205

Asianne on lähetetty käsiteltäväksi seuraavaan lääninoikeuteen: Ottakaa yhteys lääninoikeuteen, jos teillä on jotakin kysyttävää asiassanne. Pour toutes questions relatives à votre dossier, adressez-vous au Tribunal administratif départemental. Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Syntymäaika: Nom: X X saa Ruotsin sairauskovausta. Date de naissance: Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander 1. 1. Mikä oli teidän viimeisin työsuhteenne asuinmaassanne? Indiquez votre dernière situation de travail dans votre pays de résidence a. a. Ammatti/toimi: Profession/activité: b. b. Viikoittainen työaika: Horaire par semain: c. c. Palkka kuukaudessa: Salaire mensuel: d. d. Viimeinen työssäolopäivänne: Dernier jour de travail: 2. 2. ajanjakso: période: Muu korvaus, ilmoittakaa mikä Autre prestation, à préciser ajanjakso: période: Päivämäärä Date Allekirjoitus Signature Lähettäkää Ruotsin vakuutuskassaan päivämäärällä ja allekirjoituksella varustettu vastauksenne viimeistään . Envoyez votre réponse, datée et signée, à Försäkringskassan au plus tard le . Muussa tapauksessa Ruotsin vakuutuskassa tekee päätöksen asiassa niiden tietojen pohjalta, joita asiassa nykyisellään on käytettävissä. Faute d’avoir de vos nouvelles, Försäkringskassan basera sa décision sur les éléments dont nous disposons aujourd’hui. Onko sinulla kysyttävää? Si vous avez des questions à poser Voit soittaa asiakaspalveluumme numerossa +46 771-524 524, mikäli sinulla on kysyttävää asiastasi. Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire. Ystävällisin terveisin Sincères salutations Försäkringskassan Försäkringskassan Jessica Selander Jessica Selander Hakemus Demande Sairauskorvaus Indemnité de maladie 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Henkilönumero Numéro personnel d'identité Lähetä lomake osoitteeseen Adressez le formulaire à Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Hakija Le demandeur Etuja sukunimi Prénom et nom Henkilönumero (12 numeroa) Numéro national d'identité (12 chiffres) Jakeluosoite Adresse postale Postinumero ja -toimipaikka Code postal et localité Mitä hakemus koskee Objet de la demande Kerro lyhyesti oma käsityksesi työkykysi alenemisen syystä. Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler Tarvitsemme nämä tiedot asiasi käsittelyä varten. Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler. Annan tiedot liitteellä Haluan antaa tiedot suullisesti Försäkringskassanille Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire. Lääkärinlausunto on lähetetty Försäkringskassaniin Olen pyytänyt lääkärinlausunnon ja lähetän sen Försäkringskassaniin Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe à l'Agence suédoise de la sécurité sociale Försäkringskassan antaa päätöksen asiassasi lääkärinlausunnon perusteella. Je joins un certificat médical FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande. FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan et je l'enverrai plus tard Asumistiedot (Nom du médecin) Oletko koko ajan asunut (ollut väestökirjoilla) Ruotsissa? Renseignements concernant votre domicile Olen En. Oui Non. Maa Pays Maa Pays Maa Pays Oletko työtön? Êtes-vous chômeur? Kyllä Oui En Non Työnantajan, toimeksiantajan tai oman yrityksen nimi Nom de votre employeur, de votre donneur d'ordre ou de votre entreprise Oletko neljän viime kuukauden aikana saanut työttömyyspäivärahaa työttömyyskassasta? Appartenez-vous à une caisse d'assurance-chômage (a-kassa)? En Kyllä Non Oui En Non Kyllä, olen työskennellyt Oui, j'ai Maa Pays Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) travaillé Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) dans un Maa Pays Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) autre pays En Non Kyllä Sairauspäiväraha Eläke Oui Indemnité de maladie Retraite Elinkorko tai eläke työperäisen vamman perusteella Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail Verovähennystä koskevat tiedot Renseignements pour déduction d'impôt Onko sinulla jatkossa muita tuloja kuin mahdollinen sairauskorvaus, esimerkiksi palkkaa tai virkaeläkettä? Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite? En Kyllä, merkitse muut tulot alle Non Oui, je l'indique ci-dessous Maksaja Payeur 3 (3) Numéro de compte Tällöin kyseinen henkilö vastaanottaa asiaasi koskevat kirjeet ja saa myös niiden sisällön tiedokseen. Une autre personne s'occupera-t-elle des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale? Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua sairauskorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa. Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire. Postinumero ja –toimipaikka Code postal et localité Puhelin päivisin, myös suuntanumero Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Téléphone au domicile, y compris indicatif Lisätietoa (vapaaehtoinen tieto) Numéro personnel d'identité Allekirjoitus Signature Vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta, että lomakkeella antamani tiedot ovat oikeat ja täydelliset. Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets. Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen ja tietojen ja niissä tapahtuneiden muutosten ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Lorsque ces renseignements changeront, je dois le communiquer à l'Agence suédoise de la sécurité sociale. Puhelin päivisin, myös suuntanumero Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Téléphone au domicile, y compris indicatif Päiväys Date Nimikirjoitus Signature Olen uskottu mies edunvalvoja Je suis tuteur curateur Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri] Ces renseignements sont traités dans le système informatique de l'Agence suédoise de la sécurité sociale. Mitä tapahtuu, kun olet lähettänyt hakemuksen? Comptez sur un délai d'environ 4 mois. Käsittelijä ottaa yhteyttä sinuun saatuaan hakemuksen. Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire Käytte yhdessä läpi hakemuksen ja saat tietää, milloin voit odottaa saavasi päätöksen. Téléchargez un formulaire de demande et lisez les informations sur forsakringskassan.se. FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fi 009 F 002 Fastställd av Försäkringskassan FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Hakemus Demande Aktivointikorvaus alentuneen Indemnité d'activité en cas de 1 (3) 1 (3) 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 0771-524 524 www.forsakringskassan.se työkyvyn yhteydessä capacité de travail réduite Henkilönumero Numéro personnel d'identité Lähetä lomake osoitteeseen Adressez le formulaire à Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Hakija Le demandeur Etuja sukunimi Prénom et nom Henkilönumero (12 numeroa) Numéro national d'identité (12 chiffres) Jakeluosoite Adresse postale Postinumero ja -toimipaikka Code postal et localité Mitä hakemus koskee Objet de la demande Hakemasi sairauskorvauksen laajuus yksi neljäsosa puolet Je souhaite percevoir un quart kolme neljäsosaa une moitié täysimääräinen les trois quarts aktivointikorvaus la totalité Mistä lähtien (vuosi ja kuukausi) de l'indemnité d'activité Kuvaile lyhyesti, miksi olet työkyvytön. Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler Tarvitsemme tämän tiedon hakemuksesi käsittelyä varten. Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler. Annan tiedot liitteellä Haluan antaa tiedot suullisesti Försäkringskassanille Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire. Lääkärinlausunto on lähetetty Försäkringskassaniin Olen pyytänyt lääkärinlausunnon ja lähetän sen myöhemmin Je fournis les renseignements Je veux fournir les renseignements oralement dans une annexe. à l'Agence suédoise de la sécurité sociale. Försäkringskassan antaa päätöksen asiassasi lääkärinlausunnon perusteella. Je joins un certificat médical. FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Nous avons besoin d'un certificat médical pour pouvoir prendre position sur votre demande. FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan et je l'enverrai plus tard Asumista koskevat tiedot (Nom du médecin) Oletko koko ajan asunut (ollut väestökirjoilla) Ruotsissa? Renseignements concernant votre domicile Olen En. Oui Non. Maa Pays Maa Pays Mistä lähtien (vuosi, kuukausi, päivä) FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Kyllä Non En Kyllä Oui, j'ai Spara Pays Henkilönumero travaillé Mihin saakka (vuosi, kuukausi, päivä) 2 (3) En Non Kyllä Sairauspäiväraha Eläke Oui Indemnité de maladie Retraite Elinkorko tai eläke työperäisen vamman perusteella Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail Verovähennystä koskevat tiedot Renseignements pour déduction d'impôt Onko sinulla jatkossa muita tuloja kuin mahdollinen aktivointikorvaus, esimerkiksi palkkaa tai virkaeläkettä? Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite? En Kyllä, merkitse muut tulot alle Non Oui, je l'indique ci-dessous Maksaja Payeur 3 (3) Numéro de compte Tällöin kyseinen henkilö vastaanottaa asiaasi koskevat kirjeet ja saa myös niiden sisällön tiedokseen. Une autre personne s'occupera-t-elle des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale? Valtuutan alla mainitun henkilön edustamaan minua aktivointikorvaushakemukseeni liittyvissä asioissa. Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire. Jakeluosoite Adresse postale Postinumero ja –toimipaikka Code postal et localité Puhelin päivisin, myös suuntanumero Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif Puhelin iltaisin, myös suuntanumero Téléphone au domicile, y compris indicatif Lisätietoa (vapaaehtoinen tieto) Renseignements divers Allekirjoitus Signature Vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta, että lomakkeella antamani tiedot ovat oikeat ja täydelliset. Lorsque ces renseignements changeront, je dois en informer l'Agence suédoise de la sécurité sociale. Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen ja tietojen ja niissä tapahtuneiden muutosten ilmoittamatta jättäminen on rangaistava teko. Je sais qu'il est répréhensible de fournir des informations erronées, d'omettre des éléments ou de ne pas informer l'Agence suédoise de la sécurité sociale lorsque les informations que j'ai communiquées changent. Päiväys Date Nimikirjoitus Signature Puhelin, myös Numéro de téléphone, y Olen uskottu mies edunvalvoja Je suis tuteur curateur Lisätietoa saa esitteestä ”Försäkringskassans personrekister” [Vakuutuskassan henkilörekisteri] Ces renseignements sont traités dans le système informatique de l'Agence suédoise de la sécurité sociale. Käytte yhdessä läpi hakemuksen ja saat tietää, milloin voit odottaa saavasi päätöksen. Un conseiller vous contactera dans un délai d'une semaine après que votre demande nous soit parvenue. Sinulla voi olla oikeus asuntolisään Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fi (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 1 (1) 1 (1) Elatusapua saava lapsi Prénom et nom Elatusapumaksu suoritetaan alkaen La pension alimentaire sera versée à compter du Elatusapumaksu suoritetaan, kunnes lapsi täyttää 18 vuotta, päivämäärä La pension alimentaire sera payée jusqu'à ce que l'enfant atteigne l'âge de 18 ans, date Muu päivämäärä Autre date Maksamiseen liittyvät säädökset Dispositions relatives au paiement Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti. Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire. Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta alkaen. Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février. Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus Signature du parent qui versera la pension alimentaire Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus Date de la signature de l'accord Signature du parent Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes Nimikirjoitus Signature Nimikirjoitus Signature Nimen selvennys Nom en caractères moulés Nimen selvennys Nom en caractères moulés Osoite Adresse Osoite Adresse FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Päivämäärä Vanhemman nimikirjoitus Date Signature du parent Sopimus lapsen elatusavusta L'étudiant 1 (1) 1 (1) Opiskelija Prénom et nom Henkilönumero Prénom et nom Etunimi ja sukunimi Numéro national d'identité Vanhemman henkilönumero Numéro national d'identité du parent Elatusapumaksu suoritetaan alkaen Pension alimentaire à verser Elatusapumaksu suoritetaan opiskelun aikana. La pension alimentaire sera versée à compter du Maksamiseen liittyvät säännökset Dispositions relatives au paiement Elatusapumaksujen tarkistamisesta annetun lain (1966:680) mukaan elatusapumaksu tarkistetaan vuosittain yleisessä hintatasossa tapahtuneita muutoksia vastaavasti. Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire. Mahdollinen korotus tapahtuu 1. helmikuuta. Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février. Elatusapumaksun suorittavan vanhemman allekirjoitus Signature du parent qui versera la pension alimentaire Sopimuksen allekirjoittamispäivä Vanhemman nimikirjoitus Date de la signature de l'accord Signature du parent Vanhemman nimikirjoituksen todistaa kaksi henkilöä La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes Nimikirjoitus Signature Nimikirjoitus Signature Nimen selvennys Nom en caractères moulés Nimen selvennys Nom en caractères moulés Osoite Adresse Osoite Adresse Opiskelija hyväksyy sopimuksen omalta osaltaan L'étudiant accepte l'accord pour son compte personnel FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5251fi (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Päivämäärä Opiskelijan nimikirjoitus Date Signature de l'étudiant