fi	Hakemus Maksuvelvollisuudesta vapautus
pl	Wniosek

fi	1 (3)
pl	1 (3)

fi	Ruotsin vakuutuskassa
pl	Szwedzka Kasa Ubezpieczeń 0771-524 524 www.forsakringskassan.se

fi	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
pl	(umorzenie długu)

fi	Henkilönumero
pl	Numer ewidencyjny

fi	Lomake lähetetään osoitteeseen
pl	Wyślij formularz do

fi	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
pl	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

fi	Henkilötiedot
pl	Dane osobowe

fi	Etunimet ja sukunimi
pl	Imię i nazwisko

fi	Henkilönumero
pl	Numer ewidencyjny

fi	Jakeluosoite
pl	Adres

fi	Postinumero ja -toimipaikka
pl	Pocztowy numer adresowy i miejscowosc

fi	Puhelin (koti), myös suuntanumero
pl	Telefon (dom) z numerem kierunkowym

fi	Puhelin (työ), myös suuntanumero
pl	Telefon (praca) z numerem kierunkowym

fi	Matkapuhelin
pl	Telefon komórkowy

fi	Hakemuksen perusteet
pl	Powody złożenia wniosku

fi	Selostakaa, mistä erityisistä syistä ette pysty maksamaan velkaanne.
pl	Wymień szczególne powody przemawiające za umorzeniem długu.

fi	Tällaisia syitä voivat olla taloudellinen tilanne tai henkilökohtaiset olosuhteet.
pl	Przykładowo może to być sytuacja ekonomiczna lub względy osobiste.

fi	Annan lisätietoa liitteessä
pl	w zalaczniku

fi	Oletteko perheellinen?
pl	Czy masz rodzinę

fi	En
pl	Nie

fi	Kyllä
pl	Tak

fi	Avio-/avopuoliso
pl	Małżonka/małżonek/konkubina/konkubent

fi	Etunimet ja sukunimi
pl	Imie i nazwisko

fi	Henkilönumero
pl	Numer ewidencyjny

fi	Lapset
pl	Dzieci

fi	Lapset, jotka ovat väestökirjoilla luonanne - kirjoittakaa henkilönumerot
pl	Dzieci zameldowane jako mieszkające z rodziną - podaj numery ewidencyjne

fi	Lapset, jotka asuvat puolet ajasta luonanne, mutta ovat väestökirjoilla toisen vanhempansa luona - kirjoittakaa henkilönumerot
pl	Dzieci zamieszkujące u ciebie połowę czasu, lecz zameldowane u drugiego rodzica - podaj numery ewidencyjne

fi	Kustannukset, tulot ja elatusapu
pl	Koszty, dochody, alimenty

fi	Lasten päivähoito kruunua kuukaudessa
pl	Koszty opieki na dziećmi koron miesięcznie

fi	FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Luonanne asuvan lapsen tulot henkilönumero kruunua kuukaudessa
pl	Własny dochód dziecka u ciebie zamieszkującego numer ewidencyjny koron miesięcznie

fi	Spara
pl	Spara

fi	Skriv ut
pl	Skriv ut

fi	Henkilönumero
pl	Numer ewidencyjny

fi	2 (3)
pl	2 (3)

fi	Asuntokustannukset
pl	Koszty mieszkaniowe

fi	kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa
pl	koron miesięcznie koron miesięcznie

fi	Vuokra tai maksu Lämmitys kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa
pl	Czynsz lub opłata mieszkaniowa Koszty ogrzewania koron miesięcznie koron miesięcznie

fi	Asuntolainan lyhennys Asuntolainan korko kruunua kuukaudessa
pl	Amortyzacja kredytu mieszkaniowego Oprocentowanie kredytu mieszkaniowego koron miesięcznie

fi	Jätteiden nouto
pl	Koszty wywozu śmieci

fi	Muut kruunua kuukaudessa
pl	Inne koron miesięcznie

fi	Saatteko asuntoavustusta?
pl	Czy otrzymujesz zasiłek mieszkaniowy?

fi	En
pl	Nie

fi	Kyllä
pl	Tak

fi	Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne ansiotuloja?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek//konkubina/konkubent masz/ma dochód z zatrudnienia?

fi	Ei
pl	Nie

fi	Kyllä
pl	Tak

fi	Ilmoittakaa kaikki summat bruttomääräisinä.
pl	Podaj wszystkie kwoty brutto

fi	Ansiotulonne Avio-/avopuolison ansiotulot
pl	Pensja wraz z wynagrodzeniem za nadgodziny, dodatkiem za niewygodny czas pracy itp.

fi	AMF-korvaus, Eläke Sairauskorvaus, elinkorko, Hoitoavustus
pl	Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta

fi	Sairauspäiväraha Vanhempainraha
pl	Zasiłek chorobowy Zasiłek rodzicielski

fi	Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä
pl	Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu koron dziennie koron dziennie koron dziennie koron dziennie

fi	Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa Päivää viikossa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua kuukaudessa kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä kruunua päivässä
pl	Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu Liczba dni w tygodniu koron dziennie koron dziennie koron dziennie koron dziennie

fi	Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne työmatkakustannuksia?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma koszty związane z dojazdem do pracyy?

fi	Ei
pl	Nie

fi	Kyllä
pl	Tak

fi	Matkat esim. junalla ja bussilla
pl	Dojazdy np. pociągiem, autobusem

fi	Kustannuksenne
pl	Twoje koszty

fi	kruunua kuukaudessa
pl	koron miesięcznie

fi	Avio-/avopuolison kustannukset
pl	Koszty małżonki/małżonka/konkubiny/ konkubenta

fi	kruunua kuukaudessa
pl	koron miesięcznie

fi	FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Spara
pl	Spara

fi	Skriv ut
pl	Skriv ut

fi	Henkilönumero
pl	Numer ewidencyjny

fi	3 (3)
pl	3 (3)

fi	Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne elinkeinotoiminnasta saatuja tuloja tai pääomatuloja?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma dochód z prowadzenia działalności gospodarczej lub z kapitału?

fi	Ei
pl	Nie

fi	Kyllä
pl	Tak

fi	Elinkeinotoiminta Pääoma
pl	Dochód małżonki/małżonka/konkubiny/

fi	Tulonne alustavan veroilmoituksen mukaan
pl	Twój dochód konkubenta

fi	arvioitu vuositulo kruunua
pl	Działalność gospodarcza

fi	Onko teillä itsellänne tai avio-/avopuolisollanne muita tuloja tai varoja?
pl	Czy ty lub małżonka/małżonek/konkubina/konkubent masz/ma inne dochody lub aktywa?

fi	Ei
pl	Nie

fi	Kyllä
pl	Tak

fi	Tulonne tai varanne Avio-/avopuolison tulot tai varat
pl	Dochody i aktywa małżonki/małżonka/konkubiny/konkubenta

fi	Opintoraha
pl	Stypendium

fi	Pankkivarat, osakkeet, obligaatiot, rahasto- osuudet ym.
pl	Kwota na koncie bankowym, akcje, obligacje, udziały w funduszach inwestycyjnych itp.

fi	Muu kiinteistö kuin
pl	Inna nieruchomość niż ta, w której mieszkasz

fi	Summa vuodessa
pl	Wierzytelności

fi	Summa kruunua kruunua kruunua
pl	Kwota roczna

fi	Summa vuodessa
pl	Kwota roczna

fi	Summa kruunua kruunua kruunua se, jossa asutte
pl	Wartość podlegająca opodatkowaniu

fi	Taksoitusarvo Taksoitusarvo kruunua kruunua
pl	Kwota koron koron koron koron koron

fi	Saatavat
pl	Kwota roczna

fi	Muut varat, esim. auto, vene tai
pl	Kwota roczna

fi	Summa kruunua
pl	Wartość podlegająca opodatkowaniu

fi	Summa kruunua asuntovaunu
pl	Kwota koron koron koron koron koron karawan

fi	Arvo Arvo
pl	Wartość Wartość

fi	Mitkä liitteet oheistatte?
pl	Jakie załączniki wysyłasz z wnioskiem?

fi	Nämä liitteet täytyy aina oheistaa.
pl	Załączniki, które musisz wysłać

fi	Nämä liitteet täytyy oheistaa määrätapauksissa.
pl	Załączniki, które musisz wysłać w niektórych przypadkach

fi	Asiakirjat, jotka vahvistavat kohdassa 4
pl	Dokumenty na potwierdzenie kosztów mieszkaniowych

fi	Oma tai avio-/avopuolison alustava veroilmoitus
pl	Wstępną deklarację podatkową swoją lub małżonki/

fi	ilmoitetut asuntokustannukset
pl	wymienionych w punkcie 4

fi	(jos jommallakummalla teistä on elinkeinotoiminnasta tuloja tai pääomatuloja)
pl	małżonka/konkubiny/konkubenta (jeżeli któreś z was posiada dochód z działalności gospodarczej lub z kapitału)

fi	Asiakirjat, jotka vahvistavat kohdassa 5
pl	Dokumenty na potwierdzenie informacji udzielonych

fi	Voitte myös oheistaa muita liitteitä, kuten esimerkiksi lisätietoja lomakkeen kohtiin 2 tai 10.
pl	Możesz przesłać także inne załączniki, np. np. na potwierdzenie informacji udzielonych w punktach 2 lub 10 formularza.

fi	Muut tiedot
pl	Inne informacje

fi	Tässä voi ilmoittaa, jos jollakin kohdassa 3 mainituista lapsista on omia tuloja, joita voivat olla esimerkiksi elatusapu, opintoavustus tai eläke
pl	Przykładowo można tutaj podać dochody dzieci wymienione w punkcie 3, np. alimenty, stypendia lub renty

fi	Annan lisätietoa liitteessä
pl	w zalaczniku

fi	FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 2570fi (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 2570pl (004 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Allekirjoitus
pl	Underskrift

fi	Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että lomakkeessa antamani tiedot ovat täydelliset ja totuudenmukaiset.
pl	Zaswiadczam solennie, ze wszelkie informacje zlozone w niniejszym formularzu sa wyczerpujace i prawdziwe.

fi	Minun on ilmoitettava muuttuneista olosuhteista Vakuutuskassalle
pl	Musze informowac Försäkringskassan, gdy okolicznosci/dane ulegna zmianie.

fi	Tiedän, että virheellisten tietojen antaminen, tiedon tai muuttuneiden olosuhteiden Vakuutuskassalle ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko.
pl	Jestem swiadomy(a) tego, ze podawanie nieprawdziwych lub niepelnych danych jest karalne, podobnie jak niepowiadomienie Försäkringskassan o zmianie okolicznosci/danych.

fi	Tiedot käsitellään Vakuutuskassan tietojärjestelmässä.
pl	Informacje beda przetwarzane w posiadanym przez Försäkringskassan systemie komputerowym.

fi	Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personregister” [Vakuutuskassan henkilörekisterit].
pl	Wiecej informacji znajdziesz m. in. w naszej broszurze "Försäkringskassans personregister" [Rejestr osobowy prowadzony przez Försäkringskassan].

fi	Sopimus lapsen elatusavusta
pl	Umowa o alimenty dla dziecka

fi	1 (1)
pl	1 (1)

fi	Elatusapua saava lapsi
pl	Dziecko któremu przysługują alimenty

fi	Etunimi ja sukunimi
pl	Imię i nazwisko

fi	Lapsen henkilönumero
pl	Numer ewidencyjny dziecka

fi	Vanhempi, jonka luona lapsi asuu
pl	Rodzic u którego dziecko zamieszkuje

fi	Etunimi ja sukunimi
pl	Imię i nazwisko

fi	Vanhempi, joka maksaa elatusapua
pl	Numer ewidencyjny rodzica

fi	Etunimi ja sukunimi
pl	Imię i nazwisko

fi	Lapselle maksettava elatusapu
pl	Alimenty które będą wypłacane dla dziecka

fi	Elatusapumaksu suoritetaan alkaen
pl	Platność alimentów począwszy od

fi	Elatusapumaksu suoritetaan, kunnes lapsi täyttää 18 vuotta, päivämäärä
pl	Alimenty będą płacone do ukończenia przez dziecko 18 lat (podaj datę)

fi	Muu päivämäärä
pl	Inna data

fi	Suoritettava maksu kruunuissa kuukaudessa kirjaimin merkittynä
pl	Miesięczna wysokość płaconej kwoty w koronach (słownie)

fi	Maksu numeroina
pl	Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą)

fi	Ruotsin kruunuissa
pl	Postanowienia dotyczące płatności

fi	Maksamiseen liittyvät säädökset
pl	7 kodeksu rodzinnego.

fi	Elatusapumaksu suoritetaan kuukausittain etukäteen kuukauden loppuun mennessä vanhempainkaaren 7 luvun 7 §:n mukaan.
pl	Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.

fi	Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta alkaen.
pl	Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.

fi	Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus
pl	Podpis rodzica który będzie płacić alimenty

fi	Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus
pl	Data podpisania umowy Podpis rodzica

fi	Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä
pl	Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby

fi	Nimikirjoitus
pl	Podpis

fi	Nimikirjoitus
pl	Podpis

fi	Nimen selvennys
pl	Wyszczególnienie nazwiska

fi	Nimen selvennys
pl	Wyszczególnienie nazwiska

fi	Osoite
pl	Adres

fi	Osoite
pl	Adres

fi	Vanhempi, jonka luona lapsi asuu, hyväksyy sopimuksen lapsen puolesta
pl	Rodzic u którego dziecko zamieszkuje akceptuje umowę w imieniu dziecka

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5251pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

fi	Päivämäärä Vanhemman nimikirjoitus
pl	Data Podpis rodzica

fi	Sopimus lapsen elatusavusta
pl	Umowa o alimenty dla dziecka

fi	18-vuotiaalle opiskelevalle lapselle
pl	- dla dziecka uczącego się, które ukończyło 18 lat

fi	1 (1)
pl	1 (1)

fi	Opiskelija
pl	Pobierający naukę

fi	Etunimi ja sukunimi
pl	Imię i nazwisko

fi	Etunimi ja sukunimi
pl	Numer ewidencyjny

fi	Vanhemman henkilönumero
pl	Numer ewidencyjny rodzica

fi	Maksettava elatusapu
pl	Alimenty które będą wypłacane

fi	Elatusapumaksu suoritetaan alkaen
pl	Platność alimentów począwszy od

fi	Suoritettava maksu kruunuissa kuukaudessa kirjaimin merkittynä
pl	Wysokość kwoty w koronach szwedzkich (cyfrą)

fi	Maksamiseen liittyvät säännökset
pl	7 kodeksu rodzinnego.

fi	Elatusapumaksu suoritetaan kuukausittain etukäteen kuukauden loppuun mennessä vanhempainkaaren 7 luvun 7 §:n mukaan.
pl	Zgodnie z ustawą (1966:680) o zmianach dotyczących niektórych świadczeń alimentacyjnych kwota dostosowana zostaje co roku do zmian wartosci pieniądza.

fi	Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta.
pl	Ewentualne podwyzki obowiązują od 1 lutego włącznie.

fi	Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus
pl	Podpis rodzica który będzie płacić alimenty

fi	Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus
pl	Data podpisania umowy Podpis rodzica

fi	Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä
pl	Poświadczenie podpisu rodzica przez dwie osoby

fi	Nimikirjoitus
pl	Podpis

fi	Nimikirjoitus
pl	Podpis

fi	Nimen selvennys
pl	Wyszczególnienie nazwiska

fi	Nimen selvennys
pl	Wyszczególnienie nazwiska

fi	Osoite
pl	Adres

fi	Osoite
pl	Adres

fi	Opiskelija hyväksyy sopimuksen omalta osaltaan
pl	Pobierający naukę akceptuje umowę

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan

fi	FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
pl	FK 5252pl (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan