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体征
心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。原心功能正常或慢性心衰稳定期患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15~20 次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆。心衰患者体重增加可能早于显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留。 |
表现呼吸困难的肺部疾病
左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。
1、慢性阻塞性肺疾病也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困难缓解，而左心衰竭患者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。
2、呼吸和心血管疾病两者并存时，对支气管扩张剂有效者更支持肺源性呼吸困难，而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是呼吸困难的主要原因。
3、呼吸困难病因仍难以确定时肺功能测定有所帮助。此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。 |
前驱症状
1、询问患者关于前驱症状和体征方面的病史同样重要，这些前驱症状和体征通常被称为晕厥前期，ESC 指南建议，应该仿照晕厥对晕厥前期进行评估和管理，因为二者在 30 天内出现严重不良事件的风险相当。如表 3 所示，引起这些体征和症状的原因可能是脑灌注不足、自主神经激活或是二者共同作用。
2、神经介导性晕厥一个常见的首发体征为面色苍白，这是因交感神经和血管加压素引起血管收缩以及全身性低血压进而引发皮肤血流量减少所致。有三分之一的神经介导性晕厥患者，尤其是老年患者，未能意识到或无法回忆起前驱症状。
3、患者可能会主诉恶心、头晕、感觉温热或发冷、皮肤湿冷、视力模糊或视野昏暗、注意力不集中、乏力、听力模糊、耳鸣、躁动、颈部疼痛或排便紧迫感等。晕厥发作前的其他体征包括打哈欠、叹气、呼吸急促、心动过速、出汗、流涎、瞳孔扩张以及肠鸣音增强。这些症状和体征会在晕厥前的 30 秒至数分钟内逐渐显现。随着血压持续下降，可能会出现视网膜缺血症状，包括周边视野变灰或变暗并丧失色觉。一旦网状激活系统血流灌注不足，患者就会出现意识丧失。
4、年轻患者的前驱症状通常表现为面色苍白、恶心、温热感、出汗或头昏，而老年患者通常表现为不明原因的跌倒。对于无前驱症状的突发性晕厥，应考虑到室性心律失常引发晕厥的可能性。室性心律失常约占不明原因晕厥病例病因的五分之一，患者可能存在结构性心脏病。
表 3 晕厥的前驱症状和体征
► 自主神经功能不稳
头昏
恶心
感觉温热寒战
面色苍白
皮肤湿冷
打哈欠或叹气
呼吸急促
瞳孔扩张耳鸣
肠鸣音增强
流涎
躁动
排便紧迫感
► 脑灌注不足
头昏
注意力不集中
全身无力
听力模糊
色觉下降
视力模糊
视野狭窄
摇摆步态
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胰腺神经内分泌肿瘤
PNET 分为功能性和非功能性两类，前者根据分泌的激素种类分为胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP 瘤）和生长抑素瘤等；后者占 PNET 15-25%，常因肿瘤较大引起压迫症状时被发现，包括腹痛、梗阻性黄疸、肠道出血等。非功能性 PNET 大小与其潜在恶性度有关，<2 cm 者通常为良性，恶性者可见肝血管旁淋巴结转移。典型的 PNET 影像学表现为：边界常较规则，实性多见，动脉期较明显强化并持续强化；由于出血或坏死出现囊性变，囊变者多为单房，与周围胰腺实质以纤维包膜相隔，肿块沿胰腺导管生长时引起胰管扩张。
胰腺神经内分泌肿瘤是少见的肿瘤，可发生于任何年龄，无性别差异。
富血供，动脉期强化明显，持续强化。
有完整或部分包膜，包膜血窦丰富，强化程度高于正常胰腺及瘤体内部。
功能性：小，实性，均匀，界清；无功能性：较大，囊变，坏死，钙化，纤维，实性部分及包膜明显强化。
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二、实验室检查
DIC 的实验室检查包括两方面：
1、反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）、部分激活的凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度及血小板计数；
2、反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白原／纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）。
3、此外，国外近年来开展分子标志物用于DIC早期诊断，发现部分标志物，如TAT可有诊断意义，有望用于临床。 |
亚急性咳嗽
亚急性咳嗽最常见的原因是 PIC，其次为 CVA、EB、UACS 等慢性咳嗽的亚急性阶段，迁延性感染性咳嗽少见。
首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。
一些所谓“顽固性感染后咳嗽”的真正病因可能为 EB、CVA 和 GERC，单纯依靠上呼吸道感染病史和症状诊断感染后咳嗽有可能会造成部分漏诊，疗效欠佳者应进一步检查或转诊上级医院，具体见图 5。
图 5 亚急性咳嗽的诊断流程图
，FSGS 病理类型也与患者年龄相关，其中儿童及少年以微小病变多见；中老年以 MN 多见。
1、膜性肾病（membranous nephropathy，MN）
国内资料表明MN占第一位（约 1/3），以中老年多见。根据有无潜在病因，MN 被分为原发性和继发性。MN 的继发性病因包括恶性肿瘤、自身免疫疾病、治疗用药和感染。其特点为基底膜增厚，很少或没有细胞增殖或浸润，以及穿过肾小球基底膜出现电子致密沉积物。
2、微小病变肾病（minimal change disease，MCD）
约占1/4，在儿童及少年中多见。由微小病变引起的肾病综合征称为微小病变肾病综合征（minimal change nephrotic syndrome，MCNS），微小病变性肾病的特征性组织学发现为电子显微镜下查见上皮细胞足突弥漫性融合消失。
3、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
在我国并不是肾病综合征的主要病因（只占 5％左右）。其特征为光学显微镜下有部分肾小球(故名局灶性)出现节段区系膜塌陷和硬化。
4、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）
其特征为肾小球毛细血管壁增厚伴基底膜双轨征和肾小球簇中细胞数量增多。MPGN 可分为原发性（无特定病因）和继发性（有特定病因）。
（1）原发性 MPGN 几乎只发生在儿童或青少年时期。
（2）继发性 MPGN 则可能继发于多种疾病，如血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、抗磷脂综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）、冷球蛋白血症、恶性淋巴瘤和骨髓移植。
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慢性肺部疾病史
慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。 |
交界可切除胰腺癌治疗方案
交界可切除胰腺癌病人的治疗策略目前缺乏大型临床研究数据支持，建议开展相关临床研究。
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冠心病
1、合并冠心病的慢性心衰患者应进行冠心病二级预防。
2、HFrEF 伴心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂；若β受体阻滞剂不耐受或达到最大剂量，窦性心律且心率仍≥70 次/min 可加用伊伐布雷定；
3、有心绞痛症状可考虑加用短效或长效硝酸酯类药物；经优化药物治疗仍有心绞痛的患者应行冠状动脉血运重建。
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神经通路
目前研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径 2 条通路引起呕吐反射。多种神经递质参与 CINV 的发生发展，其中 5⁃羟色胺 3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）和 P 物质被认为是关键性神经递质。
外周途径
肿瘤药物刺激胃肠道黏膜的嗜铬细胞释放5-HT3，并与 5⁃HT3 受体结合诱发，继而将信号传递到大脑。血液中的 5-HT3 在生理 pH 值下会被电离，因此胃肠道产生的 5-HT3 较少到达脑干催吐中枢。
一般在给予抗肿瘤药物 24 h 之内发生呕吐，通常表现为急性呕吐（0～24 h）。
中枢途径
中枢途径主要位于大脑，一般在应用抗肿瘤药物 24 h 之后发生呕吐，通常表现为药物诱导的延迟性呕吐（25～120 h）。
P 物质能够顺利到达脑干催吐中枢。P 物质是中枢神经系统中激活神经激肽-1（neurokinin-1，NK-1）的主要神经递质，与延迟性呕吐相关。且 P 物质是在化疗 24 h 后才明显升高，因而 P 物质/NK-1 受体介导的中枢神经通路是延迟性 CINV 关键性通路。
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病因
最常见的原因为卵巢癌，尤其是上皮性卵巢癌；其次宫颈癌、子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌也有少部分患者会出现CA125增高；良性疾病如：子宫内膜异位症、子宫腺肌症、先兆流产、异位妊娠、胎盘早剥、结核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、矽肺、心肌梗死和心衰等也会出现CA125的增高。 |
治疗原则
目前的观点认为，原发病的治疗是终止 DIC 病理过程的最为关键和根本的治疗措施。在某些情况下，凡是病因能迅速去除或控制的 DIC 患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。但多数情况下，相应的治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。 |
止咳袪痰药物
新型冠状病毒感染的患者通常会出现咳嗽、咳痰等，因此可以根据患者的症状选择适当的药物。咳嗽是一种反射性的防御动作，通过咳嗽可以排出呼吸道的分泌物和病毒，一般的轻度咳嗽可以不用药物治疗。
镇咳类：
主要针对干咳的患者，可以选择右美沙芬、复方甲氧那明、复方甘草片、福尔可定等药物。
右美沙芬
- 用法用量：片剂/口服。用于治疗干咳，成人剂量：15~30 mg/次，3~4 次/日。
- 注意事项：妊娠 3 个月内妇女、有精神病史者、哺乳期妇女、服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用；哮喘患者、痰多的患者、肝肾功能不全患者、孕妇慎用。不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药并用；本品不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用，因可增强对中枢的抑制作用。不良反应可见头晕、头痛、嗜睡、易激动、嗳气、食欲缺乏、便秘、恶心、皮肤过敏等。
复方甲氧那明
- 为氨茶碱复方制剂，作用同氨茶碱等有关成分，具有镇咳、平喘和抗过敏作用。
- 用法用量：胶囊（每粒含甲氧那明 12.5 mg、那可丁 7 mg、氨茶碱 25 mg、氯苯那敏 2 mg）/口服。用于咳嗽，15 岁以上：3 次/日，2 粒/次，饭后口服。8 岁以上 15 岁未满：3 次/日，1 粒/次。可根据年龄与病情作适当的增减。
- 注意事项：哺乳期妇女、未满 8 岁的婴幼儿童、哮喘危象、严重心血管疾病患者禁用，冠心病、高血压、青光眼、排尿困难者、孕妇、运动员等慎用。请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。不良反应包括皮疹、恶心、呕吐、食欲减退、头晕、排尿困难等。
复方甘草片
- 本品为黏膜保护性镇咳药，可盖在发炎的咽部黏膜上，减少局部感觉神经末梢所受刺激，从而发挥镇咳作用。
- 用法用量：片剂（甘草浸膏粉 112.5 mg、阿片粉 4 mg、樟脑 2 mg、八角茴香油 2 mg、苯甲酸钠 2 mg）/口服、含化。用于镇咳祛痰，成人 3～4 片、次，3 次/日。
- 注意事项：醛固酮增多症患者禁用；孕妇、哺乳期妇女、运动员、胃炎及胃溃疡患者慎用。服用本品时注意避免同时服用强力镇咳药。本品不宜长期服用，如服用 3~7 天症状未缓解，请及时就医。长期服用可引起依赖性。
福尔可定
- 用法用量：口服液/口服。用于治疗咳嗽，2 岁以下儿童：2.5 mL/次，3~4 次/日；2~6 岁儿童：5 mL/次，3~4 次/日；6 岁以上儿童及成人：10 mL/次，3~4 次/日。
- 注意事项：有严重高血压、冠心病或正服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用本品。孕妇、哺乳期妇女、运动员慎用。与单胺氧化酶抑制合用会致血压升高；避免与其他拟交感神经药合用，如：抗充血剂，食欲抑制剂，苯丙胺，抗高血压药及其它抗组胺药。
祛痰类：
主要针对痰较多、不易咳出的患者，需要使用化痰的药物，如溴已新、氨溴索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、桉柠蒎胶囊、复方桃金娘油等。
溴己新
- 用法用量：片剂/口服。用于粘痰不易咳出的患者，成人，18~16 mg/次，3 次/日。
- 注意事项：妊娠期和哺乳期妇女禁用。胃炎或胃溃疡患者慎用。本品可增加四环素与阿莫西林的疗效。偶有恶心、胃部不适，可能使血清转氨酶暂时升高。
氨溴索
- 本品具有促进黏液排出和溶解分泌物的作用。
- 用法用量：片剂、糖浆/口服；注射液/肌内注射、静脉注射。适用于伴有痰液分泌异常和排痰功能不良的呼吸系统疾病，片剂：30 mg/次，3 次/日，可增至 60 mg/次，2 次/日，餐后服用。糖浆：开始 10 mL/次，2 次/日；2 周后剂量可减半，餐后液体送服。肌内注射、静脉注射：15 mg/次，2~3 次/日，也可加入生理盐水和 5% 葡萄糖溶液中静脉滴注。根据病情可增量，儿童剂量酌减。
- 注意事项：妊娠期和哺乳期妇女禁用。与抗生素合用，可增加抗生素在肺部的浓度。
愈创甘油醚
- 用法用量：糖浆/口服。用于呼吸道感染引起的咳嗽、多痰，12 岁以上儿童成人 5～10 mL/次，3 次/日。饭后服用。12 岁以下儿童用量见下表：
表 3 12 岁以下儿童用法用量
年龄（岁）体重（公斤）一次用量（mL）次数1~310~152~33 次/日4~616~213.5~4.57~922~275~610~1228~326.5~7.5
- 注意事项：妊娠 3 个月内妇女、肺出血、肾炎和急性胃肠炎患者禁用；消化道溃疡患者、孕妇及哺乳期妇女慎用。不良反应可见恶心、胃肠不适、头晕、嗜睡和过敏等。
乙酰半胱氨酸
- 本品有强效溶解黏痰作用，且可增加纤毛的摆动频率和黏液的周转率。
- 用法用量：颗粒剂/口服。用于咳嗽有粘痰而不易咳出的患者，成人剂量：0.2 g/次，3 次/日；2 岁以上儿童剂量：0.1 g/次，2~4 次/日。临用前加少量温水溶解，混匀服用，或直接口服。
- 注意事项：哮喘患者、2 岁以下儿童禁用。老年患者伴有严重呼吸功能不全者慎用。本品能增加金制剂的排泄；应避免本品与抗生素在同一个溶液内混合服用；本品不得与糜蛋白酶配伍用药；本品不可与酸性药物同用，否则可降低本品作用。对呼吸道黏膜有刺激作用，故有时引起呛咳或支气管痉挛；水溶液中有硫化氢的臭味，部分病人可引起恶心、呕吐、流涕、胃炎等。
桉柠蒎胶囊
- 用法用量：肠溶胶囊/口服。用于祛痰治疗，成人剂量：急性患者 0.3 g/次，3~4 次/日；慢性患者 0.3 g/次，2 次/日。4 岁至 10 岁儿童：急性患者 0.12 g/次，3~4 次/日；慢性患者 0.12 g/次，2 次/日。
- 注意事项：孕妇及哺乳期妇女慎用。本品宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。
复方桃金娘油
- 用法用量：肠溶胶囊/口服。用于祛痰，急性患者：300 mg/次，3~4 次/日。慢性患者：300 mg/次，2 次/日。本品较宜在餐前 30 分钟用较多的凉开水送服。勿将胶囊掰开或咀嚼服用。
- 注意事项：炎性胃肠道疾病、胆道疾病、重度肝病患者、未满 2 周岁儿童（包括 2 岁儿童）禁用。患有支气管哮喘，百日咳或伴有显著呼吸系统敏感性的其他呼吸系统疾病的患者、患有罕见遗传性果糖不耐受症的患者慎用本品。个别患者用药后可见胃肠道不适、腹部不适、腹痛、腹泻和恶心呕吐等不适表现。
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辅助检查
1、血液学检查
根据患者病情，个体化选择血液学检查。如血常规、电解质、病原学等。
（1）在疑似巨细胞动脉炎的病例中，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）检测呈阳性≥50 mm/h，血小板≥300 和 C 反应蛋白（C-Reactive Protein， CRP）≥20 项是预测巨细胞动脉炎的有用血清学试验，高血小板和 CRP 阳性检测的特异性为 84%，颞动脉活检仍然是诊断的金标准。
（2）必要时应在育龄妇女中进行妊娠试验以排除妊娠，因为妊娠试验阳性将影响神经影像学和头痛治疗的选择，因为计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）检查和药物治疗对胎儿的潜在风险。
（3）对于伴有顽固性呕吐和脱水症状的偏头痛患者，应评估电解质。
2、神经影像
（1）神经影像是最广泛用于头痛的辅助检查，由于 CT 的快速的执行时间、低成本和可加急检查的特点，常作为急诊排除继发性头痛特别是出血性疾病的首选。
（2）磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）的评估时间更长，情况紧急时不太便捷，但是优点时无电离辐射，并具有更好的脑实质和软组织评估，尤其是在后颅窝。
（3）美国放射学学院建议在评估一生中最严重的头痛、新的伴有视神经乳头水肿的头痛或新的进展性头痛时使用 CT，而 MRI 可用于疑似三叉神经自主神经性头痛或具有继发性头痛特征的慢性头痛。
（4）美国头痛学会的指南不建议对符合偏头痛标准的稳定头痛患者进行神经成像，如果需要排除继发性头痛，尽可能选择磁共振成像而不是 CT 扫描，需要紧急影像的情况除外，如雷击性头痛或中风。
（5）此外，决定使用何种成像测试还取决于对潜在血管异常的关注，例如需要静脉成像的静脉窦血栓形成或需要动脉成像的血管痉挛。还需要考虑特殊类型头痛的影像检查，如疑似颈动脉夹层的 CT 血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）、疑似颞下颌关节紊乱相关头痛疾病的颞下颌关节成像或静脉窦头痛的鼻窦 CT。
3、腰椎穿刺
腰椎穿刺对于疑似颅内感染或高颅压或低颅压相关头痛的患者是十分必要的，可做脑脊液压力测定，脑脊液细胞学化验，糖氯蛋白和免疫球蛋白，必要时可行脑脊液病原学检测如脑脊液培养和宏基因组测序，对于自身免疫性脑炎患者还可做相关抗体检测。 |
气道阻塞和反复误吸
1、儿童最常见的气道阻塞的原因是气道异物吸入，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。
2、毒性物质吸入可直接损害气道，改变气道结构和功能而出现支扩；吞咽困难或胃食管反流可导致反复误吸，也可能导致支扩。因此，对于支扩患者均应注意询问有无气道阻塞和误吸史。
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非布司他
非布司他口服后主要在肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄，与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。有研究表明，非布司他对合并 4~5 期慢性肾脏疾病的痛风患者仍有一定的治疗效果。对 CKD 4~5 期患者，非布司他推荐起始剂量为 20 mg/d，最大剂量 40 mg/d。 |
诊断流程
1、临床确定是否为晕厥。
2、进一步鉴别是哪一类晕厥，并尽可能寻找病因。
（1）通过患者提供的信息和体格检查结果进行初步评估：
1）晕厥发作年龄有两个高峰，一个是少年期（10多岁），另一个为老年期。
① 年轻人的晕厥常有明显的诱因和前驱症状，晕厥表现典型，心电图常为正常，多为神经介导性晕厥；
② 老年人常有心脏病史，诱发因素不明显，体格检查和心电图常可发现异常。
2）晕厥最常见的原因是神经介导性晕厥，约占40岁以前发病病因的90%，40~60岁的80%，随着年龄的增长，直立性低血压性晕厥和心源性晕厥逐渐增加。
（2）进一步选择相关辅助检查以确定病因。
3、但是经过这样的评估，据统计还有约10%的晕厥患者病因未明。
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哮喘表型
哮喘是一种异质性疾病，具有不同的潜在疾病过程。可识别的群集人口统计学、临床和/或病理生理学特征通常被称为“哮喘表型”。一些表型可用于指导严重哮喘的治疗，但表型分类在哮喘中的临床应用仍需要更多的研究来了解。以下列出常见表型。
过敏性哮喘
为最易识别的表型，通常始于儿童期；与过敏性疾病的既往史和/或家族史有关，如湿疹、过敏性鼻炎或食物或药物过敏；治疗前的诱导痰检查常会发现嗜酸性粒细胞性气道炎症（2 型炎症）；该型患者通常对吸入皮质类固醇（ICS）治疗反应良好。
非过敏性哮喘
该型哮喘与过敏无关。其痰液的细胞特征可能是嗜中性粒细胞性、嗜酸性粒细胞性或只含有少数炎症细胞（少粒细胞性）。患者对 ICS 的短期反应通常较小。
成人发作性（迟发性）哮喘
是指成年后首次发病的哮喘。以女性多见，患者往往是非过敏性的，需要更高剂量的 ICS 或对皮质类固醇治疗相对不敏感。临床上需注意与职业性哮喘（即工作中暴露引起的哮喘）相区别。
持续气流受限的哮喘
是指一些存在持续性或不完全可逆性气流受限的哮喘，多发生于病程较长的长期哮喘患者，被认为是由气道重塑所致。
哮喘伴肥胖
是指发生于肥胖患者的哮喘，主要表现为明显的呼吸道症状和较轻的气道嗜酸粒细胞性炎症。
其他表型
上述特殊类型哮喘也属于不同的哮喘表型，此外还有：妊娠期哮喘、儿童哮喘、老年人哮喘、围手术期哮喘、运动性支气管收缩（EIB）、以及职业性哮喘等。
妊娠期哮喘
哮喘控制在怀孕期间经常发生变化；大约 1/3 的孕妇哮喘症状加重，1/3 改善，其余 1/3 保持不变。哮喘急性发作和控制不佳在怀孕期很常见，尤其是妊娠中期。此可能与孕期机械作用、荷尔蒙变化，或哮喘药物被减少或停用。孕期哮喘急性发作和控制不佳与婴儿（早产、低出生体重、围产期死亡率增加）和母亲（先兆子痫）的不良结局有关。
职业性哮喘
应注意避免职业暴露。
哮喘‑COPD 重叠（asthma‑COPD overlap，ACO）或“哮喘+COPD"
这一术语被用来笼统描述存在持续气流受限以及兼有哮喘和 COPD 临床特征的患者。 |
一般治疗
大多数治疗方法都涉及呼吸道疾病症状的支持性措施。普通感冒的常规治疗方法包括：
使用基于酚醇的化合物对环境消毒。
经常洗手。
获得充足的休息。
提供舒适的环境温度和足够的湿度（这可舒缓受刺激的鼻咽粘膜，并通过防止干燥来帮助消除鼻腔分泌物）。
鼻腔滴鼻液配以球注射器鼻孔抽吸术（可以帮助充血和阻塞的婴儿）。
停止吸烟或饮酒。
不推荐吸入湿化加热空气给有哮喘病史的感冒患者，可能加重症状。 |
输血治疗
红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的 IDA 患者，国内的输血指征是 Hb<60 g/L，对于老年和心脏功能差的患者，可适当放宽至≤80 g/L。 |
胸闷变异性哮喘
对 ICS 或 ICS+LABA 治疗有效。
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病原学
儿童和免疫功能正常的成人的病毒性肺炎的最常见的四种病原体是流感病毒、呼吸道合胞病毒（Respiratory Syncytial Virus，RSV）、腺病毒、新型冠状病毒（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）和副流感病毒（parainfluenzavirus，PIV）。近年来由于免疫抑制药物广泛应用，艾滋病等免疫损害人群逐年增多，单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）、巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）引起的成人严重肺炎有所增加。
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心电图检查
所有患者就诊时均建议行静息心电图（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。
所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的患者均建议行静息心电图（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等，可作为患者病情发生变化时的心电参照。
对疑似伴有心律失常的 CCS 患者建议行动态心电图监测（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。
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头痛
文献评审 2022-12-08·最新修订 2023-01-05
- 温冰审核专家
神经科 山东大学齐鲁医院 |
手术治疗
对可能出现或者已经发生长骨骨折的骨转移患者，需要进行矫形评估，后续的治疗选择可考虑先手术固定再做局部放疗。
外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术。固定术治疗可考虑选择性用于治疗病理性骨折或因脊髓受压而减压后，预期生存时间>3 个月的乳腺癌骨转移患者。预防性固定术治疗可考虑选择性用于股骨转移灶直径>2.5 cm，或股骨颈转移，或骨皮质破坏>50%，预期生存时间>3 个月的乳腺癌骨转移患者。
长骨病理性骨折风险评估和手术适应证可参考 Mirels 评分系统。预测肿瘤病变脊柱稳定性可参考脊柱不稳定肿瘤学评分（SINS）系统（表 8-9）。
表 8 Mirels 评分标准
变量评分1 分2 分3 分部位上肢下肢转子周围疼痛轻度中度重度病变性质成骨性混合溶骨性病变大小＜1/31/3-2/3＞2/3
表 9 评价脊柱稳定性的 SINS 评分系统
SINS 组成评分（分）SINS 组成评分（分）部位脊柱力线的放射学结合部位（枕骨-C2，C7-T2，T11-L1，L5-S1）3半脱位4移动椎（C3-C6，L2-L4）2脊柱后凸，侧弯2半固定椎（T3-T10）1正常0固定椎（S2-S5）0椎体压缩骨折程度疼痛≥50%3有3＜50%2偶尔有，但不是活动痛1无塌陷但椎体侵犯＞50%1无0无0骨病变性质脊柱后柱受累情况溶骨型2双侧3混合型1单侧1成骨型0无0
全屏查看表格
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患者教育内容
某些药物、食物、饮料以及多种临床状况（尤其是感染）可能会导致 MetHb 水平升高。
1、应记住以下药物可能会增加 MetHb 水平：非那西丁、非那吡啶、氨苯砜、氯喹、伯氨喹、甲氧苄啶、磺胺类药物、拉布立海、环磷酰胺、氟他胺和甲氧氯普胺。据报道，苯佐卡因、利多卡因、丙胺卡因和阿替卡因可能会导致 MetHb 升高。
2、硝酸盐衍生物如硝酸甘油、硝普钠、亚硝酸戊酯、一氧化氮、硝酸盐也与高铁血红蛋白血症有关。某些工业产品（苯胺染料、萘、氨基酚、氯酸盐、溴酸盐、除草剂、杀虫剂）也可能导致高铁血红蛋白血症。患者（尤其是婴儿和孕妇）应避免摄入来自有地下水污染（因肥料中硝酸盐过量或施肥不当）的地区的井水或食物。 |
慢性持续期哮喘治疗目标
哮喘慢性持续期哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。经过适当的治疗和管理，绝大多数哮喘患者能够达到这一目标。 |
定义
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，会严重影响患者生活质量，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。 |
药物性巨幼红细胞性贫血的治疗
1、氨蝶呤和甲氨蝶呤源性：肌内注射亚叶酸（N 5-甲酰四氢叶酸）。该治疗称为亚叶酸挽救治疗，常用于接受大剂量甲氨蝶呤化疗的患者。
亚叶酸
- 本品为四氢叶酸的甲酰衍生物。
- 用法用量：注射剂/肌内注射。用于氨蝶呤和甲氨蝶呤源性巨幼红细胞性贫血，成人剂量为 3-6 mg/d。
- 注意事项：恶性贫血或维生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血、妊娠和哺乳期妇女禁用；本品不宜与叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）同时使用，以免影响后者的治疗作用。应于大剂量使用甲氨蝶呤 24-48 小时后应用本品。因可能产生沉淀不能与氟尿嘧啶混合使用。
2、培美曲塞源性：治疗药物为钴胺素和叶酸。
（1）维生素 B12（钴胺素）
- 用法用量：片剂/口服。用于巨幼红细胞性贫血，成人剂量为 25-100 μg/d 或隔日 50-200 μg，分次服用或遵医嘱。
（2）叶酸
- 用法用量：片剂/口服。用于各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血，成人剂量为 5-10 mg/次，15-30 mg/d，直至血象恢复正常。
3、羟基脲源性：骨髓巨幼变发生于开始羟基脲治疗后几天内，停药后可迅速逆转。
参考文献 |
影响因素
对于一个正常成年人来说，体检时发现NSE轻度上升，比如19-36 μg/L，应当首先排除实验误差或者标本溶血的可能，尤其是在一些小型的医疗单位，标本量不够或者送检不及时，有些单位周五采血周一才会做检测，即使标本存放于冰箱保存，也无法避免溶血发生。红细胞和血小板中均含有少量NSE，血标本放置过久会导致红细胞中部分αγ亚基释放入血清中，αγ亚基与NSE存在交叉免疫反应，导致NSE轻度异常增高。因此在临床检测NSE中，应当在采集血标本半小时内离心，一小时内进行检测，假如不能马上进行检测，应当离心后将血清存放于-20℃冰箱中，检测时再复融。 |
流感病毒肺炎治疗
根据流感病毒株的耐药模式，美国疾病预防与控制中心发布了最新的《应用抗病毒药物治疗和预防季节性流感》。
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其他治疗
NP 的管理策略中，除了药物治疗和侵袭性治疗外，还需要考虑心理治疗、物理治疗、康复治疗、中医药等其他治疗方案。
心理治疗可以作为 NP 其他疗法的补充，也可以在早期引入。心理治疗旨在促进疼痛管理、改善情绪，减少残疾等不良后果。认知行为疗法、正念冥想、催眠等被发现是有效的，其中认知行为疗法的相关研究最受关注。现有研究提示其对于 NP 的缓解作用是有限的，但在改善情绪和灾难化结果方面是有益的 。
物理治疗是 NP 综合治疗的重要组成部分，冷热敷、流体疗法、超声波、短波透热疗法、光疗（近红外线、激光）、体外冲击波、经皮电刺激、经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激等技术在脊髓损伤后神经痛、FBSS、神经根性痛、幻肢痛、脑卒中后神经痛、带状疱疹后神经痛等不同类型的 NP 中已有相关研究，但证据质量较弱，结果仍不明确。
康复治疗也是 NP 治疗的重要组成部分，有助于改善功能和活动。针灸等中医治疗在临床上已被广泛接受，对 NP 具有一定的治疗效果。
近些年基因治疗在神经系统疾病的治疗中展现出较好的安全性和长效性。大量临床前和临床研究发现通过病毒载体将抗炎症因子、内啡肽等核酸分子递送到 NP 的靶细胞中表达，取得了良好的镇痛效，为 NP 的精准、长效治疗提供了新的方案。 |
药物所致的血小板减少
1、用药史
对于新发血小板减少的患者，应该掌握患者的全部用药情况，不仅仅是处方药，也包括非处方药如含对乙酰氨基酚的药物及可能含有奎宁的一些饮品（汤力水）等都应考虑在内。
2、临床表现
（1）在药物诱导的血小板减少的病例，血小板计数明显降低。
（2）有报道研究了 247 例确诊或疑似药物诱导的血小板减少的患者，发现 23 例（9%）出现了主要脏器的出血，其中 2 例因出血死亡 ，68 例（28%）出现了显性但是次要脏器的出血，96 例（39%）除皮肤紫癜或者皮肤轻微出血，无其他部位出血。
（3）从开始服药到血小板开始下降的时间在 1 天至 3 年不等，但中位时间仅 14 天。
（4）如再次接触敏感药物，几分钟内就可出现急性血小板减少，但也有患者在 3 天内发病。
（5）患者可能出现其他与药物相关的症状和体征，如恶心、呕吐、皮疹、发热和肝功能异常。
3、实验室检查
（1）血象检查可能会发现白细胞减少，暗示药物依赖性抗体针对多种细胞。
（2）实验室检查可以检测药物依赖性抗体，抗体阳性有助于临床诊断。但是，当临床上需要立即做出决定是否停用某种药物时，常常无法立即获得检验结果，因此，抗体检测目前主要应用于科学研究中，而且，如果抗体检测阴性，目前也无实验室检查能够进一步明确继续使用某种可疑药物，是否有副作用。
（3）可以用流式细胞术、MAIPA 和固相红细胞黏附实验检测药物依赖性抗体。强阳性结果显而易见，但是阳性和阴性结果的判断却很主观，并未在临床上证实。有报道显示，某些肝素依赖性抗体阳性的患者，并无血小板减少，而一些临床上患有明显的药物诱导的血小板减少的患者，用多种实验方法均未检测到抗体。
4、诊断
（1）如果患者在停药以后，血小板减少能够恢复，且再次接触此药后，血小板减少会再次出现，即可确诊为药物诱导的血小板减少。血小板最快在 5-7 天可恢复。
（2）但金诱导的血小板减少除外，因为金在体内存留时间比较长，血小板减少可持续几个月，而与特发性血小板减少性紫癜（ITP）难以鉴别。
（3）再次应用某种可疑药物是危险的，因为即使服用非常小的剂量，也可能迅速出现严重的血小板减少，然而，当患者同时服用多种药物，且每种药物都是治疗必需的时候，可在密切观察病情的基础上，将这些药物逐个试用。
（4）一般来说，应从最小剂量开始，用药期间，因可能出现血小板碱少导致的出血，医生要密切观察病情。如果患者服用某种药物后，血小板减少再次出现，建议患者佩戴药物警示腕带。
（5）对于一般的药物，尤其是那些非处方药来说，在密切观察下试用并获得确定证据要比将来随便用药安全得多。 |
纳美芬
纳美芬是较为有效、副作用较小的阿片类物质拮抗剂，国外证据显示纳美芬长效缓释剂用于预防复发有效、可靠、安全。
纳美芬
- 纳美芬为阿片受体拮抗剂，是纳曲酮的 6-亚甲基类似物，能抑制或逆转阿片药物的呼吸抑制、镇静和低血压作用。
- 用法用量：注射剂/静注、肌注或皮下注射。用于己知阿片类物质过量治疗，成人剂量：使用 0.5 mg/mL 或 1.0 mg/mL 的剂量浓度，初次使用纳美芬时可尝试使用 0.1 mg/70 kg 的剂量。在 2 分钟内未出现戒断反应，可继续使用推荐剂量。对肾功能障碍的患者，如果剂量超过 1 剂，后续给药应当缓慢（超过 60 秒），以减少对这类患者快速推注纳美芬时高血压和头晕的发生率。
- 注意事项：在使用苯二氮卓类、吸入性麻醉剂、肌肉松弛剂及肌肉松弛拮抗剂后使用纳美芬会引起感觉缺失。常见不良反应：恶心、呕吐、心动过速、高血压、发热、头晕、头痛等。
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儿童肾性贫血的治疗
原则
儿童肾性贫血的诊断标准：0.5~5.0 岁，Hb5.0~12.0 岁，Hb12.0~15.0 岁，Hb<120 g/L；15 岁以上男性 Hb<130 g/L，女性 Hb<120 g/L（推荐及证据等级：1，未分级）。
儿童肾性贫血治疗时机：Hb<110 g/L（推荐及证据等级：2 D）。
儿童肾性贫血治疗的靶目标：Hb 110~130 g/L（推荐及证据等级：2，未分类）。
铁剂治疗时机：无论是否应用 ESAs，SF<100 μg/L 且 TSAT<20%，应给予铁剂补充（推荐及证据等级：1 D）。
铁剂治疗途径：非透析和腹膜透析的肾性贫血 CKD 患儿优先选择口服铁剂；血液透析患儿建议静脉铁剂（推荐及证据等级：2，未分类）。
铁剂治疗的靶目标：非透析和腹膜透析 CKD 患儿 SF 维持在 100~500 μg/L，血液透析患儿维持 SF 200~500 μg/L（推荐及证据等级：2，未分类）。
静脉铁剂停止治疗时机：SF>300 μg/L，TSAT>50%（推荐及证据等级：2，未分类）。
ESAs 治疗时机：开始 ESAs 治疗的 Hb 水平应个体化，并评估治疗利弊（推荐及证据等级：2 D）。
ESAs 治疗剂量：单位体重剂量略高于成人（推荐及证据等级：2，未分类）。
符合器官移植要求的 CKD 贫血患儿，应尽可能避免红细胞输注（推荐及证据等级：1 C）。
CKD 贫血患儿，应根据临床表现，而非 Hb 水平决定是否输血（推荐及证据等级：2，未分类）。
概况
贫血是 CKD 患儿常见并发症，与儿童智力发育、体格发育迟滞、心血管并发症、住院率和死亡率增加密切相关。
与成人相比，儿童肾性贫血发生较早，进展速度快。对儿童肾性贫血的管理是 CKD 一体化治疗的重要组成部分，具有非常重要的临床意义。
虽然铁剂及 EPO 的治疗已广泛用于儿童肾性贫血的治疗，但是一些新药如 HIF 稳定剂和铁调素调节剂尚在研究中，还未在儿童 CKD 中应用。
由于儿童生长发育的特点，儿童肾性贫血的诊断标准因年龄而异，启动贫血治疗的时机和靶目标与成人略有不同。
儿童 CKD 贫血的流行病学
贫血是儿童 CKD 最常见并发症之一。
2010 年北美小儿肾移植协作组（NAPRTCS）数据显示，随着 CKD 进展贫血发生率和严重程度逐渐增加，CKD 患儿贫血发生率：3 期 73%、4 期 87%、5 期>93%；
中国数据显示，CKD 患儿贫血发生率：2 期 9.09~11.80%、3 期 27.12~58.50%、4 期 69.35~87.50%、5 期 95.82~100%（表 10）。
表 10 不同研究中儿童 CKD 患者贫血发生率
研究总例数（例）贫血发生率（%）CKD2 期CKD3 期CKD4 期CKD5 期Atkinson 等6242-73.087.093.0缪千帆12311.858.887.5100.0付倩等3719.127.169.495.8
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注：CKD 为慢性肾脏病；-为无数据
值得注意的是，根据国际儿童腹膜透析协作网（IPPN）数据，即使 90% 以上 CKD 患儿使用 ESAs 治疗，但仍有 1/4 的腹膜透析患儿 Hb 仍低于目标水平。
因此，中国儿童 CKD 患者肾性贫血的防治工作有待进一步加强和重视。
儿童肾性贫血的诊断与监测
儿童肾性贫血的诊断标准
儿童贫血的定义为 Hb 水平低于正常同年龄同性别儿童的第 5 百分位数。
Hb 水平参照 2008 年世界卫生组织（WHO）颁布的儿童贫血标准：0.5~5 岁，Hb<110 g/L；5~12 岁，<115 g/L；12~15 岁，<120 g/L；15~18 岁，男性<130 g/L，女性<120 g/L。
儿童肾性贫血的诊断流程及检测项目与成人一致。明确贫血诊断后应评估是否存在肾性贫血之外的贫血性疾病，除外营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血及血液系统疾病等，才能诊断肾性贫血；并应进一步评估是否存在加重肾性贫血的危险因素。
儿童肾性贫血的监测
儿童肾性贫血同样应定期监测血常规、网织红细胞和铁代谢指标，具体指标同成人。
CKD 患儿的 Hb 检测频率建议依据有无贫血史、CKD 分期及是否行腹膜透析或血液透析治疗（表 11）。
表 11 儿童肾性贫血患者血红蛋白检测频率
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注：CKD 为慢性肾脏病
儿童肾性贫血的治疗
治疗时机
儿童 CKD 贫血发生早、进展快，如延误治疗可增加输血风险。
研究显示，与 Hb≥110 g/L 组 CKD 患儿相比，Hb<110 g/L 组患儿左心室肥厚发生率高，透析后 1 年的住院风险、死亡风险明显增加，而且生活质量也明显降低。
因此，建议儿童肾性贫血治疗时机为 Hb<110 g/L，要早于成人 CKD 患者。
治疗 Hb 靶目标
儿童肾性贫血治疗的靶目标低限为 Hb 正常值下限（110 g/L），靶目标上限尚不明确，缺乏高质量循证医学数据支持。
与成人相比，儿童合并动脉粥样硬化、高血压等基础疾病相对较少，并且儿童处于生长发育期，因此较高 Hb 水平可能具有更好的获益。
研究发现 Hb≥120 g/L 组腹膜透析患儿的生活质量优于 Hb<110 g/L 组和 110~120 g/L 组。
因此，建议儿童肾性贫血 Hb 靶目标上限为 120~130 g/L。
铁剂治疗
对于儿童肾性贫血治疗，无论是否应用 ESAs，均应首先保证体内铁充足，避免绝对铁缺乏或功能性铁缺乏。
体内铁充足的定义：HRC%29 pg，或 SF>100 μg/L 且 TSAT>20%。
铁剂补充的途径包括口服和静脉。
非透析和腹膜透析的 CKD 贫血患儿建议优先选择口服途径补充铁剂；
也可根据贫血程度、铁剂治疗反应和不良反应、建立静脉通路的可行性以及是否 ESAs 治疗选择口服或静脉铁剂治疗。
如果使用静脉铁剂，一般采用大剂量、低频次的治疗方式，同时也应考虑建立 CKD 患儿及其家属的意愿、护理和治疗成本、当地静脉铁剂的价格以及急救设施的配备等情况。
血液透析的贫血患儿建议选择静脉铁剂。
对于重度贫血、铁储备严重缺乏的患儿，可以考虑给予负荷量的静脉铁剂，2 周之后给予维持量。
对于口服铁剂的 CKD 患儿，建议每 3 个月评估 1 次铁代谢指标。
对于静脉铁补充的 CKD 患儿，建议每个月测定铁代谢指标，避免铁中毒。
SF 和 TSAT 同时明显升高提示 CKD 患儿铁超负荷。SF 持续超过 800 μg/L，并排除炎症（CRP 正常），提示可能存在铁超负荷。建议非透析和腹膜透析 CKD 患儿 SF 维持在 100~500 μg/L，血液透析患儿 SF 维持在 200~500 μg/L；SF>300 μg/L 且 TSAT>50% 应停用静脉补铁。
ESAs 治疗：
概况
ESAs 主要包括短效的 rHuEPO（α 或 β）和长效的达依泊汀 α（Darbepoetin-α）和 CERA，目前中国 CKD 贫血患儿大多使用 rHuEPO-α。
ESAs 治疗前首先应纠正铁缺乏和机体炎症状态。存在绝对铁缺乏（SF<100 μg/L）时，不应开始 ESAs 治疗；存在功能性铁缺乏时，可以先给予铁剂治疗或 ESAs 与铁剂同时治疗。
ESAs 治疗前需评估治疗获益和潜在危害。一方面 ESAs 可以减少输血，改善患儿贫血症状、生活质量，但另一方面 ESAs 具有高血压、促进肿瘤进展等不良反应。
ESAs 治疗剂量：
儿童与成人相比，具有较高的代谢清除率；因此儿童 ESAs 单位体重治疗剂量高于成人。
ESAs 起始治疗剂量应根据 CKD 患儿的 Hb 水平、体重和临床情况决定。对于 5 岁以下儿童或透析患儿，常需要较高剂量 rHuEPO。
目前研究证实了 CERA 治疗腹膜透析患儿贫血的安全性和有效性，但在中国尚未进入临床。
ESAs 治疗途径
根据 CKD 分期、治疗模式、有效性、安全性和 ESAs 种类，选择 ESAs 的给药途径。
非血液透析的 CKD 患儿适宜皮下注射，而血液透析患儿可皮下或静脉注射。
ESAs 治疗频率
根据 CKD 分期、治疗模式、疗效、患儿耐受程度及意愿和 ESAs 种类，决定 ESAs 治疗频率。
血液透析患儿使用短效 ESAs 应每周 3 次给药。
ESAs 用药注意事项
ESAs 治疗期间需定期监测贫血指标，评估 ESAs 治疗反应。在开始治疗或改变剂量后，每 1~2 周检测 1 次 Hb 水平。Hb 水平达标且稳定后，非透析 CKD 患儿应至少每 3 个月检测 1 次 Hb 水平，透析患儿应至少每月检测 1 次 Hb 水平。
ESAs 治疗低反应，根据 ESAs 初始治疗期和维持期的疗效分为 ESAs 初始治疗低反应和获得性低反应。ESAs 治疗低反应的定义：每周皮下注射 EPO（epoetin）>300 U/kg 或每周静脉注射 EPO 450 U 时，Hb 仍不能达标。出现 ESAs 治疗低反应时，应进一步评估铁缺乏等加重贫血的危险因素以及其他非肾性贫血的贫血性疾病。
ESAs 治疗期间需注意 ESAs 相关性高血压。
合并肿瘤病史者需慎用 ESAs。
ESAs 引起 PRCA 是 ESAs 低反应的罕见原因，因此不需要常规对接受 ESAs 治疗的 CKD 患儿进行抗 EPO 抗体检测。但 CKD 患儿接受 8 周以上 ESAs 治疗并出现以下情况时，需考虑 ESAs 引起的 PRCA：
突然发生 Hb 每周下降 5~10 g/L 或每 1~2 周需要输血 1 次；
外周血白细胞和血小板计数正常；
网织红细胞绝对计数<10000/μL。
出现 ESAs 引起的 PRCA 时，应停用所有的 ESAs 治疗。当停用 ESAs 治疗后患儿仍需输血支持时，应根据抗 EPO 抗体的滴度决策免疫抑制剂的治疗。
输血治疗
CKD 患儿输血需慎重。
对于 CKD 患儿尤其等待肾移植者，应尽量避免输血以减少同种致敏的风险，只有权衡利大于弊时才考虑输血治疗。
对于慢性贫血，不应盲目追求 Hb 靶目标，而因根据患儿是否有贫血症状再决定是否需要输血；
对于 ESAs 低反应，或存在肿瘤病史等慎用 ESAs 治疗时，也应在权衡利弊后决定是否输血。
对于急性失血、急性溶血、脓毒症等严重感染，或需要在手术前迅速提升 Hb 水平患儿，在权衡利弊后决定是否输血。
HIF-PHI
目前的研究数据不足以支持在 18 岁以下年龄段的 CKD 贫血患儿中使用 HIF-PHI，因为所有三期试验均排除了该年龄段的患者。
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慢性 HFpEF 的治疗
1、针对 HFpEF 的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。HFpEF 患者应尽量筛查其潜在病因，并给予相应的药物治疗，如冠心病、高血压、心房颤动、糖尿病、肥胖等。
2、利尿剂可改善体液潴留所致的症状。对 HFrEF 有效的药物如 ACEI/ARB、β受体阻滞剂等不能改善 HFpEF 患者的预后和降低病死率。 对收缩压≥ 100 mmHg 的 HFpEF 患者，应该尽早启动 SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的风险。 SGLT2i 对低体重 HFpEF 患者的治疗获益尚未明确。 对收缩压≥ 100 mmHg 的 HFpEF 患者，建议启动 ARNI（尤其适用于 LVEF 低于正常的患者），以改善患者生活质量、降低心血管死亡和心衰住院率。TOPCAT（Temperature Post Cardiac Arrest）研究亚组分析提示螺内酯可降低 HFpEF 患者因心衰住院风险，对 LVEF≥45%，BNP 升高或 1 年内因心衰住院的 HFpEF 患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。药物治疗临床决策路径见图 5。
图 5 慢性 HFpEF 患者的药物治疗临床决策路径
![图片预览](
注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；SBP：收缩压；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；SGLT2i：钠 - 葡萄糖共转运 蛋白 2 抑制剂；NT-proBNP：N 末端 B 型利钠肽原；BNP：B 型利钠肽。虚线指需要重新评估。1 mmHg=0.133 kPa
2、有液体潴留的 HFpEF 患者应使用利尿剂。
3、HFpEF 时往往同时存在更多的临床合并症，应遵循相关指南积极控制和治疗其他基础疾病和合并症。 |
概述
病毒感染特点
2/3~3/4 的急性呼吸道疾病是由病毒引起的，已报道的病毒有 10 个属 200 多种，其抗原性各不相同。
大部分病毒引起上呼吸道感染，也可以发展为下呼吸道疾病，尤其是在年幼者和老年人，以及某些特定人群。
呼吸道病毒引起的疾病通常分为多种不同的综合征，比如普通感冒、咽炎、格鲁布性喉头炎（喉气管支气管炎）、气管炎、支气管炎、细支气管炎和肺炎。每一类疾病都有特定的流行病学和临床特点：比如格鲁布性喉头炎只发生在年幼儿童，有特征性的临床病程。
一些呼吸道疾病与某些病毒关联更密切（比如普通感冒多由鼻病毒感染引起），而有些病毒感染特定的人群（如腺病毒可在军营中暴发流行）。与主要呼吸道病毒感染相关的疾病见表 1。
大多数呼吸道病毒可以引起一种以上的呼吸道疾病，同一个病人也可以表现几种疾病的特征。
表 1 呼吸道病毒感染相关疾病
病毒呼吸道疾病发生频率频发偶发罕发鼻病毒普通感冒慢性支气管炎和哮喘加重肺炎见于儿童冠状病毒 a普通感冒慢性支气管炎和哮喘加重肺炎和细支气管炎人呼吸道合胞病毒肺炎和细支气管炎见于年幼儿童普通感冒见于成人肺炎见于老年人和免疫抑制病人副流感病毒年幼儿童发生格鲁布性喉头炎和下呼吸道疾病咽炎和普通感冒气管支气管炎见于成人；下呼吸道疾病见于免疫抑制病人腺病毒普通感冒和咽炎见于儿童入伍新兵中暴发急性呼吸道疾病 b肺炎见于儿童；下呼吸道和播散性疾病见于免疫抑制病人A 型流感病毒流感 c肺炎和高危病人的额外死亡肺炎见于健康人B 型流感病毒流感 c单纯的鼻炎或咽炎肺炎肠道病毒急性非特异性发热疾病 d单纯的鼻炎或咽炎肺炎单纯疱疹病毒龈口炎见于儿童；咽扁桃体炎见于成人气管炎和肺炎见于免疫缺陷病人播散性感染见于免疫缺陷病人人类偏肺病毒上呼吸道和下呼吸道疾病见于儿童上呼吸道疾病见于成人肺炎见于老年人和免疫抑制病人
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a.严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）-相关冠状病毒引起 2002 年 11 月到 2003 年 6 月肺炎大流行（见文本）b.血清型 4 和 7 c.发热、咳嗽、肌痛、倦怠 d.伴或不伴呼吸道症状
占比
社区获得性病毒性肺炎
最近的调查显示，病毒在社区获得性肺炎中占有很大的比例，13~50% 的诊断病例的病原体为单一病毒病原体，8-27% 为细菌-病毒混合感染。
在所有社区获得性病毒性肺炎病例中，50% 以上是由甲型和乙型流感病毒引起的，特别是在流感暴发期间。
社区获得性肺炎中病毒是第二大常见病因（仅次于肺炎链球菌），占确诊病例的 13~50%。流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒、鼻病毒、人偏肺病毒都可引起社区获得性病毒性肺炎，在非细菌性肺炎中占 25%～50%。
医院获得性病毒性肺炎
腺病毒、流感病毒、PIV 和 RSV 占医院获得性病毒性肺炎的 70%。
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与菌痢或阿米巴痢疾的鉴别
部分乙状结肠癌和直肠癌患者可以表现为脓血便、里急后重等，有时会被误诊为菌痢或阿米巴痢疾。但是后者一般起病较急、病程短，大便脓多，伴有发热，抗感染治疗有效。对大便以血为主，抗感染治疗无效，持续粪便隐血阳性，结肠癌高危入群，应考虑结肠直肠癌的可能。 |
药物选择
**碳酸氢钠**
- 适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。本品为吸收性抗酸药，口服后迅速中和胃酸，维持时间短暂；静脉注射后增加碱储备，调节酸碱平衡；也有碱化尿液的作用。
- 用法用量：片剂/口服。用于碱化尿液，起始剂量 0.5~1.0 g，3 次/d，，与其他药物相隔 1~2 h 服用。
- 注意事项：可能发生穿孔的溃疡病患者禁用。主要不良反应为胀气、胃肠道不适；长期服用需警惕钠负荷过重及高血压；血中碳酸氢根浓度>26 mmol/L，将增加心力衰竭的风险；血碳酸氢根浓度＜22 mmol/L，则增加肾脏疾病的风险。切忌过度碱化，尿 pH 值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险；补碱过快，可致血清游离钙离子减少而发生手足抽搐，可给予 10%葡萄糖酸钙 10-20 mL。
枸橼酸制剂
- 主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者。
- 用法用量：片剂/口服。用于碱化尿液，推荐使用剂量主要根据尿 pH 值决定，一般用量 9~10 g/d，疗程 2~3 个月。
- 注意事项：禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。不良反应主要为胀气、胃肠道不适，长期应用需警惕血钠升高及高血压。第一次使用前需检查肾功能和电解质，当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors，ACEI）降压药、非甾体类抗炎药（NonsteroidalAntiinflammatory Drugs，NSAID）联用时，易引起高钾血症，应注意监测。 |
危险因素
房颤发病机制复杂，多方面因素均可增加房颤易感性，促进房颤的发生、维持。
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肺功能
肺通气功能指标 FEV1 和 PEF 反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标。峰流速仪携带方便、操作简单，患者可以居家自我监测 PEF，根据监测结果及时调整用药。有关肺功能检查、支气管舒张试验、支气管激发试验，以及 PEF 检查的时机、阳性判断标准意义及其临床意义等，可参见下文诊断标准部分。
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铁剂的不良反应及处理
口服铁剂的不良反应
主要为不同程度的消化道症状，发生率约为 60%。
最常见为便秘及恶心，通常比较轻微，因此铁剂应在饭后服用。
口服铁剂过敏反应少见，表现为气短、胸痛、血管性水肿和荨麻疹等，严重过敏反应极少见，通常停止口服铁剂，对症处理即可恢复。
静脉铁剂不良反应及处理措施如下。
过敏反应：
严重过敏反应将危及生命。葡萄糖酸铁、蔗糖铁以及小分子右旋糖酐铁过敏反应发生率分别为 0.9/百万、0.6/百万及 3.3/百万。
预防措施：
迄今为止，尚无有效方法来预测超敏反应。故应在静脉铁剂输注前明确患者是否存在发生过敏反应的危险因素。
出现以下临床特征的患者提示高危可能：既往存在对任何剂型的静脉铁剂出现过不良反应；中重度哮喘病史；已有对多种药物超敏或过敏史；存在自身免疫性疾病；肥大细胞激活相关疾病。
高 TSAT 或低血浆转铁蛋白水平患者，若铁剂输注速度较快，引起循环中不稳定铁（二价铁）水平快速升高，激活氧自由基产生增加。
若患者存在发生过敏反应的高危因素，则充分考虑静脉铁剂治疗潜在的风险，并应在输注时给予密切监测生命体征。
此外，静脉铁剂入血后，右旋糖酐铁释放铁的速度比其他分子小的剂型慢，因此建议蔗糖铁及葡萄糖酸铁单次输注剂量要小，以避免不稳定铁水平过高及潜在不良反应的风险。
发生过敏反应处置：
一旦出现过敏反应，视过敏反应的轻重程度决定处理措施。
轻度过敏反应患者，2019 年 KDIGO 肾性贫血指南建议，可停用一段时间后（通常至少 15 min），在适当监测下尝试给予其他剂型的静脉铁剂治疗。再次给予静脉铁剂治疗时输液速度应减慢，若减慢输注过敏症状再现，必须停止输注并使用糖皮质激素及补液治疗。
重度过敏反应患者，必须立即停止输注；使用肾上腺素，同时使用糖皮质激素；如出现气道水肿痉挛引起呼吸困难或哮喘症状，可同时给予雾化吸入 β2 受体兴奋剂、补液及面罩吸氧，严重者气管插管。上述处理后仍无好转需及时转入重症监护病房（ICU）（图 2）。
图 2 静脉铁剂治疗的不良反应与处理流程图
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轻微输液反应：
轻微输液反应并不少见，一般表现为皮肤潮红、轻度胸部不适、头晕、恶心、瘙痒等。
偶尔也会有无症状性低血压，但通常认为是非特异性反应而非过敏反应，除非既往已明确铁剂过敏。
部分患者会出现肌痛或者关节痛（Fishbane 反应），但通常为自限性，不需要抗组胺或者肾上腺素治疗。
如果上述症状在暂停输注或减慢输注速度后得到缓解，即可判定为轻微输液反应，一般不需中止治疗。
低血压反应：输注铁剂可出现低血压，可能与输注过快、预防性使用抗组胺药如苯海拉明有关，通常无需特殊处理；如果不恰当地给予升血压药反而会引起血流动力学异常。
静脉铁剂外渗可导致局部皮肤反应：铁剂渗漏至输液处局部组织可引起疼痛、炎症反应、局部褐色变，严重时发生坏死。通常不需要特殊处理，严重时需要外科干预。
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不良反应及管理
1、分类
特异性过敏原免疫治疗的不良反应根据其范围和严重程度分为 LR 和全身反应。
（1）LR
1）SCIT 相关 LR 的定义是注射部位周围肿胀、红斑或瘙痒（图 15），26%-82%的患者和 0.7%-16%的注射会发生 LR。据中国的研究人员报道，62.9%的注射都伴有 LR。传统上，SCIT 相关 LR 可分为早期 LR 或晚期 LR，取决于反应是否在注射后 30 分钟内发生。LR 似乎对患者无影响或影响很小，96%的患者表示不会因为 LR 而停止治疗。
图 15 SCIT 相关 LR
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2）SLIT 相关 LR 是指口腔瘙痒或肿胀、胃肠道症状、头晕等。WAO 根据症状的严重程度将 SLIT 相关 LR 分为轻度、中度、重度和未知严重程度，如果患者需要对症治疗，则需要停止 SLIT。由于副作用发生率几乎总是小于 5%，大多数 LR 在初次给药和停药往往会消失。中国研究成果表明，5.1%的患者报告治疗中出现 LR。而在合并有过敏性鼻炎和哮喘综合征的儿童中，这一比例（7%-9.6%）似乎更高。
（2）SR
1）SCIT 相关 SR 按严重程度可包括轻度鼻炎或荨麻疹及危及生命的过敏反应。根据 WAO SCIT SR 分级系统，SCIT 相关 SR 根据累及的器官和 SR 的严重程度分为 5 级。常规方案中每次注射 SR 的比例约为 0.1%-0.2%，而报道的致命过敏反应的发生率约为每 1-250 万次注射发生 1 次。最近中国一项多中心研究表明，0.47%的注射引发了 SR 且儿童 SR 的发生率明显高于成人。过敏反应的风险因素包括控制不佳的哮喘、先前对过敏原免疫治疗的反应、给药错误、过敏、使用β受体阻滞剂、花粉高峰季节给药、注射后留观时间不足、延迟或未给予肾上腺素以及加速增量方案。其中控制不佳的哮喘是最重要的风险因素，因此评估哮喘严重程度对于预防过敏反应尤为重要。
2）与 SCIT 相关 SR 相比，SLIT 相关 SR 更罕见，每次给药后的发生率约为 0.056%。目前没有证实与 SLIT 相关的死亡报告。
2、管理
（1）前驱给药可以有效地减少过敏原免疫治疗过程中的 LR。已证实口服抗组胺药能有效地预防集群和冲击方案治疗过程中的 LR，而研究已证实白三烯拮抗剂在冲击方案中有效。但目前因发生 LR 而进行常规剂量调整缺少文献支持。
（2）大多数与 SCIT 相关 SR 在注射后 30 分钟内出现，虽然有些 SR 分两个阶段，可能在注射后 2-8 小时内出现。但第二阶段的反应通常温和，而且在大多数情况下不需要注射额外的肾上腺素。当发生重度 SR 时，及时使用肾上腺素至关重要，因为很多与过敏性反应有关的死亡事件均是延迟使用肾上腺素所致。不良事件的具体处理方法如下（表 11）。
表 11 免疫治疗所致不良事件的特殊处理
等级症状管理大 LR硬结直径>4 cm（红斑、瘙痒、假足）使用止血带；使用肾上腺素（1 mg/mL）0.1-0.2 mL 密封注射剂；局部使用类固醇；口服抗组胺药（必要时肌肉注射或静脉注射）轻中度全身反应硬结直径>4 cm（红斑、瘙痒、假足），反应沿淋巴管和血管扩散，伴鼻炎、结膜炎、哮喘或荨麻疹症状使用止血带；肾上腺素（1 mg/mL）0.1-0.2 mL 密封注射剂，必要时多次注射（每 15 分钟一次）；静脉通道；局部使用类固醇；抗组胺药静脉注射；β-2 受体激动剂吸入或肌肉注射或静脉注射；必要时氨茶碱静脉注射；类固醇静脉注射；检查血压和脉搏率重度全身反应（未危及生命）手足瘙痒、头皮瘙痒、皮肤潮红、荨麻疹、呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑、腹痛、恶心、呕吐肾上腺素（1 mg/mL）0.3-0.5 mg 深静脉注射；静脉通道；类固醇静脉注射，必要时多次给药；抗组胺静脉注射；检查血压和脉搏率；必要时检查β-2 受体激动剂；必要时静脉注射氨茶碱氧气；其他对症治疗过敏性休克脸色苍白、皮肤粘稠、血压下降、精神状态改变、大小便失禁肾上腺素（1 mg/mL）0.5-0.8 mg 深静脉内注射或（稀释 0.1 mg/mL）0.3-0.5 mg 静脉注射（缓慢分次注射）10-20 分钟后再次注射；患者取仰卧位；静脉通道；静脉注射（盐水）；维持血压的血管活性剂；类固醇静脉注射或静脉滴注；必要时机械通气；检查血压、脉搏率和氧饱和度；必要时使用β-2 受体激动剂；必要时进行氨茶碱静脉注射
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抗血小板治疗和口服抗凝剂
抗栓治疗是 CCS 管理的重要部分，在二级预防中使用阿司匹林具有显著获益。
无口服抗凝疗法指征的患者
建议使用小剂量阿司匹林 75-100 毫克，以减少动脉粥样硬化事件（推荐等级：1，证据等级：A）。对于血栓风险高和出血风险低的患者，可考虑使用双联抗血小板治疗（DAPT）。
阿司匹林
- 用法用量：片剂/口服。用于抑制血小板聚集，成人剂量为 75-100 mg，1 次/日。
- 注意事项：禁用于急性胃肠道溃疡、出血体质、肝功能或肾功能衰竭、未接受适当治疗的重度心力衰竭。禁止与与甲氨蝶呤（剂量为 15 mg/周或更多）合用。常见不良反应有胃肠道不适、胃肠道轻微失血（微出血）。
氯吡格雷
- 该药物可抑制二磷酸腺苷（ADP）和非 ADP 引起的血小板聚集。
- 用法用量：片剂/口服。用于非 ST 段抬高性急性冠脉综合征，成人以单次负荷量 300 mg 开始（合用阿司匹林 75 mg-325 mg/d），然后以 75 mg 每日 1 次连续服药。因为服用较高剂量的阿司匹林伴随有较高的出血危险性，故推荐阿司匹林的剂量不应超过 100 mg。
- 注意事项：近期有活动性出血者禁用。孕妇和哺乳期妇女禁用。儿童慎用。肾功能不全和老年患者无需调整剂量。不提倡与华法林合用。常见不良反应有出血，消化不良，腹痛，腹泻。
接受经皮冠脉介入治疗的患者
建议经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后 6 个月行由阿司匹林和氯吡格雷组成的 DAPT，然后进行单一抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT），可减少 MACE 和出血事件（推荐等级：1，证据等级：A）。
近期无 ACS 或 PCI 相关 DAPT 指征的患者
建议仅使用阿司匹林。在阿司匹林治疗中添加氯吡格雷对于减少 MACE 无帮助（推荐等级：3，证据等级：A）。
接受选择性 PCI 且需口服抗凝治疗的患者
除直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）外，还应给予 DAPT 1～4 周，然后单独使用氯吡格雷 6 个月（推荐等级：1，证据等级：B）。
研究表明，对于合并心房颤动（房颤）的患者，相较于使用维生素 K 拮抗剂和 DAPT，将标准剂量 DOAC（阿哌沙班 5 mg，每日 2 次；利伐沙班每日 15 mg；艾多沙班每日 60 mg；达比加群 110 mg 或 150 mg，每日 2 次）与 P2Y12 受体拮抗剂（不使用阿司匹林）联合使用，可减少出血风险而不影响 MACE 事件的发生。因此，对于大多数接受 PCI 的房颤患者，DOAC+P2Y12 受体拮抗剂可能为最佳治疗选择。
阿哌沙班
- 阿哌沙班是一种强效、口服有效的可逆、直接、高选择性的 Xa 因子活性位点抑制剂，其抗血栓活性不依赖抗凝血酶 III。
- 用法用量：片剂/口服。用于合并心房颤动的慢性冠脉综合征，成人剂量为 5 mg，2 次/日。
- 注意事项：有临床明显活动性出血者、伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病禁用。慎用于伴有以下出血风险的患者：先天性或获得性出血疾病；活动期胃肠道溃疡疾病；细菌性心内膜炎；血小板减少症；血小板功能异常；有出血性卒中病史；未控制的重度高血压；近期接受脑、脊柱或眼科手术。重度肾损害（肌酐清除率为 15～29 mL/min）由于可能增加出血风险，使用应谨慎；肌酐清除率＜15 mL/min 的患者或透析患者不推荐使用。不推荐重度肝损害的患者服用，不推荐用于有血栓病史的抗磷脂综合征（APS）患者。孕妇不推荐应用。哺乳期妇女必须决定究竟是停止母乳喂养还是停止或避免阿哌沙班治疗。服用细胞色素 P450 3A4（CYP3A4）及 P-糖蛋白（P-gp）双强效抑制剂进行全身性治疗的患者不推荐服用阿哌沙班，此类抑制剂包括吡咯类抗真菌药（如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑及泊沙康唑）和 HIV 蛋白酶抑制剂（如利托那韦）。同时服用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）或非甾体类抗炎药（NSAIDs），包括乙酰水杨酸时，应特别慎重。常见不良反应包括贫血、出血、淤青及恶心。
利伐沙班
- 利伐沙班是一种口服，具有生物利用度的 Xa 因子抑制剂，其选择性地阻断 Xa 因子的活性位点，且不需要辅因子（例如抗凝血酶 I）以发挥活性。
- 用法用量：片剂/口服。用于合并心房颤动的慢性冠脉综合征，成人剂量为 15 mg/d。
- 注意事项：有临床明显活动性出血的患者禁用；具有大出血显著风险的病灶或病情者禁用，例如目前或近期患有胃肠道溃疡，存在出血风险较高的恶性肿瘤，近期发生脑部或脊椎损伤，近期接受脑部、脊椎或眼科手术，近期发生颅内出血，已知或疑似的食管静脉曲张、动静脉畸形、血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形；除了转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素（UFH）的特殊情况之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗，例如 UFH、低分子肝素（依诺肝素、达肝素等）、肝素衍生物（磺达肝癸钠等）、口服抗凝剂（华法林、阿哌沙班、达比加群等）；曾发生出血性卒中或腔隙性卒中，或一个月内发生任何卒中的 CAD 或 PAD 患者禁用；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到 Child Pugh B 和 C 级的肝硬化患者禁用。不推荐用于被诊断为抗磷脂综合征的有血栓形成史的患者。孕妇及哺乳期妇女禁用；老年人的剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定，多数情况下无需调整剂量。在中度肾功能损害（肌酐清除率 30～49 mL/min）患者中，当合并使用可升高利伐沙班血药浓度的其它药物时，应慎用利伐沙班；肌酐清除率为 15～29 mL/min 的患者应慎用，不建议用于肌酐清除率＜15 mL/min 的患者。在合并使用影响止血作用的药物 \[ 例如 NSAIDs、乙酰水杨酸（ASA）、血小板聚集抑制剂或选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）\] 的患者中，需小心用药；合并使用 CYP3A4 和 P-gp 的强效抑制剂，如吡咯类抗真菌药（例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或 HIV 蛋白酶抑制剂（例如利托那韦）等全身用药的患者，不推荐同时使用利伐沙班。常见不良反应有出血、腹痛、消化不良、牙痛、疲劳、鼻窦炎、尿道感染、背痛、肌肉痉挛、骨关节炎、口咽痛、头晕/晕厥、焦虑、抑郁、失眠、瘙痒、水疱。在采用轴索麻醉（脊椎／硬膜外麻醉）或脊椎／硬膜外穿刺时，接受抗血栓药预防血栓形成并发症的患者有发生硬膜外或脊柱血肿的风险，这可能导致长期或永久性瘫痪。
艾多沙班
- 艾多沙班是 Xa 因子的选择性抑制剂，可抑制游离的 Xa 和凝血酶原酶活性，并抑制凝血酶诱导的血小板聚集，其抗凝血作用不需要抗凝血酶 III 的参与。
- 用法用量：片剂/口服。用于合并心房颤动的慢性冠脉综合征，成人剂量为 60 mg/d。
- 注意事项：有临床明显活动性出血的患者禁用；伴有凝血障碍和临床相关出血风险的肝病患者禁用；无法控制的重度高血压患者禁用；具有大出血显著风险的病灶或病情者禁用，例如目前或近期患有胃肠道溃疡，存在出血风险较高的恶性肿瘤，近期发生脑部或脊椎损伤，近期接受脑部、脊椎或眼科手术，近期发生颅内出血，已知或疑似的食管静脉曲张、动静脉畸形、血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形；不推荐用于有血栓病史的抗磷脂综合征患者。孕妇及哺乳期妇女禁用；老年患者合用本品与乙酰水杨酸（ASA）具有潜在的较高出血风险，应慎用；终末期肾病或透析患者不推荐使用；轻度或中度肝损害患者应慎用，重度肝损害患者不推荐使用。除了转换为口服抗凝剂治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素（UFH）的特殊情况之外，禁用任何其它抗凝剂的伴随治疗，例如 UFH、低分子肝素（依诺肝素、达肝素等）、肝素衍生物（磺达肝癸钠等）、口服抗凝剂（华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）。最常见不良反应是鼻衄、血尿和贫血。
达比加群
- 达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分，还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。
- 用法用量：胶囊剂/口服。用于合并心房颤动的慢性冠脉综合征，成人剂量为 110 mg 或 150 mg，2 次/日。
- 注意事项：重度肾功能损害（CrCL2 ULN（正常值上限）的患者不推荐使用。联合应用任何其他抗凝药物者禁用，如普通肝素（UFH），低分子肝素（依诺肝素、达肝素等），肝素衍生物（磺达肝癸钠等），口服抗凝药（华法林、利伐沙班、阿哌沙班等），除非在由该种治疗转换至本品或反之，以及 UFH 用于维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量的这些情况下；禁止联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑和决奈达隆；预计本品与 P-gp 诱导物（如利福平、贯叶连翘（金丝桃）、卡马西平、或苯妥英等）联合使用会降低达比加群血药浓度，因此应该避免联合使用。常见不良反应为贫血、鼻出血、胃肠道出血、腹痛、腹泻、消化不良、恶心、皮肤出血、泌尿生殖系统出血（包括血尿症）。接受外科手术时可能需暂时停用达比加群酯，并进行抗凝监测。
接受 PCI 且需口服抗凝治疗的患者
若患者血栓风险高且出血风险低，则建议在氯吡格雷的基础上继续服用阿司匹林 1 个月（推荐等级：2a，证据等级：B）。
对于高风险的支架血栓患者，可考虑在 PCI 后的 30d 内使用阿司匹林。小剂量阿司匹林联合替格瑞洛治疗可降低心血管死亡、心肌梗死或中风的发生风险，但增加大出血的发生风险。
替格瑞洛
- 用法用量：片剂/口服。用于抑制血小板聚集，成人剂量为 60 mg，2 次/日。
- 注意事项：禁用于活动性病理性出血、有颅内出血病史者、重度肝功能损害患者。禁止与强效 CYP 3 A 4 抑制剂（如酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。常见不良反应有：血液疾病出血、高尿酸血症、痛风/痛风性关节炎、头晕、晕厥、头痛、眩晕、低血压、呼吸困难、呼吸系统出血、胃肠道出血、尿道出血等。
既往有心肌梗死且出血风险较低的患者
将 DAPT 延长至 12 个月以上（最长 3 年），可能是减少 MACE 的合理选择（推荐等级：2b，证据等级：A）。
无 DOAC 或 DAPT 治疗指征和高危缺血事件风险、中低危出血风险的患者
建议在阿司匹林\[81 mg（我国 100 mg），每日 1 次\]的基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg/次，每日 2 次），以长期降低 MACE 的发生风险（推荐等级：2a，证据等级：B）。
研究表明，长期使用利伐沙班（2.5 mg/次，每日 2 次）联合阿司匹林（每日 100 mg）治疗高危缺血风险的冠状动脉疾病患者，可显著降低其心肌梗死（myocardial infarction，MI）、卒中和心血管死亡的发生风险，这种双通道治疗方案也可降低全因死亡率。
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二、评估
1、目的
（1）明确精神分裂症的相关症状及其严重程度，以及是否存在共病。
（2）掌握患者的症状表现、持续时间、病程特点以及风险。
（3）了解症状对患者社会功能的影响，探询可能的社会、心理或躯体危险因素，从而为诊断和制定治疗方案提供依据。
2、评估内容：根据评估结果为患者选择合适的治疗场所和方案。
（1）系统的精神检查、体格检查和神经系统检查、物理及实验室检查。
（2）临床特征评估。常用的评估精神病性临床特征的工具包括阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）、简明精神病性症状量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）。
（3）冲动风险评估。
（4）自杀风险评估。
（5）社会功能评估，可以选择个人和社会功能量表（Personal and Social Performance Scale，PSP）。
（6）依从性评估。
（7）社会支持及预后评估。 |
前庭中枢性病变
导致眩晕/头晕的中枢病变，多位于脑干和小脑，少数见于丘脑、前庭皮质或颅底高颈髓。前庭中枢病变大致分为三类：一类为存在解剖结构改变的病灶且常能被影像学等检查所证实，除眩晕/头晕之外，患者往往合并中枢损害的其他表现，主要见于血管性、炎症性、肿瘤或变性病等；另一类则没有解剖结构的改变，除眩晕/头晕和头痛之外，患者没有中枢损害的其他表现，见于前庭性偏头痛；最后一类极为少见，如癫痫性眩晕和发作性共济失调等。
1、脑干和小脑病变
（1）在眩晕/头晕疾病谱中占7%～12%，病因以脑梗死最多，其次为脑出血、多发性硬化、肿瘤、感染和变性病等。
（2）眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化，持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病，持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。
（3）绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。
（4）神经影像等检查常能帮助确定病变的性质。
（5）孤立性中枢性眩晕（isolated central vertigo）的发病率很低，一般见于病灶较小的脑梗死，多累及小脑小结或延髓外侧，少见于小脑绒球、内侧纵束、前庭神经核或丘脑和皮质病变。对于突发的孤立性眩晕，须进行包括甩头-眼震-偏斜视（head impulse-nystagmus-test of skew，HINTS）在内的全面的床边体检；少数急性期的后循环梗死，MRI DWI可呈阴性，应及时随访复查。
2、前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）
（1）VM在眩晕/头晕疾病谱中约占6.7%～11.2%，曾称为偏头痛性眩晕，女性患病率明显高于男性。
（2）VM的确诊标准
1）至少发作5次中到重度的眩晕/头晕，每次持续5min至72h；
2）现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类（ICHD）标准的偏头痛；
3）至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：
① 头痛：至少符合２项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；
② 畏光且惧声；
③ 视觉先兆；
4）临床表现不能用其他疾病解释。
除了①之外，若患者只存在②或③，则应诊断可能的VM。
（3）部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别；VM合并焦虑抑郁的比例较高，应与精神心理性头晕相鉴别。
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骨转移诊断
若出现骨痛等症状，或出现高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高，或肿瘤标记物（如 CEA、CA153）异常升高；或其他影像检查发现存在可疑骨转移时，应及时行 ECT 等检查以判断是否存在骨转移。但仅骨扫描异常浓聚并不足以诊断骨转移。
ECT 检查如发现异常浓聚，应对可疑部位行 CT 或 X 线摄片检查，以判断是否存在骨破坏。
骨 CT、X 线、磁共振扫描（MRI）是判断有无骨转移的主要影像学诊断手段。对于骨 ECT 扫
描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行 CT（骨窗）、X 线检查或 MRI 检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度及脊柱稳定性。
骨活检为有创检查，当影像学表现和临床不符时，建议针对可疑部位行骨活检以明确是否存在骨转移；对单发可疑病灶有条件患者也应该考虑行骨活检。
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家族性高甘油三酯血症
1、FHTG是一种常见的常染色体显性遗传性疾病，发病率约1%。其特征是甘油三酯合成增加，形成极大的甘油三酯富集VLDL颗粒但以正常数量分泌。
2、受累人群的VLDL水平升高，LDL和HDL胆固醇水平较低且通常无症状，但会发展为极重度高甘油三酯血症。FHTG可能与早发CVD风险增加无关。然而，当存在继发性高甘油三酯血症时，如未经治疗的糖尿病或使用升高甘油三酯的药物，受试者发生乳糜微粒血症综合征和胰腺炎的风险增加。该病可通过家族史和患者及亲属的空腹脂蛋白谱检查作出诊断。约一半的一级亲属的甘油三酯水平约为250～1000mg/dL。患者通常没有明显的早发CVD家族史，也不存在LDL胆固醇水平升高。
3、区分FHTG和FCHL是很重要的，因为FHTG可能没有早发CVD风险而后者与早发CVD的高发生率相关。当FCHL与高甘油三酯血症相关时，通常难以区分这些疾病。apoB或LDL胆固醇浓度同时升高提示FCHL的存在。早发动脉粥样硬化伴高甘油三酯血症的病史或家族史阳性也强烈提示FCHL的可能性。
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治疗疗程
金葡菌肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为 7～21 d，但一般不推荐短疗程。
中重度肺炎疗程通常需要 2～3 周，最长可用至 28 d。在坏死性肺炎病例中，疗程可延长至四周或更长时间。据报道，坏死性肺炎的治疗失败率为 40%，其原因是治疗时间短于 21 天。
同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要 4～6 周。
复杂病例的治疗决策期间，需要对伴有空洞性病变或脓胸的原发性肺部感染患者的感染体征和症状的消退进行仔细的随访。
对于所有的菌血症患者都应该仔细评估是否存在转移性感染，因为转移性感染可能需要更长时间的治疗和手术干预，但无转移部位或血培养持续阳性的单纯继发性菌血症则不需要长期治疗。 |
高血压合并心力衰竭
高血压是住院心力衰竭患者的常见病因之一，其中射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者合并高血压的比例较高。约有 2/3 心力衰竭患者既往存在高血压病史。长期血压升高，左心室后负荷增加，促进心肌细胞肥厚与损伤，将造成 RAS 和交感神经系统过度激活。上述效应在老年患者中持续存在，互为因果，造成心室重构，最终引发心力衰竭。
高血压合并 HFrEF
老年高血压合并射血分数降低的心力衰竭（heartfailure withre-duced ejection fraction，HFrEF）的降压治疗推荐见表 16。
高血压合并 HFmrEF 或 HFpEF
对于合并射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mild decrease in ejection fraction，HFmrEF）或 HFpEF 的老年高血压患者，最佳药物治疗方案暂时不确定，可以考虑应用 HFrEF 的治疗策略。
可以考虑采用 ARNI 代替 ACEI/ARB 用于老年高血压合并 HFpEF 的治疗以降压和保护器官，减少心力衰竭事件。
使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂可以减少 HFmrEF 或 HFpEF 患者的复合心血管死亡或心力衰竭首次住院事件，无论患者是否合并 2 型糖尿病。SGLT2 抑制剂在 HFpEF 中应用时，不会对收缩压产生有意义的影响，因此不需调整原有降压药物的使用。
有心力衰竭症状或水肿者
对于有心力衰竭症状或水肿的老年高血压患者，若心力衰竭症状或血压控制不佳，可考虑应用利尿剂减少体液潴留。
对于有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂。
噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心力衰竭患者。
袢利尿剂可与 MRA 联合应用。
老年高血压合并心力衰竭患者因胃肠道淤血进食差或排钾利尿剂所致的低钾低镁血症，可酌情服用门冬氨酸钾镁（作用相对缓和，同时补钾补镁）、枸橼酸钾或氯化钾（补钾作用较强，有胃肠道反应）；
低体质量或肾功能不全者在 ACEI/ARB/ ARNI 与 MRA 联用时要特别注意高钾血症风险；注意定期复查电解质及时调整用药。
既往心力衰竭发作或现仍有心力衰竭症状者
对于既往心力衰竭发作或现仍有心力衰竭症状的老年高血压患者，降压目标为<130/80 mmHg。为防止前临床心力衰竭阶段的老年高血压患者出现心力衰竭症状，其血压也应控制在<130/80 mmHg。对于低体质量老年高血压合并心力衰竭患者，要警惕联合药 物治疗早期可能带来低血压、电解质紊乱等不良影响和甚至可能诱发的心脑血管事件。
表 16 老年高血压合并 HFrEF 的降压治疗推荐
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注：HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭；RAAS 为肾素-血管紧张素-醛固酮系统；MRA 为醛固酮受体拮抗剂；SGLT2 为钠-葡萄糖协同转运蛋白 2；CCB 为钙通道阻滞剂。
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音乐疗法
音乐疗法是通过哼唱、聆听音乐等方式，分散患者对疼痛的注意力，降低疼痛感受。音乐能带给患者享受、增加舒适感、改变情绪并使精神振奋，可缓解癌症病人的焦虑、悲伤等情绪。舒适、轻松、欢快的音乐，可以使人心潮激荡，进入一个忘我的境地，从而使疼痛减轻，心情和缓地进入梦乡。
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急性加重期治疗
支扩急性加重的治疗需要综合处理，抗菌药物治疗是关键。
开始抗菌药物治疗前应送检痰培养加药敏试验，在等培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。
经验性抗菌治疗应参考既往的痰培养结果；既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。近来新上市的具有抗假单胞菌活性药物如头孢他啶阿维巴坦、新型喹诺酮类药物西他沙星等也可供选择。
头孢他啶阿维巴坦
- 用法用量：注射剂/静脉输注。用于感染性疾病，成人剂量：2.5 g（2 g/0.5 g），q 8 h，输注 2 h，疗程取决于感染的严重程度、病原菌、患者的临床情况和细菌学进展。
头孢他啶阿维巴坦在 eCrCL≤50 mL/min 患者中静脉输注的推荐剂量
肌酐清除率（eCrCL）（mL/min）剂量给药频率输注时间（小时）31~501.25 g（1 g/0.25 g）每 8 小时 1 次216~300.94 g（0.75 g/0.19 g）每 12 小时 1 次26~150.94 g（0.75 g/0.19 g）每 24 小时 1 次2≤50.94 g（0.75 g/0.19 g）每 48 小时 1 次2
- 注意事项：对其他类型 β-内酰胺类抗菌药物（如青霉素、单酰胺菌素或碳青霉烯类）的严重超敏者（例如速发过敏反应、严重的皮肤反应）禁用；妊娠期、哺乳期妇女慎用。联用高剂量的头孢菌素类药物和肾毒性药物，如氨基糖苷类或强效利尿剂（如呋塞米），可能会对肾功能产生不良影响；不建议本品与丙磺舒合用。常见不良反应有念珠菌病、Coombs 试验阳性、嗜酸性粒细胞增多、血小板增多、血小板减少、头痛、头晕、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、丙氨酸氨基转移酶升高、天冬氨酸氨基转移酶升高、血碱性磷酸酶升高、γ-谷氨酰转移酶升高、血乳酸脱氢酶升高、斑丘疹、荨麻疹、瘙痒、输液部位血栓形成、注射部位静脉炎、发热。服用本品可能影响驾驶和使用机器的能力。
西他沙星
- 用法用量：片剂/口服。成人常用剂量为 50 mg/次，2 次/日；或 100 mg/次，1 次/日；疗效不理想的患者可 100 mg/次，2 次/日。
- 注意事项：儿童禁用；妊娠期或可能妊娠的妇女禁用；以下患者应慎用：肾功能损害患者（持续升高血药浓度）、患有癫痫等惊厥性疾病或有相关既往史的患者、重症肌无力患者、老年人。与含有铝或镁的抗酸剂、含钙制剂、含铁制剂合并用药减弱本品疗效，服用本品 2 h 后服用；与苯乙酸或丙酸类非甾体消炎镇痛药（酮洛芬等）合用有引发惊厥的可能。常见不良有腹泻、松软便、头痛、ALT 升高、AST 升高、嗜酸性粒细胞增多。
临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。
急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为 14 d，轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。
除了细菌之外，病毒、真菌等其他病原体也被认为可能与支扩急性加重有关。临床医师也应该重视病毒感染对触发支扩急性加重的作用，特别是对于上呼吸道症状显著、总体病情较重者。
推荐意见：对于出现急性加重的患者，推荐经验性抗菌治疗前送检痰培养加药敏试验，中重度患者的经验性用药建议选用具有抗假单胞菌活性的抗菌药物治疗，推荐疗程为 14 d，并及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案。 |
情境性晕厥
目前，已经有许多情境性晕厥或神经介导性晕厥的病例得以诊断。就这些神经介导性晕厥的变异形式而言，特定的触发因素会引发或促成血管抑制或血管迷走神经反应。
1、运动后晕厥
年轻运动员偶尔会在停止运动后不久发生运动后晕厥。运动员通常会在炎热的环境中剧烈运动，出汗会使血管内液体容量大量减少。运动员起身站立时就会出现神经介导性晕厥，表现为恶心、头晕和乏力，原因是其肌肉和皮肤的血管床仍然保持开放状态，但骨骼肌不再收缩、压迫下肢静脉。
2、排尿性晕厥
（1）排尿性晕厥是常见于中年男性的一种境遇性晕厥。排尿性晕厥最常发生在夜间，患者通常无法回忆起先兆症状，服用血管扩张剂或饮酒后的男性尤为易于发生此类晕厥。此类晕厥的发病机制是由多种因素共同作用的，包括直立性低血压、血管扩张、膀胱壁机械性感受器激活和胸内压升高。
（2）另一种与排泄相关的晕厥是排便性晕厥，多见于老年女性，常伴有腹部绞痛、恶心和强烈的排便冲动等先兆症状。
3、咳嗽性晕厥
咳嗽性晕厥是剧烈咳嗽后或反复咳嗽中的某次发作后出现的意识丧失。易发生咳嗽性晕厥的患者包括患有阻塞性气道疾病的中年男性、哮喘患儿、Chiari 畸形或脑内存在占位性病变的患者，这些患者的胸内压或颅内压极高，会导致脑灌注不足。咳嗽性晕厥时的胸内压增高呈间断性，与此相反，用力排尿或排便时胸内压是持续增高的。
4、大笑（痴笑）晕厥
大笑（痴笑）晕厥是由主观幽默刺激引起短暂意识丧失的一种罕见现象。已经提出的发作机制包括持续或放声大笑导致胸内压升高所致，血管抑制反射或血管迷走神经反射所致，或边缘环路引发潜在神经内分泌效应所致。
5、吞咽性晕厥
吞咽性晕厥也是一种罕见现象，其发作机制为，食管中对牵张敏感的机械性刺激感受器受到刺激，引起迷走神经反射，从而抑制心脏传导系统。在意识丧失之前，患者可能先出现面部潮红和心悸。迷走神经反射是由传入迷走神经过度敏感还是传出迷走神经活动过度所致，目前尚不确定。出现此类晕厥的许多患者都患有基础性疾病，如食管痉挛、食管狭窄或贲门失弛缓症。
6、舌咽神经痛引起的晕厥
舌咽神经痛患者不仅可出现阵发性口咽或鼓室刺痛，还可能出现吞咽性晕厥。此类晕厥是因参与舌咽神经和迷走神经功能的脑干通路之间连接异常所致。
7、颈动脉窦性晕厥
颈动脉窦性晕厥是另一种亚型的神经介导性晕厥，见于老年患者，是因直接压迫头部、按压头部或转头动作导致颈动脉窦受到机械性压迫或拉伸所致。此类晕厥可能没有前驱症状。 |
三、转移性PPGL的治疗
转移性PPGL 的治疗是较大的难题，也是进展比较快的领域.目前已经开展和正在进行临床试验的有下述治疗：
1、I-MIBG 治疗
（1） 治疗适应证：I-MIBG核素显像阳性、无法手术的患者‘
（2） 治疗剂量:国内常用 200ｍCi / 次，2~3次/ 年，累计治疗剂量 800~1000 mCi；
（3） 肿瘤疗效评估：每次治疗后至少半年内应行检查评估，包括血压、血象、肝肾功能、血/ 尿 CA及MNs、影像学等；治疗完全有效率3％~5％；部分有效率和病情稳定率可达73％~79％；患者的5年生存率增加达45％~68％。
（4） 不良反应：最常见骨髓抑制（包括中性粒细胞和血小板减少），也有骨髓增生异常综合征、急性或慢性髓系白血病的报道。
2、Lu-Dotatate
部分PPGL肿瘤能高度表达生长抑素受体，肽类受体介导的放射性核素治疗（peptide radioreceptor therapy，PRRT）是一种用于治疗转移性神经内分泌肿瘤患者的新技术。目前，正在进行的LU-Dotatate治疗转移性PPGL的Ⅱ期临床试验为Ga-Dotatate标记的生长抑素受体显像阳性的PPGL患者提供了新的核素治疗方法。
3、抗肿瘤药物联合化疗
（1） CVD方案:即环磷酰胺 、长春新碱和达卡巴嗪。CVD方案多在2~4个疗程后起效。治疗完全有效率、部分有效率及病情稳定率分别为4％、37％和14％。不良反应主要有骨髓抑制、血白细胞减少、周围神经病变、神经系统毒性、胃肠道反应、肝功能异常和低血压等。治疗中也可能出现高血压危象。
（2）替莫唑胺和沙立度胺联合应用:治疗已转移的神经内分泌肿瘤具有较好疗效，2年生存率61％。
（3）依托泊苷和顺铂（即 EP方案）
4、 酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗
舒尼替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂、卡博替尼是强效抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂、帕唑帕尼是靶向作用于血管内皮生长因子受体、血小板衍生生长因子受体和纤维母细胞生长因子受体的一种多种酪氨酸激酶抑制剂、阿西替尼是一种高选择性的酪氨酸激酶抑制剂。目前都正在做临床试验观察。
5、 细胞程序性死亡蛋白受体1（PD-1）抗体
有些肿瘤通过激活PD-1而逃避免疫系统攻击。目前一项使用Pembrolizumab治疗转移性PPGL的Ⅱ期临床试验正在进行中。
6、 奥曲肽或兰瑞肽
2019NCCN临床实践指南推荐用于治疗生长抑素受体显像阳性、肿瘤未能切除、有远处转移的PPGL患者，可用奥曲肽150~250mcg皮下注射（3次/d）或奥曲肽微球制剂20~30mg肌肉注射或兰瑞肽90~120mg（两者均为每4周皮下注射1次）。
7、其他治疗
对肿瘤及转移病灶的局部放疗、伽马刀、射频消融和栓塞治疗等。可减轻患者的部分临床症状和肿瘤负荷，但对患者生存时间的改变却不明显。 |
解热镇痛药
新型冠状病毒感染患者常会出现发热、头疼、浑身肌肉酸痛等全身症状，在患者出现高热不退症状时，如果体温达到 38.5℃ 以上，可以服用对乙酰氨基酚、布洛芬等非甾体抗炎镇痛药进行退热治疗。所有患者在退热过程中，均应适当增加水分摄入，以免虚脱休克。
常用药物：
常用退热药有阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等。最常用的是对乙酰氨基酚，多数感冒药都含有此成分。如果只有发热，其他症状不明显，可选择其中一种单一药物即可。为确保用药安全，需要遵循对乙酰氨基酚、布洛芬这两种药物的每日最大剂量、可选剂型、适用人群和服药次数（表 1）。市面上常用的"感冒药"多为复方制剂，含多种成分，若同时伴有流涕、鼻塞、咳嗽等症状，可选用复方制剂，如酚麻美敏片（如泰诺）、复方氨酚烷胺胶囊（如快克）、氨麻美敏片（Ⅱ）（如新康泰克）、氨酚伪麻美芬片Ⅱ（如白加黑）等。
注意事项：
合并肝脏和肾脏疾病的患者，应谨慎使用解热镇痛药物。以下 4 类人群慎用布洛芬：有严重冠心病、心力衰竭病史患者；有严重的消化道溃疡出血病史患者；因慢性病治疗，需要联合使用抗血小板药物和抗凝药物的患者；严重肾功能不全患者。
妊娠患者高热会引发致畸、流产、胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病等风险，故在物理降温、充足补水，并对因治疗的基础上，可选择对乙酰氨基酚退热治疗。孕期应避免使用阿司匹林、双氯芬酸和布洛芬等。
儿童特别是 2 岁以下儿童，用药需特别谨慎。目前认为最适合儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬。
表 2 常用两种退热药物的用法和适用人群
| 药物 | 剂型 | 用药间隔 | 适用人群 |
| --- | --- | --- | --- |
| 对乙酰氨基酚 | 片剂 | 若持续发热，可间隔 4~6 h 重复用药 1 次，24 h 内不得超过 4 次 | ≥6 岁儿童及成人孕妇/哺乳期 |
| 口服溶液/滴剂 | 同片剂 | 3 个月以上儿童 |
| 缓释片 | 若持续发热，每 8 小时 1 次，24 h 不超过 3 次 | ≥6 岁儿童及成人孕妇/哺乳期 |
| 布洛芬 | 片剂 | 若持续发热，可间隔 4~6 h 重复用药 1 次，24 h 内不得超过 4 次 | ≥6 岁儿童及成人哺乳期 |
| 缓释胶囊 | 每日 2 次 | ≥6 岁儿童及成人哺乳期 |
| 混悬液/滴剂 | 若持续发热，可间隔 6~8 h 重复用药 1 次，24 h 内不得超过 4 次 | 6 个月以上儿童 |
具体药物用法用量及注意事项
阿司匹林
- 该药为非甾体类抗炎药，具有镇痛、抗炎、解热、抗风湿及抑制血小板聚集的作用。
- 用法用量：片剂/口服。用于解热、镇痛，4~8 岁儿童，0.15 mg/次；8～14 岁儿童，0.3 g/次；14 岁以上儿童及成人，0.3～0.6 g/次；若持续发热或疼痛，可间隔 4～6 小时重复用药 1 次，24 小时不超过 4 次。
- 注意事项：孕妇、哺乳期妇女、哮喘、鼻息肉综合征、血友病或血小板减少症，溃疡病活动期患者禁用。本品不宜与抗凝血药（如双香豆素、肝素）及溶栓药（链激酶）同用；抗酸药如碳酸氢钠等可增加本品自尿中的排泄，使血药浓度下降，不宜同用；本品与糖皮质激素（如地塞米松等）同用，可增加胃肠道不良反应。本品可加强口服降糖药及甲氨蝶呤的作用，不应同用。较常见的不良反应有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应。
对乙酰氨基酚
- 该药为解热镇痛药，能有效地缓解疼痛和发热。
- 用法用量：片剂/口服。用于解热和镇痛，6~12 岁儿童，0.25 g/次；12 岁以上儿童及成人，0.5 g/次。若持续发热或疼痛，可间隔 4~6 小时重复用药一次，24 小时内不得超过 4 次。
- 注意事项：严重肝肾功能不全者禁用；肝肾功能不全者、孕妇及哺乳期妇女慎用。服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料；应用巴比妥类（如苯巴比妥）或解痉药（如颠茄）的患者，长期应用本品可致肝损害。本品与氯霉素同服，可增强后者的毒性。一般不引起胃肠出血的不良反应，可见粒细胞缺乏和血小板减少及肝肾功能损害等。
布洛芬
- 该药具有镇痛、抗炎、解热作用。
- 用法用量：缓释胶囊、混悬液、滴剂/口服。用于解热和镇痛，缓释胶囊：成人及 12 岁以上儿童，0.3~0.6 g/次，2 次/日。混悬液或滴剂：每次 5~10 mg/kg，q 6~8 h，24 小时不超过 4 次。
- 注意事项：消化道反应为最常见的不良反应，大剂量应用有骨髓抑制和肝功损害。
氨基比林
- 用法用量：注射液/皮下、肌内注射。用于解热镇痛，成人常用量：2 mL/次，6 mL/日。极量：10 mL/日。
- 注意事项：本品含苯甲酸，禁止用于儿童肌肉注射。肌肉注射禁用于学龄前儿童。反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症。
双氯芬酸
- 用法用量：肠溶片/口服。用于解热镇痛，成人作为常规，最初每日剂量为 100~150 mg。对轻度病人或需长期治疗的病人，每日剂量为 75~100 mg。通常将每日剂量分 2~3 次服用。对 1 岁或 1 岁以上的儿童及青少年，根据病情，每日服剂量为 0.5~2 mg/kg 体重，分 2~3 次服。
- 注意事项：以下情况禁用：服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者、冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗、有应用非甾体类抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者、有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者、重度心力衰竭患者、肝功能衰竭的患者、肾功能衰竭的患者。（GFR<15 mL/min/1.73 m ）、妊娠后三个月患者、妊娠期前六个月内；应避免授乳期使用本品。避免与其它非甾体类抗炎药，包括选择性 COX-2 抑制剂合并用药。常见不良反应：头痛、头晕、眩晕、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适、转氨酶升高、皮疹等。
洛索洛芬
- 用法用量：片剂/口服。用于解热、镇痛，成人通常 1 次口服洛索洛芬钠（以无水物计）60 mg。应随年龄及症状适宜增减，但原则上 2 次/日，一日最多 180 mg 为限。另外，空腹时不宜服药，或遵医嘱。
- 注意事项：禁用于服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者、禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗、有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者、有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者、重度心力衰竭患者、严重血液学异常的患者、严重肝功能损害者、严重肾功能损害患者、妊娠期、哺乳期妇女、儿童。避免与其它非甾体类抗炎药，包括选择性 COX-2 抑制剂合并用药。不良反应主要有消化系统症状（胃部不适感、腹痛、恶心及呕吐、食欲不振等）、浮肿及水肿、皮疹及荨麻疹等、嗜睡等。
酚麻美敏片
- 本复方具有解热镇痛、减轻鼻黏膜充血、镇咳和抗组胺作用。
- 用法用量：片剂（每片含对乙酰氨基酚 325 mg、盐酸伪麻黄碱 30 mg、氢溴酸右美沙芬 15 mg、马来酸氯苯那敏 2 mg）/口服。用于治疗由感冒，12 岁以上儿童及成人：1 片/次，q 6 h，24 小时内不超过 4 次；2 片/次，q 6 h，24 小时内不超过 3 次。
- 注意事项：严重肝肾功能不全者禁用；运动员、孕妇及哺乳期妇女慎用。氢溴酸右美沙芬和盐酸伪麻黄碱不应用于正在服用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）或 MAOI 停用不到 2 周的患者；服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料；应尽量避免合并使用含有对乙酰氨基酚或其他解热镇痛药的药品，以避免药物过量或导致毒性协同作用；本品不宜与氯霉素、巴比妥类（如苯巴比妥）、解痉药（如颠茄）、酚妥拉明、洋地黄苷类并用。不良反应有时有轻度头晕、乏力、恶心、上腹不适、口干、食欲缺乏、嗜睡和皮疹等。
复方氨酚烷胺胶囊
- 用法用量：胶囊（每粒含对乙酰氨基酚 250 mg、盐酸金刚烷胺 100 mg、马来酸氯苯那敏 2 mg、人工牛黄 10 mg、咖啡因 15 mg）/口服。用于缓解普通感冒及流行性感冒引起的各种症状，成人剂量：1 次/粒，2 次/日。
- 注意事项：严重肝肾功能不全者禁用。肝功能不全、肾功能不全、脑血管病史、精神病史或癫痫病史患者、孕妇及哺乳期妇女慎用。与其他解热镇痛药同用，可增加肾毒性的危险；本品不宜与氯霉素、巴比妥类（如苯巴比妥）等并用；服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料；不能同时服用与本品成份相似的其他抗感冒药。有时有轻度头晕、乏力、恶心、上腹不适、口干、食欲缺乏等，过量使用乙酰氨基酚可引起严重肝损伤。
氨麻美敏片（Ⅱ）
- 用法用量：片剂（每片含对乙酰氨基酚 500 mg，氢溴酸右美沙芬 15 mg，盐酸伪麻黄碱 30 mg 和马来酸氯苯那敏 2 mg）/口服。用于缓解普通感冒及流行性感冒引起的各种症状，12 岁以上儿童及成人：1 片/次，q 6 h，24 小时内不超过 4 次。
- 注意事项：以下情况禁用：严重肝肾功能不全者、患有肾脏疾病者、高血压或心脏病的患者、正在服用苯丙胺类兴奋剂、食欲抑制剂、三环类抗抑郁药或其他含有抗组胺药成份药物的患者、正在服用或在过去两周内曾经服用了单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）类药物者、患有胸部感染、哮喘恶化或有严重的呼吸道疾病者、孕妇或准备怀孕的妇女、哺乳期妇女禁用。肝、肾功能不全者、运动员慎用。与其他解热镇痛药同用，可增加肾毒性的危险；本品不宜与氯霉素、巴比妥类、解痉药、酚妥拉明、洋地黄苷类并用；本品不应与单胺氧化酶抑制剂同时服用；本品禁用于正在使用噁唑烷酮类抗生素，包括呋喃唑酮和利奈唑胺的患者。主要不良反应有困倦、精神紧张、入睡困难、专注困难、协调性差、头痛、视线模糊、有时有轻度头晕、乏力、恶心或呕吐、上腹不适、口干、食欲缺乏和皮疹等。
氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）
- 用法用量：片剂（日用片：对乙酰氨基酚 325 mg，盐酸伪麻黄碱 30 mg，氢溴酸右美沙芬 15 mg。夜用片：对乙酰氨基酚 325 mg，盐酸伪麻黄碱 30 mg，氢溴酸右美沙芬 15 mg，盐酸苯海拉明 25 mg）/口服。用于缓解普通感冒及流行性感冒引起的各种症状，日用片：成人和 12 岁以上儿童，1~2 片/次，2 次/日或白天 q 6 h。夜用片：成人和 12 岁以上儿童，睡前服 1~2 片。
- 注意事项：严重肝肾功能不全者禁用；肝、肾功能不全者、运动员、妊娠期或哺乳期妇女慎用。本品如与其他解热镇痛药同用，可增加肾毒性的危险；本品不宜与氯霉素、巴比妥类、解痉药‘酚妥拉明、洋地黄苷类同用。有时有轻度头晕、乏力、恶心、上腹不适、口干、食欲缺乏和皮疹等。
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噻唑烷二酮类
作用机制
TZD 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体 γ（peroxisomeproliferator‐activatedreceptorgamma，PPARγ）。PPARγ 在全身组织中的分布广泛，特别是脂肪组织分布最多。TZD 药物通过调控一系列靶基因转录，如脂肪酸转运蛋白、磷脂酰肌醇‐3‐激酶、葡萄糖转运蛋白 4 等来提高胰岛素敏感性，发挥降糖作用。另外，其促进脂肪细胞的分化，减少炎症因子表达，促进脂联素受体表达，减少瘦素分泌等机制也能改善 IR。
临床疗效
TZD 有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效，适用于新发、胰岛素抵抗为主的老年糖尿病。多个随机对照研究表明，TZD 药物可降低 HOMA‐IR 或者血清胰岛素水平。上述机制使 TZD 药物能降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，其中吡格列酮可减少合并 IR 的高危人群心血管事件。罗格列酮的心血管事件结局研究比较具有争议性，研究结果并不支持罗格列酮在心血管事件方面获益。
不良反应
TZD 单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。体重增加和水肿是 TZD 的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZD 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭\[纽约心脏学会（NYHA）心功能分级 Ⅱ 级以上\]、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限 2.5 倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。目前在我国上市的 TZD 主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。观察性队列研究、群体研究及 Meta 分析关于吡格列酮与膀胱癌风险的结论不尽相同，大多数研究不支持其增加膀胱癌风险的结论。美国食品药品监督管理局仍建议有膀胱癌病史和血尿的患者禁用吡格列酮。
具体药物用法用量及注意事项
罗格列酮
- 本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药。通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖、本品为过氧化物酶体增殖激活受体 γ（PPAR-γ，peroxisome proliferator activated receptor gamma）的高选择性，强效激动剂。人体内胰岛素的主要靶组织如肝脏、脂防和肌肉组织中，均存在 PPAR 受体。本品激活 PPAR-γ 核受体，可参与葡萄糖生成、转运和利用的胰岛素反应基因的转录进行调控。此外，PPAR-γ 反应基因（PPAR-γ-responsive genes）也参与脂肪酸代谢的调节。临床研究中空腹血糖（FPG）和 HbAlc 的检测结果表明，该药可改善血糖控制情况，同时伴有血胰岛素和 C 肽水平降低，也可使餐后血糖和胰岛素水平下降。本品对血糖控制的改善作用较持久，可维持达 52 周。
- 用法用量：片剂/口服，用于 2 型糖尿病，罗格列酮的通常起始用量为每次 4 mg，每日一次。临床试验表明，每次服用 4 mg，每日 2 次可更明显降低患者的空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）水平。最大推荐剂量为每日 8 mg，可单次或分 2 次服用。
- 注意事项：肝肾功能不全者、妊娠、哺乳期妇女以及 18 岁以下患者禁用。有心衰病史或有心衰危险因素的患者禁用。骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者禁用。严重血脂紊乱的患者禁用。主要不良反应包括全身性损害，以水肿为主要表现，包括全身性水肿、下肢水肿、面部水肿等，其他包括乏力、疼痛、过敏反应、过敏样反应、发热；神经系统损害：头痛、头晕、眩晕、嗜睡、失眠；消化系统损害：腹泻、腹痛、恶心、呕吐、口干、胃肠胀气、食欲不振、肝酶升高；代谢和营养障碍：低血糖反应、体重增加；皮肤损害：皮疹、瘙痒；心血管损害：心悸、心律失常、心动过速、心力衰竭、心前区不适；血液系统损害：贫血、白细胞减少；呼吸系统损害：胸闷、上呼吸道感染、呼吸困难；视觉障碍：视觉异常、黄斑水肿。合并使用其他降糖药物可引起低血糖。CYP2C8 的抑制剂（吉非贝齐）和诱导剂（利福平）影响该药的药物浓度，应监测血糖，调整用药剂量。
吡格列酮
- 吡格列酮属噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药，为高选择性过氧化物酶体增殖激活受体（PPAR）的激动剂，通过提高外周和肝脏等胰岛素敏感性而控制血糖水平。其主要作用机理为激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的 PPAR 核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。
- 用法用量：片剂/口服，用于 2 型糖尿病，单药治疗每次 15~30 mg，1 次/日。对于无充血性心力衰竭的患者，起始推荐剂量为 15 mg 或 30 mg，1 次/日；对于充血性心力衰竭患者（NYHA 分级为Ⅰ级和Ⅱ级），起始推荐剂量为 15 mg，1 次/日。根据性别、年龄、症状及对当前剂量的反应（如根据糖化血红蛋白\[HbA 1 c\]检测血糖的变化），患者一日服用剂量可从 15 mg，1 次/日逐步增加至最大剂量 45 mg，1 次/日。
- 注意事项：心力衰竭患者禁用。有心脏疾病患者慎用，肝或肾功能障碍患者慎用，脑垂体机能不全或肾上腺机能不全患者慎用，营养不良患者慎用，激烈肌肉运动患者慎用，过度饮酒患者慎用。妊娠哺乳妇女禁用，老年患者慎用，不推荐儿童患者使用。常见不良反应有上呼吸道感染、头痛、鼻窦炎、肌肉痛、咽炎等。
西格列他钠
- 西格列他钠是近期上市的全 PPAR 激动剂，能同时激活 PPAR 的 3 个亚型，在增加胰岛素敏感性、降低血糖的同时能降低 TG 与游离脂肪酸水平。有研究表明，在<65 岁和≥65 岁人群中，该药物的药代动力学差异无统计学意义。此类药物尚缺乏大型临床试验验证其对 IR 导致的大血管病变等相关终点结局的影响。
- 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，单药治疗的推荐剂量为 32 mg，每日一次，不受进食限制；对于需要加强血糖控制且耐受 32 mg 每日一次的患者，可增加剂量至 48 mg，每日一次。
- 注意事项：1 型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者禁用本品。不建议在妊娠期、哺乳期使用本品。尚未在 18 岁一下患者中确定安全性与有效性。常见不良反应有高脂血症、低血糖；体重增加、白细胞计数降低、肝功能检查异常；糖尿病肾病；外周水肿；上呼吸道感染；头晕；心悸、心肌缺血；腹痛、恶心；瘙痒症等。
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治疗方案推荐
规范治疗推荐
手术切除、TACE/HAIC 或联合消融、肝移植。
MDT 治疗推荐
CNLC Ⅱa 期肝癌患者存在术后高危复发因素，包括肿瘤直径>5 cm 和（或）有 MVI 者，推荐手术切除后行 1~2 次 TACE/HAIC 术后辅助治疗。
CNLC Ⅱa 期肝癌肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，推荐手术切除联合局部消融治疗。
CNLC Ⅱa 期肝癌肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小而不可切除者，推荐行 ALPPS、TACE/HAIC 等治疗，争取转化后再行手术治疗。
CNLC Ⅱa 期肝癌不选择手术治疗者，推荐 TACE/HAIC 联合局部消融、放疗或系统治疗。
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发病机制
G6PD 是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中 6-磷酸葡萄糖（glucose-6-phosphate，G6P）转变为 6-磷酸葡萄糖酸反应中必需的脱氢酶。当 G6PD 缺乏时，还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（还原型辅酶 Ⅱ，nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）减少，不能维持生理浓度的还原型谷胱甘肽（glutathione，GSH），从而使红细胞膜蛋白和酶蛋白中的巯基遭受氧化损害，破坏了红细胞膜的完整性，降低了膜变形的适应性，详见图 1。
NADPH 减少后，高铁血红蛋白（melhemoglobin，MHb）不能转变为氧合红蛋白，MHb 增加使红细胞内不可溶性变性珠蛋白小体（Heinzbody）形成明显增加，红细胞膜变硬，通过脾时被破坏而导致溶血。新生的红细胞由于 G6PD 活性较高，对氧化的刺激有较强的＂抵抗性”，当衰老红细胞酶活性过低而被破坏后，新生红细胞即代偿性增加，故不再发生溶血，呈“自限性”。
G6PD 缺乏可以降低红细胞 NADPH 含量，NADPH 和氧通过 NADPH 氧化酶生成的活性氧（reactive oxygen species，ROS）减少，因而对抗感染的能力减弱。
图 1 红细胞的**磷酸戊糖途径**
:17-48.](
[2\. Wang Y, Yan Q, Fan C, et al. Overview and countermeasures of cancer burden in China. Sci China Life Sci. 2023 Nov;66(11):2515-2526.](
[3\. Rahib L, Smith BD, Aizenberg R,et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Res. 2014;74(11):2913-2921. doi:10.1158/0008-5472.CAN-14-0155IF: 12.5 Q1](
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白三烯受体拮抗剂
1、白三烯是参与 AR 发病机制的主要介质之一，通过吸引嗜酸性粒细胞、增加微血管渗漏和增加粘液腺分泌而发挥作用。
2、白三烯调节剂包括白三烯合成抑制剂和白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonist，LTRA）。顺尔宁（孟鲁司特）是患者首选的 LTRA 产品。孟鲁司特通过阻断白三烯受体来阻断白三烯的终末器官反应。发病后，与仅使用局部类固醇的治疗相比，孟鲁司特可改善过敏原诱导的鼻部和眼部症状，且在花粉季节前使用孟鲁司特进行早期干预可显著改善 AR 症状。此外，LTRA 对夜间症状更有效，有助于改善睡眠障碍。也可用液体或口腔崩解片替代。
3、与非镇静性抗组胺药相比，LTRA 能更好地缓解鼻塞。然而，Xu 及其同事和 Liu 及其同事的临床试验结果表明抗组胺药和 LTRA 对 SAR 的疗效相似。事实上，联合使用孟鲁司特和氯雷他定被认为是治疗 SAR 和相关眼部症状的最有效方法。此外据报道，孟鲁司特中添加抗组胺药等效于鼻内皮质类固醇（intranasal corticosteroids，INS）。研究也表明孟鲁司特联合鼻内类固醇可更快改善 TNSS，且在具有类固醇耐药性的 AR 患者中，LTRA 可用作辅助治疗。
4、LTRA 是治疗 AR 的良好选择，其潜在机制已得到公认，因此在中国的临床实践中可能为 AR 患者带来更多益处。
（1）孟鲁司特
用法用量：片剂/口服。用于减轻性 AR 引起的症状，成人及 15 岁以上儿童剂量：10 mg/次，1 次/日；儿童剂量：每天一次 5 mg 或 10 mg。
注意事项：本品为妊娠 B 类药物，妊娠女性可服用。哺乳期妇女应慎用本品。谨慎与 CYP 3 A 4、2 C 8 和 2 C 9 诱导剂（如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平）同时服用。不应用于治疗急性哮喘发作。
（2）氯雷他定
用法用量：片剂/糖浆剂/口服。用于 AR 时，成人剂量：10 mg/次，1 次/日；儿童剂量：2~12 岁儿童，体重＞30 kg 者，10 mg/d；体重＜30 kg 者，5 mg/d。
（3）布地奈德
本品为不含卤素的肾上腺皮质激素类药物。
用法用量：鼻喷雾剂/喷鼻。用于 AR，成人及 6 岁以上的儿童剂量：每只鼻孔喷 1 揿（32 μg/揿），1 次/日，最高剂量为 256 μg/d（＞12 岁）或 128 μg/d（6 岁至＜12 岁）。
注意事项：孕妇不应使用本品；治疗伴有鼻部真菌感染和疱疹的患者应谨慎；对从使用全身性糖皮质激素转而使用本品、且疑有下丘脑一垂体-肾上腺轴失调的患者，治疗时需慎重；对患有肺结核的患者应特别警惕；运动员慎用。应避免与酮康唑或其它强效的 CYP 3 A 4 抑制剂合用。可能发生以下不良反应：轻度喉部刺激，咳嗽、声嘶；口咽部念珠菌感染，每次用药后要漱口。过敏反应（皮疹、接触性皮炎、血管性水肿和支气管痉挛）；精神症状（抑郁和行为障碍等）。
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糖尿病流行病学
随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，全球糖尿病患病率逐年上升。根据 2021 年 IDF 统计，目前全球 20~79 岁人群中有糖尿病患者 5.37 亿，预计 2045 年这一数字将增长至 7.83 亿，这将带来沉重的社会和经济负担。
在我国，糖尿病患病率从 20 世纪 80 年代的不到 1% 上升到 2013 年的近 11%。2018 年，我国内地糖尿病患病率已达 12.4%，糖尿病前期患者占总人群的 38.1%。目前，我国糖尿病患者数量超过 1.4 亿，是全球糖尿病患者人数最多的国家。
儿童肥胖发病率的升高伴随着儿童 T2DM 发病率的急速上升。目前，糖尿病也是学龄儿童常见的疾病之一。
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第四步
1、增加体内钾的排泄。对于肾功能正常的患者，在给予生理盐水的同时给予袢利尿剂（如速尿），促进肾脏的排泄。停用保钾利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和其他抑制肾脏排钾的药物。监测血容量状态，以保持等容量为目标。通过给药醛固酮类似物，如 9α-氟氢可的松可以增强肾脏排钾功能。氟氢可的松对低肾素血症或醛固酮减少症的患者尤其有效。接受实体器官移植而使用钙调神经磷酸酶抑制剂而导致慢性高钾血症的患者越来越多。通常，血清钾在 48 小时左右恢复正常。
（1）呋塞米
用法用量：注射剂/静脉注射。常用剂量：成人剂量为开始 20-40 mg，必要时每 2 小时追加剂量，直至出现满意效果。维持用药阶段可分次给药。儿童剂量为起始按 1 mg/kg 静脉注射，必要时每隔 2 小时追加 1 mg/kg。最大剂量可达 6 mg/kg/d。新生儿应延长用药间隔。
注意事项：下列情况慎用：① 无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔时间应延长，以免出现耳毒性等副作用；② 糖尿病；③ 高尿酸血症或有痛风病史者；④ 严重肝功能损害者，因水电解质紊乱可诱发肝昏迷；⑤ 急性心肌梗死，过度利尿可促发休克；⑥ 胰腺炎或有此病史者；⑦ 有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者；⑧ 红斑狼疮，本药可加重病情或诱发活动；⑨ 前列腺肥大；哺乳期妇女慎用；与多巴胺合用利尿作用加强；常见不良反应与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
（2）布美他尼
用法用量：注射剂/静脉或肌内注射。常用剂量：成人剂量为起始 0.5-1 mg，必要时每隔 2-3 小时重复，最大剂量为 10 mg/d。儿童剂量为按体重 0.01-0.02 mg/kg/次，必要时 q 4-6 h。
注意事项：下列情况慎用： ① 无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔时间应延长，以免出现耳毒性等副作用；② 糖尿病；③ 高尿酸血症或有痛风病史者；④ 严重肝功能损害者，因水电解质紊乱可诱发肝昏迷；⑤ 急性心肌梗死，过度利尿可促发休克；⑥ 胰腺炎或有此病史者；⑦ 有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者；⑧ 前列腺肥大；妊娠三个月内的孕妇禁用，哺乳期妇女慎用；与多巴胺合用利尿作用加强；常见不良反应与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
2、聚苯乙烯磺酸钠
（1）通过使用阳离子交换树脂，如聚苯乙烯磺酸钠（SPS），可以增加钾经胃肠道（GI）排泄。SPS 可口服或经直肠给药（保留灌肠剂）。由于这种药物的主要作用部位是结肠，因此高血钾急症患者首选直肠给药。保留灌肠 1 小时可提高 SPS 的疗效。
（2）SPS 无法快速控制高钾血症，因为它至少在使用后 2 小时才对血钾起作用，在 4-6 小时达到高峰。SPS 可使血清钾降低 2 mmol/L。
（3）口服 SPS 对于还未透析或等待移植的肾功能衰竭晚期的患者是有用的。口服 SPS，剂量＞15 g，每日 1 次，可以有效地控制轻度至中度高钾血症，对患者几乎没有什么不便。
（4）虽然 SPS 用于高钾血症已有很长的历史，但其安全性和有效性一直受到质疑。 美国食品药品监督管理局（FDA）建议，对于那些肠道功能不正常的患者（例如，手术后排便功能还未恢复的患者）或有便秘或粪便嵌塞（impaction ）风险的患者，不要使用这种药物。 便秘患者应停用 SPS，未排便的患者不应重复使用。
（5）此外，FDA 警告，联用 SPS 和山梨醇（一种用于防止 SPS 的粪便嵌塞和加速树脂进入结肠的渗透疏导剂）应慎重，与肠坏死病例有关，其中一些是致命的。 目前的证据表明，即使制剂不含任何山梨醇，SPS 也会发生这种严重的副作用。
（6）用法用量：散剂/口服。用于轻度至中度高血钾症，成人剂量为＞15 g，1 次/日。（本药整理剂量选自【治疗】字段，但因本词条为历史制作，参考文献已经找不到，故未插入参考文献）
（7）注意事项：严重高血压、浮肿和心力衰竭患者慎用；不良反应有恶心、呕吐、胃痛、食欲不振、便秘、心律不齐、肌无力、应激性精神紊乱等。
3、Patiromer（国内未上市）
（1）Patiromer sorbitex calcium（商品名：Veltassa）由不可吸收的阳离子交换聚合物和山梨醇钙反离子构成。Patiromer 可以在胃肠道内与钾离子结合，从而增加钾的肠道排泄。Patiromer 适用于高钾血症。Patiromer 不应该作为治疗危及生命的高钾血症的方法，因为它的起效时间较慢。
（2）FDA 基于 AMETHYST-DN 试验批准了 Patiromer。AMETHYST-DN 试验结果显示，在服用 RAAS 抑制剂的高钾血症合并糖尿病肾病患者中，经 Patiromer 治疗 4 周后血清钾下降，结果具有统计学意义，持续 52 周。
（3）OPAL-HK 试验显示，慢性肾病（CKD）和心力衰竭的患者在使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的同时，对 Patiromer 的耐受性良好，Patriomer 可以降低血清 K^（+），且与安慰剂相比，可以减少高钾血症的复发。在这项试验中，正在服用 RAASi 且血清 K^（+）> 5.1 mmol/L-6.5 mmol/L 的慢性肾病（CKD）患者（n=243）接受 Patriomer 治疗，持续 4 周。在第 4 周结束时，血清 K^（+）≥3.8 mmol/L 且＜5.1 mmol/L 的患者进入 8 周的撤药期，被随机分为继续使用 Patiromer 或改用安慰剂。
（4）主要疗效终点为撤药期前 4 周两组血清 K^（+）组间差异的中位改变。安慰剂组（n=22）的血清 K^（+）较撤药期基线的升高中位值高于 Patiromer 组（n = 27）（P < 0.001）。高血钾复发（血清 K^（+）≥5.5 mmol/L）在安慰剂组占 52%，在 Patiromer 组占 8% （P < 0.001）。
4、环硅酸锆钠
（1）环硅酸锆钠（Sodium zirconium cyclosilicate，商品名：Lokelma）于 2018 年 5 月被 FDA 批准用于治疗成人高钾血症。环硅酸锆钠对钾的亲和力高于钙和镁离子，通过钾-氢、钠交换，降低胃肠道内游离钾的浓度，从而降低血清钾水平。和 Patiromer 一样，环硅酸锆钠也不应该作为危及生命的高钾血症的紧急治疗，因为它的起效时间较慢。
（2）环硅酸锆钠的批准是基于 HARMONIZE 临床试验，纳入的患者满足血清钾≥5.1 mmol/L 的标准。在开放期（open-label phase），患者接受治疗后的第 48 小时，血清钾从基线 5.6 mmol/L 降至 4.5 mmol/L。归一化中位时间为 2.2 小时，84%的患者在 24 小时内血钾水平降至正常，98%在 48 小时内达到正常。在随机期（randomized phase），与安慰剂组相比，三组使用不同剂量环硅酸锆钠在第 8-29 天血清钾明显下降（剂量 5 g、10 g、15 g 分别对应 4.8 mmol/L、4.5 mmol/L、4.4 mmol/L；安慰剂组：5.1 mmol/L；P < 0.001）。
（3）HARMONIZE 试验还纳入了正在使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）维持治疗的心力衰竭患者，已知这种药物会导致血钾升高。与安慰剂相比，所有 3 种环硅酸锆剂量均可降低心力衰竭患者的血钾浓度，并能有效维持 28 天的正常血钾，而无需调整 RAASi 方案。
（4）用法用量：散剂/口服。用于成人高钾血症，成人剂量如下表。
表 环硅酸锆钠用法用量
纠正阶段推荐起始剂量为 10 g，3 次/日，最长 48 小时。达到正常血钾水平后，应开始维持治疗。维持阶段建议起始剂量为 5 g，1 次/日，可按需将剂量上调至 10 g，1 次/日，或下调至 5 g，隔日一次，以维持正常的血钾水平。长期血液透析患者治疗推荐起始剂量为 5 g，1 次/日。可根据长透析间期后的透析前血清钾值每周上调或下调剂量，以达到正常血钾水平（4.0-5.0 mmol/L）。剂量可以 5 g 为增量，按一周一次的间隔进行调整，最高可增至 15 g，1 次/日，在非透析日给药。
（5）注意事项：肾功能/肝功能损害患者无需对肾功能或肝功能损害患者调整剂量；其他口服药物应在本药服药之前至少 2 小时或之后 2 小时给药；最常报告的不良反应为低钾血症和水肿相关事件。
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概述
1、1977 年，鳞状细胞癌相关抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）由科学家 Kato 和 Torigo 于宫颈鳞癌组织中分离出来，是一种分子量约为 42 kD～48 kD 的糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制家族。
2、SCC 是一个与肿瘤病理类型而不是解剖部位相关的肿瘤标志物，主要应用于鳞癌，例如食管鳞癌、肺鳞癌、宫颈鳞癌以及头颈部鳞癌，对鳞癌的阳性预测值约为 60%。
3、一般来说，鳞癌恶性程度越高、肿瘤细胞分化越差，那么 SCC 浓度越高，所以 SCC 浓度与鳞癌细胞的生物学行为直接相关。血清 SCC 的上升能够辅助这些鳞癌的诊断，其水平变化能够有助于监测肿瘤复发、转移及判断鳞癌患者预后。
4、血 SCC 浓度的正常范围为 0-1.5 ng/mL。
5、鳞癌是一类恶性肿瘤的总称，指的是来自于鳞状上皮的恶性肿瘤，人体内被鳞状上皮覆盖的组织器官主要有皮肤、口腔、食管、肺、子宫颈、气管、膀胱和阴道等，这些部分的鳞状上皮发生癌变就是鳞癌。分化好的鳞癌显微镜下可以看到细胞间桥和角化珠，分化差的鳞癌细胞则没有这些结构，异型性更加明显。 |
靶向治疗
2024 版 NCCN 推荐所有胰腺癌患者接受胚系基因检测，使用检测遗传性肿瘤综合征的基因 panel。
目前推荐厄洛替尼联合吉西他滨用于局部进展或者合并远处转移的胰腺癌的治疗，但临床疗效不佳。
2023 年 6 月 12 日中国国家药监局官网公示：尼妥珠单抗胰腺癌适应症获批，与吉西他滨联合治疗 KRAS 野生型局部晚期或转移性胰腺癌。
其它靶向治疗药物的疗效尚待评价。
2024 年 CSCO 针对靶向 NRG1、NTRK、BRAF V600E、KRASG12C、KRASG12D 建议参加临床研究。
对于存在 BRCA1/2 或者 PALB2 突变的患者，推荐含铂类方案化疗。
胚系存在 BRCA1/2 突变患者，接受博雷为基础的化疗方案 16 后仍稳定患者，推荐奥拉帕利维持治疗（POLO 研究，证据等级：IA 类，推荐等级：I 级）
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血压测量
血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。
由于老年人可能具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点，应鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测，定期（如每年）进行双上肢及四肢血压和不同体位（立、卧位）血压测量。特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。
在应用符合计量标准的血压测量工具且测量操作规范的前提下，家庭自测血压与动态血压监测也可作为高血压诊断与疗效评估的依据。
诊室血压与家庭自测血压、动态血压测量的诊断标准如表 3。
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运动
1、据报道，摄入高脂肪膳食前一天的运动与餐后甘油三酯升高受到明显抑制有关。运动的机制尚不清楚，其获益相对较短。抑制餐后甘油三酯升高所需的最小运动量尚未确定，但已证明30-60min的间歇性有氧运动或轻度抗阻运动可有效降低血浆和VLDL甘油三酯。这些发现表明积极的生活方式是有益的，不需要剧烈运动或长时间运动。
2、最近的一项比较了有氧运动项目的荟萃分析结果显示，只有高强度的项目具有较好的效果。最常观察到的变化是HDL胆固醇升高，而甘油三酯、总胆固醇和LDL胆固醇降低不太常见。此外，在近期一项基于社区的大型研究中，与单独的有氧运动相比，男性有氧运动和抗阻运动的组合时甘油三酯水平较低。
3、超重个体的治疗对于降低甘油三酯水平至关重要。对于降低甘油三酯来说，减肥饮食中主要营养成分的重要性远低于减肥量。最近两项为期2年的大规模临床试验研究发现低脂、高碳水化合物饮食和低碳水化合物饮食对甘油三酯水平的影响没有明显差异。许多研究表明，对于大多数人，营养师和行为治疗师的持续咨询以及家人朋友的支持对减肥成功和维持体重减轻的很重要。
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治疗方案
建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。
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其特征为：
1、瘙痒程度与情绪状态相平行;
2、缺乏原发皮损，但可以见到神经官能症性表皮剥脱等继发损害;
3、通常睡眠不间断;
4、外用药物疗效较差。
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辅助检查
1、基本原则
（1）应确定血钾水平升高是真性的还是假性的（见鉴别诊断）。对于没有高钾血症倾向的患者，除非心电图有变化，否则在采取任何降低钾水平的措施之前，应重复血液检查。
（2）肾功能检查很重要。如果患者有肾功能衰竭，应检查血清钙水平，因为低钙会加重心律失常。其他检查包括：
1）心电图（ECG）
2）尿钾，尿钠和尿渗透压
3）全血细胞计数（CBC）
4）生化全套
（3）肾小管钾浓度梯度（TTKG）的测量被广泛用于评估肾脏钾排泄减少导致的高钾血症。然而，尽管TTKG最初具有一定的应用前景，最近的研究对TTKG的准确性提出了质疑，一些专家现在建议放弃TTKG检测。
（4）根据临床表现及上述检验的结果，可进一步行下述检查：
1）血糖浓度-已知或疑似糖尿病患者
2）地高辛浓度-如果患者正在服用洋地黄药物
3）动脉或静2、血钾测定
（5）血清钾水平与高钾血症症脉血气-如果怀疑酸中毒
1）尿液分析-如果出现原因不明的肾功能不全的体征（寻找肾小球肾炎的证据）
2）血清皮质醇和醛固酮浓度-其他病因已被排除时，进一步检查是否存在盐质激素缺乏
3）血清尿酸和血磷浓度测定-肿瘤溶解综合征
4）血清肌酸磷酸激酶（CPK）和血钙-横纹肌溶解
5）尿肌红蛋白试验-挤压伤或横纹肌溶解;尿液分析提示有血尿，但尿液镜检未见红细胞
状的关系并不一致。例如，慢性血钾升高的患者可能是无症状的，其血钾浓度比其他高血钾患者要高得多。血钾的快速变化影响了在不同血钾浓度下观察到的症状。
（6）在儿童患者中，由于假性高血钾的风险较高，不应常规使用末梢血样来评估高血钾。
3、心电图
（1）心电图对评估高钾血症的生理意义至关重要。心电图结果通常与血钾浓度相关，但几乎任何水平的高钾血症都可能在毫无预兆的情况下发生危及生命的心律失常。在器质性心脏病和心电图基线异常的患者中，心动过缓可能是唯一的新发异常。
（2）心电图的变是连续的，这与钾浓度大致相关。 高钾血症的早期改变包括T波高尖，其基底较窄，最常见于心前导联； QT间期缩短；ST段压低。这些变化通常在血钾浓度为5.5-6.5mmol/ L时出现。
（3）血钾浓度为6.5-8.0 mmol/L时，除了T波高尖外，心电图还有如下表现：
1）PR间期延长
2）P波减小或消失
3）QRS波宽大
4）R波振幅增加
（4）血钾浓度＞8.0 mmol/L时，心电图表现为P波消失，QRS波渐进性增宽，室内/分支/束支传导阻滞。逐渐增宽的QRS波最终与T波融合，形成正弦波图形。随后发生室颤或心脏停搏。
（5）适当的治疗可以逆转高钾血症的心电图改变。
4、肾功能检测
（1）检查血清尿素氮（BUN）和肌酐水平，以确定是否存在肾功能不全。如果确认存在肾功能不全，则测定24小时肌酐清除率，或使用Cockroft-Gault方程估计肌酐清除率，以评估肾功能不全是否能单独解释高钾血症。Cockroft-Gault方程如下：
eGFRl=\[140一年龄（岁）×体重（kg）\]／\[血Cr（mg／dL）×72\]，
女性×0.8。
（2）必须记住，由于血清肌酐水平依赖于肌肉质量，因此，在老年或肝硬化患者中，一个看似正常的肌酐水平实际上表明肾功能受损。推荐一些工具如肾病膳食改良实验（MDRD）和CKD-EPI公式来估计这些患者的肾小球滤过率（GFR）。 估算GFR的MDRD公式如下：
eGFR2=186×\[血Cr（ms／dL）\]-1.154×年龄-0.203×0．742（女性）或×1.210（黑人）。
5、尿钾，尿钠和尿渗透压
（1）尿钾、尿钠浓度和尿渗透压的测量对于确定肾脏排泄障碍是否导致高钾血症至关重要。尿钾＜20 mmol/L提示肾脏排泄功能受损。尿钾＞40 mmol/L提示肾脏排泄功能正常，提示高钾血症的主要机制是钾摄入过多或细胞摄钾障碍。
（2）即时尿钾测定是最简单、最常用的检测方法;24小时尿钾测定则较少用。然而，孤立的尿钾水平往往是误导性的，因为尿钾浓度不仅受肾皮层集合管分泌的影响，而且还受尿液浓度的影响。如果尿渗透压升高（>700 mOsm/kg），尿钾浓度的绝对值使人错误的认为肾脏处理钾的功能正常。
1）如血钾为6mmol/L，尿钾为60mmol/L，高尿钾提示肾排钾功能正常。然而，尿液中钾的最终浓度不仅取决于钠的重吸收（保钠排钾），还取决于尿液的浓度。
2）在上述举例中，如果尿液渗透压为300 mOsm/kg（即与血清渗透压相等），则测定的尿钾水平为60 mmol/L，实际上表明肾钾丢失。然而，如果尿液的渗透压为1200 mOsm/kg（即渗透压是血清的4倍），那么在校正了尿液渗透压后的尿钾浓度是15 mmol/L，实际上是非常低的。在后一种情况下，结论可能是肾脏泌钾功能异常。
6、肾小管钾浓度梯度（TTKG）
（1）肾小管钾浓度梯度（TTKG）可以说明尿渗透压对尿钾浓度的潜在混杂效应。实际上，TTKG可倒推算出皮质集合管处的血钾/肾小管内的钾的比值，反应尿液浓缩之前肾小管的泌钾功能。
TTKG公式：
TTKG =（尿钾×血清渗透压）/（血清钾×尿渗透压）
结果解读：
TTKG＜3表明肾集合管缺乏醛固酮作用（即肾脏排钾受限）；TTKG＞7提示醛固酮效应，这在高血钾的情况下是正常的。
在儿童高钾血症患者中，TTKG＞10与正常肾排钾一致;TTKG＜8意味着钾排泄不足，这通常是继发于醛固酮缺乏或无反应。检查血清醛固酮水平可能有帮助。
（2）在评估肾脏排钾减少对高钾血症的影响时，TTKG的测量最初被认为优于尿钾的单独测量。然而,需要认识到,TTKG的计算有效性应满足下列条件：
1）尿液渗透压大于血清渗透压，即尿液相对于血清是浓缩的
2）尿钠＞20 mmol/L,远端钠输送没有限制，对钾排泄来说是足够的。
此外，最近的证据表明，尿素循环可能影响钾的分泌，这使人们对TTKG的有效性产生了怀疑。 TTKG计算中固有的一个假设是，皮质收集管远端的渗量（osmoles）吸收是可以忽略不计的。如果进一步的研究表明尿素转运会影响肾脏对钾的处理，这项检查可能不得不放弃。 |
预后
80% 以上的成年 ITP 患者可自行缓解，少数可迁延转为慢性。
一项中国进行的全国性多中心研究发现，成人 ITP 患者中颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）的死亡率为 33.8%，死亡的风险因素包括脑实质出血、血小板计数≤10×10/L、严重感染、既往重度出血事件和格拉斯哥昏迷评分高。实际上，在血小板计数<30×10/L 的 ITP 患者中，几乎 50% 的患者会发生隐匿性脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs），其发生与血小板计数最低值较低、病程较长和脏器出血评分较高相关。血小板功能和血小板微粒也可影响 ITP 的出血严重程度，但其确切作用仍有待进一步的评估。
一项基于人群的研究显示，由于出血发作、感染和心血管事件，成人 ITP 患者的死亡率比普通人群高 1.3-2.2 倍 。尽管研究报告血栓形成的发病率并不一致，但大多数研究证实 ITP 患者发生血栓栓塞的风险略微增加。此外，在成人 ITP 患者中也有健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQoL）（包括乏力）下降的报告。 |
家族性混合性高脂血症
FCHL的脂质表型在家族内和个体中表现为从孤立性高甘油三酯血症到孤立性高胆固醇血症各不相同，表明脂质表型变化受环境因素的影响。在一些亚组中，如LpL活性半正常的人群中，脂蛋白表型可能更倾向为高甘油三酯血症，较少表现为高胆固醇血症。在FCHL患者中，大多发现甘油三酯和LDL胆固醇升高，而所有患者均被观察到apoB水平升高和小的致密LDL颗粒。研究表明，除了评估LDL和HDL胆固醇水平外，测定apoB和非HDL胆固醇水平将作为确定这些FCHL个体早发CVD风险的基础。此外，FCHL患者常有非脂性心血管风险因素（即向心性肥胖、高血压、胰岛素抵抗和糖耐量受损）。FCHL在人群中的患病率估计为1-2%，在CVD人群中超过10%。应该强调的是无论病因如何，高甘油三酯血症和LDL胆固醇升高以及小而致密的LDL颗粒的同时存在可能增加了与单独LDL胆固醇升高相关的风险。
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流行病学
骨质疏松症患病率
我国 50 岁以上人群骨质疏松症患病率为 19.2%，其中女性为 32.1%，男性为 6.9%；65 岁以上人群骨质疏松症患病率为 32.0%，其中女性为 51.6%，男性为 10.7%。
骨质疏松性骨折的患病率
20 世纪 90 年代北京地区基于影像学的椎体骨折流行病学调查显示，50 岁以上女性椎体骨折患病率约为 15.0%，且患病率随增龄而渐增，80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达 36.6%。全国随机抽样研究表明，我国 40 岁以上人群椎体骨折的患病率男性为 10.5%，女性为 9.5%，提示中老年男性椎体骨折的患病率与女性相当。
髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折发生率呈显著上升趋势。1990—1992 年，50 岁以上髋部骨折发生率男性为 80/10 万，女性为 83/10 万；2016 年我国 55 岁以上髋部骨折的发生率男性为 99/10 万，女性为 177/10 万；髋部骨折总数由 2012 年的 16587 例增加到 2016 年的 66575 例。
尽管我国骨质疏松症的患病率高，危害极大，但公众对骨质疏松症的知晓率及诊断率仍然很低，分别仅为 7.4% 和 6.4%；甚至在脆性骨折发生后，骨质疏松症的治疗率也仅为 30%。 |
药物分类
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物，以及重度哮喘的附加治疗药物。
控制药物
需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括 ICS、全身性激素、白三烯调节剂、LABA、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等。
缓解药物
又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服 β2 受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等。
重度哮喘的附加治疗药物
主要为生物靶向药物，如抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL‑5 单克隆抗体、抗 IL‑5 受体单克隆抗体和抗 IL‑4 受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物等。
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微循环功能障碍
急性循环衰竭 （休克）最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。导致微循环功能障碍的机制包括：
1、组织灌注不足、细胞缺氧
（1）各种疾病，如严重感染、失血、急性心梗等，产生病原体相关分子模式（pathogen associated molecular patterns，PAMPs），如脂多糖；
（2）或损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns，DAMPs），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白 1，触发免疫应答及失控的炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血 管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧。
2、内皮损伤
内皮损伤引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧。
3、组织缺氧、多器官功能衰竭
（1）持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。
（2）细胞水平的缺氧可引起一系列生理生化改变，导致酸中毒和局部血流量减少，使组织缺氧进一步恶化。
1）低血容量性休克、梗阻性休克和心源性休克时，心输出量及氧输送减少。
2）分布性休克时，外周血管阻力下降，氧摄取异常。
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解救化疗
适应证
肿瘤迅速进展、内脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者。
既往对内分泌治疗耐药或无最佳内分泌治疗选择的患者。
治疗原则
主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
优选单药化疗的指征：肿瘤发展相对缓慢；肿瘤负荷较小；无明显临床症状；老年患者；合并症较多、耐受性较差。
优选联合化疗的指征：病情进展迅速、症状明显、肿瘤负荷较大或存在内脏危象需要迅速缓解症状、控制疾病进展的耐受性较好。
对既往未使用过化疗者（包括辅助化疗），首选蒽环类和（或）紫杉类药物为基础的方案。蒽环类药物治疗失败或接近达到累积剂量，并且既往未使用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者，优先选择紫杉类药物为基础的方案或紫杉类单药方案。辅助治疗阶段曾应用过紫杉类药物，且末次用药与疾病复发的间隔时间>1 年者，可以再次使用紫杉类药物。
对于蒽环类和紫杉类术前/辅助治疗均失败的复发转移性乳腺癌患者，目前并无标准的化疗方案，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、铂类、艾立布林、优替德隆、另一类紫杉（如白蛋白紫杉醇等）和多柔比星脂质体药物，可以考虑单药或联合方案。
联合化疗有效之后可根据患者的不良反应和耐受情况，选用单药维持治疗或停药休息。
一线治疗可持续应用至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。
节拍化疗可考虑应用于注重生活质量、不需要达到肿瘤快速缓解的患者。
鼓励多线化疗失败的患者参加新药临床试验。
对于内分泌治疗耐药并且接受过一至二线化疗的 HR 阳性 HER-2 低表达患者，新型 ADC 药物也是可选治疗方案。
解救化疗方案
单药化疗：对肿瘤发展相对较慢，肿瘤负荷不大，无明显症状，特别是老年耐受性较差的患者优选单药化疗。
表 6 单药化疗方案及剂量
药物剂量白蛋白紫杉醇100-150 mg/m iv，第 1 天给药，7 天为一个周期多西他赛75 mg/m iv，第 1 天给药，21 天为一个周期紫杉醇80 mg/m iv，第 1 天给药，7 天为一个周期卡培他滨1000 mg/m iv，每天 2 次，第 1、14 天给药，21 天为一个周期吉西他滨1000 mg/m iv，第 1、8 天给药，21 天为一个周期，或第 1、8、15 天给药 28 天为一个周期长春瑞滨25 mg/m iv 或口服长春瑞滨胶囊前 3 周 60 mg/m，耐受良好则后续 80 mg/m，第 1、8 天给药，21 天为一个周期，或第 1、8、15 天给药 28 天为一个周期表柔比星60-90 mg/m iv，第 1 天给药，21 天为一个周期多柔比星50 mg/m iv，第 1 天给药，21 天为一个周期艾立布林1.4 mg/m iv，第 1、8 天给药，21 天为一个周期多柔比星脂质体30-50 mg/m iv，第 1 天给药，21 天为一个周期紫杉醇脂质体175 mg/m iv，第 1 天给药，21 天为一个周期
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联合化疗：适合病情进展较快，肿瘤负荷较大或症状明显的患者。联合化疗方案的选择多种多样，主要基于既往循证医学的证据、联合药物之间的相互作用、联合药物的毒性谱、患者的个体状态来综合制定，不推荐联合三种或三种以上的化疗药物。联合化疗时，是采用持续方式还是 4～8 个疗程后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量。对多程化疗失败的患者无标准治疗，鼓励患者参加新药临床试验或对症支持治疗。
常用联合方案：ET 方案（表柔比星+多西他赛）、EC 方案（表柔比星+环磷酰胺）、TX 方案（多西他赛+卡培他滨）、GT 方案（吉西他滨+紫杉醇或多西他赛）、GC 方案（吉西他滨+卡铂或顺铂）、优替德隆联合卡培他滨。
其他联合方案：CAF 方案（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）、FEC 方案（氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺）、AC 方案（多柔比星+环磷酰胺）、艾立布林联合吉西他滨、紫杉醇联合贝伐珠单抗、CMF 方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）
维持化疗：对完成了 4～6 周期化疗，治疗有效、耐受性较好的患者，可以持续治疗至病情进展或出现不能耐受的毒性。联合化疗有效但不能耐受或无意愿继续联合化疗者可考虑维持治疗，可选择原先联合方案中的一个单药化疗维持。维持治疗中应该加强患者管理，定期评估疗效和不良反应。 |
宠物毛皮屑
Wang 及其同事调查结果表明，在过去十年间猫毛和犬皮屑的致敏率增加了近 2 倍，而控制宠物饲养和引入特异性免疫治疗（specific immunotherapy，SIT）对治疗宠物过敏而言非常必要。
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生活指导
患者在化疗期间应通过自我管理来保持和增进自身健康，监控和管理 CINV 的症状和征兆，减少 CINV 对自身的影响，具体内容包括以下几个方面：
饮食管理
合理膳食有助于减轻恶心呕吐，如选择易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激及生冷食物。少食多餐、清淡饮食，少食刺激性食物。恶心发生时可进行深、慢呼吸；若呕吐比较严重，则建议化疗前 2 h 不进食或化疗当天早餐提前、晚餐推后。但是一些研究指出的补充疗法，如生姜等，患者不应该使用它们代替处方药物来处理 CINV。
对于鼻饲饮食、胃造瘘或进食困难的患者，适当加强肠外营养支持，必要时请营养科指导营养治疗。
日常生活管理
穿宽松的衣服，保持日常生活规律，保证充足的睡眠。坚持锻炼身体，但避免做剧烈活动；化疗间歇期，根据身体状况调整工作（家务活）的时间、量和强度，避免劳累；注意保暖，避免感冒，如发生上呼吸道感染及时就医治疗；注意个人卫生及环境卫生。综合患者体力评分、疾病情况等，鼓励患者治疗期间进行适度运动，有助于增加食欲，促进消化，缓解恶心呕吐。运动原则是循序渐进、量力而行。
社会心理管理
患者要正确面对疾病，接受疾病事实，坦然面对，保持积极乐观。自我调节心理状态，积极参加社交活动，处理好各种人际关系，遇到烦恼、焦虑的事情主动向家人或朋友求助。此外，患者的家人或朋友也需要多给予患者情感上和精神上支持。
依从性管理
患者出院应加强遵医嘱行为，积极配合医护人员的随访工作，如 ePRO 患者报告、电话随访、微信群或 QQ 群等，并按照要求保质保量完成患者日记，遇到问题及时求助医护人员，从而提高患者管理疾病的能力，并按时复诊。
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营养缺乏和酒精导致的血小板减少的发病机制
1、钻胺素（维生素 B12）和叶酸缺乏
（2）对印度 139 例巨幼细胞性贫血患者进行了研究，该研究显示：76%的患者存在单纯性维生素 B12 缺乏，7%存在单纯性叶酸缺乏，9%的患者两者兼而有之，8%的患者维生素水平正常。鉴于全部患者都有贫血，80%的患者有轻度至中度的血小板减少。一半以上有血小板减少的患者合并中性粒细胞减少。所以作者提出巨幼细胞型贫血患者血细胞减少由单纯贫血，向贫血伴血小板减少及全血细胞减少发展，其细胞减少的程度与维生素缺乏的严重程度有关。
（3）有时在巨幼细胞性贫血患者中可见严重的血小板减少，当伴有发热、肝脾肿大时其症状提示可能发生急性白血病。这些状况中，血小板减少的机制是血小板无效生成；而骨髓中巨核细胞数量往往正常或增加。巨核细跑的形态异常并不如红系和髓系的特征性缺陷那么典型，但是可能会看到更大更分散的核片段（nuclear segments），而不是多倍体单个核（polyploid single nuclei）。
（4）如果维生素 B12 缺乏是由抗壁细胞自身抗体、内因子或由 ITP 造成时，血小板减少常与之相伴。其他各种不同的自身免疫性疾病可与恶性贫血共存，其中包括自身免疫性白癜风及甲状腺炎。血小板功能异常有时与维生素B12缺乏有关。
（5）据报道，不同的激动剂刺激下血小板聚集能力下降，颗粒分泌 ADP 及腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）减少，同时，维生素缺乏被认为可导致获得性储存池病。
2、酒精
（1）目前急性酒精相关性血小板减少的病理机制还不明确，有人提出乙醇的代谢产物，特别是乙醛，可影响血小板生成的晚期，并增加血小板破坏。有严重营养不良（乙醛氧化延迟）以及有部分乙醛脱氢酶不足的患者更常发生急性酒精摄人导致的血小板减少。
（2）酒精摄人引起的血小板减少还伴随着骨髓巨核细胞数目减少。有时可查见空泡状的原红细胞和粒细胞前体细胞，其实它们是多核原红细胞和巨幼红细胞。成熟巨核细胞的外周空泡化也可看到。
（3）另一方面，酒精中毒（慢性酒精摄入，每天酒精摄人超过 80 g）可通过其他机制导致血小板减少，譬如酒精性肝硬化（同时有脾大和促血小板生成素缺乏），叶酸缺乏和酒精导致的骨髓抑制。
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行动辅助支持治疗
对于髋、膝关节 OA 患者，推荐在日常生活中采用行动辅助支持治疗，通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。
患者必要时可在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行。但外侧楔形鞋垫等改变负重力线的辅助工具治疗 OA 的效果尚存争议，应谨慎选用。
对于部分手部 OA，如第一腕掌关节或单个指间关节 OA，可以在临床医生进行详细评估后使用手部矫形器。 |
外用局部麻醉药
可有效控制瘙痒，包括面部或肛周局限性瘙痒、慢性肾病所致的瘙痒以及神经病理性瘙痒如带状疱疹后瘙痒等，但对炎症性皮肤病引起的瘙痒疗效较差。该类药物包括 1%或 2.5%普莫卡因乳膏（国内未上市）以及 2.5%利多卡因和丙胺卡因混合乳膏等。局部应用刺激性较小。主张 1-2 周短期使用，长期使用的安全性缺乏足够的研究资料。
利多卡因/丙胺卡因
本品是第一个能穿透完整皮肤的有效表面麻醉剂。其机制是通过释放利多卡因和丙胺卡因到皮下层和皮层，通过皮层感受器和神经末稍处积聚利多卡因和丙胺卡因而达到皮层麻醉作用，两者通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用。
用法用量：乳膏剂/外用。
注意事项：先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者禁用。3 岁以下儿童禁用。不良反应主要有用药局部苍白、红斑、水肿；高剂量丙胺卡因可导致血中高铁血红蛋白的水平升高。本品不能不能用于开放伤口和儿童生殖器粘膜，眼周小心使用，对于腿部溃疡应使用消毒药膏。
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对症治疗
目前，使用镇痛药、减充血药、抗组胺药和镇咳药进行对症治疗是治疗的主要手段。这些非处方药（over-the-counter drug，OTC）可能会使年龄较大的儿童和青少年受益，但对于 6 岁以下的儿童则应避免使用。
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第二步
确定并停止钾摄入的来源。停止口服和肠道外补钾。停药含钾的食盐替代品。检查患者的饮食。改变饮食方式，改为低钾管饲或 2 g 钾即食饮食。
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影像学检查
CT 检查
前处置及图像重建方法：CT 平扫及增强扫描，在临床允许的情况下推荐清洁结肠后，让患者饮含有 2.5% 甘露醇水 2 000 mL 充盈肠道；不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动；推荐包含轴位、矢状位、冠状位及多角度重建。
适应证
推荐 CT 用于判断结肠癌临床分期和直肠癌远处转移，评价结直肠癌新辅助或转化治疗效果及随访筛查局部复发和远处转移。
存在 MRI 检查禁忌证患者，推荐 CT 增强扫描判断直肠癌临床肿瘤细胞（clinical tumor node metastasis，cTNM）分期，但 CT 判断壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）潜在环周切缘（circumferential resection margin，CRM）及低位直肠周围肛管复合体价值有限。
推荐 CT 增强扫描判断内窥镜所示黏膜下肠壁内或外在压迫性病变性质；推荐 CT 增强扫描鉴别诊断与结直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，如淋巴瘤、胃肠间质瘤、转移瘤及炎性假瘤等。
MRI 检查
MRI 检查前处置：建议盆腔 MRI 扫描前排空肠道，不常规推荐过度充盈直肠，不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动。
MRI 推荐成像方案：非脂肪抑制、高分辨率 T2 加权相，包括矢状位、垂直于肿瘤轴和平行于肿瘤轴的斜位成像；扩散加权成像（diffusion weightedimaging，DWI）轴位成像；可增加包括矢状位、冠状位及轴位增强扫描成像。
MRI 检查是直肠癌术前评估和明确肝转移的首选检查。推荐盆腔 MRI 判断直肠癌 cTNM 分期。CT 增强扫描不能确诊与直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，推荐 MRI 平扫及增强扫描进一步诊断。
超声检查
内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）检查包括普通 EUS 和直肠腔内超声（endorectal ultrasound，ERUS）。ERUS 可精确评估中低位直肠肿瘤的浸润深度，准确性优于 CT 和 MRI。EUS 判断淋巴结累及的准确性欠佳。
正电子发射断层扫描（positron emission tornography，PET）/CT 检查
18F-FDG PET/CT 可推荐为结直肠癌临床分期及评价治疗效果的备选方法。
X 线检查
气钡双重 X 线造影不再推荐作为结直肠癌常规检查方法。 |
贫血的发病机制检查
缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；
巨幼细胞贫血的血清叶酸和维生素 B12 水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发病检查；
失血性贫血的原发病检查；
溶血性贫血的红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或 PNH 克隆等检查；
骨髓造血功能衰竭性贫血的造血细胞质异常（如染色体、抗原表达、细胞周期、功能、基因等）、T 细胞调控（T 细胞亚群及其分泌的因子）、B 细胞调控（骨髓细胞自身抗体）检查，以及造血系统肿瘤性疾病和其他系统继发贫血的原发病检查。 |
非转移性胸外表现
也称为副癌综合征，在 NSCLC 中较为常见，但发生率不及在 SCLC 中高。在少数患者，副癌综合征可能成为先于其它 NSCLC 表现一年之久的首发表现。其主要表现包括：
内分泌综合征（endocrine syndromes）：系指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺激素（PTH）、抗利尿激素（ADH）和促性腺激素等，出现相应的临床表现。其中较常见者包括：
抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：表现为低钠和低渗透压血症，可出现厌食、恶心、呕吐、逐渐加重的嗜睡、易激动、定向障碍、癫痫样发作或昏迷等症状。
异位甲状旁腺素及高钙血症：常见于鳞癌。肿瘤细胞分泌甲状旁腺样激素，引起高钙血症。轻症者表现为口渴和多尿，重症者可有恶心、呕吐、便秘、嗜睡和昏迷等症状。
异位 ACTH 综合征：多表现为不典型库欣综合征（Cushing syndrome），如色素沉着、水肿、肌萎缩、低钾血症、高血糖或高血压等，向心性肥胖和紫纹罕见。
异位分泌促性腺激素主要表现为男性轻度乳房发育，常伴有杵状指、骨关节痛、骨膜增生等肥大性肺性骨关节病表现，多见于大细胞癌。
类癌综合征：因 5-羟色胺等分泌过多引起的主要表现为喘息、皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于 SCLC 和腺癌。
低血糖：系胰岛素分泌增加或胰岛素样活动引起，见于鳞癌，切除肿瘤后可减轻。
神经肌肉表现
是肺癌最常见的非转移性胸外表现，发生率近 15%。其中 56% 为 SCLC，22% 为鳞癌，16% 为大细胞肺癌，5% 为腺癌。NSCLC 患者较常见的表现包括：多发性周围神经炎、亚急性小脑变性、皮质变性和多发性肌炎等。可表现为肢体麻木、无力、感觉减退、反射减弱；共济失调、眩晕、构音障碍；进行性痴呆、木僵或精神不稳定等。
原发性肥大性骨关节病（hypertrophic primary osteoarthropathy）：受累骨骼可发生骨膜炎，表现为疼痛、压痛、肿胀，多见于上、下肢长骨远端。约 30% 患者可有杵状指（趾）。X 线可见骨膜增厚、新骨形成，骨显像可见病变部位有核素浓聚。
需要注意的是，部分 NSCLC 患者还可能以发热、消瘦、厌食、恶病质等非特异性全身症状为主诉就诊。这类症状的成因比较复杂，可能涉及肿瘤局部生长所致的组织坏死、感染、疼痛，以及副癌综合征或其他机制。 |
可切除、潜在可切除的Ⅲ期 NSCLC 患者治疗
同 II 期患者（详见上文）。潜在可切除中的 T3-4N1 肺上沟瘤，可选新辅助放化疗+手术+辅助化疗。
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螨虫
在中国，Chan 及其同事通过蛋白质组学鉴定了不同粉尘螨（Der f）过敏原。Der f25（磷酸丙糖异构酶）、Der f26（肌球蛋白碱性轻链）、Der f27（丝氨酸）、Der f28（热休克蛋白）、Der f29（亲环素）、Der f30（铁蛋白）、Der f31（丝切蛋白）、Der f32（焦磷酸）和 Der f33（α-微管蛋白）均是源自 Der f 的新型过敏原，极大扩充了尘螨过敏原的范围。Liu 及其同事的研究结果有效指导了中国 HDM 呼吸道过敏的诊断和 AIT。
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鉴别诊断
需要鉴别的疾病主要是可以形成肺脓肿的细菌性肺炎，如肺炎球菌肺炎、真菌性肺炎等。鉴别主要依赖痰培养的结果。其他细菌性肺炎如流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、肺炎链球菌引起的肺炎，典型者可通过发病年龄、起病急缓、痰的颜色、痰涂片、胸部 X 线等检查加以初步鉴别。各型不典型肺炎的临床鉴别较困难，最终的鉴别均需病原学检查。 |
一、临床表现
1、各期临床表现：
（1）DIC早期高凝状态期，可能无临床症状或轻微症状,也可表现血栓栓塞、休克；
（2）消耗性低凝期以广泛多部位出血为主要临床表现；
（3）继发性纤溶亢进期：出血更加广泛且严重,难以控制的内脏出血；
（4）脏器衰竭期可表现肝肾功能衰竭,呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因｡
2、典型临床表现：
（1）出血：自发性、多部位（皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位）出血,严重者可危及生命｡
（2）休克或微循环衰竭：休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全｡
（3）微血管栓塞：累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管、根据受累器官差异可表现为顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭｡
（4）微血管病性溶血：较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染｡ |
基层胰岛素治疗患者的转诊
以下情况应及时转诊至上级医院。
在胰岛素剂量调整期间，患者血糖波动大，1~2 U 的胰岛素剂量变化即可导致患者出现明显低血糖或者高血糖。
患者的胰岛素剂量已用至>1.0 U·kg·d或>100 U/d，但血糖仍未控制达标。
患者出现高血糖危象（如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态）。
胰岛素过敏或出现不良反应。
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