O复方左旋多巴标准片：有美多芭(madopar)和卡左双多巴控释片；＠复方左旋多巴控释剂：有美多芭液体动力平衡系统(madopar-HBS)和卡左双多巴控释片，特点是血药浓度比较稳定，且作用时间较长，有利于控制症状波动，减少每日的服药次数，但生物利用度较低，起效缓慢，故将标准片转换为控释片时，每日首剂需提前服用，剂量应作相应增加；＠弥散型美多芭(madopar dispersible)：特点是易在水中溶解，便于口服，吸收和起效快，且作用时间与标准片相仿。
适用于晨僵、餐后“关闭”状态、吞咽困难患者。
副作用有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常（偶见）；后者有症状波动、异动症和精神症状等。
活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。
4)DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用千早发型患者。
因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲＂样刺激，可以减少或推迟运动并发症的发生。
激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。
副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。
DR激动剂有两种类型，麦角类包括淏隐亭(bromocriptine)、培高利特(pergolide)、a－二氢麦角隐亭(dihydroergocryptine)、卡麦角林(cabergoline)和麦角乙脉(lisuride)；非麦角类包括普拉克索(pramipexole)、罗匹尼罗(ropinirole)、P比贝地尔(piribedil)、罗替高汀(rotigotine)和阿扑吗啡(apomorphine)。
麦角类DR激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化现已不主张使用，而非麦角类DR激动剂没有该副作用。
目前国内上市的非麦角类DR激动剂有：心阰贝地尔缓释片：初始剂量25mg，每日2次，第二周增至50mg，每日2次，有效剂量150mg/d，分3次口服最大不超过250mg/d。
＠普拉克索：有常释剂和缓释剂。
常释剂的用法：初始剂量0.125mg，每日3次，每周增加0.125mg，每日3次，一般有效剂量0.5~0.75mg，每日3次，最大不超过4.5mg/d；缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，只需每日1次服用。
＠罗匹尼罗：有常释剂和缓释剂，国内仅有缓释剂，起始剂量2mg，第2周开始剂量增至4mg，若不能有效控制症状，则可渐增剂量，每次增加日剂量2mg，每次间隔一周或更长，直至达到8mg/d。
一般有效剂量4-8mg/d，最大日剂量24mg。
国内上市的麦角类DR激动剂有：心澳隐亭：0.625mg，每日1次，每隔5天增加0.625mg，有效剂量3.75-15mg/d，分3次口服；＠a－二氢麦角隐亭：2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30-50mg/d，分3次口服。
上述5种药物之间的剂量转换为：P比贝地尔·普拉克索：罗匹尼罗·澳隐亭：a－二氢麦角隐亭＝line)。
司来吉兰的用法为2.5~5mg，每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失酰或与维生素E2000IU合用；雷沙吉兰的用法为1mg，每日1次，早晨服用；新剂型zydis selegiline（口腔黏膜崩解剂）的吸收、作用、安全性均好千司来吉兰标准片，用法为1.25~2.5mg/d，目前国内尚未上市。
胃溃疡者慎用，原则上禁与5－胫色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。
6)COMT抑制剂：恩他卡朋(entacapone)和托卡朋(tolcapone)通过抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，并能增加其进脑量。
托卡朋还能阻止脑内多巴胺降解，使脑内多巴胺浓度增加。
COMT抑制剂与复方左旋多巴合用，可增强后者的疗效，改善症状波动。
恩托卡朋每次100~200mg，服用次数与复方左旋多巴次数相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，须与复方左旋多巴同服，单用无效。
托卡朋每次100mg，每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6小时服用，可以单用，每日最大剂量为600mg。
副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。
托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密监测肝功能，尤其在用药前3个月。
（三）中晚期PD治疗中晚期PD、尤其是晚期PD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与。
对中晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面需要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
1运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者常见的症状，也是最棘手的治疗难题。
2.非运动症状的治疗
(1)睡眠障碍：睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常(RBD)、白天过度嗜睡(EDS)。
彸·-12频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现或者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多。
若与夜间PD症状相关，加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂会有效。
若正在服用司来吉兰或金刚烧胺，尤其在傍晚服用者，需纠正服药时间。
有些患者则需用镇静安眠药。
EDS可与PD的严重程度和认知功能减退有关，也与抗PD药物DR激动剂或左旋多巴应用有关。
若在每次服药后出现嗜睡，则需减量有助千改善EDS，也可用控释剂代替常释剂，可能有助于避免或减轻服药后嗜睡。
(2)感觉障碍：主要有嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征(RLS)。
其中嗅觉减退最常见，多发生在运动症状之前多年，尚无措施能够改善嗅觉障碍。
疼痛或麻木在晚期患者也较多见，如果在抗PD药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期“复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长“开期”；如果“开期”不能改善有可能由千其他疾病或原因引起，可以选择相应的治疗措施。
对伴有RLS的PD患者，在入睡前2小时内选用DR激动剂或复方左旋多巴等治疗有效。
(3)自主神经功能障碍：最常见有便秘，其次有泌尿障碍和体位性低血压等。
对千便秘，增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效，停用抗胆碱能药，必要时应用通便药。
有泌尿障碍的患者需减少晚餐后的摄水量，也可试用奥昔布宁、茛若碱等外周抗胆碱能药。
体位性低血压患者应适当增加盐和水的摄入量，睡眠时抬高头位，穿弹力裤，不宜快速改变体位，a－肾上腺素能激动剂米多君治疗有效。
(4)精神障碍：精神症状表现形式多种多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等。
治疗原则是：若与抗PD药物有关，则须依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烧胺、司来吉兰或DR激动剂，待症状明显缓解乃至消失为止。
对经药物调整无效的严重幻觉、精神错乱、意识模糊可加用非经典抗精神病药如氯氮平、嗤硫平、奥氮平等。
对千认知障碍和痴呆，可应用胆碱酣酶抑制剂，如利斯的明(rivastigmine)、多奈眽齐(donepezil)、加兰他敏(galantamine)或石杉碱甲(huperzine A)。
（四）手术及干细胞治疗
早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗。
需强调的是手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。
手术须严格掌握适应证，帕金森叠加综合征是手术的禁忌证。
手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状如步态障碍无明显疗效。
手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术(DBS)，后者因其相对微创、安全和可调控性而作为主要选择。
手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核。
有临床试验显示将异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正多巴胺递质缺乏，改善帕金森病的运动症状，但此项技术存在供体来源有限及伦理问题。
正在兴起的干细胞（包括诱导型多能干细胞、胚胎干细胞、神经干细胞、骨髓基质干细胞）移植结合神经营养因子基因治疗等有望克服这一障碍，是正在探索中的一种较有前景的新疗法。
（五）中医、康复及心理治疗
中药或针炎和康复（运动）治疗作为辅助手段对改善症状也可起到一定作用。
对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助如设在房间和卫生间的扶手、防滑橡胶桌垫、大把手餐具等，可改善生活质量。
教育与心理疏导也是不容忽视的辅助措施。
【预后］
本病是一种慢性进展性疾病，无法治愈。
在临床上常采用Hoehn-Yahr分级法（分5级）记录病情轻重。
患者运动功能障碍的程度及对治疗的评判常采用统－帕金森病评分量表(UPDRS)。
多数患者在疾病的前几年可继续工作，但数年后逐渐丧失工作能力。
至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并发症。
第二节肝豆状核变性
肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration, HLD)又称威尔逊病(Wilson disea se, WD)，于1912年由Wilson首先描述，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底核为主的脑部变性疾病。
临床特征为进行性加重的锥体外系症状、精神症状、肝硬化、肾功能损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring,K-F环）。
本病的患病率各国报道不一，一般在(0.5-3)/10万，欧美国家罕见，但在意大利南部和西西里岛、罗马尼亚某些地区、日本的某些地区、东欧犹太人及我国的患病率较高。
【病因及发病机制】本病的病因和发病机制十分复杂，先后提出了六种发病学说，即胃肠道对铜的吸收增多、铜蓝蛋白异常、异常蛋白质的存在、胆道排铜障碍、溶酶体缺陷、控制基因突变，这些均未能满意解释而逐渐被否定。
1985年WD基因被精确定位千13q14.3,1993年WD基因被克隆。
WD是基因突变导致的遗传性疾病，其基因突变的数目众多，已达295种，而且突变的类型相当复杂，纯合突变较少而复合杂合突变（携带两个不同突变）多见。
目前证实ATP7B基因突变是本病的主要原因，ATP7B基因主要在肝脏表达，表达产物P型铜转运ATP酶(ATP7B酶）位千肝细胞Golg计本，负责肝细胞内的铜转运。
由于其功能部分或全部丧失，不能将多余的铜离子从细胞内转运出去，使过量铜离子在肝、脑、肾、角膜等组织沉积而致病。
然而ATP7B酶如何改变导致发病至今仍未阐明。
（病理】
病理改变主要累及肝、脑、肾、角膜等处。
肝脏外表及切面均可见大小不等的结节或假小叶，病变明显者像坏死性肝硬化，肝细胞常有脂肪变性，并含铜颗粒。
电镜下可见肝细胞内线粒体变致密，线粒体峙消失，粗面内质网断裂。
脑部以壳核最明显，其次为苍白球及尾状核，大脑皮质亦可受侵。
壳核最早发生变性，然后病变范闱逐渐扩大到上述诸结构。
壳核萎缩，岛叶皮质内陷，壳核及尾状核色素沉着加深，严重者可形成空洞。
镜检可见壳核内神经元和髓鞘纤维显著减少或完全消失，胶质细胞增生。
其他受累部位镜下可见类似变化。
在角膜边缘后弹力层及内皮细胞质内，有棕黄色的细小铜颗粒沉积。
（临床表现】多见于5~35岁，少数可迟至成年期，男稍多于女。
以肝脏症状起病者平均年龄约11岁，以神经症状起病者平均年龄约19岁。
1.神经症状主要是锥体外系症状，表现为肢体舞蹈样及手足徐动样动作，肌张力障碍，怪异表情，静止性意向性或姿势性震颤，肌强直运动迟缓，构音障碍，吞咽困难，屈曲姿势及慌张步态等。
20岁之前起病常以肌张力障碍、帕金森综合征为主，年龄更大者多表现震颤、舞蹈样或投掷样动作。
小脑损害导致共济失调和语言障碍，锥体系损害出现腿反射亢进、病理反射和假性延髓麻痹等，下丘脑损害产生肥胖、持续高热及高血压，少数患者可有癫病发作。
病情常缓慢发展，呈阶段性缓解或加重，亦有进展迅速者，特别是年轻患者。
2.精神症状主要表现为情感障碍和行为异常，如淡漠、抑郁、欣快、兴奋躁动、动作幼稚或怪异、攻击行为、生活懒散等，少数可有各种幻觉、妄想、人格改变、自杀等。
3肝脏症状约80％患者发生肝脏受损的征象。
大多数表现为非特异性慢性肝病症状群，如倦怠、无力、食欲缺乏、肝区疼痛、肝大或缩小、脾大及脾功能亢进、黄疽、腹水、蜘蛛恁、食管静脉曲张破裂出血及肝性脑病等。
10%-30％的患者发生慢性活动性肝炎，少数患者呈现无症状性肝、脾大，或仅转氨酶持续升高。
因肝损害还可使体内激素代谢异常，导致内分泌紊乱，出现青春期延迟、月经不调或闭经，男性乳房发育等。
极少数患者以急性肝衰竭和急性溶血性贫血起病，多千短期内死亡。
4眼部异常K-F环是本病最重要的体征，见于95%-98％患者，绝大多数双眼，个别为单眼。
大多在出现神经系统受损征象时就可发现此环，位于角膜与巩膜交界处，在角膜的内表面上，呈绿褐色或金褐色，宽约1.3mm，光线斜照角膜时看得最清楚，但早期常需用裂隙灯检查方可发现（图143)。
少数患者可出现晶状体浑浊、暗适应下降及瞳孔对光反应迟钝等。
5其他大部分患者有皮肤色素沉着，尤以面部及双小腿伸侧明显。
铜离子在近端肾小管和肾小球沉积，造成肾小管重吸收障碍，出现肾性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿等；少数患者可发生肾小管性酸中毒。
尚有肌无力、肌萎缩、骨质疏松、骨和软骨变性等。
【辅助检查】
1.血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性正常人铜蓝蛋白值为0.26-0.36g/L, WD患者显著降低，甚至为零。
血清铜蓝蛋白降低是重要的诊断依据之一，但血清铜蓝蛋白值与病情病程及驱铜治疗效果无关。
应注意正常儿童血清铜蓝蛋白水平随年龄改变有特殊变化，新生儿只有成入的1/5，以后迅速升高，在2~3个月时达到成入水平。
12岁前儿童血清铜蓝蛋白的矫正公式为：矫正后铜蓝蛋白值＝图14-3K-F环血清铜蓝蛋白测定值x[(12－年龄）xl.7]。
血清铜氧化酶可见角膜内一圈绿褐色环活性强弱与血清铜蓝蛋白含量成正比，故测定铜氧化酶活性可间接反映血清铜蓝蛋白含量，其意义与直接测定血清铜蓝蛋白相同。
应注意血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不良综合征、蛋白－热量不足性营养不良等。
2.人体微量铜
(1)血清铜：正常人血清铜为14.7~20.
Sµmol/L,90%WD的血清铜降低。
血清铜也与病情、治疗效果无关。
(2)尿铜：大多数患者24小时尿铜含量显著增加，未经治疗时增高数倍至数十倍，服用排铜药物后尿铜进一步增高，待体内蓄积铜大量排出后，尿铜量又渐降低，这些变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标。
正常入尿铜排泄量少千50µg/24h，未经治疗患者多为200~400µg/24h，个别高达1200µg/24h。
对一些尿铜改变不明显的可疑患者可采用青霉胺负荷试验。
口服青霉胺后正常人和未经治疗的患者尿铜均明显增高，但患者比正常人更显著，可作为一种辅助诊断方法。
(3)肝铜量：被认为是诊断WD的“金标准”之一。
经体检及生化检查未确诊的病例测定肝铜量是必要的。
绝大多数患者肝铜含量在250µg/g干重以上（正常50µg/g干重）。
3.肝肾功能以肝损害为主要表现者可出现不同程度的肝功能异常，如血清总蛋白降低、丫－球蛋白增高等；以肾功能损害为主者可出现尿素氮、肌酐增高及蛋白尿等。
4影像学检查CT显示双侧豆状核区低密度灶，MRI显示兀低信号、飞高信号（图14-4)；大脑皮质萎缩。
约96％患者的骨关节X线平片可见骨质疏松、骨关节炎或骨软化等，最常见千手部。
5离体皮肤成纤维细胞培养经高浓度铜培养液传代孵育的患者皮肤成纤维细胞，其胞质内铜／蛋白比值远高于杂合子及对照组。
6基因检测WD具有高度的遗传异质性，致病基因突变位点和突变方式复杂，故尚不能取代常规筛查手段。
利用常规手段不能确诊的病例，或对症状前期患者或基因携带者筛选时，可考虑基因检测。
【诊断及鉴别诊断】
1诊断临床诊断主要根据4条标准：心肝病史、肝病征或锥体外系表现；＠血清铜蓝蛋白显著降低和（或）肝铜增高；＠角膜K-F环；＠阳性家族史。
符合心、＠怠）或心、＠、＠可确诊叭lson病；符合O、@、＠为很可能的Wilson病；符合＠、＠、＠为很可能症状前Wilson病；如具有4条中的2条则为可能的Wilson病。
图14-4MRI显示双侧豆状核对称性分布异常信号影像A仇加权像为低信号；B飞加权像为高信号2.鉴别诊断本病临床表现复杂多样，鉴别诊断上应从肝脏及神经系统两个方面的主要征象考虑，须重点鉴别的疾病有急（慢）性肝炎肝硬化、小舞蹈病、亨廷顿病、原发性肌张力障碍、帕金森病和精神病（如精神分裂症、躁狂症、抑郁症）等。
（治疗］治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排出；治疗越早越好，对症状前期患者也需及早进行治疗。
1.低铜饮食应尽量避免食用含铜多的食物，如坚果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳类螺类和蜜糖、各种动物肝和血等。
可食用高氨基酸、高蛋白饮食促进尿铜的排泄。
2.阻止铜吸收(3)二琉丁二酸钠(Na-DMS)：是含有双琉基的低毒高效重金属络合剂，能与血中游离铜、组织中已与酶系统结合的铜离子结合，形成解离及毒性低的硫醇化合物从尿排出。
溶于10％葡萄糖液40ml中缓慢静注，每次l g，每日1~2次，5～7日为一疗程，可间断使用数个疗程。
排铜效果优于二琉丙醇(BAL)，副作用较轻，牙跟出血和鼻出血较多，可有口臭、头痛、恶心乏力、四肢酸痛等。
(4)其他：如二硫丙醇(BAL)、二琉丙磺酸(DMPS)、依地酸钙钠(EDTA Na-Ca)也有治疗作用，但现较少用。
4.中药治疗大黄、黄连、姜黄、鱼腥草、泽泻、我术等由于具有利尿及排铜作用而对WD可能有效，少数患者服药后早期出现腹泻、腹痛，其他不良反应少。
但须强调的是单独使用中药治疗WD，效果常不满意，中西医结合治疗效果会更好。
推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者以及长期维持治疗者。
5对症治疗如有肌强直及震颤者可用金刚烧胺和（或）苯海索，症状明显者可用复方左旋多巴。
依据精神症状酌情选用抗精神病药、抗抑郁药、促智药。
无论有无肝损害均需护肝治疗，可选用葡睦内酷、肌昔、维生素C等。
6手术治疗包括脾切除和肝移植。
脾切除适用千：严重脾功能亢进患者，长期白细胞和血小板显著减少，经常出血或（和）感染；因白细胞和血小板降低青霉胺不能应用；或青霉胺效果不明显。
经各种治疗无效的严重病例可考虑肝移植。
［预后］本病早期诊断并早期驱铜治疗，一般较少影响生活质量和生存期，少数病情严重者预后不良。
第三节小舞蹈病
小舞蹈病(chorea minor)又称Sydenham舞蹈病(Sydenham chorea)、风湿性舞蹈病，于1686年由Thomas Sydenham首先描述，是风湿热在神经系统的常见表现。
本病多见于儿童和青少年，其临床特征为舞蹈样动作、肌张力降低、肌力减退和（或）精神症状。
【病因及发病机制】
早在1780年Slo tt即已提出本病与风湿病有关，现已证实本病是由A组B溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应所致。
部分患儿咽拭子培养A族溶血性链球菌呈阳性，血液和脑脊液中可查到抗神经元抗体，该抗体能与尾状核、丘脑底核及其他部位神经元上的抗原结合。
血清中的抗神经元抗体滴度随着舞蹈症的好转而降低，随着病情加重而升高。
这些资料提示机体针对链球菌感染的免疫应答反应中产生的抗体，与某种未知基底核神经元抗原存在交叉反应，引起免疫炎性反应而致病。
【病理】
病理改变主要为黑质、纹状体、丘脑底核、小脑齿状核及大脑皮质充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥漫性变性，有的病例出现散在动脉炎、点状出血，有时脑组织可呈现栓塞性小梗死，软脑膜可有轻度炎性改变，血管周围有少霾淋巴细胞浸润。
尸解病例中90％发现有风湿性心脏病。
［临床表现】
多见于5~15岁，男女之比约为1:3。
无季节、种族差异。
病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A组B溶血性链球菌感染史。
大多数为亚急性起病，少数可急性起病。
1.舞蹈症可以是全身性，也可以是一侧较重，主要累及面部和肢体远端。
表现为挤眉、弄眼、獗嘴、吐舌、扮鬼脸，上肢各关节交替伸屈、内收，下肢步态颠簸，精神紧张时加重，睡眠时消失。
患儿可能会用有意识地主动运动去掩盖不自主运动。
不自主舞蹈样动作可干扰随意运动，导致步态笨拙、持物跌落、动作不稳、暴发性言语。
舞蹈症常在发病2~4周内加重，3～6个月内自发缓解。
约20%的患儿会复发，通常在2年内。
少数在初次发病十年后再次出现轻微的舞蹈症。
2肌张力低下和肌无力可有明显的肌张力减低和肌无力。
当患儿举臂过头时，手掌旋前（旋叮」i}前肌征）。
检查者请患儿紧握检查者的第二、三手指时能感到患儿手的紧握程度不恒定，时紧时松（挤奶妇手法或盈亏征）。
有时肌无力可以是本病的突出征象，以致患儿在急性期不得不卧床。
3.精神障碍患儿常伴某些精神症状，如焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹、注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperac tivity disorder, ADHD)、偏执－强迫行为(obsessive-compulsive behavi or)等。
有时出现精神症状先于舞蹈症。
4其他约1/3患儿可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等。
［辅助检查］
1.血清学检查白细胞增多，血沉加快，C反应蛋白效价升高，抗链球菌溶血素“0"滴度增加；由于本病多发生在链球菌感染后2~3个月，甚至6~8个月，故不少患儿发生舞蹈样动作时链球菌检查常为阴性。
状核区低密度灶及水肿，MRI显示尾状核、壳核、苍白球增大，飞加权像信号增强，随症状好转而消退。
【诊断及鉴别诊断］1诊断诊断主要依据儿童或青少年起病、有风湿热或链球菌感染史、亚急性或急性起病的舞蹈症，伴肌张力低下、肌无力或（和）精神症状应考虑本病。
合并其他风湿热表现及自限性病程可进一步支持诊断。
皮质激素，也有报道用血浆置换、免疫球蛋白静脉注射治疗本病，可缩短病程及减轻症状。
［预Fo】本病为自限性，即使不经治疗，3～6个月后也可自行缓解；适当治疗可缩短病程。
约1/4患儿可复发。
第四节亨廷顿病
亨廷顿病(Huntington disease, HD)又称亨廷顿舞蹈病(Huntington chorea)、慢性进行性舞蹈病(c hronic progressive chorea)遗传性舞蹈病(hereditary chorea)，千1842年由Waters首报，1872年由美国医师George Huntington系统描述而得名，是一种常染色体显性遗传的基底核和大脑皮质变性疾病，临床上以隐匿起病、缓慢进展的舞蹈症、精神异常和痴呆为特征。
该病的外显率非常高，受累个体的后代一半发病，可发生于所有人种，白种人发病率最高，我国较少见。
［病因及发病机制l
本病的致病基因IT15(interesting transcript15)位于第4号染色体4pl6.3，基因的表达产物为约含3144个氨基酸的多肤，命名为Huntingtin，在IT15基因5'端编码区内的三核昔酸(CAG)重复序列拷贝数异常增多。
拷贝数越多，发病年龄越早，临床症状越重。
在Huntingtin内，（CAG)n重复编码一段长的多聚谷氨酰胺功能区，故认为本病可能由千一种毒性的功能获得(gain of function)所致。
【病理及生化改变］
1.病理变化主要位于纹状体和大脑皮质，黑质、视丘、视丘下核、齿状核亦可轻度受累。
大脑皮质突出的变化为皮质萎缩，特别是第3、5和6层神经节细胞丧失，合并胶质细胞增生。
尾状核、壳核神经元大量变性、丢失。
投射至外侧苍白球的纹状体传出神经元（含丫－氨基丁酸与脑啡肤，参与间接通路）较早受累，是引起舞蹈症的基础；随疾病进展，投射至内侧苍白球的纹状体传出神经元（含丫－氨基丁酸与P物质，参与直接通路）也遭殃及，是导致肌强直及肌张力障碍的原因。
2.生化改变纹状体传出神经元中丫－氨基丁酸、乙酰胆碱及其合成酶明显减少，多巴胺浓度正常或略增加；与丫－氨基丁酸共存的神经调质脑啡肤、P物质亦减少，生长抑素和神经肤Y增加。
［临床表现】
本病多见于30~50岁，5％～10％的患者发病于儿童和青少年，10％在老年。
患者的连续后代中有发病提前倾向，称之为早现现象(anticipation)，父系遗传(paternal descent)的早现现象更明显。
绝大多数有阳性家族史。
隐匿起病，缓慢进展，无性别差异。
1.锥体外系症状以舞蹈样不自主运动最常见、最具特征性，通常为全身性，程度轻重不一，典型表现为手指弹钢琴样动作和面部怪异表情，累及躯干可产生舞蹈样步态，可合并手足徐动及投掷症。
随着病情进展，舞蹈样不自主运动可逐渐减轻，而肌张力障碍及动作迟缓、肌强直、姿势不稳等帕2.精神障碍及痴呆精神障碍可表现为情感、性格、人格改变及行为异常，如抑郁、激惹、幻觉、妄想暴躁、冲动、反社会行为等。
患者常表现出注意力减退、记忆力降低、认知障碍及智能减退，呈进行性加重。
3.其他快速眼球运动（扫视）常受损。
可伴癫病发作，舞蹈样不自主运动大量消耗能量可使体重明显下降，睡眠和（或）性功能障碍常见。
晚期出现构音障碍和吞咽困难。
［辅助检查］
l.基因检测CAG重复序列拷贝数增加，大千40具有诊断价值。
该检测方法结合临床有较高的诊断价值，可通过该方法确诊此病。
2.电生理及影像学检查脑电图呈弥漫性异常，无特异性。
CT及MRI显示大脑皮质和尾状核萎缩，脑室扩大。
MRI兀加权像示壳核信号增强。
MR波谱(MRS)示大脑皮质及基底核乳酸水平增高。
18F－脱氧葡萄糖PET检测显示尾状核、壳核代谢明显降低。
【诊断及鉴别诊断】1诊断根据发病年龄，慢性进行性舞蹈样动作、精神症状和痴呆，结合家族史可诊断本病，基因检测可确诊，还可发现临床前期患者。
2.鉴别诊断本病应与小舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、发作性舞蹈手足徐动症、老年性舞蹈病、棘状红细胞增多症、肝豆状核变性、迟发性运动障碍鉴别。
［治疗】
目前尚无有效治疗措施。
对舞蹈症状可选用：O多巴胺受体阻滞剂：氮眽唗醇l~4mg，每日3次；氯丙嗓12.5-50mg，每日3次；奋乃静2~4mg，每日3次；硫必利l00~200mg，每日3次；以及匹莫齐特等。
均应从小剂量开始，逐渐增加剂量，用药过程中应注意锥体外系副作用；＠中枢多巴胺耗竭剂：丁苯那嗦25mg，每日3次；＠补充中枢丫－氨基丁酸或拟胆碱药物：一般疗效不佳。
［预后及预防］
本病病程约10~25年，平均19年。
最后常因吞咽困难，营养不良，活动障碍，卧床不起，发生并发症而死亡。
对确诊患者的家族应给予必要的遗传咨询，应劝告其不要生育，避免患儿出生。
第五节肌张力障碍
肌张力障碍(dystonia)是一种由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的运动障碍疾病。
肌张力障碍以往根据起病年龄（早发型、晚发型）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）以及病因（原发性或特发性、肌张力障碍叠加、遗传变性病、发作性肌张力障碍、继发性或者症状性）进行临床分型；2013年后学界普遍接受以临床特征及病因两大主线为基础的新分类法。
按照临床特征分类：发病年龄（婴幼儿期、儿童期、青少年期、成年早期、成年晚期）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）、时间模式（疾病进程：稳定型、进展型；变异性：持续型、动作特异型、发作型、日间波动型等）、伴随症状（单纯型、复合型、复杂型）；按照病因学分类：神经系统病理性（有神经系统退行性变证据、有结构性病变证据、无神经系统退行性变或结构性病变证据）、遗传或获得性、特发性。
【病因及发病机制】
原发性肌张力障碍多为散发，少数有家族史，呈常染色体显性或隐性遗传，或X染色体连锁遗传，最多见于7~15岁儿童或少年。
常染色体显性遗传的原发性扭转痉挛绝大部分是由于DYTl基因突变所致，该基因定位在9q32-34，外显率为30%-50%。
多巴反应性肌张力障碍也是常染色体显性遗传，为三磷酸鸟昔环水解酶1(GCH-1)基因突变所致。
在菲律宾Panay岛，有一种肌张力障碍—帕金森综合征，呈X－连锁隐性遗传。
家族性局限性肌张力障碍，通常为常染色体显性遗传，外显率不完全。
继发性（症状性）肌张力障碍指有明确病因的肌张力障碍，病变部位包括纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结构等处，见于感染（脑炎后）、变性病（肝豆状核变性、苍白球黑质红核色素变性、进行性核上性麻痹、家族性基底核钙化）、中毒（一氧化碳等）、代谢障碍（大脑类脂质沉积、核黄疽、甲状旁腺功能低下）、脑血管病、外伤、肿瘤、药物（吩嗟唉类及丁酰苯类神经安定剂、左旋多巴、甲氧氯普胺）等。
发病机制不明。
曾报道脑内某些部位的去甲肾上腺素、多巴胺和5－胫色胺等递质浓度异常。
可能存在额叶运动皮质的兴奋抑制通路异常，而导致皮质感觉运动整合功能障碍。
【病理】
原发性扭转痉挛可见非特异性的病理改变，包括壳核、丘脑及尾状核的小神经元变性死亡，基底核的脂质及脂色素增多。
继发性扭转痉挛的病理学特征随原发病不同而异。
痉挛性斜颈、Meige综合征、书写痉挛和职业性痉挛等局限性肌张力障碍病理上无特异性改变。
［临床表现］
1.扭转痉挛(torsion spasm)于1911年由Oppenheim首先命名，是指全身性扭转性肌张力障碍(torsion dystonia)，又称畸形性肌张力障碍(dystonia musculorum deformans)，临床上以四肢、躯千甚至全身的剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征＠。
按病因可分为原发性和继发性两型。
各种年龄均可发病。
儿童期起病者多有阳性家族史，症状常从一侧或两侧下肢开始，逐渐进展至广泛的不自主的扭转运动和姿势异常，导致严重的功能障碍。
成年起病者多为散发，症状常从上肢或躯千开始，大约20％的患者最终可发展为全身性肌张力障碍，一般不会严重致残。
早期表现为一侧或两侧下肢的轻度运动障碍，足呈内翻距曲，行走时足跟不能着地，随后躯干和四肢发生不自主的扭转运动。
最具特征性的是以躯干为轴的扭转或螺旋样运动。
常引起脊柱前凸、侧凸和骨盆倾斜。
颈肌受累则出现痉挛性斜颈。
面肌受累时则出现挤眉弄眼、牵嘴歪舌、舌伸缩扭动等。
肌张力在扭转运动时增高，扭转运动停止后则转为正常或减低。
自主运动或精神紧张时扭转痉挛加重，睡眠时完全消失。
常染色体显性遗传者的家族成员中，可有多个同病成员或有多种顿挫型局限性症状，如眼脸痉挛斜颈、书写痉挛脊柱侧弯等症状，且多自上肢开始，可长期局限于起病部位，即使进展成全身型，症状亦较轻微。
2. M e ige综合征于1910年由法国医师Henry Meige首先描述，主要表现为眼脸痉挛(blepharospasm)和口－下颌肌张力障碍(oromandibular dystonia)，可分为三型：心眼脸痉挛；＠眼脸痉挛合并口－下颌肌张力障碍；＠口－下颌肌张力障碍。
第II型为Meige综合征的完全型；第I、III型为不完全型。
临床上主要累及眼肌和口、下颌部肌肉。
眼肌受累者表现为眼脸刺激感、眼干、畏光和瞬目频繁，后发展成不自主眼脸闭合，痉挛可持续数秒至数分钟。
多数为双眼，少数由单眼起病，渐及双眼，影响读书、行走甚至导致功能性”失明＂。
眼脸痉挛常在精神紧张、强光照射、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、张口、咀嚼、笑时减轻，睡眠时消失。
口、下颌肌受累者表现为张口闭口、撇嘴、咧嘴、缩唇、伸舌扭舌、龋牙、咬牙等。
严重者可使下颌脱臼，牙齿磨损以至脱落，撕裂牙踉，咬掉舌和下唇，影响发声和吞咽。
痉挛常由讲话、咀嚼触发，触摸下巴、压迫颊下部等可获减轻，睡眠时消失。
5书写痉挛(writer cramp)和其他职业性痉挛指在执行书写、弹钢琴、打字等职业动作时手和前臂出现的肌张力障碍和异常姿势，患者常不得不用另一只手替代，而做与此无关的其他动作时则为正常。
患者书写时手臂僵硬，握笔如握匕首，肘部不自主地向外弓形抬起，腕和手弯曲，手掌面向侧面，笔和纸几乎呈平行状态。
6多巴反应性肌张力障碍(dopa-responsive dystonia, ORD)又称伴有明显昼间波动的遗传性肌张力障碍(hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation, HPD)或称Segawas病，由Segawas(1976年）首先报道。
本病多千儿童期发病，女性多见，男女之比为1.(2~4)。
缓慢起病，通常首发于下肢，表现为上肢或下肢的肌张力障碍和异常姿势或步态，步态表现为腿僵直、足屈曲或外翻，严重者可累及颈部。
肌张力障碍亦可合并运动迟缓、齿轮样肌强直、姿势反射障碍等帕金森综合征之表现。
症状具有昼间波动，一般在早晨或午后症状轻微，运动后或晚间加重。
此种现象随年龄增大会变得不明显，一般在起病后20年内病情进展明显，20~30年趋千缓和，至40年病情几乎稳定。
对小剂量左旋多巴有戏剧性和持久性反应是其显著的临床特征。
长期服用左旋多巴无需增加剂量，且不会出现左旋多巴的运动并发症。
7发作性运动障碍(paroxysma l dyskinesias)表现为突然出现且反复发作的运动障碍（可有肌张力障碍型或舞蹈手足徐动症型），发作间期正常。
Demirkiran(1995年）根据病因、诱发因素、临床症状、发作时间将发作性运动障碍分成4类：心发作性运动诱发性运动障碍：突然从静止到运动或改变运动形式诱发；＠发作性过度运动诱发性运动障碍：在长时间运动后发生，如跑步、游泳等；＠发作性非运动诱发性运动障碍：自发发生，或可因饮用酒、茶、咖啡或饥饿、疲劳等诱发；＠睡眠诱发性发作性运动障碍：在睡眠中发生。
【辅助检查］
对疑患继发性肌张力障碍者可予以如下辅助检查：头颅CT或MRI（排除脑部器质性损害），颈部MRI（排除脊髓病变所致颈部肌张力障碍）、血细胞涂片（排除神经－棘红细胞增多症）、代谢筛查（排除遗传性代谢疾病）、铜代谢测定及裂隙灯检查（排除Wilson病）。
对儿童期起病的扭转痉挛可行DYTl基因突变检测。
【诊断及鉴别诊断］
根据病史、不自主运动和（或）异常姿势的特征性表现和部位等，症状诊断通常不难。
在明确肌张力障碍诊断后要尽量寻找病因。
原发性肌张力障碍除可伴有震颤外，一般无其他阳性神经症状和体征。
若在起病时即为静止性肌张力障碍、较早出现持续的姿势异常、语言功能早期受累、起病突然、进展迅速以及偏侧肌张力障碍均提示为继发性，应积极寻找病因。
若伴有其他神经系统症状和体征，如肌痉挛、痴呆、小脑症状、视网膜改变、肌萎缩、感觉症状等，也提示继发性肌张力障碍。
肌张力障碍需与其他类似不自主运动症状鉴别，主要有：1扭转痉挛应与舞蹈症、僵人综合征(stiff-person syndrome)鉴别。
扭转痉挛与舞蹈症的鉴别要点是舞蹈症的不自主运动速度快、运动模式变幻莫测、无持续性姿势异常，并伴肌张力降低，而扭转痉挛的不自主运动速度慢、运动模式相对固定、有持续性姿势异常，并伴肌张力增高。
僵人综合征表现为发作性躯干肌（颈脊旁肌和腹肌）和四肢近端肌紧张、僵硬和强直，而面肌和肢体远端肌常不受累，僵硬可明显限制患者的主动运动，且常伴有疼痛，肌电图检查在休息和肌肉放松时均可出现待续运动单位电活动易与扭转痉挛区别。
发于老年女性，表现为一侧面肌和眼脸的抽搞样表现，不伴有口－下颊的不随意运动。
【治疗】
治疗措施有药物、局部注射A型肉毒素(botulinum toxin A)和外科治疗。
对局灶型或节段型肌张力障碍首选局部注射A型肉毒素，对全身性肌张力障碍宜采用口服药物加选择性局部注射A型肉毒素。
药物或A型肉毒素治疗无效的严重病例可考虑外科治疗。
对继发性肌张力障碍的患者需同时治疗原发病。
1.药物治疗(1)抗胆碱能药：给予可耐受的最大剂量苯海索20-30mg/d，分3～4次口服，可能控制症状。
2. A型肉毒素局部注射疗效较佳，注射部位选择痉挛最严重的肌肉或肌电图显示明显异常放电的肌群，如痉挛性斜颈可选择胸锁乳突肌、颈夹肌、斜方肌等三对肌肉中的四块做多点注射；眼脸痉挛和口－下颌肌张力障碍分别选择眼裂周围皮下和口轮匝肌多点注射；书写痉挛注射受累肌肉有时会有帮助。
剂量应个体化，疗效可维持3~6个月，重复注射有效。
3手术对严重痉挛性斜颈患者可行副神经和上颈段神经根切断术，部分病例可缓解症状，但可复发。
丘脑损毁术或脑深部电刺激术对某些偏身及全身性肌张力障碍可能有效。
第六节其他运动障碍性疾病—、原发性震颤
原发性震颤(essential tremor, ET)又称特发性震颤，是以震颤为唯一表现的常见运动障碍性疾病，1/3患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传＠。
发病机制和病理变化均未明了。
目前已鉴定了五个基因位点，分别位千3ql3.31(DRD3, ETMl)、2p25-p22(ETM2),6p23(E TM3),16pl1.2(FU S, ETM4)和11ql4.1(TENM4, ETMS)。
本病隐匿起病，缓慢进展，也可长期缓解。
可见于任何年龄，但多见于40岁以上的中、老年人。
震颤是唯一的临床症状，主要表现为姿势性震颤和动作性震颤，往往见千一侧上肢或双上肢，头部也常累及，下肢较少受累。
震颤频率为6-12Hz。
部分患者饮酒后震颤可暂时减轻，情绪激动或紧张、疲劳寒冷等可使震颤加重。
患者如果经常出现姿势性和（或）动作性震颤，饮酒后震颤减轻，有阳性家族史，不伴有其他神经系统症状和体征应考虑ET的可能性。
需与早期帕金森病、甲亢等鉴别。
本病治疗一线用药为普萦洛尔、扑病酮，如果单一药物不能有效控制震颤，可考虑两药合用；若合并焦虑症状可加用苯二氮革类药，如阿普嗤仑等。
二线用药包括苯二氮革类药、加巴喷丁、托咄醋、A型肉毒素。
具体用法为普蔡洛尔(propranolol)30-90mg/d，或阿罗洛尔(arotinolol)30mg/d，分3次口服，需长期应用。
扑病酮(primidone)100-150mg,3次／日，或苯二氮革类（如阿普哩仑、氯硝西洋等）均有效，与普莱洛尔或阿罗洛尔合用疗效更佳。
有报道托咙酷对部分患者也可能有效。
药物均需从小剂量开始，渐增剂量，需注意副作用和禁忌证。
少数症状严重、一侧为主，且对药物治疗反应不佳的患者可行丘脑损毁术或脑深部电刺激术(DBS)。
二、抽动秽语综合征
抽动秽语综合征(ti cs-c oprolalia syndrome)又称Tourette综合征(Tourette syndrom e, TS), lt ard于1825年首先报道，法国医师Tourette于1885年对此进行了详细描述。
遗传因素可能是其病因。
发病机制不明，应用多巴胺受体桔抗剂或多巴胺耗竭剂及选择性5－轻色胺再摄取抑制剂(SSRI)能够有效控制抽动症状，提示纹状体多巴胺能和5－轻色胺能活动过度或多巴胺受体超敏可能与其有关。
本病多在2~15岁间起病，男女之比为(3-4):1。
临床特征是由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病，表现为挤眼、獗嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等；以后症状加重，出现肢体及躯干的暴发性不自主运动，如躯干扭转、投掷运动、踢腿等。
抽动发作频繁，少则一日十几次，多则可达数百次。
约有30%-40％的患儿因口喉部肌肉抽动而发出重复性暴发性无意义的单调怪声，似如犬吠声、喉鸣声、咳嗽声等，半数有秽亵言语。
85％的患儿有轻至中度行为异常，表现为注意力不集中、焦躁不安、强迫行为、秽亵行为或破坏行为。
约有半数患儿可能同时伴注意力缺陷多动障碍(atten tion deficit hyperactivity disorder, ADHD)。
抽动在精神紧张时加重，精神松弛时减轻，入睡后消失。
患儿的智力不受影响。
神经系统检查除不自主运动外一般无其他阳性体征。
脑电图检查可表现为高幅慢波、棘波、棘慢复合波等，动态脑电图异常率可达50%，但对诊断无特异性。
PET和SPECT检查可显示聂见额、基底核区糖代谢及脑灌注量降低。
本病诊断可参照美国精神疾病诊断统计手册第4版(DSM-N)的诊断标准：心18岁前发病；＠在疾病期间有时存在多发性的运动和一或多种发声抽动；＠抽动一天内发作许多次（通常是一阵阵），几乎是每天或一年多期间间歇性地发作，在此期间从未有连续超过3个月的无抽动发作；＠疾病造成患者很大的痛苦或严重影响患者的社交、学习和其他重要功能；＠疾病不是由千兴奋剂或其他疾病（如亨廷顿病或病毒性脑炎）的直接生理性反应所致。
本病需与小舞蹈病和习惯性痉挛鉴别。
348第十四章运动障碍性疾病药物治疗联合心理疏导是治疗本病的有效措施。
主要药物有氛眽唗醇、舒必利、硫必利或利培酮，应从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量，症状控制后，应逐渐减量，并维持一段时间(3个月或更长），可使许多患儿恢复正常。
其他药物有匹莫齐特、可乐定、丁苯那唉、氯硝西洋、托咄酷及三环类抗抑郁药或SSRI等。
国外报道对个别药物不能有效控制的严重患儿可试用DBS治疗。
三、迟发性运动障碍
迟发性运动障碍(tardive dyskinesia, TD)又称迟发性多动症，于1968年由Crane首先报道，是抗精神病药物诱发持久的刻板重复的不自主运动，常见于长期(1年以上）应用抗精神病药（多巴胺受体拈抗剂）治疗的精神病患者，减量或停服后最易发生。
一般认为是在长期阻断纹状体多巴胺能受体后，后者反应超敏所致。
也可能与基底核'Y-氨基丁酸功能受损有关。
本病多发生于老年患者，尤其是女性，临床特征是节律性刻板重复的舞蹈－手足徐动样不自主运动，可见千口、面部、躯干或四肢，也可有颈或腰部肌张力障碍或动作不宁。
老年人口部运动具有特征性，年轻患者肢体受累常见，儿童口面部症状较突出。
不自主运动常在用药数月至数年后出现，症状大多不呈进行性加重，但可能持久不愈，治疗困难。
无用药史时与亨廷顿病不易区别。
本病重在预防，使用抗精神病药物应有明确指征，精神病患者亦宜更换药物。
治疗时必须先停服致病药物，对症治疗可选用硫必利、舒必利、利血平、丁苯那唉等，对控制症状有所帮助。
需继续治疗精神病的患者可用非经典抗精神病药氯氮平、利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzapine)、哇硫平(quetiapine)等替代经典抗精神病药。
（陈生弟）
思考题
1.运动障碍性疾病临床上分为哪两种类型？
举例简述各自的临床特征。
2.帕全森病的生化病理基础是什么？
有哪些主要的临床特征？
3.帕全森病的治疗原则是什么？
常用的药物治疗有哪些？
4.肝豆状核变性主要的临床特征是什么？
常用的药物治疗有哪些？
5.什么是肌张力障碍？
临床上有哪几种类型？
扭转性肌张力障碍有哪些主要的临床表现？
6.简述原发性震颤的临床表现及治疗。
参考文献
[1]陈生弟神经病学北京：科学出版社，2011[2]贾建平，陈生弟神经病学7版北京：人民卫生出版社，2013[3]陈生弟神经与精神疾病北京：人民卫生出版社，2016[4]中华医学会神经病学分会怕金森病及运动障碍学组中国帕金森病诊断标准(2016版）．中华神经科杂志，2016,49:268-271.
[5]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国帕金森病治疗指南（第三版）中华神经科杂志，2014,47:1-6.
概述
癫痛(ep ilepsy)是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。
异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异，导致患者的发作形式不一，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。
临床上每次发作或每种发作的过程称为病性发作(seiz ure)，一个患者可有一种或数种形式的病性发作。
在癫痛发作中，一组具有相似症状和体征特性所组成的特定癫痛现象统称为癫病综合征。
【流行病学】
癫病是神经系统常见疾病，流行病学资料显示癫痛的年发病率为(50~70)/10万；患病率约为5%o；死亡率为(1.3~3.6)/10万，为一般人群的2~3倍。
我国目前约有900万以上癫病患者，每年新发癫痛患者65万～70万，30％左右为难治性癫病，我国的难治性癫病患者至少在200万以上。
［病因］癫痛不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，引起癫痛的病因非常复杂，根据病因学不同，癫病可分为三大类：1症状性癫病(symptomatic epilepsy)由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致，如：脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍、神经系统变性疾病、药物和毒物等。
发现明确的病因。
其约占全部癫病的60%-70%。
［影响发作的因素】
1年龄特发性癫病与年龄密切相关，如婴儿痉挛症在1岁内起病，儿童失神癫病发病高峰在6~7岁，肌阵挛癫病起病在青春期前后。
各年龄段癫病的常见病因也不同：0～2岁多为围生期损伤、先天性疾病和代谢障碍等；2～12岁多为急性感染、特发性癫病、围生期损伤和热性惊厥等；12~18岁多为特发性癫病、颅脑外伤、血管畸形和围生期损伤等；18~35岁多为颅脑外伤、脑肿瘤和特发性癫痛等；35~65岁多为脑肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和代谢障碍等；65岁以后多为脑血管疾病、脑肿瘤、阿尔茨海默病伴发等。
2.遗传因素可影响癫病易患性：如儿童失神发作患者的兄弟姐妹在5~16岁有40％以上出现3Hz棘－慢波的异常脑电图，但仅1/4出现失神发作。
症状性癫病患者的近亲患病率为l5%o，高千普通入群。
有报告单卵双胎儿童发生失神和全面强直－阵挛的一致率很高。
3睡眠癫病发作与睡眠－觉醒周期有密切关系：如全面强直－阵挛发作常在晨醒后发生；婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作；伴中央颖区棘波的良性儿童癫病多在睡眠中发作等。
4.内环境改变内分泌失调、电解质紊乱和代谢异常等均可影响神经元放电阙值，导致病性发作。
如少数患者仅在月经期或妊娠早期发作，为月经期癫病和妊娠性癫病；疲劳、睡眠缺乏、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都可导致痛性发作。
【发病机制】
癫痛的发病机制非常复杂，至今尚未能完全了解其全部机制，但发病的一些重要环节已被探知。
1病性放电的起始神经元异常放电是癫病发病的电生理基础。
正常情况下，神经元自发产生有节律性的电活动，但频率较低。
致病灶神经元的膜电位与正常神经元不同，在每次动作电位之后出现阵发性去极化漂移(paroxysmal depolarization shift, PDS)，同时产生高幅高频的棘波放电。
神经元异常放电可能由于各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常，出现离子通道结构和功能改变，引起离子异常跨膜运动所致。
在癫病发病机制中，对于神经元异常放电的起源需区分两个概念：心癫病病灶(lesion)：是癫痛发作的病理基础，指可直接或间接导致病性放电或癫病发作的脑组织形态或结构异常，CT或MRI通常可显示病灶，有的需要在显微镜下才能发现；＠致病灶(seizure focus)：是脑电图出现一个或数个最明显的痛性放电部位，病性放电可因病灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致。
研究表明直接导致癫病发作的并非癫病病理灶而是致病灶。
单个病灶（如肿瘤、血管畸形等）产生的致病灶多位于病灶边缘，广泛癫病病灶（如颓叶内侧硬化及外伤性瘢痕等）所致的致痛灶常包含在病灶内，有时可在远离癫病灶的同侧或对侧脑区。
2.病性放电的传播异常高频放电反复通过突触联系和强直后的易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播。
异常放电局限千大脑皮质的某一区域时，表现为部分性发作；若异常放电在局部反馈回路中长期传导，表现为部分性发作持续状态；若异常放电通过电场效应和传导通路，向同侧其他区域甚至一侧半球扩散，表现为Jackson发作；若异常放电不仅波及同侧半球还可同时扩散到对侧大脑半球，表现为继发性全面性发作；若异常放电的起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑千网状结构上行激活系统时，表现为失神发作；若异常放电广泛投射至两侧大脑皮质并使网状脊髓束受到抑制时则表现为全身强直－阵挛性发作。
3病性放电的终止目前机制尚未完全明了，可能机制为脑内各层结构的主动抑制作用，即癫病发作时，癫病灶内产生巨大突触后电位，后者激活负反馈机制，使细胞膜长时间处千过度去极化状态，从而抑制异常放电扩散，同时减少癫病灶的传入性冲动，促使发作放电的终止。
【病理】癫病的病因错综复杂，病理改变亦呈多样化，我们通常将癫病病理改变分为两类，即引起癫病发作的病理改变（即癫病发作的病因）和癫病发作引起的病理改变（即癫病发作的后果），这对千明确癫病的致病机制以及寻求外科手术治疗具有十分重要的意义。
由千医学伦理学限制，目前关千癫病的病理研究大部分来自难治性癫痛患者手术切除的病变组织，在这类患者中，海马硬化(hippocampal sclerosis, HS)具有一定的代表性。
海马硬化又称阿蒙角硬化(Ammon horn sclerosis, AHS)或颇叶中央硬化(mesial temporal sclerosis, MTS)，它既可以是癫病反复发作的结果，又可能是导致癫病反复发作的病因，与癫痛治疗成败密切相关。
海马硬化肉眼观察表现为海马萎缩、坚硬；组织学表现为双侧海马硬化病变多呈现不对称性，往往发现一侧有明显的海马硬化表现，而另一侧海马仅有轻度的神经元脱失；此外，也可波及海马旁回、杏仁核、钩回等结构。
镜下典型表现是神经元脱失和胶质细胞增生，且神经元的脱失在癫病易损区更为明显，比如CAl区、CA3区和门区。
苔薛纤维出芽(mossy fiber sprouting)是海马硬化患者另一重要的病理表现。
颗粒细胞的轴突称为苔薛纤维，正常情况下只投射至门区及CA3区，反复癫病发作触发苔鲜纤维芽生，进入齿状回的内分子层（主要是颗粒细胞的树突）和CAI区，形成局部异常神经环路，导致癫痛发作。
海马硬化患者还可发现齿状回结构的异常。
最常见的是颗粒细胞弥散增宽(disperse of dentat egranular cells)表现为齿状回颗粒细胞宽度明显宽于正常对照，颗粒层和分子层界限模糊，这可能是癫病发作导致颗粒细胞的正常迁移被打断，或者是癫病诱发神经发生的结果。
此外，很多学者报道在癫病患者海马门区发现异形神经元，同时伴有细胞骨架结构的异常。
而对于非海马硬化的患者，反复的癫病发作是否一定发生神经元脱失等海马的神经病理改变，尚无定论。
国外有学者收集癫病患者的尸检标本发现，长期反复发作的癫病患者并不一定有神经元显著的脱失。
随着分子生物学等基础学科的迅速发展，癫病发作所引起的细胞超微构架损伤及分子病理机制将逐步明朗化。
第一节癫痀的分类
癫痛分类非常复杂：癫病发作分类是指根据癫病发作时的临床表现和脑电图特征进行分类；癫病综合征分类是指根据癫病的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进行分类。
目前应用最广泛的是国际抗癫病联盟(ILAE)1981年癫病发作分类和1989年癫病综合征分类（表15-1、表15-2)。
1部分性发作
I.1单纯部分性发作运动性发作：局灶性运动性、旋转性、Jackson,姿势性、发音性感觉性发作：特殊感觉（嗅觉、视觉、味觉、听觉）
躯体感觉（痛、温、触、运动、位置觉）
眩晕自主神经性发作（心慌、烦渴、排尿感等）精神症状性发作：言语障碍、记忆障碍、认知障碍、情感变化、错觉、结构性幻觉1.2复杂部分性发作单纯部分性发作后出现意识障碍：从单纯部分性发作开始继之以意识障碍或自动症开始即有意识障碍：包括仅有意识障碍或自动症I.3部分性发作继发全面性发作单纯部分性发作继发全面发作复杂部分性发作继发全面发作单纯部分性发作继发复杂部分性发作再继发全面性发作2.1失神发作典型失神发作不典型失神发作：有短暂强直、阵挛或自主神经症状等一种或数种成分2.2强直性发作2.3阵挛性发作2.4强直阵挛性发作2.5肌阵挛发作2.6失张力发作1.与部位相关的（局灶性、局限性和部分性）癫病和2.3症状性或继发性癫病及癫病综合征癫病综合征无特殊病因1.
l特发性癫痛（与年龄有关）早发性肌阵挛性脑病伴中央－颖部棘波的良性儿童癫痛伴暴发抑制的早发性婴儿癫痛性脑病(Ohtahara伴枕叶阵发性放电的良性儿童癫痛综合征）原发性阅读性癫痛其他症状性全面性癫病特殊综合征I.2症状性癫病特殊促发方式的癫病综合征颐叶癫痛其他疾病状态下的特异性癫痛综合征额叶癫病3不能确定为部分性或全面性的癫病或癫病综合征顶叶癫病3.
I兼有全面性或部分性发作枕叶癫病新生儿发作儿童慢性进行性部分性癫病状态婴儿期严重肌阵挛癫病I.3隐源性癫病发生千慢波睡眠期有待续性棘慢波的癫痛推测癫痛是症状性的，但病因尚未找到获得性癫痛性失语(Landau-Kl effner综合征）2.全面性癫痛和癫病综合征其他不能确定的癫病2.
I特发性癫痛（与年龄有关）3.2未能确定为全面性或部分性癫病良性家族性新生儿惊厥包括所有临床及脑电图不能归入全身或局限良性新生儿惊厥型明确诊断的全面强直阵挛发作的病例，如许慢波睡眠中持续棘慢复合波癫病多睡眠大发作的病例不能明确为全身或局灶良性婴儿肌阵挛癫痛类型。
儿童失神癫病4特殊综合征青少年失神癫病4.
I热性惊厥、其他全面性特发性癫病青少年肌阵挛型癫病4.2孤立发作或孤立性癫病状态、特殊活动诱发的觉醒时全面强直阵挛发作性癫痛癫病其他全面性特发性癫病4.3仅出现于急性代谢或中毒情况的发作特殊活动诱发的癫痛2.2隐源性和（或）症状性癫病West综合征Lennox-Gastau t综合征肌阵挛－站立不能性癫痛肌阵挛失神发作性癫病2001年ILAE又提出了新的癫痛发作和癫病综合征的分类，见表15-3和表15-4。
l自限性发作I.2部分性发作
1.1全面性发作伴有初级感觉症状的发作强直－阵挛性发作伴有经验性感觉症状的发作强直性发作局灶阵挛性发作阵挛性发作伴有非对称性强直性发作（辅助运动区发作）典型失神发作伴典型自动症的发作不典型失神发作伴有运动过多自动症的发作肌阵挛性失神发作伴有局灶负性肌阵挛肌阵挛性发作伴抑制性运动发作眼脸肌阵挛发作发笑性发作肌阵挛失张力发作偏侧肌阵挛发作负性肌阵挛发作部分继发全身性发作失张力发作局灶性癫病反射性发作综合征痉挛（指婴儿痉挛）2.持续性癫痛发作全面性癫痛综合征中的反射性发作2.1全面性癫病持续状态全面性强直阵挛性待续状态闪光刺激诱发的反射性癫病全面性强直发作待续状态其他视觉刺激诱发的反射性癫病全面性阵挛发作待续状态3.2思考诱发的反射性癫病部分性感觉发作全面性肌阵挛发作持续状态3.3音乐诱发的反射性癫病部分性运动发作失神性癫病持续状态3.4进食诱发的反射性癫病部分性癫病综合征中2.2部分性癫病持续状态的反射动作Kojewmkow部分性待续性癫病状态3.5躯体感觉诱发的反射性癫病痴笑发作待续性先兆3.6本体感觉诱发的反射性癫痛偏侧阵挛发作边缘系统性癫病持续状态3.7阅读诱发的反射性癫病部分性继发全面性伴有轻偏瘫的偏侧抽描状态发作3反射性癫病3.8热水刺激诱发的反射性癫痛3.1视觉刺激诱发的反射性癫病痉挛3.9惊吓诱发的反射性癫病1特发性婴儿和儿童局灶性癫病5．癫痛性脑病1.1良性婴儿癫病发作（非家族性）5.1早发性肌阵挛性脑病2家族性（常染色体显性遗传）局灶性癫病5.6Lennox-Gastaut综合征2.1良性家族性新生儿癫病5.7Landau-Kleffner综合征2.2良性家族性婴儿癫病5.8慢波睡眠中持续棘－慢复合波的癫病2.3常染色体显性夜发性额叶癫病6进行性肌阵挛癫病2.4家族性颖叶癫痛蜡样脂褐质沉积症2.5不同病灶的家族性部分性癫病神经氨酸沉积症3症状性（或可能为症状性）局灶性癫病Lafora病3.1边缘叶癫病Uni ven-i cht-Lundborg病伴海马硬化的内侧颖叶癫病神经轴性营养不良根据特定病因确定的内侧颐叶癫病肌阵挛癫病伴破碎肌红纤维(MERRF)根据部位和病因确定的其他类型齿状核－红核－苍白球－路易体萎缩3.2新皮质癫病7反射性癫病Rasmussen综合征7.1特发性光敏性枕叶癫痛偏侧抽摇－偏瘫综合征7.2其他视觉敏感性癫病青少年失神癫病表现根据部位和病因确定的其他类型7.3原发性阅读性癫病青少年肌阵挛癫痛婴儿早期游走性部分性发作7.4惊吓性癫病仅有全面性强直阵挛性发作的4.特发性全面性癫病.癫病4.1良性婴儿肌阵挛性癫病8.可不诊断为癫病的癫痛发作4.2肌阵挛猝倒发作的癫病8.1良性新生儿癫病发作4.3儿童失神癫病8.2高热癫病（癫病发作可能导致进行性功能障碍）
4.4肌阵挛失神癫痀8.3反射性发作
4.5不同表型的特发性全面性癫病8.4乙醇戒断性发作青少年失神癫病8.5药物或其他化学物质诱发的发作青少年肌阵挛癫病8.6外伤后即刻或早发性发作仅全身性强直－阵挛性发作的癫病8.7单次发作或单次簇性发作4.6伴热性惊厥的全面性癫痛8.8极少反复的发作(ol igo-epilepsy)。
一、癫病发作的分类
癫病临床表现丰富多样，但都具有如下共同特征：心发作性，即症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；＠短暂性，即发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟，除癫痛待续状态外，很少超过半小时；＠重复性，即第一次发作后，经过不同间隔时间会有第二次或更多次的发作；＠刻板性，指每次发作的临床表现几乎一致。
1部分性发作(partial seizure)是指源于大脑半球局部神经元的异常放电，包括单纯部分性复杂部分性部分性继发全面性发作三类，前者为局限性发放，无意识障碍，后两者放电从局部扩展到双侧脑部，出现意识障碍。
(1)单纯部分性发作(simple partial seizure)：发作时程短，一般不超过1分钟，发作起始与结束均较突然，无意识障碍。
可分为以下四型：l)部分运动性发作：表现为身体某一局部发生不自主抽动，多见千一侧眼脸、口角、手或足趾，也可波及一侧面部或肢体，病灶多在中央前回及附近，常见以下几种发作形式：(DJackson发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽描自手指—腕部—前臂—肘—肩—口角—面部逐渐发展，称为Jackson发作；严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至36小时内消除）肢体瘫痪，称为Todd麻痹。
©旋转性发作：表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180°，部分患者过度旋转可引起跌倒，出现继发性全面性发作。
＠姿势性发作：表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧。
＠发音性发作：表现为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。
2)部分感觉性发作：躯体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回躯体感觉区；特殊感觉性发作可表现为视觉性（如闪光或黑朦等）、听觉性、嗅觉性和味觉性；眩晕性发作表现为坠落感、飘动感或水平／垂直运动感等。
3)自主神经性发作：出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和欲排尿感等。
病灶多位于岛叶、丘脑及周围（边缘系统），易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分。
4)精神性发作：可表现为各种类型的记忆障碍（如似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往事）、情感障碍（无名恐惧、忧郁、欣快、愤怒）、错觉（视物变形、变大、变小，声音变强或变弱）、复杂幻觉等。
病灶位于边缘系统。
精神性发作虽可单独出现，但常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面性强直－阵挛发作。
2)表现为意识障碍和自动症：经典的复杂部分性发作可从先兆开始，先兆是病性发作出现意识丧失前的部分，患者对此保留意识，以上腹部异常感觉最常见，也可出现情感（恐惧）、认知（似曾相识）和感觉性（嗅幻觉）症状，随后出现意识障碍、呆视和动作停止。
发作通常持续l~3分钟。
自动症(automatisms)是指在癫病发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动。
自动症均在意识障碍的基础上发生，伴有遗忘。
自动症可表现为反复咂嘴、獗嘴咀嚼薛舌、牙或吞咽（口、消化道自动症）；或反复搓手、拂面，不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣服（手足自动症）；也可表现为游走、奔跑、无目的的开门、关门、乘车、上船；还可出现自言自语、叫喊、唱歌（语言自动症）或机械重复原来的动作。
自动症并非复杂部分性发作所特有，在其他发作（如失神发作）或发作后意识障碍情况下也可出现。
自动症出现的机制可能为高级控制功能解除，原始自动行为的释放。
意识障碍严重程度、持续时间和脑低级功能相对完整等满足了自动行为出现的条件，临床上以复杂部分性发作自动症最常见。
3)表现为意识障碍与运动症状：复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症状，特别在睡眠中发生，可能与放电扩散较快有关。
运动症状可为局灶性或不对称强直、阵挛和变异性肌张力动作，各种特殊姿势（如击剑样动作）等，也可为不同运动症状的组合或先后出现，与放电起源部位及扩散过程累及区域有关。
(3)部分性发作继发全面性发作：单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。
l)强直期：表现为全身骨骼肌持续性收缩。
眼肌收缩出现眼脸上牵、眼球上翻或凝视；咀嚼肌收缩出现张口，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声，呼吸停止；颈部和躯干肌肉的强直性收缩致颈和躯千先屈曲，后反张；上肢由上举后旋转为内收旋前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续l0~20秒钟后进入阵挛期。
2)阵挛期：肌肉交替性收缩与松弛，呈一张一弛交替性抽动，阵挛频率逐渐变慢，松弛时间逐渐延长，本期可待续30~60秒或更长。
在一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期。
以上两期均可发生舌咬伤，并伴呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多；Babinski征可为阳性。
3)发作后期：此期尚有短暂阵挛，以面肌和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。
本期全身肌肉松弛，括约肌松弛，尿液自行流出可发生尿失禁。
呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。
肌张力松弛，意识逐渐恢复。
从发作到意识恢复约历时5~15分钟。
醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊，此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。
GTCS典型脑电图改变是，强直期开始逐渐增强的10次／秒棘波样节律，然后频率不断降低，波幅不断增高，阵挛期弥漫性慢波伴间歇性棘波，痉挛后期呈明显脑电抑制，发作时间愈长，抑制愈明显。
l)典型失神发作：儿童期起病，青春期前停止发作。
特征性表现是突然短暂的(5~10秒）意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，可伴简单自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次。
发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动。
醒后不能回忆。
发作时EEG呈双侧对称3Hz棘－慢综合波（图15-1)。
@2)不典型失神：起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵挛。
EEG显示较慢的(2.0-2.5Hz)不规则棘－慢波或尖－慢波，背景活动异常。
多见于有弥漫性脑损害患图15-1典型失神发作的脑电图表现发作时EEG各导联呈双侧对称3Hz棘－慢综合波儿，预后较差。
意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起。
EEG示多棘－慢波或低电位活动。
2001年ILAE新提出了几种经过临床验证的癫痛发作类型：1.痴笑发作Gasco n和Lombroso在1971年提出痴笑性癫病的诊断标准：没有诱因的、刻板的、反复发作的痴笑，常伴有其他癫痛表现，发作期和发作间期EEG有痛样放电，无其他疾病能解释这种发作性痴笑。
痴笑是这种发作的主要特点，也可以哭为主要临床表现，对药物耐药，如为合并的发作可能治疗有效。
2持续性先兆ILAE在新癫病分类中把持续性先兆作为癫病一种亚型，也将其视为部分感觉性癫痛的同义词。
从临床观点看，可分为4种亚型：躯体感觉（如波及躯干、头部及四肢的感觉迟钝等）；特殊感觉（如视觉、听觉、嗅觉、平衡觉及味觉）；自主神经症状明显的持续性先兆；表现为精神症状的持续性先兆。
二、癫病或癫病综合征的分类癫痛发作是指一次发作的全过程，而癫痛或癫痐综合征则是一组疾病或综合征的总称。
动性发作，常伴躯体感觉症状多在夜间发病，发作有泛化倾向。
发作频率稀疏，每月或数月1次，少有短期内发作频繁者。
EEG表现为在背景活动正常基础上，中央～颖区高波幅棘－慢波。
常由睡眠激活，有扩散或游走（从一侧移至另一侧）倾向。
卡马西平或丙戊酸钠治疗有效，但目前认为卡马西平可能诱导脑电图出现睡眠期癫痛性电持续状态(ESES现象），不利于患者脑电的恢复。
多数患者青春期自愈。
6)特殊促发方式的癫病综合征：促发发作是指发作前始终存在环境或内在因素所促发的癫病。
发作可由非特殊因素（不眠、戒酒或过度换气）促发，也可由特殊感觉或知觉促发（反射性癫病），突然呼唤促发（惊吓性癫病）。
(3)隐源性：从癫病发作类型、临床特征、常见部位推测其是继发性癫痛，但病因不明。
2.全面性癫痀和癫病综合征(1)与年龄有关的特发性癫病暂暴发的全面性肌阵挛，EEG可见阵发性棘－慢复合波。
1)West综合征：又称婴儿痉挛征，出生后1年内起病，3～7个月为发病高峰，男孩多见。
肌阵挛性发作智力低下和EEG高度节律失调(hypsarrhythmia)是本病特征性三联征，典型肌阵挛发作表现为快速点头状痉挛双上肢外展，下肢和躯干屈曲，下肢偶可为伸直。
症状性多见，一般预后不良。
早期用ACTH或皮质类固醇疗效较好。
5岁之前60%-70％发作停止，40％转变为其他类型发作如Lennox-Gastaut综合征或强直阵挛发作。
2)特殊综合征：癫病发作可并发千许多疾病，包括以癫病发作为表现或为主要特征的疾病，包括畸形（阱抵体发育不全综合征、脑回发育不全等）和证实或疑为先天性代谢异常的疾病（苯丙酮尿症、蜡样脂褐质沉积病等）。
3.不能确定为部分性或全面性的癫病或癫病综合征(1)既有全面性又有部分性发作（乙醇、药物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的发作。
2001年ILAE新提出的几个经过临床验证的癫病和癫病综合征：1家族性颗叶癫病常染色体显性遗传，外显率60%，多发生于青少年或成年早期，平均发病年龄24岁，部分患者有热性惊厥或热性惊厥家族史。
临床多表现为颖叶起源的部分性发作。
MRI多正常，部分有弥漫性点状飞高信号；连锁分析未发现与颖叶癫痛或热性惊厥巳知位点相连锁。
可选用卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠治疗，预后良好。
应注意与颖叶内侧癫痛相鉴别，后者平均发病年龄9岁，6％有热性惊厥史，少见有家族史，EEG常见局灶性病样放电，MRI示海马飞高信号，通常比较难治。
2不同病灶的家族性部分性癫痀常染色体显性遗传，连锁分析证实与2号染色体长臂和22号染色体q ll-q l2区域有关，外显率62%，平均发病年龄13岁(2个月～43岁）。
临床特征为不同家庭成员的部分性癫病起于不同皮质，额叶和颖叶是最常受累的区域，所有患者几乎都表现为单纯或复杂部分性发作。
50%-60％患者EEG有发作间期病性放电，睡眠中更易记录到，神经系统体格检查和影像学检查均阴性。
85%～96％对传统抗癫病药反应良好。
与以前报道的家族性部分性癫病不同的是后者家庭成员的部分性癫病都是起自相同的皮质区域。
3.婴儿早期游走性部分性发作发病年龄13天～7个月，发作早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发组、面部潮红，后期发作多样化，可由一种发作类型转变成另一种类型，临床可表现为双眼斜视伴眼肌痉挛、眼脸颤擂、肢体痉挛、咀嚼运动等，也可出现继发性全面发作，肌阵挛罕见，两次发作间期，婴儿无精打采、流涎、嗜睡、不能吞咽。
4非进行性脑病的肌阵挛持续状态平均发病年龄为12个月，多有脑病和神经功能障碍，表现为或多或少较典型的部分运动性发作、肌阵挛失神及粗大肌阵挛，肌阵挛表现为面部和（或）肢体远端肌肉的阵挛，初期发生在不同的肌肉，呈游走性和非同步性，随后出现频率不同、但节律一致的肌阵挛运动，在有明显失神时更突出，慢波睡眠中失神和肌阵挛消失。
5惊吓性癫病1989年国际分类中将其作为一种有特殊诱因的癫病症状，在此次国际分类中将其作为癫痛综合征，归于反射性癫痛中。
是突然、未预料到的、通常由某种声音引起的发作，表现为惊跳，随后出现短暂、不对称性强直多有跌倒，也可有阵挛，发作频繁，持续时间少千30秒。
大多数患者仅对一种刺激敏感，反复剌激可能有短时间耐受。
卡马西平能改善有单侧体征、局限性神经功能损伤和局限性脑电图异常患者的发作，拉莫三喷和氯硝西洋作为辅助治疗也有部分疗效，长期控制癫病发作比较困难，有报道手术能控制伴有轻偏瘫的惊吓性发作。
第二节癫病的诊断
癫病是多种病因所致的疾病，其诊断需遵循三步原则：首先明确发作性症状是否为癫痛发作；其次是哪种类型的癫病或癫病综合征；最后明确发作的病因是什么。
［病史和体检］
完整和详尽的病史对癫痛的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义。
由千患者发作时大多数有意识障碍，难以描述发作情形，故应详尽询问患者的亲属或目击者。
病史需包括起病年龄、发作的详细过程、病清发展过程、发作诱因、是否有先兆、发作频率和治疗经过；既往史应包括母亲妊娠是否异常及妊娠用药史，围生期是否有异常，过去是否患过什么重要疾病，如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、心脏疾病或肝肾疾病；家族史应包括各级亲属中是否有癫痛发作或与之相关的疾病（如偏头痛）。
详尽的问诊及全身及神经系统查体是必需的。
【辅助检查】
1脑电阁(EEG)是诊断癫病最重要的辅助检查方法。
EEG对发作性症状的诊断有很大价值，有助千明确癫痛的诊断及分型和确定特殊综合征。
理论上任何一种癫病发作都能用脑电图记录到发作或发作间期痛样放电，但实际工作中由于技术和操作上的局限性，常规头皮脑电图仅能记录到49.5％患者的痛性放电，重复3次可将阳性率提高到52%，采用过度换气、闪光剌激等诱导方法还可进一步提高脑电图的阳性率，但仍有部分癫病患者的脑电图检查始终正常。
在部分正常人中偶尔也可记录到病样放电，因此，不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫病。
近年来广泛应用的24小时长程脑电监测和视频脑电图(video-EEG)使发现病样放电的可能性大为提高，后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变，可明确发作性症状及脑电图变化间的关系。
2.神经影像学检查包括CT和MRI，可确定脑结构异常或病变，对癫痛及癫病综合征诊断和分类颇有帮助，有时可作出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等。
MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变（图15-2)。
国际抗癫病联盟神经影像学委员会于1997年提出以下情况应做神经影像学检查：心任何年龄、病史或脑电图提示为部分性发作；＠在1岁以内或成人未能分型的发作或明显的全面性发作；＠神经或神经心理证明有局限性损害；＠一线抗癫病药物无法控制发作；＠抗癫痛药不能控制发作或发作类型有变化以及可能有进行性病变者。
功能影像学检查如SPECT、PET等能从不同的角度反映脑局部代谢变图15-2冠状位MRI提示左侧海马硬化化，辅助癫病灶的定位。
【鉴别诊断】
1.晕厥(syncope)为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒。
多有明显的诱因，如久站、剧痛、见血、情绪激动和严寒等，胸腔内压力急剧增高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、憋气、排便和排尿等也可诱发。
常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆。
与癫病发作比较，跌倒时较缓慢，表现为面色苍白、出汗，有时脉搏不规则，偶可伴有抽动、尿失禁。
少数患者可出现四肢强直－阵挛性抽描，但与病性发作不同，多发作于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度较弱。
单纯性晕厥发生于直立位或坐位，卧位时也出现发作多提示病性发作。
晕厥引起的意识丧失极少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊，除非脑缺血时间过长。
2.假性癫病发作(pseudoepileptic seizures)又称癒症样发作，是一种非癫痛性的发作性疾病，是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。
可有运动、感觉和意识模糊等类似癫病发作症状，难以区分。
发作时脑电图上无相应的痛性放电和抗癫病治疗无效是鉴别的关键（表15-5)。
但应注意，10％假性癫病发作患者可同时存在真正的癫病，10%～20％癫病患者中伴有假性发作。
＠3发作性睡病(narcolepsy)可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痛。
根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒症四联征可鉴别。
4基底动脉型偏头痛因意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。
5.短暂性脑缺血发作(TIA)TIA多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，临床症状多为缺失症状（感觉丧失或减退、肢体瘫痪）、肢体抽动不规则，也无头部和颈部的转动，症状常持续15分钟到数小时，脑电图无明显病性放电；而癫病见于任何年龄，以青少年为多，前述危险因素不突出，癫病多为刺激症状（感觉异常、肢体抽撞），发作持续时间多为数分钟，极少超过半小时，脑电图上多有病性放电。
6.低血糖症血糖水平低千2mmol/L时可产生局部癫病样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见千胰岛B细胞瘤或长期服降糖药的2型糖尿病患者，病史有助于诊断。
第三节癫病的治疗
目前癫病治疗仍以药物治疗为主，药物治疗应达到三个目的：控制发作或最大限度地减少发作次数；长期治疗无明显不良反应；使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。
近年来抗癫病药物(anti epileptic drugs, AEDs)治疗的进步、药代动力学监测技术的发展，新型AEDs的问世都为有效治疗癫病提供了条件。
【药物治疗】
1.药物治疗的一般原则
(l)确定是否用药：人一生中偶发一至数次癫病的概率高达5%，且39％癫病患者有自发性缓解倾向，故并非每个癫痛患者都需要用药。
一般说来，半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药；首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告之抗癫痛药可能的不良反应和不经治疗的可能后果的情况下，根据患者及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫病药。
(2)正确选择药物：根据癫痛发作类型、癫病及癫病综合征类型选择用药。
70%~80％新诊断癫病患者可以通过服用一种抗癫痛药物控制癫病发作，所以治疗初始的药物选择非常关键，可以增加治疗成功的可能性；如选药不当，不仅治疗无效，而且还会导致癫痛发作加重。
2006年在对大批循证医学资料汇总后，国际抗癫痛联盟推出针对不同发作类型癫病的治疗指南，可供临床参考（表15-6)。
该指南对临床资料的筛选十分严格，很多癫病发作类型由于缺乏符合条件的研究资料，未能确定其一线用药，在实际工作中需要结合临床经验及患者个体观察来选择药物。
根据目前临床用药习惯，部分癫病综合征的选药可参考表15-7。
362第十五章癫病
发作类型和癫病综合征药物
成人部分性发作A级：卡马西平、苯妥英钠B级：丙戊酸钠C级：加巴喷丁、拉莫三1贵奥卡西平、苯巴比妥、托咄酷、氨已烯酸儿童部分性发作A级：奥卡西平B级：无C级：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托ll比醋、丙戊酸钠老年人部分性发作A级：加巴喷丁、拉莫三唉B级：无C级：卡马西平成人全面强直－阵挛发作A级：无B级：无C级：卡马西平、拉莫三糜奥卡西平苯巴比妥、苯妥英钠、托咄酷、丙戊酸钠儿童全面强直－阵挛发作A级：无B级：无C级：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托咄酷、丙戊酸钠儿童失神发作A级：无B级：无C级：乙骁胺、拉莫三唉、丙戊酸钠伴中央额部棘波的良性儿堂癫痛A级：无B级：无C级：卡马西平、丙戊酸钠注A、B、C代表效能／作用的证据水平由高到低排列；A、B级．该药物应考虑作为该类型的初始单药治疗；C级．该药物可考虑作为该类型的初始单药治疗(3)药物的用法：用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现规律等，因而差异很大。
从药代动力学角度，剂量与血药浓度关系有三种方式，代表性药物分别为苯妥英钠、丙戊酸钠和卡马西平。
由图15-3可知，苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒，须非常小心；丙戊酸治疗范围大，开始可给予常规剂量；卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，半衰期缩短，需逐渐加量，1周左右达到常规剂量。
拉莫三嗟、托咄酷应逐渐加量，1个月左右达治疗剂鼠，否则易出现皮疹、中枢神经系统不良反应等。
根据药物的半衰期可将日剂量分次服用。
半衰期长者每日1~2次，如苯妥英钠、苯巴比妥等；半衰期短的药物每日服3次。
抗癫病药物的药代动力学和剂量见表15-8。
(4)严密观察不良反应：大多数抗癫痛药物都有不同程度的不良反应，应用抗癫病药物前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年。
不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性（表15-9)。
以剂量相关性不良反应最常见，通常发生千用药初始或增量时，与血药浓度有关。
多数常见的不良反应为短暂性的，缓慢减量即可明显减少。
多数抗癫病药物为碱性，饭后服药可减轻胃肠道反应。
较大剂量于睡前服用可减少白天镇静作用。
血药浓度
血药浓度
血药浓度
剂量剂量剂盘
图15-3剂量和血药浓度的关系A.随着苯妥英钠用药剂虽增加，血药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药浓度随着药拭增加陡然上升易出现药物中毒，说明此种药物治疗剂量和中毒剂量接近；B随着丙戊酸钠用药剂量增加，血药浓度以相同比例增加，安全血药浓度范围较大；C随着卡马西平用药剂量增加，血药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药浓度上升缓慢需逐渐加显达到有效治疗浓度非氨脂;:,,:8014~25I~4<l006~80.6~1.3;:,,:900.5~1.5头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症常见：镇静（成人比儿童更常见）、共济失调疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、记忆力下降眼球簇颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、stevens-Johnson综合征、肝损害易激惹、攻击行为、少见，偶见白细胞多动（儿童）减少少见皮肤粗糙、性欲皮疹、中毒性表皮溶下降、突然停药可出解症、肝损害现戒断症状，焦虑、失眠等座疮、齿娠增生、面皮疹、周围神经病、部粗糙、多毛、骨质Stevens-Johnson综合疏松、小脑及脑干萎征、肝毒性缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏同苯巴比妥皮疹、血小板减少、狼疮样综合征体重增加、脱发、月肝毒性（尤其在2岁经失调或闭经、多溪以下的儿童）、血小卵巢综合征板减少、急性胰腺炎级，能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，有致畸下降FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，可发生新生儿出血FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，可能导致胎儿头面部畸形、心脏发育异常、精神发育缺陷及新生儿出血同苯巴比妥FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血注：．FDA妊娠安全分级：美国药品和食品管理局(FDA)根据药物对动物或人类所具有的不同程度的致畸性，将药物对妊娠的影响分为五级：其中，C级一动物研究表明，药物对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但对孕妇没有充分的对照研究；或对孕妇和动物都没有研究，必须经过医师评估，权衡利弊后才能使用；D级一一有危害人类胎儿的明确证据，但在某些悄况下（如孕妇存在严重的、危及生命的疾病，没有更安全的药物可供使用，或其他药物虽安全但使用无效）孕妇用药益处大于危害(5)尽可能单药治疗：抗癫病药物治疗的基本原则是尽可能单药治疗，70%-80％左右的癫病患者可以通过单药治疗控制发作。
单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大限度地控制癫病发作而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量；如不能有效控制癫病发作，则满足部分控制且不出现不良反应。
监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲目性。
(6)合理的联合治疗：尽管单药治疗有着明显的优势，但是约20％患者在两种单药治疗后仍不能控制发作，此时应该考虑合理的联合治疗。
所谓合理的多药联合治疗即“在最低程度增加不良反应的前提下，获得最大限度的发作控制”。
下列情况可考虑合理的联合治疗：心有多种类型的发作；＠针对药物的不良反应，如苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作，除选用广谱抗癫病药外，也可合用氯硝西洋治疗苯妥英钠引起的失神发作；＠针对患者的特殊情况，如月经性癫病患者可在月经前后加用乙酰嗤胺，以提高临床疗效；＠对部分单药治疗无效的患者可以联合用药。
联合用药应注意：O不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑病酮，氯硝西洋和地西洋；＠尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的不良反应；＠合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度。
(7)增减药物、停药及换药原则：O增减药物：增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用；＠AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫病持续状态；＠换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有5~7天的过渡期；＠停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全面强直阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4~5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少千l~15年无发作者方可停药。
有自动症者可能需要长期服药。
2.常用的抗癫病药
(1)传统AEDs
l)苯妥英钠(phenytoin,PHT)：对GTCS和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。
胃肠道吸收慢，代谢酶具有可饱和性，饱和后增加较小剂量即达到中毒剂量，小儿不易发现毒副反应，婴幼儿和儿童不宜服用，成人剂量200mg/d，加量时要慎重。
半衰期长，达到稳态后成人可日服1次，儿童日服2次。
痉挛症有效，也可用于单药治疗。
主要经肾脏排泄，不可逆抑制GABA转氨酶，增强GABA能神经元作用。
起始剂量500mg/d，每周增加500mg，维持剂量2~3g/d，分2次服用。
活性，但本药的抗癫病机制尚不明确。
主要用于癫病部分性发作的辅助治疗。
【药物难治性癫病】
不同的癫病发作及癫痛综合征具有不同的临床特点及预后，即使是相同癫痛综合征的患者，预后也有差别。
整体来说，1/3左右的癫病患者经过一段时间的单药治疗，甚至小部分患者不进行治疗也可以获得长期的缓解。
另有约1/3的患者采用单药或者合理的多药联合治疗，可以有效地控制发作，获得满意的疗效。
因此70％左右的癫痛患者预后良好。
多项研究证实，尽管予以合理的药物治疗，另外仍然有30％左右患者的癫病发作迁延不愈，称为难治性癫病(intrac table epilepsy)；难以控制的癫病发作对患者的身体健康造成严重损害，其病死率显著高于正常人群水平。
目前对难治性癫病尚无统一定义，国内提出的有关难治性癫病的定义为＂频繁的癫痛发作至少每月4次以上，适当的AEDs正规治疗且药物浓度在有效范围以内，至少观察2年，仍不能控制并且影响日常生活，除外进行性中枢神经系统疾病或者颅内占位性病变者”。
难治性癫病的一个普遍特征是对于不同作用机制的AEDs都呈现一定程度的耐药性。
这种癫痛耐药性的产生可能涉及多种机制和多种因素。
目前对于药物难治性的机制，有2种假说越来越受到重视，一种为目标假说(target hypothesis)即认为药物作用靶点目标的改变，造成对AEDs的敏感性降低，可能是形成癫病耐药的基础；另外一种为多药转运体假说(multidrug tran s porters)，认为由于先天或者获得性的原因导致了多药转运体的过度表达，使AEDs通过血～脑屏障时被主动泵出增加，导致药物不能有效地到达靶点，局部的AEDs达不到有效治疗浓度，从而导致癫痛的难治性。
一般来说，存在多种发作类型或复杂部分性发作的，比其他类型的发作预后相对要差。
对治疗药物反应良好、尤其是对第一种AEDs即有效者，是预后良好的重要指征，早期就对AEDs反应不良者提示癫病不容易控制。
从病因学角度看，特发性癫痛预后良好，具有病因或潜在病因的症状性癫病及隐源性癫病的整体预后较差，出现难治性的比例明显增高。
由于难治性癫痛可能造成患者智能及躯体损害，并带来一系列心理、社会问题，已成为癫病治疗、预防和研究的重点。
对于难治性癫病应当早期识别，以便尽早采用更加积极的治疗措施，但需要认识到由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差等因素造成的所谓“医源性难治性癫病”。
［手术治疗】
患者经过长时间正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的、联合治疗仍不见效，可考虑手术治疗。
同前所述，20%-30％的癫病发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作，如治疗2年以上血药浓度在正常范围之内，每月仍有4次以上发作、出现对AEDs耐药者，考虑难治性癫病。
应当采用适当的手术治疗来减轻患者的发作，并有机会使患者获得发作的完全控制。
手术适应证：效果比较理想的多为部分性发作，主要是起源千一侧颇叶的难治性复杂部分性发作，如致痛灶靠近大脑皮质、可为手术所及且切除后不会产生严重的神经功能缺陷者，疗效较好。
目`前认为，癫病病灶的切除术必须有特定的条件，基本点为：心癫病灶定位须明确；＠切除病灶应相对局限；＠术后无严重功能障碍的风险。
癫病手术治疗涉及多个环节，需要在术前结合神经电生理学、神经影像学、核医学、神经心理学等多重检测手段进行术前综合评估，对致痛源区进行综合定位，是癫病外科治疗成功与否的关键。
常用的方法有：CD前颐叶切除术和选择性杏仁核、海马切除术；＠颇叶以外的脑皮质切除术；＠癫痛病灶切除术；＠大脑半球切除术；＠朋胀体切开术；＠多处软脑膜下横切术。
除此以外，还有迷走神经刺激术、慢性小脑电刺激术、脑立体定向毁损术等，理论上对千各种难治性癫痛都有一定的疗效。
第四节癫痀持续状态
癫病持续状态(s tatus epilepticus, SE)或称癫痛状态，传统定义认为癫病持续状态指＂癫痛连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫病发作持续30分钟以上未自行停止＂。
目前观点认为，如果患者出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对千GTCS的患者若发作持续时间超过5分钟就该考虑癫病持续状态的诊断，并须用AEDs紧急处理。
癫病状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率均很高。
任何类型的癫痛均可出现癫痛持续状态，其中全面强直－阵挛发作最常见，危害性也最大。
癫痛持续状态最常见的原因是不恰当地停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起，个别患者原因不明。
不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等均可诱发。
【分类】
新近研究证实：非癫病持续状态的单个惊厥性抽描的发作时间一般不会超过2分钟，因而以30分钟作为诊断时限并非很恰当，从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽搞活动是一个更符合实际的标准，而这也是要求开始静脉给药的时间点。
可根据发作起始局限累及一侧大脑半球某个部分、或是双侧大脑半球同时受累进一步分为全面性发作持续状态(generalized status ep ilepticu s)与部分性发作持续状态(partial status epilepticus)。
1.全面性发作持续状态
(1)全面性强直－阵挛发作持续状态：是临床最常见、最危险的癫痛持续状态，表现强直－阵挛发作反复发生，意识障碍伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱（低血钾、低血钙）和肌红蛋白尿等，可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。
(2)强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍（昏迷较少），间有强直性发作或其他类型发作，如肌阵挛、不典型失神、失张力发作等，EEG出现持续性较慢的棘－慢或尖－慢波放电。
(3)阵挛性发作持续状态：阵挛性发作持续状态时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷。
(4)肌阵挛发作持续状态：特发性肌阵挛发作患者很少出现癫病持续状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痛等较常见。
特发性患者EEG显示和肌阵挛紧密联系的多棘波，预后较好；继发性的EEG通常显示非节律性反复的棘波，预后较差。
(5)失神发作持续状态：主要表现为意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下降；EEG可见持续性棘－慢波放电，频率较慢(<3Hz)。
多由治疗不当或停药诱发。
2部分性发作持续状态(1)单纯部分性发作持续状态：临床表现以反复的局部颜面或躯体持续抽搞为特征，或持续的躯体局部感觉异常为特点，发作时意识清楚，EEG上有相应脑区局限性放电。
病情演变取决于病变性质，部分隐源性患者治愈后可能不再发。
某些非进行性器质性病变后期可伴有同侧肌阵挛。
Rasmussen综合征（部分性连续癫病）早期出现肌阵挛及其他形式发作，伴进行性弥漫性神经系统损害表现。
(2)边缘叶性癫病持续状态：常表现为意识障碍和精神症状，又称精神运动性癫病状态，常见于颐叶癫病，须注意与其他原因导致的精神异常鉴别。
(3)偏侧抽描状态伴偏侧轻瘫：多发生千幼儿，表现一侧抽揣，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。
另外，目前也倾向于可根据是否存在惊厥性发作将癫痛持续状态分为惊厥性持续状态(co nvulsive status epileptic us, CSE)与非惊厥性持续状态(non-convulsive status epil epticus, NCSE)。
［治疗］癫痛持续状态的治疗目的为：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痛发作，减少癫病发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。
1.一般措施(I)对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，定时进行血气分析、生化全项检查；查找诱发癫痛持续状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙套。
(2)建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痛药沉淀，尤其是苯妥英钠。
(3)积极防治并发症：脑水肿可用20％甘露醇125-250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温；纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。
2药物选择理想的抗癫痛持续状态的药物应有以下特点：O能静脉给药；＠可快速进入脑内，阻止癫病发作；＠无难以接受的不良反应，在脑内存在足够长的时间以防止再次发作。
控制癫病持续状态的药物都应静脉给药，难以静脉给药的患者如新生儿和儿童，可以直肠内给药。
因此，药物的选择应基千特定的癫病持续状态类型及它们的药代动力学特点和易使用性。
(1)地西洋治疗：首先用地西坢l0~20mg静脉注射，每分钟不超过2mg，如有效，再将60-100mg地西洋溶千5％葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。
儿童首次剂量为0.25-0.5mg/kg,一般不超过10mg。
地西洋偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。
(2)地西洋加苯妥英钠：首先用地西洋l0~20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3-0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。
用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停药。
(3)苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。
(4)10％水合氯醒：20~30m1加等噩植物油保留灌肠，每8~12小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
(5)副酘：8～10ml（儿童0.3ml/kg)植物油稀释后保留灌肠。
可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。
经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1-0.2g肌注，每日2次，巩固和维持疗效。
同时鼻饲抗癫痛药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。
上述方法均无效者，需按难治性癫病持续状态处理。
发作停止后，还需积极寻找癫病状态的原因予以处理。
对同存的并发症也要给予相应的治疗。
3难治性癫病持续状态难治性癫病持续状态是指持续的癫病发作，对初期的一线药物地西洋、氯硝西启苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续发作l小时以上者。
癫病持续状态是急症，预后不仅与病因有关，还与成功治疗的时间有关。
如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫病状态治疗的首要任务就是要迅速终止发作，可选用下列药物：(1)异戊巴比妥：是治疗难治性癫病持续状态的标准疗法，几乎都有效。
成人每次0.25-0.5g, l~4岁的儿童每次0.
l g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100mg。
低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。
370第十五章癖病
(2)咪达嗤仑：由于其起效快，l～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痛作用，使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小。
近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫病状态标准疗法的趋势。
常用剂量为首剂静注0.15-0.2mg/kg，然后按0.06-0.6mg/(kg·h)静滴维持。
新生儿可按0.1-0.4m g/(kg·h)持续静脉滴注。
(3)丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痛发作和脑电图上的病性放电，平均起效时间2.6分钟。
建议剂量1-2mg/kg静注，继之以2-lOmg/(kg·h)持续静滴维持。
控制发作所需的血药浓度为2.5µ,g/rnl，突然停用可使发作加重，逐渐减量则不出现癫痛发作的反跳。
丙泊酚可能的不良反应包括诱导癫病发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现，还可出现其他中枢神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。
儿童静注推荐剂鼠超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。
(4)利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫病状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1~3mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。
虽在控制癫病发作的范围内很少有毒副反应发生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：如烦躁、澹妄、精神异常、心律失常及过敏反应等。
心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。
(5)也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等进行治疗。
（洪震）
1.癫痛的定义是什么？
什么叫难治性癫病？
3.简述瘢痀综合征的分类。
4单纯部分性发作与复杂部分性发作如何鉴别？
5.什么叫失神发作？
6伴中央－颖区棘波的良性儿童癫痀如何诊断？
7. Len nox-Ga sta ut综合征如何诊断？
9什么叫癫病持续状态？
10.简述癫痐持续状态的处理原则。
[l]王维治神经病学北京：人民卫生出版社，2004
[2]吴江神经病学2版北京：人民卫生出版社，2012[3]吴逊神经病学－癫病和发作性疾病北京：人民军医出版社，2001.
[4]洪裳，江澄川现代癫痛学上海：复旦大学出版社，20071094-1120.
概述
脊髓是中枢神经系统的重要组成部分，是脑干向下延伸的部分，上端于枕骨大孔水平与延髓相接，下端至第1腰椎下缘形成脊髓圆锥。
脊髓自上而下分为31个节段发出31对脊神经，包括颈(C)神经8对、胸(T)神经12对、腰(L)神经5对、胀(S)神经5对、尾(Co)神经1对。
脊髓呈前后稍扁的圆柱形，全长粗细不等，有颈膨大(Cs～飞）和腰膨大C LI~s2)两个膨大部，分别发出支配上肢及下肢的神经根。
脊髓内部由灰质和白质组成，分别含有大量神经细胞核团和上下行传导束，为各种运动和感觉的初级中枢和重要的反射中枢。
脊髓的解剖结构及生理功能详见第二章第一节。
［脊髓损害的临床表现】
主要为运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍及其他自主神经功能障碍，前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。
1不完全性沓髓损害根据损害的部位，如前角、后角、中央管附近、侧角、前索、后索、侧索等，出现不同的症状和体征；脊髓半侧损害可引起脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)，表现为受损平面以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍及对侧痛温觉障碍，详见第二章第一节。
2音髓横贯性损害在受累节段以下双侧上运动神经元瘫痪、感觉全部缺失、括约肌功能障碍。
严重横贯性损害急性期呈现脊髓休克(spinal shock)，表现为周围性瘫痪，一般持续2~4周后，反射活动逐渐恢复，转变为中枢性瘫痪。
判定脊髓横贯性损害平面主要依据感觉障碍平面、反射改变及节段性症状，如根痛或根性分布感觉障碍、节段性肌萎缩、健反射缺失等。
高颈段、颈膨大、胸段、腰膨大、脊髓圆锥各脊髓节段和马尾损害分别有不同的症状和体征，详见第二章第一节。
【脊髓疾病的定性】
各种脊髓疾病所引起的脊髓损害常具有特殊的好发部位，因此，确定了病变在脊髓横断面上的位置及其所在解剖层次以后，就可以大体上推测出病变的性质，再通过临床的特殊检查及实验室检查便可确立病因诊断。
1从病变所在沓髓横断面上的位置来判断
(1)后根：神经纤维瘤、神经根炎（带状疤疹）、椎间盘后突、继发性椎管狭窄。
(2)后根及后索：脊髓肿瘤、脊髓捞、多发性硬化、脊髓血管性病变。
(3)后索脊随小脑束及侧索：遗传性共济失调症。
(4)后索及侧索：亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。
(5)侧索及前角：肌萎缩侧索硬化、后纵韧带骨化、颈椎病。
(6)前角及前根：脊髓灰质炎、流行性乙型脑脊韵炎、脊髓前动脉综合征。
(7)脊髓中央灰质及前角：脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。
(8)脊髓半切：脊髓髓外肿瘤、脊髓损伤、脊柱结核。
(9)脊髓横切：脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜外脓肿、转移癌、结核等。
2.从病变所在的解剖层次上来判断
(1)髓内病变：脊髓炎、脊髓血管病、血管畸形、代谢或维生素缺乏导致的脊髓病变、脊髓空洞症、室管膜瘤、星形细胞瘤、血管网织细胞瘤。
(2)髓外硬脊膜内病变：神经鞘瘤、脊膜瘤。
(3)硬脊膜外病变：脊索瘤、转移癌、脂肪血管瘤、脓肿等。
第一节急性脊髓炎
急性脊髓炎(acu te myel i ti s)是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常见的一种脊髓炎，以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征。
［病因与发病机制］病因不明，包括不同的临床综合征，如感染后脊髓炎和疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化）、坏死性脊髓炎和副肿瘤性脊髓炎等。
多数患者在出现脊髓症状前l~4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状，但其脑脊液未检出病毒抗体，脊髓和脑脊液中未分离出病毒，推测可能与病毒感染后自身免疫反应有关，并非直接感染所致，为非感染性炎症性脊髓炎(myelitis of nonin fectious inflammat01-y type)。
【病理］
病变可累及脊髓的任何节段，但以胸髓(T3~5)最为常见，其原因为该处的血液供应不如他处丰富，易千受累；其次为颈髓和腰髓。
急性横贯性脊髓炎通常局限千l个节段，多灶融合或多个节段散在病灶较少见；脊髓内如有2个以上散在病灶称为播散性脊髓炎。
肉眼可见受累节段脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血或有炎性渗出物。
切面可见病变脊髓软化、边缘不清、灰质与白质界限不清。
镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，血管周围炎细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主。
灰质内神经细胞肿胀、尼氏小体溶解，并可出现细胞破碎、溶解、消失；白质内髓鞘脱失和轴索变性，病灶中可见胶质细胞增生。
脊髓严重损害时可软化形成空腔。
【临床表现］
本病可见于任何年龄，但以青壮年多见。
男女发病率无明显差异。
发病前1~2周常有上呼吸道感染、消化道感染症状，或有预防接种史。
外伤、劳累、受凉等为发病诱因。
急性起病，起病时有低热，病变部位神经根痛，肢体麻木无力和病变节段束带感；亦有患者无任何其他症状而突然发生瘫痪。
大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。
以胸段脊髓炎最为常见，尤其是T3~5节段，颈髓、腰髓次之。
1.运动障碍急性起病，迅速进展，早期为脊髓休克期，出现肢体瘫痪、肌张力减低、健反射消失、病理反射阴性。
一般持续2~4周则进入恢复期，肌张力、丿健反射逐渐增高，出现病理反射，肢体肌力的恢复常始于下肢远端，然后逐步上移。
脊髓休克期长短取决于脊髓损害严重程度和有无发生肺部感染、尿路感染、压疮等并发症。
脊髓严重损伤时，常导致屈肌张力增高。
下肢任何部位的刺激或膀胱充盈，均可引起下肢屈曲反射和痉挛，伴有出汗、竖毛、尿便自动排出等症状，称为总体反射，常提示预后不良。
2感觉障碍病变节段以下所有感觉丧失，在感觉缺失平面的上缘可有感觉过敏或束带感；轻症患者感觉平面可不明显。
随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能的恢复慢且差。
3自主神经功能障碍早期表现为尿计者留，脊髓休克期膀胱容量可达1000ml，呈无张力性神经源性膀胱，因膀胱充盈过度，可出现充盈性尿失禁。
随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300-400ml即自行排尿称为反射性神经源性膀胱，出现充溢性尿失禁。
病变平面以下少汗或无汗、皮肤脱屑及水肿、指（趾）甲松脆和角化过度等。
病变平面以上可有发作性出汗过度、皮肤潮红、反射性心动过缓等，称为自主神经反射异常(autonomic dysreflexi_a)。
［辅助检查】1脑音液检查压颈试验通畅，少数病例脊髓水肿严重可有不完全梗阻。
脑脊液压力正常，外。
观无色透明，细胞数和蛋白含量正常或轻度增高，以淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。
2.电生理检查(3)运动诱发电位(MEP)异常，可作为判断疗效和预后的指标。
(4)肌电图：可正常或呈失神经改变。
3.影像学检查脊柱X线平片正常。
若脊髓严重肿胀，MRI显示病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发片状或较弥散的飞高信号，强度不均，可有融合（图16-1)。
部分病例可始终无异常。
A.T，加权像显示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈较低信号；B飞加权像显示相应节段呈较高信号【诊断及鉴别诊断】
1.诊断根据急性起病，病前有感染或预防接种史，迅速出现的脊髓横贯性损害的临床表现，结合脑脊液检查和MRI检查，诊断并不难。
2鉴别诊断需与下列疾病鉴别：(I)视神经脊髓炎：属于脱髓鞘疾病，除有横贯性脊髓炎的症状外，还有视力下降或VEP异常，视神经病变可出现在脊髓症状之前、同时或之后。
(2)脊髓血管病l)缺血性：脊髓前动脉闭塞综合征容易和急性脊髓炎相混淆，病变水平相应部位出现根痛、短时间内出现截瘫、痛温觉缺失、尿便障碍，但深感觉保留。
2)出血性：脊髓出血少见，多由外伤或脊髓血管畸形引起，起病急骤伴有剧烈背痛，肢体瘫痪和尿便滞留。
可呈血性脑脊液，MRI检查有助于诊断。
(3)亚急性坏死性脊髓炎(subacute necrotic myeli tis)：较多见于50岁以上男性，缓慢进行性加重的双下肢无力、）健反射亢进、锥体束征阳性，常伴有肌肉萎缩，病变平面以下感觉减退。
随病情进展，症状逐渐加重而出现完全性截瘫、尿便障碍，肌萎缩明显，肌张力减低、反射减弱或缺失。
脑脊液蛋白增高，细胞数多为正常。
脊髓碟油造影可见脊髓表面有扩张的血管。
此病可能是一种脊髓的血栓性静脉炎，脊髓血管造影可明确诊断。
.(4)急性脊髓压迫症：脊柱结核或转移癌，造成椎体破坏，突然塌陷而压迫脊髓，出现急性横贯性损害。
脊柱影像学检查可见椎体破坏、椎间隙变窄或椎体寒性脓肿等改变，转移癌除脊柱影像学检查外可做全身骨扫描。
，心欠}(5)急性硬脊膜外脓肿：临床表现与急性脊髓炎相似，但有化脓性病灶及感染病史，病变部位有压痛，椎管有梗阻现象，外周血及脑脊液白细胞增高，脑脊液蛋白含噩明显升高，MRI可帮助诊断。
(6)急性炎症性脱箭鞘性多发性神经病：肢体呈弛缓性瘫痪，末梢型感觉障碍，可伴脑神经损害，括约肌功能障碍少见，即使出现一般也在急性期数天至1周内恢复。
(7)人类T淋巴细胞病毒1型相关脊髓病(HTLV-1associated myelopathy, HAM)：是人类T淋巴细胞l型病毒慢性感染所致的免疫异常相关的脊髓病变，以缓慢进行性截瘫为临床特征。
【治疗】急性脊髓炎应早期诊断、早期治疗、精心护理，早期康复训练对预后也十分重要。
1一般治疗加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提。
(1)高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧，保持呼吸道通畅，选用有效抗生素来控制感染，必要时气管切开行人工辅助呼吸。
(2)排尿障碍者应保留无菌导尿管，每4~6小时放开引流管l次。
当膀胱功能恢复，残余尿量少于100ml时不再导尿，以防膀胱挛缩，体积缩小。
(3)保待皮肤清洁，按时翻身、拍背、吸痰，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
皮肤发红部位可用IO％乙醇或温水轻揉，并涂以3.5％安息香配，有溃疡形成者应及时换药，应用压疮贴膜。
2.药物治疗(1)皮质类固醇激素：急性期，可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，500~1000mg静脉滴注，每日1次，连用3~5天，有可能控制病情进展，也可用地塞米松IO~20mg静脉滴注，每日1次，7~14天为一疗程。
使用上述药物后改用泼尼松口服，按每公斤体重1mg或成人每日剂量60mg，维持4~6周逐渐减量停药。
(2)大剂量免疫球蛋白：每日用量可按0.4g/kg计算，成人每次用量一般20g左右，静脉滴注，每日1次，连用3~5天为一疗程。
(3)维生素B族：有助于神经功能的恢复。
常用维生素B1100mg，肌内注射；维生素B12500~IOOOµg，肌内注射或静脉给药，每天1~2次。
(4)抗生素：根据病原学检查和药敏试验结果选用抗生素，及时治疗呼吸道和泌尿系统感染，以免加重病情。
抗病毒可用阿昔洛韦、更昔洛韦等。
(5)其他：在急性期可选用血管扩张药，如烟酸、尼莫地平。
神经营养药，如三磷酸腺甘、胞磷胆碱，疗效未确定。
双下肢痉挛者可服用巴氯芬5~10mg，每天2~3次。
3康复治疗早期应将瘫痪肢体保持功能位，防止肢体、关节痉挛和关节挛缩，促进肌力恢复，并进行被动、主动锻炼和局部肢体按摩。
［预Fo】预后取决于脊髓急性损害程度及并发症情况。
如无严重并发症，多于3~6个月内基本恢复，生活自理。
完全性截瘫6个月后肌电图仍为失神经改变、MRI显示髓内广泛信号改变、病变范围累及脊髓节段多且弥漫者预后不良。
合并泌尿系统感染、压疮、肺部感染常影响恢复，遗留后遗症。
急性上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎预后差，短期内可死于呼吸循环衰竭。
第二节脊髓压迫症
脊髓压迫症(compress i ve m yelopath y)是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征、横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累。
［病因及发病机制］
1.病因(I)肿瘤：常见，约占本病的1/3以上，绝大多数起源于脊髓组织及邻近结构。
位千髓外硬膜内最常见的是神经鞘膜瘤，脊髓内肿瘤以神经胶质细胞瘤常见，硬膜外以转移瘤多见，脊柱恶性肿瘤可沿椎管周围静脉丛侵犯脊髓，淋巴瘤和白血病少见。
(2)炎症：脊髓非特异性炎症、结核性脑脊髓膜炎、严重椎管狭窄、椎管内反复注药以及多个椎间盘病变、反复手术和脊髓麻醉等可导致蛛网膜粘连或压迫血管影响血液供应，引起脊髓、神经根受累症状；结核和寄生虫等可引起慢性肉芽肿、蛛网膜炎和蛛网膜弱肿等；化脓性炎症血行播散可引起急性硬膜外或硬膜下脓肿。
(3)脊柱外伤：如骨折、脱位及椎管内血肿形成。
［临床表现】1.急性沓髓压迫症急性发病进展迅速，常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失。
多表现脊髓横贯性损害，出现脊髓休克，病变水平以下呈弛缓性瘫痪，各种感觉及反射消失，尿便滞留。
2.慢性沓髓压迫症病情缓慢进展，早期症状和体征可不明显。
通常可分为三期：少根痛期：表现为神经根痛及脊膜的刺激症状；＠脊髓部分受压期：可表现为脊髓半切综合征；＠脊髓完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害的症状和体征。
三期表现并非截然分开，常有重叠，界限不清。
慢性脊髓压迫症的主要症状和体征如下：
(1)神经根症状：病变较小，压迫尚未及脊髓，仅造成脊神经根的刺激现象。
其主要表现是根痛或局限性运动障碍。
疼痛部位固定，局限于受累神经根分布的皮节区域。
疼痛剧烈难忍，被描述为电击样、烧灼样、刀割样或撕裂样，咳嗽、排便和用力等增加腹压的动作均可使疼痛加剧，改变体位可使症状减轻或加重，有时出现相应节段束带感。
随着病情进展，神经根症状可由一侧、间歇性转变为双侧、待续性。
早期可发现感觉过敏带，后期为节段性感觉缺失。
病变位于脊髓腹侧者可无根痛症状，早期可出现前根刺激症状，表现为相应支配肌群的肌束颤动，以后出现肌无力和肌萎缩。
这些早期症状的分布部位对脊髓受压的定位诊断很有价值。
(2)感觉障碍：脊髓丘脑束受累产生对侧躯体较病变水平低2~3个节段以下的痛温觉减退或缺失，受压平面高者症状明显。
脊髓感觉传导纤维有一定的排列顺序，有助千髓内外病变鉴别。
髓外病变感觉障碍自下肢远端向上发展至受压节段；髓内病变早期出现病变节段支配区分离性感觉障碍，累及脊髓丘脑束时感觉障碍自病变节段向下发展，鞍区(S3~5)感觉保留至最后受累，称为“马鞍回避＂。
后索受累产生病变水平以下同侧深感觉减弱或缺失。
晚期表现脊髓横贯性损害，病变水平以下各种感觉缺失。
(3)运动障碍：一侧锥体束受压引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪，肌张力增高、健反射亢进并出现病理征；双侧锥体束受压初期双下肢呈伸直样痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲样痉挛性瘫痪。
脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配肌群弛缓性瘫痪，伴肌束震颤和肌萎缩。
(4)反射异常：受压节段后根、前根或前角受累时出现病变节段胞反射减弱或缺失；腹壁反射和提睾反射缺失；锥体束受累出现损害平面以下同侧脾反射亢进并出现病理反射。
(5)自主神经症状：髓内病变时括约肌功能障碍较早出现，圆锥以上病变早期出现尿游留和便秘，晚期出现反射性膀胱；圆锥、马尾病变出现尿便失禁。
病变水平以下血管运动和泌汗功能障碍，可见少汗、无汗、皮肤于燥及脱屑，指（趾）甲失去光泽，皮下组织松弛，容易发生压迫性溃疡（压疮）。
c8～兀的灰质侧角内有交感神经的睫状体脊髓中枢，损害时产生Horne1综合征，为一有价值的定位体征。
(6)脊膜剌激症状：多因硬膜外病变引起，表现为脊柱局部自发痛、叩击痛，活动受限如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。
【辅助检查］欲确定病变的节段、性质及压迫程度，除根据临床神经系统的症状、体征外，常常需借助千适当的辅助检查。
1脑沓液检查脑脊液常规、生化检查及动力学变化对确定脊髓压迫症和脊髓受压的程度很有价值。
如病变造成脊髓蛛网膜下腔堵塞时，在堵塞水平以下的压力很低甚至测不出，部分堵塞或未堵塞者压力正常甚至增高。
压颈试验可证明有无椎管梗阻，但试验正常不能排除梗阻；如压颈时压力上升较快解除压力后下降较慢，或上升慢下降更慢提示不完全梗阻。
椎管严重梗阻时脑脊液蛋白－细胞分离，细胞数正常，蛋白含量超过lO g/L时，黄色的脑脊液流出后自动凝结，称为Froin征。
通常梗阻愈完全、时间愈长、梗阻的平面愈低，蛋白含量愈高。
在梗阻平面以下腰穿放出脑脊液和压颈试验可能会造成占位性病灶移位使症状加重，应予注意。
怀疑硬脊膜外脓肿时切忌在脊柱压痛处腰穿，以防导致蛛网膜下腔感染。
2影像学检查
A. T，加权像；B飞加权像
(3)椎管造影：可显示椎管梗阻界面，椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界，下行造影可显示病变上界。
无MRI、CT设备的医疗单位，可借此帮助诊断。
(4)核素扫描：应用99mTc或131I（碟化钠）lOmCi，经腰池穿剌注入，半小时后作脊髓全长扫描能较准确判断阻塞部位。
患者痛苦小，不良反应也少。
【诊断及鉴别诊断］
1诊断首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性；再确定脊髓受压部位及平面，进而分析压迫是位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外以及压迫的程度；最后确定压迫性病变的病因及性质。
第十六章沓髓疾病
(1)纵向定位：根据脊髓各节段病变特征确定（见本章第一节）。
早期节段性症状如神经根痛、感觉减退区、健反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤以感觉平面最具有定位意义，MRI或者脊髓造影可辅助定位。
(2)横向定位：区分病变位于髓内、髓外硬膜内或硬膜外，见表16-1。
髓内病变髓外硬膜内病变硬膜外病变早期症状多为双侧自一侧，很快进展为双侧多从一侧开始神经根痛少见，部位不明确早期常有，剧烈，部位明确早期可有感觉障碍分离性传导束性，开始为一侧多为双侧传导束性痛温觉障碍自上向下发展，头侧重自下向上发展，尾侧重双侧自下向上发展脊髓半切综合征少见多见可有节段性肌无力和萎缩早期出现，广泛明显少见，局限少见锥体束征不明显早期出现，多自一侧开始较早出现，多为双侧括约肌功能障碍早期出现晚期出现较晚期出现棘突压痛、叩痛无较常见常见椎管梗阻晚期出现，不明显早期出现，明显较早期出现，明显脑脊液蛋白增高不明显明显较明显脊柱X线平片改变无可有明显脊髓造影充盈缺损脊髓梭形膨大杯口状锯齿状MRI脊髓梭形膨大髓外肿块及脊悄移位硬膜外肿块及脊髓移位(3)定性诊断：髓内和髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。
脊髓蛛网膜炎导致的病损常不对称，症状时轻时重，感觉障碍多呈根性、节段性或斑块状不规则分布，压颈试验可有梗阻，蛋白含量增高；椎管造影显示造影剂呈滴状或斑块状分布。
硬膜外病变多为转移癌、椎间盘（腰段、颈下段）突出。
转移癌进展较快，根痛及骨质破坏明显。
急性压迫多为外伤性硬膜外血肿、硬膜外脓肿，前者进展迅速，后者常伴感染的症状和体征。
2.鉴别诊断
(1)急性脊髓炎急性起病病前多有感染或预防接种史，数小时或数日内出现脊髓横贯性损害，急性期脑脊液动力学试验一般无梗阻，脑脊液白细胞增多，以单核和淋巴细胞为主，蛋白质含量正常或轻度增高，脊髓M RI有助于鉴别。
(2)脊髓空洞症：起病隐匿，病程时间长，早期症状多见千下颈和上胸脊髓节段，亦可扩延至延髓。
典型表现为病损节段支配区皮肤分离性感觉障碍，病变节段支配区肌萎缩，神经根痛少见，皮肤营养障碍改变明显。
MRI可显示脊髓内长条形空洞。
(3)亚急性联合变性多呈缓慢起病，出现脊髓后索、侧索及周围神经损害体征。
血清中维生素B12缺乏、有恶性贫血者可确定诊断。
【治疗】1脊髓压迫症的治疗原则是尽快去除病因，可行手术治疗者应及早进行，如切除椎管内占位性病变椎板减压术及硬脊膜艇切开术。
恶性肿瘤或转移癌可酌情手术、放疗或化疗。
硬膜外脓肿予以椎板切除清除脓肿并长期抗感染治疗。
对于脊髓出血以支持治疗为主，一般不采用手术治疗，如果由千血管畸形所致的出血，可行选择性血管造影明确部位，考虑外科手术或介入治疗。
2.急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病6小时内减压，如硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量抗生素，脊柱结核在行根治术同时给予抗结核治疗。
3.瘫痪肢体应积极进行康复治疗及功能训练，长期卧床者应防治泌尿系感染、压疮、肺炎和肢体挛缩等并发症。
网」i【预后】脊髓压迫症预后的影响因素很多，如病变性质、脊髓受损程度及治疗时机等。
髓外硬膜内肿瘤多为良性，手术彻底切除预后良好；髓内肿瘤预后较差。
通常受压时间愈短，脊髓功能损害越小，越可能恢复。
急性脊髓压迫因不能充分发挥代偿功能，预后较差。
第三节脊髓蛛网膜炎
脊髓蛛网膜炎(spinal ai·achno心ti s)是因蛛网膜增厚与脊髓、脊神经根粘连，或形成艇肿阻塞脊髓腔导致脊髓功能障碍的疾病。
【病因与发病机制】1.感染性可原发于脊柱结核、硬膜外脓肿和脑膜炎等，也可继发于流感、伤寒、产褥感染等。
2.外伤性脊髓损伤、反复腰穿等，可产生脊髓、软脊膜、蛛网膜和硬脊膜不同程度的撕裂、出血，导致蛛网膜增厚与脊髓粘连或形成艇肿。
3.化学性鞘内注射药物或脊髓造影所用的碟油刺激所致。
4其他如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、椎间盘突出、脊柱先天畸形等。
【病理］病变以胸、腰段多见。
蛛网膜呈乳白色、混浊、不规则增厚，或为瘢痕组织，可与脊髓、软脊膜、神经根和血管发生粘连并伴有血管增生。
仅累及1~2个节段为局限性；多个节段呈散在分布为弥漫型；如粘连累及增厚的蛛网膜形成袭肿则为襄肿型。
［临床表现］多为慢性起病逐渐进展，少数可急性或亚急性起病。
因累及部位不同，临床表现呈多样性，可为单发或多发的神经根痛，感觉障碍多双侧不对称，常呈神经根型、节段型或斑块状不规则分布。
运动障碍为不对称的单瘫、截瘫或四肢瘫。
局限型症状常较轻，弥漫型则较重，痰肿型脊髓蛛网膜炎与脊髓肿瘤的临床表现相似。
病程可有缓解或加剧。
［辅助检查】
1.脑沓液检查脑脊液初压较低，弥漫型和嫘肿型可导致椎管完全阻塞。
脑脊液呈淡黄色，淋巴细胞数接近正常而蛋白显著增高，甚至脑脊液流出后可自动凝固，呈Frain征。
2.椎管造影可见椎管腔呈不规则狭窄，镇油呈点滴状或串珠状分布，襄肿型则表现为杯口状缺损。
3. MRI能明确艇肿性质部位、大小，并能了解病灶对周围重要组织的损害情况。
［诊断及鉴别诊断】1诊断根据慢性起病，既往病史，临床症状的多样性，体征一般不对称，病程有波动，腰穿及造影结果分析可作出诊断。
2.鉴别诊断(1)脊髓肿瘤：起病缓慢，有进行性脊髓受压症状，并与受压的脊髓节段相对应。
脑脊液有时呈淡黄色，MRI增强扫描及椎管造影有助鉴别。
但襄肿型脊髓蛛网膜炎与脊髓外硬膜内肿瘤在术前不易鉴别。
(2)颈椎间盘突出：多见千中、老年人，单侧或双侧上肢根性疼痛常见，手或前臂可有轻度的肌萎缩及病理反射。
脑脊液蛋白正常或轻度增高，细胞数正常。
颈椎平片可见病变椎间隙狭窄，颈椎生理弯曲消失。
MRI可见颈椎间盘突出、椎间孔狭窄。
(3)多发性硬化：通常为亚急性起病，多呈缓解和复发病程，有两处或多处病变的体征，头颅CT、MRI提示脑白质、脑干和小脑等多处病灶。
［治疗】病因治疗，如抗感染或抗结核治疗等。
弥漫型或脑脊液细胞明显增多者，不宜手术，可选用肾上腺皮质激素、血管扩张药、B族维生素等药物治疗。
艇肿型可行禄肿摘除术。
第四节脊髓空洞症
脊髓空洞症(syringomyel i a)是一种慢性进行性脊髓疾病，病变多位于颈髓，亦可累及延髓，称为延髓空洞症(syri ngobulbia)。
脊髓空洞症与延髓空洞症可单独发生或并发，典型临床表现为节段性分离性感觉障碍、病变节段支配区肌萎缩及营养障碍等。
［病因及发病机制】原因未明，多数学者认为脊（延）髓空洞症不是一种单独病因所引起的一种独立疾病，而是多种致病因素所致的综合征。
1.先天性发育异常本病常合并小脑扁桃体下茄、脊柱裂、脑积水、颈肋、弓形足等畸形，故认为脊髓空洞症是脊髓先天性发育异常。
有人认为是由于胚胎期脊髓神经管闭合不全或脊髓内先天性神经胶质增生导致脊髓中心变性所致。
脊髓血液循环异常，产生脊髓缺血、坏死、液化形成空洞。
［病理】
脊髓外形呈梭形膨大或萎缩变细，基本病变是空洞形成和胶质增生。
空洞壁不规则，由环形排列的胶质细胞及纤维组成。
空洞内的清亮液体成分与脑脊液相似，若为黄色液体提示蛋白含量增高。
空洞由颈髓向胸髓或延髓扩展常见，腰髓空洞较少见，偶有多发空洞互不相通。
病变多首先侵犯灰质前连合，对称或不对称的向后角和前角扩展。
延髓空洞多呈单侧纵裂状，可累及内侧丘系交叉纤维、舌下神经核及迷走神经核。
陈旧性空洞可见周围胶质增生形成1~2mm厚致密痰壁，空洞周围有时可见管壁异常透明变性的血管。
［临床分型】
根据Barnett的分型，临床上可将脊髓空洞症分为四型：1沓髓空洞伴第四脑室正中孔堵塞和中央管扩大合并I型Chiari畸形或由后颅窝誕肿、肿瘤、蛛网膜炎等所致第四脑室正中孔阻塞。
2.特发性脊髓空洞症。
3.继发性沓髓空洞症脊髓肿瘤、外伤、脊髓蛛网膜炎和硬脊膜炎所致。
4单纯性脊髓积水或伴脑积水。
［临床表现】发病年龄多在20~30岁，偶可发生于儿童或成年以后，男女之比约为3:I。
隐匿起病，进展缓慢，病程数月至40年不等，因空洞大小和累及脊髓的位置不同，临床表现各异，主要症状如下：1感觉障碍以感觉障碍为首发症状的居多。
最早症状常为相应支配区自发性疼痛，继而出现节段性分离性感觉障碍表现为单侧或双侧的手部、臂部或一部分颈部、胸部的痛温觉丧失，典型呈短上衣样分布，而触觉及深感觉相对正常。
如向上累及三叉神经脊束核，可造成面部分离性感觉障碍，即痛温觉缺失而触觉保存。
晚期脊髓后索及脊髓丘脑侧束被累及，造成空润水平以下各种传导束型感觉障碍。
2运动障碍前角细胞受累出现相应节段支配区域肌无力、肌萎缩、肌束颤动、肌张力减低、丿健反射减退或缺失，颈膨大区空洞致双手肌肉明显萎缩，呈＂鹰爪＂样。
空洞发展至晚期可出现病变水380第十六章沓髓疾病平以下锥体束征，累及侧柱交感神经中枢(C8～飞侧角），出现同侧Horner征。
空洞内发生出血则病情可突然恶化。
3神经营养性障碍及其他症状皮肤营养障碍表现皮肤增厚、过度角化，皮肤及手指苍白。
痛觉缺失区的表皮烫伤、外伤可造成顽固性溃疡及瘢痕形成，甚至指（趾）节末端无痛性坏死脱落，称为Morvan征。
晚期可有神经源性膀胱和小便失禁。
关节痛觉缺失可引起关节磨损、萎缩、畸形、关节肿大活动度增加，运动时有明显骨摩擦音而无疼痛感，称为夏科(Charcot)关节，是本病特征之一。
其他先天畸形如脊柱侧弯或后突畸形、隐性脊柱裂、颈枕区畸形、小脑扁桃体下茄、颈肋和弓形足等常合并存在。
空洞可累及延髓，三叉神经脊束核受损可出现面部痛、温觉减退或缺失，呈洋葱皮样分布，由外侧向鼻唇部发展；面神经核受损可出现周围性面瘫；疑核受损可出现吞咽困难、饮水呛咳等延髓性麻痹症状；舌下神经核受损可出现伸舌偏向患侧，同侧舌肌萎缩及肌束颤动；前庭小脑传导束受损，可表现为眩晕、恶丘眼球震颤、平衡障碍及步态不稳。
【辅助检查］
(2)延迟脊髓CT扫描(DMCT)：即在蛛网膜下腔注入水溶性造影剂，在注射后6小时、12小时、18小时、24小时后分别进行脊髓CT检查，可清晰显示出高密度的空洞影像。
(3)MRI：矢状位图像可清晰显示空洞的位置、大小、范围以及是否合并Arnold-Ch i ari畸形（图163)等，是确诊本病的首选方法，有助于选择手术适应证和设计手术方案。
A. T加权像；B飞加权像
［诊断与鉴别诊断】1诊断根据青壮年隐匿起病，病情进展缓慢，节段性分离性感觉障碍，肌无力和肌萎缩，皮肤和关节营养障碍等，检查常发现合并其他先天性畸形，诊断并不难，MRI或DMCT检查发现空洞可确诊。
2.鉴别诊断本病临床上须与下列疾病鉴别：(1)脊髓肿瘤：髓内肿瘤进展较快，所累及脊髓病变节段较短，膀胱直肠功能障碍出现早，锥体束征多为双侧，脑脊液蛋白含量增高，脊髓造影及MRI有助于鉴别诊断。
(2)脑干肿瘤：脑千肿瘤常起自脑桥下部，进展较快，临床早期表现脑神经损害，以展神经、面神经麻痹多见，晚期可出现交叉性瘫痪，MRI检查可鉴别。
(3)颈椎病：多见于中老年，神经根痛常见，感觉障碍多呈根性分布，手及上肢出现轻度肌无力及肌萎缩；颈部活动受限或后仰时疼痛。
颈椎CT、MRI有助于鉴别诊断。
(4)肌萎缩侧索硬化症：多在中年起病，上、下运动神经元同时受累，严重的肌无力、肌萎缩与腿反射亢进、病理反射并存，无感觉障碍和营养障碍，MRI无特异性发现。
【治疗］
本病进展缓慢，常可迁延数十年之久。
目前尚无特效疗法。
1.对症治疗可给予B族维生素、ATP、辅酶A、肌背等；有疼痛者可给予镇痛剂；痛觉缺失者应防止外伤、烫伤或冻伤；防止关节挛缩，辅助按摩等。
2.手术治疗较大空洞伴椎管梗阻可行上颈段椎板切除减压术，合并颈枕区畸形及小脑扁桃体下茹可行枕骨下减压，手术矫治颅骨及神经组织畸形。
继发千创伤、感染的脊髓空洞及张力性空洞可行空洞－蛛网膜下腔分流术。
合并Arnold-C hi ari畸形的患者应先考虑脑脊液分流，部分患者术后症状可有所改善；脊髓内肿瘤所致空洞可行肿瘤切除术；囊性空洞行减压术后压力可暂时解除，但常见复发。
3.放射治疗疗效不肯定，已很少应用。
可试用放射性核素131I疗法（口服或椎管内注射）。
第五节脊髓亚急性联合变性
脊髓亚急性联合变性(subac ut e combined degeneration of the spinal cord, SCD)是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。
病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。
【病因及发病机制】
本病与维生素B12缺乏有关。
维生素B12是DNA和RNA合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶，若缺乏则导致核蛋白的合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基化，造成髓鞘脱失、轴突变性而致病。
因维生素B12还参与血红蛋白的合成，本病常伴有恶性贫血。
正常入维生素B12日需求量仅为1~2µg，摄入的维生素B12必须与胃底壁细胞分泌的内因子合成稳定复合物，才可在回肠远端吸收。
萎缩性胃炎、胃大部切除术及内因子分泌先天缺陷等因素导致内因子缺乏或不足；回肠切除术、局限性肠炎等影响维生素见的吸收；血液中转运腺昔钻胺素缺乏等均可导致维生素B12代谢障碍。
由于叶酸代谢与维生素的代谢相关，叶酸缺乏也可产生相应症状及体征。
【病理】
病变主要在脊髓的后索和锥体束，严重时大脑白质、视神经和周围神经可不同程度受累。
大脑可见轻度萎缩，常见周围神经病变，可为髓鞘脱失和轴突变性。
脊髓切面显示白质脱髓鞘样改变。
镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成及轴突变性。
起初病变散在分布，以后融合成海绵状坏死灶伴有不同程度胶质细胞增生。
［临床表现】
l.多在中年以后起病，男女无明显差别，隐匿起病，缓慢进展。
2早期多有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史，伴血清维生素B12减低，常先千神经系统症状出现。
神经症状为双下肢无力、发硬和双手动作笨拙、步态不稳、踩棉花感，可见步态跳珊、步基增宽，Romberg征阳性等。
随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感等。
检查双下肢振动觉位置觉障碍，以远端明显；肢端感觉客观检查多正常，少数患者有手套袜套样感觉减退。
有些患者屈颈时出现由脊背向下放射的触电感(Lh erm i tte征）。
3双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高、丿健反射亢进和病理征阳性，如周围神经\病变较重时，则表现为肌张力减低、健反射减弱、但病理征常为阳性。
少数患者可见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑白质与视神经广泛受累，很少波及其他脑神经。
括约肌功能障碍出现较晚。
4.可见精神异常如易激惹、抑郁、幻觉、精神错乱、类偏执狂倾向，认知功能减退甚至痴呆。
［辅助检查］
低信号，飞高信号（图16-4)。
［诊断及鉴别诊断】
1.诊断根据缓慢隐匿起病，出现脊髓后索、侧索及图16-4脊髓亚急性联合变性MR I表现周围神经损害的症状和体征，血清中维生素B12缺乏，有恶脊髓后索飞高信号性贫血者则不难诊断。
如诊断不明确，可行试验性治疗来辅助诊断：血清维生素B12缺乏伴血清中甲基丙二酸异常增加的患者，如给予维生素B12治疗后血清中甲基丙二酸降至正常，则支持诊断。
2.鉴别诊断应与下列疾病作鉴别：(1)非恶性贫血型联合系统变性(combined system disease of non-pernicious anemia type)：是一种累及脊髓后索和侧索的内生性脊髓疾病，与恶性贫血无关。
本综合征与亚急性联合变性的区别在于整个病程中皮质脊髓束的损害较后索损害出现早且明显，进展缓慢，有关其病理和病因所知甚少。
(2)脊髓压迫症：脊髓压迫症多有神经根痛和感觉障碍平面。
脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可作鉴别。
(3)多发性硬化：亚急性起病，可有明显的缓解复发交替的病史，一般不伴有对称性周围神经损害。
首发症状多为视力减退，可有眼球震颤、小脑体征、锥体束征等，MRI、脑干诱发电位有助千鉴别。
(4)周围神经病：可类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但无病理征，亦无后索或侧索的损害表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据。
【治疗】1病因治疗纠正或治疗导致维生素B12缺乏的原发病因和疾病，如纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含B族维生素的食物，如粗食、蔬菜和动物肝脏，并应戒酒；治疗肠炎、胃炎等导致吸收障碍的疾病。
2.药物治疗(1)一旦确诊或拟诊本病应立即给予大剂量维生素B12治疗，否则会发生不可逆性神经损伤，常用剂量为500-1000µ,g/d，肌内注射，连续2~4周；然后相同剂量，每周2~3次；连续2~3个月后改为500µ,g口服，2次／日，总疗程6个月。
维生素脰吸收障碍者需终生用药，合用维生素Bl和维生素B6等效果更佳；无需加大维生素B12剂量，因并不能加快神经恢复。
若充分治疗6个月至1年仍有神经功能障碍，则难以恢复。
第六节脊髓血管病
脊髓血管病(vascular diseases of the spinal cord)分为缺血性、出血性及血管畸形三大类。
其发病率远低于脑血管病，但脊髓内部结构紧密，因此较小的血管病变即可导致严重后果。
（病因］
由严重心血管疾病或手术所引起的严重低血压以及脊髓动脉粥样硬化、动脉炎、肿瘤、蛛网膜粘连等均可导致缺血性脊髓病。
脊髓血管畸形和动脉瘤的破裂则可引起脊髓出血；自发性出血亦见于血液病、肿瘤和抗凝治疗后；外伤也是椎管内出血的主要原因。
约1/3的脊髓血管畸形患者合并相应脊髓节段皮肤血管瘤、颅内血管畸形和脊髓空洞症等。
【病理】
脊髓对缺血有较好的耐受性，轻度或间歇性缺血不会造成脊髓明显损害，完全缺血15分钟以上可导致脊髓不可逆损伤。
脊髓前动脉血栓形成常见于胸段，因该段血供相对薄弱，脊髓后动脉左右各一，血栓形成很少见。
脊髓缺血可导致神经细胞变性、坏死、血管周围淋巴细胞浸润，并有血管再通。
脊髓内出血可侵犯数个节段，多累及中央灰质；脊髓外出血形成血肿或破入蛛网膜下腔，引起组织水肿、淤血及继发神经变性。
脊髓血管畸形是由异常血管形成的网状血管团和供血动脉及引流静脉所组成，脊髓任何节段均有可能发生，无特别好发部位。
【临床表现］
l)脊髓前动脉综合征：又称之为脊髓前2/3综合征。
脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域，易发生缺血性病变，以中胸段或下胸段多见，首发症状常为突发病损水平相应部位根痛或弥漫性疼痛。
起病时表现为弛缓性瘫，脊髓休克期后转变为痉挛性瘫，因后索一般不受累而出现传导束型分离性感觉障碍，痛温觉缺失而深感觉保留，尿便障碍较明显。
2)脊髓后动脉综合征：因脊髓后动脉有良好的侧支循环，对血管闭塞有较好的耐受性，故该综合征少见。
表现为急性根痛，病变水平以下深感觉缺失和感觉性共济失调，痛温觉和肌力保存，括约肌功能常不受累。
3)中央动脉综合征：病变水平相应节段的下运动神经元性瘫、肌张力减低、肌萎缩，多无锥体束损害和感觉障碍。
2.出血性沓髓血管病包括硬脊膜外出血、硬脊膜下出血、髓内出血和脊髓蛛网膜下腔出血。
前两者主要表现为脊髓受压的症状患者出现截瘫及感觉障碍，症状迅速加重且范围进行性扩大。
髓，见t;内出血的特点为急性剧烈背痛、数分钟或数小时后迅速出现损害水平以下运动障碍、感觉障碍及括约肌功能障碍。
脊髓蛛网膜下腔出血表现为急骤的颈背痛、脑膜刺激征和截瘫。
脊髓表面血管破裂出血可能只有背痛而无脊髓受压表现。
3.沓髓血管畸形临床不常见。
大多为动静脉畸形，分为四种类型：硬脊膜动静脉痰、髓内动静脉畸形、髓周动静脉喽和混合型。
病变多见于胸腰段。
多在45岁前起病，约半数在14岁前起病，男女比例为3:1，缓慢起病者多见，亦可为间歇性病程，有症状缓解期，类似于多发性硬化。
部分患者以运动障碍为主兼有上下运动神经元受累的体征，类似于肌萎缩侧索硬化。
突然发病者为畸形血管破裂所致，多以急性疼痛为首发症状，出现脑膜刺激征、不同程度的截瘫、根性或传导束性感觉障碍。
如脊髓半侧受累表现为脊髓半切综合征，括约肌功能障碍早期为尿便困难，晚期失禁，少数以脊髓蛛网膜下腔出血为首发症状。
动静脉畸形症状的周期性加剧与妊娠有关，可能妊娠期内分泌改变使静脉压增高所致。
硬脊膜动静脉痰是指供应脊髓或神经根的细小动脉在椎间孔穿过硬脊膜时与脊髓引流静脉出现了相互交通，导致了静脉高压。
多表现为进行性加重的脊髓缺血性病变。
多见千中年男性，平均发病年龄50岁左右，常呈渐进性起病，逐渐出现双下肢无力，感觉障碍，常伴有尿便障碍。
通常2~3年发展为截瘫。
脊髓静脉高压综合征(venous hypertens ive myelopathy, VHM)是指一组由脊髓及其周围结构的血管性病变，导致脊髓静脉回流受损、脊髓静脉压力增高而产生的脊髓神经功能缺损综合征。
VHM最常见的原因是硬脊膜动静脉喽，表现为进行性加重的双下肢无力、感觉障碍和大小便障碍。
选择性脊髓动脉造影是诊断本综合征的“金标准”。
【辅助检查］1.脑音液检查椎管内出血脑脊液压力可增高，脊髓蛛网膜下腔出血则脑脊液呈均匀血性。
有血肿形成时可导致椎管内不同程度阻塞，使脑脊液蛋白增高，压力降低。
2. CT和MRI可显示病变部位的脊髓出血、梗死、增粗。
增强后可以发现畸形血管。
3.脊髓血管造影选择性脊髓动脉造影对脊髓血管畸形的诊断最有价值，可明确显示畸形血管的大小、范围、类型及与脊髓的关系，有助千治疗方法的选择。
【诊断及鉴别诊断】1.诊断根据突然起病、脊髓损伤的临床特点结合脑脊液和脊髓影像学可以给予临床诊断，但确定诊断有时困难。
2鉴别诊断需与下列疾病鉴别：(1)其他原因导致的间歇性跋行：O下肢血管性间歇性跋行系下肢动脉脉管炎或微栓子反复栓塞所致，表现为下肢间歇性疼痛、无力、苍白、皮肤温度降低、足背动脉搏动减弱或消失，超声多普勒检查有助千诊断；＠马尾性间歇性跋行是由千腰椎椎管狭窄所致，常有腰胀区疼痛，行走后症状加重，休息后减轻或消失，腰前屈时症状可减轻，后仰时则加重，感觉症状较运动症状重。
(2)急性脊髓炎：病前多有感染史或疫苗接种史，起病较急但不如脊髓血管病急，无急性疼痛或根痛等首发症状，表现为脊髓横贯性损害，脑脊液细胞数可明显增加，预后相对较好。
(3)亚急性坏死性脊髓炎：是一种血栓性静脉炎，成年男性多见。
表现为缓慢进行性加重的双下肢无力伴肌肉萎缩、腿反射亢进、锥体束征阳性、损害平面以下感觉障碍。
重者呈完全性截瘫、尿便障碍肌萎缩明显、肌张力低、j健反射减弱。
腰祗段最易受累，胸段少见。
脑脊液蛋白增高，椎管造影可见脊髓表面有血管扩张。
【治疗］缺血性脊髓血管病的治疗原则与缺血性脑血管病相似。
病因治疗如低血压者应纠正血压、改善循环，应用血管扩张药及促进神经功能恢复的药物，疼痛时给予镇静止痛药。
硬膜外或硬膜下血肿应紧急手术以清除血肿，解除对脊髓的压迫。
脊髓血管畸形的治疗原则为阻断动静脉间的异常交通，可采用结扎供养动脉，摘除异常血管及栓塞供养动脉的治疗方法，临床常采用显微外科技术，将畸形血管结扎或切除，或采用介入栓塞治疗，由千血管介入的快速发展，介入栓塞治疗可在造影诊断的同时进行，因此可作为首选。
栓塞的异常动脉不能是脊髓的供血动脉，同时要求恰好闭塞在痰口处和静脉起始端，以防止再通的发生，其适应证为：心术前使用，以减少手术切除时出血；＠脊髓前部动静脉畸形手术切除困难者；＠长期脊髓横贯性损伤，栓塞术用以减轻疼痛，肢体痉挛和防治再出血。
其他的方法，包括供血动脉结扎术、畸形血管切除术、伽马刀等。
供血动脉结扎术可减少畸形血管的供血，从而改善临床症状和减少畸形血管破裂出血的机会，但治疗不彻底，有复发可能。
畸形血管切除术仅适用于髓外病变或畸形血管从髓外嵌入髓内者，对于穿入髓内的病灶难以手术切除。
伽马刀可对局限的血管畸形放射治疗。
其他类型椎管出血应针对病因治疗，并使用脱水剂、止血剂等综合治疗。
截瘫患者应防治压疮和尿路感染。
第七节放射性脊髓病
接受放射治疗的恶性肿瘤患者经一段时间治疗后产生脊髓损害称放射性脊髓病(radiation myelopathy)，如同时造成脑部损伤称放射性脑脊髓病。
［病因与发病机制】
鼻咽癌、食管癌患者接受放射性治疗如深部X线或60Co放射治疗可造成脊髓损伤，其发病机制尚未完全明确，有以下学说：心直接照射损伤；＠血管受累引起脊髓缺血继发软化、坏死；＠自身免疫反应；＠自由基损伤。
［病理】
受累节段脊髓肿胀，灰质和白质界限不清，镜下可见血管壁纤维素样改变，管壁增厚，伴有管腔内血栓性栓塞有淋巴细胞浸润，累及灰质时前角细胞变性且数量减少。
【临床表现】
由千多在颈部及其周围接受放射治疗，故颈髓受累多见。
起病隐匿，早期主要表现为感觉异常，可出现颈肩部疼痛、Lhermitte征、进展性感觉缺失，之后出现运动障碍，晚期出现括约肌功能障碍。
有1.早期短暂型症状轻微，一般3个月后症状可消退。
2.急性瘫痪型起病较快，主要表现为截瘫或四肢瘫，症状达高峰后病情逐渐稳定，其原因可能是血管病变导致脊髓坏死。
3.慢性进展型最为常见，潜伏期3个月～5年，以感觉障碍和运动障碍逐渐加重为特点，是放射治疗最严重的并发症。
4下运动神经元损伤型极为少见，表现为下运动神经元损害征象，系脊髓前角细胞损害所致。
【辅助检查】
脑脊液检查正常或蛋白稍高，椎管通畅；MRI检查可发现微小病灶。
［诊断】
根据病史，脊髓损伤症状发生在肿瘤放射治疗后，症状范围大致与照射区域一致，结合脊髓MRI检查，可确定诊断。
［鉴别诊断】
主要与癌肿的复发和转移相鉴别，注意有无颅底部位骨质破坏。
【治疗】
目前尚无有效方法。
部分患者应用糖皮质激素和神经细胞营养剂、抗氧化剂可改善症状；亦可用针炎和康复治疗。
本病治疗效果欠佳，应注意预防，进行放射治疗时应控制放疗剂量、时间，保护非放射区组织，减少本病的发生。
（丁新生）
l.急性脊髓炎的治疗方案是什么？
2.髓内病变、髓外硬膜内病变和硬膜外病变的鉴别要点是什么？
3.脊髓亚急性联合变性的病因和主要临床表现是什么？
4.脊髓前动脉和脊髓后动脉发生闭塞后的临床特点是什么？
5.什么是放射性脊髓病？
可能的机制有哪些？
[I]贾建平神经病学．7版北京：人民卫生出版社，2013[2]吴江贾建平神经病学3版北京：人民卫生出版社，2015.[3]吕传真，周良辅实用神经病学4版上海：上海科学技术出版社，2014[IO]Naess H,Romi F.
Comparing patients with spinalcord i nf釭ction and cerebral infarction:clinical characteristics, and short-term outcome.
Vasc Health Risk Manag,2011,7:497-502.
概述
周围神经(peripheral nerve)是指除嗅、视神经以外的脑神经和脊神经、自主神经及其神经节。
周围神经病是由各种病因引起的周围神经系统结构或者功能损害的疾病总称。
周匪神经从功能上分为感觉传入和运动传出两部分。
前者由脊神经后根、后根神经节、远端感觉神经传入纤维及脑感觉神经组成，后者则由脊髓前角及侧角发出的脊神经前根和远端运动纤维及由脑干运动核发出的脑神经构成，终止于肌纤维。
自主神经由交感和副交感神经组成，周围部分包括内脏运动（传出）和内脏感觉（传入）神经，调节内脏、血管、平滑肌及腺体的活动和分泌。
周围神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两种。
有髓神经纤维轴索外包绕的髓鞘由施万细胞(Sc hwann cell)构成，两段髓鞘之间的无髓鞘部分为每个细胞髓鞘形成的节段性结构称为郎飞结(Ranvier nod e)。
髓鞘起绝缘作用，并使神经冲动在郎飞结间呈跳跃性快速传导。
无髓纤维则是数个轴突包裹在一个施万细胞内，没有髓鞘包绕，神经冲动沿着神经纤维表面传导，速度较慢。
脑神经和脊神经的运动和深感觉纤维多属有髓神经纤维，而痛温觉和自主神经多为无髓神经纤维。
周围神经有神经束膜及神经外膜保护，膜滋养动脉发出丰富的交通支，神经束膜和毛细血管内皮紧密连接使血管内大分子不易渗出毛细血管，构成血－神经屏障。
但神经根和神经节处无此屏障，为某些免疫性或中毒性疾病易侵犯此处的原因。
周围神经疾病病因复杂，可能与营养代谢、药物及中毒、血管炎、肿瘤、遗传、外伤或机械压迫等原因相关。
它们选择性地损伤周围神经的不同部位，导致相应的临床表现。
由于疾病病因、受累范围及病程不同，周围神经疾病的分类标准尚未统一，单一分类方法很难涵盖所有病种。
首先可先分为遗传性和获得性，后者按病因又分为营养缺乏和代谢性、中毒性、感染性、免疫相关性、缺血性、副肿瘤性、机械外伤性等；根据其损害的病理改变，可将其分为主质性神经病（病变原发于轴突和神经纤维）和间质性神经病（病变位于包绕神经纤维的神经束膜及神经外膜）；按照临床病程，可分为急性、亚急性、慢性、复发性和进行性神经病等；按照累及的神经分布形式分为单神经病、多发性单神经病、多发性神经病等；按照症状分为感觉性、运动性、混合性、自主神经性等种类；按照病变的解剖部位分为神经根病、神经丛病和神经干病。
周围神经疾病有许多特有的症状和体征，感觉障碍主要表现为感觉缺失、感觉异常、疼痛、感觉性共济失调；运动障碍包括运动神经刺激（异常兴奋）和麻痹症状。
刺激症状主要表现为肌束震颤、肌纤维颤擂、痛性痉挛等，而肌力减退或丧失、肌萎缩则属于运动神经麻痹症状。
另外，周围神经疾病患者常伴有健反射减弱或消失。
自主神经受损常表现为无汗、竖毛障碍及直立性低血压，严重者可出现无泪、无涎、阳痰及膀胱直肠功能障碍等。
病史描述、临床体格检查和必要的辅助检查是诊断周即神经疾病的主要依据。
神经传导测定(ne1-ve conduc tion studies, NCS)和肌电图(electromyogram, EMG)检查对周围神经病的诊断很有价值。
周圉神经组织活检一般用千临床及其他实验室检查定性困难者，可判断周围神经损伤部位，明确病变性质。
周削神经病的治疗首先是病因治疗；其次给予对症支待处理，如给予止痛药物及B族维生素等；康复、针炎、理疗、按摩是恢复期的重要措施，有助于预防肌肉挛缩和关节变形。
第一节脑神经疾病
脑神经共12对，视神经和嗅神经为大脑的一部分，余下的10对脑神经核团均在脑干内，周围支从脑干发出支配头面部器官。
脑神经疾病可出现一个或多个神经受累。
—、三叉神经痛
三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是原发性三叉神经痛的简称，表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛。
【病因】
原发性三叉神经痛病因尚未完全明了，周围学说认为病变位千半月神经节到脑桥间的部分，是由于多种原因引起的压迫所致；中枢学说认为三叉神经痛为一种感觉性癫病样发作，异常放电部位可能在三叉神经脊束核或脑于。
【发病机制】
发病机制迄今仍在探讨之中。
较多学者认为是各种原因引起三叉神经局部脱髓鞘产生异位冲动，相邻轴索纤维伪突触形成或产生短路，轻微痛觉刺激通过短路传入中枢，中枢传出冲动亦通过短路传入，如此叠加造成三叉神经痛发作。
【病理】
三叉神经感觉根切断术活检可见神经节细胞消失、炎症细胞浸润，神经鞘膜不规则增厚、髓鞘瓦解，轴索节段性蜕变、裸露、扭曲、变形等。
电镜下尚可见郎飞结附近轴索内集结大量线粒体，后者可能与神经组织受机械性压迫有关。
【临床表现】
成年及老年人多见，40岁以上患者占70%-80%，女性多千男性。
三叉神经痛常局限于三叉神经2或3支分布区，以上颌支、下颌支多见。
发作时表现为以面颊上下颌及舌部明显的剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒或l~2分钟，突发突止，间歇期完全正常。
患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻触可诱发，称为扳机点或触发点。
严重病例可因疼痛出现面肌反射性抽擂，口角牵向患侧即痛性抽描(tic douloureux)。
病程呈周期性，发作可为数日、数周或数月不等，缓解期如常人。
随着病程迁延，发作次数逐渐增多，发作时间延长，间歇期缩短，甚至为待续性发作，很少自愈。
神经系统体查一般无阳性体征，患者主要表现因恐惧疼痛不敢洗脸、刷牙、进食，面部口腔卫生差、面色憔悴、情绪低落。
【辅助检查】
［鉴别诊断］本病需与以下疾病鉴别：
1.继发性三叉神经痛疼痛为持续性，伴患侧面部感觉减退、角膜反射迟钝等，常合并其他脑神经损害症状。
常见千多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤等。
2.牙痛牙痛常为持续性钝痛，局限于牙酿部，可因进食冷、热食物加剧。
X线检查可发现龋齿肿瘤等有助鉴别。
3舌咽神经痛较少见，常见于年轻妇女。
局限千扁桃体、舌根、咽及耳道深部即舌咽神经分布区的阵发性疼痛，性质类似三叉神经痛。
吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可诱发。
在咽喉、舌根扁桃体窝等触发点用4％可卡因或1％丁卡因喷涂可阻止发作。
［治疗l首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
1.药物治疗(3)加巴喷丁(gabapentin)：第一日0.3g，一次口服，此后可根据临床疗效酌情逐渐加量，一般最大剂量为1.8g/d。
常见副作用有嗜睡、眩晕、步态不稳，随着药物的继续使用，症状可减轻或消失。
孕妇忌用。
(4)普瑞巴林(pregabalin)：起始剂量可为每次75mg，每日2次，或每次50mg，每日3次。
可在1周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。
74％的患者疼痛好转。
最常见的不良反应有头晕、嗜睡、共济失调，且呈剂量依赖性。
如需停用，建议至少用1周时间逐渐减停。
2.封闭治疗服药无效或有明显副作用、拒绝手术治疗或不适于手术治疗者，可试行无水乙醇或甘油封闭三叉神经分支或半月神经节，破坏感觉神经细胞，可达止痛效果。
不良反应为注射区面部感觉缺失。
3.经皮半月神经节射频电凝疗法X线监视或CT导向下将射频针经皮刺入三叉神经节处。
选择性破坏半月神经节后无髓鞘Ao及C纤维（传导痛、温觉），保留有髓鞘Aa及B粗纤维（传导触觉），疗效达90％以上。
适用千年老体衰有系统疾病、不能耐受手术者。
约20％应用此疗法的患者出现面部感觉异常、角膜炎、咀嚼肌无力、复视、带状庖疹等并发症。
长期随访复发率为21%~28%，重复应用有效。
4.手术治疗可选用三叉神经感觉根部分切断术或伽玛刀治疗，止痛效果确切。
另有周围支切除术、三叉神经脊束切断术目前已较少应用。
近年来推崇行三叉神经显微血管减压术，止痛同时不产生感觉及运动障碍，是目前广泛应用的最安全有效的手术方法，但可出现听力减退、气栓及滑车、展、面神经暂时性麻痹等并发症。
［预后］该病预后较好，药物控制不佳时可考虑行封闭、经皮半月神经节射频电凝、三叉神经显微血管减压术等手术治疗，绝大部分患者症状可有效控制。
二、特发性面神经麻痹
特发性面神经麻痹(idiopathi c facial palsy)亦称为面神经炎(fac i al neuritis)或贝尔麻痹(B ellpalsy)，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。
［病因】面神经炎病因未明，目前认为本病与嗜神经病毒感染有关。
常在受凉或上呼吸道感染后发病。
【发病机制】
由于骨性面神经管只能容纳面神经通过，所以面神经一旦缺血、水肿必然导致神经受压。
病毒感染可导致局部神经的自身免疫反应及营养血管痉挛，神经缺血、水肿出现面肌瘫痪。
【病理】面神经炎早期病理改变主要为神经水肿和脱髓鞘，严重者可出现轴索变性，以茎乳孔和面神经管内部分尤为显著。
［临床表现】任何年龄均可发病，多见于20~40岁，男性多千女性。
通常急性起病，面神经麻痹在数小时至数天达高峰，主要表现为患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂不能闭合或者闭合不全。
部分患者起病前1~2日有患侧耳后持续性疼痛和乳突部压痛。
体格检查时，可见患侧闭眼时眼球向外上方转动，露出白色巩膜，称为贝尔征(Bell sign)；鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧；由于口轮匝肌瘫痪，鼓气、吹口哨漏气；颊肌瘫痪，食物易滞留患侧齿跟；面瘫多见单侧，若为双侧则需考虑是否为吉兰－巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)等其他疾病。
此外，面神经炎还可因面神经受损部位不同而出现其他一些临床表现，如鼓索以上面神经病变可出现同侧舌前2/3味觉消失；橙骨肌神经以上部位受损则同时有舌前2/3味觉消失及听觉过敏；膝状神经节受累时，除有周围性面瘫，舌前2/3味觉消失及听觉过敏外，患者还可有乳突部疼痛，耳廓、外耳道感觉减退和外耳道、鼓膜庖疹，称为Hunt综合征。
【辅助检查】
1.肌电图检查面神经传导测定有助于判断面神经暂时性传导障碍或永久性失神经支配。
如早期（起病后7天内）完全面瘫者受累侧诱发的肌电动作电位M波波幅为正常侧的30％或以上者，则在2个月内有可能完全恢复；如病后10天中出现失神经电位，则恢复缓慢。
2.影像学检查不作为该病常规检查项目，但怀疑临床颅内器质性病变时应行头部MRI或CT检查。
［诊断】本病根据急性起病、临床表现主要为周围性面瘫，无其他神经系统阳性体征，排除颅内器质性病变，即可确诊。
【鉴别诊断］需注意与以下疾病鉴别：1吉兰－巴雷综合征多为双侧周围性面瘫，伴对称性四肢迟缓性瘫和感觉障碍，脑脊液检查有特征性的蛋白细胞分离。
2.耳源性面神经麻痹中耳炎、迷路炎、乳突炎常并发耳源性面神经麻痹，也可见千腮腺炎、肿瘤和化脓性下颌淋巴结炎等，常有明确的原发病史及特殊症状。
［治疗】治疗原则为改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复。
1.药物治疗彸勹，合征患者可口服阿昔洛韦0.2-0.4g，每日3~5次连服7~10日。
2.理疗急性期可在茎乳口附近行超短波透热疗法、红外线照射或局部热敷等，有利千改善局部血液循环，减轻神经水肿。
3护眼患者由于长期不能闭眼瞬目使角膜暴露和干燥，易致感染，可戴眼罩防护，或用左氧抓沙星眼药水等预防感染，保护角膜。
4康复治疗恢复期可行碳离子透入疗法、针刺或电针治疗等。
［预后】不完全性面瘫患者l~2个月内可能恢复或痊愈，完全性面瘫患者一般需2~8个月甚至1年时间恢复且常遗留后遗症。
1周内味觉恢复提示预后良好。
年轻患者预后好，老年患者伴乳突疼痛或合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心肌梗死等预后较差。
三、面肌痉挛
面肌痉挛(fac ial spasm)亦称为面肌抽描，是指一侧面部肌肉间断性不自主阵挛性抽动或无痛性强直。
［病因l本病病因未明，常由异常动脉或静脉、罕见基底动脉瘤、听神经瘤、脑干梗死或多发性硬化所致。
近年来国内外报道大多数面肌痉挛有错行血管压迫面神经根，行显微外科手术减压后可获治愈，提示与三叉神经痛有类似发病基础，少数患者也可为Bell麻痹后遗症表现。
［发病机制］面肌痉挛的发病机制推测为面神经异位兴奋或伪突触传导所致。
［病理］可见面神经神经纤维因受压所致继发性脱髓鞘改变。
［临床表现】多中年以后起病，女性较多。
发病早期多为眼轮匝肌间歇性抽榴，后逐渐缓慢扩散至一侧面部其他面肌，以口角肌肉抽擂最为明显，严重时可累及同侧颈阔肌。
紧张、疲倦、自主运动时抽搞加剧，入睡后停止，两侧面肌均有抽描者少见。
少数患者病程晚期可伴患侧面肌轻度瘫痪。
［辅助检查】1肌电图检查肌电图检查可见与单侧扩展反应及眨眼反射等连带运动有关的特征性高频放电，有助于面肌痉挛与其他不自主运动鉴别。
2影像学检查磁共振断层血管造影(magnetic resonance tomographic angiography, MRTA)显示面神经明显受压。
［诊断】本病根据病史及面肌阵发性抽动、神经系统无其他阳性体征、肌电图可见肌纤维震颤及肌束震颤波，诊断并不困难。
【鉴别诊断】需与以下疾病鉴别：1功能性脸痉挛常见于中年以上女性患者，常为双侧性，仅局限于眼脸肌的痉挛，无下部面肌抽搞。
2习惯性抽动症常见于儿童和青壮年，有较为明显的肌肉收缩多与精神因素有关。
3. Meige综合征又称脸痉挛－口下颌肌张力障碍综合征，多见于老年女性，主要为双侧脸痉挛，伴口舌面肌下颌、喉及颈肌肌张力障碍。
［治疗］
1肉毒素A(BTX-A)局部注射目前治疗面肌痉挛的首选方法，安全有效，简便易行。
在痉挛明显部位注射BTX-A2.5-S U，每次注射约5O U,3~5天起效，注射一周后有残存痉挛者可追加注射，疗效可持续3~6个月，复发者可做原量或加倍量注射，但每次注射总剂量不应高千200U。
不良反应为短期眼脸下垂、视觉模糊、流涎等，数日可消失。
此药可用于多种局限性肌张力障碍的治疗，是近年来神经疾病治疗领域的重大进展之一。
2.药物治疗可选用多种镇静药、抗癫病药，对某些患者可减轻症状。
卡马西平0.6~L.Og/d,2/3患者有效，还可试用氯硝西洋(clonazepam)、加巴喷丁等。
3手术治疗BTX-A注射疗效不佳患者，如血管压迫所致面肌痉挛，可采用面神经微血管减压术，周即神经切断术也可能有效。
【预后】该病预后良好，BTX-A局部注射对大部分患者都有良好的治疗效果。
四、多发性脑神经损害
多发性脑神经损害是指各种病因所致单侧或双侧多数脑神经病变。
常由肿瘤，如鼻咽癌、脑膜瘤等；血管病，如动脉瘤、血管炎等；感染，如局限性硬脑膜炎、鼻窦炎姿延、蛛网膜炎等；以及外伤如颅底骨折、血肿、出血等引起。
临床主要表现为多种脑神经损害综合征。
关键在千病因治疗。
现将临床常见的多发性脑神经损害综合征总结如表17-1所示。
综合征病变部位累及脑神经常见病因临床表现
海绵窦综合征海绵窦川、N、VI、V第海绵窦血栓性静脉炎；颈mN、vr受损致患侧上(Foix I syndrome)I支，病变偏后内动脉海绵窦痰；海绵窦脸下垂，瞳孔散大，眼球者可有V的第内动脉瘤；海绵窦内或邻运动障碍，复视；V受损2、3支受累近部位肿瘤致分布区感觉障碍，角血水肿眶上裂综合征眶上裂附近皿、N、VI、V第肿瘤如鼻咽癌、垂体瘤皿、W、VI受损出现全眼肌(Rochon-Duvigneaud l支等；血管性病变如动脉麻痹，外展麻痹出现早；syndr ome)瘤、血管炎；感染如局限三叉神经区域感觉障碍；性硬脑膜炎、眶上部骨膜角膜反射迟钝或消失；可炎等；蝶骨小翼附近骨出现同侧Horner综合征眶尖综合征眶尖区域II、III、lV、VI、眶尖部位及附近区域肿皿、1V、VI受损出现眼球(Rollet syndrome)V第1支瘤、血管病、外伤、感染活动受限，复视，上险下垂；三叉神经支配区域感觉过敏、减退；视神经受损致视力下降，视神经萎缩，周边视野缺损岩尖综合征颇骨岩部尖端V、VI颖骨岩部炎症以急性中患侧展神经麻痹致内斜(Gra denigo syn如me)耳炎最常见；肿瘤如表皮视和复视；患侧三叉神样瘤、脑膜瘤等；外伤、骨经眼支支配区疼痛、畏折及出血光、角膜感觉减退桥小脑脚综合征脑桥小脑脚V,\IJI、vlli，有时肿瘤以听神经鞘瘤最为同侧进行性神经性耳聋(C ushing I syndrome)伴VI、IX、X常见，其次为脑膜瘤、上伴前庭功能受损；面部皮样痪肿等；蛛网膜炎、感觉减退、疼痛，角膜反血管畸形射减退或消失；同侧眼$
同侧小脑性共济失调；可有颅高压表现；后组
单神经病(mononeuropathy)是指单一神经受损产生与该神经支配范围一致的运动、感觉功能缺失症状及体征。
神经痛(neuralg团）是受损神经分布区疼痛。
病因包括创伤、缺血、肿瘤浸润、物理损伤、394第十七章周围神经疾病全身代谢性疾病（如糖尿病）或中毒（乙醇、铅）等。
临床表现取决于受累神经，共同特征为受累神经分布区感觉、运动及自主神经功能障碍，伴腿反射减弱或消失。
肌电图和神经传导测定有助千诊断。
神经损伤2~3周后EMG出现神经源性损害改变，如大量纤颤电位及正锐波，出现肌肉大力收缩时运动单位明显减少等。
同时神经传导速度可出现不同程度的减慢，动作电位波幅不同程度的减低或消失。
监测神经传导速度对定位、判断神经损伤程度和估计预后有重要意义。
（一）挠神经麻痹
挠神经(radial nerve)发自臂丛后束，由C5-T1的神经根纤维组成，其运动支支配胧三头肌、旋后肌、肘肌、胧挠肌、挠侧腕长、短伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌，主要功能是伸肘、伸腕及伸指；感觉支分布于上臂、前臂背侧及手背、手指近端背面挠侧半。
［病因】
挠神经是臂丛神经中最易受损伤的一支，病因甚多。
腋部或上肢受压、感染、肩关节脱臼、胧挠骨骨折、上肢贯通伤、铅和乙醇中毒、手术时上臂长时间过度外展或新生儿跻带绕上臂均可造成挠神经受损。
【1侣床表现】挠神经麻痹(radial paralysi s)主要表现为腕下垂，这是由千伸肌瘫痪，不能伸腕和伸指所致，前臂不能旋后。
根据损伤部位不同临床表现各异。
1高位损伤（腋部）在腋下挠神经发出胧三头肌分支以上部位受损，产生完全性挠神经麻痹，上肢各伸肌完全瘫痪，肘、腕、掌指关节均不能伸直，前臂伸直位旋后不能，手通常处于旋前位。
2眩骨中1/3损伤发出胧三头肌分支以下部位损伤，胧三头肌功能正常，余诸伸肌瘫痪。
3.眩骨下端或前臂上1/3损伤胧三头肌、胧挠肌、旋后肌和伸腕肌功能保存。
4.前臂中1/3以下损伤仅有伸指功能丧失而无腕下垂。
因邻近神经重叠，挠神经麻痹的感觉障碍仅限于手背拇指和第一、二掌骨间隙背侧的“虎口区”皮肤（图17-1)。
尺神经挠神经尺神经
A.挠、正中及尺神经损伤时的感觉障碍（手背面）；B挠、正中及尺神经损伤时的感觉院碍（手掌面）
［诊断】根据肘腕、指不能伸直，拇指伸直外展不能，伴手背挠侧及拇、示指背侧近端感觉减退，临床诊断不难。
［治疗】
除病因治疗外还可辅以营养神经治疗。
挠神经有良好的再生能力，治疗后功能恢复较其他上肢神经为佳。
（二）正中神经麻痹正中神经(medial ne1-ve)发自臂内侧束及外侧束，由c6～飞神经根纤维组成，支配包括旋前圆肌、挠侧腕屈肌、各指屈肌、拇对掌肌、拇短屈肌等几乎前臂所有屈肌及大鱼际肌。
主要功能为支配前臂旋前屈腕屈指。
正中神经的感觉支分布千手掌挠侧半，挠侧半3个半手指掌面及其中节和远节指背皮肤。
【病因l
继发千肩、肘关节脱位者多为牵拉伤。
如为胧骨棵上骨折与月骨脱位，常合并正中神经挫伤或挤压伤。
由千正中神经整个行程中以腕部位置最为表浅，易被锐器戳伤或利器切割伤，并常伴屈肌胞受损。
［临床表现】
运动障碍主要表现为握力及前臂旋前功能受损。
上臂受损致完全性正中神经麻痹，表现为前臂旋前不能，腕外展屈曲不能，拇、示、中指不能屈曲，握拳无力，拇指不能对掌、外展及屈曲；肌肉萎缩尤以大鱼际肌明显，手掌扁平；拇指内收呈＂猿手＂畸形。
前臂中1/3或下1/3损伤时，运动障碍仅限于拇指外展、屈曲及对掌等。
感觉障碍表现为手掌挠侧半，拇指、中指及示指掌面，无名指挠侧半掌面，示、中指末节和无名指末节挠侧半背面感觉减退或消失，常合并灼性神经痛（图17-1)。
正中神经损伤常见于腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)。
腕管是由8块腕骨及其上方腕横韧带共同组成的骨性纤维隧道，其间有正中神经与9条肌）健通过。
各种内科疾病致腕管内容物水肿、静脉淤滞，手腕部反复用力或创伤等原因致正中神经在腕管内受压，出现挠侧3指感觉异常、麻木、疼痛及大鱼际肌萎缩称为腕管综合征。
【诊断l
根据正中神经支配区运动、感觉障碍，并且神经电生理检测提示正中神经损伤，可诊断本病。
［治疗l
腕管综合征的治疗包括腕关节制动，局部理疗，服用时1啋美辛、布洛芬等非肖体抗炎药，亦可在腕管内注射泼尼松龙0.51nl加2％的普鲁卡因0.5ml，每周l次，4～6次为一个疗程。
若2次以上无效，肌电图示鱼际肌失神经支配可切开腕横韧带松解神经。
（三）尺神经麻痹
尺神经(ulnar n·erve)发自臂内侧束，由C8~1、1神经根纤维组成，支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌、拥状肌、拇收肌、小指对掌屈肌等。
主要功能为屈腕使手向尺侧倾斜，小指外展、对掌及屈曲等。
感觉支主要分布于腕以下手尺侧及小指、无名指尺侧半皮肤。
（病因l
尺神经损伤常见于外伤、压迫、炎症、骨折、麻风等，亦见于柱拐姿势不当、胧骨内上裸发育异常及肘外翻畸形。
尺神经在肘部胧骨内上裸后方及尺骨鹰嘴处神经走行表浅，是嵌压等损伤常见部位。
【临床表现】运动障碍典型表现为手部小肌肉萎缩、无力，手指精细动作减退或不能。
尺侧腕屈肌麻痹，挠侧腕屈肌桔抗致手偏向挠侧；拇收肌麻痹、拇展肌拈抗致拇指维持外展位；屈肌减退、伸肌过度收缩使掌指关节过伸，末指节屈曲呈＂爪形手”，伴小鱼际肌及骨间肌萎缩。
前臂尺神经中1/3和下1/3受损伤时仅见手部小肌肉麻痹。
感觉障碍主要表现为手背尺侧、小鱼际肌、小指和无名指尺侧半感觉减退或消失（图17-1)。
［诊断］
根据腕、肘外伤史，尺神经支配范围典型运动、感觉障碍，辅以肌电图检测，可作出诊断。
【治疗］
主要针对病因治疗，也可使用神经营养药及类固醇类药物，辅以理疗，加强功能锻炼。
（四）胖总神经麻痹
肺总神经(common peroneal n erve)起自L4~S神经根，为坐骨神经的主要分支，司足背屈、外展、内收及伸趾等。
胖总神经于大腿下1/3处由坐骨神经分出，绕胖骨小头外侧分出排肠肌外侧皮神经支配小腿外侧面感觉，内侧支分出肺浅神经及胖深神经，前者发出肌支支配胖骨长肌及胖骨短肌，皮支分布于小腿外侧、足背和笫2~5趾背皮肤，后者支配胫骨前肌、长伸肌、短伸肌及趾短伸肌，并分出皮支到第1、2趾相对缘皮肤。
【病因】
胖总神经绕行胖骨颈处最易受损，常见外伤、压迫，如外科手术、睡眠中压迫及胖骨头骨折、长期习惯盘腿坐等，糖尿病、铅中毒及滑埏炎等也可致排总神经麻痹。
［临床表现］
排总神经麻痹表现为足、足趾背屈不能，足下垂，走路呈跨阙步态，小腿前外侧及足背部感觉障碍。
［诊断及治疗】根据病史、详细神经系统检查辅以神经电生理资料进行诊断。
注意与坐骨神经病变等鉴别。
除进行病因治疗外，可加用神经营养剂及局部理疗等。
（五）胫神经麻痹
胫神经(tibial nerve)发自L4～鸟神经根，在朋窝上角由坐骨神经分出后，千小腿后方直线下行，支配／排肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌及足的全部短肌。
主要功能为屈膝、足距屈、内翻及足趾踩屈等。
【临床表现】
胫神经受损，足、足趾距屈不能，屈膝及足内收受限，跟腿反射减弱或消失。
足外翻外展，骨间肌瘫痪致足趾爪形姿势，行走时足跟着地。
小腿后面、足底、足外侧缘感觉障碍，偶有足趾、足心疼痛、烧灼感等感觉异常。
［诊断及治疗】诊断主要根据病史、临床表现及神经电生理检查。
除对病因治疗外，急性期可用皮质类固醇、神经营养药、B族维生素、神经生长因子等，也可采用针炎、理疗及药物离子透入等。
肢体畸形明显且保守治疗无效可行手术矫正。
（六）枕神经痛
枕神经痛(occipital neuralgia)是枕大、枕小、耳大神经分布区疼痛的总称。
三对神经来自c2、C3'分布千枕部。
［病因］枕神经痛常见病因有颈椎病、颈椎结核、外伤、脊髓肿瘤、骨关节炎、颈枕部肌炎、硬脊膜炎和转移瘤等，多为继发性神经损害，也可由呼吸道感染或扁桃体炎引起或病因未明。
［临床表现］
临床表现多为起源千枕部的一侧性持续性钝痛，向头顶（枕大神经）、乳突部（枕小神经）或外耳（耳大神经）放射，可阵发性加剧，头颈活动、咳嗽时加重，常伴颈肌痉挛。
检查枕外隆突下常有压痛，枕神经分布区常有感觉减退或过敏。
【治疗】首先是病因治疗，也可用止痛、镇静及神经营养药，局部封闭，理疗等对症治疗，效果不佳可手术治疗。
（七）臂丛神经痛
臂丛由C5~T脊神经前支组成，主要支配上肢运动及感觉，受损时常产生神经支配区疼痛，故称为＂臂丛神经痛”(brachial neuralgia)。
［病因】
臂丛神经痛通常分为特发性和继发性两类，以后者多见。
特发性臂丛神经痛病因未明，可能是一种变态反应性疾病，与病毒感染、疫苗接种、分挽、外科手术等有关。
继发性臂丛神经痛多由臂丛邻近组织病变压迫所致，分为根性臂丛神经痛和干性臂丛神经痛，前者常见病因有颈椎病、颈椎结核、骨折脱位、颈髓肿瘤等，后者常由胸廓出口综合征、外伤、锁骨骨折、肺上沟瘤、转移性癌肿等引起。
［临床表现】
特发性臂丛神经痛多见于成年人急性或亚急性起病，病前或发病早期可有发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，继之出现肩、上肢疼痛，数日内出现上肢肌无力，腮反射改变和感觉障碍。
继发性臂丛神经痛表现为肩、上肢出现不同程度的针刺、烧灼或酸胀感，始于肩、颈部，向同侧上肢扩散，持续性或阵发性加剧，夜间或上肢活动时明显，臂丛分布区运动、感觉障碍，局限性肌萎缩，腿反射减弱或消失，颈椎病是引起继发性臂丛神经痛最常见的原因。
病程长者可有自主神经功能障碍。
臂丛神经牵拉试验和直臂抬高试验多呈阳性。
【诊断及鉴别诊断】
主要根据临床表现，肌电图、神经传导测定等神经电生理检查可做出临床诊断，但需注意与肩关节炎肩关节周圉炎鉴别。
后者疼痛一般局限于肩部或上臂，疼痛不放散，颈部活动疼痛不加重。
查体肩关节活动受限，关节肌肉有压痛，无神经受损体征。
颈椎、肩关节X线片、CT可鉴别诊断。
［治疗】
病因治疗为首选，其次可辅以非肖体抗炎药如布洛芬、对乙酰氨基酚等。
为减轻神经水肿和止痛可用2％普鲁卡因与泼尼松龙痛点局部封闭。
根据情况可试用局部理疗、针炎、颈椎牵引等综合治疗。
（八）肋间神经痛
肋间神经痛(intercostal neuralgia)指肋间神经支配区的疼痛综合征。
（病因］
原发性罕见多为继发性肋间神经痛，常由带状疤疹、胸膜炎、肺炎、胸椎或肋骨外伤、肿瘤等引起。
［临床表现】疼痛沿一个或几个肋间分布，呈待续性刺痛、灼痛，呼吸、咳嗽、喷咙时加重。
查体可发现相应肋间皮肤区感觉过敏和肋骨缘压痛。
带状庖疹性肋间神经痛在相应肋间可见庖疹，疼痛出现于疤疹前，疤疹消失后疼痛可持续一段时间。
［治疗］
肋间神经痛治疗主要是病因治疗如切除肿瘤、抗感染、抗病毒等，对症治疗可用止痛、镇静剂、B族维生素、局部封闭、理疗等。
（九）股外侧皮神经炎股外侧皮神经病(lateral femoral cutaneous ne uropathy)也称为感觉异常性股痛(meralgia par esthetica)，是临床最常见的皮神经炎，是由千股外侧皮神经损伤所致。
股外侧皮神经是纯感觉神经，发自腰丛，由L2、LJ神经根前支组成，穿过腹股沟韧带下方，分布于股前外侧皮肤。
［病因］
股外侧皮神经受损主要见千局部受压、腹膜后肿瘤、腹部肿瘤、妊娠子宫压迫等。
其他病因包括.
fi肥胖外伤、酒精及药物中毒等。
糖尿病单神经病易累及该神经。
［临床表现】
常见千男性多为一侧受累，表现为大腿前外侧下2/3区感觉异常如麻木、疼痛、蚁走感等，久站或步行较久后症状加剧。
查体可有大腿外侧感觉过敏、减退或消失，无肌萎缩和肌无力，呈慢性病程，可反复发作，预后良好。
［治疗】
首选病因治疗，如治疗糖尿病、动脉硬化、中毒等，肥胖者减肥，嗜酒者戒酒。
疼痛严重者可口服止痛镇静剂或卡马西平等，大剂量B族维生素或2％普鲁卡因局部封闭可能有效。
疼痛严重，保守治疗无效者可考虑行阔筋膜或腹股沟韧带切开术松解神经压迫。
（十）坐骨神经痛坐骨神经痛(sciatica)是指沿坐骨神经通路及其分支区内的疼痛综合征。
坐骨神经发自祗丛，由L4~S3神经根组成，是全身最长最粗的神经，经梨状肌下孔出骨盆后分布千整个下肢。
【病因】原发性坐骨神经痛临床少见，又称坐骨神经炎，病因未明。
可能与受凉、感冒，牙、鼻窦、扁桃体感染侵犯周围神经外膜致间质性神经炎有关，常伴有肌炎或纤维组织炎。
继发性坐骨神经痛临床上常见，是坐骨神经通路受周围组织或病变压迫或剌激所致，少数继发千全身疾病如糖尿病、痛风、结缔组织病等，根据受损部位可分为根性和干性坐骨神经痛。
根性坐骨神经痛较干性坐骨神经痛多见，常由椎管内疾病（脊髓、马尾炎症，腰祗及椎管内肿瘤、外伤、血管畸形等）及脊柱疾病（腰椎间盘突出、腰椎脊柱炎、椎管狭窄、腰椎骨关节病、脊柱结核、肿瘤等）引起。
其中以腰椎间盘突出引起者最为多见。
干性坐骨神经痛常由祗骼关节病、骸关节炎、腰大肌脓肿、盆腔肿瘤、子宫附件炎、妊娠子宫压迫、臀肌注射部位不当所致。
［临床表现】
青壮年多见，单侧居多。
疼痛主要沿坐骨神经径路由腰部、臀部向股后、小腿后外侧和足外侧放射。
疼痛常为持续性钝痛，阵发性加剧，也可为电击、刀割或烧灼样疼痛，行走和牵拉坐骨神经时疼痛明显。
根性痛在咳嗽、喷哩、用力时加剧。
为减轻活动时诱发的疼痛或疼痛加剧，患者将患肢微屈并卧向健侧，仰卧起立时先患侧膝关节弯曲，坐下时健侧臀部先着力，直立时脊柱向患侧侧凸等。
查体可发现直腿抬高试验(Lasegu e征）阳性，患者仰卧，下肢伸直，检查者将患肢抬高，如在70°范围内患者感疼痛即为阳性系厮旁肌反射性痉挛所致悲侧小腿外侧和足背可出现感觉障碍；踝反射减弱或消失；L4、L5棘突旁、祗骼旁、胖肠肌处等有压痛点。
腰抓部、祗骼、骸关节X线片对发现骨折、脱位、先天性脊柱畸形有帮助，CT、MRI,椎管造影有助于脊柱、椎管内疾病的诊断，B超可发现盆腔相关疾病，肌电图及神经传导测定对判断坐骨神经损害部位、程度及预后有意义。
【诊断及鉴别诊断】根据病史、临床症状、体征如疼痛分布范围、加剧及减轻诱因、压痛点、Lasegue征、踝反射减弱及影像学检查，可诊断本病。
应注意与以下疾病鉴别：1急性腰肌扭伤有外伤史，腰部局部疼痛明显，无放射痛，压痛点在腰部两侧。
2腰肌劳损、臀部纤维组织炎、惊关节炎也有下背部、臀部及下肢疼痛，但疼痛、压痛局限不扩散，无感觉障碍、肌力减退等，踝反射一般正常。
可行X线片或CT、MRI检查鉴别。
10mg口服，3次／日。
也可加用神经营养剂，如维生素B!，每次lOOmg,l次／日，肌内注射。
3封闭疗法也可用1%~2％普鲁卡因或加泼尼松龙各1ml椎旁封闭。
4物理疗法急性期可选用超短波、红外线照射，疼痛减轻后可用感应电，碳离子透入及热疗等，也可应用针炎按摩等。
5.手术治疗疗效不佳或慢性复发病例可考虑手术治疗。
（十一）股神经痛股神经(femoral nerve)由L2~4神经根前支组成，是腰丛中最长的分支。
股神经痛(femoralne u ralg i a)也称为Wassermann征。
［病因】常见病因包括骨盆股骨骨折、枪伤、刺割伤以及中毒、糖尿病、传染病、盆腔肿瘤、脓肿、静脉曲张和股动脉瘤等。
［临床表现】股神经损伤主要表现为下肢无力，尽量避免屈膝的特殊步态，行走时步伐细小，先伸出健脚，再病脚拖曳前行，奔跑跳跃不能；皮支损伤有分布区剧烈神经痛及痛觉过敏，大腿前内和小腿内侧痛觉减退或消失；膝反射减弱或消失；可伴水肿、青紫等营养性改变。
［治疗】1病因治疗股神经离断需行神经缝合，瘢痕压迫应作神经松解术，盆腔肿瘤或股动脉瘤应手术切除。
2药物治疗皮质类固醇可消除神经局部水肿、粘连，利千外伤恢复。
使用索米痛片、阿司匹林布洛芬有明显止痛作用。
神经营养药包括维生素Bl、维生素B6、维生素见和神经生长因子等。
3股神经封闭疼痛剧烈难以忍受者可用2％普鲁卡因加山茛若碱、维生素Bl或无水乙醇行股神经封闭，止痛效果好。
针炎、理疗、穴位封闭利千解除粘连，促神经再生等。
二、多发性神经病
多发性神经病(polyneuropathy)是肢体远端受累为主的多发性神经损害。
临床表现为四肢相对对称性运动感觉障碍和自主神经功能障碍。
【病因］病因众多，常见于药物、化学品、重金属、酒精中毒、代谢障碍性疾病、副肿瘤综合征等。
1中毒异烟阱、吠喃类药物、苯妥英钠、有机磷农药、重金属等。
2营养障碍B族维生素缺乏、慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病或手术后等。
3代谢障碍卧啾病、糖尿病、尿毒症、淀粉样变性、痛风、黏液性水肿、肢端肥大症、恶病质等。
4.感染或炎症性急性或慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、血清或疫苗接种后。
5.自身免疫疾病红斑狼疮、结节病、结节性多动脉炎及类风湿性关节炎等结缔组织病。
6．其他癌性远端轴突病、癌性感觉神经元病、亚急性感觉神经元病、POEMS综合征等肿瘤相关疾病。
【发病机制】依据病因不同，发病机制各异，不具特异性。
［病理】病理改变主要为周围神经轴索变性、节段性脱髓鞘及神经元变性等。
【临床表现】多发性周围神经病变时，通常有肢体远端对称性感觉、运动和自主神经功能障碍。
受累肢体远端早期可出现感觉异常如针剌、蚁走、烧灼、触痛和感觉过度等刺激性症状。
随病程进展，渐出现肢体远端对称性深浅感觉减退或缺失，呈手套－袜套样分布。
肢体呈下运动神经元性瘫痪，远端对称性肌无力，可伴肌萎缩、肌束颤动等。
肌萎缩上肢以骨间肌、虳状肌、大小鱼际肌明显，下肢以胫前肌、排骨肌显著，可出现垂腕、垂足，晚期肌肉挛缩明显可出现畸形。
四肢健反射减弱或消失，通常为疾病早期表现。
第十七章周围神经疾病
自主神经功能障碍表现为肢体末端皮肤菲薄、干燥、苍白、变冷、发组，多汗或无汗，指（趾）甲粗糙、松脆，竖毛障碍，高血压及体位性低血压等。
上述症状通常同时出现，呈四肢对称性分布，由远端向近端扩展。
实验室脑脊液检查在不同疾病有所不同，部分疾病可有脑脊液蛋白含歙升高。
肌电图为神经源性损害，神经传导速度可有不同程度的减低。
神经活检可见周围神经节段性髓鞘脱失或轴突变性。
［辅助检查］肌电图可见神经源性改变，可出现传导速度减慢或波幅降低等改变，必要时可行神经组织活检。
因病因众多，还应依据病史及临床表现针对性进行辅助检查，如考虑肿瘤相关疾病可完善血清肿瘤标记物、副肿瘤综合征抗体及头部、胸腹部影像学检查等，考虑自身免疫性疾病应完善风湿免疫、狼疮、ANA抗体谱检测等，考虑B族维生素缺乏应完善血清维生素水平测定等。
【诊断］
诊断主要依据肢体远端手套－袜套样分布的对称性感觉障碍，末端明显的弛缓性瘫痪，自主神经功能障碍，肌电图和神经传导测定有助于诊断，必要时可行神经组织活检。
神经传导测定可有助于早期诊断亚临床病例。
［鉴别诊断］
主要与以下疾病鉴别。
1.急性脊髓炎截瘫或四肢瘫痪，大小便障碍，传导束性感觉障碍及锥体束征，MRI可见脊髓病灶。
2急性音髓灰质炎儿童多见，瘫痪有不对称性节段性特点，弛缓性瘫痪，无感觉障碍。
3周期性麻痹反复发作性四肢无力，弛缓性瘫痪，发作时血钾显著降低，补钾后恢复正常。
［治疗】1.病因治疗糖尿病性多发性神经病者应注意控制血糖，延缓病情进展；药物所致者需立即停药；重金属及化学品中毒应立即脱离中毒环境，及时应用解毒剂及补液、利尿、通便以尽快排出毒物；尿毒症性多发性神经病可行血液透析或肾移植；营养缺乏代谢障碍性多发性神经病患者应积极治疗原发病；乙醇中毒者需戒酒。
2一般治疗可补充B族维生素及其他神经营养药如辅酶A、ATP等。
疼痛明显者可用各种止痛剂，严重者可用卡马西平或苯妥英钠。
急性期患者应卧床休息，加强营养，对重症患者加强护理，瘫痪患者勤翻身，瘫痪肢体应使用夹板或支架维持功能位，防关节挛缩、畸形。
恢复期可使用针炎、理疗及康复训练。
［预后】
预后依据病因及病程长短存在差异，如早期的中毒、B族维生素缺乏、感染所致周围神经损伤，去除病因后神经功能可部分或全部恢复，恶性肿瘤相关疾病或病程较长的自身免疫性、遗传、代谢疾病则可出现不可逆的神经功能缺失。
三、吉兰巴雷综合征
吉兰－巴雷综合征(Guillain-B釭res syndrome, GBS)是一种自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。
临床特点为急性起病，症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白(intraveno u s immunoglobu lin, IVIG)和血浆置换(plasma exchange, PE)治疗有效。
该病包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acu te inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropat hy, AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acu le motor sensory axonal neuropath y, AMSAN)、汕Her-Fisher综合征(Miller-Fisher syndrome, MFS)急性泛自主神经病(acute panaul onomic neuropathy, APN)和急性感觉神经病(acu te sensory neuropalhy, ASN)等亚型。
【病因］
GBS确切病因未明。
临床及流行病学资料显示部分患者发病可能与空肠弯曲菌(campylobac ter jejuni, CJ)感染有关。
以腹泻为前驱症状的GBS患者CJ感染率高达85%，常引起急性运动轴索性神经病。
CJ是革兰阴性微需氧弯曲菌，有多种血清型，患者常在腹泻停止后发病。
此外，GBS还可能与巨细胞病毒、EB病毒、水瘛－带状庖疹病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒、HIV感染相关。
较多报告指出白血病、淋巴瘤、器官移植后使用免疫抑制剂或患者有系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等自身免疫病常合并GBS。
【发病机制］
分子模拟(molecular mimicry)是目前认为可能导致GBS发病的最主要的机制之一。
此学说认为病原体某些组分与周围神经某些成分的结构相同，机体免疫系统发生识别错误，自身免疫性细胞和自身抗体对正常的周围神经组分进行免疫攻击，致周围神经脱髓鞘。
不同类型GBS可识别不同部位的神经组织靶位，临床表现也不尽相同。
［病理】
主要病理改变为周围神经组织小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维脱髓鞘，严重病例可继发轴突变性。
［分型和诊断】
1. AIDP是GBS中最常见的类型，也称经典型GBS，主要病变为多发神经根和周围神经节段性l)任何年龄、任何季节均可发病。
2)病前1~3周常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种史。
3)急性起病，病情多在2周左右达到高峰。
4)首发症状多为肢体对称性迟缓性肌无力，自远端渐向近端发展或自近端向远端加重，常由双下肢开始逐渐累及躯千肌、脑神经。
多于数日至2周达高峰。
严重病例可累及肋间肌和脯肌致呼吸麻痹。
四肢腿反射常减弱，10％的患者表现为胞反射正常或活跃。
5)发病时患者多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感等，可先于或与运动症状同时出现。
感觉缺失相对轻，呈手套－袜套样分布。
少数患者肌肉可有压痛，尤其以排肠肌压痛较常见，偶有出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状。
6)脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见，其次为舌咽、迷走神经，动眼、展、舌下、三叉神经瘫痪较少见，部分患者以脑神经损害为首发症状就诊。
7)部分患者有自主神经功能障碍，表现为皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、体位性低血压、手足肿胀及营养障碍、尿便障碍等。
8)多为单相病程，病程中可有短暂波动。
(2)辅助检查部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎症细胞浸润。
(3)诊断标准l)常有前驱感染史，呈急性起病进行性加重多在2周左右达高峰。
2)对称性肢体和脑神经支配肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢胞反射减弱或消失。
3)可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。
4)脑脊液出现蛋白－细胞分离现象。
5)电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。
6)病程有自限性。
(4)鉴别诊断：如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：O显著、持久的不对称性肢体无力；＠以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久的膀胱和直肠功能障碍；＠脑脊液单核细胞数超过50xl06/L;＠脑脊液出现分叶核白细胞；＠存在明确的感觉平面。
需要鉴别的疾病包括：脊髓炎、周期性瘫痪、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、扑啾病、周围神经病、癒症性瘫痪以及中毒性周围神经病。
1)脊髓灰质炎：起病时多有发热，肢体瘫痪常局限于一侧下肢，无感觉障碍。
2)急性横贯性脊髓炎：发病前1~2周有发热病史，起病急，1~2日出现截瘫，受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍，早期出现尿便障碍，脑神经不受累。
3)低钾性周期性瘫痪：迅速出现的四肢弛缓性瘫，无感觉障碍，呼吸肌、脑神经一般不受累，脑脊液检查正常，血清钾降低，可有反复发作史。
补钾治疗有效。
4)重症肌无力(myasthenia gravis, MG)：受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重，新斯的明试验可协助鉴别。
2. AMAN以广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主。
(1)临床表现：心可发生千任何年龄，儿童更常见，男女患病率相似，国内患者在夏秋发病较多；＠前驱症状：多有腹泻和上呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染多见；＠急性起病，平均在6~12天达到高峰，少数患者在24~48小时内即可达到高峰；＠对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力。
腮反射减弱或消失与肌力减退程度较一致。
无明显感觉异常，无或仅有轻微自主神经功能障碍。
3. AMSAN以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主。
(1)临床表现：心急性起病，平均在6~12天达到高峰，少数患者在24~48小时内达到高峰；＠对称性肢体无力，多有脑神经运动功能受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。
患者同时有感觉障碍，甚至部分出现感觉性共济失调。
常有自主神经功能障碍。
4. MFS与经典GBS不同，以眼肌麻痹、共济失惆和健反射消失为主要临床特点。
第十七章周围神经疾病403
(1)临床表现：心任何年龄和季节均可发病；＠前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见；＠急性起病，病情在数天至数周内达到高峰；＠多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。
相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼脸下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反射多正常。
可有躯干或肢体共济失调，健反射减弱或消失，肌力正常或轻度减退，部分有吞咽和面部肌肉无力，四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍。
(2)辅助检查：心脑脊液检查：同AIDP;＠血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到空肠弯曲菌抗体。
大多数患者血清GQlb抗体阳性；＠神经电生理检查：感觉神经传导测定可见动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见Rl、R2潜伏期延长或波形消失。
运动神经传导和肌电图一般无异常。
电生理检查非诊断MFS的必需条件。
(3)诊断标准：心急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰；＠临床上以眼外肌麻痹、共济失调和腮反射消失为三大主要症状，肢体肌力正常或轻度减退；＠脑脊液出现蛋臼－细胞分离；＠病程呈自限性。
(4)鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括与GQ lb抗体相关的B i c k erstaff脑干脑炎、急性眼外肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力等。
【治疗］
(2)呼吸道管理：重症患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，应置于监护室，密切观察呼吸情况，定时行血气分析。
当肺活量下降至正常的25%～30%，血氧饱和度、血氧分压明显降低时，应尽早行气管插管或气管切开，机械辅助通气。
加强气道护理，定时翻身、拍背，及时抽吸呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防感染。
(3)营养支持：延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲营养，以保证每日足够热量、维生素，防止电解质紊乱。
合并有消化道出血或胃肠麻痹者，则给予静脉营养支持。
(4)对症治疗及并发症的防治：尿猪留可加压按摩下腹部，无效时导尿，便秘可给予缓泻剂和润肠剂。
抗生素预防和控制坠积性肺炎、尿路感染等。
2.免疫治疗3神经营养应用B族维生素治疗，包括维生素B l、维生素B12、维生素B6等。
4康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，包括被动或主动运动、理疗、针炎及按摩等，以预防失用性肌萎缩和关节挛缩。
［预后】本病具有自限性，预后较好。
瘫痪多在3周后开始恢复，多数患者2个月至1年内恢复正常，约10％患者遗留较严重后遗症。
GBS病死率约5%，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。
60岁以上、病情进展迅速、需要辅助呼吸以及运动神经波幅降低是预后不良的危险因素。
四、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(c h ron i c inflammatory demyelinating pol平adiculoneuropathy, CIDP)是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，呈慢性进展或复发性病程。
CIDP发病率较AIDP低，分类包括经典型和变异型，后者少见，如纯运动型、纯感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(di s tal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS)、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM，或称Lewis-Sumner综合征）等。
［病因】病因不明，C IDP患者体内可发现B－微管蛋白抗体和髓鞘结合糖蛋白抗体，但却未发现与AIDP发病密切相关的针对空肠弯曲菌及巨细胞病毒等感染因子免疫反应的证据。
【发病机制］与AIDP相似同为免疫介导的周围神经病，目前认为可能的发病机制是外来抗原激活CD4+T细胞增殖活化介导细胞免疫以及自身免疫性抗体介导体液免疫导致施万细胞或髓鞘的免疫损伤，从而引起周围神经脱髓鞘和轴索损害。
接触蛋白1(c ontactin-1, CNTNl)和神经束蛋白155(neurofascin155,NF155)是郎飞结的重要组成蛋白，近年来发现自身抗体CNTN l IgG4和NF155IgG4与CIDP的某些亚型发病相关。
部分患者血清和脑脊液中神经节甘脂抗体可为阳性。
【病理］炎症反应不如AIDP明显，病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润等特点。
脱髓鞘与髓鞘再生并存，施万细胞再生可呈“洋葱头样”改变，轴索损伤也常见。
［临床表现］各年龄组均可发病，男女发病率相似。
病前少见前驱感染，起病隐匿并逐步进展，2个月以上达高峰，约16％患者以亚急性起病。
临床表现主要为对称性肢体远端或近端无力，大多自远端向近端发展。
一般无吞咽困难，呼吸困难更为少见。
部分患者可伴自主神经功能障碍，表现为体位性低血压括约肌功能障碍及心律失常等。
查体示四肢肌力减退，肌张力低，伴或不伴肌萎缩，四肢胞反射减弱或消失，四肢末梢性感觉减退或消失，排肠肌可有压痛，Kernig征可阳性。
【辅助检查】
1.脑沓液检查80%-90％的患者存在脑脊液蛋白－细胞分离，蛋白含量波动千0.75-2g/L，病情严重程度与脑脊液蛋白含量呈正相关。
少数CIDP患者蛋白含量正常，部分患者寡克隆带阳性。
展或缓解复发；＠临床表现为不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性，近端和远端均可累及，四肢胞反射减弱或消失，伴有深、浅感觉异常；＠脑脊液蛋白－细胞分离；＠电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；＠除外其他原因引起的周围神经病；＠糖皮质激素治疗有效。
［鉴别诊断］应注意与以下疾病鉴别：1多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy, MMN)是以运动神经末端受累为主的进行性周围神经病，临床表现为慢性非对称性肢体远端无力，以上肢为主，感觉正常。
2进行性沓肌萎缩症(progressive spinal muscular atrophy, PSMA)也为缓慢进展病程，但运动障碍不对称分布，有肌束霖颤，无感觉障碍。
神经电生理示NCS正常，EMG可见广泛的神经源性损害。
3遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensory neuropathy, HMSN)表现为多发性感觉运动性周围神经病，一般有遗传家族史，常合并有手足畸形。
确诊需依靠基因检测，必要时行神经活检。
4其他约1/4的CIDP患者可伴有结缔组织病或其他疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征及副蛋白血症、淋巴瘤等。
对千符合CIDP表现患者应常规行M蛋白测定。
同时应与血扑啾病、，慢性代谢性神经病及糖尿病性周围神经病相鉴别。
［治疗】
1糖皮质激素CIDP首选治疗药物。
甲泼尼龙500~lOOOmg/d，静脉滴注，连续3~5天后逐渐减扯或直接改口服泼尼松l mg/(kg·d)，清晨顿服，维持1~2个月后逐渐减量；或地塞米松10~20mg/d，静脉滴注连续7天，然后改为泼尼松lmg/(kg·d)，清晨顿服，维持1~2个月后逐渐减量；也可以直接口服泼尼松lmg/(kg·d)，清晨顿服，维持1~2个月后逐渐减量。
上述疗法口服泼尼松减址直至小剂量(5~10mg)均需维持半年以上，再酌情停药。
2.血浆置换(PE)和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)PE每个疗程3~5次，间隔2~3天，每次交换盟为30m1/kg，每月进行1个疗程。
约半数以上患者大剂量IVIG治疗有效，一般用IVIG0.4g/(kg·cl)，连续3~5天为一个疗程。
每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要者可延长应用数月。
需注意的是，在应用IVIG后3周内，不能进行PE治疗。
3以上治疗效果不理想，或产生激素依赖或激素无法耐受者，可试用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫嗤嗦呤、环抱素A、甲氨蝶呤等。
临床较为常用的是硫嗤嗦呤，使用方法为1~3mg/(kg·d)，分2~3次口服。
4神经营养可应用B族维生素治疗，包括维生素B)、维生素B12、维生素B6等。
5．对症治疗有神经痛者，可应用卡马西平、阿米替林、曲马朵、加巴喷丁、普瑞巴林等。
6康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防失用性肌萎缩和关节挛缩。
［预后】
约10％的CIDP患者因各种并发症死于发病后2~19年，完全恢复者仅占4%，神经系统症状较轻，能正常生活工作的病例约占60%，不能正常工作及生活者占8%，卧床不起或需依靠轮椅者占18%。
（肖波）
I.周围神经的定义是什么？
2三叉神经痛的临床表现如何，药物治疗如何选择？
3.多发性神经病的常见病因有哪些？
4.吉兰－巴雷综合征的诊断标准及治疗原则。
5慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病如何诊断，需与哪些疾病相鉴别？
6.简述慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的治疗原则。
参考文献
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概述
自主神经系统(automatic nervous system)由交感和副交感神经两大系统组成，主要支配心肌、平滑肌和内脏活动以及腺体分泌功能，自主神经不受意志控制，属千不随意运动，所以称为自主神经。
交感神经兴奋引起一种使器官处于行使或抵御所有进攻和应激状态的反应，也称强化作用，其特征为肾上腺素释放增加、心率加快、血压升高、经过骨骼肌和肺的循环血量增加、血糖升高、内脏循环血量减少、肠蠕动抑制、尿游留、脸裂和瞳孔扩大。
而副交感神经兴奋引起一种通过休息和放松来维持器官功能的反应，具体表现为心率减慢、每分钟血流量减少、血压下降、基础代谢率降低及肾上腺素释放减少、血管扩张、膀胱收缩、肠蠕动增加和瞳孔缩小等反应。
自主神经在大脑皮质及下丘脑的支配和调节下，交感与副交感功能相互协调、相互括抗，共同调节正常生理功能，维持机体内环境的稳定。
自主神经系统亦有中枢部分和周围部分之分。
中枢部分包括大脑皮质的自主神经代表区，自主神经皮质下调节中枢—一下丘脑、脑干和脊髓。
其中中脑、延髓和祗髓发出副交感神经节前纤维，胸、腰髓侧角发出交感神经节前纤维。
自主神经系统是神经系统重要组成成分之一，因此中枢或周围神经病变时常常伴有自主神经功能障碍的症状，而全身各系统的病变时也有自主神经功能障碍的表现。
本章主要介绍常见的以自主神经功能障碍为突出表现的独立疾病和综合征。
第一节雷诺病
雷诺病(Raynaud disease, RD)又称肢端动脉痉挛病，1862年由法国学者Raynaud首先描述，是阵发性肢端小动脉痉挛而引起的局部缺血现象，表现为四肢末端（手指为主）对称性皮肤苍白、发组继之皮肤发红，伴感觉异常（指或趾疼痛），多见千青年女性，寒冷或情绪激动可诱发。
［病因及发病机制】目前认为雷诺病是肢端小血管对寒冷和应激的过度反应，其病因及发病机制不清，可能与以下因素有关：1交感神经功能紊乱当受到寒冷等刺激时，指（趾）血管痉挛性或功能性闭塞引起肢端局部缺血，皮肤苍白；血管扩张时局部血液淤滞引起皮肤发组。
反应。
4.遗传因素某些患者的家系中常有出现血管痉挛现象的成员。
［病理】早期或病情轻者，指（趾）动脉壁可无病理改变。
随着病情进展到后期或病情严重者可发现小动408第十八章自主神经系统疾病脉内膜增生、肌层纤维化、血管壁增厚、管腔狭窄，少数患者管腔闭塞或血栓形成，并伴有局部组织营养障碍，如指（趾）端溃疡。
随着血栓形成和机化，毛细血管迂曲、扭转、动脉痉挛性狭窄、静脉呈扩张充血状态。
［临床表现］
1.多发生于青年女性，20~30岁，男女比例约为I:5。
多于寒冷季节发病，起病隐匿，也可突发，每日发作3次以上，每次持续1分钟至数小时，可自行缓解。
寒冷、情绪变化可诱发，遇温暖环境、温水浴、揉擦或挥动患肢可缓解。
症状和体征与血管痉挛的发生频率、持续时间和严重程度相关。
2.临床主要表现为间歇性肢端血管痉挛，伴有疼痛及感觉异常，典型临床发作可分为三期：(1)缺血期：当局部遇冷或情绪激动时，双侧手指或足趾、鼻尖、外耳对称性的从末端开始苍白、变凉、肢端皮温降低，同时皮肤出冷汗，系小动脉痉挛所致。
常伴有蚁行感、麻木感或疼痛感，常持续数分钟至数小时。
(2)缺氧期：局部缺血期继续，仍有感觉障碍、皮温降低、毛细血管扩张淤血、肢端青紫、界限清楚和疼痛等，持续数小时至数日后消退或转入充血期。
(3)充血期：动脉充血，皮肤温度上升，皮肤潮红，然后恢复正常。
部分患者开始即出现青紫而无苍白或苍白后即转为潮红，也可由苍白或青紫之后即恢复正常。
晚期指尖偶有溃疡或坏疽，肌肉可有轻度萎缩。
3.大多数患者仅累及手指，近1/2的患者可同时累及足趾，仅累及足趾的患者极少。
有些患者可累及鼻尖、外耳、面颊、舌、口唇、胸部及乳头等。
疾病早期仅1~2个手指受累，后期则多个手指受累并累及足趾，每次发作不一定累及相同的手指或足趾。
4体格检查除指（趾）发凉、手部多汗外，其余正常。
挠动脉、尺动脉、足背动脉及胫后动脉搏动均存在。
［辅助检查］1彩色多普勒超声可发现寒冷剌激时手指的血流量减少。
2激发试验(1)冷水试验：指（趾）浸入4°C冷水中1分钟，75％的患者可诱发颜色变化，若将全身暴露于寒冷环境，同时将手浸于10~15°C水中，发作的阳性率更高。
(2)握拳试验：两手握拳90秒后松开手指，部分患者可出现发作时的颜色改变。
3.指动脉造影分别在冷刺激前后做指动脉造影，如发现血管痉挛，可动脉内注射盐酸妥拉挫啾后再次造影，了解血管痉挛缓解情况。
造影可以显示动脉内膜增厚、管腔狭窄，偶见动脉闭塞。
4.其他血沉应作为常规检查选项，若增快则支持继发性雷诺现象。
微循环检查、C-反应蛋白、免疫指标检测、神经传导速度及手部X线检查有助千鉴别诊断。
【诊断与鉴别诊断】1诊断要点心典型临床表现、发病年龄、性别、寒冷及情绪改变可诱发，双侧受累，以手指多见，界限分明的苍白、青紫及潮红等变化；＠病史2年以上；＠无其他引起血管痉挛发作疾病的证据。
2.鉴别诊断
(1)雷诺现象(Raynaud phenomenon, RP)：是指继发于其他疾病的肢端动脉痉挛现象，常见于血栓闭塞性脉管炎、自身免疫性疾病（如硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎及结节性动脉炎等）、脊髓空洞症、前斜角肌综合征、腕管综合征和铅、石申中毒性周围神经炎的患者，也可见千吸烟、手足外伤、长期劳损（如经常使用震动工具作业的工入）、长期接触某些化学品（如聚氯乙烯）以及应用某些药物（如B受体阻滞剂、麦角胺和化疗药物）的人群（表I8-1)。
第十八章自主神经系统疾病409
(2)肢端发组症：表现为双手、足肢端对称发组，寒冷、情绪激动加重，温暖环境可略缓解，不能完全消失，无界限分明的苍白青紫及潮红变化，不会出现肢端坏死。
【治疗】治疗目的是预防发作，缓解症状，防止肢端溃疡发生。
1.预防发作心注意全身保暖，尽量减少肢体暴露在寒冷中的机会，最好在气候温暖和干燥的环境工作；＠避免精神紧张和情绪激动；＠避免指（趾）损伤及引起溃疡；＠吸烟者应绝对戒烟；＠有条件时可作理疗，冷、热交替治疗；＠加强锻炼，提高机体耐寒能力。
2药物治疗经一般治疗无效，血管痉挛发作影响患者日常生活或工作，以及出现了指（趾）营养性病变时应考虑药物治疗。
(1)钙通道阻滞剂：能使血管扩张，增加血流量，为目前最常用的首选药物。
心硝苯地平：为治疗首选药物，作用为扩张周围血管，使血管痉挛的发作次数明显减少，甚至可完全消失。
口服每次20mg,3次／日。
不良反应为面部发红、发热、头痛、踝部水肿、心动过速等。
为减轻不良反应可使用硝苯地平缓释剂，如不能应用缓释剂可选用尹拉地平和氨氯地平。
＠维拉帕米：口服每次45~90mg,4次／日。
(2)血管扩张剂：长期以来一直作为主要治疗用药，对原发性者疗效较好，对病情较重的患者疗效较差。
心草酸萦映胺：为5－轻色胺受体拈抗剂，具有较轻的周围血管扩张作用。
用法：口服每次0.2g,3次／日，可缩短发作时间及减轻疼痛。
＠烟酸肌醇：可缩短发作时间及减少发作次数，口服每次0.2~O.6g,3次／日。
＠利血平：0.25mg,3次／日，也可动脉内给药，但疗效并不优千口服。
＠甲基多巴：可用千痉挛明显或踝部水肿者，250mg,3次／日。
＠盐酸妥拉嗤啾：每次25~50m g,3次／日，用药后无不良反应可加至lOOmg,3次／日，主要不良反应为体位性低血压。
＠器粟碱：每次30~60mg,3次／日。
(3)前列腺素：前列环素(PGI2)和前列地尔(PGEI)具有较强的扩张血管和抗血小板聚集作用。
PGI2类药如：伊洛前列素，用法为每分钟0.5~2ng/kg，静滴持续5~12小时，3~6天为一个疗程，可作为临床试用。
(4)其他药物治疗：严重坏疽继发感染者，应合理使用抗生素治疗。
伴发严重硬皮病的患者可用低分子右旋糖酐静脉滴注。
巴比妥类镇静药及甲状腺素也有减轻动脉痉挛作用。
充血期的治疗主要以调整自主神经药物及中药治疗为主，常用药物有B族维生素及谷维素等。
中药以活血化疲为主，可试用复方丹参注射液等。
3其他治疗心外科治疗：对病情严重、难治性患者，可考虑交感神经切除术，或应用长效普鲁卡因阻滞；＠血浆交换治疗；＠生物反馈疗法等。
第二节红斑性肢痛症
红斑性肢痛症(erythromelalgia)是一种少见的、病因不明的阵发性血管扩张性疾病。
其特征为肢端皮肤阵发性皮温升高、潮红、肿胀，并产生剧烈的烧灼样疼痛，以足趾、足底为著，环境温度升高可诱410第十八章自王神经系统疾病发或加剧，温度降低可使疼痛缓解。
［病因与发病机制】本病的病因和发病机制尚不清楚。
目前研究提示，由千微循环调节功能障碍，毛细血管前括约肌持续收缩，动静脉短路，局部血液灌注量增加，营养通路血管内灌注量不足，引起局部组织缺血缺氧，最终出现患处组织高灌注和缺血缺氧并存的现象，引起皮肤红肿、温度升高和剧痛，组织代谢产物使血管扩张，灌注增加，进一步加重症状。
通常分原发性红斑性肢痛症、继发性红斑性肢痛症和遗传性红斑性肢痛症。
原发性可在任何年龄起病；继发性则多见于骨髓增生性疾病（如红细胞增多症、血小板增多症等）和自身性免疫性疾病，也可见于多发性硬化、脊髓疾病、糖尿病、AIDS等疾病，此外感染、应用某些药物和掣中毒也可引起该病；遗传性红斑性肢痛症是常染色体显性遗传性疾病，多有家族史，研究证明钠离子通道亚单位的基因发生突变或者表达异常与本病有关。
【1阁床表现】
1.多见于青年，夏季发病，冬季缓解。
表现双侧肢端对称出现皮肤阵发性皮温升高，皮肤潮红、肿胀和剧烈疼痛。
疼痛为阵发性烧灼痛，以夜间明显、次数多，可持续数分钟、数小时或数日。
疼痛以双足最为常见，少数患者可以仅见于单侧。
温热、活动、肢端下垂或长时间站立可引起或加剧疼痛发作。
冷水浸足、休息或抬高患肢，疼痛可减轻和缓解。
因此患者喜欢温度较低的环境，不愿穿袜子或戴手套。
病情进展缓慢。
2严重患者可因营养障碍而出现溃疡或坏疽。
病变区可有感觉过敏，一般无其他感觉障碍和运动障碍。
3.发作期体检可见患处皮肤血管扩张，潮红，压之红色可暂时消失，溫度升高，轻度肿胀和多汗，足背动脉与胫后动脉搏动略增强。
反复发作者可见皮肤与指甲变厚。
［诊断与鉴别诊断】1诊断依据心成年期发病；＠出现肢端对称以足为主的阵发性红、肿、热、痛；＠无局部感染及炎症；＠受热、站立和运动后疼痛加剧，冷敷、抬高患肢和休息后疼痛减轻；＠原发性及遗传性需排除可引起继发性红斑性肢痛症的原发病。
2鉴别诊断对于每个首发病例，应积极排除血栓闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病及雷诺病等。
红斑性肢痛症有时是红细胞增多症、血小板增多症等疾病的首发症状，应注意鉴别。
(1)雷诺病多见千青年女性，是由肢端局部缺血所致，寒冷是主要诱因。
临床表现主要为苍白、发组、潮红及局部温度低。
(2)血栓闭塞性脉管炎：多见于中青年男性，20~40岁发病，多在寒冷季节发病，主要表现动脉缺血症状。
可分为局部缺血期、营养障碍期及坏疽期。
出现间歇性跋行、皮肤苍白、发组及足背动脉搏动减弱或消失、足部于性坏疽、溃疡等表现，疼痛较剧烈。
(3)小腿红斑病：寒冷为发病诱因，红斑以小腿为主，无明显疼痛。
(4)糖尿病周围神经病：起病缓慢，可累及任何周围神经，一般下肢重千上肢，以疼痛或感觉障碍为主，夜间明显。
【治疗】
1.—般治疗急性期应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷可暂时缓解疼痛。
急性期后，应避免过热和任何引起局部血管扩张的刺激。
2.药物治疗(1)阿司匹林：对继发千血小板增多症等血液疾病的红斑性肢痛症患者，可口服小剂量阿司匹林50-IOOmg/d。
(2)f3受体阻滞剂：普蔡洛尔20-30mg，口服，3次／日。
可减轻大部分患者疼痛。
'o(3)5轻色胺再摄取抑制剂：部分患者对此类药物极为敏感，如文拉法辛18.75-75mg,2次／日或舍曲林25-200mg,l次／日。
(4)前列腺素：可松弛毛细血管前括约肌，改善营养通路内的血液循环，缓解症状，米索前列醇400µg口服，2次／日或PGE I、PGI2静滴，从小剂量开始，逐渐增大剂量。
(5)其他：三环类抗抑郁药物（阿米替林、丙米喷）、钙通道阻滞剂（尼莫地平、地尔硫革）、加巴喷丁、氯硝西洋、血管收缩剂、激素、自主神经调节剂、维生素类及利血平与氯丙嗓联合应用等也对红斑性肢痛症患者有治疗作用。
(6)中药治疗：方剂较多，如加味龙胆泻肝汤等；局部可以应用中草药外敷。
3物理疗法用超声波或超短波治疗，也可用短波紫外线照射的方法。
4封闭疗法方法有：心选踝上做环状封闭；＠祗部硬膜外封闭；＠腰交感神经节阻滞。
5.外科治疗个别病例各种治疗无效的、疼痛明显的可选外科手术治疗。
6.对于继发性红斑性肢痛症患者，应同时积极治疗原发疾病。
第三节面偏侧萎缩症
面偏侧萎缩症(facial hemiatrophy)是一种病因未明的、进行性发展的偏侧组织营养障碍性疾病，表现为一侧面部慢性进行性组织萎缩，如范围扩大可累及躯干和肢体，称为进行性半侧萎缩症(progressive h emiatrophy)。
【病因与发病机制］病因不明。
有学者认为，患者存在某种特定的控制交感神经的基因缺陷，这种缺陷的基因在一定年龄阶段表达，引起交感神经受损导致面部组织发生神经营养不良，继而出现局部面部组织萎缩，也可能与外伤、全身或局部感染及内分泌失调等因素有关。
【病理】本病首先累及结缔组织，特别是面部皮下脂肪组织最先受累，随后逐渐发展扩大累及皮肤、皮脂腺和毛发，重者可侵犯到软骨、骨骼、肾脏和大脑半球。
病变多为单侧，局部组织活检镜下可见皮肤各层，尤其是乳头层萎缩，结缔组织减少，肌纤维变细，横纹减少，但肌纤维数量不减少且保持其收缩力。
［临床表现】l.起病隐匿，多在儿童、少年期发病，一般在10~20岁，但无年龄限制，女性患者较多见。
病情发展的速度不定，有时在进展数年至十余年后趋向缓解，但伴发癫病者可能持续进展。
2.病初，患侧面部可有感觉异常、感觉迟钝或疼痛。
萎缩过程可以从一侧面部任何部位开始，以眶部、额部较为多见，逐渐扩展到同侧面部及颈部，与对侧分界清晰，常呈条状并与中线平行。
患侧皮肤萎缩、菲薄、光滑，常伴脱发、色素沉着、白斑、毛细血管扩张和皮下组织消失。
皮肤皱缩、毛发脱落呈“刀痕样＂萎缩是本病特殊表现。
后期病变可累及舌肌、喉肌、软腾等；严重者除患侧面部萎缩外还可发生大脑半球萎缩，甚至骨骼和偏身萎缩。
3.部分患者出现Horne r征，虹膜色素减少，眼球炎症，继发性青光眼等。
4本病常与硬皮病、进行性脂肪营养不良有关或并存，脑组织受累可以有癫病或偏头痛发作。
［辅助检查】X线片可发现病变侧骨质变菏、短小。
CT和MRI可提示病变侧皮下组织、骨骼、脑及其他脏器呈萎缩性改变。
B超也可发现病变侧脏器变小。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据患者典型的单侧面部皮肤、皮下结缔组织和骨骼萎缩特征，而肌力不受影响，可诊断此病。
2鉴别诊断在疾病早期需与局限性硬皮病、面肩胧型肌营养不良、面偏侧肥大症等鉴别。
还412第十八章自主神经系统疾病要注意与两侧正常性不对称相区别。
【治疗】目前本病尚无有效治疗方法，仅限千对症处理。
如有癫痛发作、偏头痛、三叉神经痛等可给予相应治疗。
第四节其他自主神经系统疾病—、出汗异常
多汗症(hyperh idrosis)是多种病因导致的自发性多汗临床症状，可分原发性多汗症和继发性多汗症两种。
前者病因不明，多与精神心理因素有关。
后者与神经系统器质性疾病有关。
此外全身系统疾病，如甲状腺功能亢进、结核病、慢性消耗性疾病及传染病亦可出现多汗。
某些遗传病也可出现多汗症。
众所周知，汗腺广泛分布于体表，且受交感神经节后纤维支配，任何导致交感神经兴奋性增强的疾病均可导致多汗发生。
1原发性多汗症为自主神经中枢调节障碍所致，也可能与遗传有关。
常自少年期开始，青年时期明显加重。
平时手心、足心、腋窝及面部对称性多汗，如在情绪激动、温度升高或活动后出汗量比正常明显增多，常见大汗淋漓，可湿透衣裤。
2.继发性多汗症(1)由某些神经系统疾病引起：如间脑病变引起偏身多汗、脊髓病变引起节段型多汗、多发性神经炎恢复期出现相应部位多汗、颈交感神经节因炎症或肿瘤压迫出现同侧面部多汗。
(2)味觉性局部型多汗：为一种继发性多汗症，多为反射性多汗，当摄入过热和过于辛辣的食物时，引起额部、鼻部、颖部多汗，这种多汗与延髓发汗中枢有关。
(3)面神经麻痹：恢复期可有一侧局部多汗，同时还有流泪和颖部发红，称为鍔鱼泪征和耳颐综合征系面神经中自主神经纤维变性再生错乱所致。
(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肢端肥大症等，也可出现多汗。
无汗症(anhid ros i s)：由于自主神经功能失调所致，包括先天性少汗和无汗症。
是由千汗腺变性或先天性汗腺缺失所致。
全身无汗症非常罕见。
一些皮肤病如先天性手掌角化症可致局部无汗，表现皮肤干燥、脱屑和不耐高温等。
治疗以病因治疗为主。
二、家族性自主神经功能失调症
家族性自主神经功能失调症(familial dysautonomia)，或称为Riley-Day综合征，为神经系统，特别是自主神经系统先天性功能异常，是以无泪液、异常多汗、皮肤红斑、吞咽困难，偶发高热及舌部菌状乳头缺失为临床特征的一种少见的常染色体隐性遗传病，可伴有智力低下和发育障碍。
主要发病在犹太人种，多在婴幼儿期发病，本病无特效治疗，主要为对症处理。
三、神经血管性水肿
神经血管性水肿(angioneurotic edema)也称为急性神经血管性水肿(acute angioneuro tic edema)或Quin c ke水肿。
是一种原因不明的可能与自主神经功能障碍、过敏反应及遗传因素有关的血管通透性增强和体液渗出增加的疾病。
表现为发作性、局限性皮肤或黏膜水肿（面部、颈部和上下肢多见），无疼痛、症痒及皮肤颜色改变，水肿部位呈豆大至手掌大，压之较硬，无指压痕迹。
起病急，数分钟或数十分钟达高峰，持续数日或数十日，不经治疗可缓解，可反复发作，间歇期正常。
抗过敏疗法治疗有效。
四、进行性脂肪营养不良
进行性脂肪营养不良(progress i ve lipodystrophy)是一种罕见的以脂肪组织代谢障碍为特征的自主神经系统疾患。
主要表现为：多数于5~10岁左右起病，女性较为常见；起病缓慢，呈进行性局部或全身性皮下脂肪组织萎缩、消失，由面部开始，继而累及颈肩、臂及躯干，常对称分布，部分患者合并局限的脂肪组织增生、肥大；患者可表现为脂肪消失、特殊肥胖及正常脂肪并存；可合并其他症状如出汗异常、皮温异常、多尿、心动过速、腹痛、头痛、呕吐、精神及性格改变等；有的患者可合并糖尿病、高脂血症、肝脾大及肾脏病变等；个别合并内分泌功能障碍，如生殖器发育不全和甲状腺功能异常等。
一般发病后5~l0年内症状逐渐稳定。
目前尚无特殊治疗方法。
（张黎明）
思题
雷诺病与雷诺现象有何区别？
2.雷诺病的临床表现是什么？
如何防治？
3.红斑性肢痛症的诊断依据是什么？
参考文献
[1]史玉泉实用神经病学上海：上海科技出版社，2004[2]吴江神经病学2版．北京：人民卫生出版社，2012.
第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病
概述
神经－肌肉接头疾病是指神经－肌肉接头间传递功能障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力和Lambert-Eaton肌无力综合征等。
肌肉疾病是指骨骼肌疾病，主要包括周期性瘫痪、多发性肌炎、进行性肌营养不良症、强直性肌营养不良症和线粒体肌病等。
【骨骼肌的解剖生理】
骨骼肌是执行人体运动功能的主要器官，同时也是人体能量代谢的主要部位。
人体骨骼肌重量占体重的30%-40%，供血量占心脏总输出量的12%，耗氧占全身耗氧量的18%。
每块肌肉由许多肌束组成，每条肌束由数百至数千条纵向排列的肌纤维组成。
肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，长10-15cm，直径7~100cm，外被肌膜，内含肌浆。
细胞核位于肌膜下，呈椭圆形，数目可达数百个。
肌膜是一层匀质性薄膜，密度较高，除了具有普通细胞膜的功能外，还具有兴奋传递的功能。
神经肌肉兴奋传递功能是通过肌膜的特定部位—终板与神经末梢构成神经－肌肉突触联系而实现的。
每间隔一定距离肌膜向内凹陷形成横管，穿行分布千肌原纤维之间。
横管与肌原纤维表面包绕的肌质网共同构成膜管系统。
横管将肌膜去极化时的冲动传达到肌纤维的内部，引起肌质网中钙离子的释放，导致肌纤维收缩。
肌浆中含有许多肌原纤维，直径约lµm，每个肌原纤维又由许多纵行排列的租、细肌丝组成，粗肌丝含肌球蛋白(myosin)，细肌丝含肌动蛋白(actin)。
前者固定于肌节的暗带(A带），后者一端固定千Z线，另一端游离伸向暗带。
明带(I带）为Z线两侧仅含细肌丝的部分。
肌节(sarcomere)为两条Z线之1同的节段（即两个半节的明带和1个暗带），是肌肉收缩的最小单位。
数百个肌节组成肌原纤维，含有数百个明暗相间的横纹，因此称为横纹肌。
电镜下，在暗带区断面上可见每根租肌丝周围有6根细肌丝包绕，租细肌丝均呈六角形排列。
静息状态时，暗带两侧的细肌丝相距较远；肌肉收缩时，细肌丝向暗带中央M线滑动靠近，使肌节缩短。
骨骼肌由两型肌纤维构成：I型为红肌纤维，又称慢缩肌纤维(slow twitch fibers)，其氧化酶活性较高，糖原水解酶活性较低，脂类含量高，主要通过有氧代谢获取能量，在维待与体位有关的肌肉中比例较高，如竖脊肌等躯千肌肉。
Il型为白肌纤维，又称快缩肌纤维(fas t twitch fi bers)，与I型肌纤维相反，氧化酶活性低，糖原水解酶活性高通过糖原无氧代谢获得能量，在与运动直接有关的肌肉中比例高。
骨骼肌受运动神经支配。
运动单位是指一个运动神经元所支配的范围，包括脊髓和脑干运动神经细胞的胞体、周围运动神经、神经－肌肉接头和所支配的肌纤维，是运动系统的最小单位。
不同肌肉包含的运动单位数量不同。
神经－肌肉接头由突触前膜（突入肌纤维的神经末梢）、突触后膜（肌膜的终板）和突触间隙构成。
神经末梢无髓鞘包绕，分成细支，终端呈忤状膨大，通过＂胞纳作用“摄取细胞外液的胆碱，然后合成乙酰胆碱(acetylcholine, ACh)，进入突触艇泡(vesicle)储存。
襄泡直径约45nm，每个痰泡内约含1万个ACh分子。
突触后膜即肌膜的终板含有许多皱褶，乙酰胆碱受体(acetylcholine receptors, AChR)就分布于这些皱褶的崝上，密度为104/µm勹突触间隙非常狭小，约为50nm，其间充满细胞外液，内含乙酰胆碱酣酶可以降解ACh。
神经－肌肉接头的传递过程是电学和化学传递相结合的复杂过程，当电冲动从神经轴突传到神经第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病415末梢，电压门控钙通道开放，钙离子内流使突触艇泡与突触前膜融合，撒泡中的ACh以量子形式释放进入突触间隙。
ACh的这种释放遵从全或无的定律，每次大约107个ACh分子进入突触间隙。
其中1/3ACh分子弥漫到突触后膜，通过与AChR的结合，促使阳离子通道开放，引起细胞膜钾、钠离子通透性改变，Na十内流，K＋外溢导致肌膜去极化产生终板电位，并通过横管系统扩散至整个肌纤维全长及肌纤维内部，最终引起肌纤维收缩。
另1/3的ACh分子在到达AChR前被突触间隙中的胆碱酷酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，后者可被突触前膜摄取重新合成ACh。
其余1/3的ACh分子释放后即被突触前膜重新摄取，准备另一次释放。
肌纤维收缩后由肌质网释放到肌浆中的钙迅速被肌质网重吸收，肌浆中Ca2＋浓度下降，粗细肌丝复位，引起肌肉舒张。
与此同时，肌细胞N旷外流，K内流，静息膜电位恢复，一次肌肉收缩周期完成。
【发病机制］1.神经－肌肉接头病变的机制
(1)突触前膜病变造成ACh合成和释放障碍：如肉毒杆菌中毒和高镁血症阻碍钙离子进入神经末梢造成ACh释放障碍；氨基糖昔类药物和癌性类重症肌无力综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome)可使AC h合成和释放减少。
(2)突触间隙中乙酰胆碱酷酶活性和含量异常：如有机磷中毒时，乙酰胆碱酷酶活性降低而出现突触后膜过度去极化。
病等。
【临床症状】1肌肉萎缩是指由千肌纤维数目减少或体积变小导致的骨骼肌的容积下降。
2肌无力指骨骼肌力量下降。
不同类型的神经－肌肉病，肌无力的分布不尽相同。
肌肉疾病和神经肌肉接头疾病所致的肌无力一般双侧对称，累及范围常常不能以某一组或某一条神经损害来解释。
3运动不耐受指达到疲劳的运动负荷量下降，行走短距离即产生疲劳感，休息后可缓解。
见于重症肌无力、线粒体肌病、脂质沉积性肌病等。
4肌肥大与假肥大肌肉肥大分为功能性和病理性肥大两种。
举重运动员及特殊工种的体力劳动者的某些肌群特别发达，肌肉体积肥大，肌力增强，这是生理性（功能性）肥大，有关的职业史可提供诊断的依据。
病理性肌肉肥大可见于：(I)肌病：先天性肌强直症患者可伴有肌肉肥大，但肌力减弱。
假肥大型肌营养不良症可有胖肠肌等肌肉肥大，这是由千肌纤维的破坏导致脂肪和结缔组织反应性增生所致，故称假性肥大。
真性肌肥大症(hypertrophi a musculorum vera)罕见，在儿童发生，肢体肌肉肥大进行性发展，到一定程度自行停止。
(2)内分泌障碍：甲状腺功能减退可引起黏液性水肿导致肢体外形增大。
肢端肥大症早期肌肥大，晚期肌萎缩。
(3)先天性偏侧肥大：主要表现为一侧面部肥大，或一侧面部与同侧半身肥大。
5肌肉疼痛和肌压痛最常见千炎性肌病。
活动性疼痛指活动时肌肉疼痛，可见千长途行军后的缺血性胫前肌综合征，线粒体肌病和脂质沉积性肌病等。
V型糖原累积病运动后可出现痉挛性疼416第十九童神经－肌肉接头和肌肉疾病6.肌肉强直(myotonia)指由于肌膜兴奋性改变导致肌肉收缩或机械刺激后产生不自主的持续的肌收缩。
反复多次活动或温暖以后症状减轻，见于先天性肌强直症、强直性肌营养不良症。
7肌肉不自主运动系指肌肉在静息状态下不自主地收缩、抽动。
肉眼可见。
见于特发性肌颤描。
【诊断］
肌肉疾病和神经－肌肉接头疾病的正确诊断必须建立在完整准确的临床资料与相关辅助检查有机结合的基础上。
根据肌无力和肌萎缩的起病年龄、进展速度、是否为发作性、萎缩肌肉的分布、遗传方式、病程和预后，结合实验室生化检测、肌电图、肌肉病理以及基因分析，可对各种肌肉疾病进行诊断和鉴别诊断。
【治疗】
1病因治疗去除病因或根据发病机制进行治疗。
如对重症肌无力患者进行胸腺瘤切除以减少抗体的产生；糖皮质激素及免疫抑制剂药物可以减轻乙酰胆碱受体抗体对突触后膜乙酰胆碱受体的破坏而达到治疗效果。
2其他治疗澳咄斯的明通过抑制胆碱酷酶对突触间隙乙酰胆碱的水解，从而可减轻重症肌无力的症状；苯妥英钠通过稳定肌膜电位减轻肌肉强直；低钾型周期性瘫痪患者口服10％的氯化钾改善肌无力，强直性肌营养不良症的白内障可手术治疗以恢复视力等。
第一节重症肌无力
重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种神经－肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。
主要由千神经－肌肉接头突触后膜上AC hR受损引起。
临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酣酶抑制剂(cholinesterase i nh如tors, ChEI)治疗后症状减轻。
发病率为(8-20)/10万，患病率为50/10万，我国南方地区发病率较高。
【病因及发病机制】
重症肌无力是获得性自身免疫性疾病，主要与自身抗体介导的突触后膜AChR损害有关。
其依据有：心80%-90％的重症肌无力患者血清中可以检测到AChR抗体，l0%～20％的重症肌无力患者血清中可以检测到肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinas e, MuSK)抗体，其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善。
＠患本病的母亲生产的新生儿也可患重症肌无力，该患儿的血清中有AChR抗体，该抗体的滴度随患儿症状的改善而降低。
＠将重症肌无力患者的血清输入小鼠可产生类重症肌无力的症状和电生理改变。
＠将电绶鱼放电器官提纯的AChR注入家兔，可制成重症肌无力的实验性自身免疫动物模型，其血清中检测到的AChR抗体，可与突触后膜的AChR结合。
免疫荧光发现实验动物突触后膜上的AChR的数目大量减少。
＠80％重症肌无力患者胸腺肥大，淋巴滤泡增生，l0o/o~20％的患者有胸腺瘤。
胸腺切除后70％患者的临床症状可得到改善或痊愈。
另外，重症肌无力患者常合并甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和天疮疮等其他自身免疫性疾病。
重症肌无力的发病机制：主要由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。
骨骼肌烟碱型AChR分子量为250kD，由a、B、丫、8四种同源亚单位构成五聚体(a2、B、平8)跨膜糖蛋白，a亚单位上有一个与ACh结合的特异部位，也是AChR抗体的结合位点。
AChR抗体是一种多克隆抗体，主要成第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病417分为lgG,10％为lgM。
直接封闭抗体可以竞争性抑制ACh与AChR的结合；间接封闭抗体可以干扰ACh与AChR结合。
细胞免疫在MG的发病中也发挥一定的作用，MG患者周围血中辅助性T细胞增多，抑制性T细胞减少，造成B细胞活性增强而产生过掀抗体。
AChR抗体与AChR的结合还可以通过激活补体而使AChR降解和结构改变，导致突触后膜上的AChR数量减少。
最终，神经－肌肉接头的传递功能发生障碍，当连续的神经冲动到来时，不能产生引起肌纤维收缩的动作电位，从而在临床上表现为易疲劳的肌无力。
但是，引起重症肌无力免疫应答的始动环节仍不清楚。
一种可能是神经－肌肉接头处AChR的免疫原性改变，另一种可能是“分子模拟“假说：由千几乎所有的重症肌无力患者都有胸腺异常，并且增生的胸腺中的B细胞可产生AChR抗体，T细胞可与AChR反应，故推断胸腺可能是诱发免疫反应的起始部位。
正常胸腺是成熟的免疫器官，可以介导免疫耐受以免发生自身免疫反应。
胸腺中含有肌样细胞(myoid cells)，该细胞类似横纹肌细胞并在突触后膜存在AChR。
推测在一些特定的遗传素质个体中，由于病毒或其他非特异性因子感染后，导致＂肌样细胞＂的AChR构型发生某些变化，成为新的抗原并刺激免疫系统产生AChR抗体，它既可与＂肌样细胞“上的AChR相作用，又可与骨骼肌突触后膜上的AChR（交叉反应）相作用。
胸腺淋巴增生B细胞产生的AChR抗体并随淋巴系统循环流出胸腺，通过体循环到达神经－肌肉接头与突触后膜的AChR发生抗原抗体反应。
AChR抗体的lgG也可由周围淋巴器官和骨髓产生。
另外，家族性重症肌无力的发现以及其与人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)的密切关系提示重症肌无力的发病与遗传因素有关。
［病理］1胸腺80％的重症肌无力患者胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多；l0%～20％合并胸腺瘤。
2.神经－肌肉接头突触间隙加宽，突触后膜皱褶变浅并且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AChR明显减少并且可见lgG-C3-AChR结合的免疫复合物沉积等。
3.肌纤维肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。
少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为＂淋巴溢＂。
慢性病变可见肌萎缩。
［临床表现】
本病可见于任何年龄，小至数月，大至70~80岁。
发病年龄有两个高峰：20~40岁发病者女性多于男性，约为3:2;40-60岁发病者以男性多见多合并胸腺瘤。
少数患者有家族史。
常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分挽等，有时甚至可以诱发重症肌无力危象。
（一）临床特征
1受累骨骼肌病态疲劳肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状减轻。
肌无力千下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为＂晨轻暮重”。
2受累肌的分布和表现全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累。
肌无力常从一组肌群开始，范图逐步扩大。
首发症状常为一侧或双侧眼外肌无力，如上脸下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。
面部肌肉和口咽肌受累时出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍。
累及胸锁乳突肌和斜方肌时则表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。
四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，胞反射通常不受影响，感觉正常。
5.病程特点缓慢或亚急性起病，也有因受凉、劳累后病情突然加重。
整个病程有波动，缓解与复发交替。
晚期患者休息后不能完全恢复。
多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持。
少数病例可418第十九童神经－肌肉接头和肌肉疾病自然缓解。
（二）临床分型1成年型(Osserman分型）
I眼肌型(15%-20%）：病变仅限千眼外肌，出现上脸下垂和复视。
II A轻度全身型(30%）：可累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累。
II B中度全身型(25%）：四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症状，如说话含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力，但呼吸肌受累不明显。
皿急性重症型(15%）：急性起病，常在数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，肌无力严重，有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率较高。
W迟发重症型(10%）：病程达2年以上，常由I、IIA、II B型发展而来，症状同皿型，常合并胸腺瘤，预后较差。
V肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。
患MG。
3少年型多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。
［辅助检查】1血、尿、脑脊液检查正常，常规肌电图检查基本正常，神经传导速度正常。
2重复神经电剌激(repeating nerve electric stimulation, RNES)为常用的具有确诊价值的检查方法。
应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现假阴性。
方法为以低频(3-5Hz)和高频(lOHz以上）重复刺激尺神经、正中神经和副神经等运动神经。
MG典型改变为动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10％以上或高频刺激时递减30％以上。
90％的重症肌无力患者低频刺激时为阳性，且与病情轻重相关。
3.单纤维肌电图(single f杠e electromyography, SFEMG)通过特殊的单纤维针电极测量并判断同一运动单位内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长来反映神经－肌肉接头处的功能，该病表现为间隔时间延长。
4. AChR抗体滴度的检测对重症肌无力的诊断具有特征性意义。
85％以上全身型重症肌无力患者的血清中AChR抗体浓度明显升高，但眼肌型患者的AChR抗体升高可不明显，且抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致。
5胸腺CT、MRI检查可发现胸腺增生和肥大。
6其他检查5％重症肌无力患者有甲状腺功能亢进，表现为T"兀升高。
部分患者抗核抗体和甲状腺抗体阳性。
［诊断】MG患者受累肌肉的分布与某一运动神经受损后出现肌无力的范围不相符合，临床特点为受累肌肉在活动后出现疲劳无力，经休息或胆碱酷酶抑制剂治疗可以缓解，肌无力表现为＂晨轻暮重”的波动现象。
结合药物试验、肌电图以及免疫学等检查的典型表现可以作出诊断。
另外，还应该行胸腺CT、MRI检查确定有无胸腺增生或胸腺瘤，并根据病史、症状、体征和其他免疫学检查明确是否合并其他自身免疫疾病。
下述试验有助于MG的诊断：1疲劳试验(Jo lly试验）嘱患者持续上视出现上脸下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。
2抗胆碱酷酶药物试验(1)新斯的明(neosligmine)试验：新斯的明0.5-1mg肌内注射，20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性。
可同时注射阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒煦碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻和呕吐等）。
(2)腾喜龙(tensilon)试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg,l分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。
［鉴别诊断】
1. Lambert-Eaton肌无力综合征为一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和AC h嵌泡释放区。
多见千男性，约2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病。
临床表现为四肢近端肌无力，需与重症肌无力鉴别。
此病患者虽然活动后即感疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累。
另外，约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳疫。
新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感；神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高可达200％以上；血清AChR抗体阴性；用盐酸胀治疗可使ACh释放增加而使症状改善。
这些特征可与重症肌无力鉴别。
2肉毒杆菌中毒肉毒杆菌作用在突触前膜阻碍了神经－肌肉接头的传递功能，临床表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。
但患者多有肉毒杆菌中毒的流行病学史，新斯的明试验或依酚氯按试验阴性。
3.肌营养不良症隐匿起病，症状无波动，病情逐渐加重，肌萎缩明显，血肌酶明显升高，新斯的明试验阴性，抗胆碱酷酶药治疗无效。
4.延髓麻痹因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力表现，但多有其他神经定位体征，病情进行性加重无波动，疲劳试验和新斯的明试验阴性，抗胆碱酷酶药治疗无效。
5多发性肌炎表现为四肢近端肌无力，多伴有肌肉压痛，无晨轻暮重的波动现象，病情逐渐进展，血清肌酶明显增高。
新斯的明试验阴性，抗胆碱酣酶药治疗无效。
【治疗］1.药物治疗2)小剂量递增法：隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，直至隔日每晨顿服60-80mg，待症状稳定改善后，逐渐减量至隔日5-15mg维持数年。
此法可避免用药初期病情加重。
长期应用激素者应注意激素的不良反应如：胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等。
(3)免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受，或因有高血压、糖尿病、溃疡420第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病病而不能用肾上腺糖皮质激素者。
应注意药物不良反应如：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等。
(4)禁用和慎用药物：氨基糖甘类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等可加重神经－肌肉接头传递障碍；奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性；另外吗啡、地西洋、苯巴比妥、苯妥英钠、普蔡洛尔等药物也应禁用或慎用。
2.胸腺治疗
危象是重症肌无力患者最危急的状态，病死率为15.4%~50%，随治疗进展病死率已明显下降。
不论何种危象，均应注意确保呼吸道通畅，若早期处理病情无好转时，应立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸；停用抗胆碱酷酶药物以减少气管内的分泌物；选用有效、足量和对神经－肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染；给予静脉药物治疗如皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；必要时采用血浆置换。
［预Fo】重症肌无力患者一般预后良好，但危象的死亡率较高。
第二节周期性瘫痪
周期性瘫痪(periodic paralysis)是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关。
肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常，根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型、高钾型和正常钾型三类，临床上以低钾型者多见。
由甲状腺功能亢进、醋固酮增多症、肾衰竭和第十九章神经肌肉接头和肌肉疾病421代谢性疾病所致低钾而瘫痪者称为继发性周期性瘫痪。
—、低钾型周期性瘫痪
低钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis)为常染色体显性遗传病，我国以散发多见。
临床表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解，是周期性瘫痪中最常见的类型。
【病因及发病机制】
低钾型周期性瘫痪为常染色体显性遗传性疾病，其致病基因主要位千1号染色体长臂(lq3132)，该基因编码肌细胞二氢咄唗敏感的L型钙离子通道(L type calc ium channel)蛋白，是二氢咄唗复合受体的一部分，位千横管系统，通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋－收缩偶联。
肌无力在饱餐后或激烈活动后的休息中最易发作，能促使钾离子转入细胞内的因素如注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖也能诱发。
发病机制尚不清楚，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关。
在正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，当两侧保持正常比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为ACh的去极化产生正常的反应。
本病患者的肌细胞膜经常处于轻度去极化状态，较不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，导致电活动的传播障碍。
在疾病发作期间，受累肌肉对一切电刺激均不起反应，处于瘫痪状态。
［病理］
主要病理变化为肌肉肌浆网空泡化，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒，单个或多个，位千肌纤维中央甚至占据整个肌纤维，另外可见肌小管聚集。
电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张所致。
发作间歇期可恢复，但不完全，故肌纤维间仍可见数目不等的小空泡。
【临床表现】1.任何年龄均可发病，以20~40岁男性多见，随年龄增长而发作次数减少。
常见的诱因有疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激等。
2.发病前可有肢体疼痛、感觉异常、口渴、多汗、少尿、潮红、嗜睡、恶心等。
常千饱餐后夜间睡眠或清晨起床时发现肢体肌肉对称性不同程度的无力或完全瘫痪，下肢重于上肢、近端重于远端；也可从下肢逐渐累及上肢。
瘫痪肢体肌张力低，健反射减弱或消失。
可伴有肢体酸胀、针刺感。
脑神经支配肌肉一般不受累，膀胱直肠括约肌功能也很少受累。
少数严重病例可发生呼吸肌麻痹、尿便滞留、心动过速或过缓、心律失常、血压下降等情况甚至危及生命。
3发作一般经数小时或数日逐渐恢复，发作频率也不尽相同，一般数周或数月一次，个别病例每天均有发作，也有数年一次甚至终身仅发作一次者。
发作间期一切正常。
伴发甲状腺功能亢进者发作频率较高，每次持续时间短，常在数小时至1天之内。
甲亢控制后，发作频率减少。
［辅助检查］
l发作期血清钾常低于3.5mmoVL，间歇期正常。
2心电图呈典型的低钾性改变，U波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽。
3.肌电图示运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应。
膜静息电位低于正常。
【诊断］
根据常染色体显性遗传或散发，突发四肢弛缓性瘫痪，近端为主，无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍，数小时至一日内达高峰，结合检查发现血钾降低，心电图低钾性改变，经补钾治疗肌无力迅速缓解等不难诊断。
【鉴别诊断】
1高钾型周期性瘫痪本病一般在10岁以前发病，白天运动后发作频率较高。
肌无力症状持＼I,飞i}422第十九壅神经肌肉接头和肌肉疾病续时间短，发作时血钾堵商，心电图呈商血钾改变，可自行缓解，或降血钾治疗可好转。
2.正常血钾型周期性瘫痪少见，10岁前发病，常在夜间发作，肌无力持续的时间较长，无肌强直表现。
血钾正常，补钾后症状加重，服钠后症状减轻。
3.重症肌无力亚急性起病可累及四肢及脑神经支配肌肉，症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳。
疲劳试验及新斯的明试验阳性。
血清钾正常，重复神经电剌激波幅递减，抗乙酰胆碱受体抗体阳性可资鉴别。
【治疗］
发作时给予10％氯化钾或10%袧橡酸钾40~SOml顿服，24小时内再分次口服，一日总量为10g。
也可静脉滴注氯化钾溶液以纠正低血钾状态。
对发作频繁者，发作间期可口服钾盐lg,3次／日；螺内酷200mg,2次／日以预防发作。
同时避免各种发病诱因如避免过度劳累、受冻及精神刺激，低钠饮食，忌摄入过多高碳水化合物等。
严重患者出现呼吸肌麻痹时应予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正。
【预后］预后良好，随年龄增长发作次数趋于减少。
二、高钾型周期性瘫痪
高钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis)又称强直性周期性瘫痪，较少见。
1951年由Tyler首先报道，呈常染色体显性遗传。
【病因及发病机制】
高钾型周期性瘫痪的致病基因位千第17号染色体长臂(17ql3)，由于编码骨骼肌门控钠通道蛋白的a亚单位基因的点突变导致氨基酸的改变而引起肌细胞膜钠离子通道功能异常，膜对钠的通透性增加或肌细胞内钾、钠转换能力缺陷，钠内流增加，钾离子从细胞内转移到细胞外，膜不能正常复极呈持续去极化，肌细胞膜正常兴奋性消失，产生肌无力。
【病理】
肌肉活组织检查与低钾型的改变相同。
［临床表现】
多在10岁前起病，男性居多，饥饿、寒冷、剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作。
肌无力从下肢近端开始，然后影响到上肢、甚至颈部肌肉，脑神经支配肌肉和呼吸肌偶可累及，瘫痪程度一般较轻，但常伴有肌肉痛性痉挛。
部分患者伴有手肌、舌肌的强直发作，肢体放入冷水中易出现肌肉僵硬，肌电图可见强直电位。
发作时血清钾和尿钾含量升高，血清钙降低，心电图T波高尖。
每次发作持续时间短，约数分钟到1小时。
发作频率为每天数次到每年数次。
多数病例在30岁左右趋千好转，逐渐停止发作。
【辅助检查］
发作时血清钾水平明显高于正常范围。
血清肌酸激酶(creati ne kinase, CK)也可升高。
心电图呈高血钾性改变。
肌电图可见纤颤电位和强直放电。
在肌无力发作高峰时，EMG呈电静息，电刺激无动作电位出现。
神经传导速度正常。
【诊断】
根据常染色体显性遗传家族史，儿童发作性无力伴肌强直，无感觉障碍和高级神经活动异常，血钾增高，可作出诊断。
临床表现不典型时，可行诱发试验：心钾负荷试验：口服氯化钾3~8g，若服后30~90分钟内出现肌无力，数分钟至1小时达高峰，持续20分钟至1天，则有助于诊断；＠冷水诱发试验：将前臂浸入ll~13°C水中，若20~30分钟诱发肌无力，停止浸冷水10分钟后恢复，有助千诊断。
（鉴别诊断】
应注意与低钾型周期性瘫痪、正常钾型周期性瘫痪和先天性副肌强直症鉴别，还需与继发性高血钾瘫痪鉴别，如肾功能不全、肾上腺皮质功能下降、醋固酮缺乏症和药物性高血钾等。
【治疗］
对发作时间短，症状较轻患者一般不需特殊治疗，症状重时可用10％葡萄糖酸钙l0~20ml静注，或10％葡萄糖500ml加胰岛素l0~2OU静脉滴注以降低血钾。
预防发作可给予高碳水化合物饮食，避免过度劳累及寒冷刺激，口服氢氯嗟唉等利尿药帮助排钾。
三、正常钾型周期性瘫痪
正常钾型周期性瘫痪(normal kalemic periodic paralysis)又称钠反应性正常血钾型周期性瘫痪，为常染色体显性遗传，较为罕见。
病理改变与低钾型周期性瘫痪相似。
多在10岁前发病，常千夜间或清晨醒来时发现四肢或部分肌肉瘫痪，甚至发音不清、呼吸困难等。
发作常持续10天以上。
运动后休息寒冷限制钠盐摄入或补充钾盐均可诱发，补钠后好转。
血清钾水平正常。
主要与吉兰－巴雷综合征、高钾型和低钾型周期性瘫痪鉴别。
治疗上可给予：心大量生理盐水静脉滴入；＠10％葡萄糖酸钙lOml,2次／日静脉注射，或钙片每天0.6-1.2g，分1～2次口服；＠每天服食盐10~l5g，必要时用氯化钠静脉滴注；＠乙酰嗤胺0.25g,2次／日。
预防发作可在间歇期给予氛氢可的松和乙酰嗤胺，避免进食含钾多的食物，如肉类、香蕉、疲莱、薯类，防止过劳或过度肌肉活动，注意寒冷或暑热的影响。
第三节多发性肌炎和皮肌炎
多发性肌炎(polymyositis, PM)和皮肌炎(dermatomyositis, DM)是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫异常有关。
主要病理特征是骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润，临床上表现为急性或亚急性起病，对称性四肢近端为主的肌肉无力伴压痛，血清肌酶增高，血沉增快，肌电图呈肌源性损害，用糖皮质激素治疗效果好等特点。
PM病变仅限千骨骼肌，DM则同时累及骨骼肌和皮肤。
［病因及发病机制】
PM和DM的发生可能与病毒感染有关，多数患者病前有流感病毒A和B、HIV、ECHO、柯萨奇病毒感染史。
遗传因素可能也增加PM和DM的易患性，约半数PM患者与HLA-DR3相关，而HLADR52几乎见千所有的PM患者，多发性肌炎家族也有报道，说明遗传因素参与了发病。
发病机制与免疫失调有关。
部分PM和DM患者的血清中可以检测到Jo-1抗体、SRP抗体、Mi-2抗体、抗核抗体等多种抗体，肌肉病理发现肌组织内有活化的淋巴细胞浸润，外周血淋巴细胞对肌肉抗原敏感，并对培养的肌细胞有明显的细胞毒作用，这些均说明本病是一自身免疫性疾病。
PM的发病主要与细胞毒性介导的免疫反应有关，T淋巴细胞可直接导致肌纤维的破坏，而细胞间黏附分子、白细胞介素－la与炎性细胞的浸润密切相关。
DM的发病则主要与体液免疫异常有关，肌组织内微血管直接受累，其上可见lgM、lgG和C3、C5b-9膜攻击复合物形成。
推测DM可能是一种补体介导的微血管病，肌纤维的损害是继发改变。
目前尚不清楚可直接诱发PM和DM的自身免疫异常因素，推测某种病原体感染改变了肌纤维或内皮细胞的抗原性，从而引发免疫反应，或病毒感染后启动了机体对某些病毒肤段的免疫应答，而这些肤段与肌细胞中的某些蛋白的肤段结构相似，通过交叉免疫启动了自身免疫反应进而攻击自身的肌细胞。
【病理l
主要为骨骼肌的炎性改变，肌纤维变性、坏死、萎缩、再生和炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞可以424第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病呈灶状分布或散在（图19-1),PM中炎细胞主要是CD8+T淋巴细胞、单核细胞和少量B淋巴细胞多分布于肌内膜，也可位千肌束膜和血管周圉，可见活化的炎症细胞侵入非坏死肌纤维。
病程长者可见肌束膜及肌内膜结缔组织增生。
DM特异的肌肉病理改变是束周肌纤维萎缩、微血管病变和炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞主要是CD4+T淋巴细胞和B细胞，主要聚集于肌束膜和血管周围，肌束膜内血管可见管壁增厚、
管腔狭窄和血栓形成，血管壁可见IgG、IgM、C3等沉积。
电镜下淋巴细胞浸入肌纤维的肌膜
;下，肌丝断裂，空泡样变，Z线消失，肌细胞再生，图19-1多发性肌炎肌组织病理(HE, x400)毛细血管可见内皮细胞和基底膜增厚，并出现肌内膜炎症细胞浸润，可见炎症细胞侵入非坏死微管包涵体，管腔狭窄甚至闭塞。
肌纤维（临床表现］急性或亚急性起病，发病年龄不限，但儿童和成人多见，女性多于男性，病情逐渐加重，几周或几月达高峰。
病前可有低热或感冒史。
发病率约为(2-5)/10万。
1肌肉无力首发症状通常为四肢近端无力，常从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉，表现为上楼、起蹲困难，双臂不能高举、梳头困难等；颈肌无力出现竖颈困难；咽喉肌无力表现为构音、吞咽困难；呼吸肌受累则出现胸闷、气短。
常伴有关节、肌肉痛。
眼外肌一般不受累。
肌无力可持续数年。
查体可见四肢近端肌肉无力、压痛，晚期有肌萎缩和关节挛缩。
2.皮肤损害DM患者可见皮肤损害，皮疹多先于或与肌肉无力同时出现，少数患者皮疹在肌无力之后发生。
典型的皮疹为眶周和上下眼脸水肿性淡紫色斑和Gottron征，后者指四肢关节伸面的水肿性红斑，其他皮肤损害还包括光敏性皮疹、面部蝶形红斑等。
3其他表现消化道受累出现恶心、呕吐、痉挛性腹痛。
心脏受累出现晕厥、心律失常、心衰。
肾脏受累出现蛋白尿和红细胞。
少数病例合并其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮进行性系统性硬化等。
还有少数病例可能伴发恶性肿瘤，如乳腺肿瘤、肺癌、卯巢癌和胃癌等。
［辅助检查］
1血生化检测急性期周围血白细胞增高，血沉增快，C反应蛋白增高。
血清C K明显增高，可达正常的10倍以上。
肌炎特异性抗体(myositi s specific antibod ies, MSAs·)Jo-1、PL-7等升高。
1/3患者类风湿因子和抗核抗体阳性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗体增高。
2.尿检测24小时尿肌酸增高，这是肌炎活动期的一个指标。
部分患者可有肌红蛋白尿。
3肌电图可见自发性纤颤电位、正向尖波和多相波增多，呈肌源性损害表现。
神经传导速度正常。
4.肌活检肌活检见前面病理所述。
5心电图52%-75％的患者有心电图异常，QT延长，ST段下降。
【诊断］根据临床特点表现为：心急性或亚急性四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，腮反射减弱或消失；＠血清CK明显增高；＠肌电图呈肌源性损害；＠活检见典型肌炎病理表现；＠伴有典型皮肤损害。
具有前4条者诊断为PM，前4条标准具有3条以上并且同时具有第5条者为DM。
免疫抑制剂治疗有效支持诊断。
40岁以上患者应除外恶性肿瘤。
【鉴别诊断】1包涵体肌炎因有肌肉炎性损害、吞咽困难需与多发性肌炎鉴别。
但包涵体肌炎的肌无力呈@0勹／非对称性远端肌群受累常见，如屈腕屈指无力与足下垂，肌痛和肌肉压痛非常少见。
血清CK正常或轻度升高、肌肉病理发现嗜酸性包涵体和激素治疗无效可与多发性肌炎鉴别。
2肢带型肌营养不良症因有四肢近端和骨盆、肩脾带无力和萎缩，肌酶增高而需与多发性肌炎鉴别。
但肢带型肌营养不良症常有家族史，无肌痛，病程更缓慢，肌肉病理表现以肌纤维变性、坏死萎缩和脂肪组织替代为主而无明显炎症性细胞浸润，可资鉴别。
3.重症肌无力多发性肌炎晚期卧床不起，构音、吞咽困难要与本病鉴别。
可根据前者病情无明显波动、抗胆碱酷酶药物治疗不敏感、血清酶活性增高而排除重症肌无力。
【治疗】
急性期患者应卧床休息，适当体疗以保持肌肉功能和避免挛缩，注意防止肺炎等并发症。
及失用性肌萎缩。
【预Fo]儿童预后较好。
多发性肌炎患者中半数可基本痊愈。
伴肿瘤的老年患者，尤其是有明显的肺、心、胃肠受累者预后差。
第四节进行性肌营养不良症
进行性肌营养不良症(progressi ve muscular dystrophy, PMD)是一组遗传性肌肉变性疾病，临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，无感觉障碍。
遗传方式主要为常染色体显性、隐性和X连锁隐性遗传。
电生理表现主要为肌源性损害、神经传导速度正常。
组织学特征主要为进行性的肌纤维坏死、再生和脂肪及纤维结缔组织增生，肌肉无异常代谢产物堆积。
治疗方面主要为对症治疗，目前尚无有效的根治方法。
根据遗传方式、起病年龄、萎缩肌肉的分布、病程进展速度和预后，进行性肌营养不良症至少可以分为9种类型：假肥大型肌营养不良症(pseudohypertrophy muscular dystrophy)，包括Duchenne型肌营养不良症(Duchenne muscu佃dystrophy, DMD)和Becker型肌营养不良症(Becker muscular dystrophy, BMD)面肩胧型肌营养不良症(fac ioscapulohumeral muscular dystrophy, FSHD)、肢带型肌营养不良症(lim b-girdle muscular dystrophy, LGMD)、Emery-Dreifuss肌营养不良症(Eme1-y-Dreifuss muscular dystrophy,EDMD)、先天性肌营养不良症(congenital muscular dystrophy, CMD)、眼咽型肌营养不良症(oculopharyngeal muscular dystrophy, OPMD)、眼肌型肌营养不良症(ocular muscu lar dystrophy)和远端型肌营养不良症（如tal muscular dystrophy)。
在这些类型中，DMD最常见，其次为BMD、FSHD和LGMD。
【病因及发病机制】
进行性肌营养不良症的各种类型的基因位置、突变类型和遗传方式均不相同，其致病机制也不一样。
实际上各种类型均是一种独立的遗传病。
如假肥大型肌营养不良症(DMD和BMD)的基因位于染色体Xp21属X连锁隐性遗传。
该基因全长约2300kb，是迄今为止发现的人类最大基因，cDNA长第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病14kb，含79个外显子，编码3685个氨基酸，组成427kD的细胞骨架蛋白抗肌萎缩蛋白(dystrophin)。
该蛋白主要位千骨骼肌和心肌细胞膜的质膜面，具有细胞支架、抗牵拉、防止肌细胞膜在收缩活动时撕裂的功能。
作为细胞骨架的主要成分，抗肌萎缩蛋白与肌纤维膜上的多种糖蛋白结合为抗肌萎缩蛋白相关蛋白复合体(dystrophin-associated protein complex, DAPC)，这些复合体可与基膜层粘连蛋白(laminin)连接，以维持肌纤维的稳定性。
DMD患者因基因缺陷而使肌细胞内缺乏抗肌萎缩蛋白，造成肌细胞膜不稳定并导致肌细胞坏死和功能缺失而发病。
DMD患者大脑皮质神经元突触区抗肌萎缩蛋白的缺乏可能是智力发育迟滞的原因。
FSHD基因定位在4号染色体长臂末端(4q35)，在此区域有一与Kpnl酶切位点相关的3.3kb重复片段。
正常人该3.3kb/Kpnl片段重复l0~l50次，而FSHD患者通常少千8次，故通过测定3.3kb/Kpnl片段重复的次数则可作出基因诊断。
FSHD患者3.3kb/Kpnl片段重复次数的减少并不直接引起基因的结构破坏，而是引起4q35基因的转录抑制被减弱或消除，使其表达上调而致病。
肢带型肌营养不良症是一类具有高度遗传异质性和表型异质性的常染色体遗传性肌病，根据遗传方式，呈常染色体显性遗传的称为LGMDl，呈常染色体隐性遗传的称为LGMD2。
各自按每一个不同的致病基因分为不同的亚型，如LGMDl分为LGMDlA、1B、lC等；LGMD2分为LGMD2A、2B、2C等。
90％以上的肢带型肌营养不良症是常染色体隐性遗传，以LGMD2A型最常见。
肢带型肌营养不良的发病与肌膜蛋白和近膜蛋白的异常有关，直接影响肌细胞膜上的抗肌萎缩蛋白－糖蛋白复合体的结构和功能。
复合体内各蛋白之间紧密结合，互相关联，作用为连接膜内骨架蛋白和膜外基质以保持肌细胞膜的稳定性。
任何一种蛋白的缺失均会影响到整个膜结构的稳定，导致肌细胞的坏死。
眼咽型肌营养不良症基因位于染色体14ql1.2-13，其蛋白产物为多聚腺昔酸结合蛋白2(polyadenylate-bind ing protein2, PABP2)，故也称多聚腺昔酸结合蛋白2基因。
PABP2蛋白存在于细胞核中，对信使RNA起增加poly(A)的作用。
发病机制与PABP2基因1号外显子上的GCG重复突变增加有关：正常人仅6次重复，而眼咽型肌营养不良症患者GCG重复8~13次，编码异常的多聚丙氨酸链。
重复的次数越多，症状越重。
Emery-Dre正USS肌营养不良症基因位于染色体Xq28和lq21-23，分别编码emerin和核纤层蛋白A/C(laminA/C)，主要位于骨骼肌、心肌、平滑肌核膜。
该基因异常导致核膜稳定性受损，造成骨骼肌和心肌的损害。
［病理】
各种类型的进行性肌营养不良症的肌肉病理改变主要为肌纤维的变性、坏死、萎缩和再生，肌膜核内移增多。
随着病情进展，光镜下肌细胞大小差异不断增加，有的萎缩，有的代偿性增大，呈镶嵌分布；萎缩的肌纤维间有大量的脂肪细胞和纤维结缔组织增生。
I型和II型肌纤维均受累，为非特异性改变（图19-2)。
电镜下肌原纤维排列紊乱或断裂，Z线破坏或消失，肌细胞膜有锯齿状改变。
各种类型的特异性蛋白改变需用相应的抗体进行检测，如DMD和EDMD患者的肌活检标本分别用抗肌萎缩蛋白抗体和emerin抗体进行免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白和emerin蛋白缺失，对诊断有决定性意义。
［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400)
1.假肥大型肌肉假肥大是由于肌束内肌纤维大小不等，可见肌纤维肥大（A汃萎缩(B)、变大量脂肪和纤维结缔组织的堆积造成。
根据抗性(C)和坏死(D)，肌束膜(E)和肌内膜(F)结缔组"t.'肌萎缩蛋白疏水肤段是否存在，以及蛋白空间织明显增生结构变化和功能丧失程度的不同，本型又可分为DMD和BMD两种类型。
基因新突变所致。
女性为致病基因携带者，所生男孩50％的概率发病，无明显地理或种族差异。
2)3~5岁隐匿出现骨盆带肌肉无力，表现为走路慢，脚尖着地，易跌跤。
由于骼腰肌和股四头肌无力而上楼及蹲位站立困难。
背部伸肌无力使站立时腰椎过度前凸，臀中肌无力导致行走时骨盆向两侧上下摆动，呈典型的鸭步＠。
由于腹肌和骼腰肌无力，患儿自仰卧位起立时必须先翻身转为俯卧位，依次屈膝关节和骸关节，并用手支撑躯干成俯跪位，然后以两手及双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部以辅助股四头肌的肌力，身体呈深鞠躬位，最后双手攀附下肢缓慢地站立，因十分用力而出现面部发红。
上述动作称为Gowers征（图19-3)@，为DMD的特征性表现。
DMD患儿坐在地板上，双手交叉抱肩不能站起，而正常小儿很容易站起。
3)肩脾带肌、上臂肌往往同时受累，但程度较轻。
由于肩脾带松弛形成游离肩。
因前锯肌和斜-..“.
方肌萎缩无力，举臂时肩肿骨内侧远离胸壁，两肩脾骨呈翼状竖起于背部，称为翼状肩脾，在两臂前推时最明显。
4)90％的患儿有肌肉假性肥大，触之坚韧，为首发症状之一（图19-4)。
以肺肠肌最明显，三角肌臀肌、股四头肌、冈下肌和胧三头肌等也可发生。
因萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织替代，故体积增大而肌力减弱。
5)DMD患儿的血清肌酸激酶显著升高，可达正常值的30~100倍；血清肌酐明显下降。
大多患者伴心肌损害，如心律不齐，右胸前导联出现高R波和左胸前导联出现深Q波；心脏扩大，心瓣膜关闭不全。
肌电图呈肌源性损害。
约30％患儿有不同程度的智能障碍。
平滑肌损害可有胃肠功能障碍，如呕吐、腹痛、腹泻、吸收不良、巨结肠等。
面肌、眼肌、吞咽肌、胸锁乳突肌和括约肌不受累。
6)随症状加重出现显著跟）健挛缩，双足下垂，平地步行困难。
患儿12岁左右不能行走，需坐轮椅，这有助于鉴别DMD和BMD(BMD12岁可以行走）。
晚期患者的下肢、躯干、上肢、鹘和肩部肌肉均明显萎缩，健反射消失，因肌肉挛缩致使膝、肘、鹘关图19-4D MD的排肠肌假性肥大节屈曲不能伸直、脊柱侧弯、双足呈马蹄内翻状。
最后因呼吸肌萎缩而出现呼吸变浅，咳嗽无力，肺容蜇明显下降，心律失常和心功能不全，多数患者在20~30岁因呼吸道感染、心力衰竭而死亡。
难逐渐延至肩脾带（翼状肩脾很明显）、三角肌、胧二头肌、胧三头肌和胸大肌上半部。
肩脾带和上臂肌肉萎缩十分明显，常不对称。
因口轮匝肌假性肥大嘴唇增厚而微翘，称为＂肌病面容”。
可见三角肌假性肥大。
(3)病情缓慢进展逐渐累及躯干和骨盆带肌肉，可有排肠肌假性肥大，视网膜病变和听力障碍（神经性耳聋）。
大约20％需坐轮椅，生命年限接近正常。
(4)肌电图为肌源性损害，血清酶正常或轻度升高。
印迹杂交DNA分析可测定4号染色体长臂末端3.3kb/Kpn I重复片段的多少来确诊。
3.肢带型肌营养不良症常染色体隐性或显性遗传，散发病例也较多。
与显性遗传相比，隐性遗传的患者较常见、症状较重、起病较早。
10~20岁起病，首发症状多为骨盆带肌肉萎缩、腰椎前凸、鸭步，下肢近端无力出现上楼困难，可有排肠肌假性肥大。
逐渐发生肩脾带肌肉萎缩，抬臂、梳头困难翼状肩脾。
面肌一般不受累。
膝反射比踝反射消失早。
血清酶明显升高，肌电图肌源性损害，心电图正常。
病清缓慢发展，平均起病后20年左右丧失劳动能力。
4.眼咽型肌营养不良症常染色体显性遗传。
40岁左右起病，首发症状为对称性上脸下垂和眼球运动障碍。
逐步出现轻度面肌、眼肌无力和萎缩、吞咽困难、发音不清，近端肢体无力。
血清CK正常或轻度升高。
5. Emery-Dreifuss型肌营养不良症(EDMD)X连锁隐性遗传，5～15岁缓慢起病。
临床特征为疾病早期出现肘部屈曲挛缩和跟腿缩短、颈部前屈受限、脊柱强直而弯腰转身困难。
受累肌群主要为胧二头肌、胧三头肌、排骨肌和胫前肌，继之骨盆带肌和下肢近端肌肉无力和萎缩。
肺肠肌无假性肥大。
智力正常。
心脏传导功能障碍，表现为心动过缓、晕厥、心房纤颤等，心脏扩大，心肌损害明显。
血清CK轻度增高。
病情进展缓慢，患者常因心脏病而致死。
(2)远端型：较少见，常染色体显性遗传。
l0~50岁起病，肌无力和萎缩始于四肢远端、腕踝关节周围和手足的小肌肉，如大、小鱼际肌萎缩。
伸肌受累明显，亦可向近端发展。
无感觉障碍和自主神经损害。
常见的亚型有Welander型、芬兰型、Nonaka型、趴yosh i型。
(3)先天性肌营养不良症：在出生时或婴儿期起病，表现为全身严重肌无力、肌张力低和骨关节挛缩。
面肌可轻度受累，咽喉肌力弱，哭声小，吸吮力弱。
可有眼外肌麻痹，胞反射减弱或消失。
［辅助检查］
1.血清酶学检测常规的血清酶检测主要包括肌酸激酶(creatine kinase, CK)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB)。
异常显著升高（正常值的20~100倍）者见千DMD、BMD、远端型肌营养不良症的Miyo珈亚型和LGMD2C、20、2E、2F型。
其他类型的肌酶轻到中度升高。
在DMD和LGMD2晚期，因患者肌肉严重萎缩则血清CK值可明显下降。
其他血清酶如谷氨酸草酰乙酸转氨酶、谷氨酸丙酮酸转氨酶等在进展期均可轻－中度升高。
2肌电图具有典型的肌源性受损的表现。
用针电极检查股四头肌或三角肌，静息时可见纤颤波和正锐波；轻收缩时可见运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多；大力收缩时可见强直样放电及病理干扰相。
神经传导速度正常。
3.基因检测采用PCR、MLPA、印迹杂交、DNA测序等方法，可以发现基因突变进行基因诊断。
如用多重PCR或MLPA法可检测DMD基因外显子的缺失；印迹杂交法可进行FSHD基因诊断；DNA测序可明确LGMD等基因的突变碱基。
4肌肉活检大多数类型的进行性肌营养不良症患者的肌肉活检均表现为肌肉的坏死和再生、间质脂肪和纤维结缔组织增生这一共性，常规染色方法不能区分各种类型，但采用免疫组织化学法使用特异性抗体可以检测肌细胞中特定蛋白是否存在，以此来鉴别各种类型的肌营养不良症。
如用抗肌萎缩蛋白抗体检测DMD和BMD、用丫－肌聚糖蛋白(Y-S狙coglycan)抗体检测LGMD2C、用a－肌聚糖蛋白抗体检测LGMD2D、用B－肌聚糖蛋白抗体检测LGMD2E和用Emerin蛋白抗体检测EDMD等。
5其他检查X线、心电图、超声心动图可早期发现进行性肌营养不良症患者的心脏受累的程度。
CT可发现骨骼肌受损的范围，MRI可见变性肌肉呈不同程度的＂蚕食现象”。
DMD和BMD患者应做智力检测。
［诊断】根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史，加上血清酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析，诊断不难。
如基因检测阴性或检测所有基因突变点有困难，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可以明确诊断。
［鉴别诊断］
1.少年型近端沓肌萎缩症因青少年起病，有对称分布的四肢近端肌萎缩需与肢带型肌营养不良症鉴别。
但本病多伴有肌束震颤；肌电图为神经源性损害，有巨大电位；病理为神经源性肌萎缩，可2慢性多发性肌炎因对称性肢体近端无力需与肢带型肌营养不良症鉴别。
但本病无遗传史，病情进展较快，常有肌痛，血清肌酶增高，肌肉病理符合肌炎改变，用肾上腺糖皮质激素治疗有效，不难鉴别。
3肌萎缩侧索硬化症因手部小肌肉无力和萎缩需与远端型肌营养不良症鉴别。
但本病除肌萎缩外，尚有肌肉跳动、肌张力高、胞反射亢进和病理反射阳性，易于鉴别。
4.重症肌无力主要与眼咽型和眼肌型区别。
重症肌无力有易疲劳性和波动性的特点，新斯的明试验阳性，肌电图的低频重复电刺激检查也可作鉴别。
【治疗】
进行性肌营养不良症迄今无特异性治疗，只能对症治疗及支持治疗，如增加营养，适当锻炼。
物理疗法和矫形治疗可预防及改善脊柱畸形和关节挛缩，尤其是早期进行踝关节挛缩的矫正，对维持行走功能很重要。
应鼓励患者尽可能从事日常活动，避免长期卧床。
药物可选用ATP、肌昔、维生素E、肌生注射液和补中益气的通塞脉片等。
基因治疗（外显子跳跃、微小基因替代）及干细胞移植治疗有望成为有效的治疗方法。
由于目前尚无有效的治疗方法，因此检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿就显得尤其重要。
首先，应确定先症者（患儿）的基因型，然后确定其母亲是否是携带者。
当携带者怀孕以后确定是男胎还是女胎，对男胎进行产前基因诊断，若是病胎则终止妊娠，防止患儿出生。
【预后】DMD患者20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭；LGMD2C、2D、2E、2F患者也预后不良。
FSHD、BMD限型眼咽型和远端型肌营养不良症患者的预后较好，部分患者寿命可接近正常生命年限。
第五节肌强直性肌病
肌强直是指骨骼肌在随意收缩或受物理刺激收缩后不易立即放松；电刺激、机械刺激时肌肉兴奋性增高；重复收缩或重复电刺激后骨骼肌松弛，症状消失；寒冷环境中强直加重；肌电图检查呈现连续的高频放电现象。
肌强直的原因不清，可能与肌膜对某些离子的通透性异常有关。
例如，在强直性肌营养不良症中，肌膜对钠离子的通透性增加；而在先天性肌强直中，则对氯离子通透性降低。
不管何种肌强直，均可对症治疗，常用药物有普鲁卡因胺、苯妥英钠、卡马西平、地西洋等。
一、强直性肌营养不良症
强直性肌营养不良症(myotonic dystrophy, MD)是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。
除骨骼肌受累外，还常伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃发、多汗、性功能障碍和智力减退等表现。
不同的患者病情严重程度相差很大，如在同一家系中可见从无症状的成人杂合子到病清严重的婴幼儿。
发病率为13.5/10万。
【病因及发病机制】
强直性肌营养不良症基因(MDI基因）位于19号染色体长臂(19ql3.3)，基因组跨度为14kb，含15个外显子，编码582个氨基酸残基组成萎缩性肌强直蛋白激酶(dystrophi a myotonica protein kinase, DMPK)。
该基因的3'端非翻译区存在一个三核昔酸串联重复顺序即p(CTG)n结构，正常人的p(CTG)n结构中n拷贝数在5~40之间，而强直性肌营养不良患者的n为50~2000，称为(CTG)n动态突变。
p(CTG)n的异常扩展影响基因表达，对细胞有毒性损害而致病。
该病的外显率为100%。
【病理】肌活检病理可见肌纤维大小不一，I型肌纤维选择性萎缩；II型肌纤维肥大，可见环状纤维，肌细第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病431胞核内移增加，纵切面上呈链状排列，肌纤维周边可见肌原纤维退缩到肌纤维一侧形成的肌浆块。
肌细胞坏死和再生不明显。
心脏传导系统纤维化，心肌细胞萎缩，脂肪浸润。
丘脑和黑质的胞质内可见包涵体。
【怖床表现】
1.发病年龄及起病形式多在30岁以后隐匿起病，男性多千女性，进展缓慢，肌强直在肌萎缩之前数年或同时发生。
病情严重程度差异较大，部分患者可无自觉症状，仅在查体时才被发现有异常。
2.肌强直肌肉用力收缩后不能正常地松开，遇冷加重。
主要影响手部动作、行走和进食，如用力握拳后不能立即将手伸直，需重复数次才能放松，或用力闭眼后不能睁开，或开始咀嚼时不能张口。
用叩诊锤叩击四肢肌肉可见肌球，具有重要的诊断价值。
3肌无力和肌萎缩常先累及手部和前臂肌肉，继而累及头面部肌肉，尤其颇肌和咬肌萎缩最明显，患者面容瘦长，额骨隆起，呈＂斧状脸＂，颈消瘦而稍前屈，而成＂鹅颈＂。
呼吸肌也常受累，引起肺通气量下降。
部分患者有上脸下垂、眼球活动受限、构音障碍、吞咽困难、足下垂及跨越步态。
4.骨骼肌外的表现成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。
(1)白内障：成年患者很常见。
裂隙灯下检查白内障是发现轻症家族性患者的敏感方法。
患者也可有视网膜色素变性。
力可大便失禁。
(5)其他：部分患者消瘦，智力低下，听力障碍多汗，肺活量减少，颅骨内板增生，脑室扩大等。
［辅助检查】1肌电图典型的肌强直放电对诊断具有重要意义。
受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。
2肌肉活组织检查Il型肌纤维肥大，I型肌纤维萎缩，伴大量核内移，可见肌浆块和环状肌纤维，以及肌纤维的坏死和再生。
3.基因检测患者染色体19q13.3的肌强直蛋白激酶基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次（正常人为5~40)，即可确诊。
4其他血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT及MRI示蝶鞍变小和脑室扩大。
【诊断】根据常染色体显性遗传史，中年缓慢起病，临床表现为全身骨骼肌强直、无力及萎缩，同时具有白内障秃顶、内分泌和代谢改变等多系统受累表现。
肌电图呈典型的肌强直放电，DMPK基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次，肌肉活检为肌源性损害，血清CK水平正常或轻度升高，诊断一般不困难。
【鉴别诊断】临床上主要与其他类型的肌强直鉴别。
1先天性肌强直与强直性肌营养不良症的主要区别点是肌强直及肌肥大，貌似运动员但肌力减弱，无肌萎缩和内分泌改变。
2先天性副肌强直(paramyotonia congenital)突出的特点是出生后就持续存在面部、手、上肢远端肌肉遇冷后肌强直或活动后出现肌强直和无力，如冷水洗脸后眼睛睁开缓慢，在温暖环境下症状迅速消失，叩击性肌强直明显＠。
常染色体显性遗传，致病基因定位在17q23。
患者寿命正常。
展，临床特征为持续性肌肉抽动和出汗，腕部和踝部持续或间断性痉挛。
［治疗】目前缺乏根本的治疗。
针对肌强直可口服拉莫三嗟、苯妥英钠、卡马西平等。
物理治疗对保持肌肉功能有一定的作用。
注意心脏病的监测和处理。
白内障可手术治疗。
内分泌异常给予相应处理。
［预后】个体间差别很大。
起病越早预后越差，有症状者多在45~50岁死千心脏病。
症状轻者可接近正常生命年限。
二、先天性肌强直症
先天性肌强直症(myotonia congenita)首先由Ch狙-les Bell(1832年）报道，1876年丹麦医师Thomsen详细描述了其本人及家族四代的患病情况，故又称Thomsen病。
常染色体显性遗传，主要临床特征为骨骼肌用力收缩后放松困难，患病率为(O.3~O.6)/10万。
［病因及发病机制］
Thomsen病是由位于染色体7q35的氯离子通道(ch loride channel, CLCNl)基因突变所致。
该基因编码的骨骼肌电压门控性氯离子通道蛋白(chloride chan nel protein)是一跨膜蛋白，对骨骼肌细胞膜内外的氯离子的转运起重要作用。
当CLCNl基因点突变引起氯离子通道蛋白主要疏水区的氨基酸替换，使氯离子的通透性降低从而诱发肌强直。
【病理］主要病变在骨骼肌，肉眼可见肌肉肥大、苍白。
光镜下肌纤维肥大，肌浆增多，肌膜内核增多且核中心移位，肌纤维横纹不清，主要累及II型肌纤维，也可见少数肌纤维萎缩，可有肌小管聚集。
【临床表现】
3.肌肥大全身骨骼肌普遍性肌肥大，酷似运动员。
肌力基本正常，无肌肉萎缩，感觉正常，腿反射存在。
4.其他部分患者可出现精神症状，如易激动、情绪低落、孤僻、抑郁及强迫观念等。
心脏不受累，患者一般能保持工作能力，寿命不受限。
［辅助检查］肌电图检查出现肌强直电位，插入电位延长，扬声器发出轰炸机俯冲般或蛙鸣般声响。
肌肉活组织检查示肌纤维肥大、核中心移位、横纹欠清。
血清肌酶正常，心电图正常。
【诊断］根据阳性家族史，临床表现为婴儿期或儿童期起病的全身骨骼肌普遍性肌强直、肌肥大，结合肌电图、肌活检以及血清肌酶检查可以作出诊断。
［鉴别诊断］1.强直性肌营养不良症30岁以后起病，肌力减弱、肌萎缩明显，无普遍性肌肥大，有白内障、前额秃发、睾丸萎缩、月经失调等，易与之鉴别。
2其他还应与先天性副肌强直、神经性肌强直、高钾型周期性瘫痪等肌病鉴别。
【治疗】目前尚无特效的治疗，药物可用拉莫三唉、苯妥英钠、卡马西平、普鲁卡因胺、乙酰嗤胺(diamox)等减轻肌强直，但不能改善病程和预后。
保暖也可使肌强直减轻。
［预后】预后良好，寿命不受影响。
第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病
线粒体肌病(mitochondrial myopathy)和线粒体脑肌病(mitochondrial encephalomyopathy)是一组由线粒体DNA(mitochondrial DNA, mtDNA)或核DNA(n ucleus DNA, nDNA)缺陷导致线粒体结构和功能障碍、ATP合成不足所致的多系统疾病，其共同特征为轻度活动后即感到极度疲乏无力，休息后好转；肌肉活检可见破碎红纤维(ragged red fiber, RRF)。
如病变以侵犯骨骼肌为主，则称为线粒体肌病；如病变同时累及到中枢神经系统，则称为线粒体脑肌病。
【病因及发病机制】
线粒体肌病和线粒体脑肌病的病因主要是mtDNA（少数是nDNA)发生突变，如基因点突变(point mutation汃缺失(deletion汃重复(duplication)和丢失(depletion)，即mtDNA拷贝数减少等，使编码线粒体在氧化代谢过程中所必需的酶或载体发生障碍，糖原和脂肪酸等原料不能进入线粒体或不能被充分利用，故不能产生足够的ATP。
终因能量不足，不能维持细胞的正常生理功能，诱导细胞凋亡而导致线粒体病(mitochondrial disease)。
80%的线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial encep halomyopathy with lactic aci一dosis and stroke-like episodes, MELAS)是由mtDNA第3243位点发生A到G的点突变(A3243G)所致。
该突变由于改变了tRNA亮氨酸基因的结构，并进一步影响了线粒体蛋白质的合成和能量产生而致病。
肌阵挛性癫痛伴破碎红纤维(myoclonu s epilepsy ragged-red fibers, MERRF)主要是由于mtDNA第8344位点A到G的点突变(A8344G)，使tRNA赖氨酸基因结构发生改变，蛋白合成受阻而致病。
30%-50%的慢性进行性眼外肌瘫痪(chronic progressive external ophthalmopleg阻，CPEO)和KearnsSayre综合征均有mtDNA的缺失，最常见缺失位于mtDNA的8468和13446位之间。
［病理】
1肌肉肌活检冷冻切片经Gomori trichrom e(GT)染色可见RRF（图19-5)，由大量变性线粒体聚集造成。
主要见千I型肌纤维，油红0染色和糖原染色还可见脂肪和糖原堆积，肌组织内血管壁SDH染色阳性有助于诊断MELAS。
电镜下可见肌膜下或肌原纤维间有大量异常线粒体，线粒体崝排列紊乱，有时可见类结晶样包涵体(paracrystalline inclu sions)。
2.脑脑的病变复杂多样，广泛受累。
主要为海绵样改变、神经元变性丢失、灶性坏死或广泛层性坏死、星形细胞增生、脱髓鞘或矿物质沉积。
MELAS患者还可见颇顶枕叶皮质多灶性软化灶，脑皮质萎缩和基底核钙化，颅内多灶性坏死伴小血管增生和星形细胞增多，灶状或层状海绵样改变。
MERRF患者可有齿状核、红核图19-5线粒体肌病肌组织病理(GT, x400)和苍白球等核团变性。
肌纤维大小不等，可见RRF434第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病［临床表现】
本病可发生于任何年龄阶段，多呈慢性进展，可累及多个系统，临床表现复杂多样。
骨骼肌和脑由于线粒体含量丰富，能量需求高，故最容易受累而出现症状。
临床按受累组织不同主要分为：1.线粒体肌病多在20岁左右起病，也有儿童及中年起病者，男女均可受累。
临床上以肌无力和不能耐受疲劳为主要特征，往往轻度活动后即感疲乏，休息后好转，常伴有肌肉酸痛及压痛，无＂晨轻暮重“现象，肌萎缩少见。
易误诊为多发性肌炎、重症肌无力、脂质沉积症和进行性肌营养不良症等。
2线粒体脑肌病主要包括：
(3)MELAS综合征：40岁前起病，儿童期起病更多见，临床表现为卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮质盲偏头痛、恶心呕吐、反复癫痛发作、智力低下、身体矮小、神经性耳聋等。
病情逐渐加重，头颅CT和MRI显示主要为枕叶脑软化，病灶范围与主要脑血管分布不一致，也常见脑萎缩、脑室扩大和基底核钙化。
血和脑脊液乳酸增高。
(4)MERRF综合征：主要特征为肌阵挛性癫病发作、小脑性共济失调，常合并智力低下、听力障碍和四肢近端无力，多在儿童期发病，有明显的家族史，有的家系伴多发性对称性脂肪瘤。
［辅助检查】
1.血生化检查
(1)乳酸、丙酮酸最小运动量试验：约80％的患者阳性，即运动后10分钟血乳酸和丙酮酸仍不能恢复正常。
脑肌病者CSF乳酸含量也增高。
(2)线粒体呼吸链复合酶活性降低。
(3)约30％的患者的血清CK和LDH水平升高。
2肌肉活检见前面病理所述。
线粒体肌病主要与重症肌无力、脂质沉积性肌病、多发性肌炎、肢带型肌营养不良症鉴别。
线粒体脑肌病除了与上述疾病鉴别外，还应与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、脑血管病、心肌病、肌阵挛癫病、血管性痴呆等鉴别。
但上述疾病的血中乳酸和丙酮酸水平不高，肌肉活检和线粒体生化功能测定可资鉴别。
【治疗】目前无特效治疗，主要是对症治疗。
主要的措施有：第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病4351.饮食疗法饮食治疗可减少内源性毒性代谢产物的产生。
高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食能代偿受损的糖异生和减少脂肪的分解。
2.药物治疗可给予静脉滴注ATP80-120mg及辅酶A100-200U，每日一次，持续l0~20天，以后改为口服ATP。
艾地苯酣、辅酶QlO和大量B族维生素可使血乳酸和丙酮酸水平降低。
左卡尼汀可以促进脂类代谢、改善能量代谢。
若血清肌酶谱明显升高可选择皮质激素治疗。
对癫病发作、颅压增高、心脏病、糖尿病等进行对症治疗。
另外，中药如黄苠、党参、袧杞子等补气活血治疗及综合调理也可改善症状。
3.其他物理治疗可减轻痛苦。
KSS患者重度心脏传导阻滞者可用心脏起搏器。
最根本的治疗有待于正在研究的基因治疗。
（预后］预后与发病年龄和临床表现密切相关，发病年龄越早，临床症状越多，预后越差。
（张成）
l.重症肌无力的诊断依据是什么？
2.简述重症肌无力的Osserman分型。
3.重症肌无力危象有哪几种？
处理原则是什么？
4.简述周期性瘫痪的分型、临床表现及治疗。
参考文献
[1]吴江贾建平神经病学3版．北京：人民卫生出版社，2015[2]Louis ED,Mayer SA,Rowland LP.
Merrill's Neurology.13th ed.
New York:Lippincott Williams&Wilkins,2015.
概述
遗传性疾病(genetic disease)是由于遗传物质（染色体、基因和线粒体）异常决定的疾病。
在遗传性疾病中约80％累及神经系统，其中以神经功能缺损为主要临床表现者称为神经系统遗传性疾病。
神经系统遗传病可在任何年龄发病，但绝大多数在小儿或青少年期起病，具有家族性和终生性特点。
不少疾病的病因和发病机制尚未阐明，致残、致畸及致愚率很高，危害极大，治疗困难。
在研究、诊断和治疗遗传性疾病时，核心问题主要包括该疾病是否具有家族遗传性、家庭中再发风险率是多少、发病受环境因素影响的大小以及预防或延缓疾病发生的可能性。
同时，医学伦理问题密切贯穿遗传病的诊断和治疗等过程，如产前和症状前诊断、基因诊断和治疗等，应给予高度关注。
神经系统遗传病包括单基因病、多基因病、染色体病及线粒体基因病。
本章各节着重论述没有在其他章节讨论的神经系统单基因遗传病。
［分类及遗传方式］根据受累的遗传物质不同，神经系统遗传病主要分为四大类，包括单基因病、多基因病、染色体病和线粒体病。
1.单基因遗传病(monogenic disease)发生主要受一对等位基因的控制，指单个基因发生碱基替代、插入、缺失、重复或动态突变引起的疾病，传递方式遵循孟德尔遗传规律在上下代垂直传递。
我国神经系统单基因遗传病患病率约为109.3/10万，报道较多的疾病有亨廷顿病、遗传性脊髓小脑性共济失调、胖骨肌萎缩症、肝豆状核变性、脊肌萎缩症等。
其遗传方式可分为常染色体显性遗传病、常染色体隐性遗传病、X连锁显性遗传病、X连锁隐性遗传病、Y连锁遗传病和动态突变遗传等。
(6)动态突变遗传病(dynami cally mutated hereditary d isease)：致病基因多位于常染色体或X染色体上，显性遗传，特征为三核昔酸异常扩增导致的遗传早现现象，即发病时间一代比一代早，症状一代比一代重。
如亨廷顿病、部分脊髓小脑性共济失调、强直性肌营养不良、脆性X综合征和Kennedy综合征等。
2多基因病(polygenic disease)是多个基因的累加效应与环境因素共同作用所致的疾病，也称多因子病。
癫病、偏头痛、帕金森病和阿尔茨海默病等是常见的神经系统多基因病。
大多数多基因病呈散发，仅有一少部分(5%～l0%）呈单基因方式遗传，如家族性帕金森病和家族性阿尔茨海默病。
现特殊的母系遗传现象，常见病有线粒体肌病、线粒体脑肌病等。
［症状和体征】神经系统遗传病的症状和体征多种多样，可以分为多数疾病都具有的普遍性特征，某些疾病具有的特征性症状，以及肌张力异常、肌无力、肌萎缩和感觉异常等非特异性症状。
1普遍性特征即很多神经遗传病均具有的临床表现，包括：(1)发病年龄早：尽管发病年龄变化较大，但多以儿童、青壮年发病多见。
发病年龄大的疾病往往与基因突变导致的功能改变较轻或需要环境因素参与有关，如部分类型的遗传性共济失调、肝豆状核变性等。
(2)进行性加重基因突变导致的缺陷以及功能障碍往往表现出进行性加重的特点。
(3)家族聚集现象：显性遗传性疾病往往有明显的家族史，而隐性遗传疾病也具有隔代遗传和非直系亲属发病以及近亲结婚史。
(4)认知、行为和发育异常：包括智能发育不全、痴呆、行为异常、面容异常、五官畸形、脊柱裂、弓形足、指（趾）畸形和皮肤毛发异常等。
(5)语言运动障碍：包括语言障碍、不自主运动、共济失调、瘫痪和行动笨拙等。
(6)多系统、多器官和多功能障碍：单一基因的突变往往可以影响多个脏器，从而导致多功能障碍，如线粒体脑肌病。
2.特征性症状即某些神经遗传病的特殊表现，可以作为诊断依据或对诊断有重要提示，如角膜K-F环提示肝豆状核变性，皮肤牛奶咖啡斑提示神经纤维瘤病，面部血管纤维瘤提示结节性硬化症，眼底樱桃红斑提示黑朦性痴呆等。
3非特异性症状即非遗传病也常见的症状。
【诊断】
通过病史、症状、体征及常规辅助检查等发现上述临床表现的共同特征时应首先考虑到遗传病的可能，然后依据遗传学特殊诊断方法，如系谱分析、染色体检查、DNA和基因产物分析来提出和确定诊断。
具体路径包括：1临床资料收集病史询问是诊断神经遗传病最重要的环节，重点包括性别、发病年龄、疾病进展多系统和多功能障碍以及独特的症状和体征，初步提出神经遗传病的可能。
2.系谱分析开展详细的家系调查，根据系谱图，初步判断是否为遗传病，区分是单基因、多基因或线粒体遗传，显性或隐性遗传，根据有无遗传早现现象推测是否为动态突变病。
3.体检除神经系统常规体检外，需要根据病史和系谱注意某些特殊症状和体征，如神经纤维瘤病的牛奶咖啡斑，并再次确认患者的受累范围。
4.常规辅助检查特定基因缺陷可导致生化检测中相应酶和蛋白的改变，如假肥大型肌营养不良患者的血清肌酸激酶增高，肝豆状核变性患者血清铜和铜蓝蛋白水平降低、尿铜排泄增加。
影像学检查可以发现特定神经结构的变化，如结节性硬化症、脊髓小脑性共济失调的头部影像检查。
骨髓、神经、肌肉等活检发现的病理征象则对某些神经遗传病具有确诊价值，如肺骨肌萎缩症时神经活检可见洋葱头样改变。
5.遗传物质和基因产物检测包括染色体数量和结构变化、DNA分析（即基因诊断）、基因产物检测等，往往可以达到确诊和预测疾病的目的。
(I)染色体数目检查：检查染色体数目异常和结构畸变，如唐氏综合征和性染色体疾病等。
(2)基因诊断：是用分子生物学和分子遗传学技术在DNA水平检测其结构和表达是否异常，从而对特定的疾病进行诊断。
使用聚合酶链反应、限制性内切酶及直接测序技术可以确定某基因片段突变，使用基因芯片和二代测序等技术则为大规模、高通量确定某疾病相关基因异常提供了手段。
适用于有症状患者、症状前患者、基因携带者和高危胎儿（产前诊断）等。
(3)基因产物检测：主要针对已知基因产物的遗传病的特定蛋白进行分析，如假肥大型肌营养不良症患者，可用免疫组化法测定肌细胞膜的抗肌萎缩蛋白(dystrophin)含量等。
【防治】
目前大部分神经系统遗传病尚缺乏有效的治疗方法，疗效多不满意。
因此，通过避免近亲结婚、推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性流产等措施防止患儿出生及预防遗传病的发生是最根本的措施。
此类疾病治疗原则包括：针对遗传缺陷采取替代疗法、对症治疗、康复和手术矫正等以提高患者的生活质量，神经营养和保护性治疗延缓疾病的进展。
值得重视的是，针对那些发病较晚、饮食和环境因素影响较大的神经遗传病临床前患者，如能早期诊断、及时治疗可使症状减轻或缓解，乃至延缓疾病的发生。
如肝豆状核变性患者用铜的赘合剂青霉胺治疗促进体内铜排除；苯丙酮尿症患儿用低苯丙氨酸奶粉和苯丙氨酸解氨酶治疗等。
基因治疗正处在试验阶段，有望通过替换、增补或校正缺陷基因，达到治愈遗传病的目的。
第一节遗传性共济失调
遗传性共济失调(hereditary atax团，HA)是一组以慢性进行性共济失调为特征的遗传变性疾病，约占神经遗传病的10%~15%。
其特征包括明显的家族遗传背景和脊髓、小脑、脑于损害为主的病理改变。
此外脊神经、脑神经、交感神经、基底节、丘脑、下丘脑、大脑皮质等均可受累。
发病年龄多在20~40岁，但也有婴幼儿及老年发病者。
临床上常伴有复杂多变的其他系统损害所致的症状和体征，即使同一家族的患者也可以表现出高度的临床异质性。
大部分遗传性共济失调的病因和发病机制尚未阐明，酶缺乏、生化缺陷、三核昔酸动态突变、线粒体功能缺陷、DNA修复功能缺陷、离子通道基因突变等与发病有关。
根据遗传方式可将遗传性共济失调分为：心常染色体显性遗传性共济失调，最常见，如脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia, SCA)、齿状核－红核－苍白球－丘脑底核萎缩(DRPLA)、发作性共济失调、遗传性痉挛性共济失调等；＠常染色体隐性遗传性共济失调，如Friedreich型共济失调、共济失调毛细血管扩张症等；＠X连锁遗传性共济失调；＠伴有线粒体疾病的共济失调。
—、Fr i edreich型共济失调
Friedreich型共济失调(Friedreich ataxia, FRDA)是最常见的常染色体隐性遗传性共济失调，由Friedreich(1863年）首先报道。
欧美地区多见，东亚（包括中国）罕见，人群患病率是2/10万，近亲结婚发病率高。
主要临床特征为儿童期发病，进行性上肢和步态共济失调伴锥体束征、构音障碍、深感觉丧失、弓形足和心脏损害等。
［病因及发病机制】绝大多数情况下，Friedreich型共济失调是由于9号染色体长臂9ql3-21.1上的frataxin基因内含子区内GAA三核昔酸序列扩增突变所致。
正常人GAA重复扩增的次数少于42次，而Friedreich型共济失调的患者重复扩增的次数或长度达到66~1700个拷贝，形成异常螺旋结构抑制基因的转录，frataxin蛋白表达水平减少和功能丧失，导致脊髓、小脑和心脏等部位的细胞分化、代谢障碍而发病。
［病理］
脊髓变细，尤其是胸段，后索、脊髓小脑束和皮质脊髓束变性，有髓纤维脱失，胶质细胞增生。
腰祗段神经节和Clarke柱的神经细胞丢失，后根变薄。
面神经、迷走神经、舌下神经核团的细胞数目减少，小脑齿状核和皮质受累较轻。
周圃神经脱髓鞘，大量的有髓纤维消失。
心肌纤维肥厚变性，含有铁反应阳性颗粒，伴有纤维性结缔组织增生。
心肌纤维肥厚变性，含有铁反应阳性颗粒，伴有纤维性结缔组织增生。
［临床表现】
发病年龄通常是4~15岁，偶见婴儿和50岁以后起病，男女均可以受累。
首发症状一般是进行性的步态共济失调，通常是双下肢同时受累，表现为站立不稳和行走困难，症状明显时，有感觉性和小脑性共济失调并存。
患者站立时足距增宽，左右摇晃，Romberg征阳性，行走时摇摆不定，头部经常有震颤。
数月或数年后出现双上肢的共济失调，有动作性和意向性震颤。
最后出现构音障碍、言语缓慢、含糊不清，有暴发性，甚至是难以理解的言语。
可伴有耳聋、眩晕、视神经萎缩和面肌轻度无力。
呼吸和吞咽动作也可以因为共济失词而受到影响。
疾病后期可见轻度肌萎缩。
括约肌功能通常不受累。
智力一般正常。
神经科查体可有水平性眼球震颤，眼球运动不受限，瞳孔反射存在。
早期位置觉和振动觉减退，后期有触觉、痛温觉轻度减退。
儿乎所有患者腮反射早期消失，巴宾斯基征阳性和屈肌痉挛，腹壁反射保留。
可见弓形足和脊柱后侧凸畸形。
约半数以上的患者可出现心肌病，是Friedreich型共济失调的一个突出特点，许多患者死于心律失常或充血性心力衰竭。
脊柱的后侧凸畸形可以导致限制性呼吸功能障碍，也是死亡的一个原因。
此外，也可伴有糖尿病或糖耐量异常。
Friedreich共济失调反射保留型(Friedreich ataxia with retained reflexes, FARR)为Friedreich型共济失调的一个变异型悲者腿反射保留甚至亢进，伴有肢体痉挛，没有脊柱后侧凸和心脏病，预后较好。
另一个变异型是晚发型(late-onset Friedreich ataxia, LOFA)，在25岁以后起病，骨骼畸形的发生率低，视觉诱发电位正常，病程进展较慢，也有在40岁以后起病的晚发型(ve1-y-late-onset Friedr eich atax团，VLOFA)这些变异型的扩增次数一般在600次以下。
【辅助检查］
心电图可以发现心室肥厚、心律失常、心脏传导阻滞；超声心动图可以发现对称性、向心性、肥厚性心肌病；X线片可以显示心脏大小和脊柱畸形；MRI上可以显示脊髓变细，一般没有明显的小脑萎缩。
神经电生理检查可见感觉神经的传导速度正常而波幅显著下降甚至消失。
视觉诱发电位的异常提示有视神经受累。
基因检测FRDA基因GAA的扩增次数可协助诊断。
【诊断】
根据儿童或少年期起病，呈常染色体隐性遗传，自下肢向上肢发展的进行性共济失调，明显的深感觉障碍，胞反射消失等，通常可以诊断，如有构音障碍、巴宾斯基征阳性、脊柱侧凸或后凸畸形弓形足、心肌病、MRI显示脊髓萎缩和FRDA基因GAA异常扩增可以确诊。
【鉴别诊断］
不典型病例需要与以下疾病鉴别：
1.家族性小脑皮质萎缩发病年龄较晚，进展缓慢，表现为进行性小脑性共济失调。
许多患者的健反射活跃或亢进。
2. Roussy-Levy综合征通常在婴儿期发病，相对良性病程，表现为感觉性共济失调（闭目站立困难），有弓形足，反射消失，没有小脑受累的表现（构音障碍震颤限球震颤）。
3维生素E缺乏症引起的共济失惆与FRDA很难鉴别，但是没有构音障碍、骨骼或心脏异常有助千维生素E缺乏症的诊断，可以进一步检测血清中维生素E的水平。
4慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)在儿童期发病的时候可以表现为伴有反射缺失的共济失调，但是没有构音障碍和Babins如征，可据此与FRDA相鉴别。
【治疗】目前本病治疗措施包括给予辅酶QlO和其他的抗氧化剂（泛醋、艾地苯酕），前期试验显示这些药物可以改善心肌和骨骼肌的生物能蜇代谢，减慢病程的进展。
轻症患者可以用支持疗法和功能训练，外科手术用于治疗脊柱和足部的畸形。
［预后］患者可在症状出现的5年内不能独立行走，l0~20年卧床不起，平均死亡年龄约35岁，幸存者可以通过治疗心力衰竭、心律失常和糖尿病，防治长期残疾所致的并发症，有效地延长生命。
二、音髓小脑性共济失调
脊髓小脑性共济失调是遗传性共济失调的主要类型，可分为SCA I-SCA40（表20-1)，患病率约为8/10万～12/10万。
SCA多在成年期发病，常染色体显性遗传。
SCA是高度遗传异质性疾病，临床表现除小脑性共济失调外，可伴有眼球运动障碍、视神经萎缩、视网膜色素变性、锥体束征、锥体外系体征、肌萎缩、周围神经病和痴呆等。
遗传早现现象是SCA的典型特征，表现为同一家系的发病年龄逐代提前，症状逐代加重。
SCA发病与入种有关，SCAl和SCA2在意大利和英国多见，SCA3常见于日本、中国、德国和葡萄牙。
疾病基因突变方式及基因产物临床主要特点SCAl6p23/ATXN1CAG重复，ataxi n-1锥体束征，周围神经病SCA212q24/ATXN2CAG重复，ataxin-2慢眼动，j健反射减弱，肌阵挛SCA314q24.3-q31/ATXN3CAG重复，ataxin-3(MJDJ)慢眼动，锥体外系体征，突眼，周圃神经(MJD)病SCA416q22.1感觉性周圃神经病SCA511q13/SPTBN2的血影蛋白早发，慢进展SCA619pl3.2/CACNAlA CAG重复，电压依赖性钙振动觉和关节位置觉减退，发作性共济通道a-lA亚单位失调，病情进展缓慢SCA73p21.1-pl2/ATXN7CAG重复，ataxin-7视力下降伴视神经萎缩和视网膜色素变性SCA813q21.33/CTG*CAG重复振动觉减退、反射亢进，病情进展缓慢ATXN80SATXN8SCAlO22q13.31/ATXNlO AITCT repeat,a laxrn-10纯小脑共济失调，全面性和（或）复杂部分性癫痛SCAll15ql5.2/TIBK2Tau微管蛋白激酶2SCA125q32/PPP2R2B CAG重复，丝－苏氨酸蛋震颤，痴呆白磷酸酶SCA1319ql3.3-13.4/KCNC3电压门控性钾通道精神运动迟缓SCA1419ql3.4/PRKCG蛋白激酶C'Y型早发，肌阵挛SCA15/163p26.1/ITPRl肌醇1,4,5－三磷酸受体l病情进展缓慢SCA176q27/TBP CAG重复，TATA盒子结痴呆合蛋白SCA187q22-q32锥体束征，感觉轴索神经病SCA19/221pl3.3/KCND3电压门控钾通道Kv4.3小脑综合征，痴呆，肌阵挛SCA2011pl l.2-ql3.3上腮震颤，构音障碍SCA217p21.3-p!S.1跨膜蛋白240轻、中度认知障碍疾病基因突变方式及基因产物临床主要特点SCA2320pl3/PDYN强啡肤原远端感觉障碍SCA24lp36隐性遗传SCA252p21-p l5感觉性周围神经病，面肌抽动，胃肠道症状SCA2619pl3.3真核细胞翻译延伸因子2单纯小脑共济失调SCA2713q34/FGF14纤维母细胞生长因子14认知障碍SCA28l8p l l.22-q11.2/AFG312线粒体AAA蛋白酶催化眼肌瘫痪，上脸下垂亚单位SCA293p26早发，无进展的共济失调SCA304q34.3-q35.
I病情进展缓慢，相对单纯的共济失调SCA3116q22/BEANI and TK2(TGGAA)n重复肌张力降低SCA327q32-q33认知障碍，男性睾丸萎缩SCA346pl2-q l6/ELOVlA ELOVL脂肪酸延伸酶4皮损，多形性红斑伴脱屑SCA3520pl3/TGM6转谷氨酰胺酶6晚发，缓慢进展的步态、肢体共济失调SCA3620p l3/NOP56GGCCTG重复晚发，躯干共济失调，构音啼碍，可伴运动神经元病SCA37l p32晚发，跌倒，构音障碍，垂直眼动障碍SCA38ELOVLS ELOVL脂肪酸延伸酶5病情进展缓慢，相对单纯的共济失调SCA40CCDC88胞反射亢进、痉挛DRPLA12p l3.31/A TNI CAG重复，atrophin-1舞蹈症，病性发作，肌阵挛，痴呆【病因及发病机制】
常染色体显性遗传的脊髓小脑性共济失调最具特征的基因缺陷是CAG扩增，CAG扩增次数越多发病年龄越早。
CAG扩增的另一特征是减数分裂的不稳定性。
在亲代－子代传递中，重复次数会有变化，尤其是父源传递时重复扩增次数增加的趋势明显。
因此，早现现象在父源性传递中更突出。
SCA共同的突变机制是外显子中CAG拷贝数异常扩增，在蛋白质水解过程中释放出含有扩增的多聚谷氨酰胺尾的毒性片段。
［病理】
主要表现为小脑、脑干和脊髓变性、萎缩，但各亚型也有其特点，如SCAl主要是脊髓小脑束和后索受损，很少累及黑质、基底核及脊韵的前角细胞；SCA2的下橄榄核、脑桥和小脑损害为重；SCA3主要损害脑桥、脊髓小脑束、黑质和脊髓前角细胞；SCA7的特征是视网膜神经细胞变性。
［临床表现】
1共同表现30~40岁隐匿起病，缓慢进展，也有儿童期及70岁起病者。
以下肢共济失调为首发症状，表现为走路摇晃、步基宽、易跌倒。
继而出现双手笨拙及意向性震颤、辨距不良，上肢共济失调和构音障碍也是早期症状。
健反射早期活跃，后期可减弱，深感觉障碍。
眼部症状包括眼球震颤、扫视变慢。
不同亚型可伴有痴呆、肌张力障碍、帕金森样症状、面部肌束震颤、周围神经病和肢体远端肌肉萎缩等。
通常在起病l0~20年后不能行走。
2.各亚型特点见表20-1。
［辅助检查】CT或MRI可以显示小脑萎缩，有时可见脑干萎缩，PET检查可见小脑、脑干、枕叶代谢减低，部分SCA合并帕金森综合征患者可有多巴胺能摄取减低；脑干诱发电位可以出现异常；肌电图可有周围神经损害；脑脊液检查正常；确诊SCA及区分亚型应根据表20-1进行分子遗传学检查。
【诊断】根据共济失调病史及家族史，构音障碍、锥体束征及其他相关伴随症状和体征，结合神经影像学的资料可作临床诊断，分子遗传学的检查有助于确诊。
【鉴别诊断】鉴别诊断需要排除继发因素引起的共济失调综合征，包括：1.中毒性共济失调如乙醇中毒、重金属中毒、抗癫病药物蓄积等。
2.其他可以共济失调为表现的神经系统疾病如多系统萎缩、多发性硬化、Wernicke脑病、小脑肿瘤等。
3副肿瘤综合征对于病程较短的进行性共济失调需排除肺部、卵巢等处肿瘤伴发的副肿瘤综合征。
【治疗】目前本病尚无特异性治疗方法，对症治疗可以缓解症状。
联合应用丁螺环酮、金刚烧胺、加巴喷丁可以改善共济失调症状；左旋多巴或多巴胺受体激动剂可以缓解强直等锥体外系症状；拉莫三唉可改善SCA3步态异常。
康复训练、物理治疗及辅助行走可能有助千改善生活质噩。
进行遗传咨询对了解下一代的发病情况有所裨益。
第二节遗传性痉挛性截瘫
遗传性痉挛性截瘫(hered仆扣"f spas tic parapleg团，HSP)又称Striimpell-Lorrain病，是以双下肢进行性肌张力增高、肌无力和剪刀步态为特征的综合征，由Seeligmuller(1874年）首先报道，主要的遗传方式是常染色体显性遗传，而常染色体隐性遗传和X连锁隐性遗传少见。
根据临床表现，可分为单纯型和复杂型两类。
据估计，HSP的患病率是3/10万，其中大约10％是复杂型HSP。
［病因及发病机制】
本病具有高度的遗传异质性，已发现72个致病基因位点，按照发现的顺序依次命名为SPG I SPG72。
到目前为止，已经定位的HSP致病基因位点共有69个，其中呈常染色体显性遗传的HSP位点一共17个，呈常染色体隐性遗传的HSP位点共有47个，呈X连锁遗传的位点有5个。
常染色体显性遗传性单纯型HSP中，SPG4、SPG3A、SPG6占了大多数。
SPG4致病基因位千染色体2p22.3，编码spas ti n蛋白，基因缺陷的结果使细胞骨架不稳定，线粒体分布异常，轴浆转运障碍，最终导致轴突变性；SPG3A致病基因位于染色体14q I l-q21，编码atlas ti n; SPG6致病基因位千染色体15ql1.
l。
常染色体隐性遗传性HSP与SPG5、SPG7、FALDH有关。
SPG5定位于8q21.3，编码cytochrome P450-7B l蛋白；SPG7致病基因位千染色体16q，编码paraplegin蛋白，基因缺陷可以导致氧化磷酸化障碍；FALDH编码脂肪醋脱氢酶，是Sjogren-Larsson综合征的相关基因。
X连锁隐性遗传性HSP少见，SPG1致病基因定位于Xq28，编码神经细胞黏附分子Ll(LlCAM);SPG2致病基因定位于Xq21/Xq22，编码随鞘蛋白脂蛋白(PLP); SPG16致病基因定位于Xql I.2-23。
［病理】
HSP的典型病理改变以轴索变性和脱髓鞘为主，主要累及脊髓内长的上、下行纤维束（皮质脊髓束及背束），特别是这些纤维束的远端，受累最严重的为传导至下肢的皮质脊髓束。
而脊髓中前角和后角细胞以及周围神经大都不受累。
［临床表现］
HSP的临床表现也具有高度异质性，发病年龄和严重程度在不同病例差距较大。
一般来说，HSP多在儿童期或青春期发病，男性略多，典型症状是缓慢进行性痉挛性双下肢无力，但是严重程度不一。
一些患者最后可能需要坐轮椅，而另一些患者不需要任何辅助工具。
开始出现的症状是抬足困难，以至于拖曳而行。
后期患者出现大腿屈曲困难，不能抬小腿走路。
如果是儿童期起病，可以见到弓形足短足畸形、肺肠肌绷紧（假性挛缩）、双腿发育落后变细，检查可见肌张力高、剪刀步态＠、健反射亢进、病理征阳性，但肌力检查可正常。
1单纯型较多见，仅表现为痉挛性截瘫，双下肢僵硬，走路易跌倒，呈剪刀步态，可以有尿失禁、尿急症状以及足部的振动觉减退。
双上肢受累程度不一，有时可以出现双手僵硬，动作笨拙，轻度构音障碍。
［辅助检查］
脑和脊髓的MRI检查一般无异常发现。
电生理检查发现大多数患者的周围神经传导速度是正常的，下肢感觉诱发电位可见后索纤维传导延迟，皮质诱发电位可见皮质脊髓束的传导速度减慢，诱发电位波幅降低，通常在腰段脊髓支配的肌肉中没有引出皮质诱发电位，而上肢的皮质诱发电位正常或有轻度的传导速度减慢。
脑脊液检查一般正常。
【诊断］
根据家族史、儿童期发病、缓慢进行性双下肢无力、肌张力增高、腮反射亢进、病理征阳性、剪刀样步态，伴有下肢远端轻度的振动觉减退，排除其他疾病可以诊断；根据是否伴有其他症状，进一步分为单纯型和复杂型；可根据基因诊断分型。
【鉴别诊断】需要同脊髓和枕骨大孔附近缓慢生长的肿瘤、颈椎病、多发性硬化、Arnold-Ch iari畸形、慢性脊髓炎原发性侧索硬化、脊髓空洞症僵人综合征、维生素B12和维生素E缺乏症、脑白质营养不良、精氨酸酶缺乏症、多巴反应性肌张力障碍等相鉴别。
【治疗和预防】
本病没有特殊的针对病因的治疗方法，主要是对症治疗，巴氯芬（即baclofen，又称氯苯氨丁酸）和苯二氮革类药物可以诱导肌肉松弛，物理疗法可以改善肌力，减少肌肉萎缩程度，预防肌肉痉挛。
444第二十章神经系统遗传性疾病
第三节排骨肌萎缩症
排骨肌萎缩症又称为Charcot-Marie-Tooth病、遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensOI"f neuropathy, HMSN)，是一组临床表型相同的遗传异质性疾病。
CMT由Charcot、Marie和Tooth(1886年）首先报道，是遗传性周围神经病最常见的类型，患病率为1/1214-1/2500，无种族差异。
遗传方式主要是常染色体显性遗传，也可为常染色体隐性或X连锁遗传。
这类疾病的显著特点是对称性、缓慢进行性的四肢周围神经髓鞘脱失和轴索变性，造成肢体远端肌肉的萎缩和无力。
［病因及发病机制］
60%-70％的CMT是由17pll.2的PMP22重复突变所致(CMT lA),10%-20%由Xql3.1的GJB1突变所致(CMTX)。
除此之外，目前巳发现的CMT致病基因或位点有40余个。
其中超过30个基因及其产物在维持有髓神经纤维的正常功能上起重要作用。
如PMP22、MPZ等是周围神经髓鞘的成分，EGR2是生成髓鞘的施万细胞分化过程中的重要转录因子，NEFL基因编码神经丝三联子L蛋白，有髓鞘轴突的细胞骨骼成分等，这些基因的突变通过导致骼鞘脱失和轴索变性而致病。
但仅不足50％的CMT患者的致病基因已知，仍有约30~50个致病基因尚待发现。
【分型］
临床上通常将CMT分为脱髓鞘型(CMTl)和轴索变性型(CMT2)。
CMT1型患者神经电生理检查可见运动和感觉神经传导速度(nerve conduction velocity, NCV)明显下降，NCV<38m/s（正常＞40~45m/s)。
CMT2型髓鞘相对保留，NCV正常或接近正常。
婴儿期起病的严重脱髓鞘性CMT称为CMT3，又称Dej eri ne-Sottas病(DSD)。
大部分隐性遗传性CMT归为CMT4。
X连锁遗传CMT称为CMTX。
值得注意的是很多类型的CMT的电生理特点常介千脱髓鞘型和轴索损伤型之间，其神经传导速度常处于中间的范围(35-45m/s)，更细致的分型常由致病基因及其位点决定。
［病理］
CMT周围神经的病理表现为轴突和髓鞘均受累，远端重千近端。
CMT1型的神经纤维呈对称性节段性脱髓鞘，部分髓鞘再生，施万细胞和成纤维细胞增生形成“洋葱头样“结构，神经粗大。
CMT2型为轴索变性，前角细胞数量轻度减少，一些细胞有染色质溶解，背根神经节细胞也有类似的改变3累及后根纤维时薄束变性比樑束严重，自主神经系统相对保持完整，肌肉呈现失神经支配改变，有簇状萎缩和靶型肌纤维。
CMT的任何一型（包括脱髓鞘型）均存在轴索变性，且轴索丢失的程度是影响神经损伤的主要因素。
［临床表现】排骨肌萎缩症通常是儿童或青春期起病，也可以中年起病，主要表现为慢性进行性、对称性的肢体远端肌肉无力和萎缩，感觉障碍，腿反射减低或消失。
肌肉萎缩和无力通常自足和小腿开始，患者可出现足下垂，行走呈跨阙步态，跑步和行走困难，易被绊倒。
足部肌肉萎缩可导致弓形足（图20-1)和锤状趾畸形。
肌肉萎缩累及小腿全部肌群和大腿的下1/3时，整个下肢呈倒立的香棕酒瓶状，称＂鹤腿＂。
数年后，肌肉无力和萎缩波及手肌和前臂肌患者可出现系纽扣、开锁等动作困难。
CMT肌肉萎缩很少超过肘部和大腿的中1/3。
尽管CMT可累及感觉神经，但肢体疼痛和感觉障碍的症状往往不突出。
深、浅感觉减退多呈手套－袜套样改变。
一般情况下，自主神经和脑神经不受累。
CMT1型彸，；，，可以触及粗大的周围神经，尤其是耳大神经和尺神经更易触及。
CMT患者临床表现的严重程度差异较大，有些患者可能仅有弓形足，甚至无任何临床症状，仅在偶然的神经电生理检查中发现异常。
而有些患者则出现严重的肌肉无力和萎缩。
【辅助检查】
1神经电生理检查CMT1型有广泛的神经传导速度显著下降，不伴传导阻滞，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅正常或降低。
CMT2型神经传导速度大致正常或轻度下降，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅明显降低。
2周围神经活检可以见到不同程度的脱髓鞘和（或）轴索变性。
3.基因检测遗传学检查有助于疾病的诊断和分型。
PMP22重复突变和GJB1突变在CMT中最常见，可作为常规筛查的基因。
【诊断］
根据儿童或青春期起病，出现缓慢进展的对称性双下肢无力，以及“鹤腿＂、足下垂、弓形足，伴有感觉障碍，腮反射减弱或消失，运动神经传导速度减慢，神经活检有脱髓鞘和（或）轴索变性，阳性家族史，结合基因检测的异常可以确诊。
家族史对于CMT的诊断很重要。
对于无明确家族史的患者应对其家族成员尤其是其父母进行神经科检查，即使发现轻微的周围神经损害或是仅有肌电图异常改变对诊断也有帮助。
【鉴别诊断］
CMT通常进展缓慢，对于相对进展较快的周围神经病变应考虑其他诊断的可能。
如糖尿病、酒精中毒、重金属中毒或免疫性神经病。
CMT的感觉症状常不突出，但仍需进行细致的感觉检查，如果没有感觉损害的体征，肌电图也无感觉障碍的证据则应考虑其他诊断的可能。
如远端型脊肌萎缩症。
CMT需与以下疾病相鉴别：1远端型肌营养不良四肢远端逐渐向上发展的肌无力、肌萎缩，成年期发病，肌电图呈肌源性改变，运动神经传导速度正常等可资鉴别。
2远端型音肌萎缩症肌萎缩分布和病程与CMT2型相似，肌电图上可见广泛的纤颤、束颤和巨大动作电位等前角细胞损害，脊旁肌肉和颊舌肌或面肌广泛的失神经支配提示脊肌萎缩症。
3遗传性共济失调伴肌萎缩症（又称Roussy-Levy综合征）缓慢进展的病程，有胖骨肌萎缩、弓形足、反射消失、神经传导速度减慢，神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构，这些类似CMT1型，但是有振动觉和位置觉的缺失，感觉性共济失调和姿势性震颤。
4.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)进展相对较快，脑脊液中蛋白含量增加，激素治疗有效，若肌电图上有复合肌肉动作电位时限增宽或有传导阻滞，支持CIDP。
［治疗和预防］本病目前尚无特殊治疗，主要是对症和支持疗法。
CMT患者通常不会失去行走的能力，足下垂或足畸形可以穿矫形鞋；当严重的足畸形引起疼痛或者出现行走困难，保守治疗无效时，可考虑进行外科手术治疗。
为了减轻行走困难，应避免肥胖；避免应用可能导致神经损害的药物，如长春新碱。
可以采取基因诊断来确定先证者基因型，用胎儿绒毛、羊水或跻带血分析胎儿基因型，确定产前诊断并终止妊娠。
第四节神经皮肤综合征
常见的神经皮肤综合征包括神经纤维瘤病、结节性硬化症和脑面血管瘤病，它们以神经系统、皮肤和眼部等多器官或多系统病变为主要特征。
此类疾病是源于外胚层的器官发育异常所致，也可以累及中胚层和内胚层器官如心、肺、骨、肾、胃肠等。
—、神经纤维瘤病
神经纤维瘤病(neurofibromatosis, NF)是中枢神经系统最常见的常染色体显性遗传病之一，它是基因缺陷使神经峭细胞发育异常导致的多系统损害。
最主要的两个临床表现是皮肤牛奶咖啡斑和多发的神经纤维瘤，除此之外，还可伴有骨、内分泌腺或其他脏器的先天性异常。
根据临床表现和基因定位，目前最常见的两种神经纤维瘤病是I型(NF I)和II型(NF II)。
NF I由von Recklinghausen(1882年）首次描述，主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤，外显率几乎是100％基因定位于染色体17qll.2，患病率为(30-40)/10万；NF II主要是20岁左右出现双侧听神经瘤，皮肤改变很轻，故又称为中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病，基因定位于染色体22ql2。
【病因和发病机制］
NF I基因组跨度350kb,cDNA长11kb，含56个外显子，编码2818个氨基酸，组成327kD的神经纤维素蛋白(neurofibromin)，分布在神经元；NF II的致病基因为merlin（或称schawannomin)。
这两个基因的产物是肿瘤抑制因子，当NF I基因出现易位、缺失、重排或点突变，或NF II基因缺失突变后，导致来源于神经崝的细胞成分如施万细胞、黑色素细胞、神经内膜的成纤维细胞以及皮肤和神经的细胞在多个部位过度增殖，黑色素细胞功能异常而致病。
［病理］
主要特点是外胚层神经组织发育不良、过度增生和肿瘤形成。
NF I神经纤维瘤好发于周围神经远端、脊神经根，尤其是马尾；脑神经多见千听神经、视神经和三叉神经。
脊髓内肿瘤包括室管膜瘤和星形胶质细胞瘤，颅内肿瘤最常见为脑胶质细胞瘤。
镜下见细胞有时呈梭状排列，细胞核呈栅栏状。
皮肤肿瘤的特点是表皮很菏，基底层可以色素化或非色素化。
真皮层的胶原和弹力蛋白被疏松排列的结缔组织细胞所取代。
皮肤色素斑内的黑色素细胞数量是正常的，只是黑色素体增多。
2%~5%的肿瘤有恶变的可能，在外周形成肉瘤；在中枢形成星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。
NF II多见双侧听神经瘤和多发性脑膜瘤，瘤细胞排列松散，巨核细胞常见。
［临床表现】
1.神经纤维瘤病I型(1)皮肤症状
l)皮肤牛奶咖啡斑：是具有诊断性的临床表现，几乎所有的患者均存在。
大多数出生时已有，形状大小不一，边缘不整，不凸于皮面，好发千躯干非暴露部位；皮肤牛奶咖啡斑（图20-2)数量在6个以上，青春期前直径＞5mm，青春期后直径＞15mm，对NF I具有诊断价值。
2)雀斑和色素沉着：腋窝、腹股沟（在出生时罕见，在儿童期和青春期出现）和乳房下的雀斑样或弥漫性色素沉着，以及小圆形白点也是特征之一。
面积大而色黑的色素沉着常伴有下面的丛状神经纤维瘤，位千中线者则提示可能存在脊髓肿瘤。
雀斑的面积比牛奶咖啡斑小，出现时间晚。
(2)神经症状：神经纤维瘤也是此病具有特征性的临床表现。
常见的神经纤维瘤有：l)皮肤或皮下肿瘤：最常见。
皮肤肿瘤位于皮内，形成软或硬的丘疹，大小从数毫米到数厘米不等，形状各异，无蒂或有蒂。
颜色呈肉色或紫罗兰色，丘疹顶端有黑头粉刺，按压的时候，软瘤可以陷进皮内。
皮下肿瘤（图20-3)有两种形式，一种是分散附着千一条神经上的硬结节，可以移动，也可以引起疼痛、压痛、放射痛或感觉异常；一种是神经干及其分支弥漫性神经纤维瘤，常伴有皮下组织的过度生长，称为丛状神经纤维瘤或称神经纤维瘤性图20-2牛奶咖啡斑象皮病，即使单发，亦有诊断价值。
它们多分布于面部、头皮、颈部和胸部，具有局部侵袭的特点，可以出现骨侵蚀和疼痛，也可伴有明显的色素沉着或多毛症。
2)周围神经或神经根肿瘤：周围神经均可累及，马尾好发，肿瘤呈串珠状沿神经干分布，一般无明显症状，但大的肿瘤可产生压迫症状。
如肿瘤突然长大或伴剧烈疼痛可能为恶变。
另外，支配内脏和血管的自主神经也可出现肿瘤。
3)颅内肿瘤：可合并脑膜脊膜瘤、多发性脑膜瘤、胶质瘤、脑室管膜瘤等，视神经、三叉神经图20-3多发皮下神经纤维瘤及后组脑神经均可发生，少数病例可有智能减退、学习困难、发育障碍和癫病发作等。
4)椎管内肿瘤：脊髓任何平面均可发生单个或多个神经纤维瘤、脊膜瘤，可合并脊柱畸形和脊髓空洞症等。
此病的神经症状主要是由中枢或周圃神经肿瘤压迫引起，其次为胶质增生、血管增生和骨骼畸形所致，约50％的患者出现。
(3)眼部症状：裂隙灯下可见到虹膜上突起的粟粒状橙黄色圆形小结节，为错构瘤，也称Lisc h结节，是NF I的特征性改变。
使用红外线单色光检眼镜检查可见到脉络膜补丁样改变。
上脸可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤，眼眶可抇及肿块和搏动。
视神经肿瘤的最常见症状是单侧、难以纠正的视力丧失，但是也可以仅仅出现外周视野的缺损、颜色分辨困难、视神经乳头苍白或突眼。
(4)其他系统损害：先天性骨发育异常较常见，包括脊柱侧凸伴或不伴有后凸，颅骨不对称、缺损和凹陷等。
肿瘤直接压迫可导致骨骼改变，如听神经瘤可引起内听道扩大；脊神经瘤可引起椎间孔扩大、骨质破坏。
长骨、面骨和胸骨过度生长、长骨骨质增生、骨干弯曲和假关节也较常见。
NF I可以出现高血压，此时应注意是否合并有肾上腺嗜铭细胞瘤或肾动脉狭窄。
也可合并脑血管损害如脑血管扩张、狭窄、moyamoya病或动脉瘤等，偶尔有腹肌的萎缩和部分性白化病。
2.神经纤维瘤病II型双侧听神经瘤是NF II的主要特征，患者可出现听力丧失和耳鸣。
皮肤症状没有或很少，有些患者可合并脑脊膜瘤、神经鞘瘤或青少年后森下晶状体混浊。
［辅助检查］X线平片可见各种骨骼畸形；CT、MR、椎管造影等有助于发现中枢神经系统肿瘤。
头颅MRI上有时见到脑实质内不明原因的飞高信号病灶，即NF相关亮点，一般不增强，没有占位效应，随着年龄增大而渐消散，有人认为是良性错构瘤。
脑干听觉诱发电位对听神经瘤有较大的诊断价值。
NF I患者可见脑容量增加（巨脑）。
基因分析可以确定NF I和NF Il突变类型。
【诊断］
NF I诊断标准，符合下列2条或2条以上可确诊：(D6个或以上的牛奶咖啡斑或色素沉着斑，青春期前直径＞5mm，青春期后直径＞15mm;(2)腋窝或腹股沟区的雀斑；＠2个或以上的任一类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；＠视神经胶质瘤；＠2个或以上的虹膜错构瘤(Lisch结节）；＠特征性骨病变，如蝶骨发育不良或长骨皮质增厚伴或不伴假关节；©－级亲属有确诊的NF I患者。
当患儿仅有牛奶咖啡斑及雀斑时，可行基因检查辅助诊断。
NF II诊断标准，满足下面其中一条就可以确诊：O影像学检查确诊双侧听神经瘤；＠一级亲属有NF II并有单侧听神经瘤；＠一级亲属有NF II和有下列中的两项：神经细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤和青少年后痪下晶状体混浊。
［鉴别诊断］应同脑干胶质瘤、脑膜瘤、脊悯出血、脊髓梗死、脊髓硬膜外脓肿、马尾和脊髓圆锥综合征、脊髓空。
448第二十童神经系统遗传性疾病
洞症、骨纤维结构不良综合征和局部软组织荽状血管瘤等相鉴别。
［治疗及预后】目前无特殊治疗。
听神经瘤、视神经瘤等颅内及椎管内肿瘤可手术治疗，部分患者可用放疗。
癫病发作者可用抗病药物治疗。
大部分NF I患者可以存活相当长的时间，但是当合并有高血压、脊髓损害或肿瘤恶变时，总体的预期寿命将减少15年左右。
二、结节性硬化症
结节性硬化症(tu berous scleros is)又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传神经皮肤病，以皮肤损害、癫痛发作和智能减退为主要临床特征，发病率为l/l0万。
临床上可以见到皮肤、神经系统、心脏、肾脏和其他器官的多系统损害。
（病因和发病机制］
本病以常染色体显性遗传为主，但也可见不少散发病例。
本病主要由编码hamrutin蛋白的TSC l基因，编码tuberin蛋白的TSC2基因突变导致，其中TSC2突变更为常见，大约15％的患者无基因突变。
TSC l和TSC2编码的蛋白质形成复合物，间接抑制细胞生长和蛋白质的合成，当突变时会破坏这种抑制功能，导致细胞异常增殖和错构瘤形成。
一般情况下，这种异常增殖是有限的，不会向恶变方向转化。
（病理］
脑部的主要病理改变是神经胶质增生性硬化结节，广泛出现千大脑皮质、白质和室管膜下。
结节可使脑回增宽、变白、变硬，大小从5mm-3cm不等，断面上灰、白质分界不清，常伴有钙质沉积，可出现异位症及血管增生等。
硬化结节凸入脑室内可形成特有的白色和（或）粉红色的烛泪样肿块，阻塞室间孔、中脑导水管和第四脑室底时可引起脑积水。
这种结节也可见于基底核、丘脑和小脑，脑干和脊髓受累罕见。
显微镜下，这些结节是由胖大的纤维性星形细胞交织排列构成。
在大脑皮质和基底核处，可见到巨大或成气球样的细胞，难以分清是神经元或胶质细胞。
皮肤改变主要是皮脂腺瘤，由皮肤神经末梢、增生的结缔组织和血管组成。
眼部可见视网膜上的晶状体瘤，为神经元和胶质细胞所构成。
其他脏器病理改变如心、肝、肾、肺等也可发生错构瘤、骨质硬化和痰性变。
（临床表现】患者通常是在2~3岁内出现明显的智能减退和癫病发作。
不同的皮肤损害可在不同年龄段出现，面部损害通常是在4~10岁出现，以后逐渐加重。
智能减退、癫病发作和皮肤损害程度可以是不平行的。
1.神经系统损害癫病发作是主要症状。
婴儿期可表现为特征性的肌阵挛性痉挛发作，伴或不伴有脑电图的高度节律异常。
儿童和成人主要是全面性强直阵挛发作或复杂部分性发作。
癫病发作出现的年龄越小越易出现精神发育迟滞，如果没有癫病发作则几乎不会出现精神发育迟滞。
智能减退多呈进行性加重，常伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，但也有始终不出现智能减退的病例。
根据结节发生的部位，还可以有相应脑区的症状和体征。
2皮肤损害色素脱失斑是最早的皮肤改变，出生时即存在，通常是线状分布千躯干和肢体，呈椭圆形，从数毫米到数厘米不等。
3个以上长度超过1cm的色素脱失斑提示诊断。
90％以上患儿到4岁时有明显的皮脂腺瘤。
所谓的面部皮脂腺瘤，实际上是血管纤维瘤，主要分布在鼻唇沟、颊部和颊部，偶尔出现于前额和头皮处，呈粉红色或淡棕色表面光滑的蜡样丘疹（图20-4)。
10岁以后患儿可出现明显的鲨革样斑，常见于腰祗部，它是一图20-4面部皮脂腺瘤3其他脏器的损害可有视网膜或视神经处灰色或黄色的晶状体瘤，牙釉质上多发性的小凹，牙限纤维瘤，心脏的横纹肌瘤，肺媒肿和淋巴管平滑肌瘤，肝、肾娱肿和血管肌脂瘤，胃、小肠和结、直肠错构瘤样息肉，骨艇肿，甲床下或甲周纤维瘤等。
此外，还可以有颅内动脉、主动脉和腋动脉处的动脉瘤。
［辅助检查】头颅CT或MRI可以发现室管膜下巨细胞星形细胞瘤、皮质中的结节、钙化以及血管发育异常如血管瘤的存在（图20-5)；定期肾脏超声检查可以评价肾脏的袋肿和血管肌脂瘤的改变，有助于在肾功能不全之前进行干预治疗；超声心动图可以发现心脏横纹肌瘤的存在；心电图可以发现心律失常；对怀疑有癫痛发作的患者应做脑电图检查。
［诊断】
临床诊断标准包括了11项主要特征及6项次要特征，若有2条及以上主要特征，或一条主要特征及2条及以上次要特征时可确诊。
主要特征包括：心色素脱失斑(~3个，直径至少5mm)；＠面部血管纤维瘤(~3个）或头部纤维斑块；＠指（趾）甲纤维瘤(~2个）；＠鲨革样斑；＠多个视网膜错构瘤；＠皮质发育不良（包括结节和脑白质放射状迁移线）；＠室管膜下结节；＠室管膜下巨细胞星形胶质细胞瘤；图20-5头颅CT显示侧脑室室管膜下钙化＠心脏横纹肌瘤；＠淋巴管平滑肌瘤病（一种成年TSC患者的肺部病变）；血管平滑肌脂肪瘤(~2个）；若只有10和11项则不符合确诊标准。
次要诊断标准包括：心＂斑驳样”(confetti)皮肤病变(1~2mm色素脱失斑）；＠牙釉质凹陷(>3处）；＠口内纤维瘤(~2个）；＠视网膜无色性斑块；＠多发肾艇肿；＠非肾性错构瘤。
当疑似本病而临床表现不足时，国际指南推荐进行基因检查。
只要在非病变组织中查出致病性TSCl或TSC2突变基因则不论临床表现如何，即确诊TSC。
［鉴别诊断】
应注意同神经纤维瘤病相鉴别，后者也累及皮肤、神经系统和视网膜。
【治疗］
西罗莫司(si rolimu s)可用于结节性硬化症相关的肾脏血管肌脂瘤和脑室管膜下巨细胞星型细胞瘤的治疗。
对于癫病的控制要根据患者的年龄、癫痛的发作类型和癫病综合征，以及所涉及的其他器官损害来选择合适的药物。
对于婴儿痉挛症的控制首选氨已烯酸，托咄酷、拉莫三唉、ACTH或类固醇类药物也有效。
药物治疗无效的癫病患者可采用手术治疗，包括局灶性脑皮质切除、阱抵体切断术、迷走神经刺激术。
若脑室管膜下巨细胞星型细胞瘤引起阻塞性脑积水或有明显的占位效应时，可考虑手术治疗。
三、脑面血管瘤病
脑面血管瘤病(encephalofacial angiomatosis)又称为Sturge-Weber综合征，是以一侧面部三叉神经分布区不规则血管恁、对侧偏瘫、偏身萎缩、同侧颅内钙化、青光眼、癫病发作和智能减退为特征的先天性疾病。
发病率为2/10万，多为散发病例，部分呈现家族性发病特点。
［病因和发病机制】
目前认为本病的毛细血管～静脉畸形是胚胎期外胚层组织体细胞突变病导致毛细血管形成的控·o制失调或成熟失当的结果。
一项对患者的受累和正常组织样本全基因组测序研究发现，本病可能由于GNAQ基因体细胞嵌合突变导致，其累及部位取决千受累胚胎发育的阶段。
［病理］神经系统的主要病理改变是软脑膜血管瘤，好发千面部血管痔的同侧枕叶和顶叶，血管瘤充填在蛛网膜下腔内，软脑膜变厚，钙质沉积在血管壁、血管周围组织或神经元内，伴有相应部位的脑组织萎缩。
镜下见神经细胞变性、胶质细胞增生和钙质沉积。
皮肤改变为毛细血管扩张，并非真正的血管瘤。
［临床表现］1.皮肤改变出生时即可见到红葡萄酒色扁平血管恁，多沿三叉神经第1支范围分布（图20【辅助检查］
1.影像学检查诊断首选应用轧对比剂的头颅MRI检查。
(1)2岁以后颅骨X线平片可以显示颅内与脑回外形一致的特征性双轨状钙化灶。
(2)头颅CT扫描可见颅内钙化和单侧脑萎缩（图20-7)。
胆20-6沿三叉神经第I支范围分布的头图20-7头颅CT显示位于头面部血管痔同侧面部扁平血管痔的颅内钙化和脑萎缩（与图20-6为同一病例）
［诊断］根据面部典型红葡萄酒色扁平血管痔，伴有癫病、青光眼、突眼、对侧偏瘫、偏身萎缩等症状之一即可确诊。
头颅X线平片与脑回外形一致的双轨状钙化，头CT和MRI显示钙化、脑萎缩和脑膜血管瘤等有助于诊断。
【治疗］
主要是对症治疗，控制癫痛发作。
皮肤血管恁可用激光治疗，外科治疗的指征是难治性癫痛、青光眼或脊柱侧凸。
目前认为小剂量阿司匹林可用于本病患者，可能因为抗血栓治疗可预防脑血流受损和缺氧缺血性神经元损伤的进展，且不增加患者颅内出血风险，具体机制尚不明确。
（陈彪）
思考题
]何谓神经系统遗传病？
简述其分类和诊断步骤。
2. Friedre ich型共济失调的诊断标准是什么？
参考文献
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Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ.
N Engl J Med,2013,368:1971第二十一章神经系统发育异常性疾病神经系统发育异常性疾病(developmental diseases of the ne1-vous sys tem)也称神经系统先天性疾病(co ngenital disease of the nervous system)，指在胚胎发育期，由于多种因素引起的获得性神经系统发生或发育缺陷性疾病。
胚胎期特别是胚胎期前3个月，是神经系统发育的关键时期，胎儿容易受到母体内、外环境等各种因素的影响，导致不同程度的神经系统发育障碍、迟滞或缺陷，表现为出生后神经组织及其骰盖的被膜和颅骨的各种畸形和功能异常。
神经系统功能异常的症状在婴儿出生时即可出现，也可在出生后神经系统发育的过程中逐渐表现出来，严重者可能导致胎儿流产或在出生后1年内夭折。
本组疾病的病因及发病机制尚不完全清楚，多为遗传和环境共同导致。
可能是在胎儿早期，特别是在胚胎发育期前3个月内，母体内、外环境各种有害因素对胚胎发育产生影响。
有害因素可能引起基因的突变或染色体异常，从而导致神经系统发育异常。
有时先天性因素与后天性因素共同存在。
妊娠期常见的致畸因素包括：
1感染母体受到细菌、病毒（风疹病毒常见）、螺旋体或原虫等感染。
病原体通过胎盘引起胚胎先天性感染而致畸，如先天性心脏病、脑发育异常、脑积水、白内障及先天性耳聋等。
2药物肾上腺皮质激素、雄性激素、抗肿瘤、抗癫病和抗甲状腺药物等对胎儿均有致畸可能。
3辐射妊娠前4个月孕妇接受骨盆及下腹部放射性治疗或强烈的丫线辐射等可导致胎儿畸形，以小头畸形最常见。
4.躯体疾病孕妇患严重贫血、营养不良、异位胎盘等可导致胎儿营养障碍；频繁惊厥发作，羊水过多导致子宫内压力过高，使胎儿窘迫缺氧；糖尿病、代谢啼碍等都能直接影响胚胎发育，导致畸形发生。
5.其他社会心理因素孕妇焦虑、忧郁等消极情绪及吸烟、酗酒等不良行为习惯均可能对胎儿的发育造成伤害。
本组疾病的主要分类见表21-1。
l与颅骨脊柱畸形相关的神经疾病
(l)神经管闭合缺陷：颅骨裂、脊柱裂及相关畸形，可分为隐性和显性两类(2)颅骨、脊柱畸形：狭颅症、小头畸形、枕骨大孔区畸形（扁平颅底、颅底凹陷症等）、哀枢椎脱位、哀椎枕化、颈椎融合、小脑扁桃体下茄及先天性颅骨缺损等(3)脑室系统发育畸形：先天性脑积水等2神经组织发育缺陷(l)脑皮质发育不良：脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化及神经元异位等(2)先天性脑穿通畸形(3)阱胀体发育不良(4)全脑畸形：脑发育不良（尤脑畸形）、先天性脑缺失性脑积水、巨脑畸形、左右半球分裂不全或仅有一个脑室等3.脑性瘫痪4神经外胚层发育不全：结节性硬化症、多发性神经纤维瘤病、脑而血管瘤病、共济失调－毛细血管扩张症和视颅颈区畸形是发生千颅底、枕骨大孔和上位颈椎区的畸形，可伴或不伴有神经系统的症状体征。
在胚胎发育过程中，此处神经管闭合最晚，故最易发生先天性畸形。
包括颅底凹陷症扁平颅底、小脑扁桃体下症畸形和颈椎异常（颈椎融合、寰椎枕化和寰枢椎脱位）等。
临床上以前三种最为多见，它们可单独发生，也可合并存在。
—、颅底凹陷症
颅底凹陷症(basilar invagination)是临床常见的颅颈区畸形。
主要病变是以枕骨大孔区为主的颅底骨组织陷入颅腔，枢椎齿状突上移并进入枕骨大孔，使枕骨大孔狭窄，后颅窝变小，导致脑桥、延髓、小脑、颈髓和神经根受压、牵拉出现相应的神经系统症状，也可出现椎动脉受压致供血不足的表现。
［病因及发病机制l根据病因分为以下两类：1原发性又称先天性颅底凹陷症，为先天发育异常所致，多合并其他畸形，如小脑扁桃体下茄扁平颅底、中脑导水管闭锁、脑积水及寰枕融合等。
2继发性又称获得性颅底凹陷症，较少见，常继发于侚倓病、骨软化症、畸形性骨炎(Paget病）类风湿关节炎及甲状旁腺功能亢进等疾病。
本病主要是由于枕骨大孔狭窄、颅后窝变小，导致延髓、小脑、高位颈髓、后组脑神经和颈神经根受压迫或刺激，并影响椎动脉供血，从而出现相应神经系统症状和体征。
晚期常出现脑脊液循环障碍，梗阻性脑积水和颅内压增高。
［临床表现】1多在成年后起病，缓慢进展，可因头部突然用力而诱发临床症状，或使原有症状骤然加重。
常伴有短颈、蹊颈、后发际低、后颈疼痛、头颈部活动不灵、强迫头位以及身材短小等特殊外貌。
2.枕骨大孔区综合征的症状及体征(l)颈神经根症状：颈枕部疼痛、活动受限或强直。
一侧或双侧上肢麻木、无力、肌萎缩、胞反射减低或消失等。
(2)后组脑神经损害：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、构音障碍、舌肌萎缩、咽反射减弱等延髓麻痹症状，以及面部感觉减退、听力下降、角膜反射减弱等。
(3)上位颈髓及延髓损害：四肢轻瘫、锥体束征、[不同程度的感觉障碍、吞咽及呼吸困难等。
伴有延髓、f(B脊髓空洞症者表现为分离性感觉障碍。
(4)小脑损害：以眼震最为常见，晚期可出现小脑性共济失调。
(5)椎基底动脉供血不足：发作性眩晕、恶心、呕吐沁悸、出汗等。
(6)颅内压增高症状：早期一般无高颅压，晚期因脑脊液循环障碍而出现头痛、呕吐和视乳头水肿等高颅内压症状，可合并小脑扁桃体下症及脊髓空洞症等。
图21-1颅底角和腮枕线测量示意图【辅助检查］A毋根至蝶鞍中心连线；B蝶鞍中心向枕颅颈侧位、张口正位X线平片上测量枢椎齿状突骨大孔前缘连线两条线所成的夹角为颅底的位置是确诊本病的重要依据。
腮枕线(chamberlarn角；C腮枕线，自硬腮后缘至枕骨大孔后缘line)为自硬聘后缘至枕骨大孔后缘的连线（图21-1),的连线头颅CT可发现脑室扩大、脑积水等异常。
MRI可清楚地显示中脑导水管、第四脑室及脑干的改变，能够发现小脑扁桃体下前中脑导水管狭窄及延髓、脊髓空洞症等畸形。
（诊断及鉴别诊断］
诊断依据：CD成年后起病，缓慢进展病程；＠颈短、后发际低，颈部活动受限；＠枕骨大孔区综合征的症状和体征；＠典型的影像学改变。
可合并Arnold-Chiari畸形、扁平颅底和寰枢椎脱位等畸形。
本病应与延髓、脊髓空洞症，后颅窝或枕骨大孔区占位性病变，多发性硬化及脑干、小脑、后组脑神经、脊髓损伤所引起的疾病相鉴别。
CT及MRI检查是鉴别诊断的重要依据。
【治疗］
手术是本病唯一的治疗方法。
X线平片及MRI显示畸形，但无临床症状或症状轻微者，可观察随访。
临床症状明显且进行性加重、脑脊液循环受阻、颅内压增高、X线片示合并寰枢椎脱位者是本病的手术适应证e手术可解除畸形对延髓、小脑或上位颈髓的压迫，重建脑脊液循环通路，加固不稳定的枕骨脊椎关节等。
二、扁平颅底
扁平颅底(pla tybasia)是颅颈区较常见的先天性骨畸形，系指颅前、中、后窝的颅底部位，特别是鞍背至枕大孔前缘处，自颅腔向上凸，使颅底变得扁平，蝶骨体长轴与枕骨斜坡构成的颅底角度变大超过145°。
常同时合并颅底凹陷症，多为原发性先天性发育缺陷。
扁平颅底单独存在时可无临床症状或仅有短颈、蹊颈等外观。
临床诊断主要根据是异常的颅底角。
颅底角(basal angle)是指颅骨X线侧位片上由鼻根至蝶鞍中心连线与蝶鞍中心向枕骨大孔前缘连线所形成的夹角（图21-1)，成人正常值为109°-145°，平均为132°。
颅底角超过145°对扁平颅底有诊断意义。
单纯扁平颅底无需治疗。
三、小脑扁桃体下痐畸形
小脑扁桃体下症畸形又称Arnold-Chia.ii畸形，是一种先天性枕骨大孔区的发育异常，颅后窝容积变小，小脑扁桃体、延髓下段及第四脑室下部茹入颈段椎管内，造成枕大池变小或闭塞、蛛网膜粘连肥厚等。
【病因及发病机制］
病因尚不清楚，可能与胚胎第3个月时神经组织生长过快或脑组织发育不良，及脑室系统和蛛网膜下腔之间脑脊液动力学紊乱有关。
小脑扁桃体延长与延髓下段和第四脑室下部成樑形进入枕骨大孔或颈椎管内，舌咽、迷走、副及舌下等后组脑神经和上部颈神经牵拉下移，枕骨大孔和颈上段椎管被填满，脑脊液循环受阻导致梗阻性脑积水。
本病常伴有其他颅颈区畸形，如脊髓脊膜膨出、颈椎裂、脊髓空洞症、第四脑室裳肿和小脑发育不全等。
临床上依据畸形的特点及轻重程度可分为四型：
于婴儿期发病。
颈枕部疼痛常为首发症状，伴有颈枕部压痛及强迫头位。
随病情进展，可同时出现以下几组症状：1延髓、上颈髓受压症状不同程度的偏瘫或四肢瘫、胞反射亢进、病理征阳性等锥体束征，感觉障碍及尿便障碍。
合并脊髓空洞症时可出现相应的症状，如节段性分离性感觉障碍、呼吸困难及括【治疗】
手术是治疗Arnold-Chiari畸形唯一的方法，其目的是解除压迫与粘连，缓解症状。
临床症状轻或仅有颈枕部疼痛、病情稳定者可对症治疗并观察，有梗阻性脑积水者需行脑脊液分流术。
手术指征包括：心梗阻性脑积水或颅内压增高；＠临床症状进行性加重，有明显的神经系统受损体征。
手术方法多采用枕骨大孔扩大术、上位颈椎板切除术等。
第二节脑性瘫痪
脑性瘫痪(cerebral palsy)是指婴儿出生前到出生后1个月内，由于各种原因导致的非进行性脑损害综合征，主要表现为先天性运动障碍及姿势异常，包括痉挛性双侧瘫、手足徐动等锥体系与锥体外系症状，可伴有不同程度的智力低下、语言障碍及癫痛发作等。
本病发病率高，国际上脑性瘫痪的发病率为l%o-5%o，我国脑性瘫痪的发病率为1.8%0-4%o。
［病因及发病机制］脑性瘫痪的病因复杂，包括遗传性和获得性。
后者又分为出生前、围生期和出生后病因等，部分患儿找不到明确的病因。
我国脑性瘫痪多发生千早产、低出生体重、产时缺氧窒息及产后黄疽的婴儿。
1.出生前病因包括胚胎期脑发育畸形，孕妇妊娠期间重症感染（特别是病毒感染）、严重营养缺乏、外伤、妊娠毒血症、糖尿病及放射线照射等，影响了胎儿脑发育导致永久性的脑损害。
2围生期病因早产是脑性瘫痪的确定病因；分挽时间过长、肪带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘致胎儿脑缺氧；产伤、急产、难产、出血性疾病所致的颅内出血；母子血型不合或其他原因引起的新生儿高胆红素血症所致的核黄疽等均可引起本病。
3.出生后病因包括中枢神经系统感染、中毒、头部外伤、严重窒息、心脏停搏、持续惊厥、颅内出血及不明原因的急性脑病等。
4.遗传性因素一些脑瘫患儿可有家族性遗传病史。
父母近亲结婚以及在家族中出现脑瘫、智力障碍或先天性畸形者，幼儿发生脑瘫的概率增高。
人体正常肌张力调节及姿势反射的维持有赖于皮质下行纤维抑制作用与周围I a类传入纤维易化作用的动态平衡。
当脑发育异常使皮质下行纤维束受损时，下行抑制作用减弱，周围传入纤维的兴奋作用相对增强，导致痉挛性运动障碍和姿势异常。
感知能力如视、听力受损加重患儿的智力发育低下；基底核受损可导致手足徐动症；小脑损害可发生共济失调等。
【病理】
脑损害可广泛累及大脑及小脑，以弥漫性大脑皮质发育不良或萎缩性脑叶硬化较为常见，皮质和基底核有分散的大理石样瘢痕病灶；其次为局限性病变，包括局限性白质硬化和巨大脑穿通畸形。
肉眼可见脑回变窄、脑沟增宽等；显微镜下可见皮质各层次的神经细胞退行性变、神经细胞减少、白质萎缩、胶质细胞增生等。
病理改变可分为两类：一是出血性损害，如室管膜下出血或脑室内出血，多见千妊娠不足32周的未成熟胎儿，可能因为此期脑血流量相对较大，血管发育不完善所致；二是缺血性损害，如脑白质软化、皮质萎缩或萎缩性脑叶硬化等，多见千缺氧窒息的婴儿。
［分类】脑性瘫痪的病因病理和临床表现复杂多变，分类方法也繁多。
根据病因、病理可分为：1早产儿基质（室管膜下）出血[matrix(subependymal)hemorrhage in premature infants]是大脑半球Monro孔水平尾状核附近部位出血，位于室管膜下细胞生发基质中，常累及双侧且不对称。
常见千胎龄20~35周的低体重早产儿，生后数日迅速出现脑功能障碍，呼吸窘迫，伴发组、吸吮不能，可见冈门膨出及血性脑脊液，常于数日内死亡。
2.脑性痉挛性双侧瘫(Litt l e病）Little(1862年）最早提出缺氧－缺血性脑病的概念，后称Little病。
脑性瘫痪包括截瘫、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫和假性延髓性麻痹等类型。
其中，双侧瘫是指下肢较重的四肢瘫。
3.进展性运动异常可以包括婴儿偏瘫、截瘫和四肢瘫，先天性和后天性锥体外系综合征，先天性共济失调，先天性弛缓性瘫痪，先天性延髓麻痹等类型。
按肌紧张、运动姿势异常症状可分为：1痉挛型最常见。
2.强直型。
3.不随意运动型。
4.共济失调型。
5肌张力低下型。
6.混合型。
［临床表现］病因繁多，临床表现各异。
多数病例在出生数月后家人试图扶起时才发现异常。
严重者出生后数日内即可出现吸吮困难、角弓反张、肌肉强直等症状。
脑性瘫痪的主要临床表现是运动障碍，主要为锥体系统损伤所致，可并发小脑、脑干以及脊髓等损伤。
表现为不同程度的瘫痪、肌张力增高、腮反射亢进和病理征阳性等。
患儿可伴有癫病发作、视力障碍、听力障碍、行为异常及认知功能异常等。
症状体征随年龄的增长可能会有所改善，是脑性瘫痪区别千其他遗传代谢疾病的临床特点。
1痉挛型是脑瘫中最常见和最典型的类型，约占脑瘫患儿的60%-70%。
包括截瘫型、四肢瘫型、偏瘫型和双侧瘫型。
为大脑皮质运动区和锥体束受损所致。
主要表现为肢体的异常痉挛，下肢痉挛表现为剪刀步态，足内翻或外翻，膝关节、骸关节屈曲挛缩等；上肢可呈拇指内收、指关节屈曲、前臂旋前、肘屈曲等异常体位。
严重者四肢强直，常伴有智能低下、情绪及语言障碍和癫病等。
牵张反射亢进是痉挛型的特点，临床检查可见锥体束征。
2.强直型四肢呈僵硬状态，牵张反射亢进突出，做被动运动时四肢屈伸均有抵抗，常伴有智能、情绪、语言等障碍以及斜视、流涎等。
此型实际上是严重的痉挛型的表现。
3.不随意运动型又称手足徐动症，约占脑性瘫痪的20%。
表现为难以用意志控制的四肢、躯千或颜面舞蹈样和徐动样的不随意运动，有时伴有言语障碍。
见千新生儿窒息、核黄疽者，病变累及基底核、小脑齿状核等锥体外系。
4.共济失调型约占脑性瘫痪的5%。
以小脑功能障碍为主要特点，表现为眼球震颤、肌张力低下、肌肉收缩不协调、步态不稳等。
走路时躯干不稳伴头部略有节律的运动（瞒珊步态）。
可伴有先天性白内障智能障碍及感觉异常等。
5肌张力低下型又称弛缓型。
表现为躯干和四肢肌张力明显低下，关节活动幅度过大，运动障碍严重，不能竖颈和维持直立体位等，常伴有智力和语言障碍。
6.混合型脑性瘫痪各型的典型症状混同存在者，称为混合型。
［辅助检查】头颅MRI、CT检查可以了解脑瘫患儿颅内有无结构异常。
脑电图对确定患儿是否有合并癫病及合并癫病的风险具有意义；脑诱发电位可发现幼儿的视听功能异常。
这些检查有助于明确病因，提供确诊依据，判断预后和指导治疗。
【诊断及鉴别诊断】目前尚缺乏特异性的诊断指标，主要依靠临床症状和体征。
我国(1988年）小儿脑性瘫痪会议拟定的诊断标准是：1.婴儿期出现中枢性瘫痪。
2伴有智力低下、言语障碍、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常。
3.需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。
有以下情况应高度警惕脑性瘫痪发生的可能：I.早产儿、低出生体重儿、出生时及新生儿期严重缺氧、惊厥、颅内出血及核黄疽等。
2.精神发育迟滞、情绪不稳、易惊恐等。
3.运动发育迟缓，有肢体及躯干肌张力增高和痉挛的典型表现。
4锥体外系症状伴双侧耳聋及上视麻痹。
应注意与以下疾病鉴别：失调、锥体外系症状外，还可有眼结膜毛细血管扩张，甲胎蛋白显著升高等特异性表现。
3小脑退行性病变共济运动障碍的表现随年龄增长而加剧可帮助鉴别。
4婴儿肌营养不良可有进行性肌萎缩和肌无力。
进行性肌萎缩伴舌体肥大、肝脾增大应考虑糖原贮积病。
［治疗】
尚无特别有效的疗法。
可采取物理疗法、康复训练、药物治疗和手术治疗等降低痉挛肌肉的肌张力、改善运动功能。
智力正常的患儿通常预后较好。
癫病频繁发作可致脑缺氧而使智力障碍加重，预后较差。
1物理疗法和康复训练
(1)一般治疗：加强护理，注意营养及卫生。
根据患儿现有能力制定康复方案积极康复训练，达行理疗、体疗、按摩，以改善患肢的运动功能。
(2)康复治疗：方法主要有下列5种：l)家庭康复：包括正确的卧姿、抱姿、运动训练、头部稳定性、翻身、坐位、爬行、跪立、站立、行走、语言等训练。
2)特殊教育：在特殊学校、福利院、康复机构中，对不能适应正常学校教学环境的脑瘫儿童进行特殊的教育康复形式，将医疗、康复、教育、抚养等融于一体。
2药物治疗疗效有限。
主要是对症治疗，如癫病发作者可根据不同类型给予相应恰当的抗癫痛药物；下肢痉挛影响活动者可试用苯海索、巴氯芬等肌肉松弛药物降低肌张力。
近年来，肉毒素注射治疗痉挛性脑瘫，能很快缓解肌肉痉挛，降低肌张力。
同时，还可应用促进脑代谢的脑神经细胞营养药物，以利于患儿神经功能的恢复。
(3)矫形外科手术：对于因关节痪挛缩而出现的不易改变的关节畸形及肢体痉挛，经长期治疗运动能力改善不大者可行肌胞切开、移植或延长等矫形手术，以恢复肌力平衡、松解痉挛软组织和稳定关节。
第三节先天性脑积水
先天性脑积水(congenital h ydrocephalu s)也称婴儿脑积水，是由于脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍，在脑室系统和蛛网膜下腔内不断积聚增长，继发脑室扩张、颅内压增高和脑实质萎缩等。
婴儿因颅缝尚未闭合，头颅常迅速增大。
【病因及分类】
先天性脑积水的常见病因有Ch i ari畸形II型、遗传性导水管狭窄畸形、胎内已形成的后颅窝肿瘤与脉络丛乳头状瘤及产后感染如弓形虫病等。
临床分为交通性脑积水和阻塞性脑积水两类。
1交通性脑积水(communicating hydrocephalus)脑脊液循环通路畅通，但因脑脊液分泌过多或蛛网膜吸收障碍所致脑积水。
2阻塞性脑积水(obstructive hydrocephalus)脑脊液循环通路上的某一部位受阻所致的脑积水多伴有脑室扩张。
大多数先天性脑积水为阻塞性脑积水。
常见病因为先天性导水管狭窄畸形（中脑导水管狭窄、分叉、中隔形成或导水管周围胶质增生）、第四脑室侧孔闭锁综合征(DandyWalker综合征）、小脑扁桃体下茄(Arnold-C h iari畸形）和Galen大静脉畸形等。
其他如脑膜脑膨出、脑穿通畸形、无脑回畸形等也可并发脑积水。
【病理】脑积水病理特点是脑室扩张，可表现为第三脑室以上或侧脑室的扩张，也可以是全脑室系统的扩张。
脑实质因长期受压变薄，脑回平坦，脑沟消失，脑白质萎缩明显，阱胀体、基底核及四叠体最易受到损害。
［临床表现】早期可不影响患儿的生长发育，晚期可见生长停滞，智力下降。
部分患儿脑积水发展到一定时期自行停止进展。
主要临床表现如下：1.头颅形态异常头围异常增大是本病的最重要体征。
患儿头颅过大与躯干生长比例不协悯，呈头颅大、颜面小、前额突出、下颌尖细的容貌（图21-3)。
若头部过重，颈部难以支撑，表现为垂头，通常不能坐或站立。
2颅内压增高婴儿期的颅缝未闭对颅内压力有一定的缓冲作用，但随着脑积水的进行性发展，颅内压增高及静脉回流受阻征象显现，前冈扩大、张力高，颅缝裂开，头皮静脉明显怒张，精神萎靡、烦躁不安、尖声哭叫等，严重者出现呕吐或昏睡。
颅骨变薄，头发稀少，呈特殊头形，叩诊时可出现破壶音(MacEwen征）。
3神经功能障碍如果第三脑室后部的松果体侧隐窝扩张明显，压迫中脑顶盖部可出现眼肌麻痹，类似帕里诺综合征(Parinaud syndrome)，表现为双眼球下旋，上部巩膜暴露，眼球下半部图21-3先天性脑积水头型被下眼脸遮盖，称之为“落日征”，是先天性脑积水的特有体征。
患儿头颅大、颜面小、前额突出、展神经麻痹也较常见。
晚期患儿出现生长停滞，智力下降，嗅觉、前因扩大、头皮静脉怒张、双眼球下旋、上部巩膜暴露，呈“落日征”视力减退，严重者呈痉挛性瘫痪、共济失调和去大脑强直。
［辅助检查】
1头围测量头围测量一般测三个径：心周径：为最大头围，自眉间至枕外粗隆间。
正常新生儿头周径为33-35c m，出生后头6个月每月增加1.2-1.3cm。
＠前后径：自眉间沿矢状线至枕外粗隆连线的长度c＠横径：两耳孔经前因连线。
患儿头围显著增加，可为正常同龄儿头围的数倍。
2影像学检查心头颅平片：颅腔扩大，颅骨变薄，颅缝分离，前后因扩大。
＠头颅CT：梗阻性脑积水可见脑室系统扩大，脑实质显著变薄；交通性脑积水时鞍上池等基底池增大，额顶区蛛网膜下腔增宽。
脑室周围钙化常提示巨细胞病毒感染，脑内广泛钙化常为弓形虫感染。
＠MRI检查：可以清晰地从冠状面、矢状面和横断面显示颅脑影像，发现畸形结构和脑室系统阻塞部位，为明确脑积水的病变部位与性质提供了直接的影像依据。
如侧脑室额角膨出或呈圆形（冠状面）、三脑室呈气球状、阱抵体升高（矢状面）等（图21-4)。
［诊断及鉴别诊断］
根据婴儿出生后头颅明显快速增大、前冈扩大或膨出、特殊头型、颅内压增高症状、落日征、叩诊破壶音以及头围测量明显图21-4先天性脑积水头颅MRI增大等诊断不难。
头颅CT、MRI检查可确诊本病并可进一步明表现确病因。
双侧侧脑室明显扩大，额角和枕角本病应注意与以下疾病如巨脑症、侚倭病、婴儿硬膜下血肿膨出圆钝，脑实质变菏，脑沟变浅等相鉴别。
CT或MRI可帮助明确诊断。
【治疗】本病的治疗包括手术治疗和药物治疗，以手术治疗为主。
作好产前诊断和选择性终止妊娠，可以降低本病的发病率。
1.手术治疗是主要治疗手段，尤其是对有进展的脑积水更应手术治疗，包括：(1)病因治疗：解除梗阻的病因是理想的治疗方法，可采用大脑导水管成形术或扩张术，第四脑室正中孔切开或成形术，枕骨大孔先天性畸形者可作颅后窝及上颈椎椎板切除减压术等。
(2)减少脑脊液形成：如侧脑室脉络丛切除术等。
(3)脑脊液分流术：常采用侧脑室颈内静脉分流术、侧脑室腹腔分流术及侧脑室心房分流术等。
2.药物治疗主要用于减少脑脊液的分泌或增加体内水分的排出，一般作为暂时对症或手术治疗的辅助治疗，不宜长期使用。
首选乙酰嗤胺，可抑制脑脊液分泌，但此药可引起代谢性酸中毒；亦可选用高渗脱水药物与利尿药物，如甘露醇、吹塞米等，降低颅内压；对有蛛网膜粘连者可试用糖皮质激素。
（汪凯）
概述
睡眠(sleep)占人生的1/3时间，是维持机体健康以及中枢神经系统正常功能必不可少的生理过程。
引起睡眠障碍的原因很多，包括生理、心理、环境因素、精神疾病、躯体疾病以及在治疗疾病的过程中所用的药物等。
睡眠障碍性疾病有失眠症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征、发作性睡病、快速眼球运动睡眠期行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)、Kleine-Levin综合征、梦游症、睡惊症等。
如果睡眠障碍性疾病不及时控制将会导致机体产生一系列的病理生理变化，诱发更严重的躯体和心理疾病。
【睡眠的生理］
人类正常睡眠分两个时相，即非快速眼动相(non-rapid eye movement, NREM)和快速眼动相(rap id eye movement, REM)。
睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替出现，一个NREM和一个REM组成一个睡眠周期，每夜4~6个周期，其中NREM占75%-80%, REM睡眠占20%～25%。
多导睡眠图(polysomnogram, PSG)是诊断睡眠障碍的较客观证据，主要记录以下指标：眼动电图(EOG)、脑电图(EEG)、肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口鼻气流、胸腹运动、体位、氧饱和度等。
EEG可由不同频率的脑波组成：包括慢波(O-lHz)、8(l~4Hz)、0(4-7Hz)、a(7-l lHz)、(J'(11-14Hz)、队(l4~2OHz)、队(20-35Hz)及汃35-60Hz)。
此外，睡眠时可见纺锤波及K－复合波等。
根据睡眠深度和脑电图慢波程度，NREM可分为4期，由浅入深依次为：1期（入睡期）、2期（浅睡期）、3期（中度睡眠期）、4期（深度睡眠期）。
NREM的特征是全身代谢减慢对外界的反应减少，EEG出现慢波、纺锤波及K－复合波，EMG显示肌肉活动减少，又称为慢波睡眠。
REM的特征是自主神经不稳定，肌张力进一步降低，各种感觉功能明显减退，EEG表现与NREM1期相似、出现快节律波夹杂有锯齿状波和0波，EOG出现各方向的快速眼动，EMG中肌肉活动减少或消失，又称为快波睡眠，此期易出现血流动力学异常。
控制睡眠的解剖结构有网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等。
与睡眠有关的神经递质有乙酰胆碱、多巴胺、5－胫色胺、肾上腺素、丫－氨基丁酸等。
各种原因造成这些解剖结构的破坏和递质传递功能障碍均能导致睡眠障碍。
第一节失眠症
失眠症(insom nia)是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。
失眠症的患病率很高，欧美等国家患病率在20%-30%,2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4％的中国人在过去的l个月中曾经历过不同程度的失眠。
［临床表现】
主要表现为入睡困难（入睡时间超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数~2次）、早醒、睡眠质量下降及总睡眠时间减少（通常少于6小时），同时伴有日间功能障碍，出现日间困倦疲劳、注意力不集中、记忆力减退，伴有紧张、不安、强迫情绪低落多数患者因过度关注自身的睡眠问题产生焦虑而焦虑又可加重失眠，形成恶性循环。
【诊断］失眠的诊断须符合以下条件：1存在以下症状：入睡困难、睡眠维待障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感(non-restorati vesleep)。
2．在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。
3.患者主诉至少下述l种与睡眠相关的日间功能损害：O疲劳或全身不适；＠注意力、注意维持能力或记忆力减退；＠学习、工作和（或）社交能力下降；＠情绪波动或易激惹；＠日间思睡；＠兴趣、精力减退；＠工作或驾驶过程中错误倾向增加；＠紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；＠对睡眠过度关注。
［治疗］失眠症的治疗包括非药物治疗和药物治疗。
1睡眠卫生教音和心理行为治疗首先让患者了解一些睡眠卫生知识，消除失眠带来的恐惧，养成良好的睡眠习惯。
慢性失眠患者，在应用药物的同时应辅以心理行为治疗，针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cogn iti ve behavioral therapy for insomnia, CBT-1)。
其他非药物治疗包括饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，但缺乏循证医学支持。
2.药物治疗由于睡眠药物多数长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药（每周3~5次）、短期用药（常规用药不超过3~4周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）。
目前临床治疗失眠症的药物主要包括苯二氮革受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。
(1)BZRAs：包括传统的苯二氮革类药物和新型非苯二氮革类药物。
苯二氮革类药物是目前使用最广泛的催眠药，此类药物可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，是安全性、耐受性较好的催眠药。
缺点是比较容易形成药物依赖、停药反跳和记忆力下降等，但一般短期使用不会出现药物依赖。
此类药根据半衰期长短分为3类：心短效类（半衰期<6小时）：常用的有三嗤仑、咪达嗤仑去胫西洋、澳替挫仑等，主要用于入睡困难和醒后难以入睡；＠中效类（半衰期6~24小时）：常用的有替马西洋、劳拉西洋、艾司嗤仑、阿普嗤仑、氯氮平等，主要用于睡眠浅、易醒和晨起需要保持头脑清醒者；＠长效类（半衰期24小时以上）：常用的有地西洋、氯硝西洋、硝基西洋、娠硝西洋、氛西洋等，主要用于早醒C长效类起效慢，有抑制呼吸和次日头昏、无力等不良反应。
新型非苯二氮革类催眠药包括嗤咄坦(zolpidem)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)等。
这类药物具有起效快、半衰期短、一般不产生日间困倦等特点，长期使用无显著药物不良反应，但可能在突然停药后发生一过性失眠反跳。
(2)褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂可以作为BZRAs不耐受，以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，雷美尔通(ramelteo n)、阿戈美拉汀(agomelat in e)等。
雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MTl和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用千治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。
阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5－胫色胺受体桔抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期。
(3)抗抑郁药物：在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。
心三环类抗抑郁药物：阿米替林能够缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒，但不良反应多，故不作为失眠的首选药物。
小剂量的多塞平(3~6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。
＠选择性5－轻色胺再摄取抑制剂(SSRis)：可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，一般建议白天服用。
＠5－轻色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRis)：包括文拉法辛和度洛西汀，通过治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。
＠其他抗抑郁药物：小剂量米氮平(15~30mg/d)能缓解失眠症状；小剂量曲嗤酮(25~lOOmg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
第二节发作性睡病
发作性睡病(narcolepsy)是一种原因不明的慢性睡眠障碍，本病的临床表现主要包括白天反复发作的无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍。
流行病学资料显示，猝倒型发作性睡病的全球患病率为0.02%-0.18%，我国患病率约为0.033%。
［病因］
下丘脑外侧区分泌素(hypoeretin, Hert)神经元特异性丧失是本病的特征性病理改变，与多基因易患性、环境因素和免疫反应相关。
大量研究发现人类白细胞抗原(HLA)DQBl*0602和DR2/DRB1*1501与发作性睡病关系密切，DQBl*0301与发作性睡病易患性增加有关。
感染和强烈心理应激可能促使本病提前发病。
【发病机制】
发作性睡病的病理生理学基础是REM相关的睡眠异常，即在觉醒时突然插入REM，导致睡眠发作。
脑干蓝斑的去甲肾上腺素能神经元和中缝背核的5－胫色胺能神经元在REM睡眠和NREM睡眠转换中起重要作用，分别被称为REM“开”和“关“神经元，Hert的缺失使两者的平衡失调，导致REM的突然插入。
此外“REM－开“神经元不仅对REM睡眠有启动作用，而且有侧支投射经延髓到脊髓抑制运动神经元，造成肌肉瘫痪，形成猝倒发作。
［临床表现】
发作性睡病以日间发作性过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍为主要临床表现。
通常于10~30岁起病，发病高峰年龄为8~12岁，多数报道称男性患病比例略高于女性。
1日间过度睡眠(excessive daytime sleepiness, EDS)也称病理性睡眠，是发作性睡病的主要症状，表现为白天突然发生不可克制的睡眠发作，可以发生在静息时，也可以在一些运动如上课驾车、乘坐汽车看电视等情况下发生，甚至在吃饭走路、洗澡时都可能发生。
睡眠待续时间从几分钟到数小时不等。
与正常人疲劳时的睡眠不同，它不能被充分的睡眠所完全缓解。
随着时间的推移或年龄的增长，症状可以减轻但不会消失。
2.猝倒发作(cataplexy attacks)是本病的特征性症状，具有诊断价值。
出现于病理性睡眠之后的数月到数年，表现为在觉醒时躯体随意肌突然失去张力而摔倒，持续儿秒钟，偶可达几分钟，无意识丧失，这与癫痛的失神发作不同。
大笑是最常见的诱因，生气、愤怒、恐惧及体育活动也可诱发。
3夜间睡眠障碍(nocturnal sleep disturbance)包括夜间睡眠中断、觉醒次数和时间增多、睡眠效率下降、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、梦魔、异态睡眠及REM睡眠期行为障碍等。
其中最具特征性的是与梦境相关的入睡前幻觉和睡眠瘫痪，发生于33%-80％的患者。
睡眠幻觉出现于睡眠开始时或睡眠到觉醒之间的转换过程中。
幻觉内容包括视、听、触觉的成分，常常有类似千梦境般的稀奇古怪的内容；睡眠瘫痪发生千刚刚入睡或刚觉醒时数秒钟到数分钟内，表现为肢体不能活动，不能言语，发作时意识清楚，患者常有濒死感，这种发作可以被轻微刺激所终止。
此外，36%-63％的发作性睡病患者可产生自动行为，即患者在看似清醒的状态下出现漫无目的的单调、重复的动作，需与癫病复杂部分性发作和失神发作相鉴别。
其他症状可有睡眠时不自主肢体运动、夜间睡眠不安、记忆力下降等。
本病可伴性早熟、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、REM睡眠期行为障碍、焦虑或抑郁、偏头痛等疾病。
【分型与诊断］
根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素－1(Hcrt-1)的含量，国际睡眠障碍分类第3版(International Classification of Sleep Disorders,3rd edition, ICSD-3)将发作性睡病分为两型：心发作性睡病l型，即Hert缺乏综合征，既往称为猝倒型发作性睡病，约占85%，以脑脊液中Hcrt-1水平显著下降为重要指标；诊断标准如下：1发作性睡病1型的诊断标准发作性睡病l型需同时满足：(1)患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状待续至少3个月以上。
(2)满足以下1项或2项条件：少有猝倒发作（符合定义的基本特征）。
经过标准的多次小睡潜伏期试验(multiple sleep latency test, MSLT)检查平均睡眠潜伏期~8min，且出现~2次睡眠始发REM睡眠现象(sleep onset rapid eye movement periods, SOREMPs)。
推荐MSLT检查前进行夜间多导睡眠图(nocturnal Polysomnogram, nPSG)检查。
nPSG出现睡眠始发REM睡眠现象可以替代1次白天MSLT中的睡眠始发REM睡眠现象。
＠免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度~llOpg/ml或＜正常参考值的1/3。
2.发作性睡病2型的诊断标准发作性睡病2型需同时满足：(1)患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上。
(2)标准MSLT检查平均睡眠潜伏期~8分钟，且出现~2次SOREMPs，推荐MSLT检查前进行nPSG检查，nPSG出现睡眠始发REM睡眠现象可以替代1次白天MSLT中的睡眠始发REM睡眠现象。
(3)无猝倒发作。
(4)脑脊液中Hcrt-1浓度没有进行检测，或免疫反应法测量值＞llOpg/ml或＞正常参考值的1/3。
(5)嗜睡症状和（或）MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、OSAS、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。
【鉴别诊断】诊断发作性睡病时需与下列疾病相鉴别：1.特发性睡眠过多症常缺乏与快速眼动睡眠相关的表现，如发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉等，无发作性睡病的多次小睡潜伏期试验表现。
2. Kleine-Levin综合征为一种原因不明的青少年嗜睡贪食症。
周期性发作性睡眠过多，睡眠时间过长，可持续数天到数周，常有醒后兴奋、躁动、冲动等精神症状；伴善饥多食。
每年发作可达3~4次，起病多在10~20岁，男性较多，成年后可自愈。
3.复杂部分性癫病发作由于50％左右的发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，容易被误诊为癫痛。
癫病没有不可控制的睡眠和猝倒发作，多导睡眠图有利于鉴别。
4.其他还需要与低血糖反应性发作性睡病、低血钙性发作性睡病、脑干肿瘤所致的发作性睡病鉴别。
【治疗】发作性睡病患者首先需保待生活规律、养成良好的睡眠习惯、控制体重、避免情绪波动、白天有意安排小憩以减轻症状。
其次，应尽量避免较有危险的体育活动，如登山、游泳、驾车及操作机械等。
同时还要对患者进行心理卫生教育，特别是青少年患者，容易造成较大的心理压力，故应加强对本病的知识普及。
治疗药物主要包括3方面：中枢兴奋剂治疗日间嗜睡、抗抑郁剂改善猝倒症状、镇静催眠药物治疗夜间睡眠障碍。
1.中枢兴奋剂目前比较推荐的是新型中枢兴奋剂，如莫达非尼(modafinil)，主要通过激活下丘脑觉醒中枢，兴奋下丘脑食欲素能神经元等一系列过程达到催醒作用，常规剂量为每日200~400mg。
传统的中枢兴奋剂有苯丙胺类中枢兴奋剂．：眽甲酣(methylphen idate)、安非他明(amphetamine)；非苯丙胺类中枢兴奋剂：马时1啋(mazindol)、司来吉兰(selegiline)、咖啡因(caffeine)等。
这类药物能促进突触前单胺类递质的释放和抑制再摄取，但长期应用需注意容易产生药物耐受和彸？
，，成瘾。
2.抗抑郁剂治疗猝倒起效迅速，但停药后症状反弹。
选择性5－轻色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(selective serotonin and norepinep hrine reuptak e inh加tors, SNRI)和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective noradrenaline reuptake inh加tors,NaRis)具有一定的促醒作用。
3.镇静催眠药物可使用嗤咄坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革类药物。
氯硝西洋是治疗REM睡眠期行为障碍的首选药物。
4. y轻丁酸钠(gamma-hydroxybutyrate, GHB)能治疗发作性睡病的所有症状，疗效确切，药理机制尚不明确。
【预后】本病多数是待续终生，一部分患者也可随年龄增长逐渐有所减轻。
第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome, SAS)也称为睡眠呼吸暂停低通气综合征(sl eep apnea hypopnea syndrome, SAHS)，是指在每夜7小时睡眠过程中，反复出现呼吸暂停和低通气次数30次以上，或平均每小时呼吸暂停和低通气次数5次以上，通常用呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)表示，即睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。
睡眠呼吸暂停是指在睡眠状态下，口、鼻气流消失或较基线幅度下降90％以上，持续10秒以上。
低通气是指口、鼻气流低于正常30％以上并伴有4％以上的氧饱和度下降或口、鼻气流低千正常50％以上，同时伴有3％以上的氧饱和度下降，持续10秒以上。
根据口鼻通气情况及胸腹部呼吸运动，临床上SAHS可分为阻塞型、中枢型混合型三种，以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最为常见，也是本节重点描述内容。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(o bstru ctive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是由千睡眠期反复发生上呼吸道狭窄或阻塞，出现打附、呼吸暂停及白天过度睡意等症状，发生呼吸暂停时口鼻无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。
OSAHS是临床较常见的睡眠障碍疾病，成人发病率约为4%~7%，男性发病率高于女性，发病率随年龄增高而增加。
脑性瘫痪、延髓性麻痹、Shy-Drager综合征、脊髓灰质炎、重症肌无力和自主神经功能紊乱等神经系统疾病，引起舌、咽和喉部肌肉运动功能障碍和上呼吸道阻塞，可以导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
［病因及危险因素】
主要危险因素有：少年龄；＠男性；＠肥胖及颈围增租；＠鼻咽部疾病和气道解剖异常，如扁桃腺及腺样体肥大、鼻中隔偏曲、下颌后移、小下颌等；＠长期大量饮酒及服用镇静药物；＠内分泌疾病，如甲状腺功能减退及肢端肥大症等；＠遗传体质和遗传疾病也明显影响该病的发生和发展，例如Treacher-Collins综合征、Down综合征、Apert综合征、软骨发育不全等。
【发病机制］
OSAHS的病变部位主要在咽部，咽腔的大小主要靠咽部肌肉的收缩来调节。
咽部肌肉与躯干骨骼肌比较，肌纤维少、血供丰富、收缩迅速，可使咽腔开放，但容易疲劳，由清醒转为睡眠时肌张力降低，加之平卧时由于重力因素，舌根及软腮后移，可使咽腔变窄。
此外，咽侧壁肥厚、扁桃腺及舌体肥大软腮肥大、下颌后移、会厌水肿、声带麻痹、喉功能不全、颈部受压等因素均可导致咽腔狭窄或闭塞，引起OSAHS。
鼻腔疾病使鼻腔阻力增加甚至闭塞，从而导致张口呼吸，久而久之导致上述肌肉和软组织充血、水肿、肥大，进而引发OSAHS。
遗传与变异如肥胖、下颌骨长轴变短、上颌骨位置靠后、舌骨位置不良、男性气道的长度比女性长等均可影响咽腔的大小。
此外，中枢的调控能力、肺容量及从睡眠中唤醒能力均可影响OSAHS发病。
目前的发病机制尚未完全明了，有待于进一步研究。
OSAHS对机体的损害主要是呼吸暂停和低通气引起的低氧血症和高碳酸血症，可造成体循环和肺循环高压、心律失常、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性脑缺氧等，严重时可出现急性呼吸衰竭，甚至在睡眠中窒息死亡。
咽腔阻塞和长时间用力呼吸还可导致胸腔负压增加、胃和食管反流、反射性呼吸暂停，还可导致咽部炎症使组织充血水肿，进一步加重OSAHS。
咽部刺激增强可导致迷走神经兴奋性增强引起心动过缓，甚至猝死。
长期缺氧还可造成红细胞增多、血液黏度增加，促进动脉硬化、冠心病和脑卒中。
OSAHS患者反复觉醒造成睡眠片段化、睡眠结构紊乱，白天嗜睡、头晕、疲乏、注意力不集中、精神萎靡，久而久之导致认知功能障碍、焦虑、抑郁、内分泌功能紊乱，儿童生长激素分泌减少造成发育迟缓，成人性激素分泌减少可造成性欲减低、阳痪等。
［临床表现】
最常见的症状是打妍，并伴有呼吸暂停，豜声不规律，可时高时低，有时可完全中断，严重者可憋醒，醒后出现心慌、气短等。
此外还可出现睡眠行为异常，如夜间出现恐惧、周期性肢体抽动、夜游、诡语等。
在仔细询问睡眠史时，患者主诉常有睡眠障碍，如频繁夜间觉醒、睡眠片段、窒息感、夜间排尿次数增多等，但多数患者没有入睡困难。
晨起感头昏、白天疲倦、困乏，容易在开会、听课、晚间读书、看报或看电视时睡觉。
多数患者伴有注意力不集中、记忆力减退、易怒、烦躁、性格改变、性功能减退、心悸或心律失常、高血压、肺动脉高压、水肿、红细胞增多、认知功能减退。
更严重者可合并心力衰竭和其他脑功能减退的症状和体征。
【诊断】
临床有典型的夜间睡眠打炽伴呼吸暂停、日间嗜睡等症状，查体发现咽腔狭窄、扁桃体肿大、悬雍垂租大、腺样体增生，AHI>5次／小时者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显者，AHI;;,,10次／小时，或AHI;;,,5次／小时同时存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症者也可确诊。
根据AHi和夜间血氧饱和度(Sp02)将OSAHS分为：心轻度：5~15次／小时，Sp0285%~90%；＠中度：16~30次／小时，Sp0280%~84%；＠重度：＞30次／小时，SpO产80%。
临床上两者并不平行，推荐以AHi为评判标准，并注明低氧血症情况。
PSG的特点是典型的呼吸暂停和低通气持续10~50秒，呼吸事件在REM期睡眠中可持续几分钟多出现在仰卧位时。
血氧饱和度通常在呼吸停止的30秒内达最低水平，并在血氧饱和度达最低后3秒钟内出现EEG微觉醒（突然出现的EEG的频率变化）。
血氧饱和度曲线随呼吸事件的反复出现，呈＂锯齿状“波动；EEG显示睡眠片段化，1期睡眠增加，3期、4期和REM睡眠减少以及反复出现呼吸性微觉醒。
【鉴别诊断］OSAHS需与单纯妍症、低通气综合征、各种中枢神经系统病变引起的中枢性呼吸暂停，陈－施呼吸综合征、发作性睡病、特发性过度睡眠、睡眠不足综合征等疾病相鉴别。
［治疗］治疗OSAHS的目的主要是增加咽部气道的张力、扩大气道容积、建立旁道通气、消除呼吸暂停和低通气以改善缺氧和二氧化碳游留，改善临床症状，提高生活质量。
1.一般性治疗有效控制体重和减肥、戒烟酒、睡前勿饱食、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物、适当进行运动、尽可能侧卧位睡眠等。
2病因治疗对甲状腺功能减退者可补充甲状腺素；肢端肥大症者可手术切除垂体瘤或服用生长抑素；鼻塞者可使用萦甲嗤琳或麻黄碱滴鼻；鼻腔疾病或扁桃腺肿大可手术治疗。
3无创气道正压通气治疗是成人OSAHS患者的首选治疗手段。
适应证：心适合中、重度OSAHS患者(AHl>l5次／小时）；＠轻度OSAHS(AHi5~15次／小时）患者，但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍抑郁等），合并心脑血管疾病和糖尿病等；＠经过其他治疗（如悬雍垂腮咽成形术、口腔矫正器等）后仍存在阻塞性睡眠呼吸暂停；＠OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”;@OSAHS患者的围手术期治疗。
4口腔矫正器适用于单纯劓症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。
5手术治疗适用于通过手术可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。
通常不宜作为本病的初始治疗手段。
手术方法包括聘垂－软腮－咽成形术、激光辅助腮－咽成形术、射频软组织微创成形术等。
这些主要是切除扁桃腺、部分软腾后缘、腾垂，以扩大咽腔，或是使其组织形成瘢痕增加气道张力等。
对于个别伴有严重呼吸衰竭患者可进行紧急气管造口术。
6药物治疗目前尚无疗效确切的药物可以使用。
【预后］
OSAHS是一种具有潜在危险的疾病，尽早发现并及时治疗者预后良好，对千已经合并高血压、心脏病慢性脑缺氧症状的患者，经过治疗后上述症状可明显改善或消失；对千长期未治疗患者除合并前述并发症外，还可出现猝死及心、脑血管意外等情况。
第四节不安腿综合征
不安腿综合征(res tless legs syndrome, RLS)也称为不宁腿综合征，是一种主要累及腿部的常见的感觉运动障碍性疾病。
患者表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休息时加重。
该病最早由英国学者Willi s于1672年首次报道，后在1945年由瑞典学者E kbom进行了系统总结并首次全面描述，又称E kbom综合征。
该病虽然对生命没有危害，但却严重影响患者的生活质量。
流行病学调查显示，RLS可发生于任何年龄，中年人多见，老年人患病率更高。
［病因］
根据是否有原发病，将不安腿综合征分为原发性和继发性两种类型。
继发性RLS多由一些疾病而继发，根据文献报道，由皿型脊髓小脑共济失调继发者占45%、II型排骨肌萎缩症占37%、缺铁性贫血占24%、尿毒症占17.3%、妊娠妇女占11.5%、胃手术后占11.3%、帕金森病占6.7%、糖尿病占1%。
原发性RLS具体病因不清楚，目前认为可能与遗传、脑内多巴胺功能异常有关3【发病机制］
发病机制目前还不清楚，有以下几种学说：
1血液循环障碍研究发现在应用改善下肢血液循环方法治疗后不安腿综合征症状明显得到缓解，因此认为肢体血液循环障碍可能是RLS的原因之一。
2内源性阿片释放应用PET研究发现，不安腿综合征病情越重，脑内内源性阿片释放越多。
应用外源性阿片类物质与内源性阿片受体竞争性结合对本病治疗有效，因此认为内源性阿片释放是本病的机制之一。
3.多巴胺能神经元损害目前较为公认的机制之一，是中枢神经系统非黑质－纹状体系统多巴胺神经元损害，如间脑Al1区、第三脑室旁Al4区、视上核和视交叉多巴胺能神经元以及脊髓多巴胺能神经元的损伤。
补充多巴胺或多巴胺受体激动剂可明显缓解症状。
4铁缺乏是不安腿综合征发病的一个重要原因，研究证明RLS患者体内缺乏铁，补充铁剂有效。
而铁是酪氨酸轻化酶的辅酶，控制着酪氨酸的代谢，铁缺乏可造成多巴胺能系统功能障碍。
最近研究证明，血清铁转运至大脑功能区障碍是发病的主要原因。
MRI技术和脑脊液相关蛋白分析显示，RLS患者黑质纹状体A9区、间脑All区和第三脑室旁A14区铁含量减少。
5.遗传因素55%-92％原发性不安腿综合征患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传，主要可疑基因位点有12q、14q、19q等。
一些继发性不安腿综合征也可有遗传史。
虽然有很多学说，但上述任何一种理论均不能解释全部发病机制。
［临床表现】＠l任何年龄均可发病，但中老年人多见，男女＝l:2。
468第二十二童睡眠障碍2患者有强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状。
症状在安静时明显，长时间的坐、卧及夜间易发生，活动、捶打后可缓解症状。
3肢体远端不适感是本病的特征之一，如麻木、蚁走、蠕动、烧灼、疼痛、痉挛等＆少数患者疼痛明显，往往误诊为慢性疼痛性疾病，感觉症状可累及踝部、膝部或整个下肢，近一半患者可累及上肢。
4.80％患者有周期性肢动(periodic limb movement, PLM)，表现为睡眠时重复出现刻板的鹘、膝、踝关节的三联屈曲致使趾背伸。
5由于夜间不适感明显，加之PLM影响睡眠，95％的患者合并睡眠障碍。
［辅助检查］
用PSG检测入睡期的肢体运动、夜间睡眠PLM是目前唯一有效的客观指标。
肌肉活检没有特异性改变。
［诊断】临床诊断标准按国际不安腿综合征研究组(intern ational RLS study group, IRLSG)千2003年修订了RLS诊断标准，内容包括以下几个方面：1基本诊断标准心强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状；＠静息时出现或加重；＠活动后部分或完全缓解；＠傍晚和夜间加重。
2支持诊断证据少阳性家族史；＠PLM;＠多巴胺能药物治疗有效。
3.相关的临床特点心临床病程多样：轻症患者呈波动性，中重度患者为慢性进展性；＠睡眠障碍：白天疲倦乏力；＠除缺铁、妊娠、终末期肾病等原发病外，查体和辅助检查通常无异常。
【鉴别诊断】本病需与周期性肢体运动障碍、静坐不能及周阶神经病和神经根病相鉴别。
PLM与失眠或白天睡眠过多并存而无其他睡眠障碍称为周期性肢体运动障碍，两者在PSG中表现不同；静坐不能是由于内心不安产生肢体活动，症状为全身性，不能通过运动缓解，不影响睡眠；周围神经病没有活动的强烈愿望；神经根病变往往影像学有脊膜或神经根受压的表现，而且神经根痛特别明显。
［治疗］对于一些继发性不安腿综合征首先治疗原发病，对千缺铁性贫血或铁缺乏的给予补铁，下肢血液循环不良的给予改善循环治疗。
有些遗传病没有特异性治疗方法，与原发性不安腿综合征治疗相同。
对于轻度不安腿综合征患者不需要药物治疗，有时根据某些特殊情况临时给药，例如长时间旅行、静坐等。
中到重度患者需要规律性用药，多巴胺能药物为首选，但与治疗帕金森病不同，治疗不安腿综合征时药物剂量很小，而且无晨间反跳现象。
1.多巴胺受体激动剂普拉克索(pramipexole)是新型非麦角多巴胺受体激动剂，选择性作用D3受体，是治疗RLS有效而安全的药物。
卡麦角林(cabergoline)是几受体激动剂，小剂量给药即可改善症状，而且无晨间反跳现象。
罗匹尼罗(ropinirole)是新型非麦角类特异性队受体激动剂，该药能明显降低不安腿综合征有关的周期性肢动，明显改善睡眠。
2左旋多巴(L-dopa)睡前50-lOOmg口服可明显改善症状，减少周期性肢动，提高睡眠质量，减少白天困倦感。
由于剂量低，多数患者耐受性良好。
但该药半衰期短，仅在服药后3~4小时内有效，所以服用左旋多巴控释片或加用儿茶酚胺－O－甲基转移酶抑制剂，如恩他卡朋200mg，可以延长作用时间。
左旋多巴加多巴脱狻酶抑制剂，如多巴丝阱（左旋多巴＋节丝阱）和卡左双多巴控释片（左旋多巴＋卡比多巴），可延长作用时间，但要降低剂量，因为多巴脱狻酶抑制剂可增加左旋多巴的3.对多巴胺及受体激动剂不能耐受的患者可以考虑应用加巴喷丁和卡马西平，特别是对疼痛明显的患者。
对于使用上述两种药物不理想的患者，也可以应用苯二氮革类或阿片类药物。
4口服或静脉补铁对有明确缺铁病因的患者有效，但是否对其他RLS都有效尚待进一步研@~,,究，目前不作为常规治疗。
第二十二章睡眠障碍469
5.非药物治疗方法包括有氧运动、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、经皮脊髓电刺激等，但仍需更多的循证医学证据支持。
（王丽华）
1.失眠症的药物治疗原则是什么？
2.发作性睡病的主要临床表现有哪些？
3.阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的多导睡眠图特点是什么？
[8]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识．中华神经科杂志，2017,50(08):567-571[9]王化冰，王维治医学史话：不宁腿综合征的认识史中国卒中杂志，2017,12(10):950-955第二十三章内科系统疾病的神经系统井发症当身体其他系统、器官发生局部病理变化时，神经系统也会受到影响。
许多内科疾病都或多或少会有神经损伤，较为常见的有各种原因的心脏和肺部等疾病导致的缺血、缺氧性神经病变，肝脏疾病引起的肝性脑病、脊髓病、周围神经病，肾脏疾病引起的尿毒症性脑病、周围神经病，血液系统疾病，代谢性疾病，肿瘤等也可引起神经系统损伤。
由千篇幅所限，这里只选择一些临床常见的伴有神经系统症状的内科疾病加以论述。
第一节神经系统副肿瘤综合征
神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome, PNS)是癌肿对神经系统的远隔效应，而非癌肿直接侵犯及转移至神经、肌肉或神经肌肉接头的一组综合征。
它既不包括肿瘤对组织的直接压迫、浸润，也不包括手术、应用免疫抑制剂、放疗或化疗的副作用及肿瘤或治疗中引起的机会性感染造成的神经系统损伤。
PNS引起的临床症状复杂，既可出现周围神经肌肉的改变，又可出现中枢神经系统各个部位损伤的症状。
临床可先出现原发灶症状(20.6%），也可原发灶和PNS同时发现(8.8%），但多数先出现神经、肌肉症状后才发现原发灶(79.4%），部分病例从出现神经系统症状至发现原发灶的平均时间为20个月。
【病因及发病机制］
PNS的病因尚不明确，最初认为是癌肿分泌的某种毒素作用千神经、肌肉，后来有多种推测，例如感染、代谢及营养障碍等学说，但均未得到证实。
目前比较推崇的学说是自身免疫反应C认为某些癌肿与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，癌肿细胞作为抗原，启动机体产生高度特异性抗体，在补体的参与下，不仅杀伤癌肿细胞，也损伤和破坏机体的神经、肌肉组织，同时进一步刺激B淋巴细胞产生更多的抗体，引起更强烈、更广泛的免疫应答反应。
近年来，在PNS患者血清和脑脊液中发现了一些与神经组织有关的抗体，例如抗Yo抗体、抗Hu抗体等。
PNS的原发癌肿以肺癌最多(44.1%)，特别是小细胞肺癌；其次是卵巢癌(17.6%）、食管癌(14.7%）、淋巴瘤(8.8%）胃癌(6%）；此外，还有前列腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、乳腺癌、胸腺瘤、睾丸癌等。
【病理】
除了原发癌肿病理改变外，受累局部的神经系统改变主要有血管周围间隙的炎症细胞浸润，脑脊液检查常发现细胞数增多、lgG增多及出现寡克隆带，这些均证实了炎症或免疫介导的发病机制。
【临床表现】神经系统副肿瘤综合征由于其累及部位广泛所以临床表现多样。
受累部位包括大脑皮质、小脑、脑干、脊髓、脑神经、边缘系统、视网膜、周围神经、肌肉、神经－肌肉接头等，尤以周围神经系统的表现多样。
临床特点多为中年起病，呈亚急性起病，表现为急性、慢性进展甚至复发缓解病程。
其症状和体征可发生在肿瘤发生发展的任何时段。
临床表现可有感觉障碍和疼痛，但大多数表现复杂多样，缺乏特异性。
其表现往往不符合原发神经系统疾病的发展规律，或不能用单一疾病解释。
而病程及严重程度与原发肿瘤的大小及生长速度、恶性程度无明确相关性。
由于PNS可以侵及神经系统各个部位，包括中枢神经、周围神经、神经－肌肉接头、肌肉等，临床表现也非常复杂。
我国临床上没有统一的分类，本文参考2006年荷兰学者Beuklaar的分类（表23-1)。
中枢神经系统脑脊髓炎encephalomyeliti s•边缘叶性脑炎limbi c encep halitis•脑干炎brains tem encephaliti s亚急性小脑变性subacute cerebellar degeneration•斜视性阵挛－肌阵挛opsoclonus-myoclonus•僵人综合征stiff-person syndrome副肿瘤性视觉障碍综合征paraneoplastic visual syndromes肿瘤相关的视网膜病cancer-associated retinopathy黑色素瘤相关的视网膜病melanoma-associated retinopathy脑脊髓炎encephalomyeliti s•副肿瘤性视神经病paraneoplast ic optic neuropathy运动神经元综合征motor neuron syndromes亚急性运动神经元病subacute motor neuronopath y其他运动神经元综合征other motor neuron syndromes周围神经系统亚急性感觉神经元病subacute sensory neuronopathy•急性感觉运动神经病acute sensorimotor neuropathy伴有M蛋白的慢性感觉运动神经病chronic sensorimotor neuropath y with M-prote111s亚急性自主神经病subac ute autonomic neuropath y副肿瘤性周围神经血管炎paraneoplastic peripheral nerve vasculiti s神经－肌肉接头和肌肉Lambert-Eaton肌无力综合征Lambert-Eaton myastheni c syndrome•神经肌强直neuromyotonia皮肌炎dermatomyositis•急性坏死性肌病acute necrotizing myopathy恶病质肌病cachectic myopathy注了经典的神经副肿瘤综合征下面重点对几种比较常见的神经副肿瘤综合征加以描述。
—、副肿瘤性脑沓髓炎
副肿瘤性脑脊髓炎(p釭aneoplas tic encephalom yeliti s, PEM)是侵及中枢神经系统多个部位的副肿瘤综合征。
当同时累及多个部位时诊断为PEM，当主要侵及某一部位时，应进行针对性诊断。
以颖叶内侧的边缘叶损伤为主的称为副肿瘤性边缘叶性脑炎、以脑干损伤为主的称为副肿瘤性脑于脑炎或脑干炎、以脊髓症状为主的称为副肿瘤性脊髓炎。
引起PEM最常见的肿瘤是小细胞肺癌，接近一半患者血清和脑脊液中查到抗Hu抗体。
1副肿瘤性边缘叶性脑炎(paraneoplastic limbic encephalitis)50%-60％的原发肿瘤为肺癌，主要是小细胞肺癌；20％为睾丸癌；其他如乳腺癌、胸腺瘤等。
主要累及大脑边缘叶，包括阱胀体扣带回、穹隆、海马、杏仁核、额叶眶面、颖叶内侧面和岛叶。
临床以亚急性、慢性或隐匿起病，表现为短时记忆缺失、痛性发作、幻觉、抑郁、睡眠障碍、行为异常等，多进行性加重到最后发生痴呆。
头部。
MRI和CT异常率达到65%-80%，早期影像学可以正常，定期复查提高检出率，主要是一侧或双侧颐叶、丘脑及脑干在T2WI和FLAIR像呈高信号，增强扫描后不强化或只有轻度小斑片状强化。
脑电图可正常或单侧、双侧颇叶慢波或尖波。
CSF检查80％患者淋巴细胞、蛋白、IgG轻到中度升高，可出现寡克隆带。
肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率，60％患者可以检出抗Hu或Ma2抗体，可以伴有抗Mal、CV2/CRMP5及Amphiphysin阳性。
部分年轻女性患者合并卵巢畸胎瘤，临床症状重，表现为记忆障碍、精神症状、意识障碍和通气不足，血清和脑脊液抗NMDA受体的自身抗体阳性，称为抗NMDAR脑炎。
该病需与脑转移瘤、病毒性脑炎等鉴别诊断。
2.副肿瘤性脑干炎(paraneoplastic brainstem encephalitis)主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位脑干结构，特别是延髓，表现为眩晕、眼震、复视、凝视麻痹、吞咽困难、构音障碍和共济失调，甚至出现锥体束征。
3.副肿瘤性沓髓炎(paraneoplastic myelitis)可累及脊髓的任何部位，主要以损害脊髓前角细胞为主，表现为慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见。
二、亚急性小脑变性
亚急性小脑变性(subacute cerebellar degenera tion)又称为副肿瘤性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD)，是最常见的PNS，约占PNS的5.9%-37%。
最常见于小细胞肺癌，也可见千其他恶性肿瘤如卵巢癌、淋巴瘤（特别是霍奇金病）等。
临床表现主要有：1.多见于成年人，女性稍多。
亚急性或慢性病程，症状在几周到几个月内进行性加重，达到高峰后趋千稳定。
2.神经系统症状往往是双侧的，也可以不对称。
首发症状多是步态不稳，出现肢体及躯干共济失调，可伴有构音障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼震等。
3除了小脑损伤的症状和体征外，还会见到轻微的锥体束征和锥体外系改变，也可有精神症状、认知功能障碍以及周围神经症状和体征。
可以稳定病清。
三、斜视性阵挛肌阵挛
斜视性阵挛－肌阵挛(opsoclonus-myoclonus,OMS)是一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动，当闭眼或入睡后仍持续存在，当试图做眼球跟踪运动或固定眼球时反而加重，上述动作可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存，如伴有四肢、躯干、横脯、头部及咽喉的肌阵挛和共济失调。
症状可以间歇性发作，也可以待续存在。
儿童比成人多，有2/3患神经母细胞瘤，多位于胸腔内。
抗Hu抗体阳性提示神经母细胞瘤的存在。
成人OMS多亚急性起病，常合并小脑性共济失调、眩晕、精神障碍甚至是脊髓损害。
成年女性查到Ri(ANNA-2)抗体高度提示患有乳腺癌或妇科肿瘤，在男性提示小细胞肺癌和膀胱癌的可能。
CSF检查可见蛋白和白细胞轻度增高。
头MRI及脑电图可有改变，但不具特异性。
肿瘤切除、免疫抑制治疗、皮质类固醇激素等方法均可使临床症状好转。
四、亚急性坏死性音髓病
亚急性坏死性脊髓病(subacute necrotizing myelopathy)多见于小细胞肺癌。
发病机制尚不明确，可能与抗Hu抗体介导的自身免疫有关。
脊髓病变以胸髓受损最为严重，可累及脊髓全长，灰、白质大致对称性坏死，白质较灰质和血管受损严重，轴突和髓鞘均累及，极少出现炎症反应。
临床表现为亚急性脊髓横贯性损伤多以下肢无力起病，呈传导束性运动、感觉障碍，伴有括约肌功能障碍，受损平面可以在数日内上升，可累及颈段脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸肌麻痹危及生命。
脑脊液检查正常，或者淋巴细胞和蛋白升高。
MRI可见病变节段脊髓肿胀。
没有特异性治疗方法，病情进行性加重，预后不良，多于2~3个月死亡。
五、亚急性运动神经元病
亚急性运动神经元病(subacute motor neuronopathy)主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核，表现为非炎性退行性变。
原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见。
临床表现为亚急性进行性上、下运动神经元受损的症状，以双下肢无力、肌萎缩、肌束震颤、腿反射消失等下运动神经元损害多见，上肢和脑神经受损较少，感觉障碍轻微。
上运动神经元损害表现类似肌萎缩侧索硬化。
脑脊液检查正常，部分患者蛋白含量常增高。
肌电图表现为失神经电位。
诊断主要依据查到肿瘤证据和相关肿瘤抗体。
尚无特效的治疗办法。
病程进展缓慢，有时经过数月或数年后神经症状趋千稳定或有所改善。
六、亚急性感觉神经元病
亚急性感觉神经元病(subacute sensory neuronopathy)又称为副肿瘤性感觉神经元病(paraneoplastic sensory neuronopathy, PSN)，可与PEM合并存在。
主要侵及脊髓背根神经节和后索神经纤维，病理改变为广泛的神经元脱失、坏死，淋巴细胞及单核细胞浸润，后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变。
女性多见，呈亚急性起病；常以一侧或双侧不对称的肢体远端疼痛、麻木等感觉异常为首发症状，大多在数日到数周内进展为四肢远端对称性各种感觉减退或消失，以下肢深感觉障碍为主，重者可累及四肢近端和躯干，甚至出现面部感觉异常；可伴有自主神经功能障碍。
脑脊液检查多数正常，部分可有轻度淋巴细胞增高，蛋白、IgG略有升高或出现寡克隆带。
血清和脑脊液中可以检测出抗Hu抗体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成。
肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或缺失，传导速度严重减慢甚至检测不出，运动神经传导速度正常或仅轻度减慢，无失神经电位。
本病尚无特效治疗方法，血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白治疗对多数患者无效。
早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良。
七、Lambert-Eaton综合征
Lambert-Eaton综合征(Lambert-Eaton syndrome, LES)又称肌无力综合征，是一种由免疫介导的神经肌肉接头功能障碍性疾病，病变主要累及突触前膜。
由于肿瘤细胞表面的抗原决定簇与突触前膜神经末梢钙通道蛋白有交叉免疫反应，使之产生的抗体也对神经末梢突触前膜产生免疫应答，导致钙通道、特别是电压依赖性钙通道不能开放。
当神经冲动到达神经末梢时，钙离子不能进入神经末梢，突触前膜不能正常释放乙酰胆碱，导致神经－肌肉接头传递功能障碍。
中年男性多见；亚急性起病进行性对称性肢体近端和躯干肌肉无力、病态疲劳，下肢重于上肢，休息后症状不能缓解。
LES与重症肌无力表现不同的是患肌在短时间内(15秒左右）反复收缩无力症状减轻而持续收缩后肌无力又有加重。
一般不累及脑神经支配的肌肉，半数以上患者有胆碱能自主神经功能障碍，如口干便秘排尿困难、阳羡体位性低血压等；体征包括深反射减弱或消失，无感觉障碍。
可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等。
新斯的明或腾喜龙试验往往阴性，部分患者可有弱反应，但不如重症肌无力敏感。
最有特征性改变的是肌电图，表现为低频(3~5Hz)刺激时动作电位波幅变化不大，而高频(>lOHz)重复电刺激时波幅递增到200％以上。
胆碱酷酶抑制剂如淏咄斯的明通常无效。
与其他PNS不同，由于体内抗体474第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症不断产生，单独应用血浆置换治疗的效果不理想，血浆置换加用免疫治疗有效。
针对肿瘤相应治疗也可使症状明显改善，但不稳定。
另外，还应注意避免应用钙通道阻滞剂类药物如尼莫地平、维拉帕米、颠桂利唉等。
［辅助检查l
脑脊液检查可有蛋白含量和lgG增高，发病早期可有细胞数增多，在数周和数月后消失则可以持续。
血及脑脊液的抗体检测对该病的诊断有重要意义。
表23-2列出了肿瘤抗体、PNS与原发性肿瘤之间的关系。
积极查找原发病灶，除了血液肿瘤标志物，常规B超、CT、MRI检查外还可行全身正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)检查，检查结果阴性的想者注意随访，以免漏诊。
抗体临床综合征相关肿瘤
特征性副肿瘤抗体Anti-Hu(ANNA-I)脑脊简炎、边缘叶性脑炎、感觉神经元病、亚急性小脑变小细胞肺癌、神经母性、自主神经病细胞瘤、前列腺癌Anti-Yo(PCA-1)亚急性小脑变性卯巢癌、乳腺癌Anti-CV2(CRMP5)脑脊简炎、舞蹈症、边缘叶性脑炎、感觉神经元病、感觉运小细胞肺癌、胸腺瘤动神经病、视神经炎、亚急性小脑变性、自主神经病Anti-Ri(ANNA-2)斜视性阵挛肌阵挛脑干炎乳腺癌、小细胞肺癌Anti-Ma2(Ta)边缘叶性脑炎、间脑炎、脑干炎、亚急性小脑变性睾丸及肺肿瘤A nti-amphi phys in似人综合征、脑脊髓炎、亚急性感觉神经元病、感觉运动神乳腺癌、小细胞肺癌经病Anti-recoverin癌相关的视网膜病小细胞肺癌不全特征性抗体Anti-Tr(PCA-Tr)亚急性小脑变性Hodgkin病ANNA-3脑脊髓炎、亚急性感觉神经元病小细胞肺癌PCA-2脑脊髓炎、亚急性小脑变性小细胞肺癌Anti-Zic4亚急性小脑变性小细胞肺癌Anti-mGluRl亚急性小脑变性Hodgkin病Anti-VGCC Lambert-Eaton肌无力、亚急性小脑变性小细胞肺癌Anti-nAChR亚急性自主神经病小细胞肺癌Anti-VGKC边缘叶性脑炎、神经肌强直胸腺瘤、小细胞肺癌注：ANNA：抗神经核抗体；mGluRI：代谢型谷氨酸受体I;nAChR：烟碱型乙酰胆碱受体；PCA：浦肯野细胞浆抗体，VGCC：电压门控型钙通道；VGKC：电压门控型钾通道【诊断与鉴别诊断】
PNS发病率较低，仅发生千约1％的肿瘤患者。
多数患者的神经系统损伤症状发生在原发癌肿症状不明显时，此类患者易漏诊或误诊，应长期随访，常需反复筛查才能寻找出原发灶，有的甚至l~2年后或更长时间才能发现原发灶。
当神经系统损害不符合原发性神经病变规律，尤其是影像学检查无法解释临床表现者，经治疗无效时，要想到PNS的可能。
但在原有癌肿诊断的基础上，除外肿瘤直接侵犯和放、化疗治疗中所导致的神经损伤后，PNS的诊断并不十分困难。
需要提出的是，PNS可以同时侵及神经系统的几个部位，症状有叠加的可能，易与神经系统变性疾病相混淆，某些癌相关抗原有助于鉴别诊断。
［治疗与预后】缺乏有效的治疗手段。
目前主要包括两个方面：一是针对原发癌肿的切除、放疗和化疗等；二是免疫治疗，包括应用糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换等。
原发癌肿的诊治是否及时是影响预后的重要因素，如何尽早检出癌肿是迫切需要解决的问题。
PNS对治疗的反应很大程度上取决于它的神经病理改变，只要神经元胞体未受累，经治疗后症状会改善并有自发缓解的可能。
表23-3列出一些抗癌治疗和免疫抑制治疗对PNS的疗效。
临床综合征自身抗体免疫治疗效果对原发治疗反应注释脑脊髓炎H u(ANNA-1)无效能稳定患者较好状极少数可自行缓解态边缘叶性脑炎Hu(ANNA-1),部分患者有效可以改善部分可自行缓解Ma2亚急性小脑变性Yo(PCA-1)无效神经症状无改善Tr(PCA-Tr),可以改善可以改善亚急性小脑变性合并mGluRl Hodgkin病的也可以自行缓解斜视性阵挛－肌阵挛（成Ri(ANNA-2)可以改善部分神经症状恢复维生素B!、巴氯芬、氯人）硝西洋可有效斜视性阵挛肌阵挛（儿没有抗体三分之二可以改部分神经症状可恢童）善复僵人综合征Amphiphysin可以改善可以改善巴氯芬、地西洋、丙戊酸、卡马西平对痛性痉挛有效癌相关的视网膜病恢复蛋白视觉可有轻微改无效善黑色素瘤相关的视网膜双极细胞抗视觉症状可以改视觉症状可以改善病体善副肿瘤性视神经病CV2/CRMP5视觉症状可以改视觉症状可以改善善亚急性感觉神经元病Hu(ANNA-1)无效，极少数有效能稳定病情可用三环类和抗癫病药控制神经痛伴有M蛋白的慢性感觉MAG(IgM)可以改善可以改善运动神经病伴有骨硬化性骨髓瘤的没有抗体无效.通常有效放、化疗和手术治疗有慢性感觉运动神经病效亚急性自主神经病Hu无效无效可以针对直立性低血压梗阻可以用新斯的明副肿瘤周围神经血管炎Hu可以改善可以改善Lamber-Eaton肌无力综PIQ型VGCC通常有效通常有效二胺咄唗，胆碱醋酶抑合征制剂可以试用，但疗效不清楚神经肌强直VGKC可以改善不清楚抗癫病药物（卡马西平，苯妥英钠）皮肌炎Mi-2一般有效可以有效第二节糖尿病神经系统并发症随着医疗条件的改善和新药的应用，糖尿病患者生存期明显延长，某些急性并发症如酮症酸中o·476第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症毒、非酮症高渗性昏迷以及严重感染等已经明显减少，同时慢性并发症越来越多见，例如糖尿病神经系统损害、糖尿病性肾病及糖尿病视网膜病变等。
许多糖尿病患者缺少“三多一少＂的典型临床症状，常以神经系统病变为主诉，例如先以脑血管病、多发性周围神经病等就诊，在检查中才发现原发疾病为糖尿病。
随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段（如M RI、PET、肌电图及神经肌肉活检等）的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达50％以上，是糖尿病最常见的并发症。
【发病机制和病理改变】糖尿病引起的神经系统损伤复杂多样，可侵及脑、脊髓和周围神经，其机制也较复杂，目前认为主1.糖代谢异常包括非酶促蛋白质的糖基化和多元醇、肌醇代谢异常。
蛋白质的非酶糖基化是糖的醋基或酮基与蛋白质中的氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程。
高血糖可致神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明显增强，影响了与神经分泌及轴索传导相关的微管系统的结构和功能。
非酶糖基化还可影响一些基质蛋白对周围神经纤维的营养作用。
另外，高血糖可使多元醇通路活性增强，大量的葡萄糖经睦糖还原酶催化生成较多的山梨醇和果糖，而神经组织内缺少果糖激酶，造成山梨醇和果糖的堆积，导致神经纤维内渗透压增高，进而引起神经纤维水肿、变性、坏死。
葡萄糖和山梨醇在细胞内的积聚造成神经组织对肌醇的摄取减少，不仅影响Na•-K+-ATP酶活性，而且导致神经节段性脱髓鞘及轴索变性。
2.微血管病变导致的神经低灌注长期高血糖导致血脂代谢异常，微血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，引起微循环障碍，进而导致神经组织缺血、缺氧，后者可引起自由基生成增多，氧化反应增强，造成神经结构和功能损害。
3.神经生长因子(nerve growth factor, NGF)、胰岛素样生长因子－1(insu lin-like growth factors, IGFs-1)NGF对交感神经元和部分感觉神经元神经起营养支持作用，糖尿病神经病变时皮肤和肌肉组织内NGF减少。
另外，NGF与胰岛素在结构上相似，部分糖尿病患者体内出现的胰岛素抗体可以与NGF发生交叉反应，使NCF减少，这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有关。
IGFs-1具有促进神经生长和修复的作用，胰岛素抵抗导致胰岛素和IGFs-1作用降低，从而发生糖尿病性神经系统病变。
4.氧化应激正常的葡萄糖代谢从糖酵解开始，糖酵解过程能够提供还原性物质抵抗内、外源性活性氧所造成的氧化应激。
在高糖条件下活性氧的生成增加，超氧化物的过度生成会抑制磷酸甘油醒脱氢酶，通过其他途径来提高葡萄糖的利用，如蛋白激酶C(protein kinase C, PKC)途径和蛋白糖基化终末产物(advanced glycation end products, AGEs)途径。
氧化应激导致早期炎症和内皮损伤，从而引起血管炎症和BBB损伤，还可通过诱导不平衡线粒体的裂变引起糖尿病神经病变。
目前的抗氧化剂代表药物a－硫辛酸可以抑制神经功能退化，已经用于改善患者临床症状。
5.自身免疫因素部分患者血清中可以查到抗神经节抗体及抗磷脂抗体等，这些抗体不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍。
对糖尿病性神经病变患者的胖肠神经活检发现，在神经束膜和神经内膜处均有lgG、lgM和补体C3沉积，其发生机制可能与高血糖引起的神经血管屏障破坏有关。
6.炎症反应黏附分子有维持正常炎症反应和免疫应答的作用。
糖尿病神经病变患者比无神经病变的糖尿病患者的P2选择素和细胞间黏附分子－1基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展。
7.遗传因素部分患者的糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，这可能与个体的遗传易感性有关。
目前发现有几种基因，其中酰糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关，但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。
彸'，i:.-8其他因素蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症477变。
氨基已糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N－乙酰基－L－肉毒素减少、Na十泵失调等均可能与糖尿病性神经病变有关。
糖尿病神经系统病变分类见表23-4。
糖尿病性脑血管病diabetic cerebrovascular diseases糖尿病腔隙性脑梗死diabetic cerebral lacunar糖尿病多发性脑梗死di abetic multiple cerebral infarction糖尿病性脊髓病如betic myelopathy脊前动脉综合征anterior spinal arte1-y syndrome糖尿病性肌萎缩小abetic amyotrophy糖尿病性假性脊髓捞diabeti c pseudomyela nalosis糖尿病性周围神经病diabet i c neurop athy糖尿病性脑神经病diabeti c cra nial neuropathy（包括单脑神经病或多脑神经病）糖尿病性脊神经病diabetic spinal neuropathy感觉运动神经病sensorimotor neuropath对称性多发末梢神经病d i s tal symmetric polyneuropath y局灶性神经病fo c al neuropath y糖尿病性单神经病diab eti c mononeur opathy糖尿病性多发单神经病diabetic mononeuropathy multiple x自主神经病au tonomic neuropathy低血糖性意识障碍hypoglycemic unawareness瞳孔异常abnormal papill ary function心血管自主神经病cardiovasc ular autonomic neuropathy血管运动神经病vasomotor neuropathy汗腺运动神经病sudomotor neuropa thy胃肠自主神经病gastrointestinal autonomic neuropathy胃张力缺乏gastric atony糖尿病性腹泻或便秘diab e ti c diarrh ea or constipation排空时间延长fecal incontin ence泌尿生殖自主神经病genitourinary autonomic neuropathy膀胱功能障碍bladder dysfunction性功能障碍sexual dysfunction糖尿病引起的脑血管病参见脑血管病章节，其他治疗见相关章节。
下面就几个常见的糖尿病神经系统并发症加以叙述。
—、糖尿病性多发性周围神经病
糖尿病性多发性周围神经病(diabetic polyneuropathy)又称为对称性多发性末梢神经病（如tal symm e tric neuropathy)，是最常见的糖尿病性神经系统并发症，病变通常为对称性，下肢重千上肢，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。
［临床表现】l慢性起病逐渐进展。
多数对称发生，不典型者可以从一侧开始发展到另一侧，主观感觉明显而客观体征不明显。
有些神经症状明显但无明显糖尿病症状，甚至空腹血糖正常糖耐量异常，此时需通过神经传导速度检测才能明确诊断。
2.感觉症状通常自下肢远端开始，主要表现为烧灼感、针刺感及电击感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠。
还可以出现肢体麻木感、蚁走感等感觉异常，活动后好转，可有手套－袜套状感478第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症觉减退或过敏。
3.自主神经症状较为突出。
可出现体位性低血压。
此外，皮肤、瞳孔、心血管、汗腺和周围血管、胃肠、泌尿生殖系统均可受累。
4.肢体无力较轻或无，一般无肌萎缩。
查体时可见下肢深、浅感觉和腮反射减弱或消失。
二、糖尿病性单神经病
糖尿病性单神经病(diabe tic mononeuropathy)是指单个神经受累，可以侵犯脑神经，也可以侵犯脊神经，如果侵犯两个以上神经称为多发性单神经病。
脑神经主要以动眼神经、展神经、滑车神经和面神经常见。
脊神经常侵犯排浅神经、排肠神经、胖总神经、正中神经、尺神经、挠神经、腋神经，少数可侵及滕神经和闭孔神经。
【临床表现］
糖尿病性单神经病主要是血液循环障碍所致，多数患者可见较明显的轴索变性及程度不等的节段性脱髓鞘，细小的感觉纤维受损较为显著。
以急性或亚急性起病者居多，临床表现为受损神经相应支配区域的感觉、运动障碍，肌电图检查以神经传导速度减慢为主。
病程可待续数周到数月，治疗与多发性周围神经病相同。
三、糖尿病性自主神经病
80％的糖尿病患者有不同程度的自主神经受损，可以发生在糖尿病的任何时期，但最易发生在病程20年以上和血糖控制不良的患者中。
交感神经和副交感神经，有髓纤维和无髓纤维均可受累。
影响到心脏血管及汗腺自主神经时出现汗腺分泌异常、血管舒缩功能不稳定，表现为四肢发冷、多汗或少汗、皮肤干燥，有15％的糖尿病患者合并有体位性低血压；影响到瞳孔导致瞳孔对光反应迟钝称为糖尿病性异常瞳孔。
较常见的糖尿病性自主神经病(d iabet i c autonomic neuropathy)有：1糖尿病性胃肠自主神经病(d iabetic gastrointestinal autonomic neuropathy)糖尿病常引起胃、肠自主神经损害，导致其功能紊乱，包括胃轻瘫、腹泻、便秘等。
2糖尿病性膀胱功能障碍(diabetic bladder dysfunction)13％的糖尿病患者合并有膀胱功能障碍，出现排尿困难，膀胱容量增大，称为低张力性大容量膀胱。
由千膀胱内长时间有残余尿，因此常反复发生泌尿系统感染。
3.糖尿病性性功能障碍(diabetic sexual dysfunction)男性糖尿病患者有接近半数出现阳痪，它可以是糖尿病自主神经障碍的唯一表现，其原因可能是由于祗部副交感神经受损所致。
40岁以下的女性患者38％出现月经紊乱，此外还有性冷淡和会阴部痛痒。
四、糖尿病性沓髓病
糖尿病性脊髓病(diabetic myelopathy)是糖尿病少见的并发症，主要包括脊前动脉综合征、糖尿病性肌萎缩和糖尿病性假性脊髓捞。
第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症
五、糖尿病脑病
糖尿病脑病(diabetic encephalopathy, DE)是由糖尿病引起的认知功能障碍、行为缺陷和大脑神经生理及结构改变的中枢神经系统疾病。
糖尿病脑病不同千糖尿病引起的脑血管病，该病主要表现为学习能力的下降、记忆功能减退、时间空间定向力减退、语言能力、理解判断和复杂信息处理能力下降，严重的可发展为痴呆。
糖尿病脑病以脑萎缩、活性氧聚集、脑血管病为病理特点，其在病理生理以及发病机制上与阿尔茨海默病有很多相似之处。
［临床表现］
糖尿病脑病以学习能力、记忆能力、语言表达能力及判断能力下降为主要表现，同时可伴有淡漠、目光呆滞、反应迟钝等，严重的患者生活不能自理。
其中学习记忆障碍是糖尿病脑病的典型表现。
不同类型的糖尿病其认知障碍的表现形式可不相同。
1型糖尿病脑病患者主要以联想记忆、学习能力及注意力障碍为主，而2型糖尿病脑病患者主要表现为学习记忆障碍。
［诊断与鉴别诊断］
根据上述分类和相应的临床表现，结合血糖升高或糖耐量异常等诊断不难。
脑血管病需进行头部CT、MRI检查；脊髓血管病多数可通过MRI检出；周围神经病诊断主要依据感觉和自主神经症状、血糖异常、肌电图显示神经传导速度减慢。
需注意与农药、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病相鉴别，仔细询问病史有助千诊断。
此外还应注意与癌性周围神经病、亚急性联合变性、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病及遗传性周围神经病鉴别。
值得一提的是，有些年轻患者应与晚发的遗传性周围神经病，特别是遗传性运动感觉性神经病的I型和Il型鉴别。
后者部分患者合并糖尿病，其运动神经也同样受累并可出现肌肉萎缩，检查常有家族遗传史，神经活检和基因检测等有时可帮助鉴别。
糖尿病脑病的诊断目前尚无明确的统一诊断标准。
该病的检测可通过认知功能量表进行筛查。
常用的量表包括：简易智能量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA汃韦氏记忆量表、韦氏智能量表。
鉴别诊断需要排除其他原因导致的认知功能下降，尤其是需要与血管性痴呆以及阿尔茨海默病等可引起认知功能障碍的疾病相鉴别。
［治疗】
首要的是将血糖控制在理想范围内，包括控制饮食、口服降糖药、使用胰岛素等，但一定要注意避免治疗中低血糖的发生。
其次，由于糖尿病性神经病变多以髓鞘改变为主，故B族维生素的使用非常重要。
同时可应用一些改善循环和营养神经的药物。
治疗的同时应注意血脂的控制，因为在有糖尿病的情况下，高血脂使动脉硬化加重，从而加重血管的狭窄及增加缺血性脑血管病的发生，一般应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在2.6mmol/L(lOOmg/dl)以下；自发性疼痛可给予卡马西平、苯妥英钠，情绪不稳可用抗焦虑和抗抑郁药物。
自主神经症状治疗比较困难，可对症治疗。
对于糖尿病脑病轻度认知功能障碍的患者可考虑采用综合干预方法，如地中海饮食法，以蔬菜、鱼、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主，加强体育锻炼以及进行认知功能训练，注意维生素E及微量元素的摄入；对于中、重度认知功能障碍的患者可考虑给予乙酰胆碱酷酶抑制剂（多奈眽齐）或NMDA受体桔抗剂（美金刚）治疗。
［预后】
糖尿病性周围神经病治疗效果不佳，有些患者可发展成厌食、体重下降、抑郁及焦虑，甚至恶病质状态。
部分患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症。
第三节系统性红斑狼疮的神经系统表现
系统性红斑狼疮(systemic lupu s erythematosus, SLE)是一种累及全身各系统的常见自身免疫病，是由于遗传＼内分泌和环境因素相互作用而导致机体免疫失调引起的慢性炎性疾病。
中国人患病率约为21.4/10万，其中90％以上是女性患者。
临床表现多种多样，约有半数患者出现不同程度的神经精神症状，称为神经精神狼疮(neuropsychiatri c systemic lupus erythematosus, NPSLE)。
［病因】
SLE导致的神经损伤原因较为复杂。
首先，不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性，而且有家族发病集中趋势，尤其是同胞姐妹和单卵双胞胎发病更多。
其次，许多学者认为病毒感染与SLE相关，在部分患者体内发现抗麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒及EB病毒抗体，同时血清中干扰素水平增高，但还没有在SLE患者体内分离出这些病毒。
由于SLE女性患者明显多于男性患者，又多为育龄妇女，妊娠和分挽可以加重或诱发SLE发病，提示本病可能与内分泌有关。
紫外线照射损伤皮肤可使皮肤细胞核内DNA成为抗原，刺激产生抗核抗体损伤皮肤，产生炎症反应。
有些药物也可使核蛋白和DNA变性，造成免疫反应，停药后症状也有所好转。
［发病机制］
目前较为公认的机制是免疫介导损伤。
免疫介导SLE神经损伤的主要机制有：1.抗体对神经细胞的直接损伤在患者体内可以检测出多种自身抗体，例如：抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋巴细胞抗体，这些抗体可以直接杀伤神经组织。
但是有些患者的短暂性和慢性神经症状用抗体直接杀伤神经细胞无法解释，可能存在神经细胞表面的膜蛋白抗体，这些抗体只是影响了细胞功能，而没有使神经细胞溶解坏死，因而在临床上引起精神症状和癫病发作。
2抗体对脑血管的损伤在该病患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体，可造成内皮损伤，进一步导致血小板黏附、聚集形成血栓。
抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用，使单核细胞浸润千血管壁内，破坏血管壁和促进动脉硬化形成。
3抗体对凝血系统的影响抗磷脂抗体表面带有正电荷，与带有负电荷的磷脂结合影响凝血机制；也可以通过队－糖蛋白I发挥促血栓形成的作用；还可以与磷脂竞争性结合，延长磷脂依赖的凝血过程，如X因子的激活和凝血酶原向凝血酶的转化。
4.抗原抗体对脉络膜和血－脑屏障的损伤抗原－抗体复合物对脉络膜和血－脑屏障造成损伤，可使抗体进入脑组织。
【病理】SLE神经系统病理改变包括中枢神经系统和周围神经系统。
脑损害可以弥漫全脑，主要有新旧不一的微梗死、出血，也可有大面积脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，但比较少见。
脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可表现为透明样变血管内皮增生，也可出现血管炎性改变，此种改变多发生在大脑皮质及脑干。
白质还可以出现脱髓鞘改变。
周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主，滋养神经的小血管病变也可导致轴索改变。
【临床表现］
SLE神经症状可以出现在SLE的各个时期，狼疮脑病按临床表现将神经精神损害分为三型：心轻型：头痛和（或）呕吐视物模糊心中型：除上述表现外同时并发精神异常、抽描发作、病理征或眼底改变；＠重型：除中型表现外有昏迷、典型的癫痛发作。
常见的神经精神症状有：1.头痛是SLE神经系统最常见的症状，约占32%-70%。
主要表现为偏头痛，其次是紧张性头痛。
偏头痛可以是有先兆的偏头痛，也可以无先兆，且可以在SLE诊断之前单独出现。
2.癫病是另一常见的症状，约占17%-37%。
发作形式可以有全身强直－阵挛发作、单纯部分性发作复杂部分性发作、癫病持续状态、反射性癫病、精神运动性发作等。
约5%～10％的患者以癫病为SLE的首发症状，因此常被误诊为原发性癫痛。
癫痛发作可以出现在疾病的早期，但最常见于SLE的晚期，患者应用抗癫病药物后效果很好。
3.脑血管病也是SLE常见的神经症状，约占3%～l5%，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，病变可累及大脑、小脑和脑千。
原因可以是脑血管本身病变，也可以是来源千心脏附壁血栓的脱落造成脑栓塞。
除此之外，SLE并发的高血压、尿毒症本身也可以引起脑血管病。
4.认知障碍及精神症状是常见的临床表现，主要表现为记忆力减退，可以恢复，也可以复发。
严重者可表现为胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、痴呆、抑郁等。
5.无菌性脑膜炎包括急、慢性脑膜炎，常常出现在SLE早期，可以是首发症状，易于复发。
表现为头痛、呕吐、颈项强直等。
查体有脑膜刺激征。
2.脑沓液35％的患者压力升高，一般为轻度升高，但也有高达400mmH20以上者；74％的患者有蛋白升高，多在0.51-2.92g/L;18％的患者可伴有白细胞轻度升高，每微升几个到几十个，以淋巴细胞升高为主；糖和氯化物多正常，个别报道糖降低。
此外还可查到抗神经元或淋巴细胞的IgG抗体，半数患者出现寡克隆带。
CSF中C4补体和糖的含量降低常提示活动性狼疮性脑病。
3.影像学SLE脑病的CT、MRI表现多样，主要有以下几种：O脱髓鞘样改变：CT表现为片状低密度灶，以脑白质为主，MRI示大脑、小脑半球的深部白质、基底核或脑干区长T1、长飞信号，病灶多发，呈条状、斑片状，无周围水肿和占位效应；＠大片脑梗死：单发或多发；＠腔隙性脑梗死；＠脑出血；＠脑炎性改变：MRI示脑实质内片状长T1、长飞信号，邻近脑回肿胀；＠脑萎缩：可单独出现，亦可同时伴有梗死灶。
虽然MRI的表现没有特征性，但在发病24小时内有典型的长T1、长飞信号，应用激素后迅速消退均提示SLE脑病的存在。
4脑电图目前并没有特异性脑电图提示SLE脑病，但是脑电图的异常可反映发病早期的脑功能异常，对早期诊断、疗效观察以及判断预后有一定的意义。
心轻度异常：主要表现为l\'.波，较多散在或短至中程H波节律活动，以额、中央、颖区多见。
＠中度异常：主要表现为基本频率减慢，以H波及D波活动为背景，少量a波，呈长程阵发性、持续性、弥漫性出现。
＠重度异常：弥漫性非节律性8波或0波发放。
弥漫性损害，EEG多表现轻度异常，此类病变与自身抗体免疫损伤有关，激素治疗效果较好。
局限性损害者，EEG多表现中重度异常。
5.肌电固累及周围神经患者可出现神经传导速度减慢，个别显示轴索损害的改变。
［诊断与鉴别诊断］
根据典型的SLE表现且伴有神经、精神症状，不难诊断，但如果SLE本身症状不典型，特别是神纽精神症状出现在SLE之前者容易误诊。
SLE的诊断目前仍采用美国风湿协会(American college of rheumatology,ACR)1982年的诊断标准。
根据青、中年女性起病，伴有皮肤损害、关节疼痛、低热、乏力等症状，伴有神经精神症状、血沉快、白细胞和血小板降低、蛋白尿或管型尿、抗核抗体阳性等诊断可以确立。
同时脑脊液检查白细胞和蛋白轻度增高、抗核抗体阳性、C4降低，大剂量皮质激素治疗好转482第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症有助于诊断。
鉴别诊断需除外有明显的动脉硬化及其他危险因素所致的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血。
还需要除外多发性硬化，因为该病也常见于中、青年女性，临床亦表现为缓解复发的特点，通过影像学难以鉴别，主要通过CSF及血清免疫学等检查辅助诊断。
【治疗及预后】
1.一般治疗应尽早诊断、尽早治疗。
本病是一种慢性疾病，需要长期随访和咨询，不断调整治疗方案。
目前没有很好的根治方法，应向患者讲清楚要树立与疾病长期斗争的信念。
尽量避免一些诱发因素，例如尽量避免紫外线照射，避免感染、精神刺激，注意休息，妊娠和生育也会加重病情。
慎用普鲁卡因胺、阱屈嗓等药物，这些药物可能加重SLE。
尤其应注意尽量避免应用肾毒性药物。
2.神经科治疗主要是对症治疗，例如癫痛可应用抗癫病药物，高凝状态可应用抗血小板聚集及改善循环药物，周围神经病可用皮质类固醇激素和B族维生素，舞蹈病可用氝眽唗醇治疗，颅内压增高可使用降低颅内压药物等。
无菌性脑膜炎可以用激素治疗。
近来研究发现B－七叶皂昔钠有激素样作用，既可以抗脑水肿又可发挥免疫调节作用，对SLE应该较为合适，但是该药易出现静脉炎，患者注射部位易出现疼痛。
3. SLE治疗SLE主要治疗方法是肾上腺糖皮质激素或免疫抑制治疗或两者合用。
目前激素应用方法比较普遍的是甲泼尼龙冲击治疗，然后给予地塞米松或泼尼松治疗。
其他免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫挫嗦呤静脉注射，甲氨蝶呤鞘内注射等治疗。
应注意激素和免疫抑制剂的不良反应和继发感染。
本病预后不良，晚期出现多器官衰竭，特别是肾衰竭，也可以死千癫病、大面积脑梗死以及药物不良反应等。
第四节甲状腺疾病神经系统并发症—、甲状腺功能亢进的神经系统病变甲状腺功能亢进症(hyperthyro吐sm)简称甲亢，是指由多种原因导致的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多引起的多系统受累的高代谢症候群。
受累的系统包括循环系统、消化系统、神经系统等。
甲亢神经系统损害的机制尚不清楚，可能是甲状腺激素大量释放，使神经细胞线粒体氧化过程加速，消耗大量能量，导致细胞缺氧及能量不足所致。
该病起病可急可缓，急性多见。
可与甲亢危象并存多由服药不规则或停药诱发，也可独立存在。
在甲亢或甲亢危象症状存在的基础上可出现发热伴中枢神经损害和精神异常，包括以下四种：1.甲状腺毒性脑病(thyrotoxic encephalopathy)可有不同程度的意识障碍，大量错觉、幻觉以及明显的精神运动性兴奋，患者可很快进入昏迷状态。
还可表现为去皮质状态、癫病发作、延髓麻痹、锥体束受累、脊髓丘脑束受累、锥体外系受累等。
精神异常可为兴奋状态，亦可为抑郁状态。
脑脊液示无色透明，细胞数多正常，可有压力增高及蛋白增高。
脑电图示中、重度异常，以弥漫的高波幅慢波为主。
头颅CT早期多示正常，也可在额颖区、半卵圆中心及基底核出现欠均匀低密度灶。
头MRI可见相应部位长T1、长飞异常信号。
t1.,`也有肌力下降明显而萎缩不明显者，尤其是女性患者。
本病常同时侵及双侧，少数可以单侧为主。
肌胞反射正常或亢进。
少数患者萎缩肌肉可伴束颤。
4.甲状腺毒性周期性瘫痪甲亢合并周期性瘫痪的概率为1.9%-6.2%，男性多见，发作特点与家族性周期性瘫痪相同，即常在夜间或白天安静时突然发生肢体软瘫，主要累及近端肌，很少累及躯干和头颈部。
可伴有自主神经障碍，如心动过缓或过速、低血压、呕吐、烦渴、多汗、瘫痪及水肿等。
血钾降低，但补钾并不能改善肌力。
二、甲状腺功能减退性神经病变
甲状腺功能减退(hypothyro心sm)性脑损害，主要表现为不同程度的神经精神症状。
轻者记忆减退、反应迟钝、精神抑郁、淡漠、轻度智能障碍等；重者步态不稳、共济失调、嗜睡、痴呆、精神错乱，甚至出现甲减性昏迷而死亡。
甲减如为先天性或发生在生后早期，可引起精神发育不良，智能缺陷。
甲减性脑神经病变可有嗅、味、视、听觉减退，真性眩晕，视物模糊、视野缺损、视神经萎缩。
视力改变一般认为由于甲减继发脑垂体肿大压迫视神经所致。
此外也可有三叉神经痛及面神经麻痹。
甲减性脊神经病变较常见，表现为四肢远端感觉异常，如刺痛、麻木、烧灼感等。
其中一半有感觉症状，如震动觉、痛觉及触觉障碍；部分患者有手套－袜套样感觉障碍。
此外，甲减极易导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)，进而引起头昏、嗜睡、认知功能受损。
本病经甲状腺素治疗后，大部分临床症状可很快消失，预后良好。
三、桥本脑病
桥本脑病(Hashimoto encep halopath y, HE)是一种与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病。
以抗甲状腺抗体增高为特征，而甲状腺功能可为正常、亢进或低下。
本病病程呈复发－缓解或进展性，应用激素后可有显著疗效，所以桥本脑病又被称为自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病(steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis, SREAT)。
【发病机制】
目前HE的发病机制尚不清楚，其发生与甲状腺功能水平无关，抗甲状腺抗体也不是导致脑病的直接原因。
多认为甲状腺炎和脑病都与免疫系统的过度激活有关，可能与以下因素相关：心自身免疫反应介导微血管病变导致的脑内低灌注；＠促甲状腺激素过度释放引起的毒性效应；＠自身免疫性复合物攻击髓磷脂碱基蛋白，触发脑血管性炎症而造成脑水肿；＠甲状腺组织与神经组织有共同的抗原决定簇，因此在病理状态下产生的自身抗体可同时对神经细胞或a－烯醇化酶(NAE)产生免疫杀伤作用。
【病理】
病理改变主要为脑实质内毛细血管周围、动静脉、脑膜血管周围特别是以静脉为中心的淋巴细胞浸润及髓鞘和（或）轴突损害。
【临床表现】
本病多急性或亚急性起病，少数慢性起病，中年女性多见。
根据发病类型可分为两类：一类是以局灶症状为主的卒中样发作型，为本病特异症状之一，病程呈复发－缓解形式，临床表现为锥体束症状如偏瘫、四肢瘫，也可出现失语、失用、失读、小脑性共济失调、感觉障碍等；另一类持续进展型多为精神症状，幻觉以幻听常见，兴奋症状如激越、易怒、不安等。
亦可出现抑郁、淡漠、意志缺乏、认知功能低下，也可有妄想、人格改变、行为异常等。
此外，意识障碍发生率较高，其程度可从轻度嗜睡到昏迷，意识内容改变以意识模糊多见。
还有锥体外系改变，可出现不随意运动、肌阵挛、震颤。
少数出现斜视、眼阵挛、舞蹈病样运动、肌阵挛、上腮震颤和眼脸痉挛。
癫病发作以全面性发作较多，多呈强直－阵挛性发作，也可呈复杂部分性癫病发作。
还可伴有睡眠障碍听觉过敏，偏头痛、神经痛性肌萎缩症以及脱髓鞘性周围神经病。
【诊断］
抗甲状腺抗体检查对诊断非常重要。
抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗TPO抗体）阳性，可高出正常几倍或几百倍。
抗甲状腺球蛋白抗体（抗TG抗体）可以阳性也可以阴性。
脑脊液可见蛋白正常或轻度升高，但也有达300mg/dl者。
细胞数轻度增加。
脑电图呈全面慢波，多与临床症状密切相关。
亦可出现三相波、棘波、棘慢波、突发性慢波。
本病虽然可以全身性痉挛为多发症状，但在脑电上呈现癫痛样改变者少，这可能为本病的特征之一。
影像学大部分患者的CT、MRI无特异性改变，或MRI显示非特异性的大脑皮质下白质区T2WI、FLAIR高信号，随着病情好转，白质区高信号可以恢复正常。
SPECT显示脑部存在低血流信号，主要发生部位在额叶，其次是颖叶、顶叶、枕叶及小脑半球。
［治疗】
目前类固醇为首选治疗药物，给药后1~2天多数患者开始出现明显的效果。
对于症状出现反复者可重复用药。
此外，其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫嗤噤呤亦可应用。
亦可试用免疫球蛋白治疗、血浆交换治疗。
极少数患者可自愈。
如治疗合理、及时，本病预后良好。
（冯加纯）
1.常见的与PNS相关的抗神经组织抗体有哪些？
临床意义如何？
2.副肿瘤性脑脊髓炎的主要临床表现有哪些？
3. Lambert-Eaton肌无力综合征与重症肌无力如何鉴别？