بسم الله الرحمن الرحيم و بيه نستعين و عليه نتوكل و
أجمعين كنا في السابق في محاضرة سابقة قد تطرقنا الى
ال nutritional anemia من خلال شرح ال iron
metabolic disorder و هي مثال حي على microcytic
hypochromic anemia و اليوم ان شاء الله سنتطرق الى
نوع اخر من ال nutritional anemia و هي ال
megaloplastic anemia ومسبباتهاwhich are mainly
vitamin B12 and folic acid وإن كان في أسباب أخرى
سنتطرق إليها أيضا الانيميا of vitamin B12 and
folic acid هي غالبا انيميا سموها megaloplastic
انيمياVitamin B12 دعونا نتطرق إلى كما تعودنا إلى
ال chemistry of of both vitamin B12 and folic acid
نبدأ بال vitamin B12 و ال vitamin B12 هو عبارة عن
مركب ده و قدامكوا على شريحة بيتكوّن من تلاتة main
structure الأولانية وهي محاطة باللون الأزرق وهي
عبارة عن four spiral ring هذا هي four spiral ring
يتوسط ال four pyrorings كوبلت أتم مرتبطة ب
chemical group يبقى في عندنا pyrorings و في عندنا
كوبلت أتم ثم في عندنا ال chemical group هذا هو
عبارة عن vitamin b12 أساسا وظيفته بلعب
دور مهم جدافي خطواتين الخطوة الأولانية بيحول
الميثايل مالوني الكوانزيم a إلى ساكسيني الكوانزيم
a وهذه خطوة مهمة جدا في تصنيع الهيموجلبين بل
بالعكس بيعتبروها rate limiting step الخطوة التانية
أو الحاجة التانية اللي بلعب دور فيها بشكل أساسي هو
تحويل ال homocysteine إلى Methionine وهذه خطوة
أيضا تحقق
أثناء تصنيع الفولك أسد وهذا هما شريحتين همو سيستين
الميثيونين بيحولها مثال كوبالأمين كوبالأمين هو اسم
ال vitamin B12 والمثال مالوني الكوانزين A إلى
سكسيني الكوانزين A بواسطة أدنوزين كوبالأمين التاني
زي بعض بس وقعد في مثال جروب وقعد فيه أدنوزينال
requirement of vitamin B12 طبعا بداية ان هو ال
main source of vitamin B12 is dietary يعني انحن
لازم ناخده عن طريق الأكل و بنلاقي في ال liver و ال
kidney و ال red meats و ال eggs و ال shellfish و
ال dairy products بشكل عامال maximum diet
contained يعني أكل نشرقي بيحتوي على خمسة إلى
تلاتين microgram في اليوم and vitamin B12 is
relatively stable بمعنى لا يفقد منه كثيرا أثناء
عملية الطبخ نفقد منه واحد لاربعة microgram في
اليومطبعا الاختلافات انهم خسروا خصوصا في الهواء
والجلد وبما انه مافيش consumption لل vitamin B12
يبقى ال daily requirement بتساوي ال daily losses
يعني احنا احنا بتحتاج الى واحد الى اربع micro gram
dailyوعنا في الأكل كمية كبيرة بتوصل من خمسة
لتلاتين microgram ففينا excess of vitamin B12 in
our diet stores وجدوا انه ال stores بقيمتها او
بتساوي تلاتة لاربعة milligram من vitamin B12 في
الجسم مخزنة في ال liver وهذه الكمية بتكفينا الى
تلات سنواتو في بعض المراجع بتقول تكفي ل سبع سنوات
من بعد ما توقف اخذ vitamin B12 يعني يوم ما توقف
اخذ ال vitamin B12 في عندك reserve في عندك احتياطي
مخزون بكفيك لسنوات كيف يمتص ؟ الامتصاص هي عبارة عن
active process عملية ال absorption و بتتم في ال
heliumوببساطة خطوات سيرها هي كالقاتل بتاكل الأكل
بخش ال vitamin B12 على ال gas على ال stomach و
هناك فيه gastric and duodenal enzyme بتروحه هي
رابطة ال vitamin B12 اللي تحرر من الأكل ب
intrinsic factor بنسبة واحد إلى واحد و ال
intrinsic factorهو عبارة عن factor عبارة عن
glycoprotein و ال clear weight تبعه 45000 و يصنع
unsecreted body gastric parietal cell يعني اللي
بتصنعه هي الاستمك فبصير عندنا complex من ال P12 و
الفقول ال intrinsic factor بنزل على الأمعاء و دل
يمشي لغاية مسل ال helium و هناك في receptor في ال
heliumلـ this complex موجودة في الـ ileal mycosal
cell فبرطبط فيها وعملت ارتباطه مشروطة بوجود
الكالسيوم ايونز و ال neutral pH فبصير بعد هيك
internalization لل complex مع ال receptor وصله
release في ال portal circulation و غالبا بصل بعد
ست ساعات من الأكلالى وصل الدم كيف ينقل الى اماكن
استخدامه واماكن تخزينه في حال عدم استخدامه جاله
فيه تلت نواق الأساسية Transcope سموها Transcope
الأمين و هي Transcope الأمين واحد و اتنين و تلاتة
و ال significant ال physiological active فيهم هو
اتنين بتبطط مع ال vitamin B12 بنسبة واحد الى واحدو
طبعا هذا ال complex بتاخد trans group الأمين مع ال
vitamin بيضل يمشي لغاية ما يصل إلى ال surface
receptor اللي موجودة على developing blood cell في
ال bone marrow يعني احنا بدنايا لبناء الخلايا و
بعد هناك هناك يصير في hydrolysisللـ vitamin فبنزل
بنفك عن ال Transcobalamine و بفجر Transcobalamine
2 عشان يحمل واحد تاني او vitamin B12 موليكيول تاني
العملية
هذه طبعا تسميها Physiologically Active Process
لأنها سريعة Transcobalamine بيوصلالـ half-life
تبعته يعني اتناشر ساعة يعني بيوصل ال vitamin ل ال
developing cell within twelve hours و هي بالتالي
غياب و بيعمل megaloplastic anemia within weeks of
birth بينما الترانسكوب الأمين واحد و تلاتة they
are alpha globulin و يصنعوا في ال white blood cell
granulesand they are known as R binders وموجودين
في عدد هائل من ال blood fluid اللي موجودة في الجسم
ووجدوا انه ترانسكوب الأمين واحد و تلاتة مش زي
اتنين ما بيوصلوا ال vitamin لأالـ developing cell
before twelve days يعني بدهم اتناشر يوم عشان
يكسبوهم R binders مرتبطين بالويتامين بقوة ومن هذا
المنطلق ال congenital absence لهذه الحوائل الروابط
اللي هي ال transporter ما بيعمل يعني has no
physiological impairment يعني ما بيعمل
megaloplasticوده الصورة هى ال vitamin B12 دخل مع
الأكل صار له liberation فى ال stomach فىه فى ال
stomach intrinsic factor ارتبط بال vitamin B12
وصار فى عندنا B12 intrinsic factor complex اللى
هينزل فى الأمعاهو هناك في ال helium ده هو فيه
receptor لهذا ال complex فبرتبط في ال receptor و
بيصير internalization لل receptor مع ال complex و
بيخش على ال portal circulation as طبعا يعني هو ال
complex و هناك بيسموه hydrolysis فبيفقمن ال .. من
ال .. من ال complex و بيصير free فبيتلقفوا من
الحامل و هو transcript الأمين two اللي بياخدوا و
بيودّي على وين ايو delivery to the tissue اللي
اتفقنا عليها سواء كانت في ال bone marrow اخر في
المخازن نفس الصورة تشرح نفس الحكايةهذا ما يتعلق
بال واتامين بيتورو الفوليت الفوليت
اسد هو ال parent او فوليت و زى ما انتوا شايفى ال
structure تبعه مبين و كمان الانسان لايستطيع تصنيعه
وبالتالي مصدره الأساسى هو الأكل دورهبلعب دور كبير
as a single carbon donor acceptor بيعطي و بياخد
ذرة carbon طبعا متمثلة ال methyl group و شوفوا هذه
الوظائف الخمسة تبعته مرة واحد synthesis of
methionine كيف جالوا بيعطي methyl group من ال M5
methyl tetrahydrofolate
وبالتالي its form
الميثيونين بيتكوّن وطبعا ال vitamin B12 في هذا
الحالة بيكون as coenzyme يعني الفولك أسد هو الأساس
في عملية تصنيع الميثيونين لكن يحتاج الى ال vitamin
B12 as a coenzyme بيسمى purein و puremedine و هذه
خطوات مهمة جدافي تصنيع ال DNA ثم conversion of
Serine into Glycine واخر واحدة هستدين كتابولزم
وهذا هي ال cycles اللي بيتمثل ال metabolic pathway
of folic acid في عندنا cycle أساسية هذا هي تبدأ
بال N5-methyltidrihydrofolateتتحول إلى
Tetrahydrofolate طبعا هذا في وجود vitamin B12 في
ال homocysteine بتتحول لميثيونين ثم
Tetrahydrofolate تتحول
إلى N5 N10 مثيرين Tetrahydrofolate وأيضا في هذا
الخطوة ده هو تحقق اللي هو تحول السيرين إلى Glycine
ثم بعد ذلك ل N5 N10بيتحول ل Dihydrofolate على جانب
هذا التفاعل بيتم تصنيع DUNB إلى DTMB من الـ DUNB و
طبعا هذه خطوة مهمة في تصنيع الـ DNA والعرنين اللي
بعد هيك ال Dihydrofolate بيتحول ل Tetrahydrofolate
مرة تانية بوسط ال Dihydrofolate Reductase Enzyme
في ال cycle التحتنية هذه احنا هذا هناتحول
الهوموشستين لميثيونين تحول السيرين إلى جليسين ثم
في DNA ماشي وRNA synthesis هي أربع وظائف ولو جينا
للساكل الفجنية دي هوموشستين بتحول لميثيونين و
الادنوزيل ميثيونين بيتحول بعد هي ل S-adenosyl
-homocystein اللي بعد هي بتتحول لهموشستين مرة
تانيةتحول الهوموسستين الى ميثيونين تحول
الهوموسستين الى ميثيونين تحول الهوموسستين الى
ميثيونين تحول الهوموسستين الى ميثيونين تحول
الهوموسستين الى ميثيونين تحول الهوموسستين الى
ميثيونين تحول الهوموسستين الى ميثيونين تحول
الهوموسستين الى ميثيونين تحول الهوموسستين الى
ميثيونين تحول الهوموسستين الى ميثيونين تحول
daily our requirement of aphric acid and storage
دلوقت لنا اليوم فيه 100 مايكرو في دراعهم طبعا
mainly نفقدهم
سوى بيه؟ تاكر اليوم؟ يا اللي جيتها نشوف فيه كتير
فيه سبعمائة daily احنا بنفقد daily في ال meet
microgram من ال folic acid غالبا بنفقدها في
الفيسيا والارنان والسويد ماشيووجدوا ان الفيسر في
كميات كبيرة من ال vitamin B12 و ال folic acid لكن
مش من الأكل هذه جاية من ال normal microbial flora
activity اللي موجودة في ال .. في ال ايش؟ في ال ..
ال stool وبالتالي لا يستفد منها لأنها تصنع بعد
مواقع انتصاص ال folic acid
لكن عشان نحافظ على مخازن الفولك أسد مليانة لازم ال
normal other requirement تكون في حدود ما يفقد وهي
ال 100 ميكرو جرام ماشي تخزن هذه الكمية mainly في
ال liverو الفولك أسد بشكل عام موجود في ال leafy
vegetable اللي هو ال grains في ال yeast but it's
الفولك أسد بحيث ذاته is extremely sensitive to
heat عشان هيك عملية الطبخ بالطويلة بتفقد كمية
كبيرة منهو ببساطة الميت مايكرو جرام اللى بنحتاجها
يومى بناخدها من الأكل اللى فى كمية كبيرة بتوصل لـ
700 مايكرو جراملكن للأسف الشديد زى ما قلنا لكوا مع
الطبخ برلود cooking بيأدى لفقدان كميات كبيرة من
الفليك أسد و مهما نفقد بيظل كمية تقريبا بتساوي
ما نحتاجه يوميا مخازن الفليك أسد فى الجسم تحتوي
على عشرة
لكن لو كان الفريك اسد فهو ممكن يخزن في الفريكبهذه
الكمية المخزون الفوليك أسد بهذه الكمية لا يكفينا
إلا إلى تلاتة إلى أربع شهور بعد توقف امتصاص أو أخذ
الفوليك أسد وهذه فترة حرجة جدا وخصوصا في
البرجنانسي لأن البرجنانسي فترته تسعة شهور واحنا
مخازينا لا تكفينا إلا إلى تلت شهور كيف امتصيعني هو
يمتص في الأعضاء الـ Digital وغالبا بيتحول الفولي
عشان يمتص بيتحول ال polyglutamate folic acid او
folate الى monoglutamate قبل الامتصاص و بعد ما
بيخش as monoglutamate بيتحول لأنفع مثال
tetrahydrofolate اللي بعد هيك بيصلها releasing في
ال portal circulation والـ folate usually
circulates freely أو بعض المرات بيكون مرتبط مع
plasma protein يعني الناقل لل folate still is
unknown بيقول انه عادة بيcirculate freely في الدم
او بيكون مرتبط ببعض البروتينات وفي بعض الدلائل
العلمية اللى بتقول انه there is transport protein
for folic acid وإنه في غياب ال folic acid this
protein is increased لإنه لم يُشتغل لإنه لم يُشتغل
أبي مقدّم سريعًا folic acid و vitamin B12 واخدنا
ال chemistry of both ونتطبق الآن إلى ال
megaloplastic anemiaاللي هي غالبا ناتجة عن
deficiency of both نجال ال plastic anemia تعريفا
هي عبارة عن pan hypoplastic disorder شو يعني pan
hypoplastic disorder pan معناتها كل وhypo معناتها
قلة و plastic تصنيع يعني صار فيه قلةفي تصنيع كل
الخلايا في البودمارون بيسمو المصطلح panhypoplastic
disorder and it's usually characterized by
retardation of DNA synthesis طبيعي جدا مازال مافيش
vitamin بتول مش راح يستثمر اللي هو ال DNA و
الأعرانية و ال folic acid طبعا وبالتالي ما بيصير
فيه تطور مش راح يتصنع ال DNAوبالتالي مافي تطور
للنكليز وبيصير فيه retardation of DNA synthesis
لكن بالمناسبة ال RNA بتتم تصنيعه في ال cytoplasm
وبالتالي ال cytoplasm بيستمر في التطور فبيصير فيه
نوع من ال asynchronous عدم التوافق ما بين نمو
النواء وما بين نمو ال cytoplasm
بيسموا هذه الحالة Asynchronism او Asynchronous
status ما بين Nuclear and cytoplasmic maturation
وطبعا هذه هي المسئولة عن ال Distinct morphological
and biochemical feature تبعت الميجالو
بلاستيكالينيا اسبابها قلنا اما vitamin B12 or
folic acid deficiencyor sometimes both الاتنين
بيكونوا معاهم ويوجدوا انه في اسباب اخرى زى ما
قلنالكوا غير ال vitamin b12 و ال volfolic acid ان
شاء الله بنتطرق اليهاطبعا نشوف أولا أسباب نقص ال
vitamin B12 في البصمة نقول فيها أنها أربع أسباب
أساسية وهي ببساطة زي أي نوتريشنال component بأسباب
نقصه بيندرج تحت القاتل نمرا واحد أنه بيكون الأكل
مش فيه vitamin نمرا اتنينبيكون الأكل محتوي على ال
vitamin لكن فيه intestinal مالة absorption ماعب
نمطسه نمرة تلاتة أخدنا ال vitamin من الأكل و
نمطسناه لكن في زيادة في الطلب عليه بكميات
أكبر من ما يمطسمرة اربعة خدنا ال vitamin وانتصنا
ودخل الجسم بكميات مطلوبة لكن الجسم فشل في استغلاله
وفي استهلاكه لل vitamin يعني مافيش استغلال جيد لل
vitaminونشوف هذه الأسباب نمرة واحد inadequate
dietary intake واتفقنا على انه it's uncommon cause
للأسباب التالية نمرة واحد قولنا ان الأكل موجود
بكميات كبيرة في أكلنا الشرقي ونمرة اتنين it's
relatively heat stable ما بنفقده أثناء ال cooking
نمرة تلاتة مخزونة بيكفينا إلى سنوات at least for
three yearsماشى بعد ما نوقف اخد اللى هو ال vitamin
تماما ما ال absorption and this is common وطبعا
على عكس ذات لسبب الاولان قالوا اسبابها ممكن تكون
lack of intrinsic factor مفيش مفيش امتصاص صح طبعا
اذا مافيش امتصاص قالوا اسباب كالقاتى lack of
intrinsic factor which is importantمافيش intrinsic
factor يبقى مافيش تكوين للكمplex من أصله
gastrointestinal disease في حالة مرضية في الجهاز
الحضني و ال drug induced mal absorption دخل علاج
عمل blocking لل absorption of vitamin B12 و نبدأ
في أول هذه الأسباب و هي lack of intrinsic factor و
بعمل قانينةمميزة سموها pernicious anemia وهي
ميجانو بلاستيك ميجانو
بلاستيك انيميا لكن الانيميا اللى ناجي عن نقص ال
intrinsic factor بسموها pernicious انيميا and it's
by far the most common cause of B12 deficiency
ووجدوها موجودة بنسبة عالية بتوصل ل 2% في الناس
الاختيارية
وغالبا associated with blood group A ناس اللي
فصيلت دمهم A وموجودة في ال women أكتر من إيش من ال
men شوهت بيرنيشا ثانيميا قالوا غالبا بيرنيشا
ثانيميا اللي بيصير فيها انه بيصير في intestinal
malabsorption طبعاش السبب؟ قالوا في gastric
atrophy للميوكوزل البرايتل سيل اللي بتصنع ال
intrinsic factor في ال stomachو حديثا بوضعوا بعض
النظريات بتقول انه في علاقة ما بين ال autoimmune
disease و ال pernicia ثانية و
أثبتوا هذا الكلامبعد ما اعطوا كورتيكوستيرويد
ثيرابي والكورتيكوستيرويد ثيرابي بتعمل suppression
لل immune response ففي حالة ال autoimmune لو عملنا
suppression لل immune response احنا بنحسن حالة
المريض وفي هذه الحالة تحسن مريض ال pernicious
anemia يوم ما اعطينا كورتازون
هناك اقتراح ان هناك علاقة بين الهيليوكوباكتر
ايلوري و البرنيشا ثانيميا لكن كل الأبحاث التي تمت
نفت هذا الاختراح في البرنيشا ثانيميا ما يميزها ان
90% من المرضى عندهم cytotoxic IgG واسمه cytotoxic
يعني انه toxic للخلايا اللي برتبط فيهاطيب موجه
لمين؟ قالوا موجه لل gastric parietal cell او لل
intrinsic factor اللي بتصنع ال parietal cell وين؟
في ال serum يبقى 90% من المرضى عندهم IGG which can
block either the parietal cell or the intrinsic
factor اللي بيصنع ال parietal cellكمان وجدوا ان في
75% من المرضى ان الانتيباضي هذا موجود في ال
gastric juice مش في ال serum اه في ال gastric
juice وكمان
وجدوا انه في polyclonal IgG و IgA in
both serum and gastric juice لكن بنسبة ايش 50% من
المرضىيبقى 90% من المرضى عندهم Antibody في الـ
Serum و 75% من المرضى عندهم Antibody في الـ
Gastric Juice و 50% من المرضى عندهم both IgG و IgA
in both Serum و Gastric Juice كيف
يشتغل هذا الـ Antibody؟ قالوا إما بمنع ارتباط الـ
Vitamin B12 بالـ Intrinsic Factor و في هذه الحالة
بسموه Type I Antibodyوإما بعمل انهيبشين لل
absorption of complex وفي
هذه الحالة بيسموه type 2 antibody
بيثبت انه لها علاقة بال ايش بال autoimmune disease
وجدوها في كثير من الحلات ال autoimmune disease زي
ال autoimmune thyroid disease و ال rheumatoid
arthritis و ال gastric carcinoma وبالتالي في علاقة
ما بين ال autoimmune و ال هذه و ال pernicious
anemia و وجدوا فيه نوع نادر النوع النادر هذا غالبا
associated with congenital deficiency بيكون فيه
غياب congenitally لل factor اللي هو ال intrinsic
factor او انه يصنع لكنه يصنع dysfunctional يعني مش
شغال فكده يرتبط وهذه ال pernicious يعني انها في
الوضع الطبيعي ده هي اي في ال membrane of gastric
stomach ده هي وهي ال parietal cell كلها موجودة
وطبعا إذا كانها موجودة بتصنع acid وهو ال
hydrochloric acid وبتصنع ال intrinsic factor ماشي
لكن في الparietal cell مافيش parietal cell صار
atrophy لل parietal cell وبالتالي صار في a
-chlorohydra يعني مافي تصنيع لل hydrochloric acid
ومافي تصنيع لل intrinsic factorطيب كيف انا اشخص ال
بيرنيشه سالمه جاله ان اشخصها بفحص بيسموه shelling
test و shelling test يا بنات و يا شباب هو عبارة عن
فحص بتم كالقاتي بنجيب احنا شوية كبدة ماشي و بنحط
عليها B12 لكنه radio labeled و بنطعمه للمريض
وبنتتبع ال vitamin B12 لان هو radio-elabled ونشوفه
طلع
في ال urine و ال feces ولا ما طلع طبعا في هذه
الحالة هنلاقي الكمية اللي حطناها في شوية
الكده اللي طعمناها للمريض هتطلع زينا هي وين في ال
fecesوطبعا احنا عاملين Radio Labeling يعني اللي
بندور عليه مبين معروف معلم هذا
الكلام بيصير في حالة البرنيشة ثانية لو كررنا
العملية و في المرة التانية حطينا ال P12 as a
complex with intrinsic factor ال radio label P12
حطناهمرتبط بال Intrinsic factor وطعمناها للمريض و
تتبعنا ال B12 حتي يحصل فيه امتصاص و السبب و ذلك من
خلال عدم خروج ال B12 في ال folic acid و في ال
urine و ال feces ايه ده ال shelling test هو عبارة
عن فحص بتتبع من خلالهفشل الامتصاص في ال step
الأولانية ثم نجاح الامتصاص في ال step التانية في
وجود ال intrinsic factor وبالتالي يكون السبب غياب
ال intrinsic factor treatment of pernicious anemia
قالوا اليوم بيعطوا ال B12 azambul injectionبتركيز
الف ميكرو جرام weekly يوم انشخص مريض عنده
megaloplastic anemia نتيجة ال bitwell deficiency
بيروحوا على معتين اللي هو one ampoule بتركيز الف
ميكرو جرام of bitwell weekly لغاية ما تنطلي مخازن
المريض ثم بستمر في اعطاء هذه الإبرة لكن بدل كل
أسبوع ندهله كل شهرحاولوا طبعا لإنه انك تعطي قبرت
اسبوعي لاسبوعي او monthly يعني عملية مزعجة فحاولوا
يصنعوا oral و intranasal B12 لكنهم لغاية الآن
فشلوا في تصنيع هذا المكوّن ماشي و خلينا نجا فهام
عشان ايش؟ عشان نزغر ال ..