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骨关节炎疼痛治疗 文献评审 2021-05-31·最新修订 2022-05-30 - 姜昊审核专家 骨科 上海长海医院

高血压诊断阈值 2023 ESH 高血压指南公布的诊断阈值未改变：诊断切点仍为诊室血压 ≥ 140/90 mmHg。此外，指南还根据诊室外血压水平来定义高血压，白天血压 ≥ 135/85 mmHg 、夜间血压 ≥ 120/70 mmHg、24 小时平均血压 ≥ 130/80 mmHg 和家庭血压 ≥ 135/85 mmHg 均可定义为高血压（表 1）。 表 1 高血压诊断阈值 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压≥140和/或≥90动态血压日间（或清醒）平均值≥135和/或≥85夜间（或清醒）平均值≥120和/或≥7024 小时平均值≥130和/或≥80家庭血压平均值≥135和/或≥85 确诊为高血压的患者大多数无症状，因此，筛查是必不可少的。通常通过病史，体检和常规实验室检查来评估患者是否患病。诊断的需要明确3个关键点：评估危险因素、发现可确认的病因、检测目标器官损伤，包括心血管疾病的证据。 难治性高血压 在联用三种降压药物（通常包括一种长效钙离子通道阻滞剂、一种血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素 II 受体拮抗剂和一种利尿剂）且已使用最大可耐受剂量的患者中，血压仍高于目标值。如果患者频繁需要服用多种抗高血压药物，必须就不良反应、药物依从性、潜在的药物间相互作用和代谢异常等方面对患者进行观察和询问。不常见情况下，需要筛查患者高血压的继发性原因。 图1 高血压诊治流程 ![图片预览](

花粉 花粉是全球常见的气源性过敏原。Carl Linnaeus 在 18 世纪提出了豚草过敏原，但此后在包括中国在内的世界各地，均发现了诱发呼吸道季节性过敏症状的更高致敏性花粉。20 世纪 50 年代，首次发现蒿属植物是华北地区最重要的致敏花粉源。随后在中国发现了许多新的花粉过敏原。在中国西部和北部，气传花粉是 AR 最常见的季节性原因。中国的地理和植被存在差异，导致花粉种类和数量的分布也出现了显著的区域差异；蒿属花粉是长江以北地区（北京、新疆、山西、山东、沈阳、兰州、宁夏）最常见的过敏源。表 1、2 显示了中国不同地区树、草和莠去津花粉的地理分布情况。 表 1 中国不同地区的主要气传树花粉 地区树花粉属类东北杨属、榆属、松属、柳属、桦木、槭属、栎属华北杨属、法桐、松属、柳属、白蜡树属、桦木、樗树属西北杨属、榆属、柳属、槭属、柏属、法桐、榛属、白蜡树属华东法桐、松属、柏属、构属、枫杨属、榆属、柳属、杨属华中法桐、柏属、松属、构属、枫杨属、栎属、女桢属、桑属西南柳属、松属、赤杨、柏属、构属、杨属、梧桐属、柳杉华南松属、构属、桉属、柏属、木麻黄属、桑属、胡桃属、棕榈属 表 2 中国不同地区的主要草类和莠去津花粉 地区草类和莠去津花粉属类东北蒿属、律草属、禾本科、豚草属、藜属、莎草科华北蒿属、律草属、禾本科、藜属、苋属、豚草属西北蒿属、藜属、律草属、禾本科、向日葵属、苋属华东蒿属、禾本科、律草属、豚草属、藜属、苋属华中蒿属、禾本科、律草属、豚草属、藜属、苋属华南禾本科、蒿属、藜属、律草属、苋属、蓖麻属西南蒿属、禾本科、藜属、律草属、向日葵属、蓖麻属

症状和生活质量评估 房颤患者的症状和生活质量可用多种工具进行评估和量化，包括通用于各种疾病生活质量评估的欧洲五维度健康量表（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ‑5D）和 36 条目简明健康量表（36‑item short‑form，SF‑36）、房颤患者生活质量评估的房颤患者生活质量量表（atrial fibrillation effect on quality‑of‑life，AFEQT）等。 房颤患者常见的焦虑和抑郁等精神心理障碍可用患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ‑9）、广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder，GAD‑7）等量表进行初步评估。 房颤患者的认知障碍发生率高，常用认知功能筛查量表包括简易精神状态评价量表（minimum mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）。

手术治疗 大多数 AR 患者通过药物即可成功治疗，但仍有大量患者的药物治疗失败。目前一些研究已证实了手术治疗顽固性 AR 的有效性。但对于顽固性 AR 仍然没有金标准的手术治疗方法，建议遵循以下规则：严格遵循手术的适应证和禁忌症；根据患者的解剖学构造、疾病的严重程度和合并症选择适当的手术方法和技术。

其他治疗 支气管舒张剂：合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对 β2‑受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗。已有临床证据提示，如果支扩同时存在慢阻肺或哮喘，支扩的存在不影响这些疾病的规范化治疗方案制定。 沙丁胺醇 - 本品为选择性较强的 β2 受体激动剂，吸入吸收快，数分钟内起效。 - 用法用量：气雾剂/雾化剂/吸入。成人常用剂量：气雾剂：2 揿/次，3~4 次/日；雾化剂：每次 0.5~1 mL，稀释后雾化吸入，4 次/日。 - 注意事项：不得用于预防非复杂性早产或先兆性流产；运动员慎用；甲状腺毒症患者慎用。对母亲预期的受益大于任何可能对胎儿的危害时，孕妇才可考虑使用本品；不推荐哺乳期妇女使用。雾化沙丁胺醇和异丙托溴铵治疗时有发生闭角型青光眼的报道，故在将雾化沙丁胺醇和雾化的抗胆碱能药物合用时应慎重；不能将本品与非选择性 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）合用。常见不良反应有震颤、头痛、心动过速。 特布他林 - 本品为选择性 β2 受体激动剂。 - 用法用量：气雾剂/喷雾吸入。成人常用剂量为 0.25～0.50 mg（1～2 喷）/次，3～4 次/日，严重患者每次可增至 1.5 mg（6 喷），24 小时内的总量不超过 6 mg（24 喷）。如果疗效不显著，咨询医生。 - 注意事项：肾上腺素受体激动剂过敏者禁用；未经控制的甲状腺机能亢进和糖尿病患者须慎用；妊娠及哺乳妇女应慎用；运动员慎用。同时使用其他肾上腺素受体激动剂作用增加，不良反应也增加；合用茶碱增加支气管平滑肌舒张作用，不良反应也增加；避免与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药同时应用；不可与非选择性 β 阻滞剂合用。本品系塞封的耐压容器，不能损坏阀门，避免阳光直接照射和 40℃ 以上高温；气雾剂塑料壳应定期在温水中清洗，待完全干燥后再将气雾剂铝瓶放入；对肾上腺素受体激动剂敏感者，应从小剂量开始，若使用一般剂量无效时请咨询医生。 异丙托溴铵 - 本品为对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药；气雾吸入后 5 分钟起效，30~60 分钟作用达峰值，维持 4~6 小时。 异丙托溴铵（常用剂量）用法用量 剂型/规格人群用法用量气雾剂/气雾吸入成人2 喷/次，4~6 次/日。雾化机/雾化吸入0.4~2 mL/次，3~4 次/日。 - 注意事项：用药过量可出现可逆性视力调节障碍。 疫苗接种：儿童时期接种麻疹、百日咳疫苗，卡介苗等以预防支扩的发生。患者可根据个人情况（是否合并慢阻肺、免疫缺陷，自身偏好和专家意见等）进行流感疫苗和肺炎球菌疫苗的接种，可能对减少支扩急性加重风险和预防肺炎方面有一定的帮助。临床上，某些免疫调节剂也可以作为减少支扩急性加重的合并用药，但临床研究证据较少。 麻疹活疫苗 - 用于预防麻疹。 - 用法用量：注射剂/皮下注射。儿童常用剂量：出生后 8-12 个月初种，7 岁加强 1 次，儿童和成人注射量均为 0.2 mL，皮下注射于上臂三角肌附着处。 - 注意事项：患有急性病、中耳炎、活动性肺结核、有严重过敏患者禁用。1 个月内注射过丙种球蛋白者，宜暂缓使用。注射后 1 周左右可有发热、皮疹，但症状轻微，偶需对症处理。打开瓶子后，应于 1 h 内用完，药液如有混浊或颜色变黄变紫应禁用。 百日咳疫苗 - 用法用量：注射剂/皮下注射。儿童常用剂量：预防百日咳，用于 6 个月至 6 岁的婴幼儿，皮下注射于三角肌处，每年基础免疫注射 3 针，第 1 针注射 0.5 mL，第 2、3 针均为 1 mL，每针间隔 1-4 周，以后每 1-2 年注射 1 mL，必须注完全程 3 针才有效。 - 注意事项：发烧、急性疾病、过敏体质或有神经系统病史（脑炎、癫痫、小儿麻痹等）患者禁用。婴幼儿注射本品后易感流行性乙型脑炎和小儿麻痹症，故在这两种病流行期间，不应接种本品。 卡介苗 - 本品为减毒结核杆菌疫苗的冻干制剂。 - 用法用量：注射剂/皮内注射。用于预防哮喘、支气管炎，喘息性支气管炎，感冒：儿童剂量：0.1 mL，每周 2 次，连用 5 周改每周一次，连续 20 周。 - 注意事项：有活动结核病的患者忌用，结核菌素反应强阳性的患者慎用。如引起全身发热性反应，可采取对症处理。皮内注射不可注到皮下，否则会引起深部脓肿，长期不愈；本品是活疫苗，应贮存于冷暗处，注射器应专用。 流感疫苗（灭活流行性感冒疫苗） - 用法用量：注射剂/肌肉或皮下注射。常用剂量：10 岁以上儿童（含 10 岁及成人），0.5 mL/次；6 个月至 10 岁以下儿童，分两次注射，0.25 mL/次，间隔 1 个月，应在每年秋季接种。 - 注意事项：已知对卵蛋白、硫柳汞、新霉素过敏者禁用；6 个月以下的婴幼儿不宜接种。注射部位可发生疼痛，早期（48 h 内）可有发热反应，特别在镰状细胞贫血的患者更易发生。宜在 2℃~8℃ 环境下保存。 肺炎球菌疫苗 - 本品含高度提纯的 23 种最广泛流行的最具有侵袭性的肺炎球菌荚膜多糖，是无菌制剂。 - 用法用量：注射剂/肌内或皮下注射。儿童常用剂量：0.5 mL/次。对肺炎球菌感染最高危的儿童（如无脾、镰状细胞病或肾病综合征）3~5 年后应考虑再接种（接种年龄应在 10 岁以下）一次。 - 注意事项：2 岁以下的幼儿对本品不发生免疫应答反应，因此不主张接种。成人不推荐再接种，除非有增加致命肺炎球菌感染的危险及肺炎球菌抗体水平迅速下降的成人；心肺功能有严重损害者、患急性感染性疾患者及妊娠期妇女禁用，哺乳期妇女慎用。不良反应有头痛、发热、皮疹、肌痛、关节痛等。本品不能静脉注射（注射时不要误入血管），可直接注射不需稀释；于 2℃~8℃ 贮存。 抗炎治疗：支扩患者的气道炎症以中性粒细胞为主。吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）可减少支扩患者的痰量，但激素的使用与患者局部、全身不良事件（特别是肺炎）相关。因此，目前不推荐支扩患者常规吸入或口服激素，除非有其他合并症时（慢阻肺、哮喘、ABPA 等），合并支扩不影响针对同时存在的其他慢性气道疾病的规范化治疗选择。 布地奈德 - 本品为不含卤素的肾上腺皮质激素类药物。 布地奈德（常用剂量）用法用量 剂型/规格用药人群用法用量气雾剂/气雾吸入成人起始剂量 1~2 mg/次，2 次/日；维持剂量需个体化，以最低剂量又能控制症状为准。混悬液/经雾化器给药1~2 mg/次，2 次/日；维持剂量：成人：0.5~1 mg/次，2 次/日。 - 注意事项：吸入剂只用于 6 岁以上儿童。每次用药后要漱口。可能发生以下不良反应：轻度喉部刺激，咳嗽、声嘶；口咽部念珠菌感染，过敏反应（皮疹、接触性皮炎、血管性水肿和支气管痉挛）；精神症状（抑郁和行为障碍等）。 氟替卡松 - 本品为局部用强效肾上腺皮质激素药物，脂溶性高。其高脂溶性目前位于所有吸入性糖皮质激素之首。在气道内浓度和存留时间较长，并使穿透细胞膜与糖皮质受体结合局部抗炎活性更强。 - 用法用量：气雾剂/气雾吸入。用于成人哮喘，轻度哮喘：100~250 μg，2 次/日，中度哮喘：250~500 μg，2 次/日，重度哮喘：500~1000 μg，2 次/日。 - 注意事项：本品主要用于哮喘长期的常规治疗而不适用于缓解急性哮喘症状；本品应慎用于活动期或静止期肺结核的患者。利托那韦可使本品血药浓度大幅度增加，应避免同时应用。少数可出现嗓音嘶哑和口腔、咽部念珠菌感染，应嘱患者用药后漱口。长期大量吸入糖皮质激素有可能引起全身作用，导致继发性肾上腺皮质功能不全等不良反应。 推荐意见 对于不合并有其他肺部疾病（如哮喘、慢阻肺、ABPA 等）的支扩患者，不推荐患者常规使用支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。支扩的存在不影响针对同时存在的其他慢性气道疾病（慢阻肺和哮喘）的规范化治疗选择。 对于肺功能有阻塞性通气功能障碍的支扩患者，推荐吸入支气管舒张剂，判断疗效决定是否长期用药；尽管没有研究的数据，吸入长效 β 受体激动剂联合吸入长效抗胆碱能药物（LABA+LAMA）可以考虑。由于吸入激素可能有增加感染风险，可能不是优选，但目前没有循证医学证据支持这一结论。 对于反复出现支扩急性感染的患者，推荐行流感疫苗或肺炎链球菌疫苗接种。

低血容量性休克 1、创伤性休克采取允许性低血压策略，即无颅脑损伤的严重创伤患者目标收缩压设定为 80~90 mmHg，直至大出血停止； 2、有颅脑损伤且合并出血性休克的严重创伤患者平均动脉压维持在大于等于 80 mmHg。

体格检查 包括常规检查和与阿片类物质使用相关项目的检查（如营养状况、皮肤注射瘢痕等），并注意评估患者是否存在阿片类物质过量使用或者中毒的体征。 一般情况：营养状况、脱水征、有无中毒或戒断体征，以及生命体征等。 内科查体：除一般的内科查体外，尤其需要注意以下几个方面： 皮肤：四肢皮肤有针眼等异常表现； 免疫系统：淋巴结肿大与压痛； 五官：瞳孔改变，流泪、结膜炎症等，鼻粘膜发炎、流涕，口腔及咽喉是否有反复的口腔感染、溃疡。 神经系统查体：震颤、步态或姿势异常、手脚麻木、感觉过敏、肌肉萎缩、肌肉疼痛、腱反射异常和周围神经损伤等。

神经介导性晕厥 1、神经介导性晕厥是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥。依据传出路径分为交感性或迷走性神经介导性晕厥： （1）当神经介导性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时，为血管抑制型； （2）当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时，为心脏抑制型； （3）这两种机制均存在时为混合型。 2、神经介导性晕厥通常发生在自主神经系统功能正常的患者中，一般是在长时间立位应激作用下逐渐显现。通常由医疗器械操作触发，例如静脉置管、献血或静脉切开术。2%～5%的献血者和 5%～10%的 19 岁以下献血者在献血后出现了晕厥前期症状。每 1000 名献血者中就有 4 名发生晕厥。忧虑、焦虑、恐惧和年龄较小是无偿献血者出现神经介导性晕厥和晕厥前期症状的最强预测因素。 3、年轻人的 VVS 常为典型、单纯性的 VVS。老年人出现的神经介导性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这种神经介导性晕厥是病理性的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。VVS 是最常见的晕厥类型。 4、除了血管迷走性晕厥之外，神经介导性晕厥还包括情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥、舌咽神经痛性晕厥以及非典型晕厥。

RA分类标准 RA 分类标准已经开发用于临床试验，并且基于临床病史，体格检查以及实验室和影像学检测的组成部分。RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大。建议临床医师使用 1987 年美国风湿病学院（American College of Rheumatology，ACR）发布的 RA 分类标准与 2010 年 ACR/EULAR 发布的 RA 分类标准做出诊断（推荐等级：2 B）。临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情况，对 RA 做出准确诊断。尽管 2010 年标准在鉴别 RA 患者方面具有极好的敏感性（97%），但特异性明显低于 1987 年标准（分别为 55%vs 76%）。 1、1987 年 ACR RA 分类标准 满足 1987 年 ACR RA 分类标准要求存在客观滑膜炎 6 周或更长时间，以排除其他自限性关节炎形式。这些标准的其他组成部分如表 3 所示。由于这些标准包括与长期疾病更一致的发现，如影像学损伤和皮下结节的存在，1987 年的标准对早期 RA 的检测缺乏敏感性。 表 3 1987 美国风湿病学会（原美国风湿病协会）类风湿关节炎分类标准\* 标准定义晨僵关节内及周围的晨僵持续至少 1 小时后才得到最大程度的改善关节炎≥3 个关节区域医生观察到至少 3 个关节部位同时出现软组织肿胀或液体（不仅仅是骨质过度生长）（14 个可能的关节部位是[右或左]PIP、MCP、手腕、肘、膝、踝和 MTP 关节）手关节炎手腕、MCP 或 PIP 关节中至少有一个关节区域如前所述肿胀对称的关节炎同时累及身体两侧相同的关节区域（可接受 PIP、MCP 或 MTP 关节的双侧累及，但无绝对对称性）类风湿结节医生观察到的骨突起或伸肌表面或关节旁区域的皮下结节血清类风湿因子通过任何已被证实为阳性的方法证明血清类风湿因子含量异常影像学改变后前位手部和腕部 X 线照片上典型的 RA 改变，其中必须包括局限于受累关节或邻近关节最明显的侵蚀或明确的骨质脱钙（仅 OA 改变不符合条件） 全屏查看表格 \*出于分类目的，患者被称为患有 RA，并符合七项标准中的四项：必须符合标准 1 至 4≥6 周。MCP，掌指；MTP，跖趾；OA，骨性关节炎；PIP，近端指间；RA，类风湿性关节炎。 2、2010 年 ACR/EULAR RA 分类标准 认识到早期诊断和治疗的重要性，2010 年 ACR/EULAR 联合努力提出了新的 RA 分类标准（表 4），新的标准强调额外的血清学检查，包括 RF、ACPA、ESR 和 CRP。关节受累由关节肿胀和压痛限定。这些标准的应用提供了 0 到 10 分，6 分表示存在确定的 RA。2010 年的标准使得早期诊断成为可能，即使有非常少（或在某些情况下没有）的压痛和/或肿胀的关节。 表 4 2010 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟类风湿关节炎分类标准\*（续） 受侵关节*（0-5）1 个中到大关节02-10 个中到大关节11-3 个小关节（无论是否涉及大关节）24-10 个小关节（无论是否涉及大关节）3>10 个关节（至少有一个小关节）5血清学（0-3）RF 阴性且 ACPA 阴性0RF 低阳性或 ACPA 低阳性2RF 高阳性或 ACPA 高阳性3急性期反应物（0-1）CPR 正常且 ESR 正常0CRP 异常或 ESR 异常1症状持续时间**（0-1）<6 周0≥6 周1 全屏查看表格 \*关节受累是指检查时关节肿胀或压痛，或磁共振成像或超声显示滑膜炎。远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节不包括在评估范围内。关节分布的类别根据涉及关节的位置和数量进行分类，并根据关节参与的模式放置到可能的最高类别。†中大关节是指肩膀，肘部，臀部，膝盖和脚踝（处的关节）。‡小关节指掌指关节、近端指间关节、2~5 跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。§在这一类别中，至少有一个涉及的关节必须是小关节；其他关节包括大关节和附加小关节的任意组合，以及其他未在其他地方明确列出的关节（例如，颞下颌关节、肩锁关节、胸锁关节）。∥只有在至少有一项血清学试验和至少一项急性期反应物试验结果的情况下，才应根据这些标准对个体进行评分。如果没有急性期反应物的血清学检测值，应认为该检测为阴性/正常。¶阴性是指国际单位（IU）值小于或等于实验室和检测的正常上限（ULN）；低阳性是指对于实验室和测定，IU 值大于 ULN 但小于或等于 3×ULN；高阳性是指实验室和测定的 IU 值大于 3×ULN。如果 RF 仅以正或负可用，则 RF 的阳性结果应记为低阳性。#正常/异常由当地实验室标准确定。\*\*症状持续时间是指患者自我报告评估时临床涉及的关节的滑膜炎（例如疼痛，肿胀，压痛）的持续时间或体征或症状。ACPA，抗瓜氨酸化蛋白抗体；CRP，C-反应蛋白；ESR，红细胞沉降率；RF，类风湿因子；ULN，正常上限。

感染的细胞与器官 SARS-CoV-2 感染的主要靶细胞是呼吸道杯状细胞、纤毛上皮细胞、Ⅱ 型肺泡上皮细胞、肠上皮细胞、血管内皮细胞和嗅觉神经元。此外病毒也有可能感染肾小管上皮细胞、足细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等。

呼吸道合胞病毒 RSV 潜伏期为 4~6 天，儿童病毒排出时间超过 2 周，成人排毒时间较短。免疫抑制病人的排毒时间可以持续数周。 不同人群特点 RSV 复燃在年长儿童和成人频发，疾病程度较婴幼儿轻。成人感染 RSV 通常表现感冒样症状。老年人（通常居住疗养院）和免疫缺陷或接受免疫抑制治疗病人（包括干细胞移植和器官移植受者）可以发生严重下呼吸道疾病和肺炎。 上呼吸道感染症状 上呼吸道先于下呼吸道受累，主要症状有发热、鼻塞、流涕、咽部肿痛，与其他症状相比，常见症状有长时间的咳嗽、有无痰和喘息。 RSV 肺炎临床表现 成人患者 RSV 肺炎患者通常表现为发热、无痰性咳嗽、耳痛、厌食和呼吸困难。喘息、啰音和鼾音是常见的生理症状。在年轻健康的成年人中，RSV 感染通常是轻微的。 包括在老年人（尤其是居住在疗养院者）中引起重症肺炎，其影响可以与流感匹敌。 RSV 感染还可以引起鼻窦炎、中耳炎和慢阻肺及哮喘等疾病的急性加重。 儿童患者 虽然大多数 RSV 感染患者，包括婴儿，只有上呼吸道症状，但多达 25-40%的患者可发展为细支气管炎和/或肺炎。在初次感染呼吸道合胞病毒期间，25-40%的婴幼儿有肺炎性细支气管炎的体征或症状。 患儿通常以流涕、低热、轻度全身症状起病，伴发咳嗽和喘息，大部分患儿 1~2 周逐渐恢复。更严重的患儿发生呼吸急促、呼吸困难，出现缺氧、发绀甚至呼吸暂停。体检可闻及干啰音和湿啰音。 早产儿和有先天性心脏病、支气管肺发育不良、肾病综合征或免疫抑制的患儿病情较重。 特殊患者表现 免疫缺陷宿主可能会发生一系列的呼吸道感染。这些患者会出现发热、咳嗽、流涕、鼻窦充血和呼吸困难，约 50%的患者有气喘。这些患者的症状可从轻度呼吸困难到严重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。 实体器官移植或造血干细胞移植 RSV 肺炎患者，其临床表现通常很严重，需要补充氧气，并进行机械通气。

肠外补铁 肠外补铁制剂是新一代的治疗药物，包括静脉注射和肌肉注射。静脉补铁可迅速补充铁储备，使铁蛋白水平在 7~9 天达到峰值。在大多数患者中，血红蛋白水平会在 2~3 周内上升。许多随机对照试验和荟萃分析都证明了大剂量静脉补铁的有效性与安全性，与口服补铁相比，接受静脉补铁的孕妇更容易达到目标血红蛋白，治疗 4 周后血红蛋白水平升高更多，不良反应更少。 适应症 口服补铁的耐受性不佳、治疗无效（在口服补铁治疗 2-3 周后 Hb 升高<1 g/dL，或 Hb 仍<10 g/dL），或患者的依从性较差，则可考虑使用静脉补铁。 妊娠 34 周后出现 IDA（Hb<10 g/dL）的女性患者应快速有效地纠正贫血，以避免输血，推荐将静脉补铁作为一线疗法。 需要快速补铁时、有凝血功能障碍或前置胎盘等危险因素的患者，以及预计进行复杂产科手术的患者，可以考虑静脉补铁。 注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和 Hb 水平，目标是使 Hb 达到 110 g/L（推荐级别：I-B）。总注射铁剂量（mg）=体重（kg）X（Hb 目标值-Hb 实际值）（g/L）X 0.24+储存铁量（mg）；储存铁量=500 mg。 常用注射铁剂 肠外补铁的剂型包括小剂量静脉注射铁剂和大剂量静脉注射铁剂，选择剂型时要考虑的因素包括铁缺乏的程度、患者是方便单次还是多次给药以及现有的临床数据。选择小剂量还是大剂量静脉补铁还取决于需要补充的铁缺乏量以及纠正这种缺乏症的紧迫性。 小剂量注射铁剂 山梨醇铁 - 用法用量：注射剂/肌内注射。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量 100 mg/d（补充元素铁量）。 - 注意事项：血色病或含铁血黄素沉着症，溶血性贫血，已知对铁过敏者及肝肾功能损害者禁用。不宜同时口服铁剂，以免发生毒性反应。注射后有金属味及注射局部疼痛。需深部肌肉注射，进针及出针速度要快，以免药液渗出至皮下；注射本品后，血红蛋白未见逐渐升高应即停药；本制剂不能静脉注射。 右旋糖酐铁 - 用法用量：注射剂/肌内注射。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量 25 mg/d（补充元素铁量）。 - 注意事项：之前对其他注射用铁剂发生过严重过敏者禁用；非缺铁性贫血（如溶血性贫血）禁用；铁超负荷或铁利用障碍（血色病、含铁血黄素沉着病）禁用；肝硬化失代偿期和肝炎禁用；急、慢性感染，因肠胃外给药可加剧细菌或病毒的感染、急性肾功能衰竭禁用；运动员慎用；本品只限应用于第二、第三妊娠期；哺乳期妇女最好不要使用本品。不应与口服铁剂同时使用。 蔗糖铁 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量 100~200 mg/d，2~3 次/周（补充元素铁量）。 - 注意事项：有严重肝功能不全、感染、过敏史的患者慎用；妊娠前 3 个月不建议使用，妊娠中、晚期慎用；有支气管哮喘、铁结合率低和叶酸缺乏症的患者，应注意过敏反应的发生。本品只能与 0.9% 氯化钠注射液混合使用。1 mL 最多能稀释到 20 mL 生理盐水中，配好后应立即使用。滴注速度：100 mg 铁至少滴注 15 分钟；300 mg 铁至少滴注 1.5 小时；400 mg 铁至少滴注 2.5 小时；500 mg 铁至少滴注 3.5 小时。 异麦芽糖铁 - 异麦芽糖酐铁注射液中的铁与碳水化合物牢固结合后以球状微粒形式存在于胶体溶液中，每个微粒包含一个由铁（III）原子与异麦芽糖酐五聚体螯合形成的与铁蛋白相似的结构，复合物中的铁可以缓慢及可控的释放而被机体利用，从而降低游离无机铁（III）所致毒性的风险。在 pH 为 5.0-7.0 的水溶液中，铁以非离子水溶性形式存在。 - 用法用量：注射剂（1 mL：100 mg（Fe））/静脉注射。用于肠外补铁，具体给药可按如下简表。可静脉推注，单次最大剂量为 500 mg，每周最多注射三次，给药速率最大为 250 mg Fe/min。 不同体重、血红蛋白值患者的铁需求 Hb（g/dL）Hb（mmol/L）患者体重&lt;50 kg患者体重 50 kg 至&lt;70 kg患者体重≥70 kg≥10≥6.2500 mg1000 mg1500 mg&lt;10&lt;6.2500 mg1500 mg2000 mg - 注意事项：非缺铁性贫血（如溶血性贫血）患者禁用，铁过载或铁利用障碍（如血色病，含铁血黄素沉着病）患者禁用，肝病失代偿期患者禁用。妊娠期患者应权衡利弊使用且仅限于在妊娠中晚期使用。与口服铁剂合并用药时会降低口服铁剂的吸收。常见不良反应有恶心、皮疹、注射部位反应。 大剂量注射铁剂 与最大单次剂量较低的静脉补铁制剂相比，新型静脉注补铁制剂可在较短时间内给予较高的单次剂量。一项随机对照试验结果表明，大剂量静脉补铁能更快地补充铁储备，血红蛋白水平明显提高，医院就诊次数和使用的总剂量更少，局部或全身性药物不良反应的发生率没有差异。 多聚麦芽糖铁（国内未上市） - 注射后 60~120 分钟可输送铁元素多达 2000 mg。 羧基麦芽糖铁 - 本品是一种胶体氢氧化铁（三价铁）与羧基麦芽糖的复合物。该复合物旨在以可控的方式为体内的铁转运和贮存蛋白（分别为转铁蛋白和铁蛋白）提供可利用的铁。 - 用法用量：注射剂/静脉输注。用于妊娠期缺铁性贫血，成人剂量为：15~20 mg/kg，输注后 15 分钟可输送铁元素多达 1000 mg。 - 注意事项：非铁缺乏引起的贫血，如其他类型小细胞性贫血，存在铁过载或铁利用障碍者禁用。当同时应用口服铁剂时，口服铁剂的吸收率会降低。如有需要，应至少在本品最后一次注射给药 5 天后再开始接受口服铁剂的治疗。常见不良反应有恶心、推注/滴注部位反应、低磷酸盐血症、头痛、脸红、头晕和高血压。

药物分类 根据抗肿瘤药物治疗的致吐风险、既往使用止吐药物的反应、恶心呕吐的性质、患者个体因素以及是单药还是联合应用进行药物的选择。临床上常用止吐药物包括 NK-1/5-HT3 受体拮抗剂复合制剂、NK-1 受体拮抗剂、5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类、吩噻嗪类及其他。（见表 4、5） 表 4 止吐药物的分类、机制及代表药物 ![图片预览]( 注：（1）5-HT：5-羟色胺；NK-1：神经激肽-1；GABA：γ-氨基丁酸；CTZ：化学感受器触发区；iv：静脉注射；po：口服；im：肌肉注射（2）由于多拉司琼注射剂有潜在的严重心脏毒性风险，FDA 及各大权威指南均不推荐多拉司琼用于 CINV 的预防。 表 5 常用止吐药物的临床应用及使用注意事项 5 羟色胺 3（5‑HT3）受体拮抗剂主要机制 阻断 5⁃HT3 受体与 5⁃HT3 结合代表药物 昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼不良反应 头痛、头晕、便秘、腹泻、疲劳、心律失常、QT 间期延长、静脉炎等。注意事项 1、与其他可能延长 QT 间期的药物（奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）联合使用时，或应用于有潜在心律失常风险的患者时，应加强心电监测。2、昂丹司琼的单次静脉注射剂量限制≤16 mg，禁止与阿扑吗啡联用，与苯妥因、卡马西平和利福平联用时会降低其血药浓度。3、格拉司琼禁止与阿扑吗啡、氟康唑联用。4、托烷司琼禁止与阿扑吗啡联用，与利福平或苯巴比妥联用会降低其血药浓度。5、帕洛诺司琼禁止与阿扑吗啡联用。神经激肽 1（NK‑1）受体拮抗剂主要机制 阻断 NK⁃1 受体与 P 物质结合代表药物 阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼、罗拉吡坦不良反应 头痛、疲劳、乏力、腹痛、便秘等，福沙匹坦可能出现静脉炎。注意事项 1、阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量。2、除罗拉吡坦外，其他 NK⁃1 受体拮抗剂禁止与匹莫奇特、特非那定、阿司咪唑或西沙必利联合使用。3、阿瑞匹坦或复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼与利福平联用会降低前两者的血药浓度，需避免同时给药。糖皮质激素非典型抗精神病药物多巴胺受体阻滞剂主要机制 抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体代表药物 甲氧氯普胺不良反应 过度镇静、倦怠、烦躁不安、QT 间期延长、锥体外系反应等。注意事项 1、乳腺癌患者化疗时禁用。2、与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险。3、与其他具有多巴胺受体阻断作用的药物联用需慎重。4、与延长 QT 间期的药物联用时需加强心电监测。5、可能出现中枢神经抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。6、监测肌张力情况。吩噻嗪类主要机制 抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体代表药物 丙氯拉嗪、异丙嗪不良反应 口干、上腹不适、厌食、乏力及过度镇静、锥体外系反应等。注意事项 1、可能出现中枢神经系统抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。2、与其他具有多巴胺受体阻断作用的药物联用需慎重。3、与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险。4、监测肌张力情况。苯二氮䓬类主要机制 通过加强 γ⁃氨基丁酸（GABA）和 GABA 受体的相互作用，产生镇静、催眠、抗焦虑作用代表药物 劳拉西泮不良反应 过度镇静、眩晕、乏力、步态不稳、遗忘、记忆力损伤、定向力障碍、抑郁、锥体外系反应等。注意事项 1、与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险。2、可能出现中枢神经系统抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。3、老年人建议劳拉西泮 0.5 mg 剂量起始。4、有依赖风险，建议仅短期应用。丁酰苯类沙利度胺 全屏查看表格 5-HT3 受体拮抗剂 5-HT3 受体拮抗剂通过阻断迷走神经和催吐化学感受区中 5-HT3 受体与 5-HT3 结合发挥作用。 目前 5-HT3 受体拮抗剂包括两代：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼为第 1 代，帕洛诺司琼为第 2 代。 多项研究显示第 1 代 5-HT3 受体拮抗剂能有效控制急性恶心呕吐，且各药物疗效相当，安全性相似。 与 1 代 5-HT3 受体拮抗剂相比，帕洛诺司琼对 5-HT3 受体的亲和力增加近 100 倍，半衰期延长至 40 h；并能通过抑制 5-HT3 和 NK-1 信号通路的交互作用，降低 P 物质的活性。 帕洛诺司琼在预防延迟性恶心呕吐方面显著优于 1 代 5-HT3 受体拮抗剂。 昂丹司琼 - 本品为强效、高度选择性的 5-HT3受体阻断剂。 昂丹司琼用于化疗所致恶心呕吐成人/儿童用法用量 剂型/给药途径用药人群用法用量注射剂/静脉注射成人8~16 mg片剂/口服16~24 mg注射剂/静脉滴注6 月龄以上儿童化疗前 5 mg/m或 0.15 mg/kg片剂/口服化疗 12 h 后 4 mg bid，最多连服 5d 注：中重度肝功能不全者剂量≤8 mg/d。 - 注意事项：本品增加大肠通过时间，对有肠梗阻症状的患者应慎用。妊娠妇女安全性未确定。本品禁止与阿扑吗啡联用，与苯妥因、卡马西平和利福平联用时会降低其血药浓度。不良反应包括腹泻、皮疹和 ALT 升高；罕见支气管哮喘、心动过速、低血钾和癫痫大发作。本品静脉注射剂量限制≤16 mg/次。 格拉司琼 - 本品为高选择性 5-HT3受体阻断剂。 格拉司琼用于化疗所致恶心呕吐成人/儿童用法用量 剂型/给药途径用药人群用法用量注射剂/静脉注射成人3 mg片剂/口服2 mg透皮贴剂/敷贴3.1 mg/24 h注射剂/静脉注射儿童化疗前 40 μg/kg（最大用量为 3 mg），24 h 内可追加给药 1 次，两次给药间隔应大于 10 min 全屏查看表格 - 注意事项：胃肠道梗阻者禁用。妊娠妇女安全性未确定。本品禁止与阿扑吗啡、氟康唑联用。不良反应包括腹泻、皮疹和 ALT 升高；罕见支气管哮喘、心动过速、低血钾和癫痫大发作。 托烷司琼 - 本品主要通过选择性地阻断外周神经元突触前 5-HT3受体而抑制呕吐反射，另外，其止吐作用也可能与其通过对中枢 5-HT3受体的直接阻断而抑制最后区的迷走神经的刺激作用有关。 - 用法用量：注射剂/静脉注射；片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 5 mg。不推荐用于儿童，如必须时，2 岁以上儿童首日剂量为 0.1 mg/kg（不超过 5 mg）静脉注射，第 2~6 d 口服给药。肝硬化患者剂量应减少 50%。 - 注意事项：高血压患者应慎用，其用量不宜超过 10 mg/d。服药后再驾车或操纵机械者应慎用。有心率或传导异常疾病的患者以及同时服用抗心率失常药物或 β 受体阻滞剂的患者应慎用本品。本品禁止与阿扑吗啡联用，与利福平或苯巴比妥联用会降低其血药浓度。最常报道的不良反应为 5 mg 应用引起的便秘；其他常见的不良反应有头痛、头昏、眩晕，疲劳和胃肠功能紊乱如腹痛和腹泻等。孕妇、哺乳期妇女禁用。 阿扎司琼 - 为选择性 5-HT3受体拮抗剂，对顺铂等抗癌药物引起的恶心及呕吐有明显抑制作用。 - 用法用量：注射剂/静脉注射；片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 10 mg。 - 注意事项：胃肠道梗阻者禁用。孕妇除非必需外，不宜使用；哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者慎用。本品与碱性注射液（如呋喃苯胺酸、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、吡咯他尼注射液）、地西泮注射液或鬼臼乙叉甙注射液配伍会发生浑浊或结晶析出，应避免配伍使用；与氟氧头孢钠注射液配伍使用可能会使本品的含量降低。部分病人出现口渴、便秘、头痛、头晕、腹部不适等。本品遇光易分解，注意避光。 雷莫司琼 - 通过阻断 5-HT3 受体而发挥止吐作用。 - 用法用量：注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 0.3 mg。 - 注意事项：哺乳期妇女用药期间停止哺乳。本品与甘露醇注射液、布美他尼注射液、呋塞米注射液等可发生配伍反应，所以不要混合使用。严重不良反应为休克、过敏样症状、癫痫样发作。建议本品在抗恶性肿瘤治疗前 15～30 分钟给药。 帕洛诺司琼 帕洛诺司琼用于化疗所致恶心呕吐成人/儿童用法用量 剂型/给药途径用药人群用法用量片剂/口服成人0.5 mg。注射剂/静脉注射0.25 mg。注射剂/静脉注射1 月龄~17 岁化疗开始前约 30 min 给予 20 μg/kg（最大量为 1.5 mg）。 - 注意事项：本品禁止与阿扑吗啡联用。应监测患者是否出现 5-羟色胺综合征，表现为精神状态改变（如兴奋、幻觉、谵妄和昏迷）、自主神经不稳定（如心动过速、血压不稳定、头晕、出汗、潮红、高热）、神经肌肉症状（如震颤、强直、肌阵挛、反射亢进、失调）、癫痫发作、伴或不伴胃肠症状（如恶心、呕吐、腹泻），尤其是本品与其他 5-羟色胺能药物联合用药时。不良反应包括头痛、便秘、腹泻、头晕、非持续性的心动过速、心动过缓、低血压等。 NK-1 受体拮抗剂 NK-1 受体拮抗剂通过竞争性抑制 NK-1 受体与 P 物质结合发挥止吐作用，主要用于预防延迟性恶心呕吐。目前 NK-1 受体拮抗剂包括以下几种药物（见表 6） 阿瑞匹坦 包括口服制剂和静脉制剂。多项国内外的大型 III 期随机临床研究显示：相较于 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松的双药方案，包含阿瑞匹坦（口服制剂）的三药方案显著提高了中-高致吐风险方案中恶心呕吐的全程完全缓解率。同时，研究证实阿瑞匹坦的静脉制剂与福沙匹坦具有生物等效性，安全性良好。 - 是人 P 物质神经激肽 1（NK1）受体的选择性高亲合力拮抗剂。 阿瑞匹坦用于化疗所致恶心呕吐用法用量 剂型/给药途径用法用量胶囊/口服D1 为化疗前 1 小时 125 mg，D2~3 为每天早晨一次 80 mg。注射剂/静脉注射2 分钟以上静脉推注或 30 分钟以上静脉输注，于第一天化疗开始前 30 分钟给予 130 mg 即可 - 注意事项：本品禁止与匹莫奇特、特非那定、阿司咪唑或西沙必利联合使用；与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量；与利福平联用会降低本品的血药浓度，需避免同时给药；与华法林同时使用时，可导致凝血酶原时间的国际标准化比率（INR）明显降低。在本品服药期间和服药后 28 天内，可使性激素避孕药的疗效减低。最常见的不良反应包括：呃逆，ALT 升高，消化不良，便秘，头痛和食欲减退等。 福沙匹坦 是阿瑞匹坦的前体药物，仅有静脉注射剂型。多项国内外的随机、双盲 III 期临床研究显示：福沙匹坦对急性和延迟性恶心呕吐的止吐疗效不劣于阿瑞匹坦。 - 用法用量：注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 150 mg。 - 注意事项：正在服用匹莫齐特、特非那定、阿司咪唑和西沙比利的患者禁用。儿童患者慎用。不建议在哺乳期间使用。本品与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量。常见的不良反应为贫血、中性粒细胞减少、血小板减少、发热性中性粒细胞减少、注射部位疼痛、瘙痒和硬结等。本品可能出现静脉炎，大多数静脉炎在第 1~3 次使用时出现，部分患者会持续 2 周以上。血栓性静脉炎和血管炎主要发生在本品与发泡性化疗药物（如蒽环类）同用时。 罗拉吡坦（Rolapitant，国内未上市）：是一种长效的口服 NK-1 受体拮抗剂，半衰期长达 180 h。III 期临床试验显示：在 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松双药方案上增加罗拉吡坦，显著提高了中-高致吐方案中延迟性和全程恶心呕吐的完全缓解率。 表 6 国内可及的 NK-1 受体拮抗剂的药理学特征 药物分类半衰期与帕洛诺司琼连用的协同作用奈妥匹坦96 h有阿瑞匹坦9-13 h无福沙匹坦9-13 h无 NK-1/5-HT3 受体拮抗剂复方制剂 包括口服制剂复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼和静脉注射剂复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼（Fosnetupitant/Palonosetron）（国内未上市）两种类型。 奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊是第 2 代 5-HT3 受体拮抗剂帕洛诺司琼和新一代 NK-1 受体拮抗剂奈妥匹坦的复合制剂，既能特异性阻断 5-HT3 与 5-HT3 受体结合，同时又能特异性阻断 P 物质与 NK-1 受体结合的双通道止吐药，其半衰期为 96 h（阿瑞匹坦和福沙匹坦的半衰期均为 9～13 h）。 奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊、阿瑞匹坦及福沙匹坦的中国人群的随机对照研究表明，三者均有较高的延迟性 CINV 的完全缓解率；其中阿瑞匹坦真实世界研究较其随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，其 CINV 延迟性完全缓解率具有一定的差异，需要引起关注。见表 5。 研究证实复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼+地塞米松较帕洛诺司琼+地塞米松相比，显著提高了全程恶心呕吐的完全缓解率（74.3% 比 66.6%，P=0.001）；与阿瑞匹坦+5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松三药方案的疗效相当。 III 期临床研究也证实口服制剂与静脉制剂在疗效和安全性方面基本一致。 奈妥匹坦/帕洛诺司琼 - 奈妥匹坦是一种人体 P 物质/神经激肽 1（NK1）受体的选择性拮抗剂。帕洛诺司琼是一种 5-HT3受体拮抗剂。 - 用法用量：胶囊（奈妥匹坦 300 mg 和帕洛诺司琼 0.5 mg/粒）/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 1 粒。 - 注意事项：孕妇禁用。有 QT 间期延长、电解质异常、充血性心力衰竭、缓慢心律失常和传导障碍个人史或家族史的患者，以及包括正在服用抗心律失常药物或其它导致 QT 间期延长或电解质异常药物的患者慎用。重度肝功能不全患者、儿童慎用。本品与地塞米松联用时，需减少地塞米松剂量；与利福平联用会降低前两者的血药浓度，需避免同时给药。常见的不良反应为疲乏、便秘、头痛等。应在给药前矫正低血钾症和低镁血症。 地塞米松 对于接受中致吐或不含顺铂的高致吐方案治疗，尤其是致吐高危因素很少的患者，可以考虑减少地塞米松的剂量，或仅在治疗首日使用地塞米松（推荐等级：II，证据等级：2A）。 地塞米松可通过与 5-HT3、NK-1 和 NK-2 受体蛋白相互作用，或直接作用于延髓内的孤束核预防恶心呕吐。 2019 年的两项荟萃分析均显示：帕洛诺司琼联合单日或联合 3 d 地塞米松方案并不会影响中-高致吐风险治疗中恶心呕吐的完全缓解率。研究证实奥氮平可以替代地塞米松的作用，对于有糖皮质激素使用禁忌者，可在包含奥氮平的止吐方案中去除地塞米松。在嵌合抗原受体 T 细胞（CAR⁃T）治疗前 3~5 d 至治疗结束后 90 d 内，不推荐使用地塞米松。如治疗方案或预处理方案中已包含糖皮质激素时，地塞米松需酌情下调剂量或不再使用。 - 可通过与 5-HT3、NK-1 和 NK-2 受体蛋白相互作用，或直接作用于延髓内的孤束核预防恶心呕吐。 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 3.75~12 mg。 - 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的替代治疗。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼与本品联用时，需减少本品剂量。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。 非典型抗精神病药物 使用奥氮平用于中-高致吐风险治疗的预防性止吐时，奥氮平的推荐剂量为 5~10 mg（推荐等级：I，证据等级：1A）。 主要包括奥氮平和米氮平，可以拮抗 5-HT3、5-HT2、多巴胺、组胺、乙酰胆碱等多种受体，对预防急性及延迟性恶心呕吐疗效显著。 既往研究中，奥氮平通常采用 10 mg 剂量，但是由于存在体位性低血压、过度镇静、疲乏等不良反应，部分患者无法耐受。 J-FORCE 研究对比了帕洛诺司琼+阿瑞匹坦+地塞米松三药方案或同时联合奥氮平（5 mg 第 1~4 天口服）的四药方案在高致吐风险治疗中的止吐效果。结果显示：即使仅使用 5 mg 奥氮平，四药组对延迟性恶心呕吐的完全缓解率仍显著高于三药组（79% 比 66%，P<0.001）。 对于老年或预期不良反应耐受较差者，可酌情采用 5 mg 起始剂量。若该剂量仍无法耐受，可再下调至 2.5 mg。 奥氮平 - 用法用量：片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人推荐剂量为 5~10 mg/d，如 5 mg 仍不能耐受，可下调至 2.5 mg/d，睡前服用。儿童剂量为 0.14 mg/kg，最大剂量不超过 10 mg/d。中度肝功能不全患者初始剂量应低于 5 mg，并应谨慎加量。 - 注意事项：闭角型青光眼、哺乳期妇女禁用。有低血压倾向的心血管和脑血管病人、重度肝功能损害、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻和癫痫患者、儿童慎用；本品可引起嗜睡，操纵机器及驾驶员应慎用。老年人起始剂量为 5 mg。常见的不良反应有嗜睡和体重增加；头晕、食欲增强、外周性水肿、体位性低血压、急性或迟发性锥体外系运动障碍；抗胆碱作用包括口干和便秘，在用药初期转氨酶和血浆催乳素浓度偶见一过性轻度升高；原有高血糖和有糖尿病史者偶可发生酮症酸中毒或昏迷，甚至危及生命。同时服用乙醇可出现镇静作用增强；与其他作用于中枢神经系统的药物合用时应谨慎。 沙利度胺 用于肿瘤药物治疗前预防性止吐的分子机制仍不十分明确。来自中国人群的 CLOG1302 研究显示：在帕洛诺司琼+地塞米松基础上联合沙利度胺显著提高了高致吐方案中延迟性恶心（47.3% 比 33.3%，P<0.01）和呕吐（76.9% 比 61.7%，P<0.01）的完全缓解率，并在一定程度上减轻化疗导致的厌食。 - 用法用量：片剂/口服。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 100 mg。 - 注意事项：本品可致畸胎，孕妇禁用。可能出现中枢神经抑制，有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）患者慎用。有肠梗阻风险患者慎用。本品与其他可能导致过度镇静的药物联用时应充分评估相关风险；注意评估与可致周围神经炎的抗肿瘤药物（如奥沙利铂）合用的风险。不良反应有口鼻黏膜干燥、震颤、头痛、眩晕、过度镇静、便秘、恶心、腹痛、周围神经炎等。 其他 包括多巴胺受体阻滞剂（甲氧氯普胺）、苯二氮䓬类（劳拉西泮）、吩噻嗪类（丙氯拉嗪和异丙嗪）和丁酰苯类（氟哌啶醇）。这几类药物均属于止吐效力较低的药物，不推荐用于中-高致吐风险方案的预防性止吐，其中甲氧氯普胺或丙氯拉嗪（国内未上市）可用于低致吐风险药物的预防性止吐。 甲氧氯普胺 - 本品具有强大的中枢性镇吐作用，还可加强胃及肠段上部的运动。 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致恶心呕吐，成人剂量为 10~20 mg。 - 注意事项：禁用于因放化疗而导致呕吐的乳腺癌患者。静脉给药可能引起直立性低血压；大剂量或长期用药可导致锥体外系反应，主要表现为帕金森综合征。 对于出现胃食管反流、消化不良的患者，可考虑加用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。 奥美拉唑 - 本品为质子泵抑制剂，能特异性地抑制胃壁细胞 H\-K\-ATP 酶，从而抑制胃酸的分泌。 - 用法用量：肠溶胶囊/口服。用于胃食管反流，成人剂量为 20 mg/次，1～2 次/日，每日晨起或早晚各一次吞服，疗程遵医嘱；症状控制后，可用 10 mg 或遵医嘱。严重肝功能损害患者剂量为 10~20 mg/d。 - 注意事项：孕妇及哺乳期妇女慎用。本品抑制胃酸分泌的作用强、时间长，故不宜同时应用其他抑酸剂。避免酮康唑和伊曲康唑合用。常见的不良反应包括胃肠道反应、神经系统（感觉异常、嗜睡、失眠和眩晕）、肝酶升高、皮疹和荨麻疹等；罕见的不良反应有神经系统（激动、攻击性行为、抑郁和幻觉）、男子女性型乳房、胃肠道念珠菌感染、白细胞和血小板减少、粒细胞缺乏症；肝性脑病、肝炎和肝衰竭；支气管痉挛、视物模糊、间质性肾炎和过敏性休克等。本品须整片吞服，不可咀嚼或压碎服用。 法莫替丁 - 本品为 H2受体拮抗剂，通过对组胺 H2受体的阻断从而抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌。 - 用法用量：注射剂/静脉注射、静脉滴注、肌肉注射。用于消化不良，成人常用剂量为 20 mg q12 h。 - 注意事项：孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。肝肾功能不全、老年患者者应调整剂量，减少给药量或延长给药间隔。本品降低伊曲康唑的血药浓度。

证据 临床上有三种药物可用于治疗高甘油三酯血症-贝特类、烟酸和ω-3脂肪酸。这些药物中每一类都有局限性。贝特类药物降低心血管风险的证据尚有争议，使用烟酸存在显著副作用，而ω-3脂肪酸降低心血管风险的数据有限。是否应该治疗中度高甘油三酯血症或与这种程度的高甘油三酯血症相关的其他脂蛋白异常尚不确定。如果主要目标是降低甘油三酯水平，贝特类药物和ω-3脂肪酸可能是最好的选择。如果主要目标是改变LDL和HDL颗粒的大小和密度，烟酸具有较好效果。

放疗 对于肝癌合并骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移、肺寡转移、腹膜和胸膜转移等患者，可在系统治疗的基础上，联合外放射治疗或粒子植入（详见上文）。

三、经典药物 《高血压合理用药指南（第2版）》推荐 高血压危象：可选用α 受体阻滞剂酚妥拉明，作用迅速，持续时间短（5 ～ 10 分钟），易于控制。同时应尽快扩充血容量。根据血压下降情况和中心静脉压决定输液速度及补液量。应用α 受体阻滞剂后应联用β 受体阻滞剂，防止出现心律失常。高血压和低血压交替发作危象：高血压时应用肾上腺素能受体阻滞剂，低血压时以输液和补充血容量为主。总体原则为及早并恰当使用α-β 受体阻滞剂，同时补充液体，行心电、血压监护及中心静脉压监测。发作性低血压危象或休克：应快速补充液体，扩充血容量，待血压回升后应静脉给予适量的酚妥拉明急性左心衰竭、肺水肿：治疗上主要应用α 受体阻滞剂尽快控制血压，减轻心脏负荷。其他治疗措施同一般急性左心衰竭肺水肿治疗。心绞痛：应尽早使用α 受体阻滞剂迅速解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血。同时应用β 受体阻滞剂防止心律失常。心律失常：β 受体阻滞剂效果良好，但应同时联用α 受体阻滞剂，以免因β2 受体阻断后扩张小动脉作用消失，加重高血压。心力衰竭患者慎用。有支气管哮喘病史者宜选用选择性β 受体阻滞剂低血糖危象和酮症酸中毒：低血糖昏迷患者应立即静脉注射50%葡萄糖40 ～ 60 ml，并以10%葡萄糖静脉滴注，维持血糖在正常水平，切忌使用胰高血糖素或肾上腺素升高血糖。主要应用胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒，宜用小剂量胰岛素连续静脉滴注其他对症治疗：维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱及抗感染等。 危象药物治疗 ![图片预览]( 2020 ISH 指南推荐 首选酚妥拉明。β受体阻滞剂仅在使用α受体阻滞剂后才能使用。次选药物包括乌拉地尔和硝普钠

继发性三叉神经痛 由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。

甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺素可直接或间接影响 EPO 释放，下调 EPO 受体表达，干扰红细胞生成，降低外周组织 EPO 敏感性；抑制红细胞膜钙泵活性，使细胞内钙离子增多、脆性增加、红细胞寿命缩短。

药物治疗 药物治疗可有效减少心衰患者的病死率和心衰再住院率、改善生活质量。利尿剂用于减轻症状和改善功能，神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展，是改善心力衰竭预后的药物。在 2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南中，心衰基石药物从原来的“金三角” 更新为“新四联”，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和 SGLT2i。使用心衰治疗药物之前，应对患者进行全面临床评估，与决策路径密切相关的血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平应作为评估的三要素（见表 4）。 表 4 心力衰竭临床评估三大要素 项目评估内容血流动力学稳定的评估其定义同时满足以下三项：（1）收缩压≥ 100 mmHg 且血压稳定至少 24 h；（2）不需要机械通气或氧疗至少 24 h；（3）不需要静脉给予强心药物、血管活性药物（除外硝酸酯类药物）至少 48 h体液潴留的评估体、肺循环淤血的症状和体征；X 线胸片或 CT 检查：肺部淤血或肝肿大、胸腹腔积液等；有条件时监测：中心静脉压＞ 12 cmH 2 O；或右心导管检查：右心房压＞ 12 mmHg，肺毛细血管楔压 &gt;18 mmHg利钠肽水平的评估NT-proBNP&lt;125 ng/L、BNP&lt;35 ng/L 时通常可排除慢性心力衰竭；NT-proBNP&lt;300 ng/L、BNP&lt;100 ng/L 时通常可排除急性心力衰竭；多种因素会导致利钠肽水平增高，尤其是心房颤动、高龄和肾功能不全；使用 ARNI 时，BNP 水平受干扰，建议检测 NT-proBNP 水平； ADHF 住院期间，治疗后 NT-proBNP 水平下降小于 30%，死亡和再次住院率升高 1 倍以上 ，建议参考这一 标准指导住院治疗 全屏查看表格 注：NT-proBNP：N 末端 B 型利钠肽原；BNP：B 型利钠肽；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ADHF：急性失代偿性心力衰竭。 1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH 2 O=0.098 kP

遗传学影响 有房颤家族史的患者罹患房颤的风险可增加 40%。全基因组相关研究逐步证实家族性房颤患者存在基因突变，涉及心脏发育、心电生理和收缩功能等多个通路的相关基因。

评估治疗问题 评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；询问对其他有效干预措施的依从性（如戒烟）；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。

治疗原则 全程风险评估、预防为主、全程管理和个体化管理，最终实现提高患者的治疗依从性、改善生活质量和预后及减轻患者经济负担的目的。止吐药物的选择应基于化疗方案的致吐风险和既往止吐药物的用药经验，并充分考虑患者相关的危险因素。（见图 6） 图 6 抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的处理流程图 ![图片预览](

辅助化疗 Ⅰ期：观察。 Ⅱ期的辅助化疗策略 低危 即 T3N0M0，dMMR，无论是否伴有高危因素 \[ 高危因素包括组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于 12 枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。\]：观察。 dMMR 或 MSI-H 的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从单药氟尿嘧啶类药物的辅助化疗中获益。 普危 即 T3N0M0，pMMR 且无高危因素：给予单药氟尿嘧啶化疗。 推荐的单药氟尿嘧啶方案包括： 口服卡培他滨（首选）； 5-FU/LV 持续静脉输注双周方案。 高危 即 T3N0M0/pMMR 伴无高危因素，或 T4N0M0，推荐联合方案化疗。 推荐的联合化疗方案包括： CAPEOX：基于 IDEA 研究结果，优先推荐 CAPEOX； mFOLFOX6。 Ⅲ期的辅助治疗策略 推荐联合方案化疗。基于 IDEA 研究结果，Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考虑 3 个月的 CAPEOX 方案辅助化疗。 疗程 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后 3 周左右开始，不应迟于术后 2 个月。辅助化疗总疗程一共为 6 个月。 表 6 可切结肠癌的治疗常用化疗方案 化疗方案药物用法用量氟尿嘧啶为基础的单药方案卡培他滨（首选）片剂；口服结直肠癌辅助化疗：成人剂量：1250 mg/m/次，2 次/日，第 1~14 天；每 3 周重复，共 8 个周期。简化的双周 5-FU 输注/LV 方案（sLV5FU2）：亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶，每 2 周重复，共 12 次。亚叶酸钙（LV）注射剂；静脉滴注结直肠癌：成人剂量：400 mg/m静脉滴注 2 小时，第 1 天。5-氟尿嘧啶（5-FU）注射剂；静脉推注结直肠癌：成人剂量：静脉滴注 LV 后，静脉推注 5-FU 400 mg/m，第 1 天；然后 1200 mg/m/d，使用两天。持续静脉输注（总量 2400 mg/m，输注 46~48 小时）。联合化疗方案CAPEOX（又称 Xelox）：奥沙利铂+卡培他滨，每 3 周重复，共 8 个周期。奥沙利铂注射剂；静脉输注结直肠癌：成人剂量：130 mg/m，静脉输注 2 小时，第 1 天。卡培他滨片剂；口服结直肠癌：成人剂量：1000 mg/m/次，口服，2 次/日，第 1~14 天。mFOLFOX6：奥沙利铂+LV+5-FU，每 2 周重复，共 12 次。奥沙利铂注射剂；静脉输注结直肠癌：成人剂量：85 mg/m，静脉输注 2 小时，第 1 天。LV注射剂；静脉输注结直肠癌：成人剂量：400 mg/m，静脉输注 2 小时，第 1 天。5-FU注射剂；静脉推注结直肠癌：成人剂量：400 mg/m，静脉推注，第 1 天；然后 1200 mg/m/d，使用 2 天，持续静脉输注（总量 2400 mg/m，输注 46~48 小时）；每 2 周重复，共 12 次。 全屏查看表格

支扩的管理 支扩是慢性气道疾病，稳定期的管理是一个漫长的过程。临床医师应在定期监测患者疾病情况和评估治疗疗效的基础上，根据支扩分级管理方案做出调整，以维持患者的控制水平。 第一级：针对所有支扩患者的基本策略。治疗潜在的病因；气道廓清治疗，必要时肺康复治疗；酌情接种流感疫苗；急性加重时及时给予抗菌药物治疗；患者自我管理。 第二级：经过第一级治疗后，患者仍急性加重≥3 次/年，建议重新评估痰微生物，考虑使用黏液活性药物，建议长期口服大环内酯类抗菌药物治疗。 第三级：经过第二级治疗后，患者仍急性加重≥3 次/年，要视情况而定。建议每 2~3 个月给予静脉抗菌药物治疗，有条件的建议定期行支气管镜下廓清治疗。

定义 支气管扩张症（简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。

抗凝出血并发症的治疗 使用 OAC 治疗的房颤患者如出现出血事件，需评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用 OAC 的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。应用华法林的患者应检测 INR，应用达比加群的患者可检测部分凝血活酶时间、凝血酶时间、稀释凝血酶时间、蝰蛇毒凝血时间等，应用 Xa 因子抑制剂患者可检测抗 Xa 因子活性或凝血酶原时间。 根据出血部位及严重程度，一般可将出血事件分为轻度出血、中度出血、重度或致命性出血（表 15）。重度或致命性出血指影响血流动力学稳定的出血，或重要部位出血（如颅内、椎管内、心包、腹膜后、关节腔内出血或骨筋膜室综合征等）；中度出血指无血流动力学障碍但需要输血治疗或进行医疗干预；轻度出血指未达到以上标准的出血（如肢体瘀青、痔出血、结膜下出血、自限性鼻衄等）。 表 15 出血事件定义 出血程度定义重度或致命性出血出血影响血流动力学稳定，或重要部位出血（如颅内、椎管内、心包、腹膜后、关节腔内出血或骨筋膜室综合征等）中度出血无血流动力学障碍但需要输血治疗轻度出血未达到以上标准的出血 全屏查看表格 治疗方案及相关药物 轻度出血可停药观察，因 NOAC 半衰期较短，停药 12~24 h 后抗凝作用即显著减弱。 中重度出血可予输血/补液治疗，最后一次服用 NOAC 在 2~4 h 内的患者，可服用活性炭或洗胃以减少药物暴露。 上消化道出血可行内镜检查并采用相应的内镜下止血措施。 严重或致命性出血需立即逆转 OAC 的抗凝作用，依达赛珠单抗和 Andexanet alfa（国内未上市）可分别用于逆转达比加群和 Xa 因子抑制剂的抗凝活性，不能及时获得 NOAC 拮抗剂或应用华法林的患者，应立即给予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原复合物（无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆）。 依达赛珠单抗 - 是达比加群的一种特异性逆转剂。它是一种人源化单克隆抗体片段（Fab）药物，结合达比加群及其酰基葡萄糖醛酸代谢产物的亲和力，高于达比加群结合凝血酶的亲和力，并可中和其抗凝作用。 - 用法用量：注射剂/静脉滴注、静脉注射。用于逆转达比加群的抗凝作用，成人初始治疗推荐剂量为 5 g（2×2.5 g/50 mL），通过两次连续静脉输注（每次输注时间为 5～10 分钟）或采用一次静脉快速注射给药。追加治疗：再次发生临床相关出血伴凝血指标升高或需要第二次急诊手术/紧急操作并伴凝血指标升高时，可考虑给予追加 5 g 的剂量，但是支持性数据有限。 - 注意事项：遗传性果糖不耐受患者中，应需根据此类急诊治疗的潜在获益权衡注射本品的风险。常见不良反应为头痛、低钾血症、谵妄、便秘、发热、肺炎等。达比加群抗凝效应逆转治疗使患者面临其基础疾病相关的血栓形成风险，为了降低这种风险，在经医学判断适当的情况下应尽快重新开始抗血栓治疗。 人凝血酶原复合物 - 含有维生素 K 依赖的在肝脏合成的四种凝血因子 II、VII、IX、X。输注本品能提高血液中凝血因子 II、VII、IX、X 的浓度，从而改善上述任何一个因子缺乏导致的凝血障碍。 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。用于抗凝出血，成人常用剂量为 10-20 IU/kg，以后凝血因子 IX 缺乏者每隔 24 小时，凝血因子 II 和凝血因子 X 缺乏者，每隔 24-48 小时，凝血因子 VII 缺乏者每隔 6-8 小时，可减少或酌情减少剂量，一般历时 2~3 天。 - 注意事项：冠心病、心肌梗死、严重肝病、外科手术等患者如有血栓形成或弥散性血管内凝血（DIC）倾向时慎用。孕妇及哺乳期妇女慎用。本品不可与其他药物合用。快速滴注本品时可引起发热、潮红、头疼等副反应，减缓或停止滴注，上述症状即可消失。本品不得用于静脉外的注射途径。 应用华法林的患者，静脉注射维生素 K 需 6~8 h 才能起效。在确定并纠正出血原因后，对卒中高危患者应尽快评估重启抗凝治疗。房颤抗凝合并出血的处理推荐见表 16。 表 16 心房颤动抗凝合并出血的处理 建议推荐等级证据级别出现严重出血的患者，应立即停用 OAC，对症支持治疗，并查明出血原因，采取针对性治疗ⅠC使用 NOAC 的患者在出现无法控制/危及生命的出血事件或拟行急诊外科手术时应使用相应的特异性拮抗剂ⅠB使用华法林的患者在出现无法控制/危及生命的出血事件或拟行急诊外科手术时应考虑使用凝血酶原复合物（含凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）ⅡaC对于高卒中风险的患者，在出血纠正并祛除病因后，应考虑尽早重启抗凝治疗ⅡaC 全屏查看表格 注：OAC 为口服抗凝药，NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药 在无特异性拮抗剂时可以给予凝血酶原复合物纠正凝血异常。 抗凝治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、深度按摩及侵入性的治疗。 血栓栓塞风险的评估和重新评估是必要的，定期进行心电图监测（尤其是在服用抗心律失常药物时）和动态心电图监测通常对于评估阵发性房颤和/或心率控制是必需的手段。

消化系统 凡是能引起贫血的消化系统疾病，在贫血前或贫血同时可有原发病的表现。某些消化系统以外的疾病可引起贫血，也可同时累及消化系统。 贫血本身可影响消化系统，出现功能甚至结构的改变，如消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，出现腹部胀满、食欲减低、大便规律和性状的改变等。 长期慢性溶血可合并胆道结石和（或）炎症。 缺铁性贫血可有吞咽异物感。 钩虫病引起的缺铁性贫血可合并异嗜症。 巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌乳头萎缩、牛肉舌、镜面舌等。

慢性咳嗽 UACS/鼻后滴漏综合征 UACS/PNDS 涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。 临床表现 发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史，如鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等，其鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。鼻‑鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。 辅助检查 咳嗽具有季节性提示与接触吸入性变应原（如草花粉、尘螨）有关，变应原检查有助于诊断。 慢性鼻窦炎涉及多种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和变应性鼻窦炎，部分合并鼻息肉；影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。 怀疑鼻窦炎时，首选 CT 检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。 诊断标准 慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少； 有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史； 辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断； 针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。 咳嗽变异性哮喘 临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。 辅助检查 支气管舒张剂治疗有效是 CVA 的一个重要临床特征，但仍有部分（30%~40%）CVA 患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，因此，不再将支气管舒张剂治疗有效作为诊断标准。但 PEF 平均变异率可作为一条参考标准。 诱导痰嗜酸粒细胞增高和 FeNO 增高有助于 CVA 的诊断。有研究显示 FeNO 水平升高结合小气道功能下降提示气道高反应性。 诊断标准 符合以下全部标准可确诊 CVA。 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 支气管激发试验阳性，或 PEF 平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性。 抗哮喘治疗有效。 部分 CVA 患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。 嗜酸粒细胞性支气管炎 临床表现 主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无喘息、呼吸困难等气流受限相关症状。既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起 EB 的报道，因此 EB 诊断时要考虑职业因素。 辅助检查 胸片正常。 肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF 日平均变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例>2.5％。 FeNO 检测诊断 EB 的敏感性较低，增高（FeNO≥32 ppb）提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽（如 EB 或 CVA）。 诊断标准 EB 临床表现缺乏特异性，临床表现类似 CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。符合以下全部标准可确诊 EB。 慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。 肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF 变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 半数以上的 EB 患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。 胃食管反流性咳嗽 临床表现 除咳嗽外，40%~68% 的 GERC 患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一症状。咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。表 6 列出了提示为 GERC 的咳嗽表现。 辅助检查 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测 DeMeester 积分≥12.70 和/或 SAP≥80％。症状指数≥45％可用于 GERC 的诊断。24 h 食管 pH 值监测正常不能排除 GERC，因为患者可能存在非酸或弱酸反流，或间歇性反流。缺乏食管反流监测条件或患者不愿进行检测时，Hull 气道反流问卷（Hull airway reflux questionnaire，HARQ）、GerdQ 问卷（HARQ≥24 分、GerdQ≥8.0 分）有助于 GERC 的诊断。 对于 AET 介于 4%~6%，怀疑 GERC 的患者，可结合其他检查或进行经验性治疗进行判断。 没有条件进行 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测的慢性咳嗽患者，如果患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽，或伴有典型的胸骨后烧灼感、反酸等反流症状时应考虑 GERC 的可能，可进行诊断性治疗。 其他检查手段包括胃镜、鼻咽镜、消化道钡餐、食管测压等。如内镜下，杓间水肿、假声带沟提示咽喉反流，食管黏膜充血、脆弱破损、糜烂溃疡等改变提示反流性食管炎；上消化道钡餐、食管测压异常均可用于辅助诊断 GERD，但诊断 GERC 的敏感度不高，多数 GERD 患者检查正常。 排除 CVA、UACS、EB 等慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳时，应考虑 GERC 的可能，建议进行诊断性治疗（推荐等级：2C）。 诊断 慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数患者可有夜间咳嗽。 食管反流监测 AET>6% 和 SAP≥95%。 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 表 6 提示为 GERC 的咳嗽表现 提示性表现 当慢性咳嗽（尤其是干咳）具有以下特征时，应怀疑咳嗽是由胃食管反流病所致： （1）伴有胃食管反流的食管症状，如烧心、反酸等； （2）伴有胃食管反流的咽喉部症状，如清咽、声音嘶哑、喉咽部感觉异常等 （3）交谈、进食、移动身体/上床/醒来后立即、弯腰时以及体重增加时咳嗽加重。通常情况下，夜间无咳嗽或很少咳嗽。 （4）剧烈咳嗽，最终导致呕吐 （5）如果未使用可引起咳嗽的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂），并且针对咳嗽变异性哮喘和鼻窦支气管综合征的治疗无效，特别是应用针对咳嗽变异性哮喘的治疗后夜间咳嗽改善，但白天咳嗽仍持续存在时，则怀疑为胃食管反流病。 治疗后诊断 如果应用针对胃食管反流的治疗（质子泵抑制剂、促胃肠动力药物和改善肥胖/饮食）后咳嗽改善，则可确诊。 注： 1）质子泵抑制剂应从较高剂量开始应用。但是，单药治疗可能无效（考虑在早期阶段添加促胃肠动力药物）。 2）在有其他合并症（尤其是咳嗽变异性哮喘）的患者中，如果没有针对这两种疾病的充分治疗，通常预计病情不会改善。 变应性咳嗽 临床表现 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。 诊断标准 以下 1）2）3）4）5）中满足任一项即可诊断： 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。 诱导痰嗜酸粒细胞增高。 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 变应原皮试阳性。 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。 糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。 慢性支气管炎 咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。常与吸烟和环境暴露相关。 慢性支气管炎患者急性发作多由流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染引起。 在社区流行病学调查中，慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。造成这种差异的原因可能与目前慢性支气管炎的诊断缺乏客观标准，在流行病学调查时易将许多其他病因引起的慢性咳嗽患者误诊为慢性支气管炎有关。慢性支气管炎型慢阻肺是慢阻肺的一个特殊表型，出现慢性咳嗽伴咳痰与其急性加重增加、病死率增加相关。 支气管扩张症 临床表现 典型临床表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断性咯血，常合并慢性鼻窦炎。 诊断 典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。 X 线胸片改变（如卷发样征）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率 CT。 气管-支气管结核 多数合并肺结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核。其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，部分患者咳嗽是其唯一的临床表现。体格检查：有时可闻及局限性吸气期干啰音。X 线线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变，容易误诊及漏诊。 对怀疑气管-支气管结核的患者应首先送检痰涂片找抗酸杆菌，部分患者结核杆菌培养可阳性。高分辨率 CT 显示支气管病变征象较 X 线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。详细内容参考「[肺结核-气管支气管结核]( 支气管肺癌 咳嗽常为中心型肺癌的早期症状和常见症状，发生率 25%~86%。早期 X 线胸片检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对于有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步行影像学检查和支气管镜检查。 心理性咳嗽 心理性咳嗽由患者的严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称之为中枢性咳嗽可能更为合理。 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视。 目前心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。 对儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。

危险因素 大量的流行病学研究表明，肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。

SGLT2i 概述 SGLT2i 是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。抑制 SGLT‑2 作用，在增加尿中葡萄糖排出的同时也增加水钠和尿酸的排出，可减少人体总的葡萄糖负荷，减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小），减轻体重和降低血压。SGLT 2 抑制剂可增加尿糖排泄，将会导致尿糖试验结果呈阳性。 应用 SGLT-2i 后，机体部分能量供应从葡萄糖转为脂肪，脂肪酸氧化增加，内脏脂肪组织和异位脂肪积聚减轻，胰岛素敏感性改善。有研究表明，使用恩格列净后患者的 HOMA‐IR 明显改善，其原因为下丘脑胰岛素敏感性增加。上述机制使得 SGLT-2i 有增加胰岛素敏感性的作用。 目前在我国上市的 SGLT2i 有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净及恒格列净。SGLT2i 可单用或联合其他降糖药物治疗成人 T2DM，2023 年美国食品和药物管理局批准恩格列净可用以改善 10 岁及以上 2 型糖尿病儿童的血糖控制，但其他药物目前青少年及儿童中无适应证。最新指南《钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂联合胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识（2023 版）》不建议在 eGFR<25 mL·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用 SGLT2i，但之前已使用 SGLT2i 者则可以继续保留。SGLT2i 在轻、中度肝功能受损（Child-Pugh A、B 级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Child-Phgh C 级）患者中不推荐使用。 临床疗效 SGLT2i 降糖疗效与二甲双胍相当，单药治疗能降低 HbA1c 0.5%-1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可降低 HbA1c 0.4%-0.8%。SGLT2i 还有一定的减轻体重和降压作用。SGLT2i 可使体重下降 0.6-3.0 kg。SGLT2i 在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏均有获益。 我国已上市的达格列净、恩格列净和卡格列净均在一系列心血管病和肾脏病结局的大型临床研究中被证实，在具有心血管高危风险的 T2DM 患者中可使主要心脏不良事件（major cardiac adverse events，MACE）和心力衰竭住院率显著下降。对于有 DKD 的患者，能减少蛋白尿的排出，使肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，已被各指南推荐为该类患者的首选用药。有关老年糖尿病分组研究及上述研究中老年亚组的分析均提示 SGLT‑2i 的应用和获益不受年龄和糖尿病病程增长的影响，尤其在合并心力衰竭和肾脏疾病的老年糖尿病患者获益更多。 不良反应 SGLT2i 单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险。因此，SGLT2i 与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。 SGLT2i 的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）。不适用于有营养障碍、低钠血症、外周动脉闭塞及泌尿生殖道感染史的老年患者。不建议用于围手术期、有影响进食的检查、外（创）伤治疗期的老年糖尿病患者。DKA 可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在 DKA 诱发因素或属于 DKA 高危人群。如怀疑 DKA，应停止使用 SGLT2i，并对患者进行评估，立即进行治疗。此外，用药过程中还应警惕急性肾损伤。 具体药物用法用量及注意事项 达格列净 - 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人推荐起始剂量为 5 mg，1 次/日，晨服，不受进食限制。对于需加强血糖控制且耐受 5 mg，1 日/次的患者，剂量可增加至 10 mg，1 次/日。对于心力衰竭患者或慢性肾脏病患者，推荐起始剂量为 10 mg/d，eGFR<25 mL/min/1.73 m 时不推荐起始使用，但如果患者正在使用本品，可继续使用。 表 8 达格列净的患者给药建议（基于肾功能） 治疗患者人群基于 eGFR（mL/min/1.73 m，CKD-EPI）的推荐剂量45 或以上30 至&lt;45&lt;30ESRD 透析用于 T2DM 患者控制血糖无需调整剂量不建议使用禁用用于降低伴或不伴 T2DM 的 HRrEF 患者的 CV 死亡和 hHF 风险无需调整剂量没有充足数据以得出给药建议禁用 eGFR：肾小球滤过率预估值；CKD-EPI：慢性肾病流行病学合作组方程；T2DM：2 型糖尿病；hHF：心力衰竭住院治疗；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；CV：心血管；ESRD：终末期肾脏疾病 - 注意事项：若使用该药目的为控制血糖，应禁用于不伴有已确诊 CV 疾病或多种 CV 风险因素的重度肾功能不全的患者（eGFR 低于 30 mL/min/1.73 m）。透析患者禁用。在妊娠中期和晚期、哺乳期间不得使用该药。严重不良反应：血容量不足；糖尿病患者的酮症酸中毒；尿脓毒症和肾盂肾炎；与胰岛素和胰岛素促泌剂合用引起低血糖；会阴坏死性筋膜炎（福尼尔坏疽）；生殖器真菌感染。 恩格列净 - 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人剂量：推荐剂量：早晨 10 mg，1 次/日，空腹或进食后给药。在耐受该药的患者中，剂量可以增加至 25 mg。肾损害患者：开始使用该药前建议评估肾功能，之后应定期评估。eGFR 低于 45 mL/min/1.73 m 的患者不应使用该药。eGFR 高于或等于 45 mL/min/1.73 m 的患者不需要调整剂量。对于心力衰竭患者，推荐起始剂量也是 10 mg/d，如耐受也可增加至 25 mg/d；30 mL/min/1.73 m≤eGFR<40 mL/min/1.73 m 的患者剂量限制≤10 mg/d，eGFR<30 mL/min/1.73 m 的患者不推荐使用；重度肝功能不全者不推荐使用。 - 注意事项：重度肾损害、终末期肾脏病或透析患者禁用。不建议在妊娠中期及晚期、哺乳期使用该药。恩格列净与利尿剂联合给药可导致尿量增加和尿频，从而可能增加血容量不足的风险。恩格列净与胰岛素或胰岛素促泌剂联合给药可增加低血糖风险。不良反应：低血压，酮症酸中毒，急性肾损伤及肾功能损害，尿脓毒症和肾盂肾炎，合用胰岛素和胰岛素分泌促进剂相关低血糖，生殖器真菌感染，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LdL-C）升高。SGLT 2 抑制剂可增加尿糖排泄，并将导致阳性尿糖试验结果。 卡格列净 - 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人的推荐起始剂量为 100 mg，1 次/日，当天第一餐前服用。对于耐受该药 100 mg，1 次/日的剂量且肾小球滤过率估计值（eGFR≥60 mL/min/1.73 m）且需要额外血糖控制的患者，剂量可增加至 300 mg，1 次/日。肾损害患者：轻度肾损害（eGFR≥60 mL/min/1.73 m）的患者无需调整剂量。对于中度肾损害（eGFR≥45 至<60 mL/min/1.73 m）的患者，该药的剂量限制为 100 mg，1 次/日。重度肝功能损伤患者不推荐使用。与 UDP-葡萄糖醛酸转移酶（UGT）诱导剂联合使用：对于目前耐受该药 100 mg，1 次/日的剂量、eGFR≥60 mL/min/1.73 m 且需要额外血糖控制的患者，可考虑增加剂量至 300 mg，1 次/日。 - 注意事项：重度肾损害（eGFR 低于 30 mL/min/1.73 m）、晚期肾脏疾病患者（end stage renal disease，ESRD）或正在接受透析的患者禁用。不建议在妊娠中晚期、哺乳期间使用该药。联合使用卡格列净与利福平（多种 UGT 酶的非选择性诱导剂，包括 UGT1A9、UGT2B4）能够降低卡格列净的药时曲线下面积（area under curve，AUC）。地高辛与该药 300 mg 联合使用时，地高辛 AUC 和平均峰浓度（Cmax）升高。应对联合使用该药和地高辛治疗的患者进行适当的监测。SGLT 2 抑制剂增加尿葡萄糖排泄并导致阳性尿糖。严重不良反应：下肢截肢、低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、高钾血症、尿脓毒症和肾盂肾炎、生殖器真菌感染、过敏反应、骨折、LdL-C 升高。 艾托格列净 - 用法用量：片剂/口服。用于 2 型糖尿病，成人推荐起始剂量为 5 mg，1 次/日，早晨服用，与食物一同或空腹服药。患者不得在同一天服用两次。肾功能不全的患者：eGFR≤60 mL/min/1.73 m 的患者不推荐起始使用，eGFR 持续≤60 mL/min/1.73 m 的患者不推荐继续使用。肝功能不全的患者：对于轻度或中度肝功能不全的患者，无需调整艾托格列净的剂量，重度肝功能不全患者不推荐使用。 - 注意事项：重度肾功能不全、ESRD 或透析患者禁用。妊娠期、哺乳期不建议使用。常见不良反应：生殖器霉菌感染，血容量不足（例如：脱水、体位性眩晕、晕厥前期、昏厥、低血压和直立性低血压），肾功能损伤，低血糖。 恒格列净 - 用法用量：片剂/口服。用于成人 2 型糖尿病患者，推荐起始剂量为 5 mg/d；对于需要加强血糖控制且能耐受的患者，可增加至 10 mg/d。eGFR<30 mL/min/1.73 m 的患者不推荐使用；中重度肝功能不全患者限制剂量≤5 mg/d，并谨慎加量。 - 注意事项：重度肾损害、终末期肾病或需要透析的患者禁用。不建议在妊娠期、哺乳期使用本品。尚未确定本品在 18 岁以下患者中的安全性和有效性。不建议按年龄调整本品给药剂量。不良反应有尿酮体阳性、糖尿病酮症、甲状旁腺素增高、体重降低、尿白蛋白/肌酐比率升高、尿路感染。 复方制剂 二甲双胍/恩格列净 - 恩格列净是一种 SGLT2 抑制剂，通过减少肾脏的葡萄糖重吸收，降低肾糖，促进葡萄糖从尿液排出。二甲双胍可减少肝糖生成，抑制葡萄糖的肠道吸收，并增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性。 - 用法用量：片剂（盐酸二甲双胍 500 mg 和恩格列净 5 mg/片或盐酸二甲双胍 850 mg 和恩格列净 5 mg/片）/口服。用于 2 型糖尿病患者，成人剂量为每日 2 次、随餐服用。应根据治疗的有效性以及耐受性调整剂量，但是不可以超出每日推荐的最大剂量（盐酸二甲双胍 2000 mg 和恩格列净 25 mg）。 - 注意事项：终末期肾病或透析患者、急性或慢性代谢型酸中毒（包括糖尿病酮症酸中度）患者禁用。肝功能受损患者应避免使用；eGFR≥60 mL/min/1.73 m的肾功能不全患者无须调整剂量，45≤eGFR＜60 mL/min/1.73 m的肾功能不全患者应减少剂量，eGFR＜45 mL/min/1.73 m的肾功能不全患者禁止使用。不建议在妊娠中期及晚期、哺乳期妇女使用本品。服用本品时不宜过度饮酒；不建议使用 SGLT2 抑制剂或 1.5-AG 监测血糖控制情况。恩格列净常见不良反应有尿路感染、女性生殖器真菌感染、上呼吸道感染、排尿增多、血脂异常、关节痛、男性生殖器真菌感染、恶心；二甲双胍最常见不良反应有腹泻、恶心/呕吐、胃气胀、腹部不适、消化不良、虚弱和头痛。每日 2 次随餐服用，逐渐递增剂量，以减轻二甲双胍的胃肠道不良反应 达格列净/二甲双胍 - 达格列净是一种 SGLT2 抑制剂，通过抑制 SGLT2，减少滤过葡萄糖的重吸收，降低葡萄糖的肾阈值，从而增加尿糖排泄。二甲双胍可抑制肝糖原的异生，减少小肠吸收葡萄糖，并通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善外周组织对胰岛素的敏感性。 - 用法用量：缓释片（达格列净 5 mg 和盐酸二甲双胍 1000 mg/片或达格列净 10 mg 和盐酸二甲双胍 1000 mg/片）/口服。用于 2 型糖尿病患者，成人剂量为每日 1 次、随餐服用。可根据疗效和耐受性调整剂量，不应超过达格列净 10 mg 和二甲双胍 2000 mg 每日最大剂量。 - 注意事项：急性或慢性代谢性酸中毒患者，包括伴或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒禁用。轻度及中度肝功能受损患者无须调整剂量，重度肝功能受损患者应避免使用；eGFR≥45 mL/min/1.73 m的肾功能不全患者无须调整剂量，eGFR＜45 mL/min/1.73 m的肾功能不全患者禁止使用。不建议在妊娠中期及晚期、哺乳期妇女使用本品。提醒患者在接受本品治疗期间不要过量摄入酒精；不建议使用 SGLT2 抑制剂或 1.5-AG 监测血糖控制情况。常见不良反应有女性生殖器真菌感染、鼻咽炎、尿路感染、腹泻、头痛、男性生殖器真菌感染、流行性感冒、恶心、背痛、头晕、咳嗽等。本品须整片吞服，不得压碎、切开或咀嚼。

心电图 心衰患者需常规行心电图检查，心电图表现缺乏特异性，但极少完全正常，阴性评价意义较高，心电图异常对于协助确定心衰的心脏病因和（或）诱因如心肌梗死、心律失常等很有价值。同时对于呼吸困难的快速诊断不可或缺。

临床意义 1、对于 50 岁以下的男性患者，PSA 上升时需要考虑炎症性前列腺疾病的可能性，抗炎治疗后 PSA 会明显下降。 2、对于 50 岁以上的中老年患者，PSA 浓度在 4-10 ng/ml 范围内的轻度升高，首先需要考虑前列腺肥大，可行 B 超或前列腺磁共振检查，假如 PSA 持续上升，那么需要排除前列腺癌的可能性。 3、一般 PSA＞10 ng/ml 时，患前列腺癌的可能性为 50%，假如 PSA＞20 ng/ml 时，几乎可以确诊为前列腺癌，但同时不能除外前列腺外癌。 - 有报道一例患者血清 PSA 高达 900 ng/ml，进行了多次的前列腺穿刺活检，仅发现前列腺肥大和轻微的前列腺炎症，进一步 CT 检查发生一侧肾脏存在肿块，手术切除、病理证实为肾细胞癌，手术切除肿块后 PSA 水平迅速下降至正常。因此对于 PSA 升高的患者，最好能够进行 B 超或者磁共振检查，排除前列腺癌的可能性，并警惕前列腺外癌症的可能性。 4、近年来提出的前列腺健康指数（PHI）就是整合这些 PSA 相关指标的新指数，应用于临床血清 PSA 介于 4.0-10.0 ng/mL，直肠指检阴性的 50 岁以上男性。当一名患者 PSA 轻度增高时，患前列腺癌的风险其实不一定高，可以通过检测 p2 PSA、tPSA 以及 fPSA 计算 PHI，能够更加有效的判断患前列腺癌的风险，以规避不必要的前列腺穿刺活检。

二、病因 DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。

药物治疗 —旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂（推荐级别：I-A）。

关节软骨修复术 采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差，包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。

教育和管理的目标 每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的总体目标是支持决策制定、自我管理行为、问题解决和与医疗团队积极合作，糖尿病患者自我管理的教育可提高患者病情控制水平，最终改善临床结局、健康状况和生活质量。

儿童 有数据显示儿童 NSE 是成人的两倍左右，所以我们通常提到的 NSE 正常值范围一般指的是成人的数值，遇到儿童血样本，应当考虑年龄因素。

肿瘤标志物 文献评审 2023-03-29·最新修订 2023-03-29 - 盛李明审核专家 放疗科 中国科学院大学附属肿瘤医院

头痛出现的时间与持续时间 某些头痛发生在特定的时间，如清晨、日间、入睡后、月经前或月经期间。 1、丛集性头痛常在夜间入睡后发作；三叉神经痛多在日间发生；头痛的持续时间则有数秒、数分钟、数日、数月甚至数年不定。 2、典型三叉神经痛和舌咽神经痛发作时疼痛往往持续数秒至几十秒；紧张型头痛则常经年累月，其间有波动性。

参考文献 文献评审日期：2021-05-31 [1\. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al；EMERGEncy ID NET Study Group. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus as an etiology of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2012；54(08):1126–1133]( [2\. Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine leukocidin genes. Clin Infect Dis 2005；40(01):100–107]( [3\. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, et al. Severe community-acquired pneumonia due to Staphylococcus aureus, 2003-04 influenza season. Emerg Infect Dis 2006；12(06):894–899]( 展开

放疗 针对 PVTT 或原发病灶多采用外放射治疗，PVTT 也可选择粒子植入内放射治疗。 外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。近年来，随着放疗新技术，如三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、体部立体定向放疗（SBRT）及图像引导放疗（IGRT）等的不断应用，临床上实现了真正的精准放疗，即高剂量照射区精准覆盖肿瘤区域，同时正常组织器官得到充分保护，大大推动了肝癌放疗的发展。放疗在肝癌治疗中的价值得到广泛认可，只要病变无法手术切除，或者患者有严重合并症无法耐受手术，而且不论病变在什么部位，放疗都可以考虑作为潜在根治性、综合治疗的一部分或姑息性治疗手段，应用于不同分期的肝癌患者。 放疗剂量 SBRT 治疗的最佳剂量和分割模式尚无统一标准，临床选择主要取决于肝脏功能和正常器官剂量限制，也与病变的大小、数量和位置等有关。若肿瘤≤5 cm，肝功能分级 Child-PughA 级，多采用总剂量 30~50 Gy，3~5 次完成；若肿瘤>5 cm，或靠近胃肠道，单次剂量可以减少为 5~5.5 Gy，共照射 10 次左右。有治疗经验的放疗中心可以对 Child-Pugh B 级 7 分的患者谨慎选择 SBRT 治疗，同时需要调整处方剂量和更严格的危及器官剂量限制。 常规分割放疗用于晚期肝癌，多采用 50~60 Gy、单次 1.8~2.0 Gy 的分割模式。 内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内，包括Y 微球疗法、I 单克隆抗体、放射性碘化油、I 粒子植入等，粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。

病史采集 详细询问病史，了解食欲缺乏是急性起病还是慢性过程、持续时间以及发展情况，有无伴随症状如腹泻、便秘、发热、恶心、呕吐、腹痛、咽下困难、消瘦、心慌、胸闷、呼吸困难等；有无正在服用药物史以及饮酒吸烟史；既往有无肺结核、慢性阻塞性肺病、冠心病、慢性胃炎、肝炎、肾病、糖尿病史；有无精神心理疾病史及诱因，家族中有无类似病史。 1、临床表现 （1）消瘦、体重下降、营养不良（蛋白质、脂肪和碳水化合物以及多种维生素及微量元素的缺乏），严重时可出现低血压、心动过缓、体温过低、机体免疫力下降。有些患者可出现焦虑不安、精神萎靡等精神症状。 （2）不同疾病食欲缺乏发生的情况也有所不同，比如急性肝炎常发生在黄疸出现之前；急慢性胃炎伴发消化不良常在进食后出现饱胀感，造成摄食减少；肾脏疾病、内分泌和代谢性疾病及恶性肿瘤食欲缺乏常为首发症状。 2、伴随症状 （1）伴发热 多见于感染性疾病，包括病毒、细菌、结核及寄生虫等，如肺结核、肺炎等。也可见于恶性肿瘤。 （2）伴黄疸 多见于肝胆胰疾病，如肝炎、肝癌、胰腺癌等。 （3）伴呕吐、反酸 多见于食管、胃肠疾病，如胃肠梗阻、胃十二指肠溃疡、胃炎等。 （4）伴腹痛、腹泻或便秘 多见于胃肠道疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、结肠炎、结肠癌、功能性胃肠病等。 （5）伴咳嗽、咳痰或咯血 多见于呼吸系统疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺病、肺结核、肺癌、心功能不全等。 （6）伴焦虑不安、精神萎靡 多见于神经精神因素，如抑郁症、神经官能症等。 （7）伴消瘦 恶性肿瘤、糖尿病等。 （8）伴皮肤色素黏膜沉着、低血压 见于肾上腺皮质功能减退症。 （9）应用某些药物及抗癌药物 食欲缺乏可能与药物副作用有关。

严重过敏反应 anaphylaxis 文献评审 2021-05-31·最新修订 2022-09-23 - 刘志娟审核专家 急诊科 首都医科大学附属北京地坛医院 - 崔晓萌审核专家 风湿科 免疫科 同济大学附属第十人民医院 - 张加艳审核专家 重症医学科 天津医科大学总医院

高危人群 在我国，肝癌高危人群主要包括慢性 HBV 感染和（或）HCV 感染、酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、各种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40 岁男性的风险更大。 我国 HCC 的病因构成以慢性 HBV 感染为主，约占 86%，随着新生儿乙肝疫苗预防接种，青壮年人群中 HBV 所致 HCC 发病显著下降。抗病毒治疗也可显著降低 HCC 的发生风险，但无法完全消除风险。 黄曲霉毒素暴露增加 HBV 感染患者的 HCC 发生风险，随着我国政府改水改粮措施的实施，我国肝癌高发区人群的黄曲霉毒素暴露水平已有显著下降，其在我国肝癌病因学中的贡献度也逐渐减弱。 近年来，全球范围内，随着慢性肝病的病因变化，HCC 的病因也在发生变迁，酒精、MAFLD 等非传染性肝病所占 HCC 的比例逐渐增加。

TACE/HAIC 因原发病灶多发等不宜/不能行肝切除术的 PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可行 TACE 或 HAIC 治疗；若肝门区侧支循环良好，PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者亦可选择 TACE 或 HAIC 治疗（详见上文）。

非药物治疗 慢性心力衰竭患者的非药物治疗流程见图 2。 图 2 慢性心力衰竭的非药物治疗流程图 ![图片预览]( 注 ICD 植入式心律转复除颤器；LBBB 左束支传导阻滞；NYHA 纽约心脏病协会；CRT 心脏再同步治疗；CRT-D 具有心脏转复除颤功能的 CRT；LVEF 左心室射血分数 1、心脏再同步治疗 心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少 3~6 个月仍特续有症状、LVEF 降低，根据临床状况评估预期生存>1 年，且状态良好，并符合以下条件的患者： （1）NYHAⅢ~Ⅳa 级患者： 1）LVEF≤35%，且伴 LBBB 及 QRS≥150 ms，推荐置入 CRT 或 CRT-D（Ⅰ，A）。 2）LVEF≤35%，并伴以下情况之一，可置入 CRT 或 CRT-D： ① 伴左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）且 130 ms≤QRS<150 ms（Ⅱa，B）。 ② 非 LBBB 但 QRS≥150 ms（Ⅱa，A）。 3）有常规起搏治疗但无 CRT 适应证的患者，如 LVEF≤35%，预计心室起搏比例>40%，无论 QRS 时限，预期生存超过 1 年，且状态良好，可置入 CRT（Ⅱa，C）。 （2）NYHAⅡ级患者： 1）LVEF≤30%，伴 LBBB 及 QRS≥150 ms，推荐置入 CRT，最好是 CRT-D（Ⅰ，A）。 2）LVEF≤30%，伴 LBBB 且 130 ms≤QRS<150 ms，可置入 CRT 或 CRT-D（Ⅱa，B）。 3）LVEF≤30%，非 LBBB 但 QRS≥150 ms，可置入 CRT 或 CRT-D（Ⅱb，B）。非 LBBB 且 QRS<150 ms，不推荐（Ⅲ，B）。 （3）NYHA 心功能Ⅰ级患者： 左室射血分数≤30%，伴左束支阻滞及 QRS≥150 ms，缺血性心肌病，推荐植入 CRT 或者带有心律转复除颤仪的 CRT（Ⅱb 类，C 级）。 （4）永久性房颤、NYHAⅢ 或 Ⅳa 级，QRS≥130 ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存>1 年的患者，以下 3 种情况可以考虑置入 CRT 或 CRT-D： 1）固有心室率缓慢需要起搏治疗（Ⅱb，C）。 2）房室结消融后起搏器依赖（Ⅱb，B）。 3）静息心室率≤60 次/min、运动时心率≤90 次/min（Ⅱb，B）。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。已植入起搏器或植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的 HFrEF 患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到 CRT。 2、ICD （1）二级预防：慢性心衰伴低 LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定（Ⅰ，A）。 （2）一级预防：LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少 3 个月以上）NYHAⅡ 或 Ⅲ 级，预期生存期>1 年，且状态良好。 1）缺血性心衰：心肌梗死后至少 40 d 及血运重建至少 90 d，ICD 可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）。 2）非缺血性心衰：ICD 可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，B）。

ITP 的发病机制 1、原发性 ITP （1）在 ITP 患者中，有多种细胞介导的免疫异常，包括抗原提呈细胞异常，T 淋巴细胞异常和细胞因子的释放。 1）在正常情况下，抗原提呈细胞识别并处理外源抗原，并与主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex ，MHC）一起表达抗原于细胞表面。 2）MHC-抗原复合物可激活初始 CD4 T 细胞并分化成不同表型，譬如一型辅助性 T 细胞（Th1） ，二型辅助性 T 细胞（Th2） ，Th17 细胞和调节性 T 细胞（Treg）。 3）Th1 细胞参与细胞免疫和对胞内细菌和原虫的宿主免疫。Th2 细胞参与体液免疫和对胞外寄生虫的宿主免疫。Th17 细胞参与对细胞外细菌和真菌的宿主免疫。Treg（曾被称为抑制性 T 细胞）通过抑制自身免疫反应在自体耐受方面有重要作用。 4）异常的 T 细胞反.应使得自身反应性 B 细胞克隆分化，并分泌自身抗体。在 ITP 患者中，发现 Th1 和 Th17 细胞均上调，而 Treg 细胞的数目和抑制性功能降低。这一免疫平衡的失调被认为是导致血小板自身免疫反应的机理。 5）另外， CD 8细胞毒性 T 细胞可能参与 ITP 的病理过程，它可通过细胞毒性介导血小板和巨核细胞的破坏，并抑制巨核细胞的功能，减少血小板生成。 （2）抗血小板自身抗体也可通过经典补体通路介导的补体活化导致血小板破坏。 1）已证实 ITP 患者血小板表面血小板相关补体 C3、C4 和 C9 升高。 2）体外研究发现，在抗血小板抗体存在下，C3、C4 可与血小板结合，增加巨噬细胞吞噬血小板，通过刺激膜攻击复合物的生成而溶解血小板。 2、继发性 ITP 抗磷脂综合征，系统性红斑狼疮和其他结缔组织疾病患者的免疫性血小板减少 抗磷脂综合征患者的血小板减少 APS 的特点为抗磷脂抗体（antiphospholipid anibody，APLAs）阳性，反复动静脉血栓形成及孕期相应的特征性表。 APS 可影响身体的任何器官，包括心脏，胸，肾，皮肤，肺和胎盘。 cAPS 患者血小板减少的机制不明。可能的机制包括 APLAs 相关的直接血小板破坏作用，抗 GPs 抗体介导的免疫性血小板破坏，补体介导的血小板破坏聚集和消耗等 有证据表明 APLAs 可结合于血小板膜表面并引起血小板破坏，但二者之间的联系并不确定。 有学者提出 APS 患者血小板减少系抗 GPs 抗体所致，而非 APLAs。 而约 40%伴血小板减少的 APS 患者可查见抗整合素αIIbβ3，或 GPIbIX/V 复合物抗体。此类抗体与抗磷脂抗体或抗 β2-GPI 抗体无交叉作用。 APS 主要影响女性，女性：男性比例为 5-1，特别是在育龄期。APS 是获得性易栓症的最常见病因之一。 系统性红斑狼疮的血小板减少 SLE 患者血小板减少的原因很多，包括血小板破坏（IITP、DIC、血栓性微血管病（TITP）或溶血尿毒症综合征（HUS）、败血症、药物）无效造血（巨幼细胞性贫血）血小板分布异常（脾亢）、骨髓增生低下（药物或感染所致）、治疗相关的稀释性血小板减少等。 其他结缔组织疾病患者的血小板减少 结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）、干燥综合征（Sjogren syndrome）等多种自身免疫性疾病均可伴免疫性血小板破坏，但发生率远低于 SLE 感染性疾病的血小板减少症 血小板减少症可以在病毒、细菌、真苗和寄生虫感染的患者身上看到。感染可以通过多种方式降低血小板的水平：通过减少骨髓中的产量，增加免疫破坏，或者诱导感染的患者出现 DIC 或溶血性尿毒综合征的微血管病。此外，用于治疗感染的药物可能导致血小板减少。 病毒感染是继发性 ITP 的重要原因。 在西方国家，HIV 是导致血小板减少的主要原因。与 HIV 感染相关的血小板减少有许多原因，它们也可以同时出现。这些原因包括主要与免疫复合物有关的血小板破坏加速、特别是在疾病晚期血小板生成减少、脾扣押 ITP 相关的血小板消耗较少见。用药，合并丙型肝炎等感染，合并血液恶性肿瘤都可能会导致血小板减少。 HCV 是成人血小板减少的另一个重要原因。它是黄病毒科的嗜肝 RNA 病毒。感染个体中大约 85%是慢性感染，其中 20%进展为肝硬化。HCV 通过不同的途径引起血小板减少，包括脾功能亢进，肝功能不全相关的 TPO 减少，药物（聚乙二醇干扰素（干扰素）和利巴韦林）和免疫介导的血小板破坏。研究证实了游离和 IgG 复合的 HCV 与血小板的结合是免疫破坏的潜在机制之一。 关于幽门螺旋杆菌在慢性 ITP 发病机制中的作用仍有争议。日本和意大利的研究表明，抗生素根除幽门螺杆研究菌使 ITP 患者血小板计数增加。但是在美国和其他欧洲研究并未显示血小板的增加。可能在幽门螺杆菌感染流行的国家反应率较高。

骨质疏松症 由于 RA，特别是糖皮质激素，均是骨质疏松症的危险因素，大多数患者均应接受补充钙剂及足量的维生素 D3。双磷酸盐已被证实可以预防糖皮质激素性骨质疏松症，所以应强烈推荐长期服用类固醇的患者使用双磷酸盐来预防骨质疏松症，除非患者存在禁忌证（例如，育龄妇女）。

其特征为： 1、多为局限性; 2、间断性发作; 3、常伴有感觉异常或感觉减退; 4、可与病理学疼痛合并存在。 周围神经病变引起的瘙痒显著多于中枢神经病变。

其他治疗 1、静脉活性药：包括黄酮类、七叶皂苷类等。 （1）黄酮类（如地奥司明）具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。 地奥司明 - 用法用量：片剂/口服。治疗与静脉、淋巴功能不全相关的各种症状（如静脉性水肿、软组织肿胀、四肢沉重、麻木、疼痛，晨起酸胀不适感、血栓性静脉炎及深静脉血栓形成综合症等），常用剂量为每日 900 mg，将每日剂量平均分为两次于午餐和晚餐时服用。 - 注意事项：孕妇及哺乳期妇女应慎用。 （2）七叶皂苷类（如马栗种子提取物）具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 2、类肝素抗栓药物：如舒洛地特。有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮抗血小板和抗炎作用。 舒洛地特 - 本品为葡糖胺聚糖。抑制活化的第 X 因子，通过抗血小板聚集、激活循环的血管壁的纤溶系统而发挥作用。还可降低纤维蛋白原的水平。 - 用法用量：胶囊剂/口服；注射剂/肌肉注射，静脉注射。有血栓形成危险的血管疾病，① 软胶囊，每次 1 粒，每天 2 次，距用餐时间要长，如在早上 10 时和晚上 10 时服用。通常用注射剂开始治疗，维持 15-20 天，然后服用胶囊 30-40 天，即 45-60 天为一疗程。一年应至少使用 2 个疗程。亦可按病情需要调节用药剂量。② 注射剂，每天 1 支，肌注或静注，连用 15 至 20 天，然后服用胶囊 30 至 40 天，即 45 至 60 天为疗程。一年应至少使用 2 个疗程。而可遵医嘱调节用药剂量。 - 注意事项：对肝素或肝素类药物过敏者，有出血倾向或患出血性疾病者禁用。孕妇不提倡使用。同时使用抗凝剂治疗时，应定期监测凝血指标。本品可增加肝素或其他抗凝剂的抗凝作用。如果出现出血症状，需注射 1%的鱼精蛋白对抗。不良反应有恶心、呕吐和上腹痛等胃肠道症状。

治疗原则 全程风险评估、预防为主、全程管理和个体化管理，最终实现提高患者的治疗依从性、改善生活质量和预后及减轻患者经济负担的目的。止吐药物的选择应基于化疗方案的致吐风险和既往止吐药物的用药经验，并充分考虑患者相关的危险因素。（见图 6） 图 6 抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的处理流程图 ![图片预览](

血小板异常分布和储存 1、脾脏肿大 （1）脾脏肿大可使体内 90%的血小板在脾脏内发生可逆性淤滞而导致外周血血小板减少。可以将这个过程看做是正常牌脏储存池的扩大，因为在正常情况下，人体大约 1/3 的血小板被储存在脾脏中。 （2）在脾脏内，血小板的寿命一般正常或轻度缩短。因此，在脾大患者，即使那些静脉血血小板计数只有正常 20%的患者，其体内血小板总数仍然是正常的。 （3）由体内血小板总量除以血小板寿命可以推算出，脾脏肿大的患者的血小板产量通常是正常的。这一发现表明相对于循环中血小板数目，血小板的产量和体内血小板总量更加密切相关。 2、与大量输血有关的血小板减少 （1）大量输血有多个定义，包括 24 小时内输血等于或者大于 10 个单位红细跑，一小时内输入超过 4 个单位红细胞，无法控制的严重出血的患者需要进行大量输血。 （2）研究发现，在所有接受 15 个单位红细胞输注的患者中，均有轻度的血小板减少（（47-100）x 10/），而在输入 20 个单位红细胞后，血小板减少进一步加重（（25-61）x 10/L）。 （3）一些出血性疾病因大量血液丢失和低血压可触发 DIC，而 DIC 也会导致血小板减少。 3、低温所致血小板减少 （1）不管是动物还是人类在体温低于 25℃时，可以出现短暂的血小板减少。 （2）血小板减少程度与体温下降程度相关，因此，接受常温系统灌注（35-37℃）的心脏手术患者，其血小板减少程度要低于接受中低温系统灌注（25-29℃）的患者。 （3）低温可能导致血小板储存在脾脏和肝脏中，也可能激活血小板进而被清除而导致血小板计数降低。寒冷可诱导 GPIb 复合物的聚集和其碳水化合物链的重排，并以此作为巨噬细胞整合素的配体介导血小板被肝脏巨噬细胞清除。 （4）以狗为研究对象，在低温下，体内放射性核素标记的血小板被扣留在脾脏、肝脏和其他组织中，当体温恢复正常后，血小板重新回到外周循环中。 （5）这些研究的临床意义可以通过一些病例报道来阐明。 1）患者多为老年人，因住在供暖不足的房间内，如果出现昏迷，可出现低体温。 2）曾有报道，一位 69 岁的老年女性，在 8 年期间因反复低体温（31-34℃）而住院 13 次，且每次发作均出现血小板减少（（7-39）x 10/L）。除了保暖使其恢复体温外无需给予任何其他治疗，患者的血小板计数可在 4-10 天内恢复正常。 3）然而，也有一篇有关 75 个低温患者（26-35 ℃）的综述显示，只有 3 个患者出现了血小板减少。

实验室检查 1、 结节病性肉芽肿病灶内上皮样细胞可释放血管紧张素转化酶（ACE），故而sACE水平在一定程度上可以反映体内的肉芽肿负荷，sACE对于诊断结节病的特异度达90%、阳性预测值也可达90%，但敏感度为57%、阴性预测值为60%。 2、 鉴于sACE并非筛查结节病的敏感性指标，且sACE升高也可见于结核感染、真菌感染、甲亢等疾病，故而认为sACE水平仅可以作为诊断结节病的辅助指标。即：对于初诊的、疑似的结节病患者，不推荐sACE作为结节病的诊断和鉴别诊断指标，但可作为结节病活动性的判断指标。

苯溴马隆 苯溴马隆口服后 50%被吸收，其代谢产物主要通过胆道排泄，在轻中度肾功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。对于 CKD 4~5 期\[eGFR＜30 mL·min·（1.73 m）\]患者不推荐使用。

手术治疗 不推荐合并远处转移的胰腺癌病人行减瘤手术。 部分合并远处孤立转移灶的胰腺癌病人经过一段时间的系统化疗，若肿瘤明显退缩且预计手术能达到 R0 切除，则推荐参加手术切除的临床研究。 对于合并胆道及消化道梗阻的远处转移的胰腺癌病人，优先考虑内支架置入解除梗阻。当支架置入失败且病人体能状态尚可时，才考虑开展姑息性旁路手术。 对于肝转移、肺转移的患者，在全身肿瘤控制良好的情况下，对转移灶和原发性选择性进行动脉栓塞化疗、射频消融等介入治疗。

RLS 的其他原因 RLS 的其他原因包括多种神经系统疾病、妊娠、腿部痛性痉挛和睡眠障碍。与铁缺乏一样，这些情况也可导致患者有强烈的动腿冲动。而不同的是，这些患者不会出现铁储备总体下降和铁缺乏的外周血证据。

肺结节病 pulmonary sarcoidosis 文献评审 2021-05-31·最新修订 2021-12-17 - 于百全审核专家 呼吸科 哈尔滨医科大学附属第二医院 - 孙思庆审核专家 南京市第二医院

病因 1、抽动障碍的确切病因与发病机制尚不清楚。目前公认该障碍由遗传因素与环境因素共同作用所导致。Tourette综合征患者皮质-纹状体-丘脑-皮质环路存在结构与功能连接异常。 2、双生子及家系研究显示Tourette综合征存在明显的家族聚集性，其遗传度为0.77。多巴胺相关基因、5-羟色胺相关基因、组织胺相关基因等均参与该疾病的发生，但均未得到可重复的一致性结论。一些新发突变基因SLITRK1、COL27A1、CNTN6、NRXN1、TBC1D7、ASH1L等可能参与部分Tourette综合征的发生。母体孕期不利因素（如感染、缺氧、压力、吸烟等）为可能的危险因素。

生物标志物 在肾病综合征的生物标志物中，人们对 MN 生物标志物的了解是最充分的。 1、PLA2R（NCBI 基因 ID：22925）和 THSD7A（NCBI 基因 ID：2281）自身抗体是原发性 MN 的抗原，经证明，这些自身抗体不仅有助于鉴别原发病，还可以作为治疗指标。 2、血清抗 PLA2R 抗体检测对于诊断肾病综合征成人患者是否患有原发性 MN 具有一定价值。但并非在所有情况下都推荐进行这种检测，如果禁止或难以进行肾活检，那么可以采用这种检测。

随访方式 医护人员可根据癌痛患者情况，通过电话、短信、微信、视频、手机APP、居家访视等方式提供主动随访，或安排定期门诊随访。

实验室检查 实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。 血常规 所有患者均建议行全血细胞计数，包括血红蛋白水平和白细胞计数（推荐等级：Ⅰ，证据等级：B）。 生化检查、心肌酶谱、糖化血红蛋白 所有确诊 CCS 的患者均建议每年检查血脂、葡萄糖代谢和血清肌酐（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。 所有患者均建议行血清肌酐测定并评测肾功能（肌酐清除率）（推荐等级：Ⅰ，证据等级：B）。 所有患者均建议测定空腹血脂水平，包括低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。 建议在开始他汀类药物治疗之前对患者行肝功能检查（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。建议服用他汀类药物且自诉症状提示肌病的患者行肌酸激酶检查（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。 对疑似或确诊为 CCS 的患者，建议筛查 2 型糖尿病，先检查糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c；HbA1c）和空腹血糖，若以上检查不足以确诊，再行葡萄糖耐量试验（推荐等级：Ⅰ，证据等级：B）。 其他检查 若提示存在临床疑似甲状腺疾病，则建议行甲状腺功能检查（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。 疑似心力衰竭的患者应考虑行脑钠尿肽（brain natriuretic factor or peptide，BNP）/氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）检查（推荐等级：Ⅱa，证据等级：C）。

ESAs 适应证与治疗时机 ESAs 治疗的目的是补充 CKD 患者的绝对或相对 EPO 不足。如前所述，CKD 患者的贫血病因多样，只有排除其他贫血原因后诊断为肾性贫血的 CKD 患者，才适用 ESAs 治疗。 纠正绝对铁缺乏后 Hb<100 g/L 的患者，给予 ESAs 治疗（推荐及证据等级：1 C）； 不建议 Hb≥100 g/L 的非透析 CKD 患者开始 ESAs 治疗（推荐及证据等级：2 B）； 尽量避免血液透析患者 Hb100 g/L 患者的生活质量，可给予个体化 ESAs 治疗（推荐及证据等级：2，未分级）。 ESAs 治疗前应权衡减少输血及贫血相关症状带来的获益与 ESAs 治疗可能引起的脑卒中、高血压、肿瘤等风险（推荐及证据等级：1 B）； 既往存在脑卒中、恶性肿瘤病史或活动性肿瘤患者应仔细评估肿瘤进展、脑卒中再发风险，谨慎使用 ESAs（推荐及证据等级：2 C）。 高剂量 ESAs 增加心血管事件、死亡及肿瘤复发的风险，Hb≥90 g/L 的合并心力衰竭 CKD 患者不建议使用 ESAs 治疗（推荐及证据等级：2 B）；

发病机制 恶心呕吐的发生机制目前仍不完全明确。可能由治疗药物、精神心理因素及晚期肿瘤并发症等共同作用所致。目前认为呕吐是一种由呕吐中枢调控的多步骤反射过程，由化学感受器触发区、咽和胃肠道的迷走神经传入纤维以及大脑皮层向位于延髓的呕吐中枢传入冲动而触发，再将传出信号传递到不同的器官和组织，诱导呕吐。化疗所致呕吐的受体分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受体。化疗药物及其代谢产物对这些受体的激活可能是化疗诱导呕吐的原因。（见图 1） 图 1 化疗导致的恶心呕吐相关病理生理示意图 ![图片预览](

假性血小板减少的管理 血小板凝集素不会引起机体出血或血栓形成，所以并无临床意义，除非因为误诊而导致不必要的治疗。 有证据显示假性血小板减少可经过胎盘传播，但是在新生儿中发生的抗体介导的假性血小板减少可以自行缓解。 怀孕期间体内出现血小板凝集素并不会引发其他并发症。将假性血小板减少患者的血小板输给受血者，后者血小板可获得满意的提升，说明假性血小板减少的良性本质。 因而，假性血小板减少本身并无临床意义，关键要尽早将其与其他血小板减少进行鉴别，以避免不必要的检查和治疗。

概述 1、1978 年，美国科学家 Herberman 在美国国立癌症研究所召开的“人类免疫及癌症肿瘤免疫诊断会”上提出了肿瘤标志物的概念，这一概念于 1979 年在英国第七届“肿瘤发生生物学和医学”的会议上正式通过，并逐渐在临床上开始广泛使用。 2、通常由肿瘤组织所产生，存在于肿瘤组织中，也能分泌到血液或其他区域的体液中，或是人体正常细胞在肿瘤组织的刺激下产生的，含量明显高于正常参考值的一类物质。在肿瘤患者的组织、体液和排泄物中都可以检测到肿瘤标志物的存在。 3、在临床上，肿瘤标志物可以用于发现原发肿瘤、高危人群的肿瘤筛查、良恶性肿瘤的鉴别诊断、抗肿瘤治疗效果的初步判断以及抗肿瘤治疗后复发及转移的预测等。 4、原发病灶不明的恶性肿瘤的发病率为 5%，根据病理类型又区分为转移性鳞癌、转移性腺癌和转移性神经内分泌癌，大部分原发灶不明的恶性肿瘤都无法通过 CT 和磁共振等检查明确原发病灶位置，此时可以通过血液肿瘤标志物的检测去推断可能得原发病灶，从而对该部位进行更加详尽的检查。

妊娠期哮喘 积极治疗孕期哮喘的获益明显超过常规维持和缓解药物潜在不良反应的风险（证据等级：A）。使用 ICS、β2 激动剂、孟鲁司特或茶碱与胎儿畸形发生率增加无关。 ICS 可降低妊娠期哮喘急性发作风险，而妊娠期停止 ICS 是哮喘急性发作和后代早发哮喘的重要风险因素（证据等级：A）。因此不应在准备怀孕或怀孕期间停止 ICS（证据等级：C）。 对于重度哮喘的妇女，在怀孕期间使用生物疗法的证据很少。一项研究显示，母亲在怀孕期间应用奥玛珠单抗，没有增加后代重大先天性畸形的风险。建议孕妇应权衡孕期接触生物制品的潜在风险与哮喘不受控制对自己和孩子造成的风险之间的利弊。 如果在患者分娩前 48 小时内使用了大剂量 SABA，可能会导致新生儿出现低血糖，尤其是早产儿。因此，应监测此类新生儿（尤其是早产儿）生后 24 小时内的血糖水平。

妊娠期贫血的诊断 在现有的国际指南中，用于定义妊娠期贫血的血红蛋白水平略有不同： 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将妊娠期贫血定义为血红蛋白≤11 g/dL。 美国疾病预防与控制中心将妊娠早期和妊娠晚期血红蛋白低于 11 g/dL，以及妊娠中期血红蛋白低于 10.5 g/dL 作为诊断界值。 英国血液学会的指南则将妊娠期贫血定义为妊娠早期血红蛋白＜11 g/dL，以及妊娠中晚期血红蛋白＜10.5 g/dL。 《2023 改善亚洲妇产科缺铁性贫血的管理专家共识》采纳 WHO 的推荐，将妊娠期贫血定义为血红蛋白≤11 g/dL。

药物维持治疗 对于戒毒治疗后反复复发的阿片依赖个体，应进行社区药物维持治疗。主要方法包括：美沙酮维持治疗、丁丙诺啡（复方丁丙诺啡）维持治疗。药物维持治疗并非是单纯服用替代药物，而是包括患者管理、医疗干预、心理/行为干预和社会支持等的综合干预方法。

分类 按照发生时间及治疗效果，CINV 通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性 5 种类型。 急性 急性 CINV 在化疗后数分钟至数小时内发生，常在 24 h 内缓解。急性 CINV 的高峰通常持续 5～6 h。发生急性 CINV 患者的相关危险因素包括年龄＜50 岁、女性、低酒精摄入、情绪障碍等。其他影响急性 CINV 的因素包括既往治疗的恶心呕吐史、实施化 疗的场所、致吐药物的剂量以及止吐药物的使用。 延迟性 延迟性 CINV 发生在化疗 24 h 后，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。例如，顺铂所致呕吐常在化疗后 48～72 h 达到高峰，可持续 6～7 d。 预期性 预期性 CINV 发生于曾接受化疗的患者，在下一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生常与既往化疗不愉快的体验相关。预期性 CINV 的发生率为 18%～57%，其中恶心比呕吐更为常见。 暴发性 暴发性 CINV 是指在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物“解救治疗”的恶心呕吐反应。 难治性 难治性 CINV 是指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。

感染 疾病本身及其治疗措施均会导致 RA 患者感染的风险增加，所以对 RA 患者来说进行实时疫苗接种是非常重要的，包括每年的流感疫苗接种、每 5 年一次的肺炎球菌疫苗接种和适当进行带状疱疹疫苗接种。 1、带状疱疹疫苗属于活病毒疫苗，正在接受生物制剂治疗的患者应该避免接种。目前的推荐是接种带状疱疹疫苗 2 周后可以开始其他生物制剂治疗。 2、正在接受生物制剂治疗且产生正常免疫应答的患者可以安全接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗，但接受利妥昔单抗治疗的患者除外，因为利妥昔单抗容易导致免疫功能严重受损。

降脂治疗 高血脂的控制也可以减缓 DR 的进展。大多数 T2 DM 患者需要使用他汀类药物控制高脂血症、预防动脉粥样硬化性 CVD。对于伴有高甘油三酯血症的轻度 NPDR 患者，可采用非诺贝特治疗。大量研究发现降脂药物可延缓 DR 进展，降低 DR 患者发生 DME 的风险。降胆固醇治疗对预防 DR 的益处尚不明确。建议在内科医师管理下合理控制血脂。

心房重构 心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房的纤维化、心房增大、淀粉样沉积、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。在房颤进展过程中有三种心房重构形式：电性的，收缩性的和结构性的。 电重构是心房率过高的结果，包括缩短心房肌细胞的不应期和减慢心房传导速度。 结构重构的特点是心房肌细胞在间质的改变，以及细胞外基质组成和纤维化组织的沉积的改变。心房肌细胞水平的变化包括收缩结构的丢失和胎样蛋白的表达，以及糖原在心房间质中的积累。间质的变化主要表现为胶原纤维在心肌细胞周围的沉积。 收缩性重构主要是由钙处理能力下降引起的，并可能导致心房机械功能障碍，其可能是暂时性的，也可能发展为不可逆的功能障碍。收缩力受损是由于细胞生理学的局部改变和心房肌细胞的结构重构（间隙连接的丢失）。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）激活可引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡等，并对离子通道及连接蛋白产生调节作用，促进心房电和结构重构，形成房颤触发及维持基质。心外膜脂肪组织（epicardial adipose tissue，EAT）可以通过分泌作用对房颤的发生产生影响。此外，炎症、内皮功能异常、心脏代谢失调以及心肌纤维化改变都与房颤存在潜在关联。

健康监测和对症治疗 居家治疗人员应当每天早、晚各进行 1 次体温测量和自我健康监测，如出现发热、咳嗽等症状，可进行对症处置或口服药治疗。有需要时也可联系基层医疗卫生机构医务人员或通过互联网医疗形式咨询相关医疗机构。无症状者无需药物治疗。居家治疗人员服药时，须按药品说明书服用，避免盲目使用抗菌药物。如患有基础疾病，在病情稳定时，无需改变正在使用的基础疾病治疗药物剂量。

实验室检查 1、血浆利钠肽\[B 型利钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（N-Terminal Pro-Brain natriuretic peptide，NT-proBNP）\]测定 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP 用于排除心衰诊断价值更高。排除慢性心衰诊断的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值，则需进一步检查，结合临床诊断，并且需考虑引起 BNP/NT-proBNP 升高的非心衰因素。 2、心肌损伤标志物 心肌肌钙蛋白（Cardiac troponins，cTn）可用于诊断原发病如急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI），也可以对心衰患者作进一步的危险分层。诊断慢性心衰时应考虑年龄和肾功能对 NT-proBNP 水平的影响。

诊断 NP 的诊断主要依据临床症状和体征，临床上常采用 DN4、I-DN4、LANSS、S-LANSS、PainDETECT、NPQ、ID Pain 量表进行筛查评估，影像学和神经电生理检查对 NP 的诊断有一定的参考意义。国际疼痛学会 2008 年推荐的 NP 诊断标准为： 1、疼痛位于明确的神经解剖范围。 2、病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。 3、至少 1 项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。 4、至少 1 项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。 注：肯定的 NP：符合上述 1-4 项标准；很可能的 NP：符合上述第 1、2、3 或 4 项标准；可能的 NP：符合上述第 1 和 2 项标准，但缺乏辅助检查的证据。

生活方式的调整 1、休息和（或）锻炼及日常活动 由经过培训的专业人员对患者进行宣教和监督，使其认识到在休息和锻炼之间找到最佳平衡的重要性，这对于受损关节的恢复是至关重要的。 （1）急性发作期及关节功能严重受损的患者不建议其进行锻炼，在抗炎药物（尤其是 DMARDs）起效之前，上述患者需使用休息位夹板协助固定关节。即便是对于疼痛感最剧烈的关节，当用夹板固定时，也必须每天通过关节全方位的被动活动来防止其屈曲挛缩，尤其是对于儿童患者。对于中度炎症的关节，肌肉在固定位（肌肉静息长度）进行等长运动可以产生足够的肌张力，而不会加重关节炎症或者使关节疼痛加剧。使肌肉最大程度的收缩，维持 6 秒，重复 5 至 10 次，每日进行数次，可以防止炎症关节周围的肌肉萎缩。 （2）疾病稳定期 RA 患者则受益于可变阻力训练及高强度力量训练，已有研究证明，上述训练可以显著增强 RA 患者肌肉力量并能减轻关节疼痛及改善关节疲劳。与年轻患者相仿，老年 RA 患者也可以从渐进性抗阻训练中获益。采取持续运动训练不仅能增强患者肌肉力量，还能帮助患者改善生活自理能力，改善整体评估和个体情绪，还能减轻关节疼痛。 2、禁烟、控制体重、合理饮食（推荐等级：2 C）。

增加膳食中其他微量营养素的摄入 维生素 C、A、B6、B12、叶酸等多种维生素影响人体铁的吸收利用和代谢功能，同时，微量营养素缺乏也是各类贫血产生的重要营养因素。维生素 C 可以促进肠道对铁的吸收，B6、B12、叶酸与红细胞合成具有密切的代谢关系，而维生素 A 缺乏与贫血具有协同现象。因此，应增加膳食中各种微量营养素的充足摄入，达到中国居民膳食营养素参考摄入量建议要求，实现预防 ID 和 IDA 的目的。

急性戒断症状的脱毒治疗 分为同类药物替代治疗和非同类药物对症治疗，旨在有效控制戒断症状，平稳度过急性戒断期，为进一步的后续治疗奠定基础。 替代递减治疗 主要包括美沙酮替代递减治疗和丁丙诺啡替代递减治疗。 美沙酮替代递减治疗 美沙酮属人工合成的阿片 μ-受体纯激动剂，具有镇痛、镇静和呼吸抑制等作用，可有效控制阿片类戒断症状。美沙酮口服吸收良好，用药后 30 min 可在血液中测到，达峰时间为 2～4 h，峰浓度可维持 2～6 h，单次用药可有效控制戒断症状 12～24 h 以上。 美沙酮替代递减治疗的原则 有效控制症状、逐日递减、先快后慢、只减不加、停药坚决。 具体用药方法： 明确阿片类物质戒断程度诊断； 首次剂量为 20～40 mg/d（口服），4 h 后若症状控制不理想可酌情增加 5～10 mg，直至有效控制戒断症状且不出现过量表现（如嗜睡等）。除特殊情况外，脱毒治疗第一天总剂量原则上不超过 60 mg/d； 有效控制戒断症状后维持原剂量 1～2 d； 之后逐日递减前 1 日剂量的 20％，减至 5～10 mg/d 时，改为每 1～3 日减 1 mg，直至停药。递减速度和疗程可根据个体情况制定，通常可在 21 d 内完成。美沙酮停药后 24～72 h 可出现轻度戒断症状，可使用中枢 α2-受体激动剂（如洛非西定）和中药戒毒药缓解。 丁丙诺啡（复方丁丙诺啡）替代递减治疗 丁丙诺啡系阿片 μ-受体的部分激动剂，舌下及注射给药有效，脱毒治疗用其舌下含片。该药用于阿片类物质戒断状态时具有以下特点： 可理想控制戒断症状，作用具“顶限效应”，用药安全； 有效控制戒断症状作用时间可达 24 h 以上； 递减停药过程中戒断症状较轻，停药容易。 如体内仍有外源性阿片类物质时可催促出戒断症状。 丁丙诺啡脱毒治疗过程包括诱导期与减量期两个阶段。 诱导期 诱导期首次给药时间一般于末次使用海洛因 12～24 h 以上，开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为 4 mg，根据情况可在 2～4 h 后再增加 4 mg，随后 2～3 d 可逐步增加剂量到 12～16 mg/d，稳定治疗至少 2 d 后进入减量期。 减量期 减量期可根据患者具体情况采取不同的递减方案。一般来说，慢速递减比快速递减戒断症状轻，因此只要患者无迫切要求，应尽量减缓递减速度。丁丙诺啡（复方丁丙诺啡）递减停药时间通常为 10～14 d，如从 8～16 mg/d 的稳定剂量，按照每 2～3 天减少 2 mg 的速度逐渐递减直至停药。 非替代治疗 主要指使用可控制和缓解阿片类物质戒断症状药物的治疗，常用药物包括：中枢 α2-受体激动剂（可乐定、洛非西定）和某些中药及成药等非阿片类药物。 可乐定 - 可乐定是 α 受体激动剂。 - 用法用量：片剂/口服。用于戒绝阿片瘾毒症状，具体剂量请结合临床实际。 - 注意事项：与 β-受体阻滞剂合用后停药，可增加可乐定的撤药综合征危象，故宜先停用 β-受体阻滞剂，再停可乐定。常见不良反应：口干，昏睡，头晕，精神抑郁，便秘，性功能降低和夜尿多，瘙痒，恶心、呕吐，失眠，荨麻疹、血管神经性水肿和风疹，疲劳，直立性症状，脱发，皮疹，厌食，体重增加，短暂肝功能异常等。低血压时应平卧，抬高床脚，必要时静脉输液，给多巴胺升血压；高血压时静脉给呋噻米、二氮嗪、酚妥拉明或硝普钠对症治疗。 洛非西定 - 本品为中枢交感神经抑制药，它能选择性地激活中枢 α2 受体，降低脑中去甲肾上腺功能，进而起到减轻部分阿片类药物成瘾戒断症状的作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于阿片类麻醉药轻、中度成瘾者的脱毒治疗，成人停用阿片类药物后即可开始服用本品，当日可口服 1～2 次，每次 0.4～0.6 mg，次日开始每天服用 3 次，每次 0.4～0.6 mg 持续 3～5 天，以后在 2～4 天内逐渐减量至结束，最大日剂量以不超过 1.6～1.8 mg 为宜。若在治疗过程中不再滥用阿片类药物，脱毒疗程为 7～10 天，本品应在医师指导下服用。 - 注意事项：本品具有降压作用，有严重心血管疾病、近期有心肌梗塞、脑血管疾病和慢性肾功能障碍者禁用。服药期间应禁止操作机器和驾驶汽车。哺乳妇女慎用。服药期间应避免饮酒和服用较大剂量镇静安眠药。主要不良反应为头晕、口干、精神萎靡、困倦、周身无力、步态不稳、视物模糊和低血压，甚至引起直立性虚脱（晕倒），其他不良反应还有食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、心慌、头痛、耳鸣等。在服药期间应尽量卧床。本品不能突然停药，应在 2～4 天内逐日递减至停药，以免血压突然升高及伴发的相应症状。 此类药物对缓解哈欠、流泪、出汗、呕吐、心慌、鸡皮征等症状有效，对焦虑不安、肌肉痛、骨痛效果略差，故临床上多用于轻中度阿片类物质使用相关障碍患者。 非替代治疗的特点为：用药时间短（一般不超过 10 d），用药剂量大（多用到极量），药物副作用大，目前临床上已较少使用。

蛋白尿 肾病综合征时血浆蛋白持续、大量从尿液中丢失，是本征病理生理和临床表现的基础。尿蛋白的主要成分为白蛋白，亦可包括其他血浆蛋白成分。 1、肾小球滤过膜电荷屏障破坏 在微小病变、FSGS 等足细胞病引起的肾病综合征，尿白蛋白的丢失主要与肾小球滤过膜电荷屏障破坏有关。患者肾小球多价阳离子蛋白染色（减弱）。这种患者足突融合结构病变引起滤过孔的数目、形态，通过顺应性等方面的变化改变了蛋白滤过，尽管在 FSGS 的动物模型中显示在大量蛋白尿时肾小管细胞溶酶体蛋白酶，如 cathesinD 增加，前述 megalin 和 cubilin 配体蛋白如白蛋白增加，适应性的蛋白质水解作用也提高回吸收白蛋白能力约提高 8 倍，但是最终不能完成代偿作用，从而出现大量蛋白尿。 2、近曲小管形态学改变 估算在肾小球滤过率（glomeruar filtration rate，GFR）>100 ml/min 时患者肾小球滤过白蛋白约 36-108 g/d，肾小管回吸收可达 20 g/d（10-30 g/d）伴维生素 D 结合蛋白和视黄醇结合蛋白回吸收上升。这一肾小管超负荷状态导致近曲小管形态学改变（空泡变性、脂滴、甚至细胞脱落），并产生多种促炎症因子，以及白蛋白结合脂肪酸作用于肾脏小管间质损伤。 3、肾小球滤过膜结构病变 肾小球炎症病变（如抗肾小球基底膜抗体介导的即 GNI 型）引起的肾病综合征时，肾小球滤过膜结构病变影响空间屏障则是大量尿蛋白的重要因素。此时，尿中排出的除白蛋白之外，还有大量其他血浆蛋白，即非选择性蛋白尿。

第一步 如有心脏毒性，静脉（IV）注射钙剂以改善心脏毒性。静脉输注氯化钙或葡萄糖酸钙。在数分钟内起效；持续时间为 30 分钟至 1 小时。 1、氯化钙 每 1 g 氯化钙含元素钙量为 272 mg。钙是体内含量最大的无机物，钙离子在体内是保持神经、肌肉和骨骼功能正常所必需的；对维持正常的心、肾、肺和凝血功能，以及细胞膜和毛细血管通透性也起重要作用。 用法用量：注射剂/静脉输注。用于改善心脏毒性，成人剂量为 10%钙溶液 10 mL ，于 2-3 分钟内注射完。 注意事项：一般情况下，本品不用于小儿；与雌激素同用可增加对钙的吸收，与噻嗪类利尿药同用可致高钙血症；静注过快可产生恶心、呕吐、心律失常甚至心跳停止；应用强心苷期间禁止静注本品。不宜用于肾功能不全低钙患者及呼吸性酸中毒患者。氯化钙有强烈的刺激性，不宜皮下或肌肉注射。 2、葡萄糖酸钙 每 1 g 葡萄糖酸钙含元素钙量为 90 mg。 用法用量：注射剂/静脉输注。用于改善心脏毒性，成人剂量为 10%钙溶液 10 mL ，于 2-3 分钟内注射完。 注意事项：应用强心苷期间禁止使用本品，高血钙症患者禁用；禁与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，与噻嗪类利尿药同用而致高钙血症；静注过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心；不宜用于肾功能不全低钙患者及呼吸性酸中毒患者。

诊断思路及流程 依据病史、体征及实验室检查结果，可先将复杂多变的瘙痒分为有原发皮肤病的瘙痒和无原发皮肤病的瘙痒，之后进一步明确相应的疾病或可能的原因，并开展针对性检查 。根据病史特点及体征，可寻找一些基本的诊断线索 ： 1、起病急、病程较短、缺乏原发性皮损的瘙痒，存在潜在性系统性疾病的可能性较小; 2、由于上背部患者通常手不能触及（除非借助于工具），常导致未受累的部位形成“蝴蝶征”，这种情况下多见于精神障碍性瘙痒和系统性瘙痒; 3、如果家中或密切生活的群体中多个成员发病，应高度怀疑疥疮等寄生虫感染; 4、瘙痒性疾病夜间常会痒醒，但精神障碍性瘙痒常不影响睡眠; 5、如果仅表现为皮肤抓痕或苔藓化等继发损害，需要排除非皮肤病诱发的瘙痒; 6、浴后皮肤瘙痒需排除水源性瘙痒，包括真性红细胞增多症等; 7、系统性瘙痒常缺乏特征性，但如是 夜间发作的泛发性瘙痒，伴畏寒、出汗和发热等症状，可能是霍奇金淋巴瘤的早期表现。

铁的贮存及转运 Fe 以铁蛋白的形式贮存在细胞内，或被基底膜侧的铁转运辅助蛋白或铜蓝蛋白氧化为 Fe ，再通过铁转运蛋白（ferroportin，Fpn）转运出细胞，进入血浆而被重新利用。

传播途径 主要通过接触传播和空气传播，医护人员的手、诊疗器械、患者的生物用品及铺床、换被褥可能是院内交叉感染的主要途径。在呼吸监护病房内，气管插管、呼吸机导管、雾化装置及吸痰操作、长时间胃肠外高营养、导管留置均有导致交叉感染的可能。

秋水仙碱 炎症是动脉粥样硬化形成的关键因素。因此，使用抗炎药物可能有助于改善心血管疾病的预后。秋水仙碱具有抗炎特性，它通过抑制微管聚合来改变炎症细胞的趋化性和吞噬作用。秋水仙碱还能减少粘附分子的表达，并对细胞因子的产生产生影响。 对于 CCS 患者，可考虑加用秋水仙碱进行二级预防，以减少 ASCVD 事件的复发（推荐等级：2b，证据等级：B）。 秋水仙碱 - 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于预防复发性痛风性关节炎的急性发作的剂量，成人剂量为 0.5～1.0 mg，1～2 次/日。 - 注意事项：对骨髓增生低下、肾和肝功能不全者禁用；严重心脏病、胃肠道疾病患者慎用。孕妇及哺乳期妇女禁用；对老年人应减少剂量。秋水仙碱与 HMG-CoA 还原酶抑制剂（如阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等）、贝特类药物（如非诺贝特、苯扎贝特等）合并使用时可能会增加肌无力、肌痛、横纹肌溶解等肌肉损害不良反应发生风险，联合使用时应谨慎。常见不良反应为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。应从小剂量开始使用，如发生呕吐、腹泻等不良反应，应立即停药并就诊。用药期间应定期检查血象及肝、肾功能。

非药物治疗 非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。对发作频繁、不可预测或影响生活质量，无先兆或先兆非常短暂，有外伤风险，高危作业者（如驾驶、操作机械、飞行、竞技性体育等），需进一步治疗。 1、健康教育及生活方式改变 （1）告知患者本病属良性过程，避免诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等）； （2）咳嗽性晕厥者抑制咳嗽；坐位排便； （3）增加水和食盐量：将食盐摄入量增加至每日至少 10 g（180 mmol），其目的是增加血管内容量以改善立位耐力。但是，盐分补充应持续多长时间，以及这样做是否会让患者像一般人群那样罹患高血压的长期风险增加，目前尚不清楚。 （4）早期识别前驱症状，尽快进行增压动作，及时坐下或躺下。 2、根据患者情况，停用或减量降血压药物，包括硝酸酯类、利尿剂或抗抑郁药。 3、物理治疗 （1）一线治疗方法，经证明，做生理抗压动作可以改善立位耐力，可以有效干预前驱症状持续时间足够长的患者的神经介导性晕厥。 （2）肢体加压动作是临时措施，双腿或双上肢肌肉做等长收缩（双腿交叉、双手紧握和上肢紧绷，图 6），可能增加心输出量并升高血压，避免或延迟意识的丧失，在有先兆且时间充分期间应用常有帮助，但不推荐用于老年患者。家庭倾斜训练（图 7）也可能减少复发。 （3）同样，在即将丧失意识之前，可采取下蹲、像系鞋带一样弯腰、坐下并将头埋在膝盖之间或仰卧并抬高双腿等紧急应对措施。 图 6 肢体加压动作 ![图片预览]( 图 7 倾斜训练 ![图片预览](

临床症状 在糖尿病性视网膜病变的初始阶段，患者一般无症状。在疾病的较晚期，患者可能会出现飞蚊症、视物模糊、视物变形、视野缺损和渐进性视力丧失等症状。

筛查结果管理 基线筛查结果管理建议 筛查发现气道病变者建议临床干预，行支气管镜检查，如支气管镜检查结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度 HRCT 筛查。 无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径<8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径<5 mm，建议进入下年度 LDCT 筛查。 检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议抗感染治疗或随访后复查 HRCT。如结节完全吸收，建议进入下年度 LDCT 筛查；如结节部分吸收，3 个月后复查 HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度 LDCT 筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床诊疗。 年度筛查结果管理建议 筛查发现新发气道病变者建议临床干预，行支气管镜检查，如支气管镜结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度 HRCT 筛查。 如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度 LDCT 筛查。 如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床诊疗。 检出新发非钙化结节，如结节平均长径<5 mm，建议 6 个月后复查 HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议抗感染治疗或随访，3 个月后复查 HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6 个月后复查 HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。 多发结节的管理 对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。 图 9 肺癌筛查的人群选择 ![图片预览]( 图 10 肺癌基线筛查出结节的管理流程 ![图片预览]( 注：LDCT为低剂量CT；HRCT为高分辨率CT；NS为非实性结节；S为实性结节；PS为部分实性结节；阴性结果为无肺内非钙化性结节检出 图 11 肺癌年度筛查管理流程及结节管理 ![图片预览]( 注：LDCT为低剂量CT；HRCT为高分辨率CT；阴性结果为无肺内非钙化性结节检出

低血容量性休克 低血容量性休克的特征为血管内容量减少，全身静脉分流增加（休克早期维持灌注的代偿机制）。在进行性血容量不足所致休克后期，心输出量也减少，表现为低血压。低血容量性休克可分为两大亚型：失血性休克和非失血性休克。 1、失血性低血容量性休克 （1）胃肠道出血：上消化道和下消化道出血（如静脉曲张出血、门脉高压性胃出血、消化性溃疡、憩室病）、创伤。 （2）血管性病因：主动脉肠瘘、腹主动脉瘤破裂、肿瘤侵蚀大血管等。 （3）使用抗凝剂情况下的自发性出血：药物相互作用导致的 INR 超过治疗范围 2、非失血性低血容量性休克 （1）GI 丢失   呕吐、腹泻、鼻胃管（nasogastric，NG）吸引或引流的情况下。 （2）肾性丢失：药物所致的利尿、醛固酮减少症等内分泌紊乱。 （3）经皮肤丢失或不显性失水：烧伤、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、中暑、发热。 （4）第三间隙丢失：在胰腺炎、肝硬化、肠梗阻、创伤的情况下。

妊娠期及哺乳期 妊娠期和哺乳期失眠患者首选睡眠卫生教育，推荐 CBT-I（推荐等级：Ⅱ级）； 心理治疗不满意或者难以依从时可以选择 non-BZDs（推荐等级：Ⅳ级）； 妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、小剂量多塞平、阿米替林、曲唑酮、米氮平和苏沃雷生属于美国 FDA 纳入的妊娠期 C 类药物。 哺乳期确需用药时应谨慎，不能确定药物是否通过哺乳影响婴儿时应当停止哺乳后用药（推荐等级：I 级）。美国 FDA 对药物安全性的哺乳分级显示：L2（较安全）有佐匹克隆、扎来普隆、阿米替林和曲唑酮；L3 级（中等安全）包括唑吡坦、右佐匹克隆、苯二氮䓬类、阿戈美拉汀和米氮平。

家庭治疗 家庭治疗在患者治疗后便可开始，它涉及核心家庭成员、成瘾者的配偶（婚姻治疗）、同胞兄妹、所有家庭成员或主要社会支持人员。 治疗内容包括指导家庭成员如何正确面对成瘾者及帮助患者康复，包括鼓励家庭支持患者保持操守，督促患者参加治疗及康复活动，支持患者适应社会生活，指导患者改善婚姻关系和人际关系等。

诊断标准 诊断基于详细的病史采集、体格检查、骨折风险评价、骨密度测量，以及影像学和实验室检查。诊断标准基于 DXA 骨密度测量结果和/或脆性骨折。临床上，凡存在骨质疏松症家族史、骨质疏松症脆性骨折史、消瘦、闭经、绝经、慢性疾病、长期营养不良、长期卧床或长期服用致骨质丢失药物者均要想到本病可能。 原发性骨质疏松症的诊断必须在排除各种继发性骨质疏松症后，方可成立。继发性骨质疏松症的常见原因包括内分泌代谢疾病、结缔组织病、慢性肾脏疾病、胃肠营养性疾病、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、肿瘤、长期制动或太空旅行、器官移植术后和一些药物、毒物作用等。上述疾病中，糖皮质激素诱发最常见，肿瘤诱发最严重。 基于骨密度测定的诊断：见表 4。DXA 测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。 对于绝经后女性、年龄≥50 岁的男性，建议参照 WHO 推荐的诊断标准基于 DXA 测量结果，骨密度通常用 T 值表示。（T 值=（实测值-同种族同性别健康青年人峰值骨密度）/同种族同性别健康青年人峰值骨密度的标准差。基于 DXA 测量的中轴骨（腰椎 1~4、股骨颈或全髋）骨密度或桡骨远端 1/3 骨密度对骨质疏松症的诊断标准是 T 值≤-2.5） 对于儿童、绝经前女性和＜50 岁的男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的 Z 值表示。（Z 值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。Z 值≤-2.0 为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。） 表 4 基于双能 X 线吸收检测法骨密度的分类断标准 分类T 值正常T 值≥-1.0低骨量-2.5&lt;T 值&lt;-1.0骨质疏松T 值≤-2.5严重骨质疏松T 值≤-2.5+脆性骨折 全屏查看表格 基于脆性骨折的诊断：符合以下三条之一者可诊断为骨质疏松症： 髋部或椎体脆性骨折。 骨密度测量符合低骨量（-2.5<T 值<-1.0），合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。 DXA 测定中轴骨骨密度或桡骨远端 1/3 骨密度 T-值≤-2.5。

职业致癌物质暴露史 长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。

易感人群与重症高危人群 1、人群普遍易感。 2、患者和无症状感染者的密切接触者均有较高的被感染风险。 3、老年人、男性、妊娠期女性、吸烟者、肥胖者、患基础疾病者为重症高危人群。感染后发生的急性肾损伤、凝血功能障碍等是 COVID-19 患者进展为重症或死亡的危险因素。

呼出气一氧化氮检测（FeNO） FeNO 主要反映 Th2 通路的气道炎症水平，可作为评估气道炎症类型的指标。但未经治疗的疑似哮喘患者 FeNO 处于低水平，并不能除外哮喘诊断。 哮喘未控制时 FeNO 升高，经糖皮质激素治疗后降低，所以，FeNO 测定还可用于评估哮喘控制水平，以及预侧和评估吸入激素治疗反应。美国胸科学会推荐 FeNO 的正常参考值：健康儿童 5~20 ppb（1×10），成人 5~25 ppb。FeNO>50 ppb 提示激素治疗效果好，<25 ppb 提示激素治疗反应性差。 由于 FeNO 测定结果受多种因素的影响，需要在开始抗炎治疗或调整治疗方案前获得其基线水平，并连续测定、动态观察其水平变化才有更大价值，再加上尚未证实其有助于哮喘的判定或排除，GINA 2023 已不推荐该检查用于哮喘的诊断。

影像学检查 对于 CCS 患者，应先加强基于指南的管理和治疗（guideline-directed management and therapy，GDMT）并推迟影像学检查，若患者症状或功能状态仍持续改变，再考虑采用影像学检查等进行缺血评估。 胸部 X 线检查 诊断意义 胸部 X 线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的，有助于鉴别诊断肺部疾病。但是胸部 X 线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。 适用范围 胸痛患者应常规行胸部 X 线检查。 心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部 X 线检查（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）； 疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部 X 线检查（推荐等级：Ⅰ，证据等级：C）。 超声心动图 超声心动图是冠心病一线诊断方法，其常规技术包括 M 型、二维灰阶显像、彩色多普勒血流成像、频谱多普勒显像等。超声心动图是目前时间分辨率最高的无创影像技术，受心率和心律影响较小。与其他影像学方法相比，超声心动图具有实时、动态、便捷、经济等优势，其不足在于空间分辨率和信噪比低，扫描视野小，操作者依赖性大。 经胸超声心动图 所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（推荐等级：Ⅰ，证据等级：B）。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）是最常用的检查方法，静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。 经食管超声心动图 经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）为半侵入性检查，可以进一步准确评价主动脉瓣、二尖瓣、左心耳、房间隔、心内赘生物等。部分患者左心功能正常，但 TEE 可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。 颈动脉超声检查 对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似 CCS 的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在 IMT 增厚和/或斑块形成（推荐等级：Ⅱa，证据等级：C）。颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。 冠状动脉 CT 血管成像 对于既往接受过冠状动脉血运重建的 CCS 患者，如果在接受 GDMT 治疗后症状或功能仍持续改变，则可通过冠状动脉 CT 血管成像来评估旁路移植或支架的通畅性（对于≥3 mm 的支架）（推荐等级：2a，证据等级：B）。 特点：冠状动脉 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）是无创性评价冠脉血管解剖的最佳影像学方法。有较高的阴性预测价值，敏感度为 95%~99%，与冠状动脉造影术的一致性可达 82% 甚至>93%。冠状动脉 CTA 的特异度较低，为 64%~83%。 诊断意义：CTA 在临床上主要用于冠脉解剖变异的诊断、血管狭窄程度的定量分析以及基于冠脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACS）与高危斑块特征的危险分层。若冠状动脉 CTA 未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。 适用范围 对于验前概率（pre-test probability，PTP）为中低度（15%~65%）的疑诊 CCS 者，应考虑采用冠状动脉 CTA 检查来替代负荷影像学检查，以排除 CCS（推荐等级：Ⅱa，证据等级：C）。 对存在中低度 PTP、运动负荷心电图或负荷影像学检查结果不确定或有负荷试验禁忌证的疑诊 CCS 患者，若预期成像质量较高，为了避免不必要的 CAG，应考虑行冠状动脉 CTA 检查（推荐等级：Ⅱa，证据等级：C）。 随着 PTP 的增加（尤其是年龄的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响 CTA 对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA 对此类患者仅能作为参考。 对冠状动脉旁路移植术（coronary-artery-bypass-grafting，CABG）术后患者，可考虑冠状动脉 CTA，作为旁路移植血管通畅度的随访（推荐等级：Ⅱb，证据等级：C）。 对无症状，且无临床疑似冠状动脉疾病的患者，不建议将冠状动脉 CTA 作为筛查方法（推荐等级：Ⅲ，证据等级：C）。 对确认冠状动脉狭窄的患者，不建议行 CTA 检查冠状动脉钙化情况（推荐等级：Ⅲ，证据等级：C）。 对既往进行过冠状动脉支架置入的患者，不建议行冠状动脉 CTA 检查（推荐等级：Ⅲ，证据等级：C）。 心脏磁共振 心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）无创、无辐射，能够“一站式”完成心脏形态、功能、血流、灌注和组织特征成像等，是重要的检查手段之一。 心肌灌注成像能够实时动态跟踪对比剂在心肌内的分布，比较其在静息、负荷状态下的心肌灌注缺损，可定性评价心肌缺血，在疾病的预后与危险分层中发挥重要作用。 CMR 的优势在于无创、无电离辐射以及不存在碘对比剂损伤肾功能等优点，极罕见的肾源性系统性纤维化以及钆对比剂脑沉积几乎可以忽略不计。 CMR 的不足之处为现阶段的成像耗时偏长，采集序列需要在临床实践中有针对性地进行取舍；此外在含有铁磁性置入设备、幽闭恐惧症的患者中应用受限。 冠状动脉造影术 对于 CCS 患者，如果在接受 GDMT 治疗后症状或功能仍有变化，则应进行有创冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）用于指导治疗决策，以改善心绞痛症状（推荐等级：1，证据等级：B）。 适用范围 对无法进行负荷影像学检查、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50% 且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG 在 CCS 的确诊或排除中有较高价值。 经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行 CAG 检查。 对高 PTP 伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期 CAG 以确立血运重建策略。 CAG 检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过 50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。

病因 G6PD 缺乏症的病因是 G6PD 基因的遗传突变。 G6PD 基因定位于染色体长臂 2 区 8 带（Xq28），由 13 个外显子及 12 个内含子组成，编码 515 个氨基酸，分子量 59 KDa。 迄今为止，全世界已发现超过 230 种 G6PD 突变基因，最重要的有 G6PD Africa A（G202A、A376G），G6PD Mediterranean（C563T），G6PD Seattle（G844C），G6PD Union（C1360T）等。不同的突变类型与遗传性 G6PD 缺乏症患者的临床表现及地域相关，例如 G6PD Bangkok（G825C）和 G6PD Bangkok Noi（T1502G）突变与先天性非球形红细胞溶血性贫血（congenital nonspherocytic hemolytic anemia，CNSHA）的发生有关，G6PD Gaza（G536A）见于加沙地带巴勒斯坦儿童群体，虽然 G6PD Rignano（G130A）携带者体内 G6PD 高度缺乏，但无明显临床症状，G6PD Buenos Aires（C1465T）是一种引起 G6PD 严重缺乏的突变。 几乎所有的 G6PD 基因突变都是错义突变，由此导致氨基酸替换，从而使 G6PD 酶缺乏活性，表现为蛋白质的稳定性受损，酶的催化活性降低，或是这两种机制同时存在。 中国人的 G6PD 基因突变型最常见的是 G6PD Canton（nt 1376 G→T，459 Arg→Leu），G6PD Kaiping（nt 1388 G→A，Arg→His）和 G6PD Gaohe（nt 95 A→G，His→Arg）。

免疫接种 流感、肺炎球菌肺炎和 COVID-19 等感染是 CCS 患者发生 MACE 和全因死亡的诱因，因此推广疫苗接种可以有效保护 CCS 患者。 建议 CCS 患者每年接种一次流感疫苗，以降低心血管疾病发病率、心血管疾病死亡率和全因死亡（推荐等级：1，证据等级：A）。 建议为 CCS 患者接种冠状病毒病 2019（COVID-19）疫苗，以减少 COVID-19 的并发症（推荐等级：1，证据等级：C）。 对于 CCS 患者，接种肺炎球菌疫苗可降低心血管疾病的发病率和死亡率以及全因死亡（推荐等级：2a，证据等级：B）。

治疗相关因素 如靶向药治疗、止痛治疗（主要为阿片类）、放疗及手术治疗等。

不良反应及处理 止吐药物常见的不良反应包括便秘、头痛、锥体外系反应、心律失常、过度镇静和代谢综合征等。应加强患者宣教，症状严重时予以对症处理，并对下一周期化疗预防止吐方案进行相应调整。见表 10 便秘 便秘是 5-HT3 受体拮抗剂最常见的不良反应，发生率为 1%～11%，应用 NK-1 受体拮抗剂的患者也时有发生。与胃肠道蠕动及分泌功能受抑有关。化疗药物如长春碱类等干扰胃肠功能，其他如大脑皮质功能受损、意识障碍和自主神经功能紊乱等均可引起便秘。 治疗期间鼓励患者增加膳食纤维摄取和饮水量，配合适量活动，促进胃肠道蠕动；习惯性便秘患者可使用乳果糖、麻仁丸等通便药物，或借助开塞露、温盐水灌肠等辅助措施。但后者对颅内压增高患者要慎用。 头痛 常见于 5-HT3 受体拮抗剂和 NK-1 受体拮抗剂。绝大多数患者症状轻微，可自行缓解。发生率为 2%～10%。 对于偶发的轻微头痛，可通过热敷、按摩太阳穴等缓解。头痛程度较重时，可给予小剂量安定或解热镇痛药，如仍不能缓解，可使用麦角胺咖啡因。 腹痛腹胀 腹胀腹痛是应用止吐药物的不良反应之一（发生率≥2%）。主要由消化功能不良、胃肠蠕动减慢和便秘引起。 对于轻度腹胀患者，可通过调整饮食（少食多餐，避免进食易产气食物）缓解，必要时给予促胃肠动力药。对于明显腹胀患者，需警惕消化道梗阻风险，必要时予禁食、胃肠减压、肛管排气、应用生长抑素和解痉剂等。腹胀严重导致肠麻痹者，可应用全肠外营养，使用生长抑素减少消化液的分泌和丢失，也可进行高压氧治疗，置换肠腔内氮气以减轻症状。 锥体外系症状 发生率约为 1%，主要见于吩噻嗪类、多巴胺受体阻滞剂、奥氮平和氟哌啶醇，应避免这 4 类药物的联用。锥体外系不良反应包括急性肌张力障碍、静坐不宁腿综合征、Parkinson 综合征和迟发性运动障碍 4 种类型。发生后应立即停药。 对于急性肌张力障碍者，可给予苯海拉明 25~50 mg 口服或静脉注射每 4 或 6 小时 1 次。如对苯海拉明过敏，可使用抗胆碱能药物如东莨菪碱、山莨菪碱、苯扎托品、阿托品、苯二氮䓬类药物如地西泮或金刚烷胺等。 心血管系统症状 发生率为 0.1%~1.0%，主要表现为心律失常，如期前收缩、房室传导阻滞、PR 间期/QT 间期延长、低血压和晕厥等。QT 间期延长较为罕见（发生率3 受体拮抗剂时需要特别关注。 研究表明，大剂量的昂丹司琼可能引起 QT 间期延长，因此静脉注射昂丹司琼的单次最大剂量不应超过 16 mg。多拉司琼注射剂引起致命性恶性心律失常（尖端扭转型室性心动过速）的个案亦有报道，多拉司琼还可导致剂量依赖型 QT、PR 和 QRS 间期延长。 当发生心电图异常时应立即停用相关药物，动态监测心电图变化。QT 间期延长通常 6~8 h 恢复至基线，但有个别患者可持续 24 h 甚至更长时间。可予补液促进药物排泄、补钾、补镁等。若心率慢，可用异丙肾上腺素提高心率或临时起搏。总体而言，第 1 代 5-HT3 受体拮抗剂所致心律失常的死亡风险差异不显著，透皮贴剂可在一定程度上降低对 QT 间期的影响。帕洛诺司琼对心血管系统的影响小于第 1 代药物。 先天性长 QT 间期综合征、其他潜在的心脏疾病（如充血性心力衰竭、心动过缓）和电解质异常（如低钾血症、低镁血症）患者发生心律失常的风险较高。在已经使用可能延长 QT 间期的止吐药物（奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）或者抗肿瘤药物（如高剂量蒽环类等）时，已经或可能发展为心脏传导间期尤其是 QT 间期延长时，应慎用 5-HT3 受体拮抗剂，并动态复查心电图，监测 QT 间期变化。 增加 5-HT3 RA 用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（QT 间期延长），建议单剂量静脉注射昂丹司琼的最大剂量为 16 mg。 由于能够导致剂量依赖型 QT、PR 及 QRS 间期延长，多拉司琼注射剂不得用于预防 CNIV。 过度镇静 奥氮平、吩噻嗪类、苯二氮䓬类和氟哌啶醇均可产生中枢神经抑制，导致过度镇静。上述几类药物联用时，应充分评估过度镇静的风险。对于有跌倒风险（如老年人、疲劳、体弱）或直立性低血压风险的患者慎用。 奥氮平引起的过度镇静作用通常出现在用药第 2 天，发生率≥10%。可考虑减少给药剂量，该症状随着用药时间延长会逐渐改善。 代谢综合征 长期大量应用糖皮质激素可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征，如水肿、低血钾、高血压、高血糖、皮肤变薄、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状。 一般无需特殊治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复缓慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食等措施可减轻上述症状。 静脉炎 主要见于经外周静脉注射昂丹司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼或福沙匹坦等，表现为注射部位红斑、瘙痒、肿胀、疼痛、静脉硬化和变色等。大多数静脉炎在第 1~3 次使用福沙匹坦时出现，部分患者会持续 2 周以上。血栓性静脉炎和血管炎主要发生在福沙匹坦与发泡性化疗药物（如蒽环类）同时使用时。应尽量避免经外周静脉输注福沙匹坦。 对于轻症患者，采用多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦，硫酸镁外敷，合并感染者需给予抗生素，部分重症患者需手术治疗。 表 10 常见不良反应的处理措施 ![图片预览](