fi	Asianne on lähetetty käsiteltäväksi seuraavaan lääninoikeuteen:  Ottakaa yhteys lääninoikeuteen, jos teillä on jotakin kysyttävää asiassanne.
fr	Pour toutes questions relatives à votre dossier, adressez-vous au Tribunal administratif départemental.

fi	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

fi	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

fi	Syntymäaika:
fr	Nom: X

fi	X  saa Ruotsin sairauskovausta.
fr	Date de naissance:

fi	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

fi	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

fi	1.
fr	1.

fi	Mikä oli teidän viimeisin työsuhteenne asuinmaassanne?
fr	Indiquez votre dernière situation de travail dans votre pays de résidence

fi	a.
fr	a.

fi	Ammatti/toimi:
fr	Profession/activité:

fi	b.
fr	b.

fi	Viikoittainen työaika:
fr	Horaire par semain:

fi	c.
fr	c.

fi	Palkka kuukaudessa:
fr	Salaire mensuel:

fi	d.
fr	d.

fi	Viimeinen työssäolopäivänne:
fr	Dernier jour de travail:

fi	2.
fr	2.

fi	ajanjakso:
fr	période:

fi	Muu korvaus, ilmoittakaa mikä
fr	Autre prestation, à préciser

fi	ajanjakso:
fr	période:

fi	Päivämäärä
fr	Date

fi	Allekirjoitus
fr	Signature

fi	Lähettäkää Ruotsin vakuutuskassaan päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettu vastauksenne viimeistään .
fr	Envoyez votre réponse, datée et signée, à Försäkringskassan au plus tard le .

fi	Muussa tapauksessa Ruotsin vakuutuskassa tekee päätöksen asiassa niiden tietojen pohjalta, joita asiassa nykyisellään on käytettävissä.
fr	Faute d’avoir de vos nouvelles, Försäkringskassan basera sa décision sur les éléments dont nous disposons aujourd’hui.

fi	Onko sinulla kysyttävää?
fr	Si vous avez des questions à poser

fi	Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524,  mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi.
fr	Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire.

fi	Ystävällisin terveisin
fr	Sincères salutations

fi	Försäkringskassan
fr	Försäkringskassan

fi	Jessica Selander
fr	Jessica Selander

fi	Hakemus
fr	Demande

fi	Sairauskorvaus
fr	Indemnité de maladie

fi	1 (3)
fr	1 (3)

fi	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
fr	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

fi	Henkilönumero
fr	Numéro personnel d'identité

fi	Lähetä lomake osoitteeseen
fr	Adressez le formulaire à

fi	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
fr	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

fi	Hakija
fr	Le demandeur

fi	Etuja sukunimi
fr	Prénom et nom

fi	Henkilönumero (12 numeroa)
fr	Numéro national d'identité (12 chiffres)

fi	Jakeluosoite
fr	Adresse postale

fi	Postinumero ja -toimipaikka
fr	Code postal et localité

fi	Mitä hakemus koskee
fr	Objet de la demande

fi	Kerro lyhyesti oma käsityksesi työkykysi alenemisen syystä.
fr	Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler

fi	Tarvitsemme nämä tiedot asiasi käsittelyä varten.
fr	Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler.

fi	Annan tiedot liitteellä Haluan antaa tiedot suullisesti Försäkringskassanille
fr	Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire.

fi	Lääkärinlausunto on lähetetty Försäkringskassaniin Olen pyytänyt lääkärinlausunnon ja lähetän sen Försäkringskassaniin
fr	Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe à l'Agence suédoise de la sécurité sociale

fi	Försäkringskassan antaa päätöksen asiassasi lääkärinlausunnon perusteella.
fr	Je joins un certificat médical

fi	FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan
fr	Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande.

fi	FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan
fr	et je l'enverrai plus tard

fi	Asumistiedot
fr	(Nom du médecin)

fi	Oletko koko ajan asunut (ollut väestökirjoilla) Ruotsissa?
fr	Renseignements concernant votre domicile

fi	Olen En.
fr	Oui Non.

fi	Maa
fr	Pays

fi	Maa
fr	Pays

fi	Maa
fr	Pays

fi	Oletko työtön?
fr	Êtes-vous chômeur?

fi	Kyllä
fr	Oui

fi	En
fr	Non

fi	Työnantajan, toimeksiantajan tai oman yrityksen nimi
fr	Nom de votre employeur, de votre donneur d'ordre ou de votre entreprise

fi	Oletko neljän viime kuukauden aikana saanut työttömyyspäivärahaa työttömyyskassasta?
fr	Appartenez-vous à une caisse d'assurance-chômage (a-kassa)?

fi	En Kyllä
fr	Non Oui

fi	En
fr	Non

fi	Kyllä, olen työskennellyt
fr	Oui, j'ai

fi	Maa
fr	Pays

fi	Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä)
fr	travaillé

fi	Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä)
fr	dans un

fi	Maa
fr	Pays

fi	Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä)
fr	autre pays

fi	En
fr	Non

fi	Kyllä Sairauspäiväraha Eläke
fr	Oui Indemnité de maladie Retraite

fi	Elinkorko tai eläke työperäisen vamman perusteella
fr	Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail

fi	Verovähennystä koskevat tiedot
fr	Renseignements pour déduction d'impôt

fi	Onko sinulla jatkossa muita tuloja kuin mahdollinen sairauskorvaus, esimerkiksi palkkaa tai virkaeläkettä?
fr	Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite?

fi	En Kyllä, merkitse muut tulot alle
fr	Non Oui, je l'indique ci-dessous

fi	Maksaja
fr	Payeur

fi	3 (3)
fr	Numéro de compte

fi	Tällöin kyseinen henkilö vastaanottaa asiaasi koskevat kirjeet ja saa myös niiden sisällön tiedokseen.
fr	Une autre personne s'occupera-t-elle des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale?

fi	Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua sairauskorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa.
fr	Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire.

fi	Postinumero ja –toimipaikka
fr	Code postal et localité

fi	Puhelin päivisin, myös suuntanumero
fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif

fi	Puhelin iltaisin, myös suuntanumero
fr	Téléphone au domicile, y compris indicatif

fi	Lisätietoa (vapaaehtoinen tieto)
fr	Numéro personnel d'identité

fi	Allekirjoitus
fr	Signature

fi	Vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta, että lomakkeella antamani tiedot ovat oikeat ja täydelliset.
fr	Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets.

fi	Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen ja tietojen ja niissä tapahtuneiden muutosten ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko.
fr	Lorsque ces renseignements changeront, je dois le communiquer à l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

fi	Puhelin päivisin, myös suuntanumero
fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif

fi	Puhelin iltaisin, myös suuntanumero
fr	Téléphone au domicile, y compris indicatif

fi	Päiväys
fr	Date

fi	Nimikirjoitus
fr	Signature

fi	Olen uskottu mies edunvalvoja
fr	Je suis tuteur curateur

fi	Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri]
fr	Ces renseignements sont traités dans le système informatique de l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

fi	Mitä tapahtuu, kun olet lähettänyt hakemuksen?
fr	Comptez sur un délai d'environ 4 mois.

fi	Käsittelijä ottaa yhteyttä sinuun saatuaan hakemuksen.
fr	Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire

fi	Käytte yhdessä läpi hakemuksen ja saat tietää, milloin voit odottaa saavasi päätöksen.
fr	Téléchargez un formulaire de demande et lisez les informations sur forsakringskassan.se.

fi	FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Hakemus
fr	Demande

fi	Aktivointikorvaus alentuneen
fr	Indemnité d'activité en cas de

fi	1 (3)
fr	1 (3)

fi	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
fr	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

fi	työkyvyn yhteydessä
fr	capacité de travail réduite

fi	Henkilönumero
fr	Numéro personnel d'identité

fi	Lähetä lomake osoitteeseen
fr	Adressez le formulaire à

fi	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
fr	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

fi	Hakija
fr	Le demandeur

fi	Etuja sukunimi
fr	Prénom et nom

fi	Henkilönumero (12 numeroa)
fr	Numéro national d'identité (12 chiffres)

fi	Jakeluosoite
fr	Adresse postale

fi	Postinumero ja -toimipaikka
fr	Code postal et localité

fi	Mitä hakemus koskee
fr	Objet de la demande

fi	Hakemasi sairauskorvauksen laajuus yksi neljäsosa puolet
fr	Je souhaite percevoir un quart

fi	kolme neljäsosaa
fr	une moitié

fi	täysimääräinen
fr	les trois quarts

fi	aktivointikorvaus
fr	la totalité

fi	Mistä lähtien (vuosi ja kuukausi)
fr	de l'indemnité d'activité

fi	Kuvaile lyhyesti, miksi olet työkyvytön.
fr	Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler

fi	Tarvitsemme tämän tiedon hakemuksesi käsittelyä varten.
fr	Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler.

fi	Annan tiedot liitteellä Haluan antaa tiedot suullisesti Försäkringskassanille
fr	Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire.

fi	Lääkärinlausunto on lähetetty Försäkringskassaniin Olen pyytänyt lääkärinlausunnon ja lähetän sen myöhemmin
fr	Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe. à l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

fi	Försäkringskassan antaa päätöksen asiassasi lääkärinlausunnon perusteella.
fr	Je joins un certificat médical.

fi	FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande.

fi	FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	et je l'enverrai plus tard

fi	Asumista koskevat tiedot
fr	(Nom du médecin)

fi	Oletko koko ajan asunut (ollut väestökirjoilla) Ruotsissa?
fr	Renseignements concernant votre domicile

fi	Olen En.
fr	Oui Non.

fi	Maa
fr	Pays

fi	Maa
fr	Pays

fi	Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä)
fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Kyllä
fr	Non

fi	En Kyllä
fr	Oui, j'ai

fi	Spara
fr	Pays

fi	Henkilönumero
fr	travaillé

fi	Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä)
fr	2 (3)

fi	En
fr	Non

fi	Kyllä Sairauspäiväraha Eläke
fr	Oui Indemnité de maladie Retraite

fi	Elinkorko tai eläke työperäisen vamman perusteella
fr	Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail

fi	Verovähennystä koskevat tiedot
fr	Renseignements pour déduction d'impôt

fi	Onko sinulla jatkossa muita tuloja kuin mahdollinen aktivointikorvaus, esimerkiksi palkkaa tai virkaeläkettä?
fr	Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite?

fi	En Kyllä, merkitse muut tulot alle
fr	Non Oui, je l'indique ci-dessous

fi	Maksaja
fr	Payeur

fi	3 (3)
fr	Numéro de compte

fi	Tällöin kyseinen henkilö vastaanottaa asiaasi koskevat kirjeet ja saa myös niiden sisällön tiedokseen.
fr	Une autre personne s'occupera-t-elle des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale?

fi	Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua aktivointikorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa.
fr	Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire.

fi	Jakeluosoite
fr	Adresse postale

fi	Postinumero ja –toimipaikka
fr	Code postal et localité

fi	Puhelin päivisin, myös suuntanumero
fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif

fi	Puhelin iltaisin, myös suuntanumero
fr	Téléphone au domicile, y compris indicatif

fi	Lisätietoa (vapaaehtoinen tieto)
fr	Renseignements divers

fi	Allekirjoitus
fr	Signature

fi	Vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta, että lomakkeella antamani tiedot ovat oikeat ja täydelliset.
fr	Lorsque ces renseignements changeront, je dois en informer l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

fi	Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen ja tietojen ja niissä tapahtuneiden muutosten ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko.
fr	Je sais qu'il est répréhensible de fournir des informations erronées, d'omettre des éléments ou de ne pas informer l'Agence suédoise de la sécurité sociale lorsque les informations que j'ai communiquées changent.

fi	Päiväys
fr	Date

fi	Nimikirjoitus
fr	Signature

fi	Puhelin, myös
fr	Numéro de téléphone, y

fi	Olen uskottu mies edunvalvoja
fr	Je suis tuteur curateur

fi	Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri]
fr	Ces renseignements sont traités dans le système informatique de l'Agence suédoise de la sécurité sociale.

fi	Käytte yhdessä läpi hakemuksen ja saat tietää, milloin voit odottaa saavasi päätöksen.
fr	Un conseiller vous contactera dans un délai d'une semaine après que votre demande nous soit parvenue.

fi	Sinulla voi olla oikeus asuntolisään
fr	Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire

fi	FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

fi	1 (1)
fr	1 (1)

fi	Elatusapua saava lapsi
fr	Prénom et nom

fi	Elatusapumaksu suoritetaan alkaen
fr	La pension alimentaire sera versée à compter du

fi	Elatusapumaksu suoritetaan, kunnes lapsi täyttää 18 vuotta, päivämäärä
fr	La pension alimentaire sera payée jusqu'à ce que l'enfant atteigne l'âge de 18 ans, date

fi	Muu päivämäärä
fr	Autre date

fi	Maksamiseen liittyvät säädökset
fr	Dispositions relatives au paiement

fi	Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti.
fr	Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire.

fi	Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta alkaen.
fr	Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février.

fi	Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus
fr	Signature du parent qui versera la pension alimentaire

fi	Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus
fr	Date de la signature de l'accord Signature du parent

fi	Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä
fr	La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes

fi	Nimikirjoitus
fr	Signature

fi	Nimikirjoitus
fr	Signature

fi	Nimen selvennys
fr	Nom en caractères moulés

fi	Nimen selvennys
fr	Nom en caractères moulés

fi	Osoite
fr	Adresse

fi	Osoite
fr	Adresse

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Päivämäärä Vanhemman nimikirjoitus
fr	Date Signature du parent

fi	Sopimus lapsen elatusavusta
fr	L'étudiant

fi	1 (1)
fr	1 (1)

fi	Opiskelija
fr	Prénom et nom

fi	Henkilönumero
fr	Prénom et nom

fi	Etunimi ja sukunimi
fr	Numéro national d'identité

fi	Vanhemman henkilönumero
fr	Numéro national d'identité du parent

fi	Elatusapumaksu suoritetaan alkaen
fr	Pension alimentaire à verser

fi	Elatusapumaksu suoritetaan opiskelun aikana.
fr	La pension alimentaire sera versée à compter du

fi	Maksamiseen liittyvät säännökset
fr	Dispositions relatives au paiement

fi	Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti.
fr	Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire.

fi	Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta.
fr	Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février.

fi	Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus
fr	Signature du parent qui versera la pension alimentaire

fi	Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus
fr	Date de la signature de l'accord Signature du parent

fi	Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä
fr	La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes

fi	Nimikirjoitus
fr	Signature

fi	Nimikirjoitus
fr	Signature

fi	Nimen selvennys
fr	Nom en caractères moulés

fi	Nimen selvennys
fr	Nom en caractères moulés

fi	Osoite
fr	Adresse

fi	Osoite
fr	Adresse

fi	Opiskelija hyväksyy sopimuksen omalta osaltaan
fr	L'étudiant accepte l'accord pour son compte personnel

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
fr	FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Päivämäärä Opiskelijan nimikirjoitus
fr	Date Signature de l'étudiant