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+妊娠咳嗽
+病案一痰热郁肺证
+【诊治经过】
+2018年2月4日
+朱某，女，28岁。因妊娠20周，咳嗽1个月，发热2日入院。孕1个月时因阴道少量出血，在我院予以口服黄体酮及中药保胎治疗后好转。1个月前因不慎着凉出现发热伴咳嗽，最高体温38.5℃,当时自行物理降温及口服百蕊颗粒后体温降至正常，仍有咳嗽，遂至医院就诊，予青霉素静滴5日及口服枇杷膏后咳嗽好转，但一直仍有反复咳嗽，少量黄痰。2日前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃,自行口服玉屏风散、小柴胡颗粒、双黄连及物理降温后，体温降至38.3℃,仍咳嗽，遂来我院。述说病史时，患者不断弯腰捂肚子咳嗽，咳嗽声音重浊不爽，痰少，黏糊黄稠，晚上因咳嗽严重，睡眠不佳，舌质红，苔黄腻，脉细滑。查体：体温37.9℃,脉搏79次／分，呼吸20次／分，血压127/75mmHg,咽部充血，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，见2个脓点。心肺听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。急查血常规示白细胞计数10.8×109/L,血红蛋白113g/L,中性粒细胞计数8.71×109/L,淋巴细胞1.0×109/L,超敏C反应蛋白＞10mg/L,C反应蛋白90.85mg/L。
+入院后，考虑患者有发热，以上呼吸道感染为主，中医四诊合参诊为痰热郁肺之咳嗽，给予中药清热化痰，拟方止嗽散加味，西药头孢呋辛钠静脉滴注抗感染，并嘱患者多饮水。
+2018年2月5日
+患者一脸疲倦，仍有咳嗽咳痰，夜间较甚，无法入睡，体温37.5~38.5℃,咽部查体同前。加用二丁颗粒清热解毒，消肿利咽。
+2018年2月6日
+患者发热、咳嗽咳痰仍未好转，遂汇报畅达老师进行查房。症见：畏寒，咳嗽咳痰，色黄，质黏，量多，鼻塞，咽喉疼痛，无腹胀及阴道流血，纳差，睡眠一般，小便正常，大便质地稀。体温38℃,脉搏79次／分，呼吸20次／分，血压127/75mmHg,咽部充血，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，见2个脓点。大便常规及痰培养均未见异常。
+畅达老师查房后，诊断为风温袭表之外感，治以疏风清热，化痰止咳，拟方银翘散合桑菊饮加减，方药如下：
+连翘15g金银花15g桑叶10g杏仁10g菊花10g川贝母10g桔梗10g芦根20g牛蒡子10g蝉蜕5g炙甘草10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+患者服用中药第3日时体温逐渐下降，诉咳嗽咳痰开始好转，夜间偶有咳嗽，尚可睡觉。因病情好转，故中药守前方继服4剂。
+2018年2月13日
+患者诉无发热、畏寒及咽痛，咳嗽咳痰较前好转，痰白质黏，量较前多，偶有鼻塞，无腹痛及阴道流血。查体：体温36.6℃,咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。肝功能示白蛋白31.9g/L,谷草转氨酶59U/L,谷丙转氨酶75U/L,总胆汁酸18.9μmol/L。
+畅达老师查房指示，目前风热已解，为痰热郁肺，拟化痰止咳为治，方用二陈汤加减，方药如下：
+橘红10g法半夏10g茯苓15g杏仁10g
+瓜蒌15g桑白皮15g桔梗10g牛蒡子10g
+生甘草10g柴胡10g茵陈蒿15g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+当日服药2次后，患者咳嗽咳痰明显好转，遂办理出院。电话随访，出院后4~5日，咳嗽已消。后定期门诊产检，未见异常。
+【方义分析】
+患者恶寒发热，属外邪入侵卫表而未达于里，若入于营血，则有但热不寒
+等症；外邪犯肺，肺失肃降，肺气上逆而咳，肺热蒸液为痰，故而咳嗽多痰；舌红，苔黄厚腻，脉滑数均为风温之象。病位在肺，病机属实，为风温袭表。治疗以疏风清热，止咳化痰，基础方桑叶为君药，辛凉解表；金银花、连翘、菊花为臣药，清热解毒；因邪在肺卫，加用牛蒡子、桔梗宣肺止咳；咽痒咽干，为风邪入侵之象，加蝉蜕疏风清热。
+2月6日患者以发热、咳嗽为主症，畅达老师辨证为风热袭表，同时选用了银翘散和桑菊饮合方，二方皆出自《温病条辨》，皆为风温表证代表方，对于两方同用，笔者起初很疑惑，及至读畅氏《汤方辨证与临床》，其中银翘散证主症为发热，微恶风寒，口渴，咽痛，兼症为头痛，咳嗽，无汗或少汗。而桑菊饮证主症为咳嗽，身热不甚，兼症为口微渴。这才恍然大悟，用药如用兵，贵在用其所长，银翘散长于清热解表，桑菊饮长于止咳。在本案中两方合用，既可清热解表，又能化痰止咳。
+2月13日患者热象已解，以痰湿为主，病久脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，痰湿为病，阻滞气机，肺气失于肃降，肺气上逆，咳嗽咳痰，治以燥湿化痰，理气和中为法。方中半夏为君，橘红为臣，既可理气行滞，又可燥湿化痰，君臣相配，寓意有二：一为等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且体现治痰先理气，气顺痰自消之意；二为半夏、橘红皆以陈久者良而无过燥之弊，佐以茯苓健脾渗湿，以助化痰之力，杜生痰之源。另患者转氨酶偏高，加柴胡、茵陈蒿以疏肝解郁，佐以甘草健脾和中，调和诸药。
+本案属于外感风温所致发热及咳嗽，病性属实，发热期间选用银翘散和桑菊饮合用辛凉解表，疏风止咳。风热之邪由发散而解，待热退表解后，用二陈汤化痰止咳以善其后，并兼顾其肝功能异常情况，加以疏肝解郁，而获良效。
+【心得体会】
+对于咳嗽证治，畅达老师强调辨证思维模式，著《中医临床思维要略》中谈到咳嗽辨证法，认为可分为以下几个层次。
+第一层次辨咳嗽属于外感或内伤。其中外感咳嗽多起病急，病程短，有明显的起病原因，且必兼外感之症，如发热恶寒等；内伤咳嗽则无明显诱因，起病缓慢，病程较长，多兼有脏腑亏损的症状。
+第二层次根据咳嗽特点辨寒热虚实。如白天咳甚常为热、为燥，夜间咳甚多为肾虚、脾虚或痰湿；咳声重浊者为痰、为湿，咳声短浅者为燥、为热；咳声高
+扬者属实，咳声低弱者属虚。
+第三层次注意观察咳痰色、质、量的变化。痰少或干咳无痰者，多为燥热、阴虚，痰多者为痰湿、痰热或虚寒，痰白而稀薄者属风、属寒，痰白而稠厚者属热，痰中带血者多为热伤肺络或阴虚肺燥。
+第四层次注意相关理化检查资料，特别是慢性或顽固性咳嗽要进行胸部X光或CT及痰液的检查，以排除肺部肿瘤及结核。
+经过这四个层次的辨证分析，该患者主要病因病机及辨证便跃然纸上，初为痰热，后以痰湿为主，据证立方，取效显著。
+【经典论述】
+《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《刘河间伤寒六书·咳嗽论》曰：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”此证虽为常见，实则千头万绪，变化莫测，可见咳嗽的病因复杂。历代医家对咳嗽治疗有很多论述，《伤寒论》第三十五条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”；第四十条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第四十三条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”；《金匮要略》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”等。
+（潘惠兰）
+病案二温燥犯肺证
+【诊治经过】
+2015年2月4日
+苏某，女，28岁。因停经17周，咳嗽1周，于2日前入院。特别需要注意的是该患现为第8次妊娠，前7次均以胚胎停育而妊娠失败，早期因习惯性流产在我科保胎治疗。该患孕16周，1周前无明显诱因出现咳嗽，咳黄痰，伴有鼻塞、喷嚏，无明显发热，在当地医院口服抗生素及感冒药（具体药物不详）治疗后，效果不理想。症见：妊娠16周，咳嗽，咳黄痰，伴有鼻塞、喷嚏，无恶寒发热，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。查体：生命体征正常，咽部稍充血，扁桃体无肿
+大，双肺呼吸音清。
+入院后治以疏风解表，清热化痰中药口服，服用2剂药后未见明显好转。
+畅达老师了解病史及查看患者后认为，该患为妊娠咳嗽，证属温燥犯肺，治以清热宣肺止咳，拟方《温病条辨》桑杏汤加减如下：
+桑叶15g杏仁5g桔梗5g甘草10g
+沙参10g川贝母5g（研粉冲服）栀子10g
+蝉蜕5g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+患者服后症状明显好转，效不更方，继续给3剂后，于2月8日痊愈出院。
+【方义分析】
+本病例为妊娠期出现咳嗽，咳黄痰，伴有鼻塞、喷嚏，无明显发热，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。孕妇摄入的物质能量需要供应两个生命体，生理需求大，可导致气血不足，卫外不力，原本体质较弱的女性更有可能发生咳嗽。孕妇咳嗽多为外感所致或外感占主要原因，常见外感证型多为湿热郁肺、风邪扰肺等。又因地处海南温热之地，根据舌苔、脉象及其他证候表现，考虑温燥犯肺。因《温病条辨·上焦》第五十四条曰：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。”故方中用桑叶轻宣燥热，杏仁苦辛温润，宣利肺气，共为君药；淡豆豉助桑叶轻宣解表，沙参、梨皮生津润肺，同为臣药；栀子清泄肺热，川贝母止咳化痰，为佐使药。全方共奏辛凉甘润之效，燥气自平而愈。
+【心得体会】
+咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应，是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽，前人有云：六气之中，唯燥不为病��似不尽然。盖以《黄帝内经》少秋感于燥一条，故有此议耳。如阳明司天之年，岂无燥金之病乎？大抵春秋二令，气候较夏冬之偏寒、偏热为平和，其由于冬夏之伏气为病者多，其由于本气自病者少，其由于伏气而病者重，本气自病者轻耳。其由于本身自病之燥证，初起必在肺卫，故以桑杏汤清气分之燥也。加之本患妊娠生理特点，本方汤证病机为外感温燥，肺津受灼。本方主要用来治疗温燥外袭，
+肺燥咳嗽之轻证，以身热不甚、干咳无痰或少痰而黏、右脉数大为证治要点。跟师畅达老师查房学习，可明显感知经方的经典，了解到运用经方的同时，又不拘泥于原方，需临证加减，融会贯通。
+【经典论述】
+咳嗽外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，《刘河间伤寒六书·咳嗽论》谓“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳”即是此意。咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。”这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及肺，皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。但是其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。肺主气，咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”
+（胡淑玲）
+病案三邪热壅肺证
+【诊治经过】
+2018年2月27日
+蔡某，女，45岁。因经行腹痛进行性加重3年，阴道不规则出血1个月，于2018年2月21日由门诊拟“子宫腺肌病，异常子宫出血”收入院。症见：阴道出血，色红，量多，夹血块，偶伴有腹痛，无恶寒发热，偶有咳嗽，无咳痰，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。查体：生命体征平稳，呼吸平稳，双肺呼吸音
+清，心脏听诊无异常。形体适中，精神尚可。既往体健。入院时查妇科B超提示子宫内膜8mm。
+入院后给予诊刮及抗炎治疗，入院第4日，阴道出血明显减少，咳嗽较前加重，伴有咳痰，量少，色白。双肺听诊呼吸音粗，右侧肺底可闻及少许湿啰音，伴有体温升高，最高39.3℃。给予甘草口服溶液及小柴胡汤口服2日，效果不理想，仍有发热，且咳黄痰，质稠，伴有气促，喉间痰鸣音，夜间咳嗽加重，易出汗，口干，舌苔黄腻，边有齿痕，舌体胖润，脉细数。查体：体温正常，双侧咽部无明显充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，右肺可及哮鸣音。胸部CT提示两肺纹理增多增粗，左肺可见斑片状密度增高影，所见各支气管腔通畅，肺门及纵膈未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液，提示左肺感染。
+畅达老师四诊合参，结合病史后分析，患者基础本为异常子宫出血，现经治疗已有成效，效不更方，继续目前治疗。此病例，虽为妇人血证，但于住院期间出现发热，咳黄痰，质稠，伴有气促，喉间痰鸣音，夜间咳嗽加重，易出汗，口干，小便不利等症状，严重影响患者生活质量。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，当以清宣肺热，缓解咳嗽为治。肺为五脏之华盖，宜清肃为平顺，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣；肺亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。故本案因于邪热壅肺，用麻杏石甘汤加减化裁，以清宣肺热，化痰降气，其咳自宁，具体方药如下：
+麻黄5g杏仁10g石膏30g甘草10g
+苏子10g莱菔子10g葶苈子15g鱼腥草20g
+连翘15g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2018年2月28日
+患者咳嗽较前好转，但仍有咳痰，色黄，量多。查体体温正常，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，右肺可及哮鸣音。治疗初见成效，效不更方，嘱其继续口服中药，基础病继续目前治疗。
+2018年3月1日
+患者口服中药第3日，咳嗽咳痰明显好转，痰淡黄，量较前明显减少。查体体温正常，左肺湿啰音较前减轻，右肺仍可及哮鸣音，痰培养未查出致病菌。畅达老师考虑其体温不再异常升高，去方中石膏，以减轻清热泻火之功，继续
+观察患者病情变化。
+2018年3月6日
+患者咳嗽明显减轻，偶有黄色痰，伴有小便不利，舌苔黄腻，边有齿痕，舌体胖润，脉细数。查体左肺未闻及病理性杂音，右肺可及轻微哮鸣音。结合过去口服中药1周的病情变化，原方基础上减石膏，加桑白皮泄肺利水，拟方如下：
+麻黄5g杏仁10g桑白皮10g甘草10g
+苏子10g葶苈子15g莱菔子10g鱼腥草20g
+连翘15g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2018年3月7日
+患者口服上方后，咳嗽基本消失，小便通利，无阴道出血，无其他不适，予以出院。
+【方义分析】
+本例为久病多虚患者，外感风邪，邪热壅肺，肺中热盛，气逆伤津，故见咳嗽咳痰，痰黄，黏稠，口干，易汗出，伴气促不适，小便不利。全方麻黄为君，宣肺泻热，为“火郁发之”之义；但其性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，且用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平，是相制为用；杏仁降肺气，为佐药，助麻黄、石膏清肺平喘；苏子、莱菔子、葶苈子泄热清肺通便，鱼腥草、连翘加强清热解毒，均为佐药；甘草益气和中，与石膏合用生津止渴，调和于寒温宣降之间，为使药。诸药合用共奏清宣肺热，化痰止咳之功。
+【心得体会】
+跟随畅达老师查房学习，充分感受到整体观念、辨证论治的精髓。本患为久病多虚，导致气血不足，卫外不力，外感风邪，邪热壅肺，肺中热盛，气逆伤津。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”“肺主行水”“肺为水之上源”，肺失于肃降，则水液不能下注膀胱，就会出现小便不利。治疗方面，可在原方基础上加减化裁，因肺中热甚，津液大伤，汗少或无汗者，加重石膏用量，或加
+炙桑皮、芦根、知母；若表邪偏重，无汗而见恶寒，当酌加解表之品，如荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子之类，在用清泄肺热为主的同时，开其皮毛，使肺热得泄而愈；若痰黏稠、胸闷者，加瓜蒌、贝母、黄芩以清热化痰，宽胸利膈等。
+【经典论述】
+《伤寒论》中有两次提到麻杏石甘汤一方，《伤寒论·太阳病篇》第六十三条：“发汗后……汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。”《伤寒论·太阳病篇》第一百六十二条：“下后……若汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。”麻杏石甘汤作为治疗外感风邪，邪热壅肺，肺中热盛，气逆伤津的主方，被后世医家广泛应用。此外，盛心如《中国医药汇海·方剂部》谓：“按仲师大论，于发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻杏石甘汤主之。柯韵伯于此则谓‘无汗而喘，大热’。盖汗出而喘者，热壅于肺也；无汗而喘者，热闭于肺也。壅于肺者，皮毛开，故表无大热。热闭于肺，则皮毛亦闭，故表热甚壮。是以不论有汗无汗，皆以麻杏石甘为主。盖以石膏清其里热，有汗者，得麻黄疏泄，而壅者亦宣；无汗者，得麻黄疏散，而闭者亦开；有杏仁以定喘，甘草以泻火，烦热无有不解者乎。”
+（胡淑玲）
+妊娠呕吐
+病案脾肾亏虚证
+【诊治经过】
+2016年3月22日
+蔡某，女，34岁。因停经57日，恶心呕吐10余日，加重1周，阴道流血2日，于2016年3月21日由急诊入院。末次月经为2016年1月24日，2周前出现恶心呕吐，近1周明显加重，食入即吐，呕吐物为胃内容物，未就医治疗。2日前出现阴道少量出血，伴下腹隐痛，昨日因出血较前增多，遂来我院。入院时见偶有下腹疼痛，伴阴道流血，色暗红，恶心呕吐，不能进食，头晕，乏力，无恶寒发热，小便少，大便溏，精神差，舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑，迟脉弱。既往体健，否认特殊病史，2006年剖宫产1男婴，平素月经规律。查体：体温36.7℃,脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压90/60mmHg。妇科检查示阴道畅，内可见暗红色积血，宫口未开。B超示宫内妊娠7周余，囊内见卵黄囊及胚芽，囊周边可见液性暗区，大小约19mm×3mm;子宫直肠窝可见液性暗区，深约5mm。人绒毛膜促性腺激素126564mIU/ml,孕酮76.69nmol/L。
+入院后诊断为脾肾亏虚之胎动不安及妊娠恶阻，治以健脾和胃，补肾安胎，拟口服寿胎丸加减，但患者因呕吐较重，拒绝服用中药，遂给予中药足浴补肾安胎，用方如下：杜仲20g,续断20g,菟丝子20g,日1剂，水煎，足浴用，每日1次。西医予黄体酮肌注、黄体酮软胶囊口服、维生素E口服以保胎，叶酸片防止胎儿神经管畸形，氨甲环酸静滴止血。
+今日症见：仍恶心呕吐，食入即吐，呕吐物为胃内容物或涎沫，返酸，口干
+微苦，胃脘胀满不适，四肢凉，头晕乏力，偶有下腹疼痛，阴道少量流血，色暗红，小便少，大便溏，舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑，尺脉弱。辅助检查回报，血常规示淋巴细胞比率16.8%、中性粒细胞72.51%。尿液分析示尿酮体(+++)。生化检查示碱性磷酸酶31U/L,二氧化碳结合力19mmol/L,球蛋白30.2g/L,葡萄糖3.79mmol/L,前白蛋白101mg/L,人绒毛膜促性腺激素124367.00mIU/ml。肝功能十一项、肾功能六项、离子六项、甲功三项、输血五项、优生五项、抗体筛查等未见明显异常。
+患者呕吐严重，开始拒服中药。畅达老师查房后，说服患者分多次慢慢喝。本患为脾肾亏虚，肝胃虚寒，治以补肾健脾，暖肝止吐，予寿胎丸合吴茱萸汤加减，组方如下：
+黄芪10g砂仁5g白术15g吴茱萸10g
+陈皮15g竹茹10g黄芩10g生姜3片
+党参15g
+大枣10g续断10g桑寄生10g菟丝子10g
+3剂，日1剂，水煎，冷服，分多次频服。
+2016年3月23日
+患者昨日喝中药3次，第1次服时吐出，后服用时感觉喉咙和胃一阵热，过后舒服一些。今日下腹疼痛减轻，阴道流血减少，色暗红，时有恶心呕吐，能进少量稀饭，小便稍多，大便稀，舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑，尺脉弱。嘱其继续服用中药，半流饮食，余继前。
+2016年3月24日
+今早查房，见患者正在吃粉汤，精神比前2日好了很多，仅早上起床时稍恶心，已能吃得比昨日多，没有下腹疼痛及阴道流血，大、小便正常。查体生命体征正常，复查尿酮体（－）。因病情明显好转，患者及家属要求出院，嘱其门诊继续保胎随诊。
+1周后患者门诊复诊，基本无呕吐，能正常进食，无阴道出血。
+【方义分析】
+回顾该患病史，系先天禀赋不足，肾气虚弱，冲任不固，胎失所系，故腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血；又平素饮食、劳倦之伤，脾胃虚弱，孕后血聚冲任以养胎元，冲脉气盛，而冲脉隶于阳明，夹胃气上逆，胃失和降，发为恶心呕
+吐；气机不利，郁久而化热，故有口干苦；脾不升清，故大便溏；舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑，尺脉弱为脾肾亏虚兼有郁热之象。综上所述，该病病性为本虚标实，寒热交错。中药应以健脾补肾，温中止吐为主，兼以清热安胎。方选寿胎丸合吴茱萸汤加减。
+寿胎丸出自清代医家张锡纯《医学衷中参西录》，历代医家认为，肾为五脏之本，胎元之系，补肾为安胎之根本，胎得肾系，安之则易。方中菟丝子补肾益精为君药，桑寄生、续断补肝肾、固冲任，阿胶滋阴养血，使冲任血旺，四药相配，共奏补肾安胎之功。
+吴茱萸汤为《伤寒论》中温里剂经典方，证治肝胃虚寒，其中吴茱萸味辛苦而性热，既能温胃暖肝祛寒，又能和胃降逆止呕，为君药；生姜温胃散寒，降逆止呕，为臣药；人参益气生津，为佐药；大枣甘平，合人参健脾益气，为使药；另加用白术健脾益气，陈皮、砂仁理气和胃，黄芩清热安胎。
+【心得体会】
+寿胎丸为治疗胎动不安经典方，是毫无疑问的。但起初笔者对于用吴茱萸汤治疗妊娠恶阻是有疑惑的，因吴茱萸辛温偏燥，刺激性大，口感不好，担心呕吐患者无法喝下或呕吐加重，但本患服用后效果很好。翻阅畅达老师著作《仲景活法———汤方辨证及临床》之吴茱萸汤证，辨其病机为肝胃虚寒，阴寒上逆，主症：①胃中虚寒，食谷欲呕，胸膈满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂。②厥阴头痛，以巅顶冷痛为特征，干呕，吐涎沫。兼症为手足厥冷，下利，或烦躁欲死。主症和兼症均有符合之处，不同的是该患者有化热倾向，故加用了黄芩清上焦之热，兼以安胎；且有胎动不安症状，合用寿胎丸，其中阿胶滋腻碍胃，遂减。服药方法为频服、冷服，有效地避免了药物对消化道的刺激。临床上妊娠剧吐还应监测血离子、肝肾功能等生化指标，配合西医补液治疗，以防进一步加重，产生变证。
+【经典论述】
+《妇人规·胎动欲堕》载：“妊娠胎气伤动者……轻者转动不安或微见血，察其不甚，速宜安之。”《医宗金鉴·胎前诸门》曰：“欲堕者，力挽去势，大补气血，补肾安胎。”《医学衷中参西录》曰：“寿胎丸，治滑胎……男女生育，皆赖肾脏作强。”肾为先天之本，主生殖，系胞胎；脾为后天之本，为气血生化之源，故
+安胎之法在于补肾固冲及补气养血。
+《伤寒论》��二百四十三条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”第三百零九条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”第三百七十八条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这三条原文都提到呕吐，说明呕吐是吴茱萸汤的重要主症，其发病特点为脾胃虚寒，阴寒上逆。
+（潘惠兰）
+胎动不安
+病案一肾虚血热寿胎丸证
+【诊治经过】
+2015年12月8日
+王某，女，35岁。因停经40日，下腹闷胀，伴阴道出血4日入院。既往2次人流，2013年孕早期胚胎停育清宫1次。既往月经基本规律，末次月经2015年10月28日，有雄激素（睾酮）增高病史，门诊曾给予地塞米松0.75mg/日口服。12月2日无明显诱因出现下腹闷胀疼痛，伴阴道少量出血，自测尿妊娠试验阳性，随后血止，未重视。5日前再次阴道出血，来我院就诊，门诊B超提示宫内孕囊6cm×4cm×10cm,囊内见卵黄囊，未见胚芽，测值大小5周左右，子宫前壁见一低回声结节20mm×8mm×18mm,考虑肌瘤。症见：神清，精神可，紧张焦虑，口苦，偶有腰酸，下腹闷胀不适，阴道少量血性分泌物，舌质红，苔薄黄，脉细滑。查体：体温36.6℃,脉搏84次／分，呼吸20次／分，血压120/70mmHg。妇科检查示阴道通畅，宫颈光滑，无接触出血，少量血性分泌物。双合诊未查。
+中医诊断为胎动不安，西医诊断为先兆流产、子宫肌瘤、免疫性不育。入院之后，根据症状及舌、脉，中医证属肾虚血热，治疗以补肾清热安胎，选用寿胎丸合保阴煎，拟方：菟丝子20g,桑寄生10g,续断10g,阿胶10g,生地黄10g,玄参10g,麦门冬10g,黄芩10g,日1剂，分2次煎服。足底对应人体各个脏腑，9~11点肾经循行的时间给予足浴，足浴方：续断20g,菟丝子20g,桑寄生20g,杜仲20g,水煎，足浴用，每日1次。西医治疗给予叶酸片口服，预防新生儿神经管畸形，阿司匹林50mg口服，预防胎盘微小血栓及维生素E等
+支持对症治疗。辅助检查结果示孕酮＞127.21nmol/L,人绒毛膜促性腺激素14702mIU/ml。
+经过治疗，患者偶有腹痛，仍有阴道少量出血，心烦，睡眠差，口苦，晨起恶心，呕吐少量酸水及胃内容物。患者及家属均焦虑紧张。刻下见：偶有恶心，睡眠欠佳，神疲，偶有腹痛，阴道少量血性分泌物，舌质淡暗，舌尖红，苔薄黄，脉弦细滑，尺脉弱。
+畅达老师询问了患者的一般情况，同意辨证为肾虚血热，治以补肾清热，方选寿胎丸加减，药用如下：
+菟丝子20g
+黄芩10g
+黄连5g
+桑寄生10g
+党参10g
+生甘草10g
+续断10g阿胶10g
+砂仁10g竹茹10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2015年12月10日
+患者诉已无腹痛，阴道未见出血，恶心呕吐及睡眠好转。继服前方。12月19日查孕酮＞127.21nmol/L,人绒毛膜促性腺激素61280mIU/ml。B超提示孕6周余，见卵黄囊及胚芽组织，可见原始心管搏动。再予原方继服3剂。
+2015年12月24日
+患者无不适主诉，复查B超提示宫内孕8周，给予出院。后定期产检，追踪随诊，2016年8月顺产1男婴。
+【方义分析】
+畅达老师认为，该患者素体体虚，先天禀赋不足，肾主胞胎，为冲任之本，肾虚冲任不固，则胎失所养，又有多次人流清宫，伤及胞络，致胎动欲堕，故下腹隐痛，腰酸不适；孕后阴血下聚养胎，致阴虚阳亢于上而表现口苦、心烦等血热之象。辨证为肾虚血热，选用寿胎丸为主方，考虑生地黄、玄参、麦门冬均为滋阴生津之品，患者目前无口渴及津伤，故在原方基础上去生地黄、玄参、麦门冬，加用黄连5g清心除烦，党参10g,砂仁10g,竹茹10g健脾和胃，降逆止呕，生甘草10g既清热生津，又可调和诸药。
+寿胎丸出自清代名医张锡纯《医学衷中参西录》，其组方：炒菟丝子120g,桑寄生60g,川续断60g,阿胶60g,为末，与阿胶和为丸剂，分次服用。其中，菟丝子性味辛甘平，入肝、肾二经，柔润多液，微温而不燥，补而不腻，平补阴
+阳，滋补肝肾。现代药理证明，菟丝子有雌激素样作用，能促进卵巢黄体的功能及胚胎发育；桑寄生养血安胎，能强筋骨，壮胎气；续断补肝肾，强筋骨，通利血脉；阿胶养血止血，通过临床观察证实，阿胶有促进子宫内膜生长，改善子宫内膜容受性，帮助胚胎着床的作用。寿胎丸全方补肾养血，固冲安胎，经现代药理研究证实，该组方有抑制子宫收缩，加强垂体—卵巢促黄体功能。
+【心得体会】
+先兆流产属于中医学“胎漏”“胎动不安”范畴，“胎动不安”表现为妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量出血。“胎漏”则为妊娠期间阴道少量流血，无腰酸、腹痛、下坠等症。���代医家对胎漏、胎动不安有较多的论述，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》有：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”“妊娠养胎，白术散主之”“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”当归散、白术散、胶艾汤分别为治疗血热、虚寒、血虚证的代表方。宋代《女科百问》提出曾有胎动不安之苦者，“可预服杜仲丸”。元代朱丹溪提出“黄芩、白术乃安胎圣药”之说，对后世影响深远。
+畅达老师认为，该患者多次流产，屡次损伤肾气，肾主生殖，为先天之本，胞胎系于肾，肾虚则胎元不固，又因孕后阴血聚于冲任、子宫以养胎元，致使阴血亏虚，虚火妄动，下则致胎元不固，阴道下血，上则热扰心神，故心烦失眠，冲气上逆则脾胃失和，恶心呕吐。治疗以健脾补肾，清热安胎为则，此外，心为君主之官，患者明显焦虑，心神不宁，则下元不固，故安胎还应重视养心。方用寿胎丸加味。
+畅达老师用药精简力专，药性平和，善于用古方，在处方中，很难看到几十味药的大处方和药性峻猛之品，妊娠期用药更是如此，强调用药安全。胎动不安的外治疗法，他主张以健脾补肾为大法，建议选用白术、桑寄生、党参等作为外治贴敷用药。
+【经典论述】
+胎动不安为妇科常见病，病因分为母体与胎元两方面，《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》提出：“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥。”若及时安胎，大多可继续妊娠，若失治或胎元不健，可能
+发展为堕胎。
+（潘惠兰）
+病案二肾虚血热泰山磐石散证
+【诊治经过】
+2016年12月13日
+李某，女，37岁。因停经13周，下腹疼痛2日，加重3小时余，于2016年12月11日由门诊拟“晚期先兆流产、妊娠，合并子宫肌瘤变性”步行入院。末次月经2016年9月11日，停经30余日，自测尿PT阳性，外院B超提示子宫壁多发性肌瘤，最大约32mm×24mm,之后定期监测B超提示胎儿发育与孕周相符。12月8日晚无明显诱因出现下腹胀痛，阴道咖啡色分泌物，遂至医院就诊，门诊予以黄体酮胶囊及保胎灵口服。3小时前自觉下腹疼痛加重，呈阵发性，遂至我院，B超示肌瘤较前明显增大达74mm×55mm,门诊拟“晚期先兆流产、妊娠，合并子宫肌瘤变性”收入院。症见：神清，精神欠佳，下腹疼痛明显，呈阵发性，阴道少许浅咖啡色分泌物，腰酸，无阴道流液，无头晕恶心，无恶寒发热，纳佳，大、小便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。既往体健，无特殊病史。
+查体：生命体征正常，心肺未及异常，腹平软，下腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。妇科检查示外阴已婚型，阴道畅，少许浅咖啡色分泌物，无异味。宫颈光，宫口闭，未见活动性出血及赘生物，未行双合诊。子宫增大，宫底达耻骨联合处，无压痛。宫底偏右侧可及1肌瘤结节，已达脐下2指，压痛明显。辅助检查(2016年10月20日，外院）B超示宫内妊娠约5周余，子宫壁多发性肌瘤，最大位于宫底部，大小约56mm×44mm×45mm;(2016年12月8日，外院）B超示宫内妊娠约12周余，NT1.0mm,子宫底壁低回声团，大小约74mm×55mm。
+入院后辅助检查，血常规示白细胞计数17.5×109/L,红细胞计数3.40×1012/L,血红蛋白108g/L,红细胞比容32.70%,中性粒细胞计数13.23×109/L,血型O型。尿液分析、输血五项、凝血七项、甲功三项、血糖均未见异常。肾功能示尿素氮1.5mmol/L。肝功能示白蛋白34.8g/L,前白蛋白123mg/
+L。超敏C反应蛋白＞5.0mg/L,C反应蛋白63.70mg/L,支原体培养＋药敏阴性。白带细菌培养示无B族链球菌生长。女性肿瘤五项示TBhCG2>1367.00mIU/ml。
+中医四诊合参，该患属胎动不安之肾虚血热型。缘肾主胞胎，为冲任之本，先天禀赋不足，肾虚冲任失固，胎失所养，胎动欲堕，故下腹隐痛，阴道流血；患者素体肾阴虚生内热，热扰冲任及肾，腰为肾之腑，故有腰酸不适；舌质暗红，苔薄黄，脉细滑均为本病证之象。本病病位在胞宫，病机为肾虚血热。中医治以补肾清热安胎为则，药用：菟丝子1包，桑寄生1包，续断1包，阿胶1包，生地黄1包，熟地黄1包，黄芩1包，白芍1包，旱莲草1包，黄柏1包。西药予黄体酮40mg肌注及100mg口服，每日2次，以保胎，辅以能量补液，氨甲环酸氯化钠注射液止血治疗，对症处理，2日效果欠佳。
+畅达老师听取病史汇报，再次询问，患者仍觉下腹疼痛未减轻，呈阵发性，伴有腹胀，腰酸，阴道少许暗红色分泌物，口不干，无恶寒发热，纳一般，大、小便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉滑数。目前为肾虚血热证，治以补肾安胎，兼以清热，方用泰山磐石散加减，具体方药如下：
+菟丝子20g桑寄生10g续断15g阿胶3包
+太子参20g白术10g白芍20g甘草10g
+陈皮10g山药10g生地炭10g香附10g
+3剂，日1剂，分2次，水煎服。
+2016年12月15日
+口服中药3剂后，患者腹痛逐渐缓解，无阴道流血，监测血象及C反应蛋白下降。继按原方口服，12月19日复诊患者无腹痛及腰酸，阴道无褐色分泌物，舌质暗红，苔薄白，脉细滑。复查血象及C反应蛋白已降至正常，B超示宫内妊娠，单活胎，测值大小约15周，羊水正常范围，子宫壁实性占位，浆膜下肌瘤大小约64mm×50mm×55mm。办理出院。
+【方义分析】
+泰山磐石散出自《古今医统大全》卷八十五，功用益气健脾，养血安胎。方中人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，以固胎元；当归、熟地黄、白芍、川芎补血调血，以养胎元；续断合熟地黄益肝肾而保胎元；砂仁调气安胎；糯米补脾养胃，黄芩与白术合用有安胎之功。诸药配合，使气血调和，冲任得固，自无堕胎
+之患，主治气血虚弱所致的堕胎、滑胎。该患阴道出血，故去当归、川芎活血动血之品，加予寿胎丸固摄安胎；去熟地黄、黄芩、黄柏、旱莲草寒凉滋腻之品，加用一味香附理气活血止痛，改生地炭清热，加强止血之功。
+【心得体会】
+患者西医诊断为妊娠合并子宫肌瘤变性，予抗炎补液及黄体酮肌注保胎，中医诊断为胎动不安，据舌、脉象辨证属肾虚血热。据我科临床方案予以寿胎丸合保阴煎加减口服，经治疗2日，患者腹痛症状未明显缓解，仍有阴道流血。
+畅达老师查房提出，怀孕重在安胎，安胎方自古有很多，最平和稳妥的莫过于泰山磐石散。顾名思义，这个方子可以让胎儿在腹中稳如泰山，像磐石那样，坚定厚重，不可撼动。该患孕13周余，腹痛，伴阴道少许暗红色分泌物，口不干，结合舌苔、脉象等体征，仍辨证肾虚血热，在保胎同时需关注腹痛情况。畅达老师治疗腹痛有自己的辨证思维模式，首先，应明确引起腹痛的脏器，可以引起腹痛的脏器较多，如胃肠、肾、输尿管、膀胱、子宫及附件等。该患者腹痛部位明确—子宫。其次，应明辨腹痛之虚实，凡起病急，病程短，坚满拒按，进食后加重，脉弦滑实者，属实证；而起病较缓，病程较长，痛势绵绵，喜揉喜按，进食后减缓者为虚证。该患起病急，病程短，拒按，脉细滑，辨实证。第三，进一步明确寒、热、气滞、血瘀或食积。第四，明确腹痛部位的经络循行，以便于药物和穴位的选择。第五，进行腹部B超、CT、血、尿、便常规检查，排除尿路结石、腹部肿瘤等。综合以上，思路豁然明朗，患者既要保胎，又要缓解疼痛，短时间内子宫肌瘤增大，气机紊乱。
+畅达老师指出泰山磐石散起初正是针对小产。女子习惯性流产，多因气血不足，不能养胎。妊娠期间引起腹痛的原因很多，对于本病的把握，关键在于区别如异位妊娠、胎漏、胎动不安及孕期的内外科疾病所引起的腹痛。妊娠合并子宫肌瘤、卵巢囊肿或素有习惯性便秘的孕妇均可出现腹痛。需要认识到“病不已，则伤胞络，令胎不安”（《圣济总录·妊娠门》）的病情演变过程。本病病机为脾肾两虚，胎元不固，胞脉气血不畅，治疗以补肾健脾安胎，调畅气血为主，谨记治病与安胎并举。妊娠腹痛，病位在胞脉，尚未损及胎元，病势亦多较轻，故经及时有效治疗，腹痛多能渐愈而预后良好。若痛久不止，病势日进可损动胎元变生胎漏、胎动不安，甚至导致胎元离胞坠下，发展为堕胎、小产。在该患者治疗过程中，均使用泰山磐石散加减，但初未效而后疼痛缓解还因于
+量也。初为颗粒剂各1包，病重而药缓。后不但调整了药味，而且加大剂量，尤其白芍加大至20g,其效即现，提示在临床治疗过程中要重视考虑药量问题。
+【经典论述】
+胎动不安之名首载于《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》，该书对胎动不安的病因病机进行了系统的阐述，“妊娠胎动候”中提出了“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的母病、胎病原因及分治原则。
+（向丽媚）
+产后诸证
+病案一产后畏寒
+【诊治经过】
+2018年1月23日
+邱某，女，35岁。因产后怕冷畏寒就诊。产后1年，自述自己带孩子较劳累，手脚冰凉怕冷，夏天长袖长裤，冬天怕冷更为明显，平素乏力，腰酸，睡眠差，梦多，口腔溃疡反复发作，纳差，大便稀，每日一行，经前脾气暴躁，月经每38日一行，持续7日，末次月经2017年12月5日，痛经。
+畅达老师详细了解完患者的描述，诊舌脉为舌质暗，舌尖红，苔薄黄，脉细涩，辨证为血虚兼心肾不交，治以补血养血，清心补肾，方予四物汤合交泰丸，药用：
+当归10g赤芍15g生地黄15g川芎10g
+泽兰15g益母草20g黄连10g肉桂5g
+茯苓15g
+7剂，日1剂，分2次，水煎服。
+畅达老师认为，畏寒常见病因病机诸多，结合本患产后发生，是由于分娩时用力、出血、出汗等，均造成阴血亏虚，元气大伤，百节空虚，加之排除胞宫余血浊液，故百脉空虚。“多虚多瘀”，是产后生理特征及发病基础。患者现乏力，面色黧黑，痛经，舌质暗，脉细涩，均为气虚血瘀之象。气血不足加之瘀血内阻，阳气不足受遏，发为畏寒征象。故选用四物汤为主方以养血活血化瘀。患者长期劳累失眠，乏力，腰酸，口疮反复发作，结合舌尖红，考虑心肾不交，心火偏亢，肾水不济，药选黄连清心，以泻上亢之火为主，佐以少许肉桂温肾，以
+引火归元。
+2018年1月30日
+患者手脚凉症状改善，末次月经2018年1月5日，经血暗红，有块，痛经，舌质暗红，苔薄黄，脉细涩。在原方的基础上，加蒲黄15g,五灵脂15g。
+复诊患者自觉手脚温了许多，睡眠改善，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。仍守原方。
+【方义分析】
+本患产后气血亏虚、百脉空节、瘀血内阻，日久积劳，亏虚更著，且病久加重瘀血，气血不足，阳气无以得生，瘀血内阻，阳气受遏，不达四末，至肢体畏寒冰冷，此为虚实夹杂之证。四物汤最早见于晚唐蔺道人著《仙授理伤续断秘方》，最初是用来治疗外伤瘀血疼痛的方剂；到了宋代，《太平惠民和剂局方》开始将它应用于妇产科疾患，成为补血调经的基础方，由于治疗妇科疾病效果显著，后世医家将四物汤称为“妇科第一方”“妇女之圣剂”。四物汤由熟地黄、当归、川芎、白芍四味药各等分组成，熟地黄滋阴补血，填精益髓；当归补血和血调经；白芍养血柔肝；川芎活血行气，畅通气血；四药合用，补血而不滞血，调血而不伤血，可使营血调和，有调经化瘀的功效。本例瘀血较甚，故易原方熟地黄、白芍为生地黄、赤芍，另加泽兰、益母草增其活血之效。患者乏力，腰酸，睡眠差，梦多，口腔溃疡反复发作，经前脾气暴躁，系因积劳肾阴亏损，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。明代医家韩懋《韩氏医通》交泰丸以黄连、肉桂二味治疗心肾不交的失眠，取泰卦地天相交之义，“地以二生火，天以七成之”；茯苓用于健脾利湿，固后天之本以充气血之源；全方独肉桂一味温阳之剂，却以旭阳之势扶阳去寒，此为获病之缘由，系病之根本。
+【心得体会】
+畅达老师认为，中医辨证是在望、闻、问、切四诊的基础上，通过辨证分析，抓住疾病的本质，为论治提供可靠的依据。辨证的方法有多种，是在长期临床实践中形成的，有八纲辨证、病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证与三焦辨证等。其中病因辨证，着重从病因角度辨别证候，找寻疾病发生的缘由，为病机的概括寻找依据。对于畏寒患者，思维不能仅限于阳气不足、阳气受阻，一味地补阳与行气化痰通络恐不能达到预期效
+果。重视患者病情讲述中的细节，才能更好地追寻疾病的原因。
+病态有常变，治法亦有变通。依常言之，本案当属阳虚寒盛，桂、附也为必用之品。然本案不唯脉细涩，且舌质暗，舌尖红，苔见薄黄，知虚中夹瘀，且心肾不交，心火不能下温肾阳，故周身不得温煦；肾水不能上济于心阴，故口疮、寐差、多梦。此本案用四物汤合交泰丸获效之理也。
+另外，诊断时，这位患者能准确无误地将手腕放置至迎脉枕之上，足以表明患者已经历一段时间的求治无果。对患者救治信心的提升，有时可能仅仅简单到医师的一个微笑、一个肢体动作的鼓励。
+【经典论述】
+《三因极一病证方论》曰：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。”《素问·举痛论》曰：“劳则气耗。”
+（朱晶）
+病案二产后尿潴留
+【诊治经过】
+2015年12月1日
+某患，女，23岁。初产妇，产后尿潴留。2015年11月29日因停经40周余，下腹疼痛1小时，以宫内妊娠40周先兆临产步行收入院。入院后完善相关检查，未见明显异常，当日2:53顺娩1女婴，后羊水Ⅱ度，量约300ml,胎盘胎膜娩出完整，无脐带绕颈，附着于胎盘中央，长约65cm。会阴呈Ⅰ度裂伤，伤口予常规缝合。产妇产房观察中出现一过性宫缩乏力，给予按摩子宫及静滴缩宫素后宫缩好，产时、产后共出血约470ml。11月29日8:30查房，产妇��会阴伤口疼痛不愿意小便，有尿意，无法排除，给予听流水声、下腹部隔物灸等处理后未有改善。9:30给予新斯的明1mg双侧足三里穴位注射，1小时后仍未能自行排尿。11:00行一次性导尿，导出清亮尿液约900ml。16:20有少许尿意感，但仍不能自行排尿，查体膀胱区不胀。给予中药定性透药治疗、红外线照疗膀胱区，嘱其多饮水，及时排尿。产妇点滴排尿，20:00尿意明显，不能自行排尿，查体膀胱充盈，给予留置尿管，导出尿液800ml。
+2015年11月30日，即顺产后第1日，留置尿管中，请针灸科会诊后给予针灸配合子午流注开穴法、普通针刺、电针等治疗。2015年12月1日，即顺产后第2日，无恶寒发热，阴道恶露量少，宫底脐下约3横指，留置尿管通畅，尿色清。查体生命体征正常，心肺听诊无异常，腹软，膀胱区无膨隆，会阴伤口无红肿。舌淡红，苔薄白，脉细。
+畅达老师查看患者后，辨证为气虚证，治以补中益气，利尿通淋，拟方如下：
+黄芪45g柴胡6g升麻6g路路通10g
+通草10g滑石15g甘草10g
+3剂，日1剂，水煎服。且给予夹闭尿管定时开放，于当晚拔出尿管。2015年12月2日
+遵照畅达老师医嘱，口服1剂中药，19:00拔除尿管，至今12个小时，患者已自行排尿3次，每次尿量有300~400ml,现无尿急感。会阴伤口拆线，愈合良好，办理出院。
+【方义分析】
+该患为新产后，加之产后一过性子宫收缩乏力，出血，气随血脱，气血虚弱，导致膀胱气化无力，给予中药益气升提，通利小便。方中重用黄芪入脾、肺经，用量至45g补中益气，辅以少量柴胡、升麻升阳举陷，共补中州；黄元御《长沙药解》中述通草“味辛，入足厥阴肝、手少阴心、足太阳膀胱经。行血脉之瘀涩，利水道之淋癃”；路路通祛风通络，利水除湿；滑石、甘草取益元散之意，为渗泄之剂，不损元气，故名益元；七味药物共达补气生津，宣肺行水之功。嘱口服中药及晚餐后进行自行排尿尝试，意在进食后水谷精微可助脾、肺行水之力。
+【心得体会】
+产后尿潴留属于中医学“癃闭”范畴，又称为产后小便不通。尿液的正常排出，赖于膀胱气化，这一功能又与肺、脾、肾三脏关系密切。肺主气，通调水道，下输膀胱；脾主运化，转输水液；肾主水，司二便，与膀胱相表里。当肺气不足，或是脾气亏虚，或是肾阳不足等，都可以导致膀胱气化不利。
+血为气之母，血能养气、能载气。出血时，依附于血、存于血中的气也会随之而丢失，即气随血脱，故而对于失血的治疗原则不仅仅是补血，更要有“补血
+先补气”之寓意。气随血脱后，出现中气下陷，肺气失于肃降，故而产后小便不通。经过补气升举，肺气得宣，则小便利。
+畅达老师临证用药，一张方子不会很多味药物，精简但寓意深刻。本病例仅仅七味药，却道出膀胱气化与脾、肺的密切关系。取补中益气汤之补中益气，升阳举陷；取益元散淡渗利湿，不伤正。进食后，水谷精微正如《素问·经脉别论》述：“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”
+【经典论述】
+《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《诸病源候论·产后小便不通候》曰：“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得小便故也。亦有小肠本挟于热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结，则小便不通也。然胞转则小腹胀满，气急绞痛；若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通。津液生，气和，则小便也。”《沈氏女科辑要》强调本病病机：“必是气虚不能升举。黄芪补气之中，已寓上升之性，用以为君五钱；麦冬能清上源，用以为臣一钱五分；白通草通利达下，用以为佐八分。水煎服，一剂可效。”张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中释为：“中州清阳之气下陷，反致膀胱窒塞不通，即所谓州都之气化不行者。”
+（田丹）
+病案三产后发热少阳证
+【诊治经过】
+2018年1月30日
+吴某，女，40岁。剖宫产术后6日，发热4日。患者因孕39周余，发现血压升高1日，于2018年1月24日入院。入院后查，体温36.7℃,血压160/100mmHg,产检无异常。血常规示血红蛋白101g/L。因妊娠期高血压，药物控制血压后，于1月24日行子宫下段剖宫产术，术中出血780ml,术程顺利。术后常规预防感染、促宫缩处理，子宫收缩好。1月26日术后第2日，患者无咳嗽咳痰，肛门仍未排气，恶露量少，血压波动于110~155/70~
+90mmHg,其余生命体征正常。双乳不胀，见少许乳汁分泌。舌质暗淡，苔薄白，脉沉涩。辅助��查示白蛋白21.2g/L,血红蛋白65g/L,红细胞比容19.2%,白细胞计数14.9×109/L,中性粒细胞79.50%。D二聚体1966ng/ml。尿液分析无蛋白。与患者及家属交代目前情况，建议输血纠正贫血，但患者拒绝，仅同意口服补血药，同意并输注白蛋白纠正低蛋白血症，输注过程顺利。考虑血象稍高，继续抗生素预防感染。1月26日晚约21:45测量体温38.3℃,无恶寒，无咳嗽流涕，无咽痛。术后第2日，超过48小时，体温轻度升高，未超过38.5℃,考虑为术后常见的吸收热，未行任何干预，嘱其注意保暖，避风寒，保持乳房泌乳通畅，体温逐渐下降至36.7℃。27日早上6时许测量体温38.2℃,因无任何不适感，复查子宫超声未见异常，未行特殊干预，体温逐渐下降正常。自26日，即术后第2日至术后第3日体温波动36.8~38.2℃,无恶寒，无咽痛，无鼻塞咳嗽，体温升高后又自行下降至正常。术后第1日肛门排气，近2日未解大便。下腹时有宫缩隐痛，无明显腹胀感，舌质暗淡，苔薄白，脉沉涩。体格检查示咽部无充血，双侧淋巴结未及肿大，体温38.0℃,血压130/100mmHg,腹部软，无压痛，子宫底耻骨联合上1横指，质地硬，阴道恶露量少，色暗红，无异味。复查血常规白细胞11.8×109/L,中性粒细胞72.4%,血红蛋白69g/L,红细胞比容21.3%。再次与产妇及家属交代病情需输血治疗，具体商量结果未定。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，血常规示中度贫血，仍建议继续输注同型红细胞悬液4U纠正贫血，但患者仅签字同意输注2U;低蛋白血症，给予输注人血白蛋白10g;抗生素可以停止使用；中医诊断为产后热入血室，属少阳证，治以和解少阳，化瘀泻热，予小柴胡汤合桃核承气汤，具体方药如下：
+柴胡10g黄芩10g法半夏10g太子参15g
+桃仁10g丹皮15g酒大黄（颗粒）10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次温服。嘱注意大便情况，酌情考虑大黄的使用。2018年1月31日
+患者口服中药后，睡觉后随即出了一身汗，感觉浑身轻松，未再出现发热，清晨测体温36.5℃。
+2018年2月1日
+患者术后第8日，口服中药后至今未再发热，无不适感，二便调畅。查体
+生命体征正常平稳，心肺未及异常，双乳不胀，泌乳通畅，腹部伤口愈合良好，宫底脐耻之间可扪及，质硬，会阴垫上少许暗红色恶露。复查血常规：血红蛋白84g/L,红细胞比容26.1%,白细胞计数11.2×109/L,中性粒细胞79.70%,白蛋白33.4g/L,D二聚体1924ng/ml、1847ng/ml,办理出院。
+【方义分析】
+本例为新产后，出现反复低热，无恶寒，大便2日未解，合并中度贫血、低蛋白血症。剖宫产术后，气血亏虚，邪气外侵，邪郁少阳，经气不利，郁而化热，而出现产后反复发热，无恶寒，少腹隐痛，证属往来寒热之少阳病。该患近2日大便未行，腑气不通，取桃核承气汤，桃仁活血化瘀，大黄生用苦寒沉降，泄热逐瘀，但泻下作用峻烈，酒炙大黄其苦寒泻下作用稍缓，且借酒升提之性，引药上行，善清上焦热毒。本案为新产后，不宜峻烈泻下，故选用酒炙大黄以缓其峻，以增强其泄热之功，且有通腑之效。全方共达和解少阳，活血化瘀通腑之功。1剂药后，汗出热退身凉。
+【心得体会】
+畅达老师认为，此案虽为新产后，而非经期，但是“热入血室”症见往来寒热，阴道恶露未尽，故可使用小柴胡汤为基础方，又2日未结大便，腑气不通，故合以桃仁承气汤。因新产之后，多虚多瘀，故使用酒大黄，非生大黄，通腑泄热。腑气调畅，自是便通热退。
+畅达老师《仲景活法—汤方辨证及临床》中提到“汤方辨证方法”，就是要“抓主症”“识病机”，但症又“不必悉具”。“识病机”，“对于汤证病机的识别，不仅可抓住机要，鉴别疑似汤证，更主要的在于可以根据汤证病机扩大汤方的使用范围。”本病例产后往来发热，适时恶露未尽，患者体温出现反复升高，热势不高，未经过任何干预措施可自行下降。新产后，恶露未净，如同月水，正如《伤寒论》第一百四十四条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”故用之，临床疗效显著。
+【经典论述】
+《伤寒论》中提到“热入血室”这一特定概念，后世医家把小柴胡汤作为治
+疗热入血室的专用方。所谓“热入血室”，是指妇女经期外感，表现为寒热往来，甚则神志变化等一系列症状的一种特定病证。在《伤寒论》中提到热入血室的条文有3处，第一百四十三条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状���谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。”第一百四十四条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”第一百四十五条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。”
+刘河间在《素问病机气宜保命集》中从另一角度强调：“如经水适来适断，往来寒热者，先服小柴胡，以去其寒热，后以四物汤调治之。如寒热不退，勿服四物。”瘀血所致寒热往来、神志异常不在此例。唐容川在《血证论》中有一段论述：“发热恶寒，多是外感伤其荣卫，伤荣则寒，伤卫则热，平人治法，须用麻桂发散。失血皆阴血大亏，不可再汗，以耗其气分之水液，只可用小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。”
+（田丹）
+病案四产后发热太阳中风证
+【诊治经过】
+2018年2月5日
+柯某，女，23岁。患者于2018年2月2日21:25顺产，前羊水Ⅲ度污染，后羊水Ⅱ度污染，产时因胎盘残留行清宫术。自诉昨夜给孩子哺乳时不慎感寒，现自觉恶寒，发热，流清鼻涕，头痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮。查体：体温39.4℃,咽部稍红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，双乳不胀，泌乳通畅，宫缩好，子宫无压痛，会阴伤口无红肿，恶露不多，无异味。
+考虑产后外感风寒，暂时给予对乙酰氨基酚口服降温对症处理。嘱多饮温开水，密切观察体温情况。患者服药后1小时，诉出汗后体温下降，症状稍好转，但半夜后又有发热，体温在38~39℃之间。
+2018年2月6日
+患者诉恶寒，微汗出，流清涕，鼻塞，头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐及胸闷
+气促，二便尚调，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。体温38.2℃,咽红，双侧扁桃体稍大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，双乳不胀，泌乳通畅，宫缩好，子宫无压痛，会阴伤口无红肿，恶露不多，无异味。血常规示白细胞计数7.2×109/L,血红蛋
+白108g/L,中性粒细胞81.14%。
+畅达老师查房后指示，考虑太阳中风，宜辛温解表，调和营卫，可予桂枝汤加味，具体方药如下：
+桂枝10g白芍15g炙甘草10g防风10g
+荆芥10g生姜10g大枣10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次温服，嘱每次服药后进食热白粥1碗。2018年2月7日
+产妇诉服药2次后，自觉全身微微发热，少量出汗，而后一身轻松，鼻塞、流涕及头痛均有好转，无恶心呕吐，无胸闷心悸，睡眠可，大、小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。体温波动于36.8~37.9℃,心肺未及异常，双乳不胀，泌乳通畅，会阴伤口对合良好，无红肿，无渗血及渗液，宫底脐耻之间可扪及，质硬，会阴垫上少许暗红色恶露。产后复查血常规示血红蛋白108g/L。患者及家属要求出院，嘱其出院后继续服用前药，并注意发热及阴道出血情况。
+患者出院后3日其家属来院办理出生证时，称产妇出院第2日开始无发
+热，前症均明显好转。
+【方义分析】
+该患产后发热，病机为产后体虚，胞脉空虚，又起居不慎而外感寒邪，正邪交争，营卫不和，阳气浮散而致发热。伴见头痛、汗出、恶风、鼻鸣，舌淡红，苔白，脉浮缓，属于体虚外感，为太阳中风的表现，是典型的桂枝汤证。《伤寒论》第十三条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”方中桂枝辛甘温，为君药，宣通卫阳，解肌发表而祛风散寒。《神农本草经》言桂枝：“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”芍药苦酸甘，微寒，归脾、肾经，为臣药，取其敛阴和营之功，桂枝得芍药使汗出而有源，芍药得桂枝则滋而能化，散中有敛，汗中寓补。生姜辛温，助桂枝辛散表邪，又可和胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，还可健脾生津。炙甘草补益中气，又可调和诸药。此证中因表证明显，以桂枝汤加用荆芥、防风相须为用，祛风解表。
+【心得体会】
+畅达老师认为，中医辨证论治，为统一过程的两个层次。辨证是手段，施治才是真正的目的。《伤寒论》列述的六经辨证，为后世辨证论治的奠基之作。无论是六经辨证，还是八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，都必须在辨证的基础上根据病情进行选方、拟方，才能施治。汤方辨证有着悠久的历史，柯韵伯在《伤寒来苏集》中说，“仲景之方，因证而设……见此证便与此方，是仲景活法”。按照畅达所著《仲景活法———汤方辨证及临床》，其中桂枝汤证，所列主症要点为发热，恶风寒，自汗出。兼症鼻塞，喷嚏，干呕，头项强痛，舌苔薄白，脉浮缓。本病患者病起于产后体虚，不慎感寒，有发热、汗出、恶风寒的主症，故符合桂枝汤证特点。畅达老师医案中另有一案亦为产后发热，伴产后恶露不净，发热特征为寒热往来反复，属热入血室，用小柴胡汤合桃核承气汤，两者虽均为产后发热，但病机及表现不一，故治法各异。笔者体会汤方辨证法，较其他方法确实更加直接，是汤证和病证的对应，对于中医人，无论是初学者，还是经验成熟医者，都有很好的临床实用价值。畅达老师常要求我们多学习经典，熟悉方证，有扎实的理论功底，在临床应用才能运用自如，提高辨证论治能力。
+【经典论述】
+桂枝汤被誉为《伤寒论》众方之魁。《伤寒论》第十二条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤为太阳中风的代表方剂。太阳中风既有外邪侵袭，又有正气不足之证，故用方选择外散风寒之邪，又要补益正气。桂枝汤虽只有五味药，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳平调。桂枝汤服法，《伤寒论》强调要“啜热稀粥，温覆”，令“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。本方虽为仲景为太阳表证而设，但许多内伤杂病，如表虚自汗、妊娠恶阻、麻疹、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症、风湿痹证、更年期综合征等，符合“营卫不和”基本病机，具备主症及兼症表现者，亦可以加减应用。但若见咽喉红肿、口渴、舌红等实热证，慎勿使用。
+（潘惠兰）
+妇人腹痛
+病案盆腔炎
+【诊治经过】
+2019年1月21日
+黄某，女，42岁。因反复发作下腹疼痛10年，加重1周入院。10余年无明显诱因出现下腹疼痛，经期加重，但否认进行性加重。7日前，患者劳累后出现下腹疼痛加重。症见：下腹部胀痛，无恶寒发热，面容憔悴，偶有头痛，胃部胀，伴有反酸嗳气，偶有心悸，经前乳房胀痛，食欲欠佳，睡眠差，大便稍黏，每日1次，夜尿多，舌质淡暗，有瘀点，苔薄白，脉弦细。患者平素健康状况一般，既往有反流性胃炎病史、“乙肝小三阳”病史数年。月经初潮14岁，23~25日一来潮，持续3~7日，末次月经2019年1月10日，量少，色暗红，血块(+),痛经(±),白带量多，色黄，无异味。
+查体：体温36.6℃,脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压110/64mmHg,神清。妇科检查示外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，举摆痛（－），阴道后穹窿触痛（＋），子宫后位，正常大小，活动度好，压痛(±),双侧附件区未及明显包块，压痛（－）。辅助检查示(2019年1月18日，本院）CTDNA、UUDNA(-)。阴道彩超示子宫及双侧卵巢未见明显异常，宫内节育器位置正常。
+考虑为慢性盆腔炎，入院后中医拟理气活血，化瘀止痛为法治疗，用科室协定方（丹参、赤芍、三棱、莪术等）保留灌肠及中药盆痛消散（当归、三七、红花、土鳖虫等）外敷下腹部。西药予甲硝唑氯化钠注射液＋左氧氟沙星注射液联合抗感染治疗，兰索拉唑肠溶胶囊护胃。
+2019年1月22日
+治疗1日后，患者仍愁眉苦脸，夜间辗转难眠，症状未见好转。畅达老师查房，听取管床医生汇报病史后，详细询问，患者诉平时以下腹隐痛为主，每遇劳累、生气或经期时疼痛加重，以双侧少腹部胀痛为主，间有刺痛感。其丈夫在旁边说患者老是认为自己生了很重的病，整天担心，睡不好觉。查体舌质淡暗，有瘀点，苔薄白，脉弦细。综合上述情况，畅达老师考虑妇人腹痛，刻下辨证为肝郁气滞，以疏肝理气，活血止痛为治则，拟方柴胡疏肝散加减，具体方药如下：
+北柴胡10g生白芍15g醋香附10g川芎10g
+黄芩10g炒枳壳15g法半夏10g炙甘草10g
+炒鸡内金10g赤芍15.0g合欢花15.0g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。余治疗方案同前。
+2019年1月25日
+患者吃完3剂中药后，感觉下腹部疼痛明显减轻，胃部胀气好转，睡眠好转，大、小便正常，舌质淡暗，有瘀点，苔薄白，脉弦细。患者认为病情明显好转，要求带药出院，给予前方7剂，门诊随诊。
+【方义分析】
+本病病位在胞宫，病性属虚实夹杂。当以疏肝理气，活血止痛为治则，拟方柴胡疏肝散加减。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，方中柴胡功善疏肝理气，为君药；香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡解肝经之郁滞，增行气活血止痛之功，共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞，芍药养血柔肝，缓急止痛为佐药；甘草调和诸药为使。本案中增赤芍以加强活血行滞，鸡内金健脾消积，半夏燥湿化痰，合欢花解郁安神。另联合中药外用以加强活血化瘀，理气止痛功效。
+【心得体会】
+本病属中医“妇人腹痛”范畴，证属气滞血瘀证。缘患者平素心情抑郁，气机运行不畅，气滞日久致瘀，血瘀滞于胞宫冲任，积结日久，经脉气血循行受阻，气机紊乱，不通则痛，故见少腹疼痛反复发作；肝经循行“肝脉绕阴器，抵少腹，夹胃贯隔布胸胁，经乳头上巅顶”，胃胀、经前乳房胀痛、少腹疼痛等症状均
+与肝气郁滞有密切关系；舌质淡暗，有瘀点，苔薄白，脉弦细皆为气滞血瘀之象。
+慢性盆腔炎为妇科常见疾病，本案病程较长，既往使用中药清热利湿及抗生素治疗，均疗效不佳，此次辨证抓住主症，疼痛部位为少腹，亦有胃胀反酸、经前乳房胀痛等兼症，辨其主要病因病机为肝气郁滞，采用疏肝理气法治疗，疼痛很快好转。畅达老师认为，治疗妇科炎症，如带下病、妇人腹痛，常用健脾渗湿法，然而很多医家常常忽视调肝。妇女一般多愁善感，忧思多虑，肝气郁结较常见。笔者体会本案从肝论治有三层含义：一是患者素来性情抑郁，易阻滞气机；二是疼痛部位主要在两侧少腹部，正是肝经循行之处；三是患者病程日久，久病成瘀，此瘀为气机郁滞所致，故重在疏肝理气。正是抓住了主要病机为肝郁脾虚，以调肝为主。配合中药保留灌肠及外敷等特色疗法，活血化瘀，理气止痛。
+【经典论述】
+肝的生理功能有二，一主藏血，《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝。肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”即是对肝藏血生理功能的体现。二主条达，肝五行属木，其气生发、舒展、条达。女子为阴柔之体，以血为本，其生理特点均与血相关，清代医家叶天士曰“女子以肝为先天”。从肝与女子病理特点来看，《女科经纶》云：“百病皆生于气，而于妇女尤
+甚。”又云：“妇人以血为本，妇人从于人，凡事不得行，每致忧思忿怒，郁气思多。”女性先天易抑郁，故常患气郁之疾，故疏肝、柔肝为治疗妇科疾病之大法。（潘惠兰）
+崩漏
+病案一气虚证
+【诊治经过】
+病例1周某，女，46岁。因月经紊乱2年余，阴道出血1个月，增多2日，于2015年11月29日收入我科。自2013年底出现月经紊乱，20~40日一行，行经时间长达15~25日，伴量多，一直未就诊。2014年10月起因月经量进行性增多在多个医院就诊，门诊医生给予中药健脾补肾固涩、人工周期、炔诺酮口服调经，服用人工周期、炔诺酮药物时月经正常，停药后月经紊乱。2015年11月1日因阴道不规则出血11日，再次来我院就诊，给予炔诺酮8片，每日2次，口服止血，11月20日阴道流血明显减少，药量减每日1次，11月27日停药后出现阴道流血增多，1日用12片卫生巾，门诊拟“崩漏，功能失调性子宫出血”收住入院。入院后即给予诊刮，双侧隐白穴隔物灸以止血；氨甲环酸静滴止血，头孢＋甲硝唑二联抗感染。诊刮病理回报分泌改变宫内膜。症见：头晕乏力，精神疲乏，阴道流血，量中，色淡红，下腹隐痛，睡眠可，大、小便正常，舌质淡胖，苔薄白，脉细，尺脉弱。查体精神疲软，面色萎黄，双下肢无浮肿。
+畅达老师查看患者后，考虑为气血亏虚证，治以健脾益气，固冲止血，方用固冲汤加减，具体方药如下：
+黄芪30g党参15g白术15g熟地黄10g
+续断15g桑寄生15g茜草炭10g乌贼骨30g
+阿胶10g焦艾叶10g蒲黄炭10g五灵脂10g
+5剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+患者服用3剂药后，阴道流血量少，色淡红，无小腹痛，自觉乏力明显改善，身体舒畅，舌质淡胖，苔薄白，脉细，尺脉弱。服用5剂药后，阴道流血完全干净，面色红润，精神面貌佳，无腹痛、腰酸等不适，舌质淡胖，苔薄白，脉细。1个月后电话随访，月经12月31日来潮，量中，色暗红，经期8日，轻度痛经。
+病例2刘某，女，46岁。因月经延长2年，阴道不规则流血18日，由门诊拟“功能失调性子宫出血（大出血）”，于2015年11月30日收入我科。该患既往月经规则，2年前出现月经周期延长，周期30~60日，经期、经量等均正常，未就诊。末次月经2015年10月15日。2015年11月12日出现阴道出血，前6日同平素月经量，6日后口服健脾补肾中药汤剂后出现阴道出血增多，每日需6~10片卫生巾。今日伴头晕头痛，胸闷心悸，四肢乏力，遂来我院门诊就诊。查血红蛋白71g／L，B超提示子宫内膜10mm，回声不均。门诊拟“功能失调性子宫出血（大出血），中度贫血”收入我科住院治疗���入院后因阴道流血量大，给予诊刮止血、艾灸及耳穴压豆止血，输注同型红细胞悬液2U纠正贫血，二联抗生素抗炎治疗。症见：阴道出血，量多，色暗红，夹血块，无腹痛，伴头晕头痛，胸闷心悸，四肢乏力，无恶寒发热等不适，纳眠可，大便溏，小便调，舌质紫暗，边有齿痕、瘀斑，苔薄白，脉细涩。查体贫血貌，颜面皮肤及眼睑淡白。
+畅达老师查看患者后，认为证属气虚血瘀，治以健脾益气，化瘀止血，自拟方如下：
+白术20g
+益母草15g
+蒲黄炭10g
+山药15g
+仙鹤草15g
+艾叶炭1包
+续断15g
+茜草炭10g
+桑寄生15g
+乌贼骨45g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+3剂药后，患者阴道流血明显减少，色暗红，无血块，头晕头痛、胸闷心悸、四肢乏力明显好转，舌质紫暗，边有齿痕、瘀斑，苔薄白，脉细涩。7剂药后，患者无阴道流血，无明显头晕头痛、胸闷心悸，四肢乏力改善，舌质暗，边有齿痕，苔薄白，脉细涩。1个月后电话随访，患者1月7日月经来潮，量中，色稍暗，经期6日净。
+【方义分析】
+病例1为崩漏患者，反复阴道不规则出血2年余，增多2日，头晕乏力，精
+神疲乏，阴道流血，量中，色淡红，下腹隐痛，舌质淡胖，苔薄白，脉细，尺脉弱。畅达老师分析，女性46岁天癸将竭，加之饮食劳倦，损伤脾气，中气下陷，冲任不固，血失统摄，非时而下，遂致崩漏；病程日久，气随血脱，气血不足，无以濡养体表清窍，而见面色萎黄，头晕乏力，经血色淡；舌质淡胖，苔薄白，脉细，尺脉弱，为脾肾亏虚，不能固摄气血之象。选方用固本止崩汤加味，黄芪、党参、白术、熟地黄健脾益气摄血，续断、桑寄生固肾。辨证从整体出发，久病必瘀，故患者有小腹隐痛，加用失笑散，兼顾活血化瘀止痛之功。
+病例2也为崩漏患者，月经延长2年，阴道不规则出血18日，阴道出血量多，色暗红，夹血块，伴头晕头痛，胸闷心悸，四肢乏力，大便溏，舌质紫暗，边有齿痕、瘀斑，苔薄白，脉细涩。畅达老师分析病例，此患者也为46岁，两位患者病机相同之处是天癸将竭，脾虚中气虚弱，冲任不固，不能制约经血，血失统摄，故经血暴下或淋漓不尽，而发为本病；气为血母，气虚则气不行血，故导致血瘀；气随血脱，气血不足，无以濡养体表清窍，而见心悸、头晕、乏力等。但此患者兼有头痛、胸闷，病机考虑以血瘀为主，除了白术、山药、桑寄生、续断健脾补肾外，特点是巧用炭类药，既止血又活血。方中乌贼骨用量45g,取其化瘀止血的功效，瘀血祛，则血自止。
+【心得体会】
+妇女在绝经过渡期卵巢功能会逐渐衰退，降低了卵巢对垂体促性腺激素的反应性，影响卵泡的正常生长发育，导致机体不能正常排卵，且在单一激素影响下，子宫内膜会出现雌激素突破性出血。目前，西医治疗围绝经期功能性子宫出血的常用止血方法包括止血剂、刮宫、合成孕激素内膜萎缩法、孕激素内膜转化脱落法等，性激素药物一旦服用时间过长，可能引发子宫内膜癌，致使乳腺癌、子宫内膜癌病情进展，而孕激素可能会损伤机体肝脏组织，临床应用受限。本病中医治疗方面有独特的优势，崩漏病因病机较为复杂，但也不外乎虚、热、瘀三个方面。临床诊疗中要分型论治，知常达变，见微知著，灵活诊治。
+辨证论治和整体观念是公认的中医特色与优势，是在朴素的唯物辩证观指导下用中医基本理论对疾病病情进行分析、归纳、综合，以指导治疗的思维过程，是中医临床的精髓之所在，是中医临床必须遵循的最高准则。大量的临床资料证明，一些西医认为治疗无效的复杂疑难病例，经中医辨证治疗后可能
+得到良好的效果。这是由于它以患者具体症状和体征为辨识对象，以长期的临床经验为基础，以中医基本理论为根据，并将辨证结果再置于临床进行检验，以疗效判断辨证结果的正确性。整个思维过程合理而严密，经得起实践的检验，所以面对复杂多变的病情常常游刃有余。
+此二则病例均为崩漏患者，临床症状相似，但舌、脉象却大相径庭，治疗方案中可看出同病异治的思想。结合两则病例的辨证用药，参阅畅达老师的相关文章和书籍，总结畅氏临床辨证用药特点，即在临床用药上，不拘泥于病症本身，从疾病的病因病机、整体观出发，辨证论治。对于崩漏的病机特点，畅达老师《中医治疗月经病的几点思考》文中提出：气与血相依相存，血为气之母，气为血之帅，气能生血，气能行血，气能摄血。气行则血行，气滞则血凝。所以邪伤于血，必���影响及气，伤于气也会影响到血。月经不调虽然是经血病变，但其发病无不和气密切相关。气虚、气郁、气滞、气逆都是月经病常见发病机制。因此，辨治月经病应该充分注意到血病或气病的不同机制及两者之间的密切关系。月经病的治疗，既要注重调血，又应注意理气，总以气血协调，五脏安和，经脉通畅为目的。在月经病的发病中，不同年龄时期，肝、脾、肾三脏的作用机制又不尽相同。少女时期重在肾，中年时期重在肝，老年时期则在肾。因此，在月经病治疗时，又要根据不同年龄阶段有所偏重。明代王肯堂在《证治准绳》中说：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也。”正说明了这个道理。
+【经典论述】
+《素问·阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急的妇科血崩证。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》首先提出“漏下”之名和宿有癥病，又兼受孕，癥痼害胎下血流不止，以及瘀阻冲任、子宫之病机、治法及方药。又在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中指出妇人年五十，病下血数十日不止，温经汤主之，是冲任虚寒兼瘀热互结，导致更年期崩漏的证治。《丹溪心法附余》中提出治崩三法：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。”
+张介宾《景岳全书·妇人规》谓：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”《济阴纲目》云：“脾统血，脾胃虚损，不能摄血归源。”主张从脾胃虚弱论治。
+李东垣《兰室秘藏》云：“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”说明肾阴亏虚，虚火动血，迫血妄行，遂致崩漏。《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”阳盛之体，邪热灼伤冲任，迫血妄行，遂致崩漏。《妇科玉尺》中载“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行”，七情内伤郁而化火迫血妄行，主张从热论治。
+清代《傅青主女科》又指出“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，创制了治疗气虚血崩的固本止崩汤和治血瘀致崩的逐瘀止血汤。宋陈自明《妇人大全良方》曰：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼。”认为瘀血是造成崩漏的关键，而离经之血又可滞而成瘀，以至崩漏经久不愈，主张从瘀论治。
+（王韫琪）
+病案二脾肾亏虚证
+【诊治经过】
+2017年11月28日
+梁某，女性，17岁。因阴道不规则出血5年，再发1个月，于2017年11月27日由门诊拟“异常子宫出血，重度贫血”收入院。症见：阴道出血，暗红色，3小时可湿透1片夜用卫生巾，伴有头晕、乏力，无恶寒发热，舌淡，苔薄白，脉沉弱。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，形体偏瘦小，面色苍白，精神尚可。既往因同种病症输血治疗3次。入院时查血红蛋白45g/L,妇科B超提示子宫内膜4mm,余未见明显异常。完善相关检查后，因重度贫血给予紧急输注同型红细胞悬液4U以纠正贫血。
+畅达老师结合病史后分析，血常规提示重度贫血，建议输注同型红细胞悬液纠正贫血，已输注4U,待复查结果回报，必要时再追加输注。本患属肾虚不固，脾虚不摄，冲脉滑脱所致，为脾肾亏虚之崩漏，治以健脾补肾，养血止血，方用固冲汤加减，具体用药如下：
+黄芪20g白术20g山萸肉15g川断15g
+桑寄生15g茜草炭10g海螵蛸30g焦艾叶10g
+阿胶10g
+5剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2017年11月29日
+患者阴道出血明显减少，面色红润，精神转好，复查血红蛋白95g/L。考虑到患者自月经初潮开始便有此症状，为下丘脑—垂体—卵巢轴激素间反馈调节尚未成熟，导致不排卵型功能失调性子宫出血，故在原有中药治疗的基础上加以西医雌孕激素联合疗法调整月经周期。
+2017年11月30日
+患者口服中药第3日，昨晚至今晨未见有明显的阴道出血，无头晕、乏力，无恶寒发热。查体生命体征平稳，心肺听诊无异常，面色红润，精神可。建议其继续住院观察治疗，但因其要求出院，故予以出院，嘱其门诊继续治疗。
+【方义分析】
+本例选方张锡纯《医学衷中参西录》中固冲汤为主方，临证加减，以达健脾补肾，养血止血之功。固冲汤中黄芪、白术健脾益气以摄血；煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸固摄冲任；山茱萸、白芍药益肾养血，酸敛止血；五倍子、棕榈炭涩血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。全方共奏健脾益气，固冲止血之效。畅达老师考虑本患为青春期患者，自月经初潮开始至今反���出现崩漏，先天肾气不足，故去原方煅龙骨、煅牡蛎，加用川断、桑寄生与海螵蛸共用，以加强补肾以固冲任之目的；去白芍药、五倍子、棕榈炭，加焦艾叶及阿胶，以达养血止血而不留瘀之效。
+【心得体会】
+崩漏是指经血非时而下，或阴道突然大量出血，或淋漓下血不断。主要病机是冲任损伤，不能制约经血，常由肾虚、脾虚、血瘀及血热所致。本例为青春期患者，反复出现月经淋漓不尽，追其源由，系因素体先天禀赋不足，加之后天饮食不节，损伤脾胃，先天不能滋养后天，后天不能濡养先天，致使脾肾亏虚，中气虚弱，冲任不固，不能制约经血，血失统摄，故经血暴下或淋漓不尽，而发为本病。
+《济生方·卷六》说：“崩漏之病，本乎一证。轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”本病临证时应结合患者出血量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用，塞流、澄源、复旧相结合。
+塞流、澄源、复旧历来是治疗崩漏的三大原则，如《丹溪心法》云：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其流。”塞流，即止血，在出血期间，止血防脱是当务之急。澄源，即澄清本源，辨证求因，审因论治。当阴道出血减少，或停止后，便要针对其不同的病因病机，分别选用相应方药进行调治，是治疗崩漏的重要阶段。复旧，即调理善后，多治以补肾、调肝、健脾。只有肾、肝、脾三脏与冲、任二脉及胞宫相互协调，才能有正常的月经周期。
+【经典论述】
+记载崩漏的经文很多，如《诸病源候论》曰：“漏下之病，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也……冲任之脉虚损，不能约制其经血，故血非时而下。”《万氏妇人科》曰：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血，加以炽热在里，迫血妄行，故令经血暴下而成崩中。崩久不止，遂成漏下……治法有三，初止血，次清热，后补其虚，未有不痊者也。”
+（胡淑玲）
+病案三心脾两虚证
+【诊治经过】
+2019年2月19日
+许某，女，40岁。因月经量多20余年，阴道不规则出血1个月余入院。患者20余年前出现月经量多，需3~4小时换夜用卫生巾1次，持续2~3日，月经期及月经周期正常，伴痛经。2018年5月因月经量多，伴头晕乏力，外院查B超提示子宫壁肌瘤可能，大小约41mm×35mm,子宫内膜增厚约15mm,遂行宫腔镜检查＋诊刮术，术中见子宫内膜呈息肉样增生改变，术后未进一步诊治。之后多次因贫血住院，行骨穿等血液系统检查未见异常，予输血、补铁对症处理后出院。患者末次月经2019年1月2日，月经前10日量如平时，之后月经量增多，15~30分钟换1次夜用卫生巾，伴痛经，自行服用止血药物后阴道流血减少，但持续不净。因头晕乏力，遂到我院门诊就诊，查子宫附件彩超示子宫壁不均声像，未除外腺肌症，子宫内膜增厚约26mm,并不均回声。血常规示血红蛋白41g/L。门诊拟“异常子宫出血，重度贫血”收入我科住院
+治疗。
+查体：生命体征正常，重度贫血面容，心、肺、腹未见异常，双下肢无水肿。舌暗，苔薄白，脉细。妇科检查示外阴已婚型，阴道畅，少许血性分泌物，宫颈肥大，光滑，宫颈举摆痛(±),子宫前位，偏左，增大如孕1个月大小，质偏硬，活动欠佳，压痛(±),左侧附件区增粗明显，无压痛，右附件区未扪及明显异常。入院后急查血红蛋白37g/L,已输注异体同型红细胞悬液3U,辅以补液，矛头蝮蛇血凝酶注射剂静滴止血，头孢硫脒注射剂静滴预防感染治疗，复查血红蛋白56g/L。
+畅达老师听取病史汇报后，再次询问，患者平素大便偏溏，夜寐欠佳，现无腹痛，阴道少许血性分泌物，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。四诊合参，中医诊断为崩漏，属脾虚证，治以健脾益气，养血止血，方用归脾汤加减，具体用药如下：
+黄芪15g炒白术15g党参15g茯神15g
+甘草10g海螵蛸30g阿胶10g地榆炭10g
+远志10g木香5g
+6剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+另患者门诊B超提示子宫内膜增厚，完善相关检查，建议行诊刮或宫腔镜检查，排查子宫内膜病变。
+2019年2月20日
+患者精神状态好转，仍是贫血貌，阴道仍有少许咖啡色分泌物，大便成形，昨晚11点入睡，今晨6点自醒。续用原方。
+2月21日再次输血3U,阴道流血基本干净，22日行宫腔镜检查子宫原剖宫产切口处未见明显憩室形成，宫腔自子宫内口水平见各壁内膜增厚明显，呈网格状改变，以后壁为主。遂行宫腔镜下宫腔内容物刮除，组织送病理检查，复查血红蛋白73g/L。28日患者精神可，无阴道��血，无腹胀腹痛，无头晕乏力，二便调，睡眠佳，黑眼圈已消失。接病理回报（宫腔）子宫内膜单纯性增生，放置曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育系统）后当日无不适，出院。
+【方义分析】
+本案因思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗；脾虚气陷，统摄无权，故暴下淋漓不止，月经量多；气血乏源，脾气亏虚，则体倦、食少；心血不足，则见健忘、不寐；面色萎黄，
+舌质淡，苔薄白，脉细弱均属气血不足之象。上述诸症虽属心脾两虚，却是以脾虚为核心，气血亏虚为基础。脾为营卫气血生化之源，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”故方中以党参、黄芪、炒白术、甘草大队甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归甘温补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；因患者有阴道出血，且淋漓不净，加用海螵蛸、地榆炭止血效果明显。全方共奏益气补血，健脾养心之功，兼有化瘀止血之效。
+归脾汤的配伍特点：一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此；二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，补而不滞。故张璐说：“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻，减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳。”（《古今名医方论》）患者有阴道出血且淋漓不净者，加用乌贼骨、地榆炭最好不过。
+【心得体会】
+跟随畅达老师查房，觉得经方的魅力无处不在。“抓主症”“识病机”，组方不在大，贵在巧、专；用药不在多，而贵乎于精。选药精而组方巧，又在于详查善思。归脾汤中不选用酸枣仁、龙眼肉，因患者夜寐不佳不是主诉，方中远志、茯神有安神之功已够用；患者有阴道出血且淋漓不净者，加用乌贼骨、地榆炭。临床治病调经的思路，一是辨病之先后，如因崩漏而致血痨，当先调经，经调则血自复；若因虫积导致月经过少，甚或闭经，则应先治疗原发病，病愈则月经渐复。二是辨病之缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，病急势危，则速当治标以救急，如暴崩下血之际，亟需塞流止血以治标，待病情缓解后，则辨证求因以治本。三是辨年龄与月经周期之不同阶段，青春期重在顾护肾气，育龄期往往不足于血，有余于气，调经重在补肾养血，疏肝理气；绝经前肾气虚衰，天癸将竭，调经重在补养肝肾精血；绝经后治疗重在平衡阴阳，调和气血以颐养天年。四是分期辨证用药，经期血室正开，胞宫泻而不藏，经血下行，应根据经量多少因势利导，量多者适当收涩，量少者养血活血；经后血室已闭，血海相对空虚，胞宫藏而不泻，治宜养精血，补肝肾；经间期乃重阴转阳之氤氲期，治宜助阳活血；经前期应根据证候虚实，虚者补之，实者泻之。
+调经之法，重在补肾调肝，健脾和胃，调理冲任气血。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，脾主中气而统血。健脾重在运脾除湿，益气摄血。《景岳全书·妇人规·经脉类》指出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”调理气血首先要辨气病、血病。病在气者，治气为主，佐以理血；病在血者，治血为主，佐以理气。
+【经典论述】
+《诸病源候论·妇人杂病候·漏下候》云：“非时而下，淋漏不断，谓之漏下。”《诸病源候论·妇人杂病候·崩中候》云：“忽然暴下，谓之崩中。”《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》云：“崩漏不止，经乱之甚者也。”“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。”《妇科玉尺·崩漏》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”崩漏虽属妇科危急重症，但只要治疗得当，善后调治，预后较好。
+归脾汤原载于宋代严用和《济生方》，但方中无当归、远志，至明代薛己补此二味，使养血宁神之效尤彰。本方的适应范围，随着后世医家的临床实践，不断有所扩充，原治思虑过度、劳伤心脾之健忘、怔忡，元代危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明代薛己《内科摘要》增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少食、月经不调、赤白带下等症。
+（向丽媚）
+病案四崩漏哮喘
+【诊治经过】
+2010年12月8日
+李某，女，52岁。因阴道不规则出血2个月，喘息3日，于2010年12月8日以“崩漏，支气管哮喘（急性发作）”由呼吸科转入我病区。该患者哮喘病史10余年，一直在我院呼吸科门诊以中西医结合治疗。既往月经规律，量中等，色红，痛经（－）。末次月经2010年11月16日。近2个月，出现月经量过多，第2日、第3日量多，1~2小时即湿透需更换夜用卫生巾。血量增多前，会出现小脚趾内侧痒，那么这几日血量一定会增多，如同放了闸的水。目前已经出
+现小脚趾痒，担心出血过多，要求用药减少血量。近2个月自觉经期喘息明显，天气变冷后发作，喘息，端正呼吸不得卧，呼气难。哮喘发作按呼吸科给予的方案：持续吸氧，布地奈德雾化吸入、茶碱缓释片、班布特罗片、孟鲁司特纳片口服、甲泼尼龙静滴控制哮喘，继续用药中。妇科检查示外阴已婚型，阴道畅，可见少许白色分泌物，宫颈光，无举摆痛，子宫后位，饱满，活动可，无压痛，双附件区未见明显异常。辅助检查(2010年11月1日，本院），血常规示血红蛋白65g/L,凝血五项、血糖、肝功能、离子四项、甲状腺功能五项、抗O、类风湿因子及血脂全项均正常，胸片提示心、肺、膈未见异常，头颅CT、心脏彩超、心电图等均未见异常，宫颈癌筛查未见异常。已给予红细胞悬液4U输注纠正贫血。
+畅达老师详细问诊，查体舌质暗，有齿痕，白苔满布，脉沉弱，证属肾气亏虚，肺气上逆，治以平喘降逆，补肾纳气，具体方药如下：
+苏子10g半夏10g橘红10g当归10g
+茯苓15g山萸肉20g熟地黄10g炙麻黄5g
+细辛3g炙附片3g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2010年12月9日
+患者已可侧卧在床，脚趾基本不痒。
+2010年12月11日
+患者3剂中药服完，已无喘息，偶有咳嗽，无脚趾痒。复查血常规示血红蛋白107g/L。上方加尖贝10g,苏梗10g化痰止咳。办理出院。
+【方义分析】
+患者主要症状是经量增多，同时受凉后喘息发作，端坐呼吸不得卧，呼气难，受凉引起。本患首当其冲的是平喘，根据患者病史及体征，发作用宣发肺气，化痰降气之法。该患者哮喘多年，近期是受凉后发作，且呼气困难，同时出现小脚趾痒的现象。少阴肾经起于小趾之下，斜走足心，该患者久患哮喘，伤及肾气，肾不纳气，故而见喘以呼气困难。苏子降气汤出自《太平惠民和剂局方》，曰：“男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚㽲刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食。常服清神顺气，和五脏，行滞气，进饮食，去湿气。”主
+要治疗上实下虚喘咳证。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，曰：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”患者受凉诱发喘息发作，舌暗，白苔满布，选此方是助阳解表，温化寒饮。紫苏子降气平喘，祛痰止咳；半夏燥湿化痰降逆；当归治咳逆上气，又有养血之效，炙麻黄辛温解表，与炙附片同用，无伤阳之弊，为助阳解表常用药对，细辛归属肾、肺二经，性善走窜，通彻表里，与麻黄、附子同用，使得外感风寒邪气可散，在里之阳得振；茯苓、山萸肉、熟地黄健脾益气以固经。
+【心得体会】
+畅达老师汤方辨证思想，就是要“抓主症”“识病机”。哮喘与崩漏似不相关，其实均与肾密切关联，肺主呼气，肾主纳气，肾不纳气，亦喘矣；崩漏因于冲任不足，亦关乎肾。冲为血海，任主胞胎，冲任均起于胞宫，向上、向后与肾相连，一源而三歧。该病例因长期哮喘反复发作，气短不足以息，张口抬肩，除因肺失宣降外，亦可由肾不纳气。该患七七天癸竭，脾气不足，肾气亏虚，故上见
+哮喘发作，下见崩漏不止。治以降气化痰，补肾固冲，得以速救。
+本案另一特点是小趾痒，畅达老师在本病例中抓住小脚趾痒，想到病起于肾不纳气。临床辨病应抓主症，然对于疑难病症，亦应见微而知著，从细微处抓住病机关键所在。从小趾痒，联系到肾经，从肾与冲任关联，把纷乱的病情理出头绪。
+【经典论述】
+《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。其直者，从肾，上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”“是动则病，饥不欲食，是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，■■如无所见，心如悬若饥状���气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是为骨厥。是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气，嗌干及痛，烦心，心痛，黄疸，肠澼，脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛。为此诸病，盛则泻之，
+虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。”
+（田丹）
+病案五脾气虚证
+【诊治经过】
+2012年12月11日
+王某，女，40岁。因阴道不规则出血4年，加重1年，量多10日收入院。近4年，月经21~22日一行，每次均10~12日，量时多时少。近1年症状加重，11月28日阴道出现少量出血，12月1日血量明显增多，色淡质稀，没有明显血块，至今未止，伴头晕，乏力。妇科检查示外阴血迹，阴道畅，少量积血，清理后见宫颈光，宫口闭，可见少量血液流出，无举痛。子宫后位，饱满，活动可，压痛（＋），双侧附件区未及明显异常。血常规示血红蛋白68g/L,生化全项、凝血五项、女性肿瘤等均无异常，超声提示子宫内膜12mm,回声欠均匀。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。
+根据舌、脉及体征，予红细胞悬液4U。因出血时间较长，给予抗生素静滴预防感染。经辨证后考虑脾气虚之崩漏，给予益气健脾，固冲止血，选用固冲汤，药用：黄芪30g,党参20g,白术15g,山茱萸10g,白芍10g,海螵蛸10g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g,当归10g,五倍子10g,茜草10g,3剂，日1剂，水煎服。
+畅达老师查房，患者血量有所减少，头晕、乏力有所减轻，仍为脾虚之崩漏，治以益气健脾，固冲止血，固冲汤加减，用药如下：
+黄芪30g党参10g白术15g山茱萸10g
+海螵蛸30g
+续断15g阿胶10g
+升麻5g焦艾叶10g柴胡5g茜草炭10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+基础方未变，去常用止血药对煅龙骨、煅牡蛎，加用焦艾叶、茜草炭、续断、柴胡及升麻，加大海螵蛸的用量。
+2012年12月12日
+患者血量明显减少，今晨临厕见少许淡红色血性分泌物。
+【方义分析】
+两方均有黄芪、党参、白术、山茱萸，用量也一样，取固冲汤之益气健脾，固
+冲止血。前方中配伍煅龙骨、煅牡蛎、当归、五倍子、茜草、白芍，大量收敛固涩药物，按崩漏治疗原则“急则治其标”，迅速止血之意。后方加用升麻、柴胡疏肝理气，升阳举陷；阿胶、艾叶炭联合使用，温经养血而止血；海螵蛸重用30g,是利用其敛新血而破瘀血的作用，祛瘀血，生新血，最终达到止血的目的；茜草改为炭用，寒性降低，收涩力加大，止血作用增强。
+【心得体会】
+异常子宫出血是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。约1/3绝经前妇女和70%以上围绝经期和绝经后妇女因异常子宫出血就诊。异常子宫出血包括各种各样的阴道不规则出血，如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等。异常子宫出血在中医学归为“经断复来”“崩漏”“月经过多”“经间期出血”“经期延长”等范畴。治疗原则，首分良性、恶性，良性者当以固摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性病变者应采用多种方法，包括手术、放疗、化疗，综合治疗，以提高疗效。
+患者阴道不规则出血4年，加重1年，量多10日，病史时间较长，积久成瘀，现今用较大量的收敛固涩药，虽有海螵蛸、茜草之品活血止血不留瘀，但仍有阻滞不通，收敛太过之嫌。畅达老师选用活血止血药，如海螵蛸，适量增多，协同茜草止血不留瘀；出血致气脱，止血补血先补气，除了使用黄芪、党参外，选用柴胡、升麻升清阳，阿胶养血止血。虽说崩漏治疗“急则治其标”，以塞流为主，但是根据具体情况，辨证用药需注意补气、补血、止血及行气、行血、养血的兼顾。
+畅达老师《中医治疗月经病的几点思考》文中：月经不调虽然是经血病变，但其发病无不和气密切相关。气虚、气郁、气滞、气逆都是月经病常见发病机制。因此，辨治月经病应该充分注意到血病或气病的不同机制及两者之间的密切关系。月经病治疗时，既要注重调血，又应注意理气，总以气血协调，五脏安和，经脉通畅为目的。
+【经典论述】
+固冲汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，曰：“治肾虚不固，脾虚不摄，冲脉滑脱所致崩漏而设。”张锡纯说：“然当其血大下之后，血脱而气亦随之下脱……此证诚至危急之病也。”当急治其标，固冲摄血为主，辅以健脾益气。山
+萸肉、龙骨、牡蛎合用收涩之力更强，张锡纯常三药同用，为收敛止血常用配伍组合。《玉楸药解》中记载海螵蛸：“行瘀固脱，兼擅其长，故能著其功。”有活血止血不留瘀的特点。
+（田丹）
+失眠
+病案一心肾不交证
+【诊治经过】
+2019年3月8日
+陈某，男，54岁。主诉失眠5~6年，需要服用安眠药方能入睡，时有烦躁，口苦，手脚冰冷，大便正常，舌苔白厚，脉弦滑。畅达老师认为该患属痰郁少阳，治以疏肝化痰，安神定志，方用柴胡温胆汤加减，具体药用如下：
+柴胡10g茯神15g枳实10g竹茹10g
+合欢花15g首乌藤15g珍珠母30g龙骨30g
+牡蛎30g
+7剂，日1剂，水煎服。
+2019年3月15日
+患者仍精神疲惫，诉服药后睡眠状况改善不明显，但烦躁、口苦、舌苔厚改善，现舌苔薄黄。畅达老师查看患者后考虑，目前有心肾不交之证，于原方合交泰丸交通心肾，加黄连10g,肉桂3g,继续服用7剂。
+2019年3月22日
+患者精神疲惫的状态明显改善，面色红润，自诉睡眠时间较前明显延长，现每晚可睡4~5小时，烦躁、手足冰冷均较前减轻，舌苔薄白。交泰丸在方中起了重要作用。
+【方义分析】
+温胆汤原方出自《三因极一病证方论》，卷九谓：“治大病后虚烦不得眠，此
+胆寒故也，此药主之。又治惊悸。”卷十：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”温胆汤是传统的清热化痰和胃方，有镇静、抗焦虑、抗抑郁的作用，具有化痰理气，清热和胃的功效，适用于恶心、呕吐、眩晕、心悸、失眠等症。
+现代所著的许多方书，多称交泰丸源自《韩氏医通》，但韩氏在原书中只是提到“黄连……为君，佐官桂少许，煎百沸，入蜜，空心服，能使心肾交于顷刻”，并无交泰丸之方名。首先提及交泰丸这一方名的，当推金元时期的李东垣。李氏在《脾胃论·论饮酒过伤》篇中载有交泰丸一方，由干姜、巴豆霜、人参、肉桂、柴胡、小椒、白术、厚朴、酒煮苦楝、白茯苓、砂仁、川乌头、知母、吴茱萸、黄连、皂角、紫菀等组成，功能“升阳气，泻阴火，调营气，进饮食，沉困懒倦”。方中虽包含有黄连、肉桂，但并非主药，亦非治疗心肾不交之证。明确提出黄连、肉桂同用，治心肾不交，名交泰丸者，则是清代的王士雄，他在《四科简要方·安神》中说：“生川连五钱，肉桂心五分，研细，白蜜丸，空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸。”交泰丸功能交通心肾，适用于心肾不交、夜寐不宁等症。心为阳，属火，居上焦；肾为阴，属水，居下焦。两脏之间有着密切的关系，必须相互交通。《中藏经》谓：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平。”又谓：“水火通济，上下相寻，人能循此，永不湮沉。”《格致余论》也云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”由于心阳（即心火）下降而交于肾阴，肾阴（即肾水）上升而济于心阳，从而使心肾两脏的阴阳、水火、升降关系处于平衡、相济、协调状态，以维持人体正常的生命活动。升降失常，水火不济，必然会产生心肾不交的病变，治疗应采用交通心肾的法则。交泰丸，交济水火，药方取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下；寒热并用，如此可得水火既济。黄连六钱、肉桂一钱为丸，即是交泰丸。
+【心得体会】
+该患者失眠多年，舌苔厚腻，脉弦滑，属于痰热扰神，予柴胡温胆汤加减。2019年3月15日诊患者烦躁、舌苔厚腻等较前改善，但睡眠改善不明显，结合患者失眠，同时伴有烦躁、手足冰冷，考虑心火旺、肾气不足，心肾不交导致失眠，加用交泰丸交通心肾，改善睡眠，起到了较好的治疗效果。该患者的失眠
+原因比较复杂，单纯从舌苔厚黄腻、烦躁难眠、口苦等症状考虑存在温胆汤证，但是无法解释患者手足冰冷的症状，因此畅达老师在2019年3月15日诊时果断判断存在心肾不交，在温胆汤证的基础上配合交泰丸，在祛除湿热的基础上，交通心肾，临床疗效显著。这也充分体现了畅达老师临床思维活跃、善于抓住主症，通过手足冰冷、烦躁难眠的主要症状，明确该患存在心火亢盛、肾阳气不足的“交泰丸证”。
+畅达老师认为，该患者的失眠属于顽固性失眠，大多数医家只关注到了患者烦躁、舌苔白厚腻、脉弦滑等痰热内盛的温胆汤证，因此多次的治疗效果欠佳。在首诊中，根据患者烦躁、失眠迁延不愈，按照常规思路给予柴胡温胆汤加减治疗，患者烦躁、舌苔厚腻的痰热症状有所改善，但失眠仍不见好转。在这个时候，临床医生一定要转换思路，不要局限于温胆��证加减，而应该关注其他症状的“蛛丝马迹”，便于指导我们下一步思考辨证的方向。该患者的“手足冰冷”在2019年3月15日诊时没有改善，且与我们首诊辨证的痰热证不相符合，因此应该调整思路，考虑到患者的顽固性失眠一定有其他没有想到的方证影响了临床的疗效，而不是一味地加用镇静安神的药物。当辨证方向准确时，即使未加重镇安神的药物，只是加了少量的黄连和肉桂，临床疗效也较好。在这个病例中，应该注意，首诊时该患者烦躁明显、舌苔厚腻，属于湿热体质，因此，交泰丸中黄连和肉桂的比例应该控制好，原文中两者比例为6∶1,在此病例中，我们也遵循黄连倍于肉桂的原则，防止肉桂量大，过于温热，加重患者痰热扰神的情况。畅达老师认为，中医方剂有不少由两味药物组成，如治疗寒阻气滞胃脘疼痛之良附丸、治疗瘀血疼痛之失笑散、治疗肝胃不和及胃中烧灼痛之左金丸，以及治疗中虚气滞之枳术丸等，组成虽简，疗效非凡，如能准确应用，可收桴鼓之效。
+【经典论述】
+《伤寒论》第一百零七条，柴胡加龙骨牡蛎汤：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”《伤寒论》第七十六条：“若剧者，必反覆颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”指出了病机是余热未清，热扰胸膈，导致虚烦不得眠。文中“反覆颠倒”即翻来覆去、颠来倒去，谓患者辗转难眠。
+（姜靖雯）
+病案二瘀血阻滞证
+【诊治经过】
+2019年3月15日
+崔某，女，37岁。失眠6年余，诉彻夜难眠，服用多种西药及中药均无效。患者情绪焦虑，颜面晦暗萎黄，口唇紫暗，平素经量较少，无明显腹痛，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细。既往有“乙肝小三阳”病史。患者就诊时抱有明显的怀疑态度，原因是她已就诊过多家医院，并表示已经服用过上百剂中药，每看一位专家只服2~3剂中药，效果不好就不用了。面对这样一位就诊过多位专家、治疗效果欠佳、心态焦虑、依从性较差的患者，对于此类顽固性失眠的治疗思路，确实很难把握。
+考虑该患为虚实交杂，虚为气血亏虚，实为血瘀内存，治疗原则益气养血，活血化瘀。畅达老师翻看了患者提供的之前的门诊病历，方选血府逐瘀汤加
+减，处方如下：
+当归10g赤芍15g地黄15g川芎5g
+桃仁10g红花10g柴胡5g枳壳10g
+桔梗5g牛膝15g合欢花15g玫瑰花10g
+珍珠母30g
+患者由于就诊经历丰富，怀疑态度明显，因此只要求开具3剂中药。2019年3月22日
+患者睡眠在服用3剂汤药后较前改善，每日可以睡3~4小时。自行按照药方在当地购买药物，继续服用至1周。自觉睡眠时间明显延长，但近几日出现腹胀，进食后明显，大便不通畅，面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细。末次月经2019年3月17日，经量少，无腹痛。效不更方，上方加茯神15g,香附10g,继续服用1周。
+【方义分析】
+王清任在《医林改错》中记述血府逐瘀可以治疗20种病症，对“不眠，用安神养血药治之不效者，此方若神”，主治“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即
+呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热”。
+畅达老师在《仲景活法———汤方辨证及临床》一书中，提到血府逐瘀汤主要的病机为瘀血内阻胸部，病症有胸痛，痛有定处；头痛日久，痛如针刺而有定处；呃逆日久不止；内热烦闷；心悸失眠，急躁易怒；入暮潮热，唇暗或两目暗黑、痛经等；舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。孕妇禁用，月经过多或有出血倾向者禁用。
+【心得体会】
+该案患者失眠病史较长，久病必有瘀象，且患者颜面晦暗、口唇及舌质青紫，平素经量较少，也说明血瘀明显，因此以血府逐瘀汤为主方。2019年3月22日诊时患者对疗效的反馈足以说明汤证辨识的准确。畅达老师曾在《仲景活法—汤方辨证及临床》一书中指出：临证时直觉思维是汤方辨证于临床的一种常见的思维形式，也是其在临床思辨方法中的深化和再升华。直觉思维是经验丰富的临床医师在长期的中医经典著作、中医基础理论熏陶下，反复锻炼后的一种灵感和顿悟，并非空穴来风、胡思乱想。这种思维形式具有爆发性和突破性的特点，从整体把握事物，不需严格的逻辑证明而豁然洞察问题的实质。
+畅达老师认为，心、肝二脏与失眠的关系密切，二脏的各种虚实病证��能导致失眠，并且能影响到肾、脾、胃，从而使病机更加多端。根据《灵枢经·大惑论第八十》：“卫气不入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”在汤方辨证的基础上常常加用一些平肝潜阳之品，如珍珠母、紫贝齿、磁石以潜升浮阳；又据《灵枢经·营卫生会第十八》：“老者之气血衰，其肌肉枯，气涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”在汤方辨证的基础上常常加用合欢花、夜交藤、远志等养心安神。
+畅达老师认为，患者既往应用常规思路治疗失眠，或养血安神，或清心安神，或重镇安神，均疗效欠佳，病情迁延不愈。因此根据患者舌质、口唇颜色紫暗的四诊信息，找到“血瘀内存”的线索，不仅仅着眼于安神，改善失眠，不纠结于失眠的病因病机是否与“线索”具有一致性。这种诊疗思路有别于其他专家，也是“兼症变主症”的具体体现，取得了较好的治疗效果。
+畅达老师对安神中药的服法也提出具体要求，如头煎药在每晚睡前2小
+时服用，次煎药在第2日早上服。为达到更佳药效，各证型均可在煎药2次后用药渣继煎浴足，具体方法是将药渣加水5000ml,继煎煮30分钟，滤出药渣，待温度适中(40~45℃),将双足放入药液浸泡15分钟，每晚临睡前进行。
+【经典论述】
+《世医得效方》载天王补心丹，功用滋阴养血，补心安神，主治阴虚血少，神志不安证，症见心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。王清任《医林改错》载血府逐瘀汤：“不眠，用安神养血药治之不效者，此方若神。”
+（姜靖雯）
+病案三湿热内蕴证
+【诊治经过】
+2018年12月11日
+范某，男，54岁。因夜寐差多年无法改善就诊。患者2015年因患有天疱疮，现仍口服小剂量激素控制病情。既往糖尿病病史，喜食肥甘厚味，现血糖控制尚可。夜寐差，几乎彻夜无法入睡，时有烦躁，晨起自觉疲劳明显，面部油光，面部散发红疹，体质壮实，纳可，大便黏滞溏稀，不成形，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉缓滑。
+畅达老师四诊合参，处方以黄连温胆汤加减，具体药物如下：
+黄连10g陈皮15g半夏15g茯神20g
+枳壳10g竹茹10g栀子10g合欢花15g
+珍珠母30g
+7剂，日1剂，水煎服，告知患者每日早、晚服用，晚上睡前服用。
+2018年12月18日
+患者服药2剂后每日夜寐可达3~4小时，诉已有2年没有如此长的夜间睡眠了，自觉烦躁及疲劳感均明显减轻，大便黏滞不爽感减轻，仍溏，舌红，苔薄黄腻，脉沉缓。近2日自觉时有心慌，行心电图提示室上性心动过速。效不更方，原方加远志10g,苍术15g,10剂。
+2018年12月31日
+患者夜寐继续改善，每日可睡5~6小时，精神状态明显好转，1周内体重下降3kg,大便成形，2周内心慌未发作。
+【方义分析】
+该患者喜食肥甘厚味，长期服用激素，这些均为湿热体质的内因，加之地处海南，气候潮湿，内外因共同导致湿热证候明显。面部油光，大便黏滞溏稀，不成形，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉缓滑均为湿热的表现；湿热日久，灼津成痰，痰热上扰心神，故长期失眠。长期服用激素，面部红疹，烦躁，热像明显，故加用黄连成为黄连温胆汤；烦躁明显，故加用栀子豉汤；失眠多年，因此在黄连温胆汤的基础上加用合欢皮、珍珠母等镇静安神之品，意在快速改善症状，提高疗效。
+【心得体会】
+畅达老师认为，失眠病因多端，如果采用通常的层次分析法辨气、血、阴、阳、寒、热、虚、实、脏、腑，固然能够明理立法遣药，但临床辨证过程较为复杂、辨证要点难以掌握。而采用“汤方辨证”这一更高层次的辨证思维，抓主症、识病机、辨兼症、识变化，并采用直觉顿悟思维，寻求汤证与病证的对应，在固定汤方的基础上根据患者具体情况随症加减，则可以执简驭繁，且疗效确切。
+在临床辨证方面，柴胡加龙骨牡蛎汤，常以“胸胁满闷、烦躁谵语、惊惕不安”为主症，可见一身困重、不能转侧、眩晕耳鸣、失眠易怒、狂躁、心悸不安等多种伴随症状，舌象多见红或红绛，苔黄，脉弦数。临床患者常表现为“多梦、梦境打斗、胸闷”等。
+酸枣仁汤，系肝血不足，阴虚内热为主要病机，临床以“虚烦不得眠”为主症，可见“心悸、盗汗、头目眩晕”等兼症，典型舌脉是舌红，脉弦细。临床上患者病情往往虚实夹杂，因此在确立汤证后仍需随症加减。
+栀子豉汤，病机为热扰胸膈，气机痞塞，以“虚烦不眠”为主症，伴随有反复颠倒、胸中阻塞���通、舌苔黄厚腻等兼症。
+柴胡温胆汤，痰为主要的病机，百病多因痰作祟，痰湿停留体内，脏腑气机失和，痰湿蕴热，移热于胆，胆有邪，波及于肝，则失眠多梦，主症为失眠、精神抑郁、舌苔厚腻、脉弦滑。土因木郁而不达，则纳呆、胃脘胀满不舒、便不成形；
+木郁有热，则性格急躁易怒；胆气横逆移热于胃，则口苦，所以温胆汤证皆因痰而起。
+在临床实践时，要注意辨识各个方证的区别，方可准确选方，取得较好的临床效果。如天王补心丹、酸枣仁汤均有阴虚血少，虚烦少眠，但酸枣仁汤证侧重于肝血不足，治疗重在养血安神；而天王补心丹证侧重于心肾不足，虚火内扰较重，治疗上清虚热之力较强。因此强调，在选用天王补心丹时，必须抓住“失眠、心悸、舌红、脉细数”的辨证要点，可兼神疲、虚烦、口舌生疮、大便干燥等症。
+【经典论述】
+《三因极一病证方论》谓：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。”“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”
+（姜靖雯）
+病案四胆郁痰扰证
+【诊治经过】
+2017年1月3日
+郑某，男，40岁，销售员，业务繁忙，应酬多。间断入睡困难2年，睡后易惊醒，夜间睡眠易感口干，不喜饮，饮不解渴，常感胃部闷胀，头部沉重，胃纳欠佳，大便黏腻，每日2~3次，小便正常。近期体检除诊断“高脂血症”，其他未发现异常。查体肥胖，油光满面，黑眼圈，啤酒肚，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。
+畅达老师认为该患证属胆郁痰扰，治以化痰和胃，健脾宁心，选方温胆汤化裁，用药如下：
+半夏15g陈皮15g茯神20g枳实10g
+竹茹10g远志10g珍珠母30g（先煎）薏苡仁20g
+7剂，日1剂，水煎，分2次服。药渣煮第3遍的水用以睡前沐足。1周后
+复诊。
+2017年1月10日
+患者用药后3日感觉睡眠好转，由于近几日应酬，饮酒多，脸部、胃部自觉胀热感，口苦口干明显，舌偏红，苔黄腻，脉弦。
+畅达老师处方，原方加川连10g,竹叶10g。叮嘱同前。
+2017年1月17日
+患者杜绝应酬饮酒，安心用药，增加锻炼，晚餐量减少，尽量以素食为主。睡眠好转。
+2017年1月24日
+患者黑眼圈浅了许多，动作明显灵活许多，自述睡眠好转，身体自觉轻松，胃不觉胀，大便好。原方再用1周，叮嘱锻炼减肥、减少晚餐量。
+【方义分析】
+本例患者工作繁忙、应酬多，饥饱失常、肥甘厚腻，损伤脾胃，脾胃不和，水谷难化，痰饮渐成，痰饮阻络，气机不畅，见胃部闷胀、头闷如裹；津不上承，口渴口干，气机不畅，至胆失疏泄，痰浊内扰，胆胃不和，不能入寐；胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊。治宜理气化痰，和胃利胆，方选温胆汤化裁。方中半夏辛温，燥湿化痰和胃，为君药；臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰除烦；半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞，陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增；佐以茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性；以甘草为使，调和诸药。综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。
+纵观温胆汤方，半夏＋陈皮：半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰；茯苓＋甘草：茯苓健脾利湿，宁心安神，甘草健脾益气和中，两药共奏健脾利湿，益气和中之效；竹茹＋枳实：竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰，消积除痞，两药合用有清热化痰之功。全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破
+逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也”。
+本例原方基础上易茯苓为茯神，添远志增强安神之效，加珍珠母以重镇定惊，增薏苡仁重以健脾利湿。二诊时患者再次应酬，饮酒肥甘厚腻后，出现脸部、胃部胀热感，口苦口干明显，舌偏红，苔黄腻，脉弦，为痰郁化热之象，故变方黄连温胆汤方化裁，以化痰清热和胃。
+【心得体会】
+脾胃失运，不能升清降浊，则心肾之气不得中焦相助，肾水不能上制心火，心火不能下济肾水，水火既济之功受阻，而致阴阳失交，阳不入阴，从而失眠。其表现多有，多梦易醒，脘腹胀满，恶心呕吐，嗳腐吞酸，大便异常或便秘等。针对这种原因的失眠，在治疗上要重点调理中焦脾胃，进而改善失眠的情况。后世医家对“胃不和则卧不安”的理解有以下两种：一是指患者由于气喘而不得平卧，是一种疾病强迫性体位的表现；二是指由于脾胃不和而出现的失眠不能安卧等病证。按照西医学的理论，身体所有的器官包括胃肠道都是由大脑控制的，而胃肠道只是按照大脑中枢系统的指挥，日复一日从事着蠕动和分泌的机械运动。大脑情绪可以影响胃肠的消化功能，反之，胃肠工作不正常也会干扰人的情绪。
+本例患者是销售员，业务繁忙、应酬多是特点。饮食失节是诱因，其导致的脾胃损伤不和是失眠的重要因素。除辨证选方、用药精准之外，改善患者生活、工作、饮食、起居的情况，仍是治疗本病的关键所在。
+临床上“瘦人多虚多火，肥人多痰多湿”实为至理名言。对不寐者，凡瘦削之人，多为酸枣仁汤证、补心丹证及归脾汤证辈；而肥硕体则为温胆、二陈辈。认真观察体质、体型，临床辨证治疗往往可执简而御繁。另和患者言语交流、心灵沟通，往往可收事半功倍之功。
+【经典论述】
+《素问·逆调论》：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”因“谷始于胃，其精微者，先出胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道”（《灵枢·五味》），故有“胃为卫气之本”之说。《备急千金要方·胆虚实》云“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服温胆汤。《三因极一病证方论》温胆汤治：“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心
+惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”其主治内容已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机制为“气郁生涎，涎与气搏”。《备急千金要方》中温胆汤主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”，原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆”，并在《伤寒心法要诀·汇方》中以歌诀形式概括其主症为“口苦，呕涎，烦，惊悸”。《血证论》对此亦有论述，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁。”另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。
+（朱晶）
+病案五肝火扰心证
+【诊治经过】
+病例12017年3月14日
+卓某，女，37岁。因反复入睡困难10年来诊。患者近10年无明显诱因出现入睡困难，严重时甚至彻夜未眠，需服用安眠药方可入睡。症见：头晕，心悸烦躁，咽干口燥，月经量少，胃纳可，大便干，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦细。月经初潮13岁，28~30日一行，周期3~5日，量少，色鲜红，无痛经，末次月经2017年3月10日。
+畅达老师考虑为肝血不足，阴虚内热所致的不寐证。肝藏血，血舍魂，心藏神，血养心，肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故心悸，难以入睡；血虚无以荣润于上，故见头晕、咽干口燥。治疗以养血安神，清热除烦为则，拟酸枣仁汤加减，具体用药如下：
+酸枣仁30g茯神15g知母10g白芍15g
+黄连10g当归15g柴胡10g郁金15g
+牡丹皮15g栀子5g珍珠母30g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2017年3月21日
+患者睡眠好转，心悸较前改善，舌红，苔薄黄，脉弦细。守上方加合欢皮15g,夜交藤15g,服药20剂后，能快速入睡，且睡后不易醒。
+病例22017年3月14日
+黄某，男，38岁。因反复失眠8年来诊。近8年因工作压力大出现失眠，入睡困难，睡后易醒，伴头晕耳鸣，心烦易惊，畏寒，性欲低下。曾在精神科就诊，诊断为“焦虑症”，口服米氮平等抗焦虑药，效果不明显。症见：入睡困难，睡后易醒，伴头晕耳鸣，心烦易惊，畏寒，性欲低下，胃纳可，大便干，小便正常，舌暗红，苔焦黄，脉弦细。
+畅达老师考虑为不寐之肝火扰心证。患者平素情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；��郁化火上扰，故头晕、耳鸣。治疗以疏肝解郁，宁心安神为则，柴胡龙骨牡蛎汤加减，具体用药如下：
+柴胡10g黄芩10g半夏10g桂枝10g
+白芍15g龙骨30g牡蛎30g石菖蒲10g
+郁金15g紫贝齿30g生铁落30g生姜10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2017年3月21日
+患者睡眠、头晕、耳鸣等症状均较前改善，舌暗红，苔焦黄，脉弦细。继续守上方服药30剂后，睡眠明显改善，无头晕、耳鸣，性欲提高。
+【方义分析】
+病例1方中酸枣仁以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神；茯神宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦；白芍补肝血；当归补血养血；柴胡、郁金行气解郁；黄连、牡丹皮清热除烦；栀子泻火除烦；珍珠母镇静安神。全方共奏养血安神，清热除烦之效。
+病例2方中柴胡、黄芩、桂枝和解少阳，疏泻肝胆之气机；加白芍配伍柴胡疏肝柔肝；龙骨、牡蛎、生铁落、紫贝齿重镇安神；半夏、生姜和胃降逆；石菖蒲、郁金开窍宁神。全方共起疏肝解郁，宁心安神之功。
+【心得体会】
+畅达老师认为不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。
+一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐；阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主；心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。
+治疗上以调整脏腑、阴阳为原则，肝火扰心者，疏肝清心安神；肝血不足，虚热内扰者，养血安神，清热除烦；心肾不足，阴虚内热者，滋阴养血，补心安神；胆胃失和，痰热内扰者，利胆和胃，清热化痰；瘀血阻络，心神失养者，活血化瘀，通络宁神。具体用药，肝火扰心者，一般以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方中柴胡、黄芩、桂枝和解少阳，疏泻肝胆之气机，加白芍配伍柴胡疏肝柔肝；龙骨、牡蛎、生铁落、紫贝齿重镇安神；半夏、生姜和胃降逆；石菖蒲、郁金开窍宁神。肝血不足，虚热内扰者，选用酸枣仁汤加减，方中酸枣仁养肝血，安心神；茯苓、珍珠母宁心安神；知母滋阴清热；黄连清心火，当归、白芍养血理血；柴胡、郁金疏肝解郁；栀子清心除烦。心肾不足，阴虚内热者，选用天王补心丹加减，方中生地黄滋肾养阴；玄参、天门冬、麦门冬有甘寒滋润以清虚火之效；丹参、当归用作补血、养血之助；人参、茯苓益气宁心；酸枣仁、五味子酸以收敛心气而安心神；柏子仁、远志、朱砂养心安神。胆胃失和，痰热内扰者，选用温胆汤加减，方中半夏降逆和胃，燥湿化痰；竹茹清热化痰除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；佐以陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿，脾湿去，痰自消；生姜、大枣益脾和胃。长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心。
+畅达老师认为治疗不寐应掌握三个要领：①注意调整脏腑、气血、阴阳的平衡。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。安神的方法有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等不同，可随证选用。③注意精神治疗的作用。消除患者顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。
+【经典论述】
+《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无
+以养心，心虚则神不守舍。”《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”《古今医统大全·不寐候》云：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也。”《医效秘传·不得眠》云：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。热病邪热盛，神不清，故不��。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也。”
+（陈姚宇）
+术后诸证
+病案一术后腿痛
+【诊治经过】
+2012年2月22日
+王某，女，43岁。1周前做手术，考虑发生右下肢静脉栓塞。患者因多发性子宫肌瘤、宫内节育器下移，于2012年2月21日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术＋子宫内膜异位灶电凝术＋取环术。因肌瘤位置原因，手术时间4小时50分，术中出血约300ml。2月22日，术后第1日，肛门未排气，无腹胀，舌淡，苔白，脉细。复查血常规，血红蛋白69g/L,申请输血。
+畅达老师考虑气随血脱，治以补中益气，健脾补血，以补中益气汤加味，药用如下：
+党参20g黄芪20g白术10g甘草10g
+陈皮10g柴胡10g升麻10g当归10g
+厚朴5g
+5剂，日1剂，水煎，分2次服。
+同时，给予足浴改善末梢血液循环，防双下肢静脉栓塞。
+2012年2月27日
+2月23日，术后第2日，肛门已排气，输注红细胞悬液4U。2月26日，术后第5日，述2月24日下午，出现右侧小腿麻木感，未在意，今日开始疼痛，站立时加重疼痛，右脚因疼痛不能走路。查体双下肢不肿，肤温对等，右侧小腿内侧压痛（＋）。超声检查示腘静脉未见血栓。给予盆痛消外敷+TDP照疗及丹参冻干粉静滴。2月27日，术后第6日，右侧小腿疼痛缓解不明显，伴有
+口干，舌质暗红，苔薄白，脉细。复查血常规，血红蛋白92g/L。
+畅达老师考虑气虚血瘀证，治以益气化瘀，予补阳还五汤，药方如下：黄芪50g当归尾10g赤芍10g地龙10g川芎10g桃仁10g红花10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2012年2月28日
+2月28日，术后第7日，口服补阳还五汤1剂，今晨明显好转，右脚可落地走路，但还有麻木感。
+跟随畅达老师查房，汇报病例，老师在肯定了基础方的同时，建议加桂枝、牛膝温经通络，继续服用，药方如下：
+黄芪50g当归尾10g赤芍10g地龙10g
+川芎10g桃仁10g红花10g桂枝10g
+牛膝10g
+5剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2012年3月2日
+术后第10日，患者腿疼痊愈，查体双下肢无浮肿，皮温对称，右侧小腿无不适感，行走正常。腹部伤口已拆线，愈合好，办理出院。
+【方义分析】
+补阳还五汤治疗气虚血滞证，即王清任所谓“因虚致瘀”，以补气为主，活血通络为辅。方中重用生黄芪补益元气，气旺则血行，瘀去络通；当归尾活血通络而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力；桂枝温经通脉，《神农本草经》记载“利关节，补中益气”；牛膝在《神农本草经》记载“主寒，湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”，是下肢引经药。全方补气而不壅滞，活血又不伤正，终使气旺、瘀消、络通，诸症向愈。
+【心得体会】
+手术后常见并发症之一就是双下肢静脉血栓的形成，基本病理是在某些特殊的情况下，使得血液循环不畅，在血管内形成栓子，导致血管堵塞，进而引发一系列临床症状。尤其是在妇科肿瘤手术后，其发病率高达12%~39%,所
+以术后预防静脉栓塞在围手术期管理中是重要的一部分内容。本并发症引起的常见原因主要是术中出血多、手术时间长及术后卧床休息时间过久等，最终导致静脉血行不畅，静脉栓塞形成。根据栓塞发生的部位而命名，最为常见的就是双下肢的静脉栓塞。
+畅达老师《仲景活法—汤方辨证及临床》中，对补阳还五汤证进行了总结和汤证辨疑，认为补阳还五汤治疗的基本病机是气虚血滞，脉络瘀阻。按汤证脉症诊断要点，“气为血之帅”“血为气之母”，当机体出血时，依附于血、存于血中的气也会随之而丢失，即出现“气随血脱”。本案手术时间较长，术中出血多，经过输血后，阴血虽暂时补充，但是气的不足，导致摄血无力，运血不通，血行不畅，“不通则痛”，故出现右下肢“不遂”，具备了主症，即可使用本方。现代研究文献表明，补阳还五汤具有改善微循环，促进神经系统损伤修复等作用。对于手术或失血量较大患者，要主要考虑气虚血瘀问题，尤其是手术患者，手术时间超过3个小时或者出血量超过500ml的患者，术后要及时给予补气行血方—补阳还五汤，可避免术后血栓发生。
+【经典论述】
+补阳还五汤出自王清任的《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”王清任认为：人体的阳气，原本左右各五成。失去五成元气后，会半身不遂。本方重用黄芪，能使亏空的五成元气恢复回来。元气又名阳气，所以称“补阳还五汤”。张锡纯《医学衷中参西录》上册：“至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯。爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。”《金匮要略·血痹虚劳》中记：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此方益气健脾，和血通痹，主要治疗营阴不足，失于濡养导致的肌肤麻木不仁。王清任的补阳还五汤实际上是对黄芪桂枝五物汤的进一步化裁，加大了活血之功。
+（田丹）
+病案二术后便血
+【诊治经过】
+2013年12月24日
+吴某，女，44岁。因继发性不孕症于2013年12月20日全麻下行宫腔镜检查术＋腹腔镜探查术。术中宫腔镜下未见异常，腹腔镜因腹腔粘连严重，中转开腹，术中见部分网膜，肠管与腹膜及腹壁粘连，小肠表面及小肠之间均为致密膜状粘连包裹，小肠及小肠间致密粘连带包裹封闭盆腔，无法探及子宫双侧附件。请外科医师台上会诊，分离部分粘连带后，仍无法进入盆腔。交代病情后，家属签字放弃继续手术。手术时间1小时50分，术中出血约30ml,尿管畅，尿色清，量约600ml,术后留置尿管持续开放。12月22日，术后第2日，阴道少许血性分泌物，无腹痛等不适，肛门已排气，拔除尿管后已自解小便。自诉今日凌晨解黑便1次，未伴有不适感。辅助检查，血常规示白细胞计数12.8×109/L,血红蛋白113g/L,血小板275×109/L,红细胞比容12.1%,中性粒细胞81.81%;尿液分析示有隐血，无排尿不适感，考虑尿液为阴道恶露污染所致，不予特殊处理；粪便常规回报隐血（＋＋＋＋）。行直肠指检未见新鲜血迹，未及异常赘生物。
+予暂禁食，外科会诊考虑为应激性溃疡，给予对症处理，并建议行胃肠镜检查。12月22日晚，患者21:30肠道准备后约15分钟，解出暗红色血液约20ml,未见粪便及黏液样物，给予白眉蛇毒凝血酶1ku肌注对症处理，给予止血对症处理。12月23日，术后第3日，无阴道流血，无腹痛腹胀，无恶寒发热，无头晕头痛等不适，肛门已排气，昨日至今未解大便，小便点滴而出，量少，无尿痛。查体：体温36.4℃,脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压110/80mmHg。心肺查未见异常，腹部术区辅料干净，肠鸣音可，双下肢不肿。因患者昨晚至今未解血便，现无腹痛腹胀，病情稳定，继续给予抑酸护胃、止血及能量补液对症支持治疗。暂不行胃肠镜检查。12月24日，术后第4日，无腹痛及腰酸，无腹胀，小便短小，无尿痛，自诉今晨大便1次，成形，色暗，无明显新鲜血液，睡眠可，舌暗，有瘀斑，脉沉缓涩。查体生命体征正常，心肺听诊无异常，腹软，无明显压痛，无移动性浊音。
+畅达老师听取病史汇报后，考虑该患为血瘀型，治以化瘀止血，理气行水，
+拟方桂枝茯苓丸，药用如下：
+桂枝10g茯苓30g桃仁5g红花5g
+焦地榆20g白及10g仙鹤草15g香附10g
+延胡索10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次服。密切观察。
+12月25日，无明显腹痛及腰酸，无腹胀，小便频数症状明显缓解，大便成形，色稍暗，无明显新鲜血迹，睡眠可，舌暗，有瘀斑，脉沉缓涩。查体生命体征正常，心肺听诊无异常，腹软，无明显压痛，无移动性浊音。辅查大便常规示隐血（＋＋＋），未见红细胞。停用止血药。12月26日，术后第6日，无阴道出血，无腹痛腹胀，无恶寒发热，无头晕头痛。小便正常，一夜仅排尿1次，尿量约400ml,昨日至今未解大便。查体：体温36.4℃,脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压110/80mmHg,心肺查未见异常，肠鸣音可，双下肢不肿。腹部伤口已拆线，愈合好。12月27日，术后第7日，大小便畅，无不适感。26日早8时至27日早8时，24小时未解黑便。腹部伤口已拆线，愈合好。要求出院，给予其办理。12月28日，今晨返院门诊复查，自述大便色黄，无尿频感，小便正常，大便常规，无隐血。
+【方义分析】
+《三因极一病证方论·失血叙论》中：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞；血之周流于人身荣经府俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必至壅闭，故血不得循经，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉，十种走失，无重于斯，随证别之，乃可施治。”本病例术后出现便血，同时出现小便短小。考虑手术耗气气虚，无力行血，滞而不通，阻碍水道，出现癃的症状。舌暗，有瘀斑，脉沉缓涩，说明血瘀存在，水瘀互结，侧重血瘀。故选桂枝茯苓丸，活血祛瘀，以通水道。桂枝、桃仁、红花活血通瘀；茯苓健脾淡渗利湿，通水道；焦地榆，去地榆之寒凉之性，取其收敛止血之效，协同白及、仙鹤草增强收敛止血之功；香附、延胡索行气活血，以通瘀道，血畅水道通。
+【心得体会】
+畅达老师在《中医临床思维要略》一书中，对于中医不同的临床思维，通过
+医案列举的形式，由浅入深、生动形象的展示。本例运用了“以中医病名作为思维切入点”——便血及癃的病因病机分析，确定水瘀互结，给予活血化瘀，行气利水治疗。本病例是手术患者，手术时间虽不足2小时，出血不多，但由于术式更改、腹腔探查等情况，考虑正气损伤，气虚，行血无力。津血的生成和运行输布均赖于气之推动、气化，尤与脾、肺、肝三脏的功能密切相关。若脾之运化、统摄功能失常；肺失宣降，不能助心以行血脉；肝失疏泄，或藏血功能异常，均可导致水停血瘀，形成水血互结之证。《灵枢·百病始生》中记载：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”故治疗时，除活血化瘀外，加用行气利水之品。
+本患盆腔广泛粘连，合并输卵管积水，时常伴有少腹部刺痛，术后出现小便短小，同时参考舌苔、脉象，考虑其水瘀互结，且偏于热瘀。但同时考虑术后发生，故在选方用药上注意用量，祛瘀药物量不宜过大，同时给予凉血止血药物加以配伍。如同《灵枢·百病始生》中所载：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”无论气虚或气滞，气之推动无力、气机不畅，易造成津血运行受阻、代谢失常，从而形成病理之瘀血痰饮，因此，治疗水血互结证时，须在活血利水基础上适当加入补气或行气之品。水瘀互结病证多日久而成，常伴正气亏虚，故用当注意不可过用而伤正。正如邓铁涛所言：“利水过快易伤阴，祛瘀过剧多耗血破血，徒加重病人临床症状。”
+【经典论述】
+桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”南京中医药大学国际经方学院黄煌将桂枝茯苓丸治疗的证治，归纳总结为“桂枝茯苓丸体质”，对血瘀证做了进一步的扩充［《黄煌经方使用手册（第三版）》］。
+《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”揭示了水血互结而成积癥。仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中载：“血不利则为水。”清代唐容川在《血证论》中指出：“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也。”又说“血积既久，亦能化为痰水”，即说明瘀能生水，水可酿瘀。水滞日久，必有血瘀；瘀血内阻，久必生水，进而形成水瘀互结
+这一基本病机。《金匮要略》中有此类病证，如妊娠癥病下血、妇女水血互结胞室等。水瘀互结就要以瘀水同治，血水分消为治疗的正治之法。张仲景丰富和发展了水血相关治法，如《伤寒杂病论》中的调津凉血法、养血利水法、逐瘀除湿法、下血逐水法、利尿消癥法等，并创制了当归贝母苦参丸、猪苓汤、己椒苈黄丸、大黄甘遂汤、桂枝茯苓丸等水血同治的方剂，为辨证调治水血之典范。瘀血偏重，血瘀及水者，治血药为主，如桂枝茯苓丸治证，系癥积日久，血瘀及水，病偏血分，故方中除用桃仁、丹皮、芍药活血化瘀外，还用桂枝温经通脉，却只用一味茯苓渗湿利水。
+（田丹）
+肠炎
+病案一肝脾不调证
+【诊治经过】
+2018年12月7日
+黄某，女，53岁。宫颈癌术后半年，放疗后2个月。患者出现放射性肠炎，为求中医治疗，入住我科。症见：精神差，乏力，下腹部隐痛不适，部位不定，头痛失眠，口中和，纳差，小便可，肛门下坠感明显，大便次多，每日10余次，量少偏干，舌淡，苔白，舌根厚，脉弦弱。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析，考虑气滞兼有气虚，予四逆散加减，具体方药如下：
+柴胡10g白芍10g枳实15g木香10g
+槟榔10g香附10g当归20g太子参10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+该患为早期宫颈癌，已行规范的根治术，术后放疗预防肿瘤复发，预后良好。但放疗后出现放射性肠炎，导致患者生活质量下降，打击患者信心，出现纳差、头痛、失眠等神经衰弱症状。
+2018年12月14日
+患者睡眠质量明显改善，胃口好转，头不痛，肛门下坠感缓解，大便次数减少，每日4~5次，舌脉同前。畅达老师鼓励患者相信中医，坚持吃一段时间中药。由于患者口服中药后，仍有腹痛，守前方，重用柔肝敛肝之白芍，加至15g,7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
+【方义分析】
+本病例为早期宫颈癌，庆幸发现早，预后很好，但放疗后出现肠炎，腹部隐痛，肛门下坠感，大便次多，每日10余次，伴头痛失眠等。肝喜条达而恶抑郁，若情志郁怒，肝气不疏，致肝气郁结，横逆犯脾，肠传导失常，则腹痛、大便失常，气滞、气虚，则肛门下坠、便频。四诊合参辨证为肝脾不调夹气虚，拟方四逆散加减以调和肝脾气血，兼以补气。“调气则后重自除”，应用木香、槟榔行气导滞，配合当归、白芍以调和气血，通则不痛。柴胡配枳实，两者一升一降，可升清降浊，疏达阳气，宣畅三焦气机；柴胡、甘草同用，和中疏郁；枳实配白芍，一气一血，调其气血；白芍与甘草相伍，和血利阴，缓急舒挛，调和肝脾；四药辛、苦、酸、甘、寒，共奏疏肝理脾，升清降浊，缓急止痛之功效。
+【心得体会】
+畅达老师认为中医治病，注重识症。根据临床症状、舌脉，辨病候、识病机、定治法、择方药。本案少腹隐痛、肛门下坠，病在肝经气机不利，故以四逆散疏肝，加木香、槟榔行气导滞。中医虽无放射性肠炎之说，但依症而辨，仍可做到满意疗效。
+畅达老师精于汤方辨证，亦重视“药证”。如本案中运用芍药治疗腹痛，《本草求真》谓芍药：“其用凡六，安脾经，一也；治腹痛，二也……是以书言能理脾、肺者，因其肝气既收，则木不克土，土安则金亦得所养，故脾、肺自尔安和之意。”又如枳实治疗肛门下坠感，《神农本草经》谓枳实：“止痢……利五脏。”《药性论》曰：“主肠风痔疾。”《日华子本草》谓：“主肠风痔疾……痔肿，可炙熨。”
+【经典论述】
+《伤寒论》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”《素问病机气宜保命集》卷中：“下血调气。《经》曰：泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。”
+（邢明远）
+病案二热毒蕴结证
+【诊治经过】
+2017年3月24日
+林某，女，55岁。因阴道残端癌放、化疗后1年余，反复便血1个月余入院。经过西医激素、灌肠等一系列治疗后未见明显好转。症见：神清，精神可，大便带血，色鲜红，每日1~3次，质稍干，头晕，无明显乏力，偶有下腹部闷痛不适，食纳可，小便可，舌暗红，苔薄黄，脉弦。辅助检查，粪便隐血(+++)。血常规，血红蛋白103g/L。
+畅达老师查看患者，结合病史，以清热解毒凉血，和气行血为治则，具体方药如下：
+枳壳30g焦地榆15g生地榆15g槐花10g
+生白术15g
+日1剂，煎汤后2/3药液，分2次温服；1/3药液38℃左右保留灌肠，每日1次。
+2017年3月27日
+患者诉大便带血较前明显减少，要求带药出院。嘱患者回家后继续中药灌肠＋口服。
+【方义分析】
+患者有放、化疗病史，放、化疗属热毒，热毒伤及肠道，灼伤血络津液，加之素体脾气亏虚，湿邪内生，湿、热、瘀互结，而出现湿邪阻遏气机，热毒迫结肠道，损伤肠道，血热妄行，久之则出现便血等症。故以清热解毒，凉血止血，健脾摄血为治则。生地榆、焦地榆相配伍，清热解毒，凉血止血；地榆、槐花相配伍，疏肠风，凉血止痢；生白术健脾摄血；本方重用枳壳，取其理气宽中，行滞消胀之效，气行血自行，血循肠道，便血自止。
+【心得体会】
+本病例为放射性肠炎，中医当属“肠风”“肠癖”之类，主要由热毒损伤肠道，致使肠道泌清别浊功能受损，水湿停滞，阻遏气机，热毒伤阴，迫血妄行。
+脾虚热毒蕴结为主要病机特点，本虚标实。畅达老师在此病例中，并未选择葛根芩连汤等清热利湿方剂，而注重肿瘤患者经过放、化疗后热毒蕴结，正气损伤这个特质，以行气和血，攻补兼施为治则，重用枳壳等行气之药，气行则血行，取得不错疗效。此例为宫颈癌放、化疗后所致放射性肠炎，毒热蕴结致反复便血，故可用清热解毒，凉血止血之品，通过灌肠配合口服，疗效佳，区区几味常见中药，疗效显著，可见畅达老师遣方用药之精妙。
+【经典论述】
+《华氏中藏经》曰：“便血乃大肠热极，病位在大肠，风中大肠则下血。”表明便血病位在大肠，病机与热相关。《寿世保元·便血》中记载：“下血者，大便出血也，乃脏腑积湿热之毒而成，或因七情六淫所伤，气血逆乱，营卫失度皆令人下血。”由此可见，便血与湿热之毒密不可分。《黄帝内经》中记载：“和血则便脓自愈，行气则后重自除。”故行气和血，清热解毒为便血的主要治法。
+（张慧）
+病案三阳郁湿阻证
+【诊治经过】
+2017年11月10日
+王某，女，79岁。因宫颈癌放疗后，反复便血、大便次数多1个月就诊，诊断为“宫颈癌放疗后放射性肠炎”。患者面色苍白，因反复便血，出现贫血，反复多次输注悬浮红细胞改善贫血，面部表情痛苦，诉大便次数多，里急后重，大便带鲜血，每日近20次，大便前下腹部闷痛明显，胃纳不佳，舌淡红，苔薄白，脉沉细。于外院给予激素灌肠治疗后，症状可缓解，但出院后反复发作，患者日常生活受到较大影响，情绪焦虑，因反复多次解大便，无法出门。
+畅达老师看诊后，予四逆散合葛根芩连汤加减，具体药物如下：
+柴胡10g白芍15g枳实15g生甘草10g
+葛根15g黄芩10g黄连10g焦地榆15g
+生地榆15g姜炭10g三七粉6g
+7剂，煎汤300ml,其中2/3,约200ml,分早、晚2次口服，1/3,约100ml,
+37~38℃每日保留灌肠，维持时间30~40分钟。
+患者经过1周口服中药汤剂配合中药保留灌肠后，便血明显减少，里急后重及腹痛减轻，给予原方7剂后出院。
+2017年11月24日
+患者按照出院时的要求，服药7日后门诊继续开药，诉经过2周治疗，便血、腹泻基本消失，每日大便次数仍偏多，日3~5次，不成形，近2日停药后有1~2次大便带少量血，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。效不更方，原方去三七粉，加炒白术10g,14剂，用法同前。
+2017年12月15日
+患者诉因药物用完自行停药，近1周出现大便带血，次数较多，但次数及便血程度均较治疗前减少，腹痛减轻。情绪明显好转，治疗配合较好，面色转红润，自觉乏力明显减轻，可以进行简单的家务劳动，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方加槐花10g,14剂，告知患者中药汤药2日服用1剂，中药灌肠隔日1次。
+2018年1月12日
+患者精神状态较好，诉近期便血仍反复出现，但量较少，大便次数较前减少，每日2~3次，里急后重症状基本消失，面色稍萎黄，舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者对治疗效果比较满意，可以外出进行简单的社交活动，自诉外院查血常规提示贫血明显改善。
+畅达老师另出一方，嘱咐患者每周口服中药3剂，中药保留灌肠3次，方药如下：
+柴胡10g白芍15g枳实10g炙甘草10g
+炒白术15g焦地榆15g生地榆15g槐花10g
+三七粉3g紫草10g
+2018年4月2日电话随访，患者表示现仍间断服药及保留灌肠，每日大便2~3次，偶见少量暗红色血，腹痛及里急后重消失，但进食刺激食物后上述症状会加重。告知患者，注意饮食及生活习惯的调整，尽量避免情绪波动。
+【方义分析】
+畅达老师选用四逆散合葛根芩连汤加减。其中四逆散出自《伤寒论》第三百一十八条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之。”主要病机是气机不畅，阳郁不伸。葛根芩连汤出自《伤寒
+论》第三十四条“太阳病，利遂不止。脉促者，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”病机是表证未解，邪热入里，表里俱热，升降失调。本患者为宫颈癌，经过盆腔放疗，放射线属于热毒，灼伤肠道脉络，故见反复腹痛，出血；里急后重，腹中痛，泄痢下重，属于湿热下注，气机不畅。地榆味苦沉降，酸涩收敛，微寒清热，具有凉血止血，解毒敛疮的功效，是清热凉血，收涩止血之佳品，常用于下焦热盛的便血、痔血、尿血、血痢。其中，生地榆长于清热解毒，消肿敛疮，故多用于疮痈肿痛、水火烫伤、蛇虫咬伤等病症的治疗，常与金银花、皂角刺、蒲公英、败酱草等药配合使用；焦地榆长于凉血止血，故常用于血热妄行所致的便血、尿血、崩漏等病症的治疗，常与侧柏叶、白茅根、仙鹤草、茜草等药配合使用。姜炭作温药，有反佐的作用，防止其他药物过于寒凉。大剂量枳实有治疗肛周疾病，如痔疮的作用，民间枳实二两加白糖治疗痔疮，效果较佳。
+【心得体会】
+从本病的治疗过程中，笔者深刻体会到中医药治疗放射性肠炎的优势。放疗属于妇科肿瘤非常重要的治疗手段，但放疗后患者几乎无一避免地会出现放射性肠炎、放射型膀胱炎，西医学的治疗手段是应用激素、止血药物进行灌肠，但是具有极大的依赖性，停药病情立即出现反复，严重影响了患者的生活质量。目前对于放射性肠炎的中医辨证分型主要有湿热内蕴、脾胃虚弱、脾���阳虚等，通过辨证论治，中药内服、外用联合，通过胃肠道吸收，达到全身治疗加局部治疗的作用。既改善了患者的局部症状，又改善了患者的一般情况，对于治疗放射性肠炎起到较好的疗效。“里急后重、便鲜血、腹泻多次”，属于协热下利的葛根汤证，“便前腹痛、里急后重”属于气机不畅的四逆散证，抓定主症后，患者的治疗用药一目了然。
+【经典论述】
+放射性肠炎在古代中医文献中并无明确记载，但其临床症状与中医肠澼、泄泻、痢疾十分相似。《素问·太阴阳明论》认为：“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”《证治汇补·痢疾》曰：“滞下者，湿气滞于下焦，肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也。故曰无积不成痢，痢乃湿、热、食积三者。”
+（姜靖雯）
+病案四肠道湿热证
+【诊治经过】
+2018年4月20日
+郑某，女，60岁。因肠癌行放疗后，出现腹痛腹泻，血样便3个月来诊。患者伴口干，舌红，苔黄厚，脉滑数。查体：体温36.3℃,脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压120/65mmHg。消瘦贫血貌，咽部轻度充血，双侧扁桃体无明显肿大，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干啰音，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力均可。
+予自拟方，具体方药如下：
+土茯苓30g薏苡仁20g野菊花30g白花蛇舌草30g
+蒲公英30g山慈菇20g皂角刺10g
+日1剂，水煎，浓缩取汁400ml,取200ml（药温37~40℃),保留灌肠，每日2次，每次保留2小时或以上。
+2018年4月27日
+患者腹痛腹泻较前减轻，但仍大便带血。继续原方，加地榆30g,14剂。2018年5月10日
+患者大便仍有血性分泌物，前方加白及20g,半枝莲30g,紫草30g,继续服用15剂，症状消失，停药观察。
+【方义分析】
+畅达老师根据患者湿热毒邪为患的病机自拟中药方口服，以清热解毒，利湿止血为目标，取得较好的临床效果。放射性肠炎发病机制为放射线损伤肠壁黏膜，导致肠壁黏膜供血下降，出现糜烂、出血、溃疡、坏死等，肠道黏膜正常的细菌通过破损黏膜进入血液，导致感染，日久肠壁黏膜间质纤维化，出现肠道狭窄、坏死及穿孔等。放射性肠炎临床表现为腹痛腹泻，里急后重，便下脓血，肛门灼热或灼痛等。中医一般辨为湿热毒邪，内蕴肠道。药用土茯苓、野菊花、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、山慈菇清热解毒，皂角刺托毒外出，薏苡仁利湿，紫草清热凉血止血，地榆、白及止血。
+肠道湿热首选土茯苓，不宜用黄连、黄芩、苦参之类苦寒伤胃，因为肿瘤患者，尤其是手术后放、化疗肠胃虚弱，不能耐受苦寒之品。土茯苓甘淡，性平，为百合科植物光叶菝葜的干燥根茎，又称赤土茯苓，《本草纲目》载此药能：“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节，治拘挛骨痛、恶疮痈肿，解汞粉、银朱毒。”具有解毒利湿，凉血解毒，祛风止痛的功效。主治小便淋涩，白浊，带下，臃肿疮毒。药理研究土茯苓有抗肿瘤的作用。
+薏苡仁健脾利湿，除痹止泻，清热排脓，用治水湿停蓄之水肿、小便不利、淋浊、脚气浮肿、脾虚泄泻、湿痹筋脉拘挛、屈伸不利或痿弱无力、肺痈、咳吐脓痰、肠痈等。药理研究证实可抑制骨骼肌收缩，小剂量兴奋呼吸中枢、大剂量抑制呼吸中枢，降血糖，促排卵，抑制胰蛋白酶等。目前普遍认为薏苡仁中一定配比的饱和脂肪酸在抗癌方面起主要作用。药理实验还证明，本品有抑制骨骼肌收缩、解热、镇痛、抗炎、抗肿瘤和增强免疫功能等作用，能轻度降低血糖。薏苡仁在方中主要起利湿的作用，同时发挥抗癌的作用，畅达老师用药往往一药多用，既符合中医辨证论治，又有药理作用的基础。
+野菊花疏风清热解毒，用于风热感冒、肺炎、白喉、胃肠炎、高血压、疔疖、痈疽、口疮、丹毒、湿疹、天疱疮，火热上攻之咽喉肿痛、风火赤眼，夏季热疖、皮肤湿疮溃烂，也常用于预防感冒。本方中主要用于清热解毒，性质平和。白花蛇舌草清热解毒，活血利尿，用于扁桃体炎、咽喉炎、尿路感染、盆腔炎、阑尾炎、肝炎、菌痢、毒蛇咬伤、肿瘤，亦可用于消化道癌症。现代药理学研究证明，白花蛇舌草能增强机体的免疫力，抑制肿瘤细胞的生长，对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、痢疾杆菌等致病菌有抑制作用，实乃“清热解毒”之良药。蒲公英清热解毒，散结利尿，用于感冒发热、瘰疬、疔毒疮肿、急性乳腺炎、淋巴腺���、急性结膜炎、急性扁桃体炎、急性支气管炎、胃炎、肝炎、胆囊炎、尿路感染。山慈菇清热解毒，化痰散结，用于痈肿疔毒、瘰疬痰核、蛇虫咬伤、癥瘕痞块。皂角刺性温，味辛，归肝经、胃经，可消肿托毒，排脓杀虫，用治痈疽初起或脓成不溃。药理研究表明，该药煎剂对金黄色葡萄球菌和卡他球菌有抑制作用，水浸剂对肉瘤180的抑制率为32.8%。
+白及是常用的止血药，含有多糖、联苄类、菲类等衍生物，能增强血小板第Ⅲ因子的活性，缩短凝血酶生成时间，抑制纤维蛋白酶的活性，促使细胞凝聚，形成人工血栓而止血，临床广泛用于各种出血证，具有止血快、安全性高的特点，并具有促进伤口愈合、抗肿瘤、抗菌等作用。临床表明中药在放射性肠炎
+治疗中能改善近期症状，如腹痛腹泻、里急后重，能够发挥杀菌抗炎、解痉止痛、止泻等作用。同时经过治疗后，通过肠镜的观察表明，中药可逆转或减轻放射性肠炎的病理过程，如糜烂、出血、纤维化等。
+【心得体会】
+中医认为放射线为一种热毒之邪，热毒侵犯肠道，热盛动血，热腐化脓，出现便下脓血；热毒蕴结肠道，阻滞气机，出现腹痛腹泻、里急后重等。畅达老师临床组方，理法方药一气呵成，认为病机为湿热毒邪在肠道，立法清热解毒利湿。本案处方中土茯苓、野菊花、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、山慈菇清热解毒，性质平和，非黄连、黄芩、黄柏大寒之品可比；薏苡仁利湿抗癌，皂角刺有消肿托毒之功。畅达老师用药药简力专，每一味药都有深意。
+畅达老师认为，时代在发展，我们面对的疾病谱、致病因素也在发生变化，因此对于一些前所未见的疾病，需重新审视病因病机。不过万变不离其宗，审证求因是中医面对不断变化的疾病的制胜法宝。
+【经典论述】
+《诸病源候论·伤寒脓血痢候》云：“热毒伤于肠胃，故下脓血如鱼脑，或如烂肉汁，壮热而肠痛，此湿毒气盛故也。”当以清热解毒，化湿升清，收敛止痢，行气止痛为治。采用中药保留灌肠的方法能使药物直接到达病灶，并覆盖在受损的肠黏膜表面上，使药物直接被肠黏膜吸收，从而达到较好的治疗效果，此正如《理瀹骈文》所云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”采用灌肠给药法，减少了因为口服药物带来的诸多不良反应，提高了患者的治疗依从性。
+（张云芳）
+疼痛
+病案一癌痛
+【诊治经过】
+2017年3月24日
+苏某，男，51岁。确诊肝癌1年，多次行介入以及放射治疗，肿瘤疾病短暂控制，但半个月前复查提示肿瘤明显进展。为求中西医结合治疗，入住我科。症见：精神差，乏力，右胸胁部刺痛，疼痛分级3分，纳差，大、小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦。
+畅达老师查体患者，结合病史四诊合参，考虑气滞血瘀，予血府逐瘀汤加味，具体方药如下：
+当归10g赤芍10g生地黄10g川芎10g
+桃仁10g红花10g柴胡10g枳壳10g
+桔梗10g牛膝15g香橼15g佛手15g
+鸡内金10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2017年3月31日
+患者自述胃口转好，走路有力，疼痛缓解（疼痛分级1分），但大便偏稀，每日1次，舌、脉同前。畅达老师听完汇报后，认为患者药后出现大便偏稀，考虑为脂多质滑之桃仁、当归导致，守前方去桃仁、当归，加丹参15g,神曲10g,茯神15g。7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+【方义分析】
+本病例为晚期肝癌，见胸胁痛，伴乏力，纳差，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦。肝主藏血，喜条达而恶抑郁，若情志郁怒，肝气不疏，致肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血结于胸胁中，日久可变生积块。该患者可见胸胁刺痛，痛处固定，舌暗，证属气滞血瘀。《丹溪心法》指出：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”张仲景谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故予血府逐瘀汤行气活血，加调理脾胃之品。
+【心得体会】
+《谵寮集验方》云：“盖五积者，因怒忧思七情之气，以伤五脏，遇传克不行而成病也。”气滞与血瘀两者互为因果，治疗需兼顾，故予血府逐瘀汤以行气活血化瘀，更深一层次的境界是未病先防，予香橼、佛手、鸡内金、神曲、茯神之品以疏肝和脾。
+畅达老师认为气血冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉。可见气郁血瘀是临床病症最常见的病机，也正是理气活血之法适用范围较广的原因之一。血府逐瘀汤养血之中兼以化瘀，活血之中兼以行气，组方心机灵巧，顾全而不偏机，故而应用广泛而疗效显著。
+【经典论述】
+高秉钧《疡科心得集��云：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”李中梓在《医宗必读》中说：“近世治痛有以诸痛属实，痛无补法者；有以通则不痛，痛则不通者；有以痛随利减者，互相传授，以为不易之法。”唐宗海《血证论》谓：“王清任著《医林改错》，论多粗舛，唯治瘀血最长。”《医林改错》详述了血府逐瘀汤主证为：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”
+（邢明远）
+病案二胃痛脾虚气滞证
+【诊治经过】
+2018年12月14日
+李某，女，36岁。近3个月无明显诱因出现胃脘部胀痛，食后愈甚，伴有嗳气，不思饮食，疲倦乏力，睡眠尚可，大、小便正常，舌质淡，苔薄白，脉细缓。月经初潮14岁，28~30日一行，持续3~5日，量中，色鲜红，无痛经，末次月经2018年11月23日。
+结合舌苔、脉象，畅达老师中医诊断为胃痛之脾虚气滞证。脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，运化失职，升降失司，气机阻滞，痰湿内生，不通则痛，故胃脘部胀痛；脾胃虚弱，纳运乏力，故不思饮食；脾失健运，气血生化不足，不能濡养全身，故疲倦乏力。治疗以益气健脾，行气化痰为则，拟香砂六君子汤加减，具体用药如下：
+党参15g白术15g茯苓10g半夏10g
+木香10g砂仁6g陈皮15g山药30g
+甘草6g炒麦芽10g鸡内金10g
+14剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2018年12月28日
+服药后，患者自述胃脘部胀痛明显缓解，食欲增强，嗳气减少，舌质淡，苔薄白，脉细缓。继续守上方服药15剂后，胃脘胀痛症状消失，胃纳正常。
+【方义分析】
+本案方中党参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿，培中宫以助运；茯苓甘淡，健脾渗湿，茯苓、白术相配，则健脾祛湿之功益著；山药健脾利湿；生甘草甘温益气，调五脏，和诸药，四药相伍，共奏益气健脾之功；陈皮辛行温通，行气止痛，健脾和中；法半夏燥湿化痰，降逆止呕；加砂仁、木香以行气温中止痛，辅以行气之品，则补品不致腻而不行；麦芽、鸡内金行气消食。四君得四辅，则补力倍宣；四辅有四君，则元气大振。诸药配伍，益气健脾，行气化痰之
+功著，运用得当，则脾胃气虚，痰阻气滞之证除。
+【心得体会】
+《临证指南医案·脾胃》曰：“脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通……纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”“六腑者，传化物而不藏，以通为用。”畅达老师秉承叶氏脾胃分治的理念，认为胃气以和降为顺，以通为用，顺其性则安，逆其性则病。胃痛，多系胃气不和，失于通降所致，故治疗应重视“胃腑以通为用”，着重通降胃气，以复其和降顺达之性。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于肝郁者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，养阴即所谓通；属于阳虚者，温阳即所谓通。
+寒邪客胃者，一般选用良附丸加减，方中高良姜、吴茱萸温胃散寒，香附、乌药、陈皮、木香理气止痛。肝气犯胃者，选用柴胡疏肝散合金铃子散加减，药用柴胡、白芍、郁金、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、佛手理气和中，川楝子、延胡索行气止痛。湿热蕴结者，选用平胃散加减，方中苍术苦辛温燥，最善燥湿健脾；厚朴苦温芳香，行气散满，助苍术除湿运脾；陈皮理气化滞，合厚朴以复脾胃之升降；炙甘草、生姜、大枣调补脾胃，和中气以助运化；湿偏重者，加藿香、佩兰燥湿醒脾。瘀血阻胃者，方用四逆散、失笑散合金铃子散加减，药用柴胡疏肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以敛阴和阳，条达肝气；枳实理气结郁，与柴胡为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并奏升清降浊之效；蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛；川楝子、延胡索行气止痛。胃阴亏虚者，方选益胃汤合芍药甘草汤加减，药用生地黄、麦门冬味甘性寒，养阴清热，生津润燥，为甘凉益胃之上品；北沙参、玉竹养阴生津，加强生地黄、麦门冬益胃养阴之力；白芍、甘草缓急止痛。脾胃虚寒者，方用黄芪建中汤加减，药用黄芪补中益气，桂枝、生姜温脾散寒，白芍、甘草、大枣缓急止痛，干姜、吴茱萸温中散寒。
+胃痛多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发��起病之初多为单一病因，病变比较单纯，日久常多种病因相互作用，病情复杂。发生胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂，但胃气郁滞，失于和降是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等，多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足，多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。治疗以理气和胃为大法，根据不同证候，采取相应治法。实证者应区别
+寒凝、气滞、食积、热郁、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、消食导滞、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别予温胃健中或滋阴养胃治法。
+【经典论述】
+《医学正传·胃脘痛》云：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”《医学正传·胃脘痛》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒……复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者……因虫、因火、因痰、因血者……唯食滞、寒滞、气滞者最多，因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多由前三证，渐痛者多由后四证。”《临证指南医案·胃脘痛》云：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨。”“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”
+（陈姚宇）
+病案三胃痛脾胃虚寒证
+【诊治经过】
+2016年12月20日
+朱某，男，70岁。近半个月反复胃部胀痛，餐前、餐后均可发作，遇寒食、天变冷或者夜间加重，得温则缓，睡眠差，头部胀痛，纳呆，大便偏溏，小便正常，舌淡，苔白，脉细。
+畅达老师四诊合参，诊断为胃脘痛之脾胃虚寒证，治以温中散寒，理气健脾，拟方良附丸加味，方药如下：
+高良姜10g香附10g广木香10g砂仁5g
+枳壳10g白术10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次服。
+【方义分析】
+本案用药既温里散寒，又理气健脾。高良姜辛热，温胃散寒，《本草求真》谓“同香附则除寒祛郁”；香附味辛微苦甘，性平，理气行滞，利三焦，解六郁，李杲曾说它“治一切气”“消食下气”；二药合用，善治寒凝气滞胃痛，共为君；白术补气健脾，燥湿利水，木香和胃止痛，砂仁醒脾开胃，三者为臣；枳壳行气宽中除胀为佐。
+【心得体会】
+畅达老师著作《中医临床思维要略》中，对于胃脘痛辨证思维有以下描述：第一，首辨病证虚实。一般痛势急剧多属于实，而胃痛绵绵，病程迁延者则属于虚。胃痛属虚者，大便软溏不秘，痛不拒按，多不兼胀；属实者多痛而拒按，兼见胀满，大便秘结。胃痛之属于虚者多加重于饥饿时，进食后多能缓解；而属于实者进食后痛反加剧。脉弱气少者为虚，脉实气逆者为实；用攻伐之剂加重者为虚，用补法治疗不效者则为实。
+第二，根据寒温喜恶及相兼症状辨别病证寒热。若兼见烦渴思饮，恶热喜凉，便结赤，苔黄少津，脉象弦数者，则胃痛属阳、属热；若胃痛喜暖，遇冷加剧，舌淡苔白，脉沉弱或弦紧则属阴、属寒。
+第三，根据疼痛性质辨别属气、属血。一般病程短者多在气，而病程长者则多在血。属于气滞者多为胀而痛，且胀重于痛，痛无定处，时作时止；属于血瘀者多痛有定处，持续刺痛，且伴舌紫脉涩。
+第四，注意阴虚、阳虚的鉴别。如胃痛隐隐，口燥咽干，舌红少津，脉来细数者，则属胃阴亏虚；胃痛隐隐，喜温喜按，得食痛减，手足不温，舌淡胖，脉虚弱者，则属脾胃虚寒。
+第五，注意相关疾病的排除。
+本例患者证属脾胃虚寒，其主要病因是饮食习惯不良，如饮食不节制、经常吃冷饮或冰凉的食物等，再加上生活节奏快，精神压力大，更易导致胃病。脾胃虚寒也可由脾胃气虚发展而来，以脾失健运和寒象表现为辨证要点。本例脾阳不足，运化失健，则腹胀纳少；阳虚阴盛，寒从中生，寒凝气滞，故腹痛喜温喜按；夜间阴寒，或遇寒凉至阴寒之气内盛，阴寒之气内盛，胀痛加重；脾虚水湿不化，而大便溏泄。胃不和卧不能安，治以温中散寒，理气健脾。病机明确，故用药精准��
+【经典论述】
+《济生方·脾胃虚寒论治》云：“夫脾者，足太阴之经，位居中央，属乎戊己土，主于中州，候身肌肉，与足阳明胃之经相为表里。表里温和，水谷易于腐熟，运化精微，灌溉诸经。若饮食不节，或伤生冷，或思虑过度，冲和失布，因其虚实，由是寒热见焉。方其虚也，虚则生寒，寒则四肢不举，食欲不化，喜噫吞酸，或食即呕吐，或卒食不下，腹痛肠鸣，时自溏泄，四肢沉重，举多思虑，不欲闻人声，梦见饮食不足，脉来沉细软弱者，皆虚寒之候也。”脾胃阳气虚衰，阴寒内盛，形成脾胃虚寒证，总括以上诸因，主要由以下两个方面导致：一由脾胃气虚发展而来；二因过食生冷，损伤脾阳、胃阳。
+（朱晶）
+病案四腹痛
+【诊治经过】
+2019年1月11日
+王某，女，52岁。确诊为晚期胃癌3个月，1周前行联合化疗，导致上腹部胀痛，便秘，予口服四磨汤、乳果糖仍未能通便。现患者胃脘部胀痛，伴便秘，纳差，口干口苦，舌淡，苔白厚，脉弦。查体上腹部膨隆，腹肌紧张，压痛（＋）。
+畅达老师体查患者，结合病史四诊合参，辨证为少阳、阳明合病，予大柴胡汤加减，具体方药如下：
+柴胡10g黄芩10g半夏10g枳实15g
+大黄10g（后下）白芍15g炙甘草10g香附10g
+延胡索10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+患者诉昨日第1次服中药，1小时后胃脘胀痛明显缓解，感觉气往下走，有排气，但仍未排便。今日中午第3次服中药，排便量大，质硬，呈块状，便后全身舒服，胃痛基本消失，进食增多。服药后3日，患者诉胀痛消失，大便正常，纳寐良好，要求出院。查体上腹部平坦，腹肌紧张消失，无压痛。予办理出院，嘱按时返院化疗。
+【方义分析】
+患者新诊断为晚期肿瘤，化疗后出现腹部胀痛，便秘，伴口干口苦，舌淡，苔白厚，脉弦。该患心情抑郁，加之对化疗存在恐惧感，肝气不适，气滞络阻，肝胃不和，四诊合参，证属少阳、阳明合病。治疗予大柴胡汤清泄内结，加香附、延胡索行气通络，3剂后，便通、痛解。
+【心得体会】
+本病例化疗后出现上腹部胀满疼痛，便秘，体查上腹部饱满，拒按。《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”抓住主症，辨别病机，故疗效立竿见影。畅达老师认为，对于肿瘤的治疗，既不可因于癥积而专事活血化瘀，消癥散结；亦不可因其体质虚羸而一味补益气血，填精益肾。攻补之法，全在于临床证候。本案气郁于少阳，燥结于阳明，一剂大柴胡内清阳明，腑气得通，气机得调，少阳气机亦随之而调和。
+【经典论述】
+《伤寒论》第一百零三条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”《伤寒论》第一百三十六条：“热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”从经典原文可见，大柴胡汤证是由少阳证误治、失治，邪入内结阳明。药物组成由小柴胡汤与小承气汤合方加减而成，其症发热、呕吐、胸胁苦满等，较小柴胡汤证更为严重，并有“热结在里”的证候。“热结在里”就是使用大柴胡汤证的主症之一，是指便秘、腹胀、腹痛或热结旁流、利下臭秽稀水等里实证。
+（邢明远）
+病案五关节疼痛
+【治疗经过】
+2016年12月20日
+杨某，女，62岁。诉右手示指第二关节反复疼痛，屈伸不利2年，曾查风湿三项、尿酸、X线拍片未见异常，排除风湿、类风湿关节炎、骨关节炎。给予消
+炎止痛药，有好转。但因服用西药后胃痛，而不愿意服用，另外服用中药10余剂未见好转。患者自诉平素在家，喜欢做菜，双手摸冷、摸热，切菜多，多于做完饭菜后右手示指关节痛。此外，怕风，汗多，口和不渴，食可，大便日一行，不成形，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。局部检查：患者右手示指第二关节轻度肿胀，有压痛，弯曲活动受限，无红热。
+畅达老师分析认为，西医化验检查排除风湿、类风湿关节炎、痛风性关节炎，X线拍片排除骨关节炎，从西医辨病上考虑为腱鞘炎，中医辨证为营卫不和，风湿阻络，治予调和营卫，祛风除湿通络，处方桂枝汤合三藤汤，具体用药如下：
+桂枝10g白芍10g忍冬藤15g鸡血藤15g
+海风藤15g桑枝15g威灵仙15g甘草10g
+生姜10g大枣15g
+7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱患者药渣煎水泡沐手指。2016年12月27日
+患者症状好转，疼痛好了大半，出汗、怕冷减轻，查体右手示指第二关节肿胀消失，压痛明显减轻，关节屈伸顺利，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。效不更方，原方加伸筋草15g,7剂。服药后患者反馈，右手示指关节疼痛消失，怕风、疲劳、出汗均明显减轻。嘱患者忌冷饮，适量锻炼，注意手指局部保暖。
+【方义分析】
+本案患者平素体弱气虚，营卫不和，易感外风，复因家务双手触水湿，两者合一，风湿之邪侵袭指关节，阻闭经络，不通则痛，导致本病发作。肺卫气虚，营卫不和，故怕风，易汗，疲劳；舌淡红，苔薄白，脉浮缓均为肺卫气虚，营卫不和之佐证。治宜调和营卫，祛风除湿通络。桂枝汤在《伤寒论》中用于治疗伤寒太阳中风之恶风寒，自汗出证，在本案中使用既是方证相应治疗，又是据病机治疗。三藤汤为畅达老师经验方，由忍冬藤、海风藤、鸡血藤、桑枝、威灵仙组成，是针对四肢末梢指趾关节炎症的治疗，可祛风除湿，通络止痛。二诊在收效的情况下加伸筋草，增强舒经活络之功而告愈。
+【心得体会】
+畅达老师在《仲景活法—汤方辨证及临床》中言“桂枝汤源于《伤寒
+论》”，病机为营卫不和，风、寒、湿袭表，主症为或发热，恶风寒，自汗出，或常汗出无其他不适，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。在抓主症的同时，根据患者肺卫气虚，营卫不和的体质以及双手经常触摸水湿的生活情况，辨病机为营卫不和，风寒湿闭阻关节经络。这种汤方辨证治疗既有《伤寒论》方正相应治疗的特点，又兼有病因病机辨证的分析，既契合临床治疗，又能阐明治病用方机制，为畅达老师汤方辨证的独创辨证体系，实用性、可复制性强。营卫是较为宽泛的概念，既充斥于肌肤腠理之间，亦运行于器官脏腑之间，所以营卫不和既可引致表卫失和，也可引致器官脏腑功能失常，这也正是以调和营卫为主要功能的桂枝汤，能有较大适用范围的原因所在。此案痹病为营卫不和，关节感受风湿之邪而致，畅达老师根据患者营卫不和之病机，选用《伤寒论》调和营卫之桂枝汤，结合自己多年治疗指关节炎、腱鞘炎之三藤汤治之，说明临床辨证论治，既要抓主症，又要识病机，用药量不大，味不多，但因契合病机，抓准主症而收获良效。
+【经典论述】
+本病属于中医学“痹证”范畴，痹之病名首见于《黄帝内经》，《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气胜者为着痹。”仲景在《金匮要略》中有湿痹、血痹、历节之分，并创桂芍知母汤、乌头汤等治疗。王肯堂在《证治准绳》中将手指关节肿大疼痛称之为“鼓槌风”。根据病邪、病位和症状，《素问·痹论》有五痹之分，曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阳遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”提出了痹证的病因和分类，在治疗原则上李中梓《医宗必读·痹》阐明了“治风先治血，血行风自灭”的总则。叶天士对久痹不愈，邪入于络，治以活血化瘀，并重用虫类药剔络搜风治疗。仲景在《伤寒论》第十二条云“太阳中风，阳强而阴弱，阳强者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，明确了桂枝汤方证及临床使用。
+（王晓云）
+肿瘤
+病案一肺癌哮喘
+【诊治经过】
+2019年2月22日
+林某，男，67岁。因右肺癌术后化疗后10年，气促再发7日，于2019年2月20日入院。患者于2009年10月1日行右肺下叶肿块切除术，术后诊断右下肺腺癌ⅢA期。术后给予4程化疗，化疗结束后开始出现反复气促，后在外院诊断为支气管哮喘，间断服用孟鲁司特纳、长期吸入舒利迭50/100g治疗，哮喘控制良好。7日前因受凉再次出现胸闷气促，活动时明显，畏寒，咳嗽，咯白痰，痰较易咯出，夜间明显，鼻塞，汗自出，舌淡，苔白，脉浮。查体：体温36.7℃,血压137/94mmHg,咽部无充血，双侧淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，右肺可闻及少许呼气末干啰音，心率82次／分，率齐无杂音。血常规、肝肾功能基本正常，CT示右肺下叶切除术后改变，慢性支气管炎、肺气肿，双肺散在纤维硬结灶，双侧胸膜增厚粘连，肝脏多发低密度影，彩超示肝囊肿，胆囊、脾脏、胰腺未见异常，前列腺增大并钙化。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，患者当前无肿瘤复发、转移情况，继续定期复查；继续服用孟鲁司特纳、吸入舒利迭50/100UG控制哮喘；中药予桂枝加厚朴杏子汤加减，具体方药如下：
+桂枝10g白芍10g炙甘草10g厚朴15g
+杏仁10g辛夷花10g枸杞子10g山萸肉10g
+生姜3片大枣4枚橘仁10g半夏10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次温服，覆取微似汗。
+2019年2月24日
+患者自诉服用第1剂汤药后无明显感觉，昨日口服第2剂喝碗热粥后微微出汗，气促发作时间缩短，鼻塞明显好转，胸口痰堵感消失。查体右肺仍可闻及少许干啰音，但比入院时时间缩短。给予3剂原方煎服，继续观察疗效。
+2019年2月25日
+患者自诉气促明显好转，可以正常爬4层楼，咳嗽、咯痰明显好转，鼻塞、自汗症状消失。查体右肺干啰音消失。办理出院。
+【方义分析】
+本例为肺癌患者受凉后出现气促，咳嗽、咯痰，畏寒，鼻塞，舌淡，苔白，脉浮。患者素有喘疾，今为外感风寒引发宿疾，故除具有桂枝汤证外，还有气逆作喘。患者之喘由太阳中风引发，当是从外之内；而喘证明显，当时盛于内，故以治表为主，用桂枝汤为主方，加厚朴、杏仁化痰降逆，降气平喘，枸杞子、山萸肉补肾纳气，辛夷花祛风通窍，橘仁、半夏降逆化痰。3剂药后喘息明显改善。
+【心得体会】
+本例外感风寒之喘证，不用三拗汤或麻杏石甘汤加减，原因是患者易汗出，结合舌苔、脉象，属太阳表虚证，营卫不和，需调和营卫，故选桂枝汤为主方加减，《素问·至真要大论》曰：“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”结合《伤寒论》条文第十八条，加厚朴、杏子降气平喘，考虑到患者久喘，加两味温和补药枸杞子、山萸肉以补肾纳气，对症加辛夷花祛风通窍，橘仁、半夏降逆化痰。
+【经典论述】
+《伤寒论》中关于桂枝加厚朴杏子汤条文有二，分别是第十八条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”第四十三条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”清代钱天来《伤寒溯源集·太阳上篇》中说到：“此示人以用药之活法，当据理合法加减，不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂，而遇有气逆喘急之兼症者，皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加入厚朴、杏仁乃佳。”结合上述条文，素有喘症者患太阳中风，或太阳中风误下之后出现喘症，或太阳中风一开始就兼有喘
+症，都可以用桂枝加厚朴杏子汤。总而言之，只要是桂枝汤证兼见喘者，均可应用桂枝加厚朴杏子汤。
+刘渡舟《伤寒论通俗讲话》指出桂枝加厚朴杏子汤适用于：患太阳中风无喘宿疾，只因风邪外袭内迫，影响肺之宣肃而见胸满气逆者；太阳病表不解，大便不通，本应先解表后下，但先下之，致表邪迫肺作喘，因表不解仍用之；临床凡见气喘因外感风寒者，苔白、脉浮者皆可。冉雪峰《冉注伤寒论》云：太阳病有咳喘者，无汗喘者，宜麻杏石甘汤。有汗喘者，宜桂枝加厚朴杏子汤。无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者宜小柴胡加五味、干姜，阳明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤。下利者，宜葛根芩连汤。三阴病唯少阴有喘咳，喘者宜四逆加五味、干姜。咳者阴邪下利，宜真武汤加五味、干姜。阳邪下陷，宜猪苓汤。然喘皆危候也。
+（朱风婷）
+病案二肺癌燥咳
+【诊治经过】
+2018年5月20日
+王某，男，60岁。2018年5月20日诊断肺癌，未行手术及放、化疗，经常出现咳嗽，干咳少痰，痰难以咳出，伴有胸痛，舌红，少苔，脉细滑。查体：体温36.3℃,脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压120/65mmHg。消瘦贫血貌，咽部轻度充血，双侧扁桃体无明显肿大，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力均可。胸部CT示肺癌伴肺内转移，肺穿刺活检示肺腺癌。
+畅达老师认为，患者肺癌失去手术机会，目前主要采用中药改善咳嗽及胸痛症状，减缓肿瘤进展，提高生存质量，延长生命，予贝母瓜蒌散，具体方药如下：
+全瓜蒌15g杏仁10g川贝10g紫菀10g
+款冬花10g
+化橘红10g莱菔子15g片姜黄15g白花蛇舌草30g醋延胡索10g半枝莲15g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2018年5月27日
+患者诉咳嗽较前有所减轻，痰容易咳出，胸痛减轻。继续原方14剂。2018年6月10日
+患者诉咳嗽明显减轻，偶尔有少许咳嗽，无明显胸痛，伴有口干。上方加麦门冬15g,太子参15g,五味子6g,继续服用15剂，症状消失，停药观察。
+【方义分析】
+贝母瓜蒌散由贝母、瓜蒌、天花粉、茯苓、橘红、桔梗等组成。贝母为君，润肺清热，化痰止咳，贝母有川贝母与浙贝母之分，川贝母偏于润肺，浙贝母偏于清热，畅达老师往往两种贝母一起使用，清润结合；全瓜蒌清热化痰，润肺燥而化热痰，行气宽胸；两药为主药，相互配合。天花粉清热生津，茯苓渗湿，桔梗宣肺。橘红化痰，不用陈皮，橘红与陈皮两者略有不同，橘红偏于燥湿化痰，陈皮长于和胃化湿。加紫菀、款冬花化痰止咳，莱菔子降气化痰，姜黄、延胡索止痛，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，兼顾肿瘤。后期阴虚较明显，加入生脉饮补肺阴，药性平和，非大寒大热，适于肿瘤患者长期服用，调理身体。如咳嗽急促，牵引胸肋作痛，持续性痉挛性咳嗽，属肝火犯肺者，加黛蛤散及栀子；如肺癌患者，“病久多有瘀”，舌暗有瘀斑，加丹参、赤芍、泽兰等。
+【心得体会】
+本例患者发现肺癌已经失去手术机会，肺部肿瘤压迫肺组织，出现咳嗽及胸痛等症状，中医治疗着眼于症状及病机，不以肿瘤为出发点，而以润肺化痰，止咳止痛为目标。本症考虑燥痰，主要是痰黏稠难以咳出，伴有口干、舌红、苔少等津伤表现，治疗既要化痰止咳，又不能温燥伤阴，故半夏、白芥子等难以入选，肿瘤患者选方用药宜平和，不宜大补大攻。贝母瓜蒌散润肺化痰不伤阴，主治肺燥咳嗽，咳痰不利，咽喉干痛，舌红少苔而干。临床运用以咳嗽痰稠，涩而难咳为辨证要点。燥痰表现为痰多黏稠，难以咳出，对于燥痰的治疗，畅达老师一般多选用瓜蒌贝母散加减，该方出自《医学心悟》。有别于《医学心悟·中风》，较本方少花粉、茯苓、桔梗，多胆南星、黄芩、黄连、黑山栀、甘草，治肺火壅遏之“火中”。
+本方与清燥救肺汤、麦门冬汤同治燥咳，但病机主治不尽相同，贝母瓜蒌散证为燥热伤肺，灼津为痰所致，方中贝母、瓜蒌为主，旨在润燥化痰，主治燥
+痰咳嗽，痰稠难咳。此患者表现燥咳，但仍有痰咳不出，属燥痰，与清燥救肺汤有所区别。清燥救肺汤（桑叶、石膏、人参、胡麻仁、阿胶、麦门冬、杏仁、枇杷叶、甘草）为感受温燥之邪，耗气伤阴而设，故清热润燥为主，桑叶、石膏清热，杏仁、麦门冬、阿胶、胡麻仁养阴润燥。一般认为清燥救肺汤表现为发热，干咳无痰，咳比较严重甚至喘，舌红，少苔，脉虚大而数，也有专家如印会河等认为咳吐泡沫痰加口鼻干燥就是清燥救肺汤的表现。一般教材认为燥热咳嗽者，咳嗽少痰或无痰为主要症状，但在临床中肺燥咳嗽也可以有痰，并且痰量可有很多，医者往往认为泡沫痰为水饮所致。肺燥咳嗽与水饮的泡沫痰有什么区别呢？肺燥热咳吐白沫，痰不形成痰块，胶黏难咳，同时伴有口燥烟干，与小青龙汤证的泡沫痰不同，小青龙汤证痰容易咳出，落地成水。所以又有痰稠为热，痰稀为寒。故凡遇外感热病，有咳喘吐白沫不爽和口鼻干燥者，清燥救肺汤有良好疗效。贝母瓜蒌散治疗燥痰，清燥救肺汤治疗燥热夹痰。相较而言，清燥救肺汤比贝母瓜蒌散热象更明显，津虚之象也更明显，以燥热为主，清燥救肺汤化痰之力较贝母瓜蒌散不足，故清喻嘉言在清燥救肺汤加减法中谈到，痰多，加贝母、瓜蒌，以补化痰之不足。
+贝母瓜蒌散还要与麦门冬汤鉴别使用，麦门冬汤主治肺胃阴虚，气火上逆，临床以咽喉部干燥发痒，咳痰不爽为辨证要点。如慢性咽喉炎，患者主诉集中于咽喉部的不适，或干，或痒，或痛，咳喘往往因咽喉不适而引发。日本也以此方治疗老年人口干，咽喉干燥，呛咳声嘶，痰少黏稠或干咳无痰等症。咳嗽多是痉挛性，阵发性，咳甚满脸通红才咳出少量痰，咳完多伴有呕逆，往往是闻异味、遇冷空气、在人多的场合等，声音多嘶哑。要注意鉴别使用。
+畅达老师认为“肺如钟，撞则鸣”，任何因素影响肺之宣降，均会引致咳喘。肺为娇脏，既不耐辛燥，亦不宜滑腻，以温润平和为宜，肺癌患者之咳喘治疗更应如此，方能切合病机。
+【经典论述】
+贝母瓜蒌散，程国彭云：湿痰治在脾，燥痰治在肺。《医学心悟》遵《素问·至真要大论》之旨，“燥者润之”。然滋润之品，多易助湿而有碍祛痰，化痰之药，多属辛燥苦温之品，多有耗阴伤津之弊，治当润其燥，清其热，化其痰。以贝母为君，清热润肺，化痰止咳。臣以瓜蒌，润肺清热，理气化痰，通胸膈之壅痹。天花粉能生津止渴，故能润肺，化肺中燥痰，宁肺止嗽。橘红理气化痰，
+使气顺痰消。茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。无论湿痰还是燥痰，皆需配伍橘红理气化痰，茯苓健脾渗湿，此乃祛痰剂配伍通则。桔梗宣利肺气，以行清肃之令，共为佐药。诸药相伍，清润之中寓化痰之能，理气祛痰而无化燥之弊，清中有化，润而不腻，如此肺得清润而燥痰���化，宣降有权则咳逆自止。
+（张云芳）
+病案三肺癌气促
+【诊治经过】
+2018年12月14日
+冼某，女，69岁。晚期肺癌，因反复咳嗽、胸闷痛1年余，加重伴气促1日，于2018年12月7日入院。营养差，体型瘦，精神差，慢性病面容，表情痛苦，呼吸急促，舌红，苔少，脉细数。查体：左侧腋窝淋巴结可触及多个肿大淋巴结（最大约1.5cm×1.0cm),质硬，活动尚可，右侧腋窝淋巴结可触及多个肿大淋巴结（最大约0.5cm×0.5cm),质软，活动度可。胸廓不对称，左侧胸廓缩小，无胸骨压痛，左肺呼吸音弱。入院后予右侧胸腔穿刺置管术引流胸水，缓解胸水压迫，但患者仍气促明显。
+畅达老师查脉辨舌后认为，证属肺胃津伤，虚火上炎所致咳逆上气，予沙参麦冬汤加减，具体药物如下：
+北沙参15g麦门冬10g玉竹10g炒鸡内金10g
+太子参15g瓜蒌15g陈皮10g炒莱菔子10g
+五味子10g石斛10g炒葶苈子20g
+3剂，日1剂，水煎服。余治疗同前，继续观察。
+2018年12月15日
+患者咳嗽缓解，气促好转，胃口好转。继续服药，以观后效。
+【方义分析】
+肺癌是肺部最为严重的疾病之一，根本原因是肺阴阳失衡。病机是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气敛郁，宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络
+脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。肺为娇脏，易受邪毒侵袭，邪毒多为燥火之物，久之伤阴，《温病条辨》第五十六条：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”肺为华盖，属五脏之上，五脏气机失调，均可影响于肺，形成喘咳，肺与大肠相表里，大肠与胃同属阳明，肺胃津液耗损，虚火上炎则发为喘咳。故用沙参麦冬汤清养肺胃，生津润燥，方中加入五味子入肺、心、肾经，取其甘温而润，能上敛肺气，下滋肾阴的功效。考虑胸水，加用葶苈子利水平喘，莱菔子降肺气，瓜蒌宽胸散结。
+【心得体会】
+五脏六腑皆令人咳，非独肺也。所以临床治咳治喘，不能只着眼于宣肺降气，更应放开思路，才能为一些常规解决不了的疑难病症找到出路。本病例为晚期肺癌，干咳、气促为主症，口干、纳差为兼证，西医学研究证实，沙参、麦门冬含有多种甾体、胡萝卜素、黏液质、糖类，可升高白细胞，提高免疫功能，促进抗体、补体、干扰素、溶菌酶等免疫物质产生，提高胃肠道受损细胞的修复能力。玉竹含丰富的蛋白质、尼克酸、维生素，对促进食欲、滋阴降火有很好的作用。
+【经典论述】
+《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”本病多为年老体衰，慢性肺部疾患，耗损肺气；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞，结而成块。
+（吴亭）
+病案四胃癌
+【诊治经过】
+2018年11月30日
+曾某，男，83岁。因确诊胃癌9个月余，上腹部胀满1周，于2018年11月
+28日入院。症见：营养不良，体型偏瘦，精神较萎，慢性病面容，结膜苍白，口唇苍白，腹壁柔软，上腹部压痛（＋），舌红，苔薄黄而腻，脉弦数。患者目前上腹部胀满，恶心呕吐，食后2小时左右呕吐明显，每日解稀烂便2~3次。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，患者晚期胃癌，恶心呕吐，食后呕吐为主，需进一步检查是否存在上消化道梗阻，若患者KPS评分大于80分，可考虑积极抗肿瘤治疗；中药予半夏泻心汤加减，具体药物如下：
+半夏10g黄芩5g黄连5g炙甘草5g
+党参10g干姜5g红枣15g
+3剂，日1剂，水煎服。余治疗同前，继续观察。
+2018年12月1日
+患者自述呕吐症状好转，嘱继续服药。
+【方义分析】
+胃癌的病机主要与脾胃升降失常，气滞痰凝，癌毒结聚相关。中医认为本病的发生多因忧思恼怒，情志不遂，或饮食不节，损伤脾胃，导致肝胃不和；或正气不足，尤其是脾胃虚衰，加之情志、饮食失调，痰凝气滞，热毒血瘀交阻于胃，积聚成块而发病。半夏泻心汤是半夏类方中治疗胃病的专方。半夏泻心汤的方证可以用“上呕、中痞、下肠鸣”七字概括，本方是治疗上消化道炎症的古方。方中半夏和胃降逆，消痞散结为君；干姜温中散寒，黄芩、黄连清泄里热为臣；党参、炙甘草、大枣益气健脾，和中补虚为佐。凡因寒热互结于心下，胃气不和，见证如上所述者，均可用之。
+【心得体会】
+患者临床表现体现上热下寒之证，半夏可散水毒，“主治痰饮、呕吐也，旁治心痛，逆满，咽中痛，咳悸，腹中雷鸣”（吉益东洞《药征》），因此食后恶心呃逆（即“呕”）是使用半夏的指征；干姜也可散水毒而止呕，“主治结滞水毒也，旁治呕吐，嗽，下利，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛”（吉益东洞《药征》），因此食后呕吐，上腹部胀痛，大便偏稀属寒者（即“肠鸣”），是使用干姜的指征；黄连可以泻热除痞健胃，黄煌《张仲景50味药证》谓其主治“心中烦，兼治心下痞，下利”，因此“心下痞，下利”是使用黄连的指征；黄芩清热除痞，“主治心下痞也，旁治胸胁满，呕吐，下利”（吉益东洞《药征》），因此心下痞，口苦是使用黄芩的指征；
+党参可以振奋胃肠功能，“主治心下痞坚，痞硬，支结也，旁治不食，呕吐，喜唾，心痛，腹痛，烦悸”（吉益东洞《药征》），因此呕吐，泻下之后的体液丢失，心下痞硬是使用人参的指征；大枣配甘草主治动悸，脏躁，配生姜主治呕吐，咳逆，因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征；胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征。
+一般认为脾胃虚弱，寒热互结心下是本方证的病机，患者晚期胃癌，久病则脾胃虚弱，少阳邪热乘机内陷，致寒热错杂于中，脾胃升降失常，气机痞塞。根据笔者临证体悟，“寒”的病机主要表现在食后不舒，或痞胀，或下利，即如《类聚方广义》所言“及饮食汤药下腹，每漉漉有声而转泄者，可选用三方，即半夏泻心汤、甘草泻心汤与生姜泻心汤”；“热”的病机主要体现在舌红，苔薄黄而腻，脉数等；“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适，脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力等。
+【经典论述】
+《伤寒论》谓：“伤寒五六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略》谓：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”吴昆《医方考》谓：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”
+（吴亭）
+病案五壶腹癌
+【诊治经过】
+2019年1月25日
+白某，女，67岁。晚期壶腹癌，因发现壶腹部占位6个月余，全身乏力3日，于2019年1月24日入院。症见：全身乏力，头晕，无力行走，右腹部胀痛，恶心呕吐明显，不能进食，舌淡，苔白，脉滑。查体：营养差，体型偏瘦，痛苦面
+容，腹壁柔软，右上腹压痛。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析，患者恶心呕吐，除了十二指肠幽门梗阻外，是否有其他肠道梗阻的可能，需排除；患者难以进食，需加强肠外营养支持；中药予香砂六君子汤加减，具体药物如下：
+陈皮10g半夏10g茯苓15g白术10g
+砂仁10g木香10g党参10g鸡内金10g
+3剂，日1剂，水煎服。余治疗同前，继续观察。
+2019年1月26日
+患者腹胀症状好转，依然恶心呕吐，建议坚持服用中药，后呕吐渐渐好转。
+【方义分析】
+患者久病致脾胃功能虚弱，运化失职，水饮内停，故出现呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛。选方香砂六君子汤，该方由六君子汤加木香、砂仁而成，用于治疗脾胃气虚，寒湿停滞中焦所致胃肠道疾病。方中以党参益气健脾，补中养胃为君；臣以白术健脾燥湿；佐以茯苓渗湿健脾，陈皮、木香芳香醒脾，理气止痛，半夏化痰湿，砂仁健脾和胃，理气散寒；使以甘草调和诸药。全方扶脾治本，理气止痛，兼化痰湿，和胃散寒，标本兼顾。六君子汤配半夏、陈皮，功兼和胃燥湿，适用于脾胃气虚兼有痰湿证；香砂六君子汤伍半夏、陈皮、木香、砂仁，功在益气和胃，行气化痰，适用于脾胃气虚，痰阻气滞证。
+【心得体会】
+壶腹癌中医属“积聚”范畴，积聚是由于体虚复感外邪、情志饮食所伤，以及他病日久不愈等原因引起的，以正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。积聚主要包括腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病。积聚是涉及腹腔脏器的多种疾病的总称，是临床比较常见的一类病证。经过长期的临床实���，中医学对积聚的治疗积累了丰富的经验，并在此基础上形成了具有自身特色的理论认识，尤其是扶正祛邪，攻补兼施的治疗思想及有关的一系列方药，对减轻，甚至治愈积聚病证，具有重要的意义。本病例既是腹腔肿瘤，又是胃肠功能紊乱，支持积聚的诊断。畅达老师认为对于肿瘤的治疗，人们常着眼癌肿的消除，应用活血化瘀，消癥散结祛邪之剂，而忽视
+健脾和胃，调肺益肾扶正之剂，实际上扶正对于肿瘤治疗同样重要，尤其对于晚期患者，健脾益肾提高机体抗病能力，改善生存质量具有更为重要的意义，祛邪在于除病，扶正则在于治人。
+【经典论述】
+《景岳全书·积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”即是说，积聚是正虚感邪，正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏，气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。治法方面，如《古今名医方论》卷一：“香砂六君子汤，治气虚肿满，痰饮结聚，脾胃不和，变生诸症者。”
+（吴亭）
+病案六胆管癌
+【诊治经过】
+2017年12月1日
+符某，女，56岁。因上腹部疼痛4日，于2017年11月30日入院。患者4日前出现腹痛，于11月29日至外院行CT增强示肝左叶肿块，考虑胆管细胞癌，并邻近胆管扩张及肝内胆管结石，疑门脉左支瘤栓形成。症见：右上腹部疼痛，绞痛为主，恶心欲吐，平时情志易怒，四肢发凉，小便正常，大便稀，舌暗，苔厚腻，脉沉弦数。查体：体温37.5℃,腹壁柔软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性。入院查血常规，白细胞计数18.5×109/L,中性粒细胞83.54%,白蛋白26.2g/L,直接胆红素11.78μmol/L,降钙素原33.8ng/ml。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，根据病史、影像学考虑肝内胆管癌并感染，积极抗感染治疗；低蛋白血症，给予输注人血白蛋白10g;中药予四逆散加减，具体方药如下：
+柴胡10g白芍15g赤芍15g枳实10g
+炙甘草10g
+苍术20g川芎15g
+陈皮10g香附10g
+厚朴10g延胡索15g
+2剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2017年12月2日
+患者自诉上腹部仍疼痛，但已非绞痛，是隐痛、闷痛，程度较昨日减轻。嘱其继续服用中药3剂，观察效果。
+2017年12月4日
+患者诉口服3剂中药后，疼痛感明显好转，夜间疼痛不影响睡眠，大便原来每日3次，较稀，服药后每日1次，但还不成形。继续守原方3剂，煎服。
+2017年12月7日
+患者诉疼痛消失，大便已经成形，复查血常规示白细胞计数10.5×109/L,中性粒细胞70%,肝功能基本正常。要求带药出院，后电话随访，自诉疼痛控制良好，睡眠已不受影响。
+【方义分析】
+患者平素情志易怒，情志不得发泄致肝气郁结，气血运行不畅，不通则痛，故见右上腹部疼痛，肝盛犯脾而致脾气郁滞，此属肝脾气郁证。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药；白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；使以甘草，调和诸药，益脾和中，白芍、赤芍与甘草相配可缓急止痛。气机郁滞易致血瘀，故增加川芎、香附、延胡索活血止痛；大便稀，知肝郁犯脾，故加苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿行气。
+【心得体会】
+根据畅达老师治病“抓主症”原则，本案主症为右上腹部疼痛，易怒，四肢不温，分析其病机为气机郁滞，结合条文选用四逆散证。四逆散中有芍药甘草汤，对于肌肉痉挛性的疼痛效果好。肝气郁滞常与血瘀并存，故加川芎、香附、延胡索活血止痛。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，唯治肝也。”并增加苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿行气。畅达老师查房时经常告诫我们，学习经方条文需“识病机”，鉴别疑似病症。此案例中四逆散证虽冠以少阴病，而实非少阴病。四逆散证主症有四逆，兼症有腹痛、泻痢等，极易和少阴寒化
+证的四逆腹痛、泄利相混淆，仲景恐医者误诊，所以将此条列于少阴篇，且冠以“少阴病”三个字。四逆散中的主症四肢不温是阳气内郁不能外达之“四逆”。
+【经典论述】
+《伤寒论》中提到四逆散的条文只有一条，即第三百一十八条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”汪切庵在《医方集解》中分析四逆散证：“此足少阴药也。伤寒以阳为主，若阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。《经》曰：诸四逆者，不可下也。故用枳实泄结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者，视证加减为治。”
+成无己在《注解伤寒论·卷六》说到：“四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴，则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。”
+（朱风婷）
+病案七恶性淋巴瘤
+【诊治经过】
+2018年3月22日
+欧阳某，女，55岁。确诊淋巴瘤5年余，反复腹胀3年加重1个月，于2018年3月20日入院。患者于2011年底出现颈部肿物，至外院诊断为“滤泡性淋巴瘤”。PETCT示左下颈部、双侧锁骨上区、腹膜后及腹盆腔内见多发肿大淋巴结，并左肾上诊断腺受侵。12次化疗期间肿块时消时长。2016年3月因出现腹胀腹痛复查提示肿瘤复发，腹腔肿块增加，后来我院多次化疗，腹胀腹痛反复发作，1个月前再次出现腹胀加重。症见：神疲乏力，腹胀腹痛，以胀为主，腰背部疼痛，纳食量少，小便正常，大便2日一解，近1个月体重下降3kg,舌暗，苔白腻，脉沉紧。查体：腹部膨隆，腹壁柔软，有压痛，无反跳痛，无
+肿块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，无肾区叩痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。入院查血常规，血红蛋白91g/L,中性粒细胞79.60%。肝功能，总蛋白51.0g/L,白蛋白29.6g/L,乳酸脱氢酶1366U/L,α羟丁酸脱氢酶1146U/L。离子六项，血清钾3.04mmol/L,血清氯95.3mmol/L,血清钙1.95mmol/L。拒绝彩超及CT检查，因经济原因要求中药治疗。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，患者进食量少，血常规示轻度贫血，低蛋白血症，注意营养支持治疗；肿瘤专科治疗，患者已拒绝继续化疗，以中成药抗肿瘤治疗；中药予厚朴生姜半夏甘草人参汤合失笑散加减，具体方药如下：
+厚朴15g生姜10g半夏15g甘草5g
+党参10g蒲黄15g五灵脂15g川牛膝15g
+延胡索15g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2018年3月27日
+患者精神明显好转，胀痛减轻，夜间可睡两三个小时。继续守原方煎服。2018年4月3日
+患者腹胀明显缓解，腰背部疼痛减轻，夜间可睡五六个小时，自诉服用7剂中药后矢气较多，排气后腹胀明显缓解，肚子不胀，纳食量增加。办理出院。
+【方义分析】
+本病例为恶性淋巴瘤患者，多次化疗后，腹腔淋巴结肿大出现腹胀腹痛，腰背部疼痛，乃虚实夹杂之证，故治以消补兼行。方中厚朴苦温下气消胀，生姜温胃散寒，走而不散，半夏开结降逆，党参、甘草补脾之虚。五药配合，补而不壅，消而不伤，为消补兼施之剂。再配合失笑散活血化瘀，散结止痛，用于治疗气滞血瘀各种痛证，服药1周后腹胀疼痛明显缓解。
+【心得体会】
+厚朴生姜半夏甘草人参汤虽然仅由五味药物组成，属于经方中的小方，但其配伍严谨，疗效卓著，因合用失笑散中有五灵脂，故人参改用党参，避免犯配伍中十九畏的错误。畅达老师灵活使用厚朴生姜半夏甘草人参汤与失笑散合方，行气除满，活血止痛之功增强。
+此病例为气虚、气滞夹瘀腹胀，根据病机可以使用厚朴生姜半夏甘草人参汤。气滞易致血瘀，瘀血阻滞，不通则痛，故合用失笑散活血化瘀，散结止痛，再加用一味川牛膝补肾壮骨，延胡索加强活血化瘀功效，可谓是用药精选，配伍严谨，疗效显著。
+【经典论述】
+《伤寒论》第六十六条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”盖发汗过多损伤脾阳，或素来中虚之人，虽欲发汗，然必预护中气，若率用汗法，最易损伤脾阳。脾司运化转输而主大腹，脾阳不足，则运化失职，转输无能，故气滞于腹，而生大腹胀满。患者多次化疗后损伤脾阳，故适合使用。
+《太平惠民和剂局方》卷六：“治产后心腹痛欲死，百药不效，服此顿愈。”《医宗金鉴·删补名医方论》卷五：“凡兹者，由寒凝不消散，气滞不流行，恶露停留，小腹结痛，迷闷欲绝，非纯用甘温破血行血之剂，不能攻逐荡平也。是方用灵脂之甘温走肝，生用则行血；蒲黄甘平入肝，生用则破血；佐酒煎以行其力，庶可直抉厥阴之滞，而有推陈致新之功。甘不伤脾，辛能散瘀，不觉诸症悉除，直可以一笑而置之矣。”
+（朱风婷）
+病案八骨转移癌
+【诊治经过】
+2019年3月15日
+潘某，男，83岁。2019年2月13日开始无明显诱因出现双下肢肌力下降，行动缓慢，逐渐出现腰背部疼痛，小便困难，至外院全面检查，腰椎及胸椎MRI示T2椎体及左侧缘团状占位，诊断为骨转移癌，原发灶不明。2019年3月1日开始予T2胸椎转移灶姑息放疗，并予以脱水缓解症状。现患者双下肢瘫痪，要求中医治疗，于2019年3月14日入院。症见：双下肢活动障碍，腰背痛，NRS评分4分，精神差，进食减少，睡眠稍差，懒言，腹胀，大便多日未解，不能自主小便，留置导尿管，近期2个月体重减轻2kg,舌淡暗，苔白，脉弦滑。
+畅达老师耐心体查患者，结合病史后分析，考虑风湿痹证兼血瘀，予身痛逐瘀汤加味，具体方药如下：
+熟地黄15g山茱萸15g骨碎补15g杜仲15g
+威灵仙20g怀牛膝20g鸡血藤15g当归20g
+赤芍15g枳壳15g木香10g乳香10g
+没药10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+此患者属晚期肿瘤并骨转移，致双下肢瘫痪，经一系列检查未明确原发灶，因年事已高，长期卧床，家属拒绝继续放疗，要求对症处理，治疗以减轻痛苦为主，周转几家西医院，都以羟考酮缓释片止痛，随之而来的就是便秘、腹胀等不良反应。老人家痛苦至极，不愿意继续口服西药止痛，遂寻求畅达中医治疗。
+2019年3月22日
+患者精神可，心情大好，自诉腰背痛较前缓解，NRS评分1分，大便2日一行，质可，偶有腹胀。守前方加莱菔子10g,7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
+【方义分析】
+本病例为晚期癌症并多发骨转移，以腰背痛为主症，伴腹胀，舌淡暗，苔白，脉弦滑。凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名痹证。“无论外感、内伤，所伤者无非气血”“病初在气，病久在血”，痹久入络，久延为瘀，故久痹当从瘀，瘀去病自安。肾为骨之余，脾胃乃后天之本，患者腹胀，懒言，故予身痛逐瘀汤活血止痛，加之补肾及调理脾胃之品。方中取身痛逐瘀汤中主要药物当归、赤芍、乳香、没药、牛膝活血行气，祛瘀通络，通痹止痛，并加用威灵仙、鸡血藤加强通络止痛之功。另外，肾主骨生髓，肾虚无法荣养骨髓，因此骨转移与肾虚密切相关。畅达老师标本兼治，在止痛通络的基础上，加用熟地黄、山茱萸、杜仲、骨碎补等补肾填髓，起到控制骨转移的作用。
+【心得体会】
+腰背痛，外感、内伤均可引起，临床表现为腰部一侧或双侧疼痛，或痛引背脊腰胯，或腰部屈伸转侧不利等。寒湿凝聚、气滞血瘀、肾虚等皆可导致腰痛，正如《黄帝内经》所云“不通则痛，通则不痛”。凡是疼痛部位固定不移者，一律
+存在血瘀证，但临床所见不单纯局限于血瘀，往往合并肾虚等证，故治疗需兼顾行气活血化瘀的同时，配合补肾健骨之品。畅达老师在遣方用药时酌加补肾强筋骨药，正所谓“肾主骨生髓”，肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，骨骼强壮，运动捷健。
+现代药理学证实止痛活血化瘀中药可以降低血小板的聚集性和黏附性，降低纤维蛋白原，具有抗炎、镇痛、抑制免疫的作用。星形胶质细胞与神经元之间形成密切的功能性网络，共同维持神经系统的动态平衡，在疼痛信息的产生和传递过程中，特别是在癌性疼痛中发挥重要作用。部分研究已验证身痛逐瘀汤可抑制星形胶质细胞的激活，阻断由此引起的痛觉敏化而起到抗癌痛作用。
+【经典论述】
+《医林改错》云：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，总名曰痹证。明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功。久而肌肉消瘦，议论阴亏，随用滋阴药又不效。至此便云：病在皮脉，易于为功；病在筋骨，实难见效。因不思风寒湿热入皮肤，何处作痛。入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处。如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病……古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”《丹溪心法·痛风》谓：“肢节疼痛，脉涩数者，此是瘀血。”王清任有“痹证瘀血说”，瘀痹的临床表现为痛有定处，或痛不可触，或卧起更甚，稍于活动则轻。其治祛风散寒而寒不除，清热利湿而肿不消，滋阴补虚而痛不解，常法不效，用古法治亦不灵，此痹当从瘀论治。
+（苏乙花）
+病案九卵巢癌
+【诊治经过】
+2018年11月23日
+郑某，女，73岁。因卵巢癌术后多程化疗10个月、放疗6个月，下腹部疼痛3日，于2018年11月23日入院。患者卵巢癌多处转移，善太息，腹痛明显。症见：精神较萎，痛苦面容，表情痛苦，平车推入，被动体位，呼吸急促���影
+响睡眠，全身乏力，咳嗽，无咳痰，无咽痛，咽干，腰痛，腹胀，难以进食，眠欠佳，无头晕头痛，无发热，大便困难，小便频，右下肺可闻及少许湿啰音，下腹部压痛，拒按，刺痛为主，疼痛评分NRS6分，舌暗，苔白，脉弦。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，患者疼痛均系肿瘤所致，故需抗肿瘤治疗，目前给予化疗和中成药散结抗癌，中药予柴胡疏肝散加减，具体药物如下：
+柴胡10g枳实10g白芍30g香附10g
+蒲公英15g延胡索15g生姜10g炙甘草15g
+五灵脂10g
+3剂，日1剂，水煎服。
+2018年11月25日
+患者自诉症状缓解，NRS评分为3分，较治疗前NRS6分减轻一半。继续口服上方治疗。
+【方义分析】
+患者久病情志失调，肝气郁结，气滞血瘀，阻塞经络，久则渐成癥瘕，癥瘕凝滞，气机不畅，不通则痛，故见下腹部疼痛明显、腰痛。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，该方是治疗肝气郁结之胁肋疼痛的常用方剂，以胁肋疼痛、太息稍舒、脉弦为辨证要点。本患少腹部疼痛，少腹部属于足厥阴肝经巡行，故取柴胡疏肝散肝行气，配合五灵脂活血止痛。
+【心得体会】
+畅达老师认为疼痛是影响晚期肿瘤患者身心健康的主要症状之一，由于病发部位的不同有所差异，但部位固定，痛如锥刺，拒按是其共同特点，因此，行气活血，化瘀止痛是癌痛的基本治法。本病例为癌性疼痛，善太息，下腹部疼痛，拒按，刺痛为主，腰痛，腹胀，在此选用柴胡疏肝散取其疏肝行气，活血止痛之功效缓解疼痛，故适用。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制、镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂苷及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。陈皮主含挥发油，有松弛平滑肌、抗炎、抗溃疡作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛、健胃，驱除消化道积气的作用。枳实含挥发油、黄酮苷等，有健胃作用。厚朴主含挥发油，对动物
+肠管平滑肌有兴奋作用，对肌肉和神经有较轻的麻醉作用。
+【经典论述】
+《景岳全书》认为：柴胡疏肝散中柴胡、芍药和肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气，川芎活血，甘草和中缓痛。《谦斋医学讲稿》认为：柴胡疏肝散即四逆散加川芎、香附，和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正法，可谓善于运用古方。《医略六书》认为：柴胡疏肝木以解郁，山栀清郁火以凉血，白芍敛肝阴以止血，川芎化凝血以归肝，枳壳破滞气，陈皮利中气，香附调气解郁，薄荷解郁疏肝，甘草缓中以泻肝火也，更用童便降火以涤瘀结。为散煎冲，生者力锐而熟者性醇，务使怒火顿平则肝郁自解，肝络清和，安有胁痛呕血之患乎！（吴亭）
+病案十脑瘤
+【诊治经过】
+2019年2月22日
+何某，女，65岁。因头痛眩晕，伴恶心、记忆力下降15日，于2019年2月21日入院。患者于2019年2月16日开始出现头痛眩晕，时有恶心，记忆力下降，并进行性加重，2月12日至外院行MRI增强示胼胝体压部、右侧颞叶、岛叶异常信号，鉴别于淋巴瘤与胶瘤。左侧颞部结节，考虑脑膜瘤；脑桥、双侧额顶叶、辐射冠及卵圆中心散在腔隙缺血／梗死灶，考虑脑胶质瘤。脑外科住院评估无手术机会，给予脱水、营养脑神经、改善循环治疗后，头痛症状缓解不明显，特来中医院寻求中药调理。既往有高血压病史7年，坚持口服缬沙坦氢氯噻嗪片降压，血压控制良好，发现脑瘤之前3个月内无头痛眩晕症状。症见：面色晦暗，头痛，全头痛，痛处固定，夜间凌晨两三点疼痛明显，眩晕，视物旋转，恶心，无呕吐，记忆力下降，遗忘近事，无肢体活动障碍，舌质淡暗，苔薄白，脉沉涩。查体：血压137/74mmHg,四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射无引出。入院查血常规、肝肾功能、血糖、心电图均正常。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，患者影像学提示脑占位，无手
+术机会，具体病理诊断不详；内科以甘露醇、甘油果糖交替脱水降颅内压对症处理，肿瘤专科药物治疗；中药予血府逐瘀汤合泽泻汤加减，具体方药如下：
+当归15g赤芍15g川芎15g生地黄10g
+桃仁10g红花10g柴胡5g枳壳10g
+半夏10g川牛膝15g泽泻15g白术10g
+3剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2019年2月25日
+患者自诉头部感觉轻松许多，有轻度疼痛，原来每日凌晨两三点准时痛，现在推迟到早上六点左右，头昏沉，但视物不转，无恶心。患者要求继续开3剂中药煎服。
+2019年2月28��
+患者自诉无不适，要求带药回家，办理出院。电话随访，出院后坚持服用7剂中药后感觉效果不错，继续口服7剂，现在停药半个月，头痛头晕未再发作。嘱患者定期返院复查及专科治疗。
+【方义分析】
+该案例为女性患者，平素忧恚郁怒，则肝失疏泄，气机运行失畅，而致瘀血阻滞，气滞津停，聚湿成痰，或气郁日久化火，灼津成痰，痰瘀交阻，积于清窍，而成颅内肿瘤。辨证为痰瘀阻滞头痛，选方血府逐瘀汤，该方临床治疗瘀血头痛疗效佳。方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝组成，具有活血化瘀，行气止痛的功效。同时张仲景提出，痰饮上泛是昏冒眩晕的主要病机，方用泽泻汤。
+【心得体会】
+我国古代中医文献中对“脑瘤”这一病名无明确记载，但在头风、真头痛、厥逆、癫痫等疾病中有类似症状的论述。如《灵枢·厥病》云“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”，明确指出了“真头痛”的临床表现和预后。头痛一症，临床颇为常见，但常难取效，因瘀血而致的头痛常病程绵长，痛如锥刺。本脑瘤患者虽病程不长，但头痛夜间明显，面色黧黑，舌暗脉涩，瘀象明显，故可用血府逐瘀汤加减。因“无痰不作眩”，临床经验中眩晕病因多为痰饮，故使用泽泻汤。前者活血化瘀，通络止痛，后者健脾化饮，降逆止眩，自是疗效甚
+佳。眩晕其病因而言，以痰饮最为多见，如朱丹溪“无痰不作眩”；就其证候性质而言，以虚证为多见，如张景岳强调“无虚不作眩”，故泽泻汤中用泽泻利水下行，白术健脾利水，乃为治眩之要方。
+【经典论述】
+清代王清任《医林改错》，原书中详尽论述血府逐瘀汤主治病症：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”对于头痛的描述原文为：“头痛有外感，必有发热、恶寒之表证，发散可愈；有积热，必舌干口渴，用承气可愈；有气虚，必似痛不痛，用参、芪可愈。”患头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等证，忽发忽好，百方不效，用此方一剂而愈，可见血府逐瘀汤治疗头痛效果立竿见影。
+《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说到：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《类聚方义》云：“支饮冒眩症，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟车，如步雾里，如升空中，居屋床褥，回转如走，虽瞑目敛神，亦复然，非此方不能治。”又方药泽泻：“渗湿热，行痰饮，止呕吐，泻痢，疝痛脚气。”“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食痞之要药，脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之。”两药组合，一治标一治本，可谓为治疗水饮致眩要方。
+（朱风婷）
+病案十一鼻咽癌
+【诊治经过】
+洪某，男，46岁。2018年6月20日诊断为鼻咽癌，放疗后出现口舌干燥，需经常饮水，舌红，少苔，脉细数。查体：体温36.3℃,脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压120/65mmHg。消瘦贫血貌，咽部轻度充血，双侧扁桃体无明显肿大，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力均可。
+畅达老师体查患者，结合病史予自拟方，具体方药如下：
+沙参20g生地黄15g玉竹10g知母10g
+鹅不食草15g辛夷10g夏枯草30g浙贝母20g
+芦根30g乌梅10g山萸肉10g益智仁10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2018年6月27日
+患者口干较前明显减轻，继续原方14剂。
+2018年7月10日
+继续服用15剂，症状基本消失，停药观察。
+【方义分析】
+本方中沙参、生地黄、玉竹、知母、芦根甘寒，养肺胃之阴津，滋而不腻，乌梅与山茱萸性酸，配伍大队甘凉药物，起到酸甘养阴的作用，与芍药甘草汤同法。鹅不食草味辛，性温，散风寒，通鼻窍，止咳，是治疗鼻炎的良药。辛夷花辛温，攻专入肺，解散风热，治疗风寒之鼻塞流浊涕，辛夷花是治疗各种鼻腔炎症的专用药。夏枯草、浙贝母清热散结，对局部肿瘤残留的结聚病灶有散结作用。益智仁温脾止泻，摄唾液，暖肾固精缩尿，有敛摄阴液的作用，畅达老师用该药在此是取其具有类似乌梅及山茱萸的收敛作用。
+畅达老师以酸甘养阴为大法，用药不拘一格，屡用达药，针对肿瘤患者放疗、化疗、手术之后，脾胃消化能力减弱，用药特别讲究，选芦根、知母、玉竹、生地黄等滋而不腻之品，便于患��长期服用，又无明显副作用。山茱萸涩补两用，符合肿瘤后期正气亏虚，不宜大补。乌梅味酸涩，有人称其为补肝猛将，乌梅还是调神良药，对失眠、抑郁、焦虑以及其他身心疾病都可使用，联合芦根、玉竹、知母、生地黄，酸甘养阴。畅达老师运用此法，选方遣药，非常灵活，足见他对每味药物的性能把握十分全面和细致。
+【心得体会】
+目前公认的鼻咽癌的治疗方法为放射治疗，但在放疗过程中，由于损伤腮腺、颌下腺等唾液腺，口腔干燥症是鼻咽癌放疗中和放疗后常见的并发症，常严重影响患者的生活质量。放疗后口干症的治疗方法有唾液腺替代法、硬糖法、抗菌冲洗法、氟化物及毛果芸香碱等药物治疗，但疗效均不满意。预防放疗后口干症的方法也较少，且无证据支持。因此寻找对鼻咽癌放疗后口干症
+简单有效的治疗方法是目前临床研究的重要课题之一。中医学认为，放射线是一种具有“火热”性质的毒邪，作用于人体可导致热毒过盛，火热之邪消灼阴液，迫津外泄，使人体津液受损，进而炼津灼血，伤阴耗气。唾液腺对放射线是高度敏感的，较少的剂量即可对其造成损害。放射治疗时唾液腺受到放射损伤是造成放疗后口干症的根本原因。鼻咽癌患者在放疗中多出现口干、咽痛、放射局部皮肤潮红、灼热疼痛感、流脓涕、脱屑、溃疡、舌红、少苔、脉细数等一派热甚伤阴之象。
+用药方面，生地黄配伍芦根、沙参、玉竹、知母等可加强生津止渴作用，配伍乌梅、山茱萸可酸甘化阴。现代中药药理证明，生地黄所含有的黏多糖成分，能促进唾液腺、胃腺、肠腺分泌，使唾液、胃液、肠液分泌增多，从而起到生津、养胃、润燥的功效。生地黄使用15g的剂量，大多数患者不影响消化，少数患者原来有大便不成形者会更加稀薄，次数增多，腹部隐痛，可减少剂量。芦根、沙参、玉竹、知母等也含有黏液质，有促进唾液腺分泌的作用。乌梅富含枸橼酸、苹果酸等酸性药物可刺激唾液腺分泌。甘草、生地黄、知母等还有类激素样作用，有一定的抗炎作用，可对抗放射性损伤。山茱萸味酸微温，质地柔润，温而不燥，滋而不腻，补肝肾，涩精敛汗。
+中药能促进残存的唾液腺细胞分泌唾液，且中药本身含有黏液质，有润滑口腔的作用，两种作用能共同减轻口干症状。从唾液分泌量来看，因为损伤破坏的唾液腺不能恢复功能，中药只能促进剩余残存的唾液腺细胞分泌唾液，远达不到放疗前的水平，随着治疗时间延长，唾液腺分泌量也无明显提高，但患者口干症状缓解明显，提示中药成分本身也起到一定润滑口腔作用。
+酸甘化阴法是运用酸味和甘味两类不同性味药物配伍，以化生阴津的治疗方法，张仲景首创酸甘化阴法之芍药甘草汤，酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血。酸类药物常用白芍、乌梅、五味子、山茱萸、木瓜等；甘类药物有甘寒和甘温类，甘温类有甘草、人参、黄芪、白术等，甘寒类有生地黄、麦门冬、石斛、沙参、花粉、玉竹、百合等。鼻咽癌化疗后出现口干鼻燥，中医治以养阴润燥，本是常规治法，畅达老师采用酸甘养阴之法，相较单纯补阴效果更为快捷，中医治疗本病值得临床广泛推广。
+【经典论述】
+增液汤出自《温病条辨》，由玄参、麦门冬、生地黄组成，功用为增液、清热、
+润燥，是主治阳明温病，津液不足的古方。增液汤中之玄参归经肺、胃，甘寒养阴，清热润燥，为主药；配伍麦门冬之甘寒，亦入肺、胃，可辅助玄参清热生津润燥；再合生地黄味甘性寒，为滋阴生津增液之要药，本方是临床用来治疗阴液不足的基本方。
+（张云芳）
+其他
+病案一瘿瘤
+【诊治经过】
+2018年12月18日
+孙某，女，52岁。双侧结节性甲状腺囊肿1个月。患者无临床症状，1个月前体检时发现双侧结节性甲状腺囊肿，精神较为紧张，曾至外院五官科就诊，建议手术治疗，患者拒绝，为求中医治疗，于我院门诊就诊。症见：胃纳欠佳，睡眠尚可，大、小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉弦。绝经1年。查体：左侧可触及一大小约2cm×8cm结节，边界清，质硬，无压痛，右侧甲状腺未扪及明显结节。辅助检查，甲状腺彩超示双侧结节性甲状腺囊肿（左侧约20mm×88mm,右侧约29mm×21mm)。甲状腺功能提示抗甲状腺过氧化物酶抗体19.4IU/ml,余阴性。
+该患者精神较为紧张，一直反复问会不会是恶性肿瘤，希望通过中药治疗消除甲状腺包块。结合舌苔、脉象，畅达老师考虑，中医诊断为瘿病之气滞痰阻型，治疗以疏肝理气，化痰消瘿为则，方用小柴胡汤合消瘰丸加减，具体用药如下：
+柴胡10g黄芩10g法半夏10g瓜蒌15g
+夏枯草30g
+香附10g牡蛎30g
+三棱10g浙贝母15g莪术10g青皮15g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2018年12月25日
+患者服用7剂后无不适，舌尖红，苔薄黄，脉弦。守上方加栀子10g,淡豆
+豉10g以清热泻火。
+2019年1月8日
+患者服用14剂后无不适，守上方加皂角刺5g以加强消肿散结。
+上方服药42剂后，复查甲状腺彩超提示双侧甲状腺结节性囊肿消失。
+【方义分析】
+患者平素情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，气滞、痰湿随经络而行，留注于结喉，聚而成形，乃成瘿病。治疗以疏肝理气，化痰消瘿为则，方用小柴胡汤合消瘰丸加减。方中柴胡疏肝解郁，黄芩清热燥湿，半夏、瓜蒌化痰散结消瘿，夏枯草、牡蛎、浙贝母散结消瘿，三棱、莪术破气消积，香附、青皮疏肝破气，全方共奏疏肝理气，化痰消瘿之效。
+【心得体会】
+甲状腺囊肿属于中医学“瘿瘤”“肉瘿”的范畴。畅达老师认为，本病发病机制与情志失调、饮食水土、体质因素有关。《济生方》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”情志在甲状腺囊肿的发病机制中具有重要意义，长期的忧思郁虑或忿郁怒恼，使肝气失于条达，气机郁滞，气血水液运化失司，则易凝聚生痰，停滞经络，留于颈前则发为瘿瘤；饮食失调，过食肥甘厚腻，损伤脾胃，导致脾失健运，水湿困脾，聚而成痰，结于颈前，亦发瘿病。另外瘿瘤好发于女性，可能与女子经历经带胎产，多享阴柔之气，性格内向等体质因素有关。概而言之，甲状腺囊肿的病机是由于情志内伤、饮食失宜等因素导致机体气机失调，引发气滞、痰凝、血瘀病理产物，结于颈前而形成。
+对于气滞痰阻证，中医治之以破气豁痰，气为阳，痰液为阴，阴随阳动，气顺则痰不瘀，津液正常运行。柴胡苦平，入肝、胆经，功效为疏肝解郁；黄芩味苦，性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，可清热泻火；半夏入脾、胃经，可燥湿化痰，消痞散结；瓜蒌微苦寒，归肺、胃、大肠经，用于化痰消痈散结；夏枯草辛以散结，苦以泄热，主入肝经，有良好的清肝散结之效，用于肝郁化火，痰火凝聚，结于颈项，而致溃疡、瘿瘤等病证；牡蛎性微寒，味咸，归肝经、胆经、肾经，用于软坚散结；贝母具清热化痰，开郁散结之功，但在甲状腺病治疗中多选用浙贝母，因浙贝母偏于散结，清热散结作用好，开泄力强，其散结消肿，治疗溃疡、瘿
+瘤的作用强于川贝母；青皮味苦辛，性温，归肝、胆、胃经，用于疏肝理气，散结消痰；香附辛散性平，入肝经而善疏肝解郁，理气止痛，凡肝郁气滞之证，无论寒热虚实，均可选用；三棱、莪术可破血行气，消积止痛，为肝经血分药，既能治疗气分病变，又能治疗血分病变，现代研究证实三棱具有抑制血小板聚集、延长血栓形成时间、延长凝血酶原时间的趋势，并可降低全血黏度，即具有活血化瘀的作用；皂角刺辛散温通，锐利开结，活血逐瘀，《本草汇言》论其为开导前锋，与香附相须为用，一专理气，一主治血，肝木条达，气血畅利。
+瘿瘤相当于西医的甲状腺结节，西医学治则首先要区分良性还是恶性，对于良性结节，中药即可以让结节缩小，甚至消失。如果结节较硬，病情较重者，需要加入莪术、三棱等破血化瘀药，效果明显。畅达老师认为瘿病的病变是一个动态变化的过程，随着病机的转化，在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此，在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泄火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、玄参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。
+【经典论述】
+《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”《外科正宗·瘿瘤论》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《三因极一病证方论·痹瘤证治》曰：“坚硬不可移者，名曰石痹，皮色不变，即名肉痹；筋脉露结者，名筋痹；赤脉交络者，名血痹；随忧愁消长者，名气痹。”
+（陈姚宇）
+病案二消渴
+【诊治经过】
+2019年1月18日
+李某，女，65岁。糖尿病病史��年，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8~
+10mmol/L,餐后2小时血糖在15mmol/L以上。患者自诉头昏头胀，时有牙龈肿痛，大便干，面黄，舌有齿痕，舌苔黄厚腻，脉沉。
+四诊合参，畅达老师方药如下：
+黄芪15g
+丹参15g
+鸡内金10g
+生地黄15g
+葛根15g
+淡竹叶10g
+苍术15g
+黄连10g
+玄参25g
+天花粉10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2019年1月25日
+患者自觉头昏头胀明显减轻，牙龈肿痛减轻，自觉双胁部胀痛，大便不干，仍面黄，舌有齿痕，舌苔薄黄，脉沉。就诊前空腹血糖7.5mmol/L,患者自诉近半年一般空腹血糖都在9mmol/L以上。效不更方，患者自觉双胁部胀痛，加用佛手10g,青皮5g改善症状，继续服用14剂巩固疗效。
+【方义分析】
+气阴两虚是消渴病的主要病因病机，益气养阴为主要治疗原则。在此基础上，黄芪、山药、苍术、玄参是中医大家施今墨常用降糖对药；祝谌予认为消渴的病机是气阴两虚，日久往往导致气滞血瘀，血瘀气滞影响水津输布而加重消渴的症状，因此丹参、葛根为祝谌予治疗糖尿病常用方降糖活血汤的主要药物。黄连和天花粉是西医学验证的具有显著降血糖作用的药物。
+【心得体会】
+糖尿病中医学属于“消渴病”范畴，《黄帝内经》中已有本病的记载，称之为“消渴”或“消瘅”。唐代初期记载了消渴病尿甜，如王焘著《外台秘要》谓消渴病“每发即小便至甜”。宋以后又将本病依三多症状之轻重不同，分为上、中、下三消。从西医学角度来看，本病之发病因素多是综合的，尤其是嗜酒、喜食膏腴和精神过度紧张三者综合发病者较多。中医认为不论七情、房劳、厚味、饮酒等因素，导致消渴病的机制为积热伤阴，阴虚火盛，耗损肺、脾（胃）、肾诸脏，热伤肺阴，则津液干涸，不能敷布，故多饮而烦渴不止；热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肌肉消瘦；热伤肾阴，则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏，多尿而频，或尿如脂膏或发甜。临床上表现为多饮、多食、多尿、消瘦等症状。因此，糖尿病中有三消症状者，才相当于消渴病。本病虽有热在
+肺、胃、肾之分，其病理均为阴虚火盛，其病本则在肾，因为肾藏精、主水，为水之本。
+对本病的治疗，一般取滋阴清热法，从肺、脾（胃）、肾三脏论治，治消之方，数以百计，丰富多彩。祝谌予作为京城四大名医，在治疗糖尿病方面颇有自己的经验及体会，他继承老师施今墨的经验，认为消渴证虽有虚实之分，然三消之证多虚，病本在于肾虚，正如《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》云“心脆则善病消瘅热中”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”。治疗以生脉散合玉锁丹，再加苍术配玄参、黄芪配山药两个对药为基本方（苍术、玄参、黄芪、山药、生地黄、熟地黄、党参、麦门冬、五味子、茯苓、五倍子、生牡蛎、生龙骨），从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾、肾为重点，着重先、后天两方面滋养，培本论治，屡见显效。
+在本案的整理过程中，笔者意识到畅达老师诊病过程中“抓主症”的重要性。患者所有的症状，如头晕、大便干、牙龈痛，其实都与血糖控制不佳直接相关，如果用中药将血糖控制好，患者所有的症状都会因此而减轻，而不是面面俱到，什么都要抓，最后方子药味很多，疗效却不佳。因此，在临床工作中，经过一定时间的临床经验累积，应逐渐锻炼在复杂繁多的主诉中抓住问题的主要矛盾，进行辨证、辨病治疗，进一步提高临床疗效。按照畅达老师的习惯，处方一般不会超过12味药物，此处方一共10味药，非常符合老师一贯用药精炼、多用常见药物、少用贵重药物的习惯，因此处方价格非常便宜。本患糖尿病多年，经过多方治疗，按照常规思路，如养阴清热、补益脾肾等思路治疗，效果均不明显，因此选用经验药对，收到较好的临床疗效，且因为药味较少，口感较好，患者可以长期服用，临床依从性较好。
+【经典论述】
+中医认为本病病因除体质因素外，有认为过食膏腴体肥而致病者，如《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”有认为嗜酒可致消渴，如《千金方》云：“凡积久饮酒，未有不成消渴。”也有认为精神因素引发消渴，如《河间六书》云：“消渴者……耗乱精神，过违其度所成也。”此乃五志过极，皆从火化，热盛阴伤，致令消渴。也有认为房事不节，��虚肾燥，发为消渴，如《诸病源候论》云：“房事过度，致令肾
+气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴，肾虚又不得传制水液，故随饮小便。”
+（姜靖雯）
+病案三水肿
+【诊治经过】
+2018年2月2日
+岑某，男，38岁。双下肢水肿1个月余，加重1周。患者因盆腔恶性肿瘤术后8个月余，乏力3日，于2018年1月11日入院。症见：精神差，面色苍白，全身乏力，头晕，无头痛，腹胀，无腹痛，双下肢浮肿，纳可，眠可，小便少，造瘘口排便正常，舌暗，苔白，脉沉弱。查体：体型偏瘦，腹部稍膨隆，右下腹可扪及一10cm×11cm肿块，边界不清，无压痛，左下腹造瘘口尚干结，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查，血常规示血红蛋白43g/L。
+畅达老师查看患者及结合病史后分析认为，患者重度贫血，建议输注同型红细胞悬液4U纠正贫血。予防己黄芪汤加减，具体方药如下：
+黄芪30g防己10g白术15g陈皮15g
+大腹皮15g茯苓皮15g泽兰20g丹参15g
+路路通10g土鳖虫10g
+水煎服，日1剂。
+2018年2月5日
+患者双下肢肿已消，小便增多，自觉浑身轻松，恢复了治疗的信心。
+【方义分析】
+本病例为下肢水肿病，经过多次治疗后疗效欠佳，合并肾功能不全、低蛋白血症。患者多疗程治疗后，久病体虚，脾气亏虚，脾失传输，肾失气化，导致体内水湿潴留，泛溢肌肤，故见水肿病。脾失健运，水湿内停为其基本病机，治法应以健脾利水为主。《金匮要略》中记载：“皮水为病四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，水在四肢中，故四肢肿，为黄芪主治。”因此，针对四肢肿者，用黄芪作为主药。在防己黄芪汤方中，防己、黄芪共为君药，重用黄芪，防己有利水消肿，除湿止痛之功效，配合黄芪补气之效，使气血充足，促进津液运行以消
+肿，气血运化，活血化瘀而不伤正；臣药为白术，发挥其补气健脾祛湿之效，与防己共奏祛湿利水之功，又可增益黄芪益气健脾之功；茯苓皮、大腹皮、路路通益气健脾，利水渗湿；泽兰、丹参利水消肿，活血祛瘀。
+【心得体会】
+水肿归于中医“水气”的范畴。《素问·至真要大论》谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”《诸病源候论·虚劳四肢逆冷候》记载：“四肢为诸阳之末，得阳气而温。”故运用防己、黄芪为君药的防己黄芪汤疗效显著。本方充分体现了《金匮要略·水气病脉证并治》篇中“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”的治疗原则，全方虽无利小便之药，但诸药合用，引水从小便而去以消肿。水肿病以肿胀部位暗喻病机，指导施治大法，虽未能尽括病机全貌，但以大方向把握水肿施治大纲，有提纲挈领之意，后人奉之为圭臬。此病例为水肿病，且为肿瘤终末期患者，属难治之症，使用防己黄芪汤健脾利湿，引水从小便去，故水肿消。
+【经典论述】
+水肿病为常见病，以脾虚湿盛为主要病机。《丹溪心法·水肿》谓：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”《外台秘要》谓：“风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》谓：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”张秉成《成方便读》卷三：“此治卫阳不足，风湿乘虚客予表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意，故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风、防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同，方中不用防风之散风，而以防己之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪径去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防己大彰厥效。服后如虫行皮中，上部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳。”
+（张慧）
+病案四痿证
+【诊治经过】
+2018年11月27日
+马某，女，23岁。患者10年前无明显诱因出现双眼睑下垂，呈进行性加重，曾在多家医院就诊，诊断为重症肌无力，予中西医结合药物治疗（具体不详）未见明显改善。症见：双侧上眼睑下垂，不能抬举，眼球活动不灵活，少气懒言，无吞咽苦难，无呼吸���难，胃纳、睡眠可，大、小便正常，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉弱。月经史初潮14岁，28~30日一行，持续7日，量中，色鲜红，无痛经。
+结合舌苔、脉象，畅达老师考虑，中医诊断为痿证之脾胃虚弱证。治疗以补中益气，健脾升清为则，拟补中益气汤加减，具体用药如下：
+黄芪25g党参15g白术15g陈皮10g
+升麻10g柴胡5g枳壳15g当归10g
+炙甘草10g桂枝10g丹参15g
+日1剂，水煎，分2次温服。
+2018年12月4日
+患者上眼睑能抬举，少气懒言较前改善，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉弱。守上方黄芪加至30g,升麻加至15g,柴胡加至10g,枳壳加至30g。
+2019年12月18日
+患者再次就诊时能惊喜地看到上眼睑可明显抬举，眼球活动较前灵活。守上方加麻黄5g。
+继续守上方服药20剂后上眼睑抬举自如，眼球活动灵活。
+【方义分析】
+患者素体脾虚，久病中气受损，气血生化不足，精微不输，筋脉失养，不能上荣眼睑，故眼睑下垂。治疗以补中益气，健脾升清为则，选方补中益气汤。方中黄芪、党参、白术、陈皮补脾益气，升麻、柴胡、枳壳升举清阳，当归益气养血，桂枝、甘草温通脾阳，久病必瘀，加入一味丹参活血化瘀。全方共奏补中益气，健脾升清之效。黄芪不仅能补中健脾，还能升阳举陷，如《医学衷中参西
+录》所说：“善治胸中大气（即宗气）下陷。且脾虚日久易生湿，白术兼有健脾祛湿之效，升麻、柴胡、枳壳升举清阳，当归益气养血，脾虚日久累及脾阳，予桂枝、麻黄温经通阳。”
+【心得体会】
+中医痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。本例患者西医归属于重症肌无力眼肌型。重症肌无力是一种由神经—肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。
+畅达老师认为痿证主要由脾气亏虚，不能濡养肌肉肢体所致，重视将补脾升阳大法用于痿证治疗过程的始末。脾主运化，主升清，主肌肉四肢，脾胃健运，则精气乃升，水谷精微可上输于肺，肺朝百脉，布散精微，濡养四肢肌肉、形体、官窍，若脾胃受损则气血生化乏源，水谷精微不能上输于肺以散至全身，致肢体筋脉肌肉失于濡养而失去其正常的活动功用，则发为痿证。《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·痿论》亦云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”
+眼睑属五轮学说之肉轮，属脾胃。脾主升清，主眼睑之开合，脾胃为气血生化之源，气血上行可充养眼睑。脾虚气陷，眼睑失于气血濡养，升举无力，眼睑活动失司，眼睑肌肉痿软无力而致下垂不举，眼肌活动障碍。金代李杲对脾虚导致眼之功能障碍的机制有了较为详细的阐释，在《脾胃论》中，李杲将《黄帝内经》清阳出上窍的机制进一步阐发为：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”明确提出脾升清阳功能障碍是目窍之不利的直接原因。李杲的观点迅速被同时期及后世医家所吸取，更进一步用来阐发眼睑下垂的病因病机。
+【经典论述】
+《诸病源候论》谓：“目是脏腑血气之精华，肝之外候，然则五脏六腑之血气皆上荣于目也。血气虚，则肤腠而受风。风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开。”《太平圣惠方》谓：“夫肝胆之中，久积风热，邪毒之气，上蒸
+于睑，遂令上睑自然垂下，盖合不开，此皆风热相搏，故令结聚垂下。若久不治，眼睑不归上也。”《眼科金镜》曰：“不能视上、视下证，不痛不痒，不红不肿。不能上视，属气虚也：不能下视，属血虚也；眼睫无力，属中气不足；眼目上吊，血虚受风。宜服补中益气汤，协阳和血汤。”
+（陈姚宇）
+病案五黄疸
+【诊治经过】
+2018年11月23日
+周某，男，38岁。鼻咽癌伴肝转移，经过多线抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗等，疾病仍进展，疗效欠佳。症见：巩膜、皮肤轻度黄染，色黄，鲜亮，无皮下出血点，下肢肿胀，皮肤光亮，全身皮肤瘙痒，伴有抓痕，精神尚可，神志清，全身乏力，腹胀，口干，欲饮水，食欲差，眠尚可，小便黄，偶感尿道灼热感，大便难解，舌红，苔白，脉弦。查体：体型偏瘦，皮肤、巩膜可见黄染，腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢中度水肿���
+畅达老师在查看患者后，拟方麻黄连翘赤小豆汤加减，药用如下：
+麻黄6g连翘15g桑白皮10g赤小豆15g
+杏仁10g白茅根10g大枣10g甘草10g
+生姜3片
+水煎服，日1剂。
+3日后电话回访，患者黄疸较前减退，全身瘙痒消失，下肢肿胀较前好转，继续服药。
+【方义分析】
+患者久病体虚，脾胃受损，运化失常，湿浊内生，蕴而化热，湿热熏蒸，肝失疏泄，胆汁泛溢肌肤，发为黄疸；湿热之邪侵犯肌表，燔灼营血，血液运行不畅，瘀阻肌肤脉络，发为瘙痒；脾虚运化失常，水湿停滞，发为水肿。本患为湿热内蕴之征，张仲景《伤寒论·阳明病》第二百六十二条言：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”陈修园在《长沙方歌括》言麻黄连翘赤小豆汤为：
+“此治瘀热在里。”麻黄为君药，具有发汗解表之功，《名医别录》载其：“通腠理……解肌，泄邪恶气。”麻黄与杏仁配伍宣利肺气，以使上焦湿热外越；《本草纲目》曰：“桑白皮长于利小水，乃实则泻其子也。”连翘、赤小豆、桑白皮合用清利湿热；赤小豆利小便，使湿热从小便而去；生姜、大枣、甘草相合，健脾和中，调和营卫。全方共奏清热解毒，利湿退黄之效。
+【心得体会】
+所谓黄疸，是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾胃、肝胆功能失调，胆汁不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种病证。畅达老师在理解运用张仲景《伤寒论》原文的基础上，取其精华，抓住通过透达气机，以化瘀祛湿热之要点，灵活用药，取得了不错疗效。《金匮要略》云“黄家所得，从湿得之”，治法有“利小便”“以汗解之”“当下之”等。汗法也是祛除湿邪的一种方法，麻黄发汗除湿，而麻黄连翘赤小豆汤以麻黄为君药，通过宣畅气机、发汗，使湿从皮肤透达于外，热气得发而退黄。麻黄连翘赤小豆汤是东汉张仲景用以治疗湿热兼表黄疸的代表方剂，历代医家在辨证属于湿热内蕴，兼有表邪时运用，疗效颇佳。该患者在表现黄疸、水肿等湿热证的同时，也有全身瘙痒的表证，符合麻黄连翘赤小豆汤方证，方证相一，因此，取得了较好的效果。
+【经典论述】
+《黄帝内经》早已有“黄疸”之名，《素问·平人气象论》云：“溺黄赤，安卧者……目黄者曰黄疸。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》单独论述黄疸，并将其分为“黄疸”“谷疸”“酒疸”“女劳疸”和“黑疸”五疸。《景岳全书·黄疸》中载有“疸黄证”，认为其病机与“胆液泄”有关，提示黄疸与胆汁的关系。《丹溪心法·疸》有“疸不用分其五，同是湿热”论述了黄疸病机。《金匮要略》曰“诸病黄家，但利其小便”，至今为后人所用。《伤寒论百十三方解略·上卷》云麻黄连翘赤小豆汤为“凉上焦心肺之方也，治瘀热在经发黄之症”，指出此方侧重于湿热偏上焦的论治。《医宗金鉴》曰：“伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也…今乃无汗，小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连翘赤小豆外发其表，内逐其湿也。”
+（张慧）
+病案六胆石症
+【诊治经过】
+2019年3月1日
+颜某，男，58岁。自诉体检发现胆囊结石7年。平素喜食肥甘厚味，近2个月来进食油腻后自觉前胸至咽喉部梗阻感，无明显腹胀腹痛，腹部B超显示胆囊泥沙样改变，多发息肉，纳眠可，大便正常，舌暗，苔白厚，脉弦。
+畅达老师快速处方，给予柴平煎合三金汤，具体药物如下：
+柴胡10g黄芩10g法半夏10g苍术15g
+陈皮10g姜厚朴15g金钱草15g鸡内金10g
+郁金15g炙甘草10g
+14剂，日1剂，水煎服。
+2019年3月15日
+患者服药2周后，门诊复查，自诉进食油腻食物后自觉前胸至咽喉部梗阻感明显改善。大便偏稀，每日3~4次，舌暗，苔薄白，脉弦。患者疗效较好，效不更方，因大便偏溏，不成形，加用茯苓、茵陈清热利湿利胆治疗。
+【方义分析】
+小柴胡汤源自《伤寒杂病论》，主要功效是和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪。主要用治少阳病证，邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。妇人伤寒，热入血室，经水适断，寒热发作有时；或疟疾、黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。
+平胃散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草加姜、枣组成，具有燥湿运脾，行气和胃之功效，主治湿滞脾胃，脾土不运，湿浊困中，胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心���吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻。值得注意的是，脾虚无湿或阴虚之人，症见舌红少苔，口苦而渴，或脉数者，禁用该方。
+【心得体会】
+患者体检发现胆囊沙石样变、胆囊息肉，胆囊部位属于足厥阴肝经循行，
+因此选择小柴胡汤为主方。该患者平素喜食肥甘厚味，舌苔厚腻，属于湿热体质之人。结合主要不适是前胸至咽喉部位进食油腻后梗阻感明显，该部位循行有脾经、胃经，患者湿热部位主要在中焦脾胃。因此选择平胃散健脾化湿。三金汤属于畅达教授的经验方，用于治疗胆石症效果较好，具有化结石、清湿热、清郁热之功。
+【经典论述】
+《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”说明中医胆胀的症状与慢性胆囊炎的临床特点有关联。肝位于右胁下，胆附着于肝，肝、胆互为表里，经脉互通。《素问·五脏别论》中提到，“五脏者，藏精气而不泄；六腑者，传化物而不藏”。肝、胆作为脏与腑各具生理功能与特性，肝五行属木，主生长升发，主疏泄，喜条达。胆为“中精之腑”，主决断，以降为顺，借助肝的疏泄，配合脾胃之升降，共同调畅全身气机。肝失条达，即肝气不畅，累及胆腑，导致气机失调，胆汁排泄受阻，胆汁瘀积，形成实邪，即所谓“不通则痛”。《医学衷中参西录》中提到，“肝气易升，胆火易降，然非脾气之上升，则肝气不升，非胃气之下降，则胆火不降”。因而主张“胆胃同治”之法以顾护正气。
+（姜靖雯）
+病案七肠梗阻
+【诊治经过】
+2017年11月10日
+郑某，男，66岁。胃癌肝转移口服替吉奥胶囊化疗后，患者诉腹胀明显，4日无法自行排气、排便，立位腹平片提示多个液平面，考虑不完全性肠梗阻，考虑肠梗阻与胃癌腹膜淋巴结转移有关。该患者自诉口干明显，因肠梗阻禁食禁水，全身乏力，精神萎靡不振，间断出现肠型合并腹痛，可自行缓解。近1周消瘦明显，情绪焦虑，舌干红，少苔，部分有剥脱，脉沉细弱。查体见腹部膨隆，叩诊鼓音。
+畅达老师结合整体情况，拟新加黄龙汤加减，处方如下：
+党参10g
+大黄10g
+当归20g
+厚朴15g
+桔梗5g
+莱菔子10g
+枳实15g
+木香10g
+7剂，水煎至200ml,1/2约100ml少量频服，24小时内服完；另100ml保留灌肠，温度37℃左右，维持30分钟，每日1次。
+2017年11月17日
+服用上方后腹胀好转，可自行排少量稀烂便，有排气，复查立位腹平片提示液平面基本消失，考虑梗阻基本解除。建议患者从无渣饮食开始，逐渐增加进食量。但患者仍乏力，呕吐，食欲差，舌干红，舌苔厚而不腻，部分剥脱苔，脉沉细。拟方如下：
+陈皮15g半夏10g枳实10g炒白术5g
+木香5g砂仁5g鸡内金15g
+7剂，日1剂，水煎服。
+2017年11月24日
+患者自觉恶心呕吐明显好转，进食量较前稍增加，告知逐渐、缓慢增加进食量，舌干红，苔薄白，部分剥脱苔，脉沉细。效不更方，建议患者一般情况改善后，更改化疗方案控制胃癌进展。
+【方义分析】
+畅达老师在初诊时选择新加黄龙汤加减。该方出自《温病条辨》：“旧方（黄龙汤）用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，阴阳俱备，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液。故改用调胃承气汤，取甘草之缓急，合人参补正。微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气。加麦、地、玄参保津液之难，而又去血结之积聚。姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用。再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正。按海之液，数倍于其身，其能补液可知，且动之物，能走络中血分，病久必入络，故以之为使也。”该患者腹胀明显，因此加用厚朴、莱菔子、木香增加理气消胀之功。因患者无明显腹泻等严重阴液丢失的情况，加之海参获取困难，因此只应用党参、当归益气养血，虽然与新加黄龙汤药物组成有所不同，但是处方原则仍是在泻下通便、理气消胀的基础上益气养血，扶正与祛邪相结合，祛邪的基础上保存正气。
+二诊时患者腹胀明显缓解，可自行排气排便，但有恶心呕吐，食欲差，舌苔厚腻等脾胃虚弱的症状，因此畅达老师选择香砂六君子汤合枳术汤加减健脾
+和胃，理气化湿。其中枳术汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如悬盘，水饮所做，枳术汤主之”。临床上根据患者腹胀或脾虚证，如恶心、呕吐、无法进食的严重程度，选择枳实和白术的剂量比例。
+【心得体会】
+消化道肿瘤及妇科等盆腔肿瘤由于疾病进展，腹膜后淋巴结转移、腹水、肠道及盆腔肿块过大等原因，导致���肠梗阻非常常见。由于器质性肠梗阻临床治疗困难，患者长期无法进食，营养状况偏差，因此丧失了继续接受积极抗肿瘤的机会。西医学在恶性肠梗阻的治疗上，一般采用灌肠、胃液引流、禁食、静脉营养支持等，但疗效不甚乐观。中医学秉承“禁食、不禁药”，给予中药汤药少量频服，对于反复恶心呕吐的患者，除了少量频服外，给予“含姜点醋”的方法，减轻患者消化道症状。另外，中药外治法因其不经过胃肠道、局部浓度高的特点，具有消化道反应较少、局部治疗效果明显的优势，也属于中医学非常有特色的治疗方法。通过内治与外治法相结合，该患者的不完全性肠梗阻得到了暂时的缓解，患者能够自行进食，这个时候就给患者的积极抗肿瘤治疗创造了机会，患者营养状况改善后，有机会接受其他抗肿瘤的西医学治疗手段，为后续延长生存期创造了条件。
+畅达老师认为，该患者肠梗阻，恶心呕吐，无法进食，因此在辨证施治的基础上应考虑对中药汤药口感的接受程度。这个时候，不但要对开具处方的药物进行斟酌，而且对服药方法要大加讲究，目的在于使患者可以将药物真正地吃进去，方可体现疗效。本案辨治之要在于既要泻其实，通腑行气，又要扶其正，顾护中州。之所以病见转机后，易方香砂枳术丸，亦怕过剂伤正矣。
+【经典论述】
+古代经典医籍中并无肠梗阻疾病名称的记述，但根据其发病部位及“痛、吐、胀、闭”的临床症状，属于中医学的“肠结”“关格”“便秘”“呕吐”“腹痛”等范畴。正如《灵枢·四时气》曰“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘，腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”，明确指出了梗阻的发生部位以及临床表现。《景岳全书·心腹痛》曰：“凡三焦痛症，唯食滞、寒滞、气滞者多，其有因虫、因火、因痰、因血者皆能作痛，大都暴痛者多有前三证。”《医学衷中参西录》曰：
+“结系指……饮食停于肠中，结而不下作疼。”均指出了肠结腹痛的基本病因病机。肠为传化之处，肠道居于腹，主司水谷饮食之传化，取其精微，去其糟粕。肠腑之气通为用，降为顺。肠腑之间气机不畅，不通则痛，故可见腹痛难忍；清阳不升，浊阴不降，故可见腹胀不舒；肠腑传导失常，糟粕之物不能排出，故可见大便闭结；饮食水谷积滞于肠腑，又因其气滞不畅，滞留下行，气机上逆，故可见呕吐残食。
+恶性肠梗阻病位在肠，其病性为虚实夹杂，肠为腑，“六腑以通为用，以降为顺”，各种虚实因素均可导致肠腑气机滞，气血难行，随之产生肠道梗阻。恶性肿瘤晚期患者同时存在久病、体弱及高龄等情况，最终导致气血不足或阴液耗损，临床中出现先实后虚或先虚后实及虚实夹杂的特点。《金匮要略》曰“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可之”，治疗应以“以通为要”为基础，同时结合病患的病情、体质等实际情况辨证治疗。
+（姜靖雯）
+病案八便秘
+【诊治经过】
+2018年4月14日
+黄某，女，82岁。诊断为肺癌，腰背部疼痛，口服羟考酮缓释片镇痛，服用该药导致便秘，大便常1周1次，便硬难解，如羊屎，舌红，少苔，脉沉细。查体：体温36.3℃,脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压120/65mmHg。消瘦贫血貌，咽部轻度充血，双侧扁桃体无明显肿大，浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力均可。
+畅达老师分析病情，认为辨证属津血亏虚之虚秘，予自拟通腑汤，具体方药如下：
+生白术20g玄参15g生地黄15g麦门冬15g
+肉苁蓉15g当归15g莱菔子15g枳实15g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2018年4月21日
+患者诉大便较前顺畅。继续原方7剂。
+2018年6月10日
+患者诉大便日1次，基本正常，继续服用7剂，症状消失，停药观察。
+【方义分析】
+增液汤出自《温病条辨》，由玄参、麦门冬、生地黄组成，功效增液、清热、润燥，是主治阳明温病，津液不足的古方。增液汤中之玄参归肺、胃经，甘寒养阴，清热润燥，为主药；麦门冬甘寒，亦入肺、胃，可辅助玄参清热生津润燥；再合生地黄味甘性寒，为滋阴生津增液之要药。本方是临床用来治疗阴液不足的基本方。当归、肉苁蓉养血润燥，与增液汤联合，津血双补；枳实、莱菔子行气通便；白术健脾通便，配合枳实，又名枳术丸，消食强胃，健脾行气通痞；莱菔子消食化积，除胀化滞，豁痰宁神，治痰有推墙倒壁之功。莱菔子非破气之品，降气通便，对老人便秘，非常适合，炒莱菔子降气除胀之力类似枳实、厚朴，而降气通便之力则优于枳实、厚朴，既治胃胀又治便秘，对于各种便秘均可使用。对于一些习惯性便秘，久服麻仁丸，因有大黄、厚朴之苦燥，久用之，伤阴化燥在所难免，可用莱菔子代替。
+畅达老师认为，羟考酮缓释片所致便秘，不仅有肠燥的因素，也有胃肠道推进功能减弱，推动无力的因素，既有气的无力，也有津血的不足，统属于虚秘。治疗以健脾润肠，行气通便为大法。
+【心得体会】
+大多数肿瘤患者均伴有不同程度的疼痛，阿片类止痛药物，如羟考酮缓释片、吗啡缓释片等，是治疗中重度癌症患者疼痛的首选药物，在临床得到广泛运用，而此类药物常引起不同程度的便秘，给患者带来生理上的痛苦；而常用的酚酞片疗效欠佳，保留灌肠等疗法带给患者诸多不便。西医学研究表明，阿片类药物导致患者便秘，主要与阿片类受体的作用有关，阿片类受体不仅存在于中枢神经系统，而且存在于胃肠神经丛及分泌腺体中，当阿片类药物与这些受体结合时，其对胃肠道平滑肌有直接作用，使括约肌收缩，纵向肌张力减弱，胃窦部及幽门括约肌张力增加，从而减慢胃排空速度，增加小肠及结肠的张力，减弱推进性蠕动，并且减少胆汁、胰液分泌，促使肠道对水分吸
+收更完全，使肠内容物干燥，最后导致便秘。此类患者平时卧床多，运动少，饮食减少，进食多是高蛋白、高脂肪、低纤维饮食，粪便在肠道内移动减慢，从而加重便秘。阿片类药物引起的便秘发生率为90%~100%,而且不会因为长期用药产生耐受。癌症患者需要长期使用阿片类药物，所以便秘是长期性的，因此迫切需要一些疗效确切、副作用少、患者易于接受、操作方便的方法解除便秘。
+中医认为阿片类药物属辛香温燥之品，耗气伤津，再加上癌症患者手术或化疗后，身体虚弱，便秘多表现为肠燥津伤，因此必须使用大剂量养血滋阴润燥之品，如麦门冬、玄参、生地黄等。现代药理研究表明，生地黄、麦门冬、玄参等所含有的黏多糖成分，能促进唾液腺、胃腺、肠腺分泌增强，使唾液、胃液、肠液分泌增多，从而起到“增水行舟”的功效。当归、肉苁蓉养血通便，另外伍入枳实、莱菔子行气通便，增强肠道蠕动力，从而推动大便下行。枳实、莱菔子对胃肠道平滑肌均有一定兴奋作用，一方面增加动力，另一方面软化大便，减少阻力。诸药合用，最后达到缓解便秘的效果。此类患者不宜用大黄、芒硝之类，过于攻伐伤正。中医药治疗便秘历史悠久，经验丰富。较西药而言，不仅更有效改善便秘症状，而且能改善患者食欲，调理体质，从而提高生活质量。在药物治疗的同时，仍然要加强非药物的治疗，如调整饮食习惯、增加高纤维食物、适当活动、养成按时排便习惯等，均对便秘的治疗及预防有一定作用。
+【经典论述】
+针对羟考酮缓释片引起的便秘，自拟通腑汤治疗，该方以增液汤为基本方，方中玄参、生地黄、麦门冬滋养阴液；配以肉苁蓉、当归补血，阴血互生，增水行舟；莱菔子、枳实行气通腑，无芒硝、大黄之峻烈；重用白术，健脾助中焦运化。方中大剂量白术为君药，大剂量白术治疗便秘是北京魏龙骧老中医的经验用药，已经为大量的临床实践所验证。魏志军等认为：“便秘之源，在脾胃。脾胃之药，首推白术，尤需重用，始克有济……重用白术，运化脾阳，实为治本之图。故余治便秘，概以生白术。”关于生白术治疗便秘的剂量，轻者30g,中等剂量60g,最大剂量可用120g,未见任何副作用。单味白术治疗便秘固然有效，但仍然需要结合辨证论治，才能提高疗效。
+（张云芳）
+病案九畏寒
+【诊治经过】
+2019年2月15日
+钟某，女，39岁，育有1子。曾因个人原因行人工流产术3次，最后一次是2017年2月，术后开始出现严重的畏寒怕风，即使在海南近40℃的高温天，也无法接触空调。末次月经2019年2月1日，月经量、周期均尚可。甲状腺功能正常，有“乙肝小三阳”病史。患者体型偏瘦，面色轻度黧黑，眼周明显，腰酸背痛，大便溏稀，进食稍有不节即出现消化不良，门诊当日气温高达27℃,仍内穿羊毛衫，外套风衣，且不觉热，无汗出，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉。
+患者属于表里阳气虚弱型畏寒，畅达老师拟用玉屏风散加减治疗，处方如下：
+黄芪20g防风10g白术15g巴戟天15g
+淫羊藿15g当归10g熟地黄10g川芎10g
+生白芍10g炙甘草10g生姜10g大枣10g
+7剂，日1剂，水���服。
+2019年2月22日
+患者自觉畏寒明显好转，服药后1小时自觉脚底有寒气外出。效不更方，继续服用原方14剂后，门诊随诊告知畏寒基本消失，已能脱去外套，大便成形。
+2019年11月5日
+患者复诊，一改萎靡不振之态，已入深秋，正常穿衣，谈笑风生，仍用前药，以巩固疗效。
+【方义分析】
+畏寒怕风属表阳不足；腰酸、大便溏稀、易出现消化不良均为脾肾阳虚，即里阳虚的表现。该患表里阳气亏虚，畅达老师选方原为玉屏风散固护肌表，附子振奋里阳，起到内外兼治的作用。考虑到该患者有“小三阳”病史，肝功能代偿功能相对较差，恐附子损伤肝功能，因此应用淫羊藿、巴戟天代替附子温阳扶正。玉屏风散原方出自《丹溪心法》，由黄芪、白术、防风三味药物组成，是扶
+正的经典名方，功效补气、固表、止汗。畅达老师认为，畏寒怕冷，不但责之于表，更要求之于里，不仅要固肺卫，更应温肾阳，元阳得壮，自可达表而御寒。本医案体现了除了要学会抓主症的辨证思维方法，更要在整体辨证论治的基础上，注意用药细节。
+【心得体会】
+畏寒是以身体严重畏寒怕冷为主要症状，兼或伴有畏风、自汗、乏力、表情淡漠、性欲低下的一组症候群。目前西医学对此症没有明确的定义，发病机制尚不清楚，认为属于躯体形式障碍的一种表现，不能证实有器质性损害或明确的病理、生理机制存在，一般采用运动治疗、心理治疗和（或）联合抗精神病药物治疗。怕冷症属于疑难杂症，严重的患者即使在炎热的三伏天也要穿冬天的衣服，但是理化检测一般没有严重的问题。西医对此症束手无策，甚至认为是患者的心理问题，中医治疗此症又常出现误治和错治现象。
+治疗上，目前没有教科书专门介绍此证的中医诊治思路，就连参考文献的数量也非常有限。北京中医药大学王琦认为，怕冷症患者既有阳气亏虚的表现，如怕冷、畏风、自汗、便溏、倦怠、乏力；又有阴虚热的表现，如口干口渴、手足心热、心烦失眠、盗汗遗精等。说明怕冷症不是单纯的阳虚证，而是属于虚实夹杂、寒热错杂证，因为阴阳是互根互化的，阴损及阳，阳损及阴，最后导致阴阳两虚。因此，在治怕冷症时，如果患者有阴虚内热表现时，一定要“阴中求阳”，加上滋补阴血的药物以补充阴血，使阳气化生有源。
+经过多年的临证，王琦总结了畏寒的常见发病原因，一是人工流产。妇女产后百脉空虚，营卫失调，腠理不密，若起居不慎，风寒湿邪乘虚而入，损伤阳气，侵犯肢体关节，就会引起怕冷、筋骨关节疼痛。二是久感风寒湿邪。中医认为寒邪和湿邪都为阴邪，易伤阳气，风邪又可以导致腠理开泄，使得寒湿之邪趁机入里，侵犯人体的经脉、筋骨、关节和脏腑。所以有久感风寒湿邪的患者，在怕冷的同时，伴有肢体关节疼痛、小腿容易抽筋、脘腹冷痛、腰背冷痛等。三是反复发汗。中医认为“阳加于阴谓之汗”，出汗过多不仅损伤津液，也会耗伤阳气。把怕冷畏风当作是外感风寒表证而误用汗法也会导致怕冷症。大汗后津液和阳气短时间内大量亏虚，而又没有得到及时补充，所以很快患者出现严重的怕冷、畏风、乏力、自汗、盗汗。“汗为心之液”，过汗损伤心阴，心藏神，心阴虚不能养神，则出现心烦、失眠、遗精。王琦认为，怕冷症患者几乎都有畏
+寒、畏风、自汗症状。畏寒说明阳气大亏；畏风、自汗说明卫气虚弱，营阴外泄，是典型的营卫不和表现。
+【经典论述】
+笔者治疗怕冷症以温阳益气，祛风固表，调和营卫为主要治法，用桂枝加附子汤合玉屏风散为主方治疗。桂枝加附子汤是《伤寒论》治疗“太阳病发汗太过，遂致汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者”，具有温阳固表，调和营卫功效；玉屏风散是益气祛风，固表止汗的常用方，和桂枝加附子汤相配，能温补阳气，调和营卫，祛风固表。
+（姜靖雯）
+病案十头晕
+【诊治经过】
+2017年2月28日
+裴某，女，72岁。诉2型糖尿病、高血压病20余年，头晕，脚软无力，行走不稳，需家人搀扶，先后外院住院治疗，头晕时有好转，但行走不稳，脚软无改善，现用门冬胰岛素30注射液，上午22U,下午20U,皮下注射；硝苯地平控释片30mg口服，每日1次；阿司匹林肠溶片0.1g口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg,睡前服用，每日1次维持治疗。空腹血糖维持在9~10mmol/L,血压维持在130~150/80~90mmHg之间，多年来先后就诊当地中医生十数位，症状无改善。症见：头晕蒙不清，脚麻、脚软无力��行走不稳，食欲旺盛，大便干不畅，1~3日一行，面唇暗，舌淡暗水滑，苔白，舌下脉络粗紫，脉细滑。查体：体温36.7℃,脉搏86次／分，呼吸21次／分，神疲，腹胖，双下肢肌肉松弛无力。
+患者西医诊断已明确，予降糖、降压、调脂、抗凝治疗后，病情症状改善不明显。畅达老师四诊合参，结合西医检查分析，患者喜肥甘肉食，酿生痰湿，痰湿瘀阻脑络，复因年高肾精亏虚，脑络失养而发眩晕，治以补肾填精，化痰通络，自拟方如下：
+熟地黄10g山萸肉15g枸杞子10g怀牛膝15g
+石菖蒲15g半夏10g茯苓15g郁金10g
+丹参15g泽兰15g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。嘱患者控制饮食，忌食生冷，适当行走锻炼。
+2017年3月7日
+患者头晕明显改善，脚渐渐有力，精神疲乏明显改善，腰酸，舌淡红，苔薄白，脉细滑。原方加狗脊15g,7剂。
+2017年3月14日
+患者自己走进诊室，不需家属搀扶，头不晕，腰酸改善，舌淡红，苔薄白，脉细滑。患者年事高，病程久，尚需巩固治疗，再守原方14剂治疗。半个月后家属反馈，情况良好，头晕消失，可独立行走，遂停中药，维持西药原治疗观察。
+【方义分析】
+本例患者平素嗜食肥甘肉食，损伤脾胃，酿生痰湿，日久痰湿瘀阻脑络，脑窍不通，复因年高肾亏，肾精不足，无以上承滋养脑窍，两者合一，脑窍蒙蔽不通，神明失养，故头晕昏蒙不清；脾主四肢肌肉，脾胃损伤，运化水谷精气不足，四肢失养，故下肢肌软无力，疲乏神差；面唇暗，舌淡暗水滑，舌下脉络粗紫，苔白，脉细滑均为肾精不足，痰瘀内阻之佐证。治疗以补肾填精，化痰通络。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子补肾填精，狗脊滋补肝肾，强筋健骨，怀牛膝滋补肝肾，兼活血化瘀，丹参化瘀通络，郁金行气活血，泽兰活血利水，半夏燥湿化痰，茯苓健脾养心除湿，佐石菖蒲化痰开窍，诸药合用共凑补肾填精，化痰通络之功，故用方治疗首诊即收效，二、三诊守原方治疗而获得痊愈。
+【心得体会】
+本患眩晕，多为上盛下虚之证，下虚于肝肾不足，脑髓不充，上盛于痰蒙清窍，瘀阻脉络。本案紧抓主症头晕，脚软无力，病机辨为肾精亏虚，痰瘀阻闭脑络，为上实下虚之证，紧抓病机而施以通上补下之补肾填精，化瘀通络之治而获良效。本方益肾化痰醒脑汤，下滋肝肾，充溢脑髓，根基巩固，自无上重下轻，步履不稳，燥湿化痰，活血通络，清窍得通，眩晕自平。全方药味不多，剂量不大，而效良速，充分体现了畅达老师抓方症，识病机的治疗思想及丰富的临床治疗经验。
+【经典论述】
+眩晕最早见于《黄帝内经》，谓之“眩冒”，病机与髓海不足，血虚邪中有关。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则旋转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”说明肾精亏虚，邪中于上均为眩晕病机。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”朱丹溪《丹溪心法·头晕》言：“无痰不作眩。”明代张景岳《景岳全书·眩运》曰：“眩运一证，虚者居其八九。”强调无虚不作眩。畅达老师从肾精亏虚，痰瘀痹阻脑络入手，契合病机，故治疗迅速收效。
+（王晓云）
+病案十一耳鸣
+【诊治经过】
+2017年2月23日
+张某，男，25岁。左耳鸣2年余，食量大，面黄赤，口臭，脸面长痤疮，便干结，心烦易发怒，熬夜怕冷、手脚凉，舌质红，苔黄，脉弦。在多家西医院经中耳、头颅CT、颈椎MRI、内耳镜检查未见异常，考虑为神经性耳鸣，给以扩血管、抗凝、营养神经等治疗（用药不详）无好转。2年来十数位中医生治疗也未好转，痛苦异常。
+畅达老师认为西医检查无器质性病变，根据四诊资料，中医辨证为肝胆火盛，上扰耳窍，清窍被蒙，治以清肝泻火，方用龙胆泻肝汤，加珍珠母、白芍镇肝潜阳，石菖蒲清宣耳窍，处方如下：
+龙胆草10g黄芩10g栀子10g柴胡5g
+生地黄15g当归10g泽泻10g通草5g
+白芍15g珍珠母30g石菖蒲10g甘草6g
+7剂，日1剂，水煎，分2次温服。
+2017年3月1日
+患者服药3剂耳鸣减轻，7剂服完，明显好转，睡眠好，口臭、尿黄、痤疮好转，舌质红，苔黄，脉弦，但药后出现腹泻日2~3行。药后耳鸣好转，诸症减
+轻，说明辨证治疗方向正确，符合病机，但出现腹泻，说明龙胆泻肝汤寒凉伤脾胃，故治疗原方以丹皮10g代替龙胆草，减苦寒伤脾胃之弊，加陈皮10g,鸡内金10g和胃助消化，7剂巩固疗效。
+10日后电话回访，药后耳��未再出现，腹泻止，口臭、痤疮减轻，遂停药。
+【方义分析】
+畅达老师认为该患者耳鸣虽2年余，但年轻体壮，耳鸣声大，食量大，为实证。根据患者性急易怒，口臭，尿赤，便秘，舌红，苔黄，脉弦，辨证为肝胆火盛证，以龙胆泻肝汤清肝胆实火，加珍珠母、白芍潜肝平阳镇耳鸣，加石菖蒲宣畅清窍。因肝胆实火消减，无以上扰耳窍，故耳鸣止，余症明显减轻；因寒凉伤脾胃太过，故出现腹泻，二诊恐龙胆草苦寒伤胃，且耳鸣已缓解，所以去龙胆草以免碍胃，又恐余热未清，故加丹皮，且加陈皮、鸡内金以和胃助消化。畅达老师经验，方中柴胡量不宜大，仅5g,用于引少阳之经气，治疗时注意忌苦寒太过（出现腹泻），常加陈皮、鸡内金防苦寒伤脾胃。
+【心得体会】
+耳鸣耳聋在门诊是常见疾病，任何年龄段都可出现，近年来年轻人发病较为常见，耳鼻喉科诊治常效果不佳，在临床上为难愈之症，两三个月不见效也不为少。本案的特点是7剂耳鸣愈，其要点是：方证要抓得准确，龙胆泻肝汤是后世方，其治疗病机为肝胆实火上炎或肝胆湿湿下注。方证上可见胁痛头痛，耳鸣耳聋，口苦目赤，或小便黄赤，阴痒阴肿，妇女赤白带下，舌红，苔黄，脉弦。本患者对应龙胆泻肝汤方证，符合该方病机，故治疗迅速收效。畅达老师认为，临床上抓方证很重要，方证是看得见、摸得着的，而病机则是隐藏在方证背后的，临床上先抓方证，再论病机，更能取得良好的治疗效果。西医对耳鸣治疗疗效不满意，中医治疗基于“肾开窍于耳”的理解，多数从治肾着手治疗。畅达老师在此案中不拘泥于理论，从方证入手，根据四诊资料，辨为肝胆实火，上扰耳窍证，施以龙胆泻肝汤，清泻肝胆实火，结合临床经验，加珍珠母、白芍潜镇耳鸣，石菖蒲清宣耳窍而迅速收良效，说明先抓方证，再析病机的汤方辨证治疗的实用性和有效性，也说明中医若治疗恰当并非慢郎中。名老中医的治疗经验是中医的宝贵财富，我们要多加以总结、发掘，为临床更好地服务。
+【经典论述】
+耳鸣在《黄帝内经》中早有论述，《灵枢·脉度》曰“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。《灵枢·海论》“髓海不足则脑轻耳鸣”，《灵枢·决气》云：“精脱者，耳聋。”“液脱者，耳数鸣。”《灵枢·口问》云：“治上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣。”“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《医学准绳六要·治法汇》云：“耳鸣耳聋，须分新久虚实。”《景岳全书·耳证》云：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中老无火者多虚，饮酒味厚，素多痰火者多实，质清脉细者，素多劳倦者多虚。”论述了耳鸣或由肾精亏虚，或由肝胆火热，痰浊上蒙，清气不开，或由风邪外袭，耳窍蒙闭所致。
+（王晓云）
+病变十二黏膜病变
+【诊治经过】
+2017年1月17日
+某患，女，37岁。近3年来反复出现嘴角疱疹，口腔溃疡，易烦易怒，口苦，睡眠差，偶有便溏，舌淡红，边有毛刺，苔微黄，脉沉细。外院行相关检查后诊断为疱疹病毒感染。
+畅达老师四诊合参，认为该患属狐惑病之湿热，治以清热解毒，燥湿化痰，方选甘草泻心汤加减，具体方药如下：
+甘草20g黄芩10g黄连10g干姜5g半夏10g薏苡仁30g柴胡10g党参10g大枣10g7剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2017年1月24日
+口服中药7剂后，患者口腔溃疡及嘴角疱疹基本痊愈，便溏稍有缓解。效不更方，继续服上方7剂，日1剂，水煎服。1个月后电话随访，口腔溃疡及嘴角疱疹均未复发。
+【方义分析】
+本例以甘草泻心汤为主方，方中重用甘草益气和中，清热解毒；配以黄芩、黄连苦寒清热，燥湿解毒；半夏、干姜燥湿化痰，温中祛湿；人参、大枣扶正补中，益气健脾。本方采用辛开苦降，甘补温中，寒热并用，攻补兼施的方法，达到消痞止利，解毒疗疮之效。先以姜、参、枣、草补中益气治其本；半夏祛中焦之水邪，兼化痰湿，则中焦可安；芩、连配姜苦降辛升，湿热之邪无所藏也。
+【心得体会】
+畅达老师认为：“《伤寒论》虽是因创立六经辨证而被推为中医辨证论治的奠基之作，但是贯穿其中的汤证辨析才是其基本内容。”从而提出了汤方辨证的思想。而专证专方是汤方辨证思想的常见表现形式，将甘草泻心汤作为治疗狐惑病的专方。其病机为脾胃气虚，脾失健运，中焦水饮积聚，久郁化热，遂成湿热之证。湿热之邪居无定所，如狐之多变，故古人称之为���惑病也。其证多见于九窍之处或毛发之处，上为口腔溃疡，中为纳差痞满，下为大便溏泻，即甘草泻心汤证。但若患者舌红苔厚，多食便秘，则为清胃散证；若患者心烦，舌红，小便赤涩，则为导赤散证，切记不可执一而论。
+狐惑病相当于西医学的白塞病。白塞病是以口腔及生殖黏膜损害为主症，包括全身黏膜，如口腔、咽喉、胃肠、肛门、前阴、眼结膜、泌尿系、消化系，乃至呼吸道黏膜，临床表现为或痛，或痒，或渗出物与分泌物异常等。畅达老师根据汤方辨证思想把甘草泻心汤作为治疗黏膜病变的专方，即甘草泻心汤是有效的黏膜修复剂。甘草是本方君药，西医临床研究其有修复黏膜作用。总之，本方的临床运用要善于举一反三，不能局限于“蚀于喉”“蚀于阴”，而应广泛适用于各种黏膜病变。
+【经典论述】
+《伤寒论》第一百五十八条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤在此处用于痞证，脾胃虚寒较重，肠中夹热，临床除心下痞硬外，以下利为主，伴以干呕心烦。《金匮要略》曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤在此处用于湿热内蕴，虫毒腐蚀的狐惑病。
+（张艳丽）
+病案十三荨麻疹
+【诊治经过】
+2017年11月14日
+薛某，女，33岁。反复皮肤瘙痒2年余，白天稍缓解，夜晚加重，有火灼感，欲挠，自述挠出血后瘙痒缓解。症见：全身皮肤见抓痕，伴血痂，口干欲饮，喜饮凉水，手足心热，舌红，苔薄黄，脉沉。平素月经欠规则，周期为1~3月一行，末次月经2017年8月15日。无其他特殊病史。
+畅达老师考虑，该患属血虚风燥，治以养血活血，滋阴祛风，拟桃红四物汤合过敏煎加减，用药如下：
+当归15g赤芍15g生地黄15g丹皮15g
+桃仁10g红花10g防风10g地肤子15g
+艾叶10g乌梅10g银柴胡15g益母草30g
+7剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2017年12月5日
+口服中药7剂后，患者皮肤瘙痒较前稍有缓解，月经于2017年11月27日来潮，量中，色红，无血块，无痛经。现月经干净，皮肤瘙痒加重，仍口渴欲冷饮，手足心热，舌红，少津，苔薄黄，脉沉。处方如下：
+当归10g赤芍15g生地黄15g丹皮15g防风10g乌梅10g地肤子20g五味子10g银柴胡15g生甘草15g益母草15g5剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2018年1月9日
+口服中药15剂后，患者皮肤瘙痒基本缓解，月经于2018年12月30日来潮，量中，色红，无血块，无痛经。现月经干净，皮肤瘙痒未复发，口渴及手足心热均好转，舌红，欠润，苔薄黄，脉沉。原方加减如下：
+当归10g
+防风10g
+五味子10g
+赤芍15g
+银柴胡15g
+生甘草15g
+生地黄20g
+地骨皮15g
+丹皮15g
+乌梅10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次服。
+【方义分析】
+本病为血虚风燥所致的慢性荨麻疹。患者平素喜进食辣椒等温燥之品，血热内蕴，加之海南气候炎热，喜出汗，津血同源，阴血不足，血燥生风，肌肤失养，故疹块反复发作，夜间痒甚；加之患者为育龄期女性，月经后血亏更明显，故月经后瘙痒加重；阴虚血燥，虚火内扰，故喜冷饮，手足心热；舌、脉象为血虚风燥之征。治疗原则为滋阴养血，凉血祛风。方中当归、赤芍、生地黄滋阴养血，丹皮、银柴胡清热凉血，益母草清热活血调经，乌梅、五味子生津止渴，防风、地肤子祛风清热止痒。
+【心得体会】
+荨麻疹易复发，有一种“野火烧不尽，春风吹又生”的感觉。《黄帝内经》早已有“风为百病之长”，且“善行而数变”的表述，并与实际生活中“瘾疹”（荨麻疹）起病急快，骤然而生，又快速消退的发病特征极为符合。畅达老师认为患者病程长，故归属于慢性荨麻疹的范畴。荨麻疹的主要病因是风邪，所以在辨证用药上着重“治风先治血，血行风自灭”。育龄期女性每月月经来潮，导致大多女性为阴血相对不足的状态，结合患者瘙痒夜晚加重，有火灼感，口渴欲冷饮，手足心热，月经后瘙痒加重等特点，故治疗此类患者应该“治血”重于“治风”。治血方法包括凉血、养血、活血等。畅达老师认为“一切补血诸方，当以四物汤而化裁”，因此，对四物汤的临床运用甚广。其擅长采用四物汤加减养血凉血活血。以上相应的治血方法，是祛除风���病因，切断发病途径的根本措施，也符合顽固性疾患“先补其虚，后祛其邪”的治则。已虚者得以滋养，血流畅通，营卫调和，正气充盛，抗邪有力，邪不能留，“养其血，风自去”，旨在扶正驱邪之法，又是审证求因的治本之法。因此，在疗效上比“见风祛风”“见痒止痒”的治标之法要好得多。
+此外，畅达老师在治疗荨麻疹这一类西医认为是过敏反应所致的疾病时，常常采用祝谌予自拟方过敏煎，该方组成为防风、银柴胡、乌梅、五味子各10g。畅达老师认为，中医在大力推崇学习经典、勿忘经典的同时，也不要排斥临床疗效确切、实验室验证有效的现代医家的好的自拟方子。如祝谌予所制过敏煎，该方组方简单，药味平淡，但立方确有巧思，非常严谨。四药组合，有收有散，有补有泄，有升有降，阴阳并调，在临床应用中随症加减，并采用西医的辨病，中医的辨证，加减有制，有西医学的数据支持，且临床使用效果颇佳，实乃佳方。
+本案辨证要点在于慢性荨麻疹，经期或经后加重，口干燥热，夜间加重，舌红，苔薄黄，为一派阴虚血燥之象，故首诊选用桃红四物汤及过敏煎加减，在滋阴养血、凉血祛风治疗瘾疹基础上，加用活血的桃仁、红花及益母草，达到活血调经的作用，一箭双雕。
+【经典论述】
+《诸病源候论·风痦痛候》说：“夫人阳气外虚则汗多，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并则生痦痛。”认识到本病的发生与风邪关系密切。宋代陈自明《妇人良方·贼风偏枯方论》曰：“贼风偏枯者，其状半身不遂……由阴阳偏亏，脏腑怯弱，经络空虚，血气不足，当风冲坐，风邪乘虚而入，疾从斯作……古人有云：医风先医血，血行风自灭也。治之先宜养血，然后驱风，无不愈者……养其血，则风自去矣。”这段文字阐述了血虚致病的病机和养血病自愈的治则。清代《外科大成》提出治疗瘾疹“宜凉血润燥”“慎用风药”的治疗原则。
+（张艳丽）
+病案十四手足皮疹
+【诊治经过】
+2019年2月22日
+吴某，女，67岁。于2011年1月确诊为肺癌，行手术治疗以及术后辅助化疗。2019年1月因双肺转移灶进展，开始口服安罗替尼靶向药物。1周前出现双手指、足趾、足跟皮肤散在皮损，硬结，色鲜红，瘙痒、疼痛，抓后更甚，局部黄色渗液，行走困难，口干多饮，小便正常，大便偏干，每日1次，舌红，苔薄，脉细数。
+畅达老师体查患者，结合病史后分析认为，靶向药物导致严重手足皮疹，属于中医“药毒”范畴，停服该药。急则治其标，予中药利湿解毒，祛风止痒，自
+拟方如下：
+半枝莲30g薄荷10g蒲公英30g生牡蛎30g
+地肤子30g荆芥穗10g苦参30g侧柏叶30g
+白鲜皮30g皂角刺30g
+7剂，日1剂，水煎沐浴手足，并湿敷皮损处。
+2019年3月1日
+患者诉药后双手指、足趾、足跟皮肤皮损消减，硬结消失，色泽变淡，疼痛及瘙痒减轻，局部未见渗液，周围皮损结痂，皮肤皱干，大、小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉细弱。畅达老师体查患者，结合病史认为，缓则治其本，予养血活血，方拟桃红四物汤合四味健步汤加减，具体药物如下：
+当归10g桃仁10g地黄15g酒黄精50g牡丹皮30g牛膝15g红花10g赤芍15g延胡索15g桑枝30g
+7剂，日1剂，水煎服。
+14剂后，患者皮损痊愈，得以继续口服靶向药物控制肿瘤疾病，恰合当前肿瘤治疗的趋势，不但要延长患者的生命，更要重视其生活质量的改善，使癌症患者有尊严地活着。
+【方义分析】
+患者毒热蕴于肌肤可见皮肤硬结，鲜红、疼痛，夹风则瘙痒，夹湿则表面破溃渗液。急则治其标，泻皮肤之热毒，兼以利湿祛风，苦参、蒲公英、地肤子、白鲜皮、半枝莲清热利湿解毒，皆为治皮肤病之要药；荆芥穗、薄荷祛风止痒；生牡蛎、皂角刺软坚散结止痛。经治疗后皮损结痂，手指、足趾皮肤皱干，仍有瘙痒，考虑患者肺癌日久，反复化疗，气血虚损本质显现，血虚无以濡养肌肤，可见皮肤皱干，血虚生风瘙痒，拟桃红四物汤加减以养血活血，同时借鉴黄煌经验方四味健步汤（牛膝、石斛、丹参、赤芍），合方共养血活血，通络止痛。14剂中药后手足综合征消失。
+【心得体会】
+肺癌发病及死亡率均居癌症首位，靶向药物确实延长了部分患者的生命，但其副作用不容忽视，皮肤毒性反应药疹是其最常见的并发症，发生率40%左右，机制尚不明确。畅达老师分期辨证治疗靶向药物导致的皮肤毒性反应，急性期多以利湿解毒为主，恢复期养血活血，标本兼治，主张未病先防，中药全程干预，口服靶向药物。本病案中，畅达老师本着“急则治其标”的治则，采用沐浴联合湿敷，使中药制剂直接到达病所，减轻手足皮肤痒痛，促使皮疹消失，保障靶向治疗的顺利进行，且本疗法属中医药适宜技术，操作简便。中药干预可明显缓解靶向药物相关皮肤毒性反应，明显缓解中医症状，改善患者生活质量，且不影响抗肿瘤疗效，安全有效，值得深入研究及推广。
+【经典论述】
+靶向药物导致皮肤毒性反应，作为随着抗肿瘤治疗发展而新出现的病症，在中医经典中并未记载。中医肿瘤科临床医生在辨证论治理论指导下，对EGFRIs相关皮肤毒性反应的治疗进行了探索，认为属于中医“药毒”范畴。《景岳全书》认为药物“热者有热毒，寒者有寒毒，若用之不当，凡能病人者，无非毒也”。中医认为多数靶向药物为毒热类药物，侵袭上焦，可见口腔溃疡等；犯于中焦，则见胃脘部不适等；热毒下行，则见便血、腹泻、尿血等。该病案病机为药物毒邪侵袭，致风、湿、热毒之邪蕴蒸肌肤，皮肤毒性反应急性期符合风湿热证，后皮疹逐渐稳定缓解，以皮肤硬结、干燥、瘙痒等为主要表现，结合肿瘤正气亏虚的发病本质，多数辨证为气血虚，兼瘀毒。由于皮肤毒性反应病程中存在证型演变，所以临床研究中采用的方剂有所差异。
+（邢明远）
+病案十五日光性皮炎
+【诊治经过】
+2016年1月26日
+蔡某，女，60岁。2015年6月起晒太阳后，反复面部、颈部及右手中指局部皮肤出现红斑、红肿、热痒，抓后更甚，脱痟，斑退后留有色素沉着，以后每因
+外出晒太阳而发病。1周前外出晒太阳后再次发作，症见面、颈、右中指背皮肤见散在红斑，色鲜红，瘙痒抓后有局部渗液、黑色素沉着，口干饮不多，便干日一行，舌红，苔薄，脉细数。
+畅达老师考虑属热郁肌肤，治以清热凉血解毒，祛风脱敏止痒，方拟泻白散合过敏煎加减，处方如下：
+地骨皮15g银柴胡20g丹皮15g赤芍15g
+乌梅10g五味子10g防风10g地肤子15g
+土茯苓20g艾叶5g生甘草10g
+7剂，日1剂，水煎，分2次服。
+2016年2月2日
+患者面部红斑消减，色素沉着变淡，热痒明显减轻，烦躁感减轻。续守上方，加桑白皮15g,桑叶10g,14剂。
+2016年2月23日
+患者近2日外出未注意防晒，脸上又出少许红斑，稍痒，色斑变淡，便日一行，舌淡红，苔薄白。守二诊方减桑叶，加生石膏20g（先煎），7剂。嘱注意防晒。1个月后电话随访，药后皮炎未发，出门注意打伞防晒，情况良好。
+【方义分析】
+本案病发于面部，见光和热后病即加重，由风热毒邪外袭，郁于肌肤而成，证属阳热。肺主皮毛，面部皮肤与肺、胃相关，方用泻白散合过敏煎。泻白散清泻肺胃之热，使病从内解，赤芍、丹皮凉血，土茯苓除湿解毒，合方过敏煎，过敏煎统治过敏性疾患，此方为祝谌予所制，药凡四味，由防风、银柴胡、乌梅、五味子组成，药虽平淡，但组方严谨，临床疗效显，被学者称为当代经方。方中有收有散，有补有泄，有升有降，是大家之制也。有学者将方中银柴胡改为柴胡亦妙，取柴胡、防风之散与乌梅、五味之敛，师法仲景桂枝、白芍之配伍，有异曲同工之妙，为调和阴阳之典范。诸药合用共奏清热凉血解毒，祛风脱敏止痒之功效。
+【心得体会】
+日光性皮炎，中医学属“日晒疮”范畴，以暴晒后出现红斑，水肿，水泡为特色，自觉灼热，瘙痒，刺痛，由日光暴晒引起。畅达老师根据日晒疮风热邪毒外袭，郁于肌肤，灼伤皮肤的病因病机，结合临床经验，选用泻白散合方过敏煎，
+加凉血祛风除湿之丹皮、赤芍、土茯苓治疗。临床上多数患者用药治疗，皮疹减退或消失，停药日晒后复发，病情反复，畅达老师在治疗中既清热凉血又祛风除湿，合用了名家祝谌予的过敏煎，同时艾叶加五味子治疗皮肤病是其多年的治疗经验。后酌情加桑叶、石膏，进一步清遗留肺、胃之热毒，使患者病情不再反复而得以痊愈，体现了标本兼治的治疗特色。本案病虽发于皮肤，因于日晒，实则由于脏腑失调，肺津不足，燥热内盛，肺主皮毛，两阳相灼，则发为皮肤红斑、肿痒诸症。清泻肺热，断其内热，则遇外之阳光，不再发病，参之以过敏煎验方，更增收效之机。
+【经典论述】
+明代《外科启玄·日晒疮》言：“三伏夹热天，勤苦之人，劳于工作，不惜身命，受酷日暴晒，先疼后破而成疮者，非血气之所生也。”清代《洞天奥旨》云：“日晒疮，乃夏天酷烈之日曝而成者也，必先疼后破，乃外热所伤，非内热所损也。”著名的中医皮肤病专家、中��皮肤病奠基人赵炳南认为，本病由禀赋不足，皮毛腠理不固，风热毒邪外袭，热毒不得外泄，郁于肌肤而成，治宜凉血解毒，清热除湿，用清热除湿汤加减治疗。《医方考》对泻白散论曰：肺火为患，喘满气急者，此方主之。肺苦气上逆，故喘满；上焦有火，故气急，此丹溪所谓气有余便是火也。桑白皮味甘而辛，甘能固元气之不足，辛能泻肺气之有余；佐以地骨之泻肾者，实则泻其子也；佐以甘草之健脾者，虚则补其母也。此云虚实者，正气虚而邪气实也。又曰：地骨皮之轻，可使入肺。生甘草之平，可使泻气，故名以泻白。畅达老师认为该患者为肌腠不固之过敏体质，日晒后受日光风热湿毒之邪而发病，治疗宜清热除湿，脱敏止痒，故方选泻白散合过敏煎治疗而获良效。
+（王晓云）
+病案十六痤疮
+【诊治经过】
+2017年12月12日
+某患，女，33岁，空乘员。6年前孕后开始受痤疮困扰，初长时红肿黄脓，
+随时间延长，难以消退，变成暗褐色斑，经前痤疮增多明显。因工作需要，常年需化妆品遮盖。月经周期、经期正常，经量少，色暗，血块多，有痛经，末次月经2017年12月1日。症见：颜面偏暗，下颌处暗疮隐隐，间或可见新疮方成，红肿，端头可见黄点，舌质暗红，苔薄白，脉弦。
+畅达老师考虑属热郁血瘀证，治以活血化瘀，清热宣肺，选方桃红四物汤化裁，具体方药如下：
+当归15g生地黄15g丹皮15g赤芍15g
+桃仁5g红花5g野菊花15g桑白皮15g
+土茯苓30g
+白芷10g枇杷叶10g生甘草10g益母草15g
+7剂，日1剂，水煎，前2遍口服，第3遍带药渣洗脸后热敷。2017年12月19日
+患者下颌处疮印较前变淡，新发处仍可见红肿，高处黄点。原方加入蒲公英15g。
+2017年12月26日
+患者颜面疮印较前明显消退，未见新生疮疹。月经将至，加大桃、红剂量，各改为10g,告知其经前、经期避免接触寒凉之物。
+2018年1月9日
+患者下颌骨处疮印较前明显减退，月经量较前有增多，血块减少，痛经减轻。嘱再用药1周停药，切忌食辛辣、油腻、油炸之品，保持良好的心态及生活作息。
+【方义分析】
+本患者6年前于孕后开始发病，或是热郁或是气血郁。初长时红肿黄脓是热郁，常年化妆品遮闭汗孔，必是影响宣发加重了郁，气机不畅，日久成瘀。皮疹暗褐，经血色暗，块多，痛经均是瘀的表现。郁而化热，见新疮红肿，端头可见黄点，舌、脉证也证实了瘀热的特点。根据病因病机，治则以活血化瘀，清热宣肺，方选桃红四物汤活血化瘀，解久疮之瘀郁，添野菊花、桑白皮、土茯苓、枇杷叶、生甘草、白芷清新发之热郁。
+桃红四物汤出自清代著名医家吴谦的《医宗金鉴》，本方桃仁、红花为君药，桃仁活血祛瘀，润下通便，红花活血祛瘀；当归、熟地黄为臣药，当归养血活
+血，熟地黄养肝肾补血，白芍养血活瘀；川芎活血行气调经，专治血虚、血瘀导致的月经过多，尤其对美容养颜有特别的功效。本方中畅达老师易白芍为赤芍，增活血化瘀之效；益母草辛苦微寒，既可活血化瘀，又兼清热解毒，于瘀热病案中常用此物。全方兼顾活血化瘀及清热。药物用法充分利用中医内、外治法的优势，使物尽其用。
+【心得体会】
+痤疮，又称粉刺、暗疮，中医称面疮、酒刺。早在《素问·生气通天论》谓：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”就是因为劳动汗出风吹，寒邪郁闭汗孔致汗出不畅，久郁热盛，腐败气血，则成痤疮。病机中的“郁”包括了寒郁、热郁、气血郁。外感风热之邪，上犯肺经，熏蒸于颜面，发为肺经风热证。外感热毒之邪，侵犯头面阳位，发为热毒证。饮食肥甘辛辣，湿热（食积）蕴于中焦脾胃，浊气上犯于面，发为脾胃湿热证（食积证）。脾胃运化失调，饮食不化，聚成痰浊，凝滞肌肤，发为脾虚痰凝证。长期情志不畅，致肝经气机郁滞，气郁化火，上熏于面，发为肝经郁火证。过食肥甘辛辣，加之情志不畅，湿热蕴结，上熏于面，发为肝胆湿热证。素体脾胃虚寒，复因情志郁结，胆气不疏，胆热上熏于面，发为胆热脾寒证。肝气郁结，久而入血，血行不畅，发为气滞血瘀证。五志化火，扰动于心，心阴受伤，心火偏亢，上熏于面，发为心经郁火证。久坐少动等多种原因引起下焦湿热瘀血久积不化，上熏于面，发为下焦瘀热证。素体或多种因素造成肝肾阴虚，肝经虚火上犯颜面，发为肝肾阴虚证。素体阴阳营卫两虚，或肾阳不足，虚火上炎，发为营卫不和证、肾阳不足证。
+根据痤疮的特点，色白不红，提示肺气不宣或肝气郁闭；囊状��则有湿、有痰；色红赤，则有热、有火，若有脓头，多为热毒、火毒之邪为患；色紫暗，硬结如块，多有瘀或阴阳营卫两虚、肾阳不足。根据体质特征，体瘦，肤白细腻，平素汗多怕风，手足冷，提示阴阳营卫不足；体瘦，肤色偏黄暗，眉头紧锁，汗少者，多为肝郁气滞型；面红，急躁，为肝火偏旺；体胖，肌肉松软，主脾虚。根据伴有症状，汗多，怕热，眼眵多，咽痛，口咽干燥，小便黄，提示肺经风热或肺经郁火；胸闷，心烦，肩紧，齿衄，提示肝经郁火；口干口苦，心烦易怒，小便色黄气秽，提示肝经郁火或肝胆湿热；失眠，心烦，鼻衄，舌尖溃疡，小便黄，主心火偏亢；食冷易泻，易腹痛，提示中焦阴阳营卫不足；经前或经期小腹痛，月经色暗，血块多，提示下焦瘀血等。
+跟随畅达老师出诊，笔者深刻体会到必须熟读经典，理解掌握疾病的病因病机特点，才能更好地将经典运用得游刃有余。《黄帝内经》用一个“郁”字概括痤疮的所有病因病机，从而让我们“顺藤摸瓜”掌握了痤疮的诊治要点。痤疮，乃至多种皮肤病，常因脉络不和，多种病因作用于皮表，脉络阻滞不和，而变证多端。因而治疗皮肤病，可从脉络入手，以桃红四物汤多可获效。
+【经典论述】
+《黄帝内经》：“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”认为痤疮是因寒薄导致郁，也就是内郁生热引起痤疮。《诸病源候论》：“面包者，谓面上有风热气生包，头如米大，亦如谷大，白色者也。”认为肺部的风热导致痤疮的发生，后世古籍也有类似的记载，如《外科正宗》认为由血热郁滞不散引起，《外科启玄》也说是因肺气不清，受风而生，《医宗金鉴·外科心法要诀》说是由肺经血热而成。
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