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定义
肾病综合征因多种肾脏疾病导致肾小球滤过膜损伤引起大量尿蛋白丢失及其相应的病理生理改变及相应的一组临床表现。以大量蛋白尿（≥3.5 g/d）和低蛋白血症\[或低白蛋白血症（≤30 g/L）\]为特征，常伴有水肿、高脂血症。临床上有些患者尿白蛋白＞3.5 g/d，但并不具有低白蛋白血症等其他肾病综合征的表现，可称之为“大量蛋白尿”或“肾病综合征范围蛋白尿”，可见于 IgA 肾病，高灌注相关的局灶节段肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）等情况。 |
生理学
AFP 主要来源于胚胎早期的卵黄囊、肝脏，部分消化道组织也有表达。其分子结构类似英文字母 U，分子量为 70 KD，由 591 个氨基酸残基组成的多肽链。妊娠 29 天就可以检测出，孕 30 周达到峰值，之后缓慢下降，孕妇分娩后一个月恢复正常，胎儿出生后 12 个月 AFP 降至正常水平，成人 AFP 正常值为 0-5 μg/L。 |
螯合疗法
螯合疗法是指在静脉内输注 EDTA 二钠的治疗方法。自 20 世纪 50 年代以来，螯合疗法就一直被用作治疗 CCS 的治疗手段。研究发现螯合疗法可以降低总死亡率、复发性心肌梗死、中风、冠状动脉血运重建或心绞痛住院等主要复合终点（危险比为 0.82；P=0.035）。 |
分类分期
分类
根据 Hb 水平可将妊娠期贫血分为轻度贫血（100-109 g/L）、中度贫血（70-99 g/L）、重度贫血（40-69 g/L）和极重度贫血（＜40 g/L）。
分期
IDA 根据储存铁水平分为 3 期：
铁减少期
体内储存铁下降，血清铁蛋白＜20 μg/L，转铁蛋白饱和度及 Hb 正常。
缺铁性红细胞生成期
红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白＜20 μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，Hb 水平正常。
IDA 期
红细胞内 Hb 明显减少，血清铁蛋白＜20 μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，Hb＜110 g/L。 |
K 平衡
1、外部钾离子平衡取决于钾的摄入量（通常为 100 mmol/天）、排尿量（通常为 90 mmol/天）和粪便排泄量（通常为 10 mmol/天）。钾离子在肌肉、骨骼、肝脏和红细胞（blood cells，RBC）和 ECF 中的分布对内部钾离子平衡有直接影响（图 1）。
**图1 钾稳态**
适当的液体复苏，静脉注射地塞米松。
- 用法用量：注射液/静脉注射。用于自身免疫性炎症性疾病，成人用量为 2-20 mg/次。
- 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的代替治疗。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。
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患者教育
教育的主要内容是使其了解支扩的特征和主要治疗手段，帮助患者及时识别急性加重并及早就医；上呼吸道病毒感染、疲劳、营养状态等均可加重支扩的临床症状。不建议患者自行服用抗菌药物；还应向患者解释痰检的重要性；定期随访对于了解患者的预后至关重要，建议临床医师通过制定个性化的随访及监测方案，及时对治疗方案进行优化调整。 |
外用辣椒素
适合于感觉异常性背痛、臂桡侧瘙痒、带状疱疹后瘙痒、肾病患者透析诱导的瘙痒、银屑病合并瘙痒以及光疗后瘙痒等。通常起始浓度越高、使用频率越多，止痒效果越好且起效越快，但局部烧灼感也越严重，因而其使用受到限制。0.025%浓度通常刺激性小，但若患者不能耐受，可用基质稀释成较低的浓度，特别是用于肛周瘙痒时。
辣椒素（辣椒碱）
辣椒素通过诱导 C 神经纤维释放神经递质进而出现红斑和灼热而止痒，外用可有效控制局限性瘙痒。
用法用量：乳膏剂/外用。常用剂量为成人及 2 岁以上儿童：均匀涂抹于疼痛部位，每次 1～2 个黄豆粒大小的用量，3~4 次/日；2 岁以下儿童：使用须遵医嘱。
注意事项：孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。本品不良反应主要有用药部位的烧灼感和刺痛感。本品不用于皮肤破损部位；使用本品后请用肥皂将手洗净，勿与眼睛及黏膜接触。
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脑肿瘤所致癫痫
在所有新诊断的癫痫中，6%的病例是由脑肿瘤引起的，其中以成人患者为主。幕上脑肿瘤患者中，有50%可出现癫痫。肿瘤位于皮质或近皮质区域时容易出现癫痫，尤其是位于额-中央-颞叶区的肿瘤，常引起癫痫的原发性脑肿瘤包括恶性程度低的神经胶质瘤、神经节神经胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、错构瘤、下丘脑错构瘤及脑膜瘤，脑转移瘤也容易发生癫痫，甚至出现癫痫持续状态。不同的病史、颅脑MR可对脑肿瘤所致癫痫与慢性酒精性脑病所致癫痫相鉴别。
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继发性与原发性抑郁症的鉴别要点
前者有明确的器质性疾病或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变；
2、前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，一般无意识障碍、记忆障碍及智能障碍；
3、器质性和药源性抑郁障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失；
4、前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。
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药物干预
刺激食欲的药物有黄体酮（一种合成的孕激素衍生物）、醋酸甲地孕酮、糖皮质激素、促胃动力药物和某些情况下使用的大麻类物质。
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遗传性高铁血红蛋白血症
遗传性高铁血红蛋白血症是一种罕见的遗传疾病，由编码 CYB5R3 的基因中双等位基因突变引起 NADH-CYB5R 缺陷症（也称为还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NADH）–黄递酶缺陷症）所致（表 1）。迄今为止，已发现 CYB5R3 基因存在 80 种以上的致病变异体，而且已阐明该疾病的基因型—表型的相关性。CYB5R3 基因双等位基因变异患者常表现为红细胞增多。
1、细胞色素 b5R 还原酶缺陷
（1）细胞色素 b5R，也称为 NADH 心肌黄酶和高铁血红蛋白还原酶，会催化高铁血红蛋白还原主要途径中的一个反应步骤。这种酶使用 NADH 作为氢供体来减少细胞色素 b5。还原的细胞色素 b5 反过来又将高铁血红蛋白还原为 Hb。当高铁血红蛋白形成速率等于通过细胞色素 b5R 或次要辅助机制（如通过抗坏血酸盐和还原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）的直接化学还原）消减高铁血红蛋白的速率时，即达到稳态高铁血红蛋白水平。除提供电子受体（如亚甲基蓝）外，还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）连接酶和 NADPH 心肌黄酶在高铁血红蛋白还原中不发挥作用。细胞色素 b5R 活性显著降低可导致高铁血红蛋白蓄积。
（2）HbM 和低氧亲和力 Hb 异常所致的发绀是一种常染色体显性遗传病，细胞色素 b5R 缺陷所致的遗传性高铁血红蛋白血症以常染色体隐性方式遗传。细胞色素 b5（细胞色素 b5R）减少酶的遗传性缺陷是高铁血红蛋白血症的病因之一。在核苷酸水平发现了许多细胞色素 b5R 突变，其中一些突变的功能效应根据酶的结构推断而来。
（3）在美国和俄罗斯的某些人群中，CYB5R 缺陷导致的高铁血红蛋白血症是一种地方病。多数突变体出现在欧洲裔人群中，但在中国人、泰国人、非裔美国人和亚裔印第安人中发现了独特突变。
（4）根据酶缺陷的严重程度，高铁血红蛋白血症可以分为两种不同亚型：
1）I 型，主要是错义变异体所致，多数细胞色素 b5R 缺陷患者仅患有高铁血红蛋白血症，酶缺陷仅限于红细胞，与 MetHb 水平超过 25%、紫绀、头痛、疲劳和呼吸困难相关。
2）II 型，由导致所有组织中酶表达或活性降低的变异体引起，与脂质代谢变化和神经系统受累相关。在出现酶活性降低的情况中，8%–40%的 Hb 以 MetHb 的形式存在。细胞色素 b5R 缺陷占酶缺陷所致先天性高铁血红蛋白血症病例的 10%-15%，会导致所有细胞中的细胞色素 b5R 降低。Ⅱ 型细胞色素 b5R 缺陷是一种严重疾病，除发绀外，通常还会引发重度发育异常、进行性脑病和精神发育迟滞，多数受累婴儿在未满一岁时死亡。此类患者的血小板和白细胞存在脂肪酸延长缺陷。
3）由于严重的神经系统症状，II型高铁血红蛋白血症的发病率和死亡率高。I 型和 II 型 MetHb 之间的差异是因为与其他细胞类型相比，红细胞中 CYB5R 亚型存在差异表达。大多数非红系细胞中细胞色素 b5R 缺陷患者都存在神经系统疾病，因而有人建议将其指定为 III 型疾病。但目前尚未完全确立III型疾病的定义。
2、细胞色素 b5 缺陷
遗传性高铁血红蛋白血症极少是由电子受体细胞色素 b5 缺陷引起的。编码微粒体细胞色素 b5 的 CYB5A 基因中存在纯合子变异体，从而导致与两性畸形相关的高铁血红蛋白血症（表 2）。这种情况是由孤立性 17,20-裂解酶缺陷症所致辅因子细胞色素 b5 是 17,20-裂解酶达到最高活性所必需的。在罕见情况下，引发高铁血红蛋白血症的缺陷可能不在于细胞色素 b5R 将氢转移至细胞色素 b5，而是在于细胞色素 b 缺陷本身。
3、血红蛋白M
除了常染色体隐性高铁血红蛋白血症亚型外，有一种罕见的 MetHb 组，即Hb的M组变异体，由编码α-珠蛋白（HBA1，HBA2）、β-珠蛋白（HBB）或γ-珠蛋白（HBG1，HBG2）的基因中的常染色体显性变异体产生。HbM病患者表现出紫绀，但通常无其他症状（表 2）。在 HbM 病中，分子的珠蛋白部分的结构异常使血红素铁自动氧化。
（1）血红素被固定在 4 条珠蛋白链的 E 和 Fα-螺旋之间的疏水“血红素凹窝”中。血红素中的铁原子与卟啉环的吡咯氮原子形成 4 个键，与附近 Fα-螺旋中组氨酸残基的咪唑氮形成第 5 个共价键（图 1）。将该组氨酸（α链中的残基 87 和β链中的残基 92）命名为近端组氨酸。正常情况下，氧偶尔作为超氧阴离子从血红素凹窝中排出，从铁中去除一个电子，使其处于三价铁状态。红细胞的酶机制有效地将铁还原为二价形式，将高铁血红蛋白转化为 Hb。
图1 插入血红素凹窝的血红素基团图示
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A.近端组氨酸。在脱氧形式中，较大的二价铁原子位于卟啉环外侧。B.远端组氨酸。在氧合形式中，现在较小的“三价铁”原子可以滑入卟啉环平面。因此，其掺入的近端组氨酸和螺旋 F 被置换。
（2）在多数 HbM 中，酪氨酸被近端或远端组氨酸取代。酪氨酸可形成铁-酚盐复合体，抵抗红细胞正常代谢系统还原为二价状态。4 个 HbM 是α和β链近端和远端位点酪氨酸被组氨酸取代的结果。如表 3 所示，这 4 种 HbM 已按地名命名为 Boston、Saskatoon、Iwate 和 Hyde Park。
表3 血红蛋白 M 的特性
血红蛋白氨基酸替换氧解离和其他特性临床影响HbMBostonα58（E7）His→TyrO2 亲和力非常低；几乎不存在血红素间相互作用；无 Bohr 效应高铁血红蛋白形成所致的发绀HbMSaskatoonβ63（E7）His→TyrO2 亲和力增加；血红素间相互作用减少；Bohr 效应正常；轻微不稳定高铁血红蛋白形成所致的发绀；摄入磺胺类药物后轻度溶血性贫血加重HbMIwateα87（F8）His→TyrO2 亲和力低；血红素间相互作用可忽略；无 Bohr 效应高铁血红蛋白形成所致的发绀HbMKankakeeHbMOldenburgHbMSendaiHbMHyde parkβ92（F8）His→TyrO2 亲和力增加；血红素间相互作用减少；Bohr 效应正常；轻微不稳定高铁血红蛋白形成所致的发绀；轻度溶血性贫血HbMMilwaukee2HbMAkitaHbMMilwaukeeβ67（E11）Val→GluO2 亲和力低；血红素间相互作用减少；Bohr 效应正常；轻微不稳定高铁血红蛋白形成所致的发绀HbFMOsakaγ63 His→TyrO2 亲和力低；Bohr 效应增加；高铁血红蛋白血症出生时发绀HbFMFort Ripleyγ92 His→TyrO2 亲和力略有增加出生时发绀
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Hb，血红蛋白。
（3）α-珠蛋白变异体患者在出生时肤色明显暗淡，而β-珠蛋白变异体患者的临床表现只有在 6–9 月龄时β链替代了胎儿γ链后才会显现出来。如在 HbMSaskatoon 和 HbMHyde Park中观察到的那样，可能会发生溶血性贫血伴黄疸。一些不稳定 Hb 病患者还伴有与溶血性贫血相关的 MetHb 水平升高。也就是 HbChile（β28 Leu→Met），一种以慢性高铁血红蛋白血症为特征的不稳定Hb病。
4、细胞色素 b5R 缺陷的杂合性
细胞色素 b5R 缺陷的杂合子通常不会引发高铁血红蛋白血症。但在通常仅引起轻微、无临床意义的高铁血红蛋白血症药物给药应激下，已报告有此类患者因高铁血红蛋白血症而出现严重发绀。虽然本报告中的受累患者为德系犹太人，但 500 名未经筛选的犹太人中细胞色素 b5R 缺陷的患病率较低。在细胞色素 b5R 缺陷杂合受试者中，急性毒性高铁血红蛋白血症的易感性似乎相当罕见。已将犬、猫和马作为研究对象描述了细胞色素 b5R 缺陷的动物模型。 |
心理评估
大量研究一致认为慢性疼痛程度与焦虑、抑郁具有较高的相关性。疼痛对焦虑症、抑郁症的辨别和治疗具有负面影响，反复发作的疼痛能够导致更严重的焦虑、抑郁，同时疼痛患者的焦虑、抑郁会导致疼痛加重。
焦虑、抑郁障碍的诊断首先要确定精神症状，再根据症状的动态发展趋势，结合发病过程，性格特征，以及其社会功能等综合分析，排除其他躯体或精神疾病的基础上最终做出诊断。与疼痛疾病相关的抑郁症、焦虑症、躯体症状障碍等心身疾病的诊断由于客观指标较少，对于非精神专业医师来说诊断有很大难度，疼痛科医师可以对此类患者使用量表进行筛查。通过量表筛查出心身疾病患者后与精神科或心理科合作进行规范的诊断治疗。
2024 版 NP 评估与管理中国指南推荐：采用 PHQ-9 量表评估抑郁症状，GAD-7 量表评估焦虑症状，（推荐等级：强，证据等级：高）。
PHQ-9 量表
患者健康问卷抑郁量表（patients health questionaire depression scale-9item，PHQ-9）用于抑郁障碍患者的筛查。
PHQ-9 量表有 9 项条目，简单易操作。每项为 0～4 分的 5 级评分。
主要依据 DSM-Ⅳ 诊断条目编制，在国外已成为基层医疗中筛查抑郁症的首选工具之一，尤其在美国及加拿大应用较多。国内的研究也显示 PHQ-9 应用于综合医院住院患者抑郁评估中具有良好的信效度，8 分为该量表的最佳划界分。
GAD-7 量表
广泛性焦虑自评量表（7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7）用于焦虑障碍患者的筛查。GAD-7 量表是近年来广泛使用的焦虑症状自评量表，不仅可用于筛查焦虑障碍，还可用来筛查惊恐障碍、社交焦虑障碍和创伤后应激障碍。
量表有 7 个条目，分别评定紧张焦虑、不能控制的担忧、过度担忧、不能放松、不能静坐、易激惹和不祥预感。以最近 2 周内出现靶症状的天数评估：无症状为 0 分，有过几天为 1 分，半数以上天数出现为 2 分，几乎每天都有为 3 分。总分 5～9 分为轻度，10～14 分为中度，15～21 分为重度。
用于广泛性焦虑障碍辅助诊断时，一般以总分≥10 为分界值，总分的变化也可以反映焦虑症状的严重程度。
当分界值取 10 分时，敏感度为 89%，特异度为 82%。
中文版本也具有良好的信度和效度，敏感度和特异度均在 85% 以上。 |
急性发作期哮喘分级
哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗（表 4）。
表 4 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
![图片预览](
注：只要符合某一严重程度的指标≥四项，即可提示为该级别的急性发作；1 mmHg=0.133 kPa |
实验室检查
对病因不明的泛发性瘙痒，结合病史及体征，针对性地进行实验室检查是必要的。
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病因
金葡菌肺炎的发生与其在呼吸道的定植和宿主防御屏障的破坏有关。由气道和血流引起的金葡菌肺炎分别被称为原发性和继发性葡萄球菌性肺炎。既可见于社区获得性肺炎，也可见于医院获得性肺炎。
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呼吸道合胞病毒的预防
预防性药物
呼吸道合胞病毒免疫球蛋白是一种含有免疫球蛋白 G 类抗体的混合产物。对高危患者进行静脉注射后，需要住院治疗的重症肺炎发作的次数减少。
RSV 免疫球蛋白的替代药物是帕利珠单抗（Synagis），这是一种通过肌肉注射给药的人源化单克隆抗体制剂。在儿童高危患者中，使用该制剂预防 RSV 感染可使住院率降低 55%。
2 岁以下早产儿或患支气管肺发育不良、先天性心脏病或免疫抑制的患儿建议每月使用 RSVIg（不再可获取）或帕利珠单抗预防 HRSV 感染。
疫苗接种
HRSV 疫苗的发展受到极大的关注。
灭活的全病毒疫苗效果不佳，有研究显示可以引起婴儿患病。
其他方法包括 HRSV 纯化的 F 和 G 表面糖蛋白的免疫或使用稳定的活减毒疫苗。目前，疫苗正在研制中，包括针对两种主要的表面糖蛋白（F，G 蛋白）的亚单位疫苗、一种多肽疫苗（BBG2Na）和减毒活疫苗，后者在成人中的疗效很好。
个人防护
在传染率较高的儿科病房，采用防护手和结膜的方式对减少病毒传播有效。
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QOL
建议使用授权的 RQLQ 中文版对 AR 患者的 QOL 进行主观评估。可根据不同年龄使用不同版本的 RQLQ，具体如下：
1、成人≥18 岁：标准 RQ-LQ；
2、13-17 岁：青少年 RQLQ；
3、6-12 岁：儿童 RQLQ。 |
第 2 步：寻找原发性头痛线索
患者为反复发作的头痛或者慢性头痛，经过仔细地问诊和体格检查（见表 6）以及相应影像学检查排除继发性头痛，则应该进一步根据原发性头痛的诊断标准确定是否符合原发性头痛的诊断。
表 6 成人常见原发性头痛的临床特点
头痛类型起病年龄（岁）持续时间头痛性质伴随症状偏头痛详细内容参考「中重度，单侧搏动性视觉先兆，恶心呕吐畏光畏声，乏力紧张型头痛详细内容参考「轻中度，双侧紧箍样钝痛丛集性头痛详细内容参考「极重度，固定单侧同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流鼻涕、眼睑下垂睡眠性头痛6015 分-3 小时轻中度，双侧挤压痛晨醒后头痛或夜间痛醒 |
SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂
在 2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者中 CVD 的发生率很高，且冠状动脉疾病是 T2DM 住院和死亡的主要原因。两类降糖药物（SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂）具有较强的心血管益处，且不依赖于其对血糖控制的影响。此两种药物均可通过不同途径改善血糖控制、减轻体质量、减少肾脏疾病进展和降低 CVD 的发生风险。
对于患有 T2DM 的患者，推荐应用经证实对心血管有益的 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂，以降低 MACE 风险（推荐等级：1，证据等级：A）。
对于 LVEF≤40% 的患者，无论是否患有糖尿病，均建议应用 SGLT2 抑制剂降低心血管死亡和心力衰竭住院的发生风险，并改善生活质量（推荐等级：1，证据等级：A）。 |
控制传染源
治疗金葡菌带菌者，用鼻咽拭子采样后培养结果阳性者，可予每日口服利福平 0.45～0.6 g，连服 5 天，或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少金葡菌的感染，在 6～12 周后根据个体的具体情况，必要时重复一个疗程。亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。
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内镜切除
结肠腺瘤或部分 T1 期结肠腺癌可采用内镜下治疗。决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小，预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）切除。
适应证
行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：
肿瘤大小＜3 cm。
肿瘤侵犯肠周＜30%。
切缘距离肿瘤≥1 mm。
活动，不固定。
仅适用于 T1 期肿瘤。
高-中分化。
治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。
肿瘤出芽 G1。
内镜下治疗策略
表 4 内镜治疗策略
分期分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐腺瘤及 T1N0 期结肠癌直径为 5~20 mm 的带蒂息肉或无梗息肉圈套切除术EMR1、5~20 mm 的平坦病变2、＞10 mm 的广基病变怀疑为绒毛状腺瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉3、可疑高级别上皮内瘤变≤20 mm，预计可完整切除EMRESD＞20 mm 黏膜或黏膜下腺瘤PEMRESD①部分 T1 期（SM＜1 mm）结肠癌；②≥20 mm 的侧向发育型肿瘤；③结肠息肉伴纤维化，≥25 mm 的绒毛状腺瘤ESD手术治疗
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注：内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）；内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）；分步内镜下黏膜切除术（piecemeal endoscopic mucosal resection，PEMR）。较大的病变可能需要 PEMR，但 PEMR 局部复发率较高，需加强监测。
疗效判定
确定治愈性内镜下切除 T1 结肠癌组织学标准：①黏膜下浸润小于 1 mm 的病变；②无淋巴血管侵犯的情况；③肿瘤分化好；④肿瘤出芽数目为 0；⑤肿瘤距切缘≥1 mm。
当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议在 3~6 个月之内复查内镜；如果切缘阴性可以在内镜治疗后 1 年内复查。
内镜下切除后的处理策略
具有以下全部因素可继续观察随访，无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除：标本切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（包括分化程度良好、无脉管浸润）。
如果有以下情况推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫（详细内容见下文）：
具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润。
非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。
黏膜下浸润深度≥1000 μm。
切缘阳性（距切缘 1 mm 内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）。
肿瘤出芽（tumour budding，TB）G2/G3。肿瘤出芽与脉管侵犯、神经侵犯及免疫评分密切相关，是判断预后及评价辅助治疗疗效的重要指标，推荐报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5 个细胞以下的肿瘤细胞簇。
T1 期癌伴区域淋巴结转移的风险大约 15%，镜下局部切除无法明确淋巴结状态；在 T1（SM）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测 CEA、腹部超声、胸部和腹部 CT。
表 5 肿瘤出芽分级标准
分级出芽数目（热点区一个 20 倍视野，0.785 mm）低度0~4 个中度5~9 个高度10 个或更多
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分类分型
代谢性酸中毒可出现急性（持续数分钟至数天）和慢性（持续数周至数年）两种形式，其根本原因和由此导致的不良反应可能不同。
1、急性代谢性酸中毒最常见的原因是有机酸（如酮酸或乳酸）的过度生成；
2、慢性代谢性酸中毒通常反映碳酸氢盐消耗和（或）肾脏酸化受损。 |
病理生理
在病理生理方面，癌症导致中枢及外周神经系统的敏化是疼痛发生的重要机制。
1、外周传入感受器对伤害性刺激的敏感性增加，经脊髓上行传入大脑，从而识别疼痛及疼痛引起的情感改变。
2、在脊髓神经元，钙离子或钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ和环磷腺苷效应元件结合蛋白通过趋化因子受体增加癌痛的敏感性。同时，脊髓神经胶质细胞通过释放致痛物质导致背角神经元的疼痛敏化。最近研究显示促分裂素原活化蛋白激酶可能与癌痛的中枢敏化相关。
3、癌症引发的骨溶解也是导致疼痛的重要原因。肿瘤细胞、肿瘤相关T细胞和成骨细胞的NF-κB受体活化因子配体的释放，激活破骨细胞前体细胞表面受体，刺激破骨细胞的增殖和活化。破骨细胞活性增加，增加骨质破坏，而骨质破坏程度与疼痛程度密切相关。
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占位性病变
由空间占位性病变引起的三叉神经痛。临床可出现反复、阵发的单侧面痛，符合三叉神经痛的表现。影像学检查证实有占位性病灶，且病灶和受累三叉神经有关。疼痛出现在病灶累及三叉神经后，或因疼痛发现相应病变。缘于占位性损害的三叉神经痛患者可能出现或不出现感觉症状，电生理检查（如三叉神经脑干反射）异常则几乎出现于所有患者。神经影像学检查及电生理检查可对原发性三叉神经痛及缘于占位性病变的三叉神经痛进行鉴别。
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鉴别诊断
1、急性肾小管坏死
2、先天性肾上腺增生症
3、洋地黄中毒
4、电烧伤
5、头部外伤
6、低钙血症
7、代谢性酸中毒
8、横纹肌溶解
9、热烧伤
10、肿瘤溶解综合征 |
骨髓检查
包括骨髓细胞涂片分类和骨髓活检。
骨髓细胞涂片分类：涂片分类反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。
骨髓活检：活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。
骨髓检查提示贫血时注意造血功能高低及造血组织是否出现肿瘤性改变，是否有坏死、纤维化或大理石变，是否有髓外肿瘤浸润等。
依据骨髓检查评价病人造血功能时，必须注意骨髓取样的局限性，一个部位骨髓增生减低或与血常规结果矛盾时，应做多部位骨髓检查。
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其他
关于通过输血、换血、血液透析和高压氧治疗难治性高铁血红蛋白血症的病例已有报告。 |
合并慢性肾脏病
对于合并慢性肾脏疾病（chronickidney disease，CKD）的患者，应采取措施尽量减少治疗相关的急性肾损伤的风险（推荐等级：1，证据等级：C）。
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预后因素
有利于视力恢复的预后因素包括
新出现的环状渗出物；
界限清楚的渗漏；
中心凹周围灌注良好。
不利于视力恢复的预后因素包括
弥漫性水肿/多发渗漏；
中心凹脂质沉积；
黄斑缺血；
黄斑囊样水肿；
术前视力低于 20/200；
高血压。 |
二线药物
当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应时，阿片类药物被推荐作为治疗 NP 的二线药物 。
强阿片类药物
疗效：吗啡和羟考酮等强阿片类药物的安慰剂随机对照试验中表现出显著的疼痛缓解。
具体药物用法用量及注意事项
吗啡
- 本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用。
- 用法用量：片剂/口服。用于神经病理性疼痛。成人推荐起始剂量 15 mg/12 h，维持剂量 30～120 mg/12 h。
- 注意事项：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇女。与西咪替丁合用，可能引起呼吸暂停、精神错乱、肌肉抽搐等；与吩噻嗪类、镇静催眠药、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药、抗组胺药等合用，可加剧及延长吗啡的抑制作用。不良反应：恶心呕吐、镇静、头晕、尿潴留、便秘。吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为 60 mg，致死量为 250 mg。
羟考酮
- 用法用量：片剂/口服。用于神经病理性疼痛。成人推荐起始剂量 10 mg/12 h，维持剂量 20～60 mg/12 h。
- 注意事项：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟，慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、急性或严重支气管哮喘、高碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍（肌酐清除率<10 mL/分钟）、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂，停用单胺氧化酶抑制剂＜2 周、孕妇或哺乳期妇女禁用。急性酒精中毒、肾上腺皮质功能不全、中枢神经系统抑制或昏迷、震颤性谵妄、体弱的患者、伴呼吸抑制的脊柱后侧凸、粘液水肿、甲状腺功能低下者，前列腺肥大或尿道狭窄、重度肝脏或肺脏或肾脏功能损伤、中毒性精神病、低血压患者、休克患者慎用本品。不推荐用于 18 岁以下的患者。本品与下列药物可以有叠加作用：苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类镇静剂、麻醉剂、催眠药、酒精、抗精神病药、肌肉弛缓剂、抗抑郁药、吩噻嗪类和降压药，合并使用后可能会发生药物相互作用，从而导致低血压、深度镇静、呼吸抑制、昏迷和死亡。不良反应：恶心呕吐、镇静、头晕、尿潴留、便秘。羟考酮过量及中毒症状表现为针尖样瞳孔、呼吸抑制和低血压症。
弱阿片类药物
曲马多
- 能够抑制 5-羟色胺的再摄取，可显著缓解痛性糖尿病周围神经病及其他 NP。
- 用法用量：曲马多推荐起始剂量为每日 50 mg，维持剂量每日 200～400 mg。
- 注意事项：禁用于 12 岁以下儿童；18 岁以下儿童扁桃腺切除术和/或腺样体切除术后的术后镇痛；显著呼吸抑制；没有监测条件或没有在复苏设备时的急性或重度支气管哮喘；已知或可疑胃肠道梗阻，包括麻痹性肠梗阻；在过去 14 天内使用过单胺氧化酶抑制剂（MAOI）或与 MAOI 同时使用；有自杀和/或成瘾倾向的患者。不推荐同时应用盐酸曲马多片和卡马西平。与 5-羟色胺再摄取抑制剂联合使用时应谨慎，尤其在老年患者中发生 5-羟色胺综合征的风险增加。不良反应：恶心呕吐、镇静、头晕、尿潴留、便秘。性用药过量以表现为呼吸抑制、进展为木僵或昏迷的嗜睡、骨骼肌松弛、冷湿皮肤、瞳孔收缩。如果发生用药过量，优先重建和保护气道，建立辅助或控制通气机制。阿片受体拮抗剂纳洛酮或纳美芬都是阿片用药过量所致呼吸抑制的特异性解毒剂。
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病因
肾病综合征的病因分为家族遗传性、原发性和继发性。在患者无基础疾病的情况下出现的肾病综合征被归类为原发性，而在有病因的情况下，则归类为继发性肾病综合征。
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肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）的分型
推荐将程氏分型作为 PVTT 的中国分型标准，依据癌栓侵犯门静脉的范围，分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉。
表 5 程氏分型
I 型门静脉癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支II型门静脉癌栓侵犯至门静脉左支或右支III型门静脉癌栓侵犯至门静脉主干IV型门静脉癌栓侵犯至肠系膜上静脉I0型术后病理学诊断门静脉微血管癌栓
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合并心房颤动
首选治疗药物为 β-受体阻滞剂，第二治疗选择为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
来自事后分析的证据提示，血管紧张素 II 受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂不能预防心房颤动的发生 或复发心房颤动。但是，更多近期指南指出，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂在预防心房颤动方面可能有效。
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检测指标
目前临床上 PSA 的相关指标有很多。
1、总 PSA（tPSA）
总 PSA 结合 PSA 和游离 PSA 的总和，是最重要的 PSA 指标；
2、PSA 游离比（fPSA/tPSA）
游离 PSA 和总 PSA 的比值，当总 PSA 水平在 4~10 ng/ml 的区域时，其游离比可以辅助鉴别前列腺癌；
3、PSA 密度（PSAD）
是血清总 PSA 值与前列腺体积的比值，正常值应该小于 0.15；
4、PSA 速率（PSAV）
这里是指 PSA 变化的速度，也就是在一定时间内监测 PSA 值，PSAD 和 PSAV 均可用于鉴别年轻男性前列腺癌的可能性。 |
脑肠轴的作用
胃肠作为直接接触并消化食物的系统，可以感知消化系统内营养素水平变化，从而释放各种肠激素进入血液循环中，改变神经元活性，调节食欲。
1、生长激素释放肽（Ghrelin），又称饥饿素，是由肠内分泌细胞产生的蛋白肽，是目前已知的唯一一个促进食欲的肠激素。如果饥饿素敏感性降低，就会出现食欲缺乏。
2、胆囊收缩素（CCK）是由近端小肠分泌的激素，饱腹感激素的原型。CCK通过与CCK1受体结合激活阿黑皮质素原（POMC）神经元（促进饱腹感），从而抑制食欲并减少食量。
3、多肽YY（PYY）是一种激发饱腹感的肠肽。可激活POMC神经元，抑制刺鼠相关肽（AgRP）/神经肽Y（NPY）神经元（简称AgRP神经元，促进饥饿感）中的NPY，从而抑制食欲，减少食物摄取。当PYY血清浓度增加，食欲被抑制。因此，CCK和PYY的联合作用向下丘脑传递重要的食欲抑制信号。
4、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）由肠道分泌的激素。进食后，肠道通过感知脂质和蛋白质的摄取，释放CCK，GLP-1和PYY。GLP-1激活POMC神经元来控制食欲，减少食物摄取；另外GLP-1可促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，可减慢胃排空。
5、血清素（5-HT）是主要由肠道分泌的神经递质，通过下丘脑中的受体激活POMC神经元活性，释放抑制食欲信号。血清素和情绪障碍之间的关系，说明情绪障碍会使食欲缺乏。
6、肠道微生物多样性在食欲和代谢的调节中起到关键作用。不同的肠道菌和代谢产物都会影响肠道感知营养素，从而控制宿主的食欲和饱腹感。促炎性有害菌可破坏肠壁粘液，影响脑肠轴信号传递。
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ESAs 治疗方案
ESAs 的初始剂量
多项国内外临床实践指南和专家共识均推荐根据 CKD 患者 Hb 水平和临床情况决定 ESAs 初始治疗剂量：
对于初始 Hb 偏高的患者，应降低 ESAs 起始剂量；
对于既往患有脑血管病、血栓栓塞、癫痫或高血压的患者，ESAs 初始剂量应在较低范围内；
具体剂量如下：
重组人红细胞生成素（rHuEPO）
- 重组人红细胞生成素为短效 ESAs，是一种免疫学及生物学特性均与人内源性 EPO 极其相似的唾液酸蛋白激素。
- 用法用量：注射剂/皮下注射、静脉注射。用于肾性贫血的成人剂量为 50-150 U/kg/周，分 1-3 次给药。用于 CKD 患儿的初始剂量为 80-120 U/kg，分 2-3 次给药。
- 注意事项：有心肌梗死、脑梗死和肺梗死史的患者慎用；使用本品可能引起血压升高，应密切监测。
达依泊汀 α
- 达依泊汀 α 为长效 ESAs，有两条与 N 端相连的糖基链，这种糖基化结构改变其在体内的药代动力学，增加其在体内的稳定性。
- 用法用量：注射剂/静脉注射。用于肾性贫血的成人剂量为 0.45 μg/kg，每 1-2 周给药 1 次。用于 CKD 患儿的初始剂量为 0.45 μg/kg，1 次/周或 0.75 μg/kg，1 次/2 周。
- 注意事项：高血压未控制的患者、本品或其他红细胞生成素蛋白药物治疗后出现纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的患者、对红细胞生成素蛋白药物有过敏史的患者禁用，哺乳及妊娠期妇女、癫痫患者、镰状细胞贫血患者、运动员慎用；老年患者给予本品时，应多次测定血压及血红蛋白浓度或红细胞比容，并适当调整给药量及给药次数；本品与红细胞高度结合的物质合用时，应监测这些药物的血液浓度，并随血红蛋白的变化调整剂量；常见不良反应为高血压、卒中、血栓栓塞事件、惊厥、过敏反应、皮疹/红斑和 PRCA。
甲氧聚二醇重组人 EPO（CERA）
- CERA 是一种化学合成的持续性 EPO 受体激活剂。
- 用法用量：注射剂/皮下注射。用于肾性贫血的成人剂量为 0.6 μg/kg，每 2-4 周给药 1 次。
- 注意事项：高血压控制不佳患者禁用，运动员、血红蛋白病、癫痫发作或血小板浓度大于 500 x 109/L 的患者慎用；在慢性肾脏肾病患者中，血红蛋白含量不应超过用法用量建议的目标含量上限；常见不良反应为高血压。
培莫沙肽
- 培莫沙肽是多肽类促红细胞生成素受体激动剂，是人工合成的聚乙二醇化促红细胞生成素模拟肽，通过与细胞表面的特异性 EPO 受体结合，可促进骨髓红系定向祖细胞（BFU-E、CFU-E）增殖，向形态可识别的前体细胞分化，也能加速前体细胞的增殖、分化并促进骨髓释放网织红细胞，促进红细胞的生成.。在体内降解较慢，主要以原型药物分布在泌尿系统和血液中，绝大部分原型药物经尿排泄，少量经粪排泄，在尿和粪的累计排出量分别达到注入放射量的 57.9% 和 21.7%。在 0.025-0.08 mg/kg 剂量范围内，在健康受试者单次给药后的消除半衰期（t1/2）范围为 59.1-73.9 h；在非透析 CKD 受试者首次给药后的 t1/2范围为 58.3-69.7 h；在透析 CKD 受试者首次给药后的 t1/2范围为 61.6-74.9 h。基于培莫沙肽群体药代动力学模型估算培莫沙肽的表观清除率几何均值约为 0.0918 L/h。
- 用法用量：注射液/皮下注射。用于慢性肾脏病引起的贫血，未接受 ESA 治疗的非透析患者：初始给药剂量为 0.04 mg/kg，每 4 周一次，皮下注射；正在接受利血宝治疗的慢性肾脏病（CKD）透析患者换用本品治疗初始剂量应根据患者换药前每周利血宝的用药剂量，按表 5 进行换算。替换过程中，患者在接受最后一次促红细胞生成素给药后，需间隔一周才能接受首次培莫沙肽给药。
- 注意事项：高血压控制不佳患者禁用，妊娠和哺乳期妇女、运动员、镰状细胞贫血患者、恶性肿瘤人群、有明确的药物或食物过敏史、或经医学诊断的过敏性疾病史的患者慎用；在 CKD 患者中，过高的血红蛋白（约 13.0 g/dL）水平可能增加患者死亡、心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭、血液透析血管通路血栓形成和其他血栓栓塞事件的风险；对于血清铁蛋白含量低于 100 μg/L 或转铁蛋白饱和度低于 20％的所有患者，建议采取补铁治疗；常见不良反应有过敏反应、血管性水肿、支气管痉挛、心动过速、瘙痒性皮疹和荨麻疹等，如果发生严重过敏或速发型过敏反应，需立即进行抗过敏治疗，并永久停用本品。
ESAs 的剂量调整
ESAs 初始治疗 Hb 速度控制在每月 10~20 g/L；若每月 Hb 增长速度>20 g/L，应减少 ESAs 剂量的 25%~50%。若每月 Hb 增长速度<10 g/L，应将 ESAs 的剂量每次增加 20 U/kg，每周 3 次，或调整 ESAs 剂量为每次 10000 U，每 2 周 3 次。（推荐及证据等级：2 D）。
ESAs 治疗期间，Hb 达到 115 g/L 时，应将 ESAs 剂量减少 25%；Hb 升高且接近 130 g/L 时，应暂停 ESAs 治疗，并监测 Hb 变化，Hb 开始下降时应将 ESAs 剂量降低约 25% 后重新给药；Hb 达到目标值时，推荐减少 ESAs 剂量而不是停用 ESAs，除非出现明显的严重不良反应（推荐及证据等级：1 D）。
既往存在恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤的 CKD 患者，Hb 靶目标<100 g/L（推荐及证据等级：2 D）。
当 Hb 达到目标值时，推荐减少 ESAs 剂量而非停用 ESAs。
当出现 ESAs 不良反应或 ESAs 低反应性时，需要重新评估贫血的加重因素，调整 ESAs 剂量。
ESAs 剂量调整的频率取决于初始治疗期间 Hb 浓度的上升速率以及维持治疗期间 Hb 浓度的稳定性，ESAs 剂量调整最小间隔一般为 2 周。
Hb 增长速度随着个体对 ESAs 反应性而变化。严重感染或手术等可能影响 ESAs 反应性，需根据患者的临床状况重新调整 ESAs 剂量。
回顾性研究发现，Hb 变异度是死亡的独立危险因素。因此应密切监测 Hb 变化，个体化调整 ESAs 剂量，避免 Hb 波动过大。
具体的剂量调整方案如表 4 所示，长效 ESAs 剂量调整的最小间隔不应小于 4 周。
表 4 红细胞生成刺激剂初治肾性贫血患者的起始治疗剂量、给药频率及给药方式
药物名称起始剂量给药频率给药方式达依泊汀 α20 µg 或 0.45 µg/kg1 次/周皮下注射/静脉注射CERA0.6 µg/kg1 次/2 周皮下注射/静脉注射培莫沙肽0.04 mg/kg1 次/4 周皮下注射
注：CERA：持续性促红细胞生成素受体激动剂
ESAs 的剂量转换
目前尚缺乏专门针对长效 ESAs 用于治疗短效 ESAs 低反应患者肾性贫血的推荐起始剂量的研究，建议可按照表 5 进行转换。
表 5 肾性贫血患者治疗由短效 ESAs 转换为长效 ESAs 的起始剂量
长效 ESAs 名称转换前 1 周短效 ESAs 的总剂量转换后长效 ESAs 起始剂量达依泊汀 α≤3 000 IU>3 000～<6 000 IU≥6 000 IU10 µg/周20 µg/周40 µg/周CERA<8 000 IU8 000～16 000 IU>16 000 IU120 µg/4 周200 µg/4 周360 µg/4 周培莫沙肽≤3 000 IU>3 000～6 000 IU>6 000 IU2 mg/4 周4 mg/4 周6 mg/4 周
注：ESAs：红细胞生成刺激剂；CERA：持续性促红细胞生成素受体激动剂
ESAs 的给药方式
非透析 CKD 和腹膜透析患者选择 ESAs 皮下注射给药，特殊情况下也可采用静脉注射给药；规律血液透析治疗患者选择 ESAs 静脉或皮下注射给药（推荐及证据等级：2 B）。
短效 ESAs（rHuEPO）的静脉给药与皮下给药相比，生物利用度更高；
30 例患者的临床研究中，短效 ESAs（rHuEPO）从皮下注射改为静脉给药，6 个月后的平均 Hct 以及经过体重校正的平均 rHuEPO 剂量均没有明显差异；长效 ESAs（达依泊汀、CERA）皮下给药疗效与静脉给药相比疗效相当。
采用预充式注射器注射使用方便并可减少污染。
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药物治疗注意事项
药物选择
在选择治疗失眠的药物之前，要详细了解患者失眠的原因，失眠的表现形式，是否存在其他疾病，既往是否使用过催眠药物及具体用药情况，患者自己的意愿，药物的获益/风险等因素。一般首选 non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆。若无效或无法耐受，可更换为 BZDs、雷美替胺或小剂量多塞平。如果患者还伴有焦虑抑郁等症状，可添加镇静类抗抑郁药物，如曲唑酮或者米氮平。
药物消除半衰期是临床选药的重要考虑因素，但药物半衰期时间与药物发挥实际临床作用的时间并非一致，这取决于到达半衰期时的血药浓度与最低有效血药浓度间的差距程度。通常仅入睡困难者首选短半衰期药物，而睡眠维持难和/或早醒患者首选半衰期稍长的药物。半衰期适中（6~8 小时）的药物通常可以帮助患者完成整夜睡眠而不至发生宿醉。半衰期超过 10 小时的药物连续使用时，需注意药物在体内蓄积的问题。
给药方式
镇静催眠药物每晚睡前服用 1 次，称为连续治疗。若非每晚服用，比如每周选择数晚服药而不是连续每晚用药则称之为间歇治疗。间歇治疗具体的频次尚无定论，推荐间歇给药的频率为每周 3～5 次。至于具体哪一晚给药更合适，基于唑吡坦的临床试验结果认为，应由患者根据睡眠需求“按需”服用。“按需”的具体决策可参考如下标准：
预期入睡困难时（比如当日的各种事件导致了情绪变化），于上床睡眠前 5～10 min 服用；
根据夜间睡眠的需求，上床后 30 min 仍不能入睡时，立即服用；
夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间>5 h，可以服用（仅适合使用短半衰期药物）；
根据次日白天活动的需求（有重要工作或事务），于睡前服用。
对于慢性失眠患者，若需长期服药，从安全角度和服药依从性方面考虑，推荐使用 non-BZDs 进行药物间歇治疗。具有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂可于睡前服用。由于药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂和促食欲素受体拮抗剂是否可以间歇给药或按需服用，有待进一步研究。
疗程及随访
少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过 4 周。4 周以内的药物干预可选择连续治疗，超过 4 周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
变更药物
换药指征包括：推荐的治疗剂量无效；产生耐受性；不良反应严重；与治疗其他疾病的药物有相互作用；使用超过 6 个月；高危人群（有成瘾史的患者）。
终止治疗
当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如抑郁障碍等）或生活事件相关，当病因去除后，应考虑停用镇静催眠药物。需要注意，长期接受药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗，后者可能带来潜在的失眠反弹和严重的精神症状。如在停药过程中出现症状反复或出现其他精神症状，则需要对患者重新进行评估及选择药物治疗。常用的减量方法包括逐步减少用药量和变更连续治疗为间歇治疗。
药物治疗无效时的处理
部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。 |
预防为主，注重全程与个体化管理
预防用药
预防用药是控制恶心呕吐的关键：止吐药物应在每次抗肿瘤治疗前开始使用（静脉注射剂在首剂治疗前 30 min 使用；口服制剂在首剂治疗前 60 min 使用；格拉司琼透皮贴剂在首剂治疗前 24~48 h 贴于上臂/前胸皮肤平坦处），并覆盖整个风险期。
全程管理
根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。在末剂量给药治疗后，接受高度和中度致吐风险药物治疗的患者，恶心呕吐发生风险仍然将持续 2～3 d，因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。同时，止吐方案的制订还应充分考虑同时使用的非抗肿瘤治疗导致恶心呕吐的风险（如患者合并使用阿片类镇痛药等）。
个性化管理
对以下问题进行综合考虑而制定个体化预防止吐方案，还需要考虑药物的应用场景，如为住院/门诊，给药途径（肠外、口服或透皮）、药物的持续时间和给药间隔、患者对于止吐药物的耐受性和依从性。
不同临床场景，如住院化疗、日间化疗或门诊化疗等；
药物合理搭配：结合药物剂型、药物半衰期及药物疗效进行合理搭配；
患者对药物的反应性：对止吐药物的反应性、耐受性及依从性。
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合理膳食
保障充足和多样的食物供应，以满足铁营养的需要。
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利扎鲁替尼
由于布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，BTK）在传递来自 FcγR 和 BCR 的信号中起到至关重要的作用，其已成为自身免疫性疾病的一个有前景的靶点。
利扎鲁替尼是一种口服的、可逆性、共价小分子 BTK 抑制剂。在最近发表的 Ⅰ-Ⅱ 期临床试验中，40% 既往接受过治疗的 ITP 患者在接受利扎鲁替尼治疗（200 mg，每日 1 次，至 400 mg，每日 2 次）后得到缓解（血小板计数≥50×10/L），中位 TTR 为 11.5 天。试验中使用的所有剂量的利扎鲁替尼的耐受性均良好，无或仅有轻度不良反应。得到缓解的患者可在研究期间 65% 的时间内保持血小板计数≥50×10/L。
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辅助检查
辅助检查旨在对靶器官损害和心血管风险进行整体评估，同时有助于鉴别继发性高血压。
除了血尿常规、血生化和电解质以及心电图等基本检查外，推荐对老年高血压患者监测餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、高敏 C 反应蛋白。
进行 24 h 动态血压监测和超声心动图检查，有条件可进一步检测颈动脉超声、胸部 X 线、眼底检查、脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）、踝臂血压指数、头颅 CT 或磁共振成像等。
对于怀疑继发高血压者，应进行进一步检查。 |
阿片类受体激动剂和拮抗剂
研究证实内源性或外源性内啡肽参与瘙痒的发生，应用阿片 u 受体拮抗剂或 K 受体激动剂可有效抑制瘙痒。阿片 u 受体拮抗剂包括纳美芬、纳洛酮、纳曲酮或者 K 受体激动剂纳呋拉啡治疗慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒有肯定效果。此类药物不良反应较为常见，包括血压升高或降低、心动过速、肝损害及皮疹等，使用时需慎重，应从小剂量开始。
1、阿片 u 受体拮抗剂
（1）纳美芬
本品为阿片拮抗剂，是纳曲酮的 6-亚甲基类似物。
用法用量：注射剂/静脉滴注、肌肉注射、皮下注射。用于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒，成人剂量 10 mg/次，2 次/日。
注意事项：妊娠、哺乳期妇女慎用。老年患者使用应考虑调整剂量。在使用苯二氮卓类、吸入性麻醉剂、肌肉松弛剂及肌肉松弛拮抗剂后使用纳美芬会引起感觉缺失；临床前试验显示氟马西尼和纳美芬能诱发动物的癫痫发作。本品常见不良反应主要有恶心、呕吐、心动过速、高血压、发热、头晕、头痛等。
（2）纳洛酮
本品是阿片受体拮抗药。
用法用量：注射剂/静脉注射。用于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒，成人剂量 400~800 mg/d。
注意事项：心功能不全和高血压患者慎用。本品不良反应有低血压、高血压、室性心动过速和心室颤动、呼吸困难、肺水肿和心脏停搏。
（3）纳曲酮
本品是阿片受体拮抗剂，药效学与纳洛酮的作用相似，能明显减弱或完全阻断阿片受体，对 mu、delta、kappa 三种阿片受体均有阻断作用，甚至反转由静脉注射阿片类药物所产生的作用。
用法用量：片剂/口服。用于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒，成人剂量 50~100 mg/d。
注意事项：应用阿片类镇痛药者、有阿片瘾的病人未经戒除者、突然停用阿片的病人、盐酸纳洛酮激发失败的病人、尿检阿片类物质阳性者、急性肝炎或肝功衰竭的个体，或肝功不良者禁用；孕妇和哺乳期妇女慎用。本品可能下扰含有阿片类药物的治疗作用，凡使用阿片类镇痛药应避免与这类药物同时使用。常见不良反应有肝损害、睡眠困难、焦虑、易激动、腹痛／痉挛、恶心和／或呕吐，关节肌肉痛、头痛。应用本品之前或应用后应定期检查肝功，最好每月查 1 次。
2、K 受体激动剂：纳呋拉啡（国内未上市）
用法用量：用于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒，成人剂量 2.5~5.0 ug/d。
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炎症状态
CKD 患者晚期糖基化终末产物、晚期脂质氧化物等激发炎症反应，以及免疫力下降导致反复感染等，炎症因子通过减少 EPO 生成及活性、升高铁调素、引起营养不良等抑制红细胞生成，加重贫血。
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心力衰竭
对于纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级 III 或 IV 级心力衰竭且对 csDMARD 反应不足的患者，有条件推荐添加非 TNF 抑制剂 bDMARD 或 tsDMARD，而不是添加 TNF 抑制剂。
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假性血小板减少
多数是极度减少（10 x10 /L 以下，少数较高），当极度减少的血小板数量却没有明显出血表现时，应进行鉴别：枸橼酸抗凝血样的血常规可初步排除 EDTA 依赖性假性血小板减少，对于血小板凝集素、抗磷脂抗体等机制导致的假性血小板减少，涂片镜检观察血小板聚集、血小板卫星现象是可靠的鉴别办法。 |
先天性血小板减少/遗传性血小板减少
通常表现为相对较轻的出血表现，幼年发病，当伴有可疑的涉及遗传特点的骨骼、视觉、听觉、神经、肾脏、心脏和免疫系统异常时，要进行鉴别。以往要依靠电子显微镜、蛋白免疫印迹等昂贵复杂的方法进行诊断，目前二代测序已经成为有力的工具。
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临床分类
经过长期研究和讨论，中国的 AR 分类得到了不断调整。
1、1997 年，AR 最初分为 2 类：常年性 AR（症状全年出现，每年持续至少 6 个月）和 SAR（症状的出现具有季节性）。
2、为适应中国国情，通过传统分类与 2004 年过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）推荐的分类标准相结合，又将 AR 修改为 4 类：季节性间歇性 AR、季节性持续性 AR、常年间歇性 AR 和常年持续性 AR。
3、根据 ARIA 分类，还将 AR 的严重程度分为轻度（症状不影响睡眠、日常活动、体育锻炼、娱乐、工作和学习）和中重度（症状令人不安并严重影响患者的上述生活）。
4、根据症状出现频率将 AR 分类修改为间歇性 AR（＜4 天/周或＜4 周/年）或持续性 AR（≥4 天/周和≥4 周/年），根据症状严重程度将 AR 分为轻度 AR（症状不影响患者的生活质量）或中重度 AR（症状严重损害患者的生活质量）。最近，通过增加过敏原类型，又在 2016 年对 AR 分类做了进一步修改。
5、根据中国患者情况和国际通用分类，按下述 3 方面对 AR 进行分类，如表 4 所示。
表 4 AR分类
过敏原类型i.SARii.常年性AR症状出现频率i.间歇性AR：＜4天/周或＜4周/年ii.持续性AR：≥4天/周和≥4周/年症状严重程度i.轻度ARii.中重度AR
（1）过敏原类型
1）季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。 花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。不同地区的季节性变应原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。
2）常年性 AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑、树木花粉等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。
（2）症状出现频率
1）间歇性 AR：＜4 天/周或＜4 周/年
2）持续性 AR：≥4 天/周和≥4 周/年
（3）症状严重程度
1）轻度 AR：症状不影响患者日常生活质量，包括日常生活、工作、学习等。
2）中重度 AR：症状严重损害患者的生活质量。
6、气源性致敏原花粉季节的持续时间取决于气候条件和地理位置，一些地区全年都有气源性致敏原花粉季节，所以难以按过敏原类型进行 AR 分类。因此，在这些地区，AR 被分为 SAR、常年性 AR 或混合 AR（有季节性发作的常年性 AR）。
7、基于症状出现频率的 AR 分类也有一定局限性。很难将具有常年症状但出现频率＜4 天/周（更像是“持续性”）的患者归为“间歇性”AR 类。
8、因此应考虑不同地理条件和患者情况，对 AR 进行适当分类并相应地不断改进。 |
降尿酸治疗的时机及控制目标
高尿酸血症
治疗时机
建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540 μmol/L（2 B）或血尿酸水平≥480 μmol/L 且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD 2 期）（2 B）。
控制目标
无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L（2 C）。
痛风
治疗时机
痛风患者，建议血尿酸≥480 μmol/L 时，开始降尿酸药物治疗（2 C）；
血尿酸≥420 μmol/L 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40 岁（2 B）；
建议痛风急性发作完全缓解后 2~4 周开始降尿酸药物治疗；
正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物（2 B）。
控制目标
建议痛风患者控制血尿酸<360 μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平<300 μmol/L（2 B）；不建议将血尿酸长期控制在<180 μmol/（2 B）。
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妊娠期女性 ID 和 IDA
1、一般原则
ID 和轻、中度 IDA 患者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度 IDA 患者需进行口服铁剂或静脉铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞，但不推荐在孕早期静脉补铁。极重度 IDA 患者首选输注浓缩红细胞，待 Hb 达到 70 g/L、状改善后，可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗，治疗至 Hb 恢复正常后，应继续口服铁剂 3~6 个月或至产后 3 个月。
2、产科处理
IDA 不影响分娩方式和时间，通过规范产前保健，避免贫血的发生。分娩时通过使用宫缩剂最大限度减少失血量。贫血者应在产后接受持续治疗。贮存铁减少的孕妇分娩时，建议延迟 60~120 s 钳夹脐带，可提高新生儿的贮存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁缺乏的风险。早产儿延迟 30~120 s 钳夹脐带，可降低输血和颅内出血等风险。
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胸部 HRCT 辅助评估肺间质病变严重程度的指标
1、外周血涎液化糖链抗原（Krebs Von den Lungen-6，KL‑6）水平可敏感地反映肺泡上皮和间质的损伤程度。KL‑6 在正常肺组织和终末细支气管上皮细胞只有极少量表达，在退变的 Ⅱ 型肺泡上皮细胞表达增强。
2、SP‑D 在肺纤维化及急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者中显著升高，是 Ⅱ 型肺泡上皮细胞分泌的细胞表面活性物质的主要成分。
3、晚期糖基化终末产物受体（receptor for advanced glycation endproducts，RAGE）水平增加与肺泡细胞损伤有关，并且与肺损伤的严重程度相关，由Ⅰ型肺泡上皮细胞产生。
4、上皮细胞生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）配体 EGF、转化生长因子-α（transforming growth factor α，TGF‑α）在肺纤维化患者中显著升高，EGFR 信号通路在肺纤维进程中发挥重要作用。
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降压药联合应用
1、联合应用适应症
（1）血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群。
（2）血压超过140/90 mmHg， 考虑初始小剂量联合用药。
2、联合用药方案（见表9）
表9. 选择单药或联合降压治疗方案
治疗对象血压＜160/100 mmHg*，或高于目标血压＜20/10 mmHg，或低危/中危人群：单药起始治疗**血压≥160/100 mmHg*，或高于目标血压20/10 mmHg的高危/很高危人群：联合起始治疗**第一步二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、固体复方制剂第二步二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、固体复方制剂β受体阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB+β受体阻滞剂第三步β受体阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB+β受体阻滞剂可在添加其他降压药
\*：对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，也可起始小剂量联合治疗；\*\*：包括剂量递增到足剂量。
（1）我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。
（2）可以考虑使用的联合治疗方案是：利尿剂+β受体阻滞剂；α受体阻滞剂+β受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。
（3）不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI+β受体阻滞剂；ARB+β受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药+β受体阻滞剂。
（4）多种药物的合用：
1）三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。
1）四种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。
3、单片复方制剂（SPC）
（1）我国传统的单片复方制剂：包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂目前仍在基层较广泛使用，尤以长效的复方利血平氨苯蝶啶片为著。
（2）新型的单片复方制剂
目前我国上市的新型的单片复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂，ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+ARB，二氢吡啶类CCB+ACEI，二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。 |
患者教育
对哮喘患者的教育必须成为医患之间（包括家属）所有互助关系中的组成部分。通过开展患者教育活动，可提高患者对哮喘的认识和对治疗的依从性，增强自我监测和管理能力，减少急性发作、住院率及病死率，提高生活质量（证据等级：C）。
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病因治疗
针对急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治疗是急诊管理 ARHF 的重要环节。容量评估与管理是综合治疗措施的重要部分。流程图 5 总结了 ARHF 的急诊管理。
图 5 急性右心衰竭急诊管理流程
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BSI 评分
1、包括年龄、体重指数（body mass index，BMI）、第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV 1）占预计值%、既往 2 年住院次数、既往 12 个月急性加重次数、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）、PA 及其他微生物定植情况、影像学表现 8 个指标。
2、总得分 0~4 分为轻度，5~8 分为中度，≥9 分为重度。BSI 评分主要用于预测支扩患者未来病情恶化、住院、健康状况和死亡情况。具体评分标准如表 1 所示。
表 1 BSI 评分标准
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脾脏肿大
当因其他疾病进行切脾时，血小板计数可恢复正常，甚至出现血小板增多症。
因门脉高压行门体分流术的患者，血小板计数也可恢复正常。
脾大相关的血小板减少患者，多不需要血小板输注，即使输注血小板也不能明显提升血小板数目，其中 90%的血小板将被扣留在脾脏中。
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HR 阳性 HER-2 阴性晚期乳腺癌治疗原则
不伴内脏危象的患者优先推荐 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而是指危重的内脏情况需快速有效治疗以控制疾病进展，尤其是指进展后就失去化疗机会的情况，由症状、体征、实验室检查、疾病快速进展确认的数个器官功能异常。内脏危象包括：肺淋巴管转移并且静息状态下需要吸氧；静息时呼吸困难迅速加重，胸腔积液引流未能缓解；弥漫肝转移且胆红素升高）；广泛的骨髓转移；脑膜转移；有症状的脑实质转移等。
不推荐同时使用化疗和内分泌治疗（参加临床试验除外）。
建议根据既往内分泌治疗的情况判断患者是否存在内分泌耐药。内分泌治疗有效的患者，疾病进展后仍可考虑换用其他内分泌治疗药物。
对于首选不适合内分泌治疗的患者，可考虑化疗，疾病得到有效控制后再给予内分泌治疗维持。
不推荐同时使用化疗和内分泌治疗（参加临床试验除外）；
对于疾病特征类似 HR 阳性肿瘤的 HR 阴性晚期乳腺癌患者可尝试内分泌治疗；
建议绝经前 HR 阳性患者行去势治疗后，参考绝经后的治疗选择。化疗致闭经患者，需要判断患者是否已绝经。
HER-2 低表达患者接受过一至二线化疗后，在药品可及时，可考虑 T-DXd 治疗。
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药物治疗
癌性疼痛的治疗方法中，目前被广泛接受的是 WHO 倡导的三阶梯疼痛治疗方案，WHO 三阶梯治疗原则：
1、首选无创给药途径，口服给药最为常用，根据患者情况也可使用芬太尼透皮贴剂、直肠栓剂以及输液泵连续注射等以达到止痛效果最大化；
2、按时给药，指有规律地按规定时间给予镇痛药，而不是患者疼痛时才给予；
3、按阶梯给药，指应根据疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药；
4、个体化给药，选用阿片类药物应因人而异，从小剂量开始，逐渐增加剂量直至疼痛缓解又无明显不良反应的用药剂量；
5、注意具体细节，对使用镇痛药的患者，应密切观察，减少不良反应，提高止痛效果。
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利妥昔单抗
利妥昔单抗是一种靶向表达 CD20 的 B 细胞的嵌合单克隆抗体。利妥昔单抗与 B 淋巴细胞上的 CD20 结合后，启动介导 B 细胞溶解的免疫反应。
在接受每周 1 次，每次 375 mg/m，共 4 周的利妥昔单抗治疗的患者中，短期缓解率为 60-70%，通常在 4-8 周内获得缓解
不同剂量的方案，如 100 mg/周，持续 4 周，第 1 天和第 15 天给药 1000 mg，或单次给药 375 mg/m，具有相似的短期疗效。
随着利妥昔单抗从体内清除，B 细胞逐渐恢复，大多数患者会在 6 个月后复发。根据对几项观察性研究的汇总分析，第 1、2 年和第 5 年的 SRR 分别为 38%、31% 和 21%。尽管复发率高，但大多数复发患者对利妥昔单抗再治疗仍有反应。
几项研究表明，病程相对较短的年轻女性患者的治疗效果通常优于其他患者。
用法用量：注射剂/静脉滴注。用于原发性免疫性血小板减少症，成人剂量有 2 种常用给药方案：① 标准剂量方案：375 mg/m，1 周/次，共 4 次，通常在首次用药后 4-8 周内起效。② 小剂量方案：100 mg，1 周/次，共 4 次，或 375 mg/m 静脉滴注 1 次，起效时间略长。
注意事项：
利妥昔单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者；孕妇禁用，不得用于哺乳期妇女；常见不良反应有细菌感染、病毒感染、中性粒细胞减少症、白细胞减少症、血管性水肿、恶心、皮肤瘙痒、皮疹、发热、寒战、虚弱、头痛、IgG 水平降低等；本品可使白细胞和中性粒细胞减少，引发感染（肺炎、呼吸道感染和带状疱疹等）。部分患者对本品过敏，所以在给药 30-60 分钟前可给予镇痛剂（对乙酰氨基酚）和抗过敏药（苯海拉明）。开始时滴注速度应缓慢，并密切观察。若发生过敏反应，应减慢速度或停药。
急性输液反应很常见，也比较容易处理。利妥昔单抗的主要问题包括慢性 B 细胞耗竭引起的感染风险升高、低丙种球蛋白血症、迟发型中性粒细胞减少症和极为罕见的进行性多灶性白质脑病。
利妥昔单抗可使 HBV 再活化风险升高，因此不适合有活动性 HBV 感染证据的患者。然而，在某些无其他有效 ITP 治疗方法的慢性 HBV 感染病例中，利妥昔单抗可与抗病毒治疗联合给药，并应密切监测 HBV DNA 载量和疾病急性发作。
此外，利妥昔单抗可减弱对不同疫苗（包括新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫苗）的免疫应答；因此，在 COVID19 大流行期间应特别注意利妥昔单抗的使用。
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巨细胞病毒
巨细胞病毒是一种疱疹病毒，在普通人群中，该病毒是感染的常见病因，但通常无症状。在免疫能力强的宿主中，急性 CMV 感染可引起单核细胞增多症样综合征。
传播途径
该病毒主要通过体液接触传播。该病毒已在子宫颈、母乳、精液和血液制品中发现。
致病机制
潜伏感染的再次激活在移植受者和感染了人类免疫缺陷病毒的个体中几乎是普遍存在的。肺炎的严重程度与免疫抑制的强度有关。巨细胞病毒肺炎的发生对免疫功能低下的个体常是致命性的，巨细胞病毒性肺炎是骨髓移植和实体器官移植后最常见的危及生命的并发症。
据不同研究报告，CMV 肺炎在 BMT 受者中的发生率为 10-50%。
在接受实体器官移植的患者中，有 70% 的患者报告了 CMV 的再次激活，但只有 20% 的患者出现了临床意义上的感染。
CMV 感染本身具有免疫抑制作用，导致这些患者的免疫功能进一步减弱。
在接受异基因骨髓移植的癌症患者中，CMV 肺炎的患病率为 15%，死亡率为 85%，是该人群中最常见的死亡原因。急性移植物抗宿主病是这些患者发生 CMV 肺炎的主要危险因素。
尽管 CMV 是公认的艾滋病患者的病原体（表现为视网膜炎、结肠炎、脑炎、多发性神经根炎和/或胆道疾病），但临床相关肺炎在该群体中非常少见，即使 CMV 可通过肺泡液培养得到和/或在肺组织学上可见。
高危人群
临床结果从轻度的自限性疾病到多器官受累（如视网膜炎、结肠炎和肝炎）的快速致命性感染不等。死亡率可能很高。
移植受者
HSCT 受者
在异基因 HSCT 受者中，对于移植物抗宿主病患者和/或接受高剂量免疫抑制治疗的患者来说，CMV 疾病常发生在移植后 30-99 天和晚期（≥100 天）。在此类患者中，巨细胞病毒性肺炎的发病率为 10-30%，中位发病时间为移植后 44 天。
自体造血干细胞移植受者患 CMV 肺炎的风险较低，仅占 CMV 肺炎病例中的 1-9%，且症状通常较轻。
BMT 受者
对于 BMT 受者，其患 CMV 肺炎的危险因素包括预处理时血清呈阳性、全身照射、某些免疫抑制治疗、严重急性或慢性移植物抗宿主病和基础疾病（急性淋巴细胞白血病或慢性淋巴细胞白血病）。原发性巨细胞病毒感染会导致异基因造血干细胞移植患者发生严重疾病的风险增加。
实体器官移植受者
在实体器官移植受者中，CMV 肺炎最常见于肺移植中，占病例的 15-55%。通常，该肺炎在移植后 15-60 天内出现，以发热、咳嗽和缺氧为特征。在 CMV 供体阳性/受体阴性的病例中，其发病和进展可能是迅速的。
其他实体器官移植与 CMV 肺炎的低发病率有关：肝脏移植：9.2%；心脏移植：0.8-6.6%；肾脏移植：＜1%。在法国的一项对接受心肺和双肺移植的闭塞性细支气管炎患者进行的研究中，有 47% 的患者发生了巨细胞病毒感染。危险因素是献血者 CMV 血清阳性和 CMV 肺炎或 CMV 复发。
人类免疫缺陷病毒阳性患者
在人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性患者中，CMV 的致病意义被认为是较低的，即使是在支气管肺泡灌洗和活检标本中常见的病毒鉴定情况下也是如此。巨细胞病毒性肺炎多见于 CD 4计数低于 200 个/µL 的艾滋病患者中。CMV 是耶氏肺孢子虫的共同病原体，也是引起 HIV 阳性患者肺泡出血的原因（由于血栓性微血管病）。
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其他因素
包括年龄增加、不健康生活方式（超重/肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过量/不足等）、遗传等。
研究发现，大量或长期慢性饮酒与非法药物的使用（即兴奋剂，甲基苯丙胺，可卡因等）会增加房颤风险。长期酒精摄入会引发酒精相关性心肌病，虽然既往多项研究表明长期的饮酒过量与房颤有关，但最近一项研究发现，适度饮酒与房颤风险增加也存在关联。
如果亲代中有房颤患者，子代发生房颤的机率会升高（已明确房颤与钠离子通道异常有关）。一项列队研究表明，家族病史与房颤风险增加有关，并且在降低遗传变异和其他危险因素对于房颤的影响后，家族性房颤的高风险并没有因此减少 。
房颤与年龄密切相关，影响 4% 的 60 岁以上老年人和 8% 的 80 岁以上老年人。 |
流行病学
1、心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，目前我国≥35 岁人群心衰的患病率为 1.3%（女性 1.2%，男性 1.4%），估计有心衰患者 890 万。“老龄化”是心衰发病率增加的主要原因之一。急性心衰是年龄>65 岁患者住院的主要原因，与高死亡率和高再住院率相关；院内死亡率为 4%～10%。出院后 1 年死亡率为 25-30%，死亡率或再住院率高达＞45%。
2、15%~20% 为新发心衰，与 ADHF 相比，新发的 AHF 有更高的院内病死率，但出院后病死率和再住院率较低。急性右心衰竭虽较少见，但近年有增加的趋势。大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。 |
分类
基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。
按贫血进展速度分急、慢性贫血；
按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血（见表 1）；
表 1 贫血的细胞学分类
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注：平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）；平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）
按 Hb 浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血（见表 2）；
表 2 贫血的严重度划分标准
血红蛋白浓度<30 g/L30〜59 g/L60~90 g/L>90 g/L贫血严重程度极重度重度中度轻度
按骨髓红系增生情况分增生不良性贫血（如再生障碍性贫血）和增生性贫血（除再生障碍性贫血以外的贫血）等。
按贫血发生的病因和/或发病机制，贫血可分为 3 大类（见表 3）：失血性贫血、溶血性贫血、红细胞生成减少性贫血。
表 3 引起贫血疾病
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放射治疗
可分为外照射和内照射。外照射是国内常用的方法。近年来高能射线发展，已取代了常规 X 线治疗。内照射有放射性核素 90 钇（90 YC）、198 金（198 Au）。放疗目前主要作为手术和内科药物治疗的辅助手段。放射治疗指征：① 诊断肯定而存在手术禁忌者；② 手术无法完全切除，手术后仍存在激素过度分泌或占位效应者；③ 手术后复发，肿瘤不大，暂不宜再行手术者；④ 术后存在复发可能的病例，特别是复发的库欣病；⑤ 单纯放射性治疗后复发病例，相隔至少一年后再放疗。但多次放疗可引起脑部并发症〔累积剂量最好不超过 100 Gy（10000 rad）\]。生长激素瘤和泌乳素瘤多数对药物治疗反应良好，一般不推荐放疗。但对于药物抵抗的侵袭性泌乳素瘤，放疗有助于避免进一步的侵袭。
外照射
高能射线治疗：国内外一般采用（60 Co）或加速器 6 MV-X 外照射方法治疗垂体瘤。对小的肿瘤采用三野照射即两颞侧野加一前额野，大的肿瘤偶尔可用两颞侧野对穿照射。一般照射野 5 cm×5 cm，较大肿瘤可适当放大。每周 5 次，每次 200 cGy，总剂量 45～55 Gy，4.5～5.5 周完成。儿童照射总剂量 40～45 Gy/4～5 周。照射可能发生的并发症有急性脑水肿、脑组织放射性损伤、肿瘤内出血、局部皮肤及骨骼损害、垂体恶变及空泡蝶鞍等。
重粒子放射治疗：α粒子束、质子束、负π介子、快中子（fast neutron）等优点为发射出的照射剂量在射程过程中近于相同，而在达到末端时，照射剂量明显增高。①α粒子束照射：总剂量为 35～80 Gy（3500～8000 rad），分 4 次照射，5 天内完成。②质子束照射：总剂量 35～100 Gy（3500～10000 rad），分 12 次照射，2 周左右完成。
立体定向放射神经外科治疗（γ刀）：手术时先安装定位架行 CT 或 MRI 扫描，计算出靶点坐标，通过调整活动手术床位置，使靶点与射线聚焦点吻合，继而实施照射治疗。γ刀有 201 个 60 Co（60 钴）源，通过半球形头盔上的准直仪将射线集中到靶点上，使受照组织内达到较高剂量的射线，而周围组织射线剂量锐减，不至于产生损伤。通常照射剂量为 20～50 Gy，照射时间为 10～20 分钟，疗效约 80%～90%。
内照射
即通过开颅手术（额路）或经鼻腔穿过蝶窦途径将放射性物质植入蝶鞍当中进行放射。①198 Au：剂量需限制在 15～20 mCi。②90 YC：治疗剂量为 5～10 mCi（相当于 50～100 Gy）。
总体而言，放射治疗作为手术和药物治疗的辅助手段，针对手术无法全切或手术有禁忌的病例可以作为首选。伽马刀（γ刀）治疗的并发症主要有腺垂体功能减退，该情况多发生在放疗 10 年以后，故需要长期随访。放疗后可伴有持续性泌乳素升高，机制可能系放射线损伤下丘脑-垂体血管网络和部分损伤分泌多巴胺的神经元所致。照射剂量＜10 Gy 时极少对视神经产生影响，亦未见继发性脑瘤的发生。
放射治疗的不良反应包括：①垂体功能减退：常见，主要由于放疗损伤下丘脑和垂体所导致。放疗后 10 年，约 80%的患者出现垂体功能减退，因此，接受放疗的患者需终身随访垂体功能，并在必要时给予替代治疗。②继发性脑瘤：包括胶质瘤、脑膜瘤等，文献报道发生于放疗后 6～24 年。继发性脑瘤的发病率＜5%，儿童的风险相对高于成人。发生继发性脑瘤的风险与放射的剂量相关，目前采用的适形放疗技术能够降低发生的风险。③脑血管病：那些出现放疗相关垂体功能减退的患者死亡率更高，机制尚不清楚，可能与动脉粥样硬化闭塞性病变相关。④视力损伤：发生于 2%的患者。但接受放射手术治疗的患者发生视力损伤的风险极低，可以忽略。⑤脑坏死：有患者出现颞叶萎缩、囊肿、弥漫性脑萎缩的报道。也有认知功能障碍，主要是记忆力减退的报道。 |
暴发性呕吐的药物治疗
根据 CINV 预防方案选择作用机制不同的止吐药物单药或联合治疗。
研究显示，口服奥氮平 10 mg/d 共 3 d 解救治疗较甲氧氯普胺疗效更佳，与 5-HT3RA 联合时较单用 5-HT3RA 解救治疗效果更佳，预防方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平。如果止吐方案中已含奥氮平，劳拉西泮仅限口服途径使用。
暴发性呕吐使用药物具体用法用量及注意事项
奥氮平（I 级推荐）
- 用法用量：片剂/口服。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 2.5～10 mg 1 次/d，2.5～5 mg 剂量解救治疗也能改善恶心呕吐。老年人建议起始剂量选择 5 mg/d，80 岁以上患者建议 2.5 mg/d 起；肝肾功能受损者建议 5 mg/d 起始。推荐睡前服用。
- 注意事项：禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；闭角型青光眼、哺乳期妇女禁用。下列情况慎用：操纵机器及驾驶员；有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）或直立性低血压风险的患者；与甲氧氯普胺、氟哌啶醇联用时；与其他作用于中枢神经系统的药物合用时；有低血压倾向的心血管和脑血管病人、肝功能损害、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻和癫痫患者、儿童；奥氮平与吩噻嗪类联合时。与其他延长 QT 间期药物联合使用时需加强心电图监测；可能发生肌张力障碍，监测肌张力；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25-50 mg 口服/静脉注射每 4 或 6 h1 次。如对苯海拉明过敏，使用阿托品 1～2 mg 静脉注射或肌肉注射 1 次，如果需要，随后口服 1～2 mg 每天 1 次或每天 2 次；可能导致过度镇静，通常在给药的第 2 天最为明显，随着时间逐步改善。
劳拉西泮
- 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 0.5～2 mg，每 6 h 1 次。
- 注意事项：禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；孕妇和哺乳期妇女禁用；有摔倒风险（例如老年、疲劳、体弱）的患者慎用，有依赖风险的患者慎用；老人、肺功能不全病人慎用。服药期间不能饮酒或同时使用其他中枢神经抑制剂；不能驾车和操纵机器。过量或中毒表现为中枢神经系统抑制、嗜睡、低血压、肌张力低下、共济失调、重者昏迷。本品与中枢抑制药如巴比妥类、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药及乙醇合用，使中枢神经抑制增强。
氟哌啶醇
- 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 0.5～2 mg，每 4～6 h 1 次。
- 注意事项：有摔倒风险的患者（例如老年、疲劳、体弱）使用时应谨慎；避免与奥氮平、吩噻嗪类或甲氧氯普胺同时应用；监测肌张力障碍反应；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25～50 mg 口服或静脉注射 每 4 或 6 h 1 次。如对苯海拉明过海，考虑使用抗胆碱能药物（如苯托品等）；高于推荐剂量（无论给药途径）和静脉注射氟哌啶醇可能增加 QT 间期延长的风险；用于止吐治疗时剂量应低于抗精神病的剂量。
甲氧氯普胺
- 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 10～20 mg，每 4～6 h 1 次。
- 注意事项：有摔倒风险的患者（例如老年、疲劳、体弱）使用时应谨慎；存在其他 QT 间期延长风险的患者谨慎使用；避免与奥氮平、吩噻嗪类或氟哌啶醇同时应用；监测肌张力情况；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25～50 mg 口服或静脉注射 每 4 或 6 h 1 次。如对苯海拉明过海，考虑使用抗胆碱能药物（如苯托品等）。
丙氯拉嗪（prochlorperazine，国内未上市）
- 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 10 mg，每 4～6 h 1 次。
异丙嗪
- 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 12.5～25 mg，每 4～6 h 1 次。
- 注意事项：驾驶员、机械操作人员和运动员禁用；肝功能减退者慎用。有摔倒风险（例如老年、疲劳、体弱）的患者慎用；应慎重联用普鲁氯嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺或氟哌啶醇中任一药物，监测肌张力情况，如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25～50 mg 口服或静脉注射 每 4 或 6 h 1 次。如对苯海拉明过敏，使用抗胆碱能药物（如苯托品等）；注意异丙嗪局部注射所致组织损伤。
地塞米松
- 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 5～10 mg，1 次/日。
- 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的替代治疗。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。
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急性咳嗽
感冒、急性气管‑支气管炎、哮喘等可引起急性咳嗽，往往以对症治疗为主。首先，镇咳药使用须谨慎，在必要时可用于咳嗽剧烈者。其次，对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。第三，抗菌药物不作为常规使用，若有明确感染征象，可考虑给予口服抗菌药物（图 9）。
图 9 15 岁及以上急性咳嗽（咳嗽不超过 3 周）患者的管理流程
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时刻关注对警示征象的筛查，以此作为线索判断有无潜在危及生命的状况。如果患者来自结核病（tuberculosis，TB）流行区或是患者属于 TB 高危人群，那么即使胸片结果正常，也应始终警惕患者存在 TB 的可能性。切记在治疗前后对患者咳嗽的严重程度或患者的生活质量（quality of life，QoL）进行常规评估，并在患者首次就诊后常规随访 4~6 周。Dx=诊断；PE=肺栓塞；URTI=上呼吸道感染；LRTI=下呼吸道感染；TB=结核病；UACS=上气道咳嗽综合征；COPD=慢性阻塞性肺疾病；QoL=生活质量。
普通感冒
推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒（推荐等级：1A）。
减充血剂与抗组胺药
减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状（推荐等级：1A）。但需注意不良反应，儿童用药需谨慎。单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益。
解热镇痛药
解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状，建议短期应用，且应注意卒中等风险。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体抗炎药物（如对乙酰氨基酚）治疗（推荐等级：1A）。
抗菌药
抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能出现不良反应，不推荐感冒患者常规使用抗菌药（推荐等级：1A）。
镇咳药物
咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，不推荐常规单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）（推荐等级：2C）。
急性气管‑支气管炎
治疗原则以对症处理为主。
剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂（推荐等级：1B），缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状（推荐等级：2B）。
不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管‑支气管炎（推荐等级：1A）。对于咳黄脓痰的急性气管‑支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗（推荐等级：2D）。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用 β‑内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。
伴咳喘的成人急性气管‑支气管炎，建议使用 β2 受体激动剂（推荐等级：2A）。
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胰岛功能评估
1、OGTT-胰岛素（或C﹣肽）释放试验
胰岛素的分泌形式有两种，在无外来因素干扰下，空腹状态时的胰岛素分修称为基础分泌，各种刺激诱发的脑素分称为刺激后分泌，并分为早相分泌（1 相分泌）和晚相分泌（2 相升泌）两个部分。葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物，在行 OGTT 同时测定胰岛素和或 C 肽，能了解 β 细胞功能，有助于糖尿病的分型。正常人基础胰岛素水平为 5-20 mu/L，口服葡萄糖后30-60分钟上升至峰值（可为基础值的5-10 倍），3 小时后降至基础水平。T2DM 患者的胰岛素早相分泌受损，晚相分泌的绝对值高于正常，但就相应的高血糖而言仍属降低。C 肽不受肝酶的灭能，能较准确反应 β细胞储备功能，正常人基础血浆 C 肽平均水平约为500 pmol/L。
2、胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的"金标准"是正常血糖高胰岛素钳夹试验，但体质指数（BMI)、腰围（W)、腰臀比（WHR)、空腹胰岛素（FINS)、空腹血糖／空腹胰岛素 (FPG/FINS)、胰岛素作用指数（IAI）和胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA‐IR）因操作简单、价格便宜对患者几乎无损伤而受广泛欢迎。
HOMA‐IR计算公式：HOMA‐IR=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5
诊断阈值：HOMA‐IR 值高于非糖尿病人群的第 75 百分位数可判断为存在 IR。中国>40 岁自然人群第 75 百分位数男性为 4.31，女性为 4.51，≥60 岁者为 2.78。
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下腔静脉滤器
下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生 PE 的风险解除后取出滤器。
1、对单纯抗凝治疗的 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。
2、对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：
（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；
（2）急性 DVT，拟行 CDT、PMT 或手术取栓等血栓清除术者；
（3）具有急性 DVT、PE 高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
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其他
对于血红蛋白病相关高铁血红蛋白血症（包括 HbM 和不稳定 Hb 病），MB 和抗坏血酸治疗均无效，应避免使用。红细胞的还原能力正常，通过珠蛋白链稳定铁氧化。如果患者发生红细胞增多症，不推荐行静脉切开术，这是因为红细胞量较多可为组织正常供氧。 |
不同人群流行特点
年龄因素
病毒性肺炎在儿童肺炎中所占比例最大。病毒性肺炎的发病率在健康的中青年人群中逐渐降低，但在老年人中显著增加。
1 岁以下儿童的发病率最高\[6.1~8.3 次/（人·年）\]，且持续高发至 6 岁，此后发病率显著下降。
成人发病率为 3~4 次/（人·年）。
30%~50% 的成人旷工时间和 60%~80% 的儿童旷课时间是由急性呼吸道疾病所致。
性别因素
男性感染病毒性肺炎的风险略高于女性。
与其他女性相比，患有病毒性肺炎的孕妇患严重疾病的风险更高。孕妇 H1N1（2009 年）病毒感染情况与患严重疾病的风险不成比例。一旦怀疑诊断，应立即开始治疗。
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治疗原则
临床医生应依据患者年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的（GPS）。
《骨关节炎诊治指南（2018 年版）》首次提出的 OA 阶梯化与个体化的治疗方案，目的在于改善症状、提高生活质量、延缓疾病进展，并避免过度治疗，使处于不同疾病阶段和程度的 OA 患者获得最适合自身病情的治疗方案。阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗，具体见图 2。
OA 阶梯化治疗方案底层为基础治疗，适用于所有 OA 患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案；病情加重，进入第二层药物治疗，在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类；病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。
图 2 骨关节炎阶梯化治疗示意图
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三级预防的策略
三级预防是指延缓 T2DM 降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长寿命。
继续控制血糖、血压及血脂。建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的 T2DM 患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险，但应遵循分层管理的原则。
对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科进行治疗。 |
高血压急症与亚急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般≥180/120 mmHg），同时伴有急性进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。老年高血压急症主要包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肾脏损害、围手术期重度高血压、嗜铬细胞瘤危象等。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害，患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。
老年高血压急症的治疗
降压治疗第一目标
在 30～60 min 内将血压降至安全水平，除特殊情况外（脑卒中，主动脉夹层），建议第 1～2 h 内使平均动脉压迅速下降但不超过 25%。
降压治疗第二目标
在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，建议在后续的 2～6 h 内将血压降至 160/100～110 mmHg。
降压治疗第三目标
若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的 24～48 h 逐步使血压降至正常水平。
具体降压要求、降压目标、药物选择及用法用量见表 24。常用静脉降压药物的使用方法、起效时间、持续时间、不良反应及禁忌证见表 25。
老年高血压亚急症的治疗
对于老年高血压亚急症的患者，建议在稳定、缓和、长效的口服降压药物基础上，适当加用中短效口服药物，避免静脉用药。在血压监测的情况下，可在 24～48 h 将血压缓慢降至 160/100 mmHg，2～3 d 后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。
表 24 高血压急症的具体降压要求、降压目标、药物选择
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表 25 常用静脉降压药物的使用方法、起效时间、持续时间、不良反应及禁忌证
药物剂量起效时间持续时间不良反应禁忌症硝酸甘油5~100 μg/min iv2~5 min5~10 min头痛、呕吐对硝酸盐过敏、严重贫血、颅内压增高、闭角型青光眼硝普纳0.25~10 μg/（kg·min）iv立刻2~10 min低血压、心动过速、头痛、肌肉痉挛。肾功能不全而连续使用超过 48~72 h 者，须每天测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，硫氰酸盐不超过 100 μg/mL；氰化物不超过 3 μmol/mL，以防氰化物中毒代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄拉贝洛尔20~80 mg iv，0.5~2 mg/min 静滴，24 h 不超过 300 mg5~10 min3~6 h恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压支气管哮喘、心源性休克、二至三度房室传导阻滞、窦性心动过缓、重度或急性心力衰竭艾司洛尔250~500 μg/kg iv，随后 50~300 μg/（kg·min）静滴1~2 min10~20 min低血压、恶心严重的窦性心动过缓、二至三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心源性休克、失代偿性心力衰竭、支气管哮喘发作或加重乌拉地尔10~50 mg iv，6~24 mg/h5 min2~8 h低血压、头晕、恶心、疲倦主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者（肾透析时的分流除外）尼卡地平0.5~10 μg/（kg·min）iv5~10 min1~4 h心动过速、头痛、周围水肿、恶心重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、低血压、急性心功能不全合并心源性休克、严重的急性心肌梗死合并心功能不稳定地尔硫䓬5~10 mg iv，5~15 μg/（kg·min）泵入5 min30 min心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭、外周水肿、头痛、便秘、肝毒性严重低血压或心源性休克、二至三度房室传导阻滞或病态窦房结综合征（持续性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞等）、严重充血性心力衰竭、严重心肌病
全屏查看表格
注：iv 为静脉注射。 |
支持治疗
对于晚期肝癌患者应给予最佳支持治疗，包括积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。针对有症状的骨转移患者，可使用双磷酸盐类药物。另外，适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。同时，重视患者的心理干预，增强患者战胜疾病的信心，把消极心理转化为积极心理，通过治疗与护理，让其享有安全感、舒适感，而减少抑郁与焦虑，尽可能减轻患者的痛苦，使他们在生命的最后旅程中保有一份安宁和尊严。
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神经元特异性烯醇化酶（NSE）
1、是糖酵解中烯醇化酶的γ二聚体同工酶，在健康成人中是一种仅存在于神经元及神经内分泌细胞中的酸性蛋白酶，相对分子质量为 78 kD，是以小细胞肺癌为代表的神经内分泌肿瘤的常见肿瘤标志物之一，**SCLC 中 NSE 水平可能升高，且与疾病的恶性程度有一定的关系，已广泛应用于肺癌患者的临床疗效监测。**
2、NSE 在 SCLC 中的敏感度为 62.4-83.33%，特异度为 69.23-93%，阳性率达 43.10-83.02%，但在早期诊断中敏感性较低，且无法用于区分腺癌和鳞癌，但它对 SCLC 的诊断、治疗、预后及随访均有一定的价值，且其水平可能与 SCLC 的转移和不良预后有关，是目前临床上 SCLC 中使用最多的肿瘤标志物。
3、NSE 的实验室检测需要采集血后快速进行，由于红细胞和血小板中也同样还有少量 NSE，采血后血标本放置时间过长会导致溶血现象，红细胞和血小板被破坏后释放 NSE 入血，也会造成 NSE 浓度上升，因此 NSE 测定要绝对避免溶血，标本抽取后尽快分离血清立即测定。如果不能立即测定，也应当立即分离血清，放入冰箱冷冻保存。目的就是尽量避免因标本久置和标本溶血使红细胞中 NSE 释放进入血清，影响检测结果。
4、近年来研究发现颅脑损伤后，神经元坏死破损后也同样会释放少量 NSE，由于血脑屏障的继发破坏，导致这类患者的血液里也能够检测到浓度上升的 NSE，因此 NSE 上升也见于部分脑血管性脑脊膜炎、弥漫性脑炎、脊髓与小脑退化、脑缺血、脑梗死、颅内血肿、蛛网膜下出血、脑外伤、炎性脑病、器质性癫痫、精神分裂症和 Jakob-Creutzfeld 病等颅脑神经疾病患者。
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心输出量增加
心输出量增加是一种极好的、但从代谢上来说也是耗费很大的代偿方式。
心输出量增多使每次循环需要释放的氧气量减少，以此维持更高的氧分压。由于贫血患者的血黏度低于正常，而且选择性的血管扩张使外周血管阻力降低，所以增高的心输出量不会引起高血压。
在其他脏器功能正常的情况下，只有血红蛋白浓度低于 70 g/L 时，才会发生静息时心输出量增加。血红蛋白浓度达到更低水平时，心脏过度活动的临床体征才出现。
心脏过度活动的体征包括心动过速、动脉和毛细血管搏动加快和出现许多血流动力学杂音。
心脏杂音通常发生于收缩期，在心尖部或肺动脉瓣区最清晰。
杂音在许多部位可听见，如颈静脉、眼球和颅顶骨，而且这些杂音常常被病人感觉到像耳的轰鸣音（耳鸣），尤其在夜间明显。其特征是在血红蛋白恢复至正常后杂音立即消失。
正常心肌能耐受相当长时间的过度活动。可是，如若贫血极端严重，以致影响了冠状动脉的氧供，或患者有冠状动脉疾病，心绞痛和高心输出量心力衰竭将随之而来。
临床上出现心肌肥厚、肺淤血、腹水和水肿。此等情况一旦出现即需给予吸氧和浓缩红细胞输注。
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药物热的处理
停用致病药物可帮助确诊及治疗药物热。大多数情况下，停药是唯一的确诊方法。药物热多数会在停用致病药物后 72-96 小时内消退。
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五、影像学定位诊断
1､ CT及三维重建
首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像学检查。PPGL 瘤体在 CT 片上显示为密度不均匀的圆形或类圆形软组织影，肿瘤内常有坏死､出血或钙化，瘤体可被造影剂增强。转移性 PPGL 瘤体较大､密度不均､外形不规则､可有周围组织浸润或远处非嗜铬组织转移，如瘤体较小可有假阴性，三维（冠､矢状位） 重建及血管显像（CTA）可清楚显示肿瘤形态､供血及与周围组织的关系，增强 CT诊断PPGL的灵敏度为85%~98%。
2､ MRI
推荐:MRI 用于以下情况
（1）探查颅底和颈部 PGL
（2）已有肿瘤转移的患者
（3）体内存留金属异物伪影
（4）对CT显影剂过敏
（5）儿童､孕妇､已知种系突变和最近有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群，MRI定位诊断 PPGL 的灵敏度为85% ~100%，特异度为67%
3､ 分子功能影像学
（1）I¯MIBG 闪烁扫描
1）建议:有转移或不能手术的PPGL 患者先进行I¯MIBG（国外用I¯MIBG）核素显像，根据肿瘤的功能和解剖定位来评价I¯MIBG 治疗的可能性
2）患者静脉注射I¯MIBG 后 24､48 h进行融合显像，如为高分泌功能的肿瘤则表现为I¯MIBG显影阳性。 目前在国内I¯MIBG 显像是发现肾上腺外PGL的功能定性和解剖定位的重要检查方法。其灵敏度为78%~83%， 特异度为100%， 当 I¯MIBG为肿瘤阳性显影时则可确定 PPGL 诊断，不能手术治疗的转移性PPGL患者如I¯MIBG显影阳性则可进行I¯MIBG 治疗。 I¯MIBG诊断PCC的 灵 敏 度 为85% ~ 88%､特异度为 70% ~ 100%，诊断PGL的灵敏度为56%~75%､特异度为84%~100%，但目前国内无此药。
3）MIBG显像对转移性､复发性､位于颅底､颈部､胸腔､膀胱的PGL和与SDH各亚型（尤其是SDHB）基因相关 PPGL 检出的灵敏度较低、对低分泌功能､较小肿瘤的显影效果较差，可出现假阴性、拟交感神经药､阻断 CA 转运药物如可卡因和三环类抗抑郁药､钙通道阻滞剂､α¯及β¯肾上腺素能受体阻滞剂等可减少I¯MIBG 浓聚，故需停药2周后再行MIBG显像，显像前3天应服用Lugol碘溶液以保护及避免甲状腺对I 的摄取。
（2） 生长抑素受体显像 （ somatostatin receptorscintigraphy）
1）建议:用生长抑素受体显像筛查转移性 PGL 病灶。
2）部分PPGL肿瘤有生长抑素受体高表达故标记的生长抑素类似物可用于高灵敏度的PPGL分子影像学诊断，99mTc-OCT-单光子发 射计算机断层成像（ SPECT生长抑素奥曲肽显像）可对I¯MIBG显影阴性的PPGL进行互补检查而帮助确诊，对头颈部PGL肿瘤定位的灵敏度为89%~100%，明显优于MIBG（18% ~ 50%） 对PGL定位的灵敏度（80%~96%） 高于PCC（50%~60%）
（3） 其他分子影像学检查
1）建议:选择氟-多巴PET/CT 用于肾上腺外的交感性PGL､多发性､转移性和（或）SDHB 相关突变的PPGL的定位诊断。其显像效果好，对转移性PPGL的诊断灵敏度为88%，但价格昂贵。
2）建议:选择氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT用于单个和转移的PPGL定位诊断，PPGL患者因低氧改变而导致糖酵解代谢增加，恶性肿瘤因生长代谢快，需大量摄取葡萄糖而表现为放射性摄取增高的阳性病灶，故可根据标准摄取值（SUV）升高的程度即最大标准摄取值（ SUmax）来判断转移性PPGL肿瘤的可能性，18F-FDG对非转移性PPGL的诊断灵敏度为77%､特异度为90%，与 I¯MIBG 的灵敏度（75%）和特异度（92%）相近，但在转移性PPGL患者中F¯FDG的灵敏度（ 83%）高于I¯MIBG （50%）
3）建议:选择Ga-Dotatate标记的生长抑素类似物用于PPGL的分子影像学诊断
PPGL 肿瘤高度表达生长抑素受体，Ga¯Dotatate PET/CT对PCC和PGL诊断灵敏度分别为97.4%和95.8%，其肿瘤检出率明显高于CT/MRI､F¯多巴､ F¯FDOPA和F¯FDG。如显影阳性也提示可应用Lu-Dotatate类似物进行转移性PPGL肽类受体核素治疗的可能性（表３）
表3 不同定位检查方法的肿瘤检出率
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注: Ga-Dotatate:镓-1,4,7,10-四氮杂环十二烷-1,4,7,10-四羧酸-D苯丙氨酸I-酪氨酸3-苏氨酸8-奥曲肽；PET/CT:正电子发射计算机断层扫描；F-FDOPA:氟-二羟基苯丙氨酸；F-DOPA: 氟-多巴；F-FDG:氟-氟脱氧葡萄糖；CT:计算机断层扫描；MRI:磁共振成像；PGL:副神经节瘤；SDHB:琥珀酸脱氢酶B；PPGL:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤；PCC:嗜铬细胞瘤 |
定义
原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%~85%，其余为小细胞肺癌。 |
假性血小板减少
1、假性血小板减少是一个相对罕见的现象，其病因包括血小板凝集，存在异常大的血小板（计数不当），或者血液样品的制备不当。
2、据报道假性血小板减少与使用 EDTA 作为抗凝剂，血小板冷凝集素，以及骨髓瘤有关。
3、一个病例在使用 EDTA 抗凝剂时，体外血小板吞噬导致了假性血小板减少。
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药物
一些细胞毒药物，如 5-氟尿嘧啶治疗肿瘤时，可使 CEA 暂时性升高。
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症状康复和随访
GAD 不仅造成躯体和精神痛苦，还严重损害个体的社会功能。为改善症状，提高治愈率，对于已经诊断为 GAD 并进行治疗的患者，注意提高其治疗依从性，需要告诫患者：
（1）每天按时用药。
（2）某些药物可能几周后才会起效（如非苯二氮䓬类药物）。
（3）症状改善后需要继续服药。
（4）不要自行停药。
（5）指导如何处理不良反应和其他相关问题。
（6）安排日常活动或自己喜欢的运动。
（7）向患者和家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。
GAD 是慢性高复发性疾病，需全程治疗。整个治疗过程中，患者应定期随诊；对于在专科医院已明确诊断治疗的患者，可在社区进行随诊，随诊时关注患者症状变化以明确疗效，同时注意评估药物不良反应。如果病情波动需要调药，建议转诊；如果病情稳定，可建议患者约 3 个月~半年至专科医院评估 1 次。药物减量 、停药前需至专科医院评估。 |
免疫组织化学检查
肝癌免疫组化检查的主要目的是鉴别肝脏良恶性肿瘤、鉴别 HCC 与 ICC 及其他特殊类型的肝脏肿瘤和鉴别原发性肝癌与转移性肝癌。由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异度和灵敏度上均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。
HCC
以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区别肝脏良恶性肿瘤的依据：
精氨酸酶-1：肝细胞质和细胞核染色。
肝细胞抗原：肝细胞质染色。
肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：如 CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。
以下标志物有助于肝脏良恶性肿瘤的鉴别：
磷脂酰肌醇蛋白-3：HCC 的细胞质及细胞膜染色。
CD34：CD34 免疫组化染色并不直接标记肝脏实质细胞，但可显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点。
热休克蛋白 70：HCC 的细胞质或细胞核染色。
谷氨酰胺合成酶：HCC 多呈弥漫性细胞质强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是 β 联蛋白突变激活型肝细胞腺瘤也可表现为弥漫阳性；在高度异型增生结节为中等强度灶性染色，阳性细胞比例<50%；在肝局灶性结节性增生呈特征性不规则“地图样”染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。
ICC
上皮细胞表面糖蛋白（MOC31）：胆管癌细胞膜染色；
细胞角蛋白（CK7、CK19）：胆管癌细胞的细胞质染色；
黏蛋白-1：胆管癌细胞膜染色。上述标志物阳性虽然可提示胆管上皮起源的肿瘤，但在非肿瘤性的胆管上皮也可阳性表达，需注意鉴别。
cHCC-CCA：HCC 和 ICC 两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。此外，CD56、CD117 和上皮细胞黏附分子（epithelial cellular adhesion molecule，EpCAM）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强。 |
性别及年龄
1、偏头痛女性患者是男性的4倍，丛集性头痛男性患者是女性患者的3倍，发作性偏侧头痛患者大部分为女性。
2、偏头痛多在40岁前发病，50岁以后发病少见；颞动脉炎多发生于50岁以上的患者；颜面神经痛多发生于成年以后，少见于儿童和青少年。
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化学治疗
原则
推荐合并远处转移的胰腺癌病人，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗（见下表 12、13）。对于体能状态良好的患者，可考虑联合方案，体能较差的患者选择单药化疗或最佳支持治疗。
对于一线治疗后体能状态仍能耐受化疗的患者，推荐二线治疗。二线治疗后，无循证医学证据表明多线化疗可延长生存，也无明确的有效药物，但对体能状态良好的患者，可将一线未使用药物用于后线治疗。
表 12 转移性胰腺癌一线治疗
体能状态I 级推荐II 级推荐III 级推荐体能状态良好1.GEM+白蛋白结合型紫杉醇（AG 方案）（1A 类）2.FOLFIRINOX 方案（1A 类）3.GEM（1A 类）4.替吉奥单药（1A 类）5.GEM 联合尼妥珠单抗（KRAS 野生型）（1A 类）6.含铂类的方案（存在 BRCA1/2 胚系突变），对于治疗≥16 周后仍无疾病进展的患者，考虑奥拉帕利维持治疗（1A 类）1.NALIRIFOX 方案（1A 类）2.GEM 联合替吉奥方案（1B 类）3.GEM 联合尼妥珠单抗（2A 类）4.参加临床研究1.A 方案序贯 mFOLFOX-6 方案（2A 类）2.GEM 联合厄洛替尼方案（1A 类）3.GEM 联合 CAP 方案（1B 类）4.其他方案：GEM+顺铂；固定剂量率 GEM+多西他赛+卡培他滨；奥沙利铂+氟尿嘧啶类体能状态较差1.GEM（1A 类）2.替吉奥单药（1A 类）3.GEM 联合尼妥珠单抗（KRAS 野生型）（1A 类）4.最佳支持治疗5.参加临床研究PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂（MSI-H/dMMR）（1B 类）
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表 13 转移性胰腺癌二线及以上治疗
体能状态I 级推荐II 级推荐III 级推荐体能状态良好1.纳米脂质体伊立替康+5-FU/LV（1A 类）2.一线治疗使用吉西他滨为基础的方案，二线治疗建议以 5-FU 为基础的方案3.一线治疗使用 5-FU 类为基础的方案，二线治疗建议使用吉西他滨为基础的方案4.对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间>6 个月，除选择原方案全身化疗外，也可选择替代性化疗方案5.参加临床研究将一线未使用方案用于二线治疗存在 MSI-H/dMMR 患者，后线可考虑免疫检查点抑制剂治疗体能状态较差1.GEM 单药2.氟尿嘧啶类为基础的单药化疗3.最佳支持治疗PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂（MSI-H/dMMR）（1B 类）存在 MSI-H/dMMR 患者，后线可考虑免疫检查点抑制剂治疗
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具体方案
不可切除的局部进展或合并远处转移的胰腺癌的一、二线化疗方案见表 14
表 14 不可切除的局部进展或合并远处转移的胰腺癌的一、二线化疗方案
体能较好者体能较差者方案具体用药方案具体用药晚期一线化疗方案AG 方案（GEM+白蛋白结合型紫杉醇）（首选方案）d1、d8 和 d15，给予白蛋白结合型紫杉醇 125 mg/m²；GEM1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次GEM（首选方案）d1、d8 和 d15，给予 GEM 1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次FOLFIRINOX 方案（首选方案）每周期 dl，静脉注射奥沙利铂 85 mg/m²，伊立替康 180 mg/m²，亚叶酸钙 400 mg/m²，5-FU 400 mg/m²，之后 46 小时持续静脉输注 5-FU 2400 mg/m²，每 2 周重复持续灌注 5-FU/LV（首选方案）LV 400 mg/m² 静脉输注，FU d1 静脉输注 400 mg/m²后，连续 46 小时 2400 mg/m²，每 14 天给药一次GEM（首选方案）d1、d8 和 d15，给予 GEM 1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次GEM+S-1d1 和 d8，给予静脉注射 GEM 1000 mg/m²；d1-d14，口服替吉奥 60-100 mg/d，BID，每 3 周重复S-1第 1 日至第 28 日，口服 80-120 mg/日，每 6 周重复，给药至 6 个月S-1第 1 日至第 28 日，口服 80-120 mg/日，每 6 周重复，给药至 6 个月卡培他滨（首选方案）口服卡培他滨 1660 mg/m²连续 21 天，休息 7 天为 1 个周期，连续 6 周期GEM+厄洛替尼d1、d8、d15、d22、d29、d36 和 d43/8 周，静脉注射 GEM 1000 mg/m²，然后 d1、d8 和 d15 给予 GEM 1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次；d1、d8 和 d15，给予 GEM 1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次；厄洛替尼 b：100 mg/天口服晚期二线化疗方案纳米脂质体伊立替康+5-Fu/LV纳米脂质体 80 mg/m² 静滴，然后 LV 400 mg/m²静脉输注，FU d1 静脉输注 400 mg/m²后，连续 46 小时 2400 mg/m²，每 14 天给药一次GEM 为基础的单药d1、d8 和 d15，给予 GEM 1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次（FOLFOX 方案）5-Fu/LV/奥沙利铂d1、d8、d15、d22 给子 LV 200 mg/m² 静脉输注，FU 2000 mg/m² 连续 24 小时持续静脉输注；d8、d22 给予奥沙利铂 85 mg/m²静脉输注；最后一次给药后休息 3 周进入下一疗程氟尿嘧啶类为基础的单药化疗
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DMARD 的调整
1、对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成 DMARDs 治疗继续观察，如甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤联合羟氯喹，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等。
2、对于服用最大耐受剂量甲氨蝶呤但未达到治疗目标的患者，与三联疗法（即，添加柳氮磺吡啶和羟氯喹）相比，有条件推荐添加一种 bDMARD 或 tsDMARD。与三联疗法相比，甲氨蝶呤加 bDMARD 或 tsDMARD 的持久性更佳。但对某些具有特定合并症的患者，三联疗法可能与显著降低的不良事件风险相关。
3、对于服用一种 bDMARD 或 tsDMARD 而未达到治疗目标的患者，有条件推荐改用不同类别的 bDMARD 或 tsDMARD，而非改用属于同一类别的 bDMARD 或 tsDMARD。
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头痛发生的方式及经过
必须注意头痛是急性、亚急性抑或慢性发生。其过程为波动性、持续进展、周期发作抑或慢性复发性。
1、急起尤其是第一次出现的剧烈头痛更需警惕，因其病因多属器质性。
2、头痛呈周期性发作是偏头痛的特征；持续进展见于颅内占位性疾病。
3、亚急性进展见于硬膜下血肿、脑殡肿。
4、慢性头痛见于颅内占位性疾病、慢性紧张型头痛。
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病理生理学
细菌和病毒是下呼吸道健康微生物组成的一部分，肺泡中大部分微生物组由厌氧菌群和微需氧链球菌组成。肺炎发展的一个机制是这些生物体的复制和繁殖。
金葡菌产生的凝固酶可在菌体外形成保护膜抵抗宿主吞噬细胞的杀灭作用，所释放的多种酶可导致肺组织的坏死和脓肿形成。病变累及或穿破胸膜可形成脓胸或脓气胸；病变消散时可形成肺气囊。
葡萄球菌侵入机体后，在敏感组织中大量繁殖，产生多种毒素和酶，导致相应病理损害；而机体的中性粒细胞及巨噬细胞进入感染部位，吞噬致病菌，炎症局限化。
局部大量炎症细胞浸润、血栓形成、纤维蛋白沉积、组织坏死、液化，形成脓肿，是为葡萄球菌感染典型的病理改变。
各种原因导致的中性粒细胞减少和吞噬细胞功能降低的患者容易发生葡萄球菌感染的扩散。 |
纳曲酮
纳曲酮系阿片 μ-、δ-、κ-受体长效纯拮抗剂，具可逆性阻断阿片类物质的作用，可防止机体对吗啡、海洛因和其它阿片类物质产生躯体依赖，本身无阿片样作用，无耐受性，停药后不产生戒断症状，无滥用潜在危险。
适应证
适用于完成脱毒后的阿片类物质使用相关障碍患者康复期的辅助治疗，特别是用于防止或减少复发。使用纳曲酮前，患者必须具备以下条件：
停止使用阿片类物质（海洛因、鸦片、吗啡等）7～10 d 以上；停止美沙酮 2 周以上；
尿阿片类物质（吗啡、美沙酮、丁丙诺啡、曲马多等）检测结果呈阴性；
肝肾功能检查基本正常；
纳洛酮激发试验阴性；
具有较好的家庭/社会支持及监督环境。
禁忌证
正在接受阿片类镇痛药治疗的患者；
正在接受美沙酮或丁丙诺啡维持治疗的患者；
阿片类物质急性戒断期的患者；
纳洛酮催促试验失败或尿阿片类物质检测阳性患者；
纳曲酮过敏史患者；
急性肝炎或肝功衰竭患者。
治疗方案
盐酸纳曲酮片用药方法：目前使用较多的是纳曲酮维持疗法。
诱导期
方案一：首剂量 25 mg，若无戒断症状出现则次日后每天给予 50 mg。
方案二：逐渐增加剂量的诱导方案，即第一天 2.5~5 mg；第二天 5~15 mg；第三天 15~30 mg；第四天 30~40 mg；第五天 40~50 mg。
维持期
在 3～5 天完成诱导确保脱毒完全和已无躯体依赖后进入维持期。
方案一：每日 50 mg，每日 1 次；
方案二：每周 350 mg，分 3 次（如周一 100 mg，周三 100 mg，周五 150 mg）；
用药时间长短依患者具体情况确定，原则上只要存在复发的可能，即可服用盐酸纳曲酮预防复发。建议服用盐酸纳曲酮时间至少半年以上。
纳曲酮的长效制剂如皮下埋植剂能增加患者的顺应性。
注意事项
大剂量的阿片类物质可以反转纳曲酮的作用，同样存在阿片类物质过量的风险；
服用纳曲酮治疗患者镇痛可选用局部麻醉、苯二氮卓类、非阿片类镇痛药和全身麻醉；
若使用阿片类药物镇痛时，其用量较通常剂量大很多，可能出现呼吸抑制；
纳曲酮及其代谢产物主要通过肾脏排除，肾功能损伤患者慎用。
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人类免疫缺陷病毒
HIV 肺炎通常表现为数月的轻微咳嗽、呼吸困难和双侧浸润（胸片结果显示）。诊断通常需要经支气管活检。鉴别诊断包括肺囊虫肺炎。
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流行病学
肺鳞癌占肺癌的 30-40%，以中央型肺癌最为常见，周围型肺鳞癌罕见，以老年吸烟人群为主。我国食管鳞癌是食管癌的最常见类型，占 90%以上比例，具有明显的地域特性。宫颈癌也以鳞癌为常见，多见于发展中国家，与 HPV 感染有明确关系。 |
术前准备
建议除头颈部PGL 和分泌DA 的PPGL外,其余患者均应服用α-受体阻滞剂做术前准备（2 |●●○○）。可先用选择性α1-受体阻滞剂或非选择性α-受体阻滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,则可加用钙通道阻滞剂。
用α-受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,则再加用β-受体阻滞剂,但是绝对不能在未服用α-受体阻滞剂之前使用β-受体阻滞剂。
α-甲基酪氨酸有抑制CA 合成的作用,可与α-受体阻滞剂短期联合使用以控制血压,减少围手术期间的血流动力学波动。此外,患者应摄入高钠饮食和增加液体入量,以增加血容量,防止肿瘤切除后发生严重低血压。
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临床表现
铁缺乏症状
血红蛋白下降之前储存铁即可能在被消耗了，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状，这些症状通常不会危及生命，而且往往是非特异性的，但如果不及时治疗铁缺乏症，会使缺血性心脏病和心力衰竭患者的预后恶化。
贫血症状
与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。
存在高危因素的孕妇，即使 Hb≥110 g/L 也应检查是否存在铁缺乏。 |
EPO 生成不足及活性降低
CKD 患者由于肾脏损伤，导致肾脏产生 EPO 减少。
与非肾脏病患者相比，对同样程度的贫血和低氧刺激，产生的 EPO 减少，表现为血 EPO 浓度下降或低于肾功能正常而贫血程度相当的患者。
同时，炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素等可导致 EPO 活性降低。
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