Datasets:

chenhaodev

/

chronic-guideline-wiki-zh

like 0

使用 1 ml 注射器注射胰岛素的操作要点 使用时首先看准胰岛素瓶签上所标的含量，然后再抽取。如常用的胰岛素每瓶为 10 ml，含胰岛素 400 U，如此计算，每 1 ml 含 40 U，每 0.1 ml 含 4 U。若需注射 20 U，则需要准确抽取 0.5 ml。近年来短效高纯度人胰岛素每 1 ml 含 100 U，也有每 1 ml 含 80 U，则不适合用 1 ml 注射器注射，因此，使用时需认真核对。操作步骤如下： 洗手。 混匀胰岛素，可用不同方法如将胰岛素瓶在两手掌内轻轻滚动，或将药瓶上下颠倒几次，也可将胰岛素瓶轻轻摇动。 启用新瓶时将橡皮塞上的保护层去掉，但严禁将橡皮塞打开。 用酒精棉球轻擦橡皮塞。 取掉注射器针头的保护盖，轻拉推柄，吸入与拟抽吸胰岛素等量的空气。 将针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压推柄将空气注进瓶内。 将瓶底向上、针筒在下，针头在瓶内胰岛素液面之下，一手拿瓶一手拿注射器，轻轻拉推柄使胰岛素慢慢进入针筒内，到所需药量注射器的刻度线位。 保证无气泡进入针筒内，若有应重新抽取药液。 将针头从瓶塞处抽出，再次确定与所需胰岛素的剂量相符。 将保护盖套在针头上。 皮下注射。

PTH 降低 1、服用某些药物的患者出现 PTH 降低（PTH＜1 pmol/L）且具有甲旁减退的临床表现，停药后 PTH 恢复正常，则考虑为药物甲状旁腺功能减退； 2、曾行颈部手术或颈部放疗患者出现 PTH 降低（PTH＜1 pmol/L）且具有甲旁减的临床表现，则考虑手术后甲旁减或放疗后甲旁减； 3、患有自身免疫性疾病或家族史，基因检测提示相关基因突变，则考虑遗传性甲旁减； 4、患有恶性肿瘤的患者除外其他导致甲旁减的因素，则考虑继发性甲旁减； 5、患者出现 PTH 降低（PTH＜1 pmol/L）且具有甲旁减退的临床表现，血清学提示血清钙降低（＜2.5 mmol/L）、血清磷升高（＞1.46 mmol／L），且血清镁降低（＜0.75 mmol/L），则考虑为低血镁性甲旁减； 6、患者出现 PTH 降低（PTH＜1 pmol/L）且具有甲旁减退的临床表现，血清学提示血清钙降低（＜2.5 mmol/L）、血清磷升高（＞1.46 mmol／L），但找不到导致 PTH 降低的原因，则考虑为特发性甲旁减； 7、新生儿出现 PTH 降低（PTH＜1 pmol/L），考虑为新生儿甲旁减。 图 2 甲状旁腺激素减低相关诊断流程 ![图片预览](

抗凝 1、抗凝是 DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低 PE 发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS 发生率。 2、抗凝药物 有普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa 因子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。 （1）普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。 肝素钠 - 本品在体内外均能延缓或阻止血液凝固，包括抑制凝血酶原转变为凝血酶，抑制凝血酶活性，妨碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止血小板聚集和破坏。 - 用法用量：注射剂/静脉注射。抗凝，起始剂量为 80~100 U/kg 静脉注射，之后以 10~20 U·kg·h 静脉泵入，以后每 4~6 小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT）再做调整，使其延长至正常对照值的 1.5~2.5 倍。 - 注意事项：有出血倾向及凝血机制障碍者慎用。肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素 5 d 后出现，在使用的第 3~10 天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降>30%~50%，或应用肝素 5 d 后血小板计数进行性下降至（8~10）x 10/L 以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT 诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。药物过量可用鱼精蛋白对抗。 （2）低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。 那曲肝素钙 - 用法用量：注射剂/皮下注射。抗凝，临床按体重给药，每次 100 U/kg，每 12 小时 1 次。 - 注意事项：下列情况禁用：与凝血障碍有关的出血倾向和症状，易出血的器质性损伤，急性细菌性心内膜炎（由机械假体引起的除外）。肾功能不全、出血性脑血管意外、未控制的高血压患者慎用。一般不能同以下药物共同使用：乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐。 （3）维生素 K 拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。 华法林钠 - 本品为香豆素类口服抗凝药，通过竞争性拮抗维生素 K 发挥作用。 - 用法用量：片剂/口服。抗凝，治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为 2.5~6.0 mg/d，2~3 d 后开始测定 INR。将INR控制于2.0~3.0之间。在使用华法林时，需至少与肠外抗凝药物（如低分子肝素）重叠应用5天，且INR连续达标2天后，方能停止肠外抗凝。在INR连续达标 2 天后，停用低分子肝素，改为华法林单药治疗。 - 注意事项：由于华法林治疗剂量与安全剂量常常十分接近，且个体间差异大，药效易受多种因素影响，治疗期间需按需定期检测患者INR水平。华法林对胎儿有害、孕妇禁用，有出血倾向患者、严重肝肾功能不全、活动性消化道溃疡者禁用。肾上腺素、阿米卡星、维生素 B 12、间羟胺、缩宫素、氯丙嗪、万古霉素不宜与本品合用。过量易致各种出血，用药期间要监测 PT+A。 （4）直接Ⅹa 因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于 DVT 的预防和治疗，该药的 33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性 DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。 利伐沙班 - 本品直接抑制因子 Xa 的口服药物。通过抑制因子 Xa 可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。 - 用法用量：片剂/口服。抗凝，推荐用法为前三周 15 mg Bid，维持剂量为 20 mg QD。 - 注意事项：活动性出血的患者；具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者；孕妇及哺乳期妇女禁用。肝、肾功能不全患者可使本品的血药浓度显著升高，进而导致出血风险升高。酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和非甾体抗炎药（NSAID）、乙酰水杨酸等会升高本品血药浓度，使出血风险升高。恶心、出血、谷酰转肽酶（GGT） 升高和 谷丙转氨酶（ALT） 升高为常见的不良反应。 （5）直接Ⅱa 因子抑制剂：阿加曲班，静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT 及存在 HIT 风险的患者。 阿加曲班 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。急性期、HIT 及存在 HIT 风险的患者预防，成人常用量一次 10 mg，一日 2 次，每次用输液稀释后，进行 2～3 小时的静脉滴注。另可依年龄、症状酌情增减药量。 - 注意事项：出血的患者、血小板减少性紫瘢、由于血管功能异常导致的出血倾向，血友病及其他凝血障碍者禁用；脑栓塞或有可能患脑栓塞症、伴有严重意识障碍的严重梗塞患者禁用。与肝素、华法林、阿司匹林、噻氯吡啶、尿激酶和去纤酶合用可引起出血倾向增加，应注意减量。主要不良反应为出凝血障碍。 3、早期 DVT 非肿瘤患者。建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂，在 INR 达标且稳定 24 h 后，停低分子肝素。 4、推荐二：早期 DVT 肿瘤患者。建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用新型口服抗凝药（Xa因子抑制剂如利伐沙班）或华法林。 5、高度怀疑 DVT 者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa 因子抑制剂。

免疫性血小板减少 1、原发性免疫性血小板减少性紫癜（ITP） （1）ITP 是一个相对常见的疾病，但是人口统计学研究却得到较宽范围的发病率，主要是因为人口年龄和性别分布不均，以及定义疾病的血小板临界值不一致。 （2）ITP 可见于各个年龄段的男性和女性。在一个详细的调查研究中，报道的 ITP 发病率为每年 3.9/1000。尽管总的发病率女性要高于男性，在小于 18 岁和 65 岁以上的患者中，男性更常见。 2、继发 ITP SLE 患者常见血小板减少，发病率约 20%-40%。

光谱法 HbM 可通过其 450-750nm 范围内的吸收光谱与 HbA 形成的高铁血红蛋白互相区别。由于通常仅有约 20%-35%的总 Hb 是 HbM，高铁血红蛋白 A 和 HbM 的混合光谱可能难以判读。最好对经电泳或色谱法分离的纯化 HbM 执行此类光谱研究。

**诊断** NSCLC 的临床表现复杂多样且缺乏特异性，诊断时需对患者的高危因素、临床和影像学表现等进行综合分析，并建议遵循以下流程（图 6）： CT 确定部位：有可疑临床症状或放射学征象时，先行胸部和腹部 CT 检查，以发现肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况及其临床分期。 获取组织病理学诊断：推荐通过微创技术获取组织标本，如支气管镜、胸腔镜等。但不推荐将痰细胞学检查作为确诊依据。对于高度怀疑为 I 期或Ⅱ期 NSCLC 患者，应权衡活检风险及其对治疗方案制定的帮助，以决定是否进行术前活检。目前建议，对高度怀疑为 Ia 期的患者不必行术前活检；如果强烈怀疑非肺癌诊断，则术前活检可能是合理的，且可用空芯针活检或细针穿刺（FNA）活检确诊。对 Ib 和Ⅱ期患者则有争议。 获取分子病理学诊断与分型：有条件者应在病理学确诊的同时进行肿瘤驱动基因和 PD-L1 表达水平的检测，以利于精准治疗。 图 6 肺癌诊断流程图 ![图片预览]( 注：EUS=超声内镜检查术；我国最新指南认为：除术中诊断困难或风险较高的情况外，临床高度怀疑 I 期或 II 期肺癌者手术前不需要活组织检查。若在术前未获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除、全肺切除之前有必要术中诊断。根据患者个体情况，应选择创伤最小且最高效率的活组织检查方法。对于可手术患者，推荐支气管镜检查和纵隔分期（纵隔镜）于手术前及（或）手术中（在同一麻醉程序中）进行，不作为单独步骤。

支气管扩张剂 对于肾上腺素治疗无效的支气管痉挛，应按需通过吸嘴（或因年龄或条件要求而使用面罩）和雾化器/压缩器给予吸入性支气管扩张剂（如，沙丁胺醇）。支气管扩张剂是肾上腺素的辅助治疗，因为它们不能预防或缓解上气道黏膜水肿或休克，这需要肾上腺素的α1 肾上腺素能性效应。在严重过敏反应中使用β2 肾上腺素受体激动剂的证据，来自对该类药物在急性哮喘中应用的外推。

产科处理 1、孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗 IDA 可减少产时输血机会。患 IDA 的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。 2、在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后 48 h 复查 Hb。Hb<100 g/L 的无症状产妇，产后补充元素铁 100-200 mg/d，持续 3 个月，治疗结束时复查 Hb 和血清铁蛋白。 缩宫素 - 本品是一种哺乳动物垂体提取物中发现的九肽，与子宫肌层特异性受体结合后，通过增加细胞内 Ca及 Ca依赖性磷酸化酶肌球蛋白轻链激酶影响肌球蛋白收缩，从而促进子宫平滑肌收缩。 - 用法用量：注射剂/静脉滴注、肌内注射。用于控制产后出血，成人剂量为：每分钟静滴 0.02～0.04 单位，胎盘排除后可肌内注射 5～10 单位。 - 注意事项：正在使用前列腺素（PGF2α，PGE2）的患者；地诺前列酮（PGE2）给药结束未超 1 小时的患者；有剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史等有子宫破裂危险的孕妇，先兆子宫破裂；宫缩过强；子宫收缩乏力长期用药无效；产前出血（包括胎盘早剥）；长期宫缩乏力或严重妊娠毒血症；严重的妊娠高血压综合症等患者禁用。预防性给予血管收缩药并骶管阻滞麻醉后 3 至 4 小时给予缩宫素，可导致严重高血压。不良反应有产后出血，心律失常，致命性纤维蛋白原缺乏症，恶心、呕吐，室性早搏，盆腔血肿等。 前列腺素 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。成人常用剂量为 2 mg/次，和碳酸钠溶液 1 支一起加入 10 mL 氯化钠注射液中，摇匀后，再加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中滴注。 - 注意事项：胎膜已破者禁用；多胎经产妇（6 胎或以上）或有难产史者禁用；有头盆不称、胎位异常、子宫收缩过强或胎儿窘迫者禁用；有贫血史、活动性心脏病、高血压史等心血管疾病者慎用；有糖尿病史，肝、肾病史、癫痫病史者慎用；有宫颈硬化、子宫纤维瘤、子宫手术史、宫颈炎、阴道炎慎用；有青光眼、哮喘、活动性肺病者慎用。同时合用其它宫缩药，可使子宫痉挛及肌张力过高，甚至挛缩，因而导致宫颈撕裂。常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、发热，舒张压降低。用量过大或同时合用其它宫缩药，可使子宫痉挛及肌张力过高，甚至挛缩，因而导致宫颈撕裂、宫颈后方穿孔、子宫破裂和大出血。 米索前列醇 - 用法用量：片剂/阴道给药。常用剂量为 25 μg/次，不可压碎，外阴消毒后，将本品置于阴道后窟窿处，每次给药后卧床至少 30 分钟。每日总剂量不超 50 μg。 - 注意事项：以下情况禁用：产程已经开始；用本品前怀疑或有证据表明胎儿存在生命危险（例如，阴性型无应激试验（NST）无反应型或应激试验（CST）阳性、羊水胎粪污染或可疑胎儿宫内窘迫且不能耐受宫缩者）；正在使用缩宫素和/或其他药物引产；怀疑或有证据表明子宫或子宫颈存在瘢痕；子宫发育异常（例如，双角子宫），预计不能经阴道分娩；前置胎盘；不明原因的产前阴道出血；胎先露异常，预计不能经阴道分娩者；对于患有先兆子痫的孕妇，应排除怀疑或有证据表明胎儿宫内窘迫且不能耐受宫缩者；肾功能衰竭的孕妇（GFR<15 mL/min/1.73 m ）；不推荐用于重度肝功能不全的孕妇。谨慎与抗酸药、保泰松、环孢素及泼尼松联用。不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕、发热、寒战、乏力、皮疹、下腹痛等。 3、储存铁减少的孕妇分娩时，延迟 60-120 s 钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟 30-120 s 钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。

概述 在房颤治疗中，节律控制是主要的治疗策略。房颤的节律控制是指通过应用抗心律失常药物（AAD）、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。选择适当的治疗策略取决于多种因素，包括患者症状、房颤持续时间、存在的合并症以及患者的选择。节律控制疗法在早期实施时更有可能成功。《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房颤动诊断和管理指南》建议在左室功能降低和持续（或高负荷）房颤的患者中，应建议进行心律控制试验，以评估房颤是否导致左室功能降低（推荐等级：1，证据等级：B），这点是相较于旧指南更新及其他房颤指南的特别之处。对于新近发生的房颤患者，节律控制与降低心血管死亡、卒中和心力衰竭风险相关。

房颤负荷 通过 HATCH 评分来评估阵发性房颤可进展到持续性房颤，以及房扑消融后发生房颤的风险，可通过进行预估（表 3）。评分越高，阵发性房颤患者进展到持续性房颤的风险就越高。评分≥5 分的阵发性房颤患者，随访 1 年，约 50% 进展到持续性房颤；而评分 0 分者，1 年内仅有 6% 进展到持续性房颤。 表 3 HATCH 评分 危险因素分值H高血压（hypertension）1A年龄（age）≥75 岁1T短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中病史2C慢性阻塞性肺疾病（COPD）1H心力衰竭（heart failure）2总分值7

治疗原则 对患者全面治疗的观点既要重视消除或减少尿蛋白，又不能只追求尿蛋白的消减。应注意全面治疗，纠正病理生理紊乱，减少并发症、保护肾功能。 对于治疗用药（糖皮质激素、细胞毒类药物、免疫抑制剂、利尿剂等）均应清楚地了解其适应证与不良反应、权衡利弊、小心决策。特别是糖皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂等均需较长时间用药，药物不良反应又较严重，决定用药之前必须判明患者的机体状态（如有无感染灶、溃疡病灶等）能否耐受用药，用药时机是否合适。 由于原发性肾病综合征是由多种不同的临床-病理类型的肾小球疾病所组成，各种疾病的治疗用药、病程均不一样。必须根据不同疾病遵循不同的治疗方案。 青少年单纯性肾病综合征（肾病综合征不伴镜下血尿、高血压）常见的临床一病理类型为微小病变或系膜增生性肾炎（IgA 或非 IgA 型）的轻微病变者，此类患者单用糖皮质激素即可有较好的治疗反应，故可以直接给予足量的泼尼松 6-8 周； 除此之外，如属对糖皮质激素无反应（又称“激素抵抗型”，一般以治疗 6-8 周后尿蛋白不减少界定）或“激素依赖型”（与撤药密切相关的尿蛋白反跳，一年中发生 3 次以上者）或肾病综合征伴血尿、高血压者或 45 岁以上患者均应先作肾活检，明确临床病理类型后，根据不同疾病采取不同的治疗方案（图 4）。 图 4 原发性肾病综合征的临床诊治流程 ![图片预览]( 规范化治疗与个体化治疗相结合。肾病综合征时应用糖皮质激素和细胞毒类药物（免疫抑制剂）的临床思路见图 4。肾病综合征治疗用药，特别是糖皮质激素与细胞毒（免疫抑制剂）药物使用过程中切忌随意性，即不可不完成疗程随意停药，致使疗效不能显现；也不可盲目延长疗程，加大剂量造成严重的副作用。各个疾病的用药剂量、疗程多是随机、对照研究、或病例数量较多的前瞻性队列研究的结果二临床实践中一定要遵循比较成熟的规范化方案但另一方面，又要注意结合患者的实际情况，个体化治疗的原则是临床工作的灵魂。

诊断 依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表3、4。 表3 糖代谢状态分类（世界卫生组织 1999 年） 糖代谢状态静脉血浆葡萄糖（mmo/L）空腹血糖糖负荷后 2h 血糖正常血糖&lt;6.1&lt;7.8空腹血糖受损≥6.1,&lt;7.0&lt;7.8糖耐量减低&lt;7.0≥7.8，&lt;11糖尿病≥7.0≥11.1 注：空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿病前期；空腹血糖正常参考范围下限通常为 3.9 mmol/L 表4 糖尿病的诊断标准 诊断标准静脉血浆葡萄糖或 HbA1c 水平1、典型糖尿病症状（1）加上随机血糖≥11.1 mmol/L（2）或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L（3）或加上 OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L（4）或加上 HbA1c≥6.5%2、无糖尿病典型症状者，需改日复查确认 注：OGTT 为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c 为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少 8 h 没有进食热量 2011 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白诊断糖尿病，诊断切点为 HbA1c≥6.5%。在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的 HbA1c，可以将 HbA1c≥6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。但是在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用 HbA1c 筛查囊性纤维化相关糖尿病。 我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的 2 h 血糖及 HbA1c。空腹血浆葡萄糖、75 g 口服葡萄糖耐量试验后的 2 h 血浆葡萄糖值或 HbA1c 可单独用于流行病学调查或人群筛查。如 OGTT 的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后 2 h 血糖。OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已达到糖调节受损的人群，应行 OGTT，以提高糖尿病的诊断率。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。在上述情况下检测 HbA1c 有助于鉴别应激性高血糖和糖尿病。

张力性气胸 1、胸腔针穿术，随后行胸腔闭式引流术。 2、心包填塞时行心包穿刺术，即使仅引流极少量液体，也可显著改善临床症状。

失血性贫血 失血性贫血根据失血速度分急性和慢性。 短期内大量出血后所致的贫血称为急性失血性贫血； 长期小量出血后所致的贫血称为慢性失血性贫血，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。 失血性贫血根据失血量分轻、中、重度。 根据失血的病因分出凝血性疾病（如特发性血小板减少性紫瘢、血友病和严重肝病等）和非出凝血性疾病（如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝病、痔疮、泌尿生殖系统疾病等）。

抗骨质疏松药物 抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物。

蛋白尿的治疗 本征的主要病理、生理环节是由于肾小球滤过膜病变所导致的大量蛋白尿。因此，降尿蛋白自然成为本征治疗的核心环节。 主要药物 以下药物是本征时降尿蛋白治疗的主要用药，在各种引起肾病综合征的临床病理类型中也有一些前瞻、随机、对照研究，但大多数还是经验医学的积累。 糖皮质激素： 泼尼松 - 该药具有抗炎、抗过敏、抗风湿和免疫抑制作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。还能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用。 - 用法用量：片剂/口服。用于肾病综合征，成人剂量为每日 40-60 mg，病情稳定后逐渐减量。 - 注意事项：一般外科患者应尽量不用，以免影响伤口的愈合。本品需经肝脏代谢活化为泼尼松龙才有效，故肝功能不全者不宜应用。已长期应用本品的患者，在手术时及术后 3-4 日内常须酌增用量，以防皮质功能不足。 泼尼松龙 - 该药疗效与泼尼松相当，抗炎作用较强、水盐代谢作用很弱。 - 用法用量：片剂/口服。用于肾病综合征，成人剂量为开始一日 15-40 mg（根据病情），需要时可用到 60 mg 或一日 0.5-1 mg/kg，发热患者分 3 次服用，体温正常者每日晨起一次顿服。病情稳定后逐渐减量，维持量 5-10 mg，视病情而定。儿童剂量为开始用量一日 1 mg/kg。 - 注意事项：原发性肾上腺皮质功能不全者不宜使用。孕妇及哺乳期妇女在权衡利弊情况下，尽可能避免使用。小儿如长期使用肾上腺皮质激素，须十分慎重。老年人慎用。非甾体消炎镇痛药可加强该药的致溃疡作用；该药可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。常见不良反应有医源性库欣综合征面容和体态，液体/电解质紊乱，骨质疏松，精神症状，并发感染等。 细胞毒类：环磷酰胺 - 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于抗癌剂量。成人剂量为每日 2-4 mg/kg，连用 10-14 天，休息 1-2 周重复。儿童剂量为每日 2-6 mg/kg，连用 10-14 天，休息 1-2 周重复。 - 注意事项：白细胞和血小板低下者、肝肾功能中重度损害者禁用。妊娠妇女禁用：有致突变、致畸作用，可造成胎儿死亡或先天畸形。哺乳期妇女禁用：本品可由乳汁排出，开始用药时必须终止哺乳。下列情况慎用：骨髓抑制、感染尚未控制、痛风病史、泌尿道结石史、放化疗病史。与多柔比星等心脏毒性药物、与细胞毒性药物及影响肝酶活性药物合用应慎重。该药可造成肝脏损害、转氨酶升高；有骨髓抑制，严重程度与使用剂量相关，白细胞多于给药后 10-14 日达最低值，停药后 21 日左右恢复正常。本品的代谢产物对泌尿系统有刺激性，必要时静脉补液，也可给予尿路保护剂美司钠；用药期间定期监测血尿常规、肝肾功能和血清尿酸水平。白细胞＜3.0×10/L 或血小板＜50.0×10/L 者停用。 免疫抑制剂：钙调磷酸酶抑制剂、吗替麦考酚酯、来氟米特等。 钙调磷酸酶抑制剂 环孢素 - 该药为新型的 T 淋巴细胞调节剂，能特异性地抑制辅助 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞的活性；对体液免疫亦有抑制作用。能抑制体内抗移植物抗体的产生，因而具有抗排斥的作用。 - 用法用量：胶囊/口服。用于肾病综合征，成人剂量为 5 mg/kg/d，儿童剂量为 6 mg/kg/d，分两次口服。对肾功能不全却又处于允许程度的患者，其初始剂量不应超过 2.5 mg/kg/d（成人血清肌酥超过 200 pmol/L，儿童超过 140 pmol/L 时，则禁用本品）。 - 注意事项：病毒感染时禁用本品。本品可引起肾毒性、高血压、惊厥等不良反应，与剂量有关，应监测血药浓度。 他克莫司 - 该药为大环内酯类免疫抑制剂，作用机制与环孢素相似，在体内和体外抑制淋巴细胞活性的能力分别比环孢素强 10-100 倍。 - 用法用量：胶囊/口服。用于肾病综合征，成人起始剂量 0.05 或 0.1 mg/kg/d，分两次口服，维持 1-2 年。 - 注意事项：孕妇及哺乳期妇女禁用。本品可致视觉及神经系统紊乱。避免与有肾毒性药物（如氨基糖苷类、两性霉素 B、万古霉素、复方新诺明和非甾体抗炎药等）合用。不能与环孢素合用。 吗替麦考酚酯 - 该药为选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，对淋巴细胞具有高度选择作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于肾病综合征，成人剂量：0.5-1.0 g，2 次/天。儿童剂量：20-30 mg/kg/d，每次最大剂量不超过 1 g，每日两次，治疗时间 12-24 个月。 - 注意事项：孕妇及哺乳期妇女禁用。肝、肾、心严重功能不全者慎用；严重肾功能损害的患者不应超过每天 2 g。本品不宜与硫唑嘌呤合用。不良反应常见胃肠反应、白细胞和血小板减少；在治疗过程中出现肺部、尿路、皮肤感染等。本品用于结缔组织病时多与糖皮质激素联合应用，较少单独应用。服药期间宜定期监测血象、肝功能等。 来氟米特 - 该药是具有抗增殖活性的异噁唑类免疫抑制剂，主要抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。 - 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于狼疮性肾炎剂量。成人剂量为一日一次，一次 20-40 mg，病情缓解后适当减量。可与糖皮质激素联用。 - 注意事项：严重肝损害和乙型肝炎或丙型肝炎血清学指标阳性的患者、免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全及骨髓发育不良的患者慎用。孕妇及哺乳期妇女禁用。少数患者服用本品可出现一过性丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。ALT 升高在正常值的 2 倍以内可继续服药；ALT 升高在正常值的 2-3 倍，减半量服药；ALT 升高超过正常值的 3 倍应停药观察。转氨酶恢复正常后可继续用药，同时加用保肝治疗。少数患者在服药期间出现白细胞下降，如白细胞不低于 3.0×10/L，可继续服药观察；白细胞在（2.0-3.0）×10/L，减半量观察；白细胞低于 2.0×10/L 应停止治疗。 其他可能的降尿蛋白的措施不能作为肾病综合征的基本治疗或主要治疗，只是在上述治疗有困难时的一种辅助和补充。 免疫刺激剂 自 20 世纪 80 年代以来陆续有用左旋咪唑（levamisole）的报道，以刺激 T 细胞功能，加强免疫调节，有个别报告在糖皮质激素撤药过程中，保持蛋白尿完全缓解者显著高于对照组。但如果疗程太短（<12 周）则无效，且撤药后疾病易复发。 静脉免疫球蛋白 Palla 用此药治疗了 9 例膜性肾病，治疗后 8/9 例尿蛋白完全或部分缓解，肌酐清除率显著改善，重复肾活检显示肾小球的病变和免疫指标均有改善。但其后的临床观察性研究大多未能证实这一作用。 ACEⅠ 应用 ACEⅠ治疗非糖尿病性肾病综合征，可降尿蛋白 30％-50%。而降尿蛋白有效组其肾功能也较稳定。但不论用药时间多长，停药后尿蛋白又有反复。 非固醇类消炎药（如吲哚美辛等） 通过抑制前列腺素 PGE2 产生，减少肾脏局部炎症和通透性，有较肯定的减轻尿蛋白作用。 但由于 PGE 减少影响肾内血液分布，肾皮质血流量减少，引起肾小球滤过率下降。故目前不提倡应用此类药物降尿蛋白，且其降尿蛋白效果也不恒定，停药后数周即反复。 此外，需要引起重视的是非固醇类消炎药本身就是引起肾病综合征的原因之一。

H₁ 抗组胺药 1、肾上腺素是严重过敏反应一线治疗，没有已知的等效替代药物。H1 抗组胺药物可缓解瘙痒和荨麻疹，其在严重过敏反应中的应用是从关于荨麻疹的研究外推而来。在一项文献系统评价中，未能检索到任何符合当前标准，且支持使用 H1 抗组胺药治疗严重过敏反应的随机对照试验。此外，抗组胺药（如西替利嗪或苯海拉明）起效需要 30-40 分钟，不能带来任何即刻获益。第一代 H1 抗组胺药有胃肠外给药剂型，第二代 H1 抗组胺药没有胃肠外给药剂型。而快速静脉给药可能增加低血压发生率。 2、采用口服治疗时，第二代 H1 抗组胺药（如，西替利嗪）在某些方面优于第一代药物（如，苯海拉明、氯苯那敏、羟嗪和异丙嗪）。第二代 H1 抗组胺药较不可能损害认知或者精神运动性能力（如，安全驾驶的能力），也不太可能引起镇静。口服给药的西替利嗪在 30-40 分钟内起效，效果持续 24 小时。 （1）苯海拉明 用法用量：注射剂/ 静脉注射。用于严重过敏反应时用作肾上腺素辅助治疗，成人剂量为 25-50 mg，经静脉持续 5 分钟给药，可重复给药但最大日剂量不超过每 24 小时 400 mg；儿童剂量，体重＜50 kg ，给予苯海拉明 1 mg/kg（最多 50 mg），可经静脉持续 5 分钟给药，可重复给药但最大日剂量不超过每 24 小时 5 mg/kg 或每 24 小时 200 mg。 （2）西替利嗪 第二代 H1 抗组胺药，在某些方面优于第一代药物（如，苯海拉明、氯苯那敏、羟嗪和异丙嗪）。第二代 H1 抗组胺药较不可能损害认知或者精神运动性能力（如，安全驾驶的能力），也不太可能引起镇静。口服给药的西替利嗪在 30-40 分钟内起效，效果持续 24 小时。 用法用量：片剂/滴剂/溶液/口服。用于严重过敏反应时用作肾上腺素辅助治疗，成人剂量：每次 10 mg，1 次/日；或每次 5 mg，2 次/日。6~12 岁儿童剂量：每次 5~10 mg，1 次/日；或早晚各服用 5 mg。2~6 岁儿童剂量：每次 5 mg，1 次/日；或早晚各服用 2.5 mg。1~2 岁儿童剂量：滴剂，每次 0.25 mL（2.5 mg），2 次/日。 注意事项： 严重肾功能损害（肌酐清除率低于 10 mL/min）患者禁用；孕期及哺乳期妇女应尽量避免使用。1 岁以下儿童慎用；有尿潴留易感因素（例如，脊髓损害，前列腺肥大）的患者应慎用；癫痫患者以及有惊厥风险的患者应慎用；肾功能不全患者应在医生指导下使用。不良反应较少，偶见焦虑、口干、嗜睡或头痛。本品可能引起嗜睡、头晕，在驾车及操纵有危险的机器时要小心。

牙源性疼痛 牙源性疼痛多见于牙髓炎、根尖周炎等牙髓根尖周疾病，牙齿劈裂、隐裂等牙体硬组织疾病，创伤性根周膜炎、牙周脓肿、龈乳头炎等牙周组织疾病，智齿冠周炎、干槽症等颌面外科疾病。其中以急性牙髓炎的疼痛性质与三叉神经痛最为相似，急性牙髓炎表现为自发性阵发性痛沿三支神经分布区放射、夜间痛、温度刺激影响疼痛、常伴有龋病。三叉神经痛一般累及单侧，不会越过中线，多累及第Ⅱ、Ⅲ支，一般存在触发点，呈周期性发作，夜晚疼痛消失，且温度刺激不会加重疼痛，而牙髓炎则夜间疼痛加剧，温度刺激可加重疼痛。为鉴别牙源性疼痛与三叉神经痛，应仔细询问患者病史、了解疼痛特点，选择恰当的检查手段如口腔检查、牙 X 线片、头颅 MRI 特定序列明确病因。

标本处理和取材 标本处理要点 手术医师应在病理学检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，对于手术切缘和重要病变，可用染料染色或缝线加以标记。 尽可能在离体 30 min 内将肿瘤标本完整地送达病理科切开固定。 4% 中性甲醛（10% 中性福尔马林）溶液固定 12~24 h。 标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，要求采用“7 点”基线取材法（图 2），在肿瘤的时钟位 12 点、3 点、6 点和 9 点位置上，于癌与癌旁肝组织交界处按 1：1 取材；在肿瘤内部至少取材 1 块；对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁）和>1 cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材 1 块。对于单个肿瘤最大径≤3 cm 的小肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还需根据肿瘤最大径和数量等情况考虑。 图 2 肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图 ![图片预览]( 注：A、B、C、D 分别对应肿瘤 12 点、3 点、6 点和 9 点的癌与癌旁肝组织交界处；E 示肿瘤区域；F 示近癌旁肝组织区域；G 示远癌旁肝组织区域。

其他表现 胃肠道症状可能包括腹部绞痛、腹泻和呕吐。患者可能有思维混乱、膀胱失去控制及子宫痉挛样的盆腔痛。环绕脑部的血管扩张可能导致头痛。患者还可能感到烦躁不安或濒死幻觉。

变异性晕厥 变异性晕厥是真性晕厥表现不典型的实例，症状似乎与其他疾病相似。变异性晕厥包括类似于癫痫发作的惊厥性晕厥和类似于锁骨下动脉盗血综合征或蛛网膜下腔出血的晕厥。全面的病史采集和临床体格检查是识别出危及生命的病情以及与真性晕厥相鉴别的关键。

住院患者管理 1、住院新冠病毒感染患者的治疗推荐见表 4，治疗流程见图 1。 （1）目前可及的药物主要有激素、抗病毒治疗（阿兹夫定、奈玛特韦/洛匹那韦）、免疫调节治疗（托珠单抗、巴瑞替尼、托法替布），暂不可及的药物为瑞德西韦、单克隆抗体。 （2）我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID~19 人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试。 表 5 住院新冠病毒感染患者的治疗推荐 病情严重度抗病毒治疗、免疫调节治疗抗凝治疗无禁忌症的住院患者均建议抗凝治疗临床情况建议不需吸氧所有患者不推荐常规使用激素•预防量肝素抗凝适用于没有其他指征需要治疗量抗凝的患者；孕妇有重症高危因素者抗病毒治疗常规吸氧（鼻导管、面罩）只需小量常规吸氧抗病毒治疗•治疗量肝素抗凝D-dimer 升高者（非孕妇，无明显出血风险者）•预防量肝素抗凝其他患者；孕妇大部分患者①激素②尽量加抗病毒治疗激素治疗中吸氧需求迅速增加，伴全身炎症表现③加用托珠单抗或巴瑞替尼高流量吸氧或无创通气大部分患者①激素②尽量加托珠单抗或巴瑞替尼③酌情加抗病毒治疗•预防量肝素抗凝适用于没有其他指征需要治疗量抗凝的患者；孕妇由普通病房转 ICU 者；若原先已治疗量抗凝，则改为预防量抗凝，除非有其他指征需要治疗量抗凝。机械通气或 ECMO大部分患者①激素②尽量加托珠单抗或巴瑞替尼 全屏查看表格 图 1 住院新冠病毒感染患者治疗流程图 ![图片预览](

诊断依据 用于 LAR 和 AR 诊断的关键特征见表 6。LAR 诊断流程图总结见图 12。 1、症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状； 2、体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物； 3、变应原检测：至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。 AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。

病史询问 确切的病史可帮助提供基本的诊断线索。病史询问包括以下要素： 1、起病方式：突发性或渐进性发生； 2、发作过程：持续性、间歇性、周期性，有无昼夜变化； 3、伴随感觉：如针刺感、虫爬感、烧灼感等，有无感觉减退； 4、持续时间：数天、数周、数月或数年； 5、严重程度：影响日常生活及睡眠等； 6、发生部位：局限性或泛发性，单侧或双侧； 7、诱发因素：水、湿冷、空气暴露或运动等； 8、与社会活动的关系：如职业、工作环境、旅游等； 9、用药史：包括外用药、处方药、非处方药、中药等，也包括药物滥用； 10、既往病史：特别要关注甲状腺、肝肾及变态反应性疾病史。

慢性酒精相关性脑损害 alcohol‐related brain damage,ARBD 文献评审 2024-06-03·最新修订 2024-07-08 - 王毅审核专家 神经科 复旦大学附属华山医院 - 温冰审核专家 神经科 山东大学齐鲁医院

左心耳封堵（LAAC） 经导管 LAAC 影像学检查及尸检结果证实房颤血栓主要形成于左心耳，非瓣膜性房颤左心房血栓 90% 位于左心耳。采用物理手段将左心耳去除或封闭，理论上可能替代口服抗凝剂，在不增加出血风险的前提下，达到预防房颤卒中的目的。 适应症 ASAP 队列研究显示，对于存在长期抗凝禁忌证的房颤患者，接受经导管 LAAC 的患者的缺血性卒中风险低于预期风险。对于存在 OAC 绝对禁忌证的患者，如血小板<50×10/L、不明原因的严重贫血、病因不可纠正的致命性/致残性出血（如淀粉样脑血管病或不能纠正的血管畸形导致的反复颅内出血、椎管内出血；血管发育不良导致的严重消化系统/泌尿生殖系统/呼吸系统出血）、遗传性出血性毛细血管扩张症等出血性疾病等，应考虑行 LAAC 以降低卒中风险。对于存在 OAC 相对禁忌证的患者，如部分出血倾向增加的恶性肿瘤、终末期 CKD、慢性细菌性心内膜炎、特定高危职业（如飞行员、消防员等）也可考虑行 LAAC。 对于可应用 OAC 的患者，多项研究显示，经导管 LAAC 预防卒中/体循环栓塞/心血管死亡的有效性不劣于华法林、NOAC。对于充分抗凝后仍发生卒中的患者，排除明确脑血管狭窄相关卒中后，可考虑行 LAAC。房颤患者行 LAAC 的建议总结于表 34。 表 34 心房颤动患者经导管 LAAC 治疗 建议推荐等级证据级别有长期抗凝绝对禁忌证的患者，应考虑 LAACⅡaC有长期抗凝相对禁忌证的卒中高风险房颤患者，可考虑 LAACⅡbC充分抗凝后仍发生卒中的患者，排除明确脑血管狭窄相关卒中后，可考虑行 LAACⅡbC 全屏查看表格 注：房颤为心房颤动，LAAC 为左心耳封堵，抗凝绝对禁忌证与相对禁忌证见正文 目前已有多种左心耳封堵装置问世，临床应用较多的主要是 Watchman、LAmbre 和 Amplatzer 封堵器。新一代产品 Watchman FLX 被证实具有更低的不良事件发生率和更高的封堵成功率。国产 LAmbre 封堵器的前瞻性、多中心临床研究显示中国房颤患者使用 LAmbre 封堵器预防房颤脑卒中安全、有效。研究结果表明 Amplatzer 封堵器可降低房颤患者卒中风险。 外科干预左心耳 左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57% 瓣膜性房颤血栓和 91% 非瓣膜性房颤血栓来自左心耳。闭合左心耳可以使血栓栓塞的发生率降低，显著提高远期生存率。左心耳还是房颤触发维持机制和复发的重要组织结构基础。因此在房颤的外科治疗中应积极干预左心耳。 手术消融术的好处之一是伴随左心耳闭合的处理，全胸腔镜通路可以在微创手术的同时直观、安全地夹闭左心耳。《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房颤动诊断和管理指南》中将左心耳闭合的推荐级别提高，对于 CHA2DS2\-VASc 评分≥2 且长期口服抗凝药物有禁忌的患者，左心耳闭合是合理的（推荐等级：2a，证据等级：B）。对于接受心脏外科手术的高卒中风险房颤患者，2023 中国房颤指南也同级别推荐同时行外科左心耳闭合。对于中高卒中风险且长期口服抗凝药物有严重出血风险的患者，左心耳闭合可能是口服抗凝剂的合理替代（推荐等级：2b，证据等级：B）。 一项前瞻性研究表明不适合抗凝治疗的患者接受左心耳处理后缺血性卒中的风险低于预期。各种新型左心耳夹闭系统的出现使左心耳闭合更安全、有效、便捷。 注意事项 外科干预左心耳既可作为房颤手术或其他心脏手术中的合并术式，也可以作为预防房颤脑卒中的独立术式。 在手术操作中，由于左心耳质脆、壁薄、易出血，操作时要轻柔谨慎，避免破裂出血等严重并发症出现。 心脏外科术中常用的干预措施包括左心耳直接切除、左心耳切割缝合器切除、左心耳开口线性缝闭和心耳夹夹闭 4 种方法。 左心耳结扎或左心耳开口的荷包缝合这两种方法容易出现左心耳闭合不全导致的血栓形成，不建议使用。 左心耳外科干预作为独立术式时，常用的方法是切割闭合器切除或心耳夹夹闭左心耳。这两种方法都可以在微创下进行，术式简单，疗效满意。比起切割闭合器，左心耳夹夹闭操作更简单、安全。外科切除/夹闭左心耳要尽量减少残留左心耳的长度。有研究显示残留左心耳的长度<1 cm 可以有效避免血栓形成。

人偏肺病毒 人偏肺病毒（Human meta pneumovirus，HMPV）于 2001 年在荷兰首次发现的呼吸道病原体，属于副粘病毒科，是一种由表面蛋白包围的多形性病毒。据报道，在儿童和婴儿中，HMPV 是引起下呼吸道感染的显著病因，如细支气管炎（59%）、哮吼（18%）、哮喘（14%）和肺炎（8%）。社区获得性肺炎的其他病毒的频率，HMPV 为 0-4%。 结构特点 HMPV 颗粒可以是球形、丝状或多形性，其直径为 150~600nm。病毒颗粒表面有 15nm 的突起，与其他副黏病毒科病毒相似。单链 RNA 基因编码九种蛋白，除了缺失非结构蛋白，其他与 RSV 一致。HMPV 只有一种抗原型，两个密切相关的基因型（A 和 B），每种分为两个亚型，共四种亚型。 传播途径 该病毒是一种普遍存在的生物体，大多数调查显示，到 5 岁时，几乎所有儿童都接触过该病毒。然而，再感染可贯穿一生，包括成人。该病毒通过接触飞沫和污染物进行传播。 致病机制 作为一种人类病原体，HMPV 的毒力可能被低估。与其他病毒一样，感染的严重程度随着年龄的增长、合并症（心肺疾病）或免疫抑制情况的加重而增加。

月经性哮喘 月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。月经前易发作哮喘的，可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物，如酮替芬或孟鲁司特；月经来潮前适时使用黄体酮肌内注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用达那唑，对经前期紧张者有效。 酮替芬 - 用法用量：片剂/口服。用于月经前发作哮喘，成人剂量为 1 mg/次，2 次/日。 - 注意事项：孕妇及哺乳期妇女慎用。与其他中枢神经系统抑制药合用，可增强中枢抑制作用。可出现嗜睡、困倦、倦怠、恶心、头晕、头痛、口干、体重增加等不良反应。 孟鲁司特 - 用法用量：片剂/口服。用于月经前发作哮喘，成人剂量为 10 mg，1 次/日。 - 注意事项：孕妇、哺乳期妇女和 2 岁以下儿童慎用。本品在肝脏经 CYP3A4 药酶代谢，与西沙必利、咪达唑仑和三唑仑等合用时，使这些药物的血药浓度升高。与红霉素、克拉霉素、酮康唑、齐多夫定和沙奎那韦合用时升高本品血药浓度。本品口服后 1 天内起效；本品不可用于治疗哮喘急性发作。

影像学检查 X 线胸片 X 线正侧位胸片简便、易行、价廉，可以发现 1 cm 以上肺癌。但其分辨率有限且存在死角，很难发现直径小于 5~6 mm 的病变，少数支气管内肿瘤和原位癌也可漏诊，且已不推荐用于肺癌的筛查。一旦胸片怀疑肺癌，应及时行胸部 CT 检查。 中央型 NSCLC 表现 早期 X 线胸片可无异常征象，随着肿瘤进展，可出现某些常见征象包括：一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹；与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为倒 S 状征，是右上叶中央型肺癌的典型征象。其他异常包括肺门或纵隔阴影增宽，上叶肺不张与肺门肿物联合形成的反 S 征等（图 1）。 周围型 NSCLC 表现 X 线胸片早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，也可呈结节、球状、网状阴影或磨玻璃影。随肿瘤进展，阴影逐渐增大，密度增高，多呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹征或细毛刺，且常有胸膜牵拉征。也可有肺门淋巴结增大，肺内厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞等（图 2）。 图 1 中央型 NSCLC 伴肺不张、肺门淋巴结肿大的倒 S 状影 ![图片预览]( 图 2 右下肺周围型腺癌并右肺门淋巴结、双肺转移的胸片图像 ![图片预览]( 胸部 CT 检查 是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像学方法。CT 可检出长径仅 2 mm 以上的微小结节和早期患者，以及胸片上难以发现的异常，如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下的病灶。目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用低剂量螺旋 CT（low-dose computedtomography，LDCT）对高危人群进行肺癌筛查。而薄层（≤L mm 层厚）螺旋 CT 扫描对于早期肺癌和肺结节诊断与鉴别尤其重要。 CT 支气管三维重建技术（仿真内镜）可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。CT 薄层（重建层厚 1-1.25 mm）增强扫描及多平面重组（multiplanar reformation，MPR）在中央型肺癌术前评估中有重要的价值，建议常规应用。 观察周围型 NSCLC 肺结节/肿物的特征时，推荐常规应用薄层 CT 扫描，MPR 可在各方向观察结节的形态，也有助于定性诊断。对于实性结节，鉴别诊断时可以根据情况选择增强、双期增强或动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。 总体 CT 表现 肺癌常见的 CT 征象包括：分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等征象。部分早期肺腺癌在 CT 中可表现为磨玻璃样病灶（ground-glass Opacity，GGO）。 中央型 NSCLC 的常见 CT 表现 早期表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影。中、晚期中央型肺癌多以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现，阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿，然后发展为阻塞性肺炎和肺不张或肺脓肿。抗生素治疗后吸收多不完全，易复发。若肿瘤向管腔外生长，可表现为单侧性、不规则的肺门肿物，并可与阻塞性肺炎或肺不张共同形成与胸片上类似的倒“S”征。肺门肿物也可由支气管肺癌与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成（图 3）。 周围型 NSCLC 的常见 CT 表现 2~5 mm 的早期病变多呈局限性小斑片或者微小结节影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，可形成直径 0.5~1 cm 密度较高，边缘毛糙的小结节影。肿瘤增大为直径 2~3 cm 结节后，则呈边界清楚，圆形或类圆形密度增高影，伴有分叶、脐凹或细毛刺状阴影。周围型 NSCLC 也可表现为直径＞3 cm 的肿物。薄层 CT 可清晰地显示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征，甚至钙质分布类型、支气管充气征和空泡征（图 4）。 如肿瘤向肺门淋巴结转移，可见其间引流淋巴管增粗形成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞（图 5）。继发感染时，洞内可出现气液平面。腺癌影像学表现多种多样，可为类似支气管肺炎的斑片状浸润阴影，偶为两肺大小不等的结节样阴影。随病情发展逐渐增多、增大，甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影，有时可见支气管充气征。 图 3 右上叶中央型肺癌 CT 图像，示中心型肿物及右上叶支气管阻塞 ![图片预览]( 图 4 左肺上叶层厚 1 mm 的 CT 横断面图像，显示一个可疑的实性毛刺状结节（箭头） ![图片预览]( 手术证实为浸润性腺癌 图 5 左下肺后段周围型腺癌薄层 CT 横断面图像，显示胸膜凹陷征和空泡征 ![图片预览]( PET‑CT 可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期与再分期、转移灶检测、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉 CT 造影禁忌证时）、疗效评价、肿瘤复发转移监测及预后评估等。其在发现早期肺癌和其他部位的转移灶，以及肿瘤分期与疗效评价方面的效果，优于现有的任何其他影像学检查。但 PET‑CT 对小于 8 mm 的肺结节，特别是磨玻璃阴影的诊断意义有限。对于脑和脑膜转移的诊断敏感度相对较差，必要时需与脑部增强 MRI 联合诊断以提高检出率。 推荐行 PET‑CT 的指征 根据 NCCN 肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会临床实践指南以及国内专家共识，我国的原发性肺癌治疗指南推荐对于存在下列情况且有条件的患者进行 PET 检查： 孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥8 mm 的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6 mm）； 肺癌治疗前分期，PET 对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能； 肺癌放疗定位及靶区勾画； 辅助鉴别常规 CT 无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如 PET 摄取增高，需活检证实； 辅助鉴别常规 CT 无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如 PET 摄取，需活检证实； 辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗）。 骨发射型计算机断层显像 骨发射型计算机断层显像（Emission Computed Tomography，ECT）也称骨扫描或放射性核素骨扫描，需通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）或 γ 闪烁显像技术实现。骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，也是筛查骨转移的首选方式。当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行 MRI、CT 或 PET 等检查进一步确认；术前 PET 检查可以替代骨扫描。 MRI 该方法一般不用作常规检查，在发现肺部小病灶（＜5 mm）方面则不如 CT 敏感。推荐使用增强 MRI 检查判定有无脑转移和局部骨转移。可选择性用于以下情况： 判断胸壁或纵隔受侵情况； 显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系； 长径>8 mm 疑难实性肺结节的鉴别诊断等； 其也是观察碘对比剂禁忌患者纵隔、肺门大血管受侵及淋巴结肿大情况的首选检查方法。 对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行 PET‑CT 和头部增强 MRI 检查，亦可根据具体情况进行胸、腹部增强 CT 或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、头部增强 CT 或 MRI、全身骨扫描检查。不同影像学检查方法的优缺点见表 1。 表 1 肺癌检查的不同影像学方法比较 检查项目优点缺点胸部 X 线摄影简便、放射损伤小检出率低胸部 CT简便、灵敏度高免疫治疗等非常规缓解模式的疗效评价能力有限MRI判断胸壁或纵隔受侵情况，观察脑、椎体有无转移不用于肺癌常规诊断PET-CT肺癌诊断、分期、手术评估、放疗靶区勾画、评估疗效和预后价格高、判断脑转移的敏感度相对略差超声检查胸腹腔脏器及浅表淋巴结，指导定位穿刺不直接用用于肺部检查骨扫描筛查骨转移的首选方式特异度低 注：PET-CT 为正电子发射计算机断层扫描

诊断流程 肾性贫血的诊断流程和检测项目见图 1。

中枢降压药停药反应 长期应用中枢性降压药（如可乐宁）、吗啡类制剂、苯环利定或麦角酰二乙胺者在突然停药后可出现与嗜铬细胞瘤高血压发作类似的戒断反应，在这些情况下交感神经系统的活动性均增加，儿茶酚胺大量释放，骤然停用短效交感神经拮抗药物（例如可乐定或普萘洛尔）可引起严重高血压。通过认真询问服药史，并停药观察，可与嗜铬细胞瘤进行鉴别。

流行病学 慢性酒精摄入导致的中枢神经系统损害不容忽视，长期大量饮酒可导致酒精使用障碍（酒精有害性使用和酒精依赖）、慢性 ARBD 等神经精神障碍的发生，而且其发病率近年来仍继续升高，已成为多个地区排名前 3 位的神经精神卫生问题。2020 年关于酒精导致全球疾病负担的研究报告指出，全球酒精摄入相关性死亡人数在 2016 年就超过了 300 万人，占全因死亡人数的 5.3%，长期饮酒导致的疾病涉及多器官、多系统，可以导致肝硬化、脑卒中、缺血性心脏病、高血压、2 型糖尿病、意外伤害和神经精神障碍等多种疾病。 我国 2010—2012 年 15 岁及以上居民的饮酒率为 34.3%，男性饮酒率（54.6%）约为女性饮酒率（13.3%）的 4.1 倍。进入 21 世纪后，我国饮酒人群所占比例日益上升，2009 年的研究报告显示我国不同地区内酒精依赖的终生患病率已上升至 4.3%~10.8%，比 1994 报告的数据翻了 20~65 倍，患病率位于各类精神疾病第 3 位。 不同类型的流行病学 ARBD 的最常见类型是 ARCI 和 ACD，酒精使用障碍患者中有 80% 病例存在认知功能损害； 酗酒者中 10.9%~41.9% 存在小脑变性； 老年酗酒者中 9%~25.6% 发展为 ARD，ARD 分别占早发型痴呆和晚发型痴呆人群的 10% 和 1.24%； 既往对 WE 的神经病理学研究则发现，WE 占酒精性脑病的 0.1%~2.8%，但超过 80% 的 WE 可能在生前被漏诊；酗酒患者中 10%~12.5% 能被临床诊断为 WE，约 80% 的 WE 最终发展为 KS； ARD 在芬兰的男、女发病率分别为 8.2/10 万人年和 2.1/10 万人年； KS 的男、女发病率分别是 3.7/10 万人年和 1.2/10 万人年。

获得性高铁血红蛋白血症 获得性严重急性高铁血红蛋白血症通常是药物摄入或毒性暴露的结果，可产生缺氧和贫血症状，原因在于高铁血红蛋白缺乏氧转运能力。 1、中毒性高铁血红蛋白血症 许多氧化剂毒物都能直接或间接氧化血红蛋白中的铁而产生中毒性高铁血红蛋白血症。 （1）药物 包括非那西丁、安替比林、乙酰苯胺、磺胺类药、砜类药、伯氨喹、扑疟喹啉、硝酸盐（次硝酸铋、硝酸铵)、亚硝酸盐、氯酸钾、高锰酸盐等。 - 一些娱乐性药物也会导致获得性高铁血红蛋白血症，包括硝酸戊酯（poppers）、一氧化二氮（笑气）和可卡因中使用的掺杂物（局麻药、非那西丁）。这些都会导致有极高 MetHb 水平（＞90%）的高铁血红蛋白血症，其死亡率已得到充分说明。患者的临床病史应包括娱乐性药物使用的详细情况。 （2）生产性毒物 在工业生产中引起高铁血红蛋白最常见的有芳香氨基衍生物如苯胺（阿尼林)、三硝基甲苯和硝基苯，由于车间通风防护设备不良，通过呼吸道或皮肤而吸收人体内。 （3）日常生活中接触到的氧化剂毒物 有鞋油（含硝基苯)、皮鞋染料（含阿尼林染料)、印染用油墨等。井水如含有过多的硝酸盐也可引起中毒。 （4）蔬菜中含有较多的硝酸盐 许多肠道细菌能将硝酸盐还原成亚硝酸盐。故食用大量蔬菜如小白菜、青菜、菠菜、韭菜以及荠菜、灰菜等野菜均能引起中毒性高铁血红蛋白血症，称为肠源性青紫症（enterogenous cyanosis)。 直接氧化物大多数为药物，即使在体外试验，也能产生高铁血红蛋白，主要有硝酸盐等。间接氧化剂大多为硝基和氨基化合物，在体内转化为某些代谢产物后才对血红蛋白有氧化作用。 2、婴儿 （1）婴儿发生高铁血红蛋白血症的风险更大，因为红细胞 CYB5R 活性水平较低，估计约为成人的 50%–60%。与成人 Hb 相比，婴儿 HbF 水平更高，更容易被氧化为 MetHb。 （2）在婴儿中观察到因接触毒性物质（如尿布所用的苯胺染料）、摄入受硝酸盐污染的水，甚至摄入甜菜所致的严重高铁血红蛋白血症。据推测，婴儿肠道 pH 值较高，从而促进了革兰氏阴性微生物的生长，例如大肠杆菌或空肠弯曲杆菌，这些细菌将膳食硝酸盐转化为亚硝酸盐，进而诱发高铁血红蛋白血症。 （3）高铁血红蛋白血症极可能发生在婴儿出生后的前几个月，伴有明显的代谢性酸中毒，通常与败血症或腹泻和脱水相关。 （4）婴儿和幼儿接触局部麻醉剂也容易致病，如在包皮环切术中接触利多卡因，或接触牙胶中的苯胺类似物苯佐卡因。

阿片类物质有害性使用 有海洛因等阿片类物质滥用史。 出现与使用阿片类物质相关的躯体、精神或行为等方面的损害，认知及情绪改变（欣快、抑郁和焦虑等）。 体格检查：可见躯体各系统（包括中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等重要生命器官）损害体征，可见丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染等相关体征。 精神检查：有认知及情绪改变（如抑郁、焦虑等）。 社会功能损害：表现出明显的与使用阿片类物质有关的工作能力降低和学习成绩下降，家庭及婚姻关系紧张，以及导致法律等方面的负面结果。

一级预防的策略 T2DM 的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。 干预措施 使超重或肥胖个体体重指数达到或接近 24 kg/m，或体重至少下降 7%。 每日饮食总热量至少减少 400-500 kcal（1 kcal=4.184 kJ），超重或肥胖者应减少 500-750 kcal。 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下；每人每天食用盐的总量不超过 5 g。 中等强度体力活动至少保持在 150 min/周； 经过强化生活方式干预 6 个月效果不佳，可考虑药物干预。

血液源性呼吸困难 如重症贫血。患者可有劳力性呼吸困难，可伴水肿。贫血患者多有出血或营养不良病史，可见贫血貌，血常规可协助诊断。

骨吸收抑制剂 常用的有双膦酸盐、RANKL（核因子-κB 活化体受体配体）单克隆抗体、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等。 双膦酸盐类 是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。主要包括阿仑膦酸钠（alendronate sodium）、唑来膦酸（zoledronic acid）、利塞膦酸钠（risedronate sodium）、伊班膦酸钠（ibandronate sodium）和米诺膦酸（minodronic acid）等。 作用机制：双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。 副作用：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需注意可能会出现一些不良反应，如： 胃肠道反应：包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的使用方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、功能性食管活动障碍者慎用。 一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性“流感样”不良反应，如 3 d 内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。 肾脏毒性：肌酐清除率<35 mL/min 患者禁用。 下颌骨坏死：对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。 非典型股骨骨折：一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨 X 线摄片检查，一旦确诊应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。 疗程 在药物治疗 5 年后，若骨折风险不高（如全髋部或股骨颈骨密度 T-值>-2.5 且治疗期间未再发生骨折），可考虑进入药物假期（停药 1~3 年）；若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至 10 年；对于极高骨折风险患者，可以酌情延长治疗时间，然后再考虑是否进入药物假期。 若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或罗莫佐单抗。 对于唑来膦酸，高骨折风险患者治疗 3 年，若骨折转为低风险（如全髋部或股骨颈骨密度 T-值>-2.5 且治疗期间未再发生骨折），可考虑进入药物假期；若极高骨折风险患者，可持续治疗 6 年，再酌情考虑进入药物假期。 双膦酸盐类药物实施药物假期，需要关注的风险：患者随着停药时间的延长，可能出现骨密度下降、BTMs 上升、骨折风险增加。所以，若处于药物假期的患者，出现骨密度降低超过 DXA 测量的最小有意义变化值（least significant change，LSC）、BTMs 水平较前明显升高，股骨颈骨密度 T-值≤-2.5，或发生新的脆性骨折，提示患者骨折风险升高，建议结束药物假期，重启抗骨质疏松症药物治疗，可以恢复使用双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松症药物。 具体药物 阿仑膦酸 - 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。 - 用法用量：片剂、肠溶片/口服。用于治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症，成人剂量为 70 mg/片，1 片/次，1 次/周，或者 b.10 mg/片，1 片/次，1 次/日。或者阿仑膦酸钠 D3 片（阿仑膦酸钠 70 mg+维生素 D3 2800 U 或 5600 U 的复合片剂），1 片/次，1 次/周。 - 注意事项：以下情况禁用：导致排空延迟的食管疾病（例如食管狭窄或迟缓不能）、不能站立或端坐 30 min 者、肌酐清除率<35 mL/min 者；胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、食管憩室者慎用。使用方法：清晨空腹服用，200~300 mL 白水送服，服药后 30 min 内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧，30 min 后再摄入食物或其他药品。本品不应在就寝时和清早起床前服用，否则会增加发生食道不良反应的危险。 唑来膦酸 - 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。用于治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症，成人剂量为 5 mg/次，1 次/年，静脉滴注时间至少 15 min（建议 0.5~1.0 h），药物使用前应充分水化。 - 注意事项：对本品或其他双膦酸盐类药物过敏者、肌酐清除率<35 mL/min 者、孕妇及哺乳期妇女禁用；低钙血症者慎用。严重维生素 D 缺乏者需注意补充足量的维生素 D。 利塞膦酸 - 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。 - 用法用量：片剂/口服。用于治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症，成人剂量为 35 mg/片，1 片/次，1 次/周，或者 5 mg/片，1 片/次，1 次/日。 - 注意事项：有导致排空延迟的食管疾病（例如食管狭窄或迟缓不能）、不能站立或端坐 30 min 者、肌酐清除率<35 mL/min 者禁用；胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。使用方法：清晨空腹服用，200~300 mL 白水送服，服药后 30 min 内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧；30 min 后再摄入食物或其他药品。 伊班膦酸 - 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。 - 用法用量：注射剂/静脉滴注；片剂/口服。用于治疗绝经后骨质疏松症，成人剂量为：口服，150 mg/次，1 次/月；静脉滴注时，2 mg/次，每 3 个月 1 次，将 2 mg 加入 250 mL 0.9% 氯化钠溶液静脉滴注 2 h 以上。 - 注意事项：对本品或其他双膦酸盐类药物过敏者、肌酐清除率<35 mL/min 者、孕妇及哺乳期妇女禁用注射剂；有导致排空延迟的食管疾病（例如食管狭窄或迟缓不能）、不能站立或端坐 30 min 者、肌酐清除率<35 mL/min 者禁用口服剂。低钙血症者、胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、食管憩室者慎用。严重维生素 D 缺乏者需注意补充足量的维生素 D。使用方法：清晨空腹服用，200~300 mL 白水送服，服药后 30 min 内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧，30 min 后再摄入食物或其他药品；静脉滴注药物前注意充分水化。 米诺膦酸 - 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。 - 用法用量：片剂/口服。用于治疗绝经后骨质疏松症，成人剂量为 1 mg/次，1 次/日。 - 注意事项：食管狭窄或迟缓不能、不能站立或端坐至少 30 min 者、妊娠或可能妊娠妇女禁用；胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、食管憩室者慎用。使用方法：清晨空腹服用，200~300 mL 白水送服，服药后 30 min 内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧，30 min 后再摄入食物或其他药品。本品可能会对口腔、咽喉有刺激性，不得含服或咀嚼本品。 RANKL 单克隆抗体 作用机制 地舒单抗（denosumab）是一种 RANKL 抑制剂，为特异性 RANKL 的完全人源化单克隆抗体，能够抑制 RANKL 与其受体 RANK 结合，影响破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。 注意事项 地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加 ONJ 或 AFF 的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。 疗程 地舒单抗治疗 5~10 年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于高骨折风险的患者，可序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗。 地舒单抗 - 增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。 - 用法用量：注射剂/皮下注射。用于治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症，成人剂量为 60 mg/次，1 次/半年。 - 注意事项：低钙血症、孕妇和有生育能力且未进行避孕的女性禁用；哺乳期慎用。主要不良反应包括低钙血症、齿龈肿痛、牙周感染、深部感染（肺炎、蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等。治疗前、后需补充充足的钙剂和维生素 D。在给药前应检查溶液，如果含有颗粒、浑浊或变色，请勿注射；本品禁止摇晃；为避免注射部位不适，应在注射前使预充式注射器达到室温（最高 25°C），并缓慢注射，注射部位为大腿、腹部或上臂部。 降钙素类 降钙素能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。降钙素总体安全性良好。2012 年欧洲药品管理局（EMA）通过荟萃分析发现，长期使用（6 个月或更长时间）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过 3 个月。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物依降钙素（elcatonin）和鲑降钙素（salmon cal citonin）。 依降钙素 - 增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。 - 用法用量：注射剂/肌肉注射。用于治疗骨质疏松症，成人剂量为 20 U/支，20 U/次，1 次/周，或者 10 U/支，10 U/次，2 次/周。 - 注意事项：易出现皮疹（红斑、风疹块）等过敏性体质的患者、支气管哮喘或有其既往史的患者慎用。少数患者注射药物后可能出现面部潮红、恶心等不良反应。肌肉注射时，为避免损伤组织和神经，应注意避开神经走行部位注射，反复注射时，应左右交替调换注射部位，刺入注射针时，若有剧痛或血液逆流，应速拔针换位注射。 鲑降钙素 - 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。 - 用法用量：注射剂/皮下注射、肌肉注射；鼻喷剂/喷鼻。用于预防因制动引起的急性骨丢失及创伤后痛性骨质疏松症，成人剂量：皮下注射、肌肉注射时，50 U /次，1 次/日或 100 U/次，隔日 1 次；应用喷鼻剂时，200 U/次，1 次/日或隔日 1 次。 - 注意事项：孕妇及哺乳期妇女禁用。少数患者使用药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。用药前应使用稀释后的无菌鲑降钙素注射液做皮试，注射后观察 15 分钟，出现中度红斑或水疱则视为阳性反应，不适合本品治疗。 绝经激素治疗（meno pausal hormone therapy，MHT） 包括雌激素补充疗法、替勃龙和雌、孕激素补充疗法，能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。绝经妇女正确使用 MHT，应特别关注安全性问题，比如罹患子宫内膜癌和乳腺癌的风险，心血管疾病和血栓风险的增加等等。 建议激素补充治疗遵循以下原则： 有适应证、无禁忌证（保证利大于弊的基础）； 绝经早期开始用（<60 岁或绝经不到 10 年），收益更大，风险更小； 有子宫妇女一定加用孕激素，尽量选择对乳腺影响小的孕激素； 血栓高危妇女，如需 MHT，可选择非口服雌激素； 仅泌尿生殖道萎缩局部问题，尽量局部用药治疗； 应用最低有效剂量； 治疗方案个体化； 坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）； 对治疗年限无明确限制，是否继续用药，应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。 选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERMs） SERMs 不是雌激素，而是与雌激素受体（estrogen receptor，ER）结合后，在不同靶组织使 ER 空间构象发生改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬（raloxifene），该药物在骨骼与 ER 结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险；而在乳腺和子宫，药物则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明该类药物能够降低 ER 阳性浸润性乳腺癌的发生风险。 雷洛昔芬 - 降低骨转换至女性绝经前水平，减少骨丢失，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。 - 用法用量：片剂/口服。用于预防和治疗绝经后骨质疏松症，成人剂量为 60 mg/次，1 次/日。 - 注意事项：以下情况禁用：静脉血栓栓塞性疾病（深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者）、肝功能异常（如胆汁瘀积症）、肌酐清除率<35 mL/min、不明原因子宫出血以及子宫内膜癌。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，建议绝经 2 年以上女性服用。

实验室指标 1、血常规 （1）正常外周血白细胞（white blood cell，WBC）计数和差异正常； （2）血小板增多，反映全身炎症增加； （3）轻度正常红细胞性贫血（慢性病贫血）；不太常见的小红细胞性（贫血）。 2、生化检查 （1）肾脏、肝脏及其他代谢或内分泌检测正常； （2）红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增加（通常<50 mm/HR），C 反应蛋白升高幅度相似。当医生第一次看到这两种情况时，可能有多达三分之一的患者是正常的； （3）正常血清尿酸。 3、类风湿因子以及抗体 （1）诊断时 RF 血清阳性率约为 70%；另外 15%的患者可能在病程早期从 RF-状态“血清转换”为 RF+状态； （2）ACPA 血清阳性，频率接近 RF 观察到的频率；与 RF 相比，ACPA 阳性具有高度特异性（>95%）； （3）抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）阴性，尽管高达 30%的患者可能呈阳性，典型的低到中等滴度，没有阳性的亚血清学。 4、关节液检查 （1）进行关节穿刺术，典型的表现为炎症性滑液 WBC/mm 低于 50000，多形核细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）的比例通常低于 90%。滑液中较高的白细胞和中性粒细胞计数更能说明感染性或结晶性病因。最常见的是，RA 患者的滑液值在 5000 到 25000 WBC/mm 之间，其中 60%到 80%为 PMN。 （2）RA 粘蛋白凝块试验是定性和非特异性的，典型表现为炎症时滑液透明质酸浓度降低导致无凝块形成或易脆凝块。在 RA 中，培养和晶体分析几乎都是阴性的。虽然缺乏疾病特异性，但在 RA 中已经描述了滑液细胞（也称为“类风湿细胞”或“包涵体细胞”）。类风湿细胞是吞噬细胞，具有独特的细胞质颗粒，被认为是由免疫复合物组成。 （3）其他滑液检测，如 RF、ACPA、乳酸、补体和葡萄糖，对 RA 的诊断作用不大，因此不适用。

辅助用药 辅助用药是贯穿于整个“三阶梯治疗”中的一部分，分为两类：一是增强阿片类镇痛药的镇痛作用，可缓解因疼痛引起的焦虑、抑郁、烦躁等心理症状；二是预防或减少各种镇痛药的不良反应。 1、临床中常用的辅助镇痛药包括抗抑郁、抗痉挛、破坏神经、肌肉松弛、抗组胺和激素类药物。 2、相关研究 （1）韩灵敏等研究结果显示，复方苦参注射液联合阿片类镇痛药可提高对癌性疼痛的镇痛效果。 （2）徐中萍和王小明的研究结果显示，硬膜外使用地塞米松可使阿片类镇痛药的镇痛时间延长，且不良反应少。 （3）邹建军等研究了疼痛对恶性肿瘤患者抑郁和生活质量的影响，结果发现，疼痛程度与身体、情绪和功能障碍显著相关，抗抑郁药可在癌性疼痛的治疗中发挥辅助作用。

认知行为治疗 通过识别和改变患者的不合理认知，来减少或消除不良的情绪或物质滥用等适应不良行为。主要包括预防复发、应对技能训练等，以有效预防复发。 预防复发治疗以认知行为治疗理论为基础，通过帮助患者识别复发的高危情景，学习应对复发高危情景的技巧，增加自我效能而预防复发。预防复发具有严格的治疗结构与模式，更多地运用讲授与训练方法，强调患者的参与性与反复实践，治疗者扮演更积极的指导者角色。预防复发可结合药物治疗开展，采用个体或者小组治疗的形式。 结构与疗程：一般为 3~6 个月，每周 1 次。每次治疗包括复习上次技能练习、讨论碰到的问题、技能训练、下周计划等。每次治疗一般为 60 分钟，分三个阶段。开始 20 分钟主要了解过去 1 周内的主要状况。中间 20 分钟技能训练。最后 20 分钟布置下周技能练习、分析可能遇到的高危情境及应对计划。 主要内容：帮助患者如何应对真实或潜在的复发诱因，理解导致复发的各种心理过程等。预防复发可以帮助患者行为矫治，康复是一个螺旋式进步的过程，在康复过程中可能会有多次复发，但最终朝着完全戒断的目标前进。

过敏原检测 过敏原检测通常采用皮肤点刺试验或 sIgE 水平来判断。可用于明确患者的过敏因素，并指导其过敏原回避和特异性免疫疗法。其中，由经验丰富检验员操作的环境常见过敏原皮肤点刺试验简捷、价廉，灵敏度也高，可靠程度不亚于 slgE 检测，推荐优先选用。但对不合作、患有广泛皮肤病、或病史表明有过敏反应风险的患者可优选后者。需要注意的是，过敏原检测阳性并不意味症状由过敏原引起，二者的关系还须通过患者的病史来证实。

影像学检查 MRI 可检测到慢性 ARBD 特定临床综合征的特征性影像学改变，并一定程度反映了的病理变化特征和严重程度，可辅助诊断慢性 ARBD 和鉴别其他脑疾病（推荐等级：1B）。功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）或 PET‐CT 检查可一定程度反映慢性 ARBD 的病理生理变化特征，可辅助分析慢性 ARBD 的功能改变和严重程度（推荐等级：1C）。 头颅 MRI  目前来说，MRI 是诊断 ARBD 较为理想的影像学检查方法。 慢性 ARBD 的 MRI 表现 MRI 可发现患者脑容量减少、脑萎缩及白质改变。广泛皮质性脑萎缩在 MRI 上表现为与年龄不符的广泛的皮质萎缩，皮质变薄，脑沟、脑回增宽，部分伴有白质脱髓鞘，或与其他类型脑损害并存。小脑变性的影像学特征为小脑萎缩，以小脑蚓部萎缩为主，严重时小脑皮质、蚓部和橄榄体严重萎缩，并伴有环池、小脑上池、枕大池等脑池扩大。脑白质脱髓鞘 MRI 即可表现为皮质下白质及侧脑室周围多发的点状或斑片状长 Tl 长 T2 信号影。 MRI 对诊断 WE 灵敏度约为 50%，特异度约为 90%。MRI 平扫可发现 WE 患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三、四脑室周围、导水管周围及乳头体、四叠体、丘脑有对称性长 T1、长 T2 信号，而且乳头体萎缩，被认为是 WE 的特征性神经影像学异常。乳头体容积明显缩小是硫胺缺乏的特殊标志。 CPM 在 MRI 上表现为桥脑基底部双侧对称性的长 Tl 长 T2 异常信号，无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯中央纤维束，病灶常累及前额叶，增强扫描无强化。 胼胝体变性 MRI 表现为主要累及胼胝体中央层，多沿胼胝体长轴整体分布，横断位显示病变双侧对称，于 T1WI 上为等或稍低信号，T2WI 上为高信号，边界较模糊，矢状位 T2WI 可以显示胼胝体上、下缘未受累，从而形成分层状改变即“夹心饼干征”。急性期胼胝体以明显肿胀为主，亚急性期胼胝体可正常或轻度肿胀、萎缩，慢性期胼胝体萎缩。胼胝体囊变、空洞、分层坏死是慢性酒精中毒性脑白质损伤的特征性表现。磁共振液体衰减反转恢复（Fluid-Attenuated Inversion Recovery，FLAIR）序列能够清楚显示侧脑室旁的异常信号。 由于酒精对血脑屏障的损害较为缓慢和隐匿，磁共振增强显像对慢性 ARBD 的诊断帮助不大，但在某些情况下有利于其他疾病的鉴别诊断。 磁共振弥散加权成像 磁共振弥散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI）序列对 ARBD 的早期白质病灶可能更加敏感（DWI 信号升高表现）。ARBD 患者的脑部磁共振波谱成像常显示丘脑和小脑 N‐乙酰天冬氨酸/肌酸比值（NAA/Cr）下降，而硫胺治疗有效后比值升高，且与临床症状改善情况一致，因此，MRI 可用于治疗前后的疗效对比。 功能性磁共振成像 功能性磁共振成像（fMRI）解释了酒精长期摄入后的神经环路改变，长期酒精摄入首先可累及纹状体产生酒精依赖和成瘾并逐渐改变额叶/前额叶环路，导致执行控制功能受损。研究发现长期酒精摄入可导致脑灰质和白质的进行性萎缩，提示长期酒精摄入通过减少脑容量导致认知功能下降。此外，中国学者进一步研究了酒精性认知障碍患者其他脑区的功能影像学变化，发现右脑岛和楔前叶的动态全脑信号拓扑（global signal topography，GST）改变是提示酒精使用障碍患者出现认知功能障碍的影像特征；在脑功能连接密度（functional connectivity density，FCD）的影像分析中，发现了左内侧额回、左海马旁回、左枕下叶和左小脑的 FCD 显著改变与认知下降密切相关，有利于在皮质出现结构性萎缩和量表出现评分异常前检测到酒精介导的认知功能下降。 PET‐CT 我国学者发现 PET‐CT 可反映出酒精性认知障碍患者存在大脑额顶叶、枕叶等部位葡萄糖代谢水平减低，提示 PET‐CT 在明确患者认知功能的神经机制中具有一定指导意义。 头颅 CT 胼胝体变性在 CT 上可表现为胼胝体压部、体部、膝部对称性低密度影，增强扫描无强化。 WE 在 CT 上可见中脑导水管区的低密度改变，但是由于 CT 分辨率较低。灵敏度和准确率均不理想。 CT 上亦可发现双侧侧脑室旁邻近丘脑的区域或导水管周围低密度改变，也可见到乳头体密度改变，但是敏感性和特异性较低。

Geller’s 综合征（盐皮质激素受体的组成性性激活） 这是一种常染色体显性遗传病，由位于染色体 4q31 上的 MR 基因发生功能获得性突变引起。高血压的发病年龄在 20 岁之前。怀孕可能会加重该疾病患者的高血压，这是由孕酮水平的升高和 MR 受体特异性的改变引起的，MR 受体特异性改变后，黄体酮和传统的 MR 拮抗剂都作为 MR 强效激动剂发挥作用。其生化特征包括正常钾离子水平和低醛固酮、肾素和尿醛固酮水平。需要对 MR 进行基因检测，人们已在 Geller’s 综合征患者的 MR 激素结合域上发现了错义突变 S810L，这种错义突变会导致高血压发生，因此需要对此类患者进行基因检测。在 MR-L810 携带者中禁忌使用螺内酯进行治疗。

伴蛛网膜下腔出血 1、防止出血加剧及血压过度下降， 引起短暂性神经功能缺陷，造成迟发弥漫性脑血管致死性痉挛（I C），收缩压应控制在＜150～160 mmHg。 2、可选药物：尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔。 （1）尼卡地平 用法用量：注射剂/静脉滴注。用于高血压急症伴蛛网膜下腔出血时，成人推荐剂量为：开始时以 0.5 μg/（kg·min），可逐步增加剂量至 10 μg/（kg·min）。 （2）拉贝洛尔 用法用量：注射剂/静脉注射、静脉滴注。用于高血压急症伴蛛网膜下腔出血时，成人推荐剂量为：开始时缓慢静脉注射 20~100 mg，以 0.5~2 mg/min 速率静脉滴注，总剂量不超过 300 mg。 （3）艾司洛尔 用法用量：注射剂/静脉注射、静脉滴注。用于高血压急症伴蛛网膜下腔出血时，成人推荐剂量为：即刻控制量为 1 mg/kg，在 30 秒内静脉注射，继之以 0.15 mg/（kg·min）静脉滴注，最大维持量为 0.3 mg/（kg·min）。 注意事项：支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病、窦性心动过缓、二至三度房室传导阻滞、心源性休克及对艾司洛尔过敏者禁用。

壶腹周围癌 胆总管末端癌 胆管下段肿瘤是指发生在胆总管远端的恶性肿瘤，多为胆管细胞癌，占所有胆道恶性肿瘤的 50%～60%（见表 4）。 胆总管末端癌的主要临床表现是无痛性进行性黄疸，常伴有腹胀、食欲减退、体重下降等。部分患者可有发热、腹水、胆囊肿大等。 影像学检查常示胆管扩张、胆管内充盈缺损或壁结节等征象。 表 4 胰头癌与胆总管末端癌的鉴别诊断 胰头癌胆总管末端癌胰头肿物有无胰管扩大有无肿瘤回声多减低多增强胆管壁形态正常增厚及僵硬下腔静脉受压有无 全屏查看表格 十二指肠乳头癌 肿瘤一般向肠腔生长，可侵犯壶腹部和胰腺，不容易造成胆总管和胰管的扩张，双管征少见。 临床表现为低位胆道梗阻、黄疸等表现。 影像学检查示动脉期十二指肠可见不规则强化肿物影。 壶腹癌 壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见的症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。 因肿瘤坏死脱落，可出现间歇性黄疸。 十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。 B 超、CT、MRI、ERCP 等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，“双管征”，壶腹部位占位性病变。

病因 虽然 RA 的病因尚不清楚，但基本可以确定，环境和遗传因素的相互作用与之相关。两者都是必要条件，但都不能够独自导致疾病的发生。

控制目标 1、治疗达标 达标治疗指治疗达到临床缓解，即 28 个关节疾病活动度（DAS 28）≤2.6，或临床疾病活动指数（CDAI）≤2.8，或简化疾病活动指数（SDAI）≤3.3。在无法达到以上标准时，可以以低疾病活动度作为治疗目标，即 DAS 28≤3.2 或 CDAI≤10 或 SDAI≤11。RA 无法根治，治疗模式中最重要的转变是已经认识到患者应尽早治疗，并将病情缓解或低疾病活动度作为治疗目标，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1 B）。 2、RA 治疗中缺乏有效且可重复的疾病活动和缓解情况的衡量方法，目前已经提出的许多衡量方法是从关节检查、患者和医生对疾病活动度的评估、患者功能、实验室炎症检测指标红细胞沉降率或 CRP 水平等项目中，组合其中的一些项目并获得信息的复合方法。最近，ACR认可了一份经证实与结局相关的疾病活动度衡量方法清单。表 10 列出的是其中一部分更广为人知的方法。这些衡量方法之间存在着高度相关性，因此目前在临床上，衡量疾病活动度非常重要，而究竟采用哪种衡量方法则不那么重要。 表 10 衡量类风湿性关节炎疾病活动度的各类工具 疾病活动度阈值指标分值范围缓解度低中高28 个关节的疾病活动度评分（Disease Activity Score in 28 joints，DAS 28）0-9.4≤2.6≤3.2&gt;3.2 且≤5.1&gt;5.1简化的疾病活动度指数（Simplified Disease Activity Index，SDAI）0.1-86.0≤3.3≤11&gt;11 且≤26&gt;26临床疾病活动度指数（Clinical Disease Activity Index，CDAI）0-76.0≤2.8≤10&gt;10 且≤22&gt;22类风湿性关节炎疾病活动度指数（Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index，RADAI）0-10≤1.4&lt;2.2≥2.2 且≤4.9&gt;4.9患者活动度量表（Patient Activity Scale，PAS 或 PASII）0-10≤1.25&lt;1.9≥1.9 且≤5.3&gt;5.3患者数据指标常规评估（Routine Assessment Patient Index Data，RAPID）0-30≤1&lt;6≥6 且≤12&gt;12 全屏查看表格

DME 分类 1985年，EDTRS将有临床意义的黄斑水肿（CSME）定义为：距离黄斑中心500 μm范围内视网膜增厚，或黄斑中心500 μm内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚，或视网膜增厚至少1个视盘范围其任意部分在黄斑中心1个视盘范围内。 2003 年国际分类将 DME 分为三类： 轻度 DME：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心； 中度 DME：视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心但未累及中心； 重度 DME：视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心。 2014 年中华医学会眼科学分会眼底病学组根据治疗效果将 DME 分为局灶性黄斑水肿和弥漫性黄斑水肿，而黄斑缺血可存在于这两种类型之中。 2017 年，国际分类更新 DME 的分类方法，根据是否累及黄斑中心将 DME 分为两类： 中心累及型（center-involved，CI-DME）：黄斑视网膜增厚未累及中心凹直径 1 mm 范围内； 非中心累及型（noncenter-involved，NCI-DME）：黄斑视网膜增厚累及中心凹直径 1 mm 范围内（表 1）。 这种分类简单易于普及，更有利于指导抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物治疗。CSME 至今都是黄斑水肿激光光凝治疗的适应证。

病因不明的头晕 限于认识的局限性，目前仍有部分头晕患者的病因不明。对于此类患者，经过仔细的问诊、认真的体检以及必要的辅助检查之后，应该密切随访。而部分所谓病因不明的慢性头晕，本质实为发作性或急性单侧前庭病变后，未及时或正确诊疗而导致症状的迁延不愈，应注意鉴别。 

流行病学 全球的数据 G6PD 是已知最常见的酶缺陷疾病，在全球范围均有发病。目前估计，全球有超过 5 亿人受累，在热带和亚热带地区尤为普遍。但不同地区的患病率差异很大，美洲印第安人原住民的患病率为 0，而在非洲和亚洲的部分地区，患病率可达 20% 及以上。国外较高频率的人群为黑人（美国黑人约 10％为此病患者）、南欧希腊犹太、东南亚及阿拉伯人。从 20 世纪 70 年代开始有的地区已将此病定为新生儿常规筛查的疾病之一。 国内的数据 在我国此病分布规律是：“南高北低＂的态势，主要见于长江流域及其以南各省，以云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州等省的发病率较高，北方地区较为少见。 性别差异 由于 X 连锁遗传的特性，男性比女性更易受到该病的影响。男性杂合子和女性纯合子发病，男多于女，男女之比约 2：1，好发于 2~10 岁年龄段的男孩。女性杂合子是否发病取决于其 G6PD 缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，由于在临床上有不同的表现度，故称为不完全显性。 与疟疾的关系 G6PD 缺乏症还与过去及当下疟疾的地方性流行显著相关，携带 G6PD 缺乏症基因的杂合子个体罹患疟疾时的死亡率较低，因而维持了人类 X-连锁基因多态性的平衡。

概述 高铁血红蛋白血症的临床症状轻重不一。主要临床症状为紫绀、苍白、疲劳、无力、头痛、中枢神经系统抑制、代谢性酸中毒、癫痫发作、心律失常、昏迷和死亡。其严重程度取决于 MetHb 百分比（表 4）、MetHb 水平增幅、体内清除 MetHb 的能力以及患者身体基础机能状态。贫血、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等几种合并症以及任何可能损害 Hb 输氧能力的病变均可能加重高铁血红蛋白血症的症状。同时还需要考虑氧化剂的持续时间和接触量。 表4 高铁血红蛋白血症的体征、症状和病因 MetHb 水平体征症状病因＜10%脉搏血氧仪读数低，肤色改变（苍白、灰、蓝）无症状获得性10%–30%紫绀、深褐色血液无症状/意识模糊酶缺陷导致高铁血红蛋白血症，HbM，获得性30%–50%呼吸困难、头晕、晕厥意识模糊、胸痛、心悸、头痛、疲劳获得性±遗传性50%–70%呼吸急促、代谢性酸中毒、心律失常、癫痫发作、谵妄、昏迷意识模糊、胸痛、心悸、头痛、疲劳获得性±遗传性＞70%重度低氧血症，死亡–获得性±遗传性 全屏查看表格 HbM，Hb 的 M 组变异体；MetHb，高铁血红蛋白。

危险因素 结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。结直肠癌的病因尚不明确，但大量的研究证据表明结直肠癌的发生发展是由遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果，目前研究已确立的危险因素如下：

糖尿病教育和患者自我管理 糖尿病是一种长期慢性疾病，患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素之一，因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。接受糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）的患者，血糖控制优于未接受教育的患者，拥有更积极的态度、更丰富的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行为，更有战胜疾病的信心。不同糖尿病患者的需求、目标和生活经验是调整照护计划的主要依据。

病因 NP 的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。 尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均可导致神经损伤。常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV 感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等。

手术治疗 1、高钾血症患者一般不需要手术治疗。由于肠缺血引起酸中毒和继发高血钾患者可能需要手术探查。因横纹肌溶解而导致高钾血症的患者可能需要对肿胀、缺血的骨筋膜室进行手术减压。非终末期肾病患者需要血液透析来控制高钾血症时，需要放置血透导管进行紧急透析。 2、实体肿瘤的患者，减瘤手术被认为是降低肿瘤溶解综合征导致高钾血症风险的一种方法。

汉坦病毒肺炎的治疗 汉坦病毒肺综合征（HPS）的治疗为支持性治疗。 包括纠正低氧血症、乳酸性酸中毒和低血压； 建议在血流动力学监测的指导下进行机械通气和液体管理； 避免过度给药和使用强心剂来纠正心输出量减少和全身血管阻力增加的血流动力学特征。 尽管静脉注射用利巴韦林在治疗某些布尼亚病毒科病毒方面取得了一定的成功，如汉坦病毒（肾综合征出血热）、裂谷热病毒和克里米亚-刚果出血热病毒，但它在 HPS 的治疗中没有显示任何疗效，这可能是因为死亡通常发生在住院治疗的 24-48 小时之内。

围绝经期患者 药物治疗失眠的短期疗效佳，但纠正失眠的主要方法是行为调整和心理调节，不宜长期依赖药物治疗。 药物管理 绝经相关失眠女性的药物管理主要涉及绝经期相关用药、失眠相关用药以及其他合并疾病的用药管理。 经充分沟通和评估后，适宜用药的患者，根据患者的年龄、绝经年限、是否切除子宫、对药物性出血的期待等选择单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素序贯、雌孕激素联合或替勃龙等方案进行治疗。各种类型的激素均能改善围绝经期女性的慢性失眠症，但不同类型的激素和用法可能影响疗效。 如果性激素治疗失眠改善仍不明显，可以短期内适当加用治疗失眠的药物。 非药物管理 睡眠卫生教育和健康教育 发挥多学科团队优势，全面综合评估绝经相关失眠患者的身心状况，给予疾病知识指导，使其全方面的了解（围）绝经期和失眠，消除担心和恐惧的思想，调整自身心理状态，减轻抑郁和焦虑情绪，放松身心。 帮助患者营造良好的睡眠氛围，保持室内温度在 22~26 ℃，湿度在 40% 左右，睡前关灯，不看手机，选择合适的床具；戒烟限酒，睡前 1~2 h 避免情绪过度波动，不饮用咖啡、浓茶等，不过饱或饥饿入睡。 睡眠卫生教育是非药物管理的基础，应当贯穿治疗全过程。 心理疗法 心理疗法由受过专门训练的医护或心理治疗师开展。常用的心理疗法包括 CBT-I、正念疗法、催眠，其中 CBT-I 被多个指南推荐为绝经相关失眠的一线疗法。 适当运动 运动在改善失眠的同时也能缓解其他（围）绝经期症状，降低骨质疏松、肥胖等的发生率，增加生活幸福感。（围）绝经期女性由于年龄增加、体力下降，对运动的耐受性可能有所降低，鼓励女性根据自身兴趣爱好、能力、体力等选择合适的运动方式，推荐有氧运动、抗阻运动为主，从低强度开始，循序渐进，每次运动进行热身-运动-放松，运动以身体感到发热、微微出汗为度，但应注意睡前 2 h 内避免剧烈运动。有条件者也可以根据运动康复师开具的运动处方进行运动。 饮食与营养管理 给予患者饮食指导，保证营养均衡不过剩，BMI 保持在 18.5~23.9 kg/m，腰围<80 cm。 增加蛋白质、含钙物质如肉类、蛋类、奶类的摄入，同时增加含益生菌酸奶的摄入；增加富含维生素的水果蔬菜类摄入，每日可适当增加西红柿的摄入，以增加褪黑素循环，改善睡眠质量；减少含咖啡因的物质如茶、咖啡、巧克力、冰淇淋等摄入；减少煎炸、含糖类食物；每日少量多次饮水，总量达 1500 mL/d。 物理疗法 主要有经颅磁刺激疗法、光照疗法、脑电生物反馈疗法、小脑顶核电刺激、高压氧疗法等。目前，国内外关于失眠物理治疗的研究均较少，绝经相关失眠的物理疗法研究更少，其作用机制、效果等还需要进一步的发现与研究。 定期随访　 根据个人就诊和用药记录档案，制定随访计划，由专人进行随访登记。使用性激素治疗的患者应在初始用药的 1、3、6 个月进行随访，重点观察患者用药后睡眠有无改善、有无不良反应。未使用激素类药物的患者，询问患者睡眠是否改善，如无变化，进一步评估是否更改治疗方案。 注意事项：对于围绝经期和绝经期的失眠患者，应首先鉴别和处理同时存在的影响睡眠的常见疾病，如抑郁、焦虑和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状给予相应的诊断和处理。应当关注患者的激素水平，必要时经专科会诊给予激素替代治疗。

局部过敏性鼻炎 局部过敏性鼻炎（local allergic rhinitis，LAR）是一种新发现 AR。LAR 患者有典型的 AR 临床症状，但没有典型的全身性特异反应性。自然暴露于气源性致敏原或 NPT 会引起 LAR 患者的鼻部症状、sIgE 局部产生和鼻粘膜中以 2 型反应为主的炎症。LAR 会累及约 47%的以往诊断为非 AR 的患者。LAR 与 AR 的临床症状相似，即流鼻涕、鼻塞、鼻痒、打喷嚏和相关的眼部症状。与 AR 患者相似，LAR 患者可能会出现持续性或间歇性症状，症状严重程度分为轻度、中度或重度。

Kasabach-Merrit 综合征 1、临床表现： Kasabach-Merrit 综合征所致的血小板减少通常很严重，并伴发 DIC。影响因素包括血管瘤内内皮细胞异常增生导致的血小板滞留以及 DIC 相关的血小板消耗。 2、实验室检查： （1）Kaposi 样血管内皮瘤是局部侵袭性，低度恶性的肿瘤，其特点是侵人形成不良的血管通道和异常的淋巴管的血管片和小叶。这些肿瘤大多数由丰满的、圆的、椭圆形的和/或梭形的含血铁黄素沉积的内皮细胞所构成。 （2）丛状血管瘤是一类以血管丛和圆形扩张毛细血管聚集物、淋巴管瘤病，微血栓和血铁黄素沉积为特征的病变。电子显微镜检查显示内皮细胞异常：胞浆内明显的投影，细胞间隙变宽，纤维蛋白沉积和血管内血小板聚集。 （3）肿瘤的组织学检查可用于 Kasabach-Merit 综合征与良性毛细血管瘤的鉴别诊断。 （4）用铬-51 标记血小板的核试验以及铟-111 标记的血小板闪烁扫描术可以检测对治疗的反应。

治疗原则 1、缓解率：肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同：Ⅰ期肺结节病的自发缓解率为 55%~90%，Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为 40%~70%，Ⅲ期肺结节病的自发缓解率为 10%~20%，Ⅳ期肺结节病不能自发缓解。 2、结节病的治疗需要根据临床表现、受累部位及其严重程度、患者治疗意愿以及基础疾病，制定个体化治疗方案，以改善临床症状、降低器官功能受损、提高生活质量、延长生存期、减少复发。

诊断 对于有金葡菌感染易患因素的患者，一旦出现典型的临床表现，诊断并不困难。通常根据典型临床表现、胸部 X 线征象、呼吸道分泌物涂片及培养可作出诊断。但本病早期临床表现与胸部 X 线改变不符合，早期诊断常有困难，胸部 X 线检查随访追踪肺部病变的动态变化对诊断有帮助。

诊断思路 诊断思路见图 1 图 1 NSE升高的诊断思路 ![图片预览](

病史采集 1、病史询问是临床评估的一个重要方面，可用于评估任何临床环境中的头痛症状。询问和了解患者的就诊动机是识别严重或者有潜在恶化可能头痛的重要第一步，如创伤史、新发的难以忍受性头痛、雷击性头痛和无法通过常规解热镇痛药缓解的持续性头痛。 2、头痛病史采集应包括起病急缓、是否进展、持续性还是发作性，发作频率和每次持续时间，疼痛的程度性质、疼痛位置、缓解和加重因素、是否有发热、视觉异常、恶心、呕吐、畏光、畏声或自主神经等相关特征。可鉴别原发性性头痛和继发性头痛，详见表 2。 表2 病史询问要点 特点原发性头痛继发性头痛紧张型头痛偏头痛良性恶化风险起病特点慢性和隐匿性发作性急性急性且恶化诱发因素压力，睡眠少，疲劳光线、噪音、特殊气味或食物、劳累熬夜发热感染，体位改变，外伤后疼痛部位全头、双颞常单侧，也可双侧可弥漫性、枕部或固定单侧时间模式30 分钟到数天4-72 小时对症治疗有效持续时间逐渐加重，镇痛后不会完全消失时间或环境特点上学、乘车、饥饿、炎热夜间痛醒前驱症状头昏、情绪变化、食欲不振或食欲增加，视觉先兆疼痛性质强度轻中度，紧箍样、胀痛中重度，搏动性、胀痛轻中度重度进行性加重伴随症状焦虑、抑郁恶心呕吐，畏光畏声，厌食发热，鼻窦炎失语症、肢体无力麻木、恶心呕吐、食欲不振、行为改变日常活动正常加重头痛，喜欢安静黑暗环境正常严重受限遗传背景可有常有药物使用情况有无药物过度使用性头痛止痛药有效镇痛后仍持续疼痛 全屏查看表格 3、询问有无继发性头痛特征，一些病史和检查中的危险信号有助于识别继发性头痛或者有潜在恶化风险的头痛。对急诊就诊的头痛患者，需要警惕的危险信号包括 SNOOP 标准以及头痛持续性恶化。详见表 3 表 3 急诊就诊患者的警示征-SNOOP 线索提示意义S = Systemic symptoms of signs or disease服用抗凝药脑出血夜间疼醒丛集性头痛、脑脊液漏、睡眠头痛、颅内压升高、偏头痛、睡眠呼吸暂停性头痛冠心病心源性头痛，卒中透析患者透析相关头痛，偏头痛眼痛，眼红急性闭角型青光眼、虹膜炎/葡萄膜炎、视神经炎、三叉神经自主神经性头痛跌倒、颈部外伤、鞭打伤脑震荡伴外伤后头痛、脑脊液泄漏、脑出血、颅骨骨折发热急性鼻窦炎、巨细胞动脉炎、HaNDL 综合征、感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿）、新发每日持续头痛，肿瘤过度运动后脑脊液漏、动脉夹层、偏头痛、蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂）急性高血压脑出血、嗜铬细胞瘤、先兆子痫、可逆性后部白质脑病综合征药物滥用感染、可逆性脑血管收缩综合征、中风免疫抑制剂感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿）、药物性头痛（如他克莫司）、肿瘤颌骨疼痛巨细胞动脉炎、偏头痛、持续性特发性面部疼痛、颞下颌关节紊乱、三叉神经痛颈部疼痛颈源性头痛、颅颈肌张力障碍、夹层、偏头痛、肌筋膜疼痛、紧张型头痛心脏分流感染、过度分流、分流不足心动过速体位性直立性心动过速综合征牙齿疼痛牙齿问题，三叉神经痛N = Neurologic symptoms or signs复视/偏盲巨细胞动脉炎、特发性颅内高压、缺血性动眼神经麻痹、肿瘤、复发性痛性眼肌麻痹神经病，Tolossa-Hunt syndrome霍纳综合征颈动脉夹层、脑出血、肿瘤、中风、三叉神经自主神经性头痛意识丧失脑干先兆、一氧化碳中毒、第三脑室胶质囊肿、脑震荡、癫痫、舌咽神经痛、感染，体位性直立性心动过速综合征进行性视力丧失特发性颅高压，颅内压增高，可逆性脑血管收缩综合征脉动性耳鸣脑脊液漏，特发性颅高压，血管病变突然失明或一过性视物模糊急性闭角型青光眼、偏头痛先兆、颈动脉夹层、巨细胞动脉炎、脑出血、特发性颅高压，颅内压增高、缺血性脑血管病无力、麻木、失语等偏头痛先兆、一氧化碳中毒、局灶性脑功能病变、遗传性血管病、HaNDL 综合征、偏瘫偏头痛、脑出血、感染、炎症（如神经鞘瘤、无菌性脑膜炎）、肿瘤、可逆性脑血管收缩综合征、缺血性脑血管病O = Onset thunderclap单次雷击性头痛蛛网膜下腔出血/脑出血、未破裂动脉瘤（前哨性头痛）、脑静脉窦血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征、夹层、脑脊液泄漏复发性雷击性头痛可逆性脑血管收缩综合征O = Older &gt; 50 岁年龄&gt;50 岁巨细胞动脉炎、脑出血、感染、肿瘤、中风P = 4 Pattern changes+Pregnancy进展性头痛发作性逐渐发展至每日头痛慢性偏头痛、药物过度使用头痛、肿瘤、血管炎第一天开始即持续性头痛脑脊液漏、新发每日持续头痛、偏头痛状态Valsalva 动作/咳嗽引起Chiari 畸形、脑脊液漏、硬脑膜动静脉瘘、颅内压升高、偏头痛（仅加重），肿瘤（尤其是后颅窝），原发性咳嗽头痛姿势加重平躺缓解颈源性头痛、低颅压/脑脊液漏、过度分流、体位性直立性心动过速综合征平躺加重特发性颅高压，颅内压增高，分流不足乳头水肿脑静脉窦血栓形成、特发性颅高压，颅内压增高、肿瘤、视神经炎妊娠脑脊液漏/硬膜外麻醉后头痛/低颅压、脑静脉窦血栓形成、偏头痛、垂体卒中、子痫前期/子痫、可逆性脑血管收缩综合征、缺血性脑血管病 全屏查看表格 注：HaNDL 综合征：短暂性头痛和脑脊液淋巴细胞增多症的神经功能缺损综合征（transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis）

药物治疗 根据药物主要作用机制可分为 4 类：①γ-氨基丁酸（GABA）受体调节剂，也称为苯二氮草类受体激动剂；②褪黑素受体激动剂；③组胺受体拮抗剂；④促食欲素受体拮抗剂。这些种类的许多药物均有治疗失眠的适应证。有些药物获批准的适应证不是失眠，但也频繁用于治疗失眠，其中很多属于苯二氮草类药物，如地西泮和氯硝西泮。还有一些虽然不是催眠类药物，但在临床应用中发现其有催眠效果又无太大风险，如具有镇静作用的抗抑郁药和抗精神病药。治疗失眠常用药物的详细信息见表 7。 表 7 治疗失眠常用药物的详细信息 药品名催眠机制半衰期/小时Tmax/小时催眠剂量/mg适应证常见不良反应注意事项苯二氮䓬类艾司唑仑结合 GABAAα1-3，5BZ 位点15（12-30）1.5-21-2早醒、夜间易醒。短期使用（7-10 天）宿醉、口干、虚弱。高剂量可致老年人和肝脏疾病患者呼吸抑制重症肌无力、严重慢性阻塞性肺部病变、肺心病、肺气肿、支气管哮喘和脑血管疾病的急性期、急性或易于发生的闭角型青光眼发作及中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒禁用。孕妇禁用；老年患者或体弱患者、心胜病、肝功能障碍、肾功能障碍患者、器质性脑损伤患者、出现抑郁症状或体征的患者、婴幼儿及儿童应慎用。禁止与酮康唑、伊曲康唑、利托那韦（HIV 蛋白酶抑制剂）合用；不宜与盐酸马普替林、丹曲林钠水合物合用。与酒及全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、抗惊厥药、抗组胺药、巴比妥酸盐、单胺氧化酶 A 型抑制药和精神类药物或其他导致中枢神经系统抑制的药物合用时，可彼此增效，应调整用量。三唑仑结合 GABAAα1-3，5BZ 位点2.5（2-6）1-20.125-0.5入睡难，短期使用（7-10 天）遗忘、欣快、胃不适、头痛头晕、皮肤刺痛重症肌无力、肝肾功能损害、急性或易于发生的闭角型青光眼发作、严重慢性阻塞性肺部病变或中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒者慎用。哺乳期妇女应避免使用。与抗高血压药和利尿降压药合用，可使降压作用增强；与西咪替丁、红霉素合用，可抑制本品在肝脏的代谢，引起血药浓度升高，必要时减少药量；与利福平合用，增加本品的消除，血药浓度降低；异烟肼抑制本品的消除，致血药浓度增高；与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。与酒及全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、单胺氧化酶 A 型抑制药和三环类抗抑郁药合用时，可彼此增效，应调整用量。避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。地西泮结合 GABAAα1-3，5BZ 位点20-505-10焦虑症思睡、头痛、乏力、共济失调孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用，哺乳期妇女应避免使用。以下情况慎用：严重的急性乙醇中毒，可加重中枢神经系统抑制作用；重度重症肌无力，病情可能被加重；急性或隐性发生闭角型青光眼可因本品的抗胆碱能效应而使病情加重；低蛋白血症时，可导致易嗜睡、难醒；多动症者可有反常反应；严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸衰竭；外科或长期卧床病人，咳嗽反射可受到抑制；有药物滥用和成瘾史者。与抗高血压药和利尿降压药合用，可使降压作用增强；与西咪替丁、普奈洛尔合用本药清除减慢，血浆半衰期延长；与利福平合用，增加本品的消除，血药浓度降低；异烟肼抑制本品的消除，致血药浓度增高；与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。与酒及全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、单胺氧化酶 A 型抑制药和三环类抗抑郁药合用时，可彼此增效，应调整用量。避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。氯硝西泮结合 GABAAα1-3，5BZ 位点20-401-2.50.5-2癫痫思睡、共济失调、头昏、乏力、言语不清有严重的肝脏疾病、急性闭角青光眼者禁用；孕妇、新生儿禁用。呼吸功能受损（如慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停）、卟啉症、肾功能损害患者慎用。乙醇、麻醉剂、巴比妥类药物、非巴比妥类催眠药、抗焦虑药物、抗精神病药物如吩噻嗪类、硫杂嗯类和丁酰苯类、单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药以及其他抗癫痫药物可能会增强本品对中枢神经的抑制作用。本品有可能影响苯妥英钠的浓度，与其联合用药时，建议监测苯妥英的浓度。当停用氯硝西泮时，必须缓慢停药，同时替换成另一种抗惊厥药。劳拉西泮结合 GABAAα1-3，5BZ 位点10-200.7-11-4焦虑症疲劳、思睡、眩晕、共济失调急性闭角型青光眼患者禁用；呼吸功能不全（如 COPD、睡眠呼吸暂停综合征）、严重肝脏功能不全和/或肝性脑病的患者慎用。除非对于妇女的可预期利益超过对于婴儿的潜在危险，否则哺乳期妇女不应服用劳拉西泮。本品与其他中枢神经系统抑制剂如酒精、巴比妥类、抗精神病药、镇静/催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药、麻醉性镇痛药、镇静性抗组胺药、抗惊厥药和麻醉剂联合应用时可使中枢神经系统抑制剂的作用增强。与氯氮平合用可能产生显著的镇静、过量唾液分泌和运动失调作用；与丙戊酸盐合用可能导致劳拉西泮的血浆药物浓度增加，清除率降低；与丙磺舒联合应用时，可能导致劳拉西泮起效更迅速或作用时间延长；应用茶碱或氨茶碱可能降低包括劳拉西泮在内的苯二氮䓬类药物的镇静作用。服用本品者不能驾车或操纵重要机器。阿普唑仑结合 GABAAα1-3，5BZ 位点6-200.6~1.40.4-0.8焦虑症撤药反应、呼吸抑制、头痛、抑郁、精神障碍严重慢性阻塞性肺部病变、急性或易于发生的闭角型青光眼发作、重症肌无力、肝肾功能损害或者中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒者、驾驶员、高空作业者、危险精细作业者慎用。孕妇应尽量避免使用；哺乳期妇女应慎用。与抗高血压药和利尿降压药合用，可使降压作用增强；与西咪替丁、普奈洛尔合用本药清除减慢，血浆半衰期延长；与利福平合用，增加本品的消除，血药浓度降低；异烟肼抑制本品的消除，致血药浓度增高；与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。与酒及全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、单胺氧化酶 A 型抑制药和三环类抗抑郁药合用时，可彼此增效，应调整用量。避免长期大量使用而成瘾，如长期使用需停药时不宜骤停，应逐渐减量。非苯二氮䓬类扎来普隆结合 GABAAα11（0.8-1.3）1（0.5-2）5-20老年人 2入睡难（7-10 天）头晕、眼痛、共济障碍、食欲减退睡眠呼吸暂停综合症、重症肌无力、严重呼吸困难或胸部疾病者禁用；严重肝肾功能不全者、儿童（小于 18 岁）、哺乳期妇女及将要或已经怀孕妇女禁用。本品可增强乙醇对中枢神经系统的损伤作用；与丙咪嗪、硫利达嗪合用后，清醒程度降低，运动精神行动能力损伤；与酶诱导剂比如利福平合用需特别注意。唑吡坦调节 GABAAα12.5（1.5-4.5）0.25（0.25-1.5）男性 10，女性和老年人 5入睡难和睡眠维持难（7-10 天）头晕、头痛、遗忘、言语含糊、蒙眬觉醒、偶尔睡行等行为异常严重呼吸功能不全；睡眠呼吸暂停综合征；严重、急性或慢性肝功能不全（有肝性脑病风险）；肌无力；服用本品后出现过复杂睡眠行为；先天性半乳糖血症、葡萄糖或半乳糖吸收不良综合征或乳糖酶缺乏症者禁用。睡眠呼吸暂停综合征和呼吸功能不全的患者慎用。妊娠期及哺乳期妇女不建议使用；老年人慎用。在合并使用抗精神病药物（安定药）、安眠药、抗焦虑/镇静剂、抗抑郁药、麻醉性镇痛药、抗癫痫剂、麻醉剂和镇静抗组胺药时可能发生中枢抑制作用的加重。与氟伏沙明合用可能会增加本品的血液浓度，因此不建议同时使用。佐匹克隆结合 GABAAα1-3，55.3（3.5-6.5）3.75-7.5入睡难或睡眠维持难（7-10 天）撤药症状、宿醉重症肌无力、严重呼吸功能不全、重度睡眠呼吸暂停综合征、严重的急性或慢性肝脏功能不全或服用本品后出现过复杂睡眠行为的患者禁用。儿童、妊娠期妇女不推荐使用；若非必需请勿在哺乳期使用。与 CNS 镇静剂合用如：神经阻滞剂，催眠药，抗焦虑药/镇静剂，抗抑郁药，麻醉性镇痛药，抗癫病药，麻醉药及镇静抗组胺药，可能增加中枢抑制作用。与 CYP3A4 抑制剂同用时，本品的血浆浓度可能增加，如红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑及利托那韦，与其同用时，应减少本品用量；与 CYP3A4 激动剂同用时，本品的血浆浓度可能降低，如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英及约翰草，与其同用时，应增加本品用量。从事需要高度精神集中或者运动协调的的危险职业比如操作机器或者驾车患者在服用本品后，尤其是服用后 12 小时内应注意。右佐匹克隆结合 GABAAα1-3，56（5-8）0.5（0.25-2）成人 2-3老年人 1-2入睡难和睡眠维持难苦味、影响呼吸、头晕、头痛、胃部不适、协调障碍失代偿的呼吸功能不全者、重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合症者禁用。肝功能不全者、具有抑郁症状或体征的患者慎用。儿童不推荐使用。与其它中枢神经系统抑制剂（如苯二氮卓类药物、阿片类药物、三环类抗抑郁药、酒精）合并用药会加强对中枢神经系统的抑制作用。与强效 CYP3A4 抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、奈法唑酮、竹桃霉素、利托那韦、奈非那韦）合并用药可增加本品的血药浓度。褪黑素及褪黑素受体激动剂褪黑素缓释片激动 MT1、MT262≥55 岁，睡眠维持难无明确描述国内褪黑素均为保健品，不建议使用。国外已上市药品美拉托宁，肝损伤患者不建议使用；肾功能损害患者慎用。孕妇避免使用；12 岁以下儿童请勿使用。切勿在操作机械或驾驶车辆时服用。雷美替胺（ramelteon，国内未上晒）激动 MT1、MT22（1-2.6）0.758入睡难疲乏、头晕、恶心呕吐、失眠恶化、幻觉严重睡眠呼吸暂停、严重肝功能不全者不建议使用；中度肝功能不全者慎用。禁止与氟伏沙明合用；谨慎与酮康唑、氟康唑合用。与强 CYP 酶诱导剂如利福平联合使用时，可能会降低本品疗效。服用本品后应避免从事需要集中注意力的危险活动（如操作机动车辆或重型机械）。阿戈美拉汀激动 MT拮抗 5-HT2c25-50合并抑郁症状的失眠肝功能损害、头痛、恶心、乏力乙肝病毒携带者/患者、丙肝病毒携带者/患者、肝功能损害患者或转氨酶升高超过正常上限者禁用；有罕见的遗传性半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖半乳糖吸收不良的患者不应使用；有双相情感障碍、躁狂或轻躁狂发作史的患者慎用。妊娠期避免使用；≥75 岁患者不应使用；儿童不推荐使用。禁止与强效 CYP1A2 抑制剂（如氟伏沙明，环丙沙星）合用；谨慎与中度 CYP1A2 抑制剂（如：普蔡洛尔、依诺沙星）合用。组胺 H1受体阻断剂多塞平拮抗 H19（8-15）1.5-4老年人 3成人 6睡眠维持难思睡/镇静、头痛严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、肝功能损害、谵妄、粒细胞减少禁用。孕妇及哺乳期妇女、儿童慎用。肝、肾功能严重不全，前列腺肥大、老年或心血管疾病患者慎用，使用期间应监测心电图。与舒托必利合用，有增加室性心律失常的危险，严重者可致尖端扭转心律失常；与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用，中枢神经抑制作用增强；与肾上腺素、去甲肾上腺素合用，易致高血压及心律失常；与抗惊厥药合用，可降低抗惊厥药的作用；与氟西汀或氟伏沙明合用，可增加两者的血浆浓度，出现惊厥，不良反应增加。不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后 14 天，才能使用本品。用药期间应定期检查血象、心、肝、肾功能。促食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（suvorexant。国内未上市）拮抗 OX1R 和 OX2R约 1210-20成人入睡难和/或睡眠维持难常见：思睡、疲劳偶见：头痛头晕、转氨酶升高禁用于发作性睡病患者。严重肝受损患者不推荐使用。与其他 CNS 抑制剂（如苯二氮卓类、阿片类药物、三环类抗抑郁药、酒精）合用会增加 CNS 抑制的风险。不推荐与强 CYP3A 抑制剂合用。莱博雷生（lemborexant，国内未上市）拮抗 OX1R 和 OX2R17-191-35-10成人入睡难和/或睡眠维持难思睡、头痛、疲劳、恶心、流感症状禁用于发作性睡病患者。重度肝功能损害的患者不建议使用。避免与强效或中效 CYP3A 抑制剂/诱导剂合用；与其他中枢神经系统抑制剂（如苯二氮卓类药物、阿片类药物、三环类抗抑郁药、酒精）同时使用会增加中枢神经系统抑制的风险，从而导致日间精神状态受影响。具有镇静作用的抗抑郁药阿米替林拮抗 5-HT2、α1和 M130（10-100）2-510-25抑郁症过度镇静、直立性低血压、抗胆碱能作用、心脏损害严重心脏病、近期有心肌梗塞发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、肝功能损害者禁用；肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用。6 岁以下儿童禁用；孕妇慎用。与舒托必利合用，有增加室性心律失常的危险，严重可至尖端扭转心律失常；与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用，中枢神经抑制作用增强；与肾上腺素、去甲肾上腺素合用，易致高血压及心律紊乱失常；与可乐定合用，后者抗高血压作用减弱；与抗惊厥药合用，可降低抗惊厥药的作用；与氟西汀或氟伏沙明合用，可增加两者的血浆浓度，出现惊厥，不良反应增加；与阿托品类合用，不良反应增加。不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后 14 天，才能使用本品。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。曲唑酮拮抗 5-HT2A、H1和 α17（3-14）1-225-150抑郁症直立性低血压、头晕、阴茎异常勃起急性心肌梗死、酒精中毒和安眠药中毒者、遗传性果糖不耐受症、葡萄糖-半乳糖吸收不良和蔗糖酶-异麦芽糖酶缺陷的患者禁用；已知患有心血管病的患者包括 QT 间期延长相关疾病的患者慎用。不得用于儿童和 18 岁以下青少年。本品可能会加强抗精神病药、安眠药、镇静药、抗焦虑药和抗组胺药的镇静作用。与 CYP3A4 抑制剂比如红霉素、酮康唑、伊曲康唑、利托那韦、茚地那韦和奈法唑酮合并用药时，可能存在药物相互作用。与卡马西平合用时可导致本品血浆浓度下降；避免与三环类抗抑郁药合用；谨慎与麻醉药/肌肉松弛药合用。米氮平拮抗 H1、5-HT2A/2c和 M130（20-40）0.25-23.75-15抑郁症过度镇静、食欲/体重增加、抗胆碱能作用、眩晕、异常梦境、低血压遗传性半乳糖不耐症，乳糖分解酵素酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者不应使用；躁狂/轻度躁狂病史、有癫痫发作病史的患者慎用。不能用于 18 岁以下儿童和青少年患者；老人、妊娠期及哺乳期妇女慎用。禁止将拟用于治疗精神疾病的单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）与本品合并使用或者在停用本品 14 天内的使用；禁止正在接受 MAOIs 如利奈唑胺或静脉应用亚甲蓝治疗的患者使用本品。本品可能加重苯二氟卓类和其他镇静剂（特别是大多数抗精神病药、组胺 H1拮抗剂、阿片类）的镇静作用，合用时需注意。米安色林拮抗 H1、5-HT2A/2c和 α17.5-15抑郁症过度镇静、食欲/体重增加、低血压躁狂症禁用；QT 间期延长、明显的心动过缓、低钾血症、青光眼、排尿困难或高眼压等患者慎用。孕妇或有可能怀孕的妇女，仅在判定治疗获益大于风险时用药。与 CYP3A4 酶诱导作用的药物，如卡马西平、苯妥英钠等合用时，本品血药浓度可降低；不应与单胺氧化酶抑制剂同时服用，停用单胺氧化酶抑制剂两周之内不应服用本药。与乙醇合用时可增强其对中枢的抑制作用，故用药期间避免饮酒。氟伏沙明激动 σ1、降低夜间褪黑素降解15-30强迫症、焦虑症镇静、疲劳、胃肠道症状、性功能减退有癫痫病史、躁狂/轻躁狂病史、出血疾病史、眼内压升高或有急性闭角性青光眼风险的的患者慎用。哺乳期妇女禁用；除非孕妇的临床状况所需，否则妊娠期间不应使用。禁止与替扎尼定、硫利达嗪、阿洛司琼、瑞美替昂、匹莫齐特和单胺氧化酶抑制剂（MAIOS）合用；不推荐与其他 SSRIs、SNRIs 或色氨酸合用；谨慎与其他可能影响 5-羟色胺能神经递质系统的药物，如曲坦类、利奈唑胺、锂剂、曲马多或 St.John’s 麦芽汁合用。具有镇静作用的抗精神病药奥氮平拮抗 5-HT2、α1、H1和 M120-544-62.5-10精神分裂症、双相障碍低血压、体重增加、静坐不能、头晕、水肿已知有窄角性青光眼危险、遗传性半乳糖不耐症、拉普乳糖酶缺乏症和葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者禁用；帕金森症及与多巴胺激动剂相关的精神病、痴呆相关精神病性和/或行为紊乱的患者不推荐使用；ALT 和/或 AST 升高的患者、有肝功能损害症状或体征的患者、已表现出局限性肝脏功能减退的患者、已使用潜在肝毒性药物治疗的患者、有惊厥发作史和有惊厥阈值降低因素的患者、任何原因引起的白细胞和/或中性粒细胞计数减低的患者、正在服用能引起中性粒细胞减少症药物的患者、有药物所致的骨髓抑制/毒性作用病史的患者、由合并疾病、放疗或化疗导致骨髓抑制的患者以及嗜酸细胞增多症或骨髓增生症的患者慎用。与卡马西平合用时会导致其血药浓度降低；与氟伏沙明或环丙沙星合用时，其代谢显著被抑制。喹硫平拮抗 5-HT2A、α1和 H171-225-100精神分裂症、双相障碍口干、便秘、体重增加、无力、头痛遗传性半乳糖不耐受症、乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良症的患者不应使用；先天性 QT 间期延长综合征、充血性心力衰竭、心脏肥大、低钾血症或低镁血症、脑血管疾病、心血管疾病或 QT 间期延长家族史的患者慎用。哺乳期妇女避免使用；只有在获益大于潜在风险的情况下，才能用于妊娠期妇女。与可导致电解质失衡或 QTc 间期延长的药物、其它作用于中枢神经系统的药物、CYP3A4 的强抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素或蛋白酶抑制剂）合用时应谨慎；与苯妥英或其它肝酶诱导剂（如巴比妥类、利福平）合用，为保持抗精神病症状的效果，应增加剂量；本品可能会拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂的药效。 展开

靶病灶评价标准 表 10 靶病灶评价标准 靶病灶评价标准完全缓解（CR）所有（非淋巴结的）靶病灶消失，全部病理淋巴结（包括靶病灶或非靶病灶）短轴须缩小至&lt;10 mm。部分缓解（PR）所有靶病灶的长径总和低于基线≥30%疾病进展（PD）以整个实验研究过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，长径和相对增加至少 20%（如果基线测量值最小就以基线值为参照）；除此之外，必须满足长径和的绝对值增加至少 5 mm（出现一个或多个新病灶也视为疾病进展）疾病稳定（SD）靶病灶减小的程度没达到 PR，增加的程度也没达到 PD 水平，介于两者之间，研究时可以以直径之和的最小值作为参考 全屏查看表格 靶病灶为淋巴结：a.缩小至＜10 mm，仍应该被记录；b.CR，需要缩小至<10 mm；c.PR、SD、PD，淋巴结短轴仍应该包含在靶病灶的总和中。 太小而不能测量的靶病灶：临床研究中，基线记录过的所有病灶在后续的评估中都应该记录，即使很小。如果病灶确实存在但比较模糊，可以记录为默认值 5 mm。如果可以准确测量，小于 5 mm，也应该记录。 发生分裂或融合的病灶：若靶病灶分裂，则使用各部分的总和；若两个病灶融合，就测量融合肿块的最大径。

贝特类 1、重度和极重度高甘油三酯血症患者应首先考虑贝特类药物，中度高甘油三酯血症患者可考虑贝特类药物。贝特类药物可使甘油三酯水平降低30-50%，有些情况下可使HDL胆固醇升高。在高甘油三酯水平的患者中LDL胆固醇水平会升高，而在轻度高甘油三酯血症患者中LDL胆固醇水平可能降低。在甘油三酯诱导的胰腺炎患者中，治疗基础病因的同时给予贝特类药物治疗，将甘油三酯水平维持在2000mg/dL以下，有利于预防疾病复发。 2、由于极重度高甘油三酯血症情况下甘油三酯水平波动较大，建议治疗目标应低于1000mg/dL。在这个水平以下，主要的措施应该是预防早发动脉粥样硬化。我们不建议使用肝素输注或血浆置换治疗极重度高甘油三酯血症伴胰腺炎。包括饮食脂肪限制和长期贝特类药物在内的联合措施应该足够治疗基础病因。 3、目前的研究尚未证明贝特类药物在降低心血管或总死亡率方面的总体获益。一项先验分析表明，甘油三酯降低和HDL胆固醇水平升高与主要事件减少相关，同时女性的死亡率有所增加。所有这些试验的事后亚组分析显示，在中度高甘油三酯血症患者中使用贝特类药物导致复合心血管事件减少，但死亡率未降低。然而这些研究也表明对于甘油三酯低于200mg/dL的患者，贝特类药物治疗不会带来获益。 4、贝特类药物增加脂肪酸氧化、增加LpL合成且减少apoC-III的表达，所有这些都导致VLDL甘油三酯的生成减少和LpL介导的富含甘油三酯脂蛋白的分解代谢增加。副作用包括胃肠道不适，可能增加胆固醇性胆结石的发生率。肝、胆疾病患者禁用贝特类药物。在肾功能不全的情况下，应慎用纤维酸衍生物，因为药物经尿排泄且可能反而增加血清肌酐水平，尤其是非诺贝特，但这种作用的机制尚不清楚。非诺贝特不干扰他汀类药物代谢引起肌病的风险较低，是与他汀类药物联合使用的首选贝特类药物。贝特类药物由于对蛋白结合的影响可能与华法林发生相互作用，需要密切监测。对于有胰腺炎风险的孕妇，在妊娠中期开始的极重度高甘油三酯血症可以考虑使用吉非罗齐。 （1） 非诺贝特 用法用量：片剂/胶囊剂/口服。用于高甘油三酯血症：成人推荐剂量为100 mg/次，3次/日，血脂下降后可改为100 mg/次，1~2次/日。 注意事项：肝、肾功能不全者及孕妇、哺乳期妇女禁用。与他汀类药物合用，横纹肌溶解的风险增高；与香豆素类口服抗凝剂合用会增加抗凝剂的抗凝效应，应调整给药剂量；与免疫抑制剂如环孢素、他克莫司合用可能导致肾功能恶化；与胆酸结合剂合用时，应在胆酸结合剂前1小时或后4~6小时再服用本品；与秋水仙碱合用会增加横纹肌溶解风险。常见不良反应：血同型半胱氨酸水平升高、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、胃肠胀气、血清转氨酶升高。应在进餐期间整片吞服。 （2） 苯扎贝特 用法用量：片剂/口服。用于各型高脂血症：成人推荐剂量为200~400 mg/次，3次/日，血脂降低后减量。 注意事项： 妊娠期及哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者禁用；老年患者应根据肝肾功能状态调节药物剂量。本品可以增强口服抗凝药的作用，合用时应注意降低口服抗凝药的剂量，经常监测凝血酶原时间以调节抗凝药剂量。本品与高蛋白结合率的药物合用时，应适当调整剂量；本品与他汀类药物合用会增加严重肌肉毒性风险的发生，可引起肌痛、横纹肌溶解、血肌酸磷酸激酶增高等肌病，应避免联合使用；与免疫抑制剂如环孢菌素合用会增到肾毒性风险。本品能增加降糖药的作用。常见不良反应为胃肠道不适，如消化不良、厌食、恶心、呕吐、饱胀感等。

病毒的进化与突变 1、蝙蝠冠状病毒 RaTG 13 是已知与 SARS-CoV-2 进化关系最近的病毒，但目前 SARS-CoV-2 从动物跨种传播到人群的直接源头仍然未知。 2、估测 SARS-CoV-2 进化速率约为每个位点 8×10 个替换/年。 3、SARS-CoV-2 已经出现多种变异，其中 S 蛋白 D614G 突变毒株已在 SARS-CoV-2 的全球流行中占据主导地位。该突变可导致病毒感染力增强，但对疫苗功效造成影响的可能性低。

DR 筛查起始时间 对于不同类型的糖尿病，开始筛查 DR 的时间节点有所不同。 T1DM 12 岁之前发病者，自 12 岁起每年筛查；12 岁之后发病者，起病 5 年内筛查，之后应每年随诊 1 次。 T2DM 应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊 1 次。 由于妊娠期间的代谢改变会加重糖尿病患者 DR 发展，对于在怀孕前诊断的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），应在妊娠或第 1 次产检时筛查，妊娠后每 3 个月筛查，产后 1 年时筛查。AAO 指南提到妊娠期糖尿病患者在怀孕期间不需要进行眼底检查。

合并射血分数保留的心力衰竭 对于有容量超负荷症状且合并射血分数保留 （＞45%） 心力衰竭的患者，应使用利尿剂来控制高血压。 如果在处理容量超负荷之后仍持续存在高血压，应使用 ACEI 或血管紧张素 II 受体拮抗剂和 β-受体阻滞剂，逐渐调整剂量，至达到目标血压。

流行病学 1、据估计，目前有 30 亿成年人患有偏头痛或紧张型头痛。在全球 20 岁以下的儿童和青少年中，在三个月到一生中，头痛患病率约为 60%，女性头痛的可能性是男性的 1.5 倍，8%的儿童和青少年患有偏头痛，14 岁以上儿童和青少年的发病率更高。头痛症状在成人和儿童中普遍存在，是一种严重影响患者生活质量的疾患。 2、据统计所有人群中，过去三个月出现过头痛症状的几率大约是 15%，其中这些经历过头痛的患者中只有 1%前往医院门诊就诊，2%的头痛患者急诊就诊，在这些寻求就诊的头痛患者中，大约 95%的患者被诊断为良性或原发性头痛。在全球各个急诊中心，头痛约占就诊人数的 1-9%。 3、头痛的社会和经济成本也很高。 （1）患者因频繁发作的头痛可能会反复进行就诊和临床检查、诊断测试和缺勤工作。 （2）尽管大多数就诊的头痛病例都是原发性或良性头痛，但仍有大约 5%的病例会出现危及生命的情况。 4、在这种情况下，作为接诊医生，初步临床评估头痛患者是否需要进一步系统检查和治疗是至关重要的，也就是说医生在接诊患者时必须识别出继发性头痛，或者有潜在的恶化风险的头痛患者，及时诊治，避免病情加重。

临床意义 SCC与鳞癌有着密切的联系，能够提高鳞癌的诊断精确性，预测鳞癌患者手术、放化疗的疗效及患者的预后情况。对于鳞癌高危人群，尤其是长期吸烟、酗酒及不良性生活史的人群，出现血 SCC 上升时，应当考虑鳞癌的可能性，特别是肺鳞癌、宫颈鳞癌及头颈部鳞癌的可能性，可以根据患者的症状、体征及实验室检查进行详细诊断排除。

辅助检查 完善病史及体格检查，还需行实验室检查、影像学检查及内镜检查等，进一步明确病因。 1、实验室检查 （1）血常规 了解患者是否存在贫血、感染和血小板减少等。 （2）尿常规 了解患者尿液中的蛋白质、尿糖、尿液有形成分等，可以反映机体的代谢状况，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（糖尿病）的诊断和治疗有重要价值。 （3）粪常规 了解患者粪便中有无血液、脓液、红、白细胞、黏液、寄生虫及其虫卵、包囊、致病菌、胆石或胰石等。 （4）肝肾功能检查 评估肝脏和肾脏各种代谢功能状态及诊断是否存在肝肾损伤。 （5）内分泌激素检测 如甲状腺激素、甲状旁腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等。 （6）肿瘤标志物 肿瘤标志物是由肿瘤细胞本身合成、释放，或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质。反映肿瘤的存在和生长。对肿瘤的诊断、疗效和复发的监测、预后的判断具有一定的价值。 （7）其它 如粪便细菌培养、电解质、血沉、结核感染相关检查、心肌酶谱、血气分析等。 2、影像学检查 （1）X线检查 1）腹部立卧位片 观察胃腔和肠腔气液平面和腹腔游离气体，可诊断急性胃肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、幽门梗阻和急性胃扩张等。 2）消化道钡餐造影 了解胃肠道内是否存在炎症、溃疡、反流、肿瘤等。 3）结肠钡灌肠造影 了解结肠内炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室等。 （2）B型超声检查 了解肝脏、胆囊、胰腺等的功能和病变情况，有无胸腹腔积液等。 （3）CT检查 对腹部脏器，尤其实质性脏器如肝胆胰脾肾等的病变及病变的良恶性具有诊断价值。 （4）MRI检查 了解腹部实质脏器内有无病变及占位性肿物等。 3、内镜检查 包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、胶囊内镜等是诊断消化道疾病最有价值的诊断方法，可以了解胃肠道黏膜病变，如溃疡、炎症、息肉、良恶性肿瘤等。 4、心理量表测试 临床常用心理测试量表，如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、综合医院焦虑/抑郁情绪测定表（HAD）、生活事件量表（LES）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及心理健康症状自评量表（SCL-90）。

影像学检查 在诊断 OA、评估 OA 严重程度和预后以及辅助进行鉴别诊断等方面发挥重要作用。疑似 OA 患者应首选 X 线检查，必要时可行 CT、MRI 及超声等检查进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。 1、X 线：为 OA 患者首选的影像学检查。尽管 X 线检查不能直接显示软骨或软组织的情况，但关节间隙可以用于推测软骨损伤严重程度。OA 受累关节在 X 线片上的三大典型表现：非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和（或）囊性变。 （1）膝关节 OA：患者标准 X 线检查包括负重正位、侧位和髌骨轴位 X 线片，其中，正位片可用于评估胫股关节是否存在骨赘形成、关节间隙狭窄、骨质硬化或囊性变、关节畸形以及髌骨脱位或半脱位等情况。 （2）髌股关节 OA：患者髌骨轴位 X 线片更有利于评估髌股关节骨赘形成、关节间隙狭窄、骨质硬化、是否存在髌骨倾斜、脱位或半脱位以及滑车发育不良等情况。除上述典型表现外，部分患者 X 线片可显示不同程度的关节肿胀、关节内游离体甚至关节变形。 （3）髋关节 OA：患者标准 X 线检查为双侧髋关节正位或骨盆正位 X 线片，可根据需要增加髋关节侧位及其他特殊体位 X 线片。 1）髋关节间隙变窄是用于诊断髋关节 OA 的最佳影像学证据，此外还可见髋臼边缘骨赘形成、软骨下骨硬化和（或）囊性变，部分严重髋关节 OA 患者也可以出现股骨头变形。 2）合并髋臼发育不良者 X 线片可见髋臼较浅、股骨头向外上方半脱位或脱位等表现； 3）合并凸轮样畸形者 X 线片可见股骨头、颈交界处凸轮样畸形等表现。 （4）对于髋、膝关节 OA 患者，双下肢全长 X 线片还可用于评估下肢力线是否异常。 （5）手部 OA 标准 X 线检查为双手正位 X 线片，主要在受累指间关节、掌指关节或第一腕掌关节处可见 OA 典型 X 线表现。因此，手部 X 线检查可用于临床长期随访，但不适用于观察手部关节的非骨性结构改变及手部关节软骨缺损等病理改变。 2、MRI：可以观察到 OA 关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等，对于临床诊断早期 OA 有一定价值，目前多用于 OA 的鉴别诊断和临床研究。 3、CT：常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于 OA 的鉴别诊断和关节置换术前评估。 4、超声：可显示关节边缘骨赘、软骨退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变。由于超声识别骨赘和滑膜炎具有高敏感性，所以超声检查对 OA 早期诊断、小关节评估及 OA 相关滑膜炎的评价具有重要参考价值。

四、流行病学 由于许多国家规定供应叶酸强化食品，叶酸缺乏的患病率明显下降。

预后 血脂异常是心血管系统最重要的危险因素之一，大量临床研究证实，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率与致死致残率。然而近年研究表示，血脂异常患者即使经过大剂量他汀强化降胆固醇治疗后仍面临很高的心血管剩留风险，而在 2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征和（或）心血管病患者中，甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是构成心血管剩留风险的主要血脂异常表型。因此，在关注高胆固醇血症的危害性以及强调他汀类药物在心血管疾病防治中基石地位的同时，亦应充分重视对 TG 增高等其他类型血脂异常的筛查和干预。

其他 包括氧化锌、薄荷、樟脑等制剂外用也有一定的止痒作用。特别是薄荷可激活瞬时受体电位 M 型 8（TRPM 8）等通道达到止痒效果。 1、樟脑/薄荷脑 用法用量：软膏剂/外用。用于皮肤瘙痒，成人剂量为 3~4 次/日，涂抹患处。 注意事项：过敏体质者慎用；若伤风感冒长期未愈或同时有发烧者，不宜用本品。不良反应有皮肤刺激症状，用药部位如有烧灼感、红肿等情况应停药，并将局部药物洗净，必要时向医师咨询。本品不得用于皮肤破溃处，避免接触眼睛和其他黏膜（如口、鼻等）。 2、氧化锌/炉甘石 用法用量：洗剂/外用。用于瘙痒，成人剂量为 2~3 次/日，用时摇匀。 注意事项：过敏体质者慎用。不良反应有用药部位皮疹、瘙痒、红肿、烧灼感等，用药部位如有烧灼感、红肿等情况应停药，并将局部药物洗净，必要时向医师咨询。本品不宜用于有渗出液的皮肤，应避免接触眼睛和其他黏膜（如口、鼻等）。

血小板的寿命 1、在正常情况下，人血小板在血液循环中的平均寿命为 7-10 天。 2、血小板破坏过多导致血小板减少的患者，其血小板存活时间显著缩短。 3、骨髓衰竭导致血小板减少的患者，其血小板存活时间则轻度降低，主要因为随着血小板计数下降，身体每天消耗的血小板在减少总量中所占的比例越来越大。

β₂ 受体激动剂 此类药物较多，可分为短效（维持时间 4~6 h）、长效（维持时间 10~12 h）以及超长效（维持时间 24 h）β2 受体激动剂。长效制剂又可分为快速起效的 LABA（如福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等）和缓慢起效的 LABA（如沙美特罗）。 短效 β2 受体激动剂（short‑actinginhale bete 2‑agonist，SABA） 常用药物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）等。 吸入给药 可供吸入的 SABA 包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过量应用。不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。目前认为当按需使用 SABA 时应同时联合吸入低剂量的 ICS（证据等级：A）。 沙丁胺醇 - 本品为选择性较强的 β2 受体激动剂，口服吸收快，30 分钟起效。 - 用法用量：气雾剂/雾化剂/吸入。用于各型支气管哮喘，成人及儿童剂量：气雾剂 2 揿/次，3-4 次/日；雾化剂 0.5-1 mL/次，稀释后雾化吸入，4 次/日。 - 注意事项：运动员慎用。通常情况下，不能将沙丁胺醇和非选择性 β 受体阻滞剂（如：普萘洛尔）合用。与其它拟交感药物联合使用时，应注意过度的拟交感作用的产生。常见不良反应：震颤、头痛、心动过速。 特布他林 - 本品为选择性 β2 受体激动剂。 - 用法用量：雾化溶液/吸入。用于各型支气管哮喘，成人剂量 0.25 mg/次，15-20 min/次，3-4 次/日。 - 注意事项：甲状腺功能亢进、糖尿病未控制的患者慎用。 口服给药 如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后 15~30 min 起效，疗效维持 4~8 h 不等。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达 8~12 h，特布他林的前体药班布特罗作用时间可维持 24 h，可减少用药次数，适用于有夜间哮喘症状患者的治疗。 沙丁胺醇 - 用法用量：控释片/口服。用于支气管哮喘，成人剂量 8.0 mg/次，2 次/日，早、晚服用。本品应用水将整片吞服，不能咀嚼。 特布他林 - 用法用量：片剂/口服。用于各型支气管哮喘，成人剂量开始 1-2 周，1.25 mg/次，2-3 次/日，以后可加至 2.5 mg/次，3 次/日。 丙卡特罗 - 用法用量：片剂/口服。用于支气管哮喘，成人剂量为 50 μg/次，1 次/日，睡前口服；或 25 μg/次，2 次/日，早晨及睡前各 1 次。儿童剂量酌减。 - 注意事项：甲状腺功能亢进、高血压、心脏病及糖尿病患者慎用。本品对皮肤试验有抑制作用，进行皮试时应提前 12 小时停药。 注射给药 虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，不推荐使用。 长效 β2 受体激动剂（long‑actinginhale bete 2‑agonist，LABA） LABA 舒张支气管平滑肌的作用可维持 12 h 以上。目前在我国临床使用的吸入型 LABA 主要有沙美特罗和福莫特罗，以及超长效的茚达特罗、维兰特罗（国内未上市）及奥达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂等装置给药。福莫特罗起效最快，也可作为缓解药物按需使用。长期单独使用 LABA 有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用 LABA 治疗（证据等级 A）。 沙美特罗 - 用法用量：气雾剂/吸入。用于需长期定时接受支气管扩张剂治疗的支气管哮喘患者的维持治疗，成人剂量每次吸入两揿（2\*25 μg），2 次/日，气道阻塞严重的患者可吸入四揿（4\*25 μg）。 - 注意事项：急性恶化的哮喘患者及哮喘的急性发作禁用。最常见的不良反应为头疼、恶心、呕吐、倦怠/不适、肌痉挛、颤抖和心悸。 福莫特罗 - 本品为选择性 β2 受体激动剂。吸入后 1-3 分钟起效。 - 用法用量：气雾剂/吸入。用于治疗和预防可逆性气道阻塞，成人剂量 4.5-9 μg/次，1-2 次/日，早晨和（或）晚间给药；严重者可 18 μg/次，1-2 次/日。 - 注意事项：严重肝硬化患者禁用。儿童不宜应用。勿与 β 受体阻断剂（包括滴眼剂）合用。慎与茶碱类药物、类固醇药物和利尿剂合用。 茚达特罗 - 用法用量：粉雾剂/吸入。用于慢性阻塞性疾病的维持治疗，成人推荐剂量每次使用比斯海乐药粉吸入器吸入一粒 150 μg 胶囊的内容物，1 次/日。老年人及肝肾功能不全的患者无需调整剂量。 - 注意事项：未使用长期哮喘控制药物的哮喘患者禁用所有的长效 β2 肾上腺素受体激动剂。本品不适用于治疗哮喘。建议谨慎将本品与非保钾利尿剂合用。与其他拟交感神经药物合用使本品的不良反应增加。最常见的不良反应包括：鼻咽炎、上呼吸道感染、咳嗽、头痛以及肌肉痉挛。 奥达特罗 - 用法用量：喷雾剂/吸入。用于慢性阻塞性疾病，成人推荐剂量为奥达特罗 5 μg，通过吸入器在每日相同时间吸入，2 喷（每喷含盐酸奥达特罗 2.7 μg）/次，1 次/日。 - 注意事项：所有 LABA 均禁用于未使用哮喘长期控制药物的哮喘患者。本品不适用于治疗哮喘。怀孕期间最好避免使用本品。联合给予其他肾上腺素药物可能会增加本品的不良反应。建议谨慎与非保钾利尿剂合用。只有当必须合用时，本品才能与 β-肾上腺素能受体阻滞剂（包括眼药水）合用。推荐剂量时最常见不良反应为鼻咽炎、头晕、高血压、皮疹和关节痛。这些反应通常为轻度或中度。

家居环境要求 1、在条件允许情况下，居家治疗人员尽可能在家庭相对独立的房间居住，使用单独卫生间。 2、家庭应当配备体温计（感染者专用）、纸巾、口罩、一次性手套、消毒剂等个人防护用品和消毒产品及带盖的垃圾桶。

暴发性呕吐的药物治疗 根据 CINV 预防方案选择作用机制不同的止吐药物单药或联合治疗。 研究显示，口服奥氮平 10 mg/d 共 3 d 解救治疗较甲氧氯普胺疗效更佳，与 5-HT3RA 联合时较单用 5-HT3RA 解救治疗效果更佳，预防方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平。如果止吐方案中已含奥氮平，劳拉西泮仅限口服途径使用。 暴发性呕吐使用药物具体用法用量及注意事项 奥氮平（I 级推荐） - 用法用量：片剂/口服。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 2.5～10 mg  1 次/d，2.5～5 mg 剂量解救治疗也能改善恶心呕吐。老年人建议起始剂量选择 5 mg/d，80 岁以上患者建议 2.5 mg/d 起；肝肾功能受损者建议 5 mg/d 起始。推荐睡前服用。 - 注意事项：禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；闭角型青光眼、哺乳期妇女禁用。下列情况慎用：操纵机器及驾驶员；有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）或直立性低血压风险的患者；与甲氧氯普胺、氟哌啶醇联用时；与其他作用于中枢神经系统的药物合用时；有低血压倾向的心血管和脑血管病人、肝功能损害、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻和癫痫患者、儿童；奥氮平与吩噻嗪类联合时。与其他延长 QT 间期药物联合使用时需加强心电图监测；可能发生肌张力障碍，监测肌张力；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25-50 mg 口服/静脉注射每 4 或 6 h1 次。如对苯海拉明过敏，使用阿托品 1～2 mg 静脉注射或肌肉注射 1 次，如果需要，随后口服 1～2 mg 每天 1 次或每天 2 次；可能导致过度镇静，通常在给药的第 2 天最为明显，随着时间逐步改善。 劳拉西泮 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 0.5～2 mg，每 6 h 1 次。 - 注意事项：禁忌注射用奥氮平与注射用苯二氮卓类联用；孕妇和哺乳期妇女禁用；有摔倒风险（例如老年、疲劳、体弱）的患者慎用，有依赖风险的患者慎用；老人、肺功能不全病人慎用。服药期间不能饮酒或同时使用其他中枢神经抑制剂；不能驾车和操纵机器。过量或中毒表现为中枢神经系统抑制、嗜睡、低血压、肌张力低下、共济失调、重者昏迷。本品与中枢抑制药如巴比妥类、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药及乙醇合用，使中枢神经抑制增强。 氟哌啶醇 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 0.5～2 mg，每 4～6 h 1 次。 - 注意事项：有摔倒风险的患者（例如老年、疲劳、体弱）使用时应谨慎；避免与奥氮平、吩噻嗪类或甲氧氯普胺同时应用；监测肌张力障碍反应；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25～50 mg 口服或静脉注射 每 4 或 6 h 1 次。如对苯海拉明过海，考虑使用抗胆碱能药物（如苯托品等）；高于推荐剂量（无论给药途径）和静脉注射氟哌啶醇可能增加 QT 间期延长的风险；用于止吐治疗时剂量应低于抗精神病的剂量。 甲氧氯普胺 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 10～20 mg，每 4～6 h 1 次。 - 注意事项：有摔倒风险的患者（例如老年、疲劳、体弱）使用时应谨慎；存在其他 QT 间期延长风险的患者谨慎使用；避免与奥氮平、吩噻嗪类或氟哌啶醇同时应用；监测肌张力情况；如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25～50 mg 口服或静脉注射 每 4 或 6 h 1 次。如对苯海拉明过海，考虑使用抗胆碱能药物（如苯托品等）。 丙氯拉嗪（prochlorperazine，国内未上市） - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 10 mg，每 4～6 h 1 次。 异丙嗪 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 12.5～25 mg，每 4～6 h 1 次。 - 注意事项：驾驶员、机械操作人员和运动员禁用；肝功能减退者慎用。有摔倒风险（例如老年、疲劳、体弱）的患者慎用；应慎重联用普鲁氯嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺或氟哌啶醇中任一药物，监测肌张力情况，如发生肌张力障碍，使用苯海拉明 25～50 mg 口服或静脉注射 每 4 或 6 h 1 次。如对苯海拉明过敏，使用抗胆碱能药物（如苯托品等）；注意异丙嗪局部注射所致组织损伤。 地塞米松 - 用法用量：片剂/口服；注射剂/静脉注射。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 5～10 mg，1 次/日。 - 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的替代治疗。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。

[肺栓塞](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/mepepmjy53roXS7BvF0QJw6nOFw==#%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD) 患者突然发生呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽等症状，甚至晕厥、咯血。根据栓子的大小及阻塞的部位不同，临床表现不尽相同。患者多有下肢静脉曲张、卧床等病史，肺血管 CT 可协助诊断。

合并雷诺病、外周血管病或冠状动脉痉挛 首选钙通道阻滞剂。除了血管疾病，钙通道阻滞剂对持续性心绞痛或卒中的预防也有效。

非药物治疗 饮食 在 CCS 患者中，饮食行为的改变与基于指南的管理和治疗（guideline-directed management and therapy，GDMT）相结合对于降低急性心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）的发生风险，以及改善心力衰竭、卒中和 CVD 相关死亡的预后至关重要。 建议多吃蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和瘦肉，以降低发生心血管疾病的风险（推荐等级：1，证据等级：B）。研究表明，摄入更多健康植物性饮食（包括地中海饮食）可降低继发性心血管疾病的风险和总死亡率。 减少饱和脂肪所占热量的比例（小于总热量的 6%），代之以膳食中的单不饱和脂肪和多不饱和脂肪、复合碳水化合物和膳食纤维，可有益于降低心血管疾病事件的风险（推荐等级：2a，证据等级：B）。研究表明较高的膳食纤维摄入量与心血管疾病风险因素的改善有关，包括降低血压、改善胰岛素敏感性和减肥，以及降低心血管疾病事件和全因死亡的风险。 尽量减少钠的摄入量（<2300 毫克/天；最佳摄入量为 1500 毫克/天）和尽量少吃加工肉类（如腌熏肉、热狗）可有效降低心血管疾病事件的风险（推荐等级：2a，证据等级：B）。减少钠的摄入可改善心脏损伤、炎症和心脏负荷的生物标志物。 限制精制碳水化合物（包括精制冷食即食麦片、白面包、白米饭）和含糖饮料（例如，软饮料、能量饮料、添加糖的果汁饮料）可有效降低心血管疾病事件的风险（推荐等级：2a，证据等级：B）。 应避免摄入反式脂肪，因为反式脂肪与发病率和死亡率的增加有关（推荐等级：3，证据等级：B）。在初级预防人群和患有慢性心血管疾病的人群中，反式脂肪的摄入与全因死亡有关。 使用非处方或膳食补充剂（包括 omega-3 脂肪酸、维生素、β-胡萝卜素和钙）无益于降低急性 CVD 事件的发生风险（推荐等级：3，证据等级：B）。非处方营养或膳食补充剂在降低急性 CVD 事件的发生风险方面，缺乏足够的证据支持。 体重管理 与体重正常的人相比，肥胖症患者发生 CCS 的年龄更早，一生中患 CCS 的时间更长，平均寿命更短。 建议在对患者进行常规临床随访时评估 BMI，可结合腰围（推荐等级：1，证据等级：C）。 对于需要通过药物治疗进一步减轻体重的患者，除了饮食和体育锻炼方面的指导外，GLP-1 受体激动剂也能带来益处，推荐选择司美格鲁肽而不是利拉鲁肽（推荐等级：2a，证据等级：B）。 对于通过生活方式和药物干预仍未达到减重目标且手术风险可接受的 CCS 重度肥胖患者，可考虑手术来减轻体重和减少心血管风险因素（推荐等级：2a，证据等级：B）。 对 CCS 患者来说，使用拟交感神经减肥药可能有害（推荐等级：3，证据等级：B）。 运动 建议规律运动，即使少量的运动，包括遛狗、步行上楼、与朋友线下见面及避免久坐、乘电梯等，也可对患者带来显著的益处。因此，对于无禁忌证的 CCS 患者，建议每周 150 min 中等强度的有氧活动或每周 75 min 较高强度的有氧活动（推荐等级：1，证据等级：A）；建议每周进行 2 天耐力（力量）运动（推荐等级：1，证据等级：B）。研究表明，个体日常步数每增加 1000 步，其死亡率和心血管疾病发生率可减少 10%。 戒烟 应在患者每次就诊时评估其烟草使用情况，劝导患者戒烟，并结合药物治疗（包括安非他酮、伐尼克兰或长效和短效尼古丁替代疗法）进行行为干预，以最大限度提高戒烟率（推荐等级：1，证据等级：A）。 应避免接触二手烟，以降低心血管事件的风险（推荐等级：3，证据等级：B）。研究表明，即使是低剂量的二手烟暴露，也会明显增加缺血性心脏病事件的风险，包括既往有心肌梗死的患者的复发事件。 对于经常吸烟的患者，可以考虑短期使用含尼古丁的电子烟来帮助戒烟，尽管持续使用的风险和未知的长期安全性可能超过其益处（推荐等级：2，证据等级：b）。 酒精 限制酒精摄入量（女性≤1 杯/天，男性≤2 杯/天）可以减少心血管疾病和全因死亡（推荐等级：2a，证据等级：B）。 性生活 根据性活动的类型、运动能力和康复的情况，可因人而异地恢复性活动（推荐等级：2a，证据等级：B）。 心脏康复和定期锻炼有助于降低性活动引起心血管并发症的风险（推荐等级：2a，证据等级：B）。 5-磷酸二酯酶抑制剂不应与硝酸盐类药物同时使用，因为有导致严重低血压的风险（推荐等级：3，证据等级：B）。 环境暴露 尽量减少暴露于环境空气污染可降低心血管事件风险（推荐等级：2a，证据等级：B）。尽量减少与气候相关的暴露（如极端温度、野火烟雾）可以降低心血管事件的风险（推荐等级：2b，证据等级：B）。 心理健康 心理健康对患者的整体心血管健康和幸福感具有重要作用。对患者进行有针对性的心理健康讨论和筛查（推荐等级：2a，证据等级：B）。采用药物或非药物疗法或两者兼用的方法治疗精神健康状况，可以改善心血管预后（推荐等级：2a，证据等级：B）。

有症状原发灶不可切除 T_4b，M₀ 治疗方案 缓症手术+姑息性药物治疗。 2）介入栓塞止血/内镜下治疗+姑息性药物治疗。 3）支持治疗。 药物治疗原则同无症状原发灶潜在可切除 T4b，M0。

神经介导性晕厥 神经介导性晕厥包括 VVS、情境性晕厥、颈动脉窦综合征和不典型神经介导性晕厥。直立倾斜试验阳性结果结合临床有助于诊断神经介导性晕厥，但阴性结果不能排除神经介导性晕厥。儿童患者诊断 VVS 一般直立倾斜试验出现晕厥或晕厥先兆：血压下降、心率减慢、出现窦性停搏及交界性逸搏心律、一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。血压下降指收缩压≤ 80 mmHg或舒张压 ≤ 50 mmHg 或平均血压下降≥ 25％；心率减慢，在4~6 岁<75 次/min，7~8 岁< 65 次/min，8 岁以上< 60 次/min。

诊断 1. **临床表现**：老年CKD患者常合并多种慢性疾病，容易掩盖肾功能减退的明显症状，临床表现复杂。此外，认知功能和日常生活能力受损的情况常常加剧病情的严重性。 2. **肾功能评估**： - 根据图片内容补充：推荐使用CKDEPI公式或基于血清肌酐（Scr）和胱抑素C（Cystatin C）的联合公式（CKD-EPIcr-cyst）估算肾小球滤过率（eGFR），更为准确。事实上，单凭血清肌酐（Scr）值难以精确评估老年患者的肾功能，特别是Scr测定易受到年龄、性别、饮食等多种因素的影响。结合胱抑素C（Cyst-C）的评估能提供更多的可靠性。 - 对小于45 ml/min的老年患者（CKD3期），应密切关注急性肾损伤（AKI）发生的可能性，同时针对合并多种疾病的患者使用该公式进一步确定肾病的分期与严重性，并预防心血管并发症和末期肾脏病（ESRD）的发生。

酸的产生 在正常饮食和代谢条件下，成人的平均净酸产量为每天1 mmol/kg，婴儿和儿童为每天1～3mmol/kg。中间代谢的异常，如乳酸合成或生酮作用时发生的异常，摄入代谢为有机酸的物质，如甲醇或乙二醇，可使产酸增加数倍。

TACE/HAIC 被公认为不能手术切除中晚期肝癌的最常用治疗方法，HAIC 也有较好的效果，并能获得较高的手术切除转化率（详见上文）。

镇咳药物 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗关键在于病因治疗。但严重的咳嗽或咳嗽明显影响生命质量时，则可适当给予镇咳治疗。镇咳药物分为中枢性（麻醉药品和非麻醉药品）与外周性镇咳药。

参考文献 文献评审日期：2023-04-12 [1\. Chen Y, Lin YC, Kuo TW, Knight ZA. Sensory detection of food rapidly modulates arcuate feeding circuits. Cell. 2015 Feb 26;160(5):829-841.]( [2\. Cornier MA, Melanson EL, Salzberg AK, Bechtell JL, Tregellas JR. The effects of exercise on the neuronal response to food cues. Physiol Behav. 2012 Feb 28;105(4):1028-34.]( [3\. Good DJ, Zhang H, Grange RW, Braun T. Pro-opiomelanocortin Neurons and the Transcriptional Regulation of Motivated Exercise. Exerc Sport Sci Rev. 2020 Apr;48(2):74-82.]( 展开

非遗传性 在可能治愈的情况下发现胰腺癌的机会主要取决于早期诊断以及在症状出现之前识别和筛查高危人群的能力。高危人群的识别具有挑战性，最佳筛查工具仍不清楚。 年龄 虽然胰腺癌的风险增加幅度很小，但目前高龄仍是胰腺癌最大的危险因素，发病高峰男性为 65~69 岁，女性为 75~79 岁。 化学品和重金属 吸烟、饮酒、接触 β-萘胺、联苯胺、杀虫剂、石棉、苯和氯化碳氢化合物等化学品和重金属也会增加胰腺癌风险。但即使控制了性别、吸烟、体重指数（body mass index，BMI）、糖尿病和饮酒等其他风险因素，研究发现牙周病也与胰腺癌有关。 体重指数 BMI 的增加与胰腺癌风险的增加有关，成年早期的体重指数与胰腺癌死亡率的增加有关。一项包括 22 项队列研究和 8091 名胰腺癌患者的荟萃分析表明，相对于从事高水平体力活动的人而言，从事低水平体力活动的人患胰腺癌的风险更高。 饮食方面 有证据表明，红肉/加工肉类和乳制品摄入量的增加与胰腺癌风险的升高有关，但其他研究未能确定该疾病的饮食风险因素。 维生素 D 目前维生素 D 与胰腺癌风险之间关系的研究结果相互矛盾。一些数据表明，血浆中 25-羟基维生素 D 的低水平可能会增加胰腺癌的患病风险。对包括 2963 名胰腺癌患者和 8527 名对照受试者在内的 9 项病例对照研究进行的汇总分析表明，维生素 D 摄入量与胰腺癌风险呈正相关。这种关联在视黄醇/维生素 A 摄入量低的人群中可能更强。 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎已被确定为胰腺癌的一个风险因素，一项研究表明，有胰腺炎病史的患者患胰腺癌的风险增加了 7.2 倍。 乙型病毒性肝炎 一项包括 2 项病例对照研究和 1 项队列研究的荟萃分析表明，乙型肝炎感染与胰腺癌有关。 系统性红斑狼疮 胰腺癌的风险也有所增加。在一项对 11 项队列研究进行的荟萃分析中发现，系统性红斑狼疮患者罹患胰腺癌的风险增加。 糖尿病 糖尿病与胰腺癌间的关系尤为复杂。 一项针对 2122 名糖尿病患者的人群研究发现，在 50 岁或以下的糖尿病患者中，约有 1% 的患者会在 3 年内被诊断出胰腺癌。糖尿病前期也可能与胰腺癌风险增加有关。一项包括 9 项前瞻性研究的荟萃分析表明，空腹血糖每升高 0.56 mmol/L，胰腺癌发病率就会增加 14%。 新发非胰岛素依赖型糖尿病也胰腺癌的发展之间存在关联，其是在老年人、BMI 较低、体重减轻或没有糖尿病家族史的人中。在这些在胰腺癌诊断之前诊断出的短发性糖尿病病例中，通常认为糖尿病是由胰腺癌引起的。 长期糖尿病似乎是胰腺癌的一个风险因素，因为一些研究显示，胰腺癌与持续 2 到 8 年的糖尿病有关。然而，某些风险因素，如肥胖，与糖尿病和胰腺癌都有关，这可能会混淆这些分析。一项包括 44 项研究的荟萃分析表明，糖尿病与胰腺癌风险之间的关联强度会随着糖尿病病程的延长而降低，这可能是也受到糖尿病长期治疗的影响。 使用胰岛素和磺脲类药物等糖尿病药物也胰腺癌风险增加有关。另一方面，二甲双胍却可能与胰腺癌和其他癌症的风险降低有关。 糖尿病和糖尿病药物可能会影响胰腺癌患者的预后。据报道，使用二甲双胍可提高糖尿病患者的胰腺癌生存率。相关研究发现，二甲双胍的使用与胰腺癌患者 2 年生存率的提高和总生存率的提高有关。但限定于没有远处转移的患者中，总生存率差异才显著，而且在排除胰岛素使用者后，总生存率差异仍然显著。相反，一项对 38000 患者进行的荟萃分析数据显示，胰腺癌合并糖尿病患者的总生存率明显低于非糖尿病患者。

分期 胰腺癌第8版AJCC-TNM分期是目前临床上应用最广泛的分期系统（见表 1）。 表 1 胰腺癌 AJCC 第八版分期系统 原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤最大径≤2cmT1a 肿瘤最大径≤0.5cmT1b 肿瘤最大径＞0.5cm 且＜1.0cmT1c 肿瘤最大径≥1.0cm 且≤2 cmT2 肿瘤最大径＞2cm 且≤4cmT3 肿瘤最大径＞4cmT4 肿瘤不论大小，累及腹腔干、肠系膜上动脉，和（或）肝总动脉区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 1-3 枚区域淋巴结转移N2 4 枚及以上区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移分期0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1-3N1M0IIIT4any NM0any TN2M0IVany Tany NM1 全屏查看表格

持久性悲伤障碍与抑郁症的鉴别 持久性悲伤障碍是亲人或其他亲密的人逝去后存在的持续性和普遍性悲伤反应，在失去亲人后持续异常的时间较长（至少 6 个月），并且其特征是对逝者的持续思念及先占观念，伴随着强烈的情感性痛苦体验（例如悲伤、内疚、愤怒、否认、责备、难以接受死亡、感觉失去了自己的一部分、无法体验积极情绪、情感麻木、难以参与社交及其他活动等）。其常见症状与抑郁发作中观察到的症状相似（例如悲伤、兴趣感下降、社交退缩、内疚感、自杀念头等）。然而，持久性悲伤障碍与抑郁发作有所不同，因为其症状是有限的，并且特别关注失去的亲人，而抑郁症状和情感反应通常涵盖生活的各个领域。此外，持久性悲伤障碍的其他常见症状（例如难以接受失去、难以信任他人、对失去感到痛苦或愤怒、感觉个体的一部分好像已经死亡）并不是抑郁发作的特征。

白三烯调节剂 包括白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptorAntagonists，LTRA）和 5‑脂氧合酶抑制剂（国内未上市），是 ICS 之外可单独应用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。在我国主要使用 LTRA。LTRA 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如 ICS。LTRA 服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗，该药物在我国临床应用已有 20 多年，总体是安全、有效的。但是最近美国 FDA 发出警示，使用白三烯受体拮抗剂时要注意出现精神症状的不良反应。 扎鲁司特 - 本品为白三烯受体阻断剂，通过拮抗炎症介质发挥抗炎作用，达到控制哮喘的目的。 - 用法用量：片剂/口服。用于哮喘的预防和长期治疗，成人剂量 20 mg/次，2 次/日；必要时可加至最大量 40 mg/次，2 次/日。 - 注意事项：功能不全者无需调整剂量；肝功能不全者慎用。本品在肝脏经 CYP 2 C 9 药酶代谢，并抑制其活性，升高氟康唑和他汀类（氟伐他汀）血药浓度。与华法林合用使华法林血药浓度升高，使凝血酶原时间延长。 孟鲁司特 - 本品为口服有效的选择性白三烯受体阻断剂。 - 用法用量：片剂/口服。用于成人和儿童哮喘的预防和长期治疗，成人剂量 10 mg/次，1 次/日，睡前服用；6-14 岁儿童剂量 5 mg/d，睡前服用；2-4 岁儿童剂量：4 mg/d，睡前服用。 - 注意事项：本品不可用于治疗哮喘急性发作。孕妇、哺乳期妇女和 2 岁以下儿童慎用。本品在肝脏经 CYP3A4 药酶代谢，与西沙必利、咪达唑仑和三唑仑等合用时，使这些药物的血药浓度升高。与红霉素、克拉霉素、酮康唑、齐多夫定和沙奎那韦合用时升高本品血药浓度。

[肺真菌病](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/Itm1wLqBYo8zlcVZHRxvOg==#%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD) 肺部真菌感染时，患者常有咳嗽、发热、胸痛、肺门阴影增大等肺结节病类似表现，有时可相互混淆。但该病患者常有以下特点： - 多有真菌感染的高危因素，如相关的基础疾病史、抗菌药物应用史、长期使用糖皮质激素、应用其它免疫抑制药、近期侵入性操作史，既往的真菌感染史等。 - 肺门阴影增大可为单侧或双侧性，肺部可有斑片状、大片状或圆形阴影，且影像学改变进展较快。如侵袭性肺曲霉病感染早期，影像学检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征，发病 10 ~ 15 天后，肺实变区液化、坏死，可出现空洞影或新月征；肺孢子菌肺炎胸部 CT 检查可见磨玻璃样肺间质浸润等。 - 提示相应致病真菌的微生物学或组织病理学结果。如气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续 ≥ 2 次分离到同种真菌； BALF 经直接镜检发现菌丝或新生隐球菌，真菌培养阳性；肺组织标本、胸液或血液霉菌检查或培养阳性等。通常情况下，微生物学检查对于确定致病真菌有重要参考价值，而肺组织活检病理学检查，以及无菌腔液（如血液、胸腔积液、肺穿刺抽吸液等）真菌培养阳性则有确诊意义。

肿瘤浸润引起的血小板减少的鉴别 肿瘤骨髓转移可抑制骨髓巨核细胞增生而致血小板减少，该类患者有原发肿瘤的临床表现，相关肿瘤检查可资鉴别。

健康负担 慢性咳嗽对自感健康状况有重大影响，且与许多其他疾病有关，如睡眠障碍、抑郁、头痛、头晕、呕吐、尿失禁、肋骨骨折、腹部-盆腔器官突出或脱垂以及晕厥等。如不及时治疗，慢性咳嗽患者通常会报告平均 8 种相关症状；因其对社会生活和人际关系的负面影响而寻求医疗关注，其影响程度与相关症状的数量成正比。在慢性咳嗽得到有效控制后，大多数症状可一起消退，从而显著改善患者心理社会和身体状况。解决焦虑、抑郁等情绪障碍（由慢性咳嗽引起）对优化生活质量具有更加重要的作用。

辅助检查 低钾血症患者筛查项目的核心是一系列基础生化实验室检查（包括血清钠、钾、葡萄糖、氯化物、碳酸氢盐、尿素氮和肌酐）。一般来说，诊断评估有两个主要组成部分：评估肾钾丢失的尿钾排泄量评估以及酸碱状态的评估。在获得详细的病史和体格检查后，低钾血症的根本原因通常很明显。为了评估低钾血症的严重程度并开始有效的治疗，需要评估血钾和尿钾水平。根据上述发现，应当对内分泌腺进行化验和影像学检查，但它们不作为一线检查，除非临床上对此类疾病的怀疑指数很高。

伴随症状与体征 特别注意患者有无发热、眩晕、恶心、呕吐、发作性或持续性视力减退、视野缺损、眼肌瘫痪、瞳孔改变、眼底改变、鼻腔、鼻窦、耳部、口腔、牙齿、咽喉症状、精神症状、意识障碍、脑膜刺激征、抽搐、肢体麻木或瘫痪、共济失调、血压等。 1、如急性颅内感染性头痛时，发热与头痛同时发生或发热先于头痛出现；颅内高压症的头痛常伴有头晕或眩晕；发作性视力减退、视野缺损有先兆偏头痛的常见先兆。 2、单侧眼及眼周痛伴有Ⅲ、Ⅳ、V对脑神经瘫痪（完全或不完全）很有可能是托洛萨-亨特综合征，但如伴有眼球突出、发热则要考虑有否海绵窦血栓性静脉炎，偶尔也可见于海绵窦内的颈内动脉瘤扩张，压迫周围的Ⅲ、V、VI对脑神经所致。 3、头痛发作时伴有流泪、流涕、眼和/或该侧面部充血等，见于三叉神经自主神经性头痛。

老年CKD的综合评估 1. **诊断标准**：根据2012年KDIGO指南，对于eGFR在45-59 ml/min/1.73 m²的老年CKD患者，建议使用联合公式CKD-EPIcr-cyst进一步确定是否为CKD以及分期，评估疾病进展的风险。 2. **综合评估**： - 老年CKD患者常合并多种慢性疾病和老年综合征，因此推荐对老年CKD患者进行全面的评估，特别是对于那些有认知功能减退的患者，预防与其相关的病症。 - 根据研究，推荐使用多维功能综合评估（CGA），例如Fried模型，通过评估老年患者的认知能力、情绪状态、社会支持等进行全面诊断与治疗决策。