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110H29

d. 生理食塩液点滴熱中症の症例。補液を 熱中症の症例。補液を

56歳の男性。四肢の筋けいれんを主訴に来院した。炎天下で道路工事をしていた。午後になり、気分不快とふらつきが出現し、四肢に筋けいれんが生じるようになってきたため同僚に付き添われて受診した。朝から尿が出ていないという。 意識レベルはJCSⅠ-2。体温37.2℃。脈拍100/分、整。血圧104/70mmHg。呼吸数18/分。皮膚、口腔粘膜、舌および腋窩は乾燥している。頸静脈の虚脱を認める。 血液生化学所見：総蛋白8.3g/dL、アルブミン4.5g/dL、血糖98mg/dL、尿素窒素46mg/dL、クレアチニン2.0mg/dL、尿酸7.8mg/dL、Na. 138mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 98mEq/L。 治療として適切なのはどれか。

110H30

d. ペニシリン系抗菌薬丹毒の症例である。丹毒は、溶連菌による皮膚の化膿性炎症である。丹毒 - Wikipedia化膿レンサ球菌 - 菌娘らぼ 丹毒の症例である。 丹毒は、溶連菌による皮膚の化膿性炎症である。 丹毒 - Wikipedia 化膿レンサ球菌 - 菌娘らぼ

62歳の男性。顔面の発赤を主訴に来院した。3日前に顔面の発赤が出現した。37.2℃の発熱と顔面の熱感があり、押さえると痛みを感じた。症状が改善しないため受診した。顔面の痒み、日光過敏、関節痛および筋肉痛は自覚していない。化粧品や外用薬は使用していない。糖尿病で治療中である。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。兄が関節リウマチ。 意識は清明。体温37.5℃。脈拍96/分、整。血圧122/64mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。両頬部に発赤と圧痛とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。顔面の写真を別に示す。 最も適切な治療薬はどれか。

110H31

b. ｢気持ちが落ち込むことはありますか｣

110H32

c. 共感的態度

面接を進める中での患者と担当医の会話を以下に示す。 患者｢最近、朝なかなか起きることができず、会社を遅刻してしまうかもしれないと心配しています｣ 担当医｢なるほど。朝が起きづらいと、遅刻が心配になるのも無理はないですね｣ 担当医の言葉の背景にあるのはどれか。

110H33

d. 医療機関での処方内容

110H34

e. 上部消化管内視鏡検査

110H35

c. 生理食塩液急速輸液

110H36

e. 便中Clostridium difficile毒素

110H37

e. 弾性硬の腫大

110H38

c. 陰茎を十分に牽引して挿入する。

110I01

e. 慢性肉芽腫症好中球に異常をきたす疾患を選ぶ。難問。 好中球に異常をきたす疾患を選ぶ。難問。

アスペルギルス症が最も合併しやすいのはどれか。

110I02

a. クラミジア―細胞内寄生菌クラミジアは細胞内寄生。マイコプラズマは細菌トキソプラズマは原虫ニューモシスチスは真菌。AIDSクリプトコッカスも真菌 クラミジアは細胞内寄生。 マイコプラズマは細菌 トキソプラズマは原虫 ニューモシスチスは真菌。AIDS クリプトコッカスも真菌

微生物と生物学的分類の組合せで正しいのはどれか。

110I03

d. 下腿三頭筋線維束性収縮ALSは上位運動ニューロン・下位運動ニューロンの障害。頚椎損傷では下肢の下位運動ニューロンは傷害されない。 ALSは上位運動ニューロン・下位運動ニューロンの障害。 頚椎損傷では下肢の下位運動ニューロンは傷害されない。

筋萎縮性側索硬化症患者で第6頸髄の頸椎症性脊髄症を合併するとき、筋萎縮性側索硬化症の病態によるのはどれか。

110I04

d. 先天性心疾患に伴う肺高血圧症が含まれる。a 上昇するb 肺動脈性高血圧とは関係ないです。c 左心不全ないため違うd 正しい。e 正常 a 上昇する b 肺動脈性高血圧とは関係ないです。 c 左心不全ないため違う d 正しい。 e 正常

肺動脈性肺高血圧症について正しいのはどれか。

110I05

e. PTGBD(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage)経皮経肝胆嚢ドレナージのこと。 経皮経肝胆嚢ドレナージのこと。

急性胆嚢炎の治療はどれか。

110I06

e. 非アルコール性脂肪性肝炎非アルコール性脂肪性肝疾患 - 肝炎情報センター 非アルコール性脂肪性肝疾患 - 肝炎情報センター

血中γ-GTPが高値で、ALPが基準範囲内に留まるのはどれか。

110I07

c. 子宮頸部異形成核密度の増加を示す異型細胞の増生が認められる。子宮頚部上皮内腫瘍（CIN） - 病理コア画像 核密度の増加を示す異型細胞の増生が認められる。 子宮頚部上皮内腫瘍（CIN） - 病理コア画像

子宮頸部細胞診とコルポスコピィで異常所見を認めた患者に狙い組織診を行った。その際のH-E染色標本を別に示す。診断はどれか。

110I08

c. 肢帯型筋ジストロフィー筋ジストロフィーとは骨格筋の 壊死 ・再生を主病変とする遺伝性筋疾患の総称。CTでは脂肪変性と筋萎縮を認める。筋ジストロフィー - 難病情報センター 筋ジストロフィーとは骨格筋の 壊死 ・再生を主病変とする遺伝性筋疾患の総称。 CTでは脂肪変性と筋萎縮を認める。 筋ジストロフィー - 難病情報センター

10年前からの次第に増強する下肢筋の脱力を訴える38歳の男性の大腿部CTを別に示す。徒手筋力テストで下肢の近位筋にのみ左右対称性の筋力低下がある。兄も同様な脱力を示す。 最も考えられるのはどれか。

110I09

a. クレチン症a.は先天性な甲状腺機能低下症により間接ビリルビンが上昇する。b～eは直接ビリルビンが上昇する。【DiRect】直接(抱合型)ビリルビン優位の体質性黄疸 - 医学語呂なう a.は先天性な甲状腺機能低下症により間接ビリルビンが上昇する。 b～eは直接ビリルビンが上昇する。 【DiRect】直接(抱合型)ビリルビン優位の体質性黄疸 - 医学語呂なう

新生児期、乳児期に高間接型ビリルビン血症をきたす疾患はどれか。

110I10

d. PT-INR 2.0(基準0.9～1.1)難問、重箱の隅をつつくような問題。禁忌は↓収縮期血圧（降圧療法後も185mmHg以上）拡張期血圧（降圧療法後も110mmHg以上）血糖異常(＜50mg/dl，または＞400mg/dl)血小板　100,000/mm3以下血液所見：抗凝固療法中ないし凝固異常症においてPT-INR＞1.7rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法　適正治療指針第二版 - 日本脳卒中学会 難問、重箱の隅をつつくような問題。 禁忌は↓ 収縮期血圧（降圧療法後も185mmHg以上）拡張期血圧（降圧療法後も110mmHg以上）血糖異常(＜50mg/dl，または＞400mg/dl)血小板　100,000/mm3以下血液所見：抗凝固療法中ないし凝固異常症においてPT-INR＞1.7 rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法　適正治療指針第二版 - 日本脳卒中学会

急性期の脳梗塞でt-PA(tissue plasminogen activator)の投与が禁忌となる検査値はどれか。

110I11

b. 腺癌であることが多い。 すりガラス様陰影（GGO：ground glass opacity）です。 すりガラス様陰影（GGO：ground glass opacity）です。 大きさにもよりますが、肺癌の可能性があるので、数ヶ月後に胸部CTフォローアップ or 気管支鏡での生検し診断。 大きさにもよりますが、肺癌の可能性があるので、数ヶ月後に胸部CTフォローアップ or 気管支鏡での生検し診断。 症状は無いですし、胸部レントゲンでは見つけられないです。 症状は無いですし、胸部レントゲンでは見つけられないです。 肺結節の判定と経過観察 第2版 - 日本CT検診学会 肺結節の判定と経過観察 第2版 - 日本CT検診学会

胸部CTを別に示す。矢印で示す陰影を呈する疾患について正しいのはどれか。

110I12

d. 内視鏡的静脈瘤硬化療法胃静脈瘤は3つの型 (Lg‐c：噴門部周囲、Lg‐cf：噴門部周囲から窮隆部、Lg‐f：窮隆部）に分類されている。噴門部では静脈硬化療法が有効。 胃静脈瘤は3つの型 (Lg‐c：噴門部周囲、Lg‐cf：噴門部周囲から窮隆部、Lg‐f：窮隆部）に分類されている。 噴門部では静脈硬化療法が有効。

胃噴門周囲の静脈瘤(Lg-c)の治療法はどれか。

110I13

d. 昼食後2時間血糖a: HbA1cは2-3ヶ月の血糖値の指標であり、繰り返す検査ではない。b.c: ステロイドによる高血糖については、午後から夕方に上昇する傾向にあり、空腹時血糖は比較的低く、食後の高血糖が特徴である。d: 正解です。e: 繰り返す検査ではない。 a: HbA1cは2-3ヶ月の血糖値の指標であり、繰り返す検査ではない。 b.c: ステロイドによる高血糖については、午後から夕方に上昇する傾向にあり、空腹時血糖は比較的低く、食後の高血糖が特徴である。 d: 正解です。 e: 繰り返す検査ではない。

入院中の患者に対して副腎皮質ステロイド療法(プレドニゾロン25mg/日を4～6週間使用)を行うことになった。ステロイド糖尿病の発症を効率的に発見するため繰り返し行うべき検査はどれか。

110I14

c. 蛋白尿尿蛋白や尿アルブミンにより規定される。腎機能推算式 - 医療電卓 尿蛋白や尿アルブミンにより規定される。 腎機能推算式 - 医療電卓

慢性腎臓病の重症度分類を別に示す。A1からA3の方向(横軸方向)の区分を規定する指標はどれか。

110I15

b. 球脊髄性筋萎縮症アンドロゲン受容体という蛋白質の遺伝子に異常がある。アンドロゲン受容体の遺伝子の中にはCAGという繰り返しがあり、普通は36個以下ですが、患者は38個以上に増えている。球脊髄性筋萎縮症 - 難病情報センター アンドロゲン受容体という蛋白質の遺伝子に異常がある。アンドロゲン受容体の遺伝子の中にはCAGという繰り返しがあり、普通は36個以下ですが、患者は38個以上に増えている。 球脊髄性筋萎縮症 - 難病情報センター

アンドロゲン受容体蛋白質のポリグルタミン部分が異常に長くなることが原因で起こる疾患はどれか。

110I16

c. 知覚過敏褥瘡は、皮膚の同じ部分への圧迫が持続することで起こる。知覚過敏ではならない。 褥瘡は、皮膚の同じ部分への圧迫が持続することで起こる。知覚過敏ではならない。

褥瘡の発生に関与しないのはどれか。

110I17

b. ガストリンプロトンポンプ阻害薬で胃液の産生が低下（酸分泌抑制によるpHの上昇がシグナル）、フィードバックによりガストリンG細胞からのガストリン分泌が亢進する。 プロトンポンプ阻害薬で胃液の産生が低下（酸分泌抑制によるpHの上昇がシグナル）、フィードバックによりガストリンG細胞からのガストリン分泌が亢進する。

プロトンポンプ阻害薬の投与で血中濃度が上昇するのはどれか。

110I18

d. 急性膿胸膿胸と直接の関係はない。 膿胸と直接の関係はない。

気胸の原因となりにくいのはどれか。

110I19

c. 矯正眼鏡の装用調整性内斜視の原因は遠視である。治療は遠視を矯正するための眼鏡を装用する。 調整性内斜視の原因は遠視である。 治療は遠視を矯正するための眼鏡を装用する。

幼児の調節性内斜視に対し最初に行うのはどれか。

110I20

a. LD値骨髄異形成症候群の予後予測のための指標の1つに、1997年に提唱された「国際予後予測スコアリングシステム（IPSS：International Prognostic Scoring System）」がある。骨髄での芽球の割合、染色体異常の状態、血球減少の状態を点数化し、リスクを分類する。 骨髄異形成症候群の予後予測のための指標の1つに、1997年に提唱された「国際予後予測スコアリングシステム（IPSS：International Prognostic Scoring System）」がある。 骨髄での芽球の割合、染色体異常の状態、血球減少の状態を点数化し、リスクを分類する。

骨髄異形成症候群の予後因子でないのはどれか。

110I21

b. Huntington病 尾状核の萎縮がみられる。解剖の問題。 尾状核の萎縮がみられる。解剖の問題。 ハンチントン病 - 難病情報センター ハンチントン病 - 難病情報センター

正常脳の大脳半球冠状断の髄鞘染色(Kluver-Barrera染色)標本を別に示す。矢印で示す部位が最も障害される疾患はどれか。

110I22

a. Wernicke脳症 脳室周囲を中心に高信号域を認める。 脳室周囲を中心に高信号域を認める。 ウェルニッケ脳症 - Wikipedia ウェルニッケ脳症 - Wikipedia ウェルニッケ脳症の３徴の覚え方 - 医学語呂なう ウェルニッケ脳症の３徴の覚え方 - 医学語呂なう

意識障害患者の頭部MRIのFLAIR像を別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。

110I23

d. 400ブリンクマン指数(喫煙指数) = 【1日の喫煙本数 x 喫煙年数】 ブリンクマン指数(喫煙指数) = 【1日の喫煙本数 x 喫煙年数】

成人になったのを機に喫煙を開始し、20歳台の10年間は毎日20本、30歳以降の5年間は毎日40本喫煙している。その後は喫煙していない。 Brinkman指数はどれか。

110I24

b. 50ミリシーベルト放射線業務従事者 - Wikipedia 放射線業務従事者 - Wikipedia

法令に規定された男性放射線業務従事者の通常作業における1年間の放射線被ばく線量限度(実効線量)はどれか。

110I25

b. 気管支拡張症好酸球増多はアレルギー疾患や寄生虫疾患で上昇する。気管支拡張症はアレルギーとは直接的な関係がない。 好酸球増多はアレルギー疾患や寄生虫疾患で上昇する。 気管支拡張症はアレルギーとは直接的な関係がない。

末梢血で好酸球増多を呈することが最も少ないのはどれか。

110I26

c. 覚醒剤精神病逆耐性減少とは、覚醒剤の反復投与により、少ない量で効果があらわれてしまう現象のことである。 逆耐性減少とは、覚醒剤の反復投与により、少ない量で効果があらわれてしまう現象のことである。

逆耐性現象を示すのはどれか。

110I27

e. 色素性乾皮症色素性乾皮症は常染色体劣性遺伝の皮膚疾患で、紫外線性DNA損傷能修復の先天性欠損のため紫外線にきわめて弱く、極めて皮膚がんになりやすい。色素性乾皮症 - 難病情報センター 色素性乾皮症は常染色体劣性遺伝の皮膚疾患で、紫外線性DNA損傷能修復の先天性欠損のため紫外線にきわめて弱く、極めて皮膚がんになりやすい。 色素性乾皮症 - 難病情報センター

有棘細胞癌を発症しやすい疾患はどれか。

110I28

e. 尖圭コンジローマa 軟性下疳　Haemophilus ducreyiによって引き起こされる性器の皮膚または粘膜の感染症。b 精巣上体炎　クラミジアや淋菌が原因となる。c 亀頭包皮炎　ブドウ球菌やレンサ球菌が原因となる。d 非淋菌性尿道炎　クラミジアが原因となる。e 尖圭コンジローマ　ヒトパピローマウイルスが原因。 a 軟性下疳　Haemophilus ducreyiによって引き起こされる性器の皮膚または粘膜の感染症。 b 精巣上体炎　クラミジアや淋菌が原因となる。 c 亀頭包皮炎　ブドウ球菌やレンサ球菌が原因となる。 d 非淋菌性尿道炎　クラミジアが原因となる。 e 尖圭コンジローマ　ヒトパピローマウイルスが原因。

ヒトパピローマウイルスが原因となるのはどれか。

110I29

c. 飲酒後に大声で興奮し始めた。飲酒後、アルコール血中濃度に応じた通常の酩酊を単純酩酊と呼ぶ血中濃度に対応しない興奮や幻覚等の精神症状を伴う酔い方を、異常酩酊と呼ぶ。酔い方の異常 | e-ヘルスネット（厚生労働省） 飲酒後、アルコール血中濃度に応じた通常の酩酊を単純酩酊と呼ぶ 血中濃度に対応しない興奮や幻覚等の精神症状を伴う酔い方を、異常酩酊と呼ぶ。 酔い方の異常 | e-ヘルスネット（厚生労働省）

アルコールによる異常酩酊を疑う状況はどれか。

110I30

a. 左室壁のびまん性の菲薄化急性心筋炎では菲薄化ではなく肥厚する傾向にある。心筋炎 - MSDマニュアル 急性心筋炎では菲薄化ではなく肥厚する傾向にある。 心筋炎 - MSDマニュアル

急性心筋炎を疑わせる症候でないのはどれか。

110I31

b. 絞扼性イレウス腸管の絞扼により壊死し変色している。 腸管の絞扼により壊死し変色している。

急性腹症における開腹所見を別に示す。最も考えられるのはどれか。

110I32

c. 胸椎後縦靱帯骨化症 ― 対麻痺d. 腰部脊柱管狭窄症 ― 会陰部の異常感覚a 間欠性跛行は腰部脊柱管狭窄症や閉塞性動脈硬化症で認める。b 神経根障害では腱反射は減弱する。c 正解d 正解e 腰椎椎間板ヘルニアは基本的には末梢神経である馬尾障害となる。上位運動ニューロン障害では筋トーヌスが亢進する痙性麻痺となるが、下位運動ニューロン障害では筋トーヌスが減弱する弛緩性麻痺となる。 a 間欠性跛行は腰部脊柱管狭窄症や閉塞性動脈硬化症で認める。 b 神経根障害では腱反射は減弱する。 c 正解 d 正解 e 腰椎椎間板ヘルニアは基本的には末梢神経である馬尾障害となる。上位運動ニューロン障害では筋トーヌスが亢進する痙性麻痺となるが、下位運動ニューロン障害では筋トーヌスが減弱する弛緩性麻痺となる。

脊椎疾患とその症状の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

110I33

a. 乳癌d. 乳腺乳管内乳頭腫a. 乳癌: 乳癌は乳頭からの血性分泌物の原因となることがあり、特に腫瘤が触知される場合は、この可能性を考える。d. 乳腺乳管内乳頭腫: 良性の腫瘍だが、乳管内で成長するため、乳頭からの血性分泌物の原因となりうる。 a. 乳癌: 乳癌は乳頭からの血性分泌物の原因となることがあり、特に腫瘤が触知される場合は、この可能性を考える。 d. 乳腺乳管内乳頭腫: 良性の腫瘍だが、乳管内で成長するため、乳頭からの血性分泌物の原因となりうる。

左乳頭直下の母指頭大の腫瘤を主訴とする患者で、腫瘤を指で圧迫したところ乳頭から分泌物を認めた。そのときの乳房の写真を別に示す。 考えられるのはどれか。2つ選べ。

110I34

d. 罪業妄想e. 貧困妄想a b cは統合失調症でみられる。d e が正解。うつ病に特徴的である。 a b cは統合失調症でみられる。 d e が正解。うつ病に特徴的である。

うつ病の患者で、抑うつ気分と関連してみられる妄想はどれか。2つ選べ。

110I35

a. ペラグラe. 全身性エリテマトーデス(SLE)光線過敏反応 - MSDマニュアル 光線過敏反応 - MSDマニュアル

光線過敏がみられるのはどれか。2つ選べ。

110I36

c. 水疱性類天疱瘡e. 後天性表皮水疱症a 天疱瘡は表皮にIgG沈着を認める。b 疱疹状皮膚炎は表皮基底膜にIgAの沈着を認める。c e 正解d 免疫グロブリンとの関連は指摘されていない。 a 天疱瘡は表皮にIgG沈着を認める。 b 疱疹状皮膚炎は表皮基底膜にIgAの沈着を認める。 c e 正解 d 免疫グロブリンとの関連は指摘されていない。

病変部皮膚の表皮基底膜部にIgGが沈着する疾患はどれか。2つ選べ。

110I37

d. 人を殴ってしまうのではないかと考え続けてしまう。e. 机の上に置く物と机の辺が平行になっていないと気がすまない。強迫性障害の典型的な所見である。 強迫性障害の典型的な所見である。

強迫性障害の症状と考えられるのはどれか。2つ選べ。

110I38

d. 肺高血圧症e. 胃食道逆流症強皮症は皮膚や各種臓器の線維化による血流循環障害を特徴とする疾患です。肺血管や消化管の線維化により上記症状が起こりうる。 強皮症は皮膚や各種臓器の線維化による血流循環障害を特徴とする疾患です。 肺血管や消化管の線維化により上記症状が起こりうる。

強皮症でみられるのはどれか。2つ選べ。

110I39

a. 胃管の位置c. ドレーンの位置d. 腹腔内異物の有無術後に確認したいものを選ぶ問題。 術後に確認したいものを選ぶ問題。

消化管穿孔による汎発性腹膜炎手術の終了後、手術室を退室する前に腹部エックス線撮影を行った。確認すべきなのはどれか。3つ選べ。

110I40

a. 大脳基底核に銅が沈着する。d. キレート薬が治療に用いられる。e. 肝臓からの銅排泄障害が原因である。b 常染色体劣性遺伝ですc セルロプラスミンは低下する。 b 常染色体劣性遺伝です c セルロプラスミンは低下する。

Wilson病について正しいのはどれか。3つ選べ。

110I41

a. 投球制限離断性骨軟骨炎の症例、いわゆる野球肘。離断性骨軟骨炎 - Wikipedia 離断性骨軟骨炎の症例、いわゆる野球肘。 離断性骨軟骨炎 - Wikipedia

15歳の男子。右肘関節痛を主訴に来院した。8歳から野球のリトルリーグに所属し投球練習を毎日行ってきた。6 か月前から投球時に右肘が痛むようになってきた。症状が改善しないため受診した。 身長168cm、体重65kg。右肘関節外側に軽度の腫脹と圧痛とを認める。右肘関節の関節可動域は、屈曲110°、伸展-20°である。右肘関節エックス線写真正面像と右肘関節CTとを別に示す。 優先すべき対応はどれか。

110I42

c. 原発性副甲状腺機能亢進症ab 家族性の場合はもっと低年齢から出現すると思われる。c 正解d 続発性であれば、他の臓器の異常所見が見られると思われる。e VitD過剰症の場合はカルシウムとリンともに上昇する。 ab 家族性の場合はもっと低年齢から出現すると思われる。 c 正解 d 続発性であれば、他の臓器の異常所見が見られると思われる。 e VitD過剰症の場合はカルシウムとリンともに上昇する。

43歳の女性。職場の健康診断で血清ALPと血清Caの異常を指摘されて来院した。特に自覚症状はない。血液生化学所見：ALP 548IU/L(基準115～359)、Ca 11.8mg/dL、P 2.3mg/dL。 最も考えられるのはどれか。

110I43

e. 肺塞栓左房粘液腫の症例である。a d 粘液腫はサイトカインを放出するので発熱や関節痛を起こしうる。b 失神ー僧帽弁に粘液腫がはまり込むため一時的に血流障害となる。c 片麻痺　粘液腫が脳に飛ぶと脳梗塞となるe 右心系ではないので、肺に血栓は飛ばない。 左房粘液腫の症例である。 a d 粘液腫はサイトカインを放出するので発熱や関節痛を起こしうる。 b 失神ー僧帽弁に粘液腫がはまり込むため一時的に血流障害となる。 c 片麻痺　粘液腫が脳に飛ぶと脳梗塞となる e 右心系ではないので、肺に血栓は飛ばない。

52歳の女性。心雑音の精査のため来院した。職場の健康診断で心雑音を指摘されたため受診した。 身長161cm、体重52kg。体温36.3℃。脈拍64/分、整。血圧118/68mmHg。体位によって変動する拡張期雑音を心尖部に聴取する。心エコー図を別に示す。病変は可動性を認める。 この患者に起こり得る症状または病態として考えにくいのはどれか。

110I44

a. 直ちに摘出する。電池誤飲症例。電池は腐食作用が強いため即座に摘出する必要あり。 電池誤飲症例。電池は腐食作用が強いため即座に摘出する必要あり。

1歳の男児。ボタン電池を飲み込んだことを主訴に母親に連れられて来院した。30分前に目覚まし時計で遊んでいて、突然、機嫌が悪くなった。目覚まし時計の中のボタン電池がないのに母親が気付いた。 流涎と軽度の咳とを認めるが、呼吸音に異常を認めない。胸部エックス線写真を別に示す。 対応として適切なのはどれか。

110I45

b. 植物性自然毒潜伏期の短さがヒントです。 潜伏期の短さがヒントです。

58歳の男性と55歳の女性の夫婦。本日午後11時に、下痢、嘔吐および腹痛を主訴に夫婦とも救急車で搬入された。夫は長期出張から午後8時に帰ったばかりであり、午後9時に夫婦揃って夕食をとった。妻によると献立は鍋物で、具材は冷凍にしておいた牡蠣、スーパーで本日午後に買った豆腐と野菜(春菊、ねぎ、もやし)であった。その他に米飯と市販の漬物と昨日妻が採った山菜の天ぷらで夫婦で同じ物を食べたという。午後10時ころより夫婦とも腹痛が出現し、症状が増悪したため救急車を要請した。 原因と考えられるのはどれか。

110I46

d. ｢何回かに分けて少しずつ食べてください｣妊娠悪阻への対応の問題。 妊娠悪阻への対応の問題。

27歳の女性。4日前から悪心が出現したため来院した。嘔吐はなく食事摂取はなんとか可能であるという。最終月経は 6週前、月経周期は28～35日型、整。皮膚と口腔粘膜は乾燥していない。 尿所見：比重1.014、蛋白(-)、糖(-)、ケトン体(-)。尿妊娠反応陽性。経腟超音波検査で子宮内に胎嚢を認める。 悪心への対応に関する妊婦への説明で適切なのはどれか。

110I47

b. 補体価CH50症状の経過から全身性エリテマトーデス（SLE）を考える。SLEの患者では補体系の活性が消費されることが多く、その結果、血清補体価が低下する。 症状の経過から全身性エリテマトーデス（SLE）を考える。 SLEの患者では補体系の活性が消費されることが多く、その結果、血清補体価が低下する。

25歳の女性。発熱と関節痛とを主訴に来院した。3週前から38℃台の発熱があった。自宅近くの診療所を受診しセフェム系抗菌薬を処方され服用したが、症状が改善しないため紹介されて受診した。 身長147cm、体重52kg。体温37.7℃。脈拍112/分、整。血圧120/70mmHg。頬部に紅斑を認める。胸部に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。 尿所見：蛋白3+、潜血2+、沈渣に赤血球10～29個/1視野、白血球5～9 個/1視野、顆粒円柱1個/数視野、尿蛋白4.2g/日。血液所見：赤血球321万、Hb 9.0g/dL、Ht 28%、白血球3,000、血小板11万。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン2.2g/dL、IgG 2,100mg/dL(基準960～1,960)、IgA 486mg/dL(基準110～410)、IgM 188mg/dL(基準65～350)、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.5mg/dL、抗核抗体1,280倍(基準20以下)、MPO-ANCA 20EU/mL未満(基準20未満)、PR3-ANCA 10EU/mL未満(基準10未満)。 血清で低値を示すのはどれか。

110I48

a. Kasabach-Merritt症候群血小板減少や紫斑、DIC等を引き起こす疾患。Kasabach-Merritt症候群 - 小児慢性特定疾病情報センター 血小板減少や紫斑、DIC等を引き起こす疾患。 Kasabach-Merritt症候群 - 小児慢性特定疾病情報センター

生後4週の乳児。元気がないことを心配した母親に連れられて来院した。出生時から左大腿の紅色腫瘤を指摘されていたが、5日前から次第に増大した。前日から活気不良となり腫瘤の色も変わってきたという。来院時、成人手拳大の暗紫紅色、弾性硬の皮下腫瘤がみられる。 血液所見：赤血球410万、白血球12,000、血小板4万、Dダイマー13.8μg/mL(基準1.0 以下)。大腿部の写真を別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。

110I49

e. 好中球アルカリフォスファターゼスコア低値9番染色体と22番染色体の転座。画像では矢印が示されており、すごいヒントになっている。慢性骨髄性白血病〈CML〉の症例です。慢性骨髄性白血病と染色体転座の覚え方 - 医学語呂なう 9番染色体と22番染色体の転座。画像では矢印が示されており、すごいヒントになっている。慢性骨髄性白血病〈CML〉の症例です。 慢性骨髄性白血病と染色体転座の覚え方 - 医学語呂なう

41歳の男性。職場の定期健康診断で白血球増多を指摘されたため来院した。1年前の健診でも軽度の白血球増多を指摘されていた。 眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節とに腫大を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で脾を左季肋下に10cm触知する。下腿に浮腫を認めない。 血液所見：赤血球466万、Hb 14.7g/dL、Ht 44%、網赤血球1.4%、白血球51,600(骨髄芽球1.5%、骨髄球6 %、後骨髄球9.5%、桿状核好中球19.5%、分葉核好中球45.5%、好酸球3%、好塩基球7.5%、単球2%、リンパ球 6%)、血小板37万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、AST 18IU/L、ALT 15IU/L、LD 601IU/L(基準176～353)。CRP 0.2mg/dL。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本と骨髄血染色体分析とを別に示す。 この患者で考えられる所見はどれか。

110I50

a. 拡張型心筋症若年者での発症、心臓超音波検査上に壁運動低下と壁の菲薄化を認めている。拡張型心筋症が考えやすい。 若年者での発症、心臓超音波検査上に壁運動低下と壁の菲薄化を認めている。拡張型心筋症が考えやすい。

31歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3か月前から全身倦怠感があったが、最近1か月で症状が増悪し、昨日から呼吸困難が出現するようになったため受診した。 意識は清明。身長175cm、体重62kg。体温36.5 ℃。脈拍84/分、整。血圧124/74 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%(room air)。胸部の聴診でⅢ音とⅣ音とを聴取する。両側の胸部でwheezesを聴取する。両側の脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める。 血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。心電図は心拍数82/分の洞調律で、その他に異常所見を認めない。胸部エックス線写真では心胸郭比60%で肺うっ血を認める。心エコー図を別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。

110I51

a. 開腹止血術外傷による腎損傷の症例。画像上右腎臓に造影剤の漏出を認めている。止血が必要。 外傷による腎損傷の症例。画像上右腎臓に造影剤の漏出を認めている。止血が必要。

19歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送中は意識清明で脈拍100/分、整。血圧120/80 mmHg。事故発生から病院への搬送は約45分。搬入後、呼びかけには反応するが時々意識が途切れる。 脈拍112/分、整。血圧90/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96%(リザーバー付マスク 10L/分 酸素投与下)。心音と呼吸音とに異常を認めない。右腹部は膨隆し圧痛がある。 血液所見：赤血球330万、Hb11.4g/dL、Ht 33%、白血球12,800(桿状核好中球2%、分葉核好中球78%、好酸球2%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球14%)、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.9g/dL、AST 40IU/L、ALT 42IU/L、LD189IU/L(基準176～353)、尿素窒素23mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、Na 141mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 107mEq/L。CRP 0.4mg/dL。直ちに乳酸リンゲル液の投与を開始した。尿道カテーテルを留置すると血尿を認める。腹部造影CTの冠状断像を別に示す。輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行したが血圧は84/52mmHgと上昇しなかった。 次に行うべき治療として適切なのはどれか。

110I52

e. 大量輸液悪性症候群の症例である。抗精神病薬の中断や再開により発症する。光熱や意識障害、筋硬直をきたす。治療は大量輸液とダントロレンナトリウム。 悪性症候群の症例である。抗精神病薬の中断や再開により発症する。光熱や意識障害、筋硬直をきたす。 治療は大量輸液とダントロレンナトリウム。

62歳の男性。発熱を主訴に来院した。統合失調症のため30歳ころから精神科病院に入退院を繰り返し、ハロペリドール、ゾテピン及びニトラゼパムを服用している。昨日から40℃の発熱と高度の発汗があり心配した家族に付き添われて受診した。家族によれば普段より反応が鈍いという。持参した昨年の健康診断の結果でクレアチニンは0.7mg/dLであった。 来院時、意識レベルはJCSⅡ-10。身長168cm、体重61kg。体温39.0℃。脈拍112/分、整。血圧150/82mmHg。咽頭粘膜に発赤はなく、胸部に異常を認めない。腸雑音は低下している。筋強剛が強くみられる。 尿所見：蛋白1+、潜血2+、沈渣に赤血球1～4個/1視野。血液所見：赤血球304万、Hb 9.5g/dL、Ht 27%、白血球8,800、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 225IU/L、ALT 129IU/L、LD 848IU/L(基準176～353)、CK 35,000IU/L(基準30～140)、尿素窒素53mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL、Na 135mEq/L、K 5.3mEq/L、Cl 106mEq/L。 適切な対応はどれか。

110I53

b. 急性骨髄性白血病急性骨髄性白血病 - MSDマニュアル 急性骨髄性白血病 - MSDマニュアル

59歳の男性。易疲労感と発熱とを主訴に来院した。2か月ほど前から易疲労感を自覚していた。2週前に感冒様症状と37℃前後の微熱とを自覚し自宅近くの診療所で投薬を受けたが改善しなかった。 身長169cm、体重66kg。体温37.5℃。脈拍92/分、整。血圧118/72mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。頸部、腋窩および鼠径部の表在リンパ節を触知しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫や紫斑を認めない。 血液所見：赤血球202万、Hb 6.9g/dL、Ht 19%、網赤血球0%、白血球59,400(桿状核好中球10%、分葉核好中球1%、単球0%、リンパ球5%、異型細胞86%)、血小板5万。血液生化学所見：総蛋白5.7g/dL、アルブミン3.5g/dL、AST 34IU/L、ALT 45IU/L、LD 756IU/L(基準176～353)、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Fe 134μg/dL。骨髄染色体検査では46,XYであった。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本とペルオキシダーゼ染色標本とを別に示す。 最も考えられるのはどれか。

110I54

a. 過敏性肺炎帰宅で再燃する肺炎。家庭内の抗原の暴露により発症しているのであろう。 帰宅で再燃する肺炎。家庭内の抗原の暴露により発症しているのであろう。

65歳の女性。繰り返す発熱、咳嗽および呼吸困難のため入院中である。10日前に発熱、咳嗽および呼吸困難のため来院した。胸部エックス線写真で全肺野に陰影が認められたため、ニューキノロン系薬を処方された。治療開始後1週間経過したが症状が増悪したため入院となった。入院後、血液培養や喀痰培養から原因菌は検出されなかった。ペニシリン系抗菌薬を投与され5日後には症状および胸部エックス線写真の所見が改善したため退院となった。しかし、帰宅した翌日に発熱、咳嗽および呼吸困難が再発し、再度入院となった。喫煙歴はない。 再入院時、意識は清明。身長153cm、体重53kg。体温38.0℃。脈拍84/分、整。血圧120/70mmHg。呼吸数28/分。SpO2 88%(room air)。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は背部にfine cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。 血液所見：赤血球486万、Hb 13.9g/dL、Ht 41%、白血球9,800(桿状核好中球 9%、分葉核好中球53%、好酸球1%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球31%)、血小板26万。血液生化学所見：LD 280IU/L(基準176～353)、尿素窒素9.6mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL。CRP 4.5mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.48、PaCO2 35Torr、PaO2 60Torr、HCO3- 25mEq/L。再入院時の胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。 可能性の高い疾患はどれか。

110I55

e. 経過観察(3か月後の再診)拡大傾向ではないので、ひとまず経過観察。 拡大傾向ではないので、ひとまず経過観察。

78歳の男性。腎細胞癌術後の経過観察のため来院した。3年前に別の医療機関で左腎細胞癌に対して根治的左腎摘除術を受けている。以後、6 か月ごとに胸腹部のCT検査を受けていた。 6か月前の胸部CTで右肺に直径9 mm の単発性の腫瘤を指摘されたが担当医との相談で3か月ごとの経過観察となった。3か月前の胸部CTでは変化を認めない。1か月前に転居し、今回定期検査のために紹介されて受診した。自覚症状を認めない。 体温35.9℃。血圧128/84mmHg。尿検査に異常を認めない。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。CRP 0.1mg/dL。診療情報提供書に添付された3か月前の胸部CTと今回の胸部CTとを別に示す。胸部以外に新たな病変の出現を認めない。 現時点の対応として適切なのはどれか。

110I56

d. 尿ケトン体周期性嘔吐症の症例である。2～10歳くらいの小児にみられ、成長とともに自然に治ることが多い。精神的ストレスや感染症によって食事の摂取量が落ちることで、蓄えた糖分を使い果たしてしまうことが発症の主な原因。体脂肪の分解によって血液中にアセトンが増えることでさまざまな症状が生じる。 周期性嘔吐症の症例である。 2～10歳くらいの小児にみられ、成長とともに自然に治ることが多い。 精神的ストレスや感染症によって食事の摂取量が落ちることで、蓄えた糖分を使い果たしてしまうことが発症の主な原因。体脂肪の分解によって血液中にアセトンが増えることでさまざまな症状が生じる。

7歳の男児。腹痛、頻回の嘔吐および全身倦怠感を主訴に母親に連れられて来院した。この数日間、運動会の練習があり易疲労感を訴えていた。昨夜はほとんど食事をとらずに就寝した。今朝から腹痛と頻回の嘔吐とが出現し、徐々に元気がなくなり、表情に乏しく歩行もできなくなったため受診した。5歳ころから今回と同様の経過を数回繰り返している。 身長122cm、体重18kg。体温36.4℃。脈拍92/分、整。顔面は蒼白。咽頭に発赤を認めない。呼気に酸臭を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。皮膚のツルゴールは低下している。 検査で高値を示すのはどれか。

110I57

d. 気道確保頸部の血腫により、気道が圧迫されている状態。いつでもどこでも『救急のABC』・A:air way 気道・B:breathing 呼吸・C:circulation 循環 頸部の血腫により、気道が圧迫されている状態。 いつでもどこでも『救急のABC』 ・A:air way 気道 ・B:breathing 呼吸 ・C:circulation 循環

50歳の女性。前頸部痛を主訴に来院した。30分前に映画館で座っていたところ、後ろの座席にいた客が転倒した際に突然後頭部を強く押され、前の座席の背もたれの角に前頸部を強打した。痛みがとれないため、独歩で受診した。 意識は清明。体温36.5℃。脈拍96/分、整。血圧140/80mmHg。呼吸数20/分。強打した部位の疼痛、皮下の血腫および腫脹を認める。診察中に唾液が口から漏れ、発声音域が次第に低下している。 まず行うべきなのはどれか。

110I58

e. Dupuytren拘縮デュピュイトラン拘縮の症例である。手掌にしこりができると同時に皮膚がひきつれ、徐々に指が曲がっていく疾患です。糖尿病患者におおく報告されます。 デュピュイトラン拘縮の症例である。 手掌にしこりができると同時に皮膚がひきつれ、徐々に指が曲がっていく疾患です。糖尿病患者におおく報告されます。

68歳の男性。右小指が伸ばせなくなったことを主訴に来院した。糖尿病にて内服治療中で、HbA1cは6.3%(基準4.6～6.2)である。10年前から右手掌の小指側に硬結を触れ、硬結は徐々に硬くなってきた。洗顔の際に右小指で眼や鼻を突くようになってきたため受診した。 硬結は22×8mmの大きさで索状に縦走する。右小指中手指節関節(MP関節)が屈曲しており、自動、他動ともに屈曲40°までしか伸展できない。他の指に可動域制限を認めない。感覚障害はなく握力も低下していない。 最も考えられるのはどれか。

110I59

e. 急性呼吸促迫症候群(ARDS)急性呼吸促迫症候群 日本救急医学会・医学用語解説集 急性呼吸促迫症候群 日本救急医学会・医学用語解説集

74歳の男性。肺癌の診断で左上葉切除とリンパ節郭清術とを行い入院中である。術後8日目に呼吸困難を訴え発熱も出現した。 現在、身長168cm、体重63kg。体温38.3℃。脈拍116/分、整。血圧106/74mmHg。呼吸数20/分。両側の胸部でfine cracklesを聴取する。 血液所見：赤血球418万、Hb 11.4g/dL、Ht 35%、白血球15,300(桿状核好中球10%、分葉核好中球70%、好酸球2%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球14%)、血小板13万、Dダイマー0.8μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.5mg/dL、AST 35IU/L、ALT 16IU/L、LD 420IU/L(基準176～353)、ALP 127IU/L(基準115～359)、尿素窒素25mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL。CRP 15mg/dL。動脈血ガス分析(マスク8L/分酸素投与下)：pH 7.25、PaCO2 35Torr、PaO2 84Torr、HCO3- 15mEq/L。術前の胸部エックス線写真と胸部CT及び術後8日目の胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。心エコー検査で、左室壁の運動は良好であり心機能低下を認めない。 可能性の高い疾患はどれか。

110I60

c. 胸部造影CTベッド上安静→体動→肺血栓塞栓症の症例。造影CTで確定診断する。 ベッド上安静→体動→肺血栓塞栓症の症例。 造影CTで確定診断する。

58歳の女性。入院中に突然の呼吸困難と左前胸部痛とを訴えた。3日前に自宅火災で下半身にⅡ度20%の熱傷を負い、ベッド上で治療を継続していた。今朝、突然、呼吸困難と左前胸部痛が出現した。 意識は清明。身長152cm、体重68kg。体温36.1℃。脈拍112/分、整。血圧110/76mmHg。呼吸数24/分。SpO2 88%(room air)。胸部の聴診でⅡ音の亢進を認め心雑音は聴取しない。呼吸音に異常を認めない。 胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図は、心拍数120/分の洞性頻脈以外には明らかな異常を認めない。SpO2は直前まで98%であった。 確定診断のために最も有用な検査はどれか。

110I61

a. 進行癌画像一発問題である。 画像一発問題である。

72歳の女性。嚥下困難を主訴に来院した。2か月前から固形物が飲み込みにくいことを自覚し徐々に増悪するため受診した。 体温36.4℃。脈拍60/分、整。血圧132/72 mmHg。表在リンパ節を触知しない。腹部は平坦、軟。食道の内視鏡写真を別に示す。 考えられる疾患はどれか。

110I62

a. 円錐切除画像上、高度異形成を認めている。円錐切除を行う。子宮頚部上皮内腫瘍（CIN） - 病理コア画像 画像上、高度異形成を認めている。円錐切除を行う。 子宮頚部上皮内腫瘍（CIN） - 病理コア画像

23歳の女性。未経妊。子宮頸癌検診で異常を指摘されて来院した。 内診と経膣超音波検査で子宮は正常大で子宮体部内膜、付属器および子宮傍組織に異常を認めない。コルポスコピィで子宮頸部に異常所見があり、狙い組織診を実施した。H-E染色標本を別に示す。 この患者への対応として適切なのはどれか。

110I63

c. 腹部超音波検査まず行う検査は、侵襲の少ない検査。超音波検査は内性器の構造を評価するための検査であり、この症例では腟口の欠如と内性器の発達状況を把握するために有用。 まず行う検査は、侵襲の少ない検査。 超音波検査は内性器の構造を評価するための検査であり、この症例では腟口の欠如と内性器の発達状況を把握するために有用。

16歳の女子。初経がないことを心配して来院した。身長の伸びは2年前に止まっている。 身長164cm、体重52kg。乳腺はTanner4度、恥毛はTanner3度、腋毛はみられない。外陰は女性型だが腟口を認めない。鼠径部に腫瘤を触知しない。 最初に行う検査はどれか

110I64

b. ｢必ずしも帝王切開の必要はありません｣抗体陽性であるも、PCR検査では陰性。既感染と思われる。経膣分娩可。 抗体陽性であるも、PCR検査では陰性。既感染と思われる。 経膣分娩可。

21歳の初妊婦。妊娠37週の妊婦健康診査のため来院した。妊娠12週の妊婦初期検査でHCV抗体陽性と判定された。その後に行われた肝機能検査は正常で、リアルタイムPCR法によるHCV-RNA定量検査では｢検出せず｣と判定された。妊娠36週までの妊娠経過に異常を認めない。 分娩前の説明として正しいのはどれか。

110I65

d. 胃部分切除術GISTの症例。 GISTの症例。

71歳の女性。人間ドックで異常を指摘されたため来院した。半年前の人間ドックの内視鏡検査で胃体部に直径約3.0cmの可動性良好な粘膜下腫瘍を指摘されたため受診した。 腹部CTで他臓器に病変は認めない。腫瘍組織のH-E染色標本、KIT(c-kit遺伝子産物)及びCD34に対する免疫組織化学染色標本を別に示す。 治療として最も適切なのはどれか。

110I66

a. ST合剤化学療法による免疫力低下→日和見感染の症例。ニューモシスチス肺炎である。ST合剤を投与する。 化学療法による免疫力低下→日和見感染の症例。ニューモシスチス肺炎である。 ST合剤を投与する。

67歳の女性。発熱と咳とを主訴に来院した。1週前から発熱と咳が出現し、徐々に悪化してきたため受診した。末梢性T細胞性リンパ腫にて3回目の化学療法を3週前に終了している。 リンパ腫による両側の頸部と鼠径部とに小指頭大のリンパ節を数個ずつ認める。 心音と呼吸音とに異常を認めない。 SpO2 96%(room air)。 血液所見：赤血球401万、Hb 10.7g/dL、Ht 39%、網赤血球1%、白血球7,100(桿状核好中球26%、分葉核好中球56%、好酸球1%、単球2%、リンパ球15%)、血小板15万。血液生化学所見：AST 46IU/L、ALT 41IU/L、LD 498IU/L(基準176～353)、KL-6 1,402U/mL(基準500未満)。免疫血清学所見：CRP 2.7mg/dL、β-D-グルカン340pg/mL(基準10以下)、アスペルギルス抗原陰性、カンジダ抗原陰性。喀痰の細菌培養陰性、喀痰ニューモシスチス陽性。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを別に示す。 治療薬として適切なのはどれか。

110I67

a. インスリン注射を考慮する。b,c 妊婦に経口の糖尿病薬は控えるべし。d 400kcal相当の運動は厳しいと思われる。ジョギング1時間以上とかです。e 食事エネルギーは胎児の栄養を維持するために必要。 b,c 妊婦に経口の糖尿病薬は控えるべし。 d 400kcal相当の運動は厳しいと思われる。ジョギング1時間以上とかです。 e 食事エネルギーは胎児の栄養を維持するために必要。

32歳の女性。1回経産婦。妊娠中の血糖管理のため紹介されて来院した。自宅近くの産婦人科医院で妊娠の管理中であったが、妊娠26週に測定された血糖が172mg/dLであり、75g経口ブドウ糖負荷試験を施行され妊娠糖尿病と診断された。既往歴に特記すべきことはない。家族歴は母が2型糖尿病で治療中である。妊娠前から飲酒歴と喫煙歴はない。 身長160cm、体重71kg(非妊時68kg)。身体所見に異常を認めない。腹部超音波検査で胎児に異常を認めない。初診時、HbA1c 6.9%(基準4.6～6.2)。この患者に対して1,700kcalの食事療法と無理のない程度で体を動かすことを指導して血糖の推移をみた。2週後の来院時で空腹時血糖118mg/dL、食後2時間血糖186mg/dLであった。 この患者に対する最も適切な対応はどれか。

110I68

b. 入眠時幻覚が出現する。ナルコレプシーの症例である。入眠時幻覚が出現する。 ナルコレプシーの症例である。入眠時幻覚が出現する。

18歳の女子。繰り返す授業中の居眠りを主訴に来院した。17歳ころから夜間十分に眠っても日中に強い眠気を感じるようになり、次第に日中の居眠りが増えてきた。半年前から寝つく際に意識はあるのに力が入らず体を動かすことができないという体験が出現するようになった。日中に大笑いすると膝の力が突然に抜けることがある。 診察時、意識は清明で神経学的所見に異常を認めない。 この疾患について正しいのはどれか。

110I69

d. 症状性精神障害慢性甲状腺炎をベースとした、抑うつ症状である。 慢性甲状腺炎をベースとした、抑うつ症状である。

50歳の女性。ぼーっとした様子になったことを心配した家族に連れられて来院した。もともと明るい性格で、家事やパートタイムの仕事を活発にこなしていたが、1か月前に長男が大学受験に失敗した頃から｢ゆううつだ、元気が出ない｣と訴え始めた。家族によると、2週前に自宅近くの診療所を受診し抗うつ薬と睡眠薬とを処方されたが改善せず、数日前からぼーっとした様子になったという。家事の手際が普段よりはるかに悪く、時間がかかっている。5年前に人間ドックで慢性甲状腺炎を指摘されていた。 診察時、抑うつ気分、意欲の低下および注意機能の低下がみられた。頭部MRIで異常を認めない。脳波検査では基礎波として広汎な8～9Hzのα波がみられた。 この患者にみられる精神障害として最も考えられるのはどれか。

110I70

a. 成人Still病a 正解b IgGが正常であるため考えにくいc 血管炎の症状に乏しい。d 発疹は多くの場合認めない。e 抗核抗体陽性となると思われる。 a 正解 b IgGが正常であるため考えにくい c 血管炎の症状に乏しい。 d 発疹は多くの場合認めない。 e 抗核抗体陽性となると思われる。

20歳の女性。発熱、関節痛および筋肉痛を主訴に来院した。1か月前に咽頭痛と頸部のリンパ節腫脹が出現した。自宅近くの診療所で総合感冒薬を処方されたがその後も、発熱、関節痛および筋肉痛が続くため受診した。体温は毎日39～40 ℃に上昇し、その後解熱し平熱になる。発熱時には上腕に紅色の皮疹が出現し、解熱すると消退する。 来院時、体温38.5℃。上腕部に淡い紅斑を認める。咽頭の発赤を認める。両側の頸部に圧痛を伴う径1～2cmのリンパ節を数個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。 尿所見：蛋白(-)、潜血(-)、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球402万、Hb 10.5g/dL、白血球16,500(桿状核好中球20%、分葉核好中球63%、好酸球3%、好塩基球0%、単球2%、リンパ球12%)、血小板28万。血液生化学所見：IgG 1,760mg/dL(基準960～1,960)、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 128IU/L、ALT 152IU/L、γ-GTP 82IU/L(基準8～50)、フェリチン3,100ng/mL(基準20～120)。可溶性IL-2受容体512U/mL(基準550以下)。免疫血清学所見：CRP11mg/dL、リウマトイド因子(RF)陰性、抗核抗体陰性。CH50 52U/mL(基準30～40)。血液培養は2セット採取し、ともに陰性である。胸部エックス線写真で異常を認めない。 骨髄血塗抹染色標本で異常を認めない。 この患者で最も考えられる疾患はどれか。

110I71

c. 尿細管性アシドーシス1型（遠位）尿細管性アシドーシスである。遠位尿細管における水素イオン分泌の機能障害であるため、持続的に高い尿pH（5.5超）と全身性アシドーシスが生じうる。 1型（遠位）尿細管性アシドーシスである。遠位尿細管における水素イオン分泌の機能障害であるため、持続的に高い尿pH（5.5超）と全身性アシドーシスが生じうる。

57歳の女性。全身倦怠感、脱力および食欲不振を主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感と食欲不振とを自覚するようになった。数日前から脱力も認めるようになり受診した。50歳時に眼や口腔内の乾燥症状を自覚し、自宅近くの診療所でSjogren症候群と診断され治療を受けている。55歳時に腎結石を指摘されている。 身長158cm、体重45kg。体温36.1℃。脈拍64/分、整。血圧124/76mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。上下肢に徒手筋力テスト4程度の筋力低下を認める。 尿所見：pH 7.0、蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見：赤血球380万、Hb 12.8g/dL、Ht 36%、白血球3,200、血小板16万。血液生化学所見：CK 386IU/L(基準30～140)、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 2.3mEq/L、Cl 109mEq/L。CRP 0.2mg/dL。 最も考えられるのはどれか。

110I72

e. 抗D人免疫グロブリン投与 産婦人科診療ガイドライン産科編2017 産婦人科診療ガイドライン産科編2017 CQ008-2　 Rh（D）陰性妊婦の取り扱いは？ CQ008-2　 Rh（D）陰性妊婦の取り扱いは？ Answers　1. 妊娠28週前後および分娩後に抗Rh(D)抗体価の有無を確認する. Answers　1. 妊娠28週前後および分娩後に抗Rh(D)抗体価の有無を確認する. 2. 妊婦が抗Rh(D)抗体価陰性の場合、以下の検査・処置を行う． 2. 妊婦が抗Rh(D)抗体価陰性の場合、以下の検査・処置を行う． 1) 妊掻28週前後に母体感作予防目的で抗D免疲グロプリンを投与する. 1) 妊掻28週前後に母体感作予防目的で抗D免疲グロプリンを投与する. 2) 児が Rh (D）陽性であることを確認し、分娩後72時間以内に感作予防のため 母体に抗D免疫グロブリンを投与する. 2) 児が Rh (D）陽性であることを確認し、分娩後72時間以内に感作予防のため 母体に抗D免疫グロブリンを投与する.

34歳の初産婦。産褥0日で入院中である。妊娠12週の血液検査で血液型はO型Rh D(-)と判定された。輸血歴はない。家族歴に特記すべきことはない。妊娠28週時の間接Coombs試験は陰性で、抗D人免疫グロブリンの投与を受けている。妊娠39週4日に自然陣痛が発来して入院し、2,760gの男児を正常経腟分娩した。新生児血液型はO型Rh D(+)と判定された。 母体に行う適切な対応はどれか。

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e. アミロイドアンギオパチーCongo-Red染色の病理組織において、血管にアミロイド沈着を認めている。 Congo-Red染色の病理組織において、血管にアミロイド沈着を認めている。

78歳の女性。右片麻痺と意識障害のため救急車で搬入された。昨晩はいつもどおりに就寝したが、本日の朝、意識がなくなっているのを夫が発見し、救急車を要請した。これまでに脂質異常症を指摘されたことがある。 意識レベルはJCSⅢ-100。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧156/92mmHg。呼吸数16/分。右片麻痺を認める。 血液所見：赤血球410万、Hb 13.1g/dL、Ht 40%、白血球6,600、血小板31万。血糖96mg/dL。CRP 0.2mg/dL。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。頭部単純CTを別に示す。開頭手術を行い血腫を除去した。術中採取した血腫周囲の脳組織のCongo-Red染色標本を別に示す。 脳出血の原因で最も考えられるのはどれか。

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a. Lyon現象e. ジストロフィン遺伝子小欠失Duchenne型筋ジストロフィーの症例である。デュシェンヌ（Duchenne）型筋ジストロフィー - 小児慢性特定疾病情報センター Duchenne型筋ジストロフィーの症例である。 デュシェンヌ（Duchenne）型筋ジストロフィー - 小児慢性特定疾病情報センター

25歳の女性。健康診断で左室肥大を指摘され、精査を希望して来院した。筋力低下は自覚していない。両親は血族婚ではない。弟は幼少時から走るのが遅く、9歳ころから車椅子を使用するようになり、21歳の現在、マスク式人工呼吸器を使用し寝たきりである。 意識は清明。身長158cm、体重46kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/70mmHg。呼吸数16/分。筋萎縮はないが両下肢の近位筋に徒手筋力テストで4程度の筋力低下を認める。 血液生化学所見：CK 200IU/L(基準30～140)。右大腿四頭筋生検のジストロフィン免疫染色標本を別に示す。 この免疫染色の異常所見の原因はどれか。2つ選べ。

110I75

b. インフルエンザワクチン接種c. 長時間作用性β2刺激薬の吸入COPDの患者です。呼吸困難・ヘビースモーカー・閉塞性呼吸障害・肺の過膨張と典型的な所見多し。１酸素投与での予防は出来ない。治療としてはやる（HOTとか）２正解　COPD患者は肺炎・上気道炎になると重篤となりやすい。増悪予防に必須。インフルエンザの他肺炎球菌ワクチンも推奨される。３正解４短期間作用型では予防できず５ペニシリン→マクロライド COPDの患者です。 呼吸困難・ヘビースモーカー・閉塞性呼吸障害・肺の過膨張と典型的な所見多し。 １酸素投与での予防は出来ない。治療としてはやる（HOTとか） ２正解　COPD患者は肺炎・上気道炎になると重篤となりやすい。増悪予防に必須。インフルエンザの他肺炎球菌ワクチンも推奨される。 ３正解 ４短期間作用型では予防できず ５ペニシリン→マクロライド

70歳の女性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から風邪をひいていなくても咳や喀痰が出るようになり、風邪をひくと咳と痰が悪化し、時に喘鳴が出現するようになった。2年前から坂道や階段を昇る際に呼吸困難を自覚するようになり、3か月前からは、平地でも100m歩くと強い息切れを自覚し途中で休むようになったため受診した。喫煙は69歳まで15本/日を49年間。 身長153cm、体重45kg。脈拍88/分、整。血圧140/80mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口唇や指尖にチアノーゼを認めない。頸部の胸鎖乳突筋が肥厚し、吸気時に肋間や鎖骨上窩の陥入を認める。胸郭は前後に拡張し、呼気が延長している。胸部の聴診で呼吸音が減弱している。胸部の打診で鼓音を呈する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 心エコーで異常を認めない。胸部エックス線写真で肺の過膨張所見を認める。呼吸機能検査は、FVC 2,500mL、%FVC 104%、FEV1 700mL、%FEV1 36%、FEV1% 28%であった。 この患者の増悪予防のために有用なのはどれか。2つ選べ。

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a. %VC低下d. %DLco低下間質性肺炎です。拘束性障害・拡散障害を認めます。 間質性肺炎です。 拘束性障害・拡散障害を認めます。

66歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。約1年前から労作時の息切れを自覚するようになったが、徐々に増強するため受診した。会社の健康診断で3年前から胸部エックス線写真で両側の下肺野に淡い浸潤影を指摘されていた。喫煙は現在まで20本/日を46年間。粉塵曝露の生活歴はない。 意識は清明。身長170cm、体重65kg。体温36.3℃。脈拍64/分、整。血圧130/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%(room air)。心音に異常を認めない。両側の下背部でfine cracklesを聴取する。 血液所見：赤血球430万、Hb 14.9g/dL、Ht 42%、白血球7,300、血小板20万。血液生化学所見：AST 28IU/L、ALT 18IU/L、LD 370IU/L(基準176～353)、CK 42IU/L(基準30～140)、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、KL-6 780U/mL(基準500未満)。CRP 0.2mg/dL。胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。 この患者の検査結果で予測されるのはどれか。2つ選べ。

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a. 側頭骨CTe. 聴性脳幹反応(ABR)１先天異常精査目的にCTは必要２今後、必要になるかもしれないが、現時点では染色体異常を疑う所見はない。３乳児に指示は入らない４乳児は立てないので無理です。５聴力を客観的にみれる検査。乳児でも使用可 １先天異常精査目的にCTは必要 ２今後、必要になるかもしれないが、現時点では染色体異常を疑う所見はない。 ３乳児に指示は入らない ４乳児は立てないので無理です。 ５聴力を客観的にみれる検査。乳児でも使用可

2か月の乳児。新生児聴覚スクリーニングで両耳とも要精査となったため母親に連れられて来院した。 身長、体重は正常範囲であり、両側の鼓膜に異常を認めない。サイトメガロウイルス抗体検査は陰性であ った。 まず行うべき検査はどれか。2つ選べ。

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b. 関節MRIe. 関節超音波検査関節リウマチの症例である。関節病変を評価する検査を選ぶ。 関節リウマチの症例である。 関節病変を評価する検査を選ぶ。

48歳の女性。手関節と手指の腫れを主訴に来院した。 6か月前から両側の手首や手指の関節の痛みを自覚していた。市販の消炎鎮 痛薬と貼付剤とで様子をみていたが改善しないため受診した。朝起きてから約1時間は手指を動かしにくい。 身長155cm、体重45kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧132/74mmHg。両手関節、両手示指の中手指節関節(MP関節)および近位指節間関節(PIP関節)に腫脹と圧痛とを認める。 尿所見：蛋白-、糖-。血液所見：赤血球392万、Hb 12.1g/dL、Ht 36%、白血球8,800、血小板45万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン3.7g/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 103mEq/L。免疫血清学所見：CRP 2.8mg/dL、リウマトイド因子(RF) 80IU/mL(基準20未満)、抗CCP抗体52U/mL(基準4.5未満)、CH50 55U/mL(基準30～50)、抗核抗体陰性、抗SS-A抗体陰性。手の単純エックス線写真で異常を認めない。 この患者の早期の病変評価に有用な検査はどれか2つ選べ。

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b. 針反応陽性c. 血栓性静脈炎d. HLA-B51陽性Behçet病の症例である。 Behçet病の症例である。

45歳の男性。多発関節痛、皮疹および右眼の霧視を主訴に来院した。数年前から口腔内に有痛性の潰瘍が繰り返し出現した。1週前から多発関節痛と両側の下肢の皮疹とが出現した。3日前から右眼の霧視を自覚したため受診した。 意識は清明。体温37.6℃。脈拍84/分、整。血圧128/82mmHg。右眼に結膜充血と前房蓄膿とを認める。両側の肩関節と膝関節とに圧痛を認める。陰嚢に潰瘍を認める。 血液所見：赤血球452万、Hb 13.2g/dL、Ht 40%、白血球10,800(桿状核好中球12%、分葉核好中球58%、好酸球5％、好塩基球1%、単球3%、リンパ球21%)、血小板21万。CRP 5.8mg/dL。左下肢屈側の写真を別に示す。 この患者でみられる可能性が高いのはどれか。3つ選べ。

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a. 酸素b. 利尿薬c. 硝酸薬基礎疾患(心房細動、僧帽弁閉鎖不全)のある急性心不全。クリニカルシナリオ１と思われる。治療はNPPVと硝酸薬　容量負荷があれば利尿薬を使う。クリニカルシナリオについて - 日本心臓財団 クリニカルシナリオ１と思われる。 治療はNPPVと硝酸薬　容量負荷があれば利尿薬を使う。 クリニカルシナリオについて - 日本心臓財団

76歳の男性。全身倦怠感と呼吸困難とを主訴に来院した。昨日、引っ越しのために一日中荷物の移動を行った。その後、全身倦怠感を自覚していたが、21時ころに就寝した。午前2時ころ呼吸困難が生じてきたため、しばらく座位で安静にしたという。今朝も全身倦怠感と呼吸困難が改善せず、呼気時の喘鳴も出現してきたため妻とともに受診した。10年前に健康診断で不整脈を指摘されていたが、特に症状がなかったので医療機関を受診していなかった。 意識は清明。身長167cm、体重66kg。体温36.2℃。脈拍84/分、不整。血圧152/66mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95%(room air)。胸部の聴診ではⅢ音と心尖部に最強点を有するⅢ/Ⅵの汎(全)収縮期雑音を聴取する。両側の胸部でwheezes を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める。 血液所見：赤血球459万、Hb 14.1g/dL、Ht 42%、白血球4,900、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 52IU/L、ALT 49IU/L、LD 420IU/L(基準176～353)、ALP 358IU/L(基準115～359)、γ-GTP 60IU/L(基準8～50)、アミラーゼ124IU/L(基準37～160)、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)478pg/mL(基準18.4以下)、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 1.3mg/dL。心電図と胸部エックス線写真とを別に示す。心エコーで左室駆出率44%であり、高度の僧帽弁逆流と下大静脈の拡大とを認める。 初期治療において投与するのはどれか。3つ選べ。