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Certains auteurs ont rapport6 l'utilisation de I'EED dans l'injection de produit scldrosant ou de cyano-acrylate dans les varices pdri-oesophagiennes . |
Ex~ri~se de cancers superficiels L'ablation par moyen thermique ou r6section muqueuse endoscopique (RME) de tumeurs superficielles requiert une stadification locale appropri6e. |
L'6valuation pr6cise de la profondeur de l'envahissement d'un cancer superficiel est une donn6e capitale puisque des m6tastases ganglionnaires s'observent dans moins de 5 % des cancers de l'~esophage limit6s uniquement ~a la muqueuse (Tlm) alors qu'elles s'observent dans 25 % des cas lorsque la tumeur a envahi la sous-muqueuse (Tlsm). |
L'EED standard au moyen d'6cho-endoscopes de 7,5 h 12 MHz ne s'est pas r6v616e capable de donner une 6valuation fiable du degr6 d'envahissement. |
La RME directement assist6e par EED avec les mini-sondes de haute fr6quence (20-30 MHz) a d6montr6 la bonne pr6ci-sion du bilan d'extension et les r6sultats a moyen terme paraissent favorables . |
Dans notre propre revue de plus de 50 RME r6alis6es pour des 6pith61iomas 6pidermo~des de l'cesophage et des 16sions de type dysplasie s6v6re ou ad6nocarcinome survenus sur 6pithdlium de Barrett, nous avons observ6 une prdcision des minisondes EED dans la ddtection de l'envahissement sous-muqueux de plus de 83 %, sugg6rant que la technique peut convenir la sdlection des patients candidats fi une RME plut6t qu'~ une rdsection chirurgicale . |
EED THERAPEUTIQUE Drainage des pseudokystes pancr~atiques En d6pit de son taux 61ev6 de succ6s, d6passant 85 %, la kystoent6rostomie endoscopique standard demeure un proc6d6 aveugle rdalis6 par priorit6 dans les collections saillantes. |
Les taux de complication varient de 14 g 22 % et comportent des h6morragies ndcessitant des transfusions sanguines dans 4 ~t 6 % des cas, et un taux de perforation de 8 %. |
Ces complications ont provoqu6 un int6rSt croissant en faveur de I'EED dans le drainage guid6 des pseudokystes. |
L'EED est devenu un important outil de prise en charge des kystes pancrdatiques, en raison de son haut pouvoir de r6solution et de sa capacit6 d'aspirer le contenu liquide des kystes ainsi que de la possibilit6 de mettre en place des drains de kystogastrostomie ou kystoduod6nostomie. |
Au ddpart I'EED a 6t6 utilis6e pour localiser les kystes, d6finir l'6paisseur du tissu environnant et exclure l'interposition de vaisseaux sanguins. |
L'emploi de I'EED a permis de modifier la conduite du drainage des pseudokystes chez 38 % des patients, principalement par identification de ceux dont les pseudokystes sont non accessibles au drainage endoscopique en raison de la pr6sence de vaisseaux sanguins avoisinants ou d'une 6paisseur de tissu environnant d6passant 1 cm . |
La premibre application de I'EED au drainage des pseudokystes a utilis6 un 6cho-endoscope balayage lin6aire utilisant comme guide une pointe chaude et un fil guide introduit dans le kyste . |
L'dchoendoscope a ensuite 6t6 remplac6 par un duod6noscope, afin de permettre la mise en place d'une proth6se de large calibre, sous contr61e fluoroscopique. |
La kystoentdrostomie r6alis6e compl6tement par 6choendoscopie a 6t6 accomplie par un 6cho-endoscope de canal accessoire de 2,4-mm (pouvant accepter des prothSses 6Fr), et plus r6cemment par un 6cho-endoscope ?a large canal (3,7 mm) permettant de mettre en place des proth~ses de 10Fr . |
Les publications rdcentes confirment sur de plus larges s6ries de patients l'efficacit6 de ce type de drainage enti~rement r6alis6 par EED , mSme lorsque les collections ne font pas saillie dans l'estomac ou le duoddnum . |
Les 6cho-endoscopes ~ large canal, de mSme que ceux associ6s ?a des accessoires pdriph6riques, ont mis h la port6e de FEED une m6thode standard de kystent6rostomie . |
D'autres collections p6rivisc6rales telles que des abcbs pancr6atiques ou diverticulaires, sont h prdsent accessibles ~t l'6choendoscopie th6rapeutique . |
Bloc ou neurolyse coeliaque par EED La douleur pancr6atique est transmise de fa~on pr6dominante par le plexus coeliaque. |
La neurolyse du plexus cceliaque a 6t6 utilis6e depuis de nombreuses ann6es dans le traitement de la douleur abdominale due h des processus ndoplasiques avanc6s. |
Au d6but, elle 6tait r6alis6e par voie chirurgicale ou par approche transcutande : une injection d'alcool absolu capable d'assurer une destruction permanente du plexus a 6t6 ddcrite sous l'appellation ~ neurolyse du plexus c~eliaque >> ; une injection de corticofdes en vue d'un blocage temporaire a 6t6 d6sign6e sous l'appellation ~< bloc c0eliaque >> . |
Ces approches ont entra~n6 des complications telles que parapardsie ou parapl6gie, des douleurs radiculaires et des syndromes de neuropathies p6riph6riques, chylothorax, pneumothorax et h6maturie (probablement par ponction r6nale accidentelle), complications qui auraient pu 8tre 6vitdes par une meilleure visualisation de la r6gion inject6e. |
L'artSre cceliaque constitue un rep6re vasculaire ais6ment visualis6 par EED. |
Les premiers blocs coeliaques transgastriques par EED ont montr6 des taux de succ~s comparables h ceux obtenus par voie transcutan6e . |
La neurolyse par EED chez des patients souffrant de cancer pancr6a-tique a montr6 une rdduction significative de la douleur d'une durde d'au moins 12 semaines. |
Une 6tude contr61de randomis6e chez des patients souffrant de pancr6atite chronique a montr6 que les blocs c~lia-ques par EED ont une efficacit6 plus grande que les blocs cceliaques guidds par tomodensitom6trie . |
Ablation de tumeur pancr~atique La capacit6 de I'EED d'introduire avec prdcision des aiguilles au niveau d'une tumeur pancr6atique a suscit6 la r6alisation de protocoles expdrimentaux pour l'ablation de tumeur de cet organe. |
Cette ablation peut ~tre r6alisde sous EED par diff6rentes m6thodes: coagulation par radiofr6quence, brachyth6rapie, immunothdrapie ou thdrapie g6nique, toutes en cours d'investigation. |
L'ablation par radio fr6quence a 6t6 utilisde sur un mod61e de pancr6as porcin entratnant imm6diatement apr6s application une zone de n6crose arrondie d'l cm de diam6tre, bien document6e par autopsie. |
Un des 13 porcs trait6s a pr6sent6 des signes de pancr6atite avec 616-vation du taux de lipase et formation d'une collection pancr6atique . |
Cette technique paratt prometteuse darts l'ablation des petites tumeurs et pourrait ainsi ~tre appliqu6e ?a d'autres cibles tumorales telles que des m6tastases h6patiques peu accessibles par voie cutan6e, des tumeurs neuro-endocrines, ou encore la neurolyse du plexus c~eliaque. |
Le traitement par injection ~ l'aiguille fine (TIA) implique le guidage par EED de l'injection d'une drogue anticanc6reuse directement dans la tumeur. |
Peu d'6tudes ont 6t6 consacrdes fi cette technique . |
La premi6re a utilis6 un agent immunologique appel6 cyto-implant. |
L'enjeu du cyto-implant 6tait de provoquer une destruction des cellules tumorales par immunoth6rapie grfice ~ l'action directe d'un grand nombre de lymphocytes autologues, activ6s prdalablement ex-vivo dans des cultures cellulaires. |
Les premiers r6sultats chez l'homme ont montr6 la s6curit6 de la technique avec comme principaux effets secondaires, des naus6es, des vomissements et un ict~re. |
L'esp6rance de vie m6diane des 8 patients trait6s a d6pass6 13 mois . |
Ces r6sultats pr61iminaires encourageants ont conduit ~ un essai multicentrique en phase III au cours duquel le cyto-implant a 6t6 test6 en comparaison avec la gemcitabine. |
Malheureusement, l'analyse interm6diaire de l'essai a rdv616 que les patients utilisant la gemcitabine se portaient mieux que ceux qui avaient requ le cyto-implant et l'essai fut aussit6t interrompu. |
Des r6sultats pr61iminaires ont 6galement 6t6 rapport6s apr6s injection d'ad6novirus modifi6 capable de se r6pliquer de faqon pr6f6rentielle dans les cellules tumorales et les d6truire . |
Les injections hebdomadaires de virus ont 6t~ rdalis6es pendant 8 semaines avec traitement concomitant par gemcitabine. |
Trois patients ont eu des rdsultats partiels (r6duction du volume < 50 %), et 5 patients ont connu une stabilisation de la maladie. |
D'autres technologies, laser h faible puissance, micro-onde, et sondes ~ cryoth6rapie, pourraient ~tre utilis6es de faqon similaire . |
Les crit6res d'applicabilit6 comportent : le contr61e de la dimension de la 16sion, la surveillance du traitement en temps r6el, et la cr6ation d'une zone de n6crose suffisamment large pour permettre de traiter de volumineuses m6ta-stases. |
L'application aux m6tastases h6patiques sera bien sgr limitde par le manque d'accessibilit6 par la voie transgastrique d'une majorit6 de ces 16sions. |
Un d6veloppement r6cent de I'EED-TIA est le traitement des kystes pancr6atiques. |
Ces 16sions peuvent ~tre visualis6es avec pr6cision par EED, ponctionn6es pour pr616vement cytologique et analyse biochimique, ~tre rinc6es ~t l'alcool ?a des concentrations atteignant 40 %. |
Dans une 6tude pilote, le lavage ?~ l'6thanol des cystad6nomes pancr6atiques semble ~tre une technique sfire et permet l'ablation efficace de l'6pith61ium de rev~tement du kyste alors que les lavages avec une solution saline semblent n'avoir aucun effet. |
A l'avenir, ce proc6d6 peu cofiteux pourrait permettre d'6viter la chirurgie lourde et une imagerie de surveillance dispendieuse. |
D'autres 6tudes sont n6cessaires ~ l'6valuation de la concentration optimale d'6thanol et au contr61e de son efficacit6/t plus long terme . |
Anastomoses digestives Cholddochoduoddnostomie et h@atogastrostomie Le premier cas de cholangiographie 6cho-guidde par EED concerne la ponction de la voie biliaire principale (VBP) ~ travers la paroi duod6nale . |
Cette technique a permis l'opacification de la VBP dans des cas o/a la CPRE avait ~chou6, et permettrait d'6viter une pr6coupe risqu6e en pr6sence d'une VBP de fin calibre. |
La premi6re observation d6crivant la mise en place d'une proth~se biliaire ~ travers la paroi duod6nale dans un cas d'obstruction maligne du chol6-doque a 6t6 appliqu6e dans un cas d'6chec de la CPRE . |
Nous avons r6cemment r6alis6 des chol6-dochoduod6nostomies guiddes par EED chez des patients dont le cath6t6risme de la voie biliaire par CPER avait 6chou6 et nous ffimes capables de placer, en un ou en deux temps, une proth6se m6tallique chez les deux patients. |
L'emploi d'aimant pour r6aliser la chol6dochoduod6nostomie apr6s acc6s ~ la voie biliaire principale a 6t6 r6cemment d6crit, ceci darts le but de cr6er une fistule progressive de calibre ad6quat. |
Le principal probl6me de cette technique est le risque d'6panchement biliaire dans le p6ritoine. |
Ce probl6me peut 6tre r6solu par ponction guid6e avec I'EED de la VBP/t travers la seconde partie du duod6num, avec interposition de tissu pancr6atique ou en utilisant des proth6ses m6talliques expansibles . |
Plus r6cemment, des h6patogastrostomies ont 6td r6alis6es sous guidage par EED. |
Cette technique comporte la cr6ation d'une fistule entre l'estomac et les voies biliaires intrah6patiques du lobe gauche h6patique. |
L'EED guid6e a 6t6 appliqu6e pour la premiere fois sur mod61e porcin apr~s ligature laparoscopique des voies biliaires cons6cutives ~ la chol6-cystectomie . |
Plus r6cemment, l'application en pathologie a 6t6 d6montr6e avec succ6s. |
Avec des Instruments stirs et efficaces, ceci pourrait constituer un progr6s significatif dans le traitement palliatif des obstructions biliaires malignes. |
Pancr~atogastrostomie ou duodOnostomie Lorsqu'un acc6s transpapillaire du canal pancr6a-tique principale dilat6 ne peut ~tre obtenu, le drainage endoscopique conventionnel est impossible. |
Bien que la pancr6atographie guid6e par EED air 6t6 d6crite il y a plusieurs ann6es , l'utilisation de I'EED interventionnelle dans la r6alisation de pancr6atogastrostomie est une technique relativement rdcente . |
L'EED est utilis6e comme acc~s au canal pancr6atique dilat6, soit en vue de mettre en place un fil guide destin6 ~ une technique ult6rieure de ~ rendez-vous >>, soit afin de rdaliser en un seul temps une pancr6atogastrostomie. |
La perm6abilit6 de celle-ci est ensuite maintenue par mise en place d'une proth6se pancr6atogastrique. |
Nous avons r6a-lis6 12 pancr6atogastrostomies ou pancr6atoduo-d6nostomies avec un taux de succ6s de 92 % dans diverses indications: pancr6atite chronique avec obstruction complete et stdnoses anastomotiques post chirurgicales. |
La pancr6atogastrostomie guidde par EED pourrait 6tre une nouvelle technique prometteuse dans le drainage pancr6atique ou dans le soulagement de la douleur lorsque l'acc6s transpapillaire conventionnel des voies pancr6atiques est impossible. |
GastrojOjunostomie En utilisant le concept ddcrit pr6c6demment, les investigateurs ont conqu un emploi de I'EED guidde en vue de r6aliser une communication entre l'estomac et le j6junum et de lever des blocages de vidange gastrique. |
Le concept repose sur la proximit6 entre une anse j6junale et la grande courbure ou la face postdrieure de l'estomac. |
Apr6s son rep6rage, une aiguille est enfonc6e dans l'anse j6junale pour y placer un fil guide afin de constituer une voie de communication. |
Plusieurs techniques diff6rentes ont 6t6 d6crites afin de crder cette communication en utilisant des aimants puissants ou diff6rents instruments permettant d'amener le j6junum au contact de l'estomac. |
Cette manoeuvre pourrait 6tre suivie par un processus technique, 6ventuellement mise en place de clips ou points de suture, afin d'arrimer la muqueuse j6junale/t celle de l'estomac. |
Une fois r6a-lis6s, les proc6d6s de fixation peuvent 8tre enlev6s et la gastroj6junostomie endoscopique serait achev6e. |
Le succ6s de ces techniques est largement d6pendant du fait que les proc6d6s utilis6s sont ou non capables d'6tablir une connexion stable entre l'estomac et le j6junum. |
Le calibre optimal de la communication n'a jusqu'~ pr6sent pas 6t6 d6termin6 et il est vraisemblable que, quelque soit l'emploi de la technique, les surfaces muqueuses devront 8tre assembl6es de faqon/a 6viter une st6nose . |
CONCL USION INTRODUCTION Endoscopic ultrasound (EUS) has the unique capability to associate endoscopic viewing and ultrasonographic imaging of the digestive wall and the surrounding organs. |
EUS is one of the most rapidly advancing fields in gastrointestinal endoscopy. |
It is now recognized as the most accurate method for local imaging of mucosal and submucosal lesions and staging of oesophageal, gastric, rectal and pancreatobiliary cancer . |
The role of EUS-guided tissue sampling is well established in the diagnosis of pancreatic tumours, and in lymph node, mediastinal, liver involvement with other cancers. |
More recently, EUS is rapidly advancing from diagnosis to therapy in multiple areas . |
In our institution where more than 1000 EUS examinations are performed each year, therapeutic indications increased from less than 1% to more than 8 % between 1998 and 2003. |
Technical advances since its development in the early 1980s were necessary to allow for such changes: high frequency miniprobes, Doppler imaging of interposing vessels, large accessory channels similar to those of therapeutic duodenoscopes, and specific medical devices combining the acoustic "visibility" and the technology of ERCP therapeutic devices. |
Therapeutic EUS indications can be divided into two main areas: EUS imaging as an aid to standard interventional endoscopic procedures and direct interventions including cyst or abscess drainage, pancreatobiliary drainage and injection therapies. |
In this review we will describe the current applications of therapeutic EUS, novel indications and future potential developments of this technology . |
EUS IMAGING AS AN AID FOR THERAPY Control of bleeding EUS has been shown to be helpful in the location and confirmation of bleeding vessels such as Dieulafoy lesions , in the measurement of portal hypertension and in the control of variceal ligatures and sclerosis. |
It can locate the site of bleeding and injection, search for perforating vessels, and show or quantify the presence of re-bleeding risk factors. |
Some authors reported the use of EUS to directly inject a sclerosant or cyanoacrylate in the perioesophageal varices . |
Removal of superficial neoplasms Ablation by thermal means or with endoscopic mucosal resection (EMR) of superficial turnouts relies on appropriate local staging. |
Accurate assessment of the depth of invasion of early cancer is critical because lymph node metastases are found in less than 5 % of carcinomas of the oesophagus that are limited to the mucosa only (Tim) but are found in 25 % when the tumour has invaded into the submucosa (Tlsm). |
Standard EUS with 7.5 to 12 MHz echoendoscopes has not been able to reliably identify invasive disease. |
EUSdirected EMR with high frequency ultrasound instruments are shown to be highly accurate, and medium-term outcomes look favourable . |
In our review of more than 50 EMR performed for oesophageal squamous cell carcinoma and adenocarcinoma arising in Barrett' s epithelium, the accuracy of miniprobe EUS in detecting submucosal invasion was higher than 83 %, suggesting that it could appropriately select patients for EMR rather than surgical resection . |
THERAPEUTIC EUS Drainage of pancreatic pseudocysts Despite a high success rate of more than 83 %, standam endoscopic cystenterostomy remains a blind procedure mainly performed for bulging collections. |
The complication rate of 14 to 22 % includes bleeding requiring blood transfusion in 4 to 6 % of cases, and perforation in 8 % of cases. |
These complication rates led to an interest in EUS to guide pseudocyst drainage. |
EUS has become an important tool in pancreatic cyst management, because of its high resolution and its ability to aspirate cyst fluid and to place internal cystogastrostomy or cystoduodenostomy stents. |
EUS was initially used to localize cysts, define the thickness of the intervening tissue, and exclude the presence of intervening blood vessels. |
The use of EUS was shown to alter the management of pseudocyst drainage in 38 % of patients, primarily because of identification of patients whose pseudocysts are not amenable to endoscopic drainage due to intervening blood vessels or to intervening tissue greater than 1 cm . |
The first application of EUS to pseudocyst drainage described a linear scanning echoendoscope used to guide a needleknife and a guidewire into the cyst . |