fr	Votre dossier a été transmis au Tribunal administratif départemental [förvaltningsrätten] de , qui en connaîtra.
sv	Ditt ärende har sänts till förvaltningsrätten i  som kommer att handlägga det.

fr	Pour toutes questions relatives à votre dossier, adressez-vous au Tribunal administratif départemental.
sv	Om du har frågor om ditt ärende ska du vända dig till förvaltningsrätten.

fr	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

fr	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

fr	Date de naissance:
sv	Födelsetid:

fr	Je soussigné/e certifie que X né/e le X perçoit une indemnité maladie suédoise.
sv	Härmed intygas att  född  har svensk sjukersättning.

fr	Le montant annuel pour l’an X s’élève à X couronnes suédoises.
sv	Årsbeloppet för år  är  svenska kronor

fr	La retenue à la source est de X couronnes suédoises.
sv	Avdrag för skatt är  svenska kronor.

fr	La fraction exonérée d’impôt, dite franchise, s’élève à X couronnes suédoises.
sv	Den skattefria delen, det så kallade fribeloppet är  svenska kronor.

fr	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

fr	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

fr	Description du dossier
sv	Beskrivning av ärendet

fr	Vous percevez une pension ou une autre prestation versée par Försäkringskassan.
sv	Du får X från Försäkringskassan.

fr	Comme vous résidez hors de Suède, vous êtes tenu/e de prouver que vous avez toujours le droit de percevoir cette prestation.
sv	Eftersom du inte bor i Sverige måste du bevisa att du fortfarande har rätt till ersättningen.

fr	Vous le faites en nous envoyant un certificat de vie.
sv	Det gör du genom att skicka in ett levnadsintyg.

fr	Motifs
sv	Motivering till beslutet

fr	Les versements cesseront parce que vous n’avez pas envoyé un certificat de vie complet à Försäkringskassan.
sv	Utbetalningen upphör därför att du inte har skickat in ett fullständigt levnadsintyg.

fr	Pour prouver que vous êtes en vie, il faut remplir le formulaire prescrit et faire attester ce certificat de vie par une des autorités ou institutions suivantes:
sv	Ett levnadsintyg ska lämnas på den fastställda blanketten och det ska intygas av någon av nedanstående myndigheter:

fr	• Försäkringskassan
sv	• Försäkringskassan

fr	• une ambassade suédoise
sv	• En svensk ambassad

fr	• un consulat suédois
sv	• Ett svenskt konsulat

fr	• un organisme étranger de sécurité sociale
sv	• Notarius publicus

fr	• un notaire public
sv	• En utländsk socialförsäkringsinstitution

fr	• un service de police étranger
sv	• En utländsk polismyndighet

fr	• un bureau d’état civil étranger qui tient un registre.
sv	• En utländsk registerförande befolkningsmyndighet.

fr	Dispositions à la base de la décision
sv	Bestämmelser som beslutet grundas på

fr	Cette décision est basée sur les dispositions suivantes:
sv	Det här beslutet är grundat på följande bestämmelser:

fr	• le chap. 110 art. 15 du code de la sécurité sociale suédoise
sv	• 110 kap. 15 § socialförsäkringsbalken

fr	• les prescriptions de Försäkringskassan (2006:2) relatives au certificat de vie.
sv	• Försäkringskassans föreskrifter (2006:2) om levnadsintyg.

fr	Vous n’êtes pas satisfait de la décision ?
sv	Är du inte nöjd med beslutet?

fr	Lisez sur la page suivante ce que vous pouvez faire.
sv	Läs på nästa sida om vad du kan göra.

fr	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

fr	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

fr	Vous n’êtes pas satisfait de la décision ?
sv	Är du inte nöjd med beslutet?

fr	Si vous estimez que cette décision n'est pas juste, vous pouvez demander que la Försäkringskassan la réexamine.
sv	Om du tycker att det här beslutet är fel kan du begära att Försäkringskassan omprövar det.

fr	Dans ce cas, vous devez écrire une lettre à la Försäkringskassan.
sv	I så fall ska du skicka ett brev till Försäkringskassan.

fr	La lettre doit parvenir à la Försäkringskassan dans un délai de deux mois à partir du jour où vous avez été avisé de la décision.
sv	Brevet måste komma in inom två månader från den dag du tagit del av beslutet.

fr	Elle devra contenir les renseignements suivants:
sv	Det ska innehålla följande uppgifter:

fr	• Quelle est la décision qui doit être réexaminée.
sv	• Vilket beslut som du vill ska omprövas.

fr	• Dans quel sens et pourquoi désirez-vous que la décision soit modifiée.
sv	• Hur och varför du vill att beslutet ska ändras.

fr	• Votre nom, numéro personnel d'identité, adresse et numéro de téléphone.
sv	• Ditt namn, personnummer, adress och telefonnummer.

fr	Si vous avez recours à un représentant, un pouvoir en original devra être joint à la demande.
sv	Om du anlitar ett ombud måste det finnas en fullmakt.

fr	La demande de réexamen doit être adressée à la Försäkringskassan, OMP – SA, , Suède.
sv	Begäran om omprövning skickas till Försäkringskassan, OMP – SA, , Sweden.

fr	Si vous avez des questions à poser
sv	Har du frågor?

fr	Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire.
sv	Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende.

fr	1.
sv	1.

fr	Indiquez votre dernière situation de travail dans votre pays de résidence
sv	Ange senaste arbetsförhållande i ditt bosättningsland

fr	a.
sv	a.

fr	Profession/activité:
sv	Yrke/sysselsättning:

fr	b.
sv	b.

fr	Horaire par semain:
sv	Arbetstid per vecka:

fr	c.
sv	c.

fr	Salaire mensuel:
sv	Lön per månad:

fr	d.
sv	d.

fr	Dernier jour de travail:
sv	Sista arbetsdag:

fr	2.
sv	2.

fr	Percevez-vous ou avez-vous perçu une des prestations suivantes?
sv	Har du eller har du haft någon av följande ersättningar?

fr	Indemnité journalière de maladie
sv	Sjukpenning

fr	période:
sv	tidsperiod:

fr	Allocation de chômage
sv	Arbetslöshetsersättning

fr	période:
sv	tidsperiod:

fr	Aide sociale
sv	Socialbidrag

fr	période:
sv	tidsperiod:

fr	Autre prestation, à préciser
sv	Annan ersättning, ange vilken

fr	période:
sv	tidsperiod:

fr	Date
sv	Datum

fr	Signature
sv	Underskrift

fr	Envoyez votre réponse, datée et signée, à Försäkringskassan au plus tard le .
sv	Skicka ditt svar till Försäkringskassan med datum och underskrift senast den .

fr	Faute d’avoir de vos nouvelles, Försäkringskassan basera sa décision sur les éléments dont nous disposons aujourd’hui.
sv	I annat fall kommer Försäkringskassan att besluta utifrån det underlag vi har idag.

fr	Si vous avez des questions à poser
sv	Har du frågor?

fr	Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire.
sv	Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende.

fr	Sincères salutations
sv	Med vänlig hälsning

fr	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

fr	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

fr	Enquête renouvelée
sv	Förnyad utredning

fr	En vue du suivi de l’indemnité-maladie qui vous est versée par la Suède, nous vous prions de répondre aux questions suivantes :
sv	För uppföljning av din sjukersättning från Sverige ska du besvara nedanstående frågor:

fr	Quel est votre état de santé actuel ?
sv	Hur ser ditt nuvarande hälsotillstånd ut?

fr	Décrivez-le de manière aussi détaillée que possible.
sv	Beskriv det så utförligt som möjligt.

fr	Quelle est la fréquence de vos visites médicales ?
sv	Hur ofta har du kontakt med läkare?

fr	Quel médecin consultez-vous ?
sv	Vilken läkare går du hos?

fr	Avez-vous travaillé après que l’indemnité-maladie vous a été accordée par la Suède ?
sv	Har du arbetat sedan du beviljades sjukersättning från Sverige?

fr	• Si oui, en quoi consistait ce travail, et pendant quelle période avez-vous travaillé ?
sv	• Om du har arbetat - vad arbetade du med och under vilken period arbetade du?

fr	• Si oui, quel était votre horaire par semaine, et combien ce travail vous a-t-il rapporté ?
sv	• Om du har arbetat, hur många timmar/vecka och hur stor var din inkomst av arbetet?

fr	Percevez-vous une retraite ou toute autre prestation servie par un autre pays que la Suède ?
sv	Har du pension eller någon annan ersättning från något annat land än Sverige?

fr	Si oui, par quel pays et quel type de prestation ?
sv	Från vilket land och vilken typ av ersättning?

fr	Autres renseignements que vous souhaitez fournir :
sv	Övriga upplysningar som du vill lämna:

fr	Date
sv	Datum

fr	Signature
sv	Underskrift

fr	Försäkringskassan [l’Agence suédoise de la sécurité sociale] a également besoin d’un certificat médical récent décrivant votre état de santé actuel et votre capacité de travail dans toutes sortes d’activités professionnelles.
sv	Försäkringskassan behöver också ha ett aktuellt läkarutlåtande som beskriver ditt nuvarande hälsotillstånd och din arbetsförmåga i alla slags arbeten.

fr	Votre réponse, datée et signée, doit être parvenue au plus tard le .
sv	Ditt svar med datum och underskrift ska ha inkommit senast den .

fr	Si vous avez des questions à poser
sv	Har du frågor?

fr	Vous pouvez téléphoner à notre Service clientèle au +46 771-524 524, si vous avez des questions à poser concernant votre affaire.
sv	Du är välkommen att ringa till vårt kundcenter på +46 771-524 524 om du har frågor om ditt ärende.

fr	Sincères salutations
sv	Med vänlig hälsning

fr	Försäkringskassan
sv	Försäkringskassan

fr	Jessica Selander
sv	Jessica Selander

fr	Indemnité de maladie
sv	Sjukersättning

fr	1 (3)
sv	1 (3)

fr	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
sv	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

fr	Numéro personnel d'identité
sv	Personnummer

fr	Adressez le formulaire à
sv	Skicka blanketten till

fr	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

fr	Le demandeur
sv	Du som ansöker

fr	Prénom et nom
sv	Förnamn och efternamn

fr	Numéro national d'identité (12 chiffres)
sv	Personnummer (12 siffror)

fr	Adresse postale
sv	Utdelningsadress

fr	Code postal et localité
sv	Postnummer och ort

fr	Objet de la demande
sv	Ansökan gäller

fr	Je souhaite percevoir un quart
sv	Jag ansöker om en fjärdedels

fr	une moitié
sv	halv

fr	les trois quarts
sv	tre fjärdedels

fr	la totalité
sv	hel

fr	de l'indemnité de maladie
sv	sjukersättning

fr	À partir de année, mois
sv	Från och med år, månad

fr	Décrivez pourquoi vous ne pouvez pas travailler
sv	Beskriv varför du inte kan arbeta

fr	Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler.
sv	Beskriv kortfattat varför du inte kan arbeta.

fr	Nous avons besoin de ce renseignement pour pouvoir traiter votre affaire.
sv	Vi behöver uppgiften för att kunna förbereda ditt ärende.

fr	Je joins un certificat médical
sv	Jag bifogar läkarutlåtande

fr	Renseignements concernant votre domicile
sv	Uppgifter om bosättning

fr	Avez-vous habité en Suède (inscrit à l'état civil) tout le temps depuis l'année où vous avez atteint l'âge de 16 ans?
sv	Har du bott i Sverige (varit folkbokförd) hela tiden?

fr	Oui Non.
sv	Ja Nej.

fr	Indiquez ci-dessous où vous avez habité (en Suède ou dans d'autres pays).
sv	Fyll i nedan var du har bott.

fr	Pays
sv	Land

fr	Depuis (année, mois, jour)
sv	Från och med (år, månad, dag)

fr	Jusqu'à (année, mois, jour)
sv	Till och med (år, månad, dag)

fr	Pays
sv	Land

fr	Depuis (année, mois, jour)
sv	Från och med (år, månad, dag)

fr	Jusqu'à (année, mois, jour)
sv	Till och med (år, månad, dag)

fr	Pays
sv	Land

fr	Depuis (année, mois, jour)
sv	Från och med (år, månad, dag)

fr	Jusqu'à (année, mois, jour)
sv	Till och med (år, månad, dag)

fr	Pays
sv	Land

fr	Depuis (année, mois, jour)
sv	Från och med (år, månad, dag)

fr	Jusqu'à (année, mois, jour)
sv	Till och med (år, månad, dag)

fr	Renseignements concernant votre travail
sv	Uppgifter om arbete

fr	Je suis salarié
sv	Jag är anställd

fr	Je suis prestataire de services
sv	Jag är uppdragstagare

fr	Je suis entrepreneur individuel
sv	Jag är egenföretagare

fr	Êtes-vous chômeur?
sv	Är du arbetslös?

fr	Oui
sv	Ja

fr	Non
sv	Nej

fr	Nom de votre employeur, de votre donneur d'ordre ou de votre entreprise
sv	Namn på arbetsgivaren, uppdragsgivaren eller ditt eget företag

fr	Appartenez-vous à une caisse d'assurance-chômage (a-kassa)?
sv	Har du under de senaste fyra månaderna fått ersättning från en a-kassa?

fr	Non
sv	Nej

fr	Oui, j'ai
sv	Ja, jag har arbetat i

fr	Pays
sv	Land

fr	Depuis (année, mois, jour)
sv	Från och med (år, månad, dag)

fr	Pays
sv	Land

fr	Depuis (année, mois, jour)
sv	Från och med (år, månad, dag)

fr	Jusqu'à (année, mois, jour)
sv	Till och med (år, månad, dag)

fr	Non
sv	Nej

fr	Oui Indemnité de maladie Retraite
sv	Ja Sjukpenning

fr	Rente d'invalidité ou une pension en raison d'un accident de travail
sv	Pension Livränta eller pension på grund av arbetsskada

fr	J'ai demandé une rente d'invalidité ou une pension depuis (année, mois, jour) depuis (année, mois, jour) depuis (année, mois, jour) date de la demande nom du nom du nom du nom du pays pays pays pays
sv	Jag har ansökt om livränta eller pension från och med (år, månad, dag) från och med (år, månad, dag) från och med (år, månad, dag) datum för ansökan från från från från land land land land

fr	Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement
sv	Namn och adress till myndigheten som betalar

fr	Renseignements pour déduction d'impôt
sv	Uppgifter för skatteavdrag

fr	Aurez-vous un autre revenu qu'une éventuelle indemnité de maladie, par exemple salaire ou retraite?
sv	Kommer du att ha annan inkomst än eventuell sjukersättning, till exempel lön eller tjänstepension?

fr	Non Oui, je l'indique ci-dessous
sv	Nej Ja, fyll i nedan

fr	Nous avons besoin de savoir si vous avez un autre revenu pour pouvoir décider qui devra percevoir l'impôt d'après le barème d'imposition.
sv	Vi behöver veta om du har någon annan inkomst för att kunna avgöra vem som ska dra skatt enligt skattetabell.

fr	Payeur
sv	Utbetalare

fr	SEK par mois
sv	Kronor per månad

fr	Payeur
sv	Utbetalare

fr	SEK par mois
sv	Kronor per månad

fr	Renseignements sur le compte Compte enregistré:
sv	Kontouppgifter

fr	Si les renseignements sur le compte sont erronés, barrez et corrigez ci-dessous.
sv	Du kan bara anmäla ett konto som tillhör dig själv.

fr	Compte personnel à Nordea.
sv	Registrerat konto: Bankkonto clearingnummer kontonummer

fr	Cochez ici, si le numéro de compte est le même que votre numéro national d'identité.
sv	Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under.

fr	Compte bancaire
sv	Spara

fr	Numéro de clearing
sv	Skriv ut

fr	Numéro de compte
sv	Personnummer

fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	3 (3)

fr	Je donne un pouvoir à la personne désignée ci-dessous pour me représenter lors des contacts avec l'Agence suédoise de la sécurité sociale, concernant ma demande d'indemnité de maladie.
sv	Jag ger fullmakt till nedanstående person att företräda mig i kontakten med Försäkringskassan om min ansökan om sjukersättning.

fr	Le pouvoir est valable jusqu'à ce que je l'annule.
sv	Fullmakten gäller till dess att slutligt beslut är fattat i ärendet.

fr	Nom de la personne à qui je donne mon pouvoir
sv	Namn på den som jag ger fullmakt

fr	Numéro national d'identité (renseignement facultatif)
sv	Personnummer (12 siffror)

fr	Adresse postale
sv	Utdelningsadress

fr	Code postal et localité
sv	Postnummer och ort

fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif
sv	Telefon dagtid, även riktnummer

fr	Je fournis des renseignements dans une annexe
sv	Jag lämnar upplysningar i en bilaga

fr	Signature
sv	Underskrift

fr	Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets.
sv	Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.

fr	Je sais qu'il est punissable par la loi de fournir des renseignements inexacts, de dissimuler quelque chose ou de ne pas indiquer à l'Agence suédoise de la sécurité sociale les changements survenus dans les renseignements que j'ai fournis.
sv	Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.

fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif
sv	Telefon dagtid, även riktnummer

fr	Téléphone au domicile, y compris indicatif
sv	Telefon kvällstid, även riktnummer

fr	Date
sv	Datum

fr	Signature
sv	Namnteckning

fr	Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande
sv	Fyll i här om du som undertecknar är god man eller förvaltare för den som ansöker

fr	Je suis tuteur curateur
sv	Jag är god man förvaltare

fr	Nous vous contacterons
sv	Namnförtydligande

fr	Un conseiller vous contactera dans un délai d'une semaine après que votre demande nous soit parvenue.
sv	Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem.

fr	Comptez sur un délai d'environ 4 mois.
sv	Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

fr	Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire
sv	Du kan ha rätt till bostadstillägg

fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

fr	FK 3030fr (009 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 3030 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

fr	Si vous faites une demande, à la fois pour une indemnité d'activité et pour une allocation-logement complémentaire, vous devez faire les deux demandes le même mois pour qu'elles puissent débuter en même temps.
sv	Du hittar ansökan och kan läsa mer om bostadstillägg på forsakringskassan.se.

fr	Indemnité d'activité en cas de
sv	Aktivitetsersättning vid nedsatt

fr	1 (3)
sv	1 (2)

fr	0771-524 524 www.forsakringskassan.se
sv	0771-524 524 www.forsakringskassan.se

fr	capacité de travail réduite
sv	arbetsförmåga

fr	Numéro personnel d'identité
sv	Personnummer

fr	Adressez le formulaire à
sv	Skicka blanketten till

fr	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
sv	Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund

fr	Le demandeur
sv	Du som ansöker

fr	Prénom et nom
sv	Förnamn och efternamn

fr	Numéro national d'identité (12 chiffres)
sv	Personnummer (12 siffror)

fr	Adresse postale
sv	Utdelningsadress

fr	Code postal et localité
sv	Postnummer och ort

fr	Objet de la demande
sv	Vad gäller din ansökan

fr	À partir de année, mois
sv	Från och med år, månad

fr	Décrivez en quelques mots pourquoi vous ne pouvez pas travailler.
sv	Det behövs ett läkarutlåtande som beskriver din sjukdom, skada eller funktionsnedsättning.

fr	Je joins un certificat médical.
sv	Jag skickar med ett läkarutlåtande

fr	(Nom du médecin)
sv	Kontouppgifter

fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan

fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan

fr	Si oui, donnez le nom de votre employeur, du donneur d'ordre ou de votre entreprise
sv	Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer

fr	Non
sv	Nej

fr	Spara
sv	Spara

fr	Skriv ut
sv	Skriv ut

fr	Numéro personnel d'identité
sv	Personnummer

fr	2 (3)
sv	2 (2)

fr	Nom et adresse de l'autorité qui effectue le versement
sv	Namn på den som jag ger fullmakt

fr	Renseignements pour déduction d'impôt
sv	Personnummer (12 siffror)

fr	Payeur
sv	Utdelningsadress

fr	Renseignements sur le compte Compte enregistré:
sv	Övriga upplysningar

fr	Autrement, vous devez aller aux points suivants du formulaire.
sv	Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.

fr	Adresse postale
sv	Datum

fr	Code postal et localité
sv	Namnteckning

fr	Téléphone au lieu de travail, y compris indicatif
sv	Telefon, även riktnummer

fr	Je fournis des renseignements dans une annexe
sv	Jag är god man förvaltare

fr	Spara
sv	Namnförtydligande

fr	Skriv ut
sv	Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem.

fr	Numéro personnel d'identité
sv	Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

fr	Remplissez la partie ci-dessous si vous signez en tant que tuteur ou curateur de la personne qui fait la demande
sv	Du kan ansöka om aktivitetsersättning på Försäkringskassans webbplats forsakringskassan.se om du har ett bank-id, ett mobilt bank-id eller en e-legitimation.

fr	Pour toutes informations complémentaires, consultez la brochure "Försäkringskassans personrelgister".
sv	Den här tjänsten är öppen alla vardagar måndag till torsdag 8.00 - 20.00 och fredagar 8.00 - 16.00.

fr	Nous vous contacterons
sv	Du får en personlig handläggare

fr	Comptez sur un délai d'environ 4 mois.
sv	Han eller hon kontaktar dig inom en vecka.

fr	Vous pouvez avoir droit à une allocation logement complémentaire
sv	Då får du veta om det behövs några ytterligare handlingar eller uppgifter.

fr	Téléchargez un formulaire de demande et lisez les informations sur forsakringskassan.se.
sv	Läs mer på forsakringskassan.se

fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan

fr	FK 5007fr (008 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5007 (013 F 001) Fastställd av Försäkringkassan

fr	1 (1)
sv	1 (1)

fr	Enfant qui bénéficiera de la pension alimentaire
sv	Barnet som ska få underhållsbidrag

fr	Prénom et nom
sv	Förnamn och efternamn

fr	Parent avec qui l'enfant vit
sv	Förälder som barnet bor hos

fr	Prénom et nom
sv	Förnamn och efternamn

fr	Parent qui versera la pension alimentaire
sv	Förälder som ska betala underhållsbidrag

fr	Prénom et nom
sv	Förnamn och efternamn

fr	Numéro national d'identité du parent
sv	Barnets personnummer

fr	Pension alimentaire à verser pour l'enfant
sv	Förälderns personnummer

fr	La pension alimentaire sera versée à compter du
sv	Förälderns personnummer

fr	Autre date
sv	Annat datum

fr	Montant à payer, couronnes suédoises par mois en toute lettres
sv	Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver

fr	Montant en chiffres, couronnes suédoises
sv	Belopp i siffror, svenska kronor

fr	Dispositions relatives au paiement
sv	Bestämmelser om betalning

fr	La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité.
sv	Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§.

fr	Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire.
sv	Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet.

fr	Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février.
sv	Eventuell höjning sker från och med den 1 februari.

fr	Signature du parent qui versera la pension alimentaire
sv	Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag

fr	Date de la signature de l'accord Signature du parent
sv	Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning

fr	La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes
sv	Förälderns namnteckning bevittnas av två personer

fr	Signature
sv	Namnteckning

fr	Signature
sv	Namnteckning

fr	Nom en caractères moulés
sv	Namnförtydligande

fr	Nom en caractères moulés
sv	Namnförtydligande

fr	Adresse
sv	Adress

fr	Adresse
sv	Adress

fr	Le parent avec qui l'enfant vit accepte l'accord pour le compte de l'enfant
sv	Föräldern som barnet bor hos godtar avtalet för barnets räkning

fr	FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan

fr	FK 5251fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5251 (002 F 003) Fastdtälld av Försäkringskassan

fr	Date Signature du parent
sv	Datum Förälderns namnteckning

fr	Skriv ut
sv	Skriv ut

fr	Accord sur la pension alimentaire pour un(e) enfant
sv	Avtal om underhållsbidrag till barn

fr	- enfant qui fait des études et qui a 18 ans accomplis
sv	– till studerande barn som fyllt 18 år

fr	1 (1)
sv	1 (1)

fr	Parent qui versera la pension alimentaire
sv	Förälder som ska betala underhållsbidrag

fr	Numéro national d'identité du parent
sv	Förälderns personnummer

fr	Montant à payer, couronnes suédoises par mois en toutes lettres
sv	Belopp som ska betalas, kronor per månad med bokstäver

fr	Montant en chiffres, couronnes suédoises
sv	Beloppet i siffror, svenska kronor

fr	Dispositions relatives au paiement
sv	Bestämmelser om betalning

fr	La pension alimentaire arrive à échéance le dernier jour du mois et se rapporte au mois suivant, conformément au chap. 7, art. 7 du Code suédois de la filiation et de la minorité.
sv	Underhållsbidraget förfaller till betalning den sista dagen i månaden och avser kommande månad enligt föräldrabalken 7 kap. 7§.

fr	Conformément à la loi (1966:680) sur la modification de certaines pensions alimentaires, le montant est révisé chaque année compte tenu des changements de la valeur monétaire.
sv	Enligt lagen (1966:680) om ändring av vissa underhållsbidrag anpassas beloppet varje år till ändringar i penningvärdet.

fr	Tout relèvement éventuel prend effet le 1er février.
sv	Eventuell höjning sker från och med den 1 februari.

fr	Signature du parent qui versera la pension alimentaire
sv	Underskrift av den förälder som ska betala underhållsbidrag

fr	Date de la signature de l'accord Signature du parent
sv	Datum när avtalet tecknas Förälderns namnteckning

fr	La signature du parent est certifiée authentique par deux personnes
sv	Förälderns namnteckning bevittnas av två personer

fr	Signature
sv	Namnteckning

fr	Signature
sv	Namnteckning

fr	Nom en caractères moulés
sv	Namnförtydligande

fr	Nom en caractères moulés
sv	Namnförtydligande

fr	Adresse
sv	Adress

fr	Adresse
sv	Adress

fr	L'étudiant accepte l'accord pour son compte personnel
sv	Den studerande godtar avtalet för egen del

fr	FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fr	FK 5252fr (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
sv	FK 5252 (005 F 003) Fastställd av Försäkringskassan

fr	Date Signature de l'étudiant
sv	Datum Den studerandes underskrift