—、人体解剖学的定义和地位 人体解剖学human anatomy是古老而又经典的医学基础课之一，是研究正常人体形态结构的科学属形态学的范畴。 医学研究的对象是人，学习入体解剖学的目的是让医学生掌握人体各器官系统的正常形态结构、位置与毗邻关系、生长发育规律及其功能意义，为其他医学课程的学习奠定坚实的基础。 只有在掌握人体正常形态结构的基础上，才能正确判断人体的正常与异常，正确理解入体的生理现象和病理变化，从而对疾病作出准确的预防、诊断和治疗。 解剖学与医学各学科之间联系密切，是医学科学中一门重要的必修课。 医学名词中有大量的术语来源于解剖学，解剖学是学习医学各学科不可动摇的基石。 由千科学发展和技术方法的创新、学科间交叉融合互相促进与彼此推动，使古老的人体解剖学的教学方法和研究水平也在不断拓宽与更新，取得了长足的发展，老树发新芽，又派生出许多边缘学科。 《系统解剖学》第9版的编写，是为了适应我国高等医学教育改革和发展，按照国家高等医学教育的战略发展与建设的长远规划，针对我国医学教育教学正在进行“5+3“医学教育体制改革的进程中应运而生，将医学的精英教育与国家“卓越医师”建设规划的改革思路寓于教学载体的内涵建设之中，体现了时代精神，赋予了教材以新的生命。 本教材除了具有医学本科生教材必须涵盖的＂三基”即基础知识、基本理论、基本技能，“五性”即思想性、科学性、启发性、先进性、实用性和“三特定”即特定的对象、特定的要求和特定的限制的知识需求外，重视以能力培养为主线，以适应入民群众对高质量预防、医疗及健康的需求，服务千创新型社会发展的需要，服务于健康中国的国家战略。 二、人体解剖学的分科 “解剖＇一词含有剖开、切割的意思。 远在两千多年以前，我国经典医著《内经·灵枢》中就巳有记载直到现在这种用刀剖割的方法仍是研究人体形态结构的基本方法之一。 由于科学技术的进步、研究方法的更新、相关学科发展的推进等，推动了解剖学的不断发展，研究范围在不断地扩大与加深。 经历了大体解剖学、显微解剖学乃至超微结构解剖学三个阶段，逐渐分化形成许多新的分支学科。 广义的解剖学包括人体解剖学、组织学、细胞学和胚胎学。 我国的人体解剖学的分科有多种方法，通常把人体解剖学分为系统解剖学和局部解剖学。 系统解剖学systemati c anatomy是按人体的器官功能系统（如运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感觉器、神经系统和内分泌系统等）阐述正常人体器官的形态结构、生理功能及其生长发育规律的科学。 是医学重要的支柱学科之一，是医学生的必修课。 除系统解剖学外，按人体的某一局部（如头部、颈部、胸部、腹部等）或某一器官，重点描述人体器官的配布、位置关系及结构层次等，称局部解剖学topographic anatomy。 系统解剖学和局部解剖学主要通过肉眼观察来描述人体的形态结构，又称巨视解剖学macroanatomy。 以显微镜观察为学习手段的组织学、细胞学、胚胎学，又称微视解剖学microanatomy。 密切联系外科手术的解剖学称外科解剖学surgical anatomy。 联系临床应用，研究人体表面形态特征的解剖学称表面解剖学smface anatomy。 运用X线摄影技术研究人体形态结构的解剖学称X线解剖学X-ray anatomy。 研究入体各局部或器官的断面形态结构的解剖学称断层解剖学sectional anatomy。 研究体育运动对入体形态结构产生影响和发展规律，探索人体机械运动与体育动作关系的科学称运动解剖学locomotive anatomy。 以研究脑形态与功能为主的解剖学称神经解剖学neuroanatomy。 研究人体外形轮廓和结构比例，为绘画造型打基础的解剖学为艺术解剖学狙anatomy。 当人类进入了智能化、信息化和数字化的时代，解剖学的研究也随之进入了分子和基因水平。 产生了微创解剖学、虚拟解剖学、数字解剖学等新学科。 随着人体奥秘的不断揭示和破译，又会有新的学科不断从解剖学中脱颖而出，形成新兴的边缘学科，但在广义上仍属于解剖学范畴，推动解剖学的发展。 三、入体解剖学发展简史 西方医学对解剖学的记载，是从古希腊名医Hippocrates（公元前460—公元前377年）开始的。 他认为心脏有两个心室和两个心房；在他的医学著作中对头骨作了正确的描述。 希腊的另一位学者Aristotle（公元前384一公元前322年）进行过动物解剖，提出心是血液循环中心，并把神经和肌腿区分开来。 但他误将动物解剖所得的结论移用于人体，错误较多。 古希腊医学家Herophilu s（公元前335—公元前280年）对解剖学有较大的影响，他发现小肠的起始段大约有12个手指并列长度，命名为“十二指肠＂。 他还命名了“前列腺＂＂睫状体”“视网膜＂＂乳糜管和淋巴＂。 研究了肝、胰、子宫与输卵管等。 解剖学记录较完整的论著，当推Galen（公元130—201年）的《医经》。 这是16世纪以前西方医学的权威巨著，书中有许多解剖学记载，诸如血液流动、神经分支和脑、心等器官均清清楚楚，但因其资料主要来自动物解剖，错误也在所难免。 公元15-16世纪，欧洲文艺复兴时期，科学艺术蓬勃发展，促进了解剖学蓬勃发展。 如Leonardo Da Vinc i（公元1457—1519年）解剖过30多具尸体，用蜡灌注人体管道从而探明血管的走行，证明血管起源于心脏。 他将空气吹入肺，证明空气不是由呼吸道进入心。 他制作的人体骨骼解剖学图谱，描绘精细正确，是一部时代巨著。 现代解剖学的奠基人当数A. Vesalius(1514一1564年）。 他亲自从事人的尸体解剖，进行细致的观察，最终在1543年出版了《人体构造》这一开拓性的解剖学巨著，全书共七册，系统地记述了人体器官和系统的形态与构造，对流行的一些错误论点予以纠正，为医学的发展开创了新路，奠定了人体解剖学的科学基础。 17世纪，W. HaNey(1578一1657年）的动物实验研究，以雄辩的事实阐释血液循环的原理，首次提出心血管是一套封闭的管道系统。 他开创了动物实验研究的方向，为生理学从解剖学中划分出去、发展成为独立的学科产生了巨大的影响。 M. Malpighi(1628—1694年）用显微镜观察到蛙的微循环血管，证明动脉与静脉相连通，为微循环学说的建立提供了形态学基础。 他在动物和植物微细结构的研究中，总结出动、植物均由细胞构成，为组织学从解剖学中派生出来并形成一门新学科奠定了基础。 19世纪，C. Darwin(1809一1882年）的《物种起源》《人类起源与性的选择》等巨著问世，建立了崭新的人类起源和进化的理论，使探索人体形态结构的工作有了正确的遵循并走上了科学发展的道路，其影响一直在延续。 20世纪发明的电子显微镜，广泛应用千细胞的超微结构与三维构筑的研究，使形态科学研究达到细胞和亚细胞水平并发展到分子水平。 形态学科研随着新技术的不断进步和创新方法的不断出现而不断发展，形成了宏观解剖学、微观解剖学和超微结构解剖学三个标志不同的阶段。 大体解剖学的发展并没有因为显微解剖学和超微结构解剖学的出现而停止，随着科学技术的发展、研究方法的改进，现代科学技术在医学上的应用而不断前进。 计算机断层扫描(CT)和正电子断层扫描(PET)技术的产生和推广应用，促使人们必须研究人体断面或器官的内部结构，对解剖学提出了新的要求，从而产生了影像解剖学、数字解剖学和虚拟解剖学等新的学科。 应用力学原理分析骨骼的形态结构，采用流体力学原理研究心血管的形态结构等，都是医学发展对解剖学提出的新的要求而产生的新的交叉科学。 随着心、肺、肝、脾、肾等外科的发展，促进了对心的内部结构、肺段、肝段、和肾段等器官内结构特征的研究；随着免疫科学的发展与显微外科的进步，推动了显微外科解剖学、器官移植解剖学和组织工程学等学科的不断发展。 四、我国人体解剖学的发展简史 我国文化历史源远流长，传统医学中的解剖学起源很早。 远在春秋战国时代（公元前300一公元前200年），《黄帝内经》记载“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度扯切循而得之，其尸可解剖而视之...... "。 可见两千多年前我国医学家已经有尸体解剖的工作记录。 史书曾记载，新莽天凤三年（公元16年），王莽令太医尚方与巧屠一起解剖被处死刑者公孙庆的尸体，不仅度量其五脏，而且“以竹筵导其脉，知其始终...... "。 这是我国入体解剖工作者对世界的贡献。 两宋时代，有尸体解剖的记载和《五脏六腑》《存真图》的绘制。 宋慈著《洗冤集录》(1247年）广泛地描述了解剖学知识，对人体骨骼和胚胎的记载更为详细，并附有检骨图。 清代道光年间，王清任(1768-1831年）编著《医林改错》(1830年）一书。 他亲自解剖观察30余具尸体，描述了人体各器官系统的形态结构；对骨骼和内脏的记载非常详细，纠正了古医书中的错误。 书中对脑的看法，如“灵机记性不在心在于脑”“听之声归于脑”“两目即脑质所生，两系如线长于脑，所见之物归千脑”等论述，都与现代医学的认识相近。 我国的解剖学研究，虽然在古代已有很大成就，但由千长期受着封建社会制度的困扰，科学技术落后，发展缓慢。 解剖学始终融合在传统医学之中，没有自成体系。 中国近代第一代西医黄宽(1828—1878年），曾于咸丰七年(1857年）在英国的爱丁堡大学获得理学博士学位，归国后在南华医学校承担解剖学、生理学和外科学教学。 他在1867年亲自解剖一具尸体，进行教学。 光绪七年(1881年）清朝在天津开办了医学馆，光绪十九年(1893年）更名为北洋医学堂，讲授课程中专门开设《人体解剖学》。 至此，在我国解剖学才成为一门独立的学科。 我国的现代解剖学是继19世纪现代医学由西欧传入后而发展起来。 随着西医的传入，开始建立医学院校和医院，开设解剖学课程，建立了一支由中国人自己组成的人体解剖学的教师队伍。 中华人民共和国成立前，全国解剖学工作者仅百余人。 现在已发展形成一支集教学、科研、社会服务为一体，入才济济、蓬勃发展的高水平的学术队伍。 我国的解剖学工作者在教材建设上承前启后、创新发展，不断总结教学经验与教学方法，编写了一批具有中国特色的、适合中国医学生学习的教材和教学辅导资料。 从汤尔和编写的《解剖学提纲》(1924年）和《精选解剖学》(1937年）问世后，李定与汤缔虞编写了《局部解剖学》(1935年）、张查理编写了《解剖学实习指导》(1938年），张岩编写了《人体系统解剖学》(1945年），陶熙编写了《应用解剖学》(1948年）等，这些解剖学教材为我国人体解剖学和医学教育事业的发展作出了历史性的贡献。 1949年中华人民共和国成立后，在党的教育方针指引下，医学教育事业蓬勃发展，解剖学科迅速发展，教学条件明显改善，编写了具有中国特色、适应我国国情的解剖学教材。 中华人民共和国成立初期，许多院校开始使用自编的解剖学教材，并再版了张查理编写的《解剖学实习指导》(1950年），臧玉诠编写的《人体解剖学实习指导》(1949年，1950年，1951年），新出版了薛德育编写的《脊椎动物比较解剖学》等。 此后，一大批中国人自己编写的人体解剖学教材如雨后春笋般破土而出，为我国医学教学发挥了巨大的作用。 随着解剖学科研的发展和教学改革的深入，一定会有更多具有中国特色、高质址的解剖学教材和辅助教材不断问世，为卓越医学人才的培养提供强有力的支撑，以适应入民群众对高质址医疗健康的需要。 五、人体的分部与器官系统 入体从外形上可分成10个局部，每个局部又可细分为若干个小部分。 人体重要的局部有：头部（包括颅面部）、颈部（包括颈、项部）、背部、胸部、腹部、盆会阴部（后四部合称躯干部）和左、右上肢与左、右下肢。 上肢包括上肢带和自由上肢两部，自由上肢又分为臂、前臂和手3个部分；下肢分为下肢带和自由下肢两部，自由下肢再分为大腿、小腿和足3个部分，上肢和下肢合称为四肢。 人体躯干的胸壁及腹壁围成胸腔和腹腔，二者借隔肌分隔。 胸腔由胸壁与滕肌围成，向上经胸廓上口通颈部，向下以脱肌与腹腔分隔。 胸腔的中部为纵隔，有心、出入心的大血管、气管、食管、胸导管和神经、淋巴管和淋巴结等，两侧部容纳左、右肺和胸膜腔。 腹腔由腹壁围绕而成，腹腔的顶为肠肌，并借脯肌与胸腔分开，腹腔的下端借骨盆上口与盆腔相连。 腹腔内有消化系统的大部分脏器和泌尿系统的部分脏器，还有脾、肾上腺和血管、神经、淋巴管和淋巴结等。 胸腔和腹腔内都衬有浆膜，分别覆盖在胸腔的肺、腹盆腔脏器表面和衬覆于胸壁、腹壁内。 脏、壁浆膜互相移行形成完整的浆膜弱，毅的内腔为不规则的巨大潜在间隙，则分别形成两个体腔coelom：胸膜腔和腹膜腔（详见第六章、第十章）。 细胞是构成人体的基本单位，细胞与细胞间质共同构成组织。 人体的基本组织包括上皮组织、结缔组织、肌肉组织和神经组织。 几种组织相互结合，组成器官。 人体的诸多器官按功能的不同，分别组成9大系统：运动系统，执行躯体的运动功能，包括人体的骨骼、关节（骨连结）和骨骼肌；消化系统，主要进行消化食物、吸收营养物质和排出代谢产物的功能；呼吸系统，执行气体交换功能，吸进氧气排出二氧化碳，并具有内分泌功能；泌尿系统，排出机体内溶于水的代谢产物如尿素、尿酸等；生殖系统，主要执行生殖繁衍后代的功能；脉管系统，输送血液和淋巴在体内周而复始流动，执行物质运输，包括心血管系统和淋巴系统；感觉器，感受机体内、外环境刺激并产生兴奋的装置；神经系统，调控人体全身各系统和器官活动的协调和统一；内分泌系统，协调全身各系统的器官活动。 免疫系统在维持人体内环境的稳态中有举足轻重作用，神经－免疫－内分泌网络neu ro-immuno-endocrine network将入体各器官系统有机整合起来，在全面调节人体各种功能活动中发挥既互相制约又相互协调的关键性调控作用。 六、解剖学姿势、方位术语与人体的轴与面 在日常生活过程中，人体各部与器官结构的位置关系不是恒定不变的。 为了能正确地描述人体各器官的形态结构和位置，需要有公认的统一标准和规范化的语言，这在临床医生书写病人的检查记录和病历上尤为重要，以便统一认识，避免错误描述。 因此，确定了轴、面和方位等术语。 这些概念和术语是入为规定的又是国际公认的学习解剖学必须遵循的基本原则。 （一）入体的标准解剖学姿势 人体的标准解剖学姿势anatomical position是指身体直立，面向前方，两眼平视正前方，两足并拢，足尖向前，双上肢下垂千躯干的两侧，掌心向前。 描述任何人体结构时，均应以此姿势为标准，即使被观察的客体、标本或模型是俯卧位、仰卧位、横位或倒置，或只是身体的一个局部，仍应按人体的标准解剖学姿势进行描述。 （二）方位术语按照人体的标准解剖学姿势，又规定了一些表示方位的术语：上superior和下inferior是描述器官或结构距颅顶或足底的相对远近关系的术语。 按照解剖学姿势，近颅者为上，近足者为下。 如眼位于鼻的上方，而口位千鼻的下方。 在比较解剖学上常用颅侧cranial和尾侧caudal作为对应名词，利于对人体和四足动物的描述与对比。 尤其在人脑描述时，也常用颅侧和尾侧代替上与下。 前anterior（腹侧ventral)和后posterior（背侧dorsal)是指距身体前、后面距离相对远近的名词。 距身体腹侧面近者为前，而距身体背侧面近者为后。 内侧medial和外侧lateral是描写入体各局部或器官结构与入体正中矢状面相对距离远近而言的术语。 如眼位千鼻的外侧、耳的内侧。 内internal和外ex ternal是描述空腔器官相互位置关系的术语，近内腔者为内，离内腔远者为外，内、外与内侧和外侧是有显著区别的，初学者必须注意这一点。 浅superfic i al和深profundal是描述与皮肤表面相对距离关系的术语，近皮肤者为浅，远离皮肤而距入体内部中心近者为深。 在四肢，距肢根部较近者为上又称为近侧proximal；反之为远侧distal。 上肢的尺侧ulnar与挠侧radial，和下肢的胫侧tibial与排侧fibular分别与内侧和外侧相对应，该术语是按前臂的尺骨与挠骨和小腿的胫骨与排骨的排列关系而规定的，在前臂近尺骨者为尺侧，而近挠骨者为挠侧；在小腿亦然，距胫骨近者为胫侧，距胖骨近者为排侧。 还有一些术语诸如：左left和右right、垂直vertical、水平horizontal和中央central等则与一般概念相同。 （三）人体的轴与面 轴和面是描述人体器官的形态，尤其是叙述关节运动时常用的术语。 人体可设计互相垂直的3种轴，即垂直轴、矢状轴和冠状轴；依据上述3种轴，还可设计出人体互相垂直的3种面，即矢状面、冠状面与水平面。 冠状面 面平行，与前两个轴相垂直的轴。 在描述器官切面时，常以器官自身的长轴为标准，与其长轴平行的切面称纵切面，与其长轴绪图1人体的轴与面垂直的切面为横切面，而不用冠状面、矢状面和水平面来描述（绪图－l）。 七、人体器官的变异与畸形 轴轴 状状 冠矢 人体解剖学里描述的器官形态、构造、位置、大小及其血液供应和神经配布均指正常状态，在统计学上为极大多数。 人体的有些结构与正常形态虽不完全相同，但与正常值比较接近，差异不显著，称变异variation。 如超出一般变异范围，统计学上出现率极低，甚至影响正常生理功能者，称为异常abnormal。 人体结构虽基本相同，但其高矮、胖瘦及器官形态等均有各自的特点，这些特点在入体上的综合表现称体型。 通常人体可分为矮胖型、瘦长型和适中型。 八、学习入体解剖学的方法 医学生学习解剖学是从尸体及标本开始，要全面正确地认识人体结构，把静止固化的东西学活，在理解的基础上记忆，就必须以辩证唯物主义的观点为指导，运用理论联系实际的方法去探讨、研究人体。 学习人体解剖学时，要坚待进化发展的观点、形态与功能相互影响的观点、局部与整体统一的观点和理论与实际相结合的观点。 解剖学是一门形态学科，形态结构描述多、名词多，假如死记硬背，则如同嚼蜡，不仅索然无味，而且事倍功半。 因此，学好解剖学必须坚持理论联系实际，做到三个结合：心图文结合，图是将名词概念形象化，学习时做到文字和图形结合起来，辅以3D数字解剖学，建立初步的形态印象，帮助理解和记忆；＠理论学习与观察实物（标本、模型等）相结合，通过对标本和模型的观察、辨认和识别、活体触摸，建立形态概念，形成形象记忆这是学好解剖学最重要、最基本的方法之一；＠理论知识与临床应用相结合，基础是为临床服务的，在学习解剖学的过程中适当联系临床应用，可激发学习兴趣，增强对某些结构重要性的认识。 学懂记牢才能灵活运用。 （丁文龙） 运动系统 运动系统由骨、骨连结和骨骼肌组成，约占成人体重的60%-70%，执行支持、保护和运动功能。 全身各骨以不同形式连接构成骨骼，支持体重，保护内脏，维持体姿，赋予人体基本形态，并为骨骼肌提供了广阔的附着点。 骨还是重要的造血器官，并储存体内的钙、磷等矿物质。 骨骼肌是运动系统的动力装置，跨过一个或多个关节，在神经系统支配下，收缩牵拉其所附着的骨，以骨连结为枢纽，产生杠杆运动。 骨和骨连结是运动系统的被动部分，骨骼肌则是运动系统的主动部分。 第一节总论 骨bon e是以骨组织（包括骨细胞、胶原纤维和基质等）为主体构成的器官，在结缔组织或软骨基础上发育（骨化）形成。 骨具有一定的形态，表面有较厚的致密结缔组织膜即骨膜包被，骨髓腔及小梁间隙分布有骨髓，骨膜内含丰富的血管、淋巴管及神经，能不断进行新陈代谢和生长发育，并有修复、再生和改建的能力。 经常锻炼可促进骨的良好发育，长期废用则出现骨质疏松。 骨为体内最坚硬的结缔组织，体内99％的钙是以轻基磷灰石形式贮存千骨内，因而骨为体内最大的钙库，与钙、磷代谢关系密切。 骨髓具有造血功能。 —、骨的分类 成人有206块骨，其中6块听小骨属千感觉器。 骨按部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨（图1-1)，前二者合称为中轴骨。 按形态，骨可分为4类（图1-2):1长骨long bone分布千四肢，呈长管状，分为一体两端。 体又称骨干diaphysis, shaft，内有空腔称髓腔肩脾骨medullary cavi ty，容纳骨髓。 体表面可见血管出入的孔，驾称滋养孔。 两端膨大称怖epiphysis，表面有光滑的关节胧骨面，与相邻关节面构成关节。 骨干与衙相邻的部分称干椎骨骰端metaphysis，幼年时保留透明软骨成分，称赈软骨epiphysial cartilage插软骨细胞不断分裂增殖和骨化，使骨不断加长。 成年后，际软骨骨化，骨干与际融为一体，遗留的痕迹称怖线epiphysi al line。 脂软骨损伤会导致儿童长骨骨际与干插端之间形成骨性连接即骨桥，使朊板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩和（或）成角畸形。 4.不规则骨irregular bone形状不规则，如椎骨。 有些不规则骨内有与外界相通的腔洞，称含气骨pneumatic bone，如上颌骨。 位千肌腮内的扁圆形小骨称籽骨sesamoid bone，在运动中起着减少摩擦和改变肌肉牵拉方向的作用。 骰骨是人体最大的籽骨。 第一章骨学 衙线 骨小梁 短骨 外板 二、骨的表面形态 骨表面常有肌肉附着、血管和神经通过，或与邻近器官接触。 这些因素会影响并赋予骨特定的形态。 1骨面突起因肌腿或韧带的牵拉，骨表面形成程度不同的隆起，其中明显高起千骨面的称突process；较尖锐的小突起称棘spine；基底较广的突起称隆起eminence；表面粗糙的隆起称粗隆tuberosity或结节tubercle；线形的高隆起称峭crest；低而粗涩的峭称线line。 2骨面凹陷因骨与邻位器官、结构相接触或肌肉附着而形成。 大而浅的光滑凹面称窝fossa;略小的窝称凹fovea或小凹foveola；长形的凹称沟sulcus；浅凹陷称压迹impression。 3骨的空腔为容纳空气，或因某些结构穿行而成。 骨内较大的腔洞称腔cavi ty、窦sinus或房antrum；小腔称小房cellules;长形通道称管canal或道meatus;腔或管的开口称口aperture或孔foramen；边缘不完整的孔称裂孔hiatus。 三、骨的构造 骨由骨质、骨膜和骨髓构成。 1骨质由骨组织构成，按结构可分为密质和松质。 骨密质compact bone结构致密，抗压抗扭曲性强，分布于骨的表面。 骨松质spongy bone呈海绵状，由相互交织的骨小梁trabeculae排列而成，配布千骨的内部。 骨小梁的排列方向与骨所承受的压力和张力的方向平行，因而骨能承受较大的重量。 扁骨的骨密质配布千表层，称内板和外板。 外板厚而坚韧，富有弹性，内板薄而松脆，故颅盖骨骨折多见千内板。 骨松质配布于中间，称板障diploe，有板障静脉经过。 短骨和长骨的骨际，外周是薄层的骨密质，内部为大量的骨松质（图1-2)。 2.骨膜periosteum主要由纤维结缔组织构成，被覆千关节面以外的骨表面，含有丰富的神经、血管和淋巴管，对骨的营养、再生和感觉有重要作用。 骨膜可分内、外两层，外层致密，有许多胶原纤维束穿入骨质，使之固着于骨面，内层疏松。 骨髓腔和骨松质的网眼也衬有一层菲薄的结缔组织膜，称骨内膜endosteum。 骨膜的内层和骨内膜有分化成骨细胞和破骨细胞的能力，可产生新骨质、破坏原骨质以重塑骨。 幼年期骨膜功能活跃，以促进骨的生长；成年时相对静止，维持骨的生理状态。 骨损伤时，如骨折，骨膜成骨功能重新活跃，以促进骨折的修复愈合。 如骨膜过度剥离或损伤，则骨折愈合困难（图1-3)。 3.骨髓bone marrow为充填于骨髓腔和骨松质间隙内的软组织。 分为红骨髓和黄骨髓。 红骨髓red bone marrow含有不同发育阶段的红细胞和其他幼稚型血细胞，呈红色，有造血和免疫功能。 胎儿和幼儿的骨髓均为红骨髓，5岁以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称黄骨髓yellow bone marrow，失去造血能力。 失血过多或重度贫血时，黄骨髓能转化为红骨髓，恢复造血功能。 椎骨、骼骨、肋骨、胸骨以及胧骨和股骨等长骨的脂内终生存在红骨髓，临床常选骼前上棘或骼后上棘等处进行骨髓穿刺，检查骨髓象。 4.骨的血管、淋巴管和神经 (1)血管：长骨的动脉包括滋养动脉、干衙端动脉、衙动脉及骨膜动脉。 可分为骨干营养系统、骨衙－干衙端系统、骨膜－骨皮质系统。 滋养动脉是长骨的主要动脉，一般有l~2支，经骨干滋养孔进入骨髓腔，分升支和降支达骨端，分支分布于骨干密质的内层、骨髓和干衙端，在成年人可与千衙端动脉及朊动脉分支吻合。 干衙端动脉和衙动脉均发自邻近动脉，从际软骨附近穿入骨质（图1-4)。 不规则骨、扁骨和短骨的动脉来自骨膜动脉或滋养动脉。 大多数动脉有静脉伴行。 骨髓 (2)淋巴管：骨膜有丰富的淋巴管，但骨髓内、骨皮质内是否存在淋巴管，尚有争论。 (3)神经：伴滋养血管进入骨内，分布至哈佛管的血管周隙中，以内脏传出纤维（无髓）居多，分布至血管壁；躯体传入纤维（有髓）则多分布于骨膜。 骨膜对张力或撕扯的刺激较敏感，故骨脓肿和骨折常引起剧痛。 四、骨的化学成分和物理性质骨由有机质和无机质组成。 有机质主要是胶原纤维束和黏多糖蛋白等，构成骨的支架，赋予骨弹性和韧性。 无机质主要是碱性磷酸钙，使骨坚硬挺实。 脱钙骨（去除无机质）仍具原骨形状，但柔软有弹性；缎烧骨（去除有机质）虽形状不变，但脆而易碎。 两种成分的比例，随年龄的增长发生变化。 幼儿时期骨的有机质和无机质各占一半，故弹性较大，柔软，易变形，在外力作用下不易骨折或折而不断，称青枝状骨折。 成年人骨有机质和无机质的比例约为3:7，最为合适，因而骨具有较大的硬度和一定的弹性。 老年人的骨无机质所占比例更大，脆性增加，但因激素水平下降，影响钙、磷的吸收和沉积，骨质呈现多孔性，骨组织总量减少，出现骨质疏松，此时骨的脆性较大，易发生骨折。 五、骨的发生和发育 骨发生千中胚层间充质。 自胚胎第8周开始，间充质呈膜状分布，并逐渐骨化，称膜化骨；或首先发育为软骨，继续骨化称软骨化骨。 1.膜化骨间充质膜内部分细胞分化为成骨细胞，产生骨胶原纤维和基质，基质内逐渐沉积钙，构成骨质。 初始化骨的部位，称骨化点（中心），由此向外呈放射状增生，形成海绵状骨质。 新生骨质周围的间充质膜即成为骨膜。 骨膜下的成骨细胞不断形成新骨使骨不断加厚；骨化点边缘不断形成新骨质，使骨不断加宽。 同时，破骨细胞将已形成的骨质按计划进行破坏与吸收，成骨细胞再加以改造和重建，最终塑造成体骨的形态。 颅顶骨和面颅骨的发生属于此型。 2.软骨化骨间充质内首先形成软骨雏形，软骨外周的间充质形成软骨膜，膜下部分细胞分化为成骨细胞。 围绕软骨体中部产生的骨质称骨领。 骨领处原有的软骨膜即成为骨膜。 骨领生成的同时，有血管侵入软骨体中央，间充质跟随进入，形成红骨髓。 进入的间充质细胞分化为成骨细胞与破骨细胞并启动造骨，此处即称原发骨化点（初级骨化中心）。 中心区被破骨细胞破坏形成骨髓腔。 婴儿出生前后，长骨插处出现继发骨化点（次级骨化中心），于能部开始造骨。 骨膜、原发骨化点和继发骨化点不断造骨，分别形成骨干与衙，两者之间有际软骨。 外周的骨膜不断成骨使骨干加粗；髓腔内的成骨、破骨与重建则使骨髓腔逐渐扩大；衙软骨的不断增长和骨化促使骨不断加长。 近成年时，际软骨停止增长并全部骨化，骨干与际之间遗留一朊线（在X射线下不显影，呈空节）。 能则形成关节软骨，终身不骨化。 四肢骨（锁骨除外）和颅底骨的发生属千此型（图1-5)。 骨领甘钙化的软骨胃初级骨化中L 1．软骨雏形2．初级骨化中心3．血管侵人，骨髓出现骨领形成腔形成4次级骨化中心出现5．长骨生长，不断加长图1-5软骨化骨主要附肢骨的骨化点出现及长合时期见表1-1。 表1-1附肢主要各骨骨化点出现及长合时期 骨化点骨化点出现时期 骨名名称数目胎龄（周）生后（岁）长合时期（岁）胧骨上端头20~22大结节2~320~22小结节3~420~22体体8下端胧骨小头218~20内上棵6~8l8~20滑车9~1018~20外上棵12-1318-20尺骨上端（鹰嘴）88~1116-17体8下端（头）87~820挠骨上端85~6l7~18体8下端8l~220腕骨头状骨1钩骨1三角骨3月骨4舟骨5大多角骨6小多角骨7豌豆骨8~14股骨上端大转子3~417-18小转子9~1417~19头17-24体719~24下端3619~24骸骨数个3~56~7胫骨上端8l9~20体816~20下端816~20排骨上端822~24体820~24下端1820~24骨的基本形态由遗传因素调控，但环境因素也会影响骨的生长发育，如神经、内分泌、营养、疾病及其他物理化学因素等。 神经系统参与调节骨的营养过程，协助骨质的增生，使骨坚韧粗壮。 神经调节功能减弱时会出现骨质疏松。 瘫痪病人因神经损伤出现骨脱钙、疏松和骨质吸收，甚至发生自发骨折。 内分泌对骨的发育影响较大，成年之前，垂体生长激素分泌亢进会促使骨过度生长导致巨人症；若分泌不足，则发育停滞导致侁儒症。 成年人生长激素分泌亢进则出现肢端肥大症。 维生素A可调节成骨和破骨细胞功能，保持骨的正常生长。 维生素D可促进肠道对钙、磷的吸收，维生素D缺乏时体内钙、磷减少，影响骨的钙化，在儿童期可造成侚倓病，在成年人则导致骨软化。 此外，机械因素对骨的生长发育也有重要作用，体育锻炼可使骨得到正常发育。 长期对骨的不正常压迫，如儿童的不正确姿势以及肿瘤压迫，可引起骨变形。 骨折后，折断处有骨痴形成。 骨折愈合初期，骨痐颇不规则，经过一定时间的吸收和改建，骨可基本恢复原有的形态结构。 第二节 中轴骨包括躯干骨和颅。 一、躯干骨 包括24块椎骨、1块祗骨、1块尾骨、1块胸骨和12对肋骨，分别参与构成脊柱、骨性胸廓和骨盆。 (—)椎骨 幼年时为32或33块，分为颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，祗椎5块，尾椎3~4块。 成年后5块祗椎融合成胀骨，3～4块尾椎融合成尾骨。 1椎骨的一般形态椎骨verte brae由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。 椎体vertebral body是椎骨负重的主要部分，内部充满松质，表面的密质较菏，上、下面粗糙，借椎间盘与邻近椎骨相接。 椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔ve1tebral foramen。 各椎孔上下贯通，构成容纳脊髓的椎管vertebral canal。 椎弓vertebral arch为弓形骨板，其紧连椎体的缩窄部分称椎弓根pedicle of vertebral arch，根的上、下缘分别称椎上、下切迹。 相邻椎骨的上、下切迹共同围成椎间孔intervertebral foramina，有脊神经和血管通过。 椎弓根向后内扩展变宽，称椎弓板lamina of vertebral arch，两侧椎弓板于中线会合。 由椎弓发出7个突起：心棘突spinous process1个，由椎弓后面正中伸向后方或后下方，尖端可在体表抇到；＠横突transverse process1对，伸向两侧。 棘突和横突都是肌和韧带的附着处；＠关节突articular process2对。 在椎弓根与椎弓板结合处分别向上、下方突起，即上关节突和下关节突，相邻关节突构成关节突关节。 第1胸椎棘突粗大并水平向后，椎体有一圆形的全肋凹和一半圆形的下肋凹。 第9胸椎可能存在下半肋凹缺如，第10胸椎只有一个上肋凹，第11、12胸椎各有一个全肋凹，横突无肋凹。 (2)颈椎cervical vertebrae（图1-7)：椎体较小，横断面呈椭圆形。 上、下关节突的关节面呈水平位。 第3~7颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩uncus corporis vertebrae。 椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，形成钩椎关节，又称Luschka关节。 如椎体钩过度增生肥大，可致椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生颈椎病的症状和体征。 颈椎椎孔较大，呈三角形。 横突有孔，称横突孔transverse foramen，有椎动脉（穿l~6横突孔）和椎静脉通过。 第6颈椎横突末端前方有明显的隆起，称颈动脉结节，有图1-7颈椎（上面） 第7颈椎又名隆椎prominent椎骨序数的标志。 上关节突\~椎上切迹 横突肋凹\r/,曰／乙上肋凹椎体 横突一_、· 横突肋凹 下关节突下肋凹 侧面 颈总动脉经其前方。 当头部出血时，用手指将颈总动脉压千此结节，可暂时止血。 第2~6颈椎的棘突较短，末端分叉。 第l颈椎又名寰椎atlas（图1-8)，呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓及侧块组成。 前弓较短，后面正中有齿突凹dental fovea，与枢椎的齿突相关节。 侧块连接前后两弓，上面各有一椭圆形关节面，与枕裸相关节；下面有圆形关节面与枢椎上关节面相关节。 后弓较长，上面可见横行的椎动脉沟，有椎动脉通过。 第2颈椎又名枢椎axis（图1-9)，椎体向上伸出齿突dens，与寰椎齿突凹相关节。 齿突原为寰椎椎体，发育过程中脱离寰椎而与枢椎椎体融合。 vertebra（图1-10)，棘突长，末端不分叉，活体易于触及，常作为计数困1-9枢椎（上面）图1-10第7颈椎（上面） (3)腰椎lumbar vertebrae（图1-11)：椎体粗壮，横断面呈肾形。 椎孔呈卵圆形或三角形。 上、下关节突粗大，关节面几呈矢状位。 上关节突后缘的卵圆形隆起称乳突。 棘突宽短呈板状，水平伸向后方。 各棘突的间隙较宽，临床上可于此作腰椎穿刺术。 椎上切迹 横突 棘突 椎下切迹 上面侧面 (4)祗骨sacrum（图1-12)：由5块祗椎融合而成，呈三角形，底向上，尖朝下，盆面（前面）凹陷，上缘中份向前隆凸，称呻promontory。 盆面中部可见四条横线，是椎体融合的痕迹。 横线两端有4对祗前孔。 背面粗糙隆凸，正中线处为祗正中崝，蜡外侧有4对祗后孔。 祗前、后孔分别有胀神经前、后支通过。 祗前后孔均与祗管相通，抵管上通连椎管，下端的裂孔称骰管裂孔sacral hiatus，裂孔两侧有向下突出的骰角sacral comu，胀管麻醉常以秪角作为标志。 抵骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与骼骨的耳状面构成祗骼关节，耳状面后方骨面凹凸不平，称祗粗隆。 祗骨参与构成骨盆后壁，上连第五腰椎，下接尾骨。 (5)尾骨coccyx（图1-12)：由3~4块退化的尾椎融合而成。 上接祗骨，下端游离为尾骨尖。 跌倒或撞击可能导致尾骨骨折。 3.椎骨的常见变异椎骨在胚胎发育过程中可出现变异。 如两侧椎弓后端融合不全，则形成脊柱裂，常见于腰低部。 较轻者为脊椎隐裂，常出现腰痛，重者则脊膜、甚至脊髓和马尾经此膨出。 椎骨的数目也可发生变异，如第1抵椎不与其他祗椎融合，而成第6腰椎，则称祗椎腰化；反之，如第5腰椎与祗骨融合，则称腰椎低化。 横线 抵前孔 祗骨尾骨前面 祗粗隆 耳状面 怔中间峙祗正中皓 怔骨尾骨 后面 （二）胸骨 胸骨sternum（图1-13)为长方形扁骨，位于胸前壁正中，前凸后凹，自上而下可分柄、体和剑突三部分。 胸骨柄manubrium s terni上宽下窄，上缘中份为颈静脉切迹jugular notc h，两侧有锁切迹与锁骨连结。 柄外侧缘上份接第1肋软骨。 柄与体连接处微向前突，称胸骨角sternal angle，可在体表抇及，两侧平对第2肋，是计数肋的重要标志。 胸骨角部位又相当千左、右主支气管分叉处、主动脉弓下缘水平、心房上缘、上下纵隔交界部。 胸骨角向后平对第4胸椎体下缘。 胸骨体body of sternum呈长方形，外侧缘连接第2~7肋软骨。 剑突xiphoid process扁而薄，形状变化较大，下端游离。 （三）肋 肋ribs由肋骨与肋软骨组成，共12对。 第1~7对肋前端直接与胸骨连结，称真肋。 其中第1对肋与胸骨柄间为软骨结合，第2至第7对肋与胸骨构成微动的胸肋关节。 第8~10对肋不直接与胸骨相连，称假肋。 肋前端借肋软骨与上位肋软骨连结，形成肋弓costal arch。 第11~12对肋前端游离于腹壁肌层中，称浮肋。 1肋骨costa l bone（阁1-14)属扁骨，分为体和前、后两端。 后端膨大，称肋头costal head,有关节面与胸椎上、下肋凹相关节。 肋头外侧稍细，称肋颈costal neck。 颈外侧的粗糙突起，称肋结节costal tubercle，与相应的胸椎横突肋凹相关节。 肋体shaft of rib长而扁，分内、外两面和上、下两缘。 内面近下缘处有肋沟costal groove，肋间神经和血管走行其中。 体的后份急转处称肋角costal angle。 前端稍宽，与肋软骨相接。 前斜角肌结节锁骨下动脉沟 锁骨下静脉沟 第1肋骨 颈静脉切迹锁切迹\_\前锯肌粗隆一 第1肋切迹~胸骨柄 第2肋骨，角 -肋结节二仁肋颈肋头关节面一－三人～肋头 第6肋骨 第12肋骨 第1肋骨扁宽而短，分上、下面和内、外缘，无肋角和肋沟。 内缘前份有前斜角肌结节，为前斜角肌附着处。 其前、后方分别有锁骨下静脉和锁骨下动脉经过的压迹（沟）。 第2肋骨为过渡型。 第11、12肋骨无肋结节、肋颈及肋角。 2.肋软骨costal cartilage位于各肋骨前端，由透明软骨构成，终生不骨化。 3.肋的先天变异肋骨可有多种先天变异，如：(1)颈肋：见于一侧或两侧，表现为短小较直的小肋骨，多自第7颈椎处伸出。 (2)叉状肋：为最常见的肋骨变异，肋骨前端呈叉状，有时一支明显，另一支短小，甚至仅为肋骨上的突起，易误认为病变。 (3)肋骨联合：多见于第5、6肋的后端，表现为相邻两条肋骨局部呈骨性联合，肋间隙变窄，易误认为肺内病变。 二、颅骨 颅骨有23块（中耳的3对听小骨未计入）。 除下颌骨和舌骨外，彼此借缝或软骨牢固连结形成颅skull，保护并支持脑和感觉器，并构成消化和呼吸系统的起始部。 以眶上缘、外耳门上缘和枕外隆凸的连线为界，颅分为后上部的脑颅与前下部的面颅。 （一）脑颅骨 脑颅由8块骨组成。 其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，成对的有颇骨和顶骨，参与构成颅腔。 颅腔的顶为穹隆形的颅盖calvaria，由额骨、顶骨和枕骨构成。 颅腔的底由中部的蝶骨、后方的枕晋两侧的颖骨、前方的额骨和筛骨构成。 筛骨仅有一小部分参与脑颅的构成，其余构成面颅。 1.额骨frontal bone（固1-15)位于颅的前上方，分三部：O额鳞：是贝壳状的扁骨，中央隆起称额结节，内含空腔称额窦，开口于鼻腔；＠眶部：为后伸的水平薄骨板，构成眶上壁；＠鼻部：位千两侧眶部之间，呈马蹄铁形，与筛骨和鼻骨连结，缺口处为筛切迹。 额结节2.筛骨ethmo id bone（图1-16)为脆弱的颖面一含气骨。 位于两眶之间，额骨与蝶骨之间，参与构成眉间颐线鼻腔上部、鼻腔外侧壁和鼻中隔。 筛骨在冠状切面上眶上孔眉弓呈＂巾”字形，分三部：心筛板：是多孔的水平骨板，构额突成鼻腔的顶，板的前份有向上伸出的骨崝称鸡冠，其眶两侧有多个筛孔；＠垂直板：自筛板中线下垂，居正中图1-15额骨（前面）矢状位，构成骨性鼻中隔上部；＠筛骨迷路：位于垂直板两侧，由菲薄骨片围成许多小腔，称筛窦。 迷路内侧壁附有两个卷曲小骨片，称上鼻甲和中鼻甲。 迷路外侧壁骨质极薄，构成眶的内侧壁，称眶板。 鸡冠 钩突 垂直板前面侧面 3蝶骨sphenoid bone（图1-17、固1-18)形似展翅的蝴蝶，居颅底中央，分体、大翼、小翼和翼突四部。 O体：为中间部的立方形骨块，内含蝶窦，窦分隔为左右两半，分别向前开口千蝶筛隐图1-17蝶骨（前面） 第一章骨学 大翼 窝。 体上面呈马鞍状，称蝶鞍，中央的凹陷为垂体窝hypophysial fossa。 体部两侧有由后向前穿行的浅沟，称颈动脉沟，颈内动脉经颈动脉管入颅后行千此沟内。 ＠大翼greater wing:自蝶骨体两侧伸向上方，分为凹陷的大脑面、前内侧的眶面和外下方的颖面。 颖面借颇下峙分上下两部：上部为颐窝的一部分，下部构成颖下窝的顶。 大翼根部自前内向后外可见圆孔foramen rotundum、卵圆孔foramen ovale和棘孔foramen spinosum，分别通过重要的神经和血管。 ＠小翼lesser wing：为三角形薄板，从体的前上份发出。 其上面为颅前窝的后部，下面构成眶上壁的后部。 小翼与体的交界处可见视神经管optic can al。 两视神经管内口之间有交叉前沟连通。 小翼与大翼间的裂隙为眶上裂superior orbital fissure。 ＠翼突pterygoid process：自体与大翼连接处下垂，向后敞开形成内侧板和外侧板。 翼突根部呈矢状贯通的细管，称翼管鳞部pterygoid canal，向前通入翼腾窝。 4.颖骨tempora l bone（图1-19、圈1-20)位于颅两侧，并延至颅底，参与构成颅底和颅腔侧壁，形状不规则，以外耳门为中心分三部：O鳞部squamous part:下颌窝位于外耳门前上方，呈鳞片状。 内面有脑回的压迹和脑外耳门岩部膜中动脉沟；外面光滑，前下部有前伸的额突，与颤骨的鼓部颖突构成额弓。 颤突根部下面的深窝称下颌窝mand心ular fossa，窝前缘的横行突起，称关节结节art icular tuber-图1-19颗骨（外面）cle。 ＠鼓部tympanic part：位于下颌窝后方，为弯曲的骨片。 从前、下、后三面围绕外耳道。 ＠岩部（锥部）petrous part(pyram沁）：呈三棱锥形，尖指向前内，紧临蝶骨体，底与颓鳞、乳突部相接。 岩部前面朝向颅中窝，中央有弓状隆起，隆起外侧较薄的部分，称鼓室盖，近尖端处有光滑的三叉神经压迹。 脑膜中动脉沟 弓状隆起\ 岩鳞裂 岩大神经沟 乙状窦沟 岩下窦沟蜗水管外口 弓状下窝茎突前庭水管外口 20运动系统 后面中央部可见内耳门in ternal acoustic pore，通入内耳道。 下面凹凸不平，中央有颈动脉管外口，向前内通入颈动脉管carotid canal。 此管先垂直上行，继而折向前内，开口千岩部尖端，称颈动脉管内口。 颈动脉管外口后方的深窝为颈静脉窝，后外侧的细长骨突称茎突styloid process。 岩部后份肥厚的突起，位于外耳门后方，称乳突mastoid process，其内的含气小腔隙称乳突小房，茎突根部后方的孔为茎乳孔s tylomastoid foramen。 颇骨岩部因含有多个孔隙、管道与气房，较为脆弱，1/3的颅底骨折发生于此。 连。 前方经冠状缝同额骨相连，后方经入字缝与枕骨相连。 （二）面颅骨面颅有15块骨。 成对的包括上颌骨、腾骨、颤骨、鼻骨、泪骨及下鼻甲，不成对的有犁骨、下颌骨和舌骨。 面颅诸骨连结构成眼眶、鼻腔和口腔的骨性支架。 1下颌骨mandible（图1-21)为最大的面颅骨，分为一体两支：心下颌体为弓状板，有上、下两缘及内、外两面。 下缘圆钝，为下颌底；上缘构成牙槽弓，有容纳下牙根的牙槽。 体外面正中前凸形成颊隆凸。 其前外侧面有额孔mental foramen。 内面正中有两个小棘，称颊棘，为肌肉附着处。 其下外方的椭圆形浅窝称二腹肌窝。 ＠下颌支ramus of mandible为体后方上耸的方形骨板，其外面后下部粗糙，为咬肌所附着，称咬肌粗隆；下颌支末端有两个突起，前方的称冠突，为颍肌附着处，后方的称踝突，两突之间的凹陷为下颌切迹。 棵突上端的膨大为下颌头head of mandible，与下颌窝相关节，头下方较细处为下颌颈neck of mandible。 下颌支后缘与下颌底相交处，称下颌角angle of mandible。 下颌支内面中央有下颌孔mandibular foramen，孔的前缘有伸向上后的骨突，称下颌小舌。 2.舌骨hyo id bone（图1-22)居下颌骨下后方，呈马蹄铁形。 中间部称体，向后外延伸的长突为大角，向上的短突为小角。 大角和体都可在体表们到。 大角 前面侧面 3.犁骨vomer为斜方形骨板，组成骨性鼻中隔后下份。 4上颌骨maxilla（固1-23)成对，构成颜面的中央部，几乎与全部面颅骨相接，可分为1体和4突：上颌体：内含上颌窦，分前面、颖下面、眶面及鼻面。 前面上份有眶下孔infraorbital foramen，孔下方凹陷，称尖牙窝。 颓下面朝向后外，中部有小的牙槽孔。 眶面构成眶的下壁，有矢状位的眶下沟，向前下连于眶下管。 鼻面构成鼻腔外侧壁，后份有大的上颌窦裂孔，通入上颌窦，前份有纵行的泪沟。 眶下沟眶面泪切 r-rt..券切身—鼻前棘 上颌体 上颌结节— 牙槽突 外面内面 额突frontal process突向上方，接额骨、鼻骨和泪骨。 颗突zygomatic process伸向外侧，接额骨。 牙槽突alveolar process由体向下伸出，其下缘有牙槽，容纳上颌牙根。 腾突palatine process由体向内水平伸出，于中线与对侧腮突结合，组成骨腾的前份。 5腮骨palatine bone（图1-24)成对，呈L形，位千上颌骨腮突与蝶骨冀突之间，分为水平板和垂直板两部，水平板组成骨腾的后份，垂直板构成鼻腔外侧壁的后份。 6.鼻骨nasal bone为成对的长条形小骨片，上窄下宽，构成鼻背的基础。 7泪骨lacrimal bone为菲薄的方形小骨片，位于眶内侧壁的前份。 前接上颌骨额突，后连筛骨眶板。 8下鼻甲infe rior nasal concha为薄而卷曲的小骨片，附于上颌体和腮骨垂直板的鼻面。 22运动系统 眶突——一”蝶腮切迹 锥突 内面后面 9颤骨zygomatic bone位千眶的外下方，呈菱形，形成面颊的骨性突起。 颤骨的颇突向后接颇骨的额突，构成额弓。 （三）颅的整体观 除下颌骨和舌骨外，颅骨借膜和软骨牢固结合成一整体。 全颅的形态特征，对临床应用极为重要。 1颅顶面观呈卵圆形，前窄后宽，光滑隆凸。 顶骨中央最隆凸处，称顶结节。 额骨与两侧顶骨连结构成冠状缝coronal suture，两侧顶骨连结为矢状缝sagittal s uture，两侧顶骨与枕骨连结成人字缝lambdoid suture。 矢状缝后份两侧常有一小孔，称顶孔。 2颅后面观可见入字缝和枕鳞。 枕鳞中央最突出部为枕外隆凸ex ternal occipital protuberance。 隆凸向两侧的弓形骨崝称上项线，其下方有与之平行的下项线。 3颅内面观颅盖内面凹陷，有许多与脑沟回对应的压迹与骨峙。 两侧有树枝状动脉沟，是脑膜中动脉及其分支的压迹。 正中线上可见纵行浅沟，为上矢状窦沟，沟两侧分布许多颗粒小凹，为蛛网膜粒的压迹。 颅底内面凹凸不平，自前向后有三个呈阶梯状加深的陷窝，分别称颅前、中、后窝。 窝中有诸多孔多也多数与颅底外面相通（图1-25)。 第一童骨学 额骨盲孔筛板 岩枕裂舌下神经管内口 枕骨大孔 4颅底外面观（图1-26)颅底外面高低不平，神经血管通过的孔裂甚多。 自前向后可见：由两侧牙槽突合成的牙槽弓，以及由上颌骨腮突与腮骨水平板构成的骨腮。 骨腮正中可见腾中缝，其前端为切牙孔，通入切牙管。 骨腾近后缘两侧有腾大孔。 骨腮以上，鼻后孔被鼻中隔后缘（犁骨）分成左右两半。 鼻后孔两侧的垂直骨板即翼突内侧板。 翼突外侧板根部后外方，可见较大的卵圆孔和较小的棘孔。 鼻后孔后方中央可见枕骨大孔，孔前方为枕骨基底部，与蝶骨体直接结合(25岁以前借软骨结合）；孔两侧的椭圆形关节面称枕踝，棵前外侧稍上有舌下神经管外口；踝后方为不恒定的滕管开口。 枕裸外侧，枕骨与颇骨岩部交界处有不规则的颈静脉孔，其前方圆孔为颈动脉管外口。 颈静脉孔的腾大孔鼻后孔翼突内侧—－额弓舌下神经管外口／肩峰关节面`千一肩峰端 胸骨端-干胸骨关节面刁 下面 千－胸骨端 上面 2肩脾骨scapula（图1-36、图1-37)为三角形扁骨，贴于胸廓后外面，介千第2至第7肋之间。 可分二面、三缘和三个角。 腹侧面或肋面与胸廓相对，称肩脾下窝subscap ular fossa。 背侧面的横峭称肩脾冈spine of scapula。 冈上、下方的窝，分别称冈上窝supraspinous fossa和冈下窝infraspinous fossa。 肩脾冈向外侧延伸的扁平突起，称肩峰acromion，与锁骨外侧端相接。 第一章骨学29 肩峰关节面肩峰/上缘肩脾切迹盂上结节 关节外侧角 冈上窝\ 喙突肩峰 肩脾颈肩脾冈盂下结节女—内侧缘肩脾下窝图1-36肩脾骨（前面）图1-37肩脾骨（后面） 上缘短而薄，外侧份有肩脾切迹，更外侧有向前的指状突起称喙突coracoid process。 内侧缘薄而锐利，因邻近脊柱，又称脊柱缘。 外侧缘肥厚邻近腋窝，称腋缘。 上角为上缘与脊柱缘会合处，平对第2肋。 下角为脊柱缘与腋缘会合处，平对第7肋或第7肋间隙，为计数肋的标志。 外侧角为腋缘与上缘会合处，较肥厚，朝外侧方的梨形浅窝，称关节盂glenoid cavity，与胧骨头相关节。 盂上、下方各有一租糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节。 肩脾冈、肩峰、肩胖下角、内侧缘及喙突均可在体表们到。 肩脾骨骨折多见于直接暴力损伤，可分为体部、肩脾颈、肩脾冈、肩胖盂、喙突和肩峰骨折，其中体部骨折最为常见。 （二）自由上肢骨1眩骨humerus（图1-38)为上肢最大的管状骨，分为胧骨体及上、下两端。 上端有朝向上后内方呈半球形的脓骨头head of humerus，与肩肿骨的关节盂相关节。 头周围的环状浅沟，称解剖颈anatom ical neck。 肮骨头的外侧和前方有险胧骨头起的大结节greater tubercle和小结节lesser小结节tubercle，大、小结节向下分别延伸为大结节解剖颈外科颈峭和小结节峭。 两结节间的纵沟称结节间-—小结节皓沟。 上端与体交界处稍细，称外科颈surgical neck，是胧骨头骨松质和胧骨干骨皮质交界的部位，较易发生骨折。 胧骨体上半部呈圆柱形，下半部呈三棱三角肌粗隆挠神经沟柱形。 中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆deltoid tuberosity。 后面中部可见自内上斜向外下的浅沟，称挠神经沟sulcus for radial nerve，挠神经和肮深动脉沿此沟经过，胧骨中部骨折可能伤及挠神经。 内侧缘近中点处有开口向上的滋养孔。 胧骨下端较扁，外侧部前面有半球状的脓骨小头capitulu m of humerus，与挠骨相关外上棵鹰嘴窝节；内侧部有滑车状的脓骨滑车trochlea of胧骨小头humerus，与尺骨形成关节。 滑车前上方可见尺神经沟冠突窝；胧骨小头前上方为挠窝；滑车后上方前面后面为鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨服嘴。 小头外侧图1-38眩骨和滑车内侧各有一突起，分别称外上踝lateral epicondyle和内上腺medial ep i condyl e。 内上棵后方的浅沟称尺神经沟，尺神经由此经过。 下端与体交界处，即胧骨内、外上棵稍上方，骨质较菏弱，受暴力可发生胧骨棵上骨折。 胧骨大结节和内、外上踝均可在体表抇及。 2挠骨radius（图1-39)居前臂外侧，分一体两端。 上端膨大称挠骨头head of radius，头上面的关节凹与胧骨小头相关节，其周围的环状关节面与尺骨相关节。 头下方略细，称挠骨颈neck of rad ius。 颈的内下侧有突起的挠骨粗隆radial tuberosity，是胧二头肌的抵止处。 挠骨体呈三棱柱形，内侧缘为薄锐的骨间缘（又称骨间崝），与尺骨的骨间缘相对。 外侧面中点的粗糙面为旋前圆肌粗隆。 下端前凹后凸，外侧向下突出，称茎突styloid process。 下端内面有关节面，称尺切迹，与尺骨头相关节。 下面有腕关节面与腕骨相关节。 体表可们及挠骨茎突和挠骨头。 脱嘴-之滑车切迹滑车切迹 挠切迹挠切迹 挠骨头----、\\K/r环状关节面 尺骨头,.. 环状关节面~卜、 挠骨茎突 挠骨茎突 挠骨前面尺骨前面尺骨外侧面挠骨后面 3尺骨ulna（图1-39)居前臂内侧，分一体两端。 上端粗大，前面有一半圆形深凹，称滑车切迹trochlear notch，与胧骨滑车相关节。 切迹后上方的突起为服嘴olecranon，前下方的突起为冠突coronoid process。 冠突外侧面有挠切迹，与挠骨头相关节。 冠突下方的粗糙隆起，称尺骨粗隆ulnar tube1一osity。 尺骨体上段粗，下段细，外缘锐利，为骨间缘，与挠骨骨间缘相对。 下端为尺骨头head of ulna,其前、外、后有环状关节面与挠骨的尺切迹相关节，下面光滑，借三角形的关节盘与腕骨分隔。 头后内侧的锥状突起，称尺骨茎突。 生理情况下，尺骨茎突较挠骨茎突高约1cm。 鹰嘴、后缘全长、尺骨头和茎突均可在体表们及。 4手骨包括腕骨、掌骨和指骨（图1-40)。 (1)腕骨carpal bones：属千短骨，共8块，排成近、远二列。 近侧列由挠侧向尺侧分别为：手舟骨sca phoid bone、月骨lunate bone、三角骨triquetral bone和豌豆骨pisiform bone；远侧列为：大多角骨trapeziu m bone、小多角骨trapezoid bone、头状骨capitate bone和钩骨hamate bone。 8块腕骨构成掌面凹陷的腕骨沟。 各骨相邻的关节面形成腕骨间关节。 手舟骨、月骨和三角骨近端形成的椭圆形关节面，与挠骨腕关节面及尺骨下端的关节盘构成挠腕关节。 腕骨骨折多由间接暴力引起，以手舟骨骨折最为多见。 第—章骨学 手舟骨头状骨第3掌骨茎突 一一一远节指骨粗隆 前面后面 （三）上肢骨常见的变异和畸形 锁骨：可见先天性锁骨缺如。 胧骨：冠突窝与鹰嘴窝之间出现穿孔，称滑车上孔，内上裸上方有时出现向下的突起，称骰上突，借韧带连于内上棵，韧带若骨化则形成棵上孔。 挠骨：可部分或全部缺如。 尺骨：鹰嘴与尺骨千可不融合。 腕骨：可出现二分舟骨。 掌骨、指骨：可出现多指或并指。 二、下肢骨骼皓 (—)下肢带骨骼骨翼z 骸骨hip bone（图1-41～图1-43)为不规则三骨，上部扁阔，中部窄厚，有朝向下外的深窝，称骸臼；下部的大孔称闭孔。 左右鹘骨与祗、尾骨骼后上棘一－－骼前上棘骼后下棘~ 组成骨盆。 骸骨由骼骨、耻骨和坐骨组成，三骨会合千鹘臼，16岁左右完全融合。 坐骨大切迹/-1骼骨由um构成鹘骨上部，分为肥厚的坐骨体坐骨棘一\骼骨体和扁阔的骼骨翼。 骼骨体构成鹘臼的上坐骨小切迹-夕.•2/5，翼上缘肥厚，形成弓形的骼峭山ac crest。 坐骨结节两侧骼崝最高点的连线约平第4腰椎棘突，是计数椎骨的标志。 骼睹前端为骼前上棘an terior superior iliac spine，后端为骼后上棘posterior su-图1-41院骨（外面） 骼窝骼皓＼ 骼前上棘一－骼后上棘 骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘 坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线 耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节 耻骨皓耻骨上支 耻骨联合面耻骨下支坐骨支 perior iliac spine。 骼前上棘后方5~7cm处，骼崝外唇向外突起，称骼结节tubercle of山ac crest。 在骼前后上棘的下方各有一薄锐突起，分别称骼前下棘和骼后下棘。 骼后下棘下方有深陷的坐骨大切迹greater sciati c notch。 骼骨翼内面的浅窝称骼窝山ac fossa，为大骨盆的侧壁。 骼窝下界有圆钝骨帷，称弓状线arcu ate lin e。 骼骨翼后下方为粗糙的耳状面，与祗骨耳状面相关节。 耳状面后上方有骼粗隆，与狐骨借韧带相连。 骼骨翼外面称臀面，有臀肌附着。 2坐骨ischium分坐骨体和坐骨支。 体组成骸臼的后下2/5，后缘有突起的坐骨棘ischial spin e，棘下方为坐骨小切迹lesser sciatic notch。 坐骨棘与骼后下棘之间为坐骨大切迹。 坐骨体下后部向前、上、内延伸为较细的坐骨支，其末端与耻骨下支结合。 坐骨体与坐骨支移行处的后部可见粗糙大转子隆起，称坐骨结节）sc hial tuberosity，是坐位时体重的承受点，为坐骨最低部，可在体表抇及。 转子间皓转子间线3耻骨pubis构成鹘骨前下部，分体和上、下二支。 体组成骸臼前下1/5。 与骼骨体的结合处骨面粗糙隆起，称骼耻隆起，由此向前内伸出耻骨上支，其末端急转向下，成为耻骨下支。 耻骨上支上面的锐崝称耻骨梳pecten pubis，向后移行于弓状线，向前终于耻骨结节p ubi c tubercle。 耻骨结节到中线的粗钝上缘为耻骨峭，可在体表抇到。 耻骨上、下支相互移行处内侧的椭圆形租糙面，称耻骨联合面symphysial smface，两侧联合面借纤维软骨相接，构成耻骨联合。 耻骨下支伸向后下外，与坐骨支结合。 耻骨与坐骨共同闱成闭孔obturator如amen，活体有闭孔膜封闭。 孔上缘可见闭孔沟。 惯间窝骸臼acetabu lum由骼、坐、耻三骨的体前面后面合成。 窝内半月形的关节面称月状面lunate图1-44股骨surface。 窝中央的凹陷部分称骸臼窝。 鹘臼边缘下部的缺口称骸臼切迹。 因骨质疏松和骨质脆弱导致的鹘骨骨折是常见的老年性骨折。 （二）自由下肢骨1股骨femur（图1-44)是人体最长最结实的长骨，其长度约为体高的1/4，分一体两端。 上端有朝向内上的股骨头femoral head，与鹘臼相关节。 头中央稍下可见小的股骨头凹，为股骨头韧带的附着处。 头下外侧的狭细部称股骨颈femoral neck。 颈与体的夹角称颈干角，男性平均132°，女性平均127°。 颈与体连接处上外侧的方形隆起，称大转子greater trochanter；内下方的隆起，称小转子lesser trochanle1，有肌肉附着。 大转子内侧面的凹陷称转子窝，为闭孔内、外肌腿及上、下开肌胞附着处。 大、小转子之间，前面有转子间线，后面有转子间峭。 两者连成环线的部位称股骨粗隆间，是骨折多发处。 大转子是重要的体表标志，可在体表们及。 股骨体略弓向前，上段呈圆柱形，中段呈三棱柱形，下段前后略扁。 体后面有纵行骨峙，称粗线linea aspera。 此线上端分叉，向上外延续于粗糙的臀肌粗隆glu teal tuberos i ty，向上内侧延续为耻骨肌线。 粗线下端也分为内、外两线，两线间的骨面为腮面。 粗线中点附近，有口朝下的滋养孔。 下端有两个后突的膨大，为内侧踝medial condyle和外侧滕lateral condyle。 内、外侧棵的前面、下面和后面都是光滑的关节面。 两棵前方的关节面彼此相连，形成骸面，与骸骨相接。 两棵后份之间的深窝称滕间窝inlercondylar fossa。 两棵侧面最突起处，分别为内上踝medial ep icondyle和外上滕lateral epicondyle。 内上棵上方的小突起，称收肌结节adductor tubercle，为内收肌健附着处。 它们均为体表可们及的重要标志。 2骸骨patella（图1-45)是人体最大的籽骨，位于股骨下端前面、股四头肌腿内，上宽下尖，前面粗糙，后面为关节面，与股骨嫔面相关节。 骸骨具有保护膝关节、避免股四头肌腮对股骨裸软骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着，称骨间缘。 后面上份有斜向下内的比目鱼肌线。 体上、中1/3交界处附近，有向上开口的滋养孔。 胫骨下端稍膨大，其内下方的突起称内踝medial malleolus。 下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。 下端的外侧面有排切迹与排骨相接。 内踝可在体表们及。 由千皮下组织和肌肉较薄弱，血供较差，胫骨骨折易出现愈合延迟。 4胖骨fibula（图1-46)细长，位千胫骨外后方，分一体两端。 上端稍膨大，称排骨头fibul釭h ead，有胖骨头关节面与胫骨相关节。 头下方缩窄，称胖骨颈汕ular neck。 体内侧缘锐利，称骨间缘，有小腿骨间膜附着。 体内侧近中点处，可见向上开口的滋养孔。 下端膨大，形成外踝la teral malleolus。 其内侧有外踝关节面，与距骨相关节。 排骨头和外踝可在体表们及。 5足骨包括紨骨、距骨和趾骨（图1-47)。 (1)紨骨tarsal bones：共7块，属短骨。 分前、中、后三列。 后列包括上方的距骨talus和下方的跟骨calcaneus；中列为位于距骨前方的足舟骨navicul扣．bone；前列为内侧梩骨medial cune iform bone、中间梩骨i ntermed iu s cuneiform bone、外侧梩骨lateral cuneiform bone及跟骨前方的骰骨cuboid bone。 附骨几乎占据全足的一半，与下肢的支持和负重功能相适应，距骨上面有前宽后窄的关节面，称胖骨头关节面..／猓间隆起片、一排关节面排骨头尖，一距骨头人一趾骨底＼、趾骨体-寸扯骨滑车距骨滑车，与内、外踝和胫骨的下关节面相关节。 距骨下方与跟骨相关节。 跟骨后端隆突，为跟骨结节。 距骨前接足舟骨，其内下方隆起为舟骨粗隆，是重要的体表标志。 足舟骨前方与三块樑骨相关节，外侧的骰骨与跟骨相接。 跟骨骨折为常见的距骨骨折，约占全部附骨骨折的60%，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。 指骨相同。 姆趾骨粗壮，其余趾骨细小，第5趾的远节趾骨甚小，往往与中节趾骨长合。 （三）下肢骨常见的变异和畸形鹘骨骼窝穿孔，耻、坐支不长合。 股骨臀肌粗隆异常粗大，形成第3转子。 骸骨：可缺如或为二分骸骨。 距骨：后下部和前上部可出现三角骨和距上骨。 樑骨：内侧和中间樱骨之间可出现樑间骨。 距骨：第l与第2距骨之间可出现距间骨。 趾骨多趾。 （廖华） 思考题 1试述椎骨的基本形态，以及颈椎、胸椎和腰椎的形态特征。 2颅前、中、后窝各有哪些重要的孔、裂和沟？ 3试述翼点的围成及其临床意义。 4.肋骨骨折时如何判断肋骨序数？ 5.试述新生儿颅的解剖特征。 6.在活体上，能摸到躯干骨的哪些重要的骨性标志？ 7试述翼胖窝的位置及交通。 8.界旁窦有哪些？ 分别描述它们的位置和开口。 学节关 第一节总论 骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨相连，形成骨连结。 按骨连结的不同方式，可分为直接连结和间接连结两大类（图2-1)。 第2肋 缝肋软骨软骨连结 肩脾横韧带 黄韧带关节软椎间盘 纵韧带关节 上带棘韧 后纵韧带 纤维连结滑膜关节图2-1骨连结的分类 —、直接连结 直接连结较牢固，不活动或少许活动。 这种连结可分为纤维连结fibrous joint、软骨连结c扣廿lagi一nous joint和骨性结合synostosis三类。 （一）纤维连结两骨之间以纤维结缔组织相连结，可分为两种。 第二章关节学 （二）软骨连结 两骨之间借软骨相连结，可分为两种。 1透明软骨结合synchondros is如长骨骨干与际之间的际软骨、蝶骨与枕骨的结合等，多见于幼年发育时期，随着年龄增长，可骨化形成骨性结合。 2纤维软骨联合symphysis如椎骨的椎体之间的椎间盘，及耻骨联合等。 （三）骨性结合 两骨间以骨组织连结，常由纤维连结或透明软骨骨化而成，如低椎椎骨之间的骨性结合以及骼、耻坐骨之间在骸臼处的骨性结合等。 二、间接连结 间接连结又称为关节articulation或滑膜关节synovial joint，是骨连结的最高分化形式。 为相对骨面间互相分离，充以滑液的腔隙，仅借其周围的结缔组织相连结，因而一般具有较大的活动性。 （一）关节的基本构造 1关节面articular surface是参与组成关节的各相关骨的接触面。 每一关节至少包括两个关节面，一般为一凸一凹，凸者称为关节头，凹者称为关节窝。 关节面上被覆关节软骨articular cartilage。 关节软骨多数由透明软骨构成，少数为纤维软骨，其厚薄因不同的关节和不同的年龄而异，通常为2~7mm。 关节软骨不仅使租糙不平的关节面变为光滑，同时在运动时可以减少关节面的摩擦，缓冲震荡和冲击。 2.关节襄articular capsule是由纤维结缔组织膜构成的袭，附着于关节的周围，并与骨膜融合续连，它包围关节，封闭关节腔。 可分为内外两层。 外层为纤维膜fibrous membrane，厚而坚韧，由致密结缔组织构成，含有丰富的血管和神经。 纤维膜的厚薄通常与关节的功能有关，如下肢关节的负重较大，相对稳固，其关节森的纤维膜则坚韧而紧张。 而上肢关节运动灵活，则纤维膜薄而松弛。 纤维膜的有些部分，还可明显增厚形成韧带，以增强关节的稳固，限制其过度运动。 内层为滑膜synovial membrane，由薄而柔润的疏松结缔组织膜构成，衬贴于纤维膜的内面，其边缘附着于关节软骨的周缘，包被着关节内除关节软骨、关节唇和关节盘以外的所有结构。 滑膜表面有时形成许多小突起，称为滑膜绒毛synovial villi，多见千关节嫘附着部的附近。 滑膜富含血管网，能产生滑液synovial fluid。 滑液是透明的蛋清样液体，呈弱碱性，它为关节腔内提供了液态环境，不仅能增肺侧副韧带----加润滑，而且也是关节软骨、半月板等新陈代谢的{滑膜1,-畸，关节要纤维膜重要媒介。 F、~i!，艾g1-g3.关节腔articular cavity为关节痰滑膜层膜和关节面共同围成的密闭腔隙，腔内含有少量滑前面液，关节腔内呈负压，对维持关节的稳固有一定作用（图2-2)。 （二）关节的辅助结构 纤维膜 关节除了具备上述的关节面、关节囊、关节腔滑膜｝关节赉三项基本结构外，部分关节为适应其功能还形成了关节内软骨特殊的辅助结构，这些辅助结构对于增加关节的灵关节软骨活性或稳固性都有重要作用。 1.韧带ligament是连于相邻两骨之间的致侧面密纤维结缔组织束，有加强关节的稳固或限制其过图2-2滑膜关节的构造度运动的作用。 位千关节痰外的称囊外韧带，有的与艇相贴，为褒的局部纤维增厚，如鹘关节的骼股韧带；有的与褒不相贴，分离存在，如膝关节的排侧副韧带；有的是关节周围肌健的直接延续，如膝关节的嫔韧带。 位千关节襄内的称囊内韧带，有滑膜包裹，如膝关节内的交叉韧带等。 2.关节盘和关节唇articular disc and articular labrum是关节腔两种不同形态的纤维软骨。 关节盘位于两骨的关节面之间，其周缘附着千关节裂，将关节腔分成两部。 关节盘多呈圆盘状，中部稍薄，周缘略厚。 有的关节盘呈半月形，称关节半月板。 关节盘可调整关节面更为适配，减少外力对关节的冲击和震荡。 此外，分隔而成的两个腔可增加关节运动的形式和范围。 关节唇是附着千关节窝周缘的纤维软骨环，它加深关节窝，增大关节面，如鹘臼唇等，增加了关节的稳固性。 3.滑膜襞和滑膜鬻synovial fold and synovia l bursa有些关节襄的滑膜表面积大于纤维层，滑膜重叠卷折并突入关节腔形成滑膜襞。 有时此襞内含脂肪，则形成滑膜脂垫。 在关节运动时，关节腔的形状、容积、压力发生改变，滑膜脂垫可起调节或填充作用。 滑膜襞和滑膜脂垫在关节腔内扩大了滑膜的面积，有利千滑液的分泌和吸收。 有时滑膜也可从关节襄纤维膜的薄弱或缺如处作痰状膨出，充填千肌腿与骨面之间，形成滑膜囊，它可减少肌肉活动时与骨面之间的摩擦。 （三）关节的运动滑膜关节的关节面的复杂形态，运动轴的数量和位置，决定了关节的运动形式和范围。 滑膜关节的运动形式基本上是沿三个互相垂直的轴所作的运动。 1移动translation是最简单的一个骨关节面在另一骨关节面的滑动，如距距关节、腕骨间关节等。 其实即便小的紨骨或腕骨运动时，也涉及多轴向的运动，用连续放射摄影技术观察，都显示了明显的旋转和角度运动。 2屈和伸flexion and extension通常是指关节沿冠状轴进行的运动。 运动时，相关节的两骨之间的角度变小称为屈，反之，角度增大称为伸。 一般关节的屈是指向腹侧面成角，而膝关节则相反，小腿向后贴近大腿的运动称为膝关节的屈，反之称为伸。 在手部，由于拇指几乎与其他四指成直角，拇指背面朝向外侧，故该关节的屈伸运动是围绕矢状轴进行，拇指与手掌面的角度减小称为屈，反之称为伸。 在足部的屈伸则反映了胚胎早期的后肢芽旋转，足尖上抬，足背向小腿前面靠拢为踝关节的伸，习惯上称之为背屈dorsiflexion，足尖下垂为踝关节的屈，习惯上称为趼屈plantarflexion。 实际上是屈、展、伸、收依次结合的连续动作。 （四）关节的分类关节有多种分类，有的按构成关节的骨数目分成单关节（两块骨构成）和复关节（两块以上的骨构成）。 有的按一个或多个关节同时运动的方式分成单动关节（如肘关节、肩关节等）和联动关节（如两侧的颐下颌关节等）。 常用的关节分类则按关节运动轴的数目和关节面的形态可分为以下三类（图2-3)。 第二章关节学 1单轴关节关节只能绕一个运动轴 沿冠状轴作屈、伸运动，沿矢状轴作内收、外展运动，并可作环转运动，如挠腕关节和寰枕关节等。 (2)鞍状关节sellar joint or saddle j oint：两骨的关节面均呈鞍状，互为关节头和关节窝。 鞍状关节有两个运动轴，可沿两轴作屈、伸、收、展和环转运动，如拇指腕掌关节。 3.多轴关节关节具有两个以上的运动轴，可作多方向的运动。 通常也有两种形式。 第二节中轴骨的连结 中轴骨包括躯干骨和颅骨的连结。 —、躯干骨的连结 躯干骨的连结包括椎骨间的连结形成脊柱和由12块胸椎、12对肋和1块胸骨连结构成的胸廓。 脊柱vertebral column由24块椎骨、1块祗骨和1块尾骨籍骨连结形成，构成人体的中轴，上承载颅，下连肢带骨。 (—)沓柱1椎骨间的连结各椎骨之间借韧带、软骨和滑膜关节相连，可分为椎体间连结和椎弓间连结。 (1)椎体间的连结：椎体之间借椎间盘及前、后纵韧带相连。 l)椎间盘i nte1'\lertebral disc：是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘（第1及第2颈椎之间除外），成入有23个椎间盘。 椎间盘由两部分构成，中央部为髓核nucleus pulposus，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。 周围部为纤维环anulu s fibrosus，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，富于坚韧性，牢固连结各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出。 椎间盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有“弹性垫＂样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。 23个椎间盘的厚薄各不相同，以中胸部较薄，颈部较厚，而腰部最厚，所以颈、腰椎的活动度较大。 颈、腰部的椎间盘前厚后薄，胸部的则与此 相反。 其厚薄和大小可随年龄而有差异。 当纤维环破裂时，髓核容易向后外侧脱出，后纵 突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神横突 经根引起牵涉性痛，临床称为椎间盘脱出 症（图2-4)。 (2)椎弓间的连结：包括椎弓板、棘突、横突间的韧带连结和上、下关节突间的滑膜关节连结（图2-5)。 椎间孔 下肋凹 上肋凹椎间孔纤维环棘间韧带 棘突 黄韧带 关节突关节棘上韧带/,( 第二盎关节学 枕外隆凸 椎动脉 项韧带 黄韧带 棘间韧带 关节突关节 椎弓板前纵韧带 轻微滑动。 (3)寰椎与枕骨及枢椎的关节 寰枢关节沿齿突垂直轴运动，使头连同寰椎进行旋转。 寰枕、寰枢关节的联合活动能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。 寰枢关节还由下列韧带增强：少齿突尖韧带，由齿突尖延到枕骨大孔前缘。 ＠翼状韧带，由齿突尖向外上方延至枕裸内侧。 ＠寰椎横韧带，连结寰椎左、右侧块，防止齿突后退。 从韧带中部向上有纤维束附于枕骨大孔前缘，向下有纤维束连结枢椎体后面，因此，寰椎横韧带与其上、下两纵行纤维索，共同构成寰椎十字韧带。 ＠覆膜，是坚韧的薄膜，从枕骨斜坡下降，覆盖千上述韧带的后面，向下移行千后纵韧带（图2-8)。 2.音柱的整体观及其运动 (l)脊柱的整体观：脊柱的功能是支持躯干和保护脊髓。 成年男性脊柱长约70cm，女性的略短，约60cm。 其长度可因姿势不同而略有差异，静卧比站立时，可长出2~3cm，这是由于站立时椎间盘被压缩所致。 椎间盘的总厚度约为脊柱全长的1/4。 老年可因椎间盘胶原成分改变而变薄，骨质疏松而致椎体加宽而高度减小，以及脊柱肌肉动力学下降致胸曲和颈曲的凸度增加，这些变化都直接导致老年脊柱的长度减小。 l)脊柱前面观：从前面观察脊柱，自第2颈椎到第3腰椎的椎体宽度，自上而下随负载增加而逐渐加宽，到第2祗椎为最宽。 由祗骨耳状面以下，由千重力经骼骨传到下肢骨，椎体巳无承重意义，体积也逐渐缩小。 从前面观察脊柱，正常人的脊柱有轻度侧屈，惯用右手的人，脊柱上部略凸向右侧，下前弓寰枢正中关节-`、`＼`/毅膜寰枢齿正突：：：二；汹j二三之部则代偿性地略凸向左侧。 2)脊柱后面观：从后面观察脊柱，可见所有椎骨棘突连贯形成纵峙，位于背部正中线上。 颈椎棘突短而分叉，近水平位。 胸椎棘突细长，斜向后下方，呈叠瓦状。 腰椎棘突呈板状，水平伸向后方。 3)脊柱侧面观：从侧面观察脊柱，可见成人脊柱有颈、胸、腰、祗4个生理性弯曲。 其中，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和祗曲凸向后。 脊柱的这些弯曲增大了脊柱的弹性，对维持人体的重心稳定和减轻震荡有重要意义。 胸曲和倾曲凹向前方，在胚胎时已形成，胚胎是在全身屈曲状态下发育。 婴儿出生后的开始抬头、坐起及站立行走对颈曲和腰曲的改变产生明显影响。 也有认为凸向前方的颈曲在胚胎时也已显现，这是胚胎伸头动作肌肉发育反应的结果。 脊柱的弯曲都有功能意义一一颈曲支持头的抬起，腰曲使身体重心垂线后移，保持稳固的直立姿势，而胸曲和祗曲在一定意义上扩大了胸腔和盆腔的容积（图2-9)。 (2)脊柱的运动：脊柱的运动在相邻两椎骨之间是有限的，但整个脊柱的活动范围较大，可作屈、伸、侧屈、旋转和环转运动。 脊柱各部的运动性质和范围不同，这主要取决于关节突关节的方向和形状、椎间盘的厚度、韧带的位置及厚蒲等。 同时也与年龄、性别和锻炼程度有关。 在颈部，颈椎关节突的关节面略呈水平位，关节痰松弛，椎间盘较厚，故屈伸及旋转运动的幅度较大。 在胸部，胸椎与肋骨贫；“,｝相连，椎间盘较簿，关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状这些因素限制了胸椎的运动，故活动范圃较小。 在腰部，椎间盘最厚，屈伸运动灵活，关节突的关节面几乎呈矢状位，限制了旋转运动。 颈椎由千颈、腰部运动灵活，故损伤也较多见。 （二）胸廓胸廓thorax由12块胸椎、12对肋、1块胸骨和它们之间的连结共同构成。 它上窄，下宽，前后扁胸椎平，由于胸椎椎体前凸，水平切面上呈肾形。 构成胸廓的主要关节有肋椎关节和胸肋关节。 1.肋椎关节costovertebral」oint肋骨与脊柱的连结包括肋头和椎体的连结（称为肋头关节）以及肋结节和横突的连结（称为肋横突关节）。 这两个关节在功能上是联合关节，运动时肋骨沿肋腰椎头至肋结节的轴线旋转，使肋上升或下降，以增加或缩小胸廓的前后径和横径，从而改变胸腔的容积有助于呼吸（图2-10)。 拥骨(1)肋头关节j oint of costal head：由肋头的关节面与相邻胸椎椎体边缘的肋凹（常称半关节面）i“'尾骨(构成，属千微动关节且有肋头幅状韧带和关节内韧带加强。 前面侧面(2)肋横突关节co stotransverse joint:由肋结图2-9沓柱节关节面与相应椎骨的横突肋凹构成，也属于微动关节。 有肋横突韧带、襄韧带、肋横突上韧带和肋横突外侧韧带等加强。 2胸肋关节sternocostal joint由第2~7肋软骨与胸骨相应的肋切迹构成，属微动关节。 第1肋与胸骨柄之间的连结是一种特殊的不动关节，第8~10肋软骨的前端不直接与胸骨相连，而依次与上位肋软骨形成软骨连结。 因此，在两侧各形成一个肋弓，第11和12肋的前端游离于腹壁肌肉之中（图2-11)。 3胸廓的整体观及其运动成人胸廓近似圆锥形，容纳胸腔脏器。 胸廓有上、下两口和前、后、外侧壁。 胸廓上口较小，由胸骨柄上缘、第1肋和第l胸椎椎体围成，是胸腔与颈部的通道。 由于胸廓上口的平面与第1肋的方向一致，向前下倾斜，故胸骨柄上缘约平对第2胸椎体下缘。 胸廓下口宽而不整，由第12胸椎、第11及12对肋前端、肋弓和剑突围成，隔肌封闭胸腔底。 两侧肋弓在中线构成向下开放的胸骨下角。 角的尖部有剑突，剑突又将胸骨下角分成了左、右剑肋角。 剑突尖约平对第10胸椎下缘。 胸廓前壁最短，由胸骨、肋软骨及肋骨前端构成。 后壁较长，由胸椎和肋角内侧的部分肋骨构成。 外侧壁最长，由肋骨体构成。 相邻两肋之间称肋间隙（图2-12)。 胸廓除保护、支持功能外，主要参与呼吸运动。 吸气时，在肌作用下，肋的前部抬高，伴以胸骨上升，从而加大了胸廓的前后径。 肋上提时，肋体向外扩展，加大胸廓横径，使胸腔容积增大。 呼气时，在重力和肌肉作用下，胸廓作相反的运动，使胸腔容积减小。 胸腔容积的改变，促成了肺呼吸。 胸骨体 角骨骨肋 尸丿 骨软肋 剑突 肋弓 二、颅骨的连结 颅骨的连结可分为纤维连结、软骨连结和滑膜关节三种。 （一）颅骨的纤维连结和软骨连结各颅骨之间借缝、软骨和骨相连结，彼此之间结合较为牢固。 颅盖诸骨是在膜的基础上骨化的，骨与骨之间留有薄层结缔组织膜，构成缝。 有冠状缝、矢状缝、人字缝和蝶顶缝等。 随着年龄的增长有的缝可发生骨化而成为骨性结合。 颅底诸骨是在软骨基础上骨化的，骨与骨之间的连结是软骨性的，如成年前蝶骨体后面与枕骨基底部之间的蝶枕软骨结合，此外，尚有蝶岩、岩枕软骨结合等。 随着年龄的增长都先后骨化而成为骨性结合。 第二童关节学 （二）颅骨的滑膜关节 颅骨的滑膜关节为颗下颌关节temporomandibular joint，又称下颌关节，由下颌骨的下颌头与颓骨的下颌窝和关节结节构成。 其关节面表面覆盖的是纤维软骨。 关节碌松弛，上方附着于下颌窝和关节结节的周围，下方附着千下颌颈，痰外有外侧韧带加强。 关节溪内有纤维软骨构成的关节盘，盘呈椭圆形，上面如鞍状，前凹后凸，与关节结节和下颌窝的形状相对应。 关节盘的周缘与关节娱相连，将关节腔分为上、下两部分。 关节褒的前份较薄弱，下颌关节易向前脱位（图2-l3)。 茎突下颌韧带一 外侧面矢状切面 颖下颌关节属千联合关节，两侧必须同时运动。 下颌骨可作上提、下降、前进、后退和侧方运动。 其中，下颌骨的上提和下降运动发生在下关节腔，前进和后退运动发生在上关节腔，侧方运动是一侧的下颌头对关节盘作旋转运动，而对侧的下颌头和关节盘一起对关节窝作前进运动。 张口是下颌骨下降并伴有向前的运动，故大张口时，下颌骨体降向下后方，而下颌头随同关节盘滑至关节结节下方。 如果张口过大且关节褒过分松弛时，下颌头可滑至关节结节前方而不能退回关节窝，造成下颌关节脱位。 手法复位时，必须先将下颌骨拉向下，超过关节结节，再将下颌骨向后推，才能将下颌头纳回下颌窝内。 闭口则是下颌骨上提并伴下颌头和关节盘一起滑回关节窝的运动。 第三节附肢骨的连结 附肢的主要功能是支持和运动，故附肢骨的连结以滑膜关节为主。 人类由于直立，上肢获得了适于抓握和操作的很大活动度，因而上肢关节以运动的灵活为主；下肢起着支持身体的重要作用，所以下肢关节以运动的稳定为主。 —、上肢骨的连结 上肢骨的连结包括上肢带的连结和自由上肢骨的连结。 (—)上肢带连结 1胸锁关节sternoclavicu l ar joint是上肢骨与躯干骨连结的唯一关节。 由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第一肋软骨的上面构成，属千多轴关节。 关节媛坚韧并由胸锁前、后韧带，锁间韧带、肋锁韧带等嵌外韧带加强。 艇内有纤维软骨构成的关节盘，将关节腔分为外上和内下两部分。 关节盘使关节头和关节窝相适应，由于关节盘下缘附着于第1肋软骨，所以能阻止锁骨向内上方脱位。 胸锁关节允许锁骨外侧端向前、向后运动20°-30°，向上、向下运动约60°，并绕冠状轴作微小的旋转和环转运动。 胸锁关节的活动度虽小，但以此为支点扩大了上肢的活动范围（图2-14)。 2.肩锁关节acromioclavicula r」oint由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成，属于平面关节。 是肩脾骨活动的支点。 关节的上方有肩锁韧带加强，关节囊和锁骨下方有坚韧胸锁前的喙锁韧带连千喙突。 襄内的关节盘常出现于关节上部，部分地分隔关节（完全分隔关节的情况罕见），关节活动度小。 3.喙肩韧带coracoacromia l ligament为三角形的扁韧带，连千肩脾骨的喙突与肩第2胸肋关节峰之间，它与喙突、肩峰共同构成喙肩弓，架图2-14胸锁关节千肩关节上方，有防止胧骨头向上脱位的作用。 （二）自由上肢骨连结 1.肩关节shoulder joint由胧骨头与肩脾骨关节盂构成，也称盂脓关节，是典型的多轴球窝关节。 近似圆球的胧骨头和浅而小的关节盂，虽然关节盂周缘有纤维软骨构成的盂唇来加深关节窝，仍仅能容纳关节头的l/4~1/3。 肩关节的这种骨结构形状增加了运动幅度，但也减少了关节的稳固，因此，关节周围的肌肉、韧带对其稳固性起了重要作用（图2-15)。 胧二头肌长头 盂胧上韧带 盂胧中韧带 前面后面 胧二头肌长头盂唇 胧骨头 关节盂 结节间滑膜鞘 冠状切面图2-15肩关节 第二童关节学肩关节袭薄而松弛，其肩脾骨端附着于关节盂缘，胧骨端附于肮骨解剖颈，在内侧可达胧骨外科颈。 关节痪的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑膜裂，以利于肌健的活动。 胧二头肌长头腿就在结节间滑液鞘内穿过关节。 关节损的上壁有喙脓韧带，从喙突根部至胧骨大结节前面，与冈上肌胞交织在一起并融入关节艇的纤维层。 弱的前壁和后壁也有许多肌｝健加入，以增加关节的稳固性。 毅的下壁相对最为薄弱，故肩关节脱位时，胧骨头常从下份滑出，发生前下方脱位。 肩关节为全身最灵活的关节，可作三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展，垂直轴上旋内、旋外及环转运动。 臂外展超过40°-60°，继续抬高至180°时，常伴随胸锁与肩锁关节的运动及肩脾骨的旋转运动。 肩关节的灵活也带来了关节的易损，肩关节损伤的外科修复随着新设计的人工替代物进展，治疗效果也得到不断改善。 无论是替换胧骨头的半关节成形或包括关节盂在内的全关节修复，小心修复关节周围肌胞、韧带等是十分重要的。 2肘关节elbow joint是由胧骨下端与尺骨和挠骨上端构成的复关节，包括三个关节：上述3个关节包在一个关节袋内，肘关节袭前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有韧带加强。 艇的后壁最薄弱，故常见挠、尺两骨向后脱位，移向胧骨的后上方（图2-16)。 胧骨 胧骨滑车 挠侧副韧带一一 鹰嘴\尺侧副韧带 尺骨 矢状切面前面 胧骨—一一 骨外上棵 胧骨小头 骨头挠骨尺骨 滑车切迹 侧面 运动系统 肘关节的韧带有： 肘关节的运动以胧尺关节为主，允许作屈、伸运动，尺骨在胧骨滑车上运动，挠骨头在胧骨小头上运动。 因胧骨滑车的内侧缘更为向前下突出，超过外侧缘约6mm，使关节的运动轴斜向下外，当伸前臂时，前臂偏向外侧，与上臂形成约163°的”提携角”。 肘关节的提携角使关节处于伸位时，前臂远离正中线，增大了运动幅度；关节处于屈位时，前臂贴近正中线，有利千生活和劳动的操作。 胧挠关节能作屈、伸和旋前、旋后运动，挠尺近侧关节与挠尺远侧关节联合可使前臂旋前和旋后。 胧骨内、外上棵和尺骨鹰嘴都易在体表们及。 当肘关节伸直时，此三点位于一条直线上，当肘关节屈至90°时，此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形。 肘关节发生脱位时，鹰嘴移位，三点位置关系发生改变。 而胧骨裸上骨折时，三点位置关系不变。 3挠尺连结挠、尺骨借挠尺近侧关节、挠尺远侧关节和前臂骨间膜相连。 (1)前臂骨间膜interosseo u s membra ne of forearm：连结尺骨和挠骨的骨间缘之间的坚韧纤维膜。 纤维方向是从挠骨斜向下内达尺骨。 当前臂处千旋前或旋后位时，骨间膜松弛。 前臂处于半旋前位时，骨间膜最紧张，这也是骨间膜的最大宽度。 因此，处理前臂骨折时，应将前臂固定于半旋前或半旋后位，以防骨间膜挛缩，影响前臂愈后的旋转功能（图2-17)。 (2)挠尺近侧关节（见肘关节） (3)挠尺远侧关节d is tal radioulnru·joi n t：由尺骨头环状关节面构成关节头，由挠骨的尺切迹及自下缘至尺骨茎突根部的关节盘共同构成关节窝。 关节盘为三角形纤维软骨板，将尺骨头与腕骨隔开。 关节痰松弛，附着于关节面和关节盘周缘。 挠尺近侧和远侧关节是联合关节，前臂可作旋转运动，其旋转轴为通过挠骨头中心至尺骨头中心的连线。 运动时，挠骨头在原位自转，而挠骨下端连同关节盘围绕尺骨头旋转，实际上只是挠骨作旋转前替骨运动。 当挠骨转至尺骨前方并与之相交叉时，手背向前，称为旋前；间膜与此相反的运动，即挠骨转回到尺骨外侧，称为旋后。 4手关节join ts of hand包括挠腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、学骨间关节、掌指关节和手指间关节。 (I)挠腕关节radiocru·pal joint；又称腕关节wrist joint，是典型的椭圆关节。 由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，挠骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。 关节袭松图2-17前臂骨的连结弛，关节的前、后和两侧均有韧带加强，其中掌侧韧带最为坚韧，所以腕的后伸运动受限。 挠腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动（图2-18)。 (2)腕骨间关节intercarpal j oint：为相邻各腕骨之间构成的关节，可分为近侧列腕骨间关节、远侧列腕骨间关节和两列腕骨之间的腕中关节。 各腕骨之间借韧带连结成一整体，各关节腔彼此相通，只能作轻微的滑动和转动，属微动关节。 腕骨间关节和挠腕关节的运动通常是一起进行的，并受相同肌肉的作用。 索管孔斜血裂 的轴＼ 驾霍 第二章关节学 挠骨尺骨 挠腕关 尺远侧关节 关节盘 腕尺侧副韧带豌豆骨 腕骨间关节 腕掌关节 拇掌骨间关节 (3)腕掌关节ca叩ometacarpal joint：由远侧列腕骨与5个掌骨底构成。 除拇指和小指的腕掌关节外，其余各指的腕掌关节运动范围极小。 拇指腕掌关节carpometacarpal joint of thumb由大多角骨与第1掌骨底构成的鞍状关节，为人类及灵长目动物所特有。 关节褒厚而松弛，可作屈、伸、收、展、环转和对掌运动。 由于第1掌骨的位置向内侧旋转了近90°，故拇指的屈、伸运动发生在冠状面上，即拇指在手掌平面上向掌心靠拢为屈，离开掌心为伸。 而拇指的收、展运动发生在矢状面上，即拇指在与手掌垂直的平面上离开示指为展，靠拢示指为收。 对掌运动则是拇指向掌心、拇指尖与其余四指尖掌侧面相接触的运动。 这一运动加深了手掌的凹陷，是人类进行握持和精细操作时所必需的主要动作。 (6)指骨间关节inte1phalan geal」oint：共9个，由各指相邻两节指骨的底和滑车构成，是典型的滑车关节。 关节娱松弛，两侧有韧带加强，只能作屈、伸运动。 指屈曲时，指背凸出的部分是指骨滑车。 二、下肢骨的连结 下肢的主要功能是支持体重和运动，以及维持身体的直立姿势。 下肢骨的形态结构为适应功能需要而变得更粗大强壮，适千支撑和抗拒机械重力，内部的骨小梁构造也呈现出特殊的重力线排列模式。 鹘骨则为适应女性分挽，其形态结构也表现出性别的差异。 入的直立姿势使身体重心移至脊柱前方。 在骸关节水平，身体重心则位千鹘关节后方和第2低椎之前，以抵消重力所致的躯干前倾。 重力线由此经两膝及踝关节之前，在踝部则通过足舟骨。 由于股骨颈的倾斜和股骨在垂线的角度，使膝、胫骨和足都十分靠近重力线。 因此当行走时，在支撑腿上对维持重心的能量消耗最小，使离地腿有足够的向前摆动，以增加步幅长度。 下肢关节在结构上的牢固是通过关节面的形态、关节襄韧带的粗细、数量和关节周围肌肉的大小和强度来获得的。 下肢骨的连结包括下肢带的连结和自由下肢骨的连结。 (—)下肢带连结 1抵骼关节sacro il iac joint由抵骨和骼骨的耳状面构成，关节面凸凹不平，彼此结合十分紧密。 关节襄紧张有账骼前、后韧带加强。 关节后上方尚有骰骼骨间韧带充填和连结。 祗骼关节具有相当大的稳固性，以适应支持体重的功能。 妊娠妇女其活动度可稍增大。 2骸骨与音柱间的韧带连结鹘骨与脊柱之间常借下列韧带加固：祗棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔，祗棘韧带、秪结节韧带和坐骨小切迹围成坐骨小孔，有肌肉、血管和神经等从盆腔经坐骨大、小孔达臀部和会阴（图2-19)。 骼骨间韧带 前纵韧带祗骼前韧带 夕倾骼后韧带 抓尾前韧带 祗棘韧 坐骨小闭孔膜祗结节耻骨联 前面后面 3.耻骨联合pubic symphysis由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成。 耻骨间盘中往往出现一矢状位的裂隙，女性较男性的厚，裂隙也较大，孕妇和经产妇尤为显著。 在耻骨联合的上、下方分别有连结两侧耻骨的耻骨上韧带和耻骨弓状韧带。 耻骨联合的活动甚微，但在分挽过程中，耻骨间盘中的裂隙增宽，以增大骨盆的径线（图2-20)。 4.腕骨的固有韧带亦即闭孔膜obturator membrane，它封闭闭孔并为盆内外肌肉提供附着。 膜的上部与闭孔沟围成闭膜管ob turator canal，有神经、血管通过。 耻骨上韧带\5骨盆pelv i s由左右骸骨和祗、尾骨以及其间的骨连结构成。 入体直立时，骨盆向前倾斜，两侧骼前上棘与两耻骨结节位千同一冠状面内，此时，尾骨尖与耻骨联合上缘位千同一水平面上。 耻骨间盘骨盆可由祗骨呻向两侧经弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘构成的环形界线，分为上方的大骨盆或又称假骨盆，和下方的小骨盆或又称真骨盆。 大骨盆great e r pel vis由界线上方的骼骨冀和祗骨构成。 由于图2-20耻骨联合（冠状切面）骨盆向前倾斜状，故大骨盆几乎没有前壁。 第二章关节学51 小骨盆lesser pelvis是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部，可分为骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。 骨盆上口由上述界线割成，呈圆形或卵圆形。 骨盆下口由尾骨尖、祗结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨支和耻骨联合下缘匣成，呈菱形。 两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓，它们之间的夹角称为耻骨下角。 骨盆上、下口之间的腔称为骨盆腔。 小骨盆腔也称为固有盆腔，该腔内有直肠、膀胱和部分生殖器官。 小骨盆腔是一前壁短，侧壁和后壁较长的弯曲通道，其中轴为骨盆轴，分挽时，胎儿循此轴挽出（图2-21)。 前后径 横径对角径 骨盆, 前后径','`＇＇，飞＼＼出口直径 骨盆倾斜度:--L---------~-~-------上面侧面骨盆是躯干与自由下肢骨之间的骨性成分，起着传导重力和支持、保护盆腔脏器的作用。 人体直立时，体重自第5腰椎、低骨经两侧的祗骼关节、骸臼传导至两侧的股骨头，再由股骨头往下到达下肢，这种弓形力传递线称为股祗弓。 当人在坐位时，重力由秪骼关节传导至两侧坐骨结节，此种弓形的力传递叫作坐祗弓。 骨盆前部还有两条约束弓，以防止上述两弓向两侧分开。 一条在耻骨联合处连结两侧耻骨上支，可防止股抓弓被压挤。 另一条为两侧耻骨、坐骨下支连成的耻骨弓，能约束坐倾弓不致散开。 约束弓不如重力弓坚强有力，外伤时，约束弓的耻骨上支较下支更易骨折（图2-22)。 骨盆的位置可因人体姿势不同而变动。 人体直立时，骨盆向前倾斜，骨盆上口的平面与水平面构成约50°-55°的角（女性可为60°)，称为骨盆倾斜度。 骨盆倾斜度的增减将股抓弓影响脊柱的弯曲，如倾斜度增大，则重心前移，必然导致腰曲前凸增大。 反之则腰曲减小。 左约束弓骨盆的性差在人的全身骨骼中是最为显坐祗弓著的，甚至在胎儿时期的耻骨弓就有明显性差。 骨盆的性差与其功能有关，虽然骨盆的主要功能是运动，但女性骨盆还要适合分挽的需要。 因此，女性骨盆外形短而宽，骨盆上口近图2-22骨盆的力传导方向似圆形，较宽大，骨盆下口和耻骨下角较大，女性耻骨下角可达90°~100°，男性则为70°-75°。 （二）自由下肢骨连结1碗关节hip joint由鹘臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节。 鹘臼的周缘附有纤维软骨构成的院臼唇acetabular labium，以增加鹘臼的深度。 鹘臼切迹被骸臼横韧带封闭，使半月形的鹘臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。 骰臼窝内充填有脂肪组织（图2-23)。 股骨颈 前面后面 鹘关节的关节裂坚韧致密，向上附着于鹘臼周缘及横韧带，向下附着千股骨颈，前面达转子间线，后面包裹股骨颈的内侧2/3（转子间峙略上方处）。 使股骨颈骨折有襄内、猴外骨折之分。 关节袭周围有多条韧带加强：着千大转子根部。 可限制大腿的旋内运动。 (5)轮匝带：是关节檄的深层纤维即绕股骨颈的环形增厚，可约束股骨头向外脱出。 鹘关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。 由于股骨头深藏于骸臼窝内，关节艇相对紧张而坚韧，又受多条韧带限制，其运动幅度远不及肩关节，而具有较大的稳固性，以适应其承重和行走的功能。 鹘关节敬的后下部相对较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱出（图2-24)。 2膝关节knee」oint由股骨下端、胫骨上端和嫔骨构骸成，是人体最大最复杂的关节。 嫔骨与股骨的僻面相接，股轮匝带骨的内、外侧裸分别与胫骨的内、外侧棵相对。 关＄股骨头膝关节的关节媒沥而松弛，附着于各关节面的周缘，周韧带围有韧带加固，以增加关节的稳定性。 主要韧带有：(3)胫侧副韧带tibi al collateral ligament：呈宽扁束状，位图2-24院关节（冠状切面）于膝关节内侧后份。 起自股骨内上裸，向下附着千胫骨内侧裸及相邻骨体，与关节毅和内侧半月板紧密结合。 胫侧副韧带和胖侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。 因此，在半屈膝位允许膝关节作少许旋内和旋外运动。 后交叉韧带posterior cruciate li gament较前交叉韧带短而强韧，并较垂直。 起自胫骨棵间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧棵的外侧面（图2-25)。 后交叉韧带 股四头肌腿 (`\外侧半月板 前交叉韧带内侧半月板 膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可防止胫骨沿股骨向前、后移位。 前交叉韧带在伸膝时最紧张，能防止胫骨前移。 后交叉韧带在屈膝时最紧张，可防止胫骨后移。 膝关节弱的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关节内ot;\n除了关节软骨和半月板以外的所有结构。 滑膜在骸骨上缘的上方，向上突起形成深达5cm左右的骨宾上囊于股四头肌胞和股骨体下部之间。 在骸骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向关节腔内，形成一对翼状襞alar folds，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。 还有不与关节腔相通的滑液痰，如位千嫔韧带与胫骨上端之间的骸下深囊。 半月板meniscus是垫在股骨内、外侧棵与胫骨内、外侧裸关节面之间的两块半月形纤维软骨板，分别称为内、外侧半月板。 内侧半月板med ial meniscus较大，呈C形，前端窄后份宽，外缘与关节痰及胫侧副韧带紧密相连。 外侧半月板la teral meni scu s较小，近似0形，外缘亦与关节媒相连（图2-26)。 带韧叉交前带韧横膝 粗骨胫 板月 内侧半月板/ 3.胫排连结胫、胖两骨之间的连结紧密，上端由胫骨外侧裸与排骨头构成微动的胫胖关节，两骨千之间有坚韧的小腿骨间膜相连，下端借胫排前、后韧带构成坚强的韧带连结。 小腿两骨间的活动度甚小。 踝关节能作背屈（伸）和拓屈（屈）运动。 距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的滑车前部嵌入关节窝内，踝关节较稳定。 当距屈时，由千较窄的滑车后部进入关节窝内，足能作轻微的侧方运动，关节不够稳定，故踝关节扭伤多发生在距屈（如下山、下坡、下楼梯）的情况（图2-27)。 (2)紨骨间关节intertarsal joint：是附骨诸骨之间的关节，以距跟关节talocalcaneal joint（也称距下关节sub talar joint)、距跟舟关节talocalcaneonavicular joint和跟骰关节calcaneocubo id joint较为重要。 距跟关节和距跟舟关节在功能上是联合关节，在运动时，跟骨与舟骨连同其余的足骨一起对距骨作内翻或外翻运动。 足的内侧缘提起，足底转向内侧称为内翻。 足的外侧缘提起，足底转向外侧称为外翻。 内、外翻常与踝关节协同运动，即内翻常伴有足的拓屈，外翻常伴有足的背屈。 跟骰关节和距跟舟关节联合构成紨横关节transverse tarsa l j oi n t，又称Chopart关节，其关节线横过附骨中份，呈横位的S形，内侧部凸向前，外侧部凸向后。 实际上这两个关节的关节腔互不相通，在解剖学上是两个独距胖前韧带距胖后韧带＼＼尸/刁距舟韧带分歧韧带距骨背侧韧带胫骨后跟胖韧肌脾跟骰足底韧带肺骨短肌脏外侧面内侧面立的关节，临床上常可沿此线进行足的离断（图2-28)。 距骨各骨之间还借许多坚强的韧带连结，主要的韧带有：跟舟足底韧带plantar calca neonavicular ligamen t（又称跳跃韧带spring l igament)，为宽而肥厚的纤维带，位于足底，连结于跟骨与足舟骨之间，对维持足的内侧纵弓距跟起了重要作用。 另一条为分歧韧带bifurcate ligament，为距排后韧强韧的Y形韧带，起自跟骨前部背面，向前分为两股，分距别止于足的舟骨和骰骨。 在足底尚有一些其他的韧带，连结跟骨、骰骨和拓骨底，对维持足弓都有重要意义。 (3)驸拓关节tarsomelat狙'sal joint：又称Listranc关节，由3块模骨和骰骨的前端与5块拓骨的底构成，屈平面关节，可作轻微滑动。 在内侧樱骨和第1距骨之间可樱赵大1J／•户；衍';;-～归有轻微的屈、伸运动。 酗骨间关节，~,"'@.1i"＇;·f了；．关节(4)踩骨间关节intermetat釭sal」oinl:由第2~5拓骨底的毗邻面借韧带连结构成，属平面关节，活动甚微。 而第l、2距骨底之间并未相连，在这一点上闾趾与拇指相似。 (5)踩趾关节metatarsophalangeal joint：由距骨头与距趾近节趾骨底构成，可作轻微的屈、伸、收、展运动。 关节（6)趾骨间关节i nterpha langea l j oi n t：由各趾相邻的两节趾骨的底与滑车构成，可作屈、伸运动。 5.足弓趼骨和拓骨借其连结形成凸向上的弓，称为足弓。 在灵长目动物中，只有人类的足是基千骨骼的图2-28足关节（水平切面）形态而形成明显的弓形。 足弓是动态的，它与肌肉、韧带一起构成了功能上不可分割的复合体。 足弓习惯上可分为前后方向的内、外侧纵弓和内外方向的一个横弓（图2-29)。 内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、3块樑骨和内侧的3块拓骨连结构成，弓的最高点为距骨头。 内侧纵弓前端的承重点在第1距骨头，后端的承重点是跟骨的跟结节。 内侧纵弓比外侧纵弓高，活动性大，更具有弹性。 外侧纵弓由跟骨、骰骨和外侧的2块拓骨连结构成，弓的最高点在骰骨。 外侧纵弓的运动幅度非常有限，活动度较小，适千传递重力和推力，而不是吸收这些力。 横弓由骰骨、3块樱骨和拓骨连结构成，弓的最高点在中间桵骨。 横弓呈半穹隆形，其足底的凹胫骨----1....重力线陷朝内，当两足紧紧并拢时，则形成一完整的穹隆。 横弓通常是由拓骨头传递力，排骨长肌胞是维持横弓的强大力量。 足弓增加了足的弹性，使足成为具有弹性的＂三脚架”，在行走和跳跃时发挥弹性和缓冲震荡的作用。 足弓的维持除了依靠各骨的连结之外，足底的韧带以及足底的长、短肌腿的牵引对维持足弓也起着重要作用。 这些韧带虽然十分坚韧，但缺乏主动收缩能力，一旦被拉长或受损，足弓便有可能塌陷，成为扁平足。 （欧阳宏伟） l.试述肩关节的构成、特点和运动。 第一节 肌muscle可根据组织结构和功能不同分为心肌、平滑肌和骨骼肌。 心肌car小ac muscle为心壁主要组成部分，平滑肌smooth muscle主要分布千内脏的中空性器官及血管壁，心肌与平滑肌不直接受人的意志支配。 本章叙述骨骼肌。 骨骼肌skeletal muscle是运动系统的动力部分，多数附着于骨骼，主要存在于躯干和四肢，受人的意识控制，又称随意肌voluntary muscle。 骨骼肌在人体内分布极为广泛，有600多块，约占体重的40%。 每块骨骼肌都具有一定的位置、形态、结构和辅助装置，并有丰富的血管、淋巴管和神经分布，执行一定的功能，所以每块肌都可视为一个器官。 —、肌的形态和构造 骨骼肌包括肌腹和肌腿两部分。 肌腹muscle belly为肌性部分，主要由肌纤维即肌细胞组成，色红而柔软，有收缩能力。 肌腿tendon主要由平行致密的胶原纤维束构成，色白、强韧而无收缩功能，其抗张强度为肌腹的100多倍。 肌多借肌胞附着千骨骼。 肌的形态多样，按其外形大致可分为长肌、短肌、扁肌和轮匝肌四种（图3-1)。 长肌long muscle肌束与肌的长轴平行，收缩时肌显著缩短，可引起大幅度的运动，多见于四肢。 有些长肌起端有2个以上的头，以后合成1个肌腹，称为二头肌、三头肌或四头肌；有些长肌的肌腹被中间胞分成两个部分，如肩肿舌骨肌等，或由腿划分成多个部分，如腹直肌；还有些长肌肌束斜行排于腿的两侧或一侧，长肌短肌扁肌轮匝肌二腹肌多腹肌二头肌三头肌半羽肌羽肌多羽肌形如鸟羽毛或半侧鸟羽毛，称为羽肌或半羽肌，如趾长屈肌、趾长伸肌等，多个小的半羽肌或羽肌组成多羽肌，如三角肌等。 短肌short muscle外形小而短，具有明显的节段性，收缩幅度较小，多见于躯干深层。 扁肌flat muscle宽扁呈菏片状，除运动功能外，还兼有保护内脏的作用，多见千胸腹壁，其腮性部分呈簿膜状，称膛膜aponeurosis。 轮匝肌orbicular muscle主要由环形肌纤维构成，位于孔裂周围，收缩时可以关闭孔裂。 二、肌的起止、配置和作用 骨骼肌通常以两端附于两块或两块以上的骨，中间跨过一个或多个关节。 肌收缩时，两骨彼此靠近或分离而产生运动，其中－骨的位置相对固定，而另一块骨相对地移动。 肌在固定骨上的附着点，称为起点或定点；在移动骨上的附着点，称为止点或动点（图3-2)。 通常把靠近身体正中面或四肢部位于近侧端的附着点看作为起点，反之为止点。 肌在骨上的定点、动点是相对的，在一定条件下可以互相转换。 肌在关节周围的配置方式与关节的运动轴密切相关，即在一个运动轴的相对侧至少配置有两组作用相反的肌或肌群，这些在作用上相互对抗的肌或肌群称为括抗肌antagonist；而位于关节运动轴同侧并具有相同作用的两块或起点多块肌，称为协同肌synerg因。 各关节运动轴数目不同，因而其周圉配置的肌组数械也不相同。 单轴关节通常配备两组肌，如肘关节前方的屈肌组和后方的伸肌组；双轴关节周圉通常有四组肌，如挠腕关节除有屈、伸肌组外，还配置有内收和外展肌组；三轴关节周围配备有六组肌，如肩关节等除有屈伸、内收和外展肌组外，还有旋内和旋外两组肌。 这些图3-2肌的起、止点肌在神经系统支配下，彼此协调，互相配合，共同完成关节各种运动。 另一方面，一块肌如与两个以上的关节运动有关，即可产生两个以上的动作，如股四头肌跨过骸关节和膝关节的前方，故既能屈鹘关节，又能伸膝关节。 三、肌的功能检查 临床上通过触诊可以了解肌的收缩情况，但仅限于浅表肌，且在相对静止状态下进行；肌电图可以在肌处于安静或收缩状态下检测深、浅层骨骼肌的随意运动功能。 四、肌的命名 骨骼肌通常按照其位置、形态、大小、起止点、作用或肌束走行方向等来命名。 如肋间内肌、肋间外肌等按其位置命名；斜方肌、三角肌等按其形态命名；胧二头肌、小腿三头肌等按肌的位置和形态综合命名；胸大肌、臀大肌等按肌的位置和大小综合命名；胸锁乳突肌、肩脾舌骨肌等按其起止点命名；旋后肌、拇收肌等按其作用命名；腹外斜肌、腹横肌等是根据肌位置和肌束走行方向命名的。 了俯肌的命名原则有助千对肌的学习和记忆。 五、肌的辅助装置 骨骼肌的周闱有筋膜、滑膜碌、腿鞘和籽骨等辅助装置，具有保持肌的位置、保护和协助肌活动的作用。 (—)筋膜筋膜fasc i a由结缔组织构成，分为浅筋膜和深筋膜两种（图3-3)。 1浅筋膜superficia l fasc ia又称皮下筋膜、皮下组织或皮下脂肪，位千真皮之下，包被全身各图3-3大腿中部水平切面（示筋膜） 部，由疏松结缔组织构成，富含脂肪，脂肪的含量因身体的部位、性别及营养状态而不同；浅筋膜内还有浅动脉、皮下静脉、皮神经及淋巴管，有些局部还可有乳腺和皮肌。 某些部位如下腹部及会阴部，浅筋膜分两层，浅层含脂肪较多，深层呈膜状，一般不含脂肪而含有较多弹性组织。 2深筋膜deep fascia又称固有筋膜，位于浅筋膜的深面，包被体壁和四肢的肌、血管和神经等，由致密结缔组织构成。 深筋膜与肌的关系密切，可随肌的分层而分层；在四肢，深筋膜插入肌群之间，并附着于骨，形成肌间隔，将功能、发育过程和神经支配不同的肌群分隔开来，肌间隔与包被肌群的深筋膜构成筋膜鞘，可保证肌群能单独进行活动，在腕部和踝部，深筋膜增厚形成支持带，对经过其深部的肌胞有支持和约束作用；在某些部位，它可供肌附着。 深筋膜还包绕血管、神经形成血管神经鞘。 在病理情况下，深筋膜可游留脓液、限制炎症扩散，临床上可根据深筋膜的层次和配布推测积液的蔓延方向。 （二）滑膜囊 滑膜襄synovial bursa为封闭的结缔组织毅，形扁、壁菏，内有滑液，多位于肌或肌胞与骨面相接触处，以减少两者之间的摩擦。 在关节附近的滑膜痪可与关节腔相通。 滑膜痰炎症可影响肢体局部的运动功能。 （三）健鞘 腿鞘tendinous sheath是包围在肌腮外面的鞘管，存在千活动性较大的部位，如腕、踝、手指和足趾等处（图3-4)。 ／健鞘可分为纤维层和滑膜层两部分，丿健鞘的纤维层fibrous layer又称瞪纤维鞘fi一brous sheath of tendon，位于腮鞘外层，为深筋膜增厚所形成的骨性纤维性管道，起滑车和约束肌腿的作用；胞鞘的滑膜层synovial layer又称膛滑膜鞘synovial sheath of te ndon，位于胞纤维鞘内，是由滑膜构成的双层圆筒形鞘，其内层包在肌腮表面，称为脏层，外层紧贴在纤维层的内面和骨面，称为壁层，脏、壁两层相互移行，形成腔隙，内含少量滑液，使肌胞能在鞘内自由滑动。 健滑膜鞘从骨面移行到肌／健的部分，称为膛系膜mesotendon，供应肌胞的血管由此通过。 若手指不恰当地作长期、过度且快速的活动，可导致健鞘损伤，产生疼痛并影响肌腿的滑动，称为健鞘炎，为临床常见病。 （四）籽骨 籽骨sesamoid bone是发生在某些肌腮内的扁圆形小骨，骸骨是人体最大的籽骨。 在运动中，籽骨可减少肌腮与骨面的摩擦并改变骨骼肌的牵引方向。 \TEt}头肌muscle of head可分为面肌和咀嚼肌两部分（表3-1)。 肌群肌名起点止点主要作用神经支配 额腹帽状胞膜眉部皮肤提眉，形成额部皱纹枕额肌枕腹枕骨帽状胞膜后牵帽状胞膜眼轮匝肌位于眼裂周围闭合眼裂口轮匝肌环绕口裂周围闭合口裂提上唇肌面提口角肌上唇上方的与肌名称一致骨面面神经肌额肌提上唇与口角降口角肌下唇下方的口角或唇的皮肤等降下唇肌下颌骨前面与肌名称一致使唇、颊贴紧牙齿，帮助咀嚼颊肌面颊深层和吸吮，牵拉口角向外侧鼻肌分布鼻孔周围开大或缩小鼻孔咬肌额弓下颌骨的咬肌粗隆上提下颌骨（闭口）；使下颌骨咀影肌颐窝下颌骨冠突向前或向后运动嚼翼内肌翼突窝下颌角内面的翼肌粗隆三叉神经肌两侧同时收缩作张口运动；一翼外肌翼突外侧面下颌颈侧收缩使下颌移向对侧面肌facial muscle为面部扁薄的皮肌，位置浅表，大多起自颅骨的不同部位，止千面部皮肤，主要分布千面部口、眼、鼻等孔裂周围，可分为环形肌和辐射肌两种，有闭合或开大上述孔裂的作用，同时牵动面部皮肤显示喜、怒、哀、乐等各种表情，故面肌又称表情肌。 (—)颅顶肌颅顶肌epicranius为颅顶部阔而薄的肌，如左、右各一的枕额肌（阳3-5、图3-6)。 枕额肌occipitofrontalis由前、后两个肌腹及中间的帽状腿膜galea aponeurotica构成。 前部的肌腹称额腹frontal belly图3-5头肌（前面） 帽状腿膜 颇肌 眼轮匝肌 提上唇肌口轮匝肌颊肌降口角肌 降下唇肌 医3-6头肌（侧面） 位千额部皮下，止于眉部皮肤；后部的肌腹称枕腹occipital belly位于枕部皮下，起自枕骨。 枕额肌与颅部的皮肤和皮下组织紧密结合共同组成头皮，与深部的骨膜隔以疏松结缔组织。 收缩时，枕腹可向后牵拉帽状）健膜，额腹可提眉并使额部皮肤出现皱纹。 （二）眼轮匝肌 眼轮匝肌orbi c ularis oculi位千眼裂周围，呈椭圆形，分为眶部、脸部和泪褒部（图3-7)。 脸部纤维收缩时可眨眼，与眶部纤维共同收缩使眼裂闭合；泪痰部纤维收缩可扩大泪囊，使娱内产生负压，以利泪液引流。 眼裂 眼轮匝肌泪要部泪获 :：｝眼轮匝肌（向前翻开） （三）口周围肌 入类口周围肌在结构上高度分化，形成复杂的肌群，包括环形肌和辐射状肌。 环绕口裂的环形肌称口轮匝肌orbicularis oris，收缩时闭口，并使上、下唇与牙贴紧（图3-5)。 辐射状肌分别位千口唇的上、下方，能上提上唇、降下唇或拉口角向上、向下或向外侧。 辐射状肌中较重要的是颊肌buccinator,起自面颊深层，止于口角（图3-6)，收缩时使唇、颊贴紧牙齿，帮助咀嚼和吸吮，并可将口角拉向外侧；与口轮匝肌共同作用，可做吹口哨动作。 （四）鼻肌 鼻肌nasalis为几块不发达的薄扁小肌，分布在鼻孔周围，有开大或缩小鼻孔的作用（图3-5、图3-6)。 二、咀嚼肌 咀嚼肌masti catory muscle包括咬肌、颖肌、翼内肌和翼外肌，配布千颐下颌关节周围，参与咀嚼运动。 (—)咬肌 咬肌masseler起自额弓的下缘和内面，肌纤维斜向后下止于咬肌粗隆（图3-6)。 收缩时上提下颌骨，同时向前牵引下颌骨。 （二）颗肌颖肌temporalis起自颐窝，肌束如扇形向下会聚，通过额弓的深面，止于下颌骨的冠突（图3-6)。 收缩时上提下颌骨，并可向后牵拉下颌骨。 （三）翼内肌 翼内肌medial pterygoid起自翼突窝，止千下颌角内面的翼肌粗隆（图3-8)。 收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。 （四）翼外肌 翼外肌lateral pte1ygoid位于颇下窝内。 起自蝶骨翼外肌大翼下面和翼突外侧面，向后外止千下颌颈（图3-8)。 两侧同时收缩作张口运动；一侧收缩则使下颌移向对侧。 三、头部筋膜 颅顶部浅筋膜由纤维和脂肪组织组成，坚韧、致图3-8翼内肌和翼外肌密，与浅层皮肤及深层枕额肌紧密结合，向后与项部浅筋膜相续，两侧延伸至颇区。 绝大部分面肌和翼内、外肌表面无深筋膜，头部深筋膜仅在三个部位较为明显，分别为颇筋膜、腮腺咬肌筋膜和颊咽筋膜。 四、浅表肌腿膜系统 浅表肌膛膜系统s uperfi cial musculoapon eurotic system, SMAS为面部单一的组织层，位于皮下脂肪组织深面，由肌纤维或纤维腮膜组织组成，不直接附着于骨，向下延至下颌骨下缘以下与颈阔肌相续，外侧上部达额弓下方约1cm水平，内侧与部分表情肌纤维相连接，包括额大肌、枕额肌额腹和眼轮匝肌。 在腮腺部位，SMAS与腮腺筋膜浅层紧密交织。 SMAS对面部整形手术具有重要作用。 第三节颈肌 颈肌可依其所在位置分为颈浅肌与颈外侧肌、颈前肌、颈深肌三群（表3-2)。 肌群肌名起点止点主要作用神经支配 三角肌和胸大肌的口角、下颌骨下颈阔肌拉口角及下颌向下面神经筋膜缘及面部皮肤颈浅肌与颈外侧肌胸锁乳突肌胸骨柄前面、锁骨颖骨乳突侧倾斜；两侧收缩副神经的胸骨端使头后仰前腹：下颌体内面；前腹：三叉神经；舌二腹肌后腹：乳突后腹：面神经闰目•上提舌骨，可使舌上下颌舌骨肌下颌体内面舌骨升高；当舌骨固定三叉神经颈肌群茎突舌骨肌茎突时，可张口面神经颊舌骨肌下颌骨额棘第1颈神经前支肌下尽月肩脾舌骨肌与肌名称一致下降舌骨和喉颈裸肌胸骨甲状肌颈深肌外第1肋上面使颈侧屈或前屈；侧群中斜角肌颈椎横突上提第l、2肋助颈神经前支颈阔肌platysma位于颈部浅筋膜内的皮肌，菏而宽阔。 起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，向上内止千口角、下颌骨下缘及面下部皮肤（图3-9)。 收缩时拉口角及下颌向下，并使颈部皮肤出现皱褶。 （二）胸锁乳突肌胸锁乳突肌sternocleidomastoid位于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖。 起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止千颐骨的乳突（图3-9)。 作用是一侧收缩使头向同侧倾斜，脸转向对侧；两侧同时收缩可使头后仰。 二、颈前肌 颈前肌包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。 （一）舌骨上肌群 舌骨上肌群位于舌骨与下颌骨和颅底之间，每侧有4块肌，皆止于舌骨。 1二腹肌digastric位于下颌骨下方，有前、后两个肌腹，二者以中间胞相连。 前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；中间腿借筋膜形成的滑车系于舌骨（图3-10、图3-11)。 二腹肌前腹与后腹 前斜角肌肩脾舌骨肌下腹 后斜角肌 2.下颌舌骨肌mylohyoid位于二腹肌前腹深面的三角形扁肌，起自下颌骨的下颌舌骨肌线（图3-10、图3-11、图3-12)。 3.茎突舌骨肌stylohyo心位于二腹肌后腹之上并与之伴行，起自茎突（图3-10、图3-11)。 4额舌骨肌geniohyoid位于下颌舌骨肌深面，起自下颌骨颊棘（图3-12)。 舌骨上肌群的作用是上提舌骨，并可使舌升高；当舌骨固定时，可拉下颌骨向下而张口。 （二）舌骨下肌群舌骨下肌群位于颈前部、舌骨下方正中线的两旁，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧有4块肌，分甲状舌骨肌肩脾舌骨肌上腹胸骨舌骨肌图3-11颈肌（侧面） 浅、深两层排列，各肌的起止点与其名称相一致。 1.胸骨舌骨肌sternohyoid位于颈部正中线的两侧，为薄片带状肌（图3-10、图311)。 2.肩脾舌骨肌omohyoid位千胸骨舌骨肌的外侧，为细长带状肌，分为上腹和下腹，由位于胸锁乳突肌下部深面的中间腿相连（图3-10、图3-11)。 3.胸骨甲状肌sternothyroid位于胸 4.甲状舌骨肌thyrohyoid位于胸骨甲 状肌上方，被胸骨舌骨肌遮盖（图3-11)。 舌骨下肌群的作用是下降舌骨和喉。 三、颈深肌 颈深肌可分为内、外侧两群。 （一）外侧群外侧群位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌scalenus anterior、中斜角肌scalenus medius和后斜角肌scalenus posterior。 各肌均起自颈椎横突；前、中斜角肌止于第1肋，后斜角肌止千第2肋。 前、中斜角肌与第1肋之间的间隙为斜角肌间隙scalene fissure，有锁骨下动脉和臂丛神经通过（图3-13)。 当胸廓固定时，一侧斜角肌收缩使颈向同侧屈，两侧同时收缩使颈前屈；当颈部固定时，双侧肌收缩可上提第1、2肋助吸气。 （二）内侧群内侧群位千脊柱颈段前面、正中线的两侧，每侧有头长肌longus scapit i s、颈长肌longuscoll!、头前直肌rectus cap山s anterior和头外侧直肌rectus cap山s lateralis共4块肌（图3-13)。 其中，一侧头长肌和颈长肌收缩使颈向同侧屈；两侧同时收缩使颈前屈。 斜角肌间隙锁骨下动脉锁骨下静脉 四、颈部筋膜 颈部浅筋膜由疏松结缔组织组成，含有大量脂肪，内有颈阔肌；颈深筋膜又称为颈筋膜，可分为浅、中、深三层，包绕颈、项部诸肌和其他结构，在某些部位形成筋膜鞘或间隙。 第四节躯干肌 躯干肌可分为背肌、胸肌、E扁腹肌和会阴肌。 会阴肌（包括盆肌）在生殖系统中叙述。 一、背肌背肌位于背部，分为背浅肌和背深肌两群（表3-3)。 上项线、枕外隆凸、项韧带和锁骨外侧1/3、肩拉肩脾骨向脊柱靠拢；斜方肌全部胸椎棘突峰肩脾冈如果肩肿骨固定，作用副神经背同胸锁乳突肌浅背阔肌下6个胸椎棘突、全部腰椎胧骨小结节峙使肩关节后伸、内收及胸背神经棘突及骼皓后部等旋内肌肩JJ甲骨上角和内群肩脾提肌上位颈椎横突侧缘上部上提肩／J甲骨下位2个颈椎和上位4个胸牵引肩／j甲骨向内上并向肩｝j甲背神经菱形肌椎棘突肩｝j甲骨内侧缘脊柱靠拢一侧肌收缩使脊柱向同背瓶骨背面、骼崝后部和腰椎肋骨、椎骨及颖骨深竖脊肌棘突乳突等侧屈；两侧同时收缩使脊神经后支脊柱后伸和仰头肌项韧带下半、下位颈椎棘突、上位2~3颈椎横群夹肌上位胸椎棘突及棘上韧带突、乳突和上项线使头向同侧旋转或后仰颈神经后支背浅肌分为两层，均起自脊柱的不同部位，止千上肢带骨或胧骨。 浅层有斜方肌和背阔肌，其深面有肩脾提肌和菱形肌（图3-14喝月）。 听诊三角 冈下肌 凌；、圆肌 :;r圆肌 斜肌臀中肌大肌 1.斜方肌trapezius位于项部和背上部的浅层，为三角形的扁肌，左右两侧合在一起呈斜方形。 以胞膜起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎棘突及全部胸椎棘突，上部纤维斜向外下方，中部纤维平行向外侧，下部纤维斜向外上方，止于锁骨外侧l／趴肩峰和肩脾冈。 作用为拉肩脾骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩脾骨，下部肌束使肩脾骨下降；如果肩脾骨固定，一侧肌收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。 该肌瘫痪时，产生＂塌肩＂。 2背阔肌latissimus dorsi为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腿膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、祗正中峙及骼峙后部等，肌纤维向外上方集中，止于胧骨小结节峙。 收缩时，使肩关节后伸、内收及旋内；当上肢上举固定时，可引体向上。 3.肩脾提肌levator scapulae位于项部两侧、斜方肌的深面。 起自上位颈椎横突，止千肩肿骨上角和内侧缘的上部。 收缩时上提肩脾骨；如肩脾骨固定，可使颈向同侧屈。 4.萎形肌rhomboideus为菱形的扁肌，位千斜方肌的深面，起自下位2个颈椎和上位4个胸椎的棘突，肌纤维行向外下，止千肩肿骨内侧缘。 收缩时牵引肩脾骨向内上并向脊柱靠拢。 （二）背深肌背深肌在脊柱两侧排列，分为长肌和短肌。 长肌位置较浅，主要有竖脊肌和夹肌（图3-14)；短肌位千深部。 1.竖音肌erector spinae位千脊柱棘突两侧、斜方肌和背阔肌深面，起自祗骨背面、骼崝后部和腰椎棘突，肌纤维向外上分为3组，沿途分别止于肋骨、椎骨及颇骨乳突等。 作用为一侧肌收缩使脊柱向同侧屈；两侧同时收缩使脊柱后伸和仰头。 扫描图片体验AR 2.夹肌splenius位于上后锯肌深面。 起自项韧带下半、下位颈椎棘突、上位胸椎棘突及棘上韧带，向外上止于上位2~3颈椎横突、颗骨乳突和上项线。 作用为一侧肌收缩使头向同侧旋转，两侧同时收缩使头后仰。 （三）背部筋膜腹横肌//'腹横筋膜腰大肌斜方肌和背阔肌表面的深筋膜较薄腹内斜肌弱。 被覆千背部深层肌的深筋膜发达，称腹外斜肌飞｀N卜胸腰筋膜深为胸腰筋膜thoracolumb狙fascia，向上通过`/上后锯肌前面与项部颈筋膜浅层相续，胸下后::~二三：芯段内侧附着于胸椎棘突，外侧附着于肋角。 在腰部，筋膜明显增厚，分为浅、中、深三 胸己：： 层，包裹竖脊肌和腰方肌（图3-15)，浅层位千竖脊肌的后面，向下附着于骼崝后部和图3-15胸腰筋膜胀骨背面，内侧附着于腰、低椎棘突和棘上韧带；中层位于第12肋与骼峙之间，分隔竖脊肌和腰方肌，浅、中两层筋膜在竖脊肌外侧缘愈合，构成竖脊肌鞘；深层覆盖在腰方肌的前面。 三层筋膜于腰方肌外侧缘会合，成为腹内斜肌和腹横肌的起点。 胸腰筋膜在腰部剧烈运动中常可扭伤，为腰背劳损病因之一。 二、胸肌 胸肌分为胸上肢肌和胸固有肌两群（表3-4)。 胸上肢肌为扁肌，位于胸壁的前面及侧面浅层，起自胸廓，止千上肢带骨或胧骨；胸固有肌参与构成胸壁。 肌群肌名起点止点主要作用神经支配 胸大肌锁骨内侧2/3段、胸骨前面、胧骨大结节唷使肩关节内收、旋内胸内、外侧神经胸第1~6肋软骨前面等和前屈肢上胸小肌第3~5肋骨肩脾骨喙突拉肩肿骨向前下方胸内侧神经肌前锯肌上8或9个肋骨外面肩｝j甲骨内侧缘和拉肩脾骨向前并紧贴胸长神经下角胸廓肋间外肌上位肋骨下缘下位肋骨上缘提肋助吸气胸固肋间内肌下位肋骨上缘上位肋骨下缘肋间神经有肋间最内肌降肋助呼气肌胸横肌胸骨下部第2~6肋内面脱肌肋部下6对肋中心胞助呼吸、增加腹压隔神经1胸大肌pectora lis major位于胸廓前上部的浅层，为扇形扁肌，可分为锁骨部、胸肋部和腹部三部分。 起自锁骨内侧2/3段、胸骨前面和第1~6肋软骨前面等，各部肌束聚合向外侧，以扁腮止于胧骨大结节崝（图3-16)。 收缩时，使肩关节内收和旋内，锁骨部肌束还可使肩关节前屈；当上肢固定时，可牵引躯体向上，与背阔肌一起完成引体向上的动作，也可提肋助吸气。 2胸小肌pectoralis minor位千胸大肌深面，呈三角形。 起自第3~5肋骨，肌束向上外方，止于肩脾骨的喙突（图3-16)。 作用是拉肩脾骨向前下方；当肩肿骨固定时，可提肋助吸气。 第三章肌学 胸大肌｛锁骨部 胸肋部 三角肌 前锯肌 胧二头肌 3.前锯肌serratus anterior位于胸廓侧壁，为宽大的扁肌。 以肌齿起自上8~9个肋骨外面，肌束向后绕胸廓侧面，经肩脾下肌前方，止千肩脾骨内侧缘和下角（图3-17)。 收缩时，拉肩脾骨向前并紧贴胸廓，下部肌束使肩肿骨下角旋外，助外展的臂举高；当肩脾骨固定时，可上提肋骨助深吸气。 若此肌瘫痪，则肩脾骨内侧缘与下角离开胸廓而突出于皮下，称为＂翼状肩＂。 胸部筋膜包括浅筋膜、深筋膜和胸内筋膜。 浅筋膜主要由脂肪组织组成，与皮肤结合疏松，内有乳腺。 深筋膜分浅、深二层，浅层较沥弱，覆盖在胸大肌表面称胸肌筋膜pectoral fascia；深层位于胸大肌深面，包裹锁骨下肌和胸小肌，向上附千锁骨，其中在喙突、锁骨下肌与胸小肌上缘之间增厚的部分称锁胸筋膜clavipectoral fascia，有血管和神经穿过。 在胸壁内面和隔的上面衬有胸内筋膜。 三、隔肌 脱肌di aphragm为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，位于胸、腹腔之间，构成胸腔的底和腹腔的顶。 隔肌的周边是肌性部，中央为腮膜，称中心瞪cen tral tendon。 肌性部纤维起自胸廓下口的周缘和腰椎前面，可分为三部：胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨和肋软骨；腰部以左、右两个隔脚起自上2~3个腰椎以及内、外侧弓状韧带。 各部肌束均止千中心胞（见表3-4、图3-18、图3-19)。 腔静脉孔中心脏 照肌（肋部）食管裂孔 脱肌（腰部）主动脉裂孔内侧弓状韧带腰小肌外侧弓状韧带腰大肌（切断） 中心腿 腔静脉孔食管裂孔 主动脉裂孔 第1腰椎脱脚 隔肌上有三个裂孔：主动脉裂孔aortic hi atus位千第12胸椎前方，左、右两个脱脚与脊柱之间，有主动脉和胸导管通过；食管裂孔esophageal hiatus位于主动脉裂孔左前上方，约平第10胸椎水平，有食管和迷走神经通过；腔静脉孔vena caval foramen位于食管裂孔右前上方的中心健内，约平第8胸椎水平，有下腔静脉通过。 隔肌的三个起始部之间常留有三角形的小间隙，无肌纤维，仅覆盖结缔组织，为蒲弱区，其中，位于胸骨部与肋部起点之间的间隙称胸肋三角sternocostal triangle，有腹壁上血管和来自腹壁及肝上面的淋巴管通过；位于腰部与肋部起点之间，为尖向上的三角形区域称腰肋三角lumbocostal triangle。 腹部脏器若经上述的三角区突入胸腔则形成隔师。 隔肌为主要的呼吸肌，收缩时，）j屑肌穹隆下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，隔肌穹隆上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。 ）隔肌与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽、喷哫及分挽等活动。 四、腹肌 腹肌位千胸廓与骨盆之间，参与腹壁的组成，可分为前外侧群和后群两部分（表3-5)。 肌群肌名起点止点主要作用神经支配| 骼崝前部、腹股沟 腹外斜肌下8位肋骨外而 韧带、白线 ．f立lU-腹内斜肌胸腰筋膜、骼蟒和腹保护腹腔脏器，维持第5~11肋间神经、肋外股沟韧带外侧1/2腹内压。 收缩时，增下神经、骼腹下神经、骼侧下6对肋软骨内面、白线加腹压；使脊柱前屈、腹股沟神经腹横肌胸腰筋膜、骼帷和腹侧屈及旋转；降肋助群股沟韧带外侧1/3呼气胸骨剑突、第5~7第5~l l肋间神经、肋后腰方肌骼崝后份第12肋、第1~4降第12肋；使脊柱腰神经前支群腰椎横突侧屈（一）前外侧群前外侧群肌构成腹腔的前外侧壁，包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌。 1腹外斜肌obliquus externus abdominis位于腹前外侧部浅层，为宽阔扁肌（图3-20)。 以8个肌齿起自下8位肋骨的外面，与背阔肌及下部前锯肌的肌齿交错，肌纤维斜向前下，后部肌束向下止于骼峙前部，其余肌束向前下移行为健膜，经腹直肌前面，参与构成腹直肌鞘前层，止于白线。 腿膜下缘卷曲增厚，连于骼前上棘与耻骨结节之间，形成腹股沟韧带inguinal ligament，也称腹股沟弓inguinal arch。 位千腹股沟韧带内侧端的一小束腿纤维向下后方返折至耻骨梳，称腔隙韧带lacunar li gament，又称陷窝韧带。 腔隙韧带延伸并附于耻骨梳的部分称耻骨梳韧带pectineal ligament。 腹外斜肌腿膜在耻骨结节外上方形成三角形的裂孔，称腹股沟管浅环superfici al inguinal ring，又称腹股沟管皮下环。 2腹内斜肌obliquus internus abdominis位于腹外斜肌深面（图3-20、图3-21)。 起自胸腰筋膜、骼峙和腹股沟韧带外侧1/2。 肌束呈扇形，后部肌束几乎垂直向上止于下位3个肋骨；大部分肌束向前上方移行为胞膜，其中，上2/3腮膜在腹直肌外侧缘分为前、后两层包裹腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前层及后层，下1/3腿膜全部行于腹直肌前面，参与构成腹直肌鞘前层，健膜至腹正中线止于白线；下部起自腹股沟韧带的肌束呈弓形行向前下，越过男性精索或女性子宫圆韧带后移行为胞膜，与腹横肌相应健膜结合，形成腹股沟锺inguinal falx，又称联合腿conjoined tendon，止于耻骨梳内侧端及耻骨结节附近。 腹内斜肌最下部发出一些细散肌束，与腹横肌最下部的肌束一起包绕精索和睾丸，称为提睾肌cremaster，可反射性地上提睾丸。 腹外斜肌（切断） 骼前上棘 腹横肌 腹内斜肌（下翻）腹股沟管深环 腹外斜肌腿膜（下翻）精索腹股沟锁 反转韧带 腹股沟管浅环 3腹横肌transversus abdominis位于腹内斜肌深面，为腹壁最深层的扁肌（图3-21)。 起自下6对肋软骨的内面、胸腰筋膜、骼崝和腹股沟韧带外侧1/3，肌束横行向前内侧移行为胞膜，行千腹直肌后面（上2/3)或前面（下1/3)，参与构成腹直肌鞘后层或前层，止于白线。 腹横肌最下部的肌束和腮膜下缘的内侧部分分别参与构成提睾肌和腹股沟锦。 4.腹直肌rectus abdominis位于腹前壁正中线两侧，居腹直肌鞘中，上宽下窄（图3-20)。 起自耻骨联合和耻骨帷，肌束向上止于胸骨剑突和第5~7肋软骨的前面。 肌的全长被3~4条横行的腿划ten dinous intersec tion分成多个肌腹。 腿划为肌节愈合的痕迹，由结缔组织构成，与腹直肌鞘的前层紧密结合，在腹直肌的后面，腮划不明显，不与腹直肌鞘的后层愈合，因而腹直肌的后面是游离的。 腹前外侧群肌的作用是保护腹腔脏器，维持腹内压。 收缩时，增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽及分挽等活动；使脊柱前屈、侧屈和旋转；还可降肋助呼气。 （二）后群后群有腰大肌和腰方肌，腰大肌将在下肢肌中叙述。 第三章肌学73 腰方肌quadratus lumbornm呈长方形，位于腹后壁、腰大肌外侧，起自骼崝后份，向上止千第12肋和第1~4腰椎横突（见图3-18)。 作用是下降第12肋并使脊柱侧屈。 （三）腹直肌鞘 腹直肌鞘sheath of rectus abdomini s位于腹前壁，由腹外侧壁三块扁肌的胞膜构成，包绕腹直肌，分前、后两层。 鞘的上2/3，前层由腹外斜肌胞膜与腹内斜肌胞膜的前层构成；后层由腹内斜肌｝健膜的后层与腹横肌胞膜构成。 鞘下1/3部，由于三块扁肌的胞膜全部行于腹直肌前面，构成鞘的前层，因而腹直肌鞘后层下部缺如，其下端游离，约在肪下4~5cm水平，形成一凸向上方的弧形下缘，称弓状线arcuate line，又称半环线，此线以下腹直肌后面与腹横筋膜相贴（见图3-20、图3-21、图3-22)。 白线腹直肌 腹直肌鞘后层/腹横肌 弓状线以上 腹直肌鞘前层 /腹外斜肌 腹横肌 弓状线以下 （四）白线 白线linea alba位千腹前壁正中线上，是由两侧腹直肌鞘的纤维彼此交织形成的腮性结构，上自剑突，下至耻骨联合（见图3-20、图3-22)。 白线上宽下窄，坚韧而缺少血管，约在中点处有疏松的瘢痕组织区即跻环umb山cal ring，为胚胎跻带附着处，是腹壁的一个菏弱点，若腹部脏器经此处膨出，则称为跻如。 （五）腹股沟管腹股沟管inguin al canal为腹前外侧壁三层扁肌和健之间的一条裂隙，位于腹前外侧壁下部、腹股沟韧带内侧半上方，由外上斜向内下，长约4.5c m，有男性精索或女性子宫圆韧带通过（图3-21)。 腹股沟管有两个口和四个壁。 内口称腹股沟管深（腹）环deep inguinal ring，位于腹股沟韧带中点上方约1.5cm处，为腹横筋膜向外突而形成的卵圆形孔；外口即腹股沟管浅（皮下）环superficial inguinal ring。 前壁为腹外斜肌腿膜和腹内斜肌；后壁为腹横筋膜和腹股沟锁；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。 （六）腹股沟（海氏）三角腹股沟（海氏）三角inguinal(Hesse lbach)tri angle位于腹前壁下部，是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。 腹股沟管和腹股沟三角都是腹壁下部的薄弱区。 在病理情况下，腹腔内容物可经腹股沟管深环进入腹股沟管，再经浅环突出，下降入阴痰，构成腹股沟斜扣；若腹腔内容物不经深环，而从腹股沟三角处膨出，则成为腹股沟直茹。 （七）腹部筋膜 腹部筋膜包括浅筋膜、深筋膜和腹内筋膜。 1浅筋膜在腹上部为一层，肪平面以下分为浅、深两层。 浅层内含大量脂肪，称Camper筋膜，向下与股部浅筋膜、会阴浅筋膜及阴溪肉膜相续，内侧止于白线；深层为膜性层，富含弹性纤维，称Scarpa筋膜，在中线处附着于白线，向下与股部阔筋膜愈着。 2深筋膜可分为数层，分别覆盖在前外侧群各肌的表面和深面。 3腹内筋膜贴附在腹腔各壁的内面。 各部筋膜的名称大多与所覆盖的肌相同，如脱下筋膜、腰方筋膜、骼腰筋膜、盆筋膜和腹横筋膜等。 其中腹横筋膜transverse fascia衬贴于腹横肌、腹直肌鞘后层和腹直肌（弓状线平面以下）的深面（见图3-20、图3-22)。 （黄学应） 第五节上肢肌 上肢肌分为上肢带肌、臂肌、前臂肌和手肌。 —、上肢带肌 上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于胧骨，能运动肩关节并能增强关节的稳固性（表3-6及图3-2趴图3-24)。 冈上肌 三角肌肩脾下肌下肌喙胧胧二头肌短胧二头肌长大圆肌胧挠肌胧挠肌胧二头肌腺鹰嘴一一三角肌deltoid位千肩部，呈三角形。 其起点恰与斜方肌的止点相对应，即锁骨外侧l／趴肩峰和肩脾冈，肌束逐渐向外下方集中，止于胧骨体外侧的三角肌粗隆。 该肌包绕肩关节除下内侧外的各个面，形成肩部的圆隆外形，若此肌瘫痪萎缩，则肩峰突出千皮下，使肩部呈方形。 主要作用是使肩关节外展，前部肌束可以使肩关节屈和旋内，后部肌束能使肩关节伸和旋外。 （二）冈上肌冈上肌supraspi natus位千斜方肌深面。 起自肩脾骨冈上窝，肌束向外侧经肩峰和喙肩韧带下方汇合成肌腿，越过肩关节上方并与肩关节毅融合，止千胧骨大结节上部。 作用是使肩关节外展。 （三）冈下肌 冈下肌i nfraspinatus位于冈下窝内。 起自冈下窝，肌束向外侧移行为肌胞，经肩关节痰的后面，止于胧骨大结节中部。 收缩时使肩关节旋外。 （四）小圆肌小圆肌teres minor位千冈下肌下方。 起自肩肿骨外侧缘上2/3的背面，肌束向上外方移行为扁胞，经肩关节痪的后面，止于胧骨大结节下部。 收缩时使肩关节旋外。 （五）大圆肌 大圆肌teres major位于小圆肌下方。 起自肩脾骨下角背面，肌束向上外方集中，经臂的内侧、胧三头肌长头前面，止千胧骨小结节蜡。 收缩时使肩关节后伸、内收和旋内。 （六）肩脾下肌肩脾下肌subscapulari s位于肩｝J甲骨前面，呈三角形。 起自肩肿下窝，肌束向上外方移行为扁）健，经肩关节损前面，止于胧骨小结节。 收缩时使肩关节内收和旋内。 肩脾下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌／健在经过肩关节痰前面、上面和后面时，与关节毅紧贴，且有许多胞纤维编入关节翋内，形成＂肌腿袖“mu scle tendinous cuff，对肩关节的稳定起重要作用。 二、臂肌 肾肌狻盖胧骨，分为前、后两群，前群为屈肌，后群为伸肌（图3-2趴图3-24、表3-7)。 （一）前群前群包括浅层的胧二头肌及深层的胧肌和喙胧肌。 1.眩二头肌biceps brachii呈梭形。 近侧端有长、短两个头，长头以长）健起自肩脾骨盂上结节，通过肩关节痪，经胧骨结节间沟下降，周围包以结节间胞鞘；短头位于长头内侧，与喙胧肌共同以扁健起自肩脾骨喙突。 两头在臂下部合并成一个肌腹，向下移行为肌胞，止于挠骨粗隆。 此肌收缩时，屈肘关节当前臂在旋前位时能使其旋后；协助屈肩关节。 2喙眩肌coracobrachialis位于恲上1/2的前内侧，胧二头肌短头后内方。 与胧二头肌短头共同以扁腮起自肩脾骨喙突，止于胧骨中部的内侧。 作用是使肩关节前屈和内收。 3眩肌brach啡s位于胧二头肌下半部深面。 起自胧骨体下半的前面，止千尺骨粗隆。 作用是屈肘关节。 （二）后群脓三头肌tri ceps brachii近侧端有长头、内侧头和外侧头三个头，长头以扁健起自肩脾骨盂下结节，向下行经大、小圆肌之间，肌束于外侧头内侧、内侧头浅面下降；外侧头与内侧头分别起自胧骨后面挠神经沟外上方和内下方的骨面。 三个头向下会合，以一坚韧的肌腿止于尺骨鹰嘴。 作用是伸肘关节，长头还可使肩关节后伸和内收。 三、前臂肌 前臂肌位于挠、尺骨的周围，大多数是长肌，近侧为肌腹，远侧为细长的胞。 分为前（屈肌）、后（伸肌）两群。 主要运动肘关节、腕关节和手关节（表3-8)。 表3-8前臂肌的起止点、主要作用和神经支配简表肌群肌名起点止点主要作用神经支配胧挠肌肮骨外上裸上方挠骨茎突屈肘关节挠神经旋前圆肌挠骨外侧面中部使前臂旋前；屈肘第一层挠侧腕屈肌胧骨内上牒、前臂深第2掌骨底掌面屈和外展腕；屈肘正中神经掌长肌筋膜掌腿膜屈腕；紧张掌胞膜削`.尺侧腕屈肌豌豆骨屈和内收腕；屈肘尺神经屈第2~5指近侧指骨第二层指浅屈肌胧骨内上棵和尺、挠第2~5指中节间关节和掌指关节；屈正中神经群骨前面指骨体两侧腕和屈肘尺骨上端前面、附近第2~5指远节屈第2~5指指骨间关正中神经指深屈肌骨间膜指骨底掌面节和掌指关节；屈腕尺神经第三层挠骨上端前面、附近拇指远节指骨屈拇指指骨间关节和拇长屈肌骨间膜底掌面掌指关节正中神经第四层旋前方肌尺骨下1/4的前面挠骨下端前面使前臂旋前挠侧腕长伸肌第2掌骨底伸和外展腕挠侧腕短伸肌第3掌骨底第2~5指中节浅指伸肌胧骨外上裸及邻近伸第2~5指和伸腕和远节指骨底深筋膜层小指伸肌小指中节和远伸小指后节指骨底尺侧腕伸肌第5掌骨底伸和内收腕挠神经群胧骨外上棵、尺骨近挠骨上1/3的使前臂旋后旋后肌侧端前面层拇短伸肌挠、尺骨和骨间膜的拇指近节指骨底与名称一致拇长伸肌背面拇指远节指骨底示指伸肌示指指背胞膜前群共9块肌，分四层排列（图3-25、图3-26)。 第三章肌学 胧二头肌 胧挠肌 指深屈肌 旋前圆肌掌长肌尺侧腕屈肌指浅屈肌 掌腿膜亡小指展肌指浅屈肌腿、\、小指短屈肌（切断） 1第—层（浅层）有5块肌，自挠侧向尺侧依次为：(1)脓挠肌brachioradialis：起自胧骨外上裸上方，下1/3为扁）健，止于挠骨茎突。 作用是屈肘关节当前臂处于旋前位时能使其旋后。 以下四肌共同以屈肌总）健起自胧骨内上棵以及前臂深筋膜。 2第二层只有1块肌，即指浅屈肌flexor digitornm superficialis，肌的上端为浅层肌所覆盖。 起自胧骨内上棵和尺、挠骨前面，肌束向下移行为4条｝健，经腕管入手掌，每条｝健在近节指骨中部分为两脚，分别止于第2~5指中节指骨体两侧。 作用是屈第2~5指近侧指骨间关节和掌指关节；屈腕关节和肘关节。 3第三层有2块肌。 4第四层只有1块肌，即旋前方肌pronator quadratus，为扁的四方形小肌。 起自尺骨下1/4的前面，肌束横行，止千挠骨下端的前面。 作用是使前臂旋前。 （二）后群共10块肌，分浅、深两层排列（图3-27、图3-28)。 胧三头肌腿＋ 胧肌 肘肌 尺侧腕屈肌 尺侧腕伸肌 拇长伸肌 示指伸肌 1.浅层有5块肌，以一个共同的胞即伸肌总胞起自胧骨外上骰以及邻近的深筋膜，自挠侧向尺侧依次为：止千挠骨上1/3的前面。 作用是使前臂旋后。 以下四肌皆起自挠、尺骨和骨间膜的背面。 各肌的作用与其名称一致。 优'I)'.(5)示指伸肌extensor indicis：止于示指的指背胞膜。 第三章肌学 四、手肌 手肌位于手的掌侧，是一些短小的肌，其作用为运动手指。 手肌分为外侧、中间和内侧三群（表3-9)。 侧拇对掌肌角骨第1掌骨使拇指对掌 屈肌支待带、头状 拇收肌拇指近节指骨内收拇指、屈拇指近节指骨骨第3掌骨内小指展肌屈肌支持带、豌豆骨小指近节指骨底外展小指尺神经侧小指短屈肌屈小指群小指对掌肌屈肌支待带、钩骨笫5掌骨内侧使小指对掌纫状肌指深屈肌｝健第2~5指指背屈第2~5指掌指关节和伸其指正中神经胞膜骨间关节尺神经中骨间掌侧肌第2掌骨内侧面和第2、4、5指指内收第2、4、5指，屈第2、4、5指间第4、5掌骨外侧面背胞膜掌指关节和伸其指骨间关节群固定第3指，外展第2、4指；屈尺神经第2~4指指背骨间背侧肌第1~5掌骨相邻侧第2~4指掌指关节和伸其指骨胞膜间关节外侧群较为发达，在手掌拇指侧形成一隆起，称鱼际then缸，有4块肌，分浅、深两层排列（图329)。 各肌的作用与其名称一致。 1.拇短展肌abductor pollicis brevis位于浅层外侧。 指浅屈肌脏 L第1骨间背侧肌 ＿＿一拇长屈肌腿 拇收肌 运动系统 2.拇短屈肌flexor pollicis brevis位于浅层内侧。 3拇对掌肌opponens pollicis位千拇短展肌的深面。 4拇收肌adductor pollicis位于拇对掌肌的—指深屈肌胞内侧。 （二）内侧群胞纽－—三内侧群位于手掌小指侧，形成一隆起，称小鱼际hy肌腿pothen ar，有3块肌，也分浅、深两层排列（见图3-29)。 各肌的作用与其名称一致。 颊状肌1.小指展肌abductor digiti minimi位千浅层内侧。 2.小指短屈肌flexor digiti minimi brevis位于浅指伸肌腿一 层外侧。 3小指对掌肌opponens digiti minimi位于上述 两肌深面。 图3-30屈肌键和指背腿膜（三）中间群中间群位于掌心，包括蛹状肌和骨间肌（图3-30、图3-31)。 骨间掌侧肌作用示意图骨间背侧肌作用示意图 1蝴状肌lumbrica les为4条细束状小肌，位于手掌中部，掌腿膜深面。 第1、2蚧状肌分别起自第2、3指深屈肌／健外侧，第3、4蚧状肌分别起自第3~5指深屈肌腮相邻侧，4条肌依次经笫2~5指掌指关节外侧，止于指背胞膜。 收缩时屈第2~5指掌指关节和伸其指骨间关节。 2.骨间掌侧肌pa lmar interossei共3块，位于指深屈肌胞和虾状肌深面，第2、4、5掌骨掌侧面。 起自第2掌骨内侧面和第4、5掌骨外侧面，分别经第2、4、5指近节指骨底相应侧，止千指背胞膜。 收缩时内收第2、4、5指（向中指靠拢）；屈第2、4、5指掌指关节和伸其指骨间关节。 3.骨间背侧肌dorsa l interosse i共4块，位于4个掌骨间隙的背侧。 起自第1~5掌骨的相邻侧，分别经第2指近节指骨底外侧、第3指近节指骨底两侧和第4指近节指骨底内侧，止千第2~4指指背腿膜。 收缩时固定第3指，外展第2、4指（远离中指）；屈第2~4指掌指关节和伸其指骨间关节。 手固有肌主要完成手的精细动作；来自前臂的长肌（外部肌）完成手和手指的用力运动。 长肌、短肌共同作用，使手能执行一系列重要功能，如抓、捏、握持、夹、提等。 第三章肌学 五、上肢的局部记载 (—)腋窝 腋窝皿lary fossa为位于臂上部内侧和胸外侧壁之间的锥体形腔隙，分为顶、底及前、后、内侧、外侧四个壁。 前壁为胸大、小肌；后壁为肩肿下肌、大圆肌、背阔肌和肩脾骨；内侧壁为上部胸壁和前锯肌；外侧壁为喙胧肌、胧二头肌短头和胧骨。 顶即上口，是由锁骨、肩肿骨上缘和第1肋围成的三角形间隙，由颈部通向上肢的腋动、静脉和臂丛等即经此口进入腋窝。 底由腋筋膜、浅筋膜和皮肤构成。 此外，窝内还有大量的脂肪及淋巴结、淋巴管等。 （二）三角胸肌间沟三角胸肌间沟deltopectoral groove在三角肌和胸大肌的锁骨部之间，为一狭窄的裂隙，有头静脉穿过。 （三）三边孔和四边孔三边孔（三边间隙）trilateral foramen和四边孔（四边间隙）quadrilateral foramen胧三头肌长头经大圆肌后方和小圆肌前方穿过，与胧骨上端一起在腋窝后壁形成两个肌间隙，内侧者为三边孔，有旋肩脾血管通过；外侧者为四边孔，有旋胧后血管及腋神经通过。 （四）肘窝肘窝cubital fossa位千肘关节前面，为三角形凹窝。 外侧界为胧挠肌；内侧界为旋前圆肌；上界为胧骨内、外上棵之间的连线。 窝内主要结构自外侧向内侧有胧二头肌腿、胧动脉及其分支和正中神经。 （五）腕管腕管carpal canal位于腕掌侧，由屈肌支持带（腕前深筋膜增厚形成）和腕骨沟共同围成。 管内有指浅屈肌｝健、指深屈肌腿、拇长屈肌胞和正中神经通过。 第六节下肢肌 下肢肌分为骸肌、大腿肌、小腿肌和足肌。 由千下肢功能主要是维持直立姿势、支持体重和行走，故下肢肌比上肢肌粗壮。 —、惊肌 骸肌又叫盆带肌，主要起自骨盆的内面和外面，跨过骸关节，止于股骨上部，主要运动鹘关节。 按其所在的部位和作用，可分为前、后两群（表3-10)。 肌群肌名起点止点主要作用神经支配 月于＇U腰骼骼肌骼窝股骨小转子使鹘关节前屈和旋外；下肢腰丛神经肌腰大肌腰椎体侧面、横突固定时，可使躯干前屈群阔筋膜张肌骼前上棘胫骨外侧裸紧张阔筋膜和屈鹘关节臀上神经臀大肌骼骨翼外面、祗骨背面骼胫束、臀肌粗隆使骸关节伸和旋外臀下神经臀中肌使鹘关节外展、旋内（前部后臀小肌骼骨翼外面股骨大转子肌束）和旋外（后部肌束）臀上神经梨状肌祗骨前面、祗前孔外侧使鹘关节外展和旋外群闭孔内肌闭孔膜内面及其周围骨而股骨转子窝祗丛分支股方肌坐骨结节股骨转子间蜡使骸关节旋外闭孔外肌闭孔膜外面及其周围骨面股骨转子窝闭孔神经前群有2块肌（图3-32)。 1骼腰肌山opsoas由腰大肌和骼肌组成。 腰大肌psoas major位千脊柱腰部两侧，起自腰椎体侧面和横突；骼肌山acus位于腰大肌外侧，呈扇形，起自骼窝。 两肌向下会合，经腹股沟韧带深面，止于股骨小转子。 此肌收缩时，使骸关节前屈和旋外；下肢固定时，可使躯干前屈，如仰卧起坐。 2阔筋膜张肌tensor fasciae latae位千大腿上部前外侧。 起自骼前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于骼胫束，止于胫骨外侧裸。 作用是紧张阔筋膜和屈鹘关节。 （二）后群 后群肌主要位于臀部，故又称臀肌，有7块（图3-33～图3-36)。 1臀大肌gluteus maximus位千臀部肌的浅层，大而肥厚。 起自骼骨翼外面和低骨背面，肌束斜向下外，止千骼胫束和股骨的臀肌粗隆。 此肌收缩时，使鹘关节伸和旋外；下肢固定时能伸直躯干，防止躯干前倾。 臀中肌和臀小肌都呈扇形，皆起自骼骨翼外面，肌束向下集中形成短腮，止千股骨大转子。 二肌的作用是使鹘关节外展，前部肌束可使鹘关节旋内，后部肌束使鹘关节旋外。 4.梨状肌piriformis位千臀中肌的下方。 起自盆内祗骨前面、骰前孔的外侧，肌束向外出坐骨大孔达臀部，止千股骨大转子尖端。 此肌收缩时，使骸关节外展和旋外。 5闭孔内肌obturator internus起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌｝健，穿坐骨小孔出骨盆后，呈直角转折向外侧，并与其上、下方的上抒肌和下抒肌部分融合，止于转子窝。 作用是使骸关节旋外。 骼皓 骼后上棘一一 阔筋膜张肌~ 缝匠肌 半腿肌股二头肌长头骼胫束一股内侧肌股泄肌半膜肌图3-32骸肌、大腿肌前群及内侧群图3-33骸肌和大腿肌后群（浅层） 第三章肌学 股方肌 股二头肌长 头与半腿肌 半膜肌 上扞肌闭孔内肌腿下抒肌股方肌大收肌 x骼骨 抵骨\梨状肌 祗棘韧带 闭孔内肌 6.股方肌quadratus femoris位于闭孔外肌的浅面。 起自坐骨结节，向外止于转子间崝。 作用是使鹘关节旋外。 7.闭孔外肌obturator externus 梨状肌 祗棘韧带位于股方肌深面。 起自闭孔膜外面及其祗结节韧带周围骨面，经股骨颈的后方，止千转子窝。 闭孔内肌作用是使骸关节旋外。 上述后六肌皆经骸关节痰后面，均可使鹘关节旋外，但它们的主要作用类似千上肢肩关节周围的＂肌健袖＂，是鹘关节的图3-36骨盆内面肌（右侧）固定肌。 二、大腿肌 大腿肌分为前群、后群和内侧群（表3-11)。 肌群肌名起点止点主要作用神经支配 缝匠肌骼前上棘胫骨上端内侧面屈腕、屈膝关节，使已骼前下棘、股骨粗股神经群股四头肌线内外侧唇、股骨胫骨粗隆屈骸关节和伸膝关节体前面耻骨肌股骨的耻骨肌线股神经、闭孔神经股薄肌耻骨支和坐骨支胫骨上端内侧面内侧长收肌前面股骨租线使骸关节内收和旋外群短收肌闭孔神经耻骨支、坐骨支、股骨粗线和收肌后股二头肌长头：坐骨结节胖骨头使已屈的膝短头：股骨粗线屈膝、关节旋外半腿肌胫骨上端内侧伸骸使已屈的膝坐骨神经群半膜肌坐骨结节胫骨内侧裸后面关节旋内(—)前群前群有2块肌（见图3-32)。 1缝匠肌sartorius位千大腿前面及内侧面浅层，是全身最长的肌，呈扁带状。 起自骼前上棘，经大腿前面斜向下内，止于胫骨上端的内侧面。 此肌的作用是屈鹘关节和膝关节，并使已屈的膝关节旋内。 2股四头肌quadriceps femoris位千大腿前面，是全身最大的肌，有四个头，即股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。 股直肌起自骼前下棘；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇；股中间肌位于股直肌深面和股内、外侧肌之间，起自股骨体前面。 四个头向下构成骸腮，包绕骸骨的前面和两侧，向下续为骸韧带，止于胫骨粗隆。 此肌的作用是屈鹘关节和伸膝关节。 （二）内侧群内侧群肌共5块，分层排列。 均起自耻骨支、坐骨支和坐骨结节等前面，除股薄肌止千胫骨上端内侧。 第三窒肌学 面外，其他各肌都止于股骨粗线等，大收肌还有一个腿止于股骨内上棵上方的收肌结节（见图3-32～图3-36、图3-37)。 大收肌止于收肌结节的健与股骨之间形成一裂孔，称为收肌腿裂孔adductor tendino us opening，为收肌管下口，向下通腥窝，有股血管通过。 内侧群肌作用是使鹘关节内收和旋外。 （三）后群—大收肌腿 后群肌共3块。 均起自坐骨结节，向下跨过鹘关节和膝下收肌结节关节的后面（见图3-33)。 1.股二头肌biceps f emoris位于股后部外侧。 有长、短两个头，长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线，两头会合后，以长胞止于胖骨头。 图3-37大腿肌内侧群（深层） 2.半腿肌semitendinosus位于股后部的内侧。 肌腮细长，约占肌的下半，止于胫骨上端内侧。 半腿肌是一块适合作转移肌瓣或肌皮瓣的良好供肌，临床常用来覆盖修补坐骨部褥疮或外伤缺损。 3.半膜肌semimembranosus位千半腿肌深面。 上部是扁薄的健膜，几乎占肌的一半，肌的下端以腿止于胫骨内侧棵的后面。 后群肌作用是屈膝关节和伸鹘关节；屈膝时股二头肌可以使膝关节旋外，而半腿肌和半膜肌使膝关节旋内。 三、小腿肌 小腿肌分为前群、后群和外侧群（表3-12)。 (—)前群 前群有3块肌（图3-38)。 1胫骨前肌tibialis anterior起自胫骨上端外侧面，肌腮向下经伸肌上、下支持带深面，止于内侧樑骨内侧面和第1趼骨底。 作用是伸踝关节（背屈）和使足内翻。 2.趾长伸肌extensor digitorum longus起自排骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜，向下经伸肌上、下支持带深面至足背，分为4条腿到第2~5趾背，形成趾背胞膜止千中节、远节趾骨底。 作用是伸踝关节和伸第2~5趾。 3.跑长伸肌extensor hallucis longus位于胫骨前肌和趾长伸肌之间。 起自胫、排骨上端和骨间膜前面，肌束行向远端移行为肌腿，止千姆趾远节趾骨底的背面。 作用是伸踝关节和伸拇趾。 （二）外侧群外侧群有2块肌，即排骨长肌peroneu s longus和排骨短肌peroneus brevis。 皆起自胖骨外侧面，长肌起点较高，并掩盖短肌，两肌的腿经外踝后方转向前，在跟骨外侧面分开，其中，排骨短肌腿向前止于第5拓骨粗隆；排骨长肌健绕至足底，斜行向足内侧，止于内侧樑骨和第1距骨底（图3-38)。 肌群 外侧群 深群 肌名胫骨前肌 姆长伸肌 趾长伸肌 肺骨长肌排骨短肌排肠肌 比目鱼肌 朋肌趾长屈肌胫骨后肌姆长屈肌 胫骨前肌趾长伸肌 起点 胫骨外侧面 胫、肺骨上端和骨间膜前面 胖骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜 排骨外侧面 股骨内、外上裸后面 排骨后面上部、胫骨比目鱼肌线 股骨外侧棵外侧面上缘 胫骨后面中1/3 小腿骨间膜后面和胫、排骨 排骨后面下2/3 止点内侧樑骨内侧面、第1拓骨底 姆趾远节趾骨底背面 第2~5趾中、远节趾骨底 内侧樑骨、第1距骨底第5距骨粗隆 跟骨 胫骨比目鱼肌线以上骨面 第2~5趾远节趾骨底 足舟骨粗隆及模骨 蹈趾远节趾骨底 股内侧肌缝匠肌 胖肠肌 主要作用 屈踝关节（距屈）和使足外翻 屈踝关节和膝关节 屈膝关节和使小腿旋内 屈第2~5趾 屈踝关廿T]使足内翻 屈姆趾 神经支配 胖深神经 肺浅神经 胫神经 伸肌上支待带 趾短伸肌冒f量'",1,姆短伸肌 前群外侧群图3-38小腿肌 第三章肌学87 作用是屈踝关节（拓屈）和使足外翻。 （三）后群后群分浅、深两层（图3-39)。 股二头肌 半膜肌 缝匠肌腿 比目鱼肌比目鱼肌 排骨长肌 趾长屈肌 排骨长肌 胖骨短肌 浅层中层深层 四、足肌 足肌可分为足背肌和足底肌（表3-13)。 足背肌较弱小，为伸姆趾的姆短伸肌和伸第2~4趾的趾短伸肌。 足底肌的配布情况和作用与手{t}}掌肌相似，也分为内侧群、外侧群和中间群，但无与拇指和小指相当的对掌肌。 表3-13足肌的起止点、主要作用和神经支配简表肌群肌名起点止点主要作用神经支配足趾短伸肌第2~5趾近节趾伸第2~5趾内踊展肌跟骨、足舟骨外展和屈姆趾拇趾近节趾骨底侧拇短屈肌内侧模骨屈拇趾足底内侧神经群拇收肌第2~4拓骨底内收和屈姆趾外小趾展肌跟骨外展和屈小趾侧小趾近节趾骨底足底外侧神经足群小趾短屈肌第5距骨底屈小趾趾短屈肌第2~5中节趾骨底足底内侧神经底跟骨屈第2~5趾足底方肌趾长屈肌腿足底外侧神经肌中蛹状肌趾长屈肌腿趾背脾膜屈拓趾关节和伸趾骨间足底内、外侧关节神经间第3~5拓骨内第3~5近节趾骨底内收第3~5趾，并屈距群骨间足底肌侧半和趾背胞膜趾关节和伸趾骨间关节足底外侧神经第2~4近节趾骨底外展第2~4趾，并屈距骨间背侧肌距骨相对缘和趾背胞膜趾关节和伸趾骨间关节内侧群有朋展肌、拇短屈肌和拇收肌；外侧群有小趾展肌和小趾短屈肌；中间群由浅入深排列有趾短屈肌、足底方肌、4条蚽状肌、3块骨间足底肌和4块骨间背侧肌。 各肌的作用同其名，主要作用在于维持足弓。 （图3-40)排骨长肌脾-—胫骨后肌腿(—)梨状肌上孔和梨状肌下孔梨状肌上孔suprapiriformis foramen和梨状肌下孔infrapiriforrnis foramen位于臀大肌的深面、梨状肌上下两缘和坐骨大孔之间。 梨状肌上孔上缘为骨性的坐骨大切迹上部，下缘为梨状肌，有臀上血管和神经穿过；梨状肌下孔上缘为梨状肌，下缘为坐骨棘和胀棘韧带，有坐骨神经、股后皮神经、臀下血管和神经、阴部内血管和阴部神经等穿过。 （二）股三角 股三角femoral triangle位千股前内侧上部。 上界为腹股沟韧带；外侧界为缝匠肌；内侧界为长收肌内侧缘；尖向下与收肌管延续；前壁为阔筋膜；后壁为骼腰肌、耻骨肌和长收肌构成向下凹陷的肌槽。 股三角内有股神经、股血管和淋巴结等。 （三）收肌管 收肌管adductor canal为位于大腿中1/3内侧份的一个肌性间隙，呈三棱形，长约15cm。 外侧壁为股内侧肌；后壁是长收肌和大收肌；前壁是缝匠肌和股内侧肌同长收肌及大收肌之间的一层健膜；上口通股三角；下口经收肌键裂孔通向腥窝。 管内有股血管、隐神经通过。 （四）腮窝 脂窝popliteal fossa在膝关节的后方，呈菱形。 窝的上外侧界为股二头肌；上内侧界为半腿肌和半膜肌；下外侧界和下内侧界分别为排肠肌的外侧头和内侧头；底为膝关节埏。 窝内有朋血管、胫神经、胖总神经、脂肪和淋巴结等。 第七节体表的肌性标志—、头颈部 咬肌当牙咬紧时，在下颌角的前上方，额弓下方可摸到坚硬的条状隆起。 颗肌当牙咬紧时，在颁窝，于额弓上方可摸到坚硬的隆起。 胸锁乳突肌当头向一侧转动时，在对侧可明显看到从前下方斜向后上方呈长条状的隆起。 二、躯干部 斜方肌在项部和背上部，可见斜方肌的外上缘的轮廓。 背阔肌在背下部可见此肌的轮廓，它的外下缘参与形成腋后壁。 竖脊肌脊柱两旁的纵行肌性隆起。 胸大肌胸前壁较膨隆的肌性隆起，其下缘构成腋前壁。 前锯肌在胸部外侧壁，发达者可见其肌齿。 腹直肌腹前正中线两侧的纵行隆起，肌肉发达者可见跻以上有三条横沟，即为腹直肌的健划。 三、上肢 三角肌在肩部形成圆隆的外形，其止点在臂外侧中部呈现一小凹。 脓二头肌当屈肘握拳旋后时，可明显在臂前面见到膨隆的肌腹。 在肘窝中央，亦可摸到此肌的肌胞。 脓三头肌在臂的后面，三角肌后缘的下方可见到胧三头肌长头。 眩挠肌当握拳用力屈肘时，在肘部可见到胧挠肌的膨隆肌腹。 鼻烟窝在腕背侧面，当拇指伸直外展时，自挠侧向尺侧可见拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌肌腿。 在后二肌腿之间有深的凹陷，称鼻烟窝。 四、下肢 股四头肌在大腿屈和内收时，可见股直肌在缝匠肌和阔筋膜张肌所组成的夹角内。 股内侧肌和股外侧肌在大腿前面的下部，分别位于股直肌的内、外侧。 臀大肌在臀部形成圆隆外形。 股二头肌在腥窝的外上界，可摸到它的肌腿止千胖骨头。 半腿肌、半膜肌在腥窝的内上界，可摸到它们的肌胞止于胫骨，其中半腮肌腿较窄，位置浅表且略靠外，而半膜肌胞粗而圆钝，位于半健肌健的深面内侧。 小腿三头肌（胖肠肌和比目鱼肌）在小腿后面，可明显见到该肌膨隆的肌腹及跟健。 （高艳） 1.简述骨骼肌的形态、构造与辅助装置。 第四章论 解剖学上，将位千胸、腹、盆腔内的消化、呼吸、泌尿和生殖系统的器官，称为内脏viscera。 研究内脏器官的位置、形态结构和功能的科学，称为内脏学splanchnology。 某些与内脏密切相关的结构，如胸膜、腹膜和会阴等，也归千内脏学范畴。 内脏各系统在形态结构、位置和功能上，都具有密切的联系和某些相似之处。 在形态结构上，内脏各系统都由一套连续的管道和一个或几个实质性器官组成，并且都通过孔道直接或间接地与外界相通。 在位置上，内脏大部分器官位千胸腔、腹腔和盆腔内。 消化、呼吸两系统的部分器官则位于头颈部，泌尿、生殖和消化系统的部分器官位于会阴部。 在功能上，内脏器官的主要功能是进行物质代谢和繁殖后代。 其中，消化系统的功能是消化食物，吸收营养物质，并将食物的残渣形成粪便排出体外；呼吸系统是从空气中摄取氧气并将体内产生的二氧化碳排出体外；泌尿系统是把机体在物质代谢过程中所产生的代谢产物，特别是含氮的物质（如尿酸、尿素等）和多余的水、盐等，形成尿液，排出体外；生殖系统能产生生殖细胞和分泌性激素，并进行生殖活动，借以繁殖后代。 此外，内脏各系统中的许多器官还具有内分泌功能，产生多种类固醇或含氮类激素，参与对机体多种功能的调节活动。 一、内脏的一般结构 内脏各器官虽然各有其特征，但从基本构造上来看，可分为中空性器官和实质性器官两大类。 (—)中空性器官 此类器官呈管状或猴状，内部均有空腔，如消化道的胃、空肠，呼吸道的气管、支气管，泌尿道的输尿管、膀胱和生殖道的输精管、输卵管、子宫等。 中空性器官的壁由数层组织构成，其中，消化道各器官的壁均由4层组织构成，而呼吸道、泌尿道和生殖道各器官的壁由3层组织构成。 以消化管为例，由内向外依次为：黏膜、黏膜下层、肌层和外膜（图4-1)。 肠系膜一 纵行位千消化管外的腺体 环行肌 黏膜｛：古 上皮绒毛 淋巴小结 第四童总论 （二）实质性器官 此类器官内部没有特定的空腔，多属腺组织，表面包以结缔组织的被膜或浆膜，如肝、胰、肾及生殖腺等。 结缔组织被膜深入器官实质内，将器官的实质分割成若干个小单位，称小叶，如肝小叶。 分布于实质性器官的血管、神经和淋巴管，以及该器官的导管等出入器官之处，常为一凹陷，称此处为该器官的门hilum（或porta)，如肺门hilum of lung和肝门porta hepatis等。 二、胸部标志线和腹部分区 内脏大部分器官在胸、腹、盆腔内占据相对固定的位置，而掌握内脏器官的正常位置，对于临床诊断检查，有重要实用意义。 为了描述胸、腹腔内各器官的位置及其体表投影，通常在胸、腹部体表确定一些标志线和划分一些区域（图4-2及表4-1)。 （一）胸部的标志线 1.前正中线anterior median line沿身体前面正中线所作的垂直线。 锁骨中线胸骨线 前正中线胸骨旁线 跻区右腹外侧区左腹外侧区 右骼区左骼区腹下区 右季肋区腹上区左季肋区 右半肝大部分、胆艇一部右半肝小部分、左半肝大部分、胆艇一左半肝小部分胃底胃体一部分、胖胰分、结肠右曲、右肾一部分、胃贲门部、胃幽门部、胃体一部尾、结肠左曲、左肾一部分部分分、胆总管、十二指肠一部分、胰大部右腹外侧（腰）区膀区左腹外侧（腰）区升结肠、回肠一部分、右胃大弯（胃充盈时）、横结肠、大网膜、两降结肠、空肠一部分、左肾一部分肾一部分侧输尿管各一部分、十二指肠一部分、空、回肠各一部分右赌（腹股沟）区腹下（耻）区左骼（腹股沟）区盲肠、阑尾、回肠末段回肠一部分、膀胱（充盈时）、子宫（妊娠乙状结肠一部分、回肠一部分期）、乙状结肠一部分、两侧输尿管各一2.胸骨线sternal line沿胸骨最宽处的外侧缘所作的垂直线。 3锁骨中线midclavicular line经锁骨中点向下所作的垂直线。 4.胸骨旁线parasternal line经胸骨线与锁骨中线之间连线的中点所作的垂直线。 5腋前线anterior axillary line沿腋前襞向下所作的垂直线。 6腋后线posterior axillary line沿腋后襞向下所作的垂直线。 7腋中线midaxillary line沿腋前、后线之间连线的中点所作的垂直线。 8.肩脾线scapular line经肩脾骨下角所作的垂直线。 9后正中线posterior median line经身体后面正中线即沿各椎骨棘突所作的垂直线。 （二）腹部的分区为便于描述腹腔脏器的位置，可将腹部分成若干区域，方法较多。 临床上常用的简便方法是通过胳各作一水平面和矢状面，将腹部分为左上腹、右上腹、左下腹和右下腹4个区。 然而，更实用的是9区分法，即通过两侧肋弓最低点（或第10肋的最低点）所作的肋下平面和通过两侧骼结节所作的结节间平面将腹部分成上腹部、中腹部和下腹部，再由经两侧腹股沟韧带中点所作的两个矢状面，将腹部分成9个区域，包括上腹部的腹上区和左、右季肋区，中腹部的跻区和左、右腹外侧（腰）区，下腹部的腹下（耻）区和左、右骼（腹股沟）区（图4-2)。 （刘学政） 消化系统alimentary system由消化管和消化腺组成。 消化管alimentary canal是指从口腔到肛门的管道，其各部的功能不同，形态各异，可分为口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠） 和大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）。 临床上通常把从口腔到十二指肠的这部分管道称上消化道，空肠以下的部分称下消化道。 消化腺alim entary gland包括口腔腺、肝、胰和消化管壁内的许多小腺体。 消化腺按体积的大小和位置不同，可分为大消化腺和小消化腺两种。 大消化腺位于消化管壁外，成为一个独立的器官，所分泌的消化液经导管流入消化管腔内，如大唾液腺、肝和胰。 小消化腺分布千消化管壁内，位于黏膜层或黏膜下层，如唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺和肠腺等（图5-1)。 消化系统的基本功能是摄取食物并进行物理和化学性消化，经消化管黏膜上皮细胞吸收其营养物质，最后将食物残渣形成粪便排出体外。 毋咽部 胆森 十二指肠空肠曲 乙状结肠 第一节口腔 口腔oral cavity是消化管的起始部，其前壁为上、下唇，侧壁为颊，上壁为腮，下壁为口腔底。 口腔向前经口唇围成的口裂通向外界，向后经咽峡与咽相通。 整个口腔借上、下牙弓和牙跟分为前外侧部的口腔前庭oral vestibule和后内侧部的固有口腔颊cheek是口腔的两侧壁，其构造与唇相似，即自外向内分别由皮肤、颊肌、颊脂体和口腔黏膜构成。 在上颌第2磨牙牙冠相对的颊黏膜上有腮腺管乳头papilla of parotid duct，其上有腮腺管的开口。 三、腮 腮palate分为硬腾和软腮2部分，构成口腔的上壁，分隔鼻腔与口腔。 硬腾hard palate位于腮的前2/3，主要由骨腮及表面稷盖的黏膜构成。 黏膜厚而致密，与骨膜紧密相贴。 软腮soft palate位千腾的后1/3，主要由腮胞膜、腾肌、腾腺、血管、神经和黏膜构成。 软腾的前份呈水平位，后份斜向后下称腾帆velum palatinum。 腮帆后缘游离，其中部有垂向下方的突起称腾垂uvula或悬雍垂。 自腮帆两侧各向下方分出两条黏膜皱襞，前方的一对为腾舌弓p alatogl ossal arc h，延续千舌根的外侧，后方的一对为腮咽弓palatopharyngeal arch，向下延至咽侧壁。 两弓间的三角形凹陷区称扁桃体窝，窝内容纳腮扁桃体。 腮垂、腮帆游离缘、两侧的腮舌弓及舌根共同围成咽峡isthmus of fauces，它是口腔和咽之间的狭窄部，也是两者的分界（图5-2)。 软腮在静止状态时垂向下方，当吞咽或说话时，软腮上提，贴近咽后壁，从而将鼻咽与口咽隔离开来。 软腮肌均为骨骼肌，有腾帆张肌、腾帆提肌、腾垂肌、腾舌肌和腾咽肌，其起、止点和作用见表5-1、图5-3。 第五章消化系统 四、牙 牙teeth是人体内最坚硬的器官，具有咀嚼食物和腮帆张肌陓帆提肌辅助发音等作用。 牙位千口腔前庭与固有口腔之间，镶嵌于上、下颌骨的牙槽内，分别排列成上牙弓upper耍突内侧板末端dental arch和下牙弓lower dental arch。 腮垂肌（一）牙的种类和排列腾咽肌人的一生中，先后有两组牙发生第一组称乳牙，第二组称恒牙。 乳牙deciduous teeth一般在出生后6个月时开始萌出，到3岁左右出齐，共20个，上、下颌各10个。 6岁左右，乳牙开始脱落，逐渐更换成恒牙permanent teeth。 恒牙中，第1磨牙首先长出，除第3磨牙外，其他各牙约在14岁左右出齐。 第3磨牙萌出时间最晚，有的要迟至28岁或更晚，故又称智牙wisdom tooth，因该牙通常到青春期才图5-3腮肌模式图萌出，所以也称为迟牙。 由于第3磨牙萌出较晚，萌出时颌骨发育将近成熟，若无足够的位置，常影响其正常萌出，从而发生各种阻生牙。 第3磨牙终生不萌出者约占30%。 恒牙全部出齐共32个，上、下颌各16个。 牙的萌出和脱落的时间见表5-2。 根据牙的形状和功能，乳牙和恒牙均可分切牙incisors，尖牙canine teeth和磨牙mol釭s3种。 但是恒牙又有磨牙和前磨牙premolars之分。 切牙、尖牙分别用以咬切和撕扯食物，磨牙和前磨牙则有研磨和粉碎食物的功能。 牙萌出时间脱落时间 乳牙乳中切牙6~8个月7岁乳侧切牙6~10个月8岁乳尖牙16~20个月12岁第1乳磨牙12-16个月10岁第2乳磨牙20~30个月11-12岁恒牙中切牙6~8岁侧切牙7~9岁尖牙9~12岁第1前磨牙10~12岁第2前磨牙10~12岁第1磨牙6~7岁第2磨牙11~13岁第3磨牙17~25岁或更迟乳牙与恒牙的名称及排列顺序如图5-4、图5-5所示。 乳牙在上、下颌的左、右半侧各5个，共计20个。 恒牙在上、下颌的左、右半侧各8个，共计32个。 临床上，为了记录牙的位置，常以被检查者的方位为准，以“+＂记号划分成4区，并以罗马数字I~V标示乳牙，用阿拉伯数字l~8标示恒牙，如”可”则表示右下颌第2乳磨牙，＂位”表示左上颌第1恒磨牙。 上颌 第二乳磨牙 第一乳磨牙 乳尖牙 乳侧切牙 乳中切牙 右左 下颌 上颌 第三磨牙 第二磨牙第一磨牙第二前磨牙第一前磨牙 尖牙侧切牙中切牙 右左 下颌 （二）牙的形态 牙的形状和大小虽然各不相同，但其基本形态是相同的。 即每个牙均可分为牙冠crown of tooth、牙根root of tooth和牙颈neck of tooth3部分（图5-6)。 牙冠是暴露于口腔，露出千牙跟以外的部分。 切牙的牙冠扁平，呈凿状；尖牙的牙冠呈锥形；前磨牙的牙冠较大，呈方圆形，面上有2个小结节；磨牙的牙冠最大，呈方形面上有4个小结节。 牙根是嵌入牙槽内的部分。 切牙和尖牙只有1个牙根，前磨牙一般也只有1个牙根，下颌磨牙有2个牙根，上颌磨牙有3个牙根。 牙颈是牙冠与牙根之间的部分，被牙跟所包绕。 牙冠和牙颈内部的腔隙较宽阔，称牙冠腔pulp chamber。 牙根内的细管称牙根管root canal，此管开口于牙根尖端的牙根尖孔apical foramen。 牙的血管和神经通过牙根尖孔和牙根管进入牙冠腔。 牙根管与牙冠腔合称牙腔dental cavity或髓腔pulp cavity，其内容纳牙髓。 （三）牙组织 牙由牙质dentine、釉质enamel,牙骨质cement和牙髓dental pulp组成。 牙质构成牙的大部分，呈淡黄色，硬度仅次千釉质，却大于牙骨质。 在牙冠部的牙质外面覆有釉质，为人体内最坚硬的组织。 正常所见的釉质呈淡黄色，是透过釉质所见的牙质的色泽。 在牙根及牙颈的牙质外面包有牙骨质，其结构与骨组织类似，是牙钙化组织中硬度最小的一种。 牙髓位于牙腔内，由结缔组织、神经和血管共同组成（图5-6)。 由于牙髓内含有丰富的感觉神经末梢，所以牙髓发炎时，可引起剧烈的疼痛。 第五章消化系统 五、舌牙跟 舌tongue是位于口腔底的肌性器官。 由纵、横和垂直牙骨质三种不同方向的骨骼肌交织而成，表面被覆黏膜，有协助咀嚼、吞咽、感受味觉和发音等功能。 （一）舌的形态舌在舌背以向前开放的V形的界沟terminal sulcus为图5-6下颌切牙（矢状切面）界分为舌体body of tongue和舌根root of tongue2部分。 界沟的尖端处有一小凹称舌盲孔foramen cecum of tongue，是胚胎时期甲状舌管的遗迹。 舌体占舌的前2/3，为界沟之前可游离活动的部分，其前端为舌尖apex of tongue。 舌根占舌的后1/3，以舌肌固定于舌骨和下颌骨等处。 舌根的背面朝后对向咽部，延续至会厌的腹侧面（图5-7)。 （二）舌黏膜舌体背面黏膜呈淡红色，其表面可见许多小突起，统称为舌乳头papillae of tougue。 舌乳头分为丝状乳头、菌状乳头、叶状乳头和轮廓乳头4种。 丝状乳头filiform papillae，呈白色，数目最多，体积最小，遍布于舌背前2/3；菌状乳头fungiform papillae呈红色，稍大于丝状乳头，数目较少，散在于丝状乳头之间，多见于舌尖和舌侧缘；叶状乳头foliate papillae位于舌侧缘的后部，腮舌弓图5-7舌（背面） 100内脏学 的前方，每侧为4~8条并列的叶片形的黏膜皱襞，小儿较清楚；轮廓乳头vallate papillae，体积最大，约7~11个，排列千界沟前方，其中央隆起，周围有环状沟。 轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头以及软腾、会厌等处的黏膜上皮中含有味蕾，为味觉感受器，具有感受酸、甜、苦、咸等味觉的功能。 由于丝状乳头中无味蕾，故无味觉功能。 舌根背面黏膜表面，可见由淋巴组织组成的大小不等的丘状隆起称舌扁桃体lingual tonsil（图5-7)。 舌下面黏膜在舌的正中线上，形成一黏膜皱襞，向下连千口腔底前部称舌系带frenulum of tongue。 在舌系带根部的两侧各有一小黏膜隆起称舌下阜sublingual caiuncle，其上有下颌下腺管和舌下腺大管的开口。 由舌下阜向口底后外侧延续的带状黏膜皱襞称舌下襞sublingual fold，其深面藏有舌下腺。 舌下腺小管开口千舌下襞表面（图5-8)。 舌尖腺 伞襞 舌静脉 舌系带舌神经 舌下襞 下腺大管开口 （三）舌肌舌肌为骨骼肌，分舌内肌intrins ic lingual muscles和舌外肌extrinsic lingual muscles。 舌内肌的起、止点均在舌内，有纵肌、横肌和垂直肌（图5-9)，收缩时，可改变舌的形态。 舌外肌起于舌周围图5-9舌（矢状切面） 第五章消化系统101 各骨，止于舌内，有频舌肌、舌骨舌肌和茎突舌肌等（图5-10)，收缩时可改变舌的位置。 其中，以颊舌肌genioglossus在临床上较为重要，是一对强而有力的肌，起自下颌体后面的颊棘，肌纤维呈扇形向后上方分散，止于舌正中线两侧。 两侧额舌肌同时收缩，拉舌向前下方，即伸舌；单侧收缩可使舌尖伸向对侧。 如一侧颊舌肌瘫痪，令病人伸舌时，舌尖偏向瘫痪侧。 舌肌的起、止点和作用见表（表5-3)。 一下颌骨频舌肌 频舌骨肌 下颌舌骨肌图5-10舌外肌 六、唾液腺 唾液腺salivary gland位于口腔周围，分泌唾液并经过导管排入口腔。 唾液腺分大、小两类。 小唾液腺minor salivary glands位于口腔各部黏膜内，属黏液腺，如唇腺、颊腺、腾腺和舌腺等。 大唾液腺major salivary glands有3对，即腮腺、下颌下腺和舌下腺（图5-11)。 （一）腮腺腮腺parotid gland最大，重15-30g，形状不规则，可分浅部和深部。 浅部略呈三角形，上达额弓，下至下颌角，前至咬肌后1/3的浅面，后续腺的深部。 深部伸入下颌支与胸锁乳突肌之间的下颌后窝内。 腮腺管parotid duct自腮腺浅部前缘发出，千额弓下一横指处向前横越咬肌表面，至咬肌前缘处弯向内侧，斜穿颊肌，开口于平对上颌第2磨牙牙冠所对颊黏膜上的腮腺管乳头。 副腮腺accessory parotid gland出现率约为35%，其组织结构与腮腺相同，分布于腮腺管附近，但形态及大小不等。 其导管汇入腮腺管。 （二）下颌下腺下颌下腺submandibul釭gland呈扁椭圆形，重约15g。 位于下颌体下缘及二腹肌前、后腹所围成的下颌下三角内，其导管自腺的内侧面发出，沿口腔底黏膜深面前行，开口于舌下阜。 （三）舌下腺 舌下腺sublingual gland较小，重约2~3g。 位于口腔底舌下襞的深面。 舌下腺导管有大、小2种，大管有一条，与下颌下腺管共同开口千舌下阜，小管约有5~15条，短而细，直接开口于舌下襞黏膜表面。 102内脏学 腮腺管 腮腺 下颌下腺及下颌下腺管 第二节咽 一、咽的位置和形态 咽pharynx是消化管上端扩大的部分，是消化管与呼吸道的共同通道。 咽呈上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，长约12cm。 咽位千第1~6颈椎前方，上端起于颅底，下端约在第6颈椎下缘或环状软骨的高度移行千食管。 咽的前壁不完整，自上向下有通向鼻腔、口腔和喉腔的开口；后壁平坦，借疏松结缔组织连千上位6个颈椎体前面的椎前筋膜。 咽的两侧壁与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻（图5-12)。 二、咽的分部 咽以腮帆游离缘和会厌上缘平面为界分为鼻咽、口咽和喉咽3部。 其中，口咽和喉咽两部分是消化管与呼吸道的共同通道。 （一）鼻咽 鼻咽nasopha1-ynx是咽的上部，位于鼻腔后方，上达颅底，下至腮帆游离缘平面续口咽部，向前经鼻后孔通鼻腔。 鼻咽部的两侧壁上，于下鼻甲后方约1cm处，各有一咽鼓管咽口pha1-yngeal opening of auditory tube，咽腔经此口通过咽鼓管与中耳的鼓室相通。 咽鼓管咽口平时是关闭的，当吞咽或用力张口时，空气通过咽鼓管进入鼓室，以维持鼓膜两侧的气压平衡。 咽部感染时，细菌可经咽鼓管波及中耳，引起中耳炎。 由千小儿的咽鼓管较短而宽，且略呈水平位，故儿童患急性中耳炎远较成人为多。 咽鼓管咽口的前、上、后方的弧形隆起称咽鼓管圆枕tubal toru s，它是寻找咽鼓管咽口的标志。 咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行深窝称咽隐窝pharyngeal recess，是鼻咽癌的好发部位。 位千咽鼓管咽口周围至软腮之间的许多颗粒状淋巴组织，称咽鼓管扁桃体tubal tonsil，系咽扁桃体的延续（图5-12)。 鼻咽部上壁后部的黏膜内有丰富的淋巴组织称咽扁桃体pharyngeal tonsil，幼儿时期较发达，6～7岁时开始萎缩，约至10岁以后完全退化。 有的儿童咽扁桃体可出现异常的增大，致使鼻咽腔变窄，影响呼吸，熟睡时表现张口呼吸。 第五童消化系统103 上鼻甲上鼻道中鼻甲中鼻道鼻前庭 下颌骨 舌骨 喉咽部 环状软骨板 食管 （二）口咽 口咽oropharynx位于腮帆游离缘与会厌上缘平面之间，向前经咽峡与口腔相通，上续鼻咽部，下通喉咽部。 口咽的前壁主要为舌根后部，此处有一呈矢状位的黏膜皱襞称舌会厌正中襞median glossoepiglottic fold，连于舌根后部正中与会厌之间。 舌会厌正中襞两侧的深窝称会厌谷epiglottic vallecula，为异物易停留处（见图5-7)。 口咽的侧壁上有腮扁桃体。 腾扁桃体palatine tonsil位千口咽部侧壁的扁桃体窝内，是淋巴上皮器官，具有防御功能。 腮扁桃体呈椭圆形，其内侧面朝向咽腔，表面覆以黏膜，并有许多深陷的小凹称扁桃体小窝tonsillar fossulae,细菌易在此存留繁殖，成为感染病灶。 腮扁桃体的外侧面及前、后面均被结缔组织形成的扁桃体痰包绕。 此外，扁桃体窝上份未被腮扁桃体充满的空间称扁桃体上窝supratonsillar fossa，异物常易停留于此处。 咽后上方的咽扁桃体、两侧的咽鼓管扁桃体、腾扁桃体和下方的舌扁桃体，共同构成咽淋巴环，对消化道和呼吸道具有防御功能。 （三）喉咽 喉咽laryngopharynx是咽的最下部，稍狭窄，上起自会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面与食管相续。 喉咽部的前壁上份有喉口通入喉腔。 在喉口的两侧各有一深窝称梨状隐窝piriform recess,常为异物滞留之处（图5-13)。 （四）咽壁肌 咽壁肌为骨骼肌，包括咽缩肌和咽提肌。 咽缩肌包括上、中、下3部，呈叠瓦状排列，即咽下缩肌覆盖于咽中缩肌下部，咽中缩肌疫盖千咽上缩肌下部。 当吞咽时，各咽缩肌自上而下依次收缩，即将食团推向食管。 咽提肌位于咽缩肌深部，肌纤维纵行，起自茎突（茎突咽肌）、咽鼓管软骨（咽鼓管咽肌）及腮骨（腮咽肌），止于咽壁及甲状软骨上缘。 咽提肌收缩时，上提咽和喉，舌根后压，会厌封闭喉口，食团越过会厌，经喉咽进入食管（图5-14)。 104内脏学 茎突咽肌茎突舌骨肌翼外肌腮垂肌--:二腹肌（后腹）—且·会厌谷会厌喉上神经内支构斜肌咽下缩肌. 环构后肌 喉返神经一 咽颅底筋膜咽上缩肌 耍外肌 茎突 第五章消化系统105 第三节食管 —、食管的位置和分部 食管esophagus是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。 食管上端在第6颈椎体下缘平面与咽相接，下端约平第11胸椎体高度与胃的贲门连接。 食管可分为颈部胸部和腹部（图5-15)。 颈部长约5cm，自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。 胸部最长，约18-20cm，位千胸骨颈静脉切迹平面至隔的食管裂孔之间。 腹部最短，仅1-2cm，自食管裂孔至贲门。 至上颌中切齿个个个 气管---J/I,了.II,w\＼l A1I I1第一狭窄左锁骨头臂干--`：·一1下动脉食管胸部I ll■一＂匕－L－『. n~I.40cm圈5-15食管位置及三个狭窄食管全长除沿脊柱的颈、胸曲相应地形成前后方向上的弯曲之外，在左右方向上亦有轻度弯曲，但在形态上食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。 第1狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15c m；第2狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当千第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第3狭窄为食管通过照的食管裂孔处，相当千第10胸椎水平，距中切牙约40cm。 上述狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位（图5-15)。 第四节 胄stomach是消化管各部中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。 成入胃的容量约1500ml。 胃除有受纳食物和分泌胃液的作用外，还有内分泌功能。 106内脏学 —、胃的形态和分部 胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。 胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球毅形。 胃分前、后壁，大、小弯，入、出口（图5-16)。 胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。 胃小弯lesser cun『ature of stomach凹向右上方，其最低点弯度明显折转处称角切迹angular incisure。 胃大弯greater cun,ature of stomach大部分凸向左下方。 胃的近端与食管连接处是胃的入口称贲门c狙击a。 贲门的左侧，食管末端左缘与胃底所形成的锐角称贲门切迹card iac in cisure。 胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口称幽门pylorus。 由于幽门括约肌的存在，在幽门表面，有一缩窄的环行沟，幽门前静脉常横过幽门前方，这为胃手术提供了确定幽门的标志。 幽门胃体 幽门窦 通常将胃分为4部：贲门附近的部分称贲门部cardiac part，界域不明显；贲门平面以上，向左上方膨出的部分为胃底fundu s of stomach，临床有时称胃穹裔fomix of stomach，内含吞咽时进入的空气，约50ml, X线胃片可见此气泡；自胃底向下至角切迹处的中间大部分称胃体body of stomach；胃体下界与幽门之间的部分称幽门部pyloric part，临床上也称胃窦。 幽门部的大弯侧有一不甚明显的浅沟称中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管pyloric canal和左侧的幽门窦pyloric antrnm。 幽门管长约2~3cm；幽门窦通常位于胃的最低部，胃溃疡和胃癌多发生千胃的幽门窦近胃小弯处（图5-16、图5-17、图5-18)。 此外，活体X线钡餐透视，可将胃分成3型（图5-17):1钩型胃呈丁字形，胃体垂直，角切迹呈明显的鱼钩型，胃大弯下缘几乎与骼峙同高，此型多见于中等体型的人。 2.角型胃胃的位置较高，呈牛角型，略近横位，多位千腹上部，胃大弯常在跻以上，角切迹不明显，常见于矮胖体型的人。 钩型胃角型胃长胃 .,图5-17胃的X线像 第五窒消化系统107 胃区胃大弯 胃小凹 幽门瓣及幽门括约肌 幽门管幽门窦 中间沟 3.长胃胃的紧张力较低，全胃几乎均在中线左侧。 内腔上窄下宽。 胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达骼峭水平面以下，多见千体型瘦弱的人，女性多见。 二、胃的位置 胃的位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。 通常，胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。 胃前壁右侧部与肝左叶和方叶相邻，左侧部与隔相邻，被左肋弓掩盖。 在剑突的下方，部分胃前壁直接与腹前壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。 胃后壁与胰、横结肠、左肾上部和左肾上腺相邻，胃底与隔和脾相邻。 胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位千第11胸椎体左侧，幽门约在第1腰椎体右侧。 胃大弯的位置较低，其最低点一般在肪平面。 胃高度充盈时，大弯下缘可达跻以下，甚至超过骼峈平面。 胃底最高点在左锁骨中线外侧，可达第6肋间隙高度。 三、胃壁的结构 胃壁分为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜4层。 黏膜柔软，胃空虚时形成许多皱襞，充盈时变平坦。 沿胃小弯处有4~5条较恒定的纵行皱襞，襞间的沟称胃道。 在食管与胃交接处的黏膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃黏膜线，该线是胃镜检查时鉴别病变环层位置的重要标志。 在幽门处黏膜形成环形的皱襞称幽门瓣pylori c valve，突向十斜纤维二指肠腔内（图5-18)。 黏膜下层由疏松结缔组织构成，内有丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作十二指肠用。 肌层较厚，由外纵、中环、内斜的三层环层平滑肌构成（图5-19)。 纵行肌以胃小弯和大弯处较厚。 环行肌环绕于胃的全部，图5-19胃壁的肌层。 108内脏学 在幽门瓣的深面较厚称为幽门括约肌pyloric sphincter，与幽门瓣一起有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。 斜行肌是由食管的环行肌移行而来，分布于胃的前、后壁，起支待胃的作用。 胃的外膜为浆膜。 临床上常将胃壁的四层一起称为全层，将肌层和浆膜两层合称为浆肌层。 第五节小肠 小肠small intestine是消化管中最长的一段，在成人长5~7m。 上端起于胃幽门，下端接续盲肠，分十二指肠、空肠和回肠3部。 小肠是进行消化和吸收的重要器官，并具有某些内分泌功能。 —、十二指肠 十二指肠duodenum介于胃与空肠之间，由于相当于十二个横指并列的长度而得名，全长约25cm。 十二指肠是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分。 十二指肠除始、末两端被腹膜包裹，较为活动之外，其余大部分均为腹膜外位器官，被腹膜覆盖而固定于腹后壁。 因为它既接受胃液，又接受胰液和胆汁，所以十二指肠的消化功能十分重要。 十二指肠整体上呈C形，包绕胰头（图5-20)，可分为上部、降部、水平部和升部。 胆耍底胆要体肝左管 肝固有动脉 主动脉 脾动脉 胰管 十二指肠上部体/胰尾 十二指肠上曲十二指肠降部 十二指肠空肠曲十二指肠升部肠系膜上动脉十二指肠纵襞］-肠系膜上静脉图5-20胆道、十二指肠和胰（前面） (—)上部上部superior part长约5cm，起自胃的幽门，水平行向右后方，至肝门下方、胆痰颈的后下方，急转向下，移行为降部。 上部与降部转折处形成的弯曲称十二指肠上曲superior duodenal flexure。 十二指肠上部近侧与幽门相连接的一段肠管，长约2.5cm，由千其肠壁薄，管径大，黏膜面光滑平坦，无环状襞，故临床常称此段为十二指肠球duodenal bulb，是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位。 第五章消化系统109 （二）降部降部descending part长约7~8cm，起自十二指肠上曲，向下行于第1~3腰椎体和胰头的右侧，至第3腰椎体高度，弯向左行，移行为水平部，转折处的弯曲称十二指肠下曲inferior duodenal flexure。 降部的黏膜形成发达的环状襞，其中份后内侧壁上有一纵行的皱襞称十二指肠纵襞longitudinal fold of duod enum，其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头major duodenal papilla，距中切牙约75cm，为肝胰壶腹的开口处。 在大乳头上方（近侧）1~2cm处，有时可见到十二指肠小乳头minor duodenal papilla，是副胰管的开口处（图5-20)。 （三）水平部 水平部horizontal part又称下部，长约10cm，起自十二指肠下曲，横过下腔静脉和第3腰椎体的前方，至腹主动脉前方、第3腰椎体左前方，移行于升部。 临床上将十二指肠上部、降部和水平部呈C字形部位称十二指肠窗。 肠系膜上动、静脉紧贴此部前面下行，在某些情况下，肠系膜上动脉可压迫此部引起十二指肠梗阻。 临床上称此为肠系膜上动脉压迫综合征。 （四）升部升部ascending part最短，仅2~3cm，自水平部末端起始，斜向左上方，至第2腰椎体左侧转向下，移行为空肠。 十二指肠与空肠转折处形成的弯曲称十二指肠空肠曲duodenojejunal flexure。 十二指肠空肠曲的上后壁被一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌suspensory muscle of duodenum固定于右隔脚上。 十二指肠悬肌和包绕千其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带suspensory ligament of duodenum，又称Trei tz韧带ligament of Trei tz。 在腹部外科手术中，Treitz韧带可作为确定空肠起始的重要标志。 二、空肠与回肠 空肠jejunum和回肠）leum上端起自十二指肠空肠曲，下端接续盲肠。 空肠和回肠一起被肠系膜悬系千腹后壁，合称为系膜小肠，有系膜附着的边缘称系膜缘，其相对缘称游离缘或对系膜缘。 空肠和回肠的形态结构不完全一致，但变化是逐渐发生的，故两者间无明显界限。 一般是将系膜小肠的近侧2/5称空肠，远侧3/5称回肠。 从位置上看，空肠常位于左腰区和肪区；回肠多位于跻区、右腹股沟区和盆腔内。 从外观上看，空肠管径较大，管壁较厚，血管较多，颜色较红，呈粉红色；而回肠管径较小，管壁较薄，血管较少，颜色较浅，呈粉灰色。 此外，肠系膜的厚度从上向下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。 肠系膜内血管的分布也有区别，空肠的动脉弓级数较少（有1~2级），直血管较长；而回肠的动脉弓级数较多（可达4~5级），直血管较短（图5-21)。 从组织结构上看，空、回肠都具有消化管典型的四层结构。 其黏膜除形成环状襞外，内表面还有密集的绒毛，这些结构极大地增加了肠黏膜的表面积，有利千营养物质的消化和吸收。 在黏膜固有层和黏膜下组织内含有淋巴滤泡。 淋巴滤泡分孤立淋巴滤泡so litary lympha tic follicl es和集合淋巴滤泡aggregated lympha tic follicles两种，前者分散存在千空肠和回肠的黏膜内，后者多见千回肠下部。 集合淋巴滤泡又称Peyer斑，有20~30个，呈长椭圆形，其长轴与肠管的长轴一致，常位千回肠下部对肠系膜缘的肠壁内（图5-21)。 肠伤寒的病变发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。 此外，约2％的成人，在距回肠末端0.3~lm范围的回肠对系膜缘上，有长2~5cm的媒状突起，自肠壁向外突出称Meckel憩室，此为胚胎时期卵黄毅管未完全消失形成的。 Meckel憩室易发炎或合并溃疡穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状与阑尾炎相似。 110内脏学 孤立淋巴滤泡 空肠 集合淋巴滤泡 回肠图5-21空肠与回肠 第六节 大肠large intestine是消化管的下段，全长15m，全程围绕于空、回肠的周围，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分（见图5-1、图5-24)。 大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。 除直肠、肛管和阑尾外，结肠和盲肠具有三种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。 结肠带colic band s由肠壁的纵行肌增厚所形成，沿大肠的纵轴平行排列，分为独立带、网膜带和系膜带3条，均会聚于阑尾根部。 结肠袋haustra of colon是肠壁由横沟隔开并向外膨出的揽状突起，这是由千结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩所形成。 肠脂垂epiploicae appendices是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成（图5-22)。 在正常情况下，大肠管径较大，肠壁较薄，但在疾病情况下可有较大变化。 因此在腹部手术中，鉴别大、小肠主要依据大肠的上述三个特征。 结肠袋肠脂垂 系膜带 第五童消化系统111 一、盲肠 盲肠caecum是大肠的起始部，长约6~8cm，其下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。 盲肠位于右骼窝内，其体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。 但在胚胎发育过程中，有少数情况，由于肠管旋转异常，可出现异位盲肠，既可高达骼崝以上，也可低至骨盆腔内，甚至出现于腹腔左侧。 一般情况下，盲肠属千腹膜内位器官，其各面均有腹膜被裂，因无系膜或仅有短小系膜，故其位置相对较固定。 少数人在胚胎发育过程中，由于升结肠系膜不同程度保留，使升结肠、盲肠具有较大的活动范围，称移动性盲肠。 这种情况可导致肠扭转的发生。 另外，由千结肠系膜过长，在盲肠和升结肠后面，形成较深的盲肠后隐窝，小肠易突入，形成盲肠后症。 回肠末端向盲肠的开口，称回盲口）leocecal orifice。 此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣）leocecal valve，此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。 在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口（图5-23)。 回肠后位 肠脂垂\回肠前位 固5-23盲肠和阑尾 二、阑尾 阑尾vermiform append ix是从盲肠下端后内侧壁向外延伸的一条细管状器官，因外形酷似蚚躬I，故又称引突。 其长度因人而异，一般长约5~7cm，偶有长达20cm或短至1cm者。 阑尾缺如者极为罕见。 阑尾根部较固定，多数在回盲口的后下方约2cm处开口千盲肠，此口为阑尾口。 阑尾口的下缘有一条不明显的半月形黏膜皱襞称阑尾瓣，该瓣有防止粪块或异物坠入阑尾腔的作用。 阑尾尖端为游离盲端，游动性较大，所以阑尾位置不固定。 成人阑尾的管径多在0.5-1.0cm之间，并随着年龄增长而缩小，易为粪石阻塞，形成阻塞性阑尾炎。 阑尾系膜呈三角形或扇形，内含血管、神经、淋巴管及淋巴结等，由千阑尾系膜游离缘短千阑尾本身，致使阑尾呈钩形、S形或卷曲状等不同程度的弯曲，这些都是易使阑尾发炎的形态基础。 阑尾的位置，主要取定于盲肠的位置，因此，通常阑尾与盲肠一起位于右骼窝内，少数情况可随盲肠位置变化而出现异位阑尾。 尽管阑尾根部与盲肠的位置关系比较固定，但由于阑尾体和尖游动性较大，因此阑尾在右骼窝内，与回盲部的位置关系有多种，即可在回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前及回肠后位等（图5-23)。 根据国内体质调查资料，阑尾以回肠下位和盲肠后位较多见。 盲肠后位阑尾，多数位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间，少数位千腹后壁壁腹膜之外。 由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。 阑尾位置变化较多，手术中有时寻找困难，由于3条结肠带会聚千阑尾根部，其中独立带更明显，故沿该结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。 阑尾根部的体表投影点，通常在右骼前上棘与跻连线的中、外1/3交点处，该点称McBumey点。 有时也以Lanz点表示，即左、右骼前上棘连线的右、中1/3交点处。 但这仅仅是外科学上比较接近的位置，事实上尚有一定差距。 由于阑尾的位置常有变化，所以诊断阑尾炎时，确切的体表投影位置并非十分重要，而是在右下腹部的局限性压痛点更有诊断意义。 三、结肠 结肠colon是介千盲肠与直肠之间的一段大肠，整体呈M形，包绕于空、回肠周围。 结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。 结肠的直径自起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠腔最狭窄的部位（图5-24)。 （一）升结肠 升结肠ascending colon长约15cm，在右/结肠左曲骼窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面`上升至肝右叶下方，转折向左前下方移行千横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲right colic flexure（或称肝曲）。 升结肠属腹膜间位器升结肠官，无系膜，其后面借结缔组织贴附于腹后降结肠壁，因此活动性甚小。 （二）横结肠回肠 横结肠tran sverse colon长约50cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区，在脾脏面下份处，折转成结肠左曲left colic图5-24小肠和大肠flexure（或称脾曲），向下续于降结肠。 横结肠属腹膜内位器官，由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部分可下垂至肪或低千肪平面。 （三）降结肠降结肠descending colon长约25cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左骼峙处续于乙状结肠。 降结肠与升结肠一样属腹膜间位器官，无系膜，借结缔组织直接贴附于腹后壁，活动性很小。 （四）乙状结肠乙状结肠s igmoid colon长约40cm，在左骼峭处起自降结肠，沿左骼窝转入盆腔内，全长呈乙字形弯曲，至第3祗椎平面续于直肠。 乙状结肠属腹膜内位器官，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。 由于乙状结肠系膜在肠管中段幅度较宽，所以乙状结肠中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。 乙状结肠也是憩室和肿瘤等疾病的多发部位。 四、直肠 直肠rectum是消化管位于盆腔下部的一段，全长10~14cm。 直肠在第3祗椎前方起自乙状结肠，沿祗、尾骨前面下行，穿过盆膘移行于肛管。 直肠并不直，在矢状面上形成两个明显的弯曲：直肠祗曲sacral flexure of rectum是直肠上段沿着祗尾骨的盆面下降，形成一个凸向后方的弓形弯曲，距肛门7~9cm；直肠会阴曲perineal flexure of rec tum是直肠末段绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个凸向前方的弓形弯曲，距肛门3~S cm（图5-25)。 在冠状面上也有三个突向侧方的弯曲，但不恒定，一般中间较大的一个凸向左侧，上、下两个凸向右侧。 当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。 直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，向下肠腔显著膨大称直肠壶腹ampulla of rectum。 直肠内面有三个直肠横襞(Houston瓣），由黏膜及环行肌构成，具有阻挡粪便下移的作用。 最上方的直肠横襞接近直肠与乙状结肠交界处，位千直肠左侧壁上，距肛门约11cm，偶见该襞直肠壶腹环绕肠腔一周，致使肠腔出现不同程度的缩窄；中间的直直肠会阴曲\肠横襞大而明显，位置恒定，通常位于直肠壶腹稍上方的直肠右前壁上，距肛门约7cm，相当于直肠前壁腹膜返折盆脯的水平，因此，在乙状结肠镜检查中，确定肿瘤与腹膜腔的位置关系时，常以中直肠横襞为标志。 最下方的直肠图5-25直肠与肛管横襞位置不恒定，一般多位于直肠左侧壁上，距肛门约5cm（图5-26）。 当直肠充盈时，此皱襞常消失。 了解上述三条直肠横襞的位置，对直肠镜或乙状结肠镜检查具有一定的临床意义。 五、肛管 肛管anal canal的上界为直肠穿过盆脱的平面，下界为肛门，长约4cm。 肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。 肛管内面有6~10条纵行的黏膜皱襞称肛柱anal columns，儿童时期更清楚，成年人则不明显，内有血管和纵行肌。 各肛柱下端彼此借半月形黏膜皱襞相连，此襞称肛瓣anal valves。 每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口肛柱向上的隐窝称肛窦anal sinuses，窦深3-5mm,其底部有肛腺的开口。 肛窦内往往积存粪屑，肛窦感染后易致肛窦炎，严重者可导致肛门周围脓肛瓣肿或肛痰等。 肛门内括约肌通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线ano肛门外括约肌~叮rectal line，即直肠与肛管的分界线；将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环行线称齿状线齿状线dentate line（或肛皮线anocutaneous line)。 图5-26直肠和肛管腔面的形态齿状线以上肛管由内胚层的泄殖腔演化而来，其内表面为黏膜，黏膜上皮为单层柱状上皮，癌变时为腺癌；齿状线以下肛管由外胚层的原肛演化而来，其内表面为皮肤，被覆上皮为复层扁平上皮，癌变时为鳞状细胞癌。 此外，齿状线上、下部分的肠管在动脉来源、静脉回流、淋巴引流以及神经分布等方面都不相同（表5-4)。 在齿状线下方有一宽约1cm的环状区域称肛梳anal pecten（或称痔环haemon-hoidal ring)，表面光滑，因其深层有静脉丛，故呈浅蓝色。 肛梳下缘有一不甚明显的环行线称白线white line（或称Hilton线），该线位于肛门外括约肌皮下部与肛门内括约肌下缘之间的水平，故活体肛诊时可触知此处为一环行浅沟即括约肌间沟（图5-26)。 肛门anus是肛管的下口，为－前后纵行的裂孔。 肛门周围皮肤富有色素，呈暗褐色，成年男子肛门周围长有阴毛，并有汗腺（肛周腺）和丰富的皮脂腺。 齿状线以上齿状线以下疫盖上皮单层柱状上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下动脉肛门动脉静脉回流直肠上静脉一肠系膜下静脉一脾静脉一肝肛门静脉一阴部内静脉一骼内静脉一骼总静门静脉脉->下腔静脉淋巴引流肠系膜下淋巴结和骼内淋巴结腹股沟浅淋巴结神经分布内脏神经躯体神经肛梳部的皮下组织和肛柱部的黏膜下层内含有丰富的静脉丛，有时可因某种病理原因而形成静脉曲张，向肛管腔内突起形成痔。 发生在齿状线以上的痔称内痔，发生在齿状线以下的称外痔，也有跨越千齿状线上、下的称混合痔。 由于神经的分布不同，所以内痔不疼，而外痔常感疼痛。 肛管周围有肛门内、外括约肌和肛提肌等。 肛门内括约肌sphincter ani internu s是由肠壁环行肌增厚形成的平滑肌管，环绕肛管上3/4段，从肛管直肠交界向下延伸到白线，故白线是肛门内括约肌下界的标志。 肛门内括约肌有协助排便，但无括约肛门的作用。 直肠壁的纵行肌与肛提肌一起形成纤维性隔，分隔肛门内、外括约肌，向下分散止于皮肤。 肛门外括约肌sphin cter ani externus为骨骼肌管，位于肛管平滑肌层之外，围绕整个肛管。 肛门外括约肌受意识支配，有较强的控制排便功能。 肛门外括约肌按其纤维所在部位，可分为皮下部、浅部和深部（图5-26)。 皮下部subcutaneous part位千内括约肌下缘和外括约肌浅部的下方，为即绕肛管下端的环行肌束，在肛门口附近和白线下方位千皮肤深层，如此部纤维被切断，不会产生大便失禁。 浅部superficial part位于皮下部上方，为环绕内括约肌下部的椭圆形肌束，前后分别附着于会阴中心脏和尾骨尖。 这是外括约肌附着于骨的唯一部分。 深部d eep part位千浅部上方，为环绕内括约肌上部的较厚环形肌束。 浅部和深部是控制排便的重要肌束。 肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌以及肛提肌等，共同构成一围绕肛管的强大肌环称肛直肠环，此环对肛管起着极重要的括约作用，若手术损伤将导致大便失禁。 第七节肝 肝liver是人体内最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官。 我国成年人肝的重量男性为1230-1450g，女性为1100-1300g，约占体重的1/50~l/40。 胎儿和新生儿的肝相对较大，重量可达体重的1/20，其体积可占腹腔容积的一半以上。 肝的长（左右径）x宽（上下径）x厚（前后径）约为258mmxl52mmx58mm。 肝的血液供应十分丰富，故活体的肝呈棕红色。 肝的质地柔软而脆弱，易受外力冲击而破裂，发生腹腔内大出血。 肝的功能极为复杂，它是机体新陈代谢最活跃的器官，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解，而且还参与激素、药物等物质的转化和解毒。 肝还具有分泌胆汁，吞噬、防御以及在胚胎时期造血等重要功能。 —、肝的形态 肝呈不规则的樑形，可分为上、下两面，前、后、左、右4缘。 肝上面膨隆，与隔相接触，故称膘面diaphra gmatic s urface（图5-27)。 肝脯面上有铀状韧带和冠状韧带附着，锄状韧带fal c iform ligament呈矢状位，肝借此分为左、右两叶。 肝左叶left lobe of liver小而菏，肝右叶right lobe of liver大而厚。 冠状韧带corona1-y ligament呈冠状位，分前、后两层。 隔面后部冠状韧带两层之间没有腹膜被覆的部分称裸区bare area，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。 肝下面凹凸不贫0”1平，邻接一些腹腔器官，又称脏面visceral surface（图5-28)。 脏面中部有略呈H形的三条沟，其中间的横沟称肝门porta hepatis，位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和神经、淋巴管出入，又称第1肝门。 出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。 左侧的纵沟较窄而深，沟的前部称肝圆韧带裂fissure for ligamentum teres hepatis,有肝圆韧带通过。 肝圆韧带ligamentum teres hepatis由胎儿时期的肪静脉闭锁而成，经肝锄状韧带的游离缘内行至跻。 沟的后部称静脉韧带裂fissure for ligamentum venosum，容纳静脉韧带。 静脉韧带ligamentum venosum由胎儿时期的静脉导管闭锁而成。 右侧的纵沟比左侧的宽而浅，沟的前部为一浅窝，容纳胆痰，故称胆囊窝fossa for gallbladder；后部为腔静脉沟sulcus for vena cava，容纳下腔静脉。 腔静脉沟向后上伸入脯面，此沟与胆衱窝虽不相连，但可视为肝门右侧的纵沟。 在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，临床上常称此处为第2肝门secondary porta of liver。 冠状韧带/嫌状韧带\ 右三角韧带/一—左三角韧带 肝右叶肝左叶 胆襄 肝右叶 裸区 右三角韧带_肝右静脉下腔静脉 在肝的脏面，借H形的沟、裂和窝将肝分为4个叶：肝左叶位于肝圆韧带裂和静脉韧带裂的左侧，即左纵沟的左侧；肝右叶位千胆襄窝与腔静脉沟的右侧，即右纵沟的右侧；方叶quadrate lobe位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆痪窝之间；尾状叶caudate lobe位千肝门之后，静脉韧带裂与腔静脉沟之间。 脏面的肝左叶与隔面的一致。 脏面的肝右叶、方叶和尾状叶一起，相当于隔面的肝右叶。 肝的前缘是肝的脏面与隔面之间的分界线，薄而锐利。 在胆袭窝处，肝前缘上有一胆囊切迹，胆艇底常在此处露出于肝前缘；在肝圆韧带通过处，肝前缘上有一肝圆韧带切迹notch for ligamentumteres hepatis或称挤切迹。 肝后缘钝圆，朝向脊柱。 肝的右缘是肝右叶的右下缘，亦钝圆。 肝的左缘即肝左叶的左缘，薄而锐利（图5-28)。 肝的表面，除脯面后份与滕愈着的部分（即肝裸区）以及脏面各沟处以外，均覆有浆膜。 浆膜与肝实质间有一层结缔组织构成的纤维膜。 在肝门处，肝的纤维膜较发达，并缠绕在肝固有动脉、肝门静脉和肝管及其分支的周围，构成血管周围纤维襄或称Glisson袭。 116内脏学 二、肝的位置和毗邻 肝大部分位千右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。 肝的前面大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触。 当腹上区和右季肋区遭到暴力冲击或肋骨骨折时，肝可能被损伤而破裂。 肝上界与隔穹隆一致，可用下述三点的连线来表示：即右锁骨中线与第5肋的交点，前正中线与剑胸结合线的交点，左锁骨中线与第5肋间隙的交点。 肝下界与肝前缘一致，右侧与右肋弓一致；中部超出剑突下约3cm；左侧被肋弓掩盖。 故在体检时，在右肋弓下不能触到肝。 但3岁以下的健康幼儿，由于腹腔容积较小，而肝的体积相对较大，肝前缘常低千右肋弓下l.5~20cm，到7岁以后，在右肋弓下不能触到，若能触及时，则应考虑为病理性肝大。 肝上方为滕，隔上有右侧胸膜腔、右肺及心等，故肝脓肿有时可与隔粘连，并经脯侵入右肺，甚至其脓汁还能经支气管排出。 肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。 肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。 肝借濂状韧带和冠状韧带连千隔下面和腹前壁，因而在呼吸时，肝可随隔的活动而上下移动。 平静呼吸时，肝的上下移动范围为2~3cm。 三、肝的分叶与分段 (—)肝叶与肝段 肝包括肝左叶、右叶、方叶和尾状叶。 肝内有4套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统（图5-29)。 肝门静脉、肝固有动脉和肝管的各级分支在肝内的走行、分支和配布基本一致，并有Gli sson襄包绕，共同组成Glisson系统。 肝右静脉肝中静脉下腔静脉右前叶上段 肝门静脉左外上支 左外叶上段 左段间裂右段间裂 右后叶下段 肝门静脉左支肝门静脉左外下支左外叶下段 肝门静脉右前下支左叶间裂肝门静脉右后下支/肝门静脉肝段是依据Glisson系统在肝内的分布情况提出的。 按照Couinaud肝段划分法，可将肝分为左、右半肝，进而再分成5个叶和8个段（表5-5、图5-30)。 Glisson系统位千肝叶和肝段内，肝静脉系统的各级属支，行千肝段之间，而其主干即肝左、中、右静脉，相应地行千各肝裂中，最后在腔静脉沟的上端即第2肝门处出肝，分别注入下腔静脉（图5-29)。 有若干条肝静脉系统的小静脉，如来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶的一些小静脉，在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉，该处称第3肝门。 第五章消化系统117 （二）肝裂和肝段划分法表5-5Couinaud肝段 通过对肝内各管道铸型标本的研究，发现肝内有些部位缺少Glisson系统的分布，这些部位称肝裂hepatic fissure。 肝裂不仅是肝内分叶、分段的自然界线，也是肝部分切除的适宜部位。 肝内有三个叶间裂，三个段间裂。 叶间裂有正中裂、左叶间裂和右叶间裂。 段间裂有左段间裂、右段间裂和背裂（图5-30)。 正中裂middle hepatic fiss u re在肝的隔面相当千自肝肝前缘的胆痰切迹中点，至下腔静脉左缘连线的平面。 在肝的L`脏面以胆毅窝和腔静脉沟为标志。 裂内有肝中静脉走行。 此裂将肝分为对称的左、右半肝，直接分开相邻的左内叶与右前叶。 右叶间裂right interlob釭fissure位于正中裂的右侧，此裂在隔面相当于从肝前缘的胆艇切迹右侧部的外、中1/3交界处，斜向右上方到达下腔静脉右缘连线的平面。 转至脏面连于肝门右端。 裂内有肝右静脉走行。 此裂将右半肝分为右前叶和右后叶。 左叶间裂left i nterlobar fissure位千正中裂的左侧，起自肝前缘的肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处连线的平面。 在隔面相当千锁状韧带附着线的左侧1cm，脏面以左纵沟为标志。 裂内有肝左静脉的左叶间支走行。 此裂将左半肝分为左外叶和左内叶。 左段间裂left intersegmental fissure相当于自肝左静脉汇入下腔静脉处与肝左缘的中、上1/3交界处连线的平面。 裂内有肝左静脉走行。 此裂将左外叶分为上、下两段。 右段间裂righ t intersegmental fissure在肝脏面相当于肝门横沟的右端与肝右缘中点连线的平面，再转到雁面，向左至正中裂。 此裂相当于肝门静脉右支主干平面，既把右前叶分开右前上、下段，又将右后叶分开右后上、下段。 背裂dorsal fissure位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开。 它上起自肝左、中、右静脉出肝处（第二肝门），下至第一肝门，在肝上极形成一弧形线。 右叶间裂 左段间裂 '左叶间裂 左段间裂右叶间裂 临床上可根据叶、段的区分对肝的疾病进行较为精确的定位诊断，也可施行肝叶或肝段切除，因此了解肝的分叶和分段具有重要的临床意义。 四、肝外胆道系统 肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统而言，包括胆艇和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。 这些管道与肝内胆道一起，将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔（图5-31)。 （一）胆濮 胆襄gallbladder为贮存和浓缩胆汁的艇状器官，呈梨形，长8-12cm，宽3～5cm，容量40~60ml。 胆翍位于肝下面的胆媛窝内，其上面借疏松结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。 胆毅的位置有的较深，甚至埋在肝实质内；有的胆痰各面均覆以浆膜，并借系膜连千胆媒窝，可以活动。 118内脏学 肝左、右管 胆襄颈 胆森管 胆森底 胆痰分底、体、颈、管4部分（图5-31)，胆囊底fundus of gallbladder是胆襄突向前下方的盲端，常在肝前缘的胆痰切迹处露出。 当胆汁充满时，胆襄底可贴近腹前壁。 胆痰底的体表投影位于右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近。 胆襄发炎时，该处可有压痛。 胆囊体body of gallbladder是胆载的主体部分，与底之间无明显界限。 胆痪体向后逐渐变细，约在肝门右端附近移行为胆袭颈。 胆囊颈neck of gallbladder狭细，在肝门右端常以直角起千胆袋体，略作S状扭转，即开始向前上方弯曲，继而转向后下方续为胆痰管。 胆袋颈与胆娱管相延续处较狭窄。 胆襄颈借疏松结缔组织连于肝，胆襄动脉通过该疏松结缔组织分布于胆痪。 在胆埏颈的右侧壁常有一突向后下方的小袭，朝向十二指肠，称为Hartmann囊，胆毅结石常在此处存留。 较大的Hrutmann痰可与胆埏管产生粘连，手术中分离、结扎切断胆痰管时易将此襄包入而损伤。 胆囊管cystic duct比胆痰颈稍细，长约3~4cm，直径0.2-0.3cm，在肝十二指肠韧带内与其左侧的肝总管汇合，形成胆总管。 胆痰内面衬以黏膜，其中底和体部的黏膜呈蜂窝状，而衬千颈和管部的黏膜呈螺旋状突入腔内，形成螺旋襞spiral fold（或称Heister瓣）（图5-31)，可控制胆汁的流入和流出。 有时较大的结石，也常由千螺旋襞的阻碍而嵌顿千此。 胆袋管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（或称Calot三角），三角内常有胆艇动脉通过，因此该三角是胆巍手术中寻找胆毅动脉的标志。 （二）肝管与肝总管 肝左、右管分别由左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成，走出肝门之后即合成肝总管。 肝总管common hepatic duct长约3cm，下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆毅管以锐角结合成胆总管（图5-31、图5-32)。 （三）胆总管胆总管common bile duct由肝总管与胆袭管汇合而成，胆总管的长度取决于两者汇合部位的高低，一般长约4~8cm，直径0.6-0.8cm。 若超过1.0cm，可视为病理状态。 胆总管壁内含有大量的弹性纤维，有一定的舒缩能丸当胆总管下端梗阻时（如胆总管结石或胆道蛔虫症等），管腔可随之扩张到相当粗的程度，甚至达肠管粗细，而不致破裂。 胆总管在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部中份，在此处的十二指肠后内侧壁内与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹hepatopancreatic ampulla（或称Yater壶腹），开口于十二指肠大乳头（图5-20、图5-31)，少数情况，胆总管未与胰管汇合肝右管肝左管而单独开口千十二指肠腔。 在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌sphincter of hepatopancreatic ampulla包绕，在胆总管末段及胰管末段周围亦有少量平滑肌包绕，以上三部分括约肌统称为Od小括约胆襄管肌（图5-31)。 Od小括约肌平时保待收胆襄缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆痰管进入胆痰内贮存。 进食后，尤其进高脂肪食物，在神经体液因素十二指肠空肠曲调节下，胆艇收缩，Oddi括约肌舒张，使十二指肠大乳胆汁自胆埏内经胆襄管、胆总管、肝胰壶十二指肠水平部腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内（图5-32)。 图5-32胆道、十二指肠和胰根据胆总管的行程，可将其分为4段：即十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段（图531、图5-32)。 第八节胰 胰pancreas是人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。 胰的外分泌部（腺细胞）能分泌胰液，内含多种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解和消化蛋白质、脂肪和糖类等作用；其内分泌部即胰岛，散在于胰实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度。 —、胰的位置与毗邻 胰是一个狭长的腺体，质地柔软，呈灰红色，长17-20cm，宽3～5cm，厚1.5-2.5cm，重82~117g，位千腹上区和左季肋区，横置于第1~2腰椎体前方，并紧贴千腹后壁。 胰的前面隔网膜媒与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。 其右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。 胰的上缘约平跻上10cm，下缘约相当于跻上5cm处。 由于胰的位置较深，前方有胃、横结肠和大网膜等遮盖，故胰病变时，在早期腹壁体征往往不明显，从而增加诊断的困难性。 二、胰的分部 胰可分头、颈、体、尾4部分，各部之间无明显界限。 头、颈部在腹中线右侧，体、尾部在腹中线左侧。 胰头head of pancreas为胰右端膨大的部分，位于第2腰椎体的右前方，其上、下方和右侧被十二指肠包绕。 在胰头的下部有一向左后上方的钩突uncinate process（图5-33)。 由千钩突与胰头和胰颈之间夹有肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉，故胰头肿大时，可压迫肝门静脉起始部，影响其血液回流，出现腹水、脾肿大等症状。 在胰头右后方与十二指肠降部之间常有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。 当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，发生阻塞性黄疽。 胰颈neck of pancreas是位于胰头与胰体之间的狭窄扁菏部分，长2-2.5cm。 胰颈的前上方邻接胃幽门，其后面有肠系膜上静脉和肝门静脉起始部通过。 由于肠系膜上静脉经过胰颈后面时，没有来自胰腺的小静脉注入其中，因此行胰头十二指肠切除术时，可沿肠系膜上静脉前面与胰颈后面之间进行剥离以备切断胰腺（图5-33)。 120内脏学 下腔静脉右肾上腺l 肝门静脉：＼＼ 胰尾 十二指肠 胰头 肠系膜下动脉 胰体body of pancreas位千胰颈与胰尾之间，占胰的大部分，略呈三棱柱形。 胰体横位千第1腰椎体前方，故向前凸起。 胰体的前面隔网膜殴与胃后壁相邻，故胃后壁癌肿或溃疡穿孔常与胰体粘连。 胰尾tail of pancreas较细，行向左上方至左季肋区，在脾门下方与脾的脏面相接触。 因胰尾各面均包有腹膜，此点可作为与胰体分界的标志。 由于胰尾与脾血管一起，位千脾肾韧带两层之间，故在脾切除结扎脾血管时，应注意勿损伤胰尾（图5-33)。 胰管pancreatic duct位千胰实质内，偏背侧，其走行与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，沿途接受许多小叶间导管，最后千十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，偶尔单独开口千十二指肠腔。 在胰头上部常可见一小管，行千胰管上方，称副胰管accessory pancreatic duct，开口于十二指肠小乳头，主要引流胰头前上部的胰液（图5-32)。 （高振平） 思考题 一一一一一一一----------------1.简述舌乳头。 2简述食管的位置、分部及生理性狭窄。 3.简述胃的位置、形态和分部。 4.简述大肠的起止、分部及结肠的形态特点。 S.简述肝的位置和形态。 6肝外胆道包括哪些？ 试述进食后胆汁的排出途径。 第六章呼吸系统 呼吸系统respiratory system由呼吸道和肺组成。 呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管等。 通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。 肺由肺实质和肺间质组成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等（图6-1)。 呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧，呼出二氧化碳。 此外，呼吸系统还有发音、嗅觉、神经内分泌、协助静脉血回流入心和参与体内某些物质代谢等功能。 右肺动脉 右主支气管 右肺静脉 鼻腔 右主5 气｀右肺］［三氧多 左肺斜裂 第一节 鼻nose是呼吸道的起始部，也是嗅觉器官，分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦3部分。 —、外昙 外鼻ex ternal nose位千面部中央，以鼻骨和鼻软骨为支架，外被皮肤，内覆黏膜，分为骨部和软骨部。 软骨部的皮肤因富含皮脂腺和汗腺成为座疮、酒渣鼻和痄肿的好发部位。 外鼻与额相连的狭窄部分称鼻根，鼻根与鼻尖之间称鼻背，外鼻前下端的隆突部位称鼻尖，鼻尖两侧的半圆形隆起称鼻翼nasal ala。 当呼吸困难时可出现鼻翼扇动。 二、奥腔 鼻腔nasal cav ity由骨和软骨及其表面被覆的黏膜和皮肤构成，位于呼吸道起始部，是顶部窄、底部宽、前后狭长的腔隙。 鼻腔被鼻中隔分为左、右两腔，向前借鼻孔nostril通外界，向后经鼻后孔choanae通鼻咽部。 每侧鼻腔以鼻阐nasal limen为界分为鼻前庭nasal vestibule和固有鼻腔nasal cav ity proper。 鼻闾是鼻前庭上方的弧形隆起，是皮肤和黏膜的交界处。 鼻前庭内面由皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗腺，生有鼻毛，有滤过和净化空气的功能。 鼻前庭是痄肿的好发部位，因此处缺少皮下组织，故发生痄肿时疼痛较为剧烈。 固有鼻腔是鼻腔的主要部分，常简称为鼻腔，每侧鼻腔有顶底和内、外侧壁。 鼻腔顶自前向后由鼻骨、额骨、筛骨筛板和蝶骨体下面构成。 鼻腔底即口腔顶，由硬腮构成。 额骨鼻堤丛 鼻中隔nasal septum由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨组成支架，表面被覆黏膜而成，构成鼻腔的内侧壁。 鼻中隔位置居中者较少，通常偏向一侧。 鼻中隔前下部的血管丰富、位置浅表，外伤或千燥刺激均易引起出血，约90％的鼻出血发生于此区，故称易出血区（又称Little区或Kiesselbach区）。 鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下3个鼻甲nasal concha，上鼻甲和中鼻甲由筛骨迷路内侧壁向下卷曲的薄骨片覆以黏膜构成，二者之间称上鼻道，中鼻甲与下鼻甲之间称中鼻道，下鼻甲下方称下鼻道。 多数人上鼻甲的后上方有最上鼻甲supreme nasal concha。 最上鼻甲或上鼻甲后上方与蝶骨体之间的凹陷称蝶筛隐窝sphenoe thmoidal recess。 切除中鼻甲，在中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙称半月裂孔semilunar hiatus，其前端的漏斗状管道称筛漏斗ethmoidal infundibulum，通额窦和前筛窦。 半月裂孔上方的圆形隆起称筛泡ethmoidal bulb，筛泡内有中筛窦。 鼻泪管开口于下鼻道的前上方。 鼻黏膜分两部分，位于上鼻甲和与其相对的鼻中隔以及二者上方鼻腔顶部的区域称嗅区olfac t01-y region,富含接受嗅觉刺激的嗅细胞，其余黏膜部分则富含鼻腺n asal gland称呼吸区（图6-2)。 最上免甲蝶筛隐窝蝶窦 土鼻甲上毋道 中毋甲咽鼓管咽口 咽鼓管咽襞下丛道 中毋道 三、鼻旁窦 鼻旁窦paranasal sinuses是指鼻腔周围含气颅骨内的空腔，分别位千额骨、筛骨、蝶骨和上颌骨内，窦壁内衬黏膜并与鼻腔黏膜相移行，有温暖、湿润空气及对发音产生共鸣的作用，又称副鼻窦（图6－趴图6-4)。 （一）额窦额窦frontal sinus位于额骨额鳞的下部内，左、右各一，呈三棱锥体形。 底向下，尖向上，中隔常偏向一侧，大小不一。 国人额窦高3.2cm，宽2.6cm，前后深度1.8cm。 额窦口在窦底部通筛漏斗，开口千中鼻道。 （二）筛窦 筛窦ethmoidal sinus是位于筛骨迷路内的海绵状小气房，每侧3~18个。 筛窦按部位分为前筛窦中筛窦和后筛窦。 前筛窦气房数1~6个，中筛窦的气房有1~7个，二者均开口于中鼻道；后筛窦位于筛骨迷路的后部，开口于上鼻道。 因后筛窦与视神经管毗邻，故后筛窦的感染向周困蔓延可引起视神经炎。 （三）蝶窦 蝶窦sphenoidal sinu s是蝶骨体内的含气空腔，位于鼻腔上部的后方，与后筛窦毗邻，容积平均7.5ml，被中隔分为左右两个腔窦口直径2~3mm，分别开口于左右蝶筛隐窝。 124内脏学 蝶窦开口 上鼻甲 下鼻甲 前筛窦及开口 中筛窦 后筛窦及开口 //蝶窦 筛漏斗鼻泪管上颌窦开口 （四）上颌窦 上颌窦maxi ll ary sinu s位千上颌骨体内，呈三角锥体形。 成人上颌窦平均高3.3cm、宽2.3cm、长3.4cm，平均容积是14.67ml有5个壁。 前壁是上颌骨体前面的尖牙窝，骨质较薄；后外壁较厚，与翼腮窝毗邻；内侧壁即鼻腔的外侧壁，由中鼻道和大部分下鼻道构成；上壁即眶下壁；底壁即上颌骨的牙槽突，常低千鼻腔下壁。 因上颌第2前磨牙、第1和第2磨牙根部与窦底壁邻近，只有一层薄的骨质相隔，有时牙根可突入窦内，此处牙根仅以黏膜与窦腔相隔，故患牙病和上颌窦的炎症或肿瘤时可相互累及。 上颌窦开口于中鼻道的半月裂孔。 上颌窦的开口位置较高，分泌物不易排出，当窦腔积液时，应采取体位引流。 第六章呼吸系统 第二节 喉larynx既是呼吸的管道，又是发音的器官，主要由喉软骨和喉肌构成。 上界是会厌上缘，下界是环状软骨下缘。 借喉口通喉咽部，以环状软骨气管韧带连接气管。 成年人喉位千第3~6颈椎前方。 喉的前方被皮肤、颈筋膜及舌骨下肌群所覆盖，喉的后方紧邻喉咽部，两侧有颈血管、神经和甲状腺侧叶。 —、喉软骨 喉的支架由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的构状软骨等喉软骨构成。 (—)甲状软骨 甲状软骨thyroid cartilage是最大的喉软骨，位于环状软骨与会厌软骨之间，构成喉的前壁和侧壁。 甲状软骨由前缘互相愈合的呈四边形的左、右软骨板组成。 左、右软骨板的融合处称前角anterior horn，前角上端向前突出，称为喉结laryngeal prominence，在成年男子明显。 喉结上方有呈V形的切迹，称为上切迹superior notch。 左、右软骨板的后缘游离并向上、下发出突起，分别称为上角和下角。 上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短，与环状软骨相关节（图6-5)。 喉结 切上 右板左板'-右板 J'下结节\飞.J--－-－、J —关节面 前面后面 （二）环状软骨 环状软骨cricoid cru1ilage是喉软骨中唯一完整的软骨环，位于甲状软骨的下方。 环状软骨由前部低窄的环状软骨弓cricoid arch和后部高阔的环状软骨板cricoid lamina构成。 环状软骨弓平对第6颈构状软骨尖~椎高度，是颈部的重要标志之一。 环状软骨板上缘三角两侧各有一构关节面arytenoid articul釭surface。 在声带突环状软骨弓与板的交界处，两侧各有一圆形的甲肌突关节面thyroid articu如surface。 环状软骨的作用是支撑呼吸道，保持其畅通，若损伤会造成喉狭窄（图6-6)。 （三）会厌软骨甲关节面 会厌软骨epiglottic cartilage位于舌骨体后方，形似树叶，上宽下窄，上端游离，下端借甲状会厌韧带连于甲状软骨前角内面的上部。 会厌软骨被覆黏膜构成会厌epiglottis。 会厌是喉口的活瓣，吞咽运动时，喉随咽上提并向前移动，会厌图6-6环状软骨和构状软骨（前面） 126内脏学 封闭喉口，阻止食团入喉并引导食团入咽（图6-7)。 （四）构状软骨构状软骨arytenoid cart ilage位于环状软骨板上方中线两侧，形似三棱锥体形，是成对的喉软骨。 构状软骨分为一尖、一底、两突和三个面。 木勺,,,,状软骨底与环状软骨构关节面形成环构关节，底面有向前伸出的突起称声带突vocal process，是声韧带附着处；向外侧伸出的突起称肌突muscular process，大部分喉肌附着于此（见图6-6)。 二、喉的连结－一会厌软骨茎喉的连结包括喉软骨间的连结及舌骨、气管与喉之间的连结。 （一）甲状舌骨膜图6-7会厌软骨（后面）甲状舌骨膜thyrohyoid membrane是位于甲状软骨上缘与舌骨之间的结缔组织膜，其中部增厚称甲状舌骨正中韧带median thyrohyoid ligamen t。 连接甲状软骨上角和舌骨大角的韧带是甲状舌骨外侧韧带，其内常含有麦粒软骨triticeal cart ilage（图6-8、图6-9)。 （二）环甲关节环甲关节cricothyroid joint由环状软骨的甲关节面和甲状软骨下角构成，属于联合关节（图6-8、图6-9)。 在环甲肌的牵引下，甲状软骨在冠状轴上作前倾运动。 甲状软骨前倾使甲状软骨前角与构状软骨间距加大，使声带紧张；甲状软骨复位时，两者间距缩小，使声带松弛。 （三）环构关节环构关节cricoarytenoid joint由环状软骨板上缘的构关节面和构状软骨底的关节面构成（图68)。 构状软骨可沿该关节垂直轴作旋内和旋外运动。 构状软骨旋内使声带突互相靠近，缩小声门裂；旋外使声带突互相分开，开大声门裂。 环朸关节还可作向前、后、内侧、外侧等方向上的滑动运动。 （四）方形膜方形膜quad rangular membrane起于甲状软骨前角后面和会厌软骨两侧缘，向后附着于构状软骨前内侧缘，构成喉前庭外侧壁的基础。 上缘位于构状会厌襞内，下缘游离称前庭韧带vestibular ligament，即室韧带（图6-10)。 舌骨体 麦粒软骨甲状舌骨会厌软骨甲状舌骨正中韧带外侧韧带—上角上角环甲正中韧带环甲关节环状软骨弓麦粒软骨一喉上动脉、静脉和＿＿＿麦粒软骨一喉上神经内支人口甲状舌骨外侧韧带4舌骨体甲状舌骨膜上角—舌骨会厌韧带-－甲状舌骨正中韧带—－喉结右板_,甲状软骨斜线图6-9喉软骨连结（侧面） （五）弹性圆锥 弹性圆锥conus elasticus是喉腔内呈圆锥形的弹性结缔组织膜，又称环声膜或环甲膜。 弹性圆锥起于甲状软骨前角内面，呈扇形向后、向下止于构状软骨声带突和环状软骨上缘。 弹性圆锥上缘游离增厚，紧张于甲状软骨至声带突之间，称为声韧带vocal ligament，较前庭韧带厚而短（图6-10)。 声韧带连同声带肌及覆盖千其表面的喉黏膜一起构成声带vocal cord。 弹性圆锥前面中部弹性纤维增厚称环甲正中韧带median cricothyroid ligament。 急性喉阻塞时，可在环甲正中韧带处进行穿刺，以建立暂时性通气道。 当紧急切开弹性圆锥进行抢救时，注意勿损伤环甲动脉吻合弓（图6-11)。 （六）环状软骨气管韧带环状软骨气管韧带cricotracheal ligament是连接环状软骨下缘和第1气管软骨环的结缔组织膜。 构状软骨小角软骨 环状软骨板图6-10方形膜和弹性囡锥（上面） 128内脏学 环甲动脉吻合弓 甲状腺最下动脉 锁骨下静脉 左喉返神经 喉肌、 喉肌laryngeal mu scle是发音的动力器官，属于横纹肌。 喉肌分为附着于喉和邻近结构的喉外肌和附着于喉软骨间的喉内肌。 喉外肌的作用是使喉上升或下降。 喉肌一般指喉内肌，具有紧张或松弛声带、缩小或开大声门裂以及缩小喉口等作用（表6-1)。 喉内肌按其部位分内、外两群，按其功能分声门开大肌和声门括约肌（图6-l2～图6-14)。 (—)环甲肌环甲肌cricothyroid muscle是唯一的一对喉外群肌。 环甲肌起于环状软骨弓前外侧面，肌束斜向后上方，止千甲状软骨下角和下缘。 环甲肌收缩将增加甲状软骨前角与构状软骨间距，紧张并拉长声带。 （二）环构后肌环构后肌pos terior cricoarytenoid mu scle起于环状软骨板后面，斜向外上方，止千同侧构状软骨的肌突。 环构后肌收缩能使环构关节在垂直轴上旋转，拉肌突转向后内下，使声带突转向外圈6-12喉内肌（后面） 舌骨 130内脏学 声襞声韧带声带肌声门裂（膜间部） 声带突 构状软骨声门裂（软骨间部）肌突 环状软骨板 （三）环构侧肌 环构侧肌lateral cricoarytenoid muscle起千环状软骨弓上缘和弹性圆锥的外面，自甲状软骨板的内侧向后上方斜行，止于构状软骨肌突的前面。 环朸侧肌收缩牵引肌突向前下方运动，使声带突转向内侧，声门裂变窄。 （四）甲构肌 甲构肌thyroarytenoid muscle起于甲状软骨前角后面，向后止于构状软骨外侧面。 甲朸肌上部肌束位于前庭韧带外侧，收缩能缩短前庭襞；下部肌束位千声襞内，声韧带的外侧，称为声带肌vocalis,声带肌收缩使声襞变短并松弛。 （五）构肌 构肌arytenoid位于喉的后壁，包括构横肌、构斜肌和构会厌肌。 四、喉腔 喉腔laryngeal cavity是由喉软骨、韧带、纤维膜、喉肌和喉黏膜等共同围成的管腔。 喉腔上起自喉口，与咽相通；向下经气管通支气管和肺。 喉腔侧壁有上、下两对黏膜皱襞，上方的一对称前庭襞，下方的一对称声襞。 上述两对皱襞将喉腔分为3部分，即前庭襞上方的喉前庭，声襞下方的声门下腔，前庭襞和声襞之间的喉中间腔。 （一）喉口喉口aditu s laryngis是喉腔的上口。 由会厌上缘、构状会厌襞和构间切迹共同围成。 连接构状软骨尖与会厌软骨侧缘的黏膜皱襞称构状会厌襞aryepiglottic fold。 前庭襞vestibular fold是喉腔侧壁上呈矢状位、粉红色的黏膜皱襞。 连千甲状软骨前角后面与构状软骨声带突上方的前内侧缘之间。 两侧前庭襞之间的裂隙称前庭裂rima vestibu li，较声门裂宽。 声襞vocal fold是连于甲状软骨前角后面和构状软骨声带突之间的黏膜皱襞，位千前庭襞的下方，其较前庭襞更突向喉腔（图6-15)。 （二）喉前庭 喉前庭laryngeal vestibule位千喉口与前庭襞之间，上宽下窄呈漏斗状。 前壁中下份有会厌软骨茎附着，附着处的上方有呈结节状隆起称会厌结节。 （三）喉中间腔喉中间腔intermediate cavity of larynx是喉腔中声襞与前庭襞之间的部分，向两侧经前庭襞与声襞舌骨大角甲状舌骨膜上—－麦粒软骨喉上神经内支入口—甲状软骨上角揆状结节前庭韧带构斜肌二--术］状软骨喉口（上面） 前庭襞＼，耸；心气一一．、会厌 会厌结节 -..入嘈 声襞•·· 平静呼吸时发声时 间的裂隙至喉室ventricle of larynx。 声门裂fissure of glottis是两侧声襞与构状软骨底和声带突之间的裂隙，较前庭裂长而窄，是喉腔最狭窄之处。 声门裂前2/3位于两侧声带之间称膜间部intermembranous part，后1/3位于两侧构状软骨底和声带突之间称软骨间部intercartila驴nous part。 声带和声门裂合称为声门glottis（图6-15)。 （四）声门下腔声门下腔infraglottic cavity是声襞与环状软骨下缘之间的部分，其黏膜下组织疏松，炎症时易发生喉水肿，尤以婴幼儿更易发生急性喉水肿而致喉阻塞，造成呼吸困难。 第三节气管与支气管 、飞巨 气管trachea位于喉与气管权之间，成年男、女性气管平均长分别是10.31cm和9.71cm。 气管起自环状软骨下缘（约平第6颈椎），向下至胸骨角平面（约平第4胸椎体下缘），分叉形成左、右主支气管，分叉处称气管权bifurcation of trachea（图6-16)。 气管全长以胸廓上口为界，分为气管颈部和气管胸部。 在气管权的内面，有一矢状位向上凸出的半月状蜡称气管隆峭carina of trachea，略偏向左侧，是支气管镜检查时判断气管分叉的重要标志（图6-17)。 气管由黏膜、气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。 气管软骨tracheal cartilage由l4~17个呈C形缺口向后的透明软骨环构成。 气管软骨后壁缺口由气管的膜壁membranous wall封闭，该膜壁由弹性纤维和平滑肌构成，这些平滑肌纤维又称气管肌tracheal muscle。 甲状腺峡多位千第2~4气管软骨环前方，气管切开术常在第3~5气管软骨环处施行。 132内脏学 —麦粒软骨会厌软骨-－麦粒软骨 状软骨 环状软骨 气管软骨一— 气左主支右主支气管左上叶右上叶支气管支左上叶支气管支气管bron ch]是气管分出的各级分支，其中一级分支是左、右主支气管（见图6-16)。 （一）右主支气管右主支气管righ t principal bronchus是气管权与右肺门之间的通气管道。 右主支气管在男性平均长2.1cm，在女性平均长1.9cm。 图6-17气管隆峭其外径在男性平均是1.5cm，在女性平均是1.4cm。 气管中线与主支气管下缘间的夹角称峭下角subcarinal angle，男性右睹下角平均是21.96°，女性平均是24.7°0（二）左主支气管左主支气管left principa l bronchus是气管权与左肺门之间的通气管道。 左主支气管在男性平均长4.8cm，在女性平均长4.5cm。 其外径在男性平均是1.4cm，在女性平均是1.3cm。 男性左崝下角平均是36.4°，女性平均是39.3°。 （三）左、右主支气管的特点左主支气管细而长，帷下角大，斜行，通常有7~8个软骨环；右主支气管短而粗，峙下角小，走行较陡直，通常有3~4个软骨环，因此，经气管坠入的异物多进入右主支气管。 第四节肺 肺lung位于胸腔内，纵隔的两侧，分为左肺和右肺。 肺的表面稷盖脏胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称为肺小叶pulmon扣-y lobul e，如感染称小叶性肺炎。 生活状态下的正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。 一般成入肺的重量约等千本人体重的1/50，男性平均为1000-1300g,女性平均为800-lOOOg。 健康成年男性两肺的空气容矗约为5000-6500ml，女性则小于男性。 —、肺的形态 两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。 肺呈圆锥形，包括一尖、一底、三面、三缘。 肺尖apex of lung即肺的上端，钝圆，经胸廓上口突入颈根部，达锁骨内侧1/3段上方2~3cm。 肺底base of lung即肺的下面，与隔相贴，受滕压迫肺底呈半月形凹陷。 肋面costal surface即肺的外侧面，与胸廓的侧壁和前、后壁相邻。 纵隔面medias tinal surface即内侧面，与纵隔相邻，其中央的椭圆形凹陷称肺门hilum of lun g或第一肺门。 肺门是支气管、血管、神经和淋巴管等出入的门户，这些结构被结缔组织包裹称肺根root of lung。 两肺根内的结构排列自前向后依次为：肺上静脉、肺动脉、主支气管。 两肺根内的结构自上而下排列不同，左肺根内的结构自上而下是左肺动脉、左主支气管、左肺下静脉；右肺根内的结构自上而下是右肺上叶支气管、右肺动脉、右肺下静脉。 膘面diaphragmatic surface即肺底，与肠相邻。 前缘是肋面与纵隔面在前方的移行处，较锐利，左肺前缘下部有心切迹cardiac notch，切迹下方有一突起称左肺小舌lingula of left lung。 后缘是肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟内。 下缘是肋面与脱面和滕面与纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动而变化（图6-18、图6-19)。 左主支气管 上叶右肺水平裂 斜裂 斜裂 下叶下叶中叶 肺底 肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂称斜裂oblique fissure，由肺门的后上斜向前下，将左肺分为上叶和下叶。 右肺的叶间裂除了斜裂还有右肺水平裂horizontal fissure of right lung，将右肺分为上叶、中叶和下叶。 肺的表面有被毗邻器官压迫形成的压迹或沟。 两肺门前下方均有心压迹。 右肺门后方有食管压迹，上方有奇静脉沟。 左肺门后方和上方分别有胸主动脉和主动脉弓的压迹。 二、胎儿肺与成人肺的区别 胎儿和未曾呼吸过的新生儿肺不含空气，比重较大(1.045-1.056)，可沉于水底。 呼吸者因为肺内含空气肺的比重较小(0.345-0.746)，所以能浮出水面，这在法医鉴定上具有重要价值。 三、支气管树 在肺门处，左、右主支气管分出2级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管lobar bronch!。 左肺有上叶和下叶支气管；右肺有上叶、中叶和下叶支气管。 肺叶支气管进入肺叶后，继续再分出3级支气管，左肺动脉左喉返神经右主支气管,. 左主支气管^ 右肺上静脉 右肺门前面左肺门前面图6-19肺根的结构 称为肺段支气管segmental bronch)。 全部各级支气管在肺叶内反复分支直达肺泡管，共分23~25级，形状如树，称为支气管树bronchial tree（图6-20)。 右主5足气管.,',.../、、／左主支气管/_泛`,·右上叶支气管一,.三-左上叶支气管.+--'·1...... 左下叶支气管'. 四、支气管肺段 每一肺段支气管及其分布区域的肺组织在结构和功能上均为一个独立的单位，称为支气管肺段bronchopulmona1-y segments，简称肺段。 支气管肺段呈圆锥形，尖朝向肺门，底朝向肺的表面。 通常左、右肺各有10个支气管肺段。 有时左肺出现共干肺段支气管，例如后段与尖段、前底段与内侧底段支.'气管形成共干，此时左肺只有8个支气管肺段。 每个支气管肺段由一个肺段支气管分布，相邻支气管肺段间隔以肺静脉属支及疏松结缔组织。 支气管肺段具有结构和功能的相对独立性，因此，临床可以两肺滕面两肺外侧面支气管肺段五、支气管及肺段的血液供应肺动脉pulmonary artery是运送血液至肺进行气体交换的功能性血管。 肺动脉由右心室动脉圆锥发出后在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。 左、右肺动脉分别进入左、右肺，在肺门其先位千支气管前方，再转向后方。 在肺内的分支多与支气管的分支伴行，直至分支进入肺泡隔，包绕肺泡壁形成肺泡毛细血管网。 136内脏学 段肺管气支 段后＋市尖管气））） 右肺支气管肺段 尖段(SI) 上叶｛后段(S[I) 肺侣侣岱段段左段段段舌舌 岱伦 尖后前上下 前段(S Iii) 外内上内前外后 侧侧段侧底 段段伦底段底段 侣伦讥段岱段岱 侣底段底段段侧底侧底上内前外后 伦叽伦灼段侣段岱 伦叽伦 底前 段叽 侧底 支气管动脉bronchial a儿ery是肺的营养血管，通常有1~4支。 左侧支气管动脉主要起自胸主动脉和主动脉弓，右侧支气管动脉主要来自第3~5肋间后动脉。 在肺门处支气管动脉互相吻合，交通成网，并伴随肺叶支气管走行进入肺叶内，随肺段支气管进入支气管肺段内，形成1~3支肺段支气管动脉。 支气管动脉最终在支气管壁的外膜和黏膜下层形成供应支气管的毛细血管网。 经支气管动脉的介入疗法目前已成为治疗肺肿瘤的方法之一。 第五节胸膜 胸膜pleura是衬狻于胸壁内面、隔上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。 依据衬覆部位不同，将胸膜分为壁胸膜和脏胸膜。 脏、壁两层胸膜间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔。 脏、壁两层胸膜在肺根表面及其下方互相移行，两层胸膜的移行处在两肺根下方融合，形成三角形的皱襞，称为肺韧带pulmonary ligament。 —、壁胸膜 壁胸膜parietal pleura是指裂盖胸壁内面、纵隔两侧面、｝j扁上面及突至颈根部胸廓上口平面以上的胸膜，按其衬覆部位不同分为4部分。 （一）肋胸膜 肋胸膜costal pleura衬裂千肋骨、胸骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜等诸结构的内面。 前缘位于胸骨后方，后缘达脊柱两侧，下缘以锐角移行为脱胸膜，上部移行为胸膜顶。 （二）隔胸膜脯胸膜diaphragmatic pleura毅盖千隔的上面，与滕紧密相贴、不易剥离。 （三）纵隔胸膜纵隔胸膜mediastinal pleura衬狻千纵隔的两侧面，其中部包裹肺根并移行为脏胸膜。 纵隔胸膜向上移行为胸膜顶，下缘与隔胸膜相移行，前、后缘连接肋胸膜。 （四）胸膜顶 胸膜顶cupula of pleu凶是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续，突至胸廓上口平面以上，与肺尖表面的脏胸膜相邻（图6-22)。 在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处之间，胸膜顶高出锁骨上方约2.5cm。 二、脏胸膜 脏胸膜visceral pleura是狻盖于肺表面，并伸入至叶间裂内的一层浆膜。 因其与肺实质连接紧密故又称肺胸膜。 三、胸膜腔 胸膜腔pleural cav ity是指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间围成的一个封闭的、潜在的腔隙，左、右各一，呈负压，互不相通。 胸膜腔内仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦。 四、胸膜隐窝 胸膜隐窝pleural recesses是不同部分的壁胸膜返折并相互移行处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也达不到其内，故称胸膜隐窝。 胸膜隐窝包括肋隔隐窝、肋纵隔隐窝和脱纵隔隐窝等。 (—)肋隔隐窝肋脯隐窝costodiaphragmati c recess是肋胸膜与隔胸膜返折形成的一个半环形间隙，左、右各一，是诸胸膜隐窝中位置最低、容矗最大的部位，其深度可达两个肋间隙。 胸膜腔积液常先积存于肋隔隐窝。 （二）肋纵隔隐窝肋纵隔隐窝cos tom edias tinal recess是稷盖心包表面的纵隔胸膜与肋胸膜相互移行处，因左肺前缘有心切迹，故左侧肋纵隔隐窝较大。 （三）脤纵隔隐窝膘纵隔隐窝phrennicomediastinal recess位于膘胸膜与纵隔胸膜之间，因该隐窝是心尖向左侧突出形成的，故隔纵隔隐窝仅存在于左侧胸膜腔。 五、胸膜与肺的体表投影 各部壁胸膜相互移行返折之处称胸膜返折线。 肋胸膜与纵隔胸膜前缘的返折线是胸膜前界；肋胸膜与纵隔胸膜后缘的返折线是胸膜后界；肋胸膜与脯胸膜的返折线则是胸膜下界（图6-23)。 （一）胸膜前界体表投影胸膜前界上端起千锁骨中、内1/3交界处上方约2.5cm的胸膜顶，向内下斜行，在第2胸肋关节水平，两侧互相靠拢，在正中线附近垂直下行。 右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角xiphocostal angle与斜裂I.I`:...-, I-------------斜裂胸膜下界相移行。 左侧在第4胸肋关节处转向外下方，沿胸骨的左侧缘约2-2.5cm的距离向下行，在第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。 因此左、右胸膜前界的上、下份彼此分开，中间部分彼此靠近。 在第2胸肋关节平面以上，两侧胸膜前返折线之间呈倒三角形区，称为胸腺区region of thymus。 儿童胸腺区较宽，容纳胸腺；成人胸腺区较窄，内有胸腺遗迹和结缔组织。 在第4胸肋关节平面以下，两侧胸膜返折线互相分开，形成位于胸骨体下部和左侧第4、5肋软骨后方的三角形区，称为心包区pericardial regi on。 此区心包前方无胸膜遮盖，因此，左剑肋角处是临床进行心包穿刺术的安全区。 右侧的胸膜下界前内侧端起自第6胸肋关节的后方，左侧的胸膜下界内侧端起自第6肋软骨后方。 两侧胸膜下界起始后分别行向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，在肩脾线与第11肋相交，最终止于第12胸椎高度。 （二）肺的体表投影 两肺下缘的体表投影相同，在同一部位肺下界一般较胸膜下界高出两个肋的距离。 即在锁骨中线处肺下缘与第6肋相交，在腋中线处与第8肋相交，在肩脾线处与第10肋相交，再向内于第11胸椎棘突外侧2cm左右向上与肺后缘相移行。 第六节纵 纵隔mediastinum是两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。 纵隔稍偏左，上窄下宽、前短后长呈矢状位。 纵隔的前界是胸骨，后界是脊柱胸段，两侧是纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界是脯（图6-24、图6-25)。 纵隔分区方法较多，解剖学常用四分法。 该方法是在胸骨角水平面将纵隔分为上纵隔和下纵隔。 下纵隔以心包为界，分为前、中、后纵隔。 左锁骨---\----臂丛 滕神左锁骨下动呤-、--:.-4-1·;~么重~·~....-胸导管左锁骨下静滕神经肋间后动、静食管脉及肋间神经内脏大神经奇静脉I,4仁--、｀＇眉零，一｀＼重｀右肺动脉支气管肺淋巴结了；乒;,【L夕Ul尸包静脉内脏小神经```｀｀｀｀“'昌，上纵隔supe1ior mediastinum是指胸骨角平面以上的纵隔部分。 上纵隔上界是胸廓上口，下界是胸骨角至第4胸椎体下缘的平面，前方是胸骨柄，后方是第1~4胸椎体。 上纵隔内自前向后有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉、脯神经、迷走神经、喉返神经、主动脉弓及其3大分支以及后方的气管、食管胸导管等（图6-26)。 胸腺左头臂静脉 左颈总动脉 头臂干右头臂静脉左脱神经 二、下纵隔 下纵隔inferior mediastinum是指胸骨角平面以下的纵隔部分。 上界是上纵隔的下界，下界是隔，两侧是纵隔胸膜。 下纵隔分3部分，心包前方与胸骨体之间是前纵隔，心包连同其包裹的心脏所在的部位是中纵隔，心包后方与脊柱胸段之间是后纵隔（图6-27)。 甲状腺腺瘤纵隔 甲状旁腺腺瘤 气管 经瘤 淋巴瘤, 前纵隔— 下纵隔｛中纵隔 后纵隔隔扭i心包森肿} 纵隔四分法纵隔九分法 （一）前纵隔前纵隔anterior mediastinum位于胸骨体与心包之间，容纳胸腺或胸腺遗迹、纵隔前淋巴结、胸廓内动脉纵隔支、疏松结缔组织和胸骨心包韧带等。 前纵隔是胸腺瘤、皮样痪肿和淋巴瘤的好发部位。 第六章呼吸系统141 （二）中纵隔 中纵隔middle mediastinum位于前、后纵隔之间，容纳心及出入心的大血管，如升主动脉、肺动脉于、上腔静脉根部、左、右肺动脉、左、右肺静脉、奇静脉末端、心包、心包隔动脉、隔神经和淋巴结等。 中纵隔是心包毅肿的好发部位。 （三）后纵隔 后纵隔posterior mediastinum位千心包与脊柱胸部之间，容纳气管权及左、右主支气管、食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、交感干胸段和淋巴结等。 后纵隔是支气管痰肿、神经瘤、主动脉瘤及隔茹的好发部位。 纵隔内结缔组织及间隙向上经胸廓上口与颈部的结缔组织及间隙相互延伸；向下经主动脉裂孔及食管裂孔与腹部的结缔组织及间隙相互延伸。 因此，纵隔气肿可向上荽延达颈部，向下蔓延至腹膜后间隙。 （马晶） 思考题 l鼻旁窦有哪些？ 各开口于何处？ 第七章泌尿系统 泌尿系统urinary system由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。 其主要功能是排出机体新陈代谢过程中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。 肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿液经尿道排出体外（图7-1)。 肾小盏 肾盂 肾门 肾大盏 精获 输精管壶腹 射精管前列腺尿道球腺尿道球 第一节肾的形态 肾kidney是实质性器官，左、右各一，位于腹后壁，形似蚕豆。 肾长约10cm(8-14cm)、宽约6cm(5-7cm)、厚约4cm(3-5cm)，重址134-148g。 因受肝的挤压，右肾低千左肾约1~2cm。 肾分内、外侧两缘、前、后两面及上、下两端。 肾的前面凸向前外侧，后面较平，紧贴腹后壁。 上端宽而薄，下端窄而厚。 内侧缘中部的凹陷称肾门renal h i lum，为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂renal pelvis出入的门户。 出入肾门诸结构为结缔组织所包裹称肾蒂renal pedicle。 因下腔静脉靠近右肾故右肾蒂较左肾蒂短。 肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为肾静脉、肾动脉和肾盂末端；自上向下顺序为肾动脉、肾静脉和肾盂。 由肾门伸入肾实质的腔隙称肾窦renal sinus，容纳肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等结构。 肾窦是肾门的延续，肾门是肾窦的开口（图7-2)。 左肾 肾静脉 肾盂 睾丸动脉（精索内动脉） 输尿管一 二、肾的位置与毗邻 肾位千脊柱两侧，腹膜后间隙内，为腹膜外位器官。 肾的高度：左肾在第11胸椎椎体下缘至第2~3腰椎椎间盘之间；右肾则在第12胸椎椎体上缘至第3腰椎椎体上缘之间。 两肾上端相距较近，距正中线平均为3.8cm；下端相距较远，距正中线平均为7.2cm。 左、右两侧的第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部。 肾门约在第1腰椎椎体平面，相当千第9肋软骨前端高度，距后正中线约5cm。 肾门的体表投影位于竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角处，称肾区renal re伊on，肾病病人触压或叩击该处可引起疼痛。 肾的毗邻：肾上腺suprarenal gland位于肾的上方，二者虽共为肾筋膜包绕，但其间被疏松的结缔组织分隔。 故肾上腺位千肾纤维膜之外，肾下垂时，肾上腺可不随肾下降。 左肾前上部与胃底后面毗邻，中部与胰尾和脾血管接触，下部邻接空肠和结肠左曲。 右肾前上部与肝毗邻，下部与结肠右曲相接触，内侧缘与十二指肠降部相邻。 两肾后面的上1/3与隔相邻，下部自内侧向外侧分别与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻（图7-3～图7-6)。 肾静脉 右肾 144内脏学 食管 肾静脉 睾丸动脉（精索内动脉）腹主动脉 直肠 膀胱 通过第11胸椎棘突的水平线 -~--－＿通过第3腰椎棘突的水平线 下腔静脉腹横肌腿膜/汽乞/'/、脱肝!;蛐j\J_? 『含～｀'(r＼/豆，司计1气,沪一一腰：方肌三、肾的被膜肾皮质表面覆盖着平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜muscular tunica，它与肾实质紧密粘连，进入肾窦，衬覆千肾乳头以外的窦壁上。 除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内向外依次为纤维襄、脂肪媒与肾筋膜（图7-7、图7-8)。 十二指肠肾前筋膜 右脱脚横结肠 厂腹膜膜 脂肪襄 腰大肌 右肾 (—)纤维袁 纤维森fibrous capsu le为坚韧而致密的、包裹于肾实质表面的薄层结缔组织膜，由致密结缔组织和弹性纤维构成。 肾破裂或部分切除时需缝合此膜。 在肾门处，纤维膜分两层，外层贴千肌织膜外面，内层包被肾窦内的结构表面。 纤维袭与肌织膜连结疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象。 （二）脂肪囊 脂肪襄fatty renal capsule又称肾床，位于纤维褒外周、紧密包裹肾脏的脂肪层。 肾的边缘部脂肪丰富，经由肾门进入肾窦。 临床上的肾痰封闭，就是将药液注入肾脂肪弱内。 （三）肾筋膜肾筋膜renal fascia位于脂肪痰的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪毅与纤维痰相连，具有固定肾脏的功能。 位千肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜prerenal fascia和肾后筋膜retrorenal fascia，二者在肾上腺的上方和肾外侧缘处均互相愈着，在肾的下方则互相分离，并分别与腹膜外组织和骼筋膜相移行，其间有输尿管通过。 在肾的内侧，肾前筋膜包被肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。 肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内侧附着千椎体筋膜。 肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，间隙内有肾、肾上腺、脂肪及营养肾周脂肪的肾包膜血管。 肾间隙内不同平面脂肪含量的多寡不同，通常在肾门水平脂肪很丰富，而在肾下极背侧脂肪含量少。 肾脏感染常局限在肾周间隙内，有时可沿肾筋膜面扩散。 肾周间隙积液时，可推挤肾脏向前内上移位，向下可流至盆腔，还可扩散至对侧肾周间隙。 因肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂n ep hropto s i s或游走肾。 肾积脓或肾周闱炎症时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达骼窝或大腿根部。 四、肾的结构 肾的冠状切面观，肾实质分为肾皮质renal cortex和肾髓质renal medulla。 肾皮质主要位千肾实质的浅层，厚约1~l.5cm，富含血管，新鲜标本为红褐色，并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体renal corpuscles与肾小管renal tubulus组成。 肾髓质位千肾实质深部，色淡红，约占肾实质厚度的2/3，由l5~20个呈圆锥形的肾锥体renal pyramid构成。 肾锥体的底朝皮质、尖向肾窦、光滑致密、有许多颜色较深、呈放射状的条纹。 肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。 2~3个肾锥体尖端合并成肾乳头renal papillae，突入肾小盏minor renal calices，每个肾有7~12个肾乳头，肾乳头顶端肾动脉有许多小孔称乳头孔papillary foramina，终尿经乳头孔流入乳头孔肾静脉肾小盏内。 伸入肾锥体之间的肾皮质称肾柱renal column。 肾大盏肾窦肾小盏呈漏斗形，共有7~8个，其边缘包绕肾乳头，承接一输尿管排出的尿液。 在肾窦内，2～3个肾小盏合成1个肾大盏major renal calices，再由2~3个肾大盏汇合形成1个肾盂。 肾盂离开肾门后向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿图7-9肾的结构管相移行。 成人肾盂容积约3~l0ml，平均7.5ml（图7-9)。 五、肾段血管与肾段 肾动脉renal artery在肾门处分两支，即前支和后支。 前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进入肾实质内。 肾动脉的5个分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉renal segmental artery。 每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段renal segment。 每个肾有五个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。 各肾段由其同名动脉供应，各肾段间被少血管的段间组织所分隔，称乏血管带zone devoid of vessel。 肾段动脉阻塞可导致肾坏死。 肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支（图7-10)。 下前段下前段 下段动脉前面后面图7-10肾的血管与肾段 六、肾的畸形与异常在发育过程中，肾可出现畸形或位置与数量的异常（图7-11)。 第七章泌尿系统147 马蹄肾多埏肾（左双输尿管） 交叉异位肾异位肾 (—)马蹄肾两侧肾的下端互相连接呈马蹄铁形，出现率为1%～3%。 易引起肾盂积水、感染或结石。 （二）多袁肾胚胎时肾小管与集合管不交通，致使肾小管分泌物排出困难，引起肾小管膨大成翍状。 随着囊肿的增大，肾组织会逐渐萎缩、坏死最终形成肾衰竭。 （三）双肾盂及双输尿管由输尿管芽反复分支形成。 （四）单肾一侧发育不全或缺如，国人以右侧为多。 先天性单肾发生率约为0.5%o。 （五）低位肾一侧者多见，两侧者少见，多因胚胎期的肾上升受影响所致。 因输尿管短而变形，常易引起肾盂积水、感染或结石。 第二节输尿管 输尿管ureter是位于腹膜外位的肌性管道。 平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终于膀胱。 长约20~30cm，管径平均0.5-1.0cm，最窄处口径只有0.2-0.3cm。 全长可分为输尿管腹部、输尿管盆部和输尿管壁内部（图7-12～图7-14)。 148内脏学 阴部内动脉 骼外动、静脉直肠下动脉 阴道动脉 —、输尿管腹部 输尿管腹部abdomjnal part of ureter起自肾盂下端，经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管（男性）或卵巢血管（女性）交叉，通常位于血管的后方走行，达骨盆入口处。 在此处，左侧输尿管越过左骼总动脉末端前方；右侧输尿管则越过右骼外动脉起始部的前方。 二、输尿管盆部 输尿管盆部pelvic part of ureter自小骨盆入口处，经盆腔侧壁，骼内血管、腰祗干和抵骼关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平。 男性输尿管走向前、内、下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间下行，在输精管后外方与之交叉，从膀胱底外上角向内下斜穿膀胱壁。 两侧输尿管达膀胱后壁处相距约5cm。 女性输尿管经子宫颈外侧约2.5cm处，从子宫动脉后下方绕过，行向下内至膀胱底穿入膀胱壁内。 第七童泌尿系统149 三、输尿管壁内部 输尿管壁内部intramural part of ureter是位千膀胱壁内，长约1.5cm斜行的输尿管部分。 在膀胱空虚时，膀胱三角区的两输尿管口间距约2.5cm。 当膀胱充盈时，膀胱内压的升高能使内部的管腔闭合，从而阻止尿液由膀胱向输尿管返流。 输尿管全程有3处狭窄：O上狭窄superior stricture位于肾盂输尿管移行处；＠中狭窄middle stricture位于小骨盆上口，输尿管跨过骼血管处；＠下狭窄inferior stricture位千输尿管的壁内部。 狭窄处口径只有0.2-0.3cm。 第三节膀胱 膀胱urina1-y bladder是储存尿液的肌性娱状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。 通常正常成年人的膀胱容量平均为350-500ml，超过500ml时，因膀胱壁张力过大而产生疼痛。 膀胱的最大容量为800ml，新生儿膀胱容量约为成入的1/10，女性的容量小千男性，老年人因膀胱肌张力低而容量增大。 —、膀胱的形态 空虚的膀胱呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈四部。 膀胱尖apex of blad der朝向前上方，由此沿腹前壁至跻之间有一皱襞为胳正中韧带med i an umbilical ligament。 膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，称膀胱底fundus of bladder。 膀胱尖与底之间为膀胱体body of bladde1。 膀胱的最下部称膀胱颈nec k of bladde,，男性与前列腺底、女性与盆隔相毗邻（图7-15、图7-16)。 输尿管 膀胱顶 ．下精襄 二、膀胱的内面结构 膀胱内面被覆黏膜，当膀胱壁收缩时，黏膜聚集成皱襞称膀胱襞vesical plica。 而在膀胱底内面，有一个呈三角形的区域，位千左、右输尿管口ureteric orifice和尿道内口internal orifice of ure th ra之间，此处膀胱黏膜与肌层紧密连接，缺少黏膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，称膀胱三角Lr igone of bl adder。 膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意。 两个输尿管口之间的皱襞称输尿管间襞in t erureteri c fo l d，膀胱镜下所见为一苍白带，是临床寻找输尿管口的标志。 在男性尿道内口后方的膀胱三角处，受前列腺中叶推挤形成纵崝状隆起处称膀胱垂。 150内脏学 三、膀胱的位置与毗邻 输尿管-膀胱前方为耻骨联合，二者之间称膀胱前隙pre vesical space(Retzius间隙）或耻骨后间隙，在此间隙内，男性有耻骨前列腺韧带puboprostatic ligament；女性有耻骨膀胱韧带，该韧带是女性在耻骨后面和盆输尿管口筋膜腮弓前部与膀胱颈之间相连的两条结缔组织膀胱底索。 此外，间隙中还有丰富的结缔组织与静脉丛。 男性膀胱垂前列腺膀胱的后方与精襄、输精管壶腹和直肠相毗邻；女性膀精阜前列腺排胱的后方与子宫和阴道相毗邻；男性两侧输精管壶腹之间的区域称输精管壶腹三角，借结缔组织连接直肠壶图7-16膀胱前面观腹，称直肠膀胱筋膜。 膀胱空虚时全部位千盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方，此时，可在耻骨联合上方施行穿刺术，不会伤及腹膜和污染腹膜腔。 新生儿膀胱的位置高千成年人，尿道内口在耻骨联合上缘水平。 老年人的膀胱位置较低。 耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带以及跻正中襞与肪外侧襞等结构将膀胱固定于盆腔pelvic cavity。 这些结构的发育不良是膀胱脱垂cystoptosis与女性尿失禁urinary inconti一n en ce的重要原因（图7-17)。 直肠膀胱陷凹精襄尿道前列腺部射精管阴茎海绵体－－－一二—尿道球尿道膜部尿生殖脱图7-17膀胱（男性盆腔正中矢状切面） 第四节尿道 男性尿道见男性生殖系统。 女性尿道female urethra平均长3~5cm，直径约0.6cm，较男性尿道短宽而直。 尿道内口约平耻骨联合后面中央或下部，女性低千男性。 其走行向前下方，穿过尿生殖彷计照，开口于阴道前庭的尿道外口。 尿道内口internal orifice of urethra周围为平滑肌组成的膀胱括约肌所环绕。 穿过尿生殖脯处则被由横纹肌形成的尿道阴道括约肌所环绕。 尿道外口external orifice of urethra位于阴道口的前方、阴蒂的后方2-2.5cm处，为尿道阴道括约肌所环绕。 在尿道下端有尿道旁腺paraurethral gland，也称女性前列腺female prostate，其导管开口千尿道周围。 尿道旁腺发生感染时可形成嫘肿，并可压迫尿道，导致尿路不畅（图7-18)。 黏膜下层 黏膜输尿管间襞膀胱体 （阎文柱） 思考题 --嘈．嘈蠡-----------------1.简述肾的构造。 2.简述膀胱的分部及其内面结构。 3.简述输尿管的走行及狭窄部位。 4.试述肾的被膜及其意义。 5.划分肾段的依据是什么？ 怎么划分？ 有何临床意义？ 6.什么情况下沿耻骨联合上缘作膀胱穿刺可不经腹膜腔？ 第八章男性生殖系统 生殖系统reproductive sys tem的功能是繁殖后代和形成并保持第二性征。 生殖系统包括内生殖器和外生殖器两部分。 内生殖器由生殖腺、生殖管道和附属腺组成；外生殖器则以两性交嫦器官为主男性内生殖器由生殖腺（睾丸汃输精管道（附睾、输精管、射精管、男性尿道）和附属腺（精痰、前列腺、尿道球腺）组成。 睾丸产生精子和分泌雄性激素；精子先贮存千附睾内，当射精时经输精管、射精管和尿道排出体外。 精粪、前列腺和尿道球腺的分泌液参与精液的组成，供给精子营养和有利于精子的活动。 男性外生殖器为阴茎和阴袋，前者是男性交講器官，后者容纳睾丸和附睾（图8-1)。 第八章男性生殖系统153 第一节男性内生殖器 一、睾丸 睾丸testis位于阴娱内，左右各一，一般左侧略低于右侧；是产生精子和分泌雄性激素的器官。 睾丸呈微扁的卵圆形，表面光滑，分前后缘，上下端和内外侧面。 前缘游离，后缘有血管、神经和淋巴管出入，与附睾相连。 上端被附睾头遮盖，下端游离。 外侧面较隆凸，与阴褒壁相贴；内侧面较平坦，与阴娱中隔相依。 成入睾丸约重l0~15g。 新生儿的睾丸相对较大，性成熟期以前发育较慢，随着性成熟发育迅速；老年人的睾丸萎缩变小（图8-2)。 睾丸表面稷盖浆膜，即鞘膜脏层；其深部是坚韧的白膜tunica albu ginea。 白膜在睾丸后缘增厚进入睾丸，形成睾丸纵隔mediastinum testis。 纵隔发出许多睾丸小隔septula testis，呈扇形伸入睾丸实质并与白膜相连，将睾丸实质分为l00~200个睾丸小叶lobules of tes tis。 每个小叶}-—睾丸前缘内含有2~4条盘曲的生精小管seminiferous tu/--睾丸外侧面bules，精子由其生精上皮产生。 生精小管之间的,;结缔组织内有分泌雄性激素的间质细胞。 生精小睾丸下端管汇合成精直小管straight seminiferous tu bules，进入睾丸纵隔交织形成睾丸网rete testis。 睾丸网发图8-2睾丸及附睾（右侧）出12~15条睾丸输出小管efferent ductules of testis，经睾丸后缘上部进入附睾（图8-3)。 二、附睾 附睾ep心dym i s呈新月形，由睾丸输出小管和迂曲的附睾管组成，紧贴睾丸上端和后缘。 附睾分为上端膨大的附睾头，中部的附睾体和下端的附睾尾。 睾丸输出小管进入附睾盘曲形成附睾头，而后汇合成一条附睾管；附睾管长约6m，迂曲盘回形成附睾体和尾；附睾尾向后上弯曲移行为输精管。 附睾管腔面衬以假复层柱状上皮，上皮外侧有薄层平滑肌围绕；肌层产生蠕动性收缩，将精子向尾部推动（图8-2、图8-3)。 附睾暂时储存精子，分泌附睾液营养精子，促进精子进一步成熟。 三、输精管和射精管 (—)输精管输精管duc tus deferens是附睾管的直接延续，长度约50cm，一般左侧较右侧稍长；管壁较厚，肌层较发达；管径约3m m，管腔窄小。 活体触摸时，呈坚实的圆索状。 输精管依其行程可分为四部：心睾丸部：始于附睾尾，最短，较迂曲，沿睾丸后缘、附睾内侧行至睾丸上端。 ＠精索部：介千睾丸上端与腹股沟管皮下环之间，在精索内位千其他结构的后内侧；此段位置表浅，易于触及，为结扎输精管的理想部位。 ＠腹股沟管部：全程位千腹股沟管的精索内。 ＠盆部：为输精管最长一段，经腹环出腹股沟管后，弯向内下，越过骼外动、静脉，沿盆侧壁腹膜外行向后下，跨过输尿管末端前内方至膀胱底的后面和直肠前面；两侧输精管在此逐渐接近，膨大形成输精管壶腹ampull a ductus deferen ti s（图8-4)。 输精管壶腹末端变细，穿过前列腺，与精娱的输出管汇合成射精管。 后面） 膀胱、前列腺、精器和尿道球腺（精襄（纵切面）输精管壶腹（纵切面） 八辱 第八童男性生殖系统155 （二）精索 精索spermatic cord是位千睾丸上端和腹股沟管腹环之间的一对柔软的圆索状结构。 精索内主要有输精管和睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管血管、神经、淋巴管和腹膜鞘突的残余（鞘韧带）等。 精索表面包有三层被膜，从内向外依次为精索内筋膜、提睾肌和精索外筋膜。 （三）射精管 射精管ejaculatory duct由输精管的末端与精痰的输出管汇合而成，长约2cm，向前下穿前列腺实质，开口于尿道前列腺部（图8-5)。 射精管管壁有平滑肌纤维，能够产生有力的收缩，帮助精液的排出。 精襄 四、精囊 精囊seminal vesi cle又称精袋腺，为长椭圆形的袭状器官，表面凹凸不平，位千膀胱底的后方，输精管壶腹的下外侧；左右各一，由迂曲的管道组成，其输出管与输精管壶腹的末端汇合成射精管。 精痰分泌的液体参与精液的组成（图8-4、图8-5)。 五、前列腺 前列腺prostate是由腺组织和平滑肌组织构成的实质性器官，表面包有筋膜鞘，称前列腺袭；襄与前列腺之间有前列腺静脉丛。 前列腺位于膀胱与尿生殖脯之间，前列腺上端与膀胱颈、精媒腺和输精管壶腹相邻；前列腺的前方为耻骨联合，后方为直肠壶腹。 前列腺的分泌物是精液的主要组成部分。 前列腺形似栗子，重8~20g，质韧，色淡红；上端宽大为前列腺底，横径约4cm，前后径约2cm，垂直径约3cm。 下端尖细为前列腺尖，与尿生殖脱相贴。 底与尖之间的部分为前列腺体。 体的后面平坦，中间有一纵行浅沟，称前列腺沟sulcus of pros tate。 活体直肠指诊可触及此沟；前列腺肥大时，此沟消失。 男性尿道在前列腺底近前缘处进入，经前列腺实质前部下行，由前列腺尖穿出。 在近前列腺底的后缘处，射精管穿入前列腺，斜向前下方，开口千尿道前列腺部后壁的精阜上。 前列腺的输出管开口于尿道前列腺部后壁尿道峭两侧（图8-4、图8-5)。 前列腺分为五叶：前叶、中叶、后叶和两侧叶（图8-6)。 前叶很小，位于尿道前方和左、右侧叶之间；中叶呈樑形，位于尿道和射精管之间；左、右侧叶分别位于尿道、中叶和前叶两侧；后叶位于中叶和侧叶的后方，是前列腺肿瘤易发部位。 小儿前列腺较小，腺部不甚明显；青春期前列腺迅速生长发育成熟。 中年以后腺部逐渐退化，结缔组织增生，常形成老年性前列腺肥大。 前列腺肥大多发生在中叶和侧叶，压迫尿道，造成排尿困难甚至尿洈留。 156内脏学 尿道峭前叶 尿道前列腺小拯中叶射精管 后叶 六、尿道球腺 尿道球腺bulbourethral gland是一对豌豆大的球形腺体，位于会阴深横肌内。 腺的输出管开口于尿道球部。 尿道球腺的分泌物参加精液的组成，有利于精子的活动。 七、精液 精液spermatic fluid由输精管道各部及附属腺，特别是前列腺和精裂的分泌物组成，内含精子。 精液呈乳白色，弱碱性。 健康成年男性一次射精约2~5ml，如果精子总数少于40x106/m l是少精症，可致男性不育症。 第二节男性外生殖器—、阴茎 阴茎peni s为男性交嫦器官，分为头、体和根三部分。 阴茎根埋藏千阴毅和会阴部皮肤深面，固定在耻骨下支和坐骨支。 中部为阴茎体呈圆柱形，被韧带悬千耻骨联合的前下方，为可动部。 阴茎前端膨大称阴茎头glans penis，尖端有呈矢状位裂隙的尿道外口ex ternal orifice of urethra。 头与体交界的狭窄处称为阴茎颈。 阴茎由两条阴茎海绵体和一条尿道海绵体组成，呈圆柱状（图8-7)。 阴茎海绵体cavernous body of pe nis为两端尖细的圆柱体，位于阴茎的背侧，左、右各一，两者紧密相连，前端嵌入阴茎头后面的凹陷内。 阴茎海绵体后端称阴茎脚crus of penis，分别附于两侧的耻骨下支和坐骨支。 尿道海绵体cavernous body of urethra位于阴茎海绵体的腹侧，尿道贯穿其全长，前端膨大为阴茎头；后端扩大为尿道球bulb of urethra，位于两侧的阴茎脚之间，外面包绕球海绵体肌，固定在尿生殖脱的下面。 每个海绵体外面都被覆一层坚韧的纤维膜，称为海绵体白膜。 海绵体内部由许多海绵体小梁和与血管相通的腔隙组成。 当腔隙充血时，阴茎即变粗变硬而勃起。 阴茎的三个海绵体外面包裹深、浅筋膜和皮肤。 深筋膜在阴茎前端逐渐变薄消失；在阴茎根处，深筋膜形成富含弹性纤维的阴茎悬韧带suspenso1-y ligament of peni s，将阴茎悬吊于耻骨联合前面。 浅筋膜疏松无脂肪组织。 皮肤薄而柔软，颜色较深，富有伸展性。 在阴茎颈前方皮肤形成双层游离的环形皱襞包绕阴茎头，称为阴茎包皮prepu ce of penis。 包皮内层和阴茎头之间的窄隙称包皮腔，腔内常有包皮垢。 包皮与阴茎头腹侧中线处连有一条皮肤皱襞，称包皮系带frenu lum of prepuce。 作包皮环切术时勿损伤该韧带，以免影响阴茎的勃起（图8-8)。 幼儿包皮较长，包裹整个阴茎头。 随着年龄的增长，包皮逐渐向后退缩，包皮口逐渐扩大，阴茎头阴茎海绵体尿道海绵体阴茎海绵体和尿道海绵体显露千外。 成年后，如果包皮不能退缩完全暴露阴茎头，称为包皮过长；包皮口过小，包皮完全包着阴茎头称为包茎。 二、阴囊 阴森scrotum是位于阴茎后下方的皮肤娱袋，由皮肤和肉膜组成（图8-9)。 皮肤薄而柔软，颜色较深，有少量阴毛；其皮脂腺分泌物有特殊气味。 肉膜darto s coat为浅筋膜，与腹前外侧壁的Scarpa筋膜和会阴部的Colles筋膜相延续；内含有平滑肌纤维，随外界温度变化而舒缩，以调节阴痰内的温度，有利于精子的发育与生存。 阴痪皮肤表面沿中线有纵行的阴嵌缝，对应的肉膜向深部发出阴襄中隔septum of scrotum将阴森分为左、右两腔，容纳两侧的睾丸、附睾及精索等。 阴痪深面有包被睾丸和精索的被膜，由外向内：少精索外筋膜external spermalic fascia为腹外斜肌腮膜的延续；＠提睾肌cremaster来自腹内斜肌和腹横肌的肌纤维束；＠精索内筋膜internal spermatic fascia为腹横筋膜的延续；＠睾丸鞘膜tunica va护nalis来自腹膜，分为壁层和脏层；壁层紧贴精索内筋膜内面，脏层包贴睾丸和附睾表面；两层在睾丸后缘处返折移行；二者之间的腔隙即为鞘膜腔v呴nal cavi ty，内有少械浆液。 , Q男性尿道male urethra有排精和排尿功能，起自膀胱的尿道内口，止于阴茎头的尿道外口。 成人尿道管径平均5~7mm，长16-22cm；分前列腺部、膜部和海绵体部三部分（图8-10)。 —、前列腺部 前列腺部prostatic p血为尿道穿过前列腺的部分，长约3cm；后壁有一纵行隆起称为尿道峭urethral crest，峙中部隆起称为精阜seminal colliculus。 精阜中央小凹称为前列腺小囊prostatic utricle,两侧各有一个细小的射精管口。 精阜两侧的尿道黏膜上有许多细小的前列腺输出管的开口。 二、膜部 膜部membranou s part为尿道穿过尿生殖脯的部分，长约1.5cm；周围有属于横纹肌的尿道外括约肌环绕，该肌有控制排尿的作用。 膜部位置比较固定，当骨盆骨折时，易损伤此部。 临床上将尿道前列腺部和膜部合称为后尿道。 三、海绵体部 海绵体部cavernous part为尿道穿过尿道海绵体的部分，长约12-17cm，临床上称为前尿道。 在尿道海绵体尿道球内的尿道最宽，称尿道球部，尿道球腺开口于此。 阴茎头内的尿道扩大成尿道舟状窝navicular fossa of urethra。 尿道有三个狭窄、三个膨大和两个弯曲。 三个狭窄分别是尿道内口、尿道膜部和尿道外口；外口最窄，呈矢状裂隙。 尿道结石易嵌顿在这些狭窄部位。 三个膨大是尿道前列腺部、尿道球部和舟状彷1，窝。 两个弯曲是凸向下后方、位于耻骨联合下方2cm处恒定的耻骨下弯subpubic curvature，包括尿道的前列腺部、膜部和海绵体部的起始段；和凸向上前方、位于耻骨联合前下方阴茎根与阴茎体之间的耻骨前弯prepubic curvature，阴茎勃起或将阴茎向上提起时，此弯曲变直而消失（图8-lO)。 临床上行膀胱镜检查或导尿时应注意这些解剖特点。 黏膜皱襞 输尿管间襞 输尿管口 阴茎脚 阴茎海绵体 尿道海绵体 阴茎 （阿地力江·伊明） 思考题 l试述男性生殖系统的分部（组成），各部分包括的器官及主要功能。 2.试述精子的产生和排出体外的途径。 3.前列腺位于何处？ 体检时从何处触摸前列腺？ 前列腺肥大可产生什么后果？ 4.男性尿道分几部分？ 有哪些狭窄和弯曲？ 何谓前尿道、后尿道？ 5.自阴袋皮肤切开，需经哪些层次结构才能到达鞘膜腔？ 6.阴茎由哪些结构组成？ 什么叫阴茎包皮和包皮系带？ 第九章女性生殖系统 女性生殖系统包括内生殖器和外生殖器。 内生殖器由生殖腺（卵巢）、输送管道（输卵管、子宫和阴道）和附属腺（前庭大腺）组成（图9-1)。 外生殖器即女阴。 卵巢是产生卵子和分泌雌性激素的器官。 卵子成熟后排出经输卵管腹腔口进入输卵管，在管内受精迁徙至子宫，植入内膜，发育成为胎儿。 分挽时，胎儿由子宫口经阴道挽出。 第5胺椎 腹膜输卵管伞巢右输尿管卵管宫圆韧带直肠子宫陷凹宫第一节女性内生殖器—、卵巢卵巢ovary（图9-2)是位于盆腔卵巢窝内的成对生殖腺，位置相当于骼内、外动脉夹角处的骨盆外侧壁。 胚胎早期，卵巢沿着腹后壁逐渐下移至盆腔；出生时，位于小骨盆入口以上的骼窝下部；在儿童早期，到达卵巢窝。 卵巢呈扁卵圆形，略呈灰红色，分内、外侧面，前、后缘和上、下端。 内侧面朝向盆腔，与小肠相邻。 外侧面贴着骨盆侧壁的卵巢窝。 上端与输卵管末端相接触称为输卵管端tubal extremity，下端借卵巢固有韧带连千子宫称为子宫端uterine extremity，前缘借卵巢系膜连于阔韧带称为卵巢系膜缘mesovari an border of ovary，后缘游离称为独立缘free border。 前缘中部有血管、神经等出入，称为卵巢门hilum of ovary。 成年女子的卵巢约为4cmx2cmx3cm，重5~6g。 幼女的卵巢较小，表面光滑。 性成熟期卵巢最大，由千多次排卵，卵巢表面凹凸不平。 更年期的卵巢缩小约为2. Ocmx l.5cmx0.5cm，到绝经期卵巢萎缩至1.5cmx0.75cmx0.5cm。 第九章女性生殖系统161 卵巢动、静脉卵巢悬韧带~了输卵管漏斗子宫底固有卵巢韧带输卵管系膜输卵管壶腹一4\,伞/\、气管子：：己已，更畸厨幢：：：：横小管\\-圣t状附件卵巢切面子宫圆韧带—未产妇子宫口未产妇子宫口经产妇子宫口图9-2女性内生殖器（冠状面） 卵巢在盆腔内的位置主要靠韧带来维持。 卵巢悬韧带suspensory ligament of ovary又被称为骨盆淜斗韧带，是起自小骨盆侧缘，向内下至卵巢输卯管端的腹膜皱襞，内含有卵巢血管、淋巴管、神经丛、结缔组织和平滑肌纤维，是寻找卵巢血管的标志。 卵巢固有韧带proper ligament of ovary由结缔组织和平滑肌纤维构成，表面盖以腹膜，自卵巢下端连至输卵管与子宫结合处的后下方。 此外，子宫阔韧带的后层毅盖卵巢和卵巢固有韧带，也起到固定卵巢的作用。 二、输卵管 输卵管uterine tube（图9-2)是输送卵子的肌性管道，左右各一，长约为10-14cm；从卵巢上端连千子宫底的两侧，位于子宫阔韧带上缘内。 输卵管由内侧向外侧分为四部。 （一）子宫部 子宫部ute rine part位于子宫壁内的一段，直径最细，约1mm，以输卵管子宫口uterine orifice of uterin e tube通子宫腔。 （二）峡部峡部i sthmus of uterine tube短而直，壁厚腔窄，血管分布少；输卵管结扎术多在此部施行。 （三）壶腹部壶腹部ampulla of uterine tube租而长，壁菏腔大，腔面上有皱襞，血供丰富，行程弯曲，约占输卵管全长的2/3，向外移行为漏斗部。 卵子多在此受精，若受精卵未能移入子宫而在输卵管内发育，即成为宫外孕。 （四）涌斗部淜斗部infundibulum of uterine tube为输卵管末端的膨大部分。 向后下弯曲覆盖在卵巢后缘和内侧面。 涌斗末端中央有输卵管腹腔口abdominal orifice of uterine tube，开口于腹膜腔。 卵巢排出的卵子由此进入输卵管。 输卵管腹腔口的边缘有许多细长的突起，称为输卵管伞fimbriae of uterine tube,盖在卵巢的表面；其中一条较长，内面沟也较深，称为卵巢伞ovarian fimhria。 三、子宫 子宫uterus壁厚、腔小，是孕育胚胎、胎儿和产生月经的肌性器官。 （一）子宫形态成人未孕子宫前后稍扁、呈倒置的梨形，长约7~9cm，最宽径约4cm，厚约2~3cm。 分为底、体、颈三部分（图9-2)。 子宫底fundus of uterus为输卵管子宫口水平以上隆凸部分；下端狭窄呈圆柱状为子宫颈neck of uterus，在成人长约2.5-3.0cm，为肿瘤的好发部位；底与颈之间为子宫体body of uterus。 子宫颈分为突入阴道的子宫颈阴道部vaginal part of cervix和阴道以上的子宫颈阴道上部sup ravaginal part of cervix两部分。 子宫颈上端与子宫体相接较狭窄称为子宫峡isthmus of uterus，长约1cm。 在妊娠期间，子宫峡逐渐伸展变长，形成子宫下段；妊娠末期，可延长至7~ll cm，峡壁逐渐变蒲。 产科常在此处进行剖宫术，可避免进入腹膜腔，减少感染的机会（图9-3)。 子宫体子宫腔 胎儿 子宫颈 子宫峡（子宫下段） 子宫内腔分为两部：上部在子宫体内，称为子宫腔cavity of uterus；下部在子宫颈内，称为子宫颈管canal of cervix of uterus。 子宫腔呈前后扁的倒三角形，上两端通输卵管，尖端向下续为子宫颈管。 子宫颈管呈梭形，下口通阴道，称为子宫口orifice of uterus。 未产妇的子宫口多为圆形；已产妇子宫口为横裂状，前、后缘分别称为前唇和后唇。 后唇较长，位置也较高。 成人未孕时，从子宫口到子宫底距离约6~7cm，子宫腔长约4cm，最宽处约2.5-3.5cm。 （二）子宫壁的结构子宫壁分为三层，外层为浆膜，是腹膜的脏层；中层为强厚的肌层，由平滑肌组成；内层为黏膜，即子宫内膜，随着月经周期而发生增生、脱落的周期变化。 （三）子宫的位置子宫位于小骨盆中央，在膀胱与直肠之间；下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢（二者合称子宫附件uterine appendages)。 未妊娠时，子宫底位于小骨盆入口平面以下，朝向前上方；子宫颈的下端在坐骨棘平面的稍上方。 直立时，子宫体伏于膀胱上面。 当膀胱空虚时，成年人子宫呈轻度前倾前屈位，前倾即整个子宫向前倾斜，子宫长轴与阴道长轴之间形成一个向前开放的钝角，略大千90°。 前屈是指子宫体与子宫颈不在一条直线上，两者间形成一个向前开放的钝角，约170°。 子宫有较大的活动性，膀胱和直肠的充盈程度都可影响子宫的位置。 第九章女性生殖系统163 （四）子宫的固定装置 子宫主要靠韧带、盆隔和尿生殖隔的托持以及周围结缔组织的牵拉等作用维持正常位置（图94)。 如果这些固定装置薄弱或受损，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂，子宫口低于坐骨棘平面，严重者子宫颈可脱出阴道。 子宫韧带有：1子宫阔韧带broad ligament of uterus覆盖子宫前、后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底，形成双层腹膜皱襞，称为子宫阔韧带，略呈冠状位。 子宫阔韧带可限制子宫向两侧移动。 阔韧带上缘游离，包裹输卵管；上缘外侧1/3为卵巢悬韧带。 阔韧带的前叶覆盖子宫圆韧带，后叶狻盖卵巢和卵巢固有韧带。 前、后叶之间的疏松结缔组织内含有血管、神经和淋巴管等。 子宫阔韧带根据附着部位不同，可分为上方的输卵管系膜，后方的卵巢系膜和下方的子宫系膜三部分（图9-5)。 2.子宫圆韧带round ligament of uterus由平滑肌和结缔组织构成的圆索，起于子宫体前面的上外侧，输卵管子宫口的下方。 在阔韧带前叶的毅盖下向前外侧弯行，穿经腹股沟管，散为纤维止千阴阜和大阴唇前端的皮下。 主要功能是维持子宫前倾。 3.子宫主韧带cardina l ligament of uterus也称为子宫旁组织parametrium，由结缔组织和平滑肌构成；位于阔韧带卵巢的基部，从子宫颈两侧缘延伸至盆侧壁，较强韧。 子宫主韧带是维待子宫颈正常位置，防止子宫脱垂的重要结构。 4.子宫低韧带uterosacral ligament由平滑肌和结缔组织构成的扁索状韧带，从子宫颈后面的上外侧，向后弯行绕过直肠的两侧，止于第2、3瓶椎前面的筋膜。 表面覆盖以腹膜形成弧形的直肠子宫襞rectouterine fold。 此韧带向后上牵引子宫颈，协同子宫圆韧带维待子宫的前倾前屈位。 （五）子宫的年龄变化新生儿子宫高出小骨盆上口，输卵管和卵巢位于骼窝固9-5子宫阔韧带（纵切面）内，子宫颈较子宫体长。 性成熟前期，子宫迅速发育，壁增厚。 性成熟期，子宫颈和子宫体长度几乎相等。 经产妇的子宫各径、内腔都增大，重蜇可增加一倍。 绝经期后，子宫萎缩变小，壁也变菏。 宫体和宫颈的比例因年龄而不同：婴儿l:2，成人2:l,老人1:1。 四、阴道 阴道vagina是连接子宫和外生殖器的肌性管道，由黏膜、肌层和外膜组成，富伸展性；是性交器官，也是月经排出和胎儿挽出的管道。 阴道有前、后壁和两个侧壁，前后壁常处于相贴状态。 阴道的下部较窄，以阴道口vaginal orifice开口于阴道前庭。 处女阴道口周围附有黏膜皱襞称处女膜hymen,呈环形、半月形、伞状或筛状；处女膜破裂后，阴道口周围留有处女膜痕。 阴道的上端宽阔，环绕子宫颈阴道部形成环形凹陷，称为阴道穹fornix of vagi na，分为前部、后部和两个侧部。 阴道穹以后部最深，与后上方腹膜腔的直肠子宫陷凹紧密相邻仅隔阴道壁和一层腹膜。 临床上，可经阴道后穹引流直肠子宫陷凹内的积液进行诊治，具有重要的临床意义。 阴道位千小骨盆中央，前邻膀胱和尿道，后邻直肠，阴道下部穿经尿生殖隔。 滕内的尿道阴道括约肌和肛提肌的内侧肌纤维束对阴道有闭合括约作用。 五、前庭大腺 前庭大腺greater vestibular gland或称Bartholin腺（图9-6)，位于大阴唇后部、前庭球后端深面，状如豌豆，被球海绵体肌狻盖。 前庭大腺导管向内侧开口于阴道前庭，分泌液有润滑阴道的作用；如因炎症导管阻塞，可形成娱肿。 尿道外口 前庭球（外侧部）阴道口前庭大腺开口 第二节女性外生殖器 女性外生殖器，即女阴female pudendum或vu归（图9-7)，包括以下结构。 —、阴阜 阴阜mons pubis位于耻骨联合前面的皮肤隆起，由大批富含皮下脂肪的结缔组织组成。 青春期皮肤生长有阴毛，分布呈尖端向下的三角形。 第九章女性生殖系统165 阴阜届前连合 阴蒂头 阴蒂包皮 阴蒂系带大阴唇尿道外口 小阴唇阴道前庭 前庭大腺开口处女膜阴道口阴道前庭窝 阴唇系带屁后连合 会阴肛门 二、大阴唇大阴唇greater lips of pudendum是一对从阴阜向后伸展到会阴、纵长隆起的皮肤皱襞；外侧面颜色较深，前部长有阴毛，内侧面皮下有大量皮脂腺，光滑湿润。 大阴唇前端和后端左右互相连合，形成唇前连合和唇后连合。 三、小阴唇小阴唇l esser lips of pudendum位于大阴唇内侧的一对较薄的皮肤皱襞，光滑无毛。 两侧小阴唇向前端延伸形成阴蒂包皮和阴蒂系带，后端汇合形成阴唇系带。 四、阴道前庭 阴道前庭vaginal vestibule是位千两侧小阴唇之间的菱形区，前部有尿道外口，后部有阴道口；小阴唇中后1/3交界处，左、右各有一个前庭大腺导管的开口。 五、阴蒂 阴蒂clitoris由两个阴蒂海绵体cavernou s body of clitori s组成，后者与男性的阴茎海绵体是同源体，可勃起。 阴蒂脚crus of clito ri s附着于耻骨下支和坐骨支，向前与对侧者汇合形成阴蒂体body of cl itori s，表面盖以阴蒂包皮。 露于表面的为阴蒂头gl an s of cl itori s，富有神经末梢，感觉敏锐。 六、前庭球 前庭球bulb of vest ib ule是男性尿道海绵体的同源体，由具有勃起性的静脉丛构成，位于阴道两侧的大阴唇皮下。 两侧前端狭窄并相连，位千尿道外口与阴蒂体之间的皮下；后端膨大与前庭大腺相邻。 （阿地力江·伊明） ［附］乳房 乳房mamma, breast是由皮肤特殊分化的器官，为人类和哺乳动物特有的结构。 人类仅有胸前的一对乳房。 女性乳房在青春期开始发育生长，妊娠和哺乳期有分泌活动，该分泌功能与女性激素相关，妊娠末期乳腺开始分泌少量乳汁，胎儿挽出后，乳汁量随婴儿长大而增多，哺乳停止后乳房内腺体逐渐萎缩、变小。 小儿和男性的乳房不发达。 1.形态女性一生中乳房的大小和形态变化较大。 成年未孕女性的乳房呈半球形或悬垂形，紧张而富有弹性，重150-200g。 其大小、形态个体差异较大，主要因所含纤维组织和脂肪的多少不同所致。 在妊娠期和哺乳期，由千激素影响使腺体组织增殖、发育，乳房胀大呈球形。 停止哺乳后，激素迅速撤退，腺体组织和结缔组织逐渐分解、减少，乳腺萎缩，乳房变小，乳房开始下垂。 更年期后，由于性激素的分泌急剧减少，致乳腺小叶萎缩，脂肪消退，乳房体积显著缩小，松弛下垂。 乳房表面中央有乳头nipple，通常位于第4肋间隙或第5肋与锁骨中线相交处。 乳头表面有许多小窝，内有输乳孔。 乳头周围有颜色较深的环形皮肤区，称为乳晕areola of breast。 乳晕表面有许多小隆起的乳晕腺，可分泌脂性物质以滑润乳头（图9-8)，防止皮肤较薄的乳头和乳晕受损伤而感染。 妊娠和哺乳期的乳头、乳晕有色素沉着而颜色变深。 2位置乳房位于胸大肌和胸肌筋膜的 乳房脂肪体表面，向上起自第2~3肋，向下至第6~7肋，内侧至胸骨旁线，外侧可到达腋中线。 乳房与胸肌筋膜之间的间隙，称为乳房后间隙retro mammary space，内有疏松结缔组织和淋巴管，乳晕但无大血管，使乳房可轻度移动，同时有利千乳腺小叶隆乳术时将假体植入。 乳腺癌时，乳房可被固乳晕腺定在胸大肌上。 乳头3.结构乳房由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺mammary gland构成。 乳腺被结缔组织分隔成15~20个乳腺叶，每个乳腺叶又分为若干个乳腺小叶。 每个乳腺叶有一排泄管，图9-8成年女性乳房称为输乳管lactiferous ducts。 输乳管在靠近乳头处膨大为输乳管窦lactiferous sinus，其末端变细，开口于乳头。 乳腺叶和输乳管均以乳头为中心呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时宜作放射状切口，以免损伤输乳管，乳房后间隙脓肿宜在乳房下缘做一弧形切口引流。 胸壁浅筋膜不仅形成乳腺的包襄，而且还发出许多小的纤维束，向深面连于胸肌筋膜，在浅层连于皮肤，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带s u spensory ligament of breast，或Cooper韧带（图99)。 乳腺癌时癌细胞侵及纤维组织，乳房悬韧带缩短，牵引皮肤内陷，使皮肤表面呈“酒窝征”；另一方面当乳腺癌肿蔓延累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，引起皮肤淋巴水肿，使乳房局部皮肤呈橘皮样改变。 ［附］会阴 会阴perineum有狭义和广义会阴区分。 狭义会阴即临床常称的会阴，指外生殖器与肛门之间的区域，在女性也称产科会阴。 长2~3cm，女性较男性的短，其深部有重要的会阴中心键。 产科分挽时保护会阴或作会阴切口，即指保护或切开此处的软组织结构。 广义会阴指盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织，呈菱形，其境界与骨盆下口一致，前为耻骨联合下缘及耻骨弓状韧带，两侧为耻骨弓、坐骨结节及祗结节韧带，后为尾骨尖。 通过两侧坐骨结节的连线，将会阴分为前方的三角区尿生殖区urogenital region，和后方的三角区肛门区anal region。 尿生殖区在男性有尿道通过，在女性有尿道和阴道通过；肛门区有肛管通过。 第九章女性生殖系统167 肋间肌 胸大肌 胸肌筋膜 乳头 一、会阴的肌 （一）肛门区的肌（图9-10) l．肛提肌levator ani为成对存在的扁阔肌，起自耻骨后面和坐骨棘及张于两者之间的肛提肌胞弓，向下内，止于会阴中心腿和尾骨等，两侧肛提肌前份留有三角形的裂隙，称为盆脯裂孔。 2.尾骨肌coccygeus位于肛提肌后方，起于坐骨棘，止于低、尾骨的两侧缘。 3肛门外括约肌sphinc ter ani extem us环绕肛门的骨骼肌，分为皮下部、浅部和深部。 肛提肌和尾骨肌封闭骨盆下口的大部分，有承托盆腔脏器及固定胀、尾骨的作用。 直肠 肛提肌隔 尾骨肌 168内脏学 （二）尿生殖区的肌（图9-11、图9-12) 尿生殖区的肌位于肛提肌前份的下方，封闭盆滕裂孔，分为浅、深两层。 体肌会阴浅横肌 会阴中心胞 肛门外括约肌坐骨结节 肛门 坐骨海绵体肌 前庭球阴道口 前庭大腺球海绵体肌 会阴浅横肌 坐骨海绵体肌 会阴中心腺 肛门会阴深横肌 忤大肌\肛提肌肛尾韧带肛门外括约肌 l浅层肌心会阴浅横肌superficial transverse muscle of perineum：一对狭窄的小肌，起自坐骨结节，止千会阴中心腿。 ＠坐骨海绵体肌ischioc avernosus：在男性，起自坐骨结节，止于并覆盖阴茎脚表面，收缩时压迫阴茎海绵体根部，使阴茎勃起；在女性，此肌覆盖千阴蒂脚表面，收缩使阴蒂勃起。 ＠球海绵体肌bulbocavernosus：在男性，起自会阴中心健和正中缝，围绕尿道球和尿道海绵体后部，止于阴茎背面的筋膜；收缩时使尿道缩短变细，协助排尿和射精，参与阴茎勃起。 在女性，覆盖千前庭球表面，称阴道括约肌，缩小阴道口。 会阴中心膛perineal central Lendon位于外生殖器与肛门之间，即狭义会阴深面的健性结构，呈樑形，尖朝上，底向下，深30-40mm，会阴部的许多肌附着于此，有加强盆底的作用。 在女性，会阴中心胞较大，有韧性和弹性，对阴道后壁有支持作用，分挽时要加以保护。 2.深层肌（图9-13)心会阴深横肌deep tran sverse muscle of peri neum：在会阴浅横肌的深部，肌束张于两侧坐骨支之间，肌纤维在中线上互相交织，部分纤维止于会阴中心｝健，收缩稳定会阴中心腿。 第九章女性生殖系统169 ＠尿道括约肌sph incter of ureth ra：位千会阴深横肌前方，环形围绕尿道膜部，是尿道的随意括约肌。 在女性，此肌围绕尿道和阴道，称尿道阴道括约肌，可缩紧尿道和阴道。 阴蒂海绵体 尿道 尿生殖隔下筋膜 耻骨弓 前庭球会阴深横肌 前庭大腺阴道 二、会阴的筋膜 （一）浅筋膜 肛区的浅筋膜为富含脂肪的结缔组织，充填在坐骨结节与肛门之间的坐骨肛门窝（图9-14)。 尿生殖区的浅筋膜分浅、深两层。 浅层称脂肪膜，含脂肪，向前与腹前壁浅筋膜浅层延续；深层呈膜状，称为会阴浅筋膜，向前与腹前壁浅筋膜深层延续，在男性与阴毅肉膜及浅阴茎筋膜相续。 骼肌 盆照上筋闭孔内肌 肛提闭孔筋膜盆隔下筋 坐骨肛门窝及脂肪体 阴部神 阴部内动、阴部管肛门内括约肌肛门外括约肌 （二）深筋膜 肛区的深筋膜狻盖千坐骨肛门窝的各壁。 衬于肛提肌和尾骨肌下面的筋膜称为盆隔下筋膜；覆盖千肛提肌和尾骨肌上面的筋膜称为盆隔上筋膜，为盆壁筋膜的一部分。 盆脱上、下筋膜及其间的肛提肌和尾骨肌共同组成盆脯pelvic diaphragm（图9-14)。 尿生殖区的深筋膜分为两层（图9-15～图9-17)，分别覆盖在会阴深横肌和尿道括约肌的下面和上面，称为尿生殖脱下筋膜和尿生殖脱上筋膜；两侧附于耻骨下支和坐骨支，前缘和后缘两层愈合。 尿生殖隔上、下筋膜及其间的会阴深横肌和尿道括约肌共同组成尿生殖膘urogenital diaphragm，封闭盆隔裂孔。 会阴浅筋膜与尿生殖隔下筋膜之间围成会阴浅隙superficial perinea!space，内有尿生殖三角浅层孔筋膜球海绵体肌/-图9-15腹壁浅筋膜深层阴茎浅筋膜力＇孔内肌会阴深横肌—二§长尿道今竺/--兰-竺·台封云阴深隙肌夕闭孔内肌上筋膜尿生殖脱下筋膜一六贮』·}《今仁霖启体肌男性盆腔冠状切面模式图（经膀胱）...-,.、-·、会阴深隙-阴埏肉膜会阴浅隙会阴筋膜模式图（矢状切面）子宫,.尿生殖脱下筋膜会＼前庭球图9-17女性盆腔冠状切面模式图（经阴道） 尿生殖脱上筋膜膀胱直肠陷凹 第九童女性生殖系统171 肌男性有阴茎根、女性有阴蒂脚、前庭球和前庭大腺等。 尿生殖肠上、下筋膜之间的间隙叫会阴深隙deep perineal space，有会阴深横肌尿道括约肌尿道膜部和尿道球腺等结构（见图9-16)。 （文小军） 思考题 1.试述女性生殖系统的分部（组成），各部分包括的器官及主要功能。 2试述卵子在何处产生，从受精卵迁徙、到发育成为胎儿分挽的途径。 3.卵巢位于何处？ 有何固定装置？ 4.输卵管位于何处？ 分几部？ 各部有何临床意义？ 5.子宫位于何处？ 其正常位置如何？ 靠哪些结构来维持子宫正常位置？ 各结构的作用如何？ 6简述乳房的形态、位置和构造。 乳房脓肿切开术时为什么常采用放射状切口？ 7.试述早期乳腺癌的局部皮肤改变，其发生的形态学机制是什么？ 8.简述会阴的概念、分区及意义。 简述会阴浅隙和会阴深隙的构成，有什么临床意义？ 第十章腹 —、概述 腹膜peri toneu m为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，呈半透明状（图10-1)。 衬千腹、盆腔壁内的腹膜称为壁腹膜pari etal peritoneum或腹膜壁层，由壁腹膜返折并稷盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜visceral peri toneum或腹膜脏层。 壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同即成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔peritoneal cavi ty，腔内仅有少量浆液。 男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则借输卯管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。 /肝裸区 -肝尾状叶 小网膜 十二指肠水平部 直肠子宫陷凹 直肠 腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同的概念。 腹腔是指隔以下、小骨盆上口以上，由腹壁围成的腔，广义的腹腔包括小骨盆腔在内。 腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。 临床应用时，对腹膜腔和腹腔的区分常常并不严格，但有的手术（如对肾和膀胱的手术）常在腹膜外进行，并不需要通过腹膜腔，因此手术者应对两个腔的概念有明确的认识。 腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复和固定脏器等功能。 分泌少鼠浆液（正常悄况下维持约100-200ml)，可润滑、减少摩擦。 一般认为，上腹部，特别是隔下区的腹膜吸收能力较强，所以腹腔炎症或手术后的病人多采取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减缓腹膜对有害物质的吸收。 防御功能，腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量巨噬细胞，可吞噬细菌和有害物质。 腹膜有较强的修复和再生能力，所分泌的浆液中含有纤维素，其粘连作用可促进伤口的愈合和炎症的局限化，但若手术操作粗暴，或腹膜在空气中暴露时间过久，也可因此作用而造成肠襟纤维性粘连等后遗症。 二、腹膜与腹盆腔脏器的关系 根据脏器被腹膜裂盖的清况，可将腹、盆腔脏器分为三种类型，即腹膜内位、间位和外位器官（图10-2)。 肠系膜 腹膜间位器官（升结肠）腹膜间位器官（降结肠） 腹膜外位器官（肾） 下腔静脉腹主动脉 （一）腹膜内位器官脏器表面几乎全部被腹膜所覆盖的为腹膜内位器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。 （二）腹膜间位器官脏器表面大部分被腹膜所覆盖的为腹膜间位器官，如肝、胆袋、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段等。 （三）腹膜外位器官脏器仅一面被腹膜所覆盖的为腹膜外位器官，如肾、肾上腺、输尿管，十二指肠降部和水平部，直肠中、下段及胰等。 这些器官大多位于腹膜后间隙，临床上又称腹膜后位器官。 掌握脏器与腹膜的关系，对临床手术入路有重要的临床意义，如腹膜内位器官的手术必须通过腹膜腔，而腹膜外位器官和腹膜间位器官可不必打开腹膜腔便可进行手术，从而避免腹膜腔的感染和术后粘连。 三、腹膜形成的结构 壁腹膜与脏腹膜之间，或脏腹膜之间互相返折移行，形成许多结构，这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经等进入脏器的途径。 (—)网膜网膜omentum是与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞，两层间有血管、神经、淋巴管和结缔组织等，包括小网膜和大网膜（图10-3)。 1.小网膜lesser omentum是由肝门移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。 由肝门连于胃小弯的部分为肝胄韧带h epatogastric li gament；肝门连于十二指肠上部之间的部分为肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament，其内有位于右前方的胆总管、左前方肝固有动脉及两者之间后方的肝门静脉。 小网膜的右缘游离，后方为网膜孔，经此孔可进入网膜痪。 2大网膜greater omentum是连于胃大弯与横结肠之间的腹膜结构，形似围裙覆盖千空、回肠和横结肠的前方。 大网膜由四层腹膜构成，前两层由胃和十二指肠上部的前、后两层腹膜向下延伸而形成，降至跻平面稍下方，前两层向后返折向上，形成大网膜的后两层，连于横结肠并叠合成横小网膜l盯T-_结肠系膜，贴千腹后壁。 大网膜前两层韧带与后两层之间的潜在性腔隙是网膜痰的下部，随着年龄的增长，大网膜前两层和大网膜血管后两层常粘连愈着，致使其间的网膜毅下部消失。 连于胃大弯和横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带gastrocolic l i gamen t。 大网膜内含有血管、脂肪和巨噬细胞，后者有重要的防御功能。 大网膜的长度因人而异，活体上大网膜的下图10-3网膜垂部分常可移动位置，当腹膜腔内有炎症时，大网膜可包围病灶以防止炎症扩散蔓延，故有腹腔卫士之称。 小儿的大网膜较短，一般在跻平面以上，因此当阑尾炎或其他下腹部炎症时，病灶区不易被大网膜包裹而局限化，常导致弥漫性腹膜炎。 3.网膜囊和网膜孔网膜囊omental bursa是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，又称小腹膜腔，为腹膜腔的一部分（图10-4)。 网膜襄借肝十二指肠韧带后方的网膜孔与腹膜腔相交通。 网膜毅有6个壁：前壁为小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带；后壁为横结肠及其系膜以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁为肝尾状叶和隔下方的腹膜；下壁为大网膜前、后两层的愈着处；左侧为脾、胃脾韧带和脾肾韧带；右侧借网膜孔通腹膜腔的其余部分。 膜腔 肝门静脉胆；了三了//2尸／｀：膜爱 网膜孔仁f f t/t-、三＼ 腹主动脉 下腔静脉 \脾肾韧带右肾 网膜袋是腹膜腔的一个盲襄，位置较深，周邻关系复杂，有关器官的病变，相互影响。 当胃后壁穿孔或某些炎症导致网膜褒内积液（脓）时，早期常局限于娱内，给诊断带来一定困难，或因体位变化，经网膜孔流到腹膜腔的其他部位，引起炎症扩散。 网膜孔omental foramen又称Winslow孔，高度平第12胸椎至第2腰椎体，可容纳1~2指。 上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带，后界为覆盖在下腔静脉表面的腹膜。 （二）系膜由于壁、脏腹膜相互延续移行而形成的将器官系连固定于腹、盆壁的双层腹膜结构称为系膜，其内含有出入该器官的血管、神经及淋巴管和淋巴结等。 主要的系膜有肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等（图10-5)。 肝圆韧带右三角韧带一 大网膜（切缘） 十二指肠上襞十二指肠下襞 肠系膜根 1.肠系膜mesentery是将空肠和回肠系连固定千腹后壁的双层腹膜结构，面积较大，呈扇形。 其附着于腹后壁的部分称为肠系膜根rad i x of mesentery，长约15cm，起自第2腰椎左侧，斜向右下跨过脊柱及其前方结构，止于右祗骼关节前方。 肠系膜的肠缘系连空、回肠，长达5~7m，由千肠系膜根和肠缘的长度相差悬殊，故有利于空、回肠的活动，对消化和吸收有促进作用，但活动异常时也易发生肠扭转、肠套叠等急腹症。 肠系膜的两层腹膜间含有肠系膜上血管及其分支、淋巴管、淋巴结、神经丛和脂肪等。 4.乙状结肠系膜sigmoid mesocolon是将乙状结肠固定于左下腹的双层腹膜结构，其根部附着于左骼窝和骨盆左后壁。 该系膜较长，故乙状结肠活动度较大，因而易发生肠扭转。 系膜内含有乙状结肠血管、直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。 （三）韧带腹膜形成的韧带指连接腹、盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构，多数为双层，少数为单层腹膜构成，对脏器有固定作用。 有的韧带内含有血管和神经等。 1肝的韧带肝的上方有铀状韧带、冠状韧带，左、右三角韧带；下方有肝胃韧带和肝十二指肠韧带（如前述）；前方有肝圆韧带。 锻状韧带falciform ligament是腹前壁上部和脯下面连于肝上面的呈矢状位的双层腹膜结构，位于前正中线右侧，侧面观形似锦刀。 该韧带的下缘游离并增厚，内含肝圆韧带ligamentum teres hepatis,后者是由胚胎时肪静脉闭锁后形成的遗迹。 由于锄状韧带偏中线右侧，跻以上腹壁正中切口需向下延长时，应偏向中线左侧，以避免损伤肝圆韧带及伴其内走行的附跻静脉。 冠状韧带coronm-y ligament由脯下面的壁腹膜返折至肝上面所形成的呈冠状位的双层腹膜结构。 前层向前与铀状韧带相延续，前、后两层之间无腹膜被覆的肝表面称为肝裸区bare area of liver。 冠状韧带左、右两端，前、后两层彼此黏合增厚形成左、右三角韧带left and right triangular ligamen t。 2脾的韧带包括胃脾韧带、脾肾韧带、脱脾韧带。 胃脾韧带gastrosplenic ligament是连于胃底和胃大弯上份与脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部相延续。 内含胃短血管和胃网膜左血管及淋巴管、淋巴结等。 脾肾韧带splenorenal ligament为脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含胰尾、脾血管，以及淋巴、神经等。 脯脾韧带phrenicosplenic ligament为脾肾韧带的上部，由脾上极连至隔下。 3胃的韧带包括肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃脯韧带，前三者已如前述。 胃脯韧带gastrophrenic ligamen t是胃贲门左侧和食管腹段连于隔下面的腹膜结构。 （四）腹膜襞、腹膜隐窝和陷凹脏器之间或脏器与腹、盆壁之间的腹膜形成的隆起称腹膜襞peritoneal folds，其深部常有血管走行。 在腹膜襞之间或腹膜襞与腹、盆壁之间形成的凹陷称为腹膜隐窝peri toneal recesses，较大的隐窝称陷凹pouc h。 1.腹后壁的腹膜襞和隐窝（图10-5)皱襞和隐窝的大小、深浅和形态，个体间差异甚大，发达处常是内加的好发部位。 常见的有位千十二指肠升部左侧的十二指肠上襞superi or duodenal fold及其深面的十二指肠上隐窝s upe rior duodenal recess（国人出现率为50%)，十二指肠上隐窝开口朝下，与十二指肠下襞深面的十二指肠下隐窝（国人出现率为75%）开口相对。 盲肠后隐窝retrocecal recess位于盲肠后方，盲肠后位阑尾常位于其内。 乙状结肠间隐窝intersigmoid recess位于乙状结肠左后方，乙状结肠系膜与腹后壁之间，其后壁内有左输尿管通过。 肝肾隐窝hepatorenal recess位于肝右叶与右肾之间，仰卧位时，是腹膜腔的最低部位。 2腹前壁的腹膜襞和隐窝（图10-6)腹前壁内面的5条腹膜襞均位千跻下。 膀正中襞median umb山cal fold是连千跻与膀胱尖之间的腹膜襞，内含胚胎时期的胳尿管闭锁后形成的肪正中韧带。 挤内侧襞medial umb山cal fold位千跻正中襞的两侧，左右各一，内含跻动脉闭锁后形成的跻内肪内侧襞肪正中韧带肪内侧韧带跻外侧襞腹壁下动脉腹股沟外侧窝`侧韧带。 跻外侧襞l ateral umb山cal fold又称腹壁动脉襞，左右各一，位于肪内侧襞的外侧，内含腹壁下动脉和静脉。 腹股沟韧带上方，上述5条腹膜襞之间形成了3对浅凹，由中线向外侧依次为膀胱上窝supravesica l fossa、腹股沟内侧窝medial inguinal fossa以及腹股沟外侧窝lateral inguinal fossa，腹股沟内侧窝和外侧窝分别与腹股沟管浅环和深环的位置相对应。 与腹股沟内侧窝相对应的腹股沟韧带的下方有一浅凹，称为股凹femoral fossa，是股茹的好发部位。 3.腹膜陷凹主要的腹膜陷凹位于盆腔内，为腹膜在盆腔脏器之间移行返折形成。 男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹rec tovesical pouch。 女性在膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹ves icouterine pouch（图10-1)，在直肠与子宫之间有直肠子宫陷凹rectouterine pouch，后者又称Douglas腔，较深，与阴道后穹之间仅隔以阴道后壁和腹膜。 站立或坐位时，男性的直肠膀胱陷凹，女性的直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低部位，故腹膜腔内的积液多聚积于此。 临床上可进行直肠穿刺和阴道后穹穿刺以进行诊断和治疗。 四、腹膜腔的分区与间隙 腹膜腔借横结肠与横结肠系膜分为结肠上区与结肠下区。 (—)结肠上区 结肠上区又称膘下间隙subphrenic space，为脯与横结肠及其系膜之间的区域，由于肝的存在划分为肝上间隙与肝下间隙（图10-7)。 右肝上前间隙左肝上前间隙左肝上后间隙 肝右叶---...... n/－一、贮肝裸区II X/---...、,/胃ll~!I,,i;:;;,-~c _＼玄脾肾隐窝右肝下间隙.11f ___. 胰•'L I血'--■,...... 横结肠＼＼＼院二:7/l\l•/, I横结肠...--,.—左肾_Ll... 经右肾矢状切面经左肾矢状切面 1肝上间隙指肝隔面的腹膜与隔下面的腹膜之间的间隙。 肝上间隙借锁状韧带分隔为左肝上间隙l eft supra hepatic space与右肝上间隙ri ght supra hepa tic space。 后者位于锁状韧带右侧、右冠状韧带上层前方。 前者位于锁状韧带左侧，左冠状韧带再将其划分为前、后两部，即左冠状韧带前层前方的左肝上前间隙anterior left suprahepatic space和左冠状韧带后层后方的左肝上后间隙posterior leftsuprah epatic space。 冠状韧带两层间的裸区与滕之间称脱下腹膜外间隙，此隙主要位千右肝的后方。 2肝下间隙则指肝脏面的腹膜同横结肠表面的腹膜及横结肠系膜之间的间隙。 亦借锁状韧带与肝圆韧带划分为左肝下间隙left subhepatic space与右肝下间隙ri ght subhepa tic space，前者再借小网膜分为左肝下前间隙与左肝下后间隙，左肝下前间隙anterior left subhepatic space介千肝左叶脏面腹膜与小网膜、胃前壁腹膜之间，左肝下后间隙pos terior left subhepatic space即网膜袋；右肝下间隙亦称肝肾隐窝，介于肝右叶脏面腹膜与右肾、右肾上腺表面腹膜之间，上界为右冠状韧带之下层，通过网膜孔与左肝下后间隙交通，并可向下与结肠下区之右结肠旁沟相通，右肝下间隙在人体仰卧时是腹膜腔的最低部位，如腹膜腔内有积脓、积液应避免这种体位，以免脓液积聚千此隐窝。 上述七个间隙中，任何一个发生脓肿时，均称隔下脓肿，其中以肝上、下间隙脓肿较为多见。 隔下腹膜外间隙常为肝穿刺行肝内胆管造影术进针的部位。 （二）结肠下区结肠下区为横结肠及其系膜与盆底上面之间的区域，包括左、右结肠旁沟left and right paracohcsulcus与左、右肠系膜窦l eft and right mesenteric sinus四个间隙（图10-8)。 右肝上间隙左肝上间隙 左肝下间隙 一—隔结肠韧带 左结肠旁沟 /\左肠系膜窦 1结肠旁沟左结肠旁沟位于降结肠左侧壁脏腹膜与左侧腹壁的壁腹膜之间，其上方因有左脯结肠韧带而不与脆下间隙交通，向下则经左骼窝、小骨盆上口与腹膜腔盆部相交通。 右结肠旁沟位于升结肠右侧壁脏腹膜与右侧腹壁的壁腹膜之间，因右隔结肠韧带发育差或缺失（不发育）而向上同肝肾隐窝交通，其下份亦经右骼窝和小骨盆上口同腹膜腔之盆部交通。 2肠系膜窦左肠系膜窦为肠系膜根左层之腹膜同降结肠右侧壁之腹膜之间的斜方形间隙，此窦上界为横结肠表面腹膜与横结肠系膜之左侧半，下界为乙状结肠及其系膜之腹膜，后界为腹后壁之壁腹膜，向下与腹膜腔盆部相通，如有积液可沿乙状结肠向下流入盆腔。 右肠系膜窦则位于肠系膜根右侧与升结肠左侧壁腹膜之间的三角形间隙，上界为横结肠及其系膜右侧半之腹膜，后界亦为腹后壁壁腹膜，此窦下方有回肠末端相隔，故间隙内的炎性渗出物常积存千局部，向下不能直接通向盆腔。 （刘学政） 思考题 1.简述腹膜腔的构成及内容。 2简述网膜裳的构成。 3腹膜与腹盆腔脏器的关系分哪几种？ 有何临床意义？ 4腹膜形成的陷凹有哪些？ 有何临床意义？ 脉管系统 脉管系统circulatory sys tem是封闭的管道系统，分布于人体各部，包括心血管系统和淋巴系统。 心血管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成，血液在其中循环流动。 淋巴系统包括淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织。 淋巴液沿淋巴管道向心流动，最后汇入静脉，因此，淋巴管道可视为静脉的辅助管道。 脉管系统的主要功能是物质运输，即将消化系吸收的营养物质和肺吸收的氧运送到全身器官的组织和细胞，同时将组织和细胞的代谢产物、多余的水及二氧化碳运送到肾、肺、皮肤等排出体外，以保证身体待续不断的新陈代谢。 内分泌器官和分散在体内各处的内分泌细胞所分泌的激素以及生物活性物质亦由脉管系统输送，作用于相应的靶器官，以实现体液调节。 此外，脉管系统对维待人体内环境理化特性的相对稳定以及实现防卫功能等均具有重要作用。 脉管系统还有内分泌功能。 心肌细胞、血管平滑肌细胞和内皮细胞等可产生和分泌心钠素、肾素、血管紧张素等多种生物活性物质参与机体的功能调节。 第十一章心血管系统 第一节总论 —、心血管系统的组成 心血管系统包括心、动脉、毛细血管和静脉。 1心heart是连接动、静脉的枢纽和心血管系统的“动力泵＂，主要由心肌构成，且具有内分泌功能。 心内部被心间隔分为互不相通的左、右两半，每半又各分为心房和心室，故心有四个腔：左心房、左心室、右心房和右心室。 同侧心房和心室借房室口相通。 心房接受静脉，心室发出动脉。 在房室口和动脉口处均有瓣膜，它们颇似泵的阀门，可顺流而开启，逆流而关闭，保证血液定向流动。 2.动脉artery是运送血液离心的管道。 动脉管壁较厚，可分为3层：内膜菲薄，腔面为一层内皮细胞，能减少血流阻力；中膜较厚，含平滑肌、弹性纤维和胶原纤维，大动脉以弹性纤维为主，中、小动脉以平滑肌为主；外膜由疏松结缔组织构成，含胶原纤维和弹性纤维，可防止血管过度扩张。 动脉壁的结构与其功能密切相关。 大动脉中膜弹性纤维丰富，有较大的弹性，心室射血时，管壁被动扩张；心室舒张时，管壁弹性回缩，推动血液继续向前流动。 中、小动脉，尤其是小动脉的中膜平滑肌可在神经体液调节下收缩或舒张以改变管腔大小，从而影响局部血流量和血流阻力。 动脉在行程中不断分支，越分越细，最后移行为毛细血管。 3毛细血管capillary是连接动、静脉末梢间的管道，管径一般为6~8µm，管壁主要由一层内皮细胞和基膜构成。 毛细血管彼此吻合成网，除角膜、晶状体、毛发、软骨、牙釉质和被覆上皮外，遍布全身各处。 毛细血管数量多，管壁薄，通透性大，管内血流缓慢，是血液与组织液进行物质交换的场所。 4静脉vein是运送血液回心的血管。 小静脉由毛细血管汇合而成，在向心回流过程中不断接受属支，逐渐汇合成中静脉、大静脉，最后注入心房。 静脉管壁也可以分内膜、中膜和外膜三层，但其界线常不明显。 与相应的动脉比较，静脉管壁薄，管腔大，弹性小，容血量较大。 在神经体液调节下，血液沿心血管系统循环不息。 血液由左心室泵出，经主动脉及其分支到达全身毛细血管，血液在此与周围的组织、细胞进行物质和气体交换，再通过各级静脉，最后经上、下腔静脉及心冠状窦返回右心房，这一循环途径称为体循环（大循环）。 血液由右心室搏出，经肺动脉干及其各级分支到达肺泡毛细血管进行气体交换，再经肺静脉进入左心房，这一循环途径称为肺循环（小循环）（图11-1)。 体循环和肺循环同时进行，体循环的路程长，流经范围广，以动脉血滋养全身各部，并将全身各部的代谢产物和二氧化碳运回心。 肺循环路程较短，只通过肺，主要使静脉血转变成氧饱和的动脉血。 二、血管吻合及其功能意义 人体的血管除经动脉－毛细血管－静脉相通连外，动脉与动脉之间，静脉与静脉之间甚至动脉与静脉之间，可借血管支（吻合支或交通支）彼此连结，形成血管吻合vascular anastomosis(图112a)。 第十—童心血管系统181 身体上部周围毛细血管 交通支动脉弓动脉网动、静脉吻合 侧支 侧支 a.血管吻合形式；b.侧支吻合和侧支循环 脉管系统 1.动脉间吻合人体内许多部位或器官的两动脉干之间可借交通支相连，如脑底动脉之间。 在经常活动或易受压的部位，其邻近的多条动脉分支常互相吻合成动脉网，如关节网。 在时常改变形态的器官，两动脉末端或其分支可直接吻合形成动脉弓，如掌深弓、掌浅弓、胃小弯动脉弓等。 这些吻合都有缩短循环时间和调节血流量的作用。 2.静脉间吻合静脉吻合远比动脉丰富，除具有和动脉相似的吻合形式外，常在脏器周围或脏器壁内形成静脉丛，以保证在脏器扩大或腔壁受压时血流通畅。 3.动、静脉吻合在体内的许多部位，如指尖、趾端鼻、唇、外耳皮肤、生殖器勃起组织等处，小动脉和小静脉之间可借血管支直接相连，形成小动、静脉吻合。 这种吻合具有缩短循环途径，调节局部血流量和体温的作用。 4侧支吻合有的血管主干在行程中发出与其平行的侧副管。 发自主干不同高度的侧副管彼此吻合，称侧支吻合。 正常状态下侧副管比较细小，但当主于阻塞时，侧副管逐渐增粗，血流可经扩大的侧支吻合到达阻塞远段的血管主干，使血管受阻区的血液循环得到不同程度的代偿恢复。 这种通过侧支建立的循环称侧支循环collateral c ircu l ation或侧副循环。 侧支循环的建立显示了血管的适应能力和可塑性，对于保证器官在病理状态下的血液供应具有重要意义（图11-2b)。 体内少数器官内的动脉与相邻动脉之间无吻合，这种动脉称为终动脉，如视网膜中央动脉。 终动脉的阻塞可导致供血区的组织缺血甚至坏死。 如果某一动脉与邻近动脉虽有吻合，但当该动脉阻塞后，邻近动脉不足以代偿其血液供应，这种动脉称功能性终动脉，如脑、肾和脾内的部分动脉分支。 三、血管的变异和异常 胚胎时期，血管是在毛细血管网的基础上发展起来的。 在发育过程中，由于功能需要以及血流动力学因素的影响，有些血管扩大形成主干或分支，有些退化、消失，有的则以吻合管的形式存留下来。 由于某种因素的影响，血管的起始或汇入、分支、管径、数目和行程常有不同变化。 所以，血管的形态、数值并非所有入都完全一样，有时可出现变异，甚至异常（畸形）。 第二节心 一、心的位置、外形和毗邻 心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，斜位于胸腔的中纵隔内。 国人成年男性正常心重约(284土50)g，女性约(258丑9)g，但心重可因年龄、身高、体重和体力活动等因素不同而有差异。 心约2/3位于正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧（图11-3)，前方对向胸骨体和第2~6肋软骨；后方平对第5~8胸椎；两侧与胸膜腔和肺相邻；上方连接出入心的大血管；下方邻脱。 心的长轴自右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成45°角。 心底部被出入心的大血管根部和心包返折缘所固定，心室部分则较活动。 心有时可以反位，成为右位心，通常同时伴有腹腔内脏器官的反位。 心可分为一尖、一底、两面、三缘，表面尚有4条沟（图11-4、图11-5)。 心尖card iac apex圆钝、游离，由左心室构成，朝向左前下方，与左胸前壁接近，在左侧第5肋间隙锁骨中线内侧l~2cm处可触及心尖搏动。 心底cardiac base朝向右后上方，主要由左心房和小部分的右心房构成。 上、下腔静脉分别从上、下注入右心房；左右肺静脉分别从两侧注入左心房。 心底后面隔心包壁与食管、迷走神经和胸主动脉等相邻。 第十一章心血管系统183 心的胸肋面（前面），朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，一小部由左心耳和左心室构成（图11-4)。 该面大部分隔心包被胸膜和肺遮盖；小部分隔心包与胸骨体下部和左侧第4~6肋软骨邻近，故在左侧第4肋间隙与胸骨左侧缘处进行心内注射，一般不会伤及胸膜和肺。 胸肋面上部可见起于右心室的肺动脉干行向左上方，起于左心室的升主动脉在肺动脉于后方向右上方走行。 膘面（下面），几呈水平位，朝向下方并略朝向后，隔心包与隔毗邻，大部分由左心室，一小部由右心室构成。 左颈总动脉 头臂干 上主腔动静脉脉弓升主动心脉包),!呱-、/，＼名\肺动脉干闲? 前室间沟右肺寸寸7j/,，匕'．,“['`lr,r·:·j,,.·~p＼宁气阰圉11-4心的外形和血管（前面观） 184脉管系统 上腔静脉 右肺动脉 右肺静脉 下腔静脉 房室结支 『＼心小静脉 左心室右心室 心中静脉 活室间支 心的下缘（锐缘）介千脯面与胸肋面之间，接近水平位，由右心室和心尖构成。 左缘（钝缘）居胸肋面与肺面之间，绝大部分由左心室构成，仅上方一小部分由左心耳参与。 右缘由右心房构成。 心左右缘形态圆钝，无明确的边缘线，它们隔心包分别与左、右脯神经和心包隔血管以及左、右纵隔胸膜和肺相邻。 心表面有4条沟，可作为4个心腔的表面分界。 冠状沟coronary sulcus（房室沟）几乎呈额状位，近似环形，前方被肺动脉干所中断，是右上方的心房与左下方的心室表面的分界。 前室间沟anterior interventricular groove和后室间沟posterior interventricular groove分别在心室的胸肋面和脱面，从冠状沟走向心尖的右侧，它们分别与室间隔的前、下缘一致，是左、右心室在心表面的分界。 前、后室间沟在心尖右侧的会合处稍凹陷，称心尖切迹cardiac apical incisure。 冠状沟和前、后室间沟内被冠状血管和脂肪组织等填充，在心表面其轮廓不清。 在心底，右心房与右上、下肺静脉交界处的浅沟称后房间沟，与房间隔后缘一致，是左、右心房在心表面的分界。 后房间沟、后室间沟与冠状沟的相交处称房室交点crux，是心表面的一个重要标志。 此处是左、右心房与左、右心室在心后面相互接近之处，其深面有重要的血管和神经等结构。 由千在此处冠状沟左侧高于右侧，后房间沟偏右，而后室间沟偏左，故房室交点不是一个十字交叉点而应视为是一区域。 二、心腔 心被心间隔分为左、右两半心，左、右半心各分成左、右心房和左、右心室四个腔，同侧心房和心室借房室口相通。 心在发育过程中出现沿心纵轴的轻度向左旋转，故左半心位千右半心的左后方。 (—)右心房 右心房right atrium（图11-6)位千心的右上部，壁菏而腔大，可分为前、后两部。 前部为固有心房，由原始心房衍变而来；后部为腔静脉窦，由原始静脉窦右角发育而成，两者之间以位于上、下腔静脉口前缘间，上下纵行于右心房表面的界沟sulcus terminalis为界。 在腔面，与界沟相对应纵行肌隆起为界峭crista terminalis，其横部起自上腔静脉口前内方的房间隔，横行向外至上腔静脉口前外面，移行于界崝垂直部，后者与下腔静脉瓣相续。 第十一寝心血管系统185 界崝 卵圆窝-----.: 梳状肌 Koch三角 右心室 下腔静脉 1固有心房构成右心房的前部，其内面有许多大致平行排列的肌束，称为梳状肌，起自界峙，向前外方走行，止于右房室口。 梳状肌之间的心房壁较薄。 在心耳处，肌束交错成网。 当心功能障碍时，心耳处血流更缓慢，易淤积形成血栓。 2.腔静脉窦位千右心房的后部，内壁光滑，无肌性隆起。 内有上、下腔静脉口和冠状窦口。 上腔静脉口orifice of superior vena cava开口于腔静脉窦的上部，在上腔静脉与右心耳交界处，即界沟上1/3的心外膜下有窦房结，在手术剥离上腔静脉根部时，应避免损伤窦房结及其血管。 下腔静脉口orifice of inferior vena cava开口于腔静脉窦的下部。 在下腔静脉口的前缘为下腔静脉瓣(eustachian瓣）。 冠状窦口orifice of coronary sinus位于下腔静脉口与右房室口之间，相当于房室交点区的深面。 窦口后缘有冠状窦瓣(thebesian瓣），出现率为70%。 此外，在右心房的许多部位还可见一些直径小于0.5mm的小孔，为心最小静脉的开口。 右心房内侧壁的后部主要由房间隔形成。 房间隔右侧面中下部有一卵圆形凹陷，称卵圆窝fossa ovalis，是胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损的好发部位，也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位。 房间隔前上部的右心房内侧壁，由主动脉窦向右心房凸起而成主动脉隆凸，为心导管术的重要标志。 右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro／健之间的三角区，称Koch三角（图116)。 Todaro腿为下腔静脉口前方心内膜下的一个腮性结构，它向前经房间隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。 Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。 右心房的前下部为右房室口，右心房的血液由此流入右心室。 （二）右心室右心室right ventricle（图11-7)位千右心房的前下方，直接位于胸骨左缘第4、5肋软骨的后方，在胸骨旁第4肋间隙作心内注射多注入右心室。 右心室前壁与胸廓相邻，介于右冠状沟、前室间沟、心右缘以及肺动脉口平面之间，构成胸肋面的大部分。 右心室前壁较薄、只有左心室壁厚度的1/3，供应血管相对较少，通常是右心室手术的切口部位。 186脉管系统 上腔静脉 右心耳 前尖隔侧尖 后尖隔缘肉柱前乳头肌肉柱 右心室腔被一弓形的肌性隆起，即室上峭supraventricular crest分成后下方的右心室流入道和前上方的流出道两部分。 1.右心室流入道又称固有心腔（窦部），从右房室口延伸至右心室尖。 室壁有许多纵横交错的肌性隆起，称肉柱trabeculae carneae，故腔面凸凹不平。 基部附着于室壁，尖端突入心室腔的锥体形肌隆起，称乳头肌papillary muscles。 右心室乳头肌分前、后、隔侧三群：前乳头肌l~5个，位于右心室前壁中下部，由其尖端发出5~10条细索样的健索呈放射状连千三尖瓣前、后尖。 后乳头肌较小，多数为2~3个，位于下壁，发出健索多数连于三尖瓣后尖。 隔侧乳头肌小但数量较多，位于室间隔右侧面中上部。 前乳头肌根部有1条肌束横过室腔至室间隔的下部，称隔缘肉柱sep tomarginal trabecula（节制索moderator band)形成右心室流入道的下界，有防止心室过度扩张的功能。 房室束的右束支及供应前乳头肌的血管可通过隔缘肉柱达前乳头肌，在右心室手术时，要防止损伤隔缘肉柱，以免发生右束支传导阻滞。 此外，在室间隔后部与右室游离壁之间，有时还可见到含Purkinje纤维的游离肌性小梁，称右心室条束，但较左心室少。 右心室流入道的入口为右房室口right atrioventricular orifice，呈卵圆形，其周围由致密结缔组织构成的三尖瓣环围绕。 三尖瓣tricuspid valve（右房室瓣right atrioven tricular va lve)基底附着于该环上，瓣膜游离缘垂入室腔（图11-8)。 瓣膜被三个深陷的切迹分为三片近似三角形的瓣叶，按其位置分别称前尖、后尖和隔侧尖。 位于两个相邻瓣膜之间的瓣膜组织称为连合，相应三个瓣连合分别为前内侧连合、后内侧连合和外侧连合，连合处亦有腿索附着。 病理情况下的瓣膜粘连多发生在连合处，可造成房室口狭窄。 三尖瓣的游离缘和心室面借胞索连千乳头肌。 当心室收缩时，由千三尖瓣环缩小以及血液推动，使三尖瓣紧闭，因乳头肌收缩和胞索牵拉，使瓣膜不致翻向心房，从而防止血液倒流入右心房。 三尖瓣环、三尖瓣、腮索和乳头肌在结构和功能上是一个整体，称三尖瓣复合tricu spid valve complex。 它们共同保证血液的单向流动，其中任何一彸'1部分结构损伤，将会导致血流动力学上的改变。 第十一章心血管系统187 肺动脉前半月瓣肺动脉瓣环＼＼肺动脉右半月瓣 肺动脉左半月瓣主动脉左半月瓣右冠状动脉口左冠状动脉口主动脉右半月瓣图11-8心瓣膜和纤维环（上面观） 2.右心室流出道又称动脉圆锥conus arteriosus或漏斗部，位于右心室前上方，内壁光滑无肉柱，呈圆锥体状，其上端借肺动脉口orifice of pulmonary trunk通肺动脉干。 肺动脉口周缘有三个彼此相连的半月形纤维环为肺动脉环，环上附有三个半月形的肺动脉瓣pulmonary valve（图11-7、图118)，瓣膜游离缘朝向肺动脉干方向，其中点的增厚部分称为半月瓣小结。 肺动脉瓣与肺动脉壁之间的袋状间隙名肺动脉窦。 当心室收缩时，血液冲开肺动脉瓣进入肺动脉干；当心室舒张时，肺动脉窦被倒流的血液充盈，使三个瓣膜相互靠拢，肺动脉口关闭，阻止血液反流入右心室。 动脉圆锥的下界为室上崝，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。 （三）左心房 左心房left atrium（图11-9)位于右心房的左后方，构成心底的大部，是四个心腔中最靠后的一个腔。 前方有升主动脉和肺动脉，后方与食管相毗邻。 根据胚胎发育来源，左心房亦可分为前部的左心耳和后部的左心房窦。 右肺静脉 左心房 主动脉右半月瓣主动脉前庭二尖瓣前尖 室间隔一一下腔静脉 （四）左心室 左心室left ventricle（图11-9)位千右心室的左后方，呈圆锥形，锥底被左房室口和主动脉口所占据。 左心室壁厚约是右室壁厚的三倍。 左心室前壁介于前室间沟、左房室沟和左冠状动脉旋支的左缘支三者之间的区域内、血管较少，是左心室手术的入路部位。 在左心室各壁之间或室壁与乳头肌之间，常有一些游离于室腔的细索状结构，称左室条索或假腿索，多从室间隔至后乳头肌、左室前壁和前乳头肌，其内大都含有Purkinje纤维，为左束支分支。 左心室肉柱较右心室细小，心壁肌肉最薄处为心尖处。 左心室腔以二尖瓣前尖为界分为左后方的左心室流入道和右前方的流出道两部分。 1.左心室流入道又称为左心室窦部，位千二尖瓣前尖的左后方。 左心室流入道的入口为左房室口left atrioventricular orifice，口周围的致密结缔组织环为二尖瓣环。 二尖瓣mitral valve（左房室瓣left atrioventricular valve)基底附千二尖瓣环，游离缘垂入室腔。 瓣膜被两个深陷的切迹分为前尖和后尖。 前尖呈半卵圆形，位于前内侧，介于左房室口与主动脉口之间；后尖略似长条形，位于后外侧。 与两切迹相对处，前、后尖叶融合，称前外侧连合和后内侧连合。 二尖瓣前、后尖借助健索附着于乳头肌上（图11-8、图11-9）。 二尖瓣复合体mitral complex在结构和功能上为一整体，包括二尖瓣环、二尖瓣、腿索和乳头肌。 左心室乳头肌较右心室者粗大，分为前、后两组：前乳头肌anterior papillary muscle和后乳头肌posterior papillary muscl e。 前乳头肌l~5个，位于左心室前外侧壁的中部，常为单个租大的锥状肌束。 后乳头肌l~5个，位于左心室后壁的内侧部。 前乳头肌发出7~l2条腿索连于二尖瓣前、后尖的外侧半和前外侧连合；后乳头肌以6~13条腿索连于二尖瓣前、后尖的内侧半和后内侧连合。 乳头肌的正常位置排列儿乎与左心室壁平行，这一位置关系对保证二尖瓣前、后尖有效闭合十分重要。 当左心室收缩时，乳头肌对髓索产生一垂直的牵拉力，使二尖瓣有效的靠拢、闭合，心射血时又限制瓣尖翻向心房。 2左心室流出道又称主动脉前庭aortic vestibule、主动脉圆锥或主动脉下窦，为左心室的前内侧部分，由室间隔上部和二尖瓣前尖组成，室间隔构成流出道的前内侧壁，二尖瓣前尖构成后外侧壁。 此部室壁光滑无肉柱，缺乏伸展性和收缩性。 流出道的上界为主动脉口aortic orifice，位于左房室口的右前方，其周围的纤维环上附有三个半月形的瓣膜，名主动脉瓣aortic valve，瓣膜大而坚韧，按瓣膜的方位分为左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣。 每个瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，半月瓣与主动脉壁之间的袋状间隙名主动脉窦aortic sinus。 通常将主动脉窦命名为主动脉右窦right aortic si nus、主动脉左窦left aortic sinus和主动脉后窦posterior aortic sinus（图11-8、图11-9)。 冠状动脉口一般位于主动脉窦内主动脉瓣游离缘以上，当心室收缩主动脉瓣开放时，瓣膜未贴附窦壁，进入窦内的血液形成小涡谎这样不仅有利于心室射血后主动脉瓣立即关闭，还可保证无论在心室收缩或舒张时都不会影响足够的血液流入冠状动脉，从而保证心肌有充分的血液供应。 三、心的构造 （一）心纤维性支架 心纤维性支架，又称心纤维骨骼，位千房室口、肺动脉口和主动脉口的周围，由致密结缔组织构成（图11-8、图11-10)。 心纤维性支架质地坚韧而富有弹性，为心肌纤维和心瓣膜提供附着处，在心肌运动中起支待和稳定作用。 人的心纤维性支架随着年龄的增长可发生不同程度的钙化，甚至骨化。 第十一章心血管系统 左纤维三角_＿JJ r'伽主动脉下帘和瓣膜延伸区二尖瓣前尖线间隔膜部结隔侧尖线心纤维性支架包括左、右纤维三角、4个瓣纤维环（肺动脉瓣环、主动脉瓣环、二尖瓣环和三尖瓣环）、圆锥韧带、室间隔膜部和瓣膜间隔等。 1右纤维三角（图11-8、图11-10)位于二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉后瓣环之间，向下附着千室间隔肌部，向前逐渐移行为室间隔膜部，略呈三角形或前宽后窄的模形。 因右纤维三角位千心的中央部位，又称为中心纤维体ce ntral fibrous body，其前面与室间隔膜部相延续，后面有时发出一结缔组织束，称Todaro膛，呈白色索状，位千右心房心内膜深面，在接近下腔静脉瓣末端时，纤维分散而终止。 中心纤维体与房室结、房室束的关系十分密切，已为临床所重视。 房室束穿过中心纤维体的右上面，行向下，在室间隔膜部和肌部交界处离开中心纤维体。 2.左纤维三角（图11-8、图11-10)位千主动脉左瓣环与二尖瓣环之间，呈三角形，体积较小，其前方与主动脉左瓣环相连，向后方发出纤维带，与右纤维三角发出的纤维带共同形成二尖瓣环。 左纤维三角位千二尖瓣前外连合之前，外侧与左冠状动脉旋支相邻近，是二尖瓣手术时的重要标志，也是易千损伤冠状动脉的部位。 二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉瓣环彼此靠近，肺动脉瓣环位千较高平面，借圆锥韧带（又称漏斗腿）与主动脉瓣环相连。 主动脉瓣环和肺动脉瓣环各由3个弧形瓣环首尾相互连结而成，位于3个半月瓣的基底部。 主动脉左、后瓣环之间的三角形致密结缔组织板，称瓣膜间隔，向下与二尖瓣前瓣相连续，同时向左延伸连接左纤维三角，向右与右纤维三角相连（图11-10)。 （二）心壁 心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成，它们分别与血管的三层膜相对应。 心肌层是构成心壁的主要部分。 肌和心室肌附着于心纤 维骨骼 um ，被其分开而不延续，因此，心房和心室不会同时收缩。 。1}脏层，包裹在心肌表面。 其表面被覆一层间皮（扁平上皮细胞）。 间皮深面为菏层结缔组织，在大血管与心连通处、结缔组织与血管外膜相连。 （三）心间隔心的间隔把心分隔为容纳动脉血的左半心和容纳静脉血的右半心，它们之间互不相通。 左、右心房之间为房间隔，左、右心室之间为室间隔，右心房与左心室之间为房室隔。 1.房间隔interatrial septum又名房中隔，位于左、右心房之间（图ll-l2、图ll-13)，房间隔向左前方倾斜，由两层心内膜中间夹心房肌纤维和结缔组织而构成，其前缘与升主动脉后面相适应，稍向后弯曲，后缘邻近心表面的后房间沟。 房间隔右侧面中下部有卵圆窝，是房间隔最薄弱处。 房间隔 卵圆窝 主动脉右半月瓣环投影室间隔膜部（房室间部） 下腔静脉瓣冠状窦口 Z右冠状动脉/^夕房室隔图11-12房间隔与室间隔（右面） 第十—童心血管系统 肺动脉干 中心纤维体左上缘 右冠状动脉口左心室流出道后隐窝左冠状动脉转折点冠状窦室间隔膜部（室间部）二尖瓣环图11-13房间隔与室间隔（左面） 2室间隔interventricular septum又名室中隔，位于左、右心室之间（图11-12、图11-13)，呈45°角倾斜，室间隔上方呈斜位，随后向下至心尖呈顺时针方向作螺旋状扭转，其前部较弯曲，后部较平直，这种扭曲使室间隔中部明显凸向右心室，凹向左心室。 室间隔可分为肌部和膜部两部分。 (1)肌部：占据室间隔的大部分，由肌组织被覆心内膜而成。 厚约1-2cm，其左侧面心内膜深面有左束支及其分支通过，在右侧有右束支通过，但其表面有薄层心肌覆盖。 (2)膜部：室间隔膜部位于心房与心室交界部位，其上界为主动脉右瓣和后瓣下缘，前缘和下缘为室间隔肌部，后缘为右心房壁。 膜部右侧面有三尖瓣隔侧尖附着，由此将膜部分为后上部和前下部：后上部位千右心房与左心室之间称房室部，而前下部位千左、右心室之间称室间部（图11-12、图11-13)。 室间部范围甚小，位于室上崝下方，其后上方以三尖瓣隔侧尖附着缘与房室隔相邻；下方是肌性室间隔的峙，前方为漏斗部肌肉，室间隔缺损多发生于此部。 3.房室隔atrioventricular septum为房间隔和室间隔之间的过渡、重叠区域（图11-14、图1115)。 其上界是间隔上的二尖瓣环，下界为三尖瓣隔侧尖附着缘；前界右侧为室上崝，左侧为主动脉右瓣环；后界为冠状窦口前缘至隔侧尖的垂线。 房室隔右侧面全部属于右心房，左侧面则属左心室流入道后部和流出道前部，大致呈前窄后宽的三角形。 房室隔前部的膜部后下缘处主要有房室束，它与隔侧瓣尖附着缘相交叉；在前部后端，中心纤维体的右侧有房室结。 卵圆窝 主动脉右半月瓣环投影下腔静脉口一一 房室结 图11-14房室隔右侧面示意图P：转折点；点区：房室隔前部；斜线区：房室隔后部右束支投影三尖瓣隔侧尖附着缘投影左心室流入道与流出道分界线图11-15房室隔左侧面示意图P：转折点；点区：房室隔前部；斜线区：房室隔后部在房室隔后部，左侧有二尖瓣环和室间隔肌肉；右侧有薄层右心房肌，它可延伸至三尖瓣隔侧尖的根部；在左、右两侧的肌肉之间有一较大的疏松组织间隙，内有房室结动、静脉，神经纤维束，少量神经节细胞和过渡性的、少量分散的心肌纤维。 此外，房室副束(Kent纤维）亦可通过房室隔。 四、心传导系 心肌细胞按形态和功能可分为两类：普通心肌细胞和特殊心肌细胞。 前者构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩；后者具有自律性和传导性，其主要功能是产生和传导兴奋，控制心的节律性活动。 心传导系由特殊心肌细胞构成，包括：窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左、右束支和Purkinje纤维网（图11-16)。 中结间束---+ 前结间束房室结ahaim纤维 左束支 Purkinje纤维右束 （一）窦房结窦房结sinuatrial node是心的正常起搏点。 窦房结多呈长梭形（或半月形），位于上腔静脉与右心房交界处的界沟上1/3的心外膜深面，从心外膜表面用肉眼不易辨认，结的长轴与界沟基本平行（图11-16)。 人心窦房结内恒定地有窦房结动脉穿过其中央。 窦房结内的细胞主要有起搏细胞(pacemaker cell, P细胞）和过渡细胞(transitional cell, T细胞），还有丰富的胶原纤维，形成网状支架。 （二）结间束 窦房结产生的兴奋经何种途径传至左、右心房和房室结，长期以来一直未定论。 20世纪60年代初，James等提出窦房结和房室结之间有特殊传导束相连，左、右心房之间亦有房间束连接，但迄今尚无充分的形态学证据。 结间束有三条（图11-16):CD前结间束：由窦房结头端发出向左行，弓状绕上腔静脉前方和右房前壁，向左行至房间隔上缘分为两束：一束左行分布于左房前壁，称上房间束(Bachmann束）；另一束下行经卵圆窝前方的房间隔，下降至房室结的上缘。 ＠中结间束：由窦房结右上缘发出，向右、向后弓状绕过上腔静脉，然后进入房间隔，经卵圆窝前缘，下降至房室结上缘，此束即Wenchebach束。 ＠后结间束：由窦房结下端（尾部）发出，在界峙内下行，然后转向下内，经下腔静脉瓣，越冠状窦口的上方，至房室结的后缘。 此束在行程中分出纤维至右房壁。 后结间束又名Thorel束。 结间束在房室结上方相互交织，并有分支与房间隔左侧的左房肌纤维相连，从而将兴奋传至左房。 （三）房室交界区 房室交界区atrioventricular jun ction region又称房室结区，是心传导系在心房与心室互相连接部位的特化心肌结构，位千房室隔内，其范围基本与房室隔右侧面的Koch三角一致。 房室交界区由3部分组成：房室结、房室结的心房扩展部和房室束近侧部，各部之间无截然的分界（图11-17)。 结束区室间隔膜部 三尖瓣环 房室结atrioventricular node是房室交界区的中央部分，为一个矢状位的扁薄的结构，位千Koch三角的尖端，左下方邻右纤维三角，右侧有薄层心房肌及心内膜裂盖。 结的后上端和右侧面有数条纤维束伸至房间隔和冠状窦口周围，即房室结的心房扩展部。 房室结的前端变细穿入中心纤维体，形成房室束。 房室束穿出中心纤维体行于肌性室间隔上缘，以后经过室间隔膜部的后下缘分为左、右束支。 房室交界区将来自窦房结的兴奋延搁下传至心室，使心房和心室肌依次先后顺序分开收缩。 房室交界区是兴奋从心房传向心室的必经之路，而且是最重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常在此区发生，这一区域有重要的临床意义。 （四）房室束 房室束atrioventricular bundle又称His束，起自房室结前端，穿中心纤维体，继而行走在室间隔肌性部与中心纤维体之间，向前下行于室间隔膜部的后下缘，同时左束支的纤维陆续从主干发出，最后分为右束支和左束支。 房室束行程中有重要的毗邻关系（见图11-6、图11-15、图11-17)。 心外科手术如瓣膜置换时要注意这些重要邻接关系，避免损伤房室束。 （五）左束支左束支left bundle branch发自房室束的分叉部，在室间隔左侧心内膜下行走，于肌性室间隔上、中1/3交界水平，分为前组、后组和间隔组3组，其分支从室间隔上部的前、中、后3个方向散向整个左室内面，在心内膜深面互相吻合成一个Purkinje纤维网，相互间无明显界限。 （六）右束支右束支ri ght bundle branch起于房室束分叉部的末端，从室间隔膜部下缘的中部向前下弯行，表面有室间隔右侧面的薄层心肌覆盖，经过右室圆锥乳头肌的后方，向下进入隔缘肉柱，到达右室前乳头肌根部分支分布至右室壁。 右束支的分支较晚，主干为圆索状且较长，故易受局部病灶影响而发生传导阻滞。 （七）Pu卤nje纤维网 左、右束支的分支在心内膜下交织成心内膜下Purkinje纤维网，主要分布在室间隔中下部心尖，乳头肌的下部和游离室壁的下部，室间隔上部、动脉口和房室口附近则分布稀少或没有。 心内膜下Purkinje纤维网发出纤维分支以直角或钝角进入心室壁内则构成心肌内Purkinje纤维网，最后与收缩心肌相连。 （八）心传导系的常见变异异常传导束或纤维的存在可将心房的兴奋过早地传到心室肌某部，使之提前激动，与预激综合征有关，有重要临床意义。 五、心的血管 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。 心本身的循环称为冠状循环。 虽然心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。 因此，冠状循环具有十分重要的地位。 （一）冠状动脉1.左冠状动脉left coronary artery起于主动脉的主动脉左窦（图11-8)，主干很短，约5~10mm，向左行千左心耳与肺动脉千之间，然后分为前室间支和旋支（见图11-4、图11-5)。 左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。 (1)前室间支anterior interventricular branch：也称前降支，可视为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行（见图11-4)，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。 前室间支及其分支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁的一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。 前室间支的主要分支有：心左室前支：3～5支者多见，主要分布千左室前壁、左室前乳头肌和心尖部。 ＠右室前支：短小，分布千右心室前壁靠近前纵沟区域。 右室前支的第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支。 此支与右冠状动脉右圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环（见图11-4)，是常见的侧支循环。 ＠室间隔前支：以12-17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。 (2)旋支c订cmnflex branch：也称左旋支。 由左冠状动脉主干发出后即行走千左侧冠状沟内（见图11-4图11-5)，绕心左缘至左心室滕面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。 旋支及其分支分布千左房、左室前壁一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部，甚至可达左室后乳头肌，约40％的人分支至窦房结。 旋支的主要分支有：心左缘支较恒定粗大，分支供应心左缘及邻近的左室壁；＠左室后支多数为l支，分布于左室隔面的外侧部；＠窦房结支约40％起于旋支的起始段，向上至上腔静脉口，多以逆时针方向从上腔静脉口后方绕至前面，从窦房结尾端穿入窦房结；＠心房支为一些细小分支，分别供应左房前壁、外侧壁和后壁；＠左房旋支起于旋支近侧段，分布于左房后壁。 3冠状动脉的分布类型左、右冠状动脉在心的胸肋面的分布变异不大，而在心的隔面分布范围则有较大的变异。 按Schlesinger分型原则，以后室间沟为标准，国入将冠状动脉分布类型分为三型（图11-18)。 右优势型均衡型左优势型图11-18冠状动脉的分布类型（后面观） (1)右优势型(65.7%）：右冠状动脉在心室隔面的分布范围，除右室滕面外，还越过房室交点和后室间沟，分布于左室脯面的一部或全部。 后室间支来自右冠状动脉。 ot}`IJ(2)均衡型(28.7%）：左、右心室的隔面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房室交点。 后室间支为左或右冠状动脉的终末支，或同时来自左、右冠状动脉。 (3)左优势型(5.6%）：左冠状动脉较大，除发分支分布于左室隔面外，还越过房室交点和后室间沟分布于右室隔面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉。 左优势型虽然在国人出现率低，但临床上不能忽视，一旦左优势型的病人左主干或旋支及前室间支同时受累，可发生广泛性左室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，同时发生严重的心律失常，则临床症状相当严重，常危及生命。 然而，传统的冠状动脉分型原则，仅考虑了冠状动脉心外膜下分支的走行和分布，即分支的长度特征，忽视了最具生理意义的分支管径因素，易造成一定的误解。 人的左心室壁厚，生理负荷重，所需氧及营养物质多，为适应功能的需要，左冠状动脉的管径大、分支多、总容积大，故左冠状动脉是生理上的优势动脉。 4.壁冠状动脉冠状动脉主干及主要分支，大部分行走于心外膜下脂肪中或心外膜深面。 有时动脉的主千或分支中的一段，被浅层心肌、即心肌桥所掩盖，称该段动脉为壁冠状动脉。 壁冠状动脉好发于前、后室间支（图11-19）。 一般认为，壁冠状动脉受心肌桥的保护，局部承受的应力较小，心舒张时亦可控制血管，使之不过度扩张，较少发生动脉的硬化。 在冠状动脉手术时，应注意壁冠状动脉的存在。 主动脉左冠状动脉旋支左缘支 右冠状 左室后支 右室前支右缘支 后室间支 前室间支~I I吹心室脱面 （二）心的静脉 心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。 浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、于，最后大部分静脉血由冠状窦收集汇入右心房。 冠状窦的主要属支有心大、中、小静脉，此外冠状窦还收集一些零星的小静脉属支；亦有些小静脉可以直接注入心腔（图11-20)。 深静脉也起千心肌层，直接汇入心腔，以回流至右心房者居多。 1.冠状窦及其属支冠状窦co ronary sinus位于心脯面，左心房与左心室之间的冠状沟内，从左房斜静脉与心大静脉汇合处作为其起点，最终注入右心房的冠状窦口，冠状窦口常有一个半月形瓣膜。 冠状窦起始部的壁较薄，而大部分冠状窦壁远比一般静脉壁厚，其表面由左右心房来的薄层肌束覆盖，有类似瓣膜的作用。 当心房收缩时，肌束的收缩能阻止血液流入右心房；当心舒张时，可使血液流入右心房。 冠状窦的主要属支有（见图11-4、图11-5、图11-20):心心大静脉grea t cardiac vein：在前室间沟，伴左冠状动脉前室间支上行，斜向左上进入冠状沟，绕心左缘至心脯面，千左房斜静脉注入处移行为冠状窦。 心大静脉借其属支，收纳左心室前面，右室前壁的小部，心左缘、左心房前外侧壁、室间隔前部、左心耳及大动脉根部的静脉血。 ＠心中静脉middle cardiac vein：起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，注入冠状窦的末端。 心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血。 ＠心小静脉small cardiac vei n：起于下缘接受锐缘及部分右室前、后壁的静脉血，在冠状沟内，伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端或心中静脉。 心前静脉 2.心前静脉anterior cardiac vein起于右室前壁，可有1~4支，向上越过冠状沟直接注入右心房。 有些心前静脉与心小静脉吻合（见图11-4、图11-20)。 3.心最小静脉smallest ca rdiac vei n又称Thebesius静脉，是位于心壁内的小静脉，由心壁肌＠动脉心腔血管：是冠状动脉与心腔之间直接交通的血管，直径200-lOOOµm，组织结构上与动、静脉吻合一致；＠心肌窦状隙：呈不规则的网状，由小动脉分支和毛细血管分出的薄壁血管构成。 心肌窦状隙之间可有吻合管互相连接。 心壁中的小动脉可以通过心肌窦状隙与心腔相通。 2.冠状动脉分支间的吻合在人心的各部分均得到证实，最主要的是位于肌性室间隔和房间隔。 此外，在室间沟附近的室壁、房室交点和左、右房壁等处也存在这种吻合。 3.冠状动脉与心外动脉的吻合冠状动脉主要通过升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网和心房动脉网的直接吻合，或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。 六、心的神经 心的神经包括交感神经、副交感神经和感觉神经。 免疫组织化学研究证实，心内有降钙素基因相关肤、神经降压素和P物质等多种肤能神经纤维，它们可能参与对心各种复杂功能的调节（见“神经系统”)。 七、心包 心包pericardium（图11-22)是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜痰，分内、外两层，外层是纤维心包，内层为浆膜心包。 纤维心包fibrou s pericardium由坚韧的纤维性结缔组织构成，上方包裹出入心的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。 下方与隔的中心腿愈着。 浆膜心包serous pericardium位于心包森的内层，又分脏、壁两层。 壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。 脏层包千心肌的表面，形成心外膜。 脏、壁两层在出入心的大血管的根部互相移行，两层之间的潜在性腔隙称心包腔pericardial cavit y,内含少量浆液起润滑作用。 在心包腔内，浆膜心包脏壁两层反折处的间隙，称心包窦（图11-22)，主要有：心心包横窦transverse pericardial sinus为心包腔在主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。 当心直视手术需阻断主动脉和肺动脉血流时，可在横窦前后钳夹这两大血管。 ＠心包斜窦oblique pericardial sinus为位于左心房后壁，左右图11-22心包肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔。 其形状似口向下的盲痰，上端闭锁，下端为连于心包腔本部的开口，稍偏左。 ＠心包前下窦anterior inferior sinus of perica呻um位于心包腔的前下部，心包前壁与隔之间的交角处，由心包前壁移行至下壁所形成。 人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。 从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺，恰可进入该窦。 八、心的体表投影 心外形体表投影的个体差异较大，也可因体位而有变化，通常采用四点连线法来确定：心左上点：于左侧第2肋软骨的下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处；＠右上点：于右侧第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘约1cm处；＠右下点：于右侧第7胸肋关节处；＠左下点：于左侧第5肋间隙，距前正中线约7~9cm。 左右上点连线为心的上界。 左右下点连线为心的下界。 右上点与右下点之间微向右凸的弧形连线为心的右界，左上点与左下点之间微向左凸的弧形连线为心的左界（图11彸0'刁,23)。 第十一章心血管系统199 主动脉 主动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣主动脉瓣二尖瓣三尖瓣－第5肋（李锋） 第三节动脉 输送血液离开心的血管均称为动脉。 由左心室发出的主动脉及各级分支运送动脉血；而由右心室发出的肺动脉干及其分支则输送静脉血。 动脉干的分支离开主干进入器官前的一段称为器官外动脉，入器官后的一段称为器官内动脉。 器官外动脉分布的一些基本规律如下：心动脉的配布与人体的结构相适应，人体左、右对称，动脉的分支亦左、右对称；＠每一大局部（头颈、躯干和上、下肢）都有1~2条动脉干；＠躯干部在结构上有体壁和内脏之分，动脉亦分为壁支和脏支，其中壁支仍保留着原始的分节状态，如肋间后动脉、腰动脉等（图11-24)；＠动脉常有静脉和神经伴行，构成血管神经束，有的还包有结缔组织鞘，四肢的血管神经束的行程多与长骨平行；＠动脉在行程中多居于身体的屈侧、深部或安全隐蔽的部位，如由骨、肌和筋膜所形成的沟或管内，因此不易受到损伤；＠动脉常以最短的距离到达它所分布的器官，但也有个别的例外，如睾丸动脉，此种特殊情况可以从胚胎发生中得到解释；©动脉分布的形式与器官的形态有关。 容积经常发生变化的器官如胃、肠等，其动脉多先在器官外形成弓状的血管吻合，再分支进入器官内部。 一些位置较固定的实质性器官如肝、肾等，动脉常从其凹侧穿入，血管出入的这些部位常称为“门”;＠动脉的管径有时不完全取决于它所供血器官的大小，而与该器官的功能有关。 例如，肾动脉的管径就大于营养绝大部分小肠和部分结肠的肠系膜上动脉，这与肾的泌尿功能有关。 不成对脏支 成对脏支节段性壁支 200脉管系统 器官内动脉的分布与器官的构造有关，结构相似的器官其动脉的配布也大致相同。 在实质性器官内，可有放射型、纵行型和集中型的动脉配布。 在有分叶状结构的器官，如肝、肾、肺等，动脉自“门”进入器官，分支呈放射型分布。 由于各分支的分布区与脏器的分叶相当，因此常将其作为器官分叶或分段的基础。 肌内动脉常沿肌纤维束走行，其间以横支构成吻合。 中空性或管状器官，其动脉呈纵行型、横行型或放射型分布（图11-25)。 放射型分布（脊简）横行型分布（肠管）纵行型分布（输尿管）自门进人（肾）纵行型分布（肌） —、肺循环的动脉 肺动脉干pulmonary tmnk位于心包内，系一粗短的动脉干，起自右心室，在主动脉的前方向左后上方斜行，至主动脉弓的下方分为左、右肺动脉。 左肺动脉left pulmona1-yartery较短，在左主支气管的前方横行，而后分上、下两支进入肺的上、下叶。 右肺动脉ri ght pulmonary artery较长且粗，经升主动脉和上腔静脉的后方向右横行，至右肺门处分为上、中、下三支分别进入右肺的上、中、下叶。 动脉韧带arterial li gament为连于肺动脉干分叉处稍左侧至主动脉弓下缘的纤维性结缔组织索，是胚胎时期动脉导管闭索的遗迹。 动脉导管若在出生后6个月尚未闭锁，则称为动脉导管未闭，是常见的先天性心脏病。 二、体循环的动脉 主动脉aorta是体循环的动脉主干（见图11-3、图11-4、图11-26、图11-27)。 主动脉由左心室发右颈总动脉甲状腺下动脉椎动脉甲状颈干肩脾上动脉右锁骨下动脉出，其起始段为升主动脉ascending aorta，自起始处向右前上方斜行，达右侧第2胸肋关节高度移行为主动脉弓。 升主动脉发出左、右冠状动脉（见图11-4、图11-5)。 主动脉弓aortic arch呈弓形弯向左后方至第4胸椎体的下缘向下移行为降主动脉。 从主动脉弓上发出的分支由右向左分别为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉（见图11-4、见图11-5、图11-26)。 头臂干branc hiocephalic trunk为一粗短的干，起始后向右上方斜行至右胸锁关节的后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉（图11-26)。 主动脉弓壁的外膜下有丰富的神经末梢，可感受血压的变化，称为压力感受器。 主动脉弓的下方，靠近动脉韧带处有2~3个粟粒样的小体，称为主动脉小球a011ic glomera，是化学感受器，可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。 降主动脉descending aorta为主动脉弓的延续，自第4胸椎体的下缘至第4腰椎体的下缘。 降主动脉在第12胸椎高度穿脯的主动脉裂孔处被分为上方的胸主动脉和下方的腹主动脉两部分。 腹主动脉行至第4腰椎体的下缘处分为左、右骼总动脉（图11-27)。 肝静脉 隔下动脉 肾上腺上动脉左肾上腺 肾上腺中动脉腹腔干 脾动脉左肾 （一）颈总动脉 颈总动脉common carotid artery是头颈部的动脉主干（图11-28)。 左颈总动脉起自主动脉弓，右颈总动脉起自头臂干。 两侧的颈总动脉均经胸锁关节的后方，沿食管、气管和喉的外侧上行，至甲状软骨上缘的高度，分为颈内动脉和颈外动脉。 颈总动脉上段的位置表浅，在活体上可摸到其搏动。 当头面部大出血时，可在胸锁乳突肌的前缘，平环状软骨弓的侧方，向后内将该动脉压向其后内方的第6颈椎横突，进行急救止血。 在颈总动脉分权处及其附近有颈动脉窦和颈动脉小球两个重要结构。 颈动脉窦carotid sinus是颈总动脉末端与颈内动脉起始部的膨大部分。 窦壁的外膜内含有丰富的游离神经末梢，称压力感受器。 当血压增高时可引起窦壁扩张，从而刺激窦壁内的压力感受器，进而通过神经系统的调节，反射性地引起心跳减慢和末梢血管扩张，使血压下降。 颖浅动脉 脑膜中动脉 上颌动脉 颈动脉窦 颈总动脉 颈动脉小球carotid glomus是一个扁椭圆形小体，借结缔组织连于颈总动脉分权处的后方，为化学感受器，可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。 当血中氧分压降低或二氧化碳分压增高时，它可通过神经系统的调节，反射性地促进呼吸加深加快，以保持血中氧气和二氧化碳含量的平衡。 1颈外动脉external carotid artery（圈11-28)初居颈内动脉的前内侧，后经其前方转至外侧，上行穿腮腺至下颌颈处分为颖浅动脉和上颌动脉两条终支。 颈外动脉共有8条分支：«}.,此部:7)耳后动脉postenorauncularartery：自二腹肌后腹上缘的高度起始，在达乳突之前上升至耳郭的后方并分布于该处。 至颅底，经颈动脉管入颅腔，分支分布于视器和脑（详见“中枢神经系统”)。 （二）锁骨下动脉 两侧锁骨下动脉s ubcl avian咡ely起点不同，左锁骨下动脉起自主动脉弓，右锁骨下动脉起自头臂干，二者均经胸锁关节的后方斜向外行至颈根部，呈弓状经胸膜顶的前方，穿斜角肌间隙至第1肋外侧缘续为腋动脉。 上肢出血时，可千锁骨中点上方的锁骨上窝处向后下压迫，将该动脉压向第一肋骨进行止血。 锁骨下动脉（图11-29)的主要分支有：心椎动脉ve1tebral artery起千前斜角肌的内侧，向上穿第6~1颈椎的横突孔，经枕骨大孔入颅腔，分支布于脑与脊髓（详见“中枢神经系统”)。 ＠胸廓内动脉internal thoracic arte1-y起于锁骨下动脉的下面，椎动脉起点的相对侧，向下行入胸腔，沿第1~6肋软骨的后面（距胸骨外侧缘约1c m)下降，分支分布千胸前壁、心包、隔和乳房等处。 胸廓内动脉行至第6肋间隙处发出两终支：腹壁上动脉较大，为胸廓内动脉的直接延续，穿滕进入腹直肌鞘，在腹直肌的深面下行，到跻附近与腹壁下动脉相吻合，分支营养腹直肌和腹膜；另一终支为肌隔动脉，行千第7~9肋软骨的后面，穿隔后终千最下两个肋间隙，分支分布于下五个肋间隙前部、腹壁诸肌及脯。 ＠甲状颈干thyrocervical trunk为一短干，在椎动脉的外侧，前斜角肌的内侧缘附近起始，迅即分为甲状腺下动脉、肩脾上动脉等数支，分布于甲状腺、咽、食管、喉、气管以及肩部肌、脊髓及其被膜等处。 ＠肋颈干costocervical trunk起自甲状颈干的外侧，迅即分支分布于颈深肌和第1、2肋间隙的后部。 甲状颈甲状腺下动脉 肩脾背动 腋动脉 胸肩峰动脉 1.腋动脉axillary artery（图11-30)在第1肋的外侧缘续于锁骨下动脉，经腋窝的深部至背阔肌的下缘移行为胧动脉。 其分支有：心胸上动脉，分布千第1、2肋间隙。 ＠胸肩峰动脉，分为数支分布千胸大肌、胸小肌、三角肌和肩关节。 ＠胸外侧动脉，伴胸长神经走行，分布千前锯肌、胸大肌、胸小肌和乳房。 ＠肩脾下动脉，又分为胸背动脉和旋肩胖动脉。 前者至背阔肌和前锯肌；后者穿三边孔至冈下窝附近诸肌，并与肩脾上动脉吻合。 ＠旋胧后动脉，伴腋神经穿四边孔，绕肮骨外科颈至三角肌和肩关节等处，并与旋胧前动脉吻合。 ＠旋胧前动脉，至肩关节及邻近肌。 204脉管系统 丁—胸外侧动脉正中神经腋神经尺神经 2眩动脉b ra c hia!artery（图11-31)与正中神经伴行沿胧二头肌的内侧至肘窝，在平挠骨颈的高度分为挠动脉和尺动脉。 胧动脉位置表浅，可在胧二头肌内侧沟处触知其搏动。 当前臂和手在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行，经豌豆骨的挠侧至手掌。 其末端与挠动脉的掌浅支吻合形成掌浅弓。 尺动脉在行程中除发支至前臂的尺侧诸肌和参与形成肘关节网外，其主要分支有：心骨间总动脉，在前臂骨间膜的上缘又分为骨间前动脉和骨间后动脉，分别沿前臂骨间膜的前、后面下降，沿途分支至前臂肌和尺、挠骨；＠学深支，穿小鱼际至掌深部，与挠动脉的末端相吻合形成掌深弓。 第十一章心血管系统205 掌健膜的深面。 弓的凸侧约平掌骨中部。 从掌浅弓上发出三条指掌侧总动脉和一条小指尺掌侧动脉。 三条指掌侧总动脉行至掌指关节附近，每条再分为两条指棠侧固有动脉，分别分布到第2~5指相对缘；小指尺掌侧动脉分布到小指掌面的尺侧缘。 (2)掌深弓d eep palmar arch（图11-35)：由挠动脉的末端与尺动脉的掌深支吻合而成，位于指深屈肌胞的深面。 弓的凸侧在掌浅弓的近侧，约平腕掌关节高度。 由弓上发出三条掌心动脉，行至掌指关节附近分别注入相应的指掌侧总动脉。 拇主要动脉 小指尺掌侧动脉 指华侧总动脉 指掌侧固有动脉 （三）胸主动脉 胸主动脉thoracic aorta是胸部的动脉主干，位于胸腔后纵隔内，在第4胸椎的左侧续千主动脉弓，初沿脊柱的左侧下行，逐渐转向其前方，到第10胸椎高度处，穿隔的主动脉裂孔移行于腹主动脉。 其分支有壁支和脏支两种（见图11-26)。 1.壁支 (1)肋间后动脉posterior intercostal arteries：共9对，分布于第3肋间隙以下，沿肋沟走行，供应胸壁、腹壁上部、背部和脊恼等处。 (2)肋下动脉：1对，位于第12肋的下方，供应相应区域。 (3)脯上动脉：1对，至隔上面的后部。 2脏支较细小，包括支气管动脉，食管动脉和心包支，分布于同名器官。 （四）腹主动脉腹主动脉abdominal aorta是腹部的动脉主干（见图11-27)。 腹主动脉在隔的主动脉裂孔处续千胸主动脉，沿腰椎的前方下降，至第4腰椎体的下缘处分为左、右骼总动脉。 腹主动脉亦有壁支和脏支之分。 1.壁支(1)脯下动脉：1对，分布千隔肌及腹壁，该动脉发出肾上腺上动脉营养肾上腺。 (2)腰动脉：4对，分布于腰部、腹壁肌、脊髓及其被膜。 (3)祗正中动脉：1条，发自腹主动脉分权处的稍后上方，营养秪骨及其周围结构。 2脏支分为成对的和不成对的两种。 成对的脏支有肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉（男性） 或卵巢动脉（女性）；不成对的脏支包括腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。 彸•.,（1)肾上腺中动脉：在腹腔干起点的稍下方，约平第1腰椎的高度起自腹主动脉的侧壁，分布千肾上腺。 该动脉在肾上腺内与肾上腺上动脉和肾上腺下动脉相吻合。 (4)腹腔干coeliac trunk（图11-36、图11-37)：为粗而短的动脉干，在隔的主动脉裂孔的稍下方起自腹主动脉的前壁，迅即分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三大分支：胃网膜右动脉图11-36腹腔干及其分支（胃前面） l)胰十二指肠下动脉：行于胰头和十二指肠之间，分为前、后支与胰十二指肠上动脉的前、后支吻合，分支营养胰和十二指肠。 中结肠动脉 肠系膜上静脉空肠动脉 回肠动脉 空肠动脉弓回肠动脉弓图11-38肠系膜上动脉及其分支2)空肠动脉］ejunal arteries和回肠动脉ileal arteries：共13-18条，由肠系膜上动脉的左侧壁发出，行千肠系膜内，反复分支吻合形成多级动脉弓，由最后一级弓发出直行小支进入肠壁，分布千空肠和回肠。 分布于空肠的动脉弓多为1~3级；分布千回肠的动脉弓多为3~5级。 3)回结肠动脉ileocolic artery（图11-39)：为肠系膜上动脉右侧壁发出的最下一条分支，斜向右下至盲肠附近，分数支营养回肠末端、盲肠、阑尾和升结肠。 其中至阑尾的分支称阑尾动脉，经回肠末端的后方进入阑尾系膜，分支营养阑尾。 结肠。 乙状结肠动脉与左结肠动脉以及直肠上动脉均有吻合，但一般认为其与直肠上动脉间的吻合不够充分。 3)直肠上动脉s uperior rectal artery：为肠系膜下动脉的直接延续，在乙状结肠系膜内下行，至第3胀椎处分为2支，沿直肠两侧分布千直肠上部，并在直肠的表面和壁内与直肠下动脉的分支吻合。 （五）骼总动脉 骼总动脉common iliac artery由腹主动脉分出后，沿腰大肌的内侧下行至祗骼关节处分为骼内动脉和骼外动脉。 1骼内动脉internal iliac artery（图11-41、图11-42)是盆部动脉的主干，为一短干，沿盆,{I q-t~腔侧壁下行，分布范围包括盆内脏器以及盆部的肌肉。 其分支亦有壁支和脏支两种。 (1)壁支 l)闭孔动脉obturator artery：沿骨盆侧壁行向前下，穿闭孔膜至大腿的内侧，分支至大腿内侧群肌和鹘关节。 中结肠动脉 肠系膜下静脉 睾丸动脉骼外\ —一臀上动脉可\\膀胱下动脉 膀胱上动脉臀下动脉跻内侧韧带阴部内动脉膀胱直肠下动脉图11-41盆腔的动脉（右侧，男性） 第十一章心血管系统211 右骼总动脉 祗正中动脉 骼内动脉抵外侧动脉 臀下动脉骼外动脉阴部内动脉跻动脉 直肠下动脉 膀胱上动脉 直肠 2)臀上动脉：经梨状肌上孔穿出至臀部，分支营养上部的臀肌和鹘关节（图11-44)。 3)臀下动脉：经梨状肌下孔穿出至臀部，分支营养下部的臀肌和鹘关节（图11-44)。 管腔未闭，与骼内动脉起始段相连，发出2~3条膀胱上动脉，分布千膀胱上、中部。 2)膀胱下动脉：分布于膀胱底、精艇和前列腺。 该动脉在女性分布于膀胱和阴道。 2.骼外动脉externa l iliac artery（圈11-41、图11-42)沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点的深面至股前部，移行为股动脉。 骼外动脉在腹股沟韧带的稍上方发出腹壁下动脉，进入腹直肌鞘，与腹壁上动脉吻合并分布于腹直肌。 此外，骼外动脉还发出旋骼深动脉，斜向外上行，分支营养骼蜡及邻近肌。 3.股动脉femoral artery（图11-45)股动脉是骼外动脉的直接延续，是下肢动脉的主千，在股三角内下行，穿过收肌管后出收肌）健裂孔至腥窝，移行为腥动脉。 在腹股沟韧带中点的稍下方，股动脉位置表浅，在活体上可摸到其搏动。 当下肢出血时，可在该处将股动脉压向耻骨上支进行压迫止血。 股动脉的分支营养大腿肌、腹前壁下部的皮肤和外阴部等。 股动脉的主要分支为股深动脉。 该动脉在腹股沟韧带中点的下方2~5cm处起于股动脉，行向后内下方。 股深动脉发出旋股内侧动脉分布于大腿内侧群肌；旋股外侧动脉至大腿前群肌；穿动脉(3~4条）至大腿后群肌、内侧群肌和股骨（图11-44)。 阴襄后动脉 臀大肌 臀下动脉Z\.1习胃｀伈匕二;*Y令Z坐骨神经股深动脉I I I俨严忑.,＇｀星戛~-,．心一耻骨肌此外，股动脉还发出腹壁浅动脉、旋骼浅动脉和阴部外动脉，分别至腹前壁下部、骼前上棘附近以及外阴部的皮肤和浅筋膜（图11-45)。 4脑动脉popliteal artery（图11-46)在朋窝的深部下行，至朋肌的下缘分为胫前动脉和胫后动脉。 腥动脉在腊窝内发出膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉5条关节支和肌支至膝关节及邻近肌，并参与膝关节网的形成。 5.胫后动脉posterior tibial artery（图11-46)发出排动脉，本干沿小腿后面浅、深层肌之间下行，经内踝的后方转至足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两终支。 胫后动脉的分支营养小腿后群肌、外侧群肌及足底肌。 (1)排动脉peroneal artery：为胫后动脉的重要分支，起于胫后动脉的上部，沿排骨的内侧下行，分支营养邻近诸肌和胫、排骨。 (2)足底内侧动脉：沿足底的内侧前行，分布于足底的内侧。 (3)足底外侧动脉：沿足底的外侧斜行至第5距骨底，然后转向内侧至第1拓骨间隙，与足背动脉的足底深支吻合，形成足底弓。 由弓上发出4支距足底总动脉，后者又各发出2支趾足底固有动脉，分布于足趾（图11-49)。 6.胫前动脉anterior tibial artery（圈11-47)由腥动脉发出后，穿小腿骨间膜至小腿的前面，在小腿前群肌之间下行，至踝关节的前方移行为足背动脉。 胫前动脉沿途分支营养小腿前群肌，并分支参与形成膝关节网。 脓网 膝中动脉 膝下内侧动脉 胫前动脉胫后动脉 脾深神经 胖动脉趾长伸肌 趾长屈肌 足背动脉 图11-46小腿的动脉（右侧，后面）图11-47小腿的动脉（右侧，前面） 7足背动脉dorsal artery of foot（图11-48)是胫前动脉的直接延续，经姆长伸肌腿和趾长伸肌健之间前行，至第1距骨间隙的近侧，发出第1距背动脉和足底深支两终支。 足背动脉的位置表浅，在踝关节的前方，内外踝前方连线的中点、阴长伸肌腿的外侧可触知其搏动，足背出血时可在该处压迫足背动脉进行止血。 足背动脉的主要分支有：。 弓状动脉 穿支足底深支距背动脉姆收肌横头 趾背动脉趾足底固有动脉 (I)足底深支：穿第1拓骨间隙至足底，与足底外侧动脉末端吻合形成足底深弓。 (2)第1拓背动脉：沿第1拓骨间隙前行，分支至拇趾背面的侧缘和第2趾背的内侧缘。 (3)弓状动脉：沿拓骨底呈弓形向外行，由弓的凸侧缘发出3支距背动脉，后者又向前各分出2支细小的趾背动脉，分布于第2~5趾的相对缘。 ［附］全身动脉 大脑前动脉--->前交通动脉 颈内动脉｛大脑中动脉 脉络丛前动脉后交通动脉 左颈总动脉｛（上颌动脉寸剖膜中动脉 颐浅动脉 咽升动脉 主动脉弓耳后动脉颈外动脉｛枕动脉 面动脉 舌动脉 甲状腺上动脉 第十一章心血管系统215 小脑下前动脉迷路动脉椎动脉一基底动脉一脑桥动脉小脑上动脉胸廓内动脉｛腹壁上动脉1大脑后动脉指掌侧固有动脉(6条） 指掌侧总动脉(3条） 左结肠动脉 肠系膜下动脉｛乙状结肠动脉 肾上腺中动脉直肠上动脉肾动脉一肾上腺下动脉 精索内动脉（男）；卯巢动脉（女） 尸：脉 左、右骼总动脉 I尸：点昙i G 闭孔动脉 脉脉 动动 脉脉上 言鳍 胆膜 脉动动前间间 脉后 骨骨 支脉｛ 氓动脉支支总支深浅间肌棠掌骨 |丿|＼肋脉卜动尺 动支支 右左右胃肝肝 网十 胰脉 动下 动脉脉 腺上脉动 18脉～动13 虳脉傻动支支要支浅深主肌学掌拇 动职阑 下动 肠肠脉脉脉 肩背肩 ｛胸旋于｛脉脉{ 颈干脉脉脉脉脉动动脉 状颈脉动动动动动脉副副脉功 甲肋动峰侧下后前 动后管间肋 脉短动胃肠、指支 二十 动包有匕脉固 动仆 脉上肾 脉包动脉下动正腔系 对管 动上下动 脾脉 脉＿胰 动动动 指二十 回肠肠肠肠 结结结 回右中 痢动动 脉动上 脏支 上肩外脾胧胧深侧侧胸胸胸肩旋旋胧尺尺肌 左总动 支养滋 肝脾 一劝脉 脉脉动腋胧 中干膜 气支 脱腰抓 支支壁脏 {_动动脉脉 支壁 腹肠 主腹 216脉管系统 动脉名称 锁骨下动脉 颈总动脉和颈外动脉 面动脉 颖浅动脉 胧动脉 挠动脉尺动脉 指掌侧固有动脉股动脉 朋动脉 I骼内动脉I l胪动脉一膀胱上动脉输精管动脉（男） 膀胱下动脉脏支子宫动脉（女）直肠下动脉｛肛动脉腹壁下动脉阴部内动脉会阴动脉骼外动脉｛旋骼深动脉阴茎背动脉（男）；阴蒂背动脉（女）｛腹壁浅动脉股动脉旋骼浅动脉阴部外动脉旋股外侧动脉芽动脉(3条） 外动脉腥 外动脉 背动脉第1拓背动脉拓足底固有动脉(8条）足底深支--------T条） 二动脉t/ 刁足底内侧动脉、足底外侧动脉 体表投影压迫止血部位止血范围 自胸锁关节至锁骨中点划一凸向上的于锁骨中点向下压，将动脉压在第一整个上肢线，最凸处在锁骨上方1.5cm处肋骨上自胸锁关节至耳屏稍前下方作一连线，在环状软骨弓的侧方，可摸到颈总动头面部甲状软骨上缘以上为颈外动脉，以下为脉搏动，将动脉压向后内方的第6颈颈总动脉椎横突上在下颌骨下缘至咬肌前缘处作一连线，在下颌骨下缘至咬肌前缘处，将面动面颊部然后将连线连至内毗脉压向下颌骨其根部位于外耳门前方，向上分为两大在外耳门前方可摸到动脉搏动，将其头前外侧部分支压向颖骨上肢外展90°,自锁骨中点至肘窝中点在胧二头肌内侧沟的中份，将动脉压压迫点以下稍下方作一连线，腋后皱襞以下为胧向胧骨。 用止血带止血时，应避开中的整个上肢动脉份，以免伤及挠神经自肘窝中点稍下至挠骨茎突的连线在挠骨茎突的上方，胧挠肌腿的内侧部分手部自肘窝中点稍下至豌豆骨挠侧缘的在腕部，于尺侧腕屈肌的挠侧向其深部分手部连线部压迫手指近掌面的两侧在指根两侧向指骨压迫手指大腿外展外旋，自腹股沟韧带中点至收在腹股沟韧带中点处将股动脉压向下肢大部肌结节作一连线，此线的上2/3为股耻骨上支大腿外展外旋，自大腿内侧中、下1/3腥窝加垫，屈膝包扎小腿和足部交界处至腊窝中点的连线（杨向群） 第四节静脉 静脉是运送血液回心的血管，起始于毛细血管，止于心房，在向心汇集的过程中，接受各级属支，逐渐增粗。 静脉的数量比动脉多，与伴行的动脉相比，静脉管壁蒲而柔软，管径较粗，弹性也小，压力较低，血流缓慢。 标本上的静脉管壁塌陷，常含有淤血。 在结构和配布方面，静脉有下列特点：心静脉瓣venous valve:成对，半月形，游离缘朝向心（图11-50)。 静脉瓣有保证血液向心流动和防止血液逆流的作用。 受重力影响较大的四肢静脉的瓣膜多，而躯干较大的静脉少或无瓣膜。 ＠体循环静脉分为浅、深静脉：浅静脉位于皮下浅筋膜内，又称皮下静脉。 浅静脉多不与动脉伴行，最后注入深静脉。 临床上常经浅静脉注射、输液、输血、采血和插入导管等。 深静脉位于深筋膜深面，与动脉和神经伴行，又称伴行静脉。 深静脉的名称和行程与伴行动脉相同，引流范围与伴行动脉的分布范围大体一致。 ＠静脉的吻合比较丰富：浅静脉在手和足等部位吻合成静脉网，深静脉环绕容积经常变动的脏器（如膀胱、子宫和直肠等）形成静脉丛。 在器官扩张或受压的情况下，静脉丛仍能保证血流通畅。 浅静脉之间、深静脉之间和浅、深静脉之间都存在丰富的交通支，这有利于侧支循环的建立。 ＠结构特殊的静脉：包括硬脑膜窦sinuses of dura mater和板障静脉diploicvein。 硬脑膜窦位于颅内，无平滑肌，无瓣膜，故外伤时出血难以止血。 板障静脉位于板障内，无瓣膜，借导血管连接头皮静脉和硬脑膜窦（图11-51)。 图11-50静脉瓣颖前板障静脉枕板障静脉颈后板障静脉图11-51板障静脉。 静脉血回流的因素：静脉瓣顺血流开放，逆血流关闭，是保证静脉血回流的重要装置；心舒张时心室吸引心房和大静脉的血液。 如果心收缩力显著减弱，心室排空不完全，静脉血回流减少；吸气时，胸膜腔负压加大，胸腔内大静脉内压降低，从而促进静脉血回流；脏器运动和动脉搏动有助于静脉血回流。 体位改变也对静脉血回流产生影响。 静脉血回流受阻可引起组织水肿，表现为体表组织凹陷性水肿、器官肿大、胸膜腔和腹膜腔积液等。 全身的静脉分为肺循环的静脉和体循环的静脉。 一、肺循环的静脉 肺静脉pulmonary vein每侧两条，分别为左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉。 肺静脉起自肺门，向内穿过纤维心包，注入左心房后部。 肺静脉将含氧量高的血液输送到左心房。 左肺上、下静脉分别收集左肺上、下叶的血液，右肺上静脉收集右肺上、中叶的血液，右肺下静脉收集右肺下叶的血液。 二、体循环的静脉 体循环的静脉包括上腔静脉系、下腔静脉系和心静脉系（见第十一章第二节）。 下腔静脉系中将收集腹腔内不成对器官（肝除外）静脉血液的血管组成肝门静脉系。 (—)上腔静脉系上腔静脉系由上腔静脉及其属支组成，收集头颈部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的静脉血。 1头颈部静脉（圈11-52、图11-53)浅静脉包括面静脉、颇浅静脉、颈前静脉和颈外静脉，深静脉包括颅内静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等。 (1)面静脉fac i al vein：位置表浅，起自内眺静脉an gular vein，在面动脉的后方下行。 在下颌角下方跨过颈内、外动脉的表面，下行至舌骨大角附近注入颈内静脉，面静脉收集面前部组织的静脉血。 面静脉通过眼上静脉和眼下静脉与颅内的海绵窦交通，并通过面深静脉deep facial vein与翼静脉丛交通，继而与海绵窦交通。 面静脉无静脉瓣。 因此，面部发生化脓性感染时，若处理不当（如挤压等），可导致颅内感染。 因此，将鼻根至两侧口角的三角区称为＂危险三角”。 翼静脉丛 上颌静脉 下颌后静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉 锁骨下静脉 第十一童心血管系统219 眼下静脉 颈内静脉 2.上肢静脉(1)上肢浅静脉（图11-54、图ll-55)：包括头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其属支。 临床上常用手背静脉网、前臂和肘部前面的浅静脉取血、输液和注射药物。 头静脉~ -－贵要静脉 (2)上肢深静脉：与同名动脉伴行，且多为两条。 由千上肢的静脉血主要由浅静脉引流，深静脉较细。 两条胧静脉在大圆肌下缘处汇合成腋静脉axillary vein。 腋静脉位于腋动脉的前内侧，在第1肋外侧缘续为锁骨下静脉。 腋静脉收集上肢浅、深静脉的全部血液。 3.胸部静脉（图11-56)主要有头臂静脉、上腔静脉、奇静脉及其属支。 第十一章心血管系统221 颈内静脉 i／静脉角下静脉 臂静脉间最上静脉上腔静 奇静脉副半奇静脉 肋间后静脉 半奇静脉 右腰升静脉主动脉裂孔 左腰升静脉 腰静脉下腔静脉 椎内后静脉丛 了三！ ＼沁＇，乐、 椎体静脉 椎内前静脉丛 硬脊膜 椎外后静脉丛 椎外前静脉丛 vertebral venous plexus和椎内静脉丛internal vertebra l venous plexus。 椎内静脉丛位于椎骨骨膜和硬脊膜之间，收集椎骨脊膜和脊髓的静脉血。 椎外静脉丛位于椎体前方、椎弓及其突起的后方，收集椎体和附近肌肉的静脉血。 椎内、外静脉丛无瓣膜，互相吻合，注入附近的椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和祗外侧静脉等。 脊柱静脉丛向上经枕骨大孔与硬脑膜窦交通，向下与盆腔静脉丛交通。 因此，脊柱静脉丛是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。 当盆、腹、胸腔等部位发生感染、肿瘤或寄生虫时，可经脊柱静脉丛侵入颅内或其他远位器官。 （二）下腔静脉系下腔静脉系由下腔静脉及其属支组成，收集下半身的静脉血。 1下肢静脉下肢静脉比上肢静脉瓣膜多，浅静脉与深静脉之间的交通也较丰富。 (1)下肢浅静脉（图11-58、图11-59)：包括小隐静脉和大隐静脉及其属支。 旋骼浅静脉腹壁浅静脉 股静脉阴部外静脉 股外侧浅静脉大隐静脉 大隐静脉 小隐静脉 l)小隐静脉small saphenous ve in：在足外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，至朋窝下角处穿深筋膜，再经肺肠肌两头之间上行，注入腥静脉。 小隐静脉收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。 2)大隐静脉great sap henous vein：是全身最长的静脉。 在足内侧缘起自足背静脉弓，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，至耻骨结节外下方3~4cm处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。 大隐静脉在注入股静脉之前接受股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋骼浅静脉等5条属支。 大隐静脉收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的静脉血。 大隐静脉在内踝前方的位置表浅而恒定，是输液和注射的常用部位。 大隐静脉和小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。 穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的血液引流入深静脉。 当深静脉回流受阻时，穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉血液反流入浅静脉，可导致下肢浅静脉曲张。 (2)下肢深静脉：足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。 胫前静脉和胫后静脉汇合成腥静脉。 腥静脉穿收肌腿裂孔移行为股静脉femoral vein。 股静脉伴股动脉上行，经腹股沟韧带后方续为骼外静脉。 股静脉接受大隐静脉和与股动脉分支伴行的静脉。 股静脉在腹股沟韧带的稍下方位于股动脉内侧，临床上常在此处作静脉穿刺插管。 2.腹盆部静脉（图11-60、图11-61)腹盆部静脉主要有骼外静脉、骼内静脉、下腔静脉和肝门静脉及其属支。 下腔静脉右肾上腺静脉 右肾上腺｀j｀即一J`L；飞昌Ul,｀，、立，“左肾上腺静脉右肾静脉｀＼＼，＂九仁之2L圈鼠比~谓＼闭·,Ij左肾静脉图11-61盆部静脉（男性） 224脉管系统 向上分别续为半奇静脉和奇静脉，向下与骼总静脉和骼腰静脉交通。 2)脏支：包括睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、右肾上腺静脉和肝静脉等。 睾丸静脉testi c ular vein起自睾丸和附睾的小静脉吻合成蔓状静脉丛。 蔓状静脉丛参与构成精索，经腹股沟管进入盆腔，汇成睾丸静脉，左侧以直角注入左肾静脉，右侧以锐角注入下腔静脉。 这是精索静脉曲张多发生于左侧的原因之一。 因静脉血回流受阻，精索静脉曲张严重者可导致不育。 卵巢静脉ovarian vein起自卵巢静脉丛，在卵巢悬韧带内上行，合成卵巢静脉，注入部位同睾丸静脉。 肾静脉renal vein在肾门处合为一千，经肾动脉前面向内行，注入下腔静脉。 左肾静脉比右肾静脉长，跨越腹主动脉的前面。 左肾静脉接受左睾丸静脉和左肾上腺静脉。 肾上腺静脉suprarenal vein，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。 肝静脉h epatic vein由小叶下静脉汇合而成。 肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉在腔静脉沟处注入下腔静脉。 (5)肝门静脉系（图ll-62)：由肝门静脉及其属支组成，收集腹腔内除肝脏以外不成对脏器的静脉血盆部消化道（包括食管腹段，但齿状线以下肛管除外）、脾、胰和胆檄的静脉血。 起始端和末端分别与毛细血管相连，无瓣膜。 l)肝门静脉hepatic portal ve in：多由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后面汇合而成，经胰颈和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。 肝门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。 肝血窦含有来自肝门静脉和肝固有动脉的血液，经肝静脉注入下腔静脉。 2)肝门静脉的属支：包括肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆誕静脉和附肪静脉等，多与同名动脉伴行。 脾静脉splenic vein起自脾门处，经脾动脉稍下方和胰后面右行与肠系膜上静脉s up eri or mesenteric vein汇合成肝门静脉。 肠系膜下静脉inferior mesenteric vein注入脾静脉或肠系膜上静脉。 胄左静脉left gastric vein在贲门处与奇静脉和半奇静脉的属支吻合。 胃右静脉right gastric vein接受幽门前静脉，幽门前静脉经幽门与十二指肠交界处前面上行，是手术时区别幽门和十二指肠上部的标志。 胆囊静脉cystic vein注入肝门静脉主干或肝门静脉右支。 附膀静脉paraumbili cal vein左右两支，起自跻周静脉网，沿肝圆韧带侧缘上行注入肝门静脉。 3)肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通途径（图11-6趴图11-64)：心通过食管腹段黏膜下的食管静脉丛形成肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的奇静脉和半奇静脉之间的交通；＠通过直肠静脉丛形成肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠下静脉和肛静脉之间的交通；＠通过跻胸外侧静脉上腔静脉胸廓内静脉脾静脉肠系膜下静脉睾丸静脉跻周静脉网一一．下腔静脉腹壁浅静脉腹壁下静脉直肠上静脉图11-63肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通（模式图） 周静脉网形成肝门静脉系的附肪静脉与上腔静 骼内静脉 阴部内静脉 食管静脉丛、直肠静脉丛和跻周静脉丛曲张。 脉系的胸腹壁静脉和腹壁上静脉或与下腔静脉系的腹壁浅静脉和腹壁下静脉之间的交通；＠通过椎内、外静脉丛形成腹后壁前面肝门静脉系的小静脉与上、下腔静脉系的肋间后静脉和腰静脉之间的交通。 此外，肝门静脉系在肝裸区、胰、十二指肠、升结肠和降结肠等处的小静脉与上、下腔静脉系的脱下静脉、肋间后静脉、肾静脉和腰静脉等交通。 在正常情况下，肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通支细小，血流量少。 肝硬化、肝肿瘤、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等可压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。 由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。 当肝门静脉系的侧支循环失代偿时，可引起收集静脉血范围的器官淤血，出现脾肿大和腹水等（表11-4)。 ［附】全身静脉表11-3全身静脉回流概况表。 表11-3全身静脉回流概况表浅静脉手背静脉网开寸正中静脉：//戈//／／＼/:：『"厂：！ 内静脉／朋静脉一股厂＿骼外静脉一骼芭静脉一下腔静脉表11-4肝门静脉与上、下腔静脉的主要吻合部位。 胃左静脉1食管静脉丛卜一奇静脉上腔静脉 厂一附肪静脉一一三三尸昙霍二三 -－脾静脉-肠系膜下静脉千一直肠上静脉-直肠静脉丛卜少直肠下静脉一骼内静脉下腔静脉（孙俊） 思考题 1.简述血液循环。 2.简述心的位置和外形；心的内腔和瓣膜。 3.简述心的血管。 4简述心的传导系统。 5简述心包的组成。 6全身有哪些动脉可在体表摸到其搏动？ 哪些动脉可以用于压迫止血？ 止血时又各自将动脉压向何处？ 7.胸腔、腹腔和盆腔重要脏器的血供分别来自于哪些动脉？ 8.试述颅内、外静脉交通部位和途径。 9.肝门静脉系的组成、属支、与上、下腔静脉系的吻合部位和途径。 10用箭头表示口服小栠碱后，从尿液排出的途径。 第十二章淋巴系统 第一节总论 淋巴系统lymphatic system由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成（图12-1)。 淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴lymph。 自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。 血液流经毛细血管动脉端时，一些成分经毛细血管壁进入组织间隙，形成组织液。 组织液与细胞进行物质交换后，大部分(90%）经毛细血管静脉端吸收入静脉，小部分(10%）水分以及大分子物质进入毛细淋巴管，形成淋巴液。 淋巴液沿淋巴管道和淋巴结的淋巴窦向心流动，最后汇入静脉。 因此，淋巴系统是心血管系统的辅助系统，其功能是协颈外侧深淋巴结颈外侧浅淋巴结助静脉引流组织液。 同时，淋巴器官和淋巴组织具有产生淋巴细胞、过滤淋巴液和进行免疫应答的功能。 此外，淋巴系统可吸收消化系统中的脂肪和脂溶性维生素，并将它们运送到静脉循环。 —、淋巴系统的组成和结构特点 （一）淋巴管道 1毛细淋巴管lymphatic capillary（图12-2)以膨大的盲端起始，互相吻合成毛细淋巴管网，然后汇入淋巴管。 毛细淋巴管由很薄的内皮细胞构成，基膜不完整。 内皮细胞间隙较大，内皮细胞外面有纤维细丝牵拉，使毛细淋巴管处于扩张状态。 因此，毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、脂类、异物、细菌和肿瘤细胞等容易图12-2毛细淋巴管的结构进入毛细淋巴管。 肿瘤细胞经淋巴道转移是肿瘤转移的常见途径。 上皮、角膜、晶状体、软骨、胎盘、脊髓等处无毛细淋巴管。 2淋巴管lymphatic vessel淋巴管由毛细淋巴管汇合而成，淋巴结串联其中。 淋巴管的结构与静脉相似，内有很多单向开放的瓣膜，可防止淋巴液逆流。 由于相邻两对瓣膜之间的淋巴管段扩张明显，淋巴管外观呈串珠状或藕节状。 淋巴管分浅淋巴管和深淋巴管两类，浅淋巴管位于浅筋膜内，与浅静脉伴行；深淋巴管位于深筋膜深面，多与血管神经伴行。 浅、深淋巴管之间存在丰富的交通。 3.淋巴干lymphatic trunk（图12-3)全身各部的淋巴管经过一系列淋巴结群中继后，在滕下和颈根部等处汇合成淋巴干。 淋巴干共9条，包括成对的腰千、支气管纵隔干、锁骨下干、颈干和不成对的肠干。 4.淋巴导管lymphatic duct（图12-3)淋巴于汇合成胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。 此外，少数淋巴管注入盆腔静脉、肾静脉、肾上腺静脉和下腔静脉。 （二）淋巴组织淋巴组织分为弥散淋巴组织和淋巴小结两类。 除淋巴器官外，消化、呼吸、泌尿和生殖管道以及皮肤等处含有丰富的淋巴组织，起着防御屏障的作用。 1.弥散淋巴组织主要位于消化道和呼吸道的黏膜固有层。 2.淋巴小结包括小肠黏膜固有层内的孤立淋巴滤泡和集合淋巴滤泡以及阑尾壁内的淋巴小结等。 （三）淋巴器官淋巴器官包括淋巴结、胸腺、脾和扁桃体。 淋巴结lymph node（图12-4)为大小不一的圆形或椭圆形灰红色小体，一侧隆凸，另一侧凹陷，凹陷中央处为淋巴结门。 淋巴结凸侧连有数条输入淋巴管afferent lymphatic vessel。 淋巴结门有输出淋巴管efferent1ymphatic vessel,神经和血管出入。 一个淋巴结的输出淋巴管可成为另一个淋巴结的输入淋巴管。 淋巴结多成群分布，数目不恒定，青年人约有淋巴结400-450个。 被膜淋巴结按位置不同分为浅淋巴结和深淋巴结，浅淋巴结superficial lymph node位于浅筋膜内，深淋巴结deep lymph n ode位千深筋膜深面。 淋巴结多沿血管排列，位千关节屈侧和体腔的隐藏部位，如肘窝、腋窝、腥窝、腹股沟、脏器门和体腔大血管附近。 淋巴结多为0.2-0.5cm大小，不易触及。 可触到的淋巴结（如腹股沟浅淋图12-4淋巴结巴结）质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连。 淋巴结的主要功能是滤过淋巴、产生淋巴细胞和进行免疫应答。 淋巴结内的淋巴窦是淋巴管道的一个组成部分，故淋巴结对于淋巴引流起着重要作用。 引流某一器官或部位淋巴的第一级淋巴结称局部淋巴结regional lymph node，临床通常称哨位淋巴结sentinel lymph node。 当某器官或部位发生病变时，细菌、毒素、寄生虫或肿瘤细胞可沿淋巴管进入相应的局部淋巴结，该淋巴结进行阻截和清除，从而阻止病变扩散。 此时，淋巴结发生细胞增殖等病理变化，致淋巴结肿大。 如果局部淋巴结不能阻止病变的扩散，病变可沿淋巴管道向远处蔓延。 因此，局部淋巴结肿大常反映其引流范围存在病变。 了解淋巴结的位置、淋巴引流范围和途径，对于病变的诊断和治疗具有重要意义。 甲状腺、食管和肝的部分淋巴管不经过淋巴结，直接注入胸导管，这可引起肿瘤细胞更容易迅速向远处转移。 二、淋巴回流的因素 在安静状态下，每小时约有120ml淋巴回流入血液，每天回流的淋巴相当千全身血浆总量。 淋巴彸勹占流动缓慢，流量是静脉的1/10。 远近相邻两对瓣膜之间的淋巴管段构成＂淋巴管泵＂，通过平滑肌的收缩和瓣膜的开闭，推动淋巴向心流动。 淋巴管周围的动脉搏动、肌肉收缩和胸腔负压对千淋巴回流有促进作用。 运动和按摩有助于改善淋巴回流功能。 如果淋巴回流受阻，大量含蛋白质的组织液不能及时吸收，可导致淋巴水肿，压迫体表组织后不出现凹陷。 三、淋巴侧支循环 淋巴管之间有丰富的交通支，参与构成淋巴侧支循环。 当炎症、寄生虫、异物或肿瘤栓子阻塞淋巴管，外伤或手术切断淋巴管时，淋巴经交通支回流，形成淋巴侧支循环，从而保证淋巴回流。 外伤后或在炎症或肿瘤等状态下，常出现淋巴管新生，这对于组织修复、机体免疫和肿瘤转移有着重要作用。 第二节淋巴导管一、胸导管 胸导管thoracic duct（见图12－趴图12-5)是全身最大的淋巴管，在平第12胸椎下缘高度起自乳糜池cisterna chyli，经主动脉裂孔进入胸腔。 沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左侧斜行，再沿脊柱左前方上行，经胸廓上口至颈部。 在左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前内下方，注入左静脉角。 胸导管末端有一对瓣膜，可阻止静脉血逆流入胸导管。 在标本上，胸导管末段常含有血液，外观似静脉。 乳糜池位于第1腰椎前方，呈痰状膨大，接受左、右腰干和肠千。 胸导管在注入左静脉角处接受左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。 胸导管引流下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和左头、颈部的淋巴，即全身3/4部位的淋巴（表12-1)。 胸导管与肋右淋巴导管一一右静脉角左静脉角-胸导管右颈干右锁骨下干右支气管纵隔干左颈干左锁骨下干左支气管纵隔干///f~~~///f~右颈外侧右腋淋巴结右气管旁淋巴结左颈外侧左腋淋巴结左气管旁淋巴结深淋「巴结纵隔淋巴结深淋巴结纵隔淋巴结头颈右半右上肢、胸右胸壁深层、胸头颈左半左上肢、胸左胸壁深层、胸腹前壁［部臀盆j盆腹后壁、腹腹腔不成部、会阴、下肢腔脏器腔成对器官对器官间淋巴结、纵隔后淋巴结、气管支气管淋巴结和左锁骨上淋巴结之间存在广泛的淋巴侧支通路。 胸导管内的肿瘤细胞可转移至这些淋巴结。 胸导管常发出较细的侧支注入奇静脉和肋间后静脉等，故手术误伤胸导管末段后结扎时一般不会引起淋巴水肿。 二、右淋巴导管 右淋巴导管right lymphatic duct（图12-3、图12-5)长1-1.5cm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。 右淋巴导管引流右上肢、右胸部和右头颈部的淋巴，即全身1/4部位的淋巴。 右淋巴导管与胸导管之间存在着交通。 第三节淋巴结的位置和淋巴引流范围—、头颈部的淋巴管和淋巴结头颈部的淋巴结在头、颈部交界处呈环状排列，在颈部沿静脉纵向排列，少数淋巴结位于消化道和呼吸道周围。 头颈部淋巴结的输出淋巴管下行，直接或间接地注入颈外侧下深淋巴结。 （一）头部淋巴结头部淋巴结多位于头、颈部交界处，主要引流头面部淋巴，输出淋巴管直接或间接注入颈外侧上深淋巴结（图12-6)。 1.枕淋巴结occipital lymph node分浅、深两群，分别位于斜方肌起点表面和头夹肌深面，引流枕部和项部的淋巴。 2乳突淋巴结mastoid lymph node又称耳后淋巴结，位于胸锁乳突肌止点表面，引流颅顶部、颖区和耳郭后面的淋巴。 3腮腺淋巴结parotid lymph node分浅、深两群，分别位于腮腺表面和腮腺实质内，引流额、颅顶、颇区、耳郭、外耳道、颊部和腮腺等处的淋巴。 第十二章淋巴系统233 1.颈前淋巴结anterior cervical lymph node 2.颈外侧淋巴结lateral cervical lymph node 3咽后淋巴结retropharyngeal lymph node位于咽后壁和椎前筋膜之间，引流鼻腔后部、鼻旁窦、鼻咽部和喉咽部的淋巴，输出淋巴管注入颈外侧上深淋巴结。 二、上肢淋巴管和淋巴结 上肢浅、深淋巴管分别与浅静脉和深血管伴行，直接或间接注入腋淋巴结。 （一）肘淋巴结 肘淋巴结cubital lymph node分浅、深两群，分别位千胧骨内上棵上方和肘窝深血管周围。 浅群又称滑车上淋巴结。 肘淋巴结通过浅、深淋巴管引流手尺侧半和前臂尺侧半的淋巴，其输出淋巴管沿胧f€9~1',血管注入腋淋巴结（见图12-1)。 第十二章淋巴系统235 （二）锁骨下淋巴结 锁骨下淋巴结infraclavi c ul ar lymph node又称三角胸肌淋巴结，位于锁骨下，三角肌与胸大肌间沟内，沿头静脉排列，收纳沿头静脉上行的浅淋巴管，其输出淋巴管注入腋淋巴结，少数注入锁骨上淋巴结。 （三）腋淋巴结腋淋巴结axi llary lymph node位于腋窝疏松结缔组织内，沿血管排列，按位置分为5群（图12-8)。 外侧淋巴结 胸骨旁淋巴结 1胸肌淋巴结pectoral lymph node位于胸小肌下缘处，沿胸外侧血管排列，引流腹前外侧壁、胸外侧壁以及乳房外侧部和中央部的淋巴，其输出淋巴管注入中央淋巴结和尖淋巴结。 三、胸部淋巴管和淋巴结 胸部淋巴结位千胸壁内和胸腔器官周围。 （一）胸壁淋巴结 胸后壁和胸前壁大部分浅淋巴管注入腋淋巴结，胸前壁上部的浅淋巴管注入颈外侧下深淋巴结，胸壁深淋巴管注入胸壁淋巴结。 1胸骨旁淋巴结parasternal lymph node（图12-8、图12-9)沿胸廓内血管排列，引流胸腹前壁和乳房内侧部的淋巴，并收纳脱上淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管参与合成支气管纵隔干。 2.肋间淋巴结intercostal lymph node（见图12-5)多位于肋头附近，沿肋间后血管排列，引流胸后壁的淋巴，其输出淋巴管注入胸导管。 3腮上淋巴结superior phrenic lymph node（固12-9)位于脯的胸腔面，分前、外侧、后3群，引流滕、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输出淋巴管注入胸骨旁淋巴结和纵隔前、后淋巴结。 照上淋巴结前群 隔上淋巴结外侧群 滕上淋巴结后群 （二）胸腔器官淋巴结 1纵隔前淋巴结anteri or mediastinal lymph node位于上纵隔前部和前纵隔内，在大血管和心包的前面，引流胸腺、心、心包和纵隔胸膜的淋巴，并收纳隔上淋巴结外侧群的输出淋巴管，其输出淋巴管参与合成支气管纵隔千。 2纵隔后淋巴结posterior mediastinal lymph node（圈12-10)位千上纵隔后部和后纵隔内，沿胸主动脉和食管排列，引流心包、食管和滕的淋巴，并收纳脯上淋巴结外侧群和后群的输出淋巴管，其输出淋巴管注入胸导管。 3.气管、支气管和肺的淋巴结（圈12-10)这些淋巴结引流肺、胸膜脏层、支气管、气管和食管的淋巴，并收纳纵隔后淋巴结的输出淋巴管。 在成人，由于大量灰尘颗粒沉积在淋巴结内，淋巴结呈黑色。 右淋巴导管 气管旁淋巴结左支气管纵隔干纵隔前淋巴结 气管支气管下淋巴结 支气管肺门淋巴结 食管肺淋巴结 纵隔后淋巴结 第十二章淋巴系统237 (1)肺淋巴结pulmonary lymph node：位于肺叶支气管和肺段支气管分支夹角处，收纳肺内淋巴，其输出淋巴管注入支气管肺淋巴结。 四、下肢淋巴管和淋巴结 下肢浅、深淋巴管分别与浅静脉和深血管伴行，直接或间接注入腹股沟淋巴结。 此外，臀部的深淋巴管沿深血管注入骼内淋巴结。 (—)腥淋巴结 脂淋巴结popliteal lymph node分浅、深两群，分别沿小隐静脉末端和腥血管排列，收纳足外侧缘和小腿后外侧部的浅淋巴管以及足和小腿的深淋巴管，其输出淋巴管沿股血管上行，注入腹股沟深淋巴结（见图12-1)。 （二）腹股沟淋巴结 1腹股沟浅淋巴结superficial inguinal lymph node位于腹股沟韧带下方，分上、下两群。 上群与腹股沟韧带平行排列，引流腹前外侧壁下部、臀部、会阴和子宫底的淋巴。 下群沿大隐静脉末端分布，收纳除足外侧缘和小腿后外侧部外的下肢浅淋巴管。 腹股沟浅淋巴结的输出淋巴管注入腹股沟深淋巴结或骼外淋巴结（见图12-1、见图12-5)。 2.腹股沟深淋巴结deep inguinal lymph node位于股静脉周围和股管内，引流大腿深部结构和会阴的淋巴，并收纳腥淋巴结深群和腹股沟浅淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入骼外淋巴结（见图12-5)。 五、盆部淋巴管和淋巴结 盆部淋巴结沿盆腔血管排列（见图12-5、图12-11、图12-12)。 怔外侧淋巴结 怔正中淋巴结 输尿管 骼总淋巴结卵巢、输卵管和子宫的淋巴管骼外淋巴结（一）低淋巴结祗淋巴结sacral lymph node沿抵正中血管和抵外血管排列，引流盆后壁、直肠、前列腺或子宫等处的淋巴，其输出淋巴管注入骼内淋巴结或骼总淋巴结。 （二）骼内淋巴结骼内淋巴结internal山ac lymph node沿骼内动脉及其分支和骼内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器、会阴深部、臀部和大腿后部深层结构的淋巴，其输出淋巴管注入骼总淋巴结。 （三）骼外淋巴结骼外淋巴结external山ac lymph node沿骼外血管排列，引流腹前壁下部、膀胱、前列腺（男）或子宫颈和阴道上部（女）的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入骼总淋巴结。 （四）骼总淋巴结骼总淋巴结common山ac lymph node沿骼总血管排列，收纳上述3群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴结。 六、腹部淋巴管和淋巴结 腹部淋巴结位于腹后壁和腹腔脏器周围，沿腹腔血管排列。 （一）腹壁淋巴结跻平面以上腹前外侧壁的浅、深淋巴管分别注入腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，跻平面以下腹壁的浅淋巴管注入腹股沟浅淋巴结，深淋巴管注入腹股沟深淋巴结、骼外淋巴结和腰淋巴结。 腰淋巴结lumbar lymph node（见图12-5)位于腹后壁，沿腹主动脉和下腔静脉分布，引流腹后壁深层结构和腹腔成对器官的淋巴，并收纳骼总淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管汇合成左、右腰干。 （二）腹腔器官的淋巴结腹腔成对器官的淋巴管注入腰淋巴结，不成对器官的淋巴管注入沿腹腔于、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉及其分支排列的淋巴结。 1沿腹腔干及其分支排列的淋巴结（固12-13)胃左、右淋巴结，胃网膜左、右淋巴结，幽门上、下淋巴结，肝淋巴结，胰淋巴结和脾淋巴结引流相应动脉分布范围的淋巴，其输出淋巴管注入位千腹腔干周围的腹腔淋巴结celiac lymph node。 第十二章淋巴系统239 胰淋巴结 脾淋巴结 胃右淋巴结 笝12-13沿腹腔干及其分支排列的淋巴结 2.沿肠系膜上动脉及其分支排列的淋巴结（图12-14)肠系膜淋巴结沿空、回肠动脉排列，回结肠淋巴结、右结肠淋巴结和中结肠淋巴结沿同名动脉排列，这些淋巴结引流相应动脉分布范围的淋巴，其输出淋巴管注入位于肠系膜上动脉根部周围的肠系膜上淋巴结superior mesenteric lymph node。 3.沿肠系膜下动脉分布的淋巴结（图12-14)左结肠淋巴结、乙状结肠淋巴结和直肠上淋巴结引流相应动脉分布范厮的淋巴，其输出淋巴管注入肠系膜下动脉根部周围的肠系膜下淋巴结inferior mesenteric lymph node。 骼内淋巴结 图12-14大肠的淋巴管和淋巴结腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结和肠系膜下淋巴结的输出淋巴管汇合成肠干。 第四节部分器官的淋巴引流 一、肺的淋巴引流肺浅淋巴管位于胸膜脏层深面，肺深淋巴管位于肺小叶间结缔组织内、肺血管和支气管的周围，注入肺淋巴结和支气管肺淋巴结。 浅、深淋巴管之间存在交通。 通过淋巴管，肺的淋巴依次由肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结引流。 肺下叶下部的淋巴注入肺韧带处的淋巴结，其输出淋巴管注入胸导管或腰淋巴结。 左肺上叶下部和下叶的部分淋巴注入右气管支气管淋巴结上群和右气管旁淋巴结。 二、食管的淋巴引流 食管颈部的淋巴注入气管旁淋巴结和颈外侧下深淋巴结。 食管胸部的淋巴除注入纵隔后淋巴结外，胸上部的淋巴注入气管旁淋巴结和气管支气管淋巴结，胸下部的淋巴注入胃左淋巴结。 食管腹部的淋巴管注入胃左淋巴结。 食管的部分淋巴管注入胸导管。 三、胃的淋巴引流 胃的淋巴引流方向有4个：心胃底右侧部、贲门部和胃体小弯侧的淋巴注入胃上淋巴结；＠幽门部小弯侧的淋巴注入幽门上淋巴结；＠胃底左侧部、胃体大弯侧左侧部的淋巴注入胃网膜左淋巴结、胰淋巴结和脾淋巴结；＠胃体大弯侧右侧部和幽门部大弯侧的淋巴注入胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结。 各淋巴引流范围的淋巴管之间存在丰富的交通。 四、肝的淋巴引流 肝浅淋巴管位千肝被膜的结缔组织内。 肝滕面的浅淋巴管多经锦状韧带和冠状韧带注入脯上淋巴结和肝淋巴结，部分淋巴管注入腹腔淋巴结和胃左淋巴结。 冠状韧带内的部分淋巴管注入胸导管。 肝脏面浅淋巴管注入肝淋巴结。 深淋巴管位于门管区和肝静脉及其属支的周围，沿静脉出肝，注入肝淋巴结、腹腔淋巴结和脯上淋巴结。 肝浅、深淋巴管之间存在丰富的交通。 五、直肠的淋巴引流 齿状线以上的淋巴管引流有4个方向：心沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结；＠沿直肠下血管行向两侧，注入骼内淋巴结；＠沿肛血管和阴部内血管进入盆腔，注入骼内淋巴结；＠少数淋巴管沿低外侧血管走行，注入祗淋巴结。 齿状线以下的淋巴管注入腹股沟浅淋巴结。 六、子宫的淋巴引流 子宫的淋巴引流方向较广：心子宫底和子宫体上部的淋巴管沿卵巢血管上行，注入腰淋巴结；沿子宫圆韧带穿腹股沟管，注入腹股沟浅淋巴结。 ＠子宫体下部和子宫颈的淋巴管沿子宫血管行向两侧，注入骼内、外淋巴结；经子宫主韧带注入沿闭孔血管排列的闭孔淋巴结；沿祗子宫韧带向后注入祗淋巴结。 七、乳房的淋巴引流 乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，引流方向有3个：心乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结；＠上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结；＠内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结。 乳房内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通，内下部的淋巴管通过腹壁和隔下淋巴管与肝的淋巴管交通。 第五节胸腺 胸腺thymu s是中枢淋巴器官，培育、选择和向周围淋巴器官（淋巴结、脾和扁桃体）和淋巴组织（淋巴小结）输送T淋巴细胞。 胸腺还有内分泌功能。 胸腺的位置和形态见第二十一章。 第十二章淋巴系统241 第六节脾 脾spleen（图12-15)是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。 脾位于左季肋部，胃底与隔之间，第9~11肋的深面，长轴与第10肋一致。 正常时在左肋弓下触不到脾。 脾的位置可随呼吸和因体位不同而变化，站立比平卧时低2.5cm。 脾由胃脾韧带、脾肾韧带、隔脾韧带和脾结肠韧带支持固定。 脾呈暗红色，质软而脆。 脾可分为l卧脏两面，前、后脾切迹两端和上、下两缘。 隔面光滑隆凸，对向隔。 脏面凹陷，脾门中央处有脾门splenic hilum，是血管、神经和淋巴管出入之处。 在脏面，脾与胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠左曲相毗邻。 前端较宽，朝向前外方，达腋中线。 后端钝圆，朝向后内方，距离正中线4~5cm。 上缘较锐，朝向前上方，前部有2~3个脾切迹splenic notch。 脾肿大时，脾切迹是触诊脾的标志。 下缘较钝，朝向后下方。 在脾的附近，特别在胃脾韧带和大网膜中存在副脾图12-15脾accessory spleen，出现率为10%~40%。 副脾的位置，大小和数目不定。 因脾功能亢进而做脾切除术时，应同时切除副脾。 （张红旗） 思考题 1.试述淋巴系统的组成与功能。 2.试述淋巴管道的种类和特征。 3.试述胸导管的起始、行程、注入静脉的部位和引流范围。 4.试述胃癌转移至左锁骨上淋巴结的机制。 感觉器 第十三章概述 感觉器sensory organ是机体感受环境刺激的装置，是感受器receptor及其附属结构的总称。 感受器与感觉器两词有时通用，但其含义并不等同。 感受器主要指感受内、外环境刺激而产生兴奋的结构，广泛分布于人体各部，有的结构非常简单，仅是感觉神经的游离末梢，如痛觉感受器；有的结构则较复杂，由一些组织结构共同形成的各种被痰神经末梢，如触觉小体、环层小体等。 感觉器的结构比感受器复杂，不仅感受装置更为完善，还具有复杂的附属结构，如视器是由眼球（感受器）和眼副器构成，听器由声音感受器和耳的传音结构组成。 视器、听器等属特殊感觉器。 感受器的功能是接受相应刺激后，将其转变为神经冲动，由感觉神经和中枢神经系统的传导通路传到大脑皮质，产生相应的感觉；再由高级中枢发出神经冲动经运动神经传至效应器，对刺激作出反应。 在正常状况下，感受器只对某一特异的刺激敏感，如视网膜的特异刺激是一定波长的光；耳蜗的特异刺激是一定频率的声波等。 感受器的高度特化是长期进化过程中逐渐演化而来的，也是随着实味觉感受器（味营）平衡觉感受器践不断完善的。 它使机体对内、外环境不同的变化作出精确的反应和分析，从而更加完善地适应其生存的环境。 感受器是机体产生感觉的媒介器官，是机体认识世界和探索世界的基础。 感受器的种类繁多，形态和功能各异。 一般根据感受器所在的部位和接受刺激的来源将其分为3类。 心外感受器exteroceptor：分布在皮肤、黏膜、视器和听器等处，感受来自外界环境的刺激，如痛、温、触、压、光、声等刺激；＠内感受器interoceptor：分布在内脏器官和心血管等处，接受体内环境的物理和化学刺激，如渗透压、压力、温度、离子和化合物浓度的变化等；＠本体感受器proprioceptor：分布在肌、肌腿、关节、韧带和内耳的位觉器等处，接受机体运动和平衡变化时产生的刺激。 感受器还可根据其特化程度分为以下两类。 心一般感受器：分布在全身各部，如分布在皮肤的痛觉、温觉、触觉、压觉感受器；分布在肌、肌胞、关节、内脏及心血管的感受器；＠特殊感受器：分布在头部，包括视觉、听觉、嗅觉、味觉和平衡觉的感受器（图13-1)。 （孙晋浩） 第十四章 器视 视器visual organ由眼球和眼副器共同构成。 眼球的功能是接受光波刺激，将光刺激转变为神经冲动，经视觉传导通路传至大脑视觉中枢，产生视觉。 眼副器位千眼球周围或附近，包括眼脸、结膜、泪器、眼球外肌、眶脂体和眶筋膜等，对眼球起支持、保护和运动作用。 第一节眼球 眼球eyeball是视器的主要部分，近似球形，位于眶内。 两眼眶各呈四棱锥形，内侧壁几乎平行，外侧壁向后相交成90°角。 同侧眼眶内侧壁与外侧壁的夹角为45°（图14-1、图14-2)。 眼球借筋膜与眶壁相连，后部借视神经连于间脑的视交叉。 筛前神经筛窦滑车滑车下神经 内直肌 眼球 外直肌及展神经 鼻睫神经 视神经下直肌 颈内动脉动眼神经 当眼平视前方时，眼球前面正中点称前极，后面正中点称后极，前、后极的连线称眼轴。 在眼球的表面，距前、后极等距离的各点连接起来的环形连线称为赤道（中纬线）。 经瞳孔的眼轴中央至视网膜黄斑中央凹的连线称视轴，眼轴与视轴呈锐角交叉。 眼球由眼球壁和眼球的内容物构成（图14－趴表14-1)。 —、眼球壁 从外向内依次分为眼球纤维膜、血管膜和视网膜3层。 （一）眼球纤维膜由坚韧的纤维结缔组织构成，有支持和保护作用。 由前向后可分为角膜和巩膜两部分。 图14-2眶壁、眼轴和视轴晶状体前房虹膜`Z巩膜静脉窦玻璃体I长一眼轴视网膜I脉络膜1.角膜cornea占眼球纤维膜的前1/6，无色透明，富有弹性，无血管但富有感觉神经末梢。 角膜的曲度较大，外凸内凹，具有屈光作用，其营养来自周围的毛细血管、泪液和房水。 角膜炎或溃疡可致角膜混浊，失去透明性，影响视觉。 2巩膜sclera占眼球纤维膜的后5/6，乳白色不透明，厚而坚韧，有保护眼球内容物和维持眼球形态的作用。 巩膜前缘接角膜缘，后方与视神经的硬膜鞘相延续。 在巩膜与角膜交界处的外面稍内陷，称巩膜沟。 在靠近角膜缘处的巩膜实质内，有环形的巩膜静脉窦sinus venosus sclerae，为房水流出的通道。 巩膜在视神经穿出的附近最厚，向前逐渐变薄，在眼球的赤道附近最薄；在眼外肌附着处再度增厚。 巩膜前部露千眼裂的部分，正常呈乳白色，黄色常是黄疽的重要体征；老年人的巩膜因脂肪沉积略呈黄色；先天性薄巩膜呈蔚蓝色。 （二）眼球血管膜富含血管和色素细胞，呈棕黑色，具有营养眼球内组织及遮光的作用。 由前至后分为虹膜、睫状体和脉络膜3部分。 1.虹膜iris呈冠状位，位于血管膜最前部，呈圆盘形（图14-3、图14-4)，中央有圆形的瞳孔pupil。 角膜与晶状体之间的间隙称眼房chambers of eyeball。 虹膜将眼房分为较大的前房和较小的后房，二者借瞳孔相交通。 在前房的周边，虹膜与角膜交界处的环形区域，称虹膜角膜角，又称前房角。 虹膜内有环绕瞳孔周缘排列的瞳孔括约肌sphincter pupillae和呈放射状排列的瞳孔开大肌dilator pupillae（表14-2）。 在弱光下或视远物时，瞳孔开大；在强光下或看近物时，瞳孔缩小以调节光的进入量。 在活体上，透过角膜可见虹膜及瞳孔。 巩膜脉络膜 视网膜锯状缘 I/ 虹膜角膜角角膜 瞳孔开大肌 瞳孔竺眼前房睫状突l虹膜 \＼\、瞳孔括 睫状小带一二＿竺2一旦芒＿Ji,.，约肌 睫状环一二二”义2-.I、、 -',-－、、I下晶状体 睫状肌,,、、、、~1 巩膜r,',, i! ,',}斗－玻璃体 脉络膜-—L.-－－－－－－－－－－－－－－－－-－－＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，j＿夕-·I睫状肌睫状体调节晶状体曲度动哏神经（副交感纤维）瞳孔括约肌虹膜（环形）缩小瞳孔动眼神经（副交感纤维）瞳孔开大肌虹膜（放射状）开大瞳孔颈上神经节（交感纤维） 虹膜的颜色取决于色素的多少，有种族差异，可有黑、棕、蓝和灰色等。 白色人种，因缺乏色素，呈浅黄色或浅蓝色；黄种人的虹膜多呈棕色。 2睫状体ciliary body（图14-3、圉14-4)是血管膜中部最肥厚的部分，位于巩膜与角膜移行部的内面。 其后部较为平坦，为睫状环，前部有向内突出呈放射状排列的皱襞，称睫状突cili ary processes，后者发出睫状小带与晶状体相连。 在眼球水平切面上，睫状体呈三角形。 睫状体内含睫状肌ciliary muscle，由副交感神经支配。 睫状体有调节晶状体曲度和产生房水的作用。 3.脉络膜choroid占血管膜的后2/3，富含血管及色素。 外面与巩膜疏松相连，内面紧贴视网膜的色素层，后方有视神经穿过。 脉络膜可营养眼球内组织并吸收分散光线。 （三）视网膜视网膜retina位千眼球血管膜的内面，自前向后分为3部分，即视网膜虹膜部、睫状体部和脉络膜部（图14-3)。 虹膜部和睫状体部分别贴附于虹膜和睫状体的内面，菏而无感光作用，故称为视网膜盲部。 脉络膜部附于脉络膜内面，范围最大，有感光作用，又称为视网膜视部。 视部的后部最厚，愈向前愈薄，在视神经的起始处有一境界清楚略呈椭圆形的盘状结构，称视神经盘optic disc，又称视神经乳头papilla optic nerve。 视神经盘中央凹陷，称视盘陷凹，有视网膜中央动、静脉穿过，无感光细胞，称生理性盲点。 在视神经盘的颐侧稍偏下方约3.5mm处，有一黄色小区，由密集的视锥细胞构成，称黄斑macula lutea，直径约1.8-2mm。 黄斑中央凹陷称中央凹fovea centralis（图14-5)，此区无血管，为感光最敏锐处。 视网膜视部分两层。 外层为色素上皮层，由单层色素上皮细胞构成（图14-6)；内层为神经层，是视网膜的固有结构。 两层之间有一潜在性的间隙，是造成视网膜脱离的解剖学基础。 第十四章视器 视网膜鼻侧上小动脉网膜颖侧上小动脉 视神经盘 中央凹 黄斑视网膜鼻侧，三下小动脉 }/视网膜颖侧 下小动脉 二、眼球的内容物 包括房水、晶状体和玻璃体（图14－趴图14-4)。 这些结构透明而无血管，具有屈光作用。 它们与角膜合称为眼的屈光装置，使所视物体在视网膜上清晰成像。 （一）房水房水aqueous humor为无色透明的液体，充填于眼房内。 房水由睫状体产生，进入眼后房，经瞳孔至眼前节细胞房，又经虹膜角膜角进入巩膜静脉窦，借睫前静脉汇入眼上、下静脉。 房水的生理功能是为角膜和晶状体提供营养并维持正常的眼内压。 病理情况下房水代谢紊乱图14-6视网膜的神经细胞示意图或循环不畅可造成眼内压增高，临床上称为继发性青晶状体le ns位于虹膜和玻璃体之间，借睫状小带与睫状体相连；呈双凸透镜状，前面曲度较小，后面曲度较大，无色透明、富有弹性、不含血管和神经。 晶状体的外面包有高度弹性的薄膜，称为晶状体毅。 晶状体本身由平行排列的晶状体纤维组成，周围部较软称晶状体皮质；中央部较硬称晶状体核。 晶状体若因疾病或创伤而变混浊，称为白内障。 临床上，糖尿病病人常并发白内障及视网膜病变。 250感觉器 晶状体是眼屈光系统的主要装置，其曲度随所视物体的远近不同而改变。 视近物时，睫状肌收缩，使睫状突内伸，睫状小带变松弛，晶状体借助于晶状体袭及其本身的弹性而变凸，特别是其前部的凸度增大，屈光度加强，使进入眼球的光线恰能聚焦于视网膜上。 反之，视远物时，睫状肌舒张，睫状突外伸，睫状小带加强了对晶状体的牵拉，晶状体曲度变小，使远处物体清晰成像。 若眼轴较长或屈光装置的屈光率过强，则物像落在视网膜前，称之为近视。 反之，若眼轴较短或屈光装置的屈光率过弱，物像则落在视网膜后，称之为远视。 随年龄增长，晶状体核逐渐增大变硬、弹性减退，睫状肌逐渐萎缩，晶状体的调节能力逐渐减弱，近距离视物困难，出现老视，即“老花眼”。 （三）玻璃体 玻璃体vitreous body是无色透明的胶状物质，表面被覆玻璃体膜。 它填充千晶状体与视网膜之间，约占眼球内腔的后4/5。 玻璃体的前面以晶状体及其悬韧带（睫状小带）为界，呈凹面状，称玻璃体凹；玻璃体的其他部分与睫状体和视网膜相邻，对视网膜起支撑作用，使视网膜与色素上皮紧贴。 若支撑作用减弱，可导致视网膜剥离。 玻璃体混浊时，可影响视力。 第二节眼副 眼副器accessory organs of eye为保护、运动和支持眼球的装置。 包括眼脸、结膜、泪器、眼球外肌、眶脂体和眶筋膜等结构，有保护、运动和支持眼球的作用。 —、眼脸 眼眙palpebrae（图14-7)位千眼球的前方，分上脸和下脸，二者之间的裂隙称脸裂。 脸裂的内、外侧端分别称内毗和外毗。 脸的游离缘称脸缘，又分为脸前缘和脸后缘。 玻璃体 眼球筋膜鞘上险提肌\结膜上穹上直肌 眼轮匝肌 前房视神经 下直肌\ 结膜痰险板腺 结膜下穹 巩膜外隙下斜肌 脸缘有睫毛2~3行，上、下脸睫毛均弯曲向前，上脸睫毛硬而长，下脸睫毛短而少，睫毛有防止灰尘进入眼内和减弱强光照射的作用。 如果睫毛长向角膜，称为倒睫，可引起角膜炎和溃疡等。 睫毛的根部有睫毛腺(Moll腺），近脸缘处有脸缘腺(Zeis腺）。 睫毛毛袭或睫毛腺的急性炎症，称麦粒肿。 眼脸由浅至深可分为5层：皮肤、皮下组织、肌层、脸板和脸结膜。 眼脸的皮肤细薄，皮下组织疏松，可因积水或出血发生肿胀。 脸部感染、肾炎等疾患常伴有眼脸水肿。 肌层主要是眼轮匝肌的脸部，该肌收缩可闭合脸裂。 眼脸部手术时，切口应与眼轮匝肌纤维方向平行，以利于愈合。 在上脸还有上脸提肌，该肌的腿膜止千上脸的上部，可提起上脸。 眙板t缸SUS为一半月形致密结缔组织板，上、下各一。 脸板的内、外两端借横位的脸内、外侧韧带与眶缘相连结。 脸内侧韧带较强韧，其前面有内眺动、静脉越过，后面有泪娱，是手术时寻找泪痰的标志。 脸板内有麦穗状的眙板腺tarsal glands，与脸缘垂直排列，开口千脸缘（图14-8)。 脸板腺分泌油样液体，可润滑眼脸，防止泪液外流。 若脸板腺导管阻塞，形成脸板腺艇肿，亦称敬粒肿。 上斜肌 险外侧韧带 下斜肌 眼脸的血液供应丰富（图14-9)，主要来源有：心颈外动脉发出的面动脉、颖浅动脉、眶下动脉等分支；＠眼动脉发出的眶上动脉、泪腺动脉和滑车上动脉等分支。 这些动脉在眼脸的浅部形成动脉网，在深部吻合成动脉弓。 静脉血回流至眼静脉和内眺静脉。 眼脸的手术需注意血管的位置及吻合。 眶上动、静脉 滑车上动、静脉 泪腺动脉 颖浅动、静脉 内毗动、静脉 面横动脉眶下动脉 二、结膜 结膜conjunctiva是一层薄而透明、富含血管的黏膜，覆盖在眼球前面及眼脸内面（图14-7)。 按所在部位可分为3部：1.脸结膜palpebral conjunctiva衬覆于上、下脸的内面，与脸板结合紧密。 在脸结膜的内表。 252感觉器 面，可透视深层的小血管和脸板腺。 2.球结膜bulbar conjunctiva覆盖在眼球前面，千近角膜缘处移行为角膜上皮，该处与巩膜结合紧密，其余部分连结疏松易移动。 3结膜穹晤conjunctiva!fornix为脸结膜与球结膜的移行处，分为结膜上穹和结膜下穹。 一般结膜上穹较结膜下穹为深。 当上、下脸闭合时，整个结膜形成埏状腔隙称结膜囊conjunctiva!sac，经脸裂与外界相通。 结膜病变常局限千某一部位。 如沙眼易发千脸结膜和结膜穹；疤疹则多见于角膜缘的结膜和球结膜。 炎症常引起结膜充血肿胀。 泪腺泪器lacrimal apparatus由泪腺和泪道组成（图14-10)。 （一）泪腺 泪腺lacri mal gland位千眼眶外上方的泪下丛甲腺窝内，长约2cm，有10~20条排泄管开口于结膜上穹的外侧部。 分泌的泪液借眨眼活动图14-10泪器涂抹千眼球表面，有防止角膜干燥和冲洗微尘的作用。 此外，泪液含溶菌酶具有灭菌作用。 多余的泪液流向内眺处的泪湖lacrimal lake，经泪点、泪小管进入泪袭，再经鼻泪管至鼻腔。 （二）泪道 包括泪点、泪小管、泪毅和鼻泪管。 1泪点lacrimal punctum在上、下脸缘近内侧端处各有一隆起称泪乳头lacrimal papilla，其顶部有一小孔称泪点，是泪小管的开口。 沙眼等疾病可造成泪点变位而引起溢泪症。 2.泪小管lacrima l ductule为连结泪点与泪痰的小管，分上泪小管和下泪小管，分别垂直向上、下行，继而几乎成直角转向内侧汇合一起，开口于泪痪上部。 四、眼球外肌 眼球外肌extraocular muscles（图14-11)为视器的运动装置。 包括运动眼球的4块直肌、2块斜肌和运动眼脸的上脸提肌，均为骨骼肌。 （一）上脸提肌上眙提肌levato r palpebrae su peri o ri s起自视神经管前上方的眶壁，向前行于上直肌上方，止千上脸的皮肤和上脸板。 该肌收缩提上脸，开大眼裂，由动眼神经支配。 上脸提肌瘫痪可导致上脸下垂。 Muller肌是一块菏而小的平滑肌，起于上脸提肌下面的肌纤维之间，在上脸提肌与上直肌、结膜穹之间向前下方走行，止千险板上缘。 M ull er肌助提上脸，受颈交感神经支配，该神经麻痹导致霍纳氏综合征(Horner征），可出现瞳孔缩小、眼球内陷、上脸下垂等症状。 第十四章视器253 上直肌 视神经总腿环外直肌（切断） 下直肌外侧面 眼球上险提肌上斜肌士斜肌泪腺 视神经 上面 外直肌上直肌衄上斜肌向上外（下斜肌）\I //'向上内（上直肌） 向外 （外直肌）`一向内 （内直肌） 下斜肌//I龟I\ 内直肌 向下外（上斜肌）向下内（下直肌） 下直肌前面图14-11眼球外肌眼球的运动 254感觉器 （二）上、下、内、外直肌 运动眼球的4块直肌为上直肌rectus superior、下直肌rectus i可erior、内直肌rectus medialis和外直肌rectus lateralis，分别位千眼球的上方、下方、内侧和外侧。 各直肌共同起自视神经管周围和眶上裂内侧的总腮环，在赤道的前方，分别止于巩膜的上、下、内侧和外侧。 上、下、内、外直肌收缩时，分别使瞳孔转向上内、下内、内侧和外侧（表14－趴图14-11)。 名称起点止点作用神经支配 上脸提肌视神经管前上方的眶壁上脸皮肤、上脸板提上脸动眼神经上斜肌蝶骨体眼球后外侧赤道后方的巩膜瞳孔转向下外滑车神经下斜肌眶下壁内侧份眼球下部赤道后方的巩膜瞳孔转向上外上直肌瞳孔转向上内动眼神经下直肌瞳孔转向下内总胞环眼球赤道以前的巩膜内直肌瞳孔转向内侧上斜肌obliquus superior位于上直肌与内直肌之间，起于蝶骨体，以细健通过眶内侧壁前上方的滑车，经上直肌的下方转向后外，在上直肌和外直肌之间止于眼球后外侧赤道后方的巩膜。 该肌收缩使瞳孔转向下外方。 下斜肌obliquus inferior位千眶下壁与下直肌之间，起自眶下壁的前内侧，斜向后外，止于眼球下面赤道后方的巩膜。 该肌收缩使瞳孔转向上外方。 眼球的正常运动，并非单一肌肉的收缩，而是两眼数条肌肉协同作用的结果。 如俯视时，两眼的下直肌和上斜肌同时收缩；仰视时，两眼上直肌和下斜肌同时收缩；侧视时，一侧眼的外直肌和另一侧眼的内直肌共同作用；聚视中线时，则是两眼内直肌共同作用的结果。 当某一眼肌麻痹时，可出现斜视和复视现象。 五、眶脂体与眶筋膜 （一）眶脂体 眶脂体adipos e body of orbit为眼眶内的脂肪组织，充填千眼球、眼球外肌与眶骨膜之间，起支待和保护作用（见图14-7)。 在眼球后方，视神经与眼球各肌之间脂肪组织较多，与眼球之间类似关节头与关节窝的关系，允许眼球作多轴的运动，还可减少外来震动对眼球的影响。 （二）眶筋膜 眶筋膜orbital fasciae包括眶骨膜、眼球筋膜鞘、眼肌筋膜鞘和眶隔（见图14-7)。 1.眶骨膜periorbita疏松地衬于眶壁的内面，在面前部与周圃骨膜相续连。 在视神经管处，硬脑膜分两层，内层为视神经的外鞘，外层续为眶骨膜。 在眶的后部，眶骨膜增厚形成总腿环，为眼球外肌提供附着处。 4眶隔orbital septum为上脸板上缘和下脸板下缘的薄层结缔组织，分别连于眶上缘和眶下缘，与眶骨膜延续。 第十四章视器255 第三节眼的血管和神经 —、眼的动脉 眼动脉oph thal mic arter-y（图14-12)眼球和眶内结构的血液供应主要来自眼动脉。 眼动脉起自颈内动脉，在视神经的下方经视神经管入眶，先居视神经的下外侧，然后在上直肌的下方越至眶内侧前行，走在上斜肌和内直肌之间，终支出眶，终于滑车上动脉。 在行程中眼动脉发出分支供应眼球、眼球睫后长动脉（图14-13)又称虹膜动脉，有2支，在视神经的内、外侧穿入巩膜，在巩膜与脉络膜间前行至睫状体，发出3支：O回归动脉支，进入脉络膜与睫后短动脉吻合；＠睫状肌支，至睫状肌；＠虹膜动脉大环支，与睫前动脉吻合。 （四）睫前动脉睫前动脉（图14-13)由眼动脉的各肌支发出，共7支，在眼球前部距角膜缘5~8mm处穿入巩膜，在巩膜静脉窦的后面入睫状肌，发分支与虹膜动脉大环吻合，营养巩膜的前部、虹膜和睫状体。 睫前动脉在进入巩膜前，分支至球结膜。 另外，眼动脉还发出泪腺动脉、筛前动脉、筛后动脉以及眶上动脉等分支至相应的部位。 二、眼的静脉 (—)眼球内的静脉1.视网膜中央静脉（见图14-5)与同名动脉伴行，收纳视网膜的静脉血。 2涡静脉是眼球血管膜的主要静脉，多数为4条，即2条上涡静脉和2条下涡静脉，分散在眼。 256感觉器球赤道后方的4条直肌之间，收集虹膜、睫状体和脉络膜的静脉血。 此静脉不与动脉伴行，在眼球赤上、下静脉。 （二）眼球外的静脉经眶下裂汇入翼静脉丛。 道附近穿出巩膜，经眼上、下静脉汇入海绵窦（图14-13)。 睫后短动脉,_3.睫前静脉收集眼球前部虹膜等处的静脉血。 这些静脉以及眶内的其他静脉，最后均汇入眼1眼上静脉起自眶内上角，向后经眶上裂注入海绵窦。 .2眼下静脉起自眶下壁和内侧壁的静脉网，向后分2支，一支经眶上裂注入眼上静脉，另一支.眼静脉内无瓣膜，在内眺处向前与面静脉吻合，向后注入海绵窦。 面部感染可经眼静脉侵入海绵视器的神经支配来源较多。 视神经起千眼球后极的内侧约3mm处，行向后内，穿经视神经管入颅中窝，连千视交叉。 眼球外肌由动眼神经、滑车神经、展神经支配。 眼球内肌的瞳孔括约肌和睫状肌受动眼神经支配，瞳孔开大肌受交感神经支配。 视器的感觉神经则来自三叉神经的眼神经。 眼脸内的眼轮匝肌则受面神经支配。 泪腺由面神经的副交感神经纤维支配。 1.试述眼球壁各层的结构和作用。 3当眼视近处与远处物体时，描述晶状体如何发挥调节作用。 窦引起颅内感染。 三、眼的神经 （孙晋浩） 思考题 2.试述房水的产生、循环和生理、临床意义。 第十五章前庭蜗器 前庭蜗器ves tibulocochlear organ包括前庭器vestibular apparatus和听器auditory apparatus。 二者虽功能不同，但在结构上关系密切。 前庭蜗器又称耳，包括外耳、中耳和内耳3部分（图15-1)。 外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。 听觉感受器和位觉感受器位于内耳（表15-1)。 蜗蜗 脉动 肌内张 经神 神面 神经／ 蜗耳 面神经图15-1前庭蜗器全貌表15-1耳的结构耳郭外耳external ear包括耳郭、外耳道和鼓膜3部分。 一、耳郭耳郭auricle位千头部的两侧，凸面向后，凹面朝向前外（图15-2)。 耳郭的上方大部以弹性软骨为支架，外覆皮肤，皮下组织少。 下方为耳垂auricular lobule，无软骨，仅含结缔组织和脂肪，为临床常外耳道exte rnal aco ustic meatus是从外耳门至鼓膜的管道（图15-1)。 成入长约2.0-2.5cm。 外耳道外1/3为软骨部，与耳郭的软骨相延续；内2/3为骨性部，是由颖骨鳞部和鼓部围城的椭圆形短管。 两部交界处较为狭窄。 外耳道呈弯曲状，由外向内，先向前上，继而稍向后，然后弯向前下。 检查鼓膜时，成人需将耳郭向后上方牵拉，使外耳道变直，方可窥见。 婴儿因颖骨尚未骨化，其外耳道几乎全由软骨支持，短而直，鼓膜近于水平位，检查时须将耳郭拉向后下方。 外耳道表面稷盖皮肤，内含感觉神经末梢、毛誕、皮脂腺及盯时腺。 因皮下组织少，皮肤与软骨膜骨膜结合紧密，不易移动，故外耳道皮肤痄肿时，疼痛剧烈。 盯聆腺分泌的黏稠液体为盯聆。 如盯时凝结成块阻塞外耳道，则为盯时栓塞，影响听力。 三、鼓膜 鼓膜tympanic membrane在中耳鼓室的外侧壁中叙述。 第二节 中耳middle e釭由鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突小房组成，为一含气的不规则腔道，大部分位千颖骨岩部内。 中耳向外借鼓膜与外耳道相隔，向内毗邻内耳，向前以咽鼓管通向鼻咽部。 一、鼓室 鼓室tympanic cavity是颇骨岩部内含气的不规则小腔。 鼓室由6个壁围成，内有听小骨、韧带、肌血管和神经等。 鼓室内面及上述结构均被覆有黏膜，此黏膜与咽鼓管和乳突窦、乳突小房的黏膜相延续。 （一）鼓室的壁站骨体拈锤关节 1外侧壁大部分由鼓膜构成，故又名鼓膜壁气（图15-3图15-4）。 在鼓膜的上方为骨部，即鼓室锤骨头上隐窝的外侧壁。 锤骨后襞鼓膜位于外耳道与鼓室之间，为椭圆形半透明锤凸薄膜，直径约1cm，与外耳道底形成约45°-50°的倾锤纹－－黏膜斜角。 小儿的鼓膜更为倾斜，几乎呈水平位。 纤维软骨环鼓膜肪鼓膜边缘的大部分附着千颖骨上，中心向内凹陷，称鼓膜肪umbo of tympanic membrane，为锤骨柄紧张部末端附着处。 由鼓膜肪沿锤骨柄向上，鼓膜向前、后7光锥分别形成锤骨前襞和锤骨后襞。 两襞之间，鼓膜上图15-3鼓膜（右侧）1/4的三角形区，薄而松弛，称为松弛部，活体呈淡红色。 鼓膜下3/4区，坚实紧张，为紧张部，活体呈灰白色。 紧张部前下方有一三角形的反光区，称光锥cone of light。 临床上做耳镜检查时，可窥见光锥。 中耳的一些疾患可引起光锥改变或消失，严重时可使鼓膜穿孔，影响听力。 鼓膜的组织结构分3层。 外层为复层鳞状上皮，与外耳道的皮肤相续连；中层为纤维层，鼓膜的松弛部无此层；内层为黏膜，与鼓室黏膜相连续。 2.上壁又称盖壁，由颖骨岩部前外侧面的鼓室盖构成，分隔鼓室与颅中窝。 盖壁向后延伸形成乳突窦的上壁。 中耳疾患时可侵犯此壁，引起耳源性颅内并发症（图15-4、图15-5)。 3.下壁亦称颈静脉壁，为一薄层骨板，分隔鼓室与颈静脉窝内的颈静脉球。 部分人的鼓室下壁未骨化，仅借黏膜和纤维结缔组织分隔鼓室和颈静脉球。 这种情况施行鼓膜或鼓室手术时，易伤及颈静脉球而发生严重出血（图15-4、图15-5)。 4.前壁也称颈动脉壁，即颈动脉管的后壁。 此壁甚薄，借骨板分隔鼓室与颈内动脉。 此壁上部为颇骨岩部和鳞部的交界处，有两个小管，上方为鼓膜张肌半管，下方为咽鼓管半管（图15-4)。 鼓室上隐窝 乳突窦 鼓膜 鼓膜张肌橙骨肌 咽鼓管 颈动脉管 面神经管凸 乳突窦颈内动脉 蜗窗鼓膜张肌面神经管（切开） 咽鼓管 颈内静脉 5内侧壁又称迷路壁，与内耳相隔。 其中部有圆形的隆起，称呻promontory，由耳蜗第一圈的隆凸形成。 呻的后上方有一卵圆形小孔，称前庭窗fe n estra vest i buli或卵圆窗，通向前庭。 在活体，由镕骨底及其周缘的韧带将前庭窗封闭。 卿的后下方有一圆形小孔，称蜗窗fenes tra cochleae或圆窗，在活体上由第二鼓膜封闭。 前庭窗的后上方有一弓形隆起，称面神经管凸，内藏面神经。 面神经管壁骨质甚薄，中耳炎或手术时易伤及面神经（图15-5)。 6.后壁为乳突壁，上部有乳突窦的入口，鼓室借此连通乳突内的乳突小房。 中耳炎易侵入乳突小房而引起乳突炎。 乳突窦入口的下方有一锥状突起，称锥隆起，内藏镜骨肌。 面神经管由鼓室内侧壁经锥隆起的上方转至后壁，然后垂直向下，达茎乳孔。 在茎乳孔的上方约6mm处有鼓索神经自面神经管穿出，经鼓索后小管进入鼓室（图15-4、图15-5)。 （二）鼓室内的结构 1.听小骨auditory ossicles(图15-6)有3块，即锤骨、站骨和镜骨。 祜骨 祜骨短脚 外耳道橙骨头 鼓膜户／后脚 ,橙骨底 第十五章前庭蜗器261 2听小骨链锤骨借柄连于鼓膜，镜骨底封闭前庭窗，它们在鼓膜与前庭窗之间以关节和韧带连结成听小骨链，组成杠杆系统。 当声波冲击鼓膜时，听小骨链相继运动，使镜骨底在前庭窗作向内或向外的运动，将声波的振动转换成机械能传入内耳。 当炎症引起听小骨粘连和韧带硬化时，可使听觉减弱。 3运动听小骨的肌有鼓膜张肌和镜骨肌。 (1)鼓膜张肌tensor tympani（图15-4)：位千咽鼓管上方的鼓膜张肌半管内，起自咽鼓管软骨部上壁的内面和蝶骨大翼，止千锤骨柄的上端。 该肌收缩可紧张鼓膜，受三叉神经的下颌神经支配。 (2)锈骨肌stapedius（图15-4)：位于锥隆起内，肌腮经锥隆起尖端穿出进入鼓室，止于橙骨颈。 该肌是鼓膜张肌的拈抗肌，收缩时解除鼓膜的紧张状态，受面神经支配。 错骨肌瘫痪常引起听觉过敏。 4鼓索和鼓室丛（见“神经系统”)。 二、咽鼓管 咽鼓管pharyngotympanic tube（图15-4)为连通鼻咽部与鼓室的通道，长3.5-4.0cm，斜向前内下方。 咽鼓管分为骨部和软骨部。 两部交界处，称咽鼓管峡，是咽鼓管管腔的最窄处，内径仅l~2mm。 1咽鼓管骨部约占咽鼓管全长的外1/3，以颖骨的咽鼓管半管为基础，此部向后外侧开口千鼓室前壁的咽鼓管鼓室口。 2咽鼓管软骨部约占咽鼓管全长的内2/3，软骨部紧连骨部，向前内侧开口于鼻咽部侧壁的咽鼓管咽口，平对下鼻甲的后方。 咽鼓管咽口平时关闭，当吞咽或呵欠时，此口张开，空气进入鼓室。 咽鼓管的功能是使鼓室的气压与外界的大气压相等，以保待鼓膜内、外压力平衡。 幼儿咽鼓管较成人短而平，管径也较大，故咽部感染易经咽鼓管侵入鼓室。 三、乳突窦和乳突小房 乳突窦mastoid antrum位于鼓室上隐窝的后方，向前开口千鼓室后壁的上部，向后与乳突小房相连通，为鼓室和乳突小房之间的通道（图15-4、图15-5)。 乳突小房mastoid cells为颖骨乳突部内的许多含气小腔，大小不等，互相连通，腔内覆盖黏膜，与乳突窦和鼓室的黏膜相连续。 中耳炎可经乳突窦侵犯乳突小房而引起乳突炎。 另外，耳内手术可经乳突小房入路。 第三节 内耳internal em位于颓骨岩部的骨质内，介千鼓室和内耳道底之间（图15-7)。 其形状不规则，构造复杂，又称迷路，由骨迷路和膜迷路两部分组成。 骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内、外淋巴互不相通。 262感觉器 一、骨迷路 骨迷路bony labyrinth是颇骨岩部骨密质围成的不规则腔隙（图15-8)，分为耳蜗、前庭和骨半规管3部分，从前向后依次沿颇骨岩部长轴排列，它们互相通连，其长度约为18.6mm。 （－）前庭 前庭ves tibule（图15-8)位于骨迷路的中部，近似椭圆形腔隙，长约5mm。 其前部较耳蜗窄，有一孔连通耳蜗；后上部较宽，有5个小前庭前骨半规管外骨半规管孔通骨半规管。 前庭的外侧壁即鼓室的内侧后骨半规管壁，有前庭窗和蜗窗。 前庭的内侧壁即内耳道底，有前庭蜗神经通过。 在内侧壁上有自前上向后下的前庭峭。 在前庭崝的后上方有椭圆囊隐窝，在前庭峙的前下方有球森隐窝，分别容纳椭圆袭和球痪。 前庭峭的下部分开，在分叉处内有一小的凹面，为蜗管隐图15-7内耳在颗骨岩部的投影窝，容纳蜗管的前庭端。 在椭圆蠹隐窝靠近总骨脚开口处的前方有前庭水管内口，由此通向后下至内耳门后外侧的前庭水管外口。 前庭水管v es tibular aqueduct是一骨性管道，内淋巴管经此管至内淋巴褒。 内淋巴襄位于颇骨岩部后面近前庭水管外口处的硬脑膜内。 前骨半规管一 总骨脚 后骨半规管总骨脚开口 外骨半规管 （二）骨半规管 骨半规管bony semicircular canals（图15-8)为3个半环形的骨管，相互垂直排列。 前骨半规管弓向上方，埋千颓骨岩部弓状隆起的深面，与颐骨岩部的长轴垂直。 外骨半规管弓向外侧，当头前倾30°角时，呈水平位，是3个半规管中最短的一个。 后骨半规管弓向后外方，是3个半规管中最长的一个，与颐骨岩部的长轴平行。 每个骨半规管皆有两个骨脚连于前庭，其中一个骨脚膨大称壶腹骨脚，膨大部称骨壶腹；另一骨脚细小称单骨脚。 因前、后半规管的单骨脚合成一个总骨脚，故3个骨半规管共有5个口连千前庭。 第十五章前庭蜗器263 （三）耳蜗 耳蜗cochlea（图15-8、图15-10)位千前庭的前方，形如蜗牛壳，尖朝向前外侧，称蜗顶。 底朝向内耳道底，称蜗底。 耳蜗由蜗轴和蜗螺旋管构成。 蜗轴为蜗顶至蜗底的中央骨质，呈圆锥形，由蜗轴伸出骨螺旋板。 骨螺旋板的基部有蜗轴螺旋管，内藏蜗神经节，蜗轴的骨松质内有蜗神经和血管穿过（图15-10)。 蜗螺旋管（图15-10)是由骨密质围成的骨管，围绕蜗轴盘曲约两圈半，管腔的底部较大，通向前庭，行向蜗顶的管腔逐渐细小，以盲端终于蜗顶。 骨螺旋板由蜗轴突向蜗螺旋管内，此板未达蜗螺旋管的外侧壁，其空缺处由膜迷路的蜗管填补封闭。 故蜗螺旋管的管腔可分为3部分：近蜗顶侧的管腔为前庭阶；中间为膜性的蜗管；近蜗底侧者为鼓阶，终千封闭蜗窗的第二鼓膜。 前庭阶和鼓阶内均含外淋巴，在蜗顶处借蜗孔彼此相通。 蜗孔在蜗顶处，由骨螺旋板和膜螺旋板与蜗轴围成，是前庭阶和鼓阶的唯一通道。 二、膜迷路 膜迷路membranous labyrinth是套在骨迷路内封闭的膜性管和痰（图15-9)，借纤维束固定于骨迷路的壁上。 由椭圆森和球痰、膜半规管和蜗管3部分组成。 它们之间相通连，其内充满着内淋巴。 球粪椭圆球森管椭圆获前膜半规管前膜壶腹硬脑膜（骨蜗管） ——内淋巴痰 蜗管内淋巴管 后膜半规管 连合管后骨半规管 蜗水管蜗窗橙骨后膜壶腹 (—)椭圆囊和球盂 椭圆蠹ut1icle和球蠹saccule（图15-9)位于骨迷路的前庭部。 椭圆襄位千椭圆毅隐窝处，呈椭圆形，椭圆痰后壁上有5个开口，连通3个膜半规管。 前壁借椭圆球襄管utriculosaccular d uct与球袋相连，由此管发出内淋巴管，穿前庭水管至颖骨岩部后面，在硬脑膜下扩大为内淋巴损。 球娱较椭圆褒小，位于椭圆袋前下方的球损隐窝处，下端借连合管连于蜗管。 在椭圆翍上端的底部和前壁上有感觉上皮，称椭圆森斑macula utriculi。 在球换内的前上壁亦有感觉上皮，称球襄斑macula saccul]。 二者均属位觉感受器，感受头部静止的位置及直线变速运动引起的刺激。 其神经冲动分别沿前庭神经的椭圆痰支和球艇支传入。 （二）膜半规管 膜半规管semicircular ducts（图15-9)形态与骨半规管相似，套于同名骨半规管内，管径约为骨半规管的1/4~1/3。 在骨壶腹内，膜半规管有相应膨大的膜壶腹，壁上有隆起的壶腹峭crista ampullari s，是位觉感受器，能感受头部旋转变速运动的刺激。 3个膜半规管内的壶腹崝相互垂直，可分别将头部在三维空间中的运动变化转变成神经冲动，经前庭神经的壶腹支传入。 （三）蜗管 蜗管cochlear duct（图15-9、图15-10)位于耳蜗内，蜗管盘绕蜗轴两圈半，其前庭端借连合管与球痪相连通，顶端终于蜗顶，为盲端，故蜗管为盲管。 在水平断面上，蜗管呈三角形，有上壁、外侧壁和下壁：CD上壁为蜗管前庭壁（前庭膜），将前庭阶和蜗管分开；＠外侧壁为蜗螺旋管内表面骨膜的增厚部分，富有血管，称血管纹，一般认为与内淋巴的产生有关；＠下壁由骨螺旋板和蜗管鼓壁（螺旋膜，又称基底膜）组成，与鼓阶相隔。 在螺旋膜上有螺旋器spiral organ，又称Corti器，是听觉感受器。 蜗管前庭壁（前庭膜） 蜗管蜗管鼓壁盖膜（螺旋膜） 鼓阶骨螺旋板 声音的传导：分空气传导和骨传导两条路径。 正常情况下以空气传导为主。 1.空气传导声波经外耳道传至鼓膜，引起鼓膜振动，继而使听小骨链随之运动，将声波转换成机械振动并加以放大，经橙骨底传至前庭窗，引起前庭阶的外淋巴波动。 外淋巴波动经前庭膜传至内淋巴，内淋巴的波动刺激基底膜上的螺旋器，产生神经冲动，再经蜗神经传入中枢，产生听觉（图15-11)。 前庭阶外淋巴的波动也引起鼓阶外淋巴的波动，传至蜗窗时，第二鼓膜外凸而缓冲波动。 祜骨橙骨前庭蜗神经前庭阶I 螺旋器 蜗窗 咽鼓 鼓膜穿孔时，声波引起鼓室内的空气振动，直接波及第二鼓膜，引起鼓阶的外淋巴波动，使基底膜振动以兴奋螺旋器。 通过这条途径，能产生部分听觉。 2骨传导指声波经颅骨传入内耳的过程。 声波的冲击和鼓膜的振动可经颅骨和骨迷路传入，使耳蜗内的外淋巴和内淋巴波动，刺激基底膜上的螺旋器产生神经兴奋，引起较弱听觉。 外耳和中耳的疾患引起的耳聋为传导性耳聋。 此时骨传导尚可部分代偿其功能，故不会产生完全性耳聋。 内耳蜗神经、听觉传导通路及听觉中枢的疾患引起的耳聋，为神经性耳聋。 此时空气传导和骨传导途径虽属正常，但均不能引起听觉，称完全性耳聋（表15-2)。 第十五章前庭蜗器265 声波!锤骨一祜骨i前庭阶外淋巴一前庭膜 耳郭一外耳道｝一鼓膜饶骨一前庭窗！ 鼓阶外淋巴一蜗管内泭巴一螺旋器｝一听神经一！ 大脑皮层听觉I|j I I I}l中枢！ 蜗窗液体波动I I大脑将神经冲动}！ 进行分析综合空气传播增强信号、空气振动与！ 由蜗螺旋器机械地或神经地过滤声音的收集液体振动间声阻的相配！ 分析信号。 感觉细胞传导刺激，在放大和声源神经反射和机械性减小｝蜗神经纤维勹感觉细胞的突触产的定位过强的振动，经咽鼓管！ 生动作定位内耳道intern斗acoustic meatus位千颖骨岩部后面的中部，自内耳门至内耳道底，长约10mm。 内耳道底邻接骨迷路的内侧壁，有很多孔隙，前庭蜗神经、面神经和迷路动脉由此穿行。 内耳道底有一横位的骨峙称横峙，将内耳道底分隔为上、下两部（图15-12)。 上部的前份有一圆形的孔，有面神经通过。 下部的前份为蜗区，有蜗神经通过。 上、下部的后份有前庭上区、前庭下区和单孔，有前庭神经的3个分支通过。 面神经区前庭上区 横峭前庭下区 蜗区及螺旋孔单孔 四、内耳的血管、淋巴和神经 （一）内耳的血管 由迷路动脉和茎乳动脉供血。 迷路动脉多发自小脑下前动脉或基底动脉，少数发自小脑下后动脉和椎动脉的颅内段。 在内耳道底分为前庭支和蜗支，前庭支分布千椭圆裂、球痰和半规管；蜗支分布于蜗螺旋管。 茎乳动脉发自耳后动脉，分布到部分半规管。 颈椎肥大、椎动脉血运受阻、基底动脉供血不足等均可影响内耳的血液供应，产生眩晕。 内耳的静脉汇入岩上、下窦或横窦。 （二）内耳的淋巴 内耳是否有固定的淋巴管尚无定论。 外淋巴所含的成分与脑脊液相似，其来源、产生、循环和吸收尚不清楚。 通常认为前庭内的外淋巴向后与半规管的外淋巴相通连，向前与耳蜗前庭阶内的外淋巴通连，继经蜗孔进入鼓阶。 前庭内的外淋巴通过蜗水管引流至蛛网膜下腔。 蜗水管位于颐骨岩部内，蜗水管内口位于蜗窗的内侧，其外口位于颈静脉窝的内侧，内耳道的下方。 内淋巴类似细胞内液，过去认为内淋巴由蜗管外侧壁的血管纹分泌产生，现在认为由外淋巴的滤过液生成。 内淋巴所含电解质分子的大小及浓度受内淋巴管上皮泵系统的调节，特别是血管纹内钠泵的调节。 内淋巴经内淋巴管引流至内淋巴埏，再经内淋巴毅渗透入周围的静脉丛内。 内淋巴管和部分内淋巴翍位于前庭水管内。 前庭水管是内耳道后外侧的－骨性管道，起于前庭，向后下走行，开口于颖骨岩部后面的前庭水管外口，有小静脉和内淋巴管通过。 前庭水管外口位于颇骨岩部的后面，距内耳门的后外约11m m，呈裂缝状，常被一骨峙遮盖，该骨峭对内淋巴袋有保护作用。 （三）内耳的神经前庭蜗神经包括前庭神经和蜗神经。 前庭神经由前庭神经节的中枢突组成，周围突有3支：心上支为椭圆痪壶腹神经，穿前庭上区小孔分布千椭圆痪斑和前膜半规管和外膜半规管的壶腹崝；＠下支为球毅神经，穿前庭下区小孔分布至球痰斑；＠后支为后壶腹神经，穿内耳道底后下部的单孔分布至后膜半规管的壶腹睹。 蜗神经由蜗螺旋神经节细胞的中枢突组成，经蜗轴纵管，穿内耳道底筛状区的螺旋孔，经内耳门入颅；周匪突穿经骨螺旋板和基底膜，分布千螺旋器。 ［附］其他感受器 一、嗅器嗅器olfactory organ在鼻腔上部，即上鼻甲及其相对的鼻中隔及以上部分。 此部黏膜呈淡黄色，血管比呼吸部少。 黏膜内含嗅细胞，为双极神经元，周围突有纤毛，中枢突汇集成嗅丝，穿筛骨的筛板进入嗅球。 二、味器味器gustatory organ即味蕾taste bud，人类的味蕾嵌于舌的菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头的上皮内，以轮廓乳头上的味蕾最多；在软腾、会厌等处的上皮内也有味萤分布。 味萤呈卵圆形，底部抵达基板，有味觉神经分布，顶端藉床孔通口腔。 味觉刺激主要有酸、甜、苦、咸四种。 分布于味蕾的神经主要是面神经和舌咽神经。 三、皮肤 皮肤覆盖在身体表面，成入皮肤表面积约为1.7m2o皮肤柔软而有弹性，各处厚薄不等，手掌和足距处皮肤最厚，缺乏毛毅，具有皮峭，以抵抗摩擦。 身体背侧和伸侧较腹侧和屈侧的皮肤厚。 皮肤由表皮和真皮构成。 其深面主要为疏松结缔组织构成的皮下组织，即浅筋膜，含丰富的血管、淋巴管、浅淋巴结等。 浅筋膜将皮肤和深部的组织连接起来。 毛发、指（趾）甲、皮脂腺、汗腺和乳腺均是皮肤的附属结构。 3皮褶和分裂线皮褶crease是位千关节屈侧或伸侧皮肤的褶线，褶处的皮肤较薄，其真皮借结缔组织固着于深层结构。 分裂线li ne of cleavage或Lan ge氏线是由胶原纤维束所形成的皮肤纹理，在真皮内按一定的张力方向平行排列。 外科手术沿分裂线作皮肤切口，伤口愈合后瘢痕较小。 皮肤的功能：心防止体内液体的丧失；＠防止体外物质（如病原微生物、化学物质等）侵入机体，是机体免疫系统的第一道防线；＠排泄废物并调节体温，皮肤表面有汗腺的开口，排出汗液时可调节体温；＠感受刺激，皮肤内含有多种感受器，如接受痛、温、触、压觉等刺激的感受器。 （孙晋浩） 思考题 一一．一一一一一一－----－一． 1.试述鼓室各壁的结构、毗邻、连通和临床意义。 2.在鼓膜穿孔时病人能听到声音吗？ 为什么？ 3小儿咽部感染易引起中耳火，试从咽鼓管的位置及结构特点解释其解剖学基础。 神经系统 第十六章论 神经系统nervous system是入体各系统中结构和功能最为复杂，并起主导作用的调节系统。 人体内各系统器官在神经系统的协调控制下，完成统一的生理功能。 例如跑步时，除了肌肉收缩外，同时出现呼吸加深加快、心跳加速、出汗等一系列的生理变化。 神经系统能使人体随时适应外界环境的变化，维持人体与不断变化的外界环境之间的相对平衡。 如天气寒冷时，通过神经系统的凋节，使周围小血管收缩减少散热，同时肌肉收缩产生热量，使体温维持在正常水平。 人类神经系统的形态和功能是在漫长的进化过程中获得的，它既有与脊椎动物神经系统相似之处，也有其自身特点。 在漫长的生物进化过程中，人类由于生产劳动、语言交流和社会生活的发生和发展，大脑发生了质的变化。 人脑不仅含有与高等动物相似的感觉和运动中枢，而且有了语言分析中枢以及与思维、意识活动相关的中枢。 入脑远远超越了一般动物脑的范畴，不仅能被动适应环境的变化，而且能主动认识客观世界。 总之，神经系统协调人体各系统器官的功能活动，使人体成为一个有机的整体，维持内环境的稳定，适应外环境的变化，并且能认识及改造外界环境。 神经系统的复杂功能是与神经系统特殊的形态结构分不开的。 组成神经系统的细胞以特殊的方式连结起来，使神经系统组合成具有高度整合功能的结构形式，同时把全身各器官组织联系在一起。 在此基础上，通过各种反射，机体得以进行多种多样的复杂活动。 一、神经系统的区分 神经系统（图16-1)分为中枢部和周围部，在结构和功能上二者是一个整体。 中枢部包括位千颅腔内的脑和位千椎管内的脊髓，也称中枢神经系统ce ntral nervo us sys tem。 周围部是指遍布全身各处与脑相连的脑神经和与脊髓相连的脊神经，又称周围神经系统peripheral nervous sys tem。 周围神经又可根据其在各器官、系统中所分布的不同对象，分为躯体神经somatic nerve和内脏神经visceral ne1>1e。 躯体才巾经分布千体表、骨、关节和骨骼肌；内脏神经分布到内脏、心血管、平滑肌和腺体。 根据其功能又分为感觉神经sensory ne1>1e和运动神经motor nerve，感觉神经将神经冲动自感受器传向中枢，故又称传入神经afferent nerve；运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，故又称传出神经efferent nerve。 内脏神经中的传出神经即内脏运动神经visceral motor n erve支配心肌、平滑肌和腺体，其活动不受人的主观意志控制，故又称自主神经或植物神经，它们又可分为交感神经和副交感神经。 二、神经系统的组成 神经系统主要由神经组织构成，神经组织有两种主要的细胞成分，即神经细胞nerve cell或称神经元neuron和神经胶质细胞neuroglial cell或称神经胶质neu roglia。 (—)神经元 神经元是神经系统结构和功能的基本单位，具有感受刺激和传导神经冲动的功能。 1神经元的构造神经元的大小和形态差异较大，其胞体有圆形、梭形和锥体形等，胞体的直径从4~150µm不等。 尽管神经元的形态各异（图16-2、图16-3)，但每个神经元都可以分为胞体和突起两部分。 (1)胞体为神经元的代谢中心。 细胞核大而圆，核仁明显。 胞浆内含有神经细胞所特有的尼氏体N issl body神经原纤维neurofibril（图16-4)以及发达的高尔基复合体和丰富的线粒体。 典型的神I. 丛臂 腰、怔丛 树突 树突棘 —轴突／侧支 郎飞结------;• 噜简鞘令／—施万细胞 270神经系统 脊神经节细胞（假单极神经元） 嗅细胞（双极神经元）小脑梨状细胞（多极神经元） 脑干神经细胞（多极神经元） ,—轴突 脊惘前角细胞（多极神经元）大脑皮质锥体细胞（多极神经元）图16-3各种类型的神经元经元胞体富含粗面内质网、滑面内质网和游离多聚核糖体，后者聚集于粗面内质网，这种富含RNA结构的聚集物，即光镜下所见到的嗜碱性的尼氏体。 胞体内有丰富的神经丝neurofilament和微管microtubule，神经丝聚集成束即光镜下所见的神经原纤维。 (2)突起是神经元的胞体向外突起的部分，按其形态构造分为树突和轴突。 树突dendrite通常有多个，为胞体向外伸出的树枝状突起，一般较短，局限于胞体附近，结构大致与胞体相似。 树突基部较宽，向外逐渐变细并反复分支，其小分支上有大量的微小突起，称树突棘dendrite spine，是接受信息的装置。 轴突axon是由胞体发出的一条细长突起，其粗细在全长均匀一致，有的可呈直角发出侧支。 轴突起始处有一特化区称轴丘axon hillock。 轴突和轴丘处无尼氏体。 小型细胞的轴突短而细，大细胞的轴突较长，有的可达lm以上。 轴突远端发出许多终末分支，其末端即轴突终末axon terminal，可与其他细胞构成突触。 轴突内的细胞质称为轴浆axoplasm，与胞体的胞质连通，具有不断的流动性，称为轴浆流axoplasmic flow，轴浆流是双向的。 轴突因缺乏核糖体而不能合成蛋白质，大分子的合成、组装成细胞器的过程都在胞体内完成。 轴浆流将这些物质运送到轴突末梢或将末梢的物质输送至胞体，这种现象称为轴突运输axonal transport。 轴突的功能主要是传导由胞体发出的冲动，将其传递给其他的神经元或细胞（肌细胞、腺细胞等）。 2神经元的分类根据神经元突起的数目可分为：心假单极神经元pseudounipolar neuron,自胞体发出一个突起，但很快呈T形分叉为两支，一支至周围的感受器称周围突，另一支入脑或脊髓称中枢突。 脑神经节、脊神经节中的感觉神经元属于此类。 ＠双极神经元bipolar neuron,自胞体两端各发出一个突起，其中一个抵达感受器，称周围突；另一个进入中枢部，称中枢突。 如位于视网膜内的双极细胞、内耳的前庭神经节和蜗神经节内的感觉神经元。 ＠多极神经元multipolar neuron，具有多个树突和一个轴突，中枢部内的神经元绝大部分属千此类。 依据神经元的功能和传导方向将神经元分为：心感觉神经元sen sory neuron（或称传入神经元），将内、外环境的各种刺激传向中枢部，假单极和双极神经元属此类；©运动神经元motor n e uron（或称传出神经元），将冲动自中枢部传向身体各部，支配骨骼肌或管理心肌、平滑肌和腺体的活动，多极神经元属于此类；＠联络神经元association neuron（或称中间神经元），是在中枢部位于感觉和运动神经元之间的多极神经元。 此类神经元的数量很大，占神经元总数的99%，在中枢神经内构成复杂的网络系统，以不同的方式对传入的信息进行贮存、整合和分析并将其传至神经系统的其他部位。 根据轴突的长短，可将中间神经元分为两类：一类是高尔基I型细胞，轴突较长，将冲动从中枢部某一部位传向其他部位，因此也称为接替性或投射性中间神经元。 另一类是高尔基II型细胞，轴突较短，常在特定局限的小范围内传递信息，又称局部中间神经元。 根据神经元合成、分泌化学递质的不同，可将神经元分为：心胆碱能神经元，位于中枢神经的躯体运动核团和部分内脏运动核团或神经节；＠单胺能神经元，包括儿茶酚胺能（分泌去甲肾上腺素、多巴胺等）、5－胫色胺能和组胺能神经元，广泛分布千中枢和周围神经系统；＠氨基酸能神经元，以y－氨基丁酸、谷氨酸等为神经递质，主要分布千中枢神经系统，后者也是初级传入的主要递质；＠肤能神经元，以各种肤类物质（如生长抑素、P物质、脑啡肤等）为神经递质，广泛分布于中枢和周围神经系统。 3神经纤维神经元较长的突起被髓鞘myelin sheath和神经膜所包裹，称为神经纤维ne1-ve铀er。 若被髓鞘和神经膜共同包裹称有髓纤维myelinated fibre（图16-5)，仅为神经膜所包裹则为无髓纤维nonmyelinated fiber（图16-6)。 周围神经的髓鞘由施万细胞Schwann cell环绕轴突所形成；中枢神经系统的髓鞘由少突胶质细胞形成（图16-7)。 髓鞘呈节段状包绕在轴突外面，直至神经末梢之前，在相邻两髓鞘节段间的区域称郎飞节Ranvier's node，该处轴突裸露。 神经冲动在有髓纤维中是以跳跃的方式传导。 神经纤维的传导速度与髓鞘厚薄和神经纤维直径的大小成正比，即神经纤维越粗、髓鞘越厚，其传导电信号的速度就越快。 4突触synapse是神经元与神经元之间或神经元与效应细胞之间传递信息的特化的接触区图16-5周围神经有髓纤维构成模式图图16-6无髓纤维与施万细胞关系模式图域，通过它可实现细胞与细胞间的通讯。 根据连接方式可分为，轴－树突触、轴－体突触、一轴－轴突触、树－树突触和体－体突触等。 根据传递方式可分为，化学突触和电突触。 一个神经元可以与一个少突胶质细胞或多个神经元发生突触，如人的大脑皮质每个神经元平均有30000个突触。 化学突触chemi cal synapse(图16-8)是神经系统内信息传递的主要方式，是以释放化学递质为中介的突触。 化学突触包括三个部分：突触前部presy n apti c elemen t、突触后部postsynap tic element和突触间隙syn aptic cleft。 突触前部有密集图16-7中枢神经有髓纤维的构成模式图的突触小泡syn ap tic vesicle，小泡内含有高浓度的神经递质。 当神经冲动沿轴突传到突触前部时，小泡向突触前膜presynapti c membran e移动，与其融合，神经递质被释放到突触间隙（约为30~50nm)。 神经递质作用千突触后膜postsynaptic membrane上的受体，使受体蛋白或离子通道构型发生改变，产生电位变化从而影响突触后神经元或效应细胞的活性。 化学突触的传递为单向性，时间上有突触延迟。 电突触electrical synapse（图16-8)是以电位扩布的方式进行信息传递的突触。 在低等脊椎动物和某些无脊椎动物有丰富的电突触，在哺乳动物的上橄榄核、前庭核、大脑和小脑皮质、中脑、嗅球和视网膜也存在电突触。 电突触的结构基础是缝隙连接gap j u nction。 在缝隙连接处，相邻细胞借膜上的跨膜结构连接子connexon对合连接构成相邻细胞间的水相通道。 每个连接子由6个蛋白亚单位接合素connexin呈环形排列而成，中间有一小孔，直径2nm，因此，通道允许分子址小于1.2kd的物质自由通过。 电突触的电阻低，传导速度快，传导为双向性，可使相接触的神经元或细胞的功能同步，形成功能合胞体。 （二）神经胶质细胞 神经胶质细胞n e urogliaJ cell（图l6-9)是神经组织中的另一类主要细胞，其数最是神经细胞的数10倍，可分为中枢神经系统和周围神经系统的胶质细胞。 前者有星形胶质细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞、室管膜细胞等；后者有施万细胞和卫星细胞等。 星形胶质细胞astrocyte是胶质细胞中体积最大、数晶最多的细胞。 用银染色技术显示，此类细胞呈星形，由胞体发出许多突起，伸展包绕在神经元的胞体、树突、突触等处，有的延伸至郎飞结。 突起的末端常膨大形成脚板footpla te或称终足end foot。 有些脚板贴附在邻近的毛细血管壁上，靠近脑脊髓表面的脚板则附着在软膜内表面，彼此连接构成胶质界膜glia l imitans。 星形胶质细胞的核比其他胶质细胞的大，呈圆形或卯圆形，胞质中含有由胶质原纤维酸性蛋白glial fibrill ary ac心c protei n突触间隙1..,. 细胞间隙刁// 突触后膜 连接蛋白亚单位 化学突触电突触（缝隙连接）图16-8神经细胞突触中发挥作用等。 星形胶质细胞也具有可兴奋性，即具有跨膜电位，也可去极化，但不形成动作电位。 还有几种特殊类型的星形胶质细胞，如小脑中的Bergman n细胞、视网膜中的M u ller细胞、神经垂体中的垂体细胞p仆uicyte以及正中隆起等处的伸长细胞tanycyte。 少突胶质细胞oligodendrocy te胞体较小，呈梨形或椭圆形，有少量的突起，核较小呈圆形或卵圆形，着色较深。 少突胶质细胞是中枢神经系统形成髓鞘的细胞，一个少突胶质细胞可形成多条轴突的髓鞘。 小胶质细胞microglia来源于中胚层的单核－巨噬细胞，胞体很小呈短棒状，一般由胞体两端伸出数条枯树枝样的突起，突起表面粗糙有棘刺。 小胶质细胞参与中枢神经系统的免疫、炎性反应及损伤修复。 当脑组织有炎性或损伤时，小胶质细胞被激活，变为大而圆的阿米巴样细胞，游走至损伤处，吞噬和清除坏死组织。 室管膜细胞ependymocy te是衬附于脑室面和脊髓中央管内面的一层立方或柱状上皮细胞，游离面可有微绒毛和纤毛。 室管膜细胞参与组成脑脊液－脑屏障和血－脑屏障。 脉络丛处的室管膜细胞还有分泌脑脊液的功能。 施万细胞Schwann cell，又称神经膜细胞neu ri lemmal cell是周围神经系统的成韵鞘细胞。 卫星细。 胞satellite cell，又称被弱细胞capsule cell是神经节内包裹神经元胞体的一层扁平细胞。 一般认为神经胶质细胞是神经系统的辅助细胞，主要对神经元起支持、营养、保护和修复的作用。 近20多年来，由千新技术的应用，特别是活标本的细胞内注射标记技术、钙成像技术、膜片钳技术、激光共聚焦扫描显微镜技术、光电联合检测技术以及分子生物学技术的应用，人们对神经胶质细胞的形态和功能有了进一步的认识。 神经胶质细胞在神经系统中所起的作用不亚于神经细胞，神经系统的复杂功能是由神经细胞和神经胶质细胞共同完成的。 三、神经系统的常用术语 在中枢和周围神经系统中，神经元胞体和突起在不同部位有不同的组合编排方式，故用不同的术语表示。 在中枢部，神经元胞体及其树突的聚集部位，一一轴突在新鲜标本中色泽灰暗称灰质gray matte!。 配布于大脑和小脑表面的灰质称皮质cortex。 形态和功能神经内膜一相似的神经元胞体聚集成团或柱称神经核nucleus。 神经纤维在中枢部聚集的部位称白质white matter，因髓鞘含类脂质色泽明亮而得名。 位于大脑和小脑皮质深部的白质称髓质medulla。 白质中，凡起止、行程和功能基本相同的神经纤维集神经外膜\血管合在一起称为纤维束fasc iculus。 在周围部，神经元胞体聚集处称神经节gan glion。 神经纤维在周围部聚集为粗细不等的神经nerve(图］6-10)。 神经内的每条神经纤维由称为神经内膜e ndon e urium的结缔组织包绕，若干神经纤维聚集为一条神经束nerve tract，包被神经一一一神经束的结缔组织称神经束膜p erin eu rium,由若干神经束汇聚成一条神经，包裹在神经外面的结缔组织称神经外膜p eri l emma。 一条神经内的若干神经束，在行程中常相互反复编排、重新组合。 了解神经内神经束的编排组合，对外伤图16-10神经后的对位缝合很重要，对位准确有利千神经的再生和功能恢复。 四、神经系统的活动方式 神经系统在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激作出适宜的反应，称为反射reflex，反射的结构基础是反射弧reflex arc。 反射弧由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成。 反射是神经系统的基本活动方式。 整个神经系统是由亿万个细胞组成的庞大而复杂的信息网络，它通过各种反射来维持机体内环境的稳定以及内环境与外环境的统一。 五、神经系统的研究和观察方法 对神经系统的认识是随着观察方法的更新和研究技术的发展而不断加深。 从20世纪末到21世纪，新的研究方法和技术层出不穷，形成了多学科综合交叉的鲜明特点，简介如下。 1.传统的显微镜技术和组织学技术早期人们将新鲜标本压扁后进行观察，后来应用固定剂、包埋剂和切片机将标本制成薄的切片进行观察。 各种组织染色法能将不同的神经组织结构和细胞成分区别开来。 第十六章总论275 2神经通路追踪技术主要是利用轴突运输的已知分子进行逆行和顺行追踪，如辣根过氧化物酶轴突逆行追踪法、荧光色素逆行标志法、细胞毒植物凝集素追踪法等。 3.现代显微镜技术和电镜技术包括相差显微镜、偏振光显微镜、单色光显微镜、荧光显微镜等。 各种显微镜与电子成像系统和电脑的结合，加上现代染色制片技术，使我们可以从不同的层面和角度研究神经系统各类细胞的形态结构。 激光共聚焦扫描显微镜可以对标本进行光学切片和三维重建，可从不同方向对细胞进行立体观察。 活标本的细胞内注射标记技术、钙成像技术和激光共聚焦扫描显微镜技术相结合，已经在神经细胞和胶质细胞的研究方面取得了重大进展。 电子显微镜及其相关技术在研究神经系统的超微结构方面作出了重大贡献。 4组织化学和免疫组织化学技术及原位杂交组织化学和免疫组织化学技术使得神经组织和神经细胞的化学组分的定位显示得以实现。 原位杂交组织化学技术广泛应用于mRNA在组织切片上的细胞定位。 5.细胞生物学技术组织、细胞培养技术，广泛应用千神经细胞和胶质细胞的来源和发育、髓鞘的形成和脱髓鞘的机制、神经干细胞的研究等。 细胞培养和分子生物学及遗传学等相结合的技术，如细胞基因转染技术、RNA干扰技术、流式细胞仪检测技术等。 6.电生理学技术包括细胞外记录、细胞内记录、脑内深部电刺激、电压钳、电流钳、脑电图等。 7生物化学和分子生物学技术生物化学技术包括层析法、离心制备突触小体、放射免疫法检测神经递质、放射配体法检测受体；分子生物学技术包括基因的分子克隆、DNA、RNA和蛋白质的检测技术、PCR技术、免疫共沉淀技术等。 8神经影像学（脑成像）技术包括X射线照相术、同位素脑扫描、脑超声波、脑血管造影、计算机断层扫描(CT汃磁共振(MRI)、正电子发射断层扫描(PET)等。 特别是PET和功能性MRI(fMRI)的应用，使活体研究脑功能成为现实。 9物理学方面的技术（如色谱仪、液相或气相质谱仪等）、生物光子学技术、行为实验研究技术和脑模拟（计算机模拟）技术等都为揭示神经系统的结构和功能发挥着重要的作用。 （廖燕宏） 思考题 1.神经系统的地位和作用。 2神经元的基本结构和功能。 第十七章周围神经系统 周围神经系统peripheral nervous system是指除中枢神经系统以外、分布千全身各处的神经结构和神经组织。 周围神经系统在结构上与中枢神经系统的脊髓和脑相连，同时借各种末梢装置分布于全身各处，从而实现中枢神经系统与身体各系统器官和组织的功能联系。 周围神经系统虽然是一个完整的结构系统，但是根据其不同部分与中枢神经连接部位的特点一般将其划分为脊神经spi nal nerve和脑神经cranial nerve两大部分。 前者指的是与脊髓相连的周围神经部分，由31对成对分布的神经组成；后者则是指与脑相连的部分，由12对成对分布的神经组成。 周围神经中的不同纤维成分分布于身体的不同部位，部分神经纤维分布千躯干和四肢的骨骼肌和皮肤，另有部分纤维分布于内脏、心血管和腺体组织。 因此又可以根据周围神经终末分布部位的特点将其划分为躯体神经somatic ner ve和内脏神经visceral nerve两大部分，前者指的是分布于身体皮肤和骨骼肌的周围神经部分，后者则是指分布于体腔内脏器、全身心血管和腺体组织的周围神经部分。 虽然根据周圃神经的结构特点可以将其划分为四个部分，但是这四个部分并不是绝对独立的，实际上，无论是脊神经还是脑神经都含有躯体神经纤维和内脏神经纤维。 因此为了叙述方便，往往将周围神经系统分为三大部分来描述，即脊神经、脑神经和内脏神经。 内脏神经部分是将存在千脊神经和脑神经中的内脏神经周围部分抽提出来，将与之相关联的中枢部分组织成一个完整体系来进行描述。 从功能上分析，周圃神经系统的任何部分都是由传导感觉信号和传导运动信号的两大部分所构成，因此脊神经、脑神经和内脏神经均可分为感觉神经sensory nerve和运动神经motor ne1-ve两大结构成分。 感觉神经将神经冲动由外周感受器向中枢内传导，又称为传入神经afferent nerve；运动神经将神经冲动由中枢神经系统传出至外周的效应器，故又称为传出神经efferent nerve。 内脏神经的传出神经部分对效应器活动的支配不受大脑意识层面的控制，表现为不受主观意志的调控，故又将该部分称为自主神经系统autonomi c nervous sys tem或植物神经系统vegetati ve nervous system。 根据内脏运动神经中不同部分的形态学特点及对效应器的不同作用又可以将其分为交感神经sympatheti c n erve和副交感神经parasympathetic nerve两大部分。 周围神经系统主要由分布千身体各处的神经、神经节、神经丛和神经终末装置等构成。 躯体神经多呈条索状走行并分布千全身的骨骼肌和皮肤，内脏神经大部分以相互交织形成的神经丛分布千平滑肌、心肌和腺体。 在周围神经系统的某些特定部位有神经元胞体聚集形成的结构，称为神经节ganglion。 神经节可分为脑神经节、脊神经节和内脏运动神经节，其中脑、脊神经节属千感觉性神经节，内脏运动神经节又可以分为交感神经节和副交感神经节。 周围神经的损伤与再生：周围神经中的神经纤维因外伤或其他原因与神经细胞胞体离断后，其结构会发生崩解和破坏，这种过程称为神经纤维溃变。 神经纤维的溃变一般发生在与胞体离断数小时以后，此时其轴突和髓鞘首先出现膨胀和崩解，继而纤维崩裂为碎片、液化为小滴状。 自神经纤维损伤离断处向纤维的远侧段发生的溃变称为顺行溃变anterograde degeneration;自损伤处向神经纤维近侧段发生的溃变称为逆行溃变retrograde degeneration。 当神经纤维发生溃变的同时，其胞体也出现损伤性反应，表现为胞体肿胀，细胞核移向胞体一侧，尼氏体发生溶解消失，或固缩变形。 损伤严重时可导致神经元死亡。 神经纤维在受到损伤、发生溃变后的第2~3周，受伤的神经元胞体及其纤维会出现结构的修复和功能的恢复过程这一现象称为神经纤维的再生。 再生的过程首先表现为胞体的尼氏体逐渐恢复正常形态，胞核回到胞体中央，继而与胞体相连的神经纤维的轴突向远侧段生出多条幼芽。 这些幼芽穿过损伤处的组织间隙，沿着仍然存活的施万细胞索向远侧段生长，最后到达原来所分布的组织器官。 在施万细胞索中生长的轴突幼芽继续增粗，髓鞘也逐渐形成，神经纤维的功能也随之逐渐恢复。 与此同时，其余未到达靶器官的幼芽则退化或消失。 周围神经再生受到多种微环境因素的影响。 神经损伤后施万细胞的增生是影响再生的最重要的条件。 当神经受到损伤发生溃变时，施万细胞仍然存活，并不断增生形成细胞索，使断开的神经相互愈合，诱导新生轴突向远侧端生长。 同时，施万细胞具有产生多种神经营养因子的作用，这些营养因子包括神经生长因子、脑源性神经生长因子、睫状神经生长因子和成纤维细胞生长因子等，对神经纤维的再生具有重要促进作用。 此外，周围神经的基质成分对神经再生也有重要影响，这类基质包括细胞外基质ex脰cellular matrix成分和细胞黏附分子cell adhesion molecules两种，前者为沉积于细胞间的大分子物质，可分为许多亚型，如层黏连蛋白lamin in、纤黏连蛋白fibronec t i n等，主要存在于施万细胞的基底膜内；后者包括神经细胞黏着分子、神经胶质细胞黏着分子和髓鞘相关蛋白等，为分布于施万细胞和星形胶质细胞表面的糖蛋白。 这些基质成分对轴突向靶组织的定向生长及轴突髓鞘化过程都有重要影响。 另外，交变磁场、电场和氨氖激光等物理因素以及某些中药的有效成分对周围神经的再生也有一定促进作用。 在临床外科手术过程中，对损伤神经的断端之间的复位和连接状况可直接影响周围神经的再生效果。 为了保证损伤神经断端之间的对位修复，临床上常采用神经束膜端端吻合缝接。 基础性研究，如：异体或自体神经移植，骨骼肌束、羊膜管和静脉植入术，组织工程学方法构建的神经导管桥接神经缺损等新技术和方法为神经损伤的修复和再生提供了新的策略。 第一节脊神经—、概述 （一）音神经的构成、分部及纤维分布 脊神经spi nal nerve为连接于脊髓的周围神经部分，共31对。 每对脊神经连千一个脊髓节段，由前根an te ri o r root和后根posteri or roo t组成。 前根连于脊髓前外侧沟，由运动性神经根丝构成；后根连于脊髓后外侧沟，由感觉性神经根丝构成。 前根和后根在椎间孔处合为一条脊神经，由此成为既含感觉纤维又含运动纤维的混合神经。 脊神经后根在椎间孔处有椭圆形的膨大，称脊神经节spinal ganglion，其中含有假单极感觉神经元。 根据脊神经与脊髓的连接关系，可将其分为5部分，分别为颈神经cervical nerves8对，胸神经thoracic nerves12对，腰神经lumbar nerves5对，秪神经sacral nerves5对，尾神经coccygeal nerves1对。 所有脊神经都经同序数椎体上方或下方的椎间孔穿出椎管或祗管，形成特定的位置关系。 第1颈神经在寰椎与枕骨之间的间隙离开椎管，第2~7颈神经经同序数颈椎上方的椎间孔穿出椎管，第8颈神经则在第7颈椎下方的椎间孔穿出椎管，所有胸神经和腰神经都经同序数椎骨下方的椎间孔穿出椎管，第l~4低神经从同序数的祗前孔和祗后孔出胀管，第5祗神经和尾神经则经祗管裂孔穿出。 不同部位的脊神经前、后根在椎管内的走行方向和走行距离有明显差别。 颈神经根最短，行程近于水平，胸神经根较长，斜向外下走行，腰神经根最长，几近垂直下行，在无脊髓的椎管内形成了马尾cauda eq uina。 由脊神经前、后根合成的脊神经均在椎间孔处穿出椎管，因此该部位的损伤和病变都可能累及脊神经，导致感觉和运动障碍。 在椎间孔处，脊神经有如下重要毗邻：其前方为椎体及椎间盘，后方为关节突关节和黄韧带，上方是上位椎弓的椎下切迹，下方是下位椎弓的椎上切迹。 另外，尚有伴随脊神经一起走行的脊骼动、静脉和脊神经的脊膜支进出椎间孔。 脊神经为混合性神经，由躯体神经纤维和内脏神经纤维合成，而躯体神经和内脏神经都含有运动纤维和感觉纤维，因此，脊神经实际含有4种纤维成分（图17-1):1.躯体感觉纤维来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，周围突则组成脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腿和关节等身体部位，将皮肤浅感觉（痛、温觉和触觉）以及肌、健和关节的深感觉（运动觉和位置觉）信号传入中枢。 躯体感觉纤维（本体感觉） 白交通支 278神经系统 躯体感觉纤维（触觉）躯体感觉纤维（痛觉）内脏感觉纤维2内脏感觉纤维也来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突组成后根进入脊髓，周围突则分布内脏、心血管和腺体的感受器，将这些结构的感觉冲动传入中枢。 3.躯体运动纤维由位千脊髓灰质前角的运动神经元的轴突所构成，分布于躯干和肢体的骨骼肌，支配其随意运动。 4.内脏运动纤维发自胸髓12个节段和腰髓l~3节段的中间外侧核（交感神经中枢）以及祗髓2~4节段的低副交感核。 该处神经元的轴突分布于内脏、心血管和腺体的效应器，支配心肌和平滑肌的运动，控制腺体的分泌活动。 （二）沓神经的分支脊神经的前根和后根在椎间孔处合为脊神经后，立即分为4支。 这些分支包括前支、后支、脊膜支和交通支。 1.前支anterior branch是脊神经发出的最粗大分支，为混合性神经支。 前支与其他分支相比，神经纤维的含量最多，分布范围最广，主要涉及躯干前、外侧部和四肢的肌肉及皮肤。 入类胸神经前支仍然保持进化早期原有的节段性走行和分布特点，其余各部脊神经前支在到达所支配的器官前，相邻神经干相互交织成神经丛，并重新编织成新的神经于。 除12对胸神经外，其余脊神经前支形成4个神经丛，即颈丛cervical plexus、臂丛brachial plexus、腰丛lumber plexus和骰丛sacral plexus。 由这些神经丛发出神经分支分布于身体的效应器和感受器。 2.后支posterior branch是脊神经干发出的一系列向躯干背面走行，分布于项部、背部和腰抵部的分支，亦为混合性神经支。 后支较前支细小，经相邻椎骨横突之间或祗后孔向后走行，绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支。 祗神经后支则经由抵后孔行至臀区。 大部分脊神经后支均可分为肌支和皮支两大类，前者分布于项、背、腰、祗和臀部的深层肌，后者则分布于枕、项、背、腰、祗和臀部的皮肤。 脊神经后支的分布具有明显的节段性特点。 某些脊神经后支形成较粗大的神经干，分布范围较大，具有明显的临床意义。 第1颈神经后支又称枕下神经sub occipital nerve，该支直径粗大，在寰椎后弓上方与椎动脉下方之间穿行，支配椎枕肌。 第2颈神经后支的皮支称为枕大神经greater occipital nerve，该支穿斜方肌肌健到达皮下，分布于枕、项部皮肤。 第3颈神经后支的内侧支称为第3枕神经third occipital nerve，该支也穿过斜方肌至皮下，分布于枕部下方皮肤。 第1~3腰神经后支的外侧支粗大，分布千臀上部皮肤，称为臀上皮神经superior gluteal nerve。 第1~3祗神经后支的皮支分布千臀中区域，称为臀中皮神经middle gluteal nerve。 皮肤一 第十七章周围神经系统279 3.交通支communication branch属于交感神经系统的结构，为连于脊神经与交感干之间的细支。 可分为两类：白交通支white communicat ing branches由发自脊神经进入交感干的有髓神经纤维构成，其纤维成分属于内脏运动纤维，源千脊髓灰质侧角的多极神经元；灰交通支grey communicating branches为发自交感干的无髓神经纤维，由起于交感干的节后神经纤维构成。 4.沓膜支meningeal branch为脊神经出椎间孔后发出的一条返回椎管内的细支。 该支返回椎管后，迅速分为横支、升支和降支，分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处。 每条脊膜支均接受来自邻近灰交通支或胸交感神经节的分支。 上3对颈神经脊膜支的升支较大，可至颅后窝，分布于硬脑膜。 （三）沓神经走行和分布的一般形态学特点脊神经在走行和分布上具有一些共同的形态学特点：l较大的神经干多与血管伴行于同一个结缔组织筋膜鞘内，构成血管神经束。 在肢体的关节处，神经与血管一样多行于关节的屈侧，并发出浅支和深支。 2.较大的神经干一般都分为皮支、肌支和关节支。 皮支从深面穿过深筋膜浅出于皮下，常与浅静脉伴行分布，主要含躯体感觉纤维和内脏运动纤维，前者与皮肤内的感受器相连，后者分布至皮肤内的血管平滑肌、竖毛肌和汗腺。 肌支多从肌肉的近侧端或肌的起点附近发出，并伴随血管一起入肌，该类分支主要含有躯体运动纤维和躯体感觉纤维。 关节支多在关节附近发出，一条行程较长的神经往往在其走行途中发出多条分支到达数个关节，一个关节也可同时接受多条神经发来的关节支。 关节支主要由躯体感觉纤维组成。 3.某些神经在其行程中没有相应血管伴行，如：坐骨神经，这是因为在胚胎发育过程中其伴行血管逐渐退化所导致的。 4某些部位的脊神经仍然保持着进化早期节段性分布的特点，相邻分布区之间可以存在重叠现象。 二、颈丛 颈丛的组成、位置及分支颈丛cervical plexus由第1~4颈神经前支相互交织构成（图17-2)。 该丛位于胸锁乳突肌上部的右颈总动脉右迷走神经一一·前斜角肌一一副隔神经--，枕动脉和耳动脉的分支供血，长度约为5.5~7.4cm，直径约为2~4mm。 3.颈横神经transverse nerve of neck(C2、C3)发出后横行跨过胸锁乳突肌表面向前走行，分布于颈前部皮肤。 该神经支常与面神经分支间有交通支存在。 4锁骨上神经supraclavicular nerve(C3、c4)共有2~4条分支，呈辐射状行向下方和下外侧，越过锁骨达胸前壁上份及肩部。 该神经主要分布于颈侧区下份、胸壁上部和肩部的皮肤。 以上四条神经均为皮神经，除此之外，颈丛尚发出一些肌支支配颈部深层肌、肩脾提肌、舌骨下肌群和隔肌。 5.隔神经phrenic nerve(C3~C5)起初在前斜角肌上端的外侧下行，继而沿该肌前面下降',至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔。 入胸腔后有心包照血管与其伴行，经由肺根第十七章周围神经系统281前方，在纵隔胸膜与心包之间下行到达肠肌，最后于中心胞附近穿入脯肌纤维中（图17-4)。 隔神经的运动纤维支配滕肌的运动，感觉纤维分布于胸膜、心包以及脯肌下面的部分腹膜。 一般认为，右脯神经的感觉纤维尚分布到肝、胆艇和肝外胆道的浆膜。 脯神经受到损伤后，主要影响同侧半滕肌的功能，表现为腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。 脯神经受到刺激时可发生呃逆。 副膘神经accessory phrenic nerve为颈丛一不恒定分支，国人出现率约为48%，常见千一侧。 该神经发出部位变化较大，多发自第4、5颈神经，亦见起自第6颈神经。 发出后先在捅神经外侧下行，于锁骨下静脉上方或下方加入脯神经。 颈丛与分布在颈部的其他神经分支之间存在一些交通支，颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间均有交通支相连。 其中最重要的是颈丛分支与舌下神经之间的交通联系，颈裸ansa cervi calis是这种交通联系的具体形式（见图17-2)。 第1颈神经的部分纤维离开本干后，加入到舌下神经，随其一起下行，走行较短距离后又离开舌下神经继续下行，独立构成舌下神经降支。 第2、3颈神经的部分纤维离开本干后汇合组成颈神经降支下行。 舌下神经降支与颈神经降支在环状软骨水平结合形成颈襟，从襟上发出分支支配舌骨下肌群。 三、臂丛 （－）臂丛的组成和位置 臂丛brachial plexus由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。 该神经丛的主要结构先经斜角肌间隙向外侧穿出，继而在锁骨后方行向外下进入腋窝。 进入腋窝之前，神经丛与锁骨下动脉关系密切，恰位于该动脉的后上方。 组成臂丛的五条脊神经前支经过反复分支、交织和组合后，最后形成三个神经束。 在腋窝内，三个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方，将该动脉的中段夹持、包围在中间。 这三个神经束也因此分别被称为臂丛内侧束、臂丛外侧束和臂丛后束，臂丛的主要分支多发源于这三条神经束（图17-5)。 后股 外侧束z户尸 ----- ---欠力，I1, 腋动脉胸长神经 内侧束 腋神经 肌皮神经阻下神经 挠神经经 （二）臂丛的分支 与其他脊神经丛相比，臂丛的分支最多，分支的分布范围也十分广泛。 为了叙述的方便，可根据各分支发出的部位将其分为锁骨上分支和锁骨下分支两大类。 锁骨上分支在锁骨上方发自臂丛尚未形成三条神经束之前的各级神经干，锁骨下分支则在锁骨下方发自臂丛的内侧束、外侧束和后束。 1.锁骨上分支多为行程较短的肌支，分布千颈深肌群、背部浅层肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢带肌。 其主要分支计有：尺神经前臂内侧皮神经臂内侧皮神经胧动脉肋间臂神经胸背动脉胸长神经、胸背神经(6)肌皮神经musculocutaneous nerve(C5~C7)：自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙胧肌，在胧二头肌与胧肌之间下行，发出分支分布于行进途中的三肌。 此外另有纤维在肘关节稍下方，从胧二头肌下端外侧穿出深筋膜，分布于前臂外侧份的皮肤，称为前臂外侧皮神经。 胧骨骨折和肩关节损伤时可合并肌皮神经的损伤，此时表现为屈肘无力以及前臂外侧部皮肤感觉的减弱。 (7)正中神经med ian nerve(C6~T1)：由分别发自臂丛内侧束和外侧束的内侧根和外侧根汇合而成。 两根夹待腋动脉向外下方呈锐角合为正中神经主干后，先行于动脉的外侧，继而在臂部沿肮二头肌内侧沟下行。 下行途中，逐渐从外侧跨过胧动脉至其内侧，伴随同名血管一起降至肘窝。 从肘窝继续向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腿弓后在前臂正中下行，千指浅、深屈肌之间到达腕部，然后行于挠侧腕屈肌腿与掌长肌键之间，并进入屈肌支待带深面的腕管，最后在掌腮膜深面分布至手掌（图17-7)。 正中神经在臂部一般没有分支，在肘部及前臂发出许多肌支，其中沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经较粗大，行程较长。 正中神经在前臂的分布范围较广，支配除胧挠肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。 在手部屈肌支持带的下方正中神经发出一粗短的返支，行于挠动脉掌浅支外侧进入鱼际，支配除拇收肌以外的鱼际肌群。 在手掌区，正中神经发出数条指掌侧总神经，每一条指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分为两支指掌侧固有神经，后者沿手指的相对缘行至指尖。 正中神经在手部的分布可概括为：运动纤维支配第1、2蛹状肌和鱼际肌（拇收肌除外）；感觉纤维则分布于挠侧半手掌、挠侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤（图17－趴图17-11)。 正中神经极易在前臂和腕部外伤时而损伤，此时出现该神经分布区的功能障碍。 旋前肌综合征为正中神经在穿过旋前圆肌和指浅屈肌起点腿弓处受压损伤后出现的症状，表现为该神经所支配的肌收缩无力和手掌感觉障碍。 在腕管内，正中神经也易因周围结构的炎症、肿胀和关节的病变而受压图17-7上肢的神经（左上肢前面观）图17-8上肢的神经（右上肢后面观） 损伤，出现腕管综合征，表现为鱼际肌萎缩，手掌变平呈＂猿掌＂，同时挠侧三个半手指掌面皮肤及挠侧半手掌出现感觉障碍（图17-12)。 正中神经的体表投影：在胧二头肌内侧沟上端胧动脉的搏动处确定一点，在肘部胧骨内、外上裸间连线中点稍内侧确定另一点，此二点之间的连线即为正中神经在臂部的投影线。 将此投影线延至腕部挠侧腕屈肌腿与掌长肌腿连线的中点，即为正中神经在前臂的投影线。 (8)尺神经ulnar nerve(C8、飞）：自臂丛内侧束发出后，从腋动、静脉之间穿出腋窝，在胧二头肌内侧沟伴行于胧动脉内侧至臂中部。 继而穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行进入胧骨内上裸后方的尺神经沟。 在此由后向前穿过尺侧腕屈肌的起点，行至前臂前内侧部。 到达前臂后，尺神经伴随尺动脉，在其内侧下行千尺侧腕屈肌与指深屈肌之间。 在挠腕关节上方尺神经发出手背支后，主干在豌豆骨挠侧，屈肌支持带浅面分为浅支和深支，在掌健膜深面、腕管浅面进入手掌（图17-7)。 尺神经在臂部不发任何分支，在前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。 从挠腕关节上方发出的手背支，在腕部伸肌支持带浅面转至手背部，发分支分布于手背尺侧半和小指、环指尺侧半指背皮肤，另有分支分布于环指挠侧半及中指尺侧半的近节指背面皮肤。 浅支分布于小鱼际表面的皮肤、小指掌面皮肤和环指尺侧半掌面皮肤。 深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4虳状肌（图17-9～图17-11)。 小指短屈肌小指展肌指掌侧总神经 指掌侧固有神经 正中神经返支拇短展肌 挠神经浅支屈肌支持带—－拇短伸肌腿拇长展肌腿挠侧腕屈肌腿图17-9手的神经（掌侧面） 尺神经容易受到损伤的部位包括肘部胧骨内上棵后方、尺侧腕屈肌起点处和豌豆骨外侧。 尺神经在上两个部位受到损伤时，运动障碍主要表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌和骨间肌萎缩，拇指不能内收，各指不能相互靠拢。 同时，掌指关节过伸，出现“爪形手”（图17-12)。 感觉障碍则表现为手掌和手背内侧缘皮肤感觉丧失。 若在豌豆骨处受损，由于手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌的运动障碍。 尺神经的体表投影：自胸大肌下缘胧动脉起始段搏动点开始，向下内侧到胧骨内上棵与鹰嘴之间的连线为尺神经在臂部的投影线。 将此线在前臂的尺侧延至豌豆骨的外侧，则为尺神经在前臂的投12影线。 尺神经在胧骨内上棵后方的尺神经沟内位置最浅，极易触及。 第十七章周围神经系统285 (9)挠神经rad i al nerve(C5~T1)：为臂丛后束发出的神经分支。 该神经发出后位千腋动脉的后方，与胧深动脉伴行，先经胧三头肌指掌侧固有神经长头和内侧头之间，继而沿挠神经沟绕胧骨中段后面旋行向外下（见图17-8)，在胧骨外上棵上方穿过外侧肌间隔至胧挠肌与胧肌之间，继续下行于胧肌与挠侧腕长伸肌之间。 挠神背神经经在胧骨外上棵前方分为浅支和深支两终末支。 挠神经浅支superfic ial branch为皮支，自胧骨外上棵前外侧向下沿挠动脉外侧下行，在前臂中、下1/3交界处转向背侧，继续下行至手背部，分为4~5支指背神经，分布于手背挠侧半皮肤和挠侧两个半手指近节背面的皮肤（图17-10、图17-11）。 挠神经深支deep branch尺神经手背支较浅支粗大，主要为肌支。 该支在挠骨颈外侧伸肌支持带穿过旋后肌至前臂后面，沿前臂骨间膜后面，挠神经浅支一在前臂浅、深伸肌群之间下行达腕关节背面，图17-10手的神经（背侧面）沿途发出分支分布于前臂伸肌群、挠尺远侧关节、腕关节和掌骨间关节。 因其走行及分布的特点，深支又被称为骨间后神经。 挠神经在臂部亦发出较多分支，其中肌支主要分布千胧三头肌、肘肌、胧挠肌和挠侧腕长伸肌。 关节支分布于肘关节。 皮支共有三支：臂后皮神经在腋窝发出后分布于臂后区的皮肤；臂外侧下皮神经在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部的皮肤；前臂后皮神经自臂中份外侧浅出下行至前臂后面，后达腕部，沿途分支分布于前臂后面皮肤。 挠神经在胧骨中段和挠骨颈处骨折时最易发生损伤。 在臂中段的后方，挠神经紧贴胧骨的挠神经沟走行，因此胧骨中段或中、下1/3交界处骨折容易合并挠神经的损伤，导致前臂伸肌群的瘫痪，表现为抬前臂时呈＂垂腕”状（图17-12)，同时第1、2图17-11手部皮肤的神经分布掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。 挠骨颈骨M.正中神经；u.尺神经；R.挠神经折时，可损伤挠神经深支，出现伸腕无力，不能伸指等症状。 挠神经的体表投影：自腋后襞下缘外侧端与臂相交处斜向外下连于胧骨外上棵，此连线即为挠神经在臂背侧面的投影。 a.垂腕（挠神经损伤）；b爪形手（尺神经损伤）；c正中神经损伤手形；d猿掌（正中神经与尺神经损伤） 四、胸神经前支 胸神经前支共有12对，第1~11对均位于相应的肋间隙中，称为肋间神经intercostal nerve，第12对胸神经前支位于第12肋的下方，故名肋下神经subcostal nerve。 肋间神经在肋间内、外肌之间，肋间血管的下方，在肋骨下缘的肋沟内前行至腋前线附近离开肋沟，续行于肋间隙的中间。 第1胸神经前支除有分支行于第1肋间隙外，尚分出较大的分支加入臂丛。 第2~6肋间神经除主干行千相应肋间隙外，在肋角前方尚分出一侧支向下，前行于下位肋骨的上缘。 上6对肋间神经的肌支分布于肋间肌、上后锯肌和胸横肌。 其皮支有两类：外侧皮支在肋角前方发出，斜穿前锯肌浅出后分为前、后两支，分别向前、向后走行分布于胸外侧壁和肩脾区的皮肤；前皮支在近胸骨侧缘处浅出，分布于胸前壁的皮肤及胸膜壁层的内侧份（图17-13)。 第4~6肋间神经的外侧皮支和第2~4肋间神经的前皮支均向内、外方向发出分支分布于乳房。 第2肋间神经的外侧皮支又称为肋间臂神经intercostobrachial nerve，该神经横行通过腋窝到达臂内侧部与臂内侧皮神经交通，分布千臂上部内侧份皮肤。 第7~11肋间神经及肋下神经在相应肋间隙内向前下方走行，出肋间隙进入腹壁后，续行千腹横肌和腹内斜肌之间，最后在腹直肌外侧缘穿腹直肌鞘，分布千腹直肌。 下5对肋间神经发出的肌支分布于肋间肌和腹前外侧壁肌群；肋间神经发出的外侧皮支由上至下分别从深面穿肋间肌和腹外斜肌浅出，其浅出点连接起来呈一上、下走行的斜线。 肋间神经的前皮支则在白线附近浅出。 外侧皮支和前皮支主要分布于胸部和腹部的皮肤，同时也有分支分布至肋间神经乳头胸膜和腹膜的壁层。 胸神经前支在胸、腹壁皮肤的分布具有非常明显的节段性特点，其分布依胸神经从小到大的序数，由上向下按顺序依次排列（图17-14）。 每一对胸神经前支的皮支在躯干的分布区也是相对恒定的，如T2分布区相当于胸骨角平面，飞相当于乳头平面，飞相当千剑突平面，飞相当于两侧肋弓中点连线的平面，兀相当千肪平面，兀的分布区则相当千跻与耻骨联合连线中点的平面。 临床工作中，可以根据躯体图17-14躯干皮神经的节段注分布皮肤感觉障碍的发生区域来分析和推断具体的受损胸神经，同时也可以在明确了受损的具体胸神经后，推知躯干皮肤感觉障碍的分布区。 五、腰丛 (—)腰丛的组成和位置 腰丛lumber plexus由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成（图17-15)。 腰丛位千腰大肌深面、腰椎横突的前方。 该丛发出的分支除就近支配位千附近的骼腰肌和腰方肌外，尚发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和大腿内侧部（图17-16)。 （二）腰丛的分支 1骼腹下神经i liohypogastric nerve(T12、L1)自腰大肌外侧缘穿出后，经肾的后面和腰方肌前面行向外下方，在骼峙后份上方进入腹横肌与腹内斜肌之间，继续向前由深面穿腹横肌渐行浅出至腹内斜肌与腹外斜肌之间，最后在腹股沟管浅环上方约3cm处穿腹外斜肌腿膜达皮下。 沿途发出分支分布于腹壁诸肌，同时亦有皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部的皮肤（图17-16)。 2.骼腹股沟神经ilioinguinal nerve腰怔干(L1)在骼腹下神经下方出腰大肌外侧缘，祗丛斜行跨过腰方肌和骼肌上部，在骼峙前端附近穿腹横肌浅出，续行于腹横肌与腹内斜肌之间，前行入腹股沟管，与精索（子宫圆韧带）伴行，从腹股沟管浅环穿出。 该支较骼腹下神经细小，其肌支沿途分布于附近的腹壁肌，皮支则分布于腹股沟部、阴誕或大阴唇的皮肤（图17-16)。 坐骨神经 3.股外侧皮神经lateralfemoral cutane-、从腰大肌外侧缘穿出L3)O后，向前外侧走行，横过骼肌表面至骼前上棘内侧，继而在腹股沟韧带深面越过该韧带，离开骼窝进入股部。 在骼前上棘下方约5~6cm处，该神经支穿出深筋膜分布于大腿前外侧部的皮肤（图17-16)。 4.股神经femoral nerve(L2-L4)为腰丛发出的最大分支。 自腰大肌外侧缘发出后，在腰大肌与骼肌之间下行到达腹股沟区，随后在腹股沟韧带中点稍外侧从深面穿经该韧带，千股动脉的外侧进入大腿的股三角区。 股神经在股三角内发出数条分支，其中肌支主要分布于骼肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。 皮支中有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤区；皮支中最长的是隐神经saphen ous nerve，该分支伴随股动脉进入收肌管下行，出此管后在膝关节内侧继续下行，千缝匠肌下端的后方浅出至皮下。 随后与大隐静脉伴行沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途发出分支分布于惊下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤（图17-17)。 除以上分支外，股神经尚有分支至膝关节和股动脉。 隐神经肺浅神经股神经受损后主要表现有：屈骸无力，坐位时不能伸膝，行走胖深神经困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。 5.闭孔神经obturator nerve(L2～匕）自腰丛发出后从胫前动脉腰大肌外侧缘穿出，紧贴盆壁内面前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管出盆腔，随后分为前、后两支，分别在短收肌的前、后方浅出至大腿内侧区（见图17-15)。 闭孔神经发出的肌支主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶见发出分支至耻骨肌；其皮支主要分布于大腿内侧部皮肤（图17-17)。 除这些分支外，闭孔神经也有细小分支分布于鹘关节和膝关节。 副闭孔神经偶有出现，该神经支一般沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后方跨过耻图17-17下肢的神经（前面） 第十七章周圈神经系统289 骨上支后分布千耻骨肌和鹘关节，并与闭孔神经之间有交通。 闭孔神经在股内侧区中间处由深至浅先入长收肌，然后进入股薄肌。 当手术中选用股薄肌替代肛门外括约肌时，应注意保留此分支。 6生殖股神经genitofemoral nerve(L1、L2)自腰大肌前面穿出后，在该肌的前面下行，不久斜越输尿管的后方行至腹股沟区，在腹股沟韧带上方分为生殖支和股支。 生殖支千腹股沟管深环处进入该管，随管内结构分布于提睾肌和阴襄（随子宫圆韧带分布千大阴唇）。 股支则穿过股鞘和阔筋膜分布于股三角区的皮肤。 在腹股沟加修补术和盲肠后位阑尾手术时，应注意勿伤及此神经。 六、骰丛 （一）祗丛的组成和位置 骰丛sacral plexus由来自腰丛的腰祗干和所有祗、尾神经前支组成。 腰祗干由第4腰神经前支的部分纤维和第5腰神经前支的所有纤维在腰丛下方合成，随后下行越过盆腔上口进入小骨盆，加入祗丛。 从参与组成的脊神经数目来看，祗丛是全身最大的脊神经丛（见图17-15)。 抓丛位于盆腔内，恰在祗骨和梨状肌的前面，骼血管的后方，左侧祗丛前方有乙状结肠，右侧低丛前方有回肠襟。 由千祗丛与盆腔脏器，如直肠和子宫等位置十分邻近，这些器官的恶性肿瘤可浸润、扩散至该神经丛，导致疼痛以及多个神经根受累的体征。 （二）祗丛的分支 祗丛发出的分支可分为两大类，一类是短距离走行的分支，直接分布于邻近的盆壁肌，如梨状肌、闭孔内肌和股方肌等；另一类为走行距离较长的分支，分布于臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌群及皮肤。 后一类分支包括：1.臀上神经superior gluteal nerve(L4、L5、S1)臀上神经梨状肌由祗丛发出后，伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔至臀部，行阴部神经臀下神经千臀中、小肌之间。 在两肌之间其主干分为上、下两支，分布坐骨神经于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。 2.臀下神经inferior gluteal nerve(L5、S1、S2)离开祗丛后，伴随臀下血管经梨状肌下孔出盆腔至臀部，行千臀大肌深面，发出分支支配该肌。 3.股后皮神经posterior femoral cutaneous nerve (S1-S3)自祗丛发出后，与臀下神经相伴穿经梨状肌下孔出盆腔至臀部，在臀大肌深面下行，达其下缘后浅出至股后区皮肤。 该神经沿途发分支分布于臀区、股后区和腥窝的皮肤。 4.阴部神经pudenda!nerve(S2-S4)从祗丛发出后伴随阴部血管穿出梨状肌下孔至臀部，随即绕坐骨棘经坐骨小孔进入会阴部的坐骨肛门窝。 在阴部管内紧贴坐骨肛门窝外侧壁前行，由后向前经过肛三角和尿生殖三角，沿途发出分支分布于会阴部的肌群和皮肤以及外生殖器的皮肤。 该神经干在会阴部的主要分支有：肛神经（直肠下神经）、会阴神经和阴茎（阴蒂）背神经。 肛神经分布于肛门外括约肌和肛门部皮肤；会阴神经与阴部血管伴行分布千会阴诸肌以及阴襄或大阴唇的皮肤；阴茎背神经或阴蒂背神经行于阴茎或阴蒂的背侧，分布千阴茎或阴蒂的海绵体及皮肤（图17-19)。 图17-18下肢的神经（后面）·O图17-19会阴部的神经（男性） 5.坐骨神经sciatic nerve(L4、L5、S1~S3)为全身直径最粗大，行程最长的神经。 坐骨神经从祗丛发出后，经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子连线的中点深面下行到达股后区，继而行于股二头肌长头的深面，一般在雁窝上方分为胫神经tibial nerve和排总神经common peroneal nerve两大终支（图17-18)。 坐骨神经在股后区发出肌支支配股二头肌、半腿肌和半膜肌，同时也有分支至骸关节。 坐骨神经干的体表投影：从坐骨结节与大转子连线的中点开始，向下至股骨内、外侧棵连线的中点作一直线，此两点间连线的上2/3段即为坐骨神经在股后区的投影线。 坐骨神经痛时，此连线常出现压痛。 坐骨神经的变异较常见，其变异形式主要表现在坐骨神经出盆腔时与梨状肌的不同关系以及坐骨神经分为两大终支时的不同部位两个方面。 根据国人的统计资料，坐骨神经以单干形式从梨状肌下孔出盆腔者占66.3%，为最常见的形式，而以其他形式出盆腔者则占33.7%。 所谓其他形式包括：以单干穿梨状肌出盆腔者；神经干分为两支，一支穿梨状肌，另一支穿梨状肌下孔出盆腔者；神经干分为两支，一支穿梨状肌上孔，另一支穿梨状肌下孔出盆腔者。 在以上三种变异形式中，单干穿梨状肌出盆腔者，对坐骨神经的不利影响最大。 坐骨神经长年受梨状肌收缩的压迫，神经干的血液供应因此受到影响，最后出现功能障碍，临床称为＂梨状肌综合征”。 在大多数情况下，坐骨神经在朋窝上方分为胫神经和排总神经两大分支，但是，有相当比例的坐骨神经分为两大终支的部位有变化。 坐骨神经在出盆腔时即分为两大终支的情形较多见，更有甚者，在盆腔内即分为两终支。 (1)胫神经tibial nerve(L4、L5、Sl~S3)：为坐骨神经本干的延续，在股后区下份沿中线下行进入朋窝，其后与位于深面的腥血管相伴下行至小腿后区、比目鱼肌深面，继而伴胫后血管行至内踝后方，最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经medial plantar nerve和足底外侧神经lateral plantar nerve两终支进入足底区（见图17-18)。 足底内侧神经在阅展肌深面、趾短屈肌内侧前行，分支分布千足底内侧肌群，足底内侧半皮肤及内侧三个半足趾拓面皮肤。 足底外侧神经在姆展肌和趾短屈肌深面行至足底外侧，分支分布于足底中间群和外侧群肌，以及足底外侧半皮肤和外侧一个半趾距面皮肤（图17-20)。 胫神经在腥窝和小腿后区尚发出许多分支：其中肌支分布千小腿后群诸肌；皮支主要为排肠内侧皮神经，该皮支伴小隐静脉下行，沿途分支分布于相应区域的皮肤，并在小腿下部与来自胖总神经的排肠外侧皮神经吻合为排肠神经。 胖肠神经经外踝后方至足的外侧缘前行，分布千足背及小趾外侧缘皮肤；关节支则分布于膝关节和踝关节。 趾短屈肌腿胫神经的体表投影可用从股骨内、外侧棵I—趾足底总神经连线中点向下连至内踝后方的下行直线来表示。 胫神经损伤后由千小腿后群肌收缩无力，主要表现为足不能拓屈，不能以足尖站立，内翻力减弱。 同时出现足底皮肤感觉障碍。 由千小腿后群肌功能障碍，收缩无力，结果导致小腿前 )—－足底内侧动脉-—足底内侧神经 外侧群肌的过度牵拉，使足呈背屈和外翻位，出)胫后动脉 现所谓“钩状足＂畸形（图17-21)。 (2)排总神经common peroneal nerve(L心L5、S)鸟）：在腊窝近侧端由坐骨神经发出后，沿构成腥窝上外侧界的股二头肌肌腿内侧向外下走行，至小腿上段外侧绕胖骨颈向前穿过胖骨长图17-20足底的神经肌，分为胖浅神经和胖深神经两大终末支（见图17-17、图17-18）。 排浅神经superfic ial peroneal nerve分出后初在胖骨长肌深面下行，继而续行于排骨长、短肌与趾长伸肌之间，沿途发出分支分布于胖骨长肌和胖骨短肌。 终支在小腿中、下1/3交界处浅出为皮支，分布于小腿外侧、足背和第2~5趾背的皮肤。 排深神经deep peroneal nerve分出后在胖骨与胖骨长肌之间斜向前行，伴随胫前血管千胫骨前肌和趾长伸肌之间，继而在胫骨前肌与姆长伸肌之间下行，最后经踝关节前方达足背。 沿途发出分支分布于小腿前群肌、足背肌及第1、2趾相对缘的皮肤。 排总神经的分布范围主要包括小腿前、外钩状足（胫神经损伤）“马蹄“内翻足（排总神经损伤）侧群肌和足背肌以及小腿外侧、足背和趾背的图17-21神经损伤后足的畸形皮肤。 除此之外，排总神经尚有分支至膝关节前外侧部和胫胖关节。 胖总神经发出的排肠外侧皮神经分布于小腿外侧面皮肤，并与来自胫神经的胖肠内侧皮神经吻合。 胖总神经在排骨颈处的位置最为表浅，易受损伤。 受伤后由于小腿前、外侧群肌功能丧失，表现为足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄内翻足＂畸形（图17-21)，行走时呈＂跨阙步态”。 同时小腿前、外侧面及足背区出现明显的感觉障碍。 尾丛coccygeal plexus是第4和第5胀神经前支以及尾神经分支组成的小神经丛。 该丛位于尾骨的盆面，其分支分布于尾骨肌、部分肛提肌以及祗尾关节。 由此丛发出的肛尾神经穿过低结节韧带后分布于尾骨背面的小片皮肤区。 七、皮神经分布的节段性和重叠性特夺 在胚胎发育的早期阶段，每个脊髓节段所属的脊神经都分布到特定的体节，包括肌节和皮节。 此后随着发育过程的不断进行，相应的肌节和皮节以及由此分化和演变的肌群和皮肤发生了形态改变师01和位置的迁移。 但是不论这些肌群和皮肤的位置怎样变化，它们与对应的脊神经以及所属的脊髓节段并不会由此改变。 因此，每对脊神经的分布范围都是恒定的，存在特定的规律。 了解和掌握这些规律，尤其是脊神经皮支的节段性分布规律，具有相当的临床价值。 如前述及，大部分出现千躯干背面的脊神经后支具有相对恒定的节段性分布规律，同时，胸神经前支的外侧皮支和前皮支在胸、腹壁的皮肤区亦存在明显的节段性分布特点。 由千四肢在胚胎发育过程中肌节和皮节的位置变化很大，因此其典型的节段性分布现象消失，形成了特有的分布规律。 胚胎发生过程中肢芽的生长具有方向特点，从而导致了肢体皮神经分布的特殊性。 概括地讲，由相邻数支脊神经前支编织组成的脊神经丛发出分支分布至相应肢体，组成该神经丛的最上一支脊神经和最下一支脊神经前支的纤维，往往分布于所支配肢体的近侧端靠近躯干处，而组成该神经丛中间部分的诸支脊神经的纤维则分布于肢体的远侧部分。 如分布于上肢的臂丛由第5~8颈神经前支的全部纤维和第1胸神经前支的部分纤维组成，其中第5颈神经和第1胸神经分布至上肢的近侧部分，而第6、7、8颈神经则分布千上肢的远侧段和手部。 分布于下肢的腰丛和祗丛发出的脊神经分支在下肢也具有类似的分布特点（图17-22)。 /尸门勹/ 召纾仿II 前面后面图17-22脊神经的节段性分布（前面观和后面观） 第十七章周围神经系统293 每一支脊神经皮支的分布区并不是与相邻脊神经皮支的分布区绝对分开的，相反，相邻两条皮神经的分布区域存在一定程度的相互重叠。 因此，当一条皮神经受损时，一般不会出现该皮神经分布区的感觉丧失，而仅仅表现为感觉迟钝。 如果两条以上相邻的皮神经受到损伤时，才会出现损伤神经分布区的感觉完全消失的体征（图17-23)。 脊髓节段脊神经根脊神经神经干皮肤神经的 节段性分布图17-23皮神经分布的重叠性示意图 了解脊神经在皮肤分布的节段性和重叠性的现象，对临床某些神经系统疾病的定位诊断有重要参考意义。 （陆利） 第二节 脑神经cranial nerve是与脑相连的周围神经，共12对。 按脑神经与脑相连部位的先后顺序，用罗马数字作为其序号依次描述为：I嗅神经、Il视神经、IlI动眼神经、W滑车神经、V三叉神经、VI展神经、VII面神经、VlII前庭蜗神经、IX舌咽神经、X迷走神经、XI副神经和XII舌下神经。 其中第I对与端脑相连，第Il对与间脑相连，第llI~W对与中脑相连，第V~VlII对与脑桥相连，第IX~XII对连于延髓（图17-24、表17上见表17-2)。 表17-1顺序及名称I嗅神经II视神经皿动眼神经W滑车神经V三叉神经脑神经的名称、性质、连脑部位及进出颅腔的部位第1支眼神经经眶上裂第2支上颌神经经圆孔第3支下颌神经经卵圆孔内耳门颈静脉孔颈静脉孔颈静脉孔舌下神经管。 294神经系统 滑车神经 第十七章周围神经系统295 续表 顺序其名称成分起核终核分布损伤症状 VI展神经一般躯体运动展神经核外直肌眼内斜视 Vil面神经一般躯体感觉三叉神经脊束核耳部皮肤感觉障碍特殊内脏运动面神经核面肌、颈阔肌、茎额纹消失、眼不能突舌骨肌、二腹肌闭合、口角歪向健后腹、镜骨肌侧、鼻唇沟变浅一般内脏运动上泌涎核泪腺、下颌下腺、分泌障碍舌下腺及鼻腔和腮部腺体特殊内脏感觉孤束核上部舌前2/3味蕾舌前2/3味觉障碍VIll前庭蜗神经特殊躯体感觉前庭神经核群半规管壶腹峭、球眩晕、眼球震颤等袭斑和椭圆痰斑特殊躯体感觉蜗神经核耳蜗螺旋器听力障碍IX舌咽神经特殊内脏运动疑核茎突咽肌一般内脏运动下泌涎核腮腺分泌障碍（副交感）一般内脏感觉孤束核咽、鼓室、咽鼓管、咽与舌后1/3感软腮、舌后1/3黏觉障碍、咽反射特殊内脏感觉孤束核上部舌后1/3味蕾舌后1/3味觉丧失一般躯体感觉三叉神经脊束核耳后皮肤分布区感觉障碍X迷走神经一般内脏运动迷走神经背核颈、胸、腹内脏平心动过速、内脏（副交感）滑肌、心肌，腺体活动障碍特殊内脏运动疑核咽喉肌发声困难、声音嘶哑、吞咽障碍一般内脏感觉孤束核颈、胸、腹腔脏器，分布区感觉障碍咽喉黏膜一般躯体感觉三叉神经脊束核硬脑膜、耳廓及外分布区感觉障碍耳道皮肤XI副神经特殊内脏运动疑核（脑部）咽喉肌咽喉肌功能障碍副神经核（脊髓胸锁乳突肌、斜一侧胸锁乳突肌部）方肌瘫痪，面无力转X11舌下神经一般躯体运动舌下神经核舌内肌和部分舌舌肌瘫痪、萎缩、外肌伸舌时舌尖偏向患侧同躯干相比，头面部衍化出眼、耳、鼻、咽、喉、口等器官，故脑神经的纤维成分要比脊神经复杂，共含有7种纤维成分：1一般躯体感觉纤维分布于皮肤、肌、腿、口腔及鼻腔黏膜、眼结膜、角膜和脑膜。 2一般内脏感觉纤维分布千头、颈、胸、腹部的内脏器官。 3.一般躯体运动纤维为脑干内一般躯体运动核发出的轴突，分布于眼外肌和舌肌等骨骼肌。 4.一般内脏运动纤维为脑干内一般内脏运动核（副交感核）发出的轴突（节前纤维），经位于器官旁或器官内的器官旁节或器官内节（节后纤维）换神经元后，支配心肌、平滑肌的运动以及控制腺体的分泌。 5.特殊躯体感觉纤维分布于视器和前庭蜗器等特殊感觉器官。 6特殊内脏感觉纤维分布于味蕾和嗅器。 7.特殊内脏运动纤维为脑干内特殊内脏运动核发出的轴突，支配咀嚼肌、面肌、咽喉肌等由鲤弓衍化而来的骨骼肌，因此，称为特殊内脏运动纤维。 有些脑神经，可能只含有上述7种纤维中的一种，有些脑神经则含有两种或数种纤维。 因此，根据脑神经所含的纤维成分，可将其分为运动性脑神经（皿，N,VI,XI,XII)、感觉性脑神经(I']]，VIII)和含感觉、运动纤维的混合性脑神经（V,Vll, IX,X)。 脑神经与脊神经的不同之处主要有：心每一对脊神经都是混合性的，但脑神经有感觉性脑神经、运动性脑神经和混合性脑神经三种；＠由于头部分化出特殊感觉器，因此也出现了与之相联系的I、]]、YllI对脑神经；＠脑神经中的内脏运动纤维，属于副交感成分，且仅存在于皿、VlI、IX、X四对脑神经中。 而脊神经中的内脏运动纤维，主要是交感成分，存在千12对胸神经和第1、2、3对腰神经中，仅在第2、3、4对祗神经中含有副交感成分。 Ill、VlI、IX对脑神经中的一般内脏运动纤维（副交感纤维）从脑干内相应的副交感神经核发出后，先分别终止千颅部四对相应的副交感神经节，节内的神经元再发出纤维分布于平滑肌和腺体。 与第X对脑神经一般内脏运动纤维相连的副交感神经节多位于所支配的器官近旁或壁内，称器官旁节或壁内节。 脑神经中躯体感觉和内脏感觉纤维的胞体绝大多数是假单极神经元，在脑外集中成神经节，有三叉神经节(V)、膝神经节(VII)、舌咽和迷走神经(IX和X)的上、下神经节。 与平衡、听觉传入相关的神经节由双极神经元胞体聚集而成，有前庭神经节和蜗神经节(V皿）（见图17-24)。 一、嗅神经 嗅神经olfactory nerve为特殊内脏感觉纤维，由上异甲和鼻中隔上部黏膜内的嗅细胞中枢突聚集而成20多条嗅丝，穿鼻顶壁的筛板筛孔入颅前窝连千嗅球，传导嗅觉。 颅前窝骨折累及筛板时，可撕脱嗅丝和脑膜，造成嗅觉障碍，甚至脑脊液鼻湍（见图17-24)。 二、视神经 视神经optic ne1-ve（图17-25)为传导视觉/硬脑膜信息的特殊躯体感觉纤维，由节细胞轴突于视网膜后部集中形成视神经盘，然后穿巩膜视网膜中央动脉筛板后形成视神经。 视神经向后内行经视神经管入颅中窝，移行于间脑的视交叉。 由于眼是在胚胎发育过程中由脑向前突出而成，因此，脑的三层被膜也延续包裹视神经，脑的软脑膜蛛网膜下隙也随之延伸至视神经周围，故而颅内压升高时，压力可经蛛网膜下隙传至视神经，引起视神经盘水肿（图17-25)。 三、动眼神经 动眼神经oculomotor nerve含一般躯体运动纤维及一般内脏运动（副交感）纤维，一般躯体运动纤维发自中脑动眼神经核，一般内脏运动纤维发自中脑的动眼神经副核。 两种运动纤维合并组成动眼神经。 动眼神经由中脑脚间窝出脑，紧贴小脑幕切迹缘和后床突侧面前行进于海绵窦外侧壁上部，穿眶上裂入眶，分成上、下两支。 上支细小，分布千上直肌和上脸提肌；下支粗大，支配下直肌、内直肌和下斜肌。 动眼神经中的副交感纤维由下斜肌支单独以小支分出，称睫状神经节短根，进入睫状神经节换神经元后，节后纤维进入眼球，支配瞳孔括约肌及睫状肌，参与瞳孔对光反射和眼的调节反射（图17-26、图17-27)。 上颌神经眼神经动眼神经下斜肌支 睫状神经节ciliary ganglion为副交感神经节，位于视神经与外直肌后份之间，约2mm大小，由副交感根、交感根和感觉滑车上神经根组成。 CD副交感根，即睫状神经节短眶上神经根，来自动眼神经中的内脏运动纤维在此节交换神经元，自节内神经元发出节后纤滑车下神经维加入睫状短神经进入眼球，支配瞳孔括额神经约肌和睫状肌；＠交感根，来自颈内动脉丛，穿过神经节加入睫状短神经，进入眼鼻睫神经球后支配瞳孔开大肌和眼球血管；＠感觉根，来自鼻睫神经，穿过神经节随睫状短神经入眼球，传导眼球的一般感觉。 睫状短神经一般6~10条，自睫状神经节发出，经眼球后极，视神经周围进入眼球。 颌神经翼腮神经节由于随动脉而来的交感神经纤维和鼻睫下颌神经神经的感觉神经纤维都穿过此节而达眼三叉神经节球，因此，阻滞麻醉此节及其附近的神经膜支根，就可阻断结膜、角膜、眼球中膜各部的感觉传入，作此神经节麻醉可达上述目的，称球后麻醉（图17-26、图17-27)。 图17-27眶内的神经（右上面观）一侧动眼神经损伤，可致同侧上脸提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌瘫痪；并伴上脸下垂、瞳孔斜向外下方及瞳孔扩大，对光反射消失等症状。 四、滑车神经 滑车神经trochlear nerve为运动性脑神经，细小。 起千中脑下丘平面对侧的滑车神经核，自中脑下丘下方出脑，绕过大脑脚外侧前行，穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，越过上直肌和上脸提肌向前内侧走行，支配上斜肌（图17-27)。 298神经系统 五、三叉神经 三叉神经trigeminal nerve（图17-27、图17-28、图17-29)为混合性脑神经，含一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。 特殊内脏运动纤维起千脑桥三叉神经运动核，组成三叉神经运动根，自脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑，位于感觉根下内侧，纤维并入下颌神经，经卵圆孔出颅，随下颌神经分支分布于咀嚼肌等。 运动根内尚含有至三叉神经中脑核的纤维，主要传导咀嚼肌和眼外肌的本体感觉。 三叉神经内躯体感觉神经纤维的胞体位于三叉神经节trigeminal ganglion内，该节位于颅中窝颐骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，由硬脑膜形成的美克尔腔包裹。 三叉神经节由假单极神经元胞体组成，其中枢突集中成租大的三叉神经感觉根，自脑桥基底部与小脑中脚交界处入脑，传导头面部痛温觉的纤维主要终止千三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要终止于三叉神经脑桥核；其周围突组成三叉神经三大分支，即眼神经、上颌神经、下颌神经，分布于面部皮肤、眼及眶内、口腔、鼻腔、鼻旁窦的黏膜、牙齿、脑膜等，传导痛、温、触等浅感觉（图17-27、图17-28)。 额神经鼻睫神经｀、 上颌神经眼神经'..fil)-:二 昙：经节三\\-＿，泪腺神经 面神经、》、＼r旷上一－E`1睫状神经节 鼓索翼聘神经节脑膜中动脉上牙槽后支耳颖神经9神经上颌动脉牙槽前支眼神经ophthalmi c nerve仅含躯体感觉纤维，自三叉神经节发出后，穿经海绵窦外侧壁，伴行于动眼神经、滑车神经的下方，经眶上裂入眶，分布于眶内、眼球、泪器、结膜、硬脑膜、部分鼻和鼻旁窦黏膜、额顶部及上脸和鼻背部的皮肤。 眼神经分支如下：1.额神经frontal nerve较粗大，在眶顶骨膜与上脸提肌之间前行，分2~3支，其中眶上神经supraorbital nerve较大，经眶上切迹伴眶上血管穿出，分布千额顶、上脸部皮肤。 另一支向内前经滑车上方出眶，称滑车上神经supratrochlear nerve，分布于鼻背及内毗附近皮肤（图17-27、图17-28、图17-29)。 2.泪腺神经lacrimal nerve细小，沿眶外侧壁、外直肌上方行向前外，分支分布千泪腺、上脸、外眺部皮肤，传导上述区域和泪腺的感觉。 来自面神经的副交感纤维加入泪腺神经，控制泪腺分泌（图17-27、图17-28)。 3.鼻睫神经nasociliary nerve在上直肌和视神经之间向前内行达眶内侧壁，其分支有：滑车下神经infratrochlear nerve行千上斜肌下方，在滑车下出眶，分布千鼻背、眼脸皮肤及泪痰；筛前、筛后。 第十七章周围神经系统299 眶上神经 —滑车上神经 颖深神经 眶下神经 神经分布千筛窦、鼻腔黏膜；睫状长神经在眼球后方穿入眼球，分布于角膜、睫状体、虹膜等，并有分支至睫状神经节，构成其感觉根（图17-26～图17-28)。 （二）上颌神经 上颌神经maxill ai-y n erve含一般躯体感觉纤维，经海绵窦外侧壁，穿圆孔出颅，进入翼腮窝上部，再向前经眶下裂入眶，改名为眶下神经。 在眶内入眶下沟、眶下管，最后穿出眶下孔达面部。 上颌神经在穿出眶下孔前，沿途发出分支分布千上颌牙、牙齿尉鼻腔黏膜、软腮黏膜。 穿出眶下孔后分支分布于眼脸及脸裂与口裂之间的皮肤（图17-28、图17-2趴图17-30)。 上颌神经的主要分支如下：1.眶下神经infraorbital nerve是上颌神经主干的终末支，经眶下裂入眶，经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支，分布于下脸、鼻翼、上唇的皮—枕大神经肤和黏膜。 临床作上颌部手术时常千眶下孔处进行麻醉。 眶下神经于眶下管内分出上牙槽神经前、中支。 下颌神经耳大神经2.上牙槽神经superior alveolar nerve自翼腮窝内的上颌神经本干发出上牙槽后神经，在上颌骨体后方穿入骨质，与上牙槽中、前支在—3~5颈神经后支上颌骨内相互吻合形成上牙槽神经丛，由丛发支分布于上颌牙、牙跟及上颌窦黏膜。 3.颤神经zygomatic nerve细小，在翼图17-30头面部皮神经分布示意图腮窝处发出，经眶下裂入眶后分两支，穿过眶外侧壁分布千额、颓部皮肤。 来自面神经的副交感神经节后纤维经颤神经至泪腺神经，控制泪腺分泌。 4翼腮神经pterygopa latine nerve（或称神经节支）为2~3条细小神经，始于上颌神经行至翼腮窝处，向下连千翼腮神经节（副交感神经节），穿过神经节后分布于腮、鼻腔的黏膜及腮扁桃体，传导这些区域的感觉冲动。 （三）下颌神经 下颌神经mandibular nerve含有一般躯体感觉及特殊内脏运动两种纤维，经卵圆孔出颅后分为数支。 其运动纤维支配咀嚼肌、鼓膜张肌、腮帆张肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹；感觉纤维管理颖部、耳前、口裂以下的皮肤，口腔底和舌前2/3黏膜及下颌牙和牙限的一般感觉（图17-29、图17-30)，其主要的分支有：1.耳颗神经auriculotemporal nerve两根起自下颌神经，两根间夹持脑膜中动脉，向后两根合成一干，与颖浅动脉伴行，分布于颖区、耳屏、外耳道的皮肤，并分支至腮腺。 来自舌咽神经的副交感纤维，经耳神经节换神经元后，通过耳颖神经的腮腺支进入腮腺，控制腮腺的分泌。 4.颊神经buccal nerve沿颊肌外面行向前下，分布于颊部皮肤及口腔侧壁黏膜。 5.咀嚼肌神经mast i catory muscle nerve属特殊内脏运动纤维，分支有咬肌神经、颇深神经、翼内肌神经、翼外肌神经，支配咬肌、颇肌、翼内肌和翼外肌。 一侧三叉神经损伤，表现为神经损伤侧面部皮肤以及口、鼻腔黏膜感觉障碍，角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪。 六、展神经展神经abducent nerve由一般躯体运动纤维组成，起于脑桥的展神经核，自脑桥延髓沟中线两侧出脑，前行至颇骨岩部尖端，穿入海绵窦，在窦内沿颈内动脉外下方前行，经眶上裂入眶，支配外直肌。 展神经损伤可引起外直肌瘫痪，产生内斜视（见图17-26、图17-31)。 大脑前动脉视神经颈内动脉 小脑上 岩上窦 红核 第十七章周围神经系统301 七、面神经 面神经facial nerve为含有特殊内脏运动、一般内脏运动、特殊内脏感觉和一般躯体感觉等四种纤维成分的混合性脑神经。 O特殊内脏运动纤维发自面神经核，主要支配面部表情肌；＠一般内脏运动纤维起自上泌涎核，分别经翼腾神经节和下颌下神经节换神经元，节后纤维分布千泪腺、舌下腺、下颌下腺以及鼻腔、口腔黏膜的腺体；＠特殊内脏感觉纤维的神经元胞体位于膝神经节，其周围突分布于舌前2/3的味蕾，中枢突入脑后止于孤束核；＠一般躯体感觉纤维主要传导耳部小块皮肤的浅感觉和面肌的本体感觉。 面神经连于脑桥延髓沟外侧部，经内耳门、内耳道达内耳道底，穿内耳道底入面神经管，最后从茎乳孔出颅。 出茎乳孔后进入腮腺深面，分数支经腮腺前缘穿出（图17-32、图17-33)。 ＿眶上神经 颖支 颊肌 腮腺（深部） 耳大神经斜方肌_____ 胸锁乳突肌颈横神经 （一）面神经管内的分支 1鼓索chorda tympani为面神经出茎乳孔前发出的分支，返回鼓室，穿岩鼓裂出鼓室，行向前下加入舌神经。 鼓索含有味觉纤维和副交感纤维，前者随舌神经分布千舌前2/3的味蕾，后者进入下颌下神经节，更换神经元后控制舌下腺和下颌下腺的分泌（图17-33)。 2岩大神经greate r petrosal nerve为副交感神经纤维，由膝神经节处发出，千破裂孔附近与颈内动脉交感丛发出的岩深神经合并成翼管神经，穿翼管入冀腮窝内的翼腮神经节，更换神经元后，节后纤维分布至泪腺以及鼻腔、腮的黏膜腺（图17-33)。 3锈骨肌神经stapedia l nerve由鼓室处发出，支配橙骨肌。 （二）面神经的颅外分支 面神经出茎乳孔后，发出一些细小分支支配枕额肌枕腹、二腹肌后腹、茎突舌骨肌和耳周围肌，其主干入腮腺，并在腮腺内形成神经丛，然后自腮腺前缘呈放射状分布千面部表情肌（图1732)。 1颗支te mpora l branches多为3支，支配额肌、眼轮匝肌等。 三叉神经 耳神经节屯忒心··• i'膝神经节 上颌神经 翼腾神经节面神经骨肌神经 舌神经膜中动脉槽神经 舌神经 下颌舌骨肌神经---一了一 2.颐支zygomatic branches3-4支，分布于眼轮匝肌和额肌。 3.颊支buccal branches2-3支，沿腮腺管走行，支配颊肌、口轮匝肌及其他口周围肌。 4.下颌缘支marg i nal branches支配下唇诸肌。 5.颈支cervi cal b「anches支配颈阔肌。 翼膘神经节pterygopalatine ganglion为位于翼腮窝内的副交感神经节，由副交感根、交感根和感觉根组成。 心副交感根起自上泌涎核，经面神经的岩大神经达此节，于节内更换神经元；©交感根来自颈内动脉交感丛的岩深神经；＠感觉根来自上颌神经的分支翼腾神经。 交感根和感觉根仅从该节路过，并不更换神经元。 从翼腮神经节发出的分支分布于泪腺、鼻甲、腾的黏膜，司黏膜的一般感觉及控制腺体的分泌（图17-33)。 下颌下神经节submand ibular ganglion为副交感神经节，位于舌神经与下颌下腺之间，同样也由副交感根、交感根和感觉根组成。 心副交感根起自上泌涎核，经面神经的鼓索加入下颌神经的舌神经，再抵达此节，并于此节内更换神经元；＠交感根来自面动脉的交感丛；＠感觉根来自舌神经。 下颌下神经节的分支分布千舌下腺和下颌下腺（图17-34)。 因面神经的分支有管内、管外之分，故面神经损伤部位不同，表现出不同的症状。 面神经管外损伤主要表现为损伤侧表情肌瘫痪，如口角偏向健侧、不能鼓腮；说话时唾液从口角流出；伤侧额纹消失、鼻唇沟变平坦；眼轮匝肌瘫痪使闭眼困难、角膜反射消失等症状。 面神经管内损伤并伤及面神经管段的分支，除上述面肌瘫痪症状外，还可出现听觉过敏、舌前2/3味觉障碍、泪腺和唾液腺的分泌障碍等症状。 八、前庭蜗神经 前庭蜗神经vestibul ocochlear nerve连于脑桥延髓沟外侧部，居面神经外侧，由传导平衡觉的前庭神经和传导听觉的蜗神经两部分组成。 第十七章周围神经系统303 （一）前庭神经 前庭神经vestibular nerve位千内耳道底的前庭神经节vestibular ganglion，由双极感觉神经元组成，其周围突穿内耳道底，分布于内耳的椭圆艇斑、球艇斑和壶腹崝中的毛细胞，中枢突组成前庭神经，经内耳门入颅，在脑桥小脑三角处，经延髓脑桥沟外侧部入脑，终止于前庭神经核群和小脑等部，传导平衡觉。 （二）蜗神经 蜗神经cochle釭nerve位于耳蜗蜗轴内的蜗神经节（螺旋神经节）cochlear ganglion，也由双极感觉神经元组成，其周围突分布于内耳螺旋器(Corti器）的毛细胞，中枢突形成蜗神经，经内耳门入颅，伴前庭神经入脑，终止于蜗神经前、后核，传导听觉。 前庭蜗神经损伤后表现为伤侧耳聋和平衡功能障碍，并伴有恶心、呕吐等症状。 九、舌咽神经 舌咽神经glossopharyngeal nerve为含有5种纤维成分的混合性脑神经。 心特殊内脏运动纤维，起于疑核，支配茎突咽肌。 ＠一般内脏运动纤维，起于下泌涎核，在耳神经节内交换神经元后，节后纤维支配腮腺分泌。 ＠一般内脏感觉纤维，其神经元胞体位于颈静脉孔处的下神经节，周围突分布千咽、舌后l／趴咽鼓管和鼓室等处黏膜，以及颈动脉窦和颈动脉小球。 中枢突终千孤束核下部，传导一般内脏感觉。 ＠特殊内脏感觉纤维，其神经元胞体位于颈静脉孔处的下神经节，周围突分布于舌后1/3的味蕾，中枢突终止千孤束核上部，传导味觉。 ＠一般躯体感觉纤维，其神经元胞体位于颈静脉孔处的舌咽神经上神经节，周围突分布于耳后皮肤，中枢突入脑后止于三叉神经脊束核。 舌咽神经连于延髓橄榄后沟上部，与迷走神经、副神经同穿颈静脉孔前部出入颅腔，颈静脉孔内神经干上有膨大的上神经节superior ganglion，孔外有稍大的下神经节inferior ganglion。 经颈静脉孔出颅腔后，千颈内动、静脉之间下行，然后呈弓形向前绕茎突咽肌外侧，至舌骨舌肌深面达舌根（图17-34)。 其1鼓室神经tympanic nerve来自下神经节，与交感神经组成鼓室丛，分布于鼓室、乳突小房和咽鼓管的黏膜。 鼓室丛分出的岩小神经（含副交感纤维），出鼓室入耳神经节，更换神经元后经耳颐神经分布于腮腺，司其分泌。 2颈动脉窦支carotid sinus branch为一般内脏感觉纤维，分布千颈动脉窦和颈动脉小球，能感受颈动脉窦壁的压力变化和血液内二氧化碳浓度的变化，可反射性地调节机体的血压和呼吸。 3.舌支lingual branch为舌咽神经的终支，分布千舌后1/3的黏膜和味蕾。 4咽支pharyngeal branches3-4条细神经支，与迷走神经和交感神经的咽支在咽后侧壁交织成丛，由丛发出分支分布于咽壁各层，接受咽壁的感觉传入，与咽反射直接有关。 此外，舌咽神经还发出扁桃体支和茎突咽肌支等。 耳神经节oti c gangli on为副交感神经节，位千卵圆孔下方，由副交感根、交感根、感觉根和运动根组成。 心副交感根起自下泌涎核，经岩小神经到达此节，更换神经元后经耳颐神经分布于腮腺，控制腮腺的分泌；＠交感根来自脑膜中动脉的交感丛；＠感觉根来自耳颐神经，分布千腮腺，传导腮腺一般感觉；＠运动根起自三叉神经运动核，经下颌神经达此节，分布于鼓膜张肌和腮帆张肌（图17-35)。 三尸叉厂 上泌涎核 额神下泌涎核 翼腾神经从腺面神经 耳神经节 鼓索舌神经 下颌下神经节 十、迷走神经 迷走神经vagus nerve是行程最长，分布范围最广的脑神经，含有四种纤维成分：O一般内脏运动纤维起自迷走神经背核，主要分布到颈部、胸腔脏器和腹腔大部分脏器，其节后神经元胞体位千所支配器官的器官内节，节后纤维支配这些器官的平滑肌、心肌和腺体的活动；＠一般内脏感觉纤维的神经元胞体位千颈静脉孔下方的迷走神经下神经节，周围突随内脏运动纤维分布，中枢突终于孤束核；彸卫＠特殊内脏运动纤维起自疑核，支配软腮和咽喉肌；＠一般躯体感觉纤维的神经元胞体位于颈静脉孔的迷走神经上神经节，周围突分布于硬脑膜、耳郭和外耳道，中枢突终千三叉神经感觉核（图17-36、图17-37)。 迷走神经连于橄榄后沟，舌咽神经下方，与舌咽神经和副神经一起穿颈静脉孔出颅。 在颈部迷走神经行千颈内静脉与颈内动脉或颈总动脉之间的后方，下行经胸廓上口进入胸腔。 在胸腔中，左、右迷走神经行程略有不同。 左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下行，越过主动脉弓前方，经左肺根后方至食管前面下行并分成许多细支，构成左肺丛和食管前丛，于食管下段延续为迷走神经前干anterior vagal trunk。 右迷走神经经右锁骨下动、静脉之间下行，沿气管右侧，经右肺根后方达食管后面，分支构成右肺丛和食管后丛，继续下行又集中构成迷走神经后干posterior vagal trunk。 迷走神经前、后于与食管一同穿滕肌的食管裂孔进入腹腔，在腹腔中分成许多小支分布于自胃至横结肠的消化管及肝、胰、脾、肾等实质性脏器。 迷走神经的主要分支有：（一）颈部的分支迷走神经千颈静脉孔下方附近发出一些细小分支包括脑膜支、耳支等，分布于硬脑膜、外耳道及耳郭后面的皮肤。 在颈部较大的分支有：1.喉上神经superi or laryngeal nerve是迷走神经在颈部最大的分支，千颈内动脉内侧下行，在孤：：二j岱《了矿§2忆二咽支迷走神经后干了卜！ 一\\\iii;二:--迷走神经前干图17-36迷走神经的纤维成分及分布示意图红色．特殊内脏运动纤维；黄色：一般内脏运动纤维；蓝色：一般躯体感觉纤维；黑色：一般内脏感觉纤维舌骨大角处分为内、外两支。 内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，分布千声门裂以上的喉黏膜及会厌、舌根等处，传导一般内脏感觉；外支细小，为特殊内脏运动纤维，伴甲状腺上动脉下行，支配环甲肌。 2颈心支分上、下两支，沿气管两侧下行，入胸腔后千心底部与交感神经的节后纤维一起形成心丛，调控心脏活动。 其中上支还有分支至主动脉壁内，能感受血压变化和化学刺激，称主动脉神经或减压神经。 在甲状腺手术中，钳夹或结扎甲状腺下动脉时，应避免损伤喉返神经。 若两侧喉返神经同时受损，可引起失音、呼吸困难，甚至窒息。 2.气管支、食管支为一些细小分支，分别加入肺丛和食管丛，然后再发出分支至气管、食管和胸膜，传导这些器官的内脏感觉和控制这些器官的平滑肌的运动及腺体的分泌。 （三）腹部的分支 1胃前支和肝支迷走神经前干入腹腔后分胃前支anterior gastric branch和肝支hepatic branch。 胃前支沿胃小弯分布于胃前壁，称胃壁支。 胃前支末梢形似＂鸦爪＂，称鸦爪支，分布于幽门部前壁。 肝支行于小网膜内，与交感神经节后纤维一起形成肝丛，随肝固有动脉分布于肝、胆毅和胆道（图17-38)。 胃底支 后胃壁支前胃壁支 ＂鸦爪”形分支＂鸦爪”形分支 2胃后支和腹腔支迷走神经后干入腹腔后分胃后支posterior gastric branch和腹腔支celiac branch。 胃后支千胃后面与胃前支同样分布。 腹腔支与交感神经一起分别于腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉根部形成神经丛，并随这些动脉及其分支分布于胰、脾、肾以及结肠左曲以上的消化管。 迷走神经主于损伤后，表现为脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息等症状。 由于咽喉感觉障碍和肌肉瘫痪，可出现声音嘶哑、语言和吞咽困难，腾垂偏向一侧等症状。 +—、副神经 副神经accessory nerve为运动性神经，含特殊内脏运动纤维，起自疑核（延髓根）和副神经核（脊髓根）连于延髓橄榄后沟下部。 其延髓根加入迷走神经，支配咽喉肌；脊髓根自脊髓前、后根之间出脊髓，在椎管内上行，经枕骨大孔入颅腔，与延髓根合成副神经一起经颈静脉孔出颅。 然后绕颈内静脉行向外下，经胸锁乳突肌深面分出一支入该肌后，终支在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处浅出，继续向外下后斜行，千斜方肌前缘中、下1/3交点处进入该肌深面，分支支配此两肌（见图17-33、图17-39)。 舌咽神经副神经迷走神经 至软腾、咽 至喉 副神经脊髓根损伤时，由千胸锁乳突肌和斜方肌的瘫痪，病人头部会出现该二肌损伤的典型症状：头不能向患侧侧屈，也不能使面部转向对侧以及患侧肩脾骨下垂。 十二、舌下神经 舌下神经hypoglossal nerve为运动性神经，含一般躯体运动纤维，起自延髓舌下神经核，在延髓锥体与橄榄体之间出脑，经舌下神经管出颅。 出颅后向下行于颈内动、静脉之间至舌骨上方，呈弓形行向前内，沿舌骨舌肌浅面分支进入舌内，支配舌内肌和大部分舌外肌（见图17-34)。 一侧舌下神经完全损伤时，患侧半舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧；舌肌瘫痪时间过长时，则造成舌肌萎缩。 （臧卫东） 第三节内脏神经系统 内脏神经系统vi sceral nervo us sys tem是神经系统的组成部分之一，按照分布部位的不同，可分为中枢部和周围部。 内脏神经和躯体神经一样，按照纤维的性质，可分为感觉性和运动性两种。 内脏运动神经调节内脏、心血管等器官的运动及腺体的分泌，通常不受人的意志控制，是不随意的，故又称自主神经系统autonomic nervous sys tem；又因它主要是控制和调节动、植物共有的物质代谢活动，并不支配动物所特有的骨骼肌的运动，所以也称植物神经系统vegetative nervoussys tem。 内脏感觉神经如同躯体感觉神经，其初级感觉神经元胞体也位千感觉性脑神经节和脊神经节内，周围突则分布千内脏和心血管等器官的内感受器，把感受到的刺激传递到各级中枢，也可到达大脑皮质。 内脏感觉神经传递的信息经中枢整合后，通过内脏运动神经调节相应器官的活动，从而在维持机体内、外环境的动态平衡和机体正常生命活动中发挥重要作用。 内脏神经系统组成概括如表17-3:表17-3内脏神经系统的组成交感神经（颈、胸腰、盆部） 内脏运动神经｛副交感神经｛颅部动眼、面、舌咽、迷走神经内髻｛内脏感觉神经｛脊神经节内1脑神经节膝神经节、舌咽神经及迷走神经下神经节经脊恸交感神经低级中枢(T1～压或L3中间外侧核） 眢系i[｛副交感神经低级中枢(S2~S4抓副交感核） ｀脑干厂;;二二：；圣副核，上、下泌涎核，迷走神经背核） 部心血管运动调节中枢（延髓） 呼吸运动调节中枢（延髓、脑桥）间脑情绪行为、体温摄食、水平衡、心血管、内分泌、生物节律调节中枢大脑边缘叶、新皮质内脏功能调节中枢内脏运动神经visceral motor nerve与躯体运动神经在形态结构和功能上有较大差别（图17-40),现就其形态结构上的差异简述如下：皮、、皇I1心3`'`'```胰血肤管汗竖腺毛肌,,神经-寸，.”肝、胆襄i上白交通安－"'1··11I忒衫／`1寸＼义. l图17-40内脏运动神经概况示意图黑色：节前纤维；黄色：节后纤维(1)支配的器官不同：躯体运动神经支配骨骼肌，一般都受意志的控制；内脏运动神经则支配平滑肌、心肌和腺体，一般不受意志的控制。 (2)神经元数目不同：躯体运动神经自低级中枢至骨骼肌只有一个神经元。 而内脏运动神经自低级中枢发出后必须在周围部的内脏运动神经节（植物性神经节）交换神经元，由节内神经元再发出纤维到达效应器。 因此，内脏运动神经从低级中枢到达所支配的器官须经过两个神经元（肾上腺髓质例外，只需一个神经元）。 第一个神经元称节前神经元pregan glionic neuron，胞体位千脑干或脊髓内，其轴突称节前纤维preganglionic fiber。 第二个神经元称节后神经元postganglionic neuron，胞体位于周围部的植物性神经节内，其轴突称节后纤维postganglionic fiber。 节后神经元的数目较多，一个节前神经元可以和多个节后神经元构成突触（图17-40、图17-41)。 白交通支 躯体运动神经 竖毛肌 图17-41交感神经纤维走行模式图黑色：节前纤维；黄色：节后纤维(3)纤维成分不同：躯体运动神经只有一种纤维成分，而内脏运动神经则有交感和副交感两种纤维成分，多数内脏器官同时接受交感和副交感神经的双重支配（详见后述）。 (4)纤维粗细不同：躯体运动神经纤维一般是比较粗的有髓纤维，而内脏运动神经纤维则是薄髓（节前纤维）和无髓（节后纤维）的细纤维。 (5)节后纤维分布形式不同：内脏运动神经节后纤维的分布形式和躯体运动神经亦有不同，躯体运动神经以神经干的形式分布，而内脏运动神经节后纤维常攀附脏器或血管形成神经丛，由丛再分支至效应器（图17-41)。 内脏运动神经的效应器，一般是指平滑肌、心肌和外分泌腺。 内分泌腺如肾上腺髓质和甲状腺等，也受内脏运动神经支配。 内脏运动神经节后纤维的终末与效应器的连接，缺少像躯体运动神经那样单独的末梢装置，而是常以纤细神经丛的形式分布于平滑肌细胞和腺细胞的周围，所以从末梢释放出来的递质可能是以扩散方式作用于邻近的多个平滑肌细胞和腺细胞。 根据形态、功能和药理学的特点，内脏运动神经分为交感神经和副交感神经两部分，分别介绍如下。 (—)交感神经1.交感神经概观(1)交感神经sympathetic nerve（图17-41)的低级中枢（节前神经元的胞体）位于脊髓Tl~L3节段的灰质侧柱的中间外侧核。 由此核发出的节前纤维经脊神经前根和前支到达交感神经节。 交感神经的周围部包括交感干、交感神经节，以及由节发出的分支和交感神经丛等。 交感神经节依其所在的位置可分颈内、颈外动脉神经为椎旁神经节和椎前神经节。 \—颈上神经节(2)椎旁神经节paravertebral gan----glia：由交感神经低级中枢发出的一部交感神经颈部分节前纤维经脊神经前根和前支止于脊柱两旁的交感神经节即椎旁神经节。 椎旁神经节借节间支interganglionic branches连成左右两条交感干sympa交感干thetic trunk。 交感干沿脊柱两侧走行，上至颅底，下至尾骨，千尾骨的前面两交感神经节干合并，因此椎旁神经节又称交感干神交感神经胸部经节gangli a of sympathetic trunk，交感干全长可分颈、胸、腰、祗、尾5部。 每侧有19~24个交感干的神经节，其中颈部有3~4个，胸部10~12个，腰部4个，祗部2~3个，尾部两侧合成1个奇神经腹腔神经节节。 交感干神经节由多极神经元组成，主动脉肾节大小不等，部分交感神经节后纤维即起交感神经腰部肠系膜下神经节自这些细胞（图17-42)，余部则起自椎腹主动脉丛前神经节。 (3)椎前神经节prevertebral gan上腹下丛glia：由交感神经低级中枢发出的另一部分节前纤维经脊神经前根和前支穿过椎旁神经节止千脊柱前方的交感神经节，因位千脊柱前方故称椎前神经节（见图17-42)；椎前神经节包括腹腔神经节celiac gangli a，肠系膜上神经节SU perior mesenteri c ganglia,肠系膜下神经图17-42交感干和交感神经节节inferior mesenteric ganglia及主动脉肾神经节aorticorenal ganglia等，分别位于同名动脉的根部。 (4)交感神经的交通支communicating branch：每个交感千神经节与相应的脊神经之间都有交通支相连，分白交通支white communicating branches和灰交通支grey communicatin g branches两种。 白交通支主要由有髓鞘的节前纤维组成，呈白色，故称白交通支；节前神经元的细胞体仅存在于脊髓T l~L3节段的脊髓侧角，因此，白交通支也只存在千Tl～匕各脊神经的前支与相应的交感干神经节之间。 灰交通支连于交感干与31对脊神经前支之间，由交感干神经节细胞发出的节后纤维组成，多无髓鞘，色灰暗，故称灰交通支（见图17-40、见图17-42)。 交感神经节前纤维的行程：节前纤维由脊髓中间外侧核发出，经脊神经前根、脊神经、白交通支进入交感干内，有3种去向：O终止于相应的椎旁神经节，并交换神经元。 ＠在交感千内上行或下降后，终于上方或下方的椎旁神经节。 一般认为来自脊髓上胸段(T l～兀）中间外侧核的节前纤维，在交感干内上升至颈部，在颈部椎旁神经节换元；中胸段者(T6-TIO)在交感干内上升或下降，至其他胸部交感神经节换元；下胸段和腰段者(Tll～七）在交感干内下降，在腰祗部交感神经节换元。 ＠穿过椎旁节后，至椎前节交换神经元。 312神经系统 交感神经节后纤维的行程：节后纤维也有3种去向：心发自交感于神经节的节后纤维经灰交通支返回脊神经，随脊神经分布至头颈部、躯干和四肢的血管、汗腺和竖毛肌等。 31对脊神经与交感干之间都有灰交通支联系，脊神经的分支一般都含有交感神经节后纤维。 ＠攀附动脉走行，在动脉外膜形成相应的神经丛（如颈内、外动脉丛，腹腔丛，肠系膜上丛等），并随动脉分布到所支配的器官。 ＠由交感神经节直接分布到所支配的脏器。 有研究提示，在交感神经节内有中间神经元，为小细胞，介于节前神经元和节后神经元之间，并与二者形成突触联系。 这些小细胞的轴突末梢释放多巴胺，可使节后神经元产生抑制性突触后电位，对节前至节后神经元之间的胆碱能突触传递具有抑制性调节作用。 交感神经节后神经元除含有经典的神经递质去甲肾上腺素(NA)外，也含神经肤Y(NPY)等神经肤类物质，而且在大部分交感神经节后神经元NPY与NA是共存的，NPY比NA对血管有更强的收缩作用。 2.交感神经的分布(1)颈部：颈交感千位于颈血管鞘后方，颈椎横突的前方。 一般每侧有3~4个交感神经节，多者可达6个，分别称颈上、中、下神经节（图17-42)。 颈上神经节superior cer"Vical ganglion最大，呈梭形，位于第1~3颈椎横突前方，颈内动脉后方。 颈中神经节middle cervical ganglion最小，有时缺如，多者达3个，位千第6颈椎横突处。 颈下神经节inferior cervical ganglion位于第7颈椎横突根部的前方，在椎动脉的起始部后方，常与第1胸神经节合并成颈胸神经节cer"V icothoracic ganglion（亦称星状神经节stellate gangl ion)。 颈部交感干神经节发出的节后神经纤维的分布，可概括如下：心经灰交通支连于8对颈神经，并随颈神经分支分布至头颈和上肢的血管、汗腺、竖毛肌等；＠直接至邻近的动脉，形成颈内动脉丛i n ternal carotid plexu s、颈外动脉丛external carotid plexus、锁骨下动脉丛subclavian plexus和椎动脉丛vertebral plex u s等，伴随动脉的分支至头颈部的腺体（泪腺、唾液腺、口腔和鼻腔黏膜内腺体、甲状腺等）、竖毛肌、血管、瞳孔开大肌；＠发出的咽支，直接进入咽壁，与迷走神经、舌咽神经的咽支共同组成咽丛pharyngeal plexus;@3对颈交感干神经节分别发出颈上、中、下心神经，下行进入胸腔，加入心丛cardiac plexus(图17-42)。 (2)胸部：胸交感干位于肋骨小头的前方，每侧有l0~12个（以11个最为多见）胸神经节thoracic ganglia（图17-42)。 胸交感于发出下列分支：心经灰交通支连接12对胸神经，并随其分布于胸腹壁的血管、汗腺、竖毛肌等；＠从上5对胸神经节发出许多分支，参加胸主动脉丛、食管丛、肺丛及心丛等；＠内脏大神经greater splanchnic ner"Ve由穿过第5或第6~9胸交感干神经节的节前纤维组成，向前下方行走中合成一干，并沿椎体前面倾斜下降，穿过隔脚，主要终于腹腔神经节；＠内脏小神经lesser splanchnic nerve，由穿过第10~12胸交感干神经节的节前纤维组成，下行穿过滕脚，主要终于主动脉肾神经节等，由这些神经节发出的节后纤维，分布至肝、脾、肾等实质性脏器和结肠左曲以上的消化管（图17-42、图17-43)；＠内脏最小神经常常缺如，自最末胸神经节发出，与交感干伴行，穿过脯入腹腔，加入肾神经丛。 (3)腰部：约有4对腰神经节，位千腰椎体前外侧与腰大肌内侧缘之间。 腰交感干发出分支有：心灰交通支连接5对腰神经，并随腰神经分布；＠腰内脏神经lumbar splanch nic nerve由穿过腰神经节的节前纤维组成，终于腹主动脉丛和肠系膜下丛内的椎前神经节，交换神经元后节后纤维分布至结肠左曲以下的消化道及盆腔脏器，并有纤维伴随血管分布至下肢。 当下肢血管痉挛时，可手术切除腰交感千以获得缓解（图17-42、图17-43)。 (4)盆部：盆交感干位千胀骨前面，祗前孔内侧，有2~3对祗神经节sacral gangl ia和一个奇神经节ganglion impar（图17-42)。 节后纤维的分支有：心灰交通支，连接骰尾神经，分布千下肢及会阴部的血管、汗腺和竖毛肌；＠一些小支加入盆丛pelv i plexus，分布于盆腔器官。 f£Q•;1综上所述，交感神经节前、节后纤维分布均有 定规律，如来自脊髓胸l~5节段中间外侧核的节前纤维，更换神经元后，其节后纤维支配头、颈、胸腔脏器和上肢的血管、汗腺和竖毛肌；来自脊髓T5～兀节段中间外侧核的节前纤组更换神经元后，其节后纤维支配肝胖肾等腹腔实质性器官和结肠左曲以上的消化心神经管；来自脊髓上腰段中间外侧核的节前纤维，心神经更换神经元后，其节后纤维支配结肠左曲以深丛下的消化管，盆腔脏器和下肢的血管、汗腺和胸神经节丛竖毛肌。 关千交感神经节段支配的情况，详灰、白交通支见内脏器官的神经支配表。 胸神经（二）副交感神经副交感神经parasympath et ic n e rv e的低级中枢位千脑干的一般内脏运动核和脊髓胀部第2~4节段灰质的祗副交感核，由这些核的神经元发出的纤维即节前纤维。 周围部的副肠系膜上丛交感神经节，位于器官的周围或器官的壁内，称器官旁节和器官内节，节内的细胞即为节后神经元，位于颅部的副交感神经节较大，肉眼可见，有睫状神经节、下颌下神经节、翼腮神经节和耳神经节等。 颅部副交感神经节前纤维即在这些神经节内交换神经元，然后发出节后纤维随相应脑神经到达所支配的器官。 节内并有交感神经及感觉神经纤维通过（不交换神经元），分别称为交感根及感觉根。 图17-43右交感干与内脏神经丛的联系此外，还有位于身体其他部位很小的副交感神经节，只有在显微镜下才能看到。 例如：位于心丛、肺丛、膀胱丛和子宫阴道丛内的神经节，以及位千支气管和消化管壁内的神经节等。 副交感神经元属千胆碱能神经元，其中多数尚含有血管活性肠肤(VIP)和降钙素基因相关肤(CGRP)等神经肤类物质。 1颅部的副交感神经其节前纤维行于第IlI、VII、IX、X对脑神经内，已于脑神经中详述，现概括介绍如下（图17-44)。 (1)随动眼神经走行的副交感神经节前纤维，由中脑的动眼神经副核发出，进入眼眶腔到达睫状神经节内交换神经元，其节后纤维进入眼球壁，分布于瞳孔括约肌和睫状肌。 (2)随面神经走行的副交感神经节前纤维，由脑桥的上泌涎核发出，一部分节前纤维经岩大神经至翼腮窝内的翼腮神经节交换神经元，节后纤维分布于泪腺、鼻腔、口腔以及腮黏膜的腺体。 另一部分节前纤维经鼓索，加入舌神经，至下颌下神经节交换神经元，节后纤维分布千下颌下腺和舌下腺。 (3)随舌咽神经走行的副交感节前纤维，由延髓的下泌涎核发出，经鼓室神经至鼓室丛，由丛发出岩小神经至卵圆孔下方的耳神经节交换神经元，节后纤维经耳颐神经分布千腮腺。 (4)随迷走神经走行的副交感节前纤维，由延髓的迷走神经背核发出，随迷走神经的分支到达胸、腹腔脏器附近或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于胸、腹腔脏器（结肠左曲以下及盆腔脏器等除外）。 2低部的副交感神经节前纤维由脊髓祗部第2~4节段的祗副交感核发出，随祗神经出祗前动眼神经副核泪腺神经＇四扒付年1J动眼神经仁卢／／膝神经节鼻后上外侧支鼓室丛舌咽神经图17-44头部的内脏神经分布模式图红色：交感神经；蓝色：副交感神经孔，而后从祗神经分出组成盆内脏神经pelvi c splan chnic nerve加入盆丛，随盆丛分支分布到盆腔脏器，在脏器附近或脏器壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维支配结肠左曲以下的消化管和盆腔脏器（图17-45)。 感内干脏交 直肠 经神 盆丛盆 §1.＂心？ ＇上仕少节µ寸，勺 第十七章周圈神经系统 （三）交感神经与副交感神经的主要区别 交感神经和副交感神经都是内脏运动神经，常共同支配一个器官，形成对内脏器官功能的双重神经支配。 但在神经来源、形态结构、分布范围和功能上，交感神经与副交感神经又有明显的区别。 1低级中枢的部位不同交感神经低级中枢位千脊髓胸腰部灰质的中间外侧核，副交感神经的低级中枢则位千脑干一般内脏运动核和脊髓祗部的祗副交感核。 2周围部神经节的位置不同交感神经节位于脊柱两旁（椎旁神经节）和脊柱前方（椎前神经节），副交感神经节位于所支配的器官附近称为器官旁节，或位千器官壁内称为器官内节。 因此，副交感神经节前纤维比交感神经长，而其节后纤维则较短。 3节前神经元与节后神经元的比例不同一个交感节前神经元的轴突可与多个节后神经元形成突触，而一个副交感节前神经元的轴突则与较少的节后神经元形成突触。 所以交感神经的作用范围较广泛，而副交感神经的作用则较局限。 4分布范围不同交感神经分布范围较广，除至头颈部、胸、腹腔脏器外，尚遍及全身血管、腺体、竖毛肌等。 副交感神经的分布则不如交感神经广泛，一般认为大部分血管、汗腺、竖毛肌、肾上腺髓质只接受交感神经支配。 5对同一器官所起的作用不同交感与副交感神经对同一器官的作用即是互相桔抗又是互相统一的。 例如：当机体运动时，交感神经兴奋性增强，副交感神经兴奋减弱、相对抑制，于是出现心跳加快、血压升高、支气管扩张、瞳孔开大、消化活动受抑制等现象。 这表明，此时机体的代谢加强，能量消耗加快，以适应环境的剧烈变化。 而当机体处于安静或睡眠状态时，副交感神经兴奋加强，交感神经相对抑制，因而出现心跳减慢、血压下降、支气管收缩、瞳孔缩小、消化活动增强等现象，这有利于体力的恢复和能量的储存。 可见在交感和副交感神经互相桔抗、相互统一的协调作用下，机体才得以更好地适应环境的变化，才能在复杂多变的环境中生存。 交感和副交感神经的活动，是接受脑的较高级中枢，特别是下丘脑和边缘叶的调控下进行的。 （四）内脏神经丛 交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在到达所支配的脏器的行程中，常互相交织共同构成内脏神经丛plexus of visceral nerve(自主神经丛或植物神经丛）（见图17-42、图17-43)。 这些神经丛主要攀附千头、颈部和胸、腹腔内动脉的周围，或分布千脏器附近和器官之内。 除颈内动脉丛、颈外动脉丛锁骨下动脉丛和椎动脉丛等没有副交感神经参加外，其余的内脏神经丛内均有交感和副交感神经。 另外，在这些丛内也有内脏感觉纤维。 由这些神经丛发出分支，分布千胸、腹及盆腔的内脏器官。 1心丛cardiac plexus由两侧交感干的颈上、中、下神经节和l~4或5胸神经节发出的心支以及迷走神经的心支共同组成。 心丛又可分为心浅丛和心深丛，浅丛位于主动脉弓下方右肺动脉前方，深丛位于主动脉弓和气管权之间。 心丛内有心神经节（副交感节），来自迷走神经的副交感节前纤维在此交换神经元。 心丛的分支组成心房丛和左、右冠状动脉丛，随动脉分支分布千心肌（图17-46)。 2肺丛pulmonary plexus位于肺根的前、后方，与心丛互相连续，丛内亦有小的神经节为迷走神经节后神经元。 肺丛由迷走神经的支气管支和交感干的2~5胸神经节的分支组成，也有心丛的分支加入，其分支随支气管和肺血管的分支入肺。 3.腹腔丛cel iac plexus是最大的内脏神经丛，位千腹腔干和肠系膜上动脉根部周围。 丛内主要含有腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾神经节等。 此丛由来自两侧的胸交感干的内脏大小神经和迷走神经后干的腹腔支以及腰上部交感神经节的分支共同构成。 来自内脏大、小神经的交感节前纤维在丛内神经节交换神经元，来自迷走神经的副交感节前纤维则到所分布的器官附近或肠管壁内交换神经元。 腹腔丛及丛内神经节发出的分支伴动脉的分支分布，可分为许多副丛，如肝丛胃丛、脾丛肾丛以及肠系膜上丛等，各副丛则分别沿同名血管分支到达各脏器（见图17-42、图17-43)。 4腹主动脉丛abdomina l aortic plexus位千腹主动脉前面及两侧，是腹腔丛在腹主动脉表面迷走神经背核孤束核网状结构（心血管中咽神经下神经节心脏传人纤维（痛觉） 令I＇，夕歹＇ 向下延续部分，接受第1~2腰交感神经节的分支。 此丛分出肠系膜下丛，沿同名动脉分支分布于结肠左曲至直肠上段的肠管。 腹主动脉丛的一部分纤维下行入盆腔，参加腹下丛的组成；另一部分纤维沿骼总动脉和骼外动脉组成与动脉同名的神经丛，随动脉分布于下肢血管、汗腺、竖毛肌（见图17-42)。 5.腹下丛hypogastric plexus可分为上腹下丛和下腹下丛。 上腹下丛位千第5腰椎体前面，腹主动脉末端及两骼总动脉之间，是腹主动脉丛向下的延续部分，两侧接受第3、4腰下位2腰神经节发出的腰内脏神经，在肠系膜下神经节交换神经元。 下腹下丛即盆丛pelvic plexus，由上腹下丛延续到直肠两侧，并接受祗部交感干的节后纤维和第2~4祗神经的副交感节前纤维。 此丛伴随骼内动脉的分支组成直肠丛、精索丛、输尿管丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等，并随动脉分支分布于盆腔各脏器（见图17-4趴图17-45)。 二、内脏感觉神经 人体各内脏器官除有运动性神经（交感和副交感神经）支配外，也有感觉神经分布。 内脏感受器接受来自内脏的刺激，内脏感觉神经vi sceral sensory nerve将其变成神经冲动，并将内脏感觉性冲动传到中枢，中枢可直接通过内脏运动神经或间接通过体液调节各内脏器官的活动。 如同躯体感觉神经一样，内脏感觉神经元的细胞体亦位于脑神经节和脊神经节内，也是假单极神经元，其周围突是粗细不等的有髓或无髓纤维。 传导内脏感觉的脑神经节包括膝神经节、舌咽神经下节和迷走神经下节，脑神经节细胞的周围突，随同面、舌咽、迷走神经分布千内脏器官，中枢突随同面、舌咽、迷走神经进入脑千，终止千孤束核。 传导内脏感觉的脊神经节细胞的周围突，随同交感神经和fjo·,祗部副交感神经分布于内脏器官，中枢突随同脊神经后根进入脊髓，终千灰质后角。 在中枢内，内脏感觉纤维一方面直接或间接经中间神经元与内脏运动神经元相联系，以完成内脏－内脏反射；或与躯体运动神经元联系，形成内脏－躯体反射；另一方面则可经过较复杂的传导途径，将冲动传导到大脑皮层，形成内脏感觉。 内脏感觉神经除传导内脏感觉和痛觉外，尚具有传出功能。 现已证明，初级内脏感觉神经节细胞体合成像P物质(SP汃神经激肤A(NKA)和降钙素基因相关肤(CGRP)等神经肤类物质，这些物质由节细胞周围突末梢释放至周围组织，参与某些炎性疾病的病理生理过程，同时刺激周围组织产生神经生长因子(NGF),NGF与感觉神经末梢的特异性受体结合，逆行至胞体促进SP等神经肤合成；通过中枢突进入脊髓参与痛觉传递（图17-47)。 内脏感觉神经在形态结构上虽与躯体感觉神经大致相同，但仍有某些不同之处。 TKs/CGRP合成1痛阅较高内脏感觉纤维的数目较少，且多为细纤维，故痛闱较高，一般强度的刺激不引起主观感觉。 例如，在外科手术切割或烧灼内脏NGF时，病人并不感觉疼痛。 但脏器活动较强烈时，则可产生内脏感觉，如外科手术时牵拉脏器、胃的饥饿收缩、直肠和膀胱的充盈等均可引起感觉。 这些感觉的传入纤维，一般认为多与副交感神经伴行进入脊髓或脑干。 此外，在病理条件下或极强烈刺激下，则可产生痛觉。 例如，内脏器／－谥擂\官过度膨胀受到牵张，平滑肌痉挛，以及缺血和刺激TKs/CGRP代谢产物积聚等，皆可刺激神经末梢产生内脏 痛。 一般认为，传导内脏痛觉的纤维多与交感神经伴行进入脊髓。 羞冬／2弥散的内脏痛内脏感觉的传入途径比较炎症、组织损伤分散，即一个脏器的感觉纤维经过多个节段的脊图17-47内脏感觉神经神经肤作用示意图神经进入中枢，而一条脊神经又包含来自几个脏器的感觉纤维。 因此，内脏痛往往是弥散的，定位亦不准确。 例如，心脏的痛觉纤维伴随交感神经，主要是颈中心神经和颈下心神经，经第1~5胸神经进入脊髓。 内脏痛觉纤维除和交感神经伴行外，尚有盆腔部分脏器的痛觉冲动通过盆内脏神经（副交感神经）到达脊髓。 气管和食管的痛觉纤维可能经迷走神经传入脑干，也可能伴交感神经走行，最后经脊神经进入脊髓。 内脏感觉神经的中枢传入路径见内脏感觉神经通路。 三、牵涉性痛 当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种现象称为牵涉性痛referred pain。 临床上将内脏患病时体表发生感觉过敏以及骨骼肌反射性僵硬和血管运动、汗腺分泌等障碍的部位称为海德带Head zone，该带有助于内脏疾病的定位诊断。 牵涉性痛有时发生在患病内脏邻近的皮肤区，有时发生在距患病内脏较远的皮肤区。 例如，心绞痛时，常在胸前区及左臂内侧皮肤感到疼痛（图17-48)。 肝胆疾患时，常在右肩部感到疼痛等。 关千牵涉性痛的发生机制，现在认为，发生牵涉性痛的体表部位与病变器官的感觉神经进入同一脊髓节段，并在后角内密切联系。 因此，从患病内脏传来的冲动可以扩散或影响到邻近的躯体感觉神经元，从而产生牵涉性痛。 研究表明，一个脊神经节神经元的周圉突分叉至躯体部和内脏器官，并认(T！ ～飞） 后角固有核第1~5脊髓胸节 了厂 肝输i 、支气管 ／一：＼肝、匪 一夕 胱管尿 第十七章周围神经系统 为这是牵涉痛机理的形态学基础（图17-49、表17-4)。 表17-4牵涉性痛内脏器官与脊髓节段的关系四、一些重要器官的神经支配在系统学习内脏神经的基础上，对人体一些重要器官的神经支配进行总结概括，以便加强对其生理功能的理解，并对临床诊断和治疗也有一定的意义（表17-5)。 （－）眼球 1感觉神经眼球的一般感觉冲动沿睫状长神经一鼻睫神经一眼神经一三叉神经，进入脑千终于三叉神经感觉核。 2交感神经节前纤维起自脊髓Tl～飞侧角，经胸及颈交感干上升至颈上神经节，交换神经元后，节后纤维经颈内动脉丛、海绵丛，再穿经睫状神经节分布到瞳孔开大肌和血管，另有部分交感神经节后纤维经睫状长神经到达瞳孔开大肌。 3.副交感神经节前纤维起自中脑动眼神经副核(E-W核），随动眼神经走行，在睫状神经节换元后，节后纤维经睫状短神经分布于瞳孔括约肌和睫状肌。 支配眼球的交感神经兴奋可引起瞳孔开大及虹膜血管收缩，切断这些纤维会出现瞳孔缩小，损伤脊髓颈段和延髓及脑桥的外侧部亦可产生同样结果。 据认为，这是因为交感神经的中枢下行束经过上述部位。 临床上所见病例除有瞳孔缩小外，还可出现上脸下垂及同侧汗腺分泌障碍等症状（称Horner综合征）。 这是因为交感神经除管理瞳孔外，也管理眼脸平滑肌即脸板肌(Muller)和头部汗腺的分泌。 副交感神经兴奋，瞳孔缩小，睫状肌收缩。 切断这些纤维可引起瞳孔散大及调节视力的功能障碍。 临床上损伤动眼神经，除有上述的副交感神经损伤症状外，还出现大部分眼球外肌麻痹症状。 （二）心脏 1感觉神经传导心脏的痛觉纤维，沿交感神经行走（颈上心神经除外），至脊髓Tl-T4，兀节段；与心脏反射有关的感觉纤维，沿迷走神经行走，进入脑干（见图17-46)。 2交感神经节前纤维起自脊髓Tl-T4，飞节段的侧角，至交感千颈上、中、下神经节和上部胸神经节交换神经元，自节发出颈上、中、下心神经及胸心支，到主动脉弓后方和下方，与来自迷走神经的副交感纤维一起构成心丛，心丛再分支沿着动脉分布千心脏。 3副交感神经节前纤维由迷走神经背核和疑核发出，沿迷走神经心支行走，在心丛内的心神经节交换神经元后，沿动脉分布千心脏（见图17-46)。 刺激支配心脏的交感神经，引起心动过速，冠状血管舒张。 刺激迷走神经，引起心动过缓，冠状血管收缩。 芼隙洲溶 续表 器官神经沿内脏神经的节前纤维节后纤维功能传入纤维径路起源径路起源径路腰内脏神经和交感干T,2-L3脊髓侧角经白通支一交感于一腹系膜下丛和腹下丛随各部分血管周围的抑制肠蠕动，肛门内括降交感抵部的分支-----+L,~L3腰内脏神经、祗内脏神内神经节，少械在腰交神经丛分布约肌收缩结脊髓后角经一腹主动脉丛一肠感节肠至系膜下丛、腹下丛直经肠系膜下丛，盆丛一s2~S4脊髓祗副交经第2~4祗神经一盆肠肌间丛和黏膜下丛到平滑肌和腺体促进肠蠕动，肛门内括肠副交感盆内脏神经，到S2~S4感核内脏神经一盆丛—►降内的神经节约肌松弛脊髓后角结肠、直肠肝经腹腔丛一内脏大、小T4～吓脊髓侧角经内脏大、小神经一腹腹腔神经节、主动脉肾沿肝、胆袋胰腺血管周抑制腺体分泌胆交感神经->T4~T10脊髓后腔丛神经节围神经丛分布艇角胰腺副交感迷走神经一延简孤束核迷走神经背核迷走神经一腹腔丛器官内神经节加强腺体分泌经主动脉肾丛一内脏T6～兀脊髓侧角经内脏大、小神经和腰腹腔神经节、主动脉肾沿肾血管周围神经丛血管收缩交感大、小神经一兀～兀脊内脏神经一腹腔丛、主神经节分布肾髓后角动脉肾丛副交感迷走神经一延髓孤束迷走神经背核迷走神经一腹腔丛、肾主动脉肾神经节血管舒张，肾盂收缩核丛T,,～七脊髓后角T11～匕脊髓侧角经内脏小神经、腰内脏腹腔神经节、主动脉肾输尿管丛抑制输尿管蠕动输交感神经一腹腔丛和肠系神经节尿膜上、下丛，肾丛副交感盆内脏神经一S2-S4脊髓S2~S4副交感经盆内脏神经-+输尿输尿管壁内神经节加强输尿管蠕动脊髓后角核管丛I沿内脏神经的I节前纤维节后纤维I I功能传入纤维径路起源径路起源径路 t肾T,0-L,，匕脊髓侧角经白交通支一交感没有分泌肾上腺素上交感干->内脏小神经，内脏腺最小神经，肾上腺髓质松脊髓的交感神经中经白交通支-+交感干颈上神经节随颈内动脉及其分支促进5-HT转化为黑色果交感枢至松果体素紧张素，间接抑制性体腺活动上肢的血经血管周围丛和脊神T2～飞脊髓侧角经白交通支一交感干颈中神经节、颈胸神经经灰交通支一脊神皮肤和肌血管收缩（胆管和皮肤交感经到T2～兀脊髓后角节和上部胸神经节经一血管和皮肤碱能纤维使血管舒张），汗腺分泌，竖毛下肢的血经血管周围丛和脊神T IO～匕脊髓侧角经白交通支一交感干腰神经节和抵神经节经灰交通支一脊神皮肤和肌血管收缩，汗管和皮肤交感经到TIO~½脊髓后角经一血管和皮肤腺分泌，竖毛（胆碱能纤维使血管舒张） （李洪鹏） 滩十甘煽画国芼隙洲济 324神经系统 l.简述脊神经的组成及其纤维成分。 2.杨某因打架刺伤肩部入院，梒查结果显示腋神经损伤。 试述腋神经的起始、走行及其损伤后的症状。 3总结运动肩关节、肘关节、骰关节和膝关节的肌肉及其神经支配。 4简述胸神经前支的分布特点及其临床意义。 5.某糖尿病病人出现股四头肌萎缩、肌力减弱，大腿前内侧和小腿内侧皮肤感觉减退。 该病人可能病变的神经是？ 其解剖学依据？ 运用脊神经相关知识，分析臀部肌肉注射的安全区和危险区，并解释原因。 6某橄榄球运动员拦截抢球时摔倒致右侧排骨颈骨折，此时易伤及什么神经？ 可产生哪些临床表现？ 7总结手部和足部的感觉神经分布。 8.脑神经的基本分类有几种？ 并列举神经名称。 9简述动眼神经的中枢连属以及分支分布。 10.简述眼和舌的神经支配以及损伤后的临床表现。 11.头面部有几对副交感神经节？ 简述其与脑神经的关系。 12.试述内脏运动神经和躯体运动神经的主要区别。 13试述交感神经及副交感神经的低位中枢和神经节的名称。 14脑干副交感神经核有哪些？ 各经何神经、何神经节支配何器官？ 交感神经与副交感神经的区别。 15.试述内脏大、小神经的发起部位，走行，经过的神经节及支配的器官。 16.试述内脏感觉神经元胞体的位置及内脏感觉的特点。 第十八章中枢神经系统 第一节脊髓 脊髓spinal cord是中枢神经的低级部分，起源千胚胎时期神经管的末端，原始神经管的管腔形成脊骼中央管。 在构造上保留若节段性，与分布千躯千和四肢的31对脊神经相连。 脊髓与脑的各部之间有着广泛的纤维联系，正常状态下，脊制的活动是在脑的控制下进行的，但脊髓本身也能完成许多反射活动。 一、位置和形态 脊髓位于椎管内，外包3层被膜，与脊柱的弯曲一致。 脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端变细呈圆锥状称脊髓圆锥conus medullaris，尖端约平对第1腰椎下缘（新生儿可达第3腰椎下缘），全长约42-45cm，最宽处横径为1~12cm，重20~25g。 软脊膜由此向下续为一条结缔组织细丝，即终丝filum terminale，其下端附千第1尾椎的背面，起固定脊髓的作用。 脊悄呈前、后稍扁的圆柱形，全长粗细不等，有两个梭形膨大部。 上方的称颈膨大cervical enlru·gement，从第4颈髓节段至第1胸髓节段。 下方的称腰怔膨大lumbosacral enlargement，从第1腰髓节段至第3祗髓节段。 两个膨大的形成是由于此处神经细胞和纤维数目增多所致，与四肢的出现有关。 膨大的发展与四肢的发展相适应，人类的上肢功能特别发达，因而颈膨大比腰祗膨大明显（图18-1)。 脊髓表面有6条平行的纵沟。 前面正中较明显的沟称前正中裂anteri or median fissure，后面正中较浅的沟为后正中沟posterior median sulcus。 这两条纵沟将脊髓分为左右对称的两半。 脊髓的前外侧面有1对前外侧沟anterolateral sulcus，有脊神经前根的根丝附着；后外侧面有1对后外侧沟posterolateral sulc us，有脊神经后根的根丝附着。 此外，在颈髓和胸髓上部，后正中沟和后外侧沟之间，还有一条较浅的后中间沟pos terior intermediate sulcu s，是薄束和樱束在脊髓表面的分界标志。 脊髓在外形上没有明显的节段标志，每一对脊神经前、后根的根丝所附着的一段脊髓即是一个脊髓节段。 由于有31对脊神经，故脊髓可分为31个节段：即颈髓(C)8个节段、胸髓(T)12个节段、腰髓(L)5个节段、祗髓(S)5个节段和尾髓(Co)1个节段。 胚胎早期，脊髓几乎与椎管等长，脊神经根基本呈直角与脊髓相连。 从胚胎第4个月起，脊柱的生长速度快千脊髓，致使脊髓的长度短千椎管。 由千脊髓上端连于延髓，位置固定，导致脊髓节段的位置高于相应的椎骨，出生时脊髓下端巳平对第3腰椎，至成人则达第1腰椎下缘。 由于脊髓的相对升高，腰、抓、尾部的脊神经根，在穿经相应椎间孔合成脊神经前，在椎管内几乎垂直下行。 这些脊神经根在脊髓圆锥下方，围绕终丝聚集成束，形成马尾cauda eq uina。 因第1腰椎以下已无脊髓，故临床上进行脊简蛛网膜下隙穿刺抽取脑脊液或麻醉时，常选择第3、4腰椎棘突间进针，以免损伤脊髓。 成人脊髓的长度与椎管的长度不一致，所以脊髓的各个节段与相应的椎骨不在同一高度。 成人上颈髓节段(cl~立）大致平对同序数椎骨，下颈髓节段(C5-C8)和上胸髓节段(Tl～兀）约平对同序数椎骨的上1块椎骨，中胸髓节段(T5~T8)约平对同序数椎骨的上2块椎骨，下胸髓节段(T9-Tl2)约平对同序数椎骨的上3块椎骨，腰髓节段约平对第10~l2胸椎，祗髓、尾髓节段约平对第1腰椎。 了解脊髓节段与椎骨的对应高度，对判断脊髓损伤的平面及手术定位，具有重要的临床意义（图18-2)。 326神经系统 颈神经WVVIVIIVIUIX VVIVilvnrIIJ 千－颈膨大 前外侧沟 胸神经 腰神经<—腰怔膨大<－腰抵膨大N 终丝终丝 怔神经｛ 前面后面尾神经｛图18-1沓髓外形简图图18-2沓髓节段与椎骨序数的关系模式图脊髓由围绕中央管的灰质和位于外围的白质组成。 在脊制的横切面上，可见中央有一细小的中央管central canal，围绕中央管周围是呈H形的灰质gray matte1，灰质的外困是白质white maller（图183、图18-4)。 在纵切面上灰质纵贯成柱，在横切面上，有些灰质柱呈突起状称为角。 每侧的灰质，前部扩大为前角（柱）ante rior horn(column)；后部狭细为后角（柱）pos te r io r horn(column)，它由后向前又可分为头、颈和基底三部分；前、后角之间的区域为中间带intermediate zone，在胸髓和上腰髓(Tl-L3)，中间带外侧部向外伸出侧角（柱）l ate ral horn(column)；中央管前、后的灰质分别称为灰质前连合anterior gray commissure和灰质后连合pos terior gray commi ssu re，连接两侧的灰质。 白质借脊髓的纵沟分为3个索，前正中裂与前外侧沟之间为前索anterior funiculus，前、后外侧沟之间为外侧索lateral funiculus，后外侧沟与后正中沟之间为后索posterior funiculus。 在灰质前连合的前方有纤维横越，称白质前连合a nterior whit e commi ssure。 在后角基部外侧与白质之间，灰、白质混合,交织，称网状结构，在颈部比较明显。 第十八章中枢神经系统327 后正中沟 后外侧沟后中间沟\搏戾模束胶状质 后后角边缘核 乙背外侧束胶7/脊简小脑后束后角固有核皮质脊简侧束红核脊简束中央管中间内侧核网状脊简束脊简小脑前束脊髓丘脑束中央管为细长的管道，纵贯脊简全长，内含脑脊液。 此管向上通第四脑室，向下在脊骼圆锥内扩大为一梭形的终室terminal ventricle。 40岁以上的人中央管常闭塞。 （一）灰质脊髓灰质是神经元胞体及突起、神经胶质和血管等的复合体。 灰质内的神经细胞往往聚集成群（神经核）或分布呈层。 1950年代Rexed描述了猫脊髓灰质神经元的细胞分层构筑（即Rexed's laminae学说），后被公认在高级哺乳动物包括人类均有类似的结构。 Rexed将脊髓灰质共分为10层，灰质从后向前分为9层，分别用罗马数字I~IX表示，中央管周阶灰质为第X层（图18-5)。 I层(l amina I)：又称边缘层，蒲而边界不清，呈弧形，与白质相邻，内有粗细不等的纤维束穿过，呈松散的海绵状，故称海绵带。 内含大、中、小型神经元，此层在腰祗膨大处最清楚，胸髓处不明显。 层内有后角边缘核posleromarginal nucleus。 接受后根的传入纤维，发出纤维参与组成脊韵丘脑束。 lI层(lamina JI)：占据灰质后角头之大部，由大储密集的小型神经元组成，此层几乎不含有髓纤维，在活脊简切片上呈半透明的胶状，以髓鞘染色法不着色，故称胶状质substan tia gelatinosa。 此层接受后根外侧部传入纤维（殉髓和无韵）的侧支及从脑干下行的纤维，发出纤维主要参与组成背外侧图18-5沓髓灰质主要核团及Rexed分层模式图A灰质核团；B灰质分层束，在白质中上、下行若干节段，与相邻节段的I~W层神经元构成突触。 此层对分析、加工脊髓的感觉信息，特别是痛觉信息起重要作用。 川层(lamina ill)：与II层平行，所含神经元胞体略大，形态多样，细胞密度比I1层略小。 该层还含有许多有髓纤维。 W层(lamina N)：较厚，细胞排列较疏松，其大小形态各异，有小圆形细胞、中等的三角形细胞和大型星形细胞。 m层和W层内较大的细胞群组成后角固有核nucleus proprius。 此二层接受大量的后根传入纤维，发出的纤维联络脊髓的不同节段并进入白质形成纤维束。 I~W层相当于后角头，向上与三叉神经脊束核的尾端相延续，是皮肤感受外界痛、温、触、压觉等刺激的初级传入纤维终末和侧支的主要接受区，故屈于外感受区。 I~lV层发出纤维到节段内和节段间，参与许多复杂得多突触反射通路，以及发出上行纤维束到脑的不同部位。 V层(laminaV)：是一厚层，占据后角颈部，细胞形态大小不一，可分为内侧部和外侧部。 内侧部占2/3，与后索有明显的分界。 外侧部占1/3，细胞较大、染色明显，位于上下前后纵横交错的纤维束之间，形成所谓的网状结构。 接受来自于皮肤、肌肉和内脏传入的细纤维。 VI层(laminaVI)：位千后角基底部，在颈膨大和腰祗膨大处最明显，分内、外侧两部。 内侧1/3含密集深染的中、小型细胞；外侧2/3细胞疏松，由较大的三角形和星形细胞组成。 接受本体感觉和一些皮肤的初级传入纤维。 V层和V1层接受后根本体感觉的初级传入纤维，以及自大脑皮质运动区、感觉区和皮质下结构的大量下行纤维，提示该二层与运动的调节密切相关。 VII层(la mina VII)：主要位于中间带，向后内侧可延伸至后角基底部。 此层含有一些明显的核团：胸核、中间内侧核和中间外侧核。 此层的外侧部与中脑和小脑之间有广泛的上、下行的纤维联系（通过脊髓小脑束、脊髓顶盖束、脊髓网状束、顶盖脊髓束、网状脊髓束和红核脊髓束），因此参与姿势与运动的调节。 其内侧部与毗邻灰质和节段之间有许多脊箭固有反射联接，与运动和自主功能有关。 胸核thoracic nucleus又称背核dorsal nucleus或C佃ke柱Clarke's column，见于C8~L3节段，位于后角基底部内侧，靠近白质后索，接受后根的传入纤维，发出纤维到脊髓小脑后束和脊髓中间神经元。 胚胎脊髓背外侧至中央管的细胞迁移到中央管外侧形成靠近中央管的中间内侧核intermed iomedial nucleu s和位于侧角的中间外侧核intermedi olateral nucleus。 中间外侧核(TI~L2或L3节段）是交感神经节前神经元胞体所在的部位，即交感神经的低级中枢，发出纤维经前根进入脊神经，再经白交通支到交感干。 这种节前纤维也来自中间内侧核的细胞，该核的其余细胞属中间神经元。 在S2~S4节段，VlI层的外侧部有祗副交感核sacral p狙asympathel ic nucleus，是副交感神经节前神经元胞体所在的部位，即副交感神经的低级中枢，发出纤维组成盆内脏神经。 Vl11层(lamina VIII)：在脊髓胸段，横跨前角基底部，在颈、腰祗膨大处局限于前角内侧部。 此层由大小不同形态各异的细胞组成，为脊髓固有的中间神经元。 接受邻近层的纤维终末、对侧训层来的联合纤维终末以及一些下行纤维束（如网状脊髓束、前庭脊髓束、内侧纵束）的终末；发出纤维至两侧，直接或通过兴奋y－运动神经元间接影响g－运动神经元。 IX层(lamina IX)：是一些排列复杂的核柱，位于前角的腹侧，由前角运动神经元和中间神经元组成。 前角运动神经元包括大型的a－运动神经元和小型的y－运动神经元，a－运动神经元的纤维支配跨关节的梭外肌纤维，引起关节运动；丫－运动神经元支配梭内肌纤维，其作用与肌张力调节有关。 此层内的中间神经元是一些中、小型神经元，大部分是分散的，少址的细胞形成核群，如前角连合核，发出轴突终于对侧前角。 有一些小型的中间神经元称为Renshaw细胞，它们接受a－运动神经元轴突的侧支，而它们本身发出的轴突反过来与同一或其他的a运动神经元形成突触，对a－运动神经元起抑制作用，形成负反馈环路。 在颈、腰祗膨大处，前角运动神经元主要分为内、外侧两群。 内侧群又称前角内侧核，与其他部位的前角运动神经元一样，发出纤维经脊神经前根至脊神经，支配躯干的固有肌。 外侧群又称前角外侧核，发出纤维经脊神经前根至脊神经，支配肢带肌和四肢肌。 此外，还有以下核群：在C1-C5，乌节段有不规则形的副神经核组accessory gro up，其轴突组成副神经的脊骼部；在C3~C7节段有脯神经核phrenic nucleus，发出纤维支配隔肌；在L2~S1有腰祗核lumbosacral nucleu s，其轴突分布尚不清楚。 前角运动神经元损伤时，导致所支配的骨骼肌弛缓性瘫痪。 表现为运动丧失、肌肉萎缩、肌张力低下、腮反射消失。 X层(lamina X)：位于中央管周围，包括灰质前、后连合。 某些后根的纤维终于此处。 脊髓灰质内有许多神经核团，它们与各层的对应关系见表18-1。 （二）白质脊髓白质的神经纤维可分为：传入纤维、传出纤维，上行纤维、下行纤维和脊髓固有纤维。 这些纤维组成不同的纤维束，各纤维束的大致位置见图18-3和图18-4。 传入纤维由脊神经节神经元的中枢突组成，经后根进入脊髓，分内、外侧两部分。 内侧部纤维粗，沿后角内侧部进入后索，组成薄束、樱束，主要传导本体感觉和精细触觉，其侧支进入脊髓灰质。 外侧部主要由细的无髓和有髓纤维组成，这些纤维进入脊髓上升或下降l~2节段，在胶状质背外侧聚集成背外侧束dors olateral fasciculus或称Lissaue1束，由此束发出侧支或终支进入后角。 后根外侧部的细纤维主要传导痛觉、温度觉、粗触压觉和内脏感觉信息。 传出纤维由灰质前角运动神经元发出的纤维和侧角发出的交感节前纤维组成，经前根至周圃神经。 上行纤维起自脊髓，将后根的传入信息和脊髓的信息上传至脊髓以上的脑区。 下行纤维起自各脑区的神经元，下行与脊髓神经元发生突触联系。 脊髓固有纤维（脊髓固有束）执行脊髓节段内和节段间的联系。 1.上行纤维（传导）束又称感觉传导束，主要是将后根传入的各种感觉信息向上传递到脑的不同部位。 (1)薄束fasc iculus g圉cilis和梩束fasciculus cuneat us(图18-6)：是脊神经后根内侧部的粗纤维在同侧脊髓后索的直接延续。 蒲束起自同侧第5胸节及以下的脊神经节细胞，樱束起自同侧第4胸节及以上的脊神经节细胞。 这些细胞的周围突分别至肌、丿健、关节和皮肤的感受器；中枢突经后图18-6薄束和梩束根内侧部进入脊髓，在后索上行，止于延髓的蒲束核和樱束核。 菏束在第5胸节以下占据后索的全部，在胸4以上只占据后索的内侧部，樑束位于后索的外侧部。 薄、樑束传导同侧躯干及上下肢的肌、丿健、关节的本体感觉（位置觉、运动觉和震动觉）和皮肤的精细触觉（如通过触摸辨别物体纹理粗细和两点距离）信息。 当脊髓后索病变时，本体感觉和精细触觉的信息不能向上传至大脑皮质。 病人闭目时，不能确定关节的位置和方向，运动时出现感觉性共济失调。 此外，病人精细触觉丧失。 (2)脊髓小脑束：包括脊简小脑前束、脊髓小脑后束、脊髓小脑嘴侧束和樱小脑束。 脊箭丘脑前束 自同侧VII层的胸核，但也有来自对侧胸核经白质前连合交叉过来的少许纤维，上行经小脑下脚终千小脑皮质。 由千胸核位于胸髓和上腰髓，所以此束仅见于匕以上脊骼节段。 此二束传递下肢和躯干下部的非意识性本体感觉和触、压觉信息至小脑。 后束传递的信息可能与肢体个别肌的精细运动和姿势的协调有关，前束所传递的信息则图18-7沓髓丘脑侧束和前束与整个肢体的运动和姿势有关。 3)脊髓小脑嘴侧束和梩小脑束将同侧上肢的本体感觉和触、压觉信息经小脑下脚传递至小脑，前者还可经小脑上脚传至小脑。 起自脑的不同部位，直接或间接止千脊髓前角或侧角。 管理骨骼肌的下行纤维束分为锥体系和锥体外系，前者包括皮质脊简束和皮质核束（见脑干章节），后者包括红核脊葡束、前庭脊髓束等。 (I)皮质脊髓束corticosp i nal tract(图188)：起于大脑皮质中央前回和其他一些皮质区域，下行至延简锥体交叉处，大部分（约75%~90%）纤维交叉至对侧，称为皮质脊髓侧束latera l corticosp inal trac t,未交叉的纤维在同侧下行为皮质脊髓前束anterior corticosp inal tract,另有少址未交叉的纤维在同侧下行加入至皮质脊髓侧束，称皮质脊髓前外侧束anterolateral corticospina l trac t。 l)皮质脊髓侧束：在脊髓外侧索后部下行，直至瓶髓（约s4)，纤维依次经各节段灰质皮质脊简侧束中继后或直接终于同侧前角运动神经元，主要是前角外侧核。 2)皮质脊简前束：在前索最内侧下行，只达脊制中胸部，大多数纤维逐节经白质前连合交叉，中继后终千对侧前角运动神经元。 部分不交叉的纤维，中继后终于同侧前角运动神经图18-8皮质脊髓束元和前角内侧核。 3)皮质脊髓前外侧束：由不交叉的纤维组成，沿侧束的前外侧部下降，大部分终于颈简，小部分可达腰祗部。 皮质脊髓束的纤维到达脊髓灰质后，大部分纤维与W~VIII层的中间神经元形成突触，通过中间神经元间接地影响前角运动神经元。 也有纤维直接与前角外侧核的运动神经元（主要是支配肢体远端小肌肉的运动神经元）相突触。 (2)红核脊髓束rubrospinal tract：起自中脑红核，纤维交叉至对侧，在脊髓外侧索内下行，至V~O训层。 在人类此束可能仅投射至上3个颈悄节段。 此束有兴奋屈肌运动神经元、抑制伸肌运动神经元的作用，它与皮质脊髓束一起对肢体远端肌肉运动发挥重要影响。 (7)下行内脏通路：在脊髓中，尚有下行纤维将冲动传至中间外侧核的交感神经节前神经元和胀髓2~4节段的副交感节前神经元，经此支配平滑肌、心肌和腺体。 这些下行纤维主要来自下丘脑和脑干的有关核团及网状结构，下行丁脊髓的前索和外侧索中。 3沓髓固有束propriospinal tract脊髓固有束纤维局限于脊韬内，其上行或下行纤维的起始神经元均位于脊髓灰质。 脊髓内的大多数神经元属于脊髓固有束神经元，多数位千V~＼用层内。 脊髓固有束纤维行于脊髓节段内、节段间甚至脊髓全长，主要集中于脊髓灰质周围，有的也分散至白质各索内。 脊髓固有束完成脊髓节段内和节段间的整合和悯节功能。 在脊髓的功能中，脊髓固有束系统发挥着重要的作用。 各下行通路止于脊髓固有束神经元的特定亚群，中继后到达运动神经元和其他脊髓神经元。 当脊简横断后，此系统介导了几乎所有的内脏运动功能，如发汗、血管活动、肠道和膀胱的功能等。 三、沓髓的功能和沓髓反射 (—)沓髓的功能 脊髓是神经系统的低级中枢，其功能基本且重要，是高级中枢功能的基础，一些高级中枢的功能通过脊随得以实现。 脊髓的功能有以下几个方面：心经后根，接受身体大部分区域的躯体和内脏感觉信息，这些信息在脊简中继，进行初步的整合和分析e中继后的信息一部分向上传递至高级中枢，一部分传给运动神经元和其他脊箭神经元。 ＠发出上行传导通路，将中继后的感觉信息以及脊骼自身的信息上传到高级中枢。 ＠经前根，发出运动纤维，管理躯体运动和内脏活动，是躯体和内脏运动的低级中枢。 ＠脊髓反射的中枢。 ＠通过下行传导通路，中继上位中枢下传的信息，接受上级中枢的控制和调节，完成高级中枢的功能。 （二）沓髓反射 脊髓反射是指脊髓固有的反射，正常情况下，反射活动在脑的控制下进行。 其反射弧为：感受器、脊神经节内感觉神经元及后根传入纤维、脊骼固有束神经元及固有束、脊髓运动神经元及前根传出纤维、效应器。 脊髓反射有不同的类型，反射弧只包括一个传入神经元和一个传出神经元（只经过一次突触）的称单突触反射，大多数反射弧是由两个以上的神经元组成的多突触反射；只涉及一个脊髓节段的反射称节段内反射，跨节段的反射为节段间反射。 脊髓反射还可以分为躯体－躯体反射（刺激躯体引起躯体反应）、内脏－内脏反射（刺激内脏引起内脏反应）、躯体－内脏反射（刺激躯体引起内脏反应）和内脏－躯体反射（刺激内脏引起躯体反应）等。 1牵张反射stretch reflex是指有神经支配的骨骼肌，在受到外力牵拉伸长时，引起受牵拉的同一块肌肉收缩的反射。 肌肉被牵拉，肌梭和健器官的感受器受到刺激而产生神经冲动，经脊神经后根进入脊骼，兴奋a－运动神经元，反射性地引起被牵拉的肌肉收缩（图18-9)。 牵张反射有两种类型，腮反射和肌紧张。 腿反射是指快速牵拉肌腮发生的牵张反射，为单突触反射，如膝反射、跟腿反射、丿眩二头肌反射等。 肌紧张是指缓慢持续牵拉肌膛发生的牵张反射，表现为受牵拉的肌肉发生持续性收缩，属多突触反射。 肌紧张是维持躯体姿势的最基本的反射活动，是姿势反射的基础。 2. y－反射gamma reflex五运动神经元支配梭内肌。 丫运动神经元兴奋时，引起梭内肌纤维收缩，肌梭感受器感受到刺激而产生神经冲动，通过牵张反射弧的通路兴奋a－运动神经元，使相应骨骼肌（梭外肌）收缩（图18-9)。 'Y－反射在维持肌张力方面发挥作用。 3屈曲反射flexor reflex当肢体某处皮肤受到伤害性刺激时，该肢体出现屈曲反应的现象。 屈曲反射径路至少要有3个神经元参加，属多突触反射，即皮肤的信息经后根传入脊髓后角，再经中间神经元传递给前角的a－运动神经元，a－运动神经元兴奋，引起骨骼肌收缩。 由于肢体收缩要涉及成群的肌肉，故受到兴奋的a－运动神经元也常是多节段的（图18-10)。 屈曲反射是一种保护性反射，其强度与刺激强度有关。 当刺激强度足够大时，在同侧肢体发生屈曲反射的基础上出现对侧肢体伸直的反射活动，称为对侧伸直反射crossed extensor reflex。 梭＼肌 脊简的下行纤维 a运动神经元纤维／健器官/``，．｀、｀生 （三）沓髓常见损伤的—些表现 1沓髓横断当外伤致脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处千无反射状态，称为脊髓休克。 数周至数月后，各种反射可逐渐恢复。 由千传导束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的感觉和随意运动不能恢复。 2沓髓半横断出现布朗－色夸综合征Brown-Sequ扣cl syndrome。 表现为：损伤平面以下，同侧肢体痉挛性瘫痪，位置觉震动觉和精细触觉丧失，损伤节段下1~2个节段平面以下的对侧痛、温觉丧失。 3沓髓前角损伤主要伤及前角运动神经元，表现为这些细胞所支配的骨骼肌呈弛缓性瘫痪，无感觉异常。 334神经系统 第十八章中枢神经系统335 扣带回阱抵体干背侧丘脑 扣带沟 穹隆\ 额上回阱）低体压部 透明隔 阱胀体膝距状沟 下丘 中脑水管前连合小脑 `;动眼神经大脑：__i 延悯 垂体 视神经视交叉 大脑 脚间脑三叉神经运动根三叉神经感觉根 面神经｛运动根小脑中脚 中间神经舌咽神经 前庭蜗神经//迷走神经 ＼副神经脑根 橄榄锥体交叉舌下神经 副神经脊简根第1颈神经前根 骨大孔处）与脊髓相续，上端借横行的延髓脑桥沟bulbopontine sulcus与脑桥为界。 延髓下部的外形与脊髓相似，脊髓表面的各条纵行沟、裂向上延续到延髓。 腹侧面的正中有前正中裂，其两侧的纵行隆起为锥体pyramid，由大脑皮质发出的下行锥体束（主要为皮质脊髓束）纤维构成。 在锥体的下端，大部分皮质脊髓束纤维左右交叉，形成发辫状的锥体交叉decussation of pyramid，部分填堵了前正中裂。 锥体上部背外侧的卵圆形隆起称橄榄olive，内含下橄榄核。 锥体和橄榄之间的前外侧沟中有舌下神经根丝出脑。 在橄榄背外侧的后外侧沟内，自上而下依次有舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝附着。 (2)脑桥pons（图18-13)：腹侧面宽阔隆起，称脑桥基底部basilar parl of pons，主要由大挝的横行纤维和部分纵行纤维构成，其正中线上的纵行浅沟称基底沟basilar su lcus，容纳基底动脉。 基底部向外后逐渐变窄形成小脑中脚middle cerebellar peduncle，又称脑桥臂brach ium pontis，两者交界处连有三叉神经根（包括粗大的感觉根和位于其前内侧细小的运动根）。 脑桥基底部的上缘与中脑的大脑胀l相接，下缘以延髓脑桥沟与延髓为界，沟内自中线向外侧依次连有展神经、面神经和前庭蜗神经根。 在延髓脑桥沟的外侧部，延髓、脑桥和小脑的结合处，临床上称为脑桥小脑三角pon tocerebellar tri gone，前庭蜗神经根恰位于此处。 前庭蜗神经纤维瘤时，病人除了有听力障碍和小脑损伤的症状外，肿瘤还可压迫位千附近的面神经、三叉神经、舌咽神经和迷走神经，产生相应的临床症状。 (3)中脑midbrain（图18-13)：上界为间脑的视束，下界为脑桥上缘。 两侧各有一租大的纵行柱前庭区舌下神经三角迷走神经三角第三脑室丘脑枕．外侧膝状体内侧膝状体下丘肾正中沟界沟面神经丘髓纹樑束结节最后区I勹脑干外形（背侧面） 状隆起，称大脑脚cerebral peduncle，其浅部主要由大脑皮质发出的下行纤维构成。 两侧大脑脚之间的凹陷为脚间窝rnterpedun cular fossa，窝底称后穿质posteno, perforated subst an ce,有许多血管出入的小孔。 动眼神经根连于脚间窝的下部，大脑脚的内侧。 2脑干的背侧面 (1)延髓：延髓背侧面可分为上、下两部，上部形成菱形窝的下半部（图18-14)；下部形似脊髓，在后正中沟的两侧各有两个膨大，内侧者为薄束结节gracile tubercle，外上者为梩束结节cuneate tubercle，二者与脊髓的簿束、模束相延续，其深面分别含有薄束核和樑束核，它们是薄束、樑束的终止核。 樑束结节外上方的隆起为小脑下脚i nferio r cere bellar peduncle,又称绳状体rest iform body，其内的纤维向后连于小脑。 ,分为上、下两部分。 第十八章中枢神经系统 在正中沟的外侧，各有一大致与其平行的纵行界沟sulcus limitans，将每一半的菱形窝分为内、外侧区。 外侧区呈三角区，称前庭区vestibular area，深方有前庭神经核。 前庭区的外侧角有一小隆起称听结节acoustic tubercle，内藏蜗背侧核。 正中沟和界沟之间的内侧区称为内侧隆起medial eminence,其紧靠髓纹上方的部位，有一较明显的圆形隆凸为面神经丘facial colliculus，内隐面神经膝和展神经核；髓纹下方的延髓部可见两个小的三角形区域，内上者为舌下神经三角hypoglossal triangle，内藏舌下神经核，外下者为迷走神经三角vagal trian gle，内含迷走神经背核。 迷走神经三角的外下缘有一斜形的窄峙称分隔索funiculus sep狙ans，其与蒲束结节之间有一窄带，称最后区扣ea postrema，属室周器官之一，富含血管和神经胶质等，并与分隔索一起，被含有伸长细胞的室管膜裂盖。 在新鲜标本上，界沟上端的外侧可见一呈蓝灰色的小区域，称蓝斑locu s ceruleus，内含蓝斑核，为含黑色素的去甲肾上腺素能神经元聚集的部位。 在菱形窝下角处，两侧外下界之间的圆弧形移行部称门obex，与第四脑室脉络组织相连（图18-14、图18-15、图18-16)。 脑桥 第四脑室 第四脑室脉络丛 第四脑室脉络组织 —桥池 图18-15脑干、小脑和第四脑室正中矢状切面示意图蓝色示蛛网膜；红色示软脑膜；绿色示室管膜；箭头示第四脑室正中孔图18-16小脑冠状切面示第四脑室顶（第四脑室顶最上部被切除）原图3第四脑室fourth ventricle(见图18-12、图18-14～圈18-16、图18-17)位千延髓、脑桥和小脑之间，呈四棱锥形，内容脑脊液。 其底为菱形窝，两侧角为外侧隐窝，顶向后上朝向小脑躬1。 第四脑室顶的前上部由两侧小脑上脚及上髓帆构成，后下部由下髓帆及第四脑室脉络组织形成。 上髓帆superior medull狙-y velum为介千两侧小脑上脚之间的薄层白质板，向后下与小脑白质相连，其下部的背面被小脑蚧的小舌狻盖。 滑车神经根穿行于上髓帆的上部，并在其内左右交叉后出脑。 下髓帆i nferior medull扣y velum亦为白质蒲片，与上髓帆以锐角汇合，伸入小脑蟒。 下简帆介于小脑蜕的小结与绒球之间，自小脑扁桃体的前上方，向后下方延伸很短距离后，即移行为第四脑室脉络组织。 第四脑室脉络组织t e l a choroidea of fourth ven tri c l e介于下髓帆和菱形窝外下界之间，组成第四脑室顶后下部的大部分，不含神经组织，由一层上皮性室管膜ependyma以及外面设盖的软膜和血管共同构成。 脉络组织内的部分血管反复分支，相互缠绕成丛状，夹带着室管膜上皮和软膜突入室腔，成为第四脑室脉络丛choro i d plexus of fourth ven tri cle，产生脑脊液。 此丛呈U形分布，下部沿正中线两侧平行排列，上升至下髓帆附近时，分别向两侧横行，最终向外延伸至第四脑室外侧隐窝，并经第四脑室外侧孔突入蛛网膜下隙（图18-17)。 小脑中脚小脑下脚 绒球、 第四脑室外侧孔樑束结节, 蒲束结节-了一 第四脑室向上经中脑导水管通第三脑室，向下续为延髓下部和脊髓的中央管，并借脉络组织上的3个孔与蛛网膜下隙相通。 单一的第四脑室正中孔med ian apert ure of fourth ven tri cle，位千菱形窝下角的正上方；成对的第四脑室外侧孔latera l aper tures of fourth ven tricle，位于第四脑室外侧隐窝的尖端（图18-17）。 脑室系统内的脑脊液经上述3个孔注入蛛网膜下隙的小脑延髓池。 （二）脑干的内部结构脑干的内部结构与脊韵相似，亦由灰质、白质和网状结构构成，但较脊髓更为复杂。 1脑干内部结构特征与脊骼相比，脑干内部结构具有以下特征：(I)在延髓下部，除中央管逐渐移向背侧外，其余结构的配布与脊髓相似。 但在延髓上部和脑桥，中央管的后壁千中线处纵行敞开形成菱形窝，与小脑共同围成第四脑室；原中央管周围灰质的后部也随之向两侧展开，构成菱形窝表面的第四脑室室底灰质。 如此，脊髓灰质内由前角至后角依次为躯体运动核、内脏运动核和感觉性核团的腹、背排列关系，在脑干的室底灰质内则变成了由中线向两侧的内、外侧排列关系。 脊髓内围绕在灰质周围的白质，在脑干中部则被推挤到脑干的腹外侧部。 这样，脊葡内灰质与白质的内、外排列关系在脑于的大部分区域则变成了背、腹排列关系。 (2)脑干内的灰质不再像脊髓那样是一个连续的纵贯脊髓全长的细胞柱，而是功能相同的神经元胞体聚集成团状或柱状的神经核，断续的分布于白质之中。 (3)脑干灰质内的神经核除含有与后10对脑神经直接相联系的脑神经核外，由于经过脑干的上、下行的纤维束以及脑干与小脑之间联系的纤维束，有的终止千脑干，有的则在脑干内中继，所以又出现了许多与这些纤维束中继有关的神经核团一一中继核。 (4)脑干灰、白质之间的网状结构范圃较脊髓明显扩大，结构和功能亦更为复杂，其中包含了许多重要的神经核团（网状核）及生命中枢，如心血管运动中枢和呼吸中枢等。 2脑干的灰质脑干灰质的核团，根据其纤维联系及功能的不同，分三类：脑神经核，直接与第m~XII对脑神经相连；中继核，经过脑干的上、下行纤维束在此进行中继换神经元；网状核，位于脑于网状结构中。 后两类合称“非脑神经核”。 (1)脑神经核：已知脊髓灰质内含有与脊神经4种纤维成分相对应的4种核团：脊神经内的躯体运动纤维，起始于脊髓前角运动核；内脏运动纤维，起始于脊髓侧角的交感神经核或低副交感核；内脏感觉纤维，终止千脊髓中间带内侧核；躯体感觉纤维则直接或间接终止于脊髓后角的有关核团。 在生物进化过程中，头部出现高度分化的视、听则炟味觉感受器，以及由鲤弓衍化形成的面部和咽喉部骨骼肌。 随着这些器官的发生和相应神经支配的出现，脑神经的纤维成分增加至7种，千是在脑干内部也出现与其相对应的7种脑神经核团（图18-18)。 动眼神经核 三叉神经中脑核 兰叉神经运动核 三叉神经脑桥核展神经核面神经核上泌涎核 下泌涎核 疑核- 迷走神经背核三叉神经脊束核 -一般躯体运动核仁二l一般和特殊内脏感觉核亡：勹一般内脏运动核亡一般躯体感觉核二特殊内脏运动核特殊躯体感觉核一般躯体运动核：共4对，脊髓前角运动核，自上而下依次为动眼神经核、滑车神经核、展神经核和舌下神经核，紧靠中线两侧分布。 它们发出一般躯体运动纤维，支配由肌节衍化的眼外肌和舌肌的随意运动。 特殊内脏运动核：共4对，位千一般躯体运动核腹外侧的网状结构内。 自上而下依次为三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核。 它们发出特殊内脏运动纤维，支配由鲤弓衍化而成的表情肌、咀嚼肌咽喉肌以及胸锁乳突肌和斜方肌的随意运动。 因为在种系发生上，螅弓与属于内脏的呼吸等功能有关，故将鲤弓衍化的骨骼肌视为“内脏"。 一般内脏运动核：共4对，相当于脊髓的低副交感核。 包括动眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核和迷走神经背核。 它们发出一般内脏运动（副交感）纤维，支配头、颈、胸、腹部平滑肌运动、心肌的收缩以及腺体的分泌。 一般内脏感觉核：仅1对，即孤束核下部，相当千脊髓的中间内侧核。 接受来自内脏器官和心血管的一般内脏感觉纤维传递的信息。 特殊内脏感觉核：即孤束核上部（头段），接受来自味蕾的味觉传入纤维。 一般躯体感觉核：3对，即三叉神经中脑核、三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核。 它们相当于脊髓后角的I~W层灰质，其尾端与之相延续，接受来自头面部皮肤和口、鼻黏膜的一般躯体感觉冲动。 特殊躯体感觉核：2对，即前庭神经核和蜗神经核，分别接受来自内耳的平衡觉和听觉纤维。 因为内耳膜迷路在发生上起源于外胚层，所以将听觉和平衡觉归入＂躯体感觉”。 以上7类功能相同的脑卒申经核在脑干内有规律地纵行排列成6个功能柱：心在第四脑室室底灰质中运动性脑神经核柱位于界沟内侧，感觉性脑神经核柱位千界沟外侧；＠由中线向两侧依次为一般躯体运动核柱、一般内脏运动核柱、一般和特殊内脏感觉核柱和特殊躯体感觉核柱；＠特殊内脏运动核柱和一般躯体感觉核柱则位千室底灰质（或中央灰质）腹外侧的网状结构内（图18-1趴图1820)。 齐沟 一般躯体感觉 切断觅句 钩恣噬 勺／念／夺 I姿II知 特殊内脏运动一般｝内脏感觉特殊一般内脏运动特殊内脏运动图18-19脑神经核基本排列规律模式图（延髓橄榄中部水平切面） 1)—般躯体运动核 动眼神经核nucle u s of oculomotor n erve(图18-18、图18-20、见图18-31)位于中脑上丘高度，中脑导水管周圉灰质的腹内侧。 此核接受双侧皮质核束纤维的传入，发出一般躯体运动纤维走向腹侧，经脚间窝外侧缘出脑加入动眼神经，支配眼的上、下、内直肌、下斜肌和上脸提肌的随意运动。 滑车神经核nucle u s of lrochlear nerve(图18-18、图18-20、见图18-30)位于中脑下丘高度，中脑导水管周围灰质的腹内侧，正对动眼神经核的下方。 此核接受双侧皮质核束纤维的传入，发出一般躯体运动纤维向后绕中脑导水管周围灰质行向背侧，在下丘的下方，左右两根完全交叉后出脑组成滑车神经，支配眼上斜肌的随意运动。 展神经核nucleus of abducent nerve(ab ducens nucleus)（图18-18、图18-20、见图18-26、见图18-27)位于脑桥下部，面神经丘的深面。 接受双侧皮质核束纤维的传入，发出一般躯体运动纤维行向腹侧，出延髓脑桥沟的内侧部构成展神经，支配眼外直肌的随意运动。 该核还含有一种核间神经元internuclear neurons，投射至对侧动眼神经核内的内直肌亚核，以便使同侧眼的外直肌和对侧眼的内直肌在眼球水平方向上能够做同向协调运动。 当一侧展神经核损伤滑车神经三叉神经中脑核动眼神经核三叉神经运动根滑车神经上髓帆三叉神经感觉根一三叉神经脑桥核三叉神经运动核面神经膝第四脑室脉络丛面神经上、下泌下橄榄迷走神经背核舌咽神经舌下神经舌下神经核时，除出现患侧眼的外直肌麻痹外，对侧眼的内直肌在作双眼向患侧水平凝视时也不能收缩，致使双眼不能向患侧凝视。 舌下神经核nucleus of hypoglossal nerve(图18-18、图18-20、图18-2趴图18-24)核呈柱状，位于延髓上部，舌下神经三角的深面。 此核仅接受对侧皮质核束纤维的传入，发出一般躯体运动纤维走向腹侧，经锥体与橄榄之间的前外侧沟出延髓组成舌下神经，支配舌内、外肌的随意运动。 2)特殊内脏运动核 三叉神经运动核motor nucleus of trigeminal nerve（图18-18、图18-20、见图18-28)位于脑桥中部网状结构的背外侧，三叉神经脑桥核的腹内侧，两者之间以三叉神经纤维分隔。 此核接受双侧皮质核束纤维的传入，发出特殊内脏运动纤维，组成三叉神经运动根，加入三叉神经的下颌神经，支配咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、腮帆张肌和鼓膜张肌。 面神经核nucleus of facial nerve（图18-18、图18-20、见图18-26、见图18-27)位千脑桥下部，被盖腹外侧的网状结构内，展神经核的腹外侧。 此核发出的特殊内脏运动纤维在脑内走行有其特点，先行向背内侧，经展神经核内侧绕其背侧形成面神经膝genu of facial nerve（见图18-27)，继而转向腹外侧经面神经核外侧出脑加入面神经，支配全部表情肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌和橙骨肌。 其中，接受双侧皮质核束纤维的面神经核神经元，发出的纤维支配同侧眼裂以上的表情肌；仅接受对侧皮质核束纤维o的面神经核神经元，发出的纤维支配同侧眼裂以下的表情肌。 疑核nucleus ambiguus（图18-18、图18-20、见图18-23~图18-25)位于延髓内，下橄榄核背外侧的网状结构中，自髓纹延伸到内侧丘系交叉高度。 此核接受双侧皮质核束纤维的传入。 疑核上部发出的纤维进入舌咽神经，仅支配茎突咽肌；大的中部发出的纤维加入迷走神经，支配软腮和咽的骨骼肌，喉的环甲肌和食管上部的骨骼肌。 下部发出的纤维构成副神经脑根，进入副神经，出颅后又离开副神经而加入迷走神经，最后经迷走神经的喉返神经，支配除环甲肌以外的喉肌。 副神经核accessory nucleus（图18-18、图18-20、见图18-22)包括两部分：延髓部较小，实为疑核的下端；脊髓部位于疑核的下方，延伸至上5~6节颈髓的前角背外侧。 此核接受双侧皮质核束纤维的传入，其延髓部发出的纤维构成副神经的脑根，最终加入迷走神经，支配咽喉肌；脊髓部发出的纤维组成副神经脊髓根，支配胸锁乳突肌和斜方肌。 3)一般内脏运动核 动眼神经副核accessory nucleus of oculomotor nerve(图18-18、图18-20、见图18-31)又称EdingerWestphal核（简称E-W核），位于中脑上丘高度，动眼神经核的背内侧。 此核发出副交感神经的节前纤维加入动眼神经，入眼眶后止千睫状神经节。 此节发出副交感神经节后纤维支配睫状肌和瞳孔括约肌的收缩，以调节晶状体的曲度和缩小瞳孔。 上泌涎核superior salivatory nucleus（图18-18、图18-20、见图18-26)位千脑桥的最下端，该核的神经元散在于面神经核尾侧部周围的网状结构内，故核团轮廓不清。 发出副交感神经节前纤维，加入面神经，经其分支岩大神经和鼓索分别至翼腮神经节和下颌下神经节换元，其副交感神经节后纤维管理泪腺、下颌下腺、舌下腺以及口、鼻腔黏膜腺的分泌。 下泌涎核inferior salivatory nucleus（图18-1趴图18-20、见图18-25)位千延髓上部，核团轮廓不清，其内的神经元散在于迷走神经背核和疑核上方的网状结构内。 此核发出副交感神经的节前纤维进入舌咽神经，经其分支岩小神经至耳神经节换元，节后纤维管理腮腺的分泌。 迷走神经背核dorsal nucleus of vagus nerve（图18-18、图18-20、见图18-23、见图18-24)位于延髓迷走神经三角的深面，舌下神经核的背外侧，由橄榄中部向下延伸至内侧丘系交叉平面。 由核发出的副交感神经节前纤维，走向腹外侧经下橄榄核的背外侧出脑，参与组成迷走神经，经其分支到达相应的副交感神经的器官旁节或器官内节换元，节后纤维支配颈部、胸部所有脏器和腹腔大部分脏器的平滑肌、心肌的活动和腺体的分泌。 4)一般内脏和特殊内脏感觉核：孤束核nucleus of solitary tract（图18-18、图18-20、见图18-23~图18-25)位千延髓内界沟外侧，迷走神经背核的腹外侧，上端可达脑桥下端，下端至内侧丘系交叉平面。 小的上部属特殊内脏感觉核，接受经面神经、舌咽神经和迷走神经传入的味觉初级纤维，故又称味觉核。 大的下部称心－呼吸核，为一般内脏感觉核，主要接受经舌咽神经和迷走神经传入的一般内脏感觉初级纤维。 5)一般躯体感觉核 三叉神经中脑核mesencephalic nucleus of trigeminal nerve(图18-18、图18-20、图18-21、见图1828～图18-30)是一细长的细胞柱，上起中脑上丘平面，下达脑桥中部三叉神经根水平，位于中脑导水管周围灰质的外侧边缘和菱形窝上部室底灰质的外侧缘。 核内含有许多假单极神经元以及少量的双极和多极神经元。 假单极神经元的周围突随三叉神经分布咀嚼肌、表情肌、牙齿、牙周组织、下颌关节痪和硬膜等处，传递本体感觉和触、压觉；中枢突终止于三叉神经运动核和三叉神经脊束核等。 三叉神经脑桥核pontine nucleus of trigeminal nerve(图18-18,图18-20、图18-21、见图18-28)是三叉神经感觉核的膨大部，下接三叉神经脊束核。 位于脑桥中部网状结构内，三叉神经运动核的外侧，主要接受经三叉神经传入的头面部触、压觉初级纤维。 还接受来自三叉神经中脑核的纤维。 ·o·-i三叉神经脊束核spinal nucleus of trigeminal nerve(图18-18、图18-20、图18-21、见图18-22~图18,...... 、•. 三叉神经脑桥核 三叉神经运动核 眼神经、 上颌神经面神经核 下颌神三叉丘系 三叉神经脊束核 26)为一细长的核团，其上端达脑桥中下部，与三叉神经脑桥核相续；下端可延伸至第1、2颈段脊髓，与脊髓灰质后角相续。 此核的外侧始终与三叉神经脊束spinal tract of trigeminal nerve相邻，并接受此束纤维的终止。 在延髓下部二者位于延髓背外侧部浅层；在延髓上部，位千孤束核的腹外侧；在脑桥中下部，位于前庭神经核的腹外侧。 此核主要接受三叉神经内传递头面部痛、温觉的初级感觉纤维；下部还接受来自面神经、舌咽神经和迷走神经的一般躯体感觉纤维。 三叉神经脊束核可分为颅（吻）侧亚核、极间亚核和尾侧亚核三个亚核，分别位于脑桥中下部、延髓上部及延髓下部和第1、2颈段脊髓。 尾侧亚核的细胞构筑相似于脊髓后角，分成边缘层、胶状质和大细胞部，分别相当于脊髓的I~W层，故又称延髓后角，与传递和调制口部痛、温觉冲信息相关。 6)特殊躯体感觉核 前庭神经核v es tibular nucleus（图18-18、图18-20、见图18-24～图18-26)位于前庭区的深面，由前庭上核、前庭下核、前庭内侧核及前庭外侧核组成。 主要接受前庭神经传入的初级平衡觉纤维和来自小脑的传入纤维，发出纤维组成前庭脊髓束和内侧纵束，调节伸肌张力以及参与完成视、听觉反射。 有部分纤维参与组成前庭小脑束，经小脑下脚进入小脑。 蜗神经核cochlear nucleus（图18-18、图18-20、见图18-25)位于菱形窝听结节的深面，分为蜗腹侧核和蜗背侧核，分别位千小脑下脚的腹外侧和背外侧。 蜗腹侧核又分为蜗腹侧前核和蜗腹侧后核。 蜗神经核接受蜗神经初级听觉纤维，发出的听觉二级纤维，大部分在脑桥基底部和被盖部之间组成一横穿内侧丘系的带状纤维束，称斜方体trapezoid body，越过中线交叉到对侧被盖部的前外侧，于上橄榄核的外侧转折上升；小部分纤维不交叉，在同侧上行。 对侧交叉过的纤维和同侧未交叉的纤维共同构成外侧丘系，其中多数纤维终止千下丘核；余下的部分纤维直接进入间脑的内侧膝状体核，部分纤维在上橄榄核和外侧丘系核中继后再加入外侧丘系，因此，上橄榄核和外侧丘系核亦被认为是听觉传导路上的中继核（参见听觉传导通路）。 以上所述脑神经核在脑干各部的位置和功能见表18-2:。 功能柱一般躯体特殊内脏一般内脏一般和特殊一般躯体感特殊躯体感运动柱运动柱运动柱内脏感觉柱觉柱觉柱位置中线两侧躯体运动柱躯体运动柱一般内脏运内脏感觉柱最外侧（前庭区深腹外侧背外侧动柱外侧腹外侧面） 中上丘动眼神经核动眼神经副三叉神经中 (III)核(ill)脑核(V) 下丘滑车神经核 脑(N)脑神上部 经脑三叉神经运三叉神经脑 核中部动核(V)桥核(V) 所桥下部展神经核面神经核上泌涎核孤束核（此核三叉神经脊在(VI)(VII)(VII)上部为味觉束核(V、VII、具橄榄下泌涎核核，下部为IX、X)体上部(IX)心呼吸核）庭断橄榄舌下神经核疑核(IX、X、迷走神经背界(Vil、IX、X)神面延中部(XII)XI)核(X)经蜗神经核1动眼、滑l三叉神经1动眼神经l味觉核接l三叉神经l前庭神经核接车、展神经核运动核支配副核支配睫受来自味蕾中脑核接受受内耳球痪斑、椭支配眼球咀嚼肌状肌和瞳孔的特殊内脏咀嚼肌的本圆毅斑和壶腹峭外肌2面神经核括约肌感觉冲动体感觉冲动的平衡觉冲动2舌下神经支配面肌2上泌涎核2.心－呼吸核2三叉神经2蜗神经核接受功核支配舌内、3疑核支配控制泪腺、舌接受胸、腹腔脑桥核主要内耳螺旋器的听外肌咽喉肌下腺和下颌脏器的一般接受头、面觉冲动4副神经核下腺的分泌内脏感觉冲支配胸锁乳3.下泌涎核动部、牙、口、鼻突肌和斜控制腮腺的腔的触、压觉上廿匕匕方肌分泌冲动4.迷走神经3三叉神经背核控制大脊束核主要部分胸、腹内接受头、面部脏和心血管的痛、温觉活动冲动．每一代表性水平切面代表脑干的相应阶段薄束核gracile nucleus与模束核cuneate nucleu s（图18-22、图18-23)分别位于薄束结节和樑束结节的深面。 此二核分别接受薄束和樑束纤维的终止，发出的纤维在延髓中下部向腹侧绕过中央灰质外侧形成内弓状纤维，在中央管腹侧越中线交叉至对侧，形成内侧丘系交叉decussation of medial lemmscus。 交叉后的纤维在中线两侧、锥体束的后方转折上行，形成内侧丘系。 薄束核和樑束核是向脑的高级部位传递躯千四肢意识性本体感觉和精细触觉冲动的中继核团。 01下橄榄核i nferi or oliva1-y nucleus(图18-2趴图18-24、图18-25)位于延髓橄榄的深面，在水平切中央灰质三叉神经脊束核尾侧亚核揆束核中央管。 三叉迷走神经脊简小脑脊神经三叉神经脊束核极间亚核脊简小脑后束内弓状纤维脊恼小脑前束极间亚核内侧纵束顶三红核顶盖脊惘束叉神经脊束红核脊简束内侧丘内侧纵束脊简丘内侧纵束｀＇，．｀＿锥体束图图弓状核18图18-24-1238-22延延髓髓水延髓水平切面（经锥体水平平切面（经内侧丘系切面（---l经中介核前..“/、橄榄中/状:.3..． 交庭了玉...,核L,.·.:\·.众- 叉高度）交叉高度）----内侧核部.•:-------------r\高度l）外侧网状核迷走神经背核内侧副橄榄核疑核中央智副神经核... 疑核 '~\~锥体交叉颈1运动核::•.·.：＇少．、,外侧网状核/／、一、侧副橄榄核I~l.\\JIJ I豆／(/左\背侧副橄榄核·'.3:;_)—T:7—下橄榄主核----前庭下核内侧丘系交叉--舌下神经核迷走神经背核孤束核舌底核图18-25延髓水平切面（经橄榄上部高度） 面呈袋口向背内侧的襄形灰质团。 此核在入类特别发达，由下橄榄主核、背侧副橄榄核和内侧副橄榄核组成。 此核广泛接受脊髓全长的上行投射纤维和脑干感觉性中继核团的传入纤维；还接受大脑皮质基底核、丘脑、红核和中脑导水管周围灰质的下行投射纤维。 发出的纤维越过中线行向对侧，与脊髓小脑后束等共同组成小脑下脚，进入小脑。 故下橄榄核可能是大脑皮质、红核等与小脑之间纤维联系的重要中继站，参与小脑对运动的调控。 桵束副核accessory cuneate nucleus（图18-24)又称梩外侧核，位千延髓樑束核的背外方，埋于樑束内。 此核接受来自同侧颈髓和上部胸髓节段脊神经后根租纤维，发出纤维组成梩小脑束，行千延髓背外侧的边缘，形成外背侧弓状纤维，经小脑下脚进入小脑，终于旧小脑。 樑束副核的功能与脊髓的Clarke's背核相当，将同侧躯干上部和上肢的本体感觉及皮肤的触压觉神经冲动传入小脑。 2)脑桥的中继核 脑桥核pontin e nucleus（图18-26、图18-28、图18-29)为大量分散分布千脑桥基底部的神经元组成。 接受来自同侧大脑皮质广泛区域的皮质脑桥纤维，发出脑桥小脑纤维横行越过中线至对侧，组成小脑中脚进入小脑。 因此，脑桥核是传递大脑皮质信息至小脑的重要中继站。 上橄榄核superior olivary nucleus（图18-26)位于脑桥中下部的被盖腹侧部，内侧丘系的背外侧，脊髓丘脑束的背侧。 此核接受双侧蜗腹侧前核的传出纤维，发出纤维加入双侧的外侧丘系。 该核与蜗内侧纵束顶盖脊简束三叉神经脊束面神经根红核脊简束脊简小脑前束被盖中央脊简丘脑束与三斜方体与内侧丘脑桥深横纤展神图18-26脑桥水平切面（经脑桥下部，面神经丘高度） 第十八章中枢神经系统 经丘面神经膝 展神经核＼勹；兰~--二 厂一一｀一．I-----"了＼ 面神经 内侧丘系 锥体束 第四脑室上简帆背侧纵束 勹～飞气\\... a.～\、 勹三 怓·炖、...=...... ..`` 脊简丘脑束? .、一－－-:..··? ?;\',. f,·、辛六·t、、~心＇王;;:.__:~.-4u-. -...:—..·.·，产：，考.. 斜气“' UI/ （必 二-.．···图18-28脑桥水平切面（经脑桥中部，三叉神经根高度） 腹侧前核一起，根据双耳传导声音信息的时间和强度差，共同参与声音的空间定位。 外侧丘系核nucleus of lateral lemniscus（图18-29)自脑桥中下部向上至中脑尾侧，伴随外侧丘系分布。 在上橄榄核上方，散在于外侧丘系背内侧部；在脑桥上部，被外侧丘系环绕。 该核接受蜗腹侧前核及外侧丘系的纤维，发出纤维越边，加入对侧的外侧丘系。 蓝斑核nucleus ceruleus位千菱形窝界沟上端的蓝斑深面，三叉神经中脑核的腹外侧，主要由去甲肾上腺素能神经元构成。 蓝斑核发出的纤维几乎遍布中枢神经系统的各部，目前已知其功能与呼吸、睡眠和觉醒等有关（图18-29、图18-30)。 3)中脑的中继核 下丘核nucleu s of inferior colliculus(图18-30)位千中脑下部背侧下丘深面的神经核，由明显的中央核及周围的薄层灰质下丘周灰质构成。 中央核主要接受外侧丘系的纤维，传出纤维经下丘臂到达内侧膝状体，是听觉通路上的重要中继站，而且其内的分层结构对音频具有定位功能，其腹侧部和背侧部分别与高频和低频声波信息有关；下丘周灰质接受下丘中央核、内侧膝状体、大脑皮质听觉区和小脑的传入纤维，参与听觉的负反馈调节和声源定位等。 下丘核还是重要的听觉反射中枢，发出的纤维到达上丘深部，进而通过顶盖脊髓束，完成头和眼转向声源的反射活,图18-29脑桥水平切面（经脑桥上部，滑车神经根交叉高度） 下丘连合导水管周围灰质 叉丘系：三，二 动（即听觉惊恐反应）。 上丘灰质gray matter of superior colliculus(图l8-31、图18-32)位于中脑上部背侧上丘的深面，由浅入深呈灰、白质交替排列的分层结构，在人类构成重要的视觉反射中枢。 上丘浅层经视束、上丘臂接受双侧视神经纤维，并经皮质顶盖纤维接受同侧大脑皮质视觉区和额叶眼球外肌运动中枢（第7、8区）的投射，与追踪视野中物体的运动有关。 深层主要接受大脑皮质听觉区、下丘以及其他听觉中继核和脊简等处的传入纤维。 上丘的传出纤维主要由其深层发出，绕过中脑导水管周围灰质，在中脑导水管腹侧越过中线交叉，称被盖背侧交叉dorsal tegmental decussation，然后下行构成顶盖脊髓束tec tospinal tract至颈段脊髓的中间带和前角运动内侧核，完成头、颈部的视觉和听觉的躯体反射活动。 部分传出纤维到达脑干网状结构，或顶盖的其他核团，以应答视觉和听觉刺激对眼球位置的反射。 第十八章中枢神经系统 管内侧膝状体核 导水管周国灰质 被盖中央束飞：气；．心心'`.,“动眼神经副核J,．飞，＼.? ·\动眼神经核三叉丘系及内佷：：；纵：丿社包严？ 一节：谷,：：：,看了·.·下令··、.：\\红核顶枕颖桥束俨:··? ;;、飞．＇．．．`..．`怼袋．；”也;..·.“毒／致密部被盖背侧交叉·`'.·····I\、，',,心·••..厂｝黑质（顶盖脊妇交叉） 昙：昙•沁＼｀＼卢')l.:··、·`：••、？ 芞．：．己．,网状部（红核脊气已喧＄迦;,[二三二神经根图18-31中脑水平切面（经上丘高度） 中脑导水管 ｝从枕叶来的纤维｝从视神经来的纤维 顶盖网状纤维 顶盖脊恸纤维 图18-32中脑上丘的分层结构及其纤维联系I带状层；l1浅灰质层；皿视层；W中灰质层；V中白质层；VI深灰质层；vn.深白质层顶盖前区pretectal area（图18-33)位于中脑和间脑的交界部，介于后连合和上丘上端之间，中脑导水管周围灰质背外侧部。 后连合位千松果体下前方，由顶盖前区核团等发出的交叉纤维组成。 顶盖前区内有视束核、豆状下核、顶盖前区核、顶盖前区橄榄核和顶盖前区主核等若干小核团，接受经视束和上丘臂来的视网膜节细胞的轴突，发出纤维经后连合或中脑导水管腹侧至双侧动眼神经副核换元，完成瞳孔对光反射和晶状体调节反射。 红核red nucleus（图18-31、图18-33)位千中脑上丘高度的被盖中央部，黑质的背内侧，呈一卵圆柱状，从上丘下界向上伸入间脑尾部。 在横切面上浑圆形，略带红色。 红核由颅侧的小细胞部（又称新红核）和尾侧的大细胞部（又称旧红核）组成。 人类红核的小细胞部十分发达，几乎占红核全部。 红核大细胞部接受对侧小脑中央核经小脑上脚传入的纤维，其传出纤维在上丘下部平面，被盖腹侧部交叉至对侧形成被盖腹侧交叉ventral tegmental decussation，然后下行组成红核脊髓束（终于脊髓颈段前角运动神经元），主要兴奋屈肌运动神经元，同时抑制伸肌运动神经元。 小细胞部接受对侧小脑齿丘脑枕一//'后连合橄榄核导水管周围灰质连合核内侧膝状体一外侧核状核经小脑上脚传入的纤维，发出的纤维组成同侧被盖中央束，下行投射至下橄榄主核的背侧部，继而发出纤维至小脑。 黑质substantia nigra（图18-30、图18-31、图18-33)位于中脑被盖和大脑脚底之间，呈半月形，占据中脑全长，并伸入间脑尾部。 依据细胞构筑，黑质可分为腹侧的网状部reticular part和背侧的致密部compact part。 网状部细胞的形态、纤维联系和功能与端脑的苍白球内段相似；致密部细胞主要为多巴胺能神经元，其合成的多巴胺经黑质纹状体纤维释放至新纹状体，以调节纹状体的功能活动。 因各种原因造成黑质多巴胺能神经元变性，致新纹状体内多巴胺含量下降到一定程度（约减少50％以上）时，导致背侧丘脑向大脑运动皮质发放的兴奋性冲动减少，发生的疾病称帕金森(Parkinson)病。 病人表现为肌肉强直、运动受限和减少并出现震颤。 腹侧被盖区ventral tegmental area位于中脑黑质和红核之间，是中脑边缘系统的结构之一，内有含多巴胺等多种递质的神经元，传出纤维投射广泛，参与学习、记忆、情绪和动机性行为的调节。 3脑干的白质主要由长的上、下行纤维束和出入小脑的纤维组成，其中出入小脑的纤维在脑干的背面集合成上、中、下三对小脑脚。 其次还有脑千内各核团间及各核团与脑干外结构间的联系纤维。 因此，脑干内各纤维束的构成和位置均较脊髓的复杂。 (1)长的上行纤维束 第十八童中枢神经系统351 口、鼻黏膜的痛、温觉，也传递双侧同区域的触压觉。 (2)长的下行纤维束 l)锥体束pyramidal tract（见图18-22～图18-31)：主要由大脑皮质中央前回及旁中央小叶前部的巨型锥体细胞(Betz细胞）和其他类型锥体细胞发出的轴突构成，亦有部分纤维起自额、顶叶的其他皮质区。 该束经过端脑的内嵌进入脑千的腹侧部，依次穿过中脑的大脑脚底中3/5、脑桥基底部和延髓的锥体。 锥体束由皮质核束（又称皮质延髓束）和皮质脊髓束两部分构成。 皮质核束在脑干下降途中，分支终于脑干的一般躯体运动核和特殊内脏运动核。 皮质脊髓束在延髓锥体的下端，经过锥体交叉，形成本侧半脊模形核和樑形下核髓的皮质脊髓前束和对侧半脊髓的皮脚桥被盖核质脊髓侧束，分别终止于双侧和同侧脊脑桥颅侧网状核髓前角运动神经元。 臂旁外侧核臂旁内侧核2)其他起自脑干的下行纤维束：脑桥尾侧网状核脑桥被盖网状核心起自对侧红核的红核脊髓束，在中脑巨细胞网状核脑桥中缝核和脑桥分别行千被盖的腹侧和腹外侧，小细胞网状核中缝大核在延髓位于外侧区；＠起自上丘的顶盖脊髓束（见图18-22～图18-26、见图18-外侧网状核28～图18-31)，居脑干中线的两侧，内侧纵束的腹侧；＠起自前庭核的前庭脊髓束（见图18-22～图18-25)和起于网状结构的网状脊髓束等。 4脑干的网状结构在中脑导水外侧核群内侧核群中缝核群向小脑投射管周围灰质、第四脑室室底灰质和延髓的网状核群中央灰质的腹外侧，脑干被盖的广大区图18-34脑干网状结构核团在脑干背面投影示意图域内，除了明显的脑神经核、中继核和长的纤维束外，尚有神经纤维纵横交织成网状，其间散在有大小不等的神经细胞核团的结构，称脑干网状结构ret i c ular formation of bra in stem。 网状结构的神经元具有树突分支多而长的特点，可接受各种感觉信息，其传出纤维直接或间接联系着中枢神经系统的各级水平；网状结构在进化上比较古老，在高级脊椎动物中，不仅未消失反而得到了高度发达，其功能除有一些古老的调控功能外，还参与觉醒、睡眠的周期节律，中枢内上、下行信息的整合，躯体和内脏各种感觉和运动功能的调节，并与脑的学习、记忆等高级功能有关。 (1)脑干网状结构的主要核团：网状结构核团的边界大多数彼此之间不甚分明，核团内的细胞并非紧密聚集。 但网状结构也并非杂乱无章，根据细胞构筑、位置和纤维联系，脑干网状结构的核团大致可分为向小脑投射的核群、中缝核群、内侧（中央）核群和外侧核群（图18-34)。 l)向小脑投射的核群：包括外侧网状核、旁正中网状核和脑桥被盖网状核，它们中继脊髓、大脑运动和感觉皮质、前庭神经核等到小脑的传入纤维。 2)中缝核群：位于脑于中缝的两侧，主要由5－轻色胺能神经元构成。 3)内侧核群：靠近中线，在中缝核的外侧，约占网状结构的内侧2/3，有巨细胞网状核和脑桥尾、颅侧网状核等。 此核群主要接受外侧核群、脊髓和所有脑神经感觉核的传入纤维，也接受双侧大脑皮质以及嗅脑和中脑顶盖传递嗅觉、视觉和听觉信息的传入纤维；发出大量的上、下行纤维束，广泛投射到中枢神经的许多部位，构成脑干网状结构的＂效应区”。 4)外侧核群：位于内侧核群的外侧，占据网状结构的外侧1/3，如腹侧网状核、小细胞网状核和臂旁内、外侧核等。 外侧核群主要由小型的肾上腺素或去甲肾上腺素能神经元组成；其树突分支多而长接受长的上行感觉纤维束的侧支、对侧红核和脊髓网状束的纤维，其轴突较短，主要终止于内侧核群，是脑干网状结构的“感受区”。 (2)脑干网状结构的功能组合 l)对睡眠、觉醒和意识状态的影响：脑干网状结构通过上行网状激动系统和上行网状抑制系统参与睡眠－觉醒周期和意识状态的调节。 上行网状激动系统asce nd i ng reticular activat ing system(ARAS)：是维持大脑皮质的觉醒状态的功能系统，包括向脑干网状结构的感觉传入、脑干网状结构内侧核群向间脑的上行投射，以及间脑至大脑皮质的广泛区域投射（图18-35)。 经脑干上行的各种特异性感觉传导束，均可发出侧支进入网状结构外侧核群，中继后到达内侧核群，或直接进入内侧核群，由此发出上行纤维终止于背侧丘脑的非特异性核团及下丘脑。 如此，各种特异性的痛、温觉以及视、听、嗅觉等信息被转化为非特异性的信息，广泛地投射到大脑皮质。 这种非特异性的上行投射系统称为上行网状激动系统。 该系统可使大脑皮质保持适度的意识和清醒，从而对各种传入信息有良好的感知能力。 该系统损伤，会导致不同程度的意识障碍。 上行网状抑制系统asce nding reticular inhib山n g system(ARIS)：与ARAS的动态平衡决定着睡眠觉醒周期的变化和意识的水平。 初步查明，此系统位于延髓孤束核周围和脑桥下部内侧的网状结构内。 该区的上行纤维对脑干网状结构的上部施予抑制性影响。 2)对躯体运动的控制：脑干网状结构内侧核群发出的网状脊髓束，与脊髓中间神经元发生突触联系，最终调控脊髓前角运动神经元，对骨骼肌张力产生抑制和易化作用。 抑制区位于延髓网状结构的腹内侧部，区域较局限，相当于巨细胞网状核（最上部除外）及部分腹侧网状核，其作用通过延髓网状脊髓束完成。 刺激此区可抑制脊髓牵张反射，降低肌张力。 易化区位于抑制区的背外侧，范围较大，不仅贯穿整个脑干，而且上达间脑，其作用通过脑桥网状脊髓束实现，刺激此区可增强肌张力和运动。 二区均主要作用千伸肌。 抑制区不能自动地影响脊髓，而是需要来自大脑皮质的始动作用，如果没有这种启动作用，抑制区就难以发挥抑制作用，但是易化区则不然。 在正常情况下，依靠抑制区和易化区的拈抗作用，维持正常的肌张力。 当在上、下丘之间横断脑干时，抑制区失去高级中枢的始动作用，抑制作用下降，而易化区作用仍存在，且占优势，再加上前庭脊髓束脑皮质束异投射纤维） 丘脑皮质束（非特异投射纤维）丘脑板内核 颖横回丘脑腹后外侧核 内侧膝状体核内侧膝状体 蜗神经节 脊简后角神经元 脊神经：二义 －） 等的作用，导致肌张力明显增强。 表现出四肢伸直，角弓反张，这种现象称为去大脑僵直。 3)对躯体感觉的调节：网状结构对传入中枢的感觉信息有修正、加强和抑制等方面的影响。 网状脊髓束的5－胫色胺能、去甲肾腺素能、脑啡肤能和P物质能下行纤维共同调节着上行痛觉信息及其他感觉信息的传递过程；初级传入纤维在脊髓和脑干的终点，接受脑干网状结构的突触前或突触后，易化性或抑制性影响；与处理感觉信息有关的丘脑核团和边缘系统等脑区，均接受网状结构的传入影响；网状结构发出的纤维直接至蜗神经核、前庭神经核、顶盖和顶盖前区、内侧和外侧膝状体，间接至大脑皮质的听区、视区和嗅区，调控听觉、视觉和嗅觉等特殊感觉。 4)对内脏活动的调节：在脑干网状结构中，存在着由许多调节内脏活动的神经元，构成呼吸中枢和心血管运动中枢等重要的生命中枢。 故脑干损伤，会导致呼吸、循环障碍，甚至危及生命。 脑干网状结构外侧核群中的肾上腺素和去甲肾上腺素能神经元，有的发出纤维投射至迷走神经背核、疑核和孤束核，参与胃肠和呼吸反射；有的发出纤维参与心血管、呼吸、血压和化学感受器的反射活动，并对痛觉的传递进行调制。 （三）脑干各部代表性水平切面观察 1.延髓的代表性切面 (l)锥体交叉水平切面（见图18-22)：此切面的外形及内部结构配布类似于脊髓。 切面中心为中央管及其周围为中央灰质。 在切面的腹侧部，锥体束中的皮质脊髓束纤维在中央管的腹侧越过中线交叉形成锥体交叉；在前角区出现副神经核。 在背侧部的沛束、樑束中开始出现薄束核和模束核的神经元群。 后角处相当千脊简胶状质的部位为三叉神经脊束核尾侧亚核，其浅面为三叉神经脊束。 其他纤维束继续保持在类似于脊简的位置上。 (2)内侧丘系交叉水平切面（见图18-23)：此切面位于锥体交叉上方，簿束结节和樑束结节增大处。 中央管稍大并向背侧移位，在中央灰质的腹外侧部和外侧部出现舌下神经核和迷走神经背核。 在前正中裂两侧为锥体，其深部为锥体束。 背侧的薄束和樑束部位已逐渐被薄束核与樑束核所取代，此二核发出内弓状纤维绕中央灰质外侧行向腹侧，在中央管腹侧越中线交叉，形成内侧丘系交叉；交。 叉后的纤维在中线两侧上行，形成内侧丘系。 网状结构位于中央灰质的腹外侧。 其余纤维束的位置略同锥体交叉平面。 (3)橄榄中部水平切面（见图18-24)：此平面中央管已移至背侧，并且敞开形成第四脑室底的下半部，可见菱形窝的正中沟和界沟。 在室底灰质中线的两侧，由内侧向外侧依次有舌下神经核、迷走神经背核和前庭神经核。 前庭神经核外侧的纤维为小脑下脚。 小脑下脚的腹内侧为三叉神经脊束及三叉神经脊束核极间亚核。 迷走神经背核的腹外侧有孤束及其周围的孤束核。 在腹侧部，前正中裂的两侧为锥体，橄榄的深面为巨大的皱褶痰袋状的下橄榄核。 在锥体束的背内侧，自腹侧向背侧依次有内侧丘系、顶盖脊髓束和内侧纵束靠中线走行。 室底灰质诸核与下橄榄核之间的区域为网状结构，内有疑核出现。 舌下神经核发的纤维行向腹侧经锥体和橄榄之间出脑形成舌下神经；迷走神经背核和疑核发的纤维行向腹外侧，千橄榄背外侧出脑加入迷走神经。 在此切面以舌下神经根和迷走神经根为界，将每侧延髓内部分为3部分：舌下神经根以内为内侧部；舌下神经根与迷走神经根之间为外侧部；迷走神经根的后外侧为后部。 后两部合称被盖部。 (4)延髓橄榄上部水平切面（见图18-25)：此切面约平对第四脑室外侧隐窝高度。 下橄榄核已变小。 邻近小脑下脚的背外侧和腹外侧缘分别有蜗背侧核和蜗腹侧核，接受前庭蜗神经的蜗纤维的终止。 小脑下脚的腹侧有舌咽神经根丝出脑。 在室底灰质内，舌下神经核和迷走神经背核已被舌下前置核所代替。 孤束核已移至小脑下脚的内侧，前庭神经核和三叉神经脊束核颅侧亚核之间。 其他在中线旁及外侧部的纤维束与延髓橄榄中部水平切面相似。 2脑桥的代表性切面脑桥内部结构以斜方体为界，分为腹侧的脑桥基底部和背侧的脑桥被盖部。 (1)脑桥下部水平切面（见图18-26、图18-27)：此平面通过面神经丘。 腹侧的脑桥基底部含纵、横行走的纤维及分散在其内的脑桥核。 横行纤维为脑桥小脑纤维，越过中线组成对侧粗大的小脑中脚。 纵行纤维为锥体束，被横行纤维分隔成大小不等的小束。 在背侧，被盖部正中线两侧的面神经丘深面为面神经膝和展神经核，外侧为前庭神经上核。 面神经核位于被盖中央部的网状结构内，其背外侧可见三叉神经脊束和三叉神经脊束核颅侧亚核。 内侧丘系穿经斜方体上行，其外侧有脊丘系和三叉丘系，背外侧有脊髓小脑前束、红核脊随束。 内侧纵束和顶盖脊髓束仍居原位。 (2)脑桥中部水平切面（见图18-28)：此切面经过三叉神经根连脑处。 在此平面上，脑桥基底部更加膨大，而菱形窝及第四脑室比上一平面缩小，构成第四脑室外侧壁的纤维束是小脑上脚。 在被盖部的外侧部，三叉神经脑桥核和三叉神经运动核分居三叉神经纤维的内、外侧，三叉神经运动核的背侧出现了三叉神经中脑核。 在此平面，脊髓小脑前束已入小脑上脚。 其余纤维束的位置无多大变化。 3.中脑的代表性切面中脑的内部结构借中脑导水管mesencephalic aqueduct（又称大脑水管cere bral aqueduct)分为背侧的顶盖Lectum和腹侧的大脑脚。 大脑脚又被黑质分为腹侧的大脑脚底crus cerebri和背侧的被盖Legmentum。 (1)中脑下丘水平切面（见图18-30)：位于中脑导水管周围的是中脑导水管周围灰质（又称中脑中央灰质），其腹侧部中线两旁有左、右滑车神经核，外侧边缘处可见三叉神经中脑核。 中央灰质背外侧为下丘及其深面的下丘核。 滑车神经核的腹侧有内侧纵束，再腹侧依次有小脑上脚交叉和被盖腹侧交叉，两交叉的外侧为顶盖脊髓束、脊髓丘脑束、三叉丘系及内侧丘系。 黑质位于大脑脚底和中脑被盖之间，其腹侧的大脑脚底，自内向外依次有额桥束、锥体束和顶枕颓桥束纤维下行。 (2)中脑上丘水平切面（见图18-31)：背侧为一对隆起的上丘，其内有分层的上丘灰质。 中央灰质的腹侧部有左、右动眼神经核和动眼神经副核，两核发出的纤维行向腹侧，经脚间窝出脑。 红核位于被盖中央，横断面呈圆形，发出纤维左右交叉形成被盖腹侧交叉后下行，组成红核脊髓束。 黑质呈半月形，位千被盖和大脑脚底之间。 红核的背外侧自前内侧向外侧依次有内侧丘系、三叉丘系和脊髓丘脑束。 大脑脚底的结构同上一切面C（四）代表性脑干损伤及其临床表现脑干的损伤除少见的外伤和肿瘤占位后交通动脉性压迫外，多由椎－基底动脉系供血区的血大脑后动脉管性病变（梗死或出血）所致（图18-36)，这些血管分支的病变常可累及供血区域若干基底动脉小脑上动脉神经核和纤维束，导致一定的临床表现。 典型的脑干损伤及其临床表现如下：脑桥动脉1延髓内侧综合征（图18-36、图18-37)如为单侧损伤，又称舌下神经迷路动脉交叉性偏瘫。 通常由椎动脉的延髓支阻塞所致。 主要受损结构及临床表现：心锥椎动脉小脑下前动脉体束损伤：对侧上、下肢瘫痪；＠内侧丘系小脑下后动脉损伤：对侧上、下肢及躯干意识性本体感觉和精细触觉障碍；＠舌下神经根损伤：同侧半舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧。 2.延髓外侧综合征（固18-37)又称Wallen berg综合征，由椎动脉的延髓支或小脑下后动脉阻塞所致。 主要受损图18-36脑干动脉供应概况（腹侧面）结构及临床表现：心三叉神经脊束受损：同侧头面部痛、温觉障碍；＠脊髓丘脑束受损：对侧上、下肢及躯干痛、温觉障碍；＠疑核受损：同侧软腾及咽喉肌麻痹，吞咽困难，声音嘶哑；＠下丘脑至脊髓中间外侧核的交感下行通路受损：同侧Horner综合征，表现为瞳孔缩小、上脸轻度下垂、面部皮肤干燥、潮红及汗腺分泌障碍；＠小脑下脚受损：同侧上、下肢共济失调；＠前庭神经核受损：眩晕，眼球震颤。 3脑桥基底部综合征（圉18-38)如为单侧损伤，又称展神经交叉性偏瘫。 由基底动脉的脑桥支阻塞所致。 主要受损结构及临床表现：心锥体束受损：对侧上、下肢瘫痪；＠展神经根受损：同侧眼球外直肌麻痹，眼球不能外展。 4脑桥背侧部综合征（图18-38)通常因小脑下前动脉或小脑上动脉的背外侧支阻塞，引起`---迷走神经（或舌咽神经） 下橄榄核 舌下神经交叉性偏瘫 椎动脉 356神经系统 第四脑室脑桥网 三叉神上橄榄核 齿状核小脑上脚小脑颊脑桥背侧综合征展神经核 面神经核内侧丘系 一侧脑桥尾侧或颅侧部的被盖梗死所致。 依脑桥尾侧被盖损伤为例，主要受损结构及临床表现：心展神经核受损：同侧眼球外直肌麻痹，双眼患侧凝视麻痹；＠面神经核受损：同侧面肌麻痹；＠前庭神经核受损：眩晕，眼球震颤；＠三叉神经脊束受损：同侧头面部痛、温觉障碍；＠脊髓丘脑束受损：对侧上、下肢及躯干痛、温觉障碍；＠内侧丘系受损：对侧上、下肢及躯干意识性本体觉和精细触觉障碍；＠下丘脑至脊髓中间带外侧核的交感下行通路受损：同侧Horner综合征；＠小脑下脚和脊髓小脑前束受损：同侧上、下肢共济失调。 5大脑脚底综合征（图18-39)如为单侧损伤，又称动眼神经交叉性偏瘫（或Weber综合征）。 由大脑后动脉的分支阻塞所致。 主要受损结构及临床表现：O动眼神经根损伤：同侧除外直肌和上斜肌以外的眼球外肌麻痹，瞳孔散大；＠皮质脊髓束受损：对侧上、下肢瘫痪；＠皮质核束损伤：对侧面神经和舌下神经的核上瘫。 内侧膝状体 红核顶枕颖桥束本尼迪克特综合征 动哏神经交叉性偏瘫 锥体束 额桥束 6.本尼迪克特综合征(Benedikt综合征）（图18-39)累及一侧中脑被盖的腹内侧部。 主要受损结构及临床表现：心动眼神经根损伤：同侧除外直肌和上斜肌外的眼球外肌麻痹，瞳孔散大；©小脑丘脑纤维（为己交叉的小脑上脚纤维）和红核受损伤：对侧上、下肢意向性震颤，共济失调；＠内侧丘系损伤：对侧上、下肢及躯千意识性本体觉和精细触觉障碍。 （王亚云） 二、小脑 0'小脑cerebellum位居颅后窝，借其上、中、下三对小脑脚连于脑干的背面，其上方借大脑横裂和小脑幕与大脑分隔。 小脑是机体重要的躯体运动调节中枢之一，其功能主要是维持身体平衡、调节肌张力以及协调随意运动。 (—)小脑的外形 小脑两侧的膨大部为小脑半球cerebellar hemispheres，中间的狭窄部为小脑躬I vermis（图18-40～图1842)。 小脑上面稍平坦，其前、后缘凹陷，称小脑前、后切迹anterior and posterior cerebellar notches；下面膨隆，在小脑半球下面的前内侧，各有一突出部，称小脑扁桃体tonsil of cerebellum。 小脑扁桃体紧邻延髓和枕骨大孔的两侧（图18-43)，当颅内压增高时，小脑扁桃体可被挤压入枕骨大孔，形成枕骨大孔茹或称小脑扁桃体茄，压迫延髓内的呼吸中枢和心血管运动中枢，危及生命。 小脑虳的上面略高出小脑半球之上；下面凹陷于两半球之间，从前向后依次为小结nodule览1垂uvula of ver而S、虳锥体pyi·amid of vermis和虳结节tuber of vermis。 小结向两侧借绒球脚peduncle of flocculus与位于小脑半球前缘的绒球flocculus相连。 中央小叶翼小脑前切迹 方形小叶后部 小脑半球小脑颊 水平裂图18-40小脑的外形（上面） 绒球 小脑扁桃体 二腹小叶 蛹锥体 水平裂 颊结节下半月小叶 小脑后切迹 小脑上脚小脑中脚 后外侧裂 颊垂小脑下脚图18-42小脑的外形（前面） 山顶 躬1结节 颊垂 次裂 二腹小叶 （二）小脑的分叶、分区 小脑表面有许多相互平行的浅沟，将其分为许多狭长的小脑叶片（图18-40、图18-41)。 其中小脑上面前、中1/3交界处有一略呈V字形的深沟，称为原裂pri ma1y fi ss ure；小脑下面绒球和小结的后方有一深沟，为后外侧裂posterolateral fissure；原裂和后外侧裂于小脑表面几乎形成一个环，此环的前上部分为小脑前叶a nte ri o r lobe，后下部分为小脑后叶pos terior lobe,占据后外侧裂的绒球、绒球脚和小结为绒球小结叶彻cculonodular lobe。 前叶和后叶构成小脑的主体，故又称小脑体corp u s of中间部cerebellum。 水平裂依据小脑皮质内梨状神经元和小脑核之间的投射规律，又可将小脑由内外侧部向外可分为三个纵区，即内侧区med ial zone、中间区intermediate zone和外侧区lateral zone(图18-44)。 小脑的分区（解剖分区和功能分区）与小脑的种系发生密切相关。 绒球图18-44小脑皮质平面示意图（示小脑分区） 小结叶在进化上出现最早，构成原小脑archicerebellum，因其纤维联系及功能与前庭密切相关，故又称前庭小脑vestibulocerebell u111。 小脑体内侧区和中间区在进化上出现较晚，共同组成旧小脑paleocerebell um，因主要接受来自脊骼的信息，又称脊髓小脑spinocerebellum。 小脑体的外侧区在进化中出现最晚，构成新小脑neoce rebe llum，因其与大脑皮质同步发展，而且与大脑皮质构成纤维联系环路，因此，又称大脑小脑ce rebroce rebe llum。 （三）小脑的内部结构小脑包括表面的皮质、深部的髓质和小脑核。 1.小脑皮质ce rebe l lar c ort ex为位千小脑表面的灰质。 小脑皮质细胞构筑分为三层：由浅至深依次为分子层、梨状细胞层和颗粒层（图l8-45、图18-46)。 小脑皮质内的神经元有5类：星状细胞stellate cell和篮细胞baske t cell位于分子层；梨状细胞p iriform cell（也称Purkinje细胞）位于梨状细胞1,层；而颗粒层则含颗粒细胞granular cell和Go lgi Il型细胞。 颗粒细胞为谷氨酸能的兴奋性神经元，其图18-45小脑皮质细胞构筑模式图(—)兴奋性冲动由挚缘纤维和苔鲜纤维传入，前者直接与梨状细胞树突构成突触，后者与颗粒细胞发生突触。 兴奋性冲动转而由颗粒细胞发出的平行纤维传递给梨状细胞树爽梨状细胞是小脑皮质的传出神经元，Gol g i Il型细胞、篮细胞和星状细胞均为抑制性中间神经元图18-46小脑皮质细胞构筑模式图（二）箭头示神经冲动传递方向；小脑小球由胶质细胞构成毅（虚线所示），内含一个苔薛纤维玫瑰结、若干颗粒细胞树突及－Golgi II型细胞轴突他4类均为丫－氨基丁酸能的抑制性神经元。 梨状神经元的轴突是小脑皮质唯一的传出纤维，其余4类神经元则均为中间神经元。 小脑外的传入纤维和小脑内的中间神经元以梨状神经元为核心，构成小脑感觉运动整合功能的神经调节环路。 (1)颗粒层granular layer：主要由颗粒细胞构成，并含有抑制性中间神经元(Golgi JI细胞）。 该层的传入纤维为来自脊髓、脑桥核和脑干网状结构等处的兴奋性苔薛纤维mossy fi be1，其纤维终末形成花结样膨大，称玫瑰结，与颗粒细胞的树突和Golgi II型细胞的轴突终末共同构成小脑小球cerebellar glom erulu s（图18-46)。 颗粒细胞是兴奋性中间神经元，其轴突进入分子层，成T形分叉，形成与沿小脑叶片长轴平行的平行纤维parallel fiber。 卢＼小脑上脚交叉 第四脑-勹/＼＼』、脑上脚 齿状核 球状核 小脑简质 1/'-....\\I~小脑皮质 小脑后切迹 简板 3小脑髓质由三类纤维构成：心小脑皮质与小脑核之间的往返纤维；＠小脑叶片间或小脑各叶之间的联络纤维；＠小脑的传入和传出纤维。 传入和传出纤维组成小脑上、中、下脚三对脚（图18-48)。 (1)小脑下脚inferi or cerebellar peduncle：又称绳状体，连于小脑和延髓之间，由小脑的传入纤维和传出纤维两部分构成。 传入纤维包括：起于前庭神经、前庭神经核、延髓下橄榄核、延髓网状结构进入小脑的纤维；脊髓小脑后束及樑小脑束的纤维。 传出纤维包括：发自绒球和部分小脑蚧部皮质，止于前庭神经核的小脑前庭纤维；起千顶核，止于延髓的顶核延髓束纤维和顶核网状纤维。 ·1 ,(2)小脑中脚middle cerebellar peduncle：又称脑桥臂，最租大，位于最外侧，连于小脑和脑桥之外侧丘系视束乳头体脊简小脑前束滑车神经三叉神经I、脑半球脑桥齿状核小脑中脚面神经前庭蜗神经间。 其主要成分为小脑传入纤维，几乎全部由对侧脑桥核发出的脑桥小脑纤维构成，仅少许脑桥网状核到小脑皮质的纤维；小脑中脚含少扯小脑至脑桥的传出纤维。 (3)小脑上脚superi or cerebellar peduncle：又称结合臂，连于小脑和中脑之间。 其主要成分为起自小脑核，止于对侧红核和背侧丘脑的小脑传出纤维；小脑传入纤维主要有脊髓小脑前束、三叉小脑束及起自顶盖和红核的顶盖小脑束、红核小脑束等。 （四）小脑的纤维联系和功能 1前庭小脑（原小脑）主要接受同侧前庭神经初级平衡觉纤维和前庭神经核经小脑下脚的传入纤维。 其传出纤维经顶核中继或直接经小脑下脚终止于同侧前庭神经核和网状结构，之后发出前庭脊髓束和内侧纵束至脊髓前角运动细胞和脑干的眼外肌运动核。 前庭小脑的主要作用为调节躯干肌运动、协调眼球运动以及维持身体平衡（图18-49)。 展神经核 前庭神经核前庭小脑 前庭脊简内侧束（内侧纵束降部） 至祗简节段前角图18-49前庭小脑的主要传入、传出纤维联系红核（大细胞部） 脊简小脑 ;中间核 顶核 前角运动神经元 2.沓髓小脑（旧小脑）主要接受脊髓小脑前、后束经小脑上、下脚传入的本体感觉冲动。 其传出纤维主要投射至顶核和中间核，中继后发出纤维到前庭神经核、脑干网状结构和红核，再经前庭脊髓束、网状脊髓束以及红核脊髓束来影响脊髓前角运动细胞，以调节肌张力（图18-50)。 3.大脑小脑（新小脑）主要接受皮质脑桥束在脑桥核中继后经小脑中脚传入的纤维。 发出纤维在齿状核中继后经小脑上脚进入对侧的红核和对侧背侧丘脑腹前核及腹外侧核，后者再发出纤维投射到大脑皮质躯体运动区，最后经皮质脊髓束下行至脊髓，以调控骨骼肌的随意、精细运动（图18-51、图18-52)。 运动信息从联络皮质传至脑桥换元后至对侧小脑半球，再经丘脑投射至运动皮质，构成“内反馈环路”。 同时小脑又接受头颈、躯干、四肢运动过程中的运动感觉信息反馈，此为“外反馈＂。 小脑汇聚、比较、整合两方面的信息，及时觉察运动指令与运动实施之间的误差，经小脑－大脑反馈，修正大脑皮质运动区有关的起红核（小细胞部） 前角运动神经元图18-51大脑小脑的主要传入、传出纤维联系始、方向速度或终止的指令，并经小脑传出联系影响各级下行通路，使运动意念得以精确实现。 （五）小脑损伤后的临床表现 小脑作为皮质下感觉与运动的重要调节中枢，其功能主要是维持身体的平衡、调节肌张力以及调控骨骼肌的随意和精细运动。 小脑损伤虽然不会引起机体随意运动的丧失（瘫痪），但依据小脑损伤部位的不同，或多或少都会对机体的运动质谥产生影响。 小脑损伤的典型体征表现为：心平衡失调，走路时两腿间距过宽，东摇西摆，状如醉汉；＠共济失调，运动时有控制速度、力瞿和距离上的障碍，如不能闭眼指毋、不能做快速的轮替动作等；＠意向性震颤，肢体运动时，产生不随意的有节奏地摆动，越接近目标时越加剧；＠眼球震颤，表现为眼球非自主地有节奏的摆动；＠肌张力低下，主要为旧小脑损伤所致。 三、间脑 间脑如n cep halon位居中脑与端脑之间，连接大脑半球和中脑。 大脑半球高度发展掩盖了间脑的两侧和背面，仅腹侧的视交叉、灰结节、漏斗、垂体和乳头体露千脑底。 间脑包括背侧丘脑、后丘脑、上丘脑、底丘脑和下丘脑等5个部分C虽然间脑的体积不到中枢神经系统2%，但其结构和功能却十分复杂，是仅次于端脑的中枢高级部位。 两侧间脑之间有一矢状位的窄腔，为第三脑室third ventricle，其顶部为脉络丛；底为视交叉、灰结节、漏斗和乳头体；前界为终板；后经中脑导水管通第四脑室；两侧为背侧丘脑和下丘脑；背侧丘脑与下丘脑以下丘脑沟hypothalamic sulcus为界，此沟的前端有室间孔interventricular foramen，为侧脑室通第三脑室处（图18-53)。 （一）背侧丘脑 背侧丘脑dorsal thalamus又称丘脑，为一对卵圆形的灰质团块，借丘脑间黏合interthalamic adh es ion（约20％缺如）相连，其前端窄而突，称丘脑前结节anteri or thalamic tubercle，后端膨大成丘脑枕pulvinar，背外侧面的外侧缘与端脑尾状核之间隔有终纹terminal s tria（图18-53)。 在背侧丘脑灰质内部有一由白质构成的内髓板internal medullary lamina，在水平面上呈Y字形，将背侧丘脑分为三个核群：前核群anterior nuclear驴．oup、内侧核群medial nuclear group和外侧核群lateral nucleai·group。 外侧核群分为背、腹两层，背层从前向后分为背外侧核、后外侧核及枕，腹层由前及后分为腹前核ve ntral anterior nucleus、腹外侧核ventral lateral n ucle u s（又称腹中间核）和腹后核ventral阱胀体下区阱胀体压部前连合细三角终板终纹丘脑简纹背侧丘脑第三脑室posterior nucleus，腹后核又可分为腹后外侧核ventral posterolateral nucleus和腹后内侧核ven tral post eromedial nucleus。 此外，在丘脑内侧面，第三脑室侧壁上的簿层灰质及丘脑间黏合内的核团，合称中线核midline nuclei。 内髓板内有若干板内核intralaminar nuclei。 在外侧核群与内褒之间的蒲层灰质称丘脑网状核re ti c ular lhalamic nucleu s，网状核与外侧核群间为外髓板external medull狙"y lamina(图1854)。 依进化顺序的先后，背侧丘脑又可分为古、旧、新三类核团。 1.非特异性投射核团（古丘脑）为背侧丘脑内进化上较古老的部分，包括中线核、板内核和网状核。 主要接受嗅脑、脑干网状结构的传入纤维，传出纤维至下丘脑和纹状体等结构，并与这些结构形成往返的纤维联系。 脑于网状结构汇聚各种感觉，组成上行网状激动系统，这些上行纤维经此类核团转接，然后弥散地投射到大脑皮质广泛区域，维待机体的觉醒状态。 2特异性中继核团（旧丘脑）为背侧丘脑内进化上较新的部分，包括腹前核、腹外侧核和腹后核（见图18-54)。 主要功能是充当脊髓或脑千等结构的特异性上行传导系统的转接核，再由这些核发出纤维将不同的感觉及与运动有关的信息转送到大脑特定区。 腹前核和腹外侧核，主要接受小腹后外侧核外侧膝状体腹后内侧核脑齿状核、苍白球和黑质传入纤维，经它们转接，并发出纤维投射至躯体运动中枢，调节躯体运动。 腹后内侧核接受三叉丘系和由孤束核发出的纤维，腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘系的纤维。 腹后核发出纤维（丘脑中央辐射）经内痪投射至大脑皮质中央后回的躯体感觉中枢。 腹后核的传入和传出纤维均有严格定位关系：传导头面部感觉的纤维投射到腹后内侧核，由腹后内侧核发出纤维投射到大脑皮质中央后回下部头面部躯体感觉中枢；传导上肢、躯干和下肢感觉的纤维由内向外依次投射到腹后外侧核，再由该核发出纤维投射到相应上肢、躯干和下肢大脑皮质躯体感觉中枢代表区。 3联络性核团（新丘脑）为背侧丘脑内进化最新的部分，包括前核、内侧核和外侧核的背侧组（见图18-54)。 此类核团接受广泛的传入纤维，尤其是与大脑皮质形成丰富的纤维联系。 功能上与脑的高级神经活动如情感、学习与记忆等有关。 在飞禽类，背侧丘脑是其重要的高级感觉中枢，进化至入类其功能虽然降为以传导功能为主，但仍被认为对感觉有一定的整合功能。 当背侧丘脑受损时，可引起痛觉过敏、自发性疼痛等表现，并伴有愉快和不愉快的情绪反应。 （二）后丘脑 后丘脑m etathalamus居于背侧丘脑的后下方，中脑顶盖的上方，包括内侧膝状体medial genicu late body和外侧膝状体latera l genic ulat e body(图18-54)，属特异性中继核。 前者是听觉传导通路在丘脑的中继站，接受下丘来的听觉纤维，发出纤维组成听辐射投射至颖叶的听觉中枢。 后者为视觉传导通路的中继站，接受视束的传入纤维，继而发出纤维组成视辐射，投射至枕叶的视觉中枢。 （三）上丘脑 上丘脑epithalamus居第三脑室顶后部的周围，为背侧丘脑与中脑顶盖前区相移行的部分，包括松果体pineal body、缰连合、缰三角、丘脑髓纹和后连合（图18-53)。 松果体为内分泌腺，16岁以后，松果体会逐渐钙化，临床影像学上常把它作为颅内定位标志。 缰三角内有缰核，接受丘脑髓纹的纤维，并发出纤维组成缰核脚间束投射至中脑脚间核，故缰核被认为是边缘系统与中脑之间联系的中继站。 丘脑髓纹主要由来自隔区的纤维束构成，大部分终止千缰核，也有纤维至中脑水管周围灰质和其他丘脑核团。 （四）底丘脑 底丘脑subthalamus是间脑和中脑之间的过渡区，位千背侧丘脑与内艇下部之间，主要结构包括底丘脑核subthalamic nucle u s和未定带zona incerta(图18-55)。 底丘脑核紧邻内嵌的内侧，黑质内侧达室间孔与侧脑室相通，后端与中脑被盖相续。 从脑底面观察，终板terminal lamina和视交叉optic chiasma居前部，向后依次为视束optic trac t、灰结节tuber cinereum和乳头体mamillary body。 灰结节向前下方形成中空的圆锥状部分称漏斗infund巾ulum，灰结节与淜斗移行部的上端膨大成正中隆起median eminence；淜斗下端与垂体h ypophysi s相连。 2下丘脑的分区及主要核团下丘脑从前向后分为4区，分别为视前区pre opti c regi on（位于视交叉前缘）、视上区supraoptic region（位千视交叉上方）、结节区tuberal region（位于灰结节内及其上方）和乳头体区mamillary region（位千乳头体内及其上方）。 由内向外分为三带：室周带peri ventric'ulai zone（位于第三脑室室管膜下的薄层灰质）、内侧带media]zone和外侧带lateral zone(以穹隆柱和乳头丘脑束分界）。 下丘脑主要核团有：位于视上区的有视交叉上核suprachiasmatic nucleus、室旁核paraventricular nucleus和视上核supraoptic nucleus等；位千结节区的有淜斗核infund巾ular nucle us(哺乳动物又称弓状核）、背内侧核dorsomedial nucleus和腹内侧核ventromedial nucleus等；位于乳头体区的乳头体核mamillary body nucleus和下丘脑后核posterior hypothalamic nucleus(图18-56)。 3下丘脑的纤维联系作为内脏活动的高级调控中枢，下丘脑与中枢神经系统其他部位有着复杂的纤维联系，主要包括：心与垂体的联系，由视上核和室旁核合成分泌的抗利尿激素antidiuretic hormone, ADH和催产素经视上垂体束supraopticohypophysial tract投射到神经垂体，在此贮存并在需要时释放入血液；由漏斗核及邻近室周区合成分泌的多种激素释放因子或抑制因子经结节漏斗/束tuberohy pophysial lract投射到垂体门脉//\系统，调控腺垂体的内分泌功能。 ＠与边缘系统的联系，通过穹隆fornix将海马结构和乳头体核相联系；经前脑内侧束medial forebrain bundle将隔区、下丘脑（横腹内侧核贯下丘脑外侧区）和中脑被盖相联系；借乳头体核终纹terminal s tri a将隔区、下丘脑和杏仁体相联系。 ＠与丘脑、脑干和脊髓的联系，分别通过乳头丘脑束mamillothalam1c tract、乳头被盖束mamillote伊nentaJ tract、背侧纵束d orsal longitudinal fasciculu s、下丘图18-56下丘脑（矢状切面）的主要核团脑脊髓束hypothalamospinal tract与丘脑前核、中脑被盖、脑干副交感核、脊髓的侧角（交感节前神经元和胀髓的副交感节前神经元）相联系（图18-57、图18-58)。 涌斗核结节漏斗束 垂体上动 垂体门腺垂 亡订 腺垂体体下动脉神经垂体静脉 图18-57下丘脑与神经垂体（A）和腺垂体(B)（矢状切面）的纤维联系甲状腺、垂体、下丘脑的病变均可导致突眼。 ＠自主神经的调节。 下丘脑是调节交感与副交感活动的主要皮质下中枢。 下丘脑前区内侧使副交感神经系阮兴奋，下丘脑后区外侧使交感神经系统兴奋，通过背侧纵束和下丘脑脊髓束调控脑干和脊髓的自主神经活动。 ＠体温的调节。 下丘脑前区（含前核）有热敏神经元，对体温升高敏感，若体温升高，会启动机体的散热机制，包括排汗及扩张表皮血管。 损毁此区，可导致高热。 下丘脑后区（含后核）有冷敏神经元，对体温降低敏感，若体温下降，会启动产热机制，包括停止发汗和表皮血管收缩。 损毁此区，可导致变温症（体温随环境改变）。 ＠摄食行为的调节。 下丘脑腹内侧核为机体的饱食中枢，下丘脑外侧部为机体的摄食中枢。 下丘脑腹内侧核的损毁导致过度饮食而肥胖，下丘脑外侧区损毁导致厌食而消瘦。 ＠昼夜节律的调节。 下丘脑的视交叉上核接受来自视网膜的传入，通过下丘脑的下行通路达脊髓的交感神经低级中枢，再经交感神经颈上神经节的节后纤维随颈内动脉的分支达上丘脑的松果体，控制褪黑素的分泌，从而调节机体昼夜节律的变化。 ＠情绪活动的调节。 有研究表明，下丘脑参与情感、学习与记忆等脑的高级神经／精神活动。 （黄菊芳） 368神经系统 四、端脑 端脑telencephalon是脑的最高级部位，由左、右大脑半球cere bral hemisph ere和半球间连合及其内腔构成。 端脑由胚胎时的前脑泡演化而来，在演化过程中，前脑泡两侧高度发育，形成端脑即左、右大脑半球，遮盖着间脑和中脑，并将小脑推向后下方。 大脑半球表面的灰质层，称大脑皮质cerebral cortex，深部的白质称髓质，埋在大脑髓质内的灰质核团称为基底核basal nuclei，大脑半球内的腔隙称为侧脑室lateral ventricle。 （一）端脑的外形和分叶 端脑在颅内发育时，由千端脑的高度发育，大脑半球的表面积迅速增大，增大速度较颅骨快，而且大脑半球内各部发育速度不均，发育快的部分则隆起，发育慢的部分则陷入，因而形成凹凸不平的外表，凹陷处称大脑沟cerebral sulci，沟之间形成长短大小不一的隆起，为大脑回cerebral gyr!。 人脑的这些沟回有明显的个体差异，即使在同一脑的两个半球之间也存在不同。 1主要的沟和裂左、右大脑半球之间纵行的裂隙为大脑纵裂cerebral longitudinal fissure，纵裂的底面有连接左、右大脑半球宽厚的纤维束板，即阱胀体corpus callosu m。 两侧大脑半球后部与小脑上面之间近似水平位的裂隙为大脑横裂cerebral transverse fiss u re。 每侧大脑半球分为上外侧面、内侧面和下面。 上外侧面隆凸，内侧面平坦，两面以上缘为界。 下面凹凸不平，和上外侧面之间以下缘为界，和内侧面之间无明显分界，半球内有三条恒定的沟，将每侧大脑半球分为5叶，分别为额、顶、枕、颖叶及岛叶。 外侧沟lateral sulcus起于大脑半球下面，行向后上方，至上外侧面，再向后上方行进不远就分为短的前支、升支和长的后支。 外侧沟为大脑最明显和最深的沟，近似水平位。 中央沟central sulc us起于大脑半球上缘中点稍后方，与上缘约成720角，斜向前下，下端与外侧沟隔一脑回，上端延伸至半球内侧面。 顶枕沟parietoocci pi tal s u lc u s位于大脑半球内侧面的后部，起自距状沟，自下向上至半球上缘，并略转至上外侧面。 2大脑半球的分叶在外侧沟上方和中央沟以前的部分为额叶frontal lobe，外侧沟以下的部分为颖叶temporal lobe；枕叶occipital lobe位于大脑半球后部，在内侧面为顶枕沟以后的部分；顶叶parietal lobe为外侧沟上方，中央沟后方，枕叶以前的部分；岛叶i nsu佃lobe呈三角形岛状，位于外侧沟深面，被额、顶、颖叶所掩盖（图18-59、图18-60)。 顶、枕、颖叶之间在上外侧面并没有明显的大脑沟或回作为分界，以顶枕沟至枕前切迹（在枕极前方约5cm处）连线的顶枕线为界，后面的为枕叶，自顶枕线的中点至外侧沟后端的连线为顶、聂贝叶的分界。 3大脑半球上外侧面的沟和回在半球上外侧面，中央沟前方，有与之平行的中央前沟，自中央前沟有两条向前水平走行的沟，为额上沟s up erior frontal sulcus和额下沟in terior frontal sul c u s，由上述三沟将额叶分成四个脑回，中央前回precentral gyrus居中央沟和中央前沟之间，额上回s uperior frontal gyrus居额上沟之上方，沿半球上缘并转至半球内侧面，额中回middle fron tal gyru s居额上、下沟之间。 额下回i nferior frontal gy ru s居额下沟和外侧沟之间，此回后部被外侧沟的前支和升支分为三部，由前向后分别为眶部orbital part、三角部triangular part和岛盖部operc ul ar part。 在中央沟后方，有与其平行的中央后沟，此沟与中央沟之间为中央后回postcentra l gyrus。 在中央后沟后方有一条与半球上缘平行的顶内沟，顶内沟的上方为顶上小叶，下方为顶下小叶，顶下小叶又分为包绕外侧沟后端的缘上回supramarginal gyrus和围绕颓上沟末端的角回angu lar gyrus。 在外侧沟的下方，有与之平行的颗上沟superior temporal sulcus和颖下沟inferior temporal sulcus。 颐上沟的上方为颖上回s u perior temporal gyrus，其背侧面形成外侧沟的下壁，其后部有两条斜向前外的短回，即颖横回tran sve rse temporal gyrus，这两条小回分别是前颐横回和后颖横回。 颇上沟与颇下沟之间为颖中回middle tempora l gyru s。 颇下沟的下方为颗下回inferi or temporal gyrus(图18-59)。 4大脑半球内侧面的沟和回在半球的内侧面，自中央前、后回背外侧面延伸到内侧面的部分为中央旁小叶paracentral lobule。 在中部有前后方向略呈弓形的阱胀体。 阱胀体下方的弓形纤维束为穹隆，两者间为菏层的透明隔transparent septum。 在阱胀体后下方，有呈弓形的距状沟calcarine sulcus向后至枕叶后端，此沟中部与顶枕沟相连。 距状沟与顶枕沟之间称梩叶cuneu s，距状沟下方为舌回lingual gyrus。 在朋胀体背面有朋胀体沟，此沟绕过朋胀体后方，向前移行千海马沟。 在朋抵体沟上方，有与之平行的扣带沟cingulale sulcu s，扣带沟末端行至中央沟上端后方，弯折向上后，称边缘支marginal ramu s。 扣带沟与阱胀体沟之间为扣带回cingul ate驴·u s(图18-61)。 5大脑半球下面的沟和回在半球下面，额叶内有纵行的沟，称嗅束沟olfacto1-y groove，此沟内侧部为直回s trai ght gy ri，外侧部总称为眶回orbital gyri。 眶回又被一H形的沟分为四部，外侧部为眶外侧回，内侧部为眶内侧回，前部为眶前回，后部为眶后回。 嗅束沟内容纳嗅束，其前端膨大为嗅球，后者与嗅神经相连。 嗅束向后扩大为嗅三角。 嗅三角与视束之间为前穿质，内有许多小血管穿入脑实质内，其后部邻近视束处，外观光滑，呈斜带状，称斜角带。 颇叶下方有与半球下缘平行的枕颖沟，在此沟内侧并与之平行的为侧副沟collaterals ulcu s，侧副沟的内侧为海马旁回parahippocampal gyrus（又阱抵体膝距状沟阱抵体嘴舌回前连合终板旁回海马沟阱抵体下区称海马回），其前端弯曲，称钩uncus。 侧副沟与枕颇沟间为枕颇内侧回，枕颖沟的外侧为枕颖外侧回。 在海马旁回的内侧为海马沟，在沟的上方有呈锯齿状的窄条皮质，称齿状回dentate gyrns。 从侧脑室内面看，在齿状回的外侧，侧脑室下角底壁上有一弓形隆起，称海马hippocampus，海马和齿状回构成海马结构hippocampal formation(图18-62、图18-63)。 在半球的内侧面可见环绕阱胀体周圉和侧脑室下角底壁的结构，包括隔区（即阱胀体下区和终板旁回）、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等，加上岛叶前部、颖极共同构成边缘叶limbi c lobe。 边缘叶是根据进化和功能区分的，构成边缘叶的结构有的属千上述5个脑叶的一部分，如海马旁回、海马和齿状回属于颐叶；有的则不属于上述5个脑叶，如扣带回（图18-61)。 大脑纵裂 垂体 灰结节视束 动眼神经乳头体中脑 海马旁回海马沟 侧副沟阱抵体压部 枕颖内侧回 枕颇沟 枕颇外侧回 第十八童中枢神经系统371 （二）大脑皮质的功能定位 大脑皮质是脑的最重要部分，是高级神经活动的物质基础。 机体各种功能活动的最高中枢在大脑皮质上都有定位关系，这些重要中枢只是执行某种功能的核心部分，例如中央前回主要管理全身骨骼肌运动，但也接海马旁回侧脑室下角受部分的感觉冲动；中央后回主要是管理全穹裔连合侧副三角I身感觉，但刺激它也可产生少量运动。 除了穹隆具有特定功能的中枢外，还存在着广泛的对侧脑室后角1各种信息进行加工和整合的脑区，它们不局限于某种功能，而是完成高级的神经精神活动，称联络区，联络区在高等动物显著增加。 1.第I躯体运动区first somatic motor area位千中央前回和中央旁小叶前部(4图18-63海马结构区和6区），该中枢对骨骼肌运动的管理有一定的局部定位关系，其特点为：心上下颠倒，但头部是正的，中央前回最上部和中央旁小叶前部与下肢、会阴部运动有关，中部与躯干和上肢的运动有关，下部与面、舌、咽、喉的运动有关。 ＠左右交叉，即一侧运动区支配对侧肢体的运动。 但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区的支配。 如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌等。 ＠身体各部分投影区的大小与各部形体大小无关，而取决于功能的重要性和复杂程度。 该区接受中央后回、背侧丘脑腹前核、腹外侧核和腹后核的纤维，发出纤维组成锥体束，至脑干一般躯体运动核、特殊内脏运动核和脊髓前角（图18-64)。 2第I躯体感觉区first somatic sensory area位于中央后回和中央旁小叶后部(3、1,2区），接受背侧丘脑腹后核传来的对侧半身痛、温、触、压以及位置和运动觉，各部投影与第I躯体运动区相似，身体各部在此区的投射特点是：心上下颠倒，但员部是正的；＠左右交叉；＠身体各部在该区投射范围的大小也取决千该部感觉敏感程度，例如手指和唇的感受器最密，在感觉区的投射范围就最大（图18-65)。 3在人类还有第II躯体运动和第II躯体感觉中枢，它们均位千中央前回和中央后回下面的岛盖皮质，与对侧上、下肢运动和双侧躯体感觉（以对侧为主）有关。 \4.第1视区primary visual area位千距状沟上、下方的枕叶皮质，即上方的樑叶和下方的舌回(17区），接受来自外侧膝状体的纤维。 局部定位关系特点是距状沟上方的视皮质接受上部视网膜来的冲动，下方的视皮质接受下部视网膜来的冲动。 距状沟后1/3上、下方接受黄斑区来的冲动。 一侧视觉区接受双眼同侧半视网膜来的冲动，主司双眼对侧半视野的视觉，损伤一侧视觉区可I引起双眼对侧视野偏盲称同向性偏盲。 5第1听区prima ry auditory area位于颐横回(41、42区），接受内侧膝状体来图18-64人体各部在第I躯体运动区的定位的纤维。 每侧的第1听区都接受来自两耳的(1)运动性语言区motor speec h area：在额下回后1/3部(44、45区），即三角部的后部和岛盖部，又称Broca语言区。 主司说话功能，如果此中枢受损，病人虽能发音，却不能说出具有意义的语言，称运动性失语症。 运动性 语言区听觉性语言区 第十八章中枢神经系统373 文字符号的意义，称失读症。 研究表明，听觉性语言中枢和视觉性语言中枢之间没有明显界限，将它们合称为Wernicke区，该区包括颖上回、颓中回后部、缘上回以及角回(39、40、22、37区）。 Wernicke区的损伤，将产生严重的感觉性失语症。 此外，各语言中枢不是彼此孤立存在的，它们之间有着密切的联系，语言能力的完成需要大脑皮质有关区域的协调配合。 例如，听到别入问话后用口语回答，其路径可能是：首先，听觉冲动传至听觉区，产生听觉。 再由听觉区与Wernicke区联系，理解问话的意义。 经过联络区的分析、综合，将信息传到运动性语言中枢，后者通过与头面部运动有关的皮质（中央前回下部）的联系，控制唇、舌、喉肌的运动而形成语言，回答问题。 (5)联络区的功能：除上述的功能区外，大脑皮质广泛的联络区中，额叶的功能与躯体运动、发音、语言及高级思维运动有关。 顶叶的功能与躯体感觉、味觉、语言等有关。 枕叶与视觉信息的整合有关。 颇叶与听觉、语言和记忆功能有关。 边缘叶与内脏活动有关。 (6)大脑半球的不对称性：在长期的进化和发育过程中，大脑皮质的结构和功能都得到了高度的分化。 而且，左、右大脑半球的发育情况不完全相同，呈不对称性。 左侧大脑半球与语言、意识、数学分析等密切相关，因此语言中枢主要在左侧大脑半球；右侧大脑半球则主要感知非语言信息、音乐、图形和时空概念。 左、右大脑半球各有优势，它们互相协调和配合完成各种高级神经精神活动。 （三）端脑的内部结构大脑半球表层的灰质称大脑皮质，表层下的大脑白质称髓质。 埋在髓质深部的灰质核团称基底核（又称基底神经节）。 端脑的内腔为侧脑室。 1基底核位于白质内，位置靠近脑底，包括纹状体、屏状核和杏仁体。 透明隔 第三脑室内襄前肢内要膝内襄后肢 外襄 最外襄背侧丘脑 阱胀体压部 与岛叶皮质之间的白质称最外襄。 研究表明屏状核与大脑皮质有广泛的联系，可能与视、听觉功能有关，也有人认为与动物性活动有关。 在人类屏状核的功能并不清楚。 (3)杏仁体amygdaloid body：在侧脑室下角前端的上方，海马旁回钩的深面，与尾状核的末端相连，为边缘系统的皮质下中枢，与调节内脏活动和清绪的产生有关，其纤维联系见边缘系统。 形态学通常将尾状核、豆状核、屏状核和杏仁体归为基底核，但功能上又常将与运动功能联系较少的屏状核和杏仁体排除，而将与运动密切联系的黑质和底丘脑核归为基底核。 2.脑室系统 (1)侧脑室lateral ventricle：侧脑室左右各一，位于大脑半球内，延伸至半球的各脑叶内。 分为四部分：中央部位于顶叶内，室间孔和阱抵体压部之间；前角伸向额叶，室间孔以前的部分；后角伸入枕叶，下角最长伸到颓叶内（图18-68、图18-69)。 侧脑室经左、右室间孔interventricular foramen与第三脑室相通。 侧脑室形状不规则，室腔大小因人而异，腔内有脉络丛和脑脊液。 状核头 丘纹上静脉 海马伞侧脑室脉络丛海马 ..脑室后角 大脑皮质的神经细胞可分为两类：心传出神经元；＠联络神经元。 它们依照一定的规律分层排列并组成一个整体。 原皮质和旧皮质为三层结构，新皮质基本为六层结构，如海马可分为三个基本层：分子层、锥体细胞层和多形细胞层。 海马与海马旁回（内嗅区）之间有过渡区域，过渡区域逐渐变成4层5层、6层。 这一区域通常分为尖下托、下托、前下托和旁下托四个带形区，其中前2个带形区属海马，后两个带形区属海马旁回（内嗅区）（图18-70)。 (1)新皮质典型的六层结构：第I层分子层；第II层外颗粒层；第皿层外锥体细胞层；第W层内颗第四脑室正中孔室间孔脑室脉络丛粒层；第V层内锥体细胞层和第V1层多形细海马胞层。 海马伞＼＼、l)分子层molecular layer：为第I层，又称丛i状层，主要由深层细胞树突、轴突或传入纤维与＂＇夕夕，z夕z表面平行走向形成，有少量的水平细胞和星形细尖下托->、、了/, 胞。 又称切线纤维层，约占皮质厚度的10%。 2)外颗粒层external 层，又称小锥体细胞层，主要由大量密集的颗粒、｀细胞和小锥体细胞组成。 此层有髓纤维很少，染前色很浅，也叫无纤维层，约占皮质厚度的9%。 ,,'.3)外锥体细胞层external pyramidal layer:为第皿层，此层含有大量典型的锥体细胞及散在的非锥体细胞，分为两个亚层，浅层以中型锥体细胞为主，深层含有大型锥体细胞。 有髓纤图18-70齿状回、海马和内嗅区皮质分层模式图维较少，主要为垂直排列纤维，按纤维分层称纹CA,~CA3为海马细胞区上层，约占皮质厚度的1/3。 376神经系统 的梭形细胞轴突伸入髓质形成投射纤维和联络纤维，按纤维分层，此层称纹下层，约占皮质厚度的20%。 从比较胚胎学看，新皮质的六层结构是由古皮质的三层分化而来，所以大脑新皮质也可分为粒上层（第I～皿层），内粒层（第N层）和粒下层（第V、VI层），粒上层发展最晚，在人脑最发达，接受和发出联络性纤维，实现皮质内联系。 内粒层主要接受来自间脑的特异性传入投射纤维。 粒下层则借传出的投射纤维联系皮质下结构，控制躯体和内脏运动功能（图18-71)。 VI_____\__________＿＿＿，卫＿___I_1______________l＿二二二二T＿＿1_＿＿J_ J____一：：：二＿_ 图18-71新皮质神经元相互间及与传入纤维间联系模式图黑色：皮质内固有神经元；红色：传出神经元；蓝色：传入纤维。 右侧和左侧的传入纤维为联络纤维或皮质－皮质联系纤维，中央的传入纤维为特异性感觉纤维。 各层有特定的神经元分布，但某些神经元的胞体不局限千一层内。 P锥体细胞；M.马提诺蒂细胞；F梭形细胞；H水平细胞；N神经胶质样细胞；B篮细胞；s.星状细胞分六层的新皮质结构只是基本型，不同区域的皮质，各层的厚菏、纤维的疏密以及细胞成分都不同。 依据皮质各部细胞的纤维构筑，将全部皮质分为若干区。 现在人们广为采用的是Brodmann分区。 将皮质分成52区（图18-72、图18-73)。 第十八章中枢神经系统377 (2)大脑皮质内神经元的相互作用方式：多种多样，可概括为：CD反馈：例如第1V层的马提诺蒂细胞可从锥体细胞的轴突接受信息，再通过其本身的轴突与锥体细胞的树突形成突触；＠同步：如第I层水平细胞的轴突可同时与多个锥体细胞的树突形成突触，产生同步效应；＠汇聚：如第1V层的颗粒细胞可同时接受传入和传出纤维的侧支，进行整合；＠扩散：一根传入纤维可终止千第lI、皿、lV层的不同神经细胞，导致信息的广泛传播；＠局部回路：在大脑皮质的各类神经元之间存在着大量的神经回路，是协调大脑活动的重要形态学基础（图18-71)。 （四）大脑半球的髓质 大脑半球的髓质主要由联系皮质各部和皮质下结构的神经纤维组成，可分为三类：1.联络纤维association fibers上纵束是联系同侧半球内各部分皮质的纤弓状纤维维，其中短纤维联系相邻脑回称弓状豆状核纤维。 长纤维联系本侧半球各叶（图18-74)，其中主要的有：CD钩束，呈钩状绕过外侧裂，连接额、颇两叶的前部；＠上纵束，在豆状核与岛叶的上方，连接额、顶、枕、颇四个叶；＠下纵束，沿侧脑室下角和后角的外侧壁行走，连接枕叶和颖叶；＠扣带，位于扣带回和海马旁回的深部，连接边缘叶的各部。 2.连合纤维commissural fibers图18-74大脑半球联络纤维 是连合左、右半球皮质的纤维。 包括阱胀体、前连合和穹隆连合（图18-75)。 (1)阱胀体：位于大脑纵裂底，由连合左、右大脑半球新皮质的纤维构成，其纤维向两半球内部前后、左右辐射，广泛联系额、顶、枕颐叶。 在正中矢状切面上，阱胀体很厚。 前端呈钩形的纤维板，由前向后分嘴膝、干和压部四部分。 阱胀体膝部的纤维弯向前，连接两侧额叶的前部称为额钳；经阱胀体干的纤维连接两侧额叶的后部和顶叶；经阱抵体压部的纤维弯向后连接两侧颖叶和枕叶称枕钳。 阱胀体的下面构成侧脑室顶。 (2)前连合anterior commissure：是在终板上方横过中线的一束连合纤维，主要连接两侧颐叶，有。 穹隆体穹隆连合 穹隆柱 穹隆脚 阱抵体膝 海马伞 海马连合后穹隆乳头体 齿状回内 小部分联系两侧嗅球。 (3)穹隆fornix和穹隆连合fornical commissure：穹隆是由海马至下丘脑乳头体的弓形纤维束，两侧穹隆经阱胀体的下方前行并互相靠近，其中一部分纤维越至对边，连接对侧的海马，称穹隆连合。 3投射纤维pro」ection fibers由大脑皮质与皮质下各中枢间的上、下行纤维组成。 它们大部分经过内艇。 内涵internal capsule是位于丘脑、尾状核和豆状核之间的白质板。 在水平切面上呈向外开放的V字形，分前肢、膝和后肢三部。 前肢（又称额部）伸向前外，位千豆状核与尾状核之间。 后肢（又称枕部）伸向后外，分为豆丘部（豆状核与丘脑之间）、豆状核后部和豆状核下部。 膝介千前、后肢之间，即V字形转角处（图18-76)。 (1)内袋前肢的投射纤维：主要包括额桥束和由丘脑背内侧核投射到前额叶的丘脑前辐射。 (2)内痰膝部的投射纤维：有皮质核束，该束纤维是从中央前回下1/3（躯体运动区头面部代表区）发纤维下行到脑干的一般躯体运动核和特殊内脏运动核。 (3)内袭后肢的投射纤维：经豆丘部的下行纤维束为皮质脊髓束、皮质红核束和顶桥束等，上行纤维束是丘脑中央辐射和丘脑后辐射。 其中皮质脊髓束是中央前回中上部和中央旁小叶前部发纤维I-? ('射 -.. 玉,--－额桥束.. 皮质核束，壳 ［上肢+二＼．苍白球｝豆状核 皮质脊简束l下眈l气、．．皮质红核束 丘脑中央辐射、｀\顶枕颖桥束背侧丘脑一—－听辐射至脊髓前角运动核的纤维束。 而丘脑中央辐射是丘脑腹后核至中央后回的纤维束，传递皮肤、肌和关节的感觉，如损害此区，对侧躯体将产生感觉障碍。 经豆状核后部向后行的纤维是视辐射及枕桥束，前者由外侧膝状体到视皮质，后者由枕叶至脑桥核。 经豆状核下部向外侧行的纤维有听辐射及颖桥束，前者由内侧膝状体至听皮质，后者由颇叶至脑桥核。 因此，当内痰损伤广泛时，病人会出现对侧偏身感觉丧失（丘脑中央辐射受损），对侧偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束损伤）和对侧偏盲（视辐射受损） 的“三偏＂症状。 （五）边缘系统 边缘系统limbic system由边缘叶及与其密切相联系的皮质下结构，如杏仁核、隔核、下丘脑、背侧丘脑的前核和中脑被盖的一些结构等共同组成。 由千边缘系统组成复杂，大多数结构在前文也已提及，下面仅从海马结构、杏仁体和隔区联系出发说明边缘系统的结构和功能（图18-77)。 背侧丘脑 丘脑髓纹 乳头丘脑束 终板旁回 前嗅旁沟 前海马原基阱抵体下区（旁嗅回）后嗅旁沟嗅球 海马齿状回 乳头体, 海马旁回 杏仁体 1海马结构海马和齿状回合称为海马结构，海马又可分为CAl、CA2、CA3、CA4区，它们是只有三层结构的古皮质。 由于颇叶的新皮质极度发展，海马结构被挤到侧脑室下角中。 在海马结构的传入纤维中，一个重要的传入来源是海马旁回。 海马结构的主要传出纤维是穹隆，其中多数纤维止于乳头体，也有终止于隔区的纤维。 从海马旁回起始，经海马结构、乳头体、丘脑前核、扣带回，再到海马旁回的环路联系，称为Papez回路Papez c i rcle，又称海马环路，与情感、学习和记忆等高级神经活动有关。 2.杏仁体位于侧脑室下角前端和豆状核的腹侧。 杏仁体的传入纤维甚广，来自嗅脑、新皮质、隔核、背侧丘脑和下丘脑。 传出纤维经终纹和腹侧杏仁体通路到隔区和下丘脑。 主要参与内脏及内分泌活动的调节和清绪活动。 3隔区septa!area位千阱胀体嘴的下方，包括阱胀体下区和终板旁回，在阱胀体下区的前外部深陷千沟内称前海马原基，隔核是隔区的皮质下核团，它接受穹隆、终纹、前穿质、扣带回以及前脑内侧束的中脑网状结构上行纤维。 发出纤维投射到边缘系统各部皮质，也投射到脑干网状结构，被认为是各种信息整合中枢，是边缘系统重要核团之一，当刺激或损毁隔核时，可见动物愤怒反应、进食、性与生殖行为的改变。 也有研究认为隔核与学习、记忆关系密切。 总之，边缘系统在进化上是脑的古老部分，它司内脏调节、情绪反应和性活动等。 在维持个体生存和种族生存（延续后代）方面发挥重要作用。 同时边缘系统特别是海马与机体的高级精神活动中的学习与记忆密切相关。 （六）基底前脑 基底前脑basal forebra i n位于大脑半球前内侧面和下面，间脑的腹侧，前连合下方的若干脑区和核团，包括下丘脑视前区、隔核、斜角带核、Meynert基底核、伏隔核、嗅结节和杏仁核等。 斜角带核位千前穿质后部邻近视束处，外观光滑，呈斜带状，由前上行向后下，根据细胞的排列方向分为垂直支和水平支两部分。 Meynert基底核在豆状核下方，位于前穿质与大脑脚间窝之间一大群细胞。 隔核、斜角带和Meynert基底核内含有大量的大中型胆碱能神经元，属于基底前脑的大细胞核群。 这些胆碱能神经元的神经纤维广泛投射到大脑新皮质、海马等处，与大脑学习、记忆功能关系密切。 伏隔核nucleus accumbens位于隔区与尾状核头之间偏下方，含有多巴胺类神经元。 是基底前脑的一个较大的核团，与边缘系统有密切的纤维联系，功能上与躯体运动、内脏活动整合以及镇痛机制等有关。 研究认为伏隔核参与多巴胺能奖赏系统，与吸毒成瘾的机制有关。 许多临床、生理、行为学和形态学研究表明基底前脑有着广泛的功能，包括从最原始的内驱力和情绪反应到高级的认知活动。 现已表明精神分裂症、Parkinson病和Alzheimer病这三个长期困扰人类的神经精神病的发病机制与基底前脑的病变有密切关系。 （何宏文） 思考题 l.一侧脊髓外侧索病变可能损伤何结构？ 病人有何表现？ 为什么？ 2.脊髓后索病变可能损伤何结构？ 有何表现？ 为什么？ 3脑干内部结构与脊髓相比有何特点？ 4.脑分为哪几部分？ 各部在外形上有哪些主要结构？ 5.脑各部各连有哪几对脑神经？ 它们的性质如何？ 6.举例说明脑干内脑神经核的分类。 7脑干内与骨骼肌随意运动有关的脑神经核有哪些？ 它们分别位于脑干何部？ 各核团与皮质核束的关系以及支配哪些骨骼肌？ 第十九章神经系统的传导通路 神经系统在信息的传递、调节和整合过程中，一方面，感受器接受机体内外环境的各种刺激并将其转变成神经冲动，沿传入神经元传递至中枢神经系统相应部位，最后至大脑皮质高级中枢产生感觉。 另一方面，大脑皮质将这些感觉信息分析整合后发出指令，沿传出纤维经脑干和脊髓的运动神经元到达躯体和内脏效应器，引起反应。 因此，在神经系统内存在两大类传导通路conductive pathway:感觉（上行）传导通路senso1-y(ascending)pathway和运动（下行）传导通路motor(descending)pathway。 从总体上说，它们分别是反射弧组成中的传入和传出部，但只有不经过大脑皮质的上、下行传导通路才称为反射通路。 神经系统传导通路见表19-1。 躯干、四肢{ 本体感觉传导通路 （深感觉传导通路）｛头面部非意识性 痛温觉、粗触觉和斥觉传导通路躯干、四肢 （浅感觉传导通路）｛头面部 感觉（上行）传导通路视觉传导通路和瞳孔对光反射通路听觉传导通路平衡觉传导通路皮质核束皮质－新纹状体背侧丘脑皮质环路运动吓行）传导通路｛锥体外系{新纹状体黑质环路苍白球底丘脑环路皮质脑桥－小脑皮质环路内脏运动传导通路｛一般内脏运动特殊内脏运动感觉传导通路包括：本体感觉传导通路；痛温觉、粗触觉和压觉等感觉传导通路；视觉传导通路和瞳孔对光反射通路；听觉传导通路、平衡觉传导通路和内脏感觉传导通路。 一、本体感觉传导通路 所谓本体感觉是指肌、腿、关节等在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置），又称深感觉，包括位置觉、运动觉和娱动觉。 躯于和四肢的本体感觉（因头面部的尚不十分明了，略）有两条传导通路，一条是传至大脑皮质，产生意识性感觉；另一条是传至小脑，产生非意识性感觉。 (—)躯干和四肢意识性本体感觉豆状核和精细触觉传导通路内埏该传导路由3级神经元组成：第l背侧丘脑腹后外侧核级神经元为脊神经节内假单极神经元，胞体多为大、中型，纤维较粗有髓鞘，其周围突分布于肌、腿、关节等处的本体感觉感受器和皮肤的精细触觉感受器，中枢突经脊神经后根的内侧部进入脊髓后索，分为长的升支和短的降支。 其中，来自第5胸节以下的升支行千后索的内侧部，形成薄束；来自第4胸节以上的升支行于后索的外侧部，形成樑束。 两束上行，分别止于延髓的薄束核和樑束核。 短的降支至后角或前角，完成脊髓牵张反射。 第2级神经元的胞体在菏、樱束薄束核内，由此二核发出的纤维向前绕过中樑央灰质的腹侧，在中线上与对侧的交叉，延称内侧丘系交叉，交叉后的纤维转折向樑上，在锥体束的背侧呈前后方向排列，行千延髓中线两侧，称内侧丘系。 内侧丘系在脑桥呈横位居被盖的前缘，在中脑被盖则居红核的后外侧，最后止于背侧丘脑的腹后外侧核。 第3级神经元的胞体在丘脑腹后外侧核，发出纤维称丘脑中央辐射central radia tion of thalamu s。 经内艇后肢主要投射至中央后回的中、上部和中央旁小叶后部，部分纤维投射图19-1躯干和四肢意识性本体感觉传导诵路至中央前回（图19-1)。 此通路若在内侧丘系交叉的下方或上方的不同部位损伤时，则病人在闭眼时不能确定损伤同侧（交叉下方损伤）和损伤对侧（交叉上方损伤）关节的位置和运动方向以及两点间距离。 （二）躯干和四肢非意识性本体感觉传导通路非意识性本体感觉传导通路实际上是反射通路的上行部分，为传入至小脑的本体感觉，由2级神经元组成。 第1级神经元为脊神经节内假单极神经元，其周圃突分布于肌、）健、关节的本体感觉感受器，中枢突经脊神经后根的内侧部进入脊髓，终止千C8~L2节段胸核和腰祗膨大第V~VII层外侧部。 由胸核发出的第2级纤维在同侧脊髓侧索组成脊髓小脑后束，向上经小脑下脚进入旧小脑皮质；由腰祗膨大第V~VII层外侧部发出的第2级纤维组成对侧和同侧的脊髓小脑前束，经小脑上脚止千旧小脑皮质。 以上第2级神经元传导躯于（除颈部外）和下肢的本体感觉。 传导上肢和颈部的本体感觉的第2级神经元胞体位千颈膨大部第VI、VII层和延髓的模束副核，这两处神经元发出的第2级纤维也经小脑下脚进入小脑皮质（图19-2)。 第十九章神经系统的传导诵路 小脑中脚 小脑下脚齿状核 二、润温觉、粗略触觉和压觉传导通路 该通路又称浅感觉传导通路，由3级神经元组成（图19-3)。 （－）躯干和四肢痛温觉、粗略触觉和压觉传导通路第1级神经元为脊神经节内假单极神经元，胞体为中、小型，突起较细，为薄髓或无髓纤维，其周围突分布于躯干和四肢皮肤内的感受器，中枢突经后根进入脊髓。 其中，传导痛温觉的纤维（细纤维）在后根的外侧部入脊髓经背外侧束再终止于第2级神经元；传导租略触觉和压觉的纤维（粗纤维）经后根内侧部进入脊髓后索，再终止于第2级神经元。 第2级神经元胞体主要位于第I、W到VII层，它们发出纤维上升1~2个节段经白质前连合交叉到对侧的外侧索和前索内上行，组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束（侧束传导痛温觉，前束传导租略触觉和压觉）。 脊髓丘脑束上行，经延髓下橄榄核的背外侧，脑桥和中脑内侧丘系的外侧，终止千背侧丘脑的腹后外侧核。 第3级神经元的胞体在背侧丘脑的腹后外侧核，它们发出纤维称丘脑中央辐射，经内翍后肢投射到中央后回中、上部和中央旁小叶后部。 在脊髓内，脊髓丘脑束纤维的排列有一定的顺序：由外侧向内侧、由浅入深，依次排列着来自胀、腰、胸、颈部的纤维。 因此，当脊髓内肿瘤压迫一侧脊髓丘脑束时，痛温觉障碍首先出现在身体对侧上半部（压迫来自颈、胸部的纤维）然后逐渐波及下半部（压迫来自腰祗部的纤维）。 若受到脊髓外肿瘤压迫，则感觉障碍的发生顺序相反。 O（二）头面部的痛温觉和触压觉传导通路第1级神经元为三叉神经节（除外耳道和耳甲的皮肤感觉传导外）内假单极神经元，其周围突经相应的三叉神经分支分布于头面部皮肤及口鼻黏膜的相关感受器，中枢突经三叉神经根入脑桥。 三叉神经中传导痛温觉的纤维入脑后下降为三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核；传导触压觉的纤维终止千三叉神经脑桥核。 第2级神经元的胞体在三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核内，它们发出纤维交叉到对侧，组成三叉丘脑束，止于背侧丘脑的腹后内侧核。 第3级神经元的胞体在背侧丘脑的腹后内侧核，发出纤维经内檄后肢，投射到中央后回下部（图19-3)。 在此通路中，若三叉丘脑束以上受损，则导致对侧头面部痛温觉和触压觉障碍；若三叉丘脑束以下受损，则同侧头面部痛温觉和触压觉发生障碍。 三、视觉传导通路和瞳孔对光反射通路 (—)视觉传导通路 视觉传导通路visual pathway由三级神经元组成。 眼球视网膜神经部外层的视锥细胞和视杆细胞为光感受器细胞，中层的双极细胞为第1级神经元，内层的节细胞为第2级神经元，节细胞的轴突在视神经盘处汇集成视神经。 视神经由视神经管入颅腔，形成视交叉后，延为视束。 在视交叉中，来第十九章神经系统的传导通路385自两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉，加入对侧视束；来自视网膜颐侧半的纤维不交叉，进入同侧视束。 因此，左侧视束内含有来自两眼视网膜左侧半的纤维，右侧视束内含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。 视束绕过大脑脚向后，主要终止千外侧膝状体。 第3级神经元胞体在外侧膝状体内，由外侧膝状体核发出纤维组成视辐射optic radiation经内袭后肢投射到端脑距状沟上下的视区皮质visual（纹区stri ate cortex)，产生视觉（图19-4)。 外侧膝状体动眼神经副核 顶盖前区 视束中尚有少数纤维经上丘臂终止千上丘和顶盖前区。 上丘发出的纤维组成顶盖脊髓束，下行至脊髓，完成视觉反射。 顶盖前区发出纤维到中脑动眼神经副核，构成瞳孔对光反射通路的一部分。 视野visual field是指眼球固定向前平视时所能看到的空间范围。 由于眼球屈光装置对光线的折射作用，鼻侧半视野的物像投射到颖侧半视网膜，颇侧半视野的物像投射到鼻侧半视网膜，上半视野的物像投射到下半视网膜，下半视野的物像投射到上半视网膜。 当视觉传导通路的不同部位受损时，可引起不同的视野缺损：O视网膜损伤引起的视野缺损与损伤的位置和范围有关，若损伤在视神经盘则视野中出现较大暗点，若黄斑部受损则中央视野有暗点，其他部位损伤则对应部位有暗点；＠一侧视神经损伤可致该侧眼视野全盲；＠视交叉中交叉纤维损伤可致双眼视野颖侧半偏盲；＠一侧视交叉外侧部的不交叉纤维损伤，则患侧眼视野的鼻侧半偏盲；＠一侧视束及以后的视觉传导路（视辐射、视区皮质）受损，可致双眼病灶对侧半视野同向性偏盲（如右侧受损则右眼视野鼻侧半和左眼视野颖侧半偏盲）（图19-4)。 （二）瞳孔对光反射通路 光照一侧瞳孔，引起双眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射pupillary light refl ex。 光照侧的反应称直接对光反射，光未照射侧的反应称间接对光反射。 瞳孔对光反射的通路如下：视网膜一视神经一。 距状沟 386神经系统 视交叉一视束一上丘臂一顶盖前区一两侧动眼神经副核一动眼神经一睫状神经节一节后纤维一瞳孔括约肌收缩一两侧瞳孔缩小（图19-4)。 瞳孔对光反射在临床上有重要意义，反射消失，可能预示病危。 但视神经或动眼神经受损，也能引起瞳孔对光反射的变化。 例如，一侧视神经受损时，信息传入中断，光照患侧眼的瞳孔，两侧瞳孔均不反应；但光照健侧眼的瞳孔，则两眼对光反射均存在（此即患侧眼的瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在）。 又如，一侧动眼神经受损时，由于信息传出中断，无论光照哪一侧眼，患侧眼的瞳孔对光反射都消失（患侧眼的瞳孔直接及间接对光反射消失），但健侧眼的瞳孔直接和间接对光反射存在。 四、听觉传导通路 听觉传导通路auditory pathway的第1级神经元为蜗神经节内的双极神经细胞，其周围突分布于内耳的螺旋器（或称Corti器）；中枢突组成蜗神经，与前庭神经伴行，在延髓和脑桥交界处入脑，止千蜗腹侧核和蜗背侧核（图19-5)。 第2级神经元胞体在蜗腹侧核和蜗背侧核内，发出纤维大部分在脑桥内形成斜方体并交叉至对侧，至上橄榄核外侧折向上行，形成外侧丘系。 外侧丘系的纤维经中脑被盖的背外侧部大多数止于下丘核。 第3级神经元胞体在下丘核，其纤维经下丘臂止于内侧膝状体。 第4级神经元胞体在内侧膝状体，发出纤维组成听辐射acoustic radiation，经内搅后肢，止于大脑皮质第十九章神经系统的传导通路387颇横回的听觉区。 少数蜗腹侧核和蜗背侧核的纤维不交叉，进入同侧外侧丘系；还有一些蜗神经核发出的纤维在上橄榄核换神经元，然后加入同侧的外侧丘系。 也有少数外侧丘系的纤维直接止于内侧膝状体。 因此，听觉冲动是双侧传导的。 若一侧通路在外侧丘系以上受损，不会产生明显症状，但若损伤了蜗神经、内耳或中耳，则将导致听觉障碍。 听觉的反射中枢在下丘。 下丘内神经元发出纤维到上丘，再由上丘神经元发出纤维，经顶盖脊髓束下行至脊髓的前角细胞，完成听觉反射。 此外，大脑皮质听觉区还可发出下行纤维，经听觉通路上的各级神经元中继，影响内耳螺旋器的感受功能，形成听觉通路上的负反馈调节。 五、平衡觉传导通路 平衡觉传导通路equilibrium pathway的第1级神经元是前庭神经节内的双极神经元，其周围突分布千内耳半规管的壶腹峭及前庭内的球痰斑和椭圆襄斑；中枢突组成前庭神经，与蜗神经一起经延髓和脑桥交界处入脑，止于前庭神经核群（图19-6)。 第二级神经元为前庭神经核群，由此核群发出的纤维向大脑皮质的投射径路尚不清，可能是在背侧丘脑的腹后核换神经元，再投射到颖上回前方的大脑皮质。 由前庭神经核群发出纤维至中线两侧组成内侧纵束，其中，上升的纤维止于动眼、滑车和展神经核，完成眼肌前庭反射（如眼球震颤）；下降的纤维至副神经脊髓核和上段颈髓前角细胞，完成转眼、转头的协调运动。 此外，由前庭神经外侧核发出纤维组成前庭脊髓束，完成躯干、四肢的姿势反射（伸肌兴奋、屈肌抑制）。 前庭神经核群还发出纤维与部分前庭神经直接来的纤维，共同经小脑下脚前庭神经上核齿状核前庭神经外侧核前庭神经节细胞前庭神经下核前庭神经内侧核网状结构进入小脑，参与平衡调节。 前庭神经核群还发出纤维与脑干网状结构、迷走神经背核及疑核联系，故当平衡觉传导通路或前庭器受刺激时，可引起眩晕、恶心、呕吐等症状。 六、内脏感觉传导通路 （一）一般内脏感觉传导通路一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外的心、血管、腺体和内脏的感觉，一般内脏感觉传导通路general visceral sensory pat h way传入路径复杂（表19-2)，至今尚不完全清楚。 1经脑神经膝神经节、舌咽和迷走孤束核背侧丘脑腹后内侧核神经下神经节中枢突一换元-｛或下丘脑外侧区换元｝-岛叶心脊髓中央管背外侧－~臂旁核换元一一伽背侧丘脑一大脑皮质的后连合核换元2经脊神经:::~汀五一l＠后角灰质换元伴脊髓丘脑束背侧丘脑腹后一｛大脑皮质中央后回一（内脏痛、快痛）外侧核换元大脑外侧沟上部＠脊髓固有束内上行一脊仰和脑于网状)背侧丘脑背,大脑皮质（内脏痛、慢痛）结构多次换元内侧核换元边缘叶（二）特殊内脏感觉传导通路特殊内脏感觉传导通路special visce ral sensory pathway指的是传导嗅觉和味觉的通路（表19-3)。 1嗅觉嗅细胞中枢突，嗅球换元经嗅束、嗅三角｛梨状前区、杏仁周区、形成嗅丝和外侧嗅纹杏仁体皮质内侧核2味觉迷走神经下神经节中一孤束核上段一背侧丘脑腹后内侧核一额叶岛盖、岛叶运动传导通路是指从大脑皮质至躯体运动和内脏活动效应器的神经联系。 从大脑皮质至躯体运动效应器（骨骼肌）的神经通路，称为躯体运动传导通路，包括锥体系和锥体外系。 从大脑皮质至内脏活动效应器（心机、平滑肌、腺体等）的神经通路，称为内脏运动传导通路（详见第十七章）。 —、锥体系 锥体系pyramidal system由上运动神经元和下运动神经元两级神经元组成。 上运动神经元upper motor neu rons为位千大脑皮质的投射至脑神经一般躯体和特殊内脏运动核及脊髓前角运动神经元的传出神经元。 下运动神经元lower motor n e u rons为脑神经一般躯体和特殊内脏运动核和脊髓前角的运动神经细胞，它们的胞体和轴突构成传导运动冲动的最后公路final common path way。 锥体系的上运动神经元由位于中央前国和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞(Betz细胞）和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞组成。 上述神经元的轴突共同组成锥体束pyramidal trac t，其中，下行至脊髓的纤维束称皮质脊髓束（图19-7)；止于脑干内一般躯体和特殊内脏运第十九章神经系统的传导通路389动核的纤维束称皮质核束（图19-8)。 （一）皮质沓髓束皮质脊髓束corticosp i nal tract由中央前锥体细胞回上、中部和中央旁小叶前半部等处皮质的背侧丘脑内痪锥体细胞轴突集中而成，下行经内襄后肢的豆状核前部、大脑脚底中3/5的外侧部和脑桥基底动眼神经核部至延髓锥体。 在锥体下端，约75%~90%的纤维交叉至对侧，形成锥体交叉。 交叉后的纤维继续在对侧脊髓侧索内下行，称皮质脊髓侧束，此束沿途发出侧支，逐节终止于前角细胞（可达祗节），主要支配四肢肌。 在延髓锥体，皮质脊髓束中小部分未交叉的纤维在同侧脊髓前索内下行，称皮质脊髓前脑桥束，该束终止于颈髓和上胸髓，在终止前经白质前连合逐节交叉至对侧，止于前角运动神经元，支配躯干肌和上肢近端肌的运动。 脑桥皮质脊髓前束中有一部分纤维始终不交叉而止于同侧脊髓前角运动神经元，主要支配躯干肌（图19-7)。 所以，躯千肌是受两侧大脑皮质支配，而上、下肢肌只受对侧大脑皮延髓质支配，故一侧皮质脊髓束在锥体交叉前受损，主要引起对侧肢体瘫痪，躯千肌运动不受明显影响；在锥体交叉后受损，主要引起同侧肢体瘫痪。 延悯实际上，皮质脊髓束只有10o/o~20％的纤维直接终止于前角运动神经元，主要是支配肢体远端肌，大部分的纤维须经中间神经元与前角细胞联系。 前角运动神经元（二）皮质核束 央前回下部的锥体细胞的轴突集合而成，下行经内袭膝至大脑脚底中3/5的内侧部，由此向下陆续分出纤维，终止于双侧脑神经运动核（动眼神经核、滑车神经核、展神经核、三叉神经运动核、面神经核支配面上部肌的细胞群、疑核和副神经脊髓核）。 小部分纤维交叉到对侧，终止于面神经核支配面下部肌的神经元细胞群和舌下神经核（图198)，二者发出的纤维分别支配同侧面下部的面肌和舌肌。 因此，除面神经核下部和舌下神经核只接受单侧（对侧）皮质核束支配外，其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维。 一侧上运动神经元受损，可产生对侧眼裂以下的面肌和对侧舌肌瘫痪，表现为病灶对侧鼻唇沟消失，口角低垂并歪向病灶侧，流涎，不能作鼓腮、露齿等动作，伸舌时舌尖偏向病灶对侧，为核上瘫supranuclear paralysis（图19趴图19-10）。 一侧面神经核的神经元受损，可致病灶侧所有的面肌瘫痪，表现为额横纹消失，眼不能闭，口角下垂并歪向健侧，鼻唇沟消失等；一侧舌下神经核的神经元受损，可致病灶侧全部舌肌瘫痪，表现为伸舌时舌尖偏向病灶侧，两者均为下运动神经元损伤，故统称为核下瘫infranuclear paralysis（图l9-9、图19-10)。 锥体系的任何部位损伤都可引起其支配区的随意运动障碍一瘫痪。 锥体系的损伤表现可分为面神经核｛ 上半下半 1.上运动神经元损伤指脊髓前角细胞和脑神经运动核以上的锥体系损伤，即锥体细胞或其轴突组成的锥体束的损伤。 表现为：心随意运动障碍；＠肌张力增高，故称痉挛性瘫痪（硬瘫），这是由千上运动神经元对下运动神经元的抑制作用丧失的缘故（脑神经核上瘫时肌张力增高不明显），但早期肌萎缩不明显（因未失去其直接神经支配）；＠深反射亢进（因失去高级控制），浅反射（如腹壁反射、提睾反射等）减弱或消失（因锥体束的完整性被破坏）；＠出现病理反射（如Babinski征，为锥体束损伤确凿症状之-）等，因锥体束的功能受到破坏所致。 2下运动神经元损伤指脑神经运动核和脊髓前角细胞以下的锥体系损伤，即脑神经运动核和脊髓前角细胞以及它们轴突（脑神经和脊神经）的损伤。 表现为因失去神经直接支配所致：心随意运动障碍；＠肌张力降低，故又称弛缓性瘫痪（软瘫），由于神经营养障碍，还导致肌萎缩；＠浅反射和深反射都消失（因所有反射弧均中断）；＠也不出现病理反射。 ,/\I,-~冷,＼巳\\夕-、心 核上瘫核下瘫核下瘫核上瘫图19-9面肌瘫痪图19-10舌肌瘫痪。 第十九章神经系统的传导洹路391 二、锥体外系 锥体外系ex trapyram id al sys tem是指锥体系以外影响和控制躯体运动的所有传导路径，其结构十分复杂，包括大脑皮质（主要是躯体运动区和躯体感觉区）、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑千网状结构等以及它们的纤维联系。 锥体外系的纤维最后经红核脊髓束、网状脊髓束等下行终止千脑神经运动核和脊髓前角细胞。 在种系发生上，锥体外系是较古老的结构，从鱼类开始出现，在鸟类成为控制全身运动的主要系统。 但到了哺乳类，尤其是入类，由千大脑皮质和锥体系的高度发达，锥体外系主要是协调锥体系的活动，二者协同完成运动功能。 人类锥体外系的主要功能是调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势和习惯性动作（例如走路时双臂自然协调地摆动）等。 锥体系和锥体外系在运动功能上是互相依赖不可分割的一个整体，只有在锥体外系保持肌张力稳定协调的前提下，锥体系才能完成一切精确的随意运动，如写字、刺绣等；而锥体外系对锥体系也有一定的依赖性，锥体系是运动的发起者，有些习惯性动作开始是由锥体系发起的，然后才处于锥体外系的管理之下，如骑车、游泳等。 下面简单介绍主要的锥体外系通路。 (—)皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路 该环路对发出锥体束的皮质运动区的活动有重要的反馈调节作用（表19-4)。 皮质纹状体纤维，新纹状体纹状体苍白球纤维 大躯体运动感觉区 `{额叶躯体运动区-—_＿＿－—背侧丘脑｛腹前核、｝苍白球自尾状核和壳发出纤维，止于黑质，再由黑质发出纤维返回尾状核和壳。 黑质神经细胞能产生和释放多巴胺，当黑质变性后，则纹状体内的多巴胺含量亦降低，与Parkinson病（帕金森病）的发生有关。 （三）苍白球－底丘脑环路 苍白球发出纤维止于底丘脑核，后者发出纤维经同一途径返回苍白球，对苍白球发挥抑制性反馈影响。 一侧底丘脑核受损，丧失对同侧苍白球的抑制，对侧肢体出现大幅度颤擂。 （四）皮质－脑桥－小脑－皮质环路（表19-5、图19-11)额、顶枕颜叶皮质脑桥纤维小脑中脚（脑桥小脑束）对侧新大广泛皮质工脑桥核小脑皮质｀｛躯体运动区一盂髻雇脑小脑上脚交又l此环路是锥体外系中又一重要的反馈环路，人类最为发达。 由千小脑还接受来自脊髓的本体感觉纤维，因而能更好地协调和共济肌肉运动。 上述环路的任何部位损伤，都会导致共济失调，如行走跳珊和醉汉步态等。 内脏运动的传导通路见内脏神经系统。 脑桥核齿状核桥臂纤维小脑皮质 脊简前角运动神经元 第三节神经系统传导通路的相关递质 神经系统各种活动中，突触是神经传导通路的关键结构，神经递质是神经传导通路中跨过突触间隙、作用于神经元或效应细胞膜上的特异受体，从而完成信息传递功能的信使物质。 化学物质是神经传导通路的重要递质，因此，也称为化学通路che mical pathways。 化学通路传递的化学物质种类繁多，分布广泛，在此简要介绍神经系统传导通路中的一些重要化学通路。 —、胆碱能通路 胆碱能通路ch olinergic pathway以乙酰胆碱为神经递质。 乙酰胆碱在神经元胞体内合成，经轴浆运输至末梢，贮存于突触痪泡，释放后作用于靶细胞。 通路的分布十分广泛。 主要有：心运动传导通路的下运动神经元（脑神经运动核和脊髓前角细胞），控制随意运动；＠脑干网状结构非特异性上行激动系统；＠脊髓后角一背侧丘脑一大脑皮质的特异性感觉投射；＠交感神经节前神经元，副交感神经节前和节后神经元，司内脏活动。 二、胺能通路胺能通路aminergic pathway含有胺类神经递质，包括儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺）、5轻色胺及组胺。 单胺类包括儿茶酚胺和5－轻色胺，下面着重介绍单胺类通路。 (—)去甲肾上腺素能通路（表19-6)表19-6去甲肾上腺素能通路1脑桥蓝斑号｛新皮质和海马2延髓和脑一｛中脑中央灰质下丘脑3交感神经节后神经元孤束核、脊髓桥腹侧部隔区、杏仁体第十九章神经系统的传导通路肾上腺能通路adrenergi c pathway由延髓（背侧、中缝背侧、腹外侧网状核）发出纤维上行至迷走神经背核、孤束核、蓝斑、缰核、丘脑中线核群、下丘脑；下行至脊髓中间外侧核。 （三）多巴胺能通路多巴胺能通路dopaminergic pathway包括：心黑质纹状体系；＠脚间核边缘系统（隔区、杏仁体、扣带回等）；＠下丘脑弓状核正中隆起系。 （四）5－轻色胺能通路（表19-7)脑干中缝核群哥｛小脑、脊髓参与神经传导的氨基酸有兴奋性和抑制性两类，前者包括天冬氨酸、谷氨酸；后者包括丫－氨基丁酸(GABA)、甘氨酸和牛磺酸。 其中，以GABA能通路(GABA-ergi c pathway)分布最广。 GABA能通路包括：纹状体黑质路径、隔区海马路径、小脑－前庭外侧核路径、小脑皮质－小脑核往返路径、下丘脑乳头体新皮质路径和黑质－上丘路径等。 四、肤能通路 在中枢和周围神经系内广泛存在着多种肤类物质，它们执行着神经递质或调质的功能。 其中研究较多的有P物质能通路、生长抑素能通路、后叶加压索和催产素能通路等。 （樊平） 思考题 l.简述躯干四肢深感觉传导路三级神经元胞体的位置及三级神经元在中枢内形成的纤维束名称。 2.简述躯干、四肢浅感觉传导路三级神经元胞体的位置及三级神经元在中枢内形成的纤维束名称。 3.试述视神经、视交又中央部及视束损伤的表现及成因。 4简述核上瘫与核下瘫的表现及机理。 5简述上、下运动神经元损伤后的差别与机理。 6脊髓半横断伤会损伤哪些主要的纤维束？ 主要表现？ 7.一侧内衾受损会损伤哪些主要的纤维束？ 主要表现？ 8颈膨大脊髓空洞症（白质前联合损伤）损伤纤维束及表现？ 沪跸回 卷翍＄ 第二十章脑和脊髓的被膜、血管及脑脊液循环 第一节脊髓和脑的被膜 脑和脊髓的表面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜，有支待、保护脑和脊髓的作用。 —、音髓的被膜 脊髓的被膜由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。 (—)硬脊膜硬脊膜spinal dura mater（图20-1)由致密结缔组织构成，厚而坚韧。 上端附千枕骨大孔边缘，与硬脑膜相延续；在第2怔椎水平逐渐变细，包裹终丝；下端附千尾骨。 硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的间隙称硬膜外隙ep idural space，内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管、静脉丛和脊神经根等。 此间隙略呈负压，不与颅腔内相通。 临床上进行硬膜外麻醉，将药物注入此间隙，以阻滞脊神经根内的神经传导。 在硬脊膜与脊髓蛛网膜之间有潜在的硬膜下隙。 硬脊膜在椎间孔处与脊神经的被膜相延续。 后根硬脊膜 前根 前支 后纵韧带 （二）沓髓蛛网膜脊髓蛛网膜spin al arac hnoid ma t e r为半透明而无血管的薄膜，向上与脑蛛网膜相延续。 脊髓蛛网膜与软脊膜之间有较宽阔的间隙称蛛网膜下隙subarachnoid space，两层膜之间有许多结缔组织小梁相连，间隙内充满脑脊液。 脊髓蛛网膜下隙的下部，自脊髓下端至第2祗椎之间扩大的蛛网膜下隙，称终池terminal cistern，内容马尾。 临床上常在第3、4或第4、5腰椎间行腰椎穿刺，以抽取脑脊液或注第二十章脑和沓髓的被膜、血管及脑杳液循环395入药物（临床上的腰麻）而不伤及脊髓。 脊髓蛛网膜下隙向上与脑蛛网膜下隙相通。 （三）软沓膜 软脊膜sp inal pia mater菏而富含血管，紧贴脊髓表面，并延伸至脊髓沟裂中，在脊髓下端移行为终丝。 软脊膜在脊髓两侧，脊神经前、后根之间形成齿状韧带denticulate ligament。 该韧带呈齿状，其尖端附于硬脊膜。 脊髓借齿状韧带和脊神经根固定于椎管内，并浸泡于脑脊液中，连同硬膜外隙内的脂肪组织和椎内静脉丛的弹性垫作用，使脊髓不易遭受因外界震荡而造成的损伤。 齿状韧带还可作为椎管内手术的标志。 二、脑的被膜 脑的被膜由外向内依次为硬脑膜、脑蛛网膜和软脑膜（图20-2)。 纤维状软脑膜 软膜下隙 血管周隙 \沟图20-2脑的被膜模式图 (—)硬脑膜 硬脑膜cerebral dura mater（图20-3)厚而坚韧的双层膜，有丰富的神经和血管行经其间。 外层为颅骨内面的骨膜，其与颅盖骨连接疏松，易于分离，当硬脑膜血管损伤时，可在硬脑膜与颅骨之间形成硬膜外血肿。 在颅底处硬脑膜则与颅骨结合紧密，故颅底骨折时，易将硬脑膜与脑蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。 如颅前窝骨折时，脑脊液可流入鼻腔，形成鼻涌。 硬脑膜在脑神经出颅处移行为神经外膜。 硬脑膜内层可折叠形成若干板状突起伸入各脑部之间，更好地保护脑，在枕骨大孔的边缘与硬脊膜相延续。 由硬脑膜形成的结构有：1大脑濂cerebral falx呈锁刀形伸入大脑纵裂，分隔两大脑半球。 前端连千鸡冠，后端连千小脑幕的顶，下缘游离于朋胀体的上方。 2.小脑幕tentorium of cerebellum呈半月形伸入大脑横裂，分隔大脑和小脑。 其后外侧缘附千枕骨横窦沟和颁骨岩部上缘，前内侧缘游离形成小脑幕切迹tentorial incisure。 切迹与鞍背之间形成一环形孔，称小脑幕裂孔，内有中脑通过。 小脑幕将颅腔不完全地分割成上、下两部。 当上部颅脑病变引起颅内压增高时，小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可受挤压而移位至小脑幕切迹，形成小脑幕切迹加压迫大脑脚和动眼神经，出现相应的临床症状和体征。 3小脑濂cerebe ll ar falx自小脑幕下面正中伸入两小脑半球之间。 4.鞍隔diaphragma sellae位于蝶鞍上方，张千前床突、鞍结节和鞍背上缘之间，封闭垂体窝，中央有一小孔容垂体柄通过。 硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬以内皮细胞，构成硬脑膜窦sinuses of dura mater，窦内含静脉血，窦壁无平滑肌，不能收缩，故损伤出血时难以止血，容易形成颅内血肿。 主要的硬脑膜窦包括：大脑铩上矢状窦乙状窦下矢状窦上矢状窦superi or sagittal sinus位于大脑锁上缘内，前端起自盲孔，向后流入窦汇co nfluen ce of sinuses。 下矢状窦inferi or sagittal sinus位于大脑濂下缘内，其走向与上矢状窦一致，向后汇入直窦。 直窦st国ight sinu s位于大脑铀与小脑幕连接处，由大脑大静脉和下矢状窦汇合而成，向后通窦汇。 窦汇confluence of sinuses由上矢状窦与直窦在枕内隆凸处汇合扩大而成，向两侧移行为左、右横窦。 横窦transverse sinu s成对，位于小脑幕后外侧缘附着处的枕骨横窦沟处，连接窦汇与乙状窦。 乙状窦sigmoid sinu s成对，位于乙状窦沟内，是横窦的延续，向前下在颈静脉孔处出颅续为颈内静脉。 海绵窦cavernou s sinu s位于蝶鞍两侧，为两层硬脑膜间的不规则腔隙。 腔隙内有许多结缔组织小梁，形似海绵而得名（图20-4)，两侧海绵窦借横支相连。 窦腔内侧壁有颈内动脉和展神经通过，在窦第二十章脑和沓髓的被膜、血管及脑沓液循环的外侧壁，自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的分支眼神经(VI)和上颌神经(V2)通过。 海绵窦与周围的静脉有广泛的交通和联系。 其前方接受眼静脉，两侧接受大脑中浅静脉，向后外经岩上窦和岩下窦连通横窦、乙状窦或颈内静脉。 海绵窦向前借眼静脉与面静脉交通，向下经卵圆孔的小静脉与翼静脉丛相通，故面部感染可经上述交通蔓延至海绵窦，引起海绵窦炎和血栓形成，继而累及经过海绵窦的神经，出现相应的临床症状和体征。 岩上窦和岩下窦分别位于颇骨岩部的上缘和后缘，将海绵窦的血液分别导入横窦、乙状窦或颈内静脉。 硬脑膜窦还借导静脉与颅外静脉相交通，故头皮感染也可蔓延至颅内。 硬脑膜窦内血液流向归纳如下： 上矢状窦 下矢状窦－~直窦——七窦汇一－一横窦＿＿乙状窦-----+-颈内静脉海绵窦——七岩上窦__J二＿岩下窦脑蛛网膜cerebral釭achnoid mater菏而透明，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间有硬膜下隙，与软脑膜之间有蛛网膜下隙。 脑蛛网膜下隙内充满脑脊液，此隙向下与脊髓蛛网膜下隙相通。 颅内血管或动脉瘤破裂出血，血液流入蛛网膜下隙，称为蛛网膜下隙（腔）出血。 脑蛛网膜除在大脑纵裂和大脑横裂处以外，均跨越脑的沟裂而不深入沟内，故蛛网膜下隙的大小不一，此隙在某些部位扩大称蛛网膜下池subarach noid cisterns。 在小脑与延髓之间有小脑延髓池cerebellomedullary cistern，临床上可在此穿刺，抽取脑脊液检查。 此外，在视交叉前方有交叉池，两侧大脑脚之间有脚间池，脑桥腹侧有桥池，阱胀体压部下方与小脑上面前上方和中脑背面之间有四叠体上池，内有松果体和大脑大静脉。 脑蛛网膜紧贴硬脑膜，在上矢状窦处形成许多绒毛状突起，突入上矢状窦内，称蛛网膜粒arachno id granulati ons（图20-5)。 脑脊液经这些蛛网膜粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。 蛛网膜粒上矢状窦 顶导静脉••·_.....顶骨 ．一．．、曰··、3Z 硬脑膜 -, r J蛛网膜 蛛网膜下隙心忱＼I:配了；；，mri户亡;令匕r软脑膜cerebral pia mater薄而富有血管和神经，覆盖于脑的表面并伸入沟裂内。 在脑室的一定部位，软脑膜及其血管与该部的室管膜上皮共同构成脉络组织。 在某些部位，脉络组织的血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室，形成脉络丛。 脉络丛是产生脑脊液的主要结构。 398神经系统 第二节脑和脊髓的血管—、脑的血管 （一）脑的动脉 脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉（图20-6)。 由于左、右椎动脉入颅后很快合并成一条基底动脉，故可将脑的动脉分为颈内动脉系和椎－基底动脉系。 以顶枕沟为界，大脑半球的前2/3和部分间脑由颈内动脉供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎动脉供应。 这两系动脉在大脑的分支可分为皮质支和中央支。 皮质支营养大脑皮质及其深面的髓质，中央支供应基底核、内痪及间脑等。 前交通动脉 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 脉络丛前动脉脑桥动脉动眼神经 基底动脉 1颈内动脉i nterna l carotid artery起自颈总动脉，自颈部向上至颅底，经颈动脉管进入颅腔，紧贴海绵窦的内侧壁穿海绵窦腔行向前上，至前床突的内侧弯行向上并穿出海绵窦而分支。 颈内动脉按其行程可分为4部：颈部、岩部、海绵窦部和前床突上部。 其中海绵窦部和前床突上部合称为虹吸部，常呈U形或V形，是动脉硬化的好发部位。 临床上的颈动脉海绵窦喽是指海绵窦部的颈内动脉破裂出血至窦内，导致颈内动脉与海绵窦之间形成异常的动－静脉直接交通。 从而出现搏动性突眼、眼球运动障碍等症状。 颈内动脉在穿出海绵窦处发出眼动脉（见视器）。 颈内动脉供应脑的主要分支为：(1)大脑前动脉anterior cerebral artery（图20-7)：在视神经上方行向前内，进入大脑纵裂，与对侧同名动脉借前交通动脉an terior communicating artery相连，后沿阱胀体沟向后行。 皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部；中央支自大脑前动脉的近侧段发出，经前穿质入脑实质，供应尾状核、豆状核前部和内痪前肢。 (2)大脑中动脉middle cerebral釭tery：可视为颈内动脉的直接延续，向外行入外侧沟内，分为数条皮质支，营养大脑半球外侧面大部分和岛叶（图20-8)，其中包括躯体运动区、躯体感觉区和语言中仕。 1,枢。 若该动脉发生阻塞，将对机体运动、感觉功能产生严重影响，若左侧大脑中动脉阻塞，还会影响语第二十章脑和脊髓的被膜、血管及脑沓液循环399额叶后内侧支阱胀体周围动脉图20-7大脑半球的动脉（内侧面） 中央沟动脉 中央后沟动脉中央前沟动脉 顶叶后动脉 额叶底外侧动脉 颖叶后动脉 颐叶中动脉 言功能。 大脑中动脉途经前穿质时，发出一些细小的中央支（图20-9)，又称豆纹动脉，垂直向上进入脑实质，营养尾状核、豆状核、内艇膝和后肢的前部。 豆纹动脉行程呈S形弯曲，因血流动力关系，在高血压动脉硬化时容易破裂（故又称出血动脉），导致脑出血，出现严重的功能障碍。 2椎动脉vertebra l artery起自锁骨下动脉，向上穿第6至第1颈椎横突孔，经枕骨大图20-9大脑中动脉的皮质支和中央支孔进入颅腔，在脑桥与延髓交界处的腹侧面，左、右椎动脉汇合成一条基底动脉basilar arte1y。 基底动脉沿脑桥腹侧的基底沟上行，至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉两大终支。 (1)椎动脉的主要分支 1)脊髓前、后动脉（见脊髓的血管）。 3.大脑动脉环cerebral arterial circle(Will i s环）由两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末段、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉共同组成。 位于脑底下方，蝶鞍上方，环绕视交叉、灰结节及乳头体周围（见图20-6)。 此环使两侧颈内动脉系与椎－基底动脉系相交通。 正常情况下，大脑动脉环两侧的血液不相混合，而是一种代偿的潜在结构。 当此环的某一处发育不良或阻塞时，可在一定程度上通过此环使血液重新分配和代偿，以维持脑的血液供应。 据统计，国人约有48％的大脑动脉环发育不全或异常，不正常的动脉环易出现动脉瘤，大脑前动脉与前交通动脉的连接处是动脉瘤的好发部位。 （二）脑的静脉 脑的静脉无瓣膜，不与动脉伴行，分为浅、深两组，两组之间相互吻合。 浅组收集脑皮质及皮质下髓质的静脉血，直接注入邻近的静脉窦；深组收集大脑深部的髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛等处的静脉血，最后汇成一条大脑大静脉注入直窦。 两组静脉最终经硬脑膜窦回流至颈内静脉。 1.浅组（图20-10)以大脑外侧沟为界分为3组：大脑上静脉（外侧沟以上），收集大脑半球上外侧面和内侧面上部的血液，注入上矢状窦；大脑下静脉（外侧沟以下）收集大脑半球上外侧面下部和半球下面的血液，主要注入横窦和海绵窦。 大脑中静脉又分为浅、深两组：大脑中浅静脉收集半球上外侧面近外侧沟附近的静脉，本干沿外侧沟向前下，注入海绵窦；大脑中深静脉收集岛叶的血液，与大脑前静脉和纹状体静脉汇合成基底静脉basal vein。 基底静脉注入大脑大静脉。 2.深组（图20-11)包括大脑内静脉和大脑大静脉。 大脑内静脉inte rn al cerebra l vein由脉络膜静脉和丘脑纹静脉在室间孔后上缘合成，向后至松果体后方，与对侧的大脑内静脉汇合成一条大脑大静脉great cerebral vein(Gale n静脉）。 大脑大静脉很短，收纳大脑半球深部髓质、基底核、间脑和脉络丛等处的静脉血，在肘抵体压部的后下方注入直窦。 第二十章脑和脊髓的被膜、血管及脑沓液循环401 大脑上静脉 上吻合静脉 大脑中浅静脉 下吻合静脉 尾状核透明隔穹隆 丘纹上静脉 乏矗Y戍l壬 背侧丘脑 大脑内静脉脉络丛上静脉 _••t．媪·量，~｀`松果体 ．霄董首亨士l，一可``1l.,,., 基底静脉枕叶静脉 大脑大静脉 402神经系统 二、沓髓的血管 （一）沓髓的动脉 脊髓的动脉有两个来源，即椎动脉和节段性动脉（图20-12)。 椎动脉发出脊髓前动脉anterior spinal arte1-y和脊髓后动脉pos teri or spina l aiter-y0它们在下行过程中，不断得到节段性动脉（由颈升动脉、肋间后动脉、腰动脉和祗外侧动脉等发出）分支的补充，以保障足够的血液供应脊髓。 1沓髓前动脉由椎动脉末端发出，左、右脊髓前动脉在延髓腹侧合成一千，沿前正中裂下行至脊髓末端。 2脊髓后动脉自椎动脉发出向肋间后动脉后行，经枕骨大孔出颅后沿脊髓后外侧沟下行，直至脊髓末端。 脊髓前、后动脉之间借环绕脊髓表面的吻合支互相交通，形成动脉冠（图20-13)，由动脉冠再发分支进入脊髓内部。 脊髓前动脉的分支主要分布于脊髓前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索和外侧索。 脊髓后动脉的分支则分布于脊髓后角的其余部分和后索。 终丝由千脊髓动脉的来源不同，有些节段因两个来源的动脉吻合薄弱，血前面后面液供应不够充分，容易使脊髓因缺血图20-12帣髓的动脉而损害，称为危险区，如第1~4胸节（特别是第4胸节）和第1腰节的腹侧面。 （二）沓髓的静脉脊髓的静脉较动脉多而粗。 脊髓前、后静脉由脊髓内的小静脉汇集而成，通过前、后根静脉注入第二十意脑和沓髓的被膜、血管及脑杳液循环403硬膜外隙的椎内静脉丛。 第三节脑脊液及其循环 脑脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体。 其内含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞，pH为7.4，对中枢神经系统起缓冲保护运输代谢产物和调节颅内压等作用。 脑脊液总量在成入平均约150ml。 它处于不断产生、循环和回流的平衡状态中，其循环途径如下（图20-14):脑脊液主要由脑室脉络丛产生，少量由室管膜上皮和毛细血管产生。 侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔流至第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑水管流入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入脑和脊髓周围的蛛网膜下隙，然后脑脊液再沿此隙流向大脑背面的蛛网膜下隙，经蛛网膜粒渗透到硬脑膜窦内（主要是上矢状窦），回流入血液中。 若脑脊液在循环途中发生阻塞，可导致脑积水和颅内压升高，使脑组织受压移位，甚至出现脑加而危及生命。 第四节脑屏障 中枢神经系统内有对物质在毛细血管或脑脊液与脑组织间转运过程中进行一定限制或选择的相应结构，该结构即脑屏障brain barrier（图20-15)。 脑屏障对于保持中枢神经系统内神经元的正常活有窗孔的脉络丛血管内皮脉络丛上皮间的闭锁小带蛛网膜下隙图20-15脑屏障的结构和位置关系a血－脑屏障；b血－脑脊液屏障；c.脑脊液－脑屏障AS.星形胶质细胞；N神经元；CSF脑脊液动，维持稳定的微环境，使微环境中的氧、有机物及无机离子浓度平衡和稳定，具有重要作用。 微环境的细微变化，都会影响神经元的活动。 脑屏障由3个部分组成。 —、血脑屏障 血脑屏障blood-brain b祖Tier(BBB)位千血液与脑、脊髓的神经细胞之间。 其结构基础是O脑和脊髓内的毛细血管为连续型，内皮细胞无窗孔，内皮细胞之间有紧密连接封闭，使大分子物质不能通过，但水和某些离子却能通过；＠完整而连续的毛细血管基膜；＠毛细血管基膜外有星形胶质细胞突起形成的胶质膜。 二、血－脑音液屏障 血脑脊液屏障blood-CSF barrie1位于脑室脉络丛的血液与脑脊液之间，其结构基础主要是脉络丛上皮细胞之间有闭锁小带相连（属紧密连接）。 但脉络丛的毛细血管内皮细胞有窗孔，因而其有一定的通透性。 三、脑沓液－脑屏障 脑脊液－脑屏障CSF-brain barrier位于脑室和蛛网膜下隙的脑脊液与脑、脊髓的神经细胞之间，其结构基础是室管膜上皮、软脑膜和软膜下胶质膜。 但脉络膜上皮之间主要为缝隙连接，不能有效地限制大分子通过，软脑膜的屏障作用也很低。 因此，脑脊液的化学成分与脑组织细胞外液的成分大致相同。 脑屏障的存在，保证中枢神经系统的神经细胞周围有一个相对稳定的微环境，使脑和脊髓不致受到内、外环境各种化学和物理因素变化的影响，以保障神经细胞的功能得以正常进行。 若脑屏障受到损害时（如脑或脊髓的外伤、炎症或血管疾病），脑屏障的通透性增高或减低，脑或脊髓的神经细胞则会直接受到各种致病因素的刺激，将导致脑水肿、脑出血、免疫异常等严重后果。 脑屏障的作用也是相对的。 脑的某些部位缺乏血－脑屏障（如松果体、神经垂体等），这些部位的毛细血管内皮细胞上有窗孔，因而具有一定的通透性；脑－脑脊液屏障也不完善，脑脊液和脑内神经元的细胞外液能相互交通。 因此，认识脑屏障对脑保护和脑疾病治疗药物的选择有重要意义。 第二十章脑和沓髓的被膜、血管及脑沓液循环405 脑屏障的相对性，使入体内神经、免疫和内分泌三大调节系统的物质之间能相互调节，即神经－免疫－内分泌网络neuro-immuno-endocrine network也同样存在于中枢神经系统（图20-16)，它在全面调节人体的各种功能活动中起着重要的作用。 当这三大系统的平衡失调，就会导致疾病的发生，许多疾病的发病机制与其有关，如，癫病、老年性痴呆(Alzheime1病，AD)、震颤麻痹(P出kinson病）心血管疾病和肿瘤等。 图20-16神经免疫内分泌网络示意图N神经细胞；E内分泌细胞；I.免疫细胞；•神经递质；畜内分泌激素;...免疫细胞因子；神经递质受体；U内分泌激素受体心免疫细胞因子受体；箭头方向示三种细胞之间的大小回路（丁文龙） 思考题 l简述脑和脊髓的被膜、排列及其作用。 2试述硬膜外麻醉的解剖学基础；硬膜外血肿的解剖学基础。 3.什么是硬脑膜窦？ 硬脑膜窦有哪些？ 4海绵窦的位置、交通，与每绵窦密切相关的结构有哪些？ 5.简述脑的血液供应。 6大脑中动脉的来原、特点以及主要分布在哪些区域？ 一旦中央支破裂出血会引起什么症状？ 7脊髓动脉的来源以及分布。 8脑脊液及其循环途径。 函响回 护乒'...? ·名 颂沁 骁邹 第二十一章内分泌系统 内分泌系统endocrine system是机体的调节系统，与神经系统相辅相成，共同维持机体内环境的平卵巢垂体pituitary gland, h ypop h ysis为一灰红色的椭圆形小体，位于颅底蝶鞍的垂体窝内（图21-2)，成年入垂体重0. S~0.6g，女性略大千男性，妊娠期显著增大。 垂体表面包裹结缔组织被膜，分为腺垂体和神经垂体两部分。 腺垂体ad e b!睾丸noh ypop h ys i s又分为远侧部、结节部和中间部三部分，远侧部最大，中间部位于远侧部与神经部图21-1内分泌系统概观之间，结节部围绕在漏斗周围。 神经垂体n e uro h ypo ph ys i s分为神经部和漏斗两部分，漏斗与下丘脑相连，包括漏斗柄和正中隆起。 垂体在神经系统和内分泌腺的相互作用中处千重要的地位。 腺垂体的远侧部和结节部又合称为垂体前叶，能分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素，后三种激素分别促进甲状腺、肾上腺皮质和生殖腺的分泌活动。 生长激素可促进肌、内脏的生长和多种代谢过程，尤其是刺激衙软骨生长，使骨增长。 幼年时该激素分泌不足可导致垂体性侁儒症；如果该激素分泌过多，在骨骼发育成熟前则引起巨人症，在骨骼发育成熟后可引起肢端肥大症。 神经垂体的神经部和腺垂体的中间部又合称为垂体后叶，能贮存和释放视上核、室旁核的神经内分泌细胞合成的抗利尿激素（加压素）和催产素。 抗利尿激素主要促进肾远曲小管和集合管重吸收水，使尿液浓缩，若抗利尿激素分泌减少可导致尿崩症。 催产素可促进子宫平滑肌收缩，还可促进乳腺分泌。 第二十一章内分泌系统407 正中隆 连合 松果体松果体隐窝 方后连合 \＼、顶盖神经部中间部 二、甲状腺 甲状腺th yroid gland是人体最大的内分泌腺，为红褐色腺体，呈H形，由左、右侧叶和中间的甲状腺峡组成（图21-3、图21-4)。 甲状腺平均重量成年男性26.71g、女性25.34g。 甲状腺侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧。 左、右侧叶分为前后缘、上下端和前外侧面、内侧面；上端到达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨环，后方平对第5~7颈椎高度。 甲状腺峡位于第2~4气管软骨图21-3甲状腺（前面观）。 咽下缩肌 上甲状旁腺 甲状腺右叶 下甲状旁腺 图21-4甲状腺和甲状旁腺（后面观）障碍导致呆小症。 三、甲状旁腺环的前方，连接甲状腺左、右侧叶。 约50％人的甲状腺峡部向上伸出一锥状叶，长者可到达舌骨平面。 甲状腺被气管前筋膜包裹，该筋膜形成甲状腺假被膜，即甲状腺鞘。 甲状腺的外膜称为真被膜，即纤维媒，二者之间形成的间隙为痰鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经和甲状旁腺。 假被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺两侧叶内侧和峡部连千甲状软骨、环状软骨和气管软骨环，将甲状腺固定于喉和气管壁上。 当吞咽时，甲状腺可随喉的活动而上、下移动。 甲状腺分泌甲状腺素，可提高神经兴奋性，促进生长发育。 甲状腺素对婴幼儿的骨骼发育和中枢神经系统发育影响显著，小儿甲状腺功能低下，不仅身体矮小，而且脑发育甲状旁腺parat hyro i d gla nd为棕黄色、黄豆大小的扁椭圆形腺体（图21-4)，位于甲状腺左、右侧叶的后面，甲状旁腺亦可埋入甲状腺实质内或位于甲状腺鞘外。 一般分为上、下两对，每个重35~50mg。 甲状旁腺表面覆有邯层的结缔组织被膜，被膜携带血管、淋巴管和神经伸入腺内，成为小梁，将腺分为不完全的小叶。 小叶内腺实质细胞排列成索或团状，其间有少量结缔组织和丰富的毛细血管。 上甲状旁腺的位置恒定，位于甲状腺侧叶后缘的上、中1/3交界处；下甲状旁腺的位置变异较大，多位于甲状腺侧叶后缘靠近下端的甲状腺下动脉处。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，主要作用是调节体内钙和磷的代谢。 在甲状旁腺素和降钙素的共同叫节下，维持机体血钙的稳定。 当甲状旁腺激素分泌不足时，可引起血钙降低，机体发生酸中毒，从而导致中枢神经和肌肉的功能紊乱。 四、肾上腺 肾上腺sup团renal gland位千肾的上方（图21-5),质软，呈淡黄色，与肾共同包裹于肾筋膜内。 左侧肾上腺似呈半月形，右侧肾上腺呈三角形，重6.8-7.2g。 肾上腺前面有不太明显的肾上腺门s u prare n al hi lu m，是血管、神经和淋巴管出入之处。 肾上腺表面包裹有结缔组织被膜，少雇结缔组织伴随血管和神经伸入肾实质内。 肾上腺实质由周边的皮质和中央的髓质两部分构成。 肾上腺皮质分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素，分别调节体内水盐代谢、凋节碳水化合物代谢、影响第二性征等。 肾上腺髓质可分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快，O1心肌收缩力加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌图21-5肾上腺收缩，以维持血压稳定等。 五、松果体 松果体pineal body为一灰红色的椭圆形腺体（见图2l-2)，重l20-200mg。 位于上丘脑的后上方，以柄附着于第三脑室顶的后部。 松果体表面包以软脑膜，结缔组织伴随血管仲入腺实质内，将实质分为许多小叶。 松果体在儿堂期比较发达，一般在7岁左右开始退化，青春期后松果体可有钙盐沉积，出现大小不一的脑砂，随年龄增长而增多，脑砂可作为影像诊断颅内占位性病变的定位标志。 松果体合成和分泌褪黑索，其可拟制垂体促性腺激素的释放，间接影响性腺的发育。 褪黑素参与调节生殆系统的发育、月经周期的节律和许多神经功能活动。 在儿童期，松果体病变引起其功能不全时，可出现性早熟或生殖器官过度发育。 六、胸腺 胸腺thym u s位于胸骨柄的后方，上纵隔的前部（图21-6)，贴近心包上方和大血管前面，向上卵巢ovary是女性生殖腺，位于盆腔侧壁的卯巢窝内，可产生卯泡。 卵泡壁的细胞主要产生雌激索和孕激索。 卵泡排卵后转变成黄体，黄体可分泌孕激素和雌激索。 雌激素可刺激子宫、阴道和乳腺的生长发育，出现并维持女性第二性征。 孕激素的主要作用是促进子宫内膜在雌性激素作用的拈础上继续生长发育，为受粘卯着床在子宫内做准备，亦促进乳腺的发育，为哺乳做准备。 八、胰岛 胰岛pancreatic isle ts是胰的内分泌部，为许多大小不等、形状不一的球形细胞团（图21-7),散在千胰实质内，以胰尾丿因多。 成人胰腺约有100万个胰岛，约占胰腺体积的I.5%。 胰岛a细胞分泌高血糖素，胰岛B细胞分泌胰岛索。 高血糖索和胰岛素的协同作用能悯节血糖浓度，维待血糖稳态。 胰岛 胰岛细胞毛细血管 （文小军） 管胰 参考文献 [I]丁文龙，王海杰．系统解剖学(8年制）3版北京：人民卫生出版社，2015[2]丁文龙，华佳临床应用解剖学：病例讨论及分析北京：人民卫生出版社，2011[3]（英）苏珊·斯坦德林格氏解剖学：临床实践的解剖学基础41版丁自海，刘树伟译．济南：山东科学技术出版社，2017. 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